Загрузил Матвей Рябоконь

ИБ дерматология

реклама
УО «Витебский государственный медицинский университет»
КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ
Заведующий кафедрой:
профессор, д. м. н. Адаскевич В. П.
Преподаватель:
доцент, к. м. н. Янковская Н. Н.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Максимов Виктор Владимирович, 2017 г. р., 5 лет
Диагноз (МКБ-10): В35.0 Микоз кожи головы
Клинический диагноз: Микоз волосистой части головы: поверхностная
форма микроспории с поражением волос.
ДАТЫ КУРАЦИИ: 30.09.22-06.10.22
Куратор:
студент 10 группы 4 курса
лечебного факультета
Рябоконь М. С.
Проверил преподаватель
Оценка ___________________
___________________
____________
(И.О. Фамилия преподавателя)
(Подпись)
2022 г.
1. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество пациента: Максимов Виктор Владимирович
Дата рождения, возраст (полных лет, месяцев – для ребёнка): 06.11.2017 г.
р., 5 лет.
Место жительства: г. Витебск, ул. Правды, 54-1-108
Место работы, занимаемая должность: детский сад.
Дата поступления в клинику: 30.09.2022
Дата
выписки
(окончания
курации):
06.10.2022
2. Жалобы пациента
2.1. Жалобы пациента при поступлении в клинику: на появление
высыпаний на волосистой части головы, в левой теменной области, на
обламывание волос и шелушение в области высыпаний.
2.2. Жалобы в первый день курации пациента.
2.2.1. Субъективные симптомы, сопровождающие высыпания: отрицает.
2.2.2. Анамнестические сведения об общих нарушениях: не отмечает.
3. История развития настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
3.1. Начало и давность заболевания (дни, недели, месяцы, годы): около 1
нед. назад.
3.2. Причинные и провоцирующие факторы: в доме живёт кошка, ребёнок
посещает детский коллектив.
3.3. Первоначальная локализация во время первых признаков дерматоза.
Динамика высыпаний на коже, распространенность, наличие и длительность ремиссии; частота, продолжительность рецидивов, их сезонность:
первоначальная локализация там же, высыпание ограниченное, в динамике не
увеличивалось, усиливалось обламывание волос.
3.4. Предшествующее лечение, его результаты: не лечился по поводу
данного заболевания.
4. История жизни
(anamnesis vitae)
4.1. Сведения о перенесённых заболеваниях, в том числе вирусном гепатите, туберкулёзе, венерологических заболеваниях, травмах, операциях,
интоксикациях; гинекологическом анамнезе у женщин (количество беременностей, роды, аборты, характер менструального цикла): простудные, ветряная
оспа.
4.2. Сведения об особенностях перинатального периода и возрастных
этапов развития: в развитии не отставал от сверстников.
4.3. Здоровье родителей, заболевания в семье (туберкулез, сифилис, онкологические и кожные заболевания): семейный анамнез не отягощён.
4.4. Образование, семейное положение, состав семьи, жилищные условия:
ребёнок воспитывается в полной семье, проживают в доме у бабушки, посещает
детский сад, жилищные условия удовлетворительные.
4.5. Профессиональный анамнез, условия труда, профессиональные
вредности: нет.
4.6. Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества,
пищевые продукты или их плохая переносимость: плохая переносимость
цитрусовых (аллергический дерматит).
4.7. Физическая активность и интеллектуальные нагрузки в различные
возрастные периоды, психоэмоциональные переживания: без особенностей.
4.8. Вредные привычки (алкоголь, курение, употребление наркотиков):
отрицает.
5. Общее состояние
(status praesens)
5.1. Состояние: удовлетворительное.
5.2. Сознание: ясное.
5.3. Общие свойства кожного покрова:
5.3.1. Цвет: бледно-розовый.
5.3.2. Растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей: нормальный.
5.3.3. Оценка интенсивности потоотделения и салоотделения: умеренное.
5.3.4. Определение дермографизма: красный, появляется через 15 с,
продолжается около 30 мин.
5.3.5. Определение мышечно-волоскового рефлекса: возникает на 10 с.
5.3.6. Определение чувствительности кожи (болевая, температурная,
тактильная): сохранена, адекватная.
5.3.7. Особенности распределения
соответствует возрасту и массе тела.
подкожно-жировой
клетчатки:
5.3.8. Состояние подкожных лимфатических узлов (величина, болезненность, подвижность): пальпируемые л/у не увеличены, безболезненны,
подвижны, не срощены, плотные.
5.3.9. Состояние красной каймы губ (наличие шелушения, трещин, эрозий
или язв, корочек или корок и др.): без особенностей.
5.4. Общие свойства слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, век, губ,
полости рта и носа, наружных половых органов и кожи перианальной области):
бледно-розовые, влажные, чистые.
5.5. Состояние волос, ногтевых пластин: волосы на голове нормальной
густоты, шелковистые, на месте высыпаний в левой теменной области обломаны
на высоте 6-8 мм; ногтевые пластины обычной формы с продольной
исчерченностью и единичными лейконихиями.
5.6. Состояние опорно-двигательного аппарата: развит соответственно
возрасту.
5.7. Состояние органов кровообращения: границы сердца не расширены;
тоны сердца громкие, ритмичные; пульс 84 в ', удовлетворительного наполнения
и напряжения; артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.
5.8. Состояние органов дыхания: зев не гиперемирован; дыхание
свободное; при аускультации - ВД, хрипов нет; при перкусиии – ясный легочной
звук.
5.9. Состояние органов пищеварения: при осмотре полости рта, зубов и
миндалин – без видимой патологии, происходит смена молочных зубов на
коренные; пальпация желудка, кишечника, печени, селезенка – ЖМББ; печень не
увеличена, край острый, ровный; большая кривизна желудка – ровная,
безболезненная; селезёнка не пальпируется.
5.10. Эндокринная система: осмотр и пальпация области щитовидной
железы – ЩЖ не увеличена, нормальной формы и консистенции, подвижна;
наличие экзофтальма, тремора рук - отрицательно; наличие пигментации кожи,
стрий – отрицательно; развитие вторичных половых признаков – согласно
возрасту.
5.11. Нервно-психический статус: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание –
сохранено, без особенностей; возбудимость, эмоциональность, особенности
памяти, сна – эмоционально лабилен, когнитивные функции сохранены, сон
удовлетворительный; наличие горизонтальных рубцов на коже сгибательных
поверхностей предплечий и запястий, следов внутривенных инъекций –
отрицательно.
6. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
(Status dermatologicus)
При осмотре кожа бледно-розовая, матовая, не имеет жирного блеска,
отсутствуют зияющие протоки сальных желез..
Видимые слизистые рта (губ, щёк, дёсен, нёба, области миндалин), носа, а
также промежности и перианальной области: бледно-розовые, чистые.
Специальные методы обследования кожного пациента:

Пальпация: кожа эластичная, умеренного тонуса, нормальной
температуры; элементы сыпи расположены на уровне эпидермиса, размерами 2*2
см, подвижные, округлой формы, консистенции кожи, не спаяны с окружающими
тканями, безболезненны, симптом флюктуации отрицательный.

Поскабливание (граттаж): в центре элемента сыпи определяется
мелкопластинчатое шелушение, чешуйки белого цвета, неплотно прикреплены к
коже.

Диаскопия (витропрессия): не информативна.
6.1. Общая характеристика высыпаний.
6.1.1. Распространенность: ограниченное.
6.1.2. Симметричность: асимметричное.
6.1.3. Наличие излюбленной локализации: краевая зона волосистой части
головы у детей – при микроспории.
6.1.4. Топографические особенности расположения элементов сыпи:
солитарный элемент.
Схематичное обозначение локализации
кожной сыпи у курируемого пациента
6.3. Определение мономорфности или полиморфности высыпаний:
полиморфная сыпь – чешуйки расположены в центе элемента, по периферии
расположены папулы и везикулы.
6.4. Определение и характеристика первичных и вторичных элементов:
Характер воспалительного процесса: подострый.
Цвет и его оттенки. Белые чешуйки в центре на фоне неяркой эритемы;
границы чёткие, красного цвета.
Величина. Монетовидный элемент, 2*2 см.
Очертания краёв. Полициклические.
Границы. Резкие.
Поверхность: Шероховатая.
Форма. Плоская, округлая.
Консистенция. Плотновая.
Глубина поражения. Эпидермальный элемент.
Отношение к фолликулам. Нефолликулярный элемент
6.5. Определение признаков, феноменов, симптомов, проб
определяются.
– не
7. План обследования пациента с применением лабораторных и
специальных методов исследования
I. Патоморфологическое исследование в данном случае неинформативно,
можно применять при неэффективности других методов диагностики и при
безуспешном эмпирическом лечении.
II. Микроскопическое исследование чешуек кожи и поражённых волос.
На грибы: препарат из чешуек и поражённых волос, обработанный 10%
раствором КОН - перифолликулярное расположение спор при микроспории - М.
canis, ferrugineum, gypseum; расположение внутри волос в виде цепочек при
поверхностной трихофитии - Trichophiton endotrix - violaceum, tonsurans.
III. Микробиологическое исследование:
Посев на среды для выявления бактерий, грибов, простейших культуральное исследование для идентификации вида возбудителя: Microsporum
canis, М. ferruginеum, М. gypseum, Trichopytion violeceum, Tr. tonsurans
IV. Исследование крови:
 Серологические реакции: скрининговые реакции на сифилис.
 ОАК
 БАК: глюкоза плазмы натощак, мочевина, креатинин, биохимические
показатели функции печени.
V. ОАМ
VI. Люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда):
 Исследование кожи (in vivo): в данном случае неинфромативно.
 Волосы (in vivo): при микроспории определяется зеленое свечение, при
трихофитии – свечения нет (т.к. споры грибов находятся внутри волоса).
8. Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента (на появление высыпаний на волосистой
части головы, в левой теменной области, на обламывание волос и шелушение в
области высыпаний), данных анамнеза (в доме живёт кошка, ребёнок посещает
детский коллектив; первоначальная локализация высыпания там же, высыпание
ограниченное, в динамике не увеличивалось, усиливалось обламывание волос),
общего состояния и дерматологического статуса (элементы сыпи расположены
на уровне эпидермиса, размерами 2*2 см, монетовидное, высыпание
ограниченное, асимметричное, солитарное; наличие излюбленной локализации:
краевая зона волосистой части головы у детей – при микроспории; на месте
высыпаний в левой теменной области волосы обломаны на высоте 6-8 мм;
полиморфность сыпи – белые чешуйки расположены в центе элемента на фоне
неяркой эритемы, по периферии расположены папулы и везикулы; характер
воспалительного процесса подострый; границы чёткие, красного цвета;
очертания краёв полициклические, границы резкие, форма плоская, округлая,
нефолликулярный элемент), данных лабораторных и инструментальных
исследований (перифолликулярное расположение спор М. ferrugineum при
микроскопии чешуек кожи и поражённых волос, при культуральном
исследовании – рост М. ferrugineum, осмотр под лампой Вуда - определяется
зеленое свечение волос) можно выставить клинический диагноз Микоз
волосистой части головы: поверхностная форма микроспории с поражением
волос.
9. Дифференциальный диагноз
Микроспорию дифференцируют с трихофитией, розовым лишаем Жибера,
себореидами.
Поверхностная форма трихофитии волосистой части головы
характеризуется мелкими шелушащимися очажками округлой или неправильной
формы с очень слабо выраженными воспалительными явлениями и некоторым
поредением волос. Характерно наличие в очагах поражения коротких
обломанных на 1-3 мм над уровнем кожи волос серого цвета. Иногда волосы
обламываются над уровнем кожи и имеют вид, так называемых, «черных точек».
При дифференциальной диагностике с микроспорией обращают внимание на
высоко обломанные волосы, имеющие муфтообразные чехлики, покрывающие
обломки волос, асбестовидное шелушение. Решающее значение в диагностике
имеет флюоресценция изумрудным цветом в лучах лампы Вуда пораженных
волос, обнаружение элементов патогенного гриба и выделение возбудителя при
культуральном исследовании.
Для розового лишая Жибера характерно более выраженное воспаление,
розовый оттенок бляшки, отсутствие резких границ, шелушение в виде «смятой
папиросной бумаги», отсутствие характерного изумрудного свечения и
выявления элементов патогенного гриба при микроскопическом исследовании.
Для псориаза более характерна четкость границ, сухость очагов поражения,
серебристый характер чешуек, отсутствие муфтообразных наслоений чешуек на
пораженных волосах.
10. Индивидуальный план лечения
 Режим: амбулаторный, общий; изоляция от детского коллектива и
максимальное ограничение контактов с членами семьи и общими предметами
быта.
 Диета: базовая.
 Системная терапия:
o
Таб. Гризеофульвина перорально по 125 мг (1 таб.) с чайной ложной
растительного масла 3 раза в день (18 мг на кг массы тела в сутки*20 кг/3 раза в
день) ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем через день
в течение 2 недель, затем 2 раза в неделю до конца лечения
 Наружное лечение:
o кетоконазол крем 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем в течение
6 недель
o 10%-серно-3%-салициловая мазь наружно тонким слоем вечером +
йод 2% спиртовая настойка наружно утром 6 недель
o волосы в очагах поражения сбривать 1 раз в 5-7 дней
 Контроль эффективности лечения:
o БАК: печёночные пробы
o Осмотр под лампой Вуда еженедельно, начиная с 3-ей недели
лечения, далее сразу после окончания терапии и через 1 месяц после лечения
(всего не менее 5-ти раз)
o Микроскопическое исследование чешуек и волос через 2 недели от
начала терапии, далее 2 раза в неделю и после окончания лечения (не менее 5
исследований)
11. Прогноз заболевания
 Прогноз для жизни: жизни не угрожает.
 Прогноз для течения заболевания: при соблюдении всех рекомендаций –
полное излечение, возможны рецидивы в детском возрасте.
 Прогноз для дальнейшей трудоспособности: сохранена.
12. Профилактика рецидивов заболевания
 Соблюдение мер личной гигиены (мытьё рук, смена уличной одежды и
обуви на домашнюю, регулярный приём душа, внимательное и аккуратное
обращение с животными домашними и особенно бродячими);
 Дезинфекционные мероприятия дома у пациента, в его детском
коллективе.
 Осмотр на микроспорию и лечение при необходимости домашних
животных
13. Дневники наблюдений
30.09.2022, 9.30
На момент курации жалобы на высыпание на волосистой части головы, в
левой теменной области, на обламывание волос и шелушение в области
высыпаний.
Ped (-), Sc (-). Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание
ясное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. T 36,8. Доступные к
пальпации л/у не увеличены, безболезненны, подвижны. ЩЖ нормально формы
и консистенции. Дыхание везикулярное 18 в ‘, хрипов нет. Тоны сердца громкие,
ритмичые. АД 110/70, пульс 88 в ‘. Живот при пальпации безболезненный. Язык
влажный, не обложен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом
поколачивания отрицательный. Стул 1 раз в сутки. Периферических отёков нет.
Дерматологический статус:
Ограниченный очаг в левой теменной зоне волосистой части головы, в
центре шелушение, по краям везикулы, папулы, волосы в очаге обломаны на
уровне ~ 6 мм; эпидермальный. Зелёное свечение в лучах лампы Вуда.
Ds: Микроспория волосистой части головы?
Пациент направлен на исследования.
06.10.2022, 10.00
На момент курации жалобы те же.
Ped (-), Sc (-). Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание
ясное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. T 36,2. Доступные к
пальпации л/у не увеличены, безболезненны, подвижны. ЩЖ нормально формы
и консистенции. Дыхание везикулярное 16 в ‘, хрипов нет. Тоны сердца громкие,
ритмичые. АД 105/75, пульс 80 в ‘. Живот при пальпации безболезненный. Язык
влажный, не обложен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом
поколачивания отрицательный. Стул 1 раз в сутки. Периферических отёков нет.
Дерматологический статус:
Ограниченный очаг в левой теменной зоне волосистой части головы, в
центре шелушение, по краям везикулы, папулы, волосы в очаге обломаны на
уровне ~ 6 мм; эпидермальный. Зелёное свечение в лучах лампы Вуда. Новых
высыпаний, периферического роста не обнаружено.
Получены результаты микроскопического и культурального исследования.
Ds: Микоз волосистой части головы: поверхностная форма микроспории с
поражением волос.
Назначено лечение (см. лист назначений).
14. Эпикриз
Пациент Максимов Виктор Владимирович 06.11.2017 г. р., 5 лет, проживает
г. Витебск, ул. Правды, 54-1-108, посещает детский сад обратился 30.09.22 в
ВОКЦДиК с жалобами на появление высыпаний на волосистой части головы, в
левой теменной области, на обламывание волос и шелушение в области
высыпаний. Считает себя больными около 1 нед.
В анамнезе: в доме живёт кошка, ребёнок посещает детский коллектив,
первоначальная локализация высыпания там же, высыпание ограниченное, в
динамике не увеличивалось, усиливалось обламывание волос.
Об-но: элементы сыпи расположены на уровне эпидермиса, размерами 2*2
см, монетовидное, высыпание ограниченное, асимметричное, солитарное;
наличие излюбленной локализации: краевая зона волосистой части головы у
детей – при микроспории; на месте высыпаний в левой теменной области волосы
обломаны на высоте 6-8 мм; полиморфность сыпи – белые чешуйки расположены
в центе элемента на фоне неяркой эритемы, по периферии расположены папулы
и везикулы; характер воспалительного процесса подострый; границы чёткие,
красного цвета; очертания краёв полициклические, границы резкие, форма
плоская, округлая, нефолликулярный элемент.
Лабораторные и инструментальные исследования:
30.09.22 Микроскопическое исследование чешуек кожи и поражённых
волос: перифолликулярное расположение спор – М. ferrugineum.
05.10. 22 Микробиологическое исследование: рост культуры М. ferruginеum.
30.09.22 ОАК: L 6,2; э 1, п 2, с 58, л 23, м 16; Эр 4,99; Hb 140; Tr 270; СОЭ 8.
30.09.22 ОАМ: с/ж, прозрачная, щелочная, уд. вес 1022, белок -, сахар-, плоск.
эпителий 1-2 в п/зр.
30.09.22 БАК: о. белок 73; мочевина 2,6; креатинин 0,07; глю 4,4; АЛТ 40; АСТ
24; ГГТП 16; ЩФ 77.
В лучах лампы Вуда: волосы (in vivo) - определяется зеленое свечение.
Выставлен клинический диагноз: Микоз волосистой части головы:
поверхностная форма микроспории с поражением волос.
Лечение: Режим: амбулаторный, общий; изоляция от детского коллектива
и максимальное ограничение контактов с членами семьи и общими предметами
быта. Диета: базовая. Системная терапия: Таб. Гризеофульвина перорально по
125 мг (1 таб.) с чайной ложной растительного масла 3 раза в день (18 мг на кг
массы тела в сутки*20 кг/3 раза в день) ежедневно до первого отрицательного
анализа на грибы, затем через день в течение 2 недель, затем 2 раза в неделю до
конца лечения Наружное лечение: кетоконазол крем 1–2 раза в сутки наружно
тонким слоем в течение 6 недель; 10%-серно-3%-салициловая мазь наружно
тонким слоем вечером + йод 2% спиртовая настойка наружно утром 6 недель;
волосы в очагах поражения сбривать 1 раз в 5-7 дней. Контроль эффективности
лечения: БАК: печёночные пробы; Осмотр под лампой Вуда еженедельно,
начиная с 3-ей недели лечения, далее сразу после окончания терапии и через 1
месяц после лечения (всего не менее 5-ти раз); Микроскопическое исследование
чешуек и волос через 2 недели от начала терапии, далее 2 раза в неделю и после
окончания лечения (не менее 5 исследований).
Скачать