Размещено на http://allbest.ru 1.Паспортная часть тонзиллит хронический диагноз ФИО: Возраст: 23 год Пол: мужской Семейное положение: не женат Место работы: Адрес: г. Москва Дата поступления: 07.12.14 2.Жалобы больного Боль в горле, усиливающаяся при глотании и приеме пищи, преимущественно справа, высокая температура (до 38,5), общая слабость, головная боль, потливость, неприятный запах изо рта, откашливание «пробок», боли в суставах, давящие боли в области сердца, учащенное сердцебиение. 3.Анамнез жизни Родился в Москве в 1991г. в срок первым ребенком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Закончил институт, работает артистом в театре, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, сон 8 часов в сутки. Вредные привычки Курение, прием алкоголя и наркотических средств отрицает. Перенесенные заболевания Перенес детские инфекции. Аллергический анамнез Аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыль не отмечалось. Размещено на http://allbest.ru 4.Анамнез настоящего заболевания Со слов больного в детском возрасте часто болел ангиной (2-3 раза в год), проходил курс консервативного лечения, после чего частота заболеваний уменьшилась. Состояние больного ухудшилось, когда за последний год трижды перенес ангину с подъемом температуры до 38,5, стал отмечать, боль в сердце, одышку при ходьбе, впервые появились боли в суставах. 5.Настоящее состояние больного Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, нормостеник. Рост – 173, Вес - 80 Температура тела 38,0 ЛОР-статус Нос: При наружном осмотре спинка носа ровная. Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Подчелюстные и шейные лимфоузлы не пальпируются. Передняя преддверия носа: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой перегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка Размещено на http://allbest.ru слегка гиперемирована, поверхность гладкая. Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено. Глотка: Слизистая оболочка полости рта нормального цвета, состояние зубов удовлетворительное. Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом. Фарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиперемировано. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, гнойные «пробки» в лакунах миндалин при надавливании на них шпателем, видны спайки между небными дужками и миндалинами, небные дужки утолщены, гиперемированы. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована. Размещено на http://allbest.ru Носоглотка:Задняя риноскопия: купол носоглотки и хоаны свободные. Гортань:Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. Контуры гортани в норме, безболезненна при пальпации, при глотании умеренно подвижна. Кожа в области хрящей гортани не изменена. Симптом крепитации положительный. Непрямая ларингоскопия: Корень языка - в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе нормальной половины формы, гортани подвижны. симметричны, Черпаловидные подвижны. хрящи Подчерпаловидное пространство свободно, видимый отдел трахеи не сужен. Уши: АD: ушная раковина нормального размера, прижата к голове, кожа нормального цвета, область сосцевидного отростка безболезненна при пальпации, припухлость отсутствует, отделяемого из суха не наблюдается. Размещено на http://allbest.ru Наружный слуховой проход не сужен, кожа нормальной окраски. Барабанная перепонка без изменений. AS: ушная раковина нормального размера, прижата к голове, кожа нормального цвета, область сосцевидного отростка безболезненна при пальпации, припухлость отсутствует, отделяемого из суха не наблюдается. Наружный слуховой проход не сужен, кожа нормальной окраски. Барабанная перепонка без изменений. Слуховой паспорт Правое ухо Показатель Левое ухо - Шум - 6м Шепотная речь 6м 10м Разговорная речь 10м + Громкая речь + + Крик + Опыт Вебера + Опыт Федерике + + Опыт Ринне + звукопроводимость 40с С128 (воздушная) 40с 20с С128 (тканевая) 20с 28с С2048 (воздушная) 28с Заключение: в состоянии звукового анализатора патологии не выявлено. Вестибулометрия Головокружение отсутствует, спонтанный нистагм отсутствует, пальцевая проба без мимопопаданий, в позе Ромбера устойчива, проба на адиадохокинех отрицательна, прямая походка, фаланговая походка без изменений, фистульная проба отрицательна, спонтанные отклонения рук отсутствуют. Заключение: патологии не выявлено. Размещено на http://allbest.ru Аудиограмма Правое ухо Левое ухо Заключение: патологии не обнаружено План обследования: Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Анализ крови на ВИЧ, гепатиты, сифилис Определение Антистрептолизина-о в крови ЭКГ Мазок из зева Общий анализ крови Норма Лейкоциты 4*10 4-9*10 Эритроциты 4,6*10 3,4-5,0*10 Гемоглобин 145г/л 120-160г/л Гематокрит 38,2% 36-42% Размещено на http://allbest.ru Средний объём эритроцитов 93,0фл 76-96фл Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах 33,0пг 27-33,3пг Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 36,2г/дл 30-38г/дл Тромбоциты 250*10 180-320*10 Нейтрофилы % 38,7 52,7-68,9 Лимфоциты % 49,2 19,0-37,0 Моноциты % 8,0 3,0-11,0 Заключение: Лейкопения, относительный лимфоцитоз, относительная нейтропения, постинфекционное состояние, вызванное бактериальной инфекцией (стрептококковой) Биохимический анализ крови Норма Щелочная фосфотаза 150Ед/л 90-280Ед/л АСТ 31Ед/л 10-40Ед/л АЛТ 27Ед/л 10-40Ед/л О.белок 80г/л 64-83г/л Глюкоза 4,4ммоль/л 2,5-6,11ммоль/л Заключение: без патологии. Анализ крови на ВИЧ, гепатиты, сифилис НВsAg Отр HCV Fd Отр PПР (сифилис) Отр ИФА(сифилис) Отр ИФА ВИЧ-1,2 антиген/антитела Отр Определение уровня Антистрептолизина-О в крови Исследование Результат Норма АСЛ-О 510Ед/мл До 200.ед/мл Заключение: Хроническая персистенция стрептококка в организме ЭКГ Размещено на http://allbest.ru Ритм синусовый, правильный, ЧСС80уд/мин, ЭОС нормальная, гипертрофий, ишемических изменений, блокад не выявлено. Заключение: без патологии Мазок из зева Заключение: выявлен БГСА Предварительный диагноз: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма На основании: 1. Жалоб: боль в горле, усиливающаяся при глотании и приеме пищи, преимущественно справа, высокая температура (до 38,5), общая слабость, головная боль, потливость, неприятный запах изо рта, откашливание «пробок», 2. Осложнений со стороны сердца и суставов – начальная стадия развития ревматизма. 3. Анамнеза заболевания: Частые ангины (2-3 раза в год) с подъемом температуры до 38,5, 4. Осмотра: Небные миндалины увеличены, гиперемированы, гнойные «пробки» в лакунах миндалин при надавливании на них шпателем, видны спайки между небными дужками и миндалинами, небные дужки утолщены, гиперемированы. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована. 5. Данных лабораторных исследований: данные общего анализа крови указывают на хронической бактериальной природы), что подтверждается данными инфекции(стрептококковой уровня атистрептолизина-О (хроническая персистенция стрептококка в организме) и результатами посева мазка из зева. Предположить декомпенсированную форму заболевания позволяет наличие частых ангин в анамнезе (2-3 в год), наличие жалоб, указывающих на патологию сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем Размещено на http://allbest.ru 6.Дифференциальный диагноз Симптоматику, сходную с клиникой у данной больного, может наблюдать и при некоторых других заболеваниях: гипертрофия небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей. При гипертрофии небных миндалин в анамнезе отсутствуют жалобы на частые ангины, наблюдается только увеличение небных миндалин с легкой гиперемией, но без гнойного отделяемого. При хроническом фарингите отсутствуют изменения небных миндалин, хотя могут быть жалобы на частые ангины, но они, как правило, являются следствием неправильной интерпретации больными своего состояния и при подробном опросе выявляется только болезненность горла, без изменения миндалин. Фарингит вызывается преимущественно вирусами. При тонзиллите, в отличие от фарингита, боль в горле усиливается при глотании, приеме пищи. Хронические заболевания зуба и окружающих тканей, как правило, имеют сходную симптоматику с хроническим тонзиллитом, но отсутствуют изменения небных миндалин, более резко выражена интоксикация и отмечается болезненность зуба при его пальпации. Таким образом, проведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить гипертрофию небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей. 7.План лечения Так как у пациента декомпенсированная форма тонзиллита, ему показано хирургическое лечение хронического (двусторонняя тонзилэктомия), однако ее нельзя проводить на фоне острой фазы Размещено на http://allbest.ru заболевания, следовательно, необходимо сначала стабилизировать состояние больного с помощью консервативного лечения. Необходимо рекомендовать пациенту: 1.Постельный режим 2. Промывание лакун антисептическим раствором (мирамистин – 3-4 раза в сутки полоскать горло или орошать препарат с помощбю насадкираспылителя) 3. Смазывание миндалин раствором Люголя (через день) 4. Физиотерапия (ультрафиолетовое облучение через тубус 5-6 процедур) 5. Антибиотикотерапия (Амоксиклав-1 таблетка (375мг.)3 раза в день (каждые 8 часов)) 6. Местные НПВС (Кетопрофен-полоскать горло) 7. Витамины (фрукты) После проведенного консервативного лечения, больному показана двусторонняя тонзиллэктомия. Размещено на Allbest.ru
