ГБОУ ПО «Пензенский областной медицинский колледж» Реферат по дисциплине: «Неврология» на тему: «ВНС, вегетативные нарушения. Мозжечок, диагностика поражений» Выполнил: студент Иванов И.И. Город 2023 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 3 1. ВНС ............................................................................................................................... 4 2. Нарушения вегетативной нервной системы ........................................................... 12 3. Мозжечок и его поражения ...................................................................................... 15 4. Диагностика поражения мозжечка .......................................................................... 22 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................. 25 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................. 26 2 ВВЕДЕНИЕ Автономная нервная система, часть нервной системы, которая регулирует деятельность кровеносных, дыхательных, пищеварительных, выделительных и репродуктивных органов, а также обмен веществ, и, следовательно, функциональное состояние всех тканей позвоночных животных и человека. Сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт и другие внутренние органы человека иннервируются специализированным комплексом периферических нервов, которые в совокупности называются вегетативной или вегетативной нервной системой. Функции, регулируемые вегетативной нервной системой, не могут быть инициированы или прекращены произвольно, поэтому английский физиолог Джон Ньюпорт Лэнгли назвал ее автономной. Автономия" вегетативной нервной системы от верхних отделов головного мозга, однако, очень относительна, так как импульсы, передающиеся от большой коры головного мозга к центрам вегетативной нервной системы, могут изменять функции внутренних органов. Каждая комплексная реакция организма, каждый акт поведения, как добровольный, так и непроизвольный, включает в себя восприятие стимулов, ощущений, движений тела, а также изменений в функции органов, иннервированных вегетативной нервной системой. Мозжечок является центральным органом координации движений. Он осуществляет согласованную деятельность мышц-синергистов и мышцантагонистов, которые участвуют в двигательном акте, обеспечивая точность и плавность траектории движения. Также мозжечок - это важнейший субстрат интеграции, безусловно-рефлекторных, механизмов, с помощью которых человек сохраняет равновесие во время стояния и ходьбы. Мозжечок определяет программы координации точных движений, ходьбы, бега, равновесия и т.д. Импульсы из мозжечка оказывают регулирующее тормозящее влияние на ядра вестибулярного анализатора и ретикулярной формации. Различные факторы внешней и внутренней среды человека могут привести к нарушению этих функций, поэтому синдромы поражения мозжечка - это один из главных вопросов невропатологии 3 1. ВНС Структура вегетативной нервной системы Вегетативная нервная система (автономная нервная система) - (от лат. vegeto — возбуждаю, оживляю), часть нервной системы позвоночных животных и человека, регулирующая работу внутренних органов (сердце, кровеносные сосуды, желудочно-кишечный тракт, половые органы, железы внутренней и внешней секреции) и участвующая в поддержании гомеостаза (постоянства внутренней среды). Название «автономная» указывает на то, что работа этой системы обычно не находится под непосредственным контролем сознания. Вегетативная нервная система в целом содержит как чувствительные, так и двигательные нервы, но она отличается от остальной нервной системы рядом особенностей. Волевой контроль над этими нервами со стороны больших полушарий невозможен; мы не можем произвольно ускорить или замедлить ритм сердечных сокращений или действие мускулатуры желудка и кишок. Далее, связь между чувствительными нервами и большими полушариями является менее прямой, так что нормальное раздражение этих нервов не вызывает ощущений. Еще одна важная особенность вегетативной системы состоит в том, что каждый внутренний орган получает двойной набор волокон: одна группа их подходит к органу через симпатические нервы, а другая через парасимпатические. Импульсы с симпатических и парасимпатических нервов оказывают на иннервируемый орган противоположное действие. Если первые, например, усиливают какую-либо активность, то вторые ослабляют ее. Следующая особенность вегетативной системы состоит в том, что двигательные импульсы идут от головного или спинного мозга до органа - эффектора не по одному нейрону, как импульсы ко всем другим частям тела, а через два или большее число последовательных нейронов. Тело первого нейрона этой цепи, так называемого преганглионарного нейрона, находится в головном или спинном мозгу, а тело второго нейрона постганглионарного; в ганглии, лежащем где-либо вне центральной нервной системы. Тела симпатических постган-глионарных нейронов расположены вблизи спинного мозга, ганглии парасимпатических нервов вблизи иннервируемых органов или даже в их стенках. Афферентные волокна от внутренних органов входят в центральную нервную систему вместе с соматическими нервными волокнами. 4 По ряду анатомических и физиологических признаков вегетативную нервную систему делят на две части: симпатическую и парасимпатическую. Центры симпатической нервной системы находятся в грудных и поясничных сегментах спинного мозга. Центры парасимпатической нервной системы расположены в среднем и продолговатом мозге и в крестцовых сегментах спинного мозга. Главный нерв парасимпатической нервной системы, передающий её влияние ко многим органам тела, блуждающий нерв. Симпатические и парасимпатические центры подчинены центрам ВНС, расположенным в промежуточном мозге - в гипоталамусе, координирующим функции обеих частей ВНС и регулирующим обмен веществ и функции многих органов и систем. Высший контроль над ВНС осуществляется центрами больших полушарий головного мозга, которые обеспечивают целостное реагирование организма и поддерживают через ВНС необходимое соответствие интенсивности основных жизненных процессов - обмена веществ, кровообращения, дыхания и другие. Все идущие на периферию симпатические и парасимпатические нервные пути образованы двумя последовательно связанными нервными клетками (нейронами). Клеточное тело первого нейрона находится в среднем, продолговатом или спинном мозге, длинный отросток (аксон) первого нейрона оканчивается на нервных клетках, расположенных на периферии и образующих нервные узлы (ганглии). Здесь находится клеточное тело второго нейрона, отросток которого передаёт импульсы к иннервируемому им органу (волокна первого нейрона называются преганглионарными, волокна второго постганглионарными). Периферические нейроны симпатической нервной системы образуют ганглии с двух сторон позвоночника (пограничные стволы), а также на шее и в брюшной полости. Периферические нейроны парасимпатической нервной системы расположены непосредственно в иннервируемых ими органах. Каждое преганглионарное волокно оканчивается на многих расположенных в ганглиях нейронах, что значительно расширяет зону влияния преганглионарных нейронов. На каждом постганглионарном нейроне имеются окончания, образованные отростками разных преганглионарных нейронов; поэтому импульсы, приходящие к нервной клетке по разным нервным волокнам, могут суммироваться. Преганглионарные нервные волокна обладают тонкой мякотной, или миелиновой, оболочкой и в несколько раз тоньше моторных волокон, иннервирующих поперечнополосатую мускулатуру. Постганглионарные волокна в большинстве своём лишены миелиновой оболочки и ещё тоньше. Для нервных 5 волокон вегетативной нервной системы характерны низкая возбудимость и малая скорость проведения возбуждения. Окончания парасимпатических и симпатических волокон различаются по образующимся в них химическим передатчикам нервного импульса - медиаторам. В окончаниях всех парасимпатических и преганглионарных симпатических нервных волокон, а также постганглионарных симпатических волокон, иннервирующих потовые железы, образуется медиатор ацетилхолин. В окончаниях постганглионарных симпатических волокон (за исключением иннервирующих потовые железы) образуется медиатор норадреналин. После перерезки и перерождения симпатических или парасимпатических нервов чувствительность денервированных органов к соответствующим медиаторам резко возрастает: орган, лишённый симпатической иннервации, особо чувствителен к норадреналину и адреналину, а лишённый парасимпатической иннервации, - к ацетилхолину. Симпатическая нервная система состоит из волокон, клеточные тела которых лежат в боковых столбах серого вещества спинного мозга. Их аксоны выходят через передние корешки спинномозговых нервов вместе с двигательными волокнами, идущими к скелетным мышцам, а затем отделяются от этих волокон и образуют вегетативную ветвь спинномозгового нерва, идущего к симпатическому ганглию. Эти ганглии парные с каждой стороны спинного мозга лежит цепочка из 18 ганглиев, которая тянется от шеи до области живота . В каждом ганглии аксон первого нейрона образует синапс с дендритом второго нейрона. Тело этого второго нейрона находится внутри ганглия, а его аксон направляется к иннервируемому органу. Кроме волокон, идущих от каждого спинномозгового нерва к соответствующему ганглию, имеются волокна, идущие от одного ганглия к следующему. Аксоны некоторых из вторичных нейронов идут от симпатического ганглия обратно к спинномозговому нерву и проходят в его составе к иннервируемым потовым железам, мышцам, поднимающим волосы, и мускулатуре стенок кровеносных сосудов. Аксоны других вторичных нейронов направляются от шейных симпатических ганглиев вверх к слюнным железам и к радужной оболочке глаза. Чувствительные волокна симпатической системы проходят внутри тех же нервных стволов, что и двигательные, но вступают в спинной мозг через задние корешки вместе с другими чувствительными нервами, не принадлежащими к вегетативной системе. 6 Парасимпатическая система состоит из волокон, начинающихся в головном мозгу и выходящих в составе III, VII, IX и особенно X (блуждающего) черепномозговых нервов, и из волокон, начинающихся в крестцовом отделе спинного мозга и выходящих со спинномозговыми нервами этого отдела. Блуждающий нерв берет начало в продолговатом мозгу и спускается через область шеи в грудную и брюшную полости, где иннервирует сердце, дыхательную систему и пищеварительный тракт. Толстые кишки, мочевая система и половые органы иннервируются парасимпатическими волокнами через тазовые спинномозговые нервы. Радужная оболочка глаза, подъязычные и подчелюстные железы и околоушная железа иннервированы соответственно III, VII и IX парами черепномозговых нервов. Все эти нервы содержат аксоны первых нейронов в цепи; ганглии парасимпатической системы расположены в иннервируемых ими органах или около них, так что все аксоны вторичных нейронов сравнительно короткие. Функции вегетативной нервной системы Возбуждение симпатической нервной системы способствует интенсивной деятельности организма; возбуждение парасимпатической нервной системы наоборот, способствует восстановлению затраченных организмом ресурсов. На многие органы симпатическая и парасимпатическая нервные системы оказывают противоположное влияние, являясь функциональными антагонистами. Так, под влиянием импульсов, приходящих по симпатическим нервам, учащаются и усиливаются сокращения сердца, повышается давление крови в артериях, расщепляется гликоген в печени и мышцах, увеличивается содержание глюкозы в крови, расширяются зрачки, повышается чувствительность органов чувств и работоспособность центральной нервной системы, суживаются бронхи, тормозятся сокращения желудка и кишечника, уменьшается секреция желудочного сока и сока поджелудочной железы, расслабляется мочевой пузырь и задерживается его опорожнение. Под влиянием импульсов, приходящих по парасимпатическим нервам, замедляются и ослабляются сокращения сердца, понижается артериальное давление, снижается содержание глюкозы в крови, возбуждаются сокращения желудка и кишечника, усиливается секреция желудочного сока и сока поджелудочной железы. Деятельность и состояние некоторых органов находятся под контролем только симпатических нервов такие как: потовые железы, большинство кровеносных сосудов (исключая сосуды языка, слюнных желёз и половых органов, для которых сосудосуживающими 7 являются симпатические нервы, а сосудорасширяющими - парасимпатические нервы), надпочечники, матка. Вегетативная нервная система оказывает на органы тройное действие: пусковое, корригирующее и адаптационно-трофическое. Пусковое влияние вегетативной нервной системы проявляется в возбуждении её импульсами деятельности органа, который функционирует периодически (например, возбуждение секреции потовых желёз под влиянием симпатических нервов). Корригирующее (поправляющее) влияние вегетативной нервной системы проявляется в усилении или ослаблении деятельности и состояния возбуждения (тонуса) органов, обладающих автоматизмом и непрерывно работающих или же постоянно находящихся в состоянии некоторого возбуждения (например, влияние вегетативной нервной системы на работу сердца и состояние сосудов). Адаптационно-трофическая функция вегетативной нервной системы состоит в регуляции обмена веществ и функционального состояния (возбудимости, работоспособности) органов и тканей и обеспечивает определённую настройку организма к деятельности, приспособление работы органов к внешним условиям и текущим потребностям организма. Роль симпатической нервной системы в приспособлении организма к различным жизненным ситуациям, требующим напряжения сил, показана на опытах с удалением у животных обоих пограничных симпатических стволов и всех симпатических ганглиев (десимпатизация). В условиях покоя такие животные почти не отличаются от нормальных. Однако при интенсивной мышечной работе, перегревании, охлаждении, кровопотере, эмоциональном возбуждении животные, органы которых лишены симпатических влияний, маловыносливые. Вследствие нарушения процессов терморегуляции они хуже нормальных животных переносят резкие колебания температуры внешней среды: на холоде быстрее охлаждаются, при высокой температуре быстрее перегреваются. В опасных для жизни, чрезвычайных условиях, угрожающих самому существованию организма и требующих напряжения всех его сил (например, при удушье, кровопотере, нападении врага, травме), а также и при эмоциональных реакциях вегетативная нервная система (в основном её симпатический отдел) приходит в состояние возбуждения. Этим объясняются как учащение и усиление сердечных сокращений, расширение кожных сосудов и покраснение лица при радости, так и побледнение кожных покровов, потоотделение, появление гусиной 8 кожи, торможение желудочной секреции и изменение кишечной перистальтики при страхе, расширение зрачков при гневе, болевых ощущениях. Физиологические проявления эмоций связаны преимущественно с возбуждением симпатической нервной системы. При эмоциях и возбуждении центр нервной системы, вызванном, например, болью, под влиянием импульсов, поступающих к некоторым железам внутренней секреции по волокнам вегетативной нервной системы, происходит усиленное выделение в кровь гормонов. При болевых раздражениях возбуждение вегетативных центров гипоталамуса стимулирует поступление в кровь различных гормонов (гипофиза, щитовидной и других желёз). Выделение в кровь адреналина, влияющего на многие органы подобно симпатическим нервам, вазопрессина, суживающего кровеносные сосуды и прекращающего мочеотделение, а также других гормонов, происходящее под влиянием вегетативная нервная система дополняет и усиливает её непосредственное, вызываемое поступлением нервных импульсов, действие на функции тех или иных органов. Так осуществляется нейрогуморальная регуляция деятельности организма. Таким образом, деятельность вегетативной нервной системы складывается из взаимодействия её симпатических и парасимпатических отделов, причём каждый из них дополняет функции другого. Симпатическая нервная система в основном стимулирует процессы, связанные с выделением энергии (диссимиляция), с активной деятельностью, парасимпатическая нервная система активирует процессы накопления энергии и вещества. Значение вегетативной нервной системы Вегетативная нервная система контролирует работу сердца, дыхания, желез внутренней секреции, непроизвольной, гладкой мускулатуры, причем без активного участия нашего сознания. Долгое время считалось, что эти функции недоступны самоконтролю. Да и трудно даже представить себе, как человек мог бы активно участвовать в контролировании этих сложных функций жизнеобеспечения при таком большом разнообразии их назначения. Симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы по своей работе являются антагонистами с противоположным характером изменений вегетативных функций. Большинство органов, иннервированных вегетативной нервной системой, подчинено обоим ее отделам. Так, симпатические нервы иннервируют мозговой слой надпочечников и увеличивают секрецию адреналина, что приводит к увеличению содержания 9 сахара в крови - гипергликемии. В то же время парасимпатические (блуждающие) нервы иннервируют клетки поджелудочной железы и увеличивают секрецию инсулина, что приводит к понижению концентрации сахара в крови гипогликемии. Симпатическая система способствует интенсивной деятельности организма в условиях, требующих напряжения его сил, тогда как парасимпатическая, напротив, участвует в восстановлении тех ресурсов, которые истрачены организмом в процессе такой деятельности. Когда организм попадает в аварийные, экстремальные условия и ему нужно сразу мобилизовать резервы для преодоления возникающих затруднений, именно симпатическая система обеспечивает возможность выдержать такие условия. Высвобождение при этом запасов энергии дает организму максимум физических возможностей, сужение поверхностных кровеносных сосудов увеличивает объем циркулирующей крови, которая лучше обеспечивает работающие мышцы. Исследователи называют комплекс изменений, появляющихся под воздействием симпатической нервной системы, реакцией борьбы или бегства. Действие симпатической системы проявляется быстро и диффузно как общая реакция, а парасимпатической - более локально и кратковременно. В передаче нервных импульсов в симпатической системе участвует активное вещество адреналин. Он синтезируется корой надпочечников и обладает стойким, продолжительным действием на организм и те реакции, которые он вызывает. Поэтому проявления функций симпатического отдела носят общий генерализованный характер и могут быть растянуты во времени (например, человек не может долго успокоиться после испуга). Для парасимпатической нервной системы передатчиком является другое активное вещество - ацетилколин, которое очень быстро инактивируется ферментом холинэстеразой. Поэтому действие парасимпатических реакций более кратковременное. Наряду с вегетативной нервной системой в регуляции разнообразных функций организма принимает участие и эндокринная система. Обе системы, осуществляя регуляцию в гармоническом сотрудничестве, обеспечивают способность организма приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды. Действие нервной регуляции происходит быстрее и большей частью очень точно локализуется, тогда как гормональная регуляция действует часто генерализованно и проявляется с большей или меньшей задержкой во времени. В регуляции нуждается гомеостаз - относительное 10 динамическое постоянство внутренней среды организма и некоторых его физиологических функций (кровообращения, обмена веществ, терморегуляции). В основе процесса регуляции гомеостаза лежат нейрорефлекторные влияния симпатической и парасимпатической систем, которые могут полностью или частично не поддаваться сознательному контролю со стороны мозговой коры. В данном случае речь идет о вегето-висцеральных рефлексах (дыхательных, сосудодвигательных, слюнных, зрачковых, глоточных, пузырных). Вегетовисцеральные рефлексы проявляются ответными реакциями в виде повышения слезотечения и слюнотечения, подъема артериального давления и учащения пульса, усиления глубины и частоты дыхания, ускорения перистальтики желудка и кишечника, повышенного выделения желудочного сока. При этом также выделяются биологически активные вещества, обладающие сильным стимулирующим действием. Итак, усиление или ослабление функции того или иного висцерального органа зависит от активности отделов вегетативной нервной системы. Так, например, расширение глазного зрачка связано с усилением влияния симпатического и ослаблением влияния парасимпатического отдела, а сужение зрачка - наоборот, ослаблением первого и усилением второго. 11 2. Нарушения вегетативной нервной системы Термин "соматоформные вегетативные дисфункции" включает жалобы двух видов: общего характера (сердцебиение, потливость, покраснение, тремор, субфебрилитет, ортостатическая гипотензия) и непосредственно затрагивающие какую-то систему или орган (боль, растяжение, вздутие, тяжесть, жжение, напряжение). Иногда пациенты могут предъявлять жалобы на чувство неполного вдоха, частое или императивное мочеиспускание, метеоризм, однако эти симптомы не обусловлены морфологическими изменениями и могут не иметь связи с психогенными факторами. Вегетативная дисфункция может быть постоянной (с постоянно присутствующими признаками болезни), приступообразной (с вегетативными кризами или паническими атаками) или латентной (то есть протекать скрыто). Перманентные вегетативные расстройства на уровне систем и органов проявляются различными синдромами: 1) на уровне сердечно-сосудистой системы включает в себя аритмии (синусовая тахикардия, кардиалгии, экстрасистолия), кардиосенестопатии, артериальные гипертензии и гипотензию, синдром Да Коста (кардиофобия), нейроциркуляторную дистонию, несистемные головокружения, ощущение неустойчивости; 2) на уровне дыхательной системы проявляется гипервентиляционными расстройствами (ощущение нехватки воздуха, психогенные формы кашля и одышки, чувство неполного вдоха ("неудовлетворенность" вдохом), затрудненное дыхание. 3) на уровне пищеварительной системы: в верхнем отделе желудочнокишечного тракта (ЖКТ) проявляется диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка, аэрофагия, икота, функциональный пилороспазм, "невроз желудка"); в нижнем отделе ЖКТ проявляется абдоминальными болями, метеоризмом, синдромом раздраженного кишечника, синдромом газовой диареи; 4) на уровне мочевыводящей системы проявляется поллакиурией, полиурией, императивными позывами и дизурией психогенного характера, без признаков цистита. Различают три вида перманентной вегетативной дисфункции. 12 1. Первый вид - соматоформная вегетативная дистония, обусловлена стрессовыми или невротическими расстройствами и легче всего поддается лечению. Основными проявлениями дистонии являются малосимптомные кризы симпатоадреналового характера, сопровождающиеся сердцебиением, дрожью, чувством страха и бесследно проходящие после завершающей криз полиурии. Данный вид вегетативной дисфункции требует помощи только в момент криза (клинически идентичного панической атаке). 2. Второй вид вегетативной дисфункции формируется вследствие поражения подкорковых структур - при родовой травме, после перенесенного сотрясения головного мозга, при резидуальной патологии центральной нервной системы. Данный вид дистонии оказывает неблагоприятное влияние на состояние пациентов и при отсутствии лечения сохраняется на протяжении всей жизни. Возникающие кризы носят смешанный характер. Если наличие симпатоадреналовых кризов свидетельствует о функциональном характере расстройства, то при данном виде вегетососудистой дистонии имеются органические нарушения с вагоинсулярными признаками: у пациентов возникают полуобморочные состояния (не сопровождающиеся потерей сознания, что является характерным признаком вегетодистонии, отличающим ее от органической патологии), дурнота, потливость, бледность, снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст., появляются симптомы со стороны дыхательной системы ("неудовлетворенность" вдохом) и ЖКТ (тошнота, срыгивание или умеренная рвота, ощущение бурления в животе, абдоминальный дискомфорт). Подобный криз завершается не только полиурией, но и однократным или двукратным эпизодом диареи. Криз на фоне органического поражения всегда сопровождается послекризовой астенией. Вагоинсулярные признаки в структуре криза и особенно послекризовая астения являются признаками органического поражения ЦНС, что делает необходимым участие невролога в лечении пациента. 3. Третий вариант вегетативной дисфункции связан с постоянным раздражением периферических вегетативных структур. Он может наблюдаться как при предменструальном синдроме, так и при мочекаменной болезни (перераздраженный блуждающий нерв) или шейной дорсопатии (сопровождающемся поражением симпатического шейного сплетения). Проявления данного вида дисфункции связаны с основным заболеванием, и вегетативный криз часто вплетается в клинику данного заболевания. Лечение данного вида дисфункции, в первую очередь, должно быть направлено на лечение 13 основного заболевания. Таким образом, перманентная вегетативная дисфункция нередко бывает синдромным диагнозом, требующим тщательного изучения причин и патогенетической направленности терапии. 14 3. Мозжечок и его поражения Строение и функции мозжечка Мозжечок — отдел головного мозга, относящийся к собственно заднему мозгу, участвующий в регуляции тонуса мышц, координации движений, сохранение позы, равновесия тела в пространстве, а также выполняющий адаптационно-трофическую функцию. Он располагается в задней черепной ямке между продолговатым мозгом, варолиевым мостом и затылочными долями большого мозга. От них мозжечок отграничен наметом. Мозжечок покрыт слоем серого вещества, корой, а внутри состоит из белого вещества и располагающихся в его глубине четырех ядер - зубчатого, пробковидного, шаровидного и ядро шатра. В мозжечке выделяют центральный отдел (червь) и два полушария. Червь является древним образованием мозжечка, а полушария - новым образованием, которые развиваются параллельно развитию коры головного мозга. С другими отделами нервной системы мозжечок связывают три пары ножек - верхние, средние и нижние, образованные нисходящими и восходящими путями, которые идут из мозжечка. Мозжечок выполняет три важнейшие функции: координация движений, регуляция мышечного тонуса и сохранение равновесия. Для обеспечения этих функций мозжечок связан с чувствительной сферой, которая посылает в мозжечок импульсы о положении туловища и конечностей в пространстве; с вестибулярным аппаратом, принимающим участие в регуляции равновесия; с оливами продолговатого мозга; с ретикулярной формацией ствола и корой головного мозга через лобно-мозжечковый и затылочно-височно-мозжечковый пути. Кора больших полушарий после обработки поступающей в нее афферентной информации дает сигналы от органов чувств и по проводникам чувствительности. Это корригирующие сигналы. Корково-мозжечковые пути проходят к мозжечку через средние ножки мозга, большинство остальных путей через средние. К красным ядрам через верхние ножки идут обратные регулирующие импульсы. Эти импульсы направляются к двигательным нейронам передних рогов спинного мозга. Через красные ядра мозжечок включается в экстрапирамидную систему и связывается со зрительном бугром, а через него - с корой головного мозга. 15 Причины поражения мозжечка Существуют наиболее частые мозжечка. К ним относятся: этиологические факторы поражения Дегенеративные заболевания - системные атрофии (например, оливопонтоцеребеллярная атрофия). Генетически детерминированные нарушения обмена веществ (например, атаксия-телеангиэктазия или синдром Луи-Бар, абеталипопротеинемия). Острые отравления с преходящим поражением мозжечка (например, дегенерация мозжечка, вызванная дифенилгидантоином). Инфекционные заболевания (например, мононуклеоз, куру медленная инфекция). Симптоматическая атрофия коры мозжечка при токсическом повреждении (алкоголем, дифенилгидантоином, органическими солями ртути), или злокачественных опухолях (особенно при карциноме бронхов). Приобретенные нарушения гиперкальциемия или холестаз). обмена веществ (например, Рассеянный склероз (очаги находятся в веществе мозжечка или его проводящих путях). Опухоли (медуллобластома и спонгиобластома у подростков, глиома, опухоли мостомозжечкового угла). Очаги в области перехода от верхней к средней трети ножки моста поражение мозжечка развивается внезапно и сопровождается гемиопарезом. Абсцесс. Редко - нарушения кровообращения и массивные кровоизлияния в мозжечок. Симптомы поражения мозжечка При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атаксического и асинергического характера. Расстройство походки. Атаксически-мозжечковая, или так называемая «пьяная», походка - результат не только нарушения равновесия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь, особенно резко это сказывается при поворотах. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение, наблюдаются чаще в сторону мозжечкового поражения. 16 Интенционное дрожание. Наблюдается при движении, в покое отсутствует. Резче всего обнаруживается в конце движения. Исследуется при помощи пальценосовой пробы в руках и при помощи пяточно-коленной пробы в ногах. Больному дается задание с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее и резче обнаруживается дрожание пальца или всей кисти и руки. Еще лучше обнаруживается интенционное дрожание в руках другим способом: больной касается указательным пальцем молоточка или пальца исследующего с открытыми глазами, при этом положение молотка несколько раз меняется. Пяточно-коленная проба производится у лежащего больного, которому предлагают сначала высоко поднять ногу, а затем коснуться пяткой колена другой ноги и провести пяткой вниз по передней поверхности голени. Исследуемый не должен опираться пяткой на поверхность голени, а только касаться ее. Нистагм - подергивание глазных яблок при их отведении. Чаще нистагм бывает горизонтальным, чем вертикальным или ротаторным (оба глазных яблока делают круговые движения вокруг глазной оси), наблюдается при поражении мозжечка. Адиадохокинез - обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные движения. Больным не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти: получаются неловкие и неточные движения. Дисметрия, или гиперметрия, движений обнаруживается следующим образом: исследуемый должен держать кисти вытянутыми вперед ладонями кверху, с разведенными пальцами. Когда следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз, то на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, это движение производится с избыточной ротацией кисти. При предложении коснуться пяткой одной ноги колена другой (в лежачем положении) больной заносит ног у выше колена и касается пяткой бедра. Это явление получило название феномена гиперфлексии. Мимопопадание, или промахивание, - обнаруживается при так называемой «пробе показания»: больному предлагается 2-3 раза попасть указательным пальцем в поставленный перед ним палец исследующего или в молоточек: после этого больной закрывает глаза и продолжает то же задание. В руке, в которой имеются мозжечковые расстройства, отмечается промахивание мимо цели, чаще кнаружи. 17 Мозжечковая дизартрия - частное проявление мозжечкового расстройства движений; речь теряет плавность, становится скандированной, разорванной на слоги, замедленной. Гипотония мышц, - сказывается в вялости, дряблости мышц, в избыточной экскурсии в суставах, обнаруживается при исследовании пассивных движений. Она может сопровождаться понижением сухожильных рефлексов конечностей. При поражениях мозжечка могут наблюдаться и другие симптомы. Асинергия. Выражается в нарушении координации работы ряда мышечных групп, необходимых для осуществления того или иного движения. Одним из проявлений асинергии является так называемое flexion combinee - сочетанное сгибание бедра и туловища. Исследуемый лежит на спине, лучше на жесткой кушетке без изголовья и подушки; при попытке сесть со скрещенными на груди руками происходит сочетанное со сгибанием туловища сгибание одной или обеих (при двухстороннем поражении) ног. Симптом отсутствия «обратного толчка». Больной держит руку перед собой, с силой сгибая ее в локтевом суставе, в чем ему оказывается сопротивление; при внезапном прекращении сопротивления рука больного с силой ударяет в грудь. У здорового этого не происходит, так как быстрое включение в действие антагонистов (разгибателей предплечья) - "обратный толчок" - предотвращает удар. Расстройство почерка - следствие нарушения координации тонких движений и дрожания. Почерк становится неровным, линии - зигзагообразными, буквы - слишком крупными (мегалография). Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, - своеобразный симптом, наблюдающийся на стороне поражения. Маятникообразные, или «пендулярные», рефлексы обусловлены, скорее всего, гипотонией. При исследовании коленного рефлекса в положении сидя, со свободно свисающими с кушетки голенями, после удара молоточком по связке надколенника (мощная связка надколенной чашки), наблюдается несколько «качающихся» движений голени. Изменение постуральных рефлексов. Здесь можно привести пальцевой феномен Дойникова; если сидящему больному предложить удерживать в положении супинации кисти рук с резко разведенными пальцами, положенные на коленях, то на стороне мозжечкового поражения быстро происходит сгибание пальцев и пронация кисти. 18 Головокружение - довольно частый симптом остро возникающих поражений мозжечка. Расстройства статики и походки - превалируют при поражении червя. При поражении полушарий мозжечка особенно страдают плавность и точность движений односторонних конечностей (интенционное дрожание). Синдромы поражения мозжечка Рассмотрим некоторые синдромы поражения мозжечка. Если у пациента выявляются признаки поражения мозжечка, то речь идет, скорее всего, о возможности опухоли мозжечка (астроцитома, ангиобластома, медуллобластома, метастатические опухоли) или рассеянного склероза. При опухоли мозжечка рано проявляются признаки внутричерепной гипертензии. При рассеянном склерозе обычно удается выявить, кроме мозжечковой патологии, клинические проявления поражения и других структур ЦНС, прежде всего зрительной и пирамидной систем. В классической неврологии обычно упоминаются характерная для рассеянного склероза триада Шарко: нистагм, интенционное дрожание и скандированная речь, а также синдром Нонне: расстройство координации движений, дисметрия, скандированная речь и мозжечковые асинергии. Мозжечковые нарушения являются основными при посттравматическом синдроме Манна. Для него характерны атаксия, дискоординации, асинергии, нистагм. Травма или инфекционные поражения могут обусловить мозжечковый синдром Гольдштейна-Райхмана: расстройства статики и координации движений, асинергия, интенционное дрожание, снижение мышечного тонуса, гиперметрия, мегалография, нарушение восприятия массы (веса) предмета, находящегося в руках. Расстройства функции мозжечка могут иметь и врожденный характер, проявляясь, в частности, синдромом Зеемана, для которого характерны атаксия, задержка развития речи, а в последующем мозжечковая дизартрия. Проявлением врожденной гипоплазии мозжечка является и синдром Фанкони-Тернера. Он характеризуется нарушениями статики и координации движений, нистагмом, которые обычно сопровождаются и задержкой умственного развития. К врожденным относится и наследуемая по аутосомно-рецессивному типу болезнь Беттена, которая встречается редко. Для нее характерна врожденная 19 мозжечковая атаксия, которая проявляется на первом году жизни нарушениями статики и координации движений, нистагмом, расстройством координации взора, умеренной мышечной гипотонией. По аутосомно-доминантному типу наследуется синдром Фельдмана. Признаки этого заболевания - мозжечковая атаксия, интенционное дрожание и раннее поседение волос. Синдром Фельдмана проявляется во втором десятилетии жизни и в дальнейшем медленно прогрессирует, приводя к инвалидности через 20-30 лет. Поздняя мозжечковая атрофия, или синдром Тома, проявляется обычно у лиц старше 50 лет прогрессирующей атрофией коры мозжечка. В фенотипе возникают признаки мозжечкового синдрома, прежде всего мозжечковой статической и локомоторной атаксии, скандированной речи, изменения почерка. В далеко зашедшей стадии возможны проявления пирамидной недостаточности Среди дегенеративных процессов определенное место занимает мозжечковая дегенерация Холмса, или семейная церебеллооливарная атрофия, или прогрессирующая атрофия системы мозжечка, преимущественно зубчатых ядер, а также красных ядер, при этом в верхней ножке мозжечка выражены проявления демиелинизации. Для нее характерны статическая и динамическая атаксия, асинергии, нистагм, дизартрия, снижение мышечного тонуса, мышечная дистония, тремор головы, миоклонии. Почти одновременно появляются эпилептические припадки. Интеллект обычно сохранен. Синдром Барракера-Бордаса - Руиз-Лары проявляется мозжечковыми расстройствами, возникающими в связи с быстро прогрессирующей атрофией мозжечка. Синдром встречается у больных раком бронхов, сопровождающимся общей интоксикацией. Острая мозжечковая атаксия, или синдром Лейдена-Вестфаля, представляет собой хорошо очерченный симптомокомплекс, являющийся параинфекционным осложнением. Возникает чаще у детей через 1-2 недели после перенесенной общей инфекции (грипп, сыпной тиф, сальмонеллез). Для нее характерны грубая статическая и динамическая атаксия, интенционное дрожание, гиперметрия, асинергии, нистагм, скандированная речь, снижение мышечного тонуса. Болезнь Мари-Фуа-Алажуанина - поздняя симметричная корковая атрофия мозжечка с преимущественным поражением грушевидных нейронов (клетки Пуркинье) и зернистого слоя коры, а также червя мозжечка и дегенерацией олив. Болезнь проявляется у лиц 40-75 лет. Ее симптомами являются расстройство равновесия, атаксия, нарушение походки, координаторные расстройства, 20 снижение мышечного тонуса, главным образом в ногах. Интенционное дрожание в руках выражено незначительно. Возможны нарушения речи. 21 4. Диагностика поражения мозжечка Пробы, характеризирующие поражение мозжечка и динамическую атаксию: Пяточно-коленная (выполняется лежа на спине с закрытыми глазами) - предлагают поднять ногу и попасть пяткой в надколенник (промахивается); провести по передней поверхности голени в направлении к пятке (соскальзывает); Пяточно-кулачная - под пятку врач подкладывает собственный кулак и просит поднять ногу и вновь опустить на кулак (промахивается); Пальце-носовая с закрытыми газами указательным пальцем при размахе руки достать кончика носа – (промах); Пальце-пальцевая - сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами предлагают указательным пальцем, достать другой (с открытыми глазами выполняется легко, при закрытых промахивается). Пробы, характеризирующие поражение мозжечка и статическую атаксию (проводят стоя, с закрытыми глазами, но при абсолютной страховке врачом, на случай падения пациента) - направлены на выявление устойчивости (в эту группу входит весь комплекс ортостатических проб): При широко раздвинутых ногах отмечается пошатывание с большим, наклоном в сторону пораженной доли мозжечка, особенно выражена при поворотах туловища из стороны в сторону; Поза Ромберга - стоя с закрытыми глазами (стопы сомкнуты), вытягивает руки вперед - отклонение или падение в сторону пораженного полушария или в любую сторону при патологии (червя мозжечка); при нечеткой картине проводят сенсибилизацинную пробу Ромберга (или предлагают поставить одну ногу перед другой или согнуть в колене); Астазии-абазии симптом – пациент не может передвигаться сам, но в пределах постели все активные движения сохранены. Пробы, характеризирующие поражение мозжечка и кинетическую атаксию: Тоническая - снижение тонуса мышц (дряблость, вялость). Походочная - просят пройти 2-3 м без поддержки по прямой: не может ходить, при ходьбе переставляет ноги вперед, а туловище отстает, проводит замысловатые движения ногами, делающими походку атипичной. Симптомы Магнуса-Клейна («магнитная реакция») 22 При осторожном дотрагивании до стопы отмечается потягивание по всей конечности. У маленьких детей при повороте головы в сторону происходит сгибание ног в коленных или тазобедренных суставах на стороне, куда повернута голова; на противоположной стороне конечность, наоборот, разгибается. Асинергические симптомы Бабинского. Стоя предлагают прогнуться назад, запрокинув голову - падает. Лежа предлагают сесть - раскачивает и поднимает ноги, затем рывком садится. Сидя предлагают встать на ноги - раскачивается, затем встает. Другие пробы, характеризирующие поражение мозжечка: Синергические - при взгляде вверх не происходит запрокидывания головы; при сильном рукопожатий не происходит разгибание в лучёзапястном суставе, отсутствует наморщивание лба. Аодиодохокинез - проводят одновременно пронацию и супинацию кистей - на стороне повреждения движения замедленные. Дисметрические – с вытянутыми вперед и разведенными пальцами резко ротируют ладони, на стороне повреждения избыточная ротация. Симптом Ожеховского – пациент крепко опирается на ладони врача, при резком удалении опоры больной наклоняется вперед (здоровый, наоборот, отклоняется назад). Дизартрия - речь скандированная с выделением каждого слога. Симптом Стюарта-Холмса – человек фиксирует согнутую с локтевом суставе супинированную руку, врач пытается ее разогнуть и резко убирает руку, больной ударяет его по груди, так как не может притормозить движение своей руки. Симптом Тома-Жюманти (хватания) - человек захватывает предмет, уже в начале хватания он очень широко раскрывает ладонь. Симптомы Тома: если толкнуть человека, стоящего боком, то это вызовет поднятие ноги на стороне воздействия и падение в противоположную сторону; лежащему на спине пациенту несколько раз разводят и приводят согнутые колени, затем резко отпускают - на стороне поражения конечность непроизвольно отводится; 23 в положении стоя человеку необходимо наклониться в сторону, на здоровой стороне происходит повышение тонуса разгибателей и отведение ноги в противоположную сторону, на стороне повреждения этого не происходит; человек передвигается как столб из-за ригидности мышц туловища, отмечается при поражении червя; Симптом Фуа-Тевенара - при небольшом толчке в груды вперед или назад больной легко теряет равновесие, у здорового человека равновесие сохраняется. Обследование больных, которые имеют поражение мозжечка должно проводиться в нейрохирургическом стационаре - с привлечением нейрофизиолога, отоневролога и ЛОР-врача, нейроокулиста. 24 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вегетативная нервная система обеспечивает взаимодействие нашей психики и нашего тела. Психика воспринимает то, что происходит во внешнем мире, анализирует это и решает, что делать: расслабляться и вкушать удовольствие или напрячься и перейти к активным действиям. Если принято первое решение, то включается парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Если же психика оценивает окружающую действительность как угрожающую, то включается симпатика, и организм послушно напрягается, готовясь к обороне или нападению. Мышечный тонус увеличивается, усиливаются обменные процессы и функция дыхания, а также системы доставки питательных веществ и кислорода к тканям и органам тела, т.е. растет частота сердечных сокращений и повышается артериальное давление. Таким образом, в нашем организме создана удивительная система регуляции работы внутренних органов. В ситуации угрозы и стресса активизируются симпатические влияния, приводящие к активизации сердечной деятельности, дыхания и теплообмена. В ситуации безопасности и отдыха, напротив, активизируются парасимпатические влияния, которые обеспечивают покой и пищеварение. Мозжечок является важнейшим отделом головного мозга, который принимает участие в обеспечении важных функций, связанных с координацией движений, регуляции мышечного тонуса и сохранения равновесия, а также он имеет связи со многими отделами ЦНС. Поэтому различные нарушения деятельности мозжечка, обусловленные различными факторами, приводят не только к нарушениям координации движений, равновесия, но и к речевым, зрительным расстройствам, расстройствам памяти и т.д. в зависимости от этиологических факторов, которые оказали влияние на поражение мозжечка. С помощью различных проб можно установить симптомы нарушения мозжечка, по которым выявляют тот или иной синдром поражения мозжечка и причины, его обусловившие. 25 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Яхно, Н.Н. Частная неврология: учеб. пособие для студентов медицинских вузов / Н.Н. Яхно, В.А. Парфенов. –– М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 2. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, М: МЕДпресс-информ. 3. Латышева, В.Я. Краткий курс лекций по неврологии и нейрохирургии: учеб.-метод. пособие / В.Я. Латышева, М.В. Олизарович. –– Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007. 4. Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии. – М.: Советский спорт, 2001. 5. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение./Под ред. А.М. Вейна. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. 6. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. – Т. 2/Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. 7. Зарифьян А.Г. Физиология высшей нервной деятельности. 2015. 26
