Тема 1 Структура родовспомогательных учреждений. Порядок приема беременных и рожениц. Санэпидрежим. Стационары службы родовспоможения представлены акушерско-гинекологическими отделениями и родильными отделениями либо родильными домами в структуре районных ТМО, городскими, областными родильными домами акушерско-гинекологическим и отделениями многопрофильных больниц, клиническими родовспомогательными учреждениями, являющимися базами кафедр акушерства и гинекологии, НИИ охраны материнства и детства. В родильных отделениях ЛПУ I уровня родоразрешаются повторно беременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии. Остальные женщины должны быть родоразрешены в ЛПУ II-III уровней. Родильный дом - лечебно-профилактическая организация, обеспечивающая стационарную акушерскогинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и медицинскую помощь новорожденным детям. Структура родильного дома: пять обязательных отделений: • • • • • приемно-пропускной блок (приемное отделение). 1-е (физиологическое) акушерское отделение - 50-55% от общего числа акушерских коек. 2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) - 20-25% от общего числа акушерских коек. отделение (палаты) патологии беременности – 25-30% от общего числа акушерских коек. отделение (палаты) для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских отделений. Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть: лаборатория, рентген-кабинет, кабинет УЗИ, физиотерапевтический кабинет, выписная комната, хозяйственная служба. При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится примерно 25-30% от общего числа коек. В обязательном порядке оно должно быть изолированным и иметь собственное приемное отделение. По нормативам, на акушерские койки выделяется 60%, а на гинекологические - 40% всего коечного фонда родовспомогательных организаций. В гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения больных, оперативного лечения и искусственного прерывания беременности. Организация работы родильного дома (РД). 1. Планировка РД должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм. В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны перекрещиваться. В каждой смотровой комнате предусматривался специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевыми. В вестибюле беременная иле роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре врач или акушерка решает в какое из отделений направить женщину. После этого проводится регистрация в Журнале приема беременных и рожениц (ф. №002/у). Заполняется паспортная часть истории родов (ф. №096/у), производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор. После санитарной обработки женщина получает пакет со стерильным бельем и направляется в соответствующее отделение роддома. 2. В каждом акушерском отделении выделяются следующие структурные элементы: • • родовой блок - имеет в своем составе предродовую (10-12% количества коек в отделении); родовую (родовой зал); большую и малую операционные; палату интенсивной терапии для новорожденных детей послеродовые палаты; • палаты (отделение) для новорожденных. Операционные должны быть оборудованы всем необходимым для обработки разрывов промежности, ручного отделения последа, кесарева сечения, ампутации матки. Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка проводятся акушеркой в родовом зале. Через 2-2,5 часа после нормальных родов женщина переводится в послеродовое отделение (палаты), новорожденный – в палату для новорожденных. Кроме этого в родильных домах имеются также палаты совместного пребывания матери и ребенка. Число детских коек в отделении (палатах) новорожденных должно соответствовать числу материнских коек в послеродовом отделении. Из них 10-12% выделяется для недоношенных и ослабленных детей. 3. Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в «Историю развития новорожденного» (ф. №097/у). Домой выписываются только здоровые дети. О дне выписки ребенка домой обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую поликлинику. Глубоко недоношенных и больных детей переводят в специализированные детские отделения. 4. С целью снижения материнской и перинатальной смертности, улучшения качества обслуживания беременных в областных центрах и крупных городах организуются специализированные отделения для беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией, диабетом, послеродовыми септическими заболеваниями и т. д. 5. Большое значение в нормальной деятельности акушерских стационаров по профилактике гнойносептических заболеваний беременных, рожениц, родильниц, среди новорожденных имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил. В акушерских стационарах должны неукоснительно выполняться следующие требования: • • • • • строгий отбор и своевременная изоляция больных женщин от здоровых при поступлении и во время пребывания в родильном доме (отделении); обязательная цикличность в заполнении детских и материнских палат; соблюдение всех санитарных требований, регулярная текущая и не реже 1 раза в год профилактическая санитарная обработка (полная дезинфекция) всего родильного дома (отделения); правильная организация ухода за родильницами и новорожденными; » достаточная обеспеченность отделений бельем; соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный контроль за здоровьем персонала. 6. Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре, оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре. Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной авиации (областной, республиканской). Родильный дом имеет следующие основные отделения: 1) приемно-смотровой блок (для каждого отделения отдельный) 2) физиологическое акушерское отделение (первое) 3) обсервационное акушерское отделение (второе) 4) отделение (палаты) патологии беременности 5) палаты для новорожденных в составе каждого отделения 6) гинекологическое отделение 7) лабораторно-диагностическое отделение Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения. Санитарная обработка рожениц (направлена на профилактику гнойно-септических процессов): 1. В комнате-фильтре женщина снимает верхнюю одежду и получает обеззараженные тапочки. Оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют АД на обеих руках и решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное акушерское отделение, после чего женщина проходит в смотровую комнату (отдельную для каждого отделения). 2. Производят осмотр женщины на кушетке, покрытой клеенкой и стерильной под-кладкой, производят стрижку ногтей на руках и ногах, обрабатывают жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге область подмышечных впадин и половых органов, сбривают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, обмывают наружные половые органы женщины из кувшина раствором калия перманганата 1:10000, роженицам ставят очистительную клизму 3. Женщина принимает душ с обязательным мытьем волос на голове (перед этим она должна получить комплект стерильного белья, в который входят рубашка, полотенце, пеленка, халат, и мочалка, а также твердое мыло в одноразовой упаковке). После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2 %, ногти на руках и ногах обрабатывают 1% раствором йодоната. 4. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии, по показаниям ее везут на каталке. При переводе женщины из отделение патологии беременных в родильное отделение санитарная обработка производится ей в приемном отделении или при наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных. Помимо полной санитарной обработки (описана выше), может проводится частичная санитарная обработка в следующих случаях: • • • • у женщин, поступающих во II периоде родов у женщин в суб- и декомпенсированном состоянии (по экстрагенитальной патоло гии) у женщин с тяжелой формой гестоза у женщин с кровянистыми выделениями из половых путей Она включает в себя: стрижку ногтей на руках и ногах; сбривание волос в подмышечных впадинах и на лобке; протирание тела влажной пеленкой; обработка сосков, обработка ноггевых фаланг рук и ног. Показания к приему во второе акушерское (обсервационное) отделение родильного дома: а) беременные и роженицы, имеющие: • • • • • • • острое респираторное заболевание (грипп, ангину и др.); проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.) лихорадочное состояние (температура 37, 6° и выше без клинически выраженных других симптомов длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар) внутриутробную гибель плода (при отсутствии в городе специализированного отделения, учреждения) грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др. - гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки острый и подострый тромбофлебит • • • • пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания почек проявления инфекции родовых путей токсоплазмоз, листериоз, венерические заболевания, туберкулез диарею б) родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения. Показания к переводу во второе акушерское (обсервационное) отделение из первого (физиологического) отделения: Переводу подлежат беременные, роженицы и родильницы имеющие: • • • • • • - повышение температуры в родах до 38° и выше (при трехкратном измерении через каждый час) - повышение температуры после родов однократное до 37,6° и выше - субфебриллитет, продолжающийся более 1 дня - гнойные выделения, расхождение швов, "налеты" на швах независимо от температуры - проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (грипп, ангина, ОРЗ и др.) - диарею Организация работы родового блока. Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п. Предродовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной. Если они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд). В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ, в ней должен соблюдаться определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18°С +20°С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки - с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут. В предродовых палатх врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов. В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал, где роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть +20°С +22°С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях. Динамику родов и исход фиксируют в истории родов и в "Журнале записи родов в стационаре", а оперативные вмешательства - в "Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре". Малые операционные в родовом блоке предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка). Санэпидрежим роддома: • • • • • • • • • • • • • • • • -Акушерские отделения, входящие в состав многопрофильных лечебных учреждений, размещаются в отдельно стоящих зданиях. В составе родильного дома предусматриваются физиологическое и обсервационное отделения. Отделения второго этапа выхаживания предусматриваются только в составе перинатальных центров. Организацию мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций осуществляет заместитель главного врача по лечебной работе или эпидемиологической работе (врачэпидемиолог). Организуется проведение инструктажа для медицинских работников по соблюдению профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий с последующей сдачей зачетов два раза в год. При поступлении на работу в акушерские стационары (отделения) медицинские работники проходят обследования, результаты вносятся в личную медицинскую книжку. Акушерский стационар (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости - для текущего ремонта (но не менее чем на 14 календарных дней). В родовом зале при приеме родов и операционных при проведении операций медицинский персонал работает в масках одноразового применения. В отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Обязательно использование масок одноразового применения во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия. После любого контакта с пациентами и любой манипуляции проводится гигиеническая обработка рук. Сроки выписки из акушерского стационара определяются состоянием здоровья матери и ребенка. С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка на 3-4 сутки после родов, в том числе до отпадения пуповины. Родильный дом обязан информировать о выписке родильницы и ребенка женскую консультацию и детскую поликлинику по фактическому месту проживания для осуществления последующего патронажа. Присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии индивидуальных родильных залов с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви. Для персонала должны быть предусмотрены отдельный вход, раздевалка со шкафчиками для личной и санитарной одежды, душевые. Санитарная одежда меняется ежедневно. Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и дезинфицирующих средств. Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных должны проводиться по типу режима отделений для больных вирусным гепатитом В. Приемно-смотровое отделение. • • При поступлении беременной женщины в акушерский стационар (отделение) вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение "мать-дитя" решается на основании данных обменной карты, опроса и осмотра поступающей в стационар женщины. Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения. • • При поступлении роженицы проводится медицинский осмотр, санитарная обработка. Бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы в обязательном порядке не проводятся. Душ назначается всем пациентам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь. Родовой блок. • • • • В родильных домах с преимущественно совместным пребыванием матери и ребенка предусматривается функционирование индивидуальных родовых залов, в родильных домах с раздельным пребыванием матери и ребенка соблюдается цикличность заполнения предродовых палат и родовых залов. В предродовой палате каждой роженице выделяют индивидуальное судно. Перед переводом в родовой зал роженицу переодевают в чистое индивидуальное белье (рубашка, косынка, бахилы). В родовом зале прием родов осуществляется поочередно на разных кроватях. Оформление медицинской документации (истории родов). (СМ ФАЙЛ) Методы обследования в акушерстве. Методы обследования в женской консультации. Методы обследования беременных. Общепринятые: Опрос Осмотр Исследование внутренних органов Специальные: Определение размеров таза Пальпация плода Аускультация плода Наружное исследование Бимануальное исследование. Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование. Исследование при помощи зеркал УЗИ плода Опрос беременных • • • • • • • • • • • • Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма № 111/у) Паспортные данные Жалобы Условия труда и быта Наследственность и перенесенные заболевания Перенесённые переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы (сотрясения головного мозга, переломы и др.). Эпидемиологический анамнез. Менструальная функция Половая функция Привычные интоксикации (курение табака, употребление алкоголя, нар котиков) Здоровье мужа Детородная функция (акушерский анамнез) Осмотр беременных: • • • • • • • • Рост, вес Телосложение Кожные покровы измерение АД, пульса Исследование внутренних органов осмотр и пальпацию молочных желёз осмотр и пальпацию живота Измерение таза Лабораторные методы исследования: • • • • • • • Общеклиническое обследование Серологическое Биохимическое Иммунологическое Гемостазиограмма (РФМК) ЭКГ, по показаниям Эхокардиография Цитологическое, бактериологическое, бактериоскопическое Приёмы наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда): • 1-й приём наружного акушерского исследования — определение ВДМ и части плода, находящейся в дне. • 2-й приём — определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек). • 3-й приём наружного акушерского исследования — определение характера предлежащей части и её отношения к малому тазу. • 4-й приём наружного акушерского исследования — определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз. Признаки беременности: вероятные, достоверные, биохимические маркеры беременности, инструментальная диагностика беременности. Признаки беременности: Вероятные признаки • Прекращение мeнcтpуации («задержка»). Отсутствие очередных мecячных у женщин детородного периода (18-45 лет) даёт основание предположить наступление беременности. Задержка мeнcтpуации на 10 дней может рассматриваться как относительно надежный признак беременности при условии регулярного ранее мeнcтpуального цикла. • Изменения молочных желез, которые чаще всего начинаются в сроке 8-12 недель. Именно в период беременности и в период лактации молочные железы достигают своего максимального развития. Они увеличиваются в размере, становятся более чувствительными (нагрубание молочных желез), усиливается пигментация (окраска) сосков и околососковых кружков. Со временем даже во время беременности может появиться светлое отделяемое из сосков. • Пигментация (потемнение) срединной линии живота, больших пoлoвых губ, внутренней поверхности бедер, а иногда и лобных бугров, надбровных дуг, подбородка и скул. • Расстройство мочеиспускания. • Увеличение размеров матки. Сначала неприметное даже самой женщине, а затем – явный факт для всех окружающих. Каждому сроку беременности соответствует определенный размер матки. • Положительные лабораторные пробы и тесты на беременность. Достоверные признаки: • Регистрация работы сердца развивающегося плода. • Определение головки, спинки, ручек, ножек и ягодичек плода, которое осуществляет гинеколог при помощи своих рук через переднюю брюшную стенку беременной женщины. Говоря проще, просто «нащупывает» ребеночка, кладя обе свои руки на мамин животик. • Определение движений плода через переднюю брюшную стенку матери, которое также осуществляет доктор во время осмотра. Биохимические маркеры беременности Скрининг первого триместра представляет собой «двойной тест», который включает в себя определение двух маркёров в крови беременной: свободная β-субъединица ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), PAPP-A (связанный с беременностью плазменный протеин A). Биохимический скрининг второго триместра состоит из «тройного теста»: общий ХГЧ, свободный эстриол, ингибин А и АФП (альфафетопротеин). Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гликопротеин с молекулярной массой 36.7 килодальтон, состоящий из 237 аминокислот, продукция которого осуществляется синцитиотрофобластом. ХГЧ попадает в материнский кровоток сразу после имплантации эмбриона в стенку матки, то есть на 6–7 сутки после оплодотворения. Состоит из неспецифической альфа-субъединицы и бета-субъединицы, определяющей свойства ХГЧ: улучшает трофику плаценты; препятствует атрезии жёлтого тела беременности; обладает кортикотропными свойствами, обеспечивая адаптацию женщины к стрессу, коим является беременность; обеспечивает физиологическую иммуносупрессию, необходимую для развития генетически наполовину чужеродного организма внутри матки. Низкий/высокий уровень ХГЧ у беременных женщин является диагностически значимым показателем для уточнения срока беременности, а также может быть признаком серьёзных генетических нарушений. Низкий уровень ХГЧ может наблюдаться при внематочной беременности, неразвивающейся беременности, угрозе самопроизвольного аборта (пониженный ХГЧ более чем на 50 %), хронической плацентарной недостаточности, истинном перенашивании беременности, задержке в развитии плода, гибели плода (во 2–3 триместре беременности). Свободный (неконъюгированный)эстриол— это стероид фетоплацентарного происхождения. Эстриол синтезируется в плаценте из 16-альфа-дегидроэпиандростерон-сульфата с первой недели беременности с последующим увеличением концентрации прямо пропорционально сроку беременности. Концентрация эстриола в крови в сроки с 1 по 4 неделю составляет 1.42 нмоль/л, достигая к 38 неделе 89,01 нмоль/л. Эстриол улучшает ток крови по сосудам матки, снижает их сопротивление и способствует развитию протоков молочных желез во время созревания плода. Снижение уровня эстриола в сыворотке во втором триместре наблюдается при беременностях плодом с синдромом Дауна, а также синдроме Смита-ЛемлиОпитца. Альфа-фетопротеин (АФП) — это гликопротеин плодного происхождения с молекулярной массой 70 килодальтон, состоящий из одной полипептидной цепи, включающей 590 аминокислот. Углеводный компонент составляет около 4 %. Аминокислотный состав на 40 % гомологичен альбумину человека, и эти два белка во многом сходны по своим физическим и химическим свойствам, однако отличаются иммунологически. Его продукция начинается в синцитиотрофобласте и желточном мешке, а с 11–12 недель источником секреции становится печень плода. В амниотическую жидкость АФП попадает через почки плода, в кровь матери — путём плацентарной диффузии (94 %) или трансмембранного транспорта из амниотической жидкости (6 %). Концентрация АФП повышается при: открытых дефектах нервной трубки, тератомах, кистозноаденоматозном пороке развития легких, гастрошизисе, омфалоцеле, диафрагмальной грыже, атрезии 12-ти перстной кишки. Ингибин А— гетеродимерный гормон белковой природы с молекулярной массой около 32 килодальтон. Димер состоит из альфа- и бета- субъединиц. Бета субъединица существует в варинатах А и В. Секретируется клетками субстанции granulose яичников у женщин и клетками Сертоли у мужчин. Ингибин А используется для регуляции секреции ФСГ, диагностики синдрома Дауна в качестве эндокринного маркера для мониторинга овариальной функции. PAPP-A(Pregnancy-associated Plasma Protein-A) — гликопротеин, секретируемый тканями трофобласта в виде гетеротетрамерного комплекса, состоящего из 2 субъединиц PAPP-A, соединённых дисульфидными мостиками с двумя молекулами про-МВР (предшественник главного основного белка нейтрофилов). Снижение содержания PAPP-A наблюдается при беременности плодом с синдромом Дауна в 1-ом триместре. Во 2-ом триместре концентрация PAPP-A достигает нормы. ADAM 12(A Disintegrin And Metalloprotease 12) — гликопротеин с активностью металлопротеазы, биологическая функция которого заключается в расщеплении белков, связывающих инсулиноподобный фактор роста, стимулирующего рост плода. ADAM 12 состоит из продомена, металлопротеазного домена, домена, подобного дезинтегрину, домена, богатого цистеином, трансмембранного домена и цитоплазматического «хвоста». Этот белок синтезируется плацентой и присутствует в сыворотке крови беременной. Уровень ADAM 12 значительно понижается при беременности плодом с синдромом Дауна. I. Инструментальная диагностика беременности: 1. Ультразвуковое исследование. 2. Регистрация сердечной деятельности плода. 3. Биофизический профиль плода. 4. Амниоскопия. Гинекологическое УЗИ органов малого таза - безболезненный и безопасный метод исследования, который позволяет быстро оценить состояние органов малого таза, определить патологический процесс и выбрать тактику лечения. Для улучшения визуализации, как правило, используется специальный гинекологический датчик, позволяющий провести исследование с повышенной точностью. УЗИ также является необходимым исследованием в акушерстве: как правило, во время беременности ультразвуковое исследование проводится 3-4 раза и является основным источником информации о развитии плода. УЗИ позволяет достоверно оценить течение беременности, определить пол будущего ребенка. В нашем госпитале возможно проведение 3D-4D УЗИ на современном аппарате Siemens Acuson S2000, скрининговое УЗИ, УЗИ органов малого таза. Класс аппарата позволяет провести ультразвуковое исследование экспертного уровня, получить объемное цветное изображение ребенка, его движений, а также помогает в диагностике некоторых аномалий развития. Скрининговое УЗИ во время беременности – самый простой, быстрый и безопасный способ, позволяющий следить за ростом и развитием плода, а также для исключения или подтверждения пороков развития. УЗИ I триместра Это обследование рекомендуется пройти в 11-13 недель беременности. УЗИ скрининг 1 триместра дает возможность: • Определить срок беременности и предполагаемую дату рождения ребенка. • Убедиться, что Ваш малыш растет и развивается правильно. • Рассмотреть место прикрепления плаценты, правильность ее строения. • Исключить грубые пороки развития плода. • Измерить толщину воротникового пространства и длину носовой косточки (самые ранние маркеры синдрома Дауна). • Исключить патологию со стороны матки и придатков. УЗИ II триместра УЗИ второго триместра лучше всего проходить в сроке с 18 по 22 неделю. Цели обследования: • Определить, соответствует ли развитие плода предполагаемому сроку беременности. • Выявить или исключить врожденные пороки и аномалии развития всех основных органов и систем будущего ребенка. На данном сроке возможно детально рассмотреть строение сердца, почек, пищеварительной системы, головного и спинного мозга, а также других важнейших органов растущего плода. • Определение количества и качества околоплодных вод, детальное рассмотрение структуры плаценты. • УЗИ во втором триместре позволяет с высокой точностью определить пол Вашего малыша. УЗИ III триместра УЗИ третьего триместра рекомендуется проходить в сроке 32-34 недели беременности. В это время врач еще раз просматривает все органы Вашего будущего малыша, чтобы исключить пороки развития. Также определяется степень развития ребенка (исключают задержку роста, признаки внутриутробной гипоксии), измеряется объем околоплодных вод (исключают маловодие и многоводие), рассматривается пуповина (нет ли обвития). В третьем триместре мы также проводим УЗИ с допплерометрией, т.е. с исследованием кровотока в сосудах матки, пуповины и головного мозга плода. Проведенное УЗИ с допплером при беременности помогает на раннем этапе выявить нарушения маточно-плацентарного кровотока, чтобы при необходимости принять меры, предупреждающие развитие кислородного голодания плода и задержку его роста. По окончании исследования, проведенного на любом сроке беременности, Вы получаете медицинское заключение с подробным описанием всех необходимых параметров. А сделав трехмерное и четырехмерное УЗИ плода, Вы также получите первые фотографии и видеозапись с Вашим малышом. Определение даты декретного отпуска и срока родов. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ). Срок беременности и дату родов определяют: - По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом. - По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней. - По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу). - По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности. - По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом. - По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск. Отпуск и пособие по беременности и родам. Их предоставляют только женщинам при наличии больничного листа, который выдаёт акушер-гинеколог, семейный врач или фельдшер на 30-й неделе беременности. При нормальных родах одного ребёнка отпуск длится 140 календарных дней: 70 до родов и 70 после. Если женщина беременна двойней, тройней и больше (это называется многоплодной беременностью), справку выдают на 28-й неделе. Оказание правовой помощи беременным. Оказание правовой помощи беременным: Правовая помощь для женщины в период беременности должна заключаться в разъяснении (в устной и письменной форме) законодательства о правах женщин в период беременности, о мерах социальной защиты (поддержки) семьям с детьми и малоимущим семьям, гарантиях, предусмотренных Трудовым кодексом, о порядке обращения в судебные органы для защиты нарушенного права, обжаловании решений, вынесенных органами государственной власти, органами местного самоуправления, организациями. При этом не допускается составление документов правового характера и представление интересов заявительницы в органах госвласти, местного самоуправления. В правовой помощи также может быть отказано, если женщина обратилась по вопросу, не имеющему правового характера, либо вопрос выходит за пределы оказываемой правовой помощи. Специалист по правовым вопросам должен разъяснить право на получение бесплатной юридической помощи согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" при наличии оснований для получения такой помощи. Согласно проекту специалист по правовой помощи должен иметь: • • • высшее юридическое образование; стаж работы по специальности не менее одного года; обладать специальными знаниями в области социальной защиты (поддержки) граждан, государственной поддержки семьи, материнства, отцовства и детства, а также трудового законодательства. При этом в проекте имеется допущение в виде возможного оказания правовой, психологической и медикосоциальной помощи женщине медработником с высшим или средним медицинским образованием, прошедшим специальное обучение, в случае, если отсутствует возможность предоставления медорганизацией помощи юристов, психологов или специалистов по социальной работе, в том числе в случае удаленности медорганизаций, оказывающих соответствующие услуги. Диспансеризация беременных женщин. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных. Необходимо раннее взятие на учет по беременности – при сроке беременности до 12 недель.· Это позволит своевременно решить вопросы о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень перинатального риска и при необходимости провести комплекс мероприятий по оздоровлению беременной.· При взятии беременной на учёт врач заводит «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у). В эту карту заносятся паспортные данные, результаты подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесённые в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функций, а в дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности в соответствии с группой риска. Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог должен обсудить с беременной и получить её согласие. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом-акушером-гинекологом – не менее семи раз; врачом-терапевтом – не менее двух раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, второй - в III триместре); врачом-стоматологом – не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре); врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом – не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); другими специалистами – по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. После первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем до 20 недель – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю. При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа. Дородовый патронаж дважды осуществляют в обязательном порядке: при взятии на учёт и перед родами. Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 20-22 недели и 30-34 недели. Если риск хромосомных нарушений у плода высокий и/или обнаруживают врожденные пороки развития плода по УЗИ, женщина направляется в медико-генетическую консультацию для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования. Все вопросы, касающиеся подтверждения диагноза и дальнейшей тактики ведения беременности при пороках развития плода решаются перинатальным консилиумом. Прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности .
