ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России) __________________________________________________________ Кафедра ортопедической стоматологии ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СЛОЖНОЕ ЧАСТЬ II Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса стоматологического факультета медицинского вуза Краснодар 2020 2 УДК 616.314.- 089.23(075.8) ББК 56.6 Р 85 Составители – сотрудники кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России: зав. кафедрой, д.м.н. Лапина Н.В. профессор, д.м.н Скорикова Л.А, профессор, д.м.н. Попков В.Л., доцент, к.м.н. Сеферян К.Г., доцент, д.м.н. Сидоренко А.Н., доцент, к.м.н. Калпакьянц О.Ю., доцент, к.м.н. Старченко Т.П., доцент, к.м.н. Кочконян Т.С., ассистент, к.м.н. Скориков Ю.В., ассистент, к.м.н. Гришечкин С.Д., ассистент, к.м.н. Митина А.В., ассистент, к.м.н. Онопченко О.З., ассистент, к.м.н. Скориков В.Ю., ассистент, к.м.н. Ижнина Е.В., ассистент Нечаева С.Е., ассистент Гришечкин М.С., профессор кафедры ортопедической стоматологии Института стоматологии им. Е.В. Боровского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д.м.н. Кочурова Е.В. Учебно-методическое пособие «Зубопротезирование сложное. Часть II», издание 2-е, дополненное, исправленное. – Краснодар: ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, 2020. – 175 с. Рецензенты: Арутюнов Арменак Валерьевич – заведующий кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО КУбГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук, доцент Проходная Виктория Александрвна – профессор кафедры стоматологии №1 с курсом подготовки обучающихся к аккредитации ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, доцент Учебно-методическое пособие переработано в соответствии с требованиями ФГОС ВО 3+ на основе рабочей программы модуля «Зубопротезирование сложное» дисциплины «Стоматология» и предназначено для студентов 4 курса стоматологического факультета медицинского вуза, а также может быть использовано учащимися медицинских колледжей, ординаторами, аспирантами и соискателями. Учебно-методическое пособие утверждено ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (протокол № 12 от 29.06.2020 г.) 3 Оглавление Предисловие............................................................................................................. 4 Введение ................................................................................................................... 5 Занятие № 1. ............................................................................................................. 6 Контроль освоения знаний по занятию 1 ........................................................... 16 Занятие № 2. ........................................................................................................... 20 Контроль освоения знаний по занятию 2 ........................................................... 37 Занятие № 3. ........................................................................................................... 41 Контроль освоения знаний по занятию 3 ........................................................... 46 Занятие № 4. ........................................................................................................... 50 Контроль освоения знаний по занятию 4 ........................................................... 54 Занятие № 5. ........................................................................................................... 57 Контроль освоения знаний по занятию 5 ........................................................... 61 Занятие № 6. ........................................................................................................... 64 Контроль освоения знаний по занятию 6 ........................................................... 70 Занятие № 7. ........................................................................................................... 74 Контроль освоения знаний по занятию 7 ........................................................... 92 Занятие № 8. ........................................................................................................... 95 Контроль освоения знаний по занятию 8 ........................................................... 99 Занятие № 9. ......................................................................................................... 103 Контроль освоения знаний по занятию 9 ......................................................... 113 Занятие № 10. ....................................................................................................... 117 Контроль освоения знаний по занятию 10 ....................................................... 126 Занятие №11. ........................................................................................................ 130 Контроль освоения знаний по занятию 11 ....................................................... 138 Занятие № 12. ....................................................................................................... 141 Контроль освоения знаний по занятию 12 ....................................................... 147 Занятие № 13. ....................................................................................................... 150 Контроль освоения знаний по занятию 13 ....................................................... 154 Занятие № 14. ....................................................................................................... 157 Контроль освоения знаний по занятию 14 ....................................................... 163 Правильные ответы на обучающие тесты: ....................................................... 165 ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ................................................................... 166 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ............................................................... 173 ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.............................................................. 174 4 Предисловие Цель учебно-методического пособия – освещение актуальных вопросов сложного зубопротезирования в ортопедической стоматологии. Изучение данной учебной дисциплины (модуля) направлено на формирование у обучающихся следующих общекультурных (ОК), общепрофессиональных (ОПК) и профессиональных (ПК) компетенций: ОК – 1, ОК – 5, ОПК – 1-9, 11, ПК – 1, 2, 5, 6, 8, 9, 10, 12-20. Пособие состоит из предисловия, введения, оглавления, теории, иллюстраций, обучающих тестовых вопросов, ситуационных задач, списка литературы для самостоятельной подготовки. В настоящем втором издании (первое вышло в 2015 году) заново освещены основные вопросы зубного протезирования твердых тканей зубов и дефектов зубных рядов, рассмотрены показания и противопоказания к различным вариантам ортопедического лечения. Настоящее переиздание учебно-методического пособия для студентов 4 курса стоматологического факультета по модулю «Зубопротезирование сложное» обусловлено тем, что актуальность содержания пособия имеет большую научно-методическую ценность изложения теоретических основ и практического опыта ортопедической стоматологии. В переизданное учебно-методическое пособие внесены необходимые изменения и дополнения, а также оно снабжено обширным иллюстрационным материалом в соответствие с новыми данными научной и практической сфер в области ортопедической стоматологии. Структура учебно-методического пособия в целом сохранилась, но содержание некоторых занятий переработано и дополнено. Особое внимание уделено этике и деонтологии, психологической подготовке больных к протезированию, учтены новые оттискные материалы и протоколы ортопедического лечения пациентов. Каждое занятие дополнено ситуационными задачами по соответствующей тематике с иллюстрационным материалом. 5 Введение Различные заболевания зубов и окружающих их тканей часто ведут к разрушению коронковой части зуба или к полной его потере. В свою очередь, потеря зубов нарушает акт жевания пищеварительный процесс. Нарушение целостности зубных рядов обусловливает развитие заболеваний оставшихся зубов и других органов, входящих в зубочелюстно-лицевую систему. На современном этапе развития ортопедическая стоматология вышла из рамок обычной заместительной терапии - зубного протезирования и стала истинно медицинской специальностью, применяющей современные методы диагностики, лечебные средства, восстанавливающие функцию пораженного органа и всей зубочелюстной системы, которые одновременно являются и профилактическими. Все нарушения и дефекты зубочелюстной системы лечат с применением различных ортопедических аппаратов и протезов. Сложное протезирование зубов можно смело назвать основой ортопедической стоматологии. Именно этот раздел ортопедической стоматологии наиболее востребован и продолжает активно развиваться, привлекая самые современные материалы, технологии и достижения науки. Протезирование ставит своей задачей не только восстановление утраченной функции жевания, нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-челюстного сустава, но и сохранение оставшегося зубного ряда и устранение угрозы дальнейшего его разрушения. Таким образом, при протезировании решаются лечебные и профилактические цели, причем иногда последние выступают на первое место. 6 Занятие № 1. Тема занятия: Бюгельные протезы. Параллелометрия. Цель занятия: изучить понятие о бюгельных протезах, показаниями и противопоказаниями к изготовлению, разобрать понятия «анатомический экватор зуба», «клинический экватор зуба»; разобрать параллелометрию. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. Бюгельные протезы. Определение. показания и противопоказания. Предварительное планирование конструкции бюгельного протеза. 2. Выбор и анализ опорных зубов. Устройство и назначение параллелометра. 3. Параллелометрия и ее значение. Путь введения и выведения протеза. Методы определения пути введения протеза (проведения параллелометрии) - метод перпендикулярных плоскостей (произвольный метод), метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов, метод выбора. 4. Экваторная линия. Межевая линия. Клинические этапы изготовления бюгельных протезов. 5. Технология изготовления литого каркаса бюгельного протеза (вне модели, на огнеупорной модели). Фрезерование. Перенос результатов параллелометрии на рабочую модель. 6. Моделирование из воска каркаса бюгельного протеза. 7. Подготовка модели к дублированию. 8. Дублирующие массы (силиконовые, гелиновые), их характеристика, технологии применения. Кюветы для дублирования, технология дублирования модели. 9. Моделирование каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели. Моделирующие материалы. Использование стандартных восковых заготовок конструктивных элементов бюгельных протезов. Варианты 7 расположения бюгельного протеза на протезном ложе, размеры конструктивных элементов и расположения их по отношению к слизистой оболочке полости рта. 10. Литье на огнеупорных моделях. Литье сплавов металлов: виды литья. Построение литниковой системы. Характеристика состава кобальтохромового сплава. Золотой сплав 750 пробы: состав, характеристика. Методы литья. При изучении данной темы студент должен: Знать: - анатомо-физиологические особенности зубочелюстной системы при частичном отсутствии зубов; - показания и противопоказания к изготовлению бюгельных протезов - методы снятия оттисков; - предварительное планирование конструкции бюгельного протеза; - устройство параллелометра; - параллелометрию и ее значение; - значение параллелометрии для правильной фиксации и стабилизации протеза; - значение параллелометрии для определения путей введения и выведения протеза; - значение параллелометрии для конструирования фиксирующих элементов; - значение параллелометрии для распределения или перераспределения жевательного давления на опорные зубы, группы зубов и подлежащие ткани протезного ложа; - отличие «межевой линии» (линии обзора) от экватора зуба. Уметь: - правильно выбирать конструктивные элементы бюгельного протеза; - выбирать количество опорных зубов для фиксации бюгельного протеза; - оценивать состояние опорных зубов для фиксации бюгельного протеза; - правильно проводить предварительное планирование конструкции бюгельного протеза; - проводить параллелометрию. - дать определение понятий «межевая линия» и «поднутрение»; - расчерчивать модель в параллелометре, - планировать конструкцию протеза. Владеть: - изготовлением гипсовых моделей; - гипсованием моделей в окклюдатор (артикулятор); - методами параллелометрии. 8 Краткая теоретическая часть Бюгельный протез - это разновидность частично съёмного пластиночного протеза с металическим каркасом, искусственной десной и искусственными зубами. Металлическая дуга (бюгель) придает конструкции особую надежность и прочность. Бюгельный протез имеет ряд показаний к своему применению: 1) 1, 2, 3 класс по Кеннеди, 2) при необходимости исправления зубочелюстной аномалии, например, неправильного прикуса, 3) при шинировани, 4) при пародонтозе I, II степеней конструкция бюгельного протеза должна быть особой – все естественные зубы включают в протез, они несут удерживающую и опорную функцию, 5) при глубоком или снижающемся прикусе его целесообразно повысить непрерывным кламмером, расположенным на передних верхних зубах, 6) удалении большого количества зубов (непосредственный протез), 7) отсутствии даже одного зуба (эстетический протез), 8) большой по объему травматической обработке зубов, осуществляемой, под предполагаемые мостовидные протезы, 9) тяжелом состоянии больных, нуждающихся в протезах, 10) отказе пациентов от протезирования несъемными конструкциями, 11) замене старого, функционально несостоятельного протеза на новый, 12) при гальванозах, аллергических реакциях организма на металлические протезы. Относительные противопоказания к протезированию бюгельными протезами: Подвижность зубов 3-4 степени, большие дефекты зубных рядов с недостаточным количеством опорных зубов, высокое прикрепление уздечки языка на нижней челюсти, резко выраженный торус на верхней челюсти, большая атрофия альвеолярных отростков, наличие плоского неба на верхней челюсти, значительно наклоненные в разные стороны опорные зубы, наличие глубокого прикуса, особенно глубокого травмирующего, без предварительной перестройки миостатического рефлекса низкие клинические коронки опорных зубов. Общие протезами: противопоказания к протезированию бюгельными 9 Не санированная полость рта, соматический статус больного, психические заболевания в анамнезе, отказ пациента от предложенной конструкции, отсутствие медико-биологических, социально-бытовых условия для изготовления бюгельного протеза. Предварительное планирование конструкции бюгельного протеза. Предварительное планирование бюгельного протеза. При осмотре полости рта больного с частичной потерей зубов врач определяет, какую конструкцию необходимо изготовить данному пациенту. Если планируется изготовление бюгельного протеза, то оценивают зубы, идущие под опору, степень атрофии альвеолярного отростка, слизистую оболочку, глубину неба, выраженность торуса, межальвеолярное расстояние, наличие вторичных деформаций, экзостозов, повышенной стираемости. Во время осмотра полости рта врач обращает особое внимание на зубы, планируемые под опору: • зуб должен быть устойчивым. • зубы должны иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой конусовидной коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношений длины клинической коронки и корня. • необходимо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистом. Эти взаимоотношения должны быть такими, чтобы в фиссуру поместилась окклюзионная накладка, которая при смыкании зубов не повышала высоту прикуса. • зуб не должен быть выполнен пломбами, не должно быть околоверхушечных воспалительных процессов. • клиновидные дефекты и пришеечный кариес также являются противопоказаниями для размещения кламмера на зубе без коронки. Выбор и анализ опорных зубов. Объем предварительной подготовки опорных зубов под литые кламмера. Перед планированием конструкции дугового протеза, которое включает создание условий для рационального распределения жевательного давления, следует выяснить причины потери зубов, топографию и величину дефекта зубного ряда, оценить форму и положение природных оставшихся зубов, состояние их пародонта и степень подвижности, форму окклюзионных поверхностей зубных рядов, вид прикуса, характер смыкания зубов при различных видах окклюзии, межальвеолярное расстояние, величину свободного межокклюзионного пространства и др. Расположение естественных зубов на челюстях, количество и размер ограниченных ими дефектов также имеют существенное значение для 5 10 определения конструкции протеза. Следует иметь в виду, что вид дефекта еще не является определяющим фактором в выборе конструкции протеза. Большое значение имеют его форма и протяженность. Например, при сочетании концевых дефектов с множественными включенными последние лучше протезировать мостовидными протезами, а концевые дефекты, которые остаются, – дуговым протезом. Плотный контакт зубов-антагонистов в боковых участках зубных рядов нередко мешает размещению окклюзионных накладок. У таких больных при отсутствии гиперестезии эмали и дентина, а также склонности к кариесу можно готовить ложе для окклюзионных накладок непосредственно в твердых тканях зубов с последующей полировкой этих мест резиновым кругом. Кроме того, при отсутствии естественных фиссур и ямок они могут быть искусственно созданы в коронках или вкладках. Изучая характер смыкания зубов, следует обращать внимание на зубы, определяющие направление боковых движений нижней челюсти. При протезировании больных с заболеваниями пародонта следует проводить выборочное пришлифовывание как природных, так и искусственных зубов, добиваясь равномерного плавного скольжения окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов при различных движениях нижней челюсти. Неточное или неправильное расположение окклюзионных накладок может привести к развитию функциональной перегрузки пародонта и дальнейшему расшатыванию опорных зубов. При создании искусственного ложа для окклюзионной накладки его форма должна быть сферической, а дно перпендикулярно оси зуба. Это обеспечивает скольжение окклюзионной накладки при воздействии боковых сил во время пережевывания пищи и предохраняет зуб от расшатывания. Кроме того, для оказания сопротивления жевательному давлению и предупреждения деформации окклюзионная накладка должна иметь достаточную (до 2 мм) толщину. Расположение и количество окклюзионных накладок зависит от количества опорных зубов и их положения в зубном ряду. С увеличением количества окклюзионных накладок величина базиса дугового протеза может быть уменьшена. При наклоне моляров, ограничивающих включенные дефекты зубных рядов с дистальной стороны, для оптимального распределения жевательного давления на опорных зубах окклюзионные накладки располагают с двух сторон (мезиального и дистального) опорного зуба. На зубах, ограничивающих включенные или концевые дефекты с мезиальной стороны, окклюзионную накладку целесообразно разместить в мезиальной части фиссуры или на рядом стоящем зубе, что снижает отклоняющее действие накладки на опорный зуб и предупреждает опрокидывание протеза. Деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов, вызванные зубо- альвеолярным удлинением при отсутствии свободного межокклюзионного пространства, затрудняют выбор конструкции дугового протеза. Дело в том, что смещенные зубы уменьшают пространство, необходимое для размещения каркаса протеза, искусственных 11 зубов и опорных элементов кламмеров. В 6 этих случаях после изучения диагностических моделей и рентгенологического обследования пародонта необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности специальной подготовки полости рта к протезированию (ортодонтическим, аппаратурнохирургическим, протетическим или хирургическим методами). Деформации же окклюзионных поверхностей зубных рядов, вызванные повышенным стиранием функциональной группы зубов, сопровождающиеся уменьшением высоты нижней трети лица, можно устранить удобными в эстетическом отношении цельнолитыми несъемными протезами. После увеличения межальвеолярного пространства в боковых участках челюстей можно использовать для протезирования дуговые протезы. Устройство и назначение параллелометра Параллелометром называется прибор, предназначенный для определения параллельности стенок опорных зубов, нанесения межевой линии, измерения глубины поднутрения для размещения удерживающих частей кламмера, подрезки воска для создания параллельных поверхностей, установки замковых креплений и др. По данным E. Kennedy (1942), изобретателем параллелометра был врач Бостона Fortunati (1918). Он первым продемонстрировал возможности использования параллелометра, в котором был установлен полый металлический стержень с графитовым сердечником, для обозначения наиболее выпуклой части опорных зубов. Однако первым параллелометром серийного производства, по данным Applegate, была конструкция Нея (1933), которая пользуется большой популярностью и по настоящее время. В дальнейшем аналогичные устройства, получившие название кламмерографив, или кламмерных разметчиков, нашли широкое распространение при изготовлении дуговых (бюгельных) протезов. С целью классификация конструкций параллелометров, применяемых в практике, их можно разделить на три группы: 1. Стандартные параллелометры, предназначенные для выполнения совместных (клинических и лабораторных) задач. 2. Специализированные устройства, предназначенные для выполнения строго определенных операций (например, специальные внутриротовые устройства и микропараллелометры, обеспечивающие параллельность при препарировании зубов, а также технические приспособления и устройства, предназначенные для специализированных лабораторных операций, связанных с параллельностью и высокоточной подгонкой и установкой цельнолитых конструкций). 3. Универсальные параллелометры, имеющие многофункциональное назначение за счет дополнительного включения в их конструкцию различных устройств и специальных блоков (например, параллелометры, имеющие 12 фрезерный блок или цангу для установки наконечника бормашины, специальная подсветка, координатное или угломерное устройство и др.). По принципу устройства параллелометры можно разделить на две основные группы. У приборов первой группы (Ney, Gelenko, Weinstein и др.) 7 Столик для фиксации моделей может перемещаться по подставке прибора вокруг вертикально закрепленных инструментов параллелометра (анализирующий стержень, грифеледержатель, стержни с дисками различного диаметра для измерения глубины поднутрения, нож для обрезания воска и др.). Ко второй группе относятся параллелометры (Galloni, Herbst, Гаврилов и др.), в которых столик для фиксации моделей закреплен на подставке прибора, а вертикальный держатель стержней шарнирно подвижный в горизонтальном направлении и вертикально. Это позволяет подводить нужный инструмент к любой поверхности зуба гипсовой модели. Независимо от конструкции в основе их лежит один и тот же принцип: при любом перемещении вертикальный стержень всегда параллельный своем первоначальном положению. Это и позволяет находить на зубах поверхности, расположенные в параллельных вертикальных плоскостях. В последнее время созданы фотооптические и электронные параллелометры. Во-первых, за счет освещения гипсовой модели параллельными лучами света можно изучать взаимоотношения опорной и ретенционной зон при изменении положения модели на столике параллелометра. Во-вторых, поверхность модели из мраморного гипса смачивается 0,5% спиртовым раствором фенолфталеина и под влиянием слабых токов, пропускаемых через анализирующий стержень параллелометра, касающийся зуба, происходит химическая реакция с изменением цвета раствора; таким образом, определяется цветная межевая линия. Параллелометр состоит из: 1. Основание. 2. Стойка. 3. Кронштейн. 4. Набор стержней: - анализирующий стержень; - анализирующий стержень (калибр) с дисками для измерения поднутрения разного диаметра (для определения наиболее выгодного направления межевой линий); - графитовый стержень для нанесения межевой линии; - лезвие для снятия излишков воска. 5. Шарнирный столик для фиксации модели. 13 Рис. 1. Параллелометр Параллелометрия – комплекс манипуляций, направленных на исследование параллельности продольных осей опорных зубов на гипсовых моделях и определения оптимального пути введения и выведения протеза. Путь введения протеза – это движение протеза от первоначального контакта его опорно-удерживающих элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего опорно-удерживающие элементы устанавливаются на своих местах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа. Путь выведения протеза – движение в обратном направлении, то есть с момента отставание базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорно-удерживающих элементов с опорными зубами. Возможные пути введения протеза: вертикальный; вертикальный правый; вертикальный левый; вертикальный задний; вертикальный передний. Лучшим путем введения и выведения протеза следует считать тот, при котором протез легко накладывается и снимается, встречая минимум препятствий, которые нельзя исключить и одновременно обеспечивает одинаковую ретенцию на каждом зубе. Цели и задачи параллелометрии: 1. Определение необходимого наклона модели и соответствующего ему пути введения (наложения) и вывеления протеза. 2 2. Фиксация выбранного пути введения протеза одним из методов его повторного воспроизведения. 3. Определение и нанесение линии обзора (межевой, кламмерной линии). 4. Определение точки расположения удерживающего конца плеча кламмера. 5. Подрезание воска для создания параллельных поверхностей. 6. Выбор конструкции протеза и нанесение ее рисунка на модель. Основные правила параллелометрии общая кламмерная линия, несмотря на свою изогнутость, в целом должна быть параллельна 14 окклюзионной плоскости; протез должен быть сконструирован таким образом, чтобы рационально распределять жевательное давление между зубами; цоколь модели должен быть сформирован таким образом, чтобы на его боковых поверхностях было возможно наносить линии и проводить измерения; высота основания модели должно быть в пределах 1,5-2 см, а боковые поверхности параллельны между собой и перпендикулярны к основанию; 10 диагностические модели должны иметь четкий рельеф тканей протезного ложа. Этапы проведения параллелометрии: - определение параллельности продольных осей опорных зубов; - определение наклона модели; - нанесение межевой линии; - типизация межевой линии; - определение глубины поднутрения. Методы определения пути введения протеза (проведения параллелометрии): 1) метод перпендикулярных плоскостей (произвольный метод); 2) метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов; 3) метод выбора. Метод перпендикулярных плоскостей (произвольный метод) Этот метод показан при параллельности вертикальных осей зубов; незначительном их наклоне; при минимальном количестве кламмеров, так как на отдельных зубах расположение кламмеров будет не благоприятными. Методика: 1) установление модели на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость зуба была перпендикулярна грифельному стержню; 2) нанесение межевой линии для каждого опорного зуба (межевая линия может не совпадать с анатомическим экватором зуба, так как ее положение будет зависеть от естественного наклона зуба). Метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов 1) подрезание границ цоколя модели так, чтобы они были параллельны между собой; 2) закрепление модели на столике параллелометра и нахождения вертикальной оси каждого из опорных зубов (по длинной оси зуба); 3) нанесение направления всех осей опорных зубов на боковой поверхности цоколя модели; 4) нахождение средних ориентировочных осей опорных зубов на разных сторонах модели; 5) определение «средней оси» опорных зубов, по которой окончательно устанавливают столик с моделью в параллелометре. Последовательность разметки модели в параллелометре представлена на рис. 2. 15 Рис.2 Разметка модели в параллелометре а, б, в, г - последовательность определения среднего наклона Метод выбора 1) закрепление модели на столике параллелометра; 2) установление столика под разными углами наклона и изучение наличия и величины опорной и удерживающей зон каждого опорного зуба при различных вариантах наклона; 3) из нескольких вероятных наклонов модели выбирают тот, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах, создавая хорошие условия для размещения элементов кламмеров; 4) замена анализирующего стержня на графитовый для нанесения межевой линии на опорных зубах. Экваторная линия – линия, проведенная по самой широкой части коронки зуба – анатомическом экватору. Она не меняется в зависимости от наклона зуба. Межевая линия – это линия, которая определяется с помощью параллелометрии и разделяет поверхность зуба на две части: окклюзионную (опорную) и ретенционную (удерживающую или пришеечную). Основные виды расположения межевых линий (рис. 3): а - срединное (типичное) расположение; б - диагональное расположение (левое и правое); в - высокое расположение; г - низкое расположение; д - расположение линии с распределением коронки зуба. 16 Рис.3 Виды расположения межевых линий Между межевой линией и десневым краем находится поднутрение, то есть зона, по сути позволяющая упругой части кламмера обеспечивать удерживание протеза. Определение глубины ретенции (поднутрения) Если установить стержень параллелометра так, чтобы он касался экватора зубу гипсовой модели, которая установлена и закреплена на столике параллелометра, то между стержнем устройства и коронкой зуба ниже экватора образуется ниша (углубление), которая идет вокруг зуба. При конструировании кламмеров эту нишу используют как ретенционную поверхность зуба для размещения в ней удерживающих частей плеч кламмеров. Зубы с одинаковым расположением экватора могут иметь разную выраженность углубления. Зоной углубления называют промежуток, ограниченный стержнем устройства, поверхностью зуба со стороны дефекта и слизистой десны. Эти зоны заметно увеличиваются в случае конвергенции зубов. Глубину ретенции определяют специальными инструментами – калибрами – стержнями с различными диаметрами диска: № 1 – 0,25 мм; № 2 – 0,5 мм; № 3 – 0,75 мм. С помощью калибра определяют расположение удерживающей части плеча кламмера. Выбранный стержень закрепляют в цанговом устройстве и приближают к модели. Двигая стержень вверх-вниз, на межевой линии выбирают такое положение, когда стержень-калибр и его измерительный диск одновременно войдут в контакт, прикоснутся к опорному зубу. Контроль освоения знаний по занятию 1 Выберите несколько правильных ответов. 1. а) б) в) г) д) Положение центральной окклюзии характеризуется признаком: мышечным; относительного физиологического покоя; суставным; зубным; физиологического прикуса. 17 2. Способности пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки выражаются в: а) усилении кровообращения; б) расширение периодонтальной щели; в) увеличении числа и толщины шарпеевских волокон периодонта; г) явлениях гиперцементоза; д) резорбции альвеолярной стенки. 3. При рентгенологическом исследовании деструкции пародонта выявляется: а) усилении кровообращения; б) расширение периодонтальной щели; в) увеличении числа и толщины шарпеевских волокон периодонта; г) явлениях гиперцементоза; д) резорбции альвеолярной стенки; е) резорбция альвеолярного гребня в виде чаши. 4. а) б) в) г) Анатомическая жевательная поверхность зубов включает в себя: внутренние скаты бугорков; мезиальные и дистальные кромки; наружние скаты бугорков; фиссуры и ямки. 5. Факторы, вызывающие первичную травматическую окклюзию: а) системные заболевания тканей пародонта; б) аномалии соотношения зубных рядов, формы зубных дуг, размеров и положения отдельных зубов; в) гормональные нарушения, нервные и соматические болезни; г) частичная потеря зубов; д) воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. е) ошибки ортопедического и ортодонтического лечения. 6. Факторы, способствующие развитию вторичной травматической окклюзии: а) системные заболевания тканей пародонта; б) аномалии соотношения зубных рядов, формы зубных дуг, размеров и положения отдельных зубов; в) гормональные нарушения, нервные и соматические болезни; г) частичная потеря зубов; д) воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. е) ошибки ортопедического и ортодонтического лечения. 18 7. а) б) в) г) д) Методами определения высоты нижнего отдела лица являются: физический анатомический физиологический антропометрический анатомо-физиологический 8. Где располагаются рецепторы, регулирующие периодонтомускулярный: а) рефлекс б) в мышцах в) в периодонте г) в слизистой оболочке д) в пульпе 9. Где располагаются мускулярный: а) рефлекс б) в мышцах в) в периодонте г) в слизистой оболочке д) в пульпе 10. а) б) в) г) д) рецепторы, регулирующие гингиво- К аномалиям количества зубов относятся: гиподонтия макродентия гиперодонтия микродентия гипоплазия ЗАДАЧА 1. Больной В., 48 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на отсутствие зубов на нижней челюсти, невозможность полноценного приема и пережевывания пищи, подвижность оставшихся зубов, эстетическую неудовлетворенность, неприятный запах изо рта. Из анамнеза: Удаление зубов производилось в течение 5-7 лет в связи с осложненным кариесом. Последнее удаление 5 лет назад. Ранее протезировался. Объективно: При внешнем осмотре асимметрия лица не определяется, кожный покров без патологических изменений. Регионарные лимфатические 19 узлы не пальпируются. Носогубные и подбородочная складки выражены умерено, высота нижней трети лица не снижена. Патологии со стороны ВНЧС не обнаружено. Зубная формула О О К К И И К К К К И И К К О О Условные обозначения: О – отсутствует, 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 R – корень, С – кариес, Р – пульпит, 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Pt – периодонтит, П – пломбированный, К – коронковый протез, O О И К И И К К К К И И К К О О И – искусственный зуб Слизистая оболочка преддверия, собственно полости рта и десен челюстей гиперемирована, отечна, имеются патологические зубодесневые карманы глубиной 2-3 мм. Перкуссия 1.6, 2.1, 2.6, 3.6, 4.1, 4.2, 4.5 зубов положительная. Ортопедические конструкции не доходят до уровня десны на 2 мм. Промежуточные части мостовидных протезов не соответствуют количеству отсутствующих зубов. Прикус по типу ортогнатического. 20 Занятие № 2. Тема занятия: Бюгельные протезы с кламмерной системой фиксацией (показания, противопоказания). Кламмера системы Нея. Клиниколабораторные этапы изготовления бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации. Цель занятия: изучить последовательность клинических и лабораторных этапов при изготовлении литых бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. Бюгельные протезы с кламмерной системамой фиксации. Определение, показания, противопоказания. 2. Клинико-лабораторные этапы изготовления литых бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации При изучении данной темы студент должен: Знать: - показания и противопоказания к бюгельным протезам с кламмерной системой фиксации - последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления литых бюгельных протезов; - методику припасовки бюгельного протеза в полости рта больного; - методику наложения бюгельного протеза в полости рта больного; - методику коррекции бюгельного протеза в полости рта больного. - технологию литья бюгельных протезов. Уметь: - проводить припасовку бюгельного протеза в полости рта больного; - проводить наложение бюгельного протеза в полости рта больного; 21 - проводить коррекцию бюгельного протеза в полости рта больного. Владеть: - методикой припасовки бюгельного протеза в полости рта больного; - методикой наложения бюгельного протеза в полости рта больного; - приемами коррекции бюгельных протезов. Краткая теоретическая часть I. Показания к бюгельным протезам на кламмерной системе фиксации: - наличие концевого дефекта (1 и 2 класс по Кеннеди); - отсутствие одного или нескольких зубов; - заболевания пародонта (для шинирования); - глубокий прику; - атрофический процесс альвеолярного отростка; - плоское небо и ярко выраженные верхнечелюстные бугры; - сахарный диабет и др. заболевания, при которых выражена слабость капилляров слизистой рта; Противопоказания к бюгельным протезам на кламмерной системе фиксации: - наличие на одной челюсти менее 6 зубов; - заболевания полости рта в стадии обострения; - психические заболевания Положительные качества бюгельных протезов на кламмерной системе фиксации: - равномерное распределение жевательной нагрузки; - хорошо фиксируется в полости рта, быстрое привыкание, десна не травмируется; - надежная фиксация, не балансирует при приеме пищи; - отсутсвие влияния на вкусовые ощущения; - не нарушет дикцию; - хорошее соотношение цены и качества Отрицательные качества бюгельных протезов на кламмерной системе фиксации: - невысокая эстетичность; Кламмера в бюгельных протезах выполняют роль крепления, они опираются и обхватывают опорные зубы, а главное - передают на них жевательное давление, одновременно фиксируя протез. 22 Классификация кламмеров: По функции: - опорные -которые распределяют давление от пережевывания пищи между зубами и деснами; - удерживающие, передают давление через слизистую, проседая от нагрузки; - комбинированные, это опорно-удерживающие кламмера. По форме кламмера бываю: - плоские; - ленточные; - полукруглые; - круглые По обхватыванию зубов кламмера бываю: - одноплечие; - двуплечие; - кольцеобразные; - однозвеньевые; - многозвеньевые По способу изготовления кламмера бывают: - литые; - гнутые Выбор кламмера в зависимости от места расположения межевой линии. В 1949 г. в США в результате работы коллектива стоматологов, математиков, инженеров и металлургов была разработана система Нея. Согласно системы Ney литые кламмеры как в статической, так и в динамической фазе нагружают зуб исключительно в вертикальном (осевом) направлении, а определение места расположения удерживающего окончания плеча кламмера осуществляется с помощью параллелометра и исключает произвольность при планировании протеза. Считают, что широкое применение систем кламмеров Нея зависит от следующих моментов: • соблюдение принципа построения кламмера, который должен быть сконструирован с таким расчетом, чтобы жесткие (неподвижные) части плеча кламмера находились выше самого большого периметра зуба, т.е. над направляющей линией, в то время как подвижная, удерживающая часть кламмера - под направляющей линией; • каркас бюгельного протеза должен быть цельнолитым. Недостатки системы Нея: 23 • не используется шинирование сохранившихся зубов, поэтому трансверзальные движения протеза передаются только на отдельные зубы; • во всех конструкциях предусматривается жесткое соединение между базисами и кламмерами. Система Нея представлена 5 типами кламмеров. Первый тип (кламмер Аккера) (рис. 4) - жесткий опорноудерживающий кламмер Аккера, состоящий из окклюзионной накладки, тела и двух плеч. Иногда его называют трехплечим, считая накладку третьим плечом. Типичное расположение межевой линии (когда она проходит по щечной или язычной поверхности зуба примерно по середине коронки в зоне, прилегающей к дефекту, и несколько приближается к десне в пришеечной области зуба). Плечо кламмера Аккера состоит из трех частей: опорной, промежуточной и удерживающей. Опорная часть - наиболее жесткая, располагается в окклюзионной зоне, осуществляет охват зуба, способствуя стабилизации протеза на челюсти. Удерживающая часть является упругой, располагается в десневой зоне и обеспечивает фиксацию протеза. Длина удерживающей части приблизительно равна 1/3-1/2 длины плеча, т.е. ретенционную функцию выполняют лишь дистальные концы вестибулярного и орального плеч. Между этими двумя частями находится полужесткая промежуточная часть, расположенная в области межевой линии и пересекающая ее. Охватывающие (стабилизирующие) части плеч кламмеров должны окружать зуб больше, чем на 180°, а ретенционные окончания должны доходить, по возможности, почти до смежного зуба. Плечи кламмеров передают горизонтальную составляющую жевательной нагрузки на опорные зубы. Кламмер Аккера применяется при включенных дефектах и в тех случаях, когда линия обзора делит вестибулярную и оральную поверхности зуба примерно пополам. Кламмер первого типа не применяется при высоком расположении межевой линии на контактной поверхности зуба, обращенной к дефекту. Фиксирующие свойства плеча этого типа кламмера будут максимальны при глубине поднутрения в 0,5 мм. Недостатки кламмера Аккера, ограничивающие его применение: • плечо покрывает значительную поверхность зуба, на которой может задерживаться пища; • упругие свойства удерживающего окончания плеча ограничены; • применяется только на молярах. 24 Рис. 4. Кламмер Аккера Второй тип (кламмер Роуча) (рис. 5) эластичный опорноудерживающий кламмер, имеет одну окклюзионную накладку и два Т-образно расщепленных концевых отдела плеч (кламмеры Роуча), поэтому его иногда называют расщепленным кламмером. Атипичное расположение межевой линии (когда она проходит высоко в области, находящейся у дефекта, и опущена в отдаленной области). Кламмеры Роуча должны изготавливаться из материалов, обеспечивающих их упругость и прочность. Этим требованиям отвечают золото-платиновые и кобальто-хромовые сплавы. Некоторые авторы сравнивают рессорное действие кламмеров Роуча с Т-образными плечами с распределителями давления и рекомендуют применять такие кламмеры при дефектах зубных рядов без дистальной опоры. Стержневые плечи кламмеров Роуча благодаря близкому расположению к шейке зуба обладают свойством защелки, т.е. оказывают большее сопротивление выведению, чем введению протеза на свое ложе. В отличие от кламмера Аккера, у которого окклюзионная накладка, тело и более половины длины плеч находятся выше межевой линии и обеспечивают функции опоры и охвата, в кламмере Роуча только небольшая ретенционная часть стержневого плеча контактирует с десневой зоной зуба. Поэтому для стабилизации бюгельного протеза на челюсти окклюзионные накладки кламмеров Роуча должны быть достаточно мощными. Кроме того, наряду с этими кламмерами в протезе целесообразно использовать другие, более жесткие системы, например, Аккера. Этот кламмер рекомендуется выбирать при диагональном прохождении межевой линии и при высоком ее расположении (близко к окклюзионной 25 поверхности). Кламмер Роуча целесообразно применять при глубине поднутрения в пределах от 0,5 до 0,75 мм. При большой глубине поднутрения также нужно использовать кламмер с хорошими пружинящими свойствами. Применение в конструкции бюгельного протеза одних кламмеров Роуча благодаря рессорному действию стержневых плеч разгружает опорные зубы, но, с другой стороны, увеличивает нагрузку на альвеолярный отросток. Поэтому при невыраженном альвеолярном отростке использование одних кламмеров Роуча нецелесообразно. Кламмеры Роуча обладают следующими преимуществами: • обеспечивают хорошую ретенцию в различных зонах опорных зубов; • эффективнее кламмеров Аккера в эстетическом отношении, т.к. располагаются со стороны десны и большая часть их длины не заметна; • уменьшается вероятность возникновения кариеса, т.к. остатки пищи задерживаются под длинными плечами, которые не контактируют с поверхностью зуба; • точная подгонка ретенционного окончания стержневого плеча, контактирующего с зубом, относительно проста; • эффективны для зубов с маловыраженным экватором и наклоненных зубов, а также для коротких зубов с ограниченной ретенционной способностью; • в результате стирания зубов межевая линия может располагаться настолько близко к окклюзионной поверхности, что не остается места для размещения плеч кламмера Аккера; такая проблема разрешается применением кламмеров с удлиненными плечами. Недостатки кламмеров Роуча: • не могут применяться при выраженных костных выступах и валиках слизистой оболочки, мешающих расположению плеч; • стержневое плечо кламмера не имеет жесткой части, контактирующей с зубом. Поэтому оно менее эффективно, чем кламмер Аккера; • нельзя применять в том случае, когда при улыбке обнажаются десны; • могут быть случайно согнуты пациентом. Рис. 5. Кламмер Роуча (Ней-II) 26 Третий тип - комбинированный кламмер (рис. 6), состоящий из жесткого плеча с окклюзионной накладкой (как у кламмера Аккера) и эластического плеча кламмера Роуча. Кламмер применяется на премолярах, молярах и клыках при разных уровнях расположения межевой линии на поверхностях зуба. В этой конструкции удерживающим является стержневое плечо кламмера Роуча, которое может располагаться с вестибулярной или оральной сторон в зависимости от наклона зуба. При конвергенции опорного зуба (на нижней челюсти) с язычной стороны располагается плечо Роуча, а с вестибулярной стороны - плечо Аккера. При дивергенции опорного зуба (на верхней челюсти), наоборот, с небной стороны изготавливают плечо Аккера, а со щечной стороны - плечо Роуча. Следовательно, жесткое плечо расположено на той поверхности, где линия обзора проходит низко (близко к десневому краю), эластическое плечо - с противоположной стороны, там, где линия обзора находится близко к окклюзионной поверхности. Межевая линия имеет неодинаковое направление на различных поверхностях зуба (чаще всего это наблюдается на премолярах при их наклоне или развороте). Рис. 6. Комбинированный кламмер с плечами Аккера и Роуча (Ней-II) Четвертый тип - заднего (обратного) действия (рис. 7). Известны два его вида: 1) оральный одноплечий кламмер с дистальной накладкой; 2) оральный одноплечий кламмер с медиальной накладкой. Служит для предотвращения смещения (отрыва) базиса без дистальной опоры от альвеолярного отростка. Поэтому, в соответствии с системой Нея, он называется кламмером заднего действия. Применяется на премолярах и клыках, чаще на премолярах нижней челюсти при концевых дефектах зубных рядов. С медиальной стороны опорного зуба от нижней дуги отходит в вертикальном направлении мощный поддерживающий стержень. Выше межевой линии от стержня отходит плечо, охватывающее зуб с оральной, дистальной и вестибулярной сторон. Учитывая топографию кламмера, его называют его оральным одноплечим кламмером. При атипичном расположении межевой линии (когда наблюдается щечный или язычный 27 наклон премоляров, клыков, а также при конической или низкой клинической коронке). При низкой межевой линии с оральной стороны плечо располагается посредине окклюзионной зоны. При расположении межевой линии посредине язычной поверхности премоляра нижний край плеча кламмера может соприкасаться с этой линией, но не пересекать ее. При высокой межевой линии применение кламмера противопоказано. На дистальной стороне премоляра плечо пересекает межевую линию и продолжается в десневой зоне с вестибулярной стороны до ретенционной точки. Таким образом, часть плеча, расположенная в пределах вестибулярной поверхности премоляра, является удерживающей. В кламмере 1-го вида окклюзионная накладка отходит от дистальной части плеча и обеспечивает опору протеза. Эта область плеча является полужесткой, промежуточной. Жесткая часть плеча располагается на оральной стороне зуба и обеспечивает его охват, а упругая вестибулярная часть - фиксацию протеза на челюсти. Благодаря протяженным охватывающим частям плеч обеспечивается стабилизация протеза на челюсти. Оральный одноплечий кламмер может применяться при II и III классах дефектов по Кеннеди со стороны непрерывного зубного ряда, являясь, таким образом, перекидным кламмером. Для обеспечения достаточной упругости плечо кламмера должно быть конусовидным на всем протяжении - от поддерживающего стержня до ретенционного окончания. Оптимальной глубиной поднутрения для кончика плеча этого кламмера считается 0,25 мм. Разновидностью данного вида кламмера является оральный одноплечий кламмер, но с медиально расположенной окклюзионной накладкой. Этот кламмер эффективнее предыдущего, т.к. топография накладки обеспечивает лучшую устойчивость опорного зуба, а плечо обладает большей податливостью, т.е. лучшим прогибом. В кламмере этого вида плечо имеет только жесткую и упругую части. Оральный одноплечий кламмер с медиальной накладкой применяется с целью рациональной нагрузки на опорный премоляр. Кроме того, медиальная накладка очень хорошо сочетается в конструктивном отношении с многозвеньевыми накладками на фронтальных зубах. Оральный одноплечий кламмер с медиальной или дистальной накладками применяется на устойчивых премолярах. На одиночных премолярах или при незначительной подвижности опорного премоляра целесообразно в одноплечем кламмере использовать медиальную окклюзионную накладку в сочетании с многозвеньевыми накладками. В таком случае нагрузка передается вдоль продольной оси премоляра. 28 Оральный одноплечий кламмер на нижней челюсти можно назвать язычным одноплечим кламмером. В противоположность этому на верхней челюсти этот кламмер называется небным одноплечим кламмером. В зависимости от длины соединительного стержня между дугой (базисом) и небным одноплечим кламмером можно добиться жесткого - при коротком стержне или упругого соединения - при протяженном стержне. Последний называется плоским литым распределителем давления. При нагрузке на базис соединительный стержень (распределитель давления) упруго деформируется, и передняя часть базиса погружается в слизистую оболочку, нагружая ее более равномерно, чем при жестком креплении. Ввиду того, что опорные зубы при этом разгружаются, на слизистую оболочку и подлежащую кость приходится большая часть функциональной нагрузки благодаря пружинистому действию распределителя давления Рис. 7. Кламмер заднего действия (Ней-IV) а - оральный одноплечий кламмер с дистальной накладкой; б - оральный одноплечий кламмер с медиальной накладкой Пятый тип (одноплечие кольцевой кламмер) (рис. 8) Известны три вида: 1) кольцевой кламмер с двумя накладками для верхней челюсти; 2) кольцевой кламмер с двумя накладками для нижней челюсти; 3) кольцевой кламмер с одной накладкой. Кольцевой кламмер применяют на одиночно стоящих наклоненных молярах с высоко расположенной межевой линией на стороне наклона и низко опущенной на противоположной стороне. Кламмер состоит из одной (двух) окклюзионных накладок, длинного плеча, почти полностью окружающего зуб, тела (со стороны дефекта) и поддерживающего стержня со стороны, противоположной наклону. Часть плеча, находящаяся между двумя окклюзионными накладками, располагается в окклюзионной зоне, т.е. выше межевой линии. Это полукольцо является жестким и обеспечивает стабилизацию. Свободная часть плеча является удерживающей, причем она 29 может начинаться от медиальной или дистальной накладок в зависимости от расположения межевой линии. Пружинящий кончик плеча кламмера заходит в зону поднутрения на стороне смещения зуба на 0,5-0,75 мм. Плечо кольцевого кламмера с двумя накладками на моляре имеет большую протяженность и может легко деформироваться. Поэтому оно должно быть усилено за счет поддерживающего стержня. Последний соединяет плечо и дистальную накладку с поперечной дугой на верхней челюсти и те же элементы кламмера с областью крепления базиса - на нижней челюсти. Поскольку кольцевой кламмер является сложной конструкцией, под ним возможно скопление пищевых остатков. Поэтому целесообразно последние одиночные моляры, используемые под кольцевые кламмеры, покрывать коронками с хорошо отштампованными углублениями для накладок и выраженным экватором Межевая линия высоко поднята на стороне наклона и низко спускается на противоположной стороне (на отдельных молярах). Рис. 8. Кольцевой кламмер (Ней-V) а - с двумя накладками для верхней челюсти; б - с двумя накладками для нижней челюсти; в - с одной накладкой Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления бюгельного протеза с кламмерной фиксацией. 1 клинический этап: 30 Обследование больного, выбор конструкции протеза, снятие оттисков Планирование конструкций бюгельных протезов основывается на анализе клинических показаний и клинико-лабораторных возможностей его изготовления. При этом следует учитывать состояние тканей и органов полости рта, с которыми протез контактирует и взаимодействует. При клиническом обследовании больного и выборе конструкции протезов обращают внимание на состояние опорных зубов, их количество; величину и топографию дефекта зубного ряда и состояние слизистой оболочки полости рта в области отсутствующих зубов; форму альвеолярного отростка в зоне отсутствующих зубов; и характер смыкания зубных рядов в центральной и эксцентричных окклюзиях, характер артикуляции. Также учитывается возраст пациента, разговорная функция, дикция, выраженность рвотного рефлекса, психологическое состояние и отношение к наличию инородного тела в полости рта, степень мотиваций к пользованию съемным протезом, состояние гигиены полости рта. Рентгенологическое обследование сохраненных зубов и околозубных тканей, а также участков беззубых альвеолярных отростков дает возможность выявить различные патологические очаги и деструктивные процессы, инородные тела и др. Изучение и анализ диагностических моделей челюстей вместе с данными клинического обследования позволит оценить состояние зубочелюстной системы и спланировать рациональную конструкцию протеза с соответствующими элементами фиксации. Для снятия оттисков челюстей при изготовлении бюгельных протезов используют: • альгинатные оттискные массы: Стомальгин («Стома», Украина); Хроминат («Бисико», Германия); Альгидур («Доридент», Австрия) Хромопан («Ласкод», Италия); Арома Файн ( «Джи Си», Япония) Упин ( «Дентал», Чехия). Преимущества альгинатных оттискных масс: • высокая пластичность после затвердения; • точность воспроизведения поверхности слизистой оболочки полости рта, одновременно без оттавливания мягких тканей протезного ложа, возможность функционального оформления границ протеза • высокая эластичность после затвердевания; • хорошая переносимость пациентами; • простота в приготовлении, быстрое получение отпечатка (до 1 мин.); • легкость отделения от модели получения гладких моделей; • низкая себестоимость материала. Недостатки альгинатных оттискных масс: • низкая адгезия к оттискной ложки; • высокая степень усадки с выделением альгиновой кислоты, которая растворяет гипсовую поверхность модели; 31 • низкая механическая прочность; • возможные неточности при получении оттиска с мелких деталей протезного ложа (пришеечная часть зуба, сформированные полости под окклюзионные накладки) • необходимость немедленного отливки модели; • сложность дезинфекции. Силиконовые оттиски имеют ряд преимуществ по сравнению с альгинатными, что предопределяет выбор именно этих материалов при снятии оттисков при протезировании бюгельными протезами. Преимущества силиконовых оттискных материалов: • очень высокая точность в отображении тканей протезного ложа; • низкое свертывания материала; • высокая механическая прочность; • эластичность - возможность материала восстанавливать свою форму после прекращения действия внешних сил, вызвавших изменение его формы (деформацию) • устойчивость к деформациям; • возможность выбора степени вязкости (консистенции) материала в зависимости от вида работ; • простота дезинфекции; • надлежащая адгезия к оттискной ложке и отличная между слоями. • невысокая стоимость; • приятный запах и привкус. 1 лабораторный этап Получение рабочей и вспомогательной моделей, изготовление восковых шаблонов для определения центральной окклюзии Рабочую модель отливают из супергипса, вспомогательную - из обычного гипса. Модель - это позитивное отражение твердых и мягких тканей протезного ложа, то есть их копия выполнена в гипсе. На рабочих моделях изготавливают зубные протезы. Вспомогательные модели служат для передачи информации о строении зубного ряда челюсти, противоположной рабочей. Для изготовления моделей не следует использовать гипс низкой плотности, поскольку модель будет иметь высокую степень сорбции воды. Следует использовать высокопрочные гипс III-IV класса. 2 клинический этап Определение центральной окклюзии Центральная окклюзия - смыкание зубных рядов, при котором имеются множественные фиссурным-бугорковые контакты зубных рядов, когда суставные головки находятся в передне-верхнем отделе суставных ямок 32 напротив основания суставных бугорков, жевательные мышцы одновременно и равномерно сокращены. Различают четыре группы зубных рядов с дефектами по Бетельману, с точки зрения сложности определения центральной окклюзии и межальвеолярной высоты: 1. Зубные ряды, в которых антагонисты сохранились (межальвеолярная высота - фиксированная) и расположены таким образом, что можно сопоставить модели в положении центральной окклюзии без использования восковых базисов с прикусных шаблонами. Этим методом следует пользоваться при включенных дефектах зубных рядов, которые образовались от потери максимум двух боковых или четырех передних зубов. 2. Зубные ряды, содержащие зубы-антагонисты (межальвеолярная высота - фиксированная), однако они расположены так, что составить модели в положении центральной окклюзии без восковых шаблонов или окклюзионных блоков невозможно. Эта ситуация возникает при концевых дефектах зубных рядов, когда антагонуют только передние зубы. 3. Челюсти, содержащие зубы, однако отсутствует хотя бы одна пара зубов-антагонистов (межальвеолярная высота -нефиксована). 4. Беззубые челюсти. Итак, сложность выполнения каждого клинического этапа увеличивается в каждой следующей группе. 2 лабораторный этап Моделирование, отливка и полировка каркаса бюгельного протеза Технологический процесс изготовления цельнолитого каркаса на огнеупорной модели предусматривает такие манипуляции: 1. Подготовка гипсовой модели челюстей к дублированию, фиксация подготовленной модели челюсти в кювете для дублирования. 2. Подготовка дублирующей массы. 3. Процесс дублирования гипсовой модели челюсти. 4. Высвобождение гипсовой модели челюсти с дублирующего материала. 5. Получение огнеупорной модели. 6. Перенос чертежа каркаса бюгельного протеза с гипсовой модели и моделирование воскового каркаса. 7. Формирование модели с каркасом бюгельного протеза на огнеупорной модели в опоки. 8. Литье каркаса. 9. Обработка каркаса. Технология изготовления цельнолитых бюгельних протезов на огнеупорных моделях из кобальто-хромовых сплавов. 33 Суть этого метода состоит в том, что моделирование восковой репродукции каркаса и его отливание из металла проводится непосредственно на керамической модели. Такая технология предотвращает деформации восковой репродукции и дает возможность отливать максимально точно отображая протезное ложе, которое в свою очередь позволяет включить в конструкцию протеза неограниченное количество опорно-удерживающих и вспомогательных элементов, которые обеспечивают рациональное распределение жевательного давления, фиксацию и стабилизацию протеза. Кроме этого в случае литья на огнеупорной модели последняя вовремя отливания расширяется и таким образом компенсирует усадку металла в процессе его охлаждения. Использование для литья каркасов бюгельних протезов кобальто-хромовых сплавов дает возможность изготавливать их тонкими, ажурными и в в то же время крепкими. Подготовка модели к дублированию Лабораторный этап изготовления бюгельного протеза начинается с получения двух рабочих и вспомогательной моделей. После исследования модели в параллелометре, нанесения на опорные зубы межевой линии и глубины ретенции проводится черчение на модели конструкции каркаса протеза. Далее модель из супергипса готовят к дублированию для изготовления огнеупорной копии, на которой будет моделироваться и отливаться каркас. Подготовка заключается в том, что все промежутки между соседними зубами, а также часть поверхности зубов между шейками и межевой линией подливают тугоплавким воском или залепливают мольдином или гипсом. На опорных зубах заливают ниши (поднутрения) только со стороны дефекта зубного ряда от шейки к межевой линии. Если бы точно разместить ретенционную часть плеча кламмера на опорном зубе по рекомендации Нея между шейкой зуба и межевой линией – укладывают пластинку тугоплавкого воска и обрезают ее по нижнему краю плеча опорноудерживающего кламмера. На нижнем крае плеча на зубе останется ступенька, которая перейдет на огнеупорную модель. Дуга и базисные сетки не должны прилегать к слизистой оболочке протезного поля. Эти прокладки изготовляются из бюгельного воска, оловянных или свинцовых пластинок. Толщина прокладок под сетки должна быть 1,5-2мм – в зависимости от высоты опорных зубов, вида прикуса. Толщина прокладок для подъязычной дуги должна представлять 0,5-1,5мм – в зависимости от индивидуальных особенностей рельефа альвеолярного отростка и податливости слизистой оболочки. Прокладки для небной дуги имеют толщину 0,3-0,5мм. Дублирование гипсовой модели Массы для дублирования должны отвечать следующим: - быть эластичными, чтобы можно было легко выводить модель с оттиска; - быть крепкими на разрыв; - иметь минимальную усадку; 34 - быть стойкими к действию химических веществ; - быть инертными к материалам, из которых изготовляют огнеупорные модели; - не терять своих свойств в случае многократного использования; - иметь невысокую точку плавления; - иметь несложную технологию изготовления. Для дублирования используют реверсивные (обратные) гидроколлоидные массы на основе агар-агара (гелин, дентокол, перфлекс, вирогель, видубль и др.) или полихлорвинил (ПХВ). Последнее время широко используют дублирующие массы на основе силикона (сильфлекс, вирозил и др.) и полиэфирной резины. Получение огнеупорной керамической модели Методика отливания каркасов бюгельних протезов на керамических моделях имеет два преимущества. Во-первых, нет опасности относительно деформации восковой репродукции каркаса во время снятия его с модели и подготовки к отливанию. Во-вторых, есть возможность компенсировать литейную усадку сплава за счет расширения огнеупорной модели в процессе нагревания. Для компенсации литейной усадки во время литья на огнеупорной модели используют способность к двойному расширению окислов кварца в процессе нагревания. Это зависит от таких факторов: расширение по закону, за которым все тела во время нагревания расшыряются; способности окислов кварца в процессе нагревания переходить из одного состояния в другое, что сопровождается заметным расширением и увеличением объема модели. Массы "Силамин", "Кристосил", "Кристосил-2" недостаточно компенсируют усадку, они не очень крепкие даже после высушивания и закрепления моделей. Модели из массы "Бюгелит" значительно более крепкие. Моделирование каркаса бюгельного протеза Перед моделированием каркаса на огнеупорную модель переносят из гипсовой модели его рисунок. Потом огнеупорную модель покрывают одним слоем тонкого бюгельного воска, хорошо нагретого в воде. Это позволяет плотно охватить всю поверхность модели, чем достигают прилeгания восковой композиции каркаса к модели, большей ее прочности. При этом уменьшается усадка воска. Для моделирования каркаса протеза используют воск "Формодент". Для моделирования каркаса подбирают восковые заготовки, которые отвечают размерам зубов, форме кламмера, величине дефекта зубного ряда. Выбранные детали перед наложением их на модель подогревают под электрической лампой. Тогда детали становятся пластичными и хорошо охватывают поверхность модели: заготовки нельзя греть на открытом пламени, потому что толщина деталей будет неравномерной. Моделирования выполняют тщательным образом, точно, без допущений на обработку. Все элементы, моделируют так, чтобы зоны имели форму готовой детали. Детали, на которые приходится наибольшая нагрузка, 35 должны иметь одинаковую толщину и быть крепкой. Воск для моделирования каркаса бюгельного протеза должен быть пластичным, клейким, с минимальной усадкой и небольшим содержанием золы. Строение литьевой системы Для обеспечения свободного доступа расплавленного металла в форму надо правильно построить литейно-питательную систему. Для этого отверстие в основе модели заполняют палочкой воска диаметром 6-8мм и приступают к построению литниково-питательной системы. Литники представляют собой провод из воска, после выплавки которого остаются каналы в паковочной массе, которыми расплавленный в тигеле или литейной чаше опоки металл приходит в форму. Восковые литники могут быть круглыми или прямоугольными толщиной 0,8-4,5мм. Формовочные материалы: "Силамин", "Кристасил-2", "Бюгелит", "Стомаформа", массы В.П.Чулки и П.С.Флиса. Зарубежные фирмы предлагают массы "Вироплюс", "Вировест", "Керафайна", "Сакаст", "Кермиголд" и др. Для литья каркасов бюгельных протезов из драгоценных металлов используют массы "Аурит", "Силаур", "Експадент". Для литья протезов без моделей используют формовочные массы "Сиолит", "Формолит" и др. Формирование каркаса бюгельного протеза Для формирования модели с каркасом бюгельного протеза в опоку следует брать ту же огнеупорную массу, из которой была сделана огнеупорная модель. Плавления металла и заливания его в форму В нашей стране для изготовления цельнолитых бюгельных протезов используют кобальто-хромовий сплав (КХС), "Бюгодент", а также сплавы "Метост", "Пластокрист", "Керакрист", "ДБП-7", "ДБП-8". Зарубежные фирмы выпускают кобальто-хромовые сплавы: "Виталиум", "Тикониум", "Виптан", "Визил", "Виронит", "Вирокаст", "Вирониум" и другие. Золото-платиновый и серебряно-палладиевый сплавы используют для изготовления бюгельних протезов очень редко, потому что они дорогие и имеют неудовлетворительные физико-химические свойства. Обработка каркаса бюгельного протеза. Для очистки литого каркаса бюгельного протеза от огнеупорной массы используют два метода: 1) механический (литье очищают от огнеупорной массы на пескоструйном аппарате); 2) химический (используют калия или натрия гидроокид). 3 клинический этап Проверка каркаса бюгельного протеза в полости рта. Выбор цвета и формы исскуственых зубов. 36 После отливки каркаса бюгельного протеза и подгонка его на гипсовой модели, его передают в клинику, где врач проверяет каркас сначала внешним осмотром, а затем в полости рта. После проверки наличия всех элементов каркаса бюгельного протеза приступают к его качественной оценке. Требования, которым должен отвечать каркас: • быть жестким; • с определенным усилием устанавливаться на протезное ложе и высвобождаться из него; • хорошо фиксироваться на зубах и не балансировать на гипсовой модели челюсти и в полости рта пациента; • дуга и ее ответвления не должны касаться слизистой оболочки (щель должна равняться 0,5-1,мм); • кламмера и их оклюзионные накладки, располагаясь в своем ложе, не должны увеличивать межальвеолярную высоту и мешать артикуляционным движениям. На этом же клиническом этапе согласовывают с пациентом цвет и форму исскуственных зубов. 3 лабораторный этап Постановка исскуственных зубов Прежде чем приступить к постановке искусственных зубов, следует определить размер базиса протеза, который зависит от объема дефектов зубных рядов (чем меньше осталось зубов, тем больше базис), конфигурации альвеолярного отростка, степени податливости слизистой оболочки, топографии дефекта. 4 клинический этап Проверка восковой контрукции бюгельного протеза в полости рта (проверка постановки зубов) Проверка конструкции протеза состоит из: 1.Проверка качества гипсовых моделей челюстей. 2. Оценки постановки зубов в артикуляторе и границ восковых базисов на моделях челюстей. 3. Проверки качества постановки искусственных зубов на протезе в полости рта. Следует убедиться, что зубы имеют множественные контакты в центральной окклюзии. Во время проверки конструкции протеза могут оказаться ошибки при смыкании зубов. 4 лабораторный этап 37 Замена воскового базиса седел протеза на пластмассу, обработка, шлифовка, полировка протеза В зуботехнической лаборатории приступают к подготовке воскового базиса для загипсовки его в кювету и замены воска на пластмассу. Воск моделируют на одном уровне с выступом, металлическую часть дуги не покрывают воском. 5 клинический этап Наложение готового бюгельного протеза. Обучение пациента пользованию протезом Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество обработки и полировки. После этого протез накладывают в полости рта, предварительно обработав его антисептическим раствором и сполоснув водой. Для очистки съемных протезов можно использовать таблетки, которые растворяют в воде из расчета 1 таблетка на стакан воды и погружают протез в полученный раствор на ночь. После каждого приема пищи протез необходимо снять, прополоскать рот и сполоснуть протез под проточной водой. Затем установить протез в полости рта. Контроль освоения знаний по занятию 2 Выберите несколько правильных ответов. 11. а) б) в) г) д) При функции ВНЧС выполняются движения нижней челюсти: вертикальные поступательные сагитальные трансверзальные зигзагообразные 12. Показания к изготовлению металлической штампованной коронки: а) кариозный процесс б) периодонтит в) разрушение коронковой части зуба г) изменение цвета зуба д) подвижность зуба 2 степени е) использование зуба под опору мостовидного протеза ж) для удерживания съемного протеза 38 13. коронке: а) б) в) г) д) Требования, предъявляемые к искусственной штампованной иметь плотный контакт с зубами-антагонистами плотно охватывать шейку зуба восстанавливать контакт с рядом стоящими зубами погружаться в зубодесневую бороздку на 0,2-0,3 мм завышать окклюзию на толщину коронки 14. Для изготовления штампованных коронок применяются сплавы: а) золота 900 пробы б) золота 750 пробы в) нержавеющая сталь г) хромокобальтовый сплав 15. Штампованные коронки изготавливают из сплава: а) нержавеющей стали б) золота 750 пробы в) хромокобальтового г) серебряно-палладиевого ПД-250 д) золота 900 пробы 16. Зафиксированную штампованную коронку можно снять с зуба, используя: а) колесовидный бор б) вулканитовый диск в) фрезу г) карборундовую головку 17. При изготовлении искусственных коронок гипсовые: а) модели фиксируют б) в окклюдатор в) в артикулятор г) в эстезиометр д) в гнатодинамометр е) не используют дополнительных устройств 18. Показания к изготовлению пластмассовой коронки: а) глубокий прикус б) подвижность зубов третьей степени в) дефекты коронковой части фронтальных зубов г) аномалии формы передних зубов д) дефекты коронковой части моляров 39 19. Недостатки пластмассовой коронки: а) пористость б) хрупкость в) эстетичность г) высокая гигроскопичность д) низкий коэффициент износа стойкости 20. Показания к применению пластмассовой коронки: а) аномалии формы, величины зуба б) повышенная стираемость фронтальной группы зубов в) шинирующая конструкции при заболеваниях пародонта г) аномалии положения зуба д) глубокий прикус ЗАДАЧА 2. Больной Д., 63 года, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, невозможность полноценного приема и пережевывания пищи, подвижность фронтальных зубов верхней челюсти, эстетическую неудовлетворенность, неприятный запах изо рта. Из анамнеза: Удаление зубов производилось в течение 7 лет, в связи с осложненным кариесом. Последнее удаление 5 лет назад. Объективно: При внешнем осмотре асимметрия лица не определяется, кожный покров без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Носогубные и подбородочная складки выражены умерено, высота нижней трети лица снижена на 2 мм. Зубная формула О О О О С С О О О О Условные обозначения: О – отсутствует, 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 R – корень, С – кариес, Р – пульпит, 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Pt – периодонтит, П – пломбированный, К – коронковый протез, О О О И – искусственный зуб 40 Слизистая оболочка преддверия, собственно полости рта и десен челюстей гиперемирована, отечна, наблюдается обилие над- и поддессневых мягких и твердых зубных отложений. Коронковые части 1.1, 2.1 разрушены. Прикус по типу ортогнатического. 41 Занятие № 3. Тема занятия: Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельных протезов с замковымковой системамой фиксации. Цель занятия: изучить последовательность клинических и лабораторных этапов при изготовлении литых бюгельных протезов с замковымковой системой фиксации Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. Бюгельные протезы с замковым креплением. Определение, показания и противопоказания. 2. Что такое аттачмен? 3. Сколько элементов имеет аттачмен? 4. Какие функции выполняет аттачмен? 5. Какие преимущества имеет аттачменная система фиксации над кламмерной? 6. В чем заключается стабилизационная функция аттачменной системы фиксации? 7. В чем заключается ретенционная функция аттачменной системы фиксации? 8. Какие показания к применению аттачменной системы фиксации бюгельных протезов Вам известны? 9. Клинико-лабораторные этапы изготовления литых бюгельных протезов с замковым креплением. При изучении данной темы студент должен: Знать: - клинико-лабораторные этапы изготовления литых бюгельных протезов с замковым креплением; Уметь: 42 - препарировать опорные зубы; - снимать оттиски силиконовой массой; - определять центральную окклюзию; - проводить фиксацию челюстей в положении центральной окклюзии; - проводить параллелометрию; - припасовывать коронки на опорных зубах; - проводить припасовку бюгельного протеза в полости рта больного; - проводить наложение бюгельного протеза в полости рта больного; - проводить коррекцию бюгельного протеза в полости рта больного. Владеть: - изготовлением гипсовых моделей; - гипсованием моделей в окклюдатор (артикулятор); - методами параллелометрии; - методикой препарирования опорных зубов; - приемами коррекции бюгельных протезов; - методикой припасовки бюгельного протеза в полости рта больного; - методикой наложения бюгельного протеза в полости рта больного; - приемами коррекции бюгельных протезов. Краткая теоретическая часть Аттачмены - это механические устройства для фиксации, удержания и стабилизации съемных протезов. Аттачменная система фиксации состоит из двух элементов: 1. Патрицы; 2. Матрицы. Аттачмены относятся к прямым фиксаторам и обеспечивают передачу функциональной нагрузки вдоль осей опорных зубов к тканям пародонта. Функции этой системы следующие: 1. Сопротивления (сопротивление движению протеза к протезному ложу); 2. Ретенционная (сопротивление движению протеза от протезного ложа); 3. Стабилизационная (сопротивление перемещению протеза в горизонтальной плоскости); 4. Фиксационная (противодействие движению протеза от опорного зуба); 5. Перераспределение жевательного давления. В сравнении с кламмерной системой фиксации аттачмены имеют такие преимущества: 1. Обеспечивают лучшую фиксацию и стабилизацию; 43 2. Лучшая гигиена; 3. Значительно лучшая косметичность; 4. Лучшая механическая надежность; 5. Комфортность пользования благодаря миниатюрным размерам; 6. Удобство при комбинировании с жёсткими шинирующими системами. Показания к применению замковых креплений: 1. Повышенные эстетические требования пациента к протезированию; 2. Наличие вторичных деформаций зубных рядов; 3. Атипичное положение межевой линии опорных зубов; 4. Высокие клинические коронки опорных зубов; 5. Протезирование включенных дефектов зубных рядов для создания съемных мостовидных протезов. Рис. 9. Бюгельные протезы с замковой с системой фиксации I. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления съемных протезов с фиксирующими элементами в виде аттачменов включает: 1) изготовление несъемных протезов с назубной частью аттачмена; 2) получение слепков челюстей вместе с нефиксированными несъемными протезами; 3) изготовление рабочих моделей с несъемными протезами, имеющими замковые крепления; 4) определение центральной окклюзии, и установка моделей в артикулятор; 5) моделировка, изготовление, припасовка на моделях съемных протезов с аттачменами; 6) припасовка и фиксация несъемных протезов с одновременным наложением съемных протезов. Следует подчеркнуть, что установку замковых креплений в несъемных протезах проводят обязательно в параллелометре. Все замковые соединения, как правило, обеспечивают подвижность протеза в вертикальном направлении, что позволяет свободно накладывать и вынимать его. 44 Между действием кламмера и замковым соединением имеется существенная разница. Кламмер не обладает активной силой в покое, он находится под напряжением лишь во время движения протезов, несколько иное положение складывается в замковых креплениях. Чтобы создать силы трения, одна из наружных частей должна все время находится в состоянии напряжения. Это приводит к быстрому изнашиванию материала и поломке замкового крепления. Замковые крепления можно применять при достаточной высоте клинической коронки. Трудность замены замкового соединения делает ограниченной область их применения. 1 ЭТАП. Протезирование комбинированными протезами начинается с обследования, постановки диагноза, составления плана лечения. 2 ЭТАП. После необходимой подготовки твердых тканей опорных зубов (лечение кариеса, депульпирование при необходимости, восстановление коронковой части с помощью анкерных штифтов) проводят препарирование опорных зубов. Далее снимают двуслойный или однослойный оттиск силиконовым оттискным материалом, препарированные зубы покрывают временными коронками. Определяют центральную окклюзию с формированием протетической плоскости. 3 ЭТАП. В лаборатории зубной техник изготавливает разборную модель из супергипса, гипсует модели в артикулятор и моделирует из воска каркас коронок опорных зубов. Затем при помощи параллелометра к каркасу из воска подводят патрицу замкового крепления и при помощи электро шпателя и воска присоединяют ее к восковому каркасу. Обязательным условием для использования жесткого замкового крепления является фрезерование опорных коронок. В последующем отливается металлический каркас. 4 ЭТАП. В клинике проводят припасовку металлического каркаса коронок опорных зубов в полости рта. Определяют цвет керамической облицовки. 5 ЭТАП 5. После нанесения зубным техником керамической облицовки в клинике проводят припасовку металлокерамических коронок опорных зубов 6 ЭТАП. После глазурирования опорных коронок их фиксируют в полости рта на корригирующей оттискной материал для избежания смещения и снимают оттиск для изготовления съемной части комбинированного протеза. Возможно применение индивидуальной ложки, изготовленной по предварительному альгинатному оттиску. Опорные коронки с замковыми креплениями переходят в оттиск. 7 ЭТАП. В лаборатории опорные коронки заливают воском и по полученному оттиску изготавливают рабочую модель. В зависимости от типа замкового крепления и конструкции съемной части протеза модель дублируют или проводят моделировку каркаса на рабочей модели, используя беззольную 45 пластмассу. После литья изготовленный каркас припасовывают на модели. Затем проводят окончательную отделку каркаса, постановку зубов на воске, замену воска на пластмассу, окончательную отделку протеза. Для многих конструкций замковых креплений именно на этом этапе фиксируют вторую часть аттачмена в каркасе съемной части протеза. 8 ЭТАП. На заключительном этапе проводится проверка готового протеза в полости рта. Оценивают точность посадки аттачмена, проводят коррекцию окклюзионных контактов. Проверяют функции аттачмена (изначально он не должен быть активирован). Цементирование несъемной конструкции осуществляют под контролем надетой съемной части. Между патрицей и матрицей должен быть помещен вазелин для предотвращения попадания цемента. Необходимо дать пациенту рекомендации о правилах пользования и ухода за протезом, сроках контрольных осмотров, обучить правилам снятия и наложения протеза, назначить для осмотра на следующий день. Фрезерование. При изготовлении комбинированного протеза с полулабильными или лабильными протезами не следует применять фрезерование опорных коронок. При изготовлении комбинированных протезов с жесткой системой крепления всегда применяется фрезерование оральной поверхности опорных коронок с последующим изготовлением опорно-стабилизирующего ответвления на съемной части протеза с целью уменьшения нагрузки, приходящейся на аттачмены, перераспределения трансверзально направленных нагрузок и усиления стабилизации съемной конструкции. Наиболее распространенной формой фрезерованной поверхности опорных коронок является наличие пришеечного орального уступа, отвесной оральной стенки и окклюзионного уступа. Пришеечный уступ формируют 20 – градусными фрезами выше десневого уровня обычно на уровне нижнего края расположения аттачмена. Лингвальная стенка должна быть параллельна стенкам замкового крепления, интерлоку, совпадать с общим путем введения протеза и занимать не менее 2/3 высоты коронковой части опорного зуба. В верхней трети коронковой части формируют окклюзионный уступ. Ширина пришеечного уступа должна быть не менее 0,8 мм для расположения стабилизирующих ответвлений съемной части протеза. Другим важным моментом является выбор воска для фрезерования. Предпочтительнее выбирать воск темного цвета, что позволяет хорошо видеть отдельные детали фрезеруемой поверхности. Воск должен быть достаточно твердым, чтобы при фрезеровании не создавалось мажущего эффекта, и стружка была бы «сухой». Фаза текучести воска должна быть как можно короче, что экономит время при моделировании и позволяет подлить и смоделировать тончайшие детали. 46 До начала фрезерования проводится параллелометрия отпрепарированных зубов для установления пути введения протеза и оптимального угла фрезерования. После этого изготавливаются восковые колпачки и дополняются воском до полного контура на коронках, подлежащих фрезерованию. В том случае, если применяется интракоронарное замковое крепление, оно должно быть установлено до начала фрезерования. После этого устанавливаются стабилизаторы (или интерлоки) при использовании фабричных заготовок. Если в качестве фиксатора выбраны экстракоронарные замковые крепления, то лучше вначале отфрезеровать пришеечный уступ, лингвальную стенку, окклюзионный уступ, интерлоки, а затем установить замковое крепление. Технология фрезерования включает ряд принципов, применяющихся в промышленном фрезеровании. К ним относится способ фрезерования: встречное или попутное и скорость фрезерования (количество оборотов фрезы в минуту). При фрезеровании восковой заготовки применяется метод попутного фрезерования для получения гладкой поверхности. Частота (скорость) вращения фрезы при фрезеровании восковой заготовки варьирует в диапазоне от 2 до 5 тысяч оборотов в минуту. Метод встречного фрезерования используется для металлических каркасов. При этом методе направление вращения фрезы и заготовки противоположны, при фрезеровании по металлу скорость вращения увеличивается от 15 до 20 тысяч оборотов в минуту. Контроль освоения знаний по занятию 3 Выберите несколько правильных ответов. 21. Для оттисков под пластмассовую коронку используют: а) термомасса б) стомальгин в) дентол г) стомафлекс 22. При препарировании зубов под пластмассовую коронку: а) пришеечный уступ необходим б) для повышения эстетики коронки в) для профилактики маргинальных периодонтитов г) улучшения фиксации д) предупреждения функциональной перегрузки пародонта 23. При препарировании зуба под цельнолитую коронку используют абразивы: а) пламевидные 47 б) в) г) д) фиссурные конусовидные шаровидные колесовидные 24. При препарировании зубов под цельнолитые коронки пришеечный уступ необходим: а) для повышения эстетики коронки б) для профилактики маргинальных периодонтитов в) улучшения фиксации коронки г) предупреждения функциональной перегрузки пародонта зубов 25. Зафиксированную металлокерамическую коронку по показаниям можно снять c зуба: а) коронкоснимателем (аппарат Копа) б) карборундовой головкой в) фрезой г) твердосплавным бором (акула) 26. Ошибки при формировании полости под вкладку: а) отлом стенки зуба при формировании полости б) штифт не держится на восковой модели в) вскрытие рога пульпы г) вкладка не входит в полость зуба 27. Преимущества вкладок перед пломбами: а) сокращение рецидива кариеса б) меньше посещений в) дешевле г) лучше краевое прилегание 28. Основные задачи при формировании полости под вкладку при 5 классе: а) создание дополнительной площадки б) предупреждение вскрытия пульповой камеры в) создание надежной фиксации г) формирование неглубокой полости 29. При препарировании зуба под цельнолитую коронку используют абразивы: а) пламевидные б) фиссурные 48 в) конусовидные г) шаровидные 30. При препарировании зубов под цельнолитые коронки пришеечный уступ необходим: а) для повышения эстетики коронки б) для профилактики маргинальных периодонтитов в) улучшения фиксации коронки г) для предупреждения функциональной перегрузки пародонта зубов ЗАДАЧА 3. Больная П., 58 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на разрушенность, отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, невозможность полноценного приема и пережевывания пищи, подвижность оставшихся зубов, эстетическую неудовлетворенность. Из анамнеза: Пациентка страдает данным заболеванием в течение 5-7 лет. Потеря зубов происходила в связи с их подвижностью и осложнениями кариеса. Последнее удаление зуба было произведено 2 года назад. Объективно: При внешнем осмотре асимметрия лица не определяется, кожный покров без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Носогубные и подбородочная складки выражены умерено. Высота нижней трети лица не снижена. Патологии со стороны ВНЧС не наблюдается. Зубная формула О К И И К И R К И К Pt O O O O Условные обозначения: О – отсутствует, 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 R – корень, С – кариес, Р – пульпит, 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Pt – периодонтит, П – пломбированный, К – коронковый протез, R O O O O R К И И К И – искусственный зуб 49 Слизистая оболочка преддверия, собственно полости рта и десен челюстей гиперемирована, отечна. Все ортопедические конструкции не доходят до уровня десны на 1-2 мм. Коронковая часть 2.3 зуба разрушена на 2/3, перкуссия положительная. Корни 1.2, 3.4, 4.8 зубов ниже уровня десны. Прикус по типу ортогнатического. 50 Занятие № 4. Тема занятия: «Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельных протезов с телескопической системамой фиксации. Цель занятия: изучить последовательность клинических и лабораторных этапов при изготовлении литых бюгельных протезов с телескопической системамой фиксации. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. Бюгельные протезы с телескопической системамой фиксации. Определение, показания, противопоказания. 2. Клинико-лабораторные этапы изготовления литых бюгельных протезов с телескопическим креплением. При изучении данной темы студент должен: Знать: - клинико-лабораторные этапы изготовления литых бюгельных протезов с телескопическим креплением; Уметь: - препарировать опорные зубы; - снимать оттиски силиконовой массой; - определять центральную окклюзию; - проводить фиксацию челюстей в положении центральной окклюзии; - проводить параллелометрию; - припасовывать коронки на опорных зубах; - проводить припасовку бюгельного протеза в полости рта больного; - проводить наложение бюгельного протеза в полости рта больного; - проводить коррекцию бюгельного протеза в полости рта больного. Владеть: - изготовлением гипсовых моделей; 51 - гипсованием моделей в окклюдатор (артикулятор); - методами параллелометрии; - методикой препарирования опорных зубов; - приемами коррекции бюгельных протезов; - методикой припасовки бюгельного протеза в полости рта больного; - методикой наложения бюгельного протеза в полости рта больного; - приемами коррекции бюгельных протезов. Краткая теоретическая часть Телескопическая система фиксации бюгельного протеза состоит из двух частей - внутренней и наружной. Внутренняя часть представлена металлическим колпачком, покрывающим культю зуба. Наружной частью является коронка с выраженной анатомической формой. Она может быть цельнолитой, металлопластмассовой, металлокерамической. Внутреннюю часть укрепляют на зубе цементом, наружную соединяют с протезом. По принципу передачи жевательного давления на опорные зубы телескопические коронки следует отнести к опорно-удерживающим. Бюгельные протезы с телескопической системой фиксации показаны при дефектах 1, 2, 3 классов по Кеннеди, а также при дефектах с одиночно стоящими зубами. Опорные зубы, на которых фиксирются телескопические коронки, должны быть устойчивыми, без патологических изменений в тканях пародонта, оси опорных зубов параллельны. В антогонирующем зубном ряду не должно быть выраженного феномена Попова. Изготовление телескопических коронок противопоказаны в следующих случаях: 1) наличие выраженных патологических изменений в пародонте опорных зубов; 2) значительный наклон опорных зубов; 3) повышенная стираемость твердых тканей зубов 2 – 3 степени. Изготовление съемных протезов с телескопической системой фиксации включает: 1) препарирование опорных зубов под внутренние колпачки; 2) снятие слепков, получение рабочих моделей; 3) изготовление внутренних колпачков; 4) припасовка и фиксация колпачков во рту больного; 5) снятие оттисков силиконовой массой; 6) определение центральной окклюзии, параллелометрия; 7) моделирование из воска каркаса бюгельного протеза вместе с наружной коронкой, которая соответствует анатомической форме опорного зуба, затем замена воска на металл; 8) припасовка каркаса в полости рта вместе с покрывной коронкой; 9) проверка восковой конструкции протеза; 52 10) наложение и сдача бюгельного протеза с телескопической системой крепления. Внутренняя коронка готовится в форме "наперстка" в зуботехнической лаборатории без восстановления анатомической формы зуба. Моделировку наружной коронки нужно осуществлять так, чтобы по отношению образовался зазор к внутренней коронки в 0,5 мм с оральной, вестибулярной и апроксимальных поверхностей и 1 мм по окклюзионной поверхности. В пришеечной области наружная коронка должна плотно прилегать к внутренней. Рис. 10. Бюгельные протезы с телескопической системой фиксации Преимущества фиксации съемных протезов с помощью телескопических коронок: • жевательное давление от съемного протеза распределяется на опорные зубы вдоль продольных осей опорных зубов, что оказывает благоприятное влияние на пародонт. • система двойных коронок обеспечивает жесткое соединение опорных зубов со съемной частью протеза. • телескопические фиксаторы оказывают минимальное воздействие на опорные зубы при снятии протеза. 53 • имеется возможность активации телескопических коронок с фрикционными штифтами и плунжерами. • на нижней челюсти телескопические коронки позволяют отказаться от бюгельной дуги и расположить её в составе тела протеза, одновременно перенося нагрузку на центр альвеолярного гребня. К клиническим достоинствам телескопических конусных коронок, помимо указанных выше, следует отнести ещё несколько моментов. По данным литературы, полная адаптация к протезам на телескопических коронках (состоящих из съемной и несъемной части) наступает у 92% пациентов, а не пользуются протезами лишь 3,8% пациентов, что равно показателю для мостовидных протезов. Применение в качестве опор телескопических коронок дает врачу уникальную возможность долгосрочного планирования (один протез может оставаться без переделки в полости рта при изменении клинической ситуации). Многие исследователи показали, что при наличии подвижных зубов телескопическая система является более предпочтительной по сравнению с остальными видами фиксации. При изучении съемных протезов с кламмерной и телескопической системой крепления было установлено, что распределение жевательной нагрузки у телескопических систем значительно физиологочнее, чем у кламмерных. Функциональная нагрузка вызывает стимуляцию кровообращения в опорных тканях и, как следствие, продлевает срок службы зубов и уменьшает атрофию альвеолярной кости. Главным моментом, способствующим «укреплению» опорных зубов, является передача жевательного давления вдоль их продольной оси. При телескопической системе крепления опорные зубы совершают погружение в направлении своей физиологической нагрузки. Этот процесс назван в литературе «эффект молотка». Для пациентов, у которых можно ожидать повышенных функциональных или парафункциональных нагрузок, стоматолог также должен выбирать большие углы схождения, с тем, чтобы избежать возможных чрезмерных усилий разъединения. Поскольку в области резцов, как известно, возникают меньшие усилия жевания, нежели в области боковых зубов, представляется целесообразным изготовление конусных телескопов для резцов с (незначительно) меньшим углом схождения, чем для премоляров и моляров, что также соответствует и анатомической форме резцов. Таким образом, телескопические коронки являются методом выбора безкламмерного крепления съемных зубных протезов при лечении больных частичной адентией и позволяют оптимально решать задачи фиксации, стабилизации зубного протеза в сочетание с высоким эстетическим эффектом. 54 Контроль освоения знаний по занятию 4 Выберите несколько правильных ответов. 31. При получении каких оттисков альгинатная масса используется: а) снятие оттисков с беззубых челюстей б) снятие оттисков с челюстей имеющих подвижные зубы в) получение оттисков у детей г) при получение двухслойного оттиска д) снятие оттисков для получения диагностических моделей е) при получения функционально присасывающего оттиска 32. а) б) в) г) Индивидуальные оттискные ложки бывают: частичные жесткие восковые стандартные 33. а) б) в) г) Показания к перестройке миотатического рефлекса: снижение высоты нижнего отдела лица глубокий прикус феномен Попова-Годона открытый прикус 34. а) б) в) г) Различают следующие виды травматической окклюзии: покоя активной функции первичную вторичную не 35. При частичной потере зубов в функциональном отношении зубной ряд: а) распадается на группы б) переднюю в) имеющие антагонистов г) боковую д) не имеющие антагонистов 36. Ко второму классу дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову относятся: а) включенный дефект в боковом отделе 55 б) в) г) односторонний концевой дефект двухсторонний концевой дефект включенный дефект в переднем отделе 37. Характерные жалобы при аллергическом стоматите при пользовании частичным съемным пластиночным протезом: а) отек и воспаление слизистой оболочки б) отпечатки от искусственных зубов на слизистой щек и языка в) невозможность глотания г) сухость в горле 38. В каких аппаратах осуществляется постановка искусственных зубов при изготовлении частичных съемных протезов: а) параллелометр б) аппарат Самсона в) окклюдатор г) артикулятор 39. а) б) в) г) Признаки центральной окклюзии: минимальный фиссурно-бугорковый контакт зубов максимальный фиссурно-бугорковый контакт зубов сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть 40. Назовите этапы определения центральной окклюзии при частичной потере зубов и нефиксированном прикусе: а) определение высоты нижней трети лица б) построение сагиттальной окклюзионной плоскости в) построение трансверзальной окклюзионной плоскости г) фиксация мезио-дистального соотношения челюстей ЗАДАЧА 4. Больной К., 67 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, невозможность полноценного приема и пережевывания пищи, эстетическую неудовлетворенность. Из анамнеза: Потеря зубов происходила в течение 7-10 лет в связи с их подвижностью и осложнениями кариеса. Последнее удаление зуба было произведено 2 года назад. Страдает хроническим гастритом. Объективно: При внешнем осмотре асимметрия лица не определяется, кожный покров без патологических изменений. Регионарные лимфатические 56 узлы не пальпируются. Носогубные и подбородочная складки выражены умерено. Высота нижней трети лица снижена на 2 мм. Слизистая оболочка преддверия, собственно полости рта и десен челюстей гиперемирована, отечна. Коронка на зубе 4.8 не доходит до уровня десны на 1-2 мм. Вертикальная перкуссия 3.5, 4.4, 4.8 положительная. 2.3 зуб выполнен обширной пломбой, невосстанавливающей анатомическую форму зуба. Прикус по типу ортогнатического. Зубная формула О О П П П О О O О П O O O O О Условные обозначения: О – отсутствует, 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 R – корень, С – кариес, Р – пульпит, 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Pt – периодонтит, П – пломбированный, К – коронковый протез, К О О О П П П О О O И – искусственный зуб 57 Занятие № 5. Тема занятия: «Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельных протезов с балочной системой фиксации». Цель занятия: изучить последовательность клинических и лабораторных этапов при изготовлении литых бюгельных протезов с балочной системой фиксации. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. Бюгельные протезы с балочной системой фиксации - определение, показания и противопоказания. 2. Клинико-лабораторные этапы изготовления литых бюгельных протезов с балочным креплением. 3. Из каких частей состоит балочная система фиксации? 4. Что является несъемной частью балочной системы фиксации? 5. Что является съемной частью балочной системы фиксации? 6. Какой по форме сечения может быть несъемная часть балочной системы фиксации? 7. Какие показания к применению балочной системы фиксации бюгельного протеза Вам известны? 8. Какие условия необходимы для планирования балочной системы фиксации бюгельного протеза? 9. Какие есть варианты изготовления балочной системы фиксации бюгельного протеза? При изучении данной темы студент должен: Знать: - определение, показания и противопоказания к изготовлению бюгельных протезов с балочным креплением. 58 - клинико-лабораторные этапы изготовления литых бюгельных протезов с балочным креплением. Уметь: - препарировать опорные зубы; - снимать оттиски силиконовой массой; - определять центральную окклюзию; - проводить фиксацию челюстей в положении центральной окклюзии; - проводить параллелометрию; - припасовывать коронки на опорных зубах; - проводить припасовку бюгельного протеза в полости рта больного; - проводить наложение бюгельного протеза в полости рта больного; - проводить коррекцию бюгельного протеза в полости рта больного. Владеть: - изготовлением гипсовых моделей; - гипсованием моделей в окклюдатор (артикулятор); - методами параллелометрии; - методикой препарирования опорных зубов; - приемами коррекции бюгельных протезов; - методикой припасовки бюгельного протеза в полости рта больного; - методикой наложения бюгельного протеза в полости рта больного; - приемами коррекции бюгельных протезов. Краткая теоретическая часть Балочная система фиксации бюгельного протеза состоит из двух частей: 1. Съемной; 2. Несъемной. Несъемная часть - это балка с круглым, прямоугольным, эллипсовидным или комбинированным сечением, соединяющая коронки или сверхкорневые колпачки опорных зубов. Съемная часть - закреплена в конструкцию бюгельного протеза и полностью отвечает форме балки. Именно съемный "наездник" обеспечивает фиксацию и стабилизацию благодаря плотной посадке на балку. По методу изготовления балочная конструкция может быть двух видов: 1. Индивидуально смоделированной; 2. Смоделированной из стандартных промышленных заготовок. Показания к балочной фиксации бюгельного протеза такие: 1. Заболевания тканей пародонта, которые комбинируются с частичной адентией; 59 2. Сохранены одиночные симметрично расположенные опорные зубы из двух сторон; 3. Большие включенные дефекты зубных рядов в боковом участке. Особенного внимания при планировании балочной системы фиксации требует оценка высоты клинических коронок опорных зубов и общего межальвеолярного пространства, а также степени атрофии альвеолярных отростков. Балочная система фиксации бюгельного протеза наиболее целесообразна при больших дефектах III класса. Среди положительных свойств, характерных для всех балочных конструкций можно отметить следующие: • жестко шинирует опорные зубы без возможности движения одного зуба относительно другого; • создает хорошую стабилизацию бюгельного протеза в горизонтальной плоскости; • обеспечивает передачу жевательного давления по оси опорных зубов; • сберегает мягкие ткани под протезным ложем от нагрузки, позволяя осуществить эффективное протезирование при наличии экзостозов, болтающегося гребня, атрофичной слизистой оболочки; • позволяет получить максимально эстетический эффект, восстанавливая его искусственными зубами на приточке. На опорные зубы изготавливают коронки, к которым припаивают штанги. Впервые такую конструкцию предложил Вайсер (1911). Затем таким протезом стали широко пользоваться Schroder и Rumpel, под именем которых балочная система и стала известной. Эта конструкция включает в себя опорную несъемную часть в виде коронок или надкорневых колпачков, между которыми имеется штанга или балка (патрица); соответственно в базисе располагается металлическая контрштанга (матрица), точно повторяющая форму штанги. Лучше такую конструкцию изготавливать цельнолитой из кобальто-хромового сплава. Штанга должна иметь высоту не менее 3 мм и ширину около 2 мм, при этом она должна отстоять от десны не менее 1 мм (толщина основания зубоврачебного зонда). В съемных протезах укрепляют ответную - покрывную часть штанги, представляющую собой продольную пластину, плотно прилегающую к придесневой части штанги и имеющую зазор по вертикали 1 мм. Для укрепления в пластмассе к покрывной пластинке припаивают проволочные ответвления. Зарубежные фирмы выпускают пластмассовые и металлические заготовки телескопических штанг (Румпеля-Дольдера) с квадратным (Румпель), элипсовидным и каплевидным (Дольдер) сечением. Такие штанги хорошо фиксируют протез при всех движениях нижней челюсти 60 и, кроме того, осуществляют надежную стабилизацию опорных зубов. Благодаря балке зубы объединяются в единый блок, что делает их более устойчивыми к жевательному давлению. Однако такая система фиксации протезов имеет ряд недостатков: во-первых, такая конструкция сложна по своему выполнению, так как вместо одного съемного протеза необходимо изготовить два, то есть несъемный и съемный. Во-вторых, она связана всегда с изготовлением несъемного протеза, показания к которому должны быть весьма ограничены из-за неизбежности препарирования твердых тканей зубов. Поэтому штанговое крепление показано преимущественно при дефектах, осложненных заболеванием пародонта, когда необходимо стабилизировать (иммобилизировать) опорные зубы. Соединение возможно в различных направлениях: сагиттальном, фронтальном и даже в круговом. Опорные зубы при румпелевской системе должны быть достаточно высокими, позволяющими расположить штангу, не доходя до слизистой оболочки 1,5 – 2 мм. Система Дольдера показана преимущественно при изготовлении протезов на нижнюю челюсть. Имея сферическую конгруэнтную поверхность, базис под действием жевательного давления и податливости слизистой оболочки совершает вращательное движение вокруг оси балки, не создавая отрицательных боковых нагрузок на пародонт опорных зубов. Изготовление бюгельного протеза начинают с получения слепка с челюсти и отливки диагностических моделей. Получение оттисков с челюстей возможно с помощью металлической ложки с альгинатной массой. Эта методика дает хороший результат. На диагностической модели производят предварительное планирование каркаса бюгельного протеза. Рис. 11. Бюгельный протез с балочной системой фиксации Клинико-лабораторные этапы изготовления протезов с балочным креплением: 1) Препарирование опорных зубов; 2) Снятие оттисков для цельнолитых металлических коронок; 3) Изготовление цельнолитых металлических коронок с балками; 61 4) Припасовка коронок с балками на опорных зубах; 5) Снятие оттисков силиконовой массой со всей челюсти с коронками и балками; 6) Определение центральной окклюзии; 7) Моделирование каркаса бюгельного протеза и замена на металл; 8) Припасовка каркаса на молели; 8) Припасовка в полости рта; 9) Моделирование из воска базиса протеза с искусственными зубами; 10 Проверка восковой конструкции протеза в полости рта; 11) Вваривание в базис протеза контр-штанги; 12) Наложение и сдача бюгельного протеза с балочным креплением. Контроль освоения знаний по занятию 5 Выберите несколько правильных ответов. 51. а) б) в) г) Основными клиническими симптомами парестезии являются: не координированное сокращение мышечных волокон зигзагообразные движения нижней челюсти жжение, пощипывание, сухость боль слизистой протезного ложа, обильное слюноотделение 52. а) б) в) г) Основные клинические симптомы при гальванозе: металлический вкус, извращение вкусовой чувствительности ощущение во рту кислого, соленого, пощипывание языка самопроизвольные сильные боли в ночное время ограничение открывания полости рта до 1см 53. а) б) в) г) Суставные симптомы при заболеваниях ВНЧС: боль в жевательных мышцах суставной шум боль в ушах боль в суставах при длительной нагрузке 54. Симптомами нейромускулярного дисфункционального синдрома ВНЧС являются: а) боль в мышцах б) блокирование в суставе в) невралгические боли г) глоссалгия д) головные боли 62 55. Ко второму классу дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову относятся: а) включенный дефект в боковом отделе б) односторонний концевой дефект в) двухсторонний концевой дефект г) включенный дефект в переднем отделе 56. а) б) в) г) Перечислите составные элементы паяного мостовидного протеза: базис с искусственными зубами опорные коронки литые зубы, фасетки каркас 57. а) б) в) г) д) Опорно-удерживающий кламмер состоит из: плечей отростка окклюзионной накладки ответвления тела 58. протезе: а) б) в) Положительные свойства замковых креплений в бюгельном хорошая фиксация эстетика простота изготовления 59. а) б) в) г) Авторы классификаций атрофии беззубых челюстей: Рубинов Оксман Келлер Шредер 60. а) б) в) г) д) е) «Травматическая окклюзия» может быть: первичная вторичная комбинированная передняя задняя центральная 63 ЗАДАЧА 5. Больной М., 31 год, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на отсутствие зубов на нижней челюсти, невозможность полноценного приема и пережевывания пищи, эстетическую неудовлетворенность. Из анамнеза: Потеря зубов происходила в связи с осложнениями кариеса. Последнее удаление зуба было произведено 3 года назад. Аллергоанамнез не отягощен. Хроническими заболеваниями не страдает. Объективно: При внешнем осмотре асимметрия лица не определяется, кожный покров без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Носогубные и подбородочная складки выражены умерено. Высота нижней трети лица не снижена. Патологии со стороны ВНЧС не наблюдается. Зубная формула О П П О Условные обозначения: О – отсутствует, 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 R – корень, С – кариес, Р – пульпит, 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Pt – периодонтит, П – пломбированный, К – коронковый протез, П О О О П К С О И – искусственный зуб Слизистая оболочка преддверия, собственно полости рта и десен челюстей бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, блестящая. Коронка на 3.6 зубе не доходит до уровня десны на 1-2 мм. 2.6 зуб выполнен обширной пломбой, не восстанавливающей анатомическую форму зуба, вертикальная перкуссия резко положительная. Прикус по типу ортогнатического. 64 Занятие № 6. Тема занятия: "Диагностика и профилактика осложнений и ошибок при ортопедическом лечении различными видами частичных съёмных пластиночных зубных протезов". Цель занятия: изучить методы профилактики осложнений при ортопедическом лечении съемными зубными протезами. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы 1. Тактические и технические ошибки при лечении частичными съемными протезами. 2. Осложнения при лечении частичными съемными протезами и методы их устранения. 3. Тактические и технические ошибки при лечении бюгельными протезами. 4. Осложнения при лечении бюгельными протезами и методы их устранения. 5. Профилактика осложнений при ортопедическом лечении частичными съемными зубными протезами. 6. Значение фонетики при конструировании съемных протезов. В результате изучения занятия студент должен: Знать: Диагностические ошибки и методы устранения у больных с частичным отсутствием зубов. Тактические и технические ошибки при лечении частичными съемными протезами. Тактические и технические ошибки при лечении бюгельными протезами. 65 Методы профилактики осложнений при лечении частичными съемными протезами. Методы профилактики осложнений при лечении бюгельными протезами. Уметь: Правильно проводить обследование больных с частичным отсутствием зубов. Выбрать план лечения больных с частичным отсутствием зубов в ходе диагностического процесса. Заполнить историю болезни пациентов с частичным отсутствием зубов. Получить оттиск альгинатной, силиконовой массами при частичном отсутствии зубов. Осуществлять препарирование опорных зубов. Проводить различные виды обезболивания верхней и нижней челюсти. Владеть: Методикой обследования больных. Методикой заполнения истории болезни. Методикой подбора оттискной массы. Методикой замешивания оттискной массы. Методикой отливки диагностических моделей. Краткая теоретическая часть 1. При лечении съемными пластиночными протезами с удерживающими кламмерами жевательное давление полностью распределяется на слизистую оболочку, что может приводить к развитию гиперемии, эрозии слизистой оболочки под протезом. Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболочку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрывается большая рецепторная и рефлексогенная зона. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Удерживающие кламмеры передают на зубы горизонтальный компонент жевательной нагрузки, что негативно сказывается на состоянии пародонта. 2. Тактические и технические ошибки при лечении частичными съемными протезами: ошибки при определении центрального соотношения челюстей; ошибки при снятии оттиска (должны быть просняты альвеолярный отросток/альвеолярная часть, тяжи и уздечки, переходная складка); неправильный выбор формы, размера искусственных зубов; 66 недостаточно выражены окклюзионные контакты, неправильно расположены зубы по отношению к вершине альвеолярного гребня; отсутствие изоляции в области острых костных выступов; отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция небного валика; удлиненный, укороченный или истонченный край протеза; повреждение рабочей модели; деформация модели при прессовании пластмассы; ошибки при проверке конструкции протеза; неумение правильно оценить качество протезов; множественные коррекции. 3. Осложнения при лечении частичными съемными протезами: плохая фиксация и устойчивость протезов; осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава при неправильном определении центрального соотношения или высоты нижнего отдела лица; балансировка протеза; перегрузка пародонта опорных зубов; микротравмы десневого края и межзубных сосочков; декубитальные язвы, эрозии; травматический папилломатоз; образование «болтающегося» альвеолярного гребня. Учитывая многие из вышеизложенных осложнений, в большинстве случаев при лечении частичного отсутствия зубов следует отдавать предпочтение бюгельным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использование бюгельного, следует считать врачебной ошибкой. Данные обследования альвеолярного отростка, слизистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора оттискного материала. Оттискные массы вызывают компрессию слизистой оболочки, протезного ложа, предел сжатия которой прямо пропорционален степени податливости и обратно пропорционален пластичности оттискного материала. При выборе оттискного материала следует помнить, что сдавливание наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости. При обнаружении легкоподвижных в горизонтальной плоскости участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на вершине альвеолярного гребня, необходимо применять разгружающие оттиски с использованием жидкотекучих масс. Целенаправленный выбор оттискного материала позволяет предупредить одно из осложнений – травму слизистой оболочки. Эрозии, декубитальные язвы в области протезного ложа могут возникнуть и при неправильной фиксации центральной окклюзии, при этом 67 происходит концентрация жевательного давления на малой площади, что приводит к необходимости постоянной коррекции протеза. Если обнаружено незначительное нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сошлифовать участок на окклюзионной поверхности зуба. Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случае удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного его объема. В зависимости от чувствительности слизистой эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненная хроническая травма слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом. В результате постоянного механического раздражения может произойти перерождение папиллом в плоскоклеточный рак. Поэтому, после адаптации больных к протезам, папилломы и фибромы иссекают хирургическим путем, и после снятия швов производят лабораторную перебазировку пластмассой (лучше эластичной). При папилломатозе твердого неба после оперативного вмешательства показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичным слоем. Часто воспаление слизистой оболочки протезного ложа вызвано балансировкой протеза. Причиной ее могут быть изготовление протеза по деформированным оттискам, недостаточная изоляция небного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, отделке, полировке, некачественная припасовка готового съемного протеза. Если во время припасовки балансировку невозможно устранить, протез подлежит переделке. Наиболее сложные случаи для коррекции представляют собой больные, предъявляющие жалобы на боль и жжение под базисом протеза. Причиной возможной боли и жжения слизистой оболочки под протезом следующие: травма слизистой вследствие несоответствия микрорельефа внутренней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, компрессия слизистой оболочки при неправильном получении оттиска (неправильно выбран оттискный материал, метод получения оттиска), неправильная постановка зубов, вызывающая локальную перегрузку слизистой протезного ложа, отсутствие изоляции торуса и экзостозов. Дифференциально-диагностическим признаком таких осложнение является наличие локальных воспалительных изменений слизистой оболочки протезного ложа, которые определяются визуально по ее гиперемии или изъязвлению, либо путем окраски слизистой оболочки раствором ШиллераПисарева. Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубного протеза на слизистую оболочку из-за некачественной полимеризации и чрезмерного наличия в ней свободного мономера, оказывающего выраженное токсико-аллергическое действие. При обследовании больного в этом случае 68 наблюдается гиперемия слизистой протезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный характер. Часто встречается повышенная чувствительность больных к красителям, находящимся в базисных пластмассах. Для диагностики аллергической реакции на краситель или акриловую группу базисной пластмассы проводят лечебно-диагностическую пробу с серебрением базиса, пробу с экспозицией, лейкопеническую пробу и специальные аллергологические тесты. Жжение под протезом может наблюдаться у больных с общесоматической патологией, снижающей резервные силы слизистой оболочки полости рта, в том числе зоны протезного ложа (напр., при сахарном диабете, СПИДе, лучевой терапии). В этих случаях следует по возможности изготавливать бюгельные протезы, а при невозможности – пластинчатые протезы с опорно-удерживающими кламмерами и базисами с мягкой подкладкой. Нередко причиной жжения может быть неудовлетворительная гигиена протезов. Для профилактики подобного осложнения необходимо в день наложения и фиксации протеза проводить беседу о правилах пользования и ухода за съемными зубными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны, но предположение о естественной реакции организма на инородное тело ошибочно. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует о тех или иных качественных недостатках протеза. 4. Характерной особенностью бюгельных (дуговых, опирающихся) протезов является распределение жевательного давления на опорные зубы и слизистую оболочку. При их изготовлении возможны ошибки и осложнения. Тактические и технические ошибки при лечении бюгельными протезами: неправильное расположение экваторной линии при проведении параллелометрии; ошибки при определении центрального соотношения челюстей; погрешности при снятии оттиска; погрешности при литье каркаса бюгельного протеза; удлиненный, укороченный или истонченный край протеза; повреждение гипсовой модели; деформация модели при прессовке пластмассы; ошибки при проверке конструкции протеза; неумение правильно оценить качество протеза; множественные коррекции. 5. Осложнения при лечении бюгельными протезами: 69 плохая фиксация и стабилизация бюгельных протезов; нарушение дикции; поломка протеза и кламмеров; баланс протеза из-за погрешностей при получении оттисков и техническом изготовлении; перегрузка пародонта опорных зубов; гиперемия слизистой и эрозия на протезном ложе; множественные коррекции. При лечении больных с частичным отсутствием зубов с помощью бюгельных (дуговых, опирающихся) протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей при изготовлении протезов или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъявить следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции; боль или жжение под протезом; поломки деталей протезов; косметические дефекты. Неудовлетворительная стабилизация съемного протеза может быть следствием атипичной формы опорных зубов, неправильного расположения удерживающей части кламмера относительно линии обзора. Опорные зубы при кламмерной фиксации должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки. Покрывать коронками опорные зубы с атипичной формой необходимо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибулярной стороны пломбами или поражены клиновидным дефектом. Неудовлетворительная фиксация бюгельного протеза может быть связана с неудовлетворительным положением ретенционной части опорноудерживающего кламмера относительно экваторной линии, то есть находится выше нее между экватором и жевательной поверхностью, либо заходит под линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщательно определять линию обзора и наносить ее на гипсовую модель, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции. Одним из осложнений при лечении больных с частичным отсутствием зубов бюгельными протезами является поломка: перелом базиса, откол искусственных зубов, перелом кламмеров. Перелом базиса съемного зубного протеза чаще всего происходит в результате его чрезмерного истончения. Отлом ретенционной части опорноудерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины ретенции в результате ошибок при параллелометрии или ее перемещения ее перемещения к шейке зуба врачом из косметических соображений. Если параллелометрия проведена самостоятельно техником, выбранная конструкция 70 согласовывается с врачом. Кроме того, опорно-удерживающие кламмеры из кобальтохромового сплава должны моделироваться с учетом следующего правила: удерживающая (ретенционная) часть плеча кламмера должна быть как минимум вдвое короче опорной части, в противном случае возможны либо поломки кламмера, либо неудовлетворительная фиксация протеза. Эстетические дефекты, выявленные больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетичной постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров. Нарушение дикции - это еще одно из осложнений, характерных для протезирования съемными протезами независимо от их конструкции. Жалобы больных на дефекты речи в процессе адаптации к протезам неизбежны и зависят от размеров и границ базиса съемного пластиночного протеза, расположения и толщины дуги опирающегося протеза, размера зубов, постановки искусственных зубов, рельефа внутренней поверхности базиса протеза верхней челюсти. В каждом случае следует подробно выяснить претензии больных к дикции, чтобы учитывать их при моделировании базиса и постановке искусственных зубов. При произнесении некоторых звуков в различных европейских языках нарушение дикции может вызвать поперечное (в средней части неба) расположение дуги опирающегося протеза. В таких случаях желательно проводить предварительный фонетический контроль дикции с восковой конструкцией базиса или дуги. В последнее время для этих целей применяют светоотверждаемые моделировочные пластмассы. В некоторых случаях требования к дикции, эстетике или устойчивости протеза при жевании приходят между собой в противоречие. Например, при постановке зубов строго посередине гребня альвеолярного отростка значительно уменьшается «место для языка», уменьшается зубная дуга, западает губа и т.д. В таких случаях следует готовить дополнительные протезы специального назначения: для еды, пения и пр., либо идти на компромисс – проводить постановку искусственных зубов не строго посередине гребня, тем самым расширяя зубную дугу и увеличивая место для языка. Контроль освоения знаний по занятию 6 Выберите несколько правильных ответов. 61. Единство зубного ряда обеспечивается: а) пародонтом зубов б) межзубными контактами в) элементами ВНЧС г) альвеолярными отростками 71 62. По способу изготовления шины при заболеваниях пародонта: а) подразделяют на б) клинические в) лабораторные г) комбинированные 63. Ведущие симптомы привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти: а) блокирование в суставе б) щелканье в суставе в) боль в суставе 64. При внешнем осмотре больных с генерализованной некомпенсированной формой повышенной стираемости зубов выявляется: а) углубление носогубных складок б) высота нижней трети лица не изменена в) углубление подбородочной складки 65. Метод объективного обследования больного ортопедической стоматологии включает: а) осмотр б) пальпацию в) опрос г) инструментальное исследование полости рта д) заполнение паспортной части истории болезни в клинике 66. Перечислите части диагноза в ортопедической стоматологии: а) морфологическая б) функциональная в) статическая г) осложнения д) воспаление е) сопутствующие заболевания 67. Требования, предъявляемые к искусственной штампованной коронке: а) иметь плотный контакт с зубами-антагонистами б) плотно охватывать шейку зуба в) восстанавливать контакт с рядом стоящими зубами г) погружаться в зубодесневую бороздку на 0,2-0,3 мм д) завышать окклюзию на толщину коронки 72 68. Для изготовления штампованных коронок применяются сплавы: а) золота 900 пробы б) золота 750 пробы в) нержавеющая сталь г) хромокобальтовый сплав 69. Штампованные коронки изготавливают из сплава: а) нержавеющей стали б) золота 750 пробы в) хромокобальтового г) серебряно-палладиевого ПД-250 д) золота 900 пробы 70. Зафиксированную штампованную коронку можно снять с зуба, используя: а) колесовидный бор б) вулканитовый диск в) фрезу г) карборундовую головку ЗАДАЧА 6. Больная К., 48 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, невозможность полноценного приема и пережевывания пищи, подвижность оставшихся зубов, эстетическую неудовлетворенность. Из анамнеза: Пациентка страдает данным заболеванием в течение 5-7 лет. Потеря зубов происходила в связи с их подвижностью и осложнениями кариеса. Последнее удаление зуба было произведено 2 года назад. Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: При внешнем осмотре асимметрия лица не определяется, кожный покров без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Носогубные и подбородочная складки выражены умерено. Высота нижней трети лица сохранена. Патологии со стороны ВНЧС не наблюдается. 73 Зубная формула О О П О П О П О О Условные обозначения: О – отсутствует, 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 R – корень, С – кариес, Р – пульпит, 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Pt – периодонтит, П – пломбированный, К – коронковый протез, О П О П О П О И – искусственный зуб Слизистая оболочка преддверия, собственно полости рта и десен челюстей бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Вертикальная перкуссия 1.3 зуба положительная. Коронковая часть 4.7 зуба выполнена обширной пломбой, не восстанавливающей анатомическую форму зуба, перкуссия слабоположительная. Прикус по типу ортогнатического. 74 Занятие № 7. Тема занятия: "Болезни пародонта. Классификация. Гингивит, пародонтит, пародонтоз, пародонтомы, синдромы и симптомы общих заболеваний, проявляющиеся в тканях пародонта. Цели обследования больного с патологией пародонта. Рентгенологический метод. Пародонтограмма." Цель занятия: изучить методы обследования больных с заболеваниями пародонта и их диагностическую значимость при заполнении карт обследования. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы 1. Болезни пародонта, клиническая характеристика и классификация заболеваний пародонта. 2. Гингивит. Определение. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. 3. Пародонтит.Определение. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. 4. Пародонтоз.Определение. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. 5. Пародонтомы.Определение. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. 6. Синдромы и симптомы общих заболеваний, проявляющиеся в тканях пародонта. Определение. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. 7. Цели обследования больного с патологией пародонта. 8. Рентгенологический метод. 9. Пародонтограмма. В результате изучения занятия студент должен: Знать: 75 Клиническую характеристику и классификацию заболеваний пародонта. Методы исследования состояния пародонта и их диагностическую значимость. Основные симптомы пародонтитов (очагового и генерализованного). Задачи ортопедического лечения заболеваний пародонта. Уметь: Проводить обследование больных с заболеваниями пародонта. Снимать оттиски у больных с заболеваниями пародонта. Выбрать план лечения пациентов с заболеваниями пародонта. Заполнить историю болезни пациентов с заболеваниями пародонта. Проводить анализ диагностических моделей с заболеваниями пародонта. Проводить рентгенологическое исследование пациентов с заболеваниями пародонта. Владеть: Методикой обследования больных. Методикой заполнения истории болезни. Методикой заполнения карт обследования заболеваний пародонта. Методикой получения оттиска альгинатной, силиконовой массами. Методикой отливки диагностических моделей. Краткая теоретическая часть Болезни пародонта 1. Болезнями пародонта называют заболевания, при которых поражается комплекс околозубных тканей, обозначаемый пародонтом. Болезни пародонта по своему происхождению, механизму развития, клиническому течению довольно разнообразны. Одни заболевания протекают с проявлением хронического, острого или подострого воспаления, для других характерны дистрофические изменения. В пародонте могут развиваться глубокие воспалительные, деструктивные и дистрофические процессы одновременно, а также заболевания, которые носят опухолевый или опухолеподобный характер. Такое разнообразие форм и характера течения обусловило создание классификации болезней пародонта. Классификация болезней пародонта: 76 - Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Форма: катаральная, язвенная, гипертрофическая. Течение: острое; хроническое. Фазы процесса: обострение; ремиссия. Тяжесть: не выделяют. Только в отношении гипертрофического гингивита дополнительно указывают степень разрастания мягких тканей: до 1/3, до 1/2 и более 1/2высоты коронки зуба. Распространённость: очаговая (локализованная), генерализованная. - Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и костной ткани альвеолярных отростков. * В соответствии с классификацией эту форму обозначают как "язвенный гингивит". Течение: хроническое, агрессивное. Фазы процесса: ремиссия, обострение (абсцедирование). Степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая (соответственно, глубина ПК до 4 мм; 4-6 мм; более 6 мм). Распространённость: локализованная, генерализованная. Локализованным, или очаговым, считают процесс, распространяющийся не более чем на 30% зубов. - Пародонтоз - дистрофическое поражение, распространяющееся на все ткани пародонта. Течение: хроническое. Степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая (соответственно, убыль кости до 1/3; 1/3-1/2; более 1/2 длины корня). Распространённость: генерализованная. - Пародонтомы - опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте (фиброматоз, эпулис, пародонтальная киста, эозинофильная гранулёма). - Синдромы и симптомы общих заболеваний, проявляющиеся в тканях пародонта (синдром Папийон-Лефевра, болезнь Иценко-Кушинга, Хгистиоцитозы, синдром Чедиака-Хигаси, недостаточность адгезии нейтрофилов, синдром Элерс-Данло, гипофосфатазия, акаталазия, нейтропения и др.). Гингивит Гингивит - основной симптом пародонтитов, исчезновение круговой связки зуба, образование периодонтальных карманов, гноетечение, прогрессирующая резорбция костной ткани стенок альвеолярного отростка, патологическая подвижность зубов I-IV степени. 77 Самой частой причиной развития гингивита является неправильная индивидуальная гигиена полости рта, что и приводит к воспалительному процессу. Мягкий налет, который не удаляется долгое время, со временем минерализуется и затвердевает. Появляется зубной камень — на нем также активно размножаются патогенные микроорганизмы. Кроме того, острые края твердых отложений травмируют край десны, что снижает местные защитные факторы. Есть местные причины развития гингивита: - несостоятельные ортопедические, ортодонтические конструкции: брекеты с острыми краями, короткие края коронок, острые края съёмных ортопедических конструкций; - сколы эмали, разрушение зубов и пломб: травмирование слизистых оболочек острыми краями; - нарушения прорезывания зубов, кариес, пульпит, периодонтит, абсцессы и другие заболевания; К развитию воспаления десен могут привести системные патологии и определенные состояния. Часто встречающимися являются следующие: - эндокринные заболевания — сахарный диабет, Базедова болезнь и др.; - болезни пищеварительной системы — гастроэзофагеальный рефлюкс, болезнь Крона, хронический холецистит и т.д.; - гиповитаминоз, нехватка минералов в связи со строгой диетой или нарушением процессов усвоения питательных веществ; - прием некоторых лекарственных средств — антидепрессантов, местных вазоконстрикторов, антибиотиков, комбинированных контрацептивов, бета-адреноблокаторов и др.; - перенесенные инфекции и оперативные вмешательства; - половое созревание, беременность, климакс — изменения гормонального статуса, не связанные с болезнью; - аллергические реакции на продукты питания, лекарства, средства гигиены; - вредные привычки. Часто встречается комбинация факторов — сочетание местных и общих причин ослабления иммунных сил. Симптомы гингивита определяются стадией. Заболевание может начинаться со следующих проявлений: отечность, краснота, рыхлость десен; повышение чувствительности тканей, кровоточивость во время чистки зубов и приема пищи из-за хрупкости сосудов; болезненность при жевании и прикосновении; неприятный запах изо рта. 78 По мере развития болезни шейки зубов могут обнажаться, что приводит к росту чувствительности зубов — становится тяжело принимать горячие и холодные напитки и продукты. Также со временем усиливается боль, может появиться сильное затруднение в пережевывании пищи. Кроме общих симптомов, наблюдаются и специфические, характерные для того или иного вида гингивита. Последствия воспаления десен могут быть очень серьезными: патологический процесс часто переходит на связочный аппарат зуба, возникает пародонтит. Хронический очаг воспаления во рту — фактор риска развития заболеваний лор-органов. Виды гингивиты: Гингивит может быть острым и хроническим. В первом случае возникают заметные симптомы. Хронические формы характеризуются стертой симптоматикой, болезненность отсутствует или минимальна. Могут наблюдаться периодические небольшие кровотечения десен при чистке, галитоз. Важно понимать, что для вялотекущего гингивита характерны периодические обострения. Воспаление десен классифицируется не только по форме, но и по характеру протекания. Катаральный гингивит Для катарального гингивита характерно покраснение участка десны. Могут возникать зуд и кровоточивость при механическом воздействии, легкая болезненность. Это самый распространенный и простой в лечении вид воспаления. Достаточно часто он выступает начальной стадией развития других форм. Язвенный гингивит. Язвенно-некротический гингивит отличается формированием открытых язв, отмиранием участков тканей десны, сильным неприятным запахом изо рта. Одним из типичных симптомов является появление сероватого налета. Заболевание поддается терапии сложнее, при отсутствии своевременной помощи могут появиться гнойные очаги, выраженный некроз. Гипертрофический гингивит — возникает избыточное разрастание тканей, которые закрывают коронки зубов. Появляется ороговение участков десны. Атрофический гингивит - эта форма заболевания, напротив, характеризуется снижением уровня десны, обнажением шеек зубов. Это состояние опасно потерей здоровых зубов. Десквамативный гингивит - этот вид воспаления характеризуется обильным слущиванием эпителия десны. Отличительными признаками служат выраженная краснота, заметные отслаивающиеся участки поверхности слизистых оболочек. Особенности диагностики гингивитов: 79 Распознать гингивит можно визуально — порой достаточно одного осмотра врача. Но следует убедиться в отсутствии более серьезных патологий, поэтому диагностика может включать не только визуальную оценку состояния полости рта, но и другие мероприятия: ● сбор анамнеза, оценка состояния конструкций в полости рта; ● зондирование пародонтальных карманов при их наличии; ● определение подвижности зубов ; ● электроодонтодиагностика для определения состояния пульпы зубов; ● панорамный рентгеновский снимок или прицельная рентгенография — чтобы исключить периодонтит, периостит и другие патологии глубоких структур, костной ткани челюсти и пр. Важно учесть наличие хронических заболеванияй, прием медикаментозных препаратов. Только владея полной информацией, врач может поставить точный диагноз и разработать эффективную схему терапии. Принципы лечения: Лечение гингивита начинается с гигиены: профессиональной чистки зубов. Важно устранить очаги инфекции — запломбировать зубы, пораженные кариесом, пройти эндодонтическое лечение при наличии пульпита, удалить корни зубов, не подлежащие восстановлению и не участвующие в процессе протезирования. Необходимо не только уделить внимание причинам болезни, но и снизить влияние вредных факторов: ● отказаться от курения; ● употреблять пищу и напитки только комфортной температуры; ● убрать из рациона острые и копченые блюда, маринады, особенно с уксусом; ● на период лечения стараться есть меньше твердой пищи, чтобы не травмировать рыхлые ткани десен. Если источником травм слизистой являются острые края зубов или протезов, необходимо вмешательство врача-стоматолога- ортопеда или ортодонта. Пародонтит Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и связочного аппарата альвеолярной кости (рис. 14-13). При пародонтите происходит разрушение зубодесневого соединения, эпителий десневой бороздки и соединительный эпителий замещаются ротовым, происходит разрастание грануляционной ткани, деструкция связочного аппарата периодонта и костной ткани альвеолярного отростка, вследствие чего формируется пародонтальный карман - главный отличительный признак пародонтита. В возрасте старше 35 80 лет пародонтит обнаруживают у 80-100% лиц. После 50 лет он является основной причиной потери зубов. Факторы развития пародонтита: Причины возникновения пародонтита те же, что и у гингивита. Часто пародонтит присоединяется к хроническому гингивиту. Если сохраняется травмирующий фактор, в поврежденной десне активно продолжают размножаться микроорганизмы. Их токсины и ферменты разрушают десну все глубже и глубже. В результате нарушается соединение десны с зубом (дно зубодесневой бороздки) — очень важное защитное образование, предохраняющее связки зуба и кость от инфекции. Возникает пародонтальный карман, и теперь бактерии, зубной налет и т.д. устремляются в глубь пародонта — вот здесь и начинается пародонтит. Далее происходит постепенное разрушение связок зуба, раплавляется костная ткань. Разновидности пародонтита: Пародонтит может протекать остро и хронически. Обычно острый пародонтит возникает при глубокой сильной травме десны (например, длинной искусственной коронкой, зубочисткой). В этом случае может сразу нарушаться зубодесневое соединение — гингивит и пародонтит возникают одновременно. Классификация пародонтита по МКБ-10 (1997 г.): Острый пародонтит (К05.2): К05.20 – периодонтальный (пародонтальный) абсцесс десневого происхождения без свища; К05.21 – периодонтальный (пародонтальный) абсцесс десневого происхождения со свищом. Хронический пародонтит (КО5.3): К05.30 – локализованный; К05.31 – генерализованный; К05.32 – хронический перикоронит; К05.33 – утолщенный фолликул (гипертрофия сосочка). Классификация пародонтита (пародонтологический конгресс СтАР, 2001 г.) Течение: хроническое, агрессивное. Фазы (стадии) процесса: обострение (абсцедирование), ремиссия. Тяжесть пародонтита определяется тремя симптомами: 1. Степенью резорбции костной ткани. 2. Глубиной пародонтального кармана. 3. Подвижностью зубов. Степени тяжести: 81 легкая – пародонтальные карманы не более 4 мм, резорбция костной ткани межкорневой перегородки до 1/3 длины корней, патологической подвижности нет; средняя – карманы от 4 до 6 мм, резорбция костной ткани перегородок на 1/3-1/2 длины корней, патологическая подвижность І-ІІ ст. тяжелая – глубина карманов более 6 мм, резорбция костной ткани перегородок более ½ длины корней, патологическая подвижность ІІ-ІІІ ст. Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализованный. Острый пародонтит наблюдается крайне редко, чаще носит локальный характер и развивается вследствие острой механической травмы пародонта. Клинические проявления пародонтита весьма разнообразны и зависят от тяжести течения и распространенности патологического процесса. Генерализованный пародонтит характерен для серьезных общих заболеваний организма — сахарный диабет, другие эндокринные заболевания, лучевая болезнь, тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Вылечить такой пародонтит без общего лечения основного заболевания практически невозможно. В клинике чаще встречается хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести. При хроническом пародонтите - болезненные ощущения и отек выражены не так сильно, как при остром пародонтите, происходит увеличение количества зубного камня и мягкого налета, усиливается неприятный запах изо рта, десна начинает оседать, оголяя шейку зуба, появляется чувствительность зубов на холодное, горячее, кислое и соленое. Появляется подвижность зуба, сначала незаметная, но неуклонно усиливающаяся. Часто наблюдается нагноение пародонтальных карманов. Гной выделяется из-под десны при надавливании на десневой край пальцем. Иногда, при отсутствии оттока гноя, возникают пародонтальные микроабсцессы — в этом случае пациенту уже требуется хирургическая операция. Хронический пародонтит легкой степени Жалобы: на неприятные ощущения и болезненность десен, кровоточивость при чистке зубов и откусывании твердой пищи. Объективно: межзубные сосочки и маргинальная десна гиперемированы и/или цианотичны. Определяются пародонтальные карманы не более 4 мм, симптом кровоточивости положительный, над- и поддесневые зубные отложения, гигиена полости рта неудовлетворительна. Патологическая подвижность не определяется. Рентгенологическое обследование: отсутствие компактной пластинки; резорбция вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их величины; очаги остеопороза; расширение периодонтальной щели в маргинальной части. Хронический пародонтит средней степени 82 Жалобы: на значительную кровоточивость при приеме пищи, запах изо рта, зуд и жжение десен, подвижность и смещение зубов. Объективно: выявляются отек и гиперемия десны, изменяется ее конфигурация. При зондировании определяются пародонтальные карманы от 4 до 6 мм, симптом кровоточивости положительный, над- и поддесневые зубные отложения. При рентгенологическом обследовании деструкция межзубных перегородок до ½ длины корня, что обусловливает подвижность зубов I-II степени и развитие травматической окклюзии. Хронический пародонтит тяжелой степени Жалобы: на боль в деснах, выраженную кровоточивость и нарушение функции жевания, смещение зубов и неприятный запах изо рта, периодически возникающее гноетечение из десен. Объективно: помимо признаков воспаления десны (как свободной, так и прикрепленной), наблюдается веерообразное расхождение фронтальных зубов, значительные над- и поддесневые зубные отложения. Определяются пародонтальные карманы различной глубины (более 6мм) и конфигурации, иногда достигающие верхушки корня, подвижность зубов II-III степени. Рентгенологическое обследование выявляет деструкцию костной ткани на ½ и более длины корня. При пародонтите тяжелой степени вследствие подвижности и смещения зубов может возникнуть нарушение окклюзии, что усугубляет патологические процессы. Дополнительные методы обследования – ИГ, индекс кровоточивости, реопародонтография, причем все они имеют тенденции к увеличению по мере прогрессирования процесса. Все перечисленные индексы имеют обратимый характер. Также для диагностики при пародонтите используют ПИ, КПИ, которые характеризуют тяжесть пародонтита. Обострение хронического пародонтита часто связано с ухудшением общего состояния больного (ОРВИ, пневмония и т.д.), снижением реактивности больного. Жалобы: на постоянную боль, часто пульсирующую, резко выраженную кровоточивость, гноетечение из зубодесневых карманов, изъязвление десны, абсцессы. Обострение сопровождается бурным ростом грануляционной ткани и увеличением подвижности зубов. Страдает общее состояние (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела, головные боли, недомогание). Рентгенологическое обследование пародонта демонстрирует различную степень резорбции костной ткани, но не характеризует остроту воспаления. Стадия (фаза) ремиссии пародонтита наблюдается после комплексного лечения, которое включает хирургическое и ортопедическое. Жалоб больные обычно не предъявляют. Десна бледно-розового цвета, плотно прилегает к поверхности зуба, нет пародонтальных карманов. Отмечается 83 отсутствие зубных отложений, гигиена полости рта хорошая. Индекс ПМА равен нулю, ПИ и КПИ уменьшаются за счет отсутствия пародонтальных карманов и воспаления десны. Развитие агрессивных форм течения пародонтита, также, как и хронических, связано с воздействием микроорганизмов. Но микрофлора, которую обнаруживают у пациентов с этой патологией, более агрессивна (Porphyromonas ingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia,Capnocytophaga species), количество агрессивных микроорганизмов повышено, и они более устойчивы к воздействию антибактериальных препаратов. Пародонтит может стать одной из причин некоторых общих заболеваний. В зубном налете часто обнаруживают микроорганизм, вызывающий язву желудка. Другие бактерии, живущие в зубном налете, могут приводить к образованию микротромбов (сгустков крови). Проникая в кровь (при кровоточивости десен), они повышают риск возникновения сердечнососудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда. Попадание в кровь микроорганизмов может приводить к возникновению септического эндокардита. Есть сведения о взаимосвязи хронических заболеваний зубов и пародонта с поражением почек. Помните, что очаг хронической инфекции в полости рта — это входные ворота для болезнетворных бактерий в организм. Цель ортопедического лечения пародонтита – устранение или ослабление функциональной перегрузки тканей пародонта. Методы: 1. Избирательное пришлифовывание. 2. Ортодонтическое исправление деформаций зубного ряда. 3. Рациональное протезирование. 4. Шинирование зубов. Пародонтоз Пародонтоз - это дистрофическое поражение всех тканей пародонта, этот процесс никогда не протекает в острой форме и не связан с воздействием бактерий. Его отличительной чертой является отсутствие воспалительных явлений в десневом крае, отсутствие пародонтальных карманов. Происходит медленное, равномерное рассасывание костной ткани ячеек зубов и оседание десны с оголением корней зубов. Пародонтоз — это всегда генерализованный процесс, то есть поражаются все зубы на обеих челюстях. Атрофия костной ткани протекает, как правило, безболезненно, непрерывно и при отсутствии лечения приводит к полному исчезновению связочного аппарата, стенок лунок зубов и их выпадению. Воспалительные явления присоединяются к пародонтозу достаточно редко. Классификация пародонтоза 84 (принятая на заседании СТАР, 2001 и МКБ-10, 1997): КО 5.4 – пародонтоз КО 6.0 – рецессия десны: – КО 6.00 – локальная рецессия – КО 6.01 – генерализованная рецессия – КО 6.09 – неуточненная рецессия Течение: хроническое. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая – в зависимости от обнажения корня зуба и уменьшения высоты межальвеолярной перегородки. Критерии тяжести пародонтоза: 1. легкая степень (обнажение корня и уменьшение высоты межзубной перегородки до 1/3 ее величины); 2. средняя степень (обнажение корня и уменьшение высоты межзубной перегородки до 1/2 ее величины); 3. тяжелая степень (обнажение корня и уменьшение высоты межзубной перегородки более 1/2 ее величины). Распространенность процесса: только генерализованный. Точная причина заболевания не известна до сих пор. Считается, что начало заболевания связано с нарушением кровообращения в тканях пародонта, эндокринными нарушениями. Развитию пародонтоза способствуют диабет, цирроз печени, язвенная болезнь желудка, неврогенные болезни, сердечно-сосудистая патология (атеросклероз), гиповитаминоз и уменьшение общей сопротивляемости организма. Местные факторы, например, воздействие на пародонт микроорганизмов, могут лишь отягощать течение болезни, поэтому при пародонтозе первичным процессом является рассасывание костной ткани и связочного аппарата зуба, а поверхностные изменения десны уже вторичны. Основным дополнительным методом обследования при пародонтозе является рентгенологический: наблюдается убыль костной ткани, при этом структура кортикальной пластинки сохранена. Рисунок кости мелкоячеистый, с плотными трабекулами, наблюдается уменьшение костномозговых пространств, выявляются одновременно очаги остеопороза и остеосклероза. Может наблюдаться гиперцементоз, наличие дентиклей и петрификатов в пульпе, уменьшение размеров полости зуба. Пародонтоз протекает медленно. Клинически он проявляется при значительных изменениях в пародонте. Это оседание десен, обнажение и повышенная чувствительность шеек зубов, зуд в деснах. Зубы остаются устойчивыми достаточно долгое время. Характерным признаком пародонтоза является наличие так называемых клиновидных дефектов зубов — повреждений эмали зубов около десен в виде достаточно глубоких овальных полостей. В настоящее время это явление объясняется нарушением питания зуба, неполноценностью эмали и дентина в 85 сочетании с очень сильным нажимом на зубную щетку при частой чистке зубов. Для пародонтоза характерно отсутствие пародонтальных карманов. Лечение пародонтоза. Важное место в лечени пароднтоза занимает патогенетическая терапия, направленная на предупреждение осложнений в виде воспаления. I этап (симптоматическая терапия): 1. Рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта и ее контроль: зубная щетка средней жесткости, исключить горизонтальные движения щетки, использовать лечебно-профилактические пасты, содержащие фтор и кальций. 2. Санация полости рта: пломбирование эрозий, клиновидных дефектов, кариозных полостей, восстановление контактных пунктов, удаление зубных отложений, устранение острых краев зубов, выявление и устранение супраконтактов. 3. Лечение гиперестезии тканей зуба: местная и системная реминерализующая терапия (препараты кальция и фосфора: глюконат Ca, глицерофосфат Ca, фитин в таб.); препараты фтора (фторида Na, витафтор). 4. Рациональное протезирование и шинирование. II этап (патогенетическая терапия): учитывая, что в патогенезе пародонтоза значительную роль играет атеросклероз и другие психосоматические заболевания, необходимо обследование больного и правильный выбор антисклеротических и вазотропных препаратов в виде инъекций, электрофореза, per os: трентал – по 2 драже 3 раза в день, курс 2-3 недели; витамин Е – по 50 мг масляного р-ра 3 раза в день, курс 3-5 недель; эксузан – по 10-20 капель 3 раза в день; продектин – по 0,25 г 3-4 раза в день; никотиновая кислота – по 0,05 г 2-3 раза в день, курс не менее месяца; мевакор – по 40 мг 1 раз в день; ангиотрофин и др. Физиотерапия: вакуум-, гидро-, вибромассаж; дарсонвализация; светолечение; электрофорез. Пародонтомы Пародонтомы. Идиопатический (наследственный) фиброматоз десен – редкое заболевание, вызванное генетическими нарушениями. Оно может быть изолированным или составлять часть синдромов Rutherford, Zimmerman– Laband,Cowden, Goltz–Gorlin, Cross Ramon. Клинически: значительное разрастание десны с вестибулярной и язычной поверхностей альвеолярного отростка, частично или полностью закрывающее коронковую часть зуба. При этом поражены свободная и прикрепленная десны. Поверхность гладкая, консистенция плотная (жесткая), цвет бледно-розовый. Неудовлетворительная гигиена может вызывать вторичные воспалительные изменения. Гистологически: плотная волокнистая соединительная ткань, незначительное количество сосудов, плотно упакованный коллаген и 86 многочисленные фибробласты. Эпителий утолщен, эпителиальные гребешки удлинены. Эпулис. Выделяют несколько видов в зависимости от их морфологической структуры. Гранулематозный эпулис – опухолеподобный процесс, возникающий в ответ на местное раздражение или травму на фоне хронического воспаления. Клинически: разрастание тканей в межзубном промежутке, частично закрывающее коронковую часть рядом стоящих зубов, поверхность гладкая или дольчатая, консистенция мягкая, красно-пурпурного цвета. Но в процессе созревания поверхность эпулиса может становиться более плотной и розовой из-за уменьшения количества сосудов. Размер: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, может быть на ножке или на широком основании. При рентгенологическом исследовании костная ткань не повреждена, разрастание не оссифицировано. Гистологически: незрелая соединительная ткань с большим количеством сосудов, воспалительная инфильтрация, изъязвленный эпителий. Гигантоклеточный эпулис – патологическая пролиферативная реакция в ответ на местное раздражение (повреждение) или хроническую травму. Нет характерных клинических признаков, по которым возможно проводить дифференциальную диагностику. Локализация: межзубной промежуток, маргинальная десна (чаще с вестибулярной поверхности) или беззубый участок; может быть на тонкой ножке или иметь широкое основание. Гистологически: многочисленные скопления многоядерных гигантских клеток и частичек гемосидерина в соединительнотканной строме. Изобилие капилляров, зоны кровоизлияния с частицами гемосидерина, очаги воспалительной инфильтрации. Гиперплазия эпителия с участками изъязвления. Подлежащие костные структуры чаще всего не повреждены. Фиброзный эпулис. Этиология: хроническая травма. Клинически: округлое плотное разрастание десны (чаще свободной) на ножке, бледнорозовое, безболезненное при пальпации. Может быть вторичное воспаление, вызванное бактериальным налетом или повреждением во время жевания. В этом случае – цвет красный, консистенция более мягкая, слегка болезненная при пальпации. Гистологически: гиперплазия соединительной ткани десны с разной степенью воспалительной инфильтрации, поверхность покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием. Дифференциальная диагностика – только по результатам гистологического исследования: между фиброзным, гигантоклеточным, гранулематозным эпулисами, папилломой, гемангиомой. Лечение: хирургическое иссечение (возможен рецидив) и устранение повреждающего фактора. Вероятность озлокачествления почти отсутствует, 87 но после иссечения необходимо проводить гистологическое исследование – для уточнения диагноза. Синдромы и симптомы, проявляющиеся в тканях пародонта Синдромы и симптомы, проявляющиеся в тканях пародонта, – эта классификационная группа обозначалась раньше как идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом кости. В нее включены поражения пародонта при синдромах Папийон – Лефевра, Иценко – Кушинга, Элерс – Данлоса, Шедиак – Хигаши, Дауна, болезнях крови и т.д. Синдром Папийона – Лефевра – наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Связанные с ним генетические нарушения приводят к снижению активности нейтрофилов, уменьшению чувствительности их рецепторов к хемоаттрактантам, увеличению количества циркулирующих NK-клеток, что способствует быстрой генерализованной деструкции костной ткани альвеолярных отростков. Клинически при этом заболевании в тканях пародонта наблюдают ранние признаки воспаления; гистологически – инфильтрацию плазматическими клетками, повышенную активность остеокластов. Обычно к 5-6 годам пациенты теряют все молочные зубы. Прорезывание постоянных зубов проходит нормально, но к 15 годам имеет место полная вторичная адентия. Специфической микрофлоры, характерной только для данного синдрома, не обнаружено (соответствует таковой при хроническом пародонтите). Синдром Дауна (трисомия по 21 паре хромосом). Частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с этим синдромом после 30 лет составляет 100%. Развитие гингивита и пародонтита происходит у них на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта, но тяжесть патологического процесса обусловлена повреждением микроциркуляторного русла, нарушением созревания Т-лимфоцитов и адгезии полиморфно-ядерных лейкоцитов. Есть данные, что у детей с синдромом Дауна, в полости рта повышено содержание Prevotella melaninogenica. Синдром Элерса – Данлоса – группа наследственных заболеваний, поражающих соединительную ткань (коллагенопатии – неполная сборка молекулы коллагена, нестабильность тройной спирали, снижение активности проколлагенпептидазы, нарушения поперечных связей коллагена, гидроксилирования лизина, транскрипции или трансляции коллагена). Общие клинические признаки связаны с дефектами коллагеновых белков: гипермобильность суставов (привычные вывихи); повышенная растяжимость кожи; хрупкость тканей (кожи, сосудов, слизистых оболочек). При наличии 88 данного синдрома отмечают выраженную генерализованную деструкцию тканей пародонта и увеличение сроков заживления. Лечение при этих синдромах симптоматическое. Местно проводят профессиональную гигиену; коррекцию индивидуальной гигиены; устранение факторов, способствующих повышенному скоплению зубного налета; устранение факторов, усугубляющих патогенное воздействие микроорганизмов (окклюзионная травма, патология прикрепления мягких тканей в области преддверия); удаляют зубы с неблагоприятным прогнозом; при необходимости – ортопедическое лечение. Гистиоцитоз Х (из клеток Лангерганса) – заболевание связано с патологической пролиферацией гистиоцитов и эозинофилов, вследствие чего возникают очаговые или системные повреждения. Выделяют три основные формы: 1. Эозинофильная гранулема. 2. Болезнь Хенда – Шюллера – Крисчена. 3. Болезнь Леттерера – Зиве. Заболевание развивается в возрасте от 2 до 30 лет (чаще в 5-10 лет). Этиология не выяснена; возможно, заболевание вызвано влиянием вирусной инфекции, травмы или наследственного фактора. Морфологические изменения при всех формах одинаковы: диффузная гистиоцитарная пролиферация, сопровождающаяся геморрагическим отеком, некрозом и лейкоцитарной инфильтрацией. Наличие эозинофилов зависит от формы и стадии заболевания. Эозинофильная гранулема – локализованная доброкачественная форма. Чаще поражает детей и подростков, реже – взрослых (20-25 лет). Заболевание может протекать бессимптомно или проявляться незначительной болью, зудом, припухлостью в пораженном участке. Процесс чаще локализуется в плоских костях, поражая череп, нижнюю челюсть. В полости рта наблюдают подвижность 1-2 зубов (чаще моляров), кровоточивость десен, может быть изъязвление десневого края, глубокие пародонтальные карманы (признаки очагового пародонтита в стадии обострения). Иногда процесс носит двухсторонний характер. После выпадения зубов лунка долго не заживает, и процесс может «ползти» дальше. В костной ткани при рентгенологическом исследовании обнаруживают очаги резорбции овальной или округлой формы различной величины (1-4 см) с четкими границами, локализующиеся в области верхушек зубов, угла или ветви нижней челюсти. Синдром Хенда – Шюллера – Крисчена (диссеминированная хроническая форма) – сопровождается несахарным диабетом, экзофтальмом, повреждением костной ткани. Синдром Леттерера – Зиве (острая диссеминированная форма) чаще бывает у детей до 3 лет. В развившейся стадии характеризуется высокой 89 температурой, пятнисто-папулезными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезенки, лимфаденитом. Прогноз при эозинофильной гранулеме и синдроме Хенда – Шюллера – Крисчена благоприятный, при синдроме Леттерера – Зиве неблагоприятный, чаще с летальным исходом. Лечение проводят вместе с онкологами и гематологами (используют стероидные препараты; реже – химиотерапию и g-облучение). Местная терапия включает: профессиональную гигиену; коррекцию индивидуальной гигиены; устранение факторов, способствующих повышенному скоплению зубного налета; устранение факторов, усугубляющих патогенное воздействие микроорганизмов (окклюзионная травма, патология прикрепления мягких тканей в области преддверия); хирургическое иссечение патологически измененных тканей; удаление зубов в зоне поражения; ортопедическое лечение. 2. Целями обследования больного с патологией пародонта являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика пародонта, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы, стадии и характера течения болезни. Наиболее полная информация позволяет правильно диагносцировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику. При осмотре обращают внимание на общий вид, выражение лица, наличие патологии кожных покровов и мягких тканей челюстно-лицевой области. При осмотре оценивают цвет, консистенцию, глубину десневой борозды, наличие пародонтальных карманов и выделения из них. Глубину пародонтального кармана измеряют калиброванной гладилкой или тупым зондом с нанесенными на них миллиметровыми делениями. Для этих же целей применяют и специальный инструмент – пародонтометр. Инструмент вводят в пародонтальный карман и медленно продвигают до появления легкого ощущения упора. В зависимости от группы зубов рекомендуют проводить несколько замеров: в области больших коренных зубов по два с щечной и небно-язычной поверхностей и по одному с дистальной и мезиальной. В области малых коренных зубов, резцов и клыков проводят 4 замера – по одному на каждой поверхности. Полученные данные записывают условными знаками в зубной формуле или одонтопародонтограмме. Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба нормального положения и определяется пальпаторно с помощью пинцета или специальных аппаратов. Выделяют три степени подвижности зубов: ● Зуб наклоняется в вестибулооральном (лабиально-лингвальном) направлении в пределах ширины режущего края (1-2 мм). 90 ● Кроме указанной выше подвижности, есть подвижность в мезиодистальном направлении. ● Кроме указанных перемещений, зуб визуально подвижен в вертикальном направлении. 3. Рентгенологический метод имеет ведущее значение среди дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта. Метод позволяет определить наличие, характер, степень и распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей. Для диагностики изменений пародонта оценивают внутриротовые контактные и интерпроксимальные рентгенограммы, панорамные рентгенограммы и оропантомографию. Контактная внутриротовая рентгенограмма. Контактная внутриротовая рентгенограмма позволяет получить изображение 3-4 зубов на всем протяжении и альвеолярной кости области этих зубов. Чтобы получить полную информацию о структуре альвеолярной кости у пациента с заболеваниями пародонта, необходимо сделать внутриротовые контактные рентгенограммы в области всех зубов верхней и нижней челюстей. При полных зубных рядах получается 6-12 внутриротовых контактных рентгенограмм. Объектом внутриротовой интерпроксимальной рентгенографии становятся межзубные промежутки с их образованиями: контактные поверхности зубов, альвеолярных отростков верхней челюсти и нижней челюсти, а также межзубные перегородки. Применение интерпроксимальных снимков ограничено, так как в зону снимка не попадают верхушки корней. Панорамная рентгенография. Панорамная рентгенография относится к внеротовым и требует наличия специального аппарата. Она дает увеличенное изображение челюсти, включая ее тело, с увеличением изображения в 1,5-2 раза и хорошо отображает структуру костной ткани. Используются для оценки структур зубочелюстной системы. Недостатком является нечеткое изображение зоны моляров и невозможность получения изображения соотношения челюстей в состоянии окклюзии. Ортопантомография. Ортопантомография – самый распространенный вид рентгенографии в пародонтологии. Относится к внеротовым и также требует специального рентгеновского аппарата. При ортопантомографии на одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии окклюзии, тела челюсти, зубгых рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Ортопантомограмма дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения на ортопантомограмме не одинакова в центральных и боковых отделах челюстей. По вертикали объекты увеличиваются меньше, чем по горизонтали. Также в 91 центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих структур может быть недостаточно четко. 4. Пародонтограмма – упрощенная графическая форма регистрации клинических параметров, полученных в ходе инструментального исследования пародонта и зубных рядов. Пародонтограмма не является методом исследования, она дает возможность клиницисту в наглядной форме объединить результаты основных методов исследования пародонта и зубного ряда, составить представление о характере патологических изменений в динамике наблюдения, их распространенности и интенсивности проявления клинических симптомов болезни. Способами получения клинической информации остаются зондирование и определение патологической подвижности зуба. На бланке, который используют для внесения результатов осмотра пародонта, даны условные изображения зубов с вестибулярной и оральной поверхности, каждая из сторон имеет маркировку, указывающую на принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти. Схематическое изображение зубов на бланке пародонтограммы дано однообразно, без учета возможных индивидуальных особенностей. Изображения корней зубов размещены на горизонтальной линейке, «нулевой» уровень этой линейки соответствует анатомической шейке зуба – цементно-эмалевой границе. На горизонтальной линейке врач вносит результаты измерений. С помощью пародонтограммы врач получает клинические показатели: ● уровень десневого края по отношению к клинической коронке зуба; ● размер обнаженной поверхности корня; ● глубину клинического кармана; ● степень патологической подвижности зуба. По результатам оценки этих показателей и анализу рентгенологической картины пародонта в области отдельных зубов можно получить графическое изображение профиля альвеолярного гребня и состояния межкорневой кости зубов. Данные о подвижности зубов дают прогноз их сохранения в полости рта. Гигиенические индексы характеризуют уровень гигиены полости рта, являются обратимыми и позволяют проследить динамические изменения состояния гигиены полости рта. Ю.А. Федоров и В.В. Володкина предложили индекс гигиены (ИГ), определяемый по интенсивности окраски вестибулярной поверхности шести нижних фронтальных зубов раствором ШиллераПисарева. При этом зубной налет окрашивается в темно-коричневый цвет. Гигиеническое состояние полости рта оценивают: 4 балла – окрашивание всей поверхности 3 балла – окрашивание ½ поверхности 2 балла – окрашивание ¼ поверхности 1 балл – отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба 92 Расчет проводится по формуле: ИГ = сумма баллов/число зубов (6) Критерий оценки индекса: 1,1-1,4 балла – хорошая гигиена 1,5-1,8 балла – удовлетворительная гигиена 1,9-2,5 балла – неудовлетворительная гигиена 2,6-3,8 балла – плохая гигиена 3,9-5 баллов – очень плохая гигиена Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за полостью рта. В норме индекс гигиены не превышает 1,1-1,5 балла. Контроль освоения знаний по занятию 7 Выберите несколько правильных ответов. 71. При изготовлении искусственных коронок гипсовые модели фиксируют: а) в окклюдатор б) в артикулятор в) в эстезиометр г) в гнатодинамометр д) не используют дополнительных устройств 72. Ошибка при изготовлении металлической штампованной коронки: а) коронка завышает прикус б) зуб отпрепарирован с нависающими краями в) зубу придана цилиндрическая форма 73. Ошибка при изготовлении металлической штампованной коронки: а) не отмоделированы бугры б) рабочая модель отлита из супергипса в) воском восстановленны экватор и апроксимальные контакты 74. Показания к изготовлению пластмассовой коронки: а) глубокий прикус б) подвижность зубов третьей степени в) дефекты коронковой части фронтальных зубов г) аномалии формы передних зубов д) дефекты коронковой части моляров 75. Недостатки пластмассовой коронки: 93 а) б) в) г) д) пористость хрупкость эстетичность высокая гигроскопичность низкий коэффициент износа стойкости 76. Показания к применению пластмассовой коронки: а) аномалии формы, величины зуба б) патологическая стираемость фронтальной группы зубов в) шинирующая конструкции при заболеваниях пародонта г) аномалии положения зуба д) глубокий прикус 77. Для оттисков под пластмассовую коронку используют: а) термомасса б) стомальгин в) дентол г) стомафлекс 78. При препарировании зубов под цельнолитые коронки пришеечный уступ необходим: а) для повышения эстетики коронки б) для профилактики маргинальных периодонтитов в) улучшения фиксации коронки г) предупреждения функциональной перегрузки пародонта зубов 79. Преимущества вкладок перед пломбами: а) сокращение рецидива кариеса б) меньше посещений в) дешевле г) лучше краевое прилегание 80. Зоны ретенции вкладок: а) придание полости «ласточкиного хвоста» б) создание полости обтекаемой формы в) создание полости ящикообразной формы ЗАДАЧА 7. Больная И., 41 год, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, 94 невозможность полноценного приема и пережевывания пищи, подвижность оставшихся зубов, эстетическую неудовлетворенность. Из анамнеза: Потеря зубов происходила в связи с осложнениями кариеса. Последнее удаление зуба было произведено 2 года назад. Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: При внешнем осмотре асимметрия лица не определяется, кожный покров без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Носогубные и подбородочная складки выражены умерено. Высота нижней трети лица не снижена. Патологии со стороны ВНЧС не наблюдается. Зубная формула Рt С Pt О Условные обозначения: О – отсутствует, 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 R – корень, С – кариес, Р – пульпит, 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Pt – периодонтит, П – пломбированный, К – коронковый протез, С О О О Pt С И – искусственный зуб Слизистая оболочка преддверия, собственно полости рта и десен челюстей бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Вертикальная перкуссия 1.7, 2.4, 3.6 зубов положительная. Прикус по типу ортогнатического. 95 Занятие № 8. Тема занятия: "Методы оценки функционального состояния пародонта: гнатодинамометрия, реопародонтография, периотестометрия, фотоплетизмография, полярография, эхоостеометрия. Одонтопародонтограмма по Курляндскому". Цель занятия: изучить методы исследования функционального состояния пародонта. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы 1. Методы оценки функционального состояния пародонта зубов. 2. Гнатодинамометрическое и реопародонтографическое исследования функционального состояния пародонта. 3. Периотестометрическое, фотоплетизмографическое,, полярографическое, эхоостеометрическое исследование функционального состояния пародонта. 4. Одонтопародонтограмма по Курляндскому, методика ее заполнения и анализ. Знать: ● Методы оценки состояния тканей пародонта зубов. ● Гнатодинамометрическое и реопародонтологическое исследование состояния тканей пародонта. ● Периотестометрическое, фотоплетизмографическое,, полярографическое, эхоостеометрическое исследования функционального состояния тканей пародонта. Уметь: ● Проводить функциональное обследование больных с заболеваниями пародонта. 96 ● Снимать оттиски у пациентов с заболеваниями пародонта. ● Заполнять карты обследования пациентов с заболеваниями пародонта. ● Заполнять и анализировать одонтопародонтограммы. ● Анализировать диагностические модели и выявлять преждевременные контакты. ● Снимать оттиски и отливать диагностические модели. Владеть: ● Методикой обследования больных с заболеваниями пародонта. ● Методикой заполнения истории болезни. ● Методикой заполнения одонтопародонтограмм. ● Методикой выявления суперконтактов и сопоставления с данными окклюзограммы. ● Методикой избирательного пришлифовывания зубов. Краткая теоретическая часть 1. В стоматологической практике существует большое число разнообразных методов оценки функционального состояния пародонта и в целом зубочелюстной системы при заболеваниях пародонта. Функциональные методы позволяют проводить исследования состояния микроциркуляторного русла пародонта, костной структуры, выносливости к нагрузке, а также выявлять патологию пародонта, обусловленную снижением энергетических и обменных процессов. К основным функциональным методам исследования состояния пародонта относятся: - гнатодинамометрия - реопародонтография - периотестометрия - фотоплетизмография - полярография - эхоостеометрия. 2. Гнатодинамометрическое исследование направлено на измерение силы давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Данные гнатодинамометрии не характеризуют всю мышечную силу, а отражают предел выносливости пародонта, т.к. при появлении боли в области пародонта зубов дальнейшее сокращение мышц рефлекторно прекращается. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68кгс). Гнатодинамометрию используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение регионального кровообращения и 97 метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, и к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке. Реопародонтография – реографический метод оценки функционального состояния сосудов пародонта. Метод является графической регистрацией пульсирующего потока крови по сосудистой системе тканей пародонта (регионального кровотока) с помощью измерения электрического сопротивления этих тканей. Реопародонтография позволяет оценить как состояние сосудистой стенки – эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и кровообращение тканей пародонта. Для реопародонтографии используется двухили четырехканальный реоплетизмограф. Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают реограмму сосудов пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов дает представление о тонусе и эластичности сосудов пародонта. Реографический индекс (Р.И.) вычисляют путем деления амплитуды реографической волны в миллиметрах на высоту стандартного калибровочного сигнала реографического индекса. Среднее значение реографического индекса у здоровых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспалении в пародонте значение реографического индекса уменьшается. Периотестометрия – это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, то есть функциональных возможностей пародонта и проводится с помощью прибора «Периотест 3218». Физический принцип работы прибора состоит в преобразовании электрического импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные промежутки времени (250мс) с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса. За один период времени возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и отражается от них. В зависимости от состояния эластичности волокон периодонта зуба, отраженный сигнал существенно изменяется. Чем устойчивее и жестче связочный аппарат зуба, тем быстрее будет взаимодействие бойка с зубом и отдача удара бойку. Данные периотестометрии при здоровом пародонте у людей без общесоматической патологии колеблются в пределах от -5 до +10 единиц, у пациентов с пародонтитом легкой степени – от +10 до +20 единиц, средней степени тяжести – от +20 до +30 единиц и при тяжелой форме пародонтита – более +30 единиц. Фотоплетизмография – метод исследования кровенаполнения и кровообращения тканей пародонта, основанный на регистрации пульсовых колебаний и изменения оптической плотности тканей, их светоотражения при 98 прохождении через них светового потока. Исследование проводится бесконтактным способом с помощью фотоплетизмографа типа ФП-1. Полярография – метод исследования для определения состояние окислительно-восстановительных процессов и выраженности гипоксии в пародонте. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде (катод, введенный в ткань десны). Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. Эхоостеометрия – ультразвуковой метод исследования плотности костной ткани. Метод основан на изменении звукопроводимости костной ткани, зависящий от ее плотности. Метод предназначен для объективной оценки эффективности лечения деструктивных процессов (остеопороза) в челюстной кости при заболеваниях пародонта. Положительная динамика в увеличении скорости прохождения ультразвука по челюстной кости при лечении заболеваний пародонта указывает на восстановление (минерализацию) структуры костной ткани челюсти. С развитием остеопороза показатели эхоостеометрии снижаются. 4. Заполнение и анализ одонтопародонтограммы. Одонтопародонтограмма по Курляндскому – это графическое изображение поражения зубных рядов и пародонта, которая дает наглядную картину состояния опорного аппарата сохранившихся зубов. Составление одонтопародонтограммы проводится с целью выявления состояния зубочелюстной системы, т.е. функциональной устойчивости опорного аппарата каждого зуба к нагрузке. Одонтопародонтограмму получают путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж-таблицу. При различной степени атрофии лунки изменяется выносливость опорного аппарата зуба, которая исчисляется с помощью условных коэффициентов. Коэффициенты выносливости пародонта к нагрузке снижаются при увеличении атрофии лунки. В схему-чертеж заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате, полученные в результате клинических исследований, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии. ● N – без патологических изменений ● О – зуб отсутствует ● ¼ – атрофия первой степени ● ½ – атрофия второй степени ● ¾ – атрофия третьей степени Атрофия более ¾ относится к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению. Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней 99 пародонта. Последние определяют гнатодинамометрией отдельных групп зубов. В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшаются соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время пережевывания пищи. Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме. Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта. В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила составляет 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок I степени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при II степени – 0, а при III степени наступает функциональная недостаточность. Схема-чертеж будущей одонтопародонтограммы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом. Посередине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, над и под этим рядом располагаются клетки, в которые заносят данные о состоянии зубов и костной ткани пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зуба). Затем идет ряд клеток, в которых выступают данные остаточных сил опорных тканей, выраженные в условных коэффициентах. После заполнения схемы-чертежа условными обозначениями производят сложение коэффициентов верхней и нижней челюстей, и полученная схема выносится на правую половину одонтопародонтограммы. В приведенной одонтопародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно 25,2/21,7, что свидетельствует о силовом превалировании зубного ряда верней челюсти над зубным рядом нижней челюсти. Силовое соотношение между передними зубами составляет 6,6/4,6, что указывает на силовое превалирование передних зубов верней челюсти над зубами нижней челюсти. Вследствие несоответствия силовых соотношений возникают травматическая окклюзия и болезненность во время откусывания пищи. Такая же картина отмечается и в области группы жевательных зубов, особенно с правой стороны челюсти, где соотношение сил равно 9,3/6,8, такое силовое превалирование ведет к развитию травматической окклюзии. Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых соотношений между отдельными группами зубов и зубными рядами путем ортопедического вмешательства. Контроль освоения знаний по занятию 8 Выберите несколько правильных ответов. 81. Перечислите составные элементы паяного мостовидного протеза: 100 а) б) в) г) базис с искусственными зубами опорные коронки литые зубы, фасетки каркас 82. При каких классах дефектов по Кеннеди показано изготовление мостовидного протеза: а) 1 класс б) 2 класс в) 3 класс г) 4 класс 83. При какой протяженности включенного дефекта во фронтальном отделе возможно изготовления мостовидного протеза: а) отсутствие 5 зубов б) отсутствие 4 зубов в) отсутствие 2 зубов г) отсутствие 6 зубов 84. протеза: а) б) в) г) д) е) Выберите клинические этапы изготовления мостовидного 85. протеза: а) б) в) г) д) Выберите лабораторные этапы изготовления мостовидного 86. протезов: а) б) в) г) Критерии определяющие показания к применению мостовидных получение по оттиску гипсовой модели препарирование зубов моделирование из воска промежуточной части снятие слепков с челюстей отливка промежуточной части припасовка мостовидного протеза припасовка мостовидного протеза. замена восковой композиции на металл фиксация мостовидного протеза, полировка мостовидного протеза получение по оттиску гипсовой модели наличие 5-ти оставшихся зубов на челюсти величина, топография дефектов состояние опорного аппарата оставшихся зубов отсутствие зубов антагонистов 101 87. Укажите виды моделировки промежуточной части мостовидного протеза с фасетками: а) прямая б) обратная в) комбинированная г) Паркера д) ММСИ 88. Клиническими этапами протезирования паяными мостовидными протезами являются: а) препарирование зубов, получение оттисков б) припасовка коронок, получение оттисков в) припасовка мостовидного протеза г) шлифовка и полировка протеза д) фиксация мостовидного протеза е) отливка рабочих моделей из гипса 89. В качестве опорных элементов в мостовидных протезах используют: а) коронки б) вкладки в) балки г) штифтовые зубы д) кламмера 90. Касательное расположение тела мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка в переднем отделе зубного ряда применяется с целью: а) сохранения нормальной дикции б) сохранения эстетики в) повышения гигиенических качеств протеза г) предупреждения повреждения слизистой оболочки ЗАДАЧА 8. Больная И., 54 года, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на отсутствие зубов на верхней челюсти, невозможность полноценного приема и пережевывания пищи. Из анамнеза: Последний раз обращалась к стоматологу-ортопеду 7 лет назад по поводу протезирования. Потеря зубов происходила в связи с 102 осложнениями кариеса. Последнее удаление зуба было произведено 2 года назад. Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: При внешнем осмотре асимметрия лица не определяется, кожный покров без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Носогубные и подбородочная складки выражены умерено. Высота нижней трети лица сохранена. Патологии со стороны ВНЧС не наблюдается. Зубная формула К И И К К П О О О О О Условные обозначения: О – отсутствует, 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 R – корень, С – кариес, Р – пульпит, 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Pt – периодонтит, П – пломбированный, К – коронковый протез, К К К К К И – искусственный зуб Слизистая оболочка преддверия, собственно полости рта и десен челюстей гиперемирована, отечна, обилие над- и поддесневых зубных отложений. Коронки 1.8, 1.5, 1.4, 3.6, 3.7, 4.6, 4.7, 4.8 зубов не доходят до уровня десны на 1-2 мм. Прикус по типу ортогнатического. 103 Занятие № 9. Тема занятия: «Ортопедические методы лечения заболеваний пародонта при сохраненных зубных рядах и при частичном отсутствии зубов. Классификация шин при заболеваниях пародонта. Шинирование зубов при заболеваниях пародонта несъемными конструкциями». Цель занятия: изучить различные методы ортопедического лечения заболеваний пародонта у пациентов с сохраненными зубными рядами и при частичном отсутствии зубов. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Шинирование, как этап комплексного лечения пародонтита; Показания к применению временных шин; Требования, предъявляемые к временным шинам; Виды временных шин; Биомеханические основы шинирования; Классификация шин; Временное и полупостоянное шинирование; Краткая теоретическая часть Шинирование - это объединение нескольких или всех подвижных зубов в блок при помощи ортопедической конструкции, способствующей увеличению выносливости пораженного пародонта к восприятию функциональной жевательной нагрузки. В основу шинирования положено использование резервных сил пародонта. При помощи шины удается объединить зубы в общую систему, создающую при восприятии жевательного давления единое целое. Таким путем достигается уменьшение подвижности отдельных зубов, равномерное 104 распределение жевательного давления на оставшиеся зубы, устранение эстетических дефектов, нормализация функции жевания и речи. Для того чтобы шина выполняла роль лечебного аппарата, она должна отвечать следующим требованиям: создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их подвижность в трех направлениях: вестибуло-оральном, мезио-дистальном и вертикальном; быть устойчивой и прочно фиксироваться на зубах; не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт; не препятствовать медикаментозной и хирургической терапиии; не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи; не создавать блокирующих пунктов на окклюзионной поверхности при движении нижней челюсти; равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефекты зубных рядов; быть простой в изготовлении и иметь минимальный объем; не нарушать речь и эстетику внешнего вида больного. быть биологически инертными к тканям полости рта и отвечать эстетическим требованиям. Для достижения лечебного эффекта при планировании шинирующей конструкции необходимо руководствоваться следующим биомеханическими принципами: ограничение подвижности зубов за счёт жёсткости шины благоприятно воздействует на пораженный пародонт; шинирующая конструкция позволяет разгрузить зубы с пораженным пародонтом и перераспределить жевательное давление на пародонт здоровых зубов; лечебный эффект шинирующей конструкции возрастает в связи с увеличением количества шинируемых зубов; шинирующая конструкция, расположенная по дуге, являет самой жёсткой за счёт аркообразности и взаимного пересечения векторов подвижности включённых в шину зубов; при линейном расположении шин в боковых отделах, справа и слева, их надо соединить поперечно при помощи дугового протеза. Классификация шин: 1. По продолжительности использования конструкции: а) временные - от 1 дня до 1 месяца; б) полупостоянные - от 1 месяца до 1 года; 105 в) постоянные - более 1-го года. 2.По способу фиксации: а) съемные; в) несъемные; 3. По способу изготовления: а) лабораторного изготовления; б) клинического изготовления. 4. По материалам: а) металлические; б) пластмассовые (композитные, компомерные); в) комбинированные; 5.По методу изготовления: а) литые; б) штампованные; в) паяные; г) изготовленные путем полимеризации; 6. По конструкции - лигатурные, адгезивные, коронковые, различные виды бюгельных и пластиночных протезов. Временные или полупостоянные шины - это шины, применяемые на определенный срок пародонтологического лечения, называются временными или полупостоянными. Данный вид шинирования прменяют: а) на период снятия острых воспалительных процессов в пародонте; б) при проведении избирательного пришлифовывания зубов, имеющих достаточно большую патологическую подвижность. в) на период изготовления постоянных шин; г) на период проведения активного хирургического лечения в качестве иммедиат-протезов (множественное удаление зубов, гингивальные, мукогингивальные и остеомукогингивальные операции). д) как ретенционный аппарата после ортодонтического лечения; Временное и полупостоянное шинирование позволяет разорвать патогенетическую цепь: воспаление - нарушенное кровоснабжение дистрофия - функция жевания, а также способствует улучшению трофики тканей пародонта и ликвидации воспалительного процесса. Шины обеспечивают равномерное распределение сил жевательного давления между пародонтом зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям и 106 способствует повышению эффективности патогенетической и симптоматической терапии. Наиболее простым способом временного шинирования является применение бронзо-алюминевой, стальной или титановой лигатурной проволоки диаметром 0,5 мм. Шинирование проводится по определенной схеме, обеспечивающей временную стабильность зубов в едином блоке. Сюда же можно отнести проволочные шины по Цешинскому, Мамлок-Грюнбергу. С целью устранения эстетических недостатков Glikman предложил проволоку закрывать самотвердеющей пластмассой и обеспечивать тем самым дополнительно шине необходимую жесткость. Для фиксации фронтальной группы зубов, непосредственно полости рта можно изготовить лигатурную шину на кольцах с петлями. Шины из самотвердеющих пластмасс, полиакрилатов лабораторного и клинического изготовления в полости рта по Novotny. Металлические временные шины: гнутые, литые, штампованные в виде капп с окклюзионными окнами. Применяются также многозвеньевые оральные, вестибулооральные шины, которые фиксируются на зубах с помощью временных фиксирующих материалов. В качестве временных и полупостоянных шин может использоваться техника прямой дуги (брекет-система). Появление композитов и широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привело к созданию новых материалов, которые используются в пародонтологии для изготовления временных и полупостоянных шинирующих конструкций. В качестве метода выбора используют назубные шины, нетребующие значительного препарирования твердых тканей зубов, так называемые адгезивные армированные шины. Они в большинстве случаев имеют малый объем, прочно фиксируются на зубах, эстетичны, легко полируются, обеспечивают надежную иммобилизацию подвижных зубов, легко снимаются и при наличии дефекта в зубном ряду способны нести искусственный зуб, легко снимаются. По химическому составу материалы (арматура) подразделяются: 1) на основе органической матрицы - полиэтилена: «Ribbono (Ribbond США), «Connect» (SDS/Kerr США); 2) на основе неорганической матрицы - стекловолокна и керамических волокон: «Glass Span» (Glass Span, США), «Splint-it» (Gm neric/Pentron, США), «Fiber Splint» (Polydentia, Швейцария). 3) на металлической основе: Splint-Mat-Fine (Pulpdent, США), SplintLock (Coltene/Whaledent, Швейцария). Поверхность ленты (арматуры) покрывается либо текучим композитом, либо гибридным материалом и полимеризуется. Шлифовка и полировка шины производится согласно обычным способам окончательной отделки композиционных материалов. 107 Постоянное шинирование - вид ортопедического лечения применяемое при заболеваниях пародонта. Постоянные шины используют с целью продолжительной иммобилизации подвижных зубов, равномерного распределения функциональной нагрузки на оставшиеся зубы, восстановление единства и целостности зубных рядов, нормализации функции жевания, глотания, речи, устранения эстетических дефектов. Показаниями являются: - устранения патологической подвижности зубов в трех направлениях; - необходимость создания блоков из определенных групп зубов для уравновешения действия антагонистов; - приведение в функциональное соответствие силу жевательных мышц с функциональной выносливостью пародонта к нагрузкам; - равномерное распределение жевательного давления между зубами с наиболее пораженным пародонтом и использовать компенсаторных возможностей каждого зуба и зубного ряда в целом; - восстановление единства зубного ряда в целом, устранение дефектов, восстановление функции жевания и речи; - пародонтит I-II степени с ограниченной локализацией патологического процесса как во фронтальном, так и в боковых участках зубного ряда. Противопоказания: зубы с III степенью пародонтита в несъемные шины не включаются. К постоянному шинированию приступают после проведенного комплексного курса лечебных мероприятий. Классификация постоянных шин при заболеваниях пародонта: - По методу фиксации: Несъемные - обеспечивают надежную иммобилизацию подвижных зубов, образуя блок, способный противостоять горизонтальным и вертикальным жевательным нагрузкам. Они не нарушают речь, больные быстро привыкают к ним. Основным недостаткам их является необходимость сошлифовывания твердых тканей зубов. К несъемным шинам относятся коронковые, колпачковые, экваторные, капповые, полукоронковые, балочные шины, интердентальные, штифтовые шины та др. По методу фиксации постоянные шины классифицируют: Шины при заболеваниях пародонта для фронтальных зубов: а) вкладочные шины (рис. 12) представляют собой группу вкладок, объединенных в прочную конструкцию, располагающуюся на специально подготовленном ложе. Ложе для вкладок может располагаться на режущей, оральной и апроксимальных поверхностях. 108 Интрадентальные литые металлические шины могут представлять собой шинирующие конструкции, в которые можно включать блоком фронтальную или боковую группу зубов верхней или нижней челюсти. В случаях наличия малых дефектов зубных рядов, в конструкцию шин можно включать искусственные зубы, облицованные керамической массой. В этом случае шины выполняют двоякую функцию: шинирующую и восстановительную. Рис. 12 Вкладочные шины б) балочные шины (рис. 13) представляют собой блок естественных зубов иммобилизированных с помощью балки, располагающейся на оральной поверхности зубов. Положительные свойства этих конструкций: хорошая иммобилизация зубов и соблюдение требований эстетики. Отрицательные – механическая обработка твердых тканей зубов. Рис. 13. Балочная шина в) кольцевая шина (рис. 14) представляет собой систему спаянных колец и покрывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, а с оральной заходит за зубной бугорок, режущий край зубов остается свободный. 109 Рис. 14. Кольцевая шина Колпачковая шина (рис. 15) представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зубов, с оральной поверхности достигают экватора. Для лучшей иммобилизации шину спаивают с полными коронками, покрывающими клыки или премоляры. Рис. 15. Колпачковая шина Шины из полукоронок (рис. 16) имеют вид блока спаянных между собой полукоронок, обеспечивают надежную иммобилизацию. Недостатки: сложны в изготовлении, малоэстетичны. 110 Рис. 16. Шина из полукороок Шины, укрепляемые на корневых штифтах (рис.17), применяются на депульпированные зубы. Шины обеспечивают хорошую иммобилизацию и удобны в эстетическом отношении. К недостаткам можно отнести депульпирование зубов. К ним относятся шина Мамлока, Бруна и др. Рис. 17. Шины, укрепляемые на корневых штифтах Шины с перекидными отростками (рис.18) состоят из полных коронок на клыках, панцирной накладки, расположенной с оральной стороны фронтальных зубов с перекидными кламмерами в виде когтевидных отростков, перекидывающихся через режущий край. 111 Рис. 18. Шины с перекидными отростками Шины из полных коронок для фронтальных зубов (рис. 19) обладают хорошими шинирующими свойствами, эффективно ограничивают патологическую подвижность зубов. Для достижения эстетического эффекта эти шины изготавливаются из комбинированных коронок (металлокерамика, безметалловая керамика). Рис. 19. Шины из полных коронок для фронтальных зубов Шины при заболеваниях пародонта для боковых зубов. а) вкладочные шины для боковых зубов (рис. 20) закрывают часть жевательной поверхности и ограничивают движения их от вертикальной подвижности. Для придания шине большей прочности иногда соединение с зубами происходит за счет штифтов. Рис. 20 Вкладочные шины для боковых зубов б) балочные шины (рис. 21) для боковых зубов обеспечивают наибольшую функциональную нагрузку. В конструктивные элементы шины могут быть включены полукоронки, коронки, корневые штифты между которыми располагается балка. 112 Рис. 21 Балочная шина для боковых зубов в) колпачковые, полукоронковые и шины с экваторными коронками (рис. 22) обладают достаточно хорошими шинирующими свойствами, прилегают к маргинальной десне и не отягощают ее состояние, однако неэффективны в эстетическом отношении. Рис. 22. Колпачковые, полукоронковые и шины с экваторными коронками г) шины из полных коронок для боковых зубов (рис.23) по технологии изготовления могут быть штампованными, литыми, комбинированными. Эти конструкции обладают хорошими шинирующими свойствами. Их применяют в тех случаях, когда соотношение вне- и внутриальвеолярной частей боковых зубов не нарушены. Для достижения эстетического результата предпочтение следует отдавать металлокерамическим коронкам. 113 Рис. 23. Шины из полных коронок (металлокерамический мостовидный протез) для боковых зубов Несъемные шины при заболеваниях пародонта имеют и отрицательные качества: 1. Обработка зубов способствует увеличению их подвижности и чувствительности; 2. В качестве опорных выбираются стойкие зубы, но склонность всего зубного ряда к пародонтиту создает угрозу расшатывания опорных зубов вплоть до их потери; 3. Коронки на опорных зубах, которые достигают десны, способствуют разъединению эпителия с насмитовой оболочкой, что усиливает течение пародонтита; 4. По мнению А. И. Рыбакова (1975) при использовании несъемных шин происходит фиксация зубов при их нефизиологическом отношении к периодонту. Вследствие этого происходит неадекватная нагрузка на волокна периодонта, что создает новое не функциональное положение зубов. Адаптации периодонта к новому положению может не состояться, в результате чего наступает ухудшение процесса; 5. Разрушение цемента под шинирующими элементами способствует возникновению вторичного кариеса; 6. При наличии ретенционных пунктов содержать несъемные шины в удовлетворительном гигиеническом состоянии тяжело. Контроль освоения знаний по занятию 9 Выберите несколько правильных ответов. 91. Для постоянной фиксации несъемных мостовидных протезов используют: а) Репин б) водный дентин 114 в) Унифас г) Фуджи 92. Для временной фиксации несъемных мостовидных протезов используют: а) висфат б) провикол в) Temp-bond г) унифас 93. При оценке качества оттисков для изготовления мостовидных протезов важны: а) четкий рельеф зубодесневых бороздок всех опорных зубов б) четкость альвеолярных частей в области отсутствующих зубов в) точность отображения переходной складки г) четкое отображение коронковых частей опорных зубов 94. Показания к протезированию мостовидным протезом больного с частичной потерей зубов определяются: а) желанием пациента б) состоянием пародонта опорных зубов в) формой вестибулярного ската альвеолярного отростка г) величиной дефекта зубного ряда д) топографией дефекта зубного ряда 95. Преимущества цельнолитого мостовидного протеза паянным: а) простота изготовления б) отсутствие припоя в) более высокая жевательная эффективность г) точнее воспроизводят анатомическую форму зубов д) дешевизна перед 96. Методика двойного оттиска под цельнолитой мостовидный протез позволяет получить точный отпечаток: а) +2.50: поддесневой части зуба б) -2.50: подъязычных валиков в) -2.50: переходных складок г) +2.50: опорных зубов 97. В чём основное назначение двойного оттиска под цельнолитой мостовидный протез: 115 а) точно отобразить поддесневую часть корня б) точно отобразить рельеф экватора зуба в) расширить зубодесневой желобок г) получить четкие отпечатки опорных зубов 98. Что относится к клиническим этапам изготовления металлокерамического мостовидного протеза: а) припасовка металлокерамических коронок б) отливка разборной модели в) фиксация металлокерамического мостовидного протеза г) снятие оттиска д) припасовка металлокерамического мостовидного протеза 99. протеза: Массы для изготовления металлокерамического мостовидного а) Дуцера б) IPS KLASSIC в) Гамма г) VMK 95 100. Преимущества металлокерамических мостовидных протезов перед паяными: а) отсутствие припоя б) более точное воспроизведение анатомической формы зубов в) простота изготовления г) более высокая прочность д) меньшая возможность сенсибилизации организма е) дешевизна ЗАДАЧА 9. Больная М., 63 года, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, невозможность полноценного приема и пережевывания пищи, подвижность оставшихся зубов. Из анамнеза: Последний раз посещала стоматолога и протезировалась 10 лет назад. Заболеваниями пародонта страдает около 15 лет. Удаление зубов производилось в связи с их подвижностью и осложнениями кариеса, последнее удаление 3 года назад. Аллергоанамнез не отягощен. Страдает хроническим панкреатитом и хроническим гастритом. Объективно: При внешнем осмотре асимметрия лица не определяется, кожный покров без патологических изменений. Регионарные лимфатические 116 узлы не пальпируются. Носогубные и подбородочная складки выражены умерено. Высота нижней трети лица сохранена. Зубная формула П П О О О П К И К И И К Условные обозначения: О – отсутствует, 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 R – корень, С – кариес, Р – пульпит, Pt – периодонтит, 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 П – пломбированный, К – коронковый протез, Pt О И К К К R О О R И – искусственный зуб Слизистая оболочка преддверия, собственно полости рта и десен челюстей гиперемирована, отечна. Коронки 1.8, 2.3, 2.5, 2.8, 3.4, 4.4, 4.5 зубов не доходят до уровня десны на 2 мм, в области 18 наблюдается поломка спайки, мостовидный протез 2.3-2.5-2.8 подвижный. Перкуссия 3.5 зуба отрицательная, стенки выступают над уровнем десны на 2 мм, при зондировании дно полости плотное, канал запломбирован. Перкуссия 4.8 зуба положительная, наблюдается его подвижность. Наблюдается подвижность фронтальной группы зубов на нижней челюсти. Прикус по типу ортогнатического. 117 Занятие № 10. Тема занятия: «Шинирование зубов при заболеваниях пародонта съемными конструкциями. Методика изготовления цельнолитых съемных шин и шин-протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта.» Цель занятия: обучить студентов методике изготовления цельнолитых съемных шин и шин – протезов Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. Шинирование зубов при заболеваниях пародонта съемными конструкциями 2. Обоснование выбора конструктивных особенностей шинпротезов 3. Требования к естественной коронке зуба выбранной для расположения опорно-удерживающего кламмера. В результате изучения занятия студент должен: Знать: ● обоснование выбора конструктивных особенностей шинпротезов; ● типы съёмных шин; ● показания к изготовлению съёмных шинирующих конструкций; ● требования к съемным шинам; ● разнови ● дности съёмных шин; ● основные недостатки съёмных шин; ● шинирующие элементы в съёмных шинах-протезах ● процесс изготовления цельнолитой конструкции шины-протеза Уметь: ● Проводить обследование больных с заболеваниями пародонта. 118 ● Снимать оттиски у больных с заболеваниями пародонта. ● Выбрать план лечения пациентов с заболеваниями пародонта. ● Проводить анализ диагностических моделей с заболеваниями пародонта. ● Проводить параллелометрию Владеть: ● Методикой обследования больных. ● Методикой заполнения истории болезни. ● Методикой заполнения карт обследования заболеваний пародонта. ● Методикой получения оттиска альгинатной, силиконовой массами. ● Методикой отливки диагностических моделей. ● Методикой параллелометрии. Краткая теоретическая часть Шинирование зубов съемными конструкциями имеет ряд преимуществ перед несъемными, так как не требует препарирования твердых тканей зубов, исключает травму десны краем шины, возможна их коррекция и беспрепятственное проведение лечебных манипуляций. Эти преимущества съемных шин реализуются при высокой точности их изготовления. Съемные шины представляют собой различные сочетания элементов бюгельного протеза. Они бывают только цельнолитыми на огнеупорных моделях. Вид элементов и конструктивные особенности шины определяет врач- ортопед. Поскольку, во-первых, необходимо неоднократное снятие и наложение шины, во-вторых, неточность в изготовлении конструктивных элементов шин не обеспечивает надежной стабилизации зубов, в-третьих, изготовление перекидных кламмеров без окклюзионных накладок приводит к перемещению зубов. Шинирующие свойства съемных шин обеспечиваются комбинацией опорно-удерживающих кламмеров, а также окклюзионными накладками различной формы. Съемные шины могут применяться для шинирования группы зубов или всего зубного ряда. При иммобилизации передней группы зубов шину желательно доводить до премоляров, при шинировании боковых до клыков. Съемные шины могут включаться в конструкцию дугового протеза как его составная часть. В этом случае говорят о шинах-протезах. Различают три типа шин: 1) шины типа непрерывного кламмера; 2) шины-каппы; 3) единая шина для всего зубного ряда. Съемные шины для передних зубов: 119 а) круговая шина; б) шина с когтевидными отростками. Основными показаниями к изготовлению съемных шинирующих конструкций: начальная и первая стадии локализованного или генерализованного пародонтита/пародонтоза. Требования к съемным шинам: - шина должна максимально фиксировать зубы, устраняя движения в горизонтальном и вертикальном направлениях; - шина не должна препятствовать проведению терапевтического и хирургического лечения; - шина не должна травмировать ткани, окружающие зуб; - шина не должна иметь ретенционных пунктов для задержки пищи; - шина должна быть косметически эффективная; - ретенционные части кламмера и амортизаторы жевательного давления должны быть упругими, а другая часть должна быть жесткой; - шина обязательно должна включать в блок зубы с неповрежденным пародонтом (при локализованных формах пародонтита и пародонтоза); - при изменении клинической ситуации шина должна легко трансформироваться в шину-протез, путем приварки искусственных зубов на место утраченных. Съемные шины при заболеваниях пародонта - различные шинирующие конструкции, свойства которых обеспечиваются различной комбинацией непрерывных опорно-удерживающих и перекидных ● кламмеров и всевозможной формой окклюзионных накладок. Съемные шины могут применяться для шинирования одной какой-либо группы зубов или всего зубного ряда, они могут включаться в конструкцию дугового протеза как его составная часть и в этом случае их называют шинапротез. а) съемные цельнолитые многозвеневые шины (рис.24) применяют при интактных зубных рядах. Элементы перекидных кламмеров, окклюзионных накладок и когтевидных отростков позволяют достичь хорошего шинирующего эффекта. 120 Рис. 24 Съемные цельнолитые многозвеневые шины б) съемные шины-каппы (рис. 25) при интактных зубных рядах обеспечивают иммобилизацию подвижных зубов, как в горизонтальной плоскости, так и разгружают подвижные зубы (чаще фронтальные) от вертикальной нагрузки. Рис. 25. Съемные шины-каппы при интактных зубных рядах в) съемные шины при интактных зубных рядах построенные по типу единой разборной шины (рис. 26) для всего зубного ряда. Показанием для их изготовления является невозможность наложения перечисленных выше шин в связи с выраженным наклоном отдельных зубов. Рис. 26. Съемная шина при интактных зубных рядах, по типу единой разборной шины 121 г) съемные шинирующие дуговые протезы применяют при больших дефектах зубных рядов. Они позволяют осуществлять поперечную стабилизацию, а включение в конструкцию протеза многозвеньевых кламмеров дает возможность дополнительной опоры с оральной поверхности, что позволяет создать круговую фиксацию. Рис. 27. Съемный шинирующий бюгельный протезы Съемная круговая шина - представляет собой непрерывный кламмер, который проходит с вестибулярной и оральной поверхностей зубов. С язычной стороны звенья непрерывного кламмера располагаются выше бугорков, с вестибулярной - непрерывное соединение проходит вдоль десен и не прилегает к ним. Таким образом создают условия для фиксации шины, сводятся к минимуму возможные нарушения эстетических норм улыбки. Съемная шина с когтеобразными отростками, объединяет подвижные зубы в единый блок, изготавливают из КХС и золотоплатиновых сплавов. Многозвеньевой кламмер, с несколько расширенными орально расположенными звеньями, охватывает зубы лабиальными отростками, отходящими от него и проходящими в межзубные промежутки в виде когтеобразных ответвлений. Такую шину отливают на керамической модели. Съемная шина-каппа Ван-Тиля - отличается от предыдущей тем, что ее изготавливают из металла, шина перекрывает режущие края и заходит на вестибулярные поверхности передних зубов. Однако металл на губной поверхности нарушает эстетику, а накладки металла на губной поверхности могут нарушить окклюзионные контакты, для их устранения следует отпрепарировать твердые ткани передних зубов. Съемная шина-каппа Шпренга - представляет собой шинирующую полоску, перекрывающую язычные поверхности нижних резцов и клыков, располагается на режущих краях и частично на премолярах. Крепление шины достигается с помощью системы опорно-удерживающих кламмеров, при дефектах зубного ряда шина соединяется с дуговым протезом. Передние зубы подвергаются специальной подготовке: укорачивают режущие края, их слегка скашивают в язычную сторону, тщательно полируют. Недостаток шины в том, 122 что она не заходит на губную поверхность, тем самым не исключает выдвижения зубов и их ортооклюзию. Шину не используют при протрузии передних зубов. Для круговой стабилизации зубов предлагаются съемные шинирующие аппараты. Бинин Б.М. рекомендует многозвенную шину, которая охватывает зубы всей челюсти с оральной и вестибулярной стороны. Грозовский А.Л. усовершенствовал многозвеньевую шину. Он предложил припаивать к шине окклюзионные накладки на жевательные зубы и перекидные кламмеры на фронтальные зубы. Данные элементы препятствуют смещению шины в сторону шейки зубов и защищают слизистую оболочку от травмы. Шина Курляндского В. Ю. представляет собой гнутую проволочную шину, непрерывность которой достигается с помощью использования шарнира. Эльбрехт предложил цельнолитую шину с шинирующими элементами. Это замкнутая система непрерывных кламмеров, охватывая зубной ряд с вестибулярной и оральной стороны с межзубными перегородками и накладками в боковых участках зубной дуги, препятствующими проседанию шины и якорных фиксирующих захватов в участке фронтальных зубов. Якорные фиксирующие захваты могут вклиниваться между зубами, способствуя их расшатыванию. С целью более равномерного распределения жевательного давления на фронтальные зубы следует использовать модифицированную шину Эльбрехта (А. В. Гримов, 1974г). Вместо якорных захватов для предупреждения проседания шины отливаются вместе с каркасом колпачки или припаивается предварительно отштампованная металлическая крышка толщиной 0,2 мм (при глубоком прикусе, осложненном скученностью и оральным наклоном фронтальных зубов). Представляет собой базовую конструкцию для изготовления съемных шин. За счет надежного, но эластичного каркаса обеспечивается устойчивость зубов практически в любом направлении. В конце 20-го века, позже вместо шин Эльбрехта стали применять комбинированные шины с опорно-удерживающими кламмерами системы Нея. Капповая шина Марея показана при скученности и наклоне зубов нижней челюсти в язычную сторону, так как использование других шинирующих конструкций не эффективно вследствие недостаточной их фиксации. На верхнюю челюсть использовать капповую шину не рекомендуется, из-за ее косметического недостатка и неудовлетворительной фиксации. Технология изготовления: полученную рабочую модель изучают в паралелометрии. По отношению к межевой линии, перекрывая ее на 0,1-0,2 мм ближе к шейке зуба, намечают карандашом границы будущей каппы. Далее 123 модели разрезают на блоки по 3-4 зубы. Используя металлический штамп и контрштамп из листовой стали 0,2 мм, штампуют фрагменты шины, которые плотно прилегают в полости рта. После снятия оттиска с фрагментами каппы части спаивают между собой. Для предупреждения поломки с язычной стороны припаивается армирующая балка толщиной 1,2 мм. Пашковская Л.А. с целью временного шинирования зубов у больных пародонтитом применяла эластичные съёмные шины, изготовленные из пластифицированного полиметилметакрилата. Такие шины имеют ряд преимуществ перед неэластичными шинами: - легкое надевание; - плотное прилегание к зубам; - высокая эстетическая и функциональная ценность шин. Основные недостатки съемных шин: - они прочно фиксируют зубы и в связи с этим неравномерно распределяют жевательное давление на зубной ряд; - приводят к расшатыванию зубов во время наложения и снятия шины; - каповые шины приводят к деминерализации твердых тканей зубов; - способствуют стиранию твердых тканей зубов; - удерживая зубы в горизонтальном направлении, не оберегают их от чрезмерных вертикальных нагрузок, возникающих в процессе жевания. В связи с этим, данный вид шинирования зубов целесообразно использовать при начальных стадиях пародонтоза и пародонтита, а также при небольшой подвижности зубов. При заболеваниях пародонта воспалительного или дистрофического характера, осложненных частичной потерей зубов, возникает необходимость не только шинирования подвижных зубов, а и замещения дефектов зубного ряда. Выбор конструкции шины-протеза зависит от топографии, размеров дефекта и от количества сохранившихся зубов, их устойчивости. Количество опорных зубов, включаемых в шину-протез, зависит от степени их подвижности, размеров дефектов и состояния зубовантагонистов. При патологической подвижности зубов I-II ст. шины-протезы целесообразно использовать при малых дефектах (отсутствуют 1-2 зуба) – на трех опорных зубах, при больших (отсутствуют 3 зуба) – на 3-4 опорных зубах. Такая фиксация шин-протезов уменьшает патологическую подвижность опорных зубов и восстанавливает функцию жевания. Лечение заболеваний тканей пародонта, осложненного частичным отсутствием зубов без дистальной опоры, является наиболее сложным в выборе метода шинирования и конструктивных особенностей шины-протеза. Седловидная часть протеза, которая не имеет двусторонней опоры, должна быть расценена как консоль, которая больше нагружает опорные зубы. Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры заставляет включать в шину-протез между кламмером и седловидной частью амортизатор жевательного давления. Назначение такого амортизатора – снять вертикальные, горизонтальные и перекидные компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части 124 протеза на опорные зубы. При больших дефектах зубного ряда изготавливают шины-протезы в виде частичных съемных пластиночных протезов с шинирующими элементами, безкламмерных шин-протезов, бюгельных протезов с шинирующими элементами и балочной системой фиксации и шинпротезов облегченной конструкции. Частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы изготавливают по общепринятой методике. Шинирующими элементами в съёмных шинах-протезах являются: а) многозвенные кламмера (литые, гнутые); б) вестибулярные дуги; в) окклюзионные накладки, когтевидные отростки; г) капповые элементы; д) колпачковые элементы: штампованные, литые. Стабилизирующие элементы служат для предупреждения смещения протеза в горизонтальном направлении и препятствуют опусканию заднего края протеза верхней челюсти при наличии двусторонних концевых дефектов. В качестве этих элементов применяют непрерывные и многозвеньевые кламмеры и стабилизаторы. Процесс изготовления цельнолитой конструкции шины-протеза включает следующие этапы: 1) изучение диагностических моделей; 2) подготовка окклюзионных поверхностей зубов для размещения опорных элементов шинирующей конструкции, в случае необходимости; 3) получение оттисков и рабочих моделей, определение центральной окклюзии; 4) изучение рабочей модели в параллелометре и выбор пути введения / выведения шины-протеза 5) планирование конструкции шины-протеза и нанесение рисунка ее каркаса на гипсовую модель; 6) подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели; 7) воспроизведение рисунка каркаса шинирующей конструкции; 8) моделирование восковой репродукции шины-протеза; 9) создание литниковой системы; 10) процесс литья; 11) обработка каркаса шины-протеза 12) проверка каркаса в полости рта; 13) окончательная обработка и полировка шинирующей конструкции; 14) проверка шины-протеза в полости рта; 125 15) замена воска на пластмассу замещающей дефект зубного ряда части; 16) окончательная обработка, шлифовка, полировка конструкции; 17) наложение шины на зубной ряд. После обследования больного на диагностические модели наносят ориентировочный рисунок съемной шины. Рисунок шинирующих элементов (вид кламмера) выбирают, исходя из клинических данных и необходимости не только объединить зубы в единый блок, но и снять травмирующее действие горизонтальных и вертикальных компонентов жевательного давления, воздействующего на каждый зуб и функционально ориентированные группы зубов. Сложив модели в центральной окклюзии, определяют место расположения окклюзионных накладок, перемычек, соединяющих оральные и вестибулярные части шины, перекидных элементов кламмеров. При отсутствии места на модели красным карандашом отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию. Если не создать места для окклюзионных элементов, перекидных элементов кламмеров, то последние будут очень тонкими и со временем сломаются или будут нарушать окклюзию зубных рядов. Сошлифовывают участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где будет проходить перекидной элемент. Когда этого недостаточно, сошлифовывают зону перехода жевательных поверхностей зубов в апроксимальную. На моделях отмечают зону снятия режущих краев при изготовлении литой каппы на переднюю группу зубов. По намеченным участкам сошлифовывают слой эмали и контролируют его величину при окклюзионных движениях нижней челюсти. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина — до 1,5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще его окклюзионная часть. После сошлифовывания твердых тканей зубов получают оттиски и рабочие модели. При изготовлении съемной цельнолитой шины, как и шинирующего бюгельного протеза, для беспрепятственного наложения и сохранения шинирующих свойств всех элементов необходимо определить путь введения и наложения шины на зубной ряд, а также зоны для расположения стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров. В клинике из-за наклона зубов линия клинического экватора не совпадает с анатомическим экватором зуба. Если зуб наклонен орально, то линия клинического экватора с язычной стороны смещается к окклюзионной поверхности, а с вестибулярной — опускается к десневому краю. Аналогичное положение наблюдается при том или ином наклоне модели. Наклоняя модель, можно изменить ось наклона зуба, а, следовательно, расположение наибольшей выпуклости по отношению к вертикальной плоскости. 126 Рассмотрев вопрос об изменении клинического экватора, необходимо остановиться на определении общей клинической экваторной линии зубного ряда или, как ее еще называют, общей экваторной линии. Проведя общую экваторную линию, наносят рисунок каркаса бюгельного протеза. Положение нижнего края ретенционной части плеча кламмера определяют с помощью штифта-измерителя степени ретенции. Для хромокобальтовых сплавов при толщине плеча кламмера, равной толщине стандартных восковых заготовок, лучше использовать ретенцию 0,5 мм. После параллелометрии, нанесения рисунка каркаса протеза и получения бороздок, указывающих расположение нижнего края ретенционной части плеча кламмера, на все участки рабочей модели, имеющие поднутрения, наносят слой тугоплавкого воска. Затем в параллелометре штифт-ножом сглаживают излишки во всех участках до отвесной цилиндрической поверхности. Такая подготовка модели предупреждает отрыв дублирующей массы при изъятии из нее гипсовой рабочей модели. Дополнительный слой воска не должен пересекать рисунка контуров каркаса и нанесенных бороздок. Далее получают огнеупорную модель. Все огнеупорные модели требуют специальной термохимической обработки. Термическую обработку при температуре 120-160 °С производят в течение 30-40 мин в сушильном шкафу, предварительно прогретом до 40 °С. Высушенную неостывшую модель на 30-60 с помещают в расплавленный (150 °С) закрепитель для придания прочности и гладкости поверхностным слоям модели. В последние годы для дублирования используют силиконовые технические массы, что значительно упрощает, но и удорожает процесс. На подготовленную таким образом огнеупорную модель наносят рисунок каркаса, ориентируясь по рисунку на рабочей гипсовой модели, а по насечкам определяют нижние границы ретенционной части. Затем по известной методике моделируют восковую композицию протеза. Литниковую систему создают из восковых дугообразно изогнутых заготовок, подводимых к наиболее толстым участкам. Литникообразующие штифты сводят к имеющемуся в модели отверстию, получившемуся при ее отливке стандартным конусом. Затем следуют процесс нанесения на каркас облицовочного слоя литейной формы, формовка модели, литье и отделка каркаса. Контроль освоения знаний по занятию 10 Выберите несколько правильных ответов. 101. Ретракцию слизистой оболочки пришеечной области десны проводят при изготовлении: 127 а) литых цельнометаллических коронок б) металлокерамических мостовидных протезов в) штампованных коронок г) паяных мостовидных протезов 102. Для постоянной фиксации металлокерамических мостовидных протезов используют: а) цинкоксидэвгеноловый цемент б) цинкфосфатный цемент в) стеклоиономерный цемент г) водный дентин 103. Воспаление маргинального пародонта после фиксации металлокерамического мостовидного протеза возможно при: а) отсутствии контакта с соседними зубами б) глубоком погружении края коронок в десневые борозды в) нависающих краях опорной коронки г) отсутствии экватора искусственных зубов д) неплотном прилегании к зубам антагонистам е) наличии «гирлянды» 104. Причинами расцементировки металлокерамического мостовидного протеза могут быть: а) чрезмерная конусность культи зуба б) чрезмерное укорочение естественного зуба в) дефекты литья каркаса мостовидного протеза 105. Возможные осложнения при металлокерамического мостовидного протеза: а) откол облицовки б) изменение цвета облицовки в) быстрое истирание облицовки г) повышенное стирание зубов антагонистов использовании 106. Для изготовления адгезивного мостовидного протеза необходимо в полости рта создать: а) место для окклюзионных накладок б) параллельность контактных поверхностей опорных зубов в) конвергенцию контактных поверхностей опорных зубов г) изготовить искусственные коронки на опорные зубы 128 107. Причины скола керамического покрытия металлокерамического мостовидного протеза: а) нарушение технологии литья б) неравномерная толщина керамического покрытия в) невыверенные окклюзионные контакты г) выраженная конусность культи опорных зубов д) ошибки при обжиге керамической облицовки 108. Причина металлического привкуса в полости рта: а) быстрое стирание зубов антагонистов б) наличие припоя в паянном мостовидном протезе в) повышение межальвеолярной высоты г) наличие двух и более разнородных металлов в полости рта 109. К возможным осложнениям при металлопластмассовыми мостовидными протезами относятся: а) отслоение пластмассы от металлического каркаса б) изменение цвета пластмассы в) электрогальванический синдром г) стирание пластмассы пользовании 110. При изготовлении съемного пластиночного протеза применяют искусственные зубы: а) пластмассовые б) металлокерамические в) фарфоровые ЗАДАЧА 10. Больная М., 53 года, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на отсутствие зубов на нижней челюсти, невозможность полноценного приема и пережевывания пищи. Из анамнеза: Последний раз посещала стоматолога-ортопеда и протезировалась 7 лет назад. Заболеваниями пародонта страдает около 10 лет. Удаление зубов производилось в связи с их подвижностью и осложнениями кариеса, последнее удаление 3 года назад. Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: При внешнем осмотре асимметрия лица не определяется, кожный покров без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Носогубные и подбородочная складки выражены умерено. Высота нижней трети лица не снижена. Патологии со стороны ВНЧС не наблюдается. 129 Зубная формула О К И И К И К К О Условные обозначения: О – отсутствует, 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 R – корень, С – кариес, Р – пульпит, 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Pt – периодонтит, П – пломбированный, К – коронковый протез, О К И К О О И – искусственный зуб Слизистая оболочка преддверия, собственно полости рта и десен челюстей бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, блестящая. Коронки 1.7, 1.4, 2.5, 2.6, 4.5, 4.7 не доходят до уровня десны на 1-2 мм. Перкуссия 1.5 зуба положительная. Прикус по типу ортогнатического. 130 Занятие №11. Тема занятия: "Ортопедическое лечение больных с использованием имплантатов. Строение и классификация имплантатов. Показания и противопоказания ". Цель занятия: разобрать конструктивные особенности клинических и зуботехнических этапов протезирования на имплантатах. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. Имплантат – определение, конструктивные особенности, виды и методы ортопедического лечения с применением имплантатов в качестве опорных элементов. 2. Планирование стоматологического лечения с использованием имплантатов. 3. Особенности клинических и лабораторных этапов протезирования металлокерамическими зубными протезами с опорой на одноэтапные имплантаты. 4. Особенности клинических и лабораторных этапов протезирования металлокерамическими зубными протезами при двухэтапной имплантации. 5. Критерии оценки состояния имплантатов после имплантации. В результате изучения занятия студент должен: Знать: ● Определение понятия «имплантат». ● Виды и методы ортопедического лечения с применением имплантатов в качестве опорных элементов Основные симптомы пародонтитов (очагового и генерализованного). 131 ● Особенности клинических и лабораторных этапов протезирования металлокерамическими зубными протезами с опорой на одноэтапные имплантаты. Уметь: ● Проводить обследование больных с частичным отсутствием зубов. ● Снимать оттиски у больных с частичным отсутствием зубов. ● Выбрать план лечения пациентов с частичным отсутствием зубов. ● Заполнить историю болезни пациентов с частичным отсутствием зубов. ● Проводить анализ диагностических моделей с частичным отсутствием зубов. ● Проводить рентгенологическое исследование пациентов с частичным отсутствием зубов. Владеть: ● Методикой обследования больных. ● Методикой заполнения истории болезни. ● Методикой заполнения карт обследования больных с частичным отсутствием зубов. ● Методикой получения оттиска альгинатной, силиконовой массами. ● Методикой отливки диагностических моделей. Краткая теоретическая часть 1. Стоматологическая имплантология – раздел стоматологии, разрабатывающий вопросы восстановления различных отделов зубочелюстной системы с помощью аллопластических материалов. Для лечения больных с полной или частичной потерей зубов используются биотолерантные дентальные имплантаты, конструктивной особенностью которых является головка (внекостная часть), шейка и тело, или корневая часть имплантата. Существует несколько типов имплантации: 1) Внутрислизистая (инсерт) имплантация – кнопочной формы имплантаты располагаются в слизистой оболочке. 2) Подслизистая, или субмукозная имплантация – введение магнитов в переходную складку для достижения клапанной зоны и ретенции съемных протезов. 3) Эндодонто-эндооссальная имплантация проводится при подвижных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта. 132 4) Эндооссальная (внутрикостная) имплантация – введение имплантата прямо через слизисто-надкостничный лоскут в костную ткань. Фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань тела имплантата. 5) Субпериостальная имплантация (поднадкостничная) представляет собой индивидуальный металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по оттиску с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу. Показания и противопоказания к дентальной имплпнтации: Показаниями к дентальной имплантации служат: - клинические варианты вторичной адентии: - отсутствие одного из зубов во фронтальном отделе; – ограниченные включенные дефекты зубного ряда; – концевые односторонние и двусторонние дефекты зубного ряда; – полное отсутствие зубов, особенно при снижении высоты альвеолярных отростков; – непереносимость съемных протезов вследствие повышенной чувствительности к акрилатам или при выраженном рвотном рефлексе; – отсутствие функциональной окклюзии и, как следствие, возникновение болевого синдрома, дисфункции ВНЧС. В процессе сбора анамнеза, выявления жалоб пациента и осмотра полости рта определяются абсолютные и относительные противопоказания к дентальной имплантации. Абсолютными противопоказаниями служат: – заболевания крови и кроветворных органов; – заболевания ЦНС (врожденные и приобретенные); – злокачественные новообразования органов и систем у пациента; – иммунопатологические состояния; – системные заболевания соединительной ткани (ревматические, ревматоидные процессы, дерматозы, склеродермия и т. д.); – туберкулез и его последствия; – заболевания слизистой оболочки полости рта: хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета и пр.; – бруксизм, гипертонус жевательных мышц; – диабет I типа. Относительными противопоказаниями являются: – неудовлетворительная гигиена и несанированность полости рта; – гингивит различной этиологии; – маргинальный периодонтит; – аномалии прикуса; – артрозоартрит височно-нижнечелюстных суставов; 133 – выраженная атрофия или дефект костной ткани альвеолярного отростка; – вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания); – беременность. Выявление показаний и противопоказаний к дентальной имплантации проводится в ходе опроса и осмотра пациента, в том числе с применением лабораторно- инструментальных и специальных методов обследования: индексная оценка гигиены полости рта, определение глубины зубодесневых карманов, рентгенография (ортопантомография), компьютерная томография, миотонометрия, гнатодинамометрия, цифровая радиовизиография, изучение диагностических моделей челюстей и др. Классификация дентальных имплантатов: Существует несколько классификаций дентальных имплантатов. 1. По форме: – цилиндрические сплошные или полые; – винтообразные; – пластинчатые (листовидные); – конусовидные (в форме корня естественного зуба). 2. По материалу, из которого они изготовлены: –металлические; – керамические; – ситалловые; – пластмассовые (в чистом виде не используются); – комбинированные. 3. По структуре материала: – беспористые; – поверхностно-пористые; – перфорированные; – комбинированные. Виды стоматологической имплантации: 1. По времени установки имплантата с момента удаления зуба или его корня: – непосредственная (иммедиат) имплантация, при которой стоматологическая имплантация проводится одновременно с операцией удаления зуба, то есть имплантат вводится в лунку зуба непосредственно после его удаления; – отсроченная имплантация, при которой дентальные имплантаты плотно устанавливаются в создаваемое ложе в интактной костной ткани, когда на рентгенограмме челюсти не прослеживаются лунки ранее удаленных зубов, то есть зубы или их корни были удалены около года тому назад. 134 2. По признаку сообщения дентального имплантата (его части) с полостью рта на период его «приживления»: – одноэтапная имплантация, при которой дентальный имплантат устанавливается в один этап, сразу сообщается с полостью рта, возможна непосредственная нагрузка; – двухэтапная имплантация, при которой сначала устанавливают тело имплантата, и его «приживление» происходит под слизисто- надкостничным лоскутом альвеолярной дуги челюсти, так как после введения в костную ткань челюсти корневой части имплантата мягкие ткани над ним ушивают. Затем, после «приживления» тела имплантата (около 3– 6 мес.), устанавливают его головку (внеальвеолярную часть). Ряд специалистов связывает с этими видами дентальной имплантации возможные характеристики контакта и интеграции имплантата с костной тканью челюсти, которые условно разделяют на фиброостеоинтеграцию и остеоинтеграцию. По взаимоотношению имплантата с мягкими и твердыми тканями организма имплантации подразделяют: 1)на внутрислизистую (инсерт); 2)подслизистую (субмукозную); 3)поднадкостничную (субпериостальную); 4)внутрикостно-поднадкостничную (эндостально-субпериостальную); 5)внутризубно-внутрикостную (эндодонтоэндостальную); 6) внутрикостную (эндостальную); 7) чрезкостную (трансоссальную). Виды дентальных имплантатов: Инсерт-имплантация (рис.28) обычно применяется для улучшения фиксации съемных протезов на верхней челюсти, для чего используют металлические имплантаты в виде кнопок. Рис. 28 Инсерт-имплантация 135 Субмукозная имплантация предполагает использование магнитов, расположенных под слизистой оболочкой, и применяется для улучшения фиксации и стабилизации съемных протезов верхней и нижней челюстей. Один магнит располагается в области переходной складки, другой (противоположной полярности) устанавливается в базисе протеза, напротив имплантированного. Поднадкостничная имплантация (рис. 29) предусматривает изготовление индивидуального имплантата. На первом этапе получают слепок с кости (во время операции). Затем изготавливают имплантат из КХС методом литья. На втором этапе (во время операции) устанавливают под слизистонадкостничный слой заранее изготовленный имплантат. Такие имплантаты обычно используются в случае выраженной атрофии верхней и нижней челюстей при частичном или полном отсутствии зубов и позволяют затем использовать различные виды протезов. Рис. 29 Поднадкостничная имплантация Внутрикостно - поднадкостничная имплантация (рис. 30) предусматривает установку имплантатов, в конструкцию которых входит головка, шейка, 14 субпериостальная и эндостальная части. Эти имплантаты имеют сложную геометрию, сочетают в себе положительные и исключают отрицательные моменты поднадкостничных и внутрикостных имплантатов. Такие конструкции обычно применяют в переднем отделе челюстей при отсутствии одного или нескольких зубов, а также на беззубых челюстях в тех местах, где имеется запас костной ткани и необходима максимальная устойчивость имплантата при всех движениях нижней челюсти. 136 Рис. 30 Внутрикостно - поднадкостничная имплантация Внутризубно-внутрикостная имплантация (рис. 31) применяется для устранения или профилактики возникновения патологической подвижности зубов при заболеваниях периодонта (периодонтит, пародонтоз) либо сильном разрушении их коронковой части, а также зубов с резецированной верхушкой их корня. Такие имплантаты представляют собой металлические штифты с разными элементами для их механической ретенции и применяются главным образом в передних участках челюстей. Рис. 31 Внутризубно-внутрикостная имплантация Внутрикостная имплантация (рис. 32) предусматривает введение имплантата различной формы (пластинка, цилиндр, конус и др.) через слизисто- надкостничный лоскут в костную ткань челюсти. Показанием для выбора вида имплантации, формы, размеров имплантата служит топография дефекта зубного ряда, толщина и высота имеющейся костной ткани в месте имплантации, топографоанатомические особенности строения челюсти и многие другие. 137 Рис. 32 Внутрикостная (эндоосальная) имплантация 2. Планирование стоматологического лечения и использованием имплантатов должно проводиться совместно: ортопедом, хирургом и зубным техником. Ошибка на этапе планирования обернется ошибкой на этапе лечения. Ортопедическое планирование начинается с изготовления хирургического шаблона для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом. Этим шаблоном пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей и изготавливают хирургический шаблон. В нем могут быть установлены направляющие гильзы. Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования: а) оптимальное соотношение высоты коронки и имплантата 1:2 б) ширина костной ткани в щечно-язычном направлении не менее 6 мм в) количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса 10 мм г) для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами верхней и нижней челюстей не менее 5 мм д) расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 4 мм е) мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм. Для определения качества кости используют компьютерную томографию, остеоденситометрию, морфологическое исследование биоптата кости. Объем и структуру костного ложа определяют при рентгенологическом обследовании, толщину слизистой альвеолярного отростка обследуют градуированным зондом. После определения анатомо-топографических особенностей альвеолярного гребня изготавливают шаблоны будущих протезов, на которых намечают места расположения имплантатов. Приняв решение, врач-ортопед должен тщательно разработать конструкцию самого протеза согласно 138 условиям его функционирования. Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовидных протезов с опорами на имплантаты можно использовать одонтопародонтограмму по Курляндскому. Коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом приблизительно равен двум хорошо интегрированным внутрикостным цилиндрическим имплантатам. Клинически установлено, что остеоинтеграция вокруг винтового имплантата завершается на верхней челюсти через 5-6 месяцев, на нижней челюсти – через 2,5-3 месяца. Различают два основных способа протезирования на имплантатах: непосредственная и двухфазная, или отдаленная, имплантация через 5-6 месяцев по методике П. И. Бранемарка. Непосредственная, или однофазная, имплантация – это когда прямо на операционном столе производят фиксацию заранее изготовленного протеза в полости рта. Показаниями к однофазной имплантации и одноэтапному протезированию являются: а) широкий альвеолярный гребень б) большая зона прикрепления десны в) плотная кость с выраженной кортикальной пластинкой г) хорошая гигиена полости рта д) стабильный временный протез После обследования больного с целью уточнения показаний к имплантации и проведения дополнительных исследований, выбирают тип имплантата, определяют его размер и местоположение на челюсти. На гипсовой модели изготавливают базисную пластинку с направляющими втулками, воспроизводящими пространственное положение имплантатов. Далее изготавливают мостовидный протез. Затем приступают к непосредственной имплантации: иссечение и отслаивание слизистонадкостничного лоскута, создание костного ложа, введение имплантата в костное ложе, фиксация мостовидного протеза на имплантатах и естественных зубах. При непосредственном протезировании зубов с использованием имплантатов они немедленно подключаются к функциональной нагрузке. Процессы перестройки костной ткани и слизистой оболочки протекают в условиях механических нагрузок. Контроль освоения знаний по занятию 11 Выберите несколько правильных ответов. 139 111. Назовите этапы определения центральной окклюзии частичной потере зубов и нефиксированном прикусе: а) определение высоты нижней трети лица б) построение сагиттальной окклюзионной плоскости в) построение трансверзальной окклюзионной плоскости г) фиксация мезио-дистального соотношения челюстей при 112. Признаки центральной окклюзии: а) минимальный фиссурно-бугорковый контакт зубов б) максимальный фиссурно-бугорковый контакт зубов в) сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть г) сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть 113. В каких аппаратах осуществляется постановка искусственных зубов при изготовлении частичных съемных протезов: а) параллелометр б) аппарат Самсона в) окклюдатор г) артикулятор 114. Определение качества изготовления пластиночного протеза включает оценку: а) гипсовой модели б) кламмеров в) качества полимеризации пластмассы г) постановки искусственных зубов частичного съемного 115. В процессе адаптации пациентов к частичным съемным протезам выделяют фазы: а) возбуждения б) раздражения в) частичного торможения г) полного торможения д) привыкания 116. Перебазировка частичного съемного протеза возможна способом: а) клиническим б) лабораторным в) комбинированным 117. Удерживающая функция кламмера обеспечивается: 140 а) расположением плеча кламмера б) физическими свойствами кламмерной проволоки в) покрытием поверхности кламмера 118. Характерные жалобы при аллергическом стоматите при пользовании частичным съемным пластиночным протезом: а) отек и воспаление слизистой оболочки б) отпечатки от искусственных зубов на слизистой щек и языка в) невозможность глотания г) сухость в горле 119. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются: а) наличие дефектов в зубном ряду б) функциональная перегрузка отдельных групп зубов в) атрофия слизистой альвеолярного отростка 120. Ко второму классу дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову относятся: а) включенный дефект в боковом отделе б) односторонний концевой дефект в) двухсторонний концевой дефект г) включенный дефект в переднем отделе 141 Занятие № 12. Тема занятия: "Последовательность клинико-лабораторных этапов протезирования металлокерамическими зубными протезами с опорой на одноэтапные имплантаты. Последовательность клинико-лабораторных этапов ортопедического лечения при двухэтапной имплантации". Цель занятия: разобрать конструктивные особенности клинических и зуботехнических этапов протезирования на имплантатах. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. Особенности клинических и лабораторных этапов протезирования металлокерамическими зубными протезами с опорой на одноэтапные имплантаты. 2. Особенности клинических и лабораторных этапов протезирования металлокерамическими зубными протезами при двухэтапной имплантации. 3. Критерии оценки состояния имплантатов после имплантации. В результате изучения занятия студент должен: Знать: ● Определение понятия «имплантат». ● Виды и методы ортопедического лечения с применением имплантатов в качестве опорных элементов Основные симптомы пародонтитов (очагового и генерализованного). ● Особенности клинических и лабораторных этапов протезирования металлокерамическими зубными протезами с опорой на одноэтапные имплантаты. Уметь: ● Проводить обследование больных с частичным отсутствием зубов. ● Снимать оттиски у больных с частичным отсутствием зубов. 142 ● Выбрать план лечения пациентов с частичным отсутствием зубов. ● Заполнить историю болезни пациентов с частичным отсутствием зубов. ● Проводить анализ диагностических моделей с частичным отсутствием зубов. ● Проводить рентгенологическое исследование пациентов с частичным отсутствием зубов. Владеть: ● Методикой обследования больных. ● Методикой заполнения истории болезни. ● Методикой заполнения карт обследования больных с частичным отсутствием зубов. ● Методикой получения оттиска альгинатной, силиконовой массами. ● Методикой отливки диагностических моделей. Краткая теоретическая часть Клинико-лабораторные этапы изготовления несъемных конструкций с опорой на имплантаты В настоящее время ортопедическое лечение с опорой на имплантаты подразумевает изготовление цельнолитых несъемных конструкций, которые могут быть облицованы стоматологическим фарфором или пластмассой (композитами). Поэтому клинико-лабораторные этапы во многом сходны с изготовлением таких конструкций на естественные зубы. Однако возможность отделить абатмент от внутрикостной части имплантата позволяет достичь более высокого уровня припасовки каркасов к опорам, что в свою очередь повышает качество изготавливаемого протеза. Самые простые конструкции одноэтапных имплантатов являются неразборными, и при их применении головки имплантатов при необходимости препарируются в полости рта, как и зубы человека, а в дальнейшем этапы протезирования (двуслойные оттиски и т. д.) практически сходны с клинико-лабораторными этапами изготовления обычных цельнолитых или металлокерамических (металлопластмассовых) конструкций. В основном эндостальные дентальные имплантаты, в особенности двухэтапные, как правило, имеют сложную конструкцию и состоят из нескольких частей, соединяемых между собой резьбой. Это обеспечивает возможность создания сочетания из внутрикостной части имплантата оптимальной длины и диаметра головки (культевой части) имплантата оптимальной длины, диаметра и конусности, а у некоторых имплантатов и выбор оптимального материала головки с длиной шейки имплантата, равной толщине слизистой оболочки (рис. 33). Подбор компонентов осуществляется при планировании имплантологического 143 лечения или протезирования. Работа на разборной модели позволяет зубному технику подобрать и отфрезеровать абатмент (головку имплантата) в полном соответствии с клинической ситуацией, создав оптимальные условия для дальнейшего моделирования и припасовки покрывающей конструкции, что в итоге обеспечит более точное краевое прилегание коронки, чем при протезировании с опорой на естественные зубы. Рис. 33 Варианты наддесневой части (абатмента) имплантатов Клинико-лабораторные этапы изготовления несъемного протеза с опорой на имплантаты: 1 клинический этап: Получение предварительных (анатомических) оттисков с обеих челюстей Анатомический (предварительный) оттиск врач получает альгинатным массами. 1 лабораторный этап Отливка моделей. Изготовление индивидуальной ложки для получения рабочего оттиска. По оттиску отливают модель из гипса, на которой очерчивают границы индивидуальной ложки, затем изготавливают ложку из пластмассы (рис. 5). В зависимости от типа применяемого далее оттискного аналога (трансфера) техник сохраняет адекватный зазор в проекции имплантата. При замещении имплантатами одного-двух отсутствующих зубов ложка может быть изготовлена как назубная каппа. 2 клинический этап: Припасовка ложки, получение рабочего (функционального) оттиска, определение центральной окклюзии В день получения рабочего оттиска врач извлекает формирователи десневой манжетки и фиксирует в имплантатах оттискные аналоги. При оттиске «закрытой ложкой» оттискной аналог похож на абатмент средней высоты, фиксируется в имплантате винтом и на него плотно защелкивается пластиковый оттискной колпачок. Затем врач получает оттиск монофазным 144 оттискным материалом. Оптимальными материалами, пригодными для функционального оттиска в имплантологическом лечении, являются полиэфирные материалы, например, Impregum фирмы ESPE, но могут применяться и силиконовые оттискные материалы, например, Monopren Transfer фирмы Kettenbach, Honigum Mono фирмы DMG и др. Методика «закрытой ложки» показана при замещении небольших дефектов зубного ряда одиночными имплантатами. При изготовлении мостовидных протезов большой протяженности для повышения качества оттиска, предупреждения смещения оттискных аналогов применяется методика «открытой ложки» (рис. 34) (open tray). Рис.34 методика «открытой ложки» Далее в ложку вносится коррегирующий материал и получают оттиск (рис.35). После застывания материала врач выкручивает винты, фиксирующие оттискные аналоги, и извлекает оттиск. В это же посещение врач получает вспомогательный оттиск антагонистов и определяет центральное соотношение челюстей при помощи силиконоввоскового базиса с окклюзионными валиками. 2 лабораторный этап: Отливка рабочей модели, фиксация моделей в артикулятор В лаборатории зубной техник фиксирует к оттискным аналогам лабораторные аналоги имплантатов и отливает модель с искусственной десной. В зуботехнической лаборатории, зубной техник фиксирует лабораторные аналоги имплантатов к трансферам и отливает рабочую модель (рис.36). Подбор и фрезеровка абатментов. Моделировка каркаса протеза. Литье, обработка каркаса, припасовка каркаса на модели. 145 Рис. 35 Оттиск Рис.36 Рабочая модель 3 клинический этап: Припасовка каркаса в полости рта, выбор цвета облицовки Проверив точность прилегания каркаса ко всем головкам имплантатов и правильность восстановления окклюзионных взаимоотношений на металлических окклюзионных поверхностях, врач повторно регистрирует центральное соотношение челюстей (с каркасами на имплантатах), определяет цвет облицовочного материала и анатомическую форму реконструируемых зубов протеза, после чего возвращает модели с каркасами и всеми рабочими записями в лабораторию. 3 лабораторный этап Нанесение облицовки 4 клинический этап Припасовка и фиксация ортопедической конструкции в клинике Рис. 37 Имплантат 2. Методика двухфазной, или отдаленной, имплантации 146 Методика двухфазной имплантации предусматривает приживление сначала только корневой части имплантата в костной ткани, в условиях изоляции от полости рта. После успешного решения этой задачи (4-6 месяцев) производят соединение корневой части имплантата с головкой с последующим протезированием. Двухфазная имплантация используется при ортопедическом лечении больных как с частичным, так и с полным отсутствием зубов. Преимущество этого способа состоит в том, что репаративные процессы (остеоинтеграция) происходят в условиях изоляции от среды полости рта и без функциональных нагрузок на имплантат. Показания к двухэтапной дентальной имплантации: а) соматические заболевания б) вредные привычки в) низкая плотность кости г) плохой потенциал заживления д) необходимость увеличения размеров альвеолярного отростка (аугментация) е) пародонтальные факторы риска Оперативные вмешательства проводят в два этапа. Первая фаза – введение корневой части имплантата состоит из ряда последовательных манипуляций: ● Иссечение, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута до обнажения альвеолярного отростка ● Выравнивание альвеолярного гребня в зоне расположения имплантата. ● Определение местоположения имплантатов ● Создание костного ложа для имплантата ● Введение корневой части имплантата в костное ложе ● Ушивание раны Вторая фаза проводится после заживления – через 3-4 мес. на нижней челюсти, 5-6 мес. на верхней челюсти. Для установления опорных головок производят иссечение слизистой оболочки над имплантатом, удаляют винты-заглушки, заменяя на опорные головки. Операционное поле закрывают на одну неделю заглушкой-каппой. Протезирование начинают через две недели после операции по установке опорных головок. Основное отличие протезирования при двухэтапной имплантации заключается в том, что при изготовлении рабочей модели используют лабораторные аналоги имплантатов и специальные детали – трансферы для переноса положения имплантата из полости рта на техническую модель. Последовательность клинико-лабораторных этапов: 147 ● Выбор метода получения оттиска: для 1-2 имплантатов (можно открытый или закрытый), более двух имплантатов (предпочтительнее метод открытой ложки). ● Примерка стандартной ложки или изготовление и припасовка индивидуальной ложки. ● Фиксация трансферов к имплантатам. ● Получение оттиска – двухкомпонентными массами. ● Прикручивание лабораторных аналогов имплантатов к трансферам в оттиске. ● Изготовление рабочей модели с десневой маской. ● Выбор головки имплантата, препарирование (индивидуализация). ● Моделирование восковой композиции. Изготовление каркаса протеза (металлического или цельнокерамического) ● Технология нанесения керамического покрытия ● Фиксация металлокерамического протеза. 3. Оценка состояния имплантатов может быть осуществлена с помощью показателей функционирования имплантата (ПФИ) по М.З. Миргазазову. 1 – имплантат неподвижен или подвижен в пределах физиологической податливости тканей, воспаление десны и костный карман отсутствуют. 0.75 – наблюдается периодически возникающая подвижность имплантата 1-2 степени, появление и исчезновение воспаления десны, костный карман отсутствует (стадия компенсации). 0.5 – постоянная подвижность имплантата 1-2 степени, образование костного кармана (стадия субкомпенсации) 0.25 – подвижность имплантата 3 степени, выраженный костный карман (стадия декомпенсации) 0 – полное исчезновение окружающей имплантат костной ткани и выталкивание его из челюсти грануляциями. Контроль освоения знаний по занятию 12 Выберите несколько правильных ответов. 121. К внекапсулярным связкам относят: а) височно-нижнечелюстная связка; б) передние и задние диско-височные связки; в) клиновидно-нижнечелюстная связка; г) диско-нижнечелюстная связка; д) шило-нижнечелюстная связка; е) латеральная связка. 122. К внутрисуставным связкам относят: 148 а) височно-нижнечелюстная связка; б) передние и задние диско-височные связки; в) клиновидно-нижнечелюстная связка; г) диско-нижнечелюстная связка; д) шило-нижнечелюстная связка; е) латеральная связка. 123. Опускают нижнюю челюсть мышцы: а) височная мышца; б) челюстно-подъязычная мышца; в) медиальная и латеральная крыловидные мышцы; г) двубрюшная мышца; д) подбородочно-подъязычная мышца; е) собственно жевательная мышца. 124. Мышцы ответственны за боковое смещение нижней челюсти, ее выдвижение вперед и поднимание: а) височная мышца; б) челюстно-подъязычная мышца; в) медиальная и латеральная крыловидные мышцы; г) двубрюшная мышца; д) подбородочно-подъязычная мышца; е) собственно жевательная мышца. 125. При частичной потере зубов в функциональном отношении зубной ряд распадается на группы: а) переднюю б) имеющие антагонистов в) боковую г) не имеющие антагонистов 126. Различают следующие виды травматической окклюзии: а) покоя б) активной функции в) первичную г) вторичную 127. Способы устранения деформации зубных рядов: а) ортодонтический б) аппаратурно-хирургический в) хирургический г) физиотерапевтический 149 д) анатомический 128. В жевательное звено по Рубинову включены: а) опорная б) моторная (мускулатура) в) нервно-регулирующая г) подкорковая д) соответствующие зоны васкуляризации и иннервации 129. Рефлексы зубочелюстной системы: а) периодонто-мускулярный б) гингиво-мускулярный в) зубо-альвеолярный г) миотатический д) зубо-мускулярный 130. Показания к перестройке миотатического рефлекса: 1. снижение высоты нижнего отдела лица 2. глубокий прикус 3. феномен Попова-Годона 4. открытый прикус 150 Занятие № 13. Тема занятия: "Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов с балочной системой фиксации на имплантатах". Цель занятия: разобрать конструктивные особенности клинических и зуботехнических этапов протезирования съёмными ортопедическими конструкциями с балочной системой фиксации на имплантатах. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. Понятие «балочная система фиксации на имплантатах» 2. Показания к установлению балочного протеза на имплантатах 3. Недостатки установки балочного протеза на имплантах 4. Клинические этапы протезирования съёмными ортопедическими конструкциями с балочной системой фиксации на имплантатах. 5. Лабораторные этапы протезирования съёмными ортопедическими конструкциями с балочной системой фиксации на имплантатах. В результате изучения занятия студент должен: Знать: ● Определение понятия «балочная система фиксации на имплантатах». ● Показания к установлению балочного протеза. ● Недостатки установки балочного протеза на имплантатах ● Особенности клинических и лабораторных этапов протезирования балочного протеза на имплантатах Уметь: ● Проводить обследование больных с частичным отсутствием зубов. ● Снимать оттиски у больных с частичным отсутствием зубов. ● Выбрать план лечения пациентов с частичным отсутствием зубов. 151 ● Заполнить историю болезни пациентов с частичным отсутствием зубов. ● Проводить анализ диагностических моделей с частичным отсутствием зубов. ● Проводить рентгенологическое исследование пациентов с частичным отсутствием зубов. Владеть: ● Методикой обследования больных. ● Методикой заполнения истории болезни. ● Методикой заполнения карт обследования больных с частичным отсутствием зубов. ● Методикой получения оттиска альгинатной, силиконовой массами. ● Методикой отливки диагностических моделей. Краткая теоретическая часть Балочная система фиксации на имплантах - это система крепления протезов на имплантанты с помощью балок, которая предназначена для улучшения фиксации и стабилизации полных съемных протезов, реже она применяется для фиксации частичных съемных протезов при протяженных концевых дефектах. Показания к установлению балочного протеза следующие: - недостаток нескольких зубов на нижней или верхней челюсти или же абсолютная нехватка зубного ряда; - недостижимость применения обыкновенного протеза съемного типа или осуществления традиционной методики имплантации. Преимущества балочной фиксации заключаются в следующем: - Появляется шанс восстановить весь зубной ряд; - Отсутствует ощущения дискомфорта, ведь соединенные с имплантами протезы намного меньше классических, т.к. таким конструкциям не требуется захват десен для крепления. - Прочное закрепление балочного протеза и его способность распределения жевательной нагрузки - это возможность принимать продукты абсолютно любой твердости, не боясь, что протез сдвинется; - Более низкая стоимость процедуры, т.к. закрепление импланта происходит не на каждом зубе, а размеренно по всей челюсти; - Полная неподвижность протеза, что позволяет не переживать, что во время принятия пищи или разговора произойдет выпадение конструкции; - Замена протеза происходит очень просто и без причинения вреда имплантам; 152 - Несложный уход за протезом. Недостатки установки балочного протеза на имплантах заключаются в том, что: - Период лечения довольно долгий, ведь приживление имплантов происходит на протяжении большого количества времени; - Нельзя использовать надежные и эстетичные конструкции из диоксида циркония или керамики; Срок службы таких протезов - 10 лет Балочный протез на 4 имплантах Для фиксации балочного протеза в челюсть рекомендовано установить 3-4 опоры для снижения риска перегрузки имплантантов и повышения устойчивости всей конструкции. Если зафиксировать на 2 имплантата, расположив их в подбородочном отделе, то говорить о высокой стабильности не приходится, ведь челюстная кость в области жевательных зубов не принимает на себя функциональную нагрузку в полной мере и, как следствие, продолжает атрофироваться. Кроме этого 2 имплантата подвергаются высокому риску перегрузки, что может в разы сократить срок их службы. Протезирование балкой на 4 имплантатах обеспечивает плотное анатомическое прилегание и дает ощущение собственных зубов, что позволяет пациенту максимально эффективно использовать протез в привычном ритме жизни с ощутимым комфортом. Балка зубного протеза Через 3-6 месяцев после успешной остеоинтеграции имплантатов с костью в лаборатории отливается металлическая балка из прочного гипоаллергенного материала или фрезеруется на станке. Говорить о высокоточном припасовывании балки на имплантаты можно только в случае изготовления ее на фрезерном станке, в то время как литье имеет некоторую погрешность. Балка жестким сцеплением объединяет 4 имплантата, что позволяет принимать на себя высокую ежедневную жевательную нагрузку и равномерно распределять давление на всю челюстную кость предупреждая ее атрофию. Базис зубного протеза После интеграции балки с имплантами по слепкам обеих челюстей изготавливается каркас будущего протеза челюсти с внутренней системой замковых креплений, в виде полой дуги повторяющей форму балки. Так называемая контрбалка, расположенная в теле базиса готового зубного протеза на 4 имплантатах, неподвижно фиксируется на металлическую балку при помощи винтового крепления. Балочное крепление осуществляется методом прочного винтового крепления базиса протеза к имплантам при помощи юни абатментов или напрямую, в зависимости от позиционирования в челюстной кости. 153 Перед тем как поставить съемный протез балочной конструкции, врач должен убедиться, что пациент не имеет противопоказаний к имплантации. При наличии факторов, не позволяющих провести вживление имплантов, съемные протезы на балочной фиксации заменяются классическим протезированием. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов с балочной системой на имплантатах 1 клинический этап: В первое посещение врач извлекает формирователи десневой манжетки и фиксирует в имплантатах абатменты и оттискные колпачки для компенсации места при изготовлении индивидуальной ложки. Затем получают анатомический (предварительный) оттиск. 1 лабораторный этап В лаборатории техник отливает модель и на ней изготавливает индивидуальную жесткую ложку. 2 клинический этап Во второе посещение врач фиксирует оттискные аналоги на абатментах, для большей точности возможно шинировать их между собой лентой и самотвердеющей пластмассой. После припасовки индивидуальной жестки ложки получают функциональный оттиск. Оттискной материал носится на ложку и дополнительно вокруг имплантатов из шприца. После застывания материала врач выкручивает винты, фиксирующие трансферы, и снимает ложку с зубного ряда. Получают вспомогательный оттиск антагонистов, определяют центральную окклюзию. 2 лабораторный этап В лаборатории техник фиксирует аналоги имплантатов в трансферах и отливает рабочую модель. На ней он моделирует балочную систему и припасовывает отлитую ортопедическую конструкцию. 3 клинический этап Припасовки балки в полости рта, выбор цвета и формы исскуственных зубов. 3 лабораторный этап Изготовление съемного протеза на балочной системе фиксации. 4 клинический этап 154 Готовый съемный протез передается в клинику, где врач извлекает формирователи десневой манжетки, фиксирует абатменты на имплантатах, припасовывает балочную систему на абатментах, фиксирует к ним винтами и накладывает съемный протез. Рис. 38 Съемный протез с балочной системой фиксации на имплантатах Уход и гигиена Правильно изготовленный и установленный съемный протез на балке на имплантах в полной мере восстанавливает функциональность и эстетику зубочелюстной системы. Но, как и свои зубы, любая протезная конструкция нуждается в ежедневном гигиеническом уходе. Для очищения боковых пространств между имплантами и под балкой рекомендуется использовать толстую зубную нить или ирригатор для атравматичного очищения с помощью направленной под давлением струей воды. Для сохранения гладкости искусственных зубов лучше использовать неабразивную зубную пасту и мягкую зубную щетку. За внутренней частью протеза так же необходимо ухаживать рекомендуется снимать и чистить протез в условиях клиники с регулярностью раз в месяц. Контроль освоения знаний по занятию 13 Выберите несколько правильных ответов. 131. Для постоянной фиксации несъемных мостовидных протезов используют: д) Репин е) водный дентин ж) Унифас 155 з) Фуджи 132. Для временной фиксации несъемных мостовидных протезов используют: д) висфат е) провикол ж) Temp-bond з) унифас 133. При оценке качества оттисков для изготовления мостовидных протезов важны: д) четкий рельеф зубодесневых бороздок всех опорных зубов е) четкость альвеолярных частей в области отсутствующих зубов ж) точность отображения переходной складки з) четкое отображение коронковых частей опорных зубов 134. Показания к протезированию мостовидным протезом больного с частичной потерей зубов определяются: е) желанием пациента ж) состоянием пародонта опорных зубов з) формой вестибулярного ската альвеолярного отростка и) величиной дефекта зубного ряда к) топографией дефекта зубного ряда 135. Преимущества цельнолитого мостовидного протеза паянным: е) простота изготовления ж) отсутствие припоя з) более высокая жевательная эффективность и) точнее воспроизводят анатомическую форму зубов к) дешевизна перед 136. Методика двойного оттиска под цельнолитой мостовидный протез позволяет получить точный отпечаток: д) +2.50: поддесневой части зуба е) -2.50: подъязычных валиков ж) -2.50: переходных складок з) +2.50: опорных зубов 137. В чём основное назначение двойного оттиска под цельнолитой мостовидный протез: д) точно отобразить поддесневую часть корня 156 е) точно отобразить рельеф экватора зуба ж) расширить зубодесневой желобок з) получить четкие отпечатки опорных зубов 138. Что относится к клиническим этапам изготовления металлокерамического мостовидного протеза: е) припасовка металлокерамических коронок ж) отливка разборной модели з) фиксация металлокерамического мостовидного протеза и) снятие оттиска к) припасовка металлокерамического мостовидного протеза 139. Массы для изготовления металлокерамического мостовидного протеза: д) Дуцера е) IPS KLASSIC ж) Гамма з) VMK 95 140. Преимущества металлокерамических мостовидных протезов перед паяными: ж) отсутствие припоя з) более точное воспроизведение анатомической формы зубов и) простота изготовления к) более высокая прочность л) меньшая возможность сенсибилизации организма м) дешевизна 157 Занятие № 14. Тема занятия: "Ошибки и осложнения в клинике ортопедической стоматологии при протезировании на имплантатах. Гигиенические мероприятия при наличии в полости рта ортопедических конструкций на дентальных имплантатах". Цель занятия: разобрать ошибки и осложнения в клинике ортопедической стоматологии при протезировании на имплантатах и гигиенические мероприятия при наличии в полости рта ортопедических конструкций на дентальных имплантатах. Продолжительность занятия: 225 минут Структура занятия: Организационная часть Опрос студентов по контрольным вопросам к занятию Демонстрация преподавателем пациентов по теме занятия Получение оттисков с помощью стандартных металлических ложек и оттискной массы Разбор и решение задач и тестов Тестовый контроль усвоения знаний студентов Подведение итогов занятия 20 мин 60 мин 30 мин 40 мин 40 мин 25 мин 10 мин Учебно-целевые вопросы: 1. Ошибки и осложнения в клинике ортопедической стоматологии при протезировании на имплантатах. 2. Гигиенические мероприятия при наличии в полости рта ортопедических конструкций на дентальных имплантатах В результате изучения занятия студент должен: Знать: ● Ошибки и осложнения в клинике ортопедической стоматологии при протезировании на имплантатах. ● Гигиенические мероприятия при наличии в полости рта ортопедических конструкций на дентальных имплантатах Уметь: ● Проводить обследование больных с частичным отсутствием зубов. ● Снимать оттиски у больных с частичным отсутствием зубов. ● Выбрать план лечения пациентов с частичным отсутствием зубов. ● Заполнить историю болезни пациентов с частичным отсутствием зубов. 158 ● Проводить анализ диагностических моделей с частичным отсутствием зубов. ● Проводить рентгенологическое исследование пациентов с частичным отсутствием зубов. Владеть: ● Методикой обследования больных. ● Методикой заполнения истории болезни. ● Методикой заполнения карт обследования больных с частичным отсутствием зубов. ● Методикой получения оттиска альгинатной, силиконовой массами. ● Методикой отливки диагностических моделей. Краткая теоретическая часть Ошибки, приводящие к осложнениям, типичны в практике врачахирурга и ортопеда. В. Н. Копейкин, М. З. Миргазизов, А. Ю. Малый (2002) считают, что ошибки при планировании лечения могут быть связаны с выбором метода дентальной имплантации, типа и вида дентального имплантата, места имплантации, времени протезирования. При протезировании на имплантатах О. Н. Суров (1993) обращает внимание на следующие особенности: 1. Соотношение высоты протезной и опорной частей имплантата должно быть 1: 1. Протез должен передавать нагрузку на имплантат строго по его вертикальной оси. 2. Опорные возможности имплантатов в большей степени зависят от твердости спонгиозной костной ткани, поэтому нагрузка должна быть точно рассчитана. 3. Протезированию подлежат оба зубных ряда одновременно, иначе при жевании на одной стороне возможна перегрузка имплантата. 4. При припасовке коронок, колпачков, протезов после операции имплантации необходимо осторожно манипулировать в полости рта. 5. Коронка изготавливается тщательно, особенно ее край на головке имплантата. Протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой. 6. Больной должен получить полную информацию о возможностях протезов, укрепленных на имплантатах, и мерах предосторожности в различные сроки пользования ими. При протезировании желательно учитывать взаимоотношения с зубамиантагонистами, а также использовать артикуляторы с записью индивидуального суставного пути для правильного конструирования 159 окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей, создания протетических плоскостей и получения гингивомуску-лярного рефлекса. До имплантации необходимо проверить контакты естественных зубов, устранить суперконтакты, а после протезирования с использованием имплантатов необходима неоднократная коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой имплантата и последующими осложнениями вплоть до резорбции костной ткани вокруг него. Ошибки при протезировании, приводящие к осложнениям, типичны: - неправильное препарирование опорных частей; - несоблюдение параллельности осей опорных элементов; - недостаточное количество опор; - неправильное определение высоты нижнего отдела лица; - края коронки плохо подогнаны к шейке имплантата; - несоблюдение соотношения высоты коронки и длины имплантата 1:1 или 1:1,2 (исключение - имплантаты BICON); - коронка зуба значительно шире, чем диаметр имплантата; - увеличенные размеры жевательной поверхности мостовидного протеза; - неправильно сформировано (создано) пространство под мостовидным протезом; - коронка, фиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну; - между осью коронки и осью имплантата угол более чем 27°; - неправильная конфигурация коронки (несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата, что приводит к раскручиванию или перелому абатмента); - плохо фиксированный абатмент на имплантате (имеется зазор между имплантатом и абатментом); - плохо фиксированный протез на имплантате (т. е. расцементировка или раскручивание винта фиксации коронки); - неправильно сформированные фиссурно-бугорковые контакты между протезом, фиксированным на имплантате, и зубами-антагонистами (риск травматической окклюзии); - неправильное планирование размеров коронки и консоли, что приводит к односторонней перегрузке имплантата; - плохая полировка гирлянды коронки, фиксированной на имплантате; - жесткая одновременная фиксация протеза на "подвижных" зубах и имплантате; 160 - не учтены факторы пародонтита и возможности пациента самостоятельно прочищать межкоронковые пространства; - не учтены десневые факторы риска. После протезирования могут возникнуть поздние осложнения из-за нагрузки на дентальный имплантат (таблица 1 и таблица 2): - периимплантит; - периимплантитный остит; - перелом дентального имплантата; - утрата имплантата. Стабильность имплантата определяют методом постукивания обратной стороной ручки стоматологического зеркала по заглушке. Если звук звонкий, то имплантат стабилен и его можно нагружать. После протезирования пациент 1 раз в 3 месяца проходит осмотр для проведения диагностических процедур, определения соблюдения гигиенических мероприятий и предупреждения развития возможных осложнений. Выполнение правил пользования протезом и специальная гигиена полости рта являются основными условиями успешной реабилитации пациентов с дентальными имплантатами. 3.2. Гигиенические мероприятия при наличии в полости рта ортопедических конструкций на дентальных имплантатах Состояние полости рта, зубов зависит как от эндогенных, так и от экзогенных факторов. После еды на зубах или замещающих их протезах сначала образуется налет, позже эти зубные отложения становятся зубным камнем, травмирующим слизистую оболочку десны. Без соблюдения гигиенических мероприятий это приводит к появлению неприятного запаха изо рта, воспалению тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, развитию кариозной болезни. Такое состояние полости рта является противопоказанием для проведения любой плановой операции в полости рта. Анализ неудач проведенных дентальных имплантаций показал, что они напрямую зависят от сосудистых и эндокринных нарушений в организме человека и от никотиновой интоксикации. Гигиена полости рта имеет большое значение в процессе реабилитации больных после дентальной имплантации и в значительной мере определяет конечный результат лечения. Вопросы гигиены полости рта можно подразделить на этапы: 1) до операции; 2) после операции; 3) после завершения протезирования на имплантате. Для достижения высокого уровня гигиенического ухода необходимо сочетание индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта. Если первая всецело зависит от пациента, то вторая определяется как дефектом 161 зубного ряда, так и вариантом дентальной имплантации (одноили двухэтапная; открытая или закрытая) и типом имплантата. Средства, предназначенные для ухода за полостью рта, делятся на 4 группы: зубные порошки, пасты, эликсиры и ополаскиватели. Чаще всего используются зубные пасты. Они состоят из абразивного наполнителя (мела, дикальцийфосфата, пирофосфата кальция, метафосфата натрия, силиката алюминия), связующего компонента (глицерола, натриевой соли карбоксиметилцеллюло-зы, альгината натрия и др.), поверхностно-активных веществ (натриевого мыла, лаурилсульфата и др.), отдушки и антисептикаконсерванта. В качестве антисептика используют пропиловый эфир парабензойной кислоты. Пасты классифицируют на две основные группы: гигиенические и лечебно-профилактические. Если гигиенические зубные пасты предназначены только для механической очистки зубов, то лечебно-профилактические - для предупреждения кариеса зубов и заболеваний пародонта. Пасты могут быть также комплексными. К ним относятся солевые зубные пасты. Эликсиры и бальзамы представляют собой водно-спиртовые растворы с ароматическими маслами, ментолом, ванилином, антисептиком, красителями. В ополаскиватели не включают спирт. Зарубежные зубные эликсиры и ополаскиватели содержат препараты фтора, активные антисептики хлоргексидин, хлорбутанол, хлороформ. В предоперационном периоде для улучшения состояния полости рта, зубов и пародонта назначают средства гигиены, которые очищают зубы от налета (эликсир "Элам") и снимают воспаление в тканях пародонта, обладают дубящим эффектом, оказывают выраженное профилактическое действие (зубная паста "Лесной бальзам", "Доктор Фито с экстрактом женьшеня и крапивы", "Colgate Herbal" и др.). После дентальной имплантации необходимо делать ванночки с дубящими растворами и исключить средства гигиены, содержащие ионы хлора, которые могут повлиять на металлические конструкции. К ним относятся "Чародейка", "Мери", "Lacalut Acti-ve", "Sensodine Classic", а также солевые зубные пасты ("Фи-то-Поморин"). Пища не должна содержать много твердых ингредиентов и долго пережевываться. Следует употреблять в пищу преимущественно мягкие продукты, избегая нагрузки на имплантаты. Во время чистки зубов желательно пользоваться мягкой щеткой и избегать чистки головки имплантата. Для самостоятельного очищения поверхности зубов, имплантатов и слизистой оболочки используются, например, мульти-зубные щетки (Bass-тех-ника). Чистка оральной поверхности имплантата осуществляется при помощи двухрядной мягкой нейлоновой щетки короткими движениями под углом, меньшим или равным 45° по отношению к имплантату, по направлению от поверхности десны. При чистке 162 мезиодистальной поверхности шейки дентального имплантата движения ершиком должны проводиться в вестибулярно-ораль-ном направлении. Для обработки дентального имплантата могут применяться тканевые флоссы. Категорически запрещено для гигиенических мероприятий использовать металлические инструменты, а также металлические скейлеры и депураторы. На третьем этапе, когда произведено возмещение дефекта зубного ряда протезами (коронками, мостовидными или пластинчатыми протезами), вопрос гигиены полости рта приобретает индивидуальный характер. Могут применяться гигиенические и лечебно-профилактические зубные пасты для профилактики воспаления слизистой (мукозита). Периодически (1 раз в год) необходимо проводить профессиональную гигиеническую обработку зубов: удаление отложений с протезов, зубов, добиваясь соблюдения чистоты полировки шеек, головок имплантатов c помощью скей-леров и пластиковых инструментов. Уход за искусственными коронками, мостовидными протезами и съемными протезами обычный - 3 раза в день. Движения должны быть круговыми, очищающими выступающие части имплантата. Зубная щетка должна иметь прямой пучок средней степени жесткости и хорошую головку (максимум 2 см длиной и 1 см шириной). Гигиенические мероприятия в полости рта пациентов проводятся с использованием мягких резиновых щеток, абразивных паст, приспособлений (скребочки, депураторы, конусы). Профессиональная гигиена полости рта производится через 1 мес. после установки супраконструкции, затем через 2 мес. и включает чистку наддесневых и поддесневых частей имплантата различными очищающими инструментами. Это резиновые конусы или чашкообразные приспособления, нейлоновые щетки, пластмассовые скребки или, например, приспособления "Eva-Plastickspitze" и "Cavi Jets". При значительном загрязнении дентального имплантата и ортопедической конструкции можно использовать и ультразвуковые аппараты "Cavitron", "Ultra Shall USG 5090". Для гигиенического ухода за съемными протезами созданы специальные чистящие средства (таблетки Corega, Protefix). Очищающие таблетки Protefix содержат активный кислород и уничтожают многие болезнетворные микроорганизмы и неприятные запахи, удаляют налет и зубной камень, восстанавливают естественный цвет протезов. Для этого 1 таблетка Protefix растворяется в 1/2 стакана теплой воды, куда помещается снятый протез на 15 мин. Гигиенические мероприятия являются определяющим фактором длительного использования супраконструкции с опорой на дентальные имплантаты. 163 Контроль освоения знаний по занятию 14 Выберите несколько правильных ответов. 141. Перечислите составные элементы паяного мостовидного протеза: д) базис с искусственными зубами е) опорные коронки ж) литые зубы, фасетки з) каркас 142. При каких классах дефектов по Кеннеди показано изготовление мостовидного протеза: д) 1 класс е) 2 класс ж) 3 класс з) 4 класс 143. При какой протяженности включенного дефекта во фронтальном отделе возможно изготовления мостовидного протеза: д) отсутствие 5 зубов е) отсутствие 4 зубов ж) отсутствие 2 зубов з) отсутствие 6 зубов 144. Выберите клинические этапы изготовления протеза: ж) получение по оттиску гипсовой модели з) препарирование зубов и) моделирование из воска промежуточной части к) снятие слепков с челюстей л) отливка промежуточной части м) припасовка мостовидного протеза мостовидного 145. Выберите лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза: е) припасовка мостовидного протеза. ж) замена восковой композиции на металл з) фиксация мостовидного протеза, и) полировка мостовидного протеза к) получение по оттиску гипсовой модели 164 146. Критерии определяющие показания к применению мостовидных протезов: д) наличие 5-ти оставшихся зубов на челюсти е) величина, топография дефектов ж) состояние опорного аппарата оставшихся зубов з) отсутствие зубов антагонистов 147. Укажите виды моделировки промежуточной части мостовидного протеза с фасетками: е) прямая ж) обратная з) комбинированная и) Паркера к) ММСИ 148. Клиническими этапами протезирования паяными мостовидными протезами являются: ж) препарирование зубов, получение оттисков з) припасовка коронок, получение оттисков и) припасовка мостовидного протеза к) шлифовка и полировка протеза л) фиксация мостовидного протеза м) отливка рабочих моделей из гипса 149. В качестве опорных элементов в мостовидных протезах используют: е) коронки ж) вкладки з) балки и) штифтовые зубы к) кламмера 150. Касательное расположение тела мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка в переднем отделе зубного ряда применяется с целью: д) сохранения нормальной дикции е) сохранения эстетики ж) повышения гигиенических качеств протеза з) предупреждения повреждения слизистой оболочки 165 Правильные ответы на обучающие тесты: 1 – А, В, Г 2 – А, В, Г 3 – Б, Е 4 – А, Б 5 – Б, Г, Е 6 – А, В, Д 7 – Б, Г, Д 8 – Б, В 9 – Б, Г 10 – А, В 11 – А, В, Г 12 – В, Е, Ж 13 – А, Б, В, Г 14 – А, В 15 – А, Г, Д 16 – А, Б 17 – Б, В 18 – В, Г 19 – А, Б, Д 20 – А, Б, В, Г 21 – Б, Г 22 – В, Г 23 – А, В 24 – Б, В 25 – А, Г 26 – А, В 27 – А, Г 28 – Б, В 29 – А, В 30 – Б, В 31 – Г, Е 32 – Б, В 33 – А, Б 34 – В, Г 35 – В, Д 36 – А, Г 37 – А, Б 38 – В, Г 39 – Б, В 40 – А, Г 41 – Б, Г 42 – А, Б 43 – А, Г 44 – Б, В 45 – А, Б 46 – А, Г 47 – А, Г 48 – А, Г 49 – А, Б 50 – А, Б 51 – В, Г 52 – А, Б 53 – Б, Г 54 – А, В, Г, Д 55 – А, Г 56 – Б, В 57 – А, Б, В, Д 58 – А, Б 59 – Б, В, Г 60 – А, Б, В 61 – А, Б, Г 62 – Б, В 63 – Б, В 64 – А, В 65 – А, Б, Г 66 – А, Б, Г, Е 67 – А, Б, В, Г 68 – А, В 69 – А, Г, Д 70 – А, Б 71 – А, Б 72 – А, Б 73 – А, Б 74 – В, Г 75 – А, Б, Д 76 – А, Б, В, Г 77 – Б, В 78 – Б, В 79 – А, Г 80 – А, В 81 – Б, В 82 – В, Г 83 – Б, В 84 – Б, Г, Е 85 – Б, Г, Д 86 – Б, В 87 – А, Б 88 – А, Б, В, Д 89 – А, Б, Г 90 – А, Б 91 – В, Г 92 – Б, В 93 – А, Б, Г 94 – Б, Г, Д 95 – Б, В, Г 96 – А, Г 97 – А, Г 98 – В, Г, Д 99 – А, Б, Г 100 – А, Б, Г, Д 101 –А, Б 102 – Б, В 103 – А, Б, В, Г 104 – А, Б 105 – А, Г 106 – А, Б 107 – А, Б, В 108 – Б, Г 109 – А, Б, Г 110 – А, В 111 – А, Г 112 – Б, В 113 – В, Г 114 – Б, В, Г 115 – Б, В, Г 116 – А, Б 117 – А, Б 118 – А, Б 119 – А, Б 120 – А, Г 121 – А, В, Д 122 – Б, Г 123 – Б, Г, Д 124 – А, В, Е 125 – Б, Г 126 – В, Г 127 – А, Б, В 128 – А, Б, В, Д 129 – А, Б, Г 130 – А, Б 131 – А, Г 132 – А, Г 133 – В, Г, Д 134 – А, Б, Г 135 – А, Б, Г, Д 136 –А, Б 137 – Б, В 138 – А, Б, В, Г 139 – А, Б 140 – А, Г 166 ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ ЗАДАЧА 1. Диагноз: 1. Морфологическая: Частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, II класс по Кеннеди на верхней челюсти, I класс по Кеннеди на нижней челюсти. Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения. Функционально-неполноценные ортопедические конструкции. 2. Функциональная: Жевательная эффективность по Оксману – 46%. 3. Осложнения: Хронический периодонтит 1.6, 2.1, 2.6, 3.6, 4.1, 4.2, 4.5 зубов. 4. Сопутствующие заболевания: Нет. План лечения: 1. Снятие функционально-неполноценных ортопедических конструкций. 2. Удаление зубов 1.6, 2.6, 3.6, 4.1. 3. Лечение заболевания пародонта у терапевта. Перевод из стадии обострения в стадию ремиссии. Санация полости рта; замена пломб, профессиональная гигиена полости рта. 4. Замена коронок 1.7, 2.5, 3.5, 3.4, 3.2, 3.1, 4.2, 4.5. Изготовление шинирующих коронок на фронтальную группу зубов верхней челюсти. Изготовление частичных съемных пластиночных или бюгельных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти. ЗАДАЧА 2. Диагноз: 1. Морфологическая: Частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, II класс по Кеннеди на верхней челюсти, III класс по Кеннеди на нижней челюсти. Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения. Дефект коронковой части 1.1, 2.1 зубов. 2. Функциональная: Жевательная эффективность по Оксману – 25%. 3. Осложнения: Снижение высоты нижней трети лица на 2 мм. 4. Сопутствующие заболевания: Нет. План лечения: 1. Санация полости рта: профессиональная гигиена, заболеваний пародонта, лечение 1.1, 2.1 зубов. 2. На в.ч.: Изготовление одиночных коронок на 1.1, 2.1 зуб. а) Изготовление ЧСПП с удерживающими кламмерамми. лечение 167 б) Изготовление бюгельного протеза с опорно-удерживающими кламмерамми. в) Возможно проведение дентальной имплантации с последующим восстановлением ортопедическими конструкциями. Необходимо сделать КТснимок и провести совместную консультацию с врачом-стоматологом хирургом. На н.ч.: а) Изготовление ЧСПП с удерживающими кламмерамми. б) Изготовление бюгельного протеза с опорно-удерживающими кламмерамми. в) Возможно проведение дентальной имплантации с последующим восстановлением ортопедическими конструкциями. Необходимо сделать КТснимок и провести совместную консультацию с врачом-стоматологом хирургом. г) Изготовление мостовидных протезов 3.5-3.7; 4.5-4.8. ЗАДАЧА 3. Диагноз: 1. Морфологическая: Частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, III класс по Кеннеди на верхней челюсти, III класс по Кеннеди на нижней челюсти. Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения. Функционально-неполноценные ортопедические конструкции. Дефект коронковой части 1.2, 3.4, 4.8 зубов. 2. Функциональная: Жевательная эффективность по Оксману – 28%. 3. Осложнения: Феномен Годона: 2.8 и 4.8 медиальный наклон. Хронический периодонтит 2.3 зуба. 4. Сопутствующие заболевания: Нет. План лечения: 1. Снятие функционально-неполноценных ортопедических конструкций. 2. Удаление 1.2, 2.3, 3.5, 3.4, 4.8. 3. Лечение заболеваний пародонта у терапевта. Перевод из стадии обострения в стадию ремиссии. Санация полости рта; замена пломб, профессиональная гигиена полости рта. 4. Замена коронок 1.7, 1.4, 1.1, 2.1, 3.7. Изготовление частичных съемных пластиночных протезов или бюгельных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти. ЗАДАЧА 4. Диагноз: 1. Морфологическая: Частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, I класс по Кеннеди на верхней челюсти, II класс по Кеннеди 168 на нижней челюсти. Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения. Функционально-неполноценная ортопедическая конструкция (4.8). Дефект коронковой части 2.3 зуба. 2. Функциональная: Жевательная эффективность по Оксману – 10%. 3. Осложнения: Снижение высоты нижней трети лица на 2 мм, Феномен Годона – вертикальное перемещение 1.5, 1.6. Хронический периодонтит 3.5, 4.4 зубов. 4. Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. План лечения: 1. Удаление 4.8 зуба. 2. Лечение заболеваний пародонта у терапевта. Перевод из стадии обострения в стадию ремиссии. Санация полости рта; замена пломб, профессиональная гигиена полости рта, перелечивание зубов 1.2, 1.3, 1.5, 1.6, 2.3, 3.5, 4.3, 4.4 3. На в.ч. – одиночная коронка на 2.3 зуб, изготовление шинирующих коронок на 1.6, 1.5, 1.3, 1.2. Изготовление ЧСПП. На н.ч. – изготовление коронок на 3.5, 4.4 (после терапевтического лечения). Изготовление ЧСПП или бюгельного протеза с опорноудерживающими элементами. ЗАДАЧА 5. Диагноз: 1. Морфологическая: Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти, III класс по Кеннеди. Функционально-неполноценная ортопедическая конструкция (3.6). Дефект коронковой части 3.5, 3.7 зубов. 2. Функциональная: Жевательная эффективность по Оксману – 58%. 3. Осложнения: Хронический периодонтит 1.6 зуба. 4. Сопутствующие заболевания: нет. План лечения: 1. Необходимы дополнительные методы исследования (КЛКТ) и консультация с врачом-стоматологом хирургом и врачом-стоматологом терапевтом о возможности сохранения 2.6 зуба. 2. Снятие коронки с 3.6 зуба, его санация у терапевта. Терапевтическая санация 3.5, 3.7 зубов, восстановление 3.7 зуба пломбой или керамической накладкой. 3. На н.ч.: изготовление культевой штифтовой вкладки на 3.5 зуб, изготовление на него одиночной коронки. В области 4.5, 4.6, 4.7 возможно проведение имплантации с дальнейшим восстановлением эстетическими коронками, либо изготовление бюгельного протеза с опорно-удерживающими элементами. 169 ЗАДАЧА 6. Диагноз: 1. Морфологическая: Частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, III класс по Кеннеди на верхней челюсти, III класс по Кеннеди на нижней челюсти. Генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в стадии ремиссии. 2. Функциональная: Жевательная эффективность по Оксману – 56%. 3. Осложнения: Феномен Годона: 1.7, 1.5, 2.5, 2.7 медиальный наклон. Хронический периодонтит 1.3, 4.7 зубов. 4. Сопутствующие заболевания: Нет. План лечения: 1. Санация полости рта; замена пломб, профессиональная гигиена полости рта, лечение 1.3, 4.7 зубов. 2. На в.ч.: а) Изготовление ЧСПП с удерживающими кламмерами. б) Изготовление бюгельного протеза с опорно-удерживающими элементами. в) Возможна дентальная имплантация для замещения дефектов с дальнейшим восстановлением ортопедическими конструкциями. Необходима совместная консультация с врачом-стоматологом хирургом. На н.ч.: а) Изготовление мостовидных протезов 4.5-4.7 (после лечения 4.7 зуба у врача-стоматолога терапевта), 3.5-3.7. б) Изготовление ЧСПП с удерживающими кламмерами. в) Изготовление бюгельного протеза с опорно-удерживающими элементами. г) Возможна дентальная имплантация для замещения дефектов с дальнейшим восстановлением ортопедическими конструкциями. Необходима совместная консультация с врачом-стоматологом хирургом. ЗАДАЧА 7. Диагноз: 1. Морфологическая: Частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, III класс по Кеннеди на верхней челюсти, III класс по Кеннеди на нижней челюсти. Генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в стадии ремиссии. Дефект коронковой части 1.7, 3.7 зубов. 2. Функциональная: Жевательная эффективность по Оксману – 58%. 3. Осложнения: Тортоаномалия 2.5 зуба. Феномен Годона: 1.5 зуб – вертикальное перемещение, 2.6 зуб – медиальный наклон, 3.6 зуб – 170 медиальный наклон, 4.7 зуб – медиальный наклон. Хронический периодонтит 1.7, 3.6 зубов. 4. Сопутствующие заболевания: Нет. План лечения: 1. Необходимы дополнительные методы исследования (КЛКТ) и консультация с врачом-стоматологом хирургом и врачом-стоматологом терапевтом о возможности сохранения 1.7 зуба. 2. Удаление 1.8, 3.6 зубов. 3. Терапевтическая санация: лечение 1.6, 2.4, 3.7, 4.8 зубов. 4. На в.ч.: изготовление мостовидного протеза 2.4–2.6 (после терапевтического лечения 2.4 зуба). На н.ч.: а) Изготовление ЧСПП с удерживающими кламмерами. б) Изготовление бюгельного протеза с опорно-удерживающими элементами. в) Возможна дентальная имплантация для замещения дефектов с дальнейшим восстановлением ортопедическими конструкциями. Необходима совместная консультация с врачом-стоматологом хирургом. ЗАДАЧА 8. Диагноз: 1. Морфологическая: Частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, II класс по Кеннеди. Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения. Функционально-неполноценные ортопедические конструкции. 2. Функциональная: Жевательная эффективность по Оксману – 60%. 3. Осложнения: Нет. 4. Сопутствующие заболевания: Нет. План лечения: 1. Снятие ортопедических конструкций 1.8-1.5, 1.4, 3.6, 3.7, 4.6, 4.7, 4.8. 2. Удаление 3.8 зуба (оголение по бифуркации). 3. Терапевтическая санация опорных зубов, лечение заболеваний пародонта. 4. На в.ч.: а) Изготовление ЧСПП с удерживающими кламмерами. б) Изготовление бюгельного протеза с опорно-удерживающими элементами. в) Возможна дентальная имплантация для замещения дефектов с дальнейшим восстановлением ортопедическими конструкциями. Необходима совместная консультация с врачом-стоматологом хирургом. 171 На н.ч.: а) Изготовление одиночных коронок на 3.6, 3.7, 4.6, 4.7. Для 4.8 зуба необходимы дополнительные методы исследования (инструментальные, прицельный снимок, КЛКТ) и совместная консультация с врачом-стоматологом хирургом и врачом-стоматологом терапевтом для составления плана лечения данного зуба. ЗАДАЧА 9. Диагноз: 1. Морфологическая: Частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, на в.ч. и н.ч. - III класс по Кеннеди. Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения. Функциональнонеполноценные ортопедические конструкции (1.8; 2.3-2.5-2.8; 34; 4.4-4.5-4.6). Частичное разрушение коронковой части 3.5 зуба. Полное разрушение коронковой части 3.8 зуба. 2. Функциональная: Жевательная эффективность по Оксману – 18% 3. Осложнения: Хронический периодонтит 4.8 зуба. 4. Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит, хронический гастрит. План лечения: 1. Снятие функционально-неполноценных ортопедических конструкций. 2. Удаление 1.8, 1.7, 2.5, 3.8, 4.8 зубов. 3. Специальная терапевтическая подготовка полости рта перед протезированием, включающая в себя профессиональную гигиену полости рта, терапевтическую санацию 1.4, 2.3, 2.8, 3.5, 4.4, 4.5, комплексное лечение заболеваний пародонта. Временное шинирование фронтальной группы зубов на н.ч. при заболевании пародонта. 4. На в.ч.: 1.3 зуб - изготовление культевой штифтовой вкладки с дальнейшим восстановлением эстетической, одиночной коронкой; 2.3, 2.7 зуб – восстановление зубов одиночными коронками; оставшиеся дефекты возможно заместить ЧСПП с удерживающими кламмерами или бюгельным протезом с опорно-удерживающими элементами. На н.ч.: 3.5 зуб - изготовление культевой штифтовой вкладки с дальнейшим восстановлением эстетической, одиночной коронкой; 3.4, 4.4, 4.5 зубы – восстановление зубов эстетическими, одиночными коронками; оставшиеся дефекты возможно заместить ЧСПП с удерживающими кламмерами. ЗАДАЧА 10. 172 Диагноз: 1. Морфологическая: Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти, II класс по Кеннеди. Генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в стадии ремиссии. Функционально-неполноценные ортопедические конструкции (1.4-1.7; 2.4-2.5, 2.6; 4.5–4.7). 2. Функциональная: Жевательная эффективность по Оксману – 87% 3. Осложнения: Хронический периодонтит 1.4 зуба. Феномен Годона: вертикальное перемещение 2.8 зуба. 4. Сопутствующие заболевания: Нет. План лечения: 1. Снятие функционально-неполноценных ортопедических конструкций. 2. Удаление 1.4 зуба. 3. Специальная терапевтическая подготовка полости рта перед протезированием, включающая в себя профессиональную гигиену полости рта, терапевтическую санацию 1.7, 2.5, 2.6, 4.5, 4.7. 4. На в.ч.: а) Изготовление одиночных коронок на 1.7, 2.5, 2.6. Изготовление ЧСПП с удерживающими кламмерами или бюгельным протезом с опорноудерживающими элементами. б) Возможна дентальная имплантация для замещения дефектов с дальнейшим восстановлением ортопедическими конструкциями. Необходима совместная консультация с врачом-стоматологом хирургом. На н.ч.: а) Изготовление мостовидного протеза на 4.5-4.7. б) Изготовление одиночных коронок на 4.5, 4.7. Изготовление ЧСПП с удерживающими кламмерами или бюгельным протезом с опорноудерживающими элементами. в) Возможна дентальная имплантация для замещения дефектов с дальнейшим восстановлением ортопедическими конструкциями. Необходима совместная консультация с врачом-стоматологом хирургом. 173 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная литература: 1. Грудянов, А.И. Средства и методы профилактики воспалительных заболеваний пародонта / Грудянов А.И. – Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. – 96 с. – ISBN 5894819148. – Текст : непосредственный. 2. Максимовский, Ю. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство (+ CD) / Ю. Максимовский, Л.А. Дмитриева. – Москва : ГЭОТАРМедиа, 2017. – 966 c. : ил. + 1 CD-диск. – ISBN 978-5-9704-1030-1. – Текст : непосредственный. Дополнительная литература: 1. Базикян, Э.А. Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета. Санитарно-гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-стоматолога: учебное пособие / под редакцией Э.А. Базикяна. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 96 c. – ISBN 9785-9704-3057-6. – Текст : непосредственный. 2. Заболевания эндодонта, пародонта и слизистой оболочки полости рта: моногр. / под редакцией А.К. Иорданишвили. – Москва : МЕДпрессинформ, 2016. – 344 c. – ISBN 5-98322-353-4. – Текст : непосредственный. 3. Магид, Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас / Е. Магид, Н. Мухин, Е. Маслак. – Москва : Медицина, 2015. – 304 c. – ISBN 5-225-02746-6. – Текст : непосредственный. 4. Максимовская, Л.Н. Лекарственные средства в стоматологии. Справочник / Л.Н. Максимовская, П.И. Рощина. – Москва : Медицина, 2017. – 240 c. – ISBN 5-225-04393-3. – Текст : непосредственный. 5. Максимовский, Ю.М. Организация стоматологической службы России / Ю.М. Максимовский. – Москва : Книга по Требованию, 2016. – 440 c. – ISBN 978-5-9704-2919-8. – Текст : непосредственный. 174 ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Загорский, В. А. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта / В.А. Загорский. – Москва : Бином, 2015. – 280 c. – ISBN 978-5-9518-0648-2. – Текст : непосредственный. 2. Исаева, Е.Л. Лечение болезней десен и зубов традиционными и нетрадиционными способами / Е.Л. Исаева. – Москва : Книга по Требованию, 2017. – 256 c. – ISBN 978-5-386-02257-0. – Текст : непосредственный. 3. Клиническая стоматология. Официальная и интегративная / под редакцией А.К. Иорданишвили. – Москва : СпецЛит, 2016. – 432 c. – ISBN 9785-238-01746-4. – Текст : непосредственный. 4. Луцкая, И.К. Профилактическая стоматология / И.К. Луцкая. – Москва : Медицинская литература, 2017. – 538 c. – ISBN 978-5-89677-136-4. – Текст : непосредственный. 5. Режим доступа : URL: http://lib.ksma.ru:82/MegaPro/Web (дата обращения: 05.06.2020). 6. Иллюстративный материал заимствован из общедоступных ресурсов интернета, несодержащих указаний на авторов этих материалов и каких-либо ограничений для их заимствования. 175 Зубопротезирование сложное Часть II Учебно-методическое пособие Переиздание первое Формат 60×90 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 1000. Отпечатано с оригинал-макета в типографии МБУ «КМИВЦ», г. Краснодар, ул. Дунайская, 62
