Оглавление СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ .......................................................9 ПРЕДИСЛОВИЕ ......................................................................................................................................10 ВВЕДЕНИЕ ...............................................................................................................................................11 Часть I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НАУК О ПОВЕДЕНИИ ЧЕЛОВЕКА ...................................17 1. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ .........................................................................................................17 2. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ..............................................................................................20 3. СООТНОШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИЙ МОЗГА .............................................................24 Задания для самоконтроля ....................................................................................................................26 Глава 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВЕДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА .........................28 1. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ В ПСИХОЛОГИИ............................................................................28 2. ПОТРЕБНОСТИ, СТРЕСС, ФРУСТРАЦИЯ, КОНФЛИКТ ..........................................................35 3. СТРАТЕГИИ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТРЕССА, МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ................................................................................................................................................45 4. ПСИХОЛОГИЯ МЕЖЛИЧНОСТНОГО ОБЩЕНИЯ ....................................................................54 5. ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЕДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА ..............................................................59 Задания для самоконтроля ....................................................................................................................64 Глава 3. ЛИЧНОСТЬ ЗДОРОВАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ .........................................................67 1. СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ ...............................................................................................................67 2. ТЕМПЕРАМЕНТ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНСТИТУЦИЯ ....................................70 3. АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА ......................................................................................................75 4. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ .................................................................................................78 Задания для самоконтроля ....................................................................................................................82 Часть II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ. ...............................................................................84 Глава 4. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ ............................................................................84 Задания для самоконтроля ....................................................................................................................90 Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ. ПСИХИАТРИИ .............................92 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАКОНА РФ «О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ» .................................................................92 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ .............................................94 3. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ ............................................................................101 4. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ ...................................................................................103 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................107 Глава 6. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ....................................................................109 1. КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД ..............................................................................................................109 2. ЗНАЧЕНИЕ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЙ ............112 3. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ...................................................................................115 4. ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУРЫ МОЗГА ...................................................................................116 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ................................................................................................ 116 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................120 Глава 7. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕМИОТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ................122 1. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ..............................................................................122 2. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ...............................................................................123 3. РАССТРОЙСТВА НЕВРОТИЧЕСКОГО И ПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЕЙ .......................124 4. ПРОДУКТИВНАЯ И НЕГАТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА .......................................................125 5. ПОНЯТИЕ РЕГИСТРОВ ПСИХИЧЕСКИХ .................................................................................126 РАССТРОЙСТВ...................................................................................................................................126 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................129 Глава 8. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ ....................................................130 1. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ ..................................................................................................130 2. ОБМАНЫ ВОСПРИЯТИЯ .............................................................................................................132 3. ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА (РАССТРОЙСТВА СЕНСОРНОГО СИНТЕЗА) ..137 4. ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ И ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ............................................................................138 5. СИНДРОМ ГАЛЛЮЦИНОЗА .......................................................................................................139 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................139 Глава 9. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ ......................................................................................141 1. РАССТРОЙСТВА АССОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА .............................................................141 2. ПАТОЛОГИЯ СУЖДЕНИЙ И УМОЗАКЛЮЧЕНИЙ.................................................................147 3. СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ................................................................................153 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................157 Глава 10. МНЕСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ...........................................................................159 1. ДИСМНЕЗИИ ..................................................................................................................................159 2. ПАРАМНЕЗИИ ................................................................................................................................ 161 3. КОРСАКОВСКИЙ АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ .................................................................162 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................163 Глава 11. НАРУШЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА ........................................................................................165 1. СИНДРОМЫ НЕДОРАЗВИТИЯ ИНТЕЛЛЕКТА ........................................................................166 2. СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА.................................................................................168 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................171 Глава 12. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ ....................................173 1. СИМПТОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ..............................................................174 2. СИМПТОМЫ РАССТРОЙСТВ ВОЛИ И ВЛЕЧЕНИЙ ...............................................................177 3. СИНДРОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВЫХ............................................................................179 РАССТРОЙСТВ...................................................................................................................................179 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................186 Глава 13. РАССТРОЙСТВА ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ ............................................................188 1. КАТАТОНИЧЕСКИЙ И ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ .................................................189 2. ДРУГИЕ ФОРМЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ .............................................................................................191 3. ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ СТУПОРА .................................................................................................193 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................194 Глава 14. РАССТРОЙСТВА ВНИМАНИЯ И НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ .............................196 1. РАССТРОЙСТВА ВНИМАНИЯ ...................................................................................................197 2. СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ ....................................................................198 3. СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ ................................................................................199 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................205 Глава 15. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ..................................................................207 1. ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ ....................................................................................207 2. ПРИСТУПЫ ТРЕВОГИ С СОМАТОВЕГЕТАТИВНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ ......................211 3. ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ .....................................................................................................212 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................213 Глава 16. СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ .........................................215 1. РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ ............................................................................................215 2. РАССТРОЙСТВА СНА ..................................................................................................................217 3. БОЛЬ .................................................................................................................................................219 4. РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ .......................................................................220 5. ИПОХОНДРИЯ ...............................................................................................................................222 6. МАСКИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИЯ ..............................................................................................222 7. ИСТЕРИЧЕСКИЕ КОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА.......................................................223 8. АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ......................................................................................................224 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................225 Глава 17. ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ........................................................................................227 1 МЕТОДЫ НЕЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ...............227 2. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ......................................................................................................230 3. ПСИХОТЕРАПИЯ ...........................................................................................................................253 4. ПСИХОПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ .......................................................................258 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................259 Часть III. ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ. .............................................................................................262 Глава 18. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ .........................................262 1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ................262 2. НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ПОСТРОЕНИИ КЛАССИФИКАЦИИ ..............................264 КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ .............................................................269 3. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-го ПЕРЕСМОТРА .....................................................................................................................................270 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................271 Глава 19. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ЭКЗОГЕННЫЕ И СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ..................................................................................................................................272 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И СИСТЕМАТИКИ......................................................272 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПСИХООРГАНИЧЕСКОГО (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКОГО) СИНДРОМА.........................................................................................................................................272 2. АТРОФИЧЕСКИЕ (ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ............274 3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА ..................................................................................................................................................279 4. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ИНФЕКЦИОННОЙ ..........................................................284 ПРИРОДЫ ............................................................................................................................................284 5. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ ...291 6. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ .............................292 7. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ .................................................................294 ИНТОКСИКАЦИИ ..............................................................................................................................294 8. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ .................................................297 ЗАБОЛЕВАНИЯХ ...............................................................................................................................297 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................299 Глава 20. ЭПИЛЕПСИЯ .......................................................................................................................302 1. СИСТЕМАТИКА ЭПИЛЕПСИИ И ЭПИЛЕПТИФОРМНЫХ ...................................................302 РАССТРОЙСТВ...................................................................................................................................302 2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ ..................................................................................303 ЗАБОЛЕВАНИЯ ..................................................................................................................................303 3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ .......................................................................................................307 4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА .............................................308 5. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ .................................................................310 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................311 Глава 21. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ДРУГИХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ......................................................................................................313 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НАРКОЛОГИИ ............................................................................................313 2. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ........................................................320 АЛКОГОЛЕМ ......................................................................................................................................320 3. НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ........................................................................................343 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................358 Глава 22. ШИЗОФРЕНИЯ И СХОДНЫЕ С НЕЙРАССТРОЙСТВА .........................................361 1. ШИЗОФРЕНИЯ ...............................................................................................................................361 2. ДРУГИЕ БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ .................................................................................................376 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ................................................................................378 4. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ .................................................................379 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................380 Глава 23. АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ ..........................................................................................383 1. СИСТЕМАТИКА АФФЕКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ......................................................................383 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ..................................................................................................384 МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА ........................................................................384 3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ .........................................388 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ..................389 5. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ .................................................................390 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................392 Глава 24. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА ...................394 1. ОБЩИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ. СИСТЕМАТИКА ПСИХОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ..................................................................................................................................394 2. РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ............................................................................................................397 3. НЕВРОЗЫ .........................................................................................................................................402 4. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ .....................................................................................................411 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................412 Глава 25. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ ............................414 1. ПСИХОПАТИИ ...............................................................................................................................414 2. РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЙ .....................................................................................................426 3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ ................................................428 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ................................................................................429 5. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ .................................................................429 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................431 Глава 26. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (ОЛИГОФРЕНИЯ) ..................................................433 1. ПРОЯВЛЕНИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И СИСТЕМАТИКА .......................................433 2. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ОЛИГОФРЕНИИ ..........................................................437 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ................................................................................443 4. ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ .................................................................445 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................446 Глава 27. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ .........................................................................................................448 1. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ...............................................................448 2. РАССТРОЙСТВА, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА ...............................................................................................................................................................451 3. ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ .......................................................................................................................454 4. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА В СЛУЧАЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ ..................................................................................................................................................455 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................457 Глава 28. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ ....................................................459 1. ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И АГРЕССИВНОЕ ......................................................459 ПОВЕДЕНИЕ .......................................................................................................................................459 2. СУИЦИДАЛЬНОЕ И АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ....................................................460 3. ОТКАЗ ОТ ЕДЫ ..............................................................................................................................462 4. ТЯЖЕЛО ПРОТЕКАЮЩИЙ ДЕЛИРИЙ .....................................................................................463 5. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС ....................................................................................................464 6. ФЕБРИЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ ....................................................................................................465 7. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ .......................................................467 8. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ .........................................................................................468 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................470 Часть IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ........................473 Глава 29. ПОТРЕБНОСТИ УЧАСТНИКОВ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА. ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТИ .............................................................................................................473 1. ПОТРЕБНОСТИ УЧАСТНИКОВ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА ...................................................473 2. НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ...............................................................................477 3. НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ ..............................................................................................478 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................481 Глава 30. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ..................................................................................................................................483 1. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ..........................................................................................483 2. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ...........................................................................492 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................496 Глава 31. ПСИХОЛОГИЧЕСКИ СЛОЖНЫЕ СИТУАЦИИ В МЕДИЦИНЕ...........................498 1. ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ ....................................................................................................................498 2. «НЕУДОБНЫЕ» ВОПРОСЫ ..........................................................................................................499 3. ТЯЖЕЛЫЕ, НЕИЗЛЕЧИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СМЕРТЬ ....................................................500 4. СООБЩЕНИЕ НЕГАТИВНОЙ ИНФОРМАЦИИ........................................................................502 5. ТРЕВОГА И ПАНИКА ...................................................................................................................505 6. СИМУЛЯЦИЯ, АГГРАВАЦИЯ И ДИССИМУЛЯЦИЯ ..............................................................507 7. ВРАЧИ И ВЫСОКОПОСТАВЛЕННЫЕ ЛИЦА В КАЧЕСТВЕ ПАЦИЕНТОВ .......................508 Задания для самоконтроля ..................................................................................................................509 ПРИЛОЖЕНИЯ .....................................................................................................................................511 АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Николай Николаевич Иванец - член-корр. РАМН, д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Юрий Геннадьевич Тюльпин - канд. мед. наук, доцент, заведующий учебной частью кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Марина Аркадьевна Кинкулькина - д-р мед. наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Вера Владимировна Балабанова - канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Владимир Александрович Корнеев - канд. юридических наук, действительный государственный советник юстиции 2-го класса. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ р - лекарственное средство не зарегистрировано в РФ или исключено из официального Регистра лекарственных средств * - торговое наименование лекарственного средства ILAE (International League Against Epilepsy) - Международная противоэпилептическая лига IQ (Intelligence Quotient) - интеллектуальный индекс MND (Motor Neurone Disease) - болезнь двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз) NMDA - ^метил^-аспартат АД артериальное давление АКТГ - адренокортикотропный гормон АС - абстинентный синдром ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВПА - Всемирная психиатрическая ассоциация ГАМК - у-аминомасляная кислота ГК РФ - Гражданский кодекс Российской Федерации (принят Государственной Думой 21 октября 1994 г.) ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота Закон РФ - при отсутствии уточнения имеется в виду закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. КТ - компьютерная томография ЛСД диэтиламид лизергиновой кислоты МАО - моноаминоксидаза МДП - маниакально-депрессивный психоз МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра ММД - минимальная мозговая дисфункция (Minimal Brain Dysfunction - MBD) МРТ - магнитно-резонансная томография МСЭ - медико-социальная экспертиза ПАВ - психоактивные вещества ПИН - потребители инъекционных наркотиков ПНД - психоневрологический диспансер ПФС - психофармакологические средства РФ - Российская Федерация СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СМЖ - спинномозговая жидкость СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита ТЦА - трициклические антидепрессанты УК РФ - Уголовный кодекс Российской Федерации (принят Государственной Думой 24 мая 1996 г.) ПРЕДИСЛОВИЕ При написании данного учебника авторы в первую очередь ориентировались на требования федеральных государственных образовательных стандартов III поколения по специальностям 060101 («Лечебное дело») и 060103 («Педиатрия»). В этих стандартах введена новая дисциплина «Психиатрия и медицинская психология». Создатели стандартов исходили из сложившейся практики, когда существовавшую прежде дисциплину «Психология, педагогика» во многих медицинских вузах частично преподавали сотрудники кафедр психиатрии. Следует признать, что учащиеся медицинских вузов действительно нуждаются в изучении специальных вопросов психологии, которые непосредственно касаются ежедневной работы врача. Эти вопросы должны обсуждать с ними не только психологи, но и практикующие врачи. Важно, чтобы проблемы медицинской психологии были рассмотрены не в начале обучения, а на старших курсах, когда у студентов уже сложится представление о существующих методах лечения, их осложнениях, возможных исходах терапии и ограниченности возможностей врача при некоторых злокачественных болезнях. Вместе с тем объединение психиатрии и медицинской психологии в одну дисциплину вводит учащегося в заблуждение. Складывается ложное впечатление, что между этими науками есть значительное родство. Кроме того, может показаться, что некоторые поступки пациентов в процессе лечения соматических расстройств (отказ от лечения, тревога, боязнь операции и др.) якобы можно отнести к вариантам психических расстройств. Мы решительно возражаем против такой трактовки. Также вызывает сожаление тот факт, что по сравнению с прежней «Психиатрией и наркологией» трудоемкость новой дисциплины выросла незначительно (на восемь аудиторных часов). Этого времени явно недостаточно, чтобы обсудить со студентами такие важные вопросы, как индивидуальная реакция пациента на болезнь, роль коупинга и психологической защиты, проблемы межличностного общения, эмоциональное выгорание медицинских работников и многие другие. Таким образом, настоящий учебник представляет собой некий компромисс, предполагающий объединение нескольких несоединимых наук. В этих трудных условиях авторы постарались сохранить последовательность изложения. Таким образом, общие теоретические вопросы регуляции поведения рассмотрены в первой части учебника, основные проблемы психиатрии - во второй и третьей частях, специальные вопросы медицинской психологии - в четвертой части. По своей сути данная книга является переработанным и дополненным изданием учебника «Психиатрия и наркология», написанного коллективом авторов (Иванцом Н.Н., Тюльпиным Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулькиной М.А.) и выпущенного издательской группой «ГЭОТАР-Медиа» в 2006 г. Авторы выражают благодарность за внимание, которое проявили читатели к прежнему учебнику, и будут признательны за любые замечания и пожелания в адрес нового издания. Н.Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин, М.А. Кинкулькина ВВЕДЕНИЕ В настоящем учебнике последовательно изложены положения нескольких наук, различия между которыми не вполне понятны не только обывателю, но порой и опытному врачу-профессионалу. В свете этого изложение следует начать с определения этих наук. Психология (от греч. psyche - «душа», logos - «учение») - обширная отрасль гуманитарных научных знаний о душевном состоянии человека, его поведении в самых различных обстоятельствах (воспитание, общение, обучение, творчество, труд, отдых, чрезвычайная ситуация, болезнь и др.). Психология интересуется особенностями поведения различных групп населения (возрастных, профессиональных, географических, социальных) и формирует набор практических рекомендаций по оптимизации психического состояния, организации взаимодействия в коллективе, преодолению конфликтов и стрессов. Психологическое образование можно получить в гуманитарном университете. Студент психологического факультета знакомится с психологией больного человека и проявлениями психических болезней, однако такое образование не дает права на проведение медицинской диагностики и лекарственного лечения. Практическая психологическая помощь предполагает только консультирование в целях преодоления сложных жизненных ситуаций и оптимизации межличностных отношений (в семье, трудовом коллективе, учебном заведении и др.). Психиатрия (от греч. psyche - «душа», iatros - «врач») представляет собой широкую область медицинских научных знаний и врачебных практических умений, необходимых для помощи пациентам, которые в связи с болезненным душевным состоянием испытывают страдания или трудности в приспособлении к жизни в обществе. Специальность психиатра может быть присвоена только выпускнику медицинского вуза после прохождения им курса постдипломного обучения (в интернатуре, ординатуре и др.). Как любой врач, психиатр имеет право устанавливать клинический диагноз и проводить лечение самыми различными методами. Наряду с лечебной работой врачпсихиатр проводит профилактические мероприятия, направленные на поддержание психического здоровья, может участвовать в экспертизе (трудовой, судебной, военной). Однако в его компетенцию не входит консультирование здоровых людей, стремящихся улучшить свой жизненный статус и оптимизировать отношения с окружающими. Психотерапия (от греч. psyche - «душа», therapeia - «лечение») - лечение различных заболеваний и расстройств (как психических, так и соматических) посредством слова, беседы, эмоционального взаимодействия. Профессионально заниматься психотерапией имеют право как врачи, так и дипломированные психологи только после получения ими дополнительного образования, включающего как теоретическую подготовку, так и практическое освоение основных методик лечения. Врач получает психотерапевтическую подготовку обычно после получения им специальности психиатра. Основные методы психотерапии подробно описаны в разделе 17.3. Таким образом, объект изучения психологов, психиатров и психотерапевтов - душа (психика). Для студента медицинского вуза, который привык к естественно-научному взгляду на природу болезней, несколько непривычно работать с подобным объектом, поскольку душа не принадлежит к материальному миру. Она не может быть исследована известными физическими, химическими и биологическими методами. Все, что люди могут знать о душе, - это их представления, концепции, теории, которые в большей или меньшей мере соответствуют закономерностям в поведении здоровых и больных людей. Если в биологии и анатомии многие противоречия во взглядах ученых можно разрешить с помощью непосредственного наблюдения [пато-лого-анатомического вскрытия, анализа гистологических препаратов, рентгеновских снимков и изображений, полученных при магнитнорезонансной томографии (МРТ)], то в науке о душе трудно избежать различий во взглядах. Ведь сами понятия «душа» и «сознание» - абстрактные категории, созданные человеческим разумом для обозначения процессов, регулирующих поведение людей и наполняющих это поведение внутренним смыслом. У современного исследователя не вызывает сомнения тот факт, что душевное состояние во многом определяется работой мозга. В этом смысле психиатрия имеет определенные точки соприкосновения с другими науками о мозге: физиологией и неврологией. Неврология изучает заболевания всей нервной системы, включая головной и спинной мозг, их проводящие пути, поражения периферических нервов и вегетативной нервной системы. Для невролога особый интерес представляют утрата или извращение функций отдельных частей мозга и нарушения проведения импульса к органам. По этой причине в неврологии особое внимание уделяют топической диагностике. В отличие от неврологов, психиатры и психологи обычно не связывают наблюдаемые психические расстройства с какой-либо определенной областью мозга. Опыт показывает, что основные проявления болезней души (галлюцинации, бред, депрессия и др.) бывают результатом работы всего мозга в целом, часто в содружестве с органами чувств и другими телесными функциями. Так, страх - не только активность нейронов мо-ноаминовой системы, но и сокращение мимических мышц, учащенное сердцебиение, пот, выступивший на лице и ладонях, дрожь во всем теле. Любая попытка четко локализовать психические расстройства в определенном отделе мозга человека приводит к упрощенному, а следовательно, неверному представлению о болезнях души. Многие психические расстройства вовсе не связаны с повреждением структуры мозга и нейронов, т.е. они являются функциональными. Часто в основе болезни лежат личный опыт и условия воспитания пациента. Это означает, что даже попытка повлиять на работу мозга и нейронов с помощью биологических методов [психотропных средств, электросудорожной терапии (ЭСТ) и др.] не может изменить индивидуального опыта человека, коренным образом преобразовать его личность и основные убеждения. Лекарственное вмешательство позволяет лишь избавить человека от явлений, мешающих ему воспринимать и понимать реальность с привычных для него позиций. Если психика не может быть исследована с помощью приборов, то как же поставить диагноз? Психиатры решают эту задачу довольно просто: они основывают свое заключение на высказываниях больного, его мимике, поступках. Можно ли считать такое заключение объективным и научно обоснованным? Опыт показывает, что можно. Вся история психиатрии подтверждает, что развитие психических расстройств происходит в соответствии с определенными закономерностями. Симптомы болезни возникают не в случайном порядке, а в типичных, повторяющихся сочетаниях - синдромах. По этой причине подробное описание синдромов, их тщательное изучение в процессе подготовки врача становится залогом точной диагностики и правильно подобранного лечения. Успехи последних десятилетий в лечении психических расстройств подтверждают эту точку зрения. Поступки и взгляды здоровых людей столь разнообразны, что это нередко становится причиной непонимания, конфликтов, взаимных обвинений. Несогласие с собеседником часто рождает в человеке предположение, что причиной непонимания стало психическое расстройство. Такой взгляд на болезнь абсолютно субъективен и в большинстве случаев неверен. Могут ли вообще существовать объективные критерии психического здоровья и патологии? Психиатры уверены, что они существуют. Однако использовать эти критерии следует аккуратно, на основе понимания их смысла. Так, при обсуждении психических расстройств их часто сравнивают с понятием «норма». Нормой называют типичные, часто встречаемые феномены психической жизни. При этом понятно, что в разных ситуациях для человека типичны и спокойствие, и страх, и раздражение, и восторг. Здоровый человек может и убегать от опасности, и преследовать обидчика, и сохранять невозмутимость. Наиболее четко понятие нормы можно продемонстрировать на примере интеллекта. Среднему статистическому уровню развития интеллекта соответствует интеллектуальный индекс (IQ - Intelligence Quotient), составляющий 100%. Подавляющая часть здоровых людей имеет значения IQ, укладывающиеся в интервал от 90 до 110%. Значения от 70 до 80% не являются типичными, они встречаются существенно реже и выходят за рамки нормы. Однако эти показатели не могут быть признаны критерием патологии, потому что люди с таким интеллектом могут компенсировать недостаток сообразительности богатым практическим опытом, трудолюбием, настойчивостью. Отступление от нормы называют аномалией. Это понятие указывает на отсутствие типичности в поведении и внутренних переживаниях человека. Однако сама по себе аномалия не является признаком болезни. Так, высокие показатели интеллекта (IQ выше 120%) встречаются редко и, значит, не могут быть признаны нормальными. Вместе с тем такая аномалия не приносит человеку какоголибо беспокойства. Сообразительные люди весьма успешны в жизни, умеют приспособиться к самым различным ситуациям, т.е. совершенно здоровы. Многие таланты человека связывают с редкими, нетипичными формами поведения, особыми способностями. Так, творческие люди часто способны ярко переживать внутренние фантазии, грезить наяву (эйдетизм). Атипично высокая агрессивность присутствует у многих спортсменов, что позволяет им одерживать верх в соревнованиях. Следует признать, что чем больше выражена аномалия, тем вероятнее возникновение патологии. К примеру, резкое снижение интеллекта (IQ ниже 70%) столь заметно отличает человека от окружающих, что это становится несовместимым с понятием здоровья. Здоровье - физическое и психологическое благополучие, способность приспосабливаться (адаптироваться) к изменяющимся социальным условиям, противостоять возникающим препятствиям и трудностям, обеспечивать сохранение жизни и восстановление сил. Объективными признаками здоровья считают не только отсутствие жалоб и неприятных переживаний, но и стабильное общественное положение. Особое внимание следует обращать на наличие прочной семьи, профессиональный статус, достаточный для материального обеспечения самого человека и его родных, способность получать образование, поддерживать сосуществование с окружающими (соседями, сотрудниками, подчиненными и руководителями, друзьями, посторонними). Нередко врачи отмечают, что проявлениями болезни становятся поступки, каждый из которых фактически можно рассматривать как типичный (нормальный). Так, например, осторожность человека, его стремление сохранять чистоту нельзя считать ненормальным. Однако иногда люди проявляют такую настойчивость в мытье рук, что им не хватает времени на работу, учебу и отдых. Таким образом нормальная потребность человека в чистоте становится причиной дезадаптации, то есть нарушения здоровья. Противоположность здоровья - патология (расстройство). Признаком патологии следует считать не отступление от нормы, а невозможность приспособиться к существующим условиям. Диагноз расстройства основан не на субъективном мнении врача, а на объективных признаках низкой адаптации. Это неспособность работать, обеспечивать себя и нужды своих близких, поведение, создающее существенную угрозу жизни, здоровью и благополучию самого больного и окружающих, поступки, рождающие неразрешимые конфликты с окружающими, неоправданная изоляция от общества, мешающая эффективному взаимодействию с другими людьми. Расстройство может быть временным или стойким. Кратковременные расстройства иногда не требуют вмешательства врача. Так, однократно возникшие трудности с засыпанием причиняют человеку неудобство, он может воспользоваться снотворными средствами для избавления от бессонницы, однако это не будет рассматриваться как признак болезни. Стойкие расстройства поведения могут быть результатом неправильного воспитания, неблагоприятных биологических и психологических факторов, действовавших в период формирования личности. Патологические черты характера (психопатия) в этом случае мешают адаптации человека, но они не могут прогрессировать после того, как личность сформировалась окончательно, они также не могут быть излечены. И такое расстройство не относят к болезням. Болезнью называют патологический процесс, характеризуемый определенной динамикой (течением). Как следует из анамнеза людей, страдающих психическим заболеванием, до возникновения болезни они были достаточно хорошо адаптированы. Начало болезни характеризуется коренной переменой в способности взаимодействовать с обществом и поддерживать собственное благополучие. В дальнейшем эта способность у части пациентов может быть восстановлена (выздоровление). У другой части больных отмечают неблагоприятную динамику с нарастанием симптоматики или ее периодическим усилением (хроническое течение). При острых психических заболеваниях люди демонстрируют дезадаптивное поведение только в период болезни. Выздоровление в этом случае означает полное восстановление способности не только приспосабливаться к типичным жизненным ситуациям, но и противостоять стрессу. У обывателей нередко возникает вопрос: может ли нормальный человек заболеть психическим заболеванием? Очевидно, что при массивном воздействии неблагоприятных факторов (чрезвычайном эмоциональном стрессе, тяжелой интоксикации, травме мозга) психическое заболевание может возникнуть у человека, у которого до этого не было никаких аномалий. Вместе с тем скрытые аномалии, не влиявшие прежде на адаптацию, могут при самых неожиданных обстоятельствах стать причиной возникновения хронического психического заболевания вне зависимости от внешних условий и выраженности стресса, т.е. наличие аномалии повышает вероятность срыва адаптации (болезни). Норма - типичные, встречаемые с наибольшей частотой, присущие большинству людей в данной популяции формы поведения, мышления и эмоционального реагирования. Аномалия - не укладывающиеся в рамки типичного, редко встречаемые формы поведения, влияющие на адаптацию человека в различных направлениях (ухудшают или улучшают). Здоровье - способ поведения (типичный или аномальный), позволяющий приспосабливаться (адаптироваться) к условиям реальности, обеспечивать сохранение жизни, благополучие и воспроизводство истраченных сил. Патология (расстройство) - временное или постоянное отсутствие психологического благополучия, обусловленное неадаптивными формами поведения, мышления или эмоционального реагирования. Болезнь - патологический процесс, возникающий на фоне здоровья, имеющий характерную динамику и исход (выздоровление, формирование дефекта, смерть и др.). В настоящем учебнике психологические знания представлены не во всей их полноте, поскольку предметом изучения является не общая, а медицинская психология. Медицинская психология - специальный раздел психологии, изучающий поведение пациентов и медицинских работников в процессе оказания медицинской помощи. Эта дисциплина имеет преимущественно практическую направленность. Владение медицинской психологией позволяет не только понять переживания больного, но и значительно повысить эффективность диагностики, лечения и реабилитации. Знание медицинской психологии необходимо врачу любого профиля. Оно может быть очень полезно на этапе диагностики, поскольку позволяет получить при общении с больным наиболее достоверные сведения, освободиться от субъективизма и предвзятости, избежать нежелательного влияния на высказывания пациента страха, желания понравиться или явного намерения скрыть правду. Даже если пациент стремится быть искренним, врач может поставить неверный диагноз, поскольку нарушения соматических функций часто не связаны с патологией какого-либо органа, а вызваны особым психологическим состоянием (депрессией, ипохондрией, истерией и др.). В учебнике довольно много внимания уделено диагностике психосоматических и сомато-формных расстройств. Трудно переоценить значение медицинской психологии для проведения самого лечения. Для того чтобы начать любое лечение, нужно получить устное или письменное согласие пациента. Отказ от лечения очень редко бывает отражением осознанной позиции пациента. Гораздо чаще он обусловлен страхом, недоверием, личной неприязнью, низкой информированностью или простым предубеждением. Врач обязан помочь пациенту избавиться от психологических переживаний, мешающих ему принять правильное решение. Даже если пациент согласен на лечение, его эффективность может быть низкой из-за отсутствия сотрудничества, пассивной позиции или неоправданного оптимизма. Правильно выбранная психологическая позиция врача позволяет вовлечь больного в активную борьбу за его здоровье. Существенным лечебным фактором служит психотерапевтическое воздействие, в том числе основанное на плацебоэффекте. Серьезные проблемы испытывает врач в случае необратимых последствий болезни и трагического исхода лечения. Психологические знания обязательно понадобятся для помощи пациентам с неизлечимыми расстройствами. Они помогают более эффективно провести реабилитацию или существенно повысить качество жизни, если не удается восстановить трудоспособность больного. Весьма важно, чтобы в процессе обучения врач прошел подготовку к столкновению со смертью. Именно отсутствие такой готовности приводит к беспомощности, а порой и преступным попыткам приблизить смерть больного. Медицинская психология также помогает решить многие проблемы самих медицинских работников. В частности, низкая эффективность работы врача или медицинской сестры нередко бывает следствием эмоционального выгорания, производственного конфликта, низкой удовлетворенности или отсутствия партнерских отношений в медицинском коллективе. Эффективное руководство медицинским коллективом предполагает владение психологическими приемами, направленными на предотвращение конфликтов, повышение сплоченности и удовлетворенности своей работой. Отсутствие внимания к нуждам медицинских работников ведет к ухудшению их здоровья, злоупотреблению психоактивными веществами (ПАВ), возникновению психических и психосоматических расстройств. Важная задача преподавания медицинской психологии - формирование гуманного отношения к пациентам с самыми различными типами характеров и терпимости к неожиданным и нестандартным поступкам больных. В этом видится основной смысл такой гуманной деятельности, как врачевание. По этой причине при описании различных типов личности были в первую очередь подчеркнуты сильные их стороны, достоинства и таланты, особые способности адаптации в нестандартных ситуациях. Знание этих достоинств позволит врачу избежать конфликтов, выбрать оптимальную тактику, создать истинно партнерские отношения с пациентом. Основные задачи медицинской психологии: • повышение надежности диагностики в любой отрасли медицины, предотвращение ошибок, обусловленных предубеждением, невольным влиянием на высказывания больного, намеренной ложью или соматоформной симптоматикой; • вовлечение больного и его родственников в процесс лечения, поддержание комплаенса и партнерских отношений с больным; • направленное лечебное воздействие словом (психотерапия); • реабилитация и повышение качества жизни неизлечимых больных; • поддержание оптимальных отношений в медицинском коллективе, предотвращение эмоционального выгорания и психосоматических расстройств у медицинских работников; • морально-этическое воспитание врачей, повышение их толерантности, формирование гуманистических принципов. Цели, которые перед собой ставит психиатрия, лишь частично совпадают с задачами медицинской психологии. В первую очередь, это типичные задачи медицины: диагностика, лечение, профилактика и реабилитация психических расстройств и болезней зависимости. Современная медицинская помощь невозможна без фундаментальных исследований, психиатрическая наука не только использует результаты таких исследований, но и дает важный материал для дальнейшего изучения. Важно учитывать, что психиатрия наряду с медицинскими задачами решает ряд важных социальных проблем. В течение долгих веков непредсказуемость поведения психически больных, загадочность их мышления вызывали страх и у обывателей, и у врачей. Это стало причиной притеснения больных, стремления оградить их от общения со здоровыми людьми. Больницы прошлого представляли собой изоляторы, снабженные заборами и решетками. Успехи в лечении психических расстройств в XX в., распространение гуманистических взглядов в современном обществе поставили перед психиатрией новые задачи. Сегодня врачи стремятся не отгораживать общество и душевнобольных друг от друга, а проводить лечение и реабилитацию таким образом, чтобы больной мог жить в обществе и пользоваться всеми правами члена общества. Важным залогом свободы человека становится его способность самостоятельно трудиться и обеспечивать свою жизнь. Для этого разрабатывают программы реабилитации пациентов, осуществляют их динамическое наблюдение преимущественно в амбулаторных условиях. Большое значение для общества также имеет экспертная работа, проводимая психиатрами. Без заключения психиатра не могут быть решены многие вопросы трудовой, военной и судебной экспертизы. Более подробно эти вопросы проанализированы в главе 5. Приходится признать, что до настоящего времени душевнобольные остаются одной из наименее социально защищенных групп населения. Помимо материальной поддержки, психически больные часто нуждаются в активной защите их прав, уходе, активном вовлечении в процесс лечения. В прежнее время для решения этих задач в основном применяли методы директивного характера, не учитывающие личного мнения пациента. Сегодня всеми признано, что пациенты должны сами стать активными участниками реабилитационного процесса. По этой причине предпочтение отдано недирективным методам помощи, таким как их вовлечение в общества взаимопомощи, воспитание социальных компетенций, организация совместного проживания больных в условиях специальных коммун. Как никакая другая медицинская специальность, психиатрия воспитывает в людях способность к сопереживанию, терпимость, умение принять любую точку зрения, какой бы необычной она ни казалась. Вместе с тем, по мнению психологов, всякое благое дело может рождать свою противоположность (тень). Понятно, что именно в психиатрии люди нередко сталкиваются с жестокостью, пренебрежением нормами морали, испытывают беззащитность. Профессиональное сообщество психиатров активно выступает против любых случаев неуважения к нуждам пациентов, осуждает бессмысленное насилие, формирует свод моральных правил, обязательных для всех медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь. При этом усилия врачей могут оказаться тщетными, если общество на уровне законодательства не обеспечит социальную и правовую поддержку людей с временными психическим расстройствами и неизлечимыми заболеваниями (инвалидностью). Первые шаги на пути к гуманной и эффективной психиатрической помощи уже сделаны - введен в действие в 1993 г. Закон Российской Федерации (РФ) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Хотя в адрес этого Закона высказывают ряд критических замечаний и в будущем он может быть усовершенствован, все же он закрепляет ряд важных гуманистических принципов, уважение к которым считают признаком развитого демократического общества. В последнее время в средствах массовой информации все чаще раздаются возгласы, призывающие ужесточить контроль над психически больными и людьми, страдающими болезнями зависимости. Врачи не поддерживают такой позиции, считают ее следствием царящих в обществе предубеждений и страхов. В своей общественной деятельности психиатры призывают к открытости, терпимости, взаимному уважению и доверию. Уничижительное отношение к психиатрической помощи и душевнобольным, использование оскорбительных слов («психушка», «дурдом», «псих») порой сводит на нет все усилия врачей. Основные задачи психиатрии: • своевременная диагностика психических расстройств; • лечение (лекарственное и нелекарственное) психических заболеваний и избавление пациента от страданий, вызванных душевным расстройством; • реабилитация душевнобольных, возвращение их к полноценной жизни в обществе, помощь семье в уходе за больным; • профилактика психических заболеваний, пропаганда здорового образа жизни и эффективных методов преодоления стресса; • научное исследование фундаментальных закономерностей возникновения и течения психических болезней для разработки новых методов лечения и профилактики; • предотвращение обусловленных психическим расстройством поступков, опасных для общества и самого больного; • социальная поддержка, защита прав психически больных, противодействие их дискриминации, формирование гуманного отношения общества к душевнобольным; • экспертиза для решения важных социальных вопросов (судебная, военная, трудовая). Есть надежда, что студенты медицинских вузов станут проводниками научных и гуманистических взглядов врачей, помогут в будущем сформировать объективное отношение общества к этой весьма важной медицинской специальности. Часть I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НАУК О ПОВЕДЕНИИ ЧЕЛОВЕКА Для осуществления психиатрической и психологической помощи чрезвычайно важно понимать, чем определяется поведение человека. Будучи продуктом биологической эволюции, человек, безусловно, несет в себе многие биологические механизмы, свойственные животному миру. Вместе с тем очевидно, что его поведение во многом определяется законами общества, воспитанием, влиянием внешней среды. В первой части учебника кратко обсуждены основные теории, объясняющие поведение человека. Любой исследователь психических процессов обязательно сталкивается с необходимостью формирования собственной позиции по отношению к некоторым основополагающим вопросам психологии. • В какой мере поведение человека определяется биологическими и социальными факторами? • Существуют ли общие для всех людей закономерности поведения или каждый человек уникален? • Свободен ли человек в выборе своей линии поведения или она предначертана его генетическим складом либо принципами, вложенными в него обществом? • Что в наибольшей степени определяет поступки человека: сознательное стремление к цели или глубинные неосознаваемые им процессы? • Являются ли основные паттерны поведения стойкими или они меняются на протяжении жизни человека? В следующих главах представлены основные научные данные, дающие ответы на поставленные вопросы. В настоящее время собрано достаточно много доказательств того, что на поведение человека существенно влияют биологические факторы. Сравнение человека и высших приматов показывает, что особенности проявления эмоций, мимика, многие формы общественного поведения (доминирование и подчинение, забота о потомстве, проявление отвращения и привязанности и др.) унаследованы людьми от животных. Только в XX в. удалось найти ключ к пониманию того, каким именно образом биологические и химические процессы могут влиять на поведение человека. Сегодня для всех очевидно, что основа нервной деятельности - это передача импульса в нервных окончаниях (синапсах). Такая передача происходит посредством химических соединений (медиаторов или трансмиттеров), избирательно взаимодействующих с особой белковой молекулой - рецептором. Синтез трансмиттеров и рецепторов происходит в соответствии с программой, записанной в генетическом коде молекул дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Генетический код человека стабилен и не меняется в течение жизни, однако считывание информации и синтез соответствующих белковых молекул могут быть усилены или подавлены действием факторов окружающей среды. Таким образом, различные структуры мозга могут развиваться разными темпами в зависимости от того, возникает ли необходимость в их активном использовании. Долгое время считали, что у взрослого человека основные структуры мозга работают стабильно и не подвержены существенным изменениям. В последние годы находят все больше свидетельств пластичности нервной системы. Доказано, что и у взрослого человека происходят медленное изменение строения мозга, формирование новых нейрональных связей, утрата неиспользуемых структур, развитие отделов, вовлеченных в активную деятельность. 1. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Генетика определяет, какой вклад в индивидуальные различия того или иного признака вносят именно генетические факторы. Мерой этого вклада служит коэффициент наследуемости, который определяет, какая доля разнообразия признака приходится на влияние генетических факторов. Доказано, что многие психологические особенности здоровых людей генетически детерминированы. Научные доказательства влияния наследственных факторов на поведение получены с помощью генеалогического и близнецового методов, а также при изучении результатов усыновления. Генеалогический метод заключается в изучении родословной, начиная с обследуемого человека (пробанда). Анализ одной родословной малоинформативен, поскольку он не позволяет выявить статистически достоверных закономерностей. Сопоставление нескольких родословных также не всегда позволяет получить надежную информацию, поскольку специальный отбор семей делает выборку нерепрезентативной. В случае сильного влияния генетических факторов наблюдают увеличение частоты признака у ближайших родственников пробанда и уменьшение его частоты у дальних ( см. рис. 22.1). Отсутствие признака у ближайших родственников не может служить доказательством несущественной роли наследственности. Получение репрезентативных выборок возможно при проведении популяционных исследований. Особенно ценные данные могут быть получены в результате международных проектов. В этом случае большой интерес представляют компактные группы людей, проживающих изолированно, и их отличие от мигрирующего населения. Это позволяет ответить на вопрос о том, что в большей степени определяет поведение: местные традиции, среда обитания или генофонд. На результаты генеалогических исследований существенное влияние может оказать феномен ассортативности браков. Он заключается в том, что выбор супруга осуществляется не случайным образом, а на основе стойких предпочтений. В частности, показано, что монополярная депрессия встречается намного чаще, чем в общей популяции, не только у ближайших родственников про-банда, но и у его супруга. Роль наследственных факторов также оценивают с помощью близнецового метода. Частота совпадений по наличию признака (болезни) у обоих близнецов определяется понятием «конкордантность». В случае сильного влияния наследственности наблюдают значительное различие в конкордантности у однояйцевых (монозиготных) и разнояйцевых (дизиготных) близнецов. Метод приемных детей позволяет сравнить сходство воспитанника с его приемными и биологическими родителями. Сходство с биологическими родителями трактуют как свидетельство генетических влияний, сходство с приемными - как показатель сильного влияния общей среды. Важнейшим достижением последних лет стало подробное изучение генома человека. Это открыло пути к молекулярно-генетическим исследованиям. При этом следует учитывать, что нуклеиновые кислоты содержатся не только в хромосомах. В этом аспекте большой интерес представляет изучение так называемого материнского эффекта. Этот эффект состоит в том, что при оплодотворении вклад материнского генетического материала бывает больше, чем отцовского. Вместе с цитоплазмой яйцеклетки в зародыш передаются содержащиеся в ней митохондриальные и вирусные нуклеиновые кислоты. Примером материнского эффекта может служить тот факт, что дети больных эпилепсией матерей в 1,5-2 раза чаще страдают этой болезнью, чем дети больных отцов. Наиболее надежные доказательства генетической детерминированности психических функций получены в отношении наследования интеллекта. Коэффициент наследуемости уровня интеллекта составляет приблизительно 0,75. Отмечена высокая корреляция уровня интеллекта у монозиготных близнецов, даже если они воспитывались в разных семьях. Напротив, влияние на интеллект приемной семьи ничтожно мало. Показано, что многие свойства темперамента во многом определяются генетическими факторами. Так, коэффициент наследуемости радикализма и консерватизма в мышлении в некоторых наблюдениях составил 0,65 и 0,54 соответственно. Важным свойством темперамента считают уровень экстраверсииинтроверсии (см. раздел 3.2). Коэффициент наследуемости по этому признаку довольно высокий 0,49. А вот такое свойство, как добросовестность, определяется генетическими факторами в меньшей степени (коэффициент составляет 0,38). В психиатрии известно совсем немного заболеваний, которые жестко детерминированы наличием генетического дефекта (табл. 1.1). Для большинства психических расстройств генетические дефекты рассматриваются только как важный фактор риска. Таким образом, наличие генетической аномалии определяет предрасположенность к болезни, но не гарантирует ее возникновение. Генетическая аномалия может не только повышать риск заболевания, но и формировать серьезные преимущества (таланты) человека по сравнению с большинством других людей. Так, циклоидный характер не только определяет повышенный риск заболевания биполярным психозом, но увеличивает способности к взаимодействию с окружающими, сопереживанию, альтруизму. Циклоиды имеют больше шансов получить высшее образование и создать прочную семью. Таблица 1.1. Примеры заболеваний с установленной генетической природой Для многих заболеваний не было выявлено определенного типа наследования. Предполагают, что причиной болезни может быть не один генный дефект, а сочетание сразу нескольких аномалий (полигенный тип наследования). Кроме того, приходится учитывать, что некоторые гены обладают невысокой пенетрантностью, т.е. они проявляются болезнью лишь у небольшой части людей, носящих этот ген. Также доказано, что многие психические заболевания генетически гетерогенны: одни и те же симптомы возникают в результате повреждения разных участков генома. В частности, для болезни Альцгеймера2 выделены как семейные злокачественные формы с доминантным типом наследования (патологический 1 В России устоялось произношение «Гентингтон». Однако речь идет об американском враче Хантингтоне (George S. Huntington, 1851-1916). В России устоялось произношение «Альцгеймер». Однако речь идет о немецком враче Альцхаймере (Aloise Alzheimer, 1864-1915). 2 ген расположен в хромосоме 1, 14 или 21), так и относительно благоприятные варианты генетических аномалий с низкой пенетрантностью (например, в хромосоме 19), а также случаи болезни, при которых ни одного из известных генетических дефектов не обнаружено. В криминальной психологии активно изучали влияние Y-хромосомы на вероятность совершения преступлений. В частности, статистика показала, что мужчины, имеющие лишнюю Y-хромосому, намного чаще становятся объектом судебного разбирательства, чем люди с обычным набором половых хромосом. Однако большинство исследователей считают, что такой дефект скорее определяет низкий интеллект, неумение четко планировать свои поступки и, возможно, немного повышенный уровень вспыльчивости и агрессивности. Близнецовые исследования подтверждают высокий уровень наследуемости для большинства психических заболеваний (рис. 1.1). Хотя конкордантность для идентичных близнецов при шизофрении, эпилепсии и аффективных психозах намного меньше 100%, отмечено очень большое различие в конкордантности между монозиготными и дизи- Рис. 1.1. Сравнительная конкордантность у моно- и дизиготных близнецов по алкоголизму и некоторым психическим расстройствам (по данным Пломина Р. и др., 1994). Числа показывают количество обследованных пар близнецов готными близнецами. Это свидетельствует о высокой степени наследуемости данных заболеваний. В отдельных исследованиях коэффициент наследуемости шизофрении достигал 0,89. Наблюдения за усыновленными детьми, чьи биологические родители страдали шизофренией, также подтверждают ведущую роль наследственных факторов в возникновении этого заболевания. В одном из подобных исследований (Тиенари П., 1991) был получен коэффициент наследуемости 0,7. Изучение вероятности возникновения алкоголизма у усыновленных детей также показало, что она не зависит от здоровья приемных родителей, но существенно повышается, если биологические родители страдали алкоголизмом (Москаленко В.Д., Полтавец В.И., 1991). 2. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ Понимание многих психических процессов как в норме, так и при патологии невозможно без анализа роли основных медиаторов нервной системы. Лучше других медиаторов исследованы катехоламины (дофамин, норадреналин, адреналин). Дофамин синтезируется из аминокислоты тирозина, служит предшественником норадреналина и инактивируется путем метилирования и окисления ферментом моноаминоксидазой (МАО), превращаясь в гомованилиновую кислоту. Дофаминергические нейроны расположены компактно в подкорковых ядрах среднего мозга (черной субстанции, полосатом теле) и гипоталамусе. Они направляют свои импульсы в неостриатум, лобную кору, лимбическую систему и гипофиз. Таким образом происходит регуляция мышечного тонуса, эмоционального состояния, поведения, а также подавляется синтез пролактина. Дофамин оказывает на центральную нервную систему (ЦНС) преимущественно возбуждающее действие [усиливает двигательную активность, повышает артериальное давление (АД)]. Через дофаминовую систему происходит обеспечение работы центров удовольствия и их взаимодействие с эндорфиновой системой. Доказана роль нарушений в дофаминовой передаче при таких заболеваниях, как паркинсонизм, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз (МДП), алкоголизм и наркомания. Проводят параллель между избыточной активностью дофаминовой системы при шизофрении и действием галлюциногенных веществ (таких как меска-лин), структурно схожих с дофамином. Следует учитывать, что с действием дофамина связывают в основном продуктивные расстройства при шизофрении (бред, галлюцинации, манию, возбуждение). Наркотики с дофамин-активирующим действием (кокаин, амфетамин*9, экстази) могут вызвать кратковременный психоз, сходный с шизофренией. Предполагают, что генетически обусловленная недостаточная активность дофаминовой системы становится причиной поиска рискованных источников удовольствия, таких как наркотики и алкоголь. Многократное воздействие на эту систему приводит к ее истощению и локальному недостатку дофамина, что выражается в непреодолимом влечении к наркотикам и алкоголю (синдромом отмены). Компенсаторное усиление синтеза дофамина становится причиной того, что в момент прекращения приема наркотика периферические системы подвергаются избыточному воздействию дофамина, и это может завершиться формированием психоза (делирия). Блокадой дофаминовых рецепторов объясняют основные эффекты антипсихотических средств (нейролептиков), используемых для лечения шизофрении. В мозге страдающих шизофренией обнаружено также увеличение количества дофаминовых рецепторов. У нелеченых больных шизофренией по сравнению со здоровыми и принимавшими нейролептики повышено содержание гомованилиновой кислоты в плазме крови. Снижение ее концентрации может свидетельствовать об эффективности лечения нейролептиками. Антидофаминовое действие психотропных средств приводит к возникновению тремора, мышечной скованности и неусидчивости (лекарственный паркинсонизм), при болезни Паркинсона перечисленные симптомы возникают вследствие гибели клеток, синтезирующих дофамин. Норадреналин синтезируется из дофамина и инактивируется МАО, а затем под влиянием катехол-Ометилтрансферазы превращается в ванилилминдальную кислоту и 4-метокси-4гидроксифенилгликоль. Норадреналин - предшественник гормона надпочечников адреналина. На кору мозга норадреналин оказывает преимущественно тормозящее воздействие, а на гипоталамус возбуждающее. Он служит основным медиатором симпатической нервной системы. Норадренергические нейроны сконцентрированы в стволе мозга (голубом пятне, ретикулярной формации), а их аксоны направляются в кору, лимби-ческую систему, таламус и гипоталамус. Ослабление норадренергиче-ской трансмиссии связывают с развитием депрессивных состояний. При шизофрении отмечают усиление и извращение норадренерги-ческой передачи. Доказано участие норадреналина в формировании моций (таких как тревога, страх, тоска), регуляции цикла «сон-бодрствование» и возникновении ощущения боли. Серотонин (5-гидрокситриптамин) синтезируется из аминокислоты триптофана. Разрушается серотонин МАО, трансформируясь в 5-гидроксииндолуксусную кислоту, предшественник мелатонина. Значительное количество серотонина вырабатывают хромаффинные клетки кишечника. В мозге серотонинергические нейроны расположены в верхних отделах варолиева моста (ядра шва). Свои аксоны они направляют в базальные ганглии, лимбическую систему и кору. Серо-тонин играет важную роль в формировании эмоциональных реакций, пищевого поведения, регулировании сна и восприятии боли. С дефицитом серотонина в ЦНС связывают состояния депрессии и тревоги. Низкая концентрация 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче присутствует при тяжелой депрессии с суицидальными тенденциями, а высокая - при карциноидных опухолях (опухолях хромаффинной ткани) и изредка у больных, принимавших нейролептики из группы фенотиази-нов. Предполагают, что серотонин участвует в формировании целостного восприятия образов. Возможно, этим обусловлено галлюциногенное действие веществ, структурно сходных с серотонином [псилоцибина и диэтиламида d-лизергиновой кислоты (ЛСД)]. Роль серотонина и норадреналина в возникновении депрессии подтверждается положительным эффектом препаратов, ингибирующих их обратный захват в синапсе или предотвращающих их окисление (ингибиторы МАО). Средства, блокирующие норадреналиновые и серотони-новые рецепторы (нейролептики из группы фенотиазинов и резерпин), напротив, могут спровоцировать возникновение депрессии. Гистамин также служит возбуждающим медиатором. Хорошо исследована его роль в развитии аллергических реакций. В ЦНС гиста-миновые нейроны сконцентрированы в гипоталамусе, и их действие проецируется в кору, лимбическую систему и таламус. Блокада ги-стаминовых Н1- рецепторов оказывает седативное действие, вызывает повышение аппетита и прибавку массы тела. Эти эффекты присущи многим нейролептическим средствам, их можно рассматривать как нежелательные побочные или использовать в лечебных целях (противо-тревожный эффект, лечение нервной анорексии). Ацетилхолин синтезируется из холина и ацетил-коэнзима А, участвует во многих процессах в парасимпатической системе (м-рецепторы) и используется нервно-мышечными соединениями (нрецепторы). Инактивируется ферментом ацетилхолинэстеразой. Ацетилхолиновые нейроны, найденные в подкорковых ядрах мозга (медиальном ядре перегородки, супраоптическом и паравентрикулярном) и ретикулярной формации, соединены с корой, таламусом, гипоталамусом и лимбиче-ской системой. С ацетилхолиновой передачей связывают такие функции, как память, обучение, регуляция движений, контроль за уровнем бодрствования. Дегенерация холинергических ядер обнаружена у пациентов с болезнями Альцгеймера и Дауна. Средства с м-холиноблокирующим действием (атропин) при передозировке вызывают психоз с помрачением сознания (делирий). Длительное злоупотребление холинолитиками [например, тригексифенидилом (циклодолом*)] приводит к ухудшению памяти. Многие нейролептики и трициклические антидепрессанты (ТЦА) блокируют м-холинорецепторы, что вызывает чувство сухости во рту, тахикардию, задержку мочеиспускания, запор, мидриаз, паралич аккомодации. Аминокислотные медиаторы начали активно изучать лишь в последнее время, хотя достоверно установлено, что они обеспечивают самое большое количество синапсов в ЦНС (в коре больших полушарий - более 80%). Чаще всего в качестве медиаторов выступают глутаминовая и уаминомасляная (ГАМК) кислоты, значительно реже глицин, аспар-тат и гомоцистеинат. Глутамат глутаминовая кислота) синтезируется из а-кетоглутарата путем трансаминирования. Часть глутамата затем преобразуется в глу-тамин, который обеспечивает транспорт этого медиатора в мозге (сама глутаминовая кислота не проникает через гематоэнцефалический барьер). Глутамат возбуждающий медиатор, который обеспечивает проникновение ионов Ca2+ , Na + и K + в клетку. Присутствие ионов Mg2 + может блокировать этот процесс. Эффект блокаторов кальциевого канала (нифедипин) также используют для предотвращения действия глутамата. Глицин, напротив, усиливает нейрональный ответ, при отсутствии глицина рецепторы глутамата становятся рефрактерными. Описано несколько типов данных рецепторов, особое внимание исследователей привлекают те из них, которые специфично реагируют с синтетическим аналогом глутамата N-метил-Б-аспартатом (NMDA). Тела глутаматных нейронов локализованы в коре больших полушарий, гиппокампе, полосатом теле, гипоталамусе и мозжечке. NMDA-рецепторы обеспечивают процессы нейрональной пластичности, интегративную деятельность мозга и работу памяти. Чрезмерную активность этих рецепторов рассматривают как один из механизмов развития психозов (эпилепсии, шизофрении, алкогольного делирия и др.). Иногда процесс возбуждения приводит к катастрофическому накоплению ионов Ca2+ в нейроне, что приводит к его гибели (эксайто-токсичность), этот механизм рассматривают как один из важнейших в развитии дегенеративных процессов (болезнь Альцгеймера) и гибели нейронов при ишемии. В последнее время для предотвращения гибели нейронов пытаются использовать неконкурентные блокаторы NMDA-рецепторов (мемантин). Действие некоторых психотомиметиков (таких как фенциклидин*9, кетамин, ибогаин*9) связывают с их способностью блокировать ионные каналы NMDA-рецепторов. ГАМК образуется из глутамата путем декарбоксилирования. Она служит основным тормозным медиатором ЦНС. ГАМК широко представлена в различных отделах ЦНС, в частности, в коре, мозжечке и стриатуме. ГАМК-рецепторы расположены в пресинаптической мембране и представляют собой сложный комплекс, регулирующий поступление ионов Cl- внутрь нейрона. Помимо самой ГАМК, этот рецепторный комплекс взаимодействует с транквилизаторами из группы бензодиазепинов, барбитуратами, этанолом, летучими средствами для наркоза, эндогенными и синтетическими стероидами (аллопрегна-талоном*9, прегненолоном*9). В настоящее время установлено, что бен-зодиазепины блокируют действие эндогенных пептидов эндозепинов, которые вызывают закрытие хлорного канала. Дисбаланс ГАМК и глу-таминовой кислоты наблюдают при эпилепсии. Противосудорожные средства предотвращают этот дисбаланс. Торможение ЦНС в результате действия ГАМК приводит к снижению работоспособности, ухудшению запоминания. При этом происходит накопление питательных веществ, повышение устойчивости к гипоксии и стрессу (охранительное торможение). Это позволяет использовать производные ГАМК [пирацетам, аминофенилмасляную кислоту (фенибут*), натрия оксибутират] в качестве средств, препятствующих повреждению ЦНС, - ноотропов. Глицин, помимо модулирующего воздействия на глутаматные рецепторы, играет роль медиатора, связываясь с собственными рецепторами, функции которых сходны с ГАМК-рецепторами. Нейропептиды составляют обширную группу веществ, действие которых остается во многом неизученным. Помимо собственно транс-миттерных функций, они играют роль нейрогормонов и нейромодуля-торов. Есть данные о том, что такие нейропептиды, как вазопрессин, окситоцин, нейротензин, являясь нейрогормонами, помимо разнообразных соматических эффектов, оказывают влияние на процессы запоминания и консолидации памяти. Важным промежуточным звеном в реакции мозга на стресс и боль служат эндогенные опиоиды - эндор-фины и энкефалины. Обезболивающий и эйфоризирующий эффекты морфина связывают с его воздействием на ц-рецепторы эндорфинов (опиатные ц-рецепторы), а при воздействии на к-рецепторы развиваются галлюцинации и агрессивное поведение. Предполагают, что действие самых различных эйфоризирующих веществ (наркотиков, табака, алкоголя) в конечном итоге реализуется через активизацию опиоидной системы. Клиническое применение блокаторов опиатных рецепторов (налтрексона) оказалось эффективным при лечении не только опиоид-ной зависимости, но и алкоголизма. Другая группа нейропептидов - нейрокинины, главным из которых является субстанция P1. Считают, что субстанция P играет важную роль в развитии депрессии и многих психосоматических расстройств (таких как астма, неспецифический язвенный колит, псориаз, мигрень и др.). Внутривенное введение субстанции P вызывает повышение чувствительности к боли и заметное снижение настроения, возможно, это связано с подавлением высвобождения серотонина. В настоящее время изучают антагонисты субстанции P для их использования в качестве антидепрессантов. Известно, что субстанция P стимулирует синтез адре-нокортикотропного гормона (АКТГ). У здоровых людей выброс АКТГ подавляется при избытке кортизола (гидрокортизона) в крови или при введении его искусственных заменителей (дексаметазона). Однако при тяжелых депрессиях этого подавления не происходит (то же наблюдают при синдроме Кушинга). На этом основано применение при депрессии дексаметазонового теста (см. раздел 6.2). АКТГ обладает также ноо-тропной активностью. Эти свойства АКТГ были использованы недавно в нашей стране при создании препарата «Семакс*», который представляет собой модифицированный участок молекулы АКТГ. Семакс* улучшает процессы запоминания и обучения. К группе нейропептидов принадлежит также и пролактин. Содержание пролактина у больных шизофренией исследовали в связи с применением антипсихотических средств. Показано, что блокада дофаминовых рецепторов нейролептиками способствует росту концентрации пролактина, что может приводить к нарушению менструального цикла у женщин и к гинекомастии и расстройствам потенции у мужчин, а также, возможно, и к повышению аппетита. Читается «субстанция пэ». Стероиды рассматривают как класс гормонов, однако в последнее время доказано их действие в качестве нейромодуляторов, усиливающих и ослабляющих передачу в классических синапсах. Так, женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон) усиливают нейро-нальный ответ в дофаминовых рецепторах, это может быть одним из механизмов развития послеродовых психозов, предменструального и климактерического синдромов. Другой эндогенный стероид - дегидроэпиандростерон (ДГА) обладает выраженным антидепрессивным действием, показана корреляция концентрации этого гормона с уровнем физического и психического здоровья. О действии стероидов на ГАМК-рецепторы уже было упомянуто выше, это позволяет предполагать их участие в преодолении страха и патогенезе хронической тревоги. Новый транквилизатор этифоксин (стрезам*), возможно, реализует свое действие на ГАМК-рецепторы через стимуляцию синтеза эндогенных стероидов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (например, индометацин) подавляют образование стероидов и снижают противотревожный эффект некоторых транквилизаторов. Пуринергическая система использует в качестве медиаторов производные аденозина: аденозинтрифосфорную, аденозиндифосфорную и аденозинмонофосфорную кислоты. Основная ее роль - накопление энергетических веществ в мозге и экономное их расходование. Производные метилксантина (кофеин и теофиллин) блокируют пуриновые рецепторы и вызывают возбуждение за счет неконтролируемого расхода энергетических ресурсов и накопления цАМФ. Другой механизм действия кофеина - ингибирование фосфодиэстеразы, фермента, разрушающего цАМФ. Сообщают также о модулирующем действии пуринов на норадреналиновые, ацетилхолиновые и ГАМКрецепторы. В этом разделе кратко освещены основные сведения о нейрохимических механизмах психических заболеваний. Дальнейшее развитие ней-рохимии представляет большой интерес в связи с разработкой новых, высокоэффективных и безопасных лекарственных средств для лечения самых различных нарушений психики. 3. СООТНОШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИЙ МОЗГА Исследования мозга долгое время были направлены на поиск структур, ответственных за те или иные его функции. В конце XVIII в. чрезвычайную популярность приобрела идея австрийского врача Ф.Й. Галля (1758-1828) о том, что наличие у человека определенных способностей можно выявить по выступам на черепе, которые якобы связаны с развитием соответствующих отделов мозга. Таким образом, постулировалось открытие нового направления в науке - френологии. Впоследствии эта теория не получила научного подтверждения. Ранее было описано, что попытки четко локализовать те или иные психические функции в мозге часто приводят к упрощенному и неверному их пониманию. Дело в том, что высокоспециализированные участки мозга выполняют в основном первичный анализ сенсорной информации или напрямую регулируют моторные акты. Повреждение этих отделов мозга ведет к известным неврологическим феноменам (параличу, слепоте, афазии, потере слуха, нарушению координации движений). Большинство же психических функций определяется многоуровневыми связями между самыми различными отделами мозга. Нет никаких научных свидетельств того, что изучение структуры мозга здорового человека (например, при МРТ) позволяет определить какие-либо качества его личности или оценить его способности. Однако при изучении психических заболеваний удалось обнаружить ряд закономерностей, которые позволяют связать нарушение тех или иных функций с повреждением отдельных частей мозга (табл. 1.2). В частности, при поражении лобных долей нередко присутствуют снижение моторной активности, молчаливость или стереотипная речь, снижение концентрации внимания, потеря способности планировать и понимать последствия своих действий, трудности в анализе абстрактных категорий. Нарушения понимания приводят к потере чувства болезни - анозогнозии. Преобладают равнодушие, нередко благодушный или приподнятый фон настроения (эйфория). Поражение височных долей мозга может приводить к нарушению понимания речи (как чужой, так и своей собственной) и тяжелым нарушениям памяти (фиксационная амнезия - синдром Корсакова). Также характерны нарушение различения звуков, затруднение восприятия музыки и различные эмоциональные нарушения (от эйфории до депрессии). Весьма сложные психические феномены описывают у пациентов, имеющих очаги эпилептической активности в височных долях. В этом случае могут приступообразно возникать довольно сложные галлюцинации (зрительные, обонятельные, слуховые), внезапное чувство измененности окружающего (дереализация, дежавю1), непроизвольные наплывы мыслей и воспоминаний, автоматизированные неосознаваемые действия (сумеречные состояния сознания). Описан синдром двустороннего поражения височных долей, при котором не только нарушаются память и интеллект, но появляется сексуальная растормо-женность, а также утрачивается способность распознавать предметы на вид, так что пациент предпочитает ощупывать их или даже брать в рот (синдром Клювера-Бьюси). Таблица 1.2. Симптоматика локальных повреждений мозга От фр. deja vu. Локальное повреждение теменных долей мозга приводит к нарушению способностей к письму, счету, выполнению автоматизированных практических навыков (апраксии). Такие пациенты не могут определить предметы на ощупь, не способны конструировать объекты из их частей, ориентироваться в пространстве, различать «вправо-влево», «над-под», «спереди-сзади». Наблюдаются эмоциональная несдержанность, снижение критики. Затылочные доли в первую очередь отвечают за первичное распознавание зрительной информации. При их поражении нарушается способность читать, распознавать предметы и лица. Раздражение этих областей (эпилептическим очагом или опухолью) приводит к появлению элементарных зрительных образов (вспышек, геометрических фигур, цветовых пятен). Возможно длительное существование в сознании образов предметов после того, как их убрали из поля зрения (палинопсия). Много исследований также было посвящено изучению функциональной асимметрии мозга. Обычно с работой доминантного (левого у правшей) полушария мозга связывают логический анализ, мышление и речь. Деятельность недоминантного (правого у правшей) полушария тесно связана с эмоциональным восприятием мира, эвристической, интуитивной оценкой ситуации. В случаях поверхностных травм головы с преимущественно односторонним повреждением коры мозга дефекты левого полушария чаще проявляются грубыми нарушениями речи и расстройствами словесной памяти, а дефекты правого полушария - утратой функции запоминания (корсаковским амнестическим синдромом), ошибками памяти и фантазиями (конфабуляциями), выраженными нарушениями восприятия времени и пространства, неспособностью понять скрытый смысл (в шутках, пословицах), эмоциональными и личностными расстройствами. В последние годы внимание ученых приковано в большей степени не к структуре, а к функционированию отдельных участков мозга и их взаимосвязи. Так, было показано, что возникновение галлюцинаций при шизофрении может быть результатом утраты содружественности в работе участков лобной и височной коры. Таким образом, естественная внутренняя речь не воспринимается как своя собственная. Все же приходится признать, что большая часть психических расстройств (бред, кататония, депрессия, мания, истерия, навязчивости, патологические влечения) имеют функциональную природу и не могут быть никак объяснены локальным нарушением какого-либо отдела мозга. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Аутосомно-доминантный тип наследования характерен для (шизофрении; эпилепсии; болезни Дауна; хореи Гентингтона; синдрома Мартина-Белл). 2. Самый высокий коэффициент наследуемости получен при изучении генетической детерминированности (экстраверсии-интроверсии; интеллекта; добросовестности; консерватизма мышления). 3. Конкордантность по шизофрении у монозиготных близнецов (колеблется от 90 до 100%; зависит от их пола; в несколько раз превышает таковую у дизиготных). 4. Болезнь Альцгеймера (передается через X-хромосому; определяется случайной мутацией хромосомы 5; генетически гетерогенна; не передается по наследству). 5. Вероятность возникновения эпилепсии у детей (больше в случае болезни матери; больше в случае болезни отца; не зависит от пола больного родителя). 6. Вероятность возникновения алкоголизма у усыновленных детей (выше при алкоголизме у приемного отца; выше при алкоголизме у приемной матери; ничтожно мала в случае здоровья обоих приемных родителей; почти не зависит от здоровья приемных родителей). 7. У супругов, больных монополярной депрессией, вероятность возникновения того же заболевания (выше, чем; ниже, чем; такая же, как) в общей популяции. 8. Потеря способности планировать и понимать последствия своих действий в сочетании с пассивностью и аспонтанностью весьма характерна для поражения (лобных; теменных; височных; затылочных) долей мозга. 9. Приступообразные слуховые и обонятельные галлюцинации характерны для (атрофии лобных долей; опухоли затылочных долей; эпилептических очагов в височной доле; гипертрофии теменных долей; диффузных повреждений) головного мозга. 10. Симптом бреда (характерен для лобной атрофии; указывает на очаг в височной доле; свидетельствует о поражении гипоталамуса; не имеет проекции в мозге). 11. К тормозным медиаторам ЦНС относят (дофамин; гистамин; ГАМК; глутамат). 12. Ионы Mg2+ (усиливают действие ацетилхолина; модифицируют действие гистамина; блокируют действие глутамата; извращают действие кофеина). 13. Состояние депрессии связывают с (избытком ГАМК; дефицитом серотонина; дефицитом глутамата; избытком дофамина). 14. Расстройства памяти при болезни Альцгеймера связывают с (дефицитом ГАМК; избытком серотонина; дефицитом ацетилхолина; избытком гистамина). 15. Нейрональный ответ в дофаминовых рецепторах усиливается под воздействием (глицина; серотонина; субстанции Р; женских половых гормонов). 16. Чувство боли в наибольшей степени регулируется (ацетилхоли-ном и гистамином; норадреналином и нейропептидами; пуринами и глицином; стероидами и пролактином). Глава 1 1. Хореи Гентингтона. 2. Интеллекта. 3. В несколько раз превышает таковую у дизиготных. 4. Генетически гетерогенна. 5. Больше в случае болезни матери. 6. Почти не зависит от здоровья приемных родителей. 7. Выше, чем. 8. Лобных. 9. Эпилептических очагов в височной доле. 10. Не имеет проекции в мозге. 11. ГАМК. 12. Блокируют действие глутамата. 13. Дефицитом серотонина. 14. Дефицитом ацетилхолина. 15. Женских половых гормонов. 16. Норадреналином и нейропептидами. Глава 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВЕДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА Несмотря на то что попытки объяснить поведение человека предпринимались с глубокой древности, как самостоятельное научное направление психология сформировалась лишь в конце XIX - начале XX в. До этого времени отдельные психологические представления формировались философами, педагогами, физиологами, врачами. Хотя к сегодняшнему дню психология прошла уже более чем столетний путь развития, она не выработала единой для всех ученых теоретической концепции. Это вполне понятно, поскольку, как и другие гуманитарные науки, психология оперирует не материальными объектами, а идеальными понятиями, которые невозможно трактовать единообразно. Ученые разных психологических направлений не только по-разному рассматривают роль тех или иных психических процессов, но порой совершенно иначе отвечают на основные вопросы психологии. В свете этого важно начать изложение с анализа основных научных направлений в психологии. 1. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ В ПСИХОЛОГИИ Психодинамическое направление исходит из того, что человеческое поведение определяется противоборством сил подсознания и общественного сознания. При этом основные динамические процессы формирования психики происходят в детстве, а в дальнейшем поведение человека становится не вполне свободным, поскольку оно детерминировано его ранним развитием. Родоначальник психодинамического направления - Зигмунд Фрейд (рис. 2.1.), который, пользуясь методами свободных ассоциаций, анализа сновидений, фантазий, случайных оговорок, обнаружил существование большого пласта психической жизни, который прежде был недоступен изучению. Так сформировалось учение Фрейда о сложной структуре личности человека, главное место в которой отводилось бессознательному. Важнейшей психической силой, с точки зрения Фрейда, является сексуальная энергия (либидо), которая определяет стремление человека к действию, развитию, самосовершенствованию. Другие важные неосознаваемые силы - агрессия и стремление к смерти (саморазрушению). Содержание бессознательного лишено логики и чувства времени, этот особый тип мышления, который в обнаженном виде можно наблюдать при психических заболеваниях, Фрейд назвал первичным процессом.Согласно психоаналитической концепции, человек не имеет доступа к процессам, происходящим в бессознательной сфере. Однако сигналы бессознательного могут быть представлены после логической обработки в сфере предсознания. Информация, поступающая в предсознание, логически упорядочена, но скрыта от непосредственного наблюдения до тех пор, пока не станет настолько актуальной для человека, что переместится в сферу сознания. Для анализа скрытых от сознания процессов Фрейд предложил метод свободных ассоциаций, который заключается в том, что пациенту предлагают произносить все, что приходит в голову, спонтанно в процессе самонаблюдения. Для того чтобы ничто не отвлекало его от свободного фантазирования, обследование проводят в тихом, уединенном помещении, пациенту предлагают расслабиться (лечь на кушетку), а врач находится вне поля зрения пациента (позади него) и старается не вмешиваться в процесс фантазирования. Лишь изредка психотерапевт обращает внимание пациента на некоторые наиболее яркие его высказывания и предлагает ему расширить круг образов, связанных с ними. Рис. 2.1. Зигмунд Фрейд (1856-1939) С точки зрения Фрейда, структура личности определяется тремя основными компонентами (рис. 2.2). • Ид - «Оно», комплекс биологических неосознаваемых влечений и потребностей (сексуальная потребность, агрессивность, стремление к смерти). Важнейший принцип, действующий в пределах Ид, - принцип удовольствия, т.е. потребность нуждается в удовлетворении вне зависимости от наличия или отсутствия условий для этого. • Суперэго - «Сверх-Я», внутренний идеал человека, отражающий понятия морали и нравственности. Суперэго формируется под влиянием общества и его запретов, оно оценивает каждый поступок человека с точки зрения принципа добра и зла. • Эго - «Я», собственно личность человека, какой она рождается в противоборстве низших сил и идеалов. Взаимоотношения Ид и Суперэго регулируются «Я» на основании принципа реальности. Таким образом, получается, что Ид призывает человека к получению удовольствия любой ценой, Суперэго сигнализирует ему о недопустимых чувствах, мыслях и действиях, а Эго удовлетворяет допустимые желания и отклоняет недопустимые из страха наказания. Память о полученных в детстве наказаниях заставляет человека испытывать тревогу, которая уберегает его от неосторожных поступков. Анализ полученной от пациентов информации привел Фрейда к мысли о том, что большинство проблем и внутренних конфликтов человека Рис. 2.2. Структура личности по З. Фрейду происходит из особенностей его развития в детстве (см. раздел 2.5). Его работы о детской сексуальности встретили резкое неприятие, однако он показал, что в детские годы основная движущая энергия человека (либидо) реализуется в иных формах поведения (принятии пищи, дефекации, наблюдении и изучении собственного тела и др.). Особенности психической жизни, сформировавшиеся в раннем детстве (до 5 лет), паттерны поведения, усвоенные на примере родителей, стойко сохраняются в дальнейшем и определяют поступки человека на протяжении всей последующей жизни. Особенно опасны для дальнейшей адаптации человека затруднения в удовлетворении базовых детских потребностей (в пище, безопасности, чистоте, порядке, половой идентификации). Любые препятствия к их реализации приводят к фиксации на ранних стадиях развития, которая становится причиной недостаточно зрелого поведения взрослых, а порой и психических расстройств. Начиная с 3 лет удовлетворение либидо у мальчиков и девочек, по мнению Фрейда, происходит по-разному («эдипов комплекс» - у мальчиков, «комплекс Электры» и «зависть к пенису» - у девочек), что определяет различия в полоролевом поведении и многие сексуальные дисгармонии у взрослых. В концепции Фрейда человек оказывается в постоянном внутреннем конфликте между тщательно скрываемыми внутренними асоциальными импульсами и давлением общественного сознания, которое не позволяет ему удовлетворить свои базовые потребности. Такое противоречие могло бы стать источником постоянных страданий личности, однако Фрейд обнаружил общий для всех людей способ предохранения сознания от болезненного вмешательства подсознательных процессов - психологическую защиту (см. раздел 2.3). Психологическая защита - происходящее помимо воли человека изгнание из сознания неприятной для него информации. Таким образом, сексуальные и агрессивные импульсы вытесняются из сознания и замещаются другими стремлениями, которые не противоречат требованиям общества. С точки зрения психоаналитической теории Фрейда, многие виды деятельности человека (выбор профессии, творчество, карьерный рост, взаимопомощь, политическая борьба) являются символическим удовлетворением его неосознаваемой сексуальной потребности. По мнению Фрейда, сдерживаемые сексуальные импульсы рано или поздно прорываются в сознание, выплескиваются в агрессивном поведении, становятся источником войн и насилия. Основываясь на этой точке зрения, некоторые практики предположили, что просмотр изображений сексуальных сцен и актов насилия может стать суррогатом удовлетворения скрытых потребностей, а значит, снизит внутреннюю напряженность человека и уменьшит его явную агрессивность. Экспериментальная проверка этого положения показала прямо противоположный результат - после просмотра жестоких сцен насилия вероятность агрессивных поступков людей не уменьшалась, а возрастала. В других экспериментах, напротив, было показано, что сознательные попытки подавить в себе агрессивные и сексуальные мысли приводят к повышению тревожности, вызывают патологическую прикованность (навязчивые мысли) к вытесняемому объекту. Несмотря на высокий авторитет психоаналитической теории и самого Фрейда, среди его непосредственных сотрудников формировались критические воззрения на некоторые базовые положения психоанализа и попытки усовершенствовать психодинамическую концепцию. Наиболее интересными с практической точки зрения представляются идеи К.Г. Юнга и А. Адлера. Карл Г. Юнг (1875-1961) после разрыва с Фрейдом в 1914 г. создал собственную школу «аналитической психологии». Он возражал против преувеличенного внимания к сексуальности и признавал, что человеком могут руководить и другие потребности (в творчестве, удовольствии). Среди движущих сил психики он особенно выделял коллективное бессознательное, объединяющее опыт всех предшествующих поколений. Отношение к окружающему у разных людей, согласно Юнгу, определяется общими для всех, исторически сформировавшимися образами, или архетипами. Проявлением такого архетипа, например, считается общий для всех людей страх к ползающим пресмыкающимся («Змей-искуситель»). Среди наиболее важных архетипов Юнг называл образ Матери («Мать-природа»). Полоролевое поведение, по его мнению, определяется противоборством в каждом человеке женского (Душа, anima) и мужского (Дух, animus) начала. Попытки сознательно подавить в себе нежелательные образы приводят к значительному сопротивлению со стороны бессознательного и могут прорываться в сновидениях, мечтах или даже в импульсивных поступках. Такие отвергнутые нашим сознанием формы образуют архетип Тени. Чем более благородной деятельностью занимается человек, тем в большей степени он испытывает давление Тени (искушение). К примеру, врачевание при общей гуманности цели может сочетаться с черствостью, жестокостью, корыстью. С точки зрения Юнга, формирование личности происходит в процессе преодоления противоборствующих архетипов и объединения их в понятии самости (Я сам, self). Одна из форм противоборства - конкуренция стремления к активности, взаимодействию с другими, авантюре (экстраверсия) и потребности в самоанализе, осторожности, отгороженности (интроверсия). Альфред Адлер (1870-1937) вышел из состава Венского психоаналитического общества в 1911 г. после возникших противоречий. Его собственная концепция, названная индивидуальной психологией, также отрицала приоритет сексуальности в формировании человеческой личности. Если Фрейд рассматривал общество как силу, порабощающую человека, лишающую его возможности удовлетворить свои потребности, то Адлер увидел в деятельности человека социальный интерес, т.е. врожденную потребность в общении, самоутверждении и сотрудничестве. С наличием социального интереса связаны и потребность во власти, и чувство собственной слабости и беспомощности (комплекс неполноценности). Особенно остро свою неполноценность переживает ребенок, который сравнивает себя с большими и могущественными взрослыми. Поведение людей с хроническими, неизлечимыми заболеваниями тоже можно анализировать с точки зрения чувства неполноценности. Непереносимые мысли о собственной слабости заставляют человека компенсировать свои недостатки путем их устранения или развития в себе других качеств, которые демонстрируют превосходство человека над другими людьми (комплекс превосходства). Ранний опыт общения с семьей и коллективом (отношение со старшими и младшими братьями, воспитание в качестве единственного ребенка в семье, помещение в приют) во многом определяют последующий жизненный стиль, который формируется к 4-5 годам. Истоком психических расстройств Адлер считал патологические реакции на чувство собственной неполноценности. Так, капитуляция перед своей неполноценностью приводит к бегству в болезнь, преобладанию индивидуальных интересов над общественными, низкой активности и неврозу. Попытка скрыть свою неполноценность путем демонстрации силы проявляется агрессией и асоциальными поступками. Основным способом избавления от чувства неполноценности Адлер считал развитие социального интереса, способности к взаимодействию и сопереживанию (эмпатия). Хотя позиция Адлера формировалась в пределах психоаналитического направления, многие из его положений предвосхитили открытия других школ психологии. Так, мысль о том, что поведение человека часто определяется фиксацией на логически необоснованных положениях (иррациональные конструкты) была в дальнейшем развита школой когнитивной психологии. А общая нацеленность человека в будущее (а не к скрытым детским комплексам, как это считал Фрейд) стала в дальнейшем основной идеей гуманистической психологии. Более поздние последователи психоаналитического направления Карен Хорни (1885-1952) и Гарри Стэк Салливен (1892-1949) критиковали пансексуализм Фрейда, уделяли большее внимание понятию базовой тревоги. В работах Салливена и Эрика Эриксона (1902-1994) показано, что формирование основных личностных качеств не заканчивается в раннем детстве, оно продолжается и в подростковый период, и в зрелости. Также было доказано, что значимыми фигурами, формирующими основные жизненные принципы, могут быть не только родители человека, но и люди из его окружения (например, друзья, старшие подростки, идолы поп-культуры). В целом психоаналитическое направление дало необходимый толчок для развития научной психологии, привлекло к изучению этой дисциплины самые различные слои общества, открыло для изучения огромный пласт неосознаваемых психических процессов. Разработанные психоаналитиками методики психотерапии широко используют для лечения самых различных расстройств. Вместе с тем многие положения психоаналитической теории остаются декларативными. На практике не представляется возможности ни доказать, ни опровергнуть их, поскольку психоаналитическая теория не создала эффективного научного инструмента проверки своих гипотез. Наибольшей критике со стороны других концепций подвергается исключительный интерес к вопросам сексуальности, обреченность человека на внутренний конфликт, пессимизм в отношении возможности изменить судьбу человека, недооценка роли общества и воспитания в формировании личности. Социобиологическое направление непосредственно вытекает из эволюционной теории Чарльза Дарвина. Психологи этого направления утверждают, что многие формы поведения человека унаследованы им от животных и, возможно, закреплены генетически. Так, наблюдение за шимпанзе показало, что многие проявления эмоций (поцелуи, угрозы кулаком, нахмуривание бровей), которые мы наблюдаем у людей, почти в точности соответствуют поведению высших обезьян в сходных ситуациях (Гудолл Д.). Эксперименты по отлучению детенышей обезьян от матери (Гарлоу Г.) показали и появление типичной для человека депрессивной реакции, и трудности в усвоении социальных ролей у выросших в изоляции животных, и сходное с человеческим стремление найти защиту у матери в раннем детстве. Наконец, успешное обучение шимпанзе языку глухонемых (Террис Г., Гарднер А., Гарднер Б.) показало, что даже такая специфическая функция психики, как общение с помощью системы знаков, не является исключительно человеческой чертой. В работах Э.О. Уилсона (род. в 1929 г.) и В.П. Эфроимсона (1908-1989) показано, что не только низшие с точки зрения морали поведенческие акты (агрессия, конкуренция, стремление к доминированию), но и высшие стремления человека (альтруизм, сотрудничество, самопожертвование) являются отобранными эволюцией и закрепленными в генах приспособительными формами поведения. Действительно, некоторые формы альтруистического поведения животных способствуют выживанию стаи и помогают выиграть сообществу животных в борьбе за существование (а значит, способствуют сохранению генетического материала, определяющего такое поведение). В рамках социобиологических исследований было описано явление импринтинга. Его наблюдал австрийский ученый К. Лоренц (1903-1989) у гусят, которые испытывали стойкую привязанность к первому движущемуся объекту, который они видели после того, как вылуплялись из яйца. Впрочем, доказательств того, что импринтинг играет существенную роль в формировании поведения человека, пока не получено. Эксперименты социобиологов подтверждают возможность использования животных в качестве модели изучения психики человека. Однако было бы ошибкой искать биологический смысл во всех проявлениях человеческой психики. Такой подход имеет явные ограничения в изучении высших психических функций (например, абстрактного мышления), принижает роль воспитания. Развитие человеческого общества показывает, что передача информации от поколения к поколению, минуя гены, позволяет развить в человеке такие способности, которые животные не смогли выработать на протяжении миллионов лет естественного отбора. Бихевиоральное направление (от англ. behavior - «поведение») возникло как попытка превратить психологию в дисциплину, основанную на научном методе познания. Основатель этого направления Джон Б. Уотсон (1878-1958) был недоволен субъективизмом философов и психологов, рассуждающих о виртуальных понятиях сознания и психики. Он стремился подкреплять все выводы о работе нервной системы конкретными экспериментами. В этом смысле психика оценивалась как некий «черный ящик», заключение о работе которого можно было сделать, рассматривая его реакцию на определенные стимулы. Главным источником знаний о психике человека было признано его поведение, конкретные совершенные им поступки. Ценность такого подхода подтверждается опытом клинических психологов, которые большое внимание уделяют изучению анамнеза человека и анализу совершенных им ранее поступков. Идеальными примерами бихевиористского подхода стали работы И.П. Павлова (1849-1936) о формировании условных пищевых рефлексов у собак. Бихевиористы показали, что условное подкрепление и торможение путем наказания могут играть существенную (если не основную) роль в воспитании и обучении. Значение условного рефлекса в формировании психических расстройств было подтверждено эффективностью некоторых методов терапии (бихевиоральной терапии). Особенно показательно закрепление на основе условного рефлекса некоторых форм страха (фобий), обусловленного определенными ситуациями (транспортом, тесным помещением, присутствием незнакомых людей или животных). Несмотря на успехи бихевиоральной терапии, теория «стимул- реакция» оставляла без ответа многие вопросы психологии. Неясно было, почему человек начинает действовать даже в том случае, когда отсутствуют какие-либо внешние стимулы. Частично ответ на этот вопрос дали исследования Б.Ф. Скиннера (1904-1990) по оперантному обусловливанию. Скиннер считал, что наряду с реакциями на внешние стимулы существуют действия (операнты), происходящие из внутренних потребностей организма (потребности в движении, изучения путем прикосновений, произнесения звуков и др.). Сочетание этих действий с последующим вознаграждением приводит к большей частоте повторения и закреплению данных действий в поведении. Так, ребенок стремится повторять те сочетания звуков, которые положительно воспринимаются родителями. В России идеи, родственные бихевиоризму, развивались в работах петербургских авторов А.Ф. Лазурского (1874-1917) и В.Н. Мясищева (1893-1973), которые рассматривали личность как систему отношений со средой и обществом. Таким образом, можно было описать человека через его отношение к другим людям, к себе, к труду и т.д. Наибольшее внимание российских психологов в советское время привлекал деятельностный подход в психологии, который рассматривал деятельность человека как основу его сознания. В трудах М.Я. Басова (1892-1931), С.Л. Рубинштейна (1889-1960), А.Н. Леонтьева (1903- 1979) поведение человека объединяется с его сознанием в общее понятие деятельности, что направляет психологов к более широкому изучению не только поведения человека, но и его осознаваемых и подсознательных мотивов. Несомненное достоинство бихевиоральной концепции - ее строго научный характер, опирающийся исключительно на экспериментальные данные, воспроизводимые различными исследователями. Практическое применение идей бихевиоризма привело к формированию новых педагогических приемов и методов коррекции при психических и функциональных соматических расстройствах. Вместе с тем методы бихевиоризма не позволяют изучать такие специфически человеческие психические процессы, как мышление, анализ информации, планирование и предвидение. Положения бихевиоризма не объясняют, почему у взрослого человека многие черты характера стойко сохраняются, несмотря на настойчивые попытки перевоспитать его. Длительное применение бихевиоральных методик лечения показало ограничения в их эффективности, часто временный характер достигнутых результатов. Когнитивное направление (от лат. cognitio - «узнаю») считает, что основным объектом изучения психологов должны быть процессы мышления и познания. Поскольку эти функции являются исключительно человеческими, эксперименты на животных не могут ответить на основные вопросы психологии. В частности, попытки научить обезьян языку глухонемых показали, что животные имеют явный предел в развитии языковых способностей - после быстрого усвоения минимального набора символов развитие останавливалось перед неким барьером, который маленькие дети легко преодолевали. Подробное изучение стадий развития интеллекта провел швейцарский психолог Жан Пиаже (18961980). Анализируя мышление детей разных возрастов, Пиаже показал, что способность к познанию в действительности не дана ребенку при рождении, а развивается, проходя ряд стадий (магическое отношение к действительности, одушевление неживых предметов и природных явлений, предвидение последствий своих действий и, наконец, составление гипотез и обобщение данных). Таким образом, в противовес мнению бихевиористов Пиаже продемонстрировал, что у людей с различной степенью зрелости интеллекта способности к научению существенно отличаются. Американский психолог Джордж А. Келли (1905-1966) считал главной особенностью человеческого мышления стремление к формированию собственных концепций или гипотез, которые затем используются им для формирования поведения. Гипотезы, которые подтверждаются на практике, т.е. применение которых приводит к желаемому результату, закрепляются в сознании. Гипотезы, которые опровергаются действительностью, уступают место более совершенным теориям. Так, для маленького ребенка логично ожидание того, что от мужчин с бородой исходит опасность, однако, поскольку эта мысль не подтверждается на практике, ее замещают другие идеи о признаках потенциально опасных объектов (цыгане, сгорбленные старики и др.). Возникновение новых практических задач рождает потребность создания новых теорий и понятий (конструктов). Так, жители Севера, работающие на открытом воздухе, нуждаются в большем количестве слов, характеризующих снег и его состояние, а врачи нуждаются в большем количестве понятий для характеристики пульса и дыхания. Поступки взрослого человека, с точки зрения Келли, определяются ожиданиями (прогнозом), происходящими из его концепции. В когнитивной теории причинами психических расстройств становятся жесткое использование теорий, несмотря на их расхождение с действительностью, неоправданное расширение области их применения, недостаточно развитая способность воспринимать теории и концепции других людей (отсутствие эмпатии). Источником тревоги Келли считал утрату человеком чувства, что он способен предвосхищать события. Основанием для самоубийства, с позиций когнитивной психологии, может быть стремление доказать справедливость своей гипотезы (прогноза) или признание своей неспособности создать какую-либо полезную гипотезу. Взгляды некоторых психологов бихевиористского направления видоизменились под воздействием интереса к когнитивным процессам. Так, Альберт Бандура (род. в 1925 г.) и Уолтер Мишел (род. в 1930 г.) считают, что человек не является жертвой ситуации, он, обладая способностью предвидеть события, сам отбирает желаемые ему ситуации. В этом смысле можно по-новому оценить людей, которые, как кажется, постоянно находятся под ударами судьбы. Возможная причина низкого успеха человека, с точки зрения Бандуры, - низкая самооценка (самоэффективность), уверенность в неспособности успешно преодолевать неприятные ситуации. Особый интерес к процессам познания возник в связи с развитием вычислительной техники и попытками создать искусственный интеллект. Оказалось, что человек склонен повторно совершать ошибки, которые не свойственны компьютеру. Так, мы почти наверняка будем искать причину своей простуды в событиях вчерашнего дня («забыл надеть шапку», «промочил ноги» и др.), хотя реальной причиной может быть инфекция, полученная при контакте с больным несколько дней назад. Ухудшение самочувствия на фоне приема лекарственных средств, скорее всего, будет объяснено появлением побочных эффектов, а не простым усугублением тяжести болезни. Ричард Лазарус (1922-2002) проанализировал различные стратегии борьбы со стрессом и обнаружил, что для разных людей кажутся логичными поступки, решительно отличающиеся друг от друга. Когнитивный подход в психологии позволил изучить такие специфически человеческие процессы, как мышление, предвидение, самооценка. Разработанные на этой основе лечебные методики продемонстрировали свою эффективность. К недостаткам когнитивной психологии следует отнести недостаточный учет таких важных психических процессов, как эмоции и мотивация. Явление внутреннего конфликта, важность которого была продемонстрирована многими психологами, не нашло какого-либо описания в структуре когнитивной психологии. Гуманистическое направление непосредственно связано с именем Карла Р. Роджерса (1902-1987). Воспитанный в религиозной семье и увлеченный в юности учением Фрейда, Роджерс был разочарован общей пессимистической оценкой человека в каждой из этих базовых концепций. Так, христианская мораль усматривала в поступках и помыслах человека последствия первородного греха, а психоаналитическая теория исходила из того, что человеком движет стремление к удовлетворению низменных потребностей. Бихевиористская модель личности тоже не позволяла понять некоторые поступки человека. Так, в жизни нередко приходится видеть, что люди бывают увлечены деятельностью, которая ничем не вознаграждается. Напротив, попытка заинтересовать творца, предлагая ему гонорар за следующее произведение искусства, часто приводит к снижению его интереса к творчеству. Роджерс попытался разработать более позитивную концепцию человека и его психической деятельности. Центральным понятием его концепции стало стремление к самоактуализации. Предполагается, что человек исходно имеет представление о самом себе, своих способностях и о том, как эти способности могут быть наилучшим образом применены в жизни. При этом ни восхищение окружающих, ни их осуждение не могут коренным образом повлиять на представление человека о самом себе. Сопротивление общества, невозможность реализовать свои планы, необходимость жить в конфликте со своими потребностями приводят к чувству неудовлетворенности (неконгруэнтности), замкнутости и страха. Условием счастливого существования человека Роджерс считал свободное саморазвитие. По его мнению, каждый человек нуждается в безусловной позитивной оценке. Наиболее успешными в достижении самореализации бывают люди с достаточно четким представлением о том, к чему им следует стремиться. По наблюдениям психологов гуманистического направления, формированию высокой самооценки способствует воспитание в условиях четко очерченных правил, в пределах которых ребенку предоставляется полная свобода, при этом высказывается уважение к его мнению. На основании своей теории Роджерс создал методику психотерапии, центрированной на клиенте. Идея такой терапии состоит в попытке раскрыть внутренний потенциал человека, освободить его от желания защищаться от мнения окружающих. В процессе такой терапии психолог поощряет стремления человека к зрелости и принятию на себя ответственности, призывает его к созданию условий, способствующих самовыражению, вместо пассивного сетования на то, что такие условия отсутствуют. Сходное мнение высказывали Курт Гольдштейн (1878-1965) и Абрахам Г. Маслоу (1908-1970). Они считали, что человек по природе своей скорее добрый или равнодушный, но не злой. Его собственные способности и социальное окружение составляют определенные препятствия на пути самореализации. Преодоление этих препятствий дарит человеку чувство торжества победы, открывает путь к мечте. Капитуляция перед препятствиями усиливает чувство тревоги, его дезадаптацию. Если среда не дает возможности полностью воплотить в жизнь свои замыслы, то лучше попытаться одержать победу на уровне ниже оптимального (найти согласие со средой), чем вообще отказаться от самореализации. Психотерапевтические методы и педагогические приемы, основанные на описанной выше концепции, оказались эффективными у многих пациентов с пониженной самооценкой. Особенно важным считают использование этих методов при работе с пациентами, страдающими тяжелыми соматическими заболеваниями и имеющими физические недостатки. Слабая сторона гуманистической концепции - полное отсутствие внимания к бессознательной жизни человека. Эта теория также оказывается беспомощной при работе с грубо асоциальными пациентами. Безусловная позитивная оценка при работе с детьми часто дает положительные результаты, однако в некоторых случаях она может стать причиной снижения требовательности в обучении, а значит, ухудшить общий результат учебы. Научное использование гуманистической концепции затруднено, поскольку в теории не разработано надежных инструментов для оценки таких понятий, как самоактуализация и согласие со средой. 2. ПОТРЕБНОСТИ, СТРЕСС, ФРУСТРАЦИЯ, КОНФЛИКТ В медицине постоянно сталкиваются со страданием, неудовлетворенностью, чувством угрозы или потери. Для эффективной помощи пациенту необходимо понимать, в чем состоят потребности человека и что мешает ему их удовлетворить. Психологи весьма противоречиво отвечают на вопрос, каковы наиболее значимые потребности человека. Существующее многообразие мнений можно разделить на два основных направления: первое - «все люди хотят одного и того же», второе - «каждый индивидуум создает свою собственную иерархию потребностей». Представителем первого направления был З. Фрейд, который считал, что людьми руководят одинаковые скрытые неосознаваемые мотивы, главные из которых - стремление к наслаждению (Эрос) и стремление к разрушению и смерти (Танатос). Наслаждение достигается через сексуальное удовлетворение, прием пищи, расслабление и отдых, ласку и прикосновения. Стремление к смерти удовлетворяется через агрессию, риск, пренебрежение здоровьем (курение, отказ от диеты и др.). Все другие поступки человека, по мнению Фрейда, навязаны ему общественными идеалами и в конечном счете также ведут к наслаждению или гибели. С точки зрения физиологов и психологов-бихевиористов, основная цель поведения - сохранение равновесия (гомеостаза). Наиболее подробно механизм поддержания равновесия был проанализирован в теории функциональных систем мозга П.К. Анохина (1898-1974). При совершении сложных психологических актов человек имеет возможность с помощью мышления и сознания сформировать план действий, каждый шаг которого направлен на получение определенного промежуточного результата. Сравнение промежуточных и окончательных результатов с имеющимся в сознании образом позволяет направлять действия человека, корректировать план в случае ошибок. Американский бихевиорист Б.Ф. Скиннер описал еще один вид деятельности - оперантное поведение, которое выражается в активности без ожидания какого-либо определенного результата. Так, маленький ребенок без особой цели трогает предметы, лепечет, взрослый раскачивает ногой, чертит карандашом по бумаге, напевает песенку сам себе, гуляет по улице без определенного плана. Совершенно иначе трактуют сферу потребностей представители гуманистической психологии. Если Фрейд считал, что все величайшие достижения человечества были сделаны во имя удовлетворения низших его потребностей, то К. Роджерс и А. Маслоу подчеркивали, что удовлетворение творческих потребностей, жажды знаний, возможность реализовать свой потенциал приносят людям гораздо больше удовольствия, чем простое преодоление голода и сексуальная разрядка. С их точки зрения, каждый человек мог бы стремиться к самореализации, если бы низшие его потребности были достаточно удовлетворены. Таким образом, получается, что удовлетворение физиологических потребностей - не основная цель жизни человека, а необходимый базис для самосовершенствования и движения вперед. В соответствии с этой концепцией А. Маслоу разработал иерархическую модель потребностей (рис. 2.3), в которой удовлетворение низших потребностей создает условия для появления новых интересов, запросов, рождает более высокие мотивы. Бедность, войны, социальные конфликты, профессиональная конкуренция, одиночество приводят к тому, что большинство людей не могут удовлетворить свои базовые потребности, поэтому путь к самоактуализации для них слишком труден. Рис. 2.3. Иерархическая пирамида потребностей по А. Маслоу В российской психологии популярна классификация потребностей П.В. Симонова (1926-2002). Как и многие другие ученые, он выделял биологические, социальные и идеальные (духовные) потребности. Особенность его классификации - разделение социальных и биологических потребностей на две ветви: потребности для себя (эгоцентрические) и потребности для других (общественные и альтруистические). Когда человек занят удовлетворением потребности для себя, он склонен видеть в другом человеке врага или конкурента. Потребности для других предполагают видение в собеседнике помощника, соратника, друга. Другая интересная идея П.В. Симонова состоит в разделении всех потребностей на две группы: потребности сохранения (нужды) и потребности развития (роста). Сходные идеи были также высказаны несколько ранее К. Гольдштейном и А. Маслоу. Удовлетворение потребностей нужды необходимо для избавления от отрицательных эмоций: голода, тревоги, сексуальной неудовлетворенности, страха наказания. Способы удовлетворения этих потребностей часто бывают оговорены в процессе общественного воспитания («держи вилку в левой руке, а нож - в правой», «переходи улицу на зеленый свет», «для собственной безопасности следует пользоваться презервативом»). Удовлетворение потребностей роста происходит ради получения положительных эмоций в будущем. Для их удовлетворения необходимо преодолеть некоторое ущемление потребностей нужды и сопротивление окружающих (работать во внеурочное время, спорить с начальством, бороться с непониманием членов семьи), это бывает трудно осуществить без участия сильной воли. При этом отказ от духовного роста и развития вызывает чувство скуки, монотонности, раздумья о бессмысленности жизни. Это может стать причиной синдрома эмоционального выгорания (см. раздел 29.3). Психологи второго направления считают, что психологическая помощь человеку невозможна без понимания его индивидуального склада. Они стараются подвергнуть анализу все многообразие потребностей человека. В когнитивной психологии считают, что поступками человека руководят не влечения, а его собственные теории относительно того, что именно произойдет в будущем. При этом не имеет значения, верна или неверна существующая в голове человека концепция относительно эффекта его действий, он все равно начинает действовать в расчете на предполагаемый результат и меняет свою концепцию, только когда видит, что прогноз не оправдался. Данная точка зрения особенно интересна тем, что она подчеркивает, что часто человеком управляет не его прошлый опыт, а его мысли, направленные в будущее. Подробный анализ индивидуальных потребностей человека провел известный американский психолог-психоаналитик Генри А. Мюр-рей (1893-1988). Он не только составил подробный перечень базовых потребностей человека (табл. 2.1), но предложил несколько способов их классификации. Он утверждал, что есть потребности, которые инициируются внешним воздействием (реактивные), и те, которые возникают изнутри, на основании чего-то, происходящего в самой личности (проактивные). Кроме того, он различал потребности эффектные, модальные и процессуальную активность. Эффектные потребности предполагают, что их удовлетворение может быть достигнуто только при получении определенного конечного результата (еды, безопасности, власти, порядка). Процессуальная активность соответствует понятию оперантного поведения Скиннера, т.е. она бесцельна («делание ради делания»). Модальные потребности удовлетворяются не за счет результата, а за счет высокого качества самого действия. К примеру, нас радует отточенность движений в танце, ловкость в спортивных упражнениях (даже если мы делаем это без особого состязания с другими). Авторы учебника считают, что в медицинской деятельности очень важно понимать, что каждый человек наделен собственной иерархией потребностей. Это позволяет избежать ложного убеждения в том, что «то, что хорошо мне, хорошо и моему пациенту». Только уважая нужды собеседника, проявляя толерантность, можно добиться взаимопонимания и партнерства. Таблица 2.1. Перечень базовых потребностей по Г.А. Мюррею (1938) Окончание табл. 2.1 Для каждого человека существует своя собственная внутренняя иерархия потребностей, которая вместе с доминирующими эмоциями и особенностями воли составляет уникальный образ, определяющий его личность. Личные иерархии потребностей отличаются друг от друга не только тем, какие именно стремления занимают в них доминирующее или подчиненное положение, но также тем, насколько точно определены места конкурирующих потребностей в иерархической пирамиде. У человека с жестко разработанной системой потребностей обычно не возникает сомнений относительно того, какое действие следует предпринять в первую очередь, чем можно пренебречь, без чего никак нельзя обойтись. Если же система ценностей слишком рыхлая, неоформленная, то любое решение дается с трудом, у такого человека постоянно возникают внутренний конфликт, неуверенность в своей правоте, сожаления по поводу, возможно, неверно принятого решения. Потребности, которые определяют большинство поступков индивида, удовлетворению которых он посвящает наибольшее количество времени, называют доминирующими. Доминирующие потребности считают важной характеристикой личности, они выражаются в преобладающих интересах и склонностях (направленности личности). Однако в определенные моменты жизни некоторые нужды человек переживает настолько остро, что все остальные его мотивы отступают на второй план. Такие потребности называются актуальными (или актуализировавшимися). Определение доминирующих и актуальных потребностей особенно важно для достижения взаимопонимания между людьми, поскольку любые помехи на пути их удовлетворения вызывают такие сильные переживания (стресс), что это становится причиной серьезных страданий, ухудшения физического здоровья и открытых конфликтов между людьми. Более подробно потребности участников лечебного процесса освещены в разделе 29.1. Хотя слово «стресс» прочно вошло в обиход и часто используется как профессионалами, так и обывателями, первоначальный его смысл существенно отличается от того толкования, которое ему приписывают сегодня. Автор этого понятия, известный физиолог Ганс Селье (1907- 1982), работавший в Канаде, использовал его для обозначения универсального физиологического ответа живых организмов на чрезвычайные нагрузки. Он показал, что вне зависимости от характера фактора, вызвавшего стресс (охлаждения, физической перегрузки, сознания угрозы жизни), в организме человека и животных включаются одни и те же процессы, направленные на компенсацию и защиту (выброс гормонов коркового и мозгового вещества надпочечников, повышение содержания глюкозы в крови, артериальная гипертензия и др.). При длительном существовании стресса возможно развитие функциональных и органических заболеваний (дистресса). При этом всю свою жизнь Селье стремился продемонстрировать защитную и приспособительную функции стресса. Он считал, что напряжение может быть не только безобидным, но и полезным, и даже приятным. Полезные свойства стресса известны нам как тренировка и закаливание. Приятный стресс человек переживает в жаркой бане, на аттракционах, во время сексуальной близости. В принципе физиологические изменения при стрессе, связанном с эмоционально приятными и неприятными событиями, весьма сходны. Это позволило некоторым психологам составить примерный перечень самых различных жизненных событий (приятных и неприятных) с указанием их потенциальной стрессогенности (табл. 2.2). К сожалению, указанные в таких перечнях оценки нельзя считать точными, поскольку одно и то же событие имеет для разных людей порой противоположное значение (например, долгожданная или нежеланная беременность). Кроме того, в приведенном списке обнаруживаются только уже свершившиеся события, в то время как на практике причиной обращения к психологу или психиатру гораздо чаще становятся переживания по поводу возможных, ожидаемых, но не наступивших жизненных коллизий. Таблица 2.2. Шкала жизненных событий (Холмс Т., Рэйх Р., 1967) Окончание табл. 2.2 Гораздо лучше степень эмоционального напряжения характеризует понятие «фрустрация» (от лат. frustratio - «обман, тщетное ожидание»). Под фрустрацией понимают крайне неприятное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворить актуальную или доминирующую потребность. Проявлениями фрустрации бывают самые различные отрицательные эмоции (досада, разочарование, тревога, раздражение, злоба, отчаяние). Выраженность фрустрации зависит от того, насколько именно для этого человека важна та или иная потребность. В частности, замкнутый человек воспринимает одиночество как естественное состояние, а общительный - как страдание, любитель оперы будет слушать ее с наслаждением, а неподготовленный зритель, возможно, будет испытывать скуку. При оценке тяжести фрустрации также следует учитывать индивидуальную способность человека переносить лишения без негативных последствий для здоровья (в психологических тестах этот показатель часто связывают с фактором невротизма). Люди с низкой устойчивостьюк фрустрации быстро устают, могут вспылить или расплакаться, при малейшем неудовольствии предпочитают бегство (например, отказываются от покупки, если приходится стоять в очереди). Интересное исследование причин фрустрации было проведено сторонниками теории социального научения (Роттером Дж., Вай-нером Б.). Согласно этой концепции, любую неудачу или победу человек может объяснить различными причинами, отличающимися по трем параметрам: • внутренними-внешними; • постоянными-временными; • контролируемыми-неконтролируемыми. Так, свою неудачу на экзамене люди могут приписывать разным причинам: «Мне никогда не давались точные науки» (внутренняя постоянная неконтролируемая), «Как назло, меня посадили к самому строгому экзаменатору» (внешняя временная неконтролируемая), «я совсем не учил» (внутренняя временная контролируемая), «Когда я поступал в медицинский институт, я понимал, что учиться будет нелегко» (внешняя постоянная контролируемая). Важно понимать, что оценка препятствия во всех этих случаях отражает не существующие реалии, а личную позицию человека. Так, женщина, считающая свою непривлекательность неконтролируемой, не соблюдает диеты, отказывается от занятий спортом, безропотно сносит отсутствие поклонников. Наоборот, женщина, уверенная в возможности контроля, прилагает серьезные усилия по изменению своей внешности, обращается к специалистам-косметологам, делает все, чтобы ее заметили и оценили. Наблюдения психологов показывают, что склонность людей рассматривать причины неудачи как контролируемые или неконтролируемые - относительно постоянная личностная черта. Дж. Роттер обозначил эту черту как локус контроля. • Локус контроля считают внешним (экстернальность), если человек обычно думает, что ситуация контролируется внешними, не зависящими от него обстоятельствами, другими, более могущественными людьми, чьим-то злым умыслом или божественным провидением. • Внутренний локус контроля (интернальность) проявляется уверенностью в том, что все находится во власти человека, что он сам может влиять на ситуацию, бороться с обстоятельствами, добиваться справедливости. Внутренний локус контроля позволяет чувствовать себя хозяином своей судьбы, испытывать гордость и уверенность в будущем. Внешний локус контроля часто ведет к пониженной самооценке, чувству беспомощности и тревоги, подавленному настроению. Особенно тяжело люди переживают ситуации, причины которых рассматривают как постоянные. Так, неприятное поручение на работе, скорее всего, будет восприниматься легче, чем необходимость всю жизнь заниматься нелюбимым делом, а временное недомогание в связи с гриппом - легче, чем стойкая потеря здоровья в результате травмы. Примерами постоянных причин стресса служат межличностный и вну-триличностный конфликты. Конфликтом называют существенное противоборство интересов и потребностей, которые не могут быть полностью удовлетворены без ущерба для одной из сторон, и это становится причиной дальнейшего затягивания неблагоприятной, вызывающей напряжение ситуации. Межличностный конфликт вызван противоборством интересов нескольких людей: мужа и жены, отцов и детей, начальника и подчиненных, ученика и учителя, врача и больного, медицинской сестры и санитара. Интенсивность такого конфликта резко возрастает при близком общении и угасает, когда участники конфликта изолированы друг от друга. Очень редко бывает, чтобы межличностный конфликт затрагивал интересы только двух людей, поскольку участники всегда стараются найти союзников в своей борьбе. Так, супруги при ссоре часто стараются найти поддержку у детей, тем самым вовлекая их в конфликтную ситуацию. Медицинская сестра при конфликте с больным часто обращается за помощью к врачу. Врачи, недовольные действиями начальства, объединяются в группу и взаимными обсуждениями подкрепляют конфликтную ситуацию. Психологи настойчиво рекомендуют предупреждать и избегать возникновения межличностных конфликтов, поскольку это намного проще, чем преодолевать уже возникший (особенно длительно существующий) конфликт. На практике легко убедиться в том, насколько неверно выражение «В спорах рождается истина». Споры и конфликты дезорганизуют всю работу коллектива, не позволяют людям проявлять благородство и лучшие свои качества. Непродуктивность споров хорошо видна в телевизионных шоу, в которых участники конфликта приглашены в одну студию и вынуждены лицом к лицу высказывать свои претензии, в результате каждый из них еще больше укрепляется в своем нежелании идти на компромисс. Напротив, когда стороны конфликта разделяет пространство и время, люди лучше чувствуют бессмысленность конфликта, раскаиваются в своих ошибках, искренне приносят извинения за причиненный вред. Если конфликт уже возник, для его разрешения рекомендуют воспользоваться помощью посредника, который не является участником конфликта и не может получить выгоды от победы одной из сторон. Понятно, что при разрешении конфликта между родителями дети не могут стать независимыми помощниками, поскольку они сами вовлечены в конфликт. Посредник помогает поддерживать дистанцию между враждующими и искать рациональное (основанное на логике, а не на эмоциях) его решение. Важно, чтобы участники настаивали на удовлетворении своих потребностей (отстаивали свои интересы), но не ограничивали себя жесткой позицией. Так, продавец, думающий о своих интересах, может сделать скидку и продать товар с выгодой для себя, однако если он настаивает на том, что предложенная цена - его принципиальная позиция, сделка, скорее всего, не состоится, и выгода будет упущена. В крайнем случае при невозможности разрешить межличностный конфликт остается шанс прекратить противостояние путем изоляции. Подчиненный может уволиться с работы, больной может быть выписан для продолжения лечения в другом месте, поссорившиеся сотрудники могут быть переведены в разные подразделения больницы. Возможна также психологическая изоляция, когда стороны, находящиеся в конфликте, сохраняют формально уважительные отношения, однако избегают совместной работы, стараются не встречаться. Внутриличностный конфликт - переживание, вызванное внутренним столкновением нескольких противоборствующих потребностей индивида, негативная окраска которого задерживает принятие решения. Иногда внутриличностный конфликт определяют как неразрешимое соперничество того, что «я хочу», «я должен» и «я есть на самом деле». Внутрилич-ностному конфликту соответствуют такие чувства, как тревога, сомнение, колебание, самообвинение, раздражение, разочарование, отсутствие перспективы, ощущение внутреннего тупика. Такое противоборство легко возникает у личностей с неустоявшейся иерархией мотивов, у которых многие потребности рассматриваются как равнозначимые, конкурирующие. Напротив, у личностей внутренне организованных, активных, целенаправленных внутриличностный конфликт возникает редко, хотя они часто вступают в межличностные конфликты. Внутриличностный конфликт рассматривают как одну из основных причин неврозов и психосоматических заболеваний (см. раздел 30.2). Считают, что в основе истерического невроза лежит конфликт между завышенной самооценкой, неоправданными притязаниями, стремлением обратить на себя внимание и нежеланием признать свою заурядность. Невроз навязчивых состояний связывают с конфликтом между высокой ответственностью, чувством долга и нежеланием отказаться от индивидуальных потребностей. Неврастению рассматривают как конфликт между желанием многое иметь и признанием отсутствия способностей, необходимых для этого. В работах Курта Левина (1890-1947) выделено три основных типа внутриличностного конфликта (табл. 2.3). Он считал, что наиболее легким является конфликт «приближениеприближение», поскольку чем ближе мы подходим к одному из объектов, тем он кажется нам желаннее, а далекий объект на расстоянии не видится нам столь привлекательным («С глаз долой - из сердца вон»). Гораздо труднее разрешить конфликт «избегание-избегание», поскольку приближение к отвратительному заставляет нас испытывать все большие муки, в то время как объект, от которого мы уже удалились, кажется не таким уж пугающим. Разрешение конфликта «приближениеизбегание» также затруднено, поскольку на близком расстоянии неприязнь и отвращение возрастают значительно быстрее, чем желанность цели. Как и межличностный, внутриличностный конфликт не может быть эффективно разрешен внутренними средствами. Для разрешения внутриличностного конфликта лучше всего обратиться к специалисту (психиатру, психологу, психотерапевту). Таблица 2.3. Классификация внутриличностных конфликтов по К. Левину 3. СТРАТЕГИИ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТРЕССА, МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ Изучение последствий эмоционального стресса показало, что длительная блокада актуальных потребностей человека (фрустрация) может привести к возникновению тяжелых психических и соматических расстройств. По этой причине люди выработали множество приемов по преодолению стресса. Не все из существующих приемов одинаково эффективны, многие из них сами по себе могут мешать удовлетворению базовых потребностей личности. В работах Саула Розенцвейга (1907-2004) высказана идея о том, что склонность действовать определенным образом в ситуации фрустрации - относительно устойчивая черта личности. Таким образом, он описывал людей, склонных к экстрапунитивным1 (обвинять других и требовать от них компенсации), интрапунитивным (обвинять во всем себя самого и стремиться исправить свою ошибку) и импунитив-ным (считать, что виновных нет, все обойдется само по себе) реакциям. Все разнообразие существующих стратегий Розенцвейг разделяет на три основных типа: • попытку получить желаемый результат любой ценой; • сохранить самообладание и избавиться от чувства вины; От англ. punitive - «наказующий, карающий». • выплеснуть свои эмоции на само препятствие, проявить раздражение по поводу его присутствия. Сравнивая эти стратегии, Розенцвейг и соавт. показали, что наиболее адаптивно стремление получить желаемый результат, неважно - своими усилиями или добиваясь этого от виновного. Законченный вид концепция индивидуальных способов преодоления стресса приобретает в понятии коупинга (от англ. cope - «преодолевать, совладать»), сформулированном американским исследователем Ричардом С. Лазарусом (1922-2002). Он попытался составить подробную классификацию стратегий преодоления и разработал соответствующий опросник (табл. 2.4). Применение этого опросника для выделения наиболее эффективных путей преодоления стресса показало, что выбор стратегии во многом зависит от особенностей личности, но конкретное содержание ситуации также имеет немаловажное значение. Среди всех возможных вариантов поведения в ситуации стресса Лазарус выделял активные и пассивные способы совладания. Так, стремление поскорее забыть о несчастье (дистанцирование), надежда на чудо (избегание), самообвинение и самокритика (принятие ответственности) - примеры пассивного коупинга. Напротив, настойчивость, стремление противостоять препятствиям (конфронтация), обращение за помощью к другим людям (поиск социальной поддержки), а также поэтапное планомерное преодоление (планирование) считают активными стратегиями. На модели самых различных заболеваний было показано, что люди, использующие активные стратегии преодоления, ориентирующиеся на результат, а не на эмоциональную разрядку, имеют более высокое качество жизни, течение многих заболеваний у них оказывается более благоприятным. Так, иммунные показатели у больных с положительной реакцией на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), пациентов с герпетической инфекцией и иммуно-обусловленным бесплодием были, как правило, лучше, если они использовали более активные коупинг-стратегии. Есть данные, что у пациентов с ме-ланомой, использовавших активные виды коупинга, регистрировали меньше случаев рецидива и большую 5-летнюю выживаемость. Также показана положительная роль активной тактики преодоления у родственников, вынужденных ухаживать за тяжелобольными членами семьи. У людей, применяющих в этой ситуации стратегии эмоционального вытеснения (избегания), чаще отмечали симптомы депрессии и тревоги. Таблица 2.4. Отдельные утверждения, взятые из опросника о путях преодоления стресса (Ways of Coping Questionnaire) (Фолькман С., Лазарус Р.С., 1988) Одним из крайне неконструктивных вариантов совладания со стрессом - употребление алкоголя и наркотических средств (избегающее поведение, уход от проблемы). Считают, что часть случаев алкоголизма и наркоманий может быть обусловлена использованием этих неэффективных способов преодоления стресса. Не все психотропные лекарственные средства можно рассматривать как уход от проблемы. Так, в случае наследственных психических расстройств (таких как шизофрения, МДП) лекарственные средства, наоборот, служат инструментом преодоления проблемы. При шизофрении и депрессии больные становятся пассивными, не желают ничего менять, избегают общения, а лекарственные препараты (антидепрессанты и нейролептики) открывают им путь к общению и активному преодолению внутреннего конфликта. Как уже было сказано, выбор активной или пассивной стратегии преодоления во многом зависит от стойких черт личности, в частности, показана его связь с локусом контроля. Часто этот выбор происходит неосознанно (автоматически). Однако человек вполне может проанализировать свое поведение, осознать его последствия, использовать его как полезный опыт в будущем. Все это открывает широкие возможности для психотерапевтической работы и самосовершенствования. Врач должен в своей ежедневной практике при реабилитации пациентов, общаясь с их родственниками, показывать недостатки пассивных стратегий преодоления и слабость позиции тех, кто пытается достичь уравновешенности эмоций в ущерб удовлетворению своих актуальных потребностей. В психоаналитической концепции гораздо большее внимание уделяют неосознаваемым психическим процессам. З. Фрейд был пионером в области описания специфических форм эмоционального преодоления внутреннего конфликта. Им была сформулирована концепция психологической защиты. Психологическая защита - присущий всем здоровым людям неосознаваемый психологический прием, благодаря которому эмоционально неприятная информация изгоняется из сознания и становится недоступной логическому анализу и чувственному переживанию. Среди прочих стратегий преодоления стресса психологическая защита занимает место пассивных, направленных только на коррекцию эмоционального состояния путей борьбы с фрустрацией. С точки зрения Фрейда, психологическая защита ограждает человека от дезорганизующего влияния бессознательного, спасает его от бессмысленного самобичевания, помогает сохранить самоуважение. Он считал, что слабость защитных механизмов может приводить к возникновению грубого нарушения психики (психозу) или самоубийству. С другой стороны, он часто наблюдал, что чувства, скрываемые посредством защиты, все же не теряют своей силы, поэтому из глубин подсознания они продолжают влиять на поведение человека, наносят ущерб его адаптации. Часто для человека полезнее полностью пережить эмоции, которых он опасается, и направить их энергию на улучшение собственной жизни (на самореализацию), чем тратить силы на бессмысленную защиту. Сам Фрейд подробно описал лишь несколько примеров психологической защиты (вытеснение, регрессия, рационализация, сублимация). В работах его последователей, особенно его дочери Анны Фрейд (1895-1982), теория психологической защиты была проанализирована во всех подробностях, приведены примеры самых различных защитных механизмов. В психологической литературе описано множество механизмов психологической защиты, точное количество их не определено. Иногда один и тот же поступок разные психологи объясняют различными защитными механизмами. Список, приведенный в табл. 2.5, нельзя считать ни исчерпывающим, ни общепризнанным. Здесь лишь продемонстрировано разнообразие форм, в которых проявляется феномен психологической защиты. В действительности все защитные механизмы в какой-то степени эквивалентны друг другу, поскольку все они заключаются в сокрытии реальности от сознания, т.е. служат формой невольного самообмана. Таблица 2.5. Примеры механизмов психологической защиты Продолжение табл. 2.5 Продолжение табл. 2.5 Продолжение табл. 2.5 Окончание табл. 2.2 Важно понимать, что человек не имеет возможности управлять защитными механизмами, поскольку они действуют на бессознательном уровне. Хотя сам человек не осознает того, что пользуется психологической защитой, высказывания и поступки других людей (противников в споре, друзей, лечащего врача, психотерапевта) нередко заставляют его увидеть реальность, сломать психологическую защиту. Такое столкновение с действительностью всегда вызывает неприятные чувства и ответное сопротивление («Не хочу этого слышать»). Обычно чем более актуальная потребность блокируется стрессом, тем сильнее и энергичнее действует психологическая защита. Так, мощность психологической защиты обычно невелика у болеющих гриппом, но, напротив, очень выраженна у пациентов, заболевших раком. Принято разделять защитные механизмы на более зрелые и менее зрелые. В реальной жизни можно наблюдать, что ребенок преимущественно использует примитивные механизмы защиты. К примеру, чтобы спрятаться от пугающего человека, ему иногда достаточно закрыть глаза руками («Я тебя не вижу, значит, тебя нет»). Незрелые защитные механизмы подчеркивают слабость, беспомощность, низкие способности, несовершенство человека («Неужели вы посмеете обидеть невинное дитя?»). Это позволяет ему снять с себя всякую ответственность за происходящее. Взрослый человек, активно использующий примитивную защиту, обрекает себя на зависимое положение в обществе, жалость и снисходительное отношение коллег. Чрезмерная активность незрелых механизмов часто становится причиной грубой дезадаптации (психопатии) или даже психического заболевания (психоза). Более сложно устроены защитные механизмы, называемые невротическими. Они характерны для взрослых и детей среднего и старшего школьного возраста. Для защиты от неприятных мыслей взрослые могут использовать интеллект и логику, например, механизмы рационализации, концептуализации, интеллектуализации. Погружение в переживание собственного физического нездоровья (ипохондрия) также часто выступает как защита от неудовлетворенности жизнью у взрослых (механизмы конверсии и соматизации). Механизм обесценивания часто воспринимается окружающими как проявление мудрости зрелого человека. Однако избыточное стереотипное использование этих защитных механизмов может нанести существенный урон адаптации человека. Так, постоянная забывчивость (вытеснение) вызывает у окружающих раздражение и негодование. Повторное возникновение головной боли у женщины в ситуации, когда муж проявляет к ней сексуальный интерес (конверсия), нарушает гармонию семейных отношений. Психические заболевания, называемые неврозами, во многом определяются неадаптивной психической защитой. К примеру, симптомы истерического невроза соответствуют вытеснению, конверсии и диссоциации, симптомы невроза навязчивых состояний - фиксации тревоги и рационализации, симптомы депрессивного невроза - обесцениванию и повороту против себя (см. раздел 24.3). Зрелые защитные механизмы обеспечивают наилучший уровень адаптации, так как они основаны на формах поведения одобряемых обществом, а это позволяет повысить социальный статус человека, гарантирует ему высокий уровень самоуважения. К примеру, механизм сублимации выражается в том, что человек удовлетворяет свою доминирующую потребность не напрямую, а в символической форме, и это вызывает уважение и восхищение окружающих. Фрейд считал, что многие творческие успехи знаменитых писателей, живописцев, ученых были формой символического удовлетворения сексуальной потребности. Эта идея поддерживается тем фактом, что талант и высокая продуктивность часто сочетаются с отсутствием семейного счастья. При всей изощренности зрелых защитных механизмов их также не рассматривают как безупречный путь к счастью, поскольку они ограничивают свободу человека, лишают его возможности получать наслаждение простыми и доступными всем средствами (с помощью секса, отдыха, еды, движения). Само слово «защита» предполагает наличие какой-либо угрозы (фрустрации). Однако Анна Фрейд обратила внимание на то, что защитные механизмы у некоторых людей работают беспрерывно, вне зависимости от наличия или отсутствия стресса. Они образуют как бы защитный панцирь («броню характера»), готовый к сохранению внутреннего равновесия, если это вдруг понадобится. Примером постоянной защиты считают аутизм (замкнутость), ведь человек, который глух к чужому мнению, не может чувствовать себя оскорбленным или униженным кем-то. Педантизм тоже выступает как постоянная защита от страха преобразований, а альтруизм гарантирует человеку защиту от чувства вины. При психотерапии врач часто стремится сломать имеющуюся защиту, вернуть человека к реальности, направить его энергию на решение проблем (экспрессивная психотерапия). Однако следует иметь в виду, что не все больные способны вынести тяжелый груз реальности. Необдуманное разрушение сложившейся системы защитных механизмов может привести к декомпенсации заболевания (например, при алкоголизме), возникновению психоза или к самоубийству. По этой причине нередко врачи выбирают пассивную тактику и стремятся укрепить имеющуюся защиту (суппортивная психотерапия). Примером такой тактики служат умалчивание или ложь во благо. Не следует нарушать сложившейся системы психологических защитных механизмов, если нет четкого плана психологической поддержки и реабилитации пациента, переживающего душевный кризис! 4. ПСИХОЛОГИЯ МЕЖЛИЧНОСТНОГО ОБЩЕНИЯ Общественные взаимоотношения в различных школах психологии воспринимаются неоднозначно. Так, Фрейд рассматривал контакты с обществом как источник конфликта. Противоречия в интересах людей, по его мнению, неминуемо ведут к соперничеству, а их общая эгоистическая направленность не позволяет добиться истинно партнерских взаимоотношений. В гуманистической школе общество рассматривают как возможный фактор давления на судьбу человека, порой преграждающий ему путь к самореализации. Сторонники когнитивного направления обращают внимание на трудности в общении, обусловленные искажениями информации при передаче ее от одного человека другому. В бихевиоральной концепции общество позиционируют как необходимую часть жизни человека, определяющую его существование и формирующую его личность. Вероятнее всего, следует рассматривать контакты между людьми как спектр самых разнообразных, взаимно полезных, сопернических и откровенно враждебных отношений (табл. 2.6). Хотя соперничество может стать основой соревнования и последующего самосовершенствования, в ситуациях, требующих совместной деятельности, оно часто ухудшает результативность и может стать причиной полного провала в реализации задуманного. Внутри коллектива важно поддерживать партнерские, уважительные взаимоотношения, избегать споров и конфликтов. Таблица 2.6. Характеристика уровней межличностных отношений Успех в любой из медицинских профессий напрямую зависит от взаимопонимания и качества межличностных отношений: с пациентами и их родственниками, коллегами, учителями и наставниками, начальством. В свете этого ниже более подробно рассмотрены некоторые аспекты человеческих взаимоотношений. Одна из серьезных проблем межличностного общения - отсутствие взаимопонимания. Люди постоянно сталкиваются с ситуацией, когда собеседник воспринимает их слова неверно или даже извращает их смысл на прямо противоположный. Источниками таких ошибок могут быть предвзятость, страх быть обманутым, собственные личностные комплексы (низкая или слишком высокая самооценка) и многие другие факторы. Однако даже при искреннем стремлении к взаимопониманию люди часто допускают ошибки из-за того, что процесс общения представляет собой слишком сложную, многоуровневую систему. Известный специалист в области психологии межличностного общения Пол Вацлавик (1921-2007), сравнивая сознание человека с компьютером, выделял в информационном потоке два пласта: цифровой и аналоговый. • Цифровая информация - слова, которые можно записать на бумаге в соответствии с правилами грамматики. • Аналоговая информация - неоформленный поток образов (ме-тасмысл), который подразумевается при общении, но не может быть точно выражен словами. Важность аналоговой информации становится нам понятна, когда мы пытаемся в письме выразить важные для нас чувства. Вот почему в общении через Интернет люди так часто стремятся использовать смайлики, которые передают метасмысл сказанного. Особенно внимательно следует относиться к любым текстам, которые направляют коллегам и выдаюм на руки больным. Указание странного научного термина несет во многих случаях пугающий метасмысл для неспециалиста, поэтому неплохо включить в заключение несколько слов, которые с формальных позиций не несут никакой информации, но оказывают эмоциональное воздействие. К примеру, вместо сухого заключения «астенический синдром» диагноз лучше сформулировать так: «Данных о психическом заболевании нет. Отмечается обусловленная стрессом реакция в виде астении». Важнейший способ передачи метасмысла - невербальная (несловесная) коммуникация, проявляющаяся мимикой, жестикуляцией, позой, интонацией. Считают, что не менее половины смысла устной речи передается через невербальные знаки. Следует учитывать, что общение нацелено не только на передачу информации собеседнику. Вольно или невольно мы всегда стремимся повлиять на точку зрения собеседника и изменить его мнение. Такое влияние может быть нацелено на удовлетворение потребностей собеседника, например, в процессе психотерапии. Оно также может наносить вред собеседнику, как в случае обмана или манипуляции. Манипулятор вынуждает своего собеседника добровольно действовать против своих собственных интересов. Для этого он использует лесть, демонстрацию беспомощности таким образом, что собеседник испытывает настолько сильные чувства (гордость за себя, жалость к слабому, чувство вины, муки совести), что теряет способность действовать разумно. Для защиты от манипуляции рекомендуют сохранять с собеседником разумную дистанцию, с осторожностью относиться к похвалам. Манипулятор бывает обезоружен, если его жертва действует неожиданно, странно и непредсказуемо (хлопает в ладоши, чихает, поворачивается спиной, неожиданно меняет тему разговора, спрашивает собеседника: «Что у вас с лицом?» или что-то еще). Другой прием продемонстрировать непонимание и заторможенность (может быть, даже туповатость), то есть попросить повторить еще раз сказанное, заметить, что не все ясно, попросить перечитать принесенные бумаги, сказать, что так болит голова, что не получается понять, что именно от вас хотят. Известный американский психолог, родившийся в Канаде, Эрик Берн (1910-1970) создал свою теорию общения (трансакций). По его мнению, общение может иметь разный подтекст в зависимости от «коммуникационного состояния» (уровня), в котором оно осуществляется. Берн выделял три основных состояния: Взрослый, Дитя, Родитель. В состоянии Взрослый человек стремится к разумному, продуктивному сотрудничеству, он взвешивает свои слова в расчете на достижение определенного результата (получить надбавку к зарплате, сформировать вместе с женой бюджет, избавить больного от страданий). Состояние Дитя не предполагает никакого конечного результата, общение в этом случае нацелено на розыгрыш, развлечение, баловство, шутку, каприз. Состояние Родитель тоже алогично, но оно основано на стремлении следовать традиции, правилам, ритуалам, даже если они лишены какого-либо смысла. Наилучшее понимание достигается, если собесед- Рис. 2.4. Виды трансакций по Э. Берну: а - взаимодополняющие; б - пересекающиеся; в - двойные. Обозначение коммуникационных состояний: Р - Родитель; В - Взрослый; Д - Дитя ники выступают во взаимодополняющих состояниях (рис. 2.4, а). Так, замечание хирурга: «Вы подали мне не тот пинцет» (Взрослый) - предполагает взаимодополняющий ответ медицинской сестры: «Извините, вот тот, что Вы просили» (Взрослый). А вот ответы в состоянии Дитя: «Вечно Вам не угодишь!» и Родителя: «Василий Семенович всегда пользуется именно этим пинцетом» - в данном случае наверняка приведут к нарушению коммуникации (рис. 2.4, б). Довольно часто в общении одновременно участвуют два состояния, тогда возникает скрытый подтекст (метасмысл). К примеру, обращение врача к медицинской сестре: «Не хотели бы Вы сегодня зайти ко мне и посмотреть коллекцию марок?» и ее ответ - «Филателия - моя страсть» - явно имеют двойной смысл (рис. 2.4, в). Скрытый розыгрыш, двойной смысл часто влияют на конечный результат общения и деятельности вообще. В своей концепции Э. Берн подробно анализирует пять основных форм общения (структурирования времени). Средства структурирования времени по Э. Берну: • процедура - сознательное или автоматизированное взаимодействие, нацеленное на получение запрограммированного результата (эффекта); • ритуал - взаимодействие, не предполагающее какого-либо эффекта, лишенное подтекста и определяемое традицией; • времяпрепровождение - свободное взаимодействие, не рассчитанное на какой-либо результат, предполагающее скрытый подтекст, безобидную шутку, преодоление обыденности и свободу от ответственности; • близость - наиболее откровенный свободный стиль общения, основанный на взаимном притяжении, искренности и ответственности, выражающийся скорее подтекстом, чем словами; • игра - сложная система взаимных манипуляций, лишенная откровенности, нацеленная не на материальный эффект, а на эмоциональное вознаграждение (выигрыш). Процедуры служат основой любой профессиональной деятельности. Сознание поставленной цели помогает человеку в процессе общения преодолеть все препятствия и получить желаемый эффект (вору - украсть, милиционеру - поймать преступника, врачу - вылечить, больному выздороветь). Ритуалы определяются традицией, освобождают людей от тревоги и неловкости в психологически сложных ситуациях (встреча с малознакомыми людьми, свадьба, похороны). Ритуал приносит облегчение в том случае, когда все происходит точно в соответствии с намеченным планом. Времяпрепровождение (вечеринка, приятная болтовня друзей, совместное посещение любимых зрелищ), напротив, должно отличаться неожиданностью, новизной, оно дает человеку чувство свободы, спасает от скуки. С одной стороны, времяпрепровождение приносит удовольствие, поскольку оно предполагает откровенность, отсутствие необходимости скрывать свои чувства или недостатки. С другой стороны, отказываясь от взаимной ответственности, люди довольно остро переживают одиночество, бессмысленность и пустоту своей жизни. С точки зрения Берна, наибольшее удовольствие людям приносит близость. Откровенность в данном случае сочетается с взаимной ответственностью, вознаграждением за это бывает чувство жизни, наполненной смыслом. К сожалению, многие люди опасаются ответственности, считают ее непосильным бременем для себя, и это мешает им пережить действительно близкие чувства. Примером настоящей близости могут быть отношения между любящими супругами, естественные, откровенные отношения между членами одной семьи, взаимная самоотверженность в дружбе. Игра представляет собой сложное переплетение взаимных манипуляций, лишенное искренности и ответственности. Стремление к откровенности и близости декларируется участниками игры, однако подсознательно они делают все, чтобы близость не была достигнута. Важно отметить, что игра невозможна в одиночку. В любой игре все ее участники имеют свои скрытые мотивы и действуют в расчете на некий эмоциональный выигрыш (чувство превосходства). Следует подчеркнуть, что такой выигрыш с другой стороны можно оценивать и как проигрыш, поскольку играющие лишают себя возможности достичь близости (и вообще какого-либо конкретного эффекта, кроме краткого торжества победы). В какой-то мере понятие игры можно рассматривать как аналог психологической защиты в области межличностных отношений. Как и защитные механизмы, игры спасают человека от сознания убожества своего существования (отсутствия семейного счастья, одиночества, неинтересной работы, отсутствия успеха), однако в то же время они мешают предпринять какие-либо действия, чтобы изменить свою судьбу. Участники игры боятся признать, что участвуют в ней, поскольку прекращение игры означает необходимость принятия чрезвычайно ответственного решения. К примеру, признание несчастья в браке означает необходимость развода, осознание профессиональной неудовлетворенности - необходимость смены профессии. Боязнь такой ответственности заставляет людей вновь и вновь продолжать игру, которая начинает определять всю судьбу человека. Вмешательство других людей (психотерапевта, наставника, школьного учителя, полицейского) часто не может прекратить игру, поскольку игроки, пытаясь исправить положение, лишь меняются ролями, но не прекращают играть. Считают, что игры лежат в основе сохранения некоторых несчастных семей, в которых отсутствует близость. Типичная ситуация может быть представлена схемой, предложенной С. Карпманом (рис. 2.5). В этой схеме показаны основные роли, которые могут выбрать супруги, их дети, живущие с ними престарелые родители. Каждый из участников игры обманывает себя, считая, что получает желаемое, а в действительности все живут в условиях отсутствия близости и откровенности. Обращаясь к литературным примерам, можно вспомнить роман Л.Н. Толстого «Анна Каренина», где Долли (Притеснитель) пытается разорвать со Стивой (Жертва) из-за его бесконечных измен, и вмешательство Анны (Спаситель) скорее помогает им продолжить игру (поменяться ролями), чем достичь счастья. А вот пример из медицинской практики. Появление в семье сына-наркомана (Жертва) часто сочетается с самоотверженной ролью матери (Спаситель) и наказующей ролью отца (Притеснитель). При этом сын пользуется любовью матери, чтобы выманивать у нее деньги на наркотик, и демонстрирует подчинение отцу, чтобы фактически уйти от контроля и наказания. Продолжение игры не приводит к «выздоровлению» Рис. 2.5. Треугольник С. Карпмана семьи. Вмешательство обстоятельств может поменять участников ролями. Так, распоясавшийся сын (стал Притеснителем) может украсть деньги у отца (стал Жертвой), а мать (Спаситель) теперь отдает свою любовь не сыну, а мужу. Семейные скандалы почти всегда несут в себе элемент игры, поскольку, хлопнув дверью и разойдясь по разным комнатам, каждый из супругов внутренне радуется тому, что заставил своего соперника проявить худшие свои качества, т.е. доказал свое преимущество. Однако при этом оба они лишили себя любви и близости. Другими примерами семейных игр являются бесконечные взаимные упреки: «Как я несчастна...», «Если бы не ты...» или «Посмотри, что я из-за тебя сделал...». Нередко сексуальная дисгармония в семье также связана с игрой («Ты меня не любишь, тебя интересует только секс»). Прекращение игры в этом случае могло бы установить мир в семье, но могло бы и привести к разводу, тогда у каждого появляется шанс создать более счастливую семью. Довольно часто игры лежат в основе низкой профессиональной эффективности и конфликтов в трудовом коллективе. Одну из таких игр можно назвать «Растяпа». В ней подчиненный постоянно совершает ошибки, просчеты и явные нарушения дисциплины (опаздывает на работу, плохо ведет записи в истории болезни, неправильно выписывает листок нетрудоспособности). При этом он каждый раз извиняется. Начальник обрушивает на него угрозы и оскорбления, а затем, выслушав извинения и видя демонстрируемую покорность, прощает виновного, требуя, «чтобы это было в последний раз». Таким образом, вместе с прощением виновник получает возможность вновь ошибаться и совершать проступки. 5. ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЕДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА Работая с пациентами разных возрастов, врач и психолог должны понимать, что различия между младенцами, детьми, подростками, зрелыми людьми и стариками носят не количественный, а качественный характер. Ж. Пиаже подробно исследовал развитие мышления в процессе роста и взросления ребенка (табл. 2.7). Он убедительно продемонстрировал, что понимание окружающего у младенца и подростка отличается коренным образом. Если ребенок младшего возраста способен усвоить лишь конкретные понятия, тесно связанные с определенной ситуацией или материальным объектом, то подросток приобретает способность мыслить абстрактно и гипотетически. Работы Пиаже наглядно показывают, что именно в дошкольном возрасте складываются наилучшие условия для формирования грамотной речи, поскольку для этого нужно не понимание, а копирование и накопление образов, в то время как способность усваивать систематические школьные знания (счет, чтение, письмо) приобретается лишь к 7 годам. Попытки начать школьное обучение в более раннем возрасте, как правило, заканчиваются неудачей. Сторонники психодинамического направления рассматривают детство не только как период приобретения навыков и знаний, но и как важный этап формирования личности. С точки зрения Фрейда, развитие человека определяется формами реализации его либидо. В детстве удовлетворение сексуального влечения осуществляется через иные виды деятельности: прием пищи, физиологические отправления, самолюбование и др. Фрейд выделил пять основных фаз развития личности: оральную, анальную, фаллическую, латентную, генитальную (табл. 2.8). Необходимость преодоления всех этих фаз Фрейд считал биологически обусловленной чертой человека. Проблемы, возникающие при удовлетворении базовых потребностей (помехи, наказания, излишнее внимание со стороны родителей), приводят к фиксации (задержке) в развитии личности и попыткам взрослых людей удовлетворить либидо детским способом. В тяжелых жизненных ситуациях поведение взрослых может быть обусловлено регрессией, т.е. возвращением к более ранним формам сексуальности. Таблица 2.7. Этапы общего развития по Ж. Пиаже Таблица 2.8. Фазы развития и возрастные кризисы с точки зрения авторов психодинамического направления детской агрессии. У взрослого вариантами орального поведения считают поцелуи, курение, грызение сухарей и чипсов, брань. Фиксация на этой фазе, с точки зрения Фрейда, может проявиться в стремлении получить заботу и защиту, укрыться от судьбы (припасть к груди) или, наоборот, в виде оральной агрессии, т.е. цинизма, недоверия к окружающим, брани (оскалиться на всех). • В анальную фазу либидо удовлетворяется через дефекацию. В этот период формируется терпение, стремление к поддержанию чистоты и порядка. Фиксация на этой фазе проявляется чувством стыда, упрямством, скупостью, избеганием неопределенности, педантизмом или, наоборот, расточительностью, ненавистью к вещам, стремлением ломать и крушить добро, чувством власти и могущества. • Фаллическая фаза связана с осознанием своего пола и интересом к половым органам. Дети в этом возрасте активно интересуются устройством своего тела (игра в доктора). Важной задачей ребенка на этом этапе становится усвоение ролей, свойственных своему полу. Это достигается путем копирования поведения родителей (идентификация). Результатом такого копирования у мальчиков становится конкуренция с отцом за обладание матерью (эдипов комплекс1), а у девочек - конкуренция с матерью за обладание отцом (комплекс Электры1). Фиксация на этой стадии у мужчин проявляется непостоянством и стремлением всем демонстрировать свою мужественность, сочетающимися с самообвинением, а у женщин - кокетством, соблазнительной наивностью или, наоборот, сексуальной ненасытностью, сочетающейся с ненавистью к противоположному полу. Многие сексуальные дисгармонии(фригидность, гомосексуализм, промискуитет) Фрейд связывал с этой стадией развития. • Согласно психоаналитической концепции, в латентную фазу явного проявления сексуальности не наблюдается. • Для генитальной фазы характерно поведение зрелого человека, который способен любить другого, не заботясь о преодолении своих детских комплексов. Эрик Эриксон (1902-1994) развил теорию Фрейда. Он считал, что людям приходится преодолевать серьезные психологические кризиНазвания заимствованы из древнегреческих легенд о царе Эдипе, который убил своего отца и женился на своей матери, и Электре, которая помогала брату отомстить за их отца и убить мать. 1 сы не только в детстве, но и на каждом из этапов развития. Эриксон не связывал фазы развития исключительно с удовлетворением сексуальной потребности. Он считал, что оральной фазе соответствует формирование чувств защищенности и доверия, анальной - воли, фаллической инициативности. В латентную фазу формируются профессиональные навыки, стремление к достижению мастерства и компетентности. Юность (генитальная фаза), с точки зрения Эрик-сона, время выбора своего места в жизни, оно осуществляется путем пробы себя в разных группах и разных ролях (например, участие в рок-группе, туристической компании или группе болельщиков). Фиксация на этой стадии приводит к ощущению, что выбран неправильный путь в жизни, что слишком поздно все начать сначала. Задача молодости - создание близких отношений, основанных на взаимопонимании и взаимной заинтересованности в чувствах и ценностях другого человека. Отказ от близости наказывается чувством одиночества и неразделенности. Взросление, которое связывают с возрастом 35-40 лет, связано с кризисом, когда достигнутый успех может смениться чувством утраты смысла жизни, разочарованием в идеалах, потерей интереса. Умение найти пути дальнейшего самосовершенствования, стремление передать свои навыки детям, воплотить себя в учениках свидетельствуют об успешном разрешении этого кризиса. Наконец, старость, которая ассоциируется с уходом от дел, появлением болезней и беспомощности, с точки зрения Эриксона, - период осмысления пройденного пути, что выражается в чувстве порядка, удовлетворенности собой, примирении со своим ослабшим телом. Страх смерти, горечь по поводу прожитой жизни свидетельствуют о том, что основная задача этой фазы не решена. В концепции К.Г. Юнга особое внимание уделено направленности психики вовне (экстраверсия) или внутрь себя (интроверсия). Детство, юность и молодость Юнг рассматривал как период преимущественно экстравертивной деятельности (поиск друзей, доказательства собственной значимости, стремление к доминированию), а старость - интровертивной (осмысление жизни, умение сдерживать порывы, мудрость и молчаливость). Особый интерес Юнга вызывал кризис середины жизни (кризис сорокалетних), когда происходит перелом стереотипов, примирение с противоположными ролями. Так, мужчина находит в себе не только стремление к карьере и доминированию, но и чувственность, сентиментальность. Женщина же, наоборот, берет на себя инициативу, освобождается от своей зависимости и ищет реализации себя в работе. В работе с пациентами следует учитывать их возрастные особенности. Так, с малышами до 3 лет часто невозможно установить продуктивное взаимодействие из-за их боязливости и жесткой привязанности к матери. Все вопросы решают исключительно с родителями, ребенок обычно выступает как пассивный объект обследования и лечения. Дети 4-10 лет не допускают, чтобы их здоровье обсуждали без их участия («Раз речь идет обо мне, то и разговаривайте со мной, а не с мамой.»). Им важно чувствовать себя самостоятельными и взрослыми, они хотят ничем не отличаться от родителей, заявляют, что готовы жениться. В этом возрасте мнение родителей и других взрослых (воспитателей, учителей) весьма значимо. Подростковый возраст представляет существенную проблему и для самого человека, и для его родителей, а порой и для окружающих. В этот период человек активно разрывает свои связи с родителями, особую значимость приобретает мнение сверстников. Происходит болезненное преодоление комплекса неполноценности, подростки с негодованием относятся к любым проверкам их компетентности и здоровья, отказываются участвовать в испытаниях и соревнованиях. Быстрые перемены в теле рождают в них страх несовершенства, потери сексуальной привлекательности. В юношеском периоде в большинстве случаев комплекс неполноценности бывает преодолен, широкие контакты позволяют испробовать разные пути в жизни, найти спутника. Зрелая молодость сопровождается принятием всей ответственности на себя, признанием своего профессионализма и компетентности. Молодые люди не нуждаются в советах старших, воспринимают их как вмешательство в свою личную жизнь. Кризис середины жизни часто бывает связан с настойчивыми попытками вернуть молодость, люди бывают склонны к необдуманным шагам, резким переменам в жизненном укладе, они настойчиво пытаются доказать, что обладают достаточным здоровьем и физической силой. Инволюционный возраст у женщин совпадает с наступлением климакса, в этот период часто возникают периоды депрессии, обеспокоенность своим здоровьем, порой необоснованная. Старость и отход от дел ассоциируются с признанием своего зависимого положения, при этом человек проявляет настойчивое стремление не быть обузой для окружающих. Свою жизнь старики часто наполняют переживаниями за детей и внуков, гордятся их успехами. Типичные проблемы каждого возрастного периода и способы их коррекции приведены в табл. 2.9. Таблица 2.9. Типичные возрастные психологические особенности и рекомендации по коррекции возникших проблем Окончание табл. 2.9 Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Представителем бихевиорального направления в психологии был (З. Фрейд; К.Г. Юнг; Ж. Пиаже; К.Р. Роджерс; Б.Ф. Скиннер; А. Маслоу; А. Адлер). 2. Согласно психодинамической концепции (поведение регулируется системой наказаний и поощрений; любой человек стремится к самореализации; психическая жизнь в основном определяется неосознаваемыми процессами; поведение человека во многом генетически детерминировано; поведение человека определяется его направленностью в будущее). 3. Понятие комплекса неполноценности сформулировал (З. Фрейд; Г. Селье;Ж. Пиаже; К.Р. Роджерс;Б.Ф. Скиннер; А. Маслоу; А. Адлер). 4. Понятие условного рефлекса является важнейшим для (гуманистического; бихевиорального; социобиологического; психодинамического; когнитивного) направления в психологии. 5. Самореализация - важнейшая потребность человека, по мнению (З. Фрейда; Г. Селье; Ж. Пиаже; К.Р. Роджерса; Б.Ф. Скиннера; А. Мас-лоу; А. Адлера). 6. Крайне неприятное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворить актуальную или доминирующую потребность, называют (фиксацией; фрустрацией; диссоциацией; компенсацией; аффилиацией; сублимацией). 7. Индивидуальные способы совладания со стрессом включаются в понятие (коупинга; импринтинга; эмпатии; архетипа; манипуляции; игры). 8. С точки зрения С. Розенцвейга, наибольшей адаптации достигают люди, которые в ситуации фрустрации (обвиняют во всем других; обвиняют во всем себя; добиваются желаемого результата любой ценой; считают, что все решится само по себе). 9. Внутренний локус контроля означает (потребность в безусловной позитивной оценке; склонность к формированию иррациональных конструктов; неспособность преодолеть комплекс неполноценности; чрезмерную силу психологической защиты; уверенность в своих способностях управлять сложившейся ситуацией). 10. Среди перечисленных событий самый высокий уровень стресса по шкале Холмса-Рэйха предполагает (смерть близкого друга; женитьба; уход на пенсию; ссуда на покупку дома; начало обучения в учебном заведении). 11. Высокой степени адаптации достигают люди, которые в стрессовой ситуации чаще всего используют (эмоциональную разрядку; дистанцирование; психологическую защиту; активные формы коупинга). 12. К зрелым механизмам психологической защиты относят (расщепление; конверсию; регрессию; сублимацию; диссоциацию; идеализацию; идентификацию). 13. Преходящие соматические и неврологические расстройства, обусловленные стрессом, служат примером (расщепления; конверсии; регрессии; сублимации; диссоциации; идеализации; идентификации). 14. Приписывание собственных неприемлемых чувств другим людям, толкование их поступков исходя из собственных предубеждений объясняют механизмом (рационализации; вытеснения; проекции; отрицания; репрессии; гиперкомпенсации). 15. Педантизм относят к (примитивным; невротическим; зрелым; постоянным) механизмам психологической защиты. 16. Важнейшим способом передачи метасмысла служит (манипуляция; сексуализация; процедура; процессуальная активность; невербальная коммуникация). 17. С точки зрения Э. Берна, наибольшее удовольствие людям приносит (процедура; времяпрепровождение; ритуал; игра; близость). 18. По мнению Э. Берна, семейные скандалы почти всегда представляют собой (процедуру; ритуал; времяпрепровождение; игру; близость). 19. По мнению Э. Эриксона, воля и ответственность формируются в возрасте (1,5-3 года; 4-5лет; 6-11 лет; 12-15лет; 16-25лет). 20. В общении с подростком очень важно (хвалить и вознаграждать за хорошее поведение; установить строгие рамки допустимого поведения с помощью системы наказаний; решать все споры путем дискуссии; выслушивать его, избегая эмоциональных оценок; нагружать его работой, чтобы не было свободного времени на шалости). Глава 2 1. Б.Ф. Скиннер. 2. Психическая жизнь в основном определяется неосознаваемыми процессами. 3. А. Адлер. 4. Бихевиорального. 5. К.Р. Роджерса. 6. Фрустрацией. 7. Коупинга. 8. Добиваются желаемого результата любой ценой. 9. Уверенность в своих способностях управлять сложившейся ситуацией. 10. Женитьбу. 11. Активные формы коупинга. 12. Сублимацию. 13. Конверсии. 14. Проекции. 15. Постоянным. 16. Невербальная коммуникация. 17. Близость. 18. Игру. 19. 1,5-3 года. 20. Выслушивать его, избегая эмоциональных оценок. Глава 3. ЛИЧНОСТЬ ЗДОРОВАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ В предыдущих разделах были рассмотрены общие для всех людей механизмы поведения. Однако в работе врача и медицинского психолога в первую очередь следует обратить внимание на индивидуальные различия, составляющие понятие «личность». Личностью в психологии называют стойкое сочетание социально значимых качеств человека, характеризующее неповторимый склад его индивидуальных свойств, типичные формы эмоциональных реакций и поведения, представленные в предметной деятельности и общественных отношениях. Получить представление о личности собеседника не так просто. Во время разговора с пациентом врач довольно легко выявляет особенности его мышления, эмоционального склада, знакомится с его мировоззрением, однако для полной личностной характеристики необходимо наблюдение за человеком в процессе его ежедневной деятельности и общения. Часть этих сведений можно получить в процессе сбора анамнеза и тщательного анализа ранее совершенных больным поступков. Профессиональные психологи порой используют для оценки личности специальные опросники (см. раздел 6.5). В практической работе врачи тестами и опросниками пользуются редко из-за их трудоемкости и сложности интерпретации результатов. 1. СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ Поскольку личность составляет чрезвычайно сложное понятие, многие исследователи стремились разделить его на отдельные элементы, чтобы изучать каждый из них по отдельности. При этом нет и не может быть единого для всех ученых понимания того, каковы эти элементы, сколько их, какова их действительная роль, поскольку любая предложенная схема - только воплощение идей создавшего ее автора. Так, в разделе 2.1 и на рис. 2.2 представлена структура личности, разработанная З. Фрейдом, состоящая из Ид, Суперэго и Эго. Индивидуальные различия людей, согласно этой схеме, определяются в первую очередь силой каждого из выделяемых элементов. Люди с сильным Суперэго отличаются избыточной совестливостью, низкой самооценкой, склонностью к самопожертвованию; люди с преобладанием силы Ид - стремлением к удовольствию, эгоцентричностью, капризностью, а обладающие сильным Эго - рассудочностью, организованностью, целеустремленностью. Для врача более привлекательна концепция Б.Г.Ананьева (1907-1972) о многоуровневой организации человека. Он считал невозможным изучать психическую жизнь индивида в отрыве от его биологической сущности. Таким образом, выделяют три уровня организации личности: биологический(психофизиологическую конституцию), поведенческий (выработанные в процессе воспитания типичные формы поведения) и духовный (сфера ведущих мотивов, личностных смыслов, убеждений). Для описания типов личности нередко используют слова, сходные по смыслу: темперамент, характер, индивидуальность. При сопоставлении с концепцией Б.Г. Ананьева становится понятным, что каждое из этих понятий описывает личность, но на разном уровне ее организации (рис. 3.1). Рис. 3.1. Три уровня организации личности (по Ананьеву Б.Г.): 1 - биологический; 2 - поведенческий; 3 - духовный На биологическом уровне формируются такие качества личности, как задатки, способности и темперамент. Способности - психологические особенности человека, определяющие его успешность в приобретении знаний, умений и навыков. Наличие способностей не означает присутствия навыков и знаний как таковых, однако указывает на легкость, с которой эти новые знания приобретаются. Исследования подтверждают значительную роль наследственных биологических факторов в формировании способностей человека. Однако, в отличие от задатков, которые обусловлены исключительно биологическим статусом человека, способности требуют развития и совершенствования. Так, способность говорить может не сформироваться, несмотря на присутствие всех необходимых задатков, если ребенок вырастает в условиях социальной изоляции (например, немота у глухого человека). Также следует учитывать, что приобретенный опыт обучения и имеющиеся к данному моменту знания человека позволяют ему в будущем усвоить еще больший объем новых сведений. Темпераментом называют комплекс относительно устойчивых, биологически обусловленных характеристик, описывающих динамику протекания психических процессов человека. Таким образом, темперамент описывается через скорость, силу, подвижность психических процессов, чувствительность, способность к длительному поддержанию активности, преобладающий фон настроения. Темперамент проявляется в реакциях человека, его речи, почерке, мимике и жестикуляции. Основные свойства темперамента можно проследить с раннего детства, они отличаются постоянством и проявляются в самых разных сферах поведения и деятельности. Стабильность темперамента не может быть абсолютной, биологические кризы и физические заболевания могут существенно изменить его (пубертатный криз, климакс, эндокринные заболевания, травмы головы и др.). Темперамент и способности служат основой формирования высших уровней организации личности: характера и направленности. Так, слабый по темпераменту, быстро утомляющийся человек вряд ли станет трудолюбивым (черта характера), а лишенный математических способностей вряд ли будет интересоваться математикой (аспект направленности). Характер - основанная на приобретенном опыте общения и деятельности устойчивая система личностных качеств индивида, определяющая типичные для него поступки. Черты характера формируются в процессе воспитания. Многие стереотипы поведения копируются с поступков родителей и других авторитетных для индивида людей (для подростков - это сверстники). Важнейшей основой формирования характера считают волю, не случайно понятия «безвольный» и «бесхарактерный» звучат как синонимы. Знание характера человека позволяет предвидеть, как он будет вести себя при тех или иных обстоятельствах. По мнению В.Н. Мясищева, поведение человека во многом зависит от сложившейся системы отношений. Черты характера отражают эти отношения, например, отношение к себе (самолюбие, уверенность в себе, чувство собственного достоинства, самоотверженность, самокритичность), к другим (доброжелательность, эгоизм или альтруизм, упрямство или уступчивость, великодушие, подозрительность, злопамятность), к делу (трудолюбие или леность, легкомыслие или вдумчивость, добросовестность или халатность, педантичность, энтузиазм или пассивность), к вещам (аккуратность, бережливость, щедрость). Помимо указанных отдельных черт характера, большое значение имеют такие общие свойства характера, как целостность (непротиворечивость), твердость, устойчивость и пластичность. Направленностью называют совокупность устойчивых мотивов (потребностей), ориентирующих деятельность личности в самых различных ситуациях. Направленность личности можно охарактеризовать через преобладающие склонности, интересы, установки, убеждения и мировоззрение. Интерес заставляет человека искать большей информации о предмете, склонность выражается в непосредственном участии в определенной деятельности. Установкой называют предвзятость, т.е. не всегда осознаваемую, стойкую готовность определенным образом воспринимать, трактовать информацию и действовать в соответствии с этим. Установки отличаются категоричностью, алогичностью, стойкостью. Примерами установок могут быть такие категоричные фразы: «Никому нельзя доверять», «Главное в жизни - не ударить в грязь лицом», «Что бог ни сделает - все к лучшему». У многих людей имеющийся жизненный опыт, накопленные знания, стойкие заблуждения, сформировавшиеся установки составляют вместе стройную систему представлений, которую можно назвать мировоззрением. Круг интересов, увлечений, преобладающие убеждения формируются в течение всего детства и юности. Уже сформировавшиеся убеждения отличаются стойкостью и редко поддаются переосмыслению. В частности, люди редко меняют свои политические и религиозные убеждения. Большинство психологов считают, что поведение человека по большей части определяется сознанием. В этом смысле большое значение для характеристики личности имеет самосознание. Представление о самом себе составляет устойчивую внутреннюю картину, называемую образом Я(Я-концепцией). Образ Я представляет собой установку, в соответствии с которой индивид оценивает свои качества, формирует перспективы и действует. Таким образом, поведение человека во многом определяется его самооценкой. Завышенная самооценка заставляет человека строить нереальные планы, брать на себя невыполнимые обязательства. Человек с завышенной самооценкой пытается занять не соответствующее его способностям доминирующее положение, вызывает раздражение окружающих. Человек с пониженной самооценкой склонен к ограничительному поведению, уходу от проблем, пессимистической оценке своих перспектив. Такой человек не предпринимает усилий, чтобы достичь большего в жизни. Хотя для каждого человека характерен определенный уровень самооценки, эта черта не является абсолютно постоянной и зависит как от внутреннего состояния (при депрессии присутствует пониженная самооценка, при мании - завышенная), так и от сложившейся ситуации (любой жизненный успех повышает самооценку человека). Анализируя личность, важно отделить типичные стойкие характеристики от временных, зависящих от текущей ситуации. В частности, поведение человека во многом определяется его сегодняшним состоянием, социальной ролью, иногда используемой маской. Состояние, в отличие от характера и темперамента, - изменчивая категория, отражающая сиюминутную обстановку на всех уровнях организации человека (например, состояние биологического нездоровья, готовности к действиям, разочарования в идеалах). Даже в особых ситуациях и нетипичном состоянии человек часто действует вполне типичным образом, т.е. существует некоторый диапазон допустимых реакций и переживаний. Так, один из пациентов во время болезни стремится выплеснуть свое недовольство, а другой чувствует раздражение, но сдерживает его внутри себя. Особенное состояние может помешать разглядеть типичные качества человека, например, в состоянии подавленности и усталости человек часто производит впечатление замкнутого и пассивного, что может совершенно не соответствовать его обычному поведению. Роль - поведенческий стереотип, обусловленный принятыми в обществе нормами. Один и тот же человек в течение каждого дня выступает в нескольких ролях: сына, отца, начальника, футбольного болельщика, соседа и. т.д. Для каждой из этих ролей существует определенный набор допустимых действий, поэтому поведение человека в разных ситуациях будет столь непохожим. При этом во всех этих случаях человек ведет себя искренне, а окружающие, зная о правилах в данной ситуации, воспринимают его естественно. В частности, в своих высказываниях и поступках врач ограничен правилами, диктуемыми его ролью, то же можно сказать о пациенте. Маска - целенаправленное сокрытие своих чувств и намерений. Хотя неискренность может быть замечена окружающими и часто вызывает осуждение, в некоторых случаях она может быть полезна для установления отношений, необходимых для продуктивного взаимодействия. Так, врачу часто приходится скрывать свои истинные чувства по отношению к больному (раздражение, жалость, скуку, смех) или особенности своего состояния (растерянность, усталость). Используемая больным маска может помешать врачу распознать истинные черты его личности. К примеру, ранимые, тревожные и неуверенные в себе люди часто прячут эти качества за маской упрямства, принципиальности, холодности, формализма, аристократизма. 2. ТЕМПЕРАМЕНТ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНСТИТУЦИЯ На разнообразие темпераментов люди обратили внимание еще в древности. До сегодняшнего дня популярностью пользуется классификация темпераментов, представленная в трудах Гиппократа (ок. 460-377 г. до н.э.) и Галена (ок. 129-210 г. н.э.). По их мнению, темперамент определяется смешением четырех жидкостей: крови (sanguis), светлой желчи (chole), черной желчи (melanchole) и слизи (phlegma). Таким образом, принято выделять сангвинический, холерический, меланхолический и флегматичный темпераменты. • Сангвиник, с одной стороны, характеризуется оптимизмом, высокой активностью и инициативностью, любовью к наслаждению (гедонизм), стремлением оказать помощь и поддержку (альтруизм). С другой стороны, он часто бывает нетерпелив, легко отвлекается от поставленной цели, не всегда доводит начатое до конца, надеется на удачу в том случае, когда все свидетельствует об обратном. • Холерик склонен к бурным и кратковременным реакциям. Это позволяет ему в короткий срок мобилизовать свои силы для выполнения тяжелой работы и защиты от нападения. При этом он не всегда способен предвидеть возможные последствия своих поступков, это проявляется неосторожностью и неоправданной агрессией. К счастью, его порывы кратковременны, он отходчив и может простить обиду. • Меланхолик обычно пассивен, склонен к пессимизму и уединению. Он слишком чувствителен, поэтому старается скрыться от ударов судьбы. Для реализации своих планов ему не хватает ни сил, ни воли. При этом ему свойственны терпимость, умение довольствоваться малым (аскетизм), преданность, способность к сочувствию и сопереживанию. • Флегматик отличается спокойствием, терпеливостью, постоянством и настойчивостью, временами упрямством. Он умеет составить план и действовать последовательно в соответствии с поставленной целью. Слабо реагирует на замечания окружающих, не любит резких перемен в жизни, может долго помнить обиду, хотя не всегда стремится отомстить. С XVIII в. врачи используют для характеристики темперамента такие понятия, как «стеничный»1 и «астеничный», предложенные английским врачом Дж. Брауном (1735-1788). • Стеничные люди отличаются трудолюбием, упорством, способностью доводить начатое до конца, они неутомимы и инициативны, могут вступать в конфликт с окружающими в борьбе за свои интересы. • Астеники, напротив, утомляемы, неспособны к длительной деятельности, не могут преодолевать препятствий на своем пути, немного капризны, однако бесконфликтны и незлопамятны. В конце XIX - начале ХХ в. было предпринято несколько попыток научного изучения биологических основ психической деятельности. Наиболее последовательным было учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности. Важнейшими предметами изучения Павловым и его школой стали процессы возбуждения и торможения в ЦНС. С точки зрения теории Павлова, меланхолический темперамент отличается слабостью всех психических процессов (и возбуждения, и торможения), у холериков отмечается неуравновешенное преобладание процессов возбуждения, у флегматиков эти процессы уравновешены, но лишены необходимой подвижности, а у сангвиников присутствует идеальное соотношение силы и подвижности психических процессов (рис. 3.2). 1 От греч. sthenos - «сила, мощь». Рис. 3.2. Свойства четырех темпераментов по И.П. Павлову Складывается впечатление, что сангвинический темперамент является наиболее приспособленным к жизни, поскольку все свойства у него сочетаются весьма гармонично. Эта мысль не подтверждается практикой, поскольку во многих ситуациях сангвиники уступают другим типам из-за своей нетерпеливости, склонности к авантюре, беспечности. Гораздо более интересна идея Павлова о разделении людей по типу высшей нервной деятельности. • Он описал личности с преобладанием первой сигнальной системы, то есть действующие на основе впечатления, эмоций, интуиции, открытые для общения, но переменчивые и ненадежные (художественный тип). Такие люди не склонны к раздумьям и анализу, они действуют быстро, мгновенно формируют представление о ситуации и окружающих, хотя их суждения часто оказываются приблизительными и поверхностными. • Противоположный тип отличается преобладанием второй сигнальной системы, то есть склонностью к логике, умением оперировать фактами, формировать взвешенные и полновесные суждения (рационально-логический тип). Такие люди склонны к глубокому анализу, не любят высказывать мнение, которое не могут доказать, меньше зависят от точки зрения окружающих, однако они могут растеряться и проявить ненужные сомнения в ситуации, когда им не хватает времени для обдумывания или информации для принятия решения. Широко используют в психологии термины К.Г. Юнга «интроверт» и «экстраверт». • Экстраверсия - направленность психики вовне, т.е. интерес к событиям, происходящим вокруг, к мнению других людей, общительность, отзывчивость, стремление принимать участие в жизни окружающих, желание иметь друзей и знакомых, не очень тщательно их выбирая. Обычно экстраверсия проявляется общительностью, но изредка признают экстравертом человека, не проявляющего активности в компании, но зависимого от ее мнения, прислушивающегося к разговорам окружающих и пытающегося подстроиться под чужое мнение. К примеру, люди с задержкой психического развития часто характеризуются экстраверсией, поскольку чувствуют, что окружающие имеют больше знаний и умений. • Интроверсия - направленность внутрь себя, т.е. опора в принятии решения только на свое собственное мнение, малая заинтересованность в контактах с другими людьми, склонность к самоанализу, безразличие к происходящему вокруг, особенно к чувствам и переживаниям других людей. Обычно интроверсия проявляется замкнутостью, но это не значит, что интроверт не может проводить время в компании. Все же, находясь среди людей, он никогда не примыкает к мнению группы, отгораживает себя от других чопорностью, высокомерием, снисхождением или просто безразличием. Еще один вариант классификации темпераментов был разработан немецким психиатром Эрнстом Кречмером (1888-1964). Он предположил, что существует определенное родство между особенностями реагирования здоровых людей и психически больных. Он утверждал, что одни и те же черты, выраженные в слабой степени, присущи здоровым, а при чрезмерной степени - больным. Так, он выделил четыре взаимосвязанные группы феноменов: «шизофреник-шизоид-шизо-тимик», «больной с циркулярным психозом (МДП) - циклоид - цикло-тимик», «эпилептик-эпилептоидэпилептотимик», «истерик-исте-роид-истеротимик». • Шизотимик (шизоид), по классификации Кречмера, отличается замкнутостью, внутренней противоречивостью, склонностью к мыслительной деятельности, независимостью взглядов, колебанием эмоций от холодного безразличия до экстатической восторженности, неожиданными реакциями на внешние стимулы (от бесчувственности до чрезмерной сенситивности). • Циклотимик (циклоид) - человек общительный, душевный, открытый, близко принимающий к сердцу чужие проблемы, склонный к колебаниям настроения от пессимизма и хандры до воодушевления и инициативности, умеющий оказать помощь и поддержку, щедрый, при этом ценящий комфорт и жизненные удовольствия (гедонизм). • Эпилептотимика (эпилептоида) описывают как смелого, решительного, довольно резкого и порывистого, целеустремленного, честолюбивого и немного завистливого, умеющего отстаивать свои интересы, злопамятного, мстительного, временами мелочного и придирчивого, не склонного к глубокому эмоциональному сопереживанию. • Истеротимик (истероид) - человек ярких, но поверхностных эмоций, обладающий способностью к воображению, впечатлительный, стремящийся постоянно находиться в центре внимания, легко меняющий свою точку зрения, действующий интуитивно, проявляющий непосредственность, но немного инфантильный и избалованный. Кречмер считал, что описанные им типы темперамента биологически обусловлены, и обнаружил существенную связь между психологическими характеристиками, телосложением и физическим развитием индивида (табл. 3.1). Таким образом, он разработал понятие психофизиологической конституции, которое отражает единство биологических, физиологических и психологических качеств человека (в том числе внешний облик, активность внутренних органов, стойкие особенности гормонального баланса и работы нервной системы, основные черты темперамента). В США идеи Кречмера были развиты талантливым исследователем Уильямом Г. Шелдоном (18991977). С его точки зрения, различия в темпераментах и типах телосложения могут быть объяснены исходя из преобладания того или иного типа биологических тканей, происходящих из трех основных зародышевых листков. • Черты циклотимика он находил у людей с преобладанием производных энтодермы (внутренние органы, пищеварительная система), поэтому называл этот тип конституции висцеротонией. • Из эктодермы формируются нервная система и кожные покровы, соответствующий тип был назван церебротонией, он имеет сходство с шизотимиком. Таблица 3.1. Основные типы психофизиологической конституции • Наконец, из мезодермы образуются кости, мышцы и сердечно-сосудистая система, преобладание этих органов отмечают у сомато-тоника, соответствующего эпилептотимику. Кроме того, Шелдон предложил оценивать выраженность мужских и женских черт, а также тканевый индекс (степень нежности тканей). 3. АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА В практической деятельности врач наблюдает удивительное разнообразие характеров, среди которых можно найти как типичные, гармоничные, часто встречаемые, так и относительно редкие, непривычные, иногда патологические. Для врача и психолога важно понимать, что чрезмерная выраженность той или иной личностной черты не всегда ведет к дезадаптации. Важна не количественная выраженность личностных свойств, а их гармоничное сочетание, отсутствие внутренней противоречивости. В психологических исследованиях показано, что люди с ярким, нестандартным характером часто могут добиться большего, чем другие, особенно если они попали в благоприятную для них ситуацию. Напротив, люди со стандартным мышлением, среднестатистическими способностями обычно проигрывают в соревновании за обладание лучшим местом под Солнцем. Довольно часто сглаженность личностных черт, отсутствие ярко выраженной индивидуальности сочетаются с интеллектуальной ограниченностью или даже пограничной умственной отсталостью. Немецкий психиатр К. Леонгард (1904-1988) предложил использовать для обозначения необычной, отличающейся от большинства людей личности термин «акцентуация»1. В условиях фашистского режима, проповедовавшего уничтожение душевнобольных, для него было важно показать, что многие необычные люди в действительности не являются больными. Он продемонстрировал, что чрезмерная выраженность какой-либо одной черты не делает человека беспомощным, такой человек остается приспособленным во многих ситуациях, хотя и отличается несколько большей ранимостью. Акцентуированными называют личности, которые, несмотря на ряд черт, существенно отличающих их от большей части популяции, сохраняют достаточную способность к адаптации, т.е. рассматриваются как здоровые. 1 От лат. accentus - «ударение, усиление звука». В России варианты акцентуаций у подростков подробно исследовал известный ленинградский психиатр А.Е. Личко (1926-1996). В табл. 3.2 дана характеристика нескольких наиболее часто встречаемые акцентуаций. Такой список нельзя признать полным, он дает лишь общее представление о существующем разнообразии. В клинической практике приходится наблюдать множество смешанных и переходных вариантов. Личностный тип определяет основные формы реакций на психотрав-мирующие события и специфический набор механизмов психологической защиты (см. раздел 2.3). Таблица 3.2. Основные типы личностных акцентуаций Окончание табл. 3.2 Для врача важно учитывать, что акцентуации характера часто определяют особенности реагирования пациента на существующую у него болезнь - внутреннюю картину болезни (см. раздел 30.1). Также акцентуация может указывать на предрасположенность к определенным психическим и соматическим заболеваниям. Так, среди людей с ярко выраженной интроверсией шизофрения возникает несколько чаще, чем в популяции. Интроверты и педантичные нередко страдают заболеваниями желудочнокишечного тракта (язвенной болезнью, неспецифическим язвенным колитом). Дистимичный и гипертимичный типы часто встречаются в преморбиде (периоде, предшествовавшем возникновению болезни) у людей с МДП, обычно у этих пациентов присутствуют пикническое телосложение и склонность к нарушениям обмена веществ (атеросклерозу, подагре, сахарному диабету, гипертонической болезни). Большое значение имеет определение личностного типа при разработке плана психотерапии. Так, психотерапия рационально-логического направления больше подойдет пациентам с преобладанием второй сигнальной системы (интровертированным, педантичным, застревающим), а техники, основанные на внушении, пациентам с преобладанием первой сигнальной системы (демонстративным, возбудимым). При диагностике и лечении пациентов с болезнями зависимости (такими как алкоголизм, наркомании) обращают внимание на тот факт, что эти расстройства чаще встречаются у людей с эмоциональной незрелостью (возбудимых) или повышенной тревожностью (педантичных, дистимичных). Люди, обладающие высокой волей и самостоятельностью (застревающие, интровертированные), хорошо противостоят соблазнам и могут полностью отказаться от употребления алкоголя и наркотиков, если замечают, что им угрожает формирование зависимости. 4. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ О патологии личности свидетельствует тот факт, что присутствующие у человека черты характера приводят к нарушению его адаптации и конфликтам с обществом в большинстве обыденных ситуаций. Такой человек не преуспевает ни в профессиональной деятельности, ни в своих попытках получить образование. Он не может поддерживать бесконфликтные отношения ни с друзьями, ни с коллегами по работе, ни с противоположным полом, ни с соседями, ни с членами своей собственной семьи. В результате он часто лишается работы, постоянного места жительства, семьи, возможности воспитывать своих детей. Расстройства личности могут быть следствием патологического развития личности или прогрессирующего психического заболевания. Патологическим развитием называют такую динамику личности, при которой не возникает никаких новых черт характера, но исходно свойственные индивиду особенности на фоне неблагоприятной ситуации все больше закрепляются в поведении в виде болезненных, препятствующих адаптации стереотипов. В этом случае можно говорить о патологическом замкнутом круге, выражающемся в том, что аномальная личность больного мешает ему действовать адаптивно. Это ухудшает психологическую ситуацию, заставляет его искать выход из тупика. Однако человек вновь выбирает неверный путь, и это способствует закреплению в характере черт, поддерживающих и усугубляющих дезадаптацию. Считают, что патологическое развитие - ведущий механизм при формировании психопатий (см. раздел 25.1). Понятие патологического развития впервые описал К. Ясперс. Он отличал патологическое развитие от собственно болезней (процессов), которые имеют четкое начало, протекают по своим собственным механизмам, не связанным с особенностями личности, приводят к поломке отлаженных механизмов адаптации, неузнаваемо преображают и видоизменяют личность больного. Возникновению патологического развития личности способствуют необычные, нестандартные социальные ситуации, в которых данный тип личности испытывает наибольшие затруднения. Примерами таких ситуаций могут быть воспитание в неполной семье, наличие психического заболевания (или алкоголизма) у родителей, проживание в очень бедной или необычайно богатой семье, а также в районе с крайне неблагоприятной экономической, экологической или криминальной ситуацией. Даже в столь неблагоприятных условиях расстройство личности формируется не у всех, поскольку в процессе патологического развития выделяются только те черты, которые и прежде присутствовали у человека. Так, личности тревожно-мнительного типа могут резко ограничить круг общения, избегать контактов, опасаясь заражения, тщательно очищать вещи, повторно кипятить воду, перепроверять продукты, отказываться от их употребления в пищу при малейшем подозрении. Застревающие личности часто настойчиво отстаивают свои интересы, добиваются наказания виновных, разрабатывают планы мщения. Важно заметить, что патологическое развитие рассматривают как стойкое расстройство, и после изменения ситуации в благоприятную сторону обратной динамики личностных черт обычно не происходит. Так, застревающий человек, увлекшийся методиками оздоровления в связи с перенесенной травмой, продолжает сверхценно относиться к своему здоровью, когда все последствия травмы уже полностью прошли. Довольно часто приходится наблюдать патологическое развитие у людей с органическими соматическими заболеваниями, уродствами, нарушениями слуха и зрения. У демонстративных личностей физический дефект зачастую усиливает капризность, потребность в опеке и постоянной поддержке. Застревающие личности обычно проявляют удивительное упорство в преодолении своего физического недостатка, разрабатывают специальные виды протезов или систему тренировок. Они раздражаются, когда не находят поддержки у окружающих, подозревают их в злом умысле, пишут жалобы в различные инстанции. У пациентов со сниженным слухом нередко возникает подозрение, что окружающие недоброжелательно высказываются в их адрес. Длительное, плохо поддающееся лечению психическое заболевание также может привести к патологическому развитию личности. В частности, обратили внимание, что у некоторых пациентов с благоприятными психическими заболеваниями (неврозами, МДП) с течением времени характер может значительно видоизменяться, хотя сами по себе эти болезни рассматривают как непрогредиентные, т.е. не приводящие к необратимому психическому дефекту. Однако длительное пребывание в психиатрическом стационаре, бездействие в связи с частыми обострениями болезни способствуют заострению личностных черт. Человек с длительной болезнью теряет прежние связи, сопоставляет свои планы с возможными обострениями, отказывается от видов деятельности, опасных с его точки зрения. Так, больной со страхом транспорта может поменять работу на менее интересную, но не связанную с поездками, а также отказаться от любимой работы вообще с намерением заняться домашним хозяйством. Подобное преобразование личности мешает больному активно преодолевать болезнь: он как бы привыкает жить с неврозом, перестает бороться с ним. Именно патологическое развитие личности препятствует в этом случае выздоровлению пациентов. Такой исход невроза определяют как невротическое развитие личности. В случае органического поражения мозга или прогрессирующего психического заболевания могут возникнуть коренное изменение личностных черт, формирование характера, который вовсе не был свойствен человеку прежде. Такой вид патологии называют изменением личности. Изменением личности (личностным дефектом) называют коренное преобразование личности вследствие тяжелого психического заболевания или органического поражения мозга. Личностный дефект означает радикальное преобразование основных черт личности - утрату способностей, изменение темперамента, появление новых черт характера, смещение ведущих потребностей в иерархии мотивов (изменений мировоззрения, интересов, установок и убеждений). Дефекты личности отличаются стойкостью, мало зависят от изменений ситуации. Тип изменения личности определяется не пре-морбидными особенностями человека, а самим болезненным процессом. Таким образом, у больных с одной и той же нозологией выявляют сходные личностные особенности, нарастающие по мере углубления психических расстройств. Описывают варианты личностного дефекта, характерные для шизофрении, органических поражений мозга (в том числе эпилепсии), алкоголизма (табл. 3.3). Таблица 3.3. Основные типы личностного дефекта Шизофренический дефект личности проявляется в первую очередь нарастанием замкнутости, пассивности, равнодушия, снижением энергетического потенциала, отсутствием эмоциональной синтон-ности в общении с окружающими. Притом что у больных довольно долго сохраняются имеющиеся способности, возможно значительное снижение продуктивности, поскольку пациенты становятся ленивыми, не испытывают чувства ответственности. В большинстве случаев резко меняются интересы и склонности, больных все меньше привлекают шумные, людные мероприятия, они разрывают отношения с прежними друзьями. Среди увлечений начинают преобладать высокоабстрактные, духовные, уединенные занятия: чтение религиозной и философской литературы, коллекционирование, стихосложение, музицирование, бессмысленное фантазирование, уединенная работа в саду. Сложный, противоречивый эмоциональный склад данных пациентов мешает им найти взаимопонимание с окружающими, в первую очередь нарушаются отношения с близкими родственниками (матерью, супругом, детьми). Темп нарастания описанных изменений личности при шизофрении зависит от степени тяжести процесса. Злокачественные варианты болезни проявляются резко выраженным дефектом личности, то есть полным безразличием, отсутствием потребности к какому-либо общению, бездельем, иждивенческим существованием, отказом от выполнения простейших домашних обязанностей (вплоть до несоблюдения гигиенических норм). Такой грубый дефект обозначают как апатико-абули-ческий синдром (эмоциональную тупость). При благоприятном течении шизофрении грубого дефекта (эмоциональной тупости) никогда не развивается, хотя и в этом случае можно отметить характерное для данного заболевания противоречие между сохранившимися способностями и резким изменением всего стиля поведения человека. Органический дефект личности характеризуется тем, что наряду с изменением стиля поведения всегда происходит утрата способностей (в первую очередь, интеллектуально-мнестический дефект). Причиной органического дефекта бывают самые различные заболевания: травмы, интоксикации, инфекции, асфиксия, сосудистая недостаточность мозга, атрофия, эпилепсия, аутоиммунные заболевания, тяжелая эн-докринопатия, опухолевый процесс и многие другие. При каждом из названных заболеваний конкретные проявления дефекта различаются в зависимости от степени выраженности и локализации поражения (локальное или диффузное, лобные, затылочные или теменные доли мозга и др.), однако существует ряд общих черт, образующих понятие психоорганического синдрома (см. раздел 19.1). Кроме нарушений мыслительных способностей, отмечают своеобразное видоизменение темперамента с нарастанием раздражительности, взрывчатости, неумением сдерживать нахлынувшие эмоции. Это сочетается с медлительностью (торпидностью), застреваемо-стью, мелочностью, злопамятностью, часто быстрой утомляемостью (астенией). В характере отчетливо проступают черты эгоцентризма, правдолюбия, нетерпимости. Чужая беда мало задевает таких больных («Они-то здоровые - сами могут за себя постоять, а меня кто защитит?»). Среди интересов начинают преобладать бытовые проблемы, философские вопросы мало заботят таких пациентов, поскольку они не могут понять их сути. Расстройства памяти не позволяют больным плодотворно мыслить о недавних событиях, поэтому они предпочитают говорить о прошлом. В своих воспоминаниях они неутомимы, заставляя окружающих выслушивать бесконечные рассказы о том, как хорошо жилось раньше. Среди вариантов органического дефекта своеобразием отличаются изменения личности при эпилепсии и алкоголизме. • Эпилептические изменения личности выражаются в нарастающем эгоцентризме, мелочности, педантичности, скрупулезности. Речь больных нередко растянута, изобилует ненужными подробностями (патологическая обстоятельность), они с трудом меняют тему разговора, стремятся вернуться к вопросу, который, по их мнению, не был достаточно полно обсужден (эмоциональная ригидность). Характерны однобокое правдолюбие, раздражительность в том случае, когда их требования не выполняются, злопамятность. При этом к нужным людям такие больные обращаются с заискиванием, неприкрытой лестью, слащавостью. Максимальной выраженности изменения личности достигают при концентрическом слабоумии (см. раздел 11.2). • Алкогольной деградацией личности называют патохарактерологи-ческие изменения при алкоголизме. На ранних этапах течения болезни расстройства поведения связаны с доминирующей алкогольной потребностью, все другие личностные мотивы отступают на второй план. Это выражается в необязательности, безответственности, бесстыдстве, порой в аморальных поступках. Больные не выполняют обещаний, перестают заботиться о семье, без угрызений совести тратят на алкоголь деньги, заработанные женой или родителями, порой уносят вещи из дома и продают их. Отношение к посторонним такое же беспечное, это позволяет больным без обиняков общаться с малознакомыми людьми (регрессионная синтонность). К замечаниям они относятся спокойно, обещают исправиться, стремятся уйти от конфликта. В состоянии опьянения или абстиненции, напротив, возможны вспыльчивость, неоправданная агрессия и самоагрессия (суицидальное поведение). На поздних этапах течения заболевания появляются отчетливые признаки энцефалопатии (психоорганического синдрома): нарушения памяти вплоть до корсаковского синдрома, снижение критики, эйфория. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Щедрость рассматривают как проявление (способностей; темперамента; характера; направленности личности; роли; маски). 2. Пассивность, чрезмерная чувствительность, пессимизм, низкая самооценка, способность к сочувствию и сопереживанию характерны для (сангвиника; холерика; меланхолика; флегматика). 3. Термин «стеничность» означает (замкнутость и пассивность; оптимизм и свободолюбие; осторожность и аккуратность; любовь к искусству; упорство и неутомимость). 4. Человека, характеризующегося замкнутостью, склонностью к самоанализу, безразличием к происходящему вокруг, называют (циклои-дом; истеротимиком; астеником; интровертом; холериком). 5. Эпилептоидный темперамент характеризуется (смелостью и злопамятностью; чувствительностью и пессимизмом; щедростью и гедонизмом; инфантильностью и впечатлительностью; задумчивостью и замкнутостью). 6. Округлые пропорции и избыточная масса тела характерны для (пикнического; лептосомного; атлетического; грацильного) телосложения. 7. Травмы, поражения суставов и позвоночника, мигрень несколько чаще отмечают у пациентов с (шизоидной; циклоидной; эпилептоидной; истероидной) конституцией. 8. Личности, которые, несмотря на ряд черт, существенно отличающих их от большей части популяции, сохраняют достаточную способность к адаптации, называют (гармоничными; патологичными; акцентуированными; стеничными; рационально-логическими). 9. Преобладание первой сигнальной системы предполагает (замкнутость и недоверчивость; эмоциональность и впечатлительность; тревожность и мнительность; упрямство и настойчивость; альтруизм и гедонизм). 10. Атлетическое телосложение чаще всего сочетается с (циклоидным; шизоидным; эпилептоидным; истероидным) темпераментом. 11. Мнительность, тревожность, низкая самооценка, доверчивость и усидчивость характерны для (интровертированных; застревающих; дистимических; педантичных; демонстративных; гипертимных) личностей. 12. Люди с застревающим характером проявляют (вспыльчивость и отходчивость; стремление находиться в центре внимания; недоверчивость и упрямство; интерес к математике и философии; любовь к искусству; стремление к искренности и душевности; все перечисленное). 13. Патологическое развитие личности - это (закрепление в поведении существовавших болезненных стереотипов; коренная ломка прежних личностных черт; прогрессирующая утрата прежних интересов; изменение поведения вследствие ухудшения памяти и понимания). 14. Безответственность, бесстыдство в сочетании с неразборчивостью в общении с посторонними характерны для изменений личности вследствие (шизофрении; эпилепсии; алкоголизма; церебрального атеросклероза; всего перечисленного). 15. Психопатии рассматривают как вариант (акцентуации; патологического развития; изменения; деградации) личности. 16. Шизофренический дефект личности проявляется (взрывчатостью и отходчивостью; ухудшением памяти и понимания; эгоцентризмом и стремлением к бытовому комфорту; пассивностью и бедностью эмоций; всем перечисленным). Глава 3 1. Характера. 2. Меланхолика. 3. Упорство и неутомимость. 4. Интровертом. 5. Смелостью и злопамятностью. 6. Пикнического. 7. Эпилептоидной. 8. Акцентуированными. 9. Эмоциональность и впечатлительность. 10. Эпилептоидным. 11. Педантичных. 12. Недоверчивость и упрямство. 13. Закрепление в поведении существовавших болезненных стереотипов. 14. Алкоголизма. 15. Патологического развития. 16. Пассивностью и бедностью эмоций. Часть II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ. Глава 4. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ Среди медицинских специальностей психиатрию считают относительно молодой. Хотя многие термины, используемые современными врачами, появились впервые еще в работах целителей Древней Греции, их понимание было далеким от современного. В то время еще не сформировалось представление о мозге как об основном органе психической жизни, поэтому меланхолию понимали как влияние черной желчи, ипохондрию - как давление в подреберье, истерию - как болезнь «блуждающей» матки. В трудах Гиппократа (ок. 460-370 г. до н.э.) встречаются и другие современные термины: «мания», «паранойя», «эпилепсия». Специальных приютов, предназначенных для содержания душевнобольных и ухода за ними, в древности еще не существовало. Эти функции, видимо, были возложены на родственников и близких больного. Первыми учреждениями для содержания психически больных в средневековой Европе были не больницы, а христианские монастыри. При этом не все ветви христианства поддерживали терпимое отношение к безумным. Расстройство рассудка нередко рассматривали как одержимость дьяволом. Это стало причиной преследования психически больных, жестоких процедур изгнания беса и даже казней. Среди прочих религиозных орденов наибольшей терпимостью отличалось основанное в Португалии братство св. Иоанна (иоаниты). В эпоху Возрождения по всей Европе стали открывать специальные приюты для душевнобольных, первым учреждением такого типа считают открытую в 1409 г. больницу в Валенсии (Испания). Лечения как такового в приютах не проводили, основным их предназначением была изоляция безумных от общества. В течение столетий основными атрибутами домов умалишенных были высокие заборы, решетки и кандалы. До нас дошли весьма печальные описания крупных психиатрических лечебниц начала XVIII в. И парижский «Бисетр», и лондонский «Бедлам» были переполнены, некоторые пациенты годами были прикованы цепями, чрезвычайная бедность стала причиной того, что многие больные погибали от болезней и недоедания. Атмосферу, унижающую человеческое достоинство, дополнял тот факт, что во многих больницах практиковали платные посещения для публики, желающей поглядеть на безумных. Такое отношение к больным вызывало возмущение со стороны наиболее прогрессивных людей того времени. В разных частях Европы появились небольшие лечебницы, основанные на принципах гуманизма. До настоящего времени в Йорке (Англия) действует больница-ретрит, основанная состоятельным квакером Уильямом Тьюком (1732-1822), в которой лечение проводят на основе бережного, уважительного отношения к больным (moral treatment). Во Флоренции подобное учреждение было открыто под руководством Винченцо Киа-руджи (1759-1820). В маленьком французском городке Шамбери врач Жозеф Дакен (1732-1815) создал систему лечения, основанную на доверии и взаимопонимании. К сожалению, эти скромные попытки улучшить положение в психиатрии почти не были замечены современниками. Конец XVIII в. стал отправной точкой в научных исследованиях природы психических расстройств. Научные споры разделили врачей на «соматиков» и «психиков». Взгляды обеих школ отличались категоричностью и наивностью. Так, основные представители «соматиков» (Яко-би М., Дюфур Ж.Ф.) отрицали связь психических расстройств с работой мозга и утверждали, что в них повинны нарушения дыхания, пищеварения и кровоснабжения. Они утверждали, что лечение телесных недугов приведет к выздоровлению души. «Психики» (Хайнрот Й.Х.А. и др.), напротив, считали безумие результатом болезненных страстей, поэтому для лечения они использовали меры смирения и охлаждения души (ледяной душ, влажное пеленание, смирительный стул, принудительное стояние). Решительный переворот в организации психиатрической помощи связывают с реформами, начатыми в период Великой французской революции. Декретом революции от 25 августа 1793 г. главным врачом парижского приюта «Бисетр» был назначен Филипп Пинель (рис. 4.1), делом жизни которого стала новая система содержания душевнобольных - без цепей и наручников. Вместо цепей Пинель допускал применение щадящих мер стеснения, таких как смирительная рубашка. Власти с осторожностью относились к проводимым им преобразованиям. В Англии в начале XIX в. было начато еще более последовательное движение за нестеснение (no restraint) больных. В работах Э. Чарльсворта и Г. Гилля было показано, что свободное содержание больных не только гуманно, но и полезно для выздоровления, а широкая просветительская деятельность Дж. Конолли (1794- 1866) сделала идеи нестеснения достоянием мировой общественности. В больницах, построенных по принципам Конолли, не использовали смирительных рубашек, однако в них еще допускали помещение больного в обитый мягким материалом изолятор. В допетровской России отношение к душевнобольным было противоречивым. Православная традиция считала заботу и поддержку в отношении неразумных благим делом. К юродивым относились с жалостью, видели в них людей, наделенных особым знанием. С другой стороны, в архивах, собранных М. Лах-тиным, приведено дело XVII в. о самозванце Ивашке Клеопи-не, которого казнили, поскольку он высказывал бред о царском происхождении, хотя и признали, что он «не целоумен». Вследствие отсутствия специальных учреждений большинство больных (кроме выходцев из обеспеченных семей) были вынуждены скитаться без приюта. В «Стоглавом соборе» времен Ивана Грозного (1551) указано, что таких больнх следует направлять в монастыри, «дабы не быть им помехой и пугалом для здоровых». Петр I впервые потребовал, чтобы для душевнобольных были устроены специальные госпитали, однако эта его идея не была осуществлена, и лишь в 1765 г., в царствование Екатерины II, были начаты работы по созданию доллгаузов в Новгороде и Москве. В Санкт-Петербурге специальное лечебное отделение было открыто только в 1779 г. Количество подобных отделений и больниц быстро возрастало, однако методы помощи в них в основном ограничивались строгим надзором, заточением и связыванием. Только в конце XIX в. с развитием земской медицины стали распространяться идеи нестеснения. Большим достижением новых колониальных больниц в Колмово Рис. 4.1. Филипп Пинель (1745-1826) (близ Новгорода) и Бурашево (около Твери) стало привлечение больных к труду в поле и мастерских. Европейские научные исследования XIX в. были направлены на описание основных синдромов психических расстройств и характерных стереотипов течения болезней. Наиболее заметный вклад в психиатрию того времени внесли французский ученый Жан Э.Д. Эскироль (1772-1840) и немецкий исследователь Вильгельм Гризингер (1817- 1868). Концепция Эскироля о мономаниях продемонстрировала, что безумие может затрагивать лишь один из аспектов человеческой психики, оставляя без повреждения другие ее стороны. Ему также принадлежит идея введения понятий «ремиссия» и «интермиссия». Ученик Эскироля, А.Л.Ж. Бейль, прославился после публикации в 1822 г. описания прогрессивного паралича - сифилитического менингоэн-цефалита. В работах Гризингера утверждается, что психические болезни есть проявления изменений в головном мозге, которые могут быть обратимыми (функциональными) и необратимыми (органическими). Его представление о нарастании тяжести болезни и переходе расстройств из обратимых в необратимые стало основой концепции единого психоза (Нойман Х., Целлер Э.А.). Согласно этой концепции, все психические расстройства есть проявления одного и того же заболевания, которое врачи наблюдают на разных этапах его развития. Большой популярностью в XIX в. пользовалась также идея Бенедикта А. Мореля (1809-1873) о дегенерации (вырождении) как причине психических заболеваний. Хотя эта идея в настоящее время признана ошибочной, однако в ней можно рассмотреть первые попытки изучения роли наследственности в возникновении психических заболеваний. Много внимания в этот период также было уделено изучению нормальной и патологической анатомии нервной системы (Мейнерт Т., Клейст К., Вернике К.). В Америке в XVIII-XIX вв. не существовало самостоятельной школы, здесь в основном были распространены идеи европейских психиатров (в первую очередь французских и английских). Родоначальником американской психиатрии традиционно считают Бенджамина Раша (1745-1813). В 1812 г. он опубликовал учебник, который в течение последующих 70 лет оставался единственным американским руководством по психиатрии. Особенностью психиатрии США всегда был повышенный интерес к психотерапевтическим методикам и методам социальной реабилитации больных, организация больниц ориентировалась на принципы йоркского ретрита. Большую известность Рис. 4.2. Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900) в Европе получили также работы американского врача Дж.М. Би-ерда (1839-1883), описавшего новый тип невроза - неврастению. В России, как и во многих европейских странах, преподавание психиатрии велось совместно с нервными болезнями. Лишь в 1867 г. была учреждена первая кафедра психиатрии на базе психиатрической клиники Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге под руководством профессора И.М. Балин-ского (1827-1902). В Московском университете в это время для преподавания нервных и психических расстройств существовало только 20 коек в больнице на Рождественке. Большим достижением отечественной психиатрии стало открытие в 1887 г. современной московской психиатрической клиники на Девичьем поле (ныне клиника им. С.С. Корсакова). Высокая энергия и авторитет ее первого фактического директора Сергея Сергеевича Корсакова (рис. 4.2) позволили наиболее последовательно отстаивать идеи нестеснения. По требованию С.С. Корсакова в 1895 г. в данной клинике были окончательно упразднены изоляторы, сняты решетки с окон, вся обстановка больницы была приближена к соматическому стационару. Творческая атмосфера в клинике позволяла проводить самые различные исследования, была открыта психологическая лаборатория, регулярно осуществлялись совместные обсуждения теоретических, философских и практических вопросов. Всего за десятилетие была создана московская психиатрическая школа, которая плодотворно развивалась при последователях Корсакова В.П. Сербском (1858-1917) и П.Б. Ганнушкине (1875-1933). Под кровом этой клиники начинали свою работу такие известные психиатры России, как М.О. Гуревич, О.В. Кербиков, С.Г. Жислин, Д.С. Озерецков-ский, В.М. Морозов и многие другие. Рис. 4.3. Эмиль Крепелин (1856-1926) Конец XIX и начало XX века стали отправной точкой в формировании современных научных взглядов в области психиатрии. В это время были даны последовательные, научно обоснованные описания всех основных нозологических единиц (понятие шизофрении было сформулировано Крепелином Э. и Блейлером Е.; МДП описан Фальре Ж.-П., Байярже Ж., Крепелином Э.; алкогольный полиневритический психоз - Корсаковым С.С.). Работы З. Фрейда о роли подсознания открыли целую эпоху психологических исследований в психиатрии, способствовали формированию современного представления о неврозах и психопатиях. Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и типах высшей нервной деятельности привело к сближению исследований в психиатрии и физиологии нервной системы. Богатый научный материал стал основой разработки классификаций нового типа. Основателем нозологического подхода в классификации психических расстройств считают Эмиля Крепелина. Он утверждал, что в психиатрии возможно выделение устойчивых нозологических единиц (болезней) для расстройств, схожих по причинам возникновения, симптоматике, типу течения, прогнозу и имеющимся структурным изменениям в мозге. Большое внимание Крепелин уделял изучению роли наследственности. В США противником этого направления выступал Адольф Мейер (1866-1950), отрицавший генетическую природу психических заболеваний и считавший, что все душевные расстройства - это реакции на неблагоприятное воздействие среды, преломленные (преформированные) сквозь призму личности пациента. В его понимании диагноз должен содержать не название болезни, а тип реакции (эрга-зию). Инициатором активного примирения различных мировых школ стал известный французский психиатр Анри Эй (1900-1977). Большое внимание он уделял изучению роли психологических факторов и измененных состояний сознания при психических заболеваниях. Подлинная революция в психиатрии произошла в результате введения в практику новых биологических и лекарственных методов лечения: в 1917 г. - маляротерапия прогрессивного паралича (Вагнер-Яурегг Ю.), в 1930-е гг. - коразоловая терапия и ЭСТ депрессии (Меду-на Л., Черлетти У., Бини Л.), в 1936 г. - лоботомия и лейкотомия (Фри-ман У., Лима А., Мониш Э.), в 1937 г. инсулинокоматозная терапия шизофрении (Закель М.), в 1953 г. - лечение психозов резерпином и хлорпромазином (Делэй А., Деникер П.). Хотя не все из предложенных методов выдержали испытание временем, однако они решительным образом изменили взгляды врачей на прогноз при психических заболеваниях, окончательно соединили психиатрию с соматической медициной и позволили коренным образом изменить обстановку в психиатрических больницах. Хлорпромазин (аминазин*) стал первым представителем класса нейролептиков, вслед за которым были получены первые антидепрессанты (имипрамин и ипрониазид*9), а позже транквилизаторы из группы бензодиазепинов (хлордиазепоксид и диазепам). С середины 1960-х гг. фармакологические средства стали оттеснять все другие биологические методы лечения. Успех психофармакотерапии позволил шире использовать амбулаторное лечение больных и разгрузить переполненные отделения стационаров. Годы нацизма в Германии нанесли непоправимый урон классической немецкой школе, которая до этого в течение полувека оставалась центром мировой психиатрии и психологии. Многие из наиболее авторитетных ученых вынуждены были эмигрировать (Майер-Гросс В., Фрейд З., Адлер А.). Под предлогом очищения нации с 1939 по 1945 г. в гитлеровской Германии проводилась античеловечная практика преследования и прямого уничтожения психически больных (около 100 тыс. больных были уничтожены, около 300 тыс. - стерилизованы, сотни тысяч погибли от голода и болезней). После Второй мировой войны во многих странах Европы и Америки возникают группы инициаторов, привлекающих внимание общества к многочисленным фактам негуманного отношения к душевнобольным. Активные действия в этот период были направлены против недопустимого ущемления прав пациентов психиатрических больниц. Недовольство качеством психиатрической помощи отразилось в широком движении антипсихиатрии, которое вызвало отклик мирового сообщества благодаря не столько научным исследованиям, сколько талантливым литературным публикациям (например, романа Кена Кизи «Над кукушкиным гнездом»). Идеологи антипсихиатрии (Мишель Фуко, Рональд Лэйнг, Дэвид Купер и др.) отрицали существование общепризнанных нозологических единиц (шизофрении), упрекали психиатров в насилии над личностью, боролись за признание прав сексуальных меньшинств. С одной стороны, идеи антипсихиатрии противоречили научным фактам и наносили серьезный урон авторитету практических психиатров. С другой стороны, они дали определенный толчок к новым научным исследованиям и гуманизации психиатрической помощи. Во многих странах были приняты новые, более щадящие законы о правах душевнобольных. В 1962 г. в США было законодательно признано, что пристрастие к наркотикам и алкоголю - болезнь, а не преступление. В 1974 г. из американской классификации психических расстройств (DSM-II) изъят гомосексуализм. В 1961 г. была окончательно сформирована Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА), которая объединила усилия врачей всего мира, направленные на повышение качества психиатрической помощи. Важным результатом деятельности ВПА и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) стало создание Международной классификации психических заболеваний (в настоящее время действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра - МКБ-10). ВПА последовательно борется за чистоту моральных принципов врачей-психиатров и медицинского персонала, эти принципы были закреплены в этических декларациях ВПА (1977, 1983, 1996). В сотрудничестве с ВОЗ в 1980 г. были разработаны новые стандарты психиатрической службы, предполагающие возможность получения помощи вблизи от места постоянного проживания пациента, по качеству не уступающей общему уровню медицинского обслуживания, охватывающей все категории больных и осуществляемой на основе координации усилий многих общественных и медицинских организаций. В США реформа психиатрической службы протекала довольно хаотично, сопровождалась массовым уходом пациентов из больниц, закрытием стационаров, в результате значительное количество больных оказались лишенными всякой помощи и наблюдения. Ярким достижением в деле гуманизации стали реформы психиатрической службы в Италии (1978) и Греции (1990). В СССР психиатрия развивалась в противоречивых условиях. Давление государственной идеологии препятствовало развитию генетических исследований. Долгое время сохранялось противоречие между московской и ленинградской школами психиатрии. Основные представители московской школы (Гуревич М.О., Гиляровский В.М., Снеж-невский А.В., Кербиков О.В.) были сторонниками нозологического взгляда на диагностику, чрезвычайное внимание они уделяли роли наследственности и патологической конституции. В ленинградской школе, основанной В.М. Бехтеревым (1855-1927), с большим интересом изучали физиологию высшей нервной деятельности, роль условных рефлексов, анализировали поведение с позиций психологии отношений (Мясищев В.Н.). Отчаянные споры в среде психиатров вызвала попытка причислить все психические расстройства к последствиям внешних вредностей (инфекций и травм). В начале 1980-х гг. в беспрецедентное давление на советских психиатров со стороны западных стран привело к тому, что в 1983 г. психиатры СССР вышли из ВПА. Изоляция российской психиатрии от мировой не могла быть выгодна ни одной из сторон. Этот разрыв удалось преодолеть только с прекращением холодной войны. Годы перестройки в бывшем СССР были ознаменованы существенными преобразованиями, которые составили основу для введения в действие нового закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1993). В частности, закон гарантирует психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, при соблюдении всех санитарно-гигиенических требований и на основе уважительного, гуманного отношения, исключающего унижение человеческого достоинства. Многие положения, декларируемые в законе, требуют для своего осуществления соединения усилий как государственных структур (надлежащее финансирование) и образовательных учреждений (формирование прогрессивных взглядов у врачей и обывателей), так и общественных организаций. В начале XXI в. научные исследования в психиатрии нацелены на поиск принципиально новых психофармакологических средств, которые позволили бы проводить лечение психозов более эффективно и безопасно, а также могли бы остановить развитие таких распространенных расстройств, как болезнь Альцгеймера и эпилепсия. Особое внимание ученых привлекают рецепторы головного мозга, некоторые надежды связывают с возможным воздействием на систему глутаматных синапсов. Для изучения роли тех или иных отделов мозга используют методы функциональной визуализации: позитронную эмиссионную, однофотонную эмиссионную томографию, функциональную МРТ, картирование электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Организация психиатрической помощи в странах Европы и США в настоящее время в основном не вызывает нареканий. В подавляющем большинстве случаев обеспечиваются доступность и гуманное отношение к пациентам. В некоторых странах (Италии, Австрии и др.) отдельно стоящие психиатрические больницы были упразднены, вместо них открыты психиатрические отделения при каждой общесоматической районной больнице, что максимально сблизило психиатрию с общей медициной. В других государствах (Великобритании, Германии, Швеции и др.) психиатрическая служба отделена от других медицинских учреждений, однако настойчиво пропагандируются методы амбулаторного лечения, реабилитации и социализации душевнобольных. Разрабатываются программы доступной индивидуальной и групповой психотерапевтической помощи. Психиатрия в США попрежнему испытывает недостаток экономической поддержки, не разработана система помощи больным, лишившимся средств и медицинской страховки. Мы надеемся, что знакомство с материалами данного учебника будет содействовать распространению гуманистических идей в системе психиатрической помощи РФ. Для улучшения положения психически больных также нужны усилия по моральному оздоровлению общества, пропаганда идей терпимости и милосердия. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Термин «мания» используется в психиатрии со времен (Гиппократа; Пинеля; Конолли; Фрейда; Крепелина). 2. Смирительную рубашку используют в психиатрии со времен (Гиппократа; Пинеля; Конолли; Фрейда; Крепелина). 3. Первые больницы для умалишенных появились в (Древнем Египте; Древней Греции; Древнем Риме; Александрии в IVвеке; Костантинопо-ле в VIIIв.; Испании вXVв.). 4. Движение «no restraint» в психиатрии призывало к (закрытию психиатрических больниц; замене железных кандалов на смирительные рубашки; отказу от применения любых мер стеснения; отказу от использования термина «шизофрения»; исключению гомосексуализма из классификации психических расстройств). 5. Первые приюты для душевнобольных в России появились в период правления (Ярослава Мудрого; Ивана Грозного; Петра I; Екатерины II; Павла I; Александра I). 6. Бенендикт А. Морель стал известен как автор (терминов «ремиссия» и «интермиссия»; концепции дегенерации; теории единого психоза; термина «шизофрения»; термина «неврастения»; работ по антипсихиатрии). 7. Создателем московской школы психиатрии считают (И.М. Ба-линского; С.С. Корсакова; В.П. Сербского; В.М. Бехтерева; А.В. Снеж-невского). 8. ВПА была создана (во времена Великой французской революции; накануне Первой мировой войны; сразу после окончания Второй мировой войны; в начале 60-х гг. XXв.; после окончания холодной войны). 9. Основателем нозологического подхода в классификации психических расстройств считают (Ивана Петровича Павлова; Филиппа Пинеля; Вильгельма Гризингера; Эмиля Крепелина; Зигмунда Фрейда). 10. Первым биологическим методом лечения, введенным в практику психиатрии, стала (лоботомия; психофармакотерапия; маляротерапия; инсулинокоматозная терапия; ЭСТ). 11. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был введен в действие в (1925; 1937; 1953; 1964; 1985; 1993) году. 12. Стандарты психиатрической службы, разработанные ВОЗ, предполагают (бесплатное получение психиатрической помощи; возможность получения помощи вблизи от места постоянного проживания пациента; отказ от любых вариантов недобровольного лечения; отказ от применения ЭСТ и других шоковых методов лечения; все перечисленное). Глава 4 1. Гиппократа. 2. Пинеля. 3. В Испании в XV веке. 4. Отказу от применения любых мер стеснения. 5. Екатерины II. 6. Концепции дегенерации. 7. С.С. Корсакова. 8. В начале 60-х гг. XX в. 9. Эмиля Крепелина. 10. Маляротерапия. 11. 1993. 12. Возможность получения помощи вблизи от места постоянного проживания пациента. Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ. ПСИХИАТРИИ 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАКОНА РФ «О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ» Психическое расстройство может серьезно влиять на поведение человека, мешает эффективно использовать свое имущество, порой становится причиной опасных поступков. По этой причине в законодательстве большинства стран предусматривается возможность некоторого ограничения свобод в связи с душевным заболеванием. При этом следует учитывать, что такое ограничение может быть не всегда оправданным. Так, в среде обывателей распространено представление о чрезвычайной опасности психически больных для общества. Однако эпидемиологические расчеты показывают, что психически больные совершают тяжкие преступления приблизительно так же часто, как и здоровые люди. Более того, здоровый человек, задумавший совершить преступление, имеет больше шансов осуществить свое намерение. Недоверие по отношению к душевнобольным, распространенное в обществе, нередко становится причиной их дискриминации, а также может быть использовано в немедицинских, политических или корыстных целях. Все это указывает на необходимость прочной законодательной базы для осуществления психиатрической помощи на основе гуманизма и демократии. В бывшем СССР не существовало специального закона о психиатрической службе, отношения между пациентами и врачами регулировались многочисленными, порой противоречивыми приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. Лишь в 1988 г. появился первый законодательный акт в этой области - Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденное указом Президиума Верховного Совета СССР. Действующий закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (№ 3185-1) был утвержден Верховным Советом РФ 2 июля 1992 г. и введен в действие с 1 января 1993 г. В Законе отражен демократический дух перестройки, подтверждено стремление Российского государства следовать международным нормам в области защиты прав человека, обеспечивать основные его свободы. Закон подтверждает намерение России неукоснительно соблюдать все международные договоренности по этому вопросу. Имеются в виду «Всеобщая декларация прав человека» (1948), «Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах» (1966), «Международный пакт о гражданских и политических правах» (1966), «Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод» (1950), а также декларации Организации Объединенных Наций о правах инвалидов (1975), о правах умственно отсталых лиц (1971) и «Принципы защиты лиц, страдающих психическими заболеваниями, и улучшения здравоохранения в области психиатрии» (1991). Во всех случаях, когда законодательство России предусматривает положения, противоречащие подписанным РФ международным соглашениям, действуют правила международных договоров. Закон определяет виды психиатрической помощи, порядок ее оказания, права пациентов и врачей, пути контроля и прокурорского надзора за оказанием психиатрической помощи. В кратком изложении провозглашенные в Законе основные принципы работы психиатрических служб можно сформулировать следующим образом. Основные принципы оказания психиатрической помощи: • обеспечение гражданских прав и свобод, гарантируемых законодательством и Конституцией; • гуманность, недопустимость унижения человеческого достоинства; • обеспечение безопасности и санитарно-гигиенических требований; • преимущественная добровольность; • сохранение врачебной тайны; • необходимая квалификация врачей и их независимость; • обеспечение наименее ограничительных условий; • приближение к месту жительства. Принципы гуманности требуют от врачей и всего медицинского персонала уважительного отношения к больному и его нуждам. Любые медицинские процедуры, гигиенические и социальные мероприятия проводят только в интересах здоровья и безопасности самого больного и окружающих его людей. Грубым нарушением Закона считают использование насилия и медицинских средств в качестве наказания за неповиновение или неподобающее поведение. Следует признать, что даже в XX в. во многих странах Европы (в том числе в СССР) отсутствие продуманной и экономически обеспеченной системы помощи приводило к недопустимому пренебрежению нуждами больных. В переполненных больницах не хватало кроватей для всех пациентов, нехватку персонала пытались компенсировать чрезмерным использованием успокаивающих средств или неоправданным связыванием больных. Закон требует прекращения подобной практики. Государство берет на себя ответственность за экономическое обеспечение исполнения этого Закона. В Законе указано, что психиатрическая помощь (диагностика, лечение, профилактические мероприятия) преимущественно оказывается при добровольном обращении человека или с его согласия (статья 4). Для недееспособных и несовершеннолетних лиц (до 15 лет) требуется согласие законного представителя. Такое согласие может быть выражено устно (при некоторых видах амбулаторной помощи), однако в большинстве случаев его необходимо подтвердить письменно (например, при госпитализации). Добровольным может быть признано только такое согласие, которое было получено на основании достоверной информации. Это означает, что больному необходимо сообщить о том, что его будет осматривать именно врач-психиатр. Ситуация, когда врач-психиатр при проведении осмотра и лечебных процедур представляется как другой специалист (невропатолог, психолог, терапевт), считается противозаконной. Отступление от принципа добровольности допускается Законом только в трех случаях, указанных в статьях 23 и 29. Психиатрическое освидетельствование и госпитализация в недобровольном порядке допускаются только в случае наличия у человека тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: • его непосредственную опасность для себя или окружающих; • его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; • существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если человек будет оставлен без психиатрической помощи. О непосредственной опасности свидетельствуют намерения и поведение больного, нацеленные на причинение вреда здоровью и жизни. В качестве примеров можно указать на стремление к убийству или самоубийству. Напротив, неэтичное поведение, сквернословие, неряшливый вид, бестактность, совершение мелких правонарушений, уход из дома, употребление алкоголя и наркотиков не рассматриваются как опасные действия и не могут быть основанием для отступления от принципа добровольности. Беспомощность может выражаться в невозможности обслуживать себя, добывать и принимать пищу, ориентироваться в обстановке. Выраженная беспомощность возникает при грубом расстройстве интеллекта (слабоумии и тяжелой олигофрении), кататоническом синдроме (см. раздел 13.1), расстройствах сознания. Существенный вред здоровью в случае неоказания помощи способны нанести себе больные с острыми психозами, которые могут быть эффективно купированы при соответствующем лечении. Так, лечение нельзя откладывать при психозах с повышением настроения (мании), поскольку такие пациенты склонны тратить принадлежащие им средства, вступать в драки, они дискредитируют себя на службе, становятся мишенью мошенников, пренебрегают семейными обязанностями. Хотя такие пациенты редко бывают агрессивными, в Законе разрешено госпитализировать их в недобровольном порядке. Поскольку информация о психическом расстройстве может дискредитировать человека в глазах окружающих, закон требует неукоснительного соблюдения врачебной тайны (статья 9). Следует иметь в виду, что одинаково противоправным является как намеренное, так и невольное разглашение врачебной тайны. В связи с этим необходимо предусмотреть систему хранения историй болезни и медицинских карт, компьютерных файлов, архивов, исключающую доступ случайных людей. Считают правилом, что врач не отвечает по телефону ни на какие вопросы о больном (включая вопросы о факте его пребывания в больнице), если он не имеет соответствующего разрешения самого пациента. В справках, направляемых в немедицинские учреждения, указывают только ту информацию, которая необходима для решения социальных и организационных вопросов. К примеру, в справке, направляемой в органы социальной поддержки, может быть по просьбе больного сообщено, что его диагноз соответствует перечню, предполагающему требуемые льготы. В листках нетрудоспособности диагноз психического расстройства не указывают. Для справок предложено использовать специальные печати и штампы, в которых отсутствует указание на психиатрический профиль учреждения. Врачебная тайна может быть разглашена и в случае участия пациента в судебном заседании. Для недопущения разглошения он или его представитель должны заявить ходатайство о разбирательстве дела в закрытом судебном заседании. Установление диагноза психического расстройства имеет чрезвычайное значение для решения многих социальных и правовых вопросов (таких как предоставление гарантий1, установление инвалидности, проведение лечения в недобровольном порядке, решение вопросов, касающихся дееспособности и вменяемости). Это означает, что такой диагноз может быть поставлен только квалифицированным специалистом, имеющим действующий сертификат врача-психиатра. Диагнозы других врачей рассматриваются как предварительные и не могут служить основанием для соответствующих социальных ограничений и гарантий (статья 20). Закон подтверждает независимость врача-психиатра в его решениях, которые должны быть основаны исключительно на медицинских показаниях и его врачебном долге. В случае участия в работе медицинских комиссий врач-психиатр имеет право на самостоятельное заключение, не совпадающее с мнением комиссии (статья 21). Обеспечение наименее ограничительных условий2 предполагает, что из допустимых вариантов лечения следует всегда выбирать тот, который меньше ограничивает свободу пациента, то есть, если лечение больного можно проводить амбулаторно, следует отказаться от его госпитализации, также нельзя фиксировать больного в постели, если его безопасность и здоровье можно обеспечить другими, более щадящими мерами; свободный выход на прогулки должен быть разрешен всем, кому это не может повредить. Эффективность и доступность психиатрической помощи будет обеспечена в том случае, если человек может получить ее вблизи своего места жительства. Приходится признать, что до сих пор это право больных обеспечено недостаточно. Даже в больших городах психоневрологические диспансеры (ПНД) оказываются довольно далеко от тех районов, которые они обслуживают. Крупные психиатрические городВ соответствии с Законом о замене льгот (№ 122-ФЗ), гражданам, страдающим психическим заболеванием, предоставляют гарантии, а не льготы. 1 2 В англоязычных странах этот принцип обозначают как least restrictive alternative. ские и областные больницы, построенные в прежние годы, часто расположены за чертой города (иногда в десятках километров от него). Это вызывает недопустимые сложности для тех, кто хочет обратиться за помощью, мешает родственникам регулярно посещать своих близких и контролировать процесс лечения. Отсутствие контроля становится причиной злоупотреблений. В последние годы в РФ проводится политика объединения и укрупнения медицинских учреждений. Продолжение этой политики может существенно нарушить право на доступность психиатрической помощи. Во многих странах Европы (Италии, Австрии и др.) было решено открыть вместо крупных психиатрических больниц небольшие отделения при общих городских и районных стационарах. Такая организация стационаров подчеркивает, что психические расстройства являются такими же болезнями, как и соматические, уменьшает дискриминацию пациентов, помогает сохранить врачебную тайну. 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ Основные виды психиатрической помощи перечислены в IV разделе вышеназванного Закона. Виды психиатрической и наркологической помощи Лечебно-диагностическая помощь • Амбулаторная: ПНД, наркологические диспансеры, кабинеты психоневролога при детской и взрослой поликлиниках, специализированные кабинеты на предприятиях. • Стационарная: психиатрические больницы общего типа для взрослых и детей, наркологические больницы, дневные стационары, санаторные отделения для лечения неврозов, психосоматические отделения общей больницы, стационары специализированного типа для принудительного лечения по решению суда. • Неотложная: специализированные бригады скорой помощи, отделения интенсивной терапии психиатрического и наркологического профиля. Учреждения реабилитации и социальной поддержки • Лечебно-трудовые мастерские. • Рабочие группы при органах социального обеспечения для ухода за больными на дому. • Общежития и специализированные дома инвалидов для психически больных, оставшихся без опеки. Образование и профессиональная подготовка инвалидов • Специализированные детские сады, школы и профессиональные технические училища, учреждения образования, работающие по принципу инклюзивного обучения. Психиатрическая экспертиза • Трудовая: экспертиза временной нетрудоспособности, специализированные бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ). • Судебная и военная: отделения судебной и военной экспертизы при районных больницах, кабинеты амбулаторной экспертизы в составе специализированных медицинских экспертных комиссий. Амбулаторную помощь взрослым пациентам с психическими расстройствами оказывают ПНД. Для жителей сельской местности также создаются кабинеты психиатра при районных больницах. Участковый психиатр ведет прием больных и посещает их на дому. Помимо собственно лечебнодиагностической помощи, сотрудники диспансеров оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию больных, консультируют родственников пациентов, помогают осуществлять защиту правовых интересов психически больных. Над людьми, страдающими хроническими, часто обостряющимися заболеваниями, может быть установлено диспансерное наблюдение (статья 27). Больного, находящегося на диспансерном наблюдении, врач должен осматривать ежемесячно. Если больной не является на очередной прием, его посещают дома (врач или участковая медицинская сестра). Особое внимание уделяют больным, имеющим инвалидность, находящимся под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар, нуждающимся в улучшении жилищных условий, совершившим суицид или правонарушение, склонным к сексуальным перверзиям. В случае переезда таких больных в другой район сведения о них направляют в соответствующий диспансер. Диспансерное наблюдение предполагает некоторую несвободу больных. Пребывание на диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче водительских прав или разрешения на ношение оружия. По этой причине Закон указывает на тот факт, что такое наблюдение может устанавливаться только на то время, в течение которого в этом сохраняется необходимость. При выздоровлении или значительном и стойком (сохраняющемся в течение 4-5 лет) улучшении диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение о постановке и снятии с учета принимает назначенная администрацией медицинского учреждения врачебная комиссия. Больной, который не согласен с тем, чтобы за ним проводилось диспансерное наблюдение, может обратиться в суд. Если суд, рассмотрев доводы врачей, адвоката и экспертов, сочтет диспансерное наблюдение излишним, он может его отменить. Кроме диспансерного, врачи ПНД осуществляют и консультативное наблюдение. Оно проводится исключительно на добровольной основе. Больной приходит к врачу только в том случае, когда сам испытывает в этом нужду. На него также заводят амбулаторную карту (историю болезни), но права пациента никак не могут быть ограничены. К примеру, для оформления водительских прав такой пациент может обратиться в регистратуру ПНД, и ему будет выдана справка о том, что он не состоит на диспансерном учете. К сожалению, у населения распространено недоверчивое отношение к психиатрической службе, поэтому до 1985 г. больные с мягкими психическими расстройствами составляли менее трети обратившихся в диспансер (реальная их доля среди населения намного превышает процент пациентов с психозами). В последние годы отмечена некоторая положительная тенденция, теперь уже практически половина всех пациентов ПНД - больные с мягкими расстройствами, состоящие на консультативном учете. Для приближения психиатрической службы к населению необходимо создавать специализированные кабинеты психоневролога и психотерапевта при общих поликлиниках, которые позволят в условиях конфиденциальности проводить лечение мягких психических и психосоматических расстройств. Амбулаторную психиатрическую помощь детям осуществляет психоневролог при районной детской поликлинике, поскольку в этом возрасте психические расстройства бывает трудно отделить от проблем, связанных с соматическим здоровьем, от общих задержек развития и формирования нервной системы. Согласие на осмотр несовершеннолетнего психиатром дает его законный представитель (родители, опекуны). Стационарная помощь может проводиться как в крупных психиатрических больницах, так и в специализированных отделениях при соматических стационарах (например, в психосоматических отделених), а также в дневных стационарах при ПНД. Принцип наименьшего ограничения свобод требует, чтобы в стационары направляли только тех больных, которым нельзя оказать должную помощь в амбулаторных условиях. Лечение в психиатрической больнице проходят больные как с тяжелыми заболеваниями (психозами), так и пациенты с легкими расстройствами (неврозами). В соответствии с этим режим стационара может быть более ограничительным («беспокойные» отделения), менее ограничительным («спокойные» отделения) или свободным (санаторные отделения). В последние годы в связи с достижениями психофармакологического лечения различия между этими отделениями в значительной мере сгладились. Щадящая атмосфера, уважительное отношение, внимание к нуждам больных необходимы в любом из отделений психиатрической больницы. Важное условие соблюдения прав больного - возможность его непосредственного обращения к врачу, заведующему отделением, а также с жалобами в высшие инстанции. Закон закрепляет право больных на исполнение религиозных обрядов, получение образования, чтение газет и журналов. Закон также определяет, что больные имеют право пользоваться телефоном, вести переписку без цензуры, принимать посетителей, и эти права могут быть ограничены только в интересах здоровья и безопасности пациентов. Врач должен контролировать возможность исполнения этих прав. Отсутствие должного контроля часто приводит к злоупотреблениям со стороны среднего и младшего медицинского персонала. Для обеспечения безопасности в психиатрической больнице предпринимают специальные меры, которые особенно важны в организации работы «беспокойного» отделения. Дверь такого отделения закрывают на замок. В одном отделении обычно не содержат пациентов разного пола. При поступлении вещи больных должны быть осмотрены для изъятия опасных предметов (например, режущих, колющих и стеклянных предметов, шнуров, чулков, лекарственных и наркотических средств). В приемном отделении психиатрической больницы врач должен провести телесный осмотр пациента, описать обнаруженные ссадины и повреждения, подтвердить отсутствие педикулеза, зафиксировать в документах принадлежащие пациенту ценные вещи и украшения. Для постоянного наблюдения за возбужденными, беспомощными и склонными к суициду пациентами предназначена наблюдательная палата, при которой организуют круглосуточный пост. Дверь в наблюдательную палату никогда не закрывают, в ночное время в ней сохраняют приглушенное освещение. Очень важно, чтобы больные, нуждающиеся в наблюдении, никогда не оставались без присмотра, поэтому их всюду сопровождают (на процедурах, в душе и туалете). Беспомощные больные нуждаются в специальном наблюдении за приемом пищи, чистотой тела, физиологическими отправлениями. Также необходимо еженедельное взвешивание пациентов. Лекарственные средства в беспокойном отделении никогда не выдают больному на руки, он должен принять их на глазах у персонала («из рук в рот»). Это важно не только для того, чтобы выявить отказ больного от лечения, но и чтобы у пациентов не было возможности накопить большое количество лекарственного средства, достаточное для совершения суицида. В настоящее время подавляющее большинство пациентов проходят стационарное лечение в добровольном порядке. При поступлении они дают письменное согласие на пребывание в стационаре и проведение лечения. Условия недобровольной госпитализации были рассмотрены в предыдущем разделе. Закон требует строгого соблюдения процедуры недобровольной госпитализации1. Так, при показаниях недобровольному помещению в стационар больной должен быть в течение 48 ч осмотрен комиссией врачей-психиатров (по требованию больного для участия в этой комиссии может быть приглашен любой специалист). В течение последующих 24 ч с момента заседания комиссии мотивированное заявление должно быть направлено в суд2. Судебное разбирательство проводят не позже 5 дней после получения заявления лечебного учреждения. Закон требует обеспечения возможности участия больного в судебном рассмотрении, поэтому чаще всего разбирательство проводят непосредственно в стационаре. Решение суда об отсутствии оснований для недобровольной госпитализации влечет немедленное освобождение пациента. Противоположное решение не означает, что Согласно статье 128 Уголовного кодекса РФ, незаконное помещение в психиатрический стационар наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо лишением свободы на тот же срок. Если же оно совершено лицами с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия - принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенными видами деятельности или без такового либо лишением свободы на срок до семи лет с лишением указанных выше прав или без такового. 1 Установленный законом порядок входит в противоречие с Конституцией РФ. Согласно определению Конституционного Суда РФ, не допускается принудительная госпитализация лица в психиатрический стационар без судебного решения на срок свыше 48 ч. В силу статьи 303 Гражданского процессуального кодекса РФ заявление врача в суд должно быть подано в течении 48 ч с момента помещения гражданина в психиатрический стационар, судья одновременно с этим продлевает срок госпитализации до судебного решения. больной может находиться в больнице сколь угодно долго. При выраженном улучшении состояния пациент может быть выписан или его лечение продолжается в добровольном порядке. Если опасность больного сохраняется и он продолжает отказываться от лечения, то в истории болезни ежемесячно врачебная комиссия делает запись, где подтверждает необходимость пребывания в психиатрической больнице, а через 6 мес проводит повторное рассмотрение дела в суде. 2 Режим санаторного отделения ничем не отличается от отделений соматических стационаров. Учитывая длительные сроки госпитализации, необходимость постепенной адаптации больных к обычным условиям жизни, в психиатрических стационарах широко практикуют краткосрочные лечебные отпуска, разрешения на свободные прогулки по территории больницы и выход за ее пределы. Неотложная психиатрическая помощь направлена на лечение и обеспечение безопасности при самых острых психозах, сопровождающихся опасностью для жизни и здоровья больного и окружающих. Помимо специализированных бригад скорой помощи, неотложные лечебные мероприятия проводят в отделениях интенсивной терапии при крупных психиатрических и наркологических больницах. Создание таких отделений стало возможным в результате развития методов реанимации и интенсивной терапии. Нередко их используют также для проведения больным плановых процедур интенсивной терапии [купирование абстинентного синдрома (АС), интенсивная детоксикация, ЭСТ, ин-сулинокоматозная терапия, помощь при отравлении психотропными средствами]. Во многих странах Европы и Америки отделения экстренной психиатрической помощи становятся основным типом стационара для помощи больным с психозами. Предполагают, что такие «кризисные центры» необходимы для преодоления самых опасных для общества состояний, для этого при условии использования новейших лечебных методик необходимо 3-7 дней. Небольшая продолжительность лечения позволяет ограничить размер отделения до 5-10 коек. В дальнейшем пациент может продолжить лечение амбулаторно или в отделении общего типа, мало отличающемся от соматического стационара. Если надежды на быстрое выздоровление нет, то пациентов в этих странах направляют в учреждения социальной помощи, где они живут и одновременно проходят лечение. К учреждениям реабилитации и социальной поддержки относят в первую очередь общежития и специализированные дома инвалидов для психически больных. В таких учреждениях проживают не только люди, оставшиеся без опеки, но и больные, нуждающиеся в постоянном надзоре и уходе, которые не могут обеспечить им их родные. До недавнего времени существовала и система лечебно-трудовых мастерских, однако она оказалась нежизнеспособной в новых экономических условиях. Несовершенство системы социальной помощи привело к тому, что подавляющее большинство пациентов со слабоумием и хроническими психозами проживают со своими родными. С одной стороны, это позволяет больным не терять связь с обществом в целом, поддерживает в них стремление выполнять некоторые обязанности в семье, частично обслуживать себя. Однако, с другой стороны, нередко это резко нарушает отношения в семье, ограничивает трудовые возможности родственников или даже вынуждает их вовсе отказаться от работы. Закон РФ гарантирует право больных с психическими заболеваниями и умственной отсталостью на получение доступного им образования. Для обеспечения этого права существуют специализированные детские сады, школы и профессиональные технические училища1. Основная нагрузка в таких учреждениях ложится на плечи педагогов, дефектоло-гов и логопедов, имеющих специальную квалификацию. Как показали исследования, при обучении людей с психическими расстройствами особое внимание следует обращать на поддержание высокой заинтересованности учащихся. Для этого разработаны особые методы обучения, отличающиеся от используемых в обычной школе. Известный итальянский педагог Мария Монтессори (1870-1952) показала, что наибольших успехов в усвоении знаний можно достичь, если наблюдать, какой вид деятельности привлекает наибольшее внимание ученика. Так, ей удавалось обучить чтению умственно отсталых детей в процессе лепки, рисования, складывания кубиков. В некоторых европейских странах для формирования профессиональных навыков у подростков с психическими нарушениями им сначала предлагают ознакомиться путем непосредственной работы со всеми специальностями, изучаемыми в обучающем центре, и только затем с помощью педагога выбрать ту, которая их больше заинтересовала, в которой они достигли наибольшего успеха. Основными видами психиатрической экспертизы являются трудовая, военная и судебная. Предоставление человеку права обучаться в специализированном образовательном учреждении не лишает его возможности получения образования в обычных садах и школах при условии выполнения общеобразовательных программ. 1 Экспертизу нетрудоспособности проводят для определения временной или стойкой нетрудоспособности (инвалидности). Освобождение от работы в связи с кратковременным психическим расстройством (длительностью до 15 дней) врач ПНД может оформить самостоятельно. При более продолжительном заболевании вопрос о продлении больничного листа решает врачебная комиссия, созданная в лечебном учреждении. Каждые последующие 15 дней врачебная комиссия определяет, следует ли продлить листок нетрудоспособности, закрыть его или направить больного в бюро МСЭ для установления группы инвалидности. Если восстановить трудоспособность не удалось, врачебная комиссия обязана направить больного в бюро МСЭ1. При экспертизе трудоспособности психически больных следует учитывать, что многие заболевания проявляются нарастающей пассивностью, снижением заинтересованности и активности. Это приводит к тому, что больные излишне спокойно и пассивно относятся к освобождению их от работы и назначению им пенсии, не стремятся к преодолению болезни, отказываются от предлагаемой реабилитации. Это заставляет психиатров более осторожно подходить к установлению инвалидности, не спешить с ее оформлением, если остается надежда на возвращение больного на работу. Также приходится учитывать, что острые приступы заболевания могут продолжаться достаточно долго (иногда до 6 и даже 12 мес), все это время сохраняется возможность формирования ремиссии и возвращения к профессиональной деятельности. Для установления инвалидности бюро МСЭ определяет наличие у пациента стойкого значительного ограничения каждой из основных категорий жизнедеятельности, то есть способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю своего поведения, обучению и трудовой деятельности. Каждое из ограничений имеет три степени выраженности: • I степень предполагает, что способность сохраняется при более длительной затрате времени, дробности выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; • II степень означает, что способность осуществляется с регулярной частичной помощью других людей с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; Сроки направления больного на МСЭ определеныв в статье 59 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ). При очевидном неблагоприятном клиническом трудовом прогнозе - не позднее 4 мес с даты начала временной нетрудоспособности, а 1 при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - не позднее 10 мес с даты начала временной нетрудоспособности. • III степень указывает, что способность полностью утрачена, пациент нуждается в постоянной посторонней помощи, полностью зависит от других людей. Психическое заболевание может приводить к нарушению любой из перечисленных способностей. Способность к самообслуживанию может быть утрачена в результате глубокой (тотальной) деменции, тяжелой умственной отсталости (идиотии), в исходе злокачественной шизофрении (кататонический синдром, эмоциональная тупость). Способность к самостоятельному передвижению нарушается при сопутствующих неврологических поражениях (алкогольной полиневропатии), а также при некоторых формах шизофрении (кататоническом синдроме), стойких истерических расстройствах (истерических параличах, астазии-абазии). Способность к ориентации нарушается при грубых расстройствах памяти (корсаковскомй синдроме) и понимания (деменции, олигофрении). Способность к общению нарушается не только в случае расстройств интеллекта (деменции, олигофрении), но и при тяжелых формах шизофрении (аутизме, мутизме). Способность контролировать свое поведение нарушается в исходе многих хронических психозов (шизофрении, эпилепсии, болезни Альцгеймера, посттравматической энцефалопатии, прогрессивного паралича и др.). Способность к обучению нарушается при всех вариантах умственной отсталости, раннем детском аутизме и ранних формах шизофрении (гебефренической, простой). Способность к труду нарушается в результате погруженности в болезненные переживания (такие как стойкий бред, галлюцинации, депрессия, мания, навязчивости, ипохондрия, сенестопатии, эпилептиформные пароксизмы), а также вследствие выраженной негативной симптоматики (апатии и абулии, деменции, нарушения памяти). При определении группы инвалидности учитывают, что стойкая полная утрата любой из перечисленных способностей (III степень выраженности) указывает на наличие признаков первой группы инвалидности. Если болезнь привела к тому, что ограничение одной или нескольких способностей достигает II степени выраженности, устанавливают вторую группу инвалидности. Наконец, стойкое умеренно выраженное расстройство одной или нескольких функций (I степень выраженности) позволяет установить третью группу инвалидности. Бюро МСЭ для освидетельствования психически больных состоит из специалистов самого различного профиля, в него входнят три психиатра, терапевт (или невролог), медицинский психолог, врач-реабилитолог, специалист по социальной работе. В задачи бюро входит не только установление группы инвалидности, но и разработка индивидуальной программы реабилитации. Установление инвалидности не означает, что человек лишается права на труд. Даже первая группа инвалидности не препятствует приему на работу (по общему правилу), если человек может выполнять трудовую функцию. Установление нетрудоспособности влияет на назначение пособий, но не на реальную возможность (при желании) трудиться. Иногда чрезвычайная заинтересованность пациента в работе заставляет его вопреки болезни прикладывать большие усилия, и это позволяет ему чувствовать свою состоятельность, спасает от депрессии. В большинстве случаев при установлении стойкой нетрудоспособности ежегодно проводят переосвидетельствование пациента в бюро МСЭ, в результате которого повторно оценивают выраженность ограничения его способностей, решают вопрос о продлении инвалидности или ее отмене. Бессрочную инвалидность назначают больным в том случае, если характер расстройств указывает на их необратимость и нет оснований ожидать, что состояние больного будет существенно меняться в дальнейшем. Экспертиза военнообязанных - важное условие боеспособности Вооруженных сил. Она нацелена также на предупреждение опасных поступков людей, пользующихся оружием по долгу службы. В свете этого положения о военно-врачебной экспертизе и расписание (перечень) болезней пересматриваются регулярно и утверждаются правительством РФ. Последнее постановление по этому вопросу было принято 25 февраля 2003 г. (№ 123). Психиатрическая экспертиза военнообязанных в очевидных случаях (при тяжелой умственной отсталости, явном эндогенном психозе) может проводиться амбулаторно, при решении спорных вопросов назначают стационарную экспертизу, тщательно изучают медицинскую документацию, собирают анамнестические данные, проводят патопсихологическое обследование. Заключение экспертной комиссии может быть сформулировано в виде одного из пяти вариантов: А - годен к военной службе; Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе. Решение комиссии зависит от отношения граждан к военной службе и условий ее прохождения. Выделяют следующие категории граждан: I графа - граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу; II графа - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; III графа - военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, офицеры запаса, не проходившие военную службу, при призыве их на военную службу и военные сборы; IV графа - граждане, призываемые для прохождения военной службы на подводных лодках и проходящие военную службу на подводных лодках. V граждан, включенных в IV графу, годных к службе, не допускается наличие какого-либо психического расстройства в любой форме. Требования к гражданам, относящимся к I, II, III графам отличаются несущественно, в статьях, включающих психические расстройства и эпилепсию, указывается следующее. Статья 14. Органические психические расстройства: при стойкой компенсации - Б, при легких кратковременных проявлениях - Г, при умеренно выраженных расстройствах - Б, при стойких резко выраженных - не годен. Статья 15. Эндогенные психозы: шизофрения, шизотипические расстройства, хронические бредовые расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимия): не годен во всех случаях. Статья 16. Симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии: приблизительно так же, как в статье 14. Статья 17. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформ-ные расстройства: при легких расстройствах, завершившихся выздоровлением, - А или Б, при кратковременных и длительных умеренно выраженных расстройствах - В, при стойких резко выраженных - не годен. Статья 18. Расстройства личности: при умеренно выраженных, стойко или временно компенсированных - Б, при склонности к частым декомпенсациям - не годен. Статья 19. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ (ПАВ): при синдроме зависимости с умеренными и незначительными психическими нарушениями - В, при выраженных и стойких нарушениях - не годен. Статья 20. Умственная отсталость: в легкой степени выраженности - В, в глубокой, тяжелой и умеренной степени выраженности - не годен. Статья 21. Эпилепсия: при отсутствии психических нарушений вне припадка и редких (единичных) приступах - В, при частых приступах или выраженных психических расстройствах - не годен. Судебнаяэкспертизапроводитсякаквуголовном,такивгражданском процессе. В уголовном процессе такую экспертизу проводят по постановлению следователя, прокурора или суда. Для проведения экспертизы создают комиссию, состоящую не менее чем из трех психиатров, имеющих сертификаты специалиста по судебной психиатрической экспертизе. Экспертизу можно проводить амбулаторно или стационарно в учреждениях, имеющих лицензию на проведение судебных экспертиз. В некоторых случаях возникает необходимость заочно или посмертно оценить по материалам дела психическое состояние человека в момент совершения им того или иного поступка. В спорных случаях больной может быть направлен на экспертизу в Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Более подробно вопросы судебной экспертизы рассмотрены в следующем разделе. 3. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ Выше рассмотрены многие правовые проблемы, возникающие в связи с оказанием психиатрической помощи больным. В данном разделе особое внимание уделено судебно-психиатрической экспертизе в уголовном и гражданском процессах. Судебно-психиатрическую экспертизу назначают для решения следующих вопросов. • В уголовном процессе: - о вменяемости, ограниченной вменяемости и невменяемости лиц в момент совершения общественноопасного деяния [статьи 21 и 22 Уголовного кодекса РФ (УК РФ)]; - об ответственности лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения (статья 23 УК РФ); - об освобождении от наказания в связи с болезнью (статья 81 УК РФ); - о назначении и проведении принудительных мер медицинского характера (статьи 97-104 УК РФ). • В гражданском процессе: - о гражданской недееспособности лиц [статья 29 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ)] и назначении над ними опеки (статьи 31, 34, 35, 36 ГК РФ)1; - о признании недействительной сделки, совершенной недееспособным лицом (статья 171 ГК РФ) либо дееспособным в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (статья 177 ГК РФ); - о признании брака недействительным (статья 27 Семейного кодекса РФ); - отнятие ребенка у родителей в связи с психическим расстройством без лишения их родительских прав (статья 73 Семейного кодекса РФ). В уголовном законодательстве большинства стран предусмотрено освобождение от наказания лиц, которые совершили общественно-опасное деяние в состоянии психического расстройства. Поскольку они не понимали последствий совершаемых ими действий (бездействия) и не могли предотвратить опасный поступок, общество не может вменить им в вину содеянное преступление вне зависимости от его тяжести. В УК РФ критерии невменяемости сформулированы в статье 21. Невменяемость - состояние, при котором лицо не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. При определении невменяемости следует обратить внимание на обязательное присутствие медицинского и юридического критериев этого состояния. • Медицинский (биологический) критерий опирается на наличие у больного хронического психического расстройства (шизофрении, МДП, хронического галлюцинаторного или бредового психоза, психических расстройств вследствие эпилепсии и других С 2.03.2015 г. вводится также понятие ограниченной дееспособности вследствие психического расстройства, которая влечет установление попечительства (статья 30 ГК РФ в новой редакции). 1 органических заболеваний), временного психического расстройства (делирия, сумеречного помрачения сознания, других пароксизмов, патологического опьянения и патологического аффекта), слабоумия (олигофрении или деменции) или иного болезненного состояния психики (тяжелых форм психопатии, расстройств вследствие тяжелого соматического заболевания и др.). • Юридический (психологический) критерий состоит в том, что человек не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Наличие психического расстройства (медицинский критерий) само по себе не может быть достаточным для установления факта невменяемости без юридического критерия. Вопрос о вменяемости рассматривают и решают всегда ретроспективно, в отношении уже совершенного конкретного деяния. Признание лица невменяемым в отношении одного деяния не исключает возможности признания вменяемым в отношении другого1. По этой причине в случае повторного привлечения лица к уголовной ответственности необходимо каждый раз проведение судебнопсихиатрической экспертизы для решения вопроса о вменяемости в отношении нового деяния. Так, человек, совершивший убийство в состоянии алкогольного делирия, вероятнее всего, будет признан невменяемым, хотя к моменту суда острый психоз будет уже купирован. Однако если в дальнейшем он совершит преступление в состоянии алкогольного опьянения, суд вынужден будет признать его вменяемым, поскольку опьянение (алкогольное или наркотическое) само по себе не может быть основанием для установления невменяемости (статья 23 УК РФ). Установление невменяемости означает, что лицо не подлежит уголовной ответственности за совершенное преступление, а заболевший психической болезнью после совершения преступления должен быть освобожден от наказания. В этом случае по решению суда могут быть назначены принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение амбулаторно, в стационаре общего или специализированного типа, иногда с интенсивным наблюдением). Длительность применения принудительных мер зависит от того, сохраняется или нет расстройство, определившее их необходимость. Для этого не реже чем 1 раз в 6 мес проводят повторное освидетельствование пациента врачебВ случае совершения преступления несколькими действиями вменяемость устанавливают в отношении каждого отдельно. 1 ной комиссией, которая затем обращается в суд для прекращения или продления принудительных мер. Понятие ограниченной вменяемости означает, что лицо, имеющее психическое расстройство, осознает характер своих действий и руководит ими в такой степени, что должно нести ответственность за содеянное. При назначении наказания судья в этом случае учитывает наличие психического расстройства и может назначить принудительные меры медицинского характера. В гражданском судебном процессе часто необходимо бывает установить, способен ли человек в связи с наличием у него психического расстройства пользоваться в полной мере гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Наличие у человека прав, гарантируемых Конституцией РФ и законодательством России, выражается в понятии правоспособность (статьи 17 и 18 ГК РФ). Правоспособность граждан возникает с момента их рождения и сохраняется до конца жизни, она не может быть каким-либо образом ограничена или отменена. Это означает, что все граждане имеют право владеть имуществом, пользоваться жилыми помещениями, наследовать и передавать по наследству имущество, выбирать род занятий и место жительства, иметь права автора произведений искусства, литературы, науки и другие имущественные и неимущественные права. Однако в случае тяжелого психического заболевания некоторые больные не могут осознавать своих поступков и их последствий, поэтому государство заботится о том, чтобы они не нанесли вред своему имуществу и не ущемили прав других людей. В таких случаях лицо может быть признано недееспособным. Недееспособность определяется судом в связи с наличием психического расстройства, которое не позволяет больному понимать значение своих действий и руководить ими. Таким образом, учитывают два критерия: медицинский (наличие психического расстройства) и юридический (выраженность болезни в такой степени, что это не позволяет человеку понимать значение своих действий и руководить ими). Для установления недееспособности необходимо наличие обоих критериев. Присутствие признаков какого-либо психического расстройства само по себе не означает, что есть основания для установления недееспособности. Любой гражданин является дееспособным до тех пор, пока его недееспособность не определена судом. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание имуществом, его наследование по закону и завещанию и др., но дарить, продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун. Опекун не может тратить имущество недееспособного на свои нужды, распоряжение имуществом подопечного допускается только в его интересах с предварительного согласия органов опеки и попечительства1 (статья 37 ГК РФ). Если недееспособный поступает в стационар, то врач и медицинский персонал фиксируют примерную стоимость продуктов, которые были куплены опекуном для больного, и оформляют соответствующую справку для опекунского совета. В случае выздоровления или значительного улучшения психического состояния лица, ранее признанного недееспособным, суд признает его дееспособным и отменяет установленную над ним опеку. Сделки, совершенные недееспособным, признают недействи-тельными2 (статья 171 ГК РФ). Однако законодательство допускает и признание недействительной сделки, совершенной дееспособным гражданином, в том случае, если в момент ее совершения он находился в таком состоянии, что не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (статья 177 ГК РФ). Так, больной в состоянии острого психоза (мания, острый приступ шизофрении) может делать покупки, дарить свои вещи малознакомым людям. Судом все эти сделки могут быть отменены, если будет доказано, что человек находился в состоянии психоза и не понимал значения своих действий. При этом нет необходимости в признании такого больного недееспособным, так как во время ремиссии он полностью осознает смысл своих поступков. Для лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами, алко-голем3 и ставящих семью в тяжелое материальное положение, судом может быть применено ограничение дееспособности с установлением попечительства (в этом случае заработная плата больного поступает не к нему самому, а к его попечителю). Большинство людей, проходящих лечение у психиатра, имеют семью. Закон не ограничивает права психически больных на вступление в брак, если они до этого не были признаны недееспособными. Брак, заключенный с гражданином, ранее признанным недееспособным, определяется судом как недействительный (статья 27 Семейного кодек1 Кроме случаев распоряжения доходами подопечного для его содержания. В интересах недееспособного может быть признана действительной сделка, совершенная к его выгоде. 2 С 2.03.2015 г. ограничение дееспособности будет применяться и в отношении лиц с психическими расстройствами, если не требуется признания лица недееспособным. 3 са РФ). Это означает, что такой брак как бы не существовал, то есть он не порождает никаких имущественных и неимущественных прав и обязанностей супругов, предусмотренных законом. Такая же ситуация складывается в том случае, если лицо в момент регистрации брака по своему психическому состоянию не могло понимать значение своих действий и руководить ими (статья 28 Семейного кодекса). Закон также определяет возможность расторжения брака на том основании, что у одного из супругов после вступления в брак возникло психическое расстройство и он был признан недееспособным (статьи 16, 19 Семейного кодекса РФ). 4. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ Введение в действие закона «О психиатрической помощи...» юридически закрепило многие нормы поведения, которые общество признает моральными: стремление к благу, недопущение вреда, справедливость, взаимную ответственность, правдивость, сохранение чужой тайны, уважение чужой автономии. Зафиксированные в законе правила требуют выполнения и влияют на моральный климат в обществе, поскольку нарушение закона аморально само по себе. Вместе с тем, чтобы эти нормы соблюдались, часто недостаточно только утвердить их на государственном уровне. С философской точки зрения мораль предполагает также наличие внутренних принципов, которым следует человек, в этом случае он стремится следовать этим принципам даже в том случае, если ему не угрожает наказание. Следует учитывать, что мораль имеет и утилитарное значение: тот, кто придерживается принципов морали, следит за тем, чтобы количество пользы (блага) для всех превышало тот вред, которого не удалось избежать. Не случайно главным моральным принципом в медицине считают «Не навреди!». Отказ от причинения вреда означает не просто неприятие зла, но и стремление избежать невольного причинения ущерба. Учитывая, что многие психотропные средства вызывают значительные побочные эффекты, следует постоянно соотносить пользу и вред, которые от них получают, то есть лекарство не должно быть «горше болезни». Неоправданное использование чрезвычайно дорогих лекарственных средств может нанести вред материальному положению больного. Известны случаи, когда необдуманные меры стеснения (связывание) приводили к повреждению (пролежням, поражению нервных стволов). Во избежание вреда следует тщательно обдумать любое решение, связанное с высоким риском. Особенно печально бывает, когда причиненный вред непоправим. Неудивительно, что с начала 50-х гг. XX в. психиатры отказались от оперативного лечения психических расстройств (лоботомии, лейкотомии), поскольку вред от этих вмешательств намного превышал полученную пользу, а исправить после операции уже ничего нельзя. В том случае, когда совершена ошибка, которую можно исправить (например, возникли побочные эффекты), даже если они были устранены путем назначения корректирующих препаратов, не следует забывать о том, что причиненный вред указывает на необходимость хотя бы морального возмещения ущерба. Выражение сожаления и извинения никогда не будут лишними. К сожалению, стремление к самозащите в этом случае часто заставляет врача нападать, а не извиняться («Что же вы не предупредили, что у вас аллергия?!»). Стремление к правдивости считают одним из важнейших моральных принципов. В медицине нередко встречаются с ложью во благо. Никогда нельзя забывать, что ложь не может быть благом, хотя во имя соблюдения принципа «Не навреди!» врачи иногда допускают сокрытие правды, предполагая, что полученное благо несравненно выше. С точки зрения большинства опытных врачей, необходимость в сокрытии истины в психиатрии возникает чрезвычайно редко. Большинство пациентов спокойно относятся к выставленному диагнозу, понимая, что точная диагностика поможет врачу выбрать правильную тактику лечения. Даже те пациенты, которые не согласны с мнением врача, уважительно относятся к специалисту, чувствуя его искренность и стремление к сотрудничеству. Важно учитывать, что психическое расстройство затрагивает лишь часть личности и психических качеств, это позволяет многим больным принимать помощь врача даже в тех случаях, когда они не признают у себя наличие бреда и галлюцинаций (отсутствует критика). Все-таки изредка приходится сталкиваться с ситуацией, когда диагноз настолько пугает больного, что возникает угроза агрессивных поступков, депрессии и суицидальных действий. Поскольку врач несет ответственность за причиненный вред, только он может решить, в какой форме больному можно изложить информацию о его психическом состоянии. Часто врач избирает полуправду, называет шизофрению эндогенным заболеванием, это лучше, чем прямое извращение фактов («У вас легкое невротическое расстройство»). Психиатр должен стремиться к тому, чтобы больной точно воспринимал и понимал реальность, поэтому навязывание фантазий совершенно неуместно. Одним из кардинальных моральных принципов современного демократического общества признано право на независимость (автономию). Это право уважают не в каждой культуре. Известно, что в тоталитарном государстве, некоторых религиозных сектах, феодальных кодексах верности отрицается самостоятельность человека, которого признают лишь слугой (государства, диктатора, Бога, сюзерена). Однако в психиатрии только признание независимости пациента может стать условием его действительного выздоровления и возвращения в общество. Зависимая позиция поддерживает в человеке комплекс неполноценности, лишает его возможности самореализации, не позволяет вести себя так, как это делает здоровый человек. В ограничении прав больных и их дискриминации повинны не только врачи, но также их родственники, окружающие люди, общество в целом. Успехи в лечении психических заболеваний позволили в конце XX в. обратить особое внимание на реабилитацию пациентов, возвращение их в общество, преодоление стигматизации. Слово «стигма» (лат. stigma) в Древнем Риме означало клеймо, которое ставили на раба или преступника для того, чтобы отделить его от свободных, обладающих всеми правами граждан. Нечто подобное нередко происходит и с психически больным, для которого роль клейма, ярлыка играют выставленный диагноз, справка об инвалидности и факт обращения в ПНД. В основе стигматизации лежат стойкие предубеждения, не зависящие от реальных успехов в лечении душевных заболеваний. Результатом стигматизации становится жесткая дискриминация больных во всех сферах социальной жизни (дистанцирование от здоровых, отказ в приеме на учебу или работу, оскорбления, физические угрозы, требования сменить место жительства). Одна из причин стигматизации - плохая информированность общества о психических заболеваниях и методах их лечения. Однако приходится признать, что предвзятое отношение к душевнобольным характерно и для профессионалов (врачей, медицинских сестер, студентов-медиков, психологов и социальных работников самого различного профиля). Известны многочисленные случаи отказа в медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами. Следующие положения ошибочны, они нередко становятся основой предрассудков и стигматизации психически больных: • все психические заболевания являются наследственными, хроническими и неизлечимыми; • любое психическое расстройство сопровождается высоким риском социально опасных действий (убийств, самоубийств, агрессивности); • поведение психически больных непредсказуемо, они непослушны и неуправляемы; • психическое заболевание делает человека беспомощным и не способным ухаживать за собой; • родители психически больного виновны в том, что передали ему патологические гены, или в том, что неправильно воспитывали его. Распространение правдивой информации о психических заболеваниях, стремление к открытости, борьба с таинственностью и страхом - вот что необходимо для преодоления стигматизации. Неспециалистам следует знать, что лишь некоторые формы болезней отличаются злокачественным течением, что даже при хронических заболеваниях бывают сглаженные варианты и длительные, качественные ремиссии, во время которых пациент мало отличается от здоровых людей. Важно подчеркнуть, что отягощенная наследственность не означает фатальной угрозы болезни, а особенности характера можно рассматривать не только как ущерб, но и как талант. Как уже было сказано ранее, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что правонарушения здоровыми людьми совершаются так же часто, как психически больными, а слухи об агрессивности душевнобольных явно преувеличены. Вне явного обострения пациенты хорошо понимают последствия своих поступков, полностью обслуживают себя и могут жить без посторонней помощи, многие из них имеют хорошее образование и высокую профессиональную квалификацию. Родители больных - не виновники, а жертвы заболевания, на них ложится весь груз заботы в периоды ухудшения состояния пациентов. Общество так же ответственно за здоровье его членов, как и семья. Важно поддерживать в обществе атмосферу терпимости и уважения к психиатрической помощи. Использование психиатрических диагнозов в качестве оскорблений («шизофреник», «алкоголик», «идиот») недопустимо. Следует расценивать как безусловно вредные звучащие в прессе уничижительные выражения типа «психушка» и «дурдом». Вместе с тем врачи должны позаботиться о том, чтобы результаты их работы были очевидны для окружающих. Так, непродуманное использование психотропных средств без достаточного количества корректирующих препаратов может стать причиной выраженных побочных эффектов, проявляющихся неестественной мимикой, странными движениями и тремором. Нередко возникают косметические дефекты (полнота, сальность лица, кожные высыпания, гинекомастия). Часто врачи игнорируют жалобы больного на расстройства в сексуальной сфере. Невнимание к этим проблемам приводит к тому, что даже при хорошем результате лечения пациенты расцениваются окружающими как странные, нездоровые, чудные. Правильная реабилитация пациентов предполагает работу со всеми аспектами их социальной жизни. Обращают внимание на тот факт, что сами больные и их родственники склонны к самостигматизации. У родственников это проявляется чрезвычайными мерами, направленными на сокрытие заболевания (от соседей, сотрудников, других родственников, особенно в связи с вступлением в брак). Больные также не всегда стремятся расстаться со стигмой, так как рассчитывают на получение вторичных выгод (освобождение от работы и ответственности, сочувствие и уход). Такая позиция заставляет пациентов демонстрировать большую беспомощность, приспосабливаться к роли инвалида, отказываться от реабилитации. Медицинские работники ни в коем случае не должны поддерживать в больном пассивность и рентные установки. В частности, следует исключить из употребления покровительственные и снисходительные обращения к больному только по имени и на «ты», дружеское похлопывание по плечу. Отношение к больному должно быть нейтрально-вежливым, предполагающим его ответственность за свои поступки и внимание к его интересам. Следует указывать на возможные альтернативы и избегать категоричности в советах. Право на автономию предполагает, что при проведении научных исследований, испытаний лекарственных средств больной должен быть информирован о характере исследования. Сами исследования могут быть проведены только при письменном информированном согласии с его стороны. Больной имеет право отказаться от дальнейшего участия в испытании на любом его этапе, даже после подписания согласия. Важно учитывать, что право на автономию есть не только у больного, но и у врача. Отстаивание своей независимости в диагностическом мнении, уважительное отношение к мнению коллег, отказ от авторитарности - все это признаки здоровой, творческой атмосферы в медицинском коллективе. Отказ от собственных интересов, «растворение себя в больном» не приносит пользы ни врачу, ни пациенту. Двойственную позицию врача очень метко выразил немецкий психотерапевт Адольф Гуггенбюль-Крейг в образе раненого целителя. Восприятие себя как могущественного целителя заставляет врача ущемлять автономию пациента, диктовать свои требования, применять меры наказания и стеснения. Отношение к себе как к потенциальному больному («Все под Богом ходим») лишает врача собственной автономии, заставляет проявлять неуместную жалость, чрезмерную заботу, что также плохо для развития самостоятельности больного. Только сбалансированное сочетание этих позиций создает условия для эффективной реабилитации пациентов. Правдивость, информированность и уважение права на автономию рассматривают как важнейшие предпосылки для формирования терапевтического сотрудничества (партнерства). Возникает вопрос: возможно ли вообще сотрудничество с пациентом, находящимся в состоянии психоза, если он не считает себя больным? Ответ на этот вопрос должен быть положительным. Не следует ожидать, что врач сможет переубедить больного в его бредовых высказываниях и склонить на свою сторону. Также нелепо было бы подыгрывать больному, утверждать, что на него «действительно воздействуют из космоса», только чтобы достичь согласия. Однако даже при тяжелом психозе у человека сохраняется способность воспринимать реальность хотя бы на уровне чувств. Так, он соглашается, что чувствует себя неспокойно, что голоса «мешают сосредоточиться», что «происходит что-то странное». Это те островки реальности, которые следует использовать для развития взаимопонимания. Трудности в формировании сотрудничества возникают не только при психозе. Мягкий невротический характер болезни, наличие критики к своему состоянию сами по себе не означают готовности больного вступить в сотрудничество с врачом. Формирование взаимного доверия - сложный процесс, в котором имеют значение и подсознательные чувства симпатии и антипатии, и результаты наблюдений больного за поведением персонала больницы, и даже прямое испытание, которое не всем работникам отделения удается пройти с честью. Уличение во лжи часто становится непреодолимым препятствием к сотрудничеству, поэтому принципы морали требуют, чтобы врач не обещал пациенту невыполнимого и выполнял обещанное. Сотрудничество предполагает взаимную ответственность. Это означает, что врачи вправе требовать от пациента ответственного отношения к лечению, соблюдения рекомендуемого режима, регулярного приема лекарственных средств. Жесткий контроль со стороны медицинских работников лишает пациентов инициативы, подчеркивает их беспомощность. В некоторых случаях уважение автономии пациента позволяет прекратить по его требованию лечение, если это не связано с реальной угрозой его здоровью и благополучию окружающих. В этом случае больной должен понимать, что ответственность за последствия он берет на себя. Взаимную ответственность рассматривают как один из примеров реализации принципа справедливости. Стремление к справедливости выражается в честном распределении благ между людьми. В соответствии с этим требованием недопустимы любые формы ущемления в зависимости от возраста, пола, национальности, религиозных убеждений, личных качеств. Длительное пребывание пациентов в отделении нередко приводит к тому, что персонал начинает делить лечащихся на любимчиков и изгоев, на сознательных и сумасшедших, в соответствии с этим формируется система ограничений и поблажек. Врач должен пресекать любые проявления дискриминации. Необходимость соблюдать врачебную тайну хорошо понятна любому медицинскому работнику. Однако в психиатрии она особенно важна в связи с тем, что врачу становятся известны факты особо интимного свойства. Кроме того, раскрытие информации о факте лечения у психиатра может существенно повлиять на отношение окружающих к пациенту. Выше уже были указаны меры по сохранению врачебной тайны, предусмотренные законом (см. раздел 5.1). Принцип поддержания автономности подразумевает, что врач должен сохранять некоторые личные сведения в тайне не только от посторонних, но и от родных и друзей пациента. Недопустима ситуация, когда родственники больного более информированы о состоянии его здоровья, чем он сам. Основные этические принципы закреплены в Кодексе профессиональной этики психиатра (принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.) и декларациях ВПА (1977, 1983, 1996). Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. В законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» среди основных принципов указывается (обеспечение гражданских свобод и гуманность; сохранение врачебной тайны и преимущественная добровольность; обеспечение наименее ограничительных условий; приближение к месту жительства; все перечисленное). 2. Психиатрическая помощь в РФ осуществляется преимущественно (добровольно; по просьбе родственников больного; по требованию органов правопорядка; по решению суда). 3. Психиатрическое освидетельствование и госпитализация взрослого больного в недобровольном порядке (невозможны; разрешены при согласии ближайших родственников; допустимы при беспомощности или социальной опасности больного). 4. В справках и листках нетрудоспособности при выписке из психиатрического стационара (выставляют диагноз с использованием шифров МКБ-10; вместо психического указывают соматическое расстройство; используют печати и штампы без указания на психиатрию). 5. Диагноз психического расстройства, выставленный врачом, не имеющим квалификации психиатра (не учитывают; рассматривают как предварительный; должен быть сформулирован в соответствии с МКБ-10). 6. Больного, впервые обратившегося в ПНД добровольно по поводу временного мягкого психического расстройства, следует (лечить в ПНД на условиях консультативного наблюдения; поставить под диспансерное наблюдение; направить на госпитализацию; направить на лечение в поликлинику по месту жительства). 7. Больной, находящийся на консультативном наблюдении в ПНД (имеет право на вождение транспорта; обязан не реже 1 раза в месяц являться на прием; освобождается от военной обязанности; не имеет права вступать в брак). 8. Больной, поступивший в психиатрический стационар в недобровольном порядке, для решения о дальнейшем пребывании в больнице должен быть осмотрен комиссией психиатров в течение (6; 12; 24; 48) часов. 9. Разрешение на принудительное содержание больного в психиатрическом стационаре дает (лечащий врач; главный врач больницы; представитель местной исполнительной власти; прокурор; суд). 10. Больному с хроническим психическим заболеванием, которое повлекло полную и стойкую утрату способности к обучению, при том что способности к общению и самообслуживанию сохранены, устанавливают (первую; вторую; третью) группу инвалидности. 11. Лицо, страдающее психическим заболеванием и совершившее общественно опасное деяние, суд признает (вменяемым во всех случаях; вменяемым в случае совершения убийства; невменяемым в случае невозможностируководить своими действиями; невменяемым во всех случаях). 12. Лицо, признанное невменяемым в отношении совершенного им деяния (не подлежит ответственности за совершенное; проходит наказание в специализированном учреждении; имеет право на более мягкое наказание). 13. Лицо, находящееся на диспансерном наблюдении в ПНД, считают (недееспособным; ограниченно дееспособным; дееспособным при наличии критики к заболеванию; дееспособным, пока обратного не установил суд). 14. Лицо, признанное недееспособным (имеет право владеть имуществом; имеет право вступать в брак; имеет право совершать мелкие сделки;лишено всех прав). 15. В гражданском процессе при утрате способности понимать значение своих действий вследствие психического расстройства лицо признают (неправоспособным; недееспособным; невменяемым). 16. Причиной стигматизации психически больных считают (социальную опасность психически больных; неизлечимый характер психических болезней; побочные эффекты применяемых психиатрами препаратов; распространенные в обществе заблуждения и предубеждения). Глава 5 1. Все перечисленное. 2. Добровольно. 3. Допустимы при беспомощности или социальной опасности больного. 4. Используют печати и штампы без указания на психиатрию. 5. Рассматривается как предварительный. 6. Лечить в ПНД на условиях консультативного наблюдения. 7. Имеет право на вождение транспорта. 8. 48. 9. Суд. 10. Первую. 11. Невменяемым в случае невозможности руководить своими действиями. 12. Не подлежит ответственности за совершенное. 13. Дееспособным, пока обратного не установил суд. 14. Имеет право владеть имуществом. 15. Недееспособным. 16. Распространенные в обществе заблуждения и предубеждения. Глава 6. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Особенностью психиатрии как медицинской специальности является тот факт, что объект ее исследования нематериален. Это значит, что психика не может быть непосредственно исследована с помощью приборов и лабораторных методов. Специальные методы предназначены только для того, чтобы изучать работу клеток мозга и биохимические процессы, регулирующие психику. Однако они не позволяют узнать, о чем думает человек, каково его душевное состояние, в чем состоит его мировоззрение. Это означает, что и в будущем основным способом диагностики в психиатрии будет оставаться клинический (описательный, феноменологический) метод. 1. КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД Суть клинического метода заключается в выявлении путем опроса и наблюдения любых психических феноменов, имеющих отношение к возникновению, условиям течения, развития и проявлениям психического заболевания. Клинический метод применяют в форме целенаправленной беседы с пациентом и его близкими, в процессе которой врач пытается выяснить суть психического неблагополучия, присутствующего в настоящее время (психический статус), личностные особенности пациента, жизненные события, предшествовавшие болезни, характер ее течения (анамнез). В процессе такой беседы происходит и наблюдение за мимикой, интонацией, реакциями больного - все это также служит важной диагностической информацией. Для неспециалиста такой метод кажется ненадежным, поскольку он во многом основан на субъективном отношении к пациенту и личном опыте врача. Частично преодолеть субъективизм удается, если врач записывает в историю болезни сведения, избегая преждевременных диагностических заключений и эмоциональных оценок. В этом случае другой специалист может прочитать запись и сделать собственное заключение, независимое от мнения коллег. При формировании заключения психиатр опирается не на отдельные симптомы, а на типичные их сочетания - синдромы. Для того чтобы не допустить гипердиагностики, врач анализирует только те феномены, которые нарушают адаптацию человека. Предполагают, что никакие поступки пациента не могут быть признаны симптомами болезни, пока не доказано, что они мешают ему приспосабливаться к требованиям реальности (принцип «презумпции неболезни»). Клиническое исследование включает опрос, наблюдение и сбор анамнестических сведений. Цель опроса больного - выявить: • отношение пациента к его болезни (наличие критики) и цель обращения за помощью; • мнение больного относительно причин и природы болезни; • наличие психопатологических симптомов и синдромов; • индивидуальные личностные особенности пациента; • особенности течения болезни с момента возникновения до настоящего времени; • отношение пациента к проводимому лечению, наличие побочных эффектов и осложнений; • то, как больной оценивает свое будущее, какие цели он ставит перед собой. Опрос взрослого пациента, как правило, проводят без присутствия родственников. Важно с самого начала уважительно обращаться к посетителю, называя его по имени и отчеству. В последующих беседах обращение к больному по его просьбе может стать менее формальным, но и тогда следует сохранять определенную дистанцию, не допуская фамильярности. До начала обсуждения имеющихся расстройств можно задать несколько вопросов ознакомительного характера - о возрасте, профессии, семье больного. Это снимает у него чувство тревоги и неудобства, а врачу позволяет сформировать соответствующий уровню больного план беседы. Далее необходимо выяснить, что стало поводом обращения к врачу. Даже если ответ больного сильно отличается от того, что говорят о нем родственники и содержит медицинская документация, важно ознакомиться с его позицией, узнать, каковы его намерения и потребности. Важно избегать в беседе вопросов, которые наводят больного на определенный ответ. Этим можно обезопасить себя как от целенаправленного обмана, так и от пассивного соглашательства с мнением врача. Так, вопросы: «У вас бывают голоса?», «Вас кто-нибудь преследует?», «Вы испытываете тоску?», «У вас ухудшилась память?» - уже содержат в себе предполагаемый ответ, поэтому пользоваться ими крайне нежелательно. Лучше попросить больного: «Опишите мне ваше настроение», «Расскажите о ваших отношениях с семьей и окружающими», «Мне хотелось бы услышать, что вы думаете о вашем здоровье, что необычного произошло в вашей жизни в последнее время?» Нужно добиваться, чтобы больной описывал имеющиеся расстройства собственными словами, наиболее характерные выражения пациента записывают в историю болезни дословно. Больные очень различаются по своей способности вести беседу. Многие бывают молчаливы и немногословны, другие настолько увлечены своими мыслями, что не позволяют врачу вставить ни слова. Не следует забывать, что даже в роли слушателя врач должен сохранять за собой инициативу в беседе, стараться изменить ситуацию, если разговор становится беспредметным и далеким от целей диагностики. Следует избегать в беседе любых споров и соперничества, поскольку они только усиливают недоверие больного к врачу. Многие пациенты затрудняются, когда их просят описать присущие им черты личности. Часто люди пытаются представить себя такими, какими они хотели бы быть, а не такими, какие они есть на самом деле. Точнее всего представление о характере собеседника можно составить по уже совершенным им поступкам. Так, человек, который сумел получить образование, создать семью, продвинулся по карьерной лестнице, обеспечил будущее своих детей, наверняка отличается упорством, организованностью, сильной волей. А вот студент, который заявляет, что поступил в медицинский институт по призванию и при этом плохо учится, пропускает занятия, отстает от других, вероятнее всего, обманывает сам себя и выдает желаемое за действительное. Вопросы, касающиеся интеллектуального уровня человека, его памяти и способности ориентироваться в месте и времени, могут вызвать у него раздражение, ощущение проверки, экзамена. Неловкость в этой ситуации можно снять, правильно поставив вопрос. Можно сначала спросить больного, не стало ли в последнее время ему трудно размышлять. Неплохо уже в самом вопросе проявить уверенность в том, что больной легко справится с заданием («Вы ведь знаете, какое сегодня число?»). При этом следует обязательно добиться ответа на заданный вопрос, не пытаясь просто догадаться, что пациент сумеет сделать, а что нет. В целом, изучая психическое состояние человека, очень важно избегать попыток с помощью собственной интуиции понять его мысли. Врач, пытающийся догадаться, что имел в виду больной, скорее всего, стремится приписать ему свои собственные мысли и логику. Цель наблюдения за больным - установить: • темы и вопросы, вызывающие наиболее яркий эмоциональный отклик у больного; • расхождения между утверждениями больного и его реальным поведением; • характер поведения пациента, его способность эффективно взаимодействовать с обществом. Наблюдение в первую очередь позволяет объективно оценить сферу эмоций, поэтому во время беседы с больным врач внимательно наблюдает за его мимикой, жестикуляцией и интонацией. Особенно важно отмечать расхождение между смыслом высказываний и внешним выражением эмоций. Так, если больной утверждает, что любит родителей, но говорит это монотонно и неэмоционально, то, вероятнее всего, в действительности он не испытывает к ним ярких чувств. Иногда выражение эмоций противоположно по отношению к содержанию высказываний. Важно понаблюдать за поступками пациента вне беседы с врачом. Для этого необходимы журналы сестринского наблюдения, куда записывают сведения о том, что больной делал в течение дня, как меняется его состояние в зависимости от времени суток (известно, что при эндогенной депрессии больной чувствует себя лучше вечером). Следует обратить внимание на то, с кем из больных в отделении пациент поддерживает отношения, что вызывает у него раздражение, как он ведет себя во время приема лекарственных средств, съедает ли предложенную ему пищу, как он распоряжается продуктами, принесенными родными, насколько он аккуратен со своими вещами, чем он занимается в свободное время. Известно, что больные с депрессией мало едят, не могут заставить себя читать, общаться с другими; пациенты с апатией не ограничивают себя в еде, не соблюдают гигиенических требований; маниакальные больные постоянно ищут собеседников, делают подарки, раздают продукты и сигареты всем вокруг. Человек, симулирующий психическое расстройство, за пределами врачебного кабинета ведет себя как здоровый: избавляется от скуки, вступая в общение с сознательными больными (например, с больными алкоголизмом), читает книгу, смотрит телевизор, кокетничает с медицинскими сестрами. Полученные в процессе беседы и наблюдения сведения составляют содержание психического статуса. Эта часть истории болезни характеризует состояние человека на определенный момент. В нее не следует включать описание симптомов, которые присутствовали прежде, но исчезли к настоящему времени. Для того чтобы не пропустить в описании какой-либо нужной информации, важно придерживаться определенного плана. В психическом статусе необходимо последовательно описать: • возможность контакта с больным; • нарушения ориентировки; • внешний вид, аккуратность в одежде и прическе; • манеру речи и поведения при беседе; • демонстрируемые больным расстройства восприятия, мышления, памяти, интеллекта, эмоций и воли, праксиса, речи, письма; • поведение вне беседы с врачом, характер взаимоотношений с персоналом, другими больными; • представления пациента о своем заболевании, наличие критики; • высказываемые планы на будущее. Важная часть психиатрического обследования - сбор анамнестических сведений. Только изучая анамнез больного, можно установить такие важные для диагноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни. В этом смысле анамнез жизни больного так же важен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько сплетены с патологическими проявлениями, что практически невозможно разделить анамнезы жизни и заболевания, и в этом случае их описывают вместе. Намного важнее разделить в истории болезни субъективный и объективный анамнезы. • Субъективным называют анамнез, собранный со слов больного. В него необходимо записать все сведения, перечисленные больным, вне зависимости от того, вызывают они доверие у врача или нет. Субъективный характер информации подчеркивают выражение «со слов больного» и точные его выражения, приведенные в истории болезни буквально, по правилам прямой речи. • Объективный анамнез может опираться на различные источники (родственники, друзья, сослуживцы, медицинская документация). Всегда следует указать, из какого именно источника получена та или иная информация. Следует учитывать, что и тот и другой анамнез могут содержать недостоверные сведения. Так, описывая свою жизнь, пациент порой превратно трактует события далекого прошлого, из-за этого складывается впечатление, что заболевание началось намного раньше, чем это было в действительности. Больной может активно скрывать дискредитирующие его данные или просто плохо помнить реальную последовательность событий вследствие расстройств сознания или памяти. Родственники пациента также не всегда объективно оценивают его жизнь. Если развитие заболевания происходит очень медленно, они могут не заметить первых его проявлений, неточно определить время его начала. Иногда родственники по тем или иным соображениям намеренно скрывают некоторые события и поступки пациента или, наоборот, приписывают ему намерения, которых у него в действительности не было. Полезнее всего бывает сопоставить субъективный и объективный анамнезы для выявления противоречий между ними и установления реальной последовательности событий. С той же целью иногда собирают анамнез отдельно от нескольких близких больному людей. У неспециалистов может сложиться впечатление ненадежности клинического метода, поскольку заключение врача основано только на субъективной оценке поведения больного. Это впечатление по большей части неверно, поскольку существует общее для всех психиатров представление о сути важнейших симптомов и синдромов. Однако при проведении статистических, научных (особенно эпидемиологических и психофармакологических) исследований нередко нужна более строгая (по возможности количественная) оценка состояния больного, получаемая с помощью стандартизованных оценочных шкал, опросников и глоссариев. С помощью шкал можно оценить отдельные симптомы и их сочетания. К примеру, для объективной оценки тяжести депрессии используют шкалы Гамильтона (HAM-D), Монтгомери-Асберга (MADRS), Бека, Цунга, уровень тревоги можно оценить по шкалам Гамильтона (HAM-A), Спилбергера, Кови, выраженность мании - по шкале Янга (YMRS). Также разработаны методы для оценки тяжести побочных эффектов терапии, например неврологических расстройств (AIMS, ESRS) или соматических нарушений (UKU). Постоянно предпринимаются попытки создания более общих методов, позволяющих оценить весь спектр психических расстройств. Так, для эпидемиологических и мультицентровых исследований разработано структурированное интервью Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.), позволяющее в течение 15 мин сформулировать диагноз психического расстройства в терминах международных классификаций МКБ-10 или DSM-IV (см. раздел 18.3). Для испытания эффективности лекарственных средств применяют такие методики, как шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS), состоящая из 30 признаков, или короткая психиатрическая оценочная шкала (BPRS), основанная на 18 признаках. Для получения более надежных оценок каждая шкала снабжена набором уточняющих критериев, исключающих двойное толкование. Такая формализация оценок не всегда позволяет отразить общее субъективное впечатление врача, поэтому наряду с упомянутыми используют шкалу общего клинического впечатления (CGI), в которой по 7-балльной системе оценивают тяжесть состояния больного и степень его улучшения за исследуемый период. Очень важно, чтобы оценка по шкалам проводилась непосредственно в момент обследования, поскольку составленный образ больного быстро стирается в памяти. Большинство шкал заполняет исследователь, хотя разработаны и методики самооценки психического состояния. Следует иметь в виду, что ни одна из шкал не позволяет достоверно определить наличие психического заболевания и поставить диагноз. Таким образом, шкалы не могут заменить клинического исследования. 2. ЗНАЧЕНИЕ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЙ Подробное изучение соматического и неврологического состояния пациента в связи с психическим расстройством полезно во многих отношениях. • Во-первых, установление диагноза психического заболевания не исключает наличия соматических расстройств. Известно, что некоторые душевнобольные люди часто не уделяют достаточного внимания своему здоровью, не соблюдают правил гигиены. У психически больных довольно часто обнаруживают туберкулез, педикулез, чесотку, распространенный кариес. • Во-вторых, психические расстройства могут быть симптомами серьезных общесоматических нарушений. Описаны психозы вследствие эндокринных заболеваний, злокачественных опухолей, инфекционных процессов, сосудистых поражений мозга (см. главу 19). • В-третьих, соматические симптомы могут быть проявлением особого психологического состояния пациента. Так, известно, что депрессия проявляется артериальной гипертензией, тахикардией, запором, снижением массы тела. • В-четвертых, особенности строения организма человека могут указывать на специфический тип психофизиологической конституции. Соматический осмотр начинают с описания телесной конституции. Наряду с четырьмя гармоничными типами телосложения, описанными в разделе 3.2, при психических заболеваниях нередко обнаруживают негармоничный - диспластический тип. Его признаки непропорциональное соотношение длины тела и конечностей, дисгармония в строении черепа, неправильный прикус и др. Диспластический тип указывает на нарушения онтогеза, которые нередко отмечают у больных олигофренией и шизофренией. Тщательно осматривают кожные покровы, что позволяет выявить следы самоповреждений (например, отметины от ожогов сигаретой, многочисленные линейные шрамы на запястьях при попытке вскрыть вены и др.) и внутривенных инъекций при наркомании. Объектом пристального внимания должны быть любые шрамы на теле больного: они могут служить свидетельством перенесенных человеком катастроф, получены им во время эпилептического припадка или драк. В последние годы татуировки чаще наносят в качестве украшений, однако некоторые из них свидетельствуют об асоциальном прошлом пациента. Необходимость постоянного наблюдения за соматическим состоянием больных обусловлена еще и тем, что многие психотропные средства обладают выраженными побочными эффектами, которые могут вызывать опасные для жизни больных нарушения соматического здоровья (ортостатические коллапсы, тахикардию, нарушения сердечного ритма, агранулоцитоз, упорный запор, задержку мочеиспускания и др.). У малоподвижных больных легко формируется гипостатическая пневмония и образуются пролежни. При этом беспомощные больные не всегда могут обратиться с жалобами к врачу, поэтому следует вести активное наблюдение за их соматическим состоянием, регулярно измерять температуру тела, описывать физиологические отправления, еженедельно проводить взвешивание. Неврологическое обследование необходимо в первую очередь для выявления признаков органического поражения ЦНС. Неоценимую помощь невролог оказывает при диагностике внутричерепных опухолей, тяжелых сосудистых заболеваний, дегенеративных процессов (таких как болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона), сифилитическом менинго-энцефалите и др. Поражение периферической нервной системы может указывать на хроническую интоксикацию или авитаминоз (например, алкогольную полиневропатию). Нарушение координации движений, тремор, нистагм могут быть следствием перенесенной травмы, острой или хронической интоксикации (барбитуратами, летучими растворителями, ртутью и др.), атрофического процесса (такого как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз), АС (при алкоголизме). Важный признак органического поражения головного мозга - эпилептиформные припадки. Особенно важно наблюдение за неврологическим состоянием больных, получающих нейролептики [хлорпромазин (аминазин*), галопе-ридол и др.]. Для таких больных характерны мышечная скованность, тремор, лицевые и корпоральные гиперкинезы, приступы мышечных спазмов. Среди неврологических расстройств вследствие приема нейролептиков отмечают и относительно легкие, обратимые феномены, и довольно серьезные, стойкие нарушения двигательной сферы [см. в разделе 17.2 «Нейролептические (антипсихотические) средства»]. Иногда двигательные расстройства возникают без какой-либо органической причины. Так, функциональные нарушения двигательной сферы постоянно присутствуют при кататоническом синдроме (см. раздел 13.1). Характерны обездвиженность, мышечная скованность, рас-тормаживание безусловных рефлексов (хватательного, сосательного), стереотипные, автоматизированные движения. Еще более разнообразная неврологическая симптоматика возникает при истерии. При этом заболевании присутствует не только патология двигательной сферы (судороги, параличи, астазияабазия, нарушения походки), но и нарушения чувствительности (боль, анестезия, слепота, глухота), а также расстройства физиологических функций (глотания, дыхания, мочеиспускания). Офтальмологическое обследование проводят для подтверждения органического поражения мозга. Обращают внимание на состояние глазного дна, строение сосудов, исследуют поля зрения, движения глазных яблок и реакции зрачка. Признаками повышения внутричерепного давления считают отек диска зрительного нерва и повышение внутриглазного давления. О сосудистом поражении свидетельствуют склеротические изменения, спазм и извитой рисунок артериол, а также расширение венул. Опухоли мозга, локальные его поражения часто приводят к выпадениям участков полей зрения. Следует также учитывать, что многие психотропные препараты с холинолитическим действием [ТЦА, нейролептики, тригексифенидил (циклодол*)] нарушают аккомодацию, вызывают расширение зрачка и тем самым препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, что может спровоцировать приступ глаукомы. При осмотре больного психиатр сам должен обратить внимание на реакцию зрачка на свет. Этот простой тест позволяет заподозрить ряд психических расстройств. Так, отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайла Робертсона) довольно характерный симптом сифилитических психозов (прогрессивного паралича и сифилиса мозга). Изменение ширины зрачка может свидетельствовать о некоторых наркотических интоксикациях (например, миоз при опийном опьянении или расширение зрачков при употреблении кокаина и других психостимуляторов). Описано расширение зрачка и при некоторых острых психозах (например, при депрессии). Лабораторные тесты необходимы в первую очередь для исключения серьезных соматических расстройств и осложнений терапии (таких как гипостатическая пневмония, агранулоцитоз, внутренние кровотечения, воспалительные процессы, нарушения дезинтоксикационной функции печени и почек). Для диагностики собственно психического расстройства они малоинформативны. Лишь при некоторых заболеваниях высокоспецифичные методики могут существенно помочь в диагностике. Для своевременного выявления сифилитической инфекции всем больным, поступающим в стационар, проводят реакцию Вассермана. К сожалению, в амбулаторной практике врачи часто не проявляют достаточной настороженности, поэтому в последнее время нередко приходится наблюдать случаи поздней диагностики сифилиса. Иммунологические тесты применяют также для диагностики синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), токсоплазмоза и других мозговых инфекций. В последнее время в психиатрии редко проводят спинномозговую пункцию, однако исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) может быть полезным для исключения опухоли, атрофического процесса и специфического менингита (при туберкулезе, вирусных инфекциях). На патологию могут указывать повышение давления СМЖ (вследствии опухолей и других объемных процессов), цитоз более 5 клеток в 1 мкл и смещение равновесия между альбуминами и глобулинами в сторону роста количества последних (при воспалительных процессах). Изменение соотношения белковых фракций нередко приводит к появлению положительных реакций на белок (Ноне-Апельта, Панди, Вейхбродта). Реакция Ланге с коллоидным золотом в таком случае также положительна, при этом возможна различная картина обесцвечивания вишнево-красного реактива в зависимости от разведения СМЖ: наибольшее обесцвечивание в первых пробирках с минимальным разведением СМЖ (паралитический тип кривой), во 2-5-й (сифилитический зубец) или 6-7-й (при остром менингите) пробирках. Впрочем, описанные типы реакции Ланге нельзя считать абсолютно специфичными. Учитывая инвазивный характер спинномозговой пункции, ее нельзя проводить без согласия больного или его родственников. Противопоказаниями также являются объемные процессы (опухоли, гематомы, абсцессы) задней черепной ямки из-за возможности возникновения феномена вклинивания. Для выявления эндокринной патологии изредка проводят исследования функций щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, половых желез. В целях научного поиска иногда проводят количественные пробы на моноамины и их основные метаболиты - гомованилиновую, ва-нилилминдальную и индолуксусную кислоты в крови и моче. Однако в практической диагностике эти данные использовать не удается, так как в норме показатели могут колебаться в широких пределах. Еще одна проба, которую применяют при изучении депрессии, - дексаме-тазоновый тест. Известно, что в норме введение синтетических глюко-кортикоидов (дексаметазона) подавляет синтез АКТГ, что отражается на функции коры надпочечников. При депрессии такого подавления (супрессии) не происходит, и это трактуют как положительный тест1. Такой результат указывает на тяжелую депрессию, которую успешно лечат с помощью ЭСТ или ТЦА. Отсутствие супрессии после явного клинического улучшения у депрессивного больного свидетельствует о высокой Больной принимает внутрь 1 мг дексаметазона в 23 ч, на патологию (отсутствие подавления) указывает концентрация кортизола (гидрокортизона) в крови более 5 мкг/100 мл в 8, 16 и 23 ч следующего дня. 1 вероятности раннего рецидива. Нормализация реакции на дексаметазон не может быть основанием для прекращения лечения антидепрессантами. 3. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ К нейрофизиологическим методам относится ряд безопасных, не-инвазивных методик, которые не имеют противопоказаний и при этом позволяют оценить функциональное состояние мозга и питающих его сосудов. Метод электроэнцефалографии основан на записи электрических потенциалов одновременно с нескольких (от 8 до 20) симметрично расположенных участков кожи головы - регистрации ЭЭГ. Нередко в дальнейшем проводят обработку полученных данных с помощью различных компьютерных алгоритмов (ЭЭГ-картирование) для наглядного представления полученных результатов. В норме у здорового человека в состоянии бодрствования регистрируют синусообразный а-ритм (частота - 8-12 Гц, амплитуда - до 100 мкВ), преобладающий в затылочных отведениях, и высокочастотный низкоамплитудный р-ритм (13-25 Гц, до 15 мкВ), доминирующий в лобных отведениях. В состоянии сна обычно также регистрируют 8-волны (0,5-3 Гц) и 9-ритм (4-7 Гц), называемые медленными волнами. Эти потенциалы представляют собой алгебраическую сумму внеклеточных электрических полей корковых нейронов (в первую очередь, пирамидальных клеток), они отражают функциональное состояние нервной системы, но не психические процессы. Выделяют несколько вариантов отклонений от нормы, но ни один из них не признан специфичным. Типы отклонений на ЭЭГ: • синхронизация (замедление ЭЭГ) - в состоянии бодрствования медленные волны составляют более 15% времени записи, что указывает на преобладание тормозных процессов вследствие нарушения регуляции из-за повышения внутричерепного давления, ишемии, дегенерации, опухолевого процесса; • десинхронизация - угнетение а-ритма и повышение содержания р-активности, что указывает на преобладание процессов возбуждения (тревогу, активную мыслительную деятельность), присутствует при воспалительных процессах и мигрени; • уплощение ЭЭГ - общее снижение амплитуды вследствие гибели нейронов (например, при атрофии); • асимметрия - признак очаговых поражений мозга (таких как опухоли, кисты, локальная атрофия); • эпилептиформные комплексы - одиночные и множественные высокоамплитудные пики, одиночные и ритмические (частотой 6 и 10 Гц) острые волны, пароксизмальные разряды высокоамплитудных медленных волн, комплексы «пик-волна», указывающие на снижение порога судорожной готовности при эпилепсии и эпи-лептиформных синдромах. Следует с осторожностью относиться к выявлению эпилептиформ-ных комплексов на ЭЭГ, поскольку, по данным разных авторов, их регистрируют у 5-20% совершенно здоровых людей и значительно более часто - у подростков с чертами психопатии в форме взрывчатости и агрессивности, а также у больных с обмороками сосудистой природы. Если такая аномальная активность присутствует у мальчиков 3-10 лет и не сопровождается клиническими признаками эпилепсии, чаще всего с возрастом она проходит без всякого лечения. При отсутствии изменений на фоновой ЭЭГ проводят функциональные пробы, которые могут спровоцировать появление патологических знаков: ритмическую фотостимуляцию, гипервентиляцию, реже депривацию (лишение) сна. В научных исследованиях также изучают электрический ответ мозга на различные стимулы вызванные потенциалы, однако в практической диагностике этот метод не используют. Исследование сосудов мозга можно проводить с помощью реоэн-цефалографии или допплерографии. Показания к исследованиям - самые различные сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, системные васкулиты, диабетическая ан-гиопатия, мигрень, вертебробазилярная недостаточность). Реоэнцефалография заключается в регистрации колебаний электропроводности головы, вызванных пульсовым изменением кровенаполнения сосудов. На недостаточность кровоснабжения указывает сглаженность волн. При реоэнцефалографии можно не только обнаружить недостаточность кровоснабжения, но и оценить состояние микроциркуляции, выявить признаки венозного застоя. Пробы с задержкой дыхания после гипервентиляции и с приемом нитроглицерина помогают различить функциональные и органические изменения в сосудах мозга. Метод допплерографии позволяет достаточно точно оценить скорость кровотока только в крупных питающих сосудах, выявить препятствия в них. Поскольку в мозге существует развитая система коллатералей, данные допплерографии не всегда отражают истинное состояние кровоснабжения мозга. 4. ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУРЫ МОЗГА Традиционная рентгенография костей черепа не позволяет непосредственно оценить состояние мозга. Лишь такие косвенные признаки, как усиление сосудистого рисунка и наличие пальцевых вдавлений, могут указывать на длительно существующее повышение внутричерепного давления. Возможна диагностика опухолей гипофиза на основании изменения формы турецкого седла. В связи с появлением компьютерной томографии (КТ), новейших КТ-методов анализа структуры мозга в настоящее время в психиатрии почти не используются такие инвазивные рентгенологические методики, как ангиография и пневмоэнцефалогра-фия. Их применяют лишь при подготовке к нейрохирургическому вмешательству для точной топической диагностики и уточнения способов оперативного подхода к опухоли. Рентгеновскую КТ в последнее время рассматривают как относительно доступную эффективную диагностическую методику, позволяющую обнаружить выраженные дефекты в структуре мозга. Разрешающая способность современных томографов приблизительно соответствует таковой аппаратов для МРТ (можно обнаружить объекты размером более 1 мм), хотя допустимая толщина среза несколько больше (2-5 мм). Поскольку изображение создается на основе разницы в проницаемости тканей для рентгеновских лучей, этот метод не позволяет четко различить белое и серое мозговое вещество. Для повышения надежности исследования применяют йодсодержащие контрастные вещества. Особенно эффективно данное исследование при менингеальных опухолях, острых инфарктах, геморрагиях, кальцинированных образованиях. МРТ основана на исследовании поведения протонов в сильном магнитном поле. Это позволяет различать ткани с различным содержанием жидкости (серое и белое вещество мозга) без контрастирования. Чувствительность данного метода несколько выше за счет меньшей допустимой толщины срезов (1-3 мм). МРТ позволяет лучше диагностировать повреждения вещества мозга, атрофические процессы, вну-тримозговые опухоли, повреждения мозжечка, подкорковых структур и спинного мозга. Стоимость исследования существенно выше. Противопоказания: присутствие металлических предметов в теле (например, водителя ритма, хирургических скоб, инородных тел) и беременность. При проведении научных исследований используют и другие виды томографии: магнитнорезонансную спектроскопию и позитронно-эмис-сионную томографию, однофотонную эмиссионную КТ. Эти методы позволяют визуализировать распределение отдельных химических соединений в мозге (глюкозы, глутамата, ГАМК, дофамина и др.). Недостаток некоторых из этих методов - необходимость использования ионизирующего излучения. Высокая стоимость и особые технические требования (для проведения позитронно-эмиссионной томографии необходимо наличие циклотрона вблизи от места проведения томографии) делают эти исследования малодоступными для клинических целей. Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозга с помощью ультразвука. Ранее применяемый метод ультразвукового определения положения срединных структур мозга (М-эхо) в связи с распространением КТ и МРТ теперь потерял свою актуальность. 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В психологии, как и в психиатрии, ведущими методами диагностики остаются беседа и наблюдение. Известно, что с помощью этих методов может быть получена довольно надежная информация об особенностях психики человека. Для испытания отдельных способностей и реакций применяют также психологический эксперимент (наблюдение за поведением и реакциями в искусственно созданных ситуациях, таких как решение заданий, рассматривание изображений и др.). Для того чтобы можно было сравнить реакции разных пациентов, необходимо использовать стандартизованные тестовые методики и строго следовать инструкциям, прилагаемым к ним. Любое отступление от стандартной процедуры может привести к недостоверному результату. Важно при планировании эксперимента подумать о валидности его результатов. Это означает, что включенные в эксперимент задания должны оценивать именно ту черту, которая должна быть измерена. Так, просьба назвать все республики бывшего СССР не может быть использована для определения памяти, поскольку на результат будет влиять интерес человека к истории и географии. В процессе планирования и проведения эксперимента необходимо помнить и об этических аспектах, поскольку человек может быть недоволен попыткой испытывать его способности. Кроме того, для правильного проведения эксперимента часто скрывают смысл предлагаемого задания, а это граничит с обманом. На практике следует предупредить человека о намерении провести испытание и спросить его разрешения. Применяя экспериментально-психологические методики и тесты, врач может решать различные задачи по исследованию психологических качеств пациента: оценивать его память, внимание, мышление, пытаться охарактеризовать его личность. Психометрические методики применяют для оценки внимания, памяти и мышления. Типичной методикой оценки внимания служит корректурная проба (Бурдон Б., 1895). На стандартных таблицах с расположенными в случайном порядке буквами, цифрами (для детей - рисунками) предлагают найти и пометить указанные исследователем буквы (например: «Обведите кружком букву Е, букву П зачеркните косой чертой сверху вниз, а букву К - косой чертой снизу вверх»). Определяют скорость выполнения задания, количество ошибок и пропусков. Очень важной характеристикой считают нарастание количества ошибок к концу выполнения задания, так как это свидетельствует о быстрой утомляемости, которая возникает при астенических состояниях самой различной природы. Отсчитывание по Крепелину заключается в том, что участник эксперимента должен отнимать от 100 одно и то же число (обычно 7). Успешность выполнения задания зависит от сохранности интеллекта, памяти (пациент должен помнить инструкцию и промежуточные результаты), а также от способности поддерживать внимание. Если задание выполнено без затруднений, сохранность внимания можно оценить, изменив задание и попросив отнимать попеременно числа 7 и 8. Пробы на запоминание заключаются в том, что пациенту предлагают запомнить 10 двусложных, не связанных по смыслу слов или 10 бессмысленных двусложных звукосочетаний. Оценивают количество повторений, необходимых для запоминания всех 10 единиц. Обычно здоровый человек запоминает 10 слов после 3-4 повторений, а бессмысленные звукосочетания - после 5-7. Через 20-30 мин можно оценить, сколько из 10 слов осталось в памяти. Для оценки мышления участнику эксперимента предлагают задания на сравнение понятий («Что общего и в чем состоит отличие между мухой и слоном?», «...между Солнцем и Луной?», «...между ошибкой и обманом?»), классификацию понятий, объяснение смысла пословиц и крылатых выражений. Детям обычно предлагают объяснить смысл картинки или серии картинок. Ответы пациентов оценивают по способности использовать для решения задания абстрактные понятия. К примеру, ответ: «Муха насекомое, а слон - млекопитающее» - основан на абстрактном мышлении, а «Муха маленькая, слон большой» - на конкретном. Преобладание конкретного мышления у взрослых может указывать на снижение интеллектуальных способностей, пониженную способность к пониманию смысла происходящего. Больные шизофренией нередко при проведении классификации используют несущественные, второстепенные признаки. Особенно ярко это проявляется при применении методики «четвертый лишний» («Выделите из четырех предметов три, которые образуют группу, назовите эту группу и объясните, почему четвертый предмет в нее не входит»). К примеру, из группы «стол - стул - чашка кровать» больной шизофренией выделяет чашку и объясняет: «У стола, стула и кровати есть по четыре ножки». У больных эпилепсией, напротив, наблюдают простые, приближенные к быту объяснения с повышенным вниманием к деталям («Лишняя - кровать: чтобы попить чаю, кровать не нужна!»). Порой пациенты просто не могут исключить какой-либо предмет («Что лишнее? Да ничего здесь лишнего нет: и стул, и стол, и кровать, и чашка - все нужно! Как же без них?! Никак нельзя!»). Метод пиктограммы (Выгодский Л.С.) заключается в попытке запомнить 10-15 слов и абстрактных понятий посредством их изображения на рисунке без использования букв. Подбирают сюжеты в порядке возрастания степени абстракции, например: веселый праздник, тяжелая работа, болезнь, счастье, любовь, развитие, обман, подвиг, вражда, справедливость, дружба и др. Анализируют объясняемую пациентам связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляют уровень абстрагирования, стройность ассоциаций, символизм изображений, опору на второстепенные признаки, эмоциональное отношение обследуемого к анализируемым понятиям. Для оценки интеллектуальных функций также используют методы выявления закономерностей. К примеру, пациенту предлагают продолжить упорядоченный числовой ряд («1 - 3 - 5 - 7 - ? - ?», «9 - 1 9 - 2 - 9 - 3 - ? - ?»). Примером теста на поиск закономерностей служат прогрессивные матрицы Равена (Равен И.К., 1936). Они состоят из 60 таблиц, в каждой из которых несколько фигур (обычно 8) расположены в определенном порядке, а на месте последней фигуры оставлено белое поле, которое необходимо заполнить одним из предлагаемых вариантов. Следует понимать, что умение находить закономерности - только одна из функций интеллекта. Для всестороннего исследования интеллектуальных способностей применяют ряд тестов, состоящих из самых различных словесных и невербальных заданий. Обычно для оценки интеллекта применяют тест Векслера, который существует в двух вариантах [для детей - WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children, российская адптированная версия; Панасюк А.Ю., 1973), для взрослых и подростков старше 16 лет - WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale)]. В методике для взрослых выделено 11 субтестов (шесть из которых словесные, пять - невербальные) в которых анализируются такие параметры, как общая осведомленность, понимание ситуации, арифметические способности, память, способность сравнивать объекты, определяют словарный запас, способность к абстрагированию, пространственному воображению и др. Результат оценки выражают индексом IQ, который отражает соответствие интеллекта возрастной норме. Показатели IQ более 100% свидетельствуют о высоком интеллекте, опережающем развитии; от 70 до 90% рассматривают как пограничные, они свидетельствуют об относительно низком интеллекте, но не рассматриваются как патологические (см. также главу 26). Методики исследования личности разделяют на личностные опросники, шкалы самооценки и проективные методы. Личностные опросники предполагают, что больной может выбрать один из возможных вариантов ответов, наилучшим образом характеризующих его отношение к предлагаемым обстоятельствам. Обследуемый при этом может намеренно исказить результаты, выпячивая положительные и скрывая отрицательные качества личности. По этой причине важное требование к создаваемым тестам наличие специальных оценочных шкал, выявляющих целенаправленную установку. Влияние установки участника эксперимента тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому монотематичные опросники считают менее надежными (например, шкалу реактивной и личностной тревожности Спилберге-ра-Ханина). Чаще других клинические психологи используют опросники Айзенка, MMPI и 16-факторный тест Кеттела. • Тест Айзенка (Айзенк Г.Ю., 1947, 1952, 1977) существует в нескольких вариантах. В настоящее время используют как более совершенный опросник EPQ (Еуsenck Personality Questionnaire), так и ранние сокращенные версии EPI (Eysenck Personality Inventory) и MPI (Maudsley Personality Inventory). Текст состоит из вопросов, требующих ответа «да» или «нет». Все варианты теста содержат вопросы, оценивающие искренность пациента (шкалу лжи). Результаты тестирования показывают выраженность таких черт личности, как экстраверсия - интроверсия (открытость, общительность - осторожность, замкнутость) и невротизм - эмоциональная устойчивость (ранимость, озабоченность - зрелость, решительность). В полном варианте теста (EPQ) предложено также оценивать выраженность психотизма, то есть асоциальности, вычурности, высокой конфликтности, равнодушия к чужому мнению, склонности к неадекватным эмоциональным реакциям. Опросник отличается компактностью (от 57 до 101 вопроса в разных вариантах), однако во многих случаях характеристика личности по 2-3 шкалам оказывается слишком общей, недостаточной для планирования психотерапевтической тактики. • Тест MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) разработан в США в 1943 г. (Хатауэй С.Р., Маккинли Дж.). В оригинальном варианте содержится 550 утверждений, предполагающих ответы в виде оценок «верно» или «неверно». Создатели теста намеревались использовать его для диагностики психических расстройств, поэтому шкалы названы в соответствии с наиболее распространенными из них: «ипохондрия», «депрессия», «истерия», «психопатия», «паранойя», «психастения», «шизофрения», «мания». Также оценивают выраженность мужских и женских черт, степень замкнутости. Психиатры скептически относятся к возможности использования этого теста для диагностики болезней, но считают его весьма полезным для характеристики личности. Особую ценность теста составляют три шкалы, оценивающие искренность пациента и его отношение к факту обследования. Вероятность влияния установки снижается также благодаря особой форме утверждений, которые часто не имеют очевидной связи с выявляемыми с их помощью чертами личности. В России применяют как полный перевод теста (Собчик Л.Н.), который не был стандартизован для российской популяции, так и модифицированный, специально адаптированный вариант ММИЛ («Методика многостороннего исследования личности» Березина Ф.Б., Мирошникова М.П.), который прошел стандартизацию. Результат тестирования отражает как стойкие тенденции в личности больного, так и особенности текущего состояния, и отделить одно от другого часто не представляется возможным. В 1989 г. был опубликован обновленный и рестандартизованный вариант методики MMPI-2, содержащий 567 утверждений, однако на русский язык он переведен не был. • Шестнадцатифакторный тест Кеттела был разработан путем формального математического анализа результатов множества других личностных методик (Кеттел Р., 1946, 1966, 1970; русский перевод и адаптация Жамкочьяна М.С., 1972). Для того чтобы не смешивать формальные шкалы с принятыми психологическими качествами, их назвали словами, малопонятными не только для обывателя, но и для большинства врачей и психологов. Обследуемому предлагают выбрать ответ не из двух, а из трех вариантов: «да», «нет», «сомневаюсь». Тест позволяет получить ценную информацию для научных и социальных исследований, однако клиническая интерпретация результатов затруднительна из-за большого количества независимых переменных. По этой причине автор провел повторный анализ для определения меньшего числа факторов второго порядка. В одном из вариантов определены четыре таких фактора: «удовлетворенность, пассивность - высокая тревога, дезорганизация», «интроверсия - экстраверсия», «чувствительность, осторожность - решительность, безрассудство», «конформность - независимость». Недостатком теста можно признать отсутствие шкал лжи и искренности. Проективные методики позволяют обследуемому самостоятельно конструировать свой ответ, не опираясь на какие-либо примеры или эталоны. С точки зрения психологов психоаналитического направления, это позволяет получить сведения о неосознаваемых психических процессах. С одной стороны, ценность проективных методик состоит в том, что почти невозможно фальсифицировать результат обследования, так как предлагаемые задания не содержат никаких эмоциональных оценок поступков и черт характера человека. С другой стороны, постоянно идут споры относительно валидности (надежности) диагностических оценок, сделанных на основании рисунков пациентов, составленных ими рассказов, их комментариев к предлагаемым изображениям или цветовых предпочтений. Для большинства таких тестов разработаны подробные правила интерпретации, однако успешность их использования зависит от подготовленности специалиста к проведению обследования и не исключает ошибок и субъективизма. • Метод незаконченных предложений состоит в том, что обследуемый самостоятельно сочиняет конец для нескольких предложений (например: «Будущее кажется мне.»). Составление окончаний требует от обследуемых некоторого усилия и творческой изобретательности, поэтому пациент может растеряться и отказаться от обследования. Разработаны методики, предлагающие несколько вариантов завершений, но в этом случае тест теряет свой проективный характер. • Графические тесты заключаются в том, что обследуемого просят самостоятельно нарисовать чтолибо, не заботясь о его художественных достоинствах. Типичное задание - изобразить дерево, человека, дом, животное. Оценивают размер рисунка, положение его на листе, количество деталей, плавность линий и наличие геометрических форм. Крупные и приподнятые вверх рисунки говорят об активности и самоуверенности, мелкие - о пониженной самооценке, большое количество деталей - об аккуратности и мелочности. При обследовании детей количество деталей может отражать степень психического развития. • Тематический апперцептивный тест (Мюррей Г.А., Морган К., 1935) опирается на рассказы, составленные обследуемым при рассматривании карт, на которых изображены люди и предметы в неопределенных соотношениях и состояниях. Всего имеется 30 карт с рисунками и одна без изображений, которая предназначена для собственных фантазий обследуемого. Допустимо предъявление направленные вопросы. Считают, что тест выявляет стремления, потребности, существующие конфликты и способы их разрешения. • Рисуночный тест фрустрационной устойчивости С. Розенцвейга (1954) предназначен для изучения поведения человека в условиях стресса и явного ущемления его потребностей (фрустрации). Тест состоит из 24 рисунков, на которых изображены примеры стрессовых ситуаций. По результатам теста можно судить об отношении человека к болезни и вероятности возникновения психосоматических расстройств в ответ на стресс. При интерпретации оценивают направленность обвинений на себя, на других людей, на независящие ни от кого обстоятельства. Считают, что люди, выплескивающие свои чувства на других, чаще вступают в конфликт с обществом, а обвиняющие во всем себя чаще страдают психосоматическими заболеваниями. • В тесте Л. Сонди (1939) обследуемому предлагают выбрать наиболее понравившиеся и вызывающие отвержение лица из 48 фотопортретов психически больных восьми категорий (эпилепсия, истерия, садизм, гомосексуализм, кататония, параноидная шизофрения, депрессия, мания). Автор предполагал, что наиболее яркие чувства (симпатию или отвержение) больной испытывает к лицам с таким же заболеванием, как у него. Сегодня эту теоретическую концепцию оспаривают, однако тест часто позволяет оценить некоторые личностные качества человека, его также используют для выявления психосоматических заболеваний. • В тесте М. Люшера (1947) обследуемому предлагают расположить цвета в порядке наибольшего и наименьшего предпочтения. В упрощенном варианте методики используют набор из восьми цветов (серого, синего, зеленого, красного, желтого, фиолетового, коричневого, черного). Интересно, что автор заметил сходные черты у людей, предпочитающих и отвергающих один и тот же цвет. • Тест Г. Роршаха (1921) считают одним из наиболее сложных в интерпретации, хотя длительное его применение позволило выработать подробный свод правил расшифровки, а специальные исследования свидетельствуют о его высокой валидности. Исследователь оценивает ассоциации, возникающие у пациента при разглядывании 10 симметричных чернильных пятен. Ответы отражают степень реалистичности восприятия, тревожность, активность, эмоциональность, чувствительность к внутренним или внешним побуждениям и многие другие черты личности. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Точнее всего представление о характере пациента можно составить по его (телосложению; убеждениям; намерениям; поступкам). 2. Нельзя признать вполне достоверными данные (объективного анамнеза; субъективного анамнеза; ни объективного, ни субъективного анамнеза). 3. Сведения, представленные в психическом статусе, характеризуют (течение заболевания; вероятный прогноз; степень потери трудоспособности; состояние на настоящий момент; все перечисленное). 4. Дексаметазоновый тест проводят для уточнения состояния у пациентов с (эпилепсией; шизофренией; депрессией; истерией; всеми перечисленными расстройствами). 5. Стандартизованные глоссарии и шкалы используют для установления (показаний к госпитализации; эффективности лекарственной терапии; синдромального диагноза; нозологического диагноза). 6. Субъективная, основанная на личном мнении врача оценка степени тяжести болезни и выраженности достигнутого успеха в лечении проводится по шкале (M.I.N.I.; PANSS; BPRS; CGI). 7. При диагностике органических поражений мозга наибольший интерес представляет (оториноларингологическое; офтальмологическое; пульмонологическое; гинекологическое) обследование. 8. Двигательные расстройства, например скованность, стереотипные движения, гиперкинезы, могут быть признаками многих патологических состояний, но только не (истерии; мании; кататонии; болезни Паркинсона; осложнений психофармакотерапии). 9. Симптом Аргайла Робертсона - нарушение (кожной чувствительности одной половины лица; различения высоты звука; реакции зрачков на свет; глубокой чувствительности в нижних конечностях). 10. Нормальные показатели СМЖ предполагают не более (5; 50; 500; 5000) клеток в 1 мкл. 11. Признаком патологии на ЭЭГ является (а-ритм в затылочных отведениях; fi-ритм в лобных отведениях; Q-ритм в состоянии бодрствования; д-ритм во время сна). 12. ЭЭГ важнее всего проводить для диагностики (шизофрении; эпилепсии; мании; депрессии). 13. Угнетение а-ритма и повышение содержания р-активности на ЭЭГ указывает на явление (синхронизации; десинхронизации; уплощения на ЭЭГ; асимметрии; эпилептиформных комплексов). 14. Противопоказанием к МРТ является (параплегия; геморрагический инсульт; наличие кардиостимулятора; закрытоугольная глаукома; все перечисленное). 15. Корректурную пробу применяют для исследования (внимания; сознания; мышления; личности). 16. Для исследования интеллекта применяют различные методики, только не (тест Векслера; тест Розенцвейга; матрицы Равенна; отсчи-тывание по Крепелину; методику классификации понятий). 17. Проективными называют тесты, которые (имеют шкалы достоверности; не имеют заранее заготовленных вариантов ответов; нацелены на исследование абстрактного мышления; проводят многократно для оценки динамики изменений). 18. К личностным опросникам относят (тест Айзенка; тест Вексле-ра; метод пиктограммы; методику «четвертый лишний»; тематический апперцептивный тест). Глава 6 1. Поступкам. 2. Ни объективного, ни субъективного анамнеза. 3. Состояние на настоящий момент. 4. Депрессией. 5. Эффективности лекарственной терапии. 6. CGI. 7. Офтальмологическое. 8. Мании. 9. Реакции зрачков на свет. 10. 5. 11. 9-Ритм в состоянии бодрствования. 12. Эпилепсии. 13. Десинхронизации. 14. Наличие кардиостимулятора. 15. Внимания. 16. Тест Розенцвейга. 17. Не имеют заранее заготовленных вариантов ответов. 18. Тест Айзенка. Глава 7. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕМИОТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Студент, приступающий к изучению психиатрии, часто предполагает, что установление диагноза начинается с выявления симптомов болезни. В действительности первое, что должен установить врач, - есть ли расстройство как таковое или человек здоров. Признаки психического здоровья были перечислены в разделе «Введение». В частности, там указано, что расстройство всегда приводит к дезадаптации. Таким образом, даже если у обследуемого находят феномены, напоминающие симптомы, описанные в учебнике, это еще не значит, что он болен. Известно, что многие здоровые люди отмечают у себя эпизоды раздражения, сомнений, навязчивых явлений, усталости, бессонницы. Если эти феномены не мешают им справляться с работой, поддерживать семью, общее благополучие, самостоятельно преодолевать трудности, значит, они здоровы и не нуждаются в лечении. Если дезадаптация очевидна, дальнейшая последовательность установления диагноза предполагает следующую цепочку: обнаружение симптомов, выявление их типичных сочетаний (синдромов), определение с учетом специфичности выявленных симптомов и синдромов круга возможных этиологических и патогенетических факторов, анализ анамнестических сведений для определения динамики болезни и, наконец, формулировку нозологического диагноза. Эта последовательность может оказаться значительно короче, если будут обнаружены симптомы, характерные лишь для одной или немногих болезней. В свете этого наибольший интерес для диагноста представляют высокоспецифичные симптомы и синдромы. Существует несколько общих признаков, определяющих специфичность симптомов и синдромов: тяжесть расстройства, его обратимость, степень угнетения основных функций психики. Понятия, описанные в данной главе (невроза, психоза, продукции, дефекта, ранга), позволяют дать общую характеристику любого симптома и синдрома и тем самым определить его специфичность. 1. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом психического расстройства - некий повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущее к дезадаптации. Симптомы составляют основу диагностики, однако их значимость может быть разной. В психиатрии практически не существует патогномоничных симптомов. Лишь некоторые из болезненных феноменов можно счесть довольно специфичными. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, чувство их насильственного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидной шизофрении. Большинство же признаков в психиатрии неспецифично. К примеру, расстройства сна, снижение настроения, тревога, беспокойство, повышенная утомляемость встречаются практически при любом психическом заболевании. Бред и галлюцинации возникают только при тяжелых заболеваниях, однако и они недостаточно специфичны, поскольку могут появляться не при одном, а при многих психозах. Таким образом, основное диагностическое значение симптомов реализуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома. Симптом может выступать как облигатный, или синдромообразующий, признак. Так, снижение настроения - облигатный признак депрессии, а фиксационная амнезия - центральное расстройство при корсаков-ском синдроме. С другой стороны, приходится учитывать и факультативные симптомы, указывающие на особенности течения болезни у данного пациента. Так, появление тревоги и психомоторного возбуждения в составе депрессивного синдрома не является типичным, однако его обязательно следует учесть при диагностике, поскольку это может свидетельствовать о высокой вероятности суицида. Иногда симптом непосредственно указывает врачу на необходимость специальных мероприятий, например, психомоторное возбуждение свидетельствует о высокой остроте состояния и становится показанием к госпитализации независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Отказ от еды, активное стремление к самоубийству требуют активных действий врача еще до установления окончательного диагноза. Часто врач учитывает своеобразное влияние болезни на окраску того или иного симптома. Таким образом, в психиатрии используют некоторые внесимптомные и надсиндромные свойства (качества), указывающие на нозологическую принадлежность симптома. Так, один из важнейших признаков шизофрении - расщепление (схизис). Расщепление - не симптом, а общая характеристика для всех симптомов шизофрении, выражающаяся в склонности к внутренним противоречиям, взаимоисключающим сочетаниям. В частности, галлюцинации, наделенные свойством схизиса, отрываются от естественных процессов восприятия действительности и приобретают свойства псевдогаллюцинаций. Другое надсиндромное свойство - пароксизмальность, указывает на родство симптома с эпилепсией. Галлюцинации не считают характерным проявлением эпилепсии, но если они включаются в пароксизм (то есть возникают внезапно, существуют короткое время и также внезапно прекращаются), их рассматривают как признак эпилепсии. При истерии симптомы тоже наделены общими свойствами: они функциональны, обратимы, возникают только в связи с психотравмирующими ситуациями, формируются по механизму самовнушения (то есть таковы, как их себе представляет больной), рассчитаны на наличие зрителей, зависят от их реакции - все это рассматривают как проявление демонстративности. Соответственно, галлюцинации при истерии нестойки, связаны по смыслу с переживаемой психотравмой, необычно ярки и театральны. 2. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Синдромом называют повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами происхождения и характеризующих текущее состояние больного. Есть основания предполагать, что в основе синдромов лежит общность патогенеза симптомов. Так, свойственная депрессии периферическая симпатикотония ведет к появлению и тахикардии, и запора, и расширению зрачка. Однако в настоящее время патогенетические механизмы психических расстройств довольно мало изучены, поэтому для врачей особо значимы типичность, повторяемость, высокая частота того или иного сочетания симптомов. Часто сочетание определенных симптомов в синдроме можно объяснить логически. Так, отсутствие способности запоминать текущие события при фиксационной амнезии в соответствии с логикой ведет к дезориентировке во времени и растерянности в новой, незнакомой обстановке. Синдром - важнейшая диагностическая категория психиатрии. При этом синдромальный диагноз не рассматривают просто как один из этапов в установлении нозологического диагноза. Для решения многих практических вопросов психиатрии правильно описанный синдром значит много больше, чем верно поставленный нозологический диагноз. Поскольку причины большинства психических расстройств пока не определены, психиатры редко могут воздействовать на причину болезни. Основные применяемые в психиатрии лекарственные средства не обладают нозологически специфичным действием, поэтому назначение терапии в большинстве случаев ориентируется на ведущий синдром. Правильно определенный синдромальный диагноз позволяет быстро принять решение о плане дальнейших действий. Так, ярко выраженный депрессивный синдром предполагает наличие суицидальных мыслей, а потому четко указывает врачу на необходимость срочной госпитализации, тщательного надзора, применения антидепрессантов и седативных средств. Если нозологический диагноз устанавливает основные тенденции течения болезни в целом, предполагаемый прогноз, то синдромальный диагноз характеризует текущее состояние пациента. На протяжении болезни можно наблюдать у одного и того же больного последовательную смену различных синдромов, периоды, свободные от какой-либо патологической симптоматики (интермиссии), одновременное сосуществование нескольких синдромов. Некоторые заболевания (например, эпилепсия и шизофрения) отличаются чрезвычайным полиморфизмом симптоматики. Синдромы, которыми проявляются такие заболевания у различных больных, могут различаться столь сильно, что почти невозможно обнаружить общие для нескольких пациентов признаки. Это привело к тому, что некоторые формы шизофрении в течение многих веков рассматривались как самостоятельные заболевания. Синдромальный диагноз позволяет преодолеть существующие в мире противоречия в теоретических подходах к классификации психических расстройств. Нозологический принцип диагностики не признан во многих странах мира, и это затрудняет обмен информацией между врачами и учеными различных психиатрических школ. Син-дромальная характеристика состояний больного более конкретна. Она во многом лишена теоретических амбиций и позволяет в понятных большинству врачей терминах оценивать состояние больного независимо от существующей в стране традиции. Действующая МКБ10 также основана в первую очередь на синдромальном принципе. Хотя синдромы не указывают непосредственно на нозологический диагноз, их разделяют на более и менее специфичные. Так, апатико-абулическое состояние и синдром психического автоматизма Кандин-ского-Клерамбо довольно специфичны для параноидной шизофрении и исключительно редки при других заболеваниях. А вот депрессивный синдром крайне неспецифичен и возникает при очень широком круге эндогенных, психогенных, соматогенных и экзогенно-органических заболеваний. 3. РАССТРОЙСТВА НЕВРОТИЧЕСКОГО И ПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЕЙ Для характеристики тяжести расстройств используют понятия не-вроза1 (невротического уровня расстройств) и психоза, (психотического уровня расстройств). Невротические расстройства более мягкие, они не всегда заметны окружающим, поскольку человек понимает, что он болен, и старается скрыть от посторонних свои проблемы. Психоз, напротив, является тяжелым расстройством, определяет нелепое и опасное поведение больных, часто требует активных действий со стороны врача, так как больной не может понять, в чем именно состоит болезнь. Граница между данными уровнями условна. Болезнь, начавшаяся с симптомов невроза, может прогрессировать и перерасти в психоз. Лечение психоза или его самопроизвольное разрешение могут способствовать переходу болезни в более мягкую форму, проявляющуюся невротическими симптомами. В большинстве случаев разделение невроза и психоза проводят по следующим признакам. Психоз (психотический уровень расстройств): • ошибочное восприятие и осмысление действительности; • нелепое и опасное поведение (в том числе суицид); • отсутствие критики (сознания болезни). Не следует путать понятие невроза как уровня расстройств с неврозами - названием группы психогенных заболеваний с мягкой симптоматикой невротического уровня (см. разделы 24.3 и 24.4). 1 Невроз (невротический уровень расстройств): • в целом верное восприятие и осмысление действительности; • поведение не всегда адаптивно, но опасные и нелепые поступки исключены; • наличие критики, стремление избавиться от болезни. Предложенные критерии не являются абсолютными, в некоторых случаях они не действуют надлежащим образом. Так, расстройства личности (психопатии) обычно относят к пограничной (невротического уровня) патологии. Однако больные с психопатиями рассматривают свое поведение как вполне приемлемое, то есть у них нет критики. Часто приходится наблюдать у психопатов и суицидальные попытки. Широко распространенный истерический невроз чаще проявляется соматическими симптомами, возникающими по механизму самовнушения. Пациенты при этом не могут признать, что они больны психически, а не физически, то есть они также некритичны. Напротив, некоторые пациенты с психозом на фоне проводимого лечения начинают понимать, что они тяжелобольны, хотя другие признаки психоза (например, галлюцинации) продолжают беспокоить пациента. У некоторых людей с тяжелой психотической депрессией совершенно отсутствуют обманы восприятия и грубые ошибки в мышлении, они также могут демонстрировать неплохую критику и при этом не в состоянии противостоять стремлению к самоубийству. Расстройства психотического уровня (бред, галлюцинации, помрачение сознания, тяжелую депрессию, манию) рассматривают как более специфичные. Появление столь грубой симптоматики всегда приводит к дезадаптации пациента, а потому служит безусловным признаком болезни. Невротические расстройства менее специфичны. Они могут быть проявлением мягких, благоприятных заболеваний, однако часто возникают в инициальном периоде тяжелых болезней, сохраняются при их прогрессировании и сосуществуют с симптомами психоза. Следует учитывать, что феномены, рассматриваемые как симптомы невроза, нередко встречаются у совершенно здоровых людей. У здорового человека они возникают эпизодически и никак не влияют на его общую адаптацию, зато при психических заболеваниях приобретают упорный, навязчивый характер, преображают всю жизнь человека, иногда становятся причиной инвалидизации. Понятия невротического и психотического уровней не связаны с каким-либо определенным заболеванием. Более того, при одной и той же болезни состояние человека в разные периоды времени описывается иногда как невротическое или психотическое. Следует отметить, что при некоторых заболеваниях в течение всей жизни больного симптоматика никогда не выходит за рамки невротического уровня (собственно неврозах, циклотимии, малопрогредиентных формах шизофрении, психопатиях). 4. ПРОДУКТИВНАЯ И НЕГАТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА Разделение расстройств на продуктивные и негативные имеет особо важное значение для установления диагноза и прогноза. • Продуктивной симптоматикой (позитивной симптоматикой, плюс-симптомом) называют новый болезненный феномен, некую новую функцию, появившуюся в результате болезни, отсутствующую у всех здоровых людей. Примерами продуктивных расстройств служат бред и галлюцинации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии, неадекватная радость при мании. • Негативной симптоматикой (дефектом, минус-симптомом), напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, исчезновение какой-либо способности. Примером негативной симптоматики является утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие), способности испытывать яркие, эмоциональные чувства (апатия). Выделение этих понятий принадлежит английскому невропатологу Дж.Х. Джексону (1835-1911). Он считал, что негативная симптоматика обусловлена деструкцией или временным бездействием клеток мозга, а продуктивная - патологической активностью живых клеток и тканей, окружающих болезненный очаг и потому работающих в неестественном, расстроенном режиме. В этом смысле негативная симптоматика как бы указывает на то, какие структуры мозга были разрушены. Она тесно связана с этиологией болезни и более значима для нозологической диагностики, чем продуктивная. Продуктивные расстройства, в свою очередь, являются неспецифической реакцией здоровых тканей на раздражающее действие очага, потому они могут быть общими для различных заболеваний. Психиатры применяют понятие негативной и продуктивной симптоматики по отношению не только к очаговым поражениям ЦНС, но и к психическим функциям, не имеющим определенной локализации в мозге. Негативная симптоматика бывает, как правило, необратимой, невосполнимой утратой. Она свидетельствует о значительной длительности заболевания (конечном состоянии) и большой глубине поражения психики. Характер негативной симптоматики довольно специфичен и чрезвычайно важен для диагностики таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы. Это позволяет поставить диагноз шизофрении даже тем пациентам, у которых отсутствуют такие типичные продуктивные симптомы, как бред и галлюцинации. Формы болезней, проявляющиеся преимущественно негативной симптоматикой, часто называют простыми (простая шизофрения, простая форма прогрессивного паралича). Продуктивная симптоматика весьма динамична. Она может резко нарастать при обострении заболевания, а затем исчезает сама по себе или под воздействием адекватного лечения. Большинство применяемых в психиатрии психотропных средств предназначено для лечения именно продуктивной симптоматики. Она, как правило, менее специфична и может быть сходной при нескольких различных заболеваниях. Однозначное разделение симптомов на продуктивные и негативные возможно не всегда. Так, обильная, но бессмысленная речь некоторых больных на заключительных этапах шизофрении (разорванность) рассматривается отдельными врачами как признак продукции, а другими - как дефект (утрата способности мыслить целенаправленно). Деперсонализация может быть проявлением острого чувства тоски (продуктивное расстройство) или результатом необратимых изменений личности (дефект). При многих синдромах негативная и продуктивная симптоматика неотделимы друг от друга. Так, при синдроме Корсакова выпадение из памяти значительных периодов жизни больного и снижение критики (негативная симптоматика) непосредственно ведут к заполнению образовавшихся пробелов вымыслами и фантазиями - конфабуляциями (продуктивная симптоматика). Для психиатра важен тот факт, что негативная симптоматика отличается стойкостью и обычно бывает необратимой. Однако в клинической практике наблюдают и редкие случаи обратного развития некоторых негативных симптомов. Такая динамика весьма характерна для расстройств памяти при остро возникшем корсаковском психозе. В литературе многократно обсуждались случаи обратного развития негативных симптомов шизофрении. Видимо, следует считать, что утрата функции не означает обязательно гибель мозговых структур, отвечающих за эту роль. В некоторых случаях дефект обусловлен лишь их временным бездействием. К примеру, при острых психозах возбуждение и растерянность мешают больным сосредоточиться, они не могут правильно считать, решать логические задачи. Однако после обретения спокойствия и избавления от продуктивных симптомов становится очевидно, что эти способности не были безвозвратно утрачены. По этой причине глубину и тяжесть негативной симптоматики следует оценивать только по миновании острого приступа болезни. Итак, основные свойства продуктивных и негативных расстройств можно представить следующим образом. Продуктивные расстройства: • проявляются новыми функциями, не существовавшими до болезни; • неспецифичны, так как являются продуктом живых клеток мозга; • обратимы, хорошо контролируются лекарственными средствами, могут разрешаться без лечения; • свидетельствуют об остроте процесса. Негативные расстройства (дефекты): • выражаются в утрате здоровых функций и способностей; • довольно специфичны, указывают на конкретный пораженный локус; • обычно необратимы (за исключением расстройств в остром периоде болезни); • свидетельствуют об исходе болезни. 5. ПОНЯТИЕ РЕГИСТРОВ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В основе понятия регистров лежит идея о послойном строении психики. Следует учитывать, что эти слои - не анатомическое понятие, они отражают наше представление о развитии (филогенезе и онтогенезе) психических функций. В процессе формирования психики к прочно закрепленным древним функциям прибавляются все новые и новые, которые сначала рассматриваются как хрупкие и нестабильные, однако со временем закрепляются и приближаются к базовым (ядерным). Подобную схему психики впервые предложил Дж.Х. Джексон. В соответствии с этой схемой негативные симптомы представляют собой последовательное стирание, растворение (диссолюцию) сначала наиболее поздних, поверхностных, хрупких слоев психики и личности, а затем и более древних, глубинных, прочных функций, определяющих ее структуру. Продуктивная симптоматика также развивается (эволюция) не хаотично, а путем наслоения на мягкие (невротические) расстройства, возникающие в инициальном периоде болезни, все более тяжелых, грубых (психотических) симптомов. Таким образом, наблюдая симптоматику каждого отдельного больного, имеют дело не с одним, а со всеми слоями психики, пострадавшими к настоящему моменту. По этой причине у человека с грубым поражением психики наблюдают одновременно и грубую психотическую продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации), и более мягкие расстройства (снижение или повышение настроения). Точно так же признаки грубого дефекта (снижение памяти, интеллекта) сосуществуют с менее значительными утратами (астенией). Основное положение данной теории можно образно сформулировать в выражении: «Влюбой психоз обязательно входит невроз». Представление о психике как о многослойном объекте помогает понять, почему в психиатрии так мало специфичных симптомов. Особенно неспецифичны мягкие (невротические) расстройства, поскольку они возможны практически при всех заболеваниях. Разочарование в специфичности симптомов психических расстройств выразилось в теории единого психоза, согласно которой в психиатрии есть только одна болезнь, а наблюдаемое врачами разнообразие симптомов обусловлено тем, что они видят больных на разных этапах единого процесса. Известный немецкий психиатр В. Гризингер (1817-1868) считал, что в начале болезни обычно возникает меланхолия (депрессия), потом бред, а завершается процесс формированием слабоумия. В начале XX в. подобные взгляды высказывали также К. Бонгёффер (1868-1948) и А.Э. Гохе (1865-1943). Они считали, что человеческий организм выработал ряд стандартных реакций на патогенные воздействия среды, эти реакции неспецифичны, отражают только тяжесть болезни, скорость ее развития, глубину повреждения. Такая точка зрения не лишена оснований, но выглядит слишком категоричной. Практика психиатрии показывает, что существует достаточно много болезней, которые никогда не проявляются тяжелыми болезненными симптомами. Для каждого заболевания существует некий предельный уровень (регистр), который может быть достигнут в течение всей жизни больного. Так, при неврозах заболевание никогда не выходит за рамки невротических расстройств. При МДП нет галлюцинаций, развернутых бредовых синдромов, расстройств сознания, грубых изменений личности. При шизофрении никогда не возникает симптомов, типичных для органических психозов (таких как делирий, корсаковский синдром, деменция). Самым большим разнообразием отличаются проявления органических психозов, поскольку они включают все нижележащие регистры (рис. 7.1). Представление о регистрах не является общепринятым, невозможно определить их точное количество. Так, основоположник нозологического направления в психиатрии Э. Крепелин (1856-1926) выделял три регистра психических расстройств: 1) невротические и аффективные, соответствующие неврозам и МДП; 2) шизофренические; 3) органические. В России широко известна подробная, разработанная А.В. Снеж-невским (1904-1987) схема регистров продуктивных и негативных психопатологических синдромов, включающая: астенические; маниакально-меланхолические (аффективные); невротические и де-персонализационные; паранойяльные и вербальный галлюциноз; галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические; помрачения сознания; парамнезии; судорожные; психоорганические. В дебюте болезни обычно наблюдают самые мягкие расстройства (например, астенический синдром). В дальнейшем к ним присоединяются все более тяжелые нарушения, то есть присутствуют одновременно симптомы низших и высших регистров. Картина болезни складывается из всех предшествующих и текущих расстройств. Такой процесс называется усложнением синдрома. При диагностике психических заболеваний следует учитывать, что меньшей специфичностью отличаются расстройства низших регистров. Так, астенический синдром и аффективные расстройства могут встречаться практически при любом психическом заболевании. Чем выше регистр синдрома, тем уже круг диагностического поиска, который приходится осуществлять, и специфичнее синдром. Так, судорожные припадки и пароксизмы наблюдают только при органических заболеваниях, они не могут быть проявлением шизофрении или неврозов. Рис. 7.1. Основные регистры продуктивных и негативных расстройств В следующих главах последовательно будут проанализированы расстройства таких сфер психики, как восприятие, мышление, память, эмоции, воля и др. Следует учитывать, что разделение психики на сферы весьма условно. Оно допустимо как обучающий (дидактический) прием, однако в действительности психика не является материальным объектом, и ее деление возможно только на основании теорий и концепций. Принадлежность расстройства к той или иной сфере психики также во многом условна, а это означает, что классификации симптомов у разных авторов могут существенно отличаться. Часто симптомы и синдромы рассматривают отдельно друг от друга, поскольку синдром нередко включает расстройство нескольких сфер психики. В данном учебнике специально описаны симптомы и синдромы в одной главе, чтобы проследить значение каждого симптома в формировании синдрома. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Пароксизмальность рассматривают как общее свойство всех продуктивных симптомов (шизофрении; эпилепсии; истерии; мании). 2. Схизис рассматривают как (симптом; синдром; надсиндромное свойство; регистр). 3. Связь симптомов с эмоциональным стрессом, их направленность на зрителей, подверженность самовнушению называют (негативизмом; схизисом; пароксизмальностью; демонстративностью). 4. Синдром наилучшим образом характеризует (причину болезни; темп ее развития; текущее состояние; прогноз). 5. Классификация МКБ-10 в большей степени нацелена на различение (синдромов;регистров; нозологических единиц). 6. Отсутствие критики - типичный признак (невроза; психоза; дефекта; схизиса). 7. Шизофрения может проявляться (невротической; психотической; невротической и психотической) симптоматикой. 8. Необратимыми чаще всего считают (невротические; психотические; продуктивные; негативные) расстройства. 9. К негативным относят многие расстройства, только не (корсаков-ский синдром; депрессию; деменцию; апатию). 10. Простыми называют формы заболеваний, проявляющиеся преимущественно (невротической; психотической; продуктивной; негативной) симптоматикой. 11. Нарастание продуктивной симптоматики свидетельствует о (злокачественности; остроте; необратимости; пароксизмальности) болезни. 12. Нарастание тяжести болезни приводит к тому, что мягкие невротические симптомы (замещаются психотическими; преобразуются в негативные; сосуществуют с психотическими). 13. В любой психоз обязательно входит (невроз; схизис; дефект; бред). 14. Наибольшим разнообразием симптоматики отличается клиническая картина (неврозов; МДП; шизофрении; органических заболеваний). 15. Наиболее специфичными считают симптомы, соответствующие регистру расстройств (астенических; аффективных; кататонических; психоорганических). 16. Шизофрения никогда не проявляется симптомами, соответствующими регистру расстройств (аффективных; деперсонализационньх; ка-татонических; психоорганических). Глава 8. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ Описание нарушений познавательных процессов начинают с изучения расстройств ощущений и восприятия, поскольку правильная оценка действительности невозможна без получения объективной информации. Все сведения об окружающем мире и внутреннем состоянии человек получает посредством функций анализаторов - зрительного, слухового, вкусового, обонятельного, тактильного и проприоцептивно-го. При этом анализаторы позволяют получить доступные в ощущениях (тепла, холода, цвета, формы, размеров, качества поверхности, тяжести, вкуса и запаха) сведения лишь об отдельных качествах предмета. Окончательное заключение о сути воспринимаемых предметов и явлений - не просто результат суммации ощущений, а сложный процесс анализа признаков, выделение основных (смыслообразующих) качеств и второстепенных (случайных) феноменов, сопоставление полученной информации с представлениями, отражающими в памяти прежний жизненный опыт. Любой человек, например, имеет представление о том, что такое «стул», «платье», «сумка», и узнает эти предметы независимо от их цвета, размеров, замысловатой формы. Врачи, имея представление о симптомах заболеваний, узнают их в потоке несущественных сведений о состоянии больного. Отсутствие опыта делает восприятие неполным. Так, без необходимого обучения невозможно обнаружить аускульта-тивные признаки пневмонии даже при наличии тонкого слуха. Нарушение мышления также существенно влияет на результат восприятия: например, слабоумный больной может хорошо рассмотреть белый халат врача, окружающую обстановку палаты, но не в состоянии ответить на вопрос, где он находится, кого он видит перед собой. Психика здорового человека воссоздает целостную картину явления даже в том случае, если нарушения в работе органов чувств не позволяют ему получить полную информацию. Так, человек со сниженным слухом может догадаться о смысле сказанного, даже не расслышав одного из произнесенных слов. При слабоумии и человек с хорошим слухом нередко производит впечатление слабослышащего, потому что он не понимает смысла услышанных слов, может перепутать слова, сходные по звучанию, несмотря на их неуместность, несоответствие ситуации. Описанный выше процесс чувственного познания мира, представляющий собой результат целостной работы всей психики, можно определить как восприятие. 1. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ При неврологических заболеваниях расстройства ощущений возникают вследствие поражения периферических или центральных частей анализаторов или проводящих путей ЦНС. Так, ощущение боли может быть результатом раздражения кожных рецепторов или поражения проводящих нервных стволов (фантомная боль). При психическом заболевании патологические ощущения возникают независимо от информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенной истерической боли, в основе которой лежит механизм самовнушения. Весьма многообразны болевые ощущения при депрессивном синдроме (боли в груди, животе, головная боль и др.). Часто подобные жалобы становятся причиной длительного обследования и безрезультатного лечения у терапевта или хирурга (см. раздел 16.3). Изменения психического состояния существенно влияют на порог чувствительности: возможно как его общее снижение, так и общее повышение. Общая гиперестезия - временное снижение порога чувствительности всех анализаторов, воспринимаемое больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Внимание больных начинают привлекать даже чрезвычайно слабые или индифферентные раздражители (звук капающей из крана воды, стук собственного сердца). Пациенты просят уменьшить звук телевизора, закрыть окно шторой, жалуются, что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «луна светит прямо в глаза». Чрезвычайная чувствительность заставляет их блуждать по квартире в поиске источника шорохов. Гиперестезия - нозологически неспецифичный симптом, он указывает либо на общее состояние истощения психической деятельности (астению), либо на выраженную тревогу (например, в дебюте острого алкогольного психоза). В составе астенического синдрома этот симп- том наблюдают при многих психических и соматических заболеваниях (см. раздел 16.8). В качестве основного расстройства гиперестезия выступает при более мягких невротических заболеваниях (неврастении). Общая гипестезия - временное снижение чувствительности всех анализаторов, проявляющееся неприятным чувством измененности, блеклости, серости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи, звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как будто издалека. Гипестезия - характерный симптом депрессии. Она отражает общий пессимистический фон настроения таких больных, подавление влечений и общее снижение интереса к жизни. Данное расстройство рассматривают как обратимое, оно проходит с прекращением депрессии. Больной 32 лет с диагнозом МДП, описывая симптомы, типичные для начала депрессивного приступа, отмечает, что первым признаком ухудшения состояния, как правило, бывает ощущение, что он не чувствует вкуса сигарет, курит без удовольствия. При этом резко снижается аппетит. Даже блюда, которые он всегда ел с большим удовольствием, кажутся лишенными определенного вкуса («как трава»). Музыка не вызывает в нем обычного эмоционального отклика, кажется глухой и бесцветной. Иногда гипестезия бывает следствием легкого расстройства сознания (оглушения, обнубиляции). Истерические расстройства ощущений - функциональные нарушения, возникающие у личностей с демонстративными чертами характера непосредственно после действия эмоционального стресса. Они могут принимать самые необычные формы - от полной потери кожной чувствительности (анестезии), слепоты и глухоты до необычной боли, чувства жжения или наличия в теле инородных предметов (например, чувство комка в горле). Сам больной совершенно уверен, что присутствует грубое расстройство чувствительности (зрения, слуха), однако на ЭЭГ можно зарегистрировать вызванные потенциалы, свидетельствующие о том, что информация поступает в мозг. Поскольку такое состояние формируется по механизму самовнушения, конкретные проявления анестезии могут самыми необычными, но они всегда сильно отличаются от симптомов органических поражений нервной системы, описанных в руководствах. Так, области кожной анестезии не соответствуют типичным зонам иннервации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного перехода от здорового участка кожи к нечувствительному дистальному отделу конечности возможна резкая граница (по ампутационному типу). На психогенный характер заболевания указывает тот факт, что выраженность расстройств усиливается, когда окружающие обращают на них внимание, и, наоборот, уменьшается, если пациент отвлекается и говорит о чем-то постороннем. При диагностике истерических расстройств ощущений следует учитывать, что они никогда не сопровождаются изменением безусловных рефлексов, которые не регулируются сознанием. К примеру, при истерической слепоте сохраняется рефлекс слежения (при сохранении зрения взор фиксирован на объектах, глаза не могут двигаться одновременно с поворотами головы). При истерической кожной анестезии возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы при отсутствии болевой чувствительности. Описанные симптомы могут быть проявлением самых различных заболеваний из круга истерии (истерического невроза, истерического реактивного психоза, психопатии). Они могут существовать относительно продолжительное время, однако чаще возникают как преходящая реакция демонстративной личности на какое-либо психотравмирующее событие. Обратимость и нестойкость истерических симптомов указывает на их продуктивный характер (механизм конверсии) (см. табл. 2.5). Парестезии проявляются знакомым многим людям чувством онемения, покалывания и ползания мурашек. Чаще всего данный симптом указывает на поражение периферических нервов (при интоксикации или гиповитаминозе), в наркологии его нередко встречают у больных на поздних стадиях алкоголизма (с алкогольной полинейропатией). Похожее ощущение возникает у здоровых людей, длительно сохранявших неудобную позу, и у больных с поражением сосудов (болезнью Рейно, атеросклерозом). Сенестопатии - симптом психическихрасстройств, проявляющийся крайне разнообразными, необычными ощущениями в теле, неопределенный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать испытываемое чувство. У каждого больного оно совершенно уникальное, не схожее с ощущениями других больных: одни сравнивают его с шевелением, трепетом, бурлением, вытягиванием, сжиманием; другие не находят в языке слов, адекватно отражающих их чувства, и выдумывают собственные определения («хвыкает в селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»). Иногда сенестопатии напоминают соматические жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчеркивают психологический, неорганический характер расстройств («чувствую, что слипается анус», «кажется, что отрывается голова»). Пациенты четко указывают на то, что испытываемые ощущения не похожи на физическую боль («Лучше уж, чтоб просто болело, а то ведь прямо наизнанку выворачивает»). Пытаясь понять происхождение сенестопатий, больные обычно приходят к ложному выводу, что у них какая-то соматическая болезнь (ипохондрия). В этом случае состояние обозначают как сенестопатиче-ски-ипохондрический синдром (см. раздел 16.5). Сенестопатии не рассматривают как абсолютно специфичный симптом, чаще они возникают при шизофрении (как в дебюте психоза, так и при мягких неврозоподобных формах болезни). Довольно часто они (наряду с болью) присутствуют у больных с депрессией. Практически у всех пациентов с сенестопатиями отмечают пониженный фон настроения. Несколько реже приходится видеть такие расстройства у больных с психическими нарушениями вследствие органического поражения ЦНС. При шизофрении сенестопатии могут сопровождаться чувством постороннего воздействия (сенестопатический автоматизм) (см. раздел 9.3). При этом заболевании также обращает на себя внимание диссоциация между мягким, казалось бы, несущественным характером симптома и выраженной дезадаптацией больных. Так, один из больных шизофренией не смог дольше работать токарем, потому что постоянно чувствовал «холодок во рту»; другой бросил учебу в институте, потому что беспрерывно ощущал «мягкую, теплую субстанцию, похожую на тесто, стекающую вниз по поверхности мозга». Больной 23 лет с параноидной, приступообразно протекающей шизофренией в один из приступов болезни обратился к невропатологу для обследования в связи с крайне неприятным чувством, похожим на то, что «мозг вытекает через шею». Такое чувство усиливалось, если шея была выпрямлена и голова располагалась вертикально, однако исчезало при наклонах головы вперед. Больному приходилось постоянно наклонять голову, однако вскоре он уставал и был вынужден вновь выпрямить шею. На замечание врача, что мозг не может вытекать, так как он не жидкий, больной отвечал, что он понимает, что это «только кажется». Сенестопатии относят к продуктивным симптомам, они могут исчезать самопроизвольно или под воздействием лечения, однако чаще приходится видеть больных, у которых данное расстройство приобретает стойкий, упорный характер. 2. ОБМАНЫ ВОСПРИЯТИЯ При обманах восприятия окружающее преображается причудливым образом, так что наряду с реальными больные начинают воспринимать несуществующие объекты, созданные их воображением из представлений, хранящихся в памяти. Этот процесс, в отличие от фантазий здорового человека, не подвластен воле и желаниям пациента. Типичные обманы восприятия-иллюзии и галлюцинации. Все обманы восприятия относят к продуктивным (позитивным) симптомам. Иллюзии Иллюзии - расстройства, при которых вместо реально существующих объектов больной воспринимает совершенно другие предметы и явления. От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей при затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире. Так, ошибки вполне естественны в затемненном помещении или при значительном шуме, особенно у людей со сниженным слухом и зрением. Пользующемуся слуховым аппаратом может казаться, что люди, разговаривая между собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия. Возникновение ошибок у здорового человека часто связано с наличием у него установки на восприятие определенного объекта (то есть человек видит или слышит то, что ожидает). К примеру, грибник в лесу легко принимает яркий осенний листок за шляпку гриба. Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастическим, неожиданным характером, возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой формирования таких иллюзий бывает помраченное или аффективно-суженное сознание. Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвычайной тревоги и чувства страха, например, у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что преследователи окружают их со всех сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат свое имя, оскорбления, угрозы. В безобидных восклицаниях окружающих им мерещатся слова «война», «расстрел», «шпион». Больной спасается от погони бегством, но в разных районах города улавливает в речи прохожих все новые фразы, соответствующие его страху. Парейдолические иллюзии (парейдолии) - сложные фантастические образы, насильственно возникающие при рассматривании реальных предметов. При этом, помимо воли больного, нечеткий, неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей», пятна на скатерти принимаются за «скопище тараканов», пустой листок бумаги воспринимается как «телефонная квитанция». Такие обманы восприятия возникают, несмотря на достаточное количество света и отсутствие каких-либо помех. В отличие от естественного желания здоровых людей пофантазировать, рассматривая облака или морозный рисунок на стекле, болезненные иллюзии не могут быть прекращены по желанию самого человека. Парейдолические иллюзии - довольно грубое расстройство психики, указывающее на развивающееся помрачение сознания (например, при алкогольном или инфекционном делирии). При делирии такие иллюзии предшествуют появлению истинных галлюцинаций и сосуществуют с ними в неразрывном сочетании в течение всего психоза. Больной 36лет поступил в отделение в связи с возбуждением и бессонницей. При обследовании была выявлена положительная реакция Вассермана. Со слов жены, длительное время злоупотреблял алкоголем. При поступлении отмечены эйфория и болтливость. В вечернее время стал тревожен, ходил по отделению, дергал все закрытые двери, открывал чужие тумбочки, брал продукты. Обратил внимание на тарелку, на которой были изображены фрукты, пытался взять их в руки, безуспешно царапал ногтями по поверхности рисунка. Показал пальцем на чашку, на которой были нарисованы крупные ромашки, заявил, что видит «злую сову». Потом искал что-то под кроватью, достал комок пыли и ниток, утверждал, что это паук. Видел других пауков, ползающих по одеялу, пытался ловить их. Галлюцинации Галлюцинации - расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действительности ничего нет. Галлюцинации указывают на грубое расстройство психики (психоз). В отличие от иллюзий, они не присутствуют у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встречаются как изолированное расстройство (см. раздел 8.5) и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачением сознания, бредом, психомоторным возбуждением). Для установления диагноза и формирования соответствующей терапевтической тактики важно не только выявить галлюцинации у больного, но и определить их характер. Фактически к галлюцинациям относят множество феноменов, подчас имеющих разное происхождение. Общепринято разделение галлюцинаций по органам чувств. Таким образом, выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Также описывают обманы восприятия, проистекающие из внутренних органов, - галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сочетаться с ипохондрическими идеями и иногда напоминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Так, одна больная шизофренией чувствовала, что у нее внутри находится дракон, голова которого проходила сквозь ее шею, а хвост вылезал через задний проход. Различение галлюцинаций по органам чувств не имеет существенного значения для диагностики. Следует лишь отметить, что зрительные галлюцинации значительно чаще встречаются при острых психозах и обычно нестойки; слуховые, напротив, нередко указывают на хронический, стойкий психоз (например, при шизофрении). Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для формирования которых необходимы определенные условия, например, сонное состояние больного. Галлюцинации, возникающие при засыпании, называют гипнагогическими, при пробуждении - гипнопомпическими. Хотя эти симптомы не относятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка возникают у здоровых людей, однако при тяжелопротекающих соматических заболеваниях и алкогольном АС они служат ранним признаком начинающегося делирия и указывают на необходимость специфического лечения. Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечают при нарколепсии (см. раздел 16.2). Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук колес, голоса в голове при включении телевизора, слуховые галлюцинации, возникающие под душем. С прекращением действия раздражителя обманы восприятия могут исчезнуть. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что воображаемые явления воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его. Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдают у людей внушаемых, с демонстративными чертами характера, особенно ярко они проявляются при истерических реактивных психозах. В этом случае они возникают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией, отражают важнейшие переживания человека (женщина, потерявшая мужа, разговаривает с его фотографией, слышит, как муж ходит, поет ей колыбельную песню). Швейцарский натуралист Шарль Бонне (1720-1793) описал зрительные галлюцинаций в виде людей, птиц, клеток, гобеленов и зданий у своего пожилого отца, страдавшего старческой катарактой. Подобные состояния позднее были замечены и при поражении слуха. Возможно, что в генезе подобных галлюцинаций играет роль механизм сенсорной депривации. Известно, что при длительном отсутствии информации (например, в темной пещере без света) в сознании человека легко оживают внутренние образы и возникают обманы восприятия. По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные. Примером элементарных галлюцинаций служат акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мелькание мушек, точки перед глазами). Элементарные галлюцинации чаще указывают на неврологическое заболевание, поражение первичных зон коры мозга (при опухолях мозга, сосудистом поражении, фокальной эпилепсии). Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные (речевые) галлюцинации, то есть голоса. Выделяют следующие варианты вербальных галлюцинаций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых человеком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), угрожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасиловать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного). Вербальные галлюцинации воспринимаются человеком как вмешательство в его личную жизнь. Даже при благожелательном характере они нередко вызывают у больного раздражение. Пациенты внутренне сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять команды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодолеть настойчивые требования, могут под воздействием императивных галлюцинаций совершить убийство, выпрыгнуть в окно, нанести себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе глаз. Все это позволяет рассматривать императивные галлюцинации как показание к недобровольной госпитализации. Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (например, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях. Особое внимание необходимо обращать на следующие расстройства восприятия в связи с возможностью опасного поведения: • обильные парейдолические иллюзии, гипнагогические и гипно-помпические галлюцинации указывают на начало острого психоза; • императивные галлюцинации - часто приводят к агрессивным и аутоагрессивным действиям; • сценоподобные галлюцинации - указывают на помрачение сознания. При диагностическом поиске очень важно отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций. Истинными галлюцинациями называют обманы восприятия, наделенные чувственной живостью (они объемны, телесны, непрозрачны), воспринимаемые как бы естественным путем через анализаторы («слышу собственными ушами», «вижу собственными глазами»). В этом случае больной убежден, что все окружающие люди могут видеть и воспринимать происходящее так же, как он. Галлюцинаторные образы включены в окружающую обстановку, неотличимы от реальных предметов, находятся вовне (экстрапроекция). Больной действует с галлюцинаторными явлениями, как с обычными предметами: пытается взять в руки, нападает на обидчика, убегает, уворачивается от ударов. Истинные галлюцинации чаще всего возникают при самых различных экзогенных, соматогенных и органических психозах (интоксикациях, инфекциях, гипоксии, травме и др.). Они часто сосуществуют с иллюзиями. Парейдолические иллюзии и сценоподобные истинные галлюцинации - наиболее характерное проявление делириозного помрачения сознания (см. в разделе 14.2 «Делирий и аменция»). У больных шизофренией такие галлюцинации возникают исключительно редко, только при острейших приступах болезни (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или сопутствующем соматическом заболевании). Псевдогаллюцинации описал В.Х. Кандинский (1849-1889), который заметил, что у большинства больных обманы восприятия не похожи на описанные выше. Будучи уверенным в реальности воспринимаемых образов, пациенты все же замечают, что навязываемые им образы лишены телесности и объема. Они отличаются от материальных объектов, возникают внутри их сознания (интрапроекция). По этой причине псевдогаллюцинации расцениваются больными не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что в случае псевдогаллюцинаций человек видит не предметы, а образы предметов, улавливает не звуки, а образы звуков. Псевдогаллюцинаторные зрительные образы находятся не среди существующих предметов, а в эфире, в другом воображаемом пространстве, в голове больного. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука - тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слухом». Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывают воздействие, что образы специально вкладывают им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздействия. Пациенты с вербальными псевдогаллюцинациями не всегда могут определить, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине. Иногда образы приходят из областей, недоступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувственного горизонта), например с Марса, из другого города, подвала дома. Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями также отличается: они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых преследователей, поскольку понимают, что они не находятся рядом с ним. Иногда больные пытаются экранировать себя от воздействия шлемами, металлической сеткой, фольгой. Больные убеждены, что окружающие не могут воспринимать эти образы, поскольку они якобы передаются специально для них. Можно перечислить множество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истинных (табл. 8.1), однако следует учитывать, что для их диагностики не требуется присутствия всех без исключения перечисленных признаков. Таблица 8.1. Основные признаки истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций К псевдогаллюцинациям следует относить любую галлюцинацию, по одному или по ряду признаков существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окружающего мира. В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации вполне соответствуют определению галлюцинаций, они являются признаком психоза, больные обычно не могут относиться к ним критически, поскольку воспринимают их как вполне объективное явление.Это означает, что было бы неверным называть их ложными галлюцинациями. Вместе тем истинные и псевдогаллюцинации фактически разные феномены, они практически никогда не переходят друг в друга, их крайне редко можно наблюдать одновременно у одного пациента. Псевдогаллюцинации считают типичным проявлением параноидной шизофрении (см. в разделе 22.1 «Типичные синдромальные формы»). В подавляющем большинстве случаев они возникают на фоне ясного сознания, никак не связаны с иллюзиями. Псевдогаллюцинации - важная составная часть синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (см. раздел 9.3). В виде исключения псевдогаллюцинации возможны при некоторых органических заболеваниях (чаще в форме пароксизмов). Больной 28лет с диагнозом «параноидная шизофрения» убежден, что на него оказывает воздействие группа сотрудников спецслужб с помощью радиоэлектронного устройства, состоящего из «регистра и излучателя». Данный прибор, по мнению больного, создает в мозгу «импульс, бегущий по тканям головного мозга», и это позволяет ему слышать голоса своих преследователей. Он точно знает, что с ним общаются таким образом три человека: психолог Марина Васильева, врач Александр Мартынов и инспектор КГБ Александр Калинин. Однако он узнает каждого из них лишь по содержанию беседы, так как все голоса слышатся неестественно, «тихо и жестко», по тембру отличить их друг от друга не удается. С помощью того же прибора у него вызывают также неоформленные зрительные явления («серо-буро-коричневое пятно перед глазами») и запахи (например, запах тины), которые никто, кроме него, не чувствует. Больной предполагает, что стал объектом преследования, так как у него отмечается редкий вид патологии - «половая органическая импотенция». Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом состоянии больные сами охотно рассказывают о своих переживаниях. После лечения, а также у больных в под-остром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям. Сознавая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать, что галлюцинации продолжают беспокоить их. В этом случае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности поведения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто отвлекается от разговора, замолкает, углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, чтобы звуки в отделении не заглушали внутренние голоса. Симулировать наличие галлюцинаций не так легко, поскольку человеку, не имеющему собственного галлюцинаторного опыта, довольно трудно представить их себе во всем богатстве проявлений. В сомнительных случаях обычно достаточно попросить пациента самостоятельно, без наводящих вопросов, подробно рассказать о его переживаниях. Врач, уверенный в наличии у больного обманов восприятия (например, при очередном обострении хронического психоза), может преодолеть нежелание собеседника рассказывать о галлюцинациях категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем говорили голоса вчера вечером?», «Что вы видите?» В дебюте алкогольного делирия можно обнаружить готовность человека к возникновению галлюцинаций, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и попросить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). Другие возможные приемы предложить пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети, при этом больной беседует с воображаемым собеседником (симптом Ашаффенбурга), также можно попросить больного «прочитать», что «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта). 3. ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА (РАССТРОЙСТВА СЕНСОРНОГО СИНТЕЗА) К психосенсорным расстройствам относят ошибки восприятия, при которых не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются отдельные их качества - размер, форма, цвет, положение в пространстве, угол наклона к горизонту, тяжесть. Психосенсорные расстройства проявляются: • изменением цвета окружающих предметов (красным окрашиванием - эритропсией, желтым окрашиванием - ксантопсией); • изменением их размеров (увеличением - макропсией, уменьшением - микропсией); • искажением формы и поверхности (метаморфопсия); • удвоением или утроением объектов; • чувством их неустойчивости, падения; • поворотом окружающего на 90 или 180°; • изменением размеров, формы и количества отдельных частей тела (расстройством схемы тела). Один из вариантов психосенсорных расстройств - расстройство схемы тела, проявляющееся самыми различными, часто неприятными и пугающими ощущениями: «руки набухли и не умещаются под подушкой», «голова стала такой тяжелой, что вот-вот свалится с плеч», «руки удлинились и свисают до пола», тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам». При всей яркости переживаемых чувств больные сразу же замечают при контроле взором, что внутренние ощущения обманывают их: в зеркале они не видят ни «удвоенной головы», ни «носа, сползающего с лица». Чаще проявления подобных психосенсорных расстройств развиваются внезапно и существуют недолго в виде отдельных пароксизмаль-ных приступов. Как и другие пароксизмы, они относятся к проявлениям самых различных органических заболеваний мозга и возникают в виде самостоятельных психосенсорных припадков или в составе ауры, предшествующей большому судорожному припадку (см. раздел 15.1). Больной 38лет с диагнозом «параноидная шизофрения» и органическим поражением ЦНС в анамнезе (с асфиксией в родах) жалуется на частые приступы длительностью до часа, во время которых испытывает крайне неприятные ощущения, что «все распадается на куски», возникает «пустота внутри и вокруг», искажаются размеры и форма частей тела, кажется, что «голова за окном». Иногда появляется чувство, что он сам исчезает. Беспокоит ощущение измененности и нереальности окружающего мира, некоторые предметы имеют «абрисы». Чувствует, что меняются и окружающие люди, внезапно лицо соседа по палате стало лицом матери. Меняется обстановка, больничная палата выглядит то как тюрьма, то как комната в его квартире. Иногда чувствует, что превращается в другого человека, знакомого музыканта. Прекращаются приступы резко, «как будто кнопку нажали». К психосенсорным расстройствам относят и нарушение восприятия времени, выражающееся в ощущении, что время тянется бесконечно долго или остановилось совсем. Этот симптом характерен для депрессивных состояний, он часто сопровождается чувством бесперспективности. При мании и некоторых вариантах эпилептиформных пароксизмов, наоборот, возникает впечатление скачки, мелькания, невероятной быстроты происходящих событий. 4. ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ И ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда объединяются с ними. Дереализацией называют чувство, что окружающий мир непонятным образом изменился, стал «нереальным», «чуждым», «искусственным», «специально подстроенным». Деперсонализация - болезненное переживание пациентом собственной измененности, утраты самоидентичности, потери собственного Я. В отличие от психосенсорных расстройств, нарушение восприятия в данном случае не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути. Больные с дереализацией подчеркивают, что, подобно собеседнику, видят того же цвета и размера предметы, но воспринимают окружающее как-то неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и деревья - как театральные декорации», «окружающее доходит до сознания не сразу, как бы через стеклянную стену». Больные с деперсонализацией характеризуют себя как «потерявших собственное лицо», «утративших полноту чувств», «поглупевших», «вывернутых наизнанку». Невозможно однозначно отнести деперсонализацию и дереализацию к негативной или продуктивной симптоматике, в составе различных синдромов их природа может быть оценена по-разному. Дереализация и деперсонализация - неспецифические расстройства, они могут быть проявлением: • острых транзиторных психозов (синдрома острого чувственного бреда); • депрессии (чувства собственной неполноценности); • эпилептиформных пароксизмов; • стойких изменений личности при шизофрении (субъективного ощущения собственной измененности). На фоне острого психоза больной переживает тревогу, он чувствует, что в его жизни все переменилось («Может, я сошел с ума?»). Он начинает по-другому относиться к окружающим знакомым и незнакомым людям, ему кажется, что они изменились, от них исходит непонятная угроза. Такое состояние хорошо поддается лечению (продуктивная симптоматика). У больных в состоянии депрессии на время болезни возникает чувство собственной неполноценности, измененности. Им кажется, что они утратили присущие им обаяние, эмоциональность, сообразительность, стали неинтересны окружающим. Под воздействием лечения это чувство полностью исчезает. При эпилепсии иногда возникают кратковременные приступы с чувством уже виденного (deja vu1) или никогда не виденного (jamais vu2). Во время подобного приступа человек либо болезненно переживает ощущение, что все происходящее ему знакомо или происходит во второй раз, либо, находясь в известном ему месте (дома), может внезапно почувствовать, что оказался в совершенно незнакомой обстановке. Это чувство сопровождается выраженным страхом, растерянностью, иногда психомоторным возбуждением, но через несколько минут оно внезапно проходит, оставляя лишь тягостные воспоминания о пережитом. При шизофрении деперсонализация может указывать на стойкие изменения личности в виде эмоциональной сглаженности и утраты прежней активности (негативная симптоматика). При мягком, мало-прогредиентном течении заболевания такие изменения в первую очередь становятся заметны самому больному и вызывают у него тягостное чувство собственной измененности, ущербности, утраты полноты чувств. Это, в свою очередь, становится причиной стойкого снижения настроения (депрессии). Лечение таких депрессий часто оказывается малоэффективным. 5. СИНДРОМ ГАЛЛЮЦИНОЗА Галлюциноз - относительно редко встречаемый синдром, проявляющийся обильными простыми (в пределах одного анализатора) галлюцинациями, которые в данном случае составляют основное и практически единственное проявление психоза. При этом не наблюдают других часто возникающих психотических феноменов: бреда или расстройства сознания. Поскольку при галлюцинозе обманы восприятия затрагивают лишь один из анализаторов, выделяют такие его виды, как зрительный, слуховой (вербальный), тактильный, обонятельный. Кроме того, Читается «дежа вю». 1 Читается «жамэ вю». в зависимости от течения галлюциноз может быть острым (длительностью несколько недель) или хроническим (продолжающимся годами, иногда всю жизнь). 2 Типичными причинами галлюциноза бывают экзогенные вредности (интоксикации, инфекции, травмы) или соматические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга). В подавляющем большинстве случаев наблюдаемые галлюцинации относятся к истинным. В качестве примера можно привести алкогольный галлюциноз, который выражается вербальными галлюцинациями, при этом голоса, как правило, не обращаются непосредственно к больному, а обсуждают его между собой (антагонистические галлюцинации), называя его в третьем лице («он подлец», «совсем стыд потерял», «пропил все свои мозги»). При отравлении тетраэтилсвинцом (компонент этилированного бензина) иногда возникает ощущение присутствия волос во рту, и больной все время безуспешно старается очистить рот. При кокаиновой интоксикации (как и при отравлении другими психостимуляторами, например, амфетамином*9) описывают тактильный галлюциноз с ощущением ползания под кожей насекомых и червей (симптом Маньяна). При этом больной часто царапает кожу и пытается извлечь воображаемых тварей. При шизофрении синдром галлюциноза встречается крайне редко и представлен преимущественно псевдогаллюцинациями. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Психогенную боль считают проявлением (мании; истерии; эпилепсии; деменции). 2. Общее снижение порога чувствительности с повышенной раздражительностью называют (гипестезией; гиперестезией; сенестопатией; парестезией; парейдолией). 3. При депрессии обычно присутствует (анестезия; гипестезия; гиперестезия; парестезия; парейдолия). 4. При истерических расстройствах кожной чувствительности (отсутствуют безусловные рефлексы; нарушения соответствуют зонам иннервации; характерно преимущественное снижение чувствительности в дистальных отделах; нарушения усиливаются при повышенном внимании окружающих). 5. Ощущение, что «кислота разъедает грудину», следует назвать (парестезией; парейдолией; нарушением схемы тела; сенестопатией; гиперестезией). 6. Типичными симптомами шизофрении являются (истинные галлюцинации и парестезии; псевдогаллюцинации и сенестопатии; дереализация и нарушения схемы тела; обонятельные галлюцинации и гиперестезия). 7. Деперсонализация выступает как симптом (продуктивный; негативный; продуктивный и негативный). 8. Особую опасность представляют галлюцинации (рефлекторные; обонятельные; императивные; висцеральные; Шарля Бонне). 9. Обман восприятия, заключающийся в том, что больной чувствует запах цветов, специально вызванный у него «гипнозом», следует назвать (псевдогаллюцинацией; истинной галлюцинацией; иллюзией; сенес-топатией). 10. Характерное свойство псевдогаллюцинаций (телесность и весомость; интрапроекция; чувство физической угрозы; усиление в вечернее время). 11. Истинные галлюцинации чаще всего возникают при (шизофрении; мании; депрессии; эпилепсии; делирии). 12. Чувство, что окружающий мир повернулся на 180°, следует назвать (галлюцинозом; деперсонализацией; психосенсорным расстройством; псевдогаллюцинацией; сенестопатией). 13. При галлюцинозе сознание (выключено; помрачено; аффективно сужено; не нарушено). 14. Парейдолические иллюзии нередко сосуществуют с (сенестопа-тиями; псевдогаллюцинациями; истинными галлюцинациями; нарушениями схемы тела). 15. Обман восприятия, при котором больной видит на чистом листе бумаги написанный текст, следует назвать (псевдогаллюцинацией; истинной галлюцинацией; парейдолией; психосенсорным расстройством). 16. Состояние, при котором больному, находящемуся у себя дома, кажется, что он оказался в незнакомом месте, следует назвать (симптомом Рейхардта; симптомом Липманна; симптомом Маньяна; jamais vu; deja vu). Глава 8 1. Истерии. 2. Гиперестезией. 3. Гипестезия. 4. Нарушения усиливаются при повышенном внимании окружающих. 5. Сенестопатией. 6. Псевдогаллюцинации и сенестопатии. 7. Продуктивный негативный. 8. Императивные. 9. Псевдогаллюцинацией. 10. Интрапроекция. 11. Делирии. 12. Психосенсорным расстройством. 13. Не нарушено. 14. Истинными галлюцинациями. 15. Истинной галлюцинацией. 16. Jamais vu. Глава 9. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ Мышление - специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и понимать суть происходящего. Основные элементы мышления - понятия. Понятия - выработанные опытом и знаниями человечества категории, отражающие суть (сущность) предметов и явлений. Разницу между представлениями и понятиями можно продемонстрировать на следующем примере. Человек не может наблюдать электрон непосредственно, поэтому он может представить его себе в виде маленького шарика, вращающегося вокруг ядра атома. Однако такое субъективное представление не будет отражать сущность данного явления, поскольку образованный человек понимает, что электрон одновременно является и волной, и частицей, хотя представить себе это довольно трудно. Больные с примитивным мышлением (олигофренией) накапливают жизненный опыт только в виде представлений, они неспособны выделить существенные свойства предметов, а значит, не понимают сущности происходящего. Понятия разделяются на конкретные (названия предметов, действий, явлений) и абстрактные (обозначение классовой и родовой принадлежности, идеальных объектов, которые невозможно наблюдать непосредственно). Понятия могут выполнять свою функцию только в том случае, если их определяют на основании важнейших, наиболее существенных (смыслообразующих) признаков. Так, если насекомое определять как существо с шестью лапками и крыльями, то и клоп без крыльев, и муха с оторванными лапками не будут причислены к насекомым. Важнейшим инструментом мышления служат ассоциации - связи, установленные между понятиями. Понятия могут ассоциироваться между собой по множеству признаков. Некоторые из них случайны, поверхностны, ситуационны (ассоциации по созвучию, противоположности, смежности), другие отражают существенные закономерности. Мышление, опирающееся преимущественно на несущественные связи между понятиями, субъективное, противоречивое толкование их смысла, указывает на наличие психических расстройств. Речь - главный способ выражения мышления, поэтому, чтобы обнаружить расстройства мышления, врач должен анализировать именно речь больного (возможно, написанный им текст). Если по какимлибо причинам (вследствии расстройства сознания, двигательных расстройств, му-тизма) больной не говорит и не может изложить свои мысли на бумаге, врач не может сделать заключение о способе и содержании мышления. Попытки догадаться, что имеет в виду пациент, каковы его действительные мотивы и мысли, обязательно приведут к ошибкам, заключающимся в том, что врач приписывает больному свои собственные мысли. Полноценность речи человека определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из сопоставления нескольких суждений. В письменной речи суждения и умозаключения оформляются в предложения. Ребенок, который способен произносить только отдельные слова, не может формулировать суждений и умозаключений. Суждения и умозаключения составляют содержание мышления. Традиционно в психиатрии нарушения мышления разделяют на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений. Обе группы симптомов могут присутствовать у больного одновременно. Расстройства ассоциативного процесса выражаются в нарушении способа мышления, таким образом, весь ход рассуждений становится непродуктивным, хаотичным, нецеленаправленным. Патологические суждения и умозаключения - нарушение содержания мышления, отдельные существенные ошибочные выводы, которые могут сосуществовать с вполне логичными умозаключениями и рассуждениями. Задача врача - определить, что первично: являются ошибки в суждениях непосредственным результатом нарушения способа мышления или возникают самостоятельно, без грубого расстройства ассоциативного процесса. 1. РАССТРОЙСТВА АССОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА Расстройства ассоциативного процесса включают ряд нарушений способа мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности, стройности, целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены. Ускорение мышления характеризуется тем, что обильные ассоциации (весьма поверхностные) с большой быстротой мелькают в голове больного. Это приводит к тому, что человек мгновенно меняет тему разговора (отвлекаемость), речь приобретает непоследовательный, скачущий характер. Любое замечание собеседника рождает новый поток поверхностных непродуктивных ассоциаций (откликаемость). Отмечается речевой напор, больной стремится поскорее высказаться, не слушает ответов на задаваемые им вопросы. Больная 39 лет находясь в приподнятом настроении, выражает неудовольствие тем, что ей приходится накануне 8 Марта находиться в больнице. Без чувства дистанции обращается к врачу: «Солнце мое, отпусти ты меня в Гималаи, насовсем. Ты же мне обещала море и песочек. А тут у меня все вещи забрали, и часы вот. А у тебя часы ничего, и сережки хорошие. Меня тут за дурочку держат? Думали, вы нас, а вышло наоборот. Я вам не по зубам, я родилась в Сибири, в городе Тобольске, помните Машка Распутина пела, так это я. И Григорий Распутин, видать, мне папашей приходится, и Романовы мне родня». Врач просит объяснений: «Почему вы считаете, что вы ИЗ РОДА Романовых?» Больная тут же отвлекается: «Рабыня ИЗАУРА, это фильм такой про меня...». Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как скачка идей (fuga idearum). При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно. Однако позже, когда болезненное состояние проходит, больные иногда могут восстановить логическую цепь мыслей, которые они не успевали высказать во время психоза. Ускорение мышления - характерное проявление маниакального синдрома (см. в разделе 12.3 «Маниакальный синдром»), оно может также возникать при приеме психостимуляторов. Замедление мышления, напротив, заключается в бедности ассоциаций. Такие больные самостоятельно не вступают в беседу, говорят всегда медленно, с трудом подбирают слова, долго думают, перед тем как ответить на вопрос, на сложные вопросы не могут ответить вовсе. Их ответы односложны («да» или «нет»). Затруднен процесс формирования умозаключений, поэтому больные не в состоянии решить логические задачи, иногда не справляются со счетом, производят впечатление интеллектуально недоразвитых. Однако замедление мышления в подавляющем большинстве случаев выступает как временный, обратимый симптом, и с разрешением психоза мыслительные функции полностью восстанавливаются. Замедление мышления наблюдают у больных в состоянии депрессии (см. в разделе 12.3 «Депрессивный синдром»), а также при легком расстройстве сознания (оглушении). Патологическая обстоятельность (вязкость) - проявление тугопод-вижности мышления. Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим уловить основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем (лабиринтное мышление). Чаще всего патологическая обстоятельность возникает при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также на наличие необратимого дефекта личности (негативная симптоматика). Во многом этот симптом связан со снижением интеллекта: причиной детализации может быть потеря способности отличать главное от второстепенного. Больной 42 лет с диагнозом «эпилепсия» отвечает на вопрос врача, о том, как часто он попадает в больницу: «Понимаете, тут же зависит от обстоятельств. У меня как получилось, я лежал месяц, и получается потому, что организм привыкает к лекарствам, менять схему надо, так и так попадаешь туда. Но появляются и причины, что именно там оказываешься. Вот на МСЭК надо было появиться 21 или 22 октября. Я лег, появился там, приехал туда. Но там получилось так, что и комиссия задерживала прием, там у них сломалась машина что ли какая, что ждать приходилось, когда привезут эти... документы. Потом врач моя тоже ушла в отпуск. Опять надо ждать в больнице. Мама легла в больницу, а одного дома оставлять меня она боится.». От вязкости мышления следует отличать обстоятельность больных с бредом. В этом случае больной, охваченный нелепой идеей, так увлечен рассказом, что не может переключиться на какую-либо другую тему, постоянно возвращается к волнующим его мыслям. Заметно, что на вопросы, не имеющие отношения к интересующей его проблеме, он отвечает кратко, четко и конкретно. Такое расстройство свидетельствует о значительной остроте заболевания (продуктивной симптоматике). Назначение лекарственных средств может снизить актуальность болезненных бредовых идей и, соответственно, привести к исчезновению бредовой обстоятельности. Резонерство выражается в том, что мышление становится сложным, витиеватым, наукообразным, но нецеленаправленным. Больной говорит много, склонен к «рассуждательству». Его речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством неважно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс логических построений, а не конечная идея. Мышление становится аморфным, лишенным четкого содержания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные пытаются рассмотреть проблему с философских позиций, пользуются терминами абстрактных наук (психологии, этики, космологии, биофизики). Подобная склонность к пространным, бесплодным рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизическая, или философическая, интоксикация). Резонерство рассматривается как негативный симптом и является типичным признаком шизофренического дефекта. Разорванность - мышление, полностью лишенное смысла и цели. При этом грамматическая структура речи сохраняется. Больной использует бессмысленные, случайные ассоциации, хотя и сочетает слова в соответствии с родом, числом и падежом (рис. 9.1). Хаотичным мыслям больного соответствует распад речи (шизофазия). При всей нелепости высказываний больные с разорванностью сохраняют ясность сознания, понимают обращенную к ним речь, правильно выполняют инструкции. Как и резонерство, разорванность рассматривают как негативный симптом, чаще он указывает на конечное состояние при шизофрении. Бессвязность (инкогерентность) - тяжелое расстройство, проявляющееся полным распадом речи, так что исчезает не только смысл, но и грамматическая конструкция фраз. Фактически удается уловить только отдельные словосочетания, обрывки мыслей и бессмысленные звуки (словесная окрошка). Бессвязность не является нозологически специфичным расстройством. Довольно часто она возникает на фоне тяжелого расстройства сознания - аменции (см. в разделе 14.2 «Делирий и аменция»), в этом случае больной недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи. Реже причиной бессвязности бывает чрезвычайное ускорение мышления при острейшем маниакальном синдроме (fuga idearum). Наконец, в ряде случаев бессвязность можно наблюдать в исходе злокачественных заболеваний (ядерной шизофрении, болезни Альцгеймера) на фоне ясного сознания. Рис. 9.1. Записи больного, 26 лет, с диагнозом «шизофрения юношеская, конечное состояние» К речевым стереотипиям относят различные симптомы, при которых в речи больного постоянно повторяются одни и те же слова, мысли, выражения. Стереотипность речи обычно указывает на обеднение мышления, снижение интеллекта, нарастание негативной симптоматики. Выделяют несколько вариантов стереотипий: персеверации, вербиге-рации и стоячие обороты. Персеверации выражаются в возвращении к мысли, которая уже была высказана ранее. Предполагают, это связано с тем, что больные не могут осмыслить очередной вопрос и просто повторяют предшествующий ответ. Чаще данный симптом встречается при органических заболеваниях, приводящих к снижению интеллекта (таких как атеросклеротиче-ская деменция, атрофические заболевания пожилого возраста). Больная с диагнозом «болезнь Альцгеймера» по просьбе врача с некоторой задержкой, но в правильном порядке называет месяцы года. Выполняя просьбу врача вспомнить названия пальцев, она показывает свою руку и перечисляет: «Январь, февраль, март, апрель...». Вербигерации формально можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они фактически представляют собой насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями: пациенты раскачиваются, вертят головой, размахивают пальцем и подкрепляют эти движения бессмысленными словами. Вербигерации чаще бывают компонентом кататонического и гебефренического синдромов (см. раздел 13.1), характерных для шизофрении. В.Х. Кандинский приводит следующую фразу больного: «Самоболтовня, самоболтаю, простите меня... самоболтовня, самоболтаю, простите меня, самоболтовня... простите меня папироску... не для того, чтобы курить самому... я хочу курить сам... но самоболтовней... самоболтанием... я самоболтаю вам... дайте курева». Стоячие обороты - короткие, стереотипные выражения, однотипные мысли, которыми больной настолько заполняет речь, что она теряет всякий смысл. К примеру, вся речь больного может состоять только из пословиц. Стоячие обороты характерны для пациентов с эпилептическим слабоумием, повреждениями лобных долей мозга и на поздних этапах атрофических заболеваний (например, при болезни Пика). Больной 58 лет с травматическим повреждением лобной доли мозга, в прошлом профессор технического вуза, пытается написать заметку о работе вуза: «Участие членов академии им. Сеченова заключается в том, как академия организует участие организационного персонала и пациентов в работе симпозиума. Главная идея заключается в организации штатных сотрудников и активных пациентов таким образом, чтобы обеспечить наибольшую эффективность организации». Самые различные расстройства ассоциативного процесса весьма характерны для больных шизофренией. Причудливый строй рассуждений при этом заболевании часто называют формальным мышлением. Это означает, что при сохранении внешней формы (грамматики, интонации, внешнего подобия логики) речь становится бессодержательной, далекой от реальности и практики, парадоксальной или даже абсурдной. Примером формального мышления является описанное выше резонерство, а также аутистическое, символическое и паралогическое мышление. Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные Рис. 9.2. Рисунок больной 63 лет с диагнозом «шизофрения приступообразно-прогредиентная» не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Пациентов не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради. Наблюдая за такими больными, читая их записи, можно удивляться тому, что пациенты, которые ведут себя пассивно, говорят бесцветно, равнодушно, в действительности охвачены столь фантастичными, абстрактными, философскими переживаниями. Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится неясным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы). Понимание сказанного особенно затруднено из-за того, что смысл символических понятий может неоднократно меняться или повторяться в разных словах. Так цифра «8» становится символом и бесконечного счастья, и бесконечного страдания, и безысходности (петля). На рис. 9.2 показана схема, в которой больная находит параллель между строением позвоночника, семью цветами радуги и семью нотами. Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. Это становится возможным, поскольку в речи больных, с первого взгляда как будто связной и логичной, присутствуют смещение понятий (соскальзывание), подмена прямого и переносного смысла слов, нарушения причинноследственных взаимоотношений. Нередко паралогическое мышление бывает основой бредовой системы. При этом паралогические построения как бы доказывают справедливость мыслей больного. Больной 27 лет с диагнозом «шизофрения юношеская злокачественная» объясняет врачу: «Я лежу в больнице не потому, что хочу лежать в больнице, а потому, что дома мне не дает житья мать. Она все время меня ругает и угрожает насильно поместить в больницу. А я терпеть не могу, когда приезжает скорая и меня увозят в больницу». Склонность к замкнутости, сложным ассоциациям, нестандартным логическим построениям не рассматривают как безусловный признак болезни. Замечено, что среди родственников больных шизофренией чаще, чем в популяции, встречаются люди без текущего психического заболевания, но наделенные необычным характером (иногда достигающим степени психопатии) и субъективным складом мышления, с неожиданными логическими построениями, склонностью к отгороженности от внешнего мира и символизму. Однако при манифестных формах болезни эти симптомы настолько выражены, что не позволяют пациентам продуктивно работать, учиться, находить взаимопонимание с окружающими. Нарушения мышления могут также быть не постоянными, а преходящими. Примерами подобной симптоматики служат наплыв мыслей и перерывы в мышлении. Часто данные расстройства сопровождаются ощущением, что некоторые процессы в мышлении происходят помимо их воли, что они не в силах управлять ими. Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента чувством хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа. В этот момент больной неспособен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы. Болезненные мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что «мысли идут параллельными рядами», «скачут», «пересекаются», «цепляются одна за другую», «путаются», «водят хороводы». Перерывы в мышлении (шперрунг, барраж, закупорка мыслей) - ощущение, что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может заронить в больном подозрение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперрунг - проявления синдрома психического автоматизма (см. раздел 9.3), который рассматривают как синдром первого ранга при диагностике шизофрении. От приступов ментизма следует отличать трудности в мышлении, возникающие при утомлении (например, при астеническом синдроме), при котором пациенты не могут сосредоточиться, сконцентрировать внимание на работе, невольно начинают мыслить о чем-либо несущественном. Это состояние никогда не сопровождается ощущением чуждости, насильственности. 2. ПАТОЛОГИЯ СУЖДЕНИЙ И УМОЗАКЛЮЧЕНИЙ Патологические суждения и умозаключения представляют собой нарушенное содержание мышления. Это либо ложные ошибочные суждения, либо мысли, не ошибочные сами по себе, но занимающие в психике больного столь значимое, доминирующее положение, что это оказывает существенное влияние на поведение больного и вызывает его дезадаптацию. К расстройствам содержания мышления относят бред, сверхценные и навязчивые идеи. Бред Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррекции). Бред - безусловный признак болезни (психоза). Это продуктивное расстройство, современные лекарственные средства могут избавить больного от бреда или значительно уменьшить его выраженность (дезактуализировать). Не следует принимать за бред всякое ложное суждение человека, так как настойчивость и уверенность человека в высказанной мысли может быть проявлением убеждений, мировоззрений и заблуждений человека. В отличие от бреда, убеждения формируются в течение всей жизни, тесно связаны с воспитанием и жизненным опытом. Бред не является специфичным симптомом какого-либо заболевания. Он может возникнуть при самых различных психозах, поэтому для диагностики важно уточнить его характер. Фабула бреда - сюжет, содержание бредовой мысли. Фабула бреда каждого больного уникальна и неповторима, во многом содержание бреда соответствует идеям, популярным в обществе в данное время. Больной может связывать свои болезненные умозаключения с известными политическими событиями, научными открытиями, религиозными постулатами, однако при этом исходная мысль извращается и становится нелепой. Содержание бредовой мысли эмоционально переживается больным, он может испытывать страх, злобу, подавленность, тоску, радость или благодушие. В соответствии с доминирующей эмоцией выделяют три группы фабул: бред преследования, депрессивный бред и бред величия (табл. 9.1). Нередко у одного больного можно видеть сочетание нескольких фабул. Таблица 9.1. Основные фабулы бреда и их клинические варианты Различные варианты персекуторного бреда связаны с преобладанием у больных тревоги и страха, нередко они определяют их агрессивное поведение и в этом случае становятся показанием к недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению, является его обидчиком, и начинает активно его преследовать. Собственно бред преследования заключается в убежденности пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился. Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофонов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепатии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия - важная составная часть синдрома психического автоматизма (см. раздел 9.3), особо значим в диагностике шизофрении. Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обонятельные галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у больных с инволюционными психозами. Другая фабула, характерная для пациентов пожилого возраста, - бред материального ущерба, при котором преследователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращаются в различные инстанции с жалобами и требованиями (сутяжный бред). У молодых больных подобных идей практически не бывает. Особый интерес представляют фабулы бреда, указывающие на острый, быстро развившийся характер заболевания. При бреде отношения (особого значения) случайные факты действительности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредственное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего, лай собаки, появление новой автомашины во дворе - все убеждает больного в наличии опасности, недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни. Часто больные считают, что телепередачи, радиообращения делаются специально для них. Бред инсценировки выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действительности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел. При бреде ревности пациенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно заняты сбором свидетельств измены. В качестве доказательств больные рассматривают подозрительные пятна на белье и обивке мебели, чувство замешательства супруга в определенных ситуациях, пометки в записной книжке. Они настаивают на признании, предлагая взамен полное прощение. Но если измученный домогательствами супруг в угоду больному признает свою «вину», это рождает новый приступ негодования и может привести к физической расправе. Выявить такой бред нелегко, так как его носители настойчиво скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность недостойное чувство. Депрессивный бред отражает переживаемое больным мучительное чувство подавленности (тоску, стыд, разочарование, безысходность, вину). При всех вариантах депрессивного бреда существует повышенная опасность суицидальных действий. Больные могут наказывать себя физическими истязаниями, лишать себя пищи. Изредка встречаются случаи расширенного суицида, когда больной убивает не только себя, но и своих детей, престарелых родителей, чтобы «избавить их от грядущих мук». Больные с бредом самообвинения и самоуничижения утверждают, что они повинны в смерти родителей, болезни супруга, приписывают себе преступную халатность и недопустимое, оскорбляющее окружающих поведение. Они считают себя ничтожными, недостойными, уверены, что лишены каких-либо способностей, что приносят близким только несчастье. У религиозных пациентов нередко отмечают бред греховности. Наиболее ярко эти фабулы бреда представлены в структуре депрессивного синдрома (см. в разделе 12.3 «Депрессивный синдром»). При ипохондрическом бреде больные уверены в наличии постыдного или тяжелого, неизлечимого заболевания - рака, СПИДа, сифилиса. Поведение пациентов может быть различным, некоторые из них скрываются от всех, считая, что никакой врач не сможет им помочь. Другие постоянно обращаются в медицинские учреждения, требуя обследования и лечения. Отрицательные результаты обследования еще больше убеждают пациентов в том, что врачи скрывают от них истинный диагноз или недостаточно компетентны. Отказ от операции воспринимается как свидетельство того, что заболевание зашло слишком далеко и надежды на выздоровление больше нет, следствием чего может стать самоубийство. Дисморфоманический (дисморфофобический) бред проявляется в том, что больные убеждены в существовании у них физического недостатка (уродства, полноты, худобы, дурного запаха). При этом они считают постыдным обсуждать свои мысли с окружающими, скрывают их от родных, друзей и знакомых, крайне неохотно признаются в таких мыслях врачу. Они тратят довольно много времени, рассматривая и анализируя свою внешность (симптом зеркала), однако бывают раздосадованы, если их застают за этим занятием. Больные изводят себя голодом, обращаются к врачам с требованием косметических операций, результаты которых их настолько разочаровывают, что они теряют надежду на нормальное существование, приходят к решению, что «появляться на улице с такой уродливой внешностью недопустимо», могут покончить с собой. Особенно характерна данная фабула для подростков. Различные варианты бреда величия обычно сопровождаются приподнятым, радостным или спокойным, благодушным настроением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесняющим их обстоятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Они не сомневаются, что наделены прекрасной внешностью, вызывают любовь и почитание окружающих, имеют редкие способности, происходят из семьи знаменитых людей, обладают богатством или смогут получить его по наследству. Некоторые больные приписывают себе произведения известных авторов или утверждают, что сами создали новое устройство, которое радикально преобразует будущее человечества. Наиболее ярко идеи величия проявляются в составе парафренного и маниакального синдромов. По механизмам происхождения бред разделяют на первичный и вторичный. • Первичный бред - самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симптомами психических расстройств, не сопровождающееся галлюцинациями. Первичный бред - важнейшее проявление паранойяльного синдрома (см. раздел 9.3). • Вторичный бред возникает как следствие нарушения каких-либо других сфер психики (галлюцинаций, расстройств сознания, памяти или интеллекта). Расстройства памяти нередко становятся причиной появления у пожилых пациентов бреда материального ущерба. Больная 82 лет страдает грубым расстройством памяти, не может читать, потому что не запоминает прочитанного. Прячет от дочери пенсию, постоянно пересчитывает оставшиеся в кошельке деньги, утверждает, что их стало значительно меньше. Каждый раз меняет место кошелька, иногда потом долго не может его найти. Тогда сокрушается, что его «все-таки стащили». В связи с хроническим запором сама варит себе слабительный отвар, не доверяя эту процедуру никому из родных. Ежедневно проверяет количество отвара в холодильнике, убеждается, что его становится меньше. Обвиняет зятя и внука в том, что они без спроса отпивают жидкость из ее баночки. В практической диагностике важно различать систематизированный и несистематизированный (отрывочный) бред. Больной с систематизированным бредом приводит многочисленные взаимосвязанные доказательства, основанные на реальных, хотя и случайных событиях, он точно знает, кто, когда, с какой целью, какими средствами осуществляет преследование. Для формирования сложной, детально разработанной системы обычно требуется много времени, поэтому систематизированный бред указывает на длительный, хронический характер течения психоза. Однако при дальнейшем многолетнем течении заболевания больной все чаще в качестве доказательств начинает приводить выдуманные им сведения и нелепые фантазии. По мере про-грессирования болезни все более заметными становятся спокойствие и равнодушие пациента, который постепенно теряет интерес к своим преследователям - наступает фаза распада бредовой системы. Остро возникший бред всегда лишен стройной системы. От хронических, несистематизированных идей он отличается яркими эмоциональными переживаниями, наличием возбуждения, идей отношения и инсценировки, чувства измененности, подстроенности (дереализации). Острые бредовые идеи хорошо поддаются лечению, обычно удается добиться выздоровления или ремиссии хорошего качества. Больной 19лет студент коммерческого вуза, впервые поступает в психиатрический стационар в связи с возбуждением и нелепым поведением. В течение годадо болезни в компании сверстников курил «травку», употреблял психостимуляторы, 2-3 раза вводил себе героин. Около месяца назад порвал с друзьями, прекратил прием наркотических средств. Заявлял, что товарищи подбросили ему «плохой героин», чувствовал, что «весь организм отравлен наркотиками». Не мог объяснить, зачем это нужно его друзьям. Был возбужден, не находил себе места, искал в квартире «жучки», через которые ведется наблюдение, не мог их найти, но продолжал свои поиски. С недоверием стал относиться к родителям, кричал на них, обвинял в том, что они все знают, но не говорят ему. Видел в их поступках намеки, которые убеждали его в существовании некой тайны, например, замечал, что отец говорит с ним, сцепив пальцы рук в замок. Считал, что находится под покровительством святого Валентина, а это плохо, потому что это имя начинается с буквы В, то есть числа 13. Плохо спал по ночам, переставлял вещи в своей комнате; однажды в 5 ч утра сбросил с себя всю одежду и выбежал на улицу. Был задержан полицейским в двух километрах от своего дома. В приведенном примере бред носит чувственный характер. При чувственном (образном) бреде отсутствует четкое понимание происходящих событий. Основой ошибочных суждений больного являются яркие эмоциональные чувства (тревога, растерянность, недоумение, восторг) и нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация и деперсонализация). Больные высказывают бредовые идеи в форме вопроса или предположения: «Что такое? Неужели началась война?», «Доктор, вы уверены, что меня не приговорили к расстрелу?», «Я ведь под колпаком? Кто эти люди в халатах?» Отсутствие стройной бредовой системы в этом случае иногда создает у неспециалистов ложное впечатление, что у больного нет грубой психотической симптоматики. В действительности же чувственный бред - признак наиболее острых психозов, с быстрой динамикой и высокой вероятностью социально опасных действий. В состоянии растерянности больные нередко убегают из дому, спрыгивают с движущегося поезда, нападают на случайных людей. В отличие от чувственного, больные с интерпретативным бредом (бредом толкования) вполне четко понимают суть событий, связанных с бредом. У них, как правило, отсутствуют расстройства восприятия (галлюцинации), поэтому их бредовая убежденность вытекает не из фантазий и предчувствий, а из предвзятой, паралогичной трактовки реальных фактов. Случайные события их мышлением соединяются, толкуются особым образом, а затем представляются как логичные, с их точки зрения, доказательства их концепции. Таким образом, ин-терпретативный бред всегда рассматривают как систематизированный, он служит признаком хронических психозов. По степени размаха можно выделить бред малого размаха (бред бытовых отношений), характерный для психозов пожилого возраста. В противоположность ему выделяют мегаломанический бред (бред громадности), проявляющийся максимально фантастичными высказываниями, предполагающими глобальную вовлеченность в болезнь. Так, мегаломанический бред величия выражается в том, что больной настаивает на уникальности своих способностей, подчеркивает, что является «величайшим гипнотизером в мире», «изобретателем всех наук во Вселенной», «Богом, Создателем мироздания». Мегаломанический бред преследования выражается в уверенности, что за больным следят «весь город», «все разведки мира». Больной с бредом самообвинения убежден, что повинен в мировой катастрофе. Ипохондрический мега-ломанический бред проявляется ощущением, что «все нервы атрофировались», «внутренности сгнили», «я умер - осталась лишь оболочка», «весь мир превратился в гниющее месиво» (нигилистический бред). Ме-галоманический бред величия характерен для парафренного синдрома, мегаломанический ипохондрический бред возникает при синдроме Котара (см. раздел 9.3). Бред относят к грубым расстройствам психики, однако это нарушение касается только одной или нескольких идей. В остальных своих высказываниях больной может проявлять хорошую логику и проницательность. Это позволяет некоторым больным с хроническим бредом на фоне постоянного приема лекарственных средств сохранять достаточную адаптацию, продолжать работать по специальности. Социальная опасность больных с бредом может быть обусловлена следующими факторами: • агрессивными намерениями в связи с бредом преследования и ревности; • ситуацией «преследуемый-преследователь»; • остротой состояния, проявляющейся чувственными бредовыми идеями с фабулами инсценировки и отношения; • суицидальными намерениями в связи с различными фабулами депрессивного бреда (самоуничижением, ипохондрией, дисморфо-манией). Индуцированный бред (folie a deux1) [F24]2 - бред, возникший как результат общения человека с близким родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи, присущие индуктору (обычно довольно правдоподобные, обыденные), принимаются индуцируемым на веру без какой-либо критической обработки. Этому способствуют высокий авторитет и активность индуктора, ситуация изоляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуцируемого, врожденные психические аномалии индуцируемого (дебильность, инфантильность, внушаемость, истерические черты характера и др.). Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением ситуации (например, после госпитализации индуктора). Индуцированный бред следует отличать от конформного бреда, когда у обоих родственников наблюдают психическое заболевание, при этом фабула бреда совпадает, поскольку больные постоянно общаются между собой. О резидуальном бреде говорят, когда после перенесенного острого психоза (чаще с помрачением сознания) у человека некоторое время сохраняется непоколебимая уверенность в том, что все происходившее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений пациент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики способствует обилие ярких, истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза. 1 Читается «фоли а дё». 2 Здесь и далее в квадратных скобках дано обозначение расстройства по МКБ-10 (см. раздел 18.3). От собственно бреда следует отличать бредоподобные фантазии у людей с впечатлительным, демонстративным характером (например, при истерической психопатии). Больные с фантазиями прекрасно понимают, что излагаемых ими фактов не существовало в действительности, однако не могут признать их вымыслом, чувствуя, что производят яркое впечатление на собеседника. В отличие от бреда, фантазии весьма нестойки по содержанию. Пациенты, пытаясь привлечь внимание, выдумывают все новые факты, забывают о том, что рассказывали в прошлый раз. Необходимости в специальном лечении при бредопо-добных фантазиях нет. Нелепые, трудно корригируемые идеи могут возникать у больных с задержкой психического развития. В таком случае обычно говорят не о бредовых, а о примитивных идеях. Мнения, услышанные от окружающих, мысли, вычитанные в газетах и книгах, применяются без учета ситуации, под сложными наукообразными терминами кроется полное непонимание их смысла. Примитивные идеи отличаются стереотипностью. Сверхценные идеи Сверхценные идеи, в отличие от бреда (табл. 9.2), не содержат нелепых, противоречащих действительности мыслей. Расстройство выражается в том, что пациент придает какой-либо мысли явно чрезмерное значение, подчиняет всю свою жизнь какой-то одной идее. В качестве доминирующих могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные убеждения, приверженность к особым мерам оздоровления (замысловатой диете, особому способу тренировки и закаливания). Такой пациент фиксирует свое внимание на чужих ошибках, замечая в них бестактность или «злой умысел», ругает жену за «непозволительную распущенность», настойчиво осуждает сотрудников за «безумное невнимание к здоровью». Сам пациент настойчиво и фанатично, несмотря на неприятие и насмешки окружающих, следует своей идее: соблюдает жесткую диету, изнуряет себя спортивными упражнениями и закаливанием, занимается изобретением никому не нужных приборов, тиранит ревностью супруга. Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Нередко они свидетельствуют об особом складе личности, часто возникают при паранойяльной психопатии (см. в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий»). При параноидной шизофрении такие идеи могут появляться в начале заболевания, но в дальнейшем они перерастают в бред. При неглубокой депрессии идеи самоуничижения носят не бредовый, а сверхценный характер. Нередко сверхценные идеи отмечают в структуре реактивных (вызванных стрессом) состояний, например, создание культа памяти умершего. Таблица 9.2. Сравнительная характеристика бреда, сверхценных идей и навяз-чивостей Навязчивые идеи Навязчивые идеи (обсессии) - настойчиво возникающие в сознании больного мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку считает их лишними и тягостными (наличие критики), пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное отличие навязчивых мыслей от бреда - уверенность человека в их болезненном происхождении, поэтому больные с навязчи-востями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным людям, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи. Навязчивые мысли не являются нозологически специфичным феноменом они характерны для широкого круга заболеваний, протекающих на невротическом уровне. Возникновение навязчивых идей не служит безусловным признаком психической болезни, эпизодически они встречаются у совершенно здоровых людей (чаще с педантичным, тревожно-мнительным характером). При психическом заболевании навязчивые идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что занимают все время больного, отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточиться, вызывают чувство беспомощности и подавленности. Различают эмоционально-насыщенные и отвлеченные (абстрактные) навязчивости. Примерами последних служат навязчивое мудрствование («мыслительная жвачка»), навязчивый счет (арифмомания). Больные часами обдумывают последствия событий, которые в принципе не могут произойти, перемножают и возводят в квадрат числа, анализируют грамматическую структуру фраз и смысл каждого из слов. К эмоционально-насыщенным навязчивостям относят сомнения и контрастные навязчивости. Больные с навязчивыми сомнениями могут многократно возвращаться домой, страшась, что забыли закрыть дверь, выключить утюг и газ. Они прекрасно понимают необоснованность своих сомнений, но не в силах побороть неуверенность. Контрастные навязчивости заключаются в том, что внезапно в голову больному приходит мысль о возможности совершения чего-то совершенно недопустимого, аморального, противозаконного. Это рождает крайне сильное чувство страха, пациент никогда не пытается совершить такое нелепое действие. Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом они, как правило, сопровождаются другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми влечениями (ком- пульсиями) и действиями (ритуалами), составляя в совокупности основное содержание обсессивнофобического синдрома, описанного ниже. 3. СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ Расстройства мышления наблюдают почти при всех известных в психиатрии синдромах. Иногда они возникают вторично вследствие других нарушений психики: помрачения сознания (делирия, онейроида, сумеречного состояния), аффективных (депрессивных и маниакальных синдромов) или интеллектуально-мнестических (психоорганического синдрома) расстройств. В данном разделе мы рассмотрен ряд синдромов, при которых патология мышления бывает ведущим расстройством. Основное содержание обсессивно-фобического синдрома - широкий круг навязчивых явлений. Кроме навязчивых мыслей, очень распространены навязчивые страхи (фобии), содержание которых весьма различно (табл. 9.3). При неврозах чаще встречаются страхи, логически понятные, тесно связанные с событиями, представляющими реальную опасность. При шизофрении, помимо указанных вариантов, возможны очень необычные, оторванные от реальности: боязнь заразиться «трупным ядом», опасения, что в пище окажутся иголки и булавки, что домашние насекомые могут заползти во влагалище, что в глаз попадет кислота. Таблица 9.3. Примеры фобий В качестве временной защиты от навязчивых страхов выступают символические защитные действия - ритуалы (компульсии). Для смягчения чувства тревоги больные сами устанавливают сложную последовательность действий, как правило, довольно абсурдных («Помыть руки 8 раз мылом зеленого цвета и 2 раза - синего», «Прежде чем войти в лифт, 2 раза глубоко вдохнуть и выдохнуть, а затем потереть виски»). Прекрасно понимая бессмысленность подобных поступков, они все же вынуждены в точности повторять их для преодоления страха. Отвлеченные окружающими от сложного ритуала, больные считают необходимым начинать все с самого начала. У некоторых пациентов ритуалы занимают большую часть дня, не позволяют им выполнять работу. Обсессивно-фобический синдром - основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает также при неврозоподобных (напоминающих невроз) вариантах течения эндогенных заболеваний (шизофрении). При шизофрении обсессии нередко бывают этапом в формировании более грубой симптоматики (бреда). Особенно обильные навязчивости наблюдают при психастении - одном из вариантов психопатий, сопровождающихся выраженной тревожностью, мнительностью и педантичностью. Дисморфоманический (дисморфофобический) синдром проявляется тягостными переживаниями по поводу возможного физического недостатка или уродства. Дисморфофобия - мягкий (обсессивный или сверхценный) вариант расстройства, боязнь, что реальный косметический недостаток (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица, некрасивая форма ушей, редкие волосы) станет заметен окружающим. Дисморфоманией обозначают бредовые варианты данного синдрома, при которых отмечают нелепые идеи, явно противоречащие действительности. У девочек-подростков данный синдром часто выражается в нервной анорексии, при которой пациентки стремятся к похудению, несмотря на опасный дефицит массы тела (см. раздел 16.1). У мальчиков-подростков чаще возникает уверенность в том, что у них неправильно сформированы половые органы или что от них исходит неприятный запах (пота, кишечных газов). Помимо собственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, присутствуют идеи отношения (ощущение, что все окружающие замечают их дефект, потихоньку посмеиваются над ними) и тоскливый фон настроения. Их действия нацелены на преодоление или маскировку воображаемого дефекта (использование тонирующего крема, просторной, скрывающей фигуру одежды, головных уборов, очков). Синдром дисморфомании не является нозологически специфичным, он может быть как признаком кратковременной дисгармонии в подростковом периоде, так и этапом в формировании более тяжелого заболевания (шизофрении). Ипохондрический синдром также может выражаться в навязчивых, сверхценных и бредовых идеях. Подробная его характеристика дана в разделе 16.5. При описании бредовых синдромов особое внимание обращают на различия между остро развившимися и хроническими состояниями. Острый бред обычно: • лишен стройной системы; • эмоционально насыщен (чувственный); • сопровождается дереализацией; • включает идеи отношения и инсценировки; • склонен к обратному развитию, может разрешиться без лечения. Хронический бред обычно: • систематизирован в начале заболевания, позже происходит распад бредовой системы; • отличается монотонностью и эмоциональной тусклостью; • отличается интерпретативным характером; • плохо поддается лечению, склонен к прогрессированию. Наиболее ярким примером острого бредового психоза служит синдром острого чувственного бреда, или острый параноид, при котором бред формируется быстро на фоне ярких эмоциональных расстройств (тревоги, растерянности, страха, восторга, недоумения). Внезапная перемена в самочувствии больного расценивается им как проявление катастрофы, все восприятие окружающей действительности подчинено этому мощному чувству. Нередко возникают иллюзии или галлюцинации, больной слышит в разговоре прохожих свое имя. Как правило, возникают идеи отношения и инсценировки. Больному кажется, что окружающие скрывают от него какое-то важное известие. Предметы выглядят изменившимися (дереализация), пациент чувствует значительные перемены в себе самом (деперсонализация). Все это рождает ощущение, что он потерял свое Я или сошел с ума. Тревога и беспокойство не позволяют больному спать спокойно. Он возбужден, мечется по дому, не может найти себе места, спасается бегством. Острый чувственный бред может быть проявлением любого остро возникшего психоза интоксикационного и соматогенного, острого приступа шизофрении, реактивного (психогенного) параноида. Течение такого психоза, как правило, относительно благоприятное: в большинстве случаев удается полностью купировать психотический приступ. Острый бред обычно не перерастает в хронический, при повторных приступах болезни вновь возникает острый бред. Среди хронических бредовых синдромов самый частый - синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. При этом синдроме у больного выявляют псевдогаллюцинации (см. в разделе 8.2 «Галлюцинации»), явление психического автоматизма и бред воздействия. Автоматизмом называют отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо его воли. Г. Клерамбо (1872-1934) описал три вида автоматизма. • Идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм, примерами которого служат чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм); впечатление, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости); беззвучное повторение мыслей больного («эхо мысли»), насильственная внутренняя речь. Вербальные псевдогаллюцинации как ощущение передачи мыслей на расстояние тоже проявление идеаторного автоматизма. • Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм - состояние, при котором многие неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными», специально вызванными. Такие ощущения вызывают опасения за свое здоровье, страх, что воздействие может поразить внутренние органы, вызвать тяжелое заболевание или даже внезапную смерть. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации также считают вариантами сенсорного автоматизма. • Моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм - иллюзия, будто некоторые естественные движения больной совершает помимо его воли, что они вызваны воздействием со стороны. Интересно, что некоторые неврологические симптомы вследствие приема психотропных средств (лекарственный паркинсонизм) людьми с данным видом автоматизма рассматриваются иногда не как побочный эффект терапии, а как признак воздействия. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице мимика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вызвана. Насильственная речь (речедвигательные псевдогаллюцинации) тоже относится к двигательному автоматизму. Явления психического автоматизма обычно укрепляют человека в мысли, что он больше не принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических устройств или гипноза (бред воздействия). Больная 36 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» убеждена, что является объектом воздействия со стороны «людей зорь». Описывает этих существ как мужчин и женщин, созданных из огня. Находясь в окружающем пространстве, «люди зорь» забирают все мысли больной и вкладывают в ее голову свои собственные идеи. Замечает, что ее мысли постоянно находятся в неуправляемом движении: «Психика моя веселится, мысли прыгают, водят хороводы, то бранные слова звучат, то приказы». Убеждена, что врачи тоже знакомы с ее мыслями, могут читать их, «как открытую книгу». Иногда чувствует «запах покойника», уверена, что этот запах создан путем воздействия на мозг. Порой в голове возникает светящийся луч, в свете которого мелькают обрывки прошлых и будущих событий. Под воздействием «людей зорь» ясный день за окном покрывается мраком, и больная мысленно переселяется на «планету красных маков». Понимает, что все эти переживания доступны только ей одной. На фоне лечения нейролептиками у пациентки возникли мышечная скованность и тремор, она заявила врачу, что это результат воздействия. Когда помогает санитарам мыть пол, чувствует, что «люди зорь» водят ее руками и помогают ей в работе. В практической психиатрии синдром Кандинского-Клерамбо рассматривают как характерное проявление параноидной шизофрении. Особенно специфическим признаком этой болезни считают различные проявления идеаторного автоматизма, которые иногда обозначают как симптомы первого ранга К. Шнайдера (см. в разделе 22.1 «Основные критерии диагностики»). Другие виды автоматизма (сенсорный и моторный) изредка в виде отдельных симптомов можно наблюдать у больных с органическими психозами или в структуре эпилептиформных пароксизмов. Динамика развития хронического бреда была подробно исследована французским психиатром В. Маньяном (1835-1916). В дальнейшем описанные им состояния рассматривали как проявления паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов. Паранойяльный синдром - первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризуемый фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсутствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие паралогичного толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бреда предшествует длительное существование сверхценных идей. По этой причине на начальных этапах болезни такой бред может производить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы (симптомом монолога). Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может возникать не только при шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии (см. в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий»). Некоторые психиатры выделяют паранойю как самостоятельное заболевание (см. раздел 22.2). При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред. Характерный признак параноидного синдрома - присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с систематизированными идеями преследования. Возникновение галлюцинаций определяет появление новых фабул бреда - идей воздействия, реже отравления. Признаком якобы осуществляемого воздействия, с точки зрения больных, служит чувство овладения (психический автоматизм). Таким образом, в основных проявлениях параноидный синдром совпадает с понятием синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. К последнему не относятся лишь варианты параноидного синдрома, сопровождаемые истинными вкусовыми и обонятельными галлюцинациями и бредом отравления. На этапе параноидного синдрома намечается некоторая тенденция к распаду бредовой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепости. Особенно выраженными эти его особенности становятся при переходе к парафренному синдрому. Парафренный синдром - состояние, характеризуемое сочетанием фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения с психическим автоматизмом, бредом воздействия и вербальными псевдогаллюцинациями. Таким образом, в большинстве случаев парафренный синдром можно рассматривать как заключительный этап развития синдрома психического автоматизма. Больным свойственны не только фантастическая трактовка событий настоящего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). Пациенты проявляют удивительную терпимость к якобы оказываемому на них воздействию, считая это признаком их исключительности, уникальности. Высказывания теряют былую стройность, и у некоторых больных происходит распад бредовой системы. При параноидной шизофрении парафренный синдром становится заключительным этапом течения психоза. Больной 24 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» находится под наблюдением психиатров с 15 лет. Заболевание протекает без ремиссий. Отмечает наличие в голове голосов знакомых и незнакомых людей. Один из них принадлежит дяде Коле, который постоянно находится в психиатрической больнице в Брянске. Уверен, что дядя Коля сделал для него прибор, с помощью которого он сможет незаметно наблюдать за своей девушкой. Иногда голоса дают короткие, непонятные приказы, например: «Возвращайся в палату и сядь на кровать». Пациент постоянно высказывает бредовые идеи фантастического содержания. Убежден, что его дед приходится дядей последнему русскому императору, а жена деда - королева Илисиана. Считает себя сказочно богатым, потому что несколько лет назад его посадили перед сломанным компьютером, а он написал программы, одна из которых называлась «Красный Окунь», а другая - «Желтый Рак». Потом ему якобы предложили купить за копейку миллиард акций шахт, в которых не было угля, а осталась только глина. Он из глины построил подземный ход на острова и 268 тыс. замков из кирпича на этих островах. Каждый раз при беседе приводит новые доказательства своего богатства и могущества. При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти. Примерами парафренного бреда при органическом заболевании выступают крайне нелепые идеи материального богатства у больных с прогрессивным параличом (сифилитическим менингоэнцефалитом). От описанных выше синдромов хронического бреда следует отличать формально схожие с ними, но развивающиеся остро и протекающие более благоприятно состояния острой паранойи, острого параноида и острой парафрении. Они характеризуются преобладанием ярких эмоциональных переживаний, низкой степенью систематизации, склонностью к регрессу и по основным проявлениям соответствуют понятию острого чувственного бреда. О чрезвычайной остроте состояния свидетельствует также появление признаков помрачения сознания (онейроидного синдрома) [см. в разделе 14.2 «Онейроидное (сновид-ное) помрачение сознания»] на высоте психотического эпизода. К вариантам острого чувственного бреда также примыкает синдром Капгра (Капгра Ж.М., 1923), главный признак которого, помимо тревоги и бреда инсценировки, - симптом двойников. Различают симптом отрицательного двойника, когда больной утверждает, например, что близкий человек, навещающий его в больнице, не является его отцом или матерью, а представляет собой хорошо загримированного двойника его настоящих родителей; и симптом положительного двойника, когда больной, наоборот, узнает во врачах или пациентах близких родственников, изменивших специально свой облик. Симптом Фреголи проявляется убежденностью, что преследователи постоянно меняют внешность, при этом пациент пытается узнать их в любом из появляющихся людей. Бред интерметаморфозы предполагает изменения не столько внешности, сколько внутренней сущности людей и предметов. Синдром Котара, или бред отрицания (Котар Ж., 1880), тесно связан с тяжелым чувством тоски и тревоги, проявляется мегаломанически-ми нигилистическими ипохондрическими идеями. Больные убеждены в том что болезнь привела к тяжелым последствиям , что «внутри ничего не осталось», «весь живот забит зловонной слизью», «внутренности атрофировались». Нередко этому сопутствует сильное чувство вины: больной якобы является «величайшим в мире грешником», «рассадником заразы», он ждет наказания за свои «преступления». Чаще всего синдром Котара развивается в инволюционном возрасте. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Медленную тягучую речь, изобилующую отступлениями и несущественными подробностями, следует назвать (замедлением мышления; патологической вязкостью; резонерством; шперрунгом; симптомом открытости). 2. Резонерство рассматривают как утрату способности (к абстрактному мышлению; отличать главное от второстепенного; мыслить целенаправленно; концентрировать внимание). 3. Речевые стереотипии обычно рассматривают как признак (мании; депрессии; расстройства сознания; деменции). 4. Продуктивным расстройством является (идеаторный автоматизм; разорванность; резонерство; патологическая обстоятельность; символическое мышление). 5. Проявлением синдрома психического автоматизма считают (аутистическое мышление; резонерство; ментизм; ускорение мышления; бессвязность). 6. С инволюционным возрастом связывают появление бреда (изобретательства; реформаторства; воздействия; материального ущерба; дисморфоманического). 7. Систематизированные бредовые идеи наблюдают при бреде (остром; хроническом; остром и хроническом). 8. Бред, возникающий на фоне возбуждения, иллюзий и дереализации, следует назвать (систематизированным; первичным; интерпрета-тивным; чувственным). 9. Мегаломанический ипохондрический нигилистический депрессивный бред возникает при синдроме (Капгра; Котара; Кандинского- Клерамбо; дисморфоманическом). 10. Сохранение критики отмечают при (бредовых; сверхценных; навязчивых; примитивных) идеях. 11. Опасное поведение характерно для больных с (контрастными на-вязчивостями; шперрунгом; депрессивным бредом; бредом величия). 12. Страх открытых пространств и толпы называют (агорафобией; клаустрофобией; акрофобией; ксенофобией; танатофобией). 13. К проявлениям синдрома Кандинского-Клерамбо относят (folie a deux; fuga idearum; метафизическую интоксикацию; симптом Фреголи; симптом открытости). 14. Вариантом идеаторного автоматизма считают (вербальные псевдогаллюцинации; вербигерации; персеверации; аутистическое мышление; стоячие обороты). 15. Вариантом сенсорного автоматизма считают (истинные галлюцинации; сенестопатии; деперсонализацию; резонерство; психосенсорные расстройства). 16. Синдром психического автоматизма рассматривают как характерный признак (гневливой мании; параноидной шизофрении; генуинной эпилепсии; инволюционной депрессии). 17. Завершающим этапом развития хронического бреда считают (па-рафренный; паранойяльный; параноидный) синдром. 18. Бред при паранойяльном синдроме возникает (вследствие галлюцинаций; в результате помрачения сознания; на фоне психического автоматизма; на фоне тревоги и растерянности; первично). 19. Обсессивно-фобический синдром (не является нозологически специфичным; характерен для простой шизофрении; обычно возникает вследствие органических заболеваний; является вариантом синдрома психического автоматизма). 20. Острый бред обычно (бывает систематизированным; правдоподобным; возникает первично; включает идеи инсценировки; отличается монотонностью). 3. Деменции. 4. Идеаторный автоматизм. 5. Ментизм. 6. Материального ущерба. 7. Хроническом. 8. Чувственным. 9. Котара. 10. Навязчивых. 11. Депрессивным бредом. 12. Агорафобией. 13. Симптом открытости. 14. Вербальные псевдогаллюцинации. 15. Сенестопатии. 16. Параноидной шизофрении. 17. Парафренный. 18. Первично. 19. Не является нозологически специфичным. 20. Включает идеи инсценировки. Глава 10. МНЕСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Память - процесс накопления информации, сохранения и своевременного воспроизведения накопленного опыта. Это важнейший механизм адаптации, позволяющий длительное время удерживать в голове самые различные психические феномены: полученные ощущения, сделанные выводы, двигательные навыки. С работой памяти связаны такие важнейшие элементы процессов восприятия и мышления, как представления и понятия. Память - основа, важнейшая предпосылка работы интеллекта. Механизмы памяти к настоящему времени изучены недостаточно, но накоплено много фактов, свидетельствующих о существовании кратковременной памяти, основанной на быстро образующихся временных связях, и долговременной памяти, представляющей собой прочные связи. Оба вида памяти имеют в основе химические перестройки (белков, рибонуклеиновой кислоты и др.) и активацию соответствующих межклеточных контактов (синапсов). Переход информации из кратковременной памяти в долговременную, возможно, связан с работой глубоких отделов височных долей мозга и лимбической системы, поскольку двустороннее поражение этих отделов нарушает процесс фиксации информации. Чаще причиной расстройств памяти бывают органические поражения мозга. В этом случае они отличаются стойкостью, необратимостью. Однако иногда нарушение памяти возникает вторично как проявление расстройств других сфер психики. Известно, что память зависит от внимания и сознания (уровня бодрствования). К примеру, при маниакальном синдроме запоминание может быть нарушено из-за дефицита внимания, высокой отвлекаемости и ускорения мышления. При расстройствах сознания также в той или иной мере нарушается память (см. главу 14). Следует учитывать, что в работе памяти можно выделить три относительно независимые функции: запоминание (регистрацию, фиксацию), сохранение (ретенцию), воспроизведение (репродукцию). Способность к запоминанию определяют с помощью пробы на запоминание 10 двусложных слов (см. раздел 6.5), можно также узнать у больного, запомнил ли он имя врача и содержание беседы, которую только что с ним проводили. Функцию сохранения оценивают по тому, насколько больной хорошо описывает события, предшествующие болезни (детство, юность, зрелость, недавние события). Иногда сам пациент жалуется, что он утратил сведения, которые прежде хранил в памяти (телефоны знакомых, рецепты блюд, содержание фильмов и книг, часто используемые математические формулы). На затруднения в воспроизведении указывает ситуация, когда для оживления воспоминаний постоянно нужны подсказки и намеки. При некоторых заболеваниях все три указанные функции нарушены одновременно. Расстройства памяти условно можно разделить на количественные (дисмнезии) и качественные (парамнезии) нарушения. Нарушения памяти - ведущее расстройство при корсаковском амнестическом синдроме. 1. ДИСМНЕЗИИ К дисмнезиям относят гипермнезию, гипомнезию и различные варианты амнезий. Гипермнезия - непроизвольная, несколько беспорядочная актуализация прошлого опыта. Наплыв воспоминаний о случайных, малосущественных событиях не улучшает продуктивности мышления, а лишь отвлекает больного, мешает ему усваивать новую информацию. Гипермнезия либо отражает общее ускорение психических процессов (например, при маниакальном синдроме), либо служит проявлением измененного состояния сознания. Так, наплыв ярких воспоминаний может возникать при приеме некоторых психотропных средств (таких как гашиш, ЛСД, опий, амфетамин*9) либо сопутствовать эпилепти-формным пароксизмам (например, во время ауры или психосенсорного припадка). Гипомнезия-общееослаблениепамяти. Приэтом, какправило, страдают все ее составляющие. Больной с трудом запоминает новые имена и даты, не может сохранить в памяти детали происходивших событий, не способен без специального напоминания воспроизвести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Пациенту приходится записывать важную для него информацию, которую раньше он легко запоминал без записей (телефоны, имена, названия лекарственных средств). При прочтении книги он вынужден возвращаться на несколько страниц назад, чтобы вспомнить сюжет. Иногда он несколько раз рассказывает знакомым одну и ту же историю. Обычно гипомнезии сопутствует симптом анэкфории, когда забытые события, слова, названия предметов, имена лучше вспоминаются после подсказки. Гипомнезию считают типичным проявлением органических поражений мозга, особенно сосудистых заболеваний (например, церебрального артериосклероза, сахарного диабета), в этом случае она стойко сохраняется и даже усиливается со временем. При болезни Альцгей-мера гипомнезия - первый ранний признак тяжелого, прогрессирующего процесса. При утомлении (астеническом синдроме) гипомнезия, напротив, всегда кратковременна и полностью обратима. К амнезиям относят самые различные симптомы, при которых из памяти стирается часть важных сведений. Амнезия - не потеря способности, а потеря информации. От амнезии следует отличать неспособность вспомнить название предметов при понимании их назначения, которую называют амнестической афазией(признак поражения теменно-височных и теменно-затылочных отделов доминантного полушария). Амнезии разделяют на ограниченные и генерализованные. При ограниченных амнезиях из памяти исчезает ряд сведений, при том что все остальные сохраняются без изменений. Ретроградная амнезия - утрата воспоминаний о событиях, произошедших до возникновения заболевания. При острой мозговой катастрофе с выключением сознания чаще всего из памяти выпадает короткий промежуток времени, непосредственно предшествовавший травме или потере сознания. Это обусловлено тем, что некоторые события за столь короткий промежуток времени не успели консолидироваться в долговременную память и при потере сознания были безвозвратно утрачены. Юноша 22 лет отличающийся эмоциональной незрелостью и вспыльчивостью, находясь на отдыхе в Египте, постоянно вступал в пререкания с подругой, которая была на 6 лет старше него. Был возмущен ее холодными замечаниями и независимостью, пытался всячески доказать свою любовь, чем еще больше раздражал ее. В конце концов девушка не выдержала и указала ему на дверь. Отказался покидать ее номер, тогда она вышла на балкон и села в кресло с книгой в руках. Юноша закрыл дверь на балкон и стал готовиться к самоубийству. Привязал ремень к люстре, накинул петлю на шею и, заметив, что подруга не обращает внимания на его приготовления, спрыгнул со стула. Несколько минут потребовалось девушке для того, чтобы разбить стеклянную дверь и позвать людей на помощь. Был снят с петли и без сознания доставлен в больницу. После реанимационных мероприятий долго не мог понять, что случилось, отрицал намерение покончить с собой, заявлял, что его подруга все выдумала, хотя хорошо помнил события, предшествующие самоубийству, и спровоцировавшую его ссору. В случае массивного разрушения вещества мозга может быть потеряна и та информация, которая была включена в долговременную память. Однако при органическом поражении мозга практически никогда не утрачиваются сведения, тесно консолидированные с личностью больного: его имя, год рождения, род деятельности, воспоминания о детстве, элементарные школьные навыки. Антероградная амнезия - выпадение из памяти событий, происходящих после завершения острейших проявлений заболевания (после восстановления сознания). Чаще антероградная амнезия возникает вследствие грубого нарушения запоминания, например, при корсаков-ском синдроме (см. раздел 10.3). Гораздо реже ее причиной бывает неявное нарушение сознания, при котором человек в целом производит впечатление действующего сознательно (сумеречное состояние, особое состояние сознания). Конградная амнезия - амнезия периода выключения сознания. Она является следствием не столько расстройства функции памяти как таковой, сколько невозможностью воспринять какую-либо информацию, например, во время аменции, комы или сопора. К конградной амнезии можно отнести эпизоды палимпсеста (блэкаута) - запамятование отдельных событий и деталей своего поведения, присутствовавших в период опьянения на высоте его развития (см. в разделе 21.2 «Алкоголизм»). Истерическая (психогенная, кататимная) амнезия [F44.0], в отличие от органических расстройств, носит тематический характер. Из памяти выпадает только эмоционально неприятная информация, тягостное событие. Так, женщина утверждает, что прекрасно помнит, как они с мужем ужинали накануне, но забыла, что супруг во время еды потребовал у нее развода. Неприятные сведения при истерии не стираются из памяти, а подавляются посредством включения психологической защиты (механизма вытеснения) (см. табл. 2.5), действие защиты может быть преодолено с помощью гипноза или лекарственного растормаживания. Генерализованные амнезии - многокомпонентные расстройства, приводящие к исчезновению из памяти многих событий, происходивших в разное время и не связанных тематически. Фиксационная амнезия - резкое снижение или полная утрата способности фиксировать полученные сведения в долговременной памяти. Услышанное и увиденное может короткое время присутствовать в сознании и использоваться для мышления (например, при математических расчетах), однако по прошествии нескольких минут вся информация безвозвратно утрачивается (память на минуту). В конце концов в памяти больных не сохраняется ничего из происходившего в недавнем времени, однако они хорошо помнят события, произошедшие до начала заболевания, не утрачивают профессиональных навыков. Способность к интеллектуальной деятельности часто сохраняется, но расстройства памяти вызывают столь грубое нарушение ориентировки больного в любой новой ситуации, что самостоятельная трудовая деятельность становится практически невозможной. Фиксационную амнезию рассматривают в качестве ведущего симптома корсаковского синдрома, в этом случае расстройства памяти обычно не сопровождаются значительными нарушениями абстрактного мышления. Возникает такое расстройство остро в результате внезапных мозговых катастроф (интоксикаций, травм, асфиксии, инсульта и др.), а дальнейшее его течение в целом, скорее, регрессирующее (со временем способность к запоминанию немного улучшается или восстанавливается). Прогрессирующая амнезия - последовательное выпадение из памяти все более глубоких слоев в результате прогрессирующего органического заболевания. В 1882 г. Т. Рибо описал очередность, с которой разрушаются запасы памяти при прогрессирующих процессах. По закону Рибо сначала снижается способность к запоминанию (гипомнезия), затем забываются недавние события, позже нарушается воспроизведение давно произошедших событий. Это ведет к утрате организованных (научных, абстрактных) знаний. В последнюю очередь утрачиваются эмоциональные впечатления и практические автоматизированные навыки. По мере разрушения поверхностных слоев памяти у больных нередко происходит оживление детских и юношеских воспоминаний. Сочетание прогрессирующей и фиксационной амнезии рассматривают как признак далеко зашедшего неблагоприятного процесса, терапия таких состояний малоэффективна. Прогрессирующая амнезия возникает при многих хронических органических заболеваниях: сосудистых (безинсультном течении церебрального артериосклероза), инфекционных (СПИДе, прогрессивном параличе) и атрофических (болезни Альцгеймера и болезни Пика). Случаи генерализованной амнезии, при которых человек забывает сведения, неотделимые от его личности (имя, год и место рождения, сведения о ближайших родственниках), противоречат закону Рибо. Такие расстройства не могут быть вызваны органическим заболеванием, следовательно, они имеют исключительно психогенное происхождение; в основе такой симптоматики лежит истерическое вытеснение. 2. ПАРАМНЕЗИИ Парамнезии - искажение или извращение содержания воспоминаний. Примерами парамнезий служат псевдореминисценции, конфабу-ляции, криптомнезии, эхомнезии. Псевдореминисценции - замещение провалов в памяти событиями, которые происходили в действительности, но в другое время. Псевдореминисценции отражают еще одну закономерность памяти - в ней дольше сохраняется содержание пережитого (память содержания), чем временные взаимоотношения событий (память времени). По этой причине для больных с расстройствами памяти так естественно представить, что вчера они занимались «тем же, чем и обычно». К примеру, рабочий, находящийся в стационаре несколько месяцев, утверждает, что вчера ходил на работу, стоял у станка, а после работы дома отдыхал, смотрел телевизор; преподаватель, заболевший несколько лет назад, считает, что накануне проводил занятия со студентами и принимал зачеты. Конфабуляции - замещение утраченных воспоминаний вымышленными, никогда не происходившими событиями. Появление конфабу-ляций свидетельствует о нарушении критики и осмысления ситуации, поскольку больные не только не помнят происходившего в действительности, но и не понимают, что описанные ими события и не могли происходить. От подобного рода замещающих конфабуляций следует отличать фантастические конфабуляции (конфабуляторный бред). Они не сопровождаются утратой прежних воспоминаний, а выражаются в обманчивом представлении о том, что в прошлом с больным происходили невероятные приключения, удивительные происшествия, встречи с выдающимися людьми, оказывавшими ему покровительство. Замещающие конфабуляции проявление синдрома Корсакова, фантастические конфабуляции входят в структуру парафренного синдрома. Больной 57 лет с диагнозом «параноидная шизофрения», по данным медицинской документации, болен с 26-летнего возраста, когда впервые появилось ощущение преследования с помощью «телепатии». При этом больной убежден, что чувствовал телепатию с детсадовского возраста. Рассказывает о том, что во время войны его мальчиком возили в Германию к Гитлеру, где они беседовали по-русски. В школьные годы больной якобы под покровительством руководителей государства «ездил по Руси» и знакомился с разными людьми. В этой поездке ему показывали «мужиков» и «стариков». Старики были все с длинными бородами, некоторые носили свои бороды в мешке за спиной, один шел в сопровождении грузовика, в котором покоилась вся его борода. Рассказывает также о своих встречах с другими известными людьми (Черчиллем, английской королевой Елизаветой), которые заходили к нему домой. При этом больной хорошо помнит события детства и школьные годы, точно описывает класс, в котором учился, и своих товарищей по школе. Состояние квалифицировано как парафренный синдром. Криптомнезии - искажение памяти, выражающееся в том, что в качестве собственных воспоминаний больные рассматривают сведения, полученные от других людей, из книг, увиденные во сне. Реже наблюдают отчуждение собственных воспоминаний, когда больной считает, что он лично не участвовал в событиях, хранящихся в его памяти. Таким образом, криптомнезии - утрата не самой информации, а невозможность точно установить ее источник. Страдающие криптомнезией могут приписывать себе известные стихи, научные сведения, поскольку чувствуют, что хорошо их знают. Причиной подобного расстройства может быть не только нарушение памяти, но и патология суждений (бред). Криптомнезии возникают как при органических психозах, так и при параноидной шизофрении. Эхомнезия (редуплицирующая парамнезия Пика) выражается в уверенности в том, что существует несколько абсолютно идентичных событий или объектов: несколько матерей или отцов, несколько одинаковых квартир. Иногда возникает уверенность, что событие происходит уже не во второй, а в третий (очередной) раз. Данный симптом бывает проявлением различных органических заболеваний мозга с преимущественным поражением теменно-височной области. 3. КОРСАКОВСКИЙ АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Корсаковский амнестический синдром впервые был описан как проявление алкогольного полиневритического психоза (Корсаков С.С., 1887), однако позднее было показано, что сходное расстройство может быть проявлением многих других органических заболеваний: острых интоксикаций, травм, опухолей мозга, инсульта, прогрессирующего атеросклероза. Корсаковский амнестический синдром проявляется: • фиксационной амнезией; • ретроантероградной амнезией; • амнестической дезориентацией; • парамнезиями (конфабуляциями и псевдореминисценциями). Главный синдромообразующий признак корсаковского синдрома - фиксационная амнезия. Полная утрата способности запоминать делает пациента беспомощным в новой ситуации: он не помнит своего врача, не знает, где находится его койка, забывает, в какой стороне находится туалет. В хорошо знакомой ситуации (у себя дома) он ориентируется довольно свободно, однако не может читать книги, поскольку через минуту забывает прочитанное, не может следить за телевизионной передачей, поскольку все тут же стирается из его памяти. События, предшествующие болезни (свое имя, профессию, год рождения, трудовой путь), он помнит довольно отчетливо. Записи и заметки никак не могут помочь больному запомнить пережитое, поскольку он сразу же забывает об их существовании, а обнаруживая их, не может вспомнить, к чему они относятся. Поскольку причиной данного синдрома часто бывают острые мозговые катастрофы (травма, острый алкогольный делирий, острое нарушение мозгового кровообращения), из памяти обычно стирается небольшой отрезок времени непосредственно перед началом болезни (ретроградная амнезия). Больной также не может сохранять в памяти ничего, что произошло с момента начала болезни (антероградная амнезия). Он не помнит даты и время, не запоминает названия больницы, не знает, сколько времени провел в стационаре, как давно болен (амнестическая дезориентация). В отличие от синдромов помрачения сознания, у больных с кор-саковским синдромом не затруднен процесс получения информации об окружающем мире, относительная сохранность интеллекта и прошлого опыта позволяет им составить правильное общее представление о ситуации. Так, пациент хорошо понимает, что перед ним сидит врач. Если он не помнит точной даты, то может, по крайней мере, определить время года, так как видит, что происходит за окном. Понимание болезни (критика) при данном синдроме обычно бывает неполной. Больные признают, что у них ухудшилась память, но они никак это не переживают, говорят об этом спокойно, легко заполняют пробелы в памяти вымыслом (конфабуляции и псевдореминисценции). Корсаковский синдром в основном проявляется негативной симптоматикой, поэтому такие нарушения памяти плохо поддаются лечению, часто стойко сохраняются на протяжении многих лет. Все же, если заболевание развилось остро, в первые месяцы часто возникает некоторая положительная динамика с постепенным улучшением состояния больного и восстановлением некоторых способностей, улучшением его адаптации. Нередко после лечения больной начинает запоминать отдельные, многократно повторяющиеся факты, имена врачей и пациентов, ориентироваться в отделении. Больная 52 лет в прошлом телефонистка, длительное время злоупотребляет алкоголем, последние полтора года жалуется на боль и онемение в ногах, обращалась к невропатологу, однако лечение было малоэффективным. Алкоголь употребляет регулярно, в последнее время предпочитает не водку, а крепленые вина и пиво. Около месяца назад перенесла кратковременный делириозный эпизод, в течение одной ночи не спала, видела в своей квартире «чеченцев», просила родных вызвать полицию. После этого эпизода стала беспомощной, не могла работать; несмотря на прекращение пьянства, расстройства памяти стойко сохраняются. В отделении была растеряна, заходила в другие палаты, искала там свои вещи. В беседе утверждает, что в настоящее время «начало октября, скоро получка». Удивляется, когда ей сообщают, что уже прошли ноябрьские праздники. Не узнает своего лечащего врача, считает, что это старшая медицинская сестра. Предполагает, что находится в хирургическом отделении по поводу больных ног. Не может запомнить имени собеседника, каждый раз, когда ее спрашивают, смущается и замечает, что «не имела счастья познакомиться». Потом «узнала» в собеседнике своего соседа по даче, утверждала, что тот каждый день проходит мимо ее окон. Потом засуетилась, сказала, что ей пора домой, поскольку к ней должен заехать сын, чтобы чинить телевизор. Не понимает, как попала в больницу, заявляет, что сюда ее устроила соседка, которая якобы тоже работает в больнице. После 3-недельного лечения расстройства запоминания сохранялись, однако начала без посторонней помощи ориентироваться в отделении, всегда находила туалет и свою постель. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Гипомнезию рассматривают как типичный признак (обсессивно-фобического невроза; церебрального артериосклероза; простой шизофрении; генуинной эпилепсии). 2. Невозможность вспомнить события, предшествующие болезни, называют (антероградной; конградной; ретроградной; фиксационной; прогрессирующей) амнезией. 3. Палимпсест рассматривают как вариант (антероградной; конград-ной; ретроградной; фиксационной; прогрессирующей) амнезии. 4. Истерическая амнезия (склонна к прогрессированию; развивается по закону Рибо; имеет тематический характер; сопровождается анек-форией). 5. При типичном корсаковском синдроме способность к абстрактному мышлению (сохранена; значительно снижена; утрачивается по мере прогрессирования; полностью утрачена). 6. При типичном корсаковском синдроме ориентировка (совсем не; в месте и времени; в ситуации и собственной личности; во всех отношениях) нарушена. 7. Больные с фиксационной амнезией (нетрудоспособны; могут работать по своей прежней специальности; нуждаются в освоении более легкой профессии; полностью трудоспособны). 8. Прогрессирующая амнезия возникает при (истерии; шизофрении; депрессии; болезни Альцгеймера; всех перечисленных заболеваниях). 9. Корсаковский синдром в большинстве случаев (полностью обратим; склонен к регрессу; протекает приступообразно; склонен к прогрес-сированию; не имеет никакой динамики). 10. Причиной корсаковского синдрома может быть (тяжелая психологическая травма; злокачественная шизофрения; злоупотребление алкоголем; героиновый АС; детская эпилепсия; все перечисленное). 11. К продуктивным симптомам относят (гипомнезию; ретроградную амнезию; конградную амнезию; истерическую амнезию). 12. К негативным симптомам относят (гипермнезию; фиксационную амнезию; конфабуляции; криптомнезии). Глава 10 1. Церебрального артериосклероза. 2. Ретроградной. 3. Конградной. 4. Имеет тематический характер. 5. Сохранена. 6. В месте и времени. 7. Нетрудоспособны. 8. Болезни Альцгеймера. 9. Склонен к регрессу. 10. Злоупотребление алкоголем. 11. Истерическую амнезию. 12. Фиксационную амнезию. Глава 11. НАРУШЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА В среде психологов и психиатров не существует однозначного понимания, что следует называть интеллектом. При исследовании интеллекта обычно анализируют множество функций: мышление, счет, понимание речи, пространственную ориентацию, обнаружение сходства и различий, словарный запас и др. Английский психолог Чарлз Э. Спирмен (1863-1945) высказал предположение, что все эти специфические функции имеют общий определяющий фактор (фактор G). Таким образом, кроме приобретенных в процессе воспитания способностей, каждый человек характеризуется определенным уровнем общего интеллекта, от которого зависит, как этот человек адаптируется к окружающей среде. Американский психолог Луис Терстоун (1887-1955) решительным образом возражал против такого подхода и считал, что интеллект как отдельная функция не существует, а представляет собой сумму относительно независимых способностей. Большинство современных шкал интеллекта ориентируется на коэффициент интеллекта, или IQ. Расчет этого коэффициента основан на работах Альфреда Бине (1857-1911), который составил подробный перечень способностей, соответствующих различным возрастным периодам. Пользуясь данным перечнем, можно определить психологический возраст ребенка. Коэффициент интеллекта затем рассчитывают по следующей формуле: Таким образом, данный показатель указывает на отставание или опережающий темп развития ребенка. При оценке интеллекта взрослых (старше 15 лет) данную формулу не применяют, так как в зрелом возрасте совершенно иная динамика интеллекта. По этой причине для определения IQ у взрослых используют ряд тестов, например, тест Век-слера (см. раздел 6.5). В клинической психиатрии оценка интеллекта имеет особое значение при диагностике органических заболеваний. Известный немецкий психиатр Карл Ясперс (1883-1969) при анализе интеллекта предлагал отдельно оценивать предпосылки интеллекта, багаж знаний, интеллект в собственном смысле. • К предпосылкам интеллекта следует отнести психические процессы, позволяющие осуществлять получение, накопление информации и первичный анализ приобретенного опыта. Это означает, что расстройства памяти, внимания, сознания, стройности ассоциаций, снижение мотивации, ошибки в восприятии действительности закономерно ведут к невозможности полноценно использовать разум, однако не свидетельствуют о низком уровне интеллекта как такового. Попытки оценить интеллект человека во время острого психоза (депрессии, делирия, острого бредового приступа) дают ошибочный результат, поскольку временная беспомощность больных не позволяет им продемонстрировать свои истинные способности. • Багаж знаний, с одной стороны, служит базой для деятельности рассудка, с другой - отражает богатство интеллектуального опыта, демонстрирует способность человека к быстрому накоплению информации. Многие методики исследования интеллекта включают задания на оценку багажа знаний, однако понятно, что он характеризует в большей степени не интеллект как таковой, а условия воспитания человека и полученное им образование. • Интеллект в собственном смысле - развивающаяся параллельно с формированием ЦНС способность находить существенные связи между предметами и явлениями, умение понимать и предвидеть действительность. Это свойство во многом отражает зрелость, уровень здоровья ЦНС и приближается к понятию фактора G Спир-мена. Генетические исследования показывают существенную роль наследственности в формировании умственных способностей, однако понятно, что потенциал, заложенный генетически, реализуется в зависимости от условий, способствующих последовательному развитию психики. В процессе становления мышление человека постоянно обогащается. Так, ребенок еще до формирования полноценной речи, наблюдая и копируя действия взрослых, научается действовать в своих интересах (доставать спрятанные игрушки, есть ложкой без помощи взрослых, одеваться) - это наглядно-действенное мышление. Развитие речи и накопление чувственного опыта позволяют делать выводы о вещах, не наблюдаемых в данный момент непосредственно, а лишь представляемых человеком. Такое основанное на представлениях мышление называют конкретно-образным. Поступая в школу, ребенок постепенно знакомится с миром абстрактных понятий и символов, которые иногда невозможно представить, - математическими действиями, физическими законами, философскими категориями. Умение оперировать этими понятиями определяют как абстрактное (понятийное) мышление. Таким образом, интеллект взрослого человека предполагает сосуществование и взаимодействие практических навыков, конкретно-ситуационных представлений и способности к абстрагированию. Недоразвитие каждой из этих способностей ухудшает адаптацию человека; так, ученый, погруженный в мир абстрактных идей, может оказаться беспомощным в простейшей ситуации, требующей от него конкретных действий. Однако именно способность к абстрактному мышлению как свидетельство завершенности естественного развития нервной системы - наиболее важный показатель уровня развития интеллекта. В клинической практике врачу недостаточно просто определить IQ пациента с помощью тестов, поскольку низкие значения этого коэффициента не позволяют понять, нарушены собственно интеллект или его предпосылки, определенную роль играет и эмоциональное состояние обследуемого (лень, протест, недоверие к исследователю). Путем сопоставления уровня образования, степени нарушения предпосылок интеллекта, динамики способностей в течение жизни и их изменений за годы болезни врач может составить более детальное заключение о состоянии интеллекта, чем при тестировании. В беседе с больным следует обратить внимание на самые различные его способности. Не нужно ожидать, что снижение интеллекта будет заметно из первых же высказываний пациента. Необходимо учитывать, что даже глубоко слабоумные больные могут обладать достаточным словарным запасом и сохранять многие практические навыки. Если врач в основном задает вопросы конкретноситуационного характера, то в процессе длительной беседы он может не заметить расстройств абстрактного мышления. Для оценки такого мышления необходимо специально поставить больного в ситуацию испытания (эксперимента) с помощью логических задач, с которыми он не сталкивался ранее. Невозможно оценить абстрактное мышление по вопросам, которые больной многократно решал в прошлом и хорошо заучил ответ. Даже имеющие очень глубокое нарушение интеллекта больные могут перечислить месяцы года по порядку, помнят таблицу умножения. Однако стоит несколько изменить условия задания - и расстройства логики станут очевидны. К примеру, следует попросить перечислить месяцы года и дни недели в обратном порядке, оценить простейшие отношения родственников («Кем приходится мне сын моего родного отца?»), выполнить задания на сравнение понятий («В чем отличие между ложью и ошибкой?», «Что тяжелее - килограмм пуха или килограмм гвоздей?»), объяснить смысл картинок и образных выражений (пословиц и поговорок). При некоторых заболеваниях параллельно с признаками слабоумия нарастают расстройства праксиса, поэтому одновременно с интеллектом всегда следует оценивать двигательные навыки - артикуляцию, умение пользоваться предметами, способность к письму и конструированию простейших фигур. Синдромы расстройств интеллекта разделяют на недоразвитие интеллекта (олигофрению) и снижение или утрату интеллекта (деменцию). 1. СИНДРОМЫ НЕДОРАЗВИТИЯ ИНТЕЛЛЕКТА Олигофренией (слабоумием) называют недоразвитие психических функций вследствие причин, существовавших до рождения ребенка или подействовавших в первые годы его жизни. Олигофрения выражается в том, что формирование большинства функций нервной системы происходит со значительной задержкой, при этом многие важные для адаптации функции не формируются вовсе. Важная особенность олигофрении - отсутствие прогрессирования. Динамику такого расстройства расценивают как эволюционную, то есть в процессе взросления происходит хотя и медленное, но постоянное приобретение новых навыков и способностей, накопление некоторого опыта, способствующего частичной адаптации в специально созданных условиях. Традиционно принято разделять олигофрению по степени выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность. Идиотия - самая глубокая степень психического недоразвития. Больные беспомощны, сознательная речь у них отсутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфера неразвита. Некоторые больные не могут ходить, совершают лишь стереотипные движения (раскачиваются), иногда делают попытки копировать действия и мимику окружающих. Пациенты не могут обслуживать себя, нуждаются в постоянном надзоре и уходе (обычно в условиях специальных учреждений социального обеспечения). По сути, психическая жизнь ограничивается удовлетворением простейших биологических потребностей (вегетативным существованием). Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов и внешними аномалиями. Плохая регуляция соматических функций и снижение защитных свойств организма приводят к преждевременной смерти вследствие инфекций и интеркуррентных заболеваний, больные редко доживают до зрелости. Имбецильность - тяжелая умственная отсталость, при которой больные не способны к абстрактному мышлению. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений. Речь косноязычная (плохая артикуляция, заикание, аграмматизмы), словарный запас резко ограничен, фразовая речь возможна не всегда, фразы односложны. Пациенты правильно называют предметы, знают способы их использования, но не в состоянии последовательно рассказать о каком-либо событии. Иногда они могут заучить названия букв и цифр, но не умеют совершать операции с ними. Многие имбецилы эмоционально привязаны к близким, ласковы, послушны. Их движения плохо координированы, однако при настойчивом обучении удается воспитать навыки самообслуживания (одеваться, есть ложкой, ходить в туалет). Копируя действия педагога, они могут выполнять простейшие трудовые операции, но без пристального наблюдения быстро отвлекаются и не заканчивают работу. В большинстве случаев имбецилы могут жить в своей семье. Настойчивая работа с ними позволяет достичь большей адаптации. Дебильность - относительно легкая умственная отсталость со склонностью к конкретноситуационному мышлению. Резкое снижение способности к формированию отвлеченных понятий нивелируется у этих больных неплохой памятью, достаточно развитой речью и высокой способностью к подражанию. Повторяя действия окружающих, они довольно хорошо осваивают простую работу, могут посчитать деньги, участвуют в ведении домашнего хозяйства. Понимание ситуации и смысла происходящего недостаточное, это становится причиной нелепых поступков (могут купить ненужную им вещь, положить в суп неочищенную курицу, посадить в горшок сухие цветы и др.). Абстрактные понятия им недоступны, поэтому они не могут пройти программу обычной средней школы. А вот в условиях специальной школы такие люди могут освоить чтение, письмо, простейший счет (сложение и вычитание), получить элементарные знания о природе. Люди с дебильно-стью отчетливо чувствуют свое отличие от других людей, недостаточные способности они пытаются компенсировать любознательностью, заучивают научные термины, стараются выражаться сложно, «по-умному», поучают других. Предоставленные сами себе, больные нередко попадают под влияние асоциальной компании, злоупотребляют алкоголем, совершают правонарушения. В некоторых случаях дебилы ведут самостоятельную жизнь, большинство из них могут освоить несложную профессию и работать под руководством наставника. Иногда обучению и продуктивному труду мешают медлительность, инертность, несамостоятельность. Больной 29 лет - инвалид с детства, поскольку после перенесенного в 2-месячном возрасте отогенного менингита возникла задержка психического развития. В детский сад не ходил, так как долго не мог научиться есть самостоятельно и соблюдать чистоту, боялся других детей. К 6 годам сформировались довольно примитивная речь и основные навыки самообслуживания. В 8 лет был направлен в специальную коррекционную школу. Часто простужался, поэтому многие темы изучал с учителем дома. Научился читать, пишет крупным детским почерком с орфографическими ошибками, после имени, фамилии и отчества ставит точку. Письменно складывает двузначные числа, вычитать не может, таблицу умножения не знает. Более 5 лет работал в мастерских при ПНД, однако в связи с экономическими трудностями мастерские были закрыты, на другое место устроиться не смог. Дома любит смотреть телевизор и читать сказки. Постоянно слушает музыкальные записи, любит песни на английском языке, старательно заучивает их на слух. По просьбе врача демонстрирует свое пение, в исполнении смешивает звуки оркестра и бессмысленные слоги, в которых совершенно невозможно узнать английскую речь. Олигофрению принято рассматривать как проявление органической патологии мозга. Особенности клинических проявлений олигофрений различной этиологии рассмотрены в разделе 26.2. В педагогической практике наряду с термином «олигофрения» нередко используют понятие «задержка психического развития». Это понятие рассматривают как не вполне определенное, под данным диагнозом могут быть объединены расстройства разной природы. Отставание от сверстников может быть обусловлено отсутствием соответствующего воспитания и обучения (например, дети-маугли), тяжелыми соматическими заболеваниями, особой обстановкой в семье, конституциональными особенностями ребенка (минимальная мозговая дисфункция - ММД). Под данным диагнозом подразумевается, что врач предполагает возможность компенсации отставания при соответствующем обучении и коррекции. В случае, когда задержанное развитие заканчивается тем, что важнейшие функции интеллекта не формируются ко времени завершения развития, устанавливают диагноз «умственная отсталость» (олигофрения). Выделяют также группу пациентов с пограничной умственной отсталостью (IQ - от 70 до 80%). В МКБ-10 такие показатели интеллекта не рассматривают как патологические, однако следует учитывать, что люди с низким IQ испытывают существенные трудности при обучении и получении профессиональной квалификации. В школе они нуждаются в дополнительных занятиях (коррекционный класс). 2. СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА Деменция (слабоумие) - приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. Признаки деменции - потеря накопленных способностей и знаний, общее снижение продуктивности психической деятельности, изменение личности. Динамика деменции бывает различной. При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе постоянно нарастает дефект психики. В случае посттравматической и постинсультной деменции возможны восстановление некоторых психических функций в первые месяцы заболевания и стабильный характер симптомов на протяжении многих последующих лет. Однако в целом негативный характер расстройств при деменции определяет ее относительную стойкость и невозможность полного выздоровления. Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях органических процессах, эпилепсии и шизофрении. Органическое слабоумие возникает при самых различных заболеваниях, приводящих к нарушению структуры мозга и массовой гибели нейронов. Общие признаки всех этих заболеваний - грубые расстройства п а м я т и и выраженное снижение способности к п о н и м а н и ю (абстрактному мышлению). Конкретные проявления деменции во многом зависят от особенностей патологического процесса и его локализации. По клиническим проявлениям различают синдромы лакунарного, тотального и концентрического слабоумия (табл. 11.1). Таблица 11.1. Основные формы приобретенного слабоумия Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие проявляется в первую очередь расстройством памяти (способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно меньше). Это существенно затрудняет возможность приобретать новые сведения, но профессиональные знания и автоматизированные навыки могут долго сохраняться у таких больных. В сложной профессиональной деятельности они проявляют беспомощность, но легко справляются с ежедневными домашними заботами. По сравнению с периодом, предшествовавшим болезни, логические способности заметно снижены, однако сохраняется способность понимать общий смысл ситуации, поэтому такие больные не допускают нелепых поступков. Они также понимают, что больны (присутствует критика), стесняются своей беспомощности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успешно) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли в блокнот. С врачом такие больные откровенны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние. Обычно присутствуют пониженное настроение, слезливость, чрезмерная сентиментальность (слабодушие). Изменения характера при лакунарном слабоумии довольно мягкие и не затрагивают ядро личности. В целом родственники находят, что основные формы поведения, привязанности, убеждения больных остаются прежними. При этом заметно некоторое заострение личностных черт, «шаржирование» прежних особенностей характера. Так, бережливость может обратиться в жадность и скаредность, недоверчивость - в подозрительность, замкнутость - в мизантропию. Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заболевания мозга: безынсультное течение атеросклероза и гипертонической болезни, диабетическая микроангиопатия, поражение сосудов при коллагенозах, сифилитический артериит (lues cerebri). На фоне изменений в состоянии кровоснабжения мозга (улучшения реологических свойств крови, приема сосудорасширяющих и противовоспалительных средств) у данных больных часто отмечают колебания тяжести состояния и короткие периоды некоторого его улучшения. Тотальное (глобарное, паралитическое) слабоумие проявляется первичным повреждением способности к логике и пониманию действительности. Подчас затруднено осмысление не только сложных, абстрактных понятий, но и довольно простых конкретных обстоятельств. Патологический процесс затрагивает нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Больные плохо понимают ситуацию, поэтому совершают неуместные и нелепые поступки: пользуются ненормативной лексикой, обнажаются, мочатся и испражняются прямо в палате, бывают сексуально расторможены. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разрушение ядра личности). Отмечают резкое снижение или полную утрату критики (отсутствует чувство болезни), пациенты не испытывают никаких страданий, спокойно относятся к своей беспомощности, часто бывают беззаботными и эйфоричными. Нарушения памяти могут быть довольно грубыми, но нередко они развиваются медленно и становятся заметными только на поздних этапах болезни. Больная 26 лет окончившая институт иностранных языков и работавшая в российском посольстве за рубежом, была отстранена от службы в связи бестактным, бесцеремонным поведением. В Москве появились двигательные нарушения, и больную поместили в неврологическое отделение, где были обнаружены признаки демиелинизирующего процесса. Неврологические расстройства выражались в нарушениях артикуляции и тонких движений в руке, приступах двоения в глазах. При этом настроение больной оставалось приподнято-оптимистичным: «У меня это давно, ничего страшного». Прежде чем начать беседу с врачом, долго теребит свои спортивные штаны в поисках карманов, не обнаружив их, оттягивает резинку штанов и начинает рассматривать и ощупывать нижнее белье. Объясняет врачу: «У меня тут где-то сигареты были...». Наконец, заявляет, что готова к беседе. Жалоб на плохое самочувствие не предъявляет. Правильно называет день недели и число. По просьбе врача демонстрирует знание таблицы умножения, однако вычитание из 100 по 7 выполнить не может, при первом же вычитании получается 47. Отказывается объяснить смысл пословицы «Не в свои сани не садись», замечает: «Какие тут сани - лето на дворе». Под диктовку пишет без возражений нелепую фразу («К вечеру стрелки часов вывернулись наизнанку»), почерк крайне неразборчив из-за неврологических расстройств, однако больная спокойно утверждает, что написала все правильно. Считает, что килограмм пуха весит меньше, чем килограмм гвоздей, объясняет: «Килограмм гвоздей это граммов 900, а пуха - приблизительно 200». Закончив разговор с врачом, просит его принести ей из буфета пачку сигарет: «Деньги я вам потом отдам». Причиной тотального слабоумия бывает непосредственное поражение вещества головного мозга. Это могут быть относительно небольшое локальное повреждение лобных долей мозга (опухоль, травма) или диффузные процессы, например, дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика), менингоэнцефалиты (сифилис, ВИЧ-инфекция, прионные заболевания), энцефалопатия вследствие интоксикации, самоповешения и др. В начале XX в. такие расстройства чаще наблюдали у больных с прогрессивным параличом - сифилитическим менингоэнцефалитом, поэтому этот тип деменции называют также паралитическим или псевдопаралитическим (если причиной ее является не сифилис). Динамика всех перечисленных заболеваний не предполагает каких-либо улучшений, возможно стабильное существование или неуклонное нарастание симптомов. Следует учитывать, что тотальный и лакунарный типы деменции указывают на характерное сочетание психических расстройств (симптомо-комплекс), а не на локализацию повреждений в мозге. Так, причиной лакунарного слабоумия чаще становятся диффузные сосудистые процессы, а тотальное слабоумие может возникнуть не только при диффузной дегенерации, но и вследствие локального поражения лобных долей. Концентрическое (эпилептическое) слабоумие по сути является одной из разновидностей органического слабоумия. Как и при других органических процессах, при эпилепсии на поздних этапах течения болезни нарушаются память и способность к пониманию. Характерной особенностью мыслительных процессов становится чрезвычайная ту-гоподвижность, проявляющаяся нарастающей обстоятельностью мышления, склонностью к детализации, утратой способности отличать главное от второстепенного. Происходит резкое снижение словарного запаса (олигофазия), в случае затруднений при подборе слов больные пользуются многократными повторениями, словами-паразитами и штампованными (стоячими) оборотами. Отмечаются выраженные изменения личности с нарастанием эгоцентризма. Такие пациенты проявляют требовательность и деспотичность по отношению к близким и подчиненным. В словах, обращенных к вышестоящим (к врачу, начальнику), напротив, звучат грубая лесть, подобострастие, слащавость. Показную ласку они выражают в неумеренном использовании уменьшительно-ласкательных суффиксов. У больных преобладают приземленные бытовые интересы, концентрация на собственных проблемах. Чужие трудности никак не затрагивают их сердце. Расстройства памяти носят избирательный характер: больные хорошо помнят наиболее важные лично для них факты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарственных средств, размер пенсии и день ее выдачи), однако совершенно не запоминают событий, не имеющих для них большого значения. В работе они мелочны и медлительны, проявляют педантичность, от других также требуют строгого следования правилам. С теми, кто отказывается выполнять их нелепые требования, бывают грубы. Утрата способности к абстрактному мышлению выражается у таких больных в исключительно конкретном толковании смысла пословиц и поговорок. Шизофреническое (везаническое1) слабоумие существенно отличается от слабоумия вследствие органического заболевания. При ши1 От лат. vesania - «безумие, помешательство». зофрении практически не нарушены запоминание и понимание. Причинами низкой продуктивности и беспомощности становятся нарастающая пассивность и равнодушие. У таких больных отсутствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача, тут же заявляют: «Не знаю!». Физически крепкие пациенты с достаточно хорошим запасом знаний совершенно не могут учиться и работать, поскольку не испытывают ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. Мышление их отличается вычурностью, становится нецеленаправленным (резонерство). В их речи нередко присутствуют неожиданные, высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы, паралогическое мышление). Иногда высказывания совершенно непонятны (разорванность, шизофазия). Грубых ошибок в арифметических действиях больные обычно не допускают. На завершающих этапах заболевания длительное «бездействие интеллекта» приводит к постепенной утрате накопленного запаса знаний и навыков, которыми больные не пользуются. Таким образом, деменция при шизофрении носит вторичный характер. Первичными расстройствами следует считать обеднение эмоций, отсутствие воли и нарушение стройности и целенаправленности мышления. Данное состояние можно также обозначить как апати-ко-абулический синдром (см. в разделе 12.3 «Апатико-абулический синдром»). Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Признаком патологии считают IQ ниже (70; 80; 90; 100)%. 2. При острых психозах с продуктивной симптоматикой интеллект (не изменен; снижен; временно отсутствует; оценивать нельзя). 3. Одно из заданий, используемых для оценки интеллекта у взрослого, - это (умножить 5 на 5; перечислить дни недели; сравнить два понятия; посчитать пальцы на руках; назвать президента страны). 4. Утверждение, что килограмм пуха легче килограмма гвоздей, указывает на (паралогичное; символичное; конкретное; абстрактное) мышление. 5. У больных олигофренией IQ с возрастом (повышается; понижается; существенно не меняется). 6. Больные с имбецильностью могут (самостоятельно одеваться; складывать однозначные числа; читать по слогам; работать дворником; выполнять все перечисленные операции). 7. Больные с дебильностью преимущественно проживают и воспитываются (в психиатрических больницах; в интернатах для психически больных; в специальных детских домах; в собственной семье). 8. Точнее всего олигофрению можно определить как (врожденное отсутствие; тяжелую потерю; недоразвитие; прогрессирующее снижение) интеллекта. 9. При органическом повреждении лобных долей мозга обычно развивается (лакунарная; тотальная; концентрическая; везаническая) де-менция. 10. К органическому слабоумию не следует относить (дисмнестиче-скую; глобарную; эпилептическую; шизофреническую) деменцию. 11. Главная черта шизофренического слабоумия - это расстройство (памяти; абстрактного мышления; воли и эмоций; сознания; критики). 12. Изменения личности при лакунарном слабоумии (отсутствуют; выражаются в апатии и абулии; проявляются заострением прежних черт; сопровождаются нарастанием эгоцентризма; достигают степени распада ядра личности). 13. Типичной причиной лакунарного слабоумия считают (опухоли лобных долей; локальные инсульты; диффузные ангиопатии; прогрессивный паралич). 14. Типичной причиной тотального слабоумия считают (генуинную эпилепсию; повторные сотрясения мозга; церебральный артериосклероз; дегенеративные процессы). Глава 11 1. 70. 2. Оценивать нельзя. 3. Сравнить два понятия. 4. Конкретное. 5. Существенно не меняется. 6. Самостоятельно одеваться. 7. В собственной семье. 8. Недоразвитие. 9. Тотальная. 10. Шизофреническую. 11. Воли и эмоций. 12. Проявляются заострением прежних черт. 13. Диффузные ангиопатии. 14. Дегенеративные процессы. Глава 12. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ Эмоции - один из важнейших механизмов психической деятельности, обеспечивающий чувственно окрашенное обобщенное отношение к окружающему и к своему внутреннему состоянию. Эмоцией (чувством) называют внутреннее субъективное переживание, недоступное непосредственному наблюдению. Врач судит об эмоциональном состоянии человека по аффекту (в широком смысле этого слова), то есть по внешнему выражению эмоций: мимике, жестикуляции, интонации, вегетативным реакциям. В этом смысле термины «аффективный» и «эмоциональный» в психиатрии используются как синонимы. В случае несоответствия между содержанием речи больного и выражением лица, тоном высказываний считают, что аффект точнее характеризует внутреннее состояние человека, чем его слова. Принято разделять эмоции на положительные и отрицательные. Общая благоприятная оценка настоящей ситуации и существующих перспектив выражается в положительных эмоциях - радости, наслаждения, спокойствия, любви, комфорта. Общее восприятие ситуации как неблагоприятной или опасной проявляется отрицательными эмоциями - печали, тоски, страха, тревоги, ненависти, злобы, дискомфорта. Иногда эмоции выражают неопределенные чувства, например удивление, недоумение. У здорового человека положительные и отрицательные эмоции обычно не возникают одновременно, но при заболевании такое противоречие не исключено (симптом амбивалентности). Кроме того, важно учитывать силу эмоций. Сильными могут быть как положительные эмоции (мания, экстаз), так и отрицательные (депрессия). Слабость или полное отсутствие эмоций (равнодушие) наблюдаются при апатии. Эмоции характеризуются некоторыми динамическими признаками. Продолжительным эмоциональным состояниям соответствует термин «настроение», которое у здорового человека довольно подвижно и зависит от сочетания многих обстоятельств - внешних (удачи или поражения, наличия непреодолимого препятствия или ожидания результата) и внутренних (физического нездоровья, естественных сезонных колебаний активности). Изменение ситуации в благоприятную сторону обычно улучшает настроение. Однако это не происходит немедленно, поскольку настроение характеризуется некоторой инертностью, поэтому радостное известие на фоне горестных переживаний не может вызвать немедленного отклика. Наряду с устойчивыми эмоциональными состояниями возникают и кратковременные бурные эмоциональные реакции - состояние аффекта (в узком смысле этого слова). По влиянию на поведение эмоции разделяют на стенические (побуждающие к действию, активизирующие, возбуждающие) и астенические (лишающие активности и сил, парализующие волю). Одна и та же психотравмирующая ситуация может у разных людей вызвать возбуждение, бегство, неистовство или, наоборот, оцепенение («от страха ноги подкосились»). Функции эмоций: • сигнальная (быстрая общая оценка ситуации); • коммуникативная (невербальное общение); • формирование поведения (оценка потребностей, контроль со стороны совести). Эмоции выполняют ряд функций, имеющих большое значение для адаптации человека. Во-первых, эмоции дают очень быструю (хотя и не всегда точную) оценку сложившейся ситуации, например, страх сигнализирует об опасности, улыбка - о дружелюбии и спокойствии. Во-вторых, они помогают межличностному общению людей. Так, считают, что до 60% значимой информации при общении человек получает через невербальные стимулы (мимику, интонацию, позу, жестикуляцию). В-третьих, эмоции определяют поведение человека, сигнализируя о его потребностях и предостерегая от неблаговидных поступков. К примеру, неприятное чувство голода заставляет нас искать пищу, а страх, совесть и стыд мешают нам совершить преступление или предательство. Нарушение эмоций приводит к тому, что многие из перечисленных функций не выполняются. Так, при депрессии человек не только получает ложное представление о ситуации (видит все в черном цвете), но и теряет способность общаться с окружающими, его поступки также неадаптивны (отказывается от лечения, ищет возможности умереть). Утрата эмоций вследствие психического заболевания (апатии) не только мешает человеку увидеть существующие проблемы, но и не дает ему понимать других людей, поскольку он не различает их эмоций. Наконец, он отказывается от какой-либо деятельности, не читает книг и не смотрит телевизор (поскольку не испытывает скуки), не следит за одеждой и чистотой тела (поскольку не испытывает стыда или брезгливости). Другие важнейшие механизмы, регулирующие поведение, - воля и влечения. Воля - внутренняя сила, позволяющая сознательно ставить перед собой цели, разрабатывать план их реализации, преодолевать препятствия, удовлетворять потребности (влечения) с учетом сложившейся ситуации и убеждений (внутренних принципов) человека. Влечением называют состояние конкретной нужды человека, потребность в определенных условиях существования, зависимость от их наличия. Осознанные влечения называют желаниями. Подробная характеристика потребностей и влечений здорового человека дана в разделе 2.2. В клинической практике следует обращать внимание на следующие важные потребности человека: • физиологический комфорт (наличие пищи, тепла, отсутствие боли); • безопасность (инстинкт самосохранения); • сексуальное влечение; • общение (аффилятивную потребность); • родительский инстинкт (заботу о слабом). У человека всегда одновременно сосуществует несколько актуальных для него конкурирующих потребностей. Воля позволяет реализовыва-ать или подавлять имеющиеся влечения, ориентируясь на индивидуальную шкалу ценностей - иерархию мотивов. Слабость воли как свойство личности или как проявление психического заболевания, с одной стороны, не позволяет человеку планомерно удовлетворять свои потребности, лишает его терпеливости, а с другой - приводит к асоциальным поступкам, поскольку любое желание удовлетворяется немедленно в неприемлемой форме. В большинстве случаев невозможно связать психические функции с какой-либо конкретной нервной структурой, но следует упомянуть, что эксперименты указывают на наличие в мозге определенных центров удовольствия (ряд участков лимбической системы и септальной области) и избегания. Основными медиаторами, регулирующими чувства удовольствия и наслаждения, считают дофамин и эндорфины. Предполагают, что эмоциональная оценка ситуации в основном происходит в недоминантном (правом) полушарии, с активизацией которого связывают состояния тоски, подавленности, в то время как при активизации доминантного (левого) полушария чаще наблюдают повышение настроения. Потеря эмоций и воли (апатия и абулия) нередко развивается при поражении лобных долей мозга. 1. СИМПТОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ Патология эмоциональной сферы может выражаться либо в чрезмерной выраженности естественных эмоций человека (радости, печали, злобы, страха, и др.), либо в нарушении их динамики (чрезмерной лабильности или ригидности). Гипотимия - стойкое болезненное понижение настроения. Понятию гипотимии соответствуют печаль, тоска, подавленность. В отличие от естественного чувства печали, обусловленного неблагоприятной ситуацией, гипотимия при психических заболеваниях отличается удивительной стойкостью. Независимо от сиюминутной ситуации больные крайне пессимистически оценивают свое нынешнее состояние, прошлое и перспективы. Важно отметить, что это не только сильное чувство тоски, но и неспособность испытывать радость. По этой причине человека в подобном состоянии не могут развеселить ни остроумный анекдот, ни приятное известие. В зависимости от тяжести заболевания гипотимия может принимать форму от легкой грусти, пессимизма до глубокого физического (витального) чувства, переживаемого как «душевная боль», «стеснение в груди», «камень на сердце». Такое чувство называют витальной (предсердечной) тоской, оно сопровождается переживанием катастрофы, безнадежности, краха. Гипотимию как проявление сильных эмоций относят к продуктивным психопатологическим расстройствам. Данный симптом не является специфичным и может возникать при обострении любого психического заболевания, нередко встречается и при тяжелой соматической патологии (например, при злокачественных опухолях), а также входит в структуру обсессивно-фобического, ипохондрического и дисморфоманического синдромов. Однако в первую очередь данный симптом связывают с понятием депрессивного синдрома, для которого гипотимия является основным синдромообразующим расстройством. Гипертимия - стойкое болезненное повышение настроения. С этим термином связывают яркие положительные эмоции - радость, веселье, восторг. В отличие от ситуационно обусловленной радости, гипертимия характеризуется стойкостью. На протяжении недель и месяцев больные постоянно сохраняют удивительный оптимизм, ощущение счастья. Они полны энергии, во всем проявляют инициативу, заинтересованность. Ни печальные известия, ни преграды на пути реализации замыслов не нарушают их общего радостного настроя. Гипер-тимия - характерное проявление маниакального синдрома. Некоторые острейшие психозы выражаются чрезвычайно сильными, экзальтированными чувствами, достигающими степени экстаза. Такое состояние может указывать на формирование онейроидного помрачения сознания [см. в разделе 14.2 «Онейроидное (сновидное) помрачение сознания»]. Особый вариант гипертимии - состояние эйфории, которое выражается не столько радостью, сколько благодушием. Больные не проявляют инициативы, бездеятельны, склонны к пустым разговорам. Они всем довольны, не высказывают никаких пожеланий. Причиной эйфории могут быть различные органические заболевания мозга (опухоли, атрофия, энцефалит), тяжелые интоксикации (наркотическое и алкогольное опьянение, интоксикация при печеночной или почечной недостаточности) и соматические заболевания (церебральный атеросклероз, тяжелые соматические инфекции и др.). Такое состояние может сопровождаться бредовыми идеями величия (например, у больных с прогрессивным параличом). Термином «мория» обозначают дурашливое, беспечное лепетание, смех, непродуктивное возбуждение у глубоко слабоумных больных. Дисфорией называют внезапно возникающие приступы гнева, злобы, раздражения, недовольства окружающими и собой. В этом состоянии больные способны на жестокие, агрессивные действия, циничные оскорбления, грубый сарказм и издевательства. Пароксизмальное течение данного расстройства указывает на сродство с эпилепсией. При эпилепсии дисфория либо присутствует в качестве самостоятельного типа припадков, либо входит в структуру ауры и сумеречного помрачения сознания. Дисфория - одно из проявлений психоорганического синдрома (см. раздел 19.1). Дисфорические эпизоды нередко наблюдают у больных с эксплозивной (возбудимой) психопатией, а также алкоголизмом и наркоманиями в период абстиненции. Тревога - важнейшая эмоция человека, тесно связанная с потребностью в безопасности, выражающаяся чувством надвигающейся неопределенной угрозы, внутренним волнением. Тревога - стениче-ская эмоция, сопровождается метанием, неусидчивостью, беспокойством, напряжением мышц. Как важный сигнал неблагополучия она может возникать в инициальном периоде любого психического заболевания. При неврозе навязчивых состояний и психастении тревога бывает одним из основных проявлений заболевания. В последние годы в качестве самостоятельного расстройства выделяют внезапно возникающие (часто на фоне психотравмирующей ситуации) панические атаки, проявляющиеся острыми приступами тревоги. Мощное, лишенное всяческих оснований чувство тревоги - один из ранних симптомов начинающегося острого бредового психоза. В частности, при синдроме острого чувственного бреда тревога выражена настолько резко, что достигает степени растерянности, при которой непонимание ситуации сопровождается нарушением восприятия окружающего мира (дереализацией и деперсонализацией). Такие больные ищут защиты и поддержки, взгляд их выражает удивление (аффект недоумения). Это расстройство может предшествовать онейроидному помрачению сознания. Амбивалентность - одновременное сосуществование взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости). При психических заболеваниях амбивалентность причиняет значительные страдания пациентам, дезорганизует их поведение, приводит к противоречивым и непоследовательным действиям (амбитендентности). Швейцарский психиатр Е. Блейлер (1857-1939) рассматривал амбивалентность как одно из наиболее типичных проявлений шизофрении. В настоящее время большинство психиатров считают это состояние неспецифичным симптомом, присутствующим, помимо шизофрении, при шизоидной психопатии и (в менее выраженной форме) у здоровых людей, склонных к самоанализу (рефлексии). Апатия - отсутствие или резкое снижение выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Больные теряют интерес к близким и друзьям, равнодушны к событиям в мире, безразличны к своему здоровью и внешнему виду. Речь пациентов становится скучной и монотонной, они не выказывают никакой заинтересованности беседой, мимика однообразна. Слова окружающих не вызывают у них ни обиды, ни смущения, ни удивления. Они могут утверждать, что испытывают любовь к родителям, но при встрече с близкими остаются безучастными, не задают вопросов и молча съедают принесенную им пищу. Особенно ярко безучастность больных проявляется в ситуации, требующей эмоционального выбора («Какая пища вам нравится больше всего?», «Кого вы любите больше: папу или маму?»). Отсутствие чувств не позволяет им высказать какое-либо предпочтение. Апатия относится к негативным (дефицитарным) симптомам. При шизофрении ее рассматривают как признак конечного состояния. Следует учитывать, что апатия у больных шизофренией постоянно нарастает, проходя ряд этапов, различающихся степенью выраженности эмоционального дефекта, таких как сглаженность (нивелировка) эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, эмоциональная тупость. Другая причина возникновения апатии - поражение лобных долей мозга (вследствии травм, опухолей, парциальной атрофии). От апатии следует отличать симптом болезненного психического бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa - скорбное бесчувствие). При этом эмоции фактически не исчезают, но больные испытывают тягостное чувство собственной погруженности в эгоистические переживания, считают, что они не способны сопереживать кому-либо. Такие мысли часто сочетаются с бредом самообвинения и гипестезией (см. раздел 8.1). Больные жалуются, что стали «как деревяшка», что у них «не сердце, а пустая консервная банка»; сокрушаются, что не испытывают тревоги за малолетних детей, не интересуются их успехами в школе. Anaesthesia psychica dolorosa - типичное проявление депрессивного синдрома. Этот симптом относят к продуктивным, поскольку он выражается в сильном чувстве страдания. К нарушениям динамики эмоций относят симптомы эмоциональной лабильности или эмоциональной ригидности. Эмоциональная лабильность - чрезвычайная подвижность, неустойчивость, легкость возникновения и перемены эмоций. Пациенты быстро переходят от слез к смеху, от суетливости к беспечной расслабленности. Эмоциональная лабильность свидетельствует о том, что демонстрируемые чувства отличаются поверхностностью, больной не переживает их в глубине своей души, легко забывает об их существовании. Это характерно для пациентов с истерическим неврозом и истерической психопатией. Неустойчивость и переменчивость эмоций отмечают также при острых психозах с помрачением сознания (делирии, онейроиде) и некоторых формах слабоумия. Довольно близко к эмоциональной лабильности примыкает симптом слабодушия (эмоциональная слабость). Он выражается в потере способности контролировать внешние проявления эмоций, особенно сдерживать слезы. Любое (даже малосущественное) событие переживается чрезвычайно глубоко. Слезы появляются не только вследствие страдания, но и при переживании сочувствия, умиления, растроганности. Слабодушие - типичный симптом сосудистых заболеваний мозга (церебрального атеросклероза), иногда оно выступает как стойкая личностная особенность (сенситивность, ранимость). Больной 74 лет инженер по образованию, в прошлом директор крупного завода, всегда отличался решительностью, общительностью, стремлением к лидерству. В настоящее время получает пенсию и продолжает работать инженером при дирекции по эксплуатации зданий. С 47 лет страдает гипертонической болезнью, последние 5 лет возникают приступы стенокардии. В последнее время ухудшилась память, бывает, что рассказывает сыну одну и ту же историю несколько раз. Замечает, что стал удивительно чувствительным. Всегда плачет, когда смотрит фильмы про войну, поскольку вспоминает, как мальчиком бежал из города, захваченного немцами. Раньше любил петь старые туристические песни, однако последнее время старается не петь в компании, поскольку его душат слезы. Эмоциональная ригидность - тугоподвижность, застреваемость эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных). Часто эмоциональная ригидность выражается злопамятностью, упрямством, неуместной настойчивостью. В речи эмоциональная ригидность проявляется обстоятельностью (вязкостью). Больной не может перейти к обсуждению другой темы, пока полностью не выскажется по поводу интересующего его вопроса. Эмоциональная ригидность - отражение общей торпидности психических процессов, наблюдаемой при эпилепсии. Выделяют также варианты психопатии (патологические личности) со склонностью к застреванию (паранойяльная, эпилептоидная), описанные в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий». 2. СИМПТОМЫ РАССТРОЙСТВ ВОЛИ И ВЛЕЧЕНИЙ Расстройства воли и влечений в клинической практике устанавливают по наличию нарушений поведения. Необходимо учитывать, что высказывания больных не всегда точно отражают характер существующих расстройств, поскольку пациенты нередко скрывают имеющиеся у них патологические влечения, стыдятся признаться окружающим, например, в своей лени. По этой причине вывод о степени нарушений воли и влечений следует делать не на основании декларируемых намерений, а опираясь на анализ совершаемых поступков. Так, заявление больного о стремлении устроиться на работу выглядит голословным, если он уже несколько лет не работает и не предпринимает попыток трудоустройства. Больной алкоголизмом, которого многократно задерживала в нетрезвом виде полиция, утверждает, что он может самостоятельно контролировать прием спиртного, скорее всего, выдавая желаемое за действительное. Выделяют количественные изменения и извращения влечений (парабулии). Гипербулия характеризуется общим повышением всех базовых в л е ч е н и й. У таких больных усиливается аппетит. Повышенная сексуальность у женщин проявляется стремлением наряжаться и кокетством, мужчины также проявляют повышенное внимание к своему внешнему виду, постоянно поправляют прическу, склонны ухаживать и делать множество комплиментов. Потребность в общении проявляется навязчивостью, говорливостью, больные постоянно встревают в беседу посторонних людей, дают советы, делают замечания, на улице заговаривают с незнакомыми. Также резко повышается потребность опекать и защищать слабого. Больные готовы оказывать помощь не только близким, но и всем подряд. Они раздают деньги, вступают в драку с целью защитить «обиженного», при этом часто забывают о своей семье, оставляют без присмотра собственных детей. Важно учитывать, что такие больные обычно отличаются сильной волей, поэтому они не склонны к сексуальному насилию, совершению очевидно опасных или грубых противоправных действий. Данный симптом считают характерным проявлением маниакального синдрома. Гипобулия - общее снижение воли и влечений. Следует учитывать, что у больных с гипобулией подавлены все основные потребности, включая и физиологические. Пациенты жалуются на отсутствие аппетита. Врач может убедить их в необходимости есть, но им приходится «запихивать пищу в себя» против желания. Снижение сексуального влечения проявляется не только падением интереса к противоположному полу, но и отсутствием внимания к собственной внешности. Больные не испытывают потребности в общении, тяготятся присутствием посторонних и необходимостью поддерживать беседу, просят оставить их одних. Они погружены в мир собственных страданий и не могут проявлять заботу о близких (особенно удивительным выглядит поведение матери с послеродовой депрессией, которая не в силах заставить себя заботиться о новорожденном). Подавление инстинкта самосохранения выражается в суицидальных попытках. Характерно чувство вины и стыда за свое бездействие и беспомощность. Гипобу-лия - характерное проявление депрессивного синдрома. Подавление влечений при депрессии - временное, преходящее расстройство. Купирование приступа депрессии приводит к возобновлению интереса к жизни и активности. Ведущее расстройство при абулии - резкое снижение или утрата в о л и. При этом подавления физиологических влечений не происходит. Лень и безынициативность людей с абулией сочетаются с нормальной потребностью в пище, комфорте, сексуальном удовлетворении. Порой эти потребности удовлетворяются самыми простейшими, не всегда социально приемлемыми путями. Так, пациент, испытывающий голод, вместо того чтобы пойти в магазин и купить необходимые ему продукты, просит соседей покормить его. Сексуальное влечение больной удовлетворяет беспрерывной мастурбацией или обращается с нелепыми притязаниями к матери и сестре. У пациентов, страдающих абулией, исчезают высшие социальные потребности, они не нуждаются в общении, развлечениях, могут проводить в бездействии все дни, не интересуются событиями в семье и в мире. В больнице они месяцами не общаются с соседями по палате, не знают имен врачей и медицинских сестер. Абулия относится к стойким негативным расстройствам, вместе с апатией она составляет единый апатико-абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении. При прогре-диентных заболеваниях врачи могут наблюдать нарастание явлений абулии - от легкой лености, безынициативности, неспособности преодолевать препятствия до грубой пассивности. Больной 53 лет имеет высшее образование, много лет работал начальником отдела технических средств связи, женат с 23 лет, имеет взрослую дочь. Долгие годы занимался ремонтом и конструированием радиоаппаратуры, собирал различные детали и микросхемы, гордился своей коллекцией. С 33 лет находится под наблюдением психиатров с диагнозом «шизофрения неврозоподобная».В связи с возникшим страхом потерять сознание вынужден был 7 лет назад уволиться с работы. Дома в одиночестве чувствовал себя спокойно, страх не возникал, однако ничем не занимался, лежал без дела. Отказывался помогать жене в домашнем хозяйстве, в магазин не ходил. Когда жена предложила ему развод, спокойно согласился, но потребовал, чтобы она и дочь продолжали заботиться о нем. Переехал в однокомнатную квартиру. При переезде выбросил всю свою коллекцию радиодеталей. Живет один, раз в три дня дочь приносит ему продукты, готовит и убирается. Парабулиями называют различные извращения влечений. Так, извращение аппетита может проявляться перееданием (булимией), отказом от еды (нервной анорексией), поеданием несъедобного (пикацизмом, копрофагией). Описаны разнообразные извращения сексуального влечения. Нередко отмечается стремление к совершению асоциальных поступков: воровству (клептомании), бродяжничеству (дромомании), поджогам (пиромании), азартным играм (гэмблингу). Отдельные виды расстройств влечений описаны в разделе 25.2. Патологическими следует признать только те случаи извращения влечений, которые приводят к существенному нарушению адаптации человека в обществе, заставляют его совершать антисоциальные поступки или причиняют ему глубокие страдания. Каждое из патологических влечений может быть выражено в различной степени. Принято выделять обсессивные и компульсивные влечения, а также импульсивные поступки. Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Это означает, что влечения, явно расходящиеся с требованиями этики, морали и законности, никогда не удовлетворяются и подавляются как недопустимые. Однако отказ от реализации желания вызывает у больного сильные переживания. В голове постоянно сохраняются мысли о неутоленной потребности. Если она не носит явного асоциального характера, больной удовлетворяет ее при первой же возможности. Так, человек с навязчивым страхом загрязнения может на короткое время отказаться от мытья рук, хотя он постоянно мучительно думает об этом и ждет момента, когда ничто не помешает ему. Обсессивные влечения характерны для больных с неврозом навязчивых состояний. Зависимость от психотропных средств (алкоголя, табака, гашиша и др.) на начальном этапе болезни также может выражаться в обсессивном влечении. Компульсивное влечение - мощное чувство, которое по силе сравнимо с такими жизненными потребностями, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдерживать себя, но неудовлетворенная потребность вызывает невыносимое чувство физического дискомфорта. Патологическая потребность доминирует в их сознании, поэтому они быстро прекращают внутреннюю борьбу и удовлетворяют свое желание, даже если это связано с грубыми асоциальными поступками и возможностью последующего наказания. Компульсивное влечение может быть причиной повторного насилия и серийных убийств. Ярким примером компульсивного влечения служит АС у страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Компульсивные влечения также наблюдают у людей с психопатией (расстройством личности). Импульсивные поступки человек совершает сразу же, как только возникает болезненное влечение, без предшествующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их совершения. В момент действия нередко присутствует аффективно суженное сознание, о чем можно судить по последующей частичной амнезии. Среди импульсивных поступков преобладают опасные, нелепые, лишенные какого-либо смысла. Обычно больные впоследствии не могут объяснить цели содеянного. Так, после совершения кражи больной иногда выбрасывает украденную вещь, поскольку она ему не нужна. Импульсивные поступки могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов. К подобным действиям также склонны больные шизофренией с кататоническим синдромом. Сравнительная характеристика клинических вариантов патологических влечений представлена в табл. 12.1. Таблица 12.1. Сравнительная характеристика клинических вариантов патологических влечений Парабулии рассматривают не как самостоятельные заболевания, а лишь как симптом. Причинами возникновения патологических влечений бывают грубые нарушения интеллекта (олигофрения, тотальное слабоумие), различные формы шизофрении (как в инициальном периоде, так и на заключительном этапе при так называемом шизофреническом слабоумии), а также психопатии (стойкие дисгармонии личности). Расстройства влечений могут также возникать у людей с нарушениями обмена веществ (например, поедание несъедобного при анемии или беременности), а также эндокринными заболеваниями (повышение аппетита при сахарном диабете, гиперактивность при гипертиреозе, абулия при гипотиреозе, нарушения сексуального поведения при дисбалансе половых гормонов). От собственно расстройств влечений следует отличать поступки, обусловленные патологией других сфер психики. Так, отказ от еды может быть следствием бреда отравления, императивных галлюцинаций, запрещающих больному есть, а также грубого расстройства двигательной сферы кататонического ступора (см. раздел 13.1). Поступки, приводящие больных к собственной гибели, не всегда выражают стремление покончить с собой, но бывают также обусловлены императивными галлюцинациями или помрачением сознания (так, больной в состоянии делирия, спасаясь от воображаемых преследователей, выпрыгивает из окна, считая, что это дверь). 3. СИНДРОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВЫХ РАССТРОЙСТВ Общая характеристика основных синдромов эмоционально-волевых расстройств представлена в табл. 12.2. Депрессивный синдром Клиническую картину типичного депрессивного синдрома принято описывать в виде триады симптомов: снижения настроения (гипоти-мии), замедления мышления (ассоциативной заторможенности) и двигательной заторможенности. Главный синдромообразующий признак депрессии - снижение настроения. Гипотимия проявляется в характерной скорбной мимике, интонации, позе. Больные жалуются на тоску, подавленность, тревогу, печаль. Интенсивность этих чувств бывает различной - от легкого пессимизма и грусти (субдепрессии) до тяжелого, почти физического ощущения «камня на сердце» (витальной тоски). Важно заметить, что печаль при депрессии не связана с реальной ситуацией, больные не проявляют реакции ни на радостное известие, ни на новые удары судьбы. Замедление мышления при легкой депрессии выражается бедной, односложной речью, долгим обдумыванием ответа. В более тяжелых случаях пациенты с трудом осмысляют заданный вопрос, не способны справиться с решением простейших логических заданий, молчаливы, спонтанная речь отсутствует, однако полного молчания (мутизма) не бывает. Двигательная заторможенность проявляется скованностью, медлительностью, неповоротливостью, при тяжелой депрессии она может достигать степени ступора (депрессивного ступора). Поза больных при этом довольно естественная: лежа на спине с вытянутыми руками и ногами или сидя, склонив голову, опираясь локтями на колени. Таблица 12.2. Сравнительная характеристика маниакального, депрессивного и апатико-абулического синдромов В высказываниях депрессивных больных звучит крайне низкая самооценка: они описывают себя как ничтожных, никчемных людей, лишенных талантов. Удивлены, что врач уделяет свое время столь незначительному человеку. Пессимистически оценивают не только свое настоящее состояние, но и прошлое, и будущее. Заявляют, что ничего не смогли сделать в этой жизни, что они принесли много бед своей семье, не были радостью для родителей. Они строят самые печальные прогнозы; как правило, не верят в возможность выздоровления. Для тяжелой депрессии характерны бредовые идеи самообвинения и самоуничижения. Больные считают себя глубоко грешными перед Богом, повинными в смерти престарелых родителей, в катаклизмах, происходящих в мире. Часто больные сокрушаются из-за того, что стали бесчувственными, что не могут сопереживать другим людям (anaesthesia psychica dolorosa). Некоторые пациенты убеждены, что безнадежно больны, возможно, постыдной болезнью, опасаются заразить близких (ипохондрический бред). Отмечается подавление практически всех базовых влечений (гипо-булия). Как правило, резкое снижается аппетит (у некоторых больных бывают приступы переедания). Отсутствие интереса к противоположному полу сопровождается отчетливыми изменениями физиологических функций: мужчины часто испытывают импотенцию и ставят себе это в вину, у женщин фригидности сопутствуют нарушения менструального цикла и даже длительная аменорея. Больные избегают какого-либо общения, среди людей чувствуют себя неловко, неуместно, чужой смех лишь подчеркивает их страдания. Пациенты настолько погружены в свои переживания, что не в силах заботиться о ком-либо другом. Женщины прекращают занятия домашним хозяйством, не могут ухаживать за малолетними детьми, не уделяют никакого внимания своей внешности. Мужчины не справляются с любимой работой, не в состоянии утром встать с постели, собраться и пойти на службу, лежат целый день без сна. Больные ни от чего не получают удовольствия (ангедония). Они не читают, не смотрят телевизор, не выходят на прогулку, с сожалением отмечают, что ни музыка, ни сладости, ни курение, ни алкоголь больше не приносят им даже кратковременной радости. Наибольшую опасность при депрессии представляет предрасположенность к суициду. Среди психических расстройств депрессия - самая частая причина самоубийств. Мысли об уходе из жизни присущи практически всем страдающим депрессией. Особенно опасны состояния, когда тяжелая депрессия возникает у больных, сохраняющих активность. При выраженном ступоре реализация суицида затруднена, однако не исключена вовсе. Иногда больные на фоне ступора испытывают кратковременный порыв чувств (импульсивный поступок), который заставляет их совершить самоубийство. Описаны случаи расширенного суицида, когда человек убивает своих детей, чтобы «избавить их от грядущих мук». Одно из самых тягостных переживаний при депрессии - упорная бессонница. Пациенты плохо спят ночью и не могут отдохнуть днем. Особенно характерно раннее пробуждение (иногда в 3 или 4 ч утра), после которого больные больше не засыпают. Иногда они настойчиво утверждают, что ночью не спали ни минуты, ни разу не сомкнули глаз, хотя родственники и медицинский персонал видели их спящими (отсутствие чувства сна). Характерная особенность депрессии - особая суточная динамика состояния с усилением тоски утром и некоторым ослаблением переживаний к вечеру. По этой причине именно утренние часы рассматривают как период, связанный с наибольшим риском суицида. На высокий риск суицида при депрессии указывают: • интенсивное переживание тоски с чувством стеснения за грудиной (витальная тоска); • бредовые идеи самообвинения, самоуничижения; • выраженная тревога, активность, неусидчивость, возбуждение; • тяжелая бессонница, особенно в утренние часы; • отказ от помощи и поддержки, стремление «успокоить» врача и родных. Депрессия, как правило, сопровождается многообразной соматове-гетативной симптоматикой. Как отражение остроты состояния чаще наблюдают периферическую симпатикотонию. Описана характерная триада симптомов: тахикардия, расширение зрачков и запор (триада Протопопова). Обращает на себя внимание внешний вид больных. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся. Снижение секреторной функции желез выражается в отсутствии слез («все глаза выплакала»). Нередко отмечают выпадение волос и ломкость ногтей. Снижение тургора кожи проявляется в том, что углубляются морщины, больные выглядят старше своего возраста, иногда появляется атипичный излом брови на границе внутренней и средней третей (складка Верагута). Регистрируют колебания АД со склонностью к повышению. Расстройства желудочнокишечного тракта проявляются не только запором, но и ухудшением пищеварения. Больные, как правило, заметно теряют в массе тела (до 10 кг в месяц). Возникает разнообразная боль (головная, за грудиной, в животе, суставах). Больная 43 лет работница завода по производству фармацевтических препаратов, обратилась к психиатру по совету терапевта. Никогда раньше не находилась под наблюдением психиатра. Около года назад была переведена в цех по производству антибиотиков, была расстроена, поскольку считала, что это вредное производство. Приблизительно через 2 мес появились ощущение першения в горле и покашливание. Обращалась к оториноларингологу, но лечение не привело к улучшению. Летом чувствовала себя немного лучше. Осенью стала постоянно думать о своем покашливании, ночью долго не могла уснуть, считала, что у нее рак. Стало казаться, что пища плохо проходит через пищевод. За 2 мес похудела на 6 кг. Брала больничный лист, так как терапевт обнаружил у нее повышение АД. Однако дома чувствовала себя неспокойно, ничем не занималась, не хотелось читать, не смотрела телевизор. Ничего не делала по дому («не могла себя заставить»). Лежала без сна, повернувшись к стене лицом. «Хотелось уснуть и не проснуться». На работе заметили ее нездоровье и предложили вернуться на прежнее, менее вредное производство. На этом месте чувствовала себя так же плохо. Подруги предлагали ей обследоваться у разных врачей, отказывалась от их помощи, утверждала, что не хочет узнать «самое страшное». Перестала следить за собой. В конце концов не смогла ходить на работу и поступила в психиатрическую клинику. При поступлении: молчалива, корит себя за то, что не смогла справиться со своей болезнью, что «докатилась до сумасшедшего дома». Смотрит застывшим взором себе под ноги. Отмечает, что «внутри все остекленело» и остался только болезненный ком гдето в глубине груди. Обилие соматических жалоб при депрессии мешает поставить правильный диагноз (особенно при первом приступе заболевания). Многие больные долго и безуспешно лечатся у врачей-интернистов по поводу «ишемической болезни сердца», «гипертонической болезни», «диски-незии желчных путей», «вегетососудистой дистонии» и др. В этом случае говорят о маскированной (ларвированной) депрессии, более подробно это расстройство описано в разделе 16.6. Депрессию относят к продуктивным расстройствам (см. рис. 7.1). Признаком продуктивности служит появление ярких эмоциональных переживаний (тоски, тревоги), бредовых идей. Симпатикотония (тахикардия, повышение АД) также указывает на активный характер реагирования на стресс. Депрессию рассматривают как острый психоз с затяжным течением. В большинстве случаев депрессия продолжается несколько месяцев. Однако она всегда обратима. До введения в лечебную практику антидепрессантов и ЭСТ врачи нередко наблюдали самопроизвольный выход из этого состояния. При проведении научных исследований для регистрации тяжести депрессии и ее динамики на фоне лекарственного лечения применяют специальные стандартизованные шкалы (Гамильтона, Монтгомери- Асберга, Бека, Цунга и др.). Следует учитывать, что эти шкалы нельзя использовать как инструмент диагностики депрессии, поскольку при переживании горя на фоне здоровья и при многих соматических заболеваниях они будут давать сходные с депрессивным синдромом оценки. Обыватели обычно связывают появление депрессии с каким-либо психотравмирующим событием. Однако в подавляющем большинстве случаев депрессия развивается без какой-либо внешней причины (эндогенно), например при МДП, шизофрении, органических поражениях мозга, эндокринных заболеваниях. Даже при депрессиях, развивающихся как реакция на тяжелую психологическую травму (реактивная депрессия), тягостные чувства пациентов со временем приобретают определенную независимость от сложившейся ситуации (эндогенизация) и длительно сохраняются несмотря на появление благоприятной перспективы. Помимо описанного выше типичного психотического варианта депрессии, часто наблюдают мягкие, невротического уровня ее формы, называемые субдепрессией. Описывают также несколько депрессивных синдромов сложной структуры. Тревожная (ажитированная) депрессия отличается отсутствием выраженной скованности и пассивности. Стеничный аффект тревоги заставляет пациентов суетиться, постоянно обращаться к окружающим с просьбой о помощи или с требованием прекратить их муки, помочь им уйти из жизни. Предчувствие неминуемой катастрофы не дает больным спать, они могут предпринимать попытки покончить с собой на глазах у окружающих. Временами возбуждение пациентов достигает степени неистовства (меланхолического раптуса; raptus melancholicus), когда они рвут на себе одежду, издают страшные крики, бьются головой о стену. Тревожная депрессия чаще развивается в инволюционном возрасте. У пациентов с депрессивно-бредовым синдромом тоска сочетается с бредом, фабула которого не является прямым выражением пониженного настроения (бред преследования, инсценировки, воздействия). Больные уверены, что их подвергают наказанию за совершенные проступки, «замечают» постоянное наблюдение за собой. Опасаются, что их вина повлечет за собой притеснение, наказание или даже убийство их родственников. Пациенты беспокойны, постоянно спрашивают о судьбе своих родных, пытаются оправдываться, клянутся, что никогда в будущем не допустят оплошности. Такая атипичная бредовая симптоматика более характерна не для МДП, а для острого приступа шизофрении (шизоаффективного психоза по МКБ-10). Апатическая депрессия сочетает в себе признаки тоски и апатии. Больных не интересует их будущее, они бездеятельны, не высказывают каких-либо жалоб. Единственное желание - чтобы их оставили в покое. От апатико-абулического синдрома такое состояние отличается нестойкостью, обратимостью. Чаще всего апатическая депрессия возникает при шизофрении. От депрессии следует отличать здоровое переживание горя, связанное с тяжелой утратой. В состоянии естественной скорби люди испытывают сожаление о том, что не было сделано для предотвращения потери. Однако их самобичевание никогда не достигает степени бреда, отсутствуют размышления о никчемности жизни, нехарактерны суицидальные мысли и намерения. Люди, переживающие потерю, благодарны за поддержку, могут на некоторое время отвлечься от печальных мыслей, особенно в компании близких друзей. Депрессивные пациенты, напротив, отказываются от поддержки и общения, бывают раздражены тем, что другие могут веселиться и шутить. Здоровое переживание горя всегда заметно смягчается со временем, уже через 1-2 мес наступает заметное облегчение состояния. Маниакальный синдром Маниакальный синдром описывают типичной триадой признаков: повышением настроения (гипертимией), ускорением мышления (речевым напором) и психомоторным возбуждением. Гипертимия при этом состоянии выражается в постоянном оптимизме, пренебрежении к трудностям. Пациенты постоянно улыбаются, не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными, отрицают наличие каких-либо проблем. Ускорение мышления проявляется быстрой, скачущей речью, повышенной отвлекаемостью, поверхностными ассоциациями. При выраженной мании речь настолько дезорганизуется, что напоминает словесную окрошку. Речевой напор столь велик, что пациенты теряют голос, в уголках рта скапливается взбитая в пену слюна. Их деятельность из-за выраженной отвлекаемости становится хаотичной, непродуктивной. Они не могут усидеть на месте, стремятся уйти из дома, просят отпустить их из больницы. Наблюдается переоценка собственных способностей. Пациенты считают себя удивительно обаятельными и привлекательными, беспрерывно хвалятся якобы существующими у них талантами. Пытаются сочинять стихи, демонстрируют окружающим свои вокальные данные. На высоте маниакального синдрома возникает бред величия. Характерно усиление всех базовых влечений. Повышается аппетит, иногда возникает период злоупотребления алкоголем (дипсомания). Больные не могут находиться в одиночестве и постоянно ищут общения. В беседе с врачами не всегда соблюдают необходимую дистанцию, обращаясь запросто - «браток!». Они уделяют много внимания своей внешности, пытаются украсить себя значками и медалями, женщины пользуются избыточно яркой косметикой, одеждой стараются подчеркнуть свою сексуальность. Повышенный интерес к противоположному полу выражается в комплиментах, нескромных предложениях, признаниях в любви. Больные готовы помогать и покровительствовать всем окружающим. При этом нередко оказывается, что на собственную семью просто не хватает времени. Они транжирят деньги, делают ненужные покупки. При чрезмерной активности не удается завершить ни одного из дел, поскольку каждый раз возникают новые идеи. Попытки препятствовать реализации их влечений вызывают реакцию раздражения, негодования (гневливая мания). Для маниакального синдрома характерно резкое уменьшение длительности ночного сна. Больные отказываются вовремя лечь в постель, продолжая суетиться и ночью. Утром просыпаются очень рано и сразу включаются в активную деятельность, однако никогда не жалуются на усталость, утверждают, что спят вполне достаточно. В физическом отношении страдающие манией выглядят вполне здоровыми, несколько помолодевшими. При мании обычно отмечают существенную прибавку массы тела, однако в случае выраженного психомоторного возбуждения больные худеют, несмотря на волчий аппетит. Больной 36 лет имеет высшее техническое образование, однако последнее время работал в торговле. Еще в годы обучения в институте возник приступ чрезвычайной активности, когда он заявил, что может добиться гораздо большего, если оставит институт и займется самообразованием. Появилась уверенность в том, что у него есть много интересных технических идей. Обращался в различные предприятия, предлагал наладить производство чайников с гофрированным дном, в которых вода закипает быстрее, не расстраивался, когда его предложение отклоняли. Позже возник спад активности, вынужден был получить академический отпуск. После окончания института работал на теплоэлектроцентрали инженером. В возрасте 27 лет вновь появился прилив сил. Встретил в метро женщину 32 лет с грустным лицом, узнал, что ее оставил муж и что ее отец болен раком. Стал настойчиво проявлять заботу об этой женщине, ухаживал за ее отцом, для этого уволился с работы, переселился в ее квартиру. Занимал у знакомых деньги на лечение больного, а после его смерти настоял на оформлении брака с этой женщиной. Злился на мать, которая пыталась удержать его от этого. Позже вновь произошел спад активности, больной не знал, как расплачиваться с долгами. С благодарностью отнесся к усилиям жены, которая постепенно вернула все потраченные деньги. Около месяца назад появился новый прилив сил. Не хотелось спать, беспрерывно что-то рассказывал. Злился, когда жена просила его помолчать. Заявил ей, что совершил ошибку, женившись на ней. Почти каждый день приходил домой поздно и навеселе, сообщал, что встретил друга (каждый раз нового). Однажды позвонил от какой-то женщины, которую якобы встретил 2 ч назад на улице, заявил, что переезжает к ней навсегда. Согласился лечь в больницу только для того, чтобы доказать матери, что он совершенно здоров. При поступлении: хвалится своими талантами, охотно поет, читает стихи, которые сочинил недавно. Предлагает перестроить палаты в отделении, чтобы было удобнее. Обращает внимание врачей, что они могли бы «заработать кучу денег», если бы последовали его советам. Не очень расстроен тем, что ему предложили остаться в больнице для лечения, просит только, чтобы его отпустили, чтобы он договорился со строителями о переоборудовании клиники. Такие больные обычно причиняют окружающим множество неудобств, наносят вред своему материальному и социальному положению, однако непосредственной угрозы для жизни и здоровья других людей, как правило, не представляют. Мягкое субпсихотическое повышение настроения (гипомания), в отличие от тяжелой мании, может сопровождаться сознанием неестественности состояния; бред при этом не возникает. Пациенты могут производить благоприятное впечатление своей изобретательностью и остроумием, однако их отвлекаемость сильно мешает в работе. Маниакальный синдром чаще всего бывает проявлением МДП и шизофрении. Изредка встречаются маниакальные состояния, вызванные органическим поражением мозга или интоксикацией (амфетамином*9, кокаином, циметидином, глюкокортикоидами, циклоспоринами, дисульфирамом, галлюциногенами и др.). Мания - признак острого психоза. Яркая продуктивная симптоматика позволяет рассчитывать на полное исчезновение болезненных расстройств или формирование качественной ремиссии. Отдельные приступы могут быть достаточно продолжительными (до нескольких месяцев), но все они обычно короче приступов депрессии. Наряду с типичной манией нередко встречаются атипичные синдромы сложной структуры. Маниакально-бредовый синдром, помимо аффекта счастья, сопровождается несистематизированными бредовыми идеями преследования, инсценировки, мегаломаническим бредом величия (острая парафрения). Больные заявляют, что призваны «спасти весь мир», что наделены невероятными способностями, например, представляют собой «главное оружие против мафии», и преступники пытаются за это их уничтожить. Подобное расстройство при МДП не встречается и чаще всего указывает на острый приступ шизофрении (шизоаффективное расстройство). На высоте маниакально-бредового приступа возможно онейроидное помрачение сознания. Апатико-абулический синдром Данный синдром проявляется выраженным эмоционально-волевым оскудением. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к работе, призывая к ответственности и чувству долга, потому что они не испытывают стыда. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В беседе выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб. Описанная симптоматика нередко сочетается с растормаживанием простейших влечений (прожорливостью, гиперсексуальностью и др.). Отсутствие стыдливости позволяет больным реализовать свои потребности в простейшей, не всегда социально приемлемой форме: например, они могут делать непристойные сексуальные намеки близким родственникам, мочиться и испражняться прямо в постели, потому что им лень дойти до туалета. Больной 55 лет находится под наблюдением психиатров с диагнозом «простая шизофрения» с 20 лет. В связи с нарастающей ленью не смог окончить инструментальный техникум. Долгое время лечился на дому, поскольку выраженной продуктивной симптоматики (бреда, возбуждения) не было. Находился на полном обеспечении родственников, постоянно конфликтовал с матерью, так как спал, не снимая одежды, отказывался мыться и менять белье, заявлял, что ему «нравится быть грязным и вонючим». После смерти родителей остался на попечении сестры (старше его на 6 лет), которая не имела своей семьи. Никак не выражал своей благодарности за заботу. Постоянно делал ей нескромные намеки, заявлял, что она обязана удовлетворять его как женщина. Не обращал внимания на ее возражения, пытался потрогать ее, мастурбировал у нее на глазах. Сестра вынуждена была поместить его в больницу. В отделении ни с кем не общается, постоянно стоит у дверей палаты и держит во рту спичку. Смотрит на всех проходящих мимо женщин, иногда громким шепотом обращается к одной из них: «Хорошая!». Идет в душ только при настойчивом требовании персонала. Ест все, что ему приносят, ругает сестру за то, что она поместила его в больницу, однако не пытается покинуть отделение, не настаивает на выписке. Апатико-абулический синдром относят к негативным (дефицитар-ным) расстройствам, в большинстве случаев он необратим. Самая частая причина апатии и абулии - конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно, от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатикоабулического синдрома - органическое поражение лобных долей мозга (вследствии травмы, опухоли, атрофии и др.). Физиологический и патологический аффекты Патологическим аффектом называют кратковременный психоз, возникающий внезапно после действия эмоциональной травмы и сопровождающийся помрачением сознания с последующей амнезией всего периода психоза. Пароксизмальный характер возникновения патологического аффекта указывает на его родство с эпилепсией. Психотравмирующее событие, таким образом, является не причиной, а пусковым (триггерным) фактором к реализации имеющейся эпилептиформной активности. Нередко у пациентов в анамнезе обнаруживают тяжелые травмы головы или признаки ММД, на ЭЭГ можно обнаружить признаки снижения порога судорожной готовности. Помрачение сознания в момент психоза сопровождается неистовством, удивительной жестокостью совершенного насилия (десятки тяжелых ран, многочисленные удары, каждый из которых может быть смертельным). Окружающие не в силах корригировать поступки больного, поскольку он не слышит их. Психоз длится несколько минут и завершается тяжелым истощением: больные вдруг валятся без сил, иногда впадают в глубокий сон. По выходе из психоза они не могут вспомнить ничего из происходившего, бывают крайне удивлены, услышав о том, что они совершили, не могут поверить окружающим. Следует признать, что расстройства при патологическом аффекте лишь условно можно отнести к кругу эмоциональных нарушений, поскольку в основе его лежит сумеречное помрачение сознания (см. в разделе 14.2 «Сумеречное помрачение сознания»). В судебно-психиатрической практике патологический аффект рассматривают как основание для признания больного невменяемым, это означает, что данный человек не подлежит ответственности за совершенное деяние. Все другие формы реакции на психотравмирующее событие, при которых сохраняется ясное сознание и понимание опасности совершаемых действий, рассматриваются как физиологический аффект. В качестве примеров можно привести случаи убийства супруга на почве ревности, жестокие драки между футбольными болельщиками, бурные споры между политическими лидерами. Особенно часто грубое, агрессивное поведение отмечают у психопатических личностей из круга возбудимых (эксплозивных), которые подробно описаны в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий». Физиологический аффект влечет за собой уголовную ответственность. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Дисфория чаще всего возникает при (неврозах; эпилепсии; шизофрении; болезни Альцгеймера). 2. Эйфория проявляется (гиперактивностью; сентиментальностью; благодушием; злопамятностью). 3. Интоксикация нередко сопровождается (эйфорией; амбивалентностью; апатией; слабодушием). 4. Больные с патологическим обсессивным влечением (представляют опасность для окружающих; относятся к своему расстройству без критики; должны быть госпитализированы; могут контролировать свое поведение в соответствии с ситуацией). 5. Стремление к бродяжничеству называют (эксгибиционизмом; гэмб-лингом; пикацизмом; дромоманией; дипсоманией). 6. Сон нарушен при (депрессии; апатико-абулическом синдроме; депрессии и апатико-абулическом синдроме). 7. Характерными признаками апатико-абулического синдрома считают (похудение и потерю аппетита; молчание и обездвиженность; пониженную самооценку и пессимизм; безразличие и равнодушие; тахикардию и повышение АД; все перечисленное). 8. Апатико-абулический синдром может быть проявлением (эпилепсии; повреждения лобных долей мозга; МДП; истерии; церебрального атеросклероза). 9. Характерными признаками депрессивного синдрома считают (раннее утреннее пробуждение и ангедонию; тошноту и потливость; молчание и обездвиженность; безразличие и равнодушие; брадикардию и снижение АД; все перечисленное). 10. Ларвированной называют депрессию, которая проявляется не только гипотимией, но в большей степени (ангедонией; возбуждением; ступором; соматическими расстройствами; бредом). 11. Депрессию относят к (продуктивным; негативным; продуктивным и негативным) расстройствам. 12. Типичная продолжительность депрессии - несколько (часов; дней; недель; месяцев; лет). 13. В подавляющем большинстве случаев депрессия развивается (после травмы головы; после интоксикации; после конфликта в семье; без какой-либо внешней причины). 14. Признаком тяжелой депрессии с высоким риском суицида считают (повышение АД и тахикардию; чувство стеснения за грудиной; сонливость в дневные часы; снижение вкусовой и обонятельной чувствительности). 15. При депрессии общая продолжительность сна (уменьшается; увеличивается; не изменяется). 16. При мании общая продолжительность сна (уменьшается; увеличивается; не изменяется). 17. Больные с манией (представляют опасность для окружающих; отличаются высокой производительностью в профессиональном труде; часто проявляют упрямство и несговорчивость; любят помогать знакомым и незнакомым людям; характеризуются всем перечисленным). 18. Главным признаком, отличающим патологический аффект от физиологического, считают (раздражение и агрессию; наличие галлюцинаций; помрачение сознания; компульсивное влечение к насилию и нанесению повреждений). Глава 12 1. Эпилепсии. 2. Благодушием. 3. Эйфорией. 4. Могут контролировать свое поведение в соответствии с ситуацией. 5. Дромоманией. 6. Депрессии. 7. Безразличие и равнодушие. 8. Повреждения лобных долей мозга. 9. Раннее утреннее пробуждение и ангедонию. 10. Соматическими расстройствами. 11. Продуктивным. 12. Месяцев. 13. Без какой-либо внешней причины. 14. Чувство стеснения за грудиной. 15. Уменьшается. 16. Уменьшается. 17. Любят помогать знакомым и незнакомым людям. 18. Помрачение сознания. Глава 13. РАССТРОЙСТВА ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ Выделение моторики в качестве отдельной сферы психических расстройств с теоретических позиций неправомерно, поскольку у здорового человека движения выражают внутренние переживания и неотделимы от доминирующих идей, эмоций, воли и влечений. Однако при отдельных психических заболеваниях (в первую очередь, при кататоническом синдроме) можно наблюдать состояния, при которых двигательная сфера получает некоторую самостоятельность (автономность), конкретные моторные акты теряют связь с внутренними психическими процессами, перестают контролироваться волей. Таким образом, расстройства приобретают сходство с неврологической симптоматикой. Однако это сходство лишь внешнее, поскольку, в отличие от свойственных нервным заболеваниям гиперкинезов, парезов и нарушений координации движений, моторные расстройства в психиатрии лишены органической основы, функциональны и обратимы. Как правило, пациенты неврологических отделений сами могут критично оценивать имеющиеся у них гиперкинезы и тики как проявление болезни. Страдающие кататоническим синдромом не могут как-либо психологически объяснить совершаемые движения, не осознают их болезненного характера вплоть до момента разрешения психоза. Все расстройства двигательной сферы можно разделить на гиперки-незии (возбуждение), гипокинезии (ступор) и паракинезии (извращение движений). Возбуждение, или гиперкинезия, у психически больных часто указывает на обострение заболевания. В большинстве случаев движения пациента отражают его эмоциональные переживания. Так, страх призывает человека защищаться или убегать, радость (мания) вызывает в больном неутомимую жажду деятельности, чувство безысходности при депрессии заставляет его метаться. Во всех названных случаях двигательная активность выступает как симптом, вторичный по отношению к болезненным душевным переживаниям. Такой вид возбуждения называют психомоторным. Напротив, при кататоническом синдроме движения не отражают внутренних потребностей и переживаний субъекта, поэтому возбуждение при этом синдроме называют чисто моторным. Выраженность возбуждения обычно тем больше, чем острее психоз. Однако иногда встречаются тяжелые психозы с возбуждением, ограниченным пределами постели. Для окружающих такие больные не представляют существенной опасности, однако их состояние может указывать на крайнюю степень истощения, высокую вероятность соматических и неврологических осложнений, необходимость начать мероприятия по спасению их жизни. Возбуждение относят к продуктивным расстройствам. Современные психофармакологические средства (нейролептики и транквилизаторы) демонстрируют высокую эффективность при самых различных вариантах возбуждения. Ступор - состояние обездвиженности, крайняя степень двигательной заторможенности (гипокинезии). Иногда ступор отражает яркие эмоциональные переживания (тоску, страх, растерянность). При кататоническом синдроме, напротив, ступор лишен внутреннего содержания, бессмыслен. Для обозначения состояний, сопровождаемых лишь частичной заторможенностью, используют термин «субступор». При ступоре наблюдают снижение или отсутствие двигательной активности, однако способность к движению не утрачивается безвозвратно, а лишь сдерживается либо за счет ярких эмоциональных переживаний (при депрессии и истерии), либо путем общего повышения тонуса мышц (при кататонии). Это означает, что ступор следует отнести к продуктивным расстройствам. Как и другие продуктивные симптомы, ступор является временным состоянием и неплохо поддается лечению психофармакологическими средствами. К паракинезиям относят бессмысленные, манерные, нецеленаправленные движения. Примерами паракинезий можно считать манерную мимику, стереотипные движения и рифмованную бессмысленную речь, вычурную походку. Паракинезии характерны в первую очередь для кататонического и гебефренического синдромов. 1. КАТАТОНИЧЕСКИЙ И ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ Кататонический синдром первоначально описал К.Л. Кальбаум (1828-1899) как самостоятельную нозологическую единицу. В настоящее время его рассматривают как симптомокомплекс, характерный для некоторых форм шизофрении. Важной особенностью кататонического синдрома считают сложный, противоречивый характер симптоматики: наблюдют одновременное сосуществование, казалось бы, взаимоисключающих симптомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно общее повышение тонуса всех скелетных мышц. В психиатрической литературе зачастую раздельно описывают состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно переплетаться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем самые различные симптомы двигательных расстройств. Симптомы кататонического синдрома: • полная или частичная обездвиженность (ступор); • странная, неестественная поза (утробная поза, симптом воздушной подушки, симптом капюшона и др.); • растормаживание безусловных рефлексов (хватательного, сосательного и др.); • общее повышение тонуса мышц и каталепсия (восковая гибкость); • негативизм (активный и пассивный); • мутизм (полное молчание); • пассивная (автоматическая) подчиняемость; • хаотичное, нецеленаправленное возбуждение; • двигательные и речевые стереотипии; • импульсивные поступки; • манерность движений и позы; • вычурная мимика; • эхо-симптомы (эхолалия, эхопраксия, эхомимия). Перечисленные симптомы могут встречаться в самых неожиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики. К. Ясперс характеризовал кататонию как набор контрастов «возбуждения и неподвижности... противоположность неограниченного противодействия и неограниченной покорности, полного негативизма и автоматического послушания». Ступор при кататонии выражается в общей скованности, амимии, отсутствии ярких реакций на происходящее вокруг. Несмотря на сложные, неестественные, подчас неудобные позы, больные не чувствуют утомления. Чаще других присутствует утробная поза с поджатыми к груди коленями и руками. Также описаны симптом воздушной подушки, когда пациенты могут долго поддерживать голову приподнятой над изголовьем, и симптом капюшона, когда больные покрывают голову простыней или перекинутыми через голову полами халата. Нередко ступору сопутствует растормаживание безусловных рефлексов хватательного, сосательного. Одновременно возможно снижение или отсутствие реакций (на оклик, боль и др.). Больные проводят время в самых неожиданных положениях (лежа в постели, стоя у окна, обнимая телевизор, сидя на корточках перед радиатором). При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, некоторые части тела не участвуют в общем движении, часто больные застывают на ходу в вычурных позах. Восковой гибкостью (каталепсией) называют способность некоторых больных длительно сохранять ту позу, которую им придает врач. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. При попытке изменить позу чувствуется серьезное сопротивление. Негативизм выражается в отказе от выполнения инструкций, противодействии приказам. Выделяют пассивный негативизм, проявляющийся простым бездействием, и активный (парадоксальный) негативизм, при котором больной активно сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожидают (например, отворачивается и уходит, когда ему протягивают руку). Пассивная (автоматическая) подчиняемость часто наблюдается одновременно с негативизмом. Этот симптом выражается в удивительной пассивности. Больной сохраняет безучастность и неподвижность до тех пор, пока не получит конкретные инструкции, которые он тут же выполняет. Так, пациент может долго сидеть напротив врача, хотя ему не задают никаких вопросов или говорят о том, что беседа закончена, но если его попросят идти в свою палату, он тут же встает и уходит. Так же пациент сидит с полотенцем в руках бесконечно долго, пока его не позовут в ванную, однако и там он не начинает мыться, пока ему не скажут, что именно надо делать. Часто персоналу приходится мыть его, поскольку он не способен к спонтанной деятельности. Мутизм, молчание, полный отказ от участия в разговоре, рассматривают как один из самых частых симптомов кататонии. Иногда больной не реагирует на вопросы, заданные громким голосом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова). Иногда вместо ответа больной может просто повторить слова собеседника (эхолалия). Эхо-симптомы, помимо эхолалии (бессмысленного повторения чужих слов), включают эхопраксию (слепое копирование жестов и действий) и эхомимию (непроизвольное копирование чьей-либо мимики). Манерность вообще считают типичной чертой кататонической мимики и пантомимики. Выражение лица часто невозможно связать с какой-либо определенной эмоцией: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови - с вытянутыми губами (симптом хоботка), удивленные, широко распахнутые глаза - с плотно сжатым ртом. Походка тоже может быть вычурной: кто-то ходит, широко расставив ноги, другие передвигаются лисьим, осторожным шагом, или нелепо выбрасывают ступни вперед, или шагают, не сгибая коленей, как деревянная кукла. Возбуждение при кататоническом синдроме может присутствовать одновременно с признаками ступора. Оно выражается в бессмысленных, хаотичных, нецеленаправленных движениях. Часто наблюдают двигательные и речевые стереотипии (раскачивание, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех). Примером речевых стереоти-пий служат вербигерации, проявляющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение импульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с постели, нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки, пытаться сломать мебель, разбить окно. Опасность подобных действий сочетается с их абсолютной бессмысленностью и непредсказуемостью, поскольку они не выражают желаний и внутренних переживаний пациентов. Так, больной может ударить того, к кому прежде демонстрировал благосклонность и послушание, а сломав дверь и выскочив из отделения, может по команде врача послушно вернуться в палату. Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщательном уходе. Иногда их не удается заставить встать с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней и контрактур. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опасности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи (см. раздел 28.3). Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. Сегодня недостаток питательных веществ и жидкости можно компенсировать внутривенными инфузиями. Со второй половины XX в. для лечения кататонии стали использовать нейролептические (антипсихотические) средства, барбитураты и бензодиазепиновые транквилизаторы, таким образом, в настоящее время удается достаточно быстро (в течение нескольких дней) преодолеть негативизм и добиться того, чтобы больные питались самостоятельно. Больной 39 лет страдает злокачественной формой шизофрении с 22-летнего возраста. Заболевание протекает без ремиссий. Главные проявления болезни - малоподвижность и почти полное молчание. В состоянии улучшения самостоятельно ест, ходит в туалет, пассивно выполняет требования родственников переодеться. На большинство вопросов не отвечает, большую часть дня проводит в постели. Не может мыться самостоятельно, по требованию родных раздевается, залезает в ванную и стоит под душем, пока его не намылят и ополоснут. В периоды обострения застывает в самых неожиданных позах, может часами стоять у окна, не ложится в постель ночью, ничего не ест, стискивает зубы, если ему подносят ложку с едой. В таком состоянии поступает в больницу, где ему проводят психофармакотерапию. При этом не разговаривает ни с кем из окружающих, не встает с постели по просьбе персонала, отказывается открыть рот, не ест. Опытный санитар сумел накормить больного, отхлебнув из его тарелки, после чего больной взял ложку и по примеру санитара начал есть. Несмотря на малоподвижность, больной ходит в туалет без помощи персонала. На 4-й день госпитализации неожиданно зашел в процедурный кабинет и громко предложил помыть пол в палате, ловко работал шваброй, сам вылил грязную воду после уборки. В дальнейшем на вопросы окружающих не отвечал, ел медленно, с уговорами. Чаще всего кататонический синдром возникает при шизофрении. Отдельные симптомы кататонии наблюдали также при некоторых органических заболеваниях (таких как атрофические процессы, эпидемический энцефалит Экономо и др.). Описанный комплекс симптомов обычно возникает на фоне ясного сознания, в этом случае состояние обозначают как люцидную1 кататонию. Реже наблюдают состояния, при которых кататоническая симптоматика сочетается со сноподобным помрачением сознания, в этом случае говорят об онейроидной кататонии. Более подробно онейроидные состояния описаны в следующей главе. При внешней схожести эти синдромы значительно различаются по течению и прогнозу. Онейроидная кататония - острый От лат. lucidus - «ясный, светлый, прозрачный». преходящий психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, возникает при злокачественных, протекающих без ремиссий вариантах шизофрении. Гебефренический синдром имеет много общего с кататонией, фактически его можно рассматривать как один из вариантов кататонической симптоматики. Симптомы гебефренического синдрома: • детскость, дурашливость, кривляние, гримасничанье; • бессмысленное возбуждение, непоседливость; • непродуктивная эйфория, бессодержательно веселое настроение. Характерны стереотипность, манерность, негативизм, бессмысленные движения и поступки. Эти симптомы сочетаются с нелепым, дурашливым возбуждением, немотивированной веселостью, эйфорией. Больные не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу ненужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе. Название синдрома происходит от имени Гебы - греческой богини юности. Действительно, больные с данным расстройством ведут себя по-детски (инфантильно), хихикают, кривляются, дурачатся. Часто они как бы в шутку произносят ругательства (копролалия), в ответ на замечания окружающих настойчиво повторяют бранные слова. Характерны детские интонации в речи, мысли и высказывания больных настолько примитивны и стереотипны, что напоминают олигофрению. Веселость пациентов никогда не вызывает сопереживания у окружающих, потому что она выглядит нелепой и неестественной. В действительности больные не переживают радости, их состояние точнее следует назвать апатией: они равнодушны к близким, своему внешнему виду, бесстыдны, ленивы, капризны, непослушны. Гебефренический синдром - проявление злокачественной формы шизофрении (см. в разделе 22.1 «Типичные синдромальные формы»). Он отличается стойкостью, плохо поддается терапии, практически всегда приводит к потере трудоспособности. 2. ДРУГИЕ ФОРМЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ Двигательное возбуждение считают одним из наиболее частых проявлений самых различных острых психозов. Двигательное возбуждение возникает при следующих состояниях: • кататоническом и гебефреническом синдромах; • маниакальном синдроме; • ажитированной депрессии; • остром чувственном бреде и остром галлюцинозе; • синдромах помрачения сознания (делирии, аменции, онейроиде, сумеречном расстройстве); • дисфории; • истерических расстройствах. Маниакальное возбуждение отмечают на фоне радостного, приподнятого настроения. Больные улыбаются, стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. В отличие от кататонии, поступки больных всегда целенаправленны, они хотят продемонстрировать окружающим свои способности, стремятся помочь всем, встревают в разговор, рассчитывают на то, что ни одно событие не пройдет без их участия. Пациенты в таком состоянии бывают довольно навязчивы, мешают всем спать, пристают с советами и комментариями, однако угрозы для окружающих они обычно не представляют. Исключение составляет состояние гневливой мании, когда в ответ на запреты и ограничения больные проявляют злобу и агрессию, неистовствуют, оскорбляют и пытаются ударить обидчика. Ажитация (raptus melancholicus) разворачивается на фоне выраженной тоски и тревоги. Мимика отражает страдание. Характерны причитания, плач без слез. Больные мечутся по отделению, боятся и одновременно жаждут наказания, просят дать им яд, пытаются покончить с собой. Нередко тревоге сопутствует нигилистический, мегаломанический бред с идеями гибели мира (синдром Котара). Острые галлюцинаторно-бредовые состояния также часто сопровождаются психомоторным возбуждением. Больные спасаются бегством от воображаемых преследователей, уверены, что за ними ведутся слежка и погоня, так как у них возникают слуховые обманы (иллюзии и галлюцинации) и в речи случайных людей они слышат намеки и угрозы в свой адрес. Доведенные до отчаяния, такие больные нападают на воображаемых обидчиков, портят свои вещи и документы (якобы чтобы избавиться от улик), даже пытаются покончить с собой. Часто больные не могут объяснить, чего именно они боятся (острый чувственный бред), однако уверены, что в мире что-то переменилось (дереализация). Пациенты с истинными слуховыми галлюцинациями (острым галлюцинозом) слышат, как за стеной соседи договариваются их убить, как неизвестные обсуждают их поступки, настаивают на наказании за ошибки. Они не могут спать, мечутся по квартире, проверяют, закрыта ли дверь, иногда сдвигают вещи, чтобы забаррикадировать вход. Довольно часто причиной психомоторного возбуждения бывает помрачение сознания (см. следующую главу). Самый распространенный среди синдромов помрачения сознания - делирий, который проявляется не только истинными галлюцинациями, но и нарушениями ориентировки. Больные не понимают, что находятся в больнице, видят в окружающих обидчиков, нападают на них, пытаются защититься ножом, бросают тяжелые предметы, спасаясь бегством, могут «выйти» в окно. Аментивный синдром характеризуется еще большей тяжестью состояния. Больные истощены, не могут встать с постели. Их движения хаотичны, некоординированны (яктация): взмахивают руками, издают бессмысленные крики, комкают в руках и рвут простыню, раскачивают головой. Онейроидное помрачение сознания сопровождается кататони-ческой симптоматикой, описанной выше. При сумеречном помрачении сознания встречаются как автоматизированные, безопасные для окружающих действия, так и приступы нелепого, хаотичного возбуждения, часто сопровождаемые неистовой злобой, брутальной агрессией. Сумеречные состояния наблюдают при эпилепсии, в состоянии патологического аффекта (см. в разделе 12.3 «Физиологический и патологический аффекты»), при аффективно-шоковых реакциях в результате катастрофы, угрожающей жизни (см. в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов»). Дисфории рассматривают как характерное проявление эпилепсии и других органических заболеваний. Сознание у таких пациентов не помрачено, их агрессия временами становится неуправляемой и может выражаться не только в словах, но и в опасных поступках. Больные в состоянии дисфории в гневе бросаются с кулаками на первого, кто попытается им противоречить; нападают на вступающихся за избитого ими человека; применяют самые грубые ругательства, наносят удары, не рассчитывая их силу, не думая о последствиях; могут убить. Истерическое возбуждение существенно отличается от всех описанных форм возбуждения. Оно всегда бывает реакцией на психо-травмирующую ситуацию и выражается в самых ярких театральных (демонстративных) формах поведения. Больные падают на пол, катаются в судорогах, заламывают руки, громко рыдают, стучат кулаками в двери и стены, хватаются за голову, пытаются рвать на себе одежду, на глазах у всех готовятся к самоубийству, встают на подоконник открытого окна, привязывают веревку. Попытки окружающих успокоить разбушевавшегося только усиливают возбуждение. Неожиданные события и действия других людей (резкий оклик, хлопок, холодные брызги воды), напротив, могут отвлечь человека и немедленно прекратить неистовство. Разрешение психотравмирующей ситуации приводит к прекращению возбуждения. Практически любой вид психомоторного возбуждения рассматривают как довольно тревожный симптом, обычно указывающий на необходимость госпитализации. Исключение составляет, пожалуй, гебефрения, которая обычно не сопровождается опасными для окружающих действиями. Возникновение аментивного возбуждения у больных в соматическом стационаре не считают поводом к переводу в психиатрическое отделение, поскольку причина аменции - тяжело протекающие соматические заболевания, а возбуждение этих больных неопасно, ограничено пределами постели. Следует с настороженностью относиться к демонстративным суицидальным действиям. Такие попытки совершаются без намерения покончить с собой, однако их последствия бывают непредвиденными: человек может потерять равновесие и вывалиться из окна, упасть с табуретки и угодить в приготовленную петлю и др. Опасность психомоторного возбуждения вынуждала психиатров до середины XX в. часто использовать различные средства удержания (ремни, смирительные рубашки, палаты-изоляторы). Создание современных эффективных и безопасных психофармакологических средств позволило почти полностью отказаться от применения мер стеснения. В настоящее время для купирования психомоторного возбуждения используют различные нейролептики, несколько реже бензодиазепиновые транквилизаторы (см. раздел 17.2). 3. ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ СТУПОРА Ступор встречается в психиатрической практике реже, чем возбуждение. Ступор наблюдают при следующих состояниях: • кататоническом синдроме; • депрессивном синдроме; • состоянии растерянности; • апатико-абулическом синдроме; • слабоумии вследствие поражения лобных долей мозга; • реакции на острый эмоциональный стресс (в том числе истерической). Депрессивный ступор тесно связан в своих проявлениях с аффектом тоски. Поза больных скорбная, чаще удобная: нередко они лежат в постели с открытыми глазами и вытянутыми вдоль тела руками, лицо выражает страдание. Если пациенты садятся, то согнутая спина и опущенный взгляд подчеркивают их тоскливое настроение. Больные отвечают на вопросы односложно и с большой задержкой, полного мутизма не бывает. Отказ от еды при депрессии обусловлен отсутствием аппетита и ипохондрическими идеями, поэтому больные поддаются уговорам хотя бы немного поесть. Двигательная заторможенность мешает больным реализовать суицидальные намерения, но это не означает, что пациенты не нуждаются в надзоре, поскольку не исключена возможность возникновения внезапного порыва чувств с немедленным приведением замыслов в исполнение. Растерянность относят к проявлениям синдрома острого чувственного бреда. Такие больные чаще бывают возбуждены, однако в некоторых случаях они настолько плохо понимают ситуацию, что застывают в нерешительности, не зная, что им следует предпринять. Такие больные растерянно озираются по сторонам, не произнося ни слова, наблюдают за действиями окружающих, не сразу отвечают на вопросы. На лице либо застывшее выражение удивления (аффект недоумения), сосредоточенности, обескураженности, либо быстрые изменения мимики. Несмотря на заторможенность, больные могут совершать внезапные, импульсивные поступки. Часто дальнейшее развитие болезни приводит к формированию онейроидного помрачения сознания. Апатический ступор наблюдают относительно редко. Лица таких больных амимичны, выражают безразличие. Они отвечают на вопросы, но сами никогда не начинают разговор. Предоставленные сами себе, могут часами ничего не делать, лежать без сна в постели, отвернувшись лицом к стене. При апатико-абулическом синдроме нет подавления влечений, поэтому пациенты никогда не отказываются от еды. От длительного бездействия они сильно полнеют. В отличие от больных с кататоническим ступором, они вслух проявляют недовольство, если кто-то нарушает их комфорт, заставляет встать с постели, помыться или постричься. Чаще всего такое состояние возникает в исходе шизофрении. Также апатический ступор характерен для органических заболеваний, при которых происходит повреждение лобных долей мозга. Так, при болезни Пика, опухолях, травмах и инсультах лобных долей развивается своеобразный вариант слабоумия с безынициативностью, равнодушием и склонностью к стереотипным высказываниям. Истерический ступор, как и истерическое возбуждение, появляется немедленно вслед за возникновением психотравмирующей ситуации. Клиническая картина может принимать самые неожиданные формы. Нередко возникает мутизм, но без явлений негативизма, как при ка-татонии, а с явным стремлением обратиться к собеседнику. Иногда пациент, как рыба, открывает рот, но не произносит никаких звуков. Больные, не способные говорить, могут писать или отвечать жестами. Истерический ступор - проявление демонстративности, поэтому он никогда не возникает без свидетелей. Кроме истерических, описывают психогенно возникающие ступо-розные состояния при ситуациях, угрожающих жизни. Такие аффективно-шоковыереакции описаны в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов». Ступор в большинстве случаев не приводит к социально опасным поступкам. Специальных активизирующих средств при ступоре обычно не используют. Лечение направлено на избавление от основного расстройства. Так, при кататоническом ступоре помогают средства для лечения шизофрении (нейролептики). При депрессивном ступоре назначают антидепрессанты. Растормаживающих средств страдающим депрессией не назначают, поскольку это может облегчить реализацию суицида. Изредка при кататоническом и истерическом ступоре проводят процедуру лекарственного (амиталкофеинового1) растормаживания. В последние годы для этого используют растворы бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам, лоразепам). В процессе медленного внутривенного введения препарата врач пытается установить контакт с больным. Как только тот начинает отвечать на вопросы, введение лекарственных средств прекращают. На фоне растормаживания пациент может сообщить важные для врача анамнестические сведения, страдающий кататонией начинает самостоятельно есть. До того как раствор амитал-натрия был исключен из фармакопеи, его использовали для этой процедуры в сочетании с подкожными инъекциями кофеина. 1 Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Больные с кататоническим синдромом (спасаются от преследователей бегством; не могут сохранять равновесия при ходьбе; стремятся к самоубийству; не отвечают на вопросы; делают все перечисленное). 2. Возбуждение может быть проявлением (маниакального; депрессивного; кататонического; гебефренического; любого из перечисленных) синдрома. 3. Ступор относят к (продуктивным; негативным) расстройствам. 4. При депрессии может возникать (ступор; возбуждение; ступор и возбуждение). 5. Чисто моторным называют возбуждение при (кататоническом; депрессивном; маниакальном; делириозном) синдроме. 6. Прогностически благоприятным расстройством считают (люцид-ную кататонию; онейроидную кататонию; гебефренический синдром). 7. К симптомам кататонического синдрома относят (аутизм; негативизм; альтруизм; инфантилизм). 8. К симптомам гебефренического синдрома относят (аутизм; негативизм; пароксизм; ментизм). 9. К симптомам кататонического синдрома не относят (каталепсию; эхолалию; олигофазию; симптом хоботка; симптом Павлова). 10. Гебефренический синдром считают характерным проявлением злокачественной (шизофрении; эпилепсии; олигофрении; истерии). 11. Полное молчание при кататонии называют (копролалией; эхола-лией; мутизмом; каталепсией; вербигерацией). 12. Опасность для больных в кататоническом ступоре чаще всего обусловлена (суицидальным поведением; помрачением сознания; отказом от еды; низкой устойчивостью к инфекциям; императивными галлюцинациями). 13. Больные в маниакальном возбуждении (склонны к сексуальному насилию; проявляют неконтролируемую агрессию; дезориентированы в месте и времени; обычно опасности не представляют). 14. При истерическом возбуждении действия больных (бессмысленны; стереотипны; демонстративны; импульсивны). Глава 13 1. Не отвечают на вопросы. 2. Любого из перечисленных. 3. Продуктивным. 4. Ступор и возбуждение. 5. Кататоническом. 6. Онейроидную кататонию. 7. Негативизм. 8. Негативизм. 9. Олигофазию. 10. Шизофрении. 11. Мутизмом. 12. Отказом от еды. 13. Обычно опасности не представляют. 14. Демонстративны. Глава 14. РАССТРОЙСТВА ВНИМАНИЯ И НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ Адекватное восприятие и понимание реальности невозможны без сохранения определенного уровня бодрствования. При этом между глубоким сном и ясным сознанием можно обнаружить множество переходных состояний, при которых окружающее воспринимается фрагментарно и не может быть правильно осмыслено. Даже состояния, которые обычно расценивают как «ясное сознание», не означают, что вся доступная информация воспринимается одинаково четко. Сосредоточенность и направленность психической деятельности на определенный объект связывают с функцией внимания. При этом другие объекты перемещаются на периферию сознания. Это позволяет продуктивно работать, не отвлекаясь на несущественные звуки, действия окружающих людей. Различают активное внимание, которое намеренно концентрируют на объектах, необходимых для деятельности, и пассивное, которое позволяет получать информацию обо всем происходящем вокруг. Преобладание активного внимания можно заметить, когда погруженный в чтение человек не замечает, что в транспорте объявляют его остановку. Пассивное внимание обеспечивает безопасность человека, поэтому его активизация провоцирует тревогу и усиливает отвлекаемость. Нарушения сознания всегда сопровождаются расстройством внимания, особенно активного. Понятие сознания отличается большой многозначностью и употребляется в различных значениях в психологии, физиологии, философии. В большинстве случаев под этим термином понимают способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности событий. Такое широкое определение предполагает, что любое психическое расстройство в той или иной мере приводит к ухудшению сознания. Однако в практической медицине в первую очередь необходимо своевременно диагностировать ряд острых преходящих расстройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий мир, которые обозначают термином «расстройство сознания». Для диагностики состояний расстроенного сознания чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К. Ясперсом. Критерии диагностики состояний расстроенного сознания: • отрешенность от окружающего мира; • дезориентация; • нечеткость мышления вплоть до бессвязности; • амнезия болезненного периода. Главный признак нарушения сознания - отрешенность от окружающего мира, проявляющаяся тем, что больной не полностью воспринимает происходящее вокруг него, не всегда слышит обращенную к нему речь, не улавливает инструкций и команд, не всегда отвечает на вопросы. Важным компонентом отрешенности считают подавление активного и пассивного внимания. Иногда для того чтобы привлечь внимание больного и добиться ответа, приходится повторять вопрос несколько раз или говорить очень громко, в других случаях контакт с ним совершенно невозможен. Ориентировку больных следует оценивать по нескольким параметрам. Легче всего нарушается восприятие времени: пациенты перестают адекватно различать временные промежутки, не могут точно сказать, утро сейчас или день. При более тяжелом нарушении затрудняется ориентировка в месте: больные не могут назвать город и учреждение, в котором находятся. Нарушение ориентации в ситуации означает, что теряется способность понимать происходящее, человек не осознает, находится он в больнице, офисе, магазине или на улице. Изменения ориентировки в собственной личности наблюдаются крайне редко (чаще при онейроид-ном помрачении сознания) и выражаются в том, что больной воспринимает себя извращенно (как бога, дьявола, инопланетянина, сверхновую звезду, магический кристалл) или вовсе не может сказать, кто он такой. Нечеткость мышления больных с нарушениями сознания не позволяет им стройно рассуждать, решать логические задачи, устанавливать связи между явлениями. Такие пациенты производят впечатление слабоумных, поскольку не справляются с простейшим счетом, не способны стройно записывать свои мысли. Однако, в отличие от состояний слабоумия, подобная симптоматика обратима. Крайняя степень нару- шения мышления - бессвязность (инкогеренция) - выражается в том, что речь распадается и превращается в словесную окрошку. Амнезия при нарушениях сознания может быть полной или частичной. При самых легких расстройствах пациенты правильно перечисляют происходившие во время болезненного приступа события, но не помнят деталей, путают их последовательность. В исходе наиболее тяжелых психозов в памяти не остается ничего из произошедшего в момент нарушения сознания. Важно учитывать, что ключевой симптом нарушений сознания - именно отрешенность. Другие симптомы нельзя считать специфичными признаками данных расстройств, они могут возникать при самых различных синдромах. При диагностике синдромов нарушенного сознания важно доказать, что дезориентировка, нечеткость мышления и амнезия были следствием отрешенности. К. Ясперс разделял все нарушения сознания на следующие: • состояние оглушенности, или снижение уровня (выключения) сознания; • помрачение сознания; • состояние измененного сознания. Снижение уровня (выключение) сознания проявляется затуханием психических процессов. Это бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой). Снижение уровня сознания не сопровождается какой-либо продуктивной симптоматикой. Больные вялы, заторможены, сонливы или совершенно недоступны контакту. Помрачение сознания представляет собой ряд острых психозов с яркой продуктивной симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. При этих состояниях действительность не воспринимается больными в первую очередь потому, что она замещена богатыми болезненными фантазиями (галлюцинациями и снопо-добными переживаниями). Фантастические события переплетаются с реальностью и преображают ее. Больные с помрачением сознания деятельны, могут совершать опасные поступки. Состояние измененного сознания выражается в том, что способность воспринимать себя и внешний мир не утрачивается полностью, но существенно изменяется. Это выражается в том, что отдельные объекты чрезвычайно приковывают внимание, меняют некоторые свои качества (психосенсорные расстройства), теряют естественность (дереализация), приобретают необычную яркость и живость. Все другие объекты, оказавшиеся на периферии сознания, не замечаются и не запечатлеваются в памяти. К патологическим вариантам измененного состояния сознания (особым состояниям сознания) следует относить парок-сизмально возникающие эпизоды, проявляющиеся разнообразными симптомами нарушения сенсорного синтеза и не сопровождающиеся полной амнезией (см. раздел 15.1). Сходные изменения сознания наблюдают при сеансе гипноза и приеме галлюциногенных препаратов (см. в разделе 21.3 «Психодизлептики и галлюциногены»). Расстройства сознания относят к тяжелым нарушениям психики, однако обычно они протекают остро, а значит, соответствующее лечение позволяет полностью купировать психоз. Своевременная диагностика этих состояний очень важна для предотвращения опасных действий больных и осложнений заболевания. 1. РАССТРОЙСТВА ВНИМАНИЯ Нарушение внимания редко выступают в качестве самостоятельного расстройства и обычно включены в более сложные синдромы (астенический, острый бредовый, маниакальный, дементный, помрачения сознания). Ослабление внимания (гипопрозексия) проявляется рассеянностью - неспособностью длительно сосредоточиваться на определенной деятельности. Это выражается в том, что человек не может долго читать, заниматься расчетами, формулировать свои мысли на бумаге. Его сознание как бы уплывает от объекта деятельности, переключается на обдумывание неприятной ситуации или же он погружается в дрему. Такое расстройство характерно для астенических состояний самого различного генеза (невротических реакций, стойких особенностей личности, цереброваскулярной недостаточностью). Полная потеря способности направлять и фиксировать внимание (апрозексия) возникает при тяжелых формах олигофрении и расстройствах сознания. Патологическая прикованность (вязкость) внимания выражается в том, что некоторые (обычно неприятные) факты заслоняют в сознании человека все остальные события. Он постоянно возвращается в своих высказываниях к обсуждению данной темы, не может заниматься другими делами, тратит время на бесплодные раздумья и обвинения. Данное расстройство тесно связано с вязкостью мышления и возникает у больных эпилепсией и другими органическими заболеваниями. Усиление внимания (гиперпрозексию) можно рассматривать как патологию только в случае непропорционального усиления пассивного внимания. Это состояние проявляется чрезвычайной отвлекаемостью и откликаемостью на несущественные события. Все, что происходит вокруг, приковывает внимание пациента, вызывает настороженность, рождает неожиданные ассоциации. Обычно данный симптом сопровождается сильными, яркими эмоциями, такими как тревога, безнадежность, растерянность, воодушевление, экстаз. Усиление внимания наблюдают при самых различных острых психозах (остром чувственном бреде, мании, делирие, онейроиде). Особенно выраженную отвлекае-мость (гиперметаморфоз) наблюдают при острых приступах шизофрении с онейроидным помрачением сознания. К своеобразным вариантам усиления пассивного внимания у детей относят гиперкинетический синдром, или синдром дефицита внимания (см. раздел 27.1). 2. СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд взаимосвязанных состояний, которые при нарастании тяжести могут переходить одно в другое. В практике реанимационной службы тяжесть выключения сознания оценивают по шкале комы Глазго (см. приложение 2). Оглушение проявляется повышением порога восприятия всех анализаторов, замедлением мышления, как бы запустеванием сознания. Больные не сразу осознают обращенную к ним речь. Часто приходится повторять вопрос или говорить громче, чтобы они услышали сказанное и сумели понять его суть. При этом они не в состоянии осмыслить сложные вопросы даже после многократного повторения. Ориентировка во времени и месте затруднена: пациенты не могут правильно назвать больницу, в которую их привезли, неточно определяют время, однако общее понимание ситуации не нарушено - больные знают, что их окружают врачи, что они находятся в медицинском учреждении. Воспоминания о периоде оглушенности крайне фрагментарны, хотя полной амнезии обычно не бывает. К вариантам легкого оглушения относят состояния обнубиляции и сомноленции. При обнубиляции пациенты, сохраняя некоторую активность, встают с постели, идут по отделению, однако их вид свидетельствует об отрешенности, погруженности в себя. На вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Состояние обнубиляции весьма подвижно, временные просветления сменяются периодом загруженности. Сомноленция выражается в том, что больные все время спят. Их можно разбудить, однако, предоставленные сами себе, они вскоре впадают в глубокий сон, не обращая внимания на происходящую вокруг них суету и шум. Сопор (патологический сон) - глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Пациенты производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные рефлексы. Так, пациенты могут реагировать стонами в ответ на боль; тянуть на себя одеяло, чувствуя холод; приоткрыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. При этом никакого речевого контакта с больными установить не удается: они не слышат и не выполняют инструкций, не могут знаком или движением выразить отношение к сказанному. По выходе из сопора всегда отмечают полную амнезию. Кома - наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные рефлексы. При постепенном увеличении тяжести состояния происходит последовательный переход от легких форм оглушения к коме. Причинами возникновения оглушения, сопора и комы бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипоксия и гипогликемия, нарушение водно-электролитного баланса, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др.). Резкое снижение или отсутствие психической деятельности делает участие психиатра в лечении этих состояний бессмысленным. Вместе с тем психиатры хорошо знакомы с перечисленными состояниями, поскольку они наблюдают их при инсулинокоматозной терапии (см. раздел 17.1). 3. СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят делирий, аменцию, онейроид и сумеречное помрачение сознания (табл. 14.1). Таблица 14.1. Сравнение основных синдромов помрачения сознания Делирий и аменция Делирий - острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентации в месте, времени, ситуации (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением. В состоянии делирия наблюдают все признаки расстройства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинаторные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Приходится говорить громче или повторять фразу несколько раз. Предметы реальной обстановки так преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза отмечают частичную амнезию: лучше запоминаются галлюцинаторные образы и плохо - реальные события. Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Психоз развивается остро, но симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза необходимо от нескольких часов до 2 сут, характерно нарастание симптомов в вечерние и ночные часы. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Самые ранние его проявления-нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее обострение внимания и чувствительности (гиперестезия). Больные не могут заснуть, прислушиваются к случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки. Они ворочаются в постели, перед глазами возникают яркие, пугающие образы (гипнагогические галлюцинации), немедленно заставляющие больных проснуться. Иногда галлюцинации продолжаются и после пробуждения (гипнопомпические галлюцинации). Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунка обоев, обивки мебели, трещин на полу и пятен на скатерти) в конкретные фигуры и образы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из стены, пятна преображаются в мелких жучков, полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно начинает улыбаться и гримасничать (парейдолические иллюзии). В этом периоде можно выявить готовность пациентов к возникновению галлюцинаций с помощью симптомов Липманна, Рейхардта и Ашаффенбурга (см. в разделе 8.2 «Галлюцинации»). Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка, серпантин, клочья паутины, клубки змей). Затем возникают более сложные галлюцинации: комната заполняется людьми или животными. Больные пытаются защититься от них, выгоняют их из квартиры, стараются схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развернутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу, в незнакомый подвал или винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как не видят реальных предметов обстановки, пытаются убежать через окно. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и резким психомоторным возбуждением. Важно учитывать, что при делирии сохраняется ориентация в собственной личности. Поведение больного соответствует его жизненным принципам, нападение на других вызвано исключительно воображаемой опасностью, поэтому жестокой, бессмысленной агрессии обычно не наблюдают. Больной 43 лет инженер-строитель, последние годы работал прорабом. Около 15 лет злоупотребляет алкоголем, 3 года назад развелся с женой, которая была возмущена его пьянством. Лечился от алкоголизма, но ремиссии были недолгими. Последний месяц пил практически ежедневно, по требованию начальства обратился в клинику. Тяжело переносил отказ от спиртного в больнице. В первую ночь почти не спал, несмотря на прием снотворных средств. Вечером следующего дня стал тревожен, стоял у окна, видел, что в саду кто-то прячется. Не мог показать, где находятся люди: «Только что были, а теперь спрятались». Долго передвигал тяжелое кресло, утверждал, что под него забежала мышь. Не мог сосредоточиться при беседе с врачом: «Я сейчас выйду на лестничную клетку покурить и вернусь». Дергал дверь стенного шкафа, просил ее открыть, так как «там выход на лестничную клетку». Услышал из-за этой двери голос жены, возмущался, что ее не пускают в отделение, считал, что она принесла ему спортивную форму, поскольку он должен бежать кросс. Удивился, когда ему показали за дверью шкаф, кричал «жене», что не может открыть, ругал ее, что зашла не с той стороны. Рассматривал протянутый врачом чистый лист бумаги, заявил, что там нет ничего, кроме цифр, потом стал читать: «А, бе, це...». После проведенного в течение 2 дней лечения психоз удалось купировать. Проснувшись после 12-часового сна, чувствовал разбитость, понимал, что находится в больнице, спрашивал врачей, состоялся ли кросс, который он проспал. Типичная продолжительность делирия - несколько (2-5) дней. Все это время у пациента отсутствует естественный сон. Днем он ведет себя значительно спокойнее, может лежать в постели в состоянии легкой дремоты, однако при расспросе оказывается, что галлюцинации сохраняются. Вечером усиливается тревога, появляются все новые обманы восприятия, нарастает психомоторное возбуждение. Прекращение делирия критическое: больной засыпает и после 8-12 ч глубокого сна просыпается без признаков психоза. Некоторое время может сохраняться убежденность, что все происходившее в момент психоза случилось на самом деле (резидуальный бред), однако такие ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без специального лечения. В типичных случаях по окончании психоза больной может много рассказать о галлюцинаторных переживаниях, однако плохо помнит реальные события, происходившие в то же время. Лучше запоминается начало психоза, воспоминания о последующих нескольких днях бывают фрагментарными и непоследовательными. Как правило, больных удивляет, что события, произошедшие, по их мнению, за одну ночь, в действительности продолжались несколько дней. Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, соматические заболевания, распад злокачественной опухоли, сосудистая недостаточность и др.). О соматическом неблагополучии свидетельствуют такие симптомы, как повышение температуры тела, профузный пот или признаки обезвоживания, повышение или резкое падение АД, тяжелое, шумное дыхание, нарушения координации движений, тремор. Довольно часто делирий завершается полным выздоровлением. Самые легкие абортивные его варианты разрешаются в течение нескольких часов. Однако приблизительно в 20% случаев отмечают тяжелые формы делирия, приводящие к стойкому органическому дефекту (кор-саковскому синдрому, деменции) или даже к смерти (вследствие отека мозга, дыхательной и сердечной недостаточности, нарушений водно-электролитного баланса, присоединившейся пневмонии и др.). К тяжелым, угрожающим жизни состояниям относят профессиональный и мусситирующий делирий. Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией (копает землю, укладывает кирпичи, подметает, подписывает бумаги). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен контакту, речь его непонятна. Он что-то быстро тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, теребит рубашку, что-то стряхивает, ворочается, но подняться с постели не может. По выходе из психоза больной не может рассказать о том, что ему казалось (полная амнезия). Тяжесть расстройства сознания позволяет рассматривать данное состояние, как близкое к аменции. Аменция - грубое помрачение сознания органической природы с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения. По своей природе аменция весьма близка к делирию, она развивается по сходному сценарию. Однако из-за чрезвычайных нарушений гомеостаза и основных жизненных функций контакт с больным быстро утрачивается, возбуждение ограничено пределами постели. Движения больных порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны (яктация). Смысл высказываний непонятен, слова не складываются во фразы и представляют собой обрывки речи (бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не выполняет инструкций. Выяснить чтолибо о его ориентировке не удается. Никаких воспоминаний о психозе не остается. Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при делирии. Тяжесть физического состояния указывает на высокий риск смертельного исхода. Если все же удается спасти жизнь больных, обычно формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагиро-ванные астенические состояния). Онейроидное (сновидное) помрачение сознания Онейроид - острый психоз с помрачением сознания, фантастическими сноподобными переживаниями, противоречивым отношением к действительности (двойная ложная ориентировка), нецеленаправленными стереотипными поступками, сопровождаемый переживаниями вселенской катастрофы и глобальных изменений в мире. При онейроиде галлюцинаторные и иллюзорные образы перемешиваются с реальными фактами и с калейдоскопической быстротой пролетают в сознании пациента. Больные как бы мысленно участвуют в удивительных приключениях и одновременно имеют возможность наблюдать за собой со стороны. Они замечают и причудливо трактуют поступки окружающих, при этом их сознание заполняют фантастические образы. Мимика выражает быструю смену противоречивых эмоций: недоумения, восторга, ужаса, отчаяния, растерянности, настороженности и блаженства. Поведение скорее пассивное, действия никак не отражают всего богатства переживаемых событий. Почти всегда присутствуют проявления кататонического синдрома: стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность). Противоречивость состояния выражается и в явлении двойной ложной ориентировки, когда больные одновременно считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и участниками невероятных сказочных событий («посланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания» и др.). Часто возникают переживания стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель. Онейроид - чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза - нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации становятся основой отрывочных, несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататони-ческий ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события. Больная, 21 год, библиотекарь, живет с матерью, не замужем. Всегда отличалась скромностью, замкнутостью, проявляла недовольство своей внешностью. За месяц до госпитализации стала упрекать мать за то, что она неправильно ее воспитывала, настояла на обследовании у оториноларинголога, ей была предложена операция по исправлению носовой перегородки, с нетерпением ждала назначенного срока операции. Последнюю неделю плохо спала, чувствовала тревогу, гуляя по городу, видела россыпи драгоценностей на витринах, чувствовала, что покупатели должны все это бросить к ее ногам. Среди прохожих замечала Влада Листьева, Элизабет Тейлор, царевну Анастасию, президента Путина, считала, что они подают ей знаки. Поняла, что началась «новая эра», что история пошла вспять. В приемном отделении оториноларингологической клиники говорила странные вещи и была направлена к психиатру. При поступлении в психиатрический стационар: настроение приподнятое, узнает в присутствующих президента и премьер-министра. Считает, что она вернула себе свою собаку, которая умерла 2 года назад, а царевна Анастасия вернула себе отца Николая II. Заявляет, что убитые воскреснут, потому что все возвращается, «после смерти будет жизнь, а после войны - мир». Быстро произносит: «Восток переместился на запад, Токио посадили в тюрьму, Запад переехал на восток, а Саддам Хусейн не виноват, все это был шантаж...». Уверена, что может перемещаться во времени и пространстве. На вопрос врача немедленно отвечает, что находится в психиатрической клинике, тут же рассказывает, что морские волны ласкают ее тело, что она вернулась на 2 года назад, потому что хорошо помнит, что «все это уже было». В отделении предоставленная сама себе сидит одиноко, ни с кем не общается, на лице улыбка сменяется выражением сосредоточенности. Иногда размахивает руками, как бы дирижируя оркестром. На вопросы отвечает с задержкой, невпопад. После начатого лечения стала спокойнее и доступнее контакту, однако нелепые высказьтаниясохранялисьприблизительно 2 нед. После месячногокурсалечения стала с пониманием оценивать перенесенный психоз, проявляла былую скромность и стеснительность. Через 2 мес вернулась к работе в библиотеке. Онейроидная кататония - один из самых благоприятных шизофренических психозов, почти всегда ее исход - качественная ремиссия без существенных изменений личности. В случае резкого повышения температуры тела следует исключить фебрильный приступ шизофрении, который рассматривают как острое, угрожающее жизни состояние (см. раздел 28.6). В научной литературе описаны онейроидные эпизоды, вызванные действием экзогенных и соматогенных факторов. В большинстве случаев такие психозы занимают промежуточное положение между делирием и онейроидом: при быстром, динамичном развитии симптоматики и нарастании психоза в вечернее время (как это свойственно делирию) возникают отдельные фантастические галлюцинации и элементы псевдогаллюцинаций. Критическое разрешение подобных психозов после глубокого сна также напоминает делирий. Все сказанное позволяет относить данные описания к вариантам делирия (фантастический делирий). Среди экзогенных психозов более всего картине типичного онейроида соответствуют феномены, наблюдаемые при употреблении галлюциногенов (ЛСД, гашиша, кетамина) и гормональных препаратов (например, глюкокортикоидов). Сумеречное помрачение сознания Сумеречное помрачение сознания - психоз, развивающийся по типу эпилептиформного пароксизма, то есть характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания. Симптоматика психоза может существенно различаться у разных пациентов, однако есть некоторые общие черты. Восприятие реальности в момент помрачения сознания фрагментарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов. Они не способны контролировать действия исходя из своих моральных убеждений, поэтому при сумеречном расстройстве можно наблюдать случаи неудержимой и необъяснимой агрессии. Иногда возникают бред и галлюцинации, однако больные не в состоянии подробно описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен, и врач может предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза никаких воспоминаний не остается, больные не помнят ни своих действий, ни поступков окружающих. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном. Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбулаторными автоматизмами). Бредовый и галлюцинаторный варианты сумеречного помрачения сознания могут сопровождаться самой различной симптоматикой: резким психомоторным возбуждением, брутальной агрессией, злобным аффектом, галлюцинациями и несистематизированным бредом. Больные представляют серьезную опасность для окружающих, их агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Они могут наносить многократные удары тяжелыми или острыми предметами, не обращая никакого внимания на мольбы и крики жертвы. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в связи с чем возможны диагностические ошибки. Больной 38 лет машинист железнодорожного состава, женат, отличается ответственностью и исполнительностью. Алкоголь употребляет редко, обычно на работе отмечает возвращение из поездки. Три года назад перенес черепно-мозговую травму (при строительстве дачи на голову свалились бревна). После травмы изменилась реакция на алкоголь, иногда после приема относительно небольшой дозы не мог вспомнить, как добрался до дома. Однажды вечером очнулся на чердаке пятиэтажного жилого дома, с удивлением осознал, что оба люка, ведущие на чердак с лестничных клеток подъездов, закрыты, и был вынужден спуститься по пожарной лестнице. Спросил у товарищей, сколько он выпил накануне, но те утверждали, что не более 150 г. В другой раз, также на фоне легкого опьянения, он внезапно обнаружил себя в помещении научного института с режимом пропусков. Не понимал, как он там оказался, прятался в туалете, дожидался конца рабочего дня, а затем вместе с толпой сотрудников пробрался через пропускной пункт на улицу. Однажды «отключился» прямо в момент застолья, стал убегать от товарищей, залез на крышу железнодорожного состава, кричал сверху, что его окружают «бурнаши». Был вызван наряд полиции, больного задержали и повезли в психиатрическую больницу. По дороге в больницу в машине пришел в себя, спрашивал, что произошло. В областной больнице был поставлен диагноз «алкогольный делирий», хотя в момент осмотра никаких психических расстройств не выявлено. Был отстранен от вождения составов, переведен в мастерские, рекомендовано отказаться от приема спиртного. Несмотря на прекращение алкоголизации, стал замечать, что приблизительно 1 раз в 1-2 мес возникают эпизоды, во время которых он неожиданно оказывается в неизвестном месте и не помнит, как туда пришел. При последующем обследовании на ЭЭГ выявлены признаки эпилептиформной активности. Начато лечение противосудорожными средствами. Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения сознания с неосознаваемыми автоматизированными действиями и без резкого возбуждения. Больные могут снимать с себя одежду или, наоборот, одеваться; выходить на улицу; оглядываясь, переходить через дорогу; задерживаться перед переходом, если приближается автомобиль; давать краткие, не всегда уместные ответы на вопросы окружающих. По выходе из состояния психоза они не понимают, как оказались вдали от обычного маршрута, не могут объяснить своих действий. К разновидностям амбулаторных автоматизмов относят фуги, трансы, сомнамбулизм. Фуги - кратковременные эпизоды помрачения сознания, во время которых больные внезапно срываются с места, бегут, вдруг сбрасывают с себя одежду или вращаются на месте. Уже через 1-2 мин сознание восстанавливается, при этом они ничего не помнят о произошедшем и высказывают удивление, когда узнают о совершенных ими поступках. Трансы - более продолжительные эпизоды бессмысленного блуждания. Больные могут оказаться довольно далеко от места, где возникло нарушение сознания; находясь в транспорте, пропустить несколько остановок; идя с работы, зайти на незнакомую улицу; оставить вещи на скамейке. Крайне редко возникают длительные, многочасовые эпизоды помрачения сознания, когда пациенты далеко уходят из дому и даже уезжают в другой город. Сомнамбулизм (снохождение) в детском возрасте не считают безусловным признаком заболевания. Однако возникновение снохождения впервые у взрослого человека - довольно тревожный признак. У больных эпилепсией снохож-дение бывает самостоятельным пароксизмом, но чаще наблюдается сразу после судорожного припадка или иногда предшествует ему. Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароксизмы, - типичное проявление эпилепсии и других органических заболеваний (опухолей, церебрального атеросклероза, травмы головы и др.). От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они всегда возникают непосредственно в момент эмоционального стресса. Клиническая картина истерических «сумерек» часто принимает самые необычные черты. Так, в момент психоза поведение может отличаться дурашливостью, инфантилизмом, беспомощностью (синдром Ганзера) (см. в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов»). Амнезия может захватывать большие промежутки, предшествующие психозу или следующие за его прекращением, однако иногда, напротив, остаются отрывочные воспоминания о случившемся. Разрешение психотравмирующей ситуации обычно приводит к восстановлению здоровья. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. К признакам нарушений сознания относят (амбивалентность; галлюцинации; кататоническое возбуждение; дезориентировку; разорванность мышления). 2. При астеническом синдроме обычно присутствует (апрозексия; ги-попрозексия; гиперпрозексия; гиперметаморфоз). 3. Безусловные рефлексы утрачиваются при (сопоре; коме; обнубиля-ции; сомноленции; любом синдроме снижения уровня сознания). 4. Состояние снижения уровня сознания нередко возникает при (неврозах; МДП; шизофрении; органических заболеваниях ЦНС; всех перечисленных болезнях). 5. Острым обратимым психозом является (делирий; онейроид; сумеречное состояние; любой тип помрачения сознания). 6. Внезапное возникновение и резкое прекращение характерны для (сопора; делирия; онейроида; сумеречного состояния; любого типа помрачения сознания). 7. При эпилепсии чаще всего возникает (оглушение; делирий; онейро-ид; сумеречное состояние). 8. Сохранение ориентировки в собственной личности характерно для (сопора; делирия; онейроида; сумеречного состояния). 9. Причиной делирия считают (алкогольное опьянение; кортикальную дегенерацию; острый приступ шизофрении; различные экзогенные и органические поражения мозга). 10. Причиной онейроида чаще всего бывает (алкогольное опьянение; кортикальная дегенерация; острый приступ шизофрении; различные экзогенные и органические поражения мозга). 11. Смертельный исход вследствие увеличения тяжести состояния весьма вероятен при (делирии; онейроиде; сумеречном состоянии; любом типе помрачения сознания). 12. Сочетание парейдолических иллюзий со сценоподобными истинными галлюцинациями характерно для (обнубиляции; делирия; оней-роида; сумеречного состояния; любого типа нарушения сознания). 13. Сумеречные состояния могут возникать при (истерии; МДП; шизофрении; корсаковском психозе). 14. Типичная продолжительность делирия - несколько (минут; часов; дней; недель; месяцев). 15. Типичная продолжительность сумеречного помрачения сознания - десятки (минут; часов; дней; недель; месяцев). 16. При делирии наиболее тяжелые расстройства наблюдают (в первый день психоза; в последний день психоза;утром и днем; вечером и ночью). Глава 14 1. Дезориентацию. 2. Гипопрозексия. 3. Коме. 4. Органических заболеваниях ЦНС. 5. Любой тип помрачения сознания. 6. Сумеречного состояния. 7. Сумеречное состояние. 8. Делирия. 9. Различные экзогенные и органические поражения мозга. 10. Острый приступ шизофрении. 11. Делирии. 12. Делирия. 13. Истерии. 14. Дней. 15. Минут. 16. Вечером и ночью. Глава 15. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА Пароксизмами называют кратковременные, внезапно возникающие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к повторному появлению. В виде пароксизмов могут протекать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение сознания, приступы тревоги, страха или сонливости), неврологические (судороги) и соматические (сердцебиение, головная боль, повышенная потливость) расстройства. Хотя подавляющее большинство наблюдаемых в клинике пароксизмов имеет эпилептическую природу, они могут повторно возникать и при других заболеваниях (таких как неврозы, мигрень, нарколепсия и др.). 1. ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ К эпилептиформным1 пароксизмам относят повторно возникающие, стереотипные кратковременные приступы с самыми различными клиническими проявлениями, обусловленные специфической патологической биоэлектрической активностью мозга. На ЭЭГ эпилептиформная активность выявляется в виде одиночных и множественных пиков, одиночных и ритмически повторяющихся острых волн, кратковременных вспышек высокоамплитудных медленных волн и особенно комплексов «пик-волна». Следует учитывать, что иногда перечисленные явления регистрируются и у людей без клинических признаков эпилепсии. Существует множество классификаций пароксизмов в зависимости от локализации очага поражения (височные, затылочные очаги Описанные в данном разделе пароксизмы можно назвать и эпилептиформными, и эпилептическими. Последний термин означает, что больному установлен диагноз «эпилепсия». Фактически природа эпилептических и эпилептиформных пароксизмов одинакова. 1 и др.), возраста появления (детская эпилепсия - пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпилепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные пароксизмы). Стереотипность эпилеп-тиформных припадков у одного и того же больного позволяет классифицировать их по ведущим клиническим проявлениям. Большой судорожный припадок (grand mal1) проявляется внезапно возникающим выключением сознания с падением, характерной сменой тонических и клонических судорог и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка в типичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. На всем протяжении припадка сознание отсутствует (кома), об этом свидетельствует утрата безусловных рефлексов - больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. В большинстве случаев возникают сначала тонические, а затем клонические судороги. Тоническая фаза проявляется внезапной потерей сознания и тоническими судорогами, то есть резким одновременным сокращением всех групп мышц. Тонус мышц более не выполняет своей функции поддержания равновесия, и больной падает. Если в момент возникновения припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сначала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы - 20-40 с. Клоническая фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновременным ритмическим сокращением и синхронным расслаблением всех групп мышц. В этот период происходят мочеиспускание и дефекация, грудная клетка совершает судорожные экскурсии, однако полноценное дыхание не восстанавливается, цианоз сохраняется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иногда окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы составляет до 1,5 мин. Припадок завершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция. В это время пациент может ответить на простые вопросы врача, но, предоставленный сам себе, глубоко засыпает. У отдельных больных клиническая картина припадка может отличаться от типичной. Нередко отмечают только один тип судорог (тонические или клонические припадки), однако обратной последовательности фаз не наблюдается никогда. От тонико-клонических припадков отличают приступы с потерей сознания и резкой утратой тонуса всех мышц (атонические припадки), чаще всего они возникают при синдроме Леннокса-Гасто (см. раздел 27.3). 1 Читается «гран маль». Приблизительно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура (различные сенсорные, моторные, висцеральные или психические явления, весьма кратковременные и стереотипно повторяющиеся у одного и того же больного). Аура свидетельствует о наличии патологического очага в мозге (фокальная эпилепсия), по ее проявлениям можно предположить его локализацию (соматомоторная аура - задняя центральная извилина, обонятельная - крюч-ковидная извилина, зрительная затылочные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до возникновения припадка испытывают неприятное ощущение разбитости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка. Малый припадок (petit mal1) - кратковременное выключение сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка служит абсанс, при котором выключение сознания выражается в том, что больной прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре), взор его становится «плавающим», неосмысленным, лицо бледнеет. Судорог нет, больной не меняет позы. Через 1-2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, о припадке он ничего не помнит. Атипичные варианты малых припадков (сложные абсансы) могут включать отдельные движения. При пропульсии больной наклоняется вперед (кивки, клевки), иногда его движения напоминают восточное приветствие (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в сознание. При ретро-пульсии пациенты откидываются назад. Миоклонические припадки проявляются своеобразным вздрагиванием (подергиванием плечами, поворотом шеи, резким наклоном головы), иногда их путают с тиками (см. в разделе 27.2 «Симптомы, характерные для детского возраста»). Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками. Большую сложность для диагностики представляют бессудорожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалентами припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства. Сумеречные состояния - внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и последующей полной амнезией. Сумеречные состояния подробно описаны в предыдущей главе. 1 Читается «пти маль». Грубые расстройства сознания и амнезия при эпилептических пароксизмах возникают не всегда. К примеру, при дисфории наблюдают резкое изменение настроения с преобладанием злобно-тоскливого аффекта, сознание не помрачено, но аффективно сужено. Больные возбуждены, агрессивны, злобно реагируют на замечания, проявляют недовольство во всем, высказываются резко оскорбительно, могут ударить собеседника. После завершения приступа пациенты успокаиваются. Они помнят о случившемся и извиняются за свое поведение. Больной 49лет сдиагнозом «эпилептическое слабоумие» регулярнопроходитлечение в стационаре. В отделении обычномалозаметен, говоритмало,таккакнеумеетсвязно выражать свои мысли, долго подбирает слова, речь изобилует словами-паразитами. С врачами отделения подчеркнуто вежлив, обходителен. С другими пациентами осторожен, стремится поддерживать отношения с больными алкоголизмом, но плохо переносит их шутки и издевки. Периодически возникают состояния раздражения, тогда прибегает в кабинет врачей, начинает жаловаться на других больных или персонал. Несмотря на уверения врачей в том, что меры будут приняты, продолжает возмущаться, грубо обвиняет их в том, что «который раз говорю, а толку никакого». Однажды обратился к заведующему отделением с жалобой на несправедливые оскорбления со стороны одного из пациентов, что стало причиной серьезного разбирательства. Несмотря на сделанные замечания, оскорбления продолжались, больной переживал, но не вступал в ссору. Однажды, после того как в него презрительно бросили огрызком яблока, внезапно схватил стоявшее рядом тяжелое оцинкованное ведро и, ударив со всего размаха, нанес обидчику глубокую рубленую рану головы. Потом долго не мог успокоиться, кричал, размахивал руками, мешал оказывать помощь пострадавшему. Через 15-20 мин успокоился, продолжал обвинять в ссоре своего обидчика, но сожалел, что проявил несдержанность. Проявлением эпилептиформной активности могут быть парок-сизмально возникающие расстройства влечений, например периоды неумеренного употребления спиртного - дипсомании. В отличие от больных алкоголизмом, такие пациенты вне приступа не испытывают выраженной тяги к алкоголю, употребляют спиртное умеренно. Фактически приступы могут выражаться любым симптомом продуктивных расстройств. Так, встречаются пароксизмально возникающие эпизоды галлюцинаций, неприятных висцеральных ощущений (сенестопатий), первичного бреда, психического автоматизма. Довольно часто во время приступов возникают психосенсорные расстройства и эпизоды дереализации. Психосенсорные припадки проявляются ощущением того, что окружающие предметы изменили размеры, цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство, что части собственного тела изменились (расстройства схемы тела). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах могут возникать в виде приступов dejd vu и jamais vu. В отличие от типичных синдромов выключения и помрачения сознания, во всех указанных случаях у пациентов сохраняются довольно подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка, больные могут вспомнить лишь фрагменты из высказываний окружающих. Таким образом, их сознание нельзя признать действительно ясным. М.О. Гуревич (18781953) предложил обозначать такие расстройства как «особые состояния сознания». По своей природе психосенсорные припадки весьма близки к ауре, они также указывают на фокальный характер приступа и сохранение нормальной активности отделов мозга, не вовлеченных в патологическое возбуждение. Появление во второй половине XX в. новых методов обследования и лечения эпилепсии указало на то, что предложенная клиническая классификация пароксизмов не подходит для выработки оптимальной терапевтической тактики. В связи с этим Международная противо-эпилептическая лига (ILAE - International League Against Epilepsy) разработала новые подходы к классификации эпилептических припадков. Принципы, предложенные ILAE, использованы и в МКБ-10. Согласно Международной классификации болоезней, все припадки подразделяют на генерализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные). Большое значение для дифференциальной диагностики данных вариантов пароксизмов имеет электроэнцефалографическое исследование. Генерализованным припадкам на ЭЭГ соответствует одновременное появление патологической активности во всех отделах мозга, в то время как при фокальных припадках изменения электрической активности возникают в одном очаге и только позже могут затронуть другие участки мозга (вторичная генерализация). Предварительное заключение о характере припадков можно сделать на основании следующих клинических признаков. Генерализованные припадки всегда начинаются с мгновенного отключения сознания (комы), для них характерна полная амнезия (табл. 15.1). Поскольку патологическая активность прерывает работу сразу всех отделов мозга одновременно, больной не может почувствовать приближения приступа, ауры никогда не бывает. Типичным примером генерализованных припадков служат абсансы и другие виды малых припадков. Большие судорожные припадки относятся к первично-генерализованным, только если они не сопровождаются аурой. Таблица 15.1. Международная классификация эпилептических пароксизмов Парциальные (фокальные) припадки возникают в том случае, если патологическая электрическая активность присутствует локально в одной из частей мозга, а все другие его отделы продолжают выполнять свои функции. Таким образом, сознание не отключается, полной амнезии нет. Психопатологическая симптоматика таких припадков разнообразна и зависит от локализации очага. В частности, к парциальным приступам относят особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания), некоторые варианты сумеречных состояний. Довольно часто эпилептическая активность, возникшая локально, в последующем распространяется на весь мозг - это выражается в потере сознания, возникают клонико-тонические судороги. Такие варианты парциальных припадков называют вторично-генерализованными. К ним относят приступы grand mal, возникновению которых предшествуют предвестники и аура. Разделение припадков на генерализованные и парциальные имеет существенное значение для диагностики и лечения. Так, генерализованные припадки (как grand mal, так и petit mat) чаще имеют наследственный характер, лучше поддаются лекарственному лечению. Их в основном относят к проявлениям собственно эпилептической болезни (генуинной эпилепсии). Парциальные припадки, напротив, весьма неспецифичны и могут встретиться при самых различных органических заболеваниях головного мозга (таких как опухоли, травмы, инфекции, сосудистые и дегенеративные заболевания, эклампсия и др.). В промежутке между парциальными приступами сохраняются проявления органического заболевания, лекарственное лечение менее эффективно. Возникновение парциальных и вторично-генерализованных припадков впервые в возрасте 30 лет и старше нередко оказывается первым проявлением внутричерепных опухолей и других объемных процессов в мозге. Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус - серия эпилептических припадков (чаще grand mal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (то есть сохраняется кома). Повторные судорожные приступы приводят к гипертермии, нарушению кровоснабжения мозга и ликвородинамики. Нарастающий отек мозга вызывает нарушения регуляции дыхания и сердечной деятельности, при неэффективном лечении наступает смерть (см. раздел 28.5). Эпилептический статус нельзя назвать типичным проявлением эпилепсии - чаще всего он наблюдается при внутричерепных опухолях, травмах головы, эклампсии. Он также может быть результатом резкого прекращения приема противосудорожных средств. Таким образом, эпилептиформные пароксизмы возникают не только при собственно эпилепсии, но и при многих других органических заболеваниях. Весьма характерным считают появление припадков на фоне синдрома отмены (АС) при алкогольной и барбитуровой зависимости. Некоторые лекарственные средства [камфора, бромкамфора, коразол*9, бемегрид*9, кетамин, неостигмина метилсульфат (прозерин*) и другие ингибиторы холинэстеразы, хлорпромазин (аминазин*) и некоторые другие нейролептики, ТЦА] могут спровоцировать эпилептические припадки у людей, которые прежде не болели эпилепсией. 2. ПРИСТУПЫ ТРЕВОГИ С СОМАТОВЕГЕТАТИВНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ С начала XX в. в медицинской практике уделяют значительное внимание приступам функциональных расстройств с внезапно возникающей соматовегетативной дисфункцией и выраженной тревогой. Первоначально подобные приступы связывали с поражением вегетативной нервной системы. Пароксизмы классифицировали в соответствии с существующим представлением о разделении вегетативной нервной системы на симпатическую и парасимпатическую. Признаками симпатоадреналовых кризов считали чувство сердцебиения, озноб, полиурию, страх сердечной смерти. Вагоинсулярные кризы традиционно описывали как приступы дурноты с ощущениями удушья, пульсации, тошноты и повышенной потливостью. Специальные нейрофизиологические исследования, однако, не обнаруживают связи между клиническими проявлениями приступов и преобладающей активностью того или иного отдела вегетативной нервной системы. Некоторое время подобные пароксизмы пытались рассматривать как проявление эпилептиформной активности, локализованной в ди-энцефальной зоне, гипоталамусе, структурах лимбикоретикулярного комплекса. В соответствии с этим приступы обозначали как «диэнце-фальные кризы», «гипоталамические приступы», «стволовые кризы». В большинстве случаев, однако, не удалось подтвердить наличие органических изменений в указанных структурах. По этой причине в последние годы данные приступы рассматривают не как органическое, а как функциональное расстройство. В МКБ-10 для обозначения подобной патологии применяют термин «панические атаки» [F41.0], что подразумевает спонтанно повторяющиеся приступы интенсивного страха, как правило, длительностью менее часа. Однажды возникнув, приступы паники обычно повторяются со средней частотой 2-3 раза в неделю. Нередко в дальнейшем присоединяются навязчивые страхи транспорта, толпы или замкнутых пространств [F40.0]. С диагностической точки зрения панические атаки не являются однородным феноменом. Показано, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмиру-ющего фактора, либо на фоне длительно существующей стрессовой ситуации. Российские психиатры традиционно относят данное расстройство к неврозам (см. раздел 24.3). Также следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасположенность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейро-медиаторов (ГАМК, норадреналина, серотонина). Показана предрасположенность к паническим атакам у людей с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение натрия лактата и вдыхание CO2). При возникновении соматовегетативных пароксизмов проводят дифференциальную диагностику с эпилепсией, гормонально активными опухолями (такими как инсулинома, феохромоцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез и др.), АС и климактерическим синдромом, бронхиальной астмой, миокардиоди-строфией. 3. ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ К истерическим припадкам относят функциональные приступообразные расстройства, спровоцированные эмоциональным стрессом и развивающиеся по механизму самовнушения (конверсии). Чаще такие расстройства возникают у людей, склонных к демонстративному поведению. Органическое поражение мозга также может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с типичными эпилептическими пароксизмами могут возникать и истерические припадки). Клиническая картина истерических припадков крайне разнообразна. В основном она определяется тем, как сам больной представляет себе свою болезнь. Симптоматика не отличается постоянством, от приступа к приступу происходит смена симптомов на новые, которых не наблюдали ранее. Истерические припадки предполагают присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. В табл. 15.2 перечислены диагностические признаки истерических и эпилептических припадков, однако предлагаемые критерии не следует рассматривать как абсолютные. Наиболее надежным признаком большого судорожного припадка считают возникновение коматозного состояния Таблица 15.2. Дифференциальная диагностика истерического и большого судорожного припадка Больная 27 лет поступила в отделение оториноларингологии в связи с повторным приступом воспаления придаточных пазух носа. При прежних госпитализациях лечение было консервативным с проведением пункций. При первичном осмотре врач сообщил больной, что дальнейшее консервативное лечение невозможно, и в ближайшее время должна быть проведена радикальная операция на гайморовых пазухах. Больная пыталась убедить врача изменить свое мнение, но ей это не удалось. После того как врач вышел из палаты, больная внезапно упала, все ее тело охватили судороги, на вопросы не отвечала. Соседи по палате вызвали врача. Врач с помощью персонала перенес больную с пола на постель, однако она стала так извиваться всем телом, что вновь упала на пол. Был вызван дежурный психиатр. До его приезда врач вместе с медицинской сестрой держали больную за руки и ноги, чтобы она не упала с постели. Психиатр смог добраться до отделения приблизительно через 20 мин. К моменту его прихода больная начала отвечать на вопросы, но судороги продолжались, и врачу приходилось, применяя силу, прижимать ее к постели всем своим телом. Психиатр потребовал освободить больную и попросил врача выйти из палаты. Больная тут же успокоилась и, спокойно присев на кровати, ответила на вопросы психиатра. В дальнейшем подобные приступы не повторялись. Атипичная картина приступа, большая его продолжительность, явная связь со стрессом позволили диагностировать истерический припадок. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. К вариантами эпилептиформных пароксизмов относят (амбивалентность; дисфорию; делирий; манию; резонерство). 2. К генерализованным припадкам относят (petit mal; dejd vu; jamais vu; джексоновские припадки; особые состояния сознания). 3. Лекарственное лечение более эффективно при (первично-генерализованных; парциальных; вторично-генерализованных) припадках. 4. Наследственная отягощенность чаще регистрируется при (первично-генерализованных; парциальных; вторично-генерализованных) припадках. 5. Типичная продолжительность большого судорожного припадка составляет (10-20с; 1-2мин; 3-5мин; 7-10мин; 15-20мин). 6. Во время клонико-тонического припадка сознание (ясное; аффективно сужено; помрачено по типу онейроида; изменено по типу dejd vu; выключено по типу комы). 7. Непроизвольное мочеиспускание при большом судорожном припадке наблюдается во время (ауры; тонических судорог; клонических судорог; постприпадочной сомноленции). 8. Одиночные и множественные пики, ритмически повторяющиеся острые волны и комплексы «пикволна» на ЭЭГ наблюдают при (эпилептиформных пароксизмах; панических атаках; приступах гипогликемии; истерических припадках; любом из перечисленных пароксизмов). 9. У больных с паническими атаками обычно обнаруживают (гиперактивность симпатической нервной системы; гиперактивность парасимпатической нервной системы; патологические очаги в диэнцефальной области; психотравмирующую или конфликтную ситуацию). 10. Полная амнезия характерна для (панических атак; истерических припадков;petit mal; dejd vu; всего перечисленного). 11. Эпилептические пароксизмы могут проявляться (судорогами; бредом; галлюцинациями; влечением к спиртному; всем перечисленным). 12. К парциальным припадкам относят (джексоновские припадки; височную эпилепсию; приступы jamais vu; дисфории; все перечисленные пароксизмы). 13. Больные с истерическим припадком ведут себя (стереотипно; импульсивно; демонстративно; негативистично). 14. Последовательное возникновение тонических и клонических судорог характерно для (миоклонических припадков; petit mal; grand mal; истерических припадков; панических атак). Глава 15 1. Дисфорию. 2. Petit mal. 3. Первично-генерализованных. 4. Первично-генерализованных. 5. 1-2 мин. 6. Выключено по типу комы. 7. Клонических судорог. 8. Эпилептиформных пароксизмах. 9. Психотравмирующая или конфликтная ситуация. 10. Petit mal. 11. Всем перечисленным. 12. Все перечисленные пароксизмы. 13. Демонстративно. 14. Grand mal. Глава 16. СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Знание соматических проявлений психических заболеваний чрезвычайно важно для врача любой специальности. Приходится учитывать следующие факты. Во-первых, соматические жалобы предъявляют более половины всех пациентов, имеющих психическое расстройство. При этом соматическое нарушение как психологически более понятное заставляет больных в первую очередь обращаться к врачам-интернистам. Во-вторых, соматические нарушения при психических заболеваниях могут напоминать практически все известные соматические заболевания, дифференциальная диагностика во многих случаях представляет серьезную трудность. Кроме того, у больного психическое и соматическое заболевания могут сосуществовать. В-третьих, лечение соматических расстройств вследствие психического заболевания с помощью традиционных средств соматической медицины в подавляющем большинстве случаев оказывается неэффективным. Все перечисленное выше определило необходимость выделения в МКБ-10 внутри класса психических расстройств специального раздела, включающего нарушения физиологических функций, - F5. 1. РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ В подавляющем большинстве случаев расстройства приема пищи выступают не как самостоятельная патология, а как одно из проявлений других синдромов. Резкое снижение аппетита характерно для депрессии, при этом пациенты отмечают, что они не получают удовольствия от еды, вкус и аромат пищи изменились, все стало безвкусным и неаппетитным. Хотя депрессивные больные не хотят есть , они могут заставить себя, если врач и родные просят их. Похожее поведение наблюдают у больных с АС, несколько дней после прекращения употребления наркотиков или алкоголя они не хотят есть, но могут заставить себя против желания. При кататоническом синдроме больные никак не выражают своего отношения к еде, однако часто совершенно отказываются от еды, более того, их не удается накормить даже после настойчивых уговоров. После назначения лекарственных средств становится понятным, что аппетит у таких больных не снижен, что они хотят есть, но нарушения двигательной сферы мешают им удовлетворить эту потребность. При бреде отравления больные стараются есть только те продукты, в которых они абсолютно уверены, иногда для них важно, кто приготовил пищу или кто положил ее в тарелку. Больной 62 лет с диагнозом «инволюционный параноид» стал высказывать недоверие к своей жене. Постоянно спрашивал, из чего сделано то или иное блюдо. Иногда пробовал приготовленное, но потом отказывался есть. Стал жаловаться дочери на то, что ее мать подсыпает ему что-то в пищу. Подозревал, что жена «хочет найти себе более молодого» и поэтому решила избавиться от него. Покупал себе продукты сам, хранил их в своей комнате, считал, что в холодильнике «ненадежно, поскольку туда лазают все подряд». При поступлении в клинику: отказывается обсуждать с врачом тему питания, также отказывается от еды, которую ему предлагают в больнице. Не хочет обсуждать этот вопрос с медицинскими сестрами и санитарами, которые интересуются, почему вся еда осталась нетронутой. Не принимает передач от жены, ест только продукты, которые принесла ему дочь. При этом долго проверяет упаковку, выбрасывает продукт, если находит повод сомневаться в целостности упаковки. После назначения нейролептиков начал есть больничную пищу, однако постоянно жаловался на одну из медицинских сестер, что она «всегда крутится возле буфета», отказывался есть в те дни, когда она дежурила. Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды в целях похудения. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания-дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение массы тела. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту. Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям: аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению АД и др. Наличие всех перечисленных симптомов свидетельствует о формировании кахектической стадии процесса, сопровождаемой адинамией, потерей трудоспособности. При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде возможна задержка полового созревания. Кахектическая стадия при нервной анорексии свидетельствует о необходимости немедленной (в том числе недобровольной) госпитализации. Булимия - неконтролируемое и быстрое поглощение большого количества пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациент стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабительные средства и диуретики. Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического заболевания (шизофрении). В этом случае на первый план выступают аутизм, нарушение контактов с близкими родственниками, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голодания. Другая частая причина нервной анорексии - психопатические черты характера. Таким пациенткам свойственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся). Пикацизм1 (пика) - стремление к поеданию несъедобного: земли, бумаги, волос, кала (копрофагия). У взрослых данный симптом часто указывает на тяжелое психическое заболевание: шизофрению, олигофрению, деменцию. У маленьких детей такое поведение (пробовать все на зуб) можно отнести к проявлениям здоровой поисковой активности. Длительное сохранение и настойчивое повторное возникновение такого поведения наблюдают при раннем детском аутизме (см. раздел 27.1). От истинного пикацизма следует отличать поведение больных с бредовыми и сверхценными идеями, убежденных в том, что съедая какие-то вещества, они могут улучшить свое здоровье (например, сторонники уринотерапии). Лечение больных с расстройствами приема пищи необходимо проводить с учетом основного диагноза, однако при любом из вариантов нарушения питания следует соблюдать несколько общих правил. Стационарное лечение в подобных случаях обычно более эффективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Обязательными условиями успешности терапии считают восполнение дефектов диеты, нормализацию массы тела (например, путем организации дробного питания), налаживание деятельности желудочно-кишечного тракта, общеукрепляющую терапию. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики [оланзапин, рисперидон, перфеназин (этаперазин*), хлорпромазин (аминазин*)] и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы [прометазин (пипольфен*), ципрогептадин], а также ТЦА (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела. Для уменьшения аппетита раньше применяли психостимуляторы, однако они вызывают зависимость и сердечно-сосудистые расстройства. Мягким анорексогенным действием обладают некоторые противосудорожные средства (топира-мат) и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как флуоксетин, сертралин. Большое значение для выздоровления имеют правильно организованная психотерапия, соблюдение режима дня и соответствующая диета. 1 От лат. pica - «сорока». 2. РАССТРОЙСТВА СНА Нарушения сна - одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики здорового сна. Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Фаза медленного сна соответствует наибольшему снижению активности ЦНС, на ЭЭГ отмечают гиперсинхронизацию (медленные волны). Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохождением, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые приблизительно через 90 мин после засыпания и сопровождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением АД, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о сновидениях. У новорожденного быстрый сон составляет около 50% общей продолжительности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25% всего периода сна, а 50% сна - неглубокий, чуткий, легкий сон, при котором медленноволновая активность не выражена, пробуждение не затруднено. Бессонница [F51.0] - одна из наиболее частых жалоб соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворенности сном. Возможные причины жалоб на ухудшение сна: • особые жизненные ситуации - приятные и неприятные ожидания, обида, интересная работа, тревога за будущее, смена часовых поясов, непривычная обстановка и др.; • естественное уменьшение потребности во сне у пожилых; • острые психозы - депрессия, мания, острый приступ шизофрении, делирий; • астенический синдром при неврозах и сосудистых заболеваниях; • ночное апноэ; • зависимость от алкоголя, наркотиков и снотворных средств; • боль. При возникновении нарушений сна в первую очередь важно исключить острые психозы: депрессию, манию, острый приступ шизофрении, начинающийся делирий. Во всех этих случаях нарушения сна никак не связаны с ситуацией, они отличаются упорством, плохо поддаются лечению обычными дозами снотворных средств. При депрессии больные плохо засыпают и рано просыпаются, жалуются на то, что всю ночь не сомкнули глаз, чувствуют подавленность и безнадежность в утренние часы. При мании больные деятельны, суетливы, никак не хотят ложиться спать, рано просыпаются и тут же включаются в работу, заявляют, что не нуждаются в сне. При делирии больному мешает заснуть тревога, при любой попытке закрыть глаза возникают пугающие кошмары, видения, образы. Острый приступ шизофрении также может сопровождаться тревогой, возбуждением, галлюцинациями или, наоборот, бессмысленным упрямством, ступором, отказом лечь в постель. Во всех этих случаях нужна срочная госпитализация. Причиной настойчивых просьб дать снотворное может быть зависимость от алкоголя, наркотиков или снотворных средств. Бессонница бывает весьма характерным проявлением синдрома отмены (АС). Обращает на себя внимание тот факт, что больному для засыпания необходима доза, существенно превышающая среднюю. В борьбе с лекарственной зависимостью стремятся к полному отказу от приема опасного вещества, но во многих случаях этого нельзя сделать одномоментно, так как полная отмена может привести к возникновению опасных для жизни состояний (делирия, эпилептического статуса и др.). По этой причине при лечении зависимости от барбитуратов и транквилизаторов дозу снотворных средств уменьшают постепенно и сочетают их с лекарственным средствам, не вызывающими зависимости, например, седативными нейролептиками (левомепромазином, хлорпротиксеном, кветиапином) или антидепрессантами (миансерином, миртазапином). Нарушения сна у больных с неврозом обусловлены тяжелой психо-травмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выход из конфликта. Основной проблемой в этом случае становится процесс засыпания. При посттравматическом стрессовом расстройстве трагическое событие каждую ночь вновь проигрывается в кошмарных сновидениях (см. в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов»). При астеническом синдроме вследствие неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза) на фоне раздражительности и гиперестезии больные особенно чувствительны к любым посторонним звукам: тиканью будильника, звукам капающей воды, шуму транспорта - все эти не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя совершенно разбитыми и не отдохнувшими. У пациентов соматических отделений для восстановления сна часто приходится позаботиться об избавлении их от боли. Специальное лечение назначают больным с храпом и кратковременными остановками дыхания по ночам (синдром ночного апноэ). Часто причиной бессонницы бывает нарушение режима работы и отдыха, а также естественное снижение потребности в сне у пожилых. В последнем случае улучшения качества сна можно добиться выполнением простых, хорошо известных приемов. Лекарственное лечение таким пациентам не назначают. Приемы, способствующие улучшению сна: • комфорт в спальне - тишина, свежий прохладный воздух, ровная жесткая постель; • не следует дремать днем; • не следует ложиться в постель, пока не появилась потребность в сне; • не наедаться перед сном, но и не ложиться с пустым желудком; • активные физические упражнения днем и умиротворяющая прогулка перед сном; • встать, если не спится, и занять себя приятным, но не захватывающим делом (прослушивание спокойной музыки, спокойное чтение); • успокаивающее тепло - теплая ванна, теплое питье; • ложиться в одно и то же время, но не слишком рано; • вставать всегда в одно и то же время (независимо от того, выспался или нет!). Подбор снотворного средства следует проводить с учетом основного расстройства. Так, при остром психозе предпочтение отдают седативным нейролептикам, при депрессии - антидепрессантам с выраженным седативным эффектом. Транквилизаторы рассматривают как относительно универсальные средства, однако при их применении следует опасаться формирования зависимости, поэтому назначение транквилизаторов на длительный срок (более 2 нед) недопустимо. Кроме того, они не влияют на причину бессонницы, а значит, следует их комбинировать с другими видами лечения (психотерапией, назначением антидепрессантов, лечением патологического влечения к алкоголю и др.). Неэффективность транквилизаторов указывает на необходимость пересмотра диагноза. Гиперсомния [F51.1] часто сопутствует бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сонливость в дневное время. При тяжелых органических заболеваниях мозга (таких как менингиты, опухоли, эндокринная патология) сонливость может быть проявлением начинающегося расстройства сознания (сомноленции, оглушения). Гиперсомнию также отмечают при нарколепсии и синдроме Кляйне-Левина. Нарколепсия [G47.4] - относительно редкая патология, имеющая наследственную природу (у всех пациентов обнаруживают антиген HLA-DR2, кодируемый геном, расположенным на коротком плече хромосомы 6), не связана ни с эпилепсией, ни с эмоциональным стрессом. Характерно частое и преждевременное возникновение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого снижения мышечного тонуса (катаплексией), яркими гипнагогическими галлюцинациями, эпизодами выключения сознания с автоматическим поведением или состояниями «бодрствующего паралича» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых пациентов излечения достигали принудительным сном в дневное время, всегда в один и тот же час; также применяют стимуляторы и активизирующие антидепрессанты. Пациентам рекомендуют воздерживаться от приема спиртного и курения, а также снизить массу тела. Юноша 22лет родом из Индии, студент медицинского института, с 17-летнего возраста отмечает приступы дневной сонливости, которые сопровождаются яркими сновидениями. Иногда, находясь в сонном состоянии, чувствовал, что заснул в неподходящий момент, пытался заставить себя проснуться, но чувствовал, что тело его не слушается, не мог пошевелиться. Засыпал днем не менее 45 раз приблизительно на 10-15 мин. Ночью видел разнообразные кошмары, проснувшись, не мог понять, было это на самом деле или во сне. Однажды во время каникул из-за духоты в доме ночевал на крыше. Увидел страшную женщину, похожую на ведьму, которая наклонилась над его постелью и смеялась прямо в лицо. Вскочил с постели, женщина протянула к нему руки. Понял, что это лишь видение, только когда оказался на краю крыши. За последние 5 лет данное расстройство не прогрессировало. После летнего отдыха количество дневных засыпаний становилось меньше. Синдром Кляйне-Левина - чрезвычайно редкое расстройство, при котором гиперсомния сопровождается появлением эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут тихое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском возрасте, а после 40 лет нередко происходит спонтанная ремиссия. 3. БОЛЬ Неприятные ощущения в теле бывают частым проявлением психических расстройств, однако не всегда они принимают характер собственно боли. От болевых ощущений следует отличать крайне неприятные, вычурные, субъективно окрашенные ощущения - сенестопатии (см. раздел. 8.1). Психогенно обусловленная боль может возникать в голове, груди, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при психогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно необходимой. Боль в области сердца - частый симптом депрессии. Нередко она выражается тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такая боль весьма стойкая, усиливается в утренние часы, сопровождается чувством безнадежности. Неприятные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам (паническим атакам) у страдающих неврозами. Эта остро возникающая боль всегда сочетается с выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа, она хорошо купируется седативными средствами и валидолом, но не уменьшается после приема нитроглицерина. Головная боль [G44] может указывать на органическое заболевание мозга, однако нередко возникает психогенно. Психогенная головная боль бывает следствием напряжения мышц апоневротического шлема и шеи (при выраженной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрессии) или самовнушения (при истерии). Головную боль нередко наблюдают при мягкой депрессии, при последующем усугублении состояния она, как правило, исчезает. Такая боль нарастает к утру параллельно с общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронзает виски». Головная боль напряжения двусторонняя тянущая и давящая боль в затылке и темени, иррадиирующая в плечи и усиливающаяся к вечеру, особенно после психотравмирующей ситуации, чаще она возникает у тревожно-мнительных пациентов. Кожа головы у таких больных часто тоже становится болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом случае помогают средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие процедуры). Спокойный, безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание. Органическими причинами головной боли бывают поражение сосудов мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При сосудистых заболеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульсирующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамина, нитроглицерина). Приступы сосудистого происхождения могут быть результатом гипертонического криза, алкогольного АС, повышения температуры тела. Головная боль - важный симптом для диагностики объемных процессов в мозге. В этом случае она вызвана повышением внутричерепного давления. Такая боль нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рвотой без предшествующей тошноты. Повышению внутричерепного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и характерная картина глазного дна (застойные диски зрительных нервов). Невралгическая боль чаще локализуется в области лица, что почти не встречается при психогениях. Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени [G43]. Это периодически возникающие эпизоды чрезвычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу может предшествовать аура в виде отчетливых психических расстройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слуховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружения или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко возникает рвота. Считают, что причина мигренозной боли - неконтролируемое локальное расширение сосудов мозга. Стандартные обезболивающие и сосудорасширяющие средства в этом случае малоэффективны. Довольно быстро боль купируют средства, активизирующие серотони-новую систему (суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан и др.), особенно при интраназальном введении. Однако при завершении их действия приступ может вернуться вновь. Для профилактики приступов используют ципрогептадин, антидепрессанты, карбамазе-пин, р-адреноблокаторы, однако не во всех случаях удается полностью избежать повторения головной боли. При шизофрении истинная головная боль возникает весьма редко. Гораздо чаще присутствуют крайне вычурные сенестопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются извилины», «кости черепа дышат». 4. РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ Понятие сексуальной дисфункции [F52] не вполне определенное, поскольку, как показывают исследования, степень удовлетворения партнеров в большей степени зависит от того, насколько реальные отношения соответствуют их субъективным ожиданиям. В последнее время на степень удовлетворения во многом влияет ставшая доступной информация о сексуальной жизни. С одной стороны, она позволяет сделать более разнообразной сексуальную жизнь тех пар, где существует гармония, с другой стороны, такая информация способна усиливать страхи и тревожные ожидания у мнительных людей, что может стать серьезной психологической проблемой. Поводом обращения к врачу бывает субъективное чувство неудовлетворенности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у человека в связи с половыми контактами, иногда такое чувство возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях. Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточное сексуальное возбуждение (импотенция - у мужчин, фригидность - у женщин), расстройства оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспаре-уния, вагинизм, посткоитальная головная боль) и некоторые другие. Довольно часто причиной сексуальной дисфункции становятся психологические факторы: предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, чувство неприязни к партнеру, расхождения между партнерами в ожидаемом стереотипе сексуального поведения, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет в связи с приближающейся инволюцией и страхом потерять сексуальную привлекательность. Значительно реже причиной сексуальной дисфункции бывает тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией половых органов. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств [ТЦА и серотонинер-гических антидепрессантов, нейролептиков, препаратов лития, гипотензивных средства (клонидина и др.), мочегонных (спиронолактона, гидрохлоротиазида), антипаркинсонических средств, сердечных глико-зидов, р-адреноблокаторов), индометацина и др.]. Довольно часто причиной сексуальной дисфункции становится злоупотребление ПАВ (такими как алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, амфетамин*9 и др.). Консультации по вопросам сексологии проводят врачи многих специальностей (психиатры, гинекологи, урологи, дерматовенерологи) и медицинские психологи. Однако больным с сексуальными расстройствами бывает трудно получить необходимую им помощь из-за естественной стеснительности. Врачи также не всегда готовы обсуждать с пациентами их сексуальные проблемы, поскольку последние чувствуют себя скованными и некомпетентными. В первую очередь необходимо выслушать пациента, нередко простое обсуждение беспокоящих человека вопросов (страх перед беременностью, правила контрацепции, особенности сексуальности в пожилом возрасте и при соматических заболеваниях) приводит к выздоровлению. Большое значение для сексуальной гармонии в паре имеет знание различий в мужской и женской сексуальности. Следует объяснить, что, в отличие от возбуждения у мужчин, которое нарастает очень быстро и резко спадает после оргазма, половое возбуждение у женщин нарастает медленно, дольше сохраняется и медленно снижается после оргазма (иногда неоднократного). Это определяет необходимость предварительных и заключительных ласк для взаимного удовлетворения. Пожилым пациентам и женщинам, перенесшим гинекологические операции, следует объяснить, что сексуальность лишь отчасти связана с текущим уровнем половых гормонов. Семейные отношения, основанные на взаимопонимании и любви, позволяют сохранять полноценную сексуальность в любом возрасте. Лекарственные средства и биологические методы используют в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например, транквилизаторы и антидепрессанты - для уменьшения тревоги и страха; охлаждение крестца хлорэтилом, прием серотонинергических антидепрессантов и мягких нейролептиков - при преждевременно наступающей эякуляции; неспецифическая терапия - в случае выраженной астении (применяют пентоксифиллин, витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня). В качестве средств повышения уверенности в себе при нарушениях эрекции у мужчин используют йохимбина гидрохлорид и специфические ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил (виагру*) и тадалафил (сиалис*). Особое положение занимают извращения сексуального влечения - парафилии: гомосексуализм, бисексуализм, педофилия, садомазохизм, фетишизм, вуайеризм, эксгибиционизм. Патологическими считают только те варианты сексуального удовлетворения, которые приводят к грубому нарушению поведения человека в обществе, вызывают его дезадаптацию и становятся причиной страданий его самого или других людей. В этом смысле гармоничные гомосексуальные отношения, удовлетворяющие обоих партнеров, а также элементы садомазохистского поведения и фетиши, используемые в сексуальной жизни пары по взаимной договоренности, к расстройствам не относят. В то же время люди, испытывающие гомосексуальное влечение, могут обращаться за помощью к психологам и психиатрам в связи с чувством вины и подавленности, они могут страдать от неприятия их обществом и близкими, а также от противоречия с их собственными (в том числе религиозными) убеждениями [F66.2]. При оказании помощи таким пациентам приходится учитывать то, что особенности сексуального влечения человека отличаются стойкостью, попытки изменить направленность влечения с помощью лекарственных средств или психотерапии обычно не при- водят к успеху. Психотерапевтическая помощь направлена на усиление контроля за поведением, а также на избавление от бессмысленного чувства вины, гармонизацию отношений в семье и с окружающими. 5. ИПОХОНДРИЯ Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможном тяжелом, неизлечимом заболевании. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести заболевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда. Навязчивая (обсессивная) ипохондрия [F45.2] выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобическо-го невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ятрогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь третьего курса» у студентов-медиков). Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения, в недуге. Такое поведение бывает проявлением паранойяльной психопатии или указывает на дебют психической болезни (шизофрении). Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое возражение со стороны врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипохондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, явлением автоматизма (параноидная ипохондрия). Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типичному депрессивному синдрому. В этом случае особенно выражены безнадежность и суицидальные тенденции. При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями - сенестопатически-ипо-хондрический синдром. Нарастающий аутизм и эмоциональноволевое оскудение у данных больных часто заставляют их в связи с предполагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения. 6. МАСКИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИЯ Широкое использование в общесоматической практике современных антидепрессантов показало, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены недепрессивного регистра - навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической, такую депрессию называют маскированной (ларвированной, соматизированной, латентной). Диагностика скрытой депрессии затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Предлагаемые опросники позволяют лишь предположить наличие депрессии (см. приложение 3). Преобладают жалобы соматического характера: боль (сердечная, головная, абдоминальная, псевдорадикулярная и суставная), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии психологических переживаний больные обычно отвечают отрицательно, однако при прицельном расспросе можно выявить такие признаки депрессии, как неспособность испытывать радость и удовольствие (ангедония), стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечают характерные соматические симптомы - сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных. Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Иногда больным ошибочно устанавливают диагнозы «гипотиреоз», «остеохондроз», «вегетососудистая дисто-ния», «иммунодефицит», «герпетическая инфекция» и др. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (гриппа, тонзиллита) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживают периоды беспричинной хандры, сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходящие без лечения. При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического, и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей). 7. ИСТЕРИЧЕСКИЕ КОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА Конверсию рассматривают как один их механизмов психологической защиты (см. табл. 2.5). Предполагают, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия - одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерического невроза, истерической психопатии, истерических реакций). Удивительное разнообразие конверсионных симптомов, их сходство с самыми различными органическими заболеваниями позволили Ж.М. Шарко (1825-1893) назвать истерию «великой симулянткой». Вместе с тем следует четко отличать истерические расстройства от реальной симуляции, которая всегда целенаправленна, полностью подчинена контролю со стороны воли, может быть продлена или прекращена по желанию человека. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию. По истерическому механизму формируются нарушения функций самых различных систем организма [F45.0, F45.3]. В прошлом веке чаще других встречались неврологические симптомы: парезы и параличи, обмороки и припадки, нарушения чувствительности, неустойчивость при ходьбе и в положении стоя (астазия-абазия), мутизм, слепота и глухота. В последние годы появились новые симптомы, соответствующие заболеваниям, получившим широкое распространение. Это боль в голове, груди, спине, суставах, чувство нехватки воздуха, нарушения глотания, слабость в руках и ногах, заикание, афония, чувство озноба, неопределенные ощущения покалывания и ползания мурашек. Признаки истерических конверсионных расстройств: • возникают непосредственно после эмоционального стресса; • характеризуются атипичным набором симптомов (не похожи на описанные в руководствах проявления известных заболеваний); • усиливаются, если к ним приковано внимание окружающих; • исчезают, если больной отвлекается или успокаивается; • не затрагивают функций, не контролируемых сознанием (безусловные рефлексы). При всем многообразии конверсионных симптомов можно выделить ряд общих свойств, характерных для любого из них. Во-первых, это психогенный характер симптоматики. Не только возникновение расстройства связано с эмоциональным стрессом, но и его дальнейшее течение зависит от актуальности душевных переживаний, наличия дополнительных травмирующих факторов. Во-вторых, отмечается странный, не соответствующий типичной картине соматической болезни набор симптомов. Проявления истерических расстройств таковы, как их себе представляет больной (у пациента, наблюдавшего соматические расстройства у соседей по палате, симптомы будут выглядеть более естественно). В-третьих, следует учитывать, что конверсионные симптомы предполагают наличие интереса и внимания со стороны окружающих, поэтому они никогда не возникают, пока пациент находится наедине с самим собой. Часто больные стараются подчеркнуть уникальность имеющихся у них симптомов. Чем больше внимания врач уделяет расстройству, тем более выраженным оно становится. К примеру, просьба врача говорить немного погромче может вызвать полную потерю голоса. Напротив, если больного отвлечь, то симптомы могут полностью исчезнуть. Наконец, следует учитывать, что не всеми функциями организма можно управлять посредством самовнушения. Безусловные рефлексы и объективные показатели работы организма (электрокардиограмма, ЭЭГ, температура тела, АД, показатели крови и др.) на фоне истерических расстройств остаются неизмененными. Изредка конверсионная симптоматика становится причиной повторного обращения больных к хирургам с просьбой о проведении серьезных оперативных вмешательств и травматичных диагностических процедур. Подобное расстройство известно под названием синдрома Мюнхгаузена. Бесцельность подобного вымысла, способность перенести многочисленные болезненные процедуры, явный дезадаптивный характер поведения отличают данное расстройство от симуляции. 8. АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В общесоматической практике чрезвычайно часто встречаются пациенты с астеническим синдромом. Проявления астении крайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты, как выраженная истощаемость (быстрая утомляемость), повышенная раздражительность (гиперестезия) и соматовегетативные расстройства. При диагностике астении важно учитывать не только субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств. Так, истощаемость хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу. Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, сопровождающейся последующими извинениями. Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боль (головную, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечают повышенную потливость, чувство «приливов», головокружение, тошноту, бурление в животе, чувство переполнения желудка, резкую мышечную слабость. Обычно выявляют колебания АД (повышение, снижение, обмороки), тахикардию. Почти постоянное проявление астении - нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучают «кошмары», поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать. Астенический синдром считают самым мягким расстройством в ряду психопатологических синдромов (см. рис. 7.1), поэтому признаки астении могут быть компонентом более сложного синдрома (депрессивного, психоорганического). Всегда следует попытаться определить, нет ли более тяжелого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе. В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудение, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме присутствуют интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств, больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят. Беспричинное нарастание астенической симптоматики должно в первую очередь настораживать в отношении возможности скрытого органического заболевания ЦНС: сосудистой недостаточности, ВИЧ-инфекции, сифилитического менингоэнцефалита, интоксикации при злокачественных опухолях и др. Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Довольно ярко данный синдром прослеживается у пациентов с неврастенией (см. в разделе 24.3 «Клинические проявления различных неврозов») и различными органическими заболеваниями - инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга (см. раздел 19.1). При эндогенных заболеваниях (шизофрении, МДП) отчетливые признаки астении выявляют редко. Пассивность больных шизофренией обычно обусловлена не повышенной утомляемостью, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают не как истощение (астению), а как сильную (стеничную) эмоцию. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Абсолютный отказ от приема пищи, противодействие попыткам накормить характерно для пациентов с (депрессией; кататонией; нервной анорексией; абстинентным синдромом). 2. Ситуацию, при которой больной ест достаточно в присутствии других людей, но затем вызывает рвоту и принимает средства для похудения, наблюдают при (депрессии; кататонии; нервной анорексии; абстинентном синдроме). 3. Пикацизм и копрофагия чаще всего наблюдаются при тяжелой (депрессии; астении; мании; олигофрении). 4. Булимия чаще всего сочетается с (депрессией; кататонией; нервной анорексией; абстинентным синдром). 5. Раннее пробуждение и отсутствие чувства сна - типичные проявления (астенического синдрома; нарколепсии; депрессии; делирия; синдрома Кляйне-Левина). 6. Приступы сонливости с резким падением тонуса и гипнагогиче-скими галлюцинациями наблюдают при (неврастении; нарколепсии; депрессии; мании; синдроме Мюнхгаузена). 7. Обостренная реакция на звуки, трудности при засыпании, поверхностный сон, не приносящий отдыха, присутствуют при (астеническом синдроме; кататонии; депрессии; мании; синдроме КляйнеЛевина). 8. Распирающая головная боль, возникающая во второй половине ночи, сопровождаемая рвотой, обычно бывает следствием (мигрени; депрессии; ишемии; напряжения апоневротического шлема; повышения внутричерепного давления). 9. Боль за грудиной нередко возникает при (мании; депрессии; неврастении; эпилепсии; нарколепсии). 10. Повторная головная боль, которой предшествуют галлюцинации, скорее всего является признаком (мигрени; депрессии; шизофрении; напряжения апоневротического шлема; повышения внутричерепного давления). 11. Важнейшим методом в лечении сексуальной дисфункции считают (серотонинергические антидепрессанты; ингибиторы фосфодиэстера-зы; рефлексотерапию; психотерапию). 12. Сексуальная функция часто нарушается при всех перечисленных расстройствах, кроме (мании; депрессии; неврастении; абстинентного синдрома; церебрального артериосклероза). 13. Конверсию считают типичным механизмом (мании; депрессии; неврастении; истерии; шизофрении). 14. Истерическая боль обычно (соответствует типичным зонам иннервации; усиливается в утренние часы; исчезает при переключении внимания на другой предмет; обостряется в одиночестве). 15. Безусловные рефлексы при истерии (исчезают; симметрично ослабляются; симметрично усиливаются; ослабляются с одной стороны; остаются неизменными). 16. Астенический синдром (характерен для шизофрении; входит в состав депрессивного синдрома; проявляется ангедонией; считается неспецифичным расстройством). Глава 16 1. Кататонией. 2. Нервной анорексии. 3. Олигофрении. 4. Нервной анорексией. 5. Депрессии. 6. Нарколепсии. 7. Астеническом синдроме. 8. Повышения внутричерепного давления. 9. Депрессии. 10. Мигрени. 11. Психотерапию. 12. Мании. 13. Истерии. 14. Исчезают при переключении внимания на другой предмет. 15. Остаются неизмененными. 16. Считается неспецифичным расстройством. Глава 17. ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ На протяжении столетий лечение психических расстройств рассматривали как сложную, часто неразрешимую проблему. Фактически единственным эффективным методом лечения вплоть до начала XX в. оставалась психотерапия. Во многих случаях психотерапевтическое лечение давало неплохие результаты (например, можно указать на успех психотерапевта Н.В. Даля, который в 1900 г. вылечил от депрессии композитора С.В. Рахманинова). Другим важным аспектом психиатрической помощи всегда считали социальную и реабилитационную работу. Однако при эндогенных и биологически обусловленных психических заболеваниях долгое время не удавалось получить надежного излечения или хотя бы прекращения дальнейшего развития болезни. Настоящая революция в психиатрии произошла в XX в., когда один за другим были предложены различные, весьма эффективные методы общебиологического и лекарственного лечения психозов. Апогеем биологических исследований стала разработка ряда лекарственных средств, которые решительным образом изменили всю обстановку в психиатрических учреждениях. Успехи лекарственной терапии позволили шире использовать амбулаторную помощь. Однако значительные побочные эффекты часто не позволяли проводить лечение достаточно длительно, мешали адаптации пациентов. В последние десятилетия XX в. в практику было введено много безопасных и высокоэффективных средств, таким образом, появилась возможность проводить многолетнее поддерживающее и профилактическое лечение. Основные этапы разработки методов лечения психических заболеваний в ХХ в.: 1903 г. - введение в практику барбитуратов; 1917 г. - маляротерапия сифилитических психозов (Вагнер-Яурегг Ю.); 1927 г. - инсулинокоматозная терапия (Закель М.); 1934 г. - судорожная терапия кардиазолом*9 (Медуна Л.); 1936 г. - фронтальная лоботомия (Мониш Э.); 1938 г. - электросудорожная терапия (Черлетти У., Бини Л.); 1940 г. - лечение эпилепсии фенитоином (Патнэм Т.); 1948 г. - лечение алкоголизма дисульфирамом (Якобсен Е., Хальд Дж.); 1949 г. - лечение биполярного психоза препаратами лития (Каде Ж.); 1952 г. - лечение психозов хлорпромазином (Делэй Ж., Деникер П.); 1953 г. - лечение депрессии ингибиторами МАО (Крэйн Дж., Клайн Н.); 1956 г. - лечение депрессии имипрамином (Куун Р.); 1960 г. - выпущен транквилизатор хлордиазепоксид (лаборатория Roche, Франция); 1963 г. - описаны ноотропные свойства пирацетама (фирма «UCB», Бельгия); 1965 г. - начато применение атипичного нейролептика клозапина; 1971-1988 гг. - введение в практику СИОЗС; 1988 г. - первое клиническое применение рисперидона (Рооз К., Гельдерс Й., Хейлен С.). 1 МЕТОДЫ НЕЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В этой группе лечебных воздействий должны быть рассмотрены ин-сулинокоматозная терапия, ЭСТ, пиротерапия, методы экстракорпоральной детоксикации, депривация сна, светотерапия и др. Инсулинокоматозная терапия исторически стала первым способом, позволившим активно прерывать психоз и достигать стойкой ремиссии при шизофрении. Начиная с 1927 г. автор данного метода Манфред Закель в Германии и Австрии исследует эффективность инсулина при лечении различных психических расстройств. В 1933 г. он представляет разработанный им метод Венскому медицинскому обществу, а после эмиграции в США активно пропагандирует его применение как в Америке, так и в Европе. Поскольку на фоне введения больших доз инсулина нередко возникали эпилептические припадки, Закель предположил, что именно припадок становится причиной последующего выздоровления. Однако вскоре он изменил свою точку зрения, так как убедился, что глубокая гипогликемия оказывается действенной и без сопутствующих судорог. В России инсулинокоматозная терапия в течение нескольких десятилетий была основным методом лечения шизофрении. Было разработано несколько оригинальных методик введения инсулина и подбора его доз. Традиционный способ предполагает подкожное введение инсулина с постепенным подбором дозы начиная с 4 ЕД и последующим повышением ее от сеанса к сеансу на 4-8 ЕД. При такой методике первое коматозное состояние иногда возникает через 10-20 дней, поскольку эффективная доза инсулина может составить от 40 до 100 ЕД. В 80-е гг. XX в. в Московском НИИ психиатрии был разработан метод форсированной инсулинокоматозной терапии, при котором препарат вводят внутривенно капельно и состояние комы обычно достигается в первый день лечения. Доза инсулина при этом определяется в процессе постоянного наблюдения за состоянием больного и от сеанса к сеансу может снижаться. После того как врач устанавливает признаки комы, за больным наблюдают 10-15 мин, а затем вводят внутривенно 40-60 мл 40% раствора глюкозы*. После восстановления ясного сознания больной получает сахарный сироп и плотный завтрак, богатый углеводами. При традиционной методике рекомендуют проводить 25-30 ком, однако если успех не был достигнут после 20 сеансов, дальнейшее их проведение редко бывает действительно полезным. К осложнениям методики относятся возникающие в гипогликемиче-ском состоянии возбуждение, эпилептиформные припадки, состояния затяжной комы, повторные коматозные состояния. Вероятность осложнений при традиционном методе ниже, чем при форсированном. Преждевременное купирование гипогликемии до полного развития эффекта введенной дозы инсулина мешает точному установлению эффективной и безопасной дозы. Недопустимо применение пролонгированных форм инсулина. Механизм лечебного действия инсулинового шока неизвестен. Наилучший эффект отмечают при купировании первого острого приступа болезни и небольшой длительности заболевания (не более 3 лет). В этом случае описаны ремиссии длительностью 15 лет и более. При хронических безремиссионных формах шизофрении с выраженной апатией и систематизированным бредом данный метод неэффективен. Противопоказания к лечению: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные опухоли, хронические рецидивирующие инфекции, язвенная болезнь с частыми обострениями, любые формы диабета и эндокринопатий, а также беременность. В последние годы в связи с широким применением нейролептиков инсулинокоматозную терапию применяют исключительно редко. Закон РФ определяет, что она допустима только при письменном согласии пациента. Хотя широких исследований, сравнивающих эффективность данного вида лечения с нейролептической терапией, не проводили, многие исследователи отмечают, что при приступообразной шизофрении он позволяет достичь таких длительных ремиссий, которые практически не возникают при лекарственной терапии. ЭСТ (электросудорожная терапия) была впервые применена в Риме в 1938 г. Авторы данного метода Уго Черлетти и Лучио Бини отталкивались от работ Л. Медуна, который начиная с 1934 г. применял судорожную терапию для лечения психозов, вызывая припадки внутривенным введением кардиазола* (пентилентетразола*9). Быстрому распространению метода в Европе и Америке способствовала активная просветительская деятельность немецкого врача Л. Калиновского. В СССР сообщения о применении ЭСТ появляются в 1942 г., активными его сторонниками были М.Я. Серейский, Г.А. Ротштейн, А.И. Пло-тичер, А.М. Рапопорт. С начала 1950-х г. использование данного метода было ограничено по идеологическим соображениям. В Европе в 1950-60-е г. этот метод также применяли ограниченно в связи с введением в практику антипсихотических лекарственных средств. Однако начиная с 1980-х г. интерес к ЭСТ возобновился. Методика претерпела существенные изменения в связи с созданием аппаратов корот-коимпульсного действия и развитием анестезиологических техник. В современном виде метод остается не только одним из наиболее эффективных при острых психозах, но и безопасным, а также вполне отвечает требованиям гуманности. В РФ применение ЭСТ допустимо только при письменном согласии пациента. Рекомендуемая в настоящее время методика предполагает использование миорелаксантов [суксаметония йодида (дитилина*)], наркоза и аппаратов короткоимпульсного действия. Допускают как билатеральное, так и унилатеральное наложение электродов. В случае билатеральной методики обеспечивается более высокая эффективность лечения, снижается общая суммарная доза электрического воздействия, однако повышается риск возникновения когнитивных нарушений из-за узости терапевтического окна (эффективная и безопасная терапия наблюдается при дозах, в 1,5-2,5 раза превышающих пороговую). Унилатеральную методику считают более безопасной, однако несколько менее эффективной, при этом экспозиция обычно в 2,5-6 раз превышает пороговую. Эффективность ЭСТ напрямую зависит от степени генерализации припадка. Поскольку сегодня ЭСТ применяют на фоне миорелаксантов, критериям генерализации придают особое значение. Для этого в процессе припадка регистрируют ЭЭГ и электрокардиограмму. Припадок со слабыми тоническими сокращениями, длительностью менее 18 с, с пиковой частотой сердечных сокращений менее 120 в минуту и нечетким постприпадочным подавлением ЭЭГ-активности считают неэффективным. Основное показание к ЭСТ - это тяжелые эндогенные депрессии. Иногда ее используют для купирования кататонических расстройств (особенно фебрильной кататонии). Фактически показано, что этот метод может быть эффективен при многих эндогенных психозах, его использование помогает преодолеть резистентность при лекарственной терапии. Наименьшая эффективность показана при пограничных расстройствах и малопрогредиентных вариантах шизофрении. Абсолютных противопоказаний к проведению ЭСТ нет, относительным противопоказанием считают внутричерепные опухоли с опасностью вклинения. Физиологически протекающая беременность противопоказанием к ЭСТ не является! Риск осложнений при ЭСТ рассматривают как низкий. Летальность составляет около 0,06% (это приблизительно в 10 раз меньше, чем при инсулинокоматозной терапии) и обусловлена в первую очередь анестезиологическими осложнениями. Среди последствий ЭСТ наибольшее внимание привлекают преходящие нарушения памяти. Однако с введением короткоимпульсных методик вероятность их возникновения снизилась до 1,4%. Нарушения запоминания отчетливо сглаживаются по прошествии месяца и не выявляются через 6 мес после лечения. Пиротерапия была предложена в 1917 г. австрийским психиатром Ю. Вагнер-Яуреггом в виде прививок 3-дневной малярии для лечения прогрессивного паралича (сифилитического менингоэнцефалита). С введением в практику пенициллина ее использование для лечения сифилитической инфекции прекращено. В настоящее время применяют введение пирогенала* для купирования абстиненции у больных алкоголизмом, а также для повышения реактивности у больных шизофренией при резистентности к нейролептическим средствам. Методы экстракорпоральной детоксикации широко применяют в медицине с начала 60-х г. XX в. Предположение об участии токсичных агентов в возникновении эндогенных психозов указывало на возможный эффект от применения экстракорпоральной детоксикации при шизофрении и МДП. Хотя у ряда больных при использовании гемодиализа наблюдали некоторый положительный эффект, однако в целом этот метод был признан малоэффективным. Несколько более действенной оказалась гемосорбция, что указывало на ведущую роль высокомолекулярных токсинов (возможно, аутоиммунных комплексов) в патогенезе психотических расстройств. Наилучший эффект был получен при самых острых вариантах эндогенных психозов с преобладанием кататонической и аффективнобредовой симптоматики (особенно при фебрильной шизофрении). Стойкая ипохондрическая симптоматика, апатико-абулический дефект, паранойяльный бред не поддаются лечению данным методом. В последние годы чаще применяют более дешевый и доступный метод плазмафереза с использованием искусственной гравитации. Помимо собственно дезинтоксикационно-го воздействия, не исключено участие в данном методе лечения общебиологического стресса. Так, при острых формах шизофрении показана эффективность облучения крови с помощью лазера без последующего удаления токсинов. Депривацию сна (лишение сна) применяют для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия наряду с приемом антидепрессантов. Допустимо полное отсутствие сна в течение одной ночи с отдыхом в следующую ночь или ежедневное сокращение продолжительности сна до 3-4 ч (больного будят рано утром). При депрессии каких-либо осложнений не отмечают. У больных с бредовыми психозами и эпилепсией возможно обострение заболевания. Светотерапию применяют только при сезонных (зимних) депрессиях, описанных в основном у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Больных подвергают воздействию интенсивным светом (2500 люкс) в течение 2-4 ч. Противопоказания неизвестны. Как правило, нужна поддерживающая терапия в течение всего «темного» периода года. Психохирургия (лоботомия) получила широкое распространение в США после создания методики трансорбитальной лейкотомии (Мониш Э., 1936, Нобелевская премия - 1949 г.). В конце 1940-х г. в мире (в основном в США) проводили до 5000 операций в год. Лобо-томию применяли в случае тяжелого, неизлечимого душевного заболевания, чаще при хронической депрессии и обсессивнокомпульсивных расстройствах. Эффективность при мании, шизофрении и агрессивном поведении отрицается. Анализ отдаленных результатов терапии заставил отказаться от данного метода во всем мире, так как его недостатки существенно превышали достоинства. В СССР проведение лоботомии запрещено приказом министра здравоохранения в 1952 г. Для лечения мягких невротических расстройств, купирования АС, симптоматического лечения сопутствующих соматических расстройств в психиатрии широко применяют физиотерапию и акупунктуру. Среди прочих методов нередко используют электросон воздействие слабых импульсных токов через электроды, расположенные на голове (в области глазниц). Подробные исследования эффективности данных методов не проводились, не исключено, что их эффект во многом обусловлен плацебо-воздействием. 2. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ Известно множество веществ, обладающих отчетливым воздействием на психику, однако не все они могут быть использованы для лечения психических заболеваний. Вследствие низкой эффективности растительные успокаивающие средства (валериану, пустырник, пассифлору) применяют только при самых мягких расстройствах. Использование некоторых веществ ограничивается высоким риском формирования зависимости (опиатов, кокаина, психостимуляторов). Есть средства, которые могут усиливать проявления психоза и даже вызывать его у здоровых людей (психостимуляторы, галлюциногены). Таким образом, в психиатрии в основном используют следующие группы психотропных средств: нейролептики (антипсихотические средства), антидепрессанты, транквилизаторы (анксиолитики), ноотропы, психостимуляторы и нормотимические средства (в том числе соли лития). В качестве дополнительных средств иногда назначают препараты из других фармакологических групп (противопаркинсонические, анти-гистаминные, р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, гормоны, клонидин и др.) (табл. 17.1). Таблица 17.1. Основные классы психофармакологических средств (ПФС) и показания к их применению Окончание табл. 17.1 Основные принципы психофармакотерапии С начала 60-х годов XX века психофармакотерапия становится ведущим методом лечения психических расстройств. Первые результаты применения ПФС были настолько убедительными, что создавалось впечатление возможности полного излечения большинства пациентов. Однако в дальнейшем врачи все чаще сталкивались со случаями резистентности по отношению к лекарствам, были описаны и подробно изучены побочные эффекты и осложнения при использовании различных групп препаратов. Стало ясно, что эффективность и безопасность лекарств во многом зависят от способов их применения. В настоящее время очевидно, что ПФС не влияют на основную причину болезни, а следовательно, не способны привести сами по себе к полному излечению пациента. Результат лечения зависит в первую очередь от того, насколько полно можно устранить факторы, вызвавшие болезнь, если они известны. Так, заболевания, обусловленные эмоциональным стрессом, можно лечить психотерапией, а болезни, вызванные инфекционным агентом, - антибиотиками. Хотя ПФС нацелены не на борьбу с причиной болезни, а на устранение тех или иных ее проявлений - синдромов, достигнутый эффект во многих случаях оказывается стойким и позволяет надолго восстановить адаптацию пациентов. В случае хронических заболеваний лекарственное лечение позволяет длительно контролировать состояние больных, сохранять их работоспособность, предотвращать обострения. Выбор лекарственного средства зависит от целей лечения. Задачи психофармакотерапии: • прерывание острого приступа болезни (шизофрении, депрессии, мании); • снижение выраженности и актуальности тяжелых проявлений хронической болезни для дальнейшей реадаптации и ресоциали-зации пациентов; • сохранение достигнутого состояния адаптации (поддержание ремиссии); • дополнительное лечение психосоматических расстройств; • коррекция некоторых стойких особенностей психики пациента, мешающих его адаптации; • профилактика расстройств, обусловленных эмоциональным стрессом. Задача купирующей терапии - быстрое устранение острых проявлений заболевания. Обычно такое лечение проводят в условиях стационара. В первую очередь приходится бороться с такими проявлениями психоза, как психомоторное возбуждение, помрачение сознания. Часто врачи выбирают на этом этапе парентеральный путь введения лекарственных средств. Однако следует учитывать, что большинство ПФС обладают высокой эффективностью при приеме внутрь. Инъекции не имеют явных преимуществ по сравнению с таблетированны-ми формами; если больной не возражает против лечения, настаивать на инъекциях не следует. При приступообразной шизофрении и эндогенной депрессии в качестве купирующей терапии при согласии пациента иногда применяют шоковые методы (ЭСТ и инсулинокоматозную терапию). Исчезновение психотической симптоматики не означает, что лечение больного должно быть прекращено, поскольку при хронических заболеваниях всегда сохраняется высокая вероятность повторного приступа. По этой причине в большинстве случаев лечение продолжают длительно (иногда в течение всей жизни). Такой вид лечения называют поддерживающей терапией, ее обычно проводят амбулаторно. Идеальной считают ситуацию, когда больной самостоятельно принимает лекарственные средства ежедневно, в партнерстве с врачом подбирает наиболее безопасную схему лечения, обеспечивающую наилучшее качество жизни. Если больной относится к лечению пассивно, забывает принимать препараты, поддерживающую терапию проводят с помощью лекарственных средств длительного действия (модитена-депо*, галоперидола деканоата). В некоторых случаях лечение продолжают даже при полном отсутствии у пациента проявлений болезни, то есть средства назначают с профилактической (противорецидивной) целью. Примером такого вида лечения служит применение стабилизаторов настроения при МДП и рекуррентной шизофрении. В некоторых случаях врач не может рассчитывать на исчезновение болезненной симптоматики, однако путем назначения лекарственных средств и психотерапии он пытается снизить выраженность болезненных симптомов, дезактуализировать их, в частности, снизить эмоциональную значимость бредовых идей, чтобы достичь большей адаптации пациента. Такую терапию называют корригирующей. К примеру, стойкий характер симптоматики при психопатиях не позволяет рассчитывать на выздоровление, однако применение лекарственных средств (корректоров поведения) вызывает уменьшение проявления агрессии, расторможенности влечений и подозрительности. Нередко ПФС назначают больным соматических стационаров, где их используют для подготовки к операции, химио- и лучевой терапии. Лекарственные средства позволяют легче перенести длительное ожидание результатов обследования. Можно также использовать ПФС в качестве дополнительных при лечении психосоматических заболеваний (язвенной и гипертонической болезни, бронхиальной астмы, гипертиреоза и др.). Такое сочетанное применение препаратов позволяет существенно повысить эффективность общесоматического лечения и качество жизни. Нередко ПФС употребляют и люди совершенно здоровые, но попавшие в тяжелую жизненную ситуацию. В этом случае лекарственные средства могут быть назначены для улучшения сна, повышения работоспособности, избавления от излишней тревоги и подавленности, которые мешают больному найти выход из ситуации. При этом пациент должен понимать, что лекарственные средства не избавляют его от ответственности за свое будущее. Очень важно, чтобы их прием в данном случае проходил под контролем врача, так как неоправданное употребление ПФС нередко становится причиной зависимости (токсикомании или наркомании). Не все ПФС вызывают болезненное пристрастие. Особенно часто к зависимости ведет неконтролируемое употребление транквилизаторов, барбитуратов, психостимуляторов, тригексифенидила (циклодола*). Нейролептики, антидепрессанты и ноотропы, напротив, вызывают токсикоманию исключительно редко. Дозы лекарственных средств подбирают для каждого больного индивидуально. Лечебным действием могут обладать и очень маленькие дозы лекарственных средств (четверть стандартной таблетки) и очень большие (иногда 10-15 таблеток в течение дня). Иногда большие и малые дозы оказывают прямо противоположный эффект. Так, многие се-дативные средства в малых дозах могут вызывать растормаживающее, активизирующее действие. Выдавая больному лекарственное средство на руки, не следует забывать об опасности передозировки. Особенно склонны к превышению доз больные с психопатическими чертами характера и пациенты с депрессией, которые стремятся покончить жизнь самоубийством. Наиболее тяжелые отравления возникают при приеме ТЦА, некоторых нейролептиков (производных фенотиазина) и барбитуратов (см. раздел 28.8). А вот новые антидепрессанты из группы СИОЗС и ноотропы считают довольно безопасными, так как прием даже больших их доз не приводит к опасным последствиям. Длительность приема ПФС может быть разной. Так, снотворные средства и транквилизаторы обычно назначают на короткое время. Это связано с тем, что по мере употребления к данным веществам формируется привыкание, их эффективность снижается. Конечно, можно было бы повысить дозы вещества, но это ведет к формированию зависимости, так что считают правилом, что лечение транквилизаторами и снотворными без особых причин не должно продолжаться более 2-3 нед. Нейролептики, антидепрессанты и противосудорожные средства, напротив, назначают очень длительными курсами, иногда поддерживающее лечение продолжается всю жизнь. Очень важно объяснить больному, что длительный прием лекарственных средств необходим для выздоровления и сохранения здоровья. Так, лечебное действие нейролептиков и антидепрессантов нередко появляется только в конце 2-й или 3-й недели терапии (иногда позже). Это часто становится причиной неоправданно раннего прекращения лечения, потери веры в его эффективность. Безопасность и эффективность ПФС зависят также от правильного их сочетания. Некоторые препараты практически не удается сочетать ни с какими другими (например, ингибиторы МАО). Монотерапия предпочтительна и при использовании противосудорожных средств. В целом одновременное назначение множества ПФС (полипрагмазию) считают серьезным дефектом схемы лечения. Вместе с тем в некоторых случаях сочетание нескольких лекарственных средств [антидепрессантов и нейролептиков, нейролептиков и тригексифенидила (цикло-дола*), антидепрессантов и транквилизаторов] позволяет повысить эффект лечения, снизить общую их дозу и уменьшить побочные эффекты. Алкоголь и седативные средства часто потенцируют действие друг друга, поэтому такого сочетания следует избегать. При назначении лекарственных средств нужно учитывать длительность действия препаратов. Среди ПАВ есть действующие в течение 2-3 ч (алпразолам, золпидем, дроперидол, вальпроаты) и средства с длительным эффектом (барбитураты, нитразепам, флуоксетин, левоме-промазин, амитриптилин), продолжающимся более суток. Существуют и специальные депо-препараты (галоперидола деканоат*, модитен-де-по*, рисполепт конста*), которые действуют неделю и больше. Короткодействующие средства хороши для быстрого купирования острого психоза, лечения бессонницы, после их применения обычно не наблюдают серьезных последствий, больной может быстро вернуться к работе. Однако такие препараты приходится принимать 3-5 раз в день, иначе с их помощью не удается поддерживать равномерную концентрацию в крови в течение дня, что крайне нежелательно при некоторых заболеваниях (например, при эпилепсии). Длительно действующие препараты удобны в применении, так как их можно принимать 1 раз в день (или реже), они подходят для поддерживающей терапии. Однако вероятность возникновения побочных эффектов существенно возрастает, больной долго испытывает дискомфорт, даже после того как прекратил прием лекарственного средства. Кроме того, высока вероятность кумуляции, что может приводить к серьезным осложнениям. При назначении ПФС необходимо учитывать возраст больного При лечении детей следует избегать неоправданного применения се-дативных средств (бензодиазепинов, барбитуратов), так как они часто оказывают противоположное, растормаживающее действие, а также мешают концентрации внимания, ухудшают результаты обучения. Нейролептики в детском возрасте продемонстрировали свою высокую эффективность и безопасность, при ранней детской шизофрении и аутизме они помогают нормальному развитию ребенка, предотвращают задержку в формировании интеллекта. Ноотропы в детском возрасте рассматривают как базовые средства при лечении самых различных расстройств, они помогают улучшить процессы обучения и воспитания, приобретение новых навыков. Для пересчета доз можно использовать относительные величины (на 1 кг массы тела), еще более точным считают индекс соотношения поверхности тела. Пожилые пациенты проявляют повышенную чувствительность к транквилизаторам, часто страдают от их чрезмерного миорелаксирующего действия (не могут ходить, падают), дозы транквилизаторов для пожилых должны быть в 2 раза ниже, чем для молодых. Нейролептики данные пациенты переносят гораздо лучше. Прием длительно действующих препаратов в пожилом возрасте не рекомендуют из-за замедления процессов обмена и высокой вероятности кумуляции. Весьма серьезные проблемы возникают при необходимости назначения ПФС беременным. Почти все известные ПФС могут оказать влияние на плод, многие накапливаются в грудном молоке, особую осторожность соблюдают в I триместре беременности. Если лечение неизбежно (например, при остром психозе, депрессии с опасностью суицида, эпилепсии с частыми припадками), предпочтение нужно отдавать наименее опасным и наиболее мощным препаратам при соблюдении минимальных лечебных доз (клозапин, галоперидол, ТЦА, ламотриджин, СИОЗС кроме пароксетина). Назначение корректоров [дифенгидрамина (димедрола*) и тригексифенидила (циклодола*)] нежелательно. За 2 нед до родов рекомендуют постепенно отказаться от лекарственного средства во избежание синдрома отмены у новорожденного, а сразу после родов вернуть прежнюю дозу для предотвращения послеродового психоза. При отсутствии серьезных показаний беременным психофармакотерапию не назначают! В целом длительный опыт применения психофармакотерапии позволяет утверждать, что при соблюдении всех перечисленных выше правил лечение бывает достаточно безопасным и эффективным даже при длительном употреблении препаратов. Нейролептические (антипсихотические) средства Главная особенность нейролептиков - их способность купировать все основные проявления психоза (возбуждение, бред, галлюцинации, злобно-агрессивное настроение, симптомы кататонии), а также сдерживать дальнейшее развитие заболевания и предотвращать его повторные приступы. Нейролептики обладают широким спектром действия, они могут быть использованы практически при всех психозах, а также при мягких непсихотических расстройствах (таких как навязчивости, сверхценные идеи, симптомы истерии и др.). Механизм действия нейролептиков связывают с их способностью блокировать постсинаптические дофаминовые (D2) рецепторы ЦНС. У большинства нейролептиков обнаружены также способности блокировать другие виды рецепторов: пресинаптические дофаминовые (D3), серотониновые (5-HT), норадреналиновые (а1), гистаминовые (H1), ацетилхолиновые (M). По химическому строению и фармакокинетическим свойствам различные нейролептики существенно отличаются друг от друга (табл. 17.2). Производные фенотиазина составляют самую обширную группу. В нее входят трициклические соединения, содержащие азот и серу. Данные вещества метаболизируются в печени, при этом они могут оказывать некоторое токсическое воздействие, поэтому их не назначают в активную фазу гепатита. Фенотиазиновые нейролептики оказывают выраженное местнораздражающее действие, инъекции этих препаратов очень болезненны, в месте введения нередко образуются асептические инфильтраты, при внутривенном введении существует опасность развития тромбофлебитов. Буртирофенон-пиперидины (гало-перидол) рассматривают как менее токсичные соединения, они подходят для лечения пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, однако в средних и высоких дозах чрезвычайно часто вызывают неврологические расстройства (паркинсонизм). Пиперидиновые и пипера-зиновые соединения последнего поколения рисперидон, зипрасидон) отличаются меньшим количеством побочных эффектов и демонстрируют некоторую способность сглаживать негативные симптомы шизофрении. Производные тиоксантена - трициклические соединения, напоминающие по строению производные фенотиазина, но не содержащие азота в трицикле, что сочетается с меньшей токсичностью, меньшей выраженностью побочных эффектов. При этом мощность данных препаратов невысока, они лучше подходят для лечения мягких расстройств (кроме зуклопентиксола). Производные бензамида также относятся к препаратам с мягким действием (кроме сультоприда*э). Они хорошо переносятся больными, вызывают мало побочных эффектов, рекомендованы для применения в лечении психосоматических расстройств, сочетают успокаивающее и мягкое антидепрессивное действие. Эти соединения сильнее, чем другие препараты, потенцируют синтез пролактина и вызывают преходящие гормональные нарушения (аменорею, галакторею, сексуальные нарушения). Производные дибен-зодиазепина и сходные с ними трициклические соединения отличаются тем, что практически никогда не вызывают неврологических побочных эффектов. Их антипсихотическое действие сочетается с выраженным седативным, транквилизирующим эффектом. Выраженный антигистаминный эффект этих средств вызывает повышение аппетита и существенную прибавку массы тела. При использовании клозапина были описаны редкие случаи лейкопении и агранулоцитоза. Таблица 17.2. Основные химические классы нейролептиков1 В табл. 17-2, 17-4 и 17-6 полужирным шрифтом выделены названия препаратов, наиболее часто используемых психиатрами в России. 1 В практической психиатрии в последние годы распространилось понятие «атипичные нейролептики». Предполагается, что к этой группе относятся средства, вошедшие в клиническую практику относительно недавно (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, арипипра-зол и др.), особенность которых - низкая вероятность неврологических побочных эффектов. При этом известно, что и многие «старые» препараты вызывают такие эффекты весьма редко (левомепромазин, хлорпротиксен, сульпирид, клозапин). Отмечают, что в больших дозах некоторые атипичные нейролептики (например, рисперидон) провоцируют неврологические расстройства так же часто, как типичные антипсихотические средства. К недостаткам атипичных нейролептиков относят выраженное влияние на обмен веществ (ожирение, метаболический синдром, снижение толерантности к глюкозе) и внутрисердечную проводимость (особенно сильно интервал Q-T удлиняется при приеме зипрасидона, сертиндола и тиоридазина). Таким образом, разделение нейролептиков на типичные и атипичные следует считать условным. Нейролептики отличаются широким диапазоном терапевтических доз. При различных состояниях эффективными оказываются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому довольно важен дифференцированный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики, а также индивидуальную чувствительность к ПФС. Показания к назначению антипсихотических средств весьма разнообразны (табл. 17.3). Психотропное действие нейролептиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата. Седативный эффект позволяет использовать нейролептики при всех формах психомоторного возбуждения, а также для лечения бессонницы. Он развивается быстро (через 10-20 мин после инъекции), более выражен у алифатических фенотиазинов (хлорпромазина, лево-мепромазина), клозапина, оланзапина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект заметен при применении нейролептиков в достаточно высоких дозах (для купирования возбуждения у больного с психозом обычно необходимо 75-150 мг хлорпромазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков, напротив, вызывают активизацию! Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Сильнее всего он выражен у бутирофенонов (галоперидола), трифлуоперазина (трифта-зина*) и клозапина. Данный эффект развивается медленно, постепенно, для полного его достижения препарат следует принимать длительно (несколько недель или месяцев). Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдерживании прогрессирования при злокачественных формах шизофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ шизофрении. Самым мощным средством в этом отношении считают клозапин. На фоне его приема прекращение острого приступа шизофрении иногда происходит довольно резко, после нескольких недель лечения. При злокачественных формах заболевания общий антипсихотический эффект позволяет затормозить прогрессирование болезни только в случае постоянного (в течение всей жизни) приема лекарственных средств. Таблица 17.3. Основные показания к назначению нейролептиков Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используют для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при повышении дозировки, наоборот, становится заметно седативное действие. Наиболее выражен у арипипразола, риспери-дона, сульпирида, флуфеназина. Поддерживающую терапию безремиссионных вариантов шизофрении часто проводят с помощью средств длительного действия. Инъекционные препараты (модитен депо*, галоперидол деканоат*, клопиксол депо*, рисполепт конста*) вводят 1 раз в 2-4 нед. Следует учитывать, что пролонгированные средства чаще вызывают побочные эффекты (позднюю дискинезию), поэтому они менее желательны в тех случаях, когда больной готов принимать лекарственные средста самостоятельно и регулярно. Действие, корригирующее поведение, выражается в улучшении способности контролировать эмоции, снижении агрессивности и конфликтности. С этой целью применяют препараты с малым количеством побочных эффектов [тиоридазин, перициазин (неулептил*), малые дозы рисперидона]. В качестве средств, потенцирующих действие транквилизаторов, назначают нейролептики в небольших дозах при неврозах. Хотя нейролептики не могут самостоятельно купировать депрессивные состояния (а хлорпромазин и резерпин даже провоцируют депрессию), эти средства часто назначают депрессивным больным в острую фазу болезни для уменьшения тревоги и предотвращения суицидов. В отличие от антидепрессантов, они быстро вызывают спокойствие и индифферентность, что позволяет пациентам спокойно дождаться начала действия антидепрессанта. Для этого выбирают препараты с легким антидепрессивным действием (левомепромазин, кветиапин, хлорпротиксен, сульпирид, тиоридазин). При соматических и психосоматических заболеваниях часто используют мощное глобальное воздействие нейролептиков на различные трансмиттерные системы. Противорвотное действие у нейролептиков сочетается со способностью нормализовать моторику желудочно-кишечного тракта. Этот эффект часто используют при лечении язвенной болезни [метоклопрамид, сульпирид, перфеназин (этаперазин*), галоперидол]. Потенцирование обезболивающих средств позволяет использовать нейролептики для проведения нейролептаналгезии (дроперидол) и при лечении хронической боли (тиаприд, алимемазин). Гипотензивное действие нейролептиков связывают с адреноблокиру-ющим эффектом. Это позволяет использовать данные средства в комплексной терапии гипертонических кризов. Антигистаминный эффект используют для лечения кожного зуда при хронических кожных заболеваниях (псориазе, нейродермите, экземе). Выраженным антигистаминным действием обладают многие нейролептики [прометазин (пипольфен*), рисперидон, тиоридазин], однако их применение может быть ограничено в связи с выраженным седативным эффектом. Следует также учитывать, что многие кожные заболевания относят к психосоматическим, что указывает на необходимость психофармакотерапии. В неврологии показанием к применению нейролептиков могут быть гиперкинезы (хорея Гентингтона) и тики (синдром Жиля де ла Туретта). Побочные эффекты нейролептиков также многообразны. Наибольшее беспокойство вызывают неврологические расстройства (нейролептический синдром), ортостатическая гипотензия, нарушения обмена, сексуальные расстройства и холинолитические эффекты. Побочные эффекты нейролептиков Неврологические: • острая дистония (болезненные спазмы лица, шеи, языка, глаз, глотки, гортани); • паркинсонизм (тремор, общий гипертонус мышц, амимия, шаркающая походка); • акатизия и тасикинезия (неусидчивость, стремление к движению, беспокойство); • поздняя дискинезия (лицевые гиперкинезы, хореоидные и атето-идные движения в конечностях); • провоцирование эпилептических припадков. Соматические: • артериальная гипотензия (вплоть до коллапса), тахикардия, удлинение интервала Q-T; • холинолитические: сухость во рту (иногда слюнотечение), запор, тахикардия, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания (редко); • нарушение обмена веществ и гормонального статуса: прибавка массы тела, снижение толерантности к глюкозе, гиперпролакти-немия (гинекомастия, аменорея, сексуальные дисфункции); • лейкопения (редко). Психические: • общая психическая заторможенность, сонливость, снижение продуктивности; • депрессия (особенно при длительном приеме хлорпромазина). Острая дистония возникает на 2-5-й день лечения, она выражается в болезненных спазмах, которые причиняют серьезное беспокойство, иногда вызывают страх. Причиной такого расстройства считают резкое снижение концентрации препарата в крови после введения большой дозы. Медленное повышение дозы и частое дробное введение препарата предотвращают спазмы. В качестве средств экстренной помощи при дистонии назначают метоклопрамид, бензодиазепиновые транквилизаторы и инъекции биперидена (акинетона*). Паркинсонизм развивается при назначении высоких доз активных нейролептиков (галоперидола, трифлуоперазина, перфеназина, флуфеназина, зу-клопентиксола). Отмена или снижение дозы нейролептика приводят к исчезновению данного расстройства. В качестве корректоров при лекарственном паркинсонизме применяют холинолитические средства [тригексифенидил (циклодол*), бипериден (акинетон*), дифенгидра-мин (димедрол*)] или амантадин (мидантан*, ПК-Мерц*). Леводопу не назначают, так как она может спровоцировать обострение психоза. Акатизия выражается в том, что больной постоянно стремится менять положение тела, беспрерывно находится в движении, иногда не может заснуть из-за того, что ворочается в постели. Для ее лечения также применяют холинолитики и р-адреноблокаторы. Поздняя дис-кинезия стойкие гиперкинезы, в основном в области лица и головы (жевание, облизывание губ, моргание и др.). Причиной гиперкинезов считают компенсаторное повышение чувствительности ЦНС к дофамину посредством создания дополнительных рецепторов, поэтому после отмены нейролептика гиперкинезы не исчезают, а усиливаются. Поздняя дискинезия развивается после длительного (не менее 6 мес) приема нейролептиков, с большей вероятностью у женщин и пациентов старше 40 лет, особенно с органическим поражением ЦНС в анамнезе. Для ее лечения используют р-адреноблокаторы, бензодиазепиновые транквилизаторы, ноотропы, седативные антидепрессанты. В целом вероятность развития нейролептического синдрома при использовании антипсихотических средств последнего поколения (клозапина, рисперидона, оланзапина, зипрасидона, амисульприда) существенно ниже. Среди традиционных средств неврологические побочные эффекты меньше выражены при приеме препаратов с заметным холинолитическим эффектом [хлорпромазина, левомепрома-зина, перициазина (неулептила*), хлорпротиксена]. Отмечают, что некоторые нейролептики могут провоцировать появление эпилептических припадков, поэтому при эпилепсии нейролептики назначают с осторожностью. Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Снижение АД, ортостатические коллапсы чаще вызывают средства с выраженным седативным эффектом (резерпин, хлорпромазин, левомепромазин, дроперидол, клозапин). Для предотвращения коллапса дополнительно назначают никетамид (кордиамин*), больных предупреждают, чтобы они не вставали резко с постели. Причинами нарушений обмена считают гиперпролактинемию и повышение аппетита, вызванное антигиста-минным действием. Некоторые больные за курс лечения могут прибавить до 10 кг. Необходима коррекция диеты. Седативное действие нейролептиков и повышение концентрации пролактина также рассматривают как причины сексуальных нарушений. В большинстве случаев коррекция дозы и психотерапевтическая поддержка позволяют справиться с этой проблемой, но больные не всегда решаются рассказать о ней врачу. Холинолитические эффекты проявляются сухостью во рту, усилением запоров, расстройством аккомодации, изредка нарушениями мочеиспускания. У некоторых больных возникает холинолитиче-ский делирий (см. раздел 28.7). Редким, но чрезвычайно опасным осложнением бывает злокачественный нейролептический синдром, проявляющийся гипертермией, артериальной гипертензией, нарушением сознания, психомоторным возбуждением. Лечение данного расстройства требует немедленной отмены нейролептика. Проводят реанимационные мероприятия, контролируют жизненно важные функции (см. раздел 28.7). Антидепрессанты В группу антидепрессантов включают препараты различного химического строения и фармакологического действия, которые оказывают влияние на состояние стойкого снижения настроения (депрессию). Эти средства не вызывают подъема настроения у здоровых людей. Антидепрессивный эффект всегда развивается медленно, в большинстве случаев первые признаки улучшения состояния появляются не ранее 10-15-го дня от начала лечения, а для достижения стойкой ремиссии препарат приходится принимать более месяца. По механизму действия препараты могут существенно отличаться друг от друга (табл. 17.4). Большая часть средств способна потенцировать мо-ноаминовые медиаторные системы мозга (в основном норадреналино-вую и серотониновую, меньше дофаминовую). Этот механизм направлен противоположно по отношению к действию нейролептиков, чем можно объяснить тот факт, что некоторые нейролептики потенцируют депрессию, а антидепрессанты с неселективным действием обычно обостряют психоз. В исследованиях показано, что наиболее мощные антидепрессанты предотвращают обратный захват (reuptake) моноаминов в синапсе (ТЦА), усиливают выброс моноаминов за счет блокады пресинаптиче-ских а2-рецепторов (миансерини миртазапин) или ингибируют МАО (фермент, разрушающий моноамины). Однако не совсем ясно, почему собственно антидепрессивный эффект не развивается сразу после введения препарата. Возможно, купирование депрессии наступает после глубокой адаптационной перестройки рецепторных систем. Таблица 17.4. Основные классы антидепрессантов Окончание табл. 17.4 Кратковременным антидепрессивным действием обладают также некоторые психостимуляторы (амфетамин*9, сиднофен*) и предшественник серотонина L-триптофан*, однако эффект эти препаратов нестоек, поэтому в клинической практике их не используют. Показания к применению антидепрессантов в последние годы расширились в связи с появлением безопасных средств, лишенных выраженных побочных эффектов. Сегодня эти лекарственные средства назначают не только при классических депрессивных состояниях, но и при неврозах (особенно при обсессивно-компульсивных расстройствах и приступах паники), а также для коррекции поведения у дистимических и тревожно-мнительных личностей, при многих соматических и психосоматических заболеваниях. Существующие группы антидепрессантов значительно отличаются друг от друга по механизмам действия, мощности и спектру побочных эффектов. ТЦА (трициклические антидепрессанты) относятся к неселективным ингибиторам обратного захвата моноаминов. Обладают мощным действием, даже при тяжелых эндогенных депрессиях позволяют добиться ремиссии или выздоровления у 70% больных. Их эффективность можно сравнить только с ЭСТ. По химическому строению они близки к фенотиазиновым нейролептикам. Высокая эффективность сочетается с выраженными побочными эффектами, причиной которых считают отчетливое холинолитическое действие. При приеме амитриптилина, имипрамина и кломипрамина большинство больных жалуются на сухость во рту, нарушение аккомодации, запоры. Опасные осложнения при использовании ТЦА - нарушения сердечного ритма (вплоть до внезапной остановки сердца) и дизурия (вплоть до острой задержки мочи). Нередко выявляют увеличение массы тела, снижение или повышение АД. Расширение зрачков может стать причиной острого приступа глаукомы. Эти побочные эффекты ограничивают возможность применения ТЦА у пациентов старше 40 лет. Сердечные заболевания, глаукома, аденома предстательной железы, хронические запоры - противопоказания к назначению ТЦА. При медленном наращивании дозы вероятность развития побочных эффектов снижается. В пожилом возрасте более безопасными считают такие препараты, как пипофезин (азафен*) и тримипрамин* (герфо-нал*), однако мощность этих средств ниже, чем классических. Большое сходство клинического эффекта с действием ТЦА обнаружено у четы-рехциклического антидепрессанта мапротилина (лудиомила*). В качестве альтернативы ТЦА в последние годы часто используют мощные антидепрессанты из группы блокаторов пресинаптических адренорецепторов: миансерин (леривон*) и миртазапин (ремерон*, мир-затен*). Они лишены холинолитического действия, легче переносятся пожилыми пациентами и лишь немного уступают ТЦА по силе антидепрессивного действия. СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) введены в лечебную практику в конце 1980-х гг. Преимущество этих препаратов состоит в сочетании достаточно высокой эффективности с хорошей переносимостью и малым количеством побочных эффектов. Низкая токсичность позволяет назначать эти средства пожилым и соматически ослабленным пациентам. Специфический механизм действия данных веществ позволяет получить положительный результат даже у тех больных, у которых ТЦА были неэффективны. Большинство препаратов данной группы действует длительно, так что их достаточно принимать 1 раз в день (или даже 1 раз в 2 дня). Подбор эффективной дозы также не представляет затруднений, так как повышение дозы не приводит к усилению эффекта (обычно назначают 1 или 2 стандартные таблетки в день). При лечении депрессии врачи всегда опасаются передозировки лекарственных средств в целях суицида, однако прием даже очень высоких доз СИОЗС не приводит к каким-либо опасным последствиям. Данные средства не повышают аппетит. Редкие побочные эффекты проявляются тошнотой, учащением стула, головной болью. Мужчины, принимающие СИОЗС, нередко жалуются на некоторые трудности в сексуальной сфере (задержанную или преждевременную эякуляцию). При тяжелых эндогенных депрессиях, к сожалению, эти средства не всегда позволяют получить желаемый эффект. Исключительно редко (чаще при сочетании СИОЗС с ингибиторами МАО) они вызывают опасный для жизни серотониновый синдром (см. раздел 28.7). Селективный ингибитор обратного захвата норадреналина атомоксе-тин (страттера*) оказался эффективен при лечении дефицита внимания у детей (см. раздел 27.1). Ингибиторы МАО в последнее время используют довольно редко. Эти препараты обладают не только антидепрессивным, но и отчетливым активизирующим, стимулирующим эффектами. Они уменьшают заторможенность больных, но усиливают тревогу и бессонницу. Способность ингибировать МАО отмечают и у многих лекарственных препаратов, применяемых в соматической практике (тубазида*, фтивазида, фуразолидона, фуразидина и др.). Классические ингибиторы МАО (ни-аламид*) оказывают неизбирательное действие на различные ферментативные системы, из-за этого они вызывают непереносимость многих лекарственных средств [ТЦА, СИОЗС, нейролептиков, психостимуляторов, эпинефрина (адреналина*), резерпина и др.] и пищевых продуктов (сыра, бобовых, сырокопченого мяса и рыбы, шоколада, некоторых сортов вин и дрожжевых продуктов). Более безопасными считают селективные обратимые ингибиторы МАО (пирлиндол, моклобемид), однако они являются относительно слабыми антидепрессантами. Сочетание ингибиторов МАО с другими психотропными средствами считают потенциально опасным! После отмены ингибиторов МАО следует выждать не менее 2 нед, прежде чем назначить другой психотропный препарат. Поиск эффективных и безопасных антидепрессантов продолжается. Из наиболее мощных средств, введенных в практику в последнее время, следует в первую очередь указать на венлафаксин (велафакс*, эфевелон*). К сожалению, этот препарат может вызвать повышение АД, а также спровоцировать эпилептиформные припадки, однако его нежелательные эффекты проявляются только при приеме высоких доз. Милнаципран (иксел*) и дулоксетин (симбалта*) обладают также отчетливым антидепрессивным эффектом за счет сочетания серотонинерги-ческого и норадреналинергического действия. Однако головная боль, дизурия и сухость во рту при их приеме возникают чаще, чем при назначении СИОЗС. Агомелатин(вальдоксан*) - первый из антидепрессантов, действие которого реализуется через активизацию мелатониновых рецепторов, он нормализует циркадные ритмы, обеспечивает стабильный ночной сон, хорошо переносится пациентами, однако уступает по мощности ТЦА. При выборе антидепрессанта, помимо основного его действия, следует учитывать дополнительный психотропный эффект, который может быть седативным или активизирующим (табл. 17.5). При этом дополнительный эффект можно наблюдать уже в первые дни приема, при том что основное действие развивается значительно позже. Таблица 17.5. Выраженность седативного и психостимулирующего эффектов у препаратов с антидепрессивным действием Средства, обладающие выраженным стимулирующим эффектом (имипрамин, ингибиторы МАО, флуоксетин), могут вызывать нарушения сна, усиление тревоги и беспокойства, иногда провоцируют обострение бреда и галлюцинаций. При тяжелых депрессиях с суицидальными намерениями эти препараты назначать нельзя, так как они повышают риск суицида. Седативные антидепрессанты (амитрипти-лин, миансерин, флувоксамин, миртазапин) рекомендуют при тревожных состояниях, их можно использовать в качестве снотворных средств. Однако при амбулаторном лечении они могут вызывать сонливость, заторможенность, эти лекарственные средства обычно назначают во второй половине дня. Больные, получающие антидепрессанты, должны находиться под постоянным наблюдением, так как прием лекарственных препаратов не исключает возможности суицида. При отсутствии эффекта от применения различных антидепрессантов больным проводят ЭСТ. Транквилизаторы(анксиолитики) К транквилизаторам (анксиолитикам1) относят средства различного химического строения и фармакологических свойств, которые эффективно купируют состояния тревоги, внутреннее напряжение, беспокойство и страх. Показания к назначению транквилизаторов не очень многочисленны. В качестве основного средства их применяют только при мягких непсихотических расстройствах: ситуационной тревоге, бессоннице, острых реакциях на стресс. Транквилизаторы не влияют на сниженное настроение, поэтому при депрессии их назначают только в качестве дополнительного средства (при сопутствующей тревоге). Психотические расстройства (бред, галлюцинации, возбуждение) не могут быть купированы транквилизаторами, у больных с шизофренией эти средства вызывают временную седацию, что создает ложное ощущение улучшения. При лечении психозов эти лекарственные средства следует назначать только на короткое время для коррекции тревоги и побочных эффектов нейролептиков (акатизии, поздней дискинезии, острой дистонии). Транквилизаторы быстро купируют панику, однако при периодических приступах паники для более эффективной профилактики чаще используют серотонинергические средства (СИОЗС, кломипрамин). Миорелаксирующее действие транквилизаторов может быть использовано при болезненных мышечных спазмах (остеохондрозе, головной боли). В частности, существуют комбинированные обезболивающие препараты, содержащие транквилизатор (темпалгин*). Многие бензодиазепины обладают противосудорожным действием [нитразепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*), диа-зепам], однако выраженный седативный эффект этих препаратов препятствует их широкому применению для лечения эпилепсии. В целях эффективной и безопасной профилактики эпилептических припадков чаще используют средства с продолжительным действием, лишенные выраженного седативного эффекта (клоназепам). По химическому строению подавляющее большинство транквилизаторов относится к классу бензодиазепинов (их ядро состоит из двух циклов по 6 и 7 атомов). Сходные свойства обнаруживают дицикличе-ские соединения, включающее 5-членное кольцо (золпидем, зопиклон, залеплон). Действие барбитуратов также можно рассматривать как транквилизирующее. Другие известные транквилизаторы (буспирон, От англ. anxiety - «тревога». гидроксизин, мебикар*, амизил*) отличаются от бензодиазепинов не только по химическому строению, но и по механизмам действия. Механизм действия бензодиазепинов связывают с ГАМК-ергической системой и хлор-ионным каналом. Как и ГАМК, транквилизаторы способствуют проникновению ионов хлора в клетку, что делает ее рефрактерной. Подавление активности ЦНС выражается в снижении работоспособности, ухудшении запоминания, релаксации мышц, при этом повышается устойчивость ЦНС к различным повреждающим факторам, происходит восстановление энергетических процессов в нервных клетках. В области рецепторов ГАМК действуют многие вещества, в том числе барбитураты, противосудорожные препараты, средства для наркоза и этиловый спирт. От всех этих веществ бензодиазепины отличаются высокой избирательностью действия, большим терапевтическим диапазоном, низкой токсичностью и меньшим количеством побочных эффектов. Все вещества ГАМК-ергического действия обладают перекрестной толерантностью. Больным алкоголизмом все эти средства необходимо назначать в больших дозах. Средства небензодиазепиновой структуры реализуют свой эффект посредством адрено- и ганглиоблокирующего (бензоклидин*, пророк-сан, бутироксан*), антигистаминного (гидроксизин, дифенгидрамин, доксиламин) или серотонинергического (мебикар*, буспирон) действия. Этифоксинповышает чувствительность ГАМК-рецепторов путем усиления синтеза эндогенных стероидов. Выбор анксиолитического средства осуществляют с учетом спектра действия каждого из препаратов (табл. 17.6). Однако эффекты различных транквилизаторов характеризуются значительным сходством, и в большинстве случаев замена одного препарата другим в адекватной дозе не приводит к существенному изменению состояния. Гораздо важнее учитывать фармакокинетические особенности (скорость всасывания, период полувыведения, липофильность). Эффект большинства препаратов развивается быстро (при внутривенном введении - немедленно, при приеме внутрь - через 20-30 мин), ускорить действие препарата можно, растворив его в теплой воде или положив таблетку под язык. Наиболее продолжительным действием обладают кетоза-мещенные бензодиазепины (табл. 17.7) - нитразепам, хлордиазепок-сид, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*). После их применения больные могут длительно испытывать сонливость, вялость, головокружение, атаксию, ухудшение запоминания. У пожилых пациентов скорость выведения бензодиазепинов из организма обычно существенно ниже, чем у молодых, возможны кумуляция и признаки передозировки (мышечная слабость, атаксия). В этом случае легче переносятся гидроксизамещенные бензодиазепины (ок-сазепам, лоразепам). Еще более быстрым и кратковременным эффектом отличаются триазоловые производные (алпразолам, триазолам*9) и новые снотворные средства (зопиклон, золпидем). Применение сильных транквилизаторов в дневное время связано с ухудшением работоспособности, поэтому выделяют группу «дневных» транквилизаторов, седативный эффект которых выражен значительно слабее [оксазепам (нозепам*), этифоксин, афобазол*, гидроксизин] или сочетается с легким активизирующим эффектом (медазепам, алпразолам, тофизопам, триметозин*9). При выраженной тревоге следует выбирать наиболее мощные препараты [алпразолам, бромдигидрохлорфенилбензодиазе-пин (феназепам*), лоразепам, диазепам]. Таблица 17.6. Основные классы транквилизаторов Таблица 17.7. Химическое строение бензодиазепиновых транквилизаторов Побочные эффекты бензодиазепинов немногочисленны, но при их назначении следует соблюдать осторожность. Опасные для жизни осложнения (паралич диафрагмы) могут развиться у больных миастенией при назначении даже небольших доз бензодиазепинов. Внутривенное введение бензодиазепинов не должно быть быстрым, описаны случаи прекращения дыхания на фоне внутривенного введения диазепама, мидазолама и натрия оксибутирата. Больным с заболеваниями легких эти средства лучше не назначать, так как они угнетают дыхание и подавляют кашлевый рефлекс. Хотя транквилизаторы хорошо сочетаются с большинством лекарственных средств, их не следует комбинировать с седативными средствами и алкоголем, поскольку эффект в этом случае непредсказуемо усиливается. Употребление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта. При длительном употреблении транквилизаторов, как правило, развивается толерантность к ним, при этом прежние дозы оказываются неэффективными, а повышение дозы часто становится причиной формирования зависимости1. При резком прекращении приема транквилизаторов развивается синдром отмены. Транквилизаторы не следует назначать на длительный срок (более 10- 15 дней), так как это может привести к формированию зависимости! Прекращение приема транквилизаторов должно быть постепенным во избежание синдрома отмены. Его признаки: • усиление тревоги; • бессонница; • судорожные припадки; • гипнагогические галлюцинации (редко делирий). С 1 августа 2013 г. большая часть бензодиазепиновых транквилизаторов включена в список наркотических и психотропных средств (см. главу 21). 1 При длительном приеме афобазола*, этифоксина, гидроксизина, бус-пирона зависимость не развивается. Однако эффективность этих препаратов при выраженной тревоге недостаточна. Среди других побочных эффектов транквилизаторов следует указать на головокружение, головную боль, сонливость, атаксию. При приеме зопиклона и золпидема возможны желудочно-кишечные расстройства (боль в животе, диарея, тошнота, металлический привкус во рту). Психостимуляторы К этой группе относят средства различного химического строения, вызывающие активизацию, повышение работоспособности, улучшающие запоминание и интеллектуальную продуктивность. Это достигается за счет не всегда рационального использования имеющихся у человека резервов. В результате после короткого периода активности и продуктивной деятельности быстро наступают утомление и истощение. На фоне приема психостимуляторов человек испытывает подъем настроения, снижение потребности в еде и сне. При психических заболеваниях они провоцируют бессонницу, усиление тревоги, бреда и галлюцинаций. Многие психостимуляторы включены в список наркотиков (амфетамин*, кокаин, эфедрон*, первитин*) из-за выраженной способности вызывать патологическое пристрастие. В клинической практике используют кофеин и биогенные препараты (женьшень, ро-диолы розовой корневища и корни, лимонника китайского семена, аралии маньчжурской корни и др.). Показания к применению этих средств весьма ограничены, поскольку эффект их непродолжителен. Данные средства назначают при мягких депрессивных и апатико-абулических состояниях при шизофрении. После каждого применения препарата нужен полноценный отдых для восстановления сил, в противном случае повышается толерантность с последующим формированием зависимости. Изредка психостимуляторы назначают при лечении ожирения, поскольку они снижают аппетит. При гиперсомнии (нарколепсии) лучше назначать биогенные стимуляторы, поскольку они не вызывают зависимости. В детском возрасте психостимуляторы назначают для лечения дефицита внимания и синдрома гиперактивности (см. раздел 27.1), при этом действие их парадоксально, поскольку отмечают не повышение активности, а улучшение способности контролировать свое поведение и длительно удерживать внимание. Некоторые психостимуляторы входят в состав комбинированных препаратов для лечения эпилепсии в целях снижения их побочного седативного действия. При нейролептическом синдроме (острой дистонии) их назначают вместе с другими корректорами. К побочным эффектам относятся бессонница, усиление тревоги и беспокойства, обострение психоза у больных с бредом и галлюцинациями. Всегда следует помнить о возможности формирования зависимости Ноотропы Под ноотропным эффектом понимают способность некоторых веществ (табл. 17.8) положительно влиять на процессы мышления и памяти, нивелировать последствия органического поражения ЦНС, повышать устойчивость мозга к нагрузкам и внешним воздействиям. Таблица 17.8. Ноотропные и ноотропоподобные средства Окончание табл. 17.8 Показания к применению ноотропов - нарушения памяти и интеллекта, задержка психического развития, астенические состояния, алкогольная абстиненция, сосудистые заболевания мозга, интоксикации. Иногда ноотропы применяют здоровые люди для восстановления сил и в период подготовки к чрезмерным нагрузкам. Собственно ноотропный эффект был впервые обнаружен у пирацета-ма (ноотропила*), который представляет собой циклическое производное ГАМК. В дальнейшем оказалось, что сама ГАМК и многие другие ее производные [никотиноил ГАМК (пикамилон*), гопантеновая кислота (пантогам*), аминофенилмасляная кислота (фенибут*)] обладают ноотропной активностью. ГАМК (аминалон*) плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому ее назначают только при острых нарушениях мозгового кровообращения, сопровождаемых нарушением гематоэнцефалического барьера. В дальнейшем было найдено много биологически активных веществ, влияющих на мозговую деятельность. Некоторые из них - витамины (фолиевая кислота, левокарнитин, витамин Е) или их производные, например пиритинол (производное витамина В6). Меклофеноксат* (центрофеноксин*) и деанола ацеглумат имеют структурное сходство с ГАМК и глутаминовой кислотой, возможно, являются предшественниками холина. Они сочетают ноотропное и легкое стимулирующее действие. Созданы также комплексные препараты, содержащие набор аминокислот, полученных путем гидролиза тканей животных (церебролизин, актовегин*, кортексин*). Все эти вещества похожи на природные соединения, они редко вызывают побочные эффекты в рекомендуемых дозах. Однако их действие развивается медленно, курс лечения обычно продолжается более 1 мес. Известно, что в мозге существуют собственные биологически активные вещества, защищающие его от повреждения. К таким веществам относят эндорфины, энкефалины, АКТГ, мелатонин и некоторые другие. Не все эти соединения удалось использовать в качестве лекарственных средств из-за трудности синтеза, транспортировки в мозг или побочных эффектов (АКТГ). В клинической практике нашел применение препарат семакс* (он является частью молекулы АКТГ), который оказался эффективен в виде капель в нос. Изучение роли глутаматных рецепторов ЦНС привело к открытию эксайтотоксичности (см. раздел 1.2). Мемантин оказывает ноотропный эффект за счет блокады рецепторов глутамата, тем самым снижая его токсичность. Важную роль в повреждении мозга играют неконтролируемые перекисные процессы, поэтому для лечения и профилактики органического повреждения мозга используют естественные (витамин Е) и синтетические [этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*), мельдоний (милдронат*)] антиоксиданты. Серьезная проблема психиатрии - лечение расстройств памяти при болезни Альцгеймера. Поскольку при данном заболевании развивается дефицит ацетилхолина, для его лечения применяют предшественники этого медиатора [холина альфосцерат (глиатилин*)] или ингибиторы холинэстеразы. К сожалению, ингибиторы холинэстеразы [пилокарпин, неостигмина метилсульфат (прозерин*)] вызывают множество побочных эффектов в связи с периферическим действием (диарею, брадикардия, бронхоспазм, судороги, слюнотечение). В свете этого особый интерес представляют средства с избирательным действием на ЦНС (ипидакрин, галантамин, ривастигмин, донепезил). Сегодня список препаратов, назначаемых при нарушениях памяти и интеллекта, постоянно расширяется за счет ноотропоподобных средств, которые влияют на работу мозга опосредованно, через улучшение кровотока, нормализацию эмоционального состояния. В частности, известно, что транквилизаторы помогают больным, которые не могут сосредоточиться из-за тревоги, антидепрессанты улучшают процессы мышления у больных с депрессией, р-адреноблокаторы избавляют пациентов от ситуационного напряжения и беспокойства. Психостимуляторы также вызывают состояние повышенной интеллектуальной продуктивности, но только на короткое время, а затем развивается истощение, указывающее на необходимость полноценного отдыха. Следует соблюдать осторожность при назначении ноотропов пожилым пациентам, так как некоторые препараты [пирацетам, меклофенок-сат* , мемантин, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*)] могут усиливать тревогу и вызывать нарушения сна. Пирацетам также оказывает раздражающее действие на желудок, его нельзя назначать при язвенной болезни. Препараты, стабилизирующие настроение (нормотимики) До последнего времени данная группа включала только соли лития (карбонат или оксибутират*). Первоначально эти вещества использовали только для лечения мании. Сегодня соли лития назначают для профилактики последовательной смены маниакальных и депрессивных фаз при МДП и шизофрении. Также стабилизаторы настроения используют при неконтролируемых вспышках эмоций, особенно связанных с агрессией и самоагрессией (включая суицидальное поведение). Недостаток солей лития - малая терапевтическая широта. При передозировке быстро развиваются диспепсия (тошнота, диарея, неприятный привкус во рту), сонливость, головная боль, тремор рук, полиурия, нарушение функций щитовидной железы. По этой причине дозу лекарства следует контролировать, еженедельно, определяя концентрацияю ионов лития в плазме крови. Обычно для профилактики аффективных фаз достаточно 0,6-0,9 ммоль/л. Для лечения острой мании можно повысить концентрацию до 1,2 ммоль/л. При приеме лития следует строго следить за приемом соли и жидкости, а также за диурезом во избежание нежелательных колебаний концентрации препарата. Для поддержания равномерной концентрации также используют депонированные формы лития (контемнол*). Действие, подобное эффекту препаратов лития, недавно было обнаружено у некоторых противосудорожных препаратов: карбамазепи-на (тегретола*, финлепсина*), топирамата (топамакса*), производных вальпроевой кислоты (депакина*, конвулекса*) и прегабалина (лирики*). Эти препараты обладают большей терапевтической широтой, оказывают седативное действие, однако их эффективность по сравнению с солями лития оспаривается некоторыми авторами. Для профилактики колебаний настроения и лечения мании также используют нейролептики, большинство из них (галоперидол, рисперидон, оланзапин и др.) продемонстрировали неплохие результаты при лечении циклических колебаний настроения у больных шизофренией. Противосудорожные средства (антиконвульсанты) Эти лекарственные средства применяют не только для лечения эпилепсии, но также назначают больным с неэпилептическими пароксизмами (паническими атаками), колебаниями настроения (биполярным расстройством) и людям, склонным к неконтролируемым поступкам и вспышкам эмоций (с дисфорией, импульсивными поступками, приступами самоагрессии). Механизмы действия этих средств различны. Поскольку повышение судорожной активности связывают с дисбалансом в системе «ГАМК-глутамат» и последующим накоплением ионов натрия внутри клетки, существующие препараты действуют на одно из этих звеньев. Так, бензодиазепины и барбитураты являются агонистами ГАМК-рецепторов, фенитоин (дифенин*) и ацетазоламид способствуют выведению натрия из нейронов, вальпроаты и габапентин препятствуют разрушению ГАМК, ламотриджин подавляет активность глутамата. То-пирамат сочетает несколько перечисленных выше эффектов. Механизм нового антиконвульсанта леветирацетама остается неизвестным, структурно это вещество схоже c ноотропом пирацетамом. Выбор препарата определяется спецификой ведущего расстройства (табл. 17.9), соотношением основного и побочных эффектов лекарственного средства, его фармакокинетическим профилем. Предпочтение отдают средствам с длительным действием (фенобарбиталу, фенитоину, этосукси-миду, ламотриджину, клоразепату*), поскольку они позволяют поддерживать более равномерную концентрацию лекарственного средства в крови. Для средств с коротким периодом полувыведения созданы лекарственные депо-формы (депакин хроно*, энкорат хроно*, финлепсин ретард*). Таблица 17.9. Принципы выбора противосудорожных средств Основной принцип при противосудорожной терапии - длительный и непрерывный прием фармакологических средств. Подбор эффективной дозы проводят путем медленного ее повышения, начиная с наименьшей (low and slow1). Отмена препарата возможна только в случае длительного (не менее 3, лучше 5 лет) отсутствия каких-либо пароксизмов и должна проводиться крайне постепенно (в течение нескольких месяцев), в противном случае возможно резкое обострение заболевания вплоть до возникновения эпилептического статуса. К типичным побочным эффектам относят седативное действие, ухудшение запоминания, вялость, головную боль и тошноту. У вальпроатов, ламотриджина (ламиктала*) и фенитоина (дифенина*) седативный эффект менее выражен. Многие противосудорожные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, что может привести к макроцитарной анемии. Часто отмечают кожные высыпания. При использовании фени-тоина (дифенина*) могут возникнуть гиперплазия десен и гирсутизм. Карбамазепин и этосуксимид иногда вызывают лейкопению и аграну-лоцитоз. Средства, избирательно действующие на частоту малых припадков (этосуксимид), способны провоцировать большие судорожные припадки. Резкие изменения в дозах антиконвульсантов недопустимы! При использовании любых противосудорожных средств следует регулярно контролировать форменный состав крови и функции печени. Сочетание нескольких противосудорожных средств часто нежелательно. В частности, карбамазепин и барбитураты снижают концентрацию в крови многих средств, индуцируя микросомальные ферменты печени. Гепатотоксичность вальпроатов значительно возрастает при их сочетании с барбитуратами, карбамазепином, клоназепамом и фенито-ином. Несколько лучше с другими средствами сочетаются ацетазола-мид и леветирацетам. Добавление к противоэпилептическим средствам небольшой дозы психостимуляторов (например, кофеин в составе па-глюферала* и смеси Серейского) уменьшает выраженность седативного эффекта и повышает противосудорожное действие. В целом монотера1 От англ. -«низко и медленно». пия всегда более предпочтительна, чем сочетание нескольких противо-судорожных средств. 3. ПСИХОТЕРАПИЯ Психотерапией называют самые различные методы целенаправленного психологического воздействия на пациента (посредством слова, эмоциональных отношений, совместной деятельности), направленные на улучшение состояния его здоровья и повышение устойчивости к стрессу. В специальной литературе представлено огромное количество вариантов психотерапии и подробно описана методика каждого из них. Однако с практической точки зрения важно выделить некоторые основные свойства, отличающие один вид психотерапии от другого. Это необходимо в первую очередь для того, чтобы точнее определить показания к использованию того или иного метода. В частности, различают директивные и недирективные методы. Директивные методы заключаются в том, что врач активно высказывает свою точку зрения в виде советов, наставлений, распоряжений, безапелляционных утверждений. Пациент выступает в этом случае пассивным слушателем, объектом эмоционального воздействия. В большинстве случаев излишнюю директивность рассматривают как явный недостаток психотерапии, поскольку она снимает с больного ответственность за выздоровление. Однако в ситуации острого кризиса, паники, растерянности больной часто нуждается в опоре на авторитетное лицо, и директивные методы обеспечивают ему необходимую поддержку и чувство защищенности. Такая же поддержка бывает нужна беспомощным пациентам и людям, не способным использовать свой опыт для решения проблемы (маленьким детям, слабоумным, глубоко дефектным больным). Недирективную психотерапию проводят в виде целенаправленного расспроса. Врач не дает никаких советов, он только задает вопросы, чтобы узнать мнение самого пациента, вовлечь его в самостоятельный поиск выхода из ситуации, выявить те идеи больного, которые являются сомнительными и ненадежными, обнажить шаткие положения в его концепции. Важная задача такой психотерапии - показать, что для решения проблемы есть не один способ, а множество разных путей и возможностей. Также необходимо продемонстрировать пациенту, что он обладает достаточной силой и волей, чтобы изменить ситуацию к лучшему, повысить его самооценку, одобрить его стремление действовать. Принципиальным является разделение методов психотерапии на экспрессивные и суппортивные 1. Эти понятия тесно связаны с концепцией психологической защиты (см. раздел 2.3). Экспрессивные методы позволяют выявить и обнажить подсознательные механизмы, лежащие в основе страдания пациента, поддерживающие его «душевную слепоту», мешающие ему окончательно избавиться от внутреннего конфликта. Суппортивныеметоды, напротив, укрепляют в человеке сложившуюся систему защит, поддерживают в нем существующий самообман ради сохранения спокойствия и чувства безопасности. Недостатком суппортивной терапии считают тот факт, что она мешает пациенту разглядеть реальность, удерживает его от активных действий. Похожий смысл вкладывают в разделение методов психотерапии на активизирующие и успокаивающие. Активизирующие (энергизирующие) методы призваны подталкивать пациента к действию, борьбе, самореализации. Успокаивающие (релаксирующие) методы избавляют его от внутреннего напряжения, тревоги, бесполезной суеты. Они особенно полезны в остром периоде переживания стресса. Психотерапию можно проводить индивидуально или в группе. Групповые методики особенно полезны для разрешения стойких проблем личности, вскрытия тех ее черт, которые мешают адаптации и становятся источником психосоматических страданий. Так, в группе ярко обнаруживаются незрелость, эгоцентризм, боязнь принять ответственность на себя. Сторонники групповой психотерапии утверждают, что «группа всегда здоровее, чем каждый из ее членов в отдельности». Индивидуальная терапия позволяет обсудить с пациентом весьма интимные проблемы, уделить большее внимание отдельному симптому. Она также хороша для замкнутых пациентов, не умеющих раскрыть себя в общении. Кроме явного психотерапевтического воздействия, существуют и косвенные методы, которые оказывают влияние на состояние здоровья через обстановку медицинского учреждения, атмосферу в палате, демонстрируемые отношения в медицинском коллективе, форму введения лекарственных средств, дополнительные лечебные методики (физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и др.). Примером косвенной психотерапии также служит использование плацебо. От англ. to express - «выражать, высказывать»; to support - «поддерживать, сохранять». Вне зависимости от того, какой именно будет избран метод психотерапевтического воздействия, всегда следует помнить об общих феноменах, которые являются непременными элементами психотерапии. Установление контакта можно считать одним из важнейших условий успешности психотерапевтической работы. Если врач не сможет установить доверительных, откровенных отношений с пациентом, вызвать его на сотрудничество, то все дальнейшие усилия, скорее всего, будут бесплодны. К сожалению, возможность контакта не всегда находится во власти врача, например, интровертированный, недоверчивый, заряженный предрассудками пациент может последовательно отказываться от взаимодействия. Доверительные отношения еще не гарантируют плодотворного сотрудничества. Излишняя близость врача и больного тоже может повредить лечению, поэтому врач должен выдерживать определенную дистанцию по отношению к проблемам пациента. Принять проблемы больного на себя - значит занять позицию заботливой матери, то есть снять с больного всю ответственность за его выздоровление. В профессиональной психотерапии, напротив, иногда стараются подчеркнуть взаимные обязательства сторон в виде письменного или устного контракта, где оговариваются длительность лечения, обязанности и права больного и терапевта, цели проводимого лечения, признаки достигнутого успеха. Такой контракт подчеркивает уважение к пациенту, призывает его к взрослому и разумному отношению к своему здоровью. З. Фрейд был первым, кто обратил внимание на явления переноса и контрпереноса в психотерапии. Переносом (трансфером) он обозначил невольное перенаправление на врача скрытых чувств, которые пациент испытывал (или испытывает) к значимым для него людям (родителям, другим членам семьи). Это выражается в неожиданном раздражении, негодовании или, напротив, знаками детской привязанности, покорности, влюбленности во врача. Явное выражение таких чувств позволяет пациенту отреагировать, то есть освободиться от мучающих его комплексов. Важно не принимать их за истинное отношение к врачу, проявлять терпеливость, сочувствие, а также призывать пациента к их разумному анализу. Контрперенос (контртрансфер) - сходное, но противоположно направленное иррациональное чувство, которое врач испытывает к пациенту вследствие своего личного (часто детского) опыта. Примерами таких чувств могут быть возмущение, брезгливость, жалость, умиление, восхищение, влюбленность. Как профессионал психотерапевт должен активно преодолевать в себе незрелые комплексы и стремиться к разумным отношениям с больным. В системе обучения психоанализу для избавления от собственных комплексов врачу рекомендуют самому пройти курс лечения до того, как он начнет работать с пациентами. Поскольку психотерапия призвана изменить человека, усилия врача не могут не сталкиваться с сопротивлением, то есть неосознаваемым стремлением сохранить все так, как было прежде. Сопротивление заметно по тому, как пациент все активнее использует психологическую защиту, уходит от серьезного и глубокого анализа проблемы. Иногда испытывающий внутреннее сопротивление больной активно избегает встреч с врачом, прячется от него, пропускает назначенные визиты, оберегая себя от обсуждения болезненных тем. Отсутствие сопротивления со стороны пациента может свидетельствовать о неискренности, безынициативности, равнодушии к результатам лечения. Само обсуждение феномена сопротивления может оказаться полезным для выздоровления. Сопротивление определяет то, что движение к выздоровлению в процессе психотерапии никогда не бывает плавным и последовательным. Напротив, весьма характерны резкие скачки, когда мысль, к которой врач направлял больного, является к нему в виде инсайта1 - внезапного озарения или прозрения, интуитивного понимания. Для внутренне скованных пациентов характерно разрешение конфликта путем катарсиса2 - эмоционального отреагирования, освобождения от всего мелкого и поверхностного, обретения чувства прикосновения к истине. Примером катарсиса можно считать «очищающие слезы» в сочетании с улыбкой и чувством переполняющего счастья. Прекращение общения психотерапевта и больного может приводить к возобновлению заболевания. По этой причине курс психотерапии должен быть запланирован так, чтобы логично и закономерно вести к завершению. Окончание курса означает, что поставленные в начале лечения задачи выполнены и пациент приобрел все необходимые средства, чтобы в дальнейшем справляться с проблемой самостоятельно. В противном случае возможно закрепление патологических стереотипов поведения больного или возникновение своеобразной зависимости больного от психотерапевта. Показания к психотерапии весьма обширны. Однако в качестве единственного метода лечения ее используют редко, в основном при мягких функциональных психических и психосоматических расстройствах (неврозах, конверсионных расстройствах, психопатиях, болезнях 1 От англ. insight - понимание, проницательность. 2 От греч. catharsis - очищение. зависимости, расстройствах вследствие эмоционального стресса). При эндогенных и органических заболеваниях психотерапию применяют одновременно с лекарственными средствами, она нацелена на вовлечение пациента в процессы психофармакотерапии и реабилитации. В состоянии острого психоза проводить эффективную психотерапию невозможно из-за отсутствия продуктивного контакта с больным. Важное условие успешной психотерапии - выбор метода, соответствующего имеющимся расстройствам, особенностям личности пациента, его представлениям о своей болезни и путях ее преодоления. Так, методы психотерапии, основанные на толковании, объяснении (рациональная терапия, парадоксальные методы), показаны людям с рационально-логическим типом мышления, склонностью к самоанализу (преобладанием второй сигнальной системы). Напротив, людям впечатлительным, внушаемым, с чертами инфантилизма (преобладанием первой сигнальной системы) больше подойдут методы эмоционального воздействия (суггестия, гипноз, психодрама). Существующие методики можно условно разделить на несколько групп. Группа когнитивных методов предполагает обращение к логике пациента, активизацию процессов мышления в противовес неконтролируемым эмоциям. Такие методы более эффективны у взрослых пациентов, обладающих достаточной способностью к размышлению. Лечение обычно проводят индивидуально. Все высказывания врача должны удовлетворять требованиям определенности, последовательности, доказательности. Напротив, неопределенность, непоследовательность и бездоказательность высказываний больного являются мишенью в такой психотерапии. В эту группу можно отнести рациональную психотерапию (Дюбуа П., 1912) и когнитивную психотерапию (Бек А., 1979). Методика Дюбуа более директивна, в ней врач выступает как разумный арбитр, который объясняет и логически доказывает больному его ошибки. Метод Бека, напротив, предполагает, что больной сам должен обдумать свои высказывания, найти в них неточности, разложить все по полочкам. Врач лишь предлагает ему схему, по которой следует проводить такой анализ («Разделите все события прошлой недели на трагические, приятные и индифферентные»). Показана высокая эффективность рациональной и когнитивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии. Когнитивную психотерапию Бека также используют для привлечения психотических больных к лекарственному лечению. Группа суггестивных методов включает различные способы внушения, то есть словесного и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в результате которого информация воспринимается без критической обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению (преобладание первой сигнальной системы), чем слабее контроль за сознанием больного. Этот метод довольно эффективен у детей. Психотерапевтические формулы (высказывания врача) должны быть лаконичными, содержать только ту информацию, которую врач стремится запечатлеть у больного. Любые громоздкие фразы, утверждения, содержащие отрицание («У вас НЕ болит голова!»), снижают эффективность лечения. Внушение можно проводить опосредованно, например, одновременно с применением плацебо («Вы сразу почувствуете эффект этих таблеток!»). Контроль за сознанием может быть снижен применением фармакологических препаратов или введением больного в состояние гипноза. Метод гипноза, создание которого связывают с работами Джеймса Брейда (1795-1860) и Жана М. Шарко (1825-1893), основан на возникновении особого состояния сознания (транса) при попытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите на маятник!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачиванием, повторением фраз, мигающим светом). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную - аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). В состоянии гипноза больной может испытывать расслабление («Теплая морская волна раскачивает вас!») или искать выход из ситуации («Откройте ту дверь, которая вам больше нравится!»). Милтон Х. Эриксон (1901-1980) разработал менее директивную методику гипноза, при которой введение в состояние транса происходит постепенно, с меньшим насилием со стороны терапевта, что уменьшает естественное сопротивление больного и повышает эффективность внушения. Хотя чаще гипноз проводят индивидуально, предложены методики группового гипноза, например, при внушении отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее вырабатывается при одновременном воздействии на нескольких пациентов (метод Рожнова В.Е.). Во избежание возникновения этических проблем гипноз следует всегда проводить в медицинских учреждениях в присутствии третьих лиц! Суггестивные методы эффективны при истерии, алкоголизме, у людей со снижением интеллекта. Группа бихевиоральных методов основана на выработке защитных условных рефлексов или торможении патологических рефлексов. Би-хевиоральную (поведенческая) психотерапию (Лазарус А., Айзенк Г., 1950) проводят путем научения (многократного повторения) или посредством конфронтации (столкновения с неприятной ситуацией). В процессе систематической десенсибилизации (Вольпе Дж., 1958) конфронтация происходит не резко, а постепенно, последовательно. В работе с детьми часто используют метод жетонной экономики, который состоит в том, что в коллективе специальными жетонами (вымпелами, крестиками, звездочками на доске) отмечают желательные поступки. В дальнейшем жетоны используют в соревновании за первенство или обменивают на мелкие поощрения (сладости, мороженое, поход в кино, театр, цирк). В процессе условно рефлекторной терапии алкоголизма (Контарович Н.В., 1929) вырабатывают рвотный рефлекс в ответ на прием алкоголя путем многократного сочетания приема спиртного с введением апоморфина*. Все перечисленные методы предполагают директивное участие психотерапевта и строгий контроль с его стороны. Предложены также бихевиоральные методы, которые больной использует самостоятельно, без участия врача. Они нацелены на релаксацию путем самонаблюдения и самовнушения с последующим условно рефлекторным подкреплением. Глубинные причины внутреннего конфликта при этом остаются скрыты, а это значит, что релаксация поддерживает сложившуюся систему защиты (суппортивная техника). Одна из наиболее популярных техник релаксации - аутогенная тренировка (Шульц И.Г., 1932). В этой методике предлагают выработать способность регулировать непроизвольные функции (мышечный тонус, дыхание, сердцебиение) посредством пассивного самонаблюдения и концентрации внимания. Эта методика напоминает восточные техники медитации. Она состоит из шести упражнений, и пациенту следует почувствовать: расслабление в мышцах тела, тепло и тяжесть в конечностях, редкое и уверенное сердцебиение, ровное и спокойное дыхание, приятное тепло в области чревного сплетения и приятную прохладу в области лба. На последовательное усвоение комплекса этих упражнений отводится 4-6 нед. Создаются также приборы, помогающие расслаблению, основанные на методе биологической обратной связи (biofeedback). Принцип их устройства - перекодировка какого-либо физиологического параметра (электрокардиограммы, электромиограммы, кривой дыхательных движений, электропроводимости кожи и др.) в понятный человеку сигнал (звук разного тембра, цвет экрана). Таким образом, пациент может почувствовать тот момент, когда достигнуто расслабленное состояние организма, и сформировать необходимый условный рефлекс. Парадоксальные техники заключаются в том, что больному навязывают то поведение, от которого он хочет избавиться. В результате оказывается, что те поступки, которые прежде совершались автоматически, более не выполняют своей роли, поскольку не приносят желанной эмоциональной разрядки, и человек вынужден искать другой, более продуктивный способ разрешения внутреннего конфликта. Так, супругам, желающим избавиться от скандалов, рекомендуют устраивать контролируемые ссоры каждый вечер с 19 до 20 ч. Человеку, часто теряющему голос в результате конфликтов, рекомендуют абсолютное молчание. Семейной паре, неудовлетворенной качеством сексуальных отношений, рекомендуют пребывание в одной постели и любые ласки при полном запрете на совершение коитуса. Групповые методы психотерапии основаны на положении Карла Р. Роджерса (1902-1987) о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе избавления от него. Предполагают, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, то есть найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого участника группы позволяет обнаружить способ решения проблем в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и алкоголизмом в группах взаимопомощи, например, в обществе «Анонимные алкоголики», успешно действующем в США с 1935 г. Если группы формирует психотерапевт, то их размер составляет 8-10 человек (не более 15). Состав по возможности гетеро-генен (нежелательно только совмещать детей и взрослых старше 20 лет). Важен принцип регулярности и непрерывности курса занятий. В группе можно наблюдать не только изменение позиций отдельных ее членов, но и развитие внутренних взаимоотношений пациентов, формирование общей позиции группы (групповая динамика). Гештальт терапия (Перлс Ф., 1917) сочетаетпринципы межличностного взаимодействия (групповой метод) и активного самонаблюдения и самоанализа. Задача лечения - осознание своих важнейших потребностей (гештальта), выделение их из массы несущественных целей и задач (фона). Избавление от напряжения, связанного с нереализованными гештальтами, происходит в процессе выполнения упражнений, в которых больной в присутствии других пациентов переживает одну и ту же ситуацию в противоположных ролях, пытается достичь эмоциональной зрелости, принимая ответственность на себя, под руководством психотерапевта преодолевает внутреннее сопротивление при усвоении новой концепции «Я». Психодрама (Морено Я.Л., 1921) была одной из первых методик групповой психотерапии. Она заключается в спонтанном, импровизационном взаимодействии пациентов, в процессе которого происходит отреагирование, внутреннее очищение (катарсис) и внезапное обретение нового понимания проблемы (инсайт). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, при этом участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы межличностного общения). Первой методикой психодинамической терапии был психоанализ, разработанный Фрейдом. В процессе данной терапии необходимо вывести в сознание подавляемые бессознательные переживания и интегрировать их в общую структуру личности. Доступ к неосознаваемой информации осуществляется в процессе образования свободных ассоциаций (больной высказывает любые мысли, которые возникают у него в голове, когда он лежит на кушетке и не смотрит на врача). Другими источниками информации служат сновидения, случайные оговорки и ошибки. Сеансы проводятся 4-5 раз в неделю в течение 3-4 лет. В настоящее время чаще используют различные варианты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой информации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директивна. Продолжительность сеансов и их частота бывают различными. Психотерапевт фокусирует свои усилия в первую очередь на текущих конфликтах, а не на нереализованных детских переживаниях больного. Известный психиатр психоаналитического направления Эрик Берн на основании своей теории общения (см. раздел 2.4) создал методику трансактного анализа, которая направлена на выявление феномена психологической игры и формирование нового, более продуктивного стиля жизни. 4. ПСИХОПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Психопрофилактика включает широкий круг медицинских и социальных мероприятий, предупреждающих возникновение психических заболеваний и значительно уменьшающих вред, наносимый болезнями, повышающих качество жизни душевнобольных и их родственников. Принято выделять первичную, вторичную и третичную психопрофилактику. Первичная психопрофилактика - меры, предупреждающие возникновение психических заболеваний. Ее основой служит понимание этиологии и патогенетических механизмов возникновения болезни. Наибольшего успеха в XX в. удалось добиться в профилактике инфекционных психозов. Введение в практику антибиотикотерапии привело к тому, что больные с сифилитическими психозами, которые в начале века составляли до 30% всех пациентов, находящихся на стационарном лечении, в настоящее время стали казуистической редкостью. Значительно труднее предупреждать возникновение эндогенных психозов. К настоящему времени единственным способом их профилактики служит генетическое консультирование. При этом, как известно, генетический прогноз является вероятностным, причем нередко вероятность рождения больного ребенка относительно низкая (так, шизофрения возникает в среднем у 10-12% детей, рожденных в семье, где один из родителей болен). Психическое здоровье родителей и ближайших родственников еще не гарантирует здоровья детей. Так, жестокие меры по уничтожению и стерилизации душевнобольных в фашистской Германии, предпринятые в целях оздоровления нации, не привели к реальному снижению заболеваемости в дальнейшем. Важным фактором профилактики неврозов, психопатий и токсикоманий служит правильно поставленное, основанное на доверии семейное воспитание, исключающее как гипер-, так и гипоопеку. Вторичная психопрофилактика - меры, направленные на своевременное выявление и эффективное лечение психических заболеваний. Основные задачи вторичной психопрофилактики - формирование качественных ремиссий, профилактика рецидивов, поддержание трудоспособности больных в межприступном периоде. Наибольшие успехи вторичной психопрофилактики в XX в. достигнуты посредством введения новых методов биологического лечения психических болезней (психофармакотерапии, шоковых методов). Особое значение имеет создание препаратов для профилактики обострений болезни (солей лития, противосудорожных средств). Развитие психофармакотерапии и психотерапевтических методов позволило довольно широко проводить лечение мягких психических расстройств в амбулаторных условиях без прекращения трудовой деятельности и без отрыва от семьи. Вместе с тем повышение доверия пациентов к врачам, улучшение обстановки психиатрических учреждений, запрет на применение мер стеснения привели к тому, что больные отказываются от самостоятельного поиска выхода из сложной социальной ситуации, обращаются к врачу с самыми несущественными вопросами, предпочитают вернуться в больницу, как только почувствуют первые признаки дезадаптации. В последние годы в больницах возрастает доля пациентов с мягкими расстройствами, лечение которых можно проводить амбулаторно. Во всем мире большое внимание уделяют проблеме «вращающихся дверей», когда больной возвращается в стационар уже через несколько недель или даже дней после выписки. В свете этого уже при лечении врач вынужден обдумывать план третичной психопрофилактики. Третичная психопрофилактика - меры по восстановлению нарушенных болезнью социальных функций пациента. Таким образом, третичная профилактика - синоним реабилитации. Реабилитация - сложный комплекс мероприятий, включающий, помимо собственно медицинских мер, профессиональное обучение и ресоциализацию больных. Следует учитывать, что психическое заболевание всегда приводит к нарушению социальных связей пациента (с семьей, друзьями, сотрудниками). Длительное лечение в стационаре нередко поддерживает в больном чувство собственной неполноценности (самостигматизация). Этому может способствовать недопустимо покровительственный, поучающий тон врачей и персонала (стигматизация). Неравноправное, зависимое положение пациента в стационаре нередко становится стойким стереотипом поведения, развивает в нем иждивенческие установки, поддерживает явление так называемого госпитализма. Все это побудило психиатров уже в XIX в. искать иные способы содержания и обслуживания душевнобольных. Многих врачей привлекала стихийно сложившаяся в бельгийском местечке Гель система патронажа - посемейного призрения душевнобольных. В данной системе больные, не представлявшие непосредственной угрозы для окружающих, проживали в крестьянских семьях на правах члена семьи, выполняли обычную работу, оправдывая тем самым затраты на их содержание. Другой пример включения реабилитационных мер в лечебный процесс - система открытых дверей, введенная впервые Джоном Б. Тьюком (1835-1913) в известном приюте Ретрит, который славится своими древними гуманистическими традициями. Отсутствие замков и решеток способствовало поддержанию доверия к врачам больницы, но, с другой стороны, требовало от всего медицинского персонала дружеского, уважительного отношения к больному и внимательного наблюдения за возможными изменениями в его состоянии. Тьюк отмечал, что побеги из его больницы были довольно редкими (1 раз в 4 мес). Утрате социальной адаптации при психических заболеваниях способствует длительное безделье. Герман Симон (1867-1947) одним из первых предложил терапию занятостью (трудотерапию) как важную часть сохранения и восстановления социального статуса душевнобольного. Вместе с тем следует учитывать, что важна не столько возможность трудиться, сколько возможность чувствовать себя нужным. В этом смысле характер предлагаемого труда должен учитывать имеющийся уровень образования и квалификацию больного. Низкоквалифицированный труд может поддерживать в человеке чувство собственной неполноценности, снижать уровень притязаний, лишать его инициативы. Примером успешного использования труда душевнобольных был завод, созданный при Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, который до перестройки производил сложное электронно-техническое оборудование. При социальной и профессиональной реабилитации следует учитывать не только преморбидные особенности пациента, но и характер личностного дефекта (см. раздел 3.4), вызванного болезнью. Так, при трудоустройстве больного с шизофреническим дефектом следует учитывать его склонность к уединенному времяпрепровождению, отсутствие стремления к общению, неспособность к установлению новых эмоциональных связей с окружающими. С другой стороны, следует использовать его склонность к интеллектуальному труду. Отмечено, что больные, занимающиеся переводческой деятельностью, лабораторной работой, плановыми научными исследованиями, статистическими расчетами, ремонтом тонких технических устройств, могут длительное время продолжать прежнюю деятельность, несмотря на выраженный личностный дефект. Эпилептический дефект личности проявляется в первую очередь педантичностью и аккуратностью, что позволяет успешно использовать данных больных при проведении рутинной, монотонной работы (бухгалтерские расчеты, учет и составление каталогов). Выраженный органический дефект проявляется в первую очередь снижением памяти и сообразительности. При данном виде дефекта рекомендуют несложный физический труд под контролем руководителя. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. ЭСТ эффективна при лечении больных с (манией; депрессией; эпилепсией; деменцией; апатией; синдромом психического автоматизма; всем перечисленным). 2. Инсулинокоматозная терапия эффективна при лечении больных с (шизофренией; эпилепсией; деменцией; психопатией; МДП; всем перечисленным). 3. Нейролептики реализуют свое действие через (блокаду рецепторов; потенцирование рецепторов; ингибирование обратного захвата; предотвращение разрушения) дофамина. 4. Наименее токсичными средствами считают (нейролептики - производные фенотиазина; нейролептики - производные дибензодиазепина; ТЦА; антидепрессанты из группы СИОЗС; бензодиазепиновые транквилизаторы; барбитураты). 5. Недопустимым сочетанием считают применение одновременно (галоперидола и тригексифенидила; СИОЗС и ингибиторов МАО; диазепа-ма и ТЦА; карбамазепина и ацетазоламида; ТЦА и сульпирида). 6. Соматотропные эффекты нейролептиков разнообразны, но они не обладают способностью (подавлять рвоту; уменьшать аппетит; потенцировать действие анестетиков; снижать АД; лечить аллергические реакции). 7. При назначении мощных нейролептиков бред и галлюцинации обычно исчезают или дезактуализируются (немедленно; через 15-30 мин; через 4-5 ч; через 4-5 дней; через несколько недель или месяцев). 8. Нейролептики назначают больным с (шизофренией; МДП; неврозами; психопатиями; самыми различными психическими заболеваниями). 9. Кроме депрессии, антидепрессанты используют также для лечения (персекуторного бреда; обсессивно-компульсивного расстройства; болезни Альцгеймера; тонико-клонических судорог; острых аллергических реакций). 10. Больным с классической эндогенной (заторможенной) депрессией лучше назначать антидепрессанты с (седативным; стимулирующим; гармонизирующим) дополнительным эффектом. 11. При лечении пожилых пациентов бензодиазепиновые транквилизаторы следует назначать в (повышенных; пониженных; стандартных) дозах. 12. Многие психофармакологические средства можно принимать длительно, кроме (нейролептиков; ТЦА; антидепрессантов из группы СИОЗС; бензодиазепиновых транквилизаторов; ноотропов; антиконвуль-сантов). 13. При астении, вызванной длительными чрезмерными нагрузками, лучше всего назначить (нейролептики - производные бутирофенона; ТЦА; антидепрессанты из группы СИОЗС; бензодиазепиновые транквилизаторы; психостимуляторы; ноотропы). 14. При выборе бензодиазепинового транквилизатора для лечения амбулаторного пациента следует в первую очередь учитывать (спектр побочных эффектов; длительность действия препарата; особенности взаимодействия лекарства с ГАМК-рецепторами; особенности сочетания симптомов у больного). 15. При миастении наиболее тяжелые осложнения возникают при приеме (нейролептиков производных бутирофенона; ТЦА; бензодиазе-пиновых транквилизаторов; ноотропов; солей лития). 16. Сердечные заболевания, глаукома, аденома предстательной железы, хронические запоры противопоказания к назначению (нейролептиков - производных бутирофенона; ТЦА; ингибиторов МАО; бензодиазепиновых транквилизаторов; психостимуляторов; антиконвуль-сантов). 17. Повышение толерантности и зависимость развиваются нередко при приеме (нейролептиков; ТЦА; антидепрессантов из группы СИОЗС; ингибиторов МАО; бензодиазепиновых транквилизаторов; ноотропов). 18. Паркинсонизм, неусидчивость и гиперкинезы развиваются при использовании (нейролептиков; ТЦА; антидепрессантов из группы СИОЗС; антиконвульсантов; бензодиазепиновых транквилизаторов; психостимуляторов). 19. Ингибиторы холинэстеразы используют для лечения (персеку-торного бреда; эндогенной депрессии; болезни Альцгеймера; генуинной эпилепсии; обсессивно-компульсивного расстройства). 20. Регулярное исследование концентрации препарата в крови необходимо при приеме (нейролептиков - производных бутирофенона; антидепрессантов из группы СИОЗС; ингибиторов МАО; бензодиазепиновых транквилизаторов; солей лития). 21. Типичным осложнением при регулярном приеме антиконвуль-сантов считается (паркинсонизм; хронические запоры; задержка мочи; ма-кроцитарная анемия; тревога и бессонница). 22. Психотерапию проводят при самых различных психических расстройствах, кроме (реактивной депрессии; истерического невроза; острого психоза; психопатии; алкоголизма). 23. Гипноз относят к группе (когнитивных; суггестивных; бихевио-ральных; психодинамических; парадоксальных) методов психотерапии. 24. Для лечения расстройств личности лучше всего использовать (когнитивные; суггестивные; бихевиоральные; парадоксальные; групповые) методы психотерапии. 25. Генетическое консультирование относят к методам (первичной; вторичной; третичной) психопрофилактики. 26. Третичная профилактика направлена на (снижение заболеваемости неврозами; преодоление явления госпитализма; предотвращение повторных приступов болезни; пропаганду здорового образа жизни). Глава 17 1. Депрессией. 2. Шизофренией. 3. Блокаду рецепторов. 4. Антидепрессанты из группы СИОЗС. 5. СИОЗС и ингибиторов МАО. 6. Уменьшать аппетит. 7. Через несколько недель или месяцев. 8. Самыми различными психическими заболеваниями. 9. Обсессивно-компульсивного расстройства. 10. Седативным. 11. Пониженных. 12. Бензодиазепиновых транквилизаторов. 13. Ноотропы. 14. Длительность действия препарата. 15. Бензодиазепиновых транквилизаторов. 16. ТЦА. 17. Бензодиазепиновых транквилизаторов. 18. Нейролептиков. 19. Болезни Альцгеймера. 20. Солей лития. 21. Макроцитарная анемия. 22. Острого психоза. 23. Суггестивных. 24. Групповые. 25. Первичной. 26. Преодоление явления госпитализма. Часть III. ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ. Глава 18. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Классификация расстройств психики представляет собой одну из наиболее сложных и спорных областей психиатрии. Отсутствие надежных объективных методов диагностики, недостаточные знания о причинах и механизмах развития психической патологии привели к значительным расхождениям между психиатрами разных стран (а также между несколькими школами в пределах одной страны) в подходах к систематике. При этом важно учитывать, что создание надежной классификации имеет чрезвычайное значение не только для научного познания действительности. В первую очередь классификация необходима для решения практических вопросов медицины: разработки наиболее эффективных схем лечения, планирования профилактических мероприятий, поддерживающего лечения и реабилитации. Кроме того, психиатрию рассматривают как область медицины, имеющую особое социальное значение, так как решение многих юридических вопросов, организация социального обеспечения, планирование призыва на военную службу не могут проходить без унифицированной оценки психического состояния людей. Классификация психических расстройств необходима: • для суммирования и систематизации накопленных знаний о психических болезнях; • анализа и сравнения научных и статистических данных, полученных разными авторами; • планирования работы системы здравоохранения; • поиска наиболее эффективных схем лечения и реабилитации; • установления прогноза болезни; • разработки мер профилактики. 1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В своем историческом развитии психиатрия прошла несколько этапов - от длительного сбора эмпирической информации о типичных проявлениях психической патологии до попыток понять причину и саму природу болезней психики и, наконец, до создания глобальных информационных систем, в которых используют общие для всех врачей мира критерии классификации. Каждому из этих этапов соответствует собственный принцип построения систематики. Основные подходы к систематике психических расстройств: • синдромологический (выделение ведущего расстройства в данный момент); • нозологический (определение болезни, то есть класса расстройств, имеющих общие этиологию, патогенез, симптоматику и течение); • прагматический (статистический, то есть основанный на формальных критериях, которые признаны большинством врачей). Синдромологический (феноменологический) принцип был ведущим в классификации до конца XIX века. В соответствии с этим принципом строилась вся организация психиатрической помощи. Синдром позволял понять круг основных проблем, которые следует решать в процессе ухода и больничного содержания пациентов. Так, депрессивный синдром определяет необходимость предотвращения суицидов, ката-тонический синдром часто указывает на необходимость обеспечения питания больного (нередко с помощью зондового кормления), мягкие расстройства невротического уровня свидетельствуют о возможности лечения в амбулаторных условия. Теоретической основой синдромологического принципа стала теория единого психоза (см. главу 4), сторонники которой утверждали, что все психические расстройства имеют единую природу. Таким образом, утверждалось, что в психиатрии существует только одна болезнь, а различия между больными означают, что врачи наблюдают пациентов на разных стадиях развития этой единой болезни. Развитие биологических исследований (микробиологии, биохимии, патологической анатомии, генетики) опровергло данную теорию. Введение в психиатрическую практику новых методов лечения (маляротерапии, шоковых методов, нейрохирургии, антибиотикотерапии) потребовало поиска новых подходов к систематике, в частности, нозологического. В XX в. синдромологический принцип вновь стал актуален для врачей-психиатров, поскольку было показано, что основные психофармакологические средства не влияют на причину психического расстройства. При назначении данных средств в первую очередь приходится учитывать симптомы и синдромы, наблюдаемые у пациента в данный момент. Так, при депрессии назначают антидепрессанты, при бреде и возбуждении - нейролептики, при тревоге - транквилизаторы. Нозологический подход предполагает, что в психиатрии, как и в соматической медицине, возможно выделение болезней, то есть вариантов патологии, одинаковых по своей внутренней природе, а не только по внешним проявлениям. Сторонники такого подхода утверждают, что между причиной болезни и ее клиническими проявлениями есть неразрывная связь. Нозологически ориентированные классификации психических расстройств появились в результате удивительных находок врачей XIX в., которые смогли продемонстрировать связь между причиной, симптомами, течением и исходом болезни. Так, А.Л.Ж. Бейль в 1822 г. опубликовал описание прогрессивного паралича, которое до настоящего времени признают психиатры всех стран. Другими примерами нозологических единиц, выделение которых представляет собой удачное соединение медицинской теории и клинической практики, служат МДП (Байарже Ж., 1854; Фальре Ж.-П., 1854; Крепелин Э., 1896), алкогольный полиневритический психоз (Корсаков С.С., 1887), dementia praecox шизофрения (Крепелин Э., 1898; Блейлер Е., 1911). Нозологический подход был признан не всеми. Так, разрабатывая теорию экзогенного типа реакций, известный немецкий психиатр Карл Бонгёффер показал, что самые различные экзогенные воздействия приводят к однотипным психическим нарушениям. Таким образом, симптомы болезни отражают не ее причину, а особенности реагирования данного пациента. Важнейшим достижением нозологического подхода в построении классификации стало подробное описание типов динамики психических расстройств. Было показано, что различные болезни существенно отличаются друг от друга по скорости развития основных проявлений болезни, направленности изменений (прогрессирование, регресс, стабильное существование, волнообразная и приступообразная динамика), характеру исхода (выздоровление, стабильный дефект, угроза смерти). Таким образом, нозологический диагноз позволяет не только выработать правильную тактику лечения с учетом этиологии и патогенеза, но и определить прогноз заболевания. Следует признать, что и нозологический, и синдромологический принципы удовлетворяют важные запросы клинической психиатрии, поэтому на практике их рассматривают не как конкурирующие, а как взаимодополняющие. Можно сформулировать некий общий клинический принцип, который учитывает оба этих подхода. С точки зрения клинициста, диагноз должен включать: • название нозологической единицы, которое указывает на возможность этиотропной терапии, а кроме того, определяет вероятный прогноз патологии; • ведущий синдром в момент обследования, который выражает тяжесть расстройства, этап течения болезни, а также определяет круг необходимых симптоматических (в том числе психофармакологических) средств лечения, позволяет врачу выработать оптимальную тактику ведения больного в данный момент. Прагматический (статистический) принцип приобрел особое значение в связи с созданием государственных и международных институтов, регулирующих социальные, экономические и юридические аспекты психиатрической помощи. Для статистического учета в мире чаще всего пользуются классификацией МКБ-10, разработанной ВОЗ, или руководством DSM-IV, созданным Американской психиатрической ассоциацией. Очевидно, что планирование медицинских и социальных мероприятий невозможно без достоверной информации о распространенности психических расстройств. В юридической практике от точности и достоверности поставленного диагноза зависит решение многих вопросов. Развитие глобальных информационных систем позволило проводить многие научные исследования не внутри одного государства, а сразу во многих частях света. Такие исследования невозможны без единого диагностического языка. Результатом таких исследований стали не только новые системы организации психиатрической помощи, но и важные теоретические находки, помогающие понять природу душевных заболеваний. Конечно, создание общемировой системы классификации связано с определенным компромиссом. При этом некоторые теоретические убеждения, распространенные в той или иной стране, не учитывают врачи других стран. При создании статистических классификаций приходится определять жесткие формальные критерии, которые в дальнейшем могут оказаться несущественными. По этой причине статистические классификации требуют регулярного пересмотра, обсуждения и формального утверждения (признания). Хотя на практике врачи и ученые России используют все перечисленные принципы классификации, законодательство требует, чтобы все социальные и юридические вопросы решались в соответствии с международной (статистической) классификацией - МКБ-10. 2. НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ПОСТРОЕНИИ КЛАССИФИКАЦИИ Нозологический принцип (от греч. nosos - «болезнь») заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины (характерных симптомов, типов течения и исхода). Нозологическая характеристика основных психических расстройств представлена в табл. 18.1. В соответствии с основными принципами нозологической классификации выделяют следующие расстройства. По этиологическому принципу: • эндогенные; • экзогенные (включая соматогенные); • психогенные. По наличию нарушения структуры мозга: • органические; • функциональные. По типичной динамике: • заболевания (процессы) - острые, затяжные, хронические; • дефекты (исходы); • патологическое развитие. По степени выраженности расстройств: • психозы; • неврозы. По исходу: • выздоровление; • формирование ремиссии; • формирование дефекта; • смерть. Таблица 18.1. Нозологическая характеристика основных психических расстройств Разделение психических заболеваний по этиологическому принципу вызывает значительные трудности. К сожалению, причины многих заболеваний неизвестны. Часто началу болезни предшествует несколько значимых событий, и не всегда можно установить, какое из них стало истинной причиной заболевания. Возможно также, что все рассматриваемые факторы были случайными и не имели отношения к возникшему расстройству. Принято делить психические расстройства на вызванные внутренними причинами (эндогенные) и обусловленные внешним воздействием. Среди внешних причин выделяют факторы биологического характера, вызывающие собственно экзогенные расстройства, и психосоциальные факторы, становящиеся причиной психогенных заболеваний. Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни, то есть отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Однако часто больной указывает на событие, которое предшествовало болезни, но в действительности не было истинной его причиной. По этой причине важным признаком эндогенных заболеваний считают аутохтонное, то есть не зависящее от изменений внешних условий, течение болезни. В этом случае ухудшение или улучшение состояния больного происходит вне связи с какими-либо внешними воздействиями (погодой, режимом питания, ситуацией в семье и на работе). В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний ведущую роль играет фактор наследственности. При этом больной получает от родителей не саму болезнь, а лишь некоторую предрасположенность к ней в виде особой конституции, однако эта предрасположенность перерастает в истинную болезнь лишь у части пациентов. Понятие экзогенных расстройств включает ряд болезней, обусловленных внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, радиоактивным излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к этой группе относят также нарушения психики вследствие соматических внутренних болезней: атеросклероза, опухолей, коллагенозов, эндокринных заболеваний и др. Симптомы соматогенных психических расстройств практически не отличаются от вызванных экзогенными факторами, поскольку мозг одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она не была обусловлена. Психогенные заболевания возникают в связи с неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, семейными неурядицами, внутриличностным конфликтом и социальными проблемами. Не только начало болезни определяется стрессорным фактором, но все ее дальнейшее течение: симптомы усиливаются на фоне нарастания актуальности стресса и исчезают в результате разрешения существующего конфликта. Болезни, включенные в данную группу, считают наиболее благоприятными, поскольку устранение причины нередко ведет к полному выздоровлению. Разделение расстройств на органические и функциональные также имеет большое практическое значение, поскольку наличие отчетливых изменений в структуре мозга обычно приводит к появлению стойкой негативной симптоматики (чаще всего нарушению памяти и интеллекта). К органическим относят все экзогенные (включая соматогенные) заболевания и часть эндогенных (атрофические процессы, эпилепсию). Все психогенные расстройства являются функциональными. Особое внимание в построении нозологических классификаций уделяют анализу динамики расстройств и типа течения. Не каждое нарушение психики можно считать заболеванием (процессом), поскольку к болезням относят только те расстройства, которые характеризуются наличием течения (начала, развития, исхода). По течению можно выделить острые (в виде единственного эпизода в жизни), затяжные и хронические (протекающие годами, склонные к повторным приступам, обычно неизлечимые) заболевания. Хронические заболевания могут протекать с постоянным нарастанием тяжести проявлений (прогредиентное течение) или отчетливым ослаблением симптоматики (регредиентное течение). Довольно часто болезнь протекает в виде чередования периодов ремиссий и обострений (приступообразное течение), иногда на протяжении болезни отмечают приступы с противоположной симптоматикой (фазовое, или циркулярное, течение). В ряде случаев (например, при церебральном атеросклерозе) у больного невозможно добиться формирования ремиссии, но все же происходят значительные колебания в выраженности болезни, вызванные временными изменениями гемодинамики. В этом случае говорят о волнообразном (ундулиру-ющем) прогрессировании болезни. На практике врач-психиатр нередко имеет дело со стабильными состояниями, которые не имеют течения. Такие расстройства нельзя назвать болезнями. Так, психический дефект, возникший после перенесенной травмы, интоксикации, самоповешения, инсульта, может в течение всей последующей жизни больного оставаться неизменным. Примером стойкого дефекта можно считать олигофрению. Другой вариант стабильного (непроцессуального) психического расстройства - патологическое развитие. В этом случае стойкая дезадаптация человека бывает обусловлена не возникшей болезнью, а длительным пребыванием в необычных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, нарушивших естественный процесс его развития (например, нерациональное воспитание в семье, пребывание в тюрьме, влияние асоциальной компании). По типу патологического развития формируются психопатии. Каркасом любой клинической классификации остается синдро-мальная характеристика состояния больного. В некоторых классификациях довольно четко разделены расстройства с мягкими пограничными проявлениями (неврозы) и грубые нарушения психики (психозы). Круг симптомов, характерных для неврозов, функциональных психозов и органических заболеваний мозга, был определен в разделе 7.5. Примером нозологически ориентированной систематики психических расстройств служит классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1999). КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Эндогенные психические заболевания. • Шизофрения. • Аффективные заболевания. - Аффективные психозы (в том числе МДП). - Циклотимия. - Дистимия. - Шизоаффективные психозы. • Функциональные психозы позднего возраста (в том числе инволюционная депрессия и инволюционный параноид). Эндогенно-органические заболевания. • Эпилепсия. • Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга. - Деменции альцгеймеровского типа. - Болезнь Альцгеймера. - Сенильная деменция. - Системно-органические заболевания. - Болезнь Пика. - Хорея Гентингтона. - Болезнь Паркинсона. • Особые формы психозов позднего возраста. - Острые психозы. - Хронические галлюцинозы. • Сосудистые заболевания головного мозга. • Наследственные органические заболевания. Экзогенно-органические заболевания. • Психические нарушения при травмах головного мозга. • Психические нарушения при опухолях головного мозга. • Инфекционно-органические заболевания мозга. Экзогенные психические расстройства. • Алкоголизм. • Наркомании и токсикомании. • Симптоматические психозы. • Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях. • Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях. • Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами. Психосоматические расстройства. Психогенные заболевания. • Реактивные психозы. • Посттравматический стрессовый синдром. Пограничные психические нарушения. • Невротические расстройства. - Тревожно-фобические состояния. - Неврастения. - Обсессивно-компульсивные нарушения. - Истерические нарушения невротического уровня. • Расстройства личности (психопатии). Патология психического развития. • Умственная отсталость. • Задержки психического развития. • Искажения психического развития. 3. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-го ПЕРЕСМОТРА МКБ разрабатывается ВОЗ в целях унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований. Раздел психических заболеваний введен в Международную классификацию вскоре после Второй мировой войны при разработке ее 6-го пересмотра. В настоящее время действует 10-й пересмотр - МКБ-10 (ICD-10), где психические расстройства и нарушения поведения составляют главу V (F). Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при использовании классификации и максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково применяемых в различных странах определений. По этой причине в классификации не используют такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезни» заменено более широким термином «расстройство». Социальная и практическая направленность классификации потребовала выделения нарушений, вызванных употреблением ПАВ и алкоголя, в отдельную группу, хотя симптомы этих расстройств мало отличаются от других органических заболеваний. МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической классификации, в частности, используют такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако этиологический принцип учитывают только при условии, что это не вызывает существенных споров и разногласий. Так, при диагностике олигофрений причина органического дефекта не имеет значения, поскольку во многих случаях ее определение связано с большими трудностями. Лишь в некоторых рубриках МКБ-10 зарегистрова-на динамика расстройств (например, тип течения шизофрении). Чаще всего диагноз основан на выделении ведущего синдрома или симптома. Поскольку у одного и того же больного может быть расстройство нескольких сфер психики, допустимо одновременное использование нескольких шифров. В полном тексте классификации даны подробные описания критериев включения и исключения, которые не допускают противоречивого или двойного толкования. Каждый включенный в классификацию диагноз может быть представлен в виде кода, состоящего из латинской буквы (в разделе психических расстройств это буква F) и нескольких цифр (до 4). Таким образом, возможно кодирование до 10 000 психических расстройств (в действительности большую часть возможных кодов пока не используют). Некоторые часто встречаемые в психиатрии диагнозы не включены в класс F [например, эпилепсия (G40), нейросифилис (А52.1), интоксикации (Т36-65)]. ВОЗ не рассматривает МКБ-10 как теоретическую систему, поэтому разработка МКБ-10 не подменяет собой концептуальных классификаций, отражающих уровень развития научных знаний и традиции определенных психиатрических школ. Сокращенный список основных рубрик главы V МКБ-10 дан в приложении 1. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. С точки зрения клинициста, диагноз необходимо формулировать в виде (ведущего синдрома; названия болезни; ведущего синдрома и названия болезни). 2. Заболеванием можно назвать только такое расстройство, которое характеризуется наличием (дезадаптации; патологических симптомов; прогрессирования; течения). 3. В большинстве случаев психические нарушения, вызванные соматическим заболеванием, напоминают (эндогенные; экзогенные; психогенные) психические расстройства. 4. К функциональным относят все (эндогенные; экзогенные; психогенные) психические расстройства. 5. Расстройство, обусловленное длительным пребыванием в необычных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, называют (патологическим развитием; заболеванием; дефектом). 6. Основным признаком эндогенных заболеваний считают (неуклонное прогрессирование; начало в детском возрасте; аутохтонное течение; неблагоприятный прогноз; ундулирующее прогрессирование). 7. Прогноз психического расстройства в первую очередь определяется (синдромальным; нозологическим) диагнозом. 8. Основой официальной статистики психиатрии РФ служит (классификация НЦПЗ РАМН; МКБ-10; DSM-IV). 9. Для обозначения психических нарушений в МКБ-10 используют слово (болезнь; расстройство; патология; аномалия). 10. Назначение психофармакологических средств проводят в соответствии с (данными ЭЭГисследования; кодом МКБ-10; ведущим синдромом; нозологическим диагнозом; заключением клинического психолога). 1. Ведущего синдрома и названия болезни. 2. Течения. 3. Экзогенные. 4. Психогенные. 5. Патологическим развитием. 6. Аутохтонное течение. 7. Нозологическим. 8. МКБ-10. 9. Расстройство. 10. Ведущим синдромом. Глава 19. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ЭКЗОГЕННЫЕ И СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И СИСТЕМАТИКИ В этой главе рассмотрены психические расстройства, возникающие в результате первичного или вторичного поражения мозговой ткани, то есть органические заболевания. Хотя разделение на органические и функциональные расстройства широко используют в медицине, в некоторых случаях провести четкую грань между этими понятиями не представляется возможным. Так, при шизофрении, традиционно рассматриваемой как функциональный психоз, при специальном исследовании нередко обнаруживают неспецифические признаки органических изменений в мозге. Авторы МКБ-10 подчеркивают, что термин «органический» не предполагает, что при всех других психических заболеваниях нет каких-либо изменений в структуре нервной ткани, но указывают на тот факт, что в данном случае известна причина поражения мозга или природа такого поражения. В психиатрии термин «органический» используют несколько шире, чем в неврологии. К примеру, известно, что интоксикации не всегда приводят к необратимым структурным изменениям, поэтому, с точки зрения невропатолога, их в большинстве случаев можно отнести к функциональным нарушениям. Однако, с точки зрения психиатра, интоксикация - глобальный повреждающий процесс, который может завершиться необратимой потерей важнейших психических функций (памяти и мышления). Наличие явной причины указывает на тот факт, что данное расстройство следует отнести к органическим. Именно утрата специфических функций позволяет психиатру довольно рано поставить диагноз органического заболевания, до того как появится возможность выявить данное повреждение при КТ, МРТ или на ЭЭГ. Таким образом, в психиатрии диагностика органических заболеваний в большей мере основана на клинических, а не на инструментальных признаках. Для обозначения всего комплекса органических психических расстройств используют понятие психоорганического синдрома. Под названием «психоорганический (энцефалопатический) синдром» объединяют все типичные проявления психических расстройств органической природы. Среди рангов психических расстройств этот синдром занимает самое высокое положение (см. рис. 7.1). Это означает, что симптоматика органических заболеваний может быть весьма разнообразной, поскольку в высший круг патологии оказываются включенными и симптомы невротических расстройств, и симптомы функциональных психозов. При этом есть ряд расстройств (делирий, пароксизмы, корсаковский синдром и деменция), которые могут быть выявлены только у пациентов с органическими заболеваниями. По этой причине при диагностике органических расстройств в первую очередь обращают внимание на нарушение памяти, понимания и эмоций (триада Вальтер-Бюэля). КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПСИХООРГАНИЧЕСКОГО (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКОГО) СИНДРОМА • Диагностическая триада (Вальтер-Бюэль X., 1951): - ухудшение запоминания (вплоть до фиксационной амнезии); - ухудшение понимания (вплоть до деменции); - недержание эмоций (например, слабодушие или дисфория). • Изменения личности: - медлительность и взрывчатость, реже равнодушие и пассивность; - эгоцентризм; - приземленность интересов. • Очаговая неврологическая симптоматика: - параличи; - апраксия, афазия, акалькулия, аграфия, дизартрия, дисфагия; - нарушения работы органов чувств и координации движений; - эпилептиформные пароксизмы. • Астенический синдром: - быстрая истощаемость; - гиперестезия. • Соматовегетативные расстройства: - головная боль; - нарушения регуляции соматических функций (тахикардия, повышенная потливость, одышка и др.); - метеочувствительность. Перечисленные диагностические критерии показывают, что в зависимости от тяжести органического заболевания расстройства могут быть представлены самыми различными проявлениями - от мягких (астении, заострения личностных черт) до самых тяжелых (корсаков-ского синдрома, тотального слабоумия и маразма). В классических описаниях психоорганического синдрома (Блей-лер Е., 1916; Блейлер М., 1943) особое внимание обращают на изменения личности, проявляющиеся эмоциональной лабильностью, взрывчатостью, гневливостью и одновременно торпидностью мышления (см. раздел 3.4). При локализации процесса в стволе мозга и лобных долях на первый план часто выступают пассивность, адинамия, равнодушие, иногда грубость, эйфория, благодушие, мория. Для многих вариантов психоорганического синдрома характерны снижение критики, мелочность, приземленность интересов, часто эгоцентризм. Эмоциональная лабильность данных больных может напоминать проявления истерической психопатии, однако наряду с эмоциональными расстройствами присутствует стойкий дефект памяти и интеллекта. Нередко психическим расстройствам при органических заболеваниях сопутствуют очаговая неврологическая симптоматика, эпилеп-тиформные пароксизмы, соматовегетативные расстройства. Весьма характерна головная боль. Сосудистые, травматические и инфекционные процессы в мозге обычно сопровождаются выраженной астенией (истощаемостью и раздражительностью). Довольно часто больные отмечают высокую метеочувствительность, особенно плохо они переносят резкие перемены погоды, жару и духоту. При диагностике органических заболеваний широко используют методы исследования структуры и функционирования мозга (см. главу 6). Однако отсутствие отчетливых признаков патологии при параклиническом обследовании не отвергает диагноза органического заболевания. Для полноценной диагностики органических заболеваний большое значение имеют следующие дополнительные исследования: • неврологическое исследование; • офтальмологическое исследование; • анализ данных ЭЭГ; • методы визуализации (КТ, МРТ, рентгенография черепа); • реоэнцефалография и допплерография; • исследование СМЖ; • серологические пробы для обнаружения инфекционного агента (сифилиса, ВИЧ, туберкулеза и др.); • нейропсихологическое исследование для выявления утраченных психических функций. В соответствии с ведущим этиологическим фактором принято разделять органические заболевания на эндогенные и экзогенные. Очевидно, что психологические и социальные факторы не могут вызвать органическое повреждение. Несмотря на огромное разнообразие причин, способных вызвать органическое поражение мозга (инфекции, интоксикации, травмы, опухоли, сосудистые заболевания и др.), обнаружено значительное сходство между проявлениями различных органических заболеваний. Одна из попыток объяснить такое сходство - концепция экзогенного типа реакций, предложенная немецким психиатром Карлом Бонгёффе-ром (1868-1948). Он утверждал, что в процессе филогенеза человеческий мозг выработал ограниченное количество стандартных реакций на все возможные внешние патогенные факторы. Таким образом, в ответ на самые различные повреждающие воздействия возникают однотипные реакции. Выводы К. Бонгёффера были основаны на анализе симптоматики инфекционных, интоксикационных и травматических психозов. Появление в XX в. новых токсичных веществ, инфекций (например, СПИДа), неизвестных прежде повреждающих факторов (таких как лучевое поражение, синдром длительного сдавления) продемонстрировало принципиальную правоту основных положений данной концепции. К реакциям экзогенного типа (Бонёффер К., 1908, 1910) относят следующие синдромы: • астенический; • нарушения сознания (делирий, аменцию, сумеречное расстройство, оглушение, сопор, кому); • галлюциноз; • эпилептиформные пароксизмы; • корсаковский амнестический синдром; •деменцию. Не следует считать, что данный перечень является исчерпывающим и включает все возможные типы экзогенных расстройств. При органических экзогенных заболеваниях можно наблюдать и бред, и депрессию, и кататоническую симптоматику. Однако только перечисленные синдромы можно рассматривать как типичные диагностические признаки, поскольку при эндогенных функциональных психозах (шизофрении и МДП) они не встречаются. Таким образом, проявления органических заболеваний нельзя признать специфичными. Бонгёффер подчеркивал, что набор симптомов у каждого больного определяется не характером повреждающего фактора (инфекцией, интоксикацией, травмой и др.), а темпом развития болезни, тяжестью и локализацией повреждения. Так, острые органические повреждения часто проявляются расстройствами сознания, медленно, исподволь развивающиеся - астеническим синдромом, конечные состояния - деменцией. В МКБ-10 большая часть органических расстройств включена в класс F0: • F00-03 - деменция; • F04 - корсаковский амнестический синдром; • F05 - делирий; • F06 - другие продуктивные органические психические расстройства (галлюциноз, бред, кататония, депрессия, астения, истеро-формная симптоматика); • F07 - изменения личности при органическом заболевании. Эпилепсия в МКБ-10 отнесена к неврологическим нарушениям [G40], и только эпилептическое слабоумие включено в класс психических расстройств [F02.8]. Корсаковский синдром, деменция и изменения личности, вызванные употреблением алкоголя и других ПАВ, включены в класс F1, поэтому они описаны отдельно, в главе 21 этого учебника. 2. АТРОФИЧЕСКИЕ (ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА К атрофическим процессам относят ряд эндогенно-органических заболеваний, основным проявлением которых бывает слабоумие: болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, деменция с тельцами Леви, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона и некоторые другие, более редкие нозологии. В большинстве случаев данные заболевания дебютируют в зрелом и пожилом возрасте без очевидной внешней причины. Этиология по большей части неясна. Для некоторых заболеваний доказана ведущая роль наследственности. При патолого-анатомическом исследовании обнаруживают признаки очаговой или диффузной атрофии без явлений воспаления или выраженной сосудистой недостаточности. Особенности клинической картины зависят в первую очередь от локализации атрофии (см. раздел 1.3). Болезнь Альцгеймера Болезнь Альцгеймера [G30, F00] - довольно распространенное эндогенное заболевание, начинающееся в предстарческом или старческом возрасте, выражающееся в диффузной первичной атрофии коры головного мозга с преимущественным поражением теменных и височных долей, а также отчетливыми изменениями в подкорковых ганглиях. Клинические проявления и патолого-анатомическую картину данного заболевания описал немецкий психиатр А. Альцгеймер в 1906 г. Он, в частности, обнаружил в гистологических препаратах мозга больных многочисленные признаки дистрофии (скрученные нейрофибриллы - «альцгеймеровские клубки») и гибели нейронов с явлениями пролиферации глии, а также резкое увеличение количества сенильных (амилоидных) бляшек, которые в небольшом количестве обнаруживают в старческом возрасте у всех людей. Описанный автором типичный вариант заболевания - пресе-нильная деменция (дебютирует в возрасте от 40 до 60 лет). Женщины заболевают в 3 раза чаще (по некоторым данным, в 8 раз), чем мужчины. Клиническая картина определяется выраженными нарушениями памяти и интеллекта (см. ниже табл. 19.1), грубым расстройством практических навыков (апраксией), изменениями личности (тотальным слабоумием). Однако, в отличие от других дегенеративных процессов, заболевание развивается постепенно. На первых этапах присутствуют элементы осознания болезни (формальная критика), а личностные расстройства выражены нерезко (сохранение ядра личности). Очень быстро возникает апраксия - потеря способности выполнять привычные действия (одеваться, готовить пищу, ходить в туалет). Часто наблюдают расстройства речи в виде дизартрии и логоклонии (повторения отдельных слогов). При письме также можно обнаружить повторы и пропуски слогов и отдельных букв. Обычно утрачивается способность к счету. Сильно затруднено осмысление ситуации, что приводит к дезориентации в новой обстановке. Не понимая степени своей беспомощности, больные часто, выйдя из дома, теряются, не могут понять, где находятся, уходят в другую часть города. Больной 56 лет был задержан полицейским в небольшом городе в 40 км от Москвы, где он вечером находился среди прохожих, наблюдавших фейерверк в честь Дня Победы. Когда зрители разошлись, больной сел в стоящее рядом такси, но не мог объяснить, куда ему нужно ехать, затем попросил отвезти его в Краснодар. В полиции у него в кармане была обнаружена записка с телефоном невестки. Со слов невестки: свекор всегда был физически крепок и здоров, лишь в молодости лечился по поводу язвенной болезни. Всю жизнь прожил в доме своих родителей в Анапе. Служил в армии, позже учился в педагогическом институте в Краснодаре. Женился на своей сокурснице, всегда «находился у нее под каблуком». Работали с женой в одной школе учителями. Старший сын живет с семьей в Краснодаре, младший переехал в Москву. В связи с перестройкой свекор не смог продолжать работать, по требованию жены в 52 года ушел из школы, стал заниматься огородом и разведением кроликов, летом сдавали дачу отпускникам. Приблизительно 3 года назад все стали замечать его забывчивость, он стал реже выходить из дома, в магазине не мог сообразить, сколько нужно платить, давал намного меньше или больше, чем нужно. Однако в городе было много его учеников, и его не обманывали. Перестал читать газеты, объяснял, что стал плохо видеть. Появилась нечеткость речи, временами язык как бы «заплетался». Серьезные трудности возникли, когда в доме сломался замок и сын установил новый, который вращался в другую сторону. Не смог научиться пользоваться новым замком. Два года назад внезапно скончался его младший сын, известие о его смерти встретил с растерянностью, но без тяжелых переживаний, не поехал на похороны, остался следить за кроликами. Со временем становился все более беспомощным, в конце концов кроликов всех продали, поскольку он больше не мог за ними ухаживать. В мае текущего года вместе с женой поехал в Москву на могилу сына. Дома у невестки был неусидчив, не находил себе места, предлагал сходить в магазин. Действительно, сделал несколько покупок в ближайшей продуктовой палатке. Вечером 6 мая вышел из дома погулять и пропал. В полиции радостно встретил невестку и жену, назвал невестку именем жены старшего сына. Не мог объяснить, где был все эти дни и как попал в этот город. В инициальном периоде болезни Альцгеймера возможны нестойкие бредовые идеи преследования и кратковременные приступы помрачения сознания. На поздних этапах болезни часто присоединяется очаговая неврологическая симптоматика: оральный и хватательный автоматизмы, парезы, повышение мышечного тонуса, эпилептиформ-ные припадки. При этом физическое состояние и активность больных достаточно долго остаются сохраненными. Лишь на поздних этапах возникают грубое расстройство не только психических, но и физиологических функций (маразм), смерть от интеркуррентных причин. Средняя длительность заболевания - 8 лет. Активный атрофический процесс, начинающийся в старческом возрасте (70-80 лет), называют старческим слабоумием. Психический дефект при этом варианте болезни выражен более грубо. Отмечают нарушение практически всех психических функций: грубые расстройства памяти, интеллекта, расстройства влечений (прожорливость, гиперсексуальность) и полное отсутствие критики (тотальная деменция). Видно противоречие между глубоким нарушением мозговых функций и относительным соматическим благополучием. Больные проявляют упорство, поднимают и передвигают тяжелые вещи. Характерны бредовые идеи материального ущерба, конфабу-ляции, депрессивный, злобный или, наоборот, благодушный фон настроения. Расстройства памяти быстро нарастают. Больные стереотипно вспоминают картины детства (экмнезия - сдвиг в прошлое). Неправильно называют свой возраст. Не узнают родных: называют дочь сестрой, внука - начальником. Амнезия приводит к дезориентации. Больные не могут оценить ситуацию, встревают в любой разговор, делают замечания, порицают любые действия окружающих, становятся ворчливыми. Днем часто наблюдаются сонливость и пассивность. Вечером больные становятся суетливыми: перебирают старые бумаги, отрывают от одежды тряпки, чтобы связать вещи в узел. Не понимают, что находятся дома, пытаются выйти в дверь (ночные сборы в дорогу). Резкое снижение активности может указывать на возникновение соматического заболевания, при этом больные самостоятельно жалоб не высказывают. Смерть наступает через несколько лет, когда к психическим расстройствам присоединяются тяжелые соматические нарушения. Патолого-анатомическая картина старческого слабоумия и болезни Альцгеймера существенно не различается. Это позволило в новейших классификациях рассматривать данные заболевания как единую патологию. При этом описанный Альцгеймером пресенильный психоз рассматривают как атипичный, рано начавшийся вариант заболевания. Клинический диагноз может быть подтвержден данными рентгеновской КТ и МРТ (расширение желудочковой системы, истончение коркового вещества, углубление борозд, внешняя гидроцефалия). Этиология данных расстройств неизвестна. Описаны как случаи семейного наследования, так и спорадические (не связанные с наследственностью) варианты болезни (см. раздел 1.1). Предполагают, что в патогенезе болезни существенную роль играют накопление амилоида (сенильные бляшки, отложения в стенке сосудов) и снижение функций холинергической системы мозга. До настоящего времени неясно, является амилоидоз причиной или следствием дегенерации. Методы этиотропного лечения неизвестны. Типичные ноотроп-ные и сосудистые средства [пирацетам, ГАМК (аминалон*), вин-поцетин] малоэффективны. В качестве заместительной терапии используют ингибиторы холинэстеразы: ипидакрин (аксамон*, нейромидин*), галантамин (реминил*, нивалин*), ривастигмин (экселон* ), донепезил (арисепт* ) и предшественники ацетилхоли-на - холина альфосцерат (глиатилин*). Некоторый положительный эффект наблюдали при использовании церебролизина, препаратов гинкго и блокаторов NMDA-рецепторов [мемантин (акатинол мемантин*)]. Однако все эти средства компенсируют расстройства памяти лишь при мягкой деменции, то есть на начальных стадиях заболевания. В случае возникновения продуктивной психотической симптоматики (бреда, дисфории, агрессии, помрачения сознания) применяют небольшие дозы нейролептиков (рисперидон, кветиа-пин, галоперидол). По общемедицинским показаниям используют также симптоматические средства. Болезнь ПИКА Болезнь Пика (фронтотемпоральная деменция) [G31.0, F02.0] - первичная пресенильная локальная атрофия коры больших полушарий с преимущественным поражением лобных и височных извилин. А. Пик описал это заболевание в 1892 г. Средний возраст начала болезни составляет приблизительно 54 года. Это заболевание встречается существенно реже, чем болезнь Альцгеймера. Среди заболевших несколько больше женщин, однако их преобладание не столь существенно. Уже на инициальном этапе ведущими в клинической картине заболевания бывают грубые расстройства личности и мышления, полностью отсутствует критика (тотальное слабоумие), нарушена оценка ситуации, отмечают расстройства воли и влечений. Автоматизированные навыки (счет, письмо, профессиональные штампы) довольно долго сохраняются. Больные могут читать текст, но осмысление его грубо нарушено. Расстройства памяти появляются значительно позже, чем изменения личности, и не столь грубо выражены, как при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Поведение чаще характеризуется пассивностью, аспонтанностью. При преимущественном поражении преорбитальных отделов коры головного мозга наблюдают грубость, сквернословие, гиперсексуальность. Речевая активность снижена, характерны стоячие симптомы - постоянное повторение одних и тех же оборотов, суждений, стереотипное совершение довольно сложной последовательности действий. Физическое состояние долгое время остается хорошим, только на поздних этапах возникают нарушения физиологических функций, которые и приводят к смерти больных. Средняя продолжительность заболевания - 6 лет. В описаниях болезни Пика встречаются случаи, сопровождаемые явными признаками болезни двигательного нейрона1. На поражение моторного нейрона указывают распространенные фасцикуляции, нарастающая асимметричная атрофия мышц, гиперрефлексия, отдельные бульбарные симптомы при сохранении координации движений. Продолжается дискуссия относительно того, следует ли такое сочетание рассматривать как самостоятельную нозологию или это вариант болезни Пика. Больной 54 лет направлен участковым врачом к психиатру в связи с нарастающей пассивностью и беспомощностью. Из анамнеза известно: до 52 лет ничем не болел, никогда не лежал в больнице. Работал начальником телефонного узла. Женат, имеет двух детей. Алкоголь употреблял умеренно, много лет водил машину, был аккуратен и ответствен на дороге. Сокращенное обозначение болезни MND (Motor Neurone Disease). Другое название - боковой амиотрофический склероз (ALS - Amyotrophic Lateral Sclerosis). 1 С близкими был строгим, педантичным, много помогал по дому, сам делал ремонт в квартире, чинил бытовую технику. За 6 лет до настоящей госпитализации обратился к невропатологу по поводу подергивания мимической мускулатуры. При обследовании были выявлены дистонические сокращения мимической мускулатуры, усиливающиеся при эмоциональных переживаниях. Позже замечена атрофия мышц правой кисти. Приблизительно 3 года назад супруга заметила изменения в характере больного: стал пассивен, перестал помогать по дому, ходил в магазин только по просьбе жены за незначительными покупками, однако иногда возвращался домой ни с чем или покупал совсем ненужные вещи. Однажды, управляя машиной, на полном ходу выехал на полосу встречного движения, на замечание жены ответил, что ничего страшного не произойдет. Как-то раз жена с сыном, возвращаясь с дачи, позвонили ему, попросили приехать и помочь, так как машина сломалась по дороге. Он ответил, что у него режим, и он будет спать. Вскоре сотрудники стали обращать внимание на его несостоятельность: ходил целыми днями по коридору, ничего не делал. При решении служебных вопросов не понимал, что от него хотят. При получении секретных документов, не читая их, рвал на мелкие кусочки, говоря: «Это нам совершенно не нужно». Каждое утро просил своего заместителя вызвать служебную машину, чтобы отвезти цветы к памятнику Дзержинскому. Был уволен, оформлена вторая группа инвалидности. В течение последнего года находился дома, на улицу выходил без сопровождения, возвращался самостоятельно, никогда не терялся в городе. Иногда целыми днями сидел на постели, пассивно выполнял просьбы жены. Стереотипно просил жену отвести его к памятнику Дзержинскому. Потерял интерес к телевизионным передачам. В любом разговоре переключался на стереотипные воспоминания о несправедливом увольнении с работы. Постоянно обращался к жене, спрашивая у нее номера телефонов, которые раньше помнил наизусть. Решил позвонить другу, который умер 10 лет назад. Психический статус: выглядит спокойным, на поставленные вопросы отвечает кратко. Не понимает смысла обследования, настойчиво отвечает, что совершенно здоров. Жалоб никаких не предъявляет. Благодушен и беспечен. Понимает, что находится в психиатрическом отделении, но не может сказать зачем, не отличает врачей от младшего медицинского персонала. Знает, что является инвалидом второй группы, считает, что стал жертвой «козней» сотрудников. Правильно называет месяц и год, точной даты не знает. Расстройств праксиса не обнаружено, речь довольно четкая. Самостоятельно ест, опрятен. Иногда не совсем аккуратен в одежде, однако сам поправляет ее, если ему делают замечание. Не может назвать имени своего лечащего врача, не выделяет его среди других сотрудников, с просьбами обращается ко всем проходящим мимо людям в белых халатах. Стереотипно утверждает, что родные в красной машине ждут его на улице, просит открыть дверь. Затрудняется при счете, правильно начинает отнимать от 100 по 7, но неожиданно получает результат - 180, а потом совсем сбивается. В ответ на просьбу врача вспомнить какие-нибудь стихи стереотипно рассказывает одну и ту же строчку из «Песни о буревестнике». Каждый раз при чтении этих строк начинает плакать, хотя в стихах не звучит ничего печального или трогательного. Всякий раз объясняет свои слезы тем, что вспомнил о смерти своего отца, который умер 4 года назад. В отделении спокоен, здоровается со всеми проходящими. Стереотипно отодвигает кровать от стены, объясняя это тем, что стена может упасть. Этиология заболевания неизвестна. Патолого-анатомическая картина отличается от таковой при болезни Альцгеймера. Преобладает симметричная локальная атрофия верхних отделов коры головного мозга без характерных для болезни Альцгеймера скрученных нейрофибрилл и резкого увеличения количества амилоидных бляшек. Обнаруживают набухшие пирамидные клетки, содержащие аргирофильные шаровидные включения и тельца Пика, отмечают разрастание глии. Нередко этому сопутствует повреждение белого вещества мозга, граница белого и серого вещества размыта. При КТ и МРТ определяют расширение желудочков (особенно передних рогов), углубление борозд, увеличение пространства между мозгом и черепом (внешняя гидроцефалия), преимущественно в передних областях большого мозга. Эффективных методов лечения нет. Назначают симптоматические средства для коррекции поведения (нейролептики). Деменция с тельцами Леви Деменция с тельцами Леви [G31.8, F02.8] - нейродегенеративное заболевание, развивающееся в пожилом и старческом возрасте и проявляющееся сочетанием деменции, паркинсонизма и психических нарушений в виде иллюзий и галлюцинаций. Выделение данной нозологической единицы было основано на типичных патолого-анатомических признаках, в частности, на наличии во всех отделах коры головного мозга и подкорковых образованиях (черной субстанции, голубом пятне, дорсальном ядре блуждающем нерве, базальном ядре Мейнерта, гипоталамусе) телец Леви, которые представляют собой цитоплазматические включения, состоящие из частично разрушенных белков цитоскелета нейронов. Прижизненная диагностика затруднена, поскольку клинические проявления сочетают признаки болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона. Обычно мнестические расстройства выражены меньше, чем при болезни Альцгеймера, больше заметны признаки повреждения лобной коры головного мозга (нарушения внимания, снижение критики, расстройства поведения). В отличие от большинства атрофических заболеваний, характерны флюктуации в состоянии больных с возможностью периодического ухудшения и последующего восстановления процессов мышления. Галлюцинации (обычно зрительные истинные) и тремор отмечают не у всех пациентов. Довольно характерны падения (обмороки). Специфических методов лечения нет. Хорея Гентингтона Хорея Гентингтона [G10, F02.2] - наследственное заболевание, передаваемое по аутосомнодоминантному типу (патологический ген расположен в коротком плече хромосомы 4). Средний возраст к моменту возникновения заболевания - 43-44 года, однако часто задолго до манифестации заболевания отмечают признаки неврологической дисфункции и личностную патологию. Лишь у трети больных психические расстройства появляются одновременно с неврологическими или предшествуют им. Чаще же на первый план выступают гиперкинезы. Слабоумие нарастает не столь катастрофично, долго сохраняется работоспособность. Автоматизированные действия выполняются больными хорошо, но из-за неспособности ориентироваться в новой ситуации и резкого снижения внимания эффективность труда снижается. На отдаленном этапе (и не у всех больных) развиваются благодушие, эйфория, аспонтанность. Длительность заболевания - в среднем 12-15 лет, однако в трети случаев наблюдают большую продолжительность жизни. Для лечения гиперкинезов применяют нейролептики (галоперидол), резерпин и метилдопу (нарушает синтез дофамина), однако их эффект временный. Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона [G20, F02.3] - дегенеративное заболевание мозга с преимущественным поражением экстрапирамидной системы, манифестирующее, как правило, в пожилом и старческом возрасте (чаще в 50-65 лет) и в основном проявляющееся экстрапирамидными нарушениями (тремором, мышечной ригидностью и гипокинезией), а также различными психическими расстройствами (изменениями личности, депрессией, деменцией и др.). Впервые заболевание описал Джеймс Паркинсон в 1817 г. под названием «дрожательный паралич». Считается довольно распространенной патологией (от 0,08 до 0,2% населения, по данным разных авторов). Мужчины страдают приблизительно в 2 раза чаще женщин. Психические расстройства возникают у большинства больных, но выражены мягко, деменцию обнаруживают приблизительно у 11% пациентов. Характерны подозрительность (вплоть до бреда ущерба), раздражительность, склонность к повторениям, назойливость (акайрия), признаки депрессии. Также отмечают нарушения памяти, снижение уровня суждений. Болезнь относят к наследственным (передается по аутосомно-до-минантному типу), однако пенетрантность невысока - около 25%. Высказывается мысль о генетическом родстве данного расстройства с некоторыми вариантами болезни Альцгеймера. Дегенерация в первую очередь захватывает substantia nigra. Для лечения применяют м-холинолитики (тригексифенидил, бипе-риден), препараты леводопы (мадопар*, наком*), амантадин (мидантан*, ПК-Мерц*), пирибедил (проноран*), ингибиторы МАО-В [селегилин (юмекс*)], пиридоксин (витамин В6). Следует помнить, что противо-паркинсонические средства могут провоцировать психоз (делирий, бред преследования, галлюциноз, гипоманию). Лечение таких психозов требует коррекции дозы противопаркинсонических средств и назначения атипичных антипсихотиков (лучше всего клозапина). 3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезнях. Следует учитывать, что все заболевания, сопровождаемые изменениями в сосудах мозга, могут давать весьма сходные клинические проявления. В свете этого следует исключить другие специфические заболевания, повреждающие сосуды: сахарный диабет, красную волчанку, сифилитический артериит и др. Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головную боль, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Атеросклероз - системное заболевание, поэтому практически у всех пациентов удается выявить поражение сосудов сердца, почек, конечностей, которые часто предшествуют появлению мозговых симптомов. Первым признаком отчетливых органических изменений в мозге становятся упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже развивается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно предъявляют жалобы на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типичный симптом - слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженной эмоциональной лабильностью. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какимилибо внешними причинами. Настроение часто снижается на фоне утомления (чаще в вечернее время). Больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств (ипохондрия). Характерная особенность сосудистых заболеваний мозга - особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Считают, что «мерцание» обусловлено изменением тонуса сосудов и реологических свойств крови. Отмечают выраженную чувствительность больных к изменениям погодных условий и колебаниям геомагнитной обстановки. Плохое самочувствие, затруднения в мышлении и запоминании могут спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности. Резкое ухудшение мозговой гемодинамики может приводить к развитию острых преходящих психозов, чаще возникают приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу делирия или сумеречного состояния. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полной параллельности между этими факторами нет. Сходные проявления могут указывать как на повышение, так и на резкое понижение АД. Причинами возникновении психозов у больных с сосудистой патологией могут стать сопутствующие соматические заболевания (пневмония, инфекции мочевыводящих путей, кишечная непроходимость, злокачественные опухоли и др.) и реакции на прием лекарственных средств (холинолитиков, гипотензивных, противопаркинсонических и антиастматических препаратов). Негативная симптоматика выражается в нарастающих изменениях личности по органическому типу. Часто отмечают заострение, шаржирование имеющихся личностных особенностей. Могут усиливаться эгоцентризм, ворчливость, неприятие нового стиля жизни, подозрительность, мелочность, скаредность. Больные часто отдаются воспоминаниям, дают советы окружающим, поучают, не желают выбрасывать вещи, собирают старые газеты, упаковку, тряпки, просят починить ветхую одежду. В исходе болезни наступает деменция [F01]. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и частые гипертонические кризы. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект выражен мягко: отмечают нарастание беспомощности в связи с расстройствами памяти и заострение личностных черт (лакунарное слабоумие). Больные часто становятся более медлительными, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. В результате микроинсульта может появиться очаговая неврологическая симптоматика (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства) и несостоятельность отдельных высших мозговых функций (афазия, акалькулия, аграфия). От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выраженной асимметрией и локальностью симптоматики. Также могут возникнуть эпилептические припадки. Изредка деменции сопутствуют бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психозом могут быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно бывают истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики. Больной 73 лет обратился к районному психиатру в связи с необычными зрительными обманами, которые беспокоят его последние 2 мес. Из анамнеза: родился в селе, детство прошло без особенностей. Сразу после школы был мобилизован, участник Великой Отечественной войны, ранений не имел. После войны в родное село не вернулся, женился, имеет дочь, ей 50 лет. Работал слесарем в разных местах. В молодости были размолвки с женой в связи с его выпивками. В 49 лет перенес острый сердечный приступ, лечился от аритмии, после этого выпивал редко. Курит постоянно, не менее пачки сигарет в день. Работал до 64 лет, затем занимался садом и огородом. Находится под наблюдением терапевта в связи с периодической болью за грудиной и аритмией, принимает нитропрепа-раты и нифедипин. Последние 2 года чувствует слабость, работать в огороде почти не может, сидит дома перед телевизором, курит в саду, часто дремлет. Плохо спит по ночам, при бессоннице включает радио, часто засыпает, не выключив его. Около 2 мес назад на фоне бессонницы стал замечать маленьких человечков, танцующих на столе. Человечки эти сантиметра три ростом, одеты в какое-то рванье, ничего не говорят, музыки никакой не слышно. Хорошенько разглядеть их не может, поскольку в последнее время ухудшилось зрение. Однажды вечером пытался показать человечков своей жене, удивлялся, что она ничего не видит. Утром говорил, что это наваждение. Такие видения повторяются 3-4 раза в неделю, часто в ненастье или при смене погоды. При осмотре: выглядит старым и беспомощным, отмечается одышка. На прием пришел с женой. Беседа затруднена, так как у больного снижены слух и память. В момент осмотра никаких галлюцинаций не испытывает. С убеждением говорит, что это у него с головой что-то не так. Жалуется на плохую память и бессонницу. Просит «прописать какие-нибудь таблетки», чтобы лучше спать и чтобы «всякая ерунда не лезла в голову». Диагностика основана на характерной клинической картине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено данными осмотра окулистом (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазного дна), а также с помощью ре-оэнцефалографии и допплерографии сосудов головы. Данное заболевание следует дифференцировать от инициальных проявлений атрофических заболеваний головного мозга (табл. 19.1). При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. В случае появления подобной симптоматики у пациентов молодого возраста необходимо исключить специфические заболевания сосудистой природы: сахарный диабет, коллагенозы и др. Таблица 19.1. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, приводящих к слабоумию в пожилом и старческом возрасте Окончание табл. 19.1 Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширяющие средства [вин-поцетин, ксантинола никотинат, циннаризин, ницерголин, гинкго двулопастного листьев экстракт (гинкго билоба*), инстенон*], антикоагулянты и антиагреганты [ацетилсалициловую кислоту, пенток-сифиллин, троксерутин], средства, регулирующие липидный обмен (симвастатин, аторвастатин, ловастатин). При сочетанной артериальной гипертензии важно назначение гипотензивных средств. Инозин (рибоксин*) и триметазидин могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотро-пы (пирацетам, пиритинол, мемантин, семакс*) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Лучше переносятся препараты без выраженного стимулирующего действия [холина альфосцерат (глиатилин*), никотиноил ГАМК (пиками-лон*), аминофенилмасляная кислота (фенибут*)]. При нарушениях мозгового кровообращения широко используют актовегин*, цере-бролизин и антиоксиданты [этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*)]. Подавленность больных, депрессивный фон настроения указывают на необходимость назначения антидепрессантов, однако типичные ТЦА при атеросклерозе стараются не использовать в связи с опасностью сердечных осложнений. Антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) и ингибиторы МАО [пирлиндол (пиразидол*), моклобемид (аурорикс*)] переносятся лучше, но могут вызвать тревогу и нарушение сна, поэтому их назначают в сочетании с седативными нейролептиками или транквилизаторами. Безопасными средствами считают агомелатин (вальдок-сан*) и атипичные трициклические средства [пипофезин (азафен*)]. Можно использовать миансерин и миртазапин, но в меньших дозах во избежание резкой артериальной гипотензии. При лечении бессонницы и купировании острых психозов следует учитывать повышенную чувствительность данных больных к бензодиазепиновым транквилизаторам, поэтому предпочтительны средства с коротким действием в уменьшенных дозах (лоразепам, оксазепам, зопиклон, золпидем). Препараты с сильным холинолитическим действием [хлорпромазин (аминазин*), левомепромазин, клозапин, оланзапин] применять не следует, поскольку они резко снижают АД и нарушают внутрисердечную проводимость. Для лечения преходящих психозов используют рисперидон, кветиапин, производные бензамида (суль-пирид, амисульприд) или малые дозы галоперидола в сочетании с ва-зотропной терапией. Рекомендуют диету с ограничением потребления углеводов и жиров; это особенно важно при признаках латентного диабета. Отказ от курения обычно способствует улучшению мозгового кровообращения. При стабильных признаках сосудистой деменции ноотропная и ва-зотропная терапия обычно неэффективны. Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бывает схожей с описанной выше. Особенности имеют лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли и головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянностью, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов. При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения, поэтому своевременное назначение транквилизаторов и антидепрессантов служит эффективным способом предупреждения новых приступов болезни. 4. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ К расстройствам психики могут приводить практически любые мозговые и общие инфекционные процессы. Согласно концепции реакций экзогенного типа (см. раздел 19.1), симптоматика самых различных инфекционных поражений мозга будет однотипной. Специфика каждой отдельной инфекции определяется быстротой прогрессирования, выраженностью сопутствующих признаков интоксикации (повышение температуры тела, проницаемость сосудов, признаки тканевого отека), непосредственным вовлечением мозговых оболочек и структур мозга в патологический процесс. Так, острые инфекции проявляются нарушениями сознания, медленнопрогрессирующие - астеническим синдромом, в исходе тяжелых инфекций развивается деменция. При острых инфекционных заболеваниях диагноз поставить значительно проще, поскольку ярко выражены специфические соматические, неврологические и кожные признаки болезни. При хронических, медленноразвивающихся процессах (нейросифилисе, СПИДе, болезни КрейтцфельдтаЯкоба, туберкулезном менингите) психические нарушения могут быть первыми признаками болезни. Нейросифилис Нейросифилис [А52.1, F02.8] не считается обязательным проявлением хронической сифилитической инфекции. В прошлом веке, когда эффективных методов лечения сифилиса не существовало, сифилитические психозы развивались лишь у 5-7% всех инфицированных. Как правило, психические расстройства возникают довольно поздно (через 5-20 лет после первичного заражения), поэтому своевременная диагностика данных заболеваний представляет значительные трудности. Часто сами больные и их родственники не сообщают о перенесенной инфекции и не знают о том, что болеют сифилисом. Широкое распространение антибиотикотерапии и профилактических осмотров в советское время привело к значительному снижению заболеваемости сифилисом. Однако начиная с 1990 г. начался резкий рост заболеваемости, в некоторых областях России она увеличилась в десятки раз. Впоследствии частота нейросифилиса выросла в 3-4 раза. Некоторые формы нейросифилиса проявляются в основном неврологическими симптомами, в частности спинная сухотка (tabes dorsalis), сифилитический менингит, гуммы спинного мозга. Психические нарушения отмечают чаще при менинговаскулярном сифилисе (сифилисе мозга) и прогрессивном параличе. Сифилис мозга (менинговаскулярный сифилис, lues cerebri) - специфическое воспалительное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек головного мозга. Начинается болезнь обычно несколько раньше, чем прогрессивный паралич, - через 5 лет и более после инфицирования. Диффузному характеру поражения мозга соответствует крайне полиморфная симптоматика, напоминающая неспецифические сосудистые заболевания, описанные в предыдущем разделе. Начало заболевания постепенное, с нарастанием признаков астении, таких как быстрая утомляемость, снижение памяти, раздражительность. Однако по сравнению с атеросклерозом характерны начало заболевания в молодом возрасте и быстрое прогрессирование без типичных для сосудистых расстройств «мерцаний» симптоматики. Характерно раннее возникновение эпизодов нарушения мозгового кровообращения (геморрагических микроинсультов, субарахноидаль-ных кровоизлияний). У многих больных после перенесенной апоплексии отмечают заметное улучшение и восстановление некоторых утраченных функций. Однако вскоре происходят повторные кровоизлияния, и быстро развивается картина лакунарного слабоумия. Органическое поражение мозга у больных может проявляться корсаковским амнестическим синдромом, эпилептиформными припадками, длительно протекающими депрессивными состояниями и психозами с бредовой и галлюцинаторной симптоматикой. Чаще других возникают идеи преследования и ревности, ипохондрический бред. Галлюциноз (чаще слуховой) проявляется угрожающими и обвиняющими высказываниями. На поздней стадии болезни возможны отдельные кататонические симптомы (негативизм, стереотипии, импульсивность). Почти всегда присутствует диффузная неспецифическая неврологическая симптоматика с асимметричными нарушениями моторики и чувствительности, а также анизокория, неравномерность зрачков, снижение их реакции на свет. Течение менинговаскулярного сифилиса медленное, расстройства психики могут нарастать в течение нескольких лет и даже десятилетий. Иногда смерть наступает внезапно, после очередного инсульта. Своевременно начатое специфическое лечение может не только остановить прогрессирование болезни, но и сопровождаться частичным обратным развитием симптоматики. На поздних этапах возникает стойкий психический дефект в виде лакунарного (позже тотального) слабоумия. Прогрессивный паралич (болезнь Бейля, paralysis progressiva alieno-rum) - сифилитический менингоэнцефалит с грубым нарушением ин-теллектуально-мнестических функций и разнообразной неврологической симптоматикой. Отличие данного заболевания - непосредственное поражение вещества мозга, в сочетании с множественными симптомами выпадения психических функций. Клинические проявления болезни описал А.Л.Ж. Бейль в 1822 г. Хотя в течение XIX в. неоднократно высказывалось предположение о сифилитической природе данного заболевания, непосредственно обнаружить бледную спирохету в мозге больных удалось лишь в 1911 г. японскому исследователю X. Ногучи. Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10-15 лет после первичного заражения (большая часть заболевших - в возрасте от 30 до 50 лет). Первый признак начинающейся болезни неспецифическая псевдоневрастеническая симптоматика в виде раздражительности, быстрой утомляемости, слезливости, нарушений сна (сонливости, бессонницы). Тщательное обследование позволяет уже в этой фазе болезни обнаружить симптомы неврологических расстройств (нарушение реакции зрачков на свет, анизокорию) и характерные серологические реакции. Обращает на себя внимание особое поведение больных со снижением критики и неадекватным отношением к имеющимся нарушениям. Уже на ранней стадии болезни возникают расстройства речи (нечеткость, запинки, дизартрия) Довольно быстро заболевание достигает фазы полного расцвета. Изредка переход к этой фазе сопровождается преходящими психотическими эпизодами с помрачением сознания, дезориентацией или бредом преследования. Главное проявление болезни на этом этапе - грубые изменения личности по органическому типу с утратой критики, нелепостью, недооценкой ситуации. Поведение характеризуется беспорядочностью, на окружающих больной производит впечатление распущенного. Кажется, что человек действует в состоянии опьянения. Он уходит из дома, бездумно тратит деньги, теряет их, оставляет где попало вещи. Часто больной заводит случайные знакомства, вступает в случайные связи, нередко становится жертвой недобросовестности своих знакомых, поскольку отличается удивительной доверчивостью и внушаемостью. Больные не замечают беспорядка в одежде, могут выйти из дома полуодетыми. В дальнейшем главным содержанием заболевания становится грубое расстройство интеллекта (тотальное слабоумие), с постоянным нарастанием интеллектуально-мнестических расстройств. На первых порах может не быть грубого нарушения запоминания, однако при прицельной оценке абстрактного мышления обнаруживают отсутствие понимания сути заданий, поверхностность в суждениях. При этом больные никогда не замечают сделанных ими ошибок, благодушны, не стесняясь окружающих, стремятся продемонстрировать свои способности, пытаются петь, танцевать. Позже расстройства памяти резко нарастают. Описанные выше типичные проявления заболевания могут сопровождаться некоторыми факультативными симптомами, определяющими индивидуальные особенности каждого пациента. В прошлом веке чаще других расстройств встречался бред величия с нелепыми идеями материального богатства. В этом случае всегда удивляют грандиозность и очевидная бессмысленность хвастовства больных. Пациент не просто обещает сделать всем окружающим дорогие подарки, а хочет «осыпать их бриллиантами», утверждает, что у него «дома под кроватью стоит 500 ящиков золота». Подобный вариант прогрессивного паралича обозначается как экспансивная форма, в последние годы она встречается существенно реже (около 10% больных). В 70% случаев наблюдают преобладание расстройств интеллекта в клинической картине без сопутствующего расстройства настроения (дементная форма). Довольно редко встречаются варианты болезни с понижением настроения, идеями самоуничижения и ипохондрическим бредом (депрессивная форма) или отчетливыми идеями преследования и отдельными галлюцинациями (параноидная форма). Признаки прогрессивного паралича: • резкое изменение поведения в среднем возрасте (от 30 до 50 лет); • неспецифические симптомы органического психического расстройства (астения, сонливость, эпизоды помрачения сознания); • отсутствие критики, полное отрицание болезни; • нарушения речи (дизартрия, логоклония, гнусавость); • нарушение понимания ситуации, снижение интеллекта; • эмоциональные нарушения (эйфория, благодушие, дисфория, депрессия); • неврологические симптомы (симптом Аргайла Робертсона, асимметрия сухожильных рефлексов); • бредовые идеи величия и богатства. Весьма характерны различные неврологические симптомы. Почти постоянно встречается симптом Аргайла Робертсона (отсутствие реакции зрачков на свет, мидриатические средства и боль при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию). Довольно часто зрачки бывают узкими (по типу булавочного укола), иногда обнаруживают анизокорию или деформацию зрачков, ухудшение зрения. Почти у всех больных развивается дизартрия, нередко можно выявить и другие расстройства речи (гнусавость, логоклонию, скандированную речь). Асимметрия носогуб-ных складок, парез лицевого нерва, маскообразность лица, девиация языка, подергивание мышц лица не являются обязательными симптомами, но могут присутствовать. При письме обнаруживают как нарушение почерка, так и грубые орфографические ошибки (пропуски и повторение букв). Характерны асимметрия сухожильных рефлексов, снижение или отсутствие коленных либо ахилловых рефлексов. На поздних этапах течения болезни довольно часто возникают эпилептиформные припадки. Описывают особые формы болезни с преобладанием очаговой неврологической симптоматики: табопаралич - сочетание слабоумия с признаками спинной сухотки (tabes dorsalis, проявляется нарушением поверхностной и глубокой чувствительности и исчезновением сухожильных рефлексов в нижних конечностях в сочетании со стреляющей болью), лиссауэровская форма - очаговое выпадение психических функций с преобладанием афазии и апраксии. В прошлом веке заболевание протекало крайне злокачественно и в большинстве случаев заканчивалось смертью через 3-8 лет. В терминальной (маразматической) фазе возникали грубые физиологические нарушения (расстройства тазовых функций, глотания и дыхания), эпилептические припадки, нарушения питания тканей (трофические язвы на ногах, выпадение волос, пролежни). В последние годы своевременное лечение заболевания позволяет не только сохранить жизнь больных, но и в некоторых случаях достичь отчетливой положительной динамики состояния. Диагноз нейросифилиса в наши дни должен быть подтвержден лабораторными методами. В качестве скрининговых тестов, которые должны быть проведены всем поступающим в стационар, часто используют нетрепонемные реакции с кардиолипиновым антигеном: микрореакцию преципитации и реакцию связывания комплемента (реакцию Вассермана). Однако они могут давать ложноположительные результаты. Более точны специфические трепонемные тесты: реакции пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценции и иммобилизации бледных трепонем. Однако эти реакции остаются положительными даже после излечения сифилиса, и в 1-2% случаев отмечают ложноположительный результат. Проведение тестов с сывороткой крови не всегда позволяет выявить болезнь. Резко положительная реакция Вассермана (++++) в крови определяется у 90% больных с прогрессивным параличом и 70% больных сифилисом мозга. Для подтверждения поражения нервной системы проводят анализ СМЖ. На воспалительные явления указывают увеличение количества форменных элементов СМЖ до 100 в 1 мкл, повышение концентрации белка с преобладанием глобулиновой фракции, обесцвечивание коллоидного золота в пробирках с наименьшим разведением (реакция Ланге). На фоне лечения можно наблюдать уменьшение признаков воспаления в СМЖ. Больной 37 лет консультирован по настоянию жены в связи с нарастающей беспомощностью и грубыми расстройствами поведения. Жена о детских годах мужа ничего сообщить не может. Знает, что его отец злоупотребляет алкоголем. Познакомилась с мужем, когда ему было 26 лет. После службы в армии он с товарищами занимался торговлей. Всегда отличался крепким здоровьем, любил ходить в тренажерный зал. Постоянно был в разъездах, дома появлялся редко, воспитанием дочери не занимался, однако полностью обеспечивал семью, жена не работала. Часто выпивал, любил собирать друзей дома. В состоянии опьянения иногда становился агрессивным, жена старалась от него спрятаться. Вообще старалась с ним не спорить. Около года назад заметила, что у мужа изменился характер. Компаньоны начали жаловаться на него, поскольку он стал безответственным, не выполнял обещанное. Стал проще реагировать на замечания жены, успокаивал ее, говорил, что она зря волнуется. Все забывал, мог уйти в магазин и вернуться поздно ночью, при этом сообщал, что ходил в ресторан. Неразумно тратил деньги, хотя доход его стал ничтожным. Злился на компаньонов, считал, что они его обманывают, угрожал расправой, но ничего конкретного не предпринимал. Дома при дочери говорил, используя ненормативную лексику. Последние две ночи перед обращением к врачу не спал, ходил по квартире, ругался, что-то искал в шкафах, хлопал дверьми, не обращал внимания на замечания, пытался звонить по телефону. После консультации психиатра был немедленно госпитализирован. При поступлении: не может сидеть на месте, ходит по отделению и дергает ручки всех дверей. Заявляет, что ему нужно позвонить, ударил врача, который отказал ему в этом. Говорит нечетко, порой невозможно понять, чего именно он хочет, выражается исключительно грубо, без чувства дистанции, обращается к врачу «парень». Что-то ищет под кроватью. После назначения массивной дозы нейролептиков и транквилизаторов заснул. Утром вел себя спокойнее. При этом не мог назвать день и месяц, делает ошибки в простейшем счете. Дает конкретное толкование пословиц и поговорок. Начато обследование. Невропатолог обнаружил миоз и отсутствие реакции зрачков на свет. Коленные рефлексы справа и слева одинаковы, ахиллов рефлекс снижен слева. При лабораторном исследовании обнаружены резко положительная реакция Вассермана (++++), положительные реакции пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценции и иммобилизации бледных трепонем. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее не повышено, плеоцитоз - 55 клеток в 1 мкл, соотношение глобулины/альбумины -1,0; реакция Ланге - 4444332111111111. С диагнозом «прогрессивный паралич» переведен в специализированное отделение для лечения. Лечение нейросифилиса проводят с помощью антибиотиков. Предложенное в начале века лечение прививками малярии (Вагнер-Яурегг Ю., 1917) больше не применяют. При антибиотикотерапии следует учитывать возможные осложнения. На фоне массивной гибели возбудителя высока вероятность инфекционно-аллергического шока, который может стать причиной смерти больного, поэтому назначению антибиотика должна предшествовать и сопутствовать терапия преднизолоном! В последнее время предпочтение отдают препаратам из группы цефалоспоринов. Цефтриаксон назначают в виде ежедневных инъекций по 2 г двумя курсами по 14 дней. Эффективность лечения должна быть подтверждена положительной динамикой показателей СМЖ. При отсутствии эффекта возможно внутривенное введение препарата до 4 г в сутки. При менинговаскулярном сифилисе большое значение имеют восстановление нормального кровообращения и предотвращение последствий инсультов. Для этого назначают вазопротекторы [винпоцетин, ксантинола никотинат, циннаризин, ницерголин, гинкго двулопастно-го листьев экстракт (гинкго билоба*), инстенон*] и ноотропы [семакс*, актовегин*, церебролизин, пирацетам, пиритинол, никотиноил ГАМК (пикамилон*)]. Для коррекции поведения больных применяют мягкие нейролептические средства. Синдром приобретенного иммунодефицита СПИД [B20-B24] впервые был диагностирован в США в 1981 г. В 2010 г. в мире насчитывалось более 34 млн человек, инфицированных ВИЧ (в РФ - около 600 тыс.). В последние годы отмечена тенденция к снижению количества вновь выявленных случаев инфицирования (пик пришелся на 1996-1997 гг.) и смертей вследствие СПИДа, однако общее число инфицированных продолжает расти. В РФ максимальное количество вновь выявленных случаев зарегистрировано в 2001 г. (87,8 тыс.), после временного спада заболеваемости в 2003-2007 гг. (до 30-35 тыс. в год) рост снова продолжился (в 2011 г. - 60,5 тыс. в год). Известно, что ВИЧ обладает выраженной тропностью как к лимфатической системе, так и к нервной ткани. Параллельно можно наблюдать другие интеркуррентные инфекционные и паразитарные поражения мозга: герпетическую, цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз и др. Активное развитие инфекции приводит к губчатой атрофии и демиелизации различных отделов мозга. В связи с этим психические расстройства на разных этапах течения болезни возникают практически у всех больных. Довольно трудно бывает дифференцировать расстройства, обусловленные органическим процессом, и психические нарушения психогенной природы, связанные с осознанием факта неизлечимого заболевания. Психические расстройства при СПИДе в основном соответствуют реакциям экзогенного типа. В инициальном периоде нередко наблюдают явления стойкой астении с постоянным чувством усталости, повышенной потливости, нарушениями сна, снижением аппетита. Подавленность, тоска, депрессия могут возникнуть до того, как установлен диагноз. Изменения личности проявляются нарастанием раздражительности, вспыльчивости, капризности или расторможенности влечений. На раннем этапе течения болезни нередко развиваются острые психозы в виде делирия, сумеречного помрачения сознания, галлюциноза, реже острые параноидные психозы, состояние возбуждения с маниакальным аффектом. Довольно часто возникают эпилептиформные припадки. В последующем быстро (в течение нескольких недель или месяцев) нарастает негативная симптоматика в виде слабоумия [F02.4], которое развивается приблизительно у 20% больных (многие больные не доживают до этой стадии болезни). Проявления деменции неспецифичны и зависят от характера мозгового процесса. При фокальных процессах (церебральной лимфоме, геморрагии) возможны очаговые выпадения отдельных функций (нарушения речи, лобная симптоматика, судорожные припадки, парезы и параличи). Диффузное поражение (диффузный подострый энцефалит, менингит, церебральный артериит) проявляется общим нарастанием пассивности, безынициативности, сонливости, нарушением внимания, снижением памяти. Характерны двигательная заторможенность, неловкость (больные часто роняют вещи), изменения почерка, позже присоединяются нарушения глотания и артикуляции. Депрессия на фоне деменции возникает редко, чаще отмечают эйфоричное или непродуктивное маниакальное состояние со снижением критики (тотальное слабоумие). В исходе развиваются нарушения функций тазовых органов, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Причиной смерти больных обычно бывают интеркуррентные инфекции и злокачественные новообразования. Органические психические расстройства практически постоянно сопровождаются психологически понятными переживаниями больных. Психологическая реакция на болезнь может проявляться как отчетливой депрессивной симптоматикой, так и настойчивым отрицанием факта болезни по типу защитного механизма (см. раздел 2.3). Нередко больные требуют повторного обследования, обвиняют врачей в некомпетентности, пытаются обрушить свой гнев на окружающих. Иногда, с ненавистью относясь к здоровым людям, пытаются заразить др. Важная проблема, связанная с ВИЧ-инфекцией, - опасность гипердиагностики СПИДа как врачами, так и ВИЧ-носителями. Так, инфицированные пациенты могут принимать любые неприятные ощущения в теле за признаки манифестации болезни и тяжело реагировать на обследование, считая это доказательством ее возникновения. В этих случаях возможно стремление покончить с собой. Эффективного метода полного излечения от СПИДа нет, однако врачебная помощь в последние годы существенно продлевает жизнь больных, а также улучшает качество их жизни. В случаях острых психозов применяют нейролептики [галоперидол, хлорпромазин (аминазин*), дроперидол] и транквилизаторы в дозах, уменьшенных в соответствии со степенью выраженности органического дефекта. При признаках депрессии назначают антидепрессанты с учетом их побочных эффектов. Коррекцию личностных расстройств проводят с помощью транквилизаторов и мягких нейролептиков (рисперидона, тиоридазина, перициазина, кветиапина). Важнейшим фактором поддержания психологического равновесия считают правильно организованную психотерапию. Прионные заболевания Прионные заболевания выделены в качестве самостоятельной группы относительно недавно. Это было связано с открытием в 1983 г. прионного белка, являющегося естественным белком человека и животных (ген, кодирующий данный белок, обнаружен на коротком плече хромосомы 20). Установлена возможность заражения мутантны-ми формами данного белка, показано его накопление в тканях мозга. В настоящее время из обусловленных прионами описаны четыре заболевания человека и шесть болезней животных. В их числе спорадические, инфекционные и наследственные заболевания, однако есть данные, показывающие, что прионные белки, образующиеся при случайной мутации (спорадические случаи болезни), обладают той же степенью контагиозности, что и инфекционные. Примером типичного инфекционного прионного заболевания человека служит куру - болезнь, обнаруженная в одном из племен Папуа - Новой Гвинеи, где было принято ритуальное поедание мозга умерших соплеменников. В настоящее время вместе с изменением обрядов это заболевание практически исчезло. К наследственным прионным заболеваниям относят синдром ГерстманнаШтрауссле-ра-Шайнкера, фатальную семейную инсомнию и семейные формы болезни Крейтцфельдта-Якоба. Семейные и инфекционные заболевания составляют не более 10% всех случаев, в 90% случаев регистрируют спорадические случаи заболевания (спорадическую форму болезни Крейтцфельдта-Якоба). Болезнь Крейтцфельдта-Якоба [F02.1] (Крейтцфельдт Х., 1920; Якоб А., 1921) - злокачественное, быстропрогрессирующее заболевание, характеризующееся губчатым перерождением коры головного мозга, коры мозжечка и серого вещества подкорковых ядер. Главное проявление заболевания - деменция с грубым нарушением мозговых функций (агнозией, афазией, алексией, апраксией) и двигательными расстройствами (миоклонией, атаксией, интенционным тремором, глазодвигательными нарушениями, судорожными припадками, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами). В 30% случаев развитию болезни предшествует неспецифическая продромальная симптоматика в виде астении, нарушения сна и аппетита, ухудшения памяти, изменения поведения, снижения массы тела. О непосредственном дебюте болезни свидетельствуют зрительные нарушения, головная боль, головокружение, неустойчивость и парестезии. Обычно болезнь возникает в возрасте 50-65 лет, несколько чаще болеют мужчины. Эффективных методов лечения не найдено, большинство заболевших умирают в течение первого года, но иногда болезнь продолжается более 2 лет. Своевременная диагностика заболевания представляет значительные трудности. Важные диагностические признаки - быстрое про-грессирование симптомов, отсутствие воспалительных изменений в крови и СМЖ (нет лихорадки, повышения скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоза в крови и плеоцитоза в спинномозговой хидко-сти), специфические изменения на ЭЭГ (повторяющаяся трехфазная и полифазная активность с амплитудой не менее 200 мкВ, возникающая каждые 1-2 с). Особый интерес к прионным заболеваниям возник в связи с эпидемией губчатой энцефалопатии коров в Англии и появлением в тот же период в Англии и Франции 11 случаев болезни Крейтцфельдта- Якоба с атипично ранним началом. Хотя очевидных доказательств связи между этими двумя фактами не обнаружено, ученым приходится учитывать сведения о высокой стойкости прионных белков (обработка формалином и автоклавирование тканей умерших не снижают их кон-тагиозности). В документированных случаях передачи болезни Крейт-цфельдта-Якоба от одного человека к другому инкубационный период составлял 1,5-2 года. Острые специфические мозговые инфекции К острым специфическим мозговым инфекциям относят эпидемический (болезнь Экономо), клещевой и комариный (японский) энцефалиты, бешенство. Провести четкую грань между мозговыми и внемозговыми процессами не всегда возможно, поскольку энцефалиты, менингиты и поражения сосудов мозга могут возникать при таких общих инфекциях, как грипп, корь, скарлатина, ревматизм, эпидемический паротит, ветряная оспа, туберкулез, бруцеллез, малярия и др. Кроме того, опосредованное поражение мозга на фоне гипертермии, общей интоксикации, гипоксии при неспецифической пневмонии и гнойных хирургических поражениях также может приводить к психозам, сходным по своим проявлениям с мозговыми инфекциями. При различных инфекциях часто выявляют одни и те же психопатологические синдромы (реакции экзогенного типа). Так, острые психозы проявляются выключением или помрачением сознания (делирием, аменцией). Психозы возникают, как правило, в вечернее время на фоне выраженной лихорадки, сопровождаются признаками воспаления в анализах крови и СМЖ. К факторам, повышающим риск возникновения психозов, относят предшествующие органические заболевания ЦНС (травмы, нарушения ликвородинамики), интоксикации (алкоголизм и токсикомании). Более вероятно появление психозов у детей. При затяжных, вялопротекающих инфекциях иногда возникают галлюцинаторные и галлюцинаторнобредовые расстройства. Истощающие заболевания приводят к длительной астении. Как исход тяжелого инфекционного процесса могут возникнуть корсаковский синдром или деменция (психоорганический синдром). Частое осложнение тяжелых инфекционных заболеваний - депрессия, которая иногда развивается на фоне постепенного разрешения острых проявлений болезни. Гораздо реже диагностируют маниакальные и кататоноподобные расстройства. Лечение инфекционных заболеваний в первую очередь основано на этиотропной терапии. К сожалению, в случае вирусных инфекций химиотерапия бывает обычно неэффективной. Иногда используют сыворотку реконвалесцентов. Неспецифическая противовоспалительная терапия включает использование нестероидных средств или глюкокор-тикоидов и АКТГ [тетракозактид (синактен депо*)]. Антибиотики используют, чтобы предотвратить присоединение вторичной инфекции. В случае выраженной общей интоксикации (например, при пневмониях) большое значение имеют дезинтоксикационные мероприятия в виде инфузий полиионных и коллоидных растворов [гемодез*, декстран (реополиглюкин*)]. Для борьбы с отеком мозга используют мочегонные средства, глюкокортикоиды и кислород, иногда спинномозговую пункцию. При острых психозах назначают нейролептики и транквилизаторы (обычно в уменьшенных дозах). Для более полного восстановления функций мозга в период реконвалесценции назначают ноотропы [пирацетам, пиритинол, церебролизин, актовегин*, этилметилгидрок-сипиридина сукцинат (мексидол*), семакс*] и мягкие стимуляторы-адаптогены [элеутерококка колючего корневища и корни, женьшень, пантов благородного оленя экстракт (пантокрин*), лимонника китайского семена]. Лечение антидепрессантами назначают в случае стойкого снижения настроения по миновании острой фазы болезни (в острой фазе болезни ТЦА и другие холинолитические средства могут спровоцировать возникновение делирия). 5. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ В большинстве случаев первыми проявлениями внутричерепных опухолей бывают различные неврологические симптомы, поэтому больные обращаются в первую очередь к неврологам. Лишь в части случаев психические расстройства становятся ранним и основным проявлением болезни. Их характер во многом зависит от локализации процесса (см. табл. 1.2). Обычно психические расстройства ярко выражены в случае расположения опухолей в таких неврологически немых областях, как лобные доли, мозолистое тело, глубокие отделы височных долей. Разнообразие симптоматики опухолей обусловливает сложности диагностики. Этим объясняется тот факт, что до 50% опухолей мозга в психиатрической практике впервые диагностируют после смерти больного по данным аутопсии. Опухоли мозга могут возникнуть в любом возрасте, начиная с грудного, однако отмечают значительное повышение их частоты по мере взросления. Среди больных несколько больше мужчин (после 65 лет соотношение мужчин и женщин приближается к 3:2). У детей преобладают первичные опухоли мозга, в пожилом возрасте чаще встречаются вторичные метастазы (нередко при раке легких и почки). Среди пациентов психиатрических стационаров больные с опухолями, по данным разных авторов, составляют 0,1-5%. Симптоматика внутричерепных опухолей включает общемозговые и локальные проявления. Типичные проявления объемных образований головного мозга Общемозговые симптомы (признаки повышения внутричерепного давления): • головная боль (распирающая, утренняя, сопровождаемая рвотой); • эпизоды нарушения сознания (оглушение, делирий, сумеречное состояние). Очаговая симптоматика: • симптомы раздражения (эпилептические припадки, галлюцинации, сенестопатии, парестезии, боль); • симптомы выпадения (слабоумие, амнезия, слепота, глухота, параличи, кожная анестезия). К общемозговым относят признаки повышения внутричерепного давления и проявления интоксикации. Типичным признаком повышения внутричерепного давления считают распирающую головную боль, упорную, усиливающуюся после сна и при перемене положения головы, сочетающуюся с брадикардией. Нередко на высоте боли возникает рвота, не связанная с принятием пищи. Другое проявление повышения внутричерепного давления - периоды нарушения сознания (оглушение, обнубиляция, сомноленция, реже делириозные приступы) с затруднением понимания обращенной к больному речи, заторможенностью мышления. Обычно такие эпизоды отличаются нестойкостью, нередко возникают в вечернее время. Иногда появляется неопределенная боль в мышцах и конечностях. Общемозговые симптомы у маленьких детей могут быть слабовыражены из-за податливости костей черепа. Локальные симптомы опухолей включают как признаки раздражения (галлюцинации, судороги, припадки), так и выпадение функций (слабоумие, афазия, амнезия, апраксия, апатия, абулия, парезы). К примеру, при поражении затылочной доли отмечают как выпадение участков полей зрения (гемианопсия), так и эпизоды элементарных зрительных обманов (фотопсия). При поражении височной доли нередко возникают слуховые, обонятельные, реже зрительные галлюцинации, однако возможны и потеря слуха, сенсорная афазия, расстройство памяти (вплоть до корсаковского амнестического синдрома). Наиболее сложны для диагностики опухоли лобных долей, проявляющиеся изменениями личности с нарастанием адинамии и пассивности или, напротив, расторможенностью влечений и резким снижением критики. Большую настороженность у врачей должны вызывать эпилептические пароксизмы (как судорожные, так и бессудорожные), впервые возникшие в возрасте 30 лет и старше. Для опухолей мозга в первую очередь характерны парциальные припадки (см. табл. 15.1). Отмечают быстрое нарастание частоты припадков, иногда возникновение эпилептического статуса. Диагностика опухолей во многом основана на данных специальных методов исследования (см. главу 6). Прямое определение внутричерепного давления возможно только при спинномозговой пункции, однако при подозрении на опухоль задней черепной ямки эту процедуру не проводят из-за опасности феномена вклинивания. Косвенное указание на внутричерепную гипертензию можно получить при офтальмологическом обследовании (застойные диски зрительных нервов, неравномерное повышение внутриглазного давления, односторонний экзофтальм). Изменения на ЭЭГ неспецифичны, усиление медленно-волновой активности может указывать на гипертензию, а выраженная асимметрия и очаговая пароксизмальная активность - на локализацию процесса. Особенно ценны для диагностики опухолей современные методы прижизненной визуализации структур мозга - КТ и МРТ. Часто опухоли, не выявленные при обычном сканировании, становятся заметны после контрастирования. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими объемными процессами в мозге (гематомами, абсцессами, кистами, цистицеркозом и т.п.). Лобная симптоматика может напоминать проявления прогрессивного паралича, тем более что некоторые зрачковые рефлексы имеют при опухолях и сифилисе сходную клиническую картину. Преобладание симптомов выпадения может симулировать картину атрофического процесса. Следует иметь в виду, что возрастные изменения мозга (атеросклероз, атрофические явления) видоизменяют клинические проявления опухолей и могут затруднять их диагностику. Единственным методом радикального лечения служит оперативное вмешательство. При невозможности радикального удаления опухоли иногда применяют паллиативные методы (рентгенотерапию, химиотерапию, гормональное лечение). После оперативного удаления опухоли возможны как частичное восстановление утраченных функций и возвращение к работе, так и стойкое сохранение симптомов органического дефекта (слабоумия). Коррекцию психических расстройств осуществляют с помощью мягких нейролептических средств [риспе-ридона, хлорпротиксена, перициазина (неулептила*), кветиапина], широко используют противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроаты), реже транквилизаторы. При назначении ноотропов следует учитывать возможное усиление роста опухоли. 6. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ В России травмы головы регистрируют у 4 из 1000 человек в год. Подавляющее большинство составляют случаи легкой травмы, только 17-18% травм расценивают как средние и тяжелые. Среди пациентов преобладают мужчины и люди молодого, активного возраста. К общим закономерностям течения любой травмы относят стадийность и склонность к регрессированию психопатологической симптоматики. Типичные проявления черепно-мозговой травмы [Т90] Острый период: • потеря сознания (оглушение, сопор, кома); • помрачение сознания (делирий, сумеречное состояние); • транзиторная амнезия; • гипоманиакальные состояния. Период реконвалесценции: • астенический синдром; • депрессии и субдепрессии. Отдаленный период: • изменения личности (эгоцентризм, торпидность психики, стойкая астения); • корсаковский амнестический синдром; • слабоумие (с неврологической симптоматикой, снижением памяти, эйфорией или апатией и абулией); • ипохондрический синдром; • эпилептиформные пароксизмы (судорожные припадки, сумеречные состояния, дисфории); • бредовые и галлюцинаторные состояния. В остром периоде (сразу после удара) отмечают утрату сознания вплоть до комы. Длительностью бессознательного состояния во многом определяется дальнейший прогноз. В последние годы успехи реанимационной службы позволяют надеяться на существенное улучшение даже после многодневного отсутствия сознания, однако летальность при глубокой коме (3 балла по шкале комы Глазго) достигает 90%, а вероятность восстановления основных функций не превышает 5%, при продолжительности комы более 30 дней приемлемое восстановление психических функций обычно невозможно. Выход из длительной комы в большинстве случаев постепенный, с поочередным восстановлением движений глаз, эмоциональных реакций на родных и их слова, собственной речи. Описаны случаи отставленного (возникшего через некоторое время после травмы) нарушения сознания. Обычно в этих случаях следует исключить нарастающую гематому. После кратковременного отключения сознания возможны эпизоды глобальной амнезии (длительностью до 24 ч) и короткие гипоманиакальные состояния. Изредка возникают острые психозы с помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние). Уже в этот период возможны грубые расстройства памяти по типу корсаковского амнестического синдрома, однако в ряде случаев они протекают регредиентно, и после лечение происходит частичное восстановление способности к запоминанию. В период реконвалесценции состояние постепенно улучшается, хотя в некоторых случаях полного восстановления утраченных функций не происходит. В течение нескольких месяцев после перенесенной травмы отмечают признаки астении и соматовегетативные расстройства (головокружение, тошноту, повышенную потливость, головную боль, тахикардию, быструю утомляемость, чувство жара), общемозговую неврологическую симптоматику (нистагм, нарушение координации движений, тремор, неустойчивость в позе Ромберга), у некоторых больных возникает депрессия. При легкой травме этот период завершается полным выздоровлением, однако болезнь может откладывать отпечаток на особенности психологического реагирования пациента на стресс (появляются повышенная ранимость, раздражительность), вызывать изменения толерантности к некоторым лекарственным средствам и алкоголю. У части больных травматическая болезнь приобретает хроническое течение. В зависимости от тяжести органического дефекта в периоде отдаленных последствий травмы описывают состояния церебрастении и энцефалопатии. Признаки посттравматической цере-брастении - мягкие психические расстройства невротического уровня (повышенная утомляемость, частая головная боль, нарушения сна, расстройство внимания, раздражительность, ипохондрические мысли). Характерно улучшение состояния после отдыха, однако любая новая нагрузка вновь вызывает резкую декомпенсацию. Посттравматическая энцефалопатия проявляется отчетливыми признаками стойкого органического дефекта - стойким расстройством памяти (корсаковским синдромом), снижением интеллекта, эпилептическими припадками (обычно парциальными или вторичногенерализованными). Типичное проявление энцефалопатии - изменения личности по органическому типу (см. раздел 3.4) с нарастанием мелочности, торпидности, упрямства, злопамятности и одновременно вспыльчивости, нетерпимости, эмоциональной лабильности, иногда слабодушия. Тяжелая травма может стать причиной стойкой деменции (вплоть до тотальной). Больной 42 лет персональный водитель хозяина частной фирмы. В первый день поездки на курорт поскользнулся и упал, ударившись лбом о край каменного бассейна. Потерял сознание и был доставлен в реанимационное отделение. При томографическом исследовании обнаружены перелом лобных костей и обширная геморрагия с пропитыванием вещества обеих лобных долей мозга. В течение недели не приходил в сознание, затем начал отвечать на вопросы, ничего не помнил о произошедшей травме и факте приезда на курорт. Не желал соблюдать постельный режим, утверждал, что его насильно удерживают в больнице, хотя он совершенно здоров. Боялся, что его уволят с выгодной работы, если он немедленно не вернется к исполнению своих обязанностей. Был груб, неуправляем, допускал выражения, неприемлемые в общении с врачами, пытался ударить, нападал на других больных. Ночью блуждал по отделению, искал еду и сигареты. Несколько раз заявлял, что за окнами видит парашютистов и пограничников с собаками. На фоне лечения нейролептиками удавалось достичь длительного лекарственного сна, однако при пробуждении опять становился агрессивным. На томограммах отмечалась положительная динамика: отчетливый дефект мозговой ткани достигал размера 7x7 см, значительно сократилась зона ишемии. Выписан домой через 4 нед после травмы. Требовал, чтобы ему разрешили немедленно приступить к работе. Дома не сидел на месте, постоянно приставал к родным с пустыми стереотипными разговорами, поучал 15-летнюю дочь: «Будь посмелее с парнями, а то засидишься в девках». У телевизора стереотипно переключал каналы, не досматривая ни одну передачу до конца. При малейшем возражении со стороны окружающих приходил в бешенство, бил посуду, ломал мебель, пытался ударить жену, отца и мать, непристойно ругался в присутствии дочери. Следил за датами, но не мог удерживать в памяти события предшествующих дней и содержание разговоров, поэтому часто задавал один и тот же вопрос несколько раз, иногда затем поправлялся: «А, да, я это уже спрашивал». Нарушился режим сна, ночью блуждал по квартире, будил всех, пытался включить музыку, днем иногда дремал, но очень короткое время. Родственники спрятали его водительское удостоверение. Согласился с тем, что без удостоверения выезжать на улицу не следует. В течение дня 5-6 раз подходил к гаражу, выводил машину во двор, делал круг по двору и вновь ставил ее в гараж. Описывают острые психозы, возникающие в отдаленном периоде травматической болезни. Типичные проявления таких психозов - периодически возникающие галлюцинации, психосенсорные расстройства, эпизоды дереализации. При этом галлюцинации (обычно истинные) довольно стереотипны, просты по содержанию. Нередко психотические эпизоды принимают форму пароксизмов. Некоторые бредовые высказывания больных тесно связаны с расстройствами памяти и интеллекта, больше напоминают конфабуляции. Галлюцинаторно-бредо-вые эпизоды обычно нестойки, но могут повторяться с определенной периодичностью. Возможно, преходящие психозы следствие временных нарушений ликвородинамики. Более стойким расстройством может быть депрессия, иногда сохраняющаяся в течение многих месяцев. Однако постоянного нарастания симптоматики при травматической болезни не наблюдают. Лечение больных с черепно-мозговой травмой предполагает в остром периоде соблюдение покоя (в течение 2-4 нед). При глубокой коме необходимы реанимационные мероприятия (восстанавливают дыхание, проводят оксигенацию). При упорной головной боли назначают обезболивающие препараты (парацетамол, метамизол натрия), возможно назначение дегидратационной терапии [магния сульфата, ацета-золамида (диакарба*), фуросемида (лазикса*), глицерола (глицерина*)] и ноотропных средств [ГАМК (аминалона*), пирацетама, пиритинола, актовегина*, церебролизина, семакса*, мемантина, этилметилгидрок-сипиридина сукцината (мексидола*), ипидакрина]. Часто к данной схеме добавляют витамины (особенно группы В) и средства, улучшающие мозговой кровоток [винпоцетин (кавинтон*), ницерголин (сермион*), гинкго двулопастного листьев экстракт (танакан*), инстенон*]. При бессоннице на короткое время назначают быстродействующие транквилизаторы (лоразепам, зопиклон). В случае возникновения эпилеп-тиформных пароксизмов необходимы противосудорожные средства (карбамазепин, фенобарбитал, вальпроаты). Следует учитывать, что карбамазепин (тегретол*, финлепсин*) способствует стабилизации настроения больных, предотвращает раздражительность, вспыльчивость, смягчает психопатоподобные проявления при посттравматических изменениях личности, может быть назначен и при отсутствии пароксиз-мальной симптоматики. При психозах вместе с общеукрепляющими и ноотропными препаратами применяют нейролептики. Следует учитывать довольно высокую вероятность возникновения побочных эффектов нейролептиков, поэтому данные средства назначают в сочетании с корректорами в относительно низких дозах. Предпочтение отдают препаратам с меньшим количеством побочных эффектов (рисперидону, кветиапину, хлорпро-тиксену, перициазину, тиоридазину, сульпириду). Избыток седатив-ных веществ может усиливать расстройства памяти. При депрессии назначают антидепрессанты с учетом возможных побочных эффектов. Средств с выраженным холинолитическим действием следует избегать из-за опасности развития делирия. 7. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ИНТОКСИКАЦИИ Психические расстройства, возникающие вследствие отравления веществами различного химического строения, отличаются значительным сходством. Во многих случаях точно определить отравляющее вещество только по клиническим симптомам бывает невозможно, поскольку психические проявления в основном соответствуют понятию реакций экзогенного типа. В большей степени различаются расстройства, вызванные острой интоксикацией и развившиеся в результате хронического отравления малыми дозами токсичного вещества. Тяжелые острые интоксикации, существенно нарушающие основные показатели обмена веществ, обычно сопровождаются выключением сознания (оглушением, сопором или комой). Больной может погибнуть, не приходя в ясное сознание. Менее опасное отравление иногда проявляется состоянием эйфории с беспечностью, дурашливой веселостью, благодушием. Частыми ранними симптомами острой интоксикации бывают головокружение, головная боль, тошнота и рвота (например, при отравлении органическими растворителями, солями мышьяка, фосфорорганическими соединениями). На этом фоне нередко возникают острые психозы. Чаще других психозов развивается делирий (особенно при отравлении холинолитическими средствами). При усугублении тяжести состояния картина делирия видоизменяется, все более приближаясь к мусситирующему делирию или аментивному состоянию. Типичный онейроид при интоксикациях наблюдают крайне редко, однако при некоторых интоксикациях (психостимуляторами, галлюциногенами) возможны картины фантастического содержания, сочетающие признаки делирия и онейро-ида. Относительно редким расстройством бывает острый галлюциноз (при отравлении тетраэтилсвинцом возникает ощущение присутствия во рту волосков, при приеме психостимуляторов и кокаина - чувство передвижения насекомых под кожей). У людей с низким порогом судорожной готовности интоксикация может сопровождаться эпилептиформной симптоматикой - судорожными припадками или пароксизмами сумеречного помрачения сознания. В состоянии эпи-лептиформного возбуждения (при дисфориях и сумеречных состояниях) больные могут быть агрессивными. В случае хронической интоксикации диагноз поставить значительно сложнее, поскольку симптомы носят стертый, неспецифический характер. Часто отмечают астению, могут возникнуть маниакальные, галлюцинаторные и бредовые психозы, а также депрессия и корса-ковский амнетический синдром. Данные расстройства относят к так называемым переходным синдромам (Вик X., 1956). Они занимают переходное положение между острыми экзогенными психозами и стойким органическим дефектом. В отличие от стойкого психоорганического синдрома, переходные синдромы имеют склонность к регрессу, и хотя полное восстановление здоровья регистрируют не всегда, однако возможно существенное улучшение состояния по прошествии некоторого времени. Наиболее благоприятный вариант переходной симптоматики - астенический синдром, проявляющийся выраженной утомляемостью, раздражительностью, расстройством внимания. Относительно благоприятен прогноз при возникновении депрессивных и депрессивно-бредовых состояний. Депрессия может быть продолжительной, часто сопровождается тягостными ипохондрическими мыслями и стремлением к самоубийству, однако своевременное лечение позволяет добиться полного выздоровления. Довольно редко при хронических интоксикациях развиваются маниакальные и галлюцинаторно-бредовые психозы (например, при передозировке глюкокортикоидов, психостимуляторов, противопаркинсонических или противотуберкулезных препаратов). В этом случае проводят дифференциальную диагностику с эндогенными заболеваниями. В отличие от шизофрении, данные варианты экзогенных психозов обычно благоприятно разрешаются. Значительно хуже прогноз при корсаковском амнестическом синдроме. В этом случае восстановление памяти редко бывает полным, чаще в исходе развивается необратимый органическийдефект. В конечной стадии тяжелых интоксикаций ЦНС регистрируют стойкий психоорганический (энцефалопатический) синдром в виде снижения памяти, интеллекта, личностных изменений с нарастанием вспыльчивости, беспечности, истощаемости или равнодушия. Нередко причиной интоксикационных психозов становится передозировка (или индивидуальная непереносимость) лекарственных средств: холинолитиков [атропина, тригексифенидила (циклодола*)], противопаркинсонических средств (леводопы, амантадина), гормонов (преднизолона, дексаметазона, препаратов АКТГ, гормонов щитовидной железы, эстрогенов), противотуберкулезных препаратов (фтивазида, из ниазида, протионамида, пиразинамида), гипотензивных средств (а- и радреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, резерпина). Ниже перечислены некоторые из наиболее частых интоксикаций1. Глюкокортикоиды и эстрогены [Т38] в больших дозах у части больных вызывают эйфорию, повышенную активность, бессонницу и гал-люцинаторно-бредовые психозы, напоминающие шизофрению. При длительном приеме нередко возникают депрессивные и депрессивноИнтоксикации ПАВ освещены в разделе 28.8. бредовые состояния. При своевременной коррекции схемы лечения данные психозы протекают благоприятно. Психические расстройства регистрируют у 5% больных, принимающих эти гормоны. Противотуберкулезные препараты [T37] по химическому строению напоминают необратимые ингибиторы МАО (см. в разделе 17.2 «Антидепрессанты»). По этой причине они плохо сочетаются с другими психотропными и нейротропными препаратами и могут вызывать острые маниакальные и маниакально-бредовые психозы. М-холинолитические средства [T42, T44] [атропин, тригексифени-дил (циклодол*), противоастматические средства] вызывают возбуждение, тахикардию, расширение зрачков, тремор. Очень часто на высоте интоксикации отмечают делириозное помрачение сознания. Тяжелая интоксикация может вызвать кому и смерть. Признаки энцефалопатии развиваются редко, обычно после перенесенной комы. Противопаркинсонические средства [T42] (леводопа, карбидопа, амантадин) активизируют дофаминовую систему и поэтому действуют прямо противоположно антипсихотическим препаратам. Могут провоцировать галлюцинаторно-бредовые психозы с шизофреноформной симптоматикой. Гипотензивные средства [T46] (резерпин, р-адреноблокаторы, бло-каторы кальциевых каналов) при длительном приеме нередко вызывают депрессию. Резкое снижение АД может приводить к помрачению сознания по типу делирия. Органические растворители [T52, T53] (бензин, ацетон, толуол, бензол, хлорэтил, дихлорэтан и др.) в небольших дозах вызывают эйфорию, которая часто сопровождается головокружением и головной болью, при усилении интоксикации и на выходе из опьянения часто возникают тошнота и рвота. Изредка развивается интоксикационный делирий. Хроническая интоксикация сопровождается выраженными признаками энцефалопатии со снижением памяти и изменениями личности. Фосфорорганические соединения [T44, T60] (инсектициды, карбофос, хлорофос и др.) по механизму действия противоположны атропину. Вызывают брадикардию, тошноту, рвоту, обильное потоотделение, бронхоспазм и кашель с обильной мокротой. Тяжелая интоксикация проявляется комой с судорогами. При хронической интоксикации симптоматика выражается тяжелой астенией, тошнотой, нарушением координации движений, светобоязнью, эмоциональной лабильностью. Оксид углерода [T58] (угарный газ) может вызывать тяжелое оглушение, при отсутствии своевременной помощи - кому и смерть. Реже выявляют делириозное помрачение сознания. После реанимационных мероприятий нередко обнаруживают расстройства памяти (корсаков-ский амнестический синдром), речи (афазию), изменения личности по органическому типу. Довольно сложна диагностика хронического отравления тяжелыми металлами, мышьяком и марганцем [T56]. Признаки отравления мышьяком - диспепсические явления, увеличение печени и селезенки. Ртутная интоксикация на ранних этапах проявляется выраженной астенией, повышенной потливостью, головной болью и отчетливой неврологической симптоматикой (атаксией, дизартрией, тремором). Характерны эмоциональная лабильность, нарушения сна, пугливость и стеснительность (ртутный эретизм). На поздних этапах нарастают расстройства памяти и утрата критики. При отравлении свинцом возникают головная боль, астения, раздражительность, депрессия. Еще более тяжелая депрессия, сопровождающаяся тревогой, психосенсорными расстройствами и бредовыми идеями отношения, развивается при хроническом отравлении марганцем. Если интоксикация не прекращается своевременно, в исходе любого отравления формируется энцефалопатия. Для лечения интоксикационных психозов важно предотвратить дальнейшее поступление токсичного вещества в организм. При возможности вводят антидот. Так, при отравлении фосфорорганическими средствами вводят атропин, при передозировке атропина - неостиг-мина метилсульфат (прозерин*), при отравлении угарным газом дают кислород, при приеме метилового спирта - этиловый спирт, при отравлении солями лития - натрия хлорид. Также проводят неспецифические дезинтоксикационные мероприятия. При приеме токсина внутрь необходимы промывание желудка и прием адсорбентов [таких как повидон(энтеродез*), полиметилсилоксана полигидрат (энтерос-гель*)]. При отравлении низкомолекулярными хорошо растворимыми веществами назначают полиионные растворы внутривенно, форсированный диурез и гемодиализ, при отравлении высокомолекулярными соединениями - плазмаферез, гемосорбцию, инфузии гемодеза*. При хронических интоксикациях дезинтоксикационные мероприятия не дают выраженного эффекта. Энцефалопатия стойко сохраняется после полного выведения токсичного вещества из организма. Для восстановления работоспособности мозга назначают ноотро-пы, витамины и глюкозу*. ПФС используют для купирования острых психозов (нейролептики - при психомоторном возбуждении, бреде и галлюцинациях, антидепрессанты - при депрессии). Следует учитывать возможные взаимодействия ПФС с токсичными веществом (например, при отравлении противотуберкулезными средствами нельзя назначать ТЦА и нейролептики; психозы вследствие употребления холинолитиков нельзя лечить нейролептиками с выраженным холиноблокирующим действием). 8. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Как и при интоксикациях, психические нарушения при соматических заболеваниях выражаются в реакциях экзогенного типа, некоторые из них имеют переходный (обратимый) характер. Психические нарушения у пациентов соматических стационаров могут быть результатом самых различных повреждений: гипоксии, интоксикации (при почечной и печеночной недостаточности, гнойных процессах, тяжелых хирургических вмешательствах), гипертермии, ишемии, нарушений гомеостаза, гормонального дисбаланса и др. Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрическими проявлениями и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирия, аменции, галлюциноза, депрессивно-бредового состояния). В исходе заболевания возможен психоорганический синдром (кор-саковский амнестический синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки). Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно четко коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды возникают на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состояния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов). Психические расстройства органической природы при соматических заболеваниях довольно трудно дифференцировать от психогенных переживаний, обусловленных тяжестью соматического заболевания, сомнений по поводу возможности выздоровления, подавленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причиной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндокринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также становится сильным эмоциональным стрессом. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возможностью развития побочных явлений и осложнений. Рассмотрим возможные психические расстройства вследствие самых распространенных заболеваний. Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (быстрой утомляемостью, раздражительностью, вялостью), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрией), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркта миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдают после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции. Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующих нарушений гомеостаза и интоксикации. Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко возникают психозы сложной структуры - аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий. При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор. Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко - чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на образование туберкулем в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюци-наторно-параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия. Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболевания, снижение температуры тела, восстановление кровообращения, а также нормализацию общих обменных процессов (восстановление кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из ПФС особое значение имеют ноотропные препараты [ГАМК (аминалон*), пирацетам, семакс*, церебролизин, актовегин*, мемантин, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мек-сидол*), инстенон*]. При возникновении психозов с осторожностью применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, рисперидон, кветиапин). Безопасными средствами при тревоге, беспокойстве служат транквилизаторы, однако они могут ухудшить вентиляцию легких. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов [пирлиндолу (пиразидолу*), флуоксетину, агомелатину, адеметионину (гептралу*), миртазапину, пипофезину (азафену*)]. При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное восстановление психического здоровья. При отчетливых признаках энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния. Особое положение в ряду соматогенных причин психических расстройств занимают эндокринные заболевания. Выраженные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обнаруживают значительно позднее. На первых этапах преобладают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологические феномены не отличаются специфичностью: сходные проявления могут возникать при поражении различных желез внутренней секреции, иногда повышение и понижение синтеза гормона проявляются одними и теми же симптомами. Манфред Блейлер в 1954 г. описал психоэндокринный синдром, который рассматривается как один из вариантов психоорганического синдрома. Основные его проявления - аффективная неустойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся своеобразным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций чаще всего развиваются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдают смешанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, быстрой утомляемостью или вспыльчивостью и злобой. Описывают некоторые особенности каждой из эндокринопатий. Для болезни ИценкоКушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без выраженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении. Дифференциальную диагностику с шизофренией осложняет появление странных вычурных ощущений в теле - сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, возникают повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что изменился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помрачение сознания). Психоз может также развиться после струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психического истощения быстро присоединяются проявления психоорганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, стереотипность поведения. Ранний признак болезни Аддисона - нарастающая вялость, заметная сначала только в вечернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражительны, обидчивы, все время стремятся поспать, снижается либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонов криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психозами сложной структуры (депрессией с дисфорией, эйфорией с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акромегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся слезами или вспышками злобы). Если параллельно происходит чрезмерный синтез пролактина, возможны повышенная заботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных сахарным диабетом в основном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и сходен с проявлениями других сосудистых заболеваний. При некоторых эндокринопатиях психопатологическая симптоматика совершенно лишена специфичности, и диагноз без специального гормонального исследования поставить практически невозможно (например, при нарушении функций паращитовидных желез). Гипого-надизм, возникший с детства, проявляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сенситивности, застенчивости и внушаемости (психический инфантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии - гораздо чаще переживания больных обусловлены сознанием своего дефекта. Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, повышенную потливость, повышение АД, неврозоподобную симптоматику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называемый предменструальный синдром, характеризуемый раздражительностью, снижением работоспособности, подавленностью, нарушением сна, мигренеподобной головной болью и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками. Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто нужна специальная заместительная гормональная терапия, использование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто одновременно назначают ПФС (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств.В некоторых случаях следует избегать применения гормональных средств. Так, лечение посткастрационного, климактерического и тяжелого предменструального синдромов лучше начинать с ПФС, поскольку необоснованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, мании, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В психотерапии нуждаются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерическом и предменструальном синдромах психотерапия часто дает хороший эффект без применения лекарственных средств. Неплохой результат наблюдают при применении гомеопатических средств (ременс*), хотя вероятно, что он во многом обусловлен плацебовоздействием. Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Характерными проявлениями органических заболеваний считают расстройства (восприятия и мышления; движений и эмоций; памяти и интеллекта; воли и влечений). 2. Изменения личности при органических заболеваниях характеризуются (замкнутостью и склонностью к «рассуждательству»; впечатлительностью и демонстративностью; страхом и подозрительностью; медлительностью и взрывчатостью). 3. Психические расстройства при различных инфекционных поражениях мозга (зависят от особенности инфекционного агента; имеют временный обратимый характер; обычно выражаются в бреде и галлюцинациях; одинаковы при самых различных инфекциях). 4. К реакциям экзогенного типа относят (депрессию; делирий; ката-тонию; онейроид; манию). 5. К типичным проявлениям болезни Альцгеймера относят (апрак-сию и дизартрию; апатию и абулию; астазию и абазию; моторную афазию и арефлексию; все перечисленное). 6. Формальная критика к имеющимся расстройствам обычно сохраняется в начале (болезни Альцгеймера; болезни Пика; прогрессивного паралича; болезни Крейтцфельдта-Якоба). 7. Антибиотикотерапия показана при (болезни Альцгеймера; болезни Пика; болезни КрейтцфельдтаЯкоба; деменции с тельцами Леви; прогрессивном параличе). 8. Лечение антихолинэстеразными средствами назначают при (болезни Альцгеймера; болезни Пика; болезни Крейтцфельдта-Якоба; демен-ции с тельцами Леви; прогрессивном параличе). 9. Лакунарное слабоумие характерно для пациентов с (болезнью Пика; сосудистой деменцией; прогрессивным параличом; травмами лобных долей мозга). 10. К наследственным заболеваниям относят (болезнь Крейтцфель-дта-Якоба; хорею Гентингтона; прогрессивный паралич; болезнь Аддисо-на; все перечисленное). 11. Характерной чертой сосудистых заболеваний считают (раннее развитие апраксии; утрату критики к имеющимся расстройствам; утреннюю головную боль; «мерцание» симптомов). 12. Для диагностики опухолей мозга используют различные методы исследования, кроме (электроэнцефалографии; допплерографии; КТ; офтальмологического обследования). 13. Характерным проявлением прогрессивного паралича считают симптом (Липманна; МаринескуРадовича; Павлова; Аргайла Роберт-сона). 14. Заражающим агентом при болезни Крейтцфельдта-Якоба является (белок; вирус; бактерия; грибок; простейшее). 15. На высокий риск внутричерепной опухоли указывает (делирий на фоне лихорадки; апраксия в сочетании с дизартрией и гипомнезией; возникший впервые эпилептический припадок у взрослого; отсутствие реакции зрачков на свет). 16. Психические расстройства при травмах головы обычно протекают (прогредиентно; регредиентно; приступообразно; волнообразно). 17. Делирий обычно возникает (в остром периоде; на этапереконва-лесценции; в период отдаленных последствий) травмы головы. 18. Болезнь Пика обычно начинается в возрасте (до 19; от 20 до 29; от 30 до 39; от 40 до 49; старше 50) лет. 19. Для диагностики прогрессивного паралича важнее всего провести (электроэнцефалографию; реакцию пассивной гемагглютинации; МРТ; допплерографию; КТ). 20. «Стоячие» симптомы считают расстройством, довольно характерным для (сосудистой деменции; энцефалопатии вследствие ВИЧ-инфекции; интоксикации тетраэтилсвинцом; болезни Пика; гипертиреоза). 21. Утренняя и ночная головная боль, сопровождаемая рвотой, довольно характерна для (болезни Пика; прогрессивного паралича; внутричерепных опухолей; церебрального артериосклероза; отравления угарным газом; всех перечисленных поражений). 22. Причиной психоза может быть использование (холинолитиче-ских; противопаркинсонических; противотуберкулезных; гипотензивных; всех перечисленных) средств. 23. Хронические сердечные заболевания могут стать причиной (астении; ипохондрии; депрессии; делирия; всех перечисленных расстройств). 24. Психоэндокринный синдром проявляется в первую очередь (возбуждением и помрачением сознания; аффективной неустойчивостью и нарушениями поведения; истинными галлюцинациями и парейдолическими иллюзиями; фиксационной амнезией и конфабуляциями; апраксией и дизартрией). Глава 19 1. Памяти и интеллекта. 2. Медлительностью и взрывчатостью. 3. Одинаковы при самых различных инфекциях. 4. Делирий. 5. Апраксию и дизартрию. 6. Болезни Альцгеймера. 7. Прогрессивном параличе. 8. Болезни Альцгеймера. 9. Сосудистой деменцией. 10. Хорею Гентингтона. 11. Мерцание симптомов. 12. Допплерографии. 13. Аргайла Робертсона. 14. Белок. 15. Возникший впервые эпилептический припадок у взрослого. 16. Регредиентно. 17. В остром периоде. 18. Старше 50. 19. Реакция пассивной гемагглютинации. 20. Болезни Пика. 21. Внутричерепных опухолей. 22. Всех перечисленных. 23. Всех перечисленных расстройств. 24. Аффективной неустойчивостью и нарушениями поведения. Глава 20. ЭПИЛЕПСИЯ Эпилепсия [G40] - хроническое эндогенно-органическое прогре-диентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся стереотипной пароксиз-мальной симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастанием эгоцентризма, торпидности психических процессов и взрывчатости, приводящее у некоторых больных к специфическому (концентрическому) слабоумию. В МКБ-10 эпилепсия отнесена к классу неврологических расстройств, поскольку значительная часть пациентов лечатся у невролога. Однако создатели МКБ признают, что в последней редакции классификации ряд психических расстройств, характерных для эпилепсии, не был достаточно представлен. Психические расстройства при эпилепсии могут быть проявлениями как пароксизмов (сумеречные состояния, психосенсорные припадки, ауриа), так и негативной симптоматики (изменения личности, слабоумие), а также самостоятельных эпилептических психозов. 1. СИСТЕМАТИКА ЭПИЛЕПСИИ И ЭПИЛЕПТИФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ На протяжении многовековой истории изучения эпилепсии для классификации ее вариантов применяли различные принципы. Со времен Клавдия Галена (I в. н.э.) было принято разделять эпилепсию на идиопатическую (генуинную, эпилептическую болезнь) и симптоматическую (вторичную, обусловленную определенными органическими заболеваниями мозга и внутренних органов). Для симптоматических форм предлагали указывать конкретный этиологический фактор, в соответствии с этим выделяли эпилепсию: травматическую, алкогольную, психогенную. В XX в. было показано, что все варианты эпилепсии имеют патогенетическое сходство и одинаковые клинические электроэнцефалографические проявления вне зависимости от причины их возникновения. Таким образом, круг симптоматической эпилепсии значительно сузился, в него включают только пароксизмальные расстройства, имеющие принципиально иное происхождение, течение и прогноз: опухоли, прогрессивный паралич, болезнь Альцгеймера и др. В работах английского невропатолога Джона X. Джексона (1835- 1911) были подробно описаны самые различные эпилептиформные пароксизмы. Ему же принадлежит идея о разделении припадков на судорожные и бессудорожные. Такое деление до сих пор имеет существенное значение для выработки правильной терапевтической тактики, однако врачи нередко наблюдают сочетание разных типов пароксизмов у одного больного и их изменение под воздействием терапии. Большое значение для понимания эпилептических механизмов имели работы канадских ученых Уилдера Г. Пенфилда (1891-1976) и Херберта Джаспера (1906-1999), показавших связь между эпилептической симптоматикой и очаговыми органическими поражениями мозга (кистами, посттравматическими и постгеморрагическими рубцами и др.). В ряде случаев авторам не удалось выявить какого-либо очага в мозге. Это дало им основание разделить эпилепсию на фокальную (локальную, парциальную, очаговую) и генерализованную (генуинную). В зависимости от локализации эпилептогенного очага были описаны височная, диэнцефальная эпилепсия и другие варианты заболевания. Большое значение для понимания природы эпилептической патологии имели работы Жан-Пьер Фальре(1794-1870), описавшего характерные для данного заболевания изменения личности и проявления нарастающего эпилептического дефекта. Однако дальнейшие наблюдения показали, что такого рода изменения иногда обнаруживают и у больных без припадков. Это позволило выделить особую форму - «эпилепсия без эпилепсии». В классических работах Крепелина изменения личности рассматриваются как облигатная первичная симптоматика заболевания, часто предшествующая появлению пароксизмов. Многие современные эпилептологи считают изменения личности типичным, но необязательным признаком заболевания. С 1909 г. действует Международная противоэпилептическая лига (ILAE), которая возглавляет борьбу с этой болезнью во всем мире. ILAE разрабатывает классификацию и терминологию, рекомендуемую для использования. Первый вариант классификации был утвержден в 1969 г. в Нью-Йорке, последний ее пересмотр - в 1989 г. в Нью-Дели. С 1971 г. ILAE официально сотрудничает с ВОЗ. Основные принципы МКБ-10 совпадают с предложенной ILAE классификацией, систематика учитывает тип пароксизмов (генерализованные и фокальные), а также идиопатический или симптоматический характер припадков. В МКБ-10 выделяют следующие варианты эпилепсии: G40.0 - фокальная идиопатическая эпилепсия с судорожными припадками (детская эпилепсия с локализацией очага в височной или затылочной области); G40.1 - фокальная симптоматическая эпилепсия с приступами без выключения сознания (или вторично-генерализованными приступами); G40.2 - фокальная симптоматическая эпилепсия с сумеречным помрачением сознания; G40.3 - генерализованная идиопатическая эпилепсия (миоклонус-эпилепсия, пикнолепсия, семейные неонатальные судороги, первично-генерализованные приступы по типу grand mat); G40.4 - другие синдромы генерализованной эпилепсии (салаамов тик, синдром Леннокса-Гасто, синдром Уэста); G40.5 - особые эпилептические синдромы (кожевниковская эпилепсия; эпилепсия, связанная с приемом алкоголя, лекарственных средств, лишением сна, массивной психотравмой, эндокринопатией); G40.6 - припадки grand mal неуточненные (возможно, в сочетании с petit mal); G40.7 - припадки petit mal неуточненные (без grand mal); G40.8 - припадки, не отнесенные ни к фокальным, ни к генерализованным; G40.9 - эпилепсия неуточненная; G41 - эпилептический статус. 2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Распространенность эпилепсии составляет 0,3-0,7% среди населения. Высокий риск возникновения болезни отмечают в детском и юношеском возрасте (у 75% пациентов первый приступ возникает Рис. 20.1. Количество вновь выявленных случаев эпилепсии и кумулятивная частота случаев в различных возрастных группах (на 100 тыс. населения) до 18 лет), затем он существенно снижается и вновь повышается после 60 лет в связи с сосудистыми поражениями (рис. 20.1). Таким образом, риск возникновения припадков в течение жизни достигает 3,5%, однако не у всех пациентов припадки сохраняются и повторяются. В 12-20% случаев припадки носят семейный (наследственный) характер. Непосредственному появлению эпилептических припадков предшествуют неспецифические жалобы и чувство недомогания, которые иногда обозначают как продромальный период заболевания. В качестве продромальных явлений, возникающих задолго до манифестации болезни, описывают единичные приступы судорожных и бессудорожных пароксизмов, возникающих на фоне экзогенной вредности (инфекционная лихорадка, патологическая реакция на вакцинацию, испуг, зубная болиь и лечение у стоматолога, пребывание в духоте, перегрев на солнце). Другими частыми феноменами бывают приступообразно возникающая головная боль и расстройства сна (стереотипные кошмарные сновидения, сноговорение и снохождение, вздрагивания во время сна). У большинства больных незадолго до начала болезни присутствуют чувство утомления (астения) и снижение работоспособности. Манифестация заболевания выражается в появлении повторяющихся стереотипных эпилептических припадков (они подробно описаны в разделе 15.1). Возникновение первого пароксизма может быть спровоцировано приемом алкоголя, психологической травмой, соматическим заболеванием, однако в дальнейшем припадки следуют независимо от этих факторов. В остром периоде травмы головы возникновение эпилепсии отмечают редко, обычно припадки развиваются через несколько месяцев или даже лет после травмы. У значительной части больных (до 25%) не удается выявить никаких патогенных факторов в период, предшествовавший болезни. Частота припадков различна - от нескольких в течение года (редкие припадки) до неоднократно возникающих в течение дня. В процессе развития болезни частота припадков обычно нарастает. Проявления пароксизмов крайне полиморфны. Наряду с большими судорожными припадками (grand mal) наблюдают бессудорожные пароксизмы (малые припадки, психосенсорные припадки, дисфории, сумеречные помрачения сознания). Сознание в момент припадка может отсутствовать (например, кома, развивающаяся в момент большого судорожного припадка) или присутствует разная степень его помрачения (например, при амбулаторных автоматизмах). Амнезия после припадка может быть полной (при petit mal и grand mal, сумеречном состоянии), частичной (при психосенсорных припадках, особых состояниях сознания) или вообще отсутствовать (при дисфории). При фокальных (парциальных) припадках возникновению пароксизма предшествует аура, симптоматика которой может указывать на локализацию эпилептогенного очага. Описаны самые различные проявления ауры - от отдельных двигательных актов, резких колебаний настроения до сложных действий и сенсорных или идеаторных явлений (галлюцинации, висцеральные ощущения, наплывы или остановка мыслей). У одного и того же больного обычно отмечают лишь один повторяющийся тип ауры. При первично-генерализованных пароксизмах ауры или каких-либо предшественников припадка не бывает. Самые частые варианты эпилептических пароксизмов - генерализованные тонико-клонические судорожные припадки (grand mal) и абсансы (petit mal), они составляют около 65% всех случаев эпилепсии. К эквивалентам судорожных припадков относят приступы с различными вариантамисумеречного помрачения сознания(амбулаторные автоматизмы, трансы, фуги, сомнамбулизм) и психосенсорные припадки (особые состояния сознания). Психосенсорные припадки разновидность парциальных (фокальных) пароксизмов. Многие авторы рассматривают их как аналог ауры, после которой не развился судорожный припадок. Психические переживания в этот момент могут быть удивительно необычными. Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с шизофренией. Проявлением особых состояний сознания могут быть разнообразные эмоциональные расстройства (дисфория, эйфория, экстаз, тревога и страх), сенсорные явления (галлюцинации, нарушения схемы тела, висцеральные ощущения, сходные с сенестопа-тиями), состояния дереализации и деперсонализации (например, приступы dejd vu и jamais vu), расстройства мышления (остановка и наплывы мыслей, хаотические воспоминания, чувство овладения и воздействия), импульсивные влечения (дипсомания, пиромания, дромомания). В отличие от судорожных припадков и сумеречных состояний, амнезия при особых состояниях сознания не бывает полной. Типичные клинические проявления эпилепсии Пароксизмы: • большие судорожные припадки (grand mat); • малые припадки (абсансы, petit mat); • дисфории; • сумеречные состояния (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы); • особые состояния сознания (приступы дереализации и деперсонализации, dejd vu и jamais vu, нарушения схемы тела); • пароксизмальные расстройства восприятия (галлюцинации) и мышления (бред, ментизм, чувство воздействия и овладения); • импульсивные влечения (дипсомания, пиромания, клептомания). Изменения личности и интеллектуальные расстройства: • эгоцентризм; • медлительность; • повышенное внимание к деталям и соблюдению правил, педантичность; • вспыльчивость, деспотичность, злопамятность; • склонность к лести и заискиванию; • концентрическое слабоумие (утрата способности к обобщению, олигофазия, избирательность памяти). Эпилептические психозы: • острые (в рамках припадка, постприпадочные, не связанные с припадком); • хронические. Эпилептический статус - повторяющиеся на фоне коматозного состояния большие судорожные припадки. При типичном течении эпилепсии такое состояние возникает редко, обычно вследствие дополнительных внешних вредностей или внезапной отмены противосудо-рожных средств (см. раздел 28.5). Важная особенность эпилепсии - повторяемость и стереотипность психопатологических проявлений заболевания. У большинства больных наблюдают лишь один тип пароксизмов. Иногда при прогрессировании заболевания к характерному для больного типу припадка добавляется второй или третий вариант пароксизмов, который также становится типичным. Разнообразие пароксизмов обычно является плохим прогностическим признаком и свидетельствует о малой кура-бельности заболевания. Негативная симптоматика при эпилепсии выражается в нарастающем изменении личности, в исходе болезни может возникать мнестико-интеллектуальный дефект. Эпилептические изменения личности были подробно описаны в разделе 3.4. Преобладающими чертами характера больных становятся медлительность, вязкость, торпидность в сочетании с раздражительностью, взрывчатостью, эгоцентризмом. Торпидность выражается в утрированной педантичности, мелочности, требовательности к окружающим, иногда злопамятности. Больные аккуратны, очень любят чистоту и порядок; раздражаются, если их вещи лежат не на привычных местах. Порученную работу выполняют кропотливо, чрезвычайно тщательно. Речь изобилует ненужными подробностями. Говорят тягуче, медленно, с трудом меняют тему разговора, стремятся вернуться к вопросу, который, по их мнению, не был достаточно полно обсужден. Характерны своеобразная приземленность интересов, внимание к быту, забота о своем здоровье, ипохондричность. Иногда, ссылаясь на тяжесть болезни, они пытаются получить некоторые преимущества и послабления. С вышестоящими больные стараются быть подчеркнуто вежливыми, порой это выражается в грубой лести и заискивании. С подчиненными им людьми бывают жестокими, деспотичными, требуют от них точного исполнения своих распоряжений. Больные постоянно декларируют стремление поступать в соответствии с законом, моралью, правилами распорядка и дисциплины, хотя в действительности могут нарушать эти правила, преследуя свои цели. Любое ущемление их интересов, отступление от выработанного ими порядка вызывает раздражение, негодование, порой гнев и агрессию. Они долго помнят о полученной обиде и при удобном случае стараются отомстить. Эпилептическое (концентрическое) слабоумие [F02.8] развивается в исходе неблагоприятных вариантов болезни. Снижается уровень суждений, уменьшается словарный запас (олигофазия), речь изобилует стандартными оборотами. Пациент теряет способность отличать главное от второстепенного. Конкретно-описательный характер мышления выражается в потере способности понимать скрытый смысл пословиц и поговорок. Мелочность больных становится утрированной, их лесть проявляется в нелепом использовании уменьшительно-ласкательных суффиксов («Миленькая вы моя, Верочка Дмитриевночка»). Они навязчиво извещают врачей о любых нарушениях дисциплины в отделении, требуют наказания виновных. Резко снижается память, при этом сведения, имеющие для больных особое значение, они помнят достаточно хорошо. Заметно меняется внешний облик больных: отмечаются некоторая пастозность лица, отечность вокруг глаз. Глаза прищурены, мимика бедная, отмечается особый, тускло-металлический, напоминающий оловянный блеск глаз (симптом Чижа). Больной 42 лет страдает эпилепсией с подросткового возраста, инвалид второй группы. Из анамнеза: никто из ближайших родственников у психиатра не лечился. Единственный ребенок в семье. Отец умер от сердечного приступа 8 лет назад, мать работала регистратором в поликлинике, в настоящее время на пенсии. Развитием в раннем детстве ничем не отличался от сверстников. Учился средне, но очень старался, поскольку с тройками не разрешали заниматься в танцевальном ансамбле. На занятия танцами ходил с удовольствием. При попытке выяснить причину болезни описывает случай, когда в возрасте 12 лет перебегал дорогу и был сбит автомобилем, при этом машина затормозила, толкнула его в ягодицы, и он опрокинулся на асфальт. Сознания не терял, тут же встал и побежал на занятия танцами. Первый развернутый судорожный припадок случился через полгода после этого случая. Он сопровождался падением, мочеиспусканием и полной амнезией. В дальнейшем припадки повторялись, было назначено лечение барбитуратами. От занятий танцами пришлось отказаться. В школе снизилась успеваемость, был заторможен, плохо усваивал предметы. Припадки возникали раз в неделю. После 8-го класса учебу продолжать не стал. Пытался устроиться работать на почту, но его не взяли из-за частых припадков. Работал в мастерских при ПНД, заработок был ничтожным. От службы в армии освобожден. Неоднократно лечился в стационаре, любил проводить время в больнице, так как там «было с кем поговорить». После назначения карбамазепина тонико-клонические приступы исчезли совсем. Однако появились периодические «затмения», такие приступы всегда начинались с неопределенного ощущения «прихода», которое выражалось в том, что больной очень ярко воспринимал волосы или украшения на собеседнике, затем сознание отключалось, начинал вертеться на месте, одергивать одежду, иногда падал, но судорог и мочеиспускания не было. Любил гулять по городу, иногда замечал, что оказался в незнакомом месте, не мог вспомнить, как он туда попал. Рассказывает о случае, когда отключился во время обеда в кафе, пришел в себя на улице, оказалось, что деньги, которые он отложил на обед, исчезли: «Значит, я расплатился, все как надо». Обратился за помощью для коррекции схемы лечения: «Мне врач сказал, что надо регулярно в больнице показываться». В стационаре: подчеркнуто вежлив с врачами и персоналом, многословно благодарит за внимание и заботу. Доволен тем, что «имеет дело с такими умными людьми». Любит, когда его приглашают к студентам, особенно заинтересовался пословицами, которые его просят объяснить. «Коллекционирует» эти пословицы, пытается понять, что они означают. Сам стереотипно использует их в своей речи, например: «Не столько ранит острый меч, насколько ранит злая речь», «Не тот друг, кто медом мажет, а тот, кто правду скажет». Читает сочиненные им стихи: «Поздравляю с днем рожденья! И желаю вам добра, Счастья в жизни и здоровья, И душевного тепла.» Выражается очень многословно, никак не может закончить мысль до конца, постоянно задумывается, подбирая подходящее слово и уточняя только что сказанное. Не смог объяснить, что означает «На воре шапка горит», заявил, что такой пословицы не слышал. Задумался, когда его попросили объяснить, чем отличается кошка от собаки, поразмыслив, ответил: «Расцветкой, а в общем-то, между ними большой разницы нет». Эпилептические психозы - относительно редкое проявление заболевания: по данным разных авторов, они возникают у 2-5% больных. Считают, что при длительном течении болезни вероятность возникновения психоза возрастает. Более характерны для эпилепсии острые психозы. Клинические проявления их крайне разнообразны. Примером острого эпилептического психоза служит сумеречное помрачение сознания с продуктивной психотической симптоматикой (возбуждением, бредом, галлюцинациями, агрессией). Сумеречное состояние сопровождается полной амнезией всего периода психоза. Однако при эпилепсии возможны и пароксизмально возникающие психозы, содержание которых остается в памяти больного. Обычно они сопровождаются довольно фантастическими переживаниями, напоминающими онейроид (нередко религиозного содержания), или проявляются несистематизированным бредом преследования, отдельными слуховыми и зрительными галлюцинациями, иллюзиями, иногда психическим автоматизмом. От шизофренических психозов подобные приступы отличаются внезапным началом, малой продолжительностью (от получаса до суток) и стереотипностью. Психозы могут возникнуть после типичного судорожного припадка, предшествовать ему или развиваться независимо от возникновения припадков. Хронические психозы - еще более редкое явление. Преобладает бред бытового содержания, иногда религиозный, реже бред воздействия. Депрессия у больных эпилепсией часто сопровождается брюзжанием, недовольством, раздражением (дисфорией), иногда злобой. Отграничение данного типа психозов от шизофрении иногда вызывает значительные трудности. В первую очередь ориентируются на отсутствие характерной для шизофрении негативной симптоматики. Течение эпилептической болезни в большинстве случаев прогрессирующее, с нарастанием частоты припадков, появлением новых вариантов пароксизмов, усилением дефекта личности и снижением интеллекта. У разных больных темп нарастания симптоматики существенно различается. Встречаются как злокачественные случаи заболевания, быстро приводящие к инвалидизации и грубому интеллектуальному дефекту, так и относительно благоприятные варианты болезни с редкими, хорошо контролируемыми лекарственной терапией припадками и сохранением профессионального статуса. Особо выделяют несколько вариантов детской и юношеской эпилепсии (см. раздел 27.3). Признаки более благоприятного течения эпилепсии: • начало болезни в возрасте от 5 до 13 лет; • типичные абсансы и тонико-клонические припадки (без ауры); • хороший эффект терапии при назначении одного лекарственного средства; • генуинный характер (отсутствие явного повреждающего фактора в анамнезе) и семейные варианты эпилепсии; • отсутствие изменений на ЭЭГ между пароксизмами; • отсутствие неврологических симптомов и задержки психического развития. 3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Эпилепсию рассматривают как полиэтиологичное заболевание. У больных значительно чаще, чем в среднем в популяции, в анамнезе можно обнаружить рождение в условиях патологически протекавших беременности и родов, тяжелые инфекционные заболевания, травмы головы и другие экзогенные вредности. Вместе с тем установить непосредственную связь с каким-либо экзогенным фактором не всегда представляется возможным, поскольку начало заболевания может быть отставлено от первичного поражения мозга на несколько месяцев и лет. Также известно, что тяжелые травмы мозга нередко протекают без последующего развития эпилептической симптоматики, при этом не обнаруживают связи между тяжестью органического повреждения мозга и вероятностью возникновения эпилепсии. Важно отметить, что при самом тщательном сборе анамнеза не менее чем в 15% случаев каких-либо внешних причин болезни установить не удается. Достаточно противоречивые точки зрения существуют и относительно наследственной передачи эпилепсии. Известно, что среди ближайших родственников больных эпилепсией заболеваемость выше, чем в популяции (около 4%); конкордантность у однояйцевых близнецов в несколько раз превышает таковую у разнояйцовых (по данным Варта-няна М.Е., 48 и 10%; по данным Пломина Р. и др., 83 и 26% соответственно). Однако семейные случаи заболевания редки, тип наследственной передачи определен только для нескольких синдромов (аутосомно-доминантная ночная эпилепсия лобной доли, доброкачественные не-онатальные судороги). В остальных случаях можно говорить только о передаче наследственной предрасположенности к заболеванию. Вероятность возникновения эпилепсии у ребенка, рожденного от здоровых родителей, составляет около 0,5%. Во многом неясным остается и патогенез заболевания. Связь судорог с локальным органическим рубцовым процессом в мозге (эпилепто-генным очагом) можно установить лишь при парциальных припадках. При генерализованной судорожной активности очагов в мозге обнаружить не удается. Возникновение судорог нередко связывают с изменениями в общих обменных процессах в организме и мозге. Так, факторами, провоцирующими припадки, считают накопление ацетил-холина в мозге, увеличение концентрации ионов натрия в нейронах, нарастающий алкалоз (накопление аммиака), дефицит витамина B6. Обнаружено, что в мозге существуют структуры (хвостатое и клиновидное ядра, некоторые отделы варолиева моста), которые оберегают мозг от избыточного возбуждения. Предполагают слабость этих структур при эпилепсии. Успехи в развитии противоэпилептической терапии позволили больше узнать о патогенезе эпилепсии. Механизм действия большинства противосудорожных препаратов направлен на предотвращение дисбаланса между системой возбуждающих (глутамат) и тормозных (ГАМК) аминокислот. Показано, что агонисты глутаматных рецепторов (каиновая кислота) провоцируют судороги, а их антагонисты обладают противоэпилептической активностью. Ламотриджин подавляет активность глутамата и препятствует поступлению ионов натрия в нейроны. Барбитураты, как оказалось, способны связываться как с глутаматными, так и с ГАМК-рецепторами, при этом активность глутамата блокируется, а эффекты ГАМК усиливаются. Многие антиконвульсанты (например, вальпроаты) способствуют накоплению ГАМК в мозге, нарушая ее дезактивацию. Интерес вызывают и другие медиаторы, способствующие торможению и защите мозга от стресса, - глицин и пурины (аденозин, аденозинмонофосфорная кислота). Роль опиодных пептидов (энкефалинов) не вполне ясна, показано, что они могут провоцировать припадки, с их действием также связывают чувство эйфории во время ауры. Обнаружено, что многие противоэпилептические средства вызывают дефицит фолиевой кислоты, однако введение в организм фолиевой кислоты извне обычно не приводит к учащению пароксизмов. Некоторые лечебные мероприятия нацелены на предотвращение алкалоза. Так, диета богатая жирами (кетогенная) и лекарственные средства, вызывающие ацидоз [ацета-золамид (диакарб*)], усиливают действие противоэпилептических средств. Возникновение негативной симптоматики связывают с атрофи-ческими процессами в мозге, которые нарастают на фоне нарушения метаболизма. Известно, что в момент припадка поглощение глюкозы и кислорода возрастает в 2-3 раза, происходит чрезмерное накопление лактата, простагландинов и свободных жирных кислот. Гиперметаболическое состояние во время судорожного припадка сменяется гипоме-таболическим в период между приступами. 4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика эпилепсии основана на типичных клинических признаках и данных специального исследования. Особенно специфичными для заболевания считают характерные изменения личности и генерализованные припадки (абсансы, тонико-клонические и др.). Важнейшим методом выявления эпилептиформной активности служит электроэнцефалография (см. раздел 6.3). О снижении порога судорожной готовности свидетельствует наличие на ЭЭГ разрядов высокоамплитудных острых или медленных волн, пароксизмально возникающих пиков и комплексов «пик-волна». Однако следует учитывать, что некоторые из этих феноменов могут присутствовать и у 5-20% совершенно здоровых людей, также нередко выявляют их и у больных с эндогенными заболеваниями (шизофренией). По этой причине определяющим для диагностики считают наличие клинических признаков болезни, а электроэнцефалографию используют для подтверждения клинического диагноза, анализа эффективности терапии, а также выявления локального поражения мозга. Методы нейровизуализации (МРТ, КТ) обычно не позволяют обнаружить специфические изменения в мозге, однако они необходимы для исключения других органических заболеваний (опухолей). Диагностические трудности возникают при позднем начале заболевания, слабой выраженности изменений личности, отсутствии типичных припадков. Особенно сложна диагностика эпилептических психозов. Дифференциальную диагностику при эпилепсии проводят со следующими заболеваниями и состояниями. • Органические заболевания с эпилептическим синдромом: - объемные процессы (опухоль, гематома, эхинококкоз, цисти-церкоз); - сосудистые поражения; - атрофические процессы (болезнь Альцгеймера); - инфекции (сифилис, СПИД). • Эпилептические реакции: - фебрильные судороги у детей; - интоксикации (в том числе лекарственные); - АС (алкогольный, барбитуровый и др.); - эклампсия. • Истерические пароксизмы. • Непароксизмальные острые и хронические психозы: - шизофрения; - острые алкогольные психозы. Наличие типичных эпилептических (эпилептиформных) припадков само по себе не является безусловным признаком эпилептической болезни. Предложено различать собственно эпилептическую болезнь, эпилептический синдром и эпилептические реакции (Болдырев А.И., 1984). Эпилептический синдром отличается стойкостью и повторяемостью припадков, характерен для многих органических заболеваний головного мозга. Так, появление пароксизмов (припадков, сумеречных состояний, психосенсорных расстройств) в возрасте старше 30 лет нередко бывает первым проявлением внутричерепных опухолей и других объемных процессов в мозге (метастазов, кист, гематом, цистицеркоза). Причиной эпилептиформных припадков могут быть внемозговые гормонально-активные опухоли (инсулинома). Эпилептические припадки нередко возникают на поздних этапах течения сифилиса мозга и прогрессивного паралича, церебрального атеросклероза, болезни Альцгей-мера. Данные заболевания требуют других подходов к терапии и имеют отличный от эпилепсии прогноз. Эпилептические реакции возникают эпизодически, тесно связаны с действием внешнего патогенного фактора, при отсутствии этого фактора могут никогда больше не повториться. Специального противоэпилептического лечения в этом случае не требуется. Примером эпилептических реакций могут служить фебрильные судороги у детей, единичные припадки на фоне АС у больных с зависимостью от алкоголя и седативных средств (барбитуратов, бензодиазепинов), припадки на фоне эклампсии. Судорожные приступы могут быть вызваны также электротравмой, промышленной интоксикацией (свинцом, органическими растворителями, фосфорорганическими веществами), приемом некоторых лекарственных средств [камфоры, бромкамфоры, коразо-лар, бемегрида*э, кетамина, неостигмина метилсульфата (прозерина*) и других ингибиторов холинэстеразы]. В случае внезапной потери сознания с судорогами врач должен дифференцировать эпилептический припадок от таких опасных для жизни состояний, как остановка сердца и состояние асфиксии! При этих состояниях также нередко возникают мочеиспускание и цианоз. Причиной асфиксии у больного эпилепсией может быть аспирация во время припадка рвотных масс или кусочка искусственной челюсти. Без своевременной помощи при этих состояний у больного нет шансов на спасение. От эпилептических следует отличать истерические припадки (см. раздел 15.3). Для последних характерна демонстративность поведения. Истерические припадки крайне полиморфны, лишены строгой фазности и стереотипности. При этом важно помнить о том, что у больных эпилепсией на фоне эмоционального стресса могут возникать как типичные эпилептические, так и истерические припадки. В некоторых случаях проявления эпилепсии могут симулировать картину других непароксизмальных психозов. Галлюцинации и явления психического автоматизма, возникающие в момент приступа, могут имитировать картину шизофрении. Однако при шизофрении продуктивные симптомы обычно существуют длительно, не склонны к внезапному исчезновению, кроме того, изменения личности при шизофрении совершенно не похожи на эпилептические (см. раздел 3.4). Эпизоды сумеречного помрачения сознания нередко напоминают картину алкогольного делирия, диагностика осложняется тем, что эпилепсия нередко развивается у злоупотребляющих алкоголем. По сравнению с сумеречными состояниями делирий является более продолжительным психозом, он обычно не сопровождается полной амнезией. 5. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ В большинстве случаев заболевание протекает хронически, полного излечения добиться невозможно. Обычно терапию проводят для установления контроля за частотой припадков при наименьшей выраженности побочных эффектов и максимально возможного улучшения качества жизни. Важнейшим средством контроля за приступами при эпилепсии является постоянный прием противосудорожных препаратов [см. в разделе 17.2 «Противосудорожные средства (антиконвульсанты)»]. При назначении медикаментозного лечения следует придерживаться нескольких важных принципов. Прежде чем назначить лекарственные средства, необходимо убедиться в правильности поставленного диагноза, поскольку в случае ошибки лечение невозможно прекратить немедленно. Резкая отмена препарата ведет к обострению заболевания, иногда к возникновению эпилептического статуса (см. раздел 28.5). Подбор доз осуществляют, начиная с наименьших, путем очень медленного повышения дозы (low and slow). Следует учитывать, что равновесная концентрация в крови при приеме некоторых антиконвульсантов устанавливается только на 7-10-й день приема назначенной дозы. Дальнейшее лечение противосудорожными средствами необходимо проводить непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь). Любые изменения в терапии осуществляют с большой осторожностью, постепенно. Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких-либо пароксизмов, их осуществляют крайне постепенно (в течение года). При редких припадках (реже 1 раза в год) противо-судорожные средства вообще не назначают, поскольку в этом случае польза от их приема несопоставима с неудобствами, вызванными побочными реакциями и экономическими затратами. В этом случае возможно назначение других альтернативных схем лечения (ноотропов, диеты и др.). В последнее время для лечения эпилепсии предпочитают использовать средства широкого спектра действия, поскольку при назначении узконаправленных препаратов исчезновение одного типа приступов приводит к появлению других вариантов (например, при лечении этосуксимидом вместо petit mal могут появиться grand mal). К универсальным средствам относят вальпроаты, ламотриджин, топи-рамат и леветирацетам. Однако лечение этими средствами может быть довольно дорогостоящим. По этой причине допустимо также использование узконаправленных средств: карбамазепина - при парциальных припадках и приступах grand mal, этосуксимида - при абсансной эпилепсии, барбитуратов, фенитоина или бекламида*э - при типичных приступах grand mal, бензодиазепинов (клоназепама, клобазама*9) - при атипичных абсансах. Дозу устанавливают в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекарственного средства определяют клинически, а также по данным ЭЭГ. При неэффективности выбранного средства его пытаются заменить веществом со сходным спектром, но имеющим другое химическое строение. Прежде довольно часто использовали сочетания нескольких противосудорожных средств, в последние годы все чаще рекомендуют монотерапию, поскольку при комбинировании нередко снижается суммарная эффективность лечения и повышается частота побочных эффектов. Исключение составляет ацетазоламид (диакарб*), который в основном используют в комбинации с другими препаратами, при эпилепсии это лекарственное средство, как и другие противосудо-рожные препараты, следует принимать непрерывно. Побочные эффекты при лекарственном лечении эпилепсии могут существенно нарушать адаптацию больных. Почти все противоэпи-лептические средства способны вызывать дефицит фолиевой кислоты, который приводит к макроцитарной анемии. Многие лекарственные средства обладают гепатотоксичностью (вальпроаты, барбитураты), некоторые могут стать причиной лейкопении и агранулоцитоза (это-суксимид, карбамазепин). Довольно часто отмечают кожные высыпания (при приеме карбамазепина и фенитоина). Фенитоин нередко вызывает косметические дефекты (гирсутизм и гиперплазию десен). Многие противосудорожные средства оказывают седативный эффект, вызывают вялость, головокружение, затруднения концентрации внимания, ухудшают школьную успеваемость (барбитураты, карба-мазепин, бензодиазепины и др.). Ламотриджин и леветирацетам, напротив, улучшают когнитивные процессы и способствуют лучшему усвоению знаний. Используют и неспецифические способы профилактики припадков. Широко назначают ноотропы [лучше пиритинол (энцефабол*) и никотиноил ГАМК (пикамилон*), детям - глутаминовую кислоту] и витамины (особенно пиридоксин). Проводят курсы инъекций магния сульфата. В диете рекомендуют придерживаться ограничения соли и жидкости. Разработана специальная жировая (кетогенная) диета, которая приводит к развитию ацидоза и тем самым уменьшает частоту припадков, однако следует учитывать, что такая диета далека от физиологических требований и не всегда полезна. При хорошем эффекте лекарственного лечения больные эпилепсией должны стремиться к полноценной жизни в обществе. Однако им рекомендуют избегать тяжелой физической нагрузки (сопровождающейся гипервентиляцией), работы в ночную смену (депривация сна провоцирует припадки), чрезмерной инсоляции. Категорически запрещены употребление алкоголя, вождение транспорта, работа с движущимися механизмами, на высоте и на воде. Инвалидность оформляют только при частых, не контролируемых лечением припадках и выраженной негативной симптоматике (изменения личности, слабоумие). Для смягчения личностных изменений применяют карбамазепин (тегретол*, финлепсин*). Данное средство эффективно снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии. В некоторых случаях показаны мягкие нейролептики из группы корректоров поведения (перициазин, кветиапин, рисперидон, тиоридазин). Эпизодический прием бензо-диазепиновых транквилизаторов и барбитуратов (включая корвалол* и валокордин*) нежелателен, поскольку их следует рассматривать как противосудорожные средства, а значит, резкие колебания в дозировках приведут к учащению припадков. Для купирования острых эпилептических психозов применяют мощные нейролептики с седативным эффектом (хлорпромазин, лево-мепромазин, галоперидол, дроперидол, кветиапин, оланзапин). При хронических психозах назначают средства с преобладающим воздействием на продуктивную психотическую симптоматику (рисперидон, трифлуоперазин, галоперидол). Следует учитывать, что длительный прием некоторых нейролептиков (фенотиазинов, клозапина, олан-запина) и антидепрессантов (ТЦА, миансерина, миртазапина) может провоцировать эпилептические припадки. В момент возникновения эпилептического припадка вводить какие-либо противосудорожные средства не следует, так как и без лечения судороги проходят, сознание восстанавливается через 1-2 мин. Необходимо лишь предупредить получение травм (при падении и кло-нических судорогах). Если припадок развился впервые в жизни, важно выяснить его причину, поэтому следует собрать анамнестические сведения и убедить больного в необходимости последующего специального обследования (консультации невропатолога и офтальмолога, запись ЭЭГ, рентгенография черепа, КТ и МРТ). Задания для самоконтроля Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант. 1. Из всех проявлений эпилептической болезни наиболее характерными, свойственными большинству больных считают (приступы grand mal; приступы petit mal; сумеречные помрачения сознания; специфические изменения личности). 2. Наибольшую заболеваемость эпилепсией отмечают в возрасте (от 1 до 19лет; от 20 до 29лет; от 30до 39лет; от 40до 49лет). 3. Случаи спонтанного возникновения эпилепсии без каких-либо провоцирующих факторов составляют (не более 5%; до 25%; до 50%; до 75%) среди всех заболевших. 4. Полной амнезией завершаются (grand mal; petit mal; сумеречные помрачения сознания; все перечисленные типы пароксизмов). 5. Дисфорию (считают парциальным припадком; считают генерализованным припадком; относят к формам сумеречного помрачения сознания; не относят к типичным проявлениям эпилепсии). 6. Характерной чертой эпилептической болезни считают (быстрое прогрессирование; нарастание эмоционально-волевого дефекта; стереотипность приступов; обострение на фоне эмоционального стресса; стойкую утрату трудоспособности). 7. К типичным признакам эпилептических изменений личности относят (педантичность; тревожность; замкнутость; агрессивность; пессимизм). 8. В речи больных эпилепсией часто можно заметить (символические обороты; паралогические высказывания; избыточное использование уменьшительно-ласкательных суффиксов; грубость и использование ненормативной лексики). 9. В исходе эпилепсии развивается (тотальное; лакунарное; концентрическое) слабоумие. 10. Эпилепсию следует заподозрить при возникновении у больного (пассивности и апатии; явлений психического автоматизма; стереотипно повторяющихся коротких периодов галлюцинирования; периодической смены повышенного и сниженного настроения). 11. Более благоприятными считают варианты эпилепсии (имеющие семейный характер; с началом до 5лет; с очагами патологической активности на ЭЭГ в височной области; возникшие после травмы головы). 12. В патогенезе эпилептических припадков ведущую роль отводят дисбалансу (ГАМК и глутамата; норадреналина и серотонина; дофамина и ацетилхолина; АКТГи гидрокортизона). 13. Комплексы «пик-волна» на ЭЭГ (наблюдают только при детской эпилепсии; отмечают только при генерализованных припадках; постоянно регистрируют в медленную фазу сна; эпизодически отмечают у здоровых людей). 14. Эпилептические припадки возникают (при злокачественной шизофрении; на фоне интоксикации барбитуратами; при алкогольном АС; только при эпилепсии). 15. Противоэпилептические средства принимают (в день возникновения очередного припадка; в течение месяца после установления диагноза; в течение полугода после полного исчезновения припадков; только на ночь; непрерывно в течение многих лет). 16. В настоящее время при лечении эпилепсии с тонико-клони-ческими припадками идеальным считают (сочетание барбитуратов с фенитоином; монотерапию средствами против клонико-тонических припадков; монотерапию средствами широкого спектра действия; сочетание средств с широким и узким спектром действия). 17. При подборе доз антиконвульсантов рекомендуют (начать с наименьшей и медленно наращивать; начать с наибольшей и медленно снижать; начать с наименьшей и быстро наращивать до эффекта; начать со средней рекомендуемой и действовать с учетом основного и побочных эффектов). 18. Больным эпилепсией следует воздерживаться от (умственной работы; жирной и жареной пищи; сна в дневное время; приема алкоголя; всего перечисленного). 1. Специфические изменения личности. 2. От 1 до 19 лет. 3. До 25%. 4. Все перечисленные типы пароксизмов. 5. Считают парциальным припадком. 6. Стереотипность приступов. 7. Педантичность. 8. Избыточное использование уменьшительно-ласкательных суффиксов. 9. Концентрическое. 10. Стереотипно повторяющихся коротких периодов галлюцинирования. 11. Имеющие семейный характер. 12. ГАМК и глутамата. 13. Эпизодически отмечаются у здоровых людей. 14. При алкогольном АС. 15. Непрерывно в течение многих лет. 16. Монотерапию средствами широкого спектра действия. 17. Начать с наименьшей и медленно наращивать. 18. Приема алкоголя. Глава 21. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ДРУГИХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ В данной главе речь пойдет о болезнях, вызванных злоупотреблением веществами, которые способны вызывать эйфорию и изменять психическое состояние. В настоящее время в международных классификациях по рекомендации ВОЗ для обозначения этой группы соединений используют термин «психоактивные вещества» (ПАВ). Это понятие включает продукты различного химического строения и фармакологического действия, вызывающие патологическое пристрастие и синдром зависимости. Таким образом, к ПАВ можно отнести не только известные наркотики (опий, кокаин, амфетамины), но и этиловый спирт, а также лекарственные препараты и средства бытовой химии, используемые для достижения эйфории. В МКБ-10 существует отдельный класс - F1 для обозначения болезней, обусловленных употреблением ПАВ. Среди веществ, отнесенных к ПАВ, были выделены соединения и природные продукты, которые вызывают особенно тяжелые формы зависимости. Решено, что в связи с чрезвычайной социальной опасностью они должны быть взяты под особый правовой контроль. В соответствии с международным и федеральным законодательством некоторые из этих веществ должны быть полностью запрещены к производству и медицинскому использованию, другие могут быть использованы ограниченно. Значительное количество ПАВ человек использует ежедневно в виде пищевых продуктов (алкоголь, кофе), табака, средств бытовой химии, ограничить их производство и потребление часто не представляется возможным. В уголовном праве РФ предусмотрено наказание за производство и распространение некоторых ПАВ. Для обозначения запрещенных веществ используют термин «наркотик». Таким образом, с юридической точки зрения к наркотикам следует относить не любое вещество, способное вызвать эйфорию и зависимость, а только такое, которое законодательно было внесено в список наркотиков. Списки запрещенных веществ регулярно пересматривают, в них вносят дополнения и изменения в соответствии со сложившейся ситуацией в стране. Последний перечень наркотических средств был в основном сформирован в 1998 г., а в 2006, 2010 и 2013 гг. в него были внесены изменения и дополнения. В соответствии с этим списком в медицинской документации зависимость от запрещенного ПАВ обозначается как «наркомания», а от вещества, не включенного в список наркотиков, - «токсикомания». Алкоголизм и зависимость от табака в юридическом смысле наркоманиями не являются. В зарубежных медицинских руководствах вместо терминов «наркомания» и «токсикомания» применяют понятия «drug abuse», «substance abuse» (злоупотребление веществами), а также «addiction» (зависимость, пристрастие). При этом признают, что пристрастие могут вызывать не только химические соединения, но и прием пищи, азартные игры, секс и др. 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НАРКОЛОГИИ Вредные последствия приема алкоголя и опия были известны с древности, отношение к ним как к болезни отсутствовало. В обществе данная проблема воспринималась как недостаток воспитания, вредная привычка или преступная безответственность. Эти представления привели к тому, что правительствами некоторых стран Европы и Америки в качестве меры борьбы с распространением алкоголизма был введен запрет на его употребление (сухой закон). В США сухой закон действовал с 1917 по 1933 г., и только в 1962 г. было законодательно признано, что пристрастие к наркотикам и алкоголю - болезнь, а не преступление. Существенная часть населения и сегодня относится к болезням зависимости как к распущенности и безответственности. В конце XVIII в. исследованием алкоголизма и морфинизма стали заниматься врачи, в первую очередь психиатры. Формируется представление об алкоголизме как о форме сумасшествия, идет поиск взаимосвязей злоупотребления ПАВ с другими психическими заболеваниями. Большой популярностью в это время пользовалась концепция Бенедикта А. Мореля (1809-1873) о дегенерации (вырождении) как причине психических заболеваний. Накопление и концентрация в потомстве плохих качеств рассматривались как причины не только бреда, безумия, но и расстройств поведения и патологических при- страстий. В дальнейшем эта концепция не нашла подтверждения, но стала прообразом будущих генетических исследований. Рост популярности психоаналитической концепции Зигмунда Фрейда привел к попыткам объяснить суть болезней зависимости через подавление неосознаваемых влечений. Таким образом, алкоголизм рассматривали как форму невроза. Соответственно лечение, по мнению сторонников психоаналитической теории, должно быть направлено на освобождение от «невроза» психотерапевтическими методами. Данное положение не было подтверждено в последующем, однако способствовало совершенствованию психотерапевтических техник в отношении лечения алкоголизма. Отношение врачей к алкоголизму и другим видам зависимости претерпело следующую эволюцию. Последовательно высказывались идеи, что алкоголизм и наркомании - это: • вредная привычка, недостаток воспитания или преступная безответственность; • проявления другой психической болезни (невроза, шизофрении, психопатии и др.); • самостоятельное психическое расстройство у человека с типичными симптомами (патологическое влечение, физическая зависимость, деградация); • результат патологического научения, болезненный условный рефлекс; • болезнь общества, продукт социальной обстановки; • многоуровневое полиэтиологичное расстройство, имеющее биологический субстрат. Формирование концепции алкоголизма и наркомании как самостоятельных болезней в России и Европе началось несколько раньше, чем в США. В наиболее разработанных нозологических классификациях, созданных С.С. Корсаковым и Э. Крепелином, хронический алкоголизм указан в качестве самостоятельной болезни. По инициативе известного отечественного психиатра В.М. Бехтерева в Петербурге в 1906 г. был создан противоалкогольный институт. В европейских и российских руководствах шаг за шагом описываются не только алкогольные психозы, но и свойственная больным алкоголизмом деградация личности. В 30-40-е гг. XX в. Н.В. Канторович (1901-1969) описал симптом утраты количественного контроля при алкоголизме, И.В. Стрельчук (1901-1989) исследовал диагностическое значение алкогольных амнезий. С.Г. Жислин (1898-1968) подробно описал алкогольный АС (похмельный синдром), показал связь между этим синдромом и алкогольным делирием, провел чрезвычайно точную дифференциацию синдрома похмелья и постинтоксикационной астении. В начале ХХ в. большую популярность во всем мире приобретают работы, посвященные изучению роли условных рефлексов, описанных И.П. Павловым. Среди ученых, изучающих патологические пристрастия, формируется представление о зависимости от ПАВ как о варианте условного рефлекса, основанного на положительном подкреплении. Исследуется роль научения в формировании болезней зависимости. Разрабатываются методы лечения алкоголизма и наркоманий, основанные на отрицательном подкреплении, в том числе условнорефлекторная терапия. В практику входят аверсивные средства, провоцирующие отвращение в ответ на прием алкоголя. В 1948 г. Е. Якобсен и Дж. Хальд публикуют результаты лечения алкоголизма дисульфирамом (антабусом*). В процессе исследования значения условных рефлексов внимание ученых все более переключается с проблем самого больного на роль научения, воспитания и влияния социального окружения. Таким образом, формируется представление об алкоголизме как о социальной болезни. С одной стороны, обращают внимание на значительные отличия в распространенности алкоголизма в различных культурах и обществах. Существует большое количество сообществ, где запрету на прием алкоголя следуют почти все их члены (некоторые мусульманские страны, американские мормоны и др.). С другой стороны, крупные социальные катаклизмы становятся причиной частого употребления наркотиков и алкоголя. Так, среди американцев, воевавших во Вьетнаме, не менее 10% употребляли опиум, при этом значительная часть солдат прекратили употребление наркотика после возвращения в США. Сторонники социальной теории происхождения болезней зависимости активно изучают распространенность этих расстройств в различных социальных группах, предлагают меры социальной поддержки и реабилитации пациентов, разрабатывают государственные программы противодействия распространению алкоголизма и наркоманий. В конце XX в. ученые получают действенные инструменты изучения тонких биохимических механизмов развития болезней. Обнаруживают все больше доказательств того, что болезни зависимости - не просто психологическая и социальная проблема, но биологические процессы, имеющие конкретный материальный субстрат. Хотя действие различных наркотических веществ и алкоголя на ЦНС происходит посредством абсолютно несхожих биохимических механизмов, в настоящее время получено множество свидетельств того, что между разными видами зависимости существует много общего. Наибольший интерес исследователей в последние годы обращен к изучению роли дофаминовой системы, опиатных рецепторов и генетического аппарата в формировании болезней зависимости (см. главу 1). Генетические исследования подтверждают существенную роль биологических механизмов в развитии алкоголизма и наркоманий. В генеалогических наблюдениях было обнаружено, что среди родственников больных алкоголизмом мужчин высока частота этого заболевания (53% отцов, 11% матерей, 57% братьев и 17% сестер). Среди родственников больных алкоголизмом женщин показатели еще выше (77% отцов, 14% матерей, 55% братьев и 19% сестер). Обнаружена склонность к перекрестной отягощенности алкоголизмом и другими вариантами зависимости от ПАВ. По данным разных исследователей, частота алкоголизма среди родственников наркоманов составляет 6-33% отцов, 0-10% матерей, 6-11% братьев и 0-1,5% сестер. Молекулярно-генетические исследования последних лет направлены на изучение роли генов, регулирующих активность дофаминовой системы и метаболизм ПАВ. Пока генетические дефекты удается обнаружить только у части зависимых. Реальную распространенность наркоманий и алкоголизма оценить достаточно трудно, так как значительная часть больных не обращаются в медицинские учреждения или лечатся частным образом. В последнее десятилетие отмечена некоторая стабилизация официальных показателей, которые свидетельствуют, что лечение по поводу алкоголизма и наркоманий в государственных учреждениях проходит ежегодно около 2,4% населения России, 5 из каждых 6 пациентов лечатся от заболеваний, вызванных злоупотреблением алкоголем, и только 1 из 6 страдает наркоманией или токсикоманией. Из наркотических средств пациенты государственных учреждений чаще употребляют опиоиды (87,7%), далее следуют препараты конопли (6,4%), другие наркотики и их сочетания (4,3%) и психостимуляторы (1,5%). Это соотношение не отражает реальной частоты употребления того или иного наркотика, поскольку к врачам обращаются люди с наиболее тяжелыми последствиями зависимости от ПАВ. Динамику распространенности демонстрируют показатели первичной учтенной заболеваемости в РФ. Рис. 21.1. Динамика первичной заболеваемости алкоголизмом (включая алкогольные психозы) и наркоманиями в Российской Федерации с 1999 по 2010 г. - человек на 100 тыс. населения (Кошкина Е.А. и др., 2011) В отношении алкоголизма ежегодные показатели с 1999 г. колеблются от 107 до 159 вновь выявленных случаев на 100 тыс. населения. В отношении употребления наркотиков в 2000 г. врачи зарегистрировали более 50 вновь выявленных случаев на 100 тыс. населения. В последующие годы произошло резкое снижение первичной заболеваемости вплоть до 14,7 новых случаев (в 2004 г.), но в дальнейшем рост этого показателя продолжился (рис. 21.1). При всем многообразии проявлений алкоголизм, наркомании и токсикомании характеризуются рядом общих клинических признаков. Злоупотребление ПАВ приводит к формированию зависимости от них. Таким образом, существование без ПАВ становится тягостным, вызывает эмоциональное и физическое страдание. В России традиционно зависимость разделяют на психическую и физическую. Под психической зависимостью понимают патологическое влечение к ПАВ, определяющее все аспекты психической жизни больного. Так, в сфере мышления влечение проявляется рассуждениями о полезных свойствах алкоголя и наркотиков, их способности «повысить полноту жизни», размышлениями о неизбежности пьянства, мечтами о наркотике, порой чувством беспомощности перед его силой. В поведении патологическое влечение проявляется постоянным поиском ПАВ, демонстрацией скуки и незаинтересованности, если прием ПАВ невозможен, суетливостью и нетерпеливостью в предвкушении опьянения, смакованием алкогольной тематики в беседе. Важно отметить, что патологическое влечение у больного сохраняется, даже если он длительно воздерживается от приема ПАВ (первичное влечение), а возвращение к приему алкоголя или наркотика обычно не избавляет больного от влечения, но усиливает и обостряет его (вторичное влечение). Общие признаки заболеваний, обусловленных зависимостью от ПАВ (наркоманий, токсикомании, алкоголизма) • Зависимость от ПАВ: - психическая (патологическое влечение, пристрастие, навязчивые мысли); - физическая (проявляющаяся АС, то есть синдромом отмены). • Изменение переносимости (толерантности): - рост или снижение толерантности, сбой механизмов, защищающих человека от передозировки; - изменение картины опьянения. • Изменения личности: - изменение иерархии жизненных ценностей; - анозогнозия; - утрата морально-этического самоконтроля; - деградация личности. • Медицинские и социальные последствия: - токсическое поражение нервной системы и внутренних органов (энцефалопатия, поражение печени, сердца, периферических нервов и др.); - социальная дезадаптация (потеря работы, распад семьи, правонарушения). Под физической зависимостью понимают грубое нарушение в регуляции основных систем гомеостаза при отказе от ПАВ и формирование синдрома отмены (АС). Данный синдром представляет собой комплекс соматовегетативных, неврологических и психических расстройств, возникающих после резкого прекращения или значитель- ного уменьшения употребления алкоголя или наркотика. На фоне АС влечение к ПАВ становится непреодолимым (компульсивным). Даже в том случае, когда больной пытается решительно сопротивляться влечению, его воля рано или поздно оказывается сломленой, поскольку потребность в наркотике приобретает витальный характер, сопоставимый по силе с основными жизненными потребностями (жаждой, голодом, удушьем). Больные, испытывающие физическую зависимость, принимают желаемое вещество (или его заменители) не для достижения состояния эйфории, а для того чтобы облегчить страдание или предотвратить появление АС. К типичным признакам наркоманий и токсикоманий относят также изменение толерантности (переносимости). В начале болезни, как правило, наблюдают феномен повышения толерантности. Это выражается, с одной стороны, в том, что значительные дозы ПАВ не вызывают выраженных явлений интоксикации (исчезает защитный рвотный рефлекс, не возникает глубокого сна), а с другой стороны, для достижения состояния эйфории больной стремится употребить значительно большие дозы, чем прежде. По отношению к веществам, имеющим механизм действия, сходный с употребляемым ПАВ, толерантность также возрастает (перекрестная толерантность). В частности, у всех больных алкоголизмом формируется перекрестная толерантность по отношению ко всем ГАМК-ергическим препаратам (таким как барбитураты, производные бензодиазепина, натрия оксибутират, ингаляционные средства для наркоза и др.). В исходе болезни на фоне органического повреждения мозга и внутренних органов возможность противостоять интоксикации снижается (снижение толерантности), но стремление к употреблению больших доз ПАВ остается, что может стать причиной опасного отравления. Важной причиной социальной дезадаптации больных также становится своеобразное «снижение» личности, проявляющееся преобразованием исходной иерархии жизненных ценностей, утратой морально-этического самоконтроля. Сила потребности в ПАВ заставляет человека игнорировать свои профессиональные и семейные обязанности (см. раздел 3.4). Для того чтобы избежать чувства вины, больные вынуждены обращаться к различным механизмам психологической защиты, то есть игнорировать реальность. Пациенты каждый по-своему объясняют причину пьянства: «Я пил, как все» (идентификация), «Врачи советуют для расслабления» (рационализация), «Не знаю, что на меня нашло» (диссоциация), «От твоих нотаций не хочешь - и то запьешь» (проекция), «У меня все равно не хватит сил бросить» (обесценивание и поворот против себя). Все это мешает осознать всю тяжесть последствий болезни и своевременно обратиться за помощью (анозогнозия). Необдуманные поступки и стойкие расстройства личности становятся причиной потери семьи, профессии, привычного круга друзей, имущества, однако больные отрицают связь между этими событиями и употреблением ПАВ. В исходе болезни длительное токсическое воздействие ПАВ и продуктов их распада приводит к органическому поражению головного мозга (токсическая энцефалопатия, психоорганический синдром), которое проявляется нарушениями памяти (корсаковский амнестический синдром), интеллекта (деменция), эмоциональной неуравновешенностью и расстройствами поведения. В ряде случаев возможно возникновение эпилептических припадков. Сочетание изменений личности с проявлениями психоорганического синдрома (энцефалопатии) принято обозначать термином «деградация личности». Нарушение адаптации при алкоголизме и наркоманиях выражается не только в нарастающем конфликте с обществом и семьей, но в серьезном ухудшении физического благополучия. Жизни и здоровью больных угрожает как сама хроническая интоксикация, так и связанные с ней потеря чувства опасности и отказ от здорового образа жизни. Больные становятся жертвой травм, инфекций (сифилиса, гепатита, СПИДа и др.), пренебрегают едой (часто возникает гиповитаминоз), попадают в дорожные аварии, часто испытывают нежелание жить и совершают суицид. О тяжелых последствиях злоупотребления алкоголем свидетельствует высокая частота выявления алкоголизма среди пациентов соматических стационаров, среди мужчин она составляет 30%, среди женщин - 10%. Важный признак болезни - тот факт, что пациент продолжает принимать ПАВ, несмотря на то что для него очевидны тяжелые последствия этого. Классификация болезней зависимости вызывает существенные споры и разногласия среди наркологов и психиатров. В России исторически преобладает динамический подход к классификации, устанавливающий этап течения болезни (стадию) и глубину расстройств. Для решения юридических вопросов важным считают установить, относится употребляемое вещество к запрещенным (внесено в список наркотиков) на территории России (наркомания) либо допущено к широкому медицинскому применению или свободной продаже (токсикомания). В настоящее время в РФ в соответствии с законом диагностику и статистический учет проводят согласно МКБ-10. В данной классификации определены не только формы расстройств, связанных с употреблением ПАВ, но и сформулированы точные критерии диагностики таких расстройств. В частности, диагноз зависимости от ПАВ устанавливают при наличии наблюдаемых периодически на протяжении предшествующего года не менее трех из перечисленных ниже признаков: • сильная (иногда непреодолимая) потребность принять ПАВ; • нарушение способности контролировать длительность приема и доз вещества; • наличие характерного для данного вещества физиологического состояния отмены (АС), когда прием вещества прекращен или значительно снижен; • использование другого вещества для облегчения или во избежание синдрома отмены; • признаки толерантности, такие как повышение дозы вещества для достижения такого эффекта, который раньше обеспечивала меньшая доза; • прогрессирующее забвение других интересов и удовольствий, кроме употребления вещества (все больше времени посвящается добыванию, приему и восстановлению после приема ПАВ); • продолжение приема вещества, несмотря на сознание того, что это уже привело к негативным последствиям. В МКБ-10 психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ, включены в класс F1. Третьим знаком код обозначают тип употребляемого ПАВ, затем за разделительной точкой указывают четвертый знак, обозначающий ведущий синдром. В МКБ-10 психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ, включены в класс F1: F10 - алкоголь; F11 - опиоиды; F12 - каннабиноиды; F13 - седативные и снотворные вещества; F14 - кокаин; F15 - другие стимуляторы, включая кофеин; F16 - галлюциногены; F17 - табак; F18 - летучие растворители (ингалянты); F19 - другие или сочетанное употребление нескольких веществ. Четвертый знак используют для уточнения клинического состояния: F1*.0 - острая интоксикация (опьянение); F1*.1 - неоднократное употребление с вредными последствиями; F1*.2 - синдром зависимости; F1*.3 - синдром отмены (абстинентный); F1*.4 - синдром отмены с делирием; F1*.5 - психотическое расстройство (параноид, галлюциноз и др.); F1*.6 - корсаковский амнестический синдром; F1*.7 - резидуальные и отсроченные психические расстройства (деменция, деградация личности); F1*.8 - другие психические и поведенческие расстройства; F1*.9 - неуточненные психические и поведенческие расстройства. Социальные и медицинские последствия болезней зависимости общеизвестны. Среди соматических последствий алкоголизма распространены различные варианты поражения печени, легких, сердца, поджелудочной железы, сосудов, периферических нервов. Причиной обращения к врачу также становятся травмы, отравления, алкогольные психозы. Показано, что не менее 40-50% всех гепатитов и хронических панкреатитов у больных терапевтических отделений имеют алкогольную этиологию. Среди пациентов, употребляющих другие ПАВ, особенно выраженные поражения различных органов и систем выявляют в группе потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В Москве в этой группе антитела к ВИЧ были выявлены у 12,4% обследованных, антитела к гепатиту С - у 63,6%. Среди потребителей инъекционных наркотиков распространены не только инфекции, передаваемые через кровь, но и тромбозы периферических сосудов, токсический гепатит и токсическая энцефалопатия. Употребление ПАВ становится причиной болезней у потомства. Алкогольный синдром плода типичная причина задержек роста и психического развития, различных врожденных пороков. Смертность среди употребляющих алкоголь и другие ПАВ значительно превышает средние показатели. Пациенты погибают не только от тяжелых отравлений и соматических заболеваний, но и становятся жертвами несчастных случаев, преступлений, травм, дорожно-транспортных происшествий, часто совершают самоубийства. Статистика самоубийств в различных странах показывает, что от 30 до 60% всех суицидальных попыток совершают люди, страдающие алкоголизмом. В случае смерти от передозировки наркотика очень трудно бывает выяснить, является эта передозировка случайной или преднамеренной, поэтому статистика самоубийств среди наркоманов может быть неточной. Количество преступлений, совершенных в обществе, напрямую зависит от частоты употребления ПАВ. С алкогольным опьянением связано 50% всех убийств, 40% разбойных нападений и 35% изнасилований. Предполагают, что рост общего потребления алкоголя (в перерасчете на 1 л этилового спирта) приводит к ежегодному увеличению числа убийств и тяжких преступлений на 10%. Нарушения семейных отношений, распад семей, насилие и жестокость в семье, уход детей из дома и помещение их в детдом - весьма распространенные последствия алкоголизма и наркоманий. Почти 90% детдомовцев РФ оказались лишены семьи по причине алкоголизма родителей. Профилактика болезней зависимости основана не только на медицинских мерах, она также требует серьезных государственных решений, активного участия семьи и педагогов. Снижению заболеваемости (первичная профилактика) способствуют распространение в обществе специальной информации, формирование у молодежи активной социальной позиции, воспитание индивидуальной устойчивости к стрессу и жизненным трудностям и установки на укрепление здоровья в целом, вовлечение подростков в альтернативную деятельность. Вторичная профилактика - усилия, направленные на то, чтобы люди, попробовавшие наркотики и склонные к их употреблению, избежали формирования стойкой зависимости. Таким образом, ее проводят избирательно - в отношении лиц, входящих в группу риска. Третичная профилактика направлена на уменьшение последствий уже сформировавшейся зависимости от ПАВ. Она предполагает возвращение зависимого в общество, восстановление его здоровья и предупреждение рецидивов болезни. Важнейшими факторами, способствующими поддержанию трезвости, считают высокий профессиональный статус, активную поддержку со стороны семьи, основанное на добровольности и доверии тесное партнерское длительное взаимодействие с врачом, стабильную занятость, эффективную коррекцию эмоциональных расстройств, внимание к собственному здоровью, стремление его улучшить. К факторам риска употребления ПАВ следует отнести: • рождение и воспитание в семье больных алкоголизмом или наркоманией; • проблемы психического и физического здоровья; • регулярное общение со сверстниками, употребляющими ПАВ; • низкий интеллект, отсутствие социальной компетентности; • личностные особенности: неуверенность в себе, заниженную самооценку, неумение контролировать эмоции, неспособность противостоять давлению сверстников, неприятие социальных норм и др. На низкий риск употребления ПАВ указывают: • семейная стабильность и сплоченность, близкие отношения между членами семьи; • средний и высокий уровень дохода в семье, хорошая обеспеченность жильем; • внимание семьи к вопросам здоровья, традиции заботы о здоровье; • низкий уровень преступности в регионе; • высокий уровень интеллекта, целостность и целеустремленность личности; • высокий уровень самооценки и социальной компетентности, умение обращаться за помощью для совместного преодоления препятствий; • умение контролировать свое поведение и уважение к соблюдению общественных норм. 2. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ Этиловый спирт - низкомолекулярное вещество, хорошо растворяется в воде, несколько хуже в жирах. Это позволяет ему легко преодолевать различные мембраны, проникать в мозг и паренхиматозные органы. В настоящее время основным механизмом воздействия алкоголя на мозг считают его влияние на работу хлор-ионного канала, активность которого регулируется ГАМК- и глициновыми рецепторами. Под воздействием алкоголя в нервную клетку поступает избыточное количество ионов Cl-, что вызывает торможение ее активности и рефрактерность к внешним импульсам. Влияние алкоголя на ЦНС и поведение зависит от его концентрации в крови. При концентрациях от 0,5 до 1,5 г/л возможно возбуждающее действие, порой приводящее к агрессии и насилию, в более высоких концентрациях нарастают процессы угнетения, которые могут завершиться комой и смертью. Этиловый спирт поступает в организм не только вследствие употребления спиртных напитков, но и в результате процессов брожения, происходящих в кишечнике (концентрация эндогенного алкоголя в крови не превышает 0,02 г/л). Биотрансформация алкоголя происходит преимущественно в печени (около 70%). В результате окисления ферментом алкогольдегидрогеназой образуется ацетальдегид, большая часть которого довольно быстро превращается в уксусную кислоту под воздействием альдегиддегидрогеназы. Истощение системы дегидро-геназ приводит к гипогликемии, гипоксии, кетоацидозу, жировому перерождению печени. Алкоголь оказывает также прямое токсическое действие на сердечную мышцу. Организм человека усваивает алкоголь в качестве источника энергии, таким образом, при введении в рацион спиртных напитков общая калорийность пищи возрастает, и это может привести к прибавке массы тела. Однако люди, зависимые от алкоголя, могут удовлетворять за счет алкоголя более 50% своей потребности в энергетических веществах, таким образом, возникает дефицит незаменимых аминокислот, жиров, витаминов, минералов и, как следствие, выраженная алиментарная недостаточность. Алкогольное опьянение При приеме алкоголя внутрь максимальная его концентрация в крови достигается приблизительно через 30-90 мин. Спиртные напитки, принятые натощак, вызывают концентрацию алкоголя в крови в 1,5-2 раза выше, чем принятые вместе с пищей. Скорость элиминации алкоголя после его однократного употребления в среднем составляет 100-120 мг/кг в час у мужчин и 85 мг/кг в час у женщин. Изменение поведения и признаки эйфории обнаруживают при концентрации алкоголя в крови более 0,5 г/л. Простое алкогольное опьянение - преходящее состояние интоксикации алкоголем, выражающееся изменением поведения, эмоционального состояния, телесных и физиологических функций, непосредственно обусловленное присутствием алкоголя в крови и напрямую зависящее от его концентрации. В юридическом смысле простое алкогольное опьянение не рассматривается как психическая патология и не освобождает человека от ответственности за совершенное правонарушение. Тяжесть опьянения принято разделять на три степени. • Легкая степень алкогольного опьянения развивается при концентрации алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 г/л. В этом случае возбуждение обычно преобладает над торможением. Наблюдаются эйфория, многоречивость, снижение самокритики, неустойчивость внимания, эмоциональная несдержанность. Нарушается тонкая координация движений, ухудшается артикуляция, появляются отдельные вегетативные реакции: гиперемия лица, учащение пульса и дыхания, гиперсаливация. • Средняя степень алкогольного опьянения соответствует концентрации алкоголя в крови от 1,5 до 2,5 г/л. В таком состоянии явно начинают преобладать тормозные процессы: движения и речь замедляются, нарушается понимание ситуации и высказываний окружающих, мышление становится непродуктивным и стереотипным, ухудшается ориентация. Настроение становится угрюмым или безразличным, возможны неконтролируемая агрессия, непредсказуемые реакции на замечания посторонних людей. Движения становятся плохо координированными, речь - дизартричной, походка шаткой, часто человек не может передвигаться без посторонней помощи. На этом фоне отмечают ослабление болевой и температурной чувствительности, что может стать причиной травм и переохлаждения. У людей, употребляющих алкоголь эпизодически, в таком состоянии обычно возникает рвота. • Тяжелая степень алкогольного опьянения соответствует концентрации алкоголя в крови от 2,5 до 4 г/л. В этом случае наступает угнетение сознания (от сомнолентности до комы). Самостоятельное передвижение невозможно, движения хаотичны и нецеленаправленны, исчезают реакции на болевые раздражители. Больные алкоголизмом демонстрируют повышенную толерантность к алкоголю и порой могут отвечать на вопросы даже при высокой концентрации спирта в крови. Все же концентрации, превышающие 5 г/л, считают чрезвычайно опасными (даже для людей с высокой толерантностью к алкоголю), и при отсутствии своевременной помощи они нередко завершаются смертью от паралича дыхания (см. раздел 28.8). Продолжительность опьянения зависит от множества факторов: пола, возраста, физического здоровья, количества принятого алкоголя и скорости метаболических процессов. После опьянения средней и тяжелой степени нормальное самочувствие не восстанавливается, даже когда алкоголь полностью выводится из организма. В течение нескольких часов (до 2 дней) сохраняются головная боль, головокружение, тремор, диспепсия, снижение аппетита, недомогание, повышенная потливость, сердцебиение, артериальная гипертензия. Люди, употребляющие алкоголь эпизодически, в этот момент испытывают чувство вины и отвращение к алкоголю. Измененные формы алкогольного опьянения, помимо описанных выше типичных признаков алкогольной интоксикации, проявляются особенностями поведения и выраженными эмоциональными реакциями, которые обычно тесно связаны с имеющимися у человека чертами характера. Так, у людей, имеющих различные органические повреждения мозга в анамнезе, опьянение нередко сопровождается раздражительностью, неконтролируемой агрессией, настойчивыми поисками конфликта (дисфорический вариант). У людей с паранойяльными или эпилептоидными чертами характера в картине опьянения часто присутствуют недовольство, подозрительность, придирчивость, обвинения в стремлении обмануть и посмеяться над ними, иногда ревнивые упреки в неверности или измене (параноидный вариант). У людей с чертами эгоцентризма и экзальтированности возможны демонстративные суицидальные попытки, громкое рыдание, театральные сцены отчаяния и «сумасшествия» (истерический вариант). Измененные формы опьянения у больных алкоголизмом возникают значительно чаще, чем у людей без алкогольной зависимости. В подавляющем большинстве случаев описанные расстройства не расцениваются как признаки невменяемости и не освобождают от ответственности за совершенное преступление. Патологическое опьянение - острый психоз, обусловленный не высокой концентрацией алкоголя в крови, а особой ситуацией непереносимости алкоголя вследствие сочетания многих случайных факторов. Характерны внезапное начало психоза по типу пароксизма, относительно кратковременное его течение (до нескольких часов), признаки расстройства сознания и резкое прекращение с последующей полной амнезией. Синдромально такое расстройство укладывается в картину сумеречного помрачения сознания. Признаки собственно алкогольной интоксикации обычно не выражены: не нарушены координация движений и речь, нет характерной вегетативной реакции на алкоголь, отсутствуют заторможенность и эйфория. Психотические переживания в одних случаях выражаются в нецеленаправленной агрессии, хаотичном бегстве, неконтролируемом гневе, стереотипном стремлении что-то сломать или ударить любого, кто оказался на пути (эпилеп-тоидная форма); в других случаях возникают чувство преследования, угрожающие видения и оклики, точное содержание которых узнать не удается, поскольку контакт с больным грубо нарушен (параноидная форма). К возникновению патологического опьянения предрасполагают различные органические поражения мозга в анамнезе (травмы, сосудистая недостаточность, низкий порог судорожной готовности на ЭЭГ), переутомление, вынужденная бессонница, истощение в результате длительного стресса. Психоз обычно завершается до того, как больной оказывается под врачебным наблюдением. Людей, совершивших преступление в таком состоянии, признают невменяемыми, они не несут ответственности за свои поступки. Диагностика опьянения должна быть подтверждена лабораторно. Единственным надежным показателем служит концентрация алкоголя в сыворотке крови. Для экспресс-диагностики используют приблизительные методы оценки, основанные на концентрации спирта в выдыхаемом воздухе или моче. Зная эти показатели, можно приблизительно оценить концентрацию алкоголя в крови, поскольку в моче она составляет около 130%, а в выдыхаемом воздухе - 0,05% искомого значения. Все другие клинические признаки алкогольного опьянения ненадежны. В частности, запах алкоголя изо рта может быть маскирован целенаправленно, также возможны ошибки при некоторых болезнях с нарушением обмена веществ. Дизартрия и двигательные расстройства могут быть следствием заболевания нервной системы, сосудистой недостаточности, неудачного протезирования зубов и других причин. Следует иметь в виду, что отравление барбитуратами, бензодиазепиновыми транквилизаторами, летучими растворителями, натрия оксибутиратом клинически трудно отличить от алкогольного. Наконец, нужно всегда иметь в виду, что у одного и того же человека может быть сочетание опьянения, с одной стороны, и травмы, инсульта, гипо- и гипергликемии, сердечной недостаточности - с другой. Алкоголизм Алкоголизм - хроническое прогредиентное заболевание, которое характеризуется патологическим влечением к алкоголю (психической и физической зависимостью), изменением реакции на алкоголь, развитием в последующем соматических и неврологических расстройств, включая алкогольную энцефалопатию, а также изменениями личности вплоть до ее деградации. Патологическое влечение к алкоголю представляет собой центральное расстройство при этом заболевании. В иерархии ценностей прием спиртного выходит на первое место, все жизненные события сопоставляются с возможностью алкоголизации и подчиняются ей (психическая зависимость). Разговоры про спиртные напитки вызывают живой интерес, в ожидании приема спиртного больной проявляет нетерпение, в своих воспоминаниях он начинает оценивать каждый эпизод в соответствии с тем, был он пьян или трезв. Прием спиртного становится неконтролируемым, принимаемые дозы спиртного превышают приемлемые рамки, часто больной выпивает вопреки упрекам окружающих, несмотря на явное ухудшение здоровья, семейных отношений и производственных результатов (утрата ситуационного контроля). Даже после прохождения курса лечения от алкоголизма влечение к спиртному стойко сохраняется, больные любят коллекционировать спиртные напитки, угощают ими знакомых, читают литературу о винах и крепких напитках (первичное патологическое влечение). Возобновление приема спиртного ведет к усилению потребности в нем (вторичное патологическое влечение), несмотря на тяжелое опьянение, больной стремится к употреблению все больших его порций (утрата количественного контроля). Физическая зависимость от алкоголя выражается в том, что отказ от спиртного сопровождается серьезными нарушениями физиологических функций, формируется алкогольный АС (похмельный синдром, синдром отмены). Центральным расстройством при АС бывает непреодолимая тяга к приему алкоголя. В отличие от состояния интоксикации, возникающего у человека без зависимости, спиртные напитки при синдроме отмены воспринимаются не как угроза, а как источник спасения. В этой ситуации ни стыд, ни страх нарушить данное обещание, ни угроза увольнения или наказания неспособны удержать больного (компульсивное влечение). Ярко выражены эмоциональные расстройства. Одни больные испытывают вину, подавленность, обреченность, бессилие перед болезнью, иногда пытаются покончить с собой. Другие переживают злобу, раздражение, готовы обрушить свой гнев на любого, кто попытается перечить им, наносят побои, пытаются силой отобрать спрятанный спиртной напиток. Третья группа больных испытывает тревогу, неопределенную угрозу, беззащитность, настороженность, часто подобные симптомы в дальнейшем перерастают в отчетливый психоз (белую горячку). Все больные в состоянии похмелья страдают от бессонницы, если им и удается заснуть, то сон бывает тяжелым, прерывистым, мучительным, с большим количеством кошмаров. Проявления алкогольного абстинентного синдрома (синдрома отмены) Психические: • компульсивное влечение к приему алкоголя; • нарушения сна (трудности засыпания, кошмарные сновидения); • тревога (вплоть до психотической); • тоска, подавленность, идеи самообвинения; • раздражительность, злоба (дисфория); • металкогольные психозы (делирий, галлюциноз, параноид и др.). Неврологические: • тремор, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга; • эпилептические припадки. Соматические: • гиперемия лица и верхней половины тела; • выраженная потливость и жажда; • повышение АД и тахикарди