Экзаменационные ответы по гинекологии для 5 курса.

Коллеги! Давайте будем уважать работу друг друга и авторские права!
Экзаменационные ответы по гинекологии для 5 курса.
1. Виднейшие отечественные гинекологи (М.Л. Выдрин, Л.С. Персианинов, В.И. Бодяжина, Е.В. Клумов, И.М. Старовойтов, В.Т. Каминская, Г.И. Герасимович, К.И. Малевич).
Выдрин Максим Львович - руководил кафедрой 1924-1951 г.г. Разрабатывал:
- вопросы использования плацентной крови
- борьба с послеродовыми заболеваниями, септическими осложнениями (ранний кюретаж послеродовой матки)
- вопросы о биологических и биохимических факторах защиты влагалищной флоры
Написал 3 учебника по акушерству и гинекологии на русском и белорусском языках.
Персианов Леонид Семенович - зав. кафедрой с 1951 по 1958 г.г., академик, главный акушер-гинеколог МЗ РБ:
- изучал восстановление жизненно важных функций организма при острой кровопотере, шоке, асфиксии
- разработал и внедрил методы обезболивания в акушерстве и гинекологии
Бодяжина Вера Ильинична - учебник по акушерству.
Клумов Е.В. - профессор, заведовал второй гинекологической клиникой МГМИ: совершенствовал технику гинекологических
операций, проводил активную работу по оздоровлению женских коллективов, организовывал периодические профилактические осмотры работающих на предмет выявления ранних форм заболевания и их активного лечения. Его именем названа 3
ГКБ г. Минска.
Старовойтов Иван Матвеевич - руководил кафедрой с 1958 по 1976 г.г.:
- лечение и профилактика маточных кровотечений
- хирургическое лечение воспалительных процессов женских половых органов
- ранняя диагностика и профилактика злокачественных опухолей матки
Каминская В.Т., Малевич К.И. - доктора медицинских наук, сотрудники кафедры акушерства и гинекологии БГМУ.
Герасимович Георгий Игнатьевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РБ, академик
БАМН, с 1976 по 1997 г. руководил кафедрой:
- 5 докторских и более 30 кандидатских, около 300 научных работ, 8 монографий
- коррекция аномалий половых органов
- профилактика тромбоэмболических осложнений
- консервативные методы лечения миомы
- совершенствование техники влагалищных оперативных вмешательств
- вопросы детской и подростковой гинекологии
Можейко Людмила Федоровна: заведует кафедрой с 2003 г., профессор, доктор медицинских наук:
- докторская диссертация по проблемам детской и подростковой гинекологии
- вопросы эндоскопической техники
- системные нарушения при менопаузе
- современные подходы к гиперпластическим процессам, эндометриозу, миоме
2. Женская консультация: задачи и принципы работы. Организация оказания медицинской помощи гинекологическим больным.
Женская консультация (ЖК) - может являться самостоятельным подразделением родильного дома, поликлиники или медико-санитарной части, оказывающей все виды амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению.
Задачи ЖК:
1) проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнения беременности, родов, послеродового периода и гинекологических заболеваний
2) оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории
3) осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике абортов
4) внедрение в практику работы современных методов диагностики и лечения акушерско-гинекологической патологии
5) проведение санитарно-просветительной работы
6) оказание женщинам социально-правовой помощи
7) обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных, осуществление систематической связи с родильным домом, взрослой и детской поликлиникой, другими ЛПУ (противотуберкулезным,
кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами и др.)
Врачи ЖК работают по участковому принципу и оказывают помощь женщинам прикрепленного района. Участок женской
консультации по численности соответствует двум терапевтическим участкам.
ЖК обеспечивает проведение комплекса профилактических мероприятий по антенатальной охране плода, профилактике
невынашивания беременности, профилактике пороков развития плода путем генетического консультирования, предупреждения неблагоприятного влияния вредных производственных факторов на здоровье женщины, профилактику, выявление и
лечение гестозов, выявление и лечение задержки внутриутробного развития плода, лечение экстрагенитальной патологии,
санитарно-гигиенический контроль за условиями труда и быта женщин, диспансерное наблюдение за беременными и гинекологическими больными, лабораторную и функциональную диагностику, различные виды лечебной помощи, профилактические осмотры, физиопсихопрофилактическую подготовку беременных к родам, госпитализацию и другие виды помощи.
Организация обслуживания гинекологических больных.
Обслуживание гинекологических больных осуществляется по участковому принципу. При первом обращении в ЖК заводится
индивидуальная амбулаторная карта, в которую записываются данные анамнеза и жалобы больной. Врач производит общий
и гинекологический осмотр (исследование с помощью зеркал, бимануальное исследование), назначает необходимые лабораторные исследования и дополнительные методы обследования (кольпоскопию, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, биопсию), при необходимости больная консультируется с другими специалистами.
В условиях ЖК проводится определенный объем лечебной помощи - инъекции лекарственных веществ, местные гинекологические процедуры (влагалищные ванночки, тампоны, присыпки), физиотерапевтическое лечение, хирургические манипуляция (полипэктомия, диатермокоагуляция, аспирационная биопсия). При необходимости больные направляются на санаторнокурортное лечение.
В гинекологический стационар госпитализируются больные, нуждающиеся в хирургическом лечении, специальных методах
обследования, больные с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения.
Госпитализация производится в срочном порядке (перекрут ножки опухоли яичника, внематочная беременность, маточные
кровотечения) или планово. Для плановой госпитализации больные обследуются амбулаторно - производится общий анализ
крови и мочи, исследование влагалищных выделений, кровь на RW и ВИЧ, групповую и резус-принадлежность, ЭКГ, рентге-
1
носкопия легких. В ЖК проводится обследование и подготовка к плановым гинекологическим операциям. Независимо от характера заболевания каждой больной в процессе подготовки операции проводится общий анализ крови и мочи, анализ крови на RW и ВИЧ, определение группы крови и резус-принадлежности, анализ крови и суточной мочи на сахар, коагулограмма, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ, бактериологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалища на флору и чувствительность к АБ, цитологическое исследование мазков, анализ кала на яйца гельминтов, консультация терапевта и других специалистов.
3. Преемственность в работе женской консультации с гинекологическим стационаром и с другими лечебнопрофилактическими учреждениями.
Преемственность достигается следующими путями:
1) закрепление женской консультации за гинекологическими стационарами
2) личные встречи врачей консультаций и стационаров
3) при госпитализации женщин передача подробной информации о состоянии их здоровья, проведенных в консультациях
исследований и их результатов, методах и эффективности лечения
4) передача в женские консультации подробной выписки из истории болезни (родах) женщины, выбывших из стационара с
указанием рекомендаций по продолжению их лечения и режима в поликлинических условиях.
5) участие врачей женских консультаций в конференциях, проводимых акушерским стационаром, городских клиникоанатомических конференциях, организация консультативных приемов заведующими отделениями, сотрудников кафедр медицинских университетов и НИИ.
Эффективность лечения и профилактики туберкулеза, онкологических и венерических заболеваний во многом определяется
степенью преемственности в работе ЖК и специализированных диспансеров соответствующего профиля. ЖК представляет
противотуберкулезному диспансеру регламентированные сведения о профилактике туберкулеза и передает для обследования и наблюдения женщин при заболевании или подозрении на него. В кожно-венерологический диспансер сообщается обо
всех случаях венерических заболеваний, обнаруженных у беременных или гинекологических больных с последующим переводом для соответствующего лечения и наблюдения. В онкологическом диспансере проводятся консультации больных с подозрением на злокачественные новообразования. Онкодиспансер контролирует проведение профилактических мероприятий,
своевременность диагностики, направления на лечение и сообщение о каждом случае выявленного онкологического заболевания..
4. Организация оказания гинекологической помощи в сельской местности.
Гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно:
1) 1-ый этап - на сельском врачебном участке, включающем ФАП, кабинет по акушерству и гинекологии в участковой
больнице или в самостоятельной врачебной амбулатории.
ФАП должен иметь помещение, отвечающее санитарно-гигиеническим требованиям и задачам данного учреждения: вестибюль ожидания, кабинет фельдшера, кабинет акушерки, кабинет зубного врача, процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет, изолятор, санузел, служебная комната, квартира фельдшера, кухня. Акушерка ФАПа организует и участвует в
профосмотрах организованного и неорганизованного населения выездными врачебными бригадами, оказывает акушерскогинекологическую помощь сельским жительницам в районе обслуживания, проводит патронаж беременных, родильниц, новорожденных и гинекологических больных, санитарно-просветительную работу по вопросам гигиены детей и женщин различных возрастных периодов, контрацепции, профилактике онкологических заболеваний.
Руководит оказанием лечебно-профилактической помощи женщинам на СВУ главный врач участковой больницы. В районе
общее руководство осуществляет главный врач ЦРБ. Возглавляет эту службу внештатный районный акушер-гинеколог, а
если население составляет 70 тыс. и более человек - заместитель главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению, в области - главный акушер-гинеколог - штатный специалист управления ЗО.
Высококвалифицированные, консультативные и специализированные виды помощи должны быть доступны для всех женщин
в сельской местности (возможность их непосредственного обращения в учреждения любого уровня).
2) 2-ой этап - в районных учреждениях, основными из которых является районный родильный, ЦРБ (объединяет ЖК и
акушерско-гинекологические отделения).
3) 3-ий этап - в областных и республиканских учреждениях (областной родильный дом, акушерско-гинекологические
отделения областной больницы, городской родильный дом областного центра, выполняющий функции областного родильного дома, кабинеты врачей акушеров-гинекологов областной поликлиники, государственные консультативные центры, НИИ
охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии ВУЗов.
5. Организация оказания гинекологической помощи городскому населению.
Лечебно-профилактическая помощь женщинам оказывается во всех амбулаторно-поликлинических, больничных и санаторно-курортных учреждениях, а также учреждениях скорой медицинской помощи. Учреждения, оказывающие акушерскогинекологическую помощь:
1) женская консультация - может быть структурным подразделением родильного дома, поликлиники или амбулатории
2) объединенный родильный дом
3) акушерско-гинекологические отделения городских, областных и др. больниц.
Основным учреждением, обслуживающих гинекологических больниц, является ЖК (см. вопрос 2). При крупных поликлиниках имеются смотровые кабинеты, в которых проводится гинекологическое исследование всех женщин, обратившихся за любым видом медицинской помощи.
Акушерско-гинекологическая помощь женщинам может оказываться и в учреждениях, не входящих в систему охраны материнства и детства (дома отдыха для беременных, акушерско-гинекологические отделения и ЖК ведомственных больниц и
т.д.).
В определенных условиях могут создаваться и другие учреждения, не предусмотренные номенклатурой (санатории для беременных, для матери и ребенка, медико-генетические консультации). В последние годы функционирует ряд коммерческих
медицинских структур.
В областных центрах также организованы медико-генетические консультации (или кабинеты). Их деятельность направлена
на профилактику, своевременное выявление и лечение наследственных заболеваний, а также на предупреждение невынашивания беременности и связанных с ним осложнений для матери и ребенка.
В крупных городах организуются консультации по вопросам брака и семьи; в них оказывается консультативная и лечебнопрофилактическая помощь при заболеваниях, приводящих к нарушению семейно-брачных отношений, имеются кабинеты
сексопатологической помощи, детская гинекология, женского и мужского бесплодия, по невынашиванию беременности, лечению патологического климакса, планированию семьи и др. Развивается служба оказания помощи населению по вопросам
сексологии.
6. Этапность организации гинекологической помощи детям и подросткам.
2
В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины. Разработана и функционирует трехступенчатая система организации профилактики и лечения гинекологических заболеваний у
детей:
1) 1-ая ступень - медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях. Решаемые задачи: а. широкое санитарно-просветительная работа среди девочек, их родителей и педагогов б. проведение профилактических осмотров и выявление больных, которые нуждаются в более углубленном обследовании у специалиста по гинекологии детей и подростков. В санпросветработе широко используются кинофильмы, радио, телевидение и др. наглядные пособия.
2) 2-ая ступень - амбулаторное наблюдение в районных кабинетах гинекологии детей и подростков, задача которых диагностика и лечение гинекологических заболеваний в условиях детской поликлиники. Здесь направляют в стационар
нуждающихся в лечении в условиях больницы, наблюдают за больными после выписки их из стационара, осуществляют руководство мероприятиями первой ступени.
3) 3-ая ступень - специализированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты в НИИ. Решаемые задачи: а. диагностика и лечение гинекологических заболеваний детей и подростков в условиях стационара б. руководство районными детскими гинекологами в. подготовка кадров г. научно-исследовательская и организационнометодическая работа.
Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организованы специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансерного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологическими
заболеваниями.
Стационарное обследование и лечение осуществляется в специализированных гинекологических отделениях или при детских соматических больницах. Специализированный гинекологический стационар должен иметь в штатах не только врачагинеколога и консультантов по разным смежным специальностям, но и воспитателей и педагогов для того, чтобы находящиеся на лечении в стационаре девочки школьного возраста могли бы проходить школьную учебную программу.
Девочки в возрасте до 16 лет подлежат наблюдению, обследованию и лечению врача-гинеколога, специализировавшегося
по гинекологии детского возраста. Девочки в возрасте 16-18 лет должны быть выделены в особую группу и также наблюдаться, обследоваться и подвергаться обследованию у врача-гинеколога детского возраста. Девушки, достигшие 18 лет, могут находиться под наблюдением гинеколога общего профиля.
7. Охрана труда женщин на производстве. Влияние социальных факторов и вредных привычек на репродуктивное здоровье.
Лечебно-профилактическую помощь работницам промышленных предприятий оказывают медико-санитарные части
(МСЧ), в состав которых входят поликлиника, стационар, цеховые здравпункты, иногда женские консультации (кабинеты),
акушерские и гинекологические стационары
МСЧ могут быть:
а) закрытого типа - обслуживают рабочих промышленного предприятия, на территории которого они расположены
б) открытого типа - оказывают помощь не только рабочим и служащим предприятия, но и населению, проживающему в
районе данного медицинского учреждения.
ЖК в МСЧ работает по цеховому принципу и обеспечивает весь объем акушерско-гинекологической помощи беременным и
гинекологическим больным, в основе которого лежит профилактическая направленность. Цеховой врачебный участок организуется из расчета обслуживания 2000 рабочих, а на предприятиях химической, угольной, горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности - 1500 рабочих. При численности женщин репродуктивного возраста на цеховом участке не
менее 1000 вводится должность акушера-гинеколога цехового врачебного участка.
Акушер-гинеколог цехового врачебного участка - специалист, знающим особенности производства и труда работниц закрепленного участка, он организует профилактическую и лечебную работу в тесном контакте с врачами других специальностей и администрацией. В его обязанности входит:
- изучать условия труда женщин
- отбирать беременных для оздоровления в санаториях-профилакториях
- давать рекомендации по диетическому питанию беременных в столовой предприятия
- проводить экспертизу временной нетрудоспособности
- разрабатывать лечебно-оздоровительные мероприятия по профилактике и снижению временной нетрудоспособности женщин
- заниматься трудоустройством работниц, перенесших гинекологические заболевания или операции, часто и длительно болеющих
- участвовать в проведении обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских
осмотров женщин
- организовывать санитарный актив на своем участке
- активно участвовать в разработке и осуществлении мероприятий по охране труда и здоровья женщин, проводимых администрацией промышленного предприятия и общественными организациями.
Отдельные аспекты работы акушера-гинеколога МСЧ:
1. Организация профилактических медосмотров - проводятся по специально составленному графику с применением современных методов обследования (кольпоскопия, цитология); выявленных гинекологических больных ставят на учет, им проводят лечение в условиях поликлиники, а при наличии показаний госпитализируют.
2. Улучшение санитарно-гигиенических условий на предприятии - для профилактики гинекологической заболеваемости создаются комнаты личной гигиены, имеющие отдельные кабины с восходящим душем (биде), душевую установку и помещение для кратковременного отдыха работниц после гигиенических процедур. Количество процедурных кабин в комнате личной гигиены женщины определяется из расчета одна кабина на каждые 100 женщин.
3. Санитарно-просветительная работа - включает пропаганду медицинских знаний в области личной и общественной гигиены, анализ заболеваемости, характерной для данного предприятия. При проведении санитарно-просветительной работы используются все методы, средства и формы: университеты здоровья, лекции, беседы, стенная газета, листовки, вечера вопросов и ответов, кино, телевидение и др.
4. Экспертиза и анализ временной нетрудоспособности, связанной с гинекологической заболеваемостью
5. Разработка мероприятий по снижению гинекологической заболеваемости
6. Осуществление патронажа беременных - беременные обслуживаются и наблюдаются у врача цехового врачебного участка
начиная с первого посещения и до окончания послеродового периода. Стационарная акушерская помощь оказывается в ро-
3
дильном отделении МСЧ или в родильном доме по месту жительства.
При цеховом участковом принципе обслуживания беременная наблюдается акушером-гинекологом цехового врачебного
участка в женской консультации МСЧ, цеховой поликлинике до 27- 30 нед (189—210 дней) беременности. После оформления отпуска по беременности и родам женщина поступает для дальнейшего наблюдения в территориальную женскую консультацию, при этом врач должен получить уведомление (письменно или по телефону), что ее взяли под наблюдение по месту жительства.
7. Работа в тесном контакте с санитарно-промышленным врачом, который информирует акушера-гинеколога о введении технологических процессов, связанных с применением новых видов энергии, различных химических веществ и других производственных факторов, потенциально опасных для здоровья работающих женщин, особенно беременных.
С современных позиций медицины труда и промышленной экологии основными опасностями для репродуктивного здоровья
являются химические, физические агенты, а также тяжесть и напряженность трудовой нагрузки, которые являются реальной
или потенциальной опасностью в отношении развития нарушений процессов репродукции путем гонадотропного, эмбриотропного (эмбриотоксического) и тератогенного, мутагенного действия. Особенно важно это учитывать у работающих беременных, для этого:
1) работающим женщинам с момента установления беременности в соответствии с врачебным заключением следует
создать наиболее благоприятные условия труда, предполагающие оптимальные условия производственной среды и величину
рабочей нагрузки (предполагает освобождение от работ, связанных с тяжелыми физическими нагрузками, ночными сменами,
воздействием вибрации, выраженного теплового излучения, повышенных концентраций вредных веществ, некоторых других
опасных и вредных факторов)
2) если это невозможно - женщина переводиться на более легкую работу (чаще всего это работа, связанное с
оформлением документации)
3) если до установления беременности женщина находиться под влиянием неблагоприятных производственных факторов, в некоторых случаях следует предусмотреть рациональное трудоустройство уже на стадии планирования беременности.
8. Оказание специализированной помощи в условиях женской консультации.
Для обеспечения организационно-методической и лечебно-консультативной помощи ЖК выделяются наиболее крупные и
квалифицированные учреждения, хорошо оборудованные и оснащенные, которые, сохраняя весь объем работы обычной ЖК,
выполняют функцию консультативного центра поликлинической акушерско-гинекологической помощи на данной территории
- базовые ЖК.
В таких консультациях сосредотачиваются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи. Организация специализированной акушерско-гинекологической помощи способствовала снижению материнской и перинатальной
смертности, заболеваемости и смертности гинекологических больных.
Наиболее оправдана организация специализированных кабинетов и приемов в базовых женских консультациях.
В рамках специализированной помощи организуются кабинеты или приемы женщин при невынашивании беременности, иммуноконфликтной беременности, эндокринных расстройствах, бесплодии, по вопросам контрацепции, гинекологии детей и
подростков, медико-генетическому консультированию, сексопатологии, кабинеты патологии шейки матки.
В крупных городах населением более 500 тыс. человек организуются специализированные консультации по вопросам семьи
и брака. В этих консультациях проводится обследование супружеских пар, лечение бесплодия, невынашивания беременности, патологического климакса, сексологических расстройств и других заболеваний, препятствующих формированию и нормальному развитию семьи; осуществляется консультация по вопросам планирования семьи.
В соответствии с основными задачами консультация ведет амбулаторный прием по направлению других ЛПУ, выдает медицинские заключения для лечения и диспансерного наблюдения по месту жительства, проводит специальные методы обследования и лечения больных с нарушения репродуктивной, сексуальной функции, наследственной и эндокринной патологией,
проводит психотерапевтическую работу, осуществляет индивидуальный подбор контрацептивов.
9. Диспансерное наблюдение гинекологических больных при различной гинекологической патологии.
Диспансеризация - это активное выявление больных женщин на ранних стадиях заболевания, динамическое наблюдение и
проведение комплексного лечения, осуществление мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждению
развития и распространения болезней.
Диспансеризации подлежат больные с хроническими воспалительными процессами органов малого таза, нарушениями менструального цикла, миомами матки, опухолями придатков, опущением и выпадением половых органов, фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки и тела матки.
Всех женщин можно разделить на четыре группы:
1) больные, требующие лечения - включает больных со злокачественными заболеваниями на время лечения, женщин с доброкачественными новообразованиями (миома, опухоли яичников), требующих оперативного лечения; всех больных с острыми воспалительными процессами любой локализации; больных с нарушением менструальной функции, климактерическим
синдромом, опущением и выпадением половых органов при необходимости оперативного лечения; больных с бесплодием на
время лечения.
2) больные, нуждающиеся в регулярном наблюдении и осмотрах, но в настоящее время не требующие лечения - включает
женщин с бессимптомными миомами матки, не требующими лечения, с опущением и выпадением стенок влагалища при
наличии противопоказаний к операции, больных, заканчивающих лечение по поводу злокачественных новообразований,
больных, переведенных из первой группы после оперативного или консервативного лечения
3) практически здоровые женщины - включает женщин с опущением стенок влагалища I степени, неосложненным климактерическим периодом, при бесплодии неустановленного генеза, при нефиксированных отклонениях в положении матки, с
остаточными явлениями воспалительных процессов придатков матки без обострения и нарушения функции
4) совершенно здоровые женщины.
10. Организация проведения медицинских профилактических осмотров, их роль в снижении гинекологической
заболеваемости.
Профосмотры имеют целью активное выявление заболеваний, в том числе фоновых, предраковых и злокачественных новообразований.
Профилактическим осмотрам подлежат женщины с 18 лет, проживающие в районе обслуживания ЖК или работающие на
обслуживаемых предприятиях. Осмотры проводятся 1-2 раза в год и включают осмотр молочных желез в положении лежа и
стоя, осмотр с помощью влагалищных зеркал, бимануальное исследование, взятие мазков из цервикального канала на атипичные клетки, кольпоскопию.
Для проведения профосмотров женщин, обращающихся в поликлинику с различными заболеваниями, организуются смотровые кабинеты, в которых работают акушерки. В смотровом кабинете производится осмотр и пальпация молочных желез,
4
осмотр шейки матки с помощью зеркал, бимануальное исследование, берутся мазки для цитологического исследования. Сведения о выявленных больных передаются в ЖК.
Активизация профилактических гинекологических осмотров женщин с проведением цитологических скринингов для ранней
диагностики и лечения гинекологической патологии приводит к снижению заболеваемости женщин.
11. Санитарно-просветительная работа в женской консультации.
Санитарно-просветительная работа является важной составной частью работы женской консультации. Используются ее различные формы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, вечера вопросов и ответов, стенные газеты, выставки, демонстрации фильмов, научно-популярная литература (брошюры, заметки, плакаты), в которых освещаются санитарногигиенические навыки, вопросы половой жизни, беременности, родов, послеродового и климактерического периода, труда и
отдыха, рационального питания беременных.
Особое внимание следует уделять профилактике гинекологических заболеваний, пропаганде профилактических осмотрах
для предупреждения и раннего выявления злокачественных новообразований женских половых органов, разъяснительной
работе о вреде абортов, о заболеваниях, передающихся половым путем, профилактике СПИДа.
Широкое распространение получили "Школы материнства", в программу которых входит освещение вопросов гигиены, беременности, послеродового периода и ухода за новорожденными.
Социально-правовая помощь осуществляется юристами ЖК. В структуре консультаций предусматриваются кабинеты социально-правовой помощи. Юристы работают в тесной связи с участковыми акушерами-гинекологами и патронажными сестрами, проводят лекции и беседы по основам законодательства о браке и семье, о жилищно-бытовых условиях, охране труда,
получении государственного пособия многодетными и одинокими матерями, пособий и пенсий по социальному страхованию.
12. Формирование здорового образа жизни и его роль в профилактике нарушений репродуктивной системы.
Здоровый образ жизни (ЗОЖ) - сознательное санитарное поведение, направленное на укрепление, сохранение и восстановление здоровья, на обеспечение жизнерадостности и работоспособности, на достижение активной, продолжительной
жизни (ВОЗ, Дрезден,1985).
Репродуктивное здоровье женщины зависит от ряда факторов:
а) эндогенных - наследственные факторы, состояние здоровья (соматическое) родителей, и особенно матери, в период беременности (состояние функциональных систем организма, которые характеризуются лабораторными показателями, принятыми за "норму"), репродуктивное здоровье матери и отца, их детский анамнез и период становления репродуктивной функции и др.
б) экзогенных - факторы производственной и окружающей среды, социально-экономические показатели жизни, качество
медицинского обслуживания и его эффективность, условия быта, экология места проживания, сбалансированность питания,
особенно в период беременности и т.д.
Следовательно, при неблагоприятных влияниях вышеуказанных факторов репродуктивное здоровье женщины ухудшается, а
т.к. материнский организм выполняет для развивающегося плода роль внешней среды, то это неизбежно негативно отразиться на будущем ребенке (что подтверждается также при анализе факторов риска нарушения внутриутробного развития соматические заболевания матери, ее возраст, неблагоприятный социально-экономический статус, вредные привычки и
т.д.). Поэтому формирование здорового образа жизни - важный аспект работы акушер-гинекологов, которые при этом должны руководствоваться следующими принципами:
1) научность санпросвет работы, т.е. ее соответствие современному состоянию науки и практики
2) массовость санпросвет работы, т.е. участие в ее осуществлении всех медицинских работников, педагогов школ и ВУЗов,
СМИ и т.д.
3) целенаправленность работы - выбор основного направления с учетом различных групп женщин (например, лекция по
контрацепции будет полезна женщинам репродуктивного возраста, но бессмысленна женщинам в постменопаузе)
4) доступность изложения материала - при санпросвет работе материал должен излагаться максимально просто без излишней терминологии
5) оптимистичность изложения материала - следует постоянно подчеркивать возможность успешной борьбы с заболеваниями, пропагандировать знания по профилактике тяжелых болезней
6) актуальность санпросвет работы - выбор направления работы должен быть ориентирован на текущие актуальные проблемы
Необходимо отметить, что все же основную роль в формировании ЗОЖ играет поведение женщины, ее индивидуальный режим жизни (физвоспитание, питание, личная гигиена, сексуальное поведение).
13. Научная организация труда в гинекологическом стационаре и женской консультации.
Научная организация труда (НОТ) - постоянное совершенствование организации труда на основе достижений науки и
техники, которая предполагает осуществление комплекса мероприятий, направленных на повышение эффективности труда.
К этим мероприятиям относится:
- правильная расстановка и использование кадров
- гигиена труда врачей и среднего медицинского персонала, рациональное распределение их времени
- обеспечение надлежащих санитарно-гигиенических и эстетических условий труда
- четкое соблюдение организационных принципов работы учреждений (структура, планировка, освещение и т.д.)
НОТ предусматривает также изучение и распространение передового опыта работы, внедрение в практику научных достижений.
Кардинальным вопросом НОТ является правильное использование рабочего времени врача, усовершенствование методов
ведения документации (компьютеризация), унифицирование наиболее распространенных форм документации, создание печатных штампов, клише, вкладышей для записей типичных операций, дневников, консультаций.
14. Медицинская этика и деонтология в гинекологии.
Этика в медицине - нормы, охватывающие вопросы взаимоотношения с больными и их родственниками, с коллегами, поведение в быту, высокие моральные качества.
Медицинская деонтология - часть этики, включающая нормы и принципы поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.
1. Уровень знаний врача должен быть выше уровня знаний, заложенных в технике, врач постоянно должен учиться
2. Пациент хочет иметь дело с врачом, который для него оказался бы личностью большего масштаба, чем он сам. Скромность
и опрятный вид должны быть неотъемлемыми чертами внешнего облика медработника.
3. Специфика гинекологической работы:
а) необходимо установить тесный контакт с пациенткой во время первой беседы, отношение к больной как к личности
б) руководствуясь принципами морали и этики врач-гинеколог должен принимать решение как с учетом собственно-
5
го понимания ценностей, так и с выяснением их понимания женщиной и другими заинтересованными лицами (муж, родители, родственники). При общении с ними врач обязан быть выдержанным, приветливым, наблюдательным, умеющим находить
выход из трудных ситуаций, работа с родственниками очень важна.
в) внешний вид врача и манера его поведения должны быть доброжелательными
г) в ряде случаев необходима психопрофилактическая подготовка пациенток
д) врач должен быть отличным специалистом
е) следует остерегаться ятрогений; средний младший медицинский персонал не должен обсуждать диагноз, лечение,
исход заболевания, давать объяснения, касающиеся операций и их результатов - по этим вопросам информацию дает врач
ж) врач обязан хранить врачебную тайну (кроме случаев оговоренных в законодательстве)
4. Все работники гинекологического отделения должны следовать принципам деонтологии. Назначения врача неукоснительно выполняются. Успех работы во многом зависит от слаженности действий, правильного понимания взаимоотношений врач средний персонал - младший персонал, врач-врач, от взаимовыручки и взаимопомощи.
15. Роль медико-генетического консультирования в диагностике репродуктивных нарушений.
Базируясь на достижениях современной генетики, в системе ЗО создаются медико-генетические консультации или кабинеты.
Задачи медико-генетического консультирования:
- профилактика, своевременное выявление и лечение наследственных заболеваний
- изучение причин врожденных аномалий развития, различной акушерской и детской патологии неясной этиологии и прогноз потомства
Основные показания для обследования в медико-генетической консультации:
1) врожденное нарушение полового развития (первичная и вторичная аменорея, пороки развития гениталий)
2) привычные выкидыши (не менее 50% всех самопроизвольных выкидышей связано с хромосомными аномалиями у плода)
3) врожденные пороки развития (или после рождения ребенка с ВПР, или при первом обращении в ЖК)
4) кровнородственные браки
5) тератогенные воздействия (рентгенологические исследования, тепловые физиотерапевтические процедуры, вирусные
инфекции, прием ряда лекарственных препаратов и др.)
6) наследственные болезни в семье.
16. Врачебно-трудовая экспертиза гинекологических больных.
При осуществлении экспертизы временной утраты трудоспособности (ВУТ) устанавливаются:
1) факт утраты трудоспособности и особенности гигиенической характеристики профессии
2) причины утраты трудоспособности (диагноз заболевания)
3) прогноз в отношении длительности и степени нетрудоспособности
4) план лечения (реабилитации) и характер лечебного режима
5) наличие оснований для направления во МРЭК
Экспертиза ВУТ требует от врача оценки не только медицинских аспектов заболевания, но и особенностей профессионального труда заболевшей женщины.
Во всех случаях ВУТ лечащий врач оформляет листок нетрудоспособности или справку. Экспертиза временной нетрудоспособности до 6 дней проводится лечащих врачом, до 10 дней - совместно с заведующим отделением (ЖК), свыше 10 дней врачебно-консультативной комиссией. При выписке из стационара полностью выздоровевшей пациентке больничный лист
закрывается в день выписки. Если имеется необходимость продолжать лечение в амбулаторных условиях, листок нетрудоспособности продлевается по месту его проведения.
Стойкая нетрудоспособность при гинекологических заболеваниях наблюдается относительно редко. Устанавливать инвалидность имеет право только МРЭК, находящиеся в подчинении Министерства социального обеспечения. Направлению на МРЭК
подлежат больные с неблагоприятным прогнозом в отношении дальнейшей трудовой деятельности. Направление длительно
болеющих на МРЭК должно производится не позднее чем через 4 мес от начала болезни. Постоянная утрата трудоспособности наблюдается в основном при онкогинекологических заболеваниях.
В зависимости от степени нарушения функции организма МРЭК устанавливает группу инвалидности:
1) 1-ая группа: лицам с полной постоянной (или длительной) потерей трудоспособности, нуждающихся в повседневном постороннем уходе
2) 2-ая группа: лицам с полной постоянной (или длительной) потерей трудоспособности, не нуждающихся в повседневном
постороннем уходе
3) 3-ая группа: лицам со значительным ограничением трудовых функций, нуждающимся в переводе на другую, более легкую
или менее квалифицированную работу.
Инвалиды 1 группы проходят освидетельствование во МРЭК через 2 года, 2 и 3 группа - через год. Имеется перечень заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается МРЭК без указания срока переосвидетельствования (анатомические дефекты).
Выделяют инвалидность:
а) первичную - отмечается у лиц, впервые признанных инвалидами в данном году.
б) общая - отмечается у лиц, признанных инвалидами после освидетельствования.
17. Принципы реабилитации гинекологических больных в условиях женской консультации.
Программа реабилитации, тактика ведения составляется для каждой больной индивидуально, определяясь характером заболевания, возрастом, объемом произведенного оперативного вмешательства, планируемой репродуктивной функции женщины.
Реабилитация - это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, эффективному и раннему возвращению больных и инвалидов в
общество и к общественно-полезному труду. Может быть ранней - преследует цели предупреждения клинически развитых и
осложненных форм гинекологической патологии и поздней - состоит в комплексном долечивании больных после выписки из
стационара, а также в лечении женщин, страдающих хроническими гинекологическими заболеваниями.
Цель реабилитации: улучшение состояния больной, избавление от имеющихся жалоб, полное восстановление ее личностного и социального статуса.
В комплекс реабилитационных мероприятий входят медикаментозное и немедикаментозное воздействие, психотерапия.
Фармакотерапия назначается строго индивидуально в зависимости от состояния (заболевания) женщины (например, профилактика и лечение посткастрационного синдрома гормоносодержащими препаратами, консервативное лечение при миоме
матки, не требующей оперативного вмешательства).
С целью реабилитации (при воспалительных процессах гениталий в послеоперационном периоде, при различных нарушения
6
функции репродуктивной системы) широко применяются различные виды физиотерапевтического воздействия (см. вопрос
19) и санаторно-курортного лечения (см. вопрос 18).
18. Санаторно-курортное лечение гинекологических больных. Показания и противопоказания.
Санаторно-курортное лечение может применяться в любое время года. Основные показания:
- хронические воспалительные заболевания гениталий
- гипофункция яичников
- генитальный инфантилизм
- небольших размеров бессимптомные миомы матки
- климактерический и посткастрационный синдромы
- спаечная болезнь органов малого таза
- бесплодие
Противопоказания к санаторно-курортному лечению:
- предраковые заболевания, опухоли и опухолевидные заболевания придатков матки
- миомы матки, требующие оперативного лечения
- маточное кровотечение неясной этиологии
- злокачественные новообразования
19. Основные физиотерапевтические методы при лечении гинекологических больных. Показания и противопоказания к их назначению.
Физиотерапия (применение физических факторов) является важной составляющей в профилактике и лечении гинекологической патологии.
При проведении физиотерапевтического лечения наблюдается целый ряд положительных эффектов: сокращение сроков лечения, мягкие безболезненные лечебные эффекты, профилактика осложнений и рецидивов, отсутствие побочных эффектов,
свойственных медикаментозному лечению, снижение лекарственной нагрузки или, в некоторых случаях, отказ от них.
Многообразные физические факторы, используемые в гинекологии, можно объединить в следующие основные группы:
- естественные природные факторы (водо- и грязелечение), которые можно воспроизвести в большинстве случаев в искусственных условиях в специализированных медицинских учреждениях
- искусственные (аппаратные) факторы
- ручной массаж
Аппаратные физические факторы можно строго дозировать для оптимального воздействия на каждую пациентку.
Эффекты физиотерапии основаны на том, что поглощенная живыми тканями физическая (электрическая, лучевая, магнитная
и др.) энергия преобразуются в биологические реакции. Конечный результат лечения зависит от конкретного фактора, количества и разовой дозы полученных процедур. Оптимальный эффект применения физиотерапии наступает при проведении
не однократного воздействия, а нескольких процедур (курса лечения).
Показания к назначению физиотерапии:
- восстановительное лечение после гинекологических операций
- реабилитация после абортов и выскабливаний слизистой матки
- подготовка к беременности женщин, имеющих в прошлом самопроизвольные выкидыши и замершие беременности
- подготовка слизистой матки перед программой ЭКО
- традиционные показания к применению физических факторов - хронические воспалительные процессы
- бесплодие, обусловленное непроходимостью маточных труб и т.д.
Противопоказания к физиотерапии:
1) злокачественные онкологические заболевания (тепловые процедуры нельзя применять также при миоме матки и эндометриозе)
2) острые кровотечения неясного генеза, системные заболевания крови
3) психиатрические заболевания
4) резкая кахексия
5) АГ высокой степени
6) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации
7) лихорадочное состояние (температура выше 38С)
8) тяжелая истерия, психозы
Выбор действующего начала, как и при назначении лекарственной терапии, делается на основании диагноза, возраста, гормонального фона, наличия противопоказаний к определенным физическим факторам, индивидуальной переносимости процедур и тех конкретных задач, которые стоят перед врачом в отношении сохранения и восстановления репродуктивной
функции данной женщины в будущем.
Наиболее часто используются следующие аппаратные физические факторы:
- электрическое и магнитное поля - оказывают противовоспалительный, противоотечный эффект, показаны в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств.
- электротерапия (использование электрического тока) - возможно использование постоянного тока (гальванизация, лекарственный электрофорез), импульсных токов (интерференцтерапия, электростимуляция и др.). Лечение импульсными токами
снимает спазм сосудов и гладкой мускулатуры, что способствует улучшению кровоснабжения тканей, оказывает обезболивающий эффект.
- действие факторов механической природы (ультразвуковая терапия) - УЗ осуществляет своеобразный микромассаж клеток
и тканей, сопровождающийся появлением тепла, обеспечивает обезболивающий эффект, «размягчение спаек», улучшения
кровоснабжения тканей и повышает гормональную активность яичников.
- фототерапия - использование ультрафиолетовых (УФ-лучи), инфракрасных и видимых лучей, лазерного излучения. Коротковолновые УФ-лучи при прямом попадании на патогенные микроорганизмы, находящиеся непосредственно на коже или
слизистой оболочке, вызывают выраженный бактерицидный эффект и применяются в лечении воспаления слизистой наружных половых органов и влагалища. Низкоинтенсивное лазерное излучение включают в комплекс лечения эндоцервицитов
(воспаления канала шейки матки), кольпитов (воспаление слизистой влагалища) и воспалительных заболеваний органов
малого таза.
Методики проведения физиотерапии в гинекологии могут быть внеполостными, т.е. наружными с локализацией воздействия
на определенных участках кожного покрова женщины, внутриполостными (ректальные, вагинальные) и их сочетание. Внутриполостные методики, как правило, более эффективны, чем внеполостные процедуры. Оптимальный срок начала курса физиотерапии гинекологических заболеваний - это 5-7 день менструального цикла, т.е. сразу после окончания менструации. В
дни овуляции и в конце цикла интенсивность и продолжительность действия физиотерапии следует уменьшать из-за повы-
7
шенной чувствительности к раздражителям в эти дни.
20. Методы обследования гинекологических больных. Основные симптомы гинекологических заболеваний.
Методы обследования гинекологических больных:
1. Анамнез - предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах, перенесенных заболеваниях, наследственных
факторах, менструальной, половой, генеративной функции, гинекологических заболеваниях и операциях с детализацией их
течения, методах лечения и исхода, жалобах и истории развития настоящего заболевания, вредных привычках, аллергических реакциях и переносимости лекарственных средств, состоянии здоровья и заболеваниях мужа, функции смежных органов.
2. Осмотр.
При внешнем осмотре оценивается:
а) тип конституции: инфантильный, гиперстенический, астенический, интерсексуальный, нормостенический
б) характер оволосения и состояния кожных покровов: избыточное оволосение, повышенная сальность, пористость, фолликулиты, полосы растяжения, их цвет, количество и расположение
в) состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже
г) определение длины и массы тела: определяется индекс массы тела
д) состояние внутренних органов: исследуются посистемно
е) осмотр живота: пальпаторно, перкуторно и аускультативно
3. Гинекологическое исследование (см. вопрос 22).
4. Инструментальные методы исследования (зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание, биопсия, аспирационный кюретаж, пункция брюшной полости, продувание маточных труб, катетеризация мочевого пузыря).
5. Цитологические и функциональные исследования (см. вопрос 24).
6. Гормональные исследования (см. вопрос 25)
7. Эндоскопические методы
8. Ультразвуковая диагностика (см. вопрос 30)
9. Рентгенологические методы (см. вопрос 29).
Основные симптомы гинекологических заболеваний:
1) нарушение менструальной функции:
а) аменорея - отсутствие месячных свыше 6 мес, может быть физиологической и патологической, первичной и вторичной
б) гипоменструальный синдром - выражается в ослаблении, укорочении и урежении менструаций (гипо, олиго, опсоменорея)
в) гиперменструальный синдром - проявляется в виде частых, продолжительных и обильных менструация (поли, гипер, пройменорея)
г) меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом
д) метроррагия - ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом
е) альгодисменорея - болезненные менструации
ж) овуляторные нарушения - заболевания с сохранением овуляции
з) ановуляторные нарушения - заболевания при отсутствии овуляции
2) нарушения половой функции: отсутствие полового чувства (либидо), отсутствие удовлетворения (оргазма), болезненное
половое сношение, наличие кровянистых выделений после полового акта (контактные кровотечения)
3) нарушение детородной функции
4) бесплодие - как результат воспалительных заболеваний, травм мягких тканей родовых путей, аномалиях положения органов, нарушения менструальной функции
5) патологическая секреция (бели) - бывают:
а) вестибулярные - обусловлены воспалительными процессами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища
б) влагалищные - при экстрагенитальных заболеваниях (туберкулез легких, гипотиреоз), местной инфекции, глистной инвазии, инородном теле во влагалище
в) шеечные - при воспалении шейки матки, эрозиях, разрывах, полипах, раке, туберкулезе шейки матки
г) маточные - при эндометрите, подслизистой миоме, полипах, злокачественных опухолях
д) трубные - при воспалительных заболеваниях маточных труб, злокачественных заболеваниях
6) боли - возникновение и характер болевых ощущений определяется особенностями иннервации половых органов, состоянием ЦНС и характером заболевания
7) расстройства функции мочевыводящих путей: учащение или затруднение мочеиспускания, недержание мочи, наличие
болей при мочеиспускании
8) расстройства функции кишечника: запоры, диареи, боли при дефекации, недержание кала и газов
21. Оценка физического и полового развития детей и подростков (морфограмма, половая формула).
При осмотре девочки особое внимание уделяют ее внешнему виду, цвету кожных покровов, телосложению, развитию подкожной жировой клетчатки, измеряют рост и массу тела, исследуют пульс и артериальное давление, оценивают характер
оволосения.
В случае избыточного оволосения определяют гирсутное число по шкале выраженности оволосения кожных покровов
Феримана-Голвеи. В данной шкале оценивается в баллах (от 0 до 4) выраженность оволосения на различных областях
тела (верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя половина спины, нижняя половина спины, верхняя половина живота, нижняя половина живота, бедро, голень, плечо, предплечье). Вначале по этой шкале определяют индифферентное число, равное сумме баллов оволосения предплечья и голени. Далее вычисляют гормональное число - сумму баллов оволосения
остальных частей тела. Суммируя индифферентное и гормональное числа, получают значение гирсутного числа (в норме
менее 12 баллов).
Степень полового развития записывается в следующем виде: МаАхРМen (половая формула), где Ма - молочные железы, Ах
- подмышечное оволосение, Р - лобковое оволосение, Мen - возраст менархе. Для оценки степени выраженности вторичных
половых признаков используется четырехбальная система (0 - Ма0Ах0Р0 - отсутствие подмышечного и лобкового оволосения, возраст до 10 лет; 1 - Ма1Ах1Р1 - молочные железы представлены "грудной почкой" - припухание, увеличение в размерах ареолы, которые вместе с соском имеют форму конуса, единичные и прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке,
возраст 10 лет; 2 - Ма2Ах2Р2 - молочные железы конусообразны, с большой ареолой бледно-розового цвета и плоским соском - стадия "бутона", умеренное подмышечное и лобковое оволосение, возраст 11-13 лет, 3 - Ма3Ах3Р3 - молочные железы
округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над ней, выраженное подмышечное и лобковое оволосение
8
("вьющиеся волосы"), возраст 14 лет и более).
Для оценки физического развития используют клиническую антропометрию по морфограмме, которая представляет собой
номограмму. В ней учитывается: 1) рост стоя 2) окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез 3) размер таза
(ширина таза и сумма основных его размеров - d. spinarum, d.cristarum, d.trohanterica, conjugata externa) 4) календарный
возраст. Полученные данные наносят на сетку морфограммы. При нормальном развитии девочки морфограмма представляет
собой прямую линию с возможными отклонениями в 1,5 сигмы. При задержке полового развития или преждевременном половом созревании морфограмма имеет значительное отклонение от нормы и позволяет выявить патологические формы развития.
22. Гинекологическое исследование: наружное, с помощью влагалищных зеркал, двуручное (влагалищное и
прямокишечное).
Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле, при этом ноги пациентки лежат на подставке, ягодицы на краю кресла.
Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование с помощью гинекологических
зеркал, влагалищное исследование, влагалищно-брюшностеночное, прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования.
1. Наружное гинекологическое исследование - при осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер
волосяного покрова (по женскому или по мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности,
наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения). Обращают
внимание на зияние половой щели, есть ли опущение или выпадения влагалища и матки (при натуживании), патологическое
состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови и гноя из прямой
кишки). Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических
процессов (воспаления, кисты, изъязвления), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.
2. Исследование с помощью гинекологических зеркал - производят после осмотра наружных половых органов. Введя
зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи).
Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами: левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответственно направлению влагалища (спереди
сверху - кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища я слегка оттесняет кзади промежность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю
стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боковые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемников применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, постепенно, выводя зеркало из влагалища.
3. Влагалищное исследование - определяют состояние тазового дна, ощупывают область расположения бартолиновых
желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость
слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития).
Выявляют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гиперплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформирована рубцами, опухолями,
кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно
оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечное щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная, ограниченно подвижная), отмечают наличие разрывов.
4. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование - основной метод распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний
пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище, другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Вначале
исследуют матку, при пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.
Закончив обследование матки, исследуют придатки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов
матки к боковым стенкам. Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего, они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются, при воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные и кресцовоматочные связки. Затем выявляют патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы,
спайки).
Техника влагалищного и бимануального (влагалишно-брюшно-стеночного, двуручного) исследования: вводят во влагалище
средний палец правой руки, которым слегка оттягивают кзади промежность, затем, вводят указательный палец правой руки
и оба пальца продвигают по оси влагалища до упора (спереди сверху-вниз и назад), при этом большой палей направляется
к симфизу, а мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Пальпируют область тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру, определяют
состояние влагалища, исследуют влагалищную часть шейки матки. Затем переходят к двуручному исследованию, для чего
левую руку располагают над лобком. Правую руку переводят в передний свод, несколько отодвигая шейку матки кзади.
Пальпируют тело матки пальцами обеих рук. Закончив обследование матки, приступают к обследованию придатков. Пальцы
рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза: пальцы правой руки переводят в соответствующий заднебоковой свод, а левой - в подвздошную область. Продвигая руки навстречу друг другу до соприкосновения у крестцовоподвздошного сочленения, смешают их кпереди и такие движения повторяют два-три раза, пока не исследуют область от
угла матки до боковой стенки таза.
5. Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования - применяется у девочек и девушек, при атрезии, аплазии, стенозе влагалища; дополнительно к бимануальному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных заболеваниях, при наличии выделений из прямой кишки, свищах, трещинах, ссадинах и т. д. Исследование проводят 2-м пальцем правой руки, который необходимо смазывать вазелином. При исследовании легко достигается и ощупывается шейка матки, крестцово-маточные связки, тазовая клетчатка. Наружной рукой (прямокишечнобрюшностеночное исследование) исследуют тело матки и придатки.
6. Ректо-влагалищное исследование - применяется при наличии патологических процессов в стенке влагалища, прямой
кишки, в окружающей клетчатке. Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку. При этом легко
определяются инфильтраты, опухоли и другие изменения.
9
23. Особенности гинекологического обследования девочек. Вагиноскопия.
Цель гинекологического обследования девочек и подростков - выявление у них физиологического и патологического состояний гениталий, начиная с периода новорожденности до 18 лет. Особенности гинекологического исследования девочек и
подростков:
1. Необходимость преодоления страха у детей перед осмотром
2. Учет в различии строения гениталий в каждой возрастной группе и в связи с этим использование подходящих инструментов и методов.
Гинекологическое обследование проводится в зависимости от возраста в положении девочки на спине с приведенными к животу и поддерживаемыми бедрами, в коленно-локтевом положении или на специальном гинекологическом кресле. Перед обследованием опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Обязательно присутствие матери, медицинской сестры или акушерки, в отдельных случаях осуществляется наркоз.
Начинается исследование с осмотра наружных половых органов (степень развития, аномалии, волосяной покров, характер
выделений). На основании этого оценивается развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста.
Определяется состояние девственной плевы и развитие клитора. О внутренних половых органов судят по данным ректоабдоминального исследования.
Вагиноскопия - позволяет оценить состояние слизистой влагалища, строение шейки матки, симптом "зрачка". Для этого
используют детские влагалищные зеркала и световолоконную оптику. Бледная окраска слизистой влагалища, ее сухость,
отсутствие складчатости у девочек в периоде полового созревания указывает на выраженную гипоэстрогению. У девочек
подростков на шейке матки нередко обнаруживается эктопия слизистой цервикального канала. После осмотра с передней
стенки влагалища берут мазок и проводят посев содержимого влагалища для микробиологического исследования.
24. Биологическая защитная функция влагалища. Значение определения степени чистоты влагалища.
В состав микрофлоры влагалища в норме входят лактобациллы, бифидобактерии, коринебактерии, различные стрептококки,
эшерихии, пептококки, пептострептококки и другие бактерии (различные Гр+ и Гр- аэробные и анаэробные МБ). Микрофлора влагалища обладает антагонистическими свойствами к патогенным и условно-патогенным возбудителям, что является
важным фактором невосприимчивости к инфекционным заболеваниям. Основную роль при этом играют лактобациллы, преобладающее количество которых (более 90%) представлено палочками Дедерлейна. В связи с высокой концентрацией
(23%) молочной кислоты и перекиси водорода, образующихся в процессе метаболизма лактобацилл, во влагалище женщин
детородного возраста поддерживается бактерицидная кислая среда (рН 4,0 - 4,6). Экологическая система влагалища и его
резистентность к инфекционным агентам определяются также местным иммунитетом и многочисленными биохимическими
реакциями.
По загрязненности микрофлорой условно выделяют четыре степени чистоты влагалища:
I - в мазке превалируют палочки Дедерлейна и клетки плоского эпителия, реакция кислая;
II -кроме влагалищных палочек, которых меньше, в мазке обнаруживаются лейкоциты (до 5 в поле зрения), грамположительные диплококки, аэробные и анаэробные кокки (но преобладают лактобациллы), реакция слабокислая;
III - влагалищных палочек меньше, чем других микроорганизмов (обилие аэробных и анаэробных кокков), лейкоциты - до 15
- 20 в поле зрения, реакция щелочная
IV - палочки Дедерлейна почти отсутствуют, множество эпителиальных клеток, в том числе из глубоких слоев, лейкоцитов и
различных микроорганизмов (стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, трихомонады, хламидии и др.), реакция щелочная.
Значение определения степени чистоты влагалища: первые две степени чистоты влагалища встречаются у здоровых женщин, а третья и четвертая степени свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, т.е. о развитии первичного или
вторичного кольпита различного генеза. Кроме того, поддержание нормальной степени чистоты влагалища, объясняемое его
способностью к самоочищению, зависит от функционального состояния яичников (уровня эстрогенов в организме), поэтому
по степени чистоты влагалища можно предполагать уровень эстрогенной насыщенности организма.
25. Методы гормональных исследований (тесты функциональной диагностики, определение содержания гормонов в крови и моче, гормональные пробы).
Тесты функциональной диагностики используются для определения деятельности яичников и характеризируют эстрогенную насыщенность организма:
I. Исследование шеечной слизи - метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физикохимические свойства слизи подвержены изменениям: к моменту овуляции увеличивается ее количество и уменьшается вязкость под действием некоторых ферментов слизи, активность которых повышается к этому периоду.
1. Симптом "зрачка" — расширение наружного зева слизью цервикального канала. Симптом связан с изменением
количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. Симптом становится положительным с 5-7 дня
цикла. Оценивается по трехбальной системе: 1 балл (+): наличие небольшой темной точки (ранняя фолликулиновая фаза); 2 балла (++): 0,2-0,25 см (средняя фолликулиновая фаза); 3 балла (+++): 0,3-0,35 см (овуляция). После овуляции
симптом "зрачка" постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла.
2. Симптом "папоротника" — кристаллизация шеечной слизи под влиянием эстрогенов. Оценивается по трехбалльной
системе: 1 балл (+) — появление мелких кристаллов (ранняя фолликулиновая фаза, с незначительной секрецией эстрогенов); 2 балла (++) — четкий рисунок кристаллов (средняя фолликулиновая фаза с умеренной секрецией эстрогенов); 3
балла (+++) — сильно выражена кристаллизация в виде листа (максимальная продукция эстрогенов при овуляции). Симптом отрицательный в лютеиновую фазу цикла.
3. Симптом натяжения "шеечной слизи" — растяжение слизи более 6 см корнцангом, введенным в канал шейки
матки. Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Тест оценивают по трехбальной системе: 1
балл (+) — длина нити до 6 см (невысокая эстрогенная стимуляция); 2 балла (++) - 8-10 см (умеренная эстрогенная стимуляция); 3 балла (+++) - 15-20см (максимальная продукция эстрогенов). В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи
уменьшается
II. Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков - основано на циклических изменениях эпителия влагалища.
1. Реакция влагалищного мазка:
а - в мазке определяются базальные, парабазальные клетки, лейкоциты — резкая эстрогенная недостаточность;
б - в мазке парабазальные клетки и единичные промежуточные — выраженная гипофункция яичников;
в - в мазке промежуточные клетки и единичные поверхностные — умеренная гипофункция яичников (присутствуют в нормальном менструальном цикле в фолликулиновой и лютеиновой фазах, за исключением периовуляторного периода);
10
г - в мазке поверхностные клетки, единичные промежуточные, среди поверхностных — клетки со сморщенными
ядрами — хорошая эстрогенная насыщенность, определяется в периовуляторный период.
2. Индекс созревания — процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток.
Записывается в виде трех чисел, из которых первое — процент парабазальных — второе — промежуточных и
третье — поверхностных клеток. 0/20/80 — периовуляторный период, максимальный уровень эстрогенов и поверхностных клеток; 0/70/30 — ранняя фолликулиновая фаза.
3. Кариопикнотический индекс (КПИ) — процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикулярные (непикнотические) ядра. КПИ в начале фолликулиновой фазы 25-30%
к моменту овуляции — 60-70%, в лютеиновой фазе снижается до 25%.
III. Измерение базальной температуры — тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона. Последний
оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипотамаламусе. Поэтому при
повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального менструального цикла отмечается повышение
базальной температуры на 0,4-0,80С. В фолликулиновую фазу базальная температура ниже 370С, период овуляций
падает до 36,20 — 36,30С, после овуляции повышается до 37,10 — 37,30С, редко до 37,60С и держится на субфебрильных цифрах в лютеиновой фазе (не менее 10-12 дней), непосредственно перед менструацией падает до исходных
цифр. По базальной температуре можно судить о продолжительности фаз цикла, их полноценности, наличии или отсутствии овуляции.
IV. Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Метод основан на появлении характерных изменений
эндометрия под воздействием стероидных гормонов яичника. Эстрогены вызывают пролиферацию, а прогестерон —
секреторные преобразования.
В норме в фазу секреции железы расширены, имеют полиповидную форму, видны компактный и губчатый слой. Цитоплазма в клетках железистого эпителия светлая, ядро бледное. В просвете желез виден секрет. При гипофункции
желтого тела железы слабо извитые, с узкими просветами. При ановуляторном менструальном цикле железы эндометрия узкие или несколько расширенные, прямые или извитые. Железистый эпителий цилиндрический, высокий, ядра
крупные, расположены базально или находятся на различных уровнях. Атрофический эндометрий характеризуется
преобладанием стромы, иногда видны единичные железы. Соскоб чрезвычайно скудный
V. Исследование крови. Основано на том, что состав форменных элементов изменяется в соответствии с фазами
менструального цикла. В позднюю фолликулиновую фазу увеличивается количество лейкоцитов, тромбоцитов и
эритроцитов. К началу менструации количество указанных элементов минимальное. Метод менее достоверный из-за
больших индивидуальных колебаний.
VI. Кожно-аллергический тест. Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных
препаратов (эстрогенов, прогестерона). На месте введения гормональных препаратов образуется папула, размеры
которой увеличиваются при нарастании уровня эстрогенов или прогестерона. При этом одновременно с увеличением
размеров папулы возникает местная аллергическая реакция: покраснение папулы, зуд. Если цикл ановуляторный,
изменение папулы на введение эстрогенов отсутствуют. Изменение папулы при введении прогестерона в период предполагаемой максимальной функции желтого тела (поздняя лютеиновая фаза) свидетельствует о происшедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела. Тест проводят в течение нескольких менструальных циклов.
Ранее для исследования в сыворотке крови и моче содержания половых стероидных гормонов в клинической практике
было возможно
использование биохимического метода по цветной реакции Кобера. В настоящее время используются радиоиммунологический (РИА) и иммуноферментный (ИФА) методы, которые являются более более простыми, точными и специфическими методами анализа.
РИА основан на обнаружении меченых радионуклидами гормонов in vitro. Определяемый гормон конкурирует за место
связывания АТ до химического равновесия со своим меченным аналогом (АГ). Сравнивая степень уменьшения связывания меченого гормона с аналогичным действием известного количества гормона, взятого в качестве стандарта,
определяется концентрация гормона в плазме крови или другой жидкости.
С помощью РИА в крови определяют гормоны гипоталамуса (люлиберин, фолиберин и др.), гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ и др.), яичников (эстрогенные соединения - Э1, Э2, Э3, прогестерон, андрогены), надпочечников
(кортизол, тестостерон, альдостерон), щитовидной железы (Т3, Т4) и др. желез. В суточной моче определяют 17кетостероиды - метаболиты андрогенов, которые образуются в организме женщины в яичниках, надпочечниках и внегонадно.
Гормонально-функциональные пробы применяются для топической и дифференциальной диагностике эндокринных заболеваний как по горизонтали (яичники-надпочечники-щитовидная железа), так и по вертикали (матка - яичники - гипофиз - гипотоламус - нейротрансмитерные механизмы).
а) проба с прогестероном - применяется при аменорее любой этиологии для исключения маточной формы; считается положительной, если через 2-4 дня после 6-8 дневного внутримышечного введения прогестерона или через 8-10
дней после однократного введения оксипрогестерона капроната у больной появляется менструальноподобная реакция. Положительная проба исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба может быть при маточной аменорее или при эстрогенной недостаточности.
б) проба с эстрогенами и прогестероном - проводится для исключения (подтверждения) маточной или яичниковой
формы аменореи. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов в/м (эстрадиола бензоат,
фолликулин) или внутрь (этинил эстрадиол), затем прогестерон как и в пробе с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, отрицательный результат
указывает на маточную форму аменореи.
в) проба с дексаметазоном - применяется для определения характера гиперандрогении у женщин с признаками
вирилизации, основана на угнетении секреции АКТГ. До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС.
Снижение уровня 17-КС после проведения пробы на 50-75% указывает на надпочечниковый источник андрогенов
(проба положительная), на 25-30% - на яичниковое происхождение андрогенов (проба отрицательная).
г) проба с кломифеном - показана при заболевании, сопровождающимся ановуляцией, чаще на фоне олиго- или
аменореи. Пробу проводят после месячных или менструальноподобной реакции. Назначается кломифена цитрат с 5 по
9 день от начала менструальноподобной реакции, действие его ощущается через гипоталамус. Отрицательная проба с
кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамо-гипофизарное нарушение.
д) проба с люлиберином - проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через по-
11
стоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й
мин содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней
доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.
26. Биопсия шейки матки: прицельная, конусовидная. Показания, техника.
Диатермоэксцизия (диатермо- или электроконизация) шейки матки - конусовидное иссечение шейки матки электродом Роговенко. Электрод Роговенко состоит из двух металлических трубок (длинной и короткой), покрытых изолирующим
материалом, между которыми припаяна никелиновая проволока.
Показания для диатермоэксцизии шейки матки:
а) хронические эндоцервициты с рецидивирующими шеечными полипами
б) подозрение на рак шейки матки (с целью широкой и глубокой биопсии)
в) подозрение на интраэпителиальный рак (in situ) в случае полной уверенности в отсутствии инвазии (у женщин молодого
возраста)
Техника диатермоэксцизии шейки матки:
1. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, во влагалище вводят резиновую влагалищную манжетку Роговенко для
предохранения стенок влагалища от ожогов.
2. Электрод вводят в канал шейки матки, включают ток силой 2 А, продвигают электрод на необходимую глубину и медленно
поворачивают вокруг своей оси на 360, вырезая из шейки матки конус, который отправляют на гистологическое исследование.
3. При возникновении кровотечения на кровоточащие сосуды накладывают лигатуры.
Техника ножевой биопсии шейки матки: шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают к
области входа во влагалище. Скальпелем иссекают участок шейки матки с подлежащей тканью и отправляют на гистологическое исследование. На рану накладывают 1-2 рассасывающихся шва.
Прицельная биопсия - биопсия, выполняемая под визуальным контролем кольпоскопа или гистероскопа из измененных
участков шеечного эпителия. По технике выполняется как ножевая или диатермоэксцизия.
27. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: показания, техника.
Показания к пункции брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез):
- подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза
- с целью уточнения диагноза внематочной беременности, воспаления придатков матки, при разрыве кистозного образования, прорыве гнойника, если клиника четко не выражена
- для диагностики при подозрении на рак яичника
Техника кульдоцентеза:
1. Пункцию заднего свода влагалища проводят в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики и антисептики.
Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
2. Для анестезии применяют масочный (закиснокислородный, фторотановый и др.) наркоз, внутривенный наркоз или местную анестезию раствором новокаина 0,25% 5-10 мл.
3. Используют толстую иглу длиной 10-12 см, надетую на 10-граммовый шприц.
4. Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют
спиртом и 1% раствором иодоната. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки и за
заднюю губу захватывают ее пулевыми щипцами. Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за
пулевые щипцы потягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким
образом максимально растягивают задний свод.
5. Под шейкой матки строго по средней линии, отступя на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки,
проводят иглу через задний свод. Игла проникает на глубину 2-3 см. При проколе свода получается ощущение проваливания
иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Жидкость набирается в шприц.
6. Если жидкость не идет в шприц, можно осторожно продвинуть иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя.
7. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят его бактериологическое, биохимическое или цитологическое исследование.
8. При прервавшейся внематочной беременности пунктат будет представлять собой жидкую кровь темного цвета. На белой
салфетке обнаруживаются мелкие темные сгустки крови.
28. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: показания, техника.
Раздельное диагностическое выскабливание - инструментальное удаление слизистой оболочки цервикального канала,
а затем и слизистой тела матки.
Показания для раздельного диагностического выскабливания:
1) для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические
процессы, предраковые изменения, рак)
2) при подозрении на остатки плодного яйца
3) при подозрении на туберкулез эндометрия, полипоз слизистой оболочки
4) при расстройствах менструального цикла
Противопоказание для диагностического выскабливания: острые воспалительные процессы в половых органах.
Техника раздельного диагностического выскабливания:
1. Раздельное диагностическое выскабливание проводится в условиях стационара при строгом соблюдении правил асептики
и антисептики.
2. Обезболивание: местная парацервикальная анестезия 0,25% раствором новокаина или масочный наркоз (окись азота,
фторотан).
3. После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают
спиртом и за переднюю губу захватывают пулевыми щипцами. Если матка в ретрофлексии, то лучше захватить шейку за
заднюю губу.
4. Производят зондирование полости матки и расширение шейки расширителями Гегара до № 9-10. Расширители вводят,
начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно
провести его за внутренний зев. Каждый расширитель надо оставить в канале на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель.
5. Сначало производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку.
6. После выскабливания слизистой цервикального канала приступают к выскабливанию стенок полости матки, используя для
12
этого острые кюретки разных размеров. Кюретку следует держать свободно, без упора на рукоятку. В полость матки ее осторожно вводят до дна матки, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля скользила по стенке матки, и выводят ее
сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, поворачивают
ее осторожно на 1800. Выскабливание производят в определенном порядке: сначала выскабливают переднюю стенку, затем
левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. Соскоб собирают в другую пробирку, две пробирки подписывают,
отмечая, откуда соскоб, и отправляют на гистологическое исследование.
7. После выскабливания больную на каталке доставляют в палату. Назначают холод на низ живота. Через 2 часа разрешают
вставать. Выписывают под наблюдение женской консультации на 3 день, если нет осложнений.
29. Рентгенологические методы исследования: метросальпингография, биконтрастная геникография. Показания. Противопоказания. Техника.
1. Метросальпингография (МСГ, гистеросальпингография) - рентгенологический метод исследования маточнотубарной полости с использованием контрастных веществ (липорастворимые: липиодоль, водорастворимые: урографин,
водно-вискозные: дийодон, поливидон, медопак).
Подходящий срок для МСГ - первая половина менструального цикла (8-12 день), в это время исключается получение ложной
картины в матке или неверной обструкции труб вследствии гиперпластических или секреторных изменений слизистой оболочки.
Показания к МСГ:
1) маточно-трубные варианты бесплодия
2) подозрение на туберкулез
3) аномалии развития внутренних гениталий
4) контроль за эффективностью пластических операций на матке и трубах
5) опухоли и полипы матки
6) гиперпластические процессы и подозрение на злокачественный рост эндометрия
Нередко МСГ оказывает лечебное воздействие вследствии ликвидации отдельных вариантов трубной непроходимости.
Противопоказания к МСГ: острые и подострые воспалительные процессы половых органов; лихорадочные состояния различной этиологии; беременность; маточные кровотечения; декомпенсированная соматическая патология.
Техника исследования:
1. Обследование по оценке общего состояния и исключение воспалительных процессов.
2. Очищение кишечника и освобождение мочевого пузыря, санация влагалища.
3. Введение спазмолитиков за 30 минут до исследования.
4. В отдельных случаях по показаниям с профилактической целью назначают антибактериальные средства за сутки до процедуры.
5. С помощью специального катетера, введенного через канал шейки матки, матку и маточные трубы заполняют контрастным веществом.
6. Традиционно выполняют два снимка - первый после наполнения полости матки контрастом, второй - после нового введения контраста. Возможно выполнение третьего снимка - через небольшой промежуток времени после снятия аппарата для
введения контрастного вещества и четвертого - для проверки проницаемости труб на уровне перитонеальной полости через
15-30 мин при использовании водорастворимых или водно-вискозных препаратов и через 24 часа при использовании липорастворимых препаратов.
Также существует метод последовательных снимков.
Для четкой сравнительной оценки рекомендуется сделать обзорный снимок до введения контрастного вещества.
2. Биконтрастная геникография (пневмопельвиография, пневмогеникография, рентгенопельвиография) - рентгенологическое исследование, основанное на введении в брюшную полость газа (закись азота, углекислый газ, кислород) в
сочетании с гистеросальпингографией.
Показания:
1) необходимость получения сведений о внешних контурах внутренних гениталий у девочек, не живших половой жизнью
женщин
2) получение информации для влагалищного исследования при наличии выраженный атрофических или рубцовых изменений влагалища, спаечных процессов в малом тазу и др.
3) аномалии и пороки развития внутренних гениталий
4) опухоли яичников
5) псевдогермофродитизм и первичная аменорея
6) дифференциальная диагностика опухолей матки и придатков, а также генитальных и экстрагенитальных новообразований
Противопоказания : острые и подострые воспалительные процессы половых органов; декомпенсированные варианты соматической патологии; метеоризм; инкапсулированные гнойники в брюшной полости; грыжи; тяжелые экстрагенитальные заболевания. Относительное противопоказание - менструация.
Техника исследования:
1. Подготовка к исследованию: накануне и утром в день процедуры кишечник опорожняется с помощью клизмы, перед процедурой опорожняется мочевой пузырь. Если женщина тучная и страдает метеоризмом, за 2 дня до исследования назначается специальная диета (черный хлеб, квашенная капуста, молоко). Больным с повышенной возбудимостью перед процедурой
- инъекция 1 мл 2% р-ра промедола п/к.
2. Газ вводят в положении больной на спине с помощью аппарата для наложения пневмоторакса или пневмоперитонеума.
Для этого в брюшную полость вводят иглу с мандреном строго перпендикулярно к брюшной стенке на середине расстояния
между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости по краю прямой мышцы живота или в области пупка. Мандрен
затем удаляют, убеждаются, что из иглы не показывается кровь, подключают аппарат и вводят газ в количестве 800-1500 мл
в зависимости от массы тела. Газ вводят медленно под контролем манометра.
3. После введения газа выполняют гистеросальпингографию (см. выше), делая серию снимков.
30. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.
УЗИ - неинвазивный инструментальный метод исследования, позволяющий выявить:
1) заболевания матки (доброкачественные и злокачественные опухоли, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, трофобластические процессы)
2) заболевания яичников (кисты и кистомы, эндометриоз, рак яичников, кистозно-дегенеративные изменения)
3) аномалии развития внутренних половых органов (аплазия, удвоение матки, двурогая матка, перегородки в матке, рудиментарная матка)
4) заболевания маточных труб (опухоли, воспалительные процессы, мешотчатые образования, эндометриоз)
13
5) тубоовариальные образования
6) внематочная беременность (трубная, яичниковая, брюшная, прогрессирующая и прерывающаяся)
7) внутриматочные контрацептивные средства и связанные с ними осложнения (расположение, сочетание с беременностью,
перфорацию матки, отрыв частей)
Варианты УЗИ в гинекологии:
1) контактный - исследование проводится в горизонтальном положении женщины на спине через смазанную гелем кожу;
основной ориентир при исследовании - наполненный мочевой пузырь, который представляется в виде эхонегативного образования с четкими контурами, расположенного в нижней части живота под передней брюшной стенкой. Кзади от него определяется матка грушевидной формы на продольных эхограммах и овоидной формы на поперечных. Миометрий гомогенный,
эхопозитивный, эндометрий меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Яичники лучше визуализируются при
поперечном сканировании, имеют овальную форму, расположены ближе ко дну матки и боковым стенкам таза, центральная
их часть гомогенная, периферическая - гетерогенная. На УЗИ можно оценить динамику роста и созревания фолликула.
2) трансвагинальный - обладает рядом преимуществ: использование акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью при непосредственном их контакте с изучаемым объектом; возможность объективной оценки состояния
органов малого таза при обширных спаечных процессах; точная топическая диагностика образований благодаря вспомогательным и ручным манипуляциям; отсутствие необходимости наполнения мочевого пузыря; позволяет осуществлять мониторинг инвазивных гинекологических исследований и манипуляций (ЭКО, диагностика внутрибрюшного кровотечения при подозрении на внематочную беременность или разрыв яичника, удаление содержимого ретенционных кист яичников и эвакуация гнойного экссудата восспалительных образований придатков матки).
Исследование проводится в горизонтальном положении женщины
31. Кольпоскопия: простая и расширенная. Микрокольпоскопия.
Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) - диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части щейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Позволяет произвести прицельную биопсию с подозрительных участков.
а) простая кольпоскопия - показана в начале исследования и является ориентировочной; с ее помощью определяют форму и
величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического
эпителия, сосудистый рисунок. При необходимости переходят на расширенную кольпоскопию.
б) расширенная кольпоскопия - основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений ткани на уровне клетки и ее компонентов. Так, при обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты или 0,5%
раствором салициловой кислоты возникает отек эпителия, набухание поверхностных клеток, уменьшение кровоснабжения
тканей за счет сокращения подэпителиальных сосудов, что способствует более четкому обнаружению патологических изменений. Обрабатывая влагалищную часть шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера) можно заметить, что клетки с достаточным количеством гликогена окрашиваются в темно-коричневый цвет, а клетки с его дефицитом остаются бледными.
Разновидность расширенной кольпоскопии - хромокольпоскопия, при которой ткани окрашиваются 0,1% раствором гематоксилина или 1% раствором толуидинового синего (ядерного красителя), при этом более интенсивно окрашиваются клетки патологического эпителия.
Также осмотр тканей может производиться через зеленые и желтые фильтры и в УФ лучах для выявления четких сосудистых
контуров.
С помощью кольпоскопии удается идентифицировать нормальную слизистую оболочку от доброкачественной или атипично
измененной (фоновые пролиферативные процессы шейки матки, эктопию, зону превращения, различные эрозии эндометрия,
полипы). При обнаружении атипичного эпителия показано последующее гистологическое исследование.
Микрокольпоскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Проводиться без
окраски и с окраской клеточных элементов с помощью гематоксилина, толуидинового синего и других. Обычно применяется
целенаправленная микрокольпоскопия отдельных участков, выявленная при расширенной кольпоскопии, с обработкой шейки матки специальными веществами. Дает возможность изучать прижизненные изменения шейки матки в норме и при патологии. Метод безболезнен, безвреден и позволяет производить исследование в динамике.
32. Эндоскопические методы исследования: гистероскопия, лапароскопия. Показания. Противопоказания.
Гистероскопия - осмотр с помощью оптических систем (операционный гистероскоп Линдеманна и микрокольпогистероскоп
Хаму-I и Хаму-II) внутренней поверхности матки. Модель Линдеманна до настоящего времени была наиболее применяемой в
широкой клинической практике, поскольку она проста и надежна в обращении, но требует обязательного расширения
иервикального канала до 11 номера расширителя Гегара. Модель Хаму позволяет без расширения цервикалыюго канала
осматривать эндоцервикс, эндометрий и производить прижизнененную микроскопию тканей
В настоящее время применяют следующие методы гистероскопии: метод Silander с использованием баллона, жидкостную
гистероскопию, газовую гистероскопию, контактную гистероскопию.
Показания к гистероскопии:
I. Абсолютные:
1. нарушение ритма менструаций
2. контактные кровотечения
3. мено- и метроррагия
4. дисменорея
5. подозрение на наличие внутриматочной патологии (по данным УЗИ и гистеросальпингографии - внутриматочные
сращения, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), миома матки, остатки костной ткани плода после искусственного или самопроизвольного выкидыша, лигатуры в полости матки после Кесарево сечения, ВМС после безуспешных попыток ее удаления)
II. Относительные: бесплодие при отсутствии клинических и других признаков патологии в полости матки.
Противопоказания к гистероскопии:
1. Острые и подострые инфекционные заболевания
2. Наличие III-IV степени чистоты влагалищного мазка.
Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку.
Кульдоскопия - аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод влагалища.
Показания для диагностической лапароскопии:
а) плановые:
1. Уточнение проходимости маточных труб при бесплодии, если это невозможно сделать другими более щадящими методами
2. Дифференциальная диагностика опухолей внутренних гениталий с опухолями кишечника
14
3. Аномалии развития внутренних половых органов
4. Склерополикистоз яичников при необходимости биопсии
5. Внематочная беременность
6. Опухолевидные образования неясного генеза в области придатков
б) экстренные:
1. Подозрение на перфорацию матки
2. Подозрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпинкс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш
3. Дифдиагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита.
Сочетание диагностической и хирургической лапароскопии позволяет расширить показания к ней как в плановом, так и в
экстренном порядке.
Противопоказания к лапароскопии:
а) абсолютные:
1. Геморрагический шок
2. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации
3. Некорригируемая коагулопатия
4. Заболевания, при которых недопустимо положение Транделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражение сосудов головного мозга, скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.)
5. Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность
6. Рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии)
б) относительные:
1. Поливалентная аллергия
2. Разлитой перитонит
3. Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза
4. Беременность поздних сроков (более 16-18 недель)
5. Миома матки больших размеров (более 16 недель беременности).
6. Большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см)
7. Подозрение на злокачественные новообразования придатков матки
33. Гистероскопия: техника выполнения, возможные осложнения.
Общие принципы проведения гистероскопии:
1) время проведения гистероскопии по отношению к дням цикла определяется характером подозреваемой патологии: 1-ая
фаза цикла - внутренний эндометриоз, субмукозная миома матки, полипы эндометрия, 2-ая фаза цикла - наличие внутриматочных синехий, гиперплазии эндометрия, бесплодия неясного генеза.
2) использование жидкостных средств предпочтительно, т.к. позволяет производить любые внутриматочные операции и последующий их контроль
3) контрольная гистероскопия обязательна после любой манипуляции в полости матки
4) разделение синехий в полости матки предпочтительно проводить под контролем лапароскопии
Техника выполнения гистероскопии:
1. Подготовка к плановой гистероскопии: подготовка кишечника (накануне манипуляции - очистительная клизма), бритье
наружных половых органов, опорожнение мочевого пузыря перед исследованием, санация влагалища (вечером и утром в
день исследования влагалище промывают раствором фурациллина или перманганата калия). Операцию проводят натощак.
Экстренная гистероскопия проводится, как правило, при наличии обильного кровотечения, требующего безотлагательного
выскабливания эндометрия.
2. Обезболивание: общий внутривенный наркоз (оптимально) или масочный наркоз (закись азота, фторотан).
3. Женщину располагают в гинекологическом кресле в положении для малых гинекологических операций. Дезраствором обрабатывают наружные половые органы. Шейка матки обнажается с помощью влагалищных зеркал и обрабатывается дезраствором. На переднюю губу шейки матки тангенциально накладывают пулевые щипцы и подтягивают ее на себя левой рукой.
Правой рукой производят зондирование полости матки. Зонд держат свободно, охватив его ручку как писчее перо. Усилием
кисти продвигают зонд в полость матки до его упора в дно матки. Отмечают максимальную глубину проникновения зонда по
измерительным меткам.
4. После зондирования приступают к расширению цервикального канала с помощью расширителя Гегара. Расширители,
начиная с малых размеров, вводят осторожно, без чрезмерного насилия, продвигая их усилием кисти. Указательный палец
при этом следует располагать так, чтобы ограничивать продвижение расширителя в полость матки до глубины на 1 см за
внутренний зев.
Цервикальный канал расширяют до № 11 расширителя Гегара с тем, чтобы обеспечить свободный отток жидкости из полости
матки во время гистероскопии и достаточно хороший доступ для проведения последующего оперативного этапа.
5. Гистероскоп соединяют со световодом и со стерильной промывной системой. Перед введением гистероскопа в полость
матки, включив на короткое время подачу жидкости, заполняют ею пространство между наружным корпусом гистероскопа и
оптической трубкой с тем, чтобы избежать попадания пузырьков воздуха в полость матки во время гистероскопии. Гистероскоп вводят за внутренний маточный зев и приступают к осмотру полости матки, начиная с общего обзора. Обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф стенок, состояние слизистой, окраску, толщину и характер складчатости,
степень выраженности и равномерности сосудистого рисунка, на доступность состояния устьев маточных труб. Далее продвигают тубус гистероскопа к дну матки, из близкого расстояния осматривают область дна, трубных углов, боковые стенки,
истмический отдел, цервикальный канал. В норме полость матки выглядит в виде поперечно ориентированного овала, в области полюсов которого устья маточных труб.
Эндометрий в раннюю пролиферативную фазу тонкий, бледно-розового цвета, сквозь него отчетливо просвечивает густая
сосудистая сеть. Ближе к дню овуляции эндометрий образует продольные и поперечные складки, сосудистый рисунок становиться менее заметным, а с 9-10 дня цикла - незаметным.
Цвет слизистой в средней и поздней фазе пролиферации ярко-розовый, равномерный, несколько более интенсивный, чем в
секреторную фазу. В секреторную фазу он бледно-розовый, равномерно окрашенный, с бархатистой поверхностью, образует
складки с плоскими вершинами. Промежутки между складками выглядят узкими щелями.
За 1-2 дня до начала менструального цикла окраска эндометрия становиться более интенсивной. Появляющиеся кровоизлияния в области начинающегося отторжения имеют вид темно-багровых участков.
Устья маточных труб лучше видны в раннюю и среднюю фолликулиновую фазу, обычно в виде овальных или щелевидных
15
ходов в центре округлых углублений в маточных углах.
Осложнения гистероскопии: перфорация и прободение матки; обострение воспалительных процессов; аллергические реакции на применяемые среды; воздушные эмболии; кровотечения; анестезиологические осложнения.
34. Лапароскопия: техника выполнения, возможные осложнения.
Техника выполнения лапароскопии:
1. Создание лапароскопического доступа: внутрипупочный разрез, введение иглы Вериша, создание пневмоперитонеума,
извлечение иглы Вериша, введение основного троакара с телескопом и вторичных троакаров в правую и левую подвздошные области с манипуляторами.
2. Визуальный осмотр и оценка состояния органов малого таза.
3. Выполнение основного оперативного приема.
4. Удаление макропрепарата из брюшной полости.
5. Промывание брюшной полости с подводным контролем гемостаза.
6. Удаление гильз троакаров под визуальным контролем мест прокола.
7. Наложение швов на переднюю брюшную стенку.
Возможные осложнения лапароскопии:
1) осложнения, развивающиеся при обезболивании
2) осложения во время наложения пневмоперитонеума (эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия, сердечнососудистый коллапс)
3) повреждения органов брюшной полости иглой или троакаром
4) ранение крупных сосудов при введении иглы или троакара
35. Анатомо-физиологические особенности женской репродуктивной системы.
Органы, расположенные снаружи от полости малого таза и доступные осмотру, относятся к наружным половым органам.
Границей между ними и внутренними половыми органами является девственная плева.
Лобок (mons pubis, mons veneris) — самый нижний участок передней брюшной стенки, располагающийся над лобковым сочленением, с обильно развитой подкожной жировой клетчаткой, покрытый волосами. У большинства женщин верхняя граница волосяного покрова горизонтальная. Несколько выше границы волосистости располагается изогнутая книзу лобковая борозда. Книзу лобок переходит в большие половые губы.
Большие половые губы (labia majora pudendi) — две толстые кожные складки, покрытые волосами, с потовыми и сальными железами. Внутренняя поверхность больших половых губ лишена растительности, нежна, похожа на слизистую оболочку.
Пространство между большими половыми губами называется половой щелью (rima pudendi). Кзади большие половые губы сходятся, образуя заднюю спайку (comissura labiorum posterior), спереди - переднюю (comissura labiorum posterior). В толще больших половых губ располагается жировая клетчатка, богатая венозными сосудами. В глубине больших
половых губ сзади находятся большие железы преддверия (бартолиновы).
Малые половые губы (labia minora pudendi) — кожные складки, расположенные кнутри от больших половых губ. Покрывающая их кожа похожа на слизистую оболочку, бледно-розового цвета, часто пигментирована, лишена волосяного покрова
и жировой ткани, богата сальными железами, эластической тканью, венозными сосудами и нервными окончаниями. Кзади
малые половые губы сливаются с большими половыми губами. Кпереди каждая малая половая губа делится на 2 ножки.
Верхняя пара ножек обеих губ, соединяясь над клитором, образует крайнюю плоть (preputium clitoridis); нижняя пара,
соединяясь под клитором, образует его уздечку (frenulum clitoridis).
Клитор (clitoris) — непарный орган, аналог мужского полового члена, образуется двумя пещеристыми телами, расположенными на нисходящих ветвях лобковых костей и покрытых m. ischiocavernosus. Под симфизом ножки клитора сливаются, образуя тело клитора (corpus clitoridis) с хорошо выраженной головой (glans clitoridis). Клитор окружен белочной оболочкой,
состоит из кавернозной ткани. Кожный покров его очень богат нервами и нервными окончаниями (тельца Мейсснера, Фатера—Пачини, колбы Краузе). Ниже клитора по средней линии расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала
(orificium urethrae externum), длина которого составляет 3—4 см.
Ниже наружного отверстия уретры расположено входное отверстие во влагалище (ostium vaginae).
Девственная плева (hymen) представляет собой соединительнотканную перепонку, покрытую снаружи и изнутри многослойным плоским эпителием. В ее толще проходят эластические волокна, мышечные пучки. Форма ее самая разнообразная:
кольцевидная (hymen annularis), полулунная (hymen semilunaris), лопастная (hymen fimbriatus), решетчатая (hymen cribrosus). Надрывается плева (но не всегда) при первом половом сношении, а разрушается в родах. На ее месте
остаются неправильной формы образования, похожие на сосочки,— carunculae hymenales.
Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) спереди ограничено клитором, с боков — внутренней поверхностью малых
половых губ, сзади — задней спайкой и находящейся между ней и плевой ладьевидной ямкой (fossa navicularis). В преддверии влагалища располагаются венозные сплетения — луковицы преддверия (bulbi vestibuli). В преддверие влагалища
открываются мочеиспускательный канал, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия. В центре
расположен вход во влагалище, окруженный девственной плевой.
Внутренние половые органы.
Влагалище (vagina, colpos) — легко растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто,
выпуклость обращена кзади. Верхним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижним — открывается в преддверие влагалища.
Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки
образуется желобообразное пространство — свод влагалища (fornix vaginae). В нем различают задний свод (более глубокий)
и передний (более плоский). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от
него рыхлой клетчаткой, а нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление — excavatio rectouterina); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.
Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружной (плотная соединительная ткань), средней (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся в различных направлениях) и внутренней (слизистая оболочка, покрытая многочисленными поперечными складками — rugae vaginales).
Матка (uterus, или metra, hystera) — непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5—3
см. Ширина в области дна — 4—5,5 см, толщина стенок — 1—2 см. Матка имеет форму сплющенной спереди назад груши. В
ней различают дно, тело и шейку.
Дно матки (fundus uteri) — верхняя часть, выступающая выше уровня вхождения в матку маточных труб. Тело матки (corpus
uteri) имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка (cervix uteri) — продолжение
16
тела. В ней различают влагалищную часть (portio vaginalis) и верхний отрезок, непосредственно примыкающий к телу (portio
supravaginalis).
На фронтальном срезе полость матки имеет вид треугольника с основанием, обращенным к дну матки, и вершиной — к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треугольника полости матки продолжается в канал шейки матки (canalis cervicalis uteri). На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел — перешеек матки (isthmus uteri), из которого во время беременности формируется
нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет 2 сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву (orificium uteri internum). Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом (orificium uteri externum).
Это отверстие бывает круглым (у нерожавших) или поперечно-овальным (у рожавших). Наружный зев шейки матки ограничен двумя губами — передней (labium anterius) и задней (labium posterius).
Стенка матки состоит из трех основных слоев. Наружный слой (perimetrium) представлен висцеральной брюшиной, сросшейся с маткой и являющейся ее серозной оболочкой. Средний слой (miometrium) — мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки. Гладкомышечные волокна переплетаются в различных направлениях. В теле матки (и особенно в дне)
значительно больше мышечной, чем соединительной, ткани. В шейке матки, наоборот, более выражена соединительнотканная структура. Внутренний слой (endometrium) является слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием, не имеющей складок. Она пронизана простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae). В слизистой оболочке шейки, кроме
трубчатых желез, находятся слизистые железы (glandulae cervicales).
От боковых поверхностей дна матки с обеих сторон отходят маточные трубы (tuba uterinae, salpinx, tuba Fallopii). Это парный трубчатый орган длиной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы» (mesosalpinx). Маточная труба имеет следующие отделы: маточная
часть (pars uterina) расположена в толще стенки матки, перешеек (isthmus tubae uterinae), находящийся в складке брюшины, и ампула маточной трубы (arapula tubae uterinae) —латеральная расширенная часть трубы, следующая за перешейком.
На нее приходится около половины протяжения трубы. Конечное воронкообразное расширение трубы называется воронкой
трубы (infundibulum tubae uterinae). Края воронки снабжены многочисленными отростками неправильной формы — fimbriae
tubae (бахромки). Одна из бахромок тянется в складке брюшины до яичника (fimbria ovarica). В верхушке воронки находится
круглое отверстие (ostium abdominale tubae). В проксимальном направлении труба соединяется с полостью матки (ostium
uterinum tubae). Просвет канала трубы, чрезвычайно узкий в интерстициальной части (1 мм), по направлению к воронке постепенно расширяется до 6—8 см.
Снаружи труба покрыта серозной оболочкой. Под ней располагается соединительнотканная оболочка, содержащая сосуды и
нервы. Под соединительнотканной оболочкой находятся мышечная оболочка (гладкие мышцы), состоящая из двух слоев:
продольного и циркулярного. Следующий слой стенки маточной трубы представлен слизистой оболочкой с продольными
складками. Чем ближе к воронке, тем складки выражены сильнее.
Яичник (ovariura, oophoron) — парный орган, является женской половой железой. Это овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают две поверхности и два полюса. Верхний край яичника, несколько закругленный,
обращен к маточной трубе. Один полюс яичника соединен с маткой собственной связкой (lig. ovarii proprium). Второй полюс
обращен к боковой стенке таза. Свободный край яичника смотрит в брюшную полость (margo liber). Другим краем яичник
прикрепляется к заднему листку широкой связки (margo mesovaricus). Этот край обозначается белой линией (линия Фарре)
— местом перехода брюшинного покрова в зародышевый эпителий, который покрывает всю свободную поверхность яичника.
Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка (tunica albuginea). Этот слой без резкой границы переходит в
мощный корковый слой (cortex ovarii).
К верхнему трубному концу яичника прикрепляется яичниковая фимбрия, а также треугольной формы складка брюшины —
связка, подвешивающая яичник (lig. suspensorium ovarii), спускающаяся к яичнику сверху от пограничной линии (linea terminalis pelvis) и заключающая яичниковые сосуды и нервы.
36. Кровоснабжение и иннервация женских половых органов.
1. Кровоснабжение женских половых органов:
а) матки - происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии.
1) маточная артерия (a. uterina) отходит от подчревной артерии (a. hypogastrica) в глубине малого таза вблизи до
боковой стенки таза, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Не доходя до матки 1—2 см, она
перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него, и отдает ему веточку (ramus uretericum). Далее
маточная артерия делится на 2 ветви: шеечно-влагалищную (ramus cervicovaginalis), питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на 2 конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с
такими же ветвями противоположной стороны.
2) артерия круглой маточной связки (a. ligamenti teretis uteri) является ветвью a. epigastrica inferior. Она подходит к
матке в круглой маточной связке.
Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение (plexus uterinus), по 3 направлениям:
1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки)
2) v. uterina (из нижней половины тела матки и верхней части шейки)
3) v. iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).
Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis.
б) яичник - получает питание из яичниковой артерии (a. ovarica) и яичниковой ветви маточной артерии (г. ovaricus).
Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом от брюшной аорты (ниже почечных артерий). Иногда левая яичниковая артерия может начинаться от левой почечной артерии (a. renalis sinistrae). Яичниковая артерия спускается вдоль большой поясничной мышцы ретроперитонеально, перекрещивает мочеточник и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе, и анастомозирует с конечным отделом маточной артерии, образуя с ней артериальную дугу.
Венозный отток из яичника осуществляется по vv. ovaricae, которые соответствуют артериям. Они начинаются от plexus
pampiniformis (лозовидное сплетение), идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая).
в) влагалище: средняя треть получает питание из a. vesicalis inferior (ветвь a. hypogastricae), нижняя его треть — из a.
haemorrhoidalis media (ветвь a. hypo-gastricae) и a. pudenda interna.
Вены влагалища образуют по боковым его стенкам венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых
органов и венозными сплетениями соседних органов малого таза. Отток крови из этих сплетений происходит в v. iliaca interna.
г) наружные половые органы питаются из a. pudenda interna (клитор, мышцы промежности, нижний отдел влагалища), a.
pudenda externa и a. lig. teretis uteri.
17
2. Иннервация женских половых органов: матка и влагалище - plexus hypogastricus inferior (симпатическая) и nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая), яичник — plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior, наружные половые органы - nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из truncus sympaticus.
37. Физиология менструального цикла. Классификация нарушений менструальной функции.
Менструальный цикл - циклические гормональные изменения в организме женщины на уровне кора - гипоталамус - гипофиз - яичники, сопровождающиеся циклическими изменениями в слизистой матки и проявляющиеся менструальными кровотечениями; это сложный ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности.
Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созревания. Первые менструации (menarche) появляются в 12 - 14 лет и продолжаются в детородном возрасте (до 45 - 50 лет). Оплодотворение наступает в середине менструального цикла после овуляции, неоплодотворенная яйцеклетка быстро погибает, слизистая оболочка матки, подготовленная для имплантации яйца, отторгается, возникает менструальное кровотечение.
Продолжительность менструального цикла отсчитывается от первого дня прошедшей до первого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла от 21 до 35 дней, продолжительность менструации в среднем
3-4 дня, до 7 дней, величина кровопотери 50-100 мл. Нормальный менструальный цикл всегда овуляторный.
Циклические функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники условно объединяются в яичниковый
цикл, а циклические изменения в слизистой оболочке матки — в маточный. Одновременно происходят циклические сдвиги
во всем организме женщины (менструальная волна), представляющие собой периодические изменения деятельности
ЦНС, обменных процессов, функции сердечно-сосудистой системы и терморегуляции.
Согласно современным представлениям менструальная функция регулируется нейрогуморальным путем при участии:
1. коры головного мозга - регулирует процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через нее осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.
2. подкорковых вегетативных центров, расположенных главным образом в гипоталамусе в нем концентрируется влияние импульсов ЦНС и гормонов периферических желез внутренней секреции, в его клетках содержатся рецепторы
для всех периферических гормонов, в т. ч. эстрогенов и прогестерона. Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующие освобождение тропных гормонов в передней доле гипофиза, - рилизинг-факторы (либерины), ингибирующие освобождение
тропных гормонов - статины.
Нервные центры гипоталамуса продуцируют 6 рилизинг-факторов, которые попадают в кровь, систему полостей третьего
желудочка головного мозга, в спинномозговую жидкость, транспортируются по нервным волокнам в гипофиз и приводят к
освобождению в передней доле его соответствующих тропных гормонов:
1) соматотропного рилизинг-фактора (СРФ) или соматолиберина
2) адренокортикотропного рилизинг-фактора (АКТГ-РФ) или кортиколиберина
3) тиреотропного рилизинг-фактора (ТРФ) или тиреолиберина
4) фолликулостимулирующего рилизинг-фактора (ФСГ-РФ) или фоллиберина
5) лютеинизирующего рилизинг-фактора (РЛФ) или люлиберина
6) пролактиноосвобождающего рилизинг-фактора (ЛРФ) или пролактолиберина.
Отношение к менструальной функции имеют ФСГ-РФ, ЛРФ и ПРФ, которые освобождают в аденогипофизе соответствующие
гонадотропные гормоны.
Из статинов в настоящее время известны только соматотропинингибирующий фактор (СИФ) или соматостатин и пролактинингибирующий фактор (ПИФ) или пролактиностатин.
3. гипофиза - его передняя доля (аденогипофиз) синтезирует адренокортикотропный (АКТГ) гормон, соматотропный (СТГ),
тиреотропный (ТТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин (лактотропный, ПРЛ). В регуляции менструальной функции принмают участие три последних гормона - ФСГ, ЛГ, ПРЛ, объединенные под названием гонадотропных гормонов гипофиза:
ФСГ вызывает развитие и созревание первичного фолликула. Разрыв зрелого фолликула (овуляция) происходит под влиянием ФСГ и ЛГ, затем под воздействием ЛГ образуется желтое тело. Пролактин стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает не функционирующее желтое тело в функционирующее. При отсутствии пролактина наступает обратное развитие этой железы.
4. яичников - выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогестерона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции.
В первой фазе (фолликулярной) менструального цикла под влиянием ФСГ гипофиза начинается рост одного или нескольких фолликулов, но стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Другие фолликулы, рост которых
начался вместе с нормально развивающимся, подвергаются атрезии и обратному развитию. Процесс созревания фолликула
занимает первую половину менструального цикла, т. е. при 28-дневном цикле продолжается 14 дней. В процессе развития
фолликула существенные изменения претерпевают все составные части его: яйцеклетка, эпителий, соединительнотканная
оболочка.
Овуляция - это разрыв большого зрелого фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной 3-4 рядами эпителия в брюшную
полость, а затем в ампулу маточной трубы. Сопровождается кровоизлиянием в стенки лопнувшего фолликула. Если оплодотворения не произошло, яйцеклетка через 12-24 часа разрушается. В течение менструального цикла созревает один фолликул, остальные подвергаются атрезии, фолликулярная жидкость рассасывается, а полость фолликула выполняется соединительной тканью. За время всего репродуктивно периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные подвергаются атрезии.
Лютеинизация — преобразование фолликула после прошедшей овуляции в желтое тело. При некоторых патологических
состояниях лютеинизация фолликула возможна без овуляции. Желтое тело - это размножившиеся клетки зернистого слоя
фолликула, подвергшегося овуляции, которые окрашиваются в желтый цвет вследствие накопления липохромного пигмента.
Лютеинизации подвергаются также клетки внутренней зоны, превращающиеся в тека-лютеиновые клетки. Если оплодотворения не произошло, желтое тело существует 10-14 дней, проходя за это время стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и регрессии.
В яичнике происходит биосинтез трех групп стероидных гормонов — эстрогенов, гестагеноа и андрогенов.
18
а) эстрогены - секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, в незначительном количестве образуются
также в желтом теле и корковом веществе надпочечников.
Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол, причем преимущественно синтезируются
первые два гормона. Эти гормоны оказывают специфическое
действие на женские половые органы:
- стимулируют развитие вторичных половых
признаков
- вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки
- способствуют развитию выводящей системы
молочных желез, росту секреторного эпителия в молочных
ходах
б) гестагены - секретируются лютеиновыми клетками
желтого тела, а также лютеинизирующими клетками зернистого слоя и оболочек фолликулов, корковым веществом
надпочечников. Действие на организм:
- подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами
- преобразуют слизистую оболочку матки в
фазу секреции
- в случае оплодотворения яйцеклетки подавляют овуляцию, препятствуют сокращениям матки, способствуют развитию альвеол в молочных железах.
в) андрогены - образуются в интерстициальных
клетках, внутренней оболочке фолликулов (в незначительном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников. Действие на организм:
- стимулируют рост клитора, вызывают
гипертрофию больших половых губ и атрофию малых
- у женщин с функционирующим яичником воздействуют на матку: небольшие дозы вызывают прегравидарные изменения эндометрия, большие
- его атрофию, подавляют лактацию
- в больших дозах вызывают маскулинизацию
Кроме того, в яичнике синтезируются ингибины (тормозят
выброс ФСГ), окситоцин, релаксин, простагландин.
5. матки, маточных труб и влагалища, содержащих рецепторы, реагирующие на действие половых гормонов яичников.
Матка - основной орган-мишень для половых гормонов яичников. Изменения в строении и функции матки под влиянием
половых гормонов называют маточным циклом и включают
последовательную смену четырех фаз изменений в эндометрии: 1) пролиферации 2) секреции 3) десквамации 4) регенерации. Первые две фазы основные, поэтому нормальный менструальный цикл считают двухфазным:
а) фаза пролиферации - продолжается 12-14 дней, характеризуется восстановлением функционального слоя слизистой оболочки матки за счет разрастания остатков желез, сосудов и стромы базального слоя под возрастающим действием
эстрогенов
б) фаза секреции - при 28-дневном менструальном цикле начинается с 14-15 дня и продолжается до наступления
менструации. Фаза секреции характеризуется тем, что под действием гестагенов железы эндометрия вырабатывают секрет,
строма эндометрия отекает, клетки ее увеличиваются в размерах. В железистом эпителии эндометрия накапливается гликоген, фосфор, кальций и др. вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца. Если беременность не наступает, желтое тело подвергается регрессии, начинается рост нового фолликула, что приводит к резкому снижению содержания
в крови прогестерона и эстрогенов. Это вызывает некроз, кровоизлияния и отторжение функционального слоя слизистой
оболочки и начало менструации (фаза десквамации). Фаза регенерации начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5-6 дню от начала менструации, происходит за счет разрастания эпителия остатков желез в базальном слое и путем
пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы); обусловлена влиянием эстрогенов фолликула, развитие которого начинается после гибели желтого тела.
В маточных трубах, влагалище имеются также рецепторы к половым стероидным гормонам, однако циклические изменения в
них выражены менее отчетливо.
В саморегуляции менструальной функции важную роль играет тип обратной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и
яичниками, различают два типа:
а) негативный тип - продукция рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов гипофиза подавляется большим количеством
гормонов яичников
б) позитивном тип - выработка нейрогормонов и гонадотропинов стимулируется низким содержанием в крови половых
гормонов яичников.
Нарушения менструальной функции:
а) в зависимости от возрастного периода жизни женщины:
1) во время полового созревания
2) в период половой зрелости
3) в пременопаузе
б) в зависимости от клинических проявлений:
1) аменорея и гипоменструальный синдром
19
2) расстройства менструального цикла, связанное с кровотечением
3) альгодисменорея
38. Первичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.
Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.
а) ложная аменорея - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус - гипофиз - яичники матка происходят в течение менструального цикла, однако отторгнувшийся эндометрий и кровь не находят выхода наружу
б) истинная аменорея - состояние, при котором циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка отсутствуют, менструации нет. Бывает:
1) физиологической - наблюдается: у девочек до периода полового созревания; у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе
2) патологическая
1. первичная - отсутствие менструальной функции у девушек 15-16 лет и старше
2. вторичная - прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз
Классификация первичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения:
1. Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма)
а) дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера)
б) тестикулярная феминизация
в) первичная гипофункция яичников
2. Аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами:
а) гипоталамическая (в результате воздействия неблагоприятных факторов на ЦНС)
б) гипофизарная (поражение аденогипофиза, обусловленное опухолями или дистрофическими процессами, связанными с нарушениями кровообращения в этой области)
в) маточная (аномалии развития матки, изменения эндометрия различной степени - от снижения чувствительности
его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения эндометрия)
г) аменорея вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром)
д) аменорея вследствие нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз)
Клиническая картина определяется характером заболевания, которое привело к аменорее. Длительное существование аменореи приводит ко вторичным эмоционально-психическим расстройствам и вегето-сосудистым нарушениям, что проявляется
общей слабостью, раздражительностью, ухудшением памяти и трудоспособности, неприятными ощущениями в области сердца, патологической потливостью, приливами, головной болью и др.
Диагностика:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр больной: телосложение, характер отложения жира, характер оволосения, состояние щитовидной железы, развитие
вторичных половых признаков, пигментации и т.д.
3. Гинекологическое обследование
4. Лабораторно-инструментальные методы исследования - объем зависит от предполагаемой причины аменореи, включает:
а) тесты функциональной диагностики
б) определение уровня гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, пролактин и др.) и в моче
в) гормональные пробы (с прогестероном, комбинированная эстроген-прогестероновая, дексаметазоном, АКТГ, хориогонином, ФСГ, рилизинг-фактором)
г) рентгенологические методы исследования: рентгенография черепа и турецкого седла, пельвиография, пневмоперитонеография
д) эндоскопические методы исследования: кольпоскопия, цервикоскопия, гистероскопия, кульдоскопия
е) УЗИ органов малого таза
ж) биопсия тканей гонад
з) определение полового хроматина и кариотипа
и) исследование проходимости маточных труб - пертубация, гидротубация, гистеросальпингография
к) другие дополнительные методы исследования при необходимости
Лечение: зависит от выявленного уровня поражения, должно быть этиологическим, направленным на лечение основного
заболевания. Если причину заболевания выявить не удалось, то лечение по возможности должно быть патогенетическим,
направленным на восстановление функции нарушенного звена функциональных систем, регулирующих менструальную
функцию.
При аменорее центрального генеза рекомендуется правильная организация режима отдыха, рациональное питание, физические упражнения, климатотерапия, седативные средства и анксиолитики, витаминотерапия, физиотерапевтическое лечение
(воротник по Щербакову, непрямая электростимуляция гипоталамо-гипофизарной системы импульсным током низкой частоты, эндоназальный электрофорез и др.).
При аменорее, обусловленной функциональной гиперпролактинемией применяют препараты, подавляющие секрецию пролактина (бромкриптин), при обнаружении опухоли гипофиза больные подлежат специальному лечению.
При недоразвитии половых органов на фоне гипофункции яичников показана терапия гормональными препаратами (эстрогены, циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестеронами, курсы заместительной гормональной терапии).
39. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.
Классификация вторичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения:
1. Гипоталамическая (связанная с нарушением функции ЦНС)
а) психогенная - развивается вследствие стрессовых ситуаций
б) сочетание аменореи с галактореей (синдром Киари-Фроммеля)
в) "ложная беременность" - у женщин с выраженным неврозом вследствие желания иметь ребенка
г) нервная анорексия - у девушек на почве психической травмы
д) аменорея на почве истощающих заболеваний и интоксикаций (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз,
сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и др.)
2. Гипофизарная (чаще вследствие органических поражений гипофиза):
а) аменорея, развивающаяся вследствие некротических изменений в ткани аденогипофиза (синдром Шихана - послеродовый гипопитуитаризм, болезнь Симмондса)
б) аменорея, вызванная опухолью гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия)
3. Яичниковая:
а) преждевременная яичниковая недостаточность (ранний климакс) - менструации прекращаются в 30-35 лет
20
б) склерокистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя) - нарушается стероидогенез в яичниках, что приводит к
гиперпродукции андрогенов и подавлению выработки эстрогенов.
в) аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников
г) аменорея, вследствие воздействия на ткань яичника ионизирующего излучения, после удаления яичников
(посткастрационный синдром)
4. Маточная - обусловленная патологией первично возникающей в эндометрии, причиной которой может быть:
а) туберкулезный эндометрит
б) травматическое повреждение эндометрия после выскабливания полости матки при аборте или после родов
в) воздействие на слизистую оболочку матки химических, радиоактивных и других веществ
Диагностика и клиническая картина: см. вопрос 38.
Лечение: см. вопрос 38 +
При синдроме Шихана, болезни Симмондса показана заместительная терапия половыми стероидами, тиреоидином, глюкокортикоидами, АКТГ.
40. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи. Диагностика и лечение.
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность приводит к развитию аменореи со следующей клиникой:
- больные высокого роста (из-за дефицита эстрогенов, которые способствуют своевременному окостенению), евнухоидного
телосложения, с длинными конечностями и коротким туловищем, уменьшенными размерами таза
- нарушение формирования женского фенотипа и вторичных половых признаков, особенно молочных желез: гипоплазия
наружных и внутренних половых органов, особенно матки
- изменение костной системы: гиперостоз лобной и теменной кости, изменения турецкого седла (утолщение, утончение,
остеопороз)
Диагностика:
1. Клиническая картина
2. Биохимическое исследование: нарушения в опиато-адреналовой и серотониновой системах по типу угнетения процессов
окислительного дезаминирования, что отражает патологию нейротрансмиттерных механизмов.
3. Гормональные исследования: нарушение цикличности, синхроноза и продукции люлиберина, фолиберина и гонадотропных гормонов; выражен дефицит половых стероидных гормонов
4. Функциональные гормональные пробы:
а) проба с хорионическим гонадотропином - позволяет отдифференцировать аменорею центрального и периферического генеза, положительная проба (появление менструальноподобных кровотечений через 12-14 дней) свидетельствует о центральном генезе болезни
б) проба с тиролиберином - позволяет определить гипофизарный или гипоталамический уровень поражения
5. УЗИ диагностика
6. Лапароскопия
Лечение: при органическом поражении гипоталамо-гипофизарной области показано оперативное лечение. Всем больным
необходимо проведение общеукрепляющих мероприятий (рациональное питание, витамины, ЛФК, физиотерапия - эндоназальный электрофорез тиамина, 1% новокаина, гальванизация воротниковой зоны 25% раствором бромида натрия, ультразвук, электрофорез, амплипульстерапия на низ живота), по показаниям - противовоспалительная терапия, санация отдельных очагов инфекции, лечение экстрагенитальных заболеваний.
Гормональная терапия: гонадолиберин в импульсном режиме (каждые 90 мин по 2 мг от 23 до 7 часов 3 ночи в неделю в
течение 6 недель), кломифен, пергонал, профази и др.
Для формирования взаимоотношения между гипоталамо-гипофизарной системой и яичниками проводят курсы циклической
гормональной терапии - эстрогены, прогестерон - по 2-3 мес с перерывами на 2-3 мес. Продолжительность и доза определяются индивидуально.
41. Яичниковая и маточная формы аменореи: диагностика и лечение.
Яичниковая аменорея.
Развивается при первичном нарушении функции яичника. Может быть первичной - врожденной или вторичной, появившейся
в более позднем возрасте. В основе заболевания лежит полное или частичное отсутствие функции яичника.
а) врожденные формы первичной аменореи - чаще всего генетически обусловлены и являются следствием хромосомных аномалий в системе половых хромосом.
1. Аменорея при дисгенезии гонад - врожденная патология гонад вследствие аномалии в системе половых хромосом или
некоторых неблагоприятных воздействий в ранний антенатальный период, делится на :
1) синдром Шерешевского-Тернера - развивается внутриутробно, этиология неизвестна, возможно влияние пожилого возраста родителей
Патогенез: аберрации половых хромосом, наиболее частый кариотип — 45, ХО. Отсутствие второй Х- хромосомы приводит к
появлению врожденных аномалий развития, среди которых основной является аплазия или резкая гипоплазия матки и яичников.
Диагностика обычно основана на клинические признаках заболевания:
1. При осмотре: больные отличаются низким ростом (не выше 135-145 см), масса тела при рождении обычно тоже низкая 2000-2300 г при доношенной беременности; короткая шея, часто с крыловидными складками, идущими от плеча к ушам,
широкие плечи, бочкообразная грудная клетка, широко расположенные соски молочных желез. Наружные углы глаз опущены (монголоидный разрез глаз), часто обнаруживается третье веко, иногда — птоз. Небо высокое, голос гнусоватый. Нередко выявляются врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты, незаращение артериального
протока), почек и мочевыделительной системы (подковообразная почка, раздвоение мочеточников). Психическое развитие
не нарушено, половая ориентация женская. В пубертатном периоде вторичные половые признаки слабо выражены.
2. Гинекологический осмотр: резко выраженные признаки полового инфантилизма.
3. УЗИ или пневмопельвиография: аплазия или резкая гипоплазия яичников, матка тоже резко гипоплазирована, иногда
имеет вид тяжа.
4. Генетические исследования: подтверждают хромосомную аномалию (хроматинположительные клетки отсутствуют или содержание их снижено при мозаицизме).
5. Дерматоглифическое исследование: увеличение угла atd до 55-60 градусов.
6. Гормональное исследование: резкое увеличение содержания в крови фоллитропина и лютеотропина, экскреция эстрогенов резко снижена.
7. Тесты функциональной диагностики: постоянно низкая базальная температура, феномены зрачка и папоротника отсутствуют, шеечный индекс — 1-2 балла. Во влагалищном мазке определяется до 50% парабазальных клеток.
21
Лечение: до пубертатного периода должно быть направлено на стимуляцию роста, назначают анаболические стероиды.
После 15-17 лет проводят заместительную терапию эстрогенами, затем переходят к циклической гормональной терапии эстрогенами и гестагенами, что вызывает циклические маточные кровотечения. Терапию эстрогенами сочетают с назначением
ретинола и токоферола ацетата, диатермии на низ живота, токов, д'Арсонваля на соски.
2) чистую форму - патогенетически идентично синдрому Шерешевского-Тернера, однако отличается от него отсутствием или незначительной выраженностью соматических аномалий.
Патогенез: аплазия половых желез вследствие неблагоприятных воздействий в антенатальном периоде.
Диагностика:
1. При осмотре: обычно больные высокого или среднего роста, с женским фенотипом. При анализе морфограмм определяется интерсексуальное телосложение с увеличением окружности грудной клетки и умеренным уменьшением поперечных размеров тела. Встречается евнухоидный тип сложения с увеличением длины конечностей и уменьшением поперечных размеров
тела. Соматические аномалии отсутствуют.
2. Гинекологический осмотр: скудное половое оволосение, резко выраженный половой инфантилизм (недоразвитие наружных половых органов, влагалища и матки).
3. УЗИ или лапароскопии или пневмопельвиографии: матка инфантильная, яичники в виде тяжей или резко гипопластичные, иногда отсутствуют (агонизм).
4. Генетическое исследование: хроматинположительные клетки не определяются или содержание их нормальное (при кариотипе 46 XY).
5. Дерматоглифическое исследовании: определяется нормальный угол аtd при увеличении суммарного пальцевого гребневого счета до 140-145 (норма для женщин 116-137).
6. Гормональные исследования: экскреция 17-КС в пределах нормы, содержание гормонов такое же, как при синдроме Шерешевского- Тернера.
Лечение: так как у больных с "чистой формой’’ дисгенезии задержки роста не отмечается, анаболические гормоны не применяют, остальное лечение то же.
3) смешанную форму - одна из форм гермафродитизма (интерсексуализма), характеризуется неопределенным фенотипом с интерсексуальным строением наружных половых органов. На месте гонад с одной стороны недифференцированный тяж, с другой - дисгенетическое яичко. Как и в других случаях дисгенезия гонад является врожденной аномалией развития.
Патогенез: кариотип 46 XY или (чаще) аберрация половых хромосом XO/XY. Андрогенная функция имеющегося яичка вызывает гипертрофию клитора и маскулинизацию в пубертатный период.
Диагностика:
1. При осмотре: часты случаи задержки роста, как при синдроме Шерешевского- Тернера, хотя рост может быть и нормальным; так как при рождении детей с этой патологией наружные половые органы интерсексуальны, паспортный пол определяется и как женский, и как мужской. При половом созревании с активацией функции яичка фенотип приближается к мужскому, усиливается гипертрофия клитора, возникают половое оволосение по мужскому типу, гипертрихоз, меняется тембр голоса. Морфограммы мужского типа. Соматические аномалии часто отсутствуют, иногда отмечается отставание в росте. У этого
контингента больных гонады склонны к малигнизации, поэтому необходим особо тщательный осмотр. Дисгенетическое яичко
может находиться в рудиментарной мошонке, на месте яичника, в паховом канале; при возникновении опухоли симптомы
вирилизации особенно выражены.
2. Гинекологический осмотр: оволосение по мужскому типу, гипертрофированный клитор, влагалище и гипотрофичная матка, часто урогенитальный синус.
3. При генетическом исследовании: содержание хроматинположительных клеток снижено (до 3-7%) или они отсутствуют
4. Дерматоглифические исследования: суммарный гребневой счет 140-150 (нормальный для мужчины).
5. Гормональные исследования: экскреция 17-КС повышена до 40-60 мкмоль/сут (норма для мужчин), 17-ОКС - в пределах
нормы. Экскреция фоллитропина и лютеотропина резко увеличена - соответственно до 20-30 и 300-500 МЕ/сут, содержание
фоллитропина и лютеотропина в крови тоже увеличено - соответственно до 20 и 30 мкг/л. Экскреция эстрогенов резко снижена — до 5-15 нмоль/сут.
6. Тесты функциональной диагностики: такие же, как при синдроме Шерешевского-Тернера.
Во всех случаях дисгенезии гонад в диагностических целях рекомендуется эндоскопическая биопсия гонад с последующим
патоморфологическим исследованием материала.
Лечение: в препубертатном периоде показана кастрация с пластикой половых органов. При подозрении на опухоль в любом
возрасте необходима лапаротомия, при новообразовании удаляют и опухоль, и гонаду, после операции - гормональная терапия, направленная на усиление феминизации: вначале большие дозы эстрогенов – стильбэстрол по 2-3 мг/сут. или микрофоллин или эстрадиола дипропионат по 0,5-1 мг/сут на протяжении 20 дней с 10-дневным перерывом (в первые 8-12 мес.
лечения). Этим достигается развитие молочных желез и вызывается менструальноподобное кровотечение. Затем назначают
циклическую гормональную терапию со снижением дозы эстрогенов на 50%, которую проводят 2-3 мес. подряд с месячным
перерывом. Генеративная функция при любой форме дисгенезии гонад исключается, о чем следует своевременно информировать больных.
2. Тестикулярная феминизация — ложный мужской гермафродитизм. Характеризуется различной степенью феминизации
у лиц с генетическим мужским полом, кариотип 46 ХY.
Патогенез: врожденное снижение чувствительности к андрогенам (генетический дефект), что приводит к развитию половых
органов по нейтральному (женскому) или смешанному типу.
Диагностика:
1. Осмотр: при полном синдроме (синдром Морриса) - типично женские морфограммы, нормально развитые молочные железы и наружные половые органы при наличии первичной аменореи. Половое оволосение отсутствует или оно незначительное.
При неполном синдроме - увеличение клитора, морфограммы по мужскому типу, молочные железы отсутствуют. У большинства больных обнаруживается паховая грыжа, в которой пальпируются яички, иногда они находятся в больших половых губах, реже в брюшной полости.
2. Гинекологический осмотр: влагалище (иногда рудиментарное), заканчивающееся слепо, матка отсутствует.
3. Определение полового хроматина: процент хроматинположительных клеток не более 5, 20-70% клеток содержат тельца Y
— хроматина (норма для мужчин).
4. Дерматоглифическое исследование: определяется суммарный пальцевой гребневой счет порядка 140-150 (норма для
мужчин).
5. Рентгенологическое исследование: аплазия матки.
3. Гипогормональная аменорея, не связанная с патологией половых хромосом - при повреждении гормонопродуци-
22
рующей ткани яичников в детстве возникает первичная аменорея, сопровождающаяся дефектами соматического развития,
при поражении яичников в репродуктивный период возникает вторичная аменорея без соматической патологии.
а) аменорея при поражении яичников в детстве (евнухоидизм) - развивается при разрушении яичников
вследствие туберкулезного процесса в малом тазу, тифа, а также после хирургического удаления яичников, рентгенотерапии.
Диагностика:
1. При осмотре: выражен половой инфантилизм с диспропорциональным развитием: высокий рост с преобладанием продольных размеров тела - узкая грудная клетка, длинные конечности, узкий таз. Молочные железы не развиты (Ма1), иногда отмечается избыточное отложение жира в области живота, бедер и молочных желез. Половое оволосение слабо выражено (АХ
1 и Р1).
2. Гинекологический осмотр: недоразвитие и слабая пигментация больших и малых половых губ, узкое влагалище. Матка
маленькая, круглая, шейка матки длинная.
3. УЗИ, пневмопельвиограмма: гипоплазия яичников и матки.
4. Гормональные исследования функции гипофиза: всегда резко повышено содержание фоллитропина и лютеотропина в
крови и моче.
5. Тесты функциональной диагностики: однофазная базальная температура, отсутствие феномена зрачка и папоротника,
шеечный индекс 1-3 балла. Во влагалищном мазке — парабазальные клетки (70-8О%). Экскреция эстрогенов снижена,
прегнандиол не определяется, содержание эстрадиола и прогестерона в крови также резко снижено.
Лечение: начинать как можно раньше до периода полового созревания, оно рассчитано на стимуляцию развития половых
органов, молочных желез и замедление роста (первый этап), а затем - на появление циклических кровотечений (второй
этап). Гормональную терапию проводят под контролем насыщенности организма.
б) аменорея при поражении яичников в репродуктивный период - гипофункция чаще всего связана с хроническими инфекционными процессами.
В зависимости от тяжести течения заболевания различают две степени аменореи:
I - легкую или средней тяжести - сравнительно мало выраженная недостаточность яичников, при которой аменорея
вторичная, матка обычного размера, эндометрий функционирует
II - тяжелую - глубокая недостаточность яичников, наблюдаемая при аменорее большей длительности, когда матка
значительно уменьшена в размерах, плотная, эндометрий не функционирует. Аменорея II степени чаще встречается у лиц в
возрасте старше 30 лет.
При установлении диагноза аменореи решающее значение имеют данные о перенесенных инфекционных и других заболеваниях, вредных факторах, а также о предшествующей менструальной функции.
Гормональные исследования: зависят от степени гипоэстрогении. При резко выраженной патологии наблюдается снижение
экскреции эстрогенов в крови и в моче. Результаты функциональных проб указывают на зстрогенную недостаточность различной степени — однофазная базальная температура, отсутствие иди слабая выраженность (+) феноменов зрачка и папоротника, снижение КИ до 0-10% и (или) наличие парабазальных клеток во влагалищном мазке. Гистологическое исследованием соскоба эндометрия указывает на полное отсутствие воздействия прогестерона: железы прямые, с круглым поперечным сечением.
Лечение начинают с устранения возможной интоксикации, неблагоприятных условий труда и быта. Проводят гормональную
циклическую терапию (З — б мес.).
Маточная аменорея.
Развивается при неизмененной функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники в результате патологического
процесса в эндометрии. Если разрушение эндометрия произошло до наступления полового созревания, аменорея первичная; если после — вторичная.
Патогенез: эндометрий разрушается вследствие инфекционного процесса (чаще всего туберкулезного) или после хирургического вмешательства и теряет способность нормально реагировать на гормональную стимуляцию. Функция
яичников долгое время остается неизмененной, однако со временем развивается вторичная недостаточность гипофизарно- яичниковой системы.
Диагностика:
1. Анамнез: перенесенный туберкулезный или гонорейный эндометрит, внутриматочные вливания йода, кюретаж матки, роды, аборты.
2. Осмотр: нормальное соматическое и половое развитие.
3. Гистеросальпингография и гистероскопия
4. Гормональные исследования: экскреция гормонов и содержание их в крови в пределах нормы или незначительно
снижены.
5. Функциональные тесты - скрытые "немые" циклы: базальная температура двухфазная, в течение месяца появляются феномены зрачка и папоротника (3 балла), шеечный индекс колеблется от 7 до 12 баллов.
Большое значение для дифференциальной диагностики с другими формами аменореи имеют результаты гормональные
проб: при маточной форме аменореи проба с прогестероном отрицательная (отсутствует кровотечение после введения
прогестерона). Комбинированная проба с эстрогенами и прогестероном также отрицательная (отсутствует кровотечение после введения обоих препаратов). Обе пробы бывают положительными при гипофункции яичников. После установления формы аменореи больных обследуют на туберкулез.
Лечение: зависит от этиологического фактора, вызвавшего патологию. При наличии внутриматочных сращений (синдром Ашермана), возникающих после многократных выскабливаний или введении в полость матки прижигающих веществ, лечение заключается в разрушении спаек с обязательным введением в полость матки полихловиниловых протекторов на срок 3-4 нед. После операции назначают диатермию на низ живота и циклическую гормональную терапию.
42. Гипоменструальный синдром: этиопатогенез, клиника и лечение.
Гипоменструальный синдром - возникает при нарушениях нейро-эндокринного звена половой системы, характеризуется
нарушением менструального цикла в промежутке от 1 до 3 месяцев, проявляется гипоменореей - скудное количество менструального отделяемого, олигоменореей - непродолжительные месячные (менее 3 суток), опсоменореей - редкими менструациями (реже, чем через 35 суток).
Этиология и диагностика: как и при любой аменорее (см. вопрос 38-39).
Лечение:
1. Нормализовать режим дня с обязательным ночным сном не менее 8-9 часов.
2. Наладить регулярное сбалансированное питание
23
3. Бальнеотерапия, физиолечение: электрофорез с новокаином шейных лимфатических узлов, эндоназальный электрофорез
с витамином В1, иглорефлексотерапия.
4. Витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е)
5. Мастодинон - оказывает стабилизирующий эффект на вегетативную симптоматику, регулирует секрецию гонадотропных
гормонов, способствует нормализации менструального цикла.
43. Альгодисменорея: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.
Альгодисменорея - болезненные менструации; это нарушение менструального цикла, выражающиеся в схваткообразных,
реже ноющих болях внизу живота, области кресца, поясницы во время менструации или за 1-2 дня до нее, сопровождающееся общим недомоганием. Выделяют альгодисменорею:
а) первичную (функциональную) - не связана с анатомическими изменениями женских половых органов.
В основе этиопатогенеза - высокий уровень простагландинов Е2 и F2, которые являются мощными стимуляторами сократительной активности миометрия, при менструации выходят в межклеточное пространство в результате нарушения целостности
клеточных мембран и отторжения миометрия, их содержание в менструальной крови увеличивается, спазм сосудов матки и
локальная ишемия приводят к нарушению гемодинамики малого таза: венозный застой способствует гипоксии клеток,
накоплению аллогенных веществ, раздражению нервых окончаний и возникновению боли. Боль усиливается в результате
накопления в тканях солей кальция: высвобождение активного кальция повышает внутриматочное давление, амплитуду и
частоту внутриматочных сокращений.
Для первичной альгодисменорею характерен молодой возраст (16-25 лет), появление заболевания с менархе или через 1,5-2
года после менархе.
Клиника: схваткообразные боли в дни менструации или за несколько дней до нее, локализуются внизу живота, иррадиируют в поясницу, реже в область наружных гениталий, паха и бедер. Боли приступообразные, довольно интенсивные, сопровождаются общей слабостью, тошнотой, рвотой, спастической головной болью, головокружением, повышением температуры
до 37-38 °С, сухостью во рту, вздутием живота, обмороками и другими вегетативными расстройствами.
Диагностика основывается на:
1) характерных конституциональных особенностях (астеническое телосложение, тенденция к снижению массы тела, молодой
возраст больных, появление заболевания через 1,5-2 года после менархе).
2) сопутствующих альгодисменорее вегето-сосудистых симптомах
3) отсутствие анатомических изменений при гинекологическом исследовании
Лечение:
1. Препараты, подавляющие синтез простогландинов (напростин, индометацин, бруфен, ацетилсалициловая кислота)
2. Электрофорез новокаина на область солнечного сплетения.
3. Применение тепла (38-40 °С) на низ живота на ночь за 3-4 дня до менструации.
4. Антиоксиданты (витамин Е в первые три дня болезненных менструаций)
5. Седативная и спазмолитическая терапия (валериана, бромистые препараты, анальгин, но-шпа, папаверин)
6. Применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов с большим содержанием гестагенов в обычном циклическом режиме с 5 по 25 день менструального цикла в течение 3 циклов.
7. Иглорефлексотерапия
8. Правильный режим труда и отдыха: нельзя перегружаться во второй фазе цикла и во время менструации
9. Своевременное лечение имеющихся сопутствующих экстрагенитальных заболеваний
б) вторичную - обусловлена органическими изменениями в органах малого таза. Чаще развивается у женщин после 30 лет
с родами, абортами, гинекологическими заболеваниями в анамнезе.
Этиология:
1) наружный и внутренний эндометриоз
2) пороки развития матки и влагалища
3) воспалительные заболевания половых органов
4) миома матки (чаще субмукозная)
5) внутриматочные контрацептивы - концентрация простогландинов в эндометрии значительно повышена и четко кореллирует с содержанием макрофагов в эндометрии при применении ВМК.
6) разрывы заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена-Мастерса)
7) варикозное расширение тазовых вен в основании широкой связки матки, в собственной связке яичника
Наиболее частая причина вторичной альгодисменореи - эндометриоз.
Клиника альгодисменореи при эндометриозе: боли на протяжении всего менструального цикла с усилением за 2-3 дня до
менструации, ноющие, с иррадиацией в область прямой кишки, не сопровождаются вегетативной "бурей".
Диагностика: причина альгодисменореи устанавливается при тщательно собранном анамнезе с учетом возраста больной и
перенесенных гинекологических заболеваний.
Лечение: лечение первичного заболевания.
44. Ювенильные кровотечения: этиопатогенез, клиника, диагностика. Основные принципы терапии. Профилактика рецидивов ЮМК.
ЮМК - это ациклические маточные кровотечения у девочек пубертатного возраста.
Этиология:
а) предрасполагающие факторы: конституциональные особенности (астенические, интерсексуальные, инфантильные); повышенная аллергизация; неблагоприятное клинико-географические и материально-бытовые факторы; влияние повреждающих факторов в анте- и интранатальном периоде (недонашивание, гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные заболевания в детском возрасте.
б) разрешающие факторы: психические потрясения; физическая перегрузка; сотрясение головного мозга; простудные заболевания.
Патогенез: в основе - нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы. Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и приводит к ановуляции, при которой происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез яичника, продукция эстрогенов имеет относительно монотонный, но длительный характер, прогестерон образуется в незначительных количествах. Прогестерондефицитное состояние отражается
прежде всего на эндометрии. Стимулирующее действие Е2 вызывает пролиферацию эндометрия. При дефиците прогестерона
эндометрий не подвергается секреторной трансформации, а гиперплазируется и претерпевает железисто-кистозные изменения. Маточные кровотечения возникают вследствие застойного полнокровия, расширения капилляров, развития участков
некроза и неравномерного отторжения эндометрия. Способствует длительному кровотечению снижение сократительной ак-
24
тивности матки при ее гипоплазии.
Выделяют два типа ЮМК:
а) гипоэстрогенный тип - гиперплазия эндометрия развивается медленно, последующее кровотечение не столько обильное,
сколько длительное
б) гиперэстрогенный тип - быстро развивается гиперплазия эндометрия с последующим неполным отторжением и кровотечением
Клиника: наблюдается чаще всего в первые 2 года после менархе, но иногда уже с менархе; возникает после задержки менструации на различный срок, продолжается до 7 дней и более, различные по интенсивности, всегда безболезненны, довольно быстро приводит к анемизации даже при небольшой кровопотере и вторичным нарушениям свертывающей системы крови
(тромбоцитопении, замедлению свертывания, снижению протромбинового индекса, замедлению реакции кровяного сгустка).
До конца пубертатного периода характерны овуляторные кровотечения в виде гиперполименореи за счет недостаточной
продукции ЛГ гипофизом и неполноценной развитии желтого тела.
Диагностика: должна проводиться совместно с педиатром, гематологом, эндокринологом, невропатологом, оториноларингологом.
При гипоэстрогенном типе:
1. Наружное гинекологическое исследование: правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска
слизистой и вульвы, тонки гимен.
2. Вагиноскопия: слизистая бледно-розового цвета, складчатость слабо выражена, шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка +/- или +, выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи.
3. Ректоабдоминальное исследование: типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки не выражен, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются.
4. Тесты функциональной диагностики: монофазная базальная температура, КПИ 20-40%, длина натяжения шеечной слизи
3-4 см
При гиперэстрогенном типе:
1. Наружное исследование: правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый сочный гимен
2. Вагиноскопия: слизистые розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической формы, феномен
зрачка ++, +++ или ++++, выделения обильные, кровянистые, с примесью слизи.
3. Ректоабдоминальное исследование: пальпируется несколько увеличенная матка и яичники, угол между шейкой и телом
матки хорошо выражен.
4. Тесты функциональной диагностики: монофазная базальная температура, КПИ 50-80%, длина натяжения шеечной слизи
7-8 см.
Всем больным с ЮМК показано УЗИ для уточнения состояния внутренних половых органов.
Основные принципы терапии:
1. Лечебно-охранительный режим а) организация правильного труда и отдыха б) ликвидация отрицательных эмоций в) создание физического и психического покоя г) сбалансированное питание д) рациональная терапия после сопутствующих заболеваний.
2. Негормональная гемостатическая терапия (при умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии матки и яичников):
а) утеротонические препараты дробно (окситоцин)
б) кровоостанавливающие средства (глюконат кальция, дицинон, аскорбиновая кислота, викасол)
в) общеукрепляющее лечение (раствор глюкозы, витамин В6, В12, фолиевая кислота, кокарбоксилаза или АТФ)
г) антианемическая терапия (гемостимулин, ферроплекс, переливание крови при показателях гемоглобина ниже 70 г/л)
3. Фитотерапия (мастодинон, экстракт крапивы, пастушьи сумки, водяной перец)
4. Физиолечение: электростимуляция шейки матки, электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез с витамином В1, иглорефлексотерапия, локальная гипотермия - обработки шейки матки тампонов с
эфиром
5. Гормональная терапия - при отсутствии эффекта от симптоматической терапии, обильном кровотечении при отсутствии
анемии, наличии противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки. Используют комбинированные эстрогенгестагенные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг/таб (антеовин, овулен, лингеол, нон-овлон).
6. Лечебно-диагностическое выскабливание матки. Показания: профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью
девочки; длительное умеренное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии; рецидивирующее кровотечение
при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии; подозрение на аденомиоз; подозрение на органическую патологию миометрия.
В дальнейшем лечение зависит от данных гистологического исследования: при гиперплазии эндометрия или аденомиозе
назначают чистые гестагены (дуфастон, провера, примолют-нор).
Профилактика рецидивов ЮМК:
1. Всем девочкам с целью регуляции менструального цикла проводится гормональная терапия:
а) гипоэстрогенный тип: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новикет, регулон)
б) гиперэстрогенный тип: препараты гестагенов (провера, примолют-нор, дуфастон)
В период реабилитации после отмены гормональных препаратов - мастодинон или витаминотерапия: фолиевая кислота, витамин Е, глутаминовая кислота, витамин С.
2. С целью иммунокоррекции при рецидивирующих ЮМК показано назначение ликопида.
3. Организация правильного режима умственного, физического труда и активного отдыха, ликвидация отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя, нормализация массы тела, сбалансированное питание и др.
4. Физиолечение
5. Терапия сопутствующих заболеваний.
45. Причины дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном периоде. Тактика ведения и профилактика.
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) - это кровотечение, не связанное с органическим поражением органов, принимающих участие в меструальном цикле.
Патогенетически это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликула или овуляторные с недостаточностью
лютеиновой фазы цикла. При рецидивирующей ановуляции у женщин репродуктивного возраста возникает повышенный
риск развития аденоматоза и атипических изменений эндометрия вплоть до аденокарциномы.
Причины ДМК в репродуктивном периоде (18-45 лет): аборты, болезни эндокринных желез (Иценко-Кушинга, послеродовое
ожирение), нейро-эндокринные заболевания, инфекции, интоксикации, эмоционально-психические стрессы, прием лекар-
25
ственных препаратов (нейролептиков).
Тактика ведения (лечение):
1. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба (операция лечебно-диагностического характера)
2. гемостатическая и противоанемическая терапия
Профилактика:
1. У женщин до 40 лет на первом этапе назначаются эстроген-гестагенные препараты с низким содержанием эстрогена (300
мкг и менее) в течение 3-6 мес в контрацептивном режиме или гестагены по 5-10 мг с 6 по 25 день цикла в течение 3-6 мес..
2. На втором этапе (преимущественно у женщин моложе 35 лет) проводится терапия по созданию двухфазного менструального цикла с помощью кломифена (клостилбегита) по 50 мг с 5-го по 9-ый день цикла в течение 3 мес.
При выраженных гиперпластических процессах эндометрия, рецидивирующей гиперплазии, аденоматозе эндометрия гормональные препараты назначают в непрерывном режиме не менее 6 мес (17-ОПК, депо-провера, даназол, гестринон).
46. Причины дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде. Тактика ведения и
профилактика.
ДМК в климактерическом периоде - наиболее частая патология у женщин 45-55 лет.
Патогенез ДМК в климактерическом периоде: нарушается циклический выброс гонадотропинов, процессы созревания фолликулов и их гормональная функция, происходят нарушения по типу персистенции фолликула. Возникающая гиперэстрогения в этом возрасте приводит к развитию атипической гиперплазии, аденоматозу железистых полипов эндометрия, что повышает риск развития злокачественных заболеваний эндометрия.
ДМК протекает тяжелее, чем в других возрастных группах.
Лечение: гемостаз осуществляется только хирургическим путем, дальнейшая тактика определяется возрастом больной, сопутствующими гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.
Противорецидивное лечение (профилактика): у женщин до 48-50 лет направлено на профилактику гиперпластических процессов, проводится с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции, у женщин более старшего возраста показано
подавление менструальной функции.
Женщинам 45-48 лет предпочтительно назначать гестагены, оказывающие местное и центральное воздействие по контрацептивной или укороченной схеме (синтетические гестагены), старше 48 лет гестагены назначаются в непрерывном режиме
для формирования атрофических процессов в эндометрии, курс лечения 6 мес. Гестагены противопоказаны при: тромбоэмболических заболеваниях в анамнезе, варикозном расширении вен, хронических часто обостряющихся холециститах и гепатитах. Кроме гестагенов эффективны даназол, гестринон в непрерывном реживе в течение 6 мес, а также андрогены (омнадрен), которые вызывают склеротические изменения эндометрия, в небольших миоматозных узлах, тормозят секрецию
гонадотропинов.
Показания к оперативному лечению:
а) сочетание ДМК с рецидивирующей, аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия
б) сочетание ДМК с узловатой формой эндометриоза матки (аденомиоз)
в) подслизистая миома матки
г) опухоль яичников
д) аденокарцинома эндометрия
При противопоказаниях к гормональному и оперативному лечению в последние годы успешно применяется резекция (облация) эндометрия под контролем гистероскопа и криодеструкция эндометрия жидким азотом. Аменорея наступает через 2-3
месяца.
47. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения: диагностика и лечение.
Овуляторные (двухфазные) ДМК - ДМК, при которых происходит овуляция, но нарушена ритмическая секреция гормонов
яичника; сопровождаются изменением продолжительности цикла и количества теряемой крови.
Классификация ДМК по клиническим проявлениям:
I. Нарушение частоты менструации
а) частые менструации (пройоменорея) - продолжительность менструального цикла менее 21 дня, при этом может
наблюдаться
1) сокращенная первая фаза цикла и нормальная вторая фаза - фолликул созревает быстрее, овуляция на 8-10 день
цикла
2) сокращенная вторая фаза цикла и нормальная первая фаза - желтое тело подвергается преждевременной инволюции, возникает лютеиновая недостаточность и бесплодие
3) однофазносокращенный цикл с кратковременной персистенцией фолликула без секреторных изменений эндометрия
б) редкие менструации (опсоменорея) - продолжительность менструального цикла более 35 дней. Варианты нарушения:
1) удлинение первой фазы и нормальная вторая фаза цикла - фолликул созревает медленно, овуляция на 17-30
день цикла
2) удлинение первой и сокращение второй фазы цикла с поздней овуляцией, лютеиновой недостаточностью и частым бесплодием
3) нормальная первая и удлиненная вторая фаза (очень редко)
Диагностика: тесты функциональной диагностики, исследование уровня половых гормонов в сыворотке крови.
Лечение: устранение факторов, способствующих развитию патологии (воспалительные процессы, интоксикации и др); проведение гормонотерапии по показаниям.
II. Нарушение количества теряемой менструальной крови:
а) скудная менструация (гипоменорея) - при гипоплазии матки и яичников, гипофункции яичников, хронических эндометритах, после оперативных вмешательств.
б) обильная менструация (гиперменорея) - при воспалительных процессах, гипоплазии матки, длительной инволюции
желтого тела, гиперэстрогении
Лечение: зависит от патологии, вызвавшей ДМК - противовоспалительная терапия, физиолечение, гормонотерапия, некоторые хирургические методы.
III. Нарушение продолжительности менструации
а) олигоменорея - продолжительность менструального кровотечения менее 1 дня
б) полименорея - продолжительность менструального кровотечения более 7 дней.
IV. Межменструальные ДМК
а) овуляторные - наблюдаются в середине цикла в дни, соответствующие овуляции, и продолжается 2-3 дня. В основе -
26
падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика и изменение к ним чувствительности рецепторов эндометрия.
Диагностика: тесты функциональной диагностики, кольпо- и гистероскопия.
Лечение: только при значительных кровянистых выделениях; назначение эстрогенов (микрофоллин, прогинова) или эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов по схеме.
б) предменструальные кровотечения - появляются перед менструацией и сливаются с ней, связаны с низким уровнем
эстрогенов или лютеиновой недостаточностью.
Диагностика: тесты функциональной активности яичников, исследование уровня гормонов сыворотки крови
Лечение: проводится по показаниям (обильные кровянистые выделения, бесплодие) и зависит от выявленной патологии;
препараты типа оральных контрацептивов по контрацептивной схеме, гестагены (норколут, примолют-нор, оргаметрил, дюфастон) или циклические гормональные препараты (циклопрогинова по схеме).
в) постменструальные кровотечения - появляются сразу или через небольшой промежуток времени после окончания
менструации. Лечение: эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме.
ДМК при овуляторных циклах обусловлена неполноценностью зреющего фолликула (гипер- или гипофункция), желтого тела
(гипо- или гиперфункция), а также они могут быть связаны с нарушениями простагландиногенеза или продукции ФСГ или
ЛГ.
Классификация ДМК по этиологии:
1. Недостаточность фолликула - укорочение фолликулиновой фазы (длительность достигает 7-8 дней), весь цикл укорачивается до 14-21 дня.
В основе - нарушение функции гипофиза и неправильная стимуляция яичников. Характерный признак - раннее повышение
базальной температуры (на 7-9-й день). Длительность лютеиновой фазы цикла не изменяется. У женщин менструации более
частые (пройоменорея), более обильные и длительные (гиперполименорея). Соматическое и половое развитие без особенностей.
2. Недостаточность (атрезия) желтого тела - укорочение лютеиновой фазы. В основе - недостаточная продукция ЛГ и
ЛТГ. Базальная температура повышается в течение 4-5 дней, но это повышение не более 0,4°С. Длительность фолликулиновой фазы не изменяется. Менструальный цикл укорачивается, менструации более обильные, что связано со снижением продукции прогестерона желтым телом яичника и неполноценностью секреторной фазы. Клинически характеризуется появлением кровянистых выделений до и после менструации.
3. Перснстенцня желтого тела - удлинение лютеиновой фазы из-за длительного выделения ЛГ и ЛТГ. Гормон желтого
тела длительно воздействует на матку, а во время менструации матка недостаточно хорошо сокращается в результате релаксирующего действия прогестерона на миометрий. Базальная температура находится на высоком уровне в течение 12-14 дней
и более. Менструальный цикл удлиняется, менструации обильные.
4. Овуляторные межменструальные кровотечения - регулярно повторяются на 10-12-й день после окончания менструации и совпадают со временем овуляции. В их основе - резкое снижение в это время уровня эстрогенов и изменением к ним
чувствительности рецепторов эндометрия. Кровянистые выделения чаще необильные, безболезненные, длятся 1-2 дня. Базальная температура двухфазная, без отклонения от нормы.
Общие принципы лечения всех ДМК - см. вопрос 48.
48. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения: диагностика и лечение.
АНОВУЛЯТОРНЫЕ (ОДНОФАЗНЫЕ) МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - это ДМК, при которых не происходит овуляции, фолликул развивается без образования желтого тела. Причина ановуляций - нарушение процесса созревания фолликула, которое может
происходить по типу его атрезии или персистенции.
1. Персистенция фолликула - фолликул достигает полной зрелости, но разрыв его не происходит, он длительно существует, вырабатывая эстрогены в большом количестве, а затем подвергается обратному развитию. Под влиянием эстрогенов
в эндометрии развивается пролиферация, а затем гиперплазия.
Клиника: после короткого периода задержки менструации (от нескольких дней до 2-3 недель) начинается обильное, но непродолжительное кровотечение.
2. Атрезия фолликулов - в яичниках одновременно созревает несколько фолликулов, но они не достигают стадии зрелости и подвергаются атрезии; на смену им растут новые фолликулы, вновь подвергающиеся атрезии. При этом в яичниках
вырабатывается недостаточное количество эстрогенов (гипоэстрогения), однако их длительное воздействие на эндометрий
приводит к тем же результатам (пролиферация, гиперплазия эндометрия).
Клиника: после длительной задержки менструации (от нескольких недель до нескольких месяцев) начинается умеренное
кровотечение, переводящее в длительные кровомазанья с короткими периодами усиления (эти ациклические кровотечения
могут продолжаться несколько недель). За счет гипоэстрогенли нарушается как процесс десквамации, так и регенерации
эпителия.
Общие клинические проявления ановуляторных ДМК - ацикличность, с интервалом 1,5-6 месяцев, продолжительность более
10 дней, различной степени интенсивности, частое развитие вторичной анемии.
В обоих случаях ановуляции возникает прогестерон-дефицитное состояние с гиперэстрогенией при персистенции или
гипоэстрогенией при атрезин фолликулов. Морфологически это приводит к пролиферации и гиперплазии эндометрия. С
течением времени недостаточное кровоснабжение разрастающегося эндометрия, его сдавление приводят к развитию дистрофических процессов, тромбозов, некроза с последующим беспорядочным отторжением, в связи с чем ановуляторные маточные кровотечения протекают длительно.
Диагностика: анамнез, клиника, тесты функциональной диагностики и дополнительные методовы диагностики, выявляющие
гиперплазию эндометрия (УЗИ, аспирационная биопсия эндометрия, диагностическое выскабливание слизистой оболочки
полости матки, гистероскопия, радиоизотопное исследование).
Ановуляторные ДМК наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы:
а) в период полового созревания, когда репродуктивная система не сформировалась, нарушен выброс гипоталамических
гормонов, возникают ювенильные кровотечения.
б) в период пременопаузы, когда нарушается выброс люлиберина вследствие возрастных изменений нейросекреторных
структур гипоталамуса, возникают пременопаузальные, или климактерические, кровотечения.
в) в репродуктивном периоде также могут развиться подобные расстройства в результате воздействия неблагоприятных факторов на гипофизарную зону гипоталамуса.
Лечение: осуществляется комплексно, дифференцированно с учетом формы заболевания, возраста, выраженности анемии и
состояния других органов и систем, проводится поэтапно (нормализация гемостаза - регуляция менструального цикла - восстановление генеративной функции или достижение меностаза).
1. Гормональный гемостаз (первый этап):
а) эстрогены - ускоряют регенерацию поврежденных участков эндометрия ("эпителизация"), уменьшают атрофиче-
27
ские процессы в матке (парентеральные - фолликулин, 0,1% р-р эстрадиоладипропионата, р-р синэстрола и пероральные этинилэстрадиол, микрофоллин)
б) гестагены - оказывают гемостатический эффект за счет блокирования пролиферативных процессов эндометрия и
его перевода в секреторную фазу (прогестерон и его синтетитечские аналоги - 17-ОПК, прегнин, этинилтестостерон)
в) андрогены - редко исопльзуются для гемостаза, чаще лишь в комбинации с другими гормонами (тестостерона пропионат, метиландростендиол)
г) эстроген-гестагенные и эстроген-гестаген-андрогенные ("тройной шприц") препараты
При неэффективности гормональных методов - хирургический (выскабливание, вакуум-аспирация). Вместе с вышеперечисленными методами используют общую гемостатическую терапию.
2. Нормализация менструального цикла (второй этап) - стимулирующая, заместительная или ингибирующая гормональная
терапия в зависимости от возраста женщины и поставленных целей
3. Восстановление репродуктивной функции женщин (кломифена цитрат, гонадотропные препараты: человеческий хорионический гонадотропин, человеческий менопаузальный гонадотропин, пергонал)
4. Общеукрепляющие мероприятия, нормализация сна, труда и отдыха
5. Лечение анемии (препараты железа)
49. Предменструальный синдром: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.
Предменструальный синдром - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и
проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. Частота ПМС увеличивается с возрастом.
Этиопатогенез:
1) теория водной интоксикации: ведущая роль отводится гиперэстрогении и связанной с этим задержкой натрия и воды в
тканях, особенно в ЦНС
2) гормональная теория: ПМС связан с гиперпростагландинемией и гиперпролактинемией
3) аллергическая теория: ПМС - результат гиперчувствительности к эндогенному прогестерону
4) теория психосоматических нарушений: психические нарушения развиваются на фоне соматических и уже сформировавшихся биохимических и гормональных расстройств
Классификация ПМС:
а) по степени тяжести:
1. легкая форма - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при значительной выраженности 12 симптомов
2. тяжелая форма - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации при значительной выраженности 2-5
(или всех) симптомов
б) по стадии процесса:
1. компенсированная - отсутствие прогрессирования симптомов, появление симптомов во 2-ой фазе цикла и прекращение их с наступлением менструации
2. субкомпенсированная - симптомы заболевания с годами усиливаются, тяжесть прогрессирует как по количеству,
так и по интенсивности симптомов; симптомы появляются с середины цикла и заканчиваются после прекращения менструаций
3. декомпенсировання - симптомы продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем светлые промежутки постепенно сокращаются
в) клинические формы ПМС:
1. нервно-психическая форма - преобладают раздражительность, депрессия (чаще у молодых), слабость, плаксивость, агрессивность (в переходном возрасте), менее выражены повышенная чувствительность к звукам и запахам, онемение
рук, метеоризм, нагрубание молочных желез
2. отечная форма - преобладают резко выраженные нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица,
голени, пальцев рук, вздутие живота, зуд кожи, повышена чувствительность к запахам, менее выражены раздражительность,
слабость, потливость. Задержка жидкости во 2 фазу менструального цикла 500-700 мл.
3. цефалгическая форма - преобладает головная боль (пульсирующая, дергающая, начинается в височной области, иррадиирует в глазное дно), раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам,
головокружение, менее выражены депрессия, боли в области сердца, потливость и онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.
4. кризовая форма - преобладают симпато-адреналовые кризы: повышение АД, чувство сдавления за грудиной,
появление страха смерти, похолодание и онемение конечности, сердцебиение при неизмененной ЭКГ; кризы часто заканчиваются обильным мочеотделением, могут быть спровоцированы инфекцией, усталостью, стрессом. В межкризовый период
беспокоят головные боли, раздражительность, подъемы АД.
Диагностика: анамнез, клинические проявления заболевания, общеклинические исследования крови, мочи, тесты функциональной диагностики, гормональные исследования: пролактин, простагландин Е2, прогестерон в обе фазы цикла, ЭКГ, ЭЭГ,
РЕГ сосудов мозга, контроль выпитой и выделенной жидкости, маммография в первую фазу цикла, исследование состояния
глазного дна и периферических полей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла и шейного отдела позвоночника,
УЗИ органов малого таза, почек, надпочечников, констультация смежных специалистов.
Лечение: проводится циклами - 3 менструальных цикла с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется:
1. Психотерапия, советы о режиме труда и отдыха
2. Диетотерапия: ограничение во вторую фазу цикла кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока
3. ФТЛ: общий массаж, массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез витамина В1, центральная
электроанальгезия
4. Гормональная терапия:
а) при относительной или абсолютной гиперэстрогенемии показана терапия гестагенами: норкалут, прогестерон, прегнин
б) при декомпенсированной форме, у молодых показана терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратамы:
нон-овлон, овидон, бисекурин или норкалут по контрацептивной схеме
в) женщинам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии: гестагены или гестагены в
сочетании с андрогенами (метилтестостерон)х
5. Антигистаминные препараты: тавегил, диазолин, терален
6. Для улучшения кровообращения и ингибиции пролактина: ноотропил, аминалон, парлодел (бромокриптин)
28
7. У женщин с отечной формой, особенно в возрасте 45-49 лет, применяют верошпирон.
8. Препараты, подавляющие синтез простагландинов: напростин
9. Психотропные средства: нейролептики и транквилизаторы
При достижении положительного эффекта рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.
50. Синдром постовариэктомии. Принципы коррекции.
Постовариоэктомический (посткастрационный) синдром - комплекс патологических нервно-психических, вегетативнососудистых и обменно-эндокринных симптомов, возникающий после одномометного выключения функции яичников (тотальная овариэктомия, гибель фолликулярного аппарата после облучения) у женщин репродуктивного возраста.
Патогенез: связан с резким выключением функции половых желез и снижением уровня эстрогенов; в ответ на выключение
обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами происходит повышение секреции гонадотропинов. Повышение гипоталамо-гипофизарной активности охватывает не только гонадотропную функцию, но и продукцию других тропных
гормонов - ТТГ, АКТГ. Нарушается также функция периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).
Клиника: симптомы обычно возникают через 2-3 недели после овариэктомии и достигаются полного развития спустя 2-3
мес и более. В первые 2 года после операции у большинства женщин преобладают нейровегетативные нарушения, в последующие годы возрастает частота обменно-эндокринных нарушений, нейровегетативные нарушения уменьшаются, психоэмоциональное расстройство сохраняется длительное время.
Клинические симптомы:
1) "приливы" - частота их колеблется от 1 до 30 в сутки
2) головная боль постоянная или приступообразная, локализуется в затылочной или в височной области
3) гипертензия
4) сердцебиения, боли в области сердца, ИБС, дисгармональная кардиопатия
5) ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия
6) остеопороз, изменение кожного и волосяного покрово
7) гепатохолецистит и др.
8) изменения психики, плаксивость, раздражительность, чувство тревоги, ухудшение памяти
9) пародонтоз
10) атрофический кольпит
11) глаукома с тяжелым прогрессирующим течением.
Диагностика: основана на данных анамнеза и характерных клинических проявлениях.
Лечение: проводится поэтапно с учетом возраста, экстрагенитальной патологии, объема оперативного вмешательства,
направлено на нормализацию функции головного мозга
1) не медикаментозная терапия: ЛФК, водные процедуры, УФО, шейно-лицевая ионогальванизация с раствором брома
2) медикаментозная не гормональная терапия: седативные, транквилизаторы, нейролептики, витамины В1, В6, С, РР в сочетании с 2% раствором новокаина.
3) медикаментозная гормональная терапия:
а) молодые женщины должны получать данный вид терапии до периода естественной менопаузы, применяя эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Лечение проводится прерывистыми циклами в 2-3 недели с последующими 10-и дневными перерывами
б) женщинам более старшего возраста рекомендуется сочетанное применение эстрогенов и андрогенов в соотношении 1:20 или 1:50.
51. Климактерический синдром: факторы риска, классификация, клиника и диагностика. Принципы заместительной гормональной терапии.
Пременопаузальный период - от 45 лет до наступления менопаузы.
Перименопаузальный период - пременопаузальный период и 2 года после менопаузы
Менопауза - аменорея, длительностью 6-12 мес у женщин старше 45 лет; последняя менструация в среднем наступает в
возрасте 50,8 лет
Постменопаузальный период - начинается после менопаузы, длится до смерти женщины.
Климактерический синдром — клинический симптомокомплекс, развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма, осложняющий течение климактерического периода. Характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими симптомами.
Факторы риска климактерического синдрома:
а) социально-экономические, бытовые и семейные трудности
б) нейропсихические и стрессовые ситуации
в) генитальная патология
г) экстрагенитальные заболевания
д) обменные нарушения
е) наследственные факторы
ж) внещнесредовые факторы
Патогенез КС:
- ослабление процессов возбуждения и усиление процессов торможения в коре головного мозга, возникающие стадийно
- повышенная возбудимость гипоталамических центров с повышением уровня гонадотропинов и дефицитом эстрогенов
Классификация климактерического синдрома (КС):
а) по степени тяжести:
1) легкая форма - до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушено
2) средняя форма - 10-20 приливов в сутки, головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности
3) тяжелая форма - более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности
б) по характеру клинического течения:
1) типичные формы
2) атипичные формы:
а. КС, характеризующийся симпатико-адреналовыми кризами
б. КС, протекающий по типу аллергического процесса с появлением крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита, приступами БА.
29
в. климактерическая миокардиодистрофия
Клиника КС:
а) 1-ая группа - ранние симптомы:
1. вазоматорные - приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотензия или гипертензия, ознобы,
сердцебиения
2. эмоционально-психические - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость,
невнимательность, снижение либидо
б) 2-ая группа - средневременные симптомы:
1. урогенитальные - сухость влагалища, боль при половом сношении (нарушение синтеза гликогена во влагалищном
эпителии на фоне гипоэстрогении, уменьшение числа лактобацилл, повышением рН влагалища), зуд и жжение, учащение
мочеиспускания
2. кожа и ее придатки - сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос
в) 3-ая группа - поздние симптомы - обменные нарушения (остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания)
Диагностика КС:
1) анамнез, клиника
2) гинекологическое исследование
3) УЗИ-диагностика
4) гистеро- и кольпоскопия
5) исследование молочных желез
6) гормональные пробы
7) рентгенография костей скелета (при остеопорозе)
Лечение КС:
1. Немедикаментозная терапия: утренняя гимнастика 15-20 мин, лечебная гимнастика 2 раза в неделю по 40-45 мин, общий массаж, прогулки перед сном, водные процедуры - обливания, душ, хвойные, шалфейные горячие ножные ванны, бальнеотерапия минеральными и радонными водами, гальванизация, электрофорез.
2. Медикаментозная негормональная терапия - с целью нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС
а) при преобладании симпатических реакций - симпатолитики (резерпин, обзидан)
б) при преобладании парасимпатических реакций - холинолитики (настойка беладонны), антигистаминные препараты (тавегил)
в) беллоид и беллатоминал - препараты адрено- и холинергического действия
г) витамины В1, В6, Е
д) АТФ 30 инъекций на курс - снижают воздействие симпатоадреналовой ВНС на миокард
е) при психоэмоциональных расстройствах - нейротропные препараты (тазипам, френолон), психостимуляторы (ноотропил,
циннаризин, аминалон)
3. Гормональная терапия - проводится при отсутствии полного эффекта от негормональной терапии:
а) при выраженных симптомах эстрогендефицита (атрофический кольпит, конъюнктивит, цисталгии) - чистые эстрогены:
фолликулин, эстриол, эстрадиола дипропионат
б) при тяжелых и средней тяжести формах без дефицита эстрогенов - микродозы комбинированных эстроген-гестагенных
гормонов (бисекурин, нон-овлон) с электроанальгезией
в) при циклическом течении - чистые гестагены (норкулот, прогестерон)
г) при гиперпролактинемической форме - парлодел
д) при остеопорозе - чистые эстрогены в сочетании с андрогенами (препарат амбосекс)
Профилактика КС:
1. Профилактика и своевременное лечение различных органов и систем организма
2. Правильная организация труда, отдыха и питания
52. Вирильные синдромы: классификация, этиопатогенез, диагностика, клиническое течение, лечение.
Вирильный синдром (вирилизм) - появление у женщин вторичных мужских половых признаков.
Классификация - две клинические формы:
1. Вирильный синдром надпочечникового генеза
а) опухоли надпочечников (кортикостерома, андростерома, кортикоандростерома) - характерно резкое повышение
уровня 17-КС, трицательные пробы с дексаметазоном и преднизолоном. Лечение - оперативное.
б) гиперплазия коркового вещества надпочечников (адреногенитальный синдром) - сопровождается дефицитом
ферментов, участвующих в биосинтезе кортизола.
1) врожденная форма (ложный женский гермафродитизм) - генетическое заболевание, обусловленное дефектом фермента 21-гидроксилазы, что приводит к недостатку образования кортизола и повышенному выделению АКТГ и
способствует увеличению синтеза андрогенов и двухсторонней гиперплазии коры надпочечников.
Клиника - проявляется сразу после рождения: увеличение клитора, наличие урогенитального синуса, высокая промежность,
недоразвитие половых губ. Иногда возникает затруднение в выборе пола новорожденного. Половое созревание у больных
АТС начинается рано (в 4-6 лет) и протекает по мужскому типу, молочные железы не развиваются, матка недоразвита, менструации отсутствуют. В первое десятилетие жизни темп роста таких детей ускорен, а к 12 годам замедляется, у них длинное
туловище и короткие конечности, широкие плечи и узкий таз.
Диагностика: исследование гормонов (17-КС, тестостерона), уровень которых резко повышен, а также эхоскопия, компьютерная томография;
Лечение: начинается сразу после установления диагноза, назначают глюкокортикоиды - преднизолон или дексаметазон;
хирургическая коррекция наружных половых органов проводится в 2 этапа: первый - удаление гипертрофированного клитора сразу после установления диагноза, второй - формирование входа во влагалище - в 10-11 лет.
2) пубертатная форма - начинается в период полового созревания, избыточное образование андрогенов
совпадает с физиологической активацией гормональной функции коры надпочечников.
Клиника: девочки с этой формой заболевания начинают быстро расти, телосложение их формируется под воздействием андрогенов. Постоянным симптомом является гипертрихоз, множественные угри, жирная кожа лица и спины. Менархе наступает в 14-16 лет, менструации нерегулярные, редкие, вплоть до аменореи.
Лечение: направлено на подавление синтеза андрогенов путем введения ГКС (дексаметазон в дозе, определяемой уровнем
17-КС в моче, концентрацией тестостерона). На фоне глюкокортикоидов проводят лечение ановуляции, если самостоятельно
менструальные циклы не установились В качестве симптоматической терапии (для лечения гипертрихоза) применяют верошпирон или комбинированный препарат диане-35, который также регулирует менструальный цикл и препятствует атрофиче-
30
ским процессам в молочных железах.
2. Вирильный синдром яичникового генеза (синдром Штейна-Левенталя) - см. вопрос 53.
а) первичные поликистозные яичники
б) вторичные поликистозные яичники
53. Поликистоз яичников (синдром Штейна-Левенталя). Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, лечение и профилактика.
Синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя, поликистозные яичники, склерокистозные
яичники) - синдром, в основе которого лежит повышенная продукция яичниками андрогенов вследствие врожденной или
приобретенной недостаточности форменных систем, обусловливающих превращение андрогенов в эстрогены. Это снижает
эстрогенное влияние на гипоталамические структуры, регулирующие гонадотропную активность, что приводит к постоянному выделению гонадотропных гормонов в аденогипофизе без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ, а также к состоянию длительной ановуляции с развитием функциональных и морфологических изменений в яичниках.
Классификация синдрома склерокистозных яичников:
1. Первичная форма - яичниковая (собственно синдром Штейна-Левенталя)
2. Вторичные (сочетанные) формы (объединяются понятием синдром поликистозных яичников):
а. надпочечниковая
б. гипоталамо-гипофизарная
Клиника и диагностика СКЯ:
а) яичниковая форма - характеризуется нарушением менструального цикла (аменорея, гипоменструальный синдром,
ациклические маточные кровотечения), бесплодием, непрогрессирующим гирсутизмом, ожирением, двусторонним увеличением яичников.
Диагностика:
1. При влагалищном, рентгенологическом, УЗИ, лапороскопии: увеличенные с обеих сторон яичники, плотные, безболезненные.
2. Тесты функциональной диагностики: ановуляция и чаще явления гипоэстрогении, реже — гиперэстрогении.
3. Гистологическое исследование эндометрия: гиперплазия.
4. Суточная экскреция 17-КС нормальная, функциональная проба с дексаметазоном отрицательная, а с прогестероном —
положительная.
5. Патологические изменения черепа и турецкого седла на рентгенограмме отсутствуют.
Лечение:
1. Трехмесячный курс приема эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов, затем стимуляция овуляции
кломифеном с 5 по 9-ый день менструального цикла
2. ФСГ-метродин с 3-5 дня цикла в течение 5-7 дней или хумегон (менопаузальный гонадотропин) для созревания фолликулов
3. Диане-35 в течение 12-16 мес для лечения гипертрихоза и регуляции цикла.
4. Хирургическое лечение - при неэффективности консервативного: клиновидная резекция яичников (удаление 2/3 ткани
железы) приводит к восстановлению менструального цикла у 80%, беременность наступает у 60%.
б) надпочечниковая форма (поликистозные яичники на фоне надпочечниковой андрогении) - при этом секреция
гонадотропинов приобретает монотонный характер, подавляются фолликулогенез, процесс овуляции и происходит кистозная
атрезия фолликулов; яичники увеличены не столь значительно - в 1,5-2 раза; капсула сглажена, утолщена, через нее просвечивают множественные кистозные фолликулы.
Клиника: нерезко выраженные черты вирилизации, масса тела не увеличена, молочные железы гипопластичны, выражен
гипертрихоз. Менструальный цикл нарушен по типу олигоменореи, может иметь место ановуляция или лютеиновая недостаточность. Беременность наступает редко и, как правило, заканчивается самопроизвольным выкидышем в ранние сроки.
Диагноз: основан на данных анамнеза, клинических особенностях, данных УЗИ малого таза, определении 17-КС, тестостерона и ДЭА в крови, положительной пробы с дексаметазоном.
Лечение: направлено на нормализацию функции надпочечников (терапия дексаметазоном в индивидуальной дозировке под
контролем базальной температуры, уровня 17-КС в моче). При отсутствии овуляции в течение 2-3 месяцев дополнительно
назначают кломифен по обычной схеме. Оперативное лечение при этой форме неэффективно.
в) гипоталамо-гипофизарная форма (поликистозные яичники при нейроэндокринном генезе) - возникают на фоне
нейроэндокринного синдрома, послеродового ожирения, гипоталамического синдрома.
Клиника:
а) множественные гипоталамические нарушения - ВСД, повышение аппетита, нарушение сна, эмоциональная раздражительность, плаксивость.
б) постоянный признак - повышение массы тела до III-IV степени ожирения, которое имеет специфический характер - отложение жира на плечевом поясе нижней половине живота; отвисшие молочные железы, стрии, усиленная пигментация кожных складок.
в) менструации начинаются в 12-13 лет, цикл неустойчивый, переходящий в олигоменорею или дисфункциональные маточные кровотечения. Бесплодие чаще вторичное.
г) гипертрихоз умеренный, развивается позже
Лечение - комплексное:
- коррекция метаболических нарушений, снижение массы тела. У 15-20% женщин после снижения массы восстанавливается
регулярный менструальный цикл, причем у 1/3 - овуляторный.
- при отсутствии овуляции проводят ее индукцию кломифеном по обычной схеме под контролем ультразвуковой фолликулометрии.
- по показаниям (при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия, при длительности заболевания более 5
лет, неэффективности стимуляции овуляции) - клиновидная резекция яичников (обязательно со снижением массы тела)
Общие принципы диагностики при синдроме поликистозных яичников:
а) данные анамнеза, клиническое, гинекологическое исследования, изучение функциональных проб.
б) 2-х стороннее увеличение безболезненных, гладких, плотных яичников, нормальных размеров матка выявляется при
гинекологическом, ультразвуковом, рентгенологическом исследовании в условиях пневмоперитонеума.
в) кульдоскопия и лапаротомия: видны увеличенные яичники, которые имеют гладкую блестящую как бы перламутровую
поверхность, на которой хорошо различима сосудистая сеть («мраморные яичники») и много мелких кистозных образований
под утолщенной белочной оболочкой
г) в затруднительных случаях - биопсия.
31
54. Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии. Клиника, диагностика,
принципы лечения. Основы профилактики.
Факторы, влияющие на микрофлору влагалища:
1) эндогенные: эстрогены повышают образование гликогена и муцина, что способствует усилению вирулентных свойств патогенных микробов
б) экзогенные: химические и термические.
Факторы, способствующие инфицированию верхних отделов половых органов:
1) внутриматочные процедуры
2) операции на половых органах
3) прерывание беременности
4) внутриматочные контрацептивы
5) послеродовые инфекционные заболевания
Классификация воспалительных заболеваний женской половой сферы:
а) в зависимости от возбудителя:
1. Неспецифические заболевания: условно-патогенная флора.
2. Специфические заболевания (заболевания, передающиеся половым путем; сексуально-трасмиссивные): вирусные (СПИД,
гепатит В, ЦМВ, герпес, папиломма-вирус, контагиозный моллюск), бактериальные (гонорея, хламидиоз, сифилис, донованоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, листериозы, туберкулез), паразитарные и простейшие (трихомониаз, лобковый педикулез,
чесотка), грибковые (кандидоз).
б) по локализации:
1. Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей (вульвит, кольпит, цервицит, псевдоэрозия шейки матки,
эндоцервицит)
2. Воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит (частичный, диффузный), параметрит, пельвиоцеллюлит)
в) по клиническому течению:
1. Острое течение (до 10 дней)
2. Подострое течение (до 1 мес)
3. Хроническое течение (более 1 мес)
Основные симптомы заболеваний неспецифической этиологии:
1) выделения (жидкие, гнойные, пенистые, иногда кровянистые) из наружных половых органов
2) зуд в области влагалища
3) жжение
4) чувство тяжести в половых органах
5) дизурические расстройства
6) болевые симптомы
Диагностика:
1. Анамнез, клиническая картина
2. Осмотр половых органов в зеркалах
3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из наружных половых органов
4. Кольпоскопия.
Принципы лечения:
1. Срочная госпитализация больных с острыми заболеваниями
2. Назначение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним возбудителя
3. Инфузионно-трансфузионная терапия
4. При необходимости - лапароскопическое дренирование тубо-овариальных образований
5. При назначении антибиотиков обязательно назначают противокондидозные препараты
6. Витаминотерапия
7. Гипосенсибилизирующая терапия
8. Иммунотерапия
Основы профилактики:
1) соблюдение правил личной гигиены
2) исключение случайных половых связей
3) рациональное лечение острых воспалительных заболеваний
4) санитарно-просветительная работа (особенно среди женщин с высоким риском данной патологии)
5) борьба с внебольничными абортами
6) использование барьерных методов контрацепции с целью профилактики инфекций
7) лечение экстрагенитальных заболеваний как фона для возникновения инфекционных процессов
55. Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии.
Современное течение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин характеризуется тенденцией к
генерализации и хронизации, способствуя вовлечению в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и появлению как локальной, так и общесоматической симптоматики.
Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии:
1. Алгоритм лечения должен учитывать все звенья патогенеза заболевания: при наличии повреждающего агента в ткани не
происходит завершения заключительной фазы воспаления - регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется
целый каскад вторичных повреждений, поэтому на первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность - этиотропная терапия:
а) амбулаторный этап - пероральное применение: амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки + офлоксацин 400 мг 2 раза
в сутки (или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки). При сочетании с кандидозом добавить флуконазол 150 мг однократно или
50 мг 7 дней. Длительность терапии составляет 14 дней.
б) госпитальный этап - парентеральное лечение: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно каждые 8 ч в виде медленной
в/в инъекции в течение 3-4 мин непосредственно в вену или в виде инфузии в течение 30-40 мин + офлоксацин 200 мг 2
раза в сутки внутривенно капельно (или доксициклин 100 г 2 раза в сутки перорально). Через 1-2 дня перейти к выше указанной схеме перорального приема.
При неспецифических ВЗОМТ возможно применение фторхинолонов (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с
нитроимидазолами (метрогил, орнидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней), при выявлении хламидий - кларитромицин, джо-
32
замицин.
При герпетических процессах назначают валцикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки 5 дней с последующим переходом на 500
мг в сутки в течение 3 мес и более.
2. Коррекция иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций, изопринозил 50 мг
на 1 кг массы тела в 3-4 приема 10 дней и др.).
3. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак калия) - болезненные ощущения, являясь мощным стрессовым фактором, приводят к перераздражению лимбико-ретикулярных структур, а некупированные в первые дни боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств,
депрессии, снижению порога болевого восприятия.
4. Метаболическая терапия, направленная на усиление тканевого обмена и устранения последствий гипоксии в тканях (актовегин, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия)
5. Профилактика дисбактериоза: в течение 10-14 дней бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин.
6. Немедикаментозное лечение - традиционный раздел в комплексной терапии хронических инфекций: ультразвук, электрои фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле и др. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия
способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры поврежденных тканей, элиминации или снижению активности инфекционного агента.
В случае отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство.
56. Неспецифические воспалительные заболевания вульвы и влагалища, диагностика, клиника, лечение.
Вульвит - воспаление наружных половых органов (вульвы).
Этиология первичного вульвита: несоблюдение гигиены наружных половых органов; опрелости (при ожирении); наличие
мочеполовых свищей и циститов; гельминтоз (острицы); эндокринные болезни (диабет); химические, термические и механические воздействия; нерациональное применение АБ и других препаратов; вторичного вульвита: инфицирование кожи
наружных половых органов патогенными микроорганизмами, находящимися в выделениях из влагалища при кольпите, эндоцервиците, эндометрите, аднексите, сочетается с поражением влагалища (вульвовагинит).
Клиника вульвита:
а) острого: жалобы на боли, жжение и зуд в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, повышение температуры тела. Вульва отечная, гиперемированная, возможно
наличие серозно-гнойных или гнойных налетов, изъязвлений, которые кровоточат при надавливании. Иногда увеличены паховые л.у.
б) хронического: те же проявления, но выраженные в меньшей степени.
Диагностика: данные анамнеза, жалобы, гинекологическое исследование; бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого наружных половых органов для выявления возбудителя заболевания.
Лечение:
1) ликвидация причин, вызвавших вульвит
2) лечение вульвита:
1. Постельный режим в острой стадии, воздержание от половой жизни, диета - преимущественно растительная, с
ограничением соли и острых блюд.
2. Антибактериальная и общеукрепляющая терапия
3. Наружные половые органы обмывают 2-3 раза в день теплым раствором калия перманганата, настоем ромашки, 56 раз в день в течение 3-4 суток кладут салфетки, смоченные в них, на промежность.
4. При вульвитах с зудом: антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол, диазолин) и седативные, местно - мази
(локакортен, лоринден, флуцинар, 5% анестезиновая)
5. При уменьшении болезненности и переходе вульвита в подострую стадию - теплые (38-39С), сидячие влагалищные ванны с настоем калия перманганата 2-3 раза в день длительностью по 10-15 мин.
6. Облучение патологических очагов короткими УФ-лучами.
Кольпит (вагинит) - воспаление слизистой влагалища.
Этиология: трихомонадная инфекция, кандиды, гонококки, генитальный герпес, кишечная флора, ЦМФ, условные патогены
(эшерихии, протеи, гемофильная вагинальная палочка).
Клиника: выделяют острое, подострое и редицивирующее течение.
а) острое течение: жалобы на бели, чувство тяжести в области влагалища и внизу живота, зуд, жжение, боль, особенно при
мочеиспускании. При тяжелом течении нарушается сон и общее состояние, повышается температура тела.
Диагностика: при осмотре в зеркалах, кольпоскопии - гиперемия, отечность слизистой влагалища, красноватые узелки (инфильтраты, лишенные эпителиального покрова), точечные кровоизлияния; бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений.
б) хроническое течение: основной симптом - выделения из половых путей серозного или гнойного характера.
По клинико-лабораторным данным и патогистологическим изменениям различают: простой (серозно-гнойный), гранулезный,
эмфизематозный, дифтеритический (гангренозный), трихомонадный, грибковый, старческий и вирусный кольпиты.
Принципы лечения:
- применение этиотропных и противовоспалительных средств
- лечение сопутствующих заболеваний
- прекращение половых контактов до полного выздоровления
- обследование и лечение полового партнера
Лечение:
- спринцевание настоем ромашки, калия перманганата, риванолом, хлорофилиптом, настоем шалфея. В случае густых слизисто-гнойных выделений первое спринцевание - раствором натрия бикарбоната. Этими же растворами подмывают наружные
половые органы
- местно применяют тампоны с линиментом синтомицина, масляным раствором хлорофилипта, облепиховым маслом.
- антибиотикотерапия (местно в свечах, тубах, эмульсиях)
- в хронической стадии кольпита - влагалищные ванночки из раствора ромашки или хлорофилипта, местно проводят обработку облепиховым или маслом шиповника, эстрогенами
- местно применяют лактобактерии или бифидумбактерии.
57. Воспаление большой вестибулярной железы: этиология, клиника и лечение.
Бартолинит - воспаление большой железы предверия влагалища.
Этиология бартолинита: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, протей, гонококки, трихомонады, микоплазмы и
33
др.
Патогенез бартолинита: воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии, выстилающем железу, и в окружающих тканях быстро приводит к закупорке ее выводного протока с развитием абсцесса.
Клиника: жалобы на боли в месте воспаления; гиперемия и отек выводного протока железы, гнойное отделяемое при надавливании. Формирование абсцесса приводит к ухудшению состояние: появляется слабость, головная боль, озноб, повышение
температуры до 39С. Боли становяться резкими, пульсирующими. При осмотре отек и гиперемия в средней и нижних третях
большой и малой половых губ на стороне поражения, болезненное опухолевидное образование, закрывающее вход во влагалище.
Лечение:
- АБ с учетом возбудителя заболевания
- местно сидячие ванночки с антисептиками, аппликации противовоспалительных мазей (левамиколь), пузырь со льдом для
уменьшения остроты воспаления
- в острой фазе применяют физиотерапию - УВЧ на область пораженной железы.
При образовании абсцесса - хирургическое лечение - вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока путем
подшивания краев слизистой железы к краям кожного разреза (марсупиализация). После операции швы обрабатывают антисептиками в течение нескольких дней.
58. Бактериальный вагиноз: этиология, клиника, диагностика и лечение.
Бактериальный вагиноз - патологическое состояние влагалища, обусловленное общими и местными факторами, которые
способствовали изменению микробиоценоза с определенными клиническими проявлениями.
Этиология: гормональные нарушения; иммунологические изменения; соматические заболевания, способствующие развитию
эндокринной и иммунной патологии; заболевания гениталий с попадением во влагалище большого количества чужеродных
микроорганизмов; нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, влагалища, внутриматочная спираль); массивная антибактериальная терапия, приводящая к дисбактериозу во многих органах и системах организма.
Патогенез: резкое снижение или отсутствие молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) при значительном увеличении
числа и разновидностей условно-патогенных, преимущественно анаэробных микроорганизмов и изменении других показателей эко-среды влагалища. Микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием (анаэробы, стрептококки, коринебактерии, микоплазмы, бактероиды и др.). Нарушение равновесия влагалищной среды со сдвигом рН в сторону щелочной
реакции при резком снижении количества лактобацилл обуславливает интенсивное размножение других условнопатогенных, особенно анаэробных, микроорганизмов, взаимодействие которых сопровождается выработкой большого количества аминов (путресцин, кадаверин).
Клиника: жалобы на обильные, с неприятным (рыбным) запахом выделения из влагалища, имеющими жидкую гомогенную
консистенцию с сероватым оттенком; затем они становяться желтовато-зелеными, более густыми, с равномерным распространением на стенках влагалища. Количество их в 8-10 раз превышает нормальные и составляет 20-30 мл в сутки. Воспалительной реакции со стороны слизистой влагалища нет.
Диагностические критерии вагиноза:
- изменения рН влагалища в щелочную сторону (рН более 4,5)
- положительный аминовый тест
- специфические выделения из влагалища
- обнаружение "ключевых" клеток (слущенные клетки влагалищного эпителия с множеством прилипших к ним микробов)
отделяемого при микроскопии
Наличие 3 из 4 критериев - достаточно для постановки диагноза.
Лечение:
1) коррекция возможных гормональных и иммунных нарушений с использованием гормональных средств и иммуномодуляторов
2) лечение сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний
3) воздержание от половой жизни, прекращение использование контрацептивных средств (удаление внутриматочных спиралей или отказ от гормональных контрацептивов)
4) обследование мужа или полового партнера и одновременное его лечение
5) инстилляции во влагалище 2-3% растворов борной или молочной кислоты с целью снижения рН влагалища
6) местное лечение с использованием вагинальных свеч, таблеток, мазевых тампонов (клион Д в таблетках, далацин - 2%
вагинальный крем, клиндамицин в капсулах, мазь с АБ и гормонами - тинидазол, фолликулин, аскорбиновая кислота, молочная кислота, вазелин, ланолин)
7) десенсибилизирующая терапия (пипольфен, супрастин, тавегил)
59. Хламидийная инфекция: клиника, диагностика и лечение.
Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем.
Этиология: Chl. trachomatis, серотипы Д-К.
Пути передачи: 1) половой 2) внеполовой (через белье, руки)
По течению бывает: острая (редко), подострая, хроническая, персистентная.
Клиника:
1) хламидийный уретрит: дизурические явления (зуд, боль в начале мочеиспускания, частые позывы); уретра инфицирована, отмечается небольшое бесцветное отделяемое; часто развивается парауретрит с гиперемией устьев парауретральных
протоков, слизисто-гнойным содержимым, выдавливаемым в виде капли. Также вовлекается в процесс преддверие влагалища, что проявляется зудом и жжением вульвы, выделениями слизи.
2) хламидийный бартолинит: периодические выделения и зуд в области наружных половых органов, гиперемия в области
устья выводного протока железы. При закрытии протока образуется большая киста с прозрачной жидкостью в области большой железы преддверия с инфильтрацией окружающих тканей.
3) хламидийный вагинит (кольпит) - редкое явление; может возникнуть при гормональных нарушениях, сопровождающихся
структурно-морфологическими изменениями слизистых. Чаще развивается вторичный процесс при мацерации слизистой
оболочки влагалища, обусловленной выделениями из выше расположенных отделов гениталий. Клиника зависит от присоединившейся инфекции.
4) хламидийный цервицит - часто протекает бессимптомно; слизисто-гнойные выделения из канала, мацерирующие влагалищную часть шейки матки, она становиться гиперемированной, с эрозивными участками.
5) хламидийный эндометрит - развивается медленно, протекает чаще хронически, малосимтомно, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Хламидийная природа эндо-
34
метрита распознается при исследовании биоптатов эндометрия. Изолированный хламидийный эндометрит встречается редко, чаще он сопровождается сальпингоофоритом.
6) хламидийный сальпингооофорит - наблюдается при распространении процесса с ниже расположенных отделов; хламидии
поражают внутренние поверхности труб, наружную оболочку яичников, возможен переход процесса на париетальную брюшину. Клинически проявляется симптомами, характерными для острого и подострого аднексита: боли внизу живота, пояснице, повышение температуры тела, изменение в крови. При осмотре - увеличенные болезненные придатки, чаще с обеих сторон. Склонны к рецидивирующему хроническому течению, приводящему к непроходимости труб и бесплодию.
7) хламидийный пельвиоперитонит - возникает при распространении хламидийного процесса; при этом появляются перитонеальные симптомы.
Диагностика:
А) Микроскопический метод – обнаружение цитоплазматических включений в эпителиальных клетках окрашенных
препаратов. Чувствительность метода около 20 %.
Б) Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием моноклональных антител против основного белка
наружной мембраны Chl. trachomatis. Метод прост и быстр в исполнении (ответ через 30-40 минут), чувствительность и специфичность его превышает 96-98 %.
В) Метод иммуноферментного анализа – это спектрофотометрический метод. Материалы на исследование могут
храниться, транспортироваться, определение автоматизировано. Чувствительность и специфичность несколько ниже, чем у
ПИФ.
Г) Метод «золотого стандарта» – посев инфекционного материала на культуру клеток McCoy. Специфичность –
100 %. Ведущий метод для оценки эффективности лечения. Недостатки: дорог, трудоёмкий (ответ через 48-72 часа), сравнительно много ложноотрицательных результатов.
Д) Метод ДНК-зондов. Быстр в исполнении, удобен для транспортировки и обработки большого количества препаратов,
специфичность метода – 98-100 %, чувствительность – 78-97 %.
Е) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) базируется на амплификации молекулы ДНК хламидий. Чувствительность и
специфичность метода – около 100 %.
Ж) Методы экспресс-диагностики хламидийной инфекции: фермент специфическая реакция.
Лечение:
а) этиотропное:
1) фторхинолоны, ингибирующие ДНК и нарушающие синтез белков: пефлоксацин (абактал) 400 мг однократно, затем по
200 мг 2 раза в сутки 10-14 дней, при хроническом течении - 400 мг 2 раза в сутки в течение 10-15 дней, таривид (офлоксацин) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, ципрофлоксацин (ципробай), ломефлоксацин
2) макролиды: азитромицин (суммамед) 4 капсулы на ночь в один прием, затем 1 капс 2 раза в сутки 7 дней, рокситромицин,
беременным - эритромицин.
Во избежание развития кандидоза лечение антибиотиками проводят на фоне приема антимикотических средств: флуконазола (дифлюкан, микосист), кетоконазола (низорал), нистатина, натамицина (пимафуцин)
б) патогенетическое:
1) на основании иммунограммы применение иммуномодуляторов: интерфероны (рекомбинантный реаферон, виферон, лейкинферон, роферон), которые стимулируют Т-клеточное звено, увеличивают фагоцитарную активность макрофагов, обладают
противовирусной и противохламидийной активностью, индукторы ИНФ (циклоферон, неовир, ридостин), при нарушениях
клеточного и гуморального звеньев иммунитета - полиоксидоний, миелопид, декарис.
2) стимулирующая терапия: биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол)
3) системная энзимотерапия (вобэнзим) - нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20–40% повышая их концентрацию в сыворотке
крови.
4) адаптогены (настойка женщеня, лимонника, экстракт левзеи, настойка аралии, экстракт элеутерококка).
Местная терапия: обработка цервикального канала, влагалища и мочеиспускательного канала растворами калия перманганата, фурациллина, 2-3% раствора димексида с тетрациклином.
Контроль излеченности проводят в течение 3 менструальных циклов.
60. Мико- и уреаплазмоз: клиника, диагностика, лечение.
Этиология: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitaleum, Ureaplasma urealyticum.
Путь заражения: преимущественно половой.
Клиника:
1) микоплазмоз наружных женских половых органов: поражается предверие влагалища, уретра, малые и большие железы
преддверия; выделяют свежие торпидные процессы (кратковременное, слабовыраженное ощущение зуда в области наружных половых органов, скудные скоропроходящие выделения) и хронический микоплазмоз (периодические ощущения зуда в
области мочеполовых органов, небольшие слизистые выделения, которые то прекращаются, то рецидивируют, периодически
усиливаясь; могут быть инфильтрация и утолщение уретры; возможно бессимптомное течение).
2) микоплазмоз внутренних половых органов: развивается после проникновения возбудителя в цервикальный канал в полость матки и другие органы; проявляется в форме эндометрита и аднексита, клинически протекая так же, как и заболевания, обусловленные другими возбудителями: кровянистые или гнойные выделения, нарушения менструального цикла, боли
внизу живота, общевоспалительный синдром. Нередки бесплодие и невынашивание беременности.
Диагностика: культуральный метод (колонии напоминают яичницу-глазунью) - основной, другие методы диагностики: ПЦР,
РИФ, ИФА применяются реже (по причине их большей стоимости).
Принципы лечения:
1) комплексное применение антибиотиков
2) индивидуальный подбор антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры на АБ
Лечение:
а) этиотропное: миноциклин, доксициклин 100 мг 2 раза 10 дней, эритромицин (у беременных), тетрациклин, пефлоксацин
(абактал), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин; если в ассоциации с гонококками, трихомонадами, хламидиями - суммамед.
б) иммунокоррекция: свечи с вивероном, интерфероном, метилурацил, тималин
в) местное лечение: АБ в виде мазей, эмульсий, присыпок; растворы, содержащие тетрациклин, в виде инстилляций в уретру и цервикальный канал.
61. Герпетическая и папилломавирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение. Основы профилактики.
35
Герпетическая инфекция.
Этиология: вирус простого герпеса типа 2.
Клиника:
а) местные симптомы: множественные везикулы на фоне гиперемированной отечной слизистой в области пораженного
участка; везикулы через 2-3 дня после появления вскрываются и образуют язвочки с желтоватым налетом, заживающие через 2-3 недели. В случае присоединения вторичных инфекций язвочки увеличиваются в размерах и существуют более продолжительное время. В области поражения - зуд, жжение, болезненность. Может быть увеличение регионарных л.у.
б) общие симптомы: головная боль, миалгия, тошнота, субфебрильная температура, раздражительность, нарушение сна.
В зависимости от локализации поражения и степени выраженности клинических симптомов выделяют 3 стадии генитального
герпеса:
1-ая: поражение наружных половых органов
2-ая: герпетические кольпиты и цервициты
3-ая: герпетический эндометрит и сальпингит.
Клинические проявления генитального герпеса различаются также по типам инфицирования вирусами ВПГ-1 и ВПГ-2:
а) первичная инфекция - развивается у женщин, впервые столкнувшихся с вирусом простого герпеса при отсутствии АТ к
нему; симптомы при этом прогрессивно нарастают в течение 7-10 дней и продолжаются до 3 недель. Развиваются общие и
местные симптомы, выраженные в течение 1-2 недель. Через 2-3 недели они исчезают и еще в течение 2 недель продолжается бессимптомное слущивание эпителия. Общая продолительность первичной инфекции 5-7 недель.
б) вторичная инфекция - первичное проявление болезни у женщин, уже имеющих АТ к одному из типов ВПГ (чаще ВПГ-1)
и инфицированных вирусом ВПГ-2. Клинические симптомы менее выражены, до 2 недель или отсутствуют.
в) рецидивирующая инфекция - характерна менее выраженная симптоматика с продромальными явлениями у половины
больных в виде зуда, болезненности лимфатических узлов. Редицивированию способствуют: снижение иммунореактивности
организма, переохлаждение или перегревание, стрессы, различные заболевания и т.д.
Диагноз: вирусологические методы идентификации и обнаружения ВПГ (путем заражения клеточных культур, куриных эмбрионов), цитоморфология, ИФА, ПЦР, методы определения иммунного статуса.
Лечение:
1) химиотерапия в острый или рецидивирующий период местными или системными препаратами: зовиракс, валтрекс, ацикловер в течение 10 дней, мегасиновая мазь, 5% ацикловировая мазь
2) иммуномодуляция в стадии ремиссии: интерферон, виферон в свечах, индукторы интерферона, дибазол, амексид, затем курс тимических гормонов (тималин) и курс иммуномодуляторов общего воздействия (продигиозан) в течение 30-60 дней.
3) специфическая вакцинотерапия через 2 мес после окончания острой фазы заболевания для профилактики рецидивов.
Папилломавирусная инфекция.
Заболевание, вызываемое папилломавирусной инфекцией, передается преимущественно половым путем.
Этиология: вирус папиломы человека (серотипы 6,11,18,31 обладают онкогенностью, 16 и 18 тропен к шейке матки).
Инкубационный период 1-9 мес.
Клиника: основное проявление - остроконечные кондиломы - имеют экзофитный рост, располагаются преимущественно в
области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки. Обычно множественные, выступают над поверхностью кожи и слизистых, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание. Консистенция мягкая или плотноватая. При
обильном разрастании напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков. Кондиломы кожи имеют беловатый или коричневатый цвет, слизистых - бледно-розовый или красноватый. Микроскопически состоят из многослойного
плоского эпителия и соединительно-тканной стромы, в которой проходят сосуды. Течение заболевания длительное, нередко
присоединяется вторичная инфекция с появлением обильных белей с неприятным запахом, зудом и болевыми ощущениями.
Диагностика: кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из пораженных участков, биопсия, обнаружение родоспецифического АГ иммунологическими методами, эндонуклеазный анализ ДНК, метод ДНК - гибридизации.
Лечение:
1) хирургическая деструкция остроконечных кондилом: хирургическое иссечение, криодеструкция, лазеродеструкция
2) химическая деструкция: 80-90% р-р трихлоруксусной кислоты, солкодерм, резорцин, ферезол
3) использование цитотоксических препаратов: подофиллин, 5-фторурацил, проспидин, подофиллотоксин
4) иммунокоррекция: внутриочаговое введение и применение в виде местных апликаций интерферонов, реаферон в виде
свечей или внутрикондиломно, интрон А
Профилактика: такая же, как и при других венерических заболеваниях.
62. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии: клиника, диагностика,
принципы терапии.
Специфические заболевания (заболевания, передающиеся половым путем; сексуально-трасмиссивные): вирусные (СПИД,
гепатит В, ЦМВ, герпес, папиломма-вирус, контагиозный моллюск), бактериальные (гонорея, хламидиоз, сифилис, донованоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, листериозы, туберкулез), паразитарные и простейшие (трихомониаз, лобковый педикулез,
чесотка), грибковые (кандидоз).
Т.к. клиника. диагностика и принципы терапии различны для заболеваний разной этиологии - см. соответствующие вопросы.
63. Туберкулез женских половых органов: клиническое течение, основные методы обследования и лечения
больных.
Этиология: микобактерии туберкулеза. Генитальный туберкулез - не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений
туберкулезной инфекции. Поражение гениталий происходит вторично в результате заноса инфекций в основном гематогенным путем, чаще из легких, реже из кишечника в детстве или в период полового созревания. Микобактерии могут длительное время существовать в регионарных лимфатических узлах и проявлять способность к распространению при снижении
иммунологической резистентности организма.
Классификация:
1. экссудативная форма - характеризуется поражением труб и брюшины с образованием серозного выпота и казеозносерозных скоплений.
2. продуктивно-пролиферативная форма - характеризуется слабо выраженной экссудацией и преобладанием процесса образования туберкулезных бугорков.
3. фиброзно-склеротическая форма - поздняя стадия процесса, для которой характерно склеротическое поражение тканей,
образование спаек, рубцов, внутриматочных синехий.
Клиническое течение: процесс протекает со скудной симптоматикой, отличается длительным течением, частыми обострениями, отсутствием эффекта от обычной противовоспалительной терапии. Часто единственной жалобой больных является бесплодие или нарушение менструальной функции. Также могут беспокоить кратковременные или продолжительные боли внизу
36
живота ноющего или тянущего характера, синдром туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание)
Диагностика: подробно собранный анамнез, бимануальное исследование, туберкулиновые пробы, посевы отделяемого половых путей на микобактерии туберкулеза (не менее 3 исследований), гистеросальпингография (удлинение и расширение цервикального канала и истмуса, синехии, деформации, частичная или полная облитерация полости матки, ригидность труб,
дивертикулообразное расширение труб в ампулярном отделе, негомогенные тени в дистальном отделе маточных труб), лапароскопия, диагностическое выскабливание матки с гистологическим и микробиологическим исследованием материала, посевы менструальной крови (не менее 3 раз в течение одной менструации), рентгенологическое исследование других систем,
посевы мочи на микобактерии туберкулеза.
Лечение: производят в специализированных противотуберкулезных учреждениях и санаториях.
1) противотуберкулезная терапия: комбинация не менее 2 препаратов, желательно бактерицидного действия с учетом их
переносимости и эффективности (изониазид, стрептомицин, этамбутол, рифампицин, тубазид, фтивазид, метазид, ПАСК, канамицин).
2) общеукрепляющие мероприятия: витаминотерапия, антиоксиданты, диетотерапия и т.д.
64. Трихомониаз: клиническое течение, диагностика и лечение. Критерии излеченности.
Трихомониаз - заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Источник инфекции - больные и носители, основной
путь заражения - половой, иногда бытовой путь и интранатально во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери.
Патогенез: поражение слизистых оболочек, крипт и желез мочеполового тракта, реже других органов. Важное значение
имеет ферментная активность трихомонад, определяющая их вирулентность, а также нарушение иммунных механизмов и
наличие других возбудителей.
Клинические формы:
а) свежий трихомониаз
1. острая форма
2. подострая форма
3. торпидная форма
б) хронический трихомониаз - характерно торпидное течение, давность заболевания более 2 мес
в) трихомонадоносительство
Наиболее часто поражается слизистая оболочка влагалища и эндоцервикс, реже уретра, мочевой пузырь, выводные протоки
больших желез преддверия и парауретральные ходы. Трихомонады могут проникать в полость матки, маточные трубы и
брюшную полость.
Клиника. В острой и подострой стадиях заболевания жалобы на обильные бели, зуд и жжение в области наружных половых
органов, тяжесть внизу живота, болезненность при мочеиспускании, нарушение сна. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отечна, легко кровоточит, покрыта обильными жидкими, гноевидными (иногда пенистыми) белями,
которые скапливаются в заднем своде. Иногда на шейке матки образуется эрозия. В торпидной стадии проявления менее
выражены или отсутствуют.
В хронической стадии больные отмечают бели, иногда зуд в области вульвы.
Диагностика: анамнез, данные объективного исследования, микроскопия нативных и окрашенных влагалищных мазков, посев материала на искусственные питательные среды, люминесцентная микроскопия, ПЦР.
Принципы лечения: 1) одновременное лечение больной и полового партнера 2) запрещение половой жизни в период лечения 3) применение противотрихомонадных средств в сочетании с гигиеническими процедурами 4) лечение сопутствующих
заболеваний.
Лечение:
1) противотрихомонадные препараты: трихопол (метронидазол) 1 таблетка 3 раза в день 7-10 дней, тинидазол, трихомоноцид.
2) местно: свечи с клиндамицином или в виде мази, талацин в свечах
Критерии излеченности: отрицательные мазки в течение трех менструальных циклов.
65. Гонорея нижних и верхних отделов полового тракта. Клиника, методы диагностики, провокации, лечения.
Критерии излеченности.
Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком, с преимущественным поражением половых органов. Пути
заражения - в основном половой, реже - бытовой.
Классификация гонореи:
1) по давности заболевания:
- свежая (длительность заболевания до 2 мес)
а) острая
б) подострая - процесс начался не более 2 недель назад и протекающий с нерезко выраженными проявлениями
в) торпидная - протекающее с незначительными симптомами, но с выделением гонококков
- хроническая - заболевание с продолжительностью более 2 мес или неустановленным началом
2) по степени распространения: нижнего отдела полового тракта и восходящая (граница между ними - внутренний зев шейки матки).
Клиническое течение:
1. Гонорея нижнего отдела половых путей
а) гнойный уретрит - основная жалоба - частое мочеиспускание, иногда с болями и жжением в начале. При уретроцистите
болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. Осмотр: гиперемия и отечность слизистой, наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения.
б) парауретрит (скениит) - обычно протекает бессимптомно, иногда бывает болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре: гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, при надавливании на которые
выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого.
в) гонорейный вульвит или вестибулит - обычно развивается вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в
области наружных половых органов, обильные разъедающие выделения. В тяжелых случаях - паховый лимфаденит, повышается температура тела, нарушается общее состояние. При осмотре: гиперемия тканей и отек вульвы, малые губы отечны,
болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются; поражаются многочисленные крипты и железы, высланные цилиндрическим эпителием.
г) гонорейный бартолинит - процесс поражает выводные протоки бартолиновых желез, что проявляется гиперемией их
37
наружных отверстий (гонорейные пятна) и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия формируется абсцесс.
д) гонорейный проктит - возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы, перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоварума. Жалобы отсутствуют, иногда беспокоят тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные
выделения, мацерация кожи вокруг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре: гиперемия, трещины, мацерации,
гнойное выделяемое.
е) гонорейный кольпит - симптоматика не отличается от неспецифического кольпита.
ж) гонорейный эндоцервицит - жалобы на обильные выделения из влагалища, непостоянные тупые боли внизу живота. При
осмотре в зеркалах: влагалищная часть шейки матки отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована,
легко кровоточит при дотрагивании, вокруг наружного зева - ярко-красный ободок, из которого вытекают слизисто-гнойные
выделения.
2. Гонорея верхнего отдела половых путей: распространение процесса происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам
а) гонорейный эндометрит - боли внизу живота, температура тела повышается до 38-39С, количество лейкоцитов в крови
остается в норме. Характерно нарушение менструаций, появление серозно-гнойных или гнойных выделений из матки. При
гинекологическом исследовании: болезненно-увеличенная матка мягкой консистенции.
б) гонорейный сальпингоофорит - клиническая картина во многом сходна с воспалением придатков матки
в) гонорейный пельвиоперитонит - развивается при попадании гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из
маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального образования. Возможен перенос инфекции лимфогенным путем. Клинически: резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, задержка стула и газов, язык сухой,
обложен белым налетом, пульс учащен до 100-120/мин, температура до 40С и выше, мышцы брюшной стенки напряжены,
симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60-70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. Гинекологическое исследование выполнить не удается из-за резкой болезненности свода влагалища.
Диагностика: анамнез, клиническая картина, лабораторное исследование (бактериоскопия отделяемого: форма гонококков,
Гр-, внутриклеточное расположение, высокий лейкоцитоз более 30 в поле зрения, бактериология - посев на асцит-агар, через 24 часа - анализ колоний).
Провокацию проводят в связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее:
1) химический метод - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра; смазывание слизистой цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра на глубину 1,0-1,5 см
2) биологический метод - внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку
цервикального канала или уретры - 100 млн микробных тел.
3) термический метод - ежедневно проводят диатермию или индуктотермию на низ живота или поясницу в течение 3 дней
4) физиологический метод - мазки берут во время менструаций (2-3 день)
5) комбинированная провокация - в течение 1 дня проводят химическую, биологическую и термическую провокации.
Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.
Лечение: при острой и подострой гонорее проводится в стационаре, при хронической - амбулаторно:
а) антибиотикотерапия: группа пенициллина и цефалоспоринов (цефотаксим), левомицетина, рифампицин, канамицин,
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае восходящей осложненной гонорее одновременно назначают несколько АБ.
б) при торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении АБ с
целью стимуляции защитных свойств организма применяют иммуномодулирующее лечение (специфическое - гоновакцина и
неспецефическое - пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия)
в) местное лечение: применяют осторожно в связи с риском распространения инфекции; в острой и подострой стадии уретрита - глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата, чередуемое с инстилляцией 1-2%
раствора протаргола, 0,5% нитрата серебра; в хронической стадии уретрита - массаж уретры, после мочеиспускания - смазывание уретры раствором Люголя или нитратом серебра.
В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита - тепловые сидячие ванны с р-ром калия перманганата или отвара
ромашки, в хронической - смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине.
При острой и подострой стадии бартолинита - сидячие ванны, местно - УВЧ, аутогемотерапия. В хронической стадии при
наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса - удаление железы.
При эндоцервиците в острой и подострой стадиях - влагалищные ванночки с раствором протаргола или коларгола, в хронической - тампоны на 24 ч с раствором пищевой молочной кислоты.
г) физиолечение: применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ, магнитотерапия, индуктотермия,
электро- и фонофорез лекарственных веществ, лазеротерапия, УФО.
Критерии излеченности: при отсутствии гонококков сразу после лечения, через 7-10 дней назначают первую комбинированную провокацию, после которой через 24, 48 и 72 часа производят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В
случае отсутствия гонококков обследование продолжают в течение 2-3 месяцев. В дни менструации берут мазки, а после
окончания проводят комбинированную провокацию.Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах
клинического и бактериологического исследования.
66. Особенности течения гонореи у девочек. Принципы лечения и профилактики.
Гонорея у девочек чаще возникает в возрасте 3-7 лет, когда снижена биологическая защита гениталей и протекает как гонорейный вульвовагинит. В более старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается.
Особенности течения гонореи у девочек:
1) заражение, как правило, происходит бытовым путем
2) локализация гонореи в основном ограничена пределами вульвы и уретры
3) редко возникает кольпит и эндоцервицит, первичная гонорея верхних отделов половых органов
4) наиболее типично острое начало заболевания с многоочаговостью поражения (влагалище, мочеиспускательный канал,
редко прямая кишка):
после 1-3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренних поверхностей бедер, перианальных складок. Девочка жалуется на резь при
мочеиспускании, тенезмы. Выделения гнойные, густые, зеленоватой окраски, пристают к слизистой, при высыхании оставляют корочки на кожных покровах.
38
5) при хроническом течении гонореи часто возникает вторичный эндоцервицит с вялым, торпидным течение, этому способствуют ряд факторов:
а) отсутствие у девочек барьера в виде закрытого внутреннего зева
б) складки цервикального канала у девочек не кончаются, как у взрослых женщин, у внутреннего зева, а продолжаются в полость матки
Принципы лечения:
1. АБ - применяют те же, что и у беременных: цефтриаксон 125 мг в/м однократно при массе тела не более 45 кг или спектиномицин 40 мг/кг, не более 2 г в/м однократно. При массе более 45 кг - препараты по схеме для взрослых (цефтриаксон 1
г в/м или в/в каждые 24 часа 7 дней, спектиномицин 2 г в/м каждые 12 часов в течение 7 дней).
2. Местная терапия проводится реже, чем у взрослых, используют сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула,
шалфей, мята, крапива, зверобой), промывание влагалища растворами антисептиков (диоксидин, перекись водорода, фурацилин, лизоцим), УФО вульвы. При отсутствии эффекта - влагалищные палочки, мази с АБ и эстрогенами.
Профилактика:
1) соблюдение правил общей гигиены
2) своевременное обследование на гонорею и лечение родственников девочки
3) лечение сопутствующих заболеваний
67. Неотложные состояния в гинекологии. Дифференциально-диагностические признаки. Первая помощь.
Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены:
1) кровотечением (неполный аборт, внематочная беременность, апоплексия яичника)
2) опухолью половых органов (перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы, некроз миоматозного узла)
3) воспалительными заболеваниями (пиосальпинкс, пиовар, пельвиоперитонит)
4) экстрагенитальными заболеваниями (острый аппендицит, непроходимость кишечника, острый панкреатит и т. д.)
5) осложнением, возникшим после проведения оперативных вмешательств (кровотечение, инфекция и т. д.)
6) коматозными состояниями, обусловленными различными причинами.
Состояния, требующие неотложной помощи, проявляются обычно следующими симптомами: болью, напряжением мышц живота, симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой, кровотечением, обморочным состоянием, шоком (т.е. картиной
"острого живота")
В гинекологической практике симптомы острого живота наиболее часто возникают при разрыве трубы, содержащей плодное
яйцо, апоплексии яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте,
нагноении придатков матки.
Дифференциально-диагностические признаки неотложных состояний:
1) распрос:
а) возраст больной - в климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с воспалительными
процессами, поскольку у этих больных воспаление придатков матки наблюдается редко; они могут быть связаны с аппендицитом или туберкулезом
б) больная может сообщить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболевание: аппендицит, почечная колика,
воспаление придатков и т. д.; если больная оперирована по поводу аппендицита, этот диагноз сразу же исключают
в) иногда больная, перенесшая операцию по поводу трубной беременности, указывает, что ее состояние почти такое же, как
было тогда, что может навести на мысль о эктопической беременности в оставшейся трубе; на это же может указывать и
длительное лечение по поводу бесплодия
г) изучение менструальной функции женщины (срок последней менструации, имеется ли задержка, ее продолжительность, была ли она обычной); при наличии кровянистых выделений - выяснение, когда они появились, имеется ли болезненность: при задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предполагать неполный аборт;
скудные кровянистые выделения, появляющиеся в срок, несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наводят на
мысль о внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта; наличие обильных менструаций и появление
межменструальных кровотечений заставляют думать о подслизистой миоме матки.
д) перенесенные операции в анамнезе - многократные операции, перенесенные больной в прошлом, могут привести к спаечной болезни, которая может проявиться очередным болевым приступом; при этом операция не показана
е) последовательность и длительность развития симптомомв заболевания
2) осмотр больной и объективное исследование
а) общее состояние и положение в постели:
- ри внутрибрюшном кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит пластом. Лицо бледное, губы цианотичные,
пульс частый мягкий, артериальное давление снижено
- при кишечной непроходимости больная неспокойна, чаще лежит на боку с коленями, подтянутыми к животу
- при остром панкреатите больная все время меняет положение из-за сильных болей, стараясь найти наиболее удобную позу
- при перекруте ножки опухоли общее состояние, как правило, мало нарушено; артериальное давление держится на
нормальных цифрах. Пульс учащается рефлекторно из-за болей. Нередко повышается температура тела.
б) исследование пульса: частый пульс — признак анемии, кровотечения, перитонита. При ряде заболеваний (острый аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начальной стадии может оставаться нормальным. Если частота его не
соответствует температуре тела, то можно думать о перитоните.
в) одышка - часто сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот.
г) нарушение функции ЦНС (затемнение сознания или бред) - может быть обусловлена кровопотерей или тяжелой интоксикацией
д) температура тела - не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При
внематочной беременной она, как правило, нормальная или субфебрильная, при аппендиците субфебрильная, при перитоните высокая.
е) боли - возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Следует выяснить локализацию и иррадиацию болей,
оценить их постоянство, интенсивность, характер и начало. По характеру и интенсивности болом нередко можно судить о
том, какое заболевание имеет место:
Причина болей
Характер болей
Прервавшееся трубная беременность с поСхваткообразные боли внизу живота, боли по типу трубного
раженной стороны
аборта
39
Разрыв трубы
Острые внезапные боли с пораженной стороны, потеря сознания
Перекрут ножки опухоли яичника
Резкие внезапные боли внизу живота, часто сопровождаются
тошнотой и рвотой
Некроз миоматозного узла
Постепенно нарастающие боли
Острый аппендицит
Боли в правой подвздошной области; иногда начинаются в
эпигастрии, а затем локализуются в правой подвздошной
области
Перфоративная язва
Интенсивные внезапные кинжальные боли
Почечная колика
Острые приступообразные боли в боковых отделах живота
(больная мечется в постели). Иррадиация по внутренней поверхности бедер в пах, половые органы
Непрходимость кишечника
Острые схваткообразные боли, ослабевающие при давлении
на живота
Тромбоз мезентериальных сосудов
Резкие боли по всему животу
Перитонит
Боли различной интенсивности и локализации
Острый панкреатит
Интенсивные боли в подложечной области с иррадиацией
влево за грудины. Опоясывающий характер болей
ж) кровотечение - наружное может быть обусловлено абортом, подслизистой миомой или аденомиозом матки, дисфункцией
яичников, распадом злокачественных опухолей, внутренние кровотечения у большинства больных связаны с трубной беременностью, реже с апоплексией яичника. Совсем редко они обусловлены экстрагенитальным заболеванием, но этому, как
правило, предшествует травма. Если симптомы внутрибрюшного кровотечения возникают у женщины детородного возраста,
то прежде всего сдедует думать о прервавшейся трубной беременности.
з) рвота - появляется в результате раздражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника, кишечная непроходимость). Тошноту следует расценивать как симптом, равнозначный рвоте. Как правило, при острых хирургических заболеваниях, внематочной беременности, аппендиците, перекруте ножки опухоли имеет место однократная рвота. При неукротимой рвоте следует заподозрить пищевую токсикоинфекцию. Мучительная
повторная рвота чаще всего служит признаком острого панкреатита.
и) расстройство стула - может сопровождать перекрут ножки опухоли яичника или аппендицит. Частый жидкий стул в большинстве случаев связан с желудочно-кишечными заболеваниями (колит, дизентерия).
к) дизурические явления - при остром аднексите может иметь место частое болезненное мочеиспускание вследствие вовлечения в процесс мочевого пузыря. Миоматозный узел, исходящий из передней стенки матки, нередко механически раздражает мочевой пузырь и вызывает учащенное мочеиспускание. При прервавшейся внематочной беременности также может
наблюдаться учащенное или болезненное мочеиспускание.
л) симптомы раздражения брюшины - при положительном симптоме Щеткина- Блюмберга надо выяснить, в чем его причина,
и при нарастании явлений раздражения брюшины произвести пробное чревосечение
м) симптом мышечной защиты- при апоплексии яичника он значительно слабее, чем при аппендиците. При апоплексии яичника нередко можно пальпировать правые придатки, тогда как при аппендиците напряжение мышц в этой области таково,
что пальпировать придатки не удается.
3) пальпация и бимануальное исследование (влагалищное и ректальное): позволяют определить состояние брюшной стенки, размеры и границы опухоли, если она выходит за пределы малого таза, бимануальное исследование дает представление о состоянии внутренних половых органов
4) лабораторные методы исследования:
а) подсчет количества лейкоцитов в динамике - нарастание содержания лейкоцитов свидетельствует в пользу острого аппендицита. При остром воспалении придатков матки также может иметь место выраженный лейкоцитоз, однако почасового
нарастания его не происходит.
Для диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками
болезни, развитие их в определенной очередности. Сочетание отдельных, хотя и неспецифических симптомов приобретает
черты специфичности: кровянистые выделения из половых органов являются симптомом ряда гинекологических заболеваний, но если при этом имеются указания на обмороки, то диагноз внематочной беременности становится почти очевидным
Первая помощь:
1) до установления диагноза запрещается применять спазмолитики и анальгетики
2) если установлен диагноз, при котором требуется операция, больную следует экстренно госпитализировать
3) необходимо сократить формальные прецедуры, предшествующие поступлению больной в стационар, и немедленно доставить ее в операционную
4) наличие срочных показаний к операции часто не дает возможности провести детальное предоперационное обследование
и подготовку, однако при любых обстоятельствах определение группы крови и резус-принадлежности обязательно
5) при тяжелом состоянии больной для успешности терапии одновременно в срочном порядке следует проводить как анестезиологические, так и реанимационные мероприятия
68. Внематочная беременность: этиология, классификация, клиническое течение, методы диагностики и лечения.
Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки.
Т.к. ряд локализаций плодного яйца в несвойственных для него местах сопровождаются кровотечениями, клинической картиной "острого живота" и вызывают состояния, при которых требуется ургентная помощь, возникно понятие "эктопическая
беременность", включающее внематочную и маточную беременность с нетипичной имплантацией плодного яйца.
Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца.
Причины эктопической беременности:
1) факторы, способствующие функциональным нарушениям генитальных органов: применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции, беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беременность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патология;
2) факторы, способствующие анатомической патологии генитальных органов: воспалительные заболевания маточных труб и
других генитальных органов различной этиологии; опухоли и опухолевидные заболевания гениталий; пороки развития половых органов; аборты; внутриматочные вмешательства;
40
3) факторы, способствующие развитию эктопической беременности с помощью различных механизмов - внутриматочные
контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.
Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие, прерывающиеся и прерванные варианты.
Класссификация эктопической беременности:
1. Внематочная
а) трубная - наиболее частая форма. Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный
выкидыш, разрыв трубы) и срока. Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прерванной или прерывающейся беременностью.
Клиническая картина разрыва маточной трубы (прерванная беременность):
- постоянны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок в сочетании с перитонеальвым). Больший разрыв и более массивное кровотечение
имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физического напряжения (ушиб, физическая работа, трубный гинекологический осмотр).
- симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные
симптомы; из-за их выраженности часто не удается пропальпировать матку и придатки при гинекологическом исследовании
- резкая боль в животе (обусловлена как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее), которой может предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтиков ("трубная колика"), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы; при резком приступе боли - потеря сознания
- изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокритного числа, нередко повышенная СОЭ, небольшой лейкоцитоз.
Клинические проявления прогрессирующей трубной беременности:
- отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременности
- наличие опухолевидного образования справа или слева от матки, которое увеличивается
- при гибели плодного яйца - картина хронического аднексита и затянувшегося трубного выкидыша
б) яичниковая - плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой легко разрывающейся капсулой
плодовместилища. Последняя может располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яйцеклетки произошло без ее
выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность ввиду богатой васкуляризации. Разрыв плодовместилища сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсивность которого будет тем больше, чем глубже оно находится.
в) межсвязочная - может достигать больших сроков; при ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки.
До больших сроков клиническая картина может не отличатся от физиологической беременности, могут наблюдаться лишь
периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону.
Чаще диагноз устанавливается после оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда
наблюдается при разрыве широкой связки.
г) брюшная - бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к
брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (по-зади матки и даже в области паренхиматозных органов — печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшиой полости (кишечник, сальник).
2. Аномальные варианты маточной
а) беременность в рудиментарном роге матки - встречается редко при наличии рудиментарной матки, полость которой
сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище; при этом слизистая в роге неполноценная н не подвергается циклическим изменениям, а мышечная стенка неразвита, что не позволяет донашивать беременность до срока (она заканчивается
разрывом зачаточного рога).
Прерывание беременности происходит в сроки 8—16 недель. До этого периода клинически беременность протекает как маточная, нередко с болевых синдромом, имитируя невынашивание. Разрыв рога сопровождается интенсивным кровотечением
и бурным развитием внутренних перитонеальных симптомов.
б) интерстициальная - клинически протекает как и в рудиментарном роге матки. Развивается до более поздних сроков (3-5
месяцев), заканчивается наружным разрывом плодовместилшца. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагического шока в сочетании с перитонеальным шоком.
в) шеечная - в ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко "контактные" кровотечения, и больные госпитализируются с диагнозом "начавшийся
аборт". При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается
меньших размеров чем "беременная" шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины.
Диагностика:
а) данные анамнеза: наличием одного или нескольких факторов риска
б) объективное исследование:
- тело матка несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности
- симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной: беременности, слабо выражены или не определяются
- может наблюдаться деформация матки или опухолевидные образования в различных местах
- мажущие кровянистые маточные выделения, обусловленые отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе, при
которых гемостаз не достигается консервативно
- отставание размеров матки соответственно срокам предполагаемой беременности при увеличении в размерах опухолевидных образований, определяемых в разных местах
в) биологические и серологические методы определения в моче и крови уровней хорионического гонадотропина, эстрогеных
соединений и прогестерона
г) трансабдоминальное ультразвуковое исследование - позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной.
д) кульдоцентез - позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных
условиях и при отсутствии возможности использования УЗИ
е) лапароскопия - в ситуации, когда с помощью ранее изложенных способов с учетом жалоб и клинических симптомов не
41
удается провести дифференциальную диагностику между внематочной беременностью и другими заболеваниями. Чаще на
практике используется хирургическая лапароскопия для лечения внематочной беременности.
ж) кюретаж матки с последующим гистологическим исследованием соскоба
Лечение эктопической беременности: одновременное выполнение оперативного вмешательства (сальпингэктомия, иссечение угла матки, резекция яичника или аднексэктомия) с остановкой кровотечения и проведением реанимационных мероприятий.
Рекомендована следующая этапность действий: лапаротомия и остановка кровотечения - реанимационные мероприятия окончание операции. Под общим наркозом производится лапаротомия срединным разрезом и клеммируется место кровотечения (остановка кровотечения), после чего возможна остановка операции. Проводятся интенсивные реанимационные мероприятия и реинфузия крови из брюшной полости.
В последнее время все большее распространение получают лапароскопические операции.
После проведенного лечения при сохранении хотя бы одной маточной трубы или после выполнения органосохраняющих
операций показана реабилитационная терапия в течение 6 месяцев: тщательная санация брюшной полости; ведение послеоперационного периода в условиях гидроперитонеума; интенсивная антибактериальная терапию с профилактической целью;
курс гидротубаций с 4-5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде; курсы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходимости и антибактериальной терапии, периодически до 6 месяцев
после операции; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения
реабилитаци онных мероприятий.
Консервативное лечение эктопической беременности сомнительно и возможно на ранних сроках (метотрексат, цитровар),
при этом проводится тщательный контроль за состоянием плодного яйца в динамике: его исчезновение объясняется рассасыванием или трубным выкидышем.
69. Апоплексия яичника: этиология, клиническое течение, диагностика, лечение, профилактика.
Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника.
Практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, но наиболее часто в середине цикла (в периовуляторный период), а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается правый яичник, что обусловлено его более обильным кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).
Частота встречаемости: 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин, чаще в возрасте 20-35 лет, реже —
в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций.
Этиология: достаточно не изучена, апоплексии способствует ряд факторов:
а) эндогенные: различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов,
опухоли, изменения свертывающей системы крови и др.
б) экзогенные: травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследования, бурные половые сношения
В основе патогенеза 2 механизма:
1) система регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в
том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки
2) благодаря циклическим морфологическим изменениям в эпителиальной ткани, строме и сосудистой системе яичников
происходят "физиологические повреждения" - кровоизлияния в фолликулы и желтое тело; при определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превращаются в патологические - разрывы яичника
Клиника апоплексии яичника напоминает таковую при внематочной беременности:
- на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда
этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием гематомы в яичнике.
- боли, начавшиеся с одной стороны в низу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер
- далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более
интенсивна с одной - области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных болях.
- явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими
гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью
- кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокружение, слабость.
При бимануальном исследовании: матка нормальных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны,
особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.
Клинические варианты апоплексии:
а) анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока
б) болевой - псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и
повышением температуры тела, симптомами раздражения брюшины
в) смешанный - выражены симптомы обоих групп — анемические и перитонеальные.
По степени тяжести различают апоплексию:
а) легкую — короткий приступ болевых ощущений, умеренная болезненность при пальпации живота, тошнотая с отсутствием
данных анемизации и стмптомов раздражения брюшины
б) среднюю - боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или
иррадиирующая в другие места; слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы
в) тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления
коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение АД и тахикардия, похолодание конечностей, бледность),
выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.
Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции; имеют значение пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия.
При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.
Лечение - зависит от интенсивности внутреннего кровотечения:
а) консервативное - при апоплексии яичника I степени (легкая форма): постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. При ухудшении общего состояния, появлении или усилении перитонеальных
симптомов, учащении пульса, снижении уровня гемоглобина и числа эритроцитов - хирургическое вмешательство.
42
б) хирургическое - при II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма). С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.).
При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства
(резекции яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из
брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.
В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного
вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения
беременности (при возможности).
В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно
расширяется.
Профилактика апоплексии яичника - исключение факторов и лечение заболеваний, которые спровоцировали разрыв
яичника.
70. Перекрут ножки опухоли яичника: клиника, методы диагностики и лечения.
Перекрут ножки опухоли яичника приводит к острому нарушению питания и быстро развивающимся патологическим изменениям в опухоли.
Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронкотазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Во время операции кроме перечисленных пересекается еще и маточная труба (она в осложненных ситуациях также входит в ножку, которая уже именуется
хирургической).
Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно у девочек и молодых женщин, ведущих подвижный
образ жизни.
Причины перекрута ножки опухоли: резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные
упражнения, патология кишечника, гемодинамические нарушения.
Патогенез: в связи с перекрутом сосудов замедляется отток крови, развиваются сильный венозный застой и кровоизлияния в
опухоль; нарушение питания опухоли приводит к ее некрозу или разрыву с внутрибрюшным кровотечением.
Клиническая картина - зависит от скорости (быстро или медленно) и степени перекрута (сразу на 360 или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложнений:
1) появления боли различной интенсивности, обусловленной перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли; боль постепенно усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов.
2) быстро или медленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздражения брюшины, усугубляемые развивающимся некрозом опухоли; пальпаторно - напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вначале
отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея.
3) при остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения
4) развиваются симптомы интоксикации и воспалительных процессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.
Диагностика: анамнез (диагноз легко устанавливается у больных, знавших о наличии у них опухоли яичников), клиническая
картина, влагалищное исследование: определяется опухоль придатков, болезненная при движениях, быстро увеличивающаяся в размерах в динамике наблюдения, УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез.
Лечение: показана срочная операция. Брюшная полость вскрывается нижним срединным разрезом, в зависимости от характера опухоли (возможное озлокачествление) определяется объем операции. Опухоль с перекрученной ножкой отсекается, не
раскручивая ее, выше места перекрута. В запущенных случаях проводятся мероприятия как при перитоните: санация брюшной полости и дренирование.
71. Параметрит: этиология, патогенез, клиническое течение, методы диагностики и лечения.
Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки (воспаление всей клетчатки малого таза — пельвиоцеллюлит).
Этиология: патогенные (реже условно-патогенные) микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.), проникающие в околоматочную клетчатку после патологических родов (чаще), абортов, операций на половых органах, трещинах заднего прохода и реже через неповрежденные ткани лимфогенным или гематогенным путем (эндометрит, эндоцервицит, кольпит, парапроктит, инфекционные заболевания).
Патогенез: 3 стадии параметрита: инфильтрации, экссудации, уплотнения экссудата.
Клиническая картина:
- ухудшение самочувствия, учащение пульса, повышение температуры тела
- постоянная боль внизу живота, иррадиирующая в крестец, поясницу или паховую область
- признаки раздражения брюшины отсутствуют
- при смещении инфильтрата к прямой кишке появляются тенезмы и отхождение слизи из заднего прохода, к мочевому пузырю — учащенное и болезненное мочеиспускание.
При нагноении инфильтрата боли усиливаются, общее состояние ухудшается. Гной может прорваться в мочевой пузырь,
прямую кишку, околопочечную область, через седалищное отверстие на ягодицу, под пупартовой связкой на бедре.
Диагностика: анамнез, клиническая картина, общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ), влагалищное исследование:
в первые дни заболевания отмечается только выраженная болезненность, чаще бокового свода влагалища, через 2-3 дня в
очаге воспаления начинает определяться болезненный инфильтрат, вначале тестоватой, а затем плотной консистенции,
плотно спаянный с боковой поверхностью матки и доходящий до стенки таза; матка смещается в здоровую сторону или
вверх (при двустороннем параметрите); боковой (передний, задний) свод влагалища сглажен, слизистая оболочка теряет
подвижность, крестцово-маточные связки определяются нечетко; лапароскопия.
Лечение: зависит от стадии заболевания.
а) в начале заболевания: постельный режим, холод на низ живота в течение 1-2 суток, щадящая диета, седативные средства (настойка пустырника, настойка и экстракт валерианы); АБ (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин с хлорамфениколом, метронидазол, римфампицин) не менее 8-10 дней; антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), витамины
{аскорбиновая кислота, рутин); дезинтоксикационная терапия ( 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез,
белковые препараты); физиолечение - осуществляют на фоне антибактериальной терапии под контролем клинических и
лабораторных показателей только в том случае, когда процесс ограничен и стабилизирован (УФ-эритемотерапия по методике
очаговых и внеочаговых воздействий, микроволновая терапия дециметрового диапазона и переменным магнитным полем
низкой частоты и др.)
б) в экссудативной фазе: согревающие компрессы, тепло на низ живота, свето- и электропроцедуры, влагалищные тампоны
43
в) при гнойном параметрите: вскрытие гнойника.
72. Пельвиоперитонит: этиопатогенез, клиническое течение, основы диагностики и лечения.
Пельвиоперитонит (ПП) — воспаление всей брюшины малого таза. Заболевание может быть как частичным (перисальпингит, периоофорит, периметрит), так и диффузным, поражающим париетальную и висцеральную брюшину малого таза.
Этиология: патогенная (особо следует отметить гонококка) и условно-патогенная микрофлора, вызывающая неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза.
Патогенез: ПП обычно развивается вторично вследствие проникновения инфекции из маточной трубы, матки, яичников,
клетчатки малого таза, аппендикса и других органов, инфицированной кисты или кистомы, при нагноении позадиматочной
гематомы (первичный очаг инфекции), в результате распространения возбудителя гематогенным или лимфогенным путями, а
также путем контакта.
Классификация ПП:
а) по степени остроты воспалительного процесса: острые и хронические
б) по характеру экссудата: серозно-фибринозные и гнойные.
Клиническая картина обычно хорошо выражена:
а) острый пельвиоперитонит: начинается внезапно, характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния,
сильной болью в низу живота, тахикардией, высокой температурой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухостью языка, вздутием
живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга, однако ослабленная перистальтика выслушивается. Отмечается повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии и появление дегенеративных форм элементов красной крови; резко положительная реакция на Среактивный белок.
При гинекологическом исследовании в первые 2 дня в заднем своде влагалища выявляется только болезненный участок, на
3—4-й день уже пальпируется конгломерат, который выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны. При перкуссии его
верхняя граница не совпадает с пальпаторной.
Для ПП хламидийной этиологии характерно: постепенное развитие заболевания в течение 8-22 дней с прогрессированием
болевого синдрома и местных изменений; температура тела и картина крови, как правило, отражают тяжесть состояния
больных, отмечаются резкая лимфопения, содержание лейкоцитов нормальное или умеренно повышенное. В брюшной полости выявляется жидкий гной в большом количестве.
б) хронический пельвиоперитонит: характеризуется образованием спаек в полости малого таза, которые могут вызывать
неправильные положения матки и ее придатков.
Диагностика: анамнез, клиническая картина, гинекологическое исследование, общеклинические анализы (общий анализ
крови, мочи, биохимический анализ крови), УЗИ, лапароскопия.
Лечение острого ПП: см. лечение параметрита в начале заболевания (вопрос 71).
При образовании гнойника прямокишечно-маточного углубления его опорожняют путем кольпотомии или пункции заднего
свода с последующим введением антибиотиков.
Для терапии хронических ПП рекомендуются физиотерапия, биостимуляторы и курортное лечение.
73. Инфекционно-токсический шок: этиопатогенез, клиническое течение. Принципы диагностики и лечения.
Инфекционно-токсический (септический шок) характеризуется развитием артериальной гипотензии на фоне тяжелого
сепсиса, несмотря на адекватную инфузионную терапию и проводимое лечение.
По частоте возникновения на третьем месте после геморрагического и кардиогенного, по летальности - на первом.
Этиология:
а) бактерии (95% случаев):
- чаще всего Гр- МБ (70%): кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, различные их сочетания:
при разрушении этих МБ выделяется эндотоксин - ведущий патогенетический фактор развития шока
- реже Гр+ МБ: энтерококк, стафилококк, стрептококк: вырабатывают экзотоксины (компоненты оболочки — мукопептиды и стафилококковый протеин А)
- анаэробная флора, в первую очередь Clostridia perfringens,
б) грибки, простейшие, вирусы (герпеса, ЦМВ)
Для возникновения шока кроме инфекции необходимо сочетание еще двух факторов:
1. снижения общей резистентности организма больной
2. возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровоток.
В акушерской практике основными причинами, приводящими к развитию сепсиса являются: септический аборт, эндометрит,
метроэндометрит, пельвиоперитонит, хорионамнионит, параметрит, нагноившиеся гематомы, злокачественные новообразования, иммунодефицит.
Патогенез: развитие комплексного каскада реакций, вызванного:
а) липополисахаридом (LPS) Гр- бактерии - при этом активируются вазоактивные вещества и развивается тяжелая гипотензия, септический шок развивается относительно быстро
б) экзотоксином Гр+ бактерий - септический шок развивается относительно медленно
1) вещества, выделяющиеся при генерализации инфекционного процесса, активируют комплемент, нейтрофилы и мононуклеарные фагоциты
2) клеточные элементы крови в свою очередь высвобождают воспалительные медиаторы и цитокины, клеточные адгезивные
молекулы, токсические радикалы кислорода, продукты метаболизма арахидоновой кислоты и оксид азота. LPS активирует
процессы свертывания крови и фибринолиз
3) массивный выброс медиаторов системного воспалительного ответа оказывает выраженное повреждающее действие на
ткани и органы и в комбинации с другими механизмами (воздействие катехоламинов, простагландинов) приводит к развитию
полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, легких, почек, печени, ЖКТ), ДВС-синдрома, неврологических расстройств и т.д.
Клинические проявления септического шока:
- наступает остро, чаще всего после операций или манипуляций в очаге инфекции, создающих условия для "прорыва" микроорганизмов или их токсинов в кровеносное русло больной
- наиболее характерно: высокая температура тела и озноб (внезапное повышение температуры тела чаще свидетельствует о
возникновении шока); падение АД без предшествующей кровопотери или не соответствующее ей; выраженная тахикардия
до 120—140 ударов в мин на фоне падения АД; теплая и сухая кожа с акроцианозом при гипердинамическом синдроме
("теплая" гипотензия) или холодная и влажная кожа при гиподинамическом синдроме ("холодная" гипотензия); олигурия или
анурия; раннее появление одышки; начальный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз; нарушение свертывания
крови (коагулопатия потребления); в части случаев — петехиальные кровоизлияния на коже лица и туловища; рано прояв-
44
ляющиеся нарушения со стороны ЦНС (эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, галлюцинация, вялость, адинамия и
др.); головные и мышечные боли; нарушение функции печени.
- в более поздние сроки появляются: акроцианоз, петехиальная сыпь на груди, животе, сгибательных поверхностях конечностей.
Клиническое течение СШ условно подразделяют на две фазы:
а) раннюю, или "теплую" - длительность в среднем 5-8 часов (при Гр- СШ - меньше), характеризуется увеличением МОС
и УО сердца и снижением общего периферического сопротивления сосудов, что соответствует гипердинамическому синдрому. Снижение АД может быть резко выраженным (коллапс) или незначительным в течение 30 мин и более {"теплая" гипотензия). В некоторых случаях АД может оставаться нормальным ("теплая" нормотензия). Наблюдается умеренная или выраженная тахикардия (140 и более ударов в 1 мин). Одновременно с наступлением гипотензии температура тела снижается до
субфебрильных или нормальных величин. Кожа у таких больных теплая и сухая, гиперемированная, слизистые оболочки и
ногтевые ложа цианотичны, диурез не изменен. Сознание больных — от ясного до спутанного. Наблюдается возбуждение,
реже адинамия.
б) позднюю, или "холодную" - характеризуется генерализованным спазмом сосудов с нарушением микроциркуляции и
органного кровотока, функциональными и структурными повреждениями отдельных органов; МОС и УО сердца уменьшены,
общее периферическое сопротивление повышено. Клинически это соответствует гиподинамическому синдрому ("холодная"
фаза септического шока). Происходит более резкое и выраженное падение АД (иногда ниже критических цифр). Тахикардия
усиливается, может перейти в брадикардию. Температура тела снижена. Пульсовое давление малое. ЦВД повышается, что
свидетельствует о развитии сердечной слабости (обычно смешанного типа). У 30% больных развивается отек легкого. Дыхание частое, поверхностное. Кожа бледная, покрыта холодным липким потом, на нижних конечностях и особенно коленных
чашечках — мраморно-цианотичный рисунок. Развивается олигурия, которая прогрессирующе нарастает. У всех больных
обнаруживается ДВС-синдром различной степени выраженности. В некоторых случаях появляется желтуха. Наблюдавшееся
ранее возбуждение и беспокойство могут усиливаться и затем сменяться адинамией и затемнением сознания.
В настоящее время большинство больных переживают острый период, однако часть из них умирает в последующем в результате полиорганной недостаточности или от суперинфекции.
Диагностика: при СШ обязательны:
• анализ крови общий, определение уровня тромбоцитов не менее 2 раз в сутки;
• анализ мочи не менее 2 раз в сутки;
• биохимический анализ крови для определения уровней К+, Na+, Са2+, Сl, билирубина, ACT, AJIT, креатинина, мочевины и
общего белка не менее 2 раз в сутки, протеинограмма;
• выяснение уровня глюкозы;
• проведение коагулограммы 1—2 раза в сутки;
• взятие и проведение бактериоскопии мазка из пиемического очага, если это возможно;
• микробиологическое исследование крови (2 пробы) на стерильность, мочи, отделяемого из пиемического очага в течение
нескольких дней подряд: при ИВЛ — посевы бронхиального отделяемого, секрета удаляемого через катетер и дренаж;
• исследование кишечной флоры на дисбиоз;
• определение (по возможности) кислотно-щелочного состояния и уровня лактата не менее 4 раз в сутки;
• снятие ЭКГ;
• рентгенографическое исследование легких;
• УЗИ органов брюшной полости.
Целесообразно исследовать иммунный статус, определять С-ре-активный белок (численная методика), уровень кортизола.
Стандартный мониторинг (оптимально инвазивно с помощью катетера Сван-Ганца) дает ценную информацию о состоянии
больной и позволяет довольно точно оценить состояние гемодинамики, дыхания, периферического кровообращения и других
функций организма с помощью ЭКГ; респираторной кривой; подсчета пульса; измерения АД (неинвазивным методом); определения почасового диуреза; снятия температуры (желательно градиент центральной и периферической температуры);
опредения ЦВД; капнометрии и капнографии.
Лечение: интенсивная терапия осуществляется акушером-гинекологом совместно с реаниматологом, при необходимости к
лечению привлекаются врачи других специальностей Методы интенсивной терапии для лечения СШ:
а) активная хирургическая тактика - санация или удаление гнойного очага
б) антибиотикотерапия - в первые сутки до получения результатов посевов проводится эмпрически системными АБ широкого
спектра действия (карбапенемы - тиенам, меропенем, комбинация бета-лактамный АБ + гликозид + метронидазол, цефепим
+ метронидазол), противогибковыми препаратами (дифлюкан)
в) инфузионная терапия - способствует восстановлению адекватной тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств, снижению концентрации токсических субстанций и медиаторов септического каскада: быстрое в/в введение солевых растворов, альбумина, криоплазмы, препаратов на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала под контролем ЦВД и других показателей гемодинамики.
г) вазопрессорные средства: инфузия дофамина в дозе 5-20 мкг/кгмин, адреналина (2 мкг/кг/мин) или норадреналина (5
мкг/кг/мин) для увеличения тонуса сосудов, добутрекс (добутамин 5-7,5 мкг/кг/мин) при наличии сердечной недостаточности.
д) респираторная поддержка - ингаляция увлажненного кислорода, вспомогательная или искусственная вентиляция легких.
е) нутритивная поддержка - т.к. развитие синдрома ПОН при сепсисе сопровождается проявлениями гиперметаболизма, то
покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм),
что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз (энтеральное питание специальными смесями
Ensure, Isocal, Оволакт и др., парентеральное питание - растворы глюкозы, липофундин, инфезол - 40).
ж) коррекция иммунных нарушений - в острый период показана пассивная (заместительная) иммунотерапия: в случае дефицита клеточных факторов (Т-система) - в/в лейкоцитарная взвесь, при недостаточности факторов гуморального иммунитета (В-система) - специфическая гипериммунная плазма, иммуноглобулины для в/в введения - интраглобин (IgG), пентаглобин (IgG и IgM).
з) ГКС (лучше всего - гидрокортизон) - показаны при наличии рефрактерного шока; оказывают пермиссивное влияние на
катехоламины
и) хирургическая детоксикация - методы экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция).
к) ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол)
л) ингибиторы свободных радикалов (витамин С, аевит, эссенциале, рибоксин, кокарбоксилаза, пиридоксалъфосфат, кобамамид и др.)
74. Тромбоэмболические осложнения в гинекологии. Принципы диагностики и лечения.
45
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.
Часто ТЭЛА развивается в послеоперационном периоде, обуславливая внезапную смерть больных.
Этиология:
а) в 90—99,3% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены и чаще всего является следствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей
б) после акушерских операций источником ТЭЛА может быть тромбоз вен малого таза.
Пусковым механизмом в развитии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей служит операция, приводящая к активации свертывающей системы крови и снижению ее антикоагулянтной и фибринолитической активности. В тесной взаимосвязи
с нарушениями гемостаза находятся и расстройства гемодинамики в глубоких венах нижних конечностей - миорелаксанты,
применяемые при эндотрахеальном наркозе, вызывают паралич мышечно-венозной "помпы" голени, в результате чего линейная скорость кровотока в глубоких венах ног уменьшается на 50%.
Патогенез ТЭЛА: после образования тромба возможны три основных пути развития процесса:
а) тромб, зародившись, начинает увеличиваться в размерах в проксимальном или дистальном направлении и фиксируется к
стенке вены; в случае внезапного повышения скорости кровотока и давления в вене (вставание с постели, кашель, натуживание, дефекация, перекладывание больной на каталку) он может оторваться от стенки сосуда у места прикрепления и стать
источником ТЭЛА. При этом тромб следует по нижней полой вене в правые отделы сердца, затем в легочную артерию, где и
застревает:
1) обструкция ветвей легочной артерии увеличивает сопротивление кровотоку в малом круге и постнагрузку на правый желудочек сердца. Уменьшение легочного кровотока более чем на 50—60% гарантирует развитие тяжелой легочной
гипертензии, увеличение напряжения правого желудочка сердца и сердечную недостаточность
2) эмболия вызывает внутри легочные рефлексы и выброс вазоактивных веществ
(гистамина, серотонина, простагландинов), приводящих к вазоконстрикции. Примерно у 10% больных развивается инфаркт
легкого.
3) легочные нарушения характеризуются несоответствием между вентиляцией и перфузией - возникает участок легкого в котором нет кровотока, т.е. увеличивается мертвое пространство. Избыточная перфузия и снижение сосудистого сопротивления в других сегментах легких вызывают шунтирование крови справа налево с неадекватной оксигенацией крови.
4) часто возникает рефлекторный бронхоспазм
5) ишемизированные участки легких быстро подвергаются ателектазированию, чему способствует нарушение синтеза сурфактанта.
б) обратное развития тромба под влиянием протеолитических ферментов и активаторов тканевого плазминогена - так спонтанно лизируется большая часть образовавшихся тромбов
в) организация тромботических масс - фиксированный тромб прорастает соединительной тканью, в нем формируются новые
капилляры, образуются полости и может произойти реканализация.
Факторы риска:
1. возраст - после 40 лет с каждым десятилетием риск тромбоэмболических осложнений удваивается.
2. продолжительность операции свыше 1 ч
3. постельный режим
4. беременность и послеродовой период
5. оральные контрацептивы
6. болезни сердца
7. онкологические заболевания
8. варикозное расширение вен нижних конечностей
В зависимости от степени риска по развитию тромбоэмболических осложнений больных, которым предстоит операция условно можно разделить на четыре группы (низкий риск - до 40 лет, независимо от длительности операции и лица старше 40
лет при продолжительности операции до 1 ч; средний риск - старше 40 лет при продолжительности операции более 1 ч, у
которых имеется сопутствующая экстрагенитальная патология; высокий риск - все больные, независимо от возраста, продолжительности операции и характера сопутствующей патологии, у которых имеются признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей или же в анамнезе имели место тромбозы глубоких вен и (или) ТЭЛА; очень высокий риск старше 60 лет, у которых хроническая венозная недостаточность нижних конечностей сочетается с такими факторами, как
ожирение и длительное оперативное вмешательство, застойная сердечная недостаточность).
Здоровые люди могут переносить окклюзию 60—70% ветвей легочной артерии, но пациенты, страдающие сердечнососудистыми или легочными заболеваниями плохо переносят гораздо меньшие нарушения легочного кровотока. ТЭЛА происходит, как правило, внезапно и без видимых предвестников.
Диагностика:
а) выраженность симптомов во многом зависит от размеров тромба и бассейна окклюзии сосудов легочной артерии: часто
ТЭЛА протекает под видом послеоперационной пневмонии, плеврита, острого задненижнего инфаркта миокарда, лишь 24%
больных возникают классические признаки: одышка и тахикардия, боли в грудной клетке, повышение температуры тела,
цианоз, кашель, ги-потензия, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм.
б) ЭКГ (особенно в динамике) - признаки перегрузки правых отделов сердца, низкий вольтаж и появление синдрома SI—
QIII.
в) рентгенография органов грудной клетки - снижение интенсивности тени легочных сосудов, увеличение прозрачности легочных полей, соответствующих области эмболии (симптом Вестермарка). Может быть обнаружен выпот в плевральной полости (обычно геморрагический) или инфильтрация легочной ткани
г) исследование газового состава артериальной крови - гипоксемия, гиперкапния и дыхательный алкалоз.
д) ангиография легочной артерии - наилучший способ диагностики ТЭЛА, точность метода достигает 100%, однако этот метод инвазивен.
е) ультразвуковое исследование сердца - выявляет признаки перегрузки правого желудочка - дилатацию и асинергию правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки), патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальную регургитацию, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе.
ж) ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей - позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза.
46
Лечение. В первую очередь необходимо:
1) провести катетеризацию периферической или центральной вены;
2) наладить кислородотерапию, подготовить все для перевода больной на ИВЛ;
3) подготовить все для проведения сердечно-легочной реанимации.
За больной следует установить постоянное наблюдение с измерением АД, ЧСС, температуры тела, проведением пульсоксимет-рии, ЭКГ. Постельный режим показан до исчезновения боли и одышки.
Медикаментозная коррекция осуществляется следующими препаратами:
а) гепарин 10 000 - 20 000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 1000-1200 ЕД/ч до удлинения
АЧТВ в 1,5-2 раза (в течение 7 суток). В дальнейшем введение гепарина заменяют антикоагулянтами непрямого действия.
Их назначают от 3 до 6 месяцев.
б) дезагреганты (аспирин по 0,125 г, трентал по 400-600 мг, тиклид по 250—500 мг)
в) тромболизис - проводят при помощи в/в введения стрептокиназы по 250 000 ME в течение 30 мин, затем необходима постоянная инфузия препарата по 100 000—150 000 МЕ/ч в течение суток. Тромболитическая терапия абсолютно противопоказана больным с недавно перенесенными НМК, тяжелой АГ, желудочно-кишечными кровотечениями в последние 6 месяцев,
во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде. На время проведения тромболизиса терапия гепарином прекращается и начинается вновь не ранее чем через 4 ч после прекращения введения стрептокиназы.
г) обезболивание наркотическими анальгетиками
д) вазопрессорные препараты-дофаминомиметики: допамин 1% раствор - 5 мл, разведенный в 200 мл изотонического раствора глюкозы; b1-адреномиметики: добутрекс 5% раствор - 5 мл, растворенный в 200 мл раствора глюкозы.
е) ограничение инфузионной терапии до 10-15 мл/кг/сут.
Известен ряд инвазивных методов лечения ТЭЛА: установка кава-фильтра в нижнюю полую вену, пликация, тромбэктомия
из легочной артерии и др.
75. Неспецифическая и специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений.
Профилактике тромбоза глубоких вен, а следовательно и ТЭЛА, следует уделять столь же серьезное внимание, как и самому
хирургическому вмешательству. Уменьшение частоты ТЭЛА позволит не только снизить связанную с ней заболеваемость и
смертность, но и сократить расходы на лечение. Профилактика особенно необходима у больных с хронической анемией, варикозным расширением вен, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, инфаркт в анамнезе).
Виды профилактики тромбоэмболических осложнений:
а) неспецифическая - физическая:
1. Ранняя активизация больных - через 2-6 ч после операции рекомендуется вставать больным с постели, это увеличивает
скорость кровотока, препятствует тромбообразованию или ограничивает рост уже образованного тромба.
2. Возвышенное положение нижних конечностей - ускоряет кровоток в магистральных венах, однако не устраняет застой в синусах икроножной мышцы.
3. Эластические бинты и чулки - вследствие сдавливания поверхностных вен кровоток в глубоких возрастает, что препятствует тромбообразованию. Желательно использовать противоэмболические чулки дозированной компрессии, которые создают заданное давление и значительно снижают риск тромбоэмболических осложнений у большинства больных.
4. Пневматическая компрессия мышц нижних конечностей - осуществляется с помощью надувных чулок-манжет, надеваемых на голень, куда с помощью компрессора подается воздух. Раздувание манжет производится попеременно на обеих ногах
через 5 мин, при этом риск послеоперационного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей снижается в 4-5 раз.
Стандарт интраоперационного ведения больных во многих клиниках Европы и США.
б) специфическая - медикаментозная:
1. Мини-дозы гепарина - подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки с обязательным введением первой дозы
за 1-2 ч до операции. Отменять препарат следует сразу, без снижения дозы, когда оперированные больные переходят на
активный двигательный режим.
2. Низкомолекулярный гепарин - обладает более высоким антитромботическим эффектом, чем нефракционированный гепарин, при этом отсутствует общая гипокоагуляция (фраксипарин: первая доза вводится за 2 ч до операции, последующие повторяются 1-2 раза в сутки).
3. Декстраны - препятствуют адгезии тромбоцитов и изменяют структуру фибринового сгустка, что делает тромб уязвимым
для плазмина и спонтанного лизиса. Инфузию этих препаратов следует начинать за 5—10 мин до операции и проводить в
течение 1-2 ч. Введение повторяют через 12 ч, а затем ежедневно со 2-х по 5-е сутки.
4. Дезагреганты - частота тромбозов вен при применении аспирина, курантила не снижается, поэтому изолированно эти
препараты не используются, однако при их сочетании с антикоагулянтами действие усиливается.
Дифференцированная профилактика:
а) пациенты низкого риска: главное - это ранняя активизация больных.
б) пациенты среднего риска: мини-дозы гепарина + физические методы
в) пациенты высокого риска: мини-дозы гепарина + низкомолекулярный гепарин + физические методы (чулки дозированной
компрессии, механокомпрессия нижних конечностей).
г) пациенты очень высокого риска: низкомолекулярный гепарин (2 раза в сутки) + мини-дозы гепарина + переливание
плазменных факторов антикоагуляции (криоплазмы, криопреципитата) + физические факторы (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечностей).
76. Предоперационная подготовка гинекологических больных.
Подготовка гинекологических больных к операции осуществляется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения - в предоперационный период.
а) плановые операции - подготовка к ним осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях
б) экстренные операции - подготовка к ним осуществляется только в стационаре
На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:
1) решаются общие положения:
- решение вопроса о целесообразности оперативного вмешательства
- определение объема оперативного вмешательства
- необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства
2) специальная подготовка:
- обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:
• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;
47
• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и
белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);
• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;
• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;
• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;
• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из
по лости матки;
• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;
• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ
В зависимости от планируемого объема операции и локализации патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:
а. при патологических изменениях на шейке матки - расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием;
б. при миоме матки - гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;
в. при бесплодии - тесты функциональной диагностики, определение уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходимость труб; обследование мужа - спермограмма,
консультация уролога, андролога;
г. при опухолях яичников - рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюшной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;
д. при аномалиях развития половых органов — полное обследование мочевыводящей системы (консультация уролога, экскреторная урография, УЗИ).
- психопрофилактическая подготовка больной к операции
- физическая подготовка с использованием природных и преформированных факторов.
- медикаментозная подготовка (с назначением седативных, снотворных и других средств).
Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности: необходимо тщательное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию
нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.)
проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений сердечнососудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.
В условиях стационара:
а) при подготовке к плановым операция - длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более:
- принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний
- в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания,
который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде
- определяется медицинский персонал, участвующий в проведении операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических положений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.
- ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и
др.).
- физиопрофилактические мероприятия осуществляются комплексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных
миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие
специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции
- перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка)
- подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника
- вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты
Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вмешательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами.
- подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего проводятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв - до их заживления, в
течение нескольких недель
- по специальной методике осуществляется подготовка больной перед ушиванием свищей половых органов.
б) при экстренных операциях - предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких
минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септический шок и т.д.):
- выполняют лишь крайне необходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирование крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролитный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).
- в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным
вмешательством
При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.
77. Послеоперационное ведение гинекологических больных. Роль ЛФК и восстановительной физиотерапии в
послеоперационном периоде.
Послеоперационный период - это время, прошедшее от момента операции до выздоровления или перевода больной на
инвалидность. Состояние больной в этот период обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством и
воздействием наркотических препаратов во время операции.
В целом послеоперационное состояние больной следует рассматривать как "послеоперационную болезнь" - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной
защиты у больной.
Проявляется это изменениями гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Операция и наркоз приво-
48
дят к определенным патофизиологическим сдвигам в организме, отражающим его ответную реакцию на операционную травму. При этом мобилизуются защитные факторы и компенсаторные механизмы, направленные на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных
процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности
в послеоперационном периоде выделяют три фазы:
а) катаболическую - наблюдается у всех больных в течение 3-5 дней; это защитная реакция организма, направленная на
быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. Основным процессом этой фазы является повышенный распад белка (прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и ЖКТ). Катаболическая фаза проявляется
рядом нейроэндокринных реакций (активацией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы и т.д.),
клинически характеризуется комплексом системных синдромов:
1) дыхательный синдром - учащенное и менее (чем в норме) глубокое дыхание со снижением жизненной емкости
легких на 30-50%
2) кардиальный синдром - учащение пульса, повышение АД, снижение УО, возникновение экстрасистолий. На этом
фоне отмечается бледность кожных покровов.
3) неврологический синдром - вначале заторможенность, сонливость и нередко безучастность к окружающей обстановке, в последующем беспокойство, психоэмоциональная неустойчивость, что проявляется возбуждением или угнетением.
Следует отметить две группы больных: 1) предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных; 2) совершенно "спокойных", которые могут скрывать симптомы возникших осложнений.
4) гепатореналъный и кишечный синдромы - замедление перистальтики кишечника, вздутие живота, парез кишечника
б) обратного развития - переходное состояние между катаболической и анаболической фазами, начинается через 3-5
дней после операции и продолжается 4-5 дней. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечаются исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цвета, дыхание — глубоким, более редким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, адекватно оценивают свое состояние и окружающую обстановку.
в) анаболическую - характеризуется активацией метаболических процессов - усилением биосинтеза белка, гликогенов и
жиров, потерянных во время операции и катаболической фазы.
Улучшается самочувствие и настроение больных, повышается аппетит. В эту фазу больных выписывают из стационара. Продолжительность фазы может быть до 3-5 недель.
Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам:
1. перевод больной после операции в отделение интенсивной терапии, где за ней осуществляется наблюдение с постоянным контролем за общим состоянием и самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоянием органов
и систем.
2. лечение и профилактика послеоперационных нарушений:
а) послеоперационные боли: анальгетики {2% раствор промедола по 1 мл через 6 ч, 50% раствор анальгина по 2 мл или
другие препараты), седативные средства, электроанальгезия в течение 2-4 суток
б) тошнота и рвота: инфузионная терапия, наркотические анальгетики, седативные средства, оксигенотерапия
в) послеоперационный ацидоз - парентеральное введение 150-200 мл 5% раствора натрия бикарбоната, 100-200 мл 5-10%
раствора глюкозы, щелочные минеральные воды внутрь.
г) коррекция нарушений микроциркуляции: синдром гиповолемии - инфузионная терапия (эритроцитарная масса, плазма и
др., кристаллоидные растворы хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы, коллоидные растворы реополиглюкина, реомакродекса и др.), средства для парентерального питания (гидролизаты белков, аминокислоты, растворы глюкозы); синдром
нарушений микроциркуляции - реологически активные инфузионные среды (реополиглюкин, гемодез) в сочетании с компламином (или тренталом), гепарином, синдром миокардиалъной недостаточности: сердечные гликозиды, кокарбоксилаза,
курантил.
д) синдром дыхательной недостаточности: продленная ИВЛ (2-3 ч после операции и более)
е) синдром коагулопатических нарушений: гепарин
ж) церебральный синдром: средства для дегидратации мозга (осмодиуретики, гипертонические растворы глюкозы и др.)
з) парез кишечника: активный метод ведения больных (вставание в первые сутки после операции, ЛФК), газоотводная трубка, клизмы, гипертонический раствор натрия хлорида, фармакологические средства, стимулирующие функции кишечника
(прозерин).
и) задержка мочеиспусания: грелка на область проекции мочевого пузыря, шум льющейся воды, парентерально магния
сульфат (3-5 мл 25% раствора), уротропин (5-10 мл 40% раствора), при неэффективности - катетеризация мочевого пузыря
с последующим промыванием его полости дезинфицирующими растворами.
3. антибактериальная терапия - для ее назначения следует выяснить показания, выбрать лекарственные средства и пути
их введения, установить необходимость комбинированной терапии и ее продолжительность, оценить ее эффективность,
предусмотреть возможность смены антибиотиков, помнить о побочных эффектах. Параллельно с антибактериальной терапией назначаются противогрибковые средства (нистатин) для профилактики кандидоза.
4. наблюдение за состоянием швов операционной раны с ее ежедневным осмотром и сменой повязки. При нормальном
течении послеоперационного периода швы снимаются на 7-8-е сутки с брюшной стенки и на 5-6-е сутки с промежности. Выписываются больные из стационара на 8-12-е сутки.
5. регуляции функции эндокринных органов: гормональная заместительная терапия женскими половыми гормонами
после удаления обеих яичников (по типу циклической:в 1-ю фазу цикла - эстрогены, во 2-ю - гестагены или с использованием синтетических прогестинов - комбинированных эстроген-гестагенных гормональных средств), а также растительных
гормонально-активных средств (климадинон, мастодинон и др.).
6. питание больных - в первые двое суток назначается нулевой стол, затем стол № 2 с переводом в течение 4-5 дней на
общий стол при отсутствии противопоказаний. Основные условия для перевода на общий стол - отсутствие пареза кишечника и наличие стула после клизмы (на 2—3-е сутки после операции)
7. физиотерапия - физиопроцедуры назначаются уже со вторых суток после операции в отделении интенсивной терапии, а
затем в кабинете физиопроцедур, при этом используют:
- токи ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 и др.)
- электрофорез цинка
- низкочастотная магнитотерапия в виде пульсирующего тока в прерывистом режиме (аппарат "Полюс-1") - гипербарическая оксигенация (ГБО) курсами по 3-4 процедуры - вызывает нормализующий эффект в различных
49
органах и системах, приводит к нормализации функции печени и почек, дает бактериостатический эффект, служит мощным
средством профилактики и лечения парезов кишечника.
- импульсная магнитотерапия (ИМТ) с помощью аппарата "Сета-1" - оказывает выраженный противовоспалительный,
анальгезирующий и активирующий метаболические процессы эффект.
8. лечебная физическая культура - играет важную роль в профилактике некоторых осложнений (например, тромбоэмболических); ранняя активизация больных способствует более благоприятному протеканию послеоперационного периода.
Особенности течения и ведения послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста:
Люди этой возрастной группы имеют определенные геронтологические (биологические и физиологические) изменения всех
органов и систем, определяющие специфику ведения послеоперационного периода:
- уменьшение функциональной активности систем, определяющих эндокринный и иммунный гомеостаз
- снижение общей сопротивляемости и специфической иммунной реактивности
- потеря эластичности легочной ткани и уплотнение легочных мембран с затруднением газообмена между альвеолярным воздухом и капиллярной кровью
- уменьшение активности метаболических процессов и замедление выделения лекарственных препаратов
- склеротические изменения сосудов сердечной мышцы
- преобладание гиперкоагуляционных свойств крови над фибронолитичеекими
- снижение двигательной активности мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
Особенности ведения послеоперационного периода:
1) обязательное применение кардиотонических средств, вазодилаторов, активаторов метаболических процессов, иммуномодуляторов
2) профилактика тромбоэмболических осложнений
3) своевременное регулирование функции выделительных органов (мочевые пути, ЖКТ) в ранние сроки
4) активная тактика ведения и назначение ЛФК с первых дней послеоперационного периода
5) педантичное соблюдение гигиенических процедур: обработка кожных покровов, полости рта, наружных половых органов
6) уменьшение доз лекарственных средств (до 50-75% от среднетерапевтических) и интенсивное мониторинговое наблюдение
78. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере. Показания к переливанию крови.
Расчет объема кровопотери:
а) расчет шокового индекса Альговера = ЧСС/АДсист, в норме 0,50-0,54; при шоковом индексе 0,8 и менее потеря крови
10% ОЦК, 0,9-1,2 - 20%, 1,3-1,4 - 30%, 1,5 и выше - 40% (каждое последующее увеличения от нормы на 0,1 = потере 0,2 л
крови = 4% ОЦК)
б) формула Нельсона: объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 24/0,86 * НСТ * 100
в) объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 0,036*установленный объем кровопотери *НСТ/вес тела
г) определение кровопотери по плотности крови и гематокриту: при плотности крови 1057-1054, гематокриту 0,44-0,40 потеря до 500 мл, 1053-1050 и 0,38-0,32 - до 1000 мл, 1049-1044 и 0,30-0,22 - до 1500, меньше 1044 и меньше 0,22 - более
1500 мл.
Общие принципы терапии острой кровопотери.
1. Установление диагноза "острая кровопотеря" и характера кровотечения.
2. Определение стадии компенсации кровопотери.
3. Окончательный гемостаз и ликвидация дефицита ОЦК.
4. Стабилизация центральной гемодинамики.
5. Диагностика и коррекция последствий гиповолемии.6. Контроль эффективности терапии.
Инфузионная терапия при острой кровопотере:
1) гемотрансфузия - включает в себя переливание цельной крови, ее компонентов и препаратов
а) переливание компонентов крови - должно проводиться по строгим показаниям, в лечении геморрагического шока является незаменимым и жизненно необходимым
Эритроцитарная масса - основной клеточный компонент крови, используется в качестве источника гемоглобина
для восстановления кислородно-транспортной функции крови, а не как средство восполнения ОЦК. Обычно вводится с низкой скоростью, при необходимости более быстрого введения (при геморрагическом шоке) ее смешивают с изотоническим
раствором натрия хлорида. Возможно переливание отмытых нативных или размороженных эритроцитов, что показано при
сенсибилизации реципиента к плазменным факторам, особенно по системе HLA.
Показание к переливанию эритроцитарной массы: уровень Hb менее 70 г/л
Тромбоцитарная масса - показана при коагулопатиях, особенно при сниженном содержании тромбоцитов (меньше
50х109/л)
б) переливание препаратов крови
Свежезамороженная плазма - получается после отделения эритроцитарной массы, замораживается (свежезамороженная плазма) и хранится при температуре -18 °С в течение года. Должна использоваться сразу после размораживания,
так как антитромбин III, содержащийся в ней, начинает быстро разрушаться. Применяется для восполнения недостающих
факторов свертывания крови и с целью нивелирования действия антикоагулянтов, но не для устранения дефицита ОЦК, поскольку может быть контаминирована инфекцией, а также стать причиной аллергических реакций у сенсибилизированных
больных.
Криопреципитат - концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Препарат особенно богат фибриногеном и фактором VIII. Показан при коагулопатии.
Альбумин - высокоактивный препарат по восполнению объема в связи с быстрым повышением коллоидноонкотического давления. Как истинный плазмоэкспандер 20% раствор альбумина (а также 5% и 10% растворы) увеличивает
ОЦК в три раза больше перелитого объема за счет перехода жидкости из интерстициального пространства. Но при повышении проницаемости сосудистой стенки (что имеет место при геморрагическом шоке) альбумин уходит в это пространство, что
может способствовать развитию отека легких.
в) переливание цельной крови - показано только для возмещения объема циркулирующей крови при массивной кровопотере в экстренных случаях по жизненным показаниям, если нет возможности провести переливание компонентов крови.
2) использование коллоидных и кристаллоидных растворов - с их помощью устраняется дефицит внутрисосудистого и
интерстициального объема жидкости с учетом показателей электролитов, реологических свойств и КОС.
а) использование коллоидных растворов - основано на большой молекулярной массе их частиц, что позволяет
им долгое время оставаться в сосудистом русле и существенно повышать осмотическое давление крови (коллоидно-
50
осмотическое давление плазмы), поддерживая ОЦК, улучшая реологию крови и микроциркуляцию:
- препараты на основе белков (5%, 10%, 25% растворы альбумина)
- декстраны (полиглюкин, 6% раствор полифера, 10% раствор реополиглюкина, 10% раствор реоглюмана)
- препараты желатина (желатиноль)
- препараты гидроксиэтилкрахмала (5-10% раствор транексамовой кислоты (трансамча), ХАЕС-стерил)
Коллоидные растворы сохраняются в сосудистом русле от 6 ч до суток и более. Они уменьшают агрегацию тромбоцитов,
угнетают активацию плазменного фактора VIII свертывания крови, способствуют фибринолизу и могут спровоцировать повышенную кровоточивость, поэтому коллоиды нежелательно применять при геморрагиях или наклонности к ним.
б) использование кристаллоидных растворов - используются для увеличения объема интерстициальной жидкости, поскольку в сосудистом русле после инфузии остается лишь 20% изотонического раствора натрия хлорида, а остальная
часть переходит в интерстициальную область. Предназначены также для коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия, восстановления осмоляльности плазмы: изотонический натрия хлорида, Рингера, Гартмана, лактосоль, нормосоль, квинтасоль, дисоль, ацесоль и др. Применение растворов глюкозы (5%, 10%, 20%, 40%) в
настоящее время при геморрагическом шоке считается неоправданным и даже вредным.
Таким образом:
1. при геморрагическом шоке показано введение и коллоидных и кристаллоидных растворов, поскольку имеется выраженный дефицит как внутрисосудистого объема, так и жидкости интерстициального пространства;
2. при выраженном дефиците ОЦК рациональнее проводить инфузию коллоидов, затем кристаллоидов;
3. при небольших объемах кровопотери можно сразу начать переливание кристаллоидных растворов
4. при инфузии коллоидов в больших количествах (1,5- 2,0 л/сут и более) следует помнить о возможных осложнениях (повышенная кровоточивость, усугубление нарушенных функций почек, аллергические реакции и др.)
5. целевое использование коллоидов и кристаллоидов при реанимации больных с гиповолемическим шоком имеет
примерно одинаковую эффективность (по выживаемости).
79. Органосохраняющие гинекологические операции.
Органосохраняющие (консервативные) операции на матке:
а) консервативная миомэктомия одного или нескольких подбрюшинных, интерстициальных или субмукозных миоматозных узлов
1) при субсерозной локализации миомы, узлы которой могут быть на ножке или широком основании - ножка иссекается из стенки матки с захватом небольшого участка тканей матки вокруг нее; рана на матке ушивается отдельными (1-2)
погружными швами для гемостаза и (2-3) - для перитонизации
2) при удалении интерстициально расположенных узлов - серозная оболочка матки
рассекается над узлом (предпочтительнее в поперечном направлении тела матки, особенно при локализации опухоли в ее
нижних отделах; при наличии нескольких узлов разрезы выполняются так, чтобы их было меньше, а через один разрез можно было удалить два или более миоматозных узла) и последний удаляется потягиваем наложенными на него щипцами тупым
и острым путем. Для тщательного гемостаза поочередно лигируются кровоточащие сосуды или участки кровоточащих тканей, затем производится ушивание ложа миоматозных узлов путем наложения отдельных швов в несколько рядов, в том числе серо-серозных.
При удалении интерстициально локализованной миомы матки нередко вскрывается ее полость. Последняя формируется путем ушивания непрерывным или отдельными швами без захвата в шов эндометрия (с учетом профилактики возможного аденомиоза).
При выполнении пластической органосохраняющей операции на матке может потребоваться резекция ее отдельных участков. В таких случаях формирование матки производится из оставшихся лоскутов, которые выкраиваются в зависимости от
локализации опухоли из передней или задней стенки. При этом важно сохранить достаточную площадь эндометрия, вокруг
которого формируется полость матки путем соединения участков мышечного слоя. Дальнейшее ушивание производится после тщательного гемостаза отдельными швами в несколько рядов с перитонизацией. Важно ушить так, чтобы не оставалось
полостей, в которых могут образовываться гематомы.
В процессе пластических операций на матке возможно повреждение углов матки с трубами. При этом необходимо конец трубы подвести к полости матки (трубно-маточный анастомоз). По возможности следует стремиться сохранить интактной хотя
бы одну трубу (за исключение случаев, когда сохранение детородной функции не важно).
Слишком травматичные пластические операции на матке следует выполнять только для сохранения генеративной функции,
т.к. они сопровождаюся большим количеством осложнений и требуют специфического послеоперационного ведения больной.
В особо трудных случаях по окончании операции показано дренирование брюшной полости (для своевременной диагностики
возможного кровотечения).
б) удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансвагинальным путем.
1) при удалении "рождающихсся" субмукозных узлов - шейка матки фиксируется щипцами Мюзо, узел захватывается
абортцангом или другим инструментом и покручиванием в одну сторону удаляется ("выкручивается") или отсекается скальпелем. Как правило, сосуды, питающие узел, также закручиваются и кровотечения не бывает. В случаях его возникновения
на область ножки узла накладываются гемостатические швы. Если раскрытие цервикального канала недостаточное, то используются расширители Гегара.
2) при удалении низко расположенных "не рождающихся" субмукозных узлов - предварительно расширяется цервикальный канал, после фиксации и низведения шейки матки щипцами миоматозный узел захватывается абортцангом и откручивается или отсекается скальпелем. Это возможно при низком расположении подслизистого узла.
3) при удалении высоких "не рождающихся" субмукозных узлов - после раскрытия цервикального канала расширителями Гегара производится раскрытие шейки матки.
Слизистая на границе влагалища и мочевого пузыря рассекается полулунным разрезом и мочевой пузырь отеепаровывается
кверху. По расширителю Гегара рассекается передняя губа шейки матки и внутренний зев. Через отверстие захватывается
подслизистый узел и откручивается или отсекается скальпелем. На область ножки накладывается гемостатический шов.
Шейка матки ушивается двумя рядами швов без захвата слизистой цервикального канала. Первый ряд швов формирует цервикальный канал, второй — накладывается на шейку матки со стороны влагалища. Затем ушивается полулунный разрез слизистой.
Во всех случаях трансвагинального удаления субмукозной миомы матки производится выскабливание слизистой матки и последующее его цитологическое исследование с диагностической целью.
Иногда при невозможности остановить кровотечение из области удаленного подслизистого миоматозного узла приходится
выполнять трансабдоминальное удаление матки.
В настоящее время через влагалище изложенными методами удаляются в основном "рождающиеся" субмукозные узлы матки.
51
В других случаях для удаления через влагалище субмукозных узлов используется эндоскопическая техника (миомрезектоскоп). В перименопаузальном периоде при наличии субмукозной миомы целесообразно произвести радикальное хирургическое вмешательство (субтотальную или тотальную гистерэктомию).
в) дефундация матки - производится при локализации миомы у ее дна:
1) с рассечением круглых связок матки, маточных концов труб и собственных связок яичников - этапы отделения от
матки круглых связок и придатков с рассечением брюшины спереди и низведением мочевого пузыря производятся так же,
как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков (вопрос 81). Дно матки иссекается конусовидным разрезом с основанием, направленным в сторону шейки, при этом разрез доходит до эндометрия, который максимально сохраняется. Матка ушивается: первый ряд - мышечно-мышечные швы накладываются без захватывания эндометрия; второй ряд - непрерывный мышечно-мышечный шов; третий ряд - серозно-мышечный шов (перитонизация). Накладывание швов без захвата эндометрия предусматривает профилактику аденомиоза. В процессе ушивания к стенкам матки фиксируются культи круглых связок матки и ее придатков.
2) с сохранением круглых связок матки, маточных концов труб и собственных связок яичников - иссечение дна
матки производится таким же конусовидным разрезом с основанием, направленным кверху, с последующим его ушиванием
трехрядными швами.
г) высокая ампутация матки - выполняется у женщин детородного периода с целью сохранения менструальной функции.
Начальные этапы - как и при обычной надвлагалищной ампутации матки, различие состоит в том, что перевязка сосудистых
маточных пучков производится выше внутреннего зева матки на 3-4 см и также выше над ними отсекается тело матки в виде
конуса с основанием, направленным кверху, но с сохранением эндометрия путем его отсепаровки. Передний листок брюшины освобождается в виде большого подвижного лоскута. Ушивается культя матки двухрядными отдельными или непрерывными швами. Осуществляется контроль гемостаза. После фиксации матки культями круглых связок и культями придатков
матки с собственными связками яичников производится перитонизация. Дальнейшие этапы операции соответствуют таковым
при обычной ампутации матки без придатков. Такая операция целесообразна лишь при сохранении придатков матки.
Органосохраняющие (пластические операции на придатках).
У молодых женщин, особенно не выполнивших детородную функцию, следует проводить органосохраняющие (пластические)
операции на яичниках и трубах при доброкачественных новообразованиях яичников (что должно быть подтверждено срочным гистологическим исследованием), эндометриоидных кистах, внематочной (трубной) беременности и других состояниях.
Пластические операции выполняются по типу их рассечения (ovariotomia).
а) небольшие опухоли и кисты яичников - вылущиваются или иссекаются клиновидным разрезом в пределах здоровой ткани.
Ложе опухоли зашивается двумя рядами швов: первый ряд — отдельные гемостатические швы; второй ряд соединяет края
раны.
б) большие опухоли - отыскивается сохранившаяся часть здоровой ткани яичника и вокруг нее поверхностно надсекается
капсула новообразования, затем тупым и острым путем опухоль вылущивается. Оставшаяся ткань яичника ушивается непрерывным швом в один или два ряда.
Подобным образом можно сохранить часть ткани яичника даже при опухолях, которые невозможно вывести из брюшной полости в связи с их большими размерами. В таких случаях опухоль предварительно прокалывается троакаром, через отверстие отсасывается ее жидкое содержимое. На область отверстия накладывается зажим и опухоль выводится из брюшной полости. Далее надсекается капсула опухоли вокруг сохранившейся части яичника, она вылущивается и производится ушивание, как изложено ранее.
в) при интралигаментарной (между листками широкой связки) локализации опухоли брюшина надсекается над ее верхним
полюсом, затем опухоль тупым и острым путем выделяется из окружающих тканей и отсекается с сохранением части тканей
яичника. Ложе ушивается непрерывным швом с тщательным гемостазом, особенно его дна.
Подобным образом (хотя это и сложнее) выполняется резекция яичника при эндометриоидных кистах. В таких случаях обязательно иссечение части второго яичника для ревизии.
Пластические операции на трубах.
Выполняются при внематочной беременности, если женщина желает сохранить детородную функцию и при бесплодии, когда
требуется восстановить проходимость труб.
а) при трубной беременности возможно полное сохранение трубы с удалением из нее плодного яйца или же иссечение
участков трубы вместе с плодным яйцом с последующими пластическими операциями.
При возможности сохранить трубу полностью производится ее линейный разрез над плодным яйцом. Последнее пальцем или
марлевым тупфером удаляется, его ложе высушивается, производится гемостаз отдельными лигатурами. Рана на трубе зашивается непрерывным швом. При возникновении сомнений относительно проходимости трубы в ее просвет вводится полиэтиленовый катетер.
Если полностью трубу сохранить не удается, иссекается ее участок с плодным яйцом и выполняется тубо-тубарный анастомоз. При иссечении отдела трубы оставшаяся ее часть имплантируется в матку. Когда плодное яйцо локализуется в ампулярной части трубы, последняя ампутируется и производится неофимбриопластика. Во всех трех ситуациях для предупреждения слипания и закрытия трубы используется полихлорвиниловый катетер.
б) при бесплодии - часто выполняются пластические операции: сальпинго-сальпингоанастомоз, сальпингостоматопластика, сальпинголизис, имплантация трубы в матку.
1) тубо-тубарный анастомоз производится при иссечении истмического участка трубы и проходимости ее интерстициального и ампулярного отделов. Для этого в области измененного участка трубы надсекается серозный покров (брюшина),
после чего удаляется измененная часть трубы. Через ее ампулярный отдел и через рассеченный участок в проксимальный
конец (не менее 1,0-1,5 см) проводится полиэтиленовый катетер. Концы пересеченной трубы сшиваются между собой с помощью атравматичных игл, соединяя серозный и мышечный слои трубы. Свободный конец катетера прикрепляется одним
швом к трубе и выводится на наружную поверхность брюшной стенки через сделанное отверстие в соответствующей трубе
стороне. На брюшной стенке катетер фиксируется, удаляется через 4-6 дней потягиванием.
2) сальпингостоматопластика - производится при непроходимости трубы в ампулярной части. Возможны два варианта этой операции. В первом после освобождения ампулы трубы от спаек по ее окружности накладываются четыре лигатуры,
между ними производятся крестообразные разрезы, вследствие которых образуются четыре лопасти ампулярной части трубы. С помощью лигатур они подтягиваются и привязываются к серозному покрову трубы. При более выраженных изменениях
ампулярной части трубы (второй вариант операции) последняя отсекается проксимальнее на расстоянии 1 см. При этом различаются все слои трубы (серозный, мышечный и слизистый). Слизистая оболочка вытягивается и соединяется швами с серозной. Затем через ее отверстие заводится катетер из полиэтилена или полихлорвинила диаметром 2-3 мм, протягивается
на протяжении 3- 4 см трубы и фиксируется к ней, а снаружи — к брюшной стенке, как отмечалось ранее
3) сальпинголизис - освобождение трубы из спаечных сращений на всем ее протяжении с последующей перитониза-
52
цией десерозированных участков. Перитонизация должна быть выполнена особенно тщательно во избежание повторного
спаечного процесса вокруг трубы.
4) имплантация трубы в матку производится при непроходимости интерстициального или околоматочного истмического отдела трубы - в отверстие со стороны ампулы трубы заводится полиэтиленовая трубка (катетер) и протягивается до
области ее облитерации (непроходимости). В этом месте труба пересекается и ее проксимальный конец перевязывается. В
оставшийся конец трубы вводится пинцет-зонд и между его браншами труба рассекается на две лопасти длиной 0,5-1,0 см.
На каждую из них накладываются лигатуры таким образом, чтобы вход и выход иглы были со стороны серозной оболочки
трубы. Затем удаляется оставшийся в матке участок трубы и в этом месте образуется отверстие в полость матки. Его можно
также сделать скальпелем или специальным перфоратором рядом с маточным концом трубы (на 2 см медиальнее и кзади от
него). Через это отверстие катетер из трубы заводится в полость матки, который затем должен быть выведен через цервикальный канал во влагалище и наружу. Лигатуры, ранее наложенные на лопасти труб, проводятся через отверстие и стенку
матки таким образом, что бы оба конца их проходили изнутри (со стороны эндометрия), выходили и завязывались на серозной оболочке матки рядом с отверстием в ней — кзади и кпереди от него. При необходимости, если отверстие в матке широкое, оно ушивается дополнительными лигатурами. Лигатуры, фиксирующие трубы в матке завязываются. Одновременно ее
лопасти серозным покровом будут прижиматься к слизистой в полости матки. Конец катетера, выходящего из ампулярной
части трубы, фиксируется к ребру матки
При всех пластических операциях на трубах весьма ответственным моментом является определение в них участков непроходимости. Это достигается с помощью зонда или катетера, проводимых через трубы со стороны ампулярной части, а также
путем введения в полость матки красителя — метиленового синего. По наполнению той или другой части трубы красителем
определяется участок непроходимости.
Введение жидкости в полость матки возможно двумя способами: так же, как и при гистеросальпингографии (что готовится
перед операцией); проколом стенки матки у дна ее со стороны брюшной полости с предварительным пережатием области
перешейка матки. Последний метод считается более удобным.
5) имплантация яичника в стенку матки - производится мобилизация яичника (чтобы он был достаточно подвижным),
затем яичник поперечным разрезом рассекается пополам. Раневые поверхности его лигируются и ушиваются. Проксимальная часть яичника вводится в отверстие в стенке матки, сделанное в поперечном направлении кзади от ее трубного угла.
Внутренняя часть яичника должна находится в полости матки. Именно при овуляции в ней возможно наступление беременности. Стенка матки в области отверстия ушивается отдельными мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами
не очень туго, чтобы не было нарушено кровоснабжение яичника.
80. Виды хирургических вмешательств при опущении и выпадении половых органов.
При опущении и выпадении стенок влагалища применяют следующие операции:
а) передняя кольпоррафия
Показания: выпадение передней стенки влагалища, опущение и выпадение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря.
Техника операции:
1. Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами. Пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу, шейку матки
низводят книзу так, чтобы вся передняя поверхность влагалища была выведена из половой щели.
2. Операционное поле растягивается четырьмя зажимами Кохера: один накладывается на 2 см ниже наружного отверстия
мочеиспускательного канала, второй - на 2 см выше наружного зева влагалищной части матки, третий и четвертый - на боковые отделы выкраиваемого лоскута. Острым путем скальпелем сверху иссекается ромбовидной формы лоскут слизистой
передней стенки влагалища.
3. Пластика пузырной фасции: предпузырную фасцию рассекают сверху вниз, отсепаровывают от мочевого пузыря и слизистой оболочки влагалища таким образом, что получают два лоскута, которые сшивают внахлест "сюртучным швом". Таким
образом укрепляется предпузырная фасция.
4. Наложение непрерывных или узловатых кетгутовых швов на слизистую влагалища.
б) задняя кольпоррафия
Показания: опущение и выпадение задней стенки влагалища вследствие старых разрывов промежности или снижения тонуса
тканей.
Техника операции:
1. Выкраивание лоскута слизистой оболочки влагалища треугольной формы, вершина треугольника находится на по средней
линии ближе к своду, а основание определяется в зависимости от высоты восстанавливаемой промежности. Лоскут отсепаровывается острым путем.
2. После иссечения лоскута слизистой накладывают погружные 2-3 узловатых кетгутовых шва на ножки леваторов.
3. Слизистая влагалища восстанавливается непрерывным или отдельными кетгутовыми швами, на клетчатку промежности
накладываются отдельные погружные кетгутовые швы, на кожу промежности - отдельные узловатые шелковые швы или
подкожный косметический шов.
в) срединная кольпоррафия (операция Лефора-Нейгебауэра) - удаление лоскутов одинаковых размеров из передней
и задней стенок влагалища и сшивание между собой освеженных поверхностей.
Показания: полное выпадение матки в старческом возрасте, когда нет подозрения на рак шейки и тела матки.
Техника операции:
1. Выкраивание двух лоскутов из передней и задней стенки влагалища, верхняя граница лоскутов - на 2 см ниже наружного
отверстия мочеиспускательного канала, нижняя граница - на 2 см кпереди от наружного зева шейки матки, ширина зависит
от ширины влагалища.
2. Освеженные поверхности сшиваются между собой узловатыми кетгутовыми швами, начиная с переднего и заднего сводов,
таким образом, что шейка "уходит" кверху во влагалище, а справа и слева остаются боковые каналы, нужные для оттока
возможных выделений из шейки и полости матки.
Недостатками этой операции является то, что исключается возможность половой жизни, шейка матки становиться недоступной для осмотра и местного лечения.
При опущении и выпадении матки используют следующие операции:
а) крестовидное укорочение круглых и кресцово-маточных связок по методу Фриновского.
Показана для сохранения детородной функции женщины при опущении матки.
Техника операции:
1. Задняя пластика влагалища и промежности: из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают ромбовидный лоскут.
2. Леваторопластика: иглой захватывают края ножек леваторов с обеих сторон в верхней части раны, концы нити берут на
53
зажим и оттягивают вверх, при этом края ножек леваторов сближаются. Шов не завязывают. Отступя 1-1,5 см от первого
шва, накладывают второй и затем третий швы ближе к анальному отверстию. После этого нити завязывают.
Первые 2 этапа операции необходимы, т.к. матка после укорочения ее связочного аппарата при последующем производстве
пластики тазового дна неизбежно будет насильственно низводиться и смещаться книзу, растягивать укороченные связки.
3. Поперечным надлобковым разрезом вскрывают брюшную полость. Матку фиксируют левой рукой. Длинным зажимом
Кохера через широкую связку (под собственной связкой яичника) в наиболее бессосудистой зоне в направлении сзади наперед, оттянув рукой яичник с маточной трубой вверх и вбок, проделывают отверстие. Концом зажима захватывают круглую
связку одноименной стороны в средней трети и через сформированное отверстие выводят ее на заднюю поверхность матки.
Затем захватывают крестцово-маточную связку на границе верхней и средней трети противоположной стороны. Крепкой
синтетической нитью соединяют левую круглую связку с правой крестцово-маточной. Те же манипуляции выполняют с противоположной стороны. После крестовидного укорочения маточных связок между собой отдельными швами все связки прикрепляют к задней стенке матки в области ее истмической части. Затем накладывают 2-3 отдельных шва на крестцовоматочные связки, соединяя их. Таким образом, создается положение антефлексии с сохранением физиологической подвижности матки.
4. Брюшную стенку зашивают послойно.
б) Манчестерская операция - операция практически является сочетанием ампутации шейки матки, передней кольпоррафии и кольпоперинеоррафии.
Показание: опущение матки с одновременной элонгацией ее шейки.
Данную операцию нельзя производить операцию женщинам, которые хотят сохранить детородную функцию, так как нарушается форма канала шейки матки.
Техника операции:
1. Влагалище обнажают в зеркалах, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №10-12, фиксируют шейку
матки пулевыми щипцами за обе губы и низводят ко входу во влагалище.
2. Производится циркулярный разрез слизистой на уровне влагалищных сводов. Отступя 1-1,5 см от наружного отверстия
уретры, производят линейный разрез передней стенки влагалища.
3. Отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки, который защищается подъемником и отодвигается к лону. Как только
шейка матки достаточно освободится, выполняют клиновидную или высокую ампутацию шейки матки. Величина ампутированной части зависит от степени удлинения шейки матки.
4. Нижнюю часть кардинальных связок берут в зажимы, пересекают и культи сшивают между собой, прикрепляя к передней
стенке шейки матки в виде перекреста. Возможно натягивание кардинальных связок на переднюю стенку шейки и сшивание
их между собой с прикреплением к шейке (без рассечения).
5. Одним или двумя рядами отдельных швов ушивается пузырно-влагалищная фасция, затем стенка влагалища и формируется культя шейки матки с наружным отверстием цервикального канала.
81. Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки с придатками и без придатков. Показания. Техника операции.
Радикальные операции на матке - хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть;
женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции.
Показания к операции:
1. наличие новообразований матки у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы
2. наличие новообразований у молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет
большие размеры (превышает объем матки в 12 недель беременности) или имеются признаки, заставляющие заподозрить
злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.)
Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена - производится надвлагалищная
ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются
старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о
придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление.
а) надвлагалищная ампутация матки без придатков:
1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если
имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и
выводится за пределы раны.
2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные
связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.
3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в
поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырноматочная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько
ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще
больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.
4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего
зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать
ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.
5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых
поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки
непрерывным кетгутовым швом.
6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.
б) надвлагалищная ампутация матки с придатками - для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки
(близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка
яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную
полость.
54
Остальное - как в предыдущей операции.
в) экстирпация матки без придатков:
1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки
яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.
2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки.
Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.
3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы
на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.
4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что
определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева
матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему
удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.
5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.
6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль
кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний - к заднему. Таким
образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.
7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают
непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.
8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается
марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом,
катетером выводится мочи.
г) экстирпация матки с придатками - техника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления
придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон.
82. Манчестерская операция. Показания, техника выполнения.
См. вопрос 80.
83. Хирургические методы лечения при доброкачественных опухолях яичников. Техника оперативных вмешательств.
См. вопрос 79.
84. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Диагностика, лечение, профилактика.
В шейке проходит разграничение многослойного плоского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит патологическая трансформация эпителиальных клеток, способствующая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту.
Поскольку по данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется 500 000 заболеваний раком шейки матки, ключевое положение
занимают 3 основные направления:
1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики
2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака
3) повышение эффективности лечения инвазивного рака
Патологические процессы шейки матки делятся на:
а) фоновые
1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия,
эндометриоз)
2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии)
3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ)
б) предраковые - дисплазия шейки матки - морфологический термин, который характеризует интенсивную пролиферацию
атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки; основу дисплазии составляют процессы
пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия шейки матки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия, бывает:
1) легкая дисплазия - ограничение процесса в пределах базального и парабазального слоев
2) умеренная дисплазия - распространение процесса на половину, 2/3 толщины эпителиального пласта
3) тяжелая дисплазия - поражение всего эпителиального пласта.
Дисплазия эпителия наблюдается как в неизмененной слизистой оболочке, так и в участках шейки матки, пораженных эндоцервикозом, полипами в фазе их эпидермизации.
3) рак
Классификация патологии шейки матки Я.В.Б о хм а н а:
I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической
и специфической этиологии)
II. Фоновые процессы
1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями — эрозированный эктропин и деформация
шейки матки).
2. Лейкоплакия
3. Эритроплакия
4. Полипы
55
5. Плоские кондиломы
III.Предраковый процесс — дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая).
IV.Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак).
V. Микроинвазивный рак.
VI.Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железистоплоскоклеточный, низкодифференцированный).
Характеристика фоновых заболеваний матки:
а) лейкоплакия - обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные
аномальные явления: избыточное ороговение эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер
и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках чешуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз).
Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию:
1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием
атипии
2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием.
При этом участки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями.
б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные
клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.
в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (чаще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединительнотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений) и аденоматозные (образования с пролиферативной активностью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа покрыта многослойным плоским
эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосудами. При перекрытии
цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.
Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющиеся инфильтратами из
различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патологии шейки
матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндометрия
и др.).
Полипы с пролиферативными процессами считаются прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности.
При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых
структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.
г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с
наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).
Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) - выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с
нарушением его "слоистости" без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется
нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядерным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в
сторону увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, затем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется неизмененным или малоизмененным слой поверхностных клеток.
Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псевдоэрозии, полипах и т.д.
Клиника при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки:
1) специфические жалобы отсутствуют, процессы, как правило, протекают бессимптомно
2) могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим заболеваниям (воспалительным, эндокринным).
Диагностика - ведущую роль играют:
1) данные осмотра в зеркалах - обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы,
эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейкл матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами)
2) бактериоскопические и бактериологические исследования по выявлению различных специфических и неспецифических
возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные вирусологические
исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловируса (HPV-2).
3) гормональные исследования - определяются гормоны в сыворотке крови и их экскреция с мочой
4) кольпоскопия с пробой Шиллера (обработка шейки матки 2% раствором Люголя) - равномерное бурое окрашивание отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содержанием гликогена в клетках; наличие
йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть характерным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов, с окраской слизистой шейки
гематоксилином (выявляет опухолевые клетки - синий цвет среди нормального эпителия - нежно-фиолетовый цвет), кольпомикроскопия
5) цитологическое исследование - мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно.
6) диагностическое выскабливание и гистологическое исследование биоптата шейки матки - берется прицельно с иссечени-
56
ем пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки
Лечение патологических (фоновых и предраковых) состояний шейки матки предусматривает:
1) устранение патологического процесса
При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с контролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургическим путем.
Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возраста женщины. Безальтернативное решение о радикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при
сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах.
2) сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин;
3) профилактику рецидивов.
После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится поэтапно:
1 этап - лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и поддерживают существование
патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения) - назначаются АБ, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты,
физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.)
2 этап - коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ранее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспалительных процессов - эубиотики, содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.
3 этап - хирургические вмешательства - собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания
4 этап - послеоперационное ведение и необходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений - обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазей с антисептиками или антибиотиками
5 этап - диспансеризация, направленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза оценка общего состояния, иммунного гомеостаза, менструальной функции и при необходимости коррекция нарушений
85. Эрозия шейки матки. Клиника, диагностика, лечение.
Эрозия - патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией
и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвление, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия. После покрытия цилиндрическим эпителием всей поверхности дефекта плоского многослойного эпителия процесс утрачивает свойства настоящей эрозии, но в практике это название утвердилось.
Эрозия относится к числу распространенных гинекологических заболеваний: она наблюдается у 10-15% женщин, обращающихся к врачу с жалобами, присущими заболеваниям половых органов. Нередко это заболевание выявляется при диспансеризации у женщин, считающих себя здоровыми.
Различают следующие виды эрозий:
а) врожденная эрозия - представляет собой эктопию цилиндрического эпителия цервикального канала.
Патогенез: в процессе внутриутробного и раннего постнатального периода образуется отчетливая граница между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса, которая располагается вокруг наружного
зева канала шейки матки; при смещении этой границы вследствие незавершенности дифференцировки цилиндрического и
плоского эпителия между указанными видами эпителия за пределы наружного зева цилиндрический эпителий покрывает
область, располагающуюся вокруг наружного зева.
Клиника: эрозии имеют округлую или неправильную форму, ярко-красный цвет, гладкую поверхность. Признаков патологической секреции из цервикального канала обычно не бывает, при кольпоскопии симптомы воспалительном реакции (гиперемия, отечность и др.) не выявляются.
Врожденные эрозии (эктопии цилиндрического эпителия) наблюдаются в детском и юношеском возрасте и обычно подвергаются обратному развитию без лечения до периода половой зрелости. Если эрозии сохраняются, возможно их инфицирование, развитие воспалительного процесса с последующими изменениями. В редких случаях наблюдается возникновение плоских кондилом
б) истинная эрозия - приобретенный патологиче ский процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая
поверхность (дефект эпителия) с проявлениями воспалительной реакции.
Наиболее частая причина возникновения истинных эрозий - эндоцервицит.
Клиника: истинная эрозия обычно располагается вокруг наружного зева или преимущественно на задней (реже передней)
губе шейки матки, имеет ярко-красный цвет, неправильную, слегка округленную форму, нередко кровоточит при прикосновении. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании отчетливо выявляются признаки воспалительной реакции в
подэпителиальной соединительной ткани: расширение сосудов, нарушения микроциркуляции, отечность, мелкоклеточные
инфильтраты; на эрозированной поверхности - наложения фибрина и кровь. Нередко на поверхности эрозии видны
слизисто-гноевидные выделения, поступающие из цервикального канала.
Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: она существует не более 1-2 нед и переходит в следующую
стадию заболевания - псевдоэрозию, в связи с чем истинная эрозия наблюдается лечащим врачом редко (процесс обычно
выявляется в стадии псевдоэрозии).
в) псевдоэрозия - образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии при
определенных предшествующих патологических процессах, при этом дефект многослойного плоского эпителия покрывается
цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала. При отсутствии патологических процессов такое явление называется эктопией.
Источником эктопированного цилиндрического эпителия считаются резервные клетки, располагающиеся в переходной (от
многослойного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти
клетки являются недифференцированными и в силу своей полипотентности могут превращаться как в цилиндрический, так и
в многослойный плоский эпителий.
Псевдоэрозии по динамике развития бывают: прогрессирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся).
Теории этиопатогенеза псевдоэрозий:
1) концепция об этиологической роли воспалительных заболеваний, особенно эндоцервицита, сопровождающегося повышенной секрецией желез слизистой оболочки шейки матки, реже эндометрита, распадающихся полипов и т.д.
57
2) происхождение эрозий (псевдоэрозий) шейки матки может быть связано с родовыми травмами
3) теория дисгормонального происхождения - предполагает, что основную роль играет нарушение баланса половых стероидных гормонов.
Основной причиной возникновения псевдоэрозии в настоящее время считаются воспалительные заболевания, в том числе
цервицит, этиологически связанный с травмами и эктропионом. Эндокринные нарушения, в том числе сопутствующие воспалительным заболеваниям, могут способствовать развитию и длительному течению псевдоэрозий.
В течение многих лет обсуждается вопрос о степени риска малигнизации псевдоэрозий.
К числу предопухолевых процессов относятся те псевдоэрозии (папиллярные, фолликулярные, железистые, смешанные),
которые отличаются длительностью течения, стойкостью к консервативным методам лечения, склонностью к рецидивам,
наличием признаков дисплазии (базально-клеточная гиперактивность, атипия клеток), установленной при микроскопическом исследовании. Симптомом, подозрительным на развитие малигнизации, являются контактные кровоточения.
Диагностика псевдоэрозий: анамнез, клинические проявления (неспецифичны, определяются другими заболеваниями, которым сопутствует псевдоэрозия), кольпоскопия, в том числе и расширенная (после обработки 5 % раствором йода эрозия
псевдоэрозия выглядит светло-розовой, начинающиеся зоны превращения - желтыми, атипические процессы — белыми),
прицельная биопсия.
Лечение эрозий и псевдоэрозий:
1) врожденные эрозии подлежат наблюдению; в проведении лечения необходимости нет
2) лечение истинных эрозий и псевдоэрозий шейки матки проводится одновременно с заболеваниями, способствующими
их возникновению (эндоцервицит, цервицит, кольпит, эндометрит и др.) или длительному течению псевдоэрозий;
3) при воспалительной этиологии псевдоэрозии (эрозии) выясняется характер возбудителя и проводится курс лечения (по
соответствующим показаниям) трихомоноза, хламидиоза, гонореи и других инфекций по правилам, принятым для терапии
указанных заболеваний;
4) истинную эрозию и псевдоэрозию с выраженной воспалительной реакцией в окружающих тканях рекомендуется лечить
щадящими методами - к пораженной поверхности шейки бережно прикладывают тампоны, обильно пропитанные облепиховым или вазелиновым маслом, рыбьим жиром, эмульсиями, содержащими антибактериальные средства. Одновременно
проводят лечение кольпита, эндоцервицита и других заболеваний с учетом возбудителя и стадии процесса;
5) методы лечения, связанные с применением прижигающих средств (ляпис и др.), в связи с их малой эффективностью и
отрицательным действием на окружающие ткани в настоящее время оставлены
6) рекомендуется использовать физиотерапию истинных эрозий: облучение шейки матки коротковолновыми УФ-лучами с
помощью тубуса-локализатора или воздействия на шейку матки микроволнами сантиметрового диапазона
7) в последние годы практикуются методы деструкции патологических субстратов псевдоэрозии (диатермокоагуляция, криодеструкция, гелий-неоновое лазерное облучение), после применения которых регенерация поверхности бывшей псевдоэрозии происходит за счет за счет базального слоя неизмененного многослойного плоского эпителия и резервных клеток.
Эрозированный эктропион - псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается
вследствие разрывов шейки матки после родов, абортов или различных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются боковые стенки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикального канала, которая внешне очень
напоминает псевдоэрозию. Фактически при этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки
(функционирующим в экосреде влагалища) и цилиндрическим (функционирующим в среде цервикального канала со специфической "слизистой пробкой" в нем — границей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках).
86. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия. Клиника и диагностика. Методы терапии и профилактики.
Классификация патологии эндометрия (Я.Б.Бохман, 1989):
I. Фоновые процессы:
а) железистая гиперплазия эндометрия - выраженная пролиферация желез и стромы эндометрия с наличием кист
(при железисто-кистозной гиперплазии) или их отсутствием (при железистой гиперплазии).
б) эндометриальные полипы
П. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия - может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях
эндометрия, характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не
только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии.
III. Рак эндометрия.
Фоновые и предраковые заболевания эндометрия - гиперпластические процессы.
Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак достигает 2-10%, а предрака в рак эндометрия - 10-20%, происходит в течение 5-15 лет, наиболее часто в перименопаузальный период.
В основне этиопатогенеза фоновых и предраковых процессов эндометрия - нейроэндокринная патология женщин.
Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей этиологии и патогенеза:
1) симптомы нарушения менструальной функции (по типу ДМК) и метаболических процессов
2) частое сочетание с миомой матки, мастопатией, склерополикистозом яичников и другими заболевания
3) наблюдается у женщин, принимавших эстрогены с заместительной целью в постменопаузе
Диагностика основывается на клинических проявлениях и результатах вспомогательных методов исследования:
а) гистологическое исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации
б) цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации
в) ультразвуковое исследование
г) гистероскопия
д) радиоизотопное исследование матки - оценка степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от
активности пролиферативных процессов
Основные этапы лечения:
1.Выскабливание эндометрия - наряду с диагностической целью, имеет и лечебный эффект, т.к. после него в ряде случаев
наступает излечение от патологических процессов; проводится с помощью гистероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тщательно, а при необходимости получить для гистологического исследования отдельные порции эндометрия с
различных участков внутренних стенок матки, произвести прицельную биопсию.
2.Коррекция метаболических, иммунных нарушений, устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний гениталий, соматических экстрагенитальных заболеваний)
а) остановку маточных кровотечений с помощью выскабливания эндометрия, применения амплипульстерапии, маг-
58
нитотерапии, при необходимости- гормонального гемостаза.
б) при ожирении - диетотерапия, ЛФК,бальнеотерапия, прогулки на свежем воздухе, коррекция нарушений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин).
3. Гормональная терапия - является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия, предусматривает
подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках)
а) при лечении гиперпластических процессов эндометрия у девушек с ЮМК используются эстроген-гестагенные
(двух-трехфазные предпочтительнее) препараты с 5-го по 25-й дни цикла в течение 2-3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла в течение 2-3 месяцев); стимуляция овуляции
кломифеном для создания двухфазного цикла.
б) у женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия эстроген-гестагенные
соединения используются в течение 3-6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й дни цикла; гестагены - во вторую фазу цикла с
14-го дня по 1 таблетке (норколут) или 17-ОПК на 16-21-й дни цикла; кломифена цитрат — по традиционной схеме для
формирования двухфазного цикла с овуляцией.
в) при атипической гиперплазии показано длительное использование больших доз гестагенов в непрерывном режиме
г) при гиперпластических процессах эндометрия у женщин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены (редко).
При лечении гормонами обязательны контрольные обследования: через каждые 2-3 месяца - УЗИ в динамике, гистероскопия с биопсией эндометрия - 1 раз в 3 месяца; коагулограмма - 1-2 раза в месяц.
4. Хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки) - удаление матки может
быть показано при наличии сопутствующей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболевания придатков,
эндометриоз, склерополикистоз яичников), особенно у женщин в перименопаузальном периоде. Предрак (атипическая гиперплазия эндометрия) может быть показанием к хирургическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнивших
запланированную генеративную функцию.
5. Диспансерное наблюдение с проведением мероприятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия
Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке, состоящей из
фиброзной и гладкомышечной ткани; представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Они обнаруживаются у 0,55,0% гинекологических больных в возрасте 35-50 лет, т.е. в основном в репродуктивном периоде.
Классификация полипов эндометрия: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные; железисто-фиброзные с очаговым
аденоматозом и аденоматозные; малигнизированные и ангиоматозные.
Клиника характеризуется, как правило, различными маточными кровотечениями. У женщин молодого возраста и в предменопаузальный период они протекают по типу мено- и метроррагий. В отдельных случаях имеют место так называемые контактные кровотечения. У женщин старшего возраста, в постменопаузе, могут наблюдаться однократные или повторяющиеся
скудные кровянистые выделения из матки. Нередко полипы эндометрия протекают бессимптомно.
Диагностика: основана на данных анамнеза, клиники, гистологического исследования полипов (определяет их точную форму
и возможные осложнения).
Лечение эндометриальных полипов: показано их полное хирургическое удаление с гистероскопическим контролем. Обязательным является удаление слизистой со всех стенок матки и цервикального канала. В последующем - наблюдение за больными с целью своевременной диагностики рецидивов (при рецидивах рекомендуется прицельное криовоздействие).
Гормональное лечение назначается по тем же принципам, что и при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.
Профилактика полипов эндометрия заключается в своевременной патогенетической терапии гиперплазии эндометрия и
ограничении повреждающих и травматических локальных воздействий на матку.
87. Фибромиома матки: этиопатогенез, классификация, клиническое течение.
Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной
и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани — редкое
явление) или миома (мышечной ткани больше).
Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, оперативному лечению подвергается в 30- 50 лет. В настоящее время миома матки
резко "помолодела". Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального периода, достигает 30—35%.
В развитии опухоли выделяют ряд стадий:
1) образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов (чаще эта зона располагается
вокруг тонкостенных сосудов и характеризуются высоким обменом веществ)
2) интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки
3) экспансивный рост опухоли с дифференцировкой "созреванием".
Классификация миом матки:
а) с учетом тканевого состава: миомы, фибромиомы, ангиомиомы
б) по активности метаболических процессов:
1. простые - характеризуются медленным ростом, без выраженных пролиферативных процессов
2. пролиферирующие - характеризуются быстрым ростом; митотическая активность повышена, но атипических клеток миометрия не имеется
в) по локализации: в теле матки (95%), в шейке матки (5%)
г) по характеру роста: подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миометрия (интерстициальная миома) и в глубоких слоях
миометрия (субмукозная миома). Чаще узлы опухоли располагаются по средней линии матки, в области углов, реже — по
боковым стенкам (интралигаментарная миома).
Этиопатогенез: общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме (гормонзависимая опухоль), однако
типичных изменений гормонального гомеостаза, характерных для миомы, до сих пор не установлено (предполагается, что в
основе лежит повышение эстрогенов, андрогенов в крови и локальная маточная гормонемия). Кроме того имеют значение:
1) повышение рецепторов стероидных гормонов в миометрии миомы
2) конституционально-наследственные факторы, метаболические и иммунные нарушения (преобладание Т-супрессоров,
снижение концентрации иммуноглобулинов), состояние других органов и систем
Миома матки - разновидность гиперпластических процессов матки, гормонозависимое заболевание, развитие и течение которого, наряду с общими закономерностями, во многом определяется индивидуальными особенностями.
В большинстве случаев миома развивается множественно, возникая в различных зонах миометрия одновременно или последовательно. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, соединительнотканных элементов, а так-
59
же из брюшного и слизистого покровов.
Активные зоны роста (пролиферирующая миома) могут перемещаться из миометрия стенок матки в зону растущего узла, что
способствует развитию больших субмукозных или субсерозных (нередко на тонкой ножке) узлов.
Клиническая картина миомы матки:
а) общие симптомы:
1. боли - постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менструаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальней локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерны боли при сдавлении
опухолью окружающих тканей и органов, которые возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерны боли в области крестца
при росте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом, в этой ситуации они связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими дегенеративными изменениями. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при
наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.).
2. кровотечения, связанные и несвязанные с менструальным циклом - часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Опухоли даже очень больших размеров нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через
цервикальный канал ("рождающаяся миома") и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением
площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10-15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки
при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при
субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет
сдавления сосудов, расширения вен, и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли
3. общеанемический синдром - анемия вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретает суб- и декомпенсированное течение и сопровождается различными гемодинамическими нарушениями.
4. особенности менструальной функции - удлиняется продолжительность менструаций, которые часто сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50-55 лет), в перименопаузальный период чаще отмечаются патологические симптомы.
2) специфические симптомы - в зависимости от локализации миомы и характера ее роста:
1. субмукозная миома - сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии,
частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, его замедленная регенерация способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их "рождения". При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирование. После "рождения" или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения, как при
аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу.
2) межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы - располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя, достигают больших размеров, имеют ассиметричную или шаровидную форму. В связи с увеличением
площади эндометрия удлиняется продолжительность менструации и увеличивается объем кровопотери. Нередко они подвергаются дегенеративным изменениям (отек, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом. Часто дегенерация происходит во время беременности или в послеродовом периоде.
3) шеечная миома - развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется
нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затрудненная дефекация). Из-за выраженной деформации
шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром. Миома не изменяется в размерах по
фазам менструального цикла и с наступлением менопаузы.
Из нарушений экстрагенитальных органов и систем при миоме матки можно отметить патологию:
а) мочевыводящей системы - сдавление миомой мочевого пузыря приводит к частому мочеиспусканию, недержанию мочи,
мочеточника - к гидронефрозу.
б) желудочно-кишечного тракта и др.
Диагностика: данные анамнеза, клинической картины и гинекологического исследования в большинстве случаев позволяют
поставить диагноз. Для уточнения диагноза или его верификации также используются: рентгенологические исследования,
УЗИ, эндоскопические исследования - лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из
влагалища и цервикального канала.
88. Консервативное лечение миомы матки.
Консервативное лечение показано женщинам с небольшой величиной опухоли при межмышечной и подбрюшинной локализации узлов, с умеренной меноррагией, а также больным с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией, которым операция противопоказана. Основные принципы лечения:
1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений.
2. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.
3. Мероприятия, направленные на нормализацию нейроэндокринных, обменных волемических нарушений и терапию анемии.
4. Реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных.
Гормональная терапия: методом выбора являются гестагены. Они применяются с 16 по 28 день цикла на протяжении 34 циклов для женщин репродуктивного возраста. Для женщин в пременопаузальном периоде применяют гестагены в непрерывном режиме.
При сочетании миомы матки с начальной стадией эндометриоза и гиперплазией эндометрия показано применение норколута
в течение 6-9 циклов. Эффективно применение даназола, гестринона, обладающих антиэстрогенными и антигонадотропными
действиями. Применяют гестагены пролонгированного действия: 17 - ОПК и депо-провера. Хороший эффект при применении агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов: золадекса, декапептила.
60
Негормональная медикаментозная терапия:
1. Окситоцин внутримышечно: утеротоническое и антиэстрогенное действие.
2. Витаминотерапия, фитотерапия, средства, повышающие свертываемость крови
3. ФТЛ: электрофорез цинка и иода на низ живота, микроклизмы с иодистым калием, радоновые ванны.
89. Показания к хирургическому лечению больных миомой матки. Виды оперативных вмешательств.
В настоящее время хирургическое лечение миомы матки общепризнанно, однако до конца еще не всегда определены показания к оперативному вмешательству, а также имеется немало спорного в вопросе об объеме самой операции.
Основными показаниями для оперативного лечения являются:
1. Симптомное течение миомы (выраженный болевой синдром, менометроррагии) при отсутствии эффекта от проводимой
консервативной терапии. Кровотечения чаще всего определяются субмукозной локализацией узла (но не всегда).
2. Быстрый рост опухоли и подозрение на саркому (более 5 недель беременности за 1 год).
3. Большие размеры опухоли (12 и более недель беременности).
4. Нарушение функционирования соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишка) вследствие механического сдавления.
5. Нарушение питания тканей миомы (отек, некроз узла) и как следствие высокий риск развития или наличие картины
острого живота.
6. Сочетание множественной миомы с шеечной локализацией, приводящей к выраженной деформации шейки и нарушению
оттока из матки. 7. Наличие субсерозного узла на ножке.
8. Сочетание миомы матки и аденомиоза при отсутствии эффекта от проводимого лечения.
9. Рецидивирующее течение на фоне гормонального лечения гиперпластических процессов и ДМК в сочетании с миомой.
10. Сочетание миомы матки и опухоли яичников.
11. Привычное невынашивание при выявлении причинной связи с миомой.
12. Сочетание миомы с предраком шейки матки и/или эндометрия.
Методами выбора при хирургическом лечении миомы являются:
а) радикальные операции: 1. надвлагалищная ампутация матки 2. экстирпация матки
б) консервативные операции: 1. консервативная миомэктомия 2. дефундация матки 3. высокая ампутация матки.
Вопрос о придатках решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от их внешнего вида, результатов экспресс-биопсии, возраста пациентки.
Консервативные операции - операции, при которых сохраняется матка и присущие ей физиологические функции (абдоминальная миомэктомия, удаление рождающихся и родившихся узлов со стороны влагалища). Они имеют отрицательные
моменты, связанные с высоким уровнем рецидивов (до 40%) и их нерационально производить при множественной локализации узлов. При надвлагалищной ампутации имеются те же недостатки, хотя в меньшей степени. При тотальном удалении матки уменьшается число послеоперационных осложнений, а также удается предупредить возникновение рецидивов
миомы и злокачественных новообразований в культе шейки.
90. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, методы диагностики, клиническое течение. Принципы терапии.
Генитальный эндометриоз - гетеротопическая локализация эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия.
Этиология малоизучена, полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль:
1) иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения (чаще страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией)
2) наследственность (прослеживается по данным генеалогического анамнеза)
3) социально-экономическое положение женщины (в группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции)
Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.
Патогенез - ряд теорий:
1) транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) - формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на
окружающих тканях и брюшине.
2) целомической метаплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия
брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.
3) эмбриологических клеточных гамартий - предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и
первичной почки
4) гормональная и 5) иммунологических концепций - большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им
Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.
Классификация эндометриоза:
а) по локализации:
1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных половых органах:
1) внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;
2) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.
б) по отношению к брюшине:
1) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз - яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления
малого таза.
2) экстраперитонеальный эндометриоз - наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.
Внутренний эндометриоз делится по степени:
I степень - прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа
II степень - поражение до 1/2 толщины стенки матки
III степень - в процесс вовлечен весь мышечный слой
Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза:
1. Железистый - встречается в 16 раз чаще стромального
61
2. Стромальный:
а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон матки
б) аденомиома — в отличие от аденомиоза характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием
вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.
Вариантом наружного эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников.
Клиническая картина генитального эндометриоза:
1. эндометриоз яичников:
- ведущий симптом - болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с
иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации
- при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость - картина острого живота,
напоминающая внематочную беременность: прогрессирующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью
- спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические
явления)
- субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови
- частое проявление - первичное бесплодие
При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или
округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре.
б) перитонеальный эндометриоз - патогномоничные симптомы:
- нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии)
- боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности
- диспареуния
- бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное)
в) эндометриоз маточных труб - чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним
эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации
г) ретроцервикалъный эндометриоз - разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке:
- характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса
- сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации
- кровянистые мажущие выделения до и после менструации.
При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко
болезненные эндометриоидные образования различного размера.
У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело матки нормальной величины, отклонено кзади.
При распространении патологического процесса на прямую кишку с "прорастанием" очагов эндометриоза в толщу ее стенки
пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхностью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.
д) эндометриоз влагалища - может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов
е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении
При влагалищном исследовании иногда удается пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных
связках в виде "четок". Пальпация их резко болезненна.
ж) эндометриоз наружных половых органов - чаще поражаются большая половая губа, реже - малые половые губы и
большие железы преддверия.
Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью ангиографии и
доплерометрии, лапароскопия).
Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное:
- прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд
- пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику
- исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок
- назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)
- иммунокоррекция
- витаминотерапия (витамин А, В1, В6)
- удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:
1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием
2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел)
3) антиэстрогены (тамоксифен)
4) антипрогестины (гестринон)
5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)
6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)
- использование радоновых вод
- ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин
Показания к хирургическому лечению:
1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.
2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.
3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев
4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение
вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь
62
5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства
В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию - миометрэктомию.
После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.),
ЛФК, ГБО.
91. Опухоли наружных половых органов и влагалища. Клиника, диагностика, методы лечения.
Доброкачественные опухоли наружных половых органов:
а) доброкачественные опухоли вульвы:
1. фиброма - развивается из соединительной ткани больших половых губ, реже из фасции таза и параметральной
клетчатки
2) миома - опухоль из мышечных волокон круглой связки, заканчивающейся в больших половых губах
3) липома и фибролипома - опухоли из жировой и соединительной тканей
4) миксомы, ангиофибробластомы и сосудистые опухоли вульвы - встречаются крайне редко
Диагностика: не представляет трудностей; узлы опухоли на широком основании или на ножке могут достигать значительных
размеров, а в некоторых случаях свисают между бедрами. При нарушении кровообращения развиваются отек, кровоизлияния, некроз, присоединяется вторичная инфекция.
Лечение: хирургическое - на ножку опухоли накладывают зажимы, пересекают и лигируют ее, лучше хромированным кетгутом. При сосудистой опухоли (ангиома, лимфангиома) рекомендуется эмболизация сосудов опухоли во избежание обильного
кровотечения.
5) гидраденома - развивается из потовых желез, располагается под кожей в толще больших половых губ в виде одиночных или множественных узелков, обычно не беспокоит женщину. При необходимости операции делают разрез кожи над
гидроаденомой и вылущивают ее.
б) кондиломы вульвы - множественные папилломатозные разрастания на вульве. Сосочки образованы соединительнотканной основой, окруженной многослойным кератинизированным плоским эпителием. Клинически кондиломы проявляются
зудом, чувством жжения, при инфицировании появляются выделения с неприятным запахом. Если консервативная терапия
кондилом неэффективна, используют электрокоагуляцию, лазерную терапию, электроэксцизию. Проводят также иммунокорригирующую терапию. В отсутствие необходимой аппаратуры кондиломы удаляют скальпелем.
в) крауроз и лейкоплакия наружных половых органов
Клинически основной симптом - зуд в области наружных половых органов, его интенсивность возрастает при физической
нагрузке, перегреве и даже прикосновении белья к пораженным участкам, усиливается в ночное время. Заболевание имеет
длительный затяжной характер, истощает нервную систему. Иногда зуд сопровождается болевыми ощущениями. При длительном течении заболевания возникает чувство стягивания, напряжения кожно-слизистых покровов.
Для крауроза вульвы характерны прогрессирующая атрофия и сморщивание наружных половых органов, выделяют 2 стадии
распространения процесса:
а) стадию атрофии - патологический процесс симметрично поражает малые половые губы и клитор, в дальнейшем возможно распространение его на промежность, перианальную область. Сморщивание происходит постепенно. В раннем периоде
происходит депигментация пораженных участков, затем уменьшается оволосение в области лобка и больших половых губ.
Кожнослизистые покровы сглаживаются, нарушается их эластичность, они истончаются, становятся сухими, легко ранимыми
с появлением ссадин и трещин. Покровы приобретают белесовато-серый либо бледно-розовый с желтоватым оттенком цвет,
встречаются эритематозные пятна и телеангиэктазии. Постепенно стенозируется вход во влагалище.
б) стадию склероза - ткани изменяются еще больше ; клитор и малые половые губы могут полностью атрофироваться.
Кроме стенозирования входа во влагалище, может иметь место сужение наружного отверстия уретры. Кожа и слизистые покровы приобретают вид пергамента.
Крауроз вульвы наружных половых органов нередко сопровождается ее лейкоплакией - гиперкератозом. Различают по
степени выраженности ограниченную, диффузную и сливную лейкоплакию; по форме: плоскую (простую форму), гипертрофическую (гиперкератозную форму) и бородавчатую.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, осмотра, проведения расширенной вульвоскопии с помощью кольпоскопа,
цитологического исследования соскоба с вульвы, биопсии пораженных участков вульвы.
Крауроз и лейкоплакия наружных половых органов чаще возникают у женщин пожилого возраста, у них же чаще наблюдаются злокачественные процессы, причем малигнизируются в основном очаги лейкоплакии.
Лечение крауроза и лейкоплакии наружных половых органов: облучение СО2-лазером, при неэффективности - хирургическое лечение (вульвэктомия).
Злокачественные опухоли наружных половых органов и влагалища.
Рак вульвы - встречается в основном у женщин пожилого возраста, развивается на фоне инволютивных дистрофических
процессов.
Классификация рака вульвы по стадиям:
0 - преинвазивная карцинома.
1 - опухоль до 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные метастазы не определяются.
II - опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные метастазы не определяются.
Ша - опухоль любого размера, распространяющаяся на влагалище и/или нижнюю треть уретры и/или анус. Регионарные
метастазы не определяются.
Шб - опухоль той же или меньшей степени распространения со смещаемыми метастазами в пахово-бедренных лимфатических узлах.
IVa - опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и/или мочевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза.
Регионарные метастазы не определяются или смещаемые.
IV6 - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, в том числе
с несмещаемыми регионарными метастазами или опухоль любой степени местного распространения с определяемыми отдаленными метастазами.
Клиническая картина многообразна, чаще проявляется: раздражением, зудом, воспалительными процессами, наличием
опухолей и язв, увеличением пахово-бедренных лимфатических узлов, возникновением кондилом. Поражаются опухолью
большие и малые половые губы, большие железы преддверия влагалища, клитор. Возможно тотальное поражение вульвы,
которое характеризуется самым неблагоприятным течением.
63
Вначале происходит регионарное метастазирование лимфогенным путем (преимущественно в лимфатические узлы), затем отдаленное гематогенным путем.
Лечение: хирургическое - вульвэктомия + лимфаденэктомия (пахово-бедренных и при необходимости подвздошных узлов).
При I стадии рака достаточно расширенной операции для излечения. При II и III стадиях хирургическое лечение сочетается
с лучевой терапией, которая применяется в пред или послеоперационном периоде.
Рак влагалища - редкое заболевание гениталий, чаще встречается у женщин пожилого возраста.
Клинические проявления: кровотечения, боли, бели, отек.
Диагностика заболевания основана на жалобах больной и результатах УЗИ, кольпоскопии, цитологии, гистологии.
Лечение: полостное лучевое облучение, цитостатики (5-фторурацил), криодеструкция и лазерное воздействие (при преинвазивном раке). При локальных формах эффективны оперативные вмешательства
92. Рак шейки матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.
Рак шейки матки - самое частое злокачественное заболевание женских половых органов.
Группа риска рака шейки матки - все женщины в возрасте от 20 лет и старше, за исключением не живших половой жизнью и
перенесших тотальную гистерэктомию.
Совершенствование профилактической работы женских консультаций и смотровых кабинетов позволили уменьшить частоту
этой патологии у женщин и повысить ее выявляемость на ранних стадиях.
Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки - это патология покровного эпителия
шейки матки с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Преинвазивному раку, как и дисплазии, может предшествовать атипия. Карцинома in situ может быть в нескольких вариантах:
а) зрелый (дифференцированный)
б) незрелый (недифференцированный)
в) переходный
г) смешанный - может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак.
Микроинвазивный рак шейки матки (ранняя форма инвазивного) - это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в
диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки
матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном раке шейки матки позволяют считать его формой более близкой к преинвазивному раку, чем к инвазивному.
Клинико-анатомическая классификация инвазивного рака шейки матки:
1-я стадия - опухоль ограничена только шейкой матки
2-я стадия: а- опухоль распространяется на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б - опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю его треть (влагалищный вариант); в - опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант);
3-я стадия: а - опухоль паражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б - опухоль доходит до
нижней трети влагалища (влагалищный вариант); в - опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу
при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый метастатический вариант);
4-я стадия: а - опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б - опухоль поражает прямую кишку (ректальный вариант); в - опухоль переходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатический вариант).
Клиника характеризуется вариабельностью от почти бессимптомного течения до многочисленной симптоматики:
- появление кровянистых выделений из половых путей, "контактных кровотечений" (чаще появляются при экзофитных формах, когда опухоль растет наружу, что повышает вероятность механического ее повреждения)
- боли
- бели (в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища)
- симптомы нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишка и т.д.)
Распространение опухоли происходит путем прорастания прилежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и
раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов
чаще поражаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повышением температуры, выраженными
изменениями в крови, характерными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений.
Диагностика: анамнез, клиника, результаты гинекологического исследования, цитология, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ.
Профилактика рака шейки матки основана на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых
процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию проведения
профилактических осмотров всех женщин, систему их оповещения в процессе обследования, обследование с помощью специальных методов, повышение квалификации акушеров и гинекологов, повышение санитарной культуры с онкологической
настороженностью населения. Эффективность санитарно-просветительной работы можно оценить, если женщина обследуется у гинеколога не реже 1-2 раз в течение года.
Принципы лечения рака шейки матки:
а) преинвазивный и микроинвазивный рак у женщин детородного возраста - конусовидная электроэксцизия шейки матки с
тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением, в
перименопаузальный период - тотальная гистерэктомия с придатками.
б) инвазивный рак - в ранних стадиях показаны хирургические и комбинированные методы лечения, при запущенных стадиях - только лучевая терапия.
Хирургическое лечение включает ножевую или электроконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки или операцию
Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками и удалением регионарных лимфатических узлов). Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии. Комбинированное лечение сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией до или/и после операции.
При рецидивах рака используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия.
93. Рак тела матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.
Рак тела матки - встречается в 10-15 раз реже, чем рак шейки матки.
64
Факторы риска рака тела матки:
а) женщины старше 50 лет
б) нерожавшие, небеременевшие и нежившие половой жизнью женщины
Первостепенная роль в развитии рака тела матки принадлежит гормональным нарушениям, особенно в период перименопаузы.
Классификация рака тела матки FIGO:
0 стадия - cancer in situ (атипическая гиперплазия эндометрия)
I стадия - рак ограничен телом матки: а - длина полости матки до 8 см, b - более 8 см
II стадия - рак поражает тело и шейку матки (обычно шеечный канал), но не распространяется за пределы матки
III стадия - рак распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза
IV стадия - рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и
прямой кишки: а - прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую кишку, b - отдаленные метастазы.
Клиническая картина характеризуется тремя основными симптомами:
1) кровотечениями
2) белями - имеют характерные особенности, вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови, в запущенных случаях имеют вид "мясных помоев"
3) болями - скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки,
особенно при выраженных ее изгибах между шейкой и телом; в запущенных случаях боли "ноющего", "грызущего" характера
Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическому исследованию мазков из
шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием; определением маркеров рака, степени распространения опухолевого процесса (наряду с клиническими методами они
устанавливаются с помощью УЗИ, лимфографии). Для выявления метастазов применяются рентгенологические методы исследования, УЗИ смежных органов и тканей (параметрия, прямой кишки, мочевыводящих путей), а также отдаленных органов (легких, костной системы).
Лечение рака тела матки включает хирургические, лучевые и гормональные методы.
1. Наиболее эффективно хирургическое или комбинированное лечение, чем сочетанная лучевая терапия, которая является
методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутствующих заболеваний).
2. Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного
рака. При всех других видах, независимо от стадии распространенности процесса, показана расширенная экстирпация матки
с придатками (операция Вертгейма).
3. Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликаторов, введенных в полость матки, которые заполняются последовательно радиоактивными препаратами.
4. Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией, дистанционное и эндовагинальное облучение в послеоперационном периоде.
5. Гормональная терапия считается патогенетически обоснованной и перспективной, используется сочетанное применение
прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум).
6. Лечение рецидивов РТМ осуществляется с помощью комбинированных приемов (хирургическое вмешательство в сочетании с лучевым, гормональным лечением и химиотерапией). Химиотерапия проводится по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристин, циклофосфан, адриамицин).
Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встречается у женщин всех возрастов (20—80 лет). Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска саркомы.
Гистогенетическая классификация саркомы матки:
- лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).
- эндометриальная стромальная саркома.
- карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль).
- смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль.
- другие виды сарком (включая неклассифицированные)
Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме; наиболее частый симптом - маточное кровотечение. В более
поздние (запущенные) сроки могут отмечаться повышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, печень, кости и т.д.).
Диагностика: эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются теми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистероскопии, цитологическое и гистологическое исследования эндометрия не выявляют саркомы матки, и
обнаруживается она лишь после удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокачественную опухоль при удалении миомы - некрозы, кровоизлияния на разрезе узла являются основанием для срочного гистологического исследования во
время операции и позволяют выполнить операцию в должном объеме.
Лечение саркомы матки: хирургическое вмешательство при саркоме матки I—III стадий является основным, лучевая терапия
мало эффективна. При лейомиосаркоме выполняется операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней
третью влагалища. В последующем проводится химиотерапия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При
всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиотерапия.
94. Клинико-гистологическая классификация опухолей яичников
I. Эпителиальные опухоли яичников
1. Серозные кистомы:
а) гладкостенные (серозная цистаденома), или цилиоэпителиальные
б) папиллярные (папиллярная серозная цистаденома)
2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные):
а) гладкостенная
б) папиллярная
в) псевдомиксома яичника
3. Опухоль Бреннера.
65
4. Эндометриоидные
5. Светлоклеточные
II. Соединительнотканные опухоли яичников.
1. Фиброма яичника.
III. Гормонально-активные опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа)
1. Феминизирующие опухоли:
а) гранулезоклеточные
б) текаклеточные (текомы)
в) гранулезотекаклеточные (смешанные)
2. Маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли:
а) андробластома
б) арренобластома
в) липоидоклеточная опухоль
3. Гинандробластома — опухоль смешанного строения
4. Гонадробластома — опухоль из гоноцитов первичных половых клеток.
IV. Герминогенные опухоли
1. Незрелые
2. Зрелые (дермоидная киста)
V. Гонадобластома:
1. чистая (без примеси других форм);
2. смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей).
VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников.
VII. Вторичные (метастатические) опухоли.
VIII. Опухолевидные процессы: 1) лютеома беременности; 2) гиперплазия стромы яичников и гипертекоз; 3) массивный отек яичника; 4) единичная фолликулярная и киста желтого тела; 5) множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники); 6) множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела;
7) эндометриоз; 8) поверхностные эпителиальные кисты-включения; 9) простые кисты; 10) воспалительные процессы; 11)
параовариальные кисты.
IX. Неклассифицированные опухоли.
95. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников: диагностика и лечение.
Эпителиальные опухоли яичников - наиболее частая группа опухолей, среди которых различают несколько типов:
а) серозные эпителиальные опухоли - бывают доброкачественными, пограничными и злокачественными; макроскопически
могут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастанием капсулы или без него. Характерна неоднородность консистенции. В поздних стадиях опухолевые массы не только прорастают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, образуя
конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т.д.
б) муцинозные эпителиальные опухоли - макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерные; выстилающий эпителий обладает способностью слизеобразования, а по мере озлокачествления теряет ее
в) эндометриодные эпителиальные опухоли бывают различной величины коричневой или красноватой окраски с аналогичным содержимым
г) светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли - встречаются редко, они односторонние, крупных размеров, солидного или
мелкокистозного строения
д) опухоли Бреннера - чаще доброкачественные, овальной формы, с неровной поверхностью, каменистой плотности, обладают эстрогенной активностью, сопровождаются асцитом. Возможно развитие элементов опухоли Бреннера в других кистомах.
Опухоли яичника из стромы полового тяжа:
а) феминизирующие:
1) гранулезоклеточные - встречаются у женщин всех возрастов, гормонально активны, вырабатывают эстрогенные
гормоны, по мере озлокачествления их активность снижается. Чаще они односторонние, различных размеров
2) текомы (тека клеточные) - гормонально активны, макроскопически напоминают фиброму яичника, чаще доброкачественные, но могут сопровождаться асцитом
3) смешанные (гранулезотекаклеточные) - диагностируются только гистологически.
б) маскулинизирующие - андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) - гормональноактивные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщины, чаще доброкачественные
Герминогенные опухоли: тератомы - группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зрелую (дермоидная киста) и незрелую (эмбриональную) тератомы. Зрелые тератомы могут малигнизироваться ("рак в дермоидной кисте"), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением.
Клиническая картина опухолей яичников невыражена, что является основной причиной запоздалой их диагностики (в запущенных стадиях):
а) субъективные симптомы: боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, общие
симптомы (слабость, похудание, недомогание, быстрая утомляемость и потеря трудоспособности, повышение температуры
тела, нарушения сна, плохое самочувствие).
б) объективные симптомы: скопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение живота, определение опухоли, нарушения менструального цикла.
в) специфические симптомы, характерные для того или иного вида опухоли: гранулезоклеточные опухоли в детском возрасте сопровождаются преждевременным половым созреванием, в детородном — мено- и метроррагиями, в пожилом — появлением менструальных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т.д. Андробластомы у девочек приводят к преждевременному половому созреванию, у взрослых женщин - к дефеминизации и маскулизации. Асцит является
симптомом злокачественных опухолей яичников, но может наблюдаться и при доброкачественных (фиброма, опухоль Бреннера).
Диагностика: опрос, бимануальное иссследование, лабораторные данные, УЗИ, кульдоцентез с цитологией, гистероскопия с
раздельным диагностическим выскабливанием, КТ и др.
Лечение: хирургическое, объем оперативного вмешательства определяется после исключения малигнизации (с помощью
срочного гистологического исследования, цитологии). В детском, препубертатном и пубертатном периодах, в репродуктивном возрасте как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников операции должны выполняться с
сохранением неизмененной ткани яичников (по типу резекции). В случаях одностороннего удаления опухолей проводят ре-
66
зекцию второго яичника со срочным гистологическим исследованием. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.
96. Метастатические опухоли яичников: диагностика и лечение.
Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичники, чаще они наблюдаются
при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном
поражении матки, ее шейки и других половых органов. Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Метастазы из желудочно-кишечного тракта чаще поражают оба яичника (опухоль Крукенберга).
Диагностика: данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования:
а) цитологический метод - основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков
с поверхности опухоли
б) рентгенологические методы исследования (лимфография, компьютерная томография)
в) ультразвуковое исследование
г) диагностическая лапароскопия
д) обнаружение опухолевых маркеров - антигенов белковой природы, которые вырабатываются опухолевой тканью.
Трудности диагностики очевидны, поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухолей в ранние
стадии. Клиническому проявлению рака предшествует доклинический период. Онкологическая настороженность должна всегда присутствовать при проведении профилактических и других осмотров женщин, это является залогом успеха своевременной диагностики опухолей яичников.
Лечение: тактика определяется с учетом первичной локализации процесса:
1. Лечение определяется с учетом стадии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбинированное лечение, которое
включает: хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их
сочетаний подбираются индивидуально.
2. Операция выбора - гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия выполняется всегда при таких операциях, поскольку именно в сальнике обнаруживаются метастазы (при отсутствии
видимых могут определяться микрометастазы при гистологическом исследовании). По показаниям удаляются метастазы в
области кишечника, лимфатических узлов и т.д. В отдельных случаях, при значительном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Обязательно во время операции осуществляется ревизия
органов брюшной полости (кишечник, желудок, печень, почки и т.д.)
3. Химиотерапия является почти всегда показанной при злокачественных опухолях яичников в дополнение к хирургическому
вмешательству. В отдельных случаях (III-IV стадия) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используются моно- или полихимиотерапия.
4. Лучевая терапия при злокачественных опухолях яичников применяется реже, сочетается с химиотерапией. Принято считать ее целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I-II стадии.
5. Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эстроген- или гестагентерапии с учетом наличия эстрогеновых и
прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани.
6. В дополнение используется иммунотерапия.
97. Рак яичников. Факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.
Характерными особенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обширное метастазирование, большое
разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения.
Факторы риска рака яичников:
1) длительный репродуктивный период жизни (раннее менархе и поздняя менопауза)
2) позднее начало половой жизни или полное ее отсутствием
3) небольшим числом родов
4) преморбидный фон в виде гиперпластических процессов в половых органах, обменных нарушений, отягощенного семейного анамнеза
Классификация рака яичников, предложенная Международной федерацией гинекологов и акушеров:
Стадия I — опухоль ограничена яичниками.
Стадия Ia — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, капсула интактна
Стадия Ib — опухоль ограничена обоими яичниками, капсула интактна
Стадия Ic — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, имеется прорастание капсулы и (или) ее разрыв и
(или) определяется асцит либо обнаруживаются раковые клетки в смыве из брюшной полости.
Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.
Стадия IIa — распространение и (или) метастазы в матке и (или) маточных трубах.
Стадия llb — распространение на другие ткани таза.
Стадия IIc — распространение такое же, как при стадии IIa или IIb, но имеется асцит или определяются раковые
клетки в смыве из брюшной полости.
Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и (или) метастазы в забрюшинных или паховых лимфатических узлах, большом сальнике.
Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами, в т.ч. в паренхиме печени;
наличие выпота в плевральной полости, в котором при цитологическом исследовании определяются раковые клетки.
Клиническая картина: в течение длительного времени рак может протекать малосимптомно, возможны слабость, боли в гипогастральной области. По мере прогрессирования опухолевого процесса появляются признаки асцита (увеличение живота),
гидроторакса (одышка), нарушается функция кишечника, снижается диурез, ухудшается общее состояние.
При гинекологическом исследовании в ранних стадиях развития опухоли может быть выявлено небольшое увеличение одного или обоих яичников. В поздних стадиях в области придатков матки (в 70% случаев поражение билатеральное) определяются опухолевые массы неоднородной консистенции, плотные, безболезненные; подвижность придатков матки ограничена
за счет фиксации и спаек, в прямокишечно-маточном углублении пальпируется опухоль.
Диагностика на ранних стадиях затруднительна (70—75% впервые выявленных больных составляют лица с III и IV стадиями
болезни), т.к. процесс протекает малосимптомно, отсутствуют патогномичные признаки, недооцениваются имеющиеся симптомы. Верификации диагноза помогает: ультразвуковое исследование, кульдоцентез с последующим цитологическим исследованием пунктата, лапароскопия с биопсией, КТ, ЯМР, иммунологические методы (определения в крови АГ СА125).
Лечение комплексное:
а) хирургическое лечение - удаление матки с придатками, большого сальника и отдельных метастатических лимфоузлов с
последующей химиотерапией (производные платины и таксонов) при стадии I-II, удаление матки с придатками и большим
сальником, химиотерапия, дистанционное облучение малого таза и брюшной полости при стадии III-IV.
67
б) полихимиотерапия не менее 1 года (сочетание циклофосфана, метотрексата и фторурацила или циклофосфана, адриамицина и цисплатина) - при невозможности хирургического лечения, при рецидиве, а также вместе с хирургическим лечением
при запущенном процессе.
в) в последние годы началась применяться гормональная терапия - сочетание синтетических прогестинов (оксипрогестерона
капронат) с антиэстрогенами (тамоксифен), которая наиболее эффективна при высокодифференцированном раке.
98. Трофобластические опухоли. Пузырный занос: клиника, диагностика, методы терапии.
Трофобластическая болезнь включает пузырный занос (простой, пролиферирующий, деструирующий, инвазивный) и хорионкарциному (хорионэпителиому). Частота трофобластической болезни 0,1-0,25% от всех беременных, а отношение пузырного заноса к хориоэпителиоме - 100:1.
Более часто (в 3 раза) заболевание встречается у первобеременных женщин, в основном в возрасте до 30 лет. В странах
Азии трофобластическая болезнь отмечается в 4-5 раз чаще.
Патогенез болезни рассматривается с двух позиций:
1) трофобластическая болезнь обусловлена патологией хориального эпителия плодного яйца
2) развитие заболевания связывается с патологией материнского организма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные нарушения).
Риск возникновения трофобластической болезни повышается у женщин, у которых при прошлых беременностях имела место
гибель плода, а хорионкарциномы - в 10 раз выше у женщин с пузырным заносом в прошлом.
Пузырный занос - заболевание хориона, характеризующееся резким увеличением ворсинок, которые превращаются в
гроздевидные образования комплекса пузырьков, размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной
жидкостью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины:
а) полный пузырный занос - развивается обычно в первые три месяца беременности, характеризуется перерождением
всех первичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов, или они вообще не определяются. Утрата
васкуляризации обусловлена сдавлением материнской соединительной ткани, сформированной за счет отечных ворсин
центральной цистерны.
б) неполный (частичный) пузырный занос - развивается в более поздние сроки беременности (после 3 месяцев). Патологический процес охватывает только часть плаценты, ворсины ее отекают, развивается гиперплазия части трофобласта с
вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погибает, если затронуто более трети плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин.
Инвазивный (деструирующий) пузырный занос - развивается на фоне полного, реже неполного. Характеризуется проникновением пузырьков в глубь отпадающей оболочки с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением
плацентарной структуры ворсин. Последние могут прорастать толщу мышечной стенки матки, разрушать ее серозную оболочку и распространяться по кровеносным и лимфатическим путям, попадая в брюшную полость и поражая ее органы. Фактически развивается метастазирование без истинного роста.
Клиническая картина пузырного заноса:
- наличие признаков беременности (отсутствие менструаций, увеличение в размерах матки и молочных желез), однако матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока беременности
- на фоне аменореи появляются кровянистые выделения из половых путей
- в ранние сроки беременности развиваются симптомы позднего токсикоза (гипертензия, отеки, альбуминурия)
- анемизация вследствие кровотечений
Характерным для пузырного заноса является образование текалютеиновых кист в яичниках обычно с обеих сторон. Однако
увеличение яичников за счет кист наблюдается не у всех больных. После удаления пузырного заноса кисты подвергаются
обратному развитию в течение 2-3 месяцев.
- в случаях инвазивного пузырного заноса при повреждении хорионом маточных сосудов развиваются профузные кровотечения, требующие экстренных мероприятий
Кровянистые выделения из матки нередко продолжаются и после удаления пузырного заноса, что является неблагоприятным
прогностическим признаком по развитию хорионкарциномы.
При прогнозировании исхода болезни следует учитывать ряд факторов: большая величина матки, даже после удаления пузырного заноса, наличие текалютеиновых кист, эндокринная патология в анамнезе (позднее начало менструаций, ДМК и
др.), возраст старше 40 лет. Чем больше этих признаков сочетается, тем выше риск малигнизации и развития хорионкарциномы.
Диагноз пузырного заноса: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, исследование уровня ХГ в моче и крови (резкое повышение), УЗИ (увеличенная в размерах матка, выполненная гомогенной мелкозернистой тканью при отсутствии плода, увеличенные с кистозными образованиями яичники), исследование соскоба полости матки, определение в сыворотке
трофобластического Р-глобулина.
Лечение:
1. Хирургическое удаление содержимого матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации, при больших размерах матки и
развившемся кровотечении - опорожнение матки с помощью малого кесарева сечения, при инвазивном пузырном заносе экстирпация матки без придатков.
2. При всех морфологических формах пузырного заноса после его удаления в течение 1-2 месяцев производится определение уровней ХГ в моче и крови, если они сохраняются высокими (в крови более 20 000 ЕД/л, в моче — более 30 000 ЕД/л в
сутки), показана химиотерапия (дактиномицин, метотрексат). Показаниями для химиотерапии являются также: большие размеры матки, пролиферирующий пузырный занос, наличие тека-лютеиновых кист размерами более 6 см, выраженный токсикоз, возраст больных старше 40 лет, а также повторный пузырный занос.
99. Хориокарцинома: клиника, диагностика, методы терапии.
Хорионкарцинома - злокачественная опухоль, развивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и редко из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения — тератогенная
хорионкарцинома). Может образоваться в отдаленных местах из ворсин трофобласта, диссеминированных по кровеносным
сосудам. В связи с этим выделяется:
а) первичная опухоль яичников у девочек до половой зрелости, а также у небеременных женщин из тератобластомы
б) вторичная опухоль из трофобласта плодного яйца, который, потеряв связь с последним, превратился в автономное образование с повышенными инвазивными свойствами.
Классификация хорионкарциономы:
I. Ортотропная хорионкарцинома:
68
1-я стадия - без метастазов с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости)
2-я стадия - с метастазами из первичного очага - матки по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие, другие
органы)
3-я стадия - с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку)
II. Гетеротопная хорионкарцинома - первичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.
III. Тератогенная хорионкарцинома - образуется из смешанных опухолей эмбрионального происхождения, редко встречается
у небеременных женщин.
По классификации ВОЗ:
I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется
II стадия - поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами
III стадия - метастазирование в легкие
IV стадия - метастатическое поражение других органов.
Хорионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пузырного заноса на задержавшихся в матке его элементах,
реже - после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Хорионкарцинома чаще встречается у многорожавших.
Обычно первичный очаг развивается в матке и лишь иногда - в трубах или яичниках.
При хорионкарциноме происходит разрастание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта отчетливо видны вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития содержит много вакуолей, канальцев и полостей, в ядрах - многочисленные фигуры митозов. Рядом с очагом хорионкарциномы определяются больших размеров клетки с одним большим
или несколькими ядрами. Элементы хорионкарциномы проникают в миометрий, разрушая его и сосуды, питающие матку, в
миометрии обнаруживаются некротизированные участки.
Клиника:
- как правило, заболеванию предшествует перенесенная осложненная беременность (пузырный занос, спонтанный выкидыш, внематочная беременность)
- мажущие кровянистые выделения, не поддающиеся терапии, включая выскабливание стенок матки, и приводящие к анемии
- боли внизу живота
- недомогание, головокружение, сердцебиение.
- при метастазах в легкие - кашель, кровохарканье, боли в груди
- при некрозе и инфицировании узлов хорионкарциномы - лихорадочное состояние
- бели, возникающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли - гнойный с гнилостным
запахом.
По частоте возникновения метастазов можно назвать следующие органы: легкие (60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%), почки (12%) и др.
При гинекологическом исследовании: местно в области первичного очага или метастазов определяются уплотнения; узлы во
влагалище имеют округлую форму, сине-багровый цвет; матка увеличена; яичники большие за счет тека-лютеиновых кист.
Молочные железы также могут увеличиваться с явлениями галактореи.
Диагноз: анамнез, клиника, ультразвуковое исследование, рентгенологический метод (гистерография, ангиография, рентгенография органов грудной клетки, биологический и иммунологический (определение Р-глобулина, ХГ в крови и моче), гистологическое исследование соскоба из матки (ворсины хориона), определение маркеров (онкофетальных АГ, бетахориогонина в крови) с помощью иммуноклональных АТ и радиоиммунологически.
Лечение:
1. Хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками, ампутация матки при перевязке внутренних подвздошных артерий) рекомендуется только по жизненным показаниям (угрожающие кровотечения, септические состояния), при резистентности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яичников.
2. Моно- или полихимиотерапия - наиболее эффективный метод (метотрексат, актиномицин D, циспластин, циклофосфан,
винкристин), проводится курсами по 8-15 дней с интервалами между ними 10-15 дней.
3. Лучевое лечение - показано при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и
при резистентности к химиотерапии применяется лучевое лечение.
Диспансеризация больных с хорионкарциномой проводится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат, наряду с клиническими данными, показатели уровней хорионического гонадотропина - нормализация его уровня в крови и моче в течение двух недель и более считается началом ремиссии. Наступление новой беременности допускается через
1-2 года после пузырного заноса и через 2—3 года после хорионкарциномы.
100. Классификация нарушений полового развития:
1. Задержка и отсутствие полового развития
а) гетеросексуальное (по мужскому типу)
б) изосексуальное (по женскому типу)
1) церебральная форма
2) идиопатическая форма
3) яичниковая форма
2. Преждевременное нарушение полового развития
а) половое недоразвитие центрального генеза:
1) гипоталамическое
2) гипофизарное
б) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое)
в) идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями
3. Нарушение менструального цикла:
а) аменорея
б) альгодисменорея
в) ювенильные маточные кровотечения
4. Аномалии развития половых органов
101. Преждевременное половое развитие: истинное и ложное. Клиника, диагностика, лечение.
Преждевременное половое созревание (ППС) - начало периода полового созревания раньше 8-9 лет и появление ме-
69
нархе раньше 10-летнего возраста.
Редкая аномалия полового развития, у девочек встречается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков.
Клинические признаки:
- ускоренное физическое развитие вначале и низкий рост к моменту достижения половой зрелости, раннее окостенение
эпифизарных зон
- преждевременное развитие вторичных половых признаков и появление менструаций.
Преждевременное половое созревание может быть:
а) гетеросексуальным (по мужскому типу) - обусловлено вирилизирующей гиперплазией коркового вещества надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром) - см. вопрос 52.
б) изосексуальным (по женскому типу) - может быть церебрального и яичникового генеза, а также конституционального
характера.
1) церебральная форма - обусловлена органической патологией гипоталамуса или воспалительными заболеваниями головного мозга.
Патогенез: основная роль отводится асфиксии и родовой травме плода.
Клинические проявления:
- на первое место выступают симптомы гипоталамических нарушений (церебральная гипертензия, полиурия, полифагия,
ожирение, изменения пульса и температуры тела)
- преждевременное половое развитие у таких больных происходит на фоне задержки интеллектуального развития и эмоциональной неустойчивости, нарушения функции черепно-мозговых нервов (III, VIII и XII пар) и мышечного тонуса.
- темпы окостенения опережают скорость роста и развития костей
При органической патологии гипоталамуса преждевременное половое развитие отмечается позже при развившейся неврологической симптоматике, а при функциональной бывает иногда единственным проявлением нарушения функции гипоталамических структур.
Различают еще полную и неполную формы преждевременного полового созревания:
а) полная форма - девочки низкого роста с диспластическим телосложением (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз , бурно развиты вторичные половые признаки, опережающие физическое развитие девочки)
б) неполная форма - рост и телосложение мало отличаются от таковых у девочек с физиологическим половым развитием.
Лечение: цель - блокировать действие гормонов на ткани (аналогами гонадолиберина) и провести лечение основного заболевания (витамины, дегидратационная терапия, эндоназальный электрофорез новокаина, 17-метаоксипрогестерон, синтетические прогестины).
2) конституциональная (идиопатическая) форма - при этой форме наблюдаются настоящие менструации с
овуляцией и может наступить беременность; какие-либо другие патологические изменения, сопутствующие преждевременному половому развитию, отсутствуют.
Патогенез: ранняя секреция гонадотропинов гипофизом и стимуляция полового центра в гипоталамусе. Есть мнение, что
процесс преждевременного полового созревания начинается в яичниках, а изменения в гипоталамусе и гипофизе являются
вторичными.
Хотя физическое развитие девочек соответствует развитию в пубертатный период, их умственное развитие несколько отстает и лишь позже они догоняют своих сверстниц. Клиническое течение болезни соответствует нормальному периоду полового
созревания: появляются вторичные половые признаки, менструации (вначале нерегулярные).
Медикаментозное лечение не проводится, однако родителям, педагогам и девочке объясняется суть болезни. К периоду
окончания полового созревания девочка не будет отличаться от своих сверстниц и все функции у нее будут нормальными.
При фиброзно-кистозной остеодистрофии также имеет место преждевременное половое созревание. Считается, что это множественный порок развития, при котором из-за нарушения процессов костеобразования отмечается разнообразная патология костной системы, появляются пигментные пятна на коже, рано возникают вторичные половые признаки и менструации.
Гормональная коррекция при этом не требуется, так как с достижением возраста полового развития болезнь прекращается,
возможно и выполнение детородной функции.
3) яичниковая - обусловлена гормонопродуцирующими опухолями яичников, а также экзогенными воздействиями
(в случаях применения препаратов, предназначенных для взрослых, а также при длительном использовании мазей с гормональными препаратами). При этом у девочек начинается раннее развитие молочных желез и наружных половых органов, что
быстро обнаруживается, а с устранением причины прогрессирование болезни прекращается.
Лечение: хирургическое удаление опухоли или устранение экзогенных эстрогенных воздействий.
Диагностика ППС: данные анамнеза, динамика полового и физического развития, определение костного возраста, гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, определение уровня гонадотропинов и эстрогена в крови, при необходимости - лапароскопия, КТ головного мозга.
Истинное или центральное ППС - обусловлено преждевременной секрецией гонадолиберина и гонадотропинов гипофиза.
Ложное половое созревание обусловлено избыточной продукцией половых гормонов различными опухолями тестикул,
яичников и надпочечников, а также надпочечниковых андрогенов при врожденной гиперплазии коры надпочечников.
102. Задержка полового развития центрального генеза: клиника, диагностика, лечение.
Задержка полового развития (ЗПР) - состояния, когда отсутствуют или явно недоразвиты все вторичные половые признаки, а
в 15-16 лет нет менструации. Обычно является следствием нарушения правильных взаимоотношений между различными
звеньями, регулирующими процесс полового созревания. При этом может иметь место недоразвитие или отсутствие всех основных вторичных половых признаков (развитие молочной железы, волосистость в области лобка и подмышечных впадин,
менструации) или же только отсутствие менархе.
Классификация ЗПР по уровням поражения звеньев репродуктивной системы:
а) половое недоразвитие центрального генеза:
1) гипоталамическое - связано с поражением гипоталамуса опухолевого или воспалительного характера.
а. при половом недоразвитии без ожирения девочки чаще отстают в росте и имеют другие соматические
нарушения, нередко присутствуют симптомы, характерные для опухоли головного мозга (гемиплегии, изменения глазного
дна, зрительные нарушения). Половое недоразвитие сопровождается отсутствием или резким снижением гонадотропных
гормонов, 17-кетостероидов и эстрогенов. Лечение может быть эффективным при своевременном устранении причины.
б. при половом недоразвитии, сопровождающемся ожирением, характерно свойственное соматическое развитие (достаточная длина тела с большими конечностями, развитые мышцы, широкий таз, кожа без волос и другие дефекты
развития) при отсутствии отставания в умственном развитии (синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха).
Встречается гипоталамическое половое недоразвитие и наследственного происхождения (синдром Лоуренса—Муна—
Бидля), при котором наблюдаются значительное отставание в росте, несахарное мочеизнурение, ожирение, дефекты сома-
70
тического развития, отмечается умственная неполноценность. Эффективных методов лечения не имеется.
2) гипофизарное - сопровождается или обусловлено дефицитом гонадотропных гормонов. Отмечается гипоплазия
молочных желез и нередко полное отсутствие менструаций (если и встречаются менструальноподобные кровотечения, то они
имеют ановуляторный характер). При временном гипофизарном евнухоидизме (нервной анорексии) вторичные половые признаки и общесоматическое развитие могут уже быть выражены, если гонадотропная функция гипофиза прекращается в период полового созревания. При этом отсутствуют менструации, волосы в лобковой и подмышечной областях частично выпадают, происходит резкое похудение. Такое состояние часто развивается при конфликтных ситуациях. Целенаправленная
терапия, устраняющая причинные факторы, может привести к улучшению.
б) идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями - может быть обусловлено причинами конституционального или наследственного характера, а также различными болезнями, отрицательно влияющими на состояние всего организма. Если вторичные половые признаки у девочки не появляются до 13-15 лет, ее следует тщательно обследовать (антропометрические исследования, определение содержания в крови яичниковых и надпочечниковых гормонов, развитие костей,
изучение состояния других органов и систем). Если не выявляются другие формы полового недоразвития и не найдено определенных изменений со стороны эндокринных желез или других органов, проводится лечение хориальным гонадотропином
или половыми стероидными гормонами. Наряду с этим показана общеукрепляющая терапия, а самое главное — устранение
факторов, обусловивших эту патологию.
в) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое) - отсутствие полового развития яичникового генеза
обусловлено деструкцией яичников или, что более часто, различными формами дисгенезии гонад (см. вопрос 41).
103. Гонадные формы задержки полового развития: клиника, диагностика, лечение.
Гонадные формы задержки полового развития являются, как правило, следствие дисгинезии гонад из-за врожденного дефекта половых хромосом, при этом выделяют типичную форму дисгинезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера), чистую
форму дисгинезии гонад (синдром Свайера) и смешанную форму (см. вопрос 41)
104. Аномалии развития половых органов: виды, этиопатогенез, клиника, диагностика.
Аномалии развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко — в постнатальном.
Этиопатогенез: причинами считаются тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, возможно, в фетальный и даже в постнатальный периоды:
а) внешние тератогенные факторы: ионизирующие излучения; инфекция; лекарственные средства, особенно гормональные;
химические; атмосферные (недостаток кислорода); алиментарные (нерациональное питание, дефицит витаминов) и другие,
нарушающие процессы метаболизма и клеточного деления
б) внутренние тератогенные воздействия - все патологические состояния материнского организма, особенно способствующие нарушениям гормонального гомеостаза, а также наследственные.
Классификация аномалий развития половых органов:
а) по локализации (в зависимости от органа)
б) по степени тяжести:
- легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов
- средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения
- тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции
Особенности пороков развития матки и влагалища зависят от формы аномалии и могут сопровождаться:
1) отсутствием менструаций и невозможностью половой жизни (аплазия матки и влагалища)
2) полной задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (атрезия девственной плевы, перегородка, аплазия части или всего влагалища при функционирующей матке)
В период полового созревания клинически проявляются пороки развития, сопровождающиеся полной или частичной задержкой оттока менструальной крови. При этом характерен болевой синдром, интенсивность и характер которого имеют особенности, обусловленные формой порока развития. При атрезии девственной плевы, аплазии части влагалища и удвоении влагалища и матки с частичной аплазией одного влагалища наиболее характерны периодически повторяющиеся, нарастающие
по интенсивности, ноющие боли. Для девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и больных с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки более типичны первично-схваткообразные боли, быстро становящиеся
постоянными, нарастающими по интенсивности. Наиболее тяжелое клиническое течение наблюдается у девушек с аплазией
всего влагалища при функционирующей матке и у больных с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки.
3) односторонней задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (добавочное замкнутое влагалище, добавочный замкнутый рог матки);
4) привычным невынашиванием беременности (внутриматочная перегородка), затруднениями при половой жизни (две матки, полная или неполная влагалищная перегородка).
Диагностика: анамнез, клиника, детальное гинекологическое исследование, дополнительные исследования (УЗИ, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, экскреторная урография, эхография, гистеросальпингография,
лапароскопия и др.)
105. Аплазия матки и влагалища: клиника, диагностика и лечение.
Аплазия матки часто сочетается с аплазией влагалища - синдром Майера-Рокитанского-Кюстера, который характеризуется
следующими признаками: матка представлена двумя рудиментарными рогами без канализации, имеется аплазия влагалища,
первичная аменорея.
При аплазии матки и влагалища основными жалобами являются невозможность вести нормальную половую жизнь, отсутствие менструаций, сопровождающихся у большинства больных ежемесячным возникновением тянущих болей внизу живота,
нагрубанием молочных желез, иногда носовыми кровотечениями и головными болями.
Диагноз устанавливается на основе клиники, гинекологического исследования, УЗИ, лапароскопии.
Лечение: создание исскуственного влагалища - кольпопоэз: из сигмовидной кишки по Александрову, из отрезка сигмовидной кишки по Гиговскому, из тазовой брюшины, с использованием лоскутов ткани малых половых губ, бескровный метод.
При аплазии одной или двух третей нижней части влагалища клиническая картина проявляется после начала менструаций,
характеризуется наличием болей, при ректоабдоминальном исследовании по центру таза выявляется опухолевидное образование, иногда в форме песочных часов. При растянутой шейке матки образуется общее вместилище для менструальной крови (растянутые матка, шейка и влагалище), которое пальпируется в виде образования по центру таза овальной или круглой
формы.
Лечение: хирургическое, сводится к восстановлению проходимости влагалищной трубки путем рассечения перегородки,
низведения краев, как правило, растянутого влагалища и подшивания их к области входа во влагалище
При аплазии верхней трети влагалища почти всегда наблюдается недоразвитие шейки матки. Характерно ранее возникновение болей после менархе. При ректоабдоминальном исследовании пальпируют округлое болезненное образование по центру
71
таза.
Лечение: хирургическое, во время операции производят опорожнение матки, затем, если имеется ее шейка (в редких случаях), создают искусственное влагалище; если шейки матки нет, опорожнение осуществляют через искусственно созданное
отверстие в матке. Впоследствии созданное отверстие облитерируется и вновь возникает гематометра. В таких случаях при
невозможности пластических операций показано удаление матки.
В некоторых случаях делают попытки ввести протектор в искусственно созданный канал шейки матки, но они, как правило,
оканчиваются неудачей. После удаления протектора происходит рубцевание стенки матки и вновь возникает гематометра.
106. Атрезия гимена: клиника, диагностика и лечение.
Клиника атрезии девственной плевы: при достаточно выраженном гематокольпосе имеется выбухание слизистой оболочки
входа во влагалище синюшного оттенка, которое хорошо видно при осмотре наружных половых органов, боли внизу живота,
тянущие или схваткообразные, наличие ложной аменореи, затрудненного мочеиспускания.
Лечение: хирургическое - рассечение девственной плевы крестовидным разрезом: крючками Фарабефа раздвигают в стороны область входа во влагалище, по наиболее выпуклой части гимена производят крестовидный разрез, при этом из влагалища выделяется содержимое гематокольпоса в виде дегтеобразной жидкости. Влагалище промывают раствором фурацилина, затем края разреза обшиваются узловатыми кетгутовыми швами.
107. Травмы половых органов: лечебная помощь. Судебно-медицинская экспертиза.
Повреждения половых органов можно разделять по локализации (наружных половых органов, влагалища и матки, мочеполовые и кишечно-половые свищи), а также по причинам (родовые, при ушибах и ударах, падениях, а также при половых
сношениях).
Повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища возникают при ушибах, падениях и при грубых
половых сношениях. Чаще при этом образуются гематомы, открытые раны. При повреждениях сосудов могут возникать массивные кровотечения, особенно при локализации их в области клитора. Колотые, резаные и огнестрельные раны половых
органов женщины наблюдаются редко, они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство и сочетаться с повреждениями смежных органов.
При половом сношении, особенно первом, могут иметь место травмы половых губ, промежности, стенок влагалища (особенно
часто в области заднего свода), возможно, с повреждением прямой кишки, мочевого пузыря и даже с проникновением в
брюшную полость. В последней ситуации может повреждаться кишечник, развиваться перитонит и сепсис.
Клиническая картина: чаще наблюдаются кровотечения, боли, иногда недержание мочи, кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут прогрессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы, распространяться в паравагинальную клетчатку, околопочечную область и другие места.
Лечение в каждом случае будет определяться характером повреждения и его симптомами. Раны ушиваются отдельными
швами, прогрессирующие гематомы вскрываются для нахождения и лигирования кровоточащих сосудов. Нередко проводится
томпонада кровоточащих участков. При повреждениях смежных органов производится их восстановление. В отдельных случаях оперативные вмешательства выполняются совместно акушером-гинекологом и хирургом. При подозрении на повреждение органов брюшной полости производится срочная лапаротомия с последующим ушиванием или резекцией кишечника,
ушиванием мочевого пузыря и т.д.
Повреждения матки происходят чаще всего при абортах или в родах. Разрывы шейки матки наблюдаются при родах, а
также при расширении цервикального канала расширителями Гегара.
Повреждения тела матки (чаще прободение) могут быть произведены зондом, расширителями, кюреткой, абортцангом и другими предметами, особенно при выполнении криминального аборта. При проведении искусственного аборта прободение матки совершается при незнании положения ее до начала операции, если не выпрямляется цервикальный канал в процессе
операции, при ее форсированном выполнении, а также в случаях неполноценности стенок матки при их выскабливании (в
послеродовом периоде, при воспалительных процессах и т.д.).
Клиническими симптомами прободения матки могут быть боли и кровотечения. Возможно образование гематом. Если инструмент проникает через стенку матки в брюшную полость, то им могут быть повреждены кишечник, мочевой пузырь и другие
органы. При этом возникают резкие боли и даже шок.
Лечение заключается в лапаротомии, ушивании отверстия на матке. В отдельных ситуациях производится ампутация матки.
При повреждениях органов брюшной полости производится соответствующее хирургическое вмешательство (на кишечнике,
мочевом пузыре и т.д.).
При прободении матки зондом возможно консервативное лечение (постельный режим, тщательное наблюдение, антибактериальная терапия).
При разрывах шейки матки производится ее ушивание или выполнение пластических операций.
Мочеполовые и кишечно-половые свищи (см вопрос 120).
При травмах половых органов, связанных с изнасилованием, женщина вправе обратититься к судмедэксперту для освидетельствования факта изнасилования и полученных травм даже без постановления следователя, прокурора, суда и т.д. При
этом задачей эксперта является получение фактических специальных объективных данных, которые могут явиться уликами
и доказательствами совершенного полового преступления. Судмедэксперт решает следующие вопросы:
1) установление признаков полового сношения и его последствий (нарушение половой неприкосновенности, беременности,
заражение инфекцией, передающейся половым путем, последствия травм половых органов)
2) определение характера, способа причинения, степени тяжести телесных повреждений
3) выявление объективных признаков и повреждений, возникающих при различных формах сексуального насилия: изнасиловании, развратных действих, противоестественных формах половых взаимоотношений
4) обнаружение и изъятие для дальнейших специальных исследований объектов (спермы, волос), свидетельствующих о сексуальных контактах
108. Понятие о репродуктивной медицине. Основные показатели для оценки репродуктивного здоровья.
Репродуктивная медицина - наука о воспроизведении человека, объединяющая гинекологию, акушерство, урологию, андрологию, а также ряд более узких медико-биологических и медико-социальных дисциплин. Репродуктивная медицина занимается профилактикой бесплодия, нежелательной беременности, онкологических заболеваний половых органов, обеспечением
здоровья семей, решает возрастные проблемы, связанные со старением и потерей репродуктивного потенциала (возможности вести полноценную сексуальную жизнь и иметь детей) и т.д.
Основные показатели для оценки репродуктивного здоровья:
1) количество родов
2) материнская смертность - обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с
беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. В соот-
72
ветствии с МКБ рассчитывается на 1000 живорожденных (в РБ в 2005 году была 15,5 на 100.000 живорожденных - самый
низкий показатель в СНГ).
3) детская (в том числе нео-, пери- и постнатальная) смертность:
а. младенческая смертность - отношение количества случаев смерти детей первого года жизни (0-12 месяцев) к 1000
родившихся живыми (в РБ в 2005 году 6,4 промилле)
б. неонатальная смертность - отношение количества случаев смерти детей в течение первых 28 дней жизни к 1000
родившихся живыми, бывает ранней на протяжении первых 7 дней жизни, или первых 168 часов и поздней - на протяжении
8-28 дней жизни (в РБ в 2005 г. 2,4%).
в. перинатальная смертность - отношение количества случаев смерти плодов и детей в течение периода от 28
недель беременности до конца первой недели жизни, к 1000 родившихся живыми и мертвыми (в РБ в 2005 г. 5,3 промилле)
г. постнеонатальная смертность - отношение количества случаев смерти детей в период от 28 дней жизни до конца
первого года жизни, к 1000 родившихся живыми
4) невынашивание беременности
5) аборты: на 100 родов, на 1000 женщин репродуктивного возраста, на 100 живорожденных (в РБ на 2005 г. на 100 родов
приходиться 72 аборта)
6) количество женщин, пользующихся контрацептивами
7) уровень бесплодия
8) количество ИППП/ВИЧ/СПИД
9) репродуктивные потери
109. Роль планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья.
Планирование семьи - это комплекс социально-экономических, культурно-образовательных, социально-просветительных,
медицинских, религиозных и воспитательных мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для правильного (нормального) выполнения генеративной функции.
Планирование семьи решает следующие задачи:
1) избежать нежелательной беременности
2) иметь только желанных детей
3) регулирование интервалов между родами
4) контроль выбора времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей
5) установление числа детей в семье
В настоящее время в РБ существует ряд проблем, для решения которых могут использоваться принципы планирования семьи:
1) нормальные роды происходят менее чем у 20% женщин, рождается большое количество больных, недоношенных и с пороками развития детей
2) наблюдается отрицательный естественный прирост населения (общий коэффициент рождаемости в 2005 г. - 9,2 промилле, смертности - 14,5 промилле, естественная убыль 5,3 промилле).
Принципы планирования семьи и его роль в сохранении репродуктивной функции:
1) наиболее благоприятный возраст женщины для рождения детей - 18-35 лет, а первого ребенка - 18-25 лет. Рождение
детей с пороками развития чаще наблюдается у женщин пожилого возраста (особенно после 40 лет), при воздействии на
развивающийся плод во время беременности вредных факторов (радиация, физические, химические и др.). Первая беременность в возрасте 30 лет и более, равно как и до 18 лет, нередко заканчивается операцией кесарево сечение и может сопровождаться различными осложнениями.
2) оптимальный интервал между рождением детей - 4 года.
3) здоровый образ жизни, важный в течение всей жизни, крайне необходимо вести в период выполнения генеративной
функции. При наличии заболеваний следует проводить оздоровление супругов до беременности. Бесплодие в семье до 1015% может быть обусловлено болезнями обоих супругов, в 30% - болезнью мужчины, а не только женщины. Недоношенные
дети умирают и заболевают в десятки раз чаще, чем доношенные. Есть множество причин невынашивания, которые проще
устранить в периоды между рождением детей.
4) супруги (половые партнеры) должны уметь пользоваться контрацептивными средствами, подбор которых осуществляется
строго индивидуально с учетом возраста, конституции, состояния здоровья и других факторов.
5) будущие родители должны знать, что ведет к бесплодию (ранняя половая жизнь, воспалительные, венерические заболевания, вредные привычки и др.). Аборт приводит к множеству ранних и поздних осложнений, но особенно опасны поздний
аборт и аборт при первой беременности. Аборт у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови, если у супруга
резус-положительная, может быть финалом возможности выполнения генеративной функции в семье
6) будущая мать должна знать особенности питания, быта, гигиены в периоды оплодотворения, беременности, родов, лактации. Вредные привычки способствуют неправильному развитию плода и ребенка, нарушениям в организме матери во время
беременности. Выполнение женщиной всех положений диспансеризации в период беременности является непременным
условием благоприятного течения беременности и правильного развития плода и новорожденного. Своевременное поступление в стационар для родоразрешения избавляет женщину от многих осложнений в течение родов. А грудное вскармливание
ребенка до года имеет множество преимуществ перед искусственным, особенно в первые шесть месяцев.
Основы планирования семьи должны быть доведены до сведения населения, прежде всего путем санитарно-просветительной
работы. Принципы планирования семьи реализуются всей общемедицинской службой под руководством акушерок и акушеров-гинекологов.
110. Современные методы контрацепции.
Контрацепция - совокупность методов и средств, которые позволяют избежать наступления беременности, что позволяет
регулировать рождаемость и тем самым сохранить здоровье женщины, оградив ее от манипуляций, связанных с прерыванием беременности.
Требования, предъявляемые к контрацептивам: высокая контрацептивная эффективность; не должны оказывать патологического действия; отсутствие тератогенного влияния на потомство; простые в употреблении; доступные; доступные; эстетические; конфеденциальные
Индекс Перля (ИП) = числу зачатий в течение одного года у 100 женщин при использовании того или иного метода контрацепции, характеризует контрацептивное действие (другая формула: ИП = число беременностей х 1200/число менструальных
циклов).
Классификация контрацептивов:
а) традиционные:
1. прерванное половое сношение - половое сношение прерывается до момента эякуляции, которая проводится
73
вне влагалища и наружных половых органов женщины. Достоинство метода: всеобщая доступность и легкость применения,
недостатки - неполное удовлетворение во время полового сношения.
2. барьерные (ИП = 25-30 беременностей на 100 женщин/лет) - препятствуют слиянию сперматозоида с яйцеклеткой (презерватив, диафрагмы, колпачки)
а. используемые мужчиной - презерватив - в скрученном виде надевают до полового сношения на половой
член, находящийся в состоянии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью. При сухости влагалища следует смазать
презерватив противозачаточным желе, но не маслом или вазелином, которые разрыхляют резину. Достоинства: предохранение от ИППП и в значительной мере от беременности, недостаток - снижение сексуального ощущения у партнеров; необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта; частые разрывы презерватива
б. используемые женщиной - влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки. Влагалищная диафрагма - куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы
задняя часть ободка находилась в заднем своде влагалища, а передняя касалась лобковой кости и купол покрывал шейку
матки. Удаляют диафрагму не позднее чем через 8-10 ч после полового сношения. Врач должен подобрать размер диафрагмы и научить женщину вводить и извлекать ее из влагалища. Применение диафрагмы в сочетании с грамицидиновой или
спермицидной пастой является высокоэффективным методом контрацепции. Достоинства: простота, безвредность и возможность повторного использования, недостатки: необходимость обучения технике ее введения, проведения манипуляции во
влагалище непосредственно перед половым сношением, неприятные ощущения во время полового акта. Шеечные колпачки
- имеют форму наперстка (миниатюрная диафрагма с высоким куполом), изготавливаются из нержавеющего металла (алюминий), плотной резины и пластмассы различных размеров. Шеечные колпачки подбираются и надеваются на шейку матки
врачом не ранее чем через 2-3 дня после менструации, колпачок можно носить, не снимая, в течение 6-7 дней, после чего
его удаляют за 2-3 дня до предполагаемой менструации. После аборта колпачок можно надевать только по окончании первой менструации, а после родов - по окончании послеродового периода.
Противопоказаниями к применению влагалищной диафрагмы и шеечных колпачков являются эндоцервицит, эрозия шейки
матки, рецидивирующие воспалительные заболевания матки и придатков, кольпиты, разрыв промежности и шейки матки,
гиперсекреция цер-викальной слизи, опущение стенок влагалища и матки и др. Более эффективно применение влагалищных
диафрагм и шеечных колпачков в сочетании с химическими контрацептивами.
3. спермицидные (ИП = 25-30) - применяют в виде кремов, паст, таблеток, шариков, свечей, порошков, растворов, аэрозолей. Состоят из двух частей: химически активного ингредиента, обладающего спермицидным действием, и индифферентного наполнителя, физически блокирующего движение сперматозоидов. Для спринцеваний применяют растворы
перманганата калия (1:10 000); столового уксуса (2 чайные ложки на 1 л воды); 1-2 % раствор борной или молочной кислоты; салициловой кислоты (1 чайная ложка на 1 л воды); 1 % раствор лимонного сока (1 лимон на 0,5 л воды); 20 % раствор
хлорида натрия и другие вещества, оно производится немедленно после полового сношения. Влагалищные шарики, таблетки, суппозитории, пасты и другие лекарственные формы (менфегол, октоксинол, контрацептин Т, лютенурин, грамицидиновая паста, галоцептин) вводятся во влагалище за 10-15 мин до полового сношения. Достоинства: удобны в применении, не
вызывают серьезных побочных эффектов, могут использоваться в период отмены гормональных контрацептивов, защищают
от инфекции, недостатки: невысокая контрацептивная активность; местное раздражающее действие; дискомфорт при половом сношении.
4. ритмические - основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни (овуляция
происходит на 14-15 день до начала очередной менструации, период жизни яйцеклетки 24-48 ч после овуляции, жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины - 72 ч).
а. календарный (ИП = 15-50) - основан на определении дней возможного зачатия; начало фертильного
периода определяют вычитанием 18 из самого короткого цикла, конец - вычитанием 11 из самого длинного цикла.
б. температурный метод (ИП = 5) - основан на определении базальной температуры тела в одно и то же
время, одним и тем же термометром. День овуляции - максимальное падение температуры, фертильный период = ко дню
овуляции отнимаем 6 - начало периода, прибавляем 3 - конец периода
в. цервикальный метод - основан на изменении характера шеечной слизи в течение цикла под влиянием
эстрогенов; после менструации в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве, по мере приближения овуляции слизь становится более светлой, обильной и эластичной, женщине
необходимо научиться ощущать появление клейкости и влажности вульвы в этот период. С 6-го по 10-й день и с 18-го дня
цикла до наступления менструации вульва бывает сухой - в эти дни возможна свободная половая жизнь.
г. симптотермальный метод - сочетает в себе элементы календарного, температурного и цервикального
методов, а также базируется на симптомах появления болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.
б) современные:
1. внутриматочная контрацепция (ИП = 2) - основана на применении внутриматочных средств, которые бывают:
нейтральные (из полиэтилена или нейлона) и медикаментозные (с включениями меди, серебра, золота, прогестерона). ВМС
имеют различную форму: петли с несколькими S-образными изгибами, спирали, кольца, буквы «Т» и др., и все они заканчиваются тонкой капроновой нитью.
Теории действия ВМС: спермато- и овотоксическое действие ионов меди; теория абортивного действия; ускорение перистальтики маточных труб; асептического воспаления; энзимных нарушений в миометрии; подавления функциональной активности миометрия.
Перед применением ВМС изучается здоровье женщины для выявления противопоказаний:
а. абсолютных: беременность; острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов; отсутствие в анамнезе родов; подростковый период; III и IV степень чистоты влагалищного содержимого
б. относительных: аномалии развития; миома матки; инфантильная матка; подозрение на гиперпластический процесс эндометрия; анемии; внематочная беременность в анамнезе и др.
После предварительного влагалищного исследования в асептических условиях шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают дезинфицирующим раствором и фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами. Затем измеряют длину полости
матки с помощью зонда. При введении ВМС плечики контрацептива заправляют в проводник, который затем вводят в матку
до дна, после чего осторожно подтягивают назад при статичном положении поршня, что ведет к освобождению плечиков.
Проводник извлекают. Контрольные нити отсекают, отступив 2—3 см от наружного зева шейки матки. После извлечения ВМС
беременность наступает в течение нескольких месяцев. Возможно самопроизвольное изгнание ВМС (в среднем 10 %).
Наиболее частые осложнения: боли внизу живота, кровотечения типа гиперполименореи и метроррагии.
2. гормональные средства
а. комбинированные оральные контрацептивы (КОК, ИП = 0,1-1,0) - состоят из эстрогенного (чаще
74
этинилэстрадиол - стандартная доза 30 или 35 мкг, в новейших препаратах - 20 мкг) и гестагенного (производных 19нортестостерона, 50-150 мкг) компонентов.
а1. монофазные - содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонента в каждой
таблетке (логест, бисекурин, овидон, регулон, микрогинон, фемоден, диане-35, силест, демулен, марвелон и др.)
а2. двухфазные - содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся в разные фазы менструального цикла дозу гестагена, показаны при повышенной чувствительностью к гестагенам (антеовин, секвилар, норбиогест и
др.)
а3. трехфазные - содержат переменное количество стероидов соответственно фазам менструального цикла (триквилар, тризистон, триметадион, трирегол); минимально воздействют на менструальный цикл, систему гемостаза, липидный обмен. Они особенно показаны женщинам старше 35—40 лет и моложе 18 лет, а также курящим женщинам и
женщинам с нарушением жирового обмена.
Механизм действия ОК: блокада овуляции посредством торможения секреции люлиберина гипоталамусом, а также гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом; блокада функциональной деятельности яичников и овуляции; «железистая регрессия» эндометрия, при которой имплантация невозможна; уплотнение цервикальной слизи, что нарушает движение сперматозоидов, а также вызывает изменения в транспорте яйцеклетки и оплодотворяющей способности сперматозоидов.
Принимать КОК с 5-го дня цикла ежедневно по 1 таблетке в течение 21 дня, затем перерыв на 6-7 дней, во время которого
происходят менструальноподобные выделения. Длительность непрерывного приема - 6 мес, затем перерыв, сдача биохимического анализа крови на ферменты печени, 1 раз в год - курс гепатопротекторов.
Побочные реакции эстрогенов: тошнота, чувство увеличения молочных желез, задержка жидкости, увеличение слизистых
выделений, головная боль, раздражительность, вздутие живота, гестагенов: депрессия, утомляемость, снижение либидо,
сальность кожи и зуд, увеличение и болезненность молочных желез, мажущие кровянистые выделения При длительном применении КОК - тромбозы и эмболии, связанные с эстрогенным компонентом таблеток.
Перед применением ОК женщина должна быть обследована терапевтом и эндокринологом. ОК противопоказаны при заболеваниях печени, почек, крови, эндокринных желез, при бронхиальной астме, гипертензии, ревматизме, склонности к тромбообразованию, аллергии, ожирении, раке молочной железы, депрессии и др. Многочисленными исследованиями доказано, что
при дифференцированном подходе к назначению комбинированных ОК риск для здоровья женщины в 10 и более раз ниже
риска, связанного с абортами и даже с нормальной беременностью и родами.
б. прогестагены
б1. мини-пили (ИП = 0,3 - 9,6) - содержат микродозы синтетических гестагенов как из норэтистероновой, так и из левоноргестреловой групп, созданы в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, обусловливающий большинство метаболических нарушений (микролют, экслютон, континуин). Мини-пили принимают в постоянном режиме, начиная с 1-го дня цикла ежедневно, в течение 6-12 мес.
Механизм действия: уменьшается количество цервикальной слизи в середине цикла и поддерживается ее высокая вязкость,
что затрудняет прохождение спермы; морфологические и биохимические изменения эндометрия, неблагоприятные для имплантации.
Преимущества: лучшая переносимость и менее выраженное ингибирующее влияние на функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы; не оказывают как КОКи влияния на функциональное состояние печени, липидный и углеводный
обмен, не изменяют показатели свертывающей системы крови. Осложнения: наиболее часто - нарушение менструального
цикла.
б2. пролонгированные гестагены (ИП = 0,5 - 1,5): депо-провера, норэтистерон, мезигина - вводятся в/м один раз в 3 мес в дозе 150 мг, норплант - имплантируется под кожу плеча или предплечья в виде капсул, содержащих пролонгированные гестагены.
Механизм действия: блокируют овуляцию, вызывают изменения в цервикальной слизи и эндометрии.
Преимущество: высокая противозачаточная эффективность, удобство в применении и снижение побочных неблагоприятных
влияний по сравнению с КОК, недостатки: аменорея, возможность появления ациклических кровянистых выделений различной интенсивности, невозможность быстрого выведения препарата, задержка в восстановлении фертильности до 5-7 мес.
Особенно показан женщинам с эндометриозом и в пременопаузе при ДМК.
в. вагинальные кольца, выделяющие гестагены - вводят на 1 или 3 цикла.
г. Rogestasert - внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел; ежедневно в течение
года выделяет 20 мкг левоноргестрела.
3. стерилизация - добровольная хирургическая стерилизация один из наиболее надежных методов контрацепции,
однако он необратим (хирургическое блокирование маточных труб у женщин, семявыносящих протоков - вазэктомия - у
мужчин). Проводится в гинекологическом или урологическом отделении по письменному заявлению совершеннолетнего пациента на имя главного врача организации здравоохранения. Решение о проведении стерилизации должно быть основано на
полном медицинском обследовании и желании пациента (супружеской пары) больше не иметь детей. Показания для проведения стерилизации: наличие трех и более детей; возраст старше 30 лет и наличие двух детей; возраст старше 35 лет для
женщин и 45 лет для мужчин; повторное кесарево сечение при наличии детей; рубец на матке после консервативной миомэктомии; наличие в прошлом злокачественных новообразований любых локализаций и наличие других сопутствующих заболеваний, при которых беременность противопоказана. Условия проведения хирургической стерилизации - наличие одного из
медицинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний (острые инфекционные заболевания; острые воспалительные заболевания половых и других органов; хронические заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации).
111. Принципы контрацепции у подростков. Экстренная контрацепция.
По определению ВОЗ, подростки - молодые люди в возрасте от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передающихся половым путем.
Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, надежной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков
приемлемыми считаются несколько видов контрацепции:
а) комбинированная оральная контрацепция — микродозированные, низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут
вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение
КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.
б) посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами при незапланированных половых актах
75
в) презервативы в сочетании со спермицидами - обеспечивают защиту от инфекций, передающихся половым путем
г) при наличии у девушки нескольких половых партнеров - "двойной голландский" метод (КОК+презерватив).
Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются
ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.
Посткоитальная, или экстренная контрацепция - метод предупреждения беременности после незащищенного полового
акта. Цель - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца. Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы,
в случаях, когда использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.
Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать:
а) введение внутриматочной спирали (ВМС) - вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМС. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).
б) назначение половых стероидов после полового акта - для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК
(метод Юзпе) или чистые гестагены. Первый прием гормонов необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема; через 2-е суток появляются кровянистые выделения из половых путей.
При использовании КОК доза этинилэстрадиола в сумме не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием, поэтому для экстренной контрацепции можно применять любой КОК, даже микродозированный. Специально для посткоитальной гестагенной
контрацепции создан венгерский препарат постинор («Gedeon Richter»), содержащий 750 мкг левоноргестрела. Перед
назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.
Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень
надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов — маточных кровотечений, тошноты, рвоты и
др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за
опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате — выбрать один из методов плановой контрацепции.
112. Искусственное прерывание беременности в ранние и поздние сроки.
Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. Т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель беременности, к абортам относятся все случаи прерывания беременности до 21 недели включительно.
Искусственный аборт (abortus artificialis) - насильственное прерывание беременности до 21 недели с помощью различных методов.
а) ранний аборт - прерывание беременности до 11 недель включительно (до периода плацентации)
б) поздний аборт - прерывание беременности начиная с 12 недель (с момента плацентации) до 21 недели.
Искусственный аборт выполняется в ранние и поздние сроки разными методами по многочисленным показаниям:
1) искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) - производится в сроки беременности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации).
Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие исключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонококков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, флюорография).
Техника искусственного аборта:
1. При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых
органов). Перед операцией опорожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщательное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положения, состояния шейки матки. Обезболивание: обычно внутривенный наркоз.
2. После обработки наружных половых органов спиртом и йодонатом влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или
передняя и задняя) захватывается пулевыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шейки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии,
наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и установить длину полости.
3. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала расширителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вводятся расширители от № 4 до № 12-13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области внутреннего зева. Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно травматическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмико-цервикальной недостаточности.
Существует методика расширения цервикального канала виброрасширителями, обеспечивающая меньшую травматизацию
шейки, ее принцип основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые
наконечнику.
4. Производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10 нед.
сразу производят выскабливание матки кюретками вначале наибольшего размера, а затем меньших размеров. При беременности более 10 нед. рекомендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию
матки. Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергичные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движения кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных
углов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуальной оболочки может быть причиной развития
децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. Операцию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления со стороны всех отделов матки, которое возникает при пол-
76
ном отторжении остатков плодного яйца и децидуальной оболочки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное
выскабливание может привести к повреждению базального слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи.
2) вакуум-аспирация - используется для удаления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее
травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расширение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуум-аспирация основана на создании в полости матки
равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние
сроки беременности, легко отделяется.
Техника операции:
1. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, расширение цервикального канала не проводится, у первобеременных
возможно расширение цервикального канала расширителем Гегара до № 7.
2. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки
создается отрицательное давление, равное 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю
полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15-20 с, количество аспирационных масс не превышает 15-20 мл.
Вакуум-аспирация для прерывания беременности может проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и
не требует общего обезболивания, может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано
наблюдение за больной.
3) прерывание беременности с помощью антигестагенов - особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.
Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49
дней гестации. Самопроизвольный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ.
Применение мифегина для прерывания беременности ранних сроков позволяет избежать рисков, связанных с хирургическим
вмешательством и анестезией, исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции, обойтись без в/в инъекций и тем самым снизить риск заражения гепатитом В, С, ВИЧ, избежать механического повреждения базального слоя эндометрия. Эффективность применения мифегина для прерывания беременности раннего срока достигает 98%. В РБ данный
метод пока широкого распространения не получил.
4) прерывание беременности в ранние сроки (до 4 недель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат
магнитно-импульсной терапии "Сета-1") – осуществляется бесконтактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 - 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных условиях. Осложнений не
наблюдалось. Менструальная функция восстанавливается через 30-40 дней.
Прерывание беременности в поздние сроки производится по показаниям, определенными законодательством РБ.
а) медицинские - устанавливаются специальной комиссией. В основном они обусловлены экстрагенитальными заболеваниями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины (органическое поражение клапанов
сердца при наличии явлений сердечной недостаточности, лейкозы, лимфогранулематоз, хронические паренхиматозные поражения печени, отсутствие одной почки и др.)
По медицинским показаниям беременность прерывается в любом сроке (аборт, индуцированные роды).
б) медико-генетические - связаны с пороками развития плода (не совместимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х-хромосомой у плодов мужского пола). Беременность при их наличии прерывается в любые сроки
в) социальные показания - беременность после изнасилования, смерть мужа во время беременности, развод, инвалидность у
ребенка, наличие 3 и более детей и др. По социальным показаниям беременность может прерываться до 21 недели.
Для прерывания беременности в поздние сроки используются оперативные и консервативные методы:
а) оперативные методы
1) малое кесарево сечение трансабдоминальным путем - показано женщинам с различной экстрагенитальной
патологией, которая является противопоказанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с прерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения
участков маточных труб. При инфицированных абортах, если производится хирургическое вмешательство, его объем нередко расширяется до удаления матки вместе с инфицированным плодным яйцом и трубами
2) влагалищное кесарево сечение - имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).
б) консервативные методы
1) одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и ламинарий для расширения цервикального канала.
Применяются ламинарии или их синтетические аналоги, которые вводят в в цервикальный канал на 6-8 ч. Обладая гигроскопичностью, ламинарии увеличиваются в 4-5 раз, что способствует расширению цервикального канала. Кроме того, под
влиянием введенных ламинарий повышается сократительная активность матки, что способствует выкидышу. Для созревания,
размягчения и растяжения шейки матки на марлевой турунде в канал шейки вводятся простагландины. Затем после раскрытия шейки матки назначаются утеротоники. При неэффективности этих мероприятий используют щипцы Мюзо, которые
накладывают на предлежащую часть плода под контролем пальца, а затем подвешивают к ним груз 400-500 г.
Данный метод прерывания беременности в поздние сроки довольно травматичный и сопровождается многими осложнениями
(повреждения матки, родовых путей, инфицирование, кровотечение и др.). Поэтому используется он редко, лишь по отдельным показаниям (наличие противопоказаний для других методов).
2) интраамниональное введение гипертонических растворов - осуществляется с помощью амниоцентеза через
цервикальный канал или передний свод влагалища, реже - трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности - 200 мл раствора) после предварительного выведения такого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток. При неэффективности метода
проводятся дополнительные мероприятия (амниотомия, введение утеротонических средств и др.). Гипертонический раствор
натрия хлорида (наиболее эффективен) не рекомендуется применять при гестозах, заболеваниях печени, почек, сердечнососудистой патологии и других экстрагенитальных заболеваниях, особенно при суб- и декомпенсированном течении.
Метод интраамнионального введения гипертонического раствора натрия хлорида для прерывания беременности наиболее
эффективен в сроки 18-21 неделя. При его использовании могут отмечаться различные осложнения: попадание раствора в
77
ткани с последующим их некрозом, гипернатриемия, сердечная недостаточность, отек легких, анурия, шок. В после абортный период возможны кровотечения, гнойно-воспалительные заболевания.
3) введение простагландинов - простин Е2 (динопростон), простин F2a (динопрост), простин F2a - энзапрост {динопрост) - вводятся внутривенно, экстра- и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением
окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.
113. Ранние и поздние осложнения аборта: диагностика, лечение и профилактика.
Ранние осложнения аборта.
1. перфорация матки - наиболее тяжелое осложнение, может быть произведена любым инструментом, использующимся
для выскабливания матки: маточным зондом, расширителями, кюреткой, реже - абортцангом. Клинически проявляется
острой болью и кровотечением, которые не замечаются, т.к. женщина - под наркозом. Подозрение на перфорацию матки
появляется, когда инструмент внезапно погружается значительно глубже, чем это можно предположить на основании данных
бимануального исследования и зондирования полости матки. В некоторых случаях у женщины отмечается шоковая реакция.
При контрольном зондировании пуговка маточного зонда может определяться под передней брюшной стенкой.
При подозрении на перфорацию матки врач обязан прекратить дальнейшие манипуляции и, не извлекая инструмента, которым произведена перфорация, оценить ситуацию с помощью более опытного специалиста. Если врач вовремя не заметил
перфорацию, существует опасность повреждения органов брюшной полости (особенно опасны перфорации, при которых
происходит захватывание органов брюшной полости абортцангом). При перфорации матки, независимо от ее размеров, локализации и самочувствия больной, показано чревосечение. Консервативное ведение больных представляет высокий и неоправданный риск. Объем хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации перфорационного отверстия и
обязательно включает ревизию соседних органов; свежие и небольшие повреждения матки обычно зашивают; при значительном повреждении матки, а также перфорации в области сосудистого пучка производится надвлагалищная ампутация или
экстирпация матки.
2. разрыв шейки матки - происходит, когда расширение цервикального канала производиться с большим трудом (у первобеременных) и при приложенном усилии пулевые щипцы прорезают ткань шейки матки. Лечение: ушивание разрыва кетгутовыми швами.
3. гипотония матки с кровотечением - при производстве аборта начинается массивное кровотечение, а кюреткой, введенной в полость матки, определяется дряблость ее стенок. Лечение: как можно быстрее удалить остатки плодного яйца,
ввести сокращающие матку средства (окситоцин, питуитрин), на надлобковую область - пузырь со льдом на 20-30 мин. В
дальнейшем - наблюдение за выделениями из половых путей в течение нескольких часов, оценка сокращения матки (пальпацией через переднюю брюшную стенку).
4. оставление частей плодного яйца - одно из наиболее частых осложнений искусственного аборта.
Клинически в послеоперационном периоде: длительные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, в
дальнейшем присоединяются инфекционные осложнения. Диагноз подтверждается при бимануальном обследовании, при
котором обнаруживается приоткрытый наружный зев цервикального канала, увеличенная, мягковатой консистенции матка,
по данным УЗИ.
При подтверждении диагноза показано повторное выскабливание полости матки.
5. острая гематометра - скопление крови в полости матки (чаще всего из-за спазма внутреннего зева). Пальпаторно через
переднюю брюшную стенку обнаруживается большая мягкая матка при отсутствии кровяных выделений из половых путей.
Лечение: спазмолитики (но-шпа, папаверин) с последующим введением через 30-30 мин окситоцина. Если консервативная
терапия безуспешна - повторное выскабливание матки.
6. плацентарный полип - осложнение искусственного аборта, возникающее при задержке в матке остатков ворсистой
оболочки, которые прорастают элементами соединительной ткани и за счет этого плотно прикрепляются к стенке матки.
Клинически характерны длительные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз подтверждается при бимануальном
и ультразвуковом исследованиях.
Лечение: удаление остатков плодного яйца путем выскабливания полости матки. В случаях когда имеются признаки присоединения инфекции, дополнительно проводится противовоспалительная терапия.
Отдаленные осложнения:
1. воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический
шок, сепсис - искусственный аборт часто является причиной обострения хронического или развития острого воспалительного процесса гениталий вплоть до генерализованных форм инфекции:
а) эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, чаще наблюдается при задержке частей плодного яйца в
матке, способствующих развитию восходящей инфекции. В настоящее время у большинства больных наблюдается стертая
форма, представляющая трудности для ее распознавания. Несвоевременная и неадекватная терапия эндометрита может
привести к распространению инфекции за пределы матки и возникновению тяжелых генерализованных форм заболеваний.
Лечение эндометрита комплексное, с применением дезинтоксикационных, антибактериальных, иммуностимулирующих, сокращающих средств. Перед началом лечения следует провести бактериоскопическое и бактериологическое исследования с
обязательным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на задержку частей плодного
яйца показано инструментальное обследование полости матки.
б) сальпингоофорит - возникает при распространении инфекции из полости матки, а также лимфатическим путем из
шейки матки
в) параметрит - воспаление околоматочной клетчатки (см. вопрос 71)
г) пельвиоперитонит - отграниченное воспаление тазовой брюшины (см. вопрос 72)
д) септические осложнения (септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок)
2. дисфункция яичников с нарушением менструального цикла
3. бесплодие
4. внематочная беременность
5. органическая истмико-цервикальная недостаточность - при травме перешейка и внутреннего зева в результате выскабливания.
6. аномалии родовой деятельности при последующих родах
7. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде
8. сенсибилизация беременной антигенами плода - для профилактики резус-сенсибилизации женщинам с отрицательным резус-фактором при производстве искусственного аборта показано введение антирезусного гамма-глобулина.
114. Криминальный аборт: клиника и лечебная тактика.
Криминальный (незаконный) аборт — искусственное прерывание беременности самой беременной или другими лицами
с нарушением существующих юридических норм, а именно:
78
1. Прерывание беременности вне больничного учреждения.
2. Прерывание беременности в больничном учреждении без оформления соответствующей медицинской документации
3. Прерывание беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования.
4. Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 недель, без наличия соответствующих показаний и оформления
медицинской документации соответствующим образом.
5. Прерывание беременности неоговоренными законодательством или соответствующими регламентирующими служебными
документами способами и средствами.
Возможные осложнения (определяют клиническую картину):
1. Связанные с возможным инфицированием половых путей, в т. ч. анаэробными микроорганизмами (возбудителями газовой гангрены), что приводит к развитию эндометрита, перитонита, сепсиса, септического шока, ДВС-синдрома, острой
почечной недостаточности.
2. Травматизм половых путей женщины различной степени и локализации, часто сочетающийся с травмами других органов и
тканей (кишечник, сальник, мочевыводящие пути).
3. Кровотечения, связанные с травмами или остатками частей плодного яйца.
4. Токсическое действие на организм средств, введенных в полость матки.
5. Сочетанные осложнения, которые представляют собой комбинации вышеназванных осложнений
Врачебная тактика:
1. Немедленная госпитализация.
2. Постельный режим, наблюдение медперсоналом.
3. Контроль гемодинамики, инфузионная терапия.
4. При внебольничном аборте - введение противостолбнячного анатоксина.
5. Срочное микробиологическое обследование.
6. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия и воздействующими на анаэробную флору.
7. Ревизия половых органов. При необходимости — выскабливание матки либо оперативное вмешательство — экстирпация
матки с трубами.
8. Экстренное извещение в регионарные органы внутренних дел.
115. Патология молочных желез: виды, основы диагностики и терапии.
Мастопатия (дисгормональная дисплазия) - объединяющее понятие заболеваний молочной железы вне беременности,
В существующих классификациях дисгормональных дисплазий отражены как прогрессивные (гиперплазия, пролиферация
долек, протоков, соединительной ткани), так и регрессивные (атрофия, фиброз, кистообразование) изменения.
А. Фиброзно-кистозная мастопатия.
Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ):
I) диффузная ФКМ:
1) с преобладанием железистого компонента (аденоз)
2) с преобладанием фиброзного компонента
3) с преобладанием кистозного компонента
4) смешанная форма;
II) узловая ФКМ.
Диффузная и узловая ФКМ могут иметь пролиферирующую или непролиферирующую форму; при пролиферации в эпителии,
выстилающем молочные ходы, развиваются интрадуктальные папилломы; в эпителии, выстилающем стенки кист, - цистаденопапилломы, которые впоследствие могут привести к развитию злокачественных изменений в пролиферирующем эпителии
а) ФКМ с преобладанием железистого компонента (аденоз) - характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной
гиперплазией долек железы; наблюдается у молодых девушек в конце периода полового созревания и у женщин в начальных сроках беременности как преходящее состояние.
Клинически характеризуется: а) болезненностью б) нагрубанием железы и в) диффузным уплотнением всей железы или ее
участка; границы уплотнений плавно переходят в окружающие ткани. Болезненность и нагрубание усиливаются в предменструальном периоде.
При рентгенологическом исследовании: множественные тени неправильной формы с нечеткими границами, соответствующие
участкам гиперплазированных долек и долей. Иногда, при обширном процессе тени захватывают всю железу.
б) ФКМ с преобладанием фиброза - характеризуется фиброзными изменениями междольковой соединительной ткани, пролиферацией внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы вплоть до полной его облитерации; наблюдается
чаще у женщин более старшего, пременопаузального возраста.
Клинически характеризуется болезненностью, при пальпации железы определяются уплотненные, тяжистые участки.
Рентгенологически: пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью (рентгенограммы вида «матового стекла»)
в) ФКМ с преобладанием кистозного компонента - характеризуется наличием множественных кистозных образований эластической консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы; наблюдается чаще у женщин после 54
лет.
Клинически характерна болезненность, усиливающаяся перед менструациями.
Рентгенологически: крупнопетлистый рисунок, на котором определяются множественные просветления диаметром от 0,3 до
6 см с четкими контурами.
Морфологически: множественные кисты, фиброзные изменения интерстициальной ткани; возможны пролиферативные процессы в эпителии, выстилающем стенку кисты, с образованием папиллярных образований; цвет и консистенция кистозного
содержимого различны; иногда кисты кальцинируются - признак озлокачествления
г) смешанная форма ФКМ - встречается чаще всего, для нее характерна: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и
междольковой соединительной ткани и атрофии альвеол с расширением протоков и превращение их в кистозные образования.
д) узловая форма ФКМ - характеризуется изменениями, описанными выше, но имеющими локальный характер в виде единичных или нескольких узлов.
Клинически: болезненность наиболее выражена, боль иррадиирует в плечо, лопатку; пальпаторно - отдельные уплотнения
без четких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструаций; иногда увеличение подмышечных л.у.
В. Мастодония (масталгия) - особая форма молочной железы в предменструальном периоде, циклическое нагрубание железы, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы; молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15 %.
Этиопатогенез: в основе - прогестерондефицитные состояния, нарушение функции яичников, при которых имеется абсолют-
79
ная или относительная гиперэстрогения; эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, протоков, усиливают активность фибробластов и вызывают пролиферацию соединительной ткани железы
Болеют в основном женщины репродуктивного возраста, причем подавляющее большинство из них страдает различными
гинекологическими заболеваниями.
Клиника: основная жалоба - боль, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда начиная со второй половины менструального цикла, может иметь локальный характер, иррадиировать в руку или лопатку; пальпаторно - болезненные
участки уплотнения в ткани молочных желез; увеличение лимфатических узлов в подмышечной впадине (у 10%).
Клинические фазы мастопатии:
1) первая фаза - возраст 20-30 лет, менструальный цикл регулярный, но часто укорочен до 21-24 дней; за неделю до менструаций появляется нагрубание, болезненность молочной железы, ткань уплотняется и становится чувствительной при
пальпации
2) вторая фаза - 30-40 лет, боль в молочных железах носит постоянный характер и длится 2-3 нед до менструаций; в железе
пальпируются отдельные болезненные уплотненные дольки с кистозными включениями
3) третья фаза - возраст старше 40-45 лет, боль в молочных железах менее интенсивная и непостоянная; пальпируются
множественные кистозные образования, некоторые достигают 1-3 см в диаметре, содержат коричневато-зеленый секрет,
появляющийся из соска при надавливании на околососковое поле.
Диагноз ставят на основании анамнеза (гинекологические заболевания в анамнезе), клинической картины, пальпации молочных желез (проводят в положении стоя и лежа с последовательным исследованием всех квадрантов железы в первую
неделю после менструации) и подтверждают результатами специальных методов исследования (маммография в двух проекциях, УЗИ, пункционная биопсия с цитологией, термография молочных желез - позволяет выявить очаги повышенной термической активности).
Рентгенологическое исследование позволяет выявить макрокальцинаты (более 0,5 см в диаметре), характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты (менее 5 мм в диаметре) - частый признак рака МЖ.
Лечение мастопатий:
1. Консервативная терапия проводится только после полного исключения злокачественных заболеваний молочных желез, ей
подлежат больные с некоторыми формами диффузной мастопатии (ФКМ с преобладанием железистого, фиброзного компонента и смешанные формы). При мастопатии с преобладанием кистозного компонента после проведения пункционной биопсии и убедительных доказательств отсутствия пролиферативных изменений в эпителиальных структурах можно проводить
консервативное лечение, но только под наблюдением онколога.
2. Используются:
а) гестагены (производные норэтистерона и прогестерона) - препараты применяют во второй фазе менструального цикла:
норколут по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла; прегнин по 0,02 г (2 таблетки) 3 раза в день с 16-го по 25-й день цикла
б) андрогены (производные тестостерона) - применяется для лечения мастопатии преимущественно у женщин старше 45 лет,
используются метилтестостерон по 5-10 мг (1-2 таблетки) с 16-й по 26-й день менструального цикла в течение первых 3 мес,
затем по 5 мг в те же дни цикла, длительность лечения 8-10 мес; тестобромлецид ( комбинированный препарат, содержащий
метилтестостерон, бромизовал и лецитин)
в) эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенного компонента не более 0,03 мг: ригевидон, содержащий 0,03
мг этинилэстрадиола, или полтаблетки контрацептивов, содержащих 0,05 мг этинилэстрадиола в течение 6-9-12 мес.
г) антиэстрогены - тамоксифен по 10 мг (1 таблетка) в день 3-6 мес
д) антипролактиновые препараты - бромокриптин (парлодел) по 2,5-5 мг во второй фазе менструального цикла с 16-го по
25-й день в течение 4-6 циклов.
е) препараты йода (микродозы): 0,25 % раствор йодида калия по 10 мл 4 раза в день
ж) витамины Е, A, B1, B2; пищевой режим, исключающий метилксантины — чай, кофе, шоколад.
з) НПВС - индометацин, бруфен, ацетилсалициловая кислота во второй фазе цикла с 16-го по 25-й день
3. Выбор препарата зависит от возраста женщины: молодым женщинам до 35 лет рекомендуются эстроген-гестагенные препараты, в пременопаузальном возрасте предпочтительны гестагены, в возрасте после 50 лет - андрогены. При сочетании
ФКМ с предменструальным отеком молочной железы эффективен парлодел, при смешанной форме фиброзно-кистозной мастопатии с выраженными изменениями в железе следует предпочесть терапию тамоксифеном.
Лечение мастодоний: эфективное, проводится одновременно с лечением ПМС, часто сопутствующего мастодонии; используют антипростагландиновые препараты (НПВС), диуретические средства, ограничивают жидкость. При сильной боли и
нагрубании молочных желез - норколут, прегнин или парлодел.
116. Фиброзно-кистозная мастопатия: классификация, диагностика и лечение.
См. вопрос 115.
117. Бесплодный брак. Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием.
Бесплодный брак - отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни
без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака от 10 до 20%.
Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нарушениями в половой сфере у женщины, в 40% - у мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.
У женщин различают первичное и вторичное бесплодие при отсутствии беременности в анамнезе и при наличии ее в прошлом, а также относительное бесплодие, когда вероятность беременности сохраняется, и абсолютное бесплодие, когда возможность забеременеть естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также
при аномалиях развития половых органов).
Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.
а) обследование мужчины - начинают с анализа спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчин не проводят (спермограмма - см. 119).
б) посткоитальный тест - применяют для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет
оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды
неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результатов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.
в) обследование женщины - осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования,
позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные причины женского бесплодия: расстройства
овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические
80
заболевания, негативно отражающиеся на фертильности (15-25%).
Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.
1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.
2. Продолжительность бесплодия.
3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.
4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).
5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы).
6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).
7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжительность и характер терапии.
8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).
9. Галакторея и ее связь с лактацией.
10. Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).
11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.
12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные
менструации).
13. Половая функция — боль при половом акте.
Объективное обследование
1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30
кг/м2) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.
2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосении уточняют время его появления.
3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).
4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.
5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических признаках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых
образований.
Стандартное обследование первого этапа включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают
консультации специалистов соответствующего профиля - эндокринологов, психиатров, генетиков.
Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем набор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе (см. вопрос 118). На втором этапе уточняют
предварительное заключение (характер и выраженность имеющейся патологии).
У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.
118. Женское бесплодие: классификация, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения.
У женщин различают следующие виды бесплодия:
а) первичное - женщина не может забеременеть и вторичное - когда беременность имела место и закончилась (абортом,
внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.
Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболевания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских
половых органов (80-90%).
б) абсолютное и относительное - могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики (при отсутствии труб
ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется ЭКО, оно стало относительным).
в) врожденное - бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.) и приобретенное - чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями
после рождения
г) временное - обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и постоянное - постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).
д) физиологическое - у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.
е) добровольно осознанное - это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини)
женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.
Принципы диагностики:
1) анамнез - следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и
данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и
экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные
сведения о воспалительных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.
2) соматический и гинекологический статус - определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма;
функциональному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому
исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание
уделяется состоянию молочных желез и возможной галактореи.
3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).
4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования по показаниям (гистеросальпингография при исследовании проходимости маточных труб), лапароскопия (после проведения всех других методов исследования)
По локализации основной причины бесплодия выделяют:
а) трубное бесплодие - может быть обусловлено органической или функциональной патологией.
81
Причины органические: воспалительные заболевания, послеродовые, послеабортные и послеоперационные осложнения
воспалительного или травматического генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по
трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)
б) перитонеалъное бесплодие - развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.
в) эндокринное - все формы первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла,
гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролактинемии и др.
г) иммунологическое - связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов, при этом антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах
слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и
возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.
д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.
Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки;
аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.
е) бесплодие психогенного характера - связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми
ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.
ж) маточная форма - множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и
травматических повреждений
з) экстрагенитальная форма - соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или
опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.
Принципы лечения женского бесплодия.
1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а
также уверенности в благополучном здоровье мужа.
2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:
а) устранение обменных нарушений (ожирения), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция возможных
нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и
наступлению беременности.
б) дифференцированная терапия - проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и
других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения
- тщательное обследование.
3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры - ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия,
анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)
4. Лечение иммунологического бесплодия - используется ГКС, циклическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа.
119. Мужское бесплодие. Характеристика сперматограммы.
Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Бывает:
а) секреторным - обусловлено нарушением сперматогенеза
б) экскреторным - обусловлено нарушением выделения спермы.
Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания:
1. Нарушение регуляции функци яичек: а) нарушение секреции ФСГ и ЛГ б) гиперпролактинемии
2. Первичные нарушения в яичках: а) идиопатические б) варикоцеле в) хромосомная патология (синдром Кляйнфельтера) г)
крипторхизм д) действие химических агентов и лекарств е) орхиты (травматологические и воспалительные) ж) иммунологические
3. Непроходимость семявыносящего протока: а) врожденная, б) воспалительного происхождения
4. Расстройства дополнительных половых желез: а) простатиты, б) везикулиты, в) врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков
5. Нарушения полового акта: а) редкие половые сношения б) гипоспадия в) импотенция г) гипоспадия д) ретроградная
эякуляция
6. Психологические факторы
План обследования при мужском бесплодии:
1. Клинико-анамнестические данные:
а) жалобы, семейный анамнез и наследственность
б) перенесенные заболевания (острые и хронические инфекционные заболевания; системные заболевания; хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии
в) половая жизнь: в каком возрасте, какой брат по счету, методы контрацепции
г) история заболевания
2. Клинико-лабораторные обследования:
а) осмотр
б) урогенитальный статус
в) исследование сперматограммы:
1) подвижность сперматозоидов - оценивается по 4 категориям: а. быстрое линейное прогрессивное движение b. медленное
линейное и нелинейное прогрессивное движение c. прогрессивного движения нет или движение на месте d. сперматозоиды
неподвижны
2) оценка сперматозоидов: концентрация больше или равна 20,0 млн в мл; подвижность - > 25% категории "а" или 50% ка-
82
тегории "а+b"; морфология - > 50% нормальных форм; жизнеспособность - > 75% от общего числа; агглютинация отсутствует; МАР-тест - < 10% подвижных сперматозоидов, покрытых АТ
3) оценка семенной жидкости: объем > 2,0 мл; рН 7,2-7,8; вид и вязкость - нормальные; разжижение < 60/мин; лейкоциты
< 1 млн в мл (меньше 10 в поле зрения); флора - отсутствует или в незначительном количестве
На основе нарушения сперматограммы выделяют: нормозооспермию, олигозооспермию, тератозооспермию, астенозооспермию, азооспермию, аспермию.
г) инфекционный скрининг - цитологический анализ отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков,
бактериологический анализ спермы и/или секрета простаты: диагностика хламидий, уреаплазмы, вируса и др.
д) биохимическое исследование спермы: определение в сперме лимонной кислоты, фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Нормальные показатели в эякуляте: общий цинк 2,4 мкмоль и больше; лимонная кислота 10 мкмоль/л и больше; фруктоза 13 мкмоль/л и больше
е) гормональное обследование проводится при количестве сперматозоидов 5 млн/мл и при нормальном объеме яичек
(ФСГ, тестостерон, пролактин)
ж) инструментальная диагностика: термография и ультразвуковое исследование
з) иммунологическое: ПКТ, определение АСАТ
и) медико-генетическое обследование: выполняется у пациентов с олиго-, терато- и изоспермией.
к) тестикулярная биопсия: проводится у пациентов с азооспермией, с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови
л) рентгенография черепа и турецкого седла или КТ головы.
Лечение: терапевтические возможности ограниченны; чаще это гормональная терапия (кломифен, тамоксифен, тестостерон,
гонадотропины), при наличии анстиспермальных антител - ГКС, при воспалительных процессах - АБ, противовоспалительные. При непроходимости семявыносящих путей показано хирургическое лечение.
При неэффективности вышеперечисленных методов женщине показана инсеминация спермой донора.
120. Мочеполовые и кишечнополовые свищи. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Прямокишечно-влагалищные свищи - чаще возникают вследствие травматического повреждения тканей, также при патологических родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах в родах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время гинекологических операций, после перенесенного парапроктита и облучения.
Клиника: выделение из влагалища газов, гноя, а иногда и кала; при гинекологическом осмотре гиперемия и мацерация слизистой влагалища и кожи наружных половых органов. При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке наружное отверстие свища различного диаметра - от 1-2 мм до нескольких см. Размеры внутреннего свищевого отверстия,
расположенного на передней стенке прямой кишки, можно определить пуговчатым зондом введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальцевым исследованием прямой кишки.
Формы свища могут быть различны: чаще встречается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр), реже воронкообразная форма (диаметр одного из отверстий больше другого) или сложная
(когда наружное и внутреннее отверстие одинаковы, а в центральной части свищ образует полость большего размера).
Диагностика: при ректовагинальных свищах в случае нормально сформированного заднего прохода трудностей не представляет; диагноз основывается на данных анамнеза, жалоб и гинекологического осмотра. В случаях затруднительной диагностики (при очень маленьком диаметре наружного отверстия свища) применяют окрашенный раствор, который вводят в прямую кишку и наблюдают за его выделением во влагалище.
Лечение: хирургическое.
Мочеполовые свищи - тяжелое и сравнительно частое осложнение в урогинекологии; является источником глубоких психологических травм.
Этиопатогенез: ранения мочевых органов, трофические расстройства во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, химические ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения:
а) акушерские свищи - возникают в результате длительного прижатия головкой плода мягких тканей родовых путей
и мочевого пузыря (при клинически узком тазе). В результате длительного сдавления тканей нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов и образование свища.
б) травматические свищи - образуются при плодоразрушающих операциях или наложении акушерских щипцов.
в) гинекологические свищи - образуются после экстирпации матки.
Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные, несколько реже - уретровлагалищные, мочеточниково-влагалищные и сложные свищи.
Клиника:
а) пузырно-влагалищные свищи: общий симптом - подтекание мочи; при травматических свищах моча немедленно после
ранений мочевых органов начинает выделяться во влагалище, трофические свищи формируются через 8-12 дней после родов или хирургических операций. Величина фистул от точечных отверстий до обширных разрушений мочевого пузыря и
уретры, от их размера зависит количество выделяющейся мочи: при небольших пузырно- и уретровлагалищных свищах
мочеиспускание естественным путем может быть сохранено, а при обширных дефектах вся моча изливается во влагалище.
б) мочеточниково-влагалищные свищи: характерно постоянное подтекание мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием. Формированию таких фистул предшествуют лихорадка и дизурические явления.
в) пузырно-шеечно-маточные свищи - в виду высокого их расположения и малой величины не всегда сопровождаются недержанием мочи; моча начинает подтекать, когда свищ находится между мочевым пузырем и каналом шейки матки, при
этом во время менструации она окрашивается кровью; характерны боли в мочевом пузыре и во влагалище, обусловленные
сопутствующим воспалительным процессом.
Диагностика: при влагалищном исследовании определяют локализацию свища и размеры свищевого отверстия: большие
пузырно- и уретро-влагалищные свищи отчетливо видны при осмотре влагалища в зеркалах, для выявления маленьких фистул мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью, которая при наличии фистулы появится во влагалище. Мочеточниковые свищи, как правило, располагаются в своде влагалища и очень редко через суженное рубцовое отверстие удается их
катетеризировать.
Используют рентгено- и радиологические исследования, цистоскопию (позволяет выяснить расположение свища в мочевом
пузыре и его отношение к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры).
Лечение:
а) консервативные методы - малоэффективны. В первые 2-3 нед после образования пузырно-влагалищной фистулы ее прижигают 5% раствором нитрата серебра, кристаллом ляписа, настойкой йода или с помощью диатермических токов. Мочеточниково-влагалищные свищи поддаются успешной терапии путем катетеризации мочеточника с оставлением катетера на 6-8
сут, эти свищи в период от 1 до 3 мес могут самостоятельно закрыться, но прекращение выделения мочи почти всегда со-
83
пряжено с гибелью почечной паренхимы. Консервативные методы лечения неэффективны при пострадиационных и осложненных свищах.
б) хирургические методы (пластика) - проводится через 4-6 мес от образования свища; перед операцией обязательна санация мочеполовой системы (спринцевание влагалища, промывание мочевого пузыря различными дезинфицирующими растворами), АБ терапия с учетом преобладания в моче бактерий кишечной группы
в) физиотерапия + стимулирующая терапия - алоэ, стекловидное тело, ронидаза (позволяет достичь некоторого рассасывания рубцов)
Профилактика: рациональное ведение родов и щадящая оперативная техника при выполнении гинекологических операций.
Список использованной литературы:
1. Г.М.Савельева, В.Г.Бреюусенко. Гинекология, 2004 г.
2. Л.Н. Василевская. Гинекология, 1985 г.
3. В.И.Бодяжина, В.П.Сметник, Л.Г. Тумилович. Неоперативная гинекология, 1990.
4. В.И.Кулаков, Н.Д.Селезнева, В.И.Краснопольский. Оперативная гинекология, 1990.
5. В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, О.Г.Дражина. Гинекология для медицнских училищ, 2002.
6. В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, О.Г.Дражина. Акушерство для медицинских училищ, 2005.
7. Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В. Дуда. Оперативная гинекология, 2003.
8. Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В.Дуда. Гинекология, 2002
9. Г.И.Герасимович. Акушерство, 2004.
10. В.И.Кулаков, В.Н.Прилепская. Практическая гинекология (клинические лекции), 2001.
11. К.Б.Акунц. Атлас оперативной гинекологии, 1996.
12. Ю.М.Лопухин. Топографическая анатомия и оперативная хирургия, 2002.
13. Э.К. Айламазян. Акушерство, 2003.
14. К.В.Воронин. Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии, 2001.
15. Лекционный материал кафедры.
16. Методические пособия кафедры.
Сертифицированный тренер Московского института НЛП и Белорусской ассоциации психотерапевтов, Мастер НЛП, гештальт-терапевт Павленко Лариса Леонидовна объявляет предварительный набор группы
студентов-медиков для занятий на тренингах по Нейролингвистическому программированию и Эриксоновскому гипнозу в категории "НЛП-практик". Тренинги будут проходить в осеннем семестре, всего 6 модулей, каждый модуль - 2 дня (суббота, воскресенье с 10.00 до 18.00). Ориентировочная стоимость каждого
модуля около 40 тыс. По окончанию выдается международный сертификата Московского института НЛП.
Контактный телефон: 5018197.
84