Г. К. Кирдогло
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ
ТЕСТИРОВАНИЕ
-
КЛИНИЧЕСКИИ АТЛАС
Ростов-на-Дону
«Феникс»
2022
УДК 616.74(075)
ББК 54.18я7
ктк 359
К43
Автор: канд. мед. наук, Кирдогло Г. К.
Ассистент: Сорокине В. Р.
Редактор: д-р биол. наук, проф. Ляшенко В. П.
Рецензенты:
Поливода А. Н., д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ОНМедУ,
заслуженный врач Украины
Сон А. С., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии
ОНМедУ
Вастьянов Р. С., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической
патологической физиологии ОНМедУ, ученый секретарь Научного общества патофизи­
ологов Украины
Кирдогло Г. К.
к 43
Мануальное мышечное тестирование : клинический атлас/ Г. К. Кирдогло. Феникс, 2022.
- 605 с. : ил. -
Ростов н/Д:
(Кинезиология).
ISBN 978-5-222-36944-9
Пособие посвящено одному из актуальных вопросов клинического обследования пациентов с
различной патологией
-
мануальному мышечному тестированию, применяемому в различных
практиках, в том числе и в кинезиологии. Автор максимально наглядно и последовательно пред­
ставил обширный клинический и теоретический материал, касающийся структуры и функциониро­
вания 53 скелетных мышц, подробно осветил практические аспекты их анатомии и тестирования.
Для этого в Атласе приведено более 750 фотографий и иллюстраций.
В клинических аспектах на примере наиболее типичных мышечных нарушений показано, как
мануальное
мышечное тестирование
может выступить
ценным
и зачастую единственным
крите­
рием для интерпретации многочисленных жалоб и симптомов пациента. Настоящее руководство
никоим образом не может заменить аудиторные занятия с преподавателем, но является своего рода
учебником по мануальному мышечному тестированию.
Книга предназначена для врачей: ортопедов-травматологов, неврологов, реабилитологов, физи­
ческих терапевтов, прикладных кинезиологов, мануальных терапевтов, а также студентов и аспи­
рантов высших и средних медицинских учебных заведений.
Рекомендовано к публикации Ученым советом Государственного научного учреждения «Институт
содержания
образования»
Министерства
образования
и
науки
Украины
модернизации
(Протокол № 3 от 18.03.2021 г.).
Рекомендовано к публикации Ученым советом Одесского национального медицинского универ­
ситета (Протокол № 7 от 26.02.2021 г.)
В атласе частично использованы материалы из книги «Мышцы. Анатомия. Движения. Тестирование» (К.-П. Валериус, А Франк,
Б. Колстер, К. Гамильтон, Э. Лафонт, Р. Кройтцер). Все материалы использованы с официального разрешения правообладателя -
Quintessence PuЬlishing Deutschland.
© Кирдогло Г. К., текст, ил., 2021
© Малынов М. В., текст, ил., 2021
© ООО «Феникс», оформление, 2021
© Schuenke/Schulte/SchumacherNoll!Vvesker,
ISBN 978-5-222-36944-9
Prometheus LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und
Bewegungssystem, 5/е Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2018
Автор выражает благодарность Академии медицинской кинезиологии
и мануальной терапии и лично руководителю Академии профессору
Васильевой Л. Ф., а также благодарит за поддержку
Пичугина В. И., Савиных М. А., Сапиро А. С.,
Чижикову Е. О., Волынкина Н. А.,IГололобова Т. В.1
«Это действительно
первый полноценный учебник
комплексного подхода в
использовании мануального
мышечного тестирования
... »
Скотт Кутберт
ВА, DC, доктор хиропрактики, экс-председатель иссле­
довательского комитета Международного колледжа
прикладной кинезиологии ICAK USA
Эта книга предназначена для практикующих специали­
Плохую подготовку специалиста можно легко опреде­
стов, применяющи х в работе мануальное мышечное
лить, уточнив у него , например, какие мышцы являются
тестирование (ММТ). Ее автор, профессиональный врач
синергистами по отношению к тестируемой мышце или
Глеб Кирдогло, использовал свой многолетний новатор­
какую функцию она выполняет. Врач должен обладать
ский опыт для того, чтобы представить нам уникальное
этими знаниями, поскольку пр и возникновении слабости
руководство, аналогов которому до сих пор не существо­
тестируемой мышцы тело пациента автоматически будет
вало. Основательный и научно обоснованный подход
пытаться задействовать синергисты.
доктора Кирдогло к оптималь н ому физиоло г ическому
функционированию мышечной системы позволил со­
брать под одной обложкой все аспекты, необходимые для
понимания особенностей строения и функционирования
скелетно-мышечной системы . Только фундаментальное
изучение основ ана томии, физиологии и биомех аники
При неквалифицирова нном мышечном тест ировании
диагност не может получить корректный результат своей
работы и провести адекватную коррекцию. Часто ММТ
выступает лишь в качестве дополнительного средства
в диагностике, хотя наш опыт говорит о том , что тест
мышц может стать ключевым инструментом для специа­
п о зволяет достичь ус пе х а в освоении ману а льного мы ­
листов самого разного профиля.
шечного тестирования.
Сегодня более 1 миллиона человек во всем мире исполь­
зуют в своей практике подходы прикладной кинезиоло­
гии (ПК). В ближайшем будущем ПК дол жна стать неотъ­
емл е мой ч а ст ью алл о патической м едицины. Эта
книга
з начительно прибли жает такую перспекти ву, давая фун­
даментальные анатомические, неврологические и физи­
ологические взаимосвязи, лежащие в основе прикладной
В
2012 году была создана Украинская ассоциация
прикладной кинезиологии и медицинской реабили­
тации -
УАПК. Сегодня Ассоциация имеет свой на­
учно - практический центр -
одну из самых больши х
в Европе клиник при кл адной кинезиоло гии, кинезитер а ­
пии и реабилитации «Высшая лига». Практические нара­
ботки специалистов центра изложены в этой книге .
к инезиологии . Профессиональная лекси ка. использование
Благодаря синтезу прикладной кинезиологии и фунда­
латински х терминов, графич еская простота книги доктора
ментальных з наний в области анатомии , неврологии
Кирдогло делают ее доступной для изучения специалиста­
и ортопедии э та
ми во всем мире.
рые мне известны. Это дей ствительно первое пол­
Мануальное мышечное тестирование -
уникальный
диагностический инструмент. Но далеко не все специа­
ли сты способны корре ктно и эфф ективно использова ть
ноценное
но
книг а пр е восходи т вс е другие , кот о ­
руководство,
подошел
в
котором
автор
к вопросу использования
комплекс­
мануального
мышечного т естирования . Атлас доктора Кирдогло -
это долгожда нно е дополнение к библиоте ке о пытного
его в п р актике п о причине плохог о п о нимания техник
вып олнения. Тестиро ва ние требует гора здо большего, чем
просто надавливание на тело и наблюдение за сопротив­
лением конкретной мышцы.
,-
прикладного кин езиолога и уникальный материал для
начинающих специалистов , стремящихся к вершинам
мастерства.
«Книга вобрала в себя большой
практический опыт автора
и самые актуальные тенденции
в диагностике и лечении ... »
Александр Стефаниди
Доктор медицинских наук, профессор Кафедры медицин­
ской реабилитации Иркутской государственной меди­
цинской академии последипломного образования
Основатель прикладной кинезиологии Джордж Гудхарт мл.
Несомненным достоинством атласа является то, что ка­
писал: «Главный постулат прикладной кинезиологии -
ждая мышца рассматривается в зависимости от биомеха­
язык тела всегда правдив». По этой причине метод ману­
ники и осей движения в конкретном суставе. Для каждой
ального мышечного тестирования является феноменаль­
мышцы приведены
ным инструментом современной медицины, который, хоть
и особенности, отмечены ее синергисты и антагонисты.
и требует изучения, позволяет врачам получить важную
информацию о подходах к лечению, оценить состояние
мышц пациентов после проведения функциональных
нагрузочных тестов и понять эффективность терапии.
Сложность мануального мышечного тестирования свя­
четкие анатомические
критерии
Атлас является одновременно и справочником, и учебни­
ком . Его структура позволяет быстро найти необходимую
информацию буквально в процессе работы с пациентом.
Это делает книгу настольной для практикующих специа­
листов разных специальностей и квалификации.
зана с тем, что каждое движение является результатом
активности нескольких мышц. Поэтому при проведении
теста очень важна филигранная техника его выполнения :
правильное исходное положение врача и пациента, выбор
места фиксации тела пациента и направления растяжения
мышцы для активации миотатического рефлекса.
Автор данного Атласа -
Глеб Константинович Кирдогло,
талантливый врач и преподаватель, один из основателей
и президент Украинской ассоциации прикладной кине­
зиологии (УАПК на сегодняшний день является одним
из самых больших профессиональных объединений
специалистов-кинезиологов в мире). Его книга вобрала
в себя большой опыт практикующего врача-реабилито­
лога и прикладного кинезиолога, фундаментальные ос­
новы анатомии, неврологии и ортопедии, а также самые
актуальные аспекты и подходы в диагностике и лечении
нарушений опорно-двигательного аппарата человека.
Книга предназначена для практикующих врачей всех
специальностей, реабилитологов, физических терапевтов,
массажистов, мануальных терапевтов и позволяет бы­
стро найти информацию по конкретной мышце, особен­
ностям ее функциональной анатомии и мануальному
тестированию.
Несмотря на долгую историю ручного тестирования мышц,
метод не является простым. Навык не развивается быстро.
Единственный способ освоить процедуры клинической
оценки мышц
-
это постоянная упорная практика.
Предисловие
Нет ничего тяжелее, чем выразить важную идею так,
чтобы ее понял каждый.
Артур Шопенгауэр
В практическом здравоохранении для лече­
Наш опыт доказывает, что большинство хрони­
ния и реабилитации последние десятилетия
ческих жалоб и состояний пациентов, которые
приоритетным является использование меди­
не приводят к серьезным, угрожающим жизни
каментозных средств. Их число на сегодняш­
последствиям, но значительно снижают каче­
ний день превышает 1О тысяч наименований.
ство жизни, могут быть решены немедикамен­
Колоссальная фармакологическая нагрузка,
тозными и нехирургическими методами. К ним
с которой организм человека сталкивается с
можно отнести кинезитерапию, рефлексоте­
первых дней жизни, приводит к развитию та­
рапию, гомеопатию, фита- и ароматерапию,
ких последствий, как аллергия, лекарственная
мануальную и физиотерапию природными и
болезнь, вторичный иммунодефицит, стойкая
преформированными лечебными факторами.
зависимость (снотворные, седативные сред­
ства, психостимуляторы, анальгетики) и мно­
гие другие.
6
Особое место в этом ряду занимает прикладная
кинеэиология (ПК). Зародившись во второй по­
ловине ХХ века и будучи относительно молодым
В то же время вся история медицины учит, что
направлением в медицине, прикладная кинези­
фармакологические и физические средства и
ология еще не получила широкой известности,
методы сменяют друг друга с переменным успе­
но стремительно набирает популярность среди
хом. Вероятно, сегодня мы стоим на рубеже
специалистов, являясь весьма эффективным
нового витка интереса к природным (натуропа­
методом диагностики и подбора оптимального
тическим) средствам профилактики, лечения и
лечения многих хронических состояний. По­
реабилитации.
следнее десятилетие демонстрирует небывалый
Все больше их приверженцев
мы видим не только среди пациентов, но и в
скачок заинтересованности во всем мире в ов­
среде медицинских работников.
ладении техниками и методиками ПК.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Однако эта модель на фоне высокой эффек­
наиболее понятным и четким для восприятия
тивности является и довольно сложной для
способом -
освоения. Приходится не только полностью пе­
его этапов. Наша зрительная кора (визуальный
реосмыслить всю философию врачевания, но
кортекс) моментально воспринимает иллю­
и основательно овладеть многими теоретиче­
страции. Эта часть мозга относится к наиболее
скими вопросами и практическими навыками.
развитым и задействует сложные комплекс­
Среди таких базовых навыков выступает ме­
тод мануального мышечного тестирования
(ММТ) как основа всей кинезиологической ди­
агностики и контроля проводимого лечения
и коррекции. Овладение этим навыком -
не­
простая задача. Несмотря на серьезную рабо­
пошаговой иллюстрацией всех
ные взаимосвязи. Вот почему одна картинка
может быть информативней многих страниц
текста. Это делает графические модели более
эффективными для передачи и освоения ин­
формации.
Мы уверены, что эта книга станет не только
ту и многие часы обучения, для начинающих
надежным помощником для врачей, реабили­
кинезиологов качественное проведение ММТ
тологов, инструкторов и массажистов, которые
становится серьезной проблемой. Именно с
овладевают основами мышечного тестиро­
целью помочь специалистам освоить мышеч­
вания, но и настольной книгой для опытных
ное тестирование и была написана эта книга.
На основе большого количества литератур­
ных
источников
опыта
группы
и
личного
авторов
мы
практикующих специалистов в области физи­
ческой реабилитации.
практического
создали
атлас,
в котором постарались представить каждый тест
7
""
СПИСОК УСЛОВНЬIХ СОКРАЩЕНИИ
8
АТФ
аденозинтрифосфат, или аденозинтрифосфорная кислота
АЦС
антиретикулярная цитотоксическая сыворотка
БНЧС
боли нижней части спины
БЯМ
большая ягодичная мышца
ГБД
грудобрюшная диафрагма
гкс
грудино-ключично-сосцевидная мышца
ДЕ
двигательная единица
дет
дисплазия соединительной ткани
дцп
детский церебральный паралич
ипп
исходное положение пациента
ипв
исходное положение врача
имм
индекс мышечной массы
имт
индекс массы тела
кмп
квадратная мышца поясницы
кт
компьютерная томография
ммт
мануальное мышечное тестирование
МРТ
магнитно-резонансная томография
МФЦ
мышечно-фасциальная цепь
нмв
нейромышечное веретено
ПБТ
подвздошно-большеберцовый тракт
пк
прикладная кинезиология
пп
потенциал покоя
поп
поясничный отдел позвоночника
ппм
подвздошно-поясничная мышца
ппс
подвздошно-поясничная связка
пп
потенциал покоя
РИ
реципрокная иннервация
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
РКИ
рандомизированное контролируемое исследование
САГ
сухожильный аппарат Гольджи
саг
сухожильный орган Гольджи
ТР
тельца Руффини
тт
триггерная точка тельца
ТФП
тельца Фатера-Пачини
УАПК
Украинская ассоциация прикладной кинезиологии
ФУ
фасциальное укорочение
цнс
центральная нервная система
чмт
черепно-мозговая травма
шмс
широчайшая мышца спины
шоп
шейный отдел позвоночника
ээг
электроэнцефалография
эмг
электром иография
яс
ядерная сумка
яц
ядерная цепочка
FDM
fascial distortion model (модель фасциальных дисторсий)
РМ
punctum moblle (подвижный пункт)
PF
punctum fixum (неподвижный пункт)
9
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Подходы и способы познания организма человека ............................ 14
ВСЕ О МЫШЦЕ
1.1 Мышца как орган ................................................................................... 42
1.2 Вспомогательный аппарат мышц ...................................................... 52
1.3 Скелетные мышцы. Неврологический аспект ................................ 62
1.4 Сила и тонус мышцы. Функциональный аспект ............................. 98
1.5 Биомеханика мышц ............................................................................ 120
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ
2.1 Мануальное мышечное тестирование. Основные аспекты ....... 134
Мышцы плечевого пояса и верхней конечности
2.2 Трапециевидная мышца .................................................................... 156
2.3 Большая грудная мышца ................................................................... 164
2.4 Малая грудная мышца ........................................................................ 172
2.5 Ромбовидная мышца .......................................................................... 178
2.6 Мышца, поднимающая лопатку ....................................................... 184
2.7 Передняя зубчатая мышца ................................................................ 188
2.8 Подключичная мышца ....................................................................... 194
2.9 Клювовидно-плечевая мышца ......................................................... 198
2.1 О Надостная мышца ............................................................................ 206
2.11 Подостная мышца ............................................................................. 212
2.12 Подлопаточная мышца .................................................................... 222
2.13 Двуглавая мышца плеча .................................................................. 232
2.14 Трехглавая мышца плеча ................................................................ 246
10
СОДЕРЖАНИЕ
2.15 Дельтовидная мышца ...................................................................... 256
2.16 КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ. Паралич дельтовидной мышцы ....... 268
2.17 Большая круглая мышца ................................................................. 270
2.18 Малая круглая мышца ...................................................................... 278
2.19 Флексоры плеча ................................................................................. 282
2.20 Экстензоры плеча .............................................................................. 283
2.21 КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ. Боль в плечевом суставе .................... 284
Мышцы шеи
2.22 Грудино-ключично-сосцевидная мышца ..................................... 294
2.23 Передняя лестничная мышца ........................................................ 300
2.24 Короткие флексоры шеи .................................................................. 306
2.25 Короткие экстензоры шеи ............................................................... 314
2.26 Длинные экстензоры шеи ............................................................... 322
Мышцы туловища
2.27 Наружная косая мышца живота ..................................................... 332
2.28 Внутренняя косая мышца живота ................................................. 336
2.29 Прямая мышца живота .................................................................... 342
2.30 Поперечная мышца живота ............................................................ 348
2.31 Квадратная мышца поясницы ........................................................ 354
2.32 КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ. Боль в нижней части спины .............. 364
2.33 Подвздошно-поясничная мышца .................................................. 392
2.34 Широчайшая мышца спины ........................................................... 398
Мышцы таза и нижней конечности
2.35 Мышцы тазового дна ....................................................................... 404
2.36 Большая ягодичная мышца ........................................................... 414
2.37 КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ. Дисфункция большой
ягодичной мышцы .................................................................................... 422
2.38 Грушевидная мышца ........................................................................ 438
2.39 Средняя ягодичная мышца ............................................................. 444
11
СОДЕРЖАНИЕ
2.40 Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра ........................ 456
2.41 Четырехглавая мышца бедра ......................................................... 462
2.42 Прямая мышца бедра ....................................................................... 472
2.43 Приводящие мышцы бедра ........................................................... 476
2.44 Хамстринги (экстензоры бедра) ..................................................... 494
2.45 Портняжная мышца .......................................................................... 502
2.46 Подколенная мышца ....................................................................... 508
2.47 Икроножная мышца ........................................................................ 514
2.48 Передняя большеберцовая мышца .............................................. 518
2.49 Задняя большеберцовая мышца ................................................... 524
2.50 Малоберцовые мышцы ................................................................... 530
2.51 Длинный экстензор I пальца стопы ............................................... 540
2.52 Короткий экстензор I пальца стопы ............................................. 544
2.53 Суррогатное тестирование ............................................................. 548
МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
3.1 Теория мышечно-фасциальных цепей ........................................... 552
3.2 Поверхностная вентральная МФЦ .................................................. 556
3.3 Поверхностная дорзальная МФЦ .................................................... 557
3.4 Латеральная МФЦ ............................................................................... 558
3.5 Глубинная вентральная МФЦ руки ................................................. 559
3.6 Спиральная МФЦ (правая) ................................................................ 560
3.7 Глубинная вентральная МФЦ ........................................................... 562
3.8 Поверхностная вентральная МФЦ руки ......................................... 565
3.9 Глубинная дорзальная цепь руки .................................................... 567
3.1 О Поверхностная дорзальная цепь руки ......................................... 569
ПРИЛОЖЕНИЯ
4.1 Анатомическая терминология .......................................................... 572
4.2 Отделы позвоночника ........................................................................ 582
4.3 Стабилизатор Ловетта ........................................................................ 583
12
СОДЕРЖАНИЕ
4.4 Нейролимфатические рефлексы ...................................................... 585
4.5 Нейрососудистые рефлексы .............................................................. 586
4.6 Мышцы и эмоции ................................................................................ 588
4.7 Таблица состояний мышц ................................................................. 590
4.8 Иннервация мышц .............................................................................. 591
4.9 Лимфатическая система ..................................................................... 594
Список использованной и рекомендуемой литературы .................. 598
13
ПОДХОДЬI И СПОСОБЬI ПОЗНАНИЯ
ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Быть образованным -
значит видеть
скрытые связи явлений.
Вацлав Гавел
Философские и научные подходы к познанию.
Медицинское познание
От момента рождения и всю последующую жизнь в мышлении человека происходит отражение
и воспроизведение окружающей его действительности, результатом которого становится новое
знание о мире. Этот процесс называется познанием. Причем процесс познания характерен как для
отдельного индивида, так и для всего человечества. Целью всякого познания является достижение
истины, достоверного, правильного знания путем использования опыта прошлых поколений.
Познание как средство достижения истины изучает гносеология (лат. gnosis -
знание, logos -
на­
ука). Гносеология (теория познания)- это раздел философии, в котором исследуется возможность
познания человеком мира и самого себя. И хотя термин введен лишь в 1854 году шотландским
философом Феррьером Дж., гносеологическая проблематика рассматривалась в философии
с глубокой древности. В истории человечества на разных этапах его развития результат позна­
вательной деятельности оформлялся в виде мифологии, религии и науки.
В теории познания основное внимание уделяется проблеме познаваемости мира, вопросам
о границах нашего знания, способах его получения и критериях достоверности полученного
знания. Процесс познания не существует в виде некоторого законченного результата, а есть
движение ко все более полному и глубокому знанию, обладающему достоинством истинности.
Как определенный вид человеческой деятельности познание включает в себя необходимые
элементы: объект, субъект и предмет познания, средства и методы познания, результат, то есть
знание и его оценку.
Отдельная личность или социальная группа могут выступать в качестве субъекта познава­
тельного процесса, то есть носителя познавательной активности, направленной на предметы
окружающей действительности (индивидуальный или коллективный субъект).
Объект же -
это то, что противостоит субъекту в его познавательной и предметно-практической
деятельности. Причем иногда в качестве объекта может выступать и сам субъект.
В зависимости от объекта изучения выделяют такие науки, как физика, химия, биология, психоло­
гия, антропология, социология и др. Однако принцип определения науки по системообразующему
фактору не может быть применен к медицине, так как медицина -
не теория определенного
объекта, а теория специфического рода деятельности. Главная ориентация медицины стремление к построению теории патологии, основывающейся на объективном научном изуче­
нии жизнедеятельности организма.
14
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
При всем многообразии медицинской деятельности принципиально существуют три ее главных
объекта познания: природа, общество, человек. При этом центральным объектом медицинского
познания выступает человек. В то же время человека изучает практически вся совокупность
гуманитарных наук и значительная часть естественных.
Статус самостоятельности у науки определяется наличием у нее собственного предмета ис­
следования и деятельности. При этом за всю историю медицины собственно человек никогда
не объявлялся предметом медицинской науки и деятельности. Ее предметом на эмпирическом
уровне всегда были борьба с болезнями и сохранение здоровья человека. Причем эта ориентация
не зависела от особенностей конкретного исторического периода развития медицины.
Достаточно широко распространены представления о том, что медицина -
пограничная наука,
находится на стыке наук, биосоциальная или биохимическая наука. Проблема пограничного
характера медицины возникает в связи с тем, что объект познания (человек) реализуется в ус­
ловиях природных и социальных факторов. Прослеживается очевидная взаимосвязь медицины
с другими науками и различными отраслями человеческой деятельности.
Результатом познавательной деятельности выступает новое знание. Знание должно быть пред­
ставлено в такой форме, чтобы оно было доступно любому человеку. Знание является достоянием
многих, оно межличностно (в отличие от верований и мнений). Знание требует обоснования
и опирается на него, претендуя на общезначимость и общепризнанность.
Образцом подлинного знания является знание научное. Чаще всего оно выражено в теориях или
законах. Теории, претендующие на статус знания, должны быть обоснованны -
эмпирически
или логически, индуктивно или дедуктивно (см. ниже).
Эмпирическое обоснование достигается в результате наблюдения или эксперимента; логическое
обоснование получают с помощью доказательства. Утверждения и концепции, не имеющие
обоснования, не считаются знанием.
Знание интерсубъектно и общезначимо: каждый человек может его усвоить, и каждый понявший
его обоснование вынужден согласиться с таким знанием. Поэтому знания преподают в школах
и университетах, а наука
-
интернациональна.
Важность знания подчеркивается и красной нитью проходит через все поколения с доисториче­
ских времен. Широкую известность получил латинский афоризм "Scientia potentia est", традиционно
переводимый как «Знание ние -
сила». Самое раннее документированное появление фразы «Зна­
сила» относится к VII веку: оно встречается в книге «Путь красноречия» (первоначально
на арабском) Имама Али (599-661 гг.), первого имама шиитского ислама. «Знание есть сила, и оно
может повелевать. Человек знания во время своей жизни может заставить людей подчиняться
и следовать за ним, и восхваляется и почитается после его смерти. Помните, что знание -
витель, а богатство -
пра­
его подчиненный».
Метод научного познания -
это система приемов и правил мышления и практических действий,
применяя которые исследователь получает новое знание. Основными методами познания,
которые помогают делать логические выводы и умозаключения, основанные на исследовании
полученных фактов, являются:
1.
Идеализация -
создание мысленных предметов и их изменений в соответствии с требуемы­
ми целями проводимого исследования.
2.
Синтез -
объединение в единую систему всех полученных результатов проведенного ана­
лиза, позволяющее расширить знание, сконструировать нечто новое.
3.
Анализ -
разложение единой системы на составные части и изучение их по отдельности.
15
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
4.
Формализация -
отражение полученных результатов мышления в утверждениях или точных
понятиях.
5.
Рефлексия -
размышление, направленное на анализ собственных мыслей и переживаний.
6.
Математическое моделирование -
замена реальной системы на абстрактную, в результате
чего задача превращается в математическую, поскольку состоит из набора конкретных
математических объектов.
7.
Индукция -
метод познания, основанный на умозаключениях, идущих от частного к общему,
когда ход мыслей направлен от установления свойств отдельных предметов к выявлению
общих свойств, присущих целому классу предметов. Индуктивное умозаключение имеет
вероятностный характер. Научная индукция устанавливает причинно-следственные связи,
основываясь на повторении и взаимосвязи существенных свойств части предметов неко­
торого класса, и от них переходит к установлению всеобщих причинных связей, имеющих
силу для всего класса.
8.
Дедукция -
метод познания, который основывается на умозаключениях, идущих от общего
к частному. В отличие от индукции, в дедуктивных умозаключениях ход мыслей направлен
на применение общих положений к единичным явлениям. Дедуктивное умозаключение
подводит отдельное явление под общую истину.
Индукция и дедукция так же тесно связаны между собой, как синтез и анализ. Взятые в отдель­
ности и абсолютно противопоставляемые друг другу, они не могут удовлетворять требованиям
научного познания.
Научное познание отличается от познания вообще нацеленностью на истину.
Проблема истины -
основная в теории познания и одна из основных в человеческой жизнедея­
тельности, поскольку для человека, который ориентируется в жизни, не обращая внимания на за­
коны окружающего мира, условия бытия будут представлять опасность. В словаре Ушакова Д. Н.
одно из главных значений термина «истина» -
«идеал познания, заключающийся в совпадении
мыслимого с действительностью, в правильном понимании, знании объективной действитель­
ности». И здесь же: «Стремление к истине лежит в основе научных исканий». Другими словами,
истина -
это знание, адекватное действительности. Истина сама по себе представляет
великую ценность, которая играет в жизни человека и общества, в истории человечества одну
из главных ролей, определяющую качество их бытия. Истина как цель познания универсальна.
Общая истина -
теория или закон.
Истина как процесс характеризуется соотношением относительного и абсолютного. Относи­
тельность указывает на неполноту знания, оцениваемого как истина, на его обусловленность,
на границы, в которых оно применимо и сохраняет свою объективность. Истина конкретна.
Для данных условий объективный момент приобретает черты абсолютности, то есть указывает
на полноту знания, его устойчивость и бесконечную повторяемость при повторяемости условий.
Истина как процесс продолжает накапливать адекватные относительные знания, увеличивая в них
объемы знания абсолютного. Данный процесс не является простым постепенным накоплением
знания -
он осуществляется через диалектическое отрицание старого, через борьбу и скачки.
Получение абсолютного истинного знания невозможно. Доктор философских наук, глав­
ный научный сотрудник Института философии РАН Александр Никифоров пишет: «Взгля­
нув с точки зрения современных истин
на предшествующие идеи и теории, мы об­
наружим, что все они или по крайней мере большая часть -
ложны. Скажем, сейчас нам
совершенно ясно, что естественно-научные взгляды Аристотеля ложны, что медицинские
идеи Гиппократа и Галена ложны, что теория эволюции Кювье и Ламарка ложна, что даже
великий Ньютон ошибался в своих представлениях о природе света, пространства и времени».
16
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Обозначив картину заблуждений человечества, Никифоров предлагает оценивать историю
познания, применяя понятия относительной и абсолютной истины. Диалектическое отрицание
перечисленных заблуждений предполагает наличие в данных учениях и положительного начала,
используемого наукой будущего, то есть опоры на то, что было достигнуто предшественниками,
всеми поколениями людей, создавшими некоторые стартовые условия, предпосылки, без которых
познание невозможно.
Так, идея абиогенного происхождения жизни, принадлежащая Аристотелю, несмотря на хрупкость
ее основания, связанного с уровнем развития науки того времени, продолжает жить в гипотезах
Опарина А. И. и Холдейна Дж. Описания 600 видов рыб, сделанные Аристотелем, вошли в эмпи­
рический багаж Чарльза Дарвина, открывшего основной закон эволюции животного мира. Даже
признанная ложной геоцентрическая система Аристотеля и Птолемея 1 (111-11 вв. дон. э.) считалась
истинной вплоть до XVII века, пока не усложнилась до такой степени, что пришлось качественно
ее сменить. Следовательно, система благополучно и правильно описывала некоторые небесные
явления, удовлетворяя на тот момент потребностям науки и практики. Кроме того, геоцентризм
и сейчас сохраняет свое позитивное содержание для определенных условий существования
Земли, для понимания многих земных проблем .
Таким образом, процесс познания осуществляется на основе смены различных фундаментальных
теорий, которые и выстраивают научные факты. Из созданного фактами материала вырастают
разнообразные проблемы изучения живого : проблема целостности, эволюции, детерминации
(обусловленности), самоорганизации.
Итак, наука -
познавательная деятельность, направленная на получение системы знаний, стремя­
щейся к истинности. Субъект этой деятельности -ученый. Специфика его деятельности заключается
в том, что он занимается когнитивной работой, которая осуществляется по четким и определенным
правилам, и эти правила должны быть четко и ясно прописаны. Если для обывателя приемлема
личная истина, то в науке имеет значение следование критериям истинности, так как наука ориен­
тирована на практическую системную, организованную и целенаправленную деятельность .
Основные признаки науч но й познавательной деятельности
Системн ость -
логическая с вязанность раз н ых фрагментов научного знания
между собой, то есть соединение частей в целое. Наука возникла тогда, когда
потребовалось объединить разрозненные знания отдельных фактов, узких пред­
метных областей в единое цел ое -
цел остное знание. Кроме того, теоретический
уровень не может б ыть внутре нн е противоречивым, поэтому ученые стремятся
связать между собой элем е нты знания.
Общезначимость, или универсальность, -
стремление получить знание, оди­
наково важное для всех, одинаково примен имое для всех людей, во все времена,
в любом месте. Сомнительно, что этот идеал осуществим, но к нему вынуждены
стремиться.
Критичность подразумевает, что отрицательный результат познания не менее
ценен и важен, чем положительный. Таким образом, наука -
деятельность
критическая, деятельность, в которой нет авторитетов, которая нацелена на
систематическое последовательное сомнение в уже устоявшемся знании.
Воспрои з водимость предполагает повторяемость собственных результатов
наблюдений другими независим ы ми учеными. Для этого не обходимо следовать
протоколам наблюдений, правилам фиксации экспериментов и пр .
'
Гео центризм -
пр едста вл е ни е об устройстве мирозда ния . со глас н о которому це нтральн ое п оложение во Всел е нн о й за нимает
н е подви жна я Земля. вок ру г которой вращаются Солнце. Луна. планеты и звезды .
17
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Функции науки
Объяснение -
выведение некоторой закономерности фактов, для чего выдвигаются гипотезы
(догадки), которые проходят проверку, находят подтверждение, после чего гипотезы становятся
теориями. Это раскрытие связей между исследуемыми процессами, фактами, явлениями внешнего
мира, с одной стороны, и установленными в процессе познания закономерностями и фундамен­
тальными свойствами уже исследованных явлений -
с другой. Объяснение осуществляется как
дедуктивное умозаключение, которое подводит отдельное явление под общую истину (теорию,
закон). Научное объяснение отличается от обыденного тем, что оно соответствует ряду критериев.
Оно системно, критично, подвергается проверке, стремится расшириться на смежные области
знания и объединиться с другими фактами в других областях. Так, например, выдвинутая Копер­
ником в XVI веке гипотеза о вращении Земли вокруг Солнца (гелиоцентрическая система мира)
была рассчитана математически, однако подверглась окончательной проверке лишь в ХХ веке -
с первыми полетами человека в космос. Объяснение осуществляется путем демонстрации того,
что объясняемый объект подчиняется определенным законам. По своему механизму объяснения
делятся на объяснения через собственный закон и объяснения с помощью моделирования.
Объяснение ретроспективно.
Понимание -
более сложная функция, связанная с постижением мотивов. Преимущественно
возникает, когда объектом познания становятся явления культуры.
Предскаэание в виде гипотез и теорий подразумевает, что если выведены некоторые закономер­
ности, то следует ожидать, что объекты будут себя вести подобным образом и в будущем. Однако
человек как объект познания уникален по своей природе, а для постижения уникального общие
закономерности не всегда работают. Предсказание перспективно.
Преобраэование -
функция науки, предполагающая создание новых, а также изменение уже
существующих объектов и явлений на основании открытых законов функционирования окружаю­
щего мира. Примерами такого преобразования выступают промышленная и научно-техническая
революции, создание вакцин и сывороток, генная инженерия, искусственное оплодотворение
и клонирование и пр.
Из преобразовательной функции науки вытекает ее практическая направленность. Практическая
деятельность является средством не только формирования, но и закрепления логических форм,
так как она определяет и достоверность (доказанность) выводов, и правильность мыслительных
операций, с помощью которых эти выводы получены. Хотя способ доказательства и проверка
результата не тождественны, в конечном счете и путь получения вывода определяется практи­
кой. Способы соединения логических форм, дающие подтверждающий на практике результат,
сохраняются, закрепляются и накапливаются как положительный познавательный опыт. Таким
способом мыслительные операции проходят практическую проверку. Определенные формы этих
мыслительных операций, применяемые в познавательном процессе и прошедшие практическую
проверку, сами могут выступать в роли некоторых предварительных критериев истинности
данного логического построения. Подтверждение теории практикой свидетельствует об относи­
тельной завершенности этой теории, о ее объективной истинности. Практика, в итоге, является
единственным объективным критерием истины.
18
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Основные формы теоретического знания
Научная проблема представляет собой осознание противоречий, возникших между старой
теорией и новыми научными фактами, которые не удается объяснить с помощью старых теорети­
ческих знаний. Потребность объяснения новых научных фактов образует проблемную ситуацию,
позволяющую констатировать, что нам недостает некоторых знаний для решения этой задачи.
Научная проблема является специфическим знанием, а именно Гипотеза -
знанием о незнании.
это идея, содержащая обоснованное предположение о существовании закона, кото­
рый объясняет сущность новых фактов. Критерии состоятельности гипотезы: принципиальная
проверяемость, обобщенность, предсказательные возможности, простота. Один из критериев
оценки гипотезы -
это способность объяснять максимальное число научных фактов и следствий,
выводимых из нее. Предсказательная сила гипотезы означает, что она предсказывает нечто ранее
неизвестное, появление новых научных фактов, еще не обнаруженных в эмпирическом исследо­
вании. Гипотеза, всесторонне проверенная и подтвержденная практикой, становится теорией.
Теория -
это логически обоснованная, проверенная на практике система знаний об опреде­
ленном классе явлений, о сущности и действии законов бытия данного класса явлений. Теория
упорядочивает систему научных фактов, включает их в свою структуру и выводит новые факты
в качестве следствий из образующих ее законов и принципов. Хорошо разработанная теория
несет в себе возможность предвидеть существование еще неизвестных науке явлений и свойств.
Принципы науки представляют собой основополагающее теоретическое знание, руководящие
идеи, являющиеся исходными для объяснения научных фактов. В качестве принципов могут,
в частности, выступать аксиомы, постулаты, не являющиеся ни доказуемыми, ни требующими
доказательств.
Категории -
предельно общие понятия, отражающие наиболее существенные стороны, свой­
ства, отношения реального мира.
Законы раскрывают необходимые, существенные, устойчивые, повторяющиеся отношения между
явлениями. Система законов и категорий науки образует ее парадигму.
Парадигма -
совокупность устойчивых принципов, общезначимых норм, законов, теорий,
методов, определяющих развитие науки в конкретный период ее истории. Она признается всем
научным сообществом в качестве базисных образцов, определяющих способы постановки и ре­
шения задач, возникающих на данном уровне науки.
В структуре науки выделяются эмпирический и теоретический уровни и, соответственно, эмпи­
рические и теоретические методы организации научного познания.
Эмпирические знания представляют собой совокупность научных фактов, образующих базис
теоретического знания. Эмпирические знания получают посредством применения двух основных
методов -
наблюдения и эксперимента.
Наблюдение -
целенаправленное преднамеренное восприятие исследуемого объекта. Поста­
новка цели, способов наблюдения, плана контроля за поведением исследуемого объекта, исполь­
зование приборов -
важнейшие особенности конкретного наблюдения. Результаты наблюдения
дают первичную информацию о действительности в форме научных фактов.
Эксперимент -
прием научного исследования, который предполагает соответствующее изме­
нение объекта или воспроизведение его в специально созданных условиях.
Так, например, в середине ХХ века академиком Александром Опариным предложена общая тео­
рия происхождения жизни на Земле. Но, пока процесс образования живого из неживого не под­
твержден экспериментально, теория Опарина не станет научным фактом и будет существовать
на уровне философских проблем биологии.
19
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Эксперимент в современной науке связан с использованием сложных технических средств и при­
боров. Прибор -
это устройство или система устройств, обладающих заданными свойствами, для
получения информации о явлениях и свойствах, недоступных органам чувств человека. Резуль­
таты наблюдения и эксперимента обладают научной значимостью лишь при условии, если они
выражены посредством измерения. Измерение -
это процесс определения величины, которая
характеризует степень развития свойств объекта. Оно производится в форме сравнения с другой
величиной, принятой за единицу измерения.
Результатом эмпирического познания является научный факт -
форма существования эмпири­
ческого знания. Научный факт включается в теоретическую систему и обладает двумя фундамен­
тальными свойствами: достоверностью и ин вариативностью. Достоверность научного факта
проявляется в том, что он воспроизводим и может быть получен путем новых экспериментов,
проведенных в разное время исследователями. Инвариативность научного факта заключается
в том, что он сохраняет свою достоверность, независимо от многообразных интерпретаций.
Творчество -
это характеристика познавательного процесса со стороны его нестандартных
условий, средств и продуктивности решения возникающих задач. Главным признаком творче­
ства является рождение нового знания, которое не имеет видимых предпосылок, устоявшихся
известных правил, аналогов в прошлом. Это новое знание в определенном смысле неповторимо.
Основанием творчества выступает, с одной стороны, изменчивость ситуаций внешнего мира,
стимулирующая активность субъекта, а с другой -
необычайно разнообразный и богатый вну­
тренний мир человека, его способности, динамическая организация, различного рода природные
дарования, склонности, страсть к познанию. Творческий процесс динамичен, включает эмоции,
переживания, фантазию. Творчеству противопоказана стандартность.
Творчество в медицинском познании имеет свои особенности. Оно присутствует в любом виде
медицинской деятельности, в том числе профессиональной, врачебной. Поиск творческих путей
врачевания обусловлен рядом причин.
Во-первых, нестандартность клинических ситуаций, порой противоречащих сложившейся системе
знаний и правил, не может привести к правильному и оптимальному решению без оптимального
творческого поиска.
Во-вторых, конкретная неповторимость болезни и самого больного превращает врача в своеобраз­
ного первооткрывателя. Индивидуальное течение заболевания практически никогда не бывает пол­
ностью предсказуемым, потому что обусловлено многообразными и неповторимыми факторами.
В-третьих, коренные изменения в объеме и содержании информации, интенсивность обмена ею,
дальнейшая интеллектуализация врачебного труда требуют от врачей творческого поиска,
умения правильно отбирать и перерабатывать информацию, критически переосмысливать
традиционные и создавать новые средства и способы врачевания. Эти задачи может решить
только такой субъект врачебного творчества, который сочетает врачебную и научно-медицин­
скую деятельность.
В-четвертых, в настоящее время значительно возрастает роль этического и эстетического ком­
понентов в деятельности врача и, соответственно, в формировании его как специалиста.
Установление диагноза -
творческий процесс, а сам диагноз выступает как важное специфиче­
ское средство творчества в практической медицине. Медицинское творчество требует строгого
соблюдения меры в соотношении интеллектуально-чувственного и материально-технического.
Чрезмерная технизация творчества может привести к нежелательным последствиям -
к техни­
цизму, исключающему возможность эффективного и гуманного управления психологическими
процессами, затрудняющему обнаружение таких процессов в жизнедеятельности человека,
которые нельзя измерить приборами. Ценность клинического творчества определяется через
многогранный эффект врачебной деятельности. В частности, лечебный эффект выражается в со­
кращении сроков лечения, снижении заболеваемости и смертности.
20
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
В медицинской деятельности, особенно в деятельности практического врача, исключительно
важную роль играет такое средство творчества, как интуиция. Это связано с ограниченностью
времени, которым располагает врач в экстремальных ситуациях, наличием большого количества
нередко противоречивых данных о больном или, наоборот, неполнотой данных.
В процессе творческой деятельности область бессознательного приоткрывает перед субъектом
свое потенциальное информационное и эмоциональное богатство, которое при помощи четко
заданной цели и имеющихся у субъекта средств превращается в актуальные и новые продукты
культуры. Именно к таким средствам и относится интуиция.
Интуиция (лат. intuitio -
созерцание) -
способность, свойство человека понимать, формировать
и проникать в смысл событий, ситуаций, объектов посредством инсайта, озарения, единомо­
ментного бессознательного вывода (основанного на воображении, эмпатии и предшествующем
опыте), это способность субъекта к особой проницательности, к непосредственному усмотрению
истины без обращения к рациональным доказательствам и обоснованиям.
Интуиция -
это противоречивый процесс, опирающийся на прошлый опыт и обусловленный ин­
тересами и целями творческого познания. Интуиция рассматривается как процесс взаимодействия
субъективного и объективного, чувственного и рационального, необходимого и случайного, ин­
формационно-созерцательного и оценочного. Этот процесс направлен на получение некоторого
целостного продукта и осуществляется, как правило, на уровне бессознательного. Итог же этой
деятельности бессознательного выступает как догадка, сознательное удостоверение истины,
уверенность, не требующая доказательств.
Таким образом, творческая мысль -
чрезвычайно сложный, напряженный процесс, в котором
задействованы все стороны, уровни и способы познания и преобразования действительности,
выработанные человечеством и данным конкретным индивидом, выступающим в качестве
субъекта, созидающего новое.
Традиционная и нетрадиционная медицина
Говоря о субъекте и объекте познания, необходимо отметить исторический характер познава­
тельного процесса. Внутри субъекта происходит процесс преемственности знания, благодаря
которой накапливаются, сохраняются и используются большие объемы разнообразной по ка­
честву и количеству информации.
Познание обладает относительной самостоятельностью специфического характера. Это про­
является уже в том, что один и тот же объективный процесс может по-разному отражаться
в сознании. На разных уровнях исторического развития познания одно и то же объективное
явление может получить различную интерпретацию, притом в каждом случае принципиально
верную. Исторический характер знания выражается не только в изменении объема знания и его
содержания, но и в том, каким образом оно оформлено, выражено, обосновано, какова степень
проникновения в сущность.
Именно эти условия и позиции определяют и характеризуют разные системы медицинских зна­
ний, сформировавшиеся на разных этапах развития человечества.
Иглоукалывание, массаж, фитотерапию зачастую относят к так называемым «нетрадиционным»
методам лечения. Однако следует вспомнить, что словом «традиция» (лат. traditio -
предание,
обычай) обозначается наследие предков, обычаи, перешедшие от одного поколения к другому,
сложившаяся система норм, представлений, правил. Традиции передаются из поколения в поколе­
ние. Следовательно, нетрадиционной нужно считать именно научную медицину, тесно связанную
с экспериментами, в ходе которых появляются эмпирические знания.
21
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Профессор Сорокина Т. С. 1 предложила оригинальную классификацию современной медицины,
разделив ее на три большие группы: народную, традиционную и научную.
Народная медицина включает в себя совокупность средств и приемов старинного врачевания.
Выработанные на протяжении 2 миллионов лет истории человечества народные методы лечения
распространились повсеместно, не утратив актуальности по сей день. Негативный опыт, воз­
никший в результате ошибочного миропонимания, послужил одной из причин многовекового
забвения методов первобытного врачевания. Если магические ритуалы безвозвратно ушли
из медицины, то проверенное временем траволечение прочно вошло в арсенал современных
терапевтов. Возрожденные старинные методики стали истоком традиционной медицины, а впо­
следствии легли в основу научной.
Традиционная медицина появилась на Земле около 3 тысяч лет назад и сформировалась в строй­
ные религиозно-философские учения. В качестве примеров можно назвать Аюрведу, китайскую
лечебную практику, методы тибетских монахов. Традиционная медицина, безусловно, является
сокровищницей народного опыта, хотя ее методы зачастую эффективны только в условиях опреде­
ленной культуры. Возникнув как результат развития цивилизации, естественно развиваясь в рамках
родственной культуры, традиционные способы терапии жизнеспособны только там, где возникли.
Такая локальность не исключает их дальнейшего распространения, но на родине их эффективность
закономерно выше.
В отличие от народного врачевания носителями традиционной медицины являются професси­
оналы -
люди, осознанно формировавшие элементы системы. Это учредители школ, создатели
лечебных методик, авторы рукописных трудов. Здесь многовековой опыт хранится в кругу
посвященных и передается от учителя к ученику. Более сложные, чем примитивное знахарство,
методы традиционной медицины доступны только специалистам.
Так, например, многие техники китайской традиционной медицины, в частности массаж, игло­
терапия, водолечение, широко применяются в европейских клиниках и по сей день. В мире раз­
виваются национальные ассоциации, создаются новые учебники, атласы, выходят специальные
журналы и руководства, что свидетельствует о большом будущем традиционной медицины.
Период развития научной медицины укладывается всего в несколько столетий. Это понятие
еще более узкое, хотя интернациональность, динамичность и обоснованность научных методов
открывают перед человечеством широкие перспективы.
Особенно эффективен союз всех трех систем, как это сложилось в Китае, где сегодня органично
сосуществуют традиционные и научные способы лечения. Древние и современные методики
преподаются в разных школах, но на практике неотделимы друг от друга.
Редукционизм, холизм и детерминизм
К настоящему времени сформировались две наиболее значимые познавательные модели холизм и редукционизм.
Редукционизм (лат. reductio -
возвращение, уменьшение, приведение обратно) -
методологиче­
ский принцип, согласно которому сложные явления могут быть полностью объяснены с помощью
законов, свойственных явлениям более простым, то есть сведение свойств целого к сумме свойств
частей. Такой аналитический подход направляет мышление исследователя на поиск простых,
далее неразложимых элементов.
'
Сорокина Татьяна Сергеевна -
доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом истории медицины Медицинского
факультета Университета дружбы народов (Москва). Создала полное учебно-методическое обеспечение и программу препода­
вания курса всемирной истории медицины для студентов.
22
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Рис. 1. «Ут ка, принимающая п ищу». Автоматон (м еханическая марионетка)
Вокан соно, 1739 г. На иболее ч аст о испол ьзующе еся изображен ие для иллюстраци и
механистическог о подхода в п ознании
В научном познании редукционизм проявляется стремлением описать более сложные явления
языком науки, описывающей менее сложные явления или класс явлений, например, сведение
биологии к механике и т. п. 1 (рис. 1).
Редукционизм долгое время присутствовал в попытках изучить и смоделировать работу чело­
веческого организма. Бурное развитие механики приводит к формированию представлений
о человеческом организме как машине. «Что такое сердце, как не пружина? Что такое нервы, как
не такие же нити, а суставы -
как не такие же колеса, сообщающие движения телу так, как этого
хотел мастер?» (Жюльен Офре де Ламетри, «Человек-машина»).
В некоторых случаях редукция не только оправдана, но и выступает вполне плодотворным мето­
дом познания. Например, глубокое и всестороннее исследование структуры и функции отдельно
взятых органов и тканей, изучение жизнедеятельности клетки , молекулярная биология и многое
другое возможны благодаря именно редукционистскому подходу. Прогресс медицинской науки
во многом обязан тем знаниям и открытиям, которые совершаются при детализированном
изучении объектов живой природы . Редукционизм неизбежен при изучении сложных объектов
и явлений. Наука по существу является редукционной .
Однако в результате редукционизма утрачивается специфика объясняемого класса явлений.
Редукционистский подход сталкивается с проблемами в описании организма уже в силу того,
что всякое целое возникает из взаимодействия между его частями. Слабость редукционистского
подхода проявляется в том, что с этой позиции невозможно объяснить, как целостность способна
к сохранению себя в динамических условиях . Реду к ционистс к ий подход наиболее применим
в исследованиях узких вопросов, в то время как применение его в рамках целостного организма
практически невозможно, пос кольку построение теории здоровья должно опираться на допуще ­
ние о том, что целое оказывает воздействие на свои части .
'
Разно видностью редук ци о низ м а явля ется физ и ка ли зм -
попытка объя с н ения всего разнообразия ми ра яз ы ко м фи зи ки.
23
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Особенно остро стоит вопрос о применении редукции в практической медицине. «Невозможно
решить проблему на том же уровне, на котором она возникла. Нужно стать выше этой проблемы,
поднявшись на следующий уровень», -
пишет Альберт Эйнштейн. И действительно, на практике,
чтобы решить проблему расстройства конкретного органа, необходимо подняться на уровень не про­
сто системы, частью которой этот орган является, но и на уровень всего организма.
Кроме того, необходимо учитывать, что Человек -
особенный объект познания. «Что состав­
ляет сущность болезни? Как можно определить новое расстройство? В отличие от натуралиста,
работающего с целым спектром различных организмов, усредненным образом адаптированных
к среднестатистической среде, врач имеет дело с отдельно взятым организмом, человеческим
субъектом, борющимся за самосохранение в угрожающей ситуации». Противопоставлением врача
и натуралиста автор этой цитаты Айви Маккензи подчеркивает двойственную природу человека,
сочетающую в себе два начала -
организм и личность. Принятие во внимание кардинального
отличия человеческого организма от всех остальных объектов живой природы в некоторой степе­
ни позволило ответить на вопрос: почему определенные лекарства оказываются эффективными
у одних пациентов и совершенно беспомощны у других. В скрупулезном исследовании влияния
психики, эмоций, личности пациента видел прогресс практической медицины знаменитый
врач-невропатолог Лурия А. Р. По его словам, «это поможет изменить "ветеринарный" подход
к периферическим нарушениям и откроет дорогу к более глубокой и более гуманной медицине».
Редукционистский (или аналитический) принцип довольно продолжительное время считался
«классическим». Как философский подход к познанию он исторически потеснил холизм, который
господствовал в европейском мышлении вплоть до XVII века. Однако в современной западной
философии медицины редукционизм вновь уступил свои позиции холизму, понятие которого
было выведено на новом уровне.
В узком смысле под холизмом понимают «философию целостности», разработанную южноафри­
канским философом Смэтсом Я. Х., который основывал свою позицию на словах из «Метафизики»
Аристотеля: «целое больше, чем сумма его частей)), В работе «Холизм и эволюция» Смэтс
поставил задачу определить «фундаментальное связующее начало» концепций материи, жизни
и сознания. Для описания этого «начала» он и ввел новый термин -
«холизм», выражающий
фундаментальную направленность Вселенной на создание целостностей, то есть взаимно инте­
грированных и кооперированных объектов.
В гносеологии холизм опирается на принцип: познание целого должно предшествовать познанию
его частей; целое всегда есть нечто большее, чем простая сумма его частей. С холистической
позиции, весь мир -
это единое целое, а выделяемые нами отдельные явления и объекты имеют
смысл только как часть общности.
Вопрос о соотношении холистского (холистического) и редукционистского подходов является
принципиальной методологической проблемой.
Если с точки зрения редукционистского подхода сумма знаний о предполагаемых частях объ­
екта определяет возможность достижения завершенного знания о нем, то холизм, напротив,
допускает и даже предполагает возникновение дополнительных эффектов, не сводимых к сумме
частей исследуемого предмета. Соответственно, гносеологической основой холизма является
положение, согласно которому сложное явление не может быть до конца понято, если исходить
исключительно из анализа составляющих его частей.
Несмотря на то что принятие редукционизма или холизма связано с внутренними установками
ученых, с их субъективным отношением к объектам исследования, обе познавательные модели
находятся в диалектическом единстве и борьбе противоположностей. Поэтому развитие био­
логии и медицины шло от принятия крайних форм холизма и редукционизма к постепенному
сближению их позиций на современном этапе познания.
24
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Все явления и процессы действительности находятся во взаимосвязи, взаимодействуют между
собой в рамках тех или иных систем, так или иначе обусловливают друг друга. Это обстоятельство
фиксируется латинским термином "determino" нии -
определяю. Детерминизм в широком понима­
система взглядов об объективной, закономерной связи и всеобщей обусловленности всех
явлений окружающего мира 1 •
Современный детерминизм включает в себя два противоположных, объективно существующих
типа взаимообусловленных явлений, каждый из которых, в свою очередь, «воплощается» в мно­
гообразных формах детерминации.
Первый тип детерминизма -
причинная детерминация. Причинно-следственная связь (кау­
зальность, или просто причинность) -
лишь малая частичка объективно реальной всемирной
связи, лишь одно из определений универсальной связи. Сущность принципа причинности, или
каузальности, заключается в нахождении таких связей и взаимодействующих факторов, которые
обусловливают генезис (возникновение) и развитие данного предмета, детерминируют в конеч­
ном итоге все другие его свойства, связи и отношения, его своеобразие. Причинно-следственная
связь реализуется в определенных условиях. Одна и та же причина при различных условиях
вызывает неодинаковые следствия. Для успешного развития познания и практики нельзя огра­
ничиваться лишь анализом условий, а надо добраться до причины, чтобы, опираясь на нее,
правильно строить свою деятельность.
Второй тип детерминизма -
отношения между взаимосвязанными явлениями, которые
не имеют непосредственно причинного характера, так как отсутствует момент порождения од­
ного события (процесса, явления и пр.) другим. Можно выделить основные формы непричинного
обусловливания:
1.
Функциональные связи и зависимости между явлениями, когда они сосуществуют во времени,
но не порождают одна другую. Эти связи и взаимодействия анализируются наукой и выра­
жаются в системе определенных законов. Примером таких функциональных связей может
служить взаимодействие нервной и мышечной системы, эндокринной системы и внутренних
органов и т. д.
2.
Так называемая связь состояний, то есть такое отношение разных состояний какого-либо объ­
екта (атома, электрона и т. д.), при котором отсутствует генетический (порождающий) аспект.
3.
Вероятностные соотношения, выражаемые в виде статистических законов.
4.
Отношения симметрии, структурные, системные и иные взаимосвязи, пространственные
и временные корреляции и др., рассматриваемые в рамках так называемых общенаучных
подходов и формулируемые в виде соответствующих закономерностей.
' Детерминизм противостоит индетерминизму. Последний либо не признает объективность причинности, либо отвергает
ее всеобщий характер, а в крайней форме - отрицает причинность вообще. Сторонники индетерминизма считают, что имеются
состояния и события, для которых причина не существует или не может быть указана.
25
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Треугольник здоровья Палмера
Вероятно, положения второго типа детерминизма легли в основу концепции о «Триаде здоровья»
(Triad of Health), которую в 191 О году выдвинул Даниэль Дэвид Пал мер (Palmer D. D.).
В соответствии с этой концепцией организм может быть представлен в виде равностороннего
треугольника, сторонами которого являются структурная, химическая и психическая составля­
ющие (рис. 2).
Рис. 2. «Треугольник здоровья» Палмера
Значимость каждой из сторон в сохранении гомеостаза (постоянство внутренней среды) и в адап­
тационных реакциях организма равновелика. Согласно концепции Палмера человек здоров, если
эта система находится в балансе. Но, если хотя бы в одной из составляющих возникает патология
или дисфункция, это вызывает дисбаланс всей системы. Для ее приведения в сбалансированное
состояние потребуется коррекция всех трех составляющих. Кроме того, воздействие на любую
сторону «треугольника здоровья» может обусловить терапевтический эффект на две другие.
Данная концепция не противоречит современным представлениям о единстве и взаимовлиянии
всех систем и подсистем организма человека.
Медицина находится в стремлении познать причины всего происходящего с человеком. Считается,
что в XIX веке французский врач, основоположник эндокринологии Клод Бернар (1813-1873) ввел
в теорию патологии принцип всеобщей универсальной взаимосвязи организма человека и среды,
их причинной обусловленности как основания этиологии и патогенеза. Клод Бернар, с одной сто­
роны, резюмировал развитие концепции причинности в медицине начиная с V-IV вв. до н. э., с дру­
гой -
26
открыл еще одно направление философского осмысления теоретических проблем медицины.
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Идея причинной обусловленности болезней возникает одновременно с первыми попытками
рефлексии природы и закономерностей болезни и здоровья. «Каждая болезнь имеет свою
естественную причину, и ничего не совершается без естественной причины» {Гиппократ).
Древнеримский медик, хирург и философ греческого происхождения Клавдий Гален (129 (131 )-
215 (217)) выдвигал концепцию о предрасполагающей причине {восприимчивости) как ос­
новном, определяющем факторе в этиологии, как определенной возможности заболевания,
которая
при
наличии
действия
внешних
факторов
реализуется
как
болезнь.
В «Каноне врачебной науки» средневековый персидский ученый, врач и философ Абу Али Ибн
Сина {Авиценна) (980-1037) выделил в механизме этиологии три элемента: этиологический
внешний фактор, реактивное состояние организма и условия их взаимодействия. Здесь уже ясно
просматривается шаг к переходу от монокаузального объяснения этиологии к идее системной
причины. Но для того, чтобы идея системной причины заняла достойное место в истории меди­
цины, понадобилось более 900 лет развития и философии, и теории медицины.
В 30-е годы XIX века в медицине прочно утверждается концепция инфекционной патологии. Появ­
ление термина «инфекционная болезнь» сопровождается результативным поиском возбудителей
основных инфекционных заболеваний.
Немецкий ученый и врач Рудольф Вирхов (1821-1902) стал основоположником теории клеточ­
ной патологии в медицине. Он выдвинул следующие положения: «Для всякого живого существа
клетка -
последний морфологический элемент, из которого исходит всякая жизненная деятель­
ность, нормальная и патологическая»; «Всякая клетка из клетки»; «Ненормальная деятельность
клетки -
источник различных заболеваний, вся патология -
патология клетки».
Целлюлярная патология, жестко очерчивая сферу поиска причин патологии уровнем клетки, по­
родила к жизни три важных тенденции теоретической медицины: во-первых, сконцентрировала
внимание науки на клетке, превратив ее в особый объект познания; во-вторых, создала основу
для собственного отрицания -
ограничила сферу поиска причин лишь клеточным уровнем;
в-третьих, увязала воедино проблему причинности в патологии с проблемами структуры орга­
низма, его морфологии.
Бурное развитие медико-биологических наук в конце XIX -
начале ХХ века усложнило концепцию
детерминизма {определенности) в философии медицины, упразднило односторонний подход
к причинности. Основания такого сложного процесса -
становление генетики, эндокринологии,
витаминологии, гистологии и эмбриологии, физиологии нервной системы. Развивается функци­
ональное направление в патологии, оформляются концепции конституционализма, фрейдизма
и психосоматики. В патологии развиваются рефлекторная теория и концепция общего адапта­
ционного синдрома Ганса Селье.
Многовековая естественно-материалистическая традиция в биологии и медицине {нет ничего
в мире, что не имело бы своей причины) в современной патологии формулируется так: всякое
изменение в состоянии живой системы детерминировано (определено) материальными взаи­
модействиями этой системы с факторами (внешней или внутренней) среды. Болезни возникают
в результате взаимодействия организма с разнообразными патогенными факторами. Для воз­
никновения болезни имеет значение воздействие на организм различных факторов внешней
среды и функциональное состояние организма, определяемое, прежде всего, наследственными
и конституциональными свойствами.
Теория причинности в современной медицине -
это теория взаимодействия реактивной системы
(организма) с теми или иными факторами природной или социальной среды, осуществляемого
в определенных (необходимых и достаточных) условиях. Еще в XVII веке английский врач Томас
Сиденгам на основе изучения патогенеза многих болезней пришел к выводу, что «симптомы,
с одной стороны, -
признак болезни, а с другой -
признак обороны организма от болезни».
Современные теории патологии закономерно завершаются переходом к системному подходу.
27
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Системный подход к познанию
Все живые системы, от внутриклеточных структур до целостного организма (включая человече­
ский организм), относятся к классу очень сложных вероятностных самоорганизующихся систем.
Отличительными особенностями таких систем выступают два фундаментальных свойства:
способность к самоорганизации и активное взаимодействие с окружающей средой.
Любую систему можно представить как совокупность определенных элементов (подсистем).
Благодаря функциональным связям подсистемы взаимодействуют друг с другом. В результате
такого взаимодействия выявляются новые свойства, присущие системе в целом и не присущие
ее частям в отдельности. В то же время каждая система может быть рассмотрена как подсистема,
входящая в более крупную систему. В теории систем появление у системы свойств, не присущих
ее элементам в отдельности, называется эмерджентностью.
Биологическая самоорганизация живых систем обеспечивается большим количеством и разно­
образием обратных связей внутри системы. Любые отклонения параметров системы (подсистемы)
от определенной «нормы» формируют управляющее воздействие, под влиянием которого перво­
начальное отклонение либо уменьшается (отрицательная обратная связь), либо увеличивается
(положительная обратная связь).
Обратные связи в живых системах в процессе эволюции совершенствовались и стали универ­
сальным средством их взаимодействия с окружающей средой. Живые организмы используют
механизмы регулирования на основе обратных связей для приспособления к условиям существо­
вания (адаптация) 1 •
Во второй половине ХХ века академиком Анохиным П. К. (рис. 3) был разработан физиологический
подход к общей теории функциональных систем. Функциональная система по Анохину -
это
совокупность разнородных органов и тканей, которые принадлежат к разным анатомическим
системам, но объединены на основе общей функции; в результате своей деятельности они вы­
являют интегративные свойства, то есть свойства, присущие функциональной системе в целом
и несвойственные ее частям в отдельности. Разработанные Анохиным схемы описывают работу
функциональных систем различной сложности, от саморегуляции вегетативных функций и до це­
ленаправленной деятельности высокоорганизованных животных и человека. У высших организ­
мов действие внешних и внутренних факторов воспринимается периферическим рецепторным
аппаратом и через обратную афферентацию (обратную связь), путем проведения возбуждения
по нервам, трансформируется на многочисленных синаптических образованиях.
'
Адаптация (лат. adapto -
приспособляю) -
это приспособление системы организма и его структур к изменяющимся условиям
внешней и внутренней среды. Адаптация обеспечивает сохранение гомеостаза (постоянства внутренней среды организма)
и предупреждает повреждение в условиях неблагоприятных факторов окружающей среды. В том случае, когда система не может
приспособиться к изменившимся условиям ввиду дисфункции, истощения или дефекта подсистем, предназначенных и функцио­
нирующих для выполнения определенных задач, сохранение целостности системы выходит на уровень компенсации.
Компенсация (лат. compensatio -
возмещение, compensare -
уравновешивать, возмещать) -
состояние (или процесс) полного
или частичного возмещения функций поврежденных подсистем, органов и тканей организма, развивается как результат реали­
зации реакций и процессов, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза и ликвидацию последствий повреждения
вследствие действия патогенных факторов.
На примере скелетных мышц представленные процессы адаптации и компенсации выглядят следующим образом. Когда в трени­
ровочном процессе с целью увеличения силы и объема мышцы используются физические упражнения с систематически возрас­
тающими нагрузками, в здоровой мышце развивается так называемая рабочая гипертрофия, то есть адаптация к возрастающей
нагрузке. Та же самая мышца в условиях дисфункции (нарушения иннервации, структурных повреждений и пр.) не сможет полно­
стью выполнять поставленную перед ней двигательную задачу, движение будет выполняться частично мышцами-синергистами,
то есть будет наблюдаться явление компенсации.
Важно учитывать, что компенсаторные механизмы относительно кратковременны, а функционирующие в режиме компенсации подсисте­
мы подвергаются несвойственной им нагрузке, подвержены травматизации и, как следствие, структурному и функциональному истощению.
28
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
По его мнению, под функциональной систе­
мой надо понимать «широкое функциональное
объединение различно локализованных струк­
тур на основе получения конечного приспосо­
бительного эффекта, необходимого в данный
момент (например, функциональная система
дыхания, функциональная система, обеспечи­
вающая передвижение тела в пространстве,
и др.). Структура функциональной системы
сложна и включает в себя афферентный синтез,
принятие решения, само действие и его резуль­
тат, обратную афферентацию из эффекторных
органов и, наконец, акцептор действия, сопо­
Рис. 3.
ставление полученного эффекта с ожидаемым» .
Петр Кузьми ч Анохин (7 898-1974) -
Афферентный синтез включает в себя обра­
советский физ и олог, создатель теор ии функциональн ых
ботку, обобщение разных видов информации ,
профессор,
систем, академик АМН СССР (1945) и АН СССР (1966),
лауреат Ленинской премии (1972)
поступающей в нервную систему. В результа­
те анализа и синтеза полученной информации она сопоставляется с прошлым опытом .
В акцепторе действия формируется модель будущего действия, прогнозируется будущий резуль­
тат и происходит сопоставление фактического результата со сформированной ранее моделью
(Анохин, 1964).
Анохин предложил учение о гетерохронии и обосновал вытекающее из него учение о системоге­
незе: рост и развитие отдельных органов, их систем и всего организма происходят неравномерно
и неодновременно -
гетерохронно. Различные функциональные системы созревают нерав­
номерно, они включаются поэтапно, постепенно сменяются, создавая организму условия для
приспособления в различные периоды онтогенетического развития (Анохин, 1975). Те структуры,
которые к моменту рождения составят функциональную систему, имеющую жизненно важное
значение, закладываются и созревают избирательно и ускоренно. Например, из всех нервов
руки раньше и полнее всего развиваются те, которые обеспечивают сокращение мышц -
сгиба­
телей пальцев, осуществляющих хватательный рефлекс. Избирательное и ускоренное развитие
морфологических образований, составляющих полноценную функциональную систему, которая
обеспечивает новорожденному выживание, называется системогенезом.
Анохин применил понятие «обратная афферентация» (обратная связь), что сыграло существенную
роль в системе представлений о работе мозга. Одним из основных принципов в механизмах ко­
ординации двигательных реакций является циклическая нервная связь, в которой афферентная
(восходящая) информация обеспечивает форму и состав эфферентного (нисходящего) проявления
центральной интеграции. Таким образом, на моторный контроль влияет афферентация в ЦНС
от механорецепторов мышц, суставов и фасций, которые могут искажать работу двигательной
системы. Как показывают современные клинические наблюдения, миофасциальные дисфункции
в неменьшей степени могут влиять на соматическую нервную систему, чем собственно стволовые,
корешковые или сегментарные повреждения, а зачастую становятся ведущими.
Спустя 12 лет после того, как в физиологии была открыта, сформулирована и тончайшим образом
изучена обратная афферентация и теория функциональных систем, Норбертом Винером была
сформулирована обратная связь в кибернетике.
29
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Учение Анохина П. К. о функциональных систе­
мах оказало большое влияние на становление
и развитие биомеханики движений человека.
Теоретическое обоснование процессов управ­
ления движениями с позиций общей теории
больших систем дал Бернштейн Н. А. (рис. 4).
Его исследования позволили установить уров­
ни регуляции движений и принципы управ­
ления движениями и легли в основу форми­
рования современной теории биомеханики
движений человека.
Вводится понятие нейромоторной системы,
Рис. 4.
Николай Александрович Бернштейн (1896-1966) советский психофизиолог и физиолог, педагог, создатель
нового направления исUJедований -
физиологии
активности. Лауреат Сталинской премии второй
ст епени по биолог ии (1 947)
под которой в широком смысле слова пони­
мают функционально-структурное единство
различных уровней нервной системы и му­
скулатуры. Отношения центра и периферии
{в данном случае моторного аппарата) орга-
низованы по типу функциональных систем.
Суть этой организации заключается в том, что командный пункт {центр) постоянно принимает
информацию о выполнении задания. В функциональной системе периферия и центр представ­
ляют собой единое целое .
Мозг может не только адекватно отвечать на внешние раздражения, но и предвидеть будущее,
активно строить планы своего поведения и реализовывать их в действии. В этом суть физиологи­
ческих концепций «функциональной системы» Анохина П. К. или «физиологической активности»
Бернштейна Н. А. Представления об «акцепторе действия», или «модели потребного будущего»,
позволяют говорить об «опережении действительности» . Поведение человека носит активный
характер и определяется не столько внешними раздражениями, сколько планами и намерениями,
возникающими под влиянием определенных потребностей .
По Бернштейну, реализация произвольных движений с участием структур пирамидной и экстрапи­
рамидной систем осуществляется по конкретному алгоритму. Для начала любого произвольного
движения необходимо провести выбор мышц, с помощью которых это движение может быть
осуществлено. Этот выбор обусловлен исходной позой, положением конечностей, о чем информи­
руется экстрапирамидная и проприоцептивная системы, производящие оценку тонуса мускулатуры.
В нейронах сенсорной коры возникает возбуждение на самом позднем этапе переработки всех
форм сенсорной информации. На этом этапе появляются сигналы высокого уровня абстракции,
отражающие положение конечностей и необходимость быстрого выполнения тех или иных
движений. Эта информация, включающая полные данные о положении суставов и напряжении
мышц, служит той основой, руководствуясь которой моторная кора инициирует определенные
движения.
Сущность надсегментарной организации движения заключается в формировании программ
движения, алгоритма, «мелодии движения » {по Бернштейну).
Функция мышцы интегрируется с надсегментарными структурами нервной системы, обеспечи­
вающими моторный контроль, начиная от двигательных зон коры головного мозга, через мост,
мозжечок, спинной мозг и мотонейроны к мышце. Каждый уровень регуляции имеет обратные
связи от мышечной системы об исполнении движения .
30
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Каждый уровень регуляции, посылая команду к мотонейронам спинного мозга, одновременно
посылает сигнал о команде к другим выше- и нижележащим центрам. Это позволяет програм­
мирующему центру своевременно оценивать команды других уровней и в нужный момент
производить коррекцию управления движениями 1 •
Бернштейн выделяет ряд целевых функций, связанных с мышечной активностью:
поддержание определенной позы;
ориентация на источник внешнего сигнала;
•
локомоция
-
перемещение тела в пространстве;
манипулирование, куда включаются и так называемые оперантные движения конечностей.
Бернштейном Н. А. подробно изучены функциональные отношения между различными уровнями
организации {координации) движения, он выделил несколько уровней построения движений
{уровни А, В, С, D, Е).
Научная медицина
С середины ХХ века в современной медицине начал формироваться особый методологический
подход -
доказательная медицина {научная медицина; медицина, основанная на доказательствах
или свидетельствах) -
подход к медицинской практике, при котором решения о применении
профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющих­
ся доказательств их эффективности и безопасности. Такие доказательства подвергаются поиску,
сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Целями научной медицины являются углубление медицинских знаний, повышение эффективно­
сти научной и практической работы врачей, улучшение качества медицинского обслуживания.
Начиная с середины ХХ века исследователи все чаще стали задаваться вопросами о механизме
принятия медицинских решений, роли в них клинических рассуждений, предубеждении врача
при принятии таких решений. Просматривались очевидные недостатки традиционного подхода
к принятию медицинских решений, при котором врач или группа специалистов выбирали, что
из имеющихся доказательств будет принято к рассмотрению, как эти доказательства будут со­
гласованы с их убеждениями и предпочтениями. С этим были связаны различия во врачебной
практике у разных докторов.
Стремление привести медицину к общему знаменателю, избавить диагнозы и клинические ме­
тодики от зависимости мнений и личных предпочтений специалистов {даже именитых) в пользу
объективных критериев привело к созданию определенной системы получения и обработки
научной медицинской информации.
В основе доказательной медицины лежит эксперимент, проводимый в соответствии с установ­
ленными правилами и протоколами. Для проведения таких экспериментов вводится ряд понятий
и терминов, отражающих специфику и уровень тщательности проводимого исследования.
Двойной слепой метод: не только испытуемые (объект исследования), но и экспериментаторы
{субъект исследования) остаются в неведении о важных деталях эксперимента до его окончания.
Двойной слепой метод исключает неосознанное влияние экспериментатора на испытуемого,
а также субъективизм при оценке экспериментатором результатов эксперимента.
'
Подробнее об организации нервно-мышечного аппарата см. главу «Скелетные мышцы. Неврологический аспект».
31
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Плацебо (лат. placebo -
буду угоден, понравлюсь) -
вещество без явных лечебных свойств,
используемое для имитации лекарственного средства в исследованиях, где оцениваемый эффект
может быть искажен верой самого пациента в действенность препарата, или для улучшения са­
мочувствия пациента в случаях отсутствия более действенного лекарственного средства. Иногда
капсулу или таблетку с плацебо называют пустышкой.
Рандомиэированное контролируемое испытание, или исследование (РКИ) -
тип научного
медицинского эксперимента, при котором объект исследования (пациенты) распределяется
на две и более группы: одна группа (экспериментальная) оценивает вмешательство, другая
(контрольная) -
имеет кардинальное отличие в виде отсутствия изучаемого вмешательства или
использует плацебо.
Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, должны ука­
зывать степень своей уверенности в тех или иных доказательствах и обоснованных рекоменда­
циях. Подобные степени обычно называют уровнями достоверности доказательств и уровнями
убедительности рекомендаций.
С 1998 года применяется рейтинговая система оценки качества доказательности клинических
исследований, состоящая из четырех уровней. Уровни доказательности результатов научных
исследований обозначают римскими цифрами (1, 11, 111, IV). При этом уровень доказательности
принятых рекомендаций обозначают буквами латинского алфавита {А, В, С, D).
Класс (уровень) 1 (А): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а так­
же данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых
исследований.
Класс (уровень) 11 (В): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в кото­
рых статистические расчеты проводятся на ограниченном числе пациентов.
Класс (уровень) 111 (С): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном
количестве пациентов.
Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме.
Использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений (от государствен­
ной программы здравоохранения до назначения индивидуальной терапии) позволяет унифициро­
вать медицинскую помощь и создает универсальные критерии работы как ученого, так и практика
в сфере медицины. Данный подход, безусловно, стал революционным в медицинском познании
и вызвал к жизни многие эффективные и, бесспорно, прогрессивные методики и подходы в лече­
нии сложных проблемных заболеваний. Однако следует учитывать и тот факт, что исследование
считается тем достовернее, чем более представительной является группа исследования, то есть
результаты такого исследования оценивают эффективность воздействия для больших групп. При
этом учет индивидуальности, личности конкретного пациента сводится к минимуму.
Характерным для стиля медицинского научного мышления является патологизм -
одна из ин­
тереснейших и, бесспорно, ведущих черт научной медицины. Одна из причин ориентации
медицины на патологию -
гносеологическая -
состоит в незаметности здоровья. Сам процесс
познания начинается с констатации какого-либо изменения объемного состояния явлений, от­
клонения от обычного хода вещей. Если расстройство нормальной жизнедеятельности побуждает
врача к исследованию причин такого явления, преимущественно к поиску путей его устранения,
то неудивительно, что такие расстройства становятся альфой и омегой медицинского мышления.
Медик видит мир через призму патологии. При современной существующей лечебной ори­
ентации медицины сама возможность контакта с врачом определяется наличием у пациента
какой-либо патологии.
32
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Параметры болезни -
локализация субъективных ощущений, отклонения от среднестатисти­
ческих показателей клинического и инструментального обследования -
являются показанием
к лечению. При этом врач оказывается в весьма затруднительном положении, если при наличии
жалоб у пациента не будет определяться какой-либо материальный субстрат недуга.
Перед современной научной медициной, наряду с вопросами построения общей теории, стоят
вопросы методологического характера: проблема причинности в медицине, общее и особенное
в диагностике, проблема соотношения структуры и функции, необходимости и случайности,
проблема внутренних и внешних противоречий, качественных переходов в возникновении
и развитии болезней и др.
Развитие клинической и экспериментальной медицины привело к накоплению фактов, прежде
всего связанных с патогенезом заболеваний, которые становятся базисом для систематизации
и обобщения, логического осмысления с последующим формированием новых научных концепций.
Одна из таких концепций -
концепция континуума -
отражает прежде всего накопление науч­
ных знаний о молекулярно-клеточных механизмах возникновения заболеваний, о патогенезе,
саногенезе и, несомненно, связана с новыми разработками лекарственных подходов.
Наряду с общепризнанным так называемым сердечно-сосудистым континуумом получили разви­
тие недавно разработанные концепции кардиоренального, кардиопульмонального, аллергологи­
ческого и других континуумов. Для клинической медицины предложено понятие «древовидный
континуум». Понимание последовательности, очередности развития патологического состояния
в континууме имеет не только теоретический интерес, но и делает вполне естественным и ло­
гичным постановку вопроса о наиболее раннем лечении взаимосвязанных заболеваний, а также
о своевременной ранней профилактике, включая первичную доклиническую.
При явных успехах современной медицинской науки и медицинской практики следует осветить
и те проблемы, с которыми сталкивается практический врач.
Древнегреческий реформатор античной медицины Гиппократ и его последователи («гиппократи­
ки») учили, что распознавание болезней и лечение больных должны быть основаны на строгом
наблюдении и изучении больных, на обобщении и накоплении практического опыта. Отсюда
«гиппократики» выдвигали основной принцип: лечить не болезнь, а больного; все назначе­
ния врача, касающиеся лечения, режима больных, должны быть строго индивидуализированы.
На этом основании считается, что Гиппократ и его последователи явились основоположниками
клинической медицины.
Выдающийся русский врач, терапевт, патолог, физиолог, создатель учения об организме как
о едином целом Боткин С. П. (1832-1889) утверждал, что болезнь, охватывая какой-либо участок
организма или орган, не ограничивается им. Потому видеть больного, а не болезнь -
вот первое
требование, которое должен предъявить к себе любой врач. Вследствие этого существует необ­
ходимость разностороннего обследования заболевшего. По мнению Боткина, любой патологи­
ческий процесс возникает под влиянием воздействия внешних условий. Болезнь определяется
индивидуальными свойствами организма. Нельзя говорить о клинической картине болезни
вообще вне связи с больным. Одного только лишь осмотра недостаточно. Необходимо собрать
информацию о прошлом больного и условиях его жизни.
При наличии и популярности призыва рассматривать человека как целое большинство уче­
ных-физиологов и патологов начинают с описания клетки. Отрыв индивидуальных реакций
организма от общебиологических механизмов их формирования не позволяет научной медицине
полностью использовать даже сугубо биологическое объяснение явлений. Болезнь понимается
как случайный и неприятный эпизод в жизни индивида, а не как закономерное эволюционно-ви­
довое явление.
33
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Говоря о «здравоохранении», о «здоровье» как цели, результате совместных усилий в работе
врача и пациента, нужно отметить, что до сих пор нет четкого понимания, какой именно смысл
вкладывается в этот термин, в это понятие. Сегодня известно более 70 определений понятия
«здоровье». Среди них:
здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия,
а не только отсутствием болезней и физических дефектов (Устав ВОЗ);
здоровье -
нормальная функция организма на всех уровнях его организации, нормальный ход
биологических процессов, способствующих индивидуальному выживанию и воспроизводству;
здоровье -
динамическое равновесие организма и его функций с окружающей средой;
здоровье -
состояние оптимальной жизнедеятельности человека, обеспечивающее полноту
реализации его сущностных сил.
Общим для всех определений выступает концепт: здоровье -
это отсутствие болезни. Однако
отсутствие болезней еще не гарантирует здоровья. Снижение качества и количества здоровья
делает человека предрасположенным к болезням.
В конвенциональной медицине основополагающим для постановки диагноза является выявле­
ние объективных отклонений в данных лабораторных и инструментальных исследований. Это
основа доказательной медицины. И если пациент предъявляет жалобы, но нет материального
субстрата болезни (опухоль, отек, воспаление, перелом, камень и пр., отклонение лабораторных
показателей от референсных значений), то в таких, довольно нередких в практике врача, случаях
это состояние зачастую относят к так называемым психосоматическим расстройствам.
Необходимо помнить, что буквально 100 лет назад диагноз врача базировался исключительно
на данных физикального обследования. Более того, мэтры отечественной медицины призывали
врачей еще с университетской скамьи использовать в своей практике как основополагающие
такие методы обследования, как аускультацию, пальпацию и перкуссию.
Несмотря на весь субъективизм, эти приемы диагностики до сегодняшнего дня остаются неизмен­
ными спутниками в практике любого врача. При этом их нельзя отнести к методам доказатель­
ной медицины. Вероятно, с развитием науки и технических возможностей метод мануального
мышечного тестирования (которому посвящена эта книга) и будет заменен аппаратным (как
пришли на помощь практическому здравоохранению лабораторные методы, МРТ и КТ, ЭЭГ и ЭМГ,
допплерография и пр.), но на сегодняшний день ММТ остается важным, хотя и субъективным
(наряду с аускультацией, пальпацией и перкуссией) методом глобальной диагностики пациента.
Широкое внедрение в медицинскую науку и практику методов доказательной медицины вовсе
не ограждает ни врача, ни пациента от возможных побочных эффектов и осложнений. Современ­
ные фармакологические средства, наряду с их все большей избирательностью и результативно­
стью, несут в себе и все больший риск побочных реакций, развитие которых во многом зависит
от индивидуальных особенностей того или иного пациента.
В истории современной медицины известны и трагические последствия применения лекарствен­
ных препаратов, поначалу представлявшихся эффективными и безопасными 1 •
'
В качестве «хрестоматийного» примера приводится история применения талидомида -
седативного снотворного лекар­
ственного средства, широко применявшегося в период с 1956-го по 1962 годы. Этот препарат получил печальную известность
из-за своей тератогенности после того, как было установлено, что его применение беременными женщинами в ряде стран мира
привело к рождению по разным подсчетам от 8 до 12 тыс. детей с врожденными уродствами. Талидомидовая трагедия заставила
многие страны пересмотреть существующую практику лицензирования лекарственных средств, ужесточив требования к лицен­
зируемым препаратам.
В эпоху «доказательной медицины», в 2001 году, публикуется статья, в которой на основе рандомизированного контролируемого
исследования доказывается, что препарат пароксетин является эффективным, с хорошей переносимостью, безопасным, мощным
и селективным антидепрессантом. В 2002 году только в США пароксетин был назначен около 2 млн подростков как «эффективное
и безопасное» средство лечения большинства тревожных расстройств, депрессии. В течение более 1О лет медицинские журналы
34
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
В своей книге «Мысли и сердце» выдающийся украинский кардиохирург Амосов Н. М. (1913-2002)
пишет: «Медицина знает много подобных историй. Новые лекарства, операции. Потом оказыва­
ется -
бесполезные, а то и вредные. Без этого нельзя.
Не все можно проверить на собаках и мышах. Только через грустный опыт отстаивается золотой
фонд медицины. Врачи тоже люди, и они искренне увлекаются. Материал для экспериментов, к со­
жалению, неподходящий. Но другого нет. Одно нужно -
честность. Признайся, удержи других».
В качестве примера такого «неподходящего» материала можно назвать использование кроликов
в моделировании атеросклероза 1 •
Без тщательного клинического осмотра и выслушивания больного не может быть персонифици­
рован ни диагноз, ни лечение. Клиницистам не следует полагаться лишь на данные инструмен­
тального и лабораторного обследования. При этом сегодня довольно часто заключение МРТ или
рентгенологического исследования просто переносится в клинический диагноз, без учета того,
что это совсем не одно и то же 11 •
публиковали научные статьи о пароксетине как о безопасном и действенном препарате. И только начиная с 2015 года стали
появляться публикации о том, что пароксетин (паксил, рексетин, Paxil, Seroxat) может препятствовать нормальному образованию
взаимосвязей между развивающимися нейронами и приводить к развитию ряда расстройств, в том числе и аутизма. В результате
клинических исследований выяснилось, что пароксетин почти вдвое увеличивает риск суицида у пациентов. Кроме того, благо­
даря возможности препарата проникать через плаценту существует известный риск пороков развития сердца и легких у плода.
Основу для установления «липидной гипотезы» атеросклероза предоставили исследования на животных. Первый эксперимент
'
по исследованию атеросклероза на кроликах был проведен более 100 лет назад. В 1908 году русский врач Игнатовский кормил
кроликов пищей, обогащенной животными белками (молоком, мясом и яйцами), и наблюдал поражения интимы с большим
скоплением крупных липидных клеток (теперь называемых пенистыми клетками) в аорте. Несколькими годами позже российский
экспериментальный патолог Аничков использовал холестерин, растворенный в растительном масле, чтобы вызвать у кроликов
атеросклероз аорты и клинические проявления, подобные тем, которые наблюдались у людей; на основании полученных ре­
зультатов предположил причинную роль холестерина в развитии атеросклероза.
Причинно-следственная связь между избыточным накоплением в организме холестерина и развитием атеросклероза сосудов
сегодня некоторыми учеными подвергается серьезной критике, основу которой составляет мнение об ошибочности выбора
травоядного животного в качестве модели для большинства исследований.
"
Вот как описывает Ирвин Ялом в своей книге «Когда Ницше плакал» подход к работе с пациентом известного венского врача
Йозефа Брейера.
«Брейер подробно и методично оценивал клиническое состояние пациента. Внимательно прослушав свободное описание болезни
пациентом, он принимался за систематическое исследование каждого отдельного симптома: когда он появился впервые, как
менялся с течением времени, как реагирует на терапевтические методы. Третьим этапом было обследование каждой системы
тела. Начиная с макушки, Брейер спускался до самых пят. Сначала голова и нервная система. Он начинал с вопросов о функциони­
ровании всех двенадцати черепных нервов, ответственных за обоняние, зрение, движения глаз, слух, работу и чувствительность
лицевых мышц, движения и чувствительность языка, глотание, равновесие, речь.
Переходя к телу, Брейер проверял по очереди каждую функциональную систему органов: дыхательную, сердечно-сосудистую,
желудочно-кишечную и мочеполовую. Этот подробный обзор органов стимулировал память пациента и являлся гарантией
того, что ни одна деталь не пропущена: Брейер никогда не позволял себе отказаться от какого-либо этапа опроса, даже если был
полностью уверен в диагнозе.
Далее он переходил к составлению подробной медицинской истории пациента: его здоровье в детстве, здоровье его родителей
и сиблингов, изучение других аспектов его жизни -
выбор профессии, общественная жизнь, служба в армии, переезды, пристра­
стия в пище, предпочитаемые способы проведения досуга. И, наконец, Брейер предоставлял свободу своей интуиции и полагался
на нее в выборе дальнейшего направления на основе уже полученных данных. Так, на днях, столкнувшись со сложным случаем
респираторного нарушения, он смог поставить правильный диагноз -
диафрагмальный трихинеллез, -
докопавшись до того,
насколько ответственно подходила его пациентка к приготовлению копченой свинины». Представляется, что едва ли не каждый
будущий врач, находясь на студенческой скамье и мечтая о медицинской карьере, жаждет походить на специалиста, подобного
Брейеру. И каждый пациент мечтает попасть и быть осмотрен и консультирован таким врачом! Но потом что-то у студента-медика
пойдет не так, а некоторые пациенты так и не дождутся такого врача.
35
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Прикладная кинезиология и ее место в системе наук о человеке
Одним из холистических подходов в медицинском исследовании выступает прикладная кине­
зиология (ПК) . Ее история связана с именем
американского хиропрактика Джорджа Гудхар­
та (George Goodheart) (рис. 5). На основании
эмпирических наблюдений и их осмысления
Гудхарт выдвинул и развил концепции ориги­
нального подхода к работе врача.
Со временем его концепции сформирова­
лись в виде раздела медицины, получившего
название «Прикладная кинезиология». Пер­
вые наблюдения Гудхарта, положившие на­
чало ПК, относятся к 1950 году. Началом же
оформления прикладной кинезиологии счита­
ется 1964 год, когда была опубликована книга
о мышечном тестировании с особенностями,
Рис. 5.
Джордж Гудхарт (1918-2008), основоположник
прикладной кинезиологии
предложенными Гудхартом.
Обладая исключительной интуицией, используя творческий подход при работе с пациентами, Гудхарт обратил внимание на то, что приме­
нявшийся метод мышечного тестирования, бесспорно дававший много информации о состоянии
нервной и мышечной системы пациента, не всегда в полной мере отражает происходящие в орга­
низме процессы и нарушения. Метод количественной оценки силы мышц не позволяет оценить
многие скрытые признаки мышечной слабости, проявляющиеся лишь в особых условиях, под
нагрузкой. Так родился метод функционального мышечного тестирования, который лег в основу
концепции прикладной кинезиологии.
Важным аспектом в прикладной кинезиологии является понимание дефиниции «здоровья» как
способности организма адаптироваться к изменяющимся условиям среды . Одна из целей, которую
ставит перед собой ПК, -
расширение границ адаптации.
Прикладная кинеэиология -
это мультидисциплинарный подход к здоровью, основывающийся
на функциональном исследовании пациента, включающем анализ позы, ходьбы, амплитуды
движений, статическую и динамическую пальпацию, с использованием стандартизированных
методик диагностики в оценке состояния пациента.
Постулаты прикладной кинеэиологии
1.
Тело -
2.
Тело обладает саморегулирующимися механизмами .
3.
Структура и функция взаимосвязаны .
4.
Рациональная терапия основана на понимании саморегулирующегося ме­
это единое целое.
ханизма тела как единого целого, а также взаимосвязи структуры и функции
в организме .
36
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Предметом прикладной кинезиологии является дисбаланс в любой системе организма, ко­
торый может быть следствием функциональных расстройств, но может отражать и структурные
органические нарушения и заболевания. Этот дисбаланс проявляется своеобразной мышечной
слабостью (но не парезом), в связи с чем мануальное мышечное тестирование -
основной
диагностический и контролирующий метод. Мышечная слабость отражает дезорганизацию
нейромышечного обеспечения и регуляции системы движения . В свете этого ПК можно рассма­
тривать как функциональную неврологию. Следствием нейрорегуляторного дисбаланса в первую
очередь оказывается биомеханический дисбаланс в виде нарушения акта ходьбы, изменения
взаиморасположения элементов суставов и позвоночного двигательного сегмента в области
межпозвонкового отверстия, изменение границ регионов и т . д.
Особенно большое внимание в ПК уделяется анализу позы и других реакций тела пациента.
Основной афоризм прикладной кинезиологии, отражающий ее главную идею: «ПК позволяет
телу пациента "рассказать" врачу, что нужно делать. Язык тела никогда не обманет, поэтому тело
-
главный инструмент нашей диагностики и терапии. При этом сам пациент активно участвует
в процессе лечения и восстановления своего здоровья».
Отличительные особенности прикладной кинезиологии
1.
Целостный подход к человеку и составляющим его здоровья .
2.
Первичность мышечной слабости и мышечной гипотонии как универсаль­
ной реакции на любую патологию или дисбаланс в организме.
3.
Наличие закономерных специфических ассоциаций каждой мышцы с теми
или иными структурами, химическими веществами и процессами, нейроме­
диаторами и видами психической деятельности.
4.
Феномен внезапного развития преходящей мышечной слабости всех ранее
сильных мышц в определенных условиях .
5.
Специфические методы и алгоритм диагностики.
6.
Синдромы дисбаланса, дезорганизации, дисфункции -
7.
Специфические методы и алгоритм коррекции, основанный на результатах
объект воздействия .
специфической диагностики, с контролем эффективности на каждом этапе
лечения теми же диагностическими приемами.
Прикладную кинезиологию не следует смешивать с кинезиологией и кинезитерапией.
Кинезиология (греч. kinesis -
движение, logos -
наука) -
это наука о движении, включающая
биомеханику, анатомические и физиологические основы движения, особенности нервно-мы­
шечной передачи, принципы основных видов мышечной деятельности. Движение человека
рассматривается как последовательность взаимодействий мышц и внешних сил, воздействующих
на систему из окружающей среды. Это научная и практическая дисциплина, изучающая движение
во всех его проявлениях.
Теоретическую основу кинезиологии как биомеханики составляет «физиология движений»
Н. А. Бернштейна. Применяя полученные данные о принципах построения движений, кине­
зиология разрабатывает модели построения наиболее рациональных движений человека для
выполнения определенных двигательных задач (например, спортсменов, танцоров и т. д.).
37
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Кинезитерапия -
лечение посредством движения с использованием механизмов регуляции
движений, различных форм и средств движения, двигательной активности и естественных мо­
торных функций человека с целью профилактики, коррекции и реабилитации. Кинезитерапия
представлена двумя разделами: активная и пассивная.
Активная кинезитерапия характеризуется активным и сознательным участием больного, который
выполняет волевые движения. Этот раздел охватывает использование активных физических
упражнений, трудовой двигательной активности, ходьбы как одного из видов наиболее автома­
тизированных двигательных навыков, движений прикладного, бытового и обычного характера.
К этому виду кинезитерапии можно отнести и некоторые специализированные методы -
про­
приорецептивное нейромышечное облегчение (фасилитация), йогу и пр.
Пассивная кинезитерапия охватывает формы и средства, при которых пациент участвует пассив­
но, не производит волевых движений (например, массаж, ручные манипуляции, механотерапия
и пр.). Кинезитерапию обычно относят к группе неспецифических терапевтических факторов.
Различные формы и средства движений изменяют общую реактивность организма, повышают
его неспецифическую устойчивость, разрушают патологические динамические стереотипы,
возникшие в результате болезни, и создают новые, обеспечивая необходимую адаптацию.
Все три дисциплины (ПК, кинезиология и кинезитерапия) объединяет движение, но каждая
из них имеет свои цели и задачи, методы исследования и области применения. Если кинезите­
рапия -
метод лечения и реабилитации, то прикладная кинезиология -
прежде всего метод
диагностики, направленной на выявление мышц и мышечных групп с функциональной слабо­
стью, с которыми следует проводить процедуры кинезитерапии только после восстановления
их рефлекторной активности.
Цели и задачи прикладной кинезиологии
Прикладная кинезиология устанавливает или прогнозирует функциональные синдромы и прово­
дит их анализ, оценивая физиологические функции пациента. В период лечения и реабилитации
методы ПК позволяют оценивать динамику выздоровления. Комбинация двух слов «прикладная» и
«кинезиология» определяет практическое применение данной дисциплины ного тестирования -
мануального мышеч­
для оценки телесных функций через динамику скелетно-мышечной системы.
С точки зрения доказательной медицины многие положения прикладной кинезиологии на сегод­
няшний день требуют экспериментального подтверждения, проведения исследований согласно
существующим протоколам на уровень доказательности. Особенно это касается мануального
мышечного тестирования как основополагающего метода диагностики и контроля, с одной сто­
роны, и субъективного метода исследования, результаты которого во многом зависят от субъекта
исследования, -
с другой.
Следует отметить, что в практической работе большинство врачей использует такие абсолютно
субъективные методы диагностики, как аускультация, перкуссия и пальпация, результаты которых
полностью зависят от опыта специалиста. При этом даже современные методы инструментальных
исследований имеют свою степень достоверности и субъективности.
Заключения на основании, например, ультразвуковой диагностики и МРТ во многом зависят от
искусства исследователя. Кроме того, в научных работах до сегодняшнего дня в качестве критерия
эффективности того или иного воздействия используется визуально-аналоговая шкала, которая,
по сути, отражает субъективные переживания конкретным пациентом испытываемой боли.
38
ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
В свою очередь метод количественной оценки силы мышц (при мануальном мышечном тестирова­
нии) широко используется в клинической неврологии, ортопедии и других направлениях медицины.
По отношению к ПК следует признать, что мы имеем научную проблему, которая состоит в
том, что ряд положений и практических рекомендаций прикладной кинезиологии не удается
объяснить и доказать с помощью существующих на сегодняшний день теоретических знаний.
Прикладная кинезиология еще довольно молодая и развивающаяся наука. Лишь некоторые
гипотезы доведены до уровня теории, остальные так и остаются рабочими. Однако даже если
процесс мышления приобретает статус теории, он не должен прекращаться.
Единственным доказательством верности тех
или иных идей в медицине является состояние
здоровья пациента.
Эндрю Тейлор Стилл
39
' Краткие сведения, необходимые для понимания мануального мышечного тестирования.
1.1 МЬIШЦА КАК ОРГАН
Скелетная мышца как орган
Орган (от греч. бpyavov -
орудие или инструмент) -
это часть тела, имеющая определенную
форму и конструкцию, которая занимает определенное место в организме и выполняет харак­
терную функцию (Сапин М. Р.).
Другие источники определяют орган как обособленную совокупность различных типов клеток
и тканей, выполняющую определенную функцию в пределах живого организма.
Выдающийся ученый в области функциональной и спортивной анатомии, профессор Иваниц­
кий М. Ф. указывает на следующие характерные признаки: « ... орган как компонент системы ана­
томически и функционально обособлен от соседних образований. Органом называют часть тела,
которая в процессе развития вида и особи приобрела своеобразие положения, формы, размеров,
внутреннего строения, функций и взаимодействует с другими органами. Орган -
это целостная
конструкция, состоящая из различных тканей и подразделяющаяся на более мелкие части. Эти
анатомические образования включают в себя структурно-функциональные единицы органа».
Из этих определений можно выделить следующие характерные признаки органа:
Орган обособлен от соседних образований. Его характеризует целостность, своеобразная
форма, размеры и положение.
Орган может состоять из различных клеток и тканей.
Чаще всего орган состоит из структурно-функциональных единиц.
•
У органа всегда имеется специфическая, только ему присущая функция.
Каждый орган в организме человека представляет собой обособленную совокупность различных
типов клеток и тканей, выполняющих определенную функцию. В строении каждого конкретно­
го органа одна из тканей является ведущей. Другие ткани, присутствующие в нем, выполняют
вспомогательную функцию.
Органы, входящие в состав тела человека, можно разделить на трубчато-полые (органы сер­
дечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, воздухоносных и мочевыводящих путей,
большая часть органов мужского и женского половых аппаратов (кроме желез)), и паренхима­
тозные (кроветворные органы, железы внутренней и внешней секреции, легкие, почки, органы
нервной системы).
Стенка трубчато-полых органов обычно имеет три оболочки:
слизистая оболочка: разделяет внешнюю и внутреннюю среду (в артериях, венах и лимфати­
ческих сосудах- интима; в сердце -
мышечная -
эндокард);
средняя оболочка;
соединительнотканная -
наружная оболочка. Стенки некоторых полостных внутренних
органов покрывает серозная соединительнотканная оболочка. Благодаря своей гладкости
и влажности серозная оболочка уменьшает трение между органами и окружающими их ча­
стями при движении.
Паренхиматозные органы состоят из двух основных структурных компонентов:
паренхима -
строма -
42
ткань, выполняющая специфические функции;
обычно соединительная ткань, выполняющая опорную и трофическую функцию.
МЫШЦА КАК ОРГАН
Отдельным органом принято считать и скелетную мышцу, которая имеет определенный источник
развития, характерную форму, строение, расположение, источники кровоснабжения и иннерва­
ции, пути лимфооттока и выполняет определенную функцию. В организме человека насчитыва­
ется около 640 мышц (316 парных и 5 непарных), из которых около 400 -
это скелетные мышцы.
Мышцы, будучи органами, формируют системы и аппараты.
Систему органов составляют органы, выполняющие единую функцию и имеющие общие проис­
хождение и план строения.
Группа органов, выполняющих общую функцию, но имеющих разное строение и происхождение,
называется аппаратом. Так, опорно-двигательный аппарат представлен двумя системами -
кост­
ной и мышечной, которые имеют разное строение и происхождение, однако составляют одну
функциональную систему {по Анохину). Хрящевой и костный скелет являются производными
склеротома, а поперечно-полосатая мускулатура {за исключением мышцы сердца) в процессе
зародышевого развития формируется из клеток миотома. Кости и их соединения представляют
пассивную часть опорно-двигательного аппарата, а мышцы
-
активную часть.
Скелетные мышцы весьма различаются по величине, форме и конструкции. Основными показателя­
ми, характеризующими размеры мышцы, являются: объем, площадь поперечного сечения и длина.
Увеличение объема скелетных мышц называется гипертрофией, уменьшение Самые большие мышцы тела человека: по площади -
гипотрофией.
широчайшая мышца спины {musculus
latissimus dorsi), по объему - большая ягодичная мышца {musculus gluteus maximus), по длине портняжная мышца {musculus sartorius). Самая маленькая мышца - стременная мышца {musculus
stapedius). Она располагается в среднем ухе, и ее длина составляет в среднем 6,3 миллиметра.
Стременная мышца выполняет важную защитную функцию. Благодаря ее сокращению слуховая
кость {стремечко) снижает объем шума, проникающего во внутреннее ухо.
Самая сильная мышца в теле человека -
жевательная {musculus masseter). В процессе жевания
она развивает силу в 30 ньютонов. При этом жевательная мышца способна многократно пре­
взойти этот результат и достичь силы укуса в 4000 ньютонов.
Самой активной группой мышц являются глазодвигательные мышцы {musculi oculomotorii). При
длительной работе они демонстрируют наименьшую усталость. Эти мышцы особенно хорошо
иннервированы и обильно снабжаются кровью и кислородом.
Скелетные мышцы, несмотря на внешнюю простоту, представляют собой сложнейшие много­
уровневые системы.
Функции скелетных мышц
Скелетные мышцы участвуют в выполнении ряда функций, среди которых принято выделять
основную и вспомогательные, механические и биологические функции.
Основная (специфическая) функция скелетных мышц
Под воздействием нервных импульсов скелетные мышцы сокращаются {развивают напряжение).
Благодаря этому они приводят в движение кости относительно друг друга или, наоборот, обеспе­
чивают их неподвижность. Этот механизм делает возможным передвижение тела в пространстве
(локомоция -
ходьба, бег, прыжки и т. д.), перемещение частей тела относительно друг друга,
выполнение разнообразных манипуляций {рабочие, бытовые, игровые и прочие двигательные
паттерны), сохранение равновесия, поддержание поз и положений тела.
43
МЫШЦА КАК ОРГАН
Механические вспомогательные функции скелетных мышц
Стабилизационная функция: являются вторым уровнем стабилизации суставов (после связок),
укрепляют своды стопы.
Защитная функция: ограждают расположенные под мышцами внутренние органы и идущие
между мышцами сосуды и нервы от внешних воздействий.
Формообразующая функция: образуют рельеф тела, оказывают влияние на форму и развитие
костей.
Ограничительная функция: участвуют в образовании стенок полостей тела, например, брюшной
полости, выступают в качестве границ полостей (грудобрюшная диафрагма, тазовая диафрагма).
Биологические вспомогательные функции скелетных мышц
Обеспечивают жизненно важные функции, такие как дыхание, глотание, зрительная функция.
Обеспечивают различные физиологические отправления (роды, мочеиспускание, дефекацию).
Метаболическая функция. В скелетной мышце происходит депонирование воды, углеводов,
белков и жиров. Скелетные мышцы составляют в среднем 35-45 о/о массы тела человека, и имен­
но в них сконцентрирован основной запас белка в организме. Эти мышцы играют большую
роль в обмене веществ -
от них зависит уровень основного обмена. Кроме того, в мышечной
ткани накапливается гликоген -
сложный углевод, при расщеплении которого (с помощью
ферментов) высвобождается необходимое количество глюкозы для производства энергии.
•
Транспортная функция. При сокращении скелетных мышц облегчается ток крови по венам
и лимфы по лимфатическим сосудам. В этом случае скелетные мышцы выступают в качестве
насоса (относятся к экстракардиальным (внесердечным) факторам кровообращения).
Выделение тепла (термогенезис). При сокращении скелетные мышцы нагреваются, выделяется
тепловая энергия, что способствует увеличению теплопродукции организмом человека. На­
грев происходит по двум причинам. Во-первых, из-за трения мышечных волокон друг о друга,
а также мышечных волокон о соединительнотканные оболочки (т. н. вязкость мышцы) при
сокращении. Во-вторых, при расщеплении глюкозы образуется 36 молекул АТФ с образованием
СО 2 и высвобождением 62 о/о тепловой энергии. Таким образом, скелетные мышцы участвуют
в поддержании постоянной температуры тела.
Сокращение мышц отражает эмоциональное состояние человека в виде мимики и пантоми­
мики.
Общение. Скелетные мышцы вовлечены во все аспекты общения: речь, письмо, жестикуляция.
Рецепторная функция. Наличие в мышцах специфических нервных окончаний позволяет
считать их компонентом анализаторной (сенсорной) системы. Мышцы являются органами
проприоцептивной чувствительности, или мышечного чувства 1 •
Рассматривая мышцу как орган, можно выделить семь макрокомпонентов, из которых она состоит:
1.
Мышечные волокна.
5.
Нервы.
2.
Тканевая жидкость.
6.
Кровеносные сосуды.
3.
Энда-, пери - и эпимизий.
7.
Лимфатические сосуды.
4.
Сухожилия.
'
44
Подробнее см. в «1.3 Скелетные мышцы. Неврологический аспект».
МЫШЦА КАК ОРГАН
Основной структурно-функциональной единицей скелетных мышц является мышечное волокно
(myofibra). Мышечные волокна представляют собой вытянутые многоядерные клетки длиной
в среднем 10-12 см и диаметром от 1О до 100 мкм. Размер мышечного волокна в десятки тысяч
раз превышает размер любой другой клетки.
В состав волокна входят его оболочка содержимое -
сарколемма, многочисленные ядра клетки, жидкое
саркоплазма, митохондрии (энергетические центры}, рибосомы (белковое депо},
органоиды специального назначения (сократительные элементы) -
миофибриллы (myofibrillae},
саркоплазматический ретикулум (замкнутая система продольных трубочек и цистерн, располо­
женных вдоль миофибрилл и содержащих Са 2 • ионы). Ядра мышечного волокна (миоядра) распо­
лагаются на его периферии в пространстве, находящемся междУ миофибриллами и сарколеммой,
клеточной мембраной. В ряде случаев (при тяжелых мышечных и системных заболеваниях и при
гравитационной разгрузке) мышечная атрофия сопровождается уменьшением количества ядер
в мышечном волокне.
Мышечные волокна представляют собой компонент мышцы, в котором происходит преобразо­
вание химической энергии в механическую (механическое сокращение}, поэтому этот компонент
называют сократительным 1 •
Миофибриллы -
это тонкие волокна диаметром 1-2 мкм и длиной 2-2,5 мкм. В волокне диаме­
тром 50 мкм содержится до 8000 миофибрилл, в каждой из которых присутствует два вида сокра­
тительных белков -
филаментов (myofilamenta): тонкие нити актина и толстые нити миозина.
Равномерное распределение этих филаментов вдоль миофибриллы придает ей и мышечному
волокну характерный полосатый вид, перекрывания фила ментов актина и миозина соответствуют
светлым и темным полосам . Поэтому под микроскопом на продольном срезе мышечного волокна
видна поперечная исчерченность, которая обусловлена тем, что внутренние структуры волокна
многократно повторяются (через каждые 2-2,5 мкм) (рис. 1 ).
Тканевая жидкость
Ядра
Рис. 1. Структура мышечног о волокн а
'
В брюшке мышцы присутствуют два типа волокон, выполняющих принцип иально разные функции . Тип воло ко н, о кото р ом
идет речь в этой главе, является сократительн ым ком поненто м мышцы, за счет кото рого мышца выполняет свою сократительную
функцию . Эти волокна получили название экстрафузальны х. Другой тип волокон выполняет рецепторную функцию и явля ется
эл е менто м проприоце птивн оrо анализато ра. Эти волокна получили н азва ние интрафузальных . Подроб нее об интра фузальных
мышечны х волокнах с м . в разделе «1.3 Скел етны е мышцы . Н е врологический аспект».
45
МЫШЦА КАК ОРГАН
Актиновые (тонкие) нити
Миозиновые (толстые) нити
Рис. 2. Схема сар ком ера
Сегмент мышечного волокна, ограниченный двумя темными полосками Z (рис. 2) и являющийся
основной повторяющейся структурной единицей миофибрилл, называется саркомером• (от греч.
sark6s -
мясо и meros -
часть, доля).
Два вида филаментов поддерживают друг друга при помощи поперечных мостиков и еще целого
ряда структур. Посредством этих структур филаменты связаны с соединительной тканью эндоми­
зия (см. ниже) и мышечным сухожилием .
Подобные гигантс кие клетки -
поперечно- полосатые волокна -
составляют мышечную ткань
не только скелетной мускулатуры. Исчерченная мускулатура имеется также в составе некоторых
внутренних органов (язык, мягкое нёбо, глотка, пищевод, гортань и др . ), органов чувств (мышцы
глаза, мышцы среднего уха).
Содержание мышечных волокон в скелетных мышцах человека чрезвычайно разнообразно. Так,
напрягающая мышца барабанной перепонки, отвечающая за регуляцию ее натяжения, содержит
всего несколько сотен мышечных волокон , тогда как, например, в и кронож ной мышце их коли­
чество достигает одного миллиона.
Мышечные волокна связаны рыхлой соединительной тканью (эндомизием) в пучки 1-го порядка.
Последние посредством соединительной ткани (перимизия) группируются в пучки 2-го, 3-го
и т. д. порядков. Пучки, объединяясь, образуют мышцу в целом, которая покрыта тон кой соеди­
нительнотканной оболочкой -
эпимизием . В прослойках соединительной ткани к мышечным
волокнам проходят сосуды и нервы. Таким образом , мышечное волокно, группы мышечных воло­
кон и вся мышца в целом окружены соединительнотканными оболочками различной плотности.
Плотная соединительная ткань, покрывающая всю мышцу или группы мышц, называется фасцией.
Скелетную мышцу следует рассматривать как паренхиматозный орган, в котором паренхима
представлена мышечными волокнами , а строму (соединительнотканный остов) составляют эн­
домизий, перимизий и эпимизий .
'
П оми мо а ктина и ми озина в сарко м ера х содержатся и друг и е бел к и, кото рые п о могают уде ржи вать а ктин и м иози н н а месте.
Оди н из них -
титин . Он обусл о влива ет сп особность м ышц растяги ваться (растяжим ость) и воз вра щаться в и сходное пол оже ни е
(эл астичн ость). Тити н п редста вл яет собо й б елок, кото ры й состои т из отдел ь н ой це п о ч к и, насч итыва ющей п ри мерно 27 ты с.
ам и нокисл от. Ми ози н о вы е м иоф ил а м енты прикрепл е н ы к м ол екул ам тити н а, которые п омога ют им оставаться на с вое м ме сте .
Ч асть мол екул титин а выпол няет рол ь п ружины, позволяя са рком еру растяги ваться и возвра щаться в и сходн ое п оложе ни е .
46
МЫШЦА КАК ОРГАН
Этот орган обособлен от других мышц и элемен­
Эпимизий
тов опорно-двигательного аппарата человека
за счет того, что снаружи каждая мышца окру­
жена оболочками, отделяющими мышцы друг
Мышечное
от друга (рис. 3).
волокно
Объединенные в пучки мышечные волокна
Артерия
формируют брюшко мышцы, которое плавно
Нерв
переходит в сухожилие. По мере приближения
Вена
к сухожилию мышечные волокна значительно
сужаются, что придает брюшку мышцы его
типичную веретенообразную форму.
Таким образом, каждая скелетная мышца состо­
ит из мышечного брюшка и сухожилий. Мышеч­
ное брюшко -
активная сокращающаяся часть
мышцы. Проксимальное сухожилие или прокси­
мальная часть мышцы, связанная с костью, на­
зывается головкой и является началом мышцы.
Дистальное сухожилие или дистальный конец
мышцы, прикрепляющийся к другой кости, на­
зывается х востом, а само место
-
прикреплени­
ем мышцы (рис. 4). Мышечная ткань формирует
основную часть мышцы Сарколемма
Мышечное
волокно
соединительная ткань образует мягкий скелет
мышцы, а плотная -
Рис. 3. Структура скелетной мышц ы
ее брюшко, рыхлая
сухожилия. Сухожилия
у различных мышц не одинаковые. У мышц
конечностей в основном наблюдаются узкие и
длинные сухожилия. Широкое сухожилие назы­
Проксимальные
сухожилия (caput головка) двухглавой
мышцы плеча
вается апоневрозом, или сухожильным растя­
жением. С клинической точки зрения наибо­
лее значимы апоневрозы передней брюшной
стенки, заднепоясничной области (апоневрозы
наружной и внутренней косых мышц и попе­
речной мышцы живота), надчерепной апонев­
Брюшко
(venter - тело)
роз, подошвенный и ладонный апоневрозы .
двуглавой
мышцы плеча
Интерстициальная, или тканевая, жидкость обра­
зуется при прохождении крови по капиллярам .
Стенки капилляров проницаемы для всех ком­
понентов крови , за исключением эритроцитов
Дистальное
су хожилие
(cauda - хвост)
двуглавой
мышцы плеча
и большинства белков плазмы. Тканевая жид­
кость омывает мышечные волокна и другие ком­
поненты мышцы. Она сопри касается со всеми
тканевыми элементами и является, наряду с кро­
вью и лимфой, внутренней средой организма.
Из тканевой жидкости мышечные волокна по­
Сухожилие
глощают необходимые питательные вещества
и выводят в нее продукты обмена. Оттекая
от органов в лимфатические сосуды. тканевая
жидкость превращается в лимфу.
Рис. 4. Соста вн ы е эле м е нт ы м ышцы (п олусхе мат и чн о)
47
МЫШЦА КАК ОРГАН
Общеизвестно описание ладонного апоневроза как сухожильного растяжения
длинной ладонной мышцы, которое поддерживает «кистевую дугу», обеспечивая
существование так называемой «ладонной чаши». Другими словами, ладонный
апоневроз препятствует уплощению кисти, защищая сухожилия сгибателей
пальцев при подъеме тяжестей.
Подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotiЬialis) в какой-то мере можно
считать апоневрозом мышцы , напрягающей широкую фасцию бедра (musculus
tensor fasciae latae), и большой ягодичной мышцы (musculus gluteus maximus).
Надчерепной апоневроз, или сухожильный шлем (galea aponeurotica), - апонев­
роз, расположенный между кожей и надкостницей и покрывающий свод черепа ;
является составной частью затылочно-лобной мышцы (m. occipitofrontalis),
объединяя ее затылочное и лобное брюшки .
Что касается подошвенного апоневроза, в известной нам литературе нет ука­
зания на его связь с какой -либо мышцей. Это соединительнотканное образо­
вание рассматривается как уплотнение собственной (подошвенной) фасции,
отличающееся своей толщиной, прочностью, а также большей выраженностью
продольных и поперечных коллагеновых волокон. Однако можно предположить
связь подошвенного апоневроза с подошвенной мышцей (m. plantaris). Хотя эта
мышца часто отсутствует, а иногда ее сухожилие объединяется с ахилловым су­
хожилием, в ряде случаев сухожилие этой мышцы вплетается своими волокнами
в подошвенный апоневроз .
Нерв, подходящий к мышце, содержит три вида волокон: двигательные, чувствительные
и вегетативные. По двигательным (эфферентным) волокнам к мышце поступают импульсы
из центральной нервной системы, побуждающие мышцу к сокращению. После входа в мышцу
двигательные волокна ветвятся, и к каждому мышечному волокну подходит одна веточка, которая
его иннервирует. Сокращение скелетных мышц происходит произвольно (сознательно) 1 •
По чувствительным (афферентным) волокнам импульсы поступают от мышцы в мозг. Часть во­
локон проводят импульсы после температурных и болевых раздражений, другие сигнализируют
о состоянии мышцы: степени напряжения, длине и скорости сокращения, укорочении, рассла­
блении и т. п . О длине и скорости сокращения мышц ЦНС информируют мышечные веретена рецепторные органы, расположенные между мышечными волокнами 11 •
Вегетативные волокна проводят к мышце импульсы из соответствующих вегетативных центров,
влияющих на адаптационно-трофические функции (обмен веществ, состояние стенок сосудов,
рост и развитие мышцы). Кроме того, симпатические нервные волокна, подходящие к мышцам,
обусловливают в мышце состояние некоторого сокращения, называемого мышечным тонусом.
От ближайших к мышце артериальных стволов отходят артерии, которые проникают в брюшко
мышцы с внутренней стороны. Из внутримышечной венозной сети формируются вены. Каждую
артерию сопровождает две вены, которые выходят из ворот мышцы и впадают в близлежащие
венозные сосуды . Кровеносные (артерии и вены) и лимфатические сосуды входят в мышцу и выхо­
дят из нее вместе с нервами. Через кровеносные сосуды мышца получает питательные вещества,
кислород, гормоны и отдает продукты обмена (углекислый газ, воду, соли и т. д.). Сухожилия мышц
своих особых источников питания не имеют.
'
Возмож н о н еп р о и з воль ное со кра щени е с келетных мышц под воздействием вн е шни х факто ров, та ки х ка к раздражение элек­
т р ото ком, ни зк ие т емпер атуры и т. п.
"
48
Подробн ее с м. в «1.3 С келетны е мышцы . Н еврологиче ск ий ас пе кт» .
МЫШЦА КАК ОРГАН
Чаще всего в сухожилия сосуды проникают из артерий надкостницы, к которой они прикрепляют­
ся, из сосудов, приходящих из мышечного брюшка, сосудов синовиальных влагалищ. Сухожилия
получают меньше ветвей по количеству и незначительнее по калибру.
Лимфатические сосуды представляют собой часть лимфатической системы. Ее функциями являют­
ся дренаж тканей, фильтрация, поддержание количества и состава тканевой жидкости, удаление
из нее чужеродных веществ, образовавшихся в организме или попавших в нее из внешней среды,
а также участие в иммунных реакциях. Для структуры лимфатических сосудов характерно наличие
сочетания гладкомышечных и соединительнотканных элементов, а также появление клапанов,
которые разделяют последовательно расположенные сегменты.
По строению своей стенки лимфатические сосуды напоминают вены. На месте каждого клапана
сосуд немного расширяется, что придает лимфатическим сосудам весьма характерный вид.
Стенки лимфатических сосудов еще больше приспособлены к «проталкиванию» находящейся в них
жидкости, чем стенки вен. В связи с этим в лимфатических сосудах больше клапанов, а в стенках
сильнее развита мускулатура. Так, в сосудах, идущих от пальцев кисти до подмышечных лимфати­
ческих узлов, имеется 60-80 клапанов, в поверхностных сосудах нижней конечности -
80-100 кла­
панов. Лимфатические сосуды со своими клапанами выполняют насосную функцию.
Лимфатические сосуды, укрупняясь, образуют лимфатические стволы, которые в конечном
итоге сливаются в два лимфатических протока -
грудной проток (ductus thoracicus) и правый
лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter), которые открываются в венозное русло 1 •
Эфферентная иннервация грудного протока осуществляется постганглионарными волокнами
клеток симпатического ствола, расположенными в наружной оболочке его стенки. Даже началь­
ные отделы лимфатической системы имеют хорошо выраженную специфическую иннервацию.
Их тесная взаимосвязь с нервными элементами обусловлена необходимостью рецепции и ре­
гулирующего воздействия со стороны нервной системы на различные процессы, которые здесь
протекают (всасывание тканевой жидкости, регуляция лимфооттока, изменение просвета сосудов
и капилляров и т. п.). Более крупные лимфатические сосуды имеют гладкую мускулатуру, которая
также иннервируется симпатической нервной системой. Лимфатические сосуды тоже имеют
парасимпатическую иннервацию. Возбуждение симпатических нервов приводит к сокращению
лимфатических сосудов, а при активации парасимпатических волокон происходит расслабление
сосудов, что усиливает лимфоток.
Наличие и выраженность симпатической иннервации позволяет считать, что реакция на стресс
может помешать оптимальному опорожнению тканей через лимфатическую систему.
В мышцах совершается очень энергичный обмен веществ, в связи с чем они богато обеспе­
чены сосудами. Место вхождения в мышцу сосудов и нервов принято называть мышечными
сосудисто-нервными воротами (hilus musculi), расположение которых приобретает особое
значение при оперативных вмешательствах. Каждая мышца имеет сосудисто-нервные, а также
только сосудистые или только нервные ворота. Зоны ворот обычно располагаются с внутренней
(наиболее защищенной) стороны на поверхностях, обращенных к соседним мышцам или к со­
судисто-нервному пучку.
Количество сосудистых ворот в мышцах отличается непостоянством и зависит от длины и диа­
метра входящих в нее сосудов. При малых калибрах сосудов ворот больше. Чем крупнее мышца,
тем больше ворот. Наиболее крупные сосуды вступают в среднюю треть мышцы, более короткие
ветви -
у начала мышцы. У мышц-сгибателей, несущих большую нагрузку, количество сосудов
и их общий диаметр значительно больше, чем у разгибателей. Ворота мышц чаще всего распо­
лагаются в средней трети и реже -
'
в верхней трети.
См. приложение «Лимфатическая система».
49
МЫШЦА КАК ОРГАН
Артериальные ворота мышц находятся не только на внутренней, но и на наружной поверхности
мышц. Однако ворота главных артериальных ветвей в подавляющем большинстве располага­
ются в самых защищенных местах мышцы, а добавочные -
везде, даже на менее защищенной
наружной поверхности. Расположение главных ворот зачастую зависит от расположения цен­
тра равновесия мышцы, то есть места сосредоточения ее основной массы. Так, например, если
основная масса плечевой мышцы приходится на проксимальную половину плеча, то именно
здесь главные артерии и вступают в мышцу. И наоборот: если основная масса мышцы сосредо­
точена в ее дистальной части, то здесь входят и артерии. Указанное положение подтверждается
расположением ворот в таких мышцах, как дельтовидная, надостная, подостная, подлопаточная
двуглавая мышца плеча.
Если мышцы имеют одинаковую толщину на всем своем протяжении, например, как клювовид­
но-плечевая мышца (musculus coracobrachialis) или длинная и латеральная головки трехглавой
мышцы плеча (musculus triceps brachii}, артерии также входят в них на всем протяжении .
Места вхождения нервов в мышцы непостоянны. Нервы могут входить в мышцу с проксимального
конца по направлению оси мышцы, или перпендикулярно к ней на границе ее верхней и средней
трети, или под острым углом. Нервные ветви, проходя в толще мышцы, могут или соответствовать
направлению мышечных волокон, или пересекать их в поперечном либо косом направлении.
Угол внедрения нервных ветвей определяет положение их внутримышечных разветвлений:
чем этот угол острее, тем больше нервных ветвей совпадает по направлению с мышечными
волокнами (рис. 5).
А
Б
в
Рис. 5. Варианты расположения нервных ворот мышц.
А) вхождение нервов в мышцу с проксимального конца по направлению ее оси
(на примере длинного лучев ого разгибателя кисти);
б) вхождение нервов в мышцу под острым углом к ее оси (на примере короткого лучево го разгибателя ки сти);
в) вхождение нервов в мышцу перпен дикулярно к ее брюшку но границе ее верхней и средней трети
(на пример е разг ибателя паль цев кист и)
50
МЫШЦА КАК ОРГАН
Классификация мышц
По форме. В зависимости от формы мышцы могут иметь соответствующие названия: трапеци­
евидная мышца (m. trapezius), ромбовидная мышца (m. rhomboideus}, квадратная мышца (m.
quadratus), длинная мышца (m. longus}, короткая мышца (m. brevis), широчайшая мышца (m.
latissimus}, грушевидная мышца (m. piriformis}, двуглавая мышца (m. Ьiceps}, трехглавая мышца
(m. triceps), зубчатая мышца (m. serratus}, двубрюшная мышца (m. digastricus) и т. д.
По строению. В зависимости от строения (по расположению мышечных пучков) различают
следующие виды мышц:
•
•
•
с прямым (параллельным) ходом мышечных волокон с косым ходом мышечных волокон -
с поперечным ходом мышечных волокон -
с круговым ходом волокон -
прямая мышца (m. rectus);
косая мышца (m. oЫiquus);
поперечная мышца (m. transversus);
круговая мышца глаза (m. orЬicularis oculi}, круговая мышца рта
(m. orЬicularis oris);
в конвергентных мышцах начало намного шире, чем прикрепление, вследствие чего мышца
имеет вид треугольника и способна сокращаться с большей силой, чем параллельная. На­
пример, дельтовидная мышца -
m. deltoideus. Признаки конвергентной мышцы проявляет
подвздошно-поясничная мышца - m. iliopsoas;
в зависимости от прикрепления
косых волокон
к сухожилию различают: одноперистые
мышцы (mm. unipennati}, двуперистые мышцы (mm. Ьipennati}, многоперистые мышцы (mm.
multipennati).
По функции различают следующие мышцы:
мышцы-сгибатели;
мышцы-разгибатели;
отводящие мышцы;
приводящие мышцы и др.
Мышцы, выполняющие одинаковую функцию, называются синергистами, противоположную
функцию -
антагонистами.
По отношению к суставам мышцы классифицируют на:
односуставные мышцы -
•
двусуставные мышцы -
мышцы, действующие на один сустав;
мышцы, действующие на два сустава;
многосуставные мышцы -
мышцы, действующие на несколько суставов;
мышцы, не действующие на суставы (мимические мышцы, мышцы промежности).
По расположению различают поверхностные и глубокие мышцы.
По топографии называют следующие группы мышц:
мышцы головы (musculi capitis}, которые делят на: мышцы лица (musculi faciales) и жевательные
мышцы (musculi masticatores);
мышцы шеи (musculi colli);
мышцы туловища, где выделяют: мышцы спины (musculi dorsi); мышцы груди (musculi thoracis)
и диафрагму (diaphragma); мышцы живота (musculi abdominis);
мышцы верхней конечности (musculi membri superioris);
мышцы нижней конечности (musculi membri inferioris).
51
""
1.2 ВСПОМОГАТЕЛЬНЬIИ АППАРАТ МЬIШЦ
К вспомогательному аппарату мышц относятся: сухожилия, связки, фасции, синовиальные сумки,
фиброзные и синовиальные влагалища сухожилий и сесамовидные кости. Все эти структуры яв­
ляются производными соединительной ткани. Для нас (в рамках этого пособия) особый интерес
представляют фасции, сухожилия и связки.
Фасции (лат. fasces -
бинты, повязки, полосы) представляют собой оболочки, построенные
из рыхлой или плотной волокнистой соединительной ткани, которые проникают во все структу­
ры тела, покрывают мышцы, образуют влагалища сосудов и нервов, окружают все внутренние
органы. Фасции -
своеобразные футляры для всех структур тела.
Фасциальная ткань, равно как и остальные ткани тела (кроме кожи и слизистых), происходит
из мезодермы и выполняет опорную, двигательную, трофическую, защитную, рефлекторную,
адаптогенную, формообразующую функции.
Наиболее распространенные системы классификации фасции представлены в Nomina Anatomica
(NA 1983) и Terminologia Anatomica (ТА 1997).
Название по системе
Название по системе
NA 1983
ТА 1997
Локализация
Находится в подкожной клетчатке
Поверхностная (подкожная) фасция
Не считается фасцией в этой системе
большинства областей тела, смешиваясь с ретикулярным слоем дермы
Плотная волокнистая соединитель-
Глубокая (собственная) фасция
Фасция, окружающая мышцы
ная ткань, которая окружает мышцы
(проникая внутрь), кости, нервы
и кровеносные сосуды
Висцеральная/субсерозная фасция
Висцеральная/париетальная фасция
Поддерживает органы в полостях
Поверхностная (подкожная) фасция (fascia superficialis (subcutis)) расположена под кожей
и связана с ней посредством соединительнотканных тяжей; является основой для жировой
клетчатки, мелких сосудов (кровеносных капилляров и лимфатических протоков) и нервов,
а также рецепторов (особенно для телец Пачини). Благодаря поверхностной фасции кожа может
смещаться над глубоколежащими слоями тканей во всех направлениях. Поверхностная фас­
ция связана с глубокой фасцией, поэтому пальпируемые здесь тканевые изменения являются
следствием и отражением дисфункции отдаленных и глубоколежащих структур и процессов.
Подкожная фасция -
потенциальное пространство для аккумуляции метаболитов и жидкости.
Она выполняет роль защитной и согревающей оболочки, накапливая жиры и воду. Благодаря
своим вязкоэластичным свойствам может растягиваться, чтобы вместить новые отложения жира.
Строение поверхностной фасции и степень ее выраженности в различных областях тела неодина­
ковы. Существует прямая зависимость между толщиной фасции и степенью развития подкожной
жировой клетчатки. Поверхностная фасция хорошо выражена на передней стенке живота, груди,
плечах и бедрах. В тех местах, где кожа испытывает более высокое давление извне, поверхностная
фасция срастается с подлежащими тканями (ее трудно отделить от глубокой фасции). Это про­
исходит на ладонной и подошвенной поверхностях, в области локтевого и коленного суставов,
задней области предплечья. Так как поверхностная фасция образуется из рыхлой соединительной
жиросодержащей ткани, то она в значительной степени определяет тип телосложения (консти­
туцию) и его индивидуальные особенности.
52
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ
Глубокая фасция (fascia profunda) -
более плотная и компактная (плотная волокнистая соединитель­
ная ткань), покрывает отдельные части тела и называется по этим областям: фасция шеи, грудная,
подмышечная и т. д. Фасции различных областей или частей тела имеют специфические особенности
строения. Брюшина, перикард и плевра -
специализированные элементы глубокой фасции.
Глубокая фасция образует оболочки для отдельных мышц и мышечных групп, окружает крове­
носные и лимфатические сосуды, нервы, кости, окружает и отделяет внутренние органы, в зна­
чительной степени определяет контуры тела (формообразующая функция).
Мышечные волокна тесно связаны между собой трехступенчатой сетью фасциальной ткани. Каждое
мышечное волокно заключено в эндомизий. Волокна объединяются в пучки посредством перими­
зия. Вся же мышца покрыта эпимизием. Фасция, покрывающая каждую отдельную мышцу, назы­
вается собственной (fascia propria). При повреждении собственной фасции той или иной мышцы
последняя в этом месте выпячивается, образуя мышечную грыжу. Лишенная фасциального каркаса
мышца превращается в неоформленную белковую массу, не способную к сократительной функции.
Между строением фасции и расположением пучков в мышцах существует зависимость, которая
обусловлена влиянием мышечных сокращений на формирование фасции. Определяющим являет­
ся боковое давление на соединительную ткань, которое вызывает в этой ткани силы внутреннего
напряжения. В ответ на это происходит разрастание волокнистых структур и уплотнение фасции.
Фасции соседних мышечных групп отличаются по строению. По границам мышц или мышечных
групп фасция срастается с костью. В местах соприкосновения фасций, покрывающих соседние
мышцы или группы мышц, происходит срастание этих фасций и образуются межмышечные пе­
регородки (septum intermusculare), которые в свою очередь срастаются с костями. Таким образом
образуются замкнутые костно-фиброзные вместилища для мышц. Межмышечные перегородки
выполняют важную защитную функцию. Так, например, медиальная и латеральная межмы­
шечные перегородки плеча (septa intermusculare brachii mediale et laterale) при возникновении
локального воспаления в мягких тканях препятствуют распространению очага инфекции на все
ткани плеча. Фасциальные перегородки отделяют переднюю, латеральную (лучевую) и заднюю
группы мышц предплечья и выполняют ту же функцию.
В одних случаях фасции образуют преграду на пути инфекции, в других -
наоборот, служат
каналами для их распространения. Так, при туберкулезном поражении поясничных позвонков
образующийся гной стекает, как по желобу, по фасции, покрывающей большую поясничную
мышцу, и скапливается у места прикрепления этой мышцы в проксимальной части бедра. Здесь
появляется припухлость без красноты и болезненности -
так называемый натечный абсцесс.
Фасция играет доминирующую защитную роль в организме благодаря способности к поглощению
и рассеиванию энергии. Благодаря содержанию воды (до 80 %) фасциальная ткань, наподобие
гидравлической системы, выполняет амортизационную функцию. Когда действующая сила
оказывается слишком большой, первой ее встречает и травмируется фасция, и только потом
мышца, внутренний орган, нервное волокно или другая структура. В отличие от травмы органа
или мышцы, организм намного легче компенсирует травму фасции.
Аморфное основное вещество фасции (substantia fundamentalis) является первым барьером защи­
ты в организме, благодаря чему фасция является значимой частью иммунной системы. Фасции
обеспечивают свободное движение гистиоцитов (защитных клеток) к поврежденной части тела.
Существуют также доказательства того, что фасция выполняет роль переходной накопительной
емкости, которая постоянно аккумулирует патогенные вещества, в первую очередь соли, которые
образуются из-за избыточной продукции кислот в организме (защитная функция).
53
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ
Поверхностная фасция
Фасция плеча
Головная вена
Основная вена
Двуглавая
мышца плеча
Срединный нерв
Плечевая мышца
Локтевой не в
Лучевой нерв
Глубокие артерия
и вена плеча
Медиальная
Латеральная
межмышечная
межмышечная
перегородка
перегородка
Латеральная головка
трехглавой мышцы плеча
Длинная головка
трехглавой мышцы плеча
Медиальная головка
трехглавой мышцы плеча
Рис.
1. Мышцы и фасции пл е ча (поп еречный разрез)
Трофическая функция фасции связана с ее способностью транспортировать в межфасциальное
пространство лимфу, которая осуществляет перенос продуктов метаболизма и важных питатель­
ных веществ. Субфасциальные лимфатические капилляры работают в ритме 8-12 сокращений
в минуту, производят и транспортируют лимфу во всем теле . Кроме того, аморфное основное
вещество фасции обеспечивает транспорт воды, солей и аминокислот. Пространственная орга­
низация ее структурных элементов образует своеобразное молекулярное сито, регулирующее
диффузию воды и низкомолекулярных продуктов питания и обмена.
На уровне фасции происходит постоянный обмен веществ между внутриклеточным и вне­
клеточным пространством, что является основой гомеостаза: именно здесь обеспечивается
функциональное равновесие организма. Таким образом, фасция вступает во взаимоотношение
со средой еще до вмешательства нервной системы : именно поэтому о фасции часто говорят как
о «периферическом мозге».
Висцеральная (субсерозная) фасция (fascia subserousis) -
рыхлая, покрывает внутренние орга­
ны; является основой для множества мелких сосудистых и нервных структур. Эту разновидность
фасции особенно важно учитывать при применении висцеральных техник мануальной терапии.
Проникая во внутренние органы (например, легкие или печень), фасция делит их на сегменты.
С одной стороны, она служит для стабилизации и механической защиты, а с другой -
препятству­
ет распространению патогенов на весь орган в случае поражения бактериями, вирусами и т. д.
одного из сегментов. Кроме того, фасция имеет свойство поглощать и рассеивать деструктивную
кинетическую энергию, которая воздействует на организм, таким образом защищая мягкие
структуры от повреждения.
54
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ
Как опорная ткань фасция присутствует в области нервных, кровеносных и лимфатических ство­
лов. Каждый сосуд защищен фасцией и с ее помощью прикрепляется к другим структурам. Уже
на эмбриональном этапе развития тела формирование сосудов происходит с одновременным
формированием и фасциальной системы. Так, например, в висцеральной области формируется
брыжейка (mesenterium) с развитой сетью сосудов, связанной с органами брюшной полости.
Опорная функция фасции заключается в том, что вместе с клетчаткой она образует так назы­
ваемый мягкий остов (скелет) тела. Фасция может выступать в качестве замены кости, являясь
местом начала и прикрепления определенных скелетных мышц (например, мимических).
Под влиянием бокового давления сухожилий фасция утолщается и преобразуется в удерживатели
(retinaculum), под которыми и проходят эти сухожилия. Удерживатели сгибателей (retinaculum
flexorum) и разгибателей (retinaculum extensorum) в области лучезапястного и голеностопного
суставов обеспечивают функции соответствующих мышц в любом положении кисти и стопы.
Под удерживателями образуются фиброзные или костно-фиброзные каналы (vaginae fibrosae
tendinum), через которые проходят сухожилия. Эти фиброзные влагалища также удерживают
сухожилия в определенном положении, не давая им отходить от кости, устраняют боковые сме­
щения сухожилий, способствуют более точному направлению мышечной тяги.
Фасции задают направление (вектор) движения мышцы. В некоторых случаях благодаря фасции
мышца, имея большую протяженность и нелинейность хода волокон, способна производить дви­
жение по сложной траектории (например, портняжная мышца). Под влиянием комбинированного
действия сил давления и растяжения происходит уплотнение фасции и образуются апоневрозы.
Апоневроз (греч. aponeurosis) -
широкая соединительнотканная пластинка, состоящая из плот­
ных коллагеновых и эластиновых волокон, практически полностью лишенная кровеносных
сосудов и нервных окончаний. Апоневрозы мышц передней брюшной стенки представлены
влагалищем прямой мышцы живота, апоневрозами наружной и внутренней косой, а также
поперечной мышц. Они создают дополнительную существенную опору для указанных мышц,
учитывая протяженность последних. Апоневрозы заднепоясничной области покрывают мышцу,
выпрямляющую позвоночник (m. erector spinae) и многораздельную мышцу (m. multifidus).
Помимо ладонного и подошвенного, выделяют еще и надчерепной апоневроз, или сухожильный
шлем (galea aponeurotica) -
апоневроз, расположенный между кожей и надкостницей и покрываю­
щий свод черепа, который является составной частью затылочно-лобной мышцы и объединяет ее за­
тылочное и лобное брюшко. Аналогично апоневрозам устроен подвздошно-большеберцовый тракт
(tractus iliotiЬialis), представляющий собой утолщенную латеральную часть широкой фасции бедра.
Фасциальная ткань должна быть прочной и в то же время эластичной; объединять структуры
воедино и в то же время изолировать их, позволяя при этом плавно скользить относительно друг
друга; обладать способностью адаптироваться к различным нагрузкам.
Фасции играют большую роль в движениях. Фасциальные футляры определяют векторы
движения мышц и вместе с перимизием упорядочивают все смещения в скелетной системе,
вызываемые сокращением мышц. Легкость и свобода движений во многом определяются необ­
ходимостью смещения тканей в пределах физиологических возможностей, что напрямую зависит
от состояния фасциальных структур и способностью их к скольжению относительно друг друга.
На уровне глубокой фасции происходит миофасциальная передача силы. Для создания движения
в суставе мышца передает силу в продольном направлении через миосухожильное соединение. Фас­
ция также участвует в этом процессе, передавая силу через эпимизий. Сила, которую создает мышца,
через фасцию распределяется на соседние мышцы и даже мышцы-антагонисты. Таким образом может
передаваться до 30 % мышечного напряжения. Этим объясняется феномен ощущения боли в об­
ластях, отдаленных от напряженной мышцы. Подобное взаимодействие способствует взаимной
обратной связи между мышцами и фасцией для лучшего регулирования напряжения и растяжения.
55
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ
Немецкий исследователь фасциальной системы доктор Роберт Шлейп одним из первых указал
на способность фасциальной ткани к укорочению наподобие мышцы .
Ранее эта способность приписывалась только мышцам. Аккумулированная в фасциальной ткани
энергия поддерживает мышечную функцию, что приводит к суммированию потенциалов энергии .
Фасции в состоянии взять на себя до 80 % нагрузки. Во время биомеханических исследований
было показано, что сами по себе мышцы не в состоянии преодолеть определенные нагрузки,
и только при наличии фасциальной системы они способны показать достаточную силу.
Фасция тесно связана с мышцей и сопровождает все акты мышечного удлинения и укорочения.
В свою очередь, фасция способна в значительной степени влиять на биомеханические свойства
мышцы, степень ее удлинения и укорочения, силовые показатели. Такая способность к упругой
деформации обеспечивается вязкоэластичными свойствами фасции.
Эти свойства, в свою очередь, обеспечиваются взаимным соотношением элементов соедини­
тельной ткани на уровне фасции -
фибробластов -
плотно упакованных пучков коллагеновых
и эластических волокон, имеющих волнообразный рисунок и ориентированных параллельно
направлению натяжения, и основного аморфного вещества. Коллагеновые волокна производятся
фибробластами.
Вязкоэластичные свойства фасции зависят от вязкости основного вещества, степени извитости
и способа укладки волокон, преобладания коллагеновых или эластических волокон. Таким обра­
зом, фасции способны противостоять большим однонаправленным силам натяжения до тех пор,
пока волнообразный волокон не выпрямится под действием силы натяжения.
Два типа упругих деформаций
Пластическая деформация -
сохранение новой формы после действия при­
ложенной нагрузки, когда ткань «не помнит прошлого и обращена в будущее».
Посл е приложенной нагрузки, например при растяжении мышцы, фасция уд­
линяется и приобретает новую форму, то есть предыдущая форма, которая
существовала до приложения нагрузки, -
«забыта» . Фасции представляют собой
весьма пластичную ткань, особенно в молодом возрасте. Благодаря пластиче­
ским свойствам тканей тело может менять свою форму (расти, увеличиваться
в объеме и пр.).
Эластическая деформация -
возвращение к прежней форме после прекраще­
ния действия приложенной нагрузки, когда ткань обращена в прошлое -
эффект
памяти формы. После приложения нагрузки, например при растяжении, фасция
удлиняется и сохраняет эту длину, пока действует внешняя сила . После прекраще­
ния действия приложенной силы фасция возвращается к исходной длине. Фасции
имеют разную степень эластичности, которая позволяет им прот ивостоять де­
формации под воздействием внешней силы и давления -
благодаря этому они
могут восстанавливаться и возвращаться к своим изначальным форме и разме­
рам. Эластические свойства зависят от преобладания эластических элементов и,
следовательно, низкого уровня метаболизма воды . Время, необходимое для того,
чтобы фасция вернулась к исходной форме и размерам с помощью эластической
тяги, за висит как от поглощения воды тканью, так и от того, был ли превышен
ее упругий потенциал . За счет эластических свойств тело сохраняет свою форму
и размер . Со временем , если нагрузка сохраняется, развивается хроническая
деформация фасции -
медленный и отсроченный процесс, обусловленный
из менением объема за счет вытеснения воды из ткани .
56
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ
Фасциям, как и другим живым тканям, присущи оба способа деформации. Это обеспечивается
метаболизмом жидкости и реализуется посредством феномена тканевого гистерезиса (греч.
histereo -
запаздывать) -
процесса использования и потери энергии, особого случая инерции,
при котором величина запаздывания следствия практически не зависит от скорости процесса,
поскольку системы с гистерезисом наделены памятью. Изменение факторов внешней и вну­
тренней среды -
изменение скорости метаболизма, изменение температуры и приложенной
механической нагрузки и пр. -
приводит к изменению упругих свойств тканей. Так, увеличение
температуры в фасции приводит к преобладанию пластических свойств и уменьшает способность
к эластической деформации -
именно поэтому перед выполнением физических упражнений
необходимо сначала разогреться. Снижение температуры, наоборот, проявляет в фасции эла­
стические свойства.
Изменение упругих свойств фасции, как и других тканей, постоянно меняется вслед за изменением
состояния внутренней и внешней среды: такие явления происходят в соответствии с суточным
ритмом, ритмом сердцебиения, дыхательным или краниальным ритмом. Ритмическое изменение
биомеханических свойств ткани называется петлей гистерезиса.
Функционально, ввиду своего особого анатомического строения, фасции исключительно
адаптабельны как по форме, так и структурно. Уплотняясь максимально на уровне сухожилий
и связок, они очень устойчивы и прочны при сохранении позы и являются наиболее рыхлыми
на уровне желез.
Фасция -
один из самых богатых органов чувств в теле, буквально наполненный нервными
окончаниями и механорецепторами (тельца Руффини 1 и Пачини 11 , окончания Гольджи-Маццо­
ни111, свободные нервные окончания 1 v и др.). Фасция играет важную роль в восприятии осанки
и движения, влияющих на проприоцепцию и координацию. Когда меняется положение тела
в пространстве или выполняются определенные движения, механические рецепторы фасци­
альных тканей деформируются и активируются, посылая афферентную информацию в спинной
и головной мозг. Эти сообщения интерпретируются ЦНС, после чего эфферентная (ответная)
информация передается мышцам (рефлекторная функция фасции).
Существует представление о единстве и цельности фасциальной системы. Принято считать, что
фасции связаны в единую тканевую систему, непрерывную на протяжении всего тела (сверху
вниз и снаружи внутрь), которая связывает тело воедино и отвечает за динамическую стабиль­
ность. С этой точки зрения правомочно говорить о фасции в единственном числе и как о единой
структуре, которая проходит из региона в регион и полностью охватывает все анатомические
элементы организма. Хотя различные порции фасции имеют свои названия, тем не менее она
непрерывна и может рассматриваться как единый мембранно-ячеистый орган.
'
Тельца Руффини -
кожные механорецепторы, расположенные в соединительной ткани. Они активируются при растяжении
кожи, а также являются медиатором тепловых ощущений.
"
Тельца Пачини располагаются в основном в коже, брыжейке и соединительнотканных оболочках внутренних органов.
Это механо-, хемо- и барорецепторы.
111
Окончания Гольджи-Маццони -
,v
Свободные нервные окончания -
чувствительные нервные окончания, располагающиеся в коже кончиков пальцев.
наиболее простой по своей структуре и наиболее многочисленный тип рецепторов. Они
чувствительны к механическим стимулам (мышечное сокращение, давление, растяжение), изменению температуры и химической
среды (увеличение концентрации калия или молочной кислоты), реагируют на стимулы, способные вызвать повреждение ткани.
57
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ
Согласно современной концепции, выдвину­
той Томасом В. Майерсом, существует всего
одна мышца, распределенная по шестистам
(и более) фасциальным карманам. Нам хоро­
шо известны эти «карманы», так как мы знаем
структуру и утолщения фасции вокруг каждой
мышцы, сухожилия и места их прикрепления.
Однако, по Майерсу, мышца не является обо­
собленной структурой, которая «начинается
и прикрепляется» и словно работает в пустом
пространстве. С точки зрения пространствен­
Рис. 2.
Томас В. Майере, мануальный терапевт,
автор концепции «Анатомических поездов»
(фото предоставлено Томасом В. Мойерсом специально для УАПК).
ного строения и биомеханики, для того, чтобы
справляться с нагрузками, фасции организуют­
ся в фасциальные цепи.
Изолированная мышечная тренировка, традиционно проводимая как спортсменами-любителями,
так зачастую и профессиональными спортсменами, не является функциональной . Физическая
нагрузка должна быть скорректирована в пользу работы фасциальных структур.
Фасции похожи на связки и сухожилия, т. к. все они состоят из коллагена, за исключением того,
что фасции окружают мышцы, нервы и пр., при этом связки соединяют одну кость с другой, а су­
хожилия соединяют мышцы с костью.
Сухожилия и связки состоят из плотной волокнистой оформленной соединительной ткани,
богатой коллагеновыми волокнами'. Они формируются как продолжение фасции, внутримышеч­
ных соединительнотканных элементов (эндо-, пери- и эпимизия) и вплетаются в надкостницу.
Проникая все глубже и глубже, фасция прикрепляется к кости, проникая в костные трабекулы
через волокна Sharpey". Зона, в которой мышечные волокна переходят в соединительную ткань
сухожилий, называется мышечно-сухожильным соединением. Мышечно-сухожильные комплексы
являются упруго-эластичными структурами.
Сухожильный пучок окутан эндотендинием. За ним следуют перитендиний и эпитендиний.
В структуре связок и сухожилий присутствуют волокна двух типов: коллагеновые и эластиновые.
Эластиновые волокна обусловливают обратную эластичность, то есть способность растянутого
материала вернуться в исходное состояние покоя. Коллагеновые волокна обусловливают ограни­
чение деформации эластиновых элементов, а также предел прочности на разрыв и относительную
нерастяжимость. Если превалируют коллагеновые волокна, то доминируют такие свойства, как
ригидность, стабильность, предел прочности на разрыв и ограниченный диапазон движения.
Кардинальное различие между сухожилиями и связками состоит в организации коллагено­
вых фибрилл, которая обусловлена их функциями. В сухожилии коллагеновые фибриллы распо­
ложены продольно и параллельно друг другу, что обеспечивает максимальное сопротивление
растягивающим усилиям.
'
Сухожилия и связки относятся к так называемым « брадитрофным» тканям. Термин «брадитрофные ткани» был предложен для
обозначения структур с редко распол оже нными клеточными эл ементами и отсутствием или чрезвычайно малым содержанием
кровеносных сосудов. Поэтому пита ни е и процессы обмена в брадитрофных тканях осуществляются путем диффузии метаболитов
через ряд селективны х барьеров, ограждающих эти ткани от структур с высоким уровнем кровоснабжения. Надежность путей
диффузии является важнейшим условием ж изнедеятельности б радитрофных тканей. К брадитрофным структурам, пом и мо связок
и сухожилий, относятся роговая оболочка, хрусталик и стекловидное тело глазного яблока, фасции и апоневрозы. межкостные
перегородки, мембраны, хрящи. Самой объемной брадитрофной структурой является межпозвонковый диск.
"
Надкостница также является производной соединительной ткани, элементом глубокой фасции. Волокна Sharpey (Шарпеевские
волокна) -
прободающие, различные по мощности коллагеновые волокна, обеспечивающие прочное прикрепление надкостницы
к кости. Направлены под разными углами из внутреннего слоя надкостницы на разную глубину в слой наружных генеральны х
пласти н ди а физа кости . Хорошо выявляются у растущих костей, в костях старых людей частично или полностью обызвествляются.
Впервые описаны а нглийским ученым У. Шарпеем (W. Sharpey, 1802-1880).
58
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ
Главная функция сухожилия заключается в передаче напряжения от мышцы к кости, что обу­
словливает производство движения
-
играет исключительно важную роль в определении его
качества. Поэтому структура сухожилия должна обеспечивать наименьшую подверженность
деформации вследствие растягивающих усилий, производимых мышцей.
Сухожилие мало растяжимо, обладает значительной прочностью и выдерживает огромные
нагрузки. Нерастяжимость сухожилия с физиологической точки зрения крайне важна, чтобы
наименьшее мышечное сокращение было передано сочленениям без потерь.
Если бы коллагеновые волокна сухожилия обладали хотя бы слабой растяжимостью, то выполне­
ние тонких движений, таких как движения пальцев пианиста или скрипача, было бы совершенно
невозможно. Чем выше соотношение коллагеновых волокон относительно эластиновых, тем
большее число этих волокон ориентировано в направлении нагрузки (механического стресса},
и чем больше площадь поперечного сечения или ширина сухожилия, тем оно прочнее. В сухо­
жилии нагрузка порядка 4 % от исходной длины считается особенно значительной, поэтому соот­
ветствует пределу прочности и, следовательно, эластичности. Дальнейшее растягивание может
привести к травме. В то же время сухожилия способны без повреждения выдержать по крайней
мере удвоенную силу максимального мышечного сокращения (рис. 3).
Эпитендиний
Эпими з и й
Сух ожили е
Нерв
Перимизий
Эндомизий
Мышечное
волокно
Латеральный и венозный сосуды
Рис. 3. Соед инительнотканн ые структуры мы шц ы
Соотношение коллагеновых и эластиновых волокон в сухожилии не постоянно и меняется
с возрастом . В первую декаду жизни превалируют эластиновые волокна, поэтому упражнения
на растяжку увеличивают амплитуду движений за счет увеличения длины сухож илия. С возрастом
количество коллагеновых волокон увел и чивается, связки становятся более ригидными и проч­
ными на разрыв, поэтому упражнения на растяжку чреваты травмой сухожилий -
в этот период
увеличение амплитуды движений дол ж но быть осуществлено за счет мышечной ткани. Кроме
коллагена и эластина , структура сухож илий и связо к включает протеогликаны 1 и воду. Вода сое­
диняется с протеогликанами, образуя гель, вязкость которого понижается с повышением уровня
физической а ктивности. Это свойство называется тиксотропией.
1
В ысоко м олекуляр н ые соедин е ния, состоя щи е из бел ка (5-1 О %) и гл и козами н о гликанов ( гете р опол и сахари ды, 90- 95 %).
59
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ
Сопротивление ткани удлинению при данной скорости зависит от ее вязкости: чем выше вяз­
кость, тем больше сопротивление растяжению. При снижении вязкости ткань приспосабливается
к растяжению с более высокой скоростью. Вязкость тиксотропической ткани изменяется в ре­
зультате предшествующей деятельности, например разминки или продолжительного периода
бездеятельности.
Кроме того, свойства сухожилия изменяются в зависимости от функции мышцы.
Хотя на связки действуют главным образом растягивающие силы, их главная функция -
ста­
билизировать сустав (т. е. места соединения двух и более костей). Поэтому они устроены так,
чтобы обеспечивать многонаправленную стабильность сустава, и приспособлены к действию
растягивающих, сжимающих и смещающих усилий.
В связке коллагеновые фибриллы, как правило, располагаются параллельно, а также косо и спи­
ралевидно, что обеспечивает сопротивление силам, действующим в различных направлениях.
Задняя
крестообразная связка
Медиальная (большеберцовая)
коллатеральная связка
Передняя
крестообразная связка
Поперечная связка
коленного сустава
Латеральная
(малоберцовая)
коллатеральная связка
Медиальный мениск
Латеральный мениск
Собственная связка
надколенника
Сухожилие двуглавой
мышцы бедра
Суставная поверхность
надколенника
Головка
малоберцовой кости
Сухожилие четырехглавой
мышцы бедра
Межкостная
мембрана голени
Рис. 4. Связки коленного сустава (вид сп ереди)
60
Связки имеют различную форму. Для них характерна более значительная «смесь» эластиновых
и тонких коллагеновых волокон, переплетенных с параллельными пучками. Они гибкие и по­
датливые, что обеспечивает свободу движений, и в то же время прочные и нерастяжимые, что
обусловливает их резистентность к прикладываемым силам.
Связки состоят в основном из коллагеновой ткани. Исключение составляют желтая и выйная
связки, которые соединяют соседние позвонки поясничного и шейного отделов позвоночника,
соответственно. Эти связки состоят почти полностью из эластиновых волокон, поэтому они до­
статочно эластичны.
Некоторые связки, такие как крестообразные связки коленного сустава, почти не содержат эласти­
на. Поэтому крестообразные связки способны выдерживать значительные нагрузки на растяже­
ние, удлиняясь при этом весьма незначительно: так эти связки стабилизируют коленный сустав
(рис. 4). В то же время желтые связки позвоночника могут быть значительно растянуты, прежде
чем разорвутся, но при этом выдерживают только слабые нагрузки.
Для работы мышц состояние связок имеет большое значение, так как прочность этих структур
обеспечивает стабильность мест прикрепления мышцы и, следовательно, ее способность реа­
лизовать свою двигательную функцию.
Связки и капсулы суставов обеспечивают около 47 о/о общего сопротивления движению (сухожи­
лия -
около 1О о/о). Эти ткани играют существенную роль в определении конечной амплитуды
движения сустава
-
поэтому упражнения на растягивание в тренировочном процессе не должны
быть направлены на увеличение длины связок или капсул суставов (это может привести к неста­
бильности сустава). Однако выполнение упражнений на растягивание в рамках кинезитерапии
под руководством специалиста-реабилитолога может быть весьма эффективным для коррекции
диапазона движений и уменьшения боли -
это часто необходимо при укорочении этих структур
и ограничении амплитуды движений, например при адгезивном периартрите.
Пространственное расположение связок не случайно: они всегда ориентированы перпендику­
лярно к оси движения в суставе. Так, на уровне коленного, локтевого или лучезапястного суставов
для осуществления контроля за флексией-экстензией связки располагаются перпендикулярно
к горизонтальной оси по латеральной и медиальной поверхностям. Такие связки носят назва­
ние коллатеральных. На уровне тазобедренного, голеностопного или плечевого суставов, где
много осей движения, расположение связок веерное. Связки обычно имеют двойную структуру,
позволяющую стабилизировать сустав даже в крайнем положении. В среднем положении сустава
натяжение связок минимальное.
Большинство связок и тканей капсулы сустава проникают в ткань кости следующим образом:
коллагеновые и эластиновые волокна входят в волокнистый хрящ, затем в кальцифицированный
хрящ, а затем в кость. Некоторые связки сначала прикрепляются к надкостнице и лишь затем
к кости. Связки значительно лучше выдерживают постепенно возрастающие нагрузки, чем
резкие
-
поэтому резкие нагрузки могут вызвать внутрисвязочное повреждение, тогда как по­
степенное и бесконтрольное увеличение нагрузки приведет к повреждению в месте соединения
связки с костью.
Связки обладают очень бедным кровоснабжением, поэтому их заживление происходит медленно.
Синовиальная капсула сустава по своей сути является слабой связочной структурой. В связках
и капсулах находится большое количество нервных окончаний, благодаря чему обеспечивается
кинестетическое чувство и болевая чувствительность -
поэтому при подвывихе и вывихе суста­
ва, при воспалительных процессах на уровне сустава боль чрезвычайно выражена. Она слабо
купируется анальгетиками, но эффективно устраняется при ликвидации фактора, раздражающего
болевые рецепторы (вправление вывиха, противовоспалительные средства, холод).
61
1.3 СКЕЛЕТНЬIЕ МЬIШЦЬI.
""
НЕВРОЛОГИЧЕСКИИ АСПЕКТ
Основные свойства скелетных мышц
Все скелетные мышцы обладают общими основными свойствами, которые дополняют друг друга
и имеют большое значение для функционирования мышечной системы.
К таким свойствам следует отнести:
Возбудимость (раздражимость) -
способность воспринимать нервный импульс и отвечать
на него.
Проводимость -
способность проводить волну возбуждения.
Сократимость -
способность к укорочению при получении соответствующего стимула.
Растяжимость -
способность удлиняться под воздействием внешней силы.
Эластичность -
способность возвращаться к прежней форме и размерам после прекращения
воздействия внешней силы, сокращения или растяжения.
Адаптивность -
ограниченный рост и способность к регенерации (восстановлению).
Первые три свойства отражают неврологический аспект и будут рассмотрены в этом разделе,
последние три -
физические свойства мышцы, они рассматриваются в соответствующих разделах
книги. Возбудимость и проводимость являются функциями, которые связаны с поверхностью
клеточной мембраны (сарколеммы) мышечного волокна, а сократимость -
с миофибриллами,
расположенными в саркоплазме мышечного волокна.
Возбудимость. Способность живой ткани отвечать на действие раздражителя 1 называется возбуди­
мостью. К возбудимым относятся высокоорганизованные ткани: нервная, мышечная и железистая. 11 •
Мышцы под влиянием нервных импульсов способны возбуждаться, приходить в деятельное
состояние. Возбуждение -
процесс изменения своих физиологических свойств и возникновения
состояния, которым высокоорганизованная ткань отвечает на действие раздражителя (механи­
ческое, химическое, электрическое, энергетическое). Различают местное, распространяющееся,
специфическое и неспецифическое возбуждение.
Возбудимость ткани характеризуют следующие показатели:
Порог раздражения -
минимальная сила раздражителя, способная вызвать возбуждение. Чем
ниже порог раздражения, тем выше возбудимость ткани. Раздражитель, по силе превышающий
пороговый, называется надпороговым, а более слабый Хронаксия -
подпороговым.
минимальное время, необходимое для возникновения возбуждения при воз­
действии раздражителя, по силе равного двум порогам. Чем меньше хронаксия, тем выше
возбудимость.
Лабильность (функциональная подвижность) -
скорость протекания процесса возбуждения.
Лабильность измеряется максимальным количеством импульсов в единицу времени, которое
ткань может воспроизвести без искажения частоты раздражения.
'
Раздражителем называется фактор внешней или внутренней среды, любой вид энергии, способный вызвать ответную реак­
цию. Способность ткани реагировать на действие раздражителя -
универсальное свойство всех живых тканей -
возбудимостью. Соответственно, местная реакция на изменения, вызванные раздражителем, -
"
Возбудимостью обладают три вида ткани -
сократимостью
62
-
мышечная.
называется
возбуждение.
нервная, мышечная и железистая, проводимостью -
нервная и мышечная,
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
После разминки и оптимальной мышечной работы возбудимость и лабильность мышцы возрас­
тают, а при утомлении
-
снижаются.
Мышечные волокна, формирующие мышцу, обладают различной возбудимостью. Поэтому при
определенной (пороговой) силе раздражения будет возбуждаться только часть наиболее воз­
будимых волокон и амплитуда сокращения мышцы будет минимальной. При увеличении силы
одиночного раздражения амплитуда сокращения мышцы будет возрастать до тех пор, пока эта
сила не окажется пороговой для всех мышечных волокон.
Проводимость. Свойство возбудимых тканей, основанное на способности передавать активное
состояние соседним участкам. Это свойство характерно для нервной и мышечной тканей . При этом
возбуждение быстро распространяется (проводится) по нервному волокну, от нервных окончаний
(эффекторов) до сократительных структур мышечных волокон , и далее по мышечному волокну.
Проведение возбуждения по нервному и мышечному волок ну осуществляется за счет локальных
токов между возбужденным и покоящимся участками клеточной мембраны.
В состоянии покоя клеточная мембрана поляризована : между внутренней и наруж ной сторо­
нами мембраны покоящейся клетки существует разность потенциалов, обусловленная тем,
что внутренняя сторона мембраны клетки заряжена отрицательно по отношению к наружной.
Это называется мембранным потенциалом покоя или потенциалом покоя (ПП). Разность по­
тенциалов плазматических мембран нервных
клеток и мышечных волокон (величина ПП)
зависит от вида ткани и колеблется от - 55 до
~мул
+ 1 1 ++++ + +++
-100 мВ (принимая потенциал наружного раствора за ноль).
Уменьшение абсолютной величины ПП назы­
вается деполяри зацией мембраны, увеличе­
ние -
гиперполяризацией, восстановление
исходного значения ПП -
реполяризацией .
Деполяризация мембраны возникает в том
+
+ + + + + + + +
~мул
+++1
1++++++
+ + +
1 + + + + + +
случае, когда заряд внутри плазматической
мембраны становится менее отрицательным .
Если на нерв или мышцу нанести раздра жение,
то ПП нерва или мышцы быстро уменьшится ,
и на короткий промежуток времени (милли­
секунда) произойдет перезарядка мембраны :
~мул
+++++11++++
ее внутренняя сторона станет заря женной по­
ложительно относительно наружной . Это крат­
ковременное изменение ПП, происходящее
при возбуждении клетки, при котором заряды
по обеим сторонам мембраны изменяются
+ + + + +
+ + + +
на противополож ные, называется мембран­
ным потенциалом действия или потенциалом
действия (ПД).
Рис. 1. Схема распространения возбуждения по волокну
возбудимой ткани
63
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
В нервной и мышечной тканях ПД возникает при снижении абсолютной величины ПП (депо­
ляризация мембраны) до некоторого критического значения. Итак, при нанесении точечного
раздражения на нервное волокно на соответствующем участке мембраны возникает ПД. Вну­
тренняя сторона мембраны в данной точке становится заряженной положительно по отношению
к соседней, покоящейся. Между точками волокна, имеющими различный потенциал, возникает
ток (локальный ток), направленный от возбужденного (положительно заряженного участка
на внутренней стороне мембраны) к невозбужденному (отрицательно заряженному участку
на внутренней стороне мембраны). Этот ток оказывает деполяризующее влияние на мембрану
волокна в покоящемся участке, и при достижении критического уровня деполяризации мембраны
в данном участке возникает ПД. Этот процесс последовательного распространения (проведения)
возбуждения по всем участкам нервного волокна и называется проводимостью (рис. 1).
Сократимость. Особым свойством, характерным исключительно для мышечной клетки, является
способность изменять свою длину и напряжение в ответ на возбуждение. Это свойство называется
сократимостью (контрактильностью). Сокращение -
это изменение механического состояния мио­
фибрилл мышечных волокон под влиянием нервных импульсов. В результате своего сокращения
мышца приводит в движение костные рычаги. Величина сокращения мышцы зависит от ее длины.
Скелетная мышца сокращается со значительно большей скоростью, чем сердечная или гладкая
мышцы. Сокращение скелетных мышц осуществляется за 0,05 с, а процесс расслабления -
за 0,06
с. Время между моментом нанесения раздражения и началом процесса сокращения (латентный
период) составляет около 0,004 с.
При высокой частоте раздражения, когда раздражающие стимулы следуют один за другим с
минимальными временными интервалами, мышца, не успев расслабиться, вновь начинает
сокращаться. Периода невозбудимости в скелетной мышце фактически нет. Новое сокращение
может происходить еще до расслабления мышцы от предыдущего стимула. В этом случае при
каждом новом сокращении общая амплитуда и длительность сокращения возрастают. Такое
сокращение называется тетаническим, или тетанусом.
По мере увеличения частоты ПД в волокне скелетной мышцы увеличивается и частота сокраще­
ний. Если мышечные волокна частично расслабляются между сокращениями, такой тетанус носит
название неполного, или зубчатого. Полный, или гладкий, тетанус образуется при такой частоте
следования раздражающих стимулов, при которой новое сокращение начинается на вершине
предыдущего; ПД в мышечных волокнах возникают настолько быстро, что расслабление даже
не начинается и сокращения фактически накладываются одно на другое.
Амплитуда тетанического сокращения мышцы зависит от того, в какую фазу возбудимости по­
падают раздражающие стимулы. Частоту раздражения, вызывающую самый высокий тетанус,
называют оптимальной (оптимум частоты), при этом каждое следующее возбуждение попадает
в фазу повышенной возбудимости (экзальтации) после предыдущего возбуждения. В свою оче­
редь, пессимальной (пессимум частоты) является более высокая частота раздражения, которая
вызывает снижение тетануса (рис. 2).
f
l,.,
С11
:s:
:z:
с
::i:::
2
3
4
Время, мс
Рис. 2. Виды тетануса.
1-
5
7
--+
одиночные сокращения; 2, 3, 4 б -
64
б
зубчатый тетанус; 5 оптимум частоты; 7 -
гладкий тетанус;
пессимум частоты
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Стойкое длительное сокращение мышцы, сохраняющееся после прекращения действия раз­
дражителя, в физиологии называется контрактурой 1 (лат. contractura -
стягивание, сужение).
Контрактура является длительным нераспространяющимся сокращением. Она может быть крат­
ковременной и длительной (стойкой), обратимой и необратимой. Кратковременная контрактура
развивается после тетанического сокращения в результате накопления в саркоплазме большого
количества Са 2 + ионов. Контрактура после длительного тетануса (посттетаническая контрактура)
является обратимой, то есть спустя некоторое время она проходит. Длительная (иногда необра­
тимая) контрактура может возникать в результате отравления ядами 11 , нарушений метаболизма
(например, вследствие длительной иммобилизации, сдавления мышечной ткани отеком, жгутом
и пр.). К необратимым относятся тепловая и посмертная (трупное окоченение) контрактуры.
Сегментарный уровень иннервации скелетных мышц
Таким образом, сокращение мышцы является следствием (ответной реакцией) на ее раздраже­
ние, проведенное по мышечному волокну возбуждения. Этот процесс осуществляется благодаря
и под контролем нервной системы по принципу прямой и обратной связи. Поэтому нервную и
мышечную системы объединяют в одну функциональную систему (по Анохину) -
нервно-мы­
шечный аппарат.
Глобально можно выделить два уровня регуляции мышечного сокращения надсегментарный, -
сегментарный и
в зависимости от того, на каком уровне нервной системы осуществляется
прием, обработка и управление информацией. Сегментарный уровень представлен сегментами
спинного мозга, надсегментарный -
высшими отделами центральной нервной системы (ЦНС).
Сегменты спинного мозга обеспечивают сегментарную иннервацию туловища и конечностей 111 •
Сегментарный аппарат спинного мозга -
это совокупность анатомически и функционально вза­
имосвязанных структур спинного мозга, обеспечивающих выполнение безусловных рефлексов,
морфологической основой которых являются простые рефлекторные дуги.
На уровне каждого сегмента спинного мозга берут начало многочисленные корешки вдоль его
дорзальной (задней) и вентральной (передней) поверхностей. Примерно 6-8 этих корешков,
сочетаясь, образуют передний корешок на вентральной поверхности спинного мозга, а другие
6-8 корешков образуют задний корешок на дорзальной поверхности спинного мозга в каждом
сегменте. Передний (двигательный) и задний (чувствительный) корешки соответствующей сторо­
ны, расположенные на одном уровне в горизонтальной плоскости, соединяются между собой в
области межпозвонкового отверстия и образуют спинномозговой нерв (nervus spinalis), который,
таким образом, является смешанным.
На заднем корешке имеется утолщение, предаавляющее собой чувавительный узел спинномозгового
нерва, ganglion sensorium nervi spinalis (греч. ganglion - нервный узел, скопление нервных клеток; ganglion
spinale - спинномозговой узел), который соаоит из тел униполярных сенсорных, то еаь чувавительных
клеток. Слияние переднего и заднего корешков происходит сразу же снаружи от спинномозгового узла.
Таким образом, участок спинного мозга, соответствующий четырем корешкам спинномозговых
нервов или паре спинномозговых нервов, расположенных на одном уровне в горизонтальной
плоскости, и называют сегментом спинного мозга (рис. 3).
'
В медицине, в отличие от физиологии, под контрактурой понимается ограничение подвижности в суставе вследствие болез­
ненного изменения суставных поверхностей или функционально связанных с суставом мягких тканей.
"
Один из сильнейших бактериальных ядов -
столбнячный экзотоксин. Его продуцирует возбудитель -
столбнячная палочка
(лат. Clostridium tetani). Столбнячный токсин действует на нервную систему, вызывая тонические сокращения поперечно-полосатой
мускулатуры. Импульсы от нервных центров поступают к мышцам некоординированно, вызывая постоянное тоническое напря­
жение скелетной мускулатуры, в результате чего возникают судороги. Отсюда название заболевания 111
столбняк (лат. tetanus).
Каждый сегмент спинного мозга обеспечивает иннервацию определенного участка тела, который называют метамером.
Последний включает участок кожи (дерматом) и скелетные мышцы, происходящие из одного миотома.
65
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Задний корешок
Задние рога спинного мозга
Спинномозговой узел
(чувствительные)
(ганглий)
Спинномозговой нерв
Боковые рога
спинного мозга
Задняя ветвь
спинномозгового нерва
Передние рога спинного
мозга (двигательные)
Передняя ветвь
спинномозгового нерва
Мягкая мозговая оболочка
(pia mater)
Паутинная мозговая оболочка
(arachnoidea)
Твердая мозговая оболочка
(dura mater)
Рис. 3. Структурные элементы сегмент а спинного мозг а
Всего на протяжении спинного мозга отходят 124 корешка -
62 задних и 62 передних . Из них
формируется 31 пара спинномозговых нервов, которые покидают спинномозговой канал через
соответствующие межпозвонковые отверстия (рис. 4). При этом важно учитывать, что нерв вы­
ходит на уровне верхней половины или одной трети межпозвон кового отверстия, значительно
выше уровня межпозвонкового диска.
Спинномозговые нервы соответствуют 31 сегменту спинного мозга . Различают 8 шейных, 12
грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый сегменты . Сегменты обозначаются буквами ,
указывающими на отдел спинного мозга, и цифрами, соответствующими его порядковому номе­
ру: шейные сегменты С1 -С8 (segmenta cervicalia); грудные сегменты Т1-Т12 (segmenta thoracica);
поясничные сегменты L1-LS (segmenta lumbalia); крестцовые сегменты S1-S5 (segmenta sacralia);
копчиковый сегмент Со1 1 (segmentum coccygeum).
Спинномозговые нервы короткие (3-4 см) и парные (правые и левые), после выхода из меж по­
звонкового отверстия каждый делится на ряд ветвей .
Передние ветви формируют сплетения (шейное, плечевое, поясничное и крестцово-копчиковое),
а та кже все межреберные нервы . Они соединяются в виде дугообразных петель (для шейного и
поясничного сплетений) и в виде стволов (для плечевого и крестцово-копчикового сплетений).
Шейное сплетение образуется при дугообразном соединении передних ветвей нервов С1 -С4 (С5).
Плечевое -
при ствольном слиянии передних ветвей С5-Т2 .
Поясничное -
при дугообразном соединении передних ветвей нервов Т12-L 1.
Крестца во-копчиковое сплетение -
'
при ствольном слиянии передних ветвей L5-S1 -5-Со1.
Обратите в нима ни е, что сегм е нт ы с пинн о го мозга и спинн о мозговые н е р в ы пр и нято обоз н ачать арабски м и ци ф ра ми , а ну­
м ера ци ю п озво н ков -
ри м ским и ; грудны е с пи н номозговы е н ер вы обозн а ч аются бук вой «Т», грудны е позво н ки -
букв «Th». Например, нерв CS в ыходит на уро вне меж п оз во н ко во го отверстия CIV- CV, н ерв Т 1
отверсти я Thl- Thll .
66
-
сочета ни ем
на уровне межпоз вонк о во го
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Задние ветви обеспечивают иннервацию позвоночного столба, кожи и мышц спины. Среди них
различают парные шейные, грудные, поясничные и крестцово-копчиковые с делением каждой
пары на медиальные веточки для мышц и соединений позвоночника (желтых и межотростчатых
связок, капсул дугоотростчатых суставов) и латеральные веточки для кожи спины•.
Менингеальные ветви необходимы для иннервации твердой мозговой оболочки спинного
мозга, надкостницы и задней продольной связки, межпозвонкового диска. Они возвращаются
через межпозвонковые отверстия в позвоночный канал, где иннервируют перечисленные выше
структуры 11•
Мотонейроны и двигательные единицы
На уровне каждого сегмента спинного мозга выделяют серое и белое вещество. Серое веще­
ство представлено в виде бабочки, в нем дифференцируют передние, задние и боковые рога.
В передних рогах серого вещества находятся двигательные нейроны -
мотонейроны, которые
осуществляют двигательную иннервацию скелетных мышц (рис. 3). Мотонейрон (от лат. motor приводящий в движение) -
это крупная нервная клетка.
Передняя ветвь
спинномозгового нерва
Сегмент
спинного мозга
Задняя ветвь
спинномозгового нерва
Мягкая
мозговая оболочка
Паутинная
мозговая оболочка
Твердая
мозговая оболочка
Задняя
продольная связка
Остистый
отросток позвонка
Жировая клетчатка
Тело позвонка
Межпозвонковый диск
Поперечный
отросток позвонка
Рис. 4. Соотношение анатомических структур на уровне спинномозгового канала
1
Из шейных задних ветвей выделяются самостоятельные парные нервы: из первого шейного спинального нерва -
подзатылоч­
ные, для иннервации одноименных мышц, атлантозатылочных и атлантоаксиальных суставов; из второго шейного -
большие
затылочные нервы, снабжающие кожу и мышцы затылка головы и задней области шеи (полуостистая, длиннейшая и ременная).
Из латеральных веточек трех верхних поясничных спинальных нервов образуются кожные верхние ягодичные нервы, а из трех
верхних крестцовых 11
средние ягодичные нервы. И те и другие иннервируют кожу поясницы и ягодиц.
Помимо перечисленных, различают еще соединительные и белые ветви , которые являются элементами вегетативной нервной
системы .
67
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Ее аксоны 1 идут от места своего расположения в головном и спинном мозге к волокнам скелетных
мышц. Совокупность таких элементов, как мотонейрон, его аксон и иннервируемые им мышечные
волокна, называется двигательной (моторной) единицей (ДЕ). ДЕ -
основная структурно-функ­
циональная единица нервно-мышечного аппарата.
Войдя в мышцу, аксон мотонейрона разветвляется на множество веточек, каждая из которых
иннервирует отдельное мышечное волокно. Таким образом, один мотонейрон иннервирует до­
статочно большое количество мышечных волокон (от нескольких единиц до нескольких тысяч),
в то время как каждое мышечное волокно иннервируется только одним двигательным нейроном
(рис. 5). ДЕ небольших мышц содержат малое число мышечных волокон (например, ДЕ мышц
глазного яблока содержит 3-6 волокон , мышц пальцев руки туловища и конечностей -
10-25 волокон), а ДЕ крупных мышц
до нескольких тысяч (например, ДЕ икроножной мышцы -
около
2000 мышечных волокон).
До рождения мышечные волокна имеют полинейронную иннервацию, то есть каждое мышечное
волокно иннервируется несколькими мотонейронами . Формирование ДЕ происходит в постна­
тальном периоде.
Нервно-мышечное
соединение
(концевые пластинки
ветвей аксона)
Аксон а- мотоне й рона
Капилляры
Экстрафузальные
мышечные волокна
Миофибриллы
Рис. 5. Строени е двигательной единицы (схемо)
'
Аксон -
длинный цилиндрический отросток нервной клетк и, по которому нервные импульсы идут от тела кл етки (сомы)
к иннервируемым органам и другим нервным клеткам . Каждый нейрон состоит из одного аксона, тела и нескольки х дендритов отростков, по которым импульс поступает в тело нейрона . В зависимости от количества дендрито в нейроны бывают униполярные,
биполярные или мультиполярные. Передача нервного импульса происходит от дендритов (или от тела клетки) к аксону, а затем
сгенерированный ПД по аксону передается к другому нейрону или исполнительной клетке.мишени. Если аксон в нервной ткани
соединяется с телом следующей нервной клетки, такой контакт называется аксо·соматическим, с дендритами ский, с другим акс оно м -
аксо·дендритиче·
аксо·аксональный (редкий тип соединения, встречается в ЦНС). Концевые участки аксона (терминали)
ветвятся и контактируют с другими нервными, мышечными или железистыми клетками. На конце аксона на ходится синаптическое
око нчание -
концевой участок терминали (концевая пластинка }, контакти рующий с клеткой·мишенью. Вместе с постсинаптиче·
екай мембраной клетки · мишени синаптическое окончание об разует синапс. Через синапсы п ередается возбуждение.
68
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Мышечные волокна, принадлежащие к одной ДЕ, рассредоточены по всей мышце, то есть при­
надлежат к разным мышечным пучкам. Такое рассредоточенное (дисперсное) распределение
мышечных волокон каждой ДЕ обеспечивает равномерное сокращение мышцы, когда лишь
некоторая часть ДЕ «включается» в работу. В ДЕ объединены мышечные волокна, обладающие
одинаковыми свойствами. Каждая ДЕ образована только быстросокращающимися или только
медленносокращающимися мышечными волокнами 1 • ЦНС управляет активностью всей мышцы
с помощью активации различных ДЕ. Количество ДЕ у человека остается неизменным на протя­
жении всей жизни.
По анатомическому признаку выделяют большие и малые ДЕ.
Большая ДЕ -
крупный мотонейрон с толстым аксоном и большое число (сотни) мышечных
волокон. Эти ДЕ имеют низкую возбудимость, генерируют высокую частоту нервных импульсов
(порядка 20-50 импульсов в секунду) и характеризуются высокой скоростью проведения возбужде­
ния. Они включаются в работу лишь при высоких нагрузках на мышцу. Большие ДЕ осуществляют
иннервацию крупных мышц -
Малая ДЕ -
спины, живота, верхних и нижних конечностей.
мотонейрон небольших размеров, тонкий аксон и небольшое количество (десятки)
мышечных волокон. Эти ДЕ легко возбудимы, характеризуются низкой скоростью проведения
возбуждения и включаются в работу при незначительных мышечных усилиях; осуществляют ин­
нервацию мелких мышц -
шеи, пальцев, лицевой мускулатуры. Нарастание нагрузки вызывает ак­
тивацию различных ДЕ скелетной мышцы в соответствии с их размерами -
от меньших к большим.
Нервная система контролирует сокращения скелетных мышц посредством электрических импуль­
сов -
потенциалов действия (ПД), которые передаются вдоль аксонов к мышечным волокнам.
ПД, передаваемые аксонами, стимулируют образование ПД в мышечных волокнах, вынуждая
их сокращаться. Таким образом, мышечное сокращение -
это ответ мышц на стимул, вызываю­
щий ПД в одном или нескольких мышечных волокнах.
ПД представляет собой электрохимическое явление, тогда как сокращение -
механическое.
ПД измеряют в милливольтах, его продолжительность менее 2 мс. Мышечное сокращение выра­
жают в виде силы (количества поднятого или перемещенного груза в граммах) или расстояния,
на которое сокращается мышца. Сокращение возникает в течение менее 1 с.
Возбуждение и сокращение волокон, входящих в состав одной ДЕ, происходит одновременно (при
возбуждении соответствующего мотонейрона). Отдельные ДЕ могут возбуждаться и сокращаться
независимо друг от друга. Изолированное волокно скелетной мышцы сокращается с постоянной
силой в ответ на каждый ПД. Это закон сокращения скелетной мышцы «Все или ничего». Этот
закон можно объяснить, рассмотрев процесс возникновения ПД в волокне скелетной мышцы.
Когда на сарколемму мышечного волокна действует кратковременный электрический стимул
возрастающей силы, происходит следующее:
при субпороговом стимуле ПД в мышечном волокне не возникает и сокращение мышцы
не происходит;
при пороговом стимуле возникший ПД вызывает сокращение мышечной клетки;
при стимуле, превышающем пороговый, в мышечном волокне возникает ПД такой же вели­
чины, как и при пороговом стимуле, и следовательно, происходит аналогичное сокращение.
Таким образом, после возникновения ПД волокно скелетной мышцы сокращается, производя
силовое напряжение постоянной величины.
'
Типы мышечных волокон подробно рассмотрены в «1.4 Сила и тонус мышцы. Функциональный аспект».
69
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Нервные импульсы, обусловливающие зубчатый тетанус в течение коротких периодов, стимули­
рующие незначительное число всех сокращающихся в данный момент времени ДЕ, вызывают
постоянное напряжение, производимое скелетной мышцей в течение длительного периода
времени. ДЕ стимулируются таким образом, что напряжение, возникающее в мышце, остается
постоянным. Это напряжение получило название «мышечный тонус)). Таким образом, мота­
нейроны обеспечивают моторную координацию и поддержание мышечного тонуса.
Исходя из сказанного, ДЕ также действуют по закону «Все или ничего». Так как ПД в мотонейроне
инициирует ПД во всех мышечных волокнах, которые он иннервирует, то все эти мышечные
волокна ДЕ сокращаются в ответ на пороговый стимул, производя постоянную силу.
Существует кардинальное отличие в принципах сокращения мышцы в целом и отдельных
мышечных волокон или ДЕ. Мышцы не подчиняются закону «Все или ничего». Реакция мышцы
на стимул носит дифференцированный характер, сила сокращений может колебаться от незна­
чительной до значительной в зависимости от величины стимула. Так как мышцы состоят из мно­
гих ДЕ, мышца может сокращаться с большей либо меньшей силой в зависимости от количества
стимулированных к сокращению ДЕ. Эта взаимосвязь называется суммацией многочисленных
ДЕ -
сила сокращения увеличивается по мере увеличения количества стимулированных ДЕ.
Отчасти поэтому ДЕ разных мышц содержат неодинаковое количество мышечных волокон. Мыш­
цы, отвечающие за выполнение тонких и точных движений, сила сокращения которых не отли­
чается большим диапазоном, имеют ДЕ с меньшим количеством мышечных волокон, в отличие
от мышц, сокращающихся более мощно. Например, в мышцах, отвечающих за движения глаз,
количество мышечных волокон на одну ДЕ может быть менее 1О, тогда как в мощных мышцах
бедер их насчитывается несколько сотен.
Группа мотонейронов, иннервирующих одну мышцу, называется мотонейронным пулом. Мота­
нейронный пул управляет работой всей мышцы, определяет силу и участие в сокращении всех
мышечных волокон или их части. Помимо управления силой сокращения мышцы, мотонейрон­
ный пул определяет волокна, которые должны сокращаться в данном движении, и насколько
сильно будет это сокращение. Именно этот механизм позволяет мышце сокращаться неоди­
наково при разных видах движений. Так как в мотонейронном пуле нейроны имеют разные
пороги чувствительности к силе раздражения, то при слабом раздражении в сокращении будет
принимать участие только часть волокон, а при сильном в сокращении участвуют волокна всей
мышцы. Мотонейроны, входящие в состав одного мотонейронного пула, располагаются в разных
сегментах спинного мозга.
Изложенные выше взаимодействия нервной и мышечной систем касаются так называемых экстра­
фузальных мышечных волокон, которые обеспечивают сократимость мышцы. Мотонейроны пе­
редних рогов спинного мозга, осуществляющие двигательную, то есть эфферентную (лат. efferens,
efferentis -
выносящий) иннервацию экстрафузальных волокон, называются а-мотонейронами.
Существуют два основных типа а-мотонейронов: «тонические» (медленные) и «фазические»
(быстрые). «Тонические» а-мотонейроны мелкие, иннервируют медленные (красные) мышеч­
ные волокна; они легко деполяризуются и обладают относительно медленной проводимостью
по аксону. Фазические а-мотонейроны иннервируют быстрые (белые) мышечные волокна. «Фа­
зические» нейроны крупнее, имеют более высокие пороги возбудимости и быстропроводящие
аксоны. Тонические нейроны, как правило, активизируются в первую очередь при выполнении
произвольных движений, даже если движение должно быть быстрым.
70
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Нейромышечное веретено
Между экстрафузальными мышечными волокнами и параллельно им находятся нервно-мышеч­
ные (нейромышечные) веретена (НМВ) -
сенсорный (чувствительный) аппарат мышцы . Это
особый вид механорецепторов, который реагирует на скорость и степень растяжения и укоро­
чения мышцы, сигнализирует об изменении длины мышцы, регулирует ее сокращение.
Структуры, напоминающие веретено, были обнаружены в скелетных мышцах еще в XIX веке.
В начале ХХ века физиолог Чарльз Скотт Шеррингтон доказал, что эти структуры служат чувстви­
тельными рецепторами.
Мышечные веретена рассеяны по всем скелет­
ным мышцам. Число веретен в каждой мышце
зависит от ее размера и функции. У челове­
ка это количество колеблется от 40 (в мелких
мышцах кисти) до 500 (в трехглавой мышце
плеча).
Плотность мышечных веретен (то есть их коли­
чество на 1 грамм мышечной ткани) особенно
велика в мелких мышцах, отвечающих за тон­
кую моторику. Чем более тонкие и координи­
рованные движения осуществляют мышцы,
Рис. б.
Сэр Чарльз Скотт Шерр ингтон (185 7-1952) -
британский ученый-физиолог и нейробиолог,
автор фундаментальных открытий в области
тем больше в них мышечных веретен. У чело­
века в глубоких мышцах шеи их среднее число
нейрофизиологии, лауреат Нобелевской премии по
составляет 63, а в мышцах бедра и таза -
физиологии и медицине 1932 года
нее 5 веретен на 1 г массы мышцы.
ме­
Так, для сравнения, плотность мышечных веретен некоторых поперечно-полосатых мышц со­
ставляет:
нижняя прямая мышца глаза -
130 веретен/г;
29 веретен/г;
короткий аддуктор большого пальца кисти -
•
трехглавая мышца плеча -
большая круглая мышца -
1А веретен/г;
0,36 веретен/г.
НМВ имеет растяжимую капсулу из соединительной ткани в форме веретена, концы которого
обычно параллельно прикрепляются к мышечным (экстрафузальным) волокнам. В капсулу заклю­
чены так называемые интрафузальные мышечные волокна (лат. intra -
внутри ; fusus -
веретено).
В каждом веретене в среднем 5-14 интрафузальных волокон . Эти волокна короче и в 2-3 раза
тоньше обычных (экстрафузальных) волокон скелетных мышц.
Одним из отличий интрафузальных мышечных волокон от экстрафузальных является распо­
ложение ядер в клетке. Как говорилось ранее (см. «1.1 Мышца как орган»), мышечное волокно
представляет собой многоядерную клетку. В экстрафузальных волокнах ядра располагаются
равномерно по всей длине клетки. В интрафузальных волокнах ядра концентрируются в цен­
тральной части в виде цепочки (воло к на с ядерной цепочкой) или в виде скопления (волокна
с ядерной сумкой). В каждом НМВ содержатся волокна двух типов: 1-3 длинных и толстых (диаме­
тром 20-25 мкм) волокна с ядерной сумкой (ЯС) и 3-7 коротких и тонких (диаметром 10-12 мкм)
волокон с ядерной цепочкой (ЯЦ).
Интрафузальные волокна содержат миофибриллы только в концевых отделах и лишены
их в центральной части. Поэтому в них различают центральную, так называемую экватори­
альную (неконтрактильную, несокращающуюся) часть, которая может только растягиваться .
71
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
По полюсам расположены контрактильные (сокращающиеся) части. Центральная часть пред­
ставляет собой сенсорный компонент НМВ, а концевые части волокон -
моторный компонент
веретена.
В центральной части НМВ (сенсорный компонент) находятся окончания нервных волокон дритов (афферентные (лат. afferens -
ден­
приносящий), сенсорные нервные волокна) чувствительны х
униполярных нейронов, тела которых расположены в спинномозговых ганглиях. Выделяют 2 типа
сенсорных окончаний: в виде спирали -
кольцеспиральные, или аннулоспиральные окончания
(лат. anulus -
в форме кольца), и гроздевидные окончания .
колечко, завиток; anulo -
Афферентные (сенсорные) нервные волокна различаются по типу ПД, которые они генерируют.
Кольцеспиральные сенсорные окончания в НМВ связаны с нервными волокнами la типа, а гроз­
девидные сенсорные окончания -
с волокнами 11 типа.
Волокно la типа (так называемое первичное) миелинизированное, его диаметр составляет
18-22 мкм, скорость проведения возбуждения по нему - 90-120 м/с (быстропроводящее). Его
сенсорные кольцеспиральные окончания находятся в экваториальной части интрафузальных
волокон обоих типов (с ЯЦ и ЯС) и реагируют на изменение длины -
общей величины растя­
жения (волокна с ЯЦ) и скорости (волокна с ЯС). Волокна этого типа быстро адаптируются. Они
сигнализируют в первую очередь о степени изменения скорости движения мышц.
Волокно 11 типа (так называемое вторичное)
миелинизированное, его диаметр составля ­
ет 7-15 мкм , с корость проведения возбужде­
Аксон
у2-мотонейрона
ния -
40-90 м/с. Его гроздевидные сенсорные
Экстрафузальные
окончания находятся в экваториальной ча­
мышечные волокна
сти интрафузальных волокон с ЯЦ, реагиру­
ют толь к о на величину растяжения . Волокна
Капсула
этого типа слабо адаптируются . Сигнализируя
нервно-мышечного
о длине мышцы, формируют восприятие тела
веретена
в пространстве.
Аксон
Обычно иннервация НМВ состоит из одного
у1 -мотонейрона
волокна la типа и двух волокон 11 типа (рис. 7).
Таким образом , интрафузальные мышечные
волокна с ЯС информируют ЦНС о динамиче­
ском компоненте движения
Чувствительное
-
скорости из­
менения длины мышцы, а волокна с ЯЦ ин­
волокно la типа
формируют ЦНС о статичес ком компоненте
движения -
Чувствительные
волокна 11 типа
текущей длине мышцы.
Моторный к омпонен т НМВ обеспечивает
Аксон
его сокращение (уменьшение длины) и укре­
а-мотонейрона
пление концевых частей интрафузальных
волокон. Активация моторного компонента
Интрафузальные
происходит под воздействием стимулов, по­
м ы шечные волокна
с ядерной сумкой
ступающих по аксонам у-мотонейронов и ~-мо­
тонейронов. Тела этих мотонейронов также
Интрафузальные
находятся в передних рогах спинного мозга,
мышечные волокна
Аксон
с ядерной цепочкой
у2-мотонейрона
где они рассеяны между а-мотонейронами .
~-Мотонейроны присутствуют в очень малых
Рис. 7. Схе м а стро ен ия н ервн о -м ыше чн ого вер ете на
72
количествах, в настоящее время мало изучены;
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
известно, что они иннервируют как интрафузальные, так и экстрафузальные волокна. у-Мотоней­
ронов значительно меньше, чем а-мотонейронов; это мелкие (по сравнению с а-мотонейронами)
мультиполярные клетки, аксоны которых составляют около 30 о/о волокон, идущих к мышце. Терми­
нали этих аксонов (эфферентные окончания) окружают периферические (концевые) участки НМВ.
Функция у-мотонейронов заключается в том, чтобы обеспечивать чувствительность НМВ (точнее,
афферентов -
сенсорные окончания, волокна la и 11 типа, клетки спинномозговых ганглиев)
к растяжению мышцы. Сигнал, поступающий от у-мотонейронов к концевым частям интрафузаль­
ных волокон, заставляет их сокращаться, тем самым растягивая неконтрактильную центральную
часть. Скорость проведения возбуждения по миелинизированному волокну у-мотонейрона
составляет 4-24 м/с, что меньше, чем у а-мотонейрона. При этом увеличивается вероятность
возникновения ПД в сенсорных окончаниях и повышается чувствительность к растяжению.
Изменение длины центральной части веретена (механическое явление) преобразуется в мем­
бранный ПД (электрохимическое явление), который передается в тела сенсорных нейронов
спинномозговых ганглиев.
НМВ вместе с у- и ~-мотонейронами составляют так называемую фузимоторную систему, посред­
ством которой ЦНС контролирует чувствительность НМВ. НМВ являются афферентной частью
этой системы, так как передают информацию о состоянии мышц в спинной и головной мозг.
у-Мотонейроны -
эфферентная часть этой системы, передающая сигналы от ЦНС в мышцы.
Они удерживают мышечные веретена в напряжении, обеспечивая непрерывную активацию
а-мотонейронов (тонус мышцы), и регулируют чувствительность мышечных веретен к растяже­
нию. Функция у-мотонейронов регулируется надсегментарными структурами ЦНС (ретикулярная
формация, мост ствола мозга).
Центральная часть НМВ растягивается в трех случаях:
при сокращении концевых отделов интрафузальных волокон (под влиянием эфферентных
нервных волокон у-мотонейронов);
при растяжении мышцы;
при расслаблении мышцы.
При внезапном (быстром) растяжении мышцы (например, при резком движении боксера во время
нанесения удара, при падении и пр.) ПД возникает в кольцеспиральных окончаниях интрафу­
зальных волокон с ЯС.
При медленном и длительном растяжении (например, при стоянии в неудобной позе, выполне­
нии гимнастических упражнений, работе на конвейере и пр.) ПД возникает в кольцеспиральных
и гроздевидных окончаниях интрафузальных волокон с ядерной сумкой и ядерной цепочкой.
В результате это может приводить к двум ответным реакциям:
сокращению мышцы;
повышению тонического напряжения мышцы.
Последовательность событий:
1. стимуляция у-мотонейронов
2. укорочение интрафузального волокна
3. усиление импульсации от связанных с ним чувствительных волокон
4. стимуляция а-мотонейронов
5. сокращение экстрафузальных волокон (гамма-мотопетля).
Активация мышечного сокращения при стимуляции а-мотонейронов называется альфа-мотопетлей.
73
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Сухожильный аппарат Гольджи
Помимо НМВ, важной разновидностью механорецепторов мышц являются нервно-сухожильные
веретена -
сенсорный (чувствительный) аппарат сухожилий мышц, который реагирует на на­
пряжение мышцы, сигнализирует об ее укорочении.
Рецептор (орган) Гольджи, или сухожильный ап­
парат Гольджи (САГ), назван в честь итальянско­
го ученого Камилло Гольджи, который открыл
его в 1903 году. Впоследствии за эти исследова­
ния ему была присуждена Нобелевская премия.
Ориентировочно на 100 НМВ приходится 50-80
сухожильных органов Гольджи. САГ -
меха­
норецептор, который располагается в месте
перехода мышечных волокон в сухожилия. Его
длина составляет 0,5-1,О мм, а диаметр -
О, 10,2 мм. Он представляет собой соединитель­
натканную оболочку, внутри которой заключе­
Рис. В.
Камилло Гольджи (1843-1926) -
итальянский врач
ны 10-15 экстрафузальных мышечных волокон;
и ученый, лауреат Нобелевской премии по физиол огии
последние связаны с коллагеновыми нитями
и медицине 1906 года
сухожилия по принципу «конец в конец».
К органам Гольджи подходят одно или два
толстых миелинизированных афферентных
нервных волокна диаметром 15-18 мкм и ско­
Мышечные волокна
ростью проведения возбуждения 60-90 м/с.
Эти волокна принадлежат к группе Ш. Войдя
в сухожильный орган, они делятся на более
Капсула
тонкие отростки, теряют миелиновую оболоч­
ку и образуют многочисленные ветви среди
сухожильных нитей. САГ представляет собой
Внутрикапсулярные
рецептор дендрита чувствительного нейрона
коллагеновые волокна
спинномозгового ганглия (рис. 9).
Сухожильный аппарат Гольджи начинается
Н ерв ные окончания
в виде веточек, проходящих между коллагено­
выми волокнами сухожилия. Когда мышечные
волокна сокращаются, коллагеновые волокна
Экстракапсулярные
су хожил ьные волокна
натягиваются и сжимают нервные веточки,
в которых генерируется ПД. Таким образом,
в результате последовательного крепления
САГ к мышечным волокнам они возбуждаются
при укорочении мышцы.
Надкостница
Нервное
волокно
lb типа
(дендрит
Рецепторы САГ обладают высоким порогом
и возбуждаются лишь при возникновении зна­
чительных мышечных усилий. При этом сухо­
жильные рецепторы возбуждаются в 1,5-8 раз
более эффективно при мышечном сокраще­
нии, чем при пассивном растяжении. Интен­
сивность их возбуждения пропорциональна
Рис. 9. Схем а стро ения сухожиль н ого аппарат а Голь джи
74
силе сокращения мышцы.
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Это позволяет рассматривать их как источник формирования информации для ЦНС о силе, раз­
виваемой мышцей.
На сегментарном уровне спинного мозга Пд, появляющийся при мышечном напряжении (укоро­
чении, сокращении) и проводимый по афферентному нервному волокну lfs, идущему от рецепто­
ров Гольджи, через полисинаптические связи вызывает торможение а-мотонейронов собственной
мышцы (сопровождается ее расслаблением) и возбуждение а-мотонейронов мышцы-антагониста
(приводит к ее сокращению), а также стимулирует у-мотонейроны, поддерживая мышечный тонус.
Рецепторы суставов
Суставные рецепторы (рецепторы суставного угла) подразделяются на несколько типов
в зависимости от их реакции на амплитуду, скорость и направление движения в суставе: тельца
или окончания Руффини, тельца Пачини, связочный орган Гольджи (аппарат Гольджи в связках
суставов}, свободные нервные окончания, расположенные в волокнистой соединительной ткани
суставной капсулы и связках суставов.
Тельца Руффини (ТР) представляют собой инкапсулированные рецепторы разветвленного типа.
Они находятся в поверхностных слоях волокнистой соединительной ткани капсул суставов. Несмо­
тря на то, что ТР обнаруживаются во всех истинных (обладающих капсулой) суставах, наибольшее
их количество находится в тазобедренных, плечевых и височно-нижнечелюстных суставах.
Тельца Руффини обычно располагаются вокруг суставов таким образом, что различные враща­
тельные движения инициируют возбуждение только некоторых из них, а не всех. Те из рецепто­
ров, которые получают возбуждение, передают ПД в соответствии с направлением и скоростью
изменения положения сочленяющихся звеньев сустава. Так как площадь активации каждого ТР
перекрывает соседний рецептор, последующее возбуждение каждого рецептора в процессе дви­
жения сустава показывает дугу, или направление движения и скорость изменения межзвенного
угла. Частота их импульсации возрастает с увеличением скорости изменения суставного угла.
ТР характеризуются низкой пороговой величиной возбуждения и медленной текущей адаптацией
импульса. ТР -
это необычные рецепторы с двухфазной (двухстепенной) реакцией. Начальное
движение в суставе стимулирует быстрое возбуждение ТР, сообщая ЦНС информацию о скорости
и направлении движения. После прекращения движения следует постоянный, непрерывный
сигнал из последующих ТР, который информирует ЦНС о характеристиках движения.
Тельца Фатера-Пачини (ТФП) представляют собой многослойные, заключенные в капсулы меха­
норецепторы, центральное нервное окончание которых окружено многослойными мембранами
по типу шелухи луковицы. Количество ТФП небольшое, они располагаются малыми группами в слоях
соединительной ткани суставов, периосте (надкостнице}, фасциях, в сухожилиях и связках.
ТФП характеризуются низкой пороговой величиной возбуждения и быстрой адаптацией, поэтому
весьма чувствительны к изменению движения и нагрузки на сустав. Эти рецепторы быстро при­
водятся в стадию возбуждения, и как только движение в суставе останавливается, их возбуждение
прекращается.
ТФП посылают в ЦНС информацию о положении отдельных частей тела в пространстве и отно­
сительно друг друга, а также информацию о значениях межзвенных углов, то есть о положении
сустава. Их им пульсация продолжается в течение всего периода сохранения межзвенного угла,
и она тем больше, чем больше изменения угла. На данных, посылаемых ТФП, основывается
осознание ощущений движения и нагрузки на суставы на уровне подсознания 1 •
'
ТФП широко представлены в таких тканях, как кожа, надкостница и внутренние органы брюшной полости. По-видимому, ТФП
играют не самую важную роль при передаче информации о сокращении и расслаблении мышц
75
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Имеется обширная информация о видах чувствительных нервных окончаний, находящихся в связ­
ках и выполняющих роль рецепторов нервной системы . Связочный орган Гольджи (СОГ) по своей
структуре и функциональности является практически идентичным сухожильному аппарату Гольджи
(САГ). СОГ присутствуют только в отдельных связках суставов, но не в самих суставных капсулах.
Эти рецепторы характеризуются высокой пороговой величиной возбуждения и медленной адапта­
цией импульса. Наряду с ТР рецепторы СОГ посылают в ЦНС информацию о скорости и направле­
нии движения сустава. Однако, в отличие от ТР, рецепторы СОГ приходят в возбуждение только
тогда, когда скорость или характер движения являются очень быстрыми, могут повлечь за собой
перегрузку структур сустава. Когда скорость их возбуждения достигает определенной пороговой
величины, они вызывают ингибирование мышц, расположенных вокруг сустава, чтобы избежать
повреждения связок и суставной капсулы. Связки могут играть значительно более важную роль
в нормальном функционировании суставов, чем считалось ранее, и, соответственно, могут вно­
сить более весомый вклад в патологические последствия травм.
Свободные нервные окончания (миелинизированные и немиелинизированные) имеют раз­
ветвления в суставной капсуле, жировых тканях и синовиальных оболочках суставов. Это
рецепторы с высокой пороговой величиной возбуждения и медленной адаптацией импульса. Они
воспринимают чрезмерную нагрузку на сустав, которая может его повредить. Когда они активны,
они дают возможность осознанно ощущать боль в суставе. Это вызывает укорочение мышц,
стабилизирующих сустав, что ограничивает его дальнейшее движение и защищает от травмы.
Заключенные в капсулы интрафузальные волокна, сухожильные органы Гольджи, рецепторы
в фасциях, сухожилиях и капсулах суставов, а также свободные (не инкапсулированные) нервные
окончания представляют собой основные типы механорецепторов двигательной сенсорной
системы (рис. 1О). Их называют проприорецепторами, то есть собственными рецепторами двига­
тельного аппарата (лат. proprius -
собственный). Они проводят информацию о каждом моменте
движения (положении суставов, длине и напряжении всех мышц, участвующих в двигательном
акте), обеспечивают прямую и обратную связи между мышцей и а-мотонейронами.
Поперечная связка плеча
(Ligamentum transversum humeri)
Сухожильный орган Гольджи
Влагалище длинной головки
бицепса плеча
Свободные нервные окончания
Сухожильный аппарат Гольджи
Нейромышечные веретена
Рис. 10. Схема т ипичного расп ол ожения пропр иорецепт оров
76
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Рефлексы на уровне спинного мозга
Чувствительные нервные окончания (в данном случае механорецепторы}, чувствительный (аф­
ферентный) нейрон спинномозгового ганглия, мотонейрон и исполнительный орган (мышечное
волокно) формируют так называемую рефлекторную дугу, посредством которой осуществляется
контроль и управление мышечным сокращением. На сегментарном уровне выделяют четыре
основных рефлекса. Все они безусловные (бессознательные}, то есть осуществляются автомати­
чески, без волевого участия сознания. К этим рефлексам относятся:
рефлекс на растяжение мышцы;
рефлекс на растяжение сухожилия;
•
защитный сгибательный рефлекс;
перекрестный разгибательный рефлекс.
Рефлекс на растяжение мышцы, миотатический рефлекс (от греч. mys -
мышца, tasis -
на­
тяжение}, он же стретч-рефлекс. Как видно из названия, этот рефлекс характеризуется реакцией
мышцы в ответ на ее растяжение. При растяжении мышцы растягиваются и НМВ с заключенными
в них интрафузальными волокнами, экваториальные части которых реагируют на растяжение
возникновением ПД в рецепторах чувствительных ганглиев спинномозговых узлов. Далее ПД про­
водится по дендритам (сенсорным волокнам la и II типов) непосредственно в чувствительные
клетки, расположенные в спинномозговом ганглии, откуда по аксонам передается прямо на тела
а-мотонейронов . Возбуждение последних вызывает ПД, который по аксонам двигательных ней­
ронов проводится к исполнительному органу -
экстрафузальным волокнам, в результате чего
они сокращаются. Чем сильнее возбуждение рецепторов интрафузальных волокон, тем больше
нейронов одного мотонейронного пула возбуждается и, следовательно, больше экстрафузальных
волокон сокращается, чем достигается сильное
сокращение мышцы. Сокращение растянутой
мышцы противодействует ее растяжению.
В этом смысле данный рефлекс можно рас­
сматривать как защитный, препятствующий
неконтролируемому растяжению мышцы, ко­
торое может повлечь ее структурные повреж­
дения .
Другой пример адаптивной сущности этого
рефлекса иллюстрируют постуральные мышцы.
Например, при отклонении корпуса в сторону
мышцы на контрлатеральной стороне растяги­
ваются, инициируя возникновение в них реф­
лекса на растяжение, в результате чего они
сокращаются, восстанавливая баланс тела .
В клинической практике рефлекс на растяже­
ние воспроизводится быстрым растяжением
мышцы всего на несколько микронов меха­
ническим ударом по ее сухожилию. Это вы­
зывает сокращение всей мышцы и появление
двигательной реакции. Например, легкий удар
по сухожилию четырехглавой мышцы бедра
(собственной связке надколенника, ligamentum
patellae) вызывает укорочение квадрицепса
и разгибание голени в коленном суставе
(рис. 11 ).
Рис. 11. Схе м а ми от ат и ч еского рефлекса
77
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Дуга этого рефлекса следующая:
1. интрафузальные волокна четырехглавой мышцы бедра
2. сенсорные окончания, связанные с волокнами la и 11 типов
3. спинномозговой ганглий
4. задние корешки
5. задние рога 11-IV поясничных сегментов спинного мозга
6. а-мотонейроны передних рогов спинного мозга тех же сегментов
7. экстрафузальные волокна четырехглавой мышцы бедра.
Ранее ошибочно считалось, что этот рефлекс возникает за счет непосредственного раздражения
сухожилия мышцы. Не так давно ученые считали, что дуга этого рефлекса начиналась не с интра­
фузальных волокон, а с рецепторов сухожилия, поэтому рефлекс получил название «сухожильно­
го». Из сказанного выше видно, что механизм «сухожильного» рефлекса сложнее, чем полагали
ранее. Этот рефлекс вызывается не столько раздражением рецепторов сухожилия, сколько растя­
жением НМВ, поэтому корректнее его называть не «сухожильным», а миотатическим.
Предложен и другой термин -
«проприоцептивный рефлекс», поскольку раздражение и ответный
эффект находятся в пределах самой мышцы.
Миотатический рефлекс уникален, так как образуемая им рефлекторная дуга двухнейронная мо­
носинаптическая, то есть имеется один синапс между афферентным нейроном спинномозгового
ганглия и а-мотонейроном переднего рога сегмента спинного мозга.
Рефлекс на растяжение свойственен всем мышцам, но у мышц разгибателей, противодействую­
щих силе натяжения, он хорошо выражен и легче воспроизводится. Миотатический рефлекс в кли­
нической практике относят к так называемым глубоким рефлексам, в отличие от поверхностных
рефлексов (кожных, со слизистых оболочек), у которых рецепторы располагаются поверхностно.
Миотатический рефлекс может быть двух типов, что связано с наличием двух видов рецепторов.
Кольцеспиральные окончания реагируют на изменение длины мышечного волокна и на скорость
этого изменения, а гроздевидные окончания -
только на изменение длины. При внезапном
растяжении из кольцеспиральных окончаний в спинной мозг поступает сильный сигнал, который
вызывает резкое сокращение мышцы, с которой поступил сигнал -
динамический рефлекс
на растяжение.
При медленном и длительном растяжении волокна возникает тонический сигнал на растяжение,
передаваемый как от кольцеспиральных, так и от гроздевидных рецепторов -
статический
рефлекс на растяжение. Этот сигнал может поддерживать мышцу в состоянии сокращения
в течение нескольких часов. Именно статический миотатический рефлекс обеспечивает поддер­
жание равновесия тела в пространстве, участвует в формировании осанки.
При образовании миотатического рефлекса происходит сопряженное действие а- и у-мотоней­
ронов передних рогов спинного мозга. Из спинного мозга исходят два вида эфферентных путей.
По одному из них протекают импульсы от а-мотонейронов к экстрафузальным мышечным
волокнам, которые носят пусковой характер и посредством которых осуществляется мышечное
сокращение. По другому пути протекают импульсы от у-мотонейронов к НМВ -
собственная
проприоцептивная эфферентная иннервация. Эти импульсы не пусковые, а имеют корригирую­
щий характер.
у-Мотонейроны отвечают за регулирование чувствительности НМВ. По мере сокращения экстра­
фузальных волокон происходит пассивное укорочение НМВ, и напряжение на экваториальную
часть интрафузальных волокон снижается. Это делает их менее чувствительными к растяжению.
Однако в нормальных условиях этого не происходит, потому что в то время, как а-мотонейроны
инициируют сокращение мышцы, у-мотонейроны инициируют сокращение полюсов НМВ.
78
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Сокращение волокон на концах НМВ ведет к натяжению экваториальной части и поддержанию
необходимого напряжения. Таким образом, деятельность у-мотонейронов опосредованно через
НМВ помогает контролировать и координировать мышечную работу.
Различают у1-мотонейроны и у2-мотонейроны. у1-Мотонейроны ин нервируют интрафузальные
волокна с ЯС, обеспечивают способность мышцы быстро изменять (повышать) тонус в ответ
на растяжение. Чем выше активность у1-мотонейронов, тем чувствительнее мышца к растяжению,
активнее миотатический рефлекс.
Поэтому у1-мотонейроны часто называют динамическими. Дуга рефлекса через активацию у1 мотонейронов представлена следующим образом:
1. у1 -мотонейрон
2. динамические полюса волокна с ЯС
3. кольцеспиральные сенсорные окончания
4. афферентное быстропроводящее волокно la типа
5. а1 -мотонейрон (средний) передних рогов спинного мозга.
Данный рефлекс активируется во время выполнения сложных задач, увеличивая чувствитель­
ность к растяжению, отклонениям от намеченной траектории движения. Рефлекс используется
для выполнения действий, требующих быстрых движений, быстрых изменений длины мышц,
например, при балансировании на трапеции, при поскальзывании на льду.
у2-Мотонейроны иннервируют интрафузальные волокна с ЯЦ, обеспечивают способность
постепенно
повышать
и длительно сохранять
напряжение
мышцы
в ответ
на
ее
растя­
жение, то есть базовый тонус. Поэтому у2-мотонейроны часто называют статическими.
Дуга рефлекса через активацию у2-мотонейронов представлена следующим образом:
1. у2-мотонейрон
2. статические полюса волокна с ЯЦ 1
3. гроздевидные сенсорные окончания
4. афферентное быстропроводящее волокно la типа и медленнопроводящее волокно 11 типа
5. а2-мотонейрон (мелкий) передних рогов спинного мозга.
у2-Мотонейроны постоянно активны во время выполнения рутинных движений, таких как ло­
комоция, ожидаемых сокращений и удлинений мышцы. Этот тип у-мотонейронов используется
для поддержания поз и медленных движений.
Таким образом, миотатический рефлекс обеспечивают НМВ -
у1-динамический тонус на фоне
у2-статического тонуса.
у-Мотонейроны, интрафузальные волокна и обратная связь от них являются решающими в орга­
низации так называемых позных рефлексов типа Магнуса -
Клейна. В моделях на животных при
этих рефлексах, когда голова животного отводится назад -
передние конечности разгибаются,
задние -
сгибаются. При наклоне головы вперед, передние конечности сгибаются, задние -
раз­
гибаются. При повороте головы происходит разгибание конечностей на стороне, куда повернута
голова, и сгибание конечностей на противоположной стороне. Эти рефлексы сохраняются даже у
децеребрированного 11 животного, что свидетельствует об их реализации на уровне спинного мозга.
Экстраполируя позные рефлексы на человека, можно сказать, что при флексии в шейном отделе
позвоночника повышается тонус мышц-сгибателей верхних конечностей и мышц-разгибателей
'
Строго говоря, у2-мотонейроны иннервируют и волокна с ЯС, которые содержат статические концевые участки, поэтому эти
интрафузальные волокна часто обозначают как волокна с ЯС2 (в отличие от волокон с ЯС1, которые ин нервируют у1-мотонейроны).
"
Децеребрация (лат. decerebratio, где de -
извлечение, уничтожение, cerebrum -
головной мозг) отделение переднего отдела
головного мозга путем перерезки ствола головного мозга. Впервые была применена в 1896 году Шеррингтоном Ч. С.
79
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
нижних конечностей (например, повышается тонус большой грудной мышцы, двуглавой мышцы
плеча, четырехглавой мышцы бедра) .
При экстензии в шейном отделе позвоночника, наоборот, повышается тонус мышц-разгибателей
рук и мышц-сгибателей ног (например, широчайшей мышцы спины, трехглавой мышцы плеча,
экстензоров бедра). Понятно, что тонус их антагонистов в этих положениях головы снижается .
Не трудно догадаться, что будет происходить с тонусом мышц при ротации головы.
Точно так же, за счет воздействия на интрафузальные волокна, запускаются рефлексы отдергивания
при болевых раздражениях (см. ниже), чесательный рефлекс, произвольные двигательные реакции.
Рефлекс на растяжение сухожилия, или обратный миотатический рефлекс, предотвращает
слишком сильное напряжение (сокращение) мышцы и даже угрозу разрыва сухожилия. В основе
этого рефлекса лежит способность САГ генерировать ПД в ответ на сдавление, производимое
волокнами сухожилия укорачивающейся мышцы. САГ имеет высокий порог и чувствителен только
к интенсивному растяжению при сокращении мышцы. Когда давление достигает определенного
порога, рецепторы САГ ингибируют свою мышцу.
Особенностью рефлекторной дуги этого рефлекса является включение между чувствитель­
ным и двигательным нейронами так называемого вставочного, или ассоциативного, нейрона 1
(интернейрона). Когда к сухожилию прикладывается большое напряжение (вследствие сокра­
щения мышцы), рецепторы САГ чувствительного нейрона подвергаются стимулированию.
Аксон чувствительного нейрона контактиру­
ет со вставочным нейроном, стимулируя его.
Последний направляет тормозной импульс
на тело а-мотонейрона, что обусловливает
расслабление мышцы. Дуга этого рефлекса
следующая:
1. чувствительные окончания САГ
2. сенсорные волокна lfs типа
3. спинномозговой ганглий
4. задние корешки
5. задние рога сегментов спинного мозга
6. тормозной вставочный нейрон задних ро­
гов спинного мозга
7.
а- мотонейроны передних рогов спинного
мозга тех же сегментов
8. экстрафузальные волокна той же мышцы
(рис. 12).
'
Чувствител ь н ый
нейрон
сп и нномозгового
ган глия
Вставочный нейрон (ассоциативный, промежуточный, или
интернейрон) представляет собой биполярную нервную клет·
ку, к оторая, в отличие от дв и гате л ьны х и чувс тв ите льны х
не й ронов, о б разует с ин а псы лишь с другим и не й рона ми .
Вста вочные н ей ро ны н аходятся тол ько в ЦНС и составляют
п ода вляющее колич ество ее нервны х кл еток. Интерн ейро ны
н а у р ов н е с пин но г о мо з га н аходя т с я в за дни х ро гах с ерог о
Чувствительное
вещества. В рефлекторной дуге чувствительная клетка спин­
волокно
ном оз гово г о ганглия вместе со своими отростками именует­
ся центростремительно й частью, а мотонейрон переднего
Сухожильный
рога со сво им а ксо н о м -
аппарат Гольджи
центроб еж но й ч астью. Вста вочны й
н ей рон со ставляет так н аз ы ваемую соч етательную часть реф ­
лекто рно й дуги . Вста воч ные не йро н ы бывают двух тип о в :
возбуждающие и тор м оз н ые .
80
Рис. 12. Схема рефлекса но р астяжен ие сухожилия
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Таким образом, обратный миотатический рефлекс представлен трехнейронной полисинаптиче­
ской рефлекторной дугой ввиду наличия тормозного вставочного нейрона, с которым образуют
синапсы аксоны чувствительных нейронов спинномозговых ганглиев и тела а-мотонейронов.
На мышцы и сухожилия может воздействовать значительное напряжение. Рефлекс на растяжение
сухожилия может оказаться неадекватным (недостаточным}, чтобы защитить мышцы и сухожилия
от чрезмерной нагрузки. Развитые мышцы и резкие движения могут сделать, например, спорт­
смена уязвимым для часто встречающихся травм (разрыв ахиллова сухожилия у футболистов или
повреждение подколенных сухожилий у спринтеров).
Защитный сгибательный рефлекс. Его функция заключается в том, чтобы отвести конечность
или другую часть тела от воздействия болевого стимула. В этом рефлексе пусковым элементом
выступают чувствительные нервные окончания, находящиеся в коже. Травмирующий стимул
инициирует в них ПД, который проводится к спинномозговым ганглиям, чувствительные клетки
которых образуют синапсы с возбуждающими интернейронами спинного мозга. Последние, в
свою очередь, образуют синапсы с а-мотонейронами. По аксонам а-мотонейронов ПД проводится
к экстрафузальным волокнам мышц (обычно мышц-сгибателей}, которые отводят конечность от
источника болевого стимула. Таким образом, можно было бы считать, что защитный сгибатель­
ный рефлекс представлен трехнейронной полисинаптической рефлекторной дугой, состоящей из
чувствительных нейронов спинномозговых ганглиев (сенсорные окончания которых находятся
в коже}, возбуждающего вставочного нейрона и исполнительного а-мотонейрона (рис. 13).
На самом деле данный рефлекс выглядит несколько сложнее ввиду так называемой реципрокной
иннервации (РИ}, которая повышает его эффективность. Реципрокная (сопряженная) иннервация
(лат. reciprocus -
возвращающийся, обратный, взаимный) -
рефлекторный механизм координа­
ции двигательных актов, обеспечивающий согласованную деятельность мышц-антагонистов, на­
пример, одновременное сокращение группы сгибателей сустава и расслабление его разгибателей 1 •
Коллатеральные аксоны чувствительных нейронов, несущие ПД из рецепторов боли, образуют
синапсы с тормозными интернейронами в заднем роге спинного мозга, которые, в свою очередь,
образуют синапсы с а-мотонейронами мышц-антагонистов и ингибируют их. При инициировании
защитного сгибательного рефлекса мышцы-сгибатели сокращаются, и реципрокная иннервация
вызывает расслабление мышц-разгибателей. Это снижает сопротивление движению (рис. 14).
Реципрокная иннервация также участвует в миотатическом рефлексе. Реализация миотатическо­
го рефлекса была бы невозможна, если бы одновременно с сокращением мышцы-разгибателя
не расслаблялись его антагонисты -
мышцы-сгибатели. Когда растяжение мышечных волокон
в итоге вызывает сокращение мышцы, РИ обусловливает расслабление противоположных мышц.
Так, в коленном рефлексе четырехглавая мышца бедра сокращается, а мышцы -
флексоры колен­
ного сустава (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая, икроножная) расслабляются. Таким
образом, миотатический рефлекс является моносинаптическим, однако он запускает процесс
полисинаптического торможения мышц-антагонистов. Афферентный сигнал la моносинаптически
передается на а-мотонейроны и возбуждает их, а полисинаптически передается на ингибирующие
интернейроны la, которые ингибируют а-мотонейроны антагониста, заставляя его расслабляться.
'
Сущность РИ заключается в том, что рефлекторное возбуждение в группе нервных клеток, иннервирующих определенные
мышцы, сопровождается реципрокным (сопряженным) торможением активности в других клетках, функционально связанных с
мышцами-антагонистами, что ведет к их расслаблению. Таким образом, центры мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей)
находятся в противоположном состоянии при выполнении многих двигательных актов. РИ обеспечивает возможность осущест­
вления организмом координированных движений, таких как ходьба, чесание, движение глаз и пр. Механизм РИ не жестко фикси­
рован, а динамичен, вследствие чего мышцы, являющиеся антагонистами при совершении одних движений, при участии в других
сокращаются одновременно, то есть ведут себя как синергисты. ВедУщую роль в формировании сопряженных отношений меЖдУ
а-мотонейронами, иннервирующими мышцы-антагонисты, играют вставочные нейроны, выполняющие в нервной системе роль
релейных переключателей и интегрирующих элементов. Указанный механизм сопряженного взаимодействия а-мотонейронов
мышц-антагонистов был впервые обнаружен в 1876 году Спиро П. А. (ученик Сеченова И. М.). В последующем Шеррингтон Ч. С.
детально проанализировал этот феномен и ввел термин «реципрокная иннервация».
81
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Чувствительный нейрон
СПИНОМОЗГОВОГО ганглия
Возбуждающий интернейрон
а-мотонейрон
Двигательное волокно
Нервно-мышечное соединение
мышц-сгибателей
Стимул
Рис. 13. Схема защитного сгибательного рефлекса
Коллатеральное ответвление
чувствительного нейрона
Тормозной интернейрон
а-мотонейрон мышц-разгибателей
Возбуждающий интернейрон
а-мотонейрон мышц-сгибателей
Нервно-мышечное соединение
мышц-сгибателей (сокращение)
Нервно-мышечное соединение
мышц-сгибателей (сокращение)
Чувствительное
волокно
Стимул
Рис. 14. Схема защитного сгu бательно го рефлекса с реципрокной и ннервацией
Перекрестный разгибательный рефлекс функционально связан с защитным сгибательным
рефлексом. Он также выполняет защитную и адаптивную функции. Особенность этого рефлекса
заключается в том, что в его реализации участвуют возбуждающие интернейроны, которые сти­
мулируют не только а-мотонейроны мышц-сгибателей , что ведет к отдергиванию конечности,
но и а-мотонейроны мышц-разгибателей контрлатеральной (противоположной) стороны тела
(рис. 15).
Перекрестный разгибательный рефлекс является адаптивным, так как благодаря ему смещается
центр тяжести тела с поврежденной конечности на неповрежденную и предотвращается падение.
Например, когда человек наступает на острый предмет, поврежденная конечность отдергивается
от острого предмета (стимула) (защитный сгибательный рефлекс), тогда как другая конечность
выпрямляется (перекрестный разгибательный рефлекс). Инициирование сгибательного рефлекса
в обеих нога х одновременно привело бы к падению .
82
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Возбуждающие
Нервно-мышечное соединение
интернейроны
мышц-сгибателей (сокращение)
а-мотонейрон
мышц-разгибателей
контрлатеральной
стороны
волокна
Чувствительные волокна
а-мотонейрон
ипсилатеральной
(своей) стороны
Нервно-мышечное
соединение мышц-разгибателей
(сокращение)
Стимул
Рис. 15. Схема перекрестного разгибательного рефлекса
Организация проприоцептивного анализатора
Рассмотренные выше проприорецепторы являются лишь частью большой проприоцептивной
системы.
Проприоцепция (суставно-мышечное чувство, чувство положения и движения, кинестетическое
чувство, двигательный анализатор) -
одна из сенсорных систем, аппаратов, через которые инфор­
мация о состоянии внешней и внутренней среды поступает в мозг, функционирует посредством
прямых и обратных связей, то есть как система самоорганизации и управления. Благодаря этой
системе непрерывный, неосознаваемый поток ощущений от движущихся частей тела (мышц,
связок и сухожилий, суставов) позволяет автоматически и бессознательно контролировать и
управлять их позицией, тонусом и движением.
Проприоцепция -
это ощущение, возникающее в результате обработки информации от специ­
ализированного вида рецепторов (проприорецепторов). Она позволяет судить о тонусе мышц,
положении частей тела в пространстве, чувстве давления, веса и вибрации. Существование
большинства сенсорных систем организма с их очевидными анализаторами (органами чувств)
никогда не подвергалось сомнению. Среди них зрительная система, слуховая, вестибулярная
сенсорная система, кожная, вкусовая/обонятельная. Сенсорная же система скелетно-мышечного
аппарата, как ни странно, долгое время оставалась неизвестной.
В 1863 году Сеченов И. М. обратил внимание на роль мышечной чувствительности -
мышечного чувства» -
«темного
в координации движений. В 1890 году Шеррингтон Ч. С. подробно описал
и назвал это дополнительное «скрытое шестое чувство» проприоцепцией, или проприорецепцией
(лат. proprius -
собственный, особенный; receptor -
принимающий; capio, cepi -
принимать,
воспринимать).
Шеррингтон показал, что:
Проприоцептивные ощущения дают возможность воспринимать изменение положения отдель­
ных частей тела в покое и во время движений (чувство положения, позы).
Проприорецепторы
воспринимают как направление, так и скорость движения при
изменениях угла сгибания в суставах.
Информация, поступающая от проприоре­
цепторов, позволяет контролировать как позу, так и точность движений (чувство
движения) .
Проприоцепция позволяет дозировать силу мышечного сокращения при противодействии
внешнему сопротивлению, например, подъем и перемещение груза (чувство силы).
83
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Интересные случаи повреждения суставно-мы­
шечного чувства описывает в своих научно-по­
пулярных произведениях всемирно известный
невролог Оливер Сакс (рис. 16). Истории болез­
ней некоторых пациентов подробно представле­
ны им в таких работах, как «Бестелесная Кристи»,
«Человек, который выпал из кровати», автобио­
графической повести «Нога как точка опоры».
«Полная потеря мышечного тонуса и пластики
по всему телу; беспорядочное блуждание рук, ко­
торых она, казалось, не замечала; промахи мимо
цели, словно до нее не доходила никакая инфор­
мация с периферии, словно катастрофически от­
казали каналы обратной связи, контролирующие
тонус и движение», -
так описывает Сакс симпто­
Рис. 16.
Оливер Волф Сакс (1933-2015) -
амер иканский невролог и
нейропсихол ог, писатель и популяризатор медиц ины
мы пациентки, у которой обнаружился «кризис
координации движений и восприятия тела».
Вот как описывает Сакс в повести «Нога как точка опоры » потерю у себя проприо­
цептивной чувствительности .
« Меня неожиданно, грубо и пугающе разбудила маленькая сестра-яванка, обычно
такая спокойная : она ворвалась ко мне в палату и потрясла меня за плечо .
-
Доктор Сакс, доктор Сакс, -
пронзительно закричала она в панике, -
ко посмотрите, где ваша нога! Еще немного -
-
Ерунда, -
вы толь­
и она окажется на полу!
лениво ответил я, все еще полусонный. -
Моя нога здесь, передо
мной, где ей и положено быть.
-
Нет! -
сказала сестра. -
Она наполовину свесилась с кровати. Вы, должно
быть, двигали ею во сне. Вы только посмотрите!
-
Бросьте, -
ответил я с улыбкой, даже и не побеспокоившись взглянуть. -
Шу­
точка не удалась.
-
Доктор Сакс, я не шучу! Пожалуйста, приподнимитесь и посмотрите сами!
Думая, что она все еще меня разыгрывает (в больницах розыгрыши -
дело обыч­
ное), я приподнялся. До этого я лежал на спине, но, взглянув, присмотрелся вни­
мательнее . Ноги не было на месте. Это невероятно, невозможно -
но ее не было!
Где же она? Я обнаружил белый цилиндр слева, торчащим под странным углом
к телу. Действительно, как и говорила сестра, нога более чем наполовину свеши­
валась с постели. Должно быть, я столкнул ее во сне здоровой ногой, не заметив
этого. Внезапно я ощутил полную растерянность. Я чувствовал , что нога лежит
передо мной, или, по крайней мере, считал , что она там (раньше так и было,
и информации об обратном я не получил), но теперь я видел, что она сместилась
и повернулась почти на девяносто градусов.
У меня возникло неожиданное чувство полного несоответствия -
того, что, как
я считал, я чувствовал, тому, что на самом деле видел; того, что я думал, тому, что
обнаружилось . На какой-то головокружительный момент мне показалось, что я пол­
ностью обманываюсь, испытываю иллюзию, с какой не сталкивался ни разу в жизни».
84
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Здоровый человек в сознательном состоянии может чувствовать положение и движение своих
конечностей. При этом способность ощущать собственное (мышечное) и внешнее (пассивное)
движение примерно равны (например, плечо улавливает изменение угла в 0,5°).
Порог восприятия движения зависит от величины и скорости изменения угла. Для проксимальных
суставов (например, плечевых) он ниже, чем для дистальных (например, межфаланговых). Человек
также может достаточно точно определять сопротивление своему движению, в частности вес
грузов (погрешность не более 1О% при сравнении).
Проприоцептивное чувство настолько естественно, что в обычных условиях воспринимается как
что-то само собой разумеющееся. Благодаря этому чувству в повседневной жизни управление и
контроль за движениями нашего тела осуществляются «неосознанно», «автоматически». Однако,
по меткому наблюдению Гудхарта Дж., «каждый раз, когда вы осознаете какую-то часть своего
тела, с ней что-то не в порядке)).
К грубым расстройствам ощущения собственного тела относят ощущение отсутствия ча­
стей тела, кажущееся изменение их формы, веса, величины и, наоборот, кажущееся появ­
ление лишних конечностей, игнорирование отдельных частей тела, невнимание к ним,
мнимое ощущение движений парализованных конечностей, затруднения в словесном обозначе­
нии частей тела и их пространственных координат и пр.
Полное выпадение суставно-мышечного чувства (как, например, описанное Саксом) -
довольно
редкое явление, однако частичное расстройство проприоцепции (например, так называемая
сенсорная атаксия, псевдоатетоз 1 ) в клинической практике встречается значительно чаще.
Еще чаще наблюдаются признаки нарушения двигательного анализатора, которые обычно не
воспринимаются человеком и его окружением как патология.
К наиболее общим признакам нарушений проприоцепции у детей и взрослых следует отнести
следующие:
плохое моторное планирование, осознание тела и его позиции;
ребенок не достигает моторных умений соответственно возрасту;
продолжительная ходьба ребенка/подростка на носочках;
непреодолимое желание жевать одежду, нитки, карандаши, игрушки и пр.;
плохая осанка, сутулость, сидение на краю стула, опираясь на ноги;
постоянный поиск ребенком всех видов движения: прыгание, врезание в предметы и пр.;
потребность быть крепко обнятым или, наоборот, избегание прикосновений или обнимания;
проблемы с двусторонней координацией, движения плохо скоординированы, жесткие или
болтающиеся;
необходимость посмотреть глазами перед тем, как изменить положение тела или его части;
избегание спорта и физических упражнений, где необходимо правильно координировать
движения, оценивать силу, скорость, направление движения;
проблемы с оцениванием расстояния или собственной силы;
проблема с градацией движений -
«слишком мягко или слишком сильно» -
например, шар­
кает или топает ногами при ходьбе.
'
Сенситивная атаксия -
специфическое нарушение походки и координации движений. Больной не в состоянии застегнуть
пуговицы, поднести стакан с водой ко рту, при ходьбе смотрит себе под ноги, тем самым осуществляя зрительный контроль
за движениями. При отсутствии зрительного контроля или в темноте человек не ощущает своих движений. Походка становится
«штампованной» -
шагая, больной каждый раз резко и с силой опускает ногу, чтобы быть уверенным в том, что стопа на твердой
поверхности.
Псевдоатетоз -
это ненормальные корчащиеся движения, постоянные червеобразные гиперкинезы рук (медленные движения
пальцев кисти} при вытянутых руках и усиливающиеся при закрытых глазах, вызванные нарушением восприятия положения
суставов (проприоцепции) и указывающие на нарушение проприоцептивного пути. Такие больные глубоко инвалидизированы.
85
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Центральная борозда
Теменная доля
Поясная извилина
Мозолистое тело
Лобная доля
Эпифиз
Промежуточный мозг:
Таламус
Гипоталамус
Затылочная доля
Гипофиз
Средний мозг
Мозжечок
Продолговатый мозг
Рис. 17. Отделы головного мозга
Проприоцептивный анализатор состоит из трех отделов: периферического, промежуточного
и центрального.
Периферический отдел представлен собственно проприорецепторами опорно-двигательного аппарата -
механорецепторами
НМВ, САГ, рецепторами, а также свободными нервными окон­
чаниями в фасциях, сухожилиях и капсулах суставов, которые рассмотрены выше .
Промежуточный отдел условно начинается с периферических нервов, в состав которых входят
центростремительные и центробежные волокна чувствительных и двигательных нейронов, далее
следуют проводящие пути спинного мозга (в том числе двигательные и проприоцептивной чув­
ствительности) и, наконец, ствол мозга (продолговатый мозг, мост, средний мозг), промежуточный
мозг и мозжечок (рис. 17). В продолговатом мозге в промежуточном мозге -
таламус 1 •
медиальная петля и ретикулярная формация,
На уровне промежуточного отдела проприоцептивного ана­
лизатора происходит процесс интеграции информации от рецепторов различных мышц сухожилий
и суставов, в результате которого формируется общее представление об относительном положении
в пространстве тела в целом и его частей.
Центральный отдел проприоцептивного анализатора представлен: соматосенсорной областью
коры головного мозга и областью сильвиевой борозды; центральной частью двигательного
анализатора
-
это двигательная зона коры головного мозга, а именно передняя центральная
(предцентральная) извилина, расположенная в лобной доле полушарий головного мозга.
'
Медиальная петля (lemniscus medialis) -
пучок нервных волокон, по которому из спинного мозга и ствола головного мозга
нервные импульсы осязания и мышечно-суставного чувства направляются через средний мозг в кору больших полушарий. Часть
проводящего пути сознательной проприоцептивной чувствительности (см. ниже).
Ретикулярная формация представлена ядрами, разб росанными по всей длине ствола мозга. Она п ринимает аксоны из большого
количества источников, особенно из нервов, иннервирующих лицо.
Таламус (thalamus -
комната, камера , отсек) -
отдел головного мозга, представляющий собой большую массу серого вещества,
расположенную в промежуточном отделе головного мозга . Таламус выполняет несколько важ н ых физиологических функций .
Он отвеча ет за передачу сенсорной и двигательной информации от органов чувств (кроме информации от органов обоняния)
к соответствующим областям коры больших полушарий, играет важную роль в регуляции уровня соз нания, процессов сна и
бодрствования, концентрации внимания.
86
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Прецентральная извилина
(первичная моторная кора)
Центральная борозда
(Роландова)
(Премоторная кора)
Постцентральная извилина
(Первичная соматосенсорная кора)
Теменная доля
Лобная доля
Затылочная доля
Боковая борозда
(Сильвиева)
Височная доля
Рис. 18. Функциональные участки коры головного мозга
В это место поступают импульсы из всех других чувствительных зон коры полушарий большого
мозга, поэтому передняя центральная извилина (рис. 18) является, по словам Бернштейна Н. А.,
«центральным аппаратом построения движений», обеспечивает формирование целенаправлен­
ных реакций в ответ на внешние стимулы.
Описанный выше спинальный (сегментарный) уровень организации движений обеспечивает автома­
тические двигательные реакции. Вышележащие структуры ЦНС управляют деятельностью спиналь­
ных центров, причем эти управляющие влияния могут быть как возбуждающими, так и тормозными.
Началом промежуточного отдела проприоцептивного анализатора выступают уже описанные
ранее спинномозговые ганглии с заключенными в них чувствительными нейронами. Так назы­
ваемые дивергентные (расходящиеся) ответвления чувствительных нейронов (и интернейронов)
в рефлекторной дуге направляют ПД вдоль сенсорных нервных путей, восходящих к головному
мозгу. Так, например, болевой стимул не только инициирует сгибательный рефлекс, благодаря
которому часть тела выводится из-под воздействия раздражителя, но и ведет к восприятию бо­
левого ощущения вследствие ПД, направленных в головной мозг.
Аксоны двигательных путей, нисходящих из головного мозга, несут ПД в мотонейроны переднего
рога спинного мозга, которые конвергируют с нейронами рефлекторной дуги . Они либо стиму­
лируют, либо ингибируют мотонейроны переднего рога, изменяют чувствительность рефлекса,
стимулируя или тормозя двигательные нейроны (рис. 19).
В спинном мозге по сенсорным нервным путям ПД идут от периферии в различные отделы голов­
ного мозга. Каждый нервный путь вовлечен в передачу определенной информации . Нейроны, об­
разующие нервные пути, связаны с определенными видами чувствительных рецепторов. При этом
проприорецепторы генерируют Пд, которые распространяются по сенсорным путям, вовлеченным
в проприоцепцию, а терморецепторы генерируют Пд, которые идут по путям, связанным с боле­
выми ощущениями и температурой. Восходящие (сенсорные, или чувствительные, афферентные)
нервные пути на схемах обычно обозначаются синим цветом. Первая часть названия большинства
восходящих нервных путей, или трактов, указывает на их начало, а вторая -
на конец.
87
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
__
к головному мозгу
,
Восходящий путь
t
От головного мозга
j
Чувствительное нервное
окончание в коже
Нисходящий путь
i- Чувствительный
нейрон
Место конвергенции
ответвления
чувствительного нейрона
с восходящим дендритом
Место конвергенции
нисходящего аксона с нейронами
Скелетная мы шца
рефлекторной дуги
Рис. 19. Схема образования восходящих и нисходящих путей проприо цептивной чувстви т ельности
Двигательные нервные пути представляют собой нисходящие проводящие пути, содержащие аксо­
ны, которые переносят ПД из определенных участков головного мозга к мотонейронам передних
рогов спинного мозга. Нисходящие (двигательные, эфферентные) нервные пути на схемах обычно
обозначаются красным цветом. Название нисходящих путей образовано от названий участков
их начала и конца.
Различные восходящие и нисходящие проводящие пути занимают определенные участки белого
вещества спинного мозга, которое представлено отростками нервных клеток и условно делится
на три канатика -
задний, боковой и передний (рис. 20).
Задняя срединная борозда
1. То нкий п учок Голля
(sulcus medianus posterior)
2. Клиновидный пуч ок
Бурда ха
Задний канатик
(funiculus dorsalis)
3. Пучок Флексига
4. Пучок Говерса
Задний рог
5. Спиноталамический
латеральный путь
Боковой канатик
(funiculus lateralis)
6. Спинопокрышечный путь
7. Ко рково - спинномозго вой
л атеральный путь
Боковой рог
8. К рас н оядерн о-спинном о з го вой
путь (Манакова)
9. Оливоспинальный путь
Передний рог
10. Спиноталамический
передний путь
11. Вестибулоспинальный
путь
12. Ретикулоспинальный п уть
Передний канатик
(funiculus ventralis
13. Корково-спинномозговой
передний путь
14. Тектоспинальный путь
Передняя срединная щель
(fissura mediana anterior)
место прохождения а . spinalis anterior
•
Двигательные
(нисходящие)
•
Чувствительные
(восходящие)
Рис. 20. Схем а расположения проводящих путей в бело м веществе спинного мозга
88
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
В заднем канатике (funiculus dorsalis) располагаются 2 чувствительных тракта:
1.
Тонкий пучок (fasciculus gracilis) -
пучок Голля.
2.
Клиновидный пучок (fasciculus cuneatus) -
пучок Бурдаха.
Это так называемые сознательные пути проприоцептивной чувствительности. По волокнам за­
дних канатиков (пучки Голля и Бурдаха) проводится афферентация, связанная с тонкими механи­
ческими ощущениями -
вибрацией, оценкой положения и движений суставов, осязанием мелких
шероховатостей поверхностей, то есть ощущениями с высоким пространственным разрешением.
Они дают информацию о положении тела и его частей в пространстве тогда, когда об этой инфор­
мации поступает запрос. Причем волокна клиновидного пучка (латеральное положение) несут
импульсы от 12 верхних чувствительных узлов спинномозговых нервов, то есть головы, шеи,
груди и верхних конечностей, а волокна тонкого пучка (медиальное положение) -
от 19 нижних
чувствительных узлов спинномозговых нервов своей стороны (1 копчиковый, 5 крестцовых,
5 поясничных и 8 грудных), то есть от живота, поясницы, таза и нижних конечностей.
Следовательно, тонкий пучок проходит на протяжении всего спинного мозга, а клиновидный по­
является только на уровне четвертого грудного сегмента. Площадь каждого из пучков постепенно
увеличивается в краниальном направлении. По ходу волокна этих трактов отдают коллатерали
в каждом сегменте спинного мозга, что создает возможность коррекции позы всего туловища.
Скорость проведения возбуждения по волокнам этих путей достигает 60-100 м/с.
В боковом канатике (funiculus lateralis) располагаются 7 путей, 4 из которых чувствительные
(восходящие), а 3 -
двигательные (нисходящие).
Чувствительные тракты:
3.
Спинно-мозжечковый задний путь (tractus spinocerebellaris posterior) -
путь Флексига.
4.
Спинно-мозжечковый передний путь (tractus spinocerebellaris ventralis, s. anterior) -
путь Говерса.
Оба пути осуществляют проприоцептивную чувствительность от туловища и конечностей, при
этом являются путями так называемой бессознательной чувствительности -
благодаря им осу­
ществляется бессознательная регуляция восприятия мышечно-суставного чувства, например, сме­
на положения тела в ответ на скрытые потребности организма (поворачивание в постели во время
сна). Оба тракта начинаются от рецепторов мышц, суставов, связок, сухожилий и заканчиваются
в мозжечке. При этом скорость проведения возбуждения по этим трактам достигает 110-120 м/с.
s.
Спиноталамический путь латеральный (tractus spinothalamicus lateralis). Это главный путь
проведения болевой и температурной чувствительности. Его периферическими рецепто­
рами являются свободные нервные окончания кожи (см. защитный сгибательный рефлекс).
Боковой спиноталамический тракт проводит точную информацию о локализации и интен­
сивности болевого и температурного раздражения, причем эта информация доставляется
в кору головного мозга достаточно быстро. В этой связи данный тракт является проводящим
путем «быстрой» боли и, соответственно, температурной чувствительности. Данный проводя­
щий путь не отвечает за интерпретацию болевого и температурного раздражения, а только
различает и локализует его. Иными словами, это афферентация, связанная с ощущениями
плохо локализуемого давления, температуры и боли.
6.
Спинопокрышечный, или спинотектальный путь (tractus spinotectalis). Обратная информация
от «старт-рефлекса» (см. ниже).
89
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Двигательные тракты:
Корково-спинномозговой, или кортикоспинальный латеральный путь (tractus corticospinalis
7.
lateralis).
Красноядерно-спинномозговой, или руброспинальный путь (tractus rubrospinalis) -
8.
путь
Манакова. Значение этого тракта заключается в следующих функциях:
регуляция мышечного тонуса;
контроль и подавление бессознательных движений;
регуляция последовательных сокращений различных мышечных групп при выполнении слож­
ных привычных двигательных актов, таких как ходьба, бег, игра на музыкальном инструменте
и пр. Это главный путь, посредством которого осуществляется закрепление сознательного
двигательного акта и доведение его до автоматизма.
9.
Оливоспинальный путь (tractus olivospinalis) -
путь Бехтерева-Гельвига. Это двигательный
бессознательный путь, который участвует в равновесных реакциях.
В переднем канатике (funiculus ventralis) расположены 5 путей -
4 двигательных и 1 чувстви­
тельный.
Чувствительный тракт:
10.
Спиноталамический путь передний (tractus spinothalamicus anterior) -
это путь кожной (так­
тильной) чувствительности. По этому пути проходит ПД от специализированных рецепторов,
расположенных в коже. Скорость проведения импульсов невелика -
1-30 м/с. Рецепторные
нейроны расположены в спинномозговых узлах и представлены псевдоуниполярными
клетками. Большая часть аксонов нейронов тактильной чувствительности минуют серое
вещество спинного мозга и направляются к стволу мозга в составе тонкого и клиновидного
пучков спинного мозга. Работу этого тракта можно наблюдать, например, при отдергивании
руки от горячего предмета (защитный сгибательный рефлекс).
Двигательные тракты:
11.
Преддверно-спинномозговой, или вестибулоспинальный, путь (tractus vestibulospinalis) путь Гельда. Это путь, обеспечивающий поддержание равновесия, в том числе при ходьбе
(например, перекрестный разгибательный рефлекс).
12.
13.
Ретикулярно-спинномозговой, или ретикулоспинальный, путь (tractus reticulospinalis).
Корково-спинномозговой, или кортикоспинальный передний (tractus corticospinalis ventralis,
s. anterior).
14.
Покрышечно-спинномозговой, или тектоспинальный, путь (tractus tectospinalis). Это путь
бессознательных двигательных реакций на неожиданный слуховой либо зрительный раз­
дражитель -
так называемый «старт-рефлекс».
Таким образом, в белом веществе спинного мозга с каждой стороны от передней срединной щели
(fissura mediana anterior) и задней срединной борозды (sulcus medianus posterior) располагается
14 трактов: 7 чувствительных и 7 двигательных. Чувствительные тракты представлены путями
проприоцептивной и кожной чувствительности. Кроме того, выделяют так называемые созна­
тельные и бессознательные пути. Разные тракты, составляющие соматические афферентные пути,
действуют как единая система, а не как отдельные независимые каналы связи.
90
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Сознательные чувствительные пути -
это пути глубокой (проприоцептивной) чувствительности
(пучки Голля и Бурдаха). К бессознательным чувствительным путям относят проприоцептив­
ные пути Флексига и Говерса, а также пути кожной чувствительности -
спиноталамический путь
передний и спиноталамический путь латеральный; к ним же относят и спинотектальны й путь .
Афферентная импульсация от проприорецепторов и рецепторов кожи частично переключа­
ется на мотонейроны спинного мозга, а частично направляется по восходящим путям в про­
долговатый мозг и высшие отделы головного мозга. Далее по волокнам медиальной петли и
комплексу таламуса информация направляется к коре больших полушарий. Афферентные пути
поверхностной и глубокой чувствительности заканчиваются в постцентральной извилине (gyrus
postcentralis) - участке теменной доли коры больших полушарий головного мозга (рис. 18),
которая функционально соответствует первичной соматосенсорной коре.
Выдающийся канадский нейрохирург Уайлдер
Пенфилд (рис. 21) со своими коллегами Эдви­
ном Болдри и Теодором Расмуссеном, проводя
э ксперименты с эле ктрической стимуляцией
различных областей мозга пациентов, пере­
несших открытую операцию на головном мозге
для лечения эпилепсии, установили точное
представительство в коре головного мозга раз­
личных мышц и часте й тела человека.
Полученная информация была использована
для создания функциональных топографических
карт коры больших полушарий мозга человека.
Оказалось, что в постцентральной извилине
Рис. 21.
теменной области заканчиваются афферент­
Уайлдер Грейвс Пен филд (189 1- 1976) -
ные пути поверхностной и глубокой чувстви­
нейрохирург, создатель функц ион альных карт коры
тельности, причем ближе к продольной щели
головного мозга -
канадский
«чувстви т ел ьн ого и двигательн ого
г омун кулуса »
мозга располагаются отделы, получающие ин-
формацию от нижних конечностей и нижних
отделов туловища .
А наиболее низко у латеральной борозды проецируются поля верхних частей тела и головы. Особое
значение в величине проекции играет плотность иннервации кожи, поэтому участки тела с наиболее
обильной рецепцией имеют большой объем проекций в центрах мозга, например, кисть, рот, язык.
Данная за кономерность получила свое отражение в самой известной в современной нейробиоло­
гии концептуальной карте мозга, которая носит название «чувствительного гомун кулуса» (рис. 22).
Путь сознательной проприоцептивной чувствительности является филогенетически более поздним
по сравнению с другими афферентными путями . При его поражении нарушается восприятие положе­
ния частей тела в пространстве, восприятие позы, ощущение движений . При закрытых глазах человек
не может определить направление движений в суставе, положение частей тела. Нарушается та кже
координация движений, походка становится неуверенной, движения -
неловкими, несоразмерными.
При повреждени и соматосенсорной коры наступает анестезия или ги пестезия всех видов чувстви­
тельности в соответствующих (в зависимости от места поражения) частях тела с противоположной
стороны. А при раздра жении этих зон возни к ают парестезии в соответствующих участках тела.
Если мозг не будет получать проприоцептивных сигналов от какой-либо части тела (например,
из-за порока развития, потери конечности, повреждения нервной ткани, вы ключения из функции
определенных мышц, связок и пр.), то сенсорная карта мозга будет выстраиваться с иска жениями.
91
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Губы-
L
1~
Рис. 22. «Чувствител ьны й гомункулус». Срез полушария голо вно го мозга, выпол ненны й
на уровне постцентральной извилины (схема)
Иллюзии сенсорного восприятия также приводят к различным психофизическим нарушениям .
Например, пациентам, страдающим анорексией, может казаться, что они слишком полные, в
то время как зрительный анализатор сигнализирует об обратном. Таким образом происходит
рассогласование в работе двух сенсорных систем.
Холодовое воздействие (например, водой), тонизирующий массаж, стимуляция определенных то­
чек кистей и лица, как правило, весьма эффективны для пробуждения активности головного мозга .
И это неслучайно, ведь около двух третей соматосенсорной коры отведено именно этим частям тела.
92
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Двигательные тракты также делят на две группы -
сознательные и бессознательные.
Сознательные, пирамидные пути представлены двумя трактами -
кортикоспинальным латераль­
ным и кортикоспинальным передним.
Пирамидные пути (tractus pyramidalis) на­
чинаются в прецентральной извилине (gyrus
precentralis) -
участке коры лобной доли боль­
ших полушарий головного мозга, который
функционально соответствует так называе­
мой первичной моторной коре и премоторной
коре (рис. 18).
В первичной моторной коре расположены
гигантские клетки Беца 1 -
мотонейроны, в ко­
торых возникшие ПД проводятся по длинным
нервным волокнам (аксонам) из коры больших
полушарий головного мозга к а-мотонейронам
Рис. 23.
спинного мозга 11 • Пирамидный тракт состоит
Владимир Алексеевич Бец (1834 -1894) -
примерно из миллиона эфферентных воло­
заведующий кафедрой анатомии и директор
профессор,
Анатомического театра Император ского
кон. Мотонейроны прецентральной извили­
университ ета Святого Владимира (ныне -
ны (клетки Беца) принято называть верхними
нацио н ал ь ный уни верситет имени Тар аса Шев ченко).
мотонейронами, в отличие от ни жни х -
а-мо­
Киевский
А втор около 50 н аучных работ в области ан атомии
и г истологии цнс
тонейронов передни х рогов спинного мозга .
Перед первичной моторной корой в прецентральной извилине располагается премоторная
кора -
скопление мотонейронов, также инициирующих ПД, передающиеся по пирамидным
путям. Клетки премоторной коры отвечают за некоторые элементы моторного контроля, включая
планирование точных серий сокращений мышц, регуляцию положения тела в пространстве (осан­
ка) и т. д., но эти движения менее точны, чем инициированные клетками первичной моторной
коры. При этом пирамидный путь только на 3 % состоит из аксонов клеток Беца. Премоторная
кора представляет собой зону, в которой двигательные функции возникают прежде, чем иници­
ироваться в первичной моторной коре.
Например, если челове к решает сделать шаг, то первыми стимулируются нейроны премоторной
коры . Здесь «решается », какие мышцы должны сокращаться, в какой последовательности и в ка­
кой степени . После этого в верхние мотонейроны головного мозга направляются ПД, которые
и инициируют запланированные движения.
Таким образом, инициацию, произвольную регуляцию и силу мышечного сокращения (путем изме­
нения количества ДЕ) обеспечивают импульсы, идущие по пирамидным путям от клеток премотор­
ной коры и клеток Беца к а-мотонейронам спинного мозга и далее к экстрафузальным волокнам.
Около 80 % аксонов нейронов моторной коры перекрещиваются на уровне продолговатого мозга
и далее следуют к вставочным нейронам задних рогов спинного мозга. Около 20 % аксонов пира­
мидного тракта, не перекрещиваясь, спускаются к мотонейронным пулам. Верхние мотонейроны
контролируют произвольные дви жения скелетных мышц противоположной половины тела, так
как большинство пирамидных воло кон переходит на противополож ную сторону в нижней части
продолговатого мозга . Поэтому при повреждении прецентральной извилины возни кают централь­
ные парезы или параличи на противоположной стороне тела по монотипу (парез или паралич воз­
никает либо в руке, либо в ноге, или в лицевой мускулатуре в зависимости от места поражения).
'
В 1874 гор;у выдаю щи йся украинс к ий уч ен ы й Б е ц В. А. (ри с. 23) обн аружи л и о п исал ги га нтск и е п ира мидал ь ные клетки кор ы
гол о вн ого м озга ( кл етки Беца ) -
са мые крупны е н ей роны ЦНС, и х ди а м етр дости га ет О, 1 м м , распола гаются в V сл ое п ре цен ­
трал ь н ой И З ВИЛИНЫ.
11
Ч асть путей от клеток Б е ца на пра вляется к дв и гательным ядра м ч ере пных н ер во в.
93
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
При раздражении прецентральной извилины возникают приступы так называемой джексоновской
эпилепсии, которые характеризуются подергиваниями отдельных групп мышц, соответствующих
раздражаемым участкам коры.
Стимуляция моторной коры, особенно вторичной моторной зоны, вызывает целостное движе­
ние, а не подергивание отдельных мышц. Повреждения моторной коры пирамидного тракта
у человека, возникающие в результате травм, кровоизлияний, приводят к потере мышечного
тонуса (так называемый вялый паралич}, утрачивается способность выполнять некоторые виды
движений, хотя мышцы могут участвовать в других движениях. Например, при кровоизлиянии
в определенную зону коры больной не может согнуть палец, но может сжимать и разжимать кулак.
Повреждение двигательной коры за счет утраты тормозного влияния на экстрапирамидную си­
стему (см. ниже}, на спинальные рефлексы вызывает при восстановлении функции нижележащих
структур нарушения в виде гиперрефлексии, гипертонуса мышц, то есть после вялого паралича
развивается спастический.
Пенфилд У., проводивший свои исследования в 40-50-х годах прошлого столетия, установил точное
представительство в коре головного мозга различных мышц и органов тела человека. Верхние мо­
тонейроны, иннервирующие глотку и гортань, расположены в нижней части прецентральной из­
вилины. Далее в восходящем порядке идут нейроны, иннервирующие лицо, руку, туловище, ногу.
Таким образом, все участки тела человека спроецированы в прецентральной извилине как бы
вверх ногами. Данную закономерность Пенфилд схематично изобразил в виде «двигательного
гомункулуса))
-
человечка, части тела которого пропорциональны зонам мозга, в которых
они представлены. Величина корковой двигательной зоны пропорциональна не массе мышц,
а точности движений. Особенно велика зона, управляющая движениями кисти, языка, мими­
ческой мускулатурой. Поэтому пальцы рук, губы и язык с большим числом нервных окончаний
изображаются крупнее, чем туловище и ноги (рис. 24). А вот, например, на торс отводится крайне
малая часть как двигательного, так и чувствительного участков коры мозга. Наверное, поэтому
человеку так сложно держать осанку, и он не замечает, когда сутулится.
Карты мозга не являются неизменными и универсальными, а имеют разные границы и размеры
у различных людей. Форма карт мозга меняется в зависимости от образа жизни, познавательной
деятельности, физической активности, перенесенных травм и увечий, функциональных наруше­
ний органов и тканей. Формирование и развитие сенсорной и моторной карт коры головного
мозга начинается еще до рождения и продолжается всю жизнь. Понятно, насколько важно для
выживания, адаптации, формирования компенсаторных реакций развитие этих зон коры мозга и,
естественно, обслуживающих их проводящих путей. Кроме того, пирамидная система играет
особую роль в прямохождении. Поэтому эта система -
одно из поздних приобретений эволюции.
Низшие позвоночные пирамидальной системы не имеют, она появляется только у млекопитающих
и достигает наибольшего развития у обезьян, а особенно -
у человека.
Чем сложнее карты мозга, тем более приспособлен организм к эффективному и безопасному взаи­
модействию с окружающей средой. Благодаря нейропластичности мозг человека способен разви­
ваться в ответ на тренировки и компенсировать утраченные участки. Знания о представительстве
различных частей тела в коре головного мозга, о проприоцептивном анализаторе (его строении,
функциях и взаимосвязях с другими сенсорными системами) чрезвычайно важны. Они позволяют
создавать эффективные программы по развитию и реабилитации в любом возрасте. Например, для
интеллектуального развития и речи детей с успехом можно использовать активную моторику кистей.
Упражнения на проприоцепцию (балансовые упражнения) занимают важное место в подготовке
спортсменов и при реабилитации после травм. Проприоцепция наиболее активна во время
«тяжелой работы», например, упражнений на сопротивление. Эти ощущения могут успокоить
и организовать мозг и ЦНС, являются очень важными при регуляции эмоциональных реакций
на сенсорные ощущения, например, ребенка с сенсорными проблемами.
94
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Ощущение тела складывается из трех компонентов -
зрения, чувства равновесия (вестибулярный
аппарат) и проприоцепции. Способность осознавать положение и движение тела за счет сигналов
от проприоцепции, вестибулярного аппарата и зрения для получения полной информации о по­
ложении тела в пространстве с учетом окружающих предметов получила название кинестезия.
Сигналы от этих трех систем интегрируются в мозге, и в нормальных условиях все три системы
работают сообща (сенсорная интеграция). Тройной контроль за положением тела позволяет ка­
ждому из компонентов кинестетической системы компенсировать нарушения двух других, а при
отказе одной системы две другие могут до некоторой степени компенсировать ее отсутствие.
J
Рис. 24. Расположе н ие мотонейронов в первичной моторной коре. «Двигательный г омункулус».
Срез полушария г оловного мозга, выполн е нный на уровне прецентрольной извилин ы (схем а)
95
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Так, например, в нормальных условиях для поддержания равновесия зрительные рефлексы
наименее важны -
баланс сохраняется в полной темноте, при закрывании глаз. Но в случае
повреждения проприоцептивного анализатора (мозговой инсульт, травма головного мозга
и пр.) зрительная сенсорная система переключает на себя основную работу по обеспечению
равновесного положения. Для целей реабилитации это крайне невыгодная компенсация утра­
ченной функции, так как поток сенсорной информации от зрительного анализатора («солнце»)
полностью перекрывает поток информации от проприоцептивного анализатора («фонарик»),
не давая возможности мозгу реализовать свой потенциал нейропластичности. Однако исклю­
чение зрительной сенсорной системы простым закрытием глаз позволяет многократно усилить
эффективность реабилитационных мероприятий.
Итак, пирамидная система дает команду о начале движения, а двигательный рисунок обеспе­
чивает экстрапирамидная система. Обеспечение позы до и после совершенного движения,
непроизвольная регуляция мышечного сокращения и сложных движений, настройка параметров
движения, центральная и периферическая регуляция тонуса, эмоциональный характер движения,
вегетативное обеспечение двигательной функции -
прерогатива экстрапирамидной системы.
Экстрапирамидная система включает пути бессознательные двигательные. Их еще называют
косвенными путями, в отличие от прямых, то есть пирамидных путей. Большинство косвенных
путей участвуют в менее точном контроле двигательных функций, особенно тех, что связаны
с координацией всего тела, а также с мозжечковой функцией, такой как положение тела. Многие
из путей экстрапирамидной системы филогенетически более старые и контролируют более при­
митивные движения туловища и проксимальных сегментов конечностей.
К ним относятся пять трактов -
руброспинальный, оливоспинальный, вестибулоспинальный,
ретикулоспинальный, тектоспинальный. Начинаясь на разных уровнях промежуточного от­
дела проприоцептивного анализатора, все указанные тракты заканчиваются на а-мотонейро­
нах, а ретикулоспинальный тракт также и на у-мотонейронах передних рогов спинного мозга.
Формирование какого-либо двигательного навыка начинается с сознательного, произвольного
выполнения определенных движений. Это прерогатива пирамидной системы. Повторяемые
на протяжении длительного времени одни и те же движения выводятся на бессознательный
уровень и закрепляются на уровне экстрапирамидной системы.
Если пирамидные пути и большая часть экстрапирамидных оказывают на мотонейроны воз­
буждающее действие, то ретикулоспинальный тракт -
преимущественно ингибирующее воз­
действие на а- и у-мотонейроны. Если пирамидная система обеспечивает фазическую функцию,
то экстрапирамидная -
тоническую. По превалирующей функции принято выделять фазические
и тонические мышцы. Тоническую функцию выполняет экстрапирамидная система. Поэтому
тонические мышцы иногда называют экстрапирамидными 1 •
Экстрапирамидные мышцы заполняют прежде всего осевой скелет («осевые» мышцы). Распо­
лагаясь послойно от самых коротких глубоких мышц позвоночника (таких как межостистые,
межпоперечные) до поверхностных мышц туловища и мышц проксимальных отделов конеч­
ностей, экстрапирамидные мышцы выполняют преимущественно стабилизацию позвоночни­
ка, определяют постуральный баланс и являются частью антигравитационной системы тела.
К экстрапирамидным, например, относятся: трапециевидные, широчайшие, прямые и косые мыш­
цы живота, квадратные мышцы поясницы, ягодичные мышцы и прямые мышцы бедра. Поскольку
пути экстрапирамидной системы филогенетически более древние, то функциональное тестиро­
вание экстрапирамидных мышц часто отражает не столько дисфункцию самой мышцы, сколько
глобальную реакцию нервной системы на патологические процессы в организме. Это позволяет
выявить функциональные (а иногда и органические) расстройства на самых ранних этапах.
'
Иннервация каждой мышцы осуществляется как пирамидной, так и экстрапирамидной системами. В двигательном гомункулусе
мышцы с преимущественно «пирамидной» иннервацией представлены наиболее крупными структурами -
96
мышцами лица и кисти.
СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Тестирование этих мышц технически сложно, поэтому в качестве «индикаторных» экстрапира­
мидных мышц чаще выбираются средняя и нижняя порции трапециевидной мышцы и прямая
мышца бедра.
Таким образом, в нейронных структурах спинного и головного мозга существуют особые образо­
вания, способные возбуждать или тормозить функцию а-мотонейрона, что неизменно сказывается
как на общем тонусе мышцы, так и на характере выполняемых движений.
Во-первых, сенсорные волокна la типа {вернее, аксоны сенсорных нейронов спинномозговых
ганглиев), которые, как говорилось выше, образуют с а-мотонейронами синаптические связи
либо напрямую, либо опосредованно через вставочные нейроны.
Во-вторых, у-мотонейроны могут сокращать интрафузальные мышечные волокна, увеличивая
возбудимость рецептора НМВ, что повышает рефлекс на растяжение.
В-третьих, особый вид вставочных нейронов {клетки Реншоу), которые стимулируются а-мото­
нейронами. Эти тормозные вставочные нейроны, расположенные в передних рогах спинного
мозга, несколько дорзальнее и медиальнее, чем мотонейроны.
Впервые функцию этих клеток описал нейрофизиолог Бердси Реншоу (1911-1948). К этим нейро­
нам аксоны а-мотонейронов перед выходом из спинного мозга дают возвратную коллатераль.
При избыточном возбуждении а-мотонейрона клетка Рен шоу оказывает на него тормозное дей­
ствие {так называемое возвратное, или обратное, торможение). Взаимодействие мотонейронов
с клетками Рен шоу -
типичная система с отрицательной обратной связью 1 • Клетки Рен шоу также
способствуют возвратному облегчению а-мотонейронов, так как они изменяют взаимодействие
мышц-агонистов и антагонистов, а именно: ослабляют действие антагонистов. Оба явления
{со стороны клеток Реншоу и у-мотонейронов) могут влиять на мышечный тонус.
В-четвертых, существуют центральные {надсегментарные) влияния на а-мотонейроны спинного
мозга, которые регулируют образование рефлекса на растяжение. Эти влияния исходят от ствола
мозга, мозжечка, волокон экстрапирамидной и пирамидной систем.
Спинальный уровень регуляции моторики находится в зависимости от вышележащих структур
ЦНС. Эта зависимость определяется пирамидной и экстрапирамидной системами. Так, усиление
тонуса осуществляет активирующий отдел среднего мозга, а угнетение -
тормозящий отдел
продолговатого мозга. Пирамидные пути, руброспинальный и ретикулоспинальный тракты
способствуют усилению и осуществляют корректировку тонуса мышц-сгибателей. Вестибулоспи­
нальный тракт отвечает за усиление и корректировку тонуса мышц-разгибателей.
'
Существует ряд веществ, которые подавляют активность клеток Реншоу. Из них наиболее известны стрихнин и токсин воз­
будителя столбняка -
анаэробной бактерии Clostridium tetani. Блокируется передача тормозного влияния с клеток Реншоу на
а-мотонейроны, в результате чего а-мотонейроны становятся гиперактивными, и мышцы начинают совершать тетанические
сокращения. Судороги охватывают большие группы мышц и в тяжелых случаях могут продолжаться почти непрерывно. Летальный
исход может наступить на высоте судорог от асфиксии вследствие спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной
вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы.
97
1.4 СИЛА И ТОНУС МЬIШЦЬI.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Основными характеристиками, отражающими функциональный потенциал мышцы, являются
ее сила и тонус.
Сила мышцы определяется по максимальному весу, который она способна переместить или
удержать. Условно выделяют анатомические, биомеханические и физиологические факторы,
влияющие на силу сокращения мышц.
К анатомическим факторам, определяющим силу сократительного компонента мышцы и ско­
рость его сокращения, относятся:
площадь поперечного сечения мышечного волокна;
количество мышечных волокон;
ход мышечных волокон (прямой или перистый);
•
длина мышечных волокон;
качественный состав мышцы;
состояние соединительной ткани.
Биомеханические факторы, определяющие силу и скорость сокращения мышцы:
•
длина мышцы;
•
значение внешней силы.
режим работы мышцы;
К физиологическим механизмам регуляции силы и скорости сокращения мышцы относятся:
число активных двигательных единиц (ДЕ);
синхронизация работы ДЕ;
частота и паттерн разрядов ДЕ.
Зависимость силы мышцы
от площади поперечного сечения мышечного волокна
Сила мышцы зависит (кроме утомления, состояния нервной системы, условий тренировки и пр.)
от площади так называемого физиологического поперечника, т. е. от площади разреза в месте,
перпендикулярном к ходу всех мышечных волокон, входящих в состав данной мышцы. Таким
образом, сила мышцы напрямую зависит от ее структуры (табл. 1).
У веретенообразной мышцы направление волокон параллельно длинной стороне мышцы (рис. 1).
Волокна в поперечном сечении располагаются перпендикулярно длине. У перистой мышцы
площадь поперечного сечения определить труднее. Ввиду того, что ее особенностью является
наличие сухожилия, идущего посередине (двуперистая) или по краю (одноперистая мышца},
площадь поперечного сечения каждого волокна проходит наискось по отношению к длине
мышцы (рис. 2). Суммируя сечения отдельных волокон, можно убедиться, что общая их площадь
значительно превышает площадь поперечного сечения веретенообразной мышцы (при одина­
ковой окружности брюшка). Именно поэтому перистые мышцы обладают значительно большей
подъемной силой. Однако они способны сократиться лишь на небольшую длину.
98
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Структурные разновидности
Примеры
мышц
Лентовидные мышцы
Прямая мышца живота (m. rectus abdominis)
Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi)
Веретенообразные мышцы
(m. fusiformis)
Двуглавая мышца плеча
(m. Ьiceps brachii)
Короткий лучевой разгибатель запястья
(m. extensor carpi radialis brevi s)
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
(m. sternocleidomastoideus)
Одноперистые мышцы
(m. unipennatus)
Межкостные мышцы кисти (m. interossei palmares)
Медиальная широкая мышца бедра (m. vastus media lis)
Длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus)
Длинный сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus)
Задняя большеберцовая мышца ( в нижней ча ст и) (m. tiЬialis posterior)
Двуперистые мышцы
lm. Ьioennatu s)
Прямая мышца бедра (m. rectu s femoris)
Длинный сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus)
Задняя большеберцовая мышца (в верхней части) (m. t iЬialis posterior)
Многоперистые мышцы
(m. multipennatus)
Дельтовидн ая мышца (m . deltoideus)
П одлопаточная мышца (m. subscapulari s)
П одостная мышца (m. infraspinatus)
Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior)
Таблица 1. Структурная орг аниза ция м ыш ц.
99
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Анатомический
поперечник
Физиологический
поперечник
Лентовидная
Веретенообразная
Одноперистая
мышца
мышца
мышца
Рис. 1. Направление волокон веретенообразной
Рис. 2. Анатоми ческий и физиологи ческий
мышцы
поперечн ики мышцы
Большинство антигравитационных мышц имеет перистое строение. К ним относятся, например,
четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени . При этом у мышц этого типа сравни­
тельно меньше степень укорочения. Таким образом, выигрывая у веретенообразной мышцы
в силе сокращения, перистая мышца во столько же раз проигрывает в скорости сокращения.
Н. А. Бернштейн писал: «Везде, где работа мышц сводится к преодолению большой силы на ма­
лом пути, мышцы эти представляют собой пучки параллельно-включенных коротких волокон,
обладающих большим поперечным сечением».
Зависимость силы мышцы
от количества мышечных волокон
Принцип Вебера: сила мышцы прямо пропорциональна ее поперечному сечению.
Таким образом, сила мышцы тем больше, чем большее количество волокон ее составляет и чем
больше диаметр каждого волокна.
Количество волокон в мышце во многом зависит от ее функционального назначения (напри­
мер, прямая мышца бедра содержит несколько десятков тысяч волокон, а икроножная -
более
миллиона). Площадь поперечного сечения мышц-разгибателей нижних конечностей относится
к площади поперечного сечения их антагонистов как 2:1, в то время как для мышц верхних
конечностей это отношение составляет 1:1. К таким «антигравитационным» мышцам относятся
большая ягодичная, четырехглавая и камбаловидная мышцы.
Именно с необходимостью постоянно противодействовать силе тяжести (гравитации) связано
преобладание физиологических поперечников этих мышц над физиологическими поперечни­
ками их антагонистов (рис. 3). Кроме того, количественный состав мышечных волокон зависит
и от генетических предпосылок конкретного индивидуума.
Мышечная ткань практически не способна к гиперплазии, то есть к количественному увели­
чению структурных элементов (мышечных волокон). В то же время площадь поперечного сечения
мышцы может значительно увеличиться за счет гипертрофии, при которой увеличивается
объем мышечных волокон.
100
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Рис. 3. Функц ионирование щmmгровито ц11а нн1,1х 1.1 ы111ц (идо 11тир ови1-10 no К.
Tiuel, 7974)
Зависимость силы мышцы от типа мышечных волокон
Сила мышцы также зависит от типологии входящих в ее состав мышечных волокон. Качествен­
ный состав последних является одной из важнейших характеристик скелетных мышц, влияющих
на силу сокращения. Различают 3 типа мышечных волокон.
1тип -
медленные неутомляемые;
lla тип -
быстрые неутомляемые (промежуточные);
llb тип -
быстрые утомляемые (табл. 2).
1 (52 %)
lla (34 %)
llb (14 %)
Медленносокращающиеся
Быстросокращающиеся
Быстросокращающиеся
Развивают большую силу
Развивают большую силу
М едл е нно устают (выносливые)
Быст ро устают
Развивают относительно небольшую
силу
Медл енно устают (выносливые)
Образуют АТФ за счет аэробного
процесса в митохондриях (утилизация
кислорода)
Образуют АТФ за счет утилизации
кислорода и глюкозы (гликолиз),
т. е.
используют как аэробные, та к
Образуют АТФ за счет утилизации
глю коз ы (гликолиз)
и анаэробные процессы
Относительно большо е количество
Относительно боль ш ое кол ич ест во
От н осительно неболь шое колич е-
капилляров, развитый митохондриаль-
капилляров, развитый ми тохо ндри-
ство митохондрий в мышечной клет-
ный аппарат
альный аппарат
ке, относительно мало капилляр ов
Красные
Красные
Бел ые
Таблица 2. Ти пы мыш е ч11ых воло кон
101
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Медленные неутомляемые волокна (1 тип) -
выносливые и легко возбудимые волокна с бо­
гатым кровоснабжением, большим количеством митохондрий, запасов миоглобина и использу­
ющие окислительные процессы энергообразования (аэробные). Волокна этого типа в среднем
составляют 50 о/о мышечной массы. Они легко включаются в работу при малейших напряжениях
мышц, очень выносливы, но не обладают достаточной силой. Чаще всего они используются при
поддержании ненагрузочной статической работы, например, при сохранении позы.
Быстрые неутомляемые волокна (промежуточный тип lla) -
окислительные. Около 20 о/о мы­
шечной массы состоит из волокон этого типа.
Быстрые утомляемые волокна (llb тип) используют анаэробные процессы энергообразования
(гликолиз). Они менее возбудимы, включаются в работу при больших нагрузках и обеспечивают
быстрые и мощные сокращения мышц. Быстро утомляются. Около 30 о/о мышечной массы состоит
из волокон этого типа.
Для разных мышц характерно разное соотношение различных типов мышечных воло­
кон. Например, в трехглавой мышце плеча преобладают волокна типов lla и llb (67 %) над
волокнами
I типа (33 %), что обеспечивает скоростно-силовые возможности этой мышцы.
В камбаловидной мышце 84 о/о волокон I типа и только 16 о/о волокон типов lla и llb, что обеспе­
чивает выносливость этой мышцы для выполнения своих статических, постуральных функций.
В то же время качественный состав мышц у разных индивидуумов может значительно раз­
личаться. В среднем мужчины и женщины имеют приблизительно 52 о/о мышечных воло­
кон типа 1, 34 о/о волокон типа lla и около 14 о/о типа llb. Однако существуют большие разли­
чия в преобладании разных типов мышечных волокон среди отдельных групп населения.
Распределение быстро- и медленносокращающихся мышечных волокон является генетически об­
условленным, поэтому нельзя преобразовать волокна типа I в волокна lla или llb, и наоборот. Од­
нако способность мышечного волокна образовывать АТФ с помощью аэробного процесса (за счет
утилизации кислорода -
окислительная способность) может быть легко изменена с помощью
тренировок на выносливость. При этом увеличивается количество митохондрий и капилляров
в мышцах, что позволяет увеличить количество производимой АТФ за счет аэробных процессов
с меньшим расходованием глюкозы и меньшим образованием молочной кислоты. Таким образом
можно преобразовать волокна типа llb в волокна типа lla. Количество митохондрий, содержание
в волокне миоглобина, плотность кровеносных капилляров определяют цвет мышцы. Поэтому
традиционно выделяют красные и белые мышцы.
Каждая мышца представляет собой гетерогенную популяцию разных типов мышечных волокон.
Тип мышцы определяется по преобладающему в ней типу мышечных волокон, а также по отно­
шению к позе и движению. Исходя из этих параметров мышцы подразделяются на тонические
и фазические (функция статики и динамики). Обе эти функции присущи всем мышцам, тем
не менее преобладает какая-то одна. Такие мышцы отличаются по физиологическим особенно­
стям, анатомическому и гистологическому строению, функциональным характеристикам (табл. 3).
Тонические (статические) мышцы обладают способностью к длительному сокращению, при
котором лишь часть волокон напряжена, а остальные -
расслаблены. Это приводит к некото­
рому сокращению мышцы без перемещения. При тоническом сокращении мышечные волокна
функционируют асинхронно: участки напряжения плавно чередуются с участками расслабления,
в результате чего мышечное напряжение может поддерживаться в течение длительного време­
ни. Тонические мышцы, имеющие постуральную функцию, антигравитационные -
их тонус
помогает поддерживать постоянную позу, удерживать тело в вертикальном положении и прео­
долевать силу тяжести. При мышечных дисфункциях тонические мышцы, как правило, склонны
к гипертонусу и укорочению. В результате происходит нарушение статики -
сближение мест
прикрепления мышцы с увеличением площади поперечного сечения ее брюшка; нарушение
динамики проявляется опережающим, по сравнению с нормой, включением мышцы в движение.
102
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Тонические (постуральные) мышцы на перегрузку реагируют сокращением, спазмом и болью.
Именно тонические мышцы являются частой локализацией триггерных точек. Тоническая мускулатура
связана с более глубокими структурами (подкорковыми ядрами, мозжечком, средним мозгом}, поэтому
нам не нужно задУмываться о выстраивании мышечного тонуса, он регулируется автоматически.
Тонические мышцы
Фазические мышцы
Постуральная функция
Динамическая функция
Медленные (красные) волокна
Быстрые (белые) волокна
Характеризуются большим количеством митохондрий
Характеризуют ся меньшим количеством мито х ондрий
Источником энергии является АТФ, образующаяся в
Источником энергии является АТФ, образующаяся в
результате аэробных (кислородных) процессов
результате анаэробных (бескислородных) процессов
Медленно накапливают молочную кислоту
Быстро накапливают молочную кислоту
Преимущественно отн ос ительно кор отки е мышцы
Преимуществе нн о длинны е мышцы
Располагаются ближе к глубоким слоям мышц туловища
и конечностей
Способны длительное время работать без утомления
Располагаются ближе к поверх ност и тела
Отно с ительно быстро развивается ут омление
(отвечают за выносливость)
Сокра ща ются медленн о
О бес печи ва ют б ыстры е сок р а ще н и я
Утомляются медленно
Довольно быстро развивается утомление, а также кислородная задол ж енность
Обладают способностью к длительному сокращению
Не способны к длительному сокращению
Об ильно снабжены кр о ве носными сосуда ми
От нос ительно мало крове носных капилляр о в
Отвечают за вертикальное положение тела в статике
Обеспечивают быстрые крупноамплитудные движения
и при движении, за позу и осанку
Связаны с глубокими структурам и (подкорковыми ядра-
Связаны с корой головного мозга , что позволяет совер-
ми , мозжечком, средним моз гом), поэтому не требуют
шать сознател ь ные , подк о нтрольные дви ж ени я
соз н ат ельного контр о л я
На перегрузку реагируют укорочением, спазмом и болью
В случ ае перег руз ки, п о вреждения и ли утомле ния пе реходят в состояние вялости, слабости или релаксации.
Состояние спазма не свойственно
Таблица 3. Тип ы м ы ш ц
Фазические (динамические) мышцы обладают способностью к быстрому сокращению . Ос­
новной функцией фазических мышц являются быстрые движения . Фазические мышцы склонны
к слабости и гипотонии. В результате расслабления фазической мышцы при мышечной дисфунк­
ции происходит нарушение статики
-
взаимоудаление мест прикрепления мышцы, уменьшение
площади ее поперечного сечения. Отмечаются и нарушения динамики -
мышца включается
в движение с некоторым опозданием по сравнению с нормой . Фазические мышцы обеспечивают
быстрые сокращения, которые ва ж ны для обеспечения быстрых крупноамплитудных движений.
Чаще всего фазическими являются длинные мышцы, которые располагаются ближе к поверхности
тела. Фазические волокна преобладают в мышцах, выполняющих кратковременные движения
(например, мышцах конечностей). Фазическая мускулатура связана с корой головного мозга,
что позволяет совершать сознательные, подконтрольные движения. Если фазические мышцы
перегружены , повреждены или утомлены , они переходят в состояние вялости, слабости или
в состояние релаксации . Фазичес к им мышцам не свойственно состояние спазма (табл. 4).
103
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Тонические мышцы
Фазические мышцы
Трехглавая мышца голени
Передняя большеберцовая мышца
(m. triceps solii)
(m. tiЬialis anterior)
Прямая мышца бедра
Длинная и короткая малоберцовые мышцы
(m. rectus femoris)
(m. peroneus longus et brevis)
Подвздошно-поясничная мышца
Прямая мышца живота
(m. iliopsoas)
(m. rectus abdominis)
Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра
Наружная косая мышца живота
(m. tensor fascia latae)
(m. oЬliquus externus abdominis)
Грушевидная мышца
Внутренняя косая мышца живота
(m. piriformis)
(m. oЬliquus internus abdominis)
Приводящие мышцы бедра
Четырехглавая мышца бедра
(mm. adductores femoris)
(m. quadriceps femoris) -
медиальная и латеральная
Квадратная мышца поясницы
широкие мышцы
(m. quadratus lumborum)
Большая ягодичная мышца
Малая грудная мышца
(m. gluteus maximus)
(m. pectoralis minor)
Средняя ягодичная мышца
Лестничные мышцы
(m. gluteus medius)
(mm. scaleni)
Малая ягодичная мышца
Подлопаточная мышца
(m. gluteus minimus)
(m. subscapularis)
Передняя зубчатая мышца
Мышца, поднимающая лопатку
(m. serratus anterior)
(m. levator scapule)
Ромбовидная мышца
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
(m. romboideus)
(m. sternocleidomastoideus)
Трапециевидная мышца
Трапециевидная мышца
(m. trapezius) -
(m. trapezius) -
Глубокие сгибатели шеи:
верхняя порция
средняя и нижняя порции
Мышца, выпрямляющая позвоночник
длинная мышца шеи
(m. erector spine)
(m. longus colli)
Глубокий сгибатель пальцев кисти
длинная мышца головы
(m. flexor digitorum profundus)
(m. longus capitis)
Поверхностный сгибатель пальцев кисти
Дельтовидная мышца
(m. flexor digitorum superficialis)
(m. deltoideus)
Локтевой сгибатель запястья
Подостная мышца
(m. flexor capri ulnaris)
(m. infraspinatus)
Лучевой сгибатель запястья
Надостная мышца
(m. flexor capri radialis)
(m. supraspinatus)
Длинная ладонная мышца
Локтевой разгибатель запястья
(m. palmaris longus)
(m. extensor carpi ulnaris)
Круглый пронатор
Разгибатель пальцев кисти
(m. pronator teres)
(m. extensor digitorum)
Короткий и длинный разгибатели большого пальца кисти
(mm. extensor pollicis brevis et longus)
Длинная мышца, отводящая большой палец кисти
(m. adductor pollicis longus)
Широчайшая мышца спины
(m. latissimus dorsi)
Таблица 4. Примеры мышц, склонных к укорочению/ослаблению
104
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Зависимость силы мышцы
от качества мышечной ткани. Саркопения.
Количество и качество мышечной ткани -
важный фактор, определяющий состояние мета­
болизма. В рутинной врачебной практике этот параметр практически никогда не оценивается.
Малоподвижный образ жизни и старение ведут к уменьшению мышечной массы, в то время как
переедание и высокое содержание глюкозы в крови могут приводить к нарушению восстанов­
ления миоцитов и увеличению синтеза клеток жировой ткани (адипоцитов), то есть к жировой
инфильтрации мышц.
В норме около 40 о/о массы тела человека в возрастных пределах 25-45 лет составляют скелетные
мышцы (так называемая мышечная константа), а около 1О о/о -
гладкие мышцы и мышца сердца.
Скелетная мышечная ткань является ключевым компонентом построения тела. Развитая мышечная
масса позитивно коррелирует с физической подготовкой и состоянием здоровья, повышенными
калорийными затратами и стойкостью к физическим нагрузкам, что улучшает жизненный прогноз.
Большинство специалистов, занимающихся лечением и реабилитацией, для определения фи­
зического статуса пациентов пользуются таким критерием, как индекс массы тела (ИМТ) 1 • Этот
показатель позволяет оценить степень соответствия массы тела человека и его роста, таким
образом определяя, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (ожирение).
Однако ИМТ не дает полного и достоверного представления о состоянии здоровья пациента, так как
не учитывается 3-компонентный состав тела: жировая, безжировая мышечная (тощая масса) ткань
и костный минеральный компонент. При их суммировании с массой внутренних органов получается
общая масса тела человека. Процентный состав мышечной массы ИММ -
индекс мышечной массы
совершенно не коррелирует с ИМТ. Например, у определенной категории спортсменов
и людей, занятых физическим трудом, показатель ИМТ может указывать на избыточную массу
тела и даже ожирение, хотя он обусловлен высоким содержанием «полезной» мышечной массы
и демонстрирует хороший физический статус организма. В то же время «нормальный» ИМТ может
присутствовать в состоянии дефицита мышечной массы на фоне избыточной жировой.
ИММ многими специалистами рассматривается как определенная константа, к которой необхо­
димо стремиться на протяжении всей жизни. В детском и подростковом возрасте, а также у людей
старше 55-60 лет ИММ может варьироваться и не достигать 40 о/о массы. Необходимо признать,
что композиционный состав тела играет одну из ключевых ролей в оценке состояния здоровья
и прогноза любого заболевания.
Считается нормой ежегодная средняя утрата около 1 о/о мышечной массы у людей старше 35-
40 лет, 1,4-2,5 о/о -
после 60 лет, а в возрасте старше 80 лет -
5 %. Однако наблюдения последних
десятилетий свидетельствуют о том, что малоподвижный образ жизни, нерациональное питание,
вредные привычки приводят к значительному дефициту мышечной массы у подавляющего
большинства населения уже в молодом возрасте. Дефицит скелетной мускулатуры инициирует
целый спектр нарушений метаболизма и начало многих хронических заболеваний, хронических
болей в опорно-двигательном аппарате различной локализации, раннее старение организма.
Эффективность применения анаболических средств и диеты, насыщенной белком, для восста­
новления и профилактики потери мышечной массы у пациентов не доказана. А вот регулярные
дозированные физические нагрузки, включая аэробные упражнения и упражнения с отягоще­
нием, рассматриваются как эффективный метод.
Помимо дефицита мышечной массы, обусловленного образом жизни, последние десятилетия
наблюдается стремительный рост пациентов с саркопенией.
'
Подробнее об ИМТ см. в «2.31 Квадратная мышца поясницы»
105
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Саркопения (от греч. sarx -
тело, плоть; penia -
снижение) -
постепенная возрастная атрофи­
чески-дегенеративная потеря массы, силы и функциональных возможностей скелетной муску­
латуры, которая относится к одному из пяти основных факторов риска серьезных заболеваний
и смертности людей старше 65 лет. Она сопровождается риском развития таких осложнений, как
нарушение двигательной активности, а также снижения качества жизни. С саркопенией связаны
повышенная вероятность падений и переломов, когнитивные и мышечные расстройства, сла­
бость, нарушение повседневной деятельности, утрата самостоятельности и риск ранней смерти.
Термин «саркопения» предложен профессором Ирвином Розенбергом (1. Rozenberg) в 1989 году
для описания состояния утраты массы скелетными мышцами у пациентов с возрастом.
Розенберг отмечал, что «ни один из признаков старения, которые приходят с возрастом, не яв­
ляется более повреждающим и важным, чем снижение массы тела, которое влияет на общую
подвижность, способность передвижения, усвоение энергии, поглощение полезных веществ,
способность к самообслуживанию и полноценному дыханию».
В 2016 году саркопения внесена в Международную классификацию болезней 1О-го пересмотра.
Код заболевания -
М62.84.
Саркопения выступает одним из ключевых факторов так называемого синдрома слабости (frailty
syndrome, дословно -
синдром хрупкости) -
повышенной физической уязвимости организма
к влиянию разных факторов. Слабость развивается вследствие снижения физической активности
и подвижности и характеризуется медленной ходьбой и низкой физической выносливостью.
Выделяют первичную и вторичную саркопению. Первичная форма развивается с возрастом при
отсутствии влияния разных вторичных факторов на скелетную мышечную ткань. Вторичная форма
саркопении является следствием влияния одного или нескольких факторов/заболеваний. Например,
саркопения, связанная с сопутствующей патологией (ревматоидный артрит, эндокринные забо­
левания -
гиперкортицизм), снижением физической активности, с особенностями питания и пр.
Работа мышц координируется и регулируется многими системами. В то же время мышцы, как
большое рецепторное поле, влияют на деятельность всех органов и систем организма. Старение
мышечной ткани человека, особенно в условиях гиподинамии и детренированности мышц, начи­
нается очень рано. Это связывают с отсутствием адекватного биогенеза митохондрий в миоцитах.
При усиленном влиянии окислительного стресса нарастает митохондриальная дисфункция мы­
шечной ткани, которая из функциональной превращается в морфологическую, что способствует
дальнейшему ухудшению метаболизма и ведет к клиническим проявлениям дефицита количества
и качества мышечной ткани.
Исследования последних лет показали, что скелетные мышцы, наряду с кардиомиоцитами и жи­
ровой тканью, выполняют эндокринную функцию. При своем сокращении скелетные мышцы
выделяют ряд аутокоидов -
биологически активных молекул локального действия. Аутокоиды
действуют локально и быстро разрушаются, вследствие чего не успевают распространиться
по всему организму. Среди них есть цитокины и другие пептиды, которые получили название
«миокины». Они выполняют антагонистическую функцию относительно провоспалительных
аутокоидов жировой ткани -
адипокинов. Миокины индуцируют усвоение глюкозы и В-окисление
жирных кислот в мышцах, стимулируют глюконеогенез в печени и липолиз в жировой ткани. Под
действием физических нагрузок миокины способствуют увеличению капилляризации скелетных
мышц. В условиях ожирения дисбаланс цитокинов приводит к метаболическим нарушениям
и повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Существует гипотеза, что миокины выступают основными регуляторами взаимодействия между
скелетными мышцами, печенью, клетками поджелудочной железы и жировой тканью. Установ­
лена связь регулярных физических упражнений с уменьшением частоты развития и прогресси­
рования злокачественных опухолей, в частности рака молочной железы (онкостатин М).
106
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Позитивные метаболические эффекты регулярных физических упражнений при ожирении и са­
харном диабете связывают со снижением уровня миостатина -
миокина, который усиливает
рост и дифференцировку мышечной ткани. Поэтому миостатин сегодня рассматривается как
биологически активное вещество для лечения пациентов с саркопенией, в том числе при вто­
ричных ее формах.
Другой миокин -
иризин -
способен трансформировать свойства белой жировой ткани, прида­
вая ей качества бурой жировой ткани. Это не только обеспечивает позитивные метаболические
изменения, но и увеличивает длину теломер. Благодаря этому некоторые специалисты рассма­
тривают иризин как «миокин молодости и жизни».
Еще один миокин -
интерлейкин-6 (IL-6) -
секретируется в ответ на физические упражнения.
По мнению ученых, быстрая продукция IL-6 и короткий период его циркуляции во время физи­
ческих нагрузок оказывают позитивный эффект на рост мышц.
Такие заболевания, как сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, рак молоч­
ной железы, деменция и депрессия рассматриваются как «болезни гиподинамии», а миокины как субстанции, которые защищают организм от этих заболеваний.
Уменьшение мышечной массы происходит с одновременным накоплением жировой массы.
Это делает физическую активность все тяжелее, а гиподинамия, в свою очередь, способствует
усилению саркопении и развитию саркопенического ожирения. Ожирение, как и саркопения,
вызывает снижение толерантности к глюкозе и метаболическому синдрому, сахарному диабету
и сердечно-сосудистым заболеваниям (ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда). Сар­
копеническое ожирение повышает риск сердечно-сосудистой патологии гораздо сильнее, чем
только саркопения или только ожирение.
Ожирение, в свою очередь, сопровождается повышением продукции провоспалительных ци­
токинов, нарушением секреции лептина и адипонектина, снижением чувствительности мышц
к инсулину, что усиливает выраженность саркопении. Снижается усвоение белков и калорий,
ускоряется потеря мышечной массы и ее функции. Нарастает висцеральная жировая масса.
Гипертрофия и гиперплазия клеток жировой ткани (адипоцитов) приводит к накоплению правое­
палительных макрофагов и других иммунных клеток, которые вместе с иммунокомпетентными
цитокинами и хемокинами создают местное провоспалительное состояние.
При ожирении повышается продукция липидов и нарушается их утилизация, поэтому липиды на­
капливаются в скелетных мышцах. Такие внутримышечные липиды и их производные вызывают
дисфункцию митохондрий в миоцитах. В результате нарушаются процессы В-окисления и повы­
шается уровень активных форм кислорода, развивается липотоксическая среда, резистентность
к инсулину, повышается секреция провоспалительных миокинов, что приводит к дисфункции
мышц. Происходит значительное отложение жира в мышечной ткани, что ведет к слабости мышц
(саркопеническое ожирение). Формируется порочный круг, который поддерживает воспаление
одновременно в жировой ткани и скелетных мышцах. Поэтому к критериям саркопении относится
не только снижение мышечной массы, но и уменьшение функциональных способностей и силы
мышц. Возможен вариант наличия саркопении при сохранной мышечной массе и положитель­
ных тестах на саркопению. В этом случае может иметь место снижение качества мышц за счет
их инфильтрации адипоцитами.
Снижение динамометрических показателей как одного из индикаторов потери мышечной массы
связывают с депрессивными симптомами. В то же время саркопеническое ожирение рассматри­
вается как фактор риска проявления депрессивных симптомов. Тревожные и депрессивные рас­
стройства, которые возникают на почве повышенной психоэмоциональной нагрузки, способствуют
появлению артериальной гипертензии. Таким образом, саркопеническое ожирение опосредованно
влияет на развитие гипертензии, негативно воздействуя на психоэмоциональное состояние.
107
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Состояние скелетной мускулатуры во многом зависит от гормонального статуса организма.
Тестостерон угнетает синтез интерлейкинов IL-1 и IL-6, которые оказывают катаболическое
действие на мышцы. Следовательно, дефицит тестостерона приводит к прогрессирующей
потере мышечной массы. Выраженный анаболический эффект на скелетные мышцы оказывает
соматотропин -
гормон роста, секреция которого снижается с возрастом, однако дефицит ко­
торого может наблюдаться и в молодом возрасте, при гипотиреозе, гипергликемии, снижении
секреции мелатонина, повышении уровня свободных жирных кислот в крови. Эстрогены высту­
пают в роли антиоксидантов, контролируя оксидативное повреждение, а также обеспечивают
мембраностабилизирующее действие. Уменьшение концентрации андрогенов и эстрогенов
снижает массу и силу скелетных мышц.
Таким образом, потеря мышечной ткани означает уменьшение массы ткани-мишени, чувстви­
тельной к инсулину, что сопровождается развитием инсулинорезистентности и, в дальнейшем,
ожирением, метаболическим синдромом и гипертензией.
Воспалительный процесс, который имеет низкую интенсивность и системный характер, потен­
циально способствует развитию гипертензии, характеризуется высоким уровнем лейкоцитов
у пациентов с катаболизмом мышечной ткани, с саркопенией. У этих же пациентов наблюдается
дефицит миокинов, которые синтезируются вследствие сокращения мышц и обладают противо­
воспалительным эффектом.
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, вследствие активации минералокор­
тикоидных рецепторов, развивается апоптоз 1 миоцитов в скелетных мышцах, что описано как
феномен «сердечной кахексии». Это приводит к снижению индекса мышечной массы, слабости,
снижению толерантности к физическим нагрузкам. В плазме крови таких пациентов в три раза
повышен уровень альдостерона.
Имеются данные о том, что дефицит витамина D-3 стимулирует клетки-предшественники скелет­
ных мышц к превращению их в адипоциты (клетки жировой ткани).
Усилия, направленные на снижение риска заболеваемости и смертности пациентов, должны
быть сконцентрированы не только на профилактике ожирения, но и на сохранении и увеличении
мышечной массы и силы.
Зависимость силы мышцы от длины мышечного волокна
Длина мышечных волокон определяет как силу, так и скорость сокращения мышцы. При этом
необходимо учитывать, что речь может идти о двух длинах: с одной стороны длина рассматриваемой мышцы, с другой стороны -
анатомическая
функциональная длина мышцы непосред­
ственно перед ее сокращением.
Стало расхожим утверждение, что «короткие мышцы -
сильные, а длинные мышцы -
быстрые».
Мышечное волокно представляет собой клетку, длина которой может достигать 1О сантиметров,
а толщина в среднем -
до 100 мкм. Длина мышечных волокон в скелетных мышцах сильно
варьируется и во многом определяется типом мышцы. Так, в среднем, в тонкой мышце, обладаю­
щей параллельным ходом пучков мышечных волокон, длина мышечного волокна равна 26,4 см,
а в латеральной широкой мышце бедра (перистой) -
7,2 см. В медиальной головке икроножной
мышцы длина мышечных волокон равна 3,7 см, латеральной - 5,5 см. У камбаловидной мышцы,
имеющей максимальный угол перистости, длина мышечных волокон составляет 2,5 см.
'
Апоптоз -
процесс запрограммированной гибели клеток (их самоубийство). Апоптоз включается в тех клетках и тогда, когда они
не имеют индивидуальных, свойственных только им механизмов гибели после окончания генетически запрограммированного
периода существования и выполнения своих функций. Апоптоз отличается от некроза не только по основным биохимическим
и морфологическим показателям, но и по количеству вовлеченных в процесс клеток.
108
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Физиолог Иван Сеченов (рис. 4) отмечал, что
мышца при сокращении развивает большую
силу, если предварительно была немного
растянута. Именно поэтому, например, прыжок
вверх будет эффективнее, если выполнять его
из предварительного полуприседа 1 • Упражне­
ния на растяжку увеличивают растяжимость
мышц, тем самым косвенно увеличивая их
силовой потенциал.
Согласно принципу Бернулли,
степень сокращения мышцы
пропорциональна
длине
ее
волокон
Мышцы с параллельным расположе­
Рис. 4.
Иван Михайлович Се ч ен ов (1829-1905) -
русский ученый­
естест воисп ыт ат ель, физиолог, инженер, вра ч, п едагог
нием мышечных пучков способны
и просветител ь. Доктор медицин ы (1860)
укорачиваться до 50 % своей длины.
и зоологии (18 70)
Поэтому, чем анатомически длиннее
мышца, тем в большей степени она
способна укоротиться за единицу вре­
мени и, следовательно, тем больше ее
скорость сокращения. Проигрывая в
силовых показателях, такие мышцы
выигрывают в скоростных (например,
портняжная мышца).
Зависимость силы мышцы
от состояния вспомогательного аппарата мышц
Реализация своей статика-динамической функции, а также способность мышцы проявлять мак­
симальные силовые качества во многом зависит от состояния ее вспомогательного аппарата
соединительной ткани в целом, сухожилий и фасций -
-
в частности 11 •
Фасциальная дисфункция может возникнуть по ряду причин. Стереотипные движения, неоп­
тимальное питание, обезвоживание, привычные позы и травмы могут влиять на способность
фасции скользить. Скольжение фасции необходимо, так как обычно помогает распределению
и передаче напряжения по всему телу. Могут возникнуть компенсационные паттерны движений,
что приведет к большой нагрузке на фасциальную систему. Фасциальная дисфункция связана
с болью, тугоподвижностью, усталостью тканей, а также снижением работоспособности и функции.
Фасция может укорачиваться, затвердевать и утолщаться в ответ на травму, воспаление, плохую
осанку, любые факторы, физически или эмоционально причиняющие вред телу, а также факторы,
заставляющие организм терять свои физиологические адаптационные возможности . Подчерки­
вая стабилизирующую роль фасции, следует помнить, что она не является твердой или жесткой
структурой. Изменения такого типа носят патологический характер.
1
Это так н азываемый плиометрический тип мышечного сокращения. Подробнее об это м см. в «1.5 Би омеханика мышц» .
11
Строение и функция сухожилий и фасций подробно рассмотрены в «1.2 Вспомогательный а ппара т м ышц» .
109
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Увеличение мышечного и фасциального напряжения приводит к блокированию оттока лимфы
и адгезии фасции. Это происходит потому, что лимфа в своем составе содержит фибриноген в жид­
ком виде, который вместе с другими веществами может принимать твердую форму -
фибрин.
Коагуляция фибрина приводит к склеиванию фасциальных слоев между собой, поэтому их релак­
сация осуществляется намного сложнее .
Если нагрузка превосходит некоторый критический уровень, фасция изменяет свои вязкоэластич­
ные свойства. Совокупность волокон и их пространственная ориентация в фасции, а также «фасци­
альная цепь» формируют так называемую «цепь повреждения». Любая травма сохраняется в памяти
фасции и приводит к изменению ее механических свойств. Эта «клеточная память» помогает
фасции реагировать на все повреждения и нагрузки, не дожидаясь, пока начнется патологический
и дегенеративный процесс. Она вносит коррекцию до тех пор, пока не происходит суммирование
сил, в результате чего фасция больше не может одна выполнять роль защиты от стресса.
Патологически измененное натяжение фасциальных мембран оказывает механическое воздей­
ствие на сосуды и нервы, проходящие транзитно через них, в виде компрессии, тракции , торзии
и пр. Особо чувствительны к таким механическим воздействиям сосуды, питающие нервы, а также
сосуды малого калибра. Так как вены и лимфатические сосуды обладают относительно слабой стен­
кой и относительно малым внутрисосудистым давлением, то они ком премируются легче других. Это
приводит к развитию местного или регионального лимфатического и венозного застоя. Мышца или
группа мышц страдают ввиду снижения уровня метаболизма. Увеличивается количество продуктов
обмена и недоокисленных метаболитов, повышается уровень молочной кислоты. Клинически это
проявляется местным отеком, мышечной болью, снижением мышечной силы и тонуса .
Ирритация нервов и сосудов, проходящих через патологически измененную фасцию, приводит
к развитию туннельного синдрома, при котором в процесс могут вовлекаться удаленные структуры
и регионы. В этом случае боль носит не только локальный характер, но и может распространять­
ся на отдаленные участки тела (иррадиация боли). Это особенно характерно, если первичный
патологический процесс локализуется в глубоких фасциальных слоях. Например, при синдроме
грушевидной мышцы развивается ишиалгия, при синдроме лестничных мышц (скаленус син­
дром) -
явления плексита плечевого сплетения.
Различные формы и варианты патологиче­
ского натяжения фасции носят название
фасциальных дисторсий. В настоящее время
наиболее структурированной и логически обо­
снованной является терапевтическая модель
FDM (Fascial Distortion Model) -
модель фас­
циальных дисторсий, предложенная и разра­
ботанная С. Типальдосом (рис. 5).
Дословно понятие «фасциальная дисторсия »
означаетскручивание,искажение,дисфункция
соединительной ткани на уровне фасции. Ти­
пальдос не только выделил шесть вариантов
дисторсий, но и предложил оригинальный спо­
соб диагности ки и лечения каждой из них. В ос­
нову классификации дисторсий был положен
Рис. 5.
Стивен Типаль до с (1 957- 2006) -
американски й вра ч
характер структурных повреждений фасции.
и остеоп от, а втор модел и FDM
(фото предоставлено Алексом Типальдасам специальна для УАПК)
Так, нефизиологическая нагрузка на ткань и ро­
тационные силы перекручивают фасциальные
волокна ; силы, которые воздействуют попе­
ре к волокон, приводят к расслоению фасции;
110
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
отложение солей кальция вдоль «линии стресса» (участок постоянного механического воздей­
ствия) с целью стабилизации вызывает значительное снижение эластичности фасции. Пере­
численные нарушения приводят к дисторсии, которую Типальдос впервые описал в 1991 году
и назвал триггербанд (trigger band).
Как следствие травмы или перегрузки происходит перестройка ткани в переходной зоне между
фасцией и костью. Фасция «врастает» в кость, или кость «врастает» в фасцию. Таким образом
адаптационный механизм становится причиной развития еще одного варианта нарушений дисторсии континуум (continuum distortion). На уровне суставов получают развитие так на­
зываемые дисторсии складок (folding distortion) -
патологическое растяжение или сдавление
фасции, окружающей сустав. На уровне поверхностной фасции дисфункция соединительной
ткани проявляется в виде цилиндрической дисторсии (cylinder distortion). В случае повреж­
дения фасции соединительная ткань, расположенная глубже, выпячивается и ущемляется между
расслоенными волокнами, что приводит к образованию следующего вида дисторсии -
грыжа
триггерной точки (herniated trigger point). Наиболее сложной дисторсией является тектони­
ческая фиксация (tectonic fixation) -
потеря подвижности фасциальных слоев.
Независимо от вида дисторсии, мышца, биомеханически связанная с поврежденной фасцией,
будет проявлять функциональные нарушения -утрату силы и тонуса. Именно поэтому лозунгом
модели FDM стали слова Стивена Типальдоса: «Muscles don't matter -
не имеют значения -
think Fascia!» («Мышцы
думай о фасции»)'.
Такие свойства сухожилий и связок, как предельный стресс на растяжение, критическое растяже­
ние, модуль упругости ткани, значительно снижаются вследствие недостаточного использования
(например, при иммобилизации) и с возрастом.
Особо необходимо отметить, что на эти пока­
затели отрицательно влияет применение сте­
роидных гормонов. Структура соединительной
ткани при этом становится рыхлой, слабой,
весьма уязвимой к травмам.
На вероятность разрыва сухожилий влияют
следующие факторы: генетическая предраспо­
ложенность (различные виды коллагенопатий),
синдром Элерса -
Данлоса''. применение анабо­
лических стероидных гормонов, глюкокортико­
стероидов, фторхинолонов, дефицит витамина С,
но в первую очередь -
неправильный режим
тренировок и тенопатии сухожилия , в том числе
и дегенеративного характера (рис. 6).
Разрыв связки может привести к значитель­
ной нестабильности сустава и увеличению на­
грузки на суставные поверхности с развитием
остеоартрита и остеоартроза.
Рис. б. Повреждени е бол ьшой грудной мышцы
на уровне мыwечно-сухожильного соединения
'
Среди выдающихся специалистов, посвятивших свою профессиональную деятельность и разработавших концепции и прин­
ципы терапии фасций, следует отметить таких: И. Ральф, С. Паолетти. Р . Вард и др. Их работы значительно изменили понимание
функциональной роли фасции в организме человека, а предложенные методы лечения позволяют реабилитировать сложных
пациентов по вс е му миру.
" Синдром Элерса - Данлоса - наследстве нн ое н арушение развития коллагеновых структур, характеризующееся суставной ги­
пермобильностью. гиперупругостью кожи и выраженной хрупкостью тканей. Диа гноз ставится н а основании клинически х данных.
111
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
С другой стороны, нарушение нормальной способности к растяжению капсулы сустава и его
связок приводит к значительному ограничению подвиж ности сустава (например, при посттрав­
матическом адгезивном капсулите плечевого сустава как следствии фиброза тканей -
синдром
«замороженного плеча»).
Повреждение может возникнуть как в самой мышце, так и в мышечно-сухожильном соединении,
сухожилии или месте его прикрепления к кости. Чаще всего повреждаются места соединения
различных типов тканей (мышечно-сухожильное соединение). Соединительная ткань чаще раз­
рывается, чем отрывается от кости .
В то же время указанные выше свойства соединительной ткани сухожилий и связок повышаются
при постоянных физических нагрузках'.
Структурно-функциональные изменения фасций и сухожилий имеют свои особенности, коррек­
тируя которые в каждом конкретном случае можно добиваться улучшения биомеханичес к их по­
казателей мышц. В то же время и фасции, и сухожилия являются производными соединительной
ткани, общее состояние которой будет отражаться на всех ее элементах, особенно на формиру­
ющих структуру опорно-двигательного аппарата .
Соединительная ткань представляет собой одну из трех тканей организма, помимо нервной
и мышечной. Она присутствует практически во всех органах, составляя от 60 до 90 о/о их массы.
Мышцы состоят на 60 о/о из соединительной ткани, которая обеспечивает питание и отведение
метаболитов от мышечного воло кна.
К соединительной ткани относят костную,
хрящевую, жировую, слизистую, пигментную
ткани, кровь и лимфу, склеру и радужку гла­
за. Соединительная ткань -
единственная
ткань, которая присутствует в организме в 4-х
видах -
волокнистом (фасции , сухожилия,
связки, мышечные оболочки на всех уровнях,
капсулы суставов, внеклеточный матрикс), ге­
леобразном (хрящи), твердом (кости), жидком
(кровь, синовиальная жидкость суставов, меж­
клеточная жидкость).
Большая часть твердой соединительной тка­
ни является фиброзной (лат. fibra -
волокно)
и состоит из волокон коллагена и эластина.
Коллагеновые структуры являются наиболее
представительными компонентами соедини­
тельной ткани. Основу и свойства всей группы
к оллагеновых структур соста вляет волокни­
стый белок -
коллаген (рис. 7).
Различают 14 типов коллагена, отличающихся
Рис. 7. Памятник колл агену.
Автор -
Джули ан Вос-Андреа. В верхней части три
спирал и р асходя т ся, чт о симв олизирует н аступление
молекулярной организацией, органной и тка­
болезни и ст арости
невой принадлежностью . Каждая молекула
к оллагена состоит из трех взаимопереплетенны х полипептидных цепоче к . Ка ждая цепочка
включает последовательность из около 1ООО аминокислот (в основном пролин, гидроксипролин
и глицин) и называется альфа-цепочкой. Молекулы коллагена располагаются конец к концу (ря­
дами), и пять таких рядов, расположенных параллельно (бок о бок), образуют микрофибриллу.
'
112
О с истеме ф из и ческих уп ражн е ни й, укр е пл яющих сухожилия и с вязки, см . в «1 .5 Биоме ха ни ка мы шц» .
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Коллагеновая фибрилла, являющаяся основ­
ной несущей нагрузку единицей сухожилия
и связки, состоит из пучков микрофибрилл,
соединенных биохимическими связями (по­
перечными сцеплениями) между молекулами
коллагена. Эти поперечные сцепления на­
ходятся как в пределах, так и между рядами
молекул коллагена в микрофибрилле. Так как
поперечные сцепления удерживают микрофи­
бриллы вместе, существует мнение, что их ко­
личество и состояние значительно влияют
на прочность соединительной ткани . Таким
образом, функциональной основой сухожи­
лия, связки, фасции является фибрилла -
ряд
единиц (микрофибрилл), соединенных друг
Рис. 8.
Александр Александр ов ич Богомолец (188 7- 7946) -
с другом благодаря поперечным сцеплениям.
украинский ученый-патофизиолог, основ оположн ик
Эти «мостики» влияют на силу фибриллы . Ко­
украинской школы патофизиологии, эндокринологии
и геронтологии, академик, президент
личество и состояние поперечных «мостиков»
зависят от таких факторов, как возраст, пол
АН УССР (1930- 7946)
и уровень физической активности.
В изучении функций и структуры соединительной ткани особая заслуга принадлежит патофи­
зиологу Александру Богомольцу (рис. 8), который дал определение соединительной ткани как
«физиологической системе». Богомолец различал пластическую, защитную, трофическую, проти­
воопухолевую и опорную (биомеханическую) функции соединительной ткани . Позже к ним доба­
вилась морфогенетическая функция. Он первым в мировой медицине разработал эффективный
метод воздействия на соединительную ткань с помощью предложенной им антиретикулярной
цитотоксической сыворотки (АЦС). Повышая реактивность соединительной ткани, АЦС способ­
ствовала ускорению консолидации переломов, регенерации тканей и пр .
Наиболее характерными признаками системы соединительной ткани являются универсальность,
гетерогенность и высокая приспособляемость. Универсальность -
соединительной ткани в организме . Гетерогенность -
широкое распространение
разнообразные проявления особенностей
клеток и межклеточных компонентов, обусловленные бесконечным количеством комбинаций трех
типов клеток и волокнистых структур, несколькими типами гликозаминогликанов.
Очевидно, что здоровье в целом во многом связано с «жизнью соединительной ткани». Богомолец
отмечал, что «старение начинается именно с соединительной ткани». Современные исследования
показывают, что с возрастом в соединительной ткани действительно происходят изменения,
которые нарушают ее трофическую, защитную и другие функции.
Помимо возрастных изменений, на соединительную ткань в любом возрасте оказывают влияние
и другие факторы. Так, например, существенную роль играет гормональный фон. Гормон перед­
ней доли гипофиза -
соматотропин -
стимулирует размножение клеток соединительной ткани
и синтетические процессы в них . Глюкокортикоиды и кортикотропин угнетают пролиферацию,
вызывают преждевременную дифференцировку и созревание фибробластов, что сопровождается
нарушением коллагеногенеза. Инсулин приводит к серьезным нарушениям со стороны соедини­
тельной ткани вообще и сосудистой стенки в частности (диабетические ангиопатии).
Нарушение регуляции системы соединительной ткани может стать следствием психоэмоциональ­
ного дистресса, хронической или острой вирусной, бактериальной, глистной инвазии.
113
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Крайне важное значение приобретает генетически детерминированное нарушение развития
соединительной ткани -
дисплазия соединительной ткани (ДСТ), которое характеризуется
дефектами волокнистых структур и основного вещества. При дет наблюдается расстройство
гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункцио­
нальных нарушений висцеральных и локомоторных органов. дет характеризуется прогредиент­
ным (прогрессирующим) течением. Нарушение формирования и метаболизма соединительной
ткани как фоновое состояние определяет особенности ассоциированной патологии, а также
фармакокинетики и фармакодинамики лекарств. Клинические проявления любого заболевания
из-за диспластического фона существенно отличаются от течения болезни в отсутствие дет.
Генетически предопределенные дефекты различных компонентов соединительной ткани обусловли­
вают снижение ее стабильности и прочности, ведут к формированию клинических проявлений в тех
органах и тканях, где развитие и целостность соединительной ткани имеют максимальное значение.
Среди признаков дет на уровне опорно-двигательного аппарата наблюдаются деформации
грудной клетки, сколиоз, гиперкифоз грудного отдела позвоночника, гипермобильность суставов,
гиперлордоз поясничного отдела позвоночника. Возникающие при дет гипотрофия мышц, сни­
жение их силы и тонуса приводят к прогрессирующей нестабильности суставов и позвоночника
с развитием нарастающего болевого синдрома.
Генетический дефект может затрагивать синтез, созревание или распад коллагена, что лежит
в основе классификации дет. Выделяют дифференцированные и недифференцированные дет.
Чаще всего в клинической практике встречаются недифференцированные дисплазии: при обсле­
довании пациента наблюдаются 3-6 признаков (маркеров) несостоятельности соединительной
ткани и биохимические лабораторные данные, свидетельствующие о гиперкатаболизме коллагена
и катаболизме межклеточного вещества.
Наши наблюдения подтверждают, что диагноз недифференцированной ДСТ может быть впервые
установлен в среднем и зрелом возрасте при тщательном обследовании пациента с выраженным
болевым синдромом опорно-двигательного аппарата. Это пациенты с длительным анамнезом
часто рецидивирующей и трудно поддающейся терапии боли: при грыжах и протрузиях межпо­
звонковых дисков, при боли нижней части спины (БНЧС), цервико- и торакалгии, тазовой боли
и боли в области крупных суставов. Наблюдаются разной степени выраженности мышечная
дисфункция (снижение силы и тонуса), гипотрофия мышц. Лабораторные данные подтверждают
признаки катаболизма соединительной ткани.
Зависимость силы мышцы
от активности двигательных единиц
Проявление работы проприоцептивного анализатора находит свое отражение в физиологических ме­
ханизмах регуляции силы (и скорости) мышечного сокращения. Эти механизмы связаны с функциони­
рованием моторных (двигательных) единиц (ДЕ). С этой точки зрения важны три показателя: количество
активных ДЕ, синхронизация их работы и частота, с которой ДЕ стимулируют мышцу к сокращению.
Сила, с которой мышца преодолевает внешнее сопротивление, напрямую зависит от величины
прилагаемой к мышце нагрузки. Пассивное сопротивление силе гравитации, осуществление
активных движений в суставах без отягощения и с изменяющимся отягощением (таким как каран­
даш, портфель, штанга и пр.) требуют четкой градации силы со стороны мышцы и регулируются
автоматически, без вовлечения высших отделов ЦНС.
Функцию такого «регулятора» осуществляет мотонейронный пул, который определяет количество
рекрутируемых (вовлекаемых в процесс возбуждения) ДЕ. Кроме того, существует определенный
порядок их рекрутирования.
114
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Согласно правилу Хеннемана, первыми рекрутируются ДЕ S типа, которые иннервируют мы­
шечные волокна I типа. Для увеличения силы сокращения мышцы (под возрастающей нагрузкой)
вторыми рекрутируются ДЕ FR типа, которые содержат в своем составе мышечные волокна lla
типа. Необходимость дальнейшего увеличения силы сокращения мышцы вынуждает мотонейрон­
ный пул включить ДЕ FF типа, которые приводят к сокращению волокна llb типа. Таким образом,
развиваемая мышцей сила дозируется в соответствии с преодолеваемой нагрузкой.
Уменьшение силы сокращения мышцы происходит в обратном порядке: первыми выводятся
из работы ДЕ FF типа (волокна llb типа}, затем ДЕ FR типа (волокна lla типа) и, в последнюю оче­
редь, ДЕ S типа (волокна I типа).
Так, например, для удержания головы в вертикальном положении против силы тяжести мышцам
шеи необходимо включение определенного количества ДЕ S типа. Для оказания давления головой
на руку мышцам необходима помощь дополнительного количества волокон за счет ДЕ S типа
и включение ДЕ FR типа. Если давление руки на голову нарастает, мышцы шеи дополнительно
активизируют третью группу мотонейронов -
ДЕ FF типа.
Приведенное выше правило носит еще название «принцип размера» или «принцип величины»,
так как Хеннеман вначале связывал порядок вовлечения ДЕ в работу с их размерами (мотонейрон
ДЕ S типа -
небольшой по размерам с относительно тонким аксоном, мотаней ран FF типа имеет
большое тело и самый большой диаметр аксона). В 1956 году Эдвуд Хеннеман описал законо­
мерность, согласно которой увеличение нагрузки вызывает возбуждение различных типов ДЕ
в соответствии с их размерами.
Порядок вовлечения новых ДЕ, как правило, одинаков при любом виде сокращения мышцы:
сначала вовлекаются ДЕ меньшего размера, затем -
большего.
Еще до Хеннемана, в 1929 году, Денни Браун и Эдриан Бронк предположили, что есть два способа,
с помощью которых нервная система может управлять сокращением мышц: увеличение часто­
ты подаваемых импульсов и увеличение количества ДЕ, вовлеченных в процесс сокращения.
Для поддержания напряжения мышцы на определенном уровне при обеспечении длительной,
но не очень интенсивной работы (например, ходьба), в мотонейронном пуле нейроны акти­
вируются попеременно. Таким образом, хотя сокращение мышцы осуществляется всегда при
активности большого количества ДЕ, с целью сохранения энергии и предотвращения быстрого
утомления моторные единицы включаются попеременно.
Такой механизм асинхронности им пульсации мотонейронов позволяет обеспечивать сглаженность
сокращения мышц, плавность движений и точность удержания необходимой позы, а ДЕ в проме­
жутках между активацией успевают восстанавливаться. В случае непродолжительного по времени
сокращения мышцы, но требующего максимальной силы (например, подъем груза), в начале
выполнения быстрых движений, совершаемых против большой внешней нагрузки, требуется
одновременное возбуждение максимально необходимого количества ДЕ, то есть синхронизация
активности отдельных мотонейронов. Силовые тренировки повышают степень синхронизации
работы ДЕ, в то время как у нетренированных людей синхронизируется не более 20 % ДЕ.
Частота сокращений ДЕ (частота импульсации отдельного мотонейрона) может варьировать
в широком диапазоне, приводя как к одиночным, так и к тетаническим сокращениям. При низкой
частоте импульсации мотонейрона мышечные волокна не только не дают гладкого тетануса
(поэтому асинхронность активации ДЕ -
способ обеспечить сглаженность сокращения мышцы},
но и не способны обеспечить сильное мышечное сокращение.
При увеличении частоты от 5 до 30 Гц сила мышечного сокращения резко возрастает до 90 %
от максимальной. Дальнейшее повышение частоты (до 60 Гц) увеличивает силу на 1О% (зависи­
мость силы сокращения от частоты активации мотонейрона нелинейна). Приведенная зависи­
мость характерна в условиях ритмической стимуляции мышцы.
115
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Для силы мышечного сокращения имеет значение не столько частота импульсации мотонейрона,
сколько интервалы между импульсами. Если первый межимпульсный интервал очень короткий
(менее 20 мс), то следует ожидать восьмикратную скорость нарастания силы, и мышца отвечает
сильным и быстрым сокращением. Поэтому на силу мышечного сокращения больше влияет
паттерн межимпульсных интервалов, чем частота сокращений ДЕ.
Таким образом, возвращаясь к ранее приведенному примеру с мышцами шеи, следует сказать, что
при увеличении их напряжения происходит не только включение новых мотонейронов и ДЕ дру­
гого типа, но и повышение частоты им пульсации тех мотонейронов, которые были активны ранее.
Четкая и слаженная работа ДЕ в соответствии с описанными закономерностями создает предпо­
сылки для тонкой градации мышечной силы, осуществления координированной, строго дозиро­
ванной и виртуозной работы скелетных мышц.
Тонус мышц
Обладая способностью к укорочению и растягиванию, мышца характеризуется особым состоя­
нием
-
постоянным непроизвольным напряжением, так называемым тонусом, в силу которого
мышца сопротивляется растягиванию. Тонус мышц регулируется центральной нервной системой
и имеет рефлекторный характер, т. е. зависит от проприоцептивных импульсов, возникающих
в самой мышце, особенно при ее растягивании.
Согласно «принципу размера», при любом напряжении мышцы активны самые малые (медлен­
ные) ДЕ. При этом большие (быстрые) ДЕ активны лишь при сильных мышечных напряжениях.
Таким образом, состояние тонического напряжения обеспечивается в первую очередь импуль­
сацией мотонейронов ДЕ S типа.
Тонус -
это небольшое по силе физиологическое сокращение (постоянное напряжение)
мышцы в покое, вызванное импульсацией из ЦНС.
Поддержание тонуса мышечной системы позволяет:
Сохранять равновесие (при отклонениях тела вперед, назад, в стороны) и позу в покое и при
движении.
Обеспечивать сопротивление гравитационным силам.
Координировать работу скелетных мышц при удержании и перемещении грузов.
Обеспечивать готовность и совершать целенаправленные и быстрые движения из состояния покоя.
Тонус мышц имеет непостоянный характер. Он резко уменьшается в медленноволновую фазу
сна, повышается под влиянием эмоций и стресса. В поддержании тонического напряжения
мышц принимает участие сложная иерархическая система нервных центров на всех уровнях
ЦНС. Определена роль отдельных образований ЦНС в регуляции и поддержании мышечного
тонуса и движений. Тонические рефлексы поддерживают оптимальное напряжение мышц, что
не позволяет мышце растягиваться под действием внешней.силы.
Так как сокращение мышцы вызывается нервными импульсами, идущими из центральной
нервной системы, то каждая мышца оказывается связана с ней нервными волокнами -
аффе­
рентными, являющимися проводником проприоцептивной чувствительности, и эфферентными,
проводящими к ней нервное возбуждение. Кроме того, к мышце подходят симпатические нервы,
благодаря которым мышца в живом организме всегда находится в состоянии тонуса. При
рассечении подходящих к мышце нервов она оказывается парализованной, и ее тонус снижается.
Мышечный тонус сообщает телу некоторую собранность. Вероятно, этим объясняется то обсто­
ятельство, что тело без признаков жизни субъективно весит больше, чем живое тело.
116
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Тонические сокращения мышц протекают без значительного повышения анаэробного обмена,
они экономичны и не сопровождаются большими энергетическими затратами, поэтому в тонусе
мышцы малоутомляемы.
Мышечный тонус по своей природе является рефлекторным актом. Для его возникновения
достаточна рефлекторная деятельность спинного мозга. При длительном растяжении мышц
в поле силы тяжести возникает постоянное раздражение их проприорецепторов, потоки импуль­
сов от которых проходят по толстым афферентным волокнам в спинной мозг, где передаются
непосредственно (без участия вставочных нейронов) на альфа-мотонейроны передних рогов
и вызывают тоническое напряжение мышц.
Такие двухнейронные (или моносинаптические) рефлекторные дуги лежат в основе тонических
сухожильных (с рецепторов сухожилий) и миотатических рефлексов на растяжение (с рецепторов
мышечных веретен). Это рефлексы активного противодействия мышцы ее растяжению. В про­
извольной двигательной деятельности человека иногда требуется подавление этих рефлексов,
например, при выполнении шпагата.
Рефлекторное поддержание длины мышцы (рефлекс на растяжение) особенно важно для сохра­
нения тонуса позных мышц. Например, когда человек стоит, на него действует сила тяжести,
что приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных суставах. Эти сгибания настолько
слабы, что их невозможно ни увидеть, ни прочувствовать. Но они сопровождаются растяжением
определенных мышц и, соответственно, усилением активности афферентных (чувствительных)
окончаний мышечных веретен. В результате происходит дополнительная активация а-мото­
нейронов этих мышц и повышение их тонуса, противодействующее сгибанию . Приведенный
механизм часто страдает в результате преходящей дезинтеграции нервной системы вследствие
алкогольного или наркотического опьянения.
Степень тонического напряжения мышцы зависит от частоты импульсов, посылаемых к ней
а-мотонейронами . Однако потоки этих импульсов могут регулироваться вышележащими этажами
нервной системы, в частности, неспецифическими отделами ствола головного мозга с помощью
так называемой у-регуляции. Разряды у-мотонейронов спинного мозга под влиянием ретикуляр­
ной формации повышают чувствительность рецепторов мышечных веретен. В результате при
той же длине мышцы увеличивается поток импульсов от рецепторов к а-мотонейронам и далее
к мышце, повышая ее тонус. Контроль тонуса мышц также осуществляется с участием мозжечка
посредством его влияния на активность а- и у-мотонейронов.
Способы оценки силы и тонуса мышц
Для количественной и качественной оценки мышечной силы предложены различные методы
и способы измерения, различные шкалы и критерии. Количественно силу мышцы можно опре­
делить, если под силой мышцы (или силой мышечной тяги) понимать силу, регистрируемую
на ее конце (то есть количественную меру взаимодействия мышцы и регистрирующего прибора).
Рис. 9. Кист евой ди намометр
117
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Неврологическая шкала оценки мышечной силы в баллах
Нормальная
Снижена на 25 % по сравнению с интактной стороной
Снижена до 50 % (например, пациент не может ходить на пятках -
для разгибателей стоп, на носках -
для сгибателей)
Снижение на 75 % (движения возможны только без сопротивления)
Снижение более 75 % (мышечная сила не позволяет преодолеть силу
тяжести -
возможны лишь движения вниз и в сторону)
Плегия (невозможность сокращения мышц, иннервируемых
пораженным нервом)
Шкала оценки мышечной силы по степеням
Сокращений в тестируемой мышце нельзя обнаружить ни визу­
ально, ни пальпаторно
Видимые или определяемые пальпаторно сокращения в тестиру­
емой мышце или частичное выполнение проверяемого движения
при минимальной силе тяжести
Мышца может выполнять движение с полной амплитудой при мини ­
мальной силе тяжести
Мышца может выполнять движение с полной амплитудой,
преодолевая силу тяжести
Мышца может выполнять движение с полной амплитудой, преодолевая
силу тяжести и умеренное противодействие (подобранное для данного
пациента и тестируемого движения)
Нормальная сила. Мышца может выполнять движение с полной ам­
плитудой, преодолевая силу тяжести и максимальное противодействие
(подобранное для данного пациента и тестируемого движения)
Мышца может выполнять движение с полной амплитудой, преодоле­
вая силу тяжести и максимальное противодействие (подобранное для
данного пациента и тестируемого движения) не менее 1О раз
118
СИЛА И ТОНУС МЫШЦЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ
Измерение мышечной силы проводят при помощи различных динамометров -
кистевых и ста­
новых (рис. 9). Кистевым динамометром определяется сила мышц-сгибателей пальцев кисти,
становая динамометрия может рассматриваться как показатель развития антигравитационной
мускулатуры. Динамометрия проводится как элемент общей антропометрии, при динамическом
наблюдении за эффективностью восстановления пациентов, во врачебном контроле за спортсме­
нами, для оценки физического развития человека. Показания таких измерений используются в не­
врологии при обследовании заболеваний, которые могут сопровождаться мышечной слабостью,
например, миастения, рассеянный склероз со слабостью конечностей, последствия инсульта и пр.
В повседневной жизни пациентам скорее требуется силовая выносливость, нежели максимальная
сила. Силовая выносливость (ресурс мышечной силы) -
это способность нервно-мышечной
системы производить наибольшее количество импульсов за определенный период времени
(не более 2 минут при максимальной нагрузке) при высокой нагрузке (более 30 о/о максимальной
силы) и поддерживать минимальную величину импульсов в период низкой нагрузки. Таким
образом, при повторении движения 1О раз можно сделать определенное заключение о силовой
выносливости пациента .
Тонус мышц (в клинической практике, в спортивной медицине) определяется путем пальпации
и пассивных движений мышц-сгибателей и разгибателей, супинаторов и пронаторов и других
групп мышц. Пальпация позволяет определить степень упругости мышц, а пассивные движения -
сопротивление движению, которое у здорового человека слабо выражено . Визуально определя­
ются контуры мышцы, сравниваются симметрично расположенные от средней линии структуры.
Нарушение нормальной деятельности нервных центров может сопровождаться как усилением
тонуса (гипертония), так и ослаблением его (гипотония и атония). Гипертония проявляется в виде
спастичности или ригидности. Повышение мышечного тонуса обычно свидетельствует о цен­
тральном нарушении (например, при детском церебральном параличе), исключение составляют
ранние стадии инсульта или тетраплегия. При этих состояниях мышечный тонус сни жен, но впо­
следствии он повышается . Спастичность может проявляться в виде симптома « складного ножа»,
при котором увеличивается сопротивление только в начале или в конце движения.
Периферические поражения всегда характеризуются снижением мышечного тонуса, парезом,
вялым параличом и мышечной атрофией . Например, гибель нервных клеток передних рогов
спинного мозга при полиомиелите приводит к развитию пареза или паралича . Наиболее часто
поражаются четырехглавая мышца , приводящие мышцы бедра, сгибатели и разгибатели стопы,
дельтовидная и трехглавая мышцы, супинаторы предплечья.
119
1.5 БИОМЕХАНИКА МЬIШЦ
Пункты прикрепления мышцы
Основным свойством мышечной ткани является ее сократимость. Движение, которое выполняет
мышца, совершается по прямой линии -
кратчайшему расстоянию между двумя точками, к ко­
торым она прикреплена. При сокращении мышцы происходит ее укорочение и сближение этих
двух точек. В норме подвижный пункт прикрепления притягивается к неподвижному, в результате
происходит движение данной части тела. Подвижный пункт носит латинское название punctum
moblle, а неподвижный - punctum fixum.
Punctum moЬile и punctum fixum при выполнении определенных двигательных задач могут
меняться местами за счет укрепления подвижной точки и освобождения фиксированной. Так,
например, для прямой мышцы живота в стоячем положении пациента punctum moЬile будет
располагаться на уровне реберных дуг и мечевидного отростка (верхний конец мышцы, сгибание
верхней части туловища), а при висе на перекладине -
на уровне лонной кости (нижний конец
мышцы, сгибание нижней части туловища).
Два разных упражнения -
подтягивание на перекладине и тяга верхнего блока в тренажере -
включают в работу широчайшую мышцу спины. Однако принципиальная разница между этими
упражнениями заключается в расположении пунктов прикрепления мышцы. В первом случае
punctum fixum находится на плечевой кости (рис. 1}, а во втором - на уровне подвздошной кости,
поясничных позвонков, нижних ребер (рис. 2). Punctum moЬile, соответственно, также меняет
свое место.
Как бы ни менялись местами подвижный и неподвижный пункты, качественное выполнение
мышцей своей двигательной задачи возможно только при соблюдении принципа -
punctum
moblle всегда двигается в направлении punctum fixum. Следовательно, в мышце всегда долж­
ны присутствовать оба пункта. В противном случае сокращение мышцы будет неэффективным.
Состояние, при котором наблюдается отсутствие неподвижного пункта, носит название неста­
бильность мест прикрепления. При этом нарушении неподвижный пункт становится подвижным и,
таким образом, в мышце присутствуют два punctum moЬile. Укорачиваясь, мышца не может
полноценно выполнить ни стабилизационную, ни двигательную функции. Подобное состояние
возникает по ряду причин: несостоятельность связочного аппарата, дисфункция мышц-стабили­
заторов, нестабильность сустава 1 •
Диагностика этого нарушения основывается на мануальном мышечном тестировании, которое
выявляет гипотонию мышцы. Лечение сводится к поиску причин нестабильности мест прикре­
пления мышцы и их коррекции.
'
Понятие нестабильности введено в широкое употребление в конце 20-го века ортопедами харьковской школы (НИИ патологии
позвоночника и крупных суставов им. Ситенко). Согласно определению, нестабильность -
снижение прочности анатомических
структур двигательного сегмента и их жесткости, т. е. уменьшение их способности препятствовать нефизиологическим пере­
мещениям, избыточным деформациям (Хвисюк Н.И., Корж Н.А., Шевченко С.Д. (1988, 1992). В последующем определение было
расширено в Казанской неврологической школе под руководством Попелянского Я.Ю. Под нестабильностью было предложено
понимать не только патологическую подвижность, но и патологическую фиксацию. Стабильность же -
это способность выдер­
живать нагрузку с сохранением жесткости, не подвергаясь избыточной деформации.
Исходя из приведенных определений следует, что, например, проявление функциональной слабости большой ягодичной мышцы
возможно как при избыточной (патологической) подвижности крестцово-подвздошного сустава, так и при подвывихе последнего
с сохранением патологической фиксации в порочном положении. Оба эти состояния будут трактоваться как нестабильность мест
прикрепления (см. начало и прикрепление большой ягодичной мышцы в «2.36 Большая ягодичная мышца»).
120
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
Рис. 1. Упражнение «подтягивание на перекладине», при котором punctum тоЬi/е (РМ) широчайшей мышцы
спины (находящийся на уровне подвздошного гребня, остистых отростков нижних грудных и поясничных
позвонков, четырех нижних ребер) двигается в направлении punctum fixum (PFJ
(находящегося на уровне гребня малого бугорка плечевой кости)
Рис. 2. Упражнение «тяга верхнего блока», при котором punctum moЬile (РМ) широчайшей мышцы спины
(находящийся на уровне гребня малого бугорка плечевой кости) двигается в направлении punctum fixum (PFJ
(находящегося на уровне подвздошного гребня, остистых отростков нижних грудных
и поясничных позвонков, четырех нижних ребер)
121
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
Три вида рычагов
Кости, движущиеся в суставах под влиянием сокращения мышц, образуют в механическом смысле
рычаги, то есть своего рода простейшие машины для передвижения. Суставы выступают как часть
рычага. При этом выделяют локомоционную подвижность, при которой все тело перемещается
из одной точки в другую (например, ходьба, бег, прыжки и пр.), и деформационную подвижность,
при которой происходит движение части тела по отношению к туловищу (например, наклон
головы, поднятие на носки, сгибание руки в локтевом суставе и пр.). Наше тело представляет со­
бой систему рычагов. Рычажное устройство двигательного аппарата дает человеку возможность
выполнять дальние броски, сильные удары, скоростные движения и т.п.
Поэтому помимо двух точек прикрепления мышцы (punctum fixum и punctum moblle), в биоме­
ханике выделяют еще три точки, имеющие отношение к этой системе. У любого рычага есть
три основные элемента: точка опоры (А), точка приложения силы (Б) и точка сопротивления (В).
Точка опоры (А) -
фиксированная точка, вокруг которой перемещается рычаг. Точка прило­
жения силы (Б) -
точка силы, заставляющей рычаг двигаться. Точка сопротивления (В) -
это
точка приложения силы (веса), действующей в направлении , противоположном движению .
Сопротивление включает в себя вес перемещаемой части тела и любой объект, который с ней
непосредственно связан.
Принято различать три вида рычагов .
Рычаг равновесия -
это рычаг, ось вращения
которого расположена между точками при­
ложения сил, а сами силы направлены в одну
и ту же сторону. Рычаг равновесия двуплечий
и считается рычагом первого рода.
Данный рычаг используется, например, для
выполнения флексии-экстензии головы, а так­
же удерживания головы в равновесном (сред­
нефизиологическом) положении. Усилие(Б~
создаваемое мышцами-экстензорами, тянет
затылочную кость. Вес лица действует как со­
противление (В). Точкой опоры является сустав
CO-CI -
между затылочной костью и атлантом
(А). В тех случаях, когда равновесие наруша­
ется , происходит сгибание или разгибание
головы (рис. 3).
Рис. 3. Рычаг равно весия.
А Б -
В-
122
то чка опоры (ось вращения},
точка приложения силы (сила мышечного сокращения},
то чка сопротивления (сила тяжести)
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
Рычаг силы
-
имеет место в том случае, если
плечо приложения мышечной силы длиннее
плеча сопротивления (силы тяжести) . Движе­
ния рычага этого вида довольно ограничены.
В этом рычаге происходит выигрыш в силе
(плечо приложения силы длиннее) за счет про­
игрыша в скорости движения
-
перемещения
точки сопротивления (ее плечо короче) -
и в амплитуде (рис. 4). Данный рычаг одно­
плечий и является первой разновидностью
рычага второго рода . Данный рычаг относится
ко второму роду, поскольку его ось вращения
расположена по одну сторону от точе к прило­
жения сил, а сами силы направлены в противо­
положные стороны. Подобных рычагов в теле
Рис.
точкой опоры (осью вращения)
Рычаг силы мы встречаем при отжимании
служат головки плюсневых костей,
от пола. В этом случае точкой опоры высту­
А Б-
4. Рычаг силы.
точкой приложения м ышечной силы (икроножная
и камбаловидная м ышцы) является пят очная кость,
В-
ч еловека большинство .
точка сопро тивления (тяже ст ь тела) приходит ся
на место со членения костей голени со стоп ой
(голеност опный сустав). Плечо приложения мышечной
силы длинн ее плеча силы тяжести
пает кисть, точкой пр и ложения мышечной
силы (трехглавая мышца плеча) -
локтевой
отросток, а точкой сопротивления -
лучеза­
пястный сустав.
Рычаг скорости
-
имеет место в том случае,
если плечо приложения мышечной силы коро­
че, чем плечо сопротивления, где приложена
противодействующая сила -
сила тяжести. При
этом происходит выигрыш в скорости и раз­
махе движения более длинного рычага (точ ка
сопротивления) и проигрыш в силе, действую­
щей в точке приложения этой силы, ценой уве­
личения силы мышечного сокращения (рис. 5).
Например, чтобы, сгибая руку в локтевом су­
ставе, перемещать груз массой 1 к г (т. е . с си­
лой тяжести 1О Н) так, ка к по казано на рис. 6,
двуглавая мышца плеч а дол ж на развить силу
100-200 Н. Данный рыч а г является второй раз­
новидностью рычага второго рода. Он также
относится ко второму роду, посколь ку его ось
вращения расположена по одну сторону от то­
Рис. 5. Рычаг скорости.
А
Б
-
-
точка вращения в локтевом суставе,
точка приложен ия силы (место прикрепления мышц­
сгибат елей: плечевая м ышца, двуглавая мышц а плеч а,
пле челучевая м ыш ца),
В-
точка сопротивления (вес предпле ч ья и ки сти
вместе с перемещаемым грузом). Плечо приложения
мыше чной силы короче, чем плечо сопротивления, где
приложена противодействующая сила тяжести
че к прило жения сил , а сами силы направлены
в противополож ные стороны.
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
При флексии в шейном отделе позвоночника центр тяжести головы смещается вперед.
Одновременно увеличивается сила сопротивления (В). Следовательно, для создания
равновесного положения необходимо увеличение силы (Б) . Чем больше флексия, тем
больше сила (В) и тем больше нагрузка на мышцы (верхняя порция трапециевидной
мышцы, короткие и длинные экстензоры шейного отдела позвоночника), необходимая
для поддержания равновесия (рис. 6).
Наклон
а·
15·
за ·
45·
ба·
Нагруз ка
4,5-5,5 кг
12 кг
18 кг
22 кг
27 кг
Рис. 6. Зависимость величины нагрузки на мышцы шеи (в кг) от величины флексии
в шейном отделе позвоночника (в градусах)
Обмен силы на скорость и амплитуду движения тем более выражен, чем больше соотношение
плеч рычага. Так, например, при подъеме гантели на вытянутой руке в сторону точкой опоры
(осью вращения) выступает плечевой (плече-лопаточный) сустав, точкой приложения мышеч­
ной силы -
место прикрепления дельтовидной мышцы к бугристости плечевой кости, а точкой
сопротивления -
место приложения силы тяжести к кисти с зажатой в ней гантелью. Для выпол­
нения этого движения мышце приходится прикладывать большее усилие, чем при отведении
руки, согнутой в локтевом суставе .
В «рычагах скорости» приходится развивать большую силу, что в некоторых случаях становится
для мышцы невыполнимой задачей. Для облегчения работы мышцы по обеспечению скорости
и амплитуды движения анатомически предусмотрены бугорки, бугристости, гребни, шероховато­
сти, сесамовидные кости, к которым прикрепляются мышцы. Они находятся в толще сухожилий
некоторых мышц в области прохождения их около сустава, а точнее в области оси вращения
рычага. Благодаря им увеличивается плечо силы тяги мышцы 1 •
Такое биомеханическое решение позволяет мышце справляться с задачей и затрачивать меньше
усилий по выполнению скоростных и амплитудных движений (рис. 7).
'
124
Плечом силы называется перпендикуляр, опущенный из оси вращения на направление силы тяги.
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
Чем дальше от места опоры прикрепляется
мышца, тем выгоднее, ведь благодаря увели­
чению плеча рычага может быть лучше ис­
пользована сила мышцы. С этой точки зрения
Петр Лесгафт (рис. 8) выделял мышцы силь­
ные, прикрепляющиеся вдали от точки опоры,
и ловкие, прикрепляющиеся вблизи нее.
Мышцы равного объема производят ко­
личественно одинаковую работу, но она
может быть качественно разной: в одних
случаях мышцы работают с большей силой,
но с меньшим размахом движения («сильные»
мышцы), в других -
наоборот, с меньшей си­
лой, но производят движения большего раз­
маха («ловкие» мышцы).
Рис. 8.
Петр Францевич Лесгаф т (1837-1909) -
биолог, анатом,
антр оп олог, врач, п едагог, создатель теоретической
функциональной анатомии, научной системы
физического воспитания
Рычаги образуют замкнутую кинематическую
цепь, если первый член цепи соединяется с по­
следним. Рычаги образуют открытую кинема­
тическую цепь, если первый член цепи фик­
сирован, а последний оканчивается свободно.
1 Надколенни к
2
Собственная
с в язка на д коле нни ка
Рис. 7.
Благодаря се самовидной кости (н адколеннику) увеличивается плечо силы четырехглавой мыш цы бедра и облег чается
ее задача по выполн ению скоро стн ых и амплитудных движений в коленном суставе. Так, например, футбол о бязан сво им
сущ ествованием отч асти им енно э т о му механ изму
125
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
Состояния мышц
По морфологической характеристике мышца
По функциональному признаку выделяют
может находиться в трех состояниях:
два состояния:
1-
удлиненное;
1-
напряженное;
11 -
исходное;
2-
расслабленное.
111 -укороченное.
Из различных сочетаний этих характеристик возможны несколько вариантов рабочего состо­
яния мышцы.
1.1 -
мышца напряжена и удлинена. Мышца растянута и плотная на ощупь. Растянутое состояние
мышцы возникает тогда, когда места ее начала и прикрепления максимально удалены друг от дру­
га и мышца сильно вытянута в длину. Скелетные мышцы могут быть растянуты приблизительно
в 1,5 раза от своей длины в спокойном расслабленном состоянии.
11.1 -
мышца напряжена в исходном состоянии. Места ее начала и прикрепления не изменены,
мышца плотная на ощупь.
111.1 -
мышца напряжена и укорочена. Сокращенное состояние характеризуется сближением
мест начала и прикрепления мышцы. Происходит это сближение при известном сопротивлении
(например, рука с грузом). Мышца при этом становится короче, брюшко утолщено и тверже
на ощупь. Скелетные мышцы при сокращении обычно укорачиваются приблизительно на 50 о/о
от своей длины.
11.2 -
мышца расслаблена в исходном состоянии. Места ее начала и прикрепления не изменены,
мышца мягкая на ощупь. Напряжение мышцы невелико и обеспечивает только поддержание
естественного тонуса.
111.2 -
мышца расслаблена и укорочена. Расслабленное состояние мышцы характеризуется сбли­
жением мест начала и прикрепления при отсутствии какого-либо сопротивления в виде тяжести
или сокращения мышц-антагонистов (например, согнутая рука, свободно лежащая на столе).
Мышца мягкая на ощупь и провисает в силу своей собственной тяжести, несмотря на постоянный
естественный тонус.
Режимы работы мышц
Мышцы могут выполнять преодолевающую, уступающую и удерживающую работу.
При преодолевающей работе мышца преодолевает тяжесть определенного сегмента тела или
какое-либо сопротивление, сила сокращения мышцы изменяет положение части тела, конечности,
с грузом или без него.
При уступающей работе мышца, оставаясь напряженной, постепенно расслабляется, уступая
действию силы тяжести или действию сопротивления. Мышца работает, однако она не укора­
чивается при этом виде работы, а наоборот -
удлиняется. Например, при опускании тяжелого
предмета. Уступающую работу иначе называют релаксацией.
При удерживающей работе силой мышечных сокращений тело или груз удерживается в опре­
деленном положении без перемещения в пространстве. Движение отсутствует. Удерживающая
работа выполняется, например, когда человек неподвижно стоит или удерживает какой-либо груз.
126
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
Так, дельтовидная мышца при отведении руки в сторону, удерживании ее в горизонтальном поло­
жении и во время медленного приведения ее к туловищу напряжена, но работа ее не одинакова:
в первом случае она преодолевающая, во втором
-
удерживающая, а в третьем
-
уступающая.
Преодолевающую и уступающую работу, когда сила мышечных сокращений обусловливает
перемещение тела или его частей в пространстве, выполняя определенные движения, можно
рассматривать как динамическую работу. Удерживающая работа, при которой движения всего
тела или части тела не происходит, является работой статической.
Типы и виды мышечного сокращения
Выделяют 2 вида мышечного сокращения: концентрическое и эксцентрическое.
При сокращении мышцы punctum moblle может как приближаться к punctum fixum, так и удаляться
от него. Если точки прикрепления мышцы сближаются, то такой вид мышечного сокращения
носит название концентрический. Когда мышца выполняет работу, а точки ее прикрепления
удаляются друг от друга, такой вид сокращения носит название эксцентрический.
Например, при сгибании руки в локтевом суставе точки прикрепления двуглавой мышцы плеча сближа­
ются, мышца укорачивается за счет концентрического сокращения. Трехглавая мышца плеча при этом
удлиняется и выполняет эксцентрическое сокращение, точки ее прикрепления удаляются друг от друга.
Выделяют 5 типов мышечного сокращения:
изометрическое;
изотоническое;
•
оксотоническое;
плиометрическое;
изокинетическое.
Сокращение мышцы -
функция многих переменных. Главными из них являются длина мышцы
и сила, развиваемая мышцей для преодоления внешней нагрузки. Для упрощения исследования
зависимости этих переменных от любых других переменных (естественных или искусственных
воздействий) одну из переменных (длину или силу) фиксируют, а другую исследуют. Так создаются
изометрические условия сокращения мышцы (isos -
постоянный, metros -
длина), когда фиксиро­
вана ее длина и исследуется зависимость силы, развиваемой мышцей для преодоления внешней
нагрузки, от любых других переменных.
Аналогично можно создать изотонические условия сокращения мышцы, фиксировать значение
нагрузки, которую преодолевает мышца при сокращении, и исследовать зависимость длины со­
кращающейся мышцы от любых других независимых переменных.
Таким образом, при изометрическом сокращении длина мышцы не изменяется, а напряжение
в ней растет. Работа мышцы носит статический характер (например, сжатие динамометра). При
изотоническом сокращении тонус мышцы не меняется, а ее длина уменьшается. Работа мышцы
носит динамический характер (например, при поднятии руки).
Изометрический тип мышечного сокращения лежит в основе системы так называемых сухо­
жильных упражнений, применяемых для развития силы, для преодоления мертвых точек, для
формирования новых траекторий силовых движений.
Изометрические упражнения в большей степени воздействуют на вспомогательный аппарат
мышц, а точнее, на сухожилия, благодаря чему даже небольшие по объему мышцы могут прояв­
лять высокие силовые показатели.
127
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
В начале ХХ века русский профессиональ­
ный атлет Александр Иванович Засс (Самсон)
(рис. 9) включал изометрические упражнения
в свои тренировки, а затем широко пропа­
гандировал свою оригинальную систему ста­
тических упражнений с цепями, эпиграфом
к которой были слова автора: «Мускулы сами
по себе не удержат тянущих в разные стороны
лошадей, а сухожилия удержат, но их нужно
тренировать, их нужно развивать, и способ
их укрепления существует».
Разработанная атлетом система сухожильных
упражнений имела определенные правила:
продолжительность изометрических упраж­
нений зависит от степени мышечного напря­
Рис. 9.
жения и тренированности. Максимальное мы­
Ал ександр Иванович Засс (1888-1962}, или Железный
Самсон, создатель системы развития силы, основанной
шечное усилие должно длиться 2-3 секунды.
на изометрических (сухожильных) упражнениях
По мере тренированности его можно доводить
до 6-8 секунд. Каждое упражнение следует по­
вторять 2-5 раз. Тренировка не должна превы­
шать 15 минут.
В повседневной спортивной практике основное внимание уделяется развитию именно мышечной
ткани, увеличению объема мышечного брюшка, развитию силовых показателей без учета состоя­
ния соединительной ткани. При этом наблюдается чрезмерная гипертрофия мышечного брюшка
при явном истончении сухожилия и малой площади его крепления к кости. В подобной ситуации
частичный или полный разрыв сухожилия -
вопрос времени. Поэтому включение в тренировочный
процесс изометрических (сухожильных) упражнений позволяет не только предотвратить травмы
сухожилий, но и способствует развитию силовых показателей,
Следует отметить, что изометрические упражнения могут широко применяться при лечении
и реабилитации пациентов. Наш многолетний опыт показывает, что статические упражнения
и упражнения с минимальной амплитудой могут быть использованы для стабилизации суставов,
позволяют эффективно восстанавливать пациентов с дисплазией соединительной ткани, ослаблен­
ных пациентов, которым временно противопоказаны амплитудные, динамические упражнения.
Изометрический режим работы мышц является весьма энергозатратным. Так, например, в первые
6-8 секунд выполнения упражнения сгорает запас АТФ, затем расходуется гликоген и на 40-х секун­
дах начинают утилизироваться жиры. Поэтому в нашей практике изометрическим упражнениям
отдается предпочтение перед аэробными упражнениями при работе с пациентами с избыточной
массой тела, где многие общепринятые комплексы двигательной активности хоть и способствуют
снижению жировой массы, но являются крайне нагрузочными на суставы и позвоночник.
Изометрические упражнения следует применять с большой осторожностью у пациентов, склон­
ных к артериальной гипертензии, так как их выполнение нередко сопряжено с повышением
артериального давления.
Оксотоническое (ауксотоническое) сокращение мышцы -
это сокращение мышцы в естествен­
ных или близких к естественным условиях, при котором искусственно не фиксируется на посто­
янном уровне ни длина мышцы, ни преодолеваемая мышцей внешняя нагрузка.
В естественных условиях сокращение осуществляется в ауксотонических условиях, когда в полной
мере не фиксированы ни длина мышцы, ни сила ее сокращения.
128
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
То есть в повседневной жизни, проявляя обычную двигательную активность, мышцы находятся в режи­
ме постоянного изменения длины и тонуса
-
в режиме ауксотонического типа мышечного сокращения.
Особенностью плиометрического типа сокращения является то, что сокращение мышцы следует
сразу же после ее растяжения. Например, резкое быстрое преодолевающее сокращение после
предварительного растягивания мышцы (к примеру, на верхней конечности при метании). При
этом мышца дает толчок звену и расслабляется, последующее движение данного звена продол­
жается по инерции.
Уступающая работа мышц очень важна для спортсменов, так как позволяет увеличить и силу,
и скорость движения. Происходящее при уступающей работе растягивание мышц приводит к на­
коплению в них энергии упругой деформации, которая в последующем используется организмом
для осуществления возвратного движения, причем в большей мере, если напряжение мышц сле­
дует тотчас за предварительным растягиванием, без паузы. Установлено, что при подпрыгивании
на носках с прямыми ногами в икроножной мышце и в пяточном сухожилии накапливается 45 Дж
энергии, при беге со скоростью 3,9 м/с в мышцах нижней конечности с грузом в тех же мышцах -
46-50 Дж, при приседании
730 Дж, без груза - 394 Дж.
Свойство мышц накапливать энергию упругой деформации зависит от соотношения в них бы­
стрых и медленных волокон; чем выше процент медленных волокон, тем лучше используется
энергия упругой деформации . Подготовительные фазы движений, стартовые положения (присе­
дание перед прыжком, замах перед броском снаряда и др.) способствуют растягиванию мышц,
выполняющих основное движение.
В изокинетических сокращениях (isos -
постоянный, kinetic -
движение) нервно-мышечные
системы могут работать при постоянной скорости на каждом этапе движения против заданного
сопротивления. Это позволяет работающим мышцам и мышечным группам создать высокую
степень напряженности на всех участках диапазона движения.
Мышца при своем сокращении может преодолевать сопротивление разной силы на разных углах
диапазона движения.
Так, при выполнении сгибания в локтевом суставе средние результаты, показанные при испыта­
ниях с тензометром, оказываются следующими:
•
Угол 180 градусов (полное выпрямление руки в локтевом суставе) -
•
150 градусов - 36,3 кг;
120 градусов - 40,9 кг;
80 градусов - 34 кг;
28,2 кг;
• 40 градусов (рука полностью согнута в локте) - 12,5 кг.
При этом очевидно, что максимальное усилие создают мышцы -
сгибатели руки в локтевом
суставе, только когда угол равен 120 градусов. Во всех других точках усилие ниже максимального .
Из этого следует, что для создания тренировочного режима, при котором мышца будет макси­
мально включаться в движение, необходимо установить груз отягощения более 40 кг. Однако вес
отягощения лимитирован не самой «сильной » точкой амплитуды движения, а тем отягощением ,
с которым способно справиться, например, сухожилие мышцы.
Таким образом, наблюдаются неравномерные колебания величины мышечной силы на протяже­
нии всего диапазона движения в суставе. Максимальная нагрузка ограничивается силой сопро­
тивления в той точке, где с механической точки зрения создаются самые невыгодные условия
(самое невыгодное соотношение рычага). Во всех остальных положениях нагрузка на мышцу
оказывается не максимальной. Кроме того, сопротивление обычно линейно или тангенциально
по отношению к точке приложения, которая влечет изменение положения тела, чтобы уменьшить
нагрузку на тренируемую мышцу.
129
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
Поэтому, чтобы дать на мышцы максимальную нагрузку при каждом угле сгибания в локтевом
суставе, надо использовать 10-12 различных упражнений с разными нагрузками, причем выпол­
нять их надо под разными углами.
Изокинетические упражнения являются разновидностью упражнений с отягощениями, с помо­
щью которых можно создать максимальную нагрузку на мышцу или группу мышц по всей ампли­
туде движения. Сопротивление здесь создает сила, которая детерминирует движение с заранее
определенной скоростью.
Сила сопротивления прямо пропорциональна величине прикладываемой мощности в любой
заданной точке траектории движения . Благодаря постоянной скорости исключаются потери
на ускорение и вся энергия расходуется лишь на преодоление силы сопротивления тренажера .
Подобный тип сокращений используется на специальных изокинетических тренажерах-дина­
мометрах, таких, например, как СуЬех, Nautilus, «Мини Джим» (аппарат для выполнения изоки­
нетических упражнений). Плавание и гребля (виды активности с постоянной скоростью) также
являются изокинетической формой сокращений.
Данный тип сокращений эффективен для равномерного развития силы мускулатуры при любых
углах движения. Это динамические сокращения, и при них изменяется длина мышцы. Опреде­
ляющей характеристикой изокинетических сокращений мышц является то, что они приводят
к движениям с постоянной скоростью.
Изокинетические упражнения широко используются не только в тренировочном процессе спорт­
сменов, но и во время реабилитации.
Преимущества изокинетических сокращений:
приводят к улучшению нервно-мышечной координации, увеличивая число вовле­
каемых в работу волокон;
приводят к увеличению мышечной силы всей мышцы на всем диапазоне движения;
управление скоростью движения позволяет значительно снизить вероятность по­
лучения травм, что особенно важно в послеоперационные периоды и периоды
реабилитации;
приводят к улучшению общей выносливости и сердечной функции.
130
БИОМЕХАНИКА МЫШЦ
Группы мышц
Участие определенных мышц в конкретном движении весьма многообразно и обеспечивается
интеграцией пяти групп мышц.
• Стабилизаторы. Одни из первых включаются в работу. Их задача -
стабилизировать места
прикрепления. Обеспечивают отсутствие добавочных движений в соседних регионах. В движении
выполняют изометрическое сокращение, сохраняя места своего прикрепления неподвижными.
• Агонисты. Преимущественно односуставные фазические мышцы. Имеют концентрический вид
сокращения, сближая оба места своего прикрепления друг с другом. Они, собственно, и реализуют
само движение. Направление движения определяется функцией мышцы-агониста.
• Синергисты. Преимущественно двусуставные фазические мышцы, помогают основной мышце
(агонисту) выполнить движение. Так же, как и агонисты, выполняют концентрическое сокращение,
изменяя положение сначала одного своего места прикрепления, а затем -
второго, обеспечи­
вая плавность и строгую последовательность перехода соответствующего движения из одного
сустава в другой.
• Антагонисты. Включаются в движение эксцентрическим видом сокращения (удлиняются,
сохраняя силовое напряжение), обеспечивая плавность и постоянство скорости выполнения
движения. Это мышцы, выполняющие противоположное движение относительно агонистов.
При этом мышца-антагонист сокращается в течение первых миллисекунд сокращения а гон иста,
затем расслабляется и снова сокращается в последние миллисекунды движения. Этим достигается
«мягкий старт» двигательного акта и «плавный тормоз», что обеспечивает, помимо всего прочего,
сохранность сустава от повреждения.
Одновременное концентрическое сокращение агониста и антагониста приводит к фиксации
определенного звена скелета. Так, например, сокращение мышц выше и ниже подъязычной
кости фиксирует ее положение и гортани, что важно при голосообразовании.
Если мышца, будучи расслабленной, в силу своей эластичности противодействует растяжению,
то она также выполняет антагонистическую функцию. Такое действие называется реактивным.
И в статике, и в динамике в качестве антагониста выступает «невидимая мышца» -
гравитация.
Функция многих мышц заключается в противодействии этой «мышце». Так, головка плечевой
кости прижимается к суставной впадине лопатки антагонистическим взаимодействием силы
тяжести и реактивным действием надостной мышцы (в случае свободно опущенной руки). Если
в руку взять предмет определенной массы, то надостная мышца будет противодействовать силе
тяжести напряжением -
концентрическим сокращением. Другой пример -
антагонизм силы
тяжести и подвздошно-поясничной мышцы. У спокойно стоящего человека регистрируется слабая
активность ППМ, а у человека с рюкзаком на плечах ППМ развивает концентрическое сокращение.
• Нейтрализаторы. Включаются в соответствующее движение изометрическим или эксцентриче­
ским видом сокращения. Нейтрализуют избыточное движение. Реализуют однонаправленность
движения и обеспечение его наиболее короткой траекторией. Часто мышцы-нейтрализаторы
осуществляют более чем одно действие. Так, например, двуглавая мышца плеча является
флексором (сгибателем) локтевого сустава и супинатором предплечья. Однако если желательна
только одна флексия предплечья без суп и нации, то супинация должна быть нейтрализована. Это
осуществляется за счет сокращения одной из мышц-пронаторов.
131
2.1 МАНУАЛЬНОЕ МЬIШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ.
OCHOBHblE АСПЕКТЬI
В эпоху стремительного развития и внедрения технических средств в медицине специалисты
все больше опираются на высокоточные и информативные инструментальные и лабораторные
методы обследования пациентов. Современная клиническая медицина для постановки диагноза
оснащена, кажется, всем необходимым. Однако любой инструментальный метод имеет свои по­
казания, часто узкую направленность, аппаратные ошибки, может быть инвазивным и не всегда
доступен в широкой практике. Привычка во всем и всегда полагаться на инструментальные
и лабораторные данные делает беспомощным врача-клинициста, в то время как в большинстве
случаев правильно поставить диагноз можно на основании данных клинического обследования.
Как неотъемлемый компонент современного клинического обследования пациента следует рассма­
тривать мануальное мышечное тестирование (ММТ) -
инструмент нейромышечной диагностики.
В настоящее время ММТ представлено двумя видами -
количественное и функциональное
мышечное тестирование.
Количественное ММТ является методом определения степени мышечной слабости, полученной
в результате заболеваний, повреждений или отсутствия упражнения, то есть отражает структур­
ную сторону патологии.
Функциональное ММТ предполагает исследование миотатического рефлекса под нагрузкой как
отражение функции нейромышечного аппарата, то есть характеризует проприоцептивный
контроль. При выполнении функционального ММТ тестируется не фактическая сила
мышцы, а определяется способность нервной системы адаптировать сокращение мышцы
к изменениям давления, оказываемого врачом. Оптимально функционирующая нервная
система сразу адаптирует активность мышцы к внешнему воздействию. При недостаточном
функционировании нервной системы прослеживается задержка включения ДЕ мышцы, а при
значительных дисфункциях -
полная утрата контроля со стороны нервной системы за функцией
сокращающейся мышцы.
Краткая история возникновения и развития ММТ
Мануальное мышечное тестирование введено в практику в начале ХХ века Робертом Ловеттом
(Lovett R. W.), профессором ортопедической хирургии Гарвардского университета, США. Первое
оригинальное описание ММТ появилось в его книге о детском параличе (1916 г.) и предназнача­
лось для объективного определения степени и распространения мышечной слабости. Впослед­
ствии ММТ нашло более широкое применение: его стали использовать для оценки нарушений
мышечной силы и функции при ряде других заболеваний нервной системы и опорно-двигатель­
ного аппарата. Со временем роль ММТ существенно возросла в связи с использованием его при
определении реабилитационного потенциала, то есть двигательных возможностей больного.
Дальнейший прогресс выражался главным образом в расширении тестов, включающих новые
мышцы и мышечные группы, в использовании новых способов, более подходящих исходных
позиций, более точных тестовых движений. Это позволило с большей точностью определять
степень ослабления или полной потери силы мышцы или мышечной группы, а также дифферен­
цировать малейшие заместительные движения.
В 1949 году выходит книга Генри и Флоранс Кендалл (Henry О. Kendall, Florence Р. Kendall) под названи­
ем «Мышцы. Тестирование и функция» -
134
одно из основных руководств по ММТ на тот период (рис. 1).
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
В своей книге авторы показывают ММТ как
метод, который дает систематическую и пол­
ную информацию не только о вероятно су­
ществующей мышечной слабости, но также
и о функции мышц при движении, патологи­
MUSCLES
ческих отклонениях в движении, способах
их распознавания и т. д.
'l' ESTI\(; .\\1) 1-Т\СТIО\
Необходимо отметить, что приводимые в кни­
и_.,
IIE:S-H\' о. KE:S-l>Лl . 1.
ге способы тестирования отдельных мышц
l'l .O HE:S-l't: 1'. KE:S-IJЛI.I .
очень напоминают современные (рис. 2, 3),
1·~ .....1 , . ,.. , . , .. ~ . , ~ , . ,
, , .,., ... , 11-,..,-1 ,-.,..,,,
поскольку техника ММТ основывается в пер­
вую очередь на анатомии и функции мышц.
Работа Генри и Флоранс Кендалл вдохновила
Джорджа Гудхарта (George Goodheart) иссле­
довать клинические преимущества ММТ. Гуд­
харт преобразовал классическое мануальное
мышечное тестирование в точный диагности­
ТIIE \\'11 . 1.IЛ~IS ,\
\ \'11.IO:S-S t'O~ll'Л:S-\'
1 !1 1!1
ческий инструмент. Ведь до него мышечное
тестирование применялось в основном для
диагностики патологии двигательных нервов
и оценки восстановления после лечения. Од­
нако Гудхарт обнаружил изменения в функ­
Рис. 1. Титульн ая страница руководст ва по ММ Т
циональных характеристиках мышц и при
автор ст ва Генр и и Флоранс Кендалл
отсутствии патологии двигательных нервов.
\lll'lf ' l .l ·;."I
ll''~Тl'ill
\'\1, ... 1,(11(1~
Р10 107, Olutt>ш• nчцшшо1
1'1<1 ittl. l'1'<'ton·11II~ \l nJ,,r , ,·1111 ii 11l11r 111,rt,,111
·1•,...,..
l',111,т
ll1or11,11it11l 11,l,l11rt1Ql'I &111!,r 111111- _.,.t
tlм111t1•r11"I t•щl uf tlмi ri.~tti... wlth '~ ...._..,.
i11,oti•l1t l11tl'r1\I.I n,tal.ion.
TJ..,
С"ц111lпс-r
1101,1-t tl1t•
Щ,t)(11111 ..., Nlмюl.l,•r
/Tlmtпt,•p,i11111111111l11 tho-
tln,1lvoi1tl~1.al)le,
t"II,.....• i11 е1не11.....v11 .}
11'1,О/\>
(ТI~ 111(,..... llot" k11NO 18 lto·J1мl, 1111' ....
l llt' lup w-1LI t•Jllt~ll'I . 1ltlt' t.u n.tr1l'"li"• 1 1'8ЮО
ollllt'~·tн.,rc-"IOl"Ulaot~I.,.)
~"fl<l'I
::~:::1,.•
....
l'aмrrio.-!).th,,,t.,.L,ntw-l,:,,. a1itll.1o:"NI\>·
1~i..r11u.il ""~IN 'fix 11.,. pelvi;
,\uiн"1 tl>1• lo" r ,-.rt ul tl,.. 1к.1,-n(II' thial1
i11tlм.,l1~·tю,1nll\JpflooJ1k.on(tl1ati,,,<'k,.,.t,w•nl
IV'll'$1\I ~,_. talНC')
ll1p,-,..__•1thl."""!1цe,_l11Qik>crt,нo.-
Рис. 2- 3. Тестирование ключ и чной п орции большой грудной мышцы, выпол ня емое Флоранс Кенд алл.
Те стирование большой ягодичной мышцы, выполняемое Генри Кендалл ом
135
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
В 1964 году Гудхарт обнаружил, что наруше­
ния в любой области тела приводят к изме­
нению нейромышечной функции, или про­
приоцептивного контроля. Главное и самое
примечательное открытие состояло в том,
что мышечное тестирование стало не столько
оценкой силы сокращения мышцы, сколько
оценкой проприоцепции, регуляции со сто­
роны спинного и головного мозга и эффектов,
которые они оказывают на нейромышечную
функцию. Именно с рождения функционально­
го ММТ начинает свою историю современная
прикладная кинезиология.
Десятилетием ранее, в 1951 году, профессор
кафедры реабилитации Пражского Института
усовершенствования врачей Владимир Янда
(V. Janda) впервые опубликовал свою работу
по мышечному тестированию, где описал его
различные клинические применения (рис. 4).
Им разработана техника количественной оцен­
ки степени функциональной мышечной силы .
Янда детально описал условия, необходимые
для анализа оценки мышечного сокращения
отдельной мышцы, исходное положение для
каждой мышечной группы, технику выполне­
ния тестовых заданий .
Рис. 4. Книга В. Ян д ы
«Функци ональная д иагн ост и ка мышц " издания 2010 г.
Книга переиздавалась более 10 раз и ран е е носило
н азвания «Мануаль н о е мыше чное тест иро вание"
и «Функц ион ал ьн ые мыше чн ые т есты"
Применявшаяся В . Яндой техника ММТ позволяла видеть в комбинации асимметрий мышеч­
но-скелетной системы формирование различных вариантов неоптимальности мышечного
стереотипа.
Основываясь на ММТ, профессор Янда проводил целенаправленную разработку визуальных
критериев неоптимальности статики и динамики при укорочении и расслаблении конкретных
мышц. Им были детально описаны верхний и нижний перекрестные синдромы и варианты
их визуальной диагностики .
Разработанные В. Яндой техники ММТ легли в основу программ гимнастических упражнений
и реедукации (переобучения мышц) при различных вариантах постуральных (позных) нарушений .
Ученый глубоко и всесторонне изучал проблему функциональных сколиозов 1 , активно внедряя
в диагностику и лечение пациентов мышечное тестирование . Была введена 6-балльная шкала
количественной оценки мышечной силы . Так в широкую клиническую практику вошла методика
количественного ММР .
'
В 1994 rop;y п рофессор Владимир Я нда п ро вел первый и единствен н ый на постсоветском п ространстве се мин а р в Но вокуз не цке,
п освя щенный функ ци о н альным сколи озам .
"
136
Ш калы оценки мы ш е ч н ой силы в балла х и п о степ е ням п р иведе н ы в «1.4 Сил а и то нус мы шцы . Функ ци о н ал ь ны й аспект» .
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Общие правила и условия проведения ММТ
Настоящее руководство посвящено функциональному ММТ. Приводимые здесь правила и условия
выполнения тестов различных мышц имеют много общего с количественным мышечным тести­
рованием, но есть и ряд ключевых отличий. Ключевыми знаниями для качественного проведения
ММТ конкретной мышцы или мышечной группы являются знания анатомии. Врач должен иметь
четкое представление о функции исследуемой мышцы не только как агониста и синергиста,
но и как стабилизатора, нейтрализатора и антагониста конкретных движений. Для проведения
мышечного теста необходимо понимание работы, совершаемой тестируемой мышцей, а также
роли мышц-синергистов.
Метод ММТ представляет собой разработанные и систематизированные алгоритмы и последо­
вательности действий врача и пациента. Для получения достоверного результата мышечное те­
стирование должно выполняться с соблюдением всех требований протокола по его проведению.
Основные понятия, применяемые при ММТ:
1. Исходное положение пациента (ИПП).
2. Исходное положение врача (ИПВ).
3. Тестовая позиция.
4. Место контакта рук врача с пациентом.
5. Угол приложения силы.
6. Вектор приложения силы.
7. Независимость оценки результатов теста.
Исходное положение пациента. Во время выполнения теста должен быть обеспечен беспре­
пятственный доступ к исследуемой мышце. Исследуемый сегмент тела не должен выполнять
опорную функцию, тело пациента должно быть стабильно. При этом стабильность исследуемого
сегмента должна обеспечиваться только функцией анатомически связанных с ним мышц и связок.
Так, например, невозможно выполнить тестирование прямой мышцы бедра из ИПП стоя, посколь­
ку исследуемый сегмент (бедро) выполняет в этом положении опорную функцию. Аналогично
некорректно выполнять ММТ мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, из вертикального
положения пациента, так как в этом случае пациент будет опираться на одну ногу, что приведет
к нестабильному положению тела.
Исходное положение врача. При выполнении ММТ ключевое требование к положению вра­
ча -
стабильность его тела. Как правило, все тесты врач выполняет из положения стоя, поэтому
постановка ног и корпуса должны обеспечивать уверенную вертикальную позицию. Недопустимо
во время тестирования стоять на одной ноге либо тянуться к исследуемому сегменту, допуская
неустойчивое наклонное положение корпуса. Кроме того, ИПВ должно обеспечивать наиболее
оптимальный доступ к исследуемому сегменту тела пациента.
Под тестовой позицией подразумевается исходное положение исследуемого сегмента тела, при
котором происходит укорочение мышцы по основному вектору сокращения (сближение мест при­
крепления). Важным условием правильной тестовой позиции является пассивное выведение в нее
мышцы или сегмента тела. Иными словами, в тестовую позицию мышцу выводит врач, а не пациент.
Место контакта тестирующей руки врача с исследуемым сегментом выбирается с целью
создания рычага. Чаще всего оно расположено на периферии от места прикрепления тестиру­
емой мышцы или группы мышц.
ММТ всегда производится обеими руками. При этом, как правило, одна рука выполняет тестиру­
ющую функцию, другая -
'
стабилизирующую 1 •
В некоторых тестах обе руки врача выполняют тестирующую функцию.
137
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Стабилизирующая рука обеспечивает неподвижность корпуса или региона (как, например, при
тестировании дельтовидной мышцы), может выполнять контролирующую функцию, то есть отсле­
живать патологическую подвижность в суставе в случае гипорефлекторности мышцы (например,
при тестировании подключичной или передней зубчатой мышц), выполнять функцию упора
(например, при тестировании квадратной мышцы или поперечной мышцы живота), указывать
на финальную точку тестового движения (например, при тестировании мышцы, напрягающей
широкую фасцию бедра).
При постановке рук для теста рекомендуется придерживаться
следующих правил:
необходимо избегать давления на рефлексогенные зоны -
участки тела
в проекции надкостницы, капсул суставов и пр.;
не допускается жесткий захват тканей, что может вызвать болевую реак­
цию (даже неосознаваемую пациентом) и поток афферентной информации
в нервную систему. Это создаст дополнительный «шум» в проприоцепции
и исказит результаты тестирования;
не допускается расположение стабилизирующей руки в проекции места
прикрепления тестируемой мышцы, что может привести к стабилизации
punctum fixum. Это может отразиться на результатах тестирования -
пока-
зать норморефлекторность мышцы в случае, когда на самом деле она имеет
нестабильность мест прикрепления;
не допускается давление на брюшко тестируемой мышцы. Из данного пра ­
вила существуют единичные исключения, когда тестирование невозможно
провести иначе (например, при тестировании длинной головки двуглавой
мышцы плеча или длинной головки трехглавой мышцы плеча).
Угол приложения силы. Процесс мышечного тестирования предполагает растяжение мышечных
волокон и способность мышцы увеличивать сопротивление прилагаемой внешней силе. Поэтому
в месте пересечения вектора прилагаемой к мышце силы и вектора тестируемой мышцы должен
быть выдержан прямой угол. Таким образом, в большинстве тестов предплечье тестирующей
руки врача располагается перпендикулярно к исследуемому сегменту.
Вектор приложения силы. Одной из функций скелетных мышц является приведение в движение
элементов скелета, образующих суставы . При этом практически во всех суставах (за исключением
дугоотростчатых суставов позвоночника) движение одного сегмента относительно другого вы­
полняется по дуге . Именно поэтому вектор прилагаемой к мышце силы направлен по окружности
с центром в том суставе, движение в котором обеспечивает исследуемая мышца.
Независимость оценки результатов тестирования. При выполнении теста врачу следует из­
бегать собственных ожиданий его результата. Следует помнить, что функциональное мышечное
тестирование исследует тонкий механизм рефлекторного ответа мышцы на растяжение . Принятое
врачом еще до тестирования «решение» получить определенные результаты ММТ приводит
к погрешностям при выполнении исследования и может исказить результат тестирования .
Врачу следует сохранять нейтральное отношение к результатам тестирования, независимо
от того, укладываются ли полученные данные в сформированную им модель патологического
процесса или выбиваются из « стройной» логической цепочки причинно-следственных связей.
138
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Независимо от исследуемой мышцы или группы мышц, последовательность выполняемых паци­
ентом и врачом предварительных действий для проведения ММТ всегда остается неизменной .
Пациенту предлагается принять исходное положение (стоя, сидя либо лежа), которое рекомен­
дуется при тестировании соответствующей мышцы. Врач располагается относительно пациента
таким образом, чтобы его позиция способствовала наиболее оптимальному и удобному способу
выполнения исследования . Далее врач придает телу или сегменту тела пациента определенное
положение, сближая точки прикрепления исследуемой мышцы (выведение мышцы в тест). Врач
просит пациента сохранять созданную позицию, после чего располагает тестирующую и стабили­
зирующую руки соответственно тестируемой мышце. После этого выполняется непосредственно
мышечное тестирование (рис. 5).
Рис. 5. Функц и ональ ное ММТ н а пр имере кл ю ч и чной пор ци и большо й грудной мы ш цы
В процессе мануального мышечного тестирования принято условно выделять 3 фазы.
1 фаза -
преднатяжение. Эта фаза соответствует тому моменту, когда мышца была выведена
в тест и врач предлож ил исследуемому волевым усилием за счет концентрического изометриче­
ского сокращения зафиксировать ее в этой позиции . На этом этапе на мышцу оказывает воздей­
ствие только сила гравитации.
11 фаза -
натяжение. В этой фазе, помимо гравитации, вступают во взаимодействие две контр­
направленные силы -
со стороны тестирующей руки врача и со стороны тестируемой мышцы.
Причем это взаимодействие может быть двояким, что формирует два варианта теста -
индуци­
рованное врачом ММТ и индуцированное пациентом ММТ.
Индуцированный врачом тест предполагает, что врач на уровне контакта тестирующей руки с ис­
следуемым сегментом оказывает на него некоторое воздействие и просит пациента удерживать
исходную позицию. В определенный момент возникает ощущение «мышечной блокировки», когда
сила воздействия врача на мышцу становится равна силе противодействия мышцы пациента
этому воздействию (F= -F).
139
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
В случае индуцированного пациентом теста исследуемый по команде врача производит изометри­
ческое сокращение тестируемой мышцы, преодолевая сопротивление со стороны тестирующей
руки врача.
Ранее, в разделах «Скелетные мышцы. Неврологический аспект» и «Функциональный аспект.
Сила и тонус мышцы», подробно рассматривались механизмы обеспечения мышечного тонуса
и мышечной силы. Указывалось, что управлять тонусом и силой сокращения мышца может
за счет двух механизмов -увеличения количества функционирующих ДЕ и увеличения частоты
импульсации а-мотонейронов. То есть, когда мышца совершает произвольное изометрическое
сокращение, происходит сокращение дополнительных мышечных волокон (помимо тех, которые
уже были сокращены для обеспечения некоторого тонуса мышце). Это наблюдается при низких
усилиях, а в нашем примере -
в период I фазы теста. Когда же величина усилия со стороны мыш­
цы возрастает (как, например, в период 11 фазы теста), то доминирующим механизмом повышения
силы становится частота импульсов, посылаемых а-мотонейронами.
111 фаза -
растяжение. Независимо от того, был тест индуцирован врачом или пациентом, на за­
вершающем этапе тестирования врач усиливает тестовое давление, преодолевая сопротивление
исследуемой мышцы пациента и переводя ее сокращение в эксцентрическое.
Из ранее описанных разделов мы помним, что ответная реакция мышцы на прилагаемую к ней
нагрузку зависит от чувствительности НМВ, за регулирование которой отвечают у-мотонейроны
передних рогов спинного мозга. При этом у1-мотонейроны обеспечивают способность мышцы
быстро повышать тонус в ответ на растяжение, а у2-мотонейроны -
способность постепенно
повышать и длительно сохранять напряжение мышцы в ответ на растяжение.
В обоих вариантах ММТ исследование предполагает растяжение изометрически сокращенной
мышцы. При этом индуцированный врачом тест требует быстрой реакции мышцы, то есть
высокой активности НМВ, а тест, индуцированный пациентом, сопровождается медленным на­
растанием сопротивления в ответ на растяжение. Поэтому, исходя из активности НМВ во время
теста, первый вариант (индуцированное врачом ММТ) носит название «гамма-1 », а второй (ин­
дуцированное пациентом ММТ) -
«гамма-2» 1 •
Необходимо отметить, что предлагаемая градация фаз (как и сами их названия) весьма условна
и необходима в первую очередь для ясного понимания сути выполняемых манипуляций, осо­
бенно на этапе освоения навыка ММТ.
Когда навык ММТ уже достаточно освоен, то продолжительность каждой из фаз теста чаще всего
составляет около 1 с. Однако нужно учитывать, что преобладает в статодинамической функции
мышцы -
статическая или динамическая составляющая. Чем более тоническую функцию вы­
полняет мышца, тем продолжительнее могут оказаться 11 и 111 фазы теста. Так, например, общая
продолжительность ММТ большой ягодичной мышцы или квадратной мышцы поясницы может
составлять до 8 с. В то же время такие мышцы, как грудино-ключично-сосцевидная или клювовид­
но-плечевая, тестируются в течение 3-4 с. Расчет времени тестирования для конкретной мышцы
является императивным.
Сила, с которой врач оказывает сопротивление или давление на исследуемый сегмент пациента,
также должна быть тщательно дозированной. Необходимо помнить, что в процессе тестирова­
ния исследуется рефлекс мышцы на растяжение, а не ее силовые характеристики.
'
Предложен и широко используется третий вариант ММТ, при котором врач просит пациента оказывать давление на его
тестирующую руку и, как только со стороны мышцы чувствуется усилие, врач тут же оказывает давление с целью ее растяжения.
В данном варианте тестирования присутствует переход сокращения мышцы от концентрического типа к эксцентрическому.
Этот вариант ММТ получил название «гамма-25», то есть субмаксимальный тест гамма-2. Последнее время терминология была
упрощена и тесты стали обозначать как «тип 1», «тип 2», «тип З».
140
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Поэтому не стоит превращать мышечное тестирование в борьбу врача и пациента. Кроме того,
необходимо контролировать, чтобы воздействие врача на пациента осуществлялось не за счет
мышечной силы, а за счет движения корпуса .
Примерным ориентиром того усилия, которое следует прилагать врачу к исследуемой мышце,
может быть ощущение, которое испытывает врач, когда просит пациента оказать давление
на его тестирующую руку с силой не более 20 % от максимально возможной. Поэтому так же, как
и с временным показателем, расчет силы является императивным требованием, однако может
варьировать в зависимости от конкретной мышцы конкретного пациента.
Нельзя пропускать фазы теста, а также переходить от одной фазы теста к последующей, если паци­
ентом не выполнены требования текущей фазы . Особенно это касается 11 фазы . Нельзя переходить
к растяжению мышцы, не ощутив ее сопротивление (в случае теста , индуцированного врачом)
или нарастающее изометрическое сокращение (в случае теста, индуцированного пациентом).
При проведении ММТ врачу следует фиксировать случаи подключения пациентом дополнитель­
ных мышц для выполнения задачи теста, помимо основной исследуемой мышцы (что происходит
в случае ее гипорефлекторности). Например, при выполнении тестирования средней порции
дельтовидной мышцы активно может подключаться верхняя порция трапециевидной мышцы.
В результате пациент неосознанно стремится приподнять надплечье на ипсилатеральной стороне.
Кроме того, пациент может незначительно изменять положение тела, направление силы , под­
ключать мышцы-синергисты, изменять паттерн дыхания (задерживать дыхание), могут возникать
движения в отдаленных от тестируемой мышцы участках тела (так называемые синергии) . Эти
факторы должны учитываться врачом при трактовке результатов тестирования.
Так, например, в случае гипорефлекторности (ингибирования) большой ягодичной мышцы форми­
руется нарушенный паттерн движения. Наиболее типичной особенностью движения у пациента
с мышечным ингибированием является замещение, которое изменяет весь паттерн движения.
Такое изменение особенно ярко проявляется тогда, когда гипорефлекторная мышца является
агонистом движения. Поэтому при проведении функционального ММТ ингибированной большой
ягодичной мышцы возможна избыточная активность мышц-хамстрингов (группа экстензоров
бедра) или мышцы, выпрямляющей позвоночник по ипсилатеральной стороне. Во время теста это
легко заметить по попытке пациента разогнуть ногу в коленном суставе на стороне тестирования
с целью включения хамстрингов или усиления поясничного лордоза для наращивания силы мыш­
цы, выпрямляющей позвоночник. Кроме того, для усиления разгибателей спины пациент может
выполнить экстензию в шейном отделе позвоночника или даже рекрутировать широчайшую
мышцу спины, удерживаясь рукой по стороне теста за какой-нибудь предмет.
При выполнении ММТ необходимо контролировать:
правильность положения сегмента тела, чтобы основное движение совер­
шала именно тестируемая мышца;
адекватную стабилизацию анализируемой анатомической области;
положение тела пациента в исходной позиции;
положение тела пациента и предпринимаемые им действия при проведении
теста;
безболезненность выполнения теста;
интервалы времени, отводимые на выполнение каждого этапа теста, и оказы ­
ваемое давление на исследуемый сегмент.
141
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Основные факторы, влияющие на рефлекторность мышцы
Функциональное ММТ рассматривается как диагностический прием, проводимый с целью
определения способности нервной системы адаптировать скелетную мышцу к нагрузке. Поэ­
тому необходимо учитывать все многочисленные факторы, которые могут повлиять на работу
нервно-мышечного аппарата.
В соответствии с уровнями проприоцепции факторы, которые отражаются на рефлекторности
мышцы, можно условно разделить на периферические, сегментарные и надсегментарные. В свою
очередь, периферические факторы могут быть неврологическими, биомеханическими и физио­
логическими.
1.
Физиологические факторы касаются процессов функционирования рецепторного аппарата
проприоцептивного анализатора: НМВ, САГ, СОГ 1 , свободных нервных окончаний в капсулах
суставов.
2.
Биомеханические факторы -
наличие фасциального укорочения, нестабильности мест
прикрепления мышцы, спайки между головками мышцы или между мышцами, рубцовые
изменения ткани мышцы.
3.
Неврологические -
нарушение иннервации мышцы, вызванное разной степени компрес­
сией нерва на уровне межпозвонкового отверстия или на протяжении нерва по его ходу
в мышечно-фасциальных ложах {то есть компрессионные или туннельные синдромы).
4.
Сегментарные -
затрагивающие структуры спинномозгового сегмента: нервные корешки, спин­
номозговые ганглии, а- и у-мотонейроны, вставочные возбуждающие и тормозные нейроны.
Кроме того, на сегментарном уровне реализуются различные рефлекторные влияния. К таким
влияниям, в частности, следует отнести ряд рефлексов:
а) висцеро-моторные рефлексы 11 , ввиду которых внутренние органы в состоянии дисфункции
способны вызывать неврологическую дезорганизацию в обеспечении миотатического рефлекса,
что будет выражаться в гипорефлекторности мышцы при ММТ;
'
Следует отметить, что по своему принципиальному строению САГ (сухожильный аппарат Гольджи) и СОГ (сухожильный орган
Гольджи) практически идентичны. Терминологическое разграничение сделано нами только с той целью, чтобы четко отличать
расположение этих рецепторов.
"
Первые указания на моторные реакции, вызываемые раздражением различных внутренних органов, появились в XIX столетии
(Сеченов И. М. -
1866 г., Пирогов Н. И. - 1847 г., Павлов И. П. - 1890 г.). При этом сам термин «висцеро-моторные связи» возник
значительно позже.
Проводя опыты на животных, Павлов исследовал в первую очередь факторы формирования условных рефлексов. Однако опери­
рованные им животные показывали не только реакции со стороны внутренних органов в ответ на условные раздражители (свет,
звук и пр.). Павлов обратил внимание на то, что у подопытных собак в эксперименте после установки желудочной фистулы резко
нарушался тонус грудных мышц, в результате чего животному сложно было удерживать вместе передние лапы.
Изучение рефлексов с внутренних органов на скелетную мускулатуру (так называемых висцеро-моторных) проводили Могендо­
вич М. Р. и Бернштейн Н. А. в 1941 году. В опытах на лягушках и собаках проводились механические, химические и термические
раздражения серозной и слизистой оболочек желудка, кишечника и других внутренних органов. При этом фиксировались измене­
ния тонуса скелетной мускулатуры. Такие же результаты получили в дальнейшем Кекчеев К. Х., Анисимова А. П. и Кавторина А. В.,
а позднее -
Гинсбург С. Е. и др.
Кроме того, было выявлено, что раздражение мышечных (соматических) рецепторов движением приводит к закономерным
изменениям в деятельности внутренних органов. Этот эффект получил название «мота-висцеральные рефлексы». У ряда низших
животных интероцепция может являться ведущей формой рецепции в определении характера и силы общей локомоции животно­
го. Однако, наряду с возрастанием в филогенезе роли внешней рецепции и одновременным усложнением (развитием) строения
нервной системы (в особенности с развитием коры больших полушарий), наблюдается тенденция к ограничению биологического
значения интероцептивных импульсов. Иными словами, с развитием нервной системы роль интероцепции становится менее
выраженной, а локомоция становится ведущим фактором влияния. Функциональные дисфункции внутренних органов создают
не только благоприятные условия для развития структурных изменений во внутренних органах, но и формируют рефлекторные
болевые мышечные синдромы путем образования регионарного постурального дисбаланса мышц, ассоциированных с внутрен­
ними органами, с нарушением оптимальности статики и динамики.
142
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ, ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
б) Нейролимфатические рефлексы, представляющие собой рефлекторные связи между рефлекса ­
генными зонами кожи, конкретными внутренними органами и железами и скелетными мышцами.
Эти связи были открыты в 30-х годах ХХ века Фрэнком Чапманом (Frank Chapman) и получили
название «рефлексы Чапмана». Впоследствии Дж. Гудхарт установил связь между определенны­
ми участками кожи , органами и конкретными ассоциированными мышцами (см. Приложения).
Рефлексогенные зоны располагаются преимущественно вдоль межреберных промежутков и по ­
звоночника, а также по передней поверхности живота, частично на руках и ногах;
в) нейрососудистые рефлексы -
рефлекторные связи между определенными зонами в области
головы и сосудами различных органов, в том числе скелетных мышц. Указанные взаимосвязи
были открыты в начале 30-х годов прошлого века Теренсом Беннеттом (Terence Bennett), а в сере­
дине 60-х годов Дж. Гудхарт обнаружил, что возможно улучшить функцию скелетных мышц при
помощи стимулирования «рефлексов Беннетта». Рефлексогенные зоны располагаются на коже
передней поверхности туловища и головы (см. Приложения).
Рефлекторная связь определенных участков кожи с неврологическим обеспечением функции
кровеносных и лимфатических сосудов находит свое объяснение в эмбриологии . Известно, что
обе ткани -
кожа и нервная ткань -
имеют общее эмбриональное происхождение из э ктодер­
мального листка. Если мышца, будучи органом , страдает ввиду нарушения лимфатического оттока
либо наблюдается ее ишемия, то в обоих случаях будет иметь место ее гипорефлекторность .
Воздействие на рефлексогенные зоны приводит к активации соответствующего рефлекса , вос­
становлению крова- и лимфообращения , что в итоге восстанавливает и рефлекторность самой
мышцы .
5. Надсегментарные факторы, затрагивающие структуры ствола мозга , среднего мозга, гипоталаму­
са, подкорковых структур и коры головного мозга. Через эти структуры на систему проприоцепции
и рефлекторность мышц оказывают влияние эмоциональный фон и эмоциональные реакции
организма, центры гуморальной и вегетативной нервной системы .
В свою очередь, надсегментарные структуры оказывают тормозное или стимулирующее влияние
на сегментарный уровень регуляции мышечного напряжения.
Необходимо учитывать, что определенные положения тела и головы в норме вызывают рефле к­
торные эффекты фасилитации (облегчения) и ингибиции (торможения) миотатического рефлекса
определенных мышц.
Так, на результаты ММТ оказывает влияние положение головы пациента, что связано с тони­
ческими шейными рефлексами, которые происходят от механорецепторов верхних шейны х
позвонков. При разгибании верхнего шейного отдела позвоночника фасилитируются мышцы разгибатели верхних конечностей и мышцы -
сгибатели нижних . Напротив, при сгибании верхне­
го шейного отдела позвоночника фасилитируются сгибатели верхних конечностей и разгибатели
нижних конечностей. Антагонисты указанных групп мышц, в свою очередь, инги бируются .
В результате ротации или наклона головы в сторону наблюдается фасилитация разгибателей
и ингибиция сгибателей в сторону движения. На контрлатеральной стороне -
обратная реакция :
фасилитация сгибателей и ингибиция разгибателей 1 •
'
Тони ческие ше й ны е ре фл екс ы н аблюдаются уже у новорожде нн ого и сохра ня ются у ч ел о века в течен и е всей ж из н и . Суще­
ствование этих рефл ексов н осит ада птивн о-охра нител ьный характе р . Так, н а пр и м ер, в случае паден ия чел овек р ефлекто рно
поворач и вает голову в сто р о ну падения , в результате чего возникает соответствующее обле гч ение м ыш ц, п омо га ющее соп ро­
тивляться па де нию .
143
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Тонические лабиринтные рефлексы так же, как и тонические шейные рефлексы, появляются
с рождением и сохраняются на всю жизнь. Они не зависят от взаимоположения головы , шейно­
го отдела позвоночника и туловища; их активация зависит от взаимоотношений полукружных
каналов внутреннего уха с вектором гравитации. Приведенные ниже позиции головы приводят
к соответствующим рефлекторным реакциям со стороны скелетных мышц:
лицом вверх -
фасилитация разгибателей рук и ног;
лицом вниз -
фасилитация сгибателей рук и ног;
на боку ухом вверх -
ингибиция ипсилатеральных разгибателей и фасилитация сгибателей;
на боку ухом вниз -
фасилитация ипсилатеральных разгибателей и ингибиция сгибателей .
Для мышц контрлатеральной стороны во всех случаях происходит обратное облегчение и тор­
можение мышц.
Подобные функциональные реакции ингибиции и фасилитации мышечных групп наблюдаются
в паттерне шага (рис. 6).
!
От головного мозга нисходящий путь
Возбуждающие интернейроны
а-мотонейрон мышц-экстензоров
плеча контрлатеральной стороны
а-мотонейрон мышц-флексоров
плеча ипсилатеральной стороны
Тормозной интерне й рон
а-мотонейрон мышц-флексоров
плеча контрлатеральной стороны
Возбуждающие интернейроны
а-мотонейрон мышц-экстензоров
бедра ипсилатеральной стороны
а-мотонейрон мышц-флексоров
бедра контрлатеральной стороны
Тормозной интернейрон
а-мотонейрон мышц-экстенэоров
бедра контрлатеральной стороны
Рис. б. Схема содружественной работы перекрестного разгибат ель ного и сгибательного рефлексов
с рец ипро кной иннервацией на примере паттерна шаг а
144
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Гетеролатеральный шаг предполагает, что при вынесении левой руки вперед за счет фасилита­
ции мышц-флексоров плеча происходит одновременная фасилитация мышц-экстензоров плеча
и мышц-флексоров бедра контрлатеральной стороны, а также мышц-экстензоров бедра ипсила­
теральной стороны. Так реализуется перекрестный разгибательный рефлекс. Антагонисты же
указанных мышечных групп за счет реципрокного торможения ингибируются.
Следовательно, производя функциональное ММТ в паттерне шага, например, флексоров или
экстензоров плеча (как это показано в разделе «Мышцы плечевого пояса и верхней конечно­
сти»}, следует в норме ожидать гипорефлекторную и норморефлекторную реакции со стороны
соответствующих групп мышц.
Поэтому так важно отслеживать ожидаемую в норме ответную реакцию мышцы, так как в норме
в определенных условиях мышца может показать отсутствие адаптации к нагрузке, что не должно
расцениваться как дисфункция.
Оценка результатов ММТ и их интерпретация
Если для проведения самого ММТ необходимы сведения об анатомии и биомеханике исследуемой
мышцы, то для интерпретации результатов теста важно знать источники ее иннервации и те реф­
лекторные связи, которые эволюционно установились между мышцей и другими структурными
элементами организма.
Поскольку целью функционального ММТ является исследование миотатического рефлекса под
нагрузкой, то категорически неприемлемо трактовать результат тестирования как «силу» или
«слабость» мышцы, так как это вносит терминологическую путаницу в понятия.
Ответная реакция мышцы на проводимое функциональное тестирование может выражаться
в двух формах -
норморефлекторность либо гипорефлекторность, то есть способна ли мышца
в ответ на растяжение повышать сопротивление (укорачиваться). Иными словами, оценивает­
ся способность мышцы к адаптации под нагрузкой. И хоть непосредственно растяжение
мышцы происходит в третьей фазе теста, тем не менее мышца может показать дисфункцию еще
на первых двух .
Так, например, если пациент не может силой мышцы удержать исследуемый сегмент в заданной
позиции (1 фаза теста), то есть мышца не способна оказать сопротивление силе гравитации,
то дальнейшее тестирование становится просто невозможным. Подобная дисфункция наблюда­
ется чаще всего при грубом нарушении иннервации (парез, вялый паралич 1 ).
11 фаза теста также может продемонстрировать физическую слабость мышцы (независимо от спо­
соба индуцирования) вследствие нарушения неврологического обеспечения (парез и пр . ) . Как
отмечено выше, в такой ситуации проведение функционального ММТ не только нецелесообразно,
но и просто невозможно. Учитывая то, что наблюдаются явные нарушения силовой характери­
стики мышцы, имеет смысл применить количественное ММТ.
'
Парез (снижение мышечной силы с ограничением объема произвольных движений) и паралич (полная неспособность
к выполнению движений) являются следствием поражения центральных (моторная кора и корково-ядерные пути) или перифе­
ричес ких (двигательны е ядра черепно- мозговы х нервов или а-мотонейроны передних рогов спинного мозга и периферические
нервы) двигательны х нейрон о в. Вялый парал ич развивается при поражении периферически х двигательны х нейронов (ни ж них
мотонейронов).
145
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Значение 111 фазы теста заключается в том, что она помогает выявить скрытые нарушения,
которые проявляются разной степенью дезадаптации мышцы к нагрузке. В этой фазе можно
наблюдать следующие реакции со стороны тестируемой мышцы:
на прилагаемое усилие мышца реагирует нарастающим сопротивлением (симптом « натянутой
струны»). Эта реакция свидетельствует о норморефлекторности мышцы;
в ответ на прилагаемое усилие мышца сопротивляется, но не способна проявить сколько-ни­
будь значимого усилия и под нагрузкой постепенно слабеет (симптом « растянутой резины»);
в ответ на прилагаемое усилие попытка мышцы оказать сопротивление сопровождается
интенционным тремором 1 ;
в ответ на прилагаемое усилие мышца не оказывает сопротивление и быстро теряет способ­
ность удерживать тестовую позицию.
Последние три варианта реакции мышцы на нагрузку свидетельствуют о ее гипорефлекторности
вследствие влияния определенных факторов, рассмотренных выше . Дальнейший диагностиче­
ский поиск направлен на выявление и устранение этих факторов 11 •
Так, например, гипорефлекторность мышцы может быть связана с нарушением функциониро­
вания периферических рецепторов -
НМВ и САГ. Вследствие перегрузки этих структур на фоне
неадекватной мышечной работы может развиться их обратная афферентация. Это означает, что
НМВ и САГ воспринимают любое состояние мышцы как укороченное и посылают соответству­
ющие афферентные сигналы в сегменты спинного мозга, ответной реакцией на которые будет
подавление функции мотонейронов и выключение ДЕ.
Если провести простую механическую провокацию проприорецепторов (описано ниже), то по от­
ветной реакции мышцы (при повторном ММТ) можно судить о наличии в них дисфункции.
Используя знания о расположении и функции НМВ и САГ, мож но кратковременно актив и ровать
НМВ или ингибировать САГ.
Активация НМВ производится путем растяжения центральной части мышцы, которое выполняет
врач, кратковременно разводя большие пальцы в стороны мест прикрепления мышцы . В резуль­
тате растягиваются интрафузальные мышечные волокна, инициируя миотатический рефлекс, что
тонизирует мышцу. Если фун к ция НМВ была нарушена, то повторное ММТ продемонстрирует
восстановление рефлекса (норморефлекторность) (рис. 7).
Рис. 7. Техника активации нервно-мышечного веретено
'
Тре м ор -
сте реоти пные рит м ичес к ие непро извольные авто матические дви гательные акты . Явля ются ,
как п ра вило , сл едствием п о ра же ни я экст ра пира мидн о й си сте мы . Интенци онны й тремор воз н ика ет п ри
выполн ении цел е н а п ра вл е нны х движе ни й .
"
Н астоящее руководство не ставит целью оп и са ни е алгор итм о в выявлен и я п р и ч и н дисфункци и мышцы .
П одробнее о пр и чинах м ышечных ди сфункци й смотр и те п о ссыл ке п о Q R- коду.
146
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Для подавления функции САГ врач располагает большие пальцы в проекции мышечно-сухожиль­
ного перехода и кратковременно разводит пальцы в направлении мест прикрепления мышцы.
В результате сухожилие пассивно укорачивается, а рецептор, находящийся в нем, -
ингибируется.
Проведенное сразу же после этого ММТ демонстрирует норморефлекторность мышцы (рис. 8).
Рис. 8. Технико подавления функции сухожильного аппарата Гол ьджи
Следует учесть, что патологической может быть и «норморефлекторность» . Получение симптома
«натянутой струны» не всегда является признаком правильного функционирования нервно-мы­
шечного аппарата, так как может наблюдаться при избыточной импульсации а-мотонейронов
передних рогов спинного мозга, вызванной различными факторами . В зависимости от причин,
приведших к гиперрефлекторности мышцы, это состояние носит название гипертоничность
или гиперфасилитация (сверхоблегчение).
Крайней степенью мышечной гипертонии выступает спастический паралич. Спастичность
(греч. spasmos -
тянуть) чаще всего возникает при поражении верхних мотонейронов и дисба­
лансе между возбуждающими и тормозными воздействиями на а-мотонейроны, что приводит
к повышенной возбудимости мышц. Часто встречается при ДЦП, ЧМТ, травме спинного мозга,
инсульте, рассеянном склерозе. Наблюдается чрезмерно чувствительный рефлекс на растяжение
в мышцах -
сгибателях рук и мышцах -
разгибателях ног. Это проявляется в виде скованности,
характерной вынужденной позы, приводит к суставным и мышечным контрактурам. Гипертония
является результатом повышенной чувствительности а-мотонейронов и интернейронов к аффе­
рентным сигналам la и 11 типа волокон.
В прикладной кинезиологии состояние гипертоничности мышцы связывают с интоксикацией,
биохимическими нарушениями в организме, нарушением функционирования лимфатической
системы. Подобные факторы приводят к неадекватной работе сегментарного и надсегментарного
отделов нервной системы, нарушению тормозного влияния вышележащих структур на интерней­
роны и нижние мотонейроны.
Гиперфасилитация, как правило, является следствием дисбаланса в вегетативной нервной систе­
ме, психоэмоциональной сфере, канально-меридианальной системе.
Для исключения гиперрефлекторности мышцы проводятся механические провокации НМВ и САГ,
подобные приведенным выше, однако с целью вызвать состояние кратковременной гипореф­
лекторности путем воздействия на проприорецепторы.
Механическое воздействие на центр брюшка мышцы, при котором производится укорочение
экстрафузальных волокон, приводит к резкой потере импульса от НМВ. Это происходит потому,
что ослабевает натяжение интрафузальных волокон веретена и ПД в окончаниях волокон la и 11
типа временно не генерируется. В результате не происходит возбуждение определенной порции
а-мотонейронов, и мышца кратковременно частично расслабляется (рис. 9).
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Рис. 9. Техника инг ибиции фун кции н ер вн о -мышечного вер ет ена
Чтобы к ратковременно вызвать состояние гипорефлекторности, можно также воздействовать
на САГ, приводя к его активации. Для этого большие пальцы врача располагаются в проекции
мышечно-сухожильных переходов и кратковременно сводятся в направлении брюшка мышцы
(рис. 1О). Возникающий при этом афферентный импульс инициирует тормозное влияние на а-мо­
тонейроны передних рогов спинного мозга.
Рис. 10. Техн ика акти вации сухожил ь н ого аппарата Гол ьджи
Обе механические провокации будут успешными (то есть приведут к кратковременной гипореф­
лекторности) только в том случае, если нервно-мышечный аппарат не испытывает сторонних
патологических влияний .
Иногда определенные общие выводы о факторах, повлиявших на рефлекторность мышцы, можно
сделать, анализируя, какой именно из тестов показал нарушение рефлекса со стороны мышцы.
Тест по 1-му типу часто используется для общего скрининга , высвечивает периферические
проблемы . Гипорефлексия при этом типе тестирования часто связана с периферическими фак­
торами -
подвывихами позвонков, триггерными точками в брюшке или сухожилии мышцы,
нестабильностью мест прикрепления, нарушениями крова- и лимфообращения (реализуемыми
через нейролимфатические и нейрососудистые рефлексы) .
Тест по 2-му типу выявляет нарушения базовой регуляции тонуса -
надсегментарные нарушения :
х имический и электролитный дисбаланс в организме, дисбаланс вегетативной нервной си стемы .
Тест по 3-му типу часто указывает на аллергические реакции и гиперчувствительность, системный
функциональный эндо к ринный дисбаланс.
148
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Объективизация функционального ММТ
В профессиональном сообществе возникает вопрос о точности и достоверности ММТ как диагно­
стического метода в контексте его субъективности. Для подтверждения достоверности результатов
мышечного тестирования важным является воспроизводимость эти х результатов несколькими
исследователями 1 •
Надежность и валидность 11 (достоверность) функционального ММТ могут быть объективно оце­
нены посредством количественного анализа неврологических электрических характеристик
мышцы (например, ЭНМГ -
электронейромиографией).
В 1952 году Генри и Флоранс Кендалл опубликовали книгу «Поза тела и боль» (рис. 11 ),
в которой расширили конструктивную валидность количественного ММТ. На основании
проведенного обследования и лечения 12000
POSTLTRE
пациентов в отделении физиотерапии в дет­
.\~()
с кой больнице г. Балтимор, Генри и Флоранс
Кендалл показали, что выявленные в резуль­
PAIN
тате ММТ нарушения силы мышц указывают
IIE\11\' о. K E \I J Лl.1 .
11.v
на постуральные нарушения большинства
1' 1 .<11\ЕЧ' Е 1'. K E \l)ЛI . I .
патологических состояний опорно-двигательнаго аппарата.
,,.,./
IJ( 11\ ! IТI 1\' Л . 11( 1 \'\ Т! 1\
1·, . ... ~, , ,,,.,,.,,,
В 2007 году Кутбертом С. и Гудхартом Д. был
опубликован описательный обзор публикаций
t ·~,1.J , , •', 11 ...,..... , -""~·~·•
по надежности и валидности функционального
ММТ. Обзор выполнен более чем по 100 ис­
следованиям, связанным с ММТ. Анализ этих
работ свидетельствует, что имеются удовлет­
ворительные доказательства достаточной на­
TIIE \\'ILLIЛЧS ., \\'11 ,Кl\S <.:O)ll'A\Y
1!1.Н
дежности и валидности применения ММТ у па­
циентов с нейромышечными и скелетными
дисфункциями . Обсервационные когортные
исследования показали хорошую внешнюю
и внутреннюю валидность, а 12 рандомизиро­
Рис. 11. Титул ьн ая страница книг и
ванных контролируемых исследований (РКИ)
Генри и Фларенс Кендалл, п а священнай исследова н ию
продемонстрировали, что результаты ММТ
визуальн ых критери ев болевых м ышечных синдромов
не зависят от погрешности измерений иссле­
на осно ве диагностики с помощью ММ Т
дова теля .
Ряд прочих обзоров публикаций по ММТ выполнены в эру доказательной медицины.
Автор руководства по прикладной кинезиологии Дэвид Вальтер (Walther D. S.) пишет: «По-насто­
ящему лучший инструмент для выполнения мануального мышечного тестирования -
это хорошо
подготовленный исследователь, использующий чувство времени и силы со знанием анатомии
и физиологии мышечного тестирования» .
'
При работе с ко н кретным пациентом рекомендуется, чтобы в процессе лечения ММТ проводилось одн и м и тем же специал истом
с целью сниже ния вероятн ости оши бк и при те стиро ва н ии .
11
Валидн ость (лат. validus -сильный, здоров ый) -
обос нованн ость и пригодность п р им е н е ни я методи к и результа тов исследо­
ва ния в кон к ретных усл о виях . Более п р икладное оп ределен и е п о нятия « валидность» -
м е ра соответствия методи к и резул ьтатов
и ссл едо ва ния п оставленн ы м зада ч ам.
149
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Для повышения достоверности ММТ исследователю рекомендуется строго следовать стандарти­
зованному протоколу тестирования: положение пациента, расположение тестируемой мышцы,
вектор и направление силы. Точность проведения теста и воспроизводимость результата имеют
прямую зависимость от клинического опыта и навыка ММТ. При проведении ММТ разными
специалистами были получены отличные значения воспроизводимости: 82-97 о/о. Тест-ретест
воспроизводимость составила 96-98 %1•
В РКИ группы Поллард, Лакей, Такер, Ватсон и Баблис (Pollard Н., Lakay В., Tucker F., Watson В.,
BaЬlis Р.) 11 воспроизводимость тестирования одним и тем же исследователем дельтовидной
мышцы (коэффициент Каппа) составил 0,62, а поясничной мышцы -
0,67. При этом значения
коэффициента Каппа более 0,75 свидетельствуют об отличной воспроизводимости, между
40 и 75 -
о хорошей воспроизводимости.
Двойное слепое мультицентровое РКИ 111 у пациентов с миодистрофией Дюшена показало хо­
рошую и отличную воспроизводимость ММТ при тестировании одним и тем же врачом между
различными мышцами (коэффициент Каппа от 0,65 до 0,93). При этом коэффициент был выше
при ММТ проксимальных мышц.
Исследования по валидности ММТ при различных заболеваниях показали следующие результаты.
Несколько исследований 1 v показали, что ММТ является значимым способом и может быть ис­
пользовано для диагностики при неспецифической боли в нижней части спины. Конвергентная
и дискриминантная надежность ММТ были изучены у пациентов с жалобами, касающимися
верхних конечностей. Исследователи, которые не знали о наличии или отсутствии жалоб у па­
циентов, протестировали 14 мышц. Гипорефлекторность мышц была в значительной степени
ассоциирована с наличием симптомов. Установлена отличная конвергентная и дискриминантная
надежность ММТ у пациентов с последствиями полиомиелитаv.
Конкурентная валидность ММТ также была исследована в нескольких работах при сравнении
результатов ММТ с регистрацией силовых показателей с использованием аппаратуры с доказан­
ной надежностью. В большинстве работ результаты ММТ сравнивали с тестами, проводимыми
на различных типах динамометров, электромиографов.
Высокая корреляция между данными динамометров различных конструкций и ММТ была пока­
зана в ряде других работv 1 • Данные ММТ были сопоставимы с определенными электромиографи­
ческими характеристиками. Так, сравнение электромиографической активности четырехглавой
мышцы бедра при проведении ММТ и максимального изометрического напряжения на аппарате
СуЬех показало отсутствие разницы средней амплитуды и частоты ЭМГ сигнала с внутренней
широкой, наружной широкой и прямой мышц бедра.
' Caruso В., Leisman G. А Force/Displacement Analysis of Muscle Testing. Lilienfeld А. М., Jacobs М., Willis М. А study of the reproducibllity
of muscle testing and certain other aspects of muscle scoring. Blair L. The role of the physical therapist in the evaluation studies of the
poliomyelitis vaccine field trials. lddings D. М., Smith L. К., Spencer W. А. Muscle testing: part 2. Reliabllity in clinical use.
Silver М., McElroy А., Morrow L., Heafner В. К. Further standardization of manual muscle test for clinical study: applied in chronic renal
disease. Frese Е., Brown М., Norton В. J. Clinical Reliabllity of Manual Muscle Testing.
"
Cuthbert S. С., Goodheart G. J. Оп the reliabllity and validity of manual muscle testing.
111
Perry J., Weiss W. В., Burnfield J. М., Gronley J. К. The supine hip extensor manual muscle test: а reliabllity and validity study.
Leisman G., Zenhausern R., Ferentz А., Tefera Т., Zemcov А. Electromyographic effects of fatigue and task repetition оп the validity
of estimates of strong and weak muscles in applied kinesiological muscle-testing procedures. Nadler S. F., Malanga G. А., Feinberg J. Н.,
Pryblcien М., Stitik Т. Р., DePrince М. Relationship between hip muscle imbalance and occurrence of low back pain in collegiate athletes.
,v
v
Pollard Н., Lakay В., Tucker F., Watson В., BaЬlis Р. lnterexaminer reliabllity of the deltoid and psoas muscle test.
v, Jepsen J. R., Laursen L. Н., Hagert С. G., Kreiner S., Larsen А. 1. Diagnostic accuracy of the neurological upper limb examination 1:
inter-rater reproducibllity of selected findings and patterns. Marino М., Nicholas J. А., Gleim G. W., Rosenthal Р., Nicholas 5. J. The efficacy
of manual assessment of muscle strength using а new device. Wadsworth С. Т., Krishnan R., Sear М., Harrold J., Nielsen D. Н. lntrarater
reliabllity of manual muscle testing and hand-held dynametric muscle testing.
150
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Проведенное в 2015 году исследование Алекса Сапира 1 (Sapir А.) и других также показывает
высокую воспроизводимость и надежность метода ММТ (коэффициент Каппа для бицепса плеча
составил 0,8, для трицепса -
0,9).
Итак, как показывают многочисленные исследования, метод функционального ММТ является
хорошо воспроизводимым и надежным клиническим методом диагностики, который позволяет
быстро обнаружить дисфункцию нейромышечной системы и не требует дорогостоящего обору­
дования.
Основоположник ММТ Флоранс Кендалл так описывает процесс мануального мышечного тести­
рования:
«Наши руки -
наиболее чувствительные, чудесно настроенные инструменты из всех имеющихся.
Одна рука исследователя позиционирует и стабилизирует проксимальную часть тела. Другая рука
определяет безболезненный объем движения и ведет тестируемую часть тела в точную позицию,
поддерживая оптимальную силу давления для определения силы. Мы можем назвать руку самым
грандиозным компьютером из когда-либо созданных. Это персональный компьютер исследова­
теля, который хранит полезную информацию, на основе которой осуществляется диагностика
и лечение. Такая информация содержит объективные данные, которые получаются без ущерба
искусству и науке мануального мышечного тестирования».
Значение функционального ММТ для клинического
обследования пациента и постановки диагноза
ММТ представляет собой один из системно разработанных методов диагностики не только в об­
ласти исследования патологических нарушений движения вследствие мышечной дисфункции.
ММТ может оказать значительную помощь при диагностике и дифференциальном диагнозе ряда
заболеваний и повреждений не только опорно-двигательного аппарата и нервной системы.
Множество заболеваний характеризуется мышечной гипорефлекторностью: в одних случаях развива­
ется изолированная дисфункция, в других мышечные группы, в четвертых -
симметричная, в третьих -
вовлекаются определенные
отсутствует какая-либо явная закономерность. При этом, благодаря
специфичности и особенностям проведения функционального ММТ, становится возможным выявле­
ние скрытых функциональных нарушений и формирующихся грубых повреждений структуры.
Степень повреждения двигательного нерва определяется при количественном ММТ, а вот сам
факт неврологического дефицита, проявляющегося лишь под нагрузкой, -
при функциональном
мышечном тестировании.
ММТ для некоторых мышц помогает в решении вопроса о том, являются ли они подходящими
для транспозиции в восстановительной хирургии. При этом, если при количественной оценке
ММТ пригодными для этих целей считаются только мышцы с оценкой, превышающей 3 балла,
то функциональное мышечное тестирование может отвергнуть такую возможность для гипореф­
лекторных мышц, независимо от их силы.
Результаты ММТ также служат основой для составления кинезитерапевтической программы
для большинства больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппара­
та и нервной системы. Нужно учитывать тот факт, что количественная оценка ММТ ориенти­
рует к наличию мышечного дисбаланса в данном суставе, к выбору адекватной нагрузки при
тренировке ослабевших мышц или наиболее подходящей исходной позиции (исходного поло­
жения) при упражнении для поврежденных мышц во избежание заместительных движений и пр.
'
Сапир А. С., Веред Э., Калихман Л. Проверка ретестовой надежности мануального мышечного тестирования бицепса и трицепса.
151
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
Однако усиление ослабленной мышцы упражнением эффективно и целесообразно только
в том случае, если нейромышечный, проприоцептивный контроль мышцы не нарушен.
Иными словами, если функциональное ММТ показало норморефлекторность мышцы. Причиной
большинства дисфункций опорно-двигательного аппарата является не потеря силы в мышце,
а нарушение нормальной нейромышечной функции вследствие ряда причин, которые необхо­
димо установить и разрешить.
Функциональное ММТ является быстрым и достаточно точным инструментом функциональной
диагностики в спортивной медицине. У спортсменов даже незначительные повреждения и па­
тологические состояния, вызывающие скрытые мышечные дисфункции, могут вести к тяжелым
травмам и поражению на соревнованиях. Или, например, профессиональный спортсмен, несмо­
тря на систематический, правильно организованный тренировочный процесс, не показывает по­
ложительную динамику в росте своих силовых или скоростных качеств. При этом количественное
ММТ демонстрирует «нормальное» значение силы мышц. Только применение функционального
ММТ позволяет установить причины стагнации спортсмена, выявить те нарушения проприо­
цептивного контроля в мышцах, которые возникли вследствие травм или возможных заболеваний
на субклиническом уровне.
В зависимости от данных, получаемых при последующих ММТ через определенные интервалы
времени, можно сделать заключение о результатах лечения и прогнозе заболевания. Количе­
ственная оценка тестирования предполагает, что контроль будет производиться спустя некоторое
достаточно продолжительное время (потраченное на применение тех или иных лечебно-реабили­
тационных средств). Функциональное ММТ выполняется буквально сразу же после определенных
манипуляций, направленных на восстановление нейромышечной функции.
За счет понимания того, как в норме функционирует нервно-мышечный аппарат, и благодаря
способности физически осуществить его тестирование (функциональное ММТ), можно, в частно­
сти, определить области дисфункции и тем самым персонифицировать терапевтический подход.
Функциональное ММТ используется для диагностики функционального состояния нервно-мы­
шечного аппарата по разработанным алгоритмам, а также для оценки прогресса реабилитации
при мануальной терапии и кинезитерапии. При диагностике ММТ используется для того, чтобы
определить локализацию нарушения. Например, коррекция синдрома карпального канала бу­
дет проводиться с ММТ мышцы, противопоставляющей большой палец, и короткого сгибателя
мизинца (которые иннервируются срединным и лучевым нервами). Программа коррекции будет
включать мобилизацию костей запястья, лучевой и локтевой костей, активацию гипорефлектор­
ного круглого пронатора, мануальную коррекцию шейного и грудного отделов позвоночника.
Вклад каждого из этих факторов и эффективность коррекции будет определяться при помощи
ММТ мышцы, противопоставляющей большой палец, и короткого сгибателя мизинца. Эта «не­
прерывность нервной системы» позволяет идентифицировать все звенья патобиомеханики
развития данного синдрома у конкретного пациента. Эффективность мануальной коррекции
и применения упражнений будет немедленно отражаться в увеличении тонуса двух мышц
до норморефлекторности. Одна из основных задач состоит в декомпрессии нервных структур
с использованием ММТ мышц, которые ими иннервируются, в качестве индикатора состояния,
прогноза и эффекта лечения.
Функциональное ММТ позволяет интерактивно использовать нейромышечную систему как клю­
чевой элемент в оценке и лечении функциональных аспектов нарушений здоровья пациента.
152
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
К настоящему времени накоплен значительный практический опыт в функциональном ММТ.
Разными авторами предлагаются различные варианты тестов, отличающиеся прежде всего
тестовым положением.
В настоящем руководстве предлагаются варианты тестирования, наиболее часто применяемые
на практике. Тестовые позиции предполагают возможность максимального исключения синерги­
стов, но полностью их вывести из теста не представляется возможным по объективным причинам
анатомии и биомеханики.
Другим важным аргументом в пользу предлагаемых вариантов тестирования является требова­
ние одного из правил тестирования
-
включение в тест максимального количества мышечных
волокон.
Применение других вариантов тестирования возможно и используется тогда, когда врач обладает
уже достаточным опытом и может почувствовать реакцию мышцы едва ли не на первой фазе.
Рис. 12. Условные графиче ские обозначения, примененные при описании тестов:
1.
Угол приложения силы.
2.
Вектор приложения силы.
3.
Плоскость, в которой выполняется движени е.
4.
Сустав, в котором выполняется движение.
153
Предупреждение
Данная книга является результатом многолетнего труда ее авторов. Творческий коллектив
провел тысячи часов, собира я и структурируя информацию, систематизируя свой многолетни й
практический опыт в медицинской реабили тации . Мы создавали а тл а с таким, что б ы он был
максимальн о полезен каждому читателю. Мы про с им вас с ува ж е ни е м отнести с ь к н а ш е й
работе. Помните, что копирование убивает книгоиздательство. Любое копирование (полное
или частичное) является пиратством -
уголовным правонарушением . Все права защищены .
Правообладатели будут обращаться в правоохранительные органы в случае обнаружения фак­
тов н ез а конного использования, копирования или распро странения любой ч асти , фрагмента
или иллюстр а ции данной книги .
2.2 Трапециевидная мышца
2.3 Большая грудная мышца
2.4 Малая грудная мышца
2.5 Ромбовидная мышца
2.6 Мышца, поднимающая лопатку
2.7 Передняя зубчатая мышца
2.8 Подключичная мышца
2.9 Клювовидно-плечевая мышца
2.10 Надостная мышца
2.11 Подостная мышца
2.12 Подлопаточная мышца
2.1 З Двуглавая мышца плеча
2.14 Трехглавая мышца плеча
2.15 Дельтовидная ыwца
2.16 КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ. Паралич дельтовидной МЫШЦЫ
2.17 Большая круглм 1шца
2.18 Малая круrлая мышца
2.19 Флексоры плеча
2.20 Экстенэоры плеча
2.21 КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ. Боль в плечевом суставе
2.2 ТРАПЕЦИЕВИДНАЯ МЬIШЦА
Трапециевидная мышца (m. trapezius) -
располагается на дорзальной поверхности туловища (груд­
ной и шейный регионы) и плечевого пояса; является наиболее поверхностной мышцей . Состоит из
трех частей, каждая из которых имеет свое направление хода волокон -
восходящая часть (pars
inferior), которая начинается от остистых отростков позвонков ThlV-ThXII и надостной связки (lig.
supraspinale) и прикрепляется к медиальной части ости лопатки (spina scapulae) через апоневроз;
поперечная часть (pars mediale) начинается от выйной связки (lig. nuchae) и остистых отростков
позвонков CIV-Thlll и прикрепляется к ости лопатки (spina scapulae), акромиону и акромиаль­
но-ключичному суставу;
нисходящая часть (pars superior) начинается от наружного затылочного выступа (protuberantia
occipitalis externa), медиальной части верхней выйной линии (linea nuchalis superior) и выйной
связки, остистых отростков позвонков CI-CIV и прикрепляется к акромиальному концу ключицы
(рис. 1, 2).
ЦЕПЬ
Задняя
поверхностная
миофасциальная
цепь руки.
НАЧАЛО
Восходящая часть: остистые отростки
позвонков ThlV-ThXII и надостная связка
(lig. supraspinale).
Поперечная часть: выйная связка
(lig.
nuchae) и остистые отростки позвонков
CV-Thlll.
•
Нисходящая часть: наружный затылочный
выступ (protuberantia occipitalis externa),
медиальная часть верх ней выйной линии
(linea nuchalis superior) и выйная связка .
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Восходящая часть: ость лопатки
(spina
scapulae).
Поперечная часть : ость лопатки и акром ион.
Нисходящая часть: остистые отростки по­
звонков CI-CIV.
ИННЕРВАЦИЯ
Добавочный нерв (XI пара черепных нервов) -
для всех частей мышцы, вентральные ветви С2-С4 -
для нисходящей части .
ОСОБЕННОСТИ
Поперечная часть трапециевидной мышцы начинается от ости стых отростков, формируя ром­
бовидный апон е вроз .
156
М. TRAPEZIUS
ФУНКЦИЯ 1
Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы -
смещение лопатки в каудаль­
ном и медиальном направлениях, ротация лопатки в положение элевации.
Смещение лопатки
в каудальном
направлении
Нисходящая часть
Синергисты: m. levator scapulae, mm. rhomboidei,
Восходящая часть
m. serratus anterior (краниальная часть).
Синергисты: m. serratus anterior (каудальная
Антагонисты:
часть), m . pectoralis minor. Косвенно через
часть), m. serratus anterior (каудальная часть),
m. trapezius
(восходящая
прикрепление к плечевой кости посредством
m. pectoralis minor. Косвенно через прикре­
ее приведения: m. latissimus dorsi и m. pecto-
пление к плечевой кости посредством ее при­
ralis major.
ведения: m. latissimus dorsi, m. pectoralis major.
Антагонисты: m. trapezius (нисходящая часть),
m. levator scapulae, mm. rhomboidei, m. serratus
anterior (краниальная часть).
Нисходящая часть
Синергисты: m. sternocleidomastoideus (в ипси­
латеральном направлении), m. levator scapulae,
m. iliocostalis, m. longissimus, mm. intertransversarii,
m. spinalis, m. multifidus, m. semispinalis.
Антагонисты: контрлатеральные мышцы из
списка синергистов.
Смещение лопатки в медиальном на­
правлении
Восходящая часть
Синергисты: m. trapezius (нисходящая и по­
Ротация лопатки в положение элевации
Восходящая и нисходящая части
Синергисты: m. serratus anterior (каудальная
часть), m. trapezius (нисходящая часть).
Антагонисты:
mm. rhomboidei, m. serratus
anterior (краниальная часть), m. pectoralis
minor. Косвенно через прикрепление к пле­
чевой кости посредством ее приведения:
m. latissimus dorsi, m. pectoralis major.
Межпозвонковые (фасеточные) суста­
вы -
разгибание, ротация головы и ШОП
Нисходящая часть
Разгибание головы и ШОП
перечная части), mm. rhomboidei, m. levator
Синергисты: глубокие мышцы задней группы шеи
scapulae. Косвенно через прикрепление к
(ипсилатеральные), m. sternocleidomastoideus
плечевой кости посредством ее приведения:
(обе), m. levator scapulae.
m. latissimus dorsi, m. pectoralis major.
Антагонисты: m. serratus anterior.
Антагонисты: m. longus colli, m. longus capitis,
m. sternocleidomastoideus (обе, при уже накло­
ненной вперед голове) .
Поперечная часть
Синергисты: m. trapezius (нисходящая и вос­
Ротация головы и ШОП
ходящая части), mm. rhomboidei, m. levator
Синергисты: глубокие мышцы задней группы
scapulae (слабо). Косвенно через прикрепле­
шеи (ипсилатеральные), m. sternocleidomastoideus
ние к плечевой кости посредством ее приве­
(с контрлатеральной стороны),
дения : m. latissimus dorsi, m. pectoralis major.
(с ипсилатеральной стороны).
Антагонисты : m. serratus anterior.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus (с ипси­
mm. scaleni
латеральной стороны), mm. scaleni (с контрлате­
ральной стороны).
1
Здесь и далее частичн о использованы материалы из к ниги « Мышцы . Анатомия. Дв ижен ия. Тест и ро ва ние » Валериуса К- П .,
Франка А. , Кастлера Б . , Гамильтона К., Л а фонта Э., Кройтце р а Р. Все материалы использова ны с оф ици ал ьно го разр еше ни я
правообладателя -
Quintessence PuЬlishing Deutschland.
157
ТРАПЕЦИЕВИДНАЯ МЫШЦА
Рис. 1. Анатомия трапециевидной мышцы (вид сзади)
Верхняя
выйная линия
Пучки
трапециевидной
мышцы:
Наружный
затылочный выступ
Нисходящая часть
(верхняя порция)
Выйная связка
(выделена цветом)
Поперечная часть
(средняя порция)
Остистый
отросток CIV
Восходящая часть
Остистый
отросток ThlV
Надостная связка
(выделена цветом)
Остистый
отросток
Th12
158
(нижняя порция)
Ость
М. TRAPEZIUS
Рис. 2. Пластическая анатомия (вид сзади)
Большая круглая
мышца
Подостная
Трапециевидная
мышца
мышца
Широчайшая
мышца спины
ышца,
ыпрямляющая
оэвоночник
159
ТРАПЕЦИЕВИДНАЯ МЫШЦА
Тестирование трапециевидной мышцы
Тестирование верхней порции трапеции
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
НАКЛОН ГОЛОВЫ
Латерофлексия в шейном отделе позвоноч­
ника 20-30° в сторону тестируемой мышцы
(рис. 3).
Рис.3
ПОВОРОТ ГОЛОВЫ
Ротация в шейном отделе позвоночника 20°
в сторону, противоположную тестируемой
мышце (рис. 4).
Рис.4
ВЫВЕДЕНИЕ ПЛЕЧА
Исчерпывающее краниальное смещение пле­
чевого пояса со стороны тестируемой мышцы
(рис. 5).
Рис.
160
5
М. TRAPEZIUS
Исходное положение пациента: сидя .
Исходное положение врача: за спиной
пациента .
Место контакта
Мягкий контакт ладони врача с надплечьем па­
циента. Кистью другой руки врач осуществляет
мягкий контакт на уровне верхней выйной ли­
нии затылочной кости со стороны тестируемой
мышцы. Таким образом. эта рука охватывает
голову пациента спереди (рис. 6).
Рис. 6. Постан овка рук при тестир овании
верхней пор ц ии тр апециевидной м ыш ц ы
ТЕСТИРОВАНИЕ
Основной вариант
В данном тесте обе руки врача являются те­
стирующими.
Пациенту предлагается удерживать исходное
положение головы и плечевого пояса.
Рука, находящаяся на надплечье пациента,
выполняет депрессию (каудальное смещение)
плечевого пояса. Рука, находящаяся на уровне
затылочной кости, выполняет движение по дуге
кранио-вентро-латеро-каудально (рис. 7).
Альтернативный вариант (спереди)
Врач находится перед пациентом. Остальные
условия сохраняются неизменными (рис. 8).
Рис. В
161
ТРАПЕЦИЕВИДНАЯ МЫШЦА
Тестирование средней порции трапеции
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Рис. 9
Исходное положение пациента
Сидя либо стоя .
Рука пациента со стороны тестируемой мыш­
цы выводится в абдукцию 90°, экстензию 15°,
исчерпывающую наружную ротацию.
Исходное положение врача
Стоя перед пациентом .
Место контакта
Стабилизирующая рука врача упирается
в грудь пациента на уровне большой грудной
мышцы . Тестирующая рука осуществляет мяг­
кий захват на уровне нижней трети предпле­
чья пациента (рис. 9).
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается удерживать исходное положение верхней конечности (первая фаза теста),
затем выполнять движение рукой назад (вторая фаза теста).
Тестирующая рука врача за счет движения корпуса выполняет тягу вентро-медиально
в горизонтальной плоскости по дуге окружности с центром в плечевом суставе, в направлении
контрлатерального плечевого сустава (третья фаза теста) (рис. 10).
162
М. TRAPEZIUS
Тестирование нижней порции трапеции
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Рис. 11
Исходное положение пациента
Сидя либо стоя.
Рука пациента со стороны тестируемой мыш­
цы выводится в абдукцию более 90° (обычно
110-130°}, экстензию 15°, исчерпывающую на­
ружную ротацию.
Исходное положение врача
Стоя перед пациентом.
Место контакта
Стабилизирующая рука врача упирается в
грудь пациента на уровне большой грудной
мышцы. Тестирующая рука осуществляет мяг­
кий захват на уровне нижней трети предплечья
пациента (рис. 11 ).
ТЕСТИРОВАНИЕ
Рис. 12
Пациенту предлагается удерживать исходное положение верхней конечности (первая фаза теста},
затем выполнять движение рукой назад (вторая фаза теста).
Тестирующая рука врача за счет движения корпуса выполняет тягу вентро-медио-каудально
в косой плоскости по дуге окружности с центром в плечевом суставе, в направлении контрлате­
рального тазобедренного сустава (третья фаза теста) (рис. 12).
163
2.3 БОЛЬШАЯ ГРУДНАЯ МЬIШЦА
Большая грудная мышца (m. pectoralis major) туловища -
располагается на вентральной поверхности
грудной клетки и является наиболее поверхностной. Состоит из трех частей, каждая
из которых имеет свое направление хода волокон -
брюшная порция (pars abdominalis), rру­
дино-реберная порция (pars sternocostalis), ключичная порция (pars clavicularis) (рис. 1, 2, 3).
ЦЕПЬ
Передняя поверхностная миофасциальная
цепь руки .
НАЧАЛО
Брюшная порция: передняя пластинка
влагалища прямой мышцы живота (vagina
musculi recti abdominis).
Грудина-реберная порция: передняя поверх­
ность грудины (facies anterior sterni), хрящи
VI и VII ребер (cartilagines costales), апоневроз
наружной косой мышцы живота (aponeurosis
musculi oЬliqui externi abdominis) и передняя
пластинка влагалища прямой мышцы живо­
та (vagina musculi recti abdominis).
Ключичная порция: передняя поверхность
медиальной половины ключицы (clavicula).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Брюшная порция: гребень малого бугорка
плечевой кости (crista tuberculi minoris).
Грудина-реберная порция: гребень большо­
го бугорка плечевой кости (crista tuberculi
majoris) и межбугорковая борозда плечевой
кости (sulcus intertubercularis humeri).
Ключичная порция: гребень большого
бугорка плечевой кости (crista tuberculi
majoris) (рис. 2).
ИННЕРВАЦИЯ
Брюшная порция: медиальный грудной нерв (С8-Т1 ).
•
Груди но-реберная порция: медиальный грудной нерв (С8-Т1 ), латеральный грудной нерв
((5-(7).
Ключичная порция : латеральный грудной нерв (С5-С7).
ОСОБЕННОСТИ
Брюшная и грудина- реберные части образуют переднюю подмышечную складку, ключичная
часть отграничивает подключичную ямку.
164
М. PECTORALIS MAJOR
ФУНКЦИЯ
Плечевой сустав -
приведение (аддукция}, внутренняя ротация, разгибание в нейтраль­
ное положение, сгибание (флексия).
Приведение
Внутренняя ротация
Брюшная порция
Брюшная порция
Синергисты: m. latissimus dorsi, m. teres major,
Синергисты: m. subscapularis, m. deltoideus (клю­
m. teres minor, m. coracobrachialis, m. Ьiceps
brachii (короткая головка), m. deltoideus (ости­
чичная часть), m. latissimus dorsi, m. teres major.
стая и ключичная части при приведенной
руке),
m. infraspinatus (каудальная часть),
m. triceps brachii (длинная головка).
Антагонисты:
m. deltoideus (акромиальная
часть), m. deltoideus (остистая и ключичная ча­
сти при уже отведенной руке), m. infraspinatus
(краниальная часть), m. Ьiceps brachii (длинная
головка), m. subscapularis (краниальная часть).
Грудино-реберная порция
Синергисты : m . latissimus dorsi, m. teres major,
m. teres minor, m. coracobrachialis, m. Ьiceps
brachii (короткая головка), m. deltoideus (ости­
стая и ключичная части при приведенной
руке),
m. infraspinatus (каудальная часть),
m. triceps brachii (длинная головка).
Антагонисты:
m. deltoideus (акромиальная
часть), m. deltoideus (остистая и ключичная ча­
сти при уже отведенной руке), m. infraspinatus
(краниальная часть), m. Ьiceps brachii (длинная
головка), m. subscapularis (краниальная часть).
Ключичная порция
Синергисты: m. latissimus dorsi, m. teres major,
m. teres minor, m. coracobrachialis, m. Ьiceps
brachii (короткая головка), m. deltoideus (ости­
стая и ключичная части при приведенной
руке),
m. infraspinatus (каудальная часть),
m. triceps brachii (длинная головка).
Антагонисты:
m. deltoideus (акромиальная
часть), m. deltoideus (остистая и ключичная ча­
сти при уже отведенной руке), m. infraspinatus
(краниальная часть), m. Ьiceps brachii (длинная
головка), m. subscapularis (краниальная часть).
Антагонисты: m. infraspinatus, m. teres minor,
m. deltoideus (остистая часть), m. Ьiceps brachii
(длинная головка).
Грудино-реберная порция
Синергисты: m. subscapularis, m. deltoideus
(ключичная часть), m. latissimus dorsi, m. teres
major.
Антагонисты: m. infraspinatus, m. teres minor,
m. deltoideus (остистая часть), m. Ьiceps brachii
(длинная головка) .
Ключичная порция
Синергисты: m. subscapularis, m. deltoideus
(ключичная часть), m. latissimus dorsi, m. teres
major.
Антагонисты: m. infraspinatus, m. teres minor,
m. deltoideus (остистая часть).
Разгибание в нейтральное положение
Брюшная порция
Синергисты :
m. latissimus dorsi, m. triceps
brachii (длинная головка), m. teres major,
m. deltoideus (остистая часть), m. subscapularis
(каудальная часть) .
Антагонисты :
m . deltoideus (ключичная
часть), m. Ьiceps brachii, m. coracobrachialis,
т. infraspinatus (краниальная часть).
Грудино-реберная порция
Синергисты:
m. latissimus dorsi, m. triceps
brachii (длинная головка), m. teres major,
m. deltoideus (остистая часть), m. subscapularis
(каудальная часть).
Антагонисты:
m. deltoideus
(ключичная
часть), m. Ьiceps brachii, m. coracobrachialis,
m. infraspinatus (краниальная часть).
165
БОЛЬШАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА
Сгибание(флексия)плеча
Ключичная порция
Синергисты: m. deltoideus (ключичная часть), m. Ьiceps brachii, m. coracobrachialis, m. infraspinatus
(краниальная часть) .
Антагонисты: m. latissimus dorsi, m. triceps brachii (длинная головка), m. teres major, m. deltoideus
(остистая часть), m. subscapularis (каудальная часть).
Лопатка
-
смещение в каудальном направлении (косвенно, через прикрепление к плечевой
кости).
Синергисты: m. serratus anterior (каудальная часть), m. pectoralis minor, m. trapezius (восходящая
часть), m. latissimus dorsi.
Антагонисты: m. trapezius (нисходящая часть), m. levator scapulae, mm. rhomboidei, m. serratus
anterior (краниальная часть).
Рис. 1. Три порции больш ой грудной мышцы (вид спереди)
Грудино-ключично-сосцевидная
мышца
Трапециевидная мышца
(верхняя порция)
Дельтовидная мышца
(средняя порция)
Дельтовидная мышца
(передняя порция)
Большая грудная мышца
(ключичная порция)
Большая грудная мышца
(стернальная порция)
Большая грудная мышца
(брюшная порция)
166
М. PECTORALIS MAJOR
Большой бугорок
Прикрепление большой
грудной мышцы
Малый бугорок
Рис. 2. Ключевые костные элементы
прикрепл ения мышц на ур овне плечевой кости
(вид спереди)
Рис. 3. Мышцы груди и плечевого пояса. Пластическая анатомия (вид спереди)
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
Трапециевидная мышца
(верхняя порция)
Дельтовидная мышца
(передняя порция)
Большая
грудная мышца :
Ключичная порция
Стернальная порция
167
БОЛЬШАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА
Тестирование большой грудной мышцы
Тестирование грудинной порции
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Исходное положение врача
С контрлатеральной стороны.
Со стороны тестируемой мышцы выполняет­
ся флексия верхней конечности до угла 90°
и исчерпывающая внутренняя ротация плеча.
Рис. 4
168
Тестирующая рука врача контактирует с рукой
пациента на уровне нижней трети предпле­
чья под углом 90° в направлении от тазобед­
ренного сустава к плечевому суставу пациен­
та . Стабилизирующая рука врача находится
на контрлатеральном бедре пациента.
Пациенту предлагается удерживать такое по­
ложение (первая фаза теста) (рис. 4).
М. PECTORALIS MAJOR
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнить движение
тазобедренный и ипсилатеральный плечевой
рукой в направлении контрлатерального тазо­
суставы пациента (третья фаза теста).
бедренного сустава (вторая фаза теста).
Вектор движения направлен по окружно­
Врач выполняет толкающее (жимовое) воз­
сти с
действие на руку пациента в косой плоско­
кранио-латеро-дорзально (рис. 5).
центром
в плечевом суставе по дуге
сти, проходящей через контрлатеральный
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
В исходном положении руки пациента не­
•
Тест выполняется врачом прямой рукой
обходимо помнить, что плечо выполняет
за
только флексию, без аддукции/абдукции
удобства врачу рекомендуется несколько
счет движения
корпуса,
поэтому для
в плечевом суставе, таким образом угол
присесть и вставать при выполнении дав­
между плечом и грудной клеткой пациента
ления на руку пациента .
составляет 90°.
•
Тестирующая рука соответствует тестируе­
Не допускается во время теста сгибание
мой мышце (то есть правая рука врача те­
руки пациента в локтевом суставе.
стирует правую большую грудную мышцу
пациента).
169
БОЛЬШАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА
Тестирование ключичной порции
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: лежа на спине.
Исходное положение врача: сконтрлатеральной стороны. Со стороны тестируемой мышцы вы­
полняется флексия верхней конечности до угла 90° и исчерпывающая внутренняя ротация плеча.
Тестирующая рука врача контактирует с рукой пациента на уровне нижней трети предплечья
под углом 90° в направлении от контрлатерального плечевого к ипсилатеральному плечевому
суставу пациента. Стабилизирующая рука врача находится на контрлатеральной половине груд­
ной клетки пациента.
Пациенту предлагается удерживать такое положение (первая фаза теста) (рис. 6).
Рис. 6
170
М. PECТORALIS MAJOR
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнить движение рукой в направлении контрлатерального плечевого
сустава (вторая фаза теста).
Врач выполняет толкающее (жимовое) движение на руку пациента в горизонтальной плоскости,
проходящей через оба плечевых сустава пациента (третья фаза теста).
Вектор движения направлен по окружности с центром в плечевом суставе по дуге
кранио-латеро-дорзально (рис. 7).
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
•
У пациентов с выраженной мышечной
массой в исходном положении плеча по­
Рис. В
мимо флексии 90° рекомендуется выпол­
нять абдукцию 20-30° с целью избежать
синергичного включения грудинной пор­
ции большой грудной мышцы.
•
Не допускается во время теста сгибание
руки пациента в локтевом суставе.
•
Тест выполняется врачом прямой рукой
за счет движения корпуса, поэтому для удоб­
ства работы врачу рекомендуется несколько
присесть и вставать при выполнении дав­
ления на руку пациента.
•
Тестирующая рука соответствует тестируе­
мой мышце (то есть правая рука врача те­
стирует правую большую грудную мышцу
пациента) (рис. 8).
171
2.4 МАЛАЯ ГРУДНАЯ МЬIШЦА
Малая грудная мышца (m. pectoralis minor) -
вища -
располагается на вентральной поверхности туло­
между передней поверхностью грудной клетки и большой грудной мышцей. Начинается
от передней поверхности 111-V ребер и фасций соответствующих межкостных мышц, прикрепля­
ется к клювовидному отростку лопатки (processus coracoideus scapulae), прочно фиксируя лопатку
к грудной клетке (рис. 1).
ЦЕПЬ
Передняя глубинная миофасциальная цепь
руки.
НАЧАЛО
Передняя поверхность
111-V ребер (бли ж е
к хрящевой части ребер), фасции соответству­
ющих межкостных мышц.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Клювовидный отросток лопатки .
ИННЕРВАЦИЯ
Медиальный (С8-Т1) и латеральный (С5-С7)
грудные нервы .
ОСОБЕННОСТИ
Малая грудная мышца относится к одной
из структур, формирующих переднюю стенку
подмышечной впадины. Является дополни­
тельной мышцей вдоха совместно с мышцей,
поднимающей лопатку, трапециевидной, гру­
дино-ключично-сосцевидной и лестничными
мышцами (совместное поднимание ребер при
фиксированной лопатке) .
ФУНКЦИЯ
Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы -
смещение лопатки в
каудальном направлении, а также абдукция лопатки.
Смещение лопатки в каудальном направлении
Синергисты: m. trapezius (восходящая часть), m. serratus anterior (каудальная часть). Косвенно
через прикрепление к плечевой кости посредством ее приведения: m. latissimus dorsi, m. pectoralis
major.
Антагонисты : m. t rapezius (нисходящая часть), m. levator scapulae, mm. rhomboidei, m. serratus
anterior (кра ниальная часть).
172
М. PECТORALIS MINOR
Абдукция лопатки
Синергисты: m. serratus anterior.
Антагонисты: mm. rhomboidei, m. levator scapulae, m. trapezius. Косвенно через прикрепление
к плечевой кости посредством ее приведения: m. latissimus dorsi, m . pectoralis major.
Внутренняя ротация лопатки (в медиальном направлении)
Синергисты: mm. rhomboidei, m. levator scapulae, m. trapezius. Косвенно через прикрепление
к плечевой кости посредством ее приведения: m. latissimus dorsi, m. pectoralis major.
Антагонисты: m. serratus anterior.
Рис. 1. Анатомия и иннервация мал ой грудной мышцы (вид спереди)
Стволы
Передние
плечевого сплетения:
• верхний
• средний
ветви нервов:
С5
Сб
• нижний
Пучки
плечевого сплетения
:
• латеральный
• медиальный
Клюва-плечевая
мышца
Медиальный
грудной нерв
Латеральный
грудной нерв
Малая
грудная мыш ца
Ребра 111, IV, V
1
Клювовидный отросток лопатки является общим местом прикрепления для трех мышц: малой
грудной, двуглавой плеча и клювовидно-плечевой.
173
МАЛАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА
Тестирование малой грудной мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: лежа на спине.
Исходное положение врача: сбоку от пациента. Из этого исходного положения можно те­
стировать как с противоположной стороны (контрлатерально}, так и мышцу со своей стороны
(ипсилатерально) .
Рис. 2
1 ЭТАП
Стабилизирующая рука врача выводит плечевой пояс со стороны тестируемой мышцы в вен­
тральную позицию с целью укорочения малой грудной мышцы.
Выполняется исчерпывающая наружная ротация плеча .
Выполняется исчерпывающая абдукция плеча в направлении срединной сагиттальной плоскости
(рис. 2).
1
Наружная ротация плеча при выполнении теста малой грудной мышцы выполняется с целью
исключить возможное синергетическое участие стернальной порции большой грудной мыш­
цы (так как большая грудная мышца является внутренним ротатором плеча) .
174
М.
PECTORALIS MINOR
Рис. 3
2ЭТАП
Ладонь тестирующей руки контактирует по задней поверхности нижней трети предплечья паци­
ента, вектор предплечья врача составляет 90° к вектору предплечья пациента.
Локтевой сустав тестирующей руки врача находится над контрлатеральным бедром пациента
(относительно тестируемой мышцы) (рис. 3).
175
МАЛАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется в косой плоскости, проходя­
Выведение плечевого пояса в вентральную
щей через ипсилатеральный плечевой и контр­
позицию с целью укорочения малой грудной
латеральный тазобедренный суставы пациента,
мышцы предполагает приближение клювовид­
вектор давления тестирующей руки направлен
ного отростка лопатки к реберным дугам. Оно
по дуге кранио-дорэо-латерально с центром
не должно сопровождаться отрывом лопатки
в плечевом суставе (рис. 4, 5).
и всего плечевого пояса от кушетки.
Рис. 4. Тестирование малой грудной мышцы
с противоположной стороны (контрлатерально)
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
При тестировании пациентки необходи­
мо предложить свободной рукой отвести
грудь на стороне теста в контрлатеральном
направлении (с целью избежать травмиро­
вания молочной железы во время теста).
В ряде случаев пациентке рекомендуется
выполнять отведение груди ладонью, со ­
бранной в кулак, либо тыльной стороной
кисти с целью избежать терапевтической
локализации (рис. 6).
176
М.
PECTORALIS MINOR
Выполняются исчерпывающие адо,укция и на­
В идеале кисть пациента тыльной поверхностью
ружная ротация плеча, так как, в зависимости от
должна оказалась над лонным сочленением.
анатомических особенностей пациента (боль­
шой живот, развитая мышечная масса, дегене­
ративные изменения плечевого сустава и пр.),
Наружная ротация плеча осуществляется с це­
лью инактивации большой грудной мышцы.
пределы этого движения могут быть разными.
Рис. 5. Тестирование малой грудной мышцы
со своей стороны (ипсилатерально)
Когда выполняется тестирование ип ­
силатеральной мышцы, рекоменду­
ется установить кисть врача в упоре
под плечевым суставом, как показано
на рис. 7.
177
2.5 РОМБОВИДНАЯ МЬIШЦА
Большая и малая ромбовидные мышцы (mm. rhomboidei major et minor) располагаются на дар­
зальной поверхности туловища -
грудной клетки, в межлопаточной зоне; являются наиболее
глубокими по отношению к трапециевидной мышце, под которой ромбовидные мышцы рас­
полагаются . Однако ромбовидные мышцы являются наиболее поверхностными по отношению
к мышце, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae) (рис. 1).
ЦЕПЬ
Задняя глубинная миофасциальная цепь руки ,
спиральная миофасциальная цепь.
НАЧАЛО
Большая ромбовидная м. (m. rhomboideus
major): остистые отростки позвонков Thl-ThlV.
Малая ромбовидная м. (m . rhomboideus
minor): остистые отростки позвонков CVI-CVII.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Медиальный край лопатки (margo medialis
scapulae).
ИННЕРВАЦИЯ
Дорзальный нерв лопатки (nervus dorsalis
scapulae) -
от передней ветви нерва С5.
ОСОБЕННОСТИ
Ромбовидные мышцы вместе с передней зуб­
чатой мышцей образуют мышечную петлю,
прижимают медиальный край лопатки к груд­
ной клетке и стабилизируют лопатку в медио­
латеральном направлении.
После отхождения от нерва С5 дорзальный нерв лопатки прободает среднюю лестничную мышцу.
Поэтому в случае ее укорочения может развиться компрессия nervus dorsalis scapulae с наруше­
нием иннервации ромбовидных мышц (синдром средней лестничной мышцы).
ФУНКЦИЯ
Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы -
смещение лопатки в
краниальном и медиальном направлениях.
Смещение лопатки в краниальном направлении
Большая и малая ромбовидные м.
Синергисты: m. trapezius (нижняя порция), m. levator scapulae, m. serratus anterior (краниальная часть).
Антагонисты : m. trapezius (верхняя порция),
m. serratus anterior (каудальная часть}, m. pectoralis minor.
Косвенно через при крепление к плечевой кости посредством ее приведения m. latissimus dorsi, m. pectoralis major.
178
М.
RHOMBOIDEUS
Смещение лопатки в медиальном направлении
Большая и малая ромбовидные м.
Синергисты: m. trapezius, m. rhomboideus minor, m. levator scapulae (слабо). Косвенно через при­
крепление к плечевой кости посредством ее приведения m. latissimus dorsi, m. pectoralis major.
Антагонисты: m. serratus anterior.
Рис. 1. Анат о мия и инн ервация ром бовидн ой мышц ы
(вид сз ади)
Передняя ветвь нерва CS
Дорзальный нерв лопатки
Малая ромбовидная мышца
Большая ромбовидная мышца
Трапециевидная мышца
Надостная мышца
Подостная мышца
М едиальный край
ло патки
Остистые отростки
CVl,CVII
О ст и ст ые отростки
Thl- ThlV
179
РОМБОВИДНАЯ МЫШЦА
Тестирование ромбовидной мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Врач становится позади пациента, одной рукой фиксирует позвоночник на уровне его грудного
отдела, другой рукой охватывает плечевой пояс пациента с плечом и выводит его дорзально
так, чтобы лопатка своим внутренним краем сместилась в направлении позвоночника (рис. 2).
Рис.2
180
М. RHOMBOIDEUS
Исходное положение пациента
Пациент удерживает исходную позицию без экстензии в плечевом суставе . В локтевом суставе
сгибание около 90 ° (рис. 3).
Рис. 3
181
РОМБОВИДНАЯ МЫШЦА
Исходное положение врача
Врач находится позади пациента, стабилизирующая рука охватывает корпус спереди на уровне
груди, тестирующая рука осуществляет мягкий упор ладонью на уровне нижней трети плеча
ПОД УГЛОМ 90 ° (рис. 4).
Рис. 4
182
М.
RHOMBOIDEUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается удерживать исходную позицию, врач тестирующей рукой выполняет дав­
ление в плечо пациента в горизонтальной плоскости по дуге в латеро-вентральном направлении
с центром в лопаточно-реберном суставе (рис. 5).
183
2.6 МЬIШЦА, ПОДНИМАЮЩАЯ ЛОПАТКУ
Мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae}, располагается в дорзо-латеральной проекции
плечевого пояса и шейного отдела позвоночника (ШОП), объединяя таким образом лопатку и
верхние шейные позвонки; является одной из наиболее глубоких мышц плечевого пояса и ШОП,
залегая в одном слое с ромбовидными мышцами, таким образом, располагаясь под ременной
мышцей шеи, грудино-ключично-сосцевидной мышцей на уровне ШОП и под верхней порцией
трапециевидной мышцы на всем своем протяжении (рис. 1).
ЦЕПЬ
Задняя глубинная миофасциальная цепь руки.
НАЧАЛО
Задние бугорки поперечных отростков позвон­
ков (pr. transversus) CI-CIV.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Верхний угол лопатки (angulus superior scapulae)
и медиальный край лопатки (margo medialis
scapulae).
ИННЕРВАЦИЯ
Дорзальный нерв лопатки (nervus dorsalis
scapulae) - от передней ветви нерва С5 (ча­
стично (4).
ОСОБЕННОСТИ
Вместе с верхней порцией трапециевидной мыш­
цы образует мышечную петлю, стабилизирую­
щую лопатку в краниально-каудальном направ­
лении . При слабости трапециевидной мышцы
преобладающее действие мышцы, поднимающей
лопатку, может поднять верхний угол лопатки.
Часто у места прикрепления мышцы, поднимаю­
щей лопатку, имеется активная триггерная точка.
После отхождения от нерва С5 дорзальный нерв лопатки прободает среднюю лестничную мышцу.
Поэтому в случае ее укорочения может развиться компрессия nervus dorsalis scapulae с нарушением
иннервации мышцы, поднимающей лопатку (синдром средней лестничной мышцы).
ФУНКЦИЯ
Лопатка и плечевой пояс -
поднимание лопатки, приведение лопатки, внутренняя ротация
лопатки, поднимание плечевого пояса, протракция плечевого пояса.
Поднимание лопатки
Синергисты: m. trapezius (верхняя порция (краниальная часть) .
184
api trapezius), mm. rhomboidei, m. serratus anterior
М. LEVATOR SCAPULAE
Антагонисты: m. trapezius (нижняя порция), m. serratus anterior (каудальная часть). Косвенно
через прикрепление к плечевой кости посредством ее приведения: m. pectoralis major (брюшная
порция), m . latissimus dorsi; coracobrachialis, m. infraspinatus (верхние пучки).
Приведение лопатки
Синергисты: m. trapezius, mm. rhomboidei. Косвенно через прикрепление к плечевой кости по­
средством ее приведения: m . latissimus dorsi, m. pectoralis major.
Антагонисты: m. serratus anterior, m. pectoralis major.
Внутренняя ротация лопатки (медиальное смещение нижнего угла лопатки)
Синергисты : mm. rhomboidei, m. serratus anterior (краниальная часть).
Антагонисты: m. trapezius (верхняя и нижняя порции), m . serratus anterior (каудальная часть).
При фиксации плечевой кости: m. latissimus dorsi, m. teres major, m. teres minor, m. infraspinatus.
Поднимание плечевого пояса
Синергисты : m. trapezius (верхняя порция).
Антагонисты: m. trapezius (нижняя порция), m. latissimus dorsi (косвенно).
Протракция (движение вперед) плечевого пояса
Синергисты: m. pectoralis major, m. trapezius (ни ж няя порция) .
Антагонисты : m. trapezius (средняя порция), mm. rhomboidei.
Рис. 1. Анатомия и топография мышцы, поднимающей л о патку, с инн ерваци ей (вид сбоку)
Мышца,
поднимающая лопатку
Лестничные
мышцы:
Задняя
Средняя
в лопатки
Передняя
1ребро
11 ребро
185
МЫШЦА, ПОДНИМАЮЩАЯ ЛОПАТКУ
Тестирование мышцы, поднимающей лопатку
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Врач становится позади пациента, одной рукой фиксирует позвоночник на уровне его грудного
отдела, другой рукой охватывает плечевой пояс пациента с плечом и выводит его каудально так,
чтобы лопатка своим нижним углом сместилась в направлении позвоночника.
Рис. 2
Исходное положение пациента
Тестирование мышцы, поднимающей лопатку,
осуществляется из исходного положения паци­
ента сидя.
Пациент удерживает исходную позицию без
экстензии в плечевом суставе. В локтевом су­
ставе сгибание около 90 ° (рис. 2).
Рис. З
Исходное положение врача
Врач находится позади пациента, стабили­
зирующая рука охватывает корпус спереди
на уровне груди, тестирующая рука осуществля ­
ет мягкий упор ладонью на уровне нижней тре­
ти плеча под углом 90 ' . Предплечье прилегает
к корпусу пациента (рис. 3).
186
М. LEVATOR SCAPULAE
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается удерживать исходную позицию, врач тестирующей рукой выполняет дав­
ление в плечо пациента во фронтальной плоскости по дуге в латеро-краниальном направлении
с центром в лопаточно-реберном суставе (рис. 4).
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Ранее мышца носила название «мышца, поднимающая угол лопатки». Имеется в виду тот
факт, что, исходя из анатомии мышцы (мест начала и прикрепления), при своем сокращении
(укорочении) мышца выполняет вращение лопатки во фронтальной плоскости так, что нижний
угол лопатки смещается в направлении позвоночника.
При выведении мышцы в тест допускается латерофлексия в корпусе пациента.
187
2.7 ПЕРЕДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЬIШЦА
Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) -
широкая, плоская, неправильной четырехуголь­
ной формы, лежит на переднебоковой поверхности грудной клетки. Верхняя часть данной мышцы
покрыта грудными мышцами, нижняя -
фасцией, подкожной клетчаткой и кожей, сзади -
широ­
чайшей мышцей спины. Верхние и средние пучки направлены горизонтально, нижние -
ориен­
тированы косо и проходят спереди назад и снизу вверх. Начало нижних четырех -
пяти зубцов
передней зубчатой мышцы заходит между зубцами наружной косой мышцы живота (рис. 1).
ЦЕПЬ
Спиральная МФЦ.
НАЧАЛО
8-9 крупными зубцами от наружной поверхно­
сти 8-9 ребер и сухожильной дуги между I и 11
ребрами (costae 1-IX).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Медиальный край (margo medialis scapulae)
и нижний угол лопатки (angulus inferior scapulae).
ИННЕРВАЦИЯ
Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) С5-С7.
ОСОБЕННОСТИ
Рельефный зубчатый контур начала передней зубчатой мышцы на боковой поверхности груди по­
лучил название «линия Жерди» (Жерди Пьер 1797-1856 гг. -
французский врач, анатом и патолог).
Мышца участвует в образовании медиальной стенки подмышечной впадины. Вместе с ромбовид­
ной мышцей стабилизирует лопатку к поверхности грудной клетки . Мышца оттягивает лопатку
от позвоночника .
Нижние пучки мышцы смещают нижний угол лопатки латерально и сообщают ей вращательное
движение вокруг сагиттальной оси (действие, антагонистичное действию мышцы, поднимающей
лопатку). При неподвижном поясе верхней конечности передняя зубчатая мышца также является
вспомогательной дыхательной мышцей (участвует в акте вдоха). Наибольшего развития достигают
те пучки мышцы, которые прикрепляются в области нижнего угла лопатки.
188
М.
SERRATUS ANТERIOR
ФУНКЦИЯ
Акромиально-ключичный и грудина-ключичный суставы
Поднимание лопатки
Синергисты: косвенно через прикрепление к плечевой кости: m. pectoralis major.
Антагонисты: m. trapezius (все части, особенно средняя порция), mm. rhomboidei, m. levator
scapulae. Косвенно через прикрепление к плечевой кости посредством ее приведения :
m. latissimus dorsi.
Смещение лопатки в положение элевации (поднятия)
Синергисты: m. trapezius (верхняя и нижняя порции).
Антагонисты: mm. rhomboidei, m. pectoralis minor. Косвенно через прикрепление к плечевой кости
посредством ее приведения : m. latissimus dorsi, m. pectoralis major.
Рис. 1. Анатомия и иннервация передней зубчатой мышцы
(вид сбоку)
Нервы плечевого
сплетения CS, Сб, С7
Ребро 11
Медиальный край
лопатки
Длинный грудной
нерв
Передняя зубчатая
мышца
Наружная косая
Ребро XI
мышца живота
189
ПЕРЕДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЫШЦА
Тестирование передней зубчатой мышцы
Учитывая многоперистую структуру передней зубчатой мышцы, ее тестирование можно проводить
с акцентом на верхние, средние и нижние пучки .
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Стоя либо сидя на стуле (кушетке). Для выведения мышцы в тест врач производит флексию 140°
(рис. 2) и абдукцию 20° (рис. 3) руки пациента в плечевом суставе на стороне теста без ротации
плеча. Пациенту предлагается удерживать эту позицию (первая фаза теста).
Puc.2
Рис.3
Исходное положение врача
Рис. 4
Сбоку от пациента на стороне тестируемой
мышцы (рис. 4). Стабилизирующая рука рас­
полагается по задней поверхности грудной
клетки на уровне нижнего угла лопатки (рис. 5).
Кистью тестирующей руки осуществляется
мягкий контакт на уровне нижней трети пред­
плечья пациента. Предплечье врача распола­
гается под углом 90° к предплечью пациента.
190
М. SERRATUS ANТERIOR
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется строго в косой плоскости. Пациенту предлагается удерживать исходное по­
ложение или выполнять движение в плечевом суставе кранио-дорзо-медиально (вторая фаза
теста), врач оказывает давление по дуге каудо-дорзо-медиально с центром в плечевом суставе
(третья фаза теста) (рис. 6).
Рис. б
УТОЧНЕНИЕ К ТЕСТУ
Стабилизирующая рука выполняет функцию контроля за движением лопатки. Поэтому ниж­
ний угол лопатки подхватывается снизу и располагается между первым и вторым пальцами
врача (рис. 5). Во время теста врач не стабилизирует лопатку, а лишь отслеживает возможное
ее движение в случае гипотонии передней зубчатой мышцы.
191
ПЕРЕДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЫШЦА
Тестирование средних и нижних пучков
Во время тестирования акцент на определенные пучки передней зубчатой мышцы зависит от
уровня флексии в плечевом суставе: чем больше угол флексии, тем выше смещается нагрузка.
Для тестирования верхних пучков угол флексии составляет 140-160°, для тестирования средних
пучков -
100° (рис. 7, 8), для тестирования нижних пучков - 70° (рис. 9, 1О).
Рис. 7
Рис. В
192
М. SERRATUS ANТERIOR
Рис. 9
Рис. 10
193
2.8 ПОДКЛЮЧИЧНАЯ МЬIШЦА
Подключичная мышца (m. subclavius) -
верхности грудной клетки -
тонкая удлиненная, располагается на вентральной по­
между нижней поверхностью ключицы и верхней поверхностью I ре­
бра. Относится к группе поверхностных мышц, имеющих отношение к поясу верхней конечности.
Покрыта большой грудной мышцей. Начинается на костной и хрящевой частях I ребра, направля­
ется латерально и вверх, прикрепляется к нижней поверхности акромиального конца ключицы.
Данная мышца формирует мышечную прослойку между первым ребром и ключицей, обеспечивая
достаточно места для беспрепятственного прохождения подключичных сосудов (рис. 1).
ЦЕПЬ
Не входит ни в одну из МФЦ.
НАЧАЛО
Хрящ I ребра (costae 1).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Нижняя поверхность акромиального конца
ключицы (clavicula).
ИННЕРВАЦИЯ
Подключичный нерв (nervus subclavius) -
про­
изводный от передних ветвей нервов CS и Сб .
ОСОБЕННОСТИ
Подключичная мышца тянет ключицу вниз и медиально, удерживая ее таким образом в груди­
на-ключичном суставе. При неподвижном поясе верхней конечности поднимает I ребро, являясь
вспомогательной дыхательной мышцей.
Вариантом подключичной мышцы служит Гантзера мышца -
пучок мышечных волокон, отхо­
дящий от грудинного конца ключицы и переходящий над дельтовидной мышцей в фасцию руки
(Гантзер Кароль -
немецкий анатом).
Другой немецкий анатом -
(Карл Барделебен) также описал редкую атипичную подключичную
мышцу, которую назвал «Барделебена мышца» -
плоский мышечный пучок в области большой
грудной или дельтовидной мышцы и поверхностной фасции груди.
194
М. SUBCLAVIUS
ФУНКЦИИ
Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы
Опускание ключицы
Синергисты: m. pectoralis minor (косвенно через лопатку); косвенно через прикрепление к пле­
чевой кости посредством ее приведения: m. latissimus dorsi, m. pectoralis major.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus; косвенно через лопатку: m. trapezius (нисходящая часть),
mm. rhomboidei, m. levator scapulae.
Рис. 1. Анатомия и топография подключичной мышцы с иннервацией
Передние ветви спинальных
(спинномозговых) нервов:
cs
Первичный верхний ствол
плечевого сплетения
Подключичный нерв
Дорзальный нерв лопатки
Подключичная мышца
Подлопаточная мышца
Клювовидно-плечевая
мышца
Малая грудная мышца
Короткая головка
двуглавой мышцы плеча
Передняя
зубчатая мышца
195
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ МЫШЦА
Тестирование ПОДКЛЮЧИЧНОЙ мышцы
Подключичная мышца может тестироваться из положения стоя (если позволяет рост врача) и сидя.
Тестирование сидя
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Рис.2
Сидя на стуле (кушетке).
Для выведения мышцы в тест врач производит
абдукцию руки пациента в плечевом суставе
на стороне теста до угла 180° (первая фаза теста)
(рис. 2).
Рис. 3
Исходное положение врача
Позади пациента с небольшим латеральным
смещением в сторону тестируемой мышцы.
Стабилизация пациента осуществляется кор­
пусом врача.
Стабилизирующая рука находится на уров­
не ключицы пациента так, чтобы первым
и
вторым
пальцами касаться верхнего
и нижнего краев ключицы. Кистью тести­
рующей руки осуществляется мягкий захват
на уровне нижней трети предплечья пациента .
Предплечье врача располагается под углом 90°
к предплечью пациента (рис. 3, 4).
196
М. SUBCLAVIUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется строго во фронтальной плоскости. Пациенту предлагается выполнять движе­
ние в плечевом суставе в направлении уха (вторая фаза теста). Врач оказывает давление по дуге
латеро-каудально с центром в плечевом суставе (третья фаза теста) (рис. 5).
Рис. 5
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Ввиду особенностей анатомии укоротить подключичную мышцу весьма затруднительно .
При этом, поскольку подключичная мышца выполняет депрессию ключицы и медиаль­
ное смещение ее латерального (акромиального) конца, выведение мышцы в тест (то есть
ее укорочение) возможно в том случае, когда будет каудально смещен латеральный край
ключицы. Именно такое положение ключицы возникает при абдукции плеча. Удержание этого
положения ключицы во время теста -
прерогатива подключичной мышцы .
Пальцы стабилизирующей кисти врача ни в коем случае не фиксируют ключицу, они лишь
контролируют возможное движение ключицы во время теста. Подобное движение возникает
в случае гипотонии подключичной мышцы.
• Абдукция плеча в исходном положении пациента может не достигать 180°, но должна быть
исчерпывающей . Меньший угол абдукции может быть обусловлен развитой мышечной массой
плечевого пояса, дегенеративными, посттравматическими и возрастными изменениями тканей
плечевого сустава, индивидуальными особенностями пациента.
197
2.9 КЛЮВОВИДНО-ПЛЕЧЕВАЯ МЬIШЦА
Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) -
относится к передней группе мышц плеча.
Имеет вид уплощенного тяжа, на всем своем протяжении (от клювовидного отростка до диафиза
плеча) прикрыта короткой головкой двуглавой мышцы плеча (m. Ьiceps brachii, caput brevis) и рас­
положена медиально от нее, и сращена с ее сухожилием. Часть мышечных пучков вплетается
в медиальную межмышечную перегородку плеча (septum intermusculare brachii mediale) (рис. 1).
ЦЕПЬ
Не входит ни в одну из описанных МФЦ.
НАЧАЛО
Начинается на верхушке клювовидного отростка
(processus coracoideus).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Передняя и медиальная поверхности плече­
вой кости, начиная от гребня малого бугорка
(crista tuberculi minoris) вплоть до середины
этой кости (diaphysis brachii).
ИННЕРВАЦИЯ
Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus)
С5, Сб, С7.
ОСОБЕННОСТИ
Медиально от брюшка клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis) расположена медиаль­
ная борозда бицепса, в которой проходят срединный нерв и плечевые артерия и вена .
В толще мышцы имеется узкая щель, в которой проходит иннервирующий эту мышцу (и соседние)
мышечно-кожный нерв. В области начала этой мышцы , между плечевой костью, с одной сторо­
ны, клювовидно-плечевой мышцей, короткой головкой двуглавой мышцы плеча и дистальным
сухожилием подлопаточной мышцы -
m. coracobrachialis).
198
с другой, имеется клювовидно-плечевая сумка (bursa
М. CORACOBRACHIALIS
ФУНКЦИИ
Плечевой сустав
Приведение
Синергисты:
m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, m. teres minor, m. coracobrachialis,
m. Ьiceps brachii (короткая головка}, m. deltoideus (остистая и ключичная части при приведенной
руке}, m. infraspinatus (каудальная часть), m. triceps brachii (длинная головка) .
Антагонисты: m. deltoideus (акромиальная часть}, m. deltoideus (остистая и ключичная части
при уже отведенной руке), m. infraspinatus (краниальная часть), m. Ьiceps brachii (длинная головка),
m. subscapularis (краниальная часть) .
Сгибание, ключичная часть
Синергисты:
m. pectoralis major, m. deltoideus (ключичная часть}, m. Ьiceps brachii, m. infraspinatus
(краниальная часть).
Антагонисты: m. latissimus dorsi, m. triceps brachii (длинная головка), m. teres major, m. deltoideus
(остистая часть}, m. subscapularis (каудальная часть).
Рис. 1. Анатомия и иннервация КJ1ювов и дн о-пле ч е в ой мыш ц ы
(в и д спере д и)
Передние ветви
с пинномозговых
Латеральный пучок
плечевого сплетения
нервов:
С5
Надостная мышца
Клювовидный отросток
лопатки
Подлопаточная мышца
Большая круглая мышца
Клювовидно-плечевая
мышца
Мышечно-кожны й нерв плеча
Широчайшая мышца спины
Плечевая мышца
199
КЛЮВОВИДНО·ПЛЕЧЕВАЯ МЫШЦА
Тестирование клювовидно-плечевой мышцы
Клювовидно-плечевая мышца может тестироваться из положения сидя и лежа.
Тестирование сидя
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя на стуле (кушетке) .
Для выведения мышцы в тест врач производит флексию руки пациента в плечевом суставе
на стороне теста до угла 120° (рис. 2) и аддукцию до угла 30° (рис. 3), затем сгибание в локтевом
суставе 20° (рис. 4) и внутреннюю ротацию плеча около 20°. Кисть пациента при этом касается
тыльной поверхностью его шеи (р и с. 5) (первая фаза теста).
200
3
Рис.2
Рис.
Рис.4
Рис.5
М. CORACOBRACHIALIS
Исходное положение врача
Сбоку от пациента с контрлатеральной стороны от тестируемой мышцы. Стабилизирующая рука
находится на спине пациента. Кистью тестирующей руки осуществляется мягкий упор на уровне
верхней трети предплечья пациента по локтевой поверхности.
Предплечье врача располагается под углом 90° к предплечью пациента (рис. 6).
Рис. 6
201
КЛЮВОВИДНО-ПЛЕЧЕВАЯ МЫШЦА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется в косой плоскости. Пациенту предлагается выполнять движение плечом в на­
правлении кисти врача медио-краниально или удерживать исходное положение (рис. 7) (вторая
фаза теста), врач оказывает давление по дуге латеро-дорзо-каудально с центром в плечевом
суставе (третья фаза теста) (рис. 8, 9).
Рис. 7
Рис. В
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Кисть стабилизирующей руки не должна находиться в проекции лопатки пациента, так
как это может стабилизировать место прикрепления клювовидно-плечевой мышцы.
Кисть тестирующей руки располагается таким образом, чтобы избегать давления на
мыщелки плечевой кости и структуры локтевого сустава .
202
М. CORACOBRACHIALIS
Рис. 9
Давление на руку пациента во время теста осуществляется путем переката врача на ногах,
а не за счет работы плечевого пояса (рис. 8, 9).
203
КЛЮВОВИДНО-ПЛЕЧЕВАЯ МЫШЦА
Тестирование лежа
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест врач производит флексию руки пациента в плечевом суставе
на стороне теста до угла 120° и аддукцию до угла 30° (рис. 10), затем сгибание в локтевом суставе
20° и внутреннюю ротацию плеча около 20°. Кисть пациента тыльной поверхностью касается его
шеи (рис. 11) (первая фаза теста).
Рис. 10
20°
Рис. 11
Исходное положение врача
Сбоку от пациента с контрлатеральной сторо­
ны от тестируемо й мышцы. Стабилизирующая
рука находится на уровне бедра пациента на
своей стороне. Кистью тестирующей руки осу­
ществляется мягкий упор на уровне верхней
трети предплечья пациента по локтевой по­
верхности .
Предплечье врача располагается под углом 90°
к предплечью пациента (рис. 12).
Рис. 12
204
М. CORACOBRACHIALIS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется в косой плоскости. Пациенту предлагается выполнять движение плечом в на­
правлении кисти врача медио-краниально или удерживать исходное положение (рис. 11) (вторая
фаза теста). Врач оказывает давление по дуге латеро-дорзо-каудально с центром в плечевом
суставе (рис. 13, 14) (третья фаза теста).
Рис. 13
Рис. 14
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
•
Кисть тестирующей руки располагается таким образом, чтобы избегать давления на мыщелки
плечевой кости и структуры локтевого сустава.
•
Давление на руку пациента во время теста осуществляется путем переката врача на ногах,
а не за счет работы плечевого пояса (рис. 13, 14).
205
2.1 О НАДОСТНАЯ МЬIШЦА
Надостная мышца (m. supraspinatus) -
плоская трехгранная пластинка, которая располагается в над­
остной ямке и полностью ее заполняет, сверху она прикрыта трапециевидной мышцей.
Относится к группе мышц пояса верхней конечности. Мышечные пучки, сходясь в более узкую
часть мышцы, направляются кнаружи, проходят в надостном канале под акром ион и прикрепляются
к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости. Надостный канал соединяет надостную ямку
с подцелыовидной областью и ограничен сзади остью лопатки, спереди -
ком, сверху -
клювовидным отрост­
клювовидно-акромиальной связкой (аркой). Концевое сухожилие надостной мышцы
срастается с задней поверхностью капсулы плечевого сустава и при своем сокращении оттягивает
ее, предотвращая ущемление последней (рис. 1).
ЦЕПЬ
Глубинная дорзальная миофасциальная цепь
руки .
НАЧАЛО
Надостная ямка лопатки (fossa supraspinata),
надостная фасция (fascia supraspinata).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Большой бугорок плечевой кости (tuberculum
majus humeri).
ИННЕРВАЦИЯ
Надлопаточный нерв (CS, Сб) .
ОСОБЕННОСТИ
Данная мышца не обеспечивает значительной
ротации. Как часть вращательной манжеты
плеча она фиксирует головку плеча в сустав­
ной впадине, особенно во время действия
дельтовидной мышцы.
Надостная мышца отводит и удерживает го­
ловку плечевой кости в суставной впадине
лопатки и стабилизирует ее внутри полости
сустава во время функционирования верхней
конечности.
При парезе надостной мышцы , разрыве или дегенеративных изменениях ее сухожилия головка
плеча ударяется о нижнюю поверхность акромиального отростка лопатки и акромиально-клюво­
видной связки, что вызывает боль. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, свиде­
тельствует о компрессии сухожилия надостной мышцы между большим бугорком головки плечевой
кости и акромиальным отростком лопатки, акромиально-клювовидной связкой (так называемая
болезненная дуга Доуборна, « пода к ромиальный импиджмент», субакромиальная болевая дуга).
М, SUPRASPINATUS
ФУНКЦИЯ
Плечевой сустав
Фиксация головки плеча для предотвращения выскальзывания из суставной впадины
в краниальном направлении
Синергисты: m. infraspinatus (краниальная часть}, m. teres minor, m. teres major, m. subscapularis,
m. latissimus dorsi, m. pectoralis major.
Антагонисты: m. deltoideus.
Отведение плеча (до 30°)
Синергисты: m. deltoideus.
Антагонисты: m. infraspinatus, m. teres major, m. latissimus dorsi.
Рис. 1. Анатомия надост но й мышцы (вид с верху)
Клювовv1дный отросток лопаткv1
Клювовv1дно-ключv1чные связкv1
Клювовv1дно-акромv1альная связка
Трапецv1евv1дная
Конусовv1дная
CyXOЖv!Лv!R
подлопаточной мышцы
надостной мышцы
подостной мышцы
Подлопаточная мышца
Акромv1альный отросток лопатки
Акромv1ально-ключv1чный сустав
Подостная мышца
Надостная мышца
207
НАДОСТНАЯ МЫШЦА
Тестирование надостной мышцы
Надостная мышца может тестироваться из положения стоя и сидя. Мышца тестируется в началь­
ной и конечной фазе своего укорочения.
Тестирование в начальной фазе укорочения
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Рис.2
Стоя либо сидя на стуле (кушетке).
Для выведения мышцы в тест врач производит
абдукцию руки пациента в плечевом суставе
на стороне теста до угла 20° и наружную ро­
тацию плеча.
Пациенту предлагается удерживать эту пози­
цию (первая фаза теста, рис. 2).
Исходное положение врача
Со спины пациента с небольшим латеральным
смещением в сторону тестируемой мышцы.
Стабилизирующая рука находится на уровне
надплечья пациента, не оказывая давления
на область надостной ямки. Кистью тестирую­
щей руки осуществляется мягкий упор (рис. 3)
на уровне нижней трети предплечья пациента.
Предплечье врача располагается под углом 90°
к предплечью пациента.
208
Рис.3
М. SUPRASPINATUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется строго во фронтальной плоскости.
Пациенту предлагается выполнять движение в плечевом суставе в сторону отведения (вторая
фаза теста), врач оказывает давление по дуге медио-каудально (рис. 4) с центром в плечевом
суставе (третья фаза теста).
Рис. 4
УТОЧНЕНИЕ К ТЕСТУ
Хотя абдукция 20° и не приводит к максимальному укорочению надостной мышцы, но ввиду ее
биомеханики в амплитуде 0°-30° отведение выполняется практически без участия других мышц
(см . клинический аспект «Боль в плечевом суставе»).
209
НАДОСТНАЯ МЫШЦА
Тестирование в конечной фазе укорочения
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Рис. 5
Стоя либо сидя на стуле (кушетке).
Для выведения мышцы в тест врач производит
абдукцию руки пациента в плечевом суставе
на стороне теста до угла 140° и внутреннюю
ротацию плеча .
Пациенту предлагается удерживать эту пози­
цию (первая фаза теста, рис. 5).
Исходное положение врача
Со спины пациента с небольшим латеральным смещением в сторону тестируемой мышцы .
Стабилизирующая рука находится на уровне надплечья пациента, не оказывая давления
на область надостной ямки. Кистью тестирующей руки осуществляется мягкий захват на уровне
нижней трети предплечья пациента (рис. 6).
Предплечье врача располагается под углом 90°
к предплечью пациента.
Рис.
210
6
М, SUPRASPINATUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется строго во фронтальной плоскости.
Пациенту предлагается выполнять движение в плечевом суставе в сторону отведения (вторая
фаза теста}, врач оказывает давление по дуге каудо-медиально (рис. 7) с центром в плечевом
суставе (третья фаза теста).
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Согласно правилам трехфазного теста, исходное положение пациента предполагает максималь­
ное укорочение мышечных волокон. В случае надостной мышцы такое положение наступает при
максимальной абдукции в плечевом суставе .
Однако в этом случае совершенно невозможно исключить синергетическое участие дельтовидной
и большой грудной мышц, а также верхней порции трапециевидной и подключичной мышц.
Поэтому абдукция в плечевом суставе производится до угла 140° (в определенной степени ниве­
лируется участие трапециевидной мышцы) и выполняется внутренняя ротация плеча (исключая
таким образом из теста большую грудную и дельтовидную мышцы).
211
2.11 ПОДОСТНАЯ МЬIШЦА
Подостная
лопатки -
мышца
(m. infraspinatus) -
располагается
на дорзальной
поверхности
в подостной ямке (рис. 1).
ЦЕПЬ
Задняя глубинная миофасциальная цепь руки.
НАЧАЛО
Подостная ямка -
Fossa infraspinata.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Большой бугорок плечевой кости -
Tuberculum
majus humeri.
ИННЕРВАЦИЯ
Надлопаточный нерв (CS, Сб).
ОСОБЕННОСТИ
Участвует в формировании ротаторной манжеты
плеча.
ФУНКЦИЯ
Плечевой сустав -
наружная ротация, абдукция, аддукция плеча.
Наружная ротация
Синергисты: m. teres minor, m. deltoideus (задняя порция), m. Ьiceps brachii (длинная головка).
Антагонисты: m. subscapularis, m. pectoralis major, m . deltoideus (передняя порция), m . latissimus
dorsi, m. teres major.
Аддукция плеча (каудальная часть мышцы}
Синергисты: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, m. teres minor, m. coracobrachialis,
m. Ьiceps brachii (короткая головка), m. deltoideus (передняя и задняя порции при уже приведенной
руке), m. triceps brachii (длинная головка).
212
М.
INFRASPINATUS
Антагонисты: m. deltoideus (средняя порция), m. deltoideus (передняя и задняя порции при отве­
денной руке), m. Ьiceps brachii (длинная головка), m. subscapularis (краниальная часть).
Абдукция плеча (краниальная часть мышцы)
Синергисты: m. deltoideus (средняя порция), m. deltoideus (передняя и задняя порции при отве­
денной руке), m. Ьiceps brachii (длинная головка), m. subscapularis (краниальная часть).
Антагонисты: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, m. teres minor, m. coraco-
brachialis, m. Ьiceps brachii (короткая головка), m. deltoideus (передняя и задняя порции при уже
приведенной руке), m. triceps brachii (длинная головка).
Рис. 1. Анат омия и иннервация подост н о й мышцы (вид сзад и)
Передние
ветви
нервов:
С5
Верхний ствол плечевого сплетения
Надлопаточный нерв
Большой бугорок
плечевой кости
Подостная мышца
Малая круглая мышца
Большая круглая мышца
213
ПОДОСТНАЯ МЫШЦА
Тестирование подостной мышцы
Тестирование подостной мышцы можно выполнять из исходного положения пациента сидя
и лежа. При этом учитывается возможность ее сепарационного тестирования по пучкам.
Тестирование сидя
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя. Плечо со стороны тестируемой мышцы выводится в абдукцию. Для тестирования средних
пуч ков мышцы абдукция составляет 90 • (рис. 2); для тестирования верхних пучков -
менее
90 · , обычно 45-60 • (рис. 4); для тестирования нижних пуч ков абдукция составляет более 90 °,
обычно 100 • (рис. 6).
Флексия либо экстензия плеча не допус к ается.
Во всех положениях абдукции совершается исчерпывающая наружная ротация плеча (обычно
до угла 80-90 ° (рис. 3, 5, 7). Предплечье находится в положении пронации, сгибание в локтевом
суставе 90°.
Рис. 2
214
Рис. 3
М. INFRASPINATUS
Рис. 4
Рис. 5
6
Рис. 7
Рис.
215
ПОДОСТНАЯ МЫШЦА
Исходное положение врача
Сзади от пациента, со стороны тестируемой
мышцы.
Стабилизирующая рука ладонной поверхно­
стью кисти подхватывает снизу плечо паци­
ента в нижней трети таким образом, чтобы
не препятствовать его свободному вращению
во время теста.
Своим предплечьем врач стабилизирует плечо
пациента между ним (предплечьем) и корпу­
сом врача (рис. 8).
Ладонной поверхностью кисти тестирующей
руки осуществляется мягкий контакт на уровне
нижней трети предплечья пациента (рис. 9).
Рис. 9
216
М. INFRASPINATUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется в строго сагиттальной плоскости при тестировании средних пучков, в косых
плоскостях
-
при тестировании верхних и нижних пучков.
Пациенту предлагается выполнить давление тыльной поверхностью кисти в дорзаль­
ном направлении, врач оказывает
давление по дуге каудо-дорзально (средние пучки),
каудо-медио-дорзально (верхние пучки), кранио-латеро-дорзально (ни ж ние пучки) с центром
в плечевом суставе (рис. 10)
217
ПОДОСТНАЯ МЫШЦА
Тестирование лежа
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа. Плечо со стороны тестируемой мышцы выводится в абдукцию.
Для тестирования средних пучков мышцы абдукция составляет 90 ·; для тестирования верхних
пучков - менее 90 · , обычно 80 ·; для тестирования нижних пучков абдукция составляет более
90°, обычно 100 °.
Во всех положениях абдукции совершается внутренняя ротация плеча 0°-10° при тестировании
мышцы давлением (рис. 11, 13) и исчерпывающая наружная ротация плеча (обычно до угла
80°-90°) при тестировании мышцы тяговым движением (рис. 14).
Предплечье находится в положении пронации, сгибание в локтевом суставе 90°.
Рис. 11
218
М. INFRASPINATUS
Исходное положение врача
Со стороны тестируемой мышцы. Возможно положение со стороны головного и ножного конца
кушетки.
Плечо пациента укладывается на бедро врача; стабилизирующая рука ладонной поверхностью
кисти подхватывает снизу плечо пациента в нижней трети таким образом, чтобы не препятство­
вать его свободному вращению во время теста.
Ладонной поверхностью кисти тестирующей руки осуществляется мягкий контакт на уровне
нижней трети предплечья пациента (рис. 12).
219
ПОДОСТНАЯ МЫШЦА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест может выполняться как давление м (рис. 13), так и тягой ( рис. 14), в за висим ости от исходного
положе ния врача. Тест выполняется строго в сагиттальной плоскости при тестировании средних
пучков, в косых плос ко стях
220
-
при тестировании верхни х и нижних пучков.
М.
INFRASPINATUS
Пациенту предлагается выполнить давление тыльной поверхностью предплечья в дорза льно м
направлении. Врач оказывает давление (либо тягу) по дуге вентро-каудально (средние пучки),
вентро-медио-каудально (верх ние пучки), вентро-латеро-каудально (нижние пучки) с центром
в плече во м суставе (рис. 13, 14).
221
2.12 ПОДЛОПАТОЧНАЯ МЬIШЦА
Подлопаточная мышца (m. subscapularis) располагается между вентральной поверхностью
лопатки -
подлопаточной ямки, и дорзальной реберной поверхностью грудной клетки (рис. 1).
ЦЕПЬ
Задняя глубинная миофасциальная цепь руки.
НАЧАЛО
Подлопаточная ямка -
Fossa subscapularis.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Малый бугорок плечевой кости -
Tuberculum
minus humeri.
ИННЕРВАЦИЯ
Подлопаточный нерв (СS-Сб).
ОСОБЕННОСТИ
Вместе с лопаткой подлопаточная мышца фор­
мирует заднюю стенку подмышечной впадины.
Участвует в формировании вращательной ман­
жеты, стабилизируя плечевой сустав.
ФУНКЦИЯ
Плечевой сустав -
внутренняя ротация, абдукция, флексия, экстензия плеча.
Внутренняя ротация
Синергисты: m. pectoralis major, m. deltoideus (передняя порция), m. latissimus dorsi, m. teres major.
Антагонисты: m. infraspinatus, m. teres minor, m. deltoideus (задняя порция).
Абдукция плеча (каудальная часть мь.1шцы)
Синергисты: m. deltoideus (средняя порция), m. deltoideus (передняя и задняя порции при уже
отведенной руке), m . infraspinatus (краниальная часть), m. Ьiceps brachii (длинная головка) .
'!22
М. SUBSCAPULARIS
Антагонисты: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, m. teres minor, m. coracobrachialis,
m. Ьiceps brachii (короткая головка), m. deltoideus (средняя и передняя порции при приведенной
руке), m. infraspinatus (каудальная часть), m . triceps brachii (длинная головка).
Флексия плеча (из положения крайнего отведения)
Синергисты: m. pectoralis major, m. deltoideus (передняя порция), m. Ьiceps brachii (длинная го­
ловка), m. coracobrachialis.
Антагонисты: m. latissimus dorsi, m. triceps brachii (длинная головка), m. teres major, m. deltoideus
(задняя порция).
Экстензия плеча (из положения крайнего сгибания)
Синергисты: m. latissimus dorsi, m. triceps brachii (длинная головка), m. teres major, m. deltoideus
(задняя порция).
Антагонисты: m. pectoralis major, m. deltoideus (передняя порция), m. blceps brachii, m. cora-
cobrachialis.
Рис. 1. Мышцы плечевого пояса (вид спереди)
Передние ветви
нервов:
~. .
С5
Верхний ствол
плечевого сплетения
Средний ствол
плечевого сплетения
Задний пучок
плечевого сплетения
Надостная мышца
Клювовидный отросток
лопатки
Малый бугорок и гребень
малого бугорка плечевой кости
Нижний
подлопаточный нерв
Верхний
подлопаточный нерв
Подлопаточная мышца
Подостная мышца
Клювовидно-плечевая
мышца
Большая
круглая мышца
223
ПОДЛОПАТОЧНАЯ МЫШЦА
Тестирование подлопаточной мышцы
Тестирование подлопаточной мышцы можно выполнять из исходного положения пациента сидя
и лежа . При этом учитывается возможность ее сепарационного тестирования по пучкам.
Тестирование сидя
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя. Плечо со стороны тестируемой мышцы выводится в абдукцию . Для тестирования средних
пучков мышцы абдукция составляет 90 • (рис. 2); для тестирования верхних пучков -
менее 90 · ,
обычно 60 • (рис. 4); для тестирования нижних пучков абдукция составляет более 90 ·, обычно 100 •.
Флексия либо экстензия плеча не допускается.
Во всех положениях абдукции совершается внутренняя ротация плеча до угла 45-60 • (рис. 3, 5, 7).
Предплечье находится в положении пронации, сгибание в ло ктевом суставе 90°.
Рис. 3
224
М. SUBSCAPULARIS
Рис. 5
Рис. 7
225
ПОДЛОПАТОЧНАЯ МЫШЦА
Исходное положение врача
Сзади от пациента, со стороны тестируемой мышцы. Стабилизирующая рука ладонной поверх­
ностью кисти подхватывает снизу плечо пациента в нижней трети; своим предплечьем врач
стабилизирует плечо пациента между ним (предплечьем) и корпусом врача (рис. 8).
Кистью тестирующей руки осуществляется мягкий захват снизу предплечья пациента на уровне
нижней его трети (рис. 9).
Рис. В
ТЕСТИРОВАНИЕ
226
Рис. 9
М. SUBSCAPULARIS
Тест выполняется строго в сагиттальной плоскости при тестировании средних пучков, в косых
плоскостях
-
при тестировании верхних и нижних пучков.
Пациенту предлагается выполнить давление ладонной поверхностью кисти в направлении
пола, врач оказывает тяговое движение по дуге кранио-дорэально (средние пучки) (рис. 1О),
кранио-латеро-дорэально (верхние пучки) (рис. 11 ), кранио-медио-дорэально (нижние пучки)
(рис. 12) с центром в плечевом суставе.
227
ПОДЛОПАТОЧНАЯ МЫШЦА
Тестирование лежа
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Плечо со стороны тестируемой мышцы выво­
Во всех положениях абдукции совершается
дится в абдукцию.
наружная ротация плеча (так, чтобы вектор
Для тестирования средних пучков мышцы
абдукция составляет 90 °; для тестирования
верхних пучков -
менее 90 °, обычно 80 °; для
тестирования нижних пучков абдукция состав­
ляет более 90 °, обычно 100 °.
Рис. 13
228
предплечья составлял 30-45 ° к поверхности
кушетки) (рис. 13).
Предплечье находится в положении пронации,
сгибание в локтевом суставе 90°.
М. SUBSCAPULARIS
Исходное положение врача
Плечо пациента укладывается на бедро врача; стабилизирующая рука ладонной поверхностью
кисти подхватывает снизу плечо пациента в нижней трети таким образом, чтобы не препятство­
вать его свободному вращению во время теста (рис. 14).
Ладонной поверхностью кисти тестирующей руки осуществляется мягкий захват на уровне ниж­
ней трети предплечья пациента под углом 90° (рис. 15).
Рис.
14
Рис. 15
229
ПОДЛОПАТОЧНАЯ МЫШЦА
ТЕСТИРОВАНИЕ
230
М.
SUBSCAPULARIS
Тест выполняется тяговым движением строго в сагиттальной плоскости при тестировании средних
пучков, в косых плоскостях
-
при тестировании вер х них и нижних пучков мышцы.
Пациенту предлагается выполнить давление ладонной поверхностью кисти в дорзально м на­
правлении (в направлении пола), врач выполняет тяговое движение по дуге вентро-краниально
(средние пучки), вентро-латеро-краниально (верхние пучки), вентро-медио-краниально
(нижние пучки) с центром в плечевом суставе (рис. 16).
Рис. 16
231
2.13 ДВУГЛАВАЯ МЬIШЦА ПЛЕЧА
Двуглавая мышца плеча (m. Ьiceps brachii) располагается на вентральной поверхности пле­
чевой кости; является наиболее поверхностной по отношению к тем мышцам, которые нахо­
дятся между собственно бицепсом и плечевой костью. Имеет две головки -
длинную (caput
longum}, которая располагается латеральнее и начинается от надсуставного бугорка лопатки
(tuberculum supraglenoidale), и короткую (caput brevis), которая находится медиальнее и начинается
от клювовидного отростка лопатки (processus coracoideus scapulae). Волокна обеих головок конвер­
гируют в сухожилие, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости (tuberositas radii) (рис. 1).
ЦЕПЬ
Передняя глубинная миофасциальная цепь
руки.
НАЧАЛО
•
Длинная головка: надсуставный бугорок
лопатки.
Короткая головка: клювовидный отросток
лопатки .
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Бугристость лучевой кости и посредством апо­
невроза двуглавой мышцы к фасции предплечья.
ИННЕРВАЦИЯ
Мышечно-кожный нерв, СS-Сб.
ОСОБЕННОСТИ
Двуглавая мышца плеча считается индикатором
функции Сб сегмента спинного мозга.
ФУНКЦИЯ
Плечевой сустав -
сгибание, длинная головка, отведение (при наружной ротации плеча).
Сгибание
Синергисты: m. pectoralis major, m. deltoideus (ключичная часть), m. coracobrachialis, m. infraspinatus
(верхние пучки).
Антагонисты: m. latissimus dorsi, m. triceps brachii (длинная головка), m. teres major, m. deltoideus
(остистая часть), m. subscapularis (нижние пучки).
232
М.
BICEPS BRACHII
Отведение
Синергисты: m. deltoideus (передняя порция), m. deltoideus (передняя и задняя порции при отве­
денной руке), m. infraspinatus (верхние пучки), m. subscapularis.
Антагонисты : m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, m. teres minor, m. coracobrachialis,
m. deltoideus (передняя и задняя порции при уже приведенной руке), m. triceps brachii (длинная
головка) .
Плечелучевой и плечелоктевой суставы -
сгибание
Синергисты: m. brachialis, m. brachioradialis, m. pronator teres, m. extensor carpi radial is longus,
m. flexor carpi ulnaris (слабо), m. flexor carpi radialis (слабо).
Антагонисты: m. triceps brachii, m. anconeus.
Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы,
плечелучевой сустав -
супинация
Синергисты: m. supinator, m. brachioradialis (из положения пронации до среднего положения).
Антагонисты: m. pronator quadratus, m. pronator teres, m. brachioradialis (из положения суп и наци и до
среднего положения), m. flexor carpi radialis (при разогнутом локте), m. extensor carpi radialis longus.
Рис. 1. Ан атомия двуглавой мы шц ы плеча (вид сзад и и сп ереди)
Передние
Передние
ветви нервов :
ветви нервов:
cs
Клювовидный отросток лопатки
Надсуставной бугорок лопатки
Сухожилие длинной головки
двуглавой мышцы плеча
Межбугорковая борозда
плечевой кости
Мышечно-кожный нерв
Подлопаточная мышца
Длинная головка
двуглавой мышцы плеча
Короткая головка
двуглавой мышцы плеча
Апоневроз и сухожилие
двуглавой мышцы плеча
Бугристость лучевой кости
233
ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
Тестирование двуглавой мышцы плеча
Тестирование двуглавой мышцы плеча можно выполнять из исходного положения пациента сидя
и лежа . При этом учитывается тот факт, что мышца в своем составе имеет две головки, в случае
необходимости возможно выполнение ее сепарационного тестирования .
Тестирование сидя. Обе головки
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя. Плечо со стороны тестируемой мышцы прижато к корпусу пациента без флексии либо
экстензии, не допускается также ротация плеча. Предплечье находится в положении супинации
(наружной ротации), сгибание в ло ктевом суставе 90° (рис. 2).
Рис.2
234
М.
BICEPS BRACHII
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, со стороны тестируемой мышцы. (На иллюстрации врач находится на рассто­
янии от пациента для демонстрации постановки рук.)
Предплечье тестирующей руки врача контактирует с внутренней поверхностью предплечья
пациента на уровне нижней его трети под углом 90° (рис. 3, 4).
Рис.
3
Рис.4
235
ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
Кистью стабилизирующей руки создается «воронка», в которую погружается локтевой сустав
пациента (рис. 5).
236
М.
BICEPS BRACHII
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест проводится строго в сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается выполнить сгибание
в локтевом суставе, врач оказывает
давление по дуге каудо-дорэально с центром в локтевом
суставе {рис. 6).
Рис. 6
237
ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
Тестирование сидя. Длинная головка
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя. Плечо со стороны тестируемой мышцы выводится во флексию до угла 30°, ротация плеча
не допускается. Предплечье находится в положении супинации (наружной ротации), сгибание
в локтевом суставе 90° (рис. 7).
Рис. 7
238
М.
BICEPS BRACHII
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, со стороны тестируемой мышцы. Кисть тестирующей руки врача контактирует
с передней поверхностью плеча пациента на уровне нижней его трети таким образом, чтобы
предплечья врача и пациента были параллельны друг другу (рис. 8).
Рис. В
239
ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
Стабилизирующая рука врача находится со стороны спины пациента, избегая контакта с лопаткой
(чтобы исключить стабилизацию лопатки) (рис. 9).
24{)
М,
BICEPS BRACHII
ТЕСТИРОВАНИЕ
Рис. 10
Тест проводится строго в сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается выполнить сгибание
в плечевом суставе, врач о к азывает давление по дуге каудо-дорзально с центром в плечевом
суставе (рис. 1О).
УТОЧНЕНИЕ К ТЕСТУ
При тестировании длинной головки двуглавой мышцы плеча тестирующая рука врача контактиру­
ет и оказывает давление на брюшко мышцы . К сожалению, этого избежать невозможно, поэтому
следует помнить, что давление ладонью врача должно оказываться очень мяг ко, без ирритации
(раздражения) сухо ж илия.
241
ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
Тестирование лежа. Обе головки
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа. Плечо со стороны тестируемой мышцы лежит на кушетке и прижато к корпусу пациента.
Предплечье находится в положении супинации (наружной ротации), сгибание в локтевом суставе
100° (рис. 11 ).
Рис. 11
242
М.
BICEPS BRACHII
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, со стороны тестируемой мышцы. Возможно положение со стороны головного
и ножного конца кушетки . Кистью тестирующей руки создается мягкий захват (рис. 12) либо
упор (рис. 13) на уровне нижней трети предплечья пациента под углом 90°. Стабилизирующая
рука находится в упоре на кушетке, умеренно плотно прижимая плечо пациента к корпусу .
Рис. 12
243
ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест может выполняться как тягой (рис. 14), так и давлением (рис. 15), в зависимости от исходного
положения врача.
Тест проводится строго в сагиттальной плоскости.
Рис. 14
244
М.
BICEPS BRACHII
Пациенту предлагается выполнить сгибание в локтевом суставе, после чего врач оказывает
давление (если находится с головного конца кушетки) по дуге каудо-дорзально с центром
в локтевом суставе либо тягу (если находится со стороны ног пациента).
Рис. 15
245
2.14 ТРЕХГЛАВАЯ МЬIШЦА ПЛЕЧА
Трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii) располагается на всей дорзальной поверхности
плечевой кости; имеет три головки -
длинную (caput longum), которая находится медиальнее
относительно остальных головок и начинается от подсуставного бугорка лопатки (tuberculum
infraglenoidale scapulae), латеральную (caput lateralis), которая располагается латеральнее от­
носительно остальных головок и начинается на задней поверхности плечевой кости - над
бороздой лучевого нерва (sulcus nervi radialis), и медиальную (caput medialis), которая находится
глубже остальных головок и начинается на задней поверхности плечевой кости - под бороздой
лучевого нерва (sulcus nervi radialis). Волокна трех головок конвергируют в сухожилие, которое
прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости (olecranon ulnae) (рис. 1).
ЦЕПЬ
Задняя глубинная миофасциальная цепь руки.
НАЧАЛО
•
Длинная головка : подсуставный бугорок
лопатки.
•
Латеральная головка: задняя поверхность пле­
чевой кости -
над бороздой лучевого нерва.
Медиальная головка: задняя поверхность пле­
чевой кости -
под бороздой лучевого нерва.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Локтевой отросток .
ИННЕРВАЦИЯ
Осуществляется лучевым нервом CS-T1, вет­
ви которого отходят в следующем порядке:
сначала к длинной головке, потом к медиаль­
ной и, наконец, к латеральной головке.
ОСОБЕННОСТИ
Трехглавая мышца плеча считается индика­
тором функции С7 сегмента спинного мозга.
При участии длинной головки трехглавой
мышцы плеча образуются два анатомических
пространства
- трехстороннее и четырехсто-
роннее отверстия.
ФУНКЦИЯ
Плечевой сустав -
разгибание (только длинная головка) и приведение (при отведенной руке) .
Разгибание
Синергисты: m. latissimus dorsi, m. teres major, m. deltoideus (задняя порция), m. subscapularis
(нижние пучки).
Антагонисты:
m. pectoralis major, m. deltoideus (передняя
m. coracobrachialis, m. infraspinatus (верхние пучки).
246
порция) ,
m. Ьiceps brachii,
М. TRICEPS BRACHII
Приведение (при отведенной руке)
Синергисты: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, m. teres minor, m. coracobrachialis,
m. Ьiceps brachii (короткая головка), m. deltoideus (передняя и задняя порции при уже приведенной
руке), m. infraspinatus (нижние пучки).
Антагонисты: m. deltoideus (передняя порция}, m. deltoideus (передняя и задняя порции при отве­
денной руке), m. infraspinatus (верхние пучки), m. Ьiceps brachii (длинная головка}, m. subscapularis
(верхние пучки).
Плечелучевой и плечелоктевой суставы -
разгибание.
Синергисты: m. anconeus.
Антагонисты: m. brachialis, m. Ьiceps brachii, m. brachioradialis, m. pronator teres, m. extensor carpi
radialis longus, m. flexor carpi ulnaris (слабо), m. flexor carpi radialis (слабо).
Рис. 1. А н а томия трехглавой м ышцы плечо (вид сзади и сп ереди)
Передние
ветви нервов :
Трехстороннее отве рстие
С5
Подсуставной бугорок лопатки
Подлопаточная мышца
Четырехстороннее отверстие
Большая круглая мышца
Лучевой нерв
Головки трехглавой
мышцы плеча :
• длинная
• латеральная
• медиальная
Лучевой нерв
Сухожилие (апоневроз)
трехглавой мышцы плеча
Локтевой отросток
247
ТРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
Тестирование трехглавой мышцы плеча
Тестирование трехглавой мышцы плеча можно выполнять из исходного положения пациента
сидя и лежа. При этом учитывается тот факт, что мышца в своем составе имеет три головки
и, следовательно, в случае необходимости возможно выполнение ее сепарационного тестирования.
Тестирование сидя
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя. Плечо со стороны тестируемой мышцы прижато к корпусу пациента без флексии либо экс­
тензии, не допускается также ротация плеча. Предплечье находится в среднефизиологическом
положении (между супинацией и пронацией), сгибание в локтевом суставе 90° (рис. 2, 9).
248
М. TRICEPS BRACHII
Исходное положение врача
Рис.З
Сзади от пациента, со стороны тестируемой
мышцы. Стабилизирующая рука находится на
уровне надплечья пациента. Кистью тести­
рующей руки осуществляется мягкий захват
предплечья пациента на уровне нижней его
трети (рис. 3).
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест проводится строго в сагиттальной пло­
Для сепарационного тестирования в исходном
скости. Пациенту предлагается выполнить раз­
положении пациента меняется позиция пред­
гибание в локтевом суставе, врач оказывает
плечья (рис. 5, 6). Для тестирования с акцентом
тяговое движение по дуге кранио-дорзально
на латеральную головку предплечье пациента
с центром в локтевом суставе (рис. 4).
выводится в супинацию (наружную ротацию)
(рис. 7), для тестирования с акцентом на меди­
альную головку предплечью придается поло­
жение пронации (внутренней ротации) (рис. 8).
Рис. 7
Рис. 8
Рис. 9
249
ТРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
При тестировании трехглавой мышцы плеча представляется весьма удобным тестировать обе
мышцы одновременно. В этом случае стабилизация выполняется корпусом врача, стоящего
позади пациента. Обе руки врача тестирующие (рис. 10).
Рис. 10
250
М. TRICEPS BRACHII
Тестирование сидя. Длинная головка
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя. Плечо со стороны тестируемой мышцы выводится в экстензию до угла 30°, ротация плеча
не допускается. Предплечье находится в среднефизиологическом положении (между супинацией
и пронацией), сгибание в локтевом суставе 90° (рис. 11 ).
Рис. 11
251
ТРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, со стороны тестируемой мышцы. Стабилизирующая рука врача находится на
передней поверхности грудной клетки пациента. Кисть тестирующей руки контактирует с задней
поверхностью плеча пациента на уровне нижней его трети таким образом, чтобы предплечье
врача было продолжением предплечья пациента (рис. 12).
(На иллюстрации врач находится на расстоянии от пациента с целью демонстрации постановки рук.)
Рис. 12
ТЕСТИРОВАНИЕ
Рис. 13
Тест проводится строго в сагиттальной плоскости . Пациенту предлагается выполнить разгибание
в плечевом суставе, врач оказывает давление по дуге вентро-краниально с центром в плечевом
суставе (рис. 13).
252
1
М. TRICEPS BRACHII
Тестирование лежа
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа. Плечо со стороны тестируемой мышцы лежит на кушетке и прижато к корпусу пациента.
Сгибание в локтевом суставе 100°.
Предплечье находится в среднефизиологическом положении {между супинацией и пронацией)
при тестировании трех головок мышцы одновременно {групповой тест), в положении прона­
ции -
при тестировании медиальной головки мышцы, и в положении супинации -
при тести­
ровании латеральной головки {рис. 14).
100°
Рис. 14
253
ТРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, со стороны тестируемой мышцы. Возможно положение со стороны головного
и ножного конца кушетки. Кистью тестирующей руки создается мягкий захват (рис. 15) либо упор
(рис. 16) на уровне нижней трети предплечья пациента под углом 90°. Стабилизирующая рука
находится в упоре на кушетке, умеренно плотно прижимая плечо пациента к корпусу.
Рис. 15
Рис. 16
254
М. TRICEPS BRACHII
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест может выполняться как тягой, так и давлением, в зависимости от исходного положения врача.
Тест выполняется строго в сагиттальной плоскости.
Пациенту предлагается выполнить разгибание в локтевом суставе, после чего врач оказывает
тяговое движение (рис.
17) либо давление (рис. 18) по дуге кранио-дорзально с центром
в локтевом суставе.
Рис. 17
255
2.15 ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЬIШЦА
Дельтовидная мышца (m. deltoideus) располагается на передней, задней (ость лопатки) ила­
теральной (акромион) поверхностях надплечья и плечевой кости (проксимальный эпифиз);
является наиболее поверхностной мышцей надплечья и проксимальной части плечевой кости .
В мышце выделяют 3 порции, каждая из которых имеет свое направление хода волокон: задняя
порция -
остистая часть (pars spinalis), которая начинается от ости лопатки (spina scapulae);
средняя порция -
акромиальная часть (pars acromialis), которая начинается от акромиона
лопатки (acromion); передняя порция -
ключичная часть (pars clavicularis), которая начинается
от латеральной части ключицы (рис. 1, 2, 3).
Все три части данной мышцы конвергируют в сухожилие на уровне проксимального эпифиза плече­
вой кости и прикрепляются к дельтовидной бугристости плечевой кости (tuberositas deltoidea humeri).
ЦЕПЬ
Задняя поверхностная миофасциальная
цепь руки.
НАЧАЛО
•
Остистая часть (pars spinal is) (spina scapulae).
ость лопатки
•
Акромиальная часть (pars acromialis) акромион лопатки (acromion).
Ключичная часть (pars clavicularis) -
лате­
ральная половина ключицы (clavicula).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Бугристость плечевой кости
(tuberositas
deltoidea humeri).
ИННЕРВАЦИЯ
Подмышечный нерв (n. axillaris), СS-Сб.
ФУНКЦИЯ
Сгибание, отведение, разгибание плеча.
ОСОБЕННОСТИ
Дельтов и дн а я мышца считается индикатором
функции нерва CS. Ключичная часть этой мыш­
цы отграничивает подключичную ям ку.
256
М.
DELTOIDEUS
ФУНКЦИЯ
Плечевой сустав -
сгибание (флексия), разгибание (экстензия), отведение (абдукция), ротации
(внутренняя и наружная), приведение (аддукция) при уже приведенной руке и при отведенной руке.
Сгибание плечевой кости
Наружная ротация плечевой кости
Ключичная часть
Остистая часть
Синергисты:
Синергисты: m. infraspinatus, m. teres minor,
m. pectoralis major, m. Ьiceps
brachii (длинная головка), m. coracobrachialis.
m. infraspinatus (краниальная часть).
Антагонисты: m. latissimus dorsi, m. triceps brachii
(длинная головка). m. teres major, m. deltoideus
(остистая часть).
Разгибание плечевой кости
Остистая часть
Синергисты: m. latissimus dorsi, m. triceps brachii
(длинная головка), m. teres major.
Антагонисты: m. pectoralis major. m. deltoideus
(ключичная часть), m. blceps brachii (длинная
головка), m. infraspinatus (краниальная часть),
m. coracobrachialis.
Отведение плечевой кости
Акромиальная часть
Синергисты: m. deltoideus (ключичная и остистая
части при уже отведенной руке), m. infraspinatus
(краниальная часть), m. Ьiceps brachii (длинная
головка), m. subscapularis (краниальная часть).
Антагонисты : m. pectoralis major, m. latissimus
dorsi, m. teres major, m . teres minor, m . coracobrachialis, m. Ьiceps brachii (короткая головка),
m. deltoideus (ключичная и остистая часть при
приведенной руке), m. infraspinatus (каудальная
часть).
Внутренняя ротация плечевой кости
Ключичная часть
Синергисты: m. subscapularis, m. pectoralis major,
m. latissimus dorsi, m. teres major.
Антагонисты : m. infraspinatus, m. teres minor,
m. deltoideus (остистая часть).
m. Ьiceps brachii (длинная головка).
Антагонисты: m. subscapu/aris, m. pectoralis major.
m. latissimus dorsi, m. teres major.
Приведение плечевой кости (при уже
приведенной руке)
Ключичная и остистая части
Синергисты: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi,
m. teres major, m. teres minor, m. coracobrachialis,
m. deltoideus (остистая часть), m. Ьiceps brachii
(длинная головка), m. infraspinatus (каудальная
часть), m. triceps brachii (длинная головка) .
Антагонисты:
m. deltoideus (акромиальная
часть), m. Ьiceps brachii (длинная голов­
ка), m. infraspinatus (краниальная часть).
m. subscapularis (краниальная часть).
Приведение плечевой кости (при отве­
денной руке)
Ключичная часть
Синергисты: m. deltoideus (остистая часть),
m. blceps brachii (короткая головка), m. infraspinatus (краниальная часть), m. subscapularis
(краниальная часть) .
Антагонисты: m. pectoralis major, m. latissimus
dorsi, m. teres major, m. teres minor, m . coracobrachialis, m. Ьiceps brachii (длинная головка),
m. infraspinatus (каудальная часть).
Остистая часть
Синергисты:
m. deltoideus (ключичная
m. Ьiceps brachii (длинная голов­
ка), m. infraspinatus (краниальная часть),
m. subscapularis (краниальная часть).
часть).
Антагонисты: m. pectoralis major, m. latissimus
dorsi, m. teres major, m. teres minor, m. coracobrachialis, m. Ьiceps brachii (короткая головка).
m. infraspinatus (каудальная часть), m. triceps
brachii (длинная головка).
257
ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА
Рис. 1. Анатомия дельт овидной мышцы (вид сбоку)
Передние
ветви нервов:
cs
Сб
Акромиальный
конец ключицы
Верхний ствол
плечевого сплетения
Дельтовидная
Ость лопатки
мышца:
• передняя порция
(ключичная)
Трехглавая
мышца плеча:
• средняя порция
• длинная головка
(акромиальная)
• латеральная
• задняя порция
головка
(остистая)
• медиальная
головка
Двуглавая
мышца плеча:
• короткая головка
• длинная головка
)
J
Плечевая мышца
Латеральная
межмышечная
перегородка плеча
258
М. DELTOIDEUS
Рис. 2. Мыш цы плеча. Пластическая анатомия (вид сбоку)
Дельтовидная мышца:
• Задняя порция
• Средняя порция
• Передняя порция
Трехглавая мышца плеча:
• Длинная головка
• Латеральная головка
259
ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА
Тестирование дельтовидной мышцы
Тестирование дельтовидной мышцы можно выполнять из исходного положения пациента как на
прямой руке, так и на согнутой в локтевом суставе. При этом учитывается тот факт, что мышца в
своем составе имеет три порции и, следовательно, в случае необходимости возможно выполнение
ее сепарационного тестирования.
Тестирование средней порции на прямой руке
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя.
Для стабилизации корпуса пациента ладонь
стабилизирующей руки располагается на уров­
не надплечья, избегая давления на акромиаль­
но-ключичный сустав и брюшко дельтовидной
Исходное положение врача
Позади пациента со смещением на полкорпуса
в сторону тестируемой мышцы.
мышцы .
Рука пациента пассивно выводится в абдукцию
до угла 80°.
Ладонь тестирующей руки контактирует
по тыльной поверхности ни жней трети пред­
плечья пациента, чуть выше лучезапястного
сустава. Угол между предплечьем врача и ру­
кой пациента составляет 90° (рис. 3).
Рис.З
260
М.
DELTOIDEUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется во фронтальной плоскости. Вектор давления тестирующей руки направлен п о
дуге каудо-медиально с центром в плечевом суставе (рис. 4).
261
ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА
Тестирование средней порции на согнутой руке
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: сидя.
Исходное положение врача
Позади пациента со смещением на полкорпуса
в сторону тестируемой мышцы .
Ладонь тестирующей руки контактирует на
Для стабилизации корпуса пациента ладонь
уровне нижней трети плеча выше мыщелков
стабилизирующей руки располагается на уров­
плечевой кости.
не надплечья, избегая давления на акромиаль­
но-ключичный сустав и брюшко дельтовидной
мышцы.
Плечо пациента пассивно выводится в абдук­
цию ДО угла 80°.
262
Рука согнута в локтевом суставе до угла 90°.
Угол между предплечьем врача и рукой паци­
ента составляет 90° (рис. 5).
М. DELTOIDEUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется во фронтальной плоскости. Вектор давления тестирующей руки направлен
по дуге каудо-медиально с центром в плечевом суставе (рис. 6).
Рис. б
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Стабилизация корпуса пациента может
Рис. 7
осуществляться на уровне надплечья как
со стороны тестируемой мышцы, так и с
контрлатеральной стороны.
Предплечье тестирующей руки находится
строго во фронтальной плоскости на всем
протяжении теста (рис. 7).
•
Давление производится за счет латерофлек­
сии корпуса врача, а не активной мышеч­
ной работы руки.
Выбор тестирования из исходного положе­
ния на прямой или согнутой руке зависит от
силовых характеристик пациента. Для паци­
ентов с выраженной мышечной массой ре­
комендуется выполнять тест на прямой руке,
а для женщин и пациентов с невыраженной
мышечной массой -
на согнутой.
263
ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА
Тестирование передней порции
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Рис. В
ВЫВЕДЕНИЕ ПЛЕЧА
Плечо пациента выводится в абдукцию до угла
80°, выполняется флексия 45° к фронтальной
плоскости. В локтевом суставе флексия пред­
плечья до угла 90° (рис. 8).
Рис. 9
РОТАЦИЯ ПЛЕЧА
Выполняется наружная ротация плеча до угла
45° к горизонтальной плоскости (рис. 9).
КОНТАКТ СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ РУКИ
В этом тесте ладонь стабилизирующей руки
контактирует с дорзальной поверхностью кор­
пуса пациента в проекции ромбовидных мышц
и лопатки (рис. 10).
264
М. DELTOIDEUS
ПОСТАНОВКА РУК
Ладонь тестирующей руки контактирует по
передней поверхности нижней трети плеча
пациента, вектор предплечья врача повторяет
вектор предплечья пациента (рис. 11 ).
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется в косой плоскости, образованной плечом и предплечьем пациента, вектор давле­
ния тестирующей руки направлен дорзо-каудо-медиально с центром в плечевом суставе (рис. 12).
265
ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА
Тестирование задней порции
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
ВЫВЕДЕНИЕ ПЛЕЧА
Плечо пациента выводится в абдукцию до угла
80°, выполняется экстензия 45° к фронтальной
плоскости. В локтевом суставе флексия пред­
плечья до угла 90°.
Выполняется внутренняя
до угла
ротация
плеча
45° к горизонтальной плоскости
(рис. 13).
КОНТАКТ СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ РУКИ
В этом тесте ладонь стабилизирующей руки
контактирует с вентральной поверхностью
корпуса пациента в проекции большой груд­
ной мышцы (рис. 14).
ПОСТАНОВКА РУК
Ладонь тестирующей руки контактирует с зад­
ней поверхностью нижней трети плеча пациен­
та, вектор предплечья врача является продол­
жением вектора предплечья пациента (рис. 15).
266
М. DELTOIDEUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется в косой плоскости, образованной плечом и предплечьем пациента, вектор давле­
ния тестирующей руки направлен вентро-каудо-медиально с центром в плечевом суставе (рис. 16).
267
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
2.16 Клинический аспект. Паралич дельтовидной мышцы
Дельтовидная мышца составляет 41 % массы
При повреждении основного ствола и тер­
мышц лопатки и плеча и выполняет основную
минальных ветве й подкрыльцового нерва
функцию по стабилизации плече-лопаточного
причиной травмы являются спортивные,
и акромиально-ключичного суставов. Трехпор­
производственные, бытовые и автодорож­
ционное строение дельтовидной мышцы обу­
ные происшествия с механизмом поврежде­
словливает сложные движения
ния вследствие удара по плечу, при падении
в плечевом
на плечо, тракции за руку. Возможен компрес­
суставе.
сионный механизм травматизации нерва при
ДельтоsиднаА мышца
(отсечена)
длительном лежании на боку во время сна
или определенной укладке при осуществлении
Малая круглая мышца
оперативного вмешательства, в ходе которо­
Подмыwечны!:i нерв
го рука пациента находится в вынужденном
Больwая круглая
положении -
отведена на 45-90 • в течение
мыwца
нескольких часов, длительно свисает с опера­
ционного стола при лапаротомии.
Трехглавая мышца nneчa.
Латераnьнвя голоаl(е
Длинная головка
Указанные
механизмы
могут
приводить
к различным анатомическим повреждениям:
перелом плечевой кости в верхней трети и на
уровне анатомической шейки, перелом боль­
шого бугорка плечевой кости, вывих плечевой
кости.
Клиническая картина полного поражения
подкрыльцового нерва яркая: из-за парали­
ча дельтовидной мышцы страдает отведение
Рис. 1. Топография п одмы ш ечного нерва (вид сзади)
Иннервацию дельтовидной
ществляет
вый) нерв ровании
подмышечный
мышцы осу­
(подкрыльцо­
п . axillaris (рис.
которого
в
1), в форми­
различной
степени
плеча; развивается атрофия мышц плечевого
пояса , иннервируемых короткими ветвями
плечевого сплетения. В остром периоде трав­
мы нарушение функции дельтовидной мышцы
маскируется более выраженной клиникой пе­
релома или вывиха плеча.
участвуют десять сегментов спинного мозга,
от СЗ-С8 до Th2. Основная масса нерва форми­
руется из С5, Сб нервов. Подкрыльцовый нерв
направляется вниз дистально и латерально
и в сопровождении задней огибающей артерии
входит в четырехстороннее отверстие, огибая
плечевую кость сзади, при выходе из квадри ­
латерального канала делится на терминальные
(конечные) ветви в толще дельтовидной мышцы.
Кроме того, подк рыльцовый нерв дает корот­
кие ветви к капсуле плечевого сустава, к малой
круглой мышце, к нижнему к раю подлопаточ­
ной мышцы, верхней части большой грудной
и широчайшей мышцы спины, оказывая вли­
яние на состояние надплечья и плеча.
Не й ропатия подмышечного (подкрыльцового)
нерва обусловлена сложным его строением.
268
Рис. 2. Паралитический подвывих левого пле ча
(рентгенограмма, вид сп ереди)
ПАРАЛИЧ ДЕЛЬТОВИДНОЙ МЫШЦЫ
И только на
3-4 неделе наступившая ги­
Теперь перед специалистом стоит важная зада­
потрофия всей дельтовидной мышцы или
ча
ее отдельных порций заставляет думать
морфофункциональных нарушений.
о сопутствующем повреждении подкрыльцо­
вого нерва . Несколько позднее, к концу второ­
го месяца, на фоне нарушенной иннервации
формируется приводящая контрактура плеча.
Особого внимания заслуживают случаи кон­
тузи и
подмышечного
нерва,
которые
не
сопровождаются грубыми повреждениями
опорно-двигательного аппарата, такими как
переломы и вывихи указанной области.
-
не допустить развития ранее описанных
Для этого необходимо обеспечить протекцию
дельтовидной мышцы на период восстанов­
ления нерва.
С этой целью ранее применялись косыночная
повязка на подУшке в отведении плеча и повяз­
ка типа Дезо, которые компенсируют несостоя­
тельность дельтовидной мышцы и удерживают
плечо в суставной впадине лопатки, не позво­
ляя развиться паралитическому подвывиху.
В этом случае неврологический дефицит уве­
личивается постепенно, что приводит к на­
растающей слабости дельтовидной мышцы и
на фоне слабости связочного аппарата плечево­
го сустава -
к паралитической нестабильности
последнего . Под тяжестью верхней конечности
капсула сустава растягивается, что сопровожда­
ется нарастающей болью в области плечевого
пояса. Суставная щель увеличивается, невроло­
гический дефицит нарастает (рис. 2).
Некоторое время функция дельтовидной
мышцы может быть компенсирована другими
мышцами, и только визуальное проявление
уплощенности или даже вогнутости в контуре
плечевого сустава, полное отсутствие способно­
сти к отведению, свисание руки наподобие плети
ярко манифестируют о нарушении иннервации .
Рис. 3. Вар иант тейпирования дельтовидной м ы ш цы
Ранняя диагностика контузии подмышечного
В последнее время хорошо себя зарекомендо­
(под к рыльцового) нерва позволяет провести
вал метод кинезиологического тейпирования,
необходимые лечебные мероприятия и не
который выгодно отличается от вышеописан­
допустить развития тяжелой артропатии пле­
ных тем, что не иммобилизирует плечевой
чевого сустава.
сустав и тем самым не способствует развитию
В этой связи мануальное мышечное тести­
контрактуры (рис. 3).
рование выступает незаменимым диагности­
Применение кинезиотейпинга в сочетании
чес к им приемом .
с миостимуляцией и нейропротекторами позво­
Если у пациента в анамнезе указывается на­
личие тупой травмы области плечевого пояса
ляет эффективно и в наиболее короткие сроки
реабилитировать пациента.
и (или) плечевого сустава и есть подозрение
Резюмируя вышесказанное, мы рекомендуем
на контузию (ушиб) подмышечного нерва, то
при малейшем подозрении на травму под­
следует выполнить ММТ дельтовидной мыш­
мышечного нерва
выполнить мануальное
цы и малой круглой мышцы (которая также
мышечное тестирование всех порций дель­
иннервируется этим нервом). Гипотония всех
товидной и малой круглой мышц и в случае
порций дельтовидной мышцы в сочетании с
их гипотонии применить лечебно-реабили­
гипотонией малой круглой мышцы позволяет
тационную триаду: кинезиотейпирование,
с уверенностью думать о нейропатии подмы­
миостимуляцию и медикаментозную нейропро­
шечного нерва.
текцию.
269
2.17 БОЛЬШАЯ КРУГЛАЯ МЬIШЦА
Большая круглая мышца (m. teres major) -
плоская, вытянутая, с мышечными пучками, идущими
сначала вниз, а затем параллельно длиннику мышцы . Входит в состав наиболее глубоких мышц
плечевого пояса. На всем протяжении в заднем отделе прикрыта широчайшей мышцей спины, в на­
ружном отделе -
отделе -
длинной головкой трехглавой мышцы плеча, дельтовидной мышцей, а в среднем
тонкой фасцией, связанной с фасцией широчайшей мышцы спины (рис. 1, 2, 3).
ЦЕПЬ
Не входит в МФЦ.
НАЧАЛО
Задняя поверхность нижнего угла лопатки
(angulus inferior scapulae) и часть ее латераль­
ного края (margo lateralis scapulae).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Гребень малого бугорка плечевой кости (crista
tuberculi minoris humeri).
ИННЕРВАЦИЯ
Нижний подлопаточный нерв (n. subscapularis
inferius), С5-С7 .
ОСОБЕННОСТИ
Большая круглая мышца приводит и ротирует плечо кнутри, разгибает плечо из положения
сгибания, возвращая его в нейтральное положение .
Большие круглые мышцы находятся непосредственно над верх ними внешними краями широ­
чайших мышц, поэтому наряду с ними вносят свой вклад в визуальное расширение спины.
Большую круглую мышцу часто называют «малой широчайшей» мышцей из-за одинаковой
функции.
При укорочении большой круглой мышцы (вместе с подлопаточной или самостоятельно) от­
мечается ограничение ротации лопатки при сгибании и отведении плеча. У человека большая
круглая мышца обособляется от подлопаточной мышцы, сохраняя с ней общую иннервацию.
Начальный участок большой круглой мышцы сверху покрыт широчайшей мышцей,
а к онечный участок заходит под задний пучок дельтовидной мышцы и под трицепс.
На поверх ности , прямо под кожей, находится только середина большой круглой мышцы .
270
М. ТERES MAJOR
ФУНКЦИЯ
Плечевой сустав - разгибание, приведение, внутренняя ротация плечевой кости.
Разгибание плечевой кости
Синергисты : m. latissimus dorsi, m. triceps brachii (длинная головка}, m. deltoideus (остистая часть),
m. subscapularis (каудальная часть).
Антагонисты: m. pectoralis major, m. deltoideus (ключичная часть), m. Ьiceps brachii, m. cora-
cobrachialis, m. infraspinatus (краниальная часть).
Приведение (аддукция) плечевой кости
Синергисты: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres minor, m. coracobrachialis, m. blceps
brachii (короткая головка), m. deltoideus (передняя и задняя порции при уже приведенной руке),
m. infraspinatus (каудальная часть), m. triceps brachii (длинная головка).
Антагонисты : m. deltoideus (акромиальная часть}, m. deltoideus (остистая и ключичная части
при отведенной руке), m. infraspinatus (краниальная часть), m. Ьiceps brachii (длинная головка},
m. subscapularis (краниальная часть).
Внутренняя ротация плечевой кости
Синергисты : m . subscapularis, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. deltoideus (передняя
порция).
Антагонисты: m. infraspinatus, m. teres minor, m. deltoideus (задняя порция).
Рис. 1. Анатомия и иннервация
Стволы
бол ь шой кругло й м ышцы
плечевого
сплетения:
• верхний
Передние
• средний
• нижний
ветви
нервов :
С5
Задний пучок
Сб
плечевого сплетения
С7
Верхний
подлопаточный нерв
т,
св
Подлопаточная
мышца
Нижний
подлопаточный нерв
Гребень
малого бугорка
плечевой кости
Большая
круглая мышца
271
БОЛЬШАЯ КРУГЛАЯ МЫШЦА
Рис. 2. Анатомия мышц спины и пле чевого пояса (ви д сп ереди)
Мышца,
поднимающая лопатку
Малая
ромбовидная мышца
Трапециевидная мышца
Надостная мышца
Большая
круглая мышца
Малая
круглая мышца
Большая
ромбовидная мышца
Подостная мышца
Дельтовидная мышца
Длинная головка
трицепса плеча
Латеральная головка
трицепса плеча
Большая
круглая мышца
Широчайшая мышца
Длиннейшая мышца
груди
Подвздошно-реберная
мышца поясницы
272
М. ТERES MAJOR
Рис. 3. Мышцы сп ины и плечевого п ояса.
Пластическая анатомия (вид сзади)
Трапециевидная мышца
Ромбовидные мышцы
(второй слой)
Подостная мышца
Нижний угол лопатки
Широчайшая мышца
Латеральная
Дельтовидная мышца
головка
трицепса
круглая мышца
Длинная головка
трицепса плеча
Подвздошно-реберная
мышца поясницы
273
БОЛЬШАЯ КРУГЛАЯ МЫШЦА
Тестирование большой круглой мышцы
Тестирование большой круглой мышцы осущест вляется из исходного положения пациента
сидя и лежа.
Тестирование сидя
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Рис. 4
Сидя. На стороне тестируемой мышцы выпол­
няется сгибание в локтевом суставе 90° (рис. 4).
Плечо выводится в экстензию 60 • (рис. 5).
Совершается внутренняя ротация плеча так,
что тыльной поверхностью кисти пациент ка­
сается таза на уровне гребня подвздошной
кости (рис. 6).
Рис. 5
274
Рис. 6
М. ТERES MAJOR
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, с контрлатеральной
стороны.
тывает
Стабилизирующая
корпус
спереди
рука
охва­
на уровне
груди,
тестирующая рука осуществляет мягкий упор
ладонью на уровне нижней трети плеча под
углом 90 • (рис. 7).
ТЕСТИРОВАНИЕ
Рис. В
Пациенту предлагается удерживать исходную позицию . Тестирующей рукой врач выполняет
давление в плечо пациента в косой плоскости по дуге латеро-вентро-краниально с центром
в плечевом суставе (рис. 8).
275
БОЛЬШАЯ КРУГЛАЯ МЫШЦА
Тестирование лежа
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Рис. 9
Лежа. На стороне тестируемой мышцы выпол­
няется сгибание в локтевом суставе 90°. Пле­
чо выводится в экстензию 45 •. Совершается
внутренняя ротация плеча так, что тыльной
поверхностью кисти пациент касается таза на
уровне гребня подвздошной кости (рис. 9).
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, на контрлатеральной
стороне от тестируемой мышцы. Стабилизи­
рующая рука находится в проекции лопатки
контрлатеральной стороны. Тестирующая
рука на стороне теста осуществляет мягкий
упор ладонью на уровне нижней трети плеча
ПОД углом 90 ° (рис. 10).
ТЕСТИРОВАНИЕ
Рис. 11
Пациенту предлагается удерживать исходную позицию. Тестирующей рукой врач выполняет
давление в плечо пациента в косой плоскости по дуге латеро-вентро-краниально с центром
в плечевом суставе (рис. 11 ).
276
М. ТERES MAJOR
Возможно выполнение тестирования обеих больших круглых мышц одновременно.
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Врач становится у головного конца кушетки
и выводит обе мышцы в тест: выполняется
Рис.
12
Рис.
13
сгибание в локтевых суставах 90°, экстензия
60 ° и внутренняя ротация плеч (рис. 12).
Обе руки врача являются тестирующими. Руки
перекрестно осуществляют мягкий упор ладо­
нями на уровне нижней трети плеч пациента
ПОД УГЛОМ 90 ° К НИМ.
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается удерживать исходную позицию. Тестирующей рукой врач выполняет
давление в плечо пациента в косой плоскости по дуге латеро-вентро-краниально с центром
в плечевом суставе (рис. 13).
277
2.18 МАЛАЯ КРУГЛАЯ МЬIШЦА
Малая
круглая мышца
линенного,
(m. teres minor) -
веретенообразная мышца, имеет вид уд­
несколько округлой формы (на
жит снизу к подостной
цей, а передняя -
мышце.
поперечном сечении)
валика.
Приле­
Ее задняя часть прикрыта большой круглой
мыш­
задней порцией дельтовидной мышцы. Мышечные пучки проходят
параллельно друг другу.
Располагается на дорзо-латеральной поверхности лопатки, входит
в состав наиболее глубоких мышц плечевого пояса (рис. 1).
ЦЕПЬ
Задняя глубинная миофасциальная цепь руки.
НАЧАЛО
Верхние две трети латерального края лопатки
(margo lateralis scapulae), сразу ниже подсустав­
ного бугорка; подостная фасция, отделяющая
малую круглую мышцу от большой круглой
и подостной мышц.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Нижняя часть большого бугорка плечевой
кости (tuberculum majus humeri), ниже места
прикрепления подостной мышцы. Сухожилие
мышцы по своему ходу срастается с задней
поверхностью капсулы плечевого сустава.
ИННЕРВАЦИЯ
Подмышечный нерв (n. axillaris), CS- Т1.
ОСОБЕННОСТИ
Малая круглая мышца образует верхнюю гра­
ницу четырехугольного отверстия и входит
в состав группы мышц вращательной манжеты
плеча. Данная мышца участвует в стабилиза­
ции плечевого сустава.
ФУНКЦИЯ
Плечевой сустав - наружная ротация, приведение плечевой кости.
Наружная ротация плечевой кости
Синергисты: m. infraspinatus, m. deltoideus (задняя порция).
Антагонисты: m. subscapularis, m. pectoralis major, m. deltoideus (передняя порция), m. latissimus
dorsi, m. teres major.
278
М. ТERES MINOR
Приведение (каудальная часть) плечевой кости
Синергисты: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, m. coracobrachialis, m. Ьiceps
brachii (короткая головка), m. deltoideus (передняя и задняя порции при уже приведенной руке),
m. infraspinatus (каудальная часть), m. triceps brachii (длинная головка).
Антагонисты: m. deltoideus (средняя порция), m . deltoideus (передняя и задняя порции при
отведенной руке), m. infraspinatus (краниальная часть), m. Ьiceps brachii (короткая голов ка),
m. subscapularis (краниальная часть).
Рис. 1. Анатомия и и ннер ва ция малой круглой мы ш ц ы
(вид сзади)
Надостная мышца
Большой бугорок
плечевой кости
Малая круглая
мышца
Подмышечный нерв
Большая круглая
мышца
Латеральный край
лопатки
279
МАЛАЯ КРУГЛАЯ МЫШЦА
Тестирование малой круглой мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: сидя.
Рис. 2
Выполняется сгибание в локтевом суставе 90°
(рис. 2). Плечо со стороны тестируемой мышцы
выводится в абдукцию за· (рис. 3). Совершает­
ся исчерпывающая наружная ротация плеча
(обычно до угла 90 · ) (рис. 4).
Рис. 3
Исходное положение врача
Впереди пациента, со стороны тестируемой
мышцы .
Стабилизирующая рука ладонной
поверхностью кисти подхватывает плечо па­
циента снизу в нижней трети таким образом,
чтобы не препятствовать его свободному вра­
щению во время теста .
Между предплечьем врача и плечом пациента
устанавливается угол 90°. Ладонной поверхно­
стью кисти тестирующей руки осуществляется
мягкий контакт на уровне нижней трети пред­
плечья пациента (рис. 5).
280
Рис. 4
М. ТERES
MINOR
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнить давление задней поверхностью предплечья в дорзальном
направлении, врач выполняет тягу по дуге медио-вентро-каудально в косой плоскости с центром
в плечевом суставе (рис. 6).
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Возможен другой вариант тестирования ма­
лой круглой мышцы, при котором в исход­
ном положении пациента не выполняется
абдукция в плечевом суставе (абдукция 0°).
В этом случае меняется плоскость и вектор:
выполняется тяга по дуге медио-вентрально
в горизонтальной плоскости (рис. 7).
Во время тестирования тяга выполняется за
счет ротации корпуса врача, но не посред­
ством сгибания его руки в локтевом суставе.
281
ФЛЕКСОРЫ ПЛЕЧА / ММ. FLEXORES BRACHII
2.19 ФЛЕКСОРЬI ПЛЕЧА
Тестирование группы мышц -
флексоров плеча
Группу флексоров плеча составляют следующие основные мышцы:
•
Дельтовидная мышца (преимущественно передняя порция) -
m. deltoideus, pars clavicularis.
Иннервация нервом CS.
Большая грудная мышца Клювовидно-плечевая -
m. pectoralis major. Иннервация нервами С5-Т1.
m. coracobrachialis. Иннервация нервами Сб, С7.
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: стоя.
Исходное положение врача
Для выведения группы мышц в тест врач вы­
Сбоку от пациента со стороны исследуемой
полняет флексию плеча пациента до угла 90°,
мышцы. Тестирующая рука осуществляет мяг­
предплечье находится в положении пронации.
кий захват кистью на уровне нижней трети
Пациенту предлагается удерживать руку в этой
предплечья пациента . Предплечье врача на­
позиции (первая фаза теста).
ходится под углом 90° к предплечью пациента.
Стабилизирующая рука на уровне верхней ча­
сти спины пациента.
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давле­
ние на руку врача за счет флексии в пле­
чевом суставе (вторая фаза теста). Врач
осуществляет
ента
по
давление
окружности
на
руку
паци­
каудо-дорэально
в сагиттальной плоскости (третья фаза теста) с
центром в плечевом суставе.
Тестирование флексоров пле ч а
282
ЭКСТЕНЗОРЫ ПЛЕЧА / ММ. EXТENSORES BRACHII
2.20 ЗКСТЕНЗОРЬI ПЛЕЧА
Тестирование группы мышц -
экстензоров плеча
Группу экстензоров плеча составляют следующие основные мышцы:
•
Дельтовидная мышца (преимущественно задняя порция) -
m. deltoideus, pars scapularis.
Иннервация нервом С5 .
Широчайшая мышца спины Большая круглая мышца -
m. latissimus dorsi. Иннервация нервами Сб-С8.
m. teres major. Иннервация нервами С5, Сб .
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: стоя.
Исходное положение врача
Для выведения группы мышц в тест врач вы­
Сбоку от пациента со стороны исследуемой
полняет экстензию плеча пациента до угла 45°,
мышцы. Тестирующая рука осуществляет
предплечье находится в положении пронации.
мягкий упор кистью на уровне нижней трети
Пациенту предлагается удерживать руку в этой
предплечья пациента. Предплечье врача на­
позиции (первая фаза теста) .
ходится под углом 90° к предплечью пациента .
Ста билизирующая рука на уровне грудины
пациента.
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давление на
руку врача за счет экстензии в плечевом суставе
(вторая фаза теста). Врач осуществляет давление
на руку пациента по окружности вентро-крани­
ально в сагиттальной плоскости (третья фаза
теста) с центром в плечевом суставе.
Тестировани е экстензоров плеча
283
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
2.21 Клинический аспект. Боль в плечевом суставе
Особенности строения плечевого сустава на­
Для увеличения площади соприкосновения
прямую связаны с эволюционно сформиро­
и глубины суставной впадины cavitas glenoidalis
вавшейся в связи с прямохождением свобо­
снабжена так называемой суставной губой -
дой для верхних конечностей. Освобождение
фиброзно(волокнисто)-хрящевым кольцом,
от выполнения опорной функции и развитие
укрепляющим сустав.
манипуляторных функций привелии к тому,
что анатомия плечевого сустава стала отве­
чать больше требованиям мобильности , в
ущерб стабильности сустава.
Учитывая неконгруэнтность сочленяющихся
костных элементов, плечевой (плече-лопаточ­
н ы й) сустав называют мышечным суставом .
Располагаясь вокруг сустава послойно, мышцы
Головка плечевой кости имеет сферическую
позволяют одновременно и стабилизировать
форму, а суставная впадина лопатки (cavitas
сустав, и выполнять сложные высокоамплитуд­
овальную, поэтому только 1/3
glenoidalis) -
поверхности головки плечевой кости сопри­
касается с поверхностью cavitas glenoidalis, что
создает условия для чрезвычайно обширной
амплитуды движений. Однако такие анатоми­
ческие особенности обусловливают нестабиль­
ные движения в нем во всех плоскостях .
Группа наружных мышц за счет тонического на­
пряжения продольно ориентированных пучков
обеспечивает подвешивание головки плечевой
кости в суставной впадине лопатки. Эти мышцы
выполняют амплитудные движения плеча.
ность сустава.
Малый бугорок
Большой бугорок &
Место прикрепления
подлопаточной мышцы
место при~репления~
/
надостнои мышцы
ПОДОСТНОЙ МЫШЦЫ
малой круглой мышцы
Межбугорковая борозда
место залегания сухожилия
длинной головки бицепса плеча
Гребень большого бугорка
Гребень малого бугорка
место прикрепления большой
круглой мышцы и широчайшей
мышцы спины
место прикрепления большой
грудной мышцы
Дельтовидная бугристость
место при к репления
дельтовидной мышцы
Медиальный край
место прикрепле ния
клювовидно-плечевой мышцы
Рис. 1. Ме ста прикрепления мышц плечевого пояса и плеча к пле ч евой кости (вид спереди)
284
© 20 18 Thieme Group, Sturtgarr
БОЛЬ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
В эту группу входят дельтовидная, клюво­
Благодаря такому строению плечевого суста­
видно-плечевая, большая грудная, боль­
ва, верхняя конечность совершает движения
шая круглая, двуглавая, трехглавая, широ­
в трех плоскостях и вращение вокруг продоль­
чайшая мышца спины (рис. 1, 2).
ной оси.
Группа внутренних мышц имеет преиму­
Сагиттальная плоскость: флексия/экстензия .
щественно
поперечно-ориентированные
пучки, тесно связанные с капсулой сустава.
Фронтальная плоскость: абдукция/аддукция.
Удерживая головку плечевой кости в сустав­
Горизонтальная плоскость: флексия/экстензия
ной впадине, противодействуют ее вывиху.
(при отведении плеча до 90°).
Это так называемые ротаторы, «мышцы вра­
щающей манжеты» плеча, которые представ­
лены надостной, подостной, подлопаточ­
ной и малой круглой мышцами.
Передняя зубчатая мышца непосредствен­
но на плече-лопаточный сустав не оказывает
воздействия, однако является важным стаби­
По отношению к продольной оси -
наружная
и внутренняя ротация плеча и всей верхней
конечности.
Вращение в плечевом суставе (циркумдукция)
является интегральным, включающим флек­
сию, абдукцию и ротацию .
лизатором лопатки, от которой берут начало
большинство вышеперечисленных мышц.
Акромиальный
от р осток лопатки
место прикрепления средней порции
Клювовидный
отросток лопатки
место прикрепления
дельтовидной мышцы и средней
клювовидно-плечевой и малой
порции трапециевидной мышцы
грудной мышцы
Суставная
впадина лопатки
Надсуставный бугорок
место прикрепления сухожилия
длинной головки бицепса плеча
Латеральный край
место прикрепления
малой круглой мышцы
большой круглой мышцы
Подсуставный бугорок
место прикрепления сухожилия
длинной головки трицепса плеча
Рис. 2. Места прикрепления мышц пл е чево го поя са и плеча к ло патке (вид со стороны латерального края)
285
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Движения, осуществляемые в плече-лопаточ­
Во флексии в плечевом суставе условно можно
ном суставе, настолько сложны, что на разных
выделить 3 сектора.
амплитудах и в разных плоскостях включаются
различные мышцы
-
агонисты, синергисты,
антагонисты и стабилизаторы.
вляется в плечевом (плече-лопаточном) су­
ставе за счет работы агонистов этого движе­
Так, абдукция в плечевом суставе в норме со­
ния -
ставляет 180 • и условно может быть разделена
и клювовидно-плечевой мышцы. Синергиста­
на 4 сектора.
ми выступают: средняя порция дельтовидной
Абдукция в диапазоне от О· до 30 • осущест­
вляется преимущественно за счет надостной
мышцы, которая «приякоривает» сферическую
головку плечевой кости в овальной суставной
впадине лопатки, препятствуя нижнему под­
вывиху плечевой кости, натягивает верхние
отделы суставной капсулы.
Синергистом на этом этапе выступает дель­
товидная мышца. Электромиографическими
исследованиями установлено, что у части ис­
пытуемых отведение в плечевом суставе уже
на начальном этапе осуществлялось за счет
только дельтовидной мышцы.
передней порции дельтовидной мышцы
мышцы, ключичная порция большой грудной
мышцы, двуглавая мышца плеча. Антагони­
сты -
задняя порция дельтовидной мышцы,
малая и большая круглые мышцы, подостная
мышца и широчайшая мышца спины -
в слу­
чае своего укорочения будут препятствовать
сгибанию.
Следующий сектор флексии, от 60 • до 120 ·,
осуществляется
ки
-
за
счет
движения
лопат­
кранио-вентрального смещения сустав­
ной поверхности. Агонистами этого движе­
ния являются передняя зубчатая мышца и
трапециевидная мышца (верхняя и нижняя
порции). Укороченные широчайшая мышца
Абдукция в пределах 30 •-90 • осуществляет­
спины, стернальная порция большой грудной
ся дельтовидной мышцей, преимущественно
мышцы, задняя порция дельтовидной мышцы
средней порцией. Надостная мышца выступает
ограничивают флексию плеча. Укороченные
в качестве синергиста.
На этом этапе лопат­
ромбовидные мышцы препятствуют движе­
ка должна быть стабилизирована (в первую
нию лопатки. Для выполнения флексии также
очередь ромбовидными и передней зубчатой
необходимо свободное движение ключицы
мышцами, малой грудной мышцей).
в акромиально-ключичном и грудина-ключич­
Абдукция выше 90 • осуществляется за счет
движения лопатки по стенке грудной клет­
ки
в
вентральном
направлении
и
ротации
суставной поверхностью вверх. Для этого
необходимо сокращение передней зубчатой
мышцы и трапециевидной мышцы (верхней
и нижней порций), а также свободное дви­
жение ключицы
в акромиально-ключичном
и грудина-ключичном суставах, осуществляемое
подключичной и передней лестничной мышца­
ми. Укороченные широчайшая мышца спины и
ромбовидные мышцы препятствуют движению
лопатки, тем самым ограничивая абдукцию.
В диапазоне 150 •-180 • абдукция в плечевом
суставе вовлекает грудной отдел позвоночника,
который осуществляет латерофлексию в сторону
отведения, при этом происходит наклон тулови­
ща в противоположную сторону. Это движение
обеспечивается работой поясничных и косых
мышц живота с противоположной стороны.
286
Флексия в диапазоне от О· до 60 • осущест­
ном суставах.
Флексия в пределах 120 • -180 • сопровожда­
ется латерофлексией в грудном отделе по­
звоночника.
Экстензия в плечевом суставе осуществляется
в диапазоне О· -45 · за счет сокращения задней
порции дельтовидной мышцы, широчайшей
мышцы спины, большой круглой, длинной го­
ловки трехглавой мышцы плеча. Антагонистами
в этом движении выступают ключичная порция
дельтовидной мышцы, клювовидно-плечевая
мышца, большая грудная мышца, длинная го­
ловка двуглавой мышцы плеча.
Проводя сбор анамнеза и опрос жалоб паци­
ента, важно выяснить, какие именно движения
провоцируют либо усиливают боль. Эта инфор­
мация окажет существенную помощь в поиске
тех структур, которые являются источником
нарушения биомеханики в плечевом суставе.
БОЛЬ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
Так, возникновение боли при отведении плеча до угла 30 ° свидетельствует о гипотонии надостной
мышцы (рис. 3).
Рис. 3
Возникновение боли при абдукции в диапа­
Боль в проекции плечевого сустава при абдук­
зоне от 30 ° до 90 ° провоцируется гипотонией
ции от 90 ° до 150 ° может быть связана с гипо ­
дельтовидной мышцы (рис. 4).
тонией передней зубчатой и верхней порцией
трапециевидной мышц (рис. 5).
Рис. 4
Рис. 5
287
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Если боль возникает при отведении плеча в пределах 150 • -180 ·, это, возможно, связано с дис­
функцией акромиально-ключичного и грудина-ключичного суставов (дегенеративно-дистрофи­
ческий процесс, асептическое воспаление, травма). Также могут быть укорочены длинная головка
трехглавой мышцы плеча и большая круглая мышца (рис. 6).
150°-180°
~
Рис. 6
При возникновении боли при абдукции плеча
А если боль возникает при абдукции, но с на­
на 60 •-100 · с внутренней ротацией можно пред­
ружной ротацией -
положить компрессию участка капсулы пода­
подлопаточной и ключичной порции большой
кромиальной сумки (так называемая субакроми­
грудной мышцы (рис. 8).
альная болевая дуга). Это, как правило, связано
с гипотонией надостной мышцы (рис. 7).
Рис. 7
288
возможно укорочение
БОЛЬ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
Часто пациенты предъявляют жалобы на возникновение боли в плечевом суставе при заведе­
нии руки за голову (рис. 9.1, 9.2). В этом случае следует думать об укорочении подостной, малой
круглой, малой грудной и трехглавой мышц плеча.
Рис. 9.1
Рис. 9.2
289
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Если же боль сопровождает абдукцию при за­
ведении руки за спину
-
это признак укороче­
ния передней порции дельтовидной мышцы,
надостной, трехглавой и клювовидно-плече­
вой мышц (рис. 10.1, 10.2, 10.3).
Рис. 10.3
БОЛЬ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
Возникновение боли во время флексии (рис. 11) свидетельствует о гипотонии большой грудной
мышцы и укорочении передней порции дельтовидной мышцы.
Принимая во внимание вышеизложенное, становится понятным прикладное значение навыка
мануального мышечного тестирования указанных мышц. Подозреваемые в гипотонии мышцы
следует тестировать, и выяснять причины их гипотонии, производить коррекцию найденных
нарушений.
Укорочение мышц следует рассматривать как следствие гипотонии их синергистов или антагони­
стов, поэтому важно протестировать те мышцы, которые явились первопричиной дисфункции;
необходимо восстановить тонус как исходно гипотоничных мышц, так и мышц, пребывающих
в состоянии фасциального укорочения .
Рис. 11
291
2.22 ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ
МЬIШЦА
Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus) -
толстый, длинный, в форме
валика мышечный тяж, который располагается на переднебоковой стороне шеи, позади подкож­
ной мышцы шеи (m. platysma), под данной мышцей, и косо спиралеобразно пересекает область
шеи от сосцевидного отростка к грудина-ключичному сочленению. При повернутой в сторону
голове мышца хорошо видна и легко прощупывается в боковой области шеи (рис. 1, 2).
ЦЕПЬ
Передняя поверхностная МФЦ туловища
и нижней конечности, латеральная МФЦ туло­
вища и нижней конечности.
НАЧАЛО
Мышца начинается двумя короткими сухо­
жильными ножками на передней поверхности
рукоятки грудины (медиальная, или грудинная,
ножка) и на грудинном конце ключицы (лате­
ральная, или ключичная, ножка). После чего,
образуя мышечное брюшко, направляется
вверх и кзади к местам своего прикрепления.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Прикрепляется к сосцевидному отростку ви­
сочной кости (processus mastoideus) и к лате­
ральной части верхней выйной линии заты­
лочной кости (linea nuchalis superior).
ИННЕРВАЦИЯ
Наружная ветвь добавочного нерва (ramus
externus nervi accessorii) - XI пара черепно-моз­
говых нервов , шейное сплетение (plexus
cervicalis) - С2-С4.
ОСОБЕННОСТИ
Обе ножки грудино -ключично-сосцевидной мышцы соединяются под острым углом таким об­
разом, что пучки медиальной ножки располагаются более поверхностно . Между медиальной
и латеральной ножками ГКС мышцы образуется небольшое углубление -
малая надключичная
ямка (fossa supraclavicularis minor), а между медиальными ножками левой и правой грудино-клю­
чично-сосцевидных мышц, над яремной вырезкой рукоятки грудины, -
яремная ямка .
Медиальная ножка мышцы прикрывает спереди грудина-ключичный сустав. Под мышцей
в нижнем отделе шеи находится общая сонная артерия, выше -
наружная и внутренняя сонные
артерии, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Редким вариантом строения одноимен­
ной мышцы является вер х няя грудино-ключично-сосцевидная мышца (Гиртля мышца) .
294
М. SТERNOCLEIDOMASTOIDEUS
ФУНКЦИИ
При укрепленной грудной клетке одностороннее сокращение мышцы наклоняет голову в свою сто­
рону, а лицо при этом поворачивается в противоположную сторону; при двустороннем сокращении
мышцы голова запрокидывается назад и несколько выдвигается кпереди; при укрепленной голове
мышца тянет вверх ключицу и грудину, способствуя вдоху (вспомогательные дыхательные мышцы).
Атлантозатылочный сустав
Сгибание (при согнутой голове)
Синергисты: m. rectus capitis anterior, m. longus
capitis, m. scalenus anterior, mm. suprahyoidei,
mm. infrahyoidei.
Антагонисты: глубокие мышцы задней области
шеи, прикрепляющиеся к голове, m. levator
scapulae, m. trapezius (нисходящая часть).
Разгибание (при разогнутой голове)
Синергисты:
m. semispinalis capitis, m. longissimus capitis, m. splenius capitis, m. levator
scapulae, m. trapezius (нисходящая часть).
Антагонисты: m. rectus capitis anterior, m. longus
capitis, mm. suprahyoidei, mm. infrahyoidei.
Межпозвоночные диски и суставы
(шейный отдел)
Сгибание (при согнутой голове)
Синергисты: m. longus colli, m. longus capitis,
m. scalenus anterior, mm. suprahyoidei,
mm. lnfrahyoidei.
Антагонисты: глубокие мышцы задней области
шеи m. levator scapulae, m. trapezius (нисходя­
щая часть).
Разгибание (при разогнутой голове)
Синергисты:
m. semispinalis capitis, m . longissimus capitis, m. splenius capitis, m . levator
scapulae, m. trapezius (нисходящая часть).
Антагонисты: m. rectus capitis anterior, m. longus
capitis, m. longus colli, m. trapezius (нисходящая
часть), m. scalenus anterior.
Атлантоосевой сустав
Ротация в противоположную сторону
Синергисты:
m. trapezius (нисходящая часть).
Все мышцы, действующие как антагонисты
на той же стороне, становятся синергистами
при сокращении на противоположной стороне.
Антагонисты : m. longissimus capitis, m. splenius
capitis, m. rectus capitis posterior major, m. oЫi­
quus capitis inferior. Все мышцы, действующие
как антагонисты на той же стороне, становятся
Межпозвоночные диски и суставы
(шейный отдел), атлантозатылочный
и атлантоосевой суставы
Наклон в ту же сторону
Синергисты : m. splenius capitis, m. longissimus
capitis, m. rectus capitis lateralis (только атлан­
тозатылочный сустав), mm. scaleni, m. trapezius
(нисходящая часть), m. levator scapulae.
синергистами при сокращении на противопо­
Антагонисты: все мышцы , действующие как
ложной стороне.
антагонисты на той же стороне, становятся
синергистами при сокращении на противопо­
ложной стороне.
295
ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ МЫШЦА
Рис. 1. Анатом ия мышц шеи (вид сп ереди)
Передние
ветви
нервов:
Грудино-ключично­
сосцевидная мышца:
медиальная ножка
сз
С4
Добавочный нерв
латеральная ножка
Трапециевидная мышца
Рукоятка грудины
(верхняя порция)
Ключица:
Подключичная мышца
грудинный конец
Рис. 1. 1 Анатом ия мышц ш еи (вид сбоку)
Верхняя выйная линия
Сосцевидный отросток
Верхняя порция
трапециевидной мышцы
Грудино-ключично­
Добавочный нерв
сосцевидная мышца:
медиальная ножка
латеральная ножка
Подключичная мышца
М. SТERNOCLEIDOMASTOIDEUS
Рис. 2. Мышцы шеи и плечевого пояса. Пластическая анатомия (вид сбоку)
Сосцевидный отросток
ВИСОЧНОЙ КОСТИ
Верхняя порция
трапециевидной мышцы
Грудино-ключично-сосцевидная
мышца :
· латеральная ножка
· медиальные ножки
Яремная ямка
297
ГРУДИНО·КЛЮЧИЧНО·СОСЦЕВИДНАЯ МЫШЦА
Тестирование грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Тестирование сидя
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя на стуле (кушетке).
Для выведения мышцы в тест врач производит в шейном отделе позвоночника пациента исчерпы­
вающую флексию (рис. 3) и исчерпывающую ротацию в сторону, контрлатеральную тестируемой
мышце (рис. 4). Пациенту предлагается удерживать указанную позицию головы (первая фаза теста).
Исходное положение врача
Стабилизацию пациента врач выполняет
своим корпусом. В этом тесте обе руки врача
являются тестирующими (рис. 5). Пальцами
обеих рук врач осуществляет мягкий контакт
на уровне височной области пациента на сто­
роне тестируемой мышцы (рис. 6).
Рис. 6
298
Рис. 5
М. SТERNOCLEIDOMASTOIDEUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест проводится строго в сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается выполнять движение
головой, височной областью в направлении пальцев врача вентро-каудально (вторая фаза теста).
Врач оказывает давление по дуге кранио-дорзально с центром в шейном отделе позвоночника
(третья фаза теста, рис. 7).
Рис. 7
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
При постановке пальцев рук врачу необходимо избегать давления на лобно-теменной и лоб­
но-височный швы, а также на лобные бугры пациента.
Исчерпывающие ротация и флексия в шейном отделе позвоночника предполагают, что
ввиду индивидуальных особенностей пациента (выраженность дегенеративных процессов
в шейном отделе позвоночника, возрастные изменения связочного аппарата) амплитуда этих
движений может варьировать, но должна быть максимальной. В случае полной ротации головы
сосцевидный отросток височной кости оказывается над рукояткой грудины, тест выполняется
кранио-дорзально. В случае неполной ротации направление воздействия приобретает лате­
ральный компонент.
299
2.23 ПЕРЕДНЯЯ ЛЕСТНИЧНАЯ МЬIШЦА
Передняя лестничная мышца (m. scalenus anterior) -
длинная, суженная книзу лента, которая начи­
нается сухожильными зубцами на поперечных отростках шейных позвонков, направляется сверху
вниз и вперед, прикрепляется коротким сухожилием к I ребру (кпереди от борозды подключичной
артерии). Спереди мышцу прикрывает грудино-ключично-сосцевидная мышца.
ЦЕПЬ
Глубинная вентральная МФЦ.
НАЧАЛО
Передние бугорки (tuberculum anterius) попе­
речных отростков (processus transversus) 111-VI
шейных позвонков.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Бугорок передней лестничной мышцы I ребра
(tuberculum musculi scaleni anterioris).
ИННЕРВАЦИЯ
Передние ветви спинномозговых нервов С4-Сб.
ОСОБЕННОСТИ
Передняя лестничная мышца образует переднюю стенку межлестничного промежутка. Перед ней
проходит подключичная вена. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят позади
данной мышцы, над бороздой подключичной артерии I ребра, в треугольной щели между пе­
редней и средней лестничными мышцами. От сухожилия передней лестничной мышцы к куполу
плевры отходят тонкие волокна -
Дики волокна (Дики Джон (1882-1912) -
Является вспомогательной дыхательной мышцей -
ирландский анатом).
при неподвижном шейном отделе позво­
ночника тянет I ребро вверх . При укрепленной грудной клетке и одностороннем сокращении
наклоняет шейный отдел позвоночника в свою сторону, при двустороннем сокращении -
вперед.
М. SCALENUS ANТERIOR
ФУНКЦИИ
Межпозвоночные диски и суставы (шейный отдел)
Наклон в ту же сторону
Синергисты: m. sternocleidomastoideus, m. scalenus medius, m. scalenus posterior, m. trapezius
(верхняя порция), m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области (кроме остистых
и межостистых мышц).
Антагонисты: все мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне, становятся синерги­
стами при сокращении на противоположной стороне.
Ротация в противоположную сторону
Синергисты: m. sternocleidomastoideus, m. trapezius (нисходящая часть), mm. rotatores cervicis,
m. multifidus cervicis. Все мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне, становятся
синергистами при сокращении на противоположной стороне.
Антагонисты: m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. longissimus capitis, m. rectus capitis posterior
major, m. oЫiquus capitis inferior. Все мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне,
становятся синергистами при сокращении на противоположной стороне.
Сгибание (при двустороннем сокращении)
Синергисты : m. sternocleidomastoideus (при согнутой голове), m. longus capitis, m. longus colli,
mm. suprahyoidei, mm. infrahyoidei.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus (при разогнутой голове), m. trapezius (нисходящая часть),
m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области.
301
ПЕРЕДНЯЯ ЛЕСТНИЧНАЯ МЫШЦА
Тестирование передней лестничной мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Рис. 1
Исходное положение пациента
Сидя на стуле (кушетке) .
До выведения мышцы в тест рекомендуется
одной рукой пальпаторно определить брюшко
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и за­
тем выполнять дальнейшую флексию и рота­
цию головы под контролем пальцев так, чтобы
не допустить ее напряжения (рис.1 ).
Далее врач производит в шейном отделе позво­
ночника пациента исчерпывающую флексию
(рис. 2) и ротацию около 10° в сторону, контрла­
теральную тестируемой мышце (рис. 3).
Пациенту предлагается удерживать указанную
позицию головы (первая фаза теста).
Рис. 2
302
Рис. З
М. SCALENUS ANТERIOR
Исходное положение врача
Позади пациента.
Стабилизация пациента осуществляется корпусом врача. В этом тесте обе руки врача являются
тестирующими (рис. 4). Пальцами обеих рук врач осуществляет мягкий контакт на уровне височ­
ной области пациента на стороне тестируемой мышцы (рис. 5).
Рис.4
Рис. 5
303
ПЕРЕДНЯЯ ЛЕСТНИЧНАЯ МЫШЦА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест проводится в косой плоскости . Пациенту предлагается выполнять движение височной обла­
стью в направлении пальцев врача латеро-вентро-каудально (вторая фаза теста). Врач оказывает
давление по дуге кранио-латеро-дорзально с центром в шейном отделе позвоночника (третья
фаза теста, рис. 6).
Рис. 6
М. SCALENUS ANТERIOR
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Исходная ротация головы в 10° весьма условна, так как в этом тесте необходимо исключить
синергетическое включение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это может произойти
индивидуально при любой величине ротации. Именно поэтому выведение мышцы в тест
производится под контролем напряжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При постановке пальцев рук врачу необходимо избегать давления на лобно-теменной и лоб­
но-височный швы, а также на лобные бугры пациента.
305
2.24 КОРОТКИЕ ФЛЕКСОРЬI ШЕИ
Передняя группа мышц шеи (рис. 1) представлена следующими мышцами:
длинная мышца шеи (m . longus colli) ков -
занимает переднебоковую поверхность тел позвон­
от атланта до 111-IV грудных позвонков;
длинная мышца головы (m. longus capitis) -
широкая, толстая, суженная книзу пластинка, по­
крывающая верхнюю косую часть длинной мышцы шеи;
задняя лестничная мышца (m. scalenus medius) -
располагается наиболее дорзально по отно­
шению ко всем остальным лестничным мышцам;
средняя лестничная мышца (m. scalenus posterior) -
длиннее и толще передней лестничной
мышцы, расположена латеральнее и кзади от нее .
ЦЕПЬ
Глубинная вентральная МФЦ.
НАЧАЛО
Длинная мышца шеи (m. longus colli)
•
Медиально-вертикальная часть : тела по­
звонков на протяжении от
V шейного
до 111 грудного.
•
Верхняя косая часть: поперечные отростки
(processus transversus) 11-V шейных позвон­
ков .
•
Нижняя косая часть : тела (corpus vertebrae)
трех верхних грудных позвонков .
Длинная мышца головы (m. longus capitis)
•
Поперечные отростки (processus transversus)
111-VI шейных позвонков.
Средняя лестничная мышца (m. scalenus
medius)
•
Поперечные отростки 11- VII шейных позвон­
ков (processus transversus).
Задняя лестничная мышца (m. scalenus
posterior)
•
Передние бугорки (tuberculum anterius) по­
перечных отростков (processus transversus)
111-VI шей н ы х позвонков.
ММ. LONGUS COLLI,
LONGUS CAPIТIS, SCALENUS MEDIUS, SCALENUS POSТERIOR
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Длинная мышца шеи (m. longus colli)
•
Медиально-вертикальная часть: передняя поверхность тел 11-111 шейных позвонков и передний
бугорок (tuberculum anterius) атланта.
•
Верхняя косая часть: тело 11 шейного позвонка и передний бугорок атланта.
•
Нижняя косая часть: передние бугорки поперечных отростков трех нижних шейных позвонков.
Длинная мышца головы (m. longus capitis)
Нижняя поверхность базилярной части затылочной кости (pars basilaris ossis occipitalis).
Средняя лестничная мышца (m. scalenus medius)
•
Верхняя поверхность первого ребра позади борозды подключичной артерии (sulcus arteriae
subclaviae costae 1).
Задняя лестничная мышца (m. scalenus posterior)
Бугорок передней лестничной мышцы I ребра (tuberculum musculi scaleni anterioris).
ИННЕРВАЦИЯ
Длинная мышца шеи (m. longus colli) -
шейные нервы (nn. cervicalis), СЗ-(8.
Длинная мышца головы (m. longus capitis) -
шейные нервы (nn. cervicalis), С1 -С4.
Средняя лестничная мышца (m. scalenus medius) -
шейные нервы (nn. cervicalis), СЗ-С8 .
Задняя лестничная мышца (m. scalenus posterior) -
мышечные ветви шейного сплетения
(nn. cervicales), С5-С7.
ФУНКЦИИ
Длинная мышца шеи
Межпозвоночные диски и суставы (шейный отдел)
Сгибание
Синергисты : m. sternocleidomastoideus (при согнутой голове), m. longus capitis, m. scalenus anterior,
mm. suprahyoidei, mm. infrahyoidei.
Антагонисты: глубо к ие мышцы задней области шеи, m. sternocleidomastoideus (при разогнутой
голове), m. levator scapulae, m. trapezius (нисходящая часть) .
Длинная мышца головы
Атлантозатылочный сустав
Сгибание
Синергисты:
m. sternocleidomastoideus (при согнутой голове), m. rectus capitis anterior,
mm. suprahyoidei, mm. infrahyoidei.
Антагонисты: глубокие мышцы задней области шеи, прикрепляющиеся к голове m. sterno-
cleidomastoideus (при разогнутой голове), m. trapezius (нисходящая часть), m. levator scapulae.
307
КОРОТКИЕ ФЛЕКСОРЫ ШЕИ
Межпозвоночные диски и суставы (шейный отдел)
Сгибание
Синергисты: m. sternocleidomastoideus (при согнутой голове), m. longus colli, m. scalenus anterior,
mm. suprahyoidei, mm. infrahyoidei.
Антагонисты: глубокие мышцы задней области шеи m. sternocleidomastoideus (при разогнутой
голове), m. trapezius (нисходящая часть), m. levator scapulae.
Задняя лестничная мышца
Межпозвоночные диски и суставы (шейный отдел)
Наклон в ту же сторону
Синергисты: m. sternocleidomastoideus, m. scalenus anterior, m. scalenus medius, m. trapezius (нис­
ходящая часть), m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области (кроме остистых
и межостистых мышц).
Антагонисты: все мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне, становятся синерги­
стами при сокращении на противоположной стороне.
Средняя лестничная мышца
Межпозвоночные диски и суставы (шейный отдел)
Наклон в ту же сторону
Синергисты: m. sternocleidomastoideus, m. scalenus anterior, m. scalenus posterior, m. trapezius (нис­
ходящая часть), m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области (кроме остистых
и межостистых мышц).
Антагонисты: все мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне, становятся синерги­
стами при сокращении на противоположной стороне.
ММ,
LONGUS COLLI, LONGUS CAPIТIS, SCALENUS MEDIUS, SCALENUS POSТERIOR
Рис. 1. Анатомия коротких флексоров шеи (вид спереди)
~--~~~.
Длинная мышца головы
/
ff
Базилярная часть
затылочной кости
1
~
~
~
t1 ·
д.~,.. мыwц,
ве_
рхня_як_оса_яча_сть_~~
....,,
Атлант
·_
Средняя лестничная
мышца
• медиально-вертикальная
часть
Задняя лестничная
мышца
• нижняя косая часть
Грудина (отсечена)
309
КОРОТКИЕ ФЛЕКСОРЫ ШЕИ
Тестирование коротких флексоров шеи
Короткие флексоры шеи тестируются как группа из двух положений пациента -
сидя (стоя) и лежа.
Тестирование из положения сидя
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя на стуле (кушетке).
Для выведения мышц в тест врач производит ретракцию головы пациента и флексию в верхне­
шейном отделе позвоночника (рис. 2). Пациенту предлагается удерживать указанную позицию
головы (первая фаза теста) (рис. 3).
Рис.3
Исходное положение врача
Позади пациента .
Стабилизация пациента осуществляется кор­
пусом врача. В этом тесте обе руки врача
тестирующие. Пальцами обеих рук врач осу­
ществляет мягкий контакт по центру лобной
области пациента (рис. 4).
Предплечьями врач опирается на надплечья
пациента.
310
Рис. 4
ММ,
LONGUS COLLI, LONGUS CAPIТIS, SCALENUS MEDIUS, SCALENUS POSТERIOR
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется строго в сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается выполнять движение
головой в направлении пальцев врача вентро-каудально (вторая фаза теста). Врач оказывает
давление по дуге кранио-дорзально с центром в шейном отделе позвоночника (третья фаза
теста) (рис. 5).
Рис. 5
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
При постановке пальцев рук врачу необходимо избегать давления на лобно-теменной и лоб­
но-височный швы, а также на лобные бугры пациента.
•
Хотя направление воздействия кранио-дорзально, в большей степени движение осуществля­
ется именно краниально .
311
КОРОТКИЕ ФЛЕКСОРЫ ШЕИ
Тестирование из положения лежа
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на кушетке на спине. В плечевых суставах выполнена абдукция, в локтевых -
флексия
(таким образом, руки подняты над головой). Локтевые суставы выведены за пределы кушетки.
Для выведения мышц в тест врач производит флексию в верхнешейном отделе позвоночника,
прижимая подбородок пациента к груди (рис. 6). Пациенту предлагается удерживать указанную
позицию головы (первая фаза теста).
Рис. 7
Исходное положение врача
Сидя со стороны головного конца кушетки.
Данный вариант тестирования не предпола­
гает дополнительной стабилизации пациен­
та. В этом тесте обе руки врача тестирующие.
Локтевой поверхностью округленных пальцев
врач осуществляет мягкий контакт по центру
лобной области пациента (рис. 7, 8).
312
ММ.
LONGUS COLLI, LONGUS CAPITIS, SCALENUS MEDIUS, SCALENUS POSТERIOR
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется строго в сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается оказывать давле­
ние лобной областью на пальцы врача (вторая фаза теста). Врач оказывает давление по дуге
кранио-дорзально с центром в шейном отделе позвоночника (третья фаза теста) (рис. 9).
Рис. 9
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Флексия выполняется исключительно в верхнешейном отделе позвоночника. Таким образом
голова пациента едва отрывается от поверхности кушетки.
При постановке пальцев рук врачу необходимо избегать давления на лобно-теменной и лоб­
но-височный швы, а также на лобные бугры пациента.
•
Так как амплитуда возможного движения в шейном отделе позвоночника ограничена поверх­
ностью кушетки, врач осуществляет воздействие в большей степени краниально.
Руки пациента поднимаются над головой для того, чтобы ослабить возможное участие в тес­
тировании длинных экстензоров шеи.
313
2.25 КОРОТКИЕ ЭКСТЕНЗОРЬI ШЕИ
Группа мышц шеи, представлена 4 мышцами и входит в состав подзатылочной группы мышц
(mm. suboccipitales): большая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior major), ма­
лая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior minor), верхняя косая мышца головы
(m. oЬliquus capitis superior), нижняя косая мышца головы (m. oЬliquus capitis inferior)1•
Данная группа мышц занимает самое глубокое положение в шейном регионе. Они располагают­
ся под полуостистой, длиннейшей и ременной мышцами головы и ограничивают треугольное
пространство, в котором находятся задняя дуга атланта и задняя атланта-затылочная мембрана,
а также проходят правая и левая позвоночные артерии, задние ветви первого и второго шейных
спинномозговых нервов. Все подзатылочные мышцы при одностороннем сокращении повора­
чивают голову в свою сторону, при двустороннем -
разгибают (запрокидывают) голову (рис. 1).
ЦЕПЬ
Сухожилия коротких экстензоров вместе с над­
костницей в месте их прикрепления к заты­
лочной кости являются составным элементом
лигаментозной линии задней МФЦ.
НАЧАЛО
Длинная мышца шеи (m. longus colli)
Большая задняя прямая мышца головы
(m. rectus capitis posterior major) -
ости­
стый отросток второго шейного позвон­
ка -
осевого (processus spinosus CII).
Малая задняя прямая мышца головы
(m. rectus capitis posterior minor) -
за­
дний бугорок первого шейного позвон­
ка -
атланта (tuberculum posterior CI).
Верхняя косая мышца головы (m. oЬliquus
capitis superior) -
боковая масса, попереч­
ный отросток первого шейного позвон­
ка -
атланта (processus transversus CI).
Нижняя косая мышца головы (m. oЬliquus
capitis inferior) -
остистый отросток второ­
го шейного позвонка -
осевого (processus
spinosus CII).
1
П о мим о указанных, в группу подзатылочных мышц входят также передняя прямая мышца гол о вы (m. rectus capit is anterior)
и латеральная пряма я мышца головы (m. rectus capitis lateralis). Подзатыл о чные мышцы являются самыми глубо кими и слабы­
ми мышцами ш е и . Сокра щаясь. они участвуют в наклонах (на зад, вперед и в стороны ) и вращениях головы за счет дви жен ий
в атлантозатылочном (articulatio atlantooccipitalis). в срединн ом атлантоосевом (articulatio atlantoaxia lis mediana) и латеральн о м
атла нтоосе во м суста вах (articulatio atlantoaxialis lateralis).
314
ММ. RECTUS CAPIТIS POSТERIOR MAJOR, RECТUS CAPIТIS POSТERIOR MINOR, OBLIQUUS CAPIТIS SUPERIOR, OBLIQUUS CAPITIS INFERIOR
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Большая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior major) -
латеральная треть
нижней выйной линии (linea nuchae inferior ossis occipitalis), на середине между наружным
затылочным гребнем и сосцевидным отростком. Своим медиальным краем эта мышца при­
лежит к малой задней прямой мышце головы, прикрывая сзади ее латеральный край. Иногда
соприкасающиеся края прямых мышц головы срастаются друг с другом.
Малая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) -
затылочная кость -
медиальная треть нижней выйной линии (linea nuchae inferior ossis occipitalis). Латеральный
край мышцы прикрыт большой задней прямой мышцей головы.
Верхняя косая мышца головы (m. oЬliquus capitis superior) -
медиальная треть нижней выйной
линии (linea nuchalis inferior) медиальнее сосцевидного отростка.
Нижняя косая мышца головы (m. oЫiquus capitis inferior) -
шейного позвонка -
поперечный отросток первого
атланта (processus transversus CI).
ИННЕРВАЦИЯ
Подзатылочный нерв - п. suboccipitalis (С1 ).
ОСОБЕННОСТИ
В 2014 году было опубликовано исследование «The cervical myodural bridge, а review of literature
and clinical implications». Его целью было изучить коммуникации мягких тканей, связывающие
фасцию субокципитальных мышц и твердую мозговую оболочку, и ее роль в нейромышечном
контроле. Согласно результатам данного исследования, от передней фасции m. rectus capitis
posterior major (RCPma) и m. rectus capitis posterior minor (RCPmi) простирается небольшое сое­
динительнотканное образование -
«миодуральный мост», которое прикрепляется к шейному
отделу твердой мозговой оболочки между позвонками CO-CI (RCPmi) и С1 -CII (RCPma). Данное
образование имеет клиническую значимость, так как при укорочении коротких экстензоров шеи
происходит раздражение ТМО. Малая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior
minor) - затылочная кость - медиальная треть нижней вый ной линии (linea nuchae inferior
ossis occipitalis). Латеральный край мышцы прикрыт большой задней прямой мышцей головы.
•
Данная группа мышц содержит 36 нейромышечных веретен на 1 грамм мышечной ткани, что
делает эти мышцы одними из самых проприоцептивно чувствительных мышц организма.
Для сравнения, в составе большой ягодичной мышцы содержится 0,7 веретена на 1 грамм
мышечной ткани.
ФУНКЦИИ
Большая задняя прямая мышца головы
Атлантозатылочный сустав
Разгибание (двустороннее сокращение)
Синергисты: m. sternocleidomastoideus (при поднятой голове), m. trapezius (нисходящая часть},
m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области, идущие к голове.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus (при опущенной голове), m. longus capitis, m. rectus capitis
anterior, m. infrahyoideus, m. suprahyoideus.
315
КОРОТКИЕ ЭКСТЕНЗОРЫ ШЕИ
Атлантоосевой сустав
Ротация в ту же сторону
Синергисты: m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. longissimus capitis, m. trapezius (нисходящая
часть), m. levator scapulae. Все глубокие мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне,
становятся синергистами при сокращении на противоположной стороне.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus, m. semispinalis capitis. Все глубокие мышцы, действующие
как синергисты на той же стороне, становятся антагонистами при сокращении на противополож­
ной стороне.
Малая задняя прямая мышца головы
Атлантозатылочный сустав
Разгибание (двустороннее сокращение)
Синергисты: m. sternocleidomastoideus (при поднятой голове), m. trapezius (нисходящая часть),
m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области, идущие к голове.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus (при опущенной голове), m. longus capitis, m. rectus capitis
anterior, m. infrahyoideus, m. suprahyoideus.
Верхняя косая мышца головы
Атлантозатылочный сустав
Разгибание (двустороннее сокращение)
Синергисты: m. sternocleidomastoideus (при поднятой голове), m. trapezius (нисходящая часть),
m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области, идущие к голове.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus (при опущенной голове), m. longus capitis, m. rectus capitis
anterior, m. infrahyoideus, m. suprahyoideus.
Наклон в ту же сторону
Синергисты: m. sternocleidomastoideus (при поднятой голове), m. trapezius (верхняя порция),
m. levator scapulae.
Антагонисты: все глубокие мышцы, действующие как синергисты на той же стороне, становятся
антагонистами при сокращении на противоположной стороне.
Нижняя косая мышца головы
Атлантоосевой сустав
Ротация в ту же сторону
Синергисты: m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. longissimus capitis, m. rectus capitis posterior
major. Все глубокие мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне, становятся синер­
гистами при сокращении на противоположной стороне.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus. Все глубокие мышцы, действующие как синергисты на
той же стороне, становятся антагонистами при сокращении на противоположной стороне.
316
ММ.
RECTUS CAPIТIS POSТERIOR MAJOR, RECTUS CAPIТIS POSТERIOR MINOR, OBLIQUUS CAPIТIS SUPERIOR, OBLIQUUS CAPIТIS INFERIOR
Рис. 1. Анатомия коротких экстензоров ш е и и затылоч н ых нерво в (ви д сзад и)
Полуостистая мышца
головы (отсечена)
Ременная мышца
головы (отсечена)
Верхняя косая
мышца головы
Длиннейшая мышца
головы (отсечена)
Большой затылочный
нерв (Арнольда)
Третий спинномозговой
затылочный нерв (СЗ)
Верхняя выйная линия
(место прикрепления
трапециевидной мышцы)
Нижняя
выйная линия
Мала я задняя
прям ая мыш ца головы
Большая задняя
прямая мышца
головы
Позвоночная артерия
Поперечный
отросток С/
Первый
спинномозговой
(затылочный) нерв (Cl) подзатылочный
Нижняя косая мышца
головы
Остистый отросток
осевого (axis) С/1 позвонка
Второй спинномозговой
нерв (С2) - задняя ветвь
Межостисты е мышцы
317
КОРОТКИЕ ЭКСТЕНЗОРЫ ШЕИ
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: сидя или стоя.
Для выведения мышц в тест врач производит ретра к цию головы пациента (рис. 2), смещая ее
в передне-заднем направлении (положение так называемого « предкива») . Пальцами одной
руки врач контролирует положение головы.
Ладонь другой руки кладет на заднюю поверхность шеи сразу под затылочной костью (рис. 3)
и выполняет экстензию в верхнешейном отделе позвоночника (рис. 4).
Рис. 2
318
Рис.3
ММ, RECTUS CAPIТIS POSТERIOR MAJOR,
RECTUS CAPIТIS POSТERIOR MINOR, OBLIQUUS CAPIТIS SUPERIOR, OBLIQUUS CAPIТIS INFERIOR
Далее производится исчерпывающая ротация головы в сторону тестируемых мышц (рис. 5).
Пациенту предлагается удерживать указанную позицию головы (первая фаза теста).
Рис.4
Рис.
5
319
КОРОТКИЕ ЭКСТЕНЗОРЫ ШЕИ
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, на стороне тестируемых мышц. Ладонью тестирующей руки осуществляется
мягкий контакт на уровне затылочной кости пациента с латеральным смещением в сторону
тестируемых мышц. Между предплечьем врача и затылочной костью пациента угол 90° (рис. 6).
Стабилизирующая рука на уровне грудины пациента (рис. 7).
Рис. 6
Рис. 7
320
ММ. RECTUS CAPITIS POSТERIOR MAJOR,
RECTUS CAPITIS POSТERIOR MINOR, OBLIQUUS CAPIТIS SUPERIOR, OBLIQUUS CAPIТIS INFERIOR
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять давление соответствующей стороной затылка в ладонь врача
(или удерживать исходное положение; вторая фаза теста). Врач оказывает давление по дуге
кранио-латеро-вентрально в косой плоскости с центром в верхнешейном отделе позвоночника
(третья фаза теста, рис. 8).
Рис. В
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
При выведении мышц в тест необходимо следить за тем, чтобы экстензия выполнялась исклю­
чительно в верхнешейном отделе позвоночника. С этой целью ладонь врача укладывается
на заднюю поверхность шеи и препятствует дви жениям в нижележащих отделах позвоночника,
а экстензия выполняется над верхним краем ладони . Таким образом, в исходном положении
подбородок пациента направлен вверх.
•
Хотя направление воздействия кранио-латеро-вентрально, при тестировании преобладает
краниальный компонент.
Если тестируются обе группы коротких экстензоров, ротация головы не выполняется, а тест
производится в сагиттальной плоскости .
321
2.26 ДЛИННЬIЕ ЭКСТЕНЗОРЬI ШЕИ
Задняя группа мышц шеи, которая представлена следующими мышцами: ременная мышца шеи,
ременная мышца головы, полуостистая мышца шеи, полуостистая мышца головы. Ременные мышцы
занимают более поверхностное положение по отношению к полуостистым мышцам шеи и головы, но
залегают глубже по отношению к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам (рис 1).
ЦЕПЬ
Спиральная МФЦ, поверхностная дорзальная
МФЦ, латеральная МФЦ.
НАЧАЛО
•
Ременная мышца шеи (m. splenius cervicis):
остистые отростки (processus spinosus) Thlll-
ThVI.
Ременная мышца головы (m. splenius
capitis): выйная связка (ligamentum nuchae),
остистые отростки (processus spinosus) CIII-Thlll
позвонков.
Полуостистая мышца шеи (m. semispinalis
cervicis): поперечные отростки (processus
transversus) Thl-ThVI.
Полуостистая мышца головы (m. semispinalis capitis): поперечные отростки ГОП
(processus transversus) - Thl-ThVI, попереч­
ные отростки ШОП - CIV-CVII.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
•
ИННЕРВАЦИЯ
Ременная мышца шеи (m. splenius cervicis):
Ременная мышца шеи (m. splenius cervicis):
задние бугорки поперечных отростков
большой затылочный нерв (n. occipitalis major),
(processus transversus) CI-CII.
шейные нервы (nn. cervicales), С2-С8.
Ременная мышца головы (m. splenius
capitis): боковой отдел верхней выйной линии
(linea nuchalis superior), задний край сосцевид­
ного отростка (processus mastoideus).
Ременная мышца головы (m. splenius
capitis): шейные нервы (nn. cervicales), СЗ-С8.
Полуостистая мышца шеи (m. semispinalis
cervicis): остистые
spinosus) CII-CV.
отростки
(processus
Полуостистая мышца головы (m. semispinalis capitis): выйная площадка затылочной
кости (planum nuchale).
322
Полуостистая мышца шеи (m. semispinalis
cervicis): ветви большого затылочного нерва
(п . occipitalis major), спинномозговые нервы
(пп. spinales), С2-С5; Т1-Т12.
Полуостистая мышца головы (m. semi-
spinalis capitis): ветви большого затылочного
нерва (n. occipitalis major), спинномозговые
нервы (пп. spinales), С2-С5; Т1-Т12.
ММ. SPLENIUS CERVICIS, SPLENIUS CAPIТIS, SEMISPINALIS CERVICIS, SEMISPINALIS CAPITIS
ОСОБЕННОСТИ
Ременные мышцы при двустороннем сокращении тянуr голову и шею кзади. при одностороннем
сокращении
-
поворачивают их в свою сторону.
Полуостистая мышца шеи залегает между поперечными отростками верхних грудных и остистыми
отростками шести нижних шейных позвонков; ее пучки перебрасываются через два-пять позвонков.
Полуостистая мышца головы залегает между поперечными отростками пяти верхних грудных по­
звонков и 3-4 нижних шейных, с одной стороны, и выйной площадкой затылочной кости -
с другой.
В этой мышце различают латеральную и медиальную части; медиальная часть в мышечном брюшке
прерывается сухожильной перемычкой {intersectiones tendineae). При сокращении всех пучков мышца
разгибает верхние отделы позвоночника и тянет голову кзади или удерживает ее в запрокинуrом
положении; при одностороннем сокращении происходит незначительное вращение.
Данная группа мышц является дорзальными стабилизаторами ШОП, при слабости этих мышц за­
частую наблюдается перегрузка коротких экстензоров ШОП и протракция головы {выдвижение ее
вперед).
ФУНКЦИИ
Ременная мышца шеи
Межпозвоночные суставы и диски (ШОП)
Разгибание (двустороннее сокращение)
Синергисты : m. sternocleidomastoideus (при поднятой голове), m. trapezius (верхняя порция).
m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus (при опущенной голове), m. longus capitis, m. longus colli,
m. scalenus anterior, m. infrahyoideus, m. suprahyoideus.
Ротация в ту же сторону
Синергисты : m. splenius capitis, m. iliocostalis cervicis, m. longissimus cervicis, m. rectus capitis posterior
major, m. oЬliquus capitis inferior. Все глубокие мышцы, действующие как антагонисты на той же
стороне, становятся синергистами при сокращении на противоположной стороне.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus, mm. rotatores cervicis, m. semispinalis cervicis, m. oЬliquus
capitis superior. Все глубокие мышцы. действующие как синергисты на той же стороне, становятся
антагонистами при сокращении на противоположной стороне.
Ременная мышца головы
Атлантозатылочный и межпозвоночные суставы и диски (шейный отдел позвоночника)
Разгибание (двустороннее сокращение)
Синергисты: m. sternocleidomastoideus {при поднятой голове), m. trapezius {нисходящая часть),
m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области.
Антагонисты : m. sternocleidomastoideus {при опущенной голове), m. longus capitis, m. longus colli
(только шейный отдел), m. rectus capitis anterior, m. scalenus anterior {только шейный отдел),
m. infrahyoideus, m. suprahyoideus.
323
ДЛИННЫЕ ЭКСТЕНЗОРЫ ШЕИ
Межпозвоночные суставы (ШОП)
Ротация в ту же сторону
Синергисты: m. splenius cervicis, m. iliocostalis, m. longissimus, m. rectus capitis posterior major,
m. oЫiquus capitis inferior. Все глубокие мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне,
становятся синергистами при сокращении на противоположной стороне.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus, mm. rotatores, m. semispinalis, m. oЫiquus capitis superior.
Все глубокие мышцы, действующие как синергисты на той же стороне, становятся антагонистами
при сокращении на противоположной стороне.
Полуостистая мышца шеи
Межпозвоночные суставы и диски (ШОП)
Разгибание (двустороннее сокращение)
Синергисты: m. sternocleidomastoideus (при поднятой голове), m. trapezius (нисходящая часть),
m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus (при опущенной голове), m. longus capitis, m. longus colli,
m. scalenus anterior, m. infrahyoideus, m. suprahyoideus.
Наклон в ту же сторону
Синергисты: m. sternocleidomastoideus, m. semispinalis capitis, mm. scaleni, m. trapezius (нисходя­
щая часть), m. levator scapulae. Все прочие глубокие мышцы спины данной области (без остистых
и межостистых мышц).
Антагонисты: все глубокие мышцы, действующие как синергисты на той же стороне, становятся
антагонистами при сокращении на противоположной стороне.
Полуостистая мышца головы
Межпозвоночные суставы и диски (ШОП)
Разгибание (двустороннее сокращение)
Синергисты: m. sternocleidomastoideus (при поднятой голове), m. trapezius (нисходящая часть),
m. levator scapulae. Все глубокие мышцы спины данной области.
Антагонисты: m. sternocleidomastoideus (при опущенной голове), m. longus capitis, m. longus colli,
m. scalenus anterior, m. rectus capitis anterior, m. infrahyoideus, m. suprahyoideus.
Наклон в ту же сторону
Синергисты: m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. trapezius (нисходящая часть), m. levator
scapulae. Все прочие глубокие мышцы спины данной области (без остистых и межостистых мышц).
Антагонисты: все глубокие мышцы, действующие как синергисты на той же стороне, становятся
антагонистами при сокращении на противоположной стороне.
Ротация в противоположную сторону
Синергисты: m. sternocleidomastoideus, m. semispinalis cervicis, m. multifidus cervicis, mm. rotatores
cervicis, m. oЫiquus capitis superior. Все глубокие мышцы, действующие как антагонисты на той
же стороне, становятся синергистами при сокращении на противоположной стороне.
Антагонисты: m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. iliocostalis cervicis, m. longissimus cervicis, m. rectus
capitis posterior major, m. oЫiquus capitis inferior. Все глубокие мышцы, действующие как синергисты
на той же стороне, становятся антагонистами при сокращении на противоположной стороне.
324
ММ. SPLENIUS CERVICIS, SPLENIUS CAPIТIS, SEMISPINALIS CERVICIS, SEMISPINALIS CAPIТIS
Рис. 1. Анат ом ия дли нных экстензоров ш е и
(вид сзади и сбоку)
Верхняя выйная линия
Сос цевидный отросток
Полуостистая мышца
головы
Остистый отросток CII
Ременная мышца головы
Остистый отросток CV
Полуостистая мышца
шеи
Ременная мышца шеи
Поперечный отросток
Thl
Остистый отросток Thlll
Попереч ный отросток
ThVI
Полуостистая
мышца головы
Сосцевидный
отросток
Проекция
поперечны х
отростков CI/ CII
Ременная
мышца головы
325
ДЛИННЫЕ ЭКСТЕНЗОРЫ ШЕИ
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: сидя или стоя.
Выведение мышцы в тест
Этап 1
Для выведения мышц в тест врач производит ретракцию головы пациента (рис. 2), смещая ее
в передне-заднем направлении (положение так называемого «предкива»).
Удерживая пальцами одной руки за подбородок, врач контролирует положение головы паци­
ента (рис. 3).
Рис. 2
326
Рис. 3
ММ. SPLENIUS CERVICIS, SPLENIUS CAPITIS, SEMISPINALIS CERVICIS, SEMISPINALIS CAPIТIS
Этап 11
Ладонь другой руки располагается на задней поверхности шеи сразу под затылочной костью
и выполняет экстензию в нижнешейном отделе позвоночника (рис. 4, 5).
Рис.4
Рис. 5
Этап 111
Далее производится исчерпывающая ротация головы в сторону тестируемых мышц (рис. 6, 7).
Пациенту предлагается удерживать указанную позицию головы (первая фаза теста).
Рис. 6
Рис. 7
327
ДЛИННЫЕ ЭКСТЕНЗОРЫ ШЕИ
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, на стороне тестируемых мышц.
Ладонью тестирующей руки осуществляется мягкий контакт на уровне затылочной кости па­
циента с латеральным смещением в сторону тестируемых мышц . Между предплечьем врача
и затылочной костью пациента образован угол 90° (рис. 8). Стабилизирующая рука располагается
на уровне грудины пациента (рис. 9).
Рис. В
Рис. 9
328
ММ. SPLENIUS CERVICIS, SPLENIUS CAPITIS, SEMISPINALIS CERVICIS, SEMISPINALIS CAPIТIS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять давление соответствующей стороной затылка в ладонь врача
(вторая фаза теста).
Врач оказывает давление по дуге кранио-латеро-вентрально в косой плоскости с центром
в нижнешейном отделе позвоночника (третья фаза теста, рис. 1О).
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
При выведении мышц в тест необходимо следить за тем, чтобы экстензия выполнялась
исключительно в нижнешейном отделе позвоночника. С этой целью ладонь врача укладывается
на заднюю поверхность шеи и препятствует экстензии в подзатылочной области. Таким обра­
зом, в исходном положении подбородок пациента направлен вниз.
•
Хотя направление воздействия кранио-латеро-вентрально, при тестировании преобладает
краниальный компонент.
Если тестируются обе группы длинных экстензоров, ротация головы не выполняется, а тест
производится в сагиттальной плоскости.
329
2.27 НАРУЖНАЯ КОСАЯ МЬIШЦА ЖИВОТА
Наружная косая мышца живота (m. oЫiquus externus abdominis) -
тро-латеральной поверхности туловища -
располагается на вен­
грудной клетки; является наиболее поверхностной
по отношению к прямой и внутренней косой мышцам живота (рис. 1, 2).
ЦЕПЬ
Латеральная и спиральная миофасциальные
цепи.
НАЧАЛО
Каудальные края и наружная поверхность
V-XII ребер (facies costalis externa).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Лобковый бугорок (tuberculum puЬicum).
Подвздошный гребень (crista iliaca).
Паховая связка (ligamentum inguinale).
Белая линия живота (linea alba).
ИННЕРВАЦИЯ
Межреберные нервы (Т5-Т11 ).
Подреберный нерв (Т12).
Подвздошно-подчревный нерв (Т12-L 1).
Подвздошно-паховый нерв (L 1).
ОСОБЕННОСТИ
Наружная косая мышца образует часть переднего листка влагалища прямой мышцы живота .
Белую линию живота следует рассматривать как мощное соединительнотканное образование,
являющееся протяженной «точкой» прикрепления наружной косой мышцы живота . При не­
стабильности (слабости) белой линии живота наружная косая мышца живота может проявлять
признаки гипотонии.
332
М. OBLIQUUS EXТERNUS ABDOMINIS
ФУНКЦИЯ
Межпозвонковые суставы и диски
Межпозвонковые суставы и диски
(преимущественно грудной отдел) -
(поясничный и грудной отделы) -
ротация туловища в противоположную сторо­
клон в ту же сторону, напряжение передней
ну, сгибание (двустороннее сокращение).
брюшной стенки (двустороннее сокращение),
на­
выпячивание передней брюшной стенки (дву­
Ротация туловища в противоположную
стороннее сокращение).
сторону
Синергисты: mm. oЬliquus internus abdominis
Наклон в ту же сторону
на противоположной стороне, m. multifidus
Синергисты : m. oЬliquus internus abdominis,
lumborum, mm. rotatores lumborum. Все глубо­
кие мышцы, действующие как антагонисты на
m. quadratus lumborum, mm. rotatores
lumborum, mm. levatores costarum. Все глу­
той же стороне, становятся синергистами при
бокие мышцы спины данной области (кроме
сокращении на противоположной стороне .
остистых и межостистых мышц).
Антагонисты :
Антагонисты: m. oЬliquus internus abdominis
m . transversus abdominis,
m. oЫiquus internus abdominis, m. iliocostalis
lumborum, m. longissimus lumborum. Все глубо­
кие мышцы, действующие как синергисты на
на противоположной стороне, m. oЬliquus
internus abdominis на противоположной сто­
роне, m . quadratus lumborum на противопо­
той же стороне, становятся антагонистами при
ложной стороне. Все контралатеральные глу­
сокращении на противоположной стороне .
бокие мышцы спины данной области (кроме
остистых и межостистых мышц) .
Сгибание (двустороннее сокращение)
Синергисты: m. rectus abdominis, m. oЬliquus
internus abdominis.
Антагонисты: все глубокие мышцы спины дан­
ной области.
Напряжение передней брюшной стенки
(двустороннее сокращение)
Синергисты :
m . transversus abdomin is,
m . oЫiquus internus abdominis, m . rectus
abdominis, diaphragma.
Антагонисты: нет.
Выпячивание передней брюшной стенки
(двустороннее сокращение)
Синергисты:
m. transversus abdominis,
m. oЬliquus internus abdominis.
Антагонисты : m. rectus abdominis, diaphragma.
333
НАРУЖНАЯ КОСАЯ МЫШЦА ЖИВОТА
Рис. 1. Анатомия поверхн остных мышц (вид сбоку)
Дельтовидная
Трапециевидная мышца
мышца
Трехглавая
Подостная мышца
мышца плеча
Малая круглая
мышца
Большая
круглая мышца
Широчайшая
мышца спины
Большая
грудная мышца
Передняя
зубчатая мышца
Наружная косая
мышца живота
Апоневроз наружной
косой мышцы живота
334
М. OBLIQUUS EXТERNUS ABDOMINIS
Рис. 2. Поверхностные мышцы туловища. Пластическая анатомия (вид сбоку)
Трапециевидная
мышца
Дельтовидная мышца
(задняя порция)
Большая
круглая мышца
Передняя
зубчатая мышца
Широчайшая
мышца спины
Наружная косая
мышца живота
Мышца, напрягающая
широкую фасцию бедра
335
2.28 ВНУТРЕННЯЯ КОСАЯ МЬIШЦА ЖИВОТА
Внутренняя косая мышца живота (m. oЬliquus internus abdominis) -
широкая, плоская, тонкая
мышца, располагается на дорзо-латеральной поверхности туловища и грудной клетки; является
наиболее глубинной по отношению к прямой и наружной косой мышцам живота, расположена
почти целиком под наружной косой мышцей живота (рис. 1).
ЦЕПЬ
Латеральная и спиральная миофасциальные
цепи.
НАЧАЛО
Пояснично-грудная фасция (fascia thora-
columbalis).
Подвздошный гребень -
промежуточная
линия (crista iliaca).
Паховая связка -
наружные 2/3 (ligamentum
inguinale).
•
Лобковый бугорок (tuberculum publcum).
Белая линия живота (linea alba).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Каудальные края и наружная поверхность
IX-XII ребер (facies costalis externa).
ИННЕРВАЦИЯ
•
Межреберные нервы (Т5-Т11 ).
Подреберный нерв (Т12).
Подвздошно-подчревный нерв (Т12-L 1).
•
Подвздошно-паховый нерв (L 1).
ОСОБЕННОСТИ
Направление волокон мышцы различно: задние идут кверху, средние -
кпереди, нижние -
кпе­
реди и книзу. Средние и нижние пучки мышцы переходят в апоневроз, участвующий в образо­
вании влагалища прямой мышцы живота и белой линии живота . Задние пучки мышцы прикре­
пляются к четырем нижним ребрам.
Нижние пучки мышцы идут почти горизонтально и косо вниз и вперед, от них отделяются тонкие
пучки, которые входят в состав мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster).
В области поясничного треугольника эта мышца может располагаться непосредственно под
фасцией.
336
М. OBLIQUUS INТERNUS ABDOMINIS
ФУНКЦИЯ
Межпозвоночные суставы и диски (пре­
имущественно грудной отдел) -
ротация
Межпозвонковые суставы и диски (пояс­
ничный и грудной отделы) -
наклон в ту же
туловища в противоположную сторону, сгиба­
сторону, напряжение передней брюшной стенки
ние (двустороннее сокращение).
(двустороннее сокращение), выпячивание перед­
Ротация туловища в свою сторону
Синергисты:
m. transversus abdominis,
m. oЫiquus externus abdominis, m. iliocostalis
lumborum, m. longissimus lumborum. Все глубо­
ней брюшной стенки (двустороннее сокращение).
Наклон в ту же сторону
Синергисты: m. oЫiquus externus abdominis,
кие мышцы, действующие как антагонисты на
m. quadratus lumborum, mm. rotatores lumborum, mm. levatores costarum. Все глубокие
той же стороне, становятся синергистами при
мышцы спины данной области (кроме ости­
сокращении на противоположной стороне.
стых и межостистых мышц).
Антагонисты: m. oЫiquus internus abdominis
Антагонисты: m. oЫiquus externus abdominis
на противоположной стороне, m. multifidus
lumborum, mm. rotatores lumborum. Все глубо­
кие мышцы, действующие как синергисты на
на противоположной стороне, m. oЬliquus
internus abdominis на противоположной сто­
роне, m. quadratus lumborum на противопо­
той же стороне, становятся антагонистами при
ложной стороне. Все контралатеральные глу­
сокращении на противоположной стороне .
бокие мышцы спины данной области (кроме
Сгибание (двустороннее сокращение):
Синергисты: m. rectus abdominis, m. oЫiquus
internus abdominis.
Антагонисты: все глубокие мышцы спины дан­
ной области.
остистых и межостистых мышц).
Напряжение передней брюшной стенки
(двустороннее сокращение)
Синергисты:
m. transversus abdominis,
m. oЬliquus externus abdominis, m. rectus
abdominis diaphragma.
Антагонисты: нет.
Выпячивание передней брюшной стенки
(двустороннее сокращение)
Синергисты: m. transversus abdominis, m. oЬli­
quus externus abdominis.
Антагонисты: m. rectus abdominis, diaphragma.
Хрящи VII - X ребер
Апоневроз
Внутренняя косая
мышца живота
Гребень
ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ
Паховая связка
Гребень
лонной кости
Рис.1. Анатомия внутренней косой мышцы живота (вид спереди)
337
ВНУТРЕННЯЯ И НАРУЖНАЯ КОСЫЕ МЫШЦЫ ЖИВОТА
Тестирование косых мышц живота
Исходя из их анатомии , косые мышцы живота (наружную и внутреннюю) невозможно протести­
ровать сепарационно по одной стороне корпуса . Тестирование осуществляется одновременно
внутренней косой мышцы живота со «своей» стороны и наружной косой мышцы с контрлатераль­
ной стороны, так как эти мышцы последовательно связаны в спиральной миофасциальной цепи.
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя вдоль кушетки .
Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Стопы опираются на поверхность кушетки.
Руки скрещены на груди так, чтобы собранные в кулак кисти лежали на уровне ключиц.
В корпусе выполняется флексия и ротация в сторону теста, при которой сближаются контрлате­
ральные реберные дуги и ипсилатеральное крыло таза, увеличивается поясничный лордоз (рис. 2).
Рис. 2
338
ММ. OBLIQUI INТERNUS ЕТ EXТERNUS ABDOMINIS
Исходное положение врача
Сбоку ножного конца кушетки, со стороны тестируемой пары «внутренняя косая -
наружная
косая мышцы живота». Тестирующая рука осуществляет контакт с предплечьями пациента на
уровне их перекреста под углом 90 ° к фронтальной плоскости пациента . Вектор предплечья
врача направлен снизу вверх. Стабилизирующая рука осуществляет мягкий упор на уровне стоп
пациента (рис. 3). Пациенту предлагается удерживать такую позицию (первая фаза теста).
339
ВНУТРЕННЯЯ И НАРУЖНАЯ КОСЫЕ МЫШЦЫ ЖИВОТА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давление корпусом на руку врача за счет сокращения косых
мышц живота (вторая фаза теста). Врач осуществляет давление на корпус пациента по окружностям
последовательно в нескольких плоскостях: в горизонтальной плоскости (рис. 4), в косой плоскости сти -
латеро-дорзо-краниально (рис. 5), и, наконец, в сагиттальной плоско­
дорзо-краниально (рис. 6) с центром в поясничном отделе позвоночника (третья фаза теста).
(
340
латеро-дорзально
ММ. OBLIQUI INТERNUS ЕТ EXТERNUS ABDOMINIS
<
,
Рис. б
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Описанная выше последовательность выполнения третьей фазы теста дана с учебной целью и
не предполагает разделение на три этапа. Тестирование осуществляется путем одновременно­
последовательного выполнения «раскручивания» и разгибания корпуса пациента . Необходимо
следить за вектором, в котором направлено предплечье врача и осуществляется тест.
Не следует в исходном положении пациента допускать избыточное сгибание ног в суставах,
так как это может привести к синергизму со стороны подвздошно-поясничной мышцы.
•
Третья фаза теста выполняется прямой рукой врача за счет постепенного подъема корпуса
на ногах .
341
2.29 ПРЯМАЯ МЬIШЦА ЖИВОТА
Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) -
располагается на вентральной поверхности ту­
ловища, является наиболее поверхностной мышцей по отношению к поперечной и внутренней
косой мышцам живота, при этом залегая в слое под наружной косой мышцей живота (рис. 1).
ЦЕПЬ
Поверхностная вентральная миофасциальная
цепь.
НАЧАЛО
Внешние поверхности реберных хрящей
V-VII ребер (facies externa costalis).
Мечевидный отросток (processus xiphoideus).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Лобковый симфиз (symphysis publca).
ИННЕРВАЦИЯ
Межреберные нервы (TS-Т11 ).
Подреберный нерв (Т12).
Подвздошно-подчревный нерв (Т12-L 1 ).
Подвздошно-паховый нерв (L 1).
ОСОБЕННОСТИ
Переднюю поверхность прямой мышцы живота пересекают сухожильные перемычки, идущие
от передней пластинки влагалища данной мышцы . На задней поверхности сухожильные пере­
тяжки отсутствуют.
Небольшая часть мышцы, идущая от лобковой кости к белой линии живота (срединная линия
живота) в подпупочной области, называется пирамидальной мышцей .
Белую линию живота следует рассматривать как мощное соединительнотканное образование,
являющееся еще одной «точкой» прикрепления прямой мышцы живота. При нестабильности
(слабости) белой линии живота прямая мышца живота может проявлять признаки гипотонии.
ФУНКЦИЯ
Межпозвонковые суставы и диски (преимущественно грудной отдел) -
сгибание
(двустороннее сокращение), напряжение передней брюшной стенки (двустороннее сокращение).
Сгибание (двустороннее сокращение)
Синергисты : m. oЬliquus externus abdominis, m. oЬliquus internus abdominis.
Антагонисты: все глубокие мышцы спины данной области.
342
М. RECТUS ABDOMINIS
Напряжение передней брюшной стенки (двустороннее сокращение)
Синергисты : m. transversus abdominis, m. oЬliquus externus abdominis, m. oЫiquus internus
abdominis, diaphragma.
Антагонисты: нет.
Хрящи IV-VII ребер
Мечевидный
отросток
Сухожильные
перемычки
Лонный симфиз
Рис. 1. Анатомия прямо й м ыш ц ы жи вот а (вид сп еред и)
343
ПРЯМАЯ МЫШЦА ЖИВОТА
Тестирование прямой мышцы живота
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя вдоль кушетки.
Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Стопы опираются на поверхность кушетки. Руки
скрещены на груди так, чтобы собранные в кулак кисти лежали на уровне плечевых суставов. В кор­
пусе выполняется флексия, при которой сближаются реберные дуги и крылья таза, увеличивается
поясничный лордоз. Пациенту предлагается удерживать такую позицию (первая фаза теста) (рис. 2).
Рис. 2
344
М.
RECTUS ABDOMINIS
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки.
Тестирующая рука осуществляет контакт с предплечьями пациента на уровне их перекреста под
углом 90 ' к фронтальной плоскости пациента. Вектор предплечья врача направлен снизу вверх,
стремясь к параллельности с голенями пациента . Стабилизирующая рука осуществляет мягкий
упор на уровне стоп пациента (рис. 3).
345
ПРЯМАЯ МЫШЦА ЖИВОТА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давление корпусом на руку врача за счет сокращения прямых
мышц живота (вторая фаза теста). Врач осуществляет давление на корпус пациента по окружности
кранио-дорзо-каудально в сагиттальной плоскости с центром в поясничном отделе позвоноч­
ника (третья фаза теста) (рис. 4).
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Не следует в исходном положении пациента допускать избыточное сгибание ног в суставах, так
как это может привести к синергизму со стороны подвздошно-поясничной мышцы и прямой
мышцы бедра.
Необходимо следить за тем, чтобы пациент не выполнял флексию в шейном отделе позво­
ночника, прижимая подбородок к груди, так как эта позиция активирует переднюю миофас­
циальную цепь.
Необходимо следить за вектором, в котором направлено предплечье врача и осуществляется
тест. Не допускается его горизонтальное положение, так как в этом случае движение во время
теста будет происходить не снизу вверх и назад, а линейно, только назад.
•
Третья фаза теста выполняется прямой рукой врача за счет постепенного подъема корпуса
на ногах.
346
М. RECTUS ABDOMINIS
ОШИБКИ
1.
Упор голеней в ребро кушетки на уровне ахилловых сухожилий может вызвать болевую
реакцию.
2.
Сгибание в коленных суставах до угла 90 градусов активирует работу икроножных мышц
и хамстрингов, которые могут включаться во время теста и компенсировать имеющуюся
слабость прямых мышц живота.
3.
Направление вектора при такой исходной позиции становится линейным, направленным
дорзально, вместо кривой кранио-дорзо-каудально.
4.
При такой позиции таза и бедер неизбежно включаются подвздошно-поясничные мышцы,
которые могут компенсировать имеющуюся слабость прямых мышц живота .
5.
Флексия в шейном отделе позвоночника, при которой сокращаются грудино-ключично­
сосцевидные мышцы, приводит к активации передних миофасциальных цепей, что, в свою
очередь, может усилить гипотоничные прямые мышцы живота (рис. 5).
347
2.30 ПОПЕРЕЧНАЯ МЬIШЦА ЖИВОТА
Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) -
располагается на вентральной поверхно­
сти туловища, простираясь от ребер грудной клетки до костей таза. Является наиболее глубокой
мышцей живота, залегая под косыми и прямой мышцами живота (рис. 1).
ЦЕПЬ
Не входит в состав известных миофасциальных
цепей.
НАЧАЛО
•
Хрящи VI-XII ребер (cartilagines costales VI-XII).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Белая линия живота (linea alba).
ИННЕРВАЦИЯ
Межреберные нервы (TS-Т11 ).
Подреберный нерв (Т12).
Подвздошно-подчревный нерв (Т12-L 1 ).
•
Подвздошно-паховый нерв (L 1).
ОСОБЕННОСТИ
Над дугообразной линией участвует в образовании заднего листка влагалища прямой мышцы
живота; ниже данной линии -
поверхностного листка влагалища прямой мышцы.
Белую линию живота следует рассматривать как мощное соединительнотканное образование,
являющееся протяженной «точкой» прикрепления прямой мышцы живота. При нестабильности
(слабости) белой линии живота может проявлять признаки гипотонии.
ФУНКЦИЯ
Межпозвоночные суставы и диски (преимущественно грудной отдел} -
ротация
туловища в ту же сторону, напряжение передней брюшной стенки (двустороннее сокращение),
выпячивание передней брюшной стенки (двустороннее сокращение).
Ротация туловища в ту же сторону
Синергисты : m. oЬliquus internus abdominis, m. oЬliquus externus abdominis на противоположной
стороне, m. iliocostalis lumborum, m. longissimus thoracis. Все глубокие мышцы, действующие как анта­
гонисты на той же стороне, становятся синергистами при сокращении на противоположной стороне.
348
М. TRANSVERSUS ABDOMINIS
Антагонисты: m. oЬliquus externus abdominis, m. oЫiquus internus abdominis на противоположной
стороне, m. multifidus lumborum, mm. rotatores lumborum. Все глубокие мышцы, действующие как си­
нергисты на той же стороне, становятся антагонистами при сокращении на противоположной стороне.
Напряжение передней брюшной стенки (двустороннее сокращение)
Синергисты: m. oЬliquus internus abdominis, m. oЬliquus externus abdominis, m. rectus abdominis,
diaphragma.
Антагонисты: нет.
Выпячивание передней брюшной стенки (двустороннее сокращение)
Синергисты: m. oЬliquus internus abdominis, m. oЫiquus externus abdominis.
Антагонисты: m. rectus abdominis, diaphragma.
Мечевидный отросток
Белая линия живота
Хрящи VII-X ребер
Влагалище прямой
мышцы живота
(задняя пластинка)
Апоневроз поперечной
мышцы живота
Внутренняя губа
подвздошного гребня
Влагалище прямой
мышцы живота
(передняя пластинка)
Верхняя передняя
подвздошная ость
Паховая связка
Рис. 1. Анатомия поп еречной мышцы жи вота (в ид спереди)
349
ПОПЕРЕЧНАЯ МЫШЦА ЖИВОТА
Тестирование поперечной мышцы живота
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: Лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест (первая фаза теста) врач становится сбоку от пациента с контрла­
теральной стороны от тестируемой мышцы. Стабилизирующая рука фиксирует грудной регион.
Тестирующая рука подводится под обе голени и выводит ноги пациента за пределы кушетки
в сторону тестируемой мышцы так, чтобы в поясничном регионе выполнилась латерофлексия око­
ло 30 • (рис. 2). Затем ноги пациента выводятся во флексию 15-20 • по отношению к кушетке (рис. 3).
Абдукция 30 •
Флексия 15 •
Рис. З
350
М. TRANSVERSUS ABDOMINIS
Исходное положение врача
Сбоку от пациента со смещением корпуса в сторону ножного конца кушетки на мягких согнутых
ногах. Тестирующая рука подведена под голени пациента, предплечье подведено под ноги па­
циента под углом 90 • и удерживает их в положении флексии (рис. 4).
Стабилизирующая рука осуществляет мягкий упор на уровне таза пациента в проекции между
большим вертелом и крылом подвздошной кости (рис. 4.1 ).
351
ПОПЕРЕЧНАЯ МЫШЦА ЖИВОТА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давление ногами в сторону тестируемой мышцы (вторая фаза
теста). Врач осуществляет тяговое движение в косой плоскости по дуге медио-латерально,
пытаясь вывести таз из положения латерофлексии. Движение, таким образом, осуществляется
в суставах поясничного отдела позвоночника (рис. 5, 5.1 ).
352
М, TRANSVERSUS ABDOMINIS
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
•
При выведении мышцы в тест необходимо следить за тем, чтобы выполнялась именно латеро­
флексия в поясничном отделе позвоночника (при которой происходит укорочение квадратной
мышцы поясницы), а не просто отведение ног.
•
Пациент не должен прикладывать мышечное усилие для удержания ног в положении флексии,
так как при этом подключатся косые и прямые мышцы живота.
•
Тяговое движение производится за счет переката врача на ногах и разворота корпуса, а не за
счет активной работы рукой и плечевым поясом.
353
2.31 КВАДРАТНАЯ МЬIШЦА ПОЯСНИЦЬI
Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) -
парная, плоская, располагается на дар­
зальной поверхности туловища, соединяя тазовый, поясничный и грудной регионы; от глубоких
мышц спины отделена глубоким листком пояснично-грудной фасции; имеет три направления
хода волокон (рис. 1).
ЦЕПЬ
В
прикладной
кинезиологии
не
входит
в состав используемых миофасциальных цепей.
НАЧАЛО
Первая группа вертикальных волокон:
внутренняя губа гребня подвздошной ко­
сти (laЬium internum cristae iliacae) и под­
вздошно-поясничная связка (ligamentum
iliolumbale).
Вторая группа косых подвздошно-пояс­
ничных волокон: внутренняя губа гребня
подвздошной кости (laЬium internum cristae
iliacae) и подвздошно-поясничная связка
(ligamentum iliolumbale).
•
Третья группа косых пояснично-ребер­
ных волокон: нижняя поверхность XII ре­
бра (facies inferior costalis XII).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Первая группа вертикальных волокон:
Нижняя поверхность XII ребра (facies
costalis XII inferior) и 12 грудного позвон­
ка,
медиальная дугообразная
связка
(ligamentum arcuatum mediale).
Вторая группа косых подвздошно-пояс­
ничных волокон : поперечные отростки
позвонков L 1-L4.
Третья группа косых пояснично-ребер­
н ых волокон: поперечные отростки по­
звонков L1-L4.
ИННЕРВАЦИЯ
Межреберные нервы (TS- Т11 ).
Подреберный нерв (Т12).
Мышечные ветви (rr. musculares) пояснич­
ного сплетения (Т12-LЗ (L4)).
354
М. QUADRATUS LUMBORUM
Рис. 1. Анатомия квадратной и подвздошно-поясничной мышц (вид спереди)
Квадратная мышца
поясницы:
Передние
Группа вертикальных
ветви
волокон
нервов:
L2
Группа пояснично-реберн ы
волокон
волокон
Подвздошно-поясни­
чная мышца
Латеральный край, из-под
XI межреберный нерв
которого выходят:
Подреберный нерв
• Мы шечные ветви nояснич,-юго
(XII межреберный нерв)
сплетения
• Подвэдошно·nодчревный нерв
• Подвздошно-nахо вый нерв
• Латеральный кожный нерв
• Бедренный нерв
Подвздошно-поясничная
связка (илиолюмбальная)
Брюшко МЫШЦЫ,
из толщи которого
выходит:
• Бедренно~половой не р в
• За nирательный нерв
• Добавочный
эаnирательный нерв
355
КВАДРАТНАЯ МЫШЦА ПОЯСНИЦЫ
ОСОБЕННОСТИ
Данная мышца демонстрирует сильное сокращение при ходьбе со стороны переносимой ноги помогает средней и малой ягодичным мышцам опорной ноги стабилизировать таз и предотвра­
щать его опускание в сторону переносимой ноги. Мышца активируется при вставании из поло­
жения сидя. При наклоне вперед из положения стоя она служит ограничителем наклона вперед
против силы тяжести. Если такое движение сопровождается подъемом тяжести, это приводит
к активации триггерных точек в этой мышце и возникновению характерных болевых паттернов.
При двустороннем сокращении квадратная мышца поясницы вместе с задней нижней зубчатой
мышцей стабилизирует нижнюю апертуру грудной клетки, обеспечивая жесткий каркас для
диафрагмы. Таким образом, она участвует в акте вдоха, который, однако, не считается одной
из ее функций. Квадратная мышца поясницы также стабилизирует 12-е ребро, что имеет огромное
значение для форсированного выдоха.
Квадратная мышца поясницы не формирует поясничный лордоз (как длинные мышцы головы
и шеи действуют на шейный лордоз), так как ее брюшко располагается несколько дорсальнее
позвоночного столба. Однако двустороннее сокращение квадратной мышцы поясницы приводит
к разгибанию в поясничном отделе позвоночника.
Роль квадратной мышцы поясницы в стабилизации поясничного отдела позвоночника настолько
велика, что ее полный двусторонний паралич приводит к невозможности ходить даже с опорой.
При фиксированном тазе мышца участвует во вращении туловища в сторону сокращенной
мышцы.
Прикрепление квадратной мышцы поясницы к подвздошно-поясничной связке обусловливает
травматизацию этой связки при укорочении мышцы. Прикрепление этой мышцы к медиальной
дугообразной связке может стать причиной дисфункции грудобрюшной диафрагмы.
ФУНКЦИЯ
Межпозвоночные суставы и диски (преимущественно грудной отдел) -
латеро­
флексия в свою сторону (ипсилатерально).
Латерофлексия
Синергисты: m. oЬliquus internus abdominis, m. oЫiquus externus abdominis, mm. rotatores
lumborum, mm. levatores costarum. Все глубокие мышцы спины данной области (кроме остистых
и межостистых мышц).
Антагонисты: m. oЫiquus externus abdominis на противоположной стороне, m. oЫiquus internus
abdominis на противоположной стороне, m. quadratus lumborum на противоположной стороне.
Все контралатеральные глубокие мышцы спины данной области (кроме остистых и межостистых
мышц).
356
М. QUADRATUS LUMBORUM
Квадратная мышца поясницы, помимо костных элементов, своими точками прикрепления
имеет также две лигаментозные структуры -
подвздошно-поясничную связку (ППС) и
медиальную дугообразную связку. Анатомо-биомеханические особенности и патоморфо­
логия ППС представляют чрезвычайный клинический интерес.
Подвздошно-поясничная связка (ligamentum
iliolumbale) начинается от верхушки вентро­
от 1 до 7 мм и длиной от 1 до 2 см (задняя
часть), 3-1 О мм толщиной и 1-4 см длиной -
каудальной поверхности поперечных отрост­
передняя часть. Содержит значительное ко­
ков IV и V поясничных позвонков, каудальной
личество механорецепторов и ноцицепторов,
и вентролатеральной поверхности LV, направ­
поэтому при повреждении может быть источ­
ляется косо вниз и кнаружи и прикрепляется
ником болевой импульсации.
к задним отделам подвздошного гребня и ме­
диальной поверхности крыла подвздошной
кости (подвздошной бугристости, tuberositas
iliaca), ниже места прикрепления медиальной
части квадратной мышцы поясницы; к вентро­
латеральной поверхности основания крест­
ППС выполняет сложную биомеханическую
функцию по обеспечению стабильности по­
яснично-крестцового отдела позвоночника
(articulatio lumbosacralis) и крестцово-под­
вздошных суставов (articulatio sacroiliaca).
ца, вблизи крестцово-подвздошного сустава,
Выделяют переднюю, заднюю, крестцово-под­
к мысу крестца. Часть волокон ППС прикрепля­
вздошную, пояснично-крестцовую части ППС
ется к глубокому вентральному листку тора­
(рис. 2). Передняя часть обеспечивает перпен­
колюмбальной фасции и фасции квадратной
дикулярное по отношению к крестцу положе­
мышцы поясницы.
ППС является структурой, состоящей из раз­
личных, вариабельных по количеству и форме
частей с разбросом толщины связки в пределах
ние LV позвонка и предотвращает его боковые
отклонения, а также способствует ограниче­
нию подвижности крестцово-подвздошных
суставов в сагиттальной плоскости.
Тораколюмбальная
фасция
Место прикрепления ППС
к поперечному отростку LIV
Место слияния волокон ППС
с тораколюмбальной фасцией
и фас цией квадратной мышцы поясницы
Задняя ППС
Передняя
часть
Крестцово-подвздошная
часть ППС
Пояснично-крестцовая
часть ППС
Рис. 2. Структурные элементы ППС
357
КВАДРАТНАЯ МЫШЦА ПОЯСНИЦЫ
Задняя часть ППС препятствует переднему
соскальзыванию
Такие критерии, как утолщение связки, не­
LV позвонка с крестца; при
четкость или неровность ее контуров, сма­
уменьшении высоты вертикального размера
занность ее текстуры, участки мукоидной
поперечного отростка пятого поясничного по­
дистрофии (гиперинтенсивные -
звонка способность ППС выполнять эту функцию
гипоэхогенные -
снижается, увеличивается вероятность спонди­
фические изменения костной ткани (пери­
лолистеза на уровне позвоночно-двигательного
остальная
реакция, остеопороз, остеоскле­
роз) в области связки -
сегмента LV-SI.
Крестцово-подвздошная часть ППС обеспечи­
вает устойчивость к движению (направленно­
му наружу) краниальной части подвздошной
кости относительно крестца.
на МРТ,
на сонограмме), дистро­
обладают хорошей
специфичностью и прогностической цен­
ностью у молодых пациентов (до
50 лет).
У пациентов старшей возрастной группы такая
специфичность снижается. В любом случае
дистрофические изменения большей частью
Пояснично-крестцовая часть ППС (пояснично­
ассоциированы с возрастом и (или) функци­
крестцовая связка) стабилизирует позвоноч­
ональной перегрузкой (у пациентов молодо­
но-двигательный сегмент LV-SI по вентраль­
го и среднего возраста) и сами по себе могут
ной поверхности.
не иметь четкой корреляции с жалобами паци­
Экспериментальными данными установлено,
ентов на боли на уровне нижней части спины.
что на ППС приходится более 35 о/о нагрузки
Риск повреждения ППС зависит от степени вы­
по обеспечению торсионной стабильности
раженности в ней дистрофических изменений.
нижнепоясничного отдела позвоночника, рас­
Факторами, в значительной мере предопреде­
сечение ППС с двух сторон приводит к увеличе­
ляющими выраженность этих изменений в ППС
нию флексии на 23 %, экстензии на 20 %, осевой
(а также крестцово-бугорных и задних длинных
ротации на 18 %, латерофлексии почти на 30 %.
крестцово-подвздошных связках), являются
возраст, высокий (более 30,0) или, наоборот,
Стабилизирующая роль ППС значительно воз­
низкий (менее 18,5) индекс массы тела 1 , син­
растает при нарушениях заднего опорного
дром недифференцированной соединитель­
комплекса (дистрофические изменения межпо­
натканной дисплазии, вторичный амилоидоз.
звонковых дисков LIV-LV, LV-SI, изменения ду­
ИМТ менее 18,5 предполагает наличие умерен­
гоотростчатых суставов, спондилолиз и пр.).
но-выраженных и выраженных дистрофических
Инструментальными методами обследования
(КТ, МРТ, УЗД) в области прикрепления ППС
изменений (независимо от возраста), что делает
связки менее устойчивыми к перегрузкам.
к крылу подвздошной кости могут выявляться
Изменения в структуре и механических свой­
изменения в виде разрыхления связочной струк­
ствах ППС зависят от уровня нагрузки на
туры, кистовидной перестройки костной ткани,
ее стабилизационную функцию.
кальцификатов и локального фиброза, утолще­
ния надкостницы крыла подвздошной кости,
возрастные изменения в виде миксоидной (по­
сле 40 лет) и жировой (после 50 лет) дистрофии.
Дистрофические изменения прежде всего за­
трагивают краниальную часть tuberositas iliaca
(ниже места прикрепления медиальной части
квадратной мышцы поясницы) и область меди­
альной части подвздошного гребня.
'
Так, нормальная (истинная) адаптация ППС
к нагрузкам протекает в течение около 20 дней
и сопровождается незначительными измене­
ниями толщины связки и/или образованием
в области мест прикрепления фиброзного хря­
ща. Вследствие перегрузки ППС (как и связки/
сухожилия добавочного скелета 11 ) подвергается
изменениям, которые проходят ряд стадий.
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле: l=m/h 2 , где m -
масса тела в килограммах, h -
рост в метрах. Измеряется
в кг/м 2 • Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетле в 1869 году. Интер­
претация данных производится по следующей шкале: ИМТ менее 18,5 тела, 25,0-29,9 -
"
избыточная масса тела, 30,0-34,9 -
Кости скелета подразделяются на две группы -
пониженная масса тела, 18,5-24,9 -
ожирение I степени, 35,0-39,9 -
нормальная масса
ожирение 11 степени.
осевой и добавочный скелет. К осевому скелету относят череп, грудную клетку,
позвоночник. Добавочный скелет представлен лопатками, ключицами, костями таза, костями верхних и нижних конечностей.
358
М. QUADRATUS LUMBORUM
Стадия реактивных изменений длится от нескольких минут до нескольких дней, также на­
зывается стадией быстрой адаптации. В этот период происходит кратковременное адаптивное
и относительно гомогенное утолщение части связки с целью перераспределения (уменьшения)
нагрузки на единицу площади поперечного сечения.
В эту стадию у сухожилия или же связки
есть потенциал для возвращения к нормальному состоянию: либо посредством уменьшения
нагрузки, либо посредством увеличения промежутка времени между эпизодами перегрузки
(т. е. при наличии достаточного времени для восстановления) .
Стадия потенциально обратимых изменений ППС характеризуется увеличением ее толщины, дез­
организацией волокон коллагена, увеличением количества кровеносных сосудов (неоваскуляризация)
с локальным повышением температуры и врастанием нервов. В целом эта стадия проявляется более
выраженными изменениями структуры, которые носят более локальный характер -
преимущественно
в зоне прикрепления данной связки к подвздошной кости в виде разрыхления связочной структуры
с кистозными полостями, кальцификатами и утолщением надкостницы крыла подвздошной кости. Вы­
раженность изменений на этой стадии определяется кратностью приложения нагрузки, промежутком
времени, в течение которого связка подвергалась перегрузке, исходным состоянием ППС. Обратимость
процесса на этой стадии возможна при условии снижения нагрузки и проведения лечебных меропри­
ятий.
Стадия необратимых изменений характеризуется выраженными дистрофическими процессами.
Чаще всего эти изменения обнаруживаются в области прикрепления связки к крылу подвздошной
кости (то есть в вентро-краниальной части tuberositas iliaca, ниже места прикрепления медиальной
части m. quadratus lumborum). Обычно это пациенты с длительным ан а мнезом повторяющихся
рецидивирующих приступов боли вследствие перегрузки связки. Изменения такого типа отме­
чаются у пожилых людей, хотя могут быть и в других возрастных группах -
у молодых пациен­
тов, имеющих в анамнезе длительную перегрузку сухожилий (артистов балета, спортсменов,
пациентов, занятых тяжелым физическим трудом). В этой стадии существует высокий риск по­
вреждения связки, причем механическое повреждение может произойти при достаточно низ ком
уровне нагрузки (около 2-3 о/о от максимально возможной).
ППС является не только самым уязвимым компонентом системы, обеспечивающей стабильность
пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, но и доста­
точно иннервированной структурой. В ППС имеются рецепторы I типа (19,67 о/о), 11 типа (66,67 о/о),
111 (2,83 о/о) и IV типов (10,83 о/о), причем с максимальной их концентрацией в зоне прикрепления
связки к крылу подвздошной кости. То есть именно там , где указанная структура чаще всего либо
повреждается, либо претерпевает структурные изменения в соответствии с принципом «form
follows function» 1•
' «Form follows function» - «Форма следует за функцией ». Принцип (закон), впервые сформули рова н ный в 1896 году Луисом
Генри Салливаном (1856-1924) - амери канс к им ар х итекторо м, одним из самых видных представителе й и идеол о го в Чикаг ской
ш колы архитекrуры, создател ем одного из пер вых небоскребо в. П о сло ва м Л. Салл и ван а, «форма всегда следует за функ цией, и это
зако н . Если функция не м еняется , форма не меняется» . В биол огии и меди цине до настояще го вре мен и окон чател ь н о н е разре ш ен
вопрос: что перви чно -
форма ил и фун кци я . Согл асн о теории э волюции Ламар ка, ан ато ми я струкrур и рова н а в соответствии
с фун кци я ми . В эволю ции Да р ви н а фо р ма ( вариа ция ) предшествует фун кции .
359
Тестирование квадратной мышцы поясницы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине. Для выведения мышцы в тест (первая фаза теста) врач становится сбоку от па­
циента с контрлатеральной стороны от тестируемой мышцы. Стабилизирующая рука фиксирует
грудной регион (рис. 3).
Тестирующая рука подводится под обе голени и выводит ноги пациента за пределы кушетки
в сторону тестируемой мышцы так, чтобы в поясничном регионе выполнилась латерофлексия око­
ло 30 ° (рис. 4). Затем ноги пациента выводятся во флексию 15-20 ° по отношению к кушетке (рис. 5).
360
М. QUADRATUS LUMBORUM
Исходное положение врача
Сбоку от пациента со смещением корпуса в сторону ножного конца кушетки на мягких согну­
тых ногах. Тестирующая рука подведена под голени пациента, предплечье лежит на кушетке
под углом 90 • к ногам (рис. 5).
Рис. 5
Стабилизирующая рука осуществляет мягкий упор на уровне таза пациента в проекции между
большим вертелом и крылом подвздошной кости (рис. 5.1 ).
361
КВАДРАТНАЯ МЫШЦА ПОЯСНИЦЫ
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается удерживать исходное положение на кушетке с отведенными в сторону
ногами либо оказывать давление ногами в сторону тестируемой мышцы (вторая фаза теста).
Врач осуществляет тяговое движение во фронтальной плоскости по дуге медио-латерально,
пытаясь вывести таз из положения латерофлексии. Движение, таким образом, осуществляется
в суставах поясничного отдела позвоночника (рис. 6).
362
М.
QUADRATUS ШMBORUM
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
При выведении мышцы в тест необходимо следить за тем , чтобы выполнялась именно латеро­
флексия в поясничном отделе позвоночника (при которой происходит укорочение квадратной
мышцы поясницы), а не просто отведение ног.
Во время выполнения теста нельзя отрывать предплечье от кушетки, которое должно сколь­
зить по ее поверхности .
Тяговое движение производится за счет переката врача на ногах и разворота корпуса, а не за счет
активной работы рукой и плечевым поясом.
363
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
2.32 Клинический аспект. Боль в нижней части спины
Под синдромом боли в нижней части спины
Основная роль ППС заключается в предот­
понимают боль, локализующуюся между ниж­
вращении чрезмерной латерофлексии по­
ней границей XII пары ребер и ягодичными
ясничного отдела позвоночника. Связка в
складками.
значительной степени противодействует
Синдром имеет мультифакториальную при­
роду. Его возникновение принято связывать
с функциональными и дистрофическими из­
менениями элементов позвоночника (межпо­
звонковые диски, дугоотростчатые суставы),
а также
-
повреждением таких структур, как
тораколюмбальная фасция, мышцы и связки
этой области.
Рассмотрим некоторые варианты патогене­
за боли нижней части спины, обусловленные
функциональными связями основных мышц
и связок, обеспечивающих стабильность си­
стемы «пояснично-крестцовый отдел позво­
ночника
-
таз».
движениям, которые могли бы возникнуть
в сегменте LV-SI при деятельности КМП. Эта же
связка может способствовать компрессии се­
далищного нерва при травме. Травмирующее
движение 1 , такое как сгибание и скручивание
при попытке поднять тяжелый предмет, может
привести к перегрузке ППС и многораздельных
мышц (Musculi multifidi).
По мере ослабления ППС они теряют спо­
собность препятствовать смещению пятого
поясничного
позвонка
вперед
на
крестце
(спондилолистез), что может привести к кон­
тралатеральному сужению межпозвонкового
отверстия, артрозу фасеточных суставов и воз­
можной компрессии нервных стволов (рис. 1).
К структурам, обеспечивающим стабильность
данной системы, относятся квадратная мышца
В крайних случаях «проскальзывание» чет­
вертого
или
пятого поясничного позвонка
поясницы, подвздошно-поясничная мышца,
грудобрюшная диафрагма и подвздошно-по­
ясничная связка.
может привести к спондилолизу, при
кото­
ром межсуставная часть дужки позвонка (pars
interarticularis) повреждается от чрезмерного
Выявление структурных изменений, иниции­
давления, что позволяет компремировать нер­
рующих болевой синдром, по-прежнему оста­
вы с одной или обеих сторон.
ется сложной задачей: в 85 % случаев причина
возникновения болевого синдрома остается
невыясненной. Особенно часто это бывает,
когда источником болевой импульсации ста­
новятся патологически
измененные связки
пояснично-крестцового отдела позвоночника.
По данным ряда исследований, в 8,9 % случа­
ев развитие синдрома может быть вызвано
повреждением связок пояснично-крестцовой
области и, в частности, подвздошно-пояснич­
ной (илиолюмбальной) связки (ППС). Риск
повреждения
указанных связок
находится
в прямой зависимости от выраженности дис­
трофических изменений, имеющихся в них
на момент перегрузки.
ППС развивается из незрелых волокон квадрат­
ной мышцы поясницы (КМП) в течение первых
20 лет жизни и имеется только у прямоходящих.
'
У человека с весом 70 кг при подъеме груза в 20 кг с округленным в поясничном отделе позвоночником нагрузка на LS состав­
ляет более 340 к~см~
364
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Сужения
межпоэвонкового
отверстия
Компремированный
нерв LS
Дистрофия
межпоэвонкового
диска
LV-SI
Рис. 1. Антелистез LV
Значимая область для компрессии находит­
условиях это обычно не создает проблем.
ся под передней ППС, где эта плотная на­
Но в случае нестабильности и скручивания таза
тянутая структура образует «фасциальный
происходит натяжение передней ППС и ком­
колпак» над нервами L4 и LS. Как только эти
прессия передних ветвей подлежащих спинно­
нервы покидают позвоночник, они должны
мозговых нервов• с развитием неврологическо­
пройти под этой частью ППС. В нормальных
го дефицита в соответствующих мышцах (рис. 2).
'
Нерв L4 принадлежит поясничному сплетению (верхняя часть) и крестцовому сплетению (нижняя часть), лежит в толще
большой поясничной мышцы. Вместе с нервами поясничного сплетения L2 и LЗ формирует бедренный нерв (nervus femoralis),
который распадается на мышечные ветви (иннервируют четырехглавую мышцу бедра, портняжную и гребешковую мышцы) и
кожные ветви (иннервируют кожу переднемедиальной поверхности бедра). Нервы L2, LЗ, L4 формируют заnирательный нерв
(nervus obturatorius}, который иннервирует наружную заn ирательную мышцу, все приводящие мышцы (включая тонкую мышцу)
и тазобедренный сустав.
Нерв LS принадлежит крестцовому сплетению. Вместе с нервами L4 (нижняя часть), 51 и 52 иннервирует внутреннюю запиратель­
ную мышцу, верхнюю и нижнюю близнецовые мышцы, квадратную мышцу бедра. Вместе с L4 и 51 формирует верхний ягодичный
нерв (nervus gluteus superior), который ин нервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широ­
кую фасцию бедра. Вместе с нервами 51 и 52 формирует нижний ягодичный нерв (nervus gluteus inferior), который иннервирует
большую ягодичную мышцу и капсулу тазобедренного сустава.
Передняя ветвь нерва LS вместе с остальными элементами крестцо вого сплетения (передние ветви L4 (нижняя часть), 51, 52, 53,
54) формирует самый крупный из нервов всего тел а - седалищный нерв (nervus ischiadicus).
365
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Передняя
ветвь нерва L4
Передняя
ветвь нерва LS
Пояснично-крестцовый
ствол
Запирательный
нерв
Крестцовое
сплете ние
Бедренный нерв
Седалищный
нерв
sз
Рис. 2. Взаимоотношение структурных элементов пояснично г о и кр естцового
сплетений и ППС
Длительная компрессия нервного корешка
Клинические данные, позволяющие предпо­
препятствует аксоплазматическому транспорту
лагать повреждение (дисфункцию) ППС, вклю­
белков и других клеточных элементов в тело
чают определенный набор жалоб, пальпацию,
нейрона и из него . Клинически это наруше­
провокационные пробы и тесты.
ние нервной проводимости может привести
к синдрому «двойного раздавливания>>,
когда сжатые аксоны в одном месте вызы­
вают повышенную восприимчивость нерва
к повреждению в другом месте, например, под
грушевидной мышцей.
В начале этого процесса пациент может как
испытывать, так и не испытывать симптомы
в зависимости от восприятия мозгом степени
угрозы повреждения .
366
Так, пальпация ППС производится в области
поперечных отростков нижних поясничных
позвонков, крыла подвздошной кости, верхней
трети крестцово-подвздошного сочленения .
Глубокая пальпация выполняется на участке
между внутренней частью крыла подвздошной
кости и позвоночником .
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Рис. 3. Област ь ирр адиации боли при по врежден ии
Рис. 4. Область иррадиац ии боли пр и п оврежден ии ППС
ППС на ур овне пр икрепления к попер е чным отросткам
н а уровне прикрепления к крылу п одвздо шн ой кости
п ояс ни ч н ых п о зв о н ков
Помимо пальпаторно определяемой боли
Тесные анатомические и функциональные свя­
в проекции ППС заподозрить ее повреждение
зи ППС и квадратной мышцы поясницы (КМП),
мож но по следующим клиническим данным .
которая, помимо костных структур, прикрепля ­
При повреждении ППС в области прикрепле­
ния
к поперечным
отросткам
поясничных
ется в своих нижних точках к ППС, обусловли­
вают различные варианты патогенеза .
позвонков иррадиация боли направлена
Так, поврежденная ППС может стать причиной
в паховую область (рис. 3); при повреждении
функциональной гипотонии КМП (нестабиль­
ППС на уровне прикрепления к тазовой кости
ность мест прикрепления), в ответ на которую
иррадиация боли направлена по наружной
происходит укорочение ее антагониста -
поверхности бедра до уровня коленного су­
с контрлатеральной стороны. Болевой импульс
става (рис. 4).
от поврежденной ППС запускает рефлектор­
Провокационный тест проводится следующим
образом : на стороне ППС выполняется флек­
сия в тазобедренном суставе до прямого угла
и приведение, после чего производится давле­
ние по оси бедра . Резкое усиление боли может
свидетельствовать о заинтересованности ППС.
Полож ительный ротационный тест -
появ­
ную дугу,
КМП
в результате чего укорачивается
подвздошно-поясничная мышца (ППМ) на
симптоматической стороне. Рефле кторное уко­
рочение ППМ является защитным механизмом
предотвращения травматизации структур ре­
гиона и восстановления стабильности системы
« пояснично- крестцовый отдел позвоночни ­
ка -
таз»• . Степень укорочения ППМ зависит от
ление боли в области пораженной ППС при
выраженности афферентации, которая может
ротации таза.
быть весьма интенсивной, учитывая высокую
иннервацию ППС.
'
Рефл екторное укороч ен и е м ышцы -
п ри м ер реали за ци и п ринцип а пря мой и об ратн ой связи функци о нирова ния о рган изма.
Я вля ется от ветн ой р еакцией н е рвн ой с и стем ы , вы з ва нн ой н еобходим ость ю «за щитить » структуры от п оврежде ния . Таким и
структурам и могут б ыть н ерв ны е стволы, суста вы , сегме нты п оз во н очника, внутре нни е органы и п р.
367
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
С течением времени рефлекторное укорочение
ППМ нарастает и остается даже тогда, когда по­
ток болевых импульсов ослабевает.
Будучи защитной реакцией, укороченная ППМ
сама может стать причиной ряда морфофункци­
ональных нарушений со стороны позвоночни­
ка, таза и тазобедренного сустава (рис. 5, 6, 7).
Представленные изменения довольно трудно
поддаются лечению, особенно в случае дли­
тельного анамнеза (рис. 8,9) и не всегда могут
быть подвергнуты регрессии в полной мере.
Травмирующим ППС фактором могут высту­
пать ППМ и КМП, которые в случае своего
функционального укорочения напрямую воз­
действуют на структуры связки, также вызы­
вая рефлекторный ответ. Асинхронность тяги
мышц, прикрепляющихся к ППС, может приво­
дить к динамической нагрузке, превышающей
функциональные возможности данной связки
(особенно, если она изменена дистрофическим
процессом), и ее повреждению•.
Таким образом, функциональные и анатоми­
ческие связи ППС, ППМ и КМП позволяют этим
структурам оказывать друг на друга как пря­
мое, так и обратное влияние .
Следует особо остановиться на функциональ­
ной гипотонии КМП как причине развития
нестабильности региона и повышения уязви­
мости связочных структур к травмирующим
факторам 11.
'
Квадратная мышца поясницы при своем сокращении тянет
ППС вверх. Верхневнутренняя часть подвздошной мышцы при
своем сокращении тянет ППС вниз.
"
Стабилиза ция люб о го суста ва обес п е чива ется двумя си ­
стем а ми . Первый у р о вень стабили за ци и -
с вя зоч ны й а п­
п арат, кото ры й вып олня ет эту фун к цию при л юбой степени
гравитационн о й нагруз ки, в любо м пол оже нии тела. Вто р ой
уровень стабилизации -
мышцы, прикрепляющиеся на уров­
не сустава.
Выраженность стабилизирующего влияния мышц на сустав
ра стет по мер е р оста гра витационно й н а груз к и . Оба меха­
ни зма носят физ и ологич ес кий характе р. В случае н есостоя­
тельности эти х с и стем орга н изм в кл юча ет са ноге нетическ ий
механи зм ста билиза ции в виде роста остеоф итов, кото рыми
сустав «за мыкается», восстанавл и вая стаб иль ность, н о при
этом жертвуя подвижностью . Этим часто объя с няется сни­
жени е болевого синдрома и жалоб пациента с хроническ им
болевым синдр о мо м спустя дл ительный пери од болезн и .
Н еспособность мыше чны х структур « вкл ючиться » на фон е воз­
растающей на суста в н а грузки приводит к пе ре грузке свя зоч­
н о го а ппа рата, и н иции руя острую, ли бо х ро нич ескую тра вму.
368
Рис. 5, 6, 7. Фото и МРТ пац иента М., 1997 г. р. Визуально
определяют ся киф озирование и левосторонняя девиац ия
поясничного отдела п озвон о чн ика, латеро флексия таза,
пат олог ическая установка в правом тазобедр енн о м
суставе (флексия и наружная ротация бедра), гипотро фия
пр авой большо й ягодичной м ы шцы. На МРТ определяется
л евосторонний сколиоз позво но чника 2 степен и,
выраженн ое укоро чение правой ППМ в в и де утолщ енного
брюшка и растянутая левая ППМ, перекос таза
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Наиболее частые причины гипотонии КМП
1.
Наличие триггерных точек (ТТ) в брюшке
мышцы и в местах ее прикрепления .
2.
Нарушение лимфодренажа (нарушение
локального лимфооттока от мышцы в nodi
lymphatici lumbales).
3.
Нестабильность мест прикрепления мыш­
цы.
4.
Нарушение иннервации мышцы (вслед­
ствие
развития
компрессионного
син­
дрома на уровне мышечных ветвей
(rr. musculares) поясничного сплетения
(Т12-LЗ (L4)) и туннельный синдром вслед­
ствие компрессии межреберных нервов
(TS-Т11) и подреберного нерва (Т12).
S.
Рефлекторные влияния со стороны ас­
социированного
органа
-
аппендикса
(висцеро-соматический, или висцеро-мо­
торный рефлекс по Могендовичу).
6.
Рефлекторные влияния со стороны ассо­
циированных позвоночно-двигательных
сегментов (сублюксация LII).
7.
Преходящая гипотония в период макси­
мальной активности меридиана (мериди­
ан толстого кишечника, 05.00-07.00).
Возникновение и длительное существование
триггерных точек в КМП часто связывают
с асимметрией скелета , при которой статоди ­
намическая нагруз ка на правую и левую КМП
неодинакова.
К таким асимметриям относятся абсолютная
или относительная разница длины ни ж них
конечностей (при которой развивается пере­
кос таза в положении стоя), асимметрия длины
плечевых костей (при которой развивается
пере кос грудной клетки в положении сидя
с опорой на предплечья), уменьшение разме­
Рис. В, 9. Тот же п ациент спустя год после лечения.
ров одной половины таза (гемигипоплазия,
На МР Т отмечается заметное улучшени е в ви де
при которой развивается перекос таза в по­
восстановлен ия оси поз воно чника, баланса между ППМ
ложении сидя). Активация ТТ происходит при
обеих сторон, симм етричност и горизонт ального уровня
ст оя ния крылье в таз а
одновременном сгибании и наклоне в сторону
(например, при попытке поднять какой-либо
предмет с пола}, при падении , прыжке с вы­
соты, при форсированном выдохе во время
кашля или чихания.
369
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Статодинамическая перегрузка КМП возникает
1.
Своей верхней точкой фиксации КМП,
и в том случае, если анатомически укорочены
помимо 12-го ребра, имеет медиальную
мышцы по задней поверхности нижних конеч­
дугообразную связку••. Таким образом,
ностей (хамстринги, икроножные}, а также фас­
функциональное состояние ГБД будет
циальные структуры (в порядке убывания зна­
сказываться на стабильности этой связки.
чимости: подвздошно-большеберцовый тракт,
Гипотония ГБД, либо ее спазм (укороче­
поясничная фасция по стороне КМП, фасция
ние) неизбежно приведут к нестабильно­
латеральной поверхности голени, ахиллово
сти места прикрепления КМП, потенцируя
сухожилие, поясничная фасция контрлатераль­
вторичную функциональную слабость.
ной стороны, подошвенная фасция).
2.
Одностороннее, либо двустороннее уко­
Клинически это проявляется уменьшением
рочение ГБД приводит к ограничению
угла флексии в тазобедренном суставе (нога
экскурсии грудной клетки, что, в свою оче­
выпрямлена в коленном суставе, стопа в тыль­
редь, со временем формирует укорочение
ной флексии) у лежащего на спине пациента.
наружных и внутренних межреберных
При этом указанная симптоматика не является
мышц и является причиной туннельного
однозначным симптомом компрессии нерв­
синдрома межреберных нервов, иннерви­
ных стволов. В настоящее время в значитель­
рующих КМП.
ной мере утвердилось мнение, что симптомы
натяжения (Ласега, Вассермана, Мацкевича)
обычно являются не результатом натяжения
корешков и нервов, а следствием растяжения
мышечных и фиброзных тканей, то есть отно­
сятся к миофасциальным болям. Поэтому эти
симптомы в типичный клинический паттерн
компрессии корешка многие специалисты уже
не включают 1 •
Укорочение ГБД и натяжение медиальной
дугообразной связки может вызвать ком­
прессию брюшка большой поясничной
мышцы с развитием ее функциональной
гипотонии (что может быть выявлено при
сепарационном мануальном мышечном
тестировании ППМ).
Приведенные выше механизмы развития гипо­
ТТ в брюшке КМП располагаются у наружного
ее края (поверхностные верхняя и нижняя ТТ)
(рис. 1О, 11)
3.
тонии КМП и ППМ следует учитывать при об­
следовании пациента и постановке диагноза.
и у внутреннего края (глубокие
верхняя и нижняя ТТ) (рис. 12) с характерными
зонами отраженной боли.
В патогенезе болей нижней части спины важ­
ную роль играют анатомо-функциональные
связи КМП, ППМ и грудобрюшной диафраг­
мы (ГБД), ввиду следующих обстоятельств
(рис. 13):
'
Симптом Ласега характерен для патологии в системе седалищного нерва. Он проявляется появлением боли по задней поверх­
ности бедра и голени у лежащего на спине пациента, которому производится сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе
(1 фаза теста), и затем уменьшением (исчезновением) боли после сгибания ноги в коленном суставе (11 фаза теста).
Симптом Вассермана -
появление болей по передней поверхности и в паховой области при разгибании прямой ноги в тазобе­
дренном суставе у лежащего на животе пациента.
Симптом Мацкевича -
появление боли по передней поверхности бедра и в паху при сгибании ноги в коленном суставе у пациента,
лежащего на животе. Симптомы Вассермана и Мацкевича свидетельствуют о заинтересованности (компрессии) бедренного нерва.
"
Галлера медиальная дуга (синоним: медиальная дугообразная связка, ligamentum arcuatum mediale) -
дугообразный плотный
соединительнотканный тяж между боковой поверхностью тела и концом поперечного отростка I поясничного позвонка; является
одним из мест начала поясничной части диафрагмы, дугообразно натягивается над передней поверхностью большой поясничной
мышцы (musculus psoas major).
370
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Рис. 12
371
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Пищеводное
Отверстие
отверстие диафрагмы
нижней полой вены
Срединная
дугообразная связка;
Медиальная
аортальное отверстие
дугообразная связка
Левая
Правая
ножка диафрагмы
ножка диафрагмы
Поперечная
мышца живота
Малая
поясничная мышца
Квадратная
Большая
мышца поясницы:
поясничная мышца
вертикальные волокна
Подвздошная
пояснично-реберные
мышца
волокна
подвздошно-поясничные
волокна
Паховая
(пупартова) связка
Пояснично-подвздошная
(илиолюмбальная) связка
Рис. 13. Структур ные взаимоотношен ия КМП, ППС, ППМ и ГБД
Согласно современным представлениям, КМП не входит ни в одну миофасциальную цепь, однако
является очень важным звеном системы тенсегрити, связывая воедино заднюю лигаментозную
линию (посредством ППС) и глубинную вентральную цепь туловища (посредством медиальной
дугообразной связки ГБД). Таким образом, при дисфункции любого из элементов этой системы
можно ож идать ответные компенсаторные реакции на любом ее участке, нарушения в виде
фасилитации одних цепе й и ингибиции други х.
При обследовании пациента необходимо учитывать анамнез, жалобы (характерная локализация
основной и отраженной боли), данные визуальной диагностики и физикального обследования.
Не стоит пренебрегать инструментальными методами -
рентгенография, МРТ, КТ, ультразвуковая
диагности ка, поверхностная термография оказывают существенную помощь в постановке диагноза.
Термография позволяет визуализировать определенные изменения при повреждении ППС:
в остром периоде
-
в виде зон повышенного теплоизлучения в зоне проекции связки с распро­
странением на соседние участки (вследствие, как предполагается , нижнеквадрантного сенсорного
ирритативного синдрома); в более поздние сроки (в случае развития дистрофических измене­
ний) -
в виде зон пониженного теплоизлучения. Причем и в том и в другом случае отмечается
наибольшая выраженность изменений в зоне дистального при к репления ППС (рис. 14-16).
372
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Рис. 14. Методика проведения поверхностной термограф ии
с помощью аппаратного комплекса lnsight'
le"
Right
·»k
,~
......
\~
~
"""'
~
\~
Рис. 15. Данные поверхностной паравертебральной
Рис. 16. Данные поверхностной
термографии пациента Д. в остром периоде
паравертебральной термографии пациента Д.
повреждения левой ППС
через 2 недели лечения
Так как КМП трудно поддается пальпации (за
При этом следует учитывать, что ТТ в брюшке
исключением латерального края} и ее дей­
мышцы приводят к ее укорочению, а в сухожи­
ствие сложно разграничить от действия дру­
лиях (на уровне мест крепления к надкостни­
гих мышц спины и живота, то ММТ остается
це} -
весьма надежным методом диагностики в тех
в тесте показывает снижение тонуса . Визуаль­
к растяжению. В обоих случаях мышца
случаях, когда это позволяет уровень боле­
ная диагностика помогает дифференцировать
вого синдрома . С помощью ММТ выявляется
ЭТИ СОСТОЯНИЯ .
гипотония мышцы и проводится анализ воз­
можных причин этой гипотонии, проводится
дифференциальная диагностика фасциально­
го укорочения, активации нейромышечных
веретен (при которых исходно мышца в тесте
Комплекс реабилитационных мероприятий
направлен на устранение причин, вызвавших
каскад патогенетических и саногенетических
реакций организма.
показывает нормотонус} .
373
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
При первичном повреждении ППС в остром
На фоне движения кинезиотейп растягивает
периоде необходимо исключать экстремаль­
кожу на уровне всех слоев, соединительная
ные нагрузки на связку -
латерофлексию и
ткань расслабляется, что устраняет венозный
ротацию в поясничном отделе позвоночника.
застой, приводит к улучшению кровообра­
С целью снижения патологической импуль­
щения и оттоку лимфы. Ликвидация местной
сации от связки рекомендовано проводить
интоксикации помогает снизить поток ирри­
локальную физиотерапию, анестезирующие
тации на нервные окончания, а улучшение
блокады. Часто для восстановления повре­
притока питательных веществ (аминокислот,
жденной связки применяют фрикционную
минералов, витаминов и пр.) способствует
терапию 1 •
ремодуляции тканей.
Для ускорения ремоделирования связок по­
Кинезиотейп, наложенный в соответствии
средством образования межволоконных свя­
с биомеханической функцией мышцы, позво­
зей хорошо зарекомендовала себя методика
ляет оказать протекторное действие, помогая
эксцентрических упражнений, выполняемых
мышце включаться в движение не только на
в течение 6-12 недель. Эксцентрические упраж­
биомеханическом, но и на рефлекторном уров­
нения оказывают благотворное механическое
не. В случае КМП и ППМ, ввиду их глубокого
воздействие на связки и сухожилия, стимулируя
залегания, непосредственное тейпирование
синтез коллагена. Кроме того, они действуют
этих мышц произвести весьма затруднитель­
на медиаторы боли, уменьшая их присутствие
но. Поэтому предлагается так называемое
в пораженных тканях, что крайне важно для
векторное (проекционное) тейпирование
устранения рефлекторного спазма ППМ.
в проекции брюшка мышцы.
Весьма
сомнительно,
что
наложенный
на кожные покровы кинезиотейп может ока­
Кинезиотейпирование
при
болях
в нижней части спины
зать адекватную помощь ППС в выполнении
ею механических функций и способствовать
охранительному режиму ее функционирова­
Определенную протекцию ППС, КМП и ППМ
ния. Тем не менее, не следует исключать реф­
может оказать кинезиотейпирование.
лекторное воздействие на ткани в проекции
Тейпирование проводится с целью улучшить
крова- и лимфообращение тканей на этом
уровне, уменьшить боль, способствовать мы­
шечной функции и стабилизации суставов.
За счет своей эластичности кинезиотейп
увеличивает внутритканевое пространство,
в коже понижается давление и стимулируют­
ся чувствительные нервные рецепторы, что
приводит к купированию болевых ощуще­
ний путем воздействия на рецепторы кожи,
на которые мозг обращает первостепенное
внимание. Купирование болевого ощущения
посредством тейпирования улучшает функци­
связки, что благотворно сказывается на сни­
жении ноцицептивного потока афферентации,
улучшении дренажной функции сосудов.
КМП рекомендуется тейпировать, учитывая
разнонаправленность отдельных ее пучков.
Для подвздошно-реберной порции предла­
гается выполнить латерофлексию корпуса
строго во фронтальной плоскости в контрлате­
ральную сторону, якорь (база) накладывается
на середине расстояния между реберной ду­
гой и крылом таза, рабочие зоны выводятся
на уровень 2-3 см выше 12 ребра и ниже крыла
подвздошной кости (рис. 17, 18).
ональное восстановление и процесс заживле­
ния, способствует ингибиции рефлекса и устра­
нению рефлекторного укорочения мышц.
'
Методика фрикционной терапии позволяет эффективно воздействовать на спайки и рубцовую ткань, а также стимулирует
синтез новых коллагеновых волокон. Методика заключается в механическом воздействии пальцем на интересующую структуру
под углом 90° в течение 4-5 минут. Воздействие повторяется 3-5 раз с интервалами по 2-3 минуты. Кожа при этом двигается
с подлежащими тканями, палец врача вызывает трение (отсюда название методики -
374
friction (англ.) -
трение).
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Рис. 18
Для тейпирования пояснично-реберной порции КМП пациенту предлагается выполнить ротацию
грудной клетки в контрлатеральную сторону (при неподвижном тазовом регионе). Якорь тейпа
накладывается в проекции остистых отростков поясничных позвонков, рабочая зона заканчива­
ется на уровне 11-го ребра. Направление тейпа косое, латеро-краниальное (рис.19, 20).
Рис. 19
375
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Для тейпирования подвздошно-поясничной порции КМП пациенту предлагается выполнить ро­
тацию таза в контрлатеральную сторону (при неподвижном грудном регионе). Якорь тейпа накла­
дывается в проекции крыла подвздошной кости, рабочая зона заканчивается на уровне остистых
отростков LII-LIII позвонков. Направление тейпа косое, медио-краниальное (рис. 20, 20 (А), 21 ).
Рис. 20 (А)
Кинезиотейпирование ППС предполагает оказать протекторное воздействие в направлении
основных векторов, направленных от поперечных отростков нижних поясничных позвонков
к крестцу и подвздошной кости. Возможно наложение двух тейпов с якорями в проекции по­
перечных отростков L4 и LS и в проекции крестцово-подвздошного сустава и задней верхней
подвздошной ости подвздошной кости (рис. 22). Можно воспользоваться У-образным тейпом
с якорем в проекции поперечных отростков поясничных позвонков и рабочими зонами в проек­
ции крестцово- подвздошного сустава и задней верхней подвздошной ости (рис. 23).
376
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Для ППМ {которая практически полностью лежит глубоко в тканях) тейпирование исключительно
проекционное. Тейп накладывается от уровня пупка с латеральным смещением от него на 1 см
{якорь), и рабочая зона ведется в направлении малого вертела бедренной кости до середины
верхней трети бедра {рис. 24).
Рис. 24
Кинезитерапия при болях в нижней части спины
На фоне кинезиотейпирования при восстановленной рефлекторной активности мышц в реаби­
литационную программу целесообразно включать процедуры кинезитерапии, направленные
на устранение укорочения мышц, восстановление их силы и объема. Приемы активной изоли­
рованной растяжки {эксцентрические, тяговые упражнения) и следующие за ними упражнения
на укрепление мышц {концентрические, жимовые) способствуют восстановлению связочно-мы­
шечного комплекса в более короткие сроки, повышают надежность терапии, выступают в качестве
профилактики рецидивов.
Предлагается следующий примерный комплекс лечебно-реабилитационных упражнений. Упраж­
нения подбираются в соответствии с уровнем болевого синдрома, степенью тяжести биомехани­
ческих нарушений, превалирующими дисфункциональными структурами. Комплекс формируется
в соответствии с принципами постепенности , последовательности, «от простого
-
к сложному».
377
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Группа гимнастических упражнений без внешнего отягощения
Упражнение No 1
Латерофлексия ПОП в горизонтальной позиции.
Цель: растяжение укороченной КМП.
ИП (исходное положение): стоя на четвереньках в упоре на выпрямленные руки. Колени на ши­
рине плеч. Позвоночник на уровне поясницы в нейтральном среднефизиологическом положении.
На выдохе медленно пациент выполняет латерофлексию в ПОП путем приближения реберных
дуг к крылу таза. На вдохе возвращается в ИП, после чего на выдохе выполняется латерофлек­
сия в противоположную сторону. На вдохе возвращение в ИП. Выполняется по 1О повторений
в каждую сторону, 3 подхода (рис. 25, 26).
Примечания: во время выполнения упражнения врач контролирует стабильность таза (латеро­
флексия должна выполняться только за счет движения грудной клетки, а не таза) и сохранение
среднефизиологического лордоза в ПОП (увеличение лордоза перегружает фасеточные суставы,
укорачивает КМП, округление поясницы включает в движение косые мышцы живота).
378
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Упражнение No 2А
Упражнение No 2Б
Латерофлексия ПОП в вертикальной позиции.
Латерофлексия ПОП в вертикальной позиции.
Цель: растяжение укороченной КМП.
Цель: растяжение укороченной КМП.
ИП: стоя на выпрямленных ногах, стопы
ИП: стоя на коленях. Колени на ширине плеч.
на ширине плеч. Позвоночник на уровне пояс­
Далее, как в упражнении 2А (рис. 28).
ницы в нейтральном среднефизиологическом
положении. Одна рука согнута и находится
на крыле таза, другая выпрямлена над головой.
На выдохе медленно пациент выполняет латеро­
Этот вариант упражнения предполагает боль­
шую (по сравнению с предыдущим упражнени­
ем) стабильность таза в ИП и, следовательно,
меньшую нагрузку на мышцы кора .
флексию в ПОП путем наклона в сторону согнутой
руки. На вдохе возвращается в ИП. Выполняется
5 повторений в одну сторону, после чего смена
положения рук и латерофлексия в противопо­
ложную сторону. Рекомендуется 15 повторений
на каждую сторону в 3 подходах (рис. 27).
Примечания: во время выполнения упраж­
нения врач контролирует стабильность таза
(латерофлексия должна выполняться только
за счет движения грудной клетки , а не таза);
рука над головой остается прямой на протяже­
нии всего упражнения.
379
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Упражнение No 3
Латерофлексия ПОП.
Цель: растяжение укороченной КМП.
ИП: лежа на боку в упоре на согнутую в локтевом суставе руку, другая рука на полу перед корпу­
сом; грудная клетка, таз, ноги на одной линии. Позвоночник на уровне поясницы в нейтральном
среднефизиологическом положении.
На выдохе медленно пациент разгибает опорную руку, при этом усиливается исходная латерофлек­
сия в ПОП . На вдохе возвращается в ИП. Выполняется 10 повторений в одну сторону, после чего
смена положения корпуса и рук, латерофлексия в противоположную сторону. Рекомендуется 30
повторений на каждую сторону в одном подходе. Упражнение предполагает 3 подхода (рис. 29, 30).
Примечания: во время выполнения упражнения врач контролирует стабильность таза; для
обеспечения большей стабильности корпуса допускается ногу на контрлатеральной стороне
согнуть в коленном суставе (однако при этом в упражнение активнее включаются косые мышцы
живота) (рис. 31 ).
Рис. 29
Рис.30
Рис. 31
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Упражнение No 4
Ротация таза в горизонтальной позиции.
Цель: растяжение подвздошно- поясничных
волокон кмп.
ИП: лежа на спине, руки вдоль корпуса,
нога на стороне растягиваемой КМП согнута
в коленном суставе, другая нога выпрямле­
на. Позвоночник на уровне поясницы прижат
к полу (рис. 32). Выпрямленная нога сгибается
и перекидывается голенью через бедро согну­
той ноги (рис. 33).
На вдохе пациент на стороне растягиваемой
КМП медленно и плавно отводит бедро в сто­
рону, преодолевая сопротивление противопо­
ложной ноги (происходит изометрическое на­
Рис.
32
пряжение КМП). На выдохе медленно пациент
выполняет ротацию в ПОП за счет давления
противоположной ноги (рис. 34). На вдохе воз­
вращается в ИП. Выполняется 5 повторений
в одну сторону, после чего смена положения
ног и ротация в противоположную сторону.
Рекомендуется 15 повторений на каждую сто­
рону в 3 подходах.
Примечания: во время выполнения упражне­
ния необходимо следить за тем, чтобы поясни­
ца не отрывалась от пола .
Другой вариант этого упражнения предполага­
ет, что пациент расслабляется и позволяет за
счет давления противоположной ноги тазовой
области на растягиваемой стороне опуститься
в каудальном направлении . После этого выпол­
Рис.33
няется на вдохе изометрическое напряжение
КМП (попыткой вернуть половину таза в крани­
альном направлении), на выдохе пациент сно­
ва расслабляется и при помощи противополож­
ной ноги выполняется дальнейшее каудальное
смещение интересующей половины таза.
Рис.
34
381
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Группа гимнастических упражнений с внешним отягощением.
Латерофлексия ПОП
Упражнение No 28
Латерофлексия ПОП в вертикальной позиции.
Цель: растяжение укороченной КМП.
ИП: стоя на выпрямленных ногах, стопы на ширине плеч. Позвоночник на уровне поясницы
в нейтральном среднефизиологическом положении. Одна рука согнута и находится на крыле таза,
другая согнута над головой, удерживает за лямку трос (переброшенный через блок) с отягощением.
На выдохе медленно пациент выполняет латерофлексию в ПОП путем наклона в сторону отяго­
щения. На вдохе возвращается в ИП. Выполняется 5 повторений в одну сторону, после чего смена
положения рук и латерофлексия в противоположную сторону. Рекомендуется 15 повторений
на каждую сторону в 3 подходах (рис. 35).
Примечания: во время выполнения упражнения врач контролирует стабильность таза (латеро­
флексия должна выполняться только за счет движения грудной клетки, а не таза);
вес отягощения подбирается с учетом возможности пациента выполнить 5 повторений.
Рис. 35
382
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Упражнение № 2Г
Латерофлексия ПОП в вертикальной позиции .
Цель: растяжение укороченной КМП.
ИП: стоя на коленях. Колени на ширине плеч. Далее, как в упражнении 28 (рис. 36).
Этот вариант упражнения предполагает большую (по сравнению с предыдущим упражнением)
стабильность таза в ИП и, следовательно, меньшую нагрузку на мышцы кора .
Puc.36
Упражнение N2 5
Тяга переднего блока.
Цель: растяжение укороченных КМП, эксцентрическая нагрузка на ППС.
ИП: сидя в тренажере, ноги выпрямлены в коленных суставах, стопы на упорах. Позвоночник
на уровне поясницы в нейтральном среднефизиологическом положении. Руками удерживается
адаптер с тросом (переброшенным через блок) с отягощением.
На вдохе пациент выполняет разгибание корпуса прямой спиной. Руки выпрямлены, подбородок
прижат к груди (рис. 37).
На выдохе медленно выполняется максимальный наклон вперед, подаваясь корпусом в направ­
лении тяги . При этом таз остается в исходном положении, подбородок прижат к груди, ноги (по
возможности) остаются выпрямленными в коленных суставах (рис. 38). На вдохе пациент возвра­
щается в положение разгибания. Выполняется 3 подхода по 1О повторений.
383
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Примечания: по мере уменьшения болевого синдрома для большего акцента на КМП можно
выполнять приведенное выше упражнение с дополнительным упором на уровне таза (рис. 39);
вес отягощения подбирается с учетом возможности пациента выполнить 1О повторений.
Рис.37
Рис. 38
Рис.39
384
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Упражнение № 6
Гиперэкстензия сидя.
Цель: растяжение укороченных КМП, эксцен­
трическая нагрузка на ППС.
ИП: сидя в тренажере, ноги выпрямлены
в коленных суставах, стопы на упорах. Позво­
ночник на уровне поясницы в нейтральном
среднефизиологическом положении. Руки
скрещены перед грудью, подбородок прижат
к груди. Упор тренажера на уровне нижних
углов лопаток.
На вдохе пациент выполняет разгибание корпу­
са прямой спиной, подбородок прижат к груди
(рис. 40).
На выдохе медленно выполняется максималь­
ный наклон вперед, подаваясь корпусом под
Рис. 40
давлением, производимым упором тренажера
(рис. 41 ). При этом таз остается в исходном
положении, подбородок прижат к груди, ноги
(по возможности) остаются выпрямленными
в коленных суставах.
На вдохе пациент воз­
вращается в положение разгибания. Выпол­
няется 3 подхода по 1О повторений.
Примечания: в случае выраженного укороче­
ния подколенных мышц и фасций, допускается
сгибание ног в коленных суставах (рис. 42);
вес отягощения подбирается с учетом возмож­
ности пациента выполнить 1О повторений; ам­
плитуда растяжения КМП в этом упражнении
меньше, чем в упражнении № 5.
Рис. 41
Рис. 42
385
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Упражнение № 7
«Полуберезка>> (флексия ног в тазобедренных суставах).
Цель: растяжение укороченных КМП, эксцентрическая нагрузка на ППС.
ИП: лежа на спине, выпрямленными руками пациент удерживается за рукоятки тренажера , ноги
выпрямлены и посредством надетых манжет вместе удерживают переброшенное через блок
отягощение. Позвоночник на уровне поясницы прижат к полу (рис. 43).
На выдохе медленно под воздействием тяги выполняется флексия прямых ног в тазобедренных
суставах. При этом таз остается в исходном положении, поясница прижата к полу (первый этап
упражнения) (рис. 44). Пациент делает вдох и на выдохе расслабляется и позволяет отягощению
приподнять таз над полом, округляя при этом ПОП (второй этап упражнения) (рис. 45). Поясницу
при этом пациент старается не отрывать от пола.
Примечание: вес отягощения подбирается с учетом возможности пациента выполнить 1О
повторений.
Рис. 43
386
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Рис. 44
Рис. 45
387
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Упражнение No 8
Латерофлексия таза лежа.
Цель: растяжение укороченных КМП.
ИП: лежа на спине, на согнутых в локтевых суставах руках пациент удерживается за рукоятки
тренажера; ноги выпрямлены; посредством надетых на каждую ногу манжет удерживают пере­
брошенное через блок отягощение. Позвоночник на уровне поясницы прижат к полу.
На выдохе медленно пациент расслабляется и под воздействием тяги по одной стороне позволяет
выполнить каудальное смещение этой половины таза, другую половину таза подтягивает в крани­
альном направлении (рис. 46). Пациент удерживает такую позицию в течение 3-5 секунд, при этом
делая вдох. После этого на выдохе выполняется движение для контрлатеральной стороны (рис. 47).
Выполняется 3 подхода по 1О повторений.
Примечание: вес отягощения подбирается с учетом возможности пациента выполнить 1О по­
вторений.
Puc. 46
388
Рис. 47
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Упражнение No 9
Верхний ротатор.
Цель: растяжение укороченных косых пояс­
нично-реберных волокон КМП.
ИП: сидя в тренажере, стопы на упорах. Позво­
ночник на уровне поясницы в нейтральном
среднефизиологическом положении, грудной
отдел позвоночника прижат к спинке тренаже­
ра. Руки лежат на опорных площадках и крепко
удерживают рукоятки тренажера. Для растяже­
ния правой КМП подвижная рама тренажера пе­
реводится в крайнее левое положение (рис. 48).
На вдохе пациент выполняет ротацию верхней
части корпуса вправо (переводит раму трена­
Рис. 4 8
жера в крайнее правое положение (рис. 49).
На выдохе пациент расслабляется, медленно
выполняет поворот грудной клетки и пле­
чевого пояса влево под воздействием тяги,
производимой рамой тренажера, то есть воз­
вращается в ИП (рис. 48). Таз и ноги пациента
на протяжении всего упражнения остаются
неподвижными. Выполняется 3 подхода по 1О
повторений.
Примечания: акцент в упражнении и в ды­
хании делается именно на фазе растяжения в
пропорции фазы сокращения мышцы к фазе
растяжения, как 1 :З;
для большей концентрации на волокнах КМП
(исключения работы косых мышц живота) ре­
комендуется левую руку пациента завести за
Рис. 49
голову (рис. 50);
вес отягощения подбирается с учетом возмож­
ности пациента выполнить 1О повторений в од­
ном подходе;
для проработки левой КМП все действия вы­
полняются в зеркальном отображении.
Рис. 50
389
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Упражнение № 101
Нижний ротатор.
Цель: растяжение укороченных косых под­
вздошно-поясничных волокон кмп.
ИП: стоя в тренажере на коленях. Позво­
ночник на уровне поясницы в нейтральном
среднефизиологическом положении, грудью
и плечевыми поясами пациент плотно прижи­
мается к опорным подушкам, руками крепко
удерживают рукоятки тренажера. Для растя­
жения правой КМП подвижная рама тренаже­
ра переводится в крайнее левое положение
за счет вращения нижней половины корпуса
(рис. 51 ).
Рис. 51
На вдохе пациент выполняет ротацию нижней
части корпуса вправо (переводит раму трена­
жера в крайнее правое положение (рис. 28).
На выдохе пациент расслабляется , медленно
выполняет поворот таза влево под воздей­
ствием тяги , производимой опорной площад­
кой тренажера, то есть возвращается в ИП
(рис. 52). Грудная клетка с плечевым поясом
пациента на протяжении всего упражнения
остаются неподвижными. Выполняется 3 под­
хода по 1О повторений.
Примечания: акцент в упражнении и в ды­
хании делается именно на фазе растяжения в
пропорции фазы сокращения мышцы к фазе
Рис.52
растяжения, как 1:З;
для большей концентрации на воло кнах КМП
(исключения работы косых мышц живота)
рекомендуется левую руку пациента завести
за спину (рис. 53);
вес отягощения подбирается с учетом возмож­
ности пациента выполнить
1О повторений
в одном подходе;
для проработки левой КМП все действия вы­
полняются в зеркальном отображении.
Рис.53
'
Н еобходим о отметить, что выбо р межщ уп ражнениями № 9 и № 1О состоит не толь ко в то м , преимуществе нно н а какие волокна
КМП дела ется а кце н т -
н а пояснич но-ребе рны е или п одвздо шн о- пояснич ны е . В случ ае выявл ен н о й н естабильност и ниж н их
реб е р сл едует отдать предпочтени е уп раж н е ни ю № 9, ко гда же бол ее нестабильны м является пояс ничны й отдел позвоно чни ка
-
300
упражне н ию № 1О.
БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Упражнение № 11
Флексия бедра на блоке.
Цель: растяжение укороченной ППМ .
ИП: лежа на скамье на спине, руками пациент удерживается за скамью, одной ногой упирается
в пол, другая нога посредством надетого манжета удерживает переброшенное через блок отяго­
щение. Позвоночник на уровне поясницы прижат к скамье (рис. 54).
На вдохе с помощью врача пациент сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах, макси ­
мально приводя бедро к животу (рис. 55).
На выдохе медленно под воздействием тяги возвращается в ИП. Выполняется 3 подхода по 1О по­
вторений.
Примечание: вес отягощения подбирается с учетом возможности пациента выполнить 1О по­
вторений.
Рис. 54
Рис. 55
391
2.33 ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНАЯ МЬIШЦА
Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) -
располагается на вентро-латеральной поверх­
ности поясничного отдела позвоночника и вентральной поверхности таза. Состоит из двух
мышц -
большой поясничной мышцы {m. psoas major) и подвздошной мышцы {m. iliacus),
каждая из которых имеет свое начало, направление хода волокон и общее для обеих мышц
прикрепление (рис. 1).
ЦЕПЬ
Передняя глубинная миофасциальная цепь .
НАЧАЛО
(m. psoas
major): поперечные отростки (pr. transversus)
Большая поясничная мышца
всех поясничных позвонков, боковая по­
верхность тел и
межпозвонковых дисков
XII грудного и четырех верхних поясничных
позвонков (ThXII-LIV).
Подвздошная мышца (m. iliacus): подвздош­
ная ямка (fossa iliaca), передняя нижняя и
передняя верхняя подвздошные ости (SIAS,
SIAI), верхневнутренняя часть волокон впле­
тается в подвздошно-поясничную связку
(lig. iliolumbale), передняя крестцово-под­
вздошная связка (lig. sacroiliaca anterior).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Малый вертел бедренной кости (trochanter
minor).
ИННЕРВАЦИЯ
rr. musculares plexus lumbalis (L 1-L2).
Подвздошная мышца: мышечные ветви по­
ясничного сплетения
rr. musculares plexus
lumbalis (L 1-L4).
Большая
поясничная
мышца: мышеч­
ные ветви бедренного нерва (L2-L4) Rami
musculares п. femoralis.
ОСОБЕННОСТИ
Входит в так называемую. группу мышц инклинаторов таза, которые осуществляют сгибание
(флексию) таза, таким образом синхронно противодействуя так называемой группе мышц рекли­
наторов таза, которые осуществляют разгибание таза .
Та к им образом, подвздошно-поясничная мышца участвует в поддержании баланса таза .
392
М. ILIOPSOAS
ФУНКЦИЯ
Тазобедренный сустав -
сгибание, наружная ротация, приведение бедра.
Сгибание
Синергисты: m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя часть),
m. sartorius, m. gracilis, m. pectineus, mm. adductoris (в нейтральное положение).
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), m. pectineus (из максимального
сгибания), mm. adductoris (в нейтральное положение) .
Наружная ротация
Синергисты: m. gluteus maximus, m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть),
m. quadratus femoris, m. piriformis, mm. obturatorii, mm. gemelli, m. pectineus, m. sartorius, mm. adductoris.
Антагонисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя часть), m. gluteus minimus (пе­
редняя часть).
Приведение
Синергисты: mm. adductoris, m. gracilis, m. gluteus maximus (каудальная часть), m. quadratus femoris
(при разогнутом бедре).
Антагонисты : m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. piriformis (при согнутом бедре), m. tensor
fasciae latae, m. gluteus maximus (краниальная часть), m. quadratus femoris (при согнутом бедре),
mm. obturatorii, mm. gemelli (при согнутом бедре).
Грудобрюшная
диафрагма
Малая
поясничная мышца
Большая
поясничная мышца
Квадратная
мышца поясницы
Подвздошная мышца
Передне-верхняя
подвздошная ость
Паховая (пупартова)
связка
Бугорок лонной кости
Малый вертел
бедренной кости
Рис. 1. Анатомия подвздошно- поясничной
мышцы (вид спер е ди)
393
ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНАЯ МЫШЦА
тестирование ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест (первая фаза теста) врач становится сбоку от пациента со стороны
тестируемой мышцы. Стабилизирующая рука фиксирует контрлатеральное бедро. Тестирующая
рука захватывает стопу пациента на уровне пятки (рис. 2), затем выводит ногу пациента в абдук­
цию 30 • (рис. 3) и во флексию в тазобедренном суставе до угла 30' (рис. 4), после чего выполняется
исчерпывающая наружная ротация в бедре (рис. 5).
Рис.2
Абдукция 30 •
Рис. З
394
М.
ILIOPSOAS
Флексия 30 °
Наружная ротация
Рис.5
395
ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНАЯ МЫШЦА
Исходное положение врача
Сбоку от пациента. Тестирующая рука контактирует по внутренней поверхности голени пациента
на стороне теста в нижней трети. Предплечье врача находится под углом 90 • к голени пациента.
Стабилизирующая рука осуществляет мягкий упор на уровне средней трети контрлатерального
бедра пациента (рис. 6).
Рис. 6
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давление на руку врача за счет подъема прямой ноги вверх
(вторая фаза теста). Врач осуществляет давление на голень по окружности дорзо-краниально
в косой плоскости (проходящей через отведенную ногу пациента) с центром в тазобедренном
суставе (третья фаза теста).
30°
УТОЧНЕНИЕ К ТЕСТУ
Врачу не следует допускать во время теста активной работы своего плечевого пояса и руки.
Давление на голень осуществляется исключительно за счет латерофлексии корпуса врача (рис. 7).
396
М. ILIOPSOAS
СЕПАРАЦИОННОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ
Часто возникает необходимость детализировать нарушения в подвздошно-поясничной мышце
и выполнить ее сепарационное тестирование.
Отличие в тесте заключается лишь в величине абдукции нижней конечности . Так, для тести­
рования подвздошной порции (подвздошной мышцы) абдукция составляет около 60 • (рис. 8),
а для тестирования поясничной порции -
1О· (рис. 9). Во всем остальном тестирование иден­
тично приведенному выше для подвздошно-поясничной мышцы.
Тестирование подвздошной мышцы
60°
Рис. В
Тестирование поясничной мышцы
Рис. 9
397
""
2.34 ШИРОЧАИШАЯ МЬIШЦА СПИНЬI
Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) ловища -
располагается на дорзальной поверхности ту­
поясничный регион и нижняя половина грудного региона. На уровне Th7-Th12 (места
прикрепления) залегает под трапециевидной мышцей (нижняя порция) (рис. 1).
ЦЕПЬ
Передняя поверхностная миофасциальная
цепь руки.
НАЧАЛО
•
Задняя треть наружной губы подвздошного
гребня -
crista iliaca.
Грудопоясничная фасция -
fascia thora-
columbales.
Надостистая связка -
•
lig. supraspinale.
Остистые отростки (рг. spinosus) позвонков
ThVII-ThXII, LI-LV, SI-SV.
Ребра (costae) IX-XII (четыре зубца череду­
ются с задними зубцами наружной косой
мышцы живота).
Нижний угол лопатки (небольшая часть) -
angulus inferior scapulae.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Гребень малого бугорка -
crista tuberculi
minoris.
ИННЕРВАЦИЯ
Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis), Сб-С8 .
ОСОБЕННОСТИ
Широчайшая мышца спины образует заднюю стенку подмышечной ямки (полости). Эта мышца
включается при форсированном выдохе (кашель, чихание) и при глубоком вдохе при фиксиро­
ванных руках . Часто у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями гипертрофируется
латеральный край этой мышцы («мышца кашля »).
ФУНКЦИЯ
Плечевой сустав -
внутренняя ротация, приведение (аддукция) и разгибание (экстензия) плеча.
Внутренняя ротация
Синергисты: m. subscapularis, m. pectoralis major, m. deltoideus (ключичная часть), m. teres major.
Антагонисты: m. infraspinatus, m. teres minor, m. deltoideus (остистая часть), m. Ьiceps brachii
(длинная головка).
398
М. LAТISSIMUS DORSI
Приведение
Синергисты : m. pectoralis major, m. teres major, m. teres minor, m. coracobrachialis, m. Ьiceps
brachii (короткая головка), m. deltoideus (остистая и ключичная части при уже приведенной руке),
m. infraspinatus (каудальная часть), m . triceps brachii (длинная головка) .
Антагонисты: m. deltoideus (акромиальная часть), m. deltoideus (остистая и ключичная части
при отведенной руке), m. infraspinatus (краниальная часть), m. Ьiceps brachii (длинная головка),
m. subscapularis (краниальная часть).
Разгибание
Синергисты: m. triceps brachii (длинная головка), m. teres major, m. deltoideus (остистая часть),
m. subscapularis (каудальная часть).
Антагонисты:
m. pectoralis major, m. deltoideus (ключичная
m. coracobrachialis, m. infraspinatus (краниальная часть).
часть),
Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы -
m. Ьiceps brachii ,
смещение лопатки в ка ­
удальном направлении.
Смещение лопатки в каудальном направлении
Синерrисты: m. trapezius (восходящая часть), m. serratus anterior (каудальная часть), m. pectoralis
minor. Косвенно через прикрепление к плечевой кости посредством ее приведения m. pectoralis
major.
Антагонисты : m. trapezius (нисходящая часть), m. levator scapulae, mm. rhomboidei, m. serratus
anterior (краниальная часть).
Рис. 1. Анатомия широ ч ай ше й м ышцы сп ин ы
(в и д сзади)
Нижний угол лопатки
Грудопоясничная
Передние
фасция
ветви нервов:
Сб
Подвздошный гребень
Средняя ягодичная
мышца
Остистые отростки
ThVII-ThXII, LI - LV,
SI-SV
Надостистая связка
Мышца, напрягающая
широкую фасцию бедра
Плечевое сплетение
Большая ягодичная
П одмы шечный нерв
мышца
Гребень малого бугорка
плечевой кости
Грудопоясничный нерв
399
ШИРОЧАЙШАЯ МЫШЦА СПИНЫ
Тестирование широчайшей мышцы спины
Тестирование ШМС возможно из положения лежа или стоя (на усмотрение врача).
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента (стоя)
Исходное положение пациента (лежа)
Плечо находится в исчерпывающей внутренней
Плечо находится в положении максимальной
ротации. Экстензия 20°. Приведение -
внутренней ротации. Кисть тыльной поверхно­
ло
око­
10° (таким образом, рука заводится за спи­
стью прижата к бедру и кушетке (рис. 3).
ну так, чтобы кисть находилась над большой
ягодичной мышцей) (рис. 2).
Рис. 2
Рис.З
Исходное положение врача (тест стоя)
Врач находится перед пациентом с латераль­
ным смещением на полкорпуса в сторону те­
стируемой мышцы. Стабилизирующая рука
располагается на грудной клетке пациента
на уровне большой грудной мышцы . Тестиру­
ющая рука осуществляет мягкий захват руки
пациента на уровне дистальной трети пред­
плечья (рис. 4).
Исходное положение врача (тест лежа)
Врач находится на стороне тестируемой мыш­
цы с головного конца кушетки. Стабилизиру­
ющая рука располагается на грудной клетке
пациента в проекции большой грудной мышцы.
Тестирующая рука осуществляет мягкий захват
руки пациента на уровне ниж ней трети пред­
плечья .
400
М. LAТISSIMUS DORSI
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнить скользящее
Врач выполняет тяговое движение в косой
движение рукой назад по поверхности яго­
плоскости под углом 45° к фронтальной пло­
дичной мышцы (если ИПП стоя) либо давить
скости корпуса пациента (рис. 5) или к поверх­
кистью в бедро и кушетку одновременно (если
ности кушетки, если пациент лежит (рис. 6), по
ИПП лежа) (вторая фаза теста).
дуге вентро-латерально с центром в плече­
вом суставе (третья фаза теста).
Рис. 5
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Во время выполнения теста необходимо
Внутренняя ротация плеча и заведение
следить за тем , чтобы рука пациента не сги­
руки за корпус являются исчерпывающи­
балась в локтевом суставе.
ми, то есть осуществляются максимально
возможно для данного пациента.
401
большой ягодичной мышцы
2.38 Грушевидная мышца
редняя ягодичная мышца
асциюбедра
ередняя большеберцо
2.49 Задняя большеберцов
2.50 Малоберцовы
2.51 Длинный экстенэор I паль
2.52 Короткий экстенэор I пал
2.53 Суррогатное те
2.35 МЬIШЦЬI ТАЗОВОГО ДНА
Согласно анатомической номенклатуре, в образовании дна малого таза принимают участие две
диафрагмы: тазовая (diaphragma pelvi5) и мочеполовая (diaphragma urogenitali5). Обе диафрагмы
представляют собой фасциально-мышечные пластинки, расположенные в передней и задней
частях дна малого таза соответственно. Это куполообразный слой мышц, отделяющий полость
таза от области промежности. В полости таза расположены такие внутренние органы как мочевой
пузырь, прямая кишка, матка и яичники (у женщин), предстательная железа (у мужчин).
Дно малого таза (рис. 1) состоит из следующих мышц:
·
тазовая диафрагма -
мышца, поднимающая задний проход, лобково-копчиковая мышца,
лобково-прямокишечная мышца, подвздошно-копчиковая мышца, лобково-влагалищная
мышца (у женщин), лобка во-предстательная мышца (у мужчин), седалищно-копчиковая мышца,
наружный сфинктер заднего прохода;
мочеполовая диафрагма -
глубокая поперечная мышца промежности, поверхностная по­
перечная мышца промежности, седалищно-пещеристая мышца, луковично-губчатая мышца,
сфинктер мочеиспускательного канала.
ЦЕПЬ: мышцы тазового дна являются частью глубинной вентральной МФЦ.
Мышца, поднимающая задний проход
(m. levator ani}, парная, формирует мышечное
дно полости таза и за счет своего тонуса (кото­
рый увеличивается с внутритазовым давлением,
например, при чихании или кашле) поддержи­
вает внутренние органы таза и брюшной поло­
сти. Данная мышца образует мышечный каркас,
к которому прикрепляются прямая кишка, уретра
и влагалище и который фиксирует их в полости
таза. Ее части считаются отдельными мышца­
ми и называются по их расположению : лобко­
во-копчиковая мышца, лобково-прямокишечная
мышца, подвздошно-копчиковая мышца . Груда­
поясничная фасция (fa5cia thoracolumbale5).
НАЧАЛО: лобковая кость (05 puЬi5) от сухо­
жильной дуги, которая прикрепляется к фас­
ции запирательной мышцы (m. obturatoriu5)
до седалищной ости (о5 i5chii).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: сухожильный центр промеж­
ности, располагающийся между отверстиями
внутренних органов по средней линии и вплета­
ющийся отдельными волокнами в стенки прямой
кишки и влагалища, а также копчик (05 coccygi5).
ИННЕРВАЦИЯ: прямые ветви крестцового
сплетения (plexu5 5acrali5), S3-S4.
ФУНКЦИЯ: удержание и фиксация органов
малого таза .
404
ММ. PUBOCOCCYGEUS,
ILIOCOCCYGEUS, ISCHIOCOCCYGEUS
Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) парная, расположена латерально меж­
ду лобковой костью и копчиком. Она прикрепляется латерально к лобково-прямокишечной
и подвздошно-копчиковой мышцам, но, в отличие от них, доходит до копчика. Ее волокна, идущие
близко к средней линии между копчиком и задней стенкой прямой кишки, могут противодейство­
вать передней тяге лобково-влагалищной и лобково-прямокишечной мышц и, таким образом,
открывать отверстие прямой кишки.
НАЧАЛО: лобковая кость (os puЬis}, внутренняя поверхность, сухожильная дуга мышцы, подни ­
мающей задний проход (m. levator ani).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: копчик (os coccygis), сухожильный центр промежности.
ИННЕРВАЦИЯ: прямые ветви крестцового сплетения (plexus sacrali5), S3-S4.
ФУНКЦИЯ: удержание и фиксация органов малого таза. Одновременное сокращение правой
и левой лобково-копчиковых мышц способствует сближению задней стенки прямой кишки
с передней, что обусловливает сужение дистального отдела прямой кишки (отверстие кишки
приобретает форму поперечной щели) -
поднятие и подтягивание ее кпереди и кверху вместе
с дном малого таза. У женщин эта мышца, кроме того, суживает влагалище.
Лобково-прямокишечная мышца (m. puborectalis) парная , окружает нижнюю часть прямой
кишки, при ее напряжении она смещает прямую кишку вперед и прижимает ее к плотной соеди­
нительной ткани промежности, таким образом, сдавливая ее . Данная функция считается основным
механизмом закрытия заднего прохода. При дефекации да нная мышца расслабляется .
НАЧАЛО: лобковая кость (о5 puЬi5), внутренняя поверхность .
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: окружает прямую кишку.
ИННЕРВАЦИЯ: прямые ветви крестцового сплетения (plexu5 5acrali5}, S3-S4.
ФУНКЦИЯ: закрытие заднего прохода.
Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus) парная, напрямую не прикрепляется к от­
верстиям внутренних органов и сбоку прикрепляется к лобково-копчиковой мышце. Ее волокна
идут поперечно от сухожильной дуги к нижним крестцовым позвонкам и копчику.
НАЧАЛО: сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: копчик (os coccygi5).
ИННЕРВАЦИЯ: прямые ветви крестцового сплетения (plexus 5acrali5), S3-S4.
ФУНКЦИЯ: удержание и фиксация органов малого таза . Поднимает тазовое дно, делает его более
упругим и устойчивым .
Лобково-влагалищная мышца (m. pubovaginalis) парная, может сжимать влагалище сбоку
и сзади и подтягивать его вперед и вверх к лобковой кости. Из ее расположения можно сделать вывод,
что это приводит к смещению влагалища более горизонтально. При этом влагалище функционирует
как кл а пан, так как оно сжимается за счет повышенного внутритазового давления или веса плода.
НАЧАЛО: лобковая кость (о5 puЬi5), внутренняя поверхность, сухожильная дуга мышцы, подни­
мающей задний проход (m. levator ani).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: копчик (05 coccygi5), сухожильный центр промежности .
ИННЕРВАЦИЯ: прямые ветви крестцового сплетения (plexus 5acrali5), S3-S4.
ФУНКЦИЯ: смещение влагалища .
405
МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА
Лобково-предстательная мышца (m. puboprostaticus) парная галищной мышцы. Другое название -
мужской аналог лобково-вла­
мышца, поднимающая предстательную железу (m. levator
prostatae).
НАЧАЛО: лобковая кость (os puЬis), внутренняя поверхность, сухожильная дуга мышцы, подни­
мающей задний проход (m. levator ani).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: копчик (os coccygis), сухожильный центр промежности.
ИННЕРВАЦИЯ: прямые ветви крестцового сплетения (plexus sacralis), S3-S4.
ФУНКЦИЯ: поднятие предстательной железы.
Седалищно-копчиковая мышца (m. ischiococcygeus) парная. Другое название -
копчиковая
мышца (m. coccygeus). Напрямую не прикрепляется к отверстиям внутренних органов, ее волокна
следуют в том же направлении, что и подвздошно-копчиковая мышца, но дорсальнее последней,
широко начинаясь от крестцовых и копчиковых позвонков и прикрепляясь к седалищной ости.
Данная мышца не считается частью мышцы, поднимающей задний проход, но также участвует
в поддержании тонуса тазового дна.
НАЧАЛО: седалищная ость (spina ischiadica), внутренняя поверхность.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: крестец (os sacrum) -
нижнелатеральный край, копчик (os coccygis).
ИННЕРВАЦИЯ: прямые ветви крестцового сплетения (plexus sacralis), SЗ-S4.
ФУНКЦИЯ: удержание и фиксация органов малого таза.
Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) непарная мышца, но имеет
правую и левую половины. Мышца разделяется на 3 части по их расположению относительно
кожи анальной области. Подкожная часть имеет форму кольца и окружает задний проход, как
круговые мышцы глаза окружают глазную щель. Мышечные волокна поверхностной (самой силь­
ной) части и глубокой части идут по бокам от заднего прохода и сжимают его при сокращении.
Таким образом, они не окружают его, как кольцо, а прикрепляются к заднепроходно-копчиковой
связке и промежности. Данная мышца напрягается при анальном рефлексе и при сознательном
удержании каловых масс во время позыва к дефекации. Ее удерживающая функция играет особен­
но важную роль при снижении тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода. Таким образом,
эти две мышцы не являются синергистами в строгом смысле данного термина.
НАЧАЛО: дерма кожи вокруг заднего прохода, сухожильный центр промежности.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: дерма кожи и подкожная клетчатка вокруг заднего прохода, заднепроходно-коп­
чиковая связка (lig. anococcygeum).
ИННЕРВАЦИЯ: половой нерв (n. pudendus), S2-S4.
ФУНКЦИЯ: все пучки наружного сфинктера заднего прохода при сокращении сжимают (замыкают)
с боков заднепроходное отверстие, которое приобретает форму продольной щели.
ММ .
PUBOCOCCYGEUS, ILIOCOCCYGEUS, ISCHIOCOCCYGEUS
Большое седалищное отверстие
Крестцово-подвздошный
Крестец
сустав
Прямая кишка
Седалищно-копчиковая
мышца
ость
Внутренняя
запирательная
мышца
Мышца, поднимающая
задний проход:
Запирательный канал
подвздошно- копчиковая
лобково-копчиковая
Мочеиспускательный
лобково-прямокишечная
канал
Сфинктер мочеиспускательного
к анала
Глубокая поперечная мышца
п ромежности
Лонное сочленение
Рис. 1. Мышцы дно малого таза мужчины (вид сверху)
407
МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА
Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) парная, укре­
пляет мышцу, поднимающую задний проход, между частями которой в противном случае могут
легко образовываться грыжи. У мужчин она также образует сфинктер мочеиспускательного канала
(m. sphincter urethrae) в области отверстия для мембранозной части мочеиспускательного канала.
У женщин циркулярные волокна в области мочеиспускательного канала выражены в меньшей
степени.
НАЧАЛО: нижняя ветвь лобковой кости (ramus inferior ossis puЬis), ветвь седалищной кости (ramus
ischii), седалищный бугор (tuber ischiadicum).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: мышца окружает отверстия мочеиспускательного канала (у мужчин) и мочеис­
пускательного канала и влагалища (у женщин).
ИННЕРВАЦИЯ: половой нерв (n. pudendus), S2-S4.
ФУНКЦИЯ: укрепление и поддержка мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Уча­
ствует в сжимании перепончатой части мочеиспускательного канала.
Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis), как
и глубокая поперечная мышца заднего прохода, часто представлена в рудиментарной форме,
иногда отсутствует на одной или обеих сторонах.
НАЧАЛО: нижняя ветвь лобковой кости (ramus inferior ossis puЬis), ветвь седалищной кости
(ramus ischii).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: мышца окружает отверстия мочеиспускательного канала (у мужчин) и мочеис­
пускательного канала и влагалища (у женщин).
ИННЕРВАЦИЯ: половой нерв (n. pudendus), S2-S4.
ФУНКЦИЯ: укрепляет шов промежности и, таким образом, прикрепляет корень полового члена
или заднюю часть вульвы к срединной части промежности.
Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) парная, несколько подтягивает неэреги­
рованный половой член или поднимает эрегированный член к передней брюшной стенке. При
заполнении губчатого тела кровью седалищно-пещеристая мышца (также известная как мышца,
эрегирующая половой член! клитор) может прижимать глубокую часть губчатого тела полового
члена или клитора к лобковой кости (к которой она прикрепляется), выдавливая, таким образом
кровь из задней его части в переднюю. Следовательно, кровь вновь поступает в заднюю часть
губчатого тела и затем вновь выдавливается вперед за счет сокращения данной мышцы. Этот
механизм позволяет повысить давление в половом члене/ клиторе для достижения эрекции.
НАЧАЛО: ветвь седалищной кости (ramus ischii).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: белочная оболочка губчатого тела клитора или полового члена.
ИННЕРВАЦИЯ: половой нерв (n. pudendus), S2-S4.
ФУНКЦИЯ: поднимает половой член! клитор, осуществляя механизм эрекции.
ММ. PUBOCOCCYGEUS,
ILIOCOCCYGEUS, ISCHIOCOCCYGEUS
Луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) окружает луковицу полового члена и сжимает
ее, одновременно сжимая губчатое тело. Это приводит к поступлению крови из задней части
луковицы к головке, усиливая эрекцию. Однако ее сокращение также выдавливает содержимое
длинной мужской уретры к ее наружному отверстию, к примеру, в конце мочеиспускания или при
эякуляции. У женщин данная мышца идет по бокам от отверстия влагалища к шву промежности.
НАЧАЛО: сухожильный центр промежности.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: у мужчин -
щин -
нижняя мочеполовая фасция и спинка полового члена, у жен­
губчатое тело клитора.
ИННЕРВАЦИЯ: половой нерв (n. pudendus), S2-S4.
ФУНКЦИЯ: у мужчин -
сжимает луковицу полового члена, у женщин -
сжимает отверстие вла­
галища и шов промежности, а также несколько подтягивает заднепроходное отверстие кпереди.
Сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae) -
парная мышца. В ней
различают периферические пучки, которые направляются к ветвям лобковых костей и к фасции
мочеполовой диафрагмы, и более глубокие центральные (круговые) пучки, окружающие пере­
пончатую часть мочеиспускательного канала. У мужчин мышца соединяется с предстательной
железой, у женщин -
с влагалищем.
НАЧАЛО: сухожильный центр промежности .
ПРИКРЕПЛЕНИЕ: ветви лобковых костей, перепончатая часть мочеиспускательного канала.
ИННЕРВАЦИЯ: половой нерв (n. pudendus), S2-S4.
ФУНКЦИЯ: сжимает мочеиспускательный канал.
ОСОБЕННОСТИ
Мышцы тазового дна имеют второе обобщающее название -
диафрагма тазового дна.
Лобково - копчиковая мышца вместе с мышцей, поднимающей предстательную железу (или
лобково-влагалищной мышцей), лобково-прямокишечной и подвздошно-копчиковой мышцами
образуют мышцу, поднимающую задний проход.
Мышцы тазового дна выполняют следующие основные функции: поддерживают органы брюшной
и тазовой полостей, контролируют удержание мочи и кала, обеспечивают возможность актов
дефекации и мочеиспускания, влияют на сексуальную функцию и играют важную роль в процессе
родов.
409
МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА
Тестирование мышц тазового дна
Тазовое дно (диафрагму таза) составляют ряд мышц. С практической точки зрения и с учетом
анатомо-биомеханических особенностей проводится тестирование только трех из них: лобко­
во-копчиковой, подвздошно-копчиковой и седалищно-копчиковой.
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на животе. Нога согнута в коленном суставе до угла 90° и выполнена экстензия бедра до угла
20° (рис. 2). Выведение мышцы в тест осуществляется врачом.
Тестирование подвздошно-копчиковой мышцы выполняется без ротации в бедре (ось голени
перпендикулярна поверхности кушетки, рис. 3).
Для тестирования лобково-копчиковой мышцы выполняется внутренняя ротация бедра
до угла 45° (ось голени в направлении врача, рис. 4).
Для тестирования седалищно-копчиковой мышцы выполняется наружная ротация бедра
до угла 45° (ось голени направлена от врача, рис. 5).
Puc.2
Рис. 3
410
Рис. 4
Рис. 5
ММ.
PUBOCOCCYGEUS, ILIOCOCCYGEUS, ISCHIOCOCCYGEUS
Исходное положение врача
Сбоку от пациента на уровне его бедер. Тестирующая рука осуществляет мягкий захват ладонью по
передней поверхности нижней трети бедра. Угол между предплечьем врача и бедром пациента со­
ставляет 90°. Стабилизирующая рука находится на контрлатеральном бедре пациента (рис. 6, 8, 10).
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять приведение бедра на стороне тестируемой мышцы к контр­
латеральному бедру. Врач выполняет тягу за бедро по дуге латеро-краниально во фронтальной
плоскости (относительно пациента) с центром в тазобедренном суставе (рис. 7, 9, 11 ).
Выведение
подвздошно-копчиковой
мышцы
Рис. 6
Тестирование
подвздошно-копчиковой
мышцы
Рис. 7
411
МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА
Выведение
лобково-копчиковой
мышцы
Рис. В
Тестирование
лобково-копчиковой
мышцы
Рис.
9
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
В исходном положении пациента для выполнения экстензии в бедре можно использовать
клинья Де Жарнетт.
412
ММ.
PUBOCOCCYGEUS, ILIOCOCCYGEUS, ISCHIOCOCCYGEUS
Выведение
седал и щно-копчи ково й
мышцы
Рис. 10
Тестирован и е
седал и щно-копчиково й
мышцы
Рис. 11
Тяговое движение во время тестирования выполняется за счет переката врача на полусогнутых
ногах . Мышцы плеча для выполнения тяги подключать не следует.
413
2.36 БОЛЬШАЯ ЯГОДИЧНАЯ МЬIШЦА
Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) -
располагается на дорзо-латеральной поверх­
ности тазового пояса и является наиболее поверхностной мышцей тазового региона, залегает
в одном слое с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра (рис. 1, 2).
ЦЕПЬ
Латеральная миофасциальная цепь.
НАЧАЛО
•
Задняя латеральная поверхность крестца и
копчика (facies dorsalis ossis sacri et coccygii).
Грудопоясничная фасция (fascia thoracolumbales).
Крестцово-бугорная связка (ligamentum
sacrotuberale).
Подвздошная кость (os illium).
•
Задняя нижняя подвздошная ость (spina
iliaca posterior inferior).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Краниальная часть: подвздошно-больше­
берцовый тракт (tractus iliotiЬialis).
Каудальная часть: ягодичная бугристость
(tuberositas glutea).
ИННЕРВАЦИЯ
Нижний ягодичный нерв (LS-S2).
ОСОБЕННОСТИ
Является главным стабилизатором таза и тазобедренного сустава, совместно с напрягателем
широкой фасции за счет прикрепления к подвздошно-большеберцовому тракту стабилизирует
коленный сустав.
Во время ходьбы данная мышца включается сразу же после касания пяткой земли и ограничивает
стремление к сгибанию в тазобедренном суставе. Она также наклоняет таз назад, уменьшая пояс­
ничный лордоз, участвует в боковом наклоне таза и во внутреннем (медиальном) вращении таза.
При напряжении подвздошно-большеберцового тракта она стабилизирует выпрямленный ко­
ленный сустав и может противостоять форсированному сгибанию бедра . Периодические сокра­
щения мышцы в положении сидя перераспределяют давление на нее, таким образом, улучшают
к ровообращение в мягки х тканях ягодиц.
414
М. GLUТEUS MAXIMUS
ФУНКЦИЯ
Тазобедренный сустав -
отведение (крани­
альная часть), приведение (каудальная часть),
наружная ротация, разгибание (экстензия)
бедра.
Отведение (абдукция)
Синергисты:
m. gluteus medius, m. gluteus
minimus, m. tensor fasciae latae, m. piriformis
(при согнутом бедре), mm. obturatorii,
mm. gemelli (при согнутом бедре), m. quadriceps
femoris (при согнутом бедре).
Антагонисты:
mm. adductores femoris,
m. pectineus, m. gracilis, m. gluteus maximus
(каудальная часть), m. quadriceps femoris (при
разогнутом бедре) .
Разгибание
Синергисты: m. semimembranosus, m. semitend i nosus, m. Ьiceps femoris (длинная го­
ловка), m . gluteus medius (задняя часть),
m. gluteus minimus (задняя часть), m. pectineus
(из максимального сгибания), mm. adductores
femoris (в нейтральное положение).
Антагонисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris,
m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius
m. sartorius, m. gracilis,
mm. adductores femoris (в нейтральное поло­
жение), m. pectineus.
(передняя часть),
Коленный сустав -
разгибание (через под­
Приведение (аддукция)
вздошно-большеберцовый тракт).
Синергисты:
Разгибание (экстензия)
(при разогнутом бедре).
Синергисты: m. quadriceps femoris, m. tensor
fasciae latae (через илиотибиальный тракт) .
mm. adductores femoris,
m. pectineus, m. gracilis, m. quadratus femoris
Антагонисты:
m. gluteus medius, m. gluteus
minimus, m. gluteus maximus (краниальная
часть), m. tensor fasciae latae. При согнутом бе­
дре: mm. obturatorii, mm. gemelli, m. piriformis,
m. quadriceps femoris.
Антагонисты: mm. ischiocrurales, m. gracilis,
m. sartorius, m. gastrocnemius, m. popliteus.
Наружная ротация
Синергисты: m. gluteus medius (задняя часть),
m. gluteus minimus (задняя часть), m. quadriceps
femoris, m. piriformis, mm. obturatorii, mm. gemelli, m. pectineus, m. sartorius, mm. adductores
femoris.
Антагонисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus
medius (передняя часть), m. gluteus minimus
(передняя часть).
415
БОЛЬШАЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА
Рис. 1. Анато м ия задней п оверхно сти нижней ко н еч н ости
(в и д сзади)
Гребень подвздошной кости
Средняя ягодичная мышца
Задняя верхняя
подвздошная ость
Большая
ягодичная мышца:
Полусухожильная
мышца
• волокна, вплетающиеся
в илиотибиальный тракт
(краниальная часть)
• волокна,
прикрепляющиеся
к ягодичной бугристости
(каудальная часть)
Полумембранозная
мышца
Илиотибиальный тракт
Длинная головка
двуглавой мышцы бедра
Большеберцовый
нерв
Общий малоберцовый нерв
Икроножная мышца:
• латеральная головка
• медиальная головка
416
М. GLUТEUS MAXIMUS
Рис. 2. Мышцы задней поверхности нижней конечности.
Пластическая анатомия (вид сзад и)
Средняя ягодичная мышца
Большая ягодичная мышца
Большой вертел бедренной кости
Большая приводящая мышца
Илиотибиальный тракт
Латеральная широкая
мышца бедра
Двуглавая мышца бедра
Полусухожильная мышца
417
БОЛЬШАЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА
Тестирование большой ягодичной мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на кушетке на животе (рис. 3).
Абдукция 30 °
Рис. 4
418
М. GLUТEUS MAXIMUS
Выведение мышцы в тест
Для выведения мышцы в тест врач одной рукой сгибает ногу в коленном суставе до угла 90°
на стороне тестируемой мышцы, другой рукой выполняет абдукцию в тазобедренном суставе 30°
и экстензию 20° (рис. 4 и 5 соответственно).
Экстензия 20 •
Рис. 5
Исходное положение врача
Тестирующей рукой врач осуществляет мягкий контакт по задней поверхности нижней трети бедра
пациента под углом 90° так, чтобы предплечье врача и голень пациента были параллельны друг
другу. Стабилизирующая рука осуществляет контакт с голенью пациента на уровне нижней трети .
Пациенту предлагается удерживать заданную позицию (первая фаза теста) (рис. 6).
Рис. б
419
БОЛЬШАЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давление бедром на тестирующую руку врача, выполняя дви­
жение стопой вверх (вторая фаза теста). Для осуществления третьей фазы теста врач оказывает
тестирующей рукой давление на бедро пациента по дуге вентро-медио-краниально. Движение
выполняется в косой плоскости с центром в тазобедренном суставе (рис. 7).
420
М. GLUТEUS MAXIMUS
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Стабилизирующей рукой врач контролиру­
ет движения в голени пациента, не допуская
разгибания в коленном суставе . Разгибание
свидетельствует о попытке подключить к
движению дополнительные мышцы.
Часто (с целью компенсировать слабость большой ягодичной мышцы) пациент включает в
движение мышцу, выпрямляющую позвоночник, которая может взять на себя основную на­
грузку и исказить результаты теста. Чтобы исключить синергетическое влияние этой мышцы,
рекомендуется привести мышцу в состояние искусственной гипотонии («отключить» мышцу).
Для этого на мышце располагают ряд магнитов отрицательным полюсом к ней (рис. 8 и 9).
Рис. 9
421
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
2.37 Клинический аспект.
Дисфункция большой ягодичной мышцы
Функциональные связи, особенности анатомии и биомеханическая значимость большой яго­
дичной мышцы (БЯМ) представляют большой интерес. Кроме того, многие дисфункции опор­
но-двигательного аппарата и внутренних органов прямо или косвенно связаны с этой мышцей.
Вот почему стоит рассмотреть БЯМ подробнее.
Большая ягодичная мышца берет свое нача­
Рассмотрим наиболее частые нарушения ста­
ло от дорзальной поверхности крестца (часть
тики и динамики, связанные со слабостью БЯМ.
волокон могут прикрепляться к копчику), от
Исходя из описанных выше анатомических
медиальных 2/3 крыла подвздошной кости,
особенностей, большая ягодичная мышца
ягодичной поверхности подвздошной кости,
стабилизирует 3 сустава:
крестцово-подвздош ны й;
а также крестцово-бугорной связки.
Далее массив этой мышцы имеет разнона­
правленный ход волокон: более глубокие
пучки направляются вниз и прикрепляются
к ягодичной бугристости бедренной кости
тазобедренный;
коленный (во фронтальной плоскости с ла­
теральной стороны).
Функциональная слабость этой мышцы может
(в верхних 2/3 по задней поверхности); более
стать причиной нестабильности и болей в об­
поверхностные пучки уходят на латеральную
ласти вышеперечисленных суставов.
поверхность бедренной кости, где вплетаются
в подвздошно-большеберцовый тракт. При­
мерно на этом же уровне в него вплетаются
и волокна мышцы, напрягающей широкую
фасцию бедра.
скости, препятствуя его флексии 1 • В случае
двусторонней гипотонии этой мышцы уси­
ливается поясничный лордоз, что приводит
к сближению остистых отростков поясничных
Плотная широкая соединительнотканная «лен­
та» подвздошно-большеберцового тракта сле­
дует по латеральной поверхности бедра в кау­
дальном направлении, перекидывается через
щель коленного сустава и прикрепляется к ла­
теральному мыщелку большеберцовой кости.
Выявленная в результате ММТ рефлекторная
слабость большой ягодичной мышцы
БЯМ стабилизирует таз в сагиттальной пло­
может
позвонков и ущемлению связочных структур.
В силу развитой сети болевых рецепторов ука­
занные связки могут явиться источником жалоб
пациента -
от дискомфорта до выраженного
болевого синдрома. Особенно ярко это прояв­
ляется при болезни (синдроме) Баструпа 11 •
Ослабление экстензионной функции БЯМ
компенсируется прямыми мышцами живота
стать ключевым моментом в понимании эти­
ологии и патогенеза многих жалоб пациента,
симптомов и синдромов со стороны различ­
и хамстрингами, перегрузка которых может
привести к укорочению и энтезопатиям на
уровне мест прикрепления этих мышц
ных систем и в самых отдаленных регионах.
При этом необходимо учитывать, что в клини­
ческой практике встречается как односторон­
няя, так и двусторонняя гипотония БЯМ.
-
се­
далищные бугры, латеральные и медиальные
боковые поверхности коленных суставов, лон­
ные кости на уровне симфиза, реберные дуги
вблизи мечевидного отростка.
' Положение таза в сагиттальной плоскости контролируется четырьмя группами мышц. По вентральной поверхности это прямые
мышцы живота (в меньшей степени косые мышцы живота), которые удерживают таз в краниальном направлении, и прямые
мышцы бедер, которые удерживают таз в каудальном направлении. По дорзальной поверхности в краниальном направле­
нии -
мышца, выпрямляющая позвоночник, в каудальном направлении -
" Синдром Баструпа (целующиеся остистые отростки) -
БЯМ и хамстринги.
дегенеративные изменения в остистых отростках позвонков (чаще в
поясничном отделе), которые развиваются вследствие взаимного контакта. Данный синдром приводит к гипертрофии и склерозу
с локальной болезненностью по срединной линии, которая облегчается при сгибании и усиливается при разгибании.
422
ДИСФУНКЦИЯ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
Односторонняя слабость БЯМ приводит
В краниальном направлении антагонистом
к флексии и внутренней ротации тазовой ко­
БЯМ выступает квадратная мышца поясницы.
сти с одноименной стороны, что перегружает
При ее укорочении нарушаются границы пояс­
фасеточные суставы и связочный аппарат по­
ничного региона, сближаются реберные дуги
ясничного отдела позвоночника (инициируя
и крыло таза с одноименной стороны .
протрузии и грыжевые выпячивания дисков)
и крестцово-подвздошные суставы (инициируя
развитие сакроилеита). Нижняя конечность
на стороне слабости БЯМ становится длиннее.
Между подвздошно-поясничной мышцей
и квадратной мышцей поясницы располага­
ется поясничное нервное сплетение (иногда
прободает квадратную мышцу поясницы) . Вот
Нестабильность таза, в свою очередь, мо­
почему укорочение одной либо обеих из ука­
жет стать причиной гипотонии любой из
занных выше мышц может стать источником
нижеперечисленных мышц, прикрепляю­
компрессии поясничного сплетения с развити­
щихся на его уровне 1 :
ем неврологического дефицита по всей ниж­
квадратная мышца поясницы;
косые мышцы живота;
прямые мышцы ж ивота ;
поперечная мышца живота;
широчайшая мышца спины;
мышца , выпрямляющая позвоночник;
подвздошно-поясничная мышца;
средняя ягодичная мышца;
мышца , напрягающая широкую фасцию
бедра;
•
Гипотония БЯМ в каудальном направлении
способствует фасциальному укорочению хам ­
стрингов. Пациенты при этом отмечают боль
по задней поверхности бедра либо в проекции
седалищного бугра, которая усиливается при
наклонах туловища вперед (на прямых ногах)
или сгибании ноги в тазобедренном суставе
(при выпрямленном коленном суставе).
хамстринги (двуглавая мышца бедра, полу­
Часто возникновение боли по задней поверх­
сухожильная и полуперепончатая мышцы).
ности бедра ошибочно трактуют как симптом
В то же время, гипотон ия БЯМ леж ит в осно­
ве возможного фасциального укорочения
ее антагонистов и активации нейромышеч­
ных веретен в синергистах по всем плоскостям
и направлениям. Так, в вентральном направле­
нии гипотония БЯМ инициирует фасциальное
укорочение подвздошно- пояснично й мышцы.
В статике это проявляется порочным положе­
нием ни ж ней конечности: приведением, на­
ружной ротацией и флексией бедра и коленно­
го сустава (позиция, так часто встречающаяся у
пациентов с деформирующим артрозом тазо­
бедренного сустава) 11 • В динамике это приводит
к нарушению походки вследствие у к орочения
длины шага с ипсилатеральной стороны .
В поясничном отделе позвоночника при этом
усиливается лордоз и развивается девиация
(сколиотическая деформация) во фронтальной
плоскости в к онтрл а теральную сторону .
'
ней конечности и тазового пояса.
Ласега (натяжение седалищного нерва при
компрессионных синдромах поясничного от­
дела позвоночника, натяжение спинальных
нервов L4, LS и 51 из-за отека и асептического
воспаления в зоне межпозвонкового отвер­
стия).
Длительное укорочение хамст рингов приво­
дит к развитию фиброзной дегенерации мышц
и так называемому хамстринг-синдрому, что
усиливает риск травматизации (частичного
или полного разрыва, или отрыва мышц),
особенно при резком сгибании но г и в та зо­
бедренном суставе (например, у спортсменов
во время прыжков через барьеры , бега, игры
в футбол , регби и пр.).
Наименее часто вследствие гипотонии БЯМ
проявляется фасциальное укорочение мышцы,
напрягающей широ кую фасцию бедра (распо­
ложенной от нее в латеральном направлении).
Н естабильность мест п рикре пления указа нны х мышц не только п ри водит к их фун кцио н альн ой слабости, н о и создает условия
дл я ко мп е нсаторны х мыш ечны х реа кци й н а уро вн е отдаленны х ре ги о н ов тел а .
"
Н еобходимо п одч ерк нут ь, что и м е нн о фун к ци о н альная сл абость и посл едУю ща я гипотр офия БЯ М наиболее часто запускают
каскад анатомо-функ ционал ьн ых нару ш ен и й п ри п ояснично-тазобедренном синдроме .
423
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Принимая во внимание тот факт, что в от­
За счет мануального мышечного тестирова­
ношении
TFL
ния можно выявить гипорефлексию указанных
является для БЯМ синергистом, здесь часто на­
мышц, что определенно будет свидетельство­
блюдается активация нейромышечных веретен.
вать о компрессии верхнего ягодичного нерва.
Наиболее типичной компенсаторной реакцией
Через подгрушевидное пространство полость
илиотибиального
тракта
организма на ослабление большой ягодичной
малого таза покидают сразу три нерва : нижний
мышцы является укорочение грушевидной
ягодичный, седалищный и половой. Туннель­
мышцы, которая ввиду своего анатомического
ный синдром для этих нервов развивается
расположения (одна точка фиксации -
вну­
вследствие их компрессии между укорочен­
тренняя поверхность боковых масс крестца
ной грушевидной мышцей и малорастяжимой
на уровне верхних четырех крестцовых отвер­
крестцово-остистой связкой. Компрессия каж­
стий, другая -
дого их этих нервов приводит к определенным
верхушечная часть большого
вертела бедренной кости) призвана стабили­
зировать сразу два сустава
-
крестцово-под­
вздошный и тазобедренный 1 •
структурно-функциональным на рушения м.
Компрессионно-ишемическая невропатия
седалищного нерва
(nervus ischiadicus)
Наличие надгрушевидного и подгрушевидного
приводит к выпадению функции иннерви­
пространств как мест выхода из полости таза
руемых им мышц: двуглавой мышцы бедра,
крупных нервных стволов создает предпосыл­
полусухожильной, полуперепончатой мышц,
ки для развития многочисленных туннельных
внутренней запирательной, верхней и ниж­
синдромов (в случае фасциального укорочения
ней близнецовых, квадратной мышцы бедра,
большой приводящей мышцы бедра. При
этом нарушается флексия в коленном суставе,
экстензия в тазобедренном суставе, наружная
ротация бедра, стабилизация коленного суста­
ва во фронтальной плоскости по медиальной
Нижний
ягодичный нерв
поверхности .
Верхний
Так как большеберцовый и малоберцовый
ЯГОДИЧНЫЙ нерв
нервы являются производными седалищного
нерва, то его компрессия приводит к выпа­
Грушевидная мышца
дению функции и этих нервов и проявляется
параличом стопы и пальцев, отсутствием актив­
ной экстензии (тыльной флексии) стопы (вслед­
ствие выпадения функции передней и задней
Половой н ерв
большеберцовых и малоберцовых мышц).
Нарушение чувствительности проявляется
Седалищный нерв
анестезией (гипестезией) почти всей голени
Рис. 1. Анат омия нервов н ад- и п одгрушев идного
простран ст ва
грушевидной мышцы) -
это так называемый
синдром грушевидной мышцы (рис. 1).
полости
таза
выходит на
поверхность
верхний ягодичный нерв, который является
источником иннервации трех мышц
-
сред­
ней и малой ягодичных и мышцы, напрягаю­
щей широкую фасцию бедра.
'
«мозжащим» характером боли, бледностью
кожных покровов и снижением температуры
дистальных отделов конечности. Мануальное
мышечное тестирование указанных выше
мышц позволяет оценить уровень и степень
компрессии седалищного нерва и его ветвей.
Вто рая структура, отве чающая укоро чением на ослабление БЯМ -
ус иливает стаб или за цию крестцово-п одвздо ш н о го сустава .
424
ный рефлексы. Сосудистая ишемия, которая
сопровождает эти нарушения, характеризуется
чувством постоянной тяжести в ноге, тупым,
Так, через надгрушевидное пространство
из
и стопы. Утрачиваются Ахиллов и подошвен­
крестцово-буго рн ая (сакро-тубе ральная ) связка, котора я
ДИСФУНКЦИЯ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
Половой нерв (nervus pudendus) иннервиру­
Лиф Д. и Васильева Л. предлагают разорвать
ет мышцы тазовой диафрагмы. При односто­
это «порочное кольцо»
ронней компрессии этого нерва возникает
ной стабилизации таза внешним поясом, что
дисбаланс в тонусе этих мышц -
временно устранит натяжение грушевидной
со стороны
путем
искусствен­
компрессии тазовая диафрагма растягивается
мышцы и восстановит неврологическое обе­
и опускается, а с контрлатеральной стороны
спечение большой ягодичной мышцы.
компенсаторно укорачивается. Это создает
неблагоприятные условия функционирования
органов малого таза (матки, простаты, моче­
вого пузыря), что проявляется нарушением
их крова- и лимфообращения, застойными
явлениями, хроническими воспалительными
процессами.
Определение тонуса подвздошно-копчико­
вой (m. iliococcygeus), седалищно-копчико­
Проведенное нами исследование с исполь­
зованием динамической электромиографии
однозначно подтверждает описанный выше
патогенез и предложенный вариант решения
проблемы.
Для исследования электроды накладывались
паравертебрально на уровне поясничной об­
ласти и на большие ягодичные мышцы (рис. 2).
вой (m. ischiococcygeus) и лонно-копчиковой
(m. pubococcygeus) мышц необходимо для того,
чтобы подтвердить либо опровергнуть пред­
положение о туннельном синдроме полового
(срамного) нерва.
Нижний ягодичный нерв ин нервирует боль­
шую ягодичную мышцу, и его компрессия уко­
роченной грушевидной мышцей усугубляет
гипорефлексию БЯМ и усиливает дисфункцию.
Замыкается порочный круг, при котором ис­
ходно гипотоничная (часто гипотрофичная)
БЯМ инициирует укорочение грушевидной
мышцы, что приводит к компрессии нижнего
ягодичного нерва и нарушает иннервацию
и без того «слабой» БЯМ.
Рис. 2. Динамическая электромио графия БЯМ
Пациенту провели динамическую ЭМГ мышц
поясничной области и БЯМ с целью определе­
ния тонуса указанных мышц в покое и под на­
грузкой. Как видно из приведенных миограмм,
БЯМ исходно гипотонична и при экстензии
бедра не включается в движение (рис. 3, 4).
425
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Рис. 3. Регистрация динамической ЭМГ
Рис. 5. Регистр ация динамической ЭМГ при выполнении
при выполнении экстензии правого бедра
экстензии правого бедра в условиях стабилизаци и таза
поясом внешней фиксации
Рис.4
На рис. 4 показана динамическая ЭМГ пара­
На рис. 6. показана динамическая ЭМГ паравер­
вертебральных мышц нижней части спины
тебральных мышц НЧС на уровне поясничного
на уровне поясничного отдела
позвоноч ­
отдела позвоночника и БЯМ. Во второй фазе
ника и БЯМ. В первой фазе исследования
на 12-й секунде (экстензия правого бедра)
(положение стоя) определяется резко сни­
определяется резкое усиление электрической
женная
активности мышц поясничной области (боль­
электрическая активность
БЯМ,
во второй фазе на 15-й секунде (экстензия
ше правой) и значительное повышение элек­
правого бедра) определяется резкое усиление
трической активности правой БЯМ.
электрической активности мышц поясничной
области (больше правой) и незначительное
повышение электрической активности БЯМ.
После внешней стабилизации таза поясом па­
В условиях восстановленной иннервации
большой ягодичной мышцы можно проводить
последующие лечебные мероприятия, направ­
ленные на устранение причин, приведших
циенту была повторно проведена динамиче­
к дисфункции большой ягодичной мышцы,
ская ЭМГ. Полученные данные свидетельство­
и проводить ее реабилитацию .
вали об улучшении иннервации и включении
БЯМ в дви жение (рис. 5, 6).
426
Рис. 6
ДИСФУНКЦИЯ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
Причинами развития гипотонии большой
ягодичной мышцы могут стать многие факто­
ры, развивающиеся как в самой мышце, так
и в других регионах и органах:
1.
Визуальные критерии гипотонии БЯМ
В положении стоя отмечается нарушение
границ поясничного региона, при
котором
наблюдается асимметрия в расположении
Возникновение множества триггерных
крыльев таза -
со стороны гипотоничной
точек в брюшке мышцы, а также в местах
мышцы уровень таза выше, видимы усиление
ее прикрепления к надкостнице (наиболее
поясничного треугольника и напряжение па­
часто локализуются на уровне крестцо­
равертебральных мышц (рис. 7).
во-подвздошного сустава и вдоль наруж­
ной губы ПОДВЗДОШНОЙ кости).
2.
Возникновение так называемых грыж
триггерной точки (по модели фасциальных
дисторсий д-ра Типальдоса) -
фасциаль­
н ых грыж в проекции надгрушевидного
и подгрушевидного пространств.
3.
Нарушение лимфодренажа (нарушение
локального лимфооттока от мышцы
в nodi lymphatici gluteales, iliaci interni et
inguinales profundi).
4.
Нестабильность мест прикрепления мыш­
цы (в том числе вследствие подвывиха
крестца после травм, падений, ударов).
5.
Нарушение иннервации мышцы (вслед­
ствие развития компрессионных и туннель­
ных синдромов). Компрессионный синдром
Рис. 7
за счет нестабильности позвоночника на
уровне L5-S1 и туннельный синдром вслед­
Среди внешних проявлений следует отметить
ствие компрессии нижнего ягодичного
увеличение (расширение) границ полутаза на
нерва -
стороне гипотонии относительно контрлате­
nervus gluteus inferior -
на уровне
подгрушевидного пространства.
6.
ральной стороны (рис. 8).
Рефлекторные влияния со стороны ассоци­
ированного органа (висцеро-соматические,
или висцеро-моторные рефлексы по Моген­
довичу). Для большой ягодичной мышцы
такими органами являются органы репро­
дуктивной сферы : предстательная железа
у мужчин, матка с придатками у женщин .
7.
Рефлекторные влияния со стороны ассоци­
ированных позвоночно-двигательных сег­
ментов (сублюксация LIII, фиксация CO-CI-CII).
8.
Преходящая гипотония в период макси­
Рис. В
мальной активности меридиана (мериди­
ан перикарда, 19.00-21.00).
9.
Патологическая фиксация позвонков верх­
него шейного отдела позвоночника с воз­
буждением шейного тонического рефлекса.
427
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
В положении лежа на спине обращают на себя
внимание порочное положение нижней конеч­
ности -
сгибание в тазобедренном и колен­
ном суставах, наружная ротация бедра (рис. 9).
Рис. 12
При осмотре пациента следует учитывать тот
факт, что внешние критерии мышцы (ее объ­
ем, упругость, отсутствие атрофии) не могут
однозначно свидетельствовать о ее рефлек­
Рис. 9
торной состоятельности. Зачастую внешне
здоровая мышца в тесте показывает гипото­
В случае продолжительного анамнеза и раз­
вития структурных нарушений отмечается
ограничение наружной и внутренней рота­
ций в тазобедренном суставе (рис.
1О, 11 ).
нию.
Часто при обследовании пациента вводит
в заблуждение скрытая гипотония большой
ягодичной мышцы . Так, тестирование БЯМ из
исходного положения пациента лежа на живо­
те может показать ее нормальную рефлектор­
ную активность. Однако все данные анамнеза,
жалоб, другие диагностические тесты отчётли­
во говорят об обратном.
Такая ситуация может сложиться ввиду нали­
чия рефлекторной связи между верхне-шей­
ным отделом позвоночника и БЯМ. В условиях
напряжения коротких экстензоров шейного
отдела позвоночника (когда пациент верти­
Рис. 10
кализируется) проявляется эта связь в виде
подавления рефлекторной активности БЯМ.
Поэтому, получив при тестировании нор­
мальный тонус большой ягодичной мышцы,
следует повторить тест в условиях экстензии
в шейном отделе позвоночника.
Комплекс реабилитационных мероприятий
при дисфункции большой ягодичной мышцы
направлен на устранение причин, приведших
к ее гипотонии.
Каждая из причин имеет свои характерные
особенности, их коррекция и лечение явля­
Рис. 11
В положении пациента лежа на животе можно
определить гипотрофию большой ягодичной
мышцы -
428
ются предметом рассмотрения в соответству­
ющих литературных источниках и на практи­
ческих занятиях.
симптом «оплывшей свечи» (рис. 12).
В данном аспекте остановимся на меропри­
Определяется также относительное удлинение
ятиях , непосредственно воздействующих
нижней конечности со стороны дисфункции.
на саму БЯМ.
ДИСФУНКЦИЯ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
Кинеэиотейпирование при дисфункциях большой ягодичной мышцы
С целью восстановления функции большой ягодичной мышцы и как вспомогательный фактор
в общем комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий проводится функциональное
кинезиотерапевтическое тейпирование .
Проведение различных вариантов тейпирования основано на анатомо-функциональных особен­
ностях и взаимоотношениях БЯМ. Предложенные нами варианты наложения тейпов основаны
на необходимости стабилизации коленного сустава, восстановления синергизма в работе БЯМ
и TFL, дополнительной стимуляции брюшка мышцы во время движения (рис. 13, 14, 15, 16).
Рис. 13. Вариант н ал ожения т ейпа с ц елью стимуляции
Рис. 14. Вариант тейпирования БЯМ с акц ентом на крыло
TFL и про т екции подвздо шн о-большебер ц ового тракт а
п одвздо шной кост и, п одвздо шно- большеберцовы й тракт
и латеральный мыщелок большеберцовой кости
429
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Рис. 15. Вариант тейпирования БЯМ с акцентом
Рис. 16. Вариант содружественного
на крестцово-подвздошный сустав, крыло подвздошной
тейпирования БЯМ и TFL
кости, подвздошно- большеберц овый тракт
и латеральный мыщелок большеберцовой кости
Как видно из приведенных иллюстраций, обязательным условием кинезиотейпирования мы счи­
таем захват области подвздошно-большеберцового тракта и места его крепления к латеральному
мыщелку большеберцовой кости.
ДИСФУНКЦИЯ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
Кинезитерапия при дисфункциях
Упражнение № 1
большой ягодичной мышцы
Разведение ног в тренажере.
На фоне кинезиотейпирования, а также при
восстановленной рефлекторной активности
мышцы за счет наложения пояса внешней
Цель: включение в активную работу TFL,
средней и малой ягодичных мышц.
ИП (исходное положение): сидя в тренажере,
фиксации весьма целесообразно проводить
ноги расположены на подвижных опорах,
процедуры
спина плотно прижата к спинке, стопы
кинезитерапии,
направленные
на восстановление силы и объема мышц,
устранение укороченных мышц.
в положении максимальной тыльной флексии.
На выдохе медленно развести ноги до угла 30°,
Предлагается следующий комплекс лечеб­
задержаться в положении абдукции на 2-3 с,
но-реабилитационных упражнений (все упраж­
вернуться в ИП. Масса отягощения подбирает­
нения выполняются с внешней фиксацией таза
ся таким образом, чтобы пациент мог выпол­
поясом, рис. 17).
нить 1О повторений. Выполняется 3 подхода
по 1О повторений (рис. 18, 19).
Рис. 18
Рис. 17
Рис. 19
431
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Упражнение № 2
Упражнение № 3
Разведение ног в тренажере.
Экстензия бедра.
Цель: включение в активную работу мышцы,
Цель: включение в активную работу большой
напрягающей широкую фасцию бедра, а также
ягодичной мышцы.
средней и малой ягодичных мышц.
ИП: стоя перед кроссовером, упор на прямые
ИП: сидя в тренажере, ноги расположены
руки, голень ноги, выполняющей упражнение,
на подвижных опорах , с помощью рук врача
находится в манжете; за манжет осуществля­
корпус пациента отклоняется вперед до угла
ется тяга троса, перекинутого через блок, рас­
45°, стопы в положении максимальной тыль­
положенный перед голенью пациента. Контр­
ной флексии .
латеральная нога находится на небольшом
На выдохе медленно развести ноги до угла 30°,
возвышении.
задержаться в положении абдукции на 2-3 с,
На выдохе медленно отвести ногу назад
вернуться в ИП. Масса отягощения подбирает­
до угла 30°, задержаться в положении экс­
ся таким образом, чтобы пациент мог выпол­
тензии на 2-3 с, вернуться в ИП. Масса отя­
нить 1О повторений. Выполняется 3 подхода
гощения подбирается таким образом, что­
по 10 повторений (рис. 20, 21).
бы пациент мог выполнить 1О повторений.
Выполняется 3 подхода по 1О повторений.
Необходимо следить за тем, чтобы пациент
соблюдал строго вертикальное положение
и не прогибался в пояснице. Экстензия вы­
полняется строго в сагиттальной плоскости
(рис. 22).
Рис. 20
Рис. 21
432
Рис.22
ДИСФУНКЦИЯ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
Упражнение No 4
Упражнение No 5
Экстензия бедра в наклоне.
Экстензия бедра в тренажере.
Цель: включение в активную работу большой
Цель: включение в активную работу большой
ягодичной мышцы.
ягодичной мышцы .
ИП: стоя перед кроссовером, упор на предпле­
ИП: стоя в тренажере «глют-машина», упор
чья, голень ноги, выполняющей упражнение,
на прямые руки, валик тренажера позади ниж­
находится в манжете; за манжет осуществля­
ней трети голени.
ется тяга троса, перекинутого через блок, рас­
положенный перед голенью пациента. Контр­
латеральная нога находится на небольшом
возвышении.
На выдохе медленно отвести ногу назад до
угла 30°, задержаться в положении э кстензии
на 2-3 с, вернуться в ИП. Масса отягощения
подбирается таким образом, чтобы пациент
На выдохе медленно отвести ногу назад до
мог выполнить 1О повторений. Выполняется
угла 30°, задержаться в положении экстензии
3 подхода по 1О повторений. Необходимо сле­
на 2-3 с, вернуться в ИП. Масса отягощения
дить за тем, чтобы пациент соблюдал строго
подбирается таким образом, чтобы пациент
вертикальное положение и не прогибался
мог выполнить 1О повторений. Выполняется
в пояснице. Экстензия выполняется строго в са­
3 подхода по 1О повторений. Необходимо сле­
гиттальной плоскости (допускается небольшая
дить за тем, чтобы в конечной фазе экстензии
наружная ротация бедра с целью уменьшения
нога и корпус пациента находились на одной
натяжения грушевидной мышцы (рис. 24).
линии .
Особенность и отличие этого упражнения
состоит в том, что за счет наклона корпуса
уменьшается нагрузка на поясничную область,
начало движения происходит из положения
не к оторой флексии бедра, поэтому этот ва­
риант упражнения рекомендуется пациентам
в остром и подостром состоянии (рис. 23). Для
уменьшения натяжения грушевидной мышцы
допускается небольшая (около 20°) наружная
ротация бедра .
Рис. 23
Рис. 24
433
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Упражнение № 6
Упражнение № 7
Экстензия бедра в тренажере в наклоне.
Экстензия бедра согнутой ногой
Цель: включение в активную работу большой
ягодичной мышцы.
в тренажере.
Цель: включение в активную работу большой
ИП: стоя в тренажере «глют-машина», упор
на предплечья, валик тренажера позади ниж­
ней трети голени.
ягодичной мышцы.
ИП: лежа в тренажере «гл ют-машина », упор на
предплечья и грудную клетку, опорная нога
На выдохе медленно отвести ногу назад
до угла 30°, задержаться в положении экстензии
на 2-3 с, вернуться в ИП. Выполняется 3 подхо­
да по 1О повторений. Экстензия выполняется
строго в сагиттальной плоскости (допускается
опирается коленом и голенью на валик трена­
жера; нога, выполняющая упражнение, согнута
в колене под углом 90° и стопой упирается
в платформу тренажера.
На выдохе медленно отвести ногу назад так,
небольшая наружная ротация бедра с целью
чтобы бедро и корпус пациента оказались на
уменьшения натяжения грушевидной мышцы).
одной линии, задержаться в положении экс­
Необходимо следить за тем, чтобы в конеч­
ной фазе экстензии нога и корпус пациента
находились на одной линии и чтобы пациент
не прогибался в пояснице.
подбирается исходя из принципа 1О повторе­
ний. Выполняется 3 подхода по 1О повторений.
Особенность этого упражнения заключается
Особенность и отличие этого упражнения
состоит в том,
тензии на 2-3 с, вернуться в ИП . Отягощение
что за счет наклона корпуса
уменьшается нагрузка на поясничную область,
в том, что благодаря исходному положению
амплитуда движений в тазобедренном суста­
ве составляет почти 90°, при этом создается
минимальная осевая нагрузка на таз и позво­
начало движения происходит из положения
некоторой флексии бедра, поэтому этот ва­
риант упражнения рекомендуется пациентам
При выполнении упражнения необходимо сле­
в остром и подостром состоянии (рис. 25). Для
дить за тем, чтобы не происходило разгибание
уменьшения натяжения грушевидной мышцы
поясничного отдела позвоночника и контро­
допускается небольшая (около 20°) наружная
лировать удержание прямого угла в коленном
ротация бедра.
суставе (рис. 26).
Рис. 25
434
ночник пациента.
Рис.26
ДИСФУНКЦИЯ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
Упражнение No 8
Внутренняя ротация бедер.
Цель: растяжение грушевидной мышцы.
ИП: лежа на животе, ноги согнуты под прямым углом в коленных суставах. На уровне голеней
наложены манжеты, голени прижаты друг к другу. За манжеты осуществляется внешняя тяга
через блоки кроссовера.
На вдохе медленно развести голени под действием тяги (при этом выполняется внутренняя рота­
ция в тазобедренных суставах), задержаться в этом положении на 2-3 с, на выдохе вернуться в ИП.
Масса отягощения подбирается таким образом, чтобы пациент мог выполнить 20 повторений.
Выполняется З подхода по 20 повторений (рис. 27, 28).
Рис. 27
Рис. 28
435
КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Упражнение No 9
Латерофлексия корпуса на мяче.
Цель: растяжение квадратной мышцы поясницы.
ИП: лежа на боку с опорой контрлатеральной стороной корпуса на фитбол (мяч для фитнеса);
дополнительная опора по этой же стороне ногой, согнутой под прямым углом в коленном суставе,
и ладонью, выпрямленной в локтевом суставе руки. На стороне растягиваемой квадратной мышцы
поясницы на голень наложен манжет, а на кисть
-
петля, посредством которых производится
вытяжение в кроссовере.
На вдохе медленно разогнуть опорную руку (латерофлексия уменьшается}, на выдохе согнуть
опорную руку, поддаться тяге (латерофлексия увеличивается}, задержаться в этом положении на
5-6 с, на вдохе вернуться в ИП. Масса отягощения подбирается таким образом, чтобы пациент
мог выполнить 15 повторений. Выполняется 3 подхода по 15 повторений (рис. 29).
Рис.29
436
ДИСФУНКЦИЯ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
Упражнение No 10
Латерофлексия корпуса в тренажере.
Цель: растяжение квадратной мышцы поясницы.
ИП: лежа на боку в тренажере «гиперэкстензия» с опорой контрлатеральной стороной корпуса
на уровне крыла таза; стопы находятся под валиками, впереди стопа со стороны растягиваемой
мышцы. Рука с опорной стороны заведена за спину и лежит на предплечье, на кисть другой руки
наложена петля, посредством которой производится вытяжение в кроссовере.
На вдохе выполнить абдукцию в плече опорной руки (10-20°), на выдохе вернуться в ИП, рассла­
биться и поддаться тяге за кисть, задержаться в этом положении на 5-6 с (дыхание свободное) .
Масса отягощения подбирается таким образом, чтобы пациент мог выполнить 15 повторений.
Выполняется 3 подхода по 15 повторений (рис. 30).
Рис.30
437
2.38 ГРУШЕВИДНАЯ МЬIШЦА
Грушевидная мышца (m. piriformis)- конусовидная, начальный отдел мышцы находится в малом
тазу, средний и конечный отделы -
на наружной поверхности таза , под большой ягодичной
мышцей. Входит в группу мышц коротких наружных ротаторов и в группу мышц абдукторов бедра.
Располагается в полости малого таза -
на вентральной поверхности крестца, где данная мышца
выходит через большое седалищное отверстие, и позади шейки бедра мышечное брюшко пере­
ходит в круглое сухожилие (рис. 1).
ЦЕПЬ
Не входит в состав МФЦ.
НАЧАЛО
Вентральная поверхность крестца (11-IV крест­
цовые позвонки) сбоку от тазовых крестцовых
отверстий.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Верхушка большого вертела бедренной кости.
ИННЕРВАЦИЯ
Мышечные ветви крестцового сплетения
(S1-S3).
ОСОБЕННОСТИ
Грушевидная мышца идет через большое седалищное отверстие, разделяя его на над- и под­
грушевидное отверстия (пространства). В некоторых случаях седалищный нерв проходит через
грушевидную мышцу. Как и все «к ороткие наруж ные ротаторы », грушевидная мышца вызывает
наружную ротацию бедра из положения разгибания и отводит бедро при его сгибании .
ФУНКЦИЯ
Тазобедренный сустав -
наруж ная ротация, сгибание (флексия) бедра.
Наружная ротация
Синергисты: m. gluteus maximus, m . gluteus medius (задняя часть), m . gluteus minimus (задняя
часть), m. quadratus femoris, mm. obturatorii, mm. gemelli, m. pectineus, m . sartorius, mm. adductoris
(из максимальной внутренней ротации) .
438
М. PIRIFORMIS
Антагонисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus (передняя часть), m. gluteus medius (пе­
редняя часть), mm. adductoris (из максимальной наружной ротации).
Отведение (абдукция)
Синергисты: m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae, mm. obturatorii,
mm. gemelli, m. quadratus femoris.
Антагонисты: mm. adductoris, m. pectineus, m. gracilis, m. gluteus maximus, m. quadratus femoris
(при разогнутом бедре).
Наружная ротация
Синергисты: m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), m. quadriceps
femoris, m. piriformis, mm. obturatorii, mm. gemelli, m. pectineus, m. sartorius, mm. adductores femoris.
Антагонисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя часть), m. gluteus minimus (пе­
редняя часть).
Разгибание
Синергисты: m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris (длинная головка),
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), m. pectineus (из максимального
сгибания), mm. adductores femoris (в нейтральное положение).
Антагонисты: m. iliopsoas, m . rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, mm. adductores femoris (в нейтральное положение), m. pectineus.
Коленный сустав -
разгибание (через подвздошно-большеберцовый тракт).
Разгибание (экстензия)
Синергисты : m. quadriceps femoris, m. tensor fasciae latae (через ПБТ).
Антагонисты: mm. ischiocrurales, m. gracilis, m. sartorius, m. gastrocnemius, m. popliteus.
Рис. 1. Анатомия груш евидной мышцы (вид сзади и сбоку)
Средняя ягодичная (отсечена)
Надгрушевидное пространство
Крыло подвздошной кости
Малая ягодичная
мышца
(частично отсечена)
Крестец
Верхняя близнецовая
Грушевидная мышца
мышца
Подгрушевидное пространство
Средняя ягодичная
мышца (отсечена)
Крестцово-остистая связка
Крестцово-бугорная связка
(частично отсечена)
Копчик
Внутренняя
Большой вертел
бедренной кости (отпилен)
Наружная запирательная мышца
запирательная мышца
Нижняя близнецовая мышца
Квадратная мышца бедра (отсечена)
439
ГРУШЕВИДНАЯ МЫШЦА
Тестирование грушевидной мышцы
Тестирование грушевидной мышцы можно проводить из исходного положения пациента лежа
на животе и лежа на спине. Из исходного положения пациента лежа на животе можно тестировать
обе грушевидные мышцы, а из исходного положения на спине -
только мышцу со стороны врача.
Тестировани лежа на животе
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на кушетке на животе.
Нога согнута в коленном суставе до угла 90° и выполнена наружная ротация бедра до угла 45-50°
(выведение мышцы в тест осуществляется врачом) .
Исходное положение врача
Сбоку от пациента на уровне его бедер.
Если тестируется грушевидная мышца со стороны врача, то тестирующая рука осуществляет мягкий
захват ладонью на уровне нижней трети ипсилатеральной голени, угол между предплечьем врача
и голенью пациента составляет 90°. Стабилизирующая рука находится на контрлатеральном бедре
пациента (рис. 2).
Если тестируется грушевидная мышца с противоположной от врача стороны, то тестирующая рука
осуществляет упор ладонью в нижней трети контрлатеральной голени, угол между предплечьем
врача и голенью пациента составляет 90°, а стабилизирующая рука находится на ипсилатеральном
бедре пациента (рис. 3).
45°-50°
•
Рис. З
440
М. PIRIFORMIS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давление голенью на ладонь врача за счет наружной
ротации бедра.
При тестировании грушевидной мышцы
При тестировании грушевидной мышцы
со своей стороны, врач осуществляет тягу
с контрлатеральной стороны, врач осуществля­
за голень пациента по дуге латеро-вентраль­
ет толкательное движение голени пациента по
но в горизонтальной плоскости (относитель­
дуге латеро-вентрально в горизонтальной
но пациента) с центром в тазобедренном
плоскости (относительно пациента) с центром
суставе (рис. 4).
в тазобедренном суставе (рис. 5).
Рис. 5
УТОЧНЕНИЕ К ТЕСТУ
При тестировании контрлатеральной грушевидной мышцы в исходном положении врач
несколько приседает над уровнем кушетки, а во время самого теста толкательное движение
производится корпусом за счет его вставания.
441
ГРУШЕВИДНАЯ МЫШЦА
Тестирование лежа на спине
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине. Нога со стороны врача согнута в тазобедренном суставе под углом 100-110°,
в коленном суставе до угла 90° и выполнена наружная ротация бедра до угла 45-50° (выведение
мышцы в тест осуществляется врачом).
Исходное положение врача
Сбоку от пациента на уровне его голеней со стороны согнутой ноги. Тестирующая рука осущест­
вляет мягкий захват ладонью на уровне нижней трети ипсилатеральной голени, угол между пред­
плечьем врача и голенью пациента составляет 90°. Стабилизирующая рука осуществляет мягкий
упор ладонью по наружной поверхности коленного сустава (рис. 6).
Рис. 6
442
М. PIRIFORMIS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давление голенью на ладонь врача за счет наружной
ротации бедра.
Врач осуществляет тягу за голень пациента по дуге латеро-краниально в косой плоскости,
проходящей через голень пациента, с центром в тазобедренном суставе. Движение выполняется
корпусом (рис. 7).
Рис. 7
УТОЧНЕНИЕ К ТЕСТУ
В исходном положении пациента угол сгибания в тазобедренном суставе не следует делать
острее 100° (90° и менее), так как в качестве синергистов будут включаться запирательные
мышцы.
443
2.39 СРЕДНЯЯ ЯГОДИЧНАЯ МЬIШЦА
Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius) -
верхности тазового пояса -
располагается на дорзально-латеральной по­
в слоях между большой и малой ягодичными мышцами (рис. 1, 2).
ЦЕПЬ
Латеральная миофасциальная цепь.
НАЧАЛО
Крыло подвздошной кости (crista iliaca).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Большой вертел (trochanter major).
ИННЕРВАЦИЯ
Верхний ягодичный нерв (L4-S1 ).
ОСОБЕННОСТИ
При ходьбе средняя ягодичная
мышца
на опорной ноге сокращается, что останав­
ливает наклон таза в сторону переносимой
ноги, и даже несколько наклоняет его в сторо­
ну опорной ноги и таким образом облегчает
отрыв стопы от земли. В то же время данная
мышца вызывает внутреннюю ротацию, что
при сокращении мышцы на опорной ноге
приводит к очень незначительному сгибанию
переносимой ноги .
444
М, GLUТEUS MEDIUS
ФУНКЦИЯ
Тазобедренный сустав - отведение (абдукция), внутренняя, наружная ротации, сгибание
(флексия) и разгибание (экстензия) бедра.
Отведение(абдукция)
Синергисты: m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae, m. piriformis (при согнутом бедре),
m. quadriceps femoris (при согнутом бедре), m. gluteus maximus (краниальная часть).
Антагонисты: mm. adductores femoris, m. pectineus, m. gracilis, m. gluteus maximus (каудальная
часть), m. quadriceps femoris (при разогнутом бедре).
Внутренняя ротация
Синергисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus (передняя часть), mm. adductores femoris
(из максимальной наружной ротации).
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. gluteus minimus (задняя часть), m . quadriceps femoris,
т. piriformis, m. pectineus, m. sartorius, mm. adductores femoris (из максимальной внутренней
ротации), mm. obturatorii, mm. gemelli.
Наружная ротация
Синергисты:
m. gluteus maximus, m. gluteus minimus (задняя часть), m. quadriceps femoris,
m. piriformis, m. pectineus, m. sartorius, mm. adductores femoris (из максимальной внутренней
ротации), mm. obturatorii, mm. gemelli.
Антагонисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus (передняя часть), mm. adductores femoris
(из максимальной наружной ротации).
Сгибание
Синергисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris,
m. tensor fasciae latae, m. sartorius, m. gracilis,
m. pectineus, mm. adductores femoris (из максимального разгибания).
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
т. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), mm. adductores femoris (из
максимального сгибания), m. pectineus (из максимального сгибания).
Разгибание
Синергисты: m. gluteus maximus, m . semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
т. gluteus minimus (задняя часть), mm. adductores femoris (из максимального сгибания),
т. pectineus (из максимального сгибания).
Антагонисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, m. pectineus, mm. adductores femoris (из максимального разгибания) .
445
СРЕДНЯЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА
Рис. 1. Анат омия мы шц бедро
(вид с наружной боковой поверхности)
)
Передняя верхняя
Средняя
подвздошная ость
ягодичная мышца
Мышца, напрягающая
Большая
широкую фасцию бедра
ягодичная мышца
Проекция
большого вертела
бедренной кости
Четырехглавая мышца
бедра:
• прямая мышца бедра
• латеральная широкая
мышца бедра
Двуглавая мышца бедра:
• длинная головка
• короткая головка
Илиотибиальный тракт
Латеральный
(наружный) мыщелок
Головка малоберцовой кости
446
большеберцовой кости
М. GLUТEUS MEDIUS
Рис. 2. Мышцы бедра.
Пластическая анатом ия (вид с наружной боковой поверхности)
Средняя
ягодичная мышца
Передняя верхняя
подвздошная ость
Большая
ягодичная мышца
Большой вертел
бедренной кости
Прямая мышца
бедра
Латеральная широкая
мышца бедра
Илиотибиальный тракт
Двуглавая
мышца бедра
Головка
Латеральный мыщелок
малоберцовой кости
большеберцовой кости
447
СРЕДНЯЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА
Тестирование средней ягодичной мышцы
Тестирование средней ягодичной мышцы может производиться как в положен и и на спине,
так и сепарационно в положении на боку.
Тестирование на спине
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине (рис. 3).
Рис. 3
448
М. GLUТEUS MEDIUS
Выведение мышцы в тест
При выведении мышцы в тест наружную рота­
Голень пациента вместе с другой рукой врача
цию ноги необходимо производить исключи­
следуют за этим вращением.
тельно в тазобедренном суставе.
Нога на стороне тестируемой мышцы выводит­
Для этого одна из рук врача находится выше
ся в абдукцию 30 °, экстензию 15 ° и наружную
коленного сустава пациента и осуществляет
ротацию 30° (рис. 4, 5, 6).
вращение бедра.
Абдукция 30 °
Рис. 4
Экстензия 15 °
,
Наружная ротация 30 °
Рис. 6
449
СРЕДНЯЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки с лате­
Угол между предплечьем врача и голенью
ральным смещением в сторону тестируемой
пациента составляет 90 ·, вектор предплечья
мышцы. Стабилизирующая рука находится на
направлен снизу вверх под углом 30 • к поверх­
нижней трети голени контрлатеральной сто­
ности кушетки (рис. 7).
роны, тестирующая рука осуществляет мягкий
контакт с наружной боковой поверхностью
нижней трети голени на стороне тестируемой
мышцы.
Рис. 7
90°
450
М, GLUТEUS MEDIUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнить давление прямой ногой вниз и в сторону (вторая фаза теста).
Врач осуществляет давление на голень по окружности с центром в тазобедренном суставе в косой
плоскости вентро-медиально, приводя ее к голени контрлатеральной стороны (рис. 8).
Рис. В
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
С целью нивелировать возможное синергетическое влияние со стороны мышцы, напрягающей
широкую фасцию бедра, голень пациента на стороне теста выводится за пределы кушетки и
опускается ниже ее уровня, что и составляет примерно 30 • и 15 • соответственно .
На третьей фазе теста необходимо осуществлять давление на голень пациента исключительно
за счет пере ката врача на согнутых ногах, а не за счет а ктивной работы плечевого пояса.
451
СРЕДНЯЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА
Тестирование на боку
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на боку.
Для выведения мышцы в тест (первая фаза теста) врач выполняет абдукцию в тазобедренном
суставе 30° на стороне тестируемой мышцы. Для тестирования обоих пучков мышцы абдукция
осуществляется строго во фронтальной плоскости (рис. 9).
Для тестирования задних пучков производится флексия в тазобедренном суставе 30°, для тести­
рования передних пучков производится экстензия в тазобедренном суставе 30°.
Рис. 9
452
М. GLUТEUS MEDIUS
Исходное положение врача
С дорзальной (либо вентральной) по отношению к пациенту стороны.
Стабилизирующая рука находится на боковой поверхности грудной стенки пациента, тестирую­
щая рука осуществляет мягкий контакт с наружной боковой поверхностью нижней трети голени
на стороне тестируемой мышцы.
Угол между предплечьем врача и голенью пациента составляет 90 ° (рис. 10).
Рис. 10
453
СРЕДНЯЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнить давление прямой ногой в сторону или вверх относительно
кушетки (вторая фаза теста).
Врач осуществляет давление на голень во фронтальной плоскости по окружности с центром
в тазобедренном суставе медио-краниально (при тестировании обоих пучков мышцы) (рис. 11 },
в косых плоскостях
-
медио-вентро-краниально и медио-дорзо-краниально при тестировании
заднего и переднего пучка мышцы соответственно (рис. 12, 13).
Рис. 11. Тест ир ование обоих пучко в мышцы
454
М. GLUТEUS MEDIUS
/)
/__.,.
Рис. 12. Тестир ование задн его пучка м ышцы
/)
Рис. 13. Те стирование переднего пучка м ышц ы
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
С целью лучшей стабилизации пациент лежит, подложив одну руку под голову, другой при­
держиваясь за край кушетки. Контрлатеральная от тестируемой нога согнута в коленном
и тазобедренном суставах.
При сепарационном тестировании наружная ротация бедра не производится .
Положение врача во время теста сзади или спереди от пациента не принципиально.
455
2.40 МЬIШЦА, НАПРЯГАЮЩАЯ ШИРОКУЮ
ФАСЦИЮ БЕДРА
Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae) -
располагается на пе­
редне-латеральной поверхности тазового региона, является наиболее поверхностной мышцей,
залегая в одном слое с большой ягодичной мышцей (рис. 1).
ЦЕПЬ
Латеральная и спиральная миофасциальные
цепи.
НАЧАЛО
Передняя верхняя подвздошная ость (spina
iliaca anterior superior).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Подвздошно-большеберцовый тракт (tractus
iliotiblalis), который, в свою очередь, прикре­
пляется к латеральному мы щелку большебер­
цовой кости.
ИННЕРВАЦИЯ
Верхний ягодичный нерв (L4-L5).
ОСОБЕННОСТИ
Эмбриологичес к и представляет собой отщепление средней ягодичной мышцы. Относится
к сильным внутренним ротаторам бедра и даже может противостоять воздействию большой
ягодичной мышцы на подвздошно-большеберцовый тракт. По силе разгибания коленного сустава
(через подвздошно-большеберцовый тракт) эта мышца вполне может заменить (по меньшей
мере частично) четырехглавую мышцу бедра при ее парезе . Напряжение подвздошно-больше­
берцового тра кта уменьшает напряжение сгибателей бедра опорной ноги . В этом случае данная
мышца сокращается совместно с большой приводящей мышцей .
456
М. ТENSOR FASCIAE LATAE
ФУНКЦИЯ
Тазобедренный сустав -
отведение (аб­
Антагонисты:
m. gluteus maximus (через
дукция), внутренняя ротация, сгибание (флек­
подвздошно-большеберцовый
сия) бедра.
m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracillis, m. sartorius, m. gastrocnemius, m. popliteus.
Отведение(абдукция)
Синергисты: m. gluteus medius, m. gluteus
minimus, m. piriformis (при согнутом бедре),
m. gluteus maximus (краниальная часть),
mm. obturatorii, mm. gemelli (при согнутом бе­
дре), m. quadriceps femoris (при согнутом бедре).
тракт),
Рис. 1. Напрягатель широкой фасц ии бедра (Вид спереди)
Передняя ветвь нерва L5
Пояснично-крестцовый ствол
Верхний ягодичный нерв
Антагонисты:
mm. adductores femoris,
m. pectineus, m. gracilis, m. gluteus maximus
(каудальная часть), m. quadriceps femoris (при
Напрягатель широкой
фасции бедра
разогнутом бедре) .
Средняя ягодичная мышца
Внутренняя ротация
Синергисты:
m. gluteus minimus (передняя
часть), m. gluteus medius (передняя часть),
mm. adductores femoris (из максимальной на­
Грушевидная мышца
Подвздошно-большеберцовый
ружной ротации).
тракт
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. gluteus
minimus (задняя часть), m. gluteus medius (зад­
няя часть), m. quadriceps femoris, m. piriformis,
m. pectineus, m. sartorius, mm. adductores
femoris (из максимальной внутренней рота­
ции), mm. obturatorii, mm. gemelli.
Сгибание
Латеральный мыщелок
большеберцовой кости
Рис. 1.1 Напрягатель широкой фасции бедра (Вид сбоку)
Синергисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris,
m. gluteus medius (передняя часть), m. sartorius,
m. gracilis, mm. adductores femoris (из макси­
мального разгибания) m. pectineus.
Средняя ягодичная мышца
Верхний ягодичный нерв
Антагонисты:
m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps
femoris, m. gluteus medius (задняя часть),
m. gluteus minimus (задняя часть), m. pectineus
(из максимального сгибания), mm. adductores
femoris (из максимального сгибания).
Коленный сустав -
Грушевидная мышца
Крестцово-бугорная связка
Наружная губа
подвздошного гребня
разгибание в пределах
Напрягатель
широкой фасции бедра
0-30° сгибания.
Разгибание
Подвздошно-большеберцовый
тракт
Синергисты : m. quadriceps femoris, m. gluteus
maximus (через подвздошно-большеберцовый
тракт).
457
МЫШЦА, НАПРЯГАЮЩАЯ ШИРОКУЮ ФАСЦИЮ БЕДРА
Тестирование мышцы, напрягающей широкую фасцию
бедра
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента: лежа на спине (рис. 2).
Рис.2
458
М. ТENSOR FASCIAE LATAE
Выведение мышцы в тест
При выведении мышцы в тест внутреннюю ро­
Нога на стороне тестируемой мышцы выво­
тацию ноги необходимо производить исключи­
дится в абдукцию 30 ·, флексию 30 • и исчер­
тельно в тазобедренном суставе.
пывающую внутреннюю ротацию (рис. 3, 4, 5).
Для этого одна из рук врача находится выше
коленного сустава пациента и осуществляет
вращение бедра. Голень пациента вместе с дру­
гой рукой врача следуют за этим вращением.
Внутреннюю ротацию ноги необходимо произ­
водить исключительно в тазобедренном суставе.
Абдукция 30 °
Рис.
3
Флексия 30 °
Рис.4
Исчерпывающая внутренняя ротация 30 °
Рис.
5
459
МЫШЦА, НАПРЯГАЮЩАЯ ШИРОКУЮ ФАСЦИЮ БЕДРА
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки с лате­
Угол между предплечьем врача и голенью
ральным смещением в сторону тестируемой
пациента составляет 90 °, вектор предплечья
мышцы.
направлен сверху вниз под углом 30 ° к поверх­
Стабилизирующая рука находится на ниж­
ней трети голени контрлатеральной сторо­
ны, тестирующая рука осуществляет мягкий
контакт с наружной боковой поверхностью ниж­
ней трети голени на стороне тестируемой мышцы.
Рис. 6
ности кушетки (рис. 6).
М. ТENSOR FASCIAE LATAE
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнить давление прямой ногой вверх и в сторону (вторая фаза теста).
Врач осуществляет давление на голень по окружности с центром в тазобедренном суставе в косой
плоскости медио-дорзально, приводя ее к голени контрлатеральной стороны (рис. 7).
Рис. 7
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Необходимо помнить, что TFL -
небольшая по размерам мышца (ориентировочно сопостави м а
с размерами ладони пациента). Удержание ноги в положении флексии и абдукции (первая фаза
теста), последующее давление на руку врача (вторая фаза) -
большая работа для этой мышцы.
Поэтому крайне важно не пропускать эти фазы теста, а на третьей фазе осуществлять давление
на голень пациента исключительно за счет переката врача на согнутых ногах, а не за счет
активной работы плечевого пояса.
Внутренняя р ота ция бедра у пациентов значительно варьирует, может быть минималь­
ной либо вообще отсутствовать. Это может быть проявлением дегенерат и вн ы х изменений
в тазобедренном суставе и окружающих мягких тканях. Поэтому исчерпывающая ротация пред­
полагает максимально возможную у данного конкретного пациента. Если же пациент не способен
удержать положение внутренней ротации -
это может быть признаком гипотонии мышцы.
461
2.41 ЧЕТЬIРЕХГЛАВАЯ МЬIШЦА БЕДРА
Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) -
располагается на вентральной поверхности
бедра; является самой поверхностной мышцей передней поверхности бедра; состоит из четырех
головок, каждая из которых имеет свое направление хода волокон (рис. 1, 2).
ЦЕПЬ
Поверхностная вентральная миофасциальная
цепь туловища (только m. rectus femoris).
НАЧАЛО
•
Латеральная широкая мышца бедра
(m. vastus lateralis): латеральная губа ше­
роховатой линии бедра (linea aspera, lablum
laterale), большой вертел бедренной кости,
межвертельная линия. Ход волокон косо
сверху вниз и снаружи наперед.
·
Медиальная широкая мышца бедра
(m. vastus medialis): медиальная губа ше­
роховатой линии бедра (linea aspera, lablum
mediale). Ход волокон косо сверху вниз
и изнутри вперед.
Промежуточная широкая мышца бедра
(m. vastus intermedius): верхние две
трети передней поверхности бедренной
кости ;
межвертельная линия
(incisura
intertrochlea ris).
·
Прямая мышца бедра (m. rectus femoris):
передняя нижняя подвздошная ость (spina
iliaca anterior inferior).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Все головки прикрепляются общим сухожилием, которое охватывает надколенник и прикре­
пляется к бугристости большеберцовой кости (tuberositas tiblae).
•
Латеральная широкая мышца бедра частично прикрепляется к латеральному краю надколен­
ника, образуя латеральную поддерживающую связку надколенника .
•
Медиальная широкая мышца бедра частично прикрепляется к медиальному краю надколен­
ника, образуя медиальную поддерживающую связку надколенника .
ИННЕРВАЦИЯ
Бедренный нерв поясничного сплетения (L2-L4).
ОСОБЕННОСТИ
•
За счет своего шинирующего действия данные мышцы снижают изгибающие нагрузки на бедренную
кость в сагиттальной плоскости. В отличие от прямой мышцы бедра (m. rectus femoris), в остальных
частях четырехглавой мышцы (m. quadriceps femoris) преобладают медленные мышечные волокна.
462
М. QUADRICEPS FEMORIS
За счет преимущественно изометрических сокращений четырехглавая мышца бедра участвует
в стабилизации оси нижней конечности.
Каждая из головок смещает надколенник в свою сторону.
Промежуточная широкая мышца бедра (m. vastus intermedius) наиболее слабая среди осталь­
ных головок. Нижняя часть промежуточной мышцы называется суставной мышцей колена
(m. articularis genus}, часто рассматривается как отдельная мышца. Она берет начало от пе­
редней поверхности нижней трети бедренной кости и, направляясь вниз, прикрепляется
к передней и боковой поверхностям капсулы коленного сустава. Натягивая капсулу коленного
сустава, она предотвращает ущемление ее при разгибании. Иннервируется из бедренного
нерва поясничного сплетения (L3-L4).
Только прямая мышца бедра является двусуставной и воздействует на тазобедренный
и коленный суставы, остальные головки четырехглавой мышцы бедра оказывают воздействие
только на коленный сустав.
Рис. 1. Анатомия мышц бедра (вид спереди)
Большая поясничная
мышца
Подвздошная мышца
Бедренный нерв
Гребенчатая мышца
Мышечные ветви
бедренного нерва
Передние кожные ветви
Латеральная
бедренного нерва
широкая мышца
Медиальная
Промежуточная
широкая мышца
широкая мышца
Прямая мышца бедра
(отсечена)
Сухожилие четырехглавой
мышцы бедра
Собственная связка
надколенника
Подкожный нерв ноги
463
ЧЕТЫРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА БЕДРА
ФУНКЦИИ
М. vastus lateralis
Коленный сустав -
разгибание.
Разгибание (экстензия)
Синергисты: m. rectus femoris, m. vastus medialis, m. vastus intermedius, m. gluteus maximus (через под­
вздошно-большеберцовый тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый тракт).
Антагонисты: m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sartorius, m. gracilis,
m. gastrocnemius (не при стопе в положении подошвенного сгибания), m. popliteus.
Наружная ротация (при согнутом колене)
Синергисты: m. Ьiceps femoris, m. gluteus maximus (через подвздошно-большеберцовый тракт),
m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый тракт).
Антагонисты: m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. sartorius, m. popliteus, m. gracilis,
m. vastus medialis.
М. vastus medialis
Коленный сустав -
разгибание.
Разгибание (экстензия)
Синергисты: m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus intermedius, m. gluteus maximus (через
подвздошно-большеберцовый тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый
тракт).
Антагонисты: m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sartorius, m. gracilis,
m. gastrocnemius, m. popliteus.
Внутренняя ротация (при согнутом колене)
Синергисты: m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. sartorius, m. popliteus, m. gracilis.
Антагонисты: m. Ьiceps femoris, m. vastus lateralis, m. gluteus maximus (через подвздошно-больше­
берцовый тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый тракт).
М. vastus intermedius
Коленный сустав -
разгибание.
Разгибание (экстензия)
Синергисты: m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus medialis, m. gluteus maximus (через
подвздошно-большеберцовый тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый
тракт).
Антагонисты: m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sartorius, m. gracilis,
m. gastrocnemius, m. popliteus.
464
М. QUADRICEPS FEMORIS
М. rectus femoris
Коленный сустав -
сгибание.
Большой вертел
место прикрепления грушевидной
Сгибание (флексия)
и средней ягодичной мышц
Синергисты: m. iliopsoas, m. tensor fasciae latae,
m. gluteus medius (передняя часть), m. sartorius,
m. gracilis, m. pectineus, mm. adductores femoris
Малый вертел
место прикрепления
подвздошно-поясничной мышцы
(из максимального разгибания).
Антагонисты:
m. gluteus maximus, m. semi·
membranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps
femoris, m. gluteus medius (задняя часть),
m. gluteus minimus (задняя часть), mm. adductores femoris (из максимального сгибания).
Ягодичная бугристость
место прикрепления большой
ягодичной мышцы
Гребенчатая линия
Шероховатая
Разгибание (экстензия)
линия
место прикрепления гребенчатой
(гребешковой) мышцы
Синергисты:
m. vastus lateralis, m. vastus
intermedius, m. vastus medialis, m. gluteus
maximus (через подвздошно-большеберцовый
тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздош­
Латеральная губа
место прикрепления латеральной
широкой и короткой головки
но-большеберцовый тракт).
двуглавой мышц бедра
Антагонисты:
m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sartorius,
т. gracilis, m. gastrocnemius (не при стопе
в положении
подошвенного
сгибания),
m. popliteus.
Медиальная губа
Место прикрепления мыwц:
- медиальной широкой
(на всем протяжении)
· короткой приводящей
(верхняя треть)
Тазобедренный сустав и межпозвоноч­
· длинной приводящей
ные суставы (поясничный отдел) -
- большой приводящей
на­
клон таза вперед.
(средняя треть)
(на всем протяжении)
Наклон таза вперед (инклинация)
Синергисты:
m. iliopsoas, m. longissimus
thoracis, m. iliocostalis lumborum, m. quadratus
lumborum, m. sartorius, m. tensor fasciae latae.
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. rectus
Рис. 2. Места прикрепления мышц бе дра
к бедренной кости (вид сзади)
abdominis, m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus,
m. semimembranosus.
465
ЧЕТЫРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА БЕДРА
Тестирование четырехглавой мышцы бедра
Тестирование четырехглавой мышцы бедра можно выполнять из исходного положения пациента
лежа и сидя. При этом учитывается тот факт, что мышца в своем составе имеет четыре головки и,
следовательно, в случае необходимости возможно выполнение ее сепарационного тестирования.
Тестирование лежа. Все головки мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест врач производит сгибание контрлатеральной ноги пациента
в коленном суставе до угла примерно 90-100° и кладет ладонь стабилизирующей руки на уровне
нижней трети бедра, перпендикулярно к нему (рис. 3).
Другой рукой врач укладывает ногу пациента на стороне теста областью коленного сустава на пред­
плечье своей стабилизирующей руки. При этом угол сгибания в тазобедренном суставе составляет
120°, а в коленном суставе - 90°. Пациенту предлагается удерживать голень в таком положении
(первая фаза теста) (рис. 4).
Рис.З
Рис. 4
М. QUADRICEPS FEMORIS
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, со стороны тестируемой мышцы.
Стабилизирующая рука находится на контрлатеральном бедре пациента. Ладонь тестирующей
руки осуществляет мягкий упор на уровне нижней трети голени пациента по передней поверх­
ности. Предплечье врача устанавливается под углом 90° к голени пациента (рис. 5).
Рис. 5
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется строго в сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается выполнить разгибание
в коленном суставе (вторая фаза теста}, врач оказывает давление по дуге дорзо-краниально
с центром в коленном суставе (третья фаза теста) (рис. 6).
467
ЧЕТЫРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА БЕДРА
Сепарационное тестирование
Для сепарационного тестирования четырехглавой мышцы меняется позиция бедра в исходном
положении пациента. Для тестирования с акцентом на латеральную широкую мышцу выполняется
внутренняя ротация бедра примерно на 20° (рис. 7), а для тестирования с акцентом на медиаль­
ную широкую мышцу бедру придается положение наружной ротации примерно на 20° (рис. 8). В
остальном -
без изменений, то есть пациенту предлагается разгибать ногу в коленном суставе,
а врач выполняет давление на голень в сагиттальной плоскости дорзо-краниально.
Тестирование латеральной широкой мышцы
Рис. 7
Тестирование медиальной широкой мышцы
М.
QUADRICEPS FEMORIS
Альтернативное тестирование прямой мышцы бедра
Для тестирования прямой мышцы бедра (как одной из головок четырехглаво й мышцы) возможен
альтернативный тест.
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине. Стабилизирующей рукой врач
придает ноге пациента положение сгибания
в тазобедренном суставе до угла 120° и в ко­
ленном суставе до угла 90° (рис. 7). Пациенту
предлагается удерживать ногу в таком положе­
нии (первая фаза теста).
Исходное положение врача
Сбоку от пациента на стороне тестируемой
мышцы. Стабилизирующая рука слегка подо,ер­
живает снизу голень на уровне нижней трети,
тестирующая рука осуществляет мягкий контакт
с бедром пациента на уровне нижней трети под
углом 90° к нему (предплечье врача является
Рис. 9
как бы продолжением голени пациента) (рис. 9).
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется строго в сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается оказывать давление
коленом в ладонь врача (вторая фаза теста).
Врач выполняет давление на бедро пациента
по дуге дорэо-краниально с центром в тазобедренном суставе (рис. 10).
Рис. 10
УТОЧНЕНИЕ К ТЕСТУ
•
Описанный выше вариант тестирования прямой мышцы бедра является довольно дискута­
бельным , та к ка к в исходном положении толь ко часть мышцы является пассивно укороченной.
В ни ж ней трети, за счет сгибания в коленном суставе, ее воло кна неизбежно растягива ются .
469
ЧЕТЫРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА БЕДРА
Тестирование сидя. Все головки мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя.
Для выведения мышцы в тест врач производит сгибание ноги пациента в тазобедренном суставе
до угла 70-80°, коленному суставу придается сгибание 90°. Пациенту предлагается удерживать
ногу в таком положении (первая фаза теста) (рис. 11 ).
Рис. 11
Исходное положение врача
Сбоку от пациента со стороны тестируемой мышцы.
Стабилизирующая рука врача осуществляет мягкий контакт на уровне надплечья пациента .
Кистью тестирующей руки осуществляется упор на уровне нижней трети бедра под углом 90°
к нему (рис. 12).
Рис. 12
470
М.
QUADRICEPS FEMORIS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется строго в сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается оказывать давление
бедром на кисть врача (вторая фаза теста), врач оказывает давление на бедро пациента по дуге
каудо-дорзально с центром в тазобедренном суставе (третья фаза теста) (рис. 13).
/
!
Рис. 13
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
•
Для нивелирования синергетического влияния со стороны подвздошно-поясничной мышцы
корпус пациента в исходном положении необходимо наклонить вперед на 20-25° по отноше­
нию к кушетке.
•
Учитывая тот факт, что во время теста выполняется движение в тазобедренном суставе, следует
думать, что тестируется не вся четырехглавая мышца, а только длинная ее головка
-
прямая
мышца бедра.
При выполнении теста неизбежно оказывается давление на тестируемую четырехглавую
мышцу и ее сухожилие. Поэтому этот вариант тестирования является весьма дискутабельным.
В любом случае при тестировании необходимо следить за тем, чтобы контакт тестирующей
руки с бедром пациента был очень мягким.
471
2.42 ПРЯМАЯ МЬIШЦА БЕДРА
Прямая мышца бедра (m. rectus femoris) -
располагается на вентральной поверхности бедра,
в одном слое между латеральной и медиальной широкими мышцами бедра; является наиболее
поверхностной мышцей бедра (рис. 1).
ЦЕПЬ
Поверхностная вентральная миофасциальная
цепь.
НАЧАЛО
Передняя нижняя подвздошная ость (spina
iliaca anterior inferior).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Общим сухожилием надколенника к больше­
берцовой бугристости (tuberositas tiЬiae).
ИННЕРВАЦИЯ
Бедренный нерв (L2-L4).
ОСОБЕННОСТИ
Участвует в образовании медиального и латерального удерживателей надколенника. Одна
из основных мышц, необходимых для переноса ноги вперед. При этом она практически не на­
прягается при стоянии на двух ногах .
Эта мышца оказывает незначительное приведение бедра.
Прямая мышца бедра наиболее приспособлена к быстрым силовым нагрузкам из-за острого угла
перистости, и в ней преобладают быстрые мышечные волокна.
ФУНКЦИЯ
Тазобедренный сустав -
сгибание.
Сгибание (флексия)
Синергисты: m. iliopsoas, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя часть), m. sartorius,
m. gracilis, m. pectineus, mm. adductores femoris (из максимального разгибания).
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), mm. adductores femoris (из
максимального сгибания) .
472
М.
Коленный сустав -
RECTUS FEMORIS
разгибание.
Разгибание (экстензия)
Синергисты: m. vastus lateralis, m. vastus intermedius, m. vastus medialis, m. gluteus maximus (через
подвздошно-большеберцовый тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый
тракт).
Антагонисты: m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sartorius, m. gracilis,
m. gastrocnemius (не при стопе в положении подошвенного сгибания), m. popliteus.
Тазобедренный сустав и межпозвонковые суставь1 (поясничный отдел) -
наклон
таза вперед.
Наклон таза вперед (инклинация)
Синергисты: m. iliopsoas, m. longissimus thoracis, m. iliocostalis lumborum, m. quadratus lumborum,
m. sartorius, m. tensor fasciae latae.
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. rectus abdominis, m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus,
m. semimembranosus.
Рис. 1. Анатомия мышц бедра (вид спереди)
Большая поясничная мышца
Малая поясничная мышца
Передние
Подвздошная фасция
ветви нервов:
Передне-верхняя
подвздошная ость
Сухожилие малой
поясничной мышцы
Мышечные ветви
Паховая
бедренного нерва
(пупартова) связка
Бедренный нерв
Прямая мышца бедра
Передние кожные
ветви бедренного нерва
Латеральная
широкая мышца бедра
Медиальная
широкая мышца
Сухожилие четырехглавой
мышцы бедра
Собственная связка надколенника
Бугристость большеберцовой кости
Подкожный нерв ноги
473
ПРЯМАЯ МЫШЦА БЕДРА
Тестирование прямой мышцы бедра
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Выведение мышцы в тест
Для выведения мышцы в тест (первая фаза теста) врач становится сбоку от п а циента со стороны
тестируемой мышцы. Стабилизирующая рука фиксирует контрлатеральное бедро. Тестирующая
рука выводит ногу пациента во флексию в тазобедренном суставе до угла 20° (рис. 2).
Флексия 20 °
Рис. 2
Исходное положение врача
Сбоку от пациента . Тестирующа я рука контактирует по передней поверхности к голени пациента
на стороне теста в нижней трети . Предплечье врача находится под углом 90 ° к голени пациента.
Стабилизирующая рука осуществляет мягки й упор на уровне средней трети бедра пациента (рис. 3).
474
М.
RECTUS FEMORIS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давление на руку врача за счет подъема прямой ноги вверх
(вторая фаза теста) . Врач осуществляет давление на голень по окружности дорзо-краниально
в сагиттальной плоскости с центром в тазобедренном суставе (рис. 4).
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
При выведении мышцы в тест необходимо следить за тем , чтобы уровень флексии в тазобед­
ренном суставе не превышал 20 · , в противном случае неизбежно будет включаться в тест как
синергист подвздошно-поясничная мышца . Это будет искажать результаты теста.
•
Так как расстояние между голенью пациента и поверхностью кушетки невелико, создается
ложное впечатление, что движение во время третьей фазы теста линейное, в направле­
нии кушетки. Однако это неверно. Напоминаем, что движение всегда происходит по дуге
и в данном случае направлено назад и вверх по отношению к пациенту.
Не допускайте во время теста активной работы своего плечевого пояса и руки . Давление
на голень осуществляется исключительно за счет латерофлексии корпуса врача.
475
2.43 ПРИВОДЯЩИЕ МЬIШЦЬI БЕДРА
Медиальная группа мышц бедра, согласно анатомической номенклатуре представлена пятью
мышцами: гребенчатая (m. pectineus), тонкая (m. gracilis), короткая приводящая (m. adductor brevis),
длинная приводящая (m. adductor longus), большая приводящая (m. adductor magnus).
Все эти мышцы имеют много общих морфофункциональных черт. К таким общим чертам относят­
ся: общее место прикрепления (лонная и седалищная кости), общая иннервация (запирательный
нерв), общее расположение (по медиальной поверхности бедра), общая функция (приведение
и флексия в тазобедренном суставе) (рис. 1, 2).
ЦЕПЬ
Глубинная вентральная миофасциальная цепь
туловища (за исключением тонкой мышцы).
НАЧАЛО
Гребенчатая мышца (m. pectineus): верх­
няя ветвь лонной кости (ramus superior ossis
puЬis).
•
Тонкая (нежная, стройная) мышца (m. gra-
cilis): нижняя ветвь лонной кости (ramus
inferior ossis puЬis).
Короткая приводящая мышца (m. add-
uctor brevis): нижняя ветвь лонной кости
(ramus inferior ossis puЬis) .
•
Длинная приводящая мышца (m. add-
uctor longus): верхняя ветвь лонной кости
(ramus superior ossis puЬis).
•
Большая приводящая мышца (m. add-
uctor magnus): седалищная кость (os ischii).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Гребенчатая мышца (m. pectineus): плоским тонким сухожилием прикрепляется к гребен­
чатой линии бедренной кости, расположенной между задней поверхностью малого вертела
и шероховатой линией бедра.
·
Тонкая мышца (m. gracilis): сухожилие тонкой мышцы прикрепляется к медиальной поверх­
ности верхней части тела большеберцовой кости, участвуя в образовании поверхностной
«гусиной лапки» вместе с сухожилиями полусухожильной и портняжной мышц.
·
Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis): прикрепляется короткими толстыми
сухожильными пучками к верхней части медиальной губы и шероховатой линии бедренной
кости, позади места прикрепления длинной приводящей.
•
Длинная приводящая мышца (m. adductor longus): прикрепляется широким плоским сухо­
жилием к средней трети медиальной губы шероховатой линии бедренной кости, между зонами
прикрепления большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра.
Большая приводящая мышца (m. adductor magnus): прикрепляется к медиальной губе шеро­
ховатой линии бедренной кости на всем ее протяжении, вплоть до ее медиального надмыщелка.
476
ММ.
PECTINEUS, GRACILIS, ADDUCТOR BREVIS, ADDUCTOR LONGUS, ADDUCТOR MAGNUS
ИННЕРВАЦИЯ
Гребенчатая мышца (m. pectineus): бедренный нерв (L2-L3).
•
Тонкая мышца (m. gracilis): запирательный нерв, передняя ветвь (L2-L4).
•
Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis): запирательный нерв, передняя ветвь (L2-L4).
•
Длинная приводящая мышца (m. adductor longus): запирательный нерв, передняя ветвь (L2-L4).
Большая приводящая мышца (m. adductor magnus): передняя часть нерв (L2-L4); задняя часть -
запирательный
седалищный нерв (L4-S1 ).
ОСОБЕННОСТИ
Вместе с мышцами, отводящими, сгибающими и разгибающими бедро, за счет статических
сокращений приводящие мышцы стабилизируют таз во фронтальной и сагиттальной плоско­
стях при опоре на одну или обе ноги и при ходьбе.
Между двумя частями большой приводящей мышцы существует пространство, так называемая
приводящая щель, через которую в подколенную ямку проходят бедренные сосуды.
Из всех приводящих мышц только тонкая (нежная, стройная) мышца является двусуставной,
то есть оказывает воздействие на тазобедренный и коленный суставы.
ФУНКЦИИ
ГРЕБЕНЧАТАЯ МЫШЦА
Тазобедренный сустав
Приведение
Синергисты: mm. adductoris, m. gracilis, m. gluteus maximus (каудальная часть), m. quadratus femoris
(при разогнутом бедре).
Антагонисты: m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. piriformis (при согнутом бедре), m. tensor
fasciae latae, m. gluteus maximus (краниальная часть), m. quadratus femoris (при согнутом бедре),
mm. obturatorii, mm. gemelli (при согнутом бедре).
Наружная ротация
Синергисты: m. gluteus maximus, m. gluteus minimus (задняя часть), m. gluteus medius (задняя
часть), m. quadratus femoris, m. piriformis, mm. obturatorii, mm. gemelli, m. sartorius, mm. adductoris
(из максимальной внутренней ротации).
Антагонисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus (передняя часть), m. gluteus medius (пе­
редняя часть), mm. adductoris (из максимальной наружной ротации).
Сгибание
Синергисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, mm. adductoris (в нейтральное положение).
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), mm. adductoris (из максимального сгибания).
477
ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ БЕДРА
Разгибание (из максимального сгибания)
Синергисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), mm. adductoris (из максималь­
ного сгибания).
Антагонисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, mm. adductoris (из максимального разгибания).
ТОНКАЯ МЫШЦА
Сгибание (флексия)
Синергисты: mm. adductoris, m. pectineus, m. gluteus maximus (каудальная часть), m. rectus femoris,
m. quadratus femoris (при разогнутом бедре).
Антагонисты: m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. piriformis (при согнутом бедре), m. tensor
fasciae latae, m. gluteus maximus (краниальная часть), mm. obturatorii, mm. gemelli (при согнутом
бедре), m. quadratus femoris (при согнутом бедре).
Сгибание (из максимального разгибания)
Синергисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. pectineus, mm. adductoris.
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), mm. adductoris (из максималь­
ного сгибания), m. pectineus (из максимального сгибания).
Коленный сустав
Сгибание (флексия)
Синергисты: m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus, m. sartorius, m. gastrocnemius (при стопе
не в положении подошвенного сгибания).
Антагонисты: m. quadriceps femoris, m. gluteus maximus (через подвздошно-большеберцовый
тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый тракт).
Внутренняя ротация
Синергисты: m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. sartorius, m. popliteus, m. vastus medialis.
Антагонисты: m. Ьiceps femoris, m. gluteus maximus (через подвздошно-большеберцовый тракт),
m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый тракт), m. vastus lateralis.
КОРОТКАЯ ПРИВОДЯЩАЯ МЫШЦА
Тазобедренный сустав
Приведение
Синергисты: m. adductor longus, m. adductor magnus, m. pectineus, m. gracilis, m. gluteus maximus
(каудальная часть), m. rectus femoris, m. quadratus femoris (при разогнутом бедре).
Антагонисты: m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. piriformis (при согнутом бедре), m. tensor
fasciae latae, m. gluteus maximus (краниальная часть), mm. obturatorii, mm. gemelli (при согнутом
бедре), m. quadratus femoris (при согнутом бедре).
478
ММ.
PECTINEUS, GRACILIS, ADDUCТOR BREVIS, ADDUCTOR LONGUS, ADDUCTOR MAGNUS
Наружная ротация (из максимальной внутренней ротации)
Синергисты: m. gluteus maximus, m. gluteus minimus (задняя часть), m. gluteus medius (задняя
часть), m. quadratus femoris, m. piriformis, m. pectineus, m. sartorius, m. adductor longus, m. adductor
magnus, mm. obturatorii, mm. gemelli.
Антагонисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus (передняя часть), m. gluteus medius (пе­
редняя часть), mm. adductoris (из максимальной наружной ротации).
Внутренняя ротация (из максимальной наружной ротации)
Синергисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus (передняя часть), m. gluteus medius (перед­
няя часть), m. adductor longus, m. adductor magnus.
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. gluteus minimus (задняя часть), m. gluteus medius (задняя
часть), m. quadratus femoris, m. piriformis, m. pectineus, m. sartorius, mm. adductoris (из максималь­
ной внутренней ротации), mm. obturatorii, mm. gemelli.
Разгибание (из максимального сгибания)
Синергисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), m. adductor longus, m. adductor
magnus, m. pectineus.
Антагонисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, m. pectineus, mm. adductoris (из максимального разгибания).
Сгибание (из максимального разгибания)
Синергисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, m. pectineus, m. adductor longus.
Антагонисты: gluteus maximus, m. semimembranosus,
m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), mm. adductoris (из максималь­
ного сгибания), m. pectineus (из максимального сгибания).
ДЛИННАЯ ПРИВОДЯЩАЯ МЫШЦА
Тазобедренный сустав
Приведение
Синергисты: m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. pectineus, m. gracilis, m. gluteus maximus
(каудальная часть), m. rectus femoris, m. quadratus femoris (при разогнутом бедре).
Антагонисты: m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. piriformis (при согнутом бедре), m. tensor
fasciae latae, m. gluteus maximus (краниальная часть), mm. obturatorii, mm. gemelli (при согнутом
бедре), m. quadratus femoris (при согнутом бедре).
Наружная ротация (из максимальной внутренней ротации)
Синергисты: m. gluteus maximus, m. gluteus minimus (задняя часть), m. gluteus medius (задняя
часть), m. quadratus femoris, m. piriformis, m. pectineus, m. sartorius, m. adductor brevis, m. adductor
magnus, mm. obturatorii, mm. gemelli.
Антагонисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus (передняя часть), m. gluteus medius (пе­
редняя часть), mm. adductoris (из максимальной наружной ротации).
479
ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ БЕДРА
Внутренняя ротация (из максимальной наружной ротации)
Синергисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus minimus (передняя часть), m. gluteus medius (перед­
няя часть), m. adductor brevis, m. adductor magnus.
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. gluteus minimus (задняя часть), m. gluteus medius (задняя
часть), m. quadratus femoris, m. piriformis, m. pectineus, m. sartorius, mm. adductoris (из максималь­
ной внутренней ротации), mm. obturatorii, mm. gemelli.
Разгибание (из максимального сгибания)
Синергисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), m. adductor brevis, m. adductor
magnus, m. pectineus.
Антагонисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, m. pectineus, mm. adductoris (из максимального разгибания).
Сгибание (из максимального разгибания)
Синергисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, m. pectineus, m. adductor brevis.
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), mm. adductoris (из максималь­
ного сгибания), m. pectineus (из максимального сгибания).
БОЛЬШАЯ ПРИВОДЯЩАЯ МЫШЦА
Тазобедренный сустав
Приведение
Синергисты: m. adductor longus, m. adductor brevis, m. pectineus, m. gracilis, m. gluteus maximus
(каудальная часть), m. rectus femoris, m. quadratus femoris (при разогнутом бедре).
Антагонисты: m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. piriformis (при согнутом бедре), m. tensor
fasciae latae, m. gluteus maximus (краниальная часть), mm. obturatorii, mm. gemelli (при согнутом
бедре), m. quadratus femoris (при согнутом бедре).
Разгибание (из максимального сгибания)
Синергисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), m. adductor longus, m. adductor
brevis, m. pectineus.
Антагонисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, m. pectineus, mm. adductoris (из максимального разгибания).
Сгибание (из максимального разгибания)
Синергисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, m. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis.
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus, (задняя часть), mm. adductoris (из максималь­
ного сгибания), m. pectineus (из максимального сгибания).
480
ММ, PECТINEUS, GRACILIS, ADDUCТOR BREVIS, ADDUCТOR LONGUS, ADDUCTOR MAGNUS
Рис. 1. Приводящие мышцы бедро (вид сзади и спереди)
Передние
ветви нервов:
Запирательный нерв
Пояснично-крестцовый ствол
Передняя ветвь
эап ирател ьного нерва
Бедрен ный нерв
Гребенчатая мышца
Запирательный нерв
Седалищный нерв
Седалищный нерв
Гребенчатая мышца
Мышечные ветви
бедренного нерва
Большая приводящая мышца
Короткая приводящая мышца
Длинная приводящая мышца
Передняя ветвь эапирательного нерва
Большеберцовый нерв
Большая приводящая
мышца
Тонкая мышца
Тонкая мышца
481
ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ БЕДРА
Тестирование приводящих мышц
Принимая во внимание особенности анатомии (четыре из пяти приводящих мышц в нижней
точке крепления находятся выше щели коленного сустава; тонкая мышца в нижней точке при­
крепляется ниже щели коленного сустава), гребешковая мышца, короткая, длинная и большая
приводящие мышцы тестируются как группа и сепарационно. Тестирование тонкой мышцы
рассматривается отдельно.
Тестирование приводящих мышц группой
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Нижние конечности располагаются вдоль тела по средней линии (рис. 3).
Рис. 4
Рис.З
482
ММ. PECTINEUS, GRACILIS, ADDUCTOR BREVIS, ADDUCTOR LONGUS, ADDUCTOR MAGNUS
Исходное положение врача
Сбоку от пациента на стороне тестируемых мышц со смещением корпуса в сторону ножного
конца кушетки на мягких согнутых ногах. Тестирующая рука подводится под голень пациента
на уровне ее нижней трети (со своей стороны), предплечье лежит на кушетке под углом 90 °
к голени. Стабилизирующая рука осуществляет мягкий упор на уровне нижней трети контрлате­
ральной голени пациента (рис. 3, 4).
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается прижать голени друг к другу (вторая фаза теста). Врач осуществляет тяго­
вое движение во фронтальной плоскости по дуге латеро-краниально с центром в тазобедренном
суставе (рис. 5).
Рис. 5
483
ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ БЕДРА
Сепарационное тестирование приводящих мышц
Большая приводящая мышца
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест врач становится сбоку от пациента со стороны тестируемой мышцы.
Тестирующая рука подводится под обе голени и выводит ноги пациента за среднюю линию контр­
латерально так, чтобы на стороне теста выполнилось приведение бедра около 10-15 ° (рис. 6).
Исходное положение врача
Сбоку от пациента на стороне тестируемой мышцы со смещением корпуса в сторону ножного
конца кушетки на мягких согнутых ногах . Тестирующая рука подведена под голень пациента (со
своей стороны) на уровне нижней трети . Предплечье располагается на кушетке под углом 90°
к голени . Стабилизирующая рука осуществляет мягкий упор на уровне нижней трети контрлате­
ральной голени пациента (рис. 6).
10°-15°
Рис. 6
484
ММ. PECТINEUS,
GRACILIS, ADDUCТOR BREVIS, ADDUCТOR LONGUS, ADDUCTOR MAGNUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять приведение голени на стороне теста к контрлатеральной
голени (вторая фаза теста). Врач осуществляет тяговое движение во фронтальной плоскости
по дуге латеро-краниально с центром в тазобедренном суставе (рис. 7).
Рис. 7
485
ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ БЕДРА
Длинная приводящая мышца
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест врач становится сбоку от пациента со стороны тестируемой мышцы
и выполняет отведение бедра примерно на 10-15 ° (рис. 8).
Исходное положение врача
Сбоку от пациента на стороне тестируемой мышцы со смещением корпуса в сторону ножного
конца кушетки на мягких согнутых ногах. Тестирующая рука подведена под голень пациента
(со своей стороны) на уровне ее нижней трети . Предплечье располагается на кушетке под углом
90 ° к голени. Стабилизирующая рука осуществляет мягкий упор на уровне контрлатеральной
голени пациента на уровне ее нижней трети (рис. 8).
Рис.В
486
ММ. PECТI NEUS, GRACILIS, ADDUCТOR BREVIS, ADDUCTOR LONGUS, ADDUCTOR MAGNUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять приведение голени на стороне теста к контрлатеральной
голени (вторая фаза теста) . Врач осуществляет тяговое движение во фронтальной плоскости
по дуге латеро-краниально с центром в тазобедренном суставе (рис. 9).
Рис. 9
487
ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ БЕДРА
Короткая приводящая мышца
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест врач становится сбоку от пациента со стороны тестируемой мышцы
и выполняет отведение бедра около 30 • (рис. 1О).
Исходное положение врача
Сбоку от пациента на стороне тестируемой мышцы со смещением корпуса в сторону ножного конца
кушетки на мягких согнутых ногах. Тестирующая рука подводится под голень пациента (со своей
стороны) на уровне нижней трети. Предплечье располагается на кушетке под углом 90 ° к голени.
Стабилизирующая рука осуществляет мягкий упор на уровне нижней трети контрлатеральной голени
пациента (рис. 10).
Рис. 10
488
ММ. PECТINEUS, GRACILIS, ADDUCТOR BREVIS, ADDUCTOR LONGUS, ADDUCTOR MAGNUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять приведение голени на стороне теста к контрлатеральной
голени (вторая фаза теста). Врач осуществляет тяговое движение во фронтальной плоскости
по дуге латеро-краниально с центром в тазобедренном суставе (рис. 11 ).
Рис. 11
489
ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ БЕДРА
Гребешковая мышца
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест врач становится сбоку от пациента со стороны тестируемой мышцы
и выполняет отведение бедра около 60 ° (рис. 12).
Исходное положение врача
Сбоку от пациента на стороне тестируемой мышцы со смещением корпуса в сторону ножного конца
кушетки на мягких согнутых ногах. Тестирующая рука подводится под голень пациента (со своей
стороны) на уровне нижней трети. Предплечье располагается на кушетке под углом 90 ° к голени.
Стабилизирующая рука осуществляет мягкий упор на уровне нижней трети контрлатеральной голени
пациента (рис. 12).
Рис. 12
400
ММ.
PECTINEUS, GRACILIS, ADDUCТOR BREVIS, ADDUCTOR LONGUS, ADDUCТOR MAGNUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять приведение голени на стороне теста к контрлатеральной
голени (вторая фаза теста). Врач осуществляет тяговое движение во фронтальной плоскости
по дуге латеро-краниально с центром в тазобедренном суставе (рис. 13).
Рис. 13
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Во время выполнения тестов нельзя отрывать предплечье от кушетки. Предплечье должно
скользить по ее поверхности.
•
Тяговое движение производится за счет переката врача на ногах и разворота корпуса, а не за счет
активной работы рукой и плечевым поясом.
491
ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ БЕДРА
Тонкая мышца
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Нижние конечности располагаются вдоль тела по средней линии. Выполняется исчерпывающая
внутренняя ротация в тазобедренном суставе на стороне теста так, чтобы стопа на этой стороне
оказалась под контрлатеральной стопой (рис. 14). Пациенту предлагается удерживать ногу в этой
позиции (первая фаза теста).
Рис. 14
Исходное положение врача
Сбоку от пациента на стороне тестируемой мышцы со смещением корпуса в сторону ножного конца
кушетки на мягких согнутых ногах. Тестирующая рука подведена под голень пациента на уровне
ее нижней трети (со своей стороны). Предплечье врача располагается на кушетке под углом 90° к
голени пациента. Стабилизирующая рука осуществляет мягкий упор на уровне нижней трети контр­
латеральной голени пациента (рис. 15, 16).
Рис. 15
492
ММ. PECТINEUS, GRACILIS, ADDUCТOR BREVIS, ADDUCTOR LONGUS, ADDUCTOR MAGNUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается прижимать голень на стороне теста к голени контрлатеральной стороны
(вторая фаза теста). Врач осуществляет тяговое движение во фронтальной плоскости по дуге
латеро-краниально с центром в тазобедренном суставе (рис. 17).
Рис. 17
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
При тестировании приводящих мышц как группы, а также тестировании большой и длинной
приводящих мышц врач не должен отрывать предплечье от кушетки. Оно должно скользить
по ее поверхности.
•
Тяговое движение производится за счет переката врача на ногах и разворота корпуса,
а не за счет активной работы рукой и плечевым поясом.
•
Учитывая факт, что все приводящие мышцы в той или иной степени выполняют функцию
флексии бедра (и в этом движении выступают синергистами подвздошно-поясничной мышцы),
некоторые специалисты предлагают альтернативный вариант тестирования приводящих
мышц. Этот способ тестирования аналогичен тестированию подвздошно-поясничной мышцы,
с той лишь разницей, что в исходном положении пациента выполняется только абдукция
бедра 30° без его флексии (флексия бедра 0°).
493
2.44 ХАМСТРИНГИ (ЭКСТЕНЗОРЬI БЕДРА)
Хамстринги -
задняя группа мышц бедра согласно анатомической номенклатуре представле­
на четырьмя мышцами: двуглавой (m. Ьiceps femoris), полусухожильной (m. semitendinosus),
полуперепончатой (m. semimembranosus) и подколенной (m. popliteus). Три из этих мышц
имеют много общих морфофункциональных черт. К таким общим чертам относятся: общее
место прикрепления (седалищный бугор), общая иннервация (большеберцовая часть седалищ­
ного нерва), общее расположение (по задней поверхности бедра), общая функция (экстензия
в тазобедренном суставе и флексия в коленном суставе).
Указанные общие черты позволили объединить три мышцы (двуглавую, полусухожильную
и полуперепончатую) под общим термином -
мышцы хамстринг. Указанный термин впервые
появился в англоязычной литературе (hamstrings muscles), последние годы широко употребляется
отечественными специалистами (рис. 1).
ЦЕПЬ
Поверхностная дорзальная миофасциальная
цепь туловища.
НАЧАЛО
Полуперепончатая мышца (m.
semimembranosus): седалищный бугор (tuber
ischiadicum).
Полусухожильная мышца (m. semitendi-
nosus): седалищный бугор (tuber ischiadicum).
•
Двуглавая мышца бедра
(m.
Ьiceps
femoris):
>
Длинная головка (caput longus): седалищ­
ный бугор (tuber ischiadicum) и крестцово-бу­
горная связка (lig. sacrotuberale).
Короткая головка (caput brevis): шерох ова ­
тая линия бедра (linea aspera).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus): конечное сухожилие мышцы разделяется
у места прикрепления на три пучка, формируя так называемую глубокую « гусиную лапку» (pes
anserinus profundus). Один пучок прикрепляется к задней поверхности медиального мы щелка
большеберцовой кости (condylus medialis tiblae), другой - к фасции, покрывающей подколен­
ную мышцу (m. popliteus), а третий пучок заворачивается на заднюю стенку коленного сустава,
переходя в косую подколенную связку (ligament um popliteum oЫiquum) .
•
Полусухожильная мышца (m. semitendinosus): конечное сухожилие мышцы прикрепляется
к бугристости большеберцовой кости (tuberositas tiЬiae) с медиальной стороны. Вместе с сухожи­
лиями тонкой (m. gracilis) и портня жной (m. sartorius) мышц сухожилие полусухожильной мышцы
формирует так называемую поверхностную «гусиную лапку» (pes anserinus superficialis) -
сухо­
жильное растяжение, соединяющееся с фасцией голени .
·
494
Двуглавая мышца бедра (m. blceps femoris): головка малоберцовой кости (caput f ibulae).
ММ.
BICEPS FEMORIS, SEMIТENDINOSUS, SEMIMEMBRANOSUS, POPLIТEUS
ИННЕРВАЦИЯ
•
Полуперепончатая мышца
(m. semimembranosus) и полусухожильная мышца
(m. semitendinosus): седалищный нерв, большеберцовый нерв (L5-S2).
•
Двуглавая мышца бедра (m. blceps femoris):
>
Длинная головка: седалищный нерв, большеберцовый нерв (L5-S2).
Короткая головка: общий малоберцовый нерв (L5-S2).
ОСОБЕННОСТИ
Мышцы хамстринг являются двусуставными. При ходьбе данная группа мышц вызывает разгиба­
ние опорной ноги в тазобедренном суставе, генерируя толчок. Также вызывает сгибание колен­
ного сустава переносимой ноги. Сухожилия мышц данной группы ограничивают подколенную
ямку с медиальной (m. semimembranosus et m. semitendinosus) и латеральной (m. Ьiceps femoris)
сторон. Дно подколенной ямки выстилает подколенная мышца.
ФУНКЦИИ
ПОЛУПЕРЕПОНЧАТАЯ МЫШЦА
Тазобедренный сустав
Разгибание (экстензия)
Синергисты: m. gluteus maximus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris, m. gluteus medius (зад­
няя часть), m. gluteus minimus (задняя часть),
m. pectineus (из максимального сгибания),
mm. adductores (из максимального сгибания).
Антагонисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, mm. adductores (из максимального разгибания), m. pectineus.
Коленный сустав
Сгибание (флексия)
Синергисты: m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus, m . sartorius, m. gracilis, m . gastrocnemius,
m. popliteus.
Антагонисты: m. quadriceps femoris, m. gluteus maximus (через подвздошно-большеберцовый
тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый тракт).
Внутренняя ротация
Синергисты: m. semitendinosus, m. sartorius, m. popliteus, m. gracilis, m. vastus medialis.
Антагонисты: m. Ьiceps femoris, m. vastus lateralis, m. gluteus maximus (через подвздошно-больше­
берцовый тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый тракт).
Тазобедренный сустав и межпозвонковые суставы
Реклинация -
наклон таза кзади
Синергисты: m. gluteus maximus, m. Ьiceps femoris, длинная головка m. semitendinosus.
Антагонисты: m. iliopsoas, m . sartorius, m. tensor fasciae latae, m. rectus femoris.
495
ХАМСТРИНГИ (ЭКСТЕНЗОРЫ БЕДРА)
ПОЛУСУХОЖИЛЬНАЯ МЫШЦА
Тазобедренный сустав -
разгибание.
Разгибание (экстензия)
Синергисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. Ьiceps femoris, m. gluteus medius
(задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), m. pectineus (из максимального сгибания),
mm. adductores (в нейтральное положение из максимального сгибания или разгибания).
Антагонисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, mm. adductores (из максимального сгибания), m. pectineus.
Коленный сустав
Сгибание (флексия)
Синергисты: m. iliopsoas, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя часть), m. sartorius,
т. gracilis, m. pectineus, mm. adductores femoris (из максимального разгибания).
Антагонисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. Ьiceps femoris,
m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), mm. adductores femoris
(из максимального сгибания).
Внутренняя ротация
Синергисты: m. semitendinosus, m. sartorius, m. popliteus, m. gracilis, m. vastus medialis.
Антагонисты: m. Ьiceps femoris, m. vastus lateralis, m. gluteus maximus (через подвздошно-больше­
берцовый тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый тракт).
Тазобедренный сустав и межпозвонковые суставы
Реклинация -
наклон таза кзади
Синергисты: m. gluteus maximus, m. Ьiceps femoris, длинная головка m. semimembranosus.
Антагонисты: m. iliopsoas.
ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА БЕДРА
Тазобедренный сустав
Разгибание (экстензия)
Синергисты: m. gluteus maximus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. gluteus medius
(задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть), m. pectineus (из максимального сгибания),
mm. adductores (в нейтральное положение).
Антагонисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. sartorius, m. gracilis, mm. adductores (в нейтральное положение).
Наружная ротация
Синергисты: m. gluteus maximus, m. gluteus medius (задняя часть), m. gluteus minimus (задняя
часть), m. piriformis, m. quadratus femoris, mm. obturatorii, mm. gemelli, m. pectineus, m. sartorius,
mm. adductores (из максимальной внутренней ротации).
Антагонисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя часть), m. gluteus minimus (пе­
редняя часть), mm. adductores (из максимальной наружной ротации).
496
ММ.
BICEPS FEMORIS, SEMIТENDINOSUS, SEMIMEMBRANOSUS, POPLIТEUS
Коленный сустав (обе головки)
Реклинация -
наклон таза кзади
Синергисты: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sartorius, m. gracilis, m. gastrocnemius,
m. popliteus.
Антагонисты: m. quadriceps femoris, m. gluteus maximus (через подвздошно-большеберцовый
тракт), m. tensor fasciae latae.
Наружная ротация
Синергисты: m. gluteus maximus (через подвздошно-большеберцовый тракт), m. tensor fasciae
latae (через подвздошно-большеберцовый тракт), m. vastus lateralis.
Антагонисты: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sartorius, m . popliteus, m. gracilis,
m. vastus medialis.
Тазобедренный сустав и межпоэвонковые суставы
Реклинация -
наклон таза кзади
Синергисты : m. gluteus maximus, m. semitendinosus, m. semimembranosus.
Антагонисты: m. iliopsoas.
Подвздошно-поясничная
с вязка
Напрягатель
широкой фасции бедра
Крестцово-бугорная
Грушевидная мышца
связка
Крестцово-остистая
связка
Седалищны й бугор
Подвздошно-большеберцовый
Сухожилия
тракт
мышц-экстензоров бедра
Полусухожильная мышца
Двуглавая мышца бедра
(длинная головка)
Полуnереnончатая
мышца
Латеральный мыщелок
бедренной кости
Медиальный мыщелок
большеберцовой кости
Головка
малоберцовой кости
Рис. 1. Анатомия мышц -экст ензоров бедра
497
ХАМСТРИНГИ ХАМСТРИНГИ (ЭКСТЕНЗОРЫ БЕДРА)
Тестирование хамстрингов
Тестирование хамстрингов можно выполнять из исходного положения пациента лежа на животе
и на спине. При этом учитывается тот факт, что группу хамстрингов составляют три мышцы (дву­
главая мышца бедра, полусухожильная и полумембранозная мышцы), поэтому при необходимости
возможно выполнение их сепарационного тестирования (из положения лежа на животе).
Тестирование лежа на животе группы мышц
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на животе.
Для выведения мышц в тест врач производит сгибание ноги пациента в коленном суставе до угла
165-170° (первая фаза теста) (рис. 2).
Рис. 2
Исходное положение врача
Сбоку от пациента, со стороны тестируемых мышц.
Стабилизирующая рука находится на контрлатеральном бедре пациента. Ладонь тестирующей
руки осуществляет мягкий упор на уровне нижней трети голени пациента по задней поверхности.
Предплечье врача под углом 90° к голени пациента (рис. 3).
Рис.З
ММ. BICEPS FEMORIS, SEMIТENDINOSUS, SEMIMEMBRANOSUS, POPLIТEUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест проводится строго в сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается выполнить сгибание
в коленном суставе (вторая фаза теста), врач оказывает давление по дуге вентро-краниально
с центром в коленном суставе (третья фаза теста) (рис. 4).
Рис. 4
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Исходное сгибание в коленном суставе не должно превышать 165°, в противном случае в тест
активно будет включаться икроножная мышца.
Контакт с голенью пациента необходимо осуществлять на уровне нижней трети выше ахил­
лового (пяточного) сухожилия, чтобы избежать давления на него во время теста.
Сепарационное тестирование
Для сепарационного тестирования хамстрингов в исходном положении пациента меняется по­
зиция бедра . Для тестирования с акцентом на двуглавую мышцу выполняется наружная ротация
бедра примерно на 30° (рис. 5), для тестирования с а кцентом на полусухожильную и полумем­
бранозную мышцы бедру придается положение внутренней ротации примерно на 30° (рис. 6).
В остальном -
без изменений (то есть пациенту предлагается сгибать ногу в коленном суставе,
а врач выполняет давление на голень в сагиттальной плоскости вентро-краниально.
Рис. 5
Рис. 6
499
ХАМСТРИНГИ (ЭКСТЕНЗОРЫ БЕДРА)
Тестирование лежа на спине группы мышц
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине. Для выведения мышц в тест врач производит сгибание ноги пациента в коленном
суставе до угла 100-110°, стопа устанавливается в положение максимальной тыльной флексии,
при которой происходит растяжение икроножной мышцы и, тем самым, исключение ее из теста
(первая фаза теста) (рис. 7).
Рис. 7
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки.
Стабилизирующая рука врача осуществляет мягкий конта кт на уровне передней поверхности ко­
ленного сустава. Кисть тестирующей руки контактирует с задней поверхностью голени пациента
на уровне нижней его трети таким образом, чтобы предплечье врача было под углом 90° к голени
пациента (рис. 8).
Рис. В
ММ.
BICEPS FEMORIS, SEMIТENDINOSUS, SEMIMEMBRANOSUS, POPLIТEUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется в строго сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается удерживать позицию
упора пяткой в кушетку, врач оказывает тяговое движение за голень по дуге вентро-краниально
с центром в коленном суставе (рис. 9).
УТОЧНЕНИЕ К ТЕСТУ
Во время тестирования необходимо избегать давления на пяточное сухожилие, поэтому место
контакта кисти врача должно находиться выше него, тяга оказываться очень мягко, без ирритации
(раздражения) сухожилия.
501
2.45 ПОРТНЯЖНАЯ МЬIШЦА
Портняжная мышца (m. sartorius) -
лентовидная, длиной до 50 см, расположена на передней стороне
бедра в борозде между четырехглавой и приводящими мышцами бедра . Входит в состав группы
мышц передней поверхности бедра.
У места прикрепления (бугристость большеберцовой кости) сухожилие портняжной мышцы
срастается с сухожилиями тонкой и полусухожильной мышц, в результате чего образуется треу­
гольная пластинка -
поверхностная «гусиная лапка» (pes anserinus), под которой расположена
одноименная слизистая сумка (bursa anserinae cruris) (рис. 1).
ЦЕПЬ
Не входит в состав МФЦ.
НАЧАЛО
Верхняя передняя подвздошная ость (spina
iliaca anterior superior), кпереди от мышцы, на­
прягающей широкую фасцию бедра.
Далее портняжная мышца спиралеобразно
следует косо сверху вниз и медиально, пере­
секает переднюю поверхность бедра, будучи
заключенной в отдельное фасциальное вла­
галище широкой фасции бедра.
Далее переходит на внутреннюю поверхность
бедра, огибает сзади медиальный надмыще­
лок, переходит на переднемедиальную поверх­
ность голени.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Бугристость большеберцовой кости (tube-
rositas tiЬiae}, вплетаясь в фасцию голени.
ИННЕРВАЦИЯ
Бедренный нерв (L2-L3).
ОСОБЕННОСТИ
Портняжная мышца является самой длинной мышцей человеческого тела. Располагается
в фасциальном влагалище широкой фасции бедра, которая фиксирует мышцу и ее смещение в об­
ласти изгибов при сокращении.
Портняжная мышца сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах и вызывает наружную
ротацию бедра и внутреннюю ротацию голени. Эти движения происходят одновременно при
скрещивании ног (поза портного); при забрасывании ноги на ногу; при набивании мяча внутрен­
ней поверхностью стопы; при плавании брассом.
502
М. SARTORIUS
ФУНКЦИЯ
Тазобедренный сустав -
наружная рота­
ция, сгибание (флексия) бедра.
Наружная ротация
Синергисты: m. gluteus maximus, m. gluteus medius
(задняя часть), m. gluteus minimus (задняя часть),
m. quadratus femoris, m. piriformis, mm. obturatorii,
mm. gemelli, m. pectineus, mm. adductoris (из мак­
симальной внутренней ротации).
Антагонисты: m. tensor fasciae latae, m. gluteus
medius (передняя часть), m. gluteus minimus
(передняя часть), mm. adductoris (из макси­
Большая
мальной наружной ротации).
мышца
Сгибание
приводящая
Длинная
Синергисты: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. ten-
sor fasciae latae, m. gluteus medius (передняя
часть), m. gracilis, m. pectineus, mm. adductoris
(в нейтральное положение).
m . gluteus maximus, m . semimembranosus, m. semitendinosus, m. blceps
femoris, m. gluteus medius (задняя часть),
m. gluteus minimus (задняя часть), m. pectineus
(из максимального сгибания), mm. adductoris
приводящая мышца
Полусухожильная
мышца
Антагонисты:
Полуперепончатая
мышца
Тонкая мышца
(из максимального сгибания).
Медиальная широкая
мышца бедра
Коленный сустав -
внутренняя ротация,
Портняжная мышца
сгибание.
Внутренняя ротация
Синергисты: m. semimembranosus, m . semi-
tendinosus, m. popliteus, m . gracilis, m. vastus
medialis.
Поверхностная
гусиная лапка
Антагонисты:
m. blceps femoris, m. gluteus
maximus (через подвздошно-большеберцовый
тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздош­
но-большеберцовый тракт), m. vastus lateralis.
Сгибание
Рис. 1. Анатомия мышц бедра
(вид с внутренней боковой поверхности)
Синергисты:
m. blceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis,
m. gastrocnemius.
Антагонисты: m. quadriceps femoris, m. gluteus
maximus (через подвздошно-большеберцовый
тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздош­
но-большеберцовый тракт).
503
ПОРТНЯЖНАЯ МЫШЦА
Тестирование портняжной мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест врач сгибает ногу пациента на стороне теста в коленном суставе
до угла 90°, в тазобедренном суставе до угла 130-140° (рис. 2); выполняет исчерпывающую на­
ружную ротацию и абдукцию бедра. Стопа выводится на уровень контрлатерального коленного
сустава (рис. 3). Пациенту предлагается удерживать эту позицию (первая фаза теста).
Рис.2
Рис.3
504
М. SARTORIUS
Исходное положение врача
Со стороны тестируемой мышцы на уровне ножного конца кушетки. В данном тесте обе руки
врача являются тестирующими. Кисть одной руки подводится под голень пациента на уровне
ее нижней трети (рис. 4), другая рука устанавливается предплечьем к бедру пациента под углом
90° на уровне его нижней трети по латеральной поверхности (рис. 5).
Рис. 4
Рис. 5
505
ПОРТНЯЖНАЯ МЫШЦА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять давление бедром в кисть врача в направлении наружной
ротации и, одновременно с этим подтягивать стопу по контрлатеральному бедру в краниальном
направлении (вторая фаза теста) . Врач выполняет давление на бедро пациента в направлении
внутренней ротации, приведения и экстензии по дуге медио-дорзально с центром в тазобедрен­
ном суставе. Другой рукой врач выполняет тягу за голень по дуге каудо-вентрально с центром
в коленном суставе (третья фаза теста) (рис. 6-8).
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Для того, чтобы яснее понимать действия врача во время теста, можно условно разложить движе­
ние на две фазы. Вначале врач выполняет приведение и внутреннюю ротацию бедра, осуществляя
давление на бедро пациента в медио-вентральном направлении (рис. 6, 7). Затем выполняется
экстензия в тазобедренном суставе посредством давления на бедро по дуге в дорзо-каудальном
направлении (рис. 8).
500
М. SARTORIUS
Рис. 7
Рис. 8
Обе эти фазы последовательно плавно переходят одна в другую. Вторая рука врача на протяжении
всего теста выполняет тягу за голень пациента в каудальном направлении с целью выполнить
экстензию в коленном суставе. Таким образом, в случае гипотонии портняжной мышцы, в резуль­
тате действий врача нога пациента оказывается на кушетке, разогнутой в обоих суставах (рис. 8).
507
2.46 ПОДКОЛЕННАЯ МЬIШЦА
Подколенная мышца (m. popliteus) -
плоская, короткая, залегает в подколенной ямке непосредствен­
но на задней поверхности капсулы коленного сустава. Является наиболее глубинной мышцей колен­
ного сустава и начинается прочным толстым сухожилием, под которым находится сумка подколенной
мышцы. Иногда эта сумка сообщается с полостью коленного сустава. Согласно анатомической
номенклатуре данная мышца входит в состав глубокого слоя задней группы мышц голени (рис. 1).
ЦЕПЬ
Глубинная вентральная МФЦ.
НАЧАЛО
Наружная поверхность латерального мыщел­
ка бедренной кости (condylus lateralis femoris)
и дугообразная подколенная связка -
ниже
места прикрепления малоберцовой коллате­
ральной связки.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Задняя поверхность большеберцовой кости
(facies posterior tiЬiae), над подколенной лини­
ей (linea poplitea).
ИННЕРВАЦИЯ
Большеберцовый нерв (L4-51 (511)).
ОСОБЕННОСТИ
При полном разгибании ноги в коленном суставе (например, в опорной ноге) ее сокращение
вместе с одновременным уменьшением тонуса сгибателей вызывает наружную ротацию бед­
ра относительно голени. Это приводит к расслаблению крестообразных связок и позволяет
продолжить уже начавшееся сгибание колена. По мере сгибания мышца смещает латеральный
мениск на большеберцовой кости кзади, препятствуя его ущемлению . Таким образом, латераль­
ный мениск имеет не только большую пассивную мобильность, чем медиальный, но и активно
смещается кзади при сгибании. Мышца сгибает голень, вращая ее внутрь, при этом оттягивает
капсулу коленного сустава .
ФУНКЦИЯ
Коленный сустав -
внутренняя ротация голени, сгибание.
Внутренняя ротация
Синергисты: m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. sartorius, m. gracilis.
Антагонисты : m. Ьiceps femoris, m. gluteus maximus (через подвздошно-большеберцовый тракт),
m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый тракт).
508
М. POPLIТEUS
Сгибание
Синергисты: m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sartorius, m. gracilis,
m. gastrocnemius (не при стопе в положении подошвенного сгибания).
Антагонисты: m. quadriceps femoris, m. gluteus maximus (через подвздошно-большеберцовый
тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздошно-большеберцовый тракт).
Рис. 1. Анатомия мышц голени (вид сзади)
Седалищный нерв
Большеберцовый нерв
Подошвенная мышца
Латеральный мыщелок
бедренной кости
Медиальный мыщелок
большеберцовой кости
Подколенная мышца
Головка
малоберцовой кости
Сухожилие
подошвенной мышцы
Камбаловидная мышца
Икроножная мышца
(отсечена)
Пяточное(ахиллово)
сухожилие
Пяточный бугор
509
ПОДКОЛЕННАЯ МЫШЦА
Тестирование подколенной мышцы
При тестировании подколенной мышцы учитывается тот факт, что при своем укорочении мышца
выполняет внутреннюю ротацию голени и в случае гипотонии, не сможет удержать внутреннюю
ротацию под нагрузкой.
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест врач сгибает ногу на стороне теста в коленном суставе под углом
90-100°, стопе придает положение экстензии и за стопу приводит голень в исчерпывающую вну­
треннюю ротацию (рис. 2). Пациенту предлагается удерживать эту позицию (первая фаза теста) .
510
М. POPLIТEUS
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки (рис. 3). Кисть стабилизирующей руки устанавливается
на коленный сустав так, чтобы 2-й и 4-й пальцы находились на мыщелках бедренной кости,
1-й и 5-й пальцы -
на медиальном мыщелке большеберцовой кости и головке малоберцовой
кости соответственно, а 3-й палец -
на надколеннике (рис. 3.1 ). Предплечье тестирующей руки
устанавливается перпендикулярно к стопе с внутренней стороны (рис. 3.2).
Рис. 3.2
511
ПОДКОЛЕННАЯ МЬIШЦА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять давление стопой в кисть врача (вторая фаза теста). Врач
выполняет наружную ротацию голени по дуге латеро-дорзально с центром в коленном суставе
(третья фаза теста) (рис. 4, 5).
/
/
/
/
(
'-
'-
УТОЧНЕНИЕ К ТЕСТУ
Кисть стабилизирующей руки выполняет контрольную функцию, так как пальцы , расположенные
на ключевых костных структурах коленного сустава , позволяют прочувствовать движение этих
ст руктур относительно друг друга во время теста (в случае гипотонии подколенной мышцы).
512
М. POPLIТEUS
Рис.5
Для того, чтобы яснее понимать, каких движений не должно быть во время тестирования, реко­
мендуется до начала теста выполнить несколько ротационных движений голени под контролем
пальцев стабилизирующей руки.
513
2.47 ИКРОНОЖНАЯ МЬIШЦА
Икроножная мышца (m. gastrocnemius) -
плоская, широкая, располагается на дорзальной по­
верхности голени; является самой поверхностной мышцей задней поверхности голени; имеет
две головки: медиальную и латеральную, которые ограничивают снизу подколенную ямку.
Под каждой головкой между мышцей и капсулой сустава (на уровне задней поверхности соот­
ветствующего мыщелка бедренной кости) находится синовиальная сумка -
это латеральная
и медиальная подсухожильные сумки икроножной мышцы (bursa subtendinea musculi gastrocnemii
lateralis et bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis). Обе сумки, как правило, сообщаются
с полостью коленного сустава (рис. 1).
ЦЕПЬ
Задняя поверхностная миофасциальная цепь
туловища.
НАЧАЛО
·
Латеральная головка (caput Jateralis):
начинается на подколенной поверхности
бедренной кости, над ее латеральным мы­
щелком.
Медиальная головка
(caput medialis):
начинается на подколенной поверхности
бедренной кости, над ее медиальным мы­
щелком.
Отдельные волокна обеих головок прикре­
пляются к задней капсуле коленного сустава.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Примерно на середине голени обе головки сое­
диняются в общее брюшко, которое чуть ниже
переходит в широкое плоское ахиллово сухо­
жилие, постепенно суживающееся и утолщаю­
щееся книзу, прикрепляясь к пяточной кости.
ИННЕРВАЦИЯ
Большеберцовый нерв (S1-S2).
ОСОБЕННОСТИ
Икроножная мышца (m. gastrocnemius) ограничивает подколенную ямку дистально. Она может
увеличивать свою массу на 97 о/о и очень хорошо развита. Данная мышца выполняет быструю
н а грузку и состоит преимущественно из быстрых волокон. Икроножная мышца -
сгибатель ноги в коленном и голеностопном суста вах. Ее функция -
сильный
подъем опорной ноги, что
благодаря сгибанию указанных суставов вызывает толчок вперед. Другая задача этой мышцы предотвращение разгибания коленного сустава в переносимой ноге.
На подтаранный и таранно-пяточный суставы икроножная мышца действует как супинатор:
поднимает медиальный к рай стопы при сгибании.
514
М. GASTROCNEMIUS
ФУНКЦИИ
Полусухожильная
мышца
Коленный сустав
Сгибание голени (не при согнутой стопе)
Большеберцовый нерв
Синергисты: m. Ьiceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sartorius,
m. gracilis.
Сухожилие двуглавой
мышцы бедра
Антагонисты: m. quadriceps femoris, m. gluteus
maximus (через подвздошно-большеберцовый
тракт), m. tensor fasciae latae (через подвздош­
но-большеберцовый).
Латеральный мыщелок
бедренной кости
Голеностопный сустав
Головка малоберцовой
Подошвенное сгибание стопы в голеностоп­
кости
ном суставе
Медиальный мыщелок
Синергисты: m. soleus, m. flexor hallucis longus,
бедренной кости
mm. peronei, m. tiblalis posterior, m. flexor
digitorum longus.
Антагонисты: m. tiЬialis anterior, m. extensor
Медиальная головка
digitorum longus, m. extensor hallucis longus,
m. peroneus tertius.
икроножной мышцы
Латеральная головка
икроножной мышцы
Подтаранный и таранно-пяточный су­
ставы
Супинация стопы
Синергисты:
m. soleus, m . tiblalis posterior,
m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis
longus, m. tiЬialis anterior.
Пяточное(ахиллово)
сухожилие
Антагонисты:
mm. peronei, m. extensor
digitorum longus.
Большеберцовый нерв
Пяточный бугор
Рис. 1. Анатомия поверхностных м ышц бедра и голени
(в и д сзади)
515
ИКРОНОЖНАЯ МЫШЦА
Тестирование икроножной мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Для выведения мышцы в тест врач производит сгибание ноги пациента в коленном суставе
до угла 90-100°. Стопа прижата подошвенной поверхностью к кушетке (первая фаза теста) (рис. 2) .
.J
Рис. 2
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки. Стабилизирующая рука врача осуществляет мягкий контакт
на уровне передней поверхности коленного сустава. Кисть тестирующей руки контактирует
с задней поверх ностью голени пациента на уровне ее нижней трети таким образом, чтобы пред­
плечье врача было параллельно поверхности кушетки (рис. 3).
516
М. GASTROCNEMIUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Тест выполняется строго в сагиттальной плоскости. Пациенту предлагается удерживать позицию
упора подошвенной поверхностью стопы в кушетку, одновременно продвигая стопу в направле­
нии таза (к седалищному бугру) . Врач оказывает тяговое движение за голень по дуге вентро-кра­
ниально с центром в коленном суставе (рис. 4, 5).
Рис. 4
;
;
Рис. 5
УТОЧНЕНИЕ К ТЕСТУ
Во время тестирования необходимо избегать давления на пяточное сухожилие, поэтому место
конта кта к исти вра ча дол жно находиться выше него . Тяга выполняется мягко, без иррита ции
(раздра жения) сух о ж илия. Предплечье врача во время теста скользит по поверхности кушетки .
517
2.48 ПЕРЕДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ МЬIШЦА
Передняя большеберцовая мышца (m. tiЬialis anterior) -
длинная, суживающаяся книзу, рас­
полагается на вентральной поверхности голени, является наиболее поверхностной мышцей
и занимает наиболее медиальное положение среди мышц передней группы голени (куда входят,
помимо передней большеберцовой мышцы, длинные разгибатели пальцев стопы и большого
пальца стопы). Начинаясь на верхней трети большеберцовой кости, мышца следует сверху вниз,
соприкасаясь с латеральной стороны с длинным разгибателем пальцев (вверху) и с длинным
разгибателем большого пальца стопы {в нижних отделах голени).
На уровне дистальной трети голени брюшко передней большеберцовой мышцы переходит
в длинное, тонкое, плоское сухожилие, которое проходит в принадлежащем этой мышце кост­
но-фиброзном канале и в синовиальном влагалище, кпереди от медиальной лодыжки голеностоп­
ного сустава, под верхним и нижним удерживателями сухожилий мышц-разгибателей, затем на
медиальную и далее на подошвенную поверхность стопы {рис. 1, 2).
ЦЕПЬ
Передняя поверхностная МФЦ спиральная МФЦ.
НАЧАЛО
Латеральный мы щелок (condylus lateralis tiЬiae)
и верхняя треть латеральной поверхности тела
большеберцовой кости, а также прилегающая
к ним часть межкостной перепонки и фасция
голени.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Подошвенная поверхность медиальной клино­
видной кости (os cuneiforme mediale) и основа­
ние I плюсневой кости (basis ossis metatarsi 1).
ИННЕРВАЦИЯ
Глубинный малоберцовый нерв {L4-S1 ).
ОСОБЕННОСТИ
Данная мышца активна при отрывании стопы от земли при ходьбе и при наступании на пятку.
В положении стоя передняя большеберцовая мышца вместе с ее антагонистом камбаловидной
мышцей обеспечивает баланс ноги на блоке таранной кости . Передняя большеберцовая мышца
считается индикатором функции L4 сегмента спинного мозга.
518
М, TIBIALIS ANТERIOR
ФУНКЦИЯ
Голеностопный сустав -
разгибание (тыльная флексия), приведение, супинация стопы .
Разгибание стопы (дорсифлексия)
Синергисты: m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus.
Антагонисты: m. gastrocnemius, m. soleus, m. flexor hallucis longus, mm. peronei, m. tiЬialis posterior,
m. flexor digitorum longus.
Подтаранный и таранно-пяточный суставы -
разгибание, приведение, внутренняя ротация.
Супинация (инверсия и сгибание)
Синергисты: m. gastrocnemius, m. soleus, m . tiЬialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor
hallucis longus.
Антагонисты: mm. peronei, m. peroneus tertius, m. extensor digitorum longus.
Общий мапоберцовый нерв
Латерапьный мыщепок
большеберцовой кости
Головка мапоберцовой
кости
Глубокий мапоберцовый
нерв
Бугристость
бопьшеберцовой кости
Дпинный экстензор
папьцев стопы
Плюсневая кость 1
Медиальная
Передняя бопьшеберцовая
кпиновидная ко ст ь
мышца
Длинный экстензор
первого папьца стопы
Медиальная подыжка
Гпубокий мапоберцовый нерв
Рис. 1. Анатомия мышц голени
Рис. 2. Места прикрепления п ередней большеберцовой
(вид спереди)
мышцы к костям стопы. Подош вен ная по верхност ь
стоп ы
© 201 8 Thieme Group, Stuttgart
519
ПЕРЕДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ МЫШЦА
Тестирование передней большеберцовой мышцы
Тестирование данной мышцы может проводиться двумя способами .
Вариант №1
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Голень располагается на кушетке. Для выведения мышцы в тест врач выполняет исчерпывающую
экстензию (тыльную флексию) в стопе и флексию всех пальцев стопы. Пациенту предлагается
удерживать указанную позицию в стопе (первая фаза теста) (рис. 3, 4).
Рис. 4
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки. В этом тесте обе руки врача являются тестирующими .
Ладонью одной руки врач осуществляет мягкий упор в тыльную поверхность стопы пациента
(угол между предплечьем врача и стопой пациента составляет 90°). При этом голень пациента
и предплечье врача параллельны друг другу. Ладонь другой руки врача в виде воронки подво­
дится под пятку пациента (рис. 5).
520
М. ТIBIALIS ANТERIOR
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается оказывать давление тыльной поверхностью стопы в ладонь врача (вто­
рая фаза теста). Тест выполняется строго в сагиттальной плоскости с центром в голеностопном
суставе. Предплечье, упирающееся в тыльную поверхность стопы, оказывает давление по дуге
каудо-дорзально. Кисть другой руки оказывает мягкое давление на подошвенную поверхность
пятки по дуге дорзо-краниально (рис. 6).
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
В этом тесте используется действие передней большеберцовой мышцы, направленное
на тыльную флексию стопы без учета ее супинирующего влияния на стопу.
Пальцы стопы в исходном положении выводятся в подошвенную флексию с целью нивели­
ровать синергетическое влияние со стороны других экстензоров (m. extensor hallucis brevis,
m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis, m. extensor digitorum longus).
•
Давление на пятку во время теста является довольно спорным аспектом, поскольку не исклю­
чает воздействия на рефлексогенные зоны надкостницы и возможную гипорефлексию мышцы
вследствие раздражения ноцицепторов.
521
ПЕРЕДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ МЫШЦА
Вариант №2
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Голень на стороне теста располагается на кушетке. Для выведения мышцы в тест врач выполня­
ет исчерпывающую экстензию (тыльную флексию) и супинацию в стопе, а также флексию всех
пальцев стопы. Пациенту предлагается удерживать указанную позицию в стопе (первая фаза
теста) (рис. 7, 8, 9).
Рис. 7
Рис. В
Рис. 9
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки . Стабилизирующая рука осуществляет мягкий контакт по
наружной поверхности нижней трети голени. Предплечье тестирующей руки контактирует
с внутренней боковой поверхностью стопы (на стороне теста) под прямым углом. Локтевой сустав
тестирующей руки находится выше уровня кушетки (рис. 10).
522
М. TIBIALIS ANТERIOR
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять давление внутренней стороной стопы в ладонь врача внутрь
и вверх (вторая фаза теста), врач оказывает давление на стопу в косых плоскостях по дуге
латеро-каудально с центром в голеностопном суставе (третья фаза теста) (рис. 11 ).
Рис. 11
Рис. 12
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Функция стабилизирующей руки заключается в том, чтобы препятствовать вращению голени
во время теста.
Пальцы стопы в исходном положении выводятся в подошвенную флексию с целью нивели­
ровать синергетическое влияние со стороны других экстензоров (m. extensor hallucis brevis,
m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis, m. extensor digitorum longus).
При выполнении теста, по сути, осуществляется давление на стопу пациента в двух плоскостях:
по дуге в косой плоскости в латеральном направлении (в сторону пронации) и, затем , по дуге
в сагиттальной плоскости в каудальном направлении. Оба эти движения плавно переходят
одно в другое. Таким образом, стопа из положения супинации и тыльной флексии (начальная
позиция, рис. 11) переводится в положение пронации и подошвенной флексии (конечная
позиция, рис. 12).
В качестве недостатка предлагаемого варианта тестирования следует указать невозможность
полного исключения из теста задней большеберцовой мышцы.
523
2.49 ЗАДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ МЬIШЦА
Задняя большеберцовая мышца (m. tiblalis posterior) -
располагается глубоко на задней стороне
голени, непосредственно на межкостной перепонке, между длинным сгибателем пальцев (меди­
ально) и длинным сгибателем большого пальца стопы (латерально) и прикрыта этими мышцами.
Верхняя часть задней большеберцовой мышцы двуперистая, нижняя -
одноперистая.
Мышца, начинаясь на задней поверхности верхней трети голени, следует сверху вниз и над ме­
диальной лодыжкой переходит в мощное сухожилие, которое проходит в отдельном канале под
удерживателем сухожилий сгибателей, в борозде на задней поверхности медиальной лодыжки.
Здесь сухожилие лежит впереди сухожилия длинного сгибателя пальцев и далее продолжается
на подошвенную сторону стопы (рис. 1, 2).
ЦЕПЬ
Глубинная вентральная МФЦ.
НАЧАЛО
Нижняя поверхность латерального мыщелка
(condylus lateralis tiЬiae) и верхних двух третей
тела большеберцовой кости, задняя поверх­
ность тела малоберцовой кости и межкостная
перепонка голени.
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Сухожилие задней большеберцовой мышцы
прикрепляется к бугристости ладьевидной ко­
сти (tuberositas ossis navicularis), к трем клино­
видным костям (ossa cuneiformia) и к основанию
IV плюсневой кости (basis ossis metatarsi IV).
ИННЕРВАЦИЯ
Большеберцовый нерв (L4-S2).
ОСОБЕННОСТИ
Задняя большеберцовая мышца вместе с длинной малоберцовой мышцей образуют функци­
ональную мышечную петлю, стабилизирующую как боковые, так и передне-задние смещения
стопы. Это основная мышца, формирующая продольный свод стопы.
ФУНКЦИЯ
Голеностопный сустав
Сгибание стопы (плантарная флексия)
Синергисты : m. gastrocnemius, m. soleus, m. flexor hallucis longus, mm. peronei, m. flexor digitorum
longus.
Антагонисты:
m. tiЬialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus,
m. peroneus tertius.
524
М. TIBIALIS POSТERIOR
Подтаранный и таранно- пяточный суставы
Инверсия и сгибание
Синергисты : m. gastrocnemius, m. soleus, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus.
Антагонисты : mm. peronei, m. peroneus tertius, m. extensor digitorum longus.
Большеберцовый нерв
Общий малоберцовый нерв
Голов ка малоберцовой кости
Длинный сгибатель
пальцев стопы
Задняя большеберцовая мыш ц
Длинная малоберцовая мышца
Плюсневая кость 1
Плюсневая кость IV
Медиальная
Наружная лодыжка
клиновидная кость
Промежуточная
Внутренняя лодыжка
клиновидная кость
Латеральная
Большеберцовый нерв
кли новидная ко сть
Ладьевидная кость
Сухожилие длинной
малоберцовой мышцы
Сухожилие задней
большеберцовой мышцы
Сухожилия длинного
с гибателя пальцев стопы
Рис. 2. Места прикрепления задней
Рис. 1. Анатомия глубоких мышц голен и (вид сзади)
бол ьшеберцовой м ыш цы к костям стопы.
Подо ш венная поверхность стопы
© 2018 Thieme Group, Stuttgart
525
ЗАДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ МЫШЦА
Тестирование задней большеберцовой мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Голень на стороне теста на треть выведена за пределы кушетки; стопа свисает. Для выведения
мышцы в тест врач выполняет подошвенную флексию (рис. 3, 4) и инверсию (рис. 5, 6) стопы.
Пациенту предлагается удерживать такую позицию (первая фаза теста).
Рис. З
Рис.5
526
М. ТIBIALIS POSТERIOR
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки. Стабилизирующая рука осуществляет мягкий контакт
по наружной поверхности нижней трети голени. Предплечье тестирующей руки устанавливается
под прямым углом к внутренней боковой поверхности стопы (на стороне теста). Локтевой сустав
тестирующей руки находится ниже уровня кушетки (рис. 7, 8).
Рис. 7
527
ЗАДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ МЫШЦА
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять давление внутренней стороной стопы в ладонь врача внутрь
и кзади (вторая фаза теста).
Врач оказывает давление на стопу в косых плоскостях по дуге
латеро-краниально с центром в голеностопном суставе (третья фаза теста) (рис. 9-11 ).
Рис. 9
Рис. 10
528
М. TIBIALIS POSТERIOR
Рис. 11
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Функция стабилизирующей руки заключается в том, чтобы препятствовать вращению голени
во время теста .
При выполнении теста, по сути, выполняется давление на стопу пациента в двух плоскостях:
по дуге в косой плоскости в латеральном направлении (в сторону эверсии) и затем по дуге в са­
гиттальной плоскости в краниальном направлении . Оба эти движения плавно переходят одно
в другое. Таким образом, стопа из положения инверсии и подошвенной флексии (начальная по­
зиция, рис. 9) переводится в положение эверсии и тыльной флексии (конечная позиция, рис. 11 ).
529
2.50 МАЛОБЕРЦОВЬIЕ МЬIШЦЬI
Латеральная группа мышц голени согласно анатомической номенклатуре представлена тремя
мышцами: длинная малоберцовая мышца (m. peroneus / fibularis longus), короткая малоберцовая
мышца (m. peroneus / fibularis brevis}, третичная малоберцовая мышца (m. peroneus / fibularis
tertius). Все эти мышцы имеют много общих морфофункциональных черт.
К таким чертам относятся: общее место прикрепления (малоберцовая кость, межкостная мем­
брана, стопа), общая иннервация (малоберцовый нерв), общее расположение (по латеральной
поверхности голени}, схожая функция (эверсия / пронация стопы флексия стопы -
вся группа; подошвенная
длинная и короткая малоберцовые мышцы; тыльная флексия стопы -
третичная
малоберцовая мышца) (рис. 1, 2, 3, 4).
ЦЕПЬ
Латеральная МФЦ (только длинная и ко­
роткая малоберцовые мышцы, третичная
малоберцовая мышца не входит ни в одну из
описанных МФЦ).
НАЧАЛО
Длинная малоберцовая мышца (m. pero-
neus / fibularis longus): начинается двумя го­
ловками - передней и задней.
•
Передняя головка начинается на головке
малоберцовой кости (caput fibulae}, на бо­
ковой поверхности латерального мыщелка
большеберцовой кости (condylus lateralis
tiblae) и на фасции голени.
•
Задняя головка начинается на верхней
части латеральной поверхности малобер­
цовой кости.
Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus / fibularis brevis): начинается на нижних
двух третях латеральной поверхности малобер­
цовой кости, вплоть до латеральной лодыжки
(malleolus lateralis) и на межмышечной перего­
родке голени (membrana interossea cruris).
Третичная малоберцовая мышца (m. pero-
neus / fibularis tertius): начинается от нижней
половины переднего края латеральной по­
верхности малоберцовой кости, межкостной
мембраны (перепонки) голени.
530
ММ. PERONEI / FIBULARES
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus / fibularis longus): сухожилие данной мышцы оги­
бает сзади латеральную лодыжку, следует по наружной поверхности пяточной кости, пересекает
стопу наискось и прикрепляется к бугристости I и основанию 11 плюсневых костей и медиальной
клиновидной кости (05 cuneiforme mediali5).
Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus / fibularis brevis): сухожилие данной мышцы
переходит на стопу позади латеральной лодыжки, под верхним удерживателем сухожилий ма­
лоберцовых мышц (retinaculum mu5culorum peroneorum / fibularium 5uperiu5), залегая в общем
синовиальном влагалище (vagina 5ynoviali5 communi5) с сухожилием длинной малоберцовой
мышцы. В этом месте сухожилие короткой малоберцовой мышцы располагается кпереди от
сухожилия длинной малоберцовой мышцы. У нижнего края удерживателя сухожилие короткой
малоберцовой мышцы поворачивает вперед, направляется по наружной стороне пяточной ко­
сти (05 calcaneu5) под малоберцовым блоком и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости
(tubero5ita5 055i5 metatar5ali5 V).
Третичная малоберцовая мышца (m. peroneus / fibularis tertius): сухожилие данной мышцы
проходит по передней поверхности латеральной лодыжки (malleolu5 laterali5) под верхним и
нижним удерживателями сухожилий мышц-разгибателей (retinaculum mu5culorum exten5orum)
над коротким разгибателем пальцев (m. exten5or digitorum brevi5) и прикрепляется к дорсальной
проксимальной поверхности V плюсневой кости (о5 metatar5ale V).
ИННЕРВАЦИЯ
Все три мышцы иннервируются поверхностным малоберцовым нервом (L4-S1 ).
ОСОБЕННОСТИ
Данная группа мышц имеет двойное наименование: peroneu5 / fibulari5.
Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus / fibularis longus): сухожилие данной мышцы
вместе с задней большеберцовой мышцей (m. tiЬiali5 po5terior) укрепляет поперечный и про­
дольный своды стопы. Она также играет важную роль в обеспечении правильного положения
стопы при ходьбе.
Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus / fibularis brevis): участвует в адаптации свода
стопы под опору. Вместе с длинной малоберцовой мышцей поддерживают баланс стопы, осо­
бенно при стоянии на одной ноге. Осуществляет подошвенную флексию стопы, поднимает ее
латеральный край, препятствует повороту стопы подошвенной поверхностью кнутри.
Третичная малоберцовая мышца (m. peroneus / fibularis tertius): осуществляет тыльную
флексию (дорсифлексию) и пронацию стопы (поднимает латеральный край стопы). Данная мышца
некоторыми специалистами рассматривается как часть длинного разгибателя пальцев стопы
(mu5culu5 exten5or digitorum longu5).
531
МАЛОБЕРЦОВЫЕ МЫШЦЫ
ФУНКЦИЯ
ТРЕТИЧНАЯ МАЛОБЕРЦОВАЯ МЫШЦА
ДЛИННАЯ МАЛОБЕРЦОВАЯ МЫШЦА
Голеностопный сустав
Голеностопный сустав
Тыльная флексия (дорсифлексия)
Подошвенная (плантарная) флексия
Синергисты: m. tiЬialis anterior, m. extensor
digitorum longus, m. extensor hallucis longus.
Синергисты:
m. gastrocnemius, m. soleus,
m. flexor hallucis longus, m. peroneus brevis,
m. tiЬialis posterior, m. flexor digitorum longus.
Антагонисты: m. tiЬialis anterior, m. extensor
digitorum longus, m. extensor hallucis longus,
m. peroneus tertius.
m. gastrocnemius, m. soleus,
m. flexor hallucis longus, m. peroneus longus,
m. peroneus brevis, m. tiЬialis posterior, m. flexor
digitorum longus.
Подтаранный и таранно-пяточный су­
Подтаранный и таранно-пяточный су­
ставы
ставы
Эверсия
Пронация
Синергисты: m. peroneus brevis, m. peroneus
Синергисты: m. peroneus longus, m. peroneus
tertius, m. extensor digitorum longus.
brevis, m. extensor digitorum longus.
Антагонисты:
Антагонисты:
m. gastrocnemius, m. soleus,
m. tiЬialis posterior, m. flexor digitorum longus,
m. flexor hallucis longus, m. tiЬialis anterior.
КОРОТКАЯ МАЛОБЕРЦОВАЯ МЫШЦА
Голеностопный сустав
Подошвенная (плантарная) флексия
Синергисты:
m. gastrocnemius, m. soleus,
m. flexor hallucis longus, m. peroneus longus,
m. tiЬialis posterior, m. flexor digitorum longus.
Антагонисты: m. tiЬialis anterior, m. extensor
digitorum longus, m. extensor hallucis longus,
m. peroneus tertius.
Подтаранный и таранно-пяточный су­
ставы
Эверсия
Синергисты: m. peroneus longus, m. peroneus
tertius, m. extensor digitorum longus.
Антагонисты:
m. gastrocnemius, m. soleus,
m. tiЬialis posterior, m. flexor digitorum longus,
m. flexor hallucis longus, m. tiЬialis anterior.
532
Антагонисты:
m. gastrocnemius, m. soleus,
m. tiЬialis posterior, m. flexor digitorum longus,
m. flexor hallucis longus, m. tiЬialis anterior.
ММ. PERONEI / FIBULARES
Рис. 1. Анатомия длинной и корот ко й малоберцовых
Рис. 3. Анатомия мышц голени (латеральная боковая
мышц
поверхность)
Латеральный мыщелок
Головка
малоберцовой кости
Латеральная поверхность
большеберцовой кости
Латеральная головка
Межкостная перепонка
и крон ожно й мыш цы
голени
Длинная
малоберцовая мышца
Длинная
малоберцовая мышца
Передняя
большеберцовая мышца
Короткая
малоберцовая мышца
Длинный разгибатель
пальцев стопы
Латеральная лодыжка
Камбаловидная мышца
Сухожилие длинной
малоберцовой мышцы
Т ети чная мыш ца
Сухожилие короткой
Короткая
малоберцовой мышцы
малоберцовая мышца
Сухожилие
Бугристость пятой
плюсниевой кости
третичной мышцы
Плюсневая кость 1
Плюсневая кость V
Плюсневая кость 11
Борозда
сухожилия
Медиальная
длинной
Место прикрепления
клиновидная кость
третичной
малоберцовой
малоберцовой кости
мышцы
Бугристость пятой
плюсневой косm
(место при крепления
короткой малоберцовой
мышцы)
Рис. 2. Места пр икрепления длинной
Рис. 4. Места прикреплен ия трет и чной
малоберцовой мышцы к костям сто пы
и короткой малоберцовых мышц к костям
(п одошвенная поверхность)
стопы (тыльная поверхно сть)
© 201 8 Thieme Group, Stuttgart
© 201 8 Thieme Group, Stuttgart
533
МАЛОБЕРЦОВЫЕ МЫШЦЫ
Тестирование короткой и длинной
малоберцовых мышц
В силу анатомо-функциональных особенностей короткая и длинная малоберцовые мышцы те­
стируются вместе, как группа.
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Голень на стороне теста на одну треть выведена за край кушетки (стопа свисает). Для выведения
мышцы в тест врач выполняет подошвенную флексию (рис. 5) и эверсию стопы (рис. 6). Пациенту
предлагается удерживать такую позицию (первая фаза теста).
Puc.6
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки. Стабилизирующая рука осуществляет мягкий контакт
по внутренней поверхности нижней трети голени. Предплечье тестирующей руки контактирует
с наружной боковой поверхностью стопы (на стороне теста) под прямым углом. Локтевой сустав
тестирующей руки находится ниже уровня кушетки (рис. 7, 8).
534
ММ. PERONEI / FIBULARES
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять давление наружной боковой поверхностью стопы в ладонь
врача (вторая фаза теста). Врач оказывает давление на стопу по дуге медио-краниально с цен­
тром в голеностопном суставе (третья фаза теста) (рис. 9, 1О, 11 ).
Рис. 10
Рис. 9
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
Стабилизирующая рука должна препятствовать вращению голени во время теста.
При выполнении теста, по сути, выполняется давление на стопу пациента в двух плоскостях:
по дуге в косой плоскости в медиальном направлении (в сторону инверсии) и затем по дуге
в сагиттальной плоскости в краниальном направлении . Оба эти движения плавно переходят
одно в другое. Таким образом, стопа из положения эверсии и подошвенной флексии (начальная
позиция, рис. 9) переводится в положение инверсии, а затем -
тыльной флексии (конечная
позиция рис. 11 ).
По мнению некоторых специалистов, при тестировании короткой и длинной малоберцовых
мышц достаточно вывести стопу в положение инверсии, так как дальнейшее движение стопы
в направлении тыльной флексии уже не сопровождается растяжением мышц. (Исходя из ана­
томии, перевод мышц в тыльную флексию приводит к их укорочению. )
535
МАЛОБЕРЦОВЫЕ МЫШЦЫ
Тестирование третичной малоберцовой мышцы
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Лежа на спине.
Голень на стороне теста располагается на кушетке. Для выведения мышцы в тест врач выполняет
исчерпывающую экстензию (тыльную флексию) (рис. 12), флексию всех пальцев стопы (рис. 13)
и пронацию в стопе (рис. 14, 15).
Пациенту предлагается удерживать указанную позицию в стопе (первая фаза теста).
Рис. 12
Рис. 13
I
Рис. 14
536
Рис. 15
ММ. PERONEI / FIBULARES
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки. Стабилизирующая рука на стороне теста осуществляет
мягкий контакт по внутренней поверхности нижней трети голени. Предплечье тестирующей
руки контактирует с наружной боковой поверхностью стопы под прямым углом . Локтевой сустав
тестирующей руки находится выше уровня кушетки (рис. 16).
Рис. 16
537
МАЛОБЕРЦОВЫЕ МЫШЦЫ
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается выполнять давление наружной стороной стопы в ладонь врача вверх
и кнаружи (вторая фаза теста). Врач оказывает давление на стопу в косых плоскостях по дуге
медио-каудально с центром в голеностопном суставе (третья фаза теста) (рис. 17, 18).
Рис. 17
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
•
Функция стабилизирующей руки заключается в том , чтобы препятствовать вращению голени
во время теста.
•
Пальцы стопы в исходном положении выводятся в подошвенную флексию с целью нивели­
ровать синергетическое влияние со стороны других экстензоров (m. extensor hallucis brevis,
m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis, m. extensor digitorum longus).
538
ММ, PERONEI / FIBULARES
При выполнении теста, по сути, выполняется давление на стопу пациента в двух плоскостях:
по дуге в косой плоскости в медиальном направлении (в сторону супинации, рис. 6) и затем
по дуге в сагиттальной плоскости в каудальном направлении (рис. 18). Оба эти движения плавно
переходят одно в другое . Таким образом, стопа из положения пронации и тыльной флексии
(начальная позиция) переводится в положение супинации и подошвенной флексии (конечная
позиция).
539
2.51 ДЛИННЫЙ ЗКСТЕНЗОР I ПАЛЬЦА СТОПЫ
Длинный экстензор I пальца стопы (m. extensor hallucis longus) -
мышца голени передней группы,
залегающая между передней большеберцовой мышцей (m . tiЬialis anterior) и длинным разгиба­
телем пальцев (m. extensor digitorum longus). Верхние две трети длинного разгибателя большого
пальца стопы покрыты указанными мышцами (рис. 1).
ЦЕПЬ
Поверхностная вентральная МФЦ.
НАЧАЛО
Медиальная поверхность средней и нижней
трети малоберцовой кости (os fibula).
Межкостная перепонка голени (membrana
interossea cruris).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Основная часть пучков: дистальная фаланга
1 пальца стопы.
Небольшая часть пучков: основание прок­
симальной фаланги I пальца.
ИННЕРВАЦИЯ
Глубокий малоберцовый нерв -
п. peroneus
profundus (L4-S1 ).
ОСОБЕННОСТИ
•
Длинный разгибатель большого пальца стопы считается индикатором функции LS сегмента
спинного мозга.
Глубоким малоберцовым нервом, помимо длинного разгибателя большого пальца стопы,
иннервируется также длинный разгибатель пальцев стопы (m . extensor digitorum longus) и
передняя большеберцовая мышца (m. tiЬialis anterior).
В холистической медицине длинный разгибатель большого пальца стопы является показа­
телем состояния нервной ткани на всем ее протяжении от головного мозга до пальцев ног.
Объяснение этому феномену лежит в особенностях иннервации. Данная мышца получает
иннервацию из глубокого малоберцового нерва, который, в свою очередь, является ветвью
общего малоберцового нерва; последний образуется при делении седалищного нерва, форми­
руемого нервами пояснично-крестцового сплетения (L4-S3). Нервы этого сплетения выходят
из конского хвоста спинного мозга, который на уровне атланта-затылочного перехода продол­
жается в продолговатый мозг и полушария головного мозга. Таким образом, любой конфликт
данного нервного пути и окружающих его тканей на любом уровне его прохождения будет
проявляться в изменении тонуса m. extensor hallucis longus.
540
М. EXТENSOR HALLUCIS LONGUS
ФУНКЦИЯ
Рис. 1. Анат омия
дл инного экстензор а
Голеностопный, подтаранный и таран­
/ пальца стопы
(вид спереди)
но-пяточный суставы
Разгибание
Синергисты: m. tiЬialis anterior, m. extensor
digitorum longus.
Антагонисты:
m. gastrocnemius, m. soleus,
m. flexor hallucis longus, m . peroneus longus,
m. peroneus brevis, m. tiblalis posterior, m. flexor
digitorum longus.
Межкостная
мембрана голени
Плюснефаланговый сустав 1
Разгибание
Синергисты: m. extensor hallucis brevis.
Малоберцовая
кость
Антагонисты: m. flexor hallucis brevis, m. flexor
hallucis longus, m. abductor hallucis, m. adductor
hallucis.
Межфаланговый сустав 1
Глубокий
малоберцовый
Разгибание
нерв
Синергисты: нет.
Антагонисты: m. flexor hallucis longus.
Длинный
экстензор
1пальца стопы
Нижний
удерживатель
сухожилий
экстензоров
Дистальная
фаланга
1 пальца стопы
541
ДЛИННЫЙ ЭКСТЕНЗОР I ПАЛЬЦА СТОПЫ
Тестирование длинного экстензора I пальца стопы
Тестирование длинного разгибателя I пальца стопы можно проводить из исходного положения
пациента сидя или лежа на спине. При этом порядок выполнения теста не меняется.
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя или лежа на спине на кушетке. Стопа на стороне теста свободно лежит на поверхности
кушетки.
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки. Кистью стабилизирующей руки, первым и третьим пальцами,
производится захват на уровне дистальных отделов стопы пациента в проекции основных фаланг
11-V плюсневых костей (рис. 2).
Третий палец тестирующей руки кладется на подошвенную поверхность стопы дистальнее
и параллельно третьему пальцу стабилизирующей руки, а первый -
на ногтевую фалангу I пальца
стопы пациента (рис. 3).
Путем давления на проксимальную фалангу I палец стопы пациента выводится в положение
исчерпывающей экстензии (рис. 4).
542
М. EXТENSOR HALLUCIS LONGUS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается удерживать I палец в положении исчерпывающей экстензии. Врач оказы­
вает давление на дистальную фалангу этого пальца по дуге каудо-дорэально в сагиттальной
плоскости с центром в межфаланговом суставе {рис. 5).
Рис.
5
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
При постановке стабилизирующей руки, 11 палец врача располагается вдоль наружной боковой
поверхности стопы пациента.
•
Третий палец тестирующей руки располагается в проекции основной {проксимальной) фаланги
1пальца стопы.
При тестировании давление на проксимальную фалангу I пальца осуществляется не за счет
активной работы первого пальца кисти врача , а за счет вращения кисти на 111 пальце, лежащем
на подошвенной поверхности стопы.
543
""
2.52 КОРОТКИИ ЗКСТЕНЗОР I ПАЛЬЦА СТОПЬI
Короткий экстензор I пальца стопы (m. extensor hallucis brevis) -
мышца тыльной поверхности
стопы, лежащая медиальнее короткого разгибателя пальцев стопы (m. extensor digitorum brevis).
Начинается от верхней поверхности передней части пяточной кости и, направляясь вперед
и медиально, переходит в сухожилие, прикрепляющееся к основанию проксимальной фаланги
большого пальца стопы (рис. 1).
ЦЕПЬ
Поверхностная вентральная МФЦ.
НАЧАЛО
Верхняя поверхность передней части пяточ­
ной кости (os calcaneus).
ПРИКРЕПЛЕНИЕ
Основание проксимальной фаланги большого
пальца стопы.
ИННЕРВАЦИЯ
Латеральная ветвь глубокого малоберцового
нерва -
ramus lateralis nervi peronei (fibulari)
profundi (L4-S1 ).
ОСОБЕННОСТИ
В дистальном отделе сухожилие данной мышцы срастается с сухожилием длинного разгиба­
теля большого пальца (m . extensor hallucis longus), принимая участие в образовании тыльной
фасции стопы.
•
Латеральной ветвью глубокого малоберцового нерва, помимо короткого разгибателя боль­
шого пальца стопы, иннервируется также короткий разгибатель пальцев стопы (m. extensor
digitorum brevis).
ФУНКЦИЯ
Плюснефаланговый сустав 1
Разгибание
Синергисты: m. extensor hallucis longus.
Антагонисты: m. flexor hallucis longus, m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis, m. adductor
hallucis.
544
М. EXТENSOR HALLUCIS BREVIS
Глубокий малоберцовый нерв
Нижний удерживатель
сухожилий разгибателей
Латеральная ветвь
глубокого малоберцового нерва
Медиальная ветвь глубокого
малоберцового нерва
Короткий экстензор
1пальца стопы
Проксимальная
фаланга I пальца
стопы
Нижний удерживатель
сухожилий малоберцовых
мышц
Короткий экстензор
пальцев стопы
Рис. 1. Анатом ия короткого экстензар а I пальца стопы (вид сбоку)
545
КОРОТКИЙ ЭКСТЕНЗОР I ПАЛЬЦА СТОПЫ
Тестирование короткого экстензора I пальца стопы
Тестирование короткого разгибателя I пальца стопы можно проводить из исходного положения
пациента сидя или лежа на спине . При этом порядок выполнения теста не меняется.
ПОДГОТОВКА К ТЕСТУ
Исходное положение пациента
Сидя или лежа на спине на кушетке. Стопа на стороне теста свободно лежит на поверхности
кушетки.
Исходное положение врача
Со стороны ножного конца кушетки. Кистью
стабилизирующей руки, первым и третьим
пальцами, производится захват на уровне дис­
тальных отделов стопы пациента так, чтобы
первый палец лег в проекции головок (рис. 2),
а третий -
в проекции подголовчатых про­
странств 11-V плюсневых костей.
Путем давления на проксимальную фалангу
1палец стопы пациента выводится в положе­
ние исчерпывающей экстензии (рис. 3).
Третий палец тестирующей руки кладется на
подошвенную поверхность стопы дистальнее и
параллельно третьему пальцу стабилизирующей
руки, а первый -
на основание проксимальной
фаланги I пальца стопы пациента (рис. 4).
546
М. EXТENSOR HALLUCIS BREVIS
ТЕСТИРОВАНИЕ
Пациенту предлагается удерживать I палец в положении исчерпывающей экстензии. Врач ока­
зывает давление на проксимальную фалангу пальца по дуге каудо-дорэально в сагиттальной
плоскости с центром в первом плюснефаланговом суставе (рис. 5).
УТОЧНЕНИЯ К ТЕСТУ
При постановке стабилизирующей руки 11 палец врача располагается вдоль наружной боковой
поверхности стопы пациента.
•
Третий палец тестирующей руки располагается в проекции головки I плюсневой кости .
При тестировании давление на проксимальную фалангу I пальца осуществляется не за счет
активной работы первого пальца кисти врача, а за счет вращения кисти на 111 пальце, лежащем
на подошвенной поверхности стопы.
547
2.53 СУРРОГАТНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ
Особое значение мануальное мышечное тестирование приобретает в диагностике пациента,
осуществить прямое исследование которого по разным причинам не представляется возможным .
К таким случаям следует отнести крайнюю слабость пациента, истощение, тяжелое состояние,
а также возраст до 12 лет.
В таких случаях применяется так называемое опосредованное, или суррогатное, тестирование.
Логика этого приема заключается в том, что к воздействующим на нервную систему факторам сле­
дует отнести и биополе другого организма с его собственной нервной системой, расположенного
в непосредственной близости. Состояние этого организма и процессы, происходящие в нем, нахо­
дят свое отражение в нервной системе первого из них и могут быть отслежены посредством ММТ.
Исключительно важно указанным приемом пользоваться при диагностике детского организма,
когда прямое обследование и выполнение теста затруднены из-за высокой эмоциональности,
быстрой переключаемости внимания, неспособности осознанно и точно выполнять команды
терапевта . В таких случаях более точные результаты дает тестирование, осуществляемое через
посредника, которым может выступать наиболее близкий родственник.
Например, при работе с ребенком суррогатное тестирование рекомендуется проводить через мать.
Рис. 1. Суррогатное тестирование
548
СУРРОГАТНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ
Нервная система посредника (то есть человека, через которого проводится диагностика) должна
быть «откалибрована». Это означает, что терапевт проводит предварительную диагности ку самого
посредника с целью выявления нормотоничных мышц. Именно эти мышцы будут в последующем
использоваться для ММТ.
Посредник располагается в непосредственной близости с обследуемым (пациентом) так, чтобы
осуществлялся прямой физический контакт (берет его за руку, усаживает рядом с собой и пр.).
Все диагностические приемы (провокации, терапевтическая локализация и т. д. ) проводятся
на пациенте, при этом тестируются мышцы посредника.
Нарушения рефлекса, выявляемые при тестировании, отражают не процессы в организме
посредника, а реакции в организме обследуемого пациента.
Рис. 2. Суррогатное тестирование
549
3.1 ТЕОРИЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЦЕПЕЙ
Мышечно-фасциальные (миофасциальные) цепи (МФЦ) -
стабилизационная система опор­
но-двигательного аппарата, которая представляет собой фасциально-лигаментозное объединение
определенных мышц или мышечных групп. Эти объединения располагаются вдоль линий ме­
ханического натяжения соединительной ткани, возникающего в результате влияния различных
биомеханических факторов (статическая и динамическая нагрузки).
Рис. 1. Модель тенсегрuтu
Биомеханическое обоснование
В основе концепции МФЦ лежит архитектурная модель сбалансированного сжатия и натяжения -
тенсегрити (рис. 1) (tensegrity от
tensional integrity -
напряженная целостность), предложенная
в начале ХХ века архитектором Ричардом Фуллером . Система Tensegrity а кт ивно используется
в сооружении мостов и зданий. При этом принцип сбалансированного сжатия встречается
в природе повсеместно : в атомах углерода, молекуле воды, белках, вирусах, клетках и тканях .
Напряженная целостность является одной из основ построения и функционирования мышеч­
но-скелетной системы человека .
Задача данной системы -
тело человека , -
вне зависимости от того, рассматриваем ли мы атом углерода или
сохранение собственной целостности. Именно поэтому воздействие на одну
часть системы вызывает совокупную реакцию всех ее элементов . Такая система не сломается под
воздействием большой нагрузки, деформируясь и «подстраиваясь» под нее: этого не происходит
в более простой системе постоянного сжатия.
При поверхностном изучении может сложиться впечатление, что тело человека представляет
собой именно систему постоянного сжатия: вес головы удерживается седьмым шейным по­
звонком, голова и грудь опираются на пятый поясничный позвонок и т. д. Суммарная нагрузка
приходится на стопы, которые должны нести вес тела и переносить эту нагрузку на землю.
В соответствии с таким представлением о теле, мышцы как будто висят на скелете, двигая его
элементы, как тросы двигают элементы строительного крана. Данная механическая модель скла­
дывается из традиционного представления о работе отдельных мышц и костей : мышца сбли жает
точки начала и прикрепления и выполняет функцию в соответствии с законами биомеханики.
552
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
В этой связи в большинстве подходов манипулятивной терапии воздействие на тело осущест­
вляется по такому принципу : если травмирована какая-то часть тела, то это произошло потому,
что силы локального воздействия оказались сильнее тканей в месте повреждения. Для терапии
такого повреждения необходимо провести местное восстановление тканей и добиться локального
купирования симптомов.
Модель тела по принципам натяжения и сжатия тенсегрити показывает совершенно иную картину:
компоненты сжатия стремятся наружу, противодействуя компонентам натяжения , тянущим внутрь.
В человеческом теле кости выполняют роль распорок (компонент сжатия), которые стремятся
наружу, а мышцы и соединительная ткань выполняют роль тросов (компонент натяжения), кото­
рые стремятся внутрь. Кости натягивают мышцы и мягкие ткани, в то время как мышцы и фасции
оказывают сжимающее воздействие на кости. При условии равновесия обоих силовых компонен­
тов система сохраняет максимальную стабильность и устойчивость к внешним воздействиям.
Согласно принципу оптимальности любое действие должно выполняться с наименьшими затра­
тами энергии. Поэтому элементы, направленные на поддержание определенной функции, объе­
диняются в систему. Именно так мышцы объединяются в системы и образуют миофасциальные
цепи . Статодинамические показатели такой системы (МФЦ) значительно превышают сумму всех
показателей каждого элемента цепи.
Краткая история открытия мышечно-фасциальных цепей
Идея о том, что мышечные элементы способны интегрироваться в некую цепь, впервые появи­
лась в середине прошлого века в работах Германа Кабата, предложившего метод PNF.
Основ­
ная идея методики PNF: «Слабые мышцы интегрируются в мышечную цепь путем активации
(фасилитации) диагональных и спиралевидных движений». Бельгийская врач-физиотерапевт
Гадлив Стрюфф-Денис (Godelieve Struyff-Denys), прошедшая остеопатическую подготовку в Евро­
пейской школе остеопатии (Мейдстоун, Кент), первой заговорила о мышечных цепях в их со­
временном понимании. Она описала десять мышечных цепей: по пять на каждой стороне тела .
Это была первая холистическая модель мышечных цепей .
В 1980-х годах вышла целая серия книг французского остеопата Леопольда Бюске (Leopold
Busquet) по мышечным цепям, в которых он описал пять цепей туловища и конечностей. Бюске
назвал свои мышечные связи мышечными цепями, но его концепция соединений
функциональной, в то время как анатомические поезда Майерса
является
основываются на прямых
фасциальных соединениях. В концепции Бюске линии перекрещиваются, переходя, например,
с передней поверхности на заднюю.
Наиболее популярные на сегодняшний день работы по мышечно-фасциальным цепям вышли
из-под пера Томаса Майерса, который предложил свое теоретическое обоснование данной
модели в книге «Анатомические поезда» . Для передачи сути концепции Майере пользуется
такими метафорами, как поезда, пути, платформы, экспрессы, вагоны и т. д. Автор делает акцент
на миофасциальной неразрывности. С его точки зрения, фасциальные «поезда» продолжаются
по всему телу, причем все «ж елезнодорожные маршруты » идут в одном и том же направлении.
Костные прикрепления мышц и фасций представлены в книге в виде «железнодорожных стан­
ций ». Многие годы автор продолжает изучать эту тему. Издания последних лет дополнены новей­
шими исследованиями, которые проводились in vitro -
благодаря им можно наглядно наблюдать
миофасциальную непрерывность.
553
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
В спортивной практике широко используется понятие кинематических цепей -
последовательное
соединение ряда кинематических пар. В зависимости от наложенных на тело связей различают
три основные вида кинематической цепи:
свободная кинематическая цепь (при безопорных движениях);
открытая, или незамкнутая, кинематическая цепь (с фиксацией одного ее конца в положениях
типа стоек на руках, ногах, висов, а также при движениях свободной конечностью -
мах рукой,
НОГОЙ И Т. П.);
закрытая или замкнутая кинематическая цепь (положения при фиксированных обоих концах
кинематической цепи, например, с одновременной опорой руками и ногами).
Исследования
Весомый вклад в развитие тематики миофасциальных цепей с позиций доказательной медицины
внесли немецкие авторы: спортивные врачи Фридер Краузе (Frieder Krause) и Ян Вилке Uan Wilke},
а также профессор Винфрид Банцер (Winfried Banzer). Данные авторы в 2016 и 2019 гг. провели не
только систематический обзор всех современных исследований мышечно-фасциальных цепей,
но и ряд собственных исследований: как на трупах -
с целью изучить анатомическую сторону
цепей, описанных Майерсом, так и на живых людях, исследуя динамическую работу МФЦ. Их
работы опубликованы в 2020 году в 4-м издании одного из наиболее авторитетных атласов
анатомии Gray's Anatomy.
Характеристика миофасциальных цепей
Томас Майере выделяет 9 миофасциальных цепей, каждая из которых обеспечивает стабилизацию
тела в соответствующей плоскости.
1.
Задняя поверхностная МФЦ -
незамкнутая, располагается по задней поверхности тела: в
статике стабилизирует тело в сагиттальной плоскости (вместе с передней МФЦ) и во фрон­
тальной плоскости (вместе с задней МФЦ контрлатеральной стороны), в динамике выполняет
экстензионную функцию.
2.
Передняя поверхностная МФЦ -
незамкнутая, располагается по передней поверхности
тела: в статике стабилизирует тело в сагиттальной плоскости (вместе с задней МФЦ) и во
фронтальной плоскости (вместе с передней МФЦ контрлатеральной стороны}, в динамике
выполняет флексионную функцию.
3.
Латеральная МФЦ -
незамкнутая, располагается по боковой поверхности тела: в статике
стабилизирует тело во фронтальной плоскости вместе с латеральной МФЦ контрлатеральной
стороны, в динамике выполняет латеро-флексионную функцию.
4.
Спиральная МФЦ -
замкнутая, располагается по задней, передней и боковой поверхностям
тела: в статике стабилизирует тело по всем плоскостям, в динамике выполняет ротационную
функцию. Является основной цепью функции шага.
5.
Глубинная вентральная МФЦ -
незамкнутая, в своем составе содержит диафрагмы, стаби­
лизирует регионы тела в горизонтальной плоскости. Элементы данной цепи располагаются
вблизи центральной оси тела.
6.
Передняя глубинная МФЦ руки -
незамкнутая, вместе с задней глубинной МФЦ руки выпол­
няет стабилизационную функцию плечевого пояса, не допуская дорзального смещения плеча.
7.
Передняя поверхностная МФЦ руки -
стабилизирует плечевой пояс и обеспечивает выпол­
нение ряда динамических (флексионных) функций верхней конечности.
554
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
8.
Задняя глубинная МФЦ руки -
вместе с передней глубинной МФЦ руки выполняет стабилиза­
ционную функцию плечевого сустава и лопатки, не допус кая вентрального смещения плеча .
9.
Задняя поверхностная МФЦ руки -
стабилизирует плечевой пояс и обеспечивает выполне­
ние ряда динамических (экстензионных) функций .
Законы формирования МФЦ в прикладной кинезиологии (Васильева Л.)
1.
Сокращение мышц, входящих в одну и ту же цепь, усиливает все мышцы, входящие в эту
цепь .
2.
Дисфункция одной из мышц цепи вызывает дисфункцию всей цепи, что приводит к неста­
бильности суставов, позвоночника и регионов тела.
3.
Наличие травмы связки (и/или сухожилия) приводит к гипотонии мышц, связанных с ней
анатомически, с последующим развитием дисфункции всей цепи.
Понимание законов формирования мышечно-фасциальных цепей и нейрофизиологии мы­
шечного сокращения позволяет диагностировать состояние мышечно-скелетной системы как
важнейшего компонента стабилизационной системы опорно-двигательного аппарата (путем
мануального мышечного тестирования элементов обследуемой МФЦ).
1. Задняя
2. Передняя
3. Лат еральн ая
поверхно стная
п оверхн о стная
МФЦ
МФЦ
МФЦ
4. Сп иральная
5. Глубинная
6. Передняя
МФЦ
ве н тральная
глубинная МФЦ руки
МФЦ.
7. Пер едняя
В. Задняя
9. Задняя
поверхн о стная
глубинная
по верхно стная
МФЦ руки
МФЦ руки
МФЦруки
555
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
3.2 Поверхностная вентральная МФЦ
Сухожильный шлем
(Фасция покрова головы)
Грудино-ключично-сосцевидная
мышца
Грудинная фасция
Прямая мышца живота
~ Прямая мышца бедра
Собственная связка
надколенника
Передняя
большеберцовая мышца
Длинный экстензор
пальцев стопы
Короткий экстензор
пальцев стопы
556
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
3.3 Поверхностная дорзальная МФЦ
Сухожильный шлем
(фасция покрова головы)
Полуостистая
мышца головы
Ременная мышца головы
Ременная мышца шеи
Мышца, выпрямляющая
позвоночник
Крестцово-поясничная
фасция
Крестцово-бугорная
(сакротуберальная) связка
Экстензорыбедра
(хамстринrи) :
· двуглавая мышца бедра
. полусухожильная мышца
. полумембранозная мышца
Короткий сгибатель
пальцев стопы:
. подошвенный апоневроз
557
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
3.4 Латеральная МФЦ
Височная фасция
Грудино-ключично-сосцевидная
мышца
Ременная мышца головы
Наружные + внутренние
межреберные мышцы
Наружная косая мышца живота
+ внутренняя косая мышца живота
Мышца, напрягающая
широкую фасцию бедра
С едн яя я годич ная мышца
Большая я го ич ная мыш ца
Подвздошно-большеберцовый
тра кт
Длинная малоберцовая
мышца
Короткая малоберцовая
мышца
558
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
3.5 Глубинная вентральная МФЦ руки
Малая грудная мышца
Ключично-грудная фасция
Двуглавая мышца плеча
Надкостница (периост)
лучевой кости
Лучевая коллатеральная
связка лучезапястного сустава
Мышцы тенара:
______,
• короткая мышца,
отводящая большой палец кисти
• короткий сгибатель большого пальца кисти
• мышца, противопоставляющая
большой палец кисти
• мышца, приводящая большой
палец кисти
559
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
3.6 Спиральная МФЦ (правая)
Внутренняя косая
Наружная косая мышца
мышца живота
живота
Мышца, напрягающая
широкую фасцию бедра
Подвздошно-большеберцовый
тракт
Передняя большеберцовая
мышца
Длинная малоберцовая
мышца
Короткая малоберцовая
мышца
МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
Передняя зубчатая
мышца (левая)
Внутренняя косая
мышца живота
Наружная косая мышца
живота (левая)
- - - - - - -t-
Мышца, напрягающая
широкую фасцию бедра
Двуглавая мышца
бедра (правая)
Двуглавая мышца
бедра
Длинная малоберцовая
Передняя большеберцовая
мышца
мышца
Короткая малоберцовая
мышца
Полуостистая мышца головы
Малая ромбовидная
+ полуостистая мышца шеи
мышца (левая)
Большая ромбовидная
мышца (левая)
Передняя зубчатая
мышца (левая)
Мышца,
выпрямляющая
позвоночник
Внутренняя косая
мышца живота
Мышца,
напрягающая
широкую фасцию
бедра
Сухожилие длинной
малоберцовой
мышцы
Сухожилие передней
большеберцовой
мышцы
Сухожилие короткой
Подвэдошно-больше­
малоберцовой мышцы
берцовый тракт
Длинная
малоберцовая
мышца
© 201 8 Thieme Group, Stuttgart
561
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
3.7 Глубинная вентральная МФЦ
1. Диафрагма
турецкого седла
Мышцы ВНЧС
Над- и подподъязычные мышцы
Короткие флексоры шеи
2. Диафрагма рта
3. Верхняя апертура
грудной клетки
Лестничные мышцы
Фасции средостения
Перикард
Париетальная плевра
Подвздошно-поясничная
Предпозвоночная
мышца:
фасция
- большая поясничная
мышца
· подвздошная
мышца
4. Грудобрюшная
диафрагма
5. Тазовая диафрагма
Приводящие мышцы
бедра:
гребешковая
короткая приводящая
длинная
приводящая
6. Диафрагма
коленного сустава
большая приводящая
Задняя большеберцовая мышца
7. Подошвенная диафрагма
-
562
-
-
-
МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
Височная
мышца
Надподъяэычные
M~,w~, ВНЧС:
Жеитепьная мыwца:
• глубокая часть
височная мышца
латеральная
крыловидная мышца
• поверхностная часть
медиальная
крыловидная мь!шца
жевательная
Надпод,'Ьl113ЫЧНЫ8
КоротКJ1е
мышца
щитоподъязычная
мь1wцы:
фnексор,,1 wем:
wиnоподьязычная
мышца
челюстно·
подъязычная
мышца
подбородочно­
Лестничные мыwцы:
передняя
средняя
задняя
nодьязычная
мышца
(nQA~--.oil)
двубрюwная
мышца
ПОДПОДЬЯ:SЫ'IНЬНI
мыwцы:
щитоподъяэычная
мыш
а
грудина­
подъязычная
мышца
rрудино­
щитовидная
мыш
а
лопаточно­
подъязычная
мышца
Фасции средостения
Перикард
Лестничные мышцы
Лопаточно-подьязычная
Париетальная плевра
Предпозвоночная
фасция
Грудобрюшная
диафрагма
Большая
поясничная
мышца
Тазовая
диафрагма
Гребешковая
мышца
Большая
приводящая
мышца
Задняя
большеберцовая
мы шца
563
МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
3.8 Поверхностная вентральная МФЦ руки
Большая
грудная мышца
Медиальная
межмышечная перегородка
Широчайшая
мышца спины
Мышцы-сгибатели запястья
и пальцев кисти:
• локтевой сгибатель запястья
• длинная ладонная мышца
• лучевой сгибатель запястья
• поверхностный сгибатель пальцев
+ глубокий сгибатель пальцев
• длинный сгибатель
большого пальца кисти
- - - -- - -
Удерживатель
мышц-сгибателей
564
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
Большая
грудная мышца
Широчайшая
мышца спины
Медиальная
межмышечная
перегородка
Лучевой
сгибатель за п ястья
Поверхностный
сгибатель пальцев
Локтевой
сгибатель запястья
Длинный сгибатель
большого пальца
кисти
Глубокий
сгибатель пальцев
Мь1шць1-сгибатели запястья и пальцев кисти:
Лучевой сгибатель запястья -
m. flexor carpi radialis.
Локтевой сгибатель запястья -
m. flexor carpi ulnaris.
Поверхностный сгибатель пальцев -
лучевой канал запястья -
canalis carpi ulnaris:
образован глубо к им листком retinaculum flexorum
и ко стью-трапецией (os trapezium).
m. flexor
digitorum superficialis.
Сквозь карпальный туннель проходят:
Глубокий сгибатель пальцев -
m. flexor digitorum
Поверхностный сгибатель пальцев -
m. flexor digitorum
superficialis (4 сухож илия) .
profundus.
Длинн ая ладонная мышца -
m. palmaris longus.
Глубокий сгибатель п альцев -
m. flexor digitorum
Длинный сгибатель большого пальца кисти -
profundus (4 сухожилия) .
m flexor pollicis longus.
Длинный сгибатель большого пальца кисти -
m. flexor
pollicis longus (1 сухожилие}.
Удерживатель мышц-сгибателей (связка Генле} -
retinaculum flexorum -
образует три канала
(туннеля}:
Сквозь локтевой канал проходят локтевые а ртерия ,
вен а и нерв (nervus ulnaris).
канал запястья -
canalis carpi -
карпальный
туннель: образован поверхностным и глубоким
листками retinaculum flexorum.
локтевой канал запястья -
ulnaris -
Срединный нерв (nervus medianus).
Сквозь лучевой канал проходит сухожилие m. flexor
carpi radialis.
canalis carpi
туннель Гийона : образован расщеплени е м
повер хно стного листка retinaculum flexorum у л ате­
ральной пове рхн ости горо ховидной кости .
565
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
3.9 Глубинная дорзальная цепь руки
Малая
Мышца,
ромбовидная мышца
поднимающая лопатку
Надостная мышца
Подлопаточная мышца
Большая
ромбовидная мышца
Малая
круглая мышца
Трехглавая
мышца плеча:
• латеральная
головка
• медиальная
головка
• длинная
головка
Пери ост
локтевой кости
Мышцы
rипотенара:
короткая
ладонная мышца
мышца,
отводящая
мизинец
подними:
короткий
сгибатель
мизинца
мышца,
противопоставляющая
мизинец
Локтевая коллатеральная
связка лучеза пястного сустава
566
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
Малая
ромбовидная мышца
Мышца,
поднимающая лопатку
Надостная мышца
Большая
ромбовидная мышца
Подостная мышца
------~
круглая мышца
Трехглавая
мышца меча:
• длинная
головка
• латеральная
головка
Пери ост
локтевой кости
1
LЛоктевая коллатеральная
связка лучезапястного сустава
567
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
3.10 Поверхностная дорзальная цепь руки
Трапециевидная мышца
Дельтовидная мышца
Латеральная
межмышечная
перегородка
Мышцы - разгибатели
запястья и пальцев кисти
568
МЫШЕЧНО·ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЦЕПИ
Латеральная межмышечная перегородка
Мышцы - разгибатели
запястья и пальцев кисти:
• длинный лучевой
разгибатель запястья
• короткий лучевой
разгибатель запястья
• разгибатель пальцев
• локтевой разгибатель
запястья
• разгибатель мизинца
• короткий разгибатель
большого пальца кисти
• длинный разгибатель
большого пальца кисти
• разгибатель указательного
пальца
~
~
569
ПРИЛОЖЕНИЯ
4.1 АНАТОМИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ
Плоскости
Фронтальная плоскость
Профильная
(сагиттальная} плоскость
Горизонтальная
(поперечная) плоскость
Рис. 1
Строение человека билатерально-симметричное. Для определения глубины расположения органов
используется трехмерное измерение, позволяющее визуально представить топографию необхо­
димых образований. Для этого условно проводятся плоскости (рис. 1).
Сагиттальная плоскость
Вертикальная плоскость, которая рассекает тело человека спереди назад на правую и левую
половины тела (словно стрела -
sagitta). Сагиттальная плоскость носит название срединной ме­
дианной плоскости. Если сагиттальная плоскость проходит не по срединной линии, а параллельно
ей, смещаясь вправо или влево, эта плоскость называется парасагиттальной .
572
ПРИЛОЖЕНИЯ
Фронтальная плоскость
Плоскость, идущая вертикально, под прямым углом к сагиттальной, параллельно лбу (лоб -
frontus). Она делит тело на передний и задний отделы.
Гориэонтальная(поперечная)плоскость
Располагается горизонтально, то есть под прямым углом как к сагиттальной, так и к фронтальной.
Она делит тело на верхний и нижний отделы. Эту плоскость можно провести поперек тела на любом
уровне, поэтому существует бесконечное количество горизонтальных плоскостей.
Таким образом, все три плоскости расположены взаимно перпендикулярно. Горизонтальная
плоскость делит тело на верхнюю и нижнюю части, фронтальная сагиттальная (срединная плоскость) -
на переднюю и заднюю части,
на правую и левую равные части.
По отношению к человеку все плоскости можно проводить на любом уровне и глубине тела . На­
пример, при описании топографии поджелудочной железы можно сказать, что она располагается
в горизонтальной и фронтальной плоскостях на уровне I поясничного позвонка.
Оси
В А В
о
с
о
'(
••
Рис. 3
Рис.2
А. Центральная ось тела спереди
С. Центральная ось тела сзади
проходит через:
проходит через:
середина лобной кост и;
зат ылочный бугор;
межносовой шов;
остистые отростки всех поз вонков;
подбородочное воз вышение;
копчик;
яремная вырезка;
мечевидный отрост ок;
ло нн ое сочленение;
В. Передняя ось тела проходит через :
D. Задняя ось тела проходит через:
середина ключицы;
нижний уг ол лопатки;
п ередне-верхняя по д вздошная ость;
седалищный бугор;
середина надколенника;
середина подколенной ям ки;
середина таранной кости (сер еди н а
ахиллово сухожилие;
расстояния между лодыжкам и)
пяточны й бугор;
2-й межпальцевой промежуток
573
ПРИЛОЖЕНИЯ
Векторы и направления
Вперёд (вентрально)
Назад (дорзально)
"1едиально (внутрь) - -........_
атерально (наружу) _ _,..
Вниз (каудально) - - --
-~-
3верх (краниально) - - --+-_.~-
Проксимальнс
Дистально
- - - - - - - Проксимальнс
Дистально
574
ПРИЛОЖЕНИЯ
Вентрально (от лат. venter -
живот) -
вперед.
Проксимально (от лат.
proximus -
ближ­
Движение в направлении передней поверхно­
ний) -
сти тела или часть тела, расположенная ближе
или к его медианной плоскости. Например,
расположенный ближе к центру тела
к передней поверхности.
плечо -
проксимальный отдел по отношению
к предплечью.
Дорэально (от лат. dorsum -
спина) -
назад.
Движение в направлении задней поверхности
Дистально (от лат. disto -
тела или часть тела, расположенная ближе к
женный дальше от центра или
отстою)- располо­
задней поверхности .
оси тела.
центральной
Например, кисть дистальнее локтевого су­
Медиально (от лат. medius -
средний) -
кну­
три. Движение в направлении к срединной
става, а коленный сустав проксимальнее голе­
ностопного.
продольной плоскости тела.
Флексия (от лат. flexio Латерально (от лат . lateralis -
боковой) -
кна­
ружи. Движение в направлении от срединной
сгибание) -
сгиба­
ние конечностей, позвоночника или другой
части тела (противоположно экстензии).
продольной плоскости тела.
Экстенэия (от лат. extentio -
Каудально (от лат. cauda -
хвост) -
вниз. Дви­
жение в направлении нижней части тела или
часть тела, расположенная ближе к стопам.
Краниально
реп) -
(от
лат.
cranium -
че­
вверх. Движение в направлении верх­
ней части тела или часть тела, расположенная
выпрямление) -
вытягивание,
разгибание конечностей,
позвоночника или другой части тела (проти­
воположно флексии).
Аддукция, или приведение (от лат. adductio приводить), -
движение в направлении к са­
гиттальной (срединной) плоскости.
ближе к голове.Например, щитовидная железа
на шее находится в теле человека краниальнее,
чем половые железы, расположенные в брюшной
полости.
1
Абдукция, или отведение (лат. abductio водить), -
от­
движение в направлении от сагит­
тальной (срединной) плоскости .
Ипсилатерально -
со своей стороны.
Термины «краниально» и «каудально» не упо­
Контрлатерально -
с противоположной сто­
требляются в отношении конечностей.
роны.
575
ПРИЛОЖЕНИЯ
Латеральное вращение
,.__,_ _ Медиальное вращение
Латеральное вращение
Суп и нация
.._.. .~ - - Медиальное вращение
ронация
Наружная ротация (латеральное враще­
Пронация (от лат.
ние) -
ред) -
поворот вокруг вертикальной оси по
направлению от срединной линии тела .
pronatio -
наклон впе­
движение вокруг верти к альной оси,
т. е . вращение кнутри .
Например, вращение предплечья в локтевом
Внутренняя ротация (медиальное враще­
ние) -
поворот вокруг вертикальной оси по
направлению к срединной линии тела .
Супинация (от лат.
вать) -
supinatio -
суставе, при котором ладонь обращается вниз
(кзади), а большой палец направлен внутрь,
к срединной плоскости тела.
опрокиды­
вращательное движение вокруг верти­
кальной оси, т. е . вращение кнаружи.
Например, поворот предплечья ладонью вверх.
Термины « супинация» и « пронация» пра­
вомочно употреблять только в отноше­
нии предплечья , кисти и стопы. В отно­
шении плеча, голени и бедра правомочно
употреблять термины « наружная » и « вну­
тренняя ротация» .
576
ПРИЛОЖЕНИЯ
Циркумдукция (от лат. circumductio -
кругообращение) -
движение, при котором конец сегмен­
та описывает круг. Нередко является сочетанием сгибания, приведения, разгибания и отведения.
Например, круговые вращения рукой.
577
ПРИЛОЖЕНИЯ
Протракция (антепульсия) (от лат. protractio -
вытягивание или удлинение) -
движение, при
котором определенная анатомическая структура (плечевой пояс, таз, голова) смещается по на­
правлению вперед в горизонтальной плоскости.
Например, протракция головы.
Ретракция (ретропульсия) (от лат. retractio -
сокращение, сужение, убыль) -
движение, при
котором анатомическая структура смещается по направлению назад в горизонтальной плоскости.
Например, ретракция головы, ретракция коленного сустава.
578
ПРИЛОЖЕНИЯ
Латерофлексия
Латерофлексия (от лат. latero flexio сгибание) -
Изокинетическое сокращение
боковое
Процесс мышечной деятельности, который
движение, при котором определен­
выражается в укорочении (концентрическое
ная анатомическая структура (сегмент позвоноч­
сокращение) или удлинении (эксцентрическое
ника, таз, голова) выполняет наклон в боковом
сокращение) мышцы в условиях постоянной
направлении во фронтальной плоскости.
(неизменяющейся) скорости и нагрузки.
Например, боковое сгибание (латерофлексия)
корпуса, латерофлексия поясничного отдела
позвоночника и т. д.
Плиометрическое сокращение
Процесс мышечной деятельности, при ко­
тором, после удлинения (эксцентрическое
Концентрическое сокращение
Процесс укорочения мышцы, при котором ме­
ста начала и прикрепления мышцы сближаются.
Например, при концентрическом сокращении
мышц -
сокращение) мышцы происходит ее стреми­
тельное укорочение (концентрическое со­
кращение).
Например, миотатический рефлекс.
сгибателей предплечья происходит
сгибание в локтевом суставе за счет сближения
мест начала и прикрепления данных мышц.
Оксотоническое сокращение
Процесс мышечной деятельности, при кото­
ром длина мышцы изменяется по мере увели­
Эксцентрическое сокращение
Процесс удлинения мышцы, при котором ме­
ста начала и прикрепления мышцы отдаляют­
ся друг от друга.
Например, при эксцентрическом сокращении
мышц -
сгибателей предплечья происходит
разгибание в локтевом суставе за счет отдале­
ния мест начала и прикрепления данных мышц.
Изометрическое сокращение
Процесс мышечной деятельности, при котором
происходит увеличение мышечного напряже­
ния (тонуса) без изменения расстояния между
местами начала и прикрепления мышцы.
Например, при изометрическом сокращении яго­
дичных мышц происходит стабилизация таза.
Изотоническое сокращение
Процесс укорочения (концентрическое со­
кращение) или удлинения (эксцентрическое
сокращение) мышцы в условиях неизменного
мышечного тонуса.
Например, сгибание предплечья в локтевом суста­
ве без какой-либо нагрузки и/или сопротивления.
чения ее напряжения (тонуса).
ПРИЛОЖЕНИЯ
580
Подошвенная флексия
Тыльная фле ксия (экстензия)
Про нация
Суп и нация
ПРИЛОЖЕНИЯ
Эверсия
Инве р сия
Эверсия голеностопного сустава и стопы
Инверсия голеностопного сустава и стопы
Представляет собой такой поворот подошвен­
Представляет собой поворот подошвенной
ной поверхности стопы, при котором она дви­
поверхности стопы , обеспечивающий ее ме­
жется наружу, приподнимая при этом свой ла­
диальное движение, сопровождаемое припод­
теральный край.
ниманием ее медиального края.
Это движение осуществляется в положении по­
Движение осуществляется в положении подо ­
дошвенной флексии стопы преимущественно
швенной флексии стопы мышцами-инвертора­
двумя мышцами: длинной и короткой малобер­
ми, главным образом задней большеберцовой,
цовыми. Диапазон эверсии составляет прибли­
которой помогают длинный сгибатель пальцев
зительно 0-20°.
и длинный сгибатель большого пальца.
Факторами, ограничивающими диапазон эвер­
Диапазон инверсии голеностопного сустава
си и, являются
недостаточная сократимость
колеблется от О до 45°. Факторами, ограничива­
эвертора, пассивное напряжение дельтовид­
ющими ее диапазон, являются сократительная
ных связок, пассивное напряжение передней и
недостаточность мышцы-инвертора, пассив­
задней большеберцовой мышцы, тугоподвиж­
ное напряжение связок, пассивное напряжение
ность медиальной части суставной капсулы и
мышц-эверторов, тугоподвижность латераль­
латеральное соприкосновение таранной кости
ной части суставной капсулы и соприкоснове­
с большеберцовой.
ние таранных костей с большеберцовой костью
(медиальное).
В положении тыльно й флексии (экстензии) сто­
пы движения в голеностопном суставе называ­
ются супинацией и пронацией стопы.
Супинация стопы осуществляется главным обра­
зом передней большеберцовой мышцей, а про­
нация -
третичной малоберцовой мышцей.
581
ПРИЛОЖЕНИЯ
4.2 ОТДЕЛЬI ПОЗВОНОЧНИКА
1-----
Крестец (5 сросшихся
крестцовых позвонков, SI-SV)
Позвоночник человека насчитывает 33-34 позвонка и имеет пять отделов: шейный, грудной,
поясничный, крестцовый и копчиковый. Каждый отдел позвоночника состоит из определенного
количества позвонков, а также характеризуется наличием физиологического изгиба .
Шейный отдел насчитывает 7 позвонков (CI-CVII) и характеризуется наличием шейного лордоза.
Первый шейный позвонок (CI) носит собственное название позвонок (CII) носит собственное название -
атлант (лат. atlas), второй шейный
осевой позвонок, или аксис (лат. axis).
Грудной отдел насчитывает 12 позвонков (Thl-ThXII) и характеризуется наличием грудного кифоза.
Особенность этих позвонков -
наличие суставов с прикрепляющимися к ним 12 парами ребер .
Поясничный отдел насчитывает 5 позвонков (LI-LV) и характеризуется наличием поясничного
лордоза .
Крестцовый отдел насчитывает 5 сросшихся позвонков (SI-SV), которые образуют крестец
(os sacrum) и представляют крестцовый кифоз.
Копчиковый отдел насчитывает 4-5 (реже 3-6) сросшихся позвонков (Col-CoV), образуя копчи­
ковую кость (os coccygis).
582
ПРИЛОЖЕНИЯ
4.3 СТАБИЛИЗАТОР ЛОВЕТТА
КЛИНОВИДНАЯ КОСТЬ - КОПЧИК
ВИСОЧНАЯ КОСТЬ - ПОДВЗДОШНАЯ КОСТЬ
ЗАТЫЛОЧНАЯ КОСТЬ - КРЕСТЕЦ
CI-LV
CII-LIV
CIII-LIII
CIV-LII
CV-LI
CVI-ТhXII
CVII-ThXI
-----~
"'U
о
Thl-ТhX
Тhll-ТhlX
i!
:::::::'
11
ТhV-ThVI ----,
ThVI-ThV
__J
- - - - - - - - - - - - - ThVII-ThlV
.i::
s::
::i:i
m
о
- - - - - - - , - - - - - - - - - ThVIII-Тhlll
]:J
ТhlX-Тhll
'<
ThX-Thl
(")
ThXI-CVII
::I:
~
о
"'U
о
LI-CV
::I:
'<
LII-CIV
LIII-CIII
LIV-CII
LV-CI
КРЕСТЕЦ - ЗАТЫЛОЧНАЯ КОСТЬ
ПОДВЗДОШНАЯ КОСТЬ - ВИСОЧНАЯ КОСТЬ
·;;- + - - - - - - КОПЧИК - КЛИНОВИДНАЯ КОСТЬ _ _ _ _ _____.
Стабилизатор Ловетта является частью стабилизационной системы позвоночника, костей таза
и черепа и характеризуется наличием определенных функциональных связей между ними . Каж­
дый позвонок имеет ассоциацию с другим позвонком , образуя так называемую вертебральную
(позвонковую) пару. Эта концепция основана на работах Роберта У. Ловетт . Во время передви­
ж ения в паттерне шага происходит ротация всех позвонков относительно друг друга, а также
относительно костей таза и черепа . При этом вертебральные пары CI-LV, CII-LIV, CIII-LIII совер­
шают ротацию в одну сторону, в остальных парах, начиная с CIV-LII и до ThV-ThVI включительно,
совершается контрротация позвонков. Этот принцип получил название «правило сводных
братьев Ловетт».
Остеопат и хиропрактик Бертрам де Жарнетт (Bertram De Jarnette) первым постулировал, что если
5- й поясничный позвонок (LV) имеет сублюксацию, то и атлант (CI) тоже будет иметь сублюксацию.
Направление сублюксации будет одинаково для: первых трех вертебральных пар; затылочной ко­
сти (os occipitalis) и крестца (os sacrum); клиновидной кости (os sphenoidale) и копчика (os coccygis);
височной кости (os temporale) -
безымянной (тазовой) кости (os innominatum).
Все другие позвонковые пары будут сублюксироваться в противополо ж ных направлениях .
583
ПРИЛОЖЕНИЯ
4.4 НЕЙРОЛИМФАТИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЬI
Собственные мышцы
_-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
позвоночника
Подключичные м.
Леватор лопатки
Надостная м.
Верхняя
трапециевидная м.
Сгибатели шеи
Разгибатели шеи
Двуглавая м. плеча
Подлопаточная м.
Малая круглая м.
Большая круглая м.
Надостная м.
Плечелучевая м.
Дельтовидная м.
Леватор лопатки
ТОЛЬКО СЛЕВА
Приводящие м.
Круглый пронатор
Длинный сгибатель
большого пальца кисти
Грудная м.
Ключичная порция
Ромбовидная м.
Супинатор
А
Широчайшая м.
спины
Трехглавая м.
Средняя
Двуглавая м. плеча
~
Грудинная порция грудной м.
Подколенная м.
Диафрагма
трапециевидная м.
Нижняя
трапециевидная м.
Диафрагма - - ~
Малая грудная м.
~ - - - - Четырехглавая м. бедра
Портняжная м.
Нежная м.
Икроножная м.
Камбаловидная м.
Задняя большеберцовая м.
Поясничная м.
Подвздошная м.
Крестцово-позвоночная м.
Передняя большеберцовая м.
Грушевидная м.
Средняя ягодичная м.
Малая ягодичная м.
М. , противопоставляющая
большой палец кисти
М., противопоставляющая
мизинец
Длинная малоберцовая м.
Короткая малоберцовая м.
Третичная малоберцовая м.
Длинный сгибатель
большого пальца стопы
Короткий сгмбатель
большого пальца стопы
М. задней
поверхности бедра
Большая ягодичная м.
М., натягивающая
широкую фасцию
Мышцы живота
Прямая м. живота
584
ПРИЛОЖЕНИЯ
Собственные мышцы
поэаоночника
Подмючичные м.
Леватор лопатки
Надостная м.
Верхняя
трапециевидная м.
Сгибатели шеи
Разгибатели шеи
Двуглавая м. плеча
~
1
Подлопаточная м.
Малая круглая м.
Большая круглая м.
Надостная м. - - -- - Плечелучевая м. -
- --=---,
Дельтовидная м. ----=:.......;с..-
Леватор лопатки
Клювовидно-плечевая м.
Передняя зубчатая м.
Приводящие м.
Круглый пронатор
Грудная м.
Ключичная порция
Ромбовидная м.
Супинатор
Длинный сгибатель
большого пальца кисти
Двуглавая м. плеча
Широчайшая м.
Грудинная порция грудной м. 1
Подколенная м.
Г- R
Диафрагма
спины
Трехглавая м.
Средняя
трапециевидная м.
Нижняя
Малая грудная м.
трапециевидная м .
Четырехглавая м. бедра
Портняжная м.
Нежная м.
Икроножная м.
Камбаловидная м.
Задняя большеберцовая м.
Квадратная м. поясницы
Подостная м.
Поясничная м.
Подвздошная м.
Крестцово-позвоночная м.
Передняя большеберцовая м. -----f-,;~~~ -__:~ iiillli"'
Грушевидная м.
Средняя ягодичная м.
Малая ягодичная м.
М., противопоставляющая
большой палец кисти
М., противопоставляющая
мизинец
Длинная малоберцовая м.
Короткая малоберцовая м.
Третичная малоберцовая м.
Длинный сгибатель
большого пальца стопы
Короткий сгибатель
большого пальца стопы
_ _ _ __,/
М. задней
поверхности бедра
Большая ягодичная м.
М., натягивающая
широкую фасцию
Мышцы живота
Прямая м. живота
1
---
----
585
ПРИЛОЖЕНИЯ
4.5 НЕЙРОСОСУДИСТЫЕ РЕФЛЕКСЫ
НСР, или рефлексы Беннета (Bennett), оказывают влияние на тонус ассоциированных мышц при
ММТ. Рефлекс стимулируется легким прикосновением терапевта . При активном лечении реф­
лекса ощущается кожная пульсация. В некоторых случаях длительность стимуляции составляет
до нескольких минут.
David S. Walter
ВИД СПЕРЕДИ
Супинатор
Ключичная порция грудной м.
Крестцово-позвоночная м.
(условно)
Третичная малоберцовая м .
Длинная малоберцовая м.
Короткая малоберцовая м .
Передняя большеберцовая м.
Ромбовидная м.
Двуглавая м. плеча
Длинный сгибатель
большого пальца стопы
Короткий сгибатель
большого пальца стопы
ВИД СЗАДИ
Мышцы 38.Дней О
поверхности бедРа -;:..
Ню.сияя
Сред.няА
'j
д.8ФРа.....
.ф 1
\ Портняжн~• J.
Нежная м .
Икроножн1111 м .
Квм68nовмдная м .
Диафрагма
ЭаднАя 6оnьwе6ерцовая м.
0 ------ боnьw•• •годичная ~ Q;-,,
...
При•одящме м-цы
Круглый nранатор
586
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВИД СВЕРХУ
Круглый проматор
Большая ягодичная м .
ПриеодАщие м·цы
.а~
Нежнаям.
Икроножная м.
.-
Кембаловидная м .
~ Диафрагма
Мышцы задней
ЭаднRЯ 6ольwе6ерцовая м .
поверхности бедра
Трапециевидная м.
Нижняя порция
Средняя порция
Передняя...аубчатая м .
Леваторmпатки
Над~аям.
,"'~
ПОдnопаточная ~;V
.....
Деnьтнмдная м.
~
~
ВИД СБОКУ
диафрагма
Подnоnаточная м.
Передняя зубчатая м.
Дельтовидная м.
Леватор nоnатки
Клювоаидно-nnечеввя м.
Надостная м.
Средняя ягодичная м.
М ., натягивающая широкую
фасцию
Супинатор
Квадратная мышца поясницы
Ключмчн•я порция грудной м .
Крестцово-позвоночная м .
(усnовно)
Третичная маnо6ерцовая м.
Четырехглавая м. бедра
I
Грудинная порция
Грушевидная м.
Q грудной м.,-1'
Длинная малоберцовая м.
Короткая малоберцовая м.
Передняя боnьwо6ерцовая м.
Ромбовидная м.
Двуглавая м. меча
Мышцы живота
о
ПО8ерхмостм бедр•
СfМДНАЯ
Длинный сrмбатеnь
большого пальце стопы
Короткий сrмбатеnь
большого паnьца стопы
М. эадней
Траnеци.1кдная м .
Локтеu• м .
Трехrлаван • ·
Нмжtmя
Q
ДМафроn,,а
Портняжная м .
Нежная м.
К.м6а.nоамдная м.
ДМофрагма
Икроножная м.
Большая ягодичная м.
Приводящие м .
Поясничная м .
Подвздошная м.
587
ПРИЛОЖЕНИЯ
4.6 МЬIШЦЬI И ЭМОЦИИ
Соответствие патологического тонуса мышц
эмоциональной реакции организма
Психологические функции мышц
Группа мышц
Голова, шея
Мимические мышцы в целом
Выражение чувств, социальные контакты
Мышцы вокруг глаз
Направленность внимания и краткосрочное планирование
Мышцы области рта и язык
Эмоциональное принятие
Мышцы передней поверхности шеи
Речевое самовыражение
Мышцы задней поверхности шеи
Сила воли, гордость, ориентация в обстоятельствах
Плечевой пояс и руки
Разгибатели и сгибатели плеча, а также мышцы,
Личное пространство в отношениях
приводящие и отводящие плечо
Мышцы, поднимающие плечо
Способность нести психологическую «ношу»
Ротаторы плеча
Самозащита и способность принимать поддержку от других
Разгибатели предплечья
Отталкивание, удерживание на дистанции
Сгибатели предплечья
Привлечение и удержание
Ротаторы предплечья
Брать и отдавать
Сгибатели и разгибатели запястья
Позиционирование или социальный контроль поведения
Мышцы, противопоставляющие большой палец и мизинец
Обострение восприятия; письменная речь
Разгибатели пальцев
Тонкое приспособление (изменение границ); умение
«отпускать от себя»
Сгибатели пальцев
Прикосновение, изучение и удержание; способность
брать и отдавать
Туловище
Мышцы передней области грудной клетки (большая
Ощущение собственной ценности и личной силы (как в
и малая грудные и передняя зубчатая мышцы)
поверхностных, так и в глубинных контактах)
Мышцы передней области грудной клетки (большая
Ощущение полноты бытия, «пространство дыхания»
и малая грудные и передняя зубчатая мышцы)
Диафрагма (вторичная дыхательная мышца); поверх-
Эмоциональный самоконтроль; удержание и «перевари-
ностные мышцы живота
вание» эмоций
Большая и малая поясничные мышцы
Интимная привязанность
Разгибатели туловища (позвоночника)
Способность противостоять эмоциональным и физическим стрессорам
Квадратная мышца поясницы
Баланс между ориентацией на собственные чувства или
на эмоции окружающих
Мышцы тазового дна
588
Сексуальные чувства
ПРИЛОЖЕНИЯ
Группа мышц
Психологические функции мышц
Ноги
Сгибатели бедра
Инициация движения вперед и психологического
контакта
Разгибатели бедра
Самоутверждение, способность «стоять на своем»
Ротаторы бедра
Сексуально- чувственное самоосознавание
Мышцы, приводящие бедро
Интимные и чувственные контакты
Разгибатели голени
Пер сональные гра ницы во взаимоотношениях
Сгибатели голени
Выбор направления и контроль движения вперед
Малоберцовая мышца
Персональный баланс в групповом взаимодействии
Разгибатели стопы и пальцев
Контакт с реальностью
Сгибатели стопы
Самоутверждение, способность «к репко стоять на ногах »
Сгибатели пальцев
Ощущение контакта с землей
Ассоциации мышц, внутренних органов и эмоций
Орган
Сердце
Легк ие
Ассоциированные мышцы
Эмоции
Подлопаточная
Любовь, радость, счастье
клюва-плечевая, дельто видная, передняя
Грусть , печаль, тоска, гордыня
зубчатая
Желудок
Толстый кишечник
Большая грудная (ключичная п орция)
Забота, сочувствие, нетерпимость
Мышца, напрягающая широкую фасцию
Грусть, печаль, вина
бедра
Аппендикс
Квадратная поя сн ицы
Печаль, грусть, ви на
Прямая ки шка
Эксте нзоры бедр а
Печаль, грусть, вина
Поджелудочная железа
Широчайшая спины
Забота, сочувствие, многодумие
Селезенка
Средняя, нижняя порции трапециевидной,
Забота
малая грудная
Тонкий кишечник
Мочевой пузырь
Четырехглавая бедра, прямая ж ивота, косые
Радость, счастье, эйфория, сентимен-
живота
таль н ость, пл аксивость
Передняя бол ьшеберцовая, малоберцовы е
Ужас, страх, беспокойство, паника
(короткая, длинная и третичная), длинный
и короткий разгибатели I пальца стопы
П очки
Подвздо шн о- поясничн ая
Страх
Репродуктивные органы
Большая и средняя ягодичная, грушевидная
Лю бов ь , во збуждение, страст ь
Желчный пузырь
Подколенная
Гнев, раздражение, ярост ь
Печень
Б ол ьшая грудная (грудинная порция)
Гнев, раздражение, обидчивость,
мнительн ость
Надпоч еч ники
Икроножная, камбаловидная, н еж н ая, порт-
Апатия, желание п окоя
няжная, задняя бол ьш ебер цовая
589
ПРИЛОЖЕНИЯ
"'
4.7 ТАБЛИЦА СОСТОЯНИИ МЬIШЦ
Возникает за счет уплот­
Как правило, обусловлено
Обусловлено гипервозбу­
нения и укорочения
надсегментарными механиз­
димостью самого нейро­
эндомизия и перимизия,
мами сверхоблегчения,ра~
мышечного веретена
изменение соотношения
сматривается как механизм
риферический уровень.
эластиновых и коллагено­
гиперкомпенсации. Наруше­
Вызвано спонтанным
вых волокон соединитель­
на тоническая активность.
процессом деполяризации
ной ткани.
-
пе ­
мембраны мышечного вере­
тена. Нарушена фазическая
активность .
Сближены места прикре­
Не реагирует на специфи ­
пления. Миотатиче ский
ческие провокации, вызы­
ние мышцы . Заканчивается
рефлекс может быть нор ­
вающ ие снижение тонуса
самостоятельно при ис чер­
мальный или сниженный.
мышцы.
пании метаболического
Непроизвольное сокраще­
сократительного резерва
мышцы.
Фасциаль н оеукороче н ие
Стресс-реак ция на разру­
в результате длительного
шающий фактор энда- и
Дефицит К+, Са2+, Mg2+;
обезвоживание; переохлаж­
пребывания мышцы в
экзосреды.
дение; перегрузка мышцы.
Продолжительное .
Кратковременное.
состоянии гипертонуса.
Продолжительное.
Боль умеренная при растя-
Боль отсутствует. Хрони­
Боль выраженная , нестерпи­
ческая ноющая боль без
мая, как от удара.
четки х границ, усиливается
в статике .
Нарушена .
Отсутствует.
Гипотония после растя ­
Снижение то нуса после
Мышца уплотнена, увели­
жения мышцы; гипотония
растя же ния брюшка (НМВ)
чена в объеме, болезненна
после кратковременной
или укорочения сухожилия
при пальпации, возможны
изометрической нагрузки
(САГ), а также при ТЛ мышцы
фасцикуляции и подергива­
южным полюсом магнита , ТЛ
ния.
на мышцу.
точек К27, SP21, Gv13.
Фасциальный рели з, ПИР,
Устранение стрессорного
Растянуть мышцу и удержи ­
вибрация в условиях растя­
фактора и реакции стресса,
вать до полного устранения
жения мышцы.
лечение как триггерной
спазма.
точки методом стрейн­
контрстрейн, ишемическая
ком пре ссия.
ПРИЛОЖЕНИЯ
4.8 ИННЕРВАЦИЯ МЬ1ШЦ 1
Источник
иннервации
Xlnapa
черепно-мозгавых нервов
Нерв
Мышца
Добавочный нерв
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
(п. accessorius)
(т. sternocleidomastoideus)
Ветви к грудино-ключично-сосцевид-
w
:s
С2,С3,С4
ной мышце (ramus sternocleidomastoideus)
и трапециевидной мышце (ramus
::ж:
Трапециевидная мышца
(т. trapezius)
trapezius)
w
w
1с;
с:
(3,(4,(5
u
Диафрагмальный нерв
(п. phrenicus)
w
Грудобрюшная диафрагма
Лестничные мышцы (mm. scaleni)
о
::ж:
):S
w
3
(4,(5
Задний лопаточный нерв
Ро мбовидные мышцы (тт. rhomboidei)
(n. dorsalis scapulae)
Мышца, поднимающая лопатку
(т. levator scapulae)
w
:а
1D
о
Т7-Т11
...
Межреберные нервы
Прямая мышца живота
(nn. intercostales)
(т. rectus abdominis)
СУ\
:а
о 1D
Косые мышцы живота
::!: ~
0W
::ж: ::ж:
::ж:
Т12
Подреберный нерв
(mm. oЬ/ique abdominis)
(п. subcostalis)
:s
Поперечная мыш ца живота
u
(т. transversus abdominis)
с:
Четырехглавая мышца бедра
(т. quadriceps femoris)
Портняжная мышца
w
:s
::ж:
L2, LЗ, L4
w
w
Бедренный нерв
(п. femoralis)
1с:
u
Подвздошная мышца
w
(т. iliacus)
о
::ж:
Короткая, длинная и большая приводя-
'j'
:s
щие мышцы
::ж:
u
(т. adductor brevis, /ongus et magnus)
о::
с:
Гребенчатая мышца
(т. pectineus)
с;
о
(т. sartorius)
L2, LЗ, L4
Запирательный нерв
(п. obturatorius)
Гребенчатая мышца
(т. pectineus)
Стройная мышца
(т. gracilis)
' В таблице указаны н а и бол ее к ру пные н е р в ны е и мы ш ечны е ст руктур ы .
591
ПРИЛОЖЕНИЯ
Источник
иннервации
СS, Сб
Нерв
Надлопаточный нерв
Мышца
Надостная мышца (m. supraspinatus)
(n. suprascapularis)
Подост на я мышца (m. infraspinatus)
Верхний подлопаточный нерв
Подлопаточная мышца
(n. subscapularis superior)
(m. subscapularis)
Нижний подлопаточный нерв
Большая круглая мышца
(п. subscapularis inferior)
(т. teres major)
СS, Сб
СS,Сб
Подмышечный нерв
(п. axillaris)
Дельтови дная мышца (m. deltoideus)
Малая к руглая мышца (m. teres minor)
Двуглавая м ышца плеча (т. Ьiceps brachii)
СS, Сб,С7
Мышечно-кожный нерв
(n. muscu/ocutaneus)
w
s:
Клювовидно-плечевая мышца
::I:
w
tw
r:::::
i:::
Плечевая мышца (т. brachialis)
(m. coracobrachialis)
СS,Сб,С7
u
Длинный грудной нерв
Передняя зубчатая мышца
(n. thoracicus longus)
(т. serratus anterior)
Латеральный грудной нерв
Боль ш ая грудная мышца
(п. pectoralis /ateralis)
(m. pectoralis major)
w
о
ш
w
'З"
w
СS,Сб, С7
r:::::
Круглый пронатор
i:::
(т. pronator teres)
Сб, С7
Срединный нерв
Квадратный пронато р
(п. medianus)
(т. pronator quadratus)
Мышцы - сгибатели кисти
и пальцев рук
Сб, С7,С8
Грудосnинной нерв
Шир очай ш ая мышца с п ин ы
(п. thoracodorsalis)
(m. latissimus dorsi)
Трех главая мышца плеча
С5,Сб,С7, С8, Т1
Лучевой нерв
(n. radialis)
(m. triceps brachii)
Мышцы - разг иб атели ки сти
и пальцев
(8, Т1
592
Медиальный грудной нерв
Малая грудная мышца
(т. pectoralis minor)
ПРИЛОЖЕНИЯ
Источник
иннервации
Нерв
Мышца
Средняя ягодичная мышца
(т. gluteus medius)
L4, LS, S1
Верхний ягодичный нерв
Малая ягодичная мышца
(п. glutealis superior)
(m. gluteus minimus)
Мышца, напрягающая широкую фасцию
бедра (т. tensor fasciae latae)
LS,S1,S2
Нижний ягодичный нерв
Большая ягод и чная мышца
(п. glutealis inferior)
(т. gluteus maximus)
Двуглавая мышца бедра
(т. blceps femoris)
Полуперепончатая мышца
LS,S1,S2
Седалищный нерв
(п. ischiadicus)
(m. semimebranosus)
Полусухожильная мышца
(m. semitendinosus)
w
Грушевидная мышца (т. piriformis)
:s:
::I:
w
w
....
Передняя большеберцовая мышца
(m. tiblalis anterior)
с:
i:::::
u
w
о
ш
L4, LS,S1 ,S2
о
~
Глубокий малоберцовый нерв
Длинный раз гибатель пальцев стопы
(m. extensor digitorum longus)
(п. fibularis profundus)
....
u
Третичная малоберцовая мышца
w
D.
(т. peroneus tertius)
:::ii:::
Длинная и короткая малоберцовые
мышцы (m. fibularis longus et brevis)
L4, LS,S1,S2
Поверхностный малоберцовый нерв
(п. fibularis superficialis)
Длинный разгибатель пальцев стопы
(т. extensor digitorum longus)
Икроножная мышца
(т. gastrocnemius)
Камбаловидная мышца
(т. soleus)
L4, L5,S1,S2,S3
Большеберцовый нерв
Подошвенная мышца (т. plantaris)
(п. tiblalis)
Подкол е нная мышца (m. popliteus)
Задняя большеберцовая мышца
(m. tiblalis posterior)
593
ПРИЛОЖЕНИЯ
4.9 ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
O..oмyui"ь1f' I\ J
Ла rера,..... ...е11ре,.""'~"У
..ronoe..1••"'"•
Пp.oea•n~
Cat,д"-""''"P•I.,
""WФ••и~~·-
8<! ад .... ме,Рl'д•«m;,11и,..фа, ..~~мо1о nрv10,,"
11 n~'"''" """O)><ЫI' yron
..
flp<>Toaoo,,
f 11у6мнм1• nод,. .....,.~""'' n у
rрудномnр,,тu•
Цмc ••P~• l•P'l""n.oщt-:
rpyдo,o rol\pe,10,,,: 1
Рис. 1. Лимфат и ческие сосуды и узлы (ви д спереди)
594
ПРИЛОЖЕНИЯ
Закономерности распределения лимфатических сосудов и узлов
1.
В лимфатической системе лимфа течет в
2.
Лимфатические сосуды туловища делят­
большей части тела (в туловище и конеч­
ся на поверхностные и глубокие. Поверх­
ностях) против направления силы тяже­
ностные сосуды, лежащие под кожей,
сти.
сопровождают подкожные
Баланс крови в сердце достигается
вены
и
по­
тем, что венозное русло, более широкое в
верхностные нервы. Глубокие лимфати­
своей массе, чем артериальное, дополня­
ческие сосуды проходят в сосудисто-нерв­
ется лимфатическим, впадающим в него.
ных пучках параллельно лежащим в них
Большая ширина лимфатического русла
артериям, глубоким венам и нервам.
обеспечивается большим числом лимфа­
Поэтому они подчиняются тем же зако­
тических сосудов.
нам, что и сопровождаемые ими артерии.
3.
Все лимфатические сосуды идут по крат­
чайшему расстоянию от места их возник­
новения до регионарных лимфатических
узлов .
4.
Лимфатические сосуды идут параллельно
костям . Например, межреберные лимфа­
тические сосуды идут вдоль ребер.
5.
В тех областях тела, которые сохраняют
сегментарное строение, лимфатические
сосуды и узлы также располагаются сег­
ментарно (например, в межреберных
промежутках) .
6.
Лимфатические узлы делятся на сомати­
ческие и висцеральные. Соматические
лимфатические узлы
располагаются
в подвижных местах: на сгибательных
поверхностях суставов, движение в кото­
рых способствует продвижению лимфы.
Например, на верхней конечности в подмышечных
и локтевых ямках,
нижней конечности -
на
в подколенной
ямке и паховой области, в шейном и по­
ясничном отделах позвоночного столба.
Висцеральные лимфатические узлы рас­
полагаются около ворот органов.
7.
Большая часть лимфатических узлов рас­
полагаются по принципу двусторонней
симметрии. При этом существует разница
в количестве и размерах лимфатических
узлов в правой и левой половинах тела :
справа их больше, чем слева. Это связано
с преимущественно правосторонним раз­
витием органов и конечностей.
Рис. 1. Лимфатически е сосуд ы и узлы (вид сзади)
595
ПРИЛОЖЕНИЯ
После прохождения через лимфатические
узлы лимфатические сосуды объединяются,
образуя более крупные сосуды -
Рис. З. Уча стки тела, дренируем ы е прав ыми
и левыми л имфат ическими сосудами.
лимфатиче­
ские стволы.
Яремные стволы дренируют голову и шею,
подключичные
-
верхние конечности, по­
верхностные слои грудной стенки и молочные
железы, бронхосредостенные -
органы груд­
ной клетки и глубокие слои грудной стенки,
кишечные -
органы брюшной полости (ки­
шечник, желудок, селезенка и печень}, пояс­
ничные
-
нижние конечности, стенки таза
и живота, органы таза, яички или яичники,
почки и надпочечники.
Лимфатические стволы соединяются с боль­
шими венами в области груди или сливаются
и образуют лимфатические протоки, которые
затем присоединяются к большим венам.
Многие лимфатические стволы и протоки вли­
ваются в вены в участке соединения внутрен­
ней яремной и подключичной вен .
С правой стороны яремные, подключичные и
бронхосредостенные стволы входят в грудную
полость, а затем три ствола, соединяясь вме­
сте, образуют короткий проток длиной 1 см,
который называют правым лимфатическим
протоком , впадающий в правый венозный
угол. Эти стволы дренируют правую сторону
головы, правую верхнюю конечность и правую
часть грудной клет к и.
Правая сторона тела ни же грудной клетки и
вся левая сторона тела главным образом дре­
нируются грудным протоком, который явля­
ется самым большим лимфатическим сосудом
(длиной 38-45 см). Он располагается от XII груд­
ного позвонка к основанию шеи.
Кишечный и поясничный стволы , которые дре­
нируют лимфу ниже диафрагмы, обеспечива­
ют нижний конец грудного лимфатического
протока.
•
У своего начала грудной проток имеет расши­
рение -
cisterna chyli. Возникнув в брюшно й
полости, грудной проток проходит в грудную
полость через аортальное отверстие , сраста­
ясь с правой ножкой диафрагмы.
Диафрагма своим сокращением способствует
движению лимфы по прото ку.
596
Участок т ела, дренируемый прав ыми
лимфатическими стволами
•
Участок тела, дренируем ый левыми
лимфатическими ств ол ами и грудным
пр отоком
ПРИЛОЖЕНИЯ
Стволы и протоки лимфатической системы
Венозные углы проецируются на теле челове­
впадают в вены шеи в области так называе­
ка между рукояткой грудины и нижним краем
мого венозного угла, образованного соедине­
грудинного конца ключицы. Эти точки совпа­
нием подключичной и внутренней яремной
дают с точками Шу-фу (К27) меридиана почек.
вен . В левый венозный угол оттекает лимфа
Положительная провокация в виде терапев­
от 3/4 тела человека: от нижних конечностей,
тической локализации на эти точки может
таза, живота, левой половины груди, шеи и
свидетельствовать о застойных явлениях в
головы, левой верхней конечности. В правый
лимфатической системе, интоксикации, био­
венозный угол приносится лимфа от 1/4 тела:
химических и метаболических нарушениях .
от правой половины груди, шеи, головы, от
правой верхней конечности .
Рис. 4. Проекция мест впадения главных лимфатических
сосудов в венозную систему
Грудной проток
Левый яремный ствоn
Правый яремный ствоn
К27
597
\J
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОИ
\J
И РЕКОМЕНДУЕМОИ ЛИТЕРАТУРЬI
1.
Алексеев А.
А.
Остеохондроз, заболева­
18.
Н. В. Заворотинская. -
Москва-Пенза: ООО
НПП «Гидриатика», 2008. -
148 с.
Алтер М. Дж. Наука о гибкости! М. Дж. Алтер. Киев: Олимпийская литература, 2001. - 424 с.
3.
Амосов Н. М. Мысли и сердце
Анохин П. К. Биология и нейрофизиология ус­
ловного рефлекса ! П. К. Анохин. - Москва:
6.
20.
21.
Москва: Медицина, 1971. -
143 с.
ной и пластической хирургии. -
2012. -
Батуев А. С. Физиология высшей нервной де­
СПб.: Питер, 2008. -
15.
2012. -
Восстановление тонуса и функций скелетных
25.
Вибен, Бернд Фалькенберг. 295 с.
26.
27.
376 с.
Москва: АСТ, 2019. -
288 с.
Волков Н. И. Биохимия мышечной деятельно­
С. Н. Корсун. 2000. - 503 с.
28.
Киев: Олимпийская литература,
Восстановительная неврология: Инновацион­
ные технологии в нейрореабилитации / Под
плексном лечении остеохондроза, спондилеза,
ред. Л. А. Черниковой. - Москва: ООО «Из­
дательство «Медицинское информационное
спондилоартроза ! В. А. Берсенев. -
агентство», 2016. -
344 с.
Гайворонский
В. Анатомия
Берсенев В. А. Прикладная метамерия в ком­
Киев: СМП
384 с.
29.
И.
человека,
/
том 2. Нервная система. Сосудистая система /
Л. Бонева, П. Слынчева, Ст. Банкова. - София:
Медицина и физкультура, 1978. - 357 с.
И. В. Гайворонский, Г. И. Ничипорук, А. И. Гай­
воронский; под ред. И. В. Гайворонского. - 2-е
изд., переработанное и дополненное. - Мо­
Бонева Л. Руководство по кинезитерапии
Бранков Г. Основы биомеханики / Г. Бранков.
Москва: Мир, 1981. -
сква: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
254 с.
Бучило Н. Ф. Философия: Учебное пособие/
Н. Ф. Бучило, А. Н. Чумаков. -
30.
СПб.: Питер,
Валериус К.-П. Мышцы. Анатомия. Движе­
ния. Тестирование / К.-П. Валериус, А. Франк,
Б. К. Колстер, К. Гамильтон, Э. А. Лафонт,
Р. Кройтцер; под ред. М. Б. Цыкунова. - Мо­
сква: Практическая медицина, 2016. -
598
Винер Н. Кибернетика и общество ! Норберт
сти ! Н. И. Волков, Э. Н. Несен, А. А. Осипенко,
416 с.
Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движения
и физиологии активности ! Н. А. Бернштейн. -
Москва: МЕД­
пресс-информ, 2017. -
432 с.
Гайдес М. А. Общая теория систем (системы
и системный анализ)! М. А. Гайдес. Гло­
бус-Пресс, 2004. -
2004. - 428 с.
17.
Вибен К. Визуальное руководство по функцио­
Винер. -
Москва: Изд-во РИО ВЦСПС, 1926. -
Москва: Эксмо,
2019. - 304 с.
нальному мышечному тестированию / Карин
Бернштейн Н. А. Общая биомеханика. Основы
учения о движениях человека/ Н. А. Бернштейн.
16.
Москва: [б. и.],
Васильева Л. Ф. Прикладная кинезиология.
мышц! Л. Ф. Васильева. -
Белова А. Н. Нейрореабилитация: руководство
для врачей! А. Н. Белова. - Москва: Антидор,
«АВЕРС», 2012. -
14.
24.
С. 16-23.
Москва: Медицина, 1966. -
13.
№ 2.
/ Л. Ф. Васильева, О. В.
Кузнецов, Н. А. Волынкин. -
Безденежных А. В., Сумин А. Н. Саркопения:
-
2004. -
Васильева Л. Ф. Основы мануального мышеч­
ного тестирования
317 с.
2002. - 736 с.
12.
23.
№ 1
распространенность, выявление и клиническое
11.
Васильева Л. Ф. Нейрофизиологическое обо­
снование формирования болевых синдромов,
провоцирующихся динамикой/ Л. Ф. Васильева
2015. -135 с.
значение// Клиническая медицина. -
1О.
400 с.
-С.16-18.
С. 22-33.
№ 90 (10). -
Москва: ГАРТ, 2018. -
// Прикладная кинезиология. -
ятельности и сенсорных систем / А. С. Бату­
9.
89 с.
Васильева Л. Ф. Мануальная диагностика и те­
ва. -
672 с.
Байтингер В. Ф. Клиническая анатомия ладон­
ев. -
Москва: [б. и.], 2019. -
механика). Рук-во для врачей / Л. Ф. Василье­
22.
ного апоневроза// Вопросы реконструктив­
8.
9-13.
рапия (клиническая биомеханика и патобио­
Афанасьев Ю. И. Гистология/ Ю. И. Афанасьев;
(40). -
С.
Васильева Л. Ф. Кинезиологическая диагности­
ников. -
под ред. Ю. И. Афанасьева, Н. А. Юриной. -
7.
№ 2. -
ка и лечение пациентов в состоянии хрониче­
547 с.
Москва: Медицина, 1989. -
2004. -
ского стресса/ Л. Ф. Васильева, В. Л. Крашенин­
Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей
теории функциональных систем / П. К. Ано­
хин. -
- 644 с.
Васильева Л. Ф. Гипотония мышцы, мышечный
ная кинезиология. -
/ Н. М. Амо­
сов. - Киев: Диалектика-Вильяме, 2019. - 288 с.
Медицина, 1968. -
5.
19.
СПб.: Северная звезда, 2011.
дисбаланс и боль/ Л. Ф. Васильева// Приклад­
2.
4.
Валь тер Д. С. Прикладная кинезиология ! Дэвид С.
Валь тер. -
ния связок, суставов, мышц! А. А. Алексеев,
31.
240 с.
Гартен Г. Руководство по мышечному тести­
рованию/ Ганс Гартен. -
СПб.: ООО «Инсти­
тут клинической прикладной кинезиологии»,
2018. - 348 с.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
32.
Голомазов С. В. Кинезиология точностных дей­
ствий человека / С. В. Голомазов. СпортАкадемПресс, 2003. -
33.
Н. И. Сапова, А. О . Иванов . -
34.
35.
37.
Грицак Е. Н. Популярная история медицины /
Москва: Вече, 2003. -
464 с.
Э. Роузен . -
Москва: Бином, 2011. -
53.
472 с.
Киев: Медицина,
Москва: Наука , 1985. -
41 .
55.
42.
Москва: АММ ПРЕСС , 2014. -
род: Изд-во БГТУ им . В. Г. Шухова, 2008. -
57.
ДУбровский В. И. Биомеханика/ В. И. ДУбровский, В. Н.
Федорова. - Москва: ВЛ.АДОС-ПРЕСС, 2003. - 672 с.
44.
Евтушенко С. К. Дисплазия соединительной
58.
Епифанов В . А Реабилитация в неврологии/
В. А . Епифанов , А. В . Епифанов. Москва :
ГЭОТАР-Медиа, 2015. -
46.
47.
59.
№ 2 (76). -
С. 117-129.
СПб. : Элби-СПб, 2009. -
704 с.
Казначеев В . П. Современные аспекты адапта­
Новосибирск: Наука,
Капанджи А. И. Верхняя конечность: Физиоло­
Москва : Эксмо,
Капанджи А . И. Ни жняя конечность : Функцио ­
Эксмо, 201 О. -
60.
Москва :
352 с.
Капанджи А. И. Позвоночник: Физиология
суставов / А. И. Капандж и . -
Москва: Эксмо ,
2014. - 344 с.
61.
Кашуба В. А. Биомеханик а осанки/ В. А. Кашу­
ба. -
Киев : Олимпийская литература, 2003. -
280 с.
62.
Кинг Я. Большая книга мышц/ Я. Кинг, Л . Шу­
лер. -
63.
Москва: Эксмо, 2009. -
360 с.
Кирдогло Г. К. Применение дифференцирован­
Есин Р. Г. Клиническая миология / Р . Г. Есин,
ных комплексов восстановительного лечения
Р. И. Файзуллин, А. А. Рогожин, Ф . И. Девлика­
с использованием кинезотерапии у больных
дорсалгиями : диссерта ция на соиска ние ученой
степени канд. мед. н аук / Г. К. Кирдогло. - Одесса,
Казань : Фэн, 2003. -
272 с.
Жарков П . Л . « Поясничные» боли/ П . Л . Жарков,
А. П. Жарков, С. М. Бубновский . и.], 2001 . -
49.
2015. -
Кадурина Т. И. Дисплазия соединительной тка­
ни . Руководство для врачей / Т. И. Кадурина ,
нальная анатомия/ А. И . Капанджи. -
416 с.
Ерофеев Н. П. Физиология центральной нерв­
ной системы. Учебное пособие / Н. П. Ерофе­
ев. - СПб . : СпеЦЛит, 2017. -176 с.
мова. -
48.
/
Кавалерский Г . М . Разрывы большой груд­
ной мышцы и ее сухожилия: обзор литерату­
ры и наш опыт лечения / Г. М. Кавалерский,
гия суставов/ А. И. Капанджи. -
совский, О. С. Евтушенко. - Донецк: Издатель
Заславский А. Ю . , 2009. - 372 с.
45.
медицина
2019. - 368 с.
ткани в неврологии и педиатрии (клиника, ди­
агностика, лечение)/ С. К . Евтушенко, Е. В. Ли­
Москва : МЕДпресс-информ ,
ции / В . П. Казначеев. 1980. - 192 с.
222 с .
43.
Г. А. Иваничев. -
В. Н. Горбунова. -
592 с.
Дивиченко И. В. Физиология человека: учебное
пособие/ И. В. Дивиченко, О . А. Рыбка. - Белго­
Мануальная
России . -
56.
142 с .
циальный подход / А. Б. Данилов, Ал. Б. Дани ­
544 с.
Иваничев Г. А.
А. П. Середа, Д. А. Никифоров, И. М. Кошелев,
С. В. Капышев // Травматология и ортопедия
Данилов А. Б. Управление болью. Биопсихосо­
лов. -
Иваницкий М. Ф. Анатомия челове ка : Учебник
Мо­
2003. - 486 с.
Губенко В. П. Мануальная терапия в вертебро­
неврологии / В. П. Губенко . - Киев: Здоров'я ,
Гурфинкель В. С. Скелетная мышца: структура
и функция ! В . С. Гурфинкель, Ю. С. Левик. -
Иваницкий М. Ф. Анатомия человека: Учебник для
высших учебных заведений физ. культ./ М. Ф. Ива­
ницкий . - Москва: Олимпия, 2008. - 624 с.
сква: Физкультура и спорт, 1985. -
54.
2003. - 456 с.
40.
Москва: Физкультура и
544 с.
для ин-тов физ . культ./ М. Ф . Иваницкий. -
Губенко В. П. Мануальная терапия в вертебро­
неврологии / В . П . Губенко . 2006. - 496 с.
39.
52.
Гросс Дж. Физикальное исследование кост­
но-мышечной системы / Дж. Гросс, Дж. Фетто,
38.
кий; под ред. Б. А. Никитюка, А. А. Гладышевой ,
Ф. В . Судзиловского. спорт, 1985. -
Гринхальх Т. Основы доказательной медици­
Москва: ГЭОТАР - Ме­
диа, 2009. - 282 с.
Е. Н. Грицак. -
Иваницкий М. Ф. Анатомия человека (с основа­
ми динамической и спортивной морфологии) :
учеб. для ин-тов физ. культ. / М . Ф . Иваниц­
367 с.
ны/ Триша Гринхальх. -
36.
51.
СПб.: ООО «Эл­
536 с.
Москва: Мир, 1973. -
Киев: КИМ ,
2012. - 496 с.
Гранит Р. Основы регуляции движений/ Р. Гра­
нит. -
Золотарева Т. А. Медицинская реабилитация/
Т. А. Золотарева, К. Д . Бабов. -
228 с.
Горанчук В. В. Гипокситерапия / В. В. Горанчук,
би-СПб», 2003. -
50.
Москва:
143 с.
64.
Зациорс к ий В. М. Биоме х аника двигатель­
ного аппарата человека / В. М. Зациорский ,
А. С. Аруин, В . Н . Селуянов . -
тура и спорт, 1981 . -
2010. - 343 с.
Москва: [б.
Мос к ва : Физкуль­
Кичайкина Н. Б. Биомеханика двигательных дей­
ствий : учебно-методическое пособие ! Н. Б . Ки­
чайкина, А. В. Самсонова; под ред. Н. Б. Кичайки­
ной. -
СПб.: НГУ им. П. Ф. Лесгафта, 2014. -
183 с.
143 с.
599
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
65.
Кованов В. В. Хирургическая анатомия верхних
конечностей/ В. В. Кованов, А. А. Травин. сква: Медицина, 1965. -
66.
67.
Козаров Д. Двигательные единицы скелетных
Ленинград: Наука, 1983. -
пийская литература, 2001. -
252 с.
Козявкин В. И. Адаптационные возможности
жимах двигательной активности на примере
межпозвоночного диска (с позиций реабили-
Д. В. Николаев, С. Г. Руднев. -
сик. К. Я. Каландей // Боль, суставы. позвоноч-
система iн-
ник. -
85.
№ 3. -
86.
87.
стей / Скотт Кутберт, Дэвид С. Вальтер, Энтони
Роснер, Марк Форс. - СПб.: ООО «Институт
Клинической Прикладной Кинезиологии»,
Лазарофф М. Анатомия и физиология / Майкл
Лазарофф. - Москва: да Астрель, 2007. - 477 с.
77.
Лесондак Д. Fascia. Что это такое и почему это
важно/ ДэвидЛесондак. -
Киев: Форс-Украина,
2020. - 176 с.
78.
79.
80.
Мисникова И. В. Оценка мышечной и жировой
массы у пациентов с сахарным диабетом 2-го
Ю. А. Ковалева, Н. А. Климина, Е. Ю. Полякова
// Альманах клинической медицины. - 2018. Т. 46, № 3. - С. 222-232. - Режим доступа:
https://www. doi.org/1 О.18786/2072-0505-201846-3-222-232.
88.
Мисникова И. В. Саркопеническое ожирение/
И. В. Мисникова, Ю. А. Ковалева, Н. А. Климина
/ Русский медицинский журнал. - 2017.- № 25
(1 ). - С. 24-29.
89.
90.
Михайленко А. А. Клинический практикум
по неврологии/ А. А. Михайленко. - СПб.: Фалиант, 2001. - 480 с.
Могендович М. Р. О взаимоотношениях моторно-висцеральных
и
висцеро-моторных
рефлексов/ М. Р. Могендович. -
Пермь: [б. и.].
1963. - 390 с.
2015. - 460 с.
76.
Донецк: Каштан,
типа по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии / И. В. Мисникова,
Кутберт С. Ключевые аспекты прикладной кинезиологии. Утраченная связь с организмом /
Скотт Кутберт, Дэвид С. Уольтер, Энтони Роснер,
Кутберт С. Прикладная кинезиология. Техники
лечения дисфункций таза и нижних конечно-
Т. 17,
Медицинская реабилитация в спорте/ Под ред.
В. Н. Сокрута, В. Н. Казакова. -
Кребс Ч. Т. Энергетическая кинезиология /
Чарльз Т. Кребс, Таня О' Нил МакГоуан. - Мо-
Санкт-Петер-
2013. -
С. 40-43.
2011. - 620 с.
Красноярова Н. А. Фасции: анатомия, физиология, диагностика, коррекция дисфункции /
Н. А. Красноярова. - Ал маты: [б. и.], 2014. - 87 с.
296 с.
Медведев Н. В. Возраст-ассоциированная сар-
Российский семейный врач. -
154 с.
Бартон А. Старк, Джон Л. Стамп. -
С. 45-52.
и предиктор миокардиальной дисфункции при
Ал-
528 с.
№ 2. -
старении / Н. В. Медведев, Н. К. Горшунова //
Красноярова Н. А. Поясничный отдел позвоноч-
сква: Институт кинезиологии, 2018. -
2019. -
копения как маркер инволютивной хрупкости
Красноярова Н. А. Биомеханика шейного отдела позвоночника и коррекция ее нарушений.
рекция / Н. А. Красноярова, С. В. Никонов. -
75.
на клиническое течение у лиц старших воз-
Костюк П. Г. Физиология центральной нервной
системы/ П. Г. Костюк. - Киев: [6. и.]. 1971.
бург, 2015. -
Масик Н. П. Ассоциация саркопении и артери-
альной гипертензии, пути взаимного влияния
растных групп (обзор литературы) / Н. П. Ма-
Козявкiн В. 1. Метод Козявкiна -
ника. Биомеханические нарушения и их кар-
74.
84.
136 с.
маты: [6. и.]. 2013. -
Москва: Наука.
2006. - 248 с.
Львов: Дизайн-студия «Папу-
Руководство для врачей / Н. А. Красноярова,
С. Л. Сабинин. - Ал маты: [6. и.]. 2007. - 208 с.
73.
Мартиросов Э. Г. Технологии и методы опреде-
ления состава тела человека/ Э. Г. Мартиросов,
тенсивноУ нейрофiзiологiчноУ реабiлiтацi"~". Посiбник реабiлiтолога / В. 1. Козявкiн. - Львiв:
Дизайн-студiя «Папуга», 2011. - 240 с.
72.
83.
Киев: Олим-
407 с.
брадитрофных структур при различных ре-
га», 2014. -
71.
Мак-Комас А. Дж. Скелетные мышцы (строение
и функции)/ А. Дж. Мак-Комас. -
В. И. Козявкин. -
70.
82.
мышц человека / Д. Козаров, Ю. Т. Шапков. -
чами по методу профессора В. И. Козявкина) /
69.
Майере Томас В. Фасциальный релиз для струк-
турного баланса / Томас В. Майере, Джеймс
Эрлз. - Москва: Эксмо, 2019. - 320 с.
556 с.
тации пациентов с церебральными парали-
68.
81.
Мо-
91.
Могендович М. Р. Рефлекторное взаимодействие локомоторной и висцеральной систем /
М. Р. Могендович. - Ленинград: Медгиз,
1957. - 429 с.
92.
Молчановский В. В. Вертеброневрология
1.
Лиф Д. Прикладная кинезиология: руководство
в таблицах. Том 1 / Дэвид Лиф. - СПб.: И нетитут клинической прикладной кинезиологии,
Клиническая анатомия. физиология и биомеханика позвоночного столба / В. В. Молчановский, Ю. В. Тринитатский, С. В. Ходарев. - Ростов-на-Дону: Изд-во СКНЦ ВШ ЮФУ,
2013. -411 с.
2013. - 392 с.
Лиф Д. Прикладная кинезиология: руководство
в таблицах. Том 2 / Дэвид Лиф. - СПб.: И нетитут клинической прикладной кинезиологии,
2013. - 372 с.
Майере Томас В. Анатомические поезда / Томае В. Майере. - СПб.: ООО «Меридиан-С»,
2012. - 320 с.
93.
Молчановский В. В. Вертеброневрология
VI. Немедикаментозные лечебно-реабилитационные мероприятия при неспецифиче-
ской вертеброневрологической патологии /
В. В. Молчановский, Ю. В. Тринитатский, С. В.
Ходарев. Ростов-на-Дону: Изд-во СКНЦ
ВШ ЮФУ, 2016. - 620 с.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
94.
95.
Мтуи Э. Л. Клиническая нейроанатомия и не­
в остеопатии / Ф. Рихтер, Э. Хебген. ООО «МЕРИДИАН-С», 2015. -
Москва: Изд-во Панфилова,
112.
Музрукова Е. Б. Редукционизм и холизм в по­
Е.
// Эписте­
мология и философия науки. 2014. Т. XXXIX. - № 1. - С. 211-226.
97.
Б.
Музрукова,
Р. А.
Фандо
114.
Москва: Советский спорт, 2006. -
115.
2003. -
117.
Сакс О. Человек, который принял жену за шля­
Москва: АСТ, 2014. -
118.
Самсонова А. В. Биомеханика мышц: учеб­
но-методическое пособие / А. В. Самсонова,
Е. Н. Комиссарова; под ред. А. В. Самсоновой. СПб.: [б. и.], 2008. - 217 с.
119.
Самсонова А. В. Гипертрофия скелетных мышц
человека / А. В. Самсонова. - СПб.: Кинетика,
4-1.
2018. -159 с.
102.
Подчуфарова Е. В. Боль в спине / Е. В. Подчу­
фарова, Н. Н. Яхно. - Москва: ГЭОТАР-Медиа,
2013. - 368 с.
103.
Полонский С. П. Диагностика поражений
120.
СПб.: [6. и.], 2009. -
184 с.
121.
А. В. Самсонова // Вестник Петровской акаде­
176 с.
мии. -
Пономаренко Г. Н. Инновационная физиотера­
Киев: Куприянова,
201 О. - 244 с.
1Об.
Пономаренко Г. Н. Основы доказательной
физиотерапии / Г. Н. Пономаренко. - Киев:
Куприянова, 2005. - 336 с.
107.
Попелянский Я. Ю. Ортопедическая невроло­
щие на площадь поперечного сечения мышц/
122.
врачей / Я. Ю. Попелянский. пресс-информ, 2003. -
Москва: МЕД­
нова, Е. Н. Комиссарова// Биомеханика мышц:
2008. 123.
124.
дицина, 1985. -
672 с.
Москва: Ме­
Т. 1. -
Москва: Медицина, 1993.
Сапир А. С. Проверка ретестовой надежно­
мануального мышечного тестирования
бицепса и трицепса
/ А. С. Сапир, Э. Веред,
// Прикладная кинезиология
в спорте. - 2015. - С. 16-22.
Л. Калихман
125.
Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме/
Г. Селье. - Москва: Медгиз, 1960. - 254 с.
126.
Сили Р. Анатомия и физиология. Книга 1 / Род
Р. Сили, Трент Д. Стивенс, Филип Тейт. - Киев:
Олимпийская литература, 2007. - 662 с.
Мо­
Привес М. Г. Анатомия человека/ М. Г. Привес,
Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. -
Сапин М. Р. Анатомия человека. В двух томах/
М. Р. Сапин. -
2011. - 320 с.
11 О.
СПб.: [б. и.],
С. 54-76.
-544с.
Попов Г. И. Биомеханика двигательной дея­
высш. учебн. заведений / Г. И. Попов. сква: Академия, 2005. - 256 с.
С. 52-55.
Самсонова А. В. Факторы, определяющие силу
сти
Попов Г. И. Биомеханика: Учебник для студ.
№ 2 (16). -
учебно-методическое пособие. -
670 с.
тельности: учеб. для студ. учреждений высш.
проф. образования/ Г. И. Попов, А. В. Самсоно­
ва. - Москва: Издательский центр «Академия»,
201 О. -
и скорость сокращения мышцы / А. В. Самсо­
гия (вертеброневрология). Руководство для
109.
Самсонова А. В. Некоторые факторы, влияю­
Пономаренко Г. Н. Доказательная физиотера­
пия/ Г. Н. Пономаренко. - СПб.: [6. и.], 2011. -
пия / Г. Н. Пономаренко. -
108.
Самсонова А. В. Гипертрофия скелетных мышц
человека: монография/ А. В. Самсонова; Наци­
ональный гос. ун-т физ. культуры, спорта и здо­
ровья им. П. Ф. Лесгафта. - 2-е изд. испр. СПб.: [б. и.], 2012. - 203 с.
спинномозговых нервов. Атлас/ С. П. Полон­
105.
314 с.
пу, и другие истории из врачебной практики /
Оливер Сакс. - Москва: АСТ, 2015. - 352 с.
Киев: ПАТ «Випол», 2016. -180 с.
софии. - 2019. - № 1. - С. 43-46. - Режим до­
ступа: http://ras.jes.su/vphil/s004287440003618-
104.
Красноярск: ИВМ СО РАН,
С. 143-145.
Сакс О. Нога как точка опоры/ Оливер Сакс. -
базовые понятия и методологические прин­
ципы социально-философских исследований /
Н. Н. Погожина, И. А. Савченко// Вопросы фило­
ский. -
// Моделирование неравновесных
116.
С. 8-14.
Погожи на Н. Н. Холизм и редукционизм как
192 с.
Савельев А. В. Моделирование систем клеток
систем: сборник. -
нюк, Н. Бинкли, Н. И. Дзерович, Р. В. Повороз­
101.
Руководство к практическим занятиям по физи­
Реншоу
Поворознюк В. В. Саркопения / В. В. Повороз­
нюк. -
Режим досту­
i-kompleksnoe-lechenie-bolnyh-s-povrezhdeniempodkryltsovogo-nerva#ixzz630uzaAvf.
183 с.
№ 2. -
Кемерово, 1997. -
ологии человека / Под ред. А. С. Солодкова. -
ный артрит/ В. В. Поворознюк, Н. И. Дзерович,
О. С. Иваник, Т. А. Карасевская // Боль, суставы,
100.
Васильевна. -
па:http://medical-diss.com/medicina/diagnostika­
Поворознюк В. В. Саркопения и ревматоид­
2019. -
Ромашкина Л. В. Диагностика и комплексное
вого нерва: диссертация на соискание ученой
360 с.
ния мышечным сокращением/ Р. С. Персон. -
позвоночник. -
584 с.
степени канд. мед. наук / Ромашкина Любовь
Персон Р. С. Спинальные механизмы управле­
Москва: Наука, 1985. -
Москва: БИНОМ, 2008. -
лечение больных с повреждением подкрыльцо­
Пени ну Ж. Мышечное напряжение. От диагно­
Москва: МЕДпресс-информ, 2016. -
99.
113.
СПб.:
280 с.
Ролак Л. А. Секреты неврологии / Лоран А. Ро­
лак. -
Никифоров А. Л. Истина / А. Л. Никифоров//
Философия. Энциклопедический словарь. Москва: Гардарики, 2004. - С. 337.
стики к лечению/ Жиль Пени ну, Серж Тикса. -
98.
Рихтер Ф. Триггерные точки и мышечные цепи
нер, П. Докери. 2018. - 400 с.
знании живого: методологический диалог /
96.
111.
врология по Фицжеральду / Э. Мтуи, Г. Грю­
127.
Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека.
Т.
1. Учение о костях, соединении костей
и мышцах/ Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельни­
ков. -
Москва: Медицина, 1989. -
343 с.
601
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
128.
Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека.
144.
Т. 2. Учение о внутренностях и эндокринных
129.
железах ! Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельни­
следования, теория и практика ! А. В. Устинов,
ков. -
Д. С. Лебедев// Российский остеопатический
Москва: Медицина, 1990. -
263 с.
журнал. -
Сироткина И. Е. Мир как живое движение: ин­
теллектуальная биография Николая Бернштей­
на! И. Е. Сироткина. -
145.
Москва: Когито-Центр,
131.
Скляров И. Ф. Система. Системный подход. Те­
ории систем / И. Ф. Скляров. -
Москва: Книж­
ный дом «ЛИБРОКОМ», 2016. -
152 с.
/
испр. и доп. -
Москва: Терра-Спорт, Олимпия
пресс, 2005. -
528 с.
Академический проект, 2014. -
134.
ИГМАПО, 2014. -
Иркутск: РИО ГБОУ ДПО
Стоянов А. Н. Патофизиологические механиз­
мы боли. Нейровегетативные особенности.
Учебное пособие/ А. Н. Стоянов. - Киев: Те­
Страус Ш. Е. Медицина, основанная на доказа­
ГЭОТАР-Медиа, 201 О. -
138.
139.
140.
141.
дицина», 2015. -
149.
Философия: учеб. пособие для высших учебных
заведений / Отв. ред. В. П. Кохановский. - Ро­
стов-на-Дону: Феникс, 2008. -
150.
151.
320 с.
Субботин Ф. А. Терапевтическое тейпирование
в консервативном лечении миофасциального
болевого синдрома ! Ф. А. Субботин. - Мо­
сква: [б. и.], 2015. - 285 с.
Ткаченко Б. И. Основы физиологии человека.
Том 1 ! Б. И. Ткаченко; под ред. Б. И. Ткачен­
ко. - СПб.: [б. и.], 1994. - 573 с.
Ткаченко Б. И. Основы физиологии человека.
Том 2 ! Б. И. Ткаченко; под ред. Б. И. Ткачен­
ко. - СПб.: [6. и.], 1994. - 412 с.
Тревелл Д. Г. Миофасциальные боли и дис­
функции. Руководство по триггерным точкам.
Тревелл Д. Г. Миофасциальные боли и дис­
функции. Руководство по триггерным точ­
152.
Москва: Медицина,
2005. - 656 с.
Усович А. К. Строение органов лимфатической
и иммунной систем человека / А. К. Усович,
Витебск: [б. и.], 1998. - 55 с.
602
Казань: Медици­
Хабиров Ф. А. Руководство по клинической не­
врологии позвоночника ! Ф. А. Хабиров. -
153.
154.
Ка­
520 с.
Ходош Э. М. Основоположники доказательной
медицины! Харьков: Майдан, 2007. -
214 с.
Холл Дж. Э. Медицинская физиология по Гайта­
ну и Холлу! Дж. Э. Холл. -
Москва: Логосфера,
2018. -1328 с.
155.
Хоули Э. Т. Руководство инструктора оздоро­
вительного фитнеса ! Эдвард Т. Хоули, Б. Дон
Френкс. Киев: Олимпийская литература,
2004. - 376 с.
156.
Человек в системе наук: Научное издание /
Под ред. И. Т. Фролова.
-
Москва: Наука,
1989. - 504 с.
157.
Шеррингтон Ч. С. Интегративная деятель­
ность нервной системы / Ч. С. Шеррингтон;
пер. с англ. -
158.
Ленинград, 1969.
Широков В. А. Боль в плече. Патогенез. Диа­
гностика. Лечение! В. А. Широков. -
МЕДпресс-информ, 2012. -
159.
Москва:
240 с.
Шишмаков Ю. В. Мануальное и электроми­
ографическое исследование регулирующей
функции гамма-1 и гамма-2 мотонейронов /
Ю. В. Шишмаков // Прикладная кинезиоло­
гия. -
160.
кам. Том 2 ! Джанет Г. Тревелл, Дэвид Г. Си­
С. И. Пиманов. -
Хабиров Ф. А. Боль в шее и спине: руководство
для врачей/ Ф. А. Хабиров. на, 2014. - 504 с.
1 / Джанет Г. Тревелл, Дэвид Г. Симоне,
Луис С. Симоне. - Москва: Медицина, 2005. 1192 с.
143.
Москва: МЕДпресс-информ, 2017.
-224 с.
416 с.
моне, Луис С. Симоне. -
574 с.
Фишер П. Тесты и упражнения при функцио­
Фишер. -
Том
142.
432 с.
Философия / Под общ. ред. акад. В. Г. Креме­
ня, проф. Н. И. Горлача. - Харьков: Прапор,
2004. - 600 с.
Москва:
Струков А. И. Общая патология человека !
А. И. Струков; под ред. А. И. Струкова,
В. В. Серова, Д. С. Саркисова. - Москва: Меди­
цина, 1990. -
Филимонов В. И. Клиническая физиология:
Киев: ВСИ «Ме­
зань: Медицина, 2006. -
сон, Пол Глацейо, Р. Брайан Хэйнс. -
768 с.
148.
56 с.
тельствах/ Шарон Е. Страус, В. Скотт Ричард·
137.
Физиология развития ребенка. Руководство
нальных нарушениях позвоночника / Петер
263 с.
трис-принт, 2015. -
136.
424 с.
/
184 с.
учебник/ В. И. Филимонов. -
Стефаниди А. В. Диагностика и лечение мы­
шечно-фасциальных болевых синдромов !
А. В. Стефаниди. -
135.
147.
Степ ин В. С. История и философия науки: Учеб­
ник для аспирантов и соискателей ученой сте­
Москва:
Москва: Наука, 1979. -
Моск. психол.-соц. ин-та, МОДЭК, 201 О. -
Соматоневрология. Руководство для врачей!
Под ред. А. А. Скоромца. - СПб.: Спецлит,
пени кандидата наук! В. С. Степ ин. -
С. 114-126.
по возрастной физиологии/ Под ред. М. М. Без­
руких, Д. А. Фарбер. - Москва- Воронеж: Изд-во
Изд. 2-е,
2009. - 656 с.
133.
146.
Солодков А. С. Физиология человека. Об­
щая. Спортивная. Возрастная: учебник
№ 3-4 (30-31 ). -
Фельдман А. Г. Центральные и рефлектор­
А. Г. Фельдман. -
А. С. Солодков, Е. Б. Сологуб. -
132.
2015. -
ные механизмы управления движениями
2018. - 252 с.
130.
Устинов А. В. Лимфатическая система в осте­
апатической концепции: представления, ис­
2009. -
№ 12-13. -
Экклс Дж. Физиология
Дж. Экклс; пер. с англ. -
161.
С. 8-13.
нервных клеток
Энока Р. Основы кинезиологии
ка.
Киев:
1998. - 399 с.
/
Москва, 1959.
Олимпийская
/ Р. Эно­
литература,
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
162.
Юрковский А. М Остеопороз в местах при­
крепления
подвздошно-поясничных связок :
проявление
возраст-ассоциированных
из­
менений или следствие функциональной пе­
регрузки?! А. М. Юрковский, С. Л. Ачинович,
И. В. Назаренко // Проблемы здоровья и эко­
логии. -
163.
№ 5. -
2019. -
С. 52-56.
Юрковский А. М. Диагностическое значение
морфометрических параметров подвздош­
но-поясничных связок и изменений костной
ткани в зонах энтезов, по данным КТ у паци ­
ентов с синдромом боли в нижней части спи­
ны / А. М. Юрковский, А. В. Коропо // Журнал
Гродненского государственного медицинского
университета. -
164.
2012. -
№ 4. -
С. 54-56.
Юрковский А. М. Дифференциальная диагно­
стика возраст-зависимых дистрофических из­
менений и изменений, возникших вследствие
функциональной перегрузки в подвздошно-по­
ясничных, задних длинной и крестцово-под­
вздошных и крестцово-бугорных связках
(in vitro) ! А. М. Юрковский, С. Л. Ачинович,
И. В. Назаренко // Проблемы здоровья и эко­
логии. -
165.
2018. -
№ 8. -
С. 30-33.
Юрковский А. М. Есть ли взаимосвязь между
выраженностью дистрофических изменений
подвздошно-поясничной и задней длинной
крестцово-подвздошной связки и индексом
массы тела?/ А. М . Юрковский, С. Л. Ачинович,
В. Я. Латышева// Проблемы здоровья и эколо­
гии. - 2014. - С. 68-72.
166.
Юрковский А. М. Есть ли патологический конти ­
нуум при повреждениях подвздошно-пояснич­
ной связки?! А. М. Юрковский // Проблемы здо­
ровья и экологии. -
167.
2012. -
№ 2. -
С. 27-32.
Юрковский А. М. Морфологическая оценка
выраженности дистрофических изменений
подвздошно-поясничных, крестцово-подвздош­
ных и крестцово-бугорных связок: возможно­
сти биопсии! А. М. Юрковский, С. Л. Ачинович ,
И. В. Назаренко // Проблемы здоровья и эколо­
гии. - 2018. - № 5. - С. 18-22.
168.
Юрковский А . М . Пояснично-подвздошная
связка: анатомический базис для лучево­
го диагноста (обзор литературы) ! А. М . Юр­
ковский // Проблемы здоровья и эколо­
гии. -
169.
201 О. -
№ 4. -
С. 84-89.
Юрковский А. М. Связки, ассоциированные
с
крестцово-подвздошным
сочленением:
анатомический базис для лучевого диа­
гноста / А. М . Юрковский, С. Л . Ачинович ,
В. Я. Латышева// Проблемы здоровья и эколо­
гии. - 2013. - № 4. - С. 67-72.
170.
Юрковский А. М. Экспертиза подвздош­
но-поясничной связки при синдроме боли
в нижней части спины/ А. М . Юрковский //
Проблемы здоровья и экологии. -
2011. -
№ 1О. -
С.106-110.
171.
Ялом И. Когда Ницше плакал! Ирвин Ялом. Москва : Эксмо, 2018. -
384 с.
172. Anker S. D., Morley J. Е., von Haehling S. Welcome
to the ICD-1 О code for Sarcopenia. J. Cachexia
Sarcopenia Vuscle. - 2016. - № 7. - Р. 512514. - 001: 10.1002/jcsm.12147.
173. Banzer W., Wilke J., Vogt L., Niederer D. ls Remote
Stretching Based оп Myofascial Chains as Effective as Local Exercise? А Randomised-Controlled
Trial. - (S. 1.]. - 2016.
174. Banzer W., Wilke J., Vogt L., Niederer D. Remote
Effects of Lower Limb Stretching: Preliminary Evidence for Myofascial Connectivity? - (S. 1.]. - 2016.
175. Barr А. Е . , Diamond В. Е., Wade С. К., Harashima Т. ,
Pecorella W. А., Potts С. С., Rosenthal Н., FleissJ. L.,
McMahon D. J. Reliability of testing measures
in Duchenne or Becker muscular dystrophy // Arch
Phys Med RehaЬil . -1991. - № 72. - Р. 315-319.
176. Blair L. The role of the physical therapist in the
evaluation studies of the poliomyelitis vaccine
field trials // Phys Ther Rev. - 1955. - № 37. Р. 437-447.
177. Bohannon R. W. Measuring knee extensor muscle strength // Am J Phys Med Rehabll. - 2001. - № 80. - Р. 13-18. - DOI:
10.1097/00002060-200101000-00004.
178. Busquet L. Les Chames Musculaires, Vol 11 . Lordosecyphoses-scolioses et Deformations Thoraciques. - Paris: Frison-Roche, 1992.
179. Busquet L. Les Chames Musculaires, Vol 111. La Pubalgie. - Paris: Frison-Roche, 1993.
180. Busquet L. Les Chames Musculaires, Vol IV. Membres lnferieurs. - Paris: Frison-Roche, 1995.
181. Busquet L. Les Chames Musculaires. Vol 1.
DU Tronc et de la Colonne Cervicale. 2nd
ed. - Paris: Maloine, 1985.
182. Byeon С. Н., Kang К. У., Kang S. Н., Вае Е. J. Sarcopenia is associated with Framingham risk score
in the Korean population: Korean National Health
and Nutrition Examination Survey (KNHANES)
2010-2011. J Geriatr Cardiol. - 2015. - № 12
(4). - Р. 366-372. - DOI: 10.11909/j. issn.16715411 .201 5.04.007.
183. Caruso В ., Leisman G. А Force/Displacement Analysis of Muscle Testing // Perceptual and Motor
Skills. - 2000. - № 91. - Р . 683-692.
184. Charles L. Blum. R + С Factors and Sacro Occipital Technique Orthopedic Blocking: а pilot
study using pre and post VAS assessment // The
Journal of the Canadian Chiropractic Association. - 2015Jun. - № 59 (2). - Р. 134-142.
185. Cruz-Jentoft А. J., Baeyens J. Р., Bauer J. М. ,
Boirie У . , Cederholm Т. , Landi F., Martin F. С. ,
Michel J. Р., Rolland У., Schneider S. М., Topinkova Е., Vandewoude М., Zamboni М .; European
Working Group оп Sarcopenia in Older People.
Sarcopenia: European consensus оп definition
and diagnosis: Report of the European Working
Group оп Sarcopenia in Older People. Age Ageing. - 201 О. - № 39 (4). - Р. 412-423. - DOI :
10.1093/ageing/afq034.
186. Cruz-Jentoft А. J., Bahat G., Bauer J. et al. Sarcopenia: revised European consensus оп definition
and diagnosis. Age Ageing. - 2019. - № 48 (1 ). Р. 16-31 . - DOl:10.1093/ageing/afy169.
187. Cullen М. J. The ultrastructure of normal human
muscle in relation to fiber type ! М . J. Cullen,
D. Weigttman // Journal of the Neurological Sciences. - 1975. - V. 25. - Р . 43-56.
603
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
188. Cuthbert S. С., Goodheart G. J. Оп the reliaЬility and
205. Koes В. W., Bouter L. М., van Mameren Н. et al.
validity of manual muscle testing: а literature review
// Chiropr. Osteopat. - 2007. - № 15 (1 ). - Р. 4.
А Ыinded
randomized clinical trial of manual therapy and physiotherapy for chronic back
and neck complaints: physical outcome measures // J. Manipulative Physiol. Ther. - 1992. -
189. Daniels L, Worthingham К. Muscle Testing - Techniques of Manual Examination. - Philadelphia, РА:
W. В. Saunders Со, 2002.
190. Florence J. М., Pandya S., Кing W. М., RoЬison J. D.,
Baty J., Miller J. Р., Schierbecker J., Signore L. С. lntrarater reliaЬility of manual muscle test (Medical
Research Council scale) grades in Duchenne's muscular dystrophy // Phys Ther. - 1992. - № 72. Р. 115-122; discussion 122-6.
191. Frese Е., Brown М., Norton В. J. Clinical ReliaЬility
of Manual Muscle Testing // Phys Ther. - 1987. № 67ю - Р. 1072-1076.
192. Frost R. Applied Kinesiology. А Training Manual
and Reference Book of Basic Principles and Practices / Robert Frost, PhD. - Berkeley, California:
North Atlantic Books, 2013. - 326 р.
193. Goodheart G. Applied Кinesiology. Workshop Procedure Manual. - Detroit: privately puЫished, 1978.
194. Green В. N., Gin R. Н. George Goodheart, Jr.,
D. С., and а history of applied kinesiology // J.
Manipulative Physiol Ther. - 1997. - № 20. Р. 331-337.
195. Hanson Р., Sonesson В. The Anatomy ofthe lliolumbar Ligament, Archives of Physical Medicine & RehaЬilitation 75. -
1994. -
№ 11. -
Р. 1245-1246.
196. Haren М. Т., Siddiqui А. М., Armbrecht H.J. et al. Testosterone modulates gene expression pathways regulating nutrient accumulation, glucose metabolism
and protein turnover in mouse skeletal muscle. lnt.
J. Androl. - 2011. - Vol. 34. - № 1. - Р. 55-68.
[PubMed].
197. Hungerford В., Gilleard W., Hodges Р. Evidence
of Altered Lumbopelvic Muscle Recruitment
in the Presence of Sacroiliac Joint Pain // Spine.
- 2003. - № 28. - Р. 1593-1600. - DOI:
10.1 097 /00007632-200307150-00022.
198. lddings D. М., Smith L. К., Spencer W. А. Muscle
testing: part 2. ReliaЬility in clinical use // Phys Ther
Rev. -1961. - № 41. - Р. 249-256.
199. Jensen G. L. lnflammation: roles in aging and Sarcopenia. J. Parenter. Enteral.
Nutr. - 2008. - Vol. 32. - Р. 656-659. [PubMed].
200. Jepsen J. R., Laursen L. Н., Hagert С. G., Kreiner S.,
Larsen А. 1. Diagnostic accuracy of the neurological
upper limb examination 1: inter-rater reproduciЬil­
ity of selected findings and patterns // ВМС Neurol. - 2006, Feb 16. - 6, 8. - DOI: 1 О.1186/1471-
2377-6-8.
201. Karin Harms-Ringdahl. Muscle Strength. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993.
202. Kendall F. Р., McCreary Е. К., Provance Р. G. et al.
Muscles: Testing and Function. - Baltimore, MD:
Williams & Wilkins; 1993. - 288 р.
203. Kendall Н. Muscles. Testing and Function / Henry
О. Kendall, Florence Р. Kendal. - Baltimore: The
Williams and Wilkins Company, 1949. - 279 р.
204. Kendall Н. Posture and Pain / Henry О. Kendall, Florence Р. Kendall, Dorothy А. Boynton. - Baltimore:
The Williams and Wilkins Company, 1952. - 204 р.
№ 15. -
Р. 16-23.
206. Krajewska-Wlodarczyk М. Sarcopenia in rheumatoid arthritis. Wiad Lek. - 2016. - 69 (3 pt. 2). Р. 542-547. PMID: 27717942.
207. Krause F., Wilke J., Vogt L., Banzer W. lntermuscular
force transmission along myofascial chains: а systematic review: J Anat 2016; 228.
208.
L. von Bertalanffy, General System Theory-A Critical
Review, «General Systems», vol. VII. -1962. - Р. 1-20.
209. Lamb R. 1. Manual Muscle Testing. ln: RothsteinJ. М.,
editor. Measurement in physical therapy. New York: Churchill Livingstone, 1985. - Р. 47-55.
21 О. Lawson А., Calderon L. lnterexaminer Agreement
for Applied Kinesiology Manual Muscle Testing //
Percepl Mot Skills. - 1997. - № 84. - Р. 539-546.
211. Leisman G., Zenhausern R., Ferentz А., Tefera Т.,
Zemcov А. Electromyographic effects of fatigue
and task repetition оп the validity of estimates
of strong and weak muscles in applied kinesiological muscle-testing procedures // Percept Mot
Skills. -1995. - № 80. - Р. 963-977.
212. Leisman G., Zenhausern R., Ferentz А., Tefera Т.,
Zemcov А. Electromyographic effects of fatigue
and task repetition оп the validity of estimates
of strong and weak muscles in applied kinesiological muscle-testing procedures // Percept Mot
Skills. - 1995. - № 80. - Р. 963-977.
213. Lilienfeld А. М., Jacobs М., Willis М. А study of the
reproduciЬility of muscle testing and certain other aspects of muscle scoring // Phys Ther Rev.-
1954. -
№ 34. -
Р. 279-289.
214. Lin Н. Т., Hsu А. Т., Chang J. Н., Chien С. S., Chang
G. L. Comparison of EMG activity between maximal
manual muscle testing and суЬех maximal isometric testing of the quadriceps femoris // J. Formos
Med Assoc. - 2008 Feb. - № 107(2). - Р. 175-180.
215. Lovett R. W., Martin Е. G. Certain aspect of infantile paralysis: With а description of а method of
muscle testing // J Am Med Assn. - 1916. № 66. Р. 729-733.
216. Maffetone Р. Complementary Sports Medicine:
Balancing traditional and nontraditional treatments. - Champaign, IL: Human Kinetics, 1999.
217. Marino М., Nicholas J. А., Gleim G. W., Rosenthal Р., Nicholas S. J. The efficacy of manual assessment of muscle strength using а new device //
Am J Sports Med. - 1982. - № 1О. - Р. 360-364.
218. Milner-Brown Н. S. Synchronization of human
motor units: PossiЫe roles of exercise and supraspinal reflexes / Н. S. Milner-Brown, R. В. Stein,
R. G. Lee // Electroencephalography and Clinical
Neuropsychology. - 1975. - V. 38. - Р. 245-254.
219. Nadler S. F., Malanga G. А., FeinbergJ. Н., PryЬicien
М., Stitik Т. Р., DePrince М. Relationship between
hip muscle imbalance and occurrence of low back
pain in collegiate athletes: а prospective study //
Am J Phys Med RehaЬil. - 2001. - № 80. - Р.
572-577. - DOI: 10.1097/00002060-200108000-
00005.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
220.
Репу J., Weiss W. В., Burnfield J. М., Gronley J. К. The
supine hip extensor manual muscle test: а reliabllity and validity study // Arch Phys Med RehaЬil. 2004. - № 85. - Р. 1345-1350. DOI: 10.1016/j.
apmr.2003.09.019.
221 . Physiology: Textbook ! Edited Ьу V. М . Moroz,
О. А. Shandra. - Vinnytsia: Nova Knyha PuЬlish­
ers, 2011. - 888 р.
222. Pollard Н . , Lakay В., Tucker F., Watson В., BaЫis Р .
lnterexamiпer reliabllity of the deltoid and psoas
muscle test // J. Manipulative Physiol Ther. 2005. - № 28. - Р. 52-56. - DOI: 10.1016/j.
jmpt.2004.12.008.
223. Qian L. Х. The Frailty Syпdrome: Definition
and Natural History. Clinics in Geriatric Medicine. - 2011. -Vol. 27, № 1. - Р. 1-15. [PubMed].
224. Rbmer F. Practical Manual ofthe Fascial Distortion
Model. - 2015, Маг 5. - 793 р.
225.
Romero-Corral А., Somers V. К., Sierra-Johnson J.
et al. Ассuгасу of body mass index in diagnosing
obesity in the adult general population. Obes.
(Lond.). - 2008. - Vol. 32. - Р . 959-966. [PubMed].
226. Silver М. , McElroy А., Morrow L., Heafner В. К. Further standardization of manual muscle test for
clinical study: applied in chroпic renal disease //
Phys Ther. -1970. - № 50.- Р. 1456-1466.
227. Typaldos S. Clinical and Theoretical Application of the Fascial Distortioп Model Within the
Practice of Medicine and Surgery. 4-th edition. - 2002. - 296 р.
228. Upton А. R., McComas А. J. The DouЫe
Crush in Nerve Entrapment Syndromes, Laп­
cet 2. - 1973. - № 7,825. - Р . 359-362.
229. Wadsworth С. Т. , Krishnan R., Sear М., Harrold J.,
Nielsen О. Н. lntrarater reliaЬility of manual
muscle testing and hand-held dynametric muscle testing // Phys Ther. - 1987. - № 67. - Р .
1342-1347.
230. Walther О. S. Applied Кinesiology, Synopsis.
- РuеЫо, СО : Systems DC, 2000.
231. Wilke J., Krause F., Vogt L., Baпzer W. What is evedicence-based about myofascial chains: а systematic review: Arch Phys Med RehaЬil 2016а ; 97. Р. 454-461.
232. Zatsiorsky V. М. Science and Practice of Strength !
V. М. Zatsiorsky, W. J. Kramer. - 2006, Humaп
Ki netics. - 251 р .
605
Научно-практическое издание
Кирдогло Глеб Константинович
МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ
ТЕСТИРОВАНИЕ
Клинический атлас
Руководитель проекта: Малынов М. В.
Ответственный редактор: Баткаева И. Б.
Технический редактор: Логвинова Г. А.
Дизайн и верстка: Малимон Д. О.
Иллюстрации и оформление: Калиниченко Д. И., Лизанец И. В., Кирдогло Е. И.
Модели: Дандаев А. А., Коцюрубенко О. Н., Кирдогло О. О., Кирдогло Д. В.
Фотографы: Кондратьева К. И., Малынов А. В.
Критические замечания и конструктивные предложения, вопросы по сотрудничеству
создатели атласа просят направлять на электронный адрес:
[email protected]
Съемки упражнений для клинических аспектов проводились в Центре кинезиотерапии
и реабилитации «Высшая лига»
Сайт издательства: www.phoenixrostov.ru
Интернет-магазин: www.phoenixbooks.ru
Свои пожелания и предложения
по качеству и содержанию книг
вы можете сообщить по e-mail.
[email protected]
Формат 60х90/8. Бумага мелованная.
Тираж 1500 экз.
Импортер на территории ЕАЭС: ООО «Феникс)),
Юр. и факт. адрес: 344011, Россия, Ростовская обл.,
г. Ростов-на-Дону, ул. Варфаламеева, д. 150
Тел/факс: (863) 261-89-65, 261-89-50
Изготовлено в Турции. Дата изготовления: 10.2021. Срок годности не ограничен.
Изготовитель: «Билнет Матбаацилик Ве Яиницилик А.С.)>
(BILNET MATBAACILIK VE YAYINCILIK А.~)
Адрес: Дудуллу Орг. Сан. Болг. 1 кад: 16,
Есенкент Умранье, Стамбул, Турция, 34776
(Adres: Dudullu Org. San. Bбlg. 1 cad: 16,
Esenkent Omraniye, Стамбул, Турция, 34776)
по заказу и под контролем ООО «Феникс>>
ФЕНИКС
опыт
ХОРОШИЕ КНИГИ
32 года
создаём книги
200 ООО ООО
ЭКСПЕРТИЗА
экземпляров наших книг
мы знаем о книгах всё
читают по всему миру
свыше 7QQ
ВТРЕНДЕ
«Феникс» всегда на волне
книжных
ваших ожиданий
мы выпускаем ежегодно
новинок
ЗНАНИЯ
Учебная литература
весь опыт наших авторов
Прикладная литература
Книги для профессионалов
Психология и саморазвитие
воплотился в книгах издательства
Литература для родителей и детей
Книги для дома, досуга, хобби
Классическая литература
ВПЕЧАТЛЕНИЯ
Интеллектуальная проза
книги для хороших людей
Книги для подростков
Детская художественная литература
КАЧЕСТВО
Нам важна ваша
все книги издательства
безопасность!
соответствуют гостам
•
phoenix_book
phoenix_id
www.phoenixrostov.ru
ij) ФЕНИКС
ХОРОШАЯ РАБОТА
Мы предлагаем стабильный доход
от реализации книг нашего издательства.
344011, Россия, Ростовская обл.,
г. Ростов-на-Дону,
ул. Варфоломеева, 150
(863) 261-89-53
Вы писатель или художник?
Присылайте свои работы к нам в издательство.
Отдел редакции: [email protected]
•••••••
Вы блогер и жить не можете без книг? Вы все время о них
пишете? Мы предоставим Вам возможность писать об интерес­
ных проектах издательства!
Отдел маркетинга: Ы[email protected]
•
phoenix_book
phoenix_id
www.phoenixrostov.ru
