kliniko-morfologicheskie-osobennosti-vrozhdennykh-porokov-razvitiya-tsentralnoi-nervnoi-sist

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО
АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
На правах рукописи
104.2 0 0.8 1 8 0 5 0 -
КАШИНА ЕВГЕНИЯ ВИКТОРОВНА
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ
РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В
ОНТОГЕНЕЗЕ У ДЕТЕЙ
14.00.09 - педиатрия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Осин Александр
Яковлевич
Хабаровск 2008 год
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 4
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 5
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ И
ТЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ (ВПР) У
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ...............13
1.1. Распространенность, этиология и факторы риска ВПР ЦНС у
детей и подростков .......................................................................... 13
1.2. Клиника, диагностика и классификации ВПР ЦНС у детей....24
1.3. Патогенез и морфологическая характеристика ВПР ЦНС у детей
.................................................................................. ................ 32
ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................ 39
2.1. Материалы исследования ......................................................... 39
2.2. Методы исследования .............................................................. 57
ГЛАВА III. ФАКТОРЫ, СТЕПЕНИ И ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВПР
ЦНС ................................................................................................... 69
ГЛАВА IV. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ И
КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВПР ЦНС ............................... 77
4.1. Клинико-функциональная характеристика ВПР ЦНС в возрастном
аспекте ....................................................................................... 77
4.2. Информативность диагностических признаков (синдромов) при
выявлении ВПР ЦНС ............................................................. 103
4.3. Возрастные особенности соматического статуса у детей и
подростков с ВПР ЦНС.......................................................... 117
ГЛАВА V. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ПЛОДОВ И
УМЕРШИХ ДЕТЕЙ С ВПР ЦНС ................................................. 125
5.1. Пренатальная диагностика ВПР ЦНС у плодов .................. 125
5.2. Структура и виды ВПР ЦНС ................................................. 127
5.3. Структура и характеристика органных и системных
поражений ........................................................................................ 138
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 141
ВЫВОДЫ .................................................................................................................. 174
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ И НАУКУ ................... 177
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................ 180
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АР
- атрибутивный риск,
ВПР
- врождённые пороки развития,
ВУИ
- внутриутробная инфекция,
ДВС
- дессиминированное внутрисосудистое свертывание,
ЖДА
- железодефицитная анемия,
ЖКТ
- желудочно-кишечный тракт,
ЗВУР
- задержка внутриутробного развития,
КТ
- компьютерная томография,
ЛОР
- оториноларингология,
МАРС
- малые аномалии развития сердца,
МРТ
- магнитно-резонансная томография,
МВПР
- множественные врождённые пороки развития,
МПС
- мочеполовая система,
МТ
- масса тела,
НСГ
- нейросонография,
ОР
— относительный риск,
ОРВИ
- острая респираторная вирусная инфекция,
ССС
— сердечно-сосудистая система,
УЗИ
— ультразвуковое исследование,
ЦНС
— центральная нервная система,
ЭЭГ
- электроэнцефалография.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В настоящее время, несмотря на высокий уровень
развития медицинской науки и практики, отмечаются высокие показатели
рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) центральной нервной
системы (ЦНС). Значимость проблемы становится еще более очевидной с учетом
данных ВОЗ. Выделяют три главные причины высокой перинатальной
смертности и инвалидности с детства: незрелость, врожденные дефекты и
асфиксия (В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006). В рамках национального проекта
«Здоровье» по сохранению генофонда России и стабилизации демографических
показателей актуальность проблемы по предотвращению рождения детей с
пороками
развития
ЦНС
и
раннему
выявлению
этой
патологии
для
своевременной хирургической и терапевтической коррекции приобретает
большую значимость. По данным ВОЗ, 20% детской заболеваемости и
инвалидности, а также 15 — 20% детской смертности вызваны пороками
развития, среди которых пороки ЦНС занимают второе место (В.А. Бахарев,
Ю.И. Барашнев, 2001; Ю.И. Барашнев, A.B. Розанов, А.И. Волобуев, В.О. Панов,
2005; М. С. Голод, О.В. Удалова, 2005), уступая врожденным порокам развития
системы кровообращения. ВПР ЦНС составляют около 25% от всех врожденных
пороков у детей и обусловливают выраженную неврологическую симптоматику
(JI. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, Н. М. Зайченко, 2003; J. Banovic, V. Banovic, D.
Roje, 2001).
На
сегодняшний
день
в
литературе
представлены
данные
о
распространенности врожденных пороков развития, в том числе и центральной
нервной системы, лишь в отдельных регионах Российской Федерации. Такие
исследования только недавно начаты в Приморском крае с целью регистрации
(В.Г. Воронина, С.В. Воронин, Ф.Ф. Антоненко, 1999; O.A. Дударь, С.В.
Воронин, А.Ю. Спиридонова и др., 2006). Попытка ввести в медицинскую
практику регистры врожденных пороков развития привела к тому, что чаще всего
фиксируются пороки с явными клиническими проявлениями и внешними
дефектами, которые не требуют специального исследования для своего
обнаружения, а также пороки, выявляемые при патолого-анатомических
вскрытиях (А.Г. Антонов, Ю.И. Кучеров, 2004; В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев,
2006; M.F. Lechat, Н. Dolk, 1993).
Большинство ВПР ЦНС обусловлены мультифакториальной этиологией, то
есть взаимодействием генетических и средовых факторов. Считается, что 10% из
них обусловлены действием вредных факторов окружающей среды, 10% хромосомными изменениями, а остальные 80% обычно носят смешанный
характер (H.A. Геппе, О.С. Нестеренко, Н.С. Нагибина, 1999; О. В. Антонов, И.
В. Антонова, О. В. Добаш, 2005; С. Garaizar, J.M Prats-Vinas, 1998). Несмотря на
то, что факторы риска развития врожденной патологии широко известны, однако,
их точной идентификации еще не было проведено. Это не позволяло выделять
соответственно степени и формировать группы риска. В связи с этим
недостаточно разработаны способы прогнозирования риска формирования
врожденных пороков развития ЦНС у плода с учетом особенностей региона.
ВПР ЦНС чрезвычайно разнообразны. Большинство из них проявляются
клинически в периоде новорожденности и в раннем детском возрасте (R. Aldo, В.
Lorenzo, В. Beverly, М. Pierpaolo, 2000). Главная причина трудностей
интерпретации клинической картины неврологических расстройств у больных с
ВПР ЦНС заключается в высоком полиморфизме симптоматики (И.А. Скворцов,
H.A. Ермоленко, 2003; A.C. Петрухин, 2005; Т. Hamasaki, К. Makino, М. Morioka
et al., 2006). Однако, существуют различные виды врожденных пороков ЦНС,
которые никак себя не обнаруживают до определенного момента и из-за
недостаточно яркой симптоматики остаются незамеченными (Б.А. Войцехович,
Л.Г. Тесленко, 2000; И. П. Баранова, 2000). Появление нейровизуализационных
технологий разрешило проблему диагностических масок в виде энцефалопатии,
детского церебрального паралича, олигофрении, задержки психомоторного
развития и других, под которыми скрывались ВПР ЦНС (Н.П. Кулешов, О.В.
Макаров, В.П. Макарова, 2000; И.А. Скворцов, H.A. Ермоленко, 2003; I. Olsson,
М. Dahl, S. Mattsson et al., 2007). В связи с этим, вопрос выявления и клиникофункционального проявления ВПР ЦНС в различные возрастные периоды
остается недостаточно изученным. Среди многочисленных проявлений ВПР ЦНС
не учитывалась информативная ценность ведущих клинических синдромов,
позволяющих выявлять данную патологию в ранние сроки. В немногих изданиях
дается клинико- морфологическая корреляция ВПР ЦНС, а особенности детей с
такой патологией в онтогенетическом их развитии остаются до сих пор не
изученными (Д.М. Дементьева, 2001; А.Ю. Асанов, 2001; JI.JI. Колесников, 2004;
В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006; Z. Kibar, V. Capia, Р. Gros, 2007).
Из этого непосредственно возникает необходимость разностороннего
изучения ВПР ЦНС у детей. До сих пор еще не существует надежных критериев
диагностики отдельных видов ВПР ЦНС в различные возрастные периоды
ребенка, помогающих практическому врачу сузить спектр дифференциальной
патологии
и
оптимизировать
ход
функционального
обследования
с
использованием современных диагностических технологий. При изучении
данной проблемы, основное внимание исследователей концентрируется на
изучении состояния ЦНС и мало обращается внимания на объем и характер
соматической патологии, тесно связанной с основным заболеванием. Эти и
другие постулаты делают изучаемую проблему теоретически и практически
актуальной.
Цель работы: изучить клинико-морфологические особенности врожденных
пороков
развития
центральной
нервной
системы
и
на
этой
основе
оптимизировать систему их диагностики в онтогенетическом развитии детей.
Задачи исследования:
1. Изучить факторы и степень риска развития врожденных пороков
развития центральной нервной системы у детей и подростков и сформировать
соответствующие группы риска.
2. Определить возрастные особенности выявления врожденных пороков
развития центральной нервной системы и клинико-функциональных проявлений
отдельных их видов.
3. Оценить информативность ведущих клинических синдромов при
изолированных формах врожденных пороков развития центральной нервной
системы для ранней их диагностики.
4.
Дать
соматическую
характеристику
детей
и
подростков
с
врожденными пороками развития центральной нервной системы.
5. Выявить патоморфологические особенности врожденных пороков
развития центральной нервной системы и состояние других органов и систем у
плодов и умерших детей.
6. Провести
сравнительный
анализ
результатов
клинического
и
патоморфологического исследования у детей с ВПР ЦНС.
Научная новизна. В результате проведенных исследований показана
значимость и сила влияния факторов риска на развитие ВПР ЦНС, а также их
возможная роль в патогенезе изучаемой патологии. Научно обоснован новый
подход к определению риска рождения детей с ВПР ЦНС с целью повышения его
точности. Получены новые сведения об особенностях клинико- функциональных
проявлений ВПР ЦНС и их обнаружения в различные периоды детского возраста.
Показана значимость впервые предложенной системы ранней диагностики ВПР
ЦНС по ведущему клиническому синдрому с помощью оценки показателей его
информативной
ценности.
Показана
несомненная
роль
пренатальной
диагностики в выявлении ВПР ЦНС. Дана патоморфологическая характеристика
плодов, новорожденных и детей раннего возраста, позволяющие расширить
патогенетическое представление о полиорганном и системном поражении при
ВПР ЦНС.
Анализ
проведенной
работы
позволил
разработать
и
впервые
сформулировать концепцию этапного выявления ВПР ЦНС и особенностей
клинико-морфологической их манифестации в онтогенетическом развитии детей.
Сущность данной концепции заключается в целенаправленном подходе к выбору
методов функциональной диагностики, позволяющих обнаружить врожденные
пороки развития ЦНС на этапах онтогенетического развития ребенка. Появление
клинических синдромов и установление ведущего обусловливает необходимость
проведения
функциональной
диагностики.
Полученные
данные
позволят
визуализировать ВПР ЦНС для установления его вида. Установление вида ВПР
ЦНС является обоснованием для дальнейшей тактики ведения таких больных.
Практическая значимость. Доказано, что диагностику ВПР ЦНС в
пренатальном периоде, у новорожденных и детей первого года жизни можно
осуществлять с использованием шкалы для определения риска рождения детей с
данной патологией. Результаты исследования позволили разработать шкалу
риска по факторам, степеням и группам. Показана возможность градации детей
на группы риска для улучшения доклинической диагностики изучаемой
патологии. Доказано, что диагностику отдельных видов ВПР ЦНС у детей можно
осуществлять на основе принципа ведущего информативного клинического
синдрома в соответствии с возрастом ребенка. Используемые показатели
информативной
ценности
клинических
признаков
отдельных
видов
изолированных форм ВПР ЦНС в практике врача могут служить надёжными
ориентирами
для
ранней
их
диагностики,
помогут
сузить
спектр
дифференцируемой патологии и определить дальнейший ход обследования
пациента.
Определен
дальнейший
ход
диагностического
поиска
на
функциональном уровне. Полученные патоморфологические характеристики
ВПР ЦНС, их сравнительный анализ с клиническими данными позволят
повысить
качество
диагностики,
как
основных,
так
и
сопутствующих
заболеваний.
Апробация работы. Основные положения и фрагменты диссертации были
обсуждены на У1-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов
и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2005), УН-й
Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых
с международным участием (г. Владивосток, 2006), Российской конференции с
международным участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической
школы (г. Пермь, 2007), на У-й региональной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии» (г.
Владивосток, 2007); на IV-om Дальневосточном региональном Конгрессе
«Человек и лекарство» с международным участием (г. Владивосток, 2007); на V-й
региональной
конференции
«Подросток,
проблемы
роста
и
развития.
Подростковая и школьная медицина» (г. Владивосток, 2007); на международной
научной
конференции
«Диагностика,
терапия,
профилактика
социально-
значимых заболеваний человека» (г. Москва, 2007); на международной научной
конференции «Практикующий врач» (г. Москва, 2007); на П-й Всероссийской
конференции с международным участием «Новые информационные технологии в
медицине» (г. Волгоград, 2007); на 1-й Международной научно- практической
конференции «Актуальные вопросы неврологии» (г. Владивосток, 2007), на
заседаниях краевого общества неврологов Приморского края (г. Владивосток,
2006, 2007), на совместном заседании Приморского краевого общества акушеровгинекологов, неонатологов и педиатров (г. Владивосток, 2007), на заседаниях
кафедры педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней и проблемной
комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (г.
Владивосток 2007).
Внедрение
результатов
исследования.
В
работе
детских
ЛПУ
г.
Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации
для внедрения в практику и науку (2), основанные на результатах собственных
исследований (Определение риска развития врожденных пороков развития
центральной нервной системы. - Владивосток, 2007. — 6 с.; Ранняя диагностика
врожденных пороков развития центральной нервной системы у новорожденных и
детей первого года жизни. - Владивосток, 2007. - 6 е.). Разработаны и
используются в практике 2 рационализаторских предложения. Полученные
данные применяются в учебном процессе у студентов 6 курса по педиатрии,
клинических интернов, ординаторов, аспирантов ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и
в практической работе врачей г. Владивостока и Приморского края. По
материалам диссертации опубликовано 20 научных работ в региональной,
центральной и международной печати.
Структура и объём диссертации. Работа (текстовая часть) изложена на 172
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х
глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для
внедрения в практику и науку, перечня употребляемых сокращений. Диссертация
иллюстрирована
28
таблицами,
34
рисунками,
12
клиническими
и
патоморфологическими примерами. Библиография включает 307 наименований
источников литературы, в том числе 207 работ отечественных и 100 работ
зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Исследование атрибутивного риска позволяет сформировать шкалу
риска по факторам, степеням и группам для эффективного прогнозирования
развития ВПР ЦНС в антенатальном периоде. Величина коэффициентов
атрибутивного риска определяет 3 степени риска, при этом вероятность прогноза
возрастает от 1-й к Ш-й степени. К факторам высокого риска рождения детей с
ВПР ЦНС относятся наличие гриппа в первую половину беременности,
герпесвирусная инфекция у беременной, наркомания и другие.
2. Выявление ВПР ЦНС у детей имеет возрастные особенности по ряду
принципов: по возрасту выявляемое™ патологии, по формам (изолированные и
сочетанные), по структурному поражению ЦНС (виды и их сочетания), по
информативной ценности синдромов и определению ведущего из них. Принцип
ведущего синдрома положен в основу сформированной системы клиникофункциональной диагностики ВПР ЦНС.
3. У всех больных детей и подростков с ВПР ЦНС при клиническом
обследовании обнаруживается сопутствующая соматическая патология. С
возрастом количество и разнообразие нозологических форм увеличивается. Чем
старше в возрастной категории ребенок, тем больше нозологических форм
соматической патологии у него выявляется.
4. Своевременная пренатальная диагностика имеет большое значение в
выявлении ВПР ЦНС. Низкая культура репродуктивного поведения женщин не
позволяет почти в половине случаев в антенатальном периоде диагностировать
врожденные пороки развития ЦНС. Полиорганные и полисистемные поражения
чаще обнаруживаются у умерших детей и нередко отождествляются с причинами
смерти. Дети с большим числом нозологических форм умирают в более раннем
возрасте.
Диссертация выполнена на кафедре педиатрии №1 с курсом детских
инфекционных болезней (зав. кафедрой - д.м.н., профессор С.Н. Бениова) ГОУ
ВПО «ВГМУ Росздрава» в соответствии с планом научных исследований ГОУ
ВПО «ВГМУ Росздрава», в соответствии с комплексной научно-практической
программой «Сохранение и восстановление здоровья матери и ребенка на этапах
онтогенеза в Дальневосточном регионе Российской Федерации» (2003 — 2007
г.г.), согласно РК № 1063.00 (2007- 2009 г.) по теме «Клинико- морфологические
особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы в
онтогенезе у детей» при общей координации ГУ «НЦЗД РАМН». Номер
государственной регистрации 0120.0710022. Проведена этическая экспертиза по
материалам научных исследований и вынесено положительное решение
(протокол № 15 от 2 октября 2006 г.). Личное участие автора состояло в
клиническом и специальном неврологическом обследовании 140 больных с ВПР
ЦНС в МУЗ «ДГКБ» г. Владивостока, 140 здоровых детей в поликлинике № 6 и
14 г. Владивостока, анализе протоколов аутопсий, проведении статистического
анализа полученных результатов исследования по программе «Statistica for
windows» версия 6.
13
ГЛАВА I
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РАСПРОСТРАНЕННОСТИ,
МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
(ВПР) У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ВПР
ЦНС У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Охрана материнства и
детства и вопросы формирования государственной политики в этой области
считаются приоритетными направлениями стратегического развития Российского
здравоохранения (Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, Н. М. Зайченко, Р. Г. Гудукова,
2003; В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006). В настоящее время в структуре детской
заболеваемости и младенческой смертности все большее значение приобретают
врожденные
пороки
развития
(ВПР),
которые
встречаются
у
4
—
6%
новорожденных, а их вклад в структуру младенческой смертности составляет более
18% (О. В. Антонов, С.Г. Дроздова, И.В. Антонова и др., 2005; A.A. Баранов, Л.А.
Щеплягина, А.Г. Ильин и др., 2005). Удельный вес врожденных пороков нервной
системы (изолированных или сочетанных) среди общего числа разнообразных
пороков развития составляет от 27 до 70% (Б.Н. Петриковский, М.В. Медведев, Е.В.
Юдина, 1999; Н.Ш. Эргашев, Н.Т. Тоиров, Б.Б. Эргашев, Т.П. Хакимов, 1999; Д.М.
Дементьева, 2001; Я.А. Лещенко, И.В. Мыльникова, Л.Г. Маркелова и др., 2001; К.Е.
Скляр, 2005). Большое расхождение данных объясняется тем, что пороки на уровне
гистологических структур обычно не диагностируются. При среднем показателе 2,16
на 1000 родившихся детей, частота ВПР ЦНС в различных странах значительно
колеблется. Ежегодно в мире рождается от 10 до 20 млн. детей с ВПР (Ed. Н. Dolk, S.
Goyens, M.F. Lechat, 1991; R. Aldo, B. Lorenzo, В. Beverly, M. Pierpaolo, 2000; S.J.
Monteith, P.A. Heppner, AJ. Law, 2005). В Российской Федерации в 2004 г. родилось 1
млн. 483 тыс. детей, из них 43 тыс. (2,9%) - с врожденными пороками развития.
Врожденные пороки развития и хромосомные нарушения (Q00 - Q99K по
«Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем», X
пересмотра),
безусловно,
должны
быть
отнесены
к
социально
значимым
заболеваниям. Эта нозологическая форма в значительной степени определяет
структуру и уровень не только перинатальной и младенческой смертности и
заболеваемости, но и детской инвалидности, в структуре которой первое и второе
место устойчиво занимают патология нервной системы и врожденные пороки
развития (Д.И. Зелинская, Ю.Е. Вельтищев, 2000; Ю.И. Барашнев, 2001, 2005; А.А
Баранов, В.Ю. Альбицкий 2003).
Несомненно, что уровни перинатальной и младенческой смертности — одни
из
важнейших
медико-демографических
характеристик
состояния
здоровья
населения. По результатам, проведенным в 90-х годах Г.И. Лазюком (1991), ВПР
выявлялись почти у каждого четвертого ребенка, умершего в перинатальном
периоде. Причем большинство этих пороков являлось основной причиной смерти. В
структуре причин младенческой смертности их доля составляла 20,4%, но при этом
среди умерших больных с пороками развития количество детей первого года жизни
превышало 90% (М.К. Недзьведь 1990; В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова, 2002;
E.H. Зарубина, O.A. Бермишева, A.JI. Семенова, О.Н. Трошина, 2003). За последнее
десятилетие анализ причин младенческой смертности и показателей детской
инвалидности в целом по Российской Федерации и по ряду стран мира показал, что
пороки развития в структуре этих показателей занимают первое — второе место
(О.П. Щепин, Е.А. Тищук, 2004; A.A. Баранов, JI.A. Щеплягина, А.Г. Ильин и др.,
2005). Исследование причин перинатальной и младенческой смертности по РФ,
проведенное в динамике за 15 лет, выявило сокращение удельного веса
инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания, расстройств пищеварения и
некоторых форм перинатальной патологии и увеличение доли ВПР в этой структуре
(Е.Я. Кириллова, O.K. Никифорова, H.A. Жученко и др., 2000; Ю.И. Барашнев, A.B.
Розанов, JI.A. Петрова и др., 2005).
В научных кругах идут прения о том, что возросший процент врожденных
пороков в структуре причин смертности детей до одного года, увеличение уровня
младенческой смертности вследствие данной причины, а также среди показателей
заболеваемости детей за последнее изучаемое десятилетие могли явиться
следствием, как повышения качества диагностики ВПР, так и абсолютного
увеличения распространенности их в результате ухудшения здоровья будущих
матерей и обострения экологической обстановки ,в России (М. Ф. Исмагилов, А. В.
Иванов, С. Г. Поспелов, Е. В. Карпухин, 2000; В. С. Полунин, Е.И. Нестеренко, В.В.
Попов, Д.В. Соломатин, 2006). Более того, многие исследователи (В.В. Настюкова,
Е.В. Баранова, 2000; Ю. И. Барашнев, А. В. Розанов, А. И. Волобуев, В. О. Панов,
2005) предполагают что, в ближайшие годы, учитывая продолжающееся ухудшение
социально- экономических условий жизни и экологической ситуации, следует
ожидать дальнейшее увеличение распространенности данной патологии. Кроме
этого, прогнозируют абсолютный рост её удельного веса в структуре причин
мертворождаемости и младенческой смертности (Ю.И. Барашнев, A.B. Розанов, JI.A.
Петрова и др., 2005; O.D. Saustag, 2001).
По суммарным данным в России (Е.А. Кириллова, O.K. Никифорова, H.A.
Жученко и др., 2000; A.A. Баранов, JI.A. Щеплягина, А.Г. Ильин, В.Р. Кучма, 2005)
при увеличении общего уровня мертворождаемости, неонатальной и младенческой
смертности вследствие ВПР в различной мере выросли и интенсивные показатели
смертности от отдельных видов ВПР. Среди данных по отдельным регионам России
(Ставропольский, Хабаровский край, Калужская область и другие) обнаруживается
сходная картина. Так, в структуре вышеупомянутых показателей лидирующее место
занимают ВПР органов кровообращения (35-40%). Второе место, как правило, делят
ВПР ЦНС и органов пищеварения (по 20 — 30%). Не менее часто себя
обнаруживают множественные врожденные пороки развития (МВПР), на долю
которых приходится около 15% (Я.А. Лещенко, И.В. Мыльникова, Л.Г. Маркелова и
др., 2001; М.И. Медведев, Н.К. Володин, A.B. Горбунов и др., 2001). Обращает на
себя внимание рост удельного веса сочетанных и комбинированных форм пороков
развития (О.А Антонов, 1999; И.П. Баранова, 2000; К. Ф. Юсупов, 2004).
Множество публикаций посвящено проблеме заболеваемости детей вследствие
ВПР. Все авторы при изучении этого вопроса усматривают тенденции роста данной
патологии у выживших детей (Н.И. Крикунова, Л.П. Назаренко, В.П. Пузырев, Е.В.
Тихомирова, 1998; Д.М. Дементьева, 2001; Л.Л. Колесников, A.B. Чукбар, 2004).
Учитывая, что врожденные аномалии - это патология в основном детского возраста,
то и определяющим в состоянии здоровья детей является первый год жизни. В
источниках литературы представлены данные по различным регионам Российской
Федерации
и
странам
СНГ
(Ставропольский
край,
Краснодарский
край,
Нижегородская область, Архангельской области, Владикавказ и другие). Все авторы
обнаруживают сходную тенденцию увеличения заболеваемости детей в возрасте до
одного года вследствие ВПР в среднем в 1,7 раза за десятилетний период (С.Б.
Хацкель, 1992; A.A. Суджанов, A.B. Комаревский, A.A. Велик и др., 1999; О.Ю.
Васильева, К.В. Ватолин, O.A. Вороненко, С.И. Петрушко, 2002; В.Ф. Учайкин,
2004). Такую же зависимость они отмечают с показателем заболеваемости детей до
15 лет. Причем наблюдается рост показателей, как первичной заболеваемости, так и
болезненности детей вследствие ВПР (И.М. Басист, И.В. Романовская, 2000; Ю.И.
Барашнев, В.А. Бахарев, П.В. Новиков, 2004).
Повышенное внимание к охране здоровья детей со стороны органов и
учреждений здравоохранения определяется тем, что дети относятся к наиболее
уязвимой группе населения, требующей особого внимания со стороны государства и
здравоохранения (B.C. Полунин, E.H. Нестеренко, В.В. Попов, 2006). При этом
наименее защищены дети-инвалиды, имеющие вследствие ВПР значительные
ограничения жизнедеятельности, приводящие к нарушениям в развитии ребенка, к
снижению возможностей передвижения и самообслуживания, к потере ориентации в
обществе и контроля за своим поведением, к социальной дезадаптации вследствие
трудностей обучения и общения, а в будущем - к участию в трудовой деятельности
(Д.И. Зелинская,
1998; О.П. Щепин, Е.А. Тишук, 2000; Д.И. Зелинская, Л.С. Балева, 2001; B.C.
Полунин, 2002; В. Eftekhar, М. Dadmehr, S. Ansari et al., 2006).
По данным экспертов ООН и Всемирной организации здравоохранения
число инвалидов в мире составляет 10-15% (Н.Н. Володин, 2004; А.Е. Czeizel, L.
Intody, В. Modell, 1993; J. Aicardi, 1994; R. Aldo, B. Lorenzo, B. Beverly, M.
Pierpaolo, 2000). Установлено, что ведущими причинами детской инвалидности
являются врожденная и наследственная патология, хромосомные болезни,
болезни внутриутробного и перинатального периодов (И.А. Скворцов, Н.А.
Ермоленко, 2003; Ю. И. Барашнев, А. В. Розанов, А. И. Волобуев, В. О. Панов,
2005).
Длительное и сложное лечение больных с ВПР, необходимая медикопедагогическая коррекция дефектов и социальная помощь детям-инвалидам
требуют значительных экономических затрат. Исходя из этого, очевидно, что
основные усилия должны быть направлены на предупреждение рождения детей' с
врожденными пороками развития (В.Ю. Альбицкий, JI.K. Шайхутдинов, 2002).
По данным А.Е. Czeizel, L. Intody, В. Modell (1993), основанных н а / многолетних
наблюдениях за случаями ВПР в Венгрии и других европейских странах,
внедрение профилактических программ позволяет предотвратить до 50% пороков
развития. Среди таких программ существенное место занимает мониторинг ВПР,
посредством которого может осуществляться выявление зон с повышенной
частотой пороков развития и, таким образом, в конечном счете, контроль
средовых факторов, обладающих тератогенными свойствами.
В 70-е годы отдельные регистры разных стран объединились и почти
одновременно образовались две международные организации (Clearinghouse и
EUROCAT). За время существования этих программ в странах Европы и Америки
накоплен большой опыт проведения мониторинговых исследований (D. Stone, Н.
Dolk, L. Irgens, 1997). Основными задачами мониторинга являются: определение
частоты ВЕР и изучение их динамики в популяции, изучение этиологии ВПР,
выявление и контроль новых тератогенных факторов
среды (Б.А. Кобринский, Н.С. Демикова, 2001; Н.С. Демикова, 2003; M.F. Lechat, H.
Dolk, 1993).
Несмотря на высокую значимость проблемы ВПР в России до 1998 г.
отсутствовали
достоверные
многоцентровые
статистические
данные
об
эпидемиологии врожденных пороков развития. Эпидемиологические исследования,
проводимые в разных регионах страны, не являлись унифицированными, а
полученные данные не могли быть сопоставимыми. Только в конце века с целью
обеспечения единого подхода к слежению за частотой ВПР и в соответствии с
приказом Минздрава РФ №268 (1991 г.) была начата работа по организации
мониторинга. Пороки развития учитывались не только у живорожденных, но и
мертворожденных, у которых, как известно, частота их достигает 20 - 25% (Е.И.
Доманин, Д.К. Волосников, Н.В. Масленникова, JI.B. Богданова, 2000; Б.А.
Кобринский, Н.С. Демикова, 2001). Использование в мониторинге нескольких
источников позволяло получать сведения о ВПР не только у новорожденных, но и у
детей старшего возраста, поскольку наряду с пороками, выявляемыми при рождении
ребенка, существуют аномалии, которые не диагностируются при рождении или в
неонатальном периоде. В этой связи в российской системе используются
множественные источники регистрации: родильные дома, детские больницы,
патологоанатомичекие отделения (Ю.И. Барашнев, В.А. Бахарев, П.В. Новиков,
2004).
В литературе представлены данные, отражающие включение всё новых
регионов РФ в программу, а также сводные данные по России. Необходимость
проведения мониторинга ВПР диктуется и региональными проблемами. В
Приморском
крае
медико-демографическая
ситуация
расценивается
как
неблагополучная: низкий уровень рождаемости, сохранение достаточно высокого
уровня
общей
смертности,
снижение
продолжительности
жизни.
Уровень
младенческой смертности составляет 10,6 на 100 тыс. детей, причем в структуре её
причин, высока доля ВПР, достигающая 23,1% (O.A. Дударь, C.B. Воронин, А.Ю.
Спиридонова и др., 2006). Кроме того, по данным официальной статистики, на
территории края в последние 10 лет наблюдается тенденция к росту частоты ВПР
(В.Г. Воронина, C.B. Воронин, Ф.Ф. Антоненко, 1998). Поэтому, большое научнопрактическое
значение
имеют
исследования,
направленные
на
изучение
региональных особенностей распространенности и структуры ВПР.
По мнению исследователей, проводящих анализ работы мониторинга, Россия
находится на первом этапе, т.е. проводит изучение распространенности ВПР в
изучаемых популяциях. Однако, уже по прошествии десяти лет с момента введения
вышеупомянутого приказа в силу, вскрылись некоторые недостатки и проблемы
проводимой программы. Первая из них это учет ВПР только по предложенному
перечню нозологий (21 форма). Это ведет к тому, что в большинстве случаев
учитываются врожденные пороки видимые невооруженным глазом, а также при
аутопсии. Вторая проблема связана с тем, что часть ВПР ЦНС скрыта под
диагностическими масками (В.А. Бахарев, Ю.И. Барашнев, 2001; Ю.И. Барашнев,
В.А. Бахарев, П.В. Новиков, 2004).
Следовательно, необходимо использование стандартизированных методов
описания, кодирования и классификации пороков, без чего невозможно и
объединение данных в общую базу. Решение этих задач является основой для
перехода на второй этап программы мониторинга, который отвечает на вопрос о том,
каковы возможные причины выявленной на первом этапе эпидемиологической
картины.
В
Российской
Федерации
в
неблагоприятной
санитарно-гигиенической
обстановке проживают 109 млн. человек, или 73% всего населения (М. Ф.
Исмагилов, А. В. Иванов, С. Г. Поспелов, Е. В. Карпухин, 2000). В литературе
широко обсуждается вопрос о влиянии загрязнения окружающей среды на состояние
здоровья населения. Известно более 600 химических веществ, способных проникать
от матери к плоду через плаценту и отрицательно влиять на его развитие. По
мнению Н.М. Агаркова, И.Н. Верзилина, М.И. Чурносова (2003) нарушения
эмбрионального развития связаны с этой способностью ксенобиотиков, так как
развитие эмбриона идет в условиях химизации внутренней среды. Проведено
изучение
влияния
антропогенных
загрязнителей
атмосферного
воздуха
на
временную вариабельность частоты ВПР у новорожденных. Полученные значения
коэффициентов корреляции говорят о том, что возрастание в воздушном бассейне
таких загрязнителей, как оксид углерода, диоксид азота, оксид азота, аммиак,
формальдегид определяет повышение распространенности среди новорожденных
детей ВПР различных систем и органов.
Врожденные пороки развития представляют собой стойкие морфологические
изменения, приводящие к нарушению функций. Они присутствуют с момента
рождения, независимо от того выявлены они в тот момент или нет. Термин ВПР
включает генетические пороки развития, тератогенные аномалии развития и
деформации, вызванные механическими факторами in utero (Г.И. Лазюк, 1991; И.А.
Скворцов, H.A. Ермоленко, 2003).
Факторы, приводящие к ВПР, в том числе и нервной системы детально
описаны Г.И. Лазюком (1991). Автор предлагает делить их на эндогенные причины
(мутации, «перезревание» половых клеток, эндокринные заболевания матери,
возраст женщины после 35 лет) и экзогенные (физические факторы - радиационные
и механические воздействия, химические факторы - лекарственные препараты,
бытовая химия; гипоксия, неполноценное питание; биологические факторы (вирусы,
микоплазмы, протозойные инвазии).
В последние годы установлено, что кроме мутаций, как непосредственной
причины ВПР ЦНС, возможен и мультифакториальный характер этих нарушений,
когда наследственная предрасположенность в сочетании с неблагоприятными
факторами внешней и внутренней среды может обусловить дисморфогенез (И.В.
Гайворонский, 2002; Л.Л. Колесников, 2004; М. Clark, М. Pitt, B.G. Neville, 2006).
Вопрос о гипоксии, как одной из возможной причин ВПР, дискутируется в
течение многих лет. Экспериментально показано, что гипоксия в период
органогенеза тормозит плацентацию, развитие зародыша и в ряде случаев приводит
к развитию врожденных пороков развития или к гибели плода (А.Е.
Ломовцев, Ж.В. Филимонова, Л.И. Шишкина и др., 2003; О.В. Антонов, С.Г.
Дроздова, И.В. Антонова и др., 2005; O.A. Glenn, A.J. Barkovich, 2006). Кроме того, в
последнее время авторы (О.С. Филиппов, A.A. Казанцева, 2005; J.S. Hahn, A.J.
Barkovich, Е.Е. Stashinko, 2006) отмечают высокую частоту ВПР ЦНС среди
новорожденных, развивавшихся в условиях угрозы прерывания беременности.
Исследователи объясняют это ролью гормонов фетоплацентарного комплекса в
регуляции метаболизма, в том числе влиянием их на морфогенез нервной системы и
дифференциацию нервных клеток развивающегося организма. Выявлено также
прямое воздействие никотина, алкоголя, неполноценного питания, связанного с
дефицитом цинка, меди и марганца, что ведет к развитию ВПР ЦНС (С. Garaizar, J.M
Prats-Vinas, 1998; G.M. Mancini, I.F. de Coo, M.H. Lequin, W.F. Arts, 2004). В
последнее
время
появились
сведения,
указывающие
на
значение
неудовлетворительного качества питьевой воды с повышенным содержанием
кальция и кремния на процесс созревания мозга (I. Olsson, M. Dahl, S. Mattsson et al.,
2007). Эти элементы нарушают процессы срыва и миграции нейробластов с
неврального гребня и герминативного матрикса.
Таким образом, выяснение причин и факторов риска затрагивает многие
аспекты экзогенного и эндогенного характера.
Как
утверждает
большинство
исследователей,
тератогенный
эффект
микоплазменных инфекций, показанный Г.И. Лазюком (1991), возможен, но не
доказан (G. Fariello, D. Longo, A. Castaldo, S. Malena, 1996; R.E. Stevenson, L.H.
Seaver, J.S. Collins, J.H. Dean, 2004). Поражение токсоплазмами в фетальном периоде
может быть
причиной
микроцефалии,
микрогирии,
гидроцефалии, ложной
порэнцефалии.
Большое
количество
работ
посвящено
изучению
влияния
вирусов,
простейших и бактерий на формирование ВПР ЦНС. По результатам исследования
ВПР органов и систем в Ставропольском крае значительна роль персистентных
инфекций (35%) с преобладанием герпетической и цитомегаловирусной (Д.М.
Дементьева, 2001; О.С. Заводнова, 2004).
Летальный исход у детей с ВПР связан как с наличием пороков развития,
несовместимых с жизнью, так и с осложнениями постнатального периода. Простые
ВПР с поражением одного органа могут протекать незаметно и явиться
патоморфологической находкой. Каузальный генез многих ВПР ЦНС связывают с
цитомегаловирусной инфекцией. Их расценивают как различные последствия
цитомегаловирусных фетопатий: микроцефалия с микрогирией, гидроцефалия,
порэнцефалия, макро- и пахигирия. Высокая частота (45,0%) ВПР и стигм
дизэмбриогенеза при инфекциях, вызванных вирусами семейства Herpesviridae,
связана с тем, что возбудители обладают свойствами тератогенного фактора (S.
Stagno, R. Whitley, Ed. К. Holmse, 1990). Результаты исследований П.А. Дэвиса и
Л.А. Готефорса показывают, что в клеточной культуре некоторые возбудители (М.
hominis, Chi. trahomatis) способны приводить к повышению частоты аномалий
структуры хромосом (H.A. Геппе, О.С. Нестеренко, Н.С. Нагибина и др., 1999).
До 70-х годов роль генетического фактора определяли с помощью
генеалогического метода (семейный анамнез), физикального обследования и
биохимических проб. В городах Приморского края такая ситуация сохраняется и по
настоящее время. Поэтому о роли генетических факторов в развитии ВПР
достоверно судить невозможно. Однако тщательно собранный анамнез матери и
отца в значительной мере информирует врача о характере возможных отклонений
здоровья новорожденного ребенка и предопределяет тактику терапевтических и
хирургических мероприятий.
В настоящее время эффективность методов пренатальной диагностики в
отношении ряда ВПР до сих пор низкая (A.A. Аббасова, А.Г. Притыко, С.Н.
Николаев, А.Ф. Лепеев, 2000; С.О. Кусова, С.А. Какабадзе, 2001; E.H. Зарубина, O.A.
Бермишева, А.Л. Семенова, О.Н. Трошина, 2003). Поэтому остается важным
формирование среди беременных группы высокого риска по рождению ребенка с
ВПР. В некоторых исследованиях пытаются определить такие группы. Например, с
использованием нейронных сетей и оценкой силы влияния факторов риска при
помощи расчета коэффициента относительного риска (ОР) (О.С. Филиппов, A.A.
Казанцева, 2005). При таком исследовании оказалось, что наиболее существенными
факторами риска ВПР являлись наличие случаев врожденной патологии в семье,
антенатальная гибель плода в анамнезе, возраст женщины более 40 лет, наличие
ВПР у женщины, угроза прерывания беременности во втором триместре,
тератогенные воздействия в ранние сроки беременности, выявление признаков
гипоксии плода. К сожалению, не менее чем в 25% случаев причины развития
врожденных пороков остаются не установленными, так же, как не удается выявить в
большинстве
случаев
ведущий
средовый
фактор
в
группе
пороков
мультифакториального происхождения (М.И. Чурносов, Н.М. Агарков. В.И.
Евдокимов й др., 2005).
Таким образом, показатели заболеваемости и смертности детей с ВПР
аккумулируют
многие
факторы:
степень
развития
медицинской
помощи,
загрязнение окружающей среды, уровень образования и культуры населения,
значимость новорожденных в системе ценностей общества и другие социальноэкономические характеристики. Показатели смертности детей с ВПР в некоторой
степени определяют величину средней продолжительности жизни, так как ВПР
занимают второе место среди причин младенческой смертности и значительно
влияют на среднюю продолжительность предстоящей жизни (Е.И. Доманин, Д.К.
Волосников, Н.В. Масленникова, JI.B. Богданова, 2000; Р. Tortori- Douati, A. Rossi,
2000; J.S. Reddy, A.M. Mishra, S. Behari et al., 2006). Полученные результаты
многосторонних исследований свидетельствуют о неблагоприятной тенденции
нарастания частоты ВПР, которое представляет собой проблему не только страданий
многих тысяч семей, но воспроизводства нового полноценного поколения. Кроме
того, весьма высокий региональный разброс показателей распространенности,
смертности, летальности от ВПР характеризует, прежде всего, значительную
разницу в их выявляемости. Однако, существующие статистические формы не
всегда дают возможности проанализировать число выявленных пороков при
пренатальной и постнатальной их диагностике, а это необходимо для успешного
снижения числа детей с врожденной патологией (Л.П. Суханова, 2007).
1.2. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИИ ВИР ЦНС У ДЕТЕЙ
Количество различных врожденных пороков развития нервной системы в
настоящее время исчисляется десятками, а вопрос о единой их классификации до
сих пор остается открытым.
Самые первые классификации пороков развития охватывали содержанием
своих понятий лишь внешнюю сторону наблюдаемых изменений развития, это
приходилось на XVIII век. В XX веке начали появляться классификации,
пытающиеся отразить различные аспекты: связь с этиологическими факторами,
механизмами развития, временем воздействия этиологического фактора (С. Д.
Шахов, 1950; Е.Б. Красовский, 1964). Классификация Г.И. Лазюка (1991) наиболее
полно отражает структурную картину патологии и позволяет предположить
оптимальные сроки вредного воздействия на развитие нервной системы. В её основу
положен структурно- патогенетический принцип. Согласно этому принципу ВПР
являются следствием нарушения одного или нескольких основных процессов
развития головного и спинного мозга: образования нервной трубки, разделения её
краниального конца на мозговые пузыри и парные образования, миграции и
дифференцировки нервных клеточных элементов. Классификация" учитывает
уровни дефектов анатомического строения нервной системы, их отдельные
структуры и механизмы их развития. Она включает пороки развития конечного
мозга: в результате несмыкания нервной трубки; в результате его неразделения и
вследствие нарушения миграции и дифференцировки нервных клеток.
В связи с количественным признаком было предложено классифицировать
пороки на изолированные, сочетанные и множественные. Классифицирование
пороков является трудной задачей. Среди множества предлагаемых классификаций
заслуживает внимания классификация врожденных пороков развития ЦНС по
уровню поражения (И.А. Скворцов, H.A. Ермоленко, 2003). Она включает в себя
энцефалодисплазии, миелодисплазии и
энцефаломиелодисплазии
и
является
упрощенной в сравнении с другими. Среди энцефалодисплазий выделяют
гидроцефалию, микро- и макроцефалию, краниостеноз, черепно-мозговые грыжи,
анэнцефалию, прозэнцефалию, лиссэнцефалию, порэнцефалию и другие. В эту же
группу входят гипер- или гипоплазии отдельных мозговых структур: мозолистого
тела, червя мозжечка, ствола мозга (синдром Денди-Уокера), дисплазии ядер
черепно-мозговых нервов, а также нарушения миграции нейронов. В группу
миелодисплазий входят врожденные пороки спинного мозга различной степени
выраженности — от морфологически выраженных спинномозговых грыж, до
структурно негативных, чисто клинических и нейрофизиологических проявлений,
сочетающихся с высокой насыщенностью малыми аномалиями развития. К таким
случаям относятся энурез и энкопрез, трофические, сенситивные и двигательные
нарушения со стороны нижних конечностей, тазового пояса. Третья группа — это
энцефаломиелодисплазии,
при
которых
обычно
преобладают
явления
миелодисплазии.
Характер врожденного порока развития ЦНС определяется стадией онтогенеза,
в которой мозг оказался наиболее уязвим к действию патологического фактора (И.И.
Качан, 1998; С.Б. Сергиевский, 1998).
Основное количество публикаций в литературе по данной теме посвящено
распространенности и клинической характеристике ВПР ЦНС. Причем клинические
аспекты представлены в основном отдельными клиническими случаями. Только в
немногих изданиях говорится о ВПР ЦНС в совокупности.
Как утверждают авторы различных публикаций, врожденные пороки развития
ЦНС характеризуются чрезвычайным полиморфизмом неврологических симптомов,
характер которых зависит от локализации и тяжести поражения ЦНС. Чаще всего
отмечаются парезы, параличи, экстрапирамидные и мозжечковые нарушения,
судорожный синдром (H.A. Геппе, О.С. Нестеренко, Н.С. Нагибина и др., 1999; В.И.
Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006; R. Guerrini, 2005). У большинства таких детей
наблюдаются различные формы олигофрении. В источниках литературы указано,
что пороки на уровне гистологических структур обычно не диагностируются, а в
30% случаев они могут быть вообще не распознаны из-за сложности диагностики,
проходя среди неидентифицированных форм умственной отсталости, детского
церебрального паралича, перинатальной энцефалопатии (H.H. Володин, М.А.
Корнюшин, М.И. Медведев, А.В.Горбунов, 2000; О.Ю. Васильева, К.В. Ватолин,
O.A. Вороненко, С.И. Петрушко, 2002; Р.К. Якубов, М.И. Азимов, 2002; J.P. Sanghvi,
S.B. Rajadhyaksha, М. Ursekar, 2004).
Большое количество работ посвящено описанию клинической картины
различных врожденных пороков ЦНС. Среди представленного в литературе
материала встречаются как распространенные пороки и аномалии развития, так и
редкие их виды. Среди пороков, возникающих в стадии вентральной индукции,
наиболее известны и часто встречаются - голопрозэнцефалия, септооптическая
дисплазия и агенезия прозрачной перегородки (Н.П. Кулешов, О.В. Макаров, В.П.
Макарова и др., 2000; T.S. Takahashi, S. Kinsman, N. Makris et al., 2004). Возраст их
клинической манифестации варьирует от одного месяца жизни до 10 лет (U. Hehr, С.
Gross, U. Diebold et al., 2004; M.Z. Antoneli, S. Zanchetta, N.L. Zorzetto et al., 2006).
Как утверждают B.A. Fernandez, J. SiegelBartelt, J.A. Herbrick et al., (2005) наиболее
характерным клиническим признаком является черепно-лицевая дизморфия в
сочетании с судорожным синдромом. По многочисленным данным практически у
всех "пациентов отмечается выраженная задержка нервно-психического развития и
сочетание с множественными аномалиями внутренних органов и других систем
(Е.А. Зубарева, С.О. Рогаткин, О.В. Потапова и др., 2000; L. Lazaro, С. Dubourg, L.
Pasquier et al., 2004; E.E. Stashinko, N.J. Clegg, H.A. Kammann et al., 2004). Как
утверждают M. И. Медведев, Н. Н. Володин, А. В. Горбунов и др., 2001; Е. А.
Улезко, Е. А. Зубарева, JI. И. Никитина, (2004), A. Richieri-Costa, L.A. Ribeiro, (2006)
наиболее «тревожными» симптомами, позволяющими заподозрить септооптическую
дисплазию у детей первого года жизни, являются нистагм и задержка нервнопсихического развития, особенно в сочетании с другими пороками головного мозга.
К порокам, возникающим в стадии нейрональной пролиферации, относятся
микроцефалия, гемимегалэнцефалия. Клинические проявления этих
ВПР отличаются значительным полиморфизмом (В.Т. Tinkle, E.K. Schorry, D.N.
Franz et al., 2005). Общими симптомами, характерными для большинства больных,
являются умственная отсталость, двигательные нарушения и судорожный синдром.
Как утверждает Р. Andy, N. Sinsl, M. Leppert et al., (1999), первые признаки
нарушений нервно-психического развития чаще наблюдаются с рождения. Однако, в
ряде наблюдений показано, что в отдельных случаях интеллект может быть снижен
умеренно. Двигательные нарушения могут характеризоваться различной степенью
тяжести: от тяжелых с глубокой инвалидизацией до минимального (J.P. Sanghvi, S.B.
Rajadhyaksha, M. Ursekar, 2004). Судорожный синдром встречается практически у
всех пациентов (90 - 100%) (R. Guerrini, 1995).
Среди пороков нейрональной миграции чаще всего в литературе описываются
лиссэнцефалия, агенезия мозолистого тела и шизэнцефалия. Для лиссэнцефалии и
шизэнцефалии наиболее характерными признаками являются черепно-лицевые
дизморфии, синдром общего угнетения, судорожный синдром (H. Miyata, DJ. Chute,
J. Fink et al., 2004; F.R. Torres, M.A. Montenegro, A.P. Marques-De-Faria et al., 2004).
Для детей более старших возрастных групп характерна задержка психоречевого и
двигательного развития. По наблюдению (A.R. Sitnikov, 2007) возможна как ранняя
клиническая манифестация (первые дни - месяцы жизни), так и относительно
п о зд н я я ( 1 - 2 года) (A. Fernandez- Bouzas, Т. Harmony, E. Santiago-Rodriguez et al.,
2006). Множество публикаций посвящено описанию агенезии мозолистого тела. В
случаях наблюдения A.Todeschini, С. Fusco, E. Sani, Р. Piazza (1999) изолированной
формы этого порока исследователи не отметили никаких клинических проявлений,
т.е. данный порок был случайной находкой. Однако, во всех случаях обнаружения
данного порока отмечались неврологические нарушения, но только лишь при
тщательном нейропсихологическом тестировании (Е. Cilbert - Barness, D. Debicle Spicer, M.M. Cohen, M.J. Opita, 2000; H. Miyata, DJ. Chute, J. Fink et al., 2004). В
остальных случаях потребовалось время для появления симптоматики, т.е. для
клинической манифестации в более позднем возрасте (A.C. Петрухин, JI.B.
Калинина, М.А. Величко и др., 1999).
Исследования последних лет доказали, что появление нейровизуализационных
технологий разрешило проблему диагностических масок в виде энцефалопатии,
детский церебральный паралич, олигофрении, задержки психомоторного развития и
других, под которыми скрывались ВПР ЦНС (Н.П. Кулешов, О.В. Макаров, В.П.
Макарова, 2000; И.А. Скворцов, H.A. Ермоленко, 2003; O.A. Glenn, A.J. Barkovich,
2006). В связи с этим, вопрос выявления и клинико-функционального проявления
ВПР ЦНС в различные возрастные периоды остается недостаточно изученным.
Среди многочисленных проявлений ВПР ЦНС не учитывалась информативная
ценность ведущих клинических синдромов, позволяющих выявлять данную
патологию в ранние сроки. В немногих изданиях дается клинико-морфологическая
корреляция ВПР ЦНС (Д.М. Дементьева, 2001; А.Ю. Асанов, 2001; Л.Л. Колесников,
2004; В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006), а их особенности в онтогенетическом
развитии ребенка остаются до сих пор не изученными. Существуют различные виды
врожденных пороков ЦНС, которые никак себя не обнаруживают до определенного
момента и из-за недостаточно яркой симптоматики остаются незамеченными (Б.А.
Войцехович, Л.Г. Тесленко, 2000; И. П. Баранова, 2000). Эти нарушения составляют
до 35 - 40% всех этиологических факторов, приводящих к психоневрологической
инвалидности (М.И. Медведев, H.H. Володин, A.B. Горбунов и др., 2001; J. Aicardi,
1998). ВПР ЦНС могут варьировать от грубых структурных пороков развития до
внешне незначительных нарушений нейрональной миграции, так называемых
кортикальных дисгенезий (К. Ф. Юсупов, 2004; A.J. Barkovich, R. Guerrini, G.
Battaglia et al., 1994; M. Clark, M. Pitt, B.G. Neville, 2006). Отсюда непосредственно
возникает необходимость разностороннего изучения ВПР ЦНС у детей.
ВПР ЦНС могут быть любой степени тяжести и клинически проявлять себя в
любой период жизни. Однако, те из них, которые манифестируют с самого
рождения, могут вызвать раннюю смерть или пожизненную неполноценность (Е. А.
Улезко, Е. А. Зубарева, JI. И. Никитина, 2004; A.J. Barkovich, R. Guerrini, G. Battaglia
et al., 1994; R. Melbourne-Chambers, I. Singh Minott, L. Mowatt et al., 2007).
Представленные в литературе результаты исследований показывают, что
грубые ВПР ЦНС, диагностируемые пренатально или же в неонатальном периоде,
клинически в первые дни и недели жизни протекают без каких-либо специфических
признаков. У доношенных новорожденных отмечаются лишь общие симптомы
(угнетения,
гипервозбудимости
и
другие).
Среди
выявляемых
ВПР
ЦНС
обнаруживаются как конкретные нозологические формы (аномалия Киари, ДендиУокера, окклюзионная гидроцефалия), так и грубые формы гипоплазии мозга и
отдельных его структур (Т.А. Ахадов, И.Ю. Сачкова, А.К. Кравцов и др., 1993; С.Б.
Буклина, 2000). Психоневрологические расстройства у детей манифестируют позже
(С.Б. Буклина, Ю.М. Филатов, И.Ш. Элиава, 1998). Их связывают с перенесенной
гипоксией, травмой или инфекцией и оценивают как задержку психомоторного
развития, детский церебральный паралич и прочее (Ю.А. Бочарникова, 1996).
Пренатальная диагностика и далее перинатальная позволяет своевременно выявлять
врожденные дефекты (В.Г. Воронов, 2000; A. Guermazi, J. Miaux, J.F. Majoulet et al.,
1997; T. Hirahara, M. Fumiki, J. Sumiyoshi et al., 1997; M. Rittler, R. Liascovich, J.
Lopez-Camelo, E. Castella, 2001). Пренебрежение к существующим рекомендациям о
необходимости указанных исследований создает реальную предпосылку для поздней
диагностики, когда в клинической картине на первый план выступает не общая, а
грубая психоневрологическая симптоматика (М.А.Величко, М.С. Ковязина, 1998;
В.В. Белопасов, И.Г Измайлова, Н.В Ткачева, 1999). До сих пор еще не существует
надежных критериев ранней диагностики отдельных видов ВПР ЦНС в различные
возрастные периоды ребенка, помогающих практическому врачу сузить спектр
дифференциальной
патологии
и
оптимизировать
ход
функционального
обследования с использованием современных диагностических технологий. При
изучении данной проблемы, основное внимание исследователей концентрируется на
изучении состояния ЦНС и мало обращается внимания на объем и характер
соматической патологии, тесно связанной с основным заболеванием.
Современные
возможности
диагностики
резко
повысили
вероятность
выявления этой патологии в детском возрасте (М.А.Величко, М.С. Ковязина, 1998;
БЖ гоппеуеШ, 1999; А.В. Холин, 2000; А. Б^Ыш, Б. гп-роН, Б. Мгакю ег а1., 2004).
Поздняя диагностика и лечение этих патологических состояний обусловлены
несовершенством неврологической помощи детям (особенно новорожденным и
детям раннего возраста). Прежде всего, это связано с отсутствием преемственности в
работе неонатальных подразделений родильных домов и детской поликлиники по
месту жительства ребенка (Е. А. Улезко, Е. А. Зубарева, Л. И. Никитина, 2004).
Естественно, что поиск и внедрение эффективных методов диагностики и
своевременного
лечения
этих
нарушений
в
настоящее
время
становятся
первоочередной задачей. Авторы подчеркивают, что ранняя диагностика ВПР (в
большинстве случаев, не проявляющихся клинически в периоде новорожденности)
позволяет прогнозировать состояние ребенка, с большей эффективностью проводить
раннюю коррекцию патологии и тем самым значительно снизить показатели детской
инвалидизации и смертности (Н.П. Кулешов, О.В. Макаров, В.П. Макарова и др.,
2000).
Прижизненная диагностика ВПР ЦНС стала возможной в последние 1020 лет
благодаря внедрению в медицинскую практику методов нейровизуализации, таких
как нейросонография, рентгеновская компьютерная томография и магнитнорезонансная томография. Данные методики позволяют выявлять ВПР ЦНС на самых
ранних стадиях постнатального развития ребенка или даже во внутриутробном
периоде (А. Оиегтаг^ I. М1аих, 1.Р. Ма]ои1е1 е1 а1., 1999).
Стратегия диагностики пороков развития ЦНС на современном этапе требует
учета следующих параметров: возраста пациента с подозрением на данную
патологию; данных анализа анамнестических показателей;
клинической
характеристики
и
результатов
обследования
(рентгенографии,
компьютерной
инструментальных
томографии
(КТ),
методов
магнитно-
резонансной томографии (МРТ), нейросонографии (НСГ)) (Ю. И. Барашнев, А. В.
Розанов, А. И. Волобуев, В. О. Панов, 2005).
На ранних этапах жизни (до 6 мес. или до 1 года) в объем диагностических
мероприятий следует включать показатели клиники (клинические синдромы). К ним
могут быть отнесены: задержка психомоторного и речевого развития у ребенка
первых лет жизни, судорожный синдром, резистентный к противосудорожным
средствам; умственная отсталость, двигательные нарушения по типу детского
церебрального паралича. Кроме того, необходимо учитывать данные анамнеза с
учетом возможных факторов риска, показатели НСГ, КТ или МРТ (И.И. Камалов,
О.И. Пикуза, Л.Г. Идрисова, 1999).
В старших возрастных группах в объем диагностических мероприятий
необходимо
включать
клинические
синдромы
(судорожный,
атактический,
двигательных нарушений, гиперактивности и дефицита внимания, расстройство
когнитивных функций, цефалгический и другие). В отдельных случаях для
проведения нейрорадиологических исследований могут служить и негрубые
нарушения познавательных функций и трудности обучения. Кроме того, важны для
диагностики
генеалогическое
рентгенографического
метода,
обследование,
КТ,
МРТ
а
—
также
исследований,
показатели
данные
нейроофтальмолога и изучение катамнеза (М.И. Медведев, Н.К. Володин, А.В.
Горбунов и др., 2001).
Таким образом, клинические проявления нарушений психоневрологического
развития разнообразны, зачастую трудно дифференцируются и поздно выявляются.
Несмотря на достижения в изучении педиатрии, генетики, перинатологии и детской
неврологии, единого подхода к проблемам нарушения неврологического развития
ещё не существует. Не создано общепринятых классификаций, отражающих
этиологию и патогенез, характер дизморфогенеза и клинические формы (И.П.
Баранова, 2000; Ю.Е.
Вельтищев, Мальцева, 2003; Ю. И. Барашнев, A.B. Розанов, JT.A. Петрова и др.,
2005). В то же время в последние годы значительно улучшилась диагностика
пороков развития в постнатальном периоде, чему способствует внедрение новых
методов
исследования.
Применение
магнитно-резонансной
томографии
при
обследовании детей-инвалидов с недифференцированными заболеваниями нервной
системы позволяет выявить врожденные пороки головного мозга. Исследователи
сходятся во мнении, что врожденные пороки ЦНС встречаются чаще, чем принято
считать (Л.И. Суханова, 2007).
1.3. ПАТОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВПР ЦНС У
ДЕТЕЙ
От правильной закладки органов и систем зависит состояние здоровья или
болезни новорожденного, а затем и взрослого человека, то есть качество жизни.
Процесс возникновения и формирования органов и систем организма происходит в
рамках конкретной и четкой генетической программы, согласно которой в точно
определенные сроки наступает закладка органов, тканей и систем (теория
системогенеза по П.К. Анохину). Проблемы формирования ЦНС привлекали
внимание исследователей тем, что эта система закладывается наиболее рано и
знание специфики ее становления в процессе эмбриогенеза не только может
объяснить характер и частоту врожденных пороков, но и потенциальные
возможности компенсации (Е.Б. Красовский, И.А. Жук, Е.В. Карякина, 2003).
Изучая, динамику развития ЦНС исследователи смогли убедиться, что она состоит
из 4 основных процессов: появление нервной пластинки с последующим смыканием
её краёв и формированием нервной трубки; образование мозговых пузырей с
разделением передних пузырей на парные отделы; миграция и дифференцировка
нервных клеток; последовательная миелинизация проводящих путей головного и
спинного мозга (Г.И. Лазюк, 1991; И.А. Скворцов, H.A. Ермоленко, 2003). Эти
критические периоды развития, отличаются повышенной чувствительностью к
действию экзогенных и эндогенных факторов. Пороки, возникающие на каждой из
этих стадий, отличаются по форме, характеру и объёму повреждений, что
обусловлено стадией онтогенеза, на которой произошло тератогенное воздействие
(Э. Поттер, 1971; A.C. Петрухин, 2000).
Многочисленные исследования, проведенные как в нашей стране, так и за
рубежом, свидетельствуют о том, что на развивающийся эмбрион и плод могут
действовать самые разнообразные факторы. Развитие различных врожденных
пороков развития ЦНС зависит от времени воздействия инициирующего фактора на
формирующийся мозг плода в тот или иной период нейроонтогенеза (Д-Ю. Зиненко,
A.M. Мытников, 1996; T.W. Beeker, М.М. Scheers, J.A. Faber, С.А. Tulleken, 2006).
Истинные пороки развития реализуются на тканевом и органном уровнях. Их
формирование происходит преимущественно в период эмбрионального морфогенеза
(3 — 10 неделя беременности) в результате нарушения процессов размножения,
миграции, дифференциации и отмирания клеток (L. Sztriha, A. Gururaj, 2005; J.S.
Reddy, A.M. Mishra, S. Behari et al., 2006). Существует представление о провокации
генетической несостоятельности клеток, поэтому необходимо учитывать не только
предрасположенность к возникновению пороков развития, но и сроки воздействия
факторов риска (П.А. Темина, Л.З.Казанцева, 2001; L. Lazaro, С. Dubourg, L. Pasquier
et al., 2004).
Характер врожденных аномалий, в подавляющем большинстве случаев не
специфичен и не зависим от этиологического фактора. Обнаружена схожесть
фенотипических признаков пороков развития при генетических дефектах и их
фенокопиях (G. Fariello, D. Longo, A. Castaldo, S. Malena, 1996; Z. Kibar, E. Torban,
J.R. McDearmid et al., 2007). Как показали исследования, к механизмам нарушения
развития мозга относятся изменения метаболических процессов, участвующих в
реализации биосинтеза структурных, ферментативных, регуляторных белков и в
организации белкового питания зародыша, энергетическом обмене и других тонких
молекулярных процессах, определяющих жизнедеятельность клеток (Г.И. Лазюк,
И.В. Лурье, Е.Д. Черствова, 1983; S. Kamokawa, A. Luui, N. Tamaki et al., 2001; R.E.
Stevenson, L.H. Seaver, J.S. Collins, J.H. Dean, 2004). Реализовавшийся энзимный (или
другой) молекулярный дефект оказывает влияние на последовательность процессов
фазности и биохимии развития, не зависимо от того, вызван ли этот дефект
генетическими или средовыми факторами (Е.Г. Менделевич, Е.И. Богданов, М.К.
Михайлов, 2002; Т.Р. Waidid, В. Braffman, R. Altman, S.B. Bichausdy, 2000).
Доказано, что дефект одного или нескольких генов, контролирующих тот или
иной этап морфогенеза, может приводить к запуску патологического механизма
порока развития, точно таким же образом, как тератогенный фактор внешней среды,
воздействующий на данный этап развития органа, нарушает эту стадию его развития
(Е. Cilbert - Barness, D. Debicle - Spicer, M.M. Cohen, M.J. Opita, 2000). Этим может
определяться
морфологическая
схожесть
пороков
развития
при
разных
этиологических факторах, так как инструменты и механизмы формирования порока
идентичны (O.A. Антонов, 1999; Н. П. Бочков, 2002; С. Walsh, 1999; Р. Tortori-
Douati, A. Rossi, 2000). Все механизмы нарушения развития нервной системы, ее
структурного и функционального формирования (нейроонтогенеза) можно разделить
на две группы: процессы, нарушающие морфогенез, в результате которых
формируются
дисгенезии
дистрофические
и
дисплазии
процессы,
нервной
приводящие
к
системы
и
атрофически-
дефициту
массы
мозга,
ликвородинамическим расстройствам (О. Е. Талантова, 2002; S.L. Kinsman, 2004).
Как
подчеркивают
исследователи
Государственного
Научного
Центра
вирусологии и биотехнологии г. Новосибирска и Сибирского государственного
медицинского университета, проведенное ими изучение ВУИ и её влияние на
формирование ВПР, не дает возможности однозначно рассматривать инфекционный
тип воздействия в качестве ведущей причины возникновения этой патологии.
Однако указывают, что вирусы, бактерии и простейшие, воздействуя на плод, могут
вызывать индуцированные мутации, хромосомные абберации, а также оказывать
непосредственный повреждающий эффект на развитие органов и тканей с
нарушением их дифференцировки (К.Е. Скляр, Е.М. Малкова, Н.В. Рязанцева и др.,
2005). Мнения исследователей сходятся на том, что продолжение изучения роли
ВУИ в развитии врожденных пороков у плода позволит определить степень влияния
биологических факторов на процессы тератогенеза для дальнейшей разработки
программы профилактики, лечения и диспансерного наблюдения с учетом текущего
инфекционного процесса (К.Е. Скляр, 2005; Е.Е. Stashinko, N.J. Clegg, H.A. Kammann
et al., 2004; J.S. Hahn, A.J. Barkovich, E.E. Stashinko, 2006). При проникновении
возбудителя в ткани эмбриона или плода тератогенный эффект развивается при
непосредственном
влиянии
на
клетки
в
виде
цитолиза
при
нарушении
дифференцировки тканей или развитии своеобразной воспалительной реакции (О.В.
Антонов, И.В. Антонова, О.В Добаш. 2005; J.S. Hahn, A.J. Barkovich, Е.Е. Stashinko,
2006). В то же время существуют работы, которые установили принципиально
важный факт, свидетельствующий о том, что большинство известных вредных
факторов (исключение составляет группа TORCH- инфекций) не обладает
специфическим воздействием на плод. Патогенетический механизм действия многих
из них реализуется через возникающую гипоксию или аноксию (В.А. Fernandez, J.
Siegel-Bartelt, J.A. Herbrick et al., 2005; M. Cakir, I. Mungan, M. Makuloglu, A. Okten,
2006).
Не вызывает сомнения то, что врожденные пороки ЦНС встречаются более
часто, чем можно было бы предполагать. Это подтверждают данные аутопсий
умерших от инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных детей, у
которых частота ВПР достигает более 45,0% (В.А. Бахарев, Ю.И. Барашнев, 2001;
J.S. Hahn, A.J. Barkovich, Е.Е. Stashinko, 2006). С точки зрения патогенеза
заболевания, появление локальных форм ВУИ сомнительно. Отсюда обосновано
предположение, что этап генерализации происходит внутриутробно (JI.JT. Нисевич,
А.Г. Талалаев, JI.H. Каск и др., 2002; Е.М. Малкова, И.П. Терещенко, О.Н. Гришаева
и др., 2004; В.Ф. Учайкин, 2004; R. Gomez, R. Romero, F. Gbezzi et al, 1998). Эти
данные указывают на вовлечение в патологический процесс сразу нескольких
систем организма. Поэтому, проводя диагностику после рождения ребенка из
группы риска по развитию ВПР ЦНС необходимо учитывать такую возможность и
обследовать все системы организма.
Для
исследователей
Пензенского
государственного
института
усовершенствования врачей представляло интерес изучение структуры причин
внебольничной смерти детей первого года жизни. Оказалось, что ВПР занимают
первое место. Из них ВПР ЦНС являются ведущими по смертности, а
непосредственной причиной смерти являлись осложнения, зависящие от вида
порока. Автор исследования выявила дефекты наблюдения за детьми, среди которых
ведущими были: отсутствие верификации внутриутробных инфекций как вероятной
причины
гидроцефалии,
дородовой
диагностики
ВПР
ЦНС,
отсутствие
психологической и социальной адаптации больных, подчеркивая, что внебольничная
смерть таких детей имеет место преимущественно в сельской местности. Среди
врожденных пороков развития ЦНС весомую роль в этом исследовании занимали
врожденная
гидроцефалия,
спинномозговая
грыжа,
микроцефалия,
субарахноидальные кисты (И.П. Баранова, 2000).
Существенным дополнением к
изучению
проблемы
были
работы о
соматических расстройствах у новорожденных. Исследователи склонялись к мысли
о том, что изменения внутренних органов наступают вследствие нарушений
регулирующей роли ЦНС и, в частности, при повреждениях вегетативных центров
диэнцефальной
области,
которая
весьма
метаболическому
ацидозу.
Большинство
чувствительна
ВПР
ЦНС
к
гипоксии
сопровождается
и
этими
морфологическими изменениями (Н.В. Скрипченко, А.П. Скоромец, М.Н. Сорокина,
2003). Среди них выделяют сердечно-сосудистый синдром, желудочно-кишечный
синдром, синдром острой надпочечниковой недостаточности.
Таким образом, становится очевидным, что у детей с ВПР ЦНС, в
патологический процесс вовлекается не только нервная система, но и весь организм
в целом (Р.К. Якубов, М.И. Азимов, 2002; R. Aldo, В. Lorenzo, В. Beverly, М.
Pierpaolo, 2000). Именно последовательность (этапность) в выявлении ВПР ЦНС и
понимание патогенетических механизмов их возникновения дает возможность
обнаружить эту патологию среди других часто дифференцируемых заболеваний на
всех
онтогенетических
этапах
развития
ребенка.
Изучение
патогенеза
и
морфологической характеристики
ВПР ЦНС может служить основой для обоснования организации и
!
осуществления индивидуального мониторинга пациента с ВПР ЦНС, включающего
хирургическую и консервативную коррекцию, а также реабилитацию. От
правильной закладки органов и систем зависит состояние здоровья или развития
болезни новорожденного, а затем и взрослого человека, что и определяет качество
жизни.
Итак, главной популяционной особенностью перинатального здоровья
является его демографическая значимость не только для сегодняшнего поколения,
но и для процесса воспроизводства популяции в перспективе. Большое научнопрактическое
значение
имеют
исследования,
направленные
на
изучение
региональных особенностей распространенности и структуры ВПР, их клинического
течения. Данные статистики и
многочисленные исследования
убедительно
показывают, насколько велика роль ВПР в структуре заболеваемости и смертности
детей. При этом важно отметить, что выявляемость их в периоде новорожденности,
как правило, неполная, и к концу первого года жизни показатель частоты ВПР
увеличивается в 1, 5 - 2 раза от их уровня при рождении. В последние годы
значительно улучшилась диагностика ВПР в постнатальном периоде, чему
способствовало внедрение новых методов исследования (MPT, КТ). Анализ данных
литературы
показал,
что
ещё
не
создано
общепринятых
классификаций,
отражающих этиологию и патогенез, характер дизморфогенеза и клинические
формы (И.П. Баранова, 2000; Ю.Е. Вельтищев, Мальцева; Ю. И. Барашнев, А.В.
Розанов, JI.A. Петрова и др., 2005). Многие исследователи утверждают, что
врожденные пороки развития ЦНС встречаются в группе детей-инвалидов с
недифференцированными заболеваниями нервной системы чаще, чем принято
считать. Это обусловливает необходимость целенаправленного подхода к выбору
методов функциональной диагностики в зависимости от возраста (НСГ, КТ, МРТ).
Однако ещё недостаточно средств для своевременной диагностики и полноценной
реабилитации таких детей. В связи с этим первоочередной задачей в программе
«Дети-инвалиды» должна стать профилактика инвалидизирующей патологии.
Однако,
нельзя
утверждать,
что
все
возможности
для
увеличения
продолжительности жизни уже исчерпаны (О.П. Щепин, Е.А. Тишук, 2004). Одним
из реальных шагов в этом направлении является оздоровление детей. Первым шагом
должна стать своевременная диагностика ВПР ЦНС, основанная на изучении
клинико-морфологических особенностей детей с ВПР ЦНС в их онтогенетическом
развитии. Это и определило поставленные цель и задачи данного научного
исследования.
39
ГЛАВА II
МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. МАТЕРИАЛЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование было проведено в отделениях новорожденных №
1, 2, 3 и неврологическом отделении МУЗ «Детская городская клиническая
больница» г. Владивостока (главный врач — Е.Б. Щеголева) в течение 2000 2007 г.г. В объем исследования было включено 140 детей и подростков с
выявленными врожденными пороками развития (ВПР) центральной нервной
системы (ЦНС) (группа I). Исследование проводилось на основании следующих
учетных форм: истории развития ребенка (форма 112-у), карты статистического
больного (форма 003-у).
Возраст детей группы I колебался от 1-х суток жизни до 18 лет. В ней было
выделено шесть возрастных групп: 1 сутки - 1 мес., 1 мес. - 1 год, 1 год - 3 года, 3
года - 7 лет, 7 — 15 лет, 1 5 - 1 8 лет. Соотношение мужского и женского пола
составило 59,3±4,2% и 40,7±4,2%, что указывает на преобладание мужского пола
в 1,5 раза (р<0,01) (таблица 1).
Определенный интерес представляло изучение распределения пациентов в
зависимости от гестационного возраста (ГВ) и массы тела (МТ) при рождении.
Основную часть составили доношенные дети (61,4±4,1%). Недоношенных детей
было в 1,7 раза меньше (р<0,001), что составило 35,7±4,0%. В редких случаях
(2,9± 1,4%) встречались переношенные дети.
Более 2/3 больных (69,4±3,9%) родились МТ, превышающей 3000 г, около
1/5 пациентов (19,2±3,3%) имели МТ ниже среднего уровня, равную 2501 - 3000
г. Более чем у 1/10 (10,7±2,6%) детей МТ была низкой и лишь в 0,7±0,5% случаев
МТ характеризовалась очень низкими показателями (рисунок 1, 2).
Все больные были распределены на три группы в зависимости от
локализации ВПР ЦНС в соответствии с классификацией И.А. Скворцова, H.A.
Ермоленко (2003).
Установлено,
что
почти
у
3/4
(71,4±3,8%)
больных
энцефалодисплазии, у 1/5 (17,8±3,2%) - миелодисплазии и только у 1/10
выявлены
Таблица 1.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВРОЖДЁННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ (ВПР) ЦНС
ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ (Абс.число, Р± шр, %)
Пол
Возраст
Мальчики
Итого
Девочки
Абс.число
%
Абс.число
%
Абс.число
%
1 сутки - 1 мес.
14
16,9±4,1
9
15,8±4,8
23
16,4±3,1
1мес. -1 год
16
19,3±4,3
6
10,5±4,0
22
15,7±3,1
1 г о д - 3 года
10
12,0±3,5
5
8,8±3,6
15
10,7±2,6
3 - 7 лет
9
10,8±3,4
3
5,3±3,0
12
8,6±2,7
7 - 1 5 лет
20
24,0±4,6
23
40,3±6,7
43
30,7±3,9
1 5 - 18 лет
14
16,9±4,1
11
19,3±5,2
25
17,8±3,2
83
100,0
57
100,0
140
100,0
Всего:
2,9
%
35,7
%
61,4
%
□ Доношенные
0
Недоношенные
В
Переношенные
Рисунок 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВПР ЦНС ПО
ГЕСТАЦИОННОМУ ВОЗРАСТУ ПРИ РОЖДЕНИИ (ГРУППА I)
■ МГ 1000-1500
г И МТ 15012500 г а мгг
2501-3000 г О
МТ > 3000 г
Рисунок 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВПР ЦНС ПО
МАССЕ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ (ГРУППА I)
(10,7±2,6%) - энцефаломиелодисплазии (таблица 2). Соотношение мальчиков и
девочек при этой патологии достоверно не изменялось (р>0,2; р>0,2; р>0,2).
ВПР ЦНС выявлялись в различные возрастные периоды с первых суток
жизни и до 18 лет. Чаще всего (у 1/5 - 1/4) они определялись в группах 1 сут. - 1
мес., 1мес. - 1год и 7 - 15 лет (21,4±3,5 - 27,8±3,8%). Значительно реже (у 1/10 и
менее) пороки развития определялись в группах 1год - 3 года, 3 - 7 лет и 15 18лет (5,7±2,0 - 10,0±2,5%). Установлена также зависимость выявления
различных видов ВПР ЦНС от возраста пациентов. Энцефалодисплазии были
диагностированы преимущественно на первом году жизни и в 7 - 15 лет (у 1/5 1/4),
миелодисплазии
-
также
на
первом
году
жизни
(у
1/3)
и
энцефаломиелодисплазии - на первом месяце жизни (у 2/3) и реже (у 1/5) в 7 —
15 лет (таблица 3, рисунок 3.).
Верификация диагноза врожденного порока развития центральной нервной
системы проводилась согласно рекомендациям ВОЗ. Под врожденным пороком
развития ВОЗ подразумевает аномалию развития, повлекшую за собой грубые
изменения строения и функции органа (органов) или тканей. Кроме того, при
постановке диагноза ВПР ЦНС опирались на определение, предложенное Г.Г.
Шанько (1990), при котором врожденный порок развития это стойкое
морфологическое изменение органа или системы, приводящее к нарушению
функции, выходящее за пределы вариаций нормы и возникающее внутриутробно
в результате нарушения развития эмбриона или плода, а также после рождения
ребенка вследствие нарушения дальнейшего формирования органов. Согласно
Международной статистической классификации болезней МКБ - 10 (ВОЗ,
Женева, 1995), ВПР ЦНС имеют код С > 0 0 - С > 07, включающий врожденные
аномалии нервной системы.
При постановке диагноза врожденного порока развития центральной
нервной
системы
учитывали
информативные
диагностические
критерии.
Критериями диагноза служили широкий спектр жалоб, данных анамнеза жизни и
заболевания,
результатов
клинических
и
специальных
неврологических
исследований. Достоверность диагноза подтверждалась совокупностью
Таблица 2.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВПР ЦНС ПО ПОЛУ (Абс.число, Р±щр, %)
Вид патологии
Мальчики
Девочки
Итого
Абс.число
%
Абс.число
%
Абс.число
%
Энцефалодисплазии
57
68,7±5,1
43
75,0±5,7
100
71,4±3,8
Миелодисплазии
16
18,7±4,3
9
16,7±4,9
25
17,8±3,2
Энцефаломиелодисплазии
10
12,5±3,6
5
8,3±3,7
15
10,7±2,6
Всего:
83
100,0
57
100,0
140
100,0
и
>
Примечание: виды ВПР ЦНС в зависимости от их локализации выделены по И.А. Скворцову, Н.А.Ермоленко (2003).
Таблица 3.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ВЫЯВЛЕНИЯ ВПР ЦНС
Возраст
Энцефалодисплазии
(Абс.число, Р±шр, %)
Миелодисплазии
Итого
Энцефаломиелодисплазии
%
Абс.число
Абс.число
%
Абс.число
%
Абс.число
%
1 сутки - 1 мес.
20
20,0±4,0
9
36,0±9,6
10
66,7±12,5
39
27,8±3,8
1 мес. - 1 год
28
28,0±4,5
8
32,0±9,3
2
13,3±9Д
38
27,1±3,6
1 год - 3 года
8
8,0±2,7
0
0
0
0
8
5,7±2,0
3 - 7 лет
12
12,0±3,2
2
8,0±5,5
0
0
14
10,0±2,5
7 - 1 5 лет
24
24,0±4,3
3
12,0±6,6
3
20,0±10,6
30
21,4±3,5
1 5 - 18 лет
8
8,0±2,7
3
12,0±6,6
0
0
11
7,8±2,3
Всего:
100
100,0
25
100,0
15
100,0
140
100,0
Рисунок 3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
ВЫЯВЛЕНИЯ ВПР ЦНС (ГРУППА I)
методов инструментальной диагностики, позволявших визуализировать ВПР
ЦНС.
Диагностика ВПР ЦНС проводилась в соответствии с классификацией Г.И.
Лазюка (1991), основанной на структурно-патогенетическом принципе, в которой
ВПР ЦНС были распределены по группам и видам. Данная классификация была
выбрана, так как она оказалась наиболее приемлемой для научных исследований.
Согласно этой классификации чаще всего диагностировали пороки развития
вентрикулярной системы (38,2±3,б%), которые находились на первом месте по
частоте встречаемости. На втором месте оказались пороки развития конечного
мозга, они составили 28,5±3,3% случаев. Меньшее число случаев приходилось на
пороки развития спинного мозга - спинальные дизрафии (18,3±2,8%). Другие
пороки определялись лишь в 10,7±2,3% случаев. Наименьший процент
встречаемости приходился на пороки развития мозжечка (4,3±1,5%). Пороки
развития ствола мозга и обонятельного анализатора не встречались среди
обследованных (рисунок 4.).
Группы ВПР ЦНС согласно представленной классификации делились на
виды. В группе (А) пороков развития конечного мозга наибольший удельный вес
(почти у 2/3) занимали врожденные пороки, обусловленные несмыканием
нервной трубки, и составляли 60,3±6,7%. Пороки развития, связанные с
нарушением миграции и дифференцировки нервных клеток диагностировались (у
1/3), то есть в 34,0±б,5% случаев. Пороки, обусловленные неразделением
конечного мозга, выявлялись лишь в 5,б±3,2% случаев.
Среди
пороков
развития
мозжечка
(группа
Б)
диагностировались
гипоплазия мозжечка и агенезия червя мозжечка. Они встречались в этой группе
пороков с одинаковой частотой, равной 50,0±18,8%.
В
группе
(Е)
врожденных
пороков
развития
спинного
мозга
и
позвоночника преобладали (почти у 2/3) спинномозговые дизрафии и составляли
61,7±8,3%. К группе спинномозговых дизрафий были отнесены дизрафии
различной
степени
выраженности
—
от
морфологически
выраженных
спинномозговых грыж, до структурно негативных, чисто клинических и
г Пороки развития
конечного мозга (А)
□ Пороки развития
мозжечка (О)
0 Пороки развития
спинного мозга (Е)
10,7%
0 Пороки развития
вентрикулярной системы
Ш Др^угие виды ВПР (С)
18,3
%
Рисунок 4. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВПР ЦНС ПО ГРУППАМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ГРУППА I)
-л
нейрофизиологических проявлений. Остальная доля по частоте (более 1/3) в
данной группе пришлась на порок Арнольда-Киари 1-го типа (38,3±8,3%).
В группе (Б) врожденных пороков развития вентрикулярной системы и
субарахноидального пространства чаще всего диагностировалась гидроцефалия
(42,2±5,8% случаев), порок Денди-Уокера (26,8±5,2%) и арахноидальные кисты
(16,9±4,4). Равные доли по частоте (7,0±3,0%) имели стеноз сильвиева
водопровода и кольпоцефалия.
К группе (в) другие пороки развития ЦНС были отнесены сосудистые
мальформации (53,1±11,4%), дисплазии черепных нервов (31,2±10,6%), болезнь
Штурге-Вебера (15,6±8,3%).
У всех больных детей с ВПР ЦНС выявлялась сопутствующая соматическая
патология и в среднем составляла 3,6±0,02 случая на одного больного (описано в
главе 4.3).
Кроме того, на базе Муниципального медицинского учреждения (ММУ)
«Городское патологоанатомическое бюро» г. Владивостока (начальник бюро к.м.н. А.И. Фисенко) было изучено 92 протокола секционного исследования
умерших от различных причин плодов и детей с анатомически подтвержденными
пороками развития ЦНС (группа II).
Возраст плодов и детей группы II колебался от 22 недель гестации до 3 лет.
При разделении по возрастным группам мы руководствовались определениями из
приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
№318 от 4 декабря 1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной
организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»:
- живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия
из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности,
причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки
жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины и т.д.;
- мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания
или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности
беременности.
Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской
документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при
рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни, в порядке,
установленном приказом Министерства СССР 12.06.86 №848 п. п. 1,2
(приложение 2 и 3).
В исследуемой группе II выделено четыре возрастные категории: плоды,
новорожденные, дети в возрасте 1 мес. — 1 года, 1 — 3
лет. Количество
исследуемых в группах колебалось от 10,9±3,2% до 38,0±5,1%. При этом
наибольшее число было в группе плодов, а наименьшее — в группе 1 — 3 года.
Соотношение мужского и женского пола составило (47,8±5,2% и 52,2±5,2%), что
указывает на близкую их величину (р>0,5). У всех умерших плодов и детей при
аутопсии были обнаружены ВПР ЦНС (92 умерших, 100,0%) (таблица 4).
На рисунках 5, 6 представлено распределение плодов и умерших детей в
зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Основную
часть составили недоношенные дети (73,3±4,6%). Доношенных было в 2,7 раз
меньше (р<0,001). Почти равные доли занимали исследуемые, имевшие низкую
массу тела при рождении (27,7±4,6%) и ниже среднего уровня (31,1±4,8%)
(р>0,5). Около 1/5 пациентов имели экстремально низкую массу тела (МТ)
(17,7±4,0%), и столько же имели МТ при рождении более 3000 г (17,7±4,0%).
Меньшее число рождений пришлось на исследуемых очень низкой МТ
(5,5±2,4%).
Как в группе I, при распределении исследуемых на аутопсии группы II для
характеристики врождённых пороков ЦНС по их локализации применялась
классификация И.А. Скворцова, H.A. Ермоленко (2003). Установлено, что почти
у 3/4 исследуемых диагностировались энцефалодисплазии (71,7±4,7%). На
втором месте обнаруживались энцефаломиелодисплазии (19,6±4,1%). На
Таблица 4.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОДОВ И УМЕРШИХ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЦНС ПО
ВОЗРАСТУ И ПОЛУ (Абс.число., Р±шр,%)
Пол
Возраст
Мужской
Женский
Итого
Абс.число
%
Абс.число
%
Абс.число
%
20
45,4±7,5
15
24,3±6,2
35
38,0*5,1
Новорожденные
10
22,7±6,3
12
27,0±6,4
22
23,9±4,4
1мес. - 1 год
10
22,7±6,3
15
35,1±6,9
25
27Д±4,6
1 - 3 года
4
9,1±4,3
6
12,5±4,8
10
10,9±3,2
Всего:
44
100,0
48
100,0
92
100,0
Плоды
(мертворожденные)
26,7%
Й Доношенные
^
Недоношенные
73,3%
Рисунок 5. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОДОВ И УМЕРШИХ ДЕТЕЙ С ВИР ЦНС
ПО ГЕСТАЦИОННОМУ ВОЗРАСТУ (ГРУППА II)
ЕЮ МТ <
1000 г а МТ
1000-1500 г
0 М Т 15012500 г Н М Т
2501-3000 г 0
МТ > 3000 г
Рисунок 6. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С
ВПР ЦНС ПО МАССЕ ТЕЛА (ГРУППА I I )
миелодисплазии пришлось 8,7±2,9% случаев. Соотношение мальчиков и девочек
достоверно не менялось (р>0,5; р>0,5; р>0,5) (таблица 5).
Распределение
осуществлялось
по
встречавшихся
ВПР
ЦНС
классификации
Г.И.
Лазюка
среди
умерших
(1991).
В
детей
структуре
образовавшихся групп преобладали пороки развития спинного мозга (группа Е) и
пороки развития вентрикулярной системы (Б), занимая равный удельный вес (по
28,7±4,0%). На втором месте находилась группа (в) и включала 21,7±3,6%.
Пороки развития конечного мозга (А) были обнаружены в 17,8±3,4%.
Наименьшая доля пришлась на пороки развития мозжечка (Б) (3,1 ±1,5%
случаев). Пороки развития ствола мозга и обонятельного анализатора не были
обнаружены (рисунок 7).
Группа врождённых пороков развития конечного мозга была представлена
двумя видами, где более чем у 3/4 исследуемых обнаруживали пороки,
сформировавшиеся в результате несмыкания нервной трубки (78,3±8,8%). У 1/4
были выявлены пороки, развившиеся в результате нарушения миграции и
дифференцировки нервных клеток (21,7±8,8%). Из группы пороков, связанных с
неразделением конечного мозга, не было обнаружено ни одного случая.
Вся группа пороков развития мозжечка была представлена его гипоплазией
(100,0% случаев).
Среди пороков развития спинного мозга и позвоночника более чем в
половине случаев обнаруживали спинномозговые дизрафии (59,4±8,1%).
/
Остальную долю занимал порок Арнольда-Киари П-го типа (40,5±8,1%).
В группе пороков развития вентрикулярной системы почти весь удельный
вес занимала врождённая гидроцефалия (91,9±4,5%), и лишь 8,1±4,5% случаев
пришлась на порок Денди-Уокера.
К группе других пороков ЦНС были отнесены дисплазии черепных нервов
(39,3±9,2%), гипоплазии костей черепа (25,0±8,3%), врожденные опухоли
(21,4±7,9%).
Таблица 5.
Вид
патологии
Девочки
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ПЛОДОВ ИМальчики
УМЕРШИХ ДЕТЕЙ С ВПР ЦНС
ПО ПОЛУ (Абс.число, Р±тИтого
р, %)
Абс.число
Абс.число
Абс.число
%
%
%
Энцефалодисплазии
31
70,4±6,9
35
72,9±6,4
66
71,7±4,7
Миелодисплазии
4
9,1 ±4,3
4
8,3±4,0
8
8,7±2,9
Энцефаломиелодисплазии
9
20,5±6,1
9
18,7±5,6
18
19,6±4,1
Всего:
44
100,0
48
100,0
92
100,0
Примечание: виды ВПР ЦНС в зависимости от их локализации выделены по И.А. Скворцову, Н.А.Ермоленко (2003).
1
У
1
и
>
& Пороки развития
конечного мозга (А)
ш Пороки развития
мозжечка (О)
21,70%
ЯІИ
□ Пороки развития
спинного мозга (Е)
17,80%
шш
3,10
і 'Ы] '{КлК/ьК№І^І ї 'у .і'н І'
■ Пороки развития
вентрикулярной
системы (Р) ЕЗ Другие
виды ВПР ЦНС
(С)
28,70%
28,70%
Рисунок 7. СТРУКТУРА ВПР ЦНС ПО ГРУППАМ У ПЛОДОВ И УМЕРШИХ ДЕТЕЙ
У всех детей с ВПР ЦНС в исследуемой группе была обнаружена сопутствующая
соматическая патология, которая отличалась многообразием и тяжестью форм и в
среднем составляла 10,0±0,06 случая на одного больного (описано в главе 5.3).
Для изучения особенностей ВПР ЦНС в группах I и II были проведены
сравнительные исследования показателей. В группе I врожденные пороки развития ЦНС
выявлялись в период с рождения и до 18 лет, а в группе II - с 22- х недель гестации и до 3х лет. Достоверных различий по полу в сравниваемых группах не было установлено
(р>0,2).
Плоды подвергались исследованию только в группе II. У них чаще всего
определялись хроническая гипоксия плода и внутриутробная пневмония (у 2/3),
врожденные пороки других органов и систем (у 1/2), ВУИ и ЗВУР (почти у 1/2), реже —
внутриутробная асфиксия и незрелость органов и тканей (у 1/3) и в отдельных случаях врожденные опухоли и гепатит.
При сравнении исследуемых по гестационному возрасту было обнаружено, что в
группе I основную часть составляли доношенные дети и их было в 2,3 раза больше, чем в
группе II (р<0,001). В свою очередь в группе II более 2/3 было недоношенных, и их было в
2,1 раза больше, чем в группе I (р<0,001).
Сравнивая массу тела при рождении было очевидно, что в группе I подавляющее
большинство детей (2/3) родилось массой тела > 3000 г (69,3±3,9%) и более 1/3 детей этой
же группы родились МТ очень низкой, низкой МТ и МТ < 3000 г (30,6±4,8%). В группе II
обращает на себя внимание значительное число случаев (более 4/5) рождения с
экстремально низкой, очень низкой, низкой МТ и МТ < 3000 г, составив 82,0±4,4%.
Данный показатель в группе II больше аналогичного в группе I в 2,7 раза (р<0,001).
При распределении исследуемых по классификации И.А. Скворцова, H.A.
Ермоленко (2003) в обеих группах превалировали энцефалодисплазии (71,4 - 71,7%) и
достоверных отличий между собой не имели (р>0,5). Частота миелодисплазий в группе I
встречалась в 2,0 раза чаще, чем в группе умерших детей (р<0,05). Частота
энцефаломиелодисплазий в двух группах была меньше (10,7±2,6 - 19,6±4,1%) и
достоверно не отличалась (р>0,05).
При проведении анализа структуры ВПР ЦНС в соответствии с классификацией
Г.И. Лазюка (1991) в исследуемых группах не было обнаружено различий среди
сформированных групп (А, О, Е, Б, О) ВПР ЦНС (р>0,2; р>0,2; р>0,2; р>0,2; р>0,5).
Сравнительный анализ сопутствующих соматических поражений в группах I и II
представлен в заключении.
Таким образом, группа I характеризуется преобладанием мужского пола над
женским в 1,5 раза, рождением в большинстве случаев доношенных детей. Более 2/3
детей этой группы родились МТ >3000 г. При выявлении ВПР ЦНС наибольший
удельный вес (2/3 больных) занимали энцефалодисплазии. Установлено, что ВПР ЦНС
клинически дебютировали в различные возрастные периоды. Значительное их число было
выявлено у детей до 1 года и в возрасте 7 - 15 лет. При разделении этих патологий ЦНС
по
структурно-
патогенетическому
принципу
преобладали
пороки
развития
вентрикулярной системы (1/3) и пороки развития конечного мозга (1/3). Все случаи
выявления ВПР ЦНС сопровождались сопутствующей соматической патологией, среднее
число которой составило 3,6±0,02 случая на одного больного.
Группа II характеризовалась равным соотношением мужского и женского пола
(1,1:1,0). Наибольшее число исследуемых (1/3) была представлена группой плодов. Более
2/3 исследуемых этой группы составляли недоношенные дети, которые имели
экстремальные, очень низкие и низкие показатели по МТ. Наибольший удельный вес при
выявлении ВПР ЦНС занимали энцефалодисплазии (более 2/3). При разделении
изучаемой патологии по структурно-патогенетическому принципу преобладали пороки
развития вентрикулярной системы и пороки развития спинного мозга, составляя по 1/3 от
общего их числа. Все случаи выявления ВПР ЦНС сопровождались сопутствующей
соматической патологией, среднее число которой составило 3,8±0,0б случая на одного
больного. Соматическая патология была представлена множеством нозологических ф о р м
( 8 — 1 0 форм) и наиболее грубой в возрастных периодах «плоды» и «новорожденные».
Изучение факторов риска развития ВПР ЦНС у детей проводилось, как в основной
группе (группе I), так и в контрольной. Дети в контрольной группе (140 человек) были
здоровы и имели возрастные и половые характеристики те же, что и дети основной
группы. Контрольная группа детей была отобрана по данным амбулаторных карт
поликлиники № 6 и 14 г. Владивостока. Группа здоровья определялась в соответствии с
приказом МЗ РФ № 621 от 30. 12. 2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья
детей». Среди изучаемых групп факторов риска были социально-экономические факторы,
демографические,
генеалогические,
акушерские,
материнские
факторы,
плодо-
материнские, плацентарные и средовые факторы. Необходимую информацию получали
путем выкопировывания данных из официальной медицинской документации каждой
женщины и рожденного ею ребенка, а также методом интервьюирования матерей с
последующей регистрацией этих данных в специально разработанных картах научных
исследований.
2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При изучении состояния
пациентов использовались как ретроспективный, так и проспективный подходы к
исследованию. После госпитализации в течение от 1 года до 5 лет все больные
наблюдались с периодичностью один раз в 4-6 месяцев.
В работе использовались следующие методы:
- клинические методы исследования,
- исследование неврологического статуса больного,
- нейровизуализационные методы: нейросонография (НСГ), рентгеновская
компьютерная томография (КТ), рентгенография, магнитно-резонансная томография
(МРТ) структур головного мозга и определение потоков крови питающих их транскраниальная ультрасонодопплерография магистральных артерий головы,
- нейроофтальмологический метод (осмотр окулистом),
- нейрофизиологический метод - электроэнцефалография (ЭЭГ),
- лабораторный (клинический анализ крови, исследование
спинномозговой жидкости),
- катамнестический метод,
- морфологический метод,
- статистический метод.
Полученные данные регистрировались в научных картах обследования больных.
Клинический метод исследования включал в себя изучение анамнезов:
- генеалогического
(возраст
родителей,
состояние
здоровья
матери,
отца,
профессиональные вредности, наследственные и хромосомные заболевания родителей,
предшествующие самопроизвольные аборты, аномалии развития у предшествующих
детей);
- биологического (количество беременностей, течение её в 1-й и П-й половине,
инфекционные заболевания и срок их возникновения, угрожаемый выкидыш. Выяснялся
анамнез интранатального периода (особенности течения родов, время отхождения
околоплодных вод, их характер, операции, акушерские пособия). Учитывалось состояние
ребенка при рождении (доношенный, недоношенный, масса и длинна тела, окружность
головы и груди). Анализировались данные неонатального периода и периода грудного
возраста. Собирался аллергологический, эпидемиологический и социальный анамнезы.
Выяснялся анамнез заболевания, учитывались жалобы и данные осмотра ребенка по
органам и системам в зависимости от возраста: кожные покровы, слизистые оболочки,
мышечная система, периферические лимфоузлы, костная система (форма головы,
большой родничок, грудная клетка, конечности), органы дыхания, сердечно-сосудистая
система, осмотр области живота и органов брюшной полости, а также органов
мочевыделительной и эндокринной систем.
Исследование неврологического статуса больного проводилось по общепринятой
методике (Е.И. Гусев, 1988) и включало в себя исследование черепно-мозговой
иннервации, двигательной и чувствительной сферы, сухожильные и кожные рефлексы,
функции мозжечка, экстрапирамидной системы, высших мозговых функций. У
новорожденных и детей грудного возраста неврологический статус оценивался по
специализированной схеме, которая включала в себя общий вид ребенка, позу и
поведение, исследование черепно-мозговой иннервации, оценку двигательной сферы,
сухожильные, кожные и физиологические рефлексы (JI.O. Бадалян, 1993; Ю.И. Барашнев,
1997).
Учет
очаговой
симптоматики
производился
по
показателям
поражения
краниальных нервов (асимметрии глазных щелей, носогубных складок, девиации языка,
глазодвигательных
рефлексов.
расстройств),
асимметрии
мышечного
тонуса,
периостальных
При выделении клинических форм неврологической патологии использовалась
международная статистическая классификация болезней нервной системы (МКБ - 10
пересмотра, 1995).
Нейросонография (НСГ) или ультразвуковое сканирование головного мозга,
предложенное в 1979 году R. Cooke, проводилось по методикам Е.А. Мачинской (1987) и
М.Д. Благодатского (1995) в реальном масштабе времени через большой родничок в трех
стандартных проекциях (коронарной, сагиттальной и парасагиттальной) с помощью
аппарата KSMI - 1 ООО японской фирмы «Aloka», снабженными секторальными
датчиками с частотой колебаний 3,5; 5 и 7,5 Гц. Метод использовался у детей с рождения
до периода закрытия акустического окна (большого родничка). Оценка визуализируемых
на НСГ изменений производилась согласно классификациям А. Hill, J.J. Volpe, (1992); J J.
Volpe, (1995) с учетом выявления признаков, характерных для внутричерепных
повреждений.
При
визуализации
перивентрикулярные
оценивали:
структуры;
желудочковую
образования
задней
систему
головного
мозга;
черепной
ямки;
крупные
церебральные сосуды и сплетения.
Таблица 6.
НОРМАЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ ОСНОВНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ
ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Х±мх), 3.1. Уо1ре, 1995
3 мес.
6-9 мес.
12 мес.
Анатомические
Новорож-
образования
денные
23,5+6,8
36,2+3,9
60,8+6,7
64,7+12,7
44,9+9,5
51,5+11,5
78,6+8,3
82,3+12,7
29,4+5,7
36,4+2,5
40,1+2,5
46,2+6,5
2,3+0,8
2,5+0,8
4,4+0,7
4,8+1,2
Боковой
желудочек, мм2
Большая
затылочная
цистерна, мм2
Мозговой плащ,
мм
Ш-й желудочек,
мм
Полученные данные оценивали с учетом того, что у здоровых доношенных
новорожденных ширина передних рогов боковых желудочков и высота тела бокового
желудочка должна быть меньше 0,3 см, у недоношенных - эти размеры больше 0,3 см и
находятся в обратно пропорциональных отношениях с их гестационным возрастом. Кроме
того, учитывали, что у доношенных новорожденных ширина медиальной части
желудочков должна колебаться в пределах 10,5 мм при визуализации остальной её
формы, а у недоношенных - она достигает 9 мм и имеет форму эллипса. В работе
использовались
нормативные
показатели
основных
анатомических
образований
головного мозга в качестве контрольных данных (таблица 6).
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) головного мозга проводилась по
стандартной методике G. Hounsfild, J. Ambrose (1968) с учетом трехмерных
реконструкций на установке «Somatom Spiral» фирмы «Siemens» (Германия). Она
применялась для визуализации патологии в структурах головного мозга и изменений его
желудочковой системы методом В.Н. Корниенко, В.И. Озерова, 1993. Выполняли серию
примыкающих томографических срезов от основания черепа до его конвекситальных
отделов. Толщина томографического слоя и шаг стола составлял для основания черепа —
3 мм, для супратенториальных отделов - 8 мм. У детей от 2 до 18 лет за норму
принималась плотность серого веществ — 35,6 ед. Н.; плотность белого вещества - 29,2
ед. Н.; плотность перивентрикулярных зон - 6,5 ед. Н. Для оценки ликворопроводящей
системы использовали линейные размеры и индекс тел боковых желудочков мозга,
линейные размеры субарахноидальных пространств больших полушарий мозга. Интервал
колебаний поперечного размера боковых желудочков на уровне их тел составляет 1,2 - 1,8
см. Индекс передних рогов у детей от 5 до 9 лет равняется 26,7± 1,48, индекс задних рогов
- 7,1±3,40, а у детей от 10 до 18 лет - 26,3±1,69 и 7,7±2,70 соответственно.
В описательной части томографических признаков поражения отражали следующие
характеристики процесса:
- степень повышения или понижения коэффициентов поглощения в очаге по
сравнению с нормой для серого и для белого вещества, а также для ликвора, при
этом указывались средние величины в соответствующих единицах измерения;
- однородность или гетерогенность очага;
- количество и размеры очага (очагов);
- локализация очага с детальным указанием образований головного мозга, на
которые он распространяется;
- интенсивность и характер накопления контрастного вещества в очаге и других
структурах мозга;
- выраженность объёмного
воздействия
на
образования
средней
линии,
желудочки и на стволовые структуры и определение вида дислокации мозга,
если таковая имеет место.
Рентгенографический метод включал рентгенографию черепа и позвоночника по
общепринятой
методике.
Для
проведения
рентгенологического
исследования
использовался универсальный рентгеновский аппарат с усилением рентгеновского
изображения. Жесткость используемого рентгеновского излучения составляла 70 - 120 кВ.
Данный метод исследования проводился у детей в возрасте старше 5 лет.
При рентгенографическом исследовании черепа выполнялись следующие укладки:
прямой обзорный снимок и боковой. При анализе рентгенограмм определялась форма и
симметричность строения костей черепа, их толщина и структура, состояние внутреннего
рельефа, форма турецкого седла и пирамид височных костей.
Рентгенологическое исследование позвоночника производилось по стандартной
методике (С.А. Рейнберг, 1964). Использовались прямая, боковая и трансоральная
проекции. При анализе рентгенограмм определялся сагиттальный и фронтальный размер
позвоночного канала, изучалась его статика, форма и выраженность шейного лордоза.
Производилась оценка позвонков (число, форма, контуры) и соотношений между ними,
выявлялись врожденные аномалии анатомического строения позвоночника.
Магнитнорезонансная томография (МРТ) использовалась при необходимости
получить более точную характеристику структуры паренхимы мозга или для типизации
патологического процесса и проводилась на установке «АZ» фирмы «Эллипс» (Россия,
Москва). У детей младше 6 лет для предотвращения артефактов, обусловленных
движением ребенка, использовались седативные средства (реланиум, дроперидол в
сочетании с реланиумом и др.).
Для типизации патологического процесса использовались Т1 и Т2 режимы.
Первоначально выполнялись аксиальные и сагиттальные томограммы в Т1 режиме с
использованием TSE и FLAIR технологии. Затем получали томограммы в Т2 режиме с
использованием TSE. Далее получали срезы в Т1 режиме с использованием SE градиента.
При проведении магнитно-резонансной томографии позвоночника и спинного мозга
первоначально получали фронтальные в Т1 режиме и сагиттальные в Т1 и Т2 режиме
миелограммы. Полученная картина дополнялась тонкими томографическими срезами на
область интереса в Т1 режиме с шагом 4 миллиметра.
Транскраниальная улътрасонодопплерография магистральных артерий головы
проводилась в период
активного бодрствования
с 30-минутной адаптацией к
исследованию на аппаратах: «Премьер» отечественной фирмы «БИОСС» и «Pioner ТС 4040» фирмы «Nicolet - ЕМЕ» (Германия - США) с использованием зондов 2, 4 и 8 МГц
по трехэтапной системе (Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов, 1995). Требовалась в
основном для изучения церебральной гемодинамики преимущественно у детей в возрасте
после 3 лет. Патологические признаки допплерограммы оценивались с учетом
сопоставления показателей церебральной гемодинамики с нормодинамическими. Для
установления критериев диагностики пороков анатомического строения церебральных
сосудов использовалась методика двухэтапного пошагового исследования.
Нейроофталъмологический метод (осмотр окулистом)
предполагал оценку
функций глазодвигательных нервов (ширина глазных щелей, реакция зрачков на свет, на
конвергенцию). Производилось исследование глазного дна, при котором определялись
границы, форма и цвет соска зрительного нерва, калибр вен и артерий.
Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) производилось на 10-, 14-, 16- и
32- канальных электроэнцефалографах фирмы «Nichon Coden» (Япония) с постоянным
монтажом отведений в стандартных позициях по международной схеме «10 - 20» с
референциальным (ипсилатеральным ушным электродом) и биполярным способом их
коммутации путем последовательных парных соединений в поперечном и продольном
направлении поля методом цепочки в лобных, височных, центральных и затылочных
отведениях.
Изучали от 1 до 10 реализаций безартефактных ЭЭГ, в которых выделяли от 2 до 10
двухсекундных фрагментов (эпох). У детей в возрасте до одного года регистрировалась
только фоновая ЭЭГ и ЭЭГ сна, у детей старше 2-х лет кроме этого использовалась еще и
фотостимуляция с частотой световых мельканий от 8 до 30 Гц. При анализе ЭЭГ
учитывали критерии диагностики патологии, рекомендованные P.JI. Зенковым (1996),
Е.А. Жирмунской (1997), и возрастные особенности ЭЭГ (Н.К. Благосклонова, 2000).
Катамнестический метод применялся после проведения исследований. Все
больные госпитализировались в стационар. Затем после госпитализации в течение от
одного года до 5 лет они наблюдались с периодичностью один раз в 4-6 месяцев (в
среднем 3 года). Это дало возможность определять сроки формирования каждого из
неврологических синдромов.
Лабораторный метод считался вспомогательным. Проводилось исследование
периферической
цереброспинальной
крови
с
жидкости
учетом
возрастных
осуществлялось
с
особенностей.
применением
Исследование
цитологического,
биохимического,бактериологического и вирусологического методов. Оценка параметров
проводилась с учетом возрастных особенностей.
Статистический
метод
применялся
для
обработки
результатов
методов
обследования больных. Результаты подвергались статистической обработке согласно
методике М.Б. Славина (1989) и по программе «Statistica for windows» версия 6.
Для выборки данных с нормальным распределением использовались методы
вариационной статистики и параметрические критерии. Из числовых
характеристик
выборок определялись:
средняя
арифметическая
величина (X ),
относительная величина (Р) и средняя ошибка относительной величины (ш р) и проценты.
Для оценки существенности различий выборок применялся критерий Стьюдента (t). При
распределении вариантов, отличающихся от нормального типа, анализ результатов
исследований осуществлялся с применением непараметрических критериев. При
изучении факторов риска развития ВПР ЦНС обработка полученных данных проводилась
с применением метода детерминационного анализа с подсчетом частоты признаков в
основной (Pi) и контрольной (Р2) группах и вычислением коэффициентов относительного
(ОР) и атрибутивного риска (АР) каждого изучаемого признака в соответствии с
рекомендациями ВОЗ (г. Женева, 1984 г.). Определение меры информативности (М)
клинических признаков при исследуемых формах врожденных пороков ЦНС (Е.В.
Гублер, 1970; Т.В. Постнова, 1972) проводилось по формуле: Мк/д1
Рк / Д\
"
Т-.
= ------ , где Мк/д1 - мера диагностической ценности; Рк/Д1 - статистическая
Рк1Д
вероятность (частота встречаемости) признака К при диагнозе Д1; Р^д - статистическая
вероятность признака К при всей рассматриваемой группе заболеваний. Дополнительно
рассчитывалась информативная ценность признаков, проводимая в стандартных единицах
измерения информации —
битах. Расчёт выполнялся по формуле: ZjsJk = log2 ^к'д, где Ъд/к —
Рк
информативная ценность признака К для установления диагноза Д, log2 - двоичный
логарифм (М.Я.Выгодский, 2001),
- вероятность наличия
признака К при диагнозе Д, Р/с - вероятность наличия признака К для всей
рассматриваемой группы заболеваний (М.В. Жилинская, Г.С. Большакова, А.Е. Фельдман
и др., 1977). Двоичный логарифм рассчитывался с помощью программ Microsoft Excel.
В нашем исследовании применялись классические методы обследования детей с
ВПР ЦНС и методы неврологического осмотра, которые проводились 100% больных (140
человек). Соответственно этому было составлено 140 научных карт.
Инструментальная диагностика проводилась всем больным и зависела от возраста
ребенка. Нейросонография была проведена 40,0±4,1% больным, некоторым из них повторно и насчитывала 93 нейросонограммы.
Рентгеновская компьютерная томография головного мозга проведена 41,0±4,2%
больным однократно. Рентгенография черепа и позвоночника проводилась 23,5±3,6%
больным и включала повторные исследования. Всего выполнено 42 исследования.
Детям старше года (45,0±4,2%) проводилась магнитно-резонансная томография
головного и спинного мозга, всего сделано 75 томограмм.
Среди дополнительных методов обследования применялась транскраниальная
ультрасонодопплерография магистральных артерий головы у 30,0±3,9% больным
однократно.
Осмотру окулиста было подвергнуто 140 человек, и проведено 175 исследований.
Электроэнцефалография была проведена 67,8±3,9% больным и с повторными
исследованиями включала 125 энцефалограмм.
Клинический анализ крови проводился 140 больным (100% случаев) с повторными
исследованиями включал 180 интерпретированных исследований.
Дополнительно
по
показаниям
проводилось
исследование
спинномозговой
жидкости у 24 человек и с повторными исследованиями составило 44 исследования.
Все результаты исследований подвергались статистической обработке в 100%
случаев (таблица 7).
Представленная совокупность современных и классических методов исследования
является адекватным средством для достижения поставленных целей и задач.
№
п/п
1
I
Общая характеристика проведенных исследований
Направления
Объём
3
1. Классические методы клинического обследования детей с
ВПР ЦНС в динамике
4
140 больных
2. Оформление собственных научных карт по результатам
клинического обследования
140 карт
Исследование
неврологического
статуса
3. Общепринятые методы неврологического обследования детей
с ВПР ЦНС в зависимости от возраста (чувствительная,
двигательная сфера, черепные нервы, координаторные
функции и т.д.) в динамике
140 больных
III Инструментальная и
лабораторная
диагностика
4. Нейросонография (НСГ) через большой родничок в трех
стандартных проекциях с помощью аппарата KSMI (Япония)
56 больных, 93
нейросонограммы
57 больных, 57
томограмм
II
2
Клинические
исследования
Методы
5. Рентгеновская компьютерная томография головного мозга по
стандартной методике G. Hounsfild, J. Ambrose (1968) на
установке «Somatom Spiral» фирмы «Siemens» (Германия)
6. Рентгенография черепа и позвоночника в прямой и боковой
проекциях
33 больных, 42
рентгенограммы
1
2
3
7. Магниторезонансная томография головного и спинного
мозга на установке «AZ» фирмы «Эллипс» (Россия)
4
63 больных, 75
томограмм
8. Транскраниальная ультрасонодопплерография
магистральных артерий головы на аппаратах: «Премьер» и
«Pioner ТС - 4040» по трехэтапной системе (методика Б.В.
Гайдар и др., 1995)
9. Нейроофтальмологический метод (осмотр окулистом)
42 больных, 42
допплеро- граммы
10. Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) на 10-,
14-, 16- и 32- канальных электроэнцефалографах фирмы
«Nichon Coden» (Япония)
95 больных, 125
энцефалограмм
74 больных, 85
исследований
11. Клинический анализ периферической крови по
140 больных, 180
общепринятой методике
анализов
12. Исследование спинномозговой жидкости по общепринятой 24 больных, 44
методике (по показаниям)
анализа
IV Патоморф ологические
исследования
V Биометрические
исследования
13. Анализ данных аутопсий
92 протокола
13. Методы статистического анализа по общепринятым
правилам с использованием ПЭВМ
Статистические
материалы у 140
больных, 92
протокола
вскрытия
69
ГЛАВА III
ФАКТОРЫ, СТЕПЕНИ И ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВИР ЦНС В
объем исследований включалось 140 детей с врожденными пороками развития
(ВПР) центральной нервной системы (ЦНС) (основная группа) и 140 здоровых
детей (контрольная группа). Во всех случаях изучались медико- социальные
факторы, выявляемые в различные периоды, как до зачатия ребенка, так и во
время беременности женщины. У каждого ребенка было изучено всего 100
факторов. Необходимую информацию получали путем выкопировывания данных
из официальной медицинской документации каждой женщины и рожденного ею
ребенка,
а
также
методом
интервьюирования
матерей
с
последующей
регистрацией этих данных в специально разработанных картах научных
исследований. Анализ полученных данных проводился с применением метода
детерминационного анализа с подсчетом частоты признаков в основной (Р0 и
контрольной (Р2) группах и вычислением коэффициентов относительного (ОР) и
атрибутивного риска (АР) каждого изучаемого признака в соответствии с
рекомендациями ВОЗ (г. Женева, 1984 г.). С целью оценки силы влияния каждого
фактора был рассчитан относительный риск (ОР). Риск возникновения ВПР ЦНС
считали статистически более высоким при наличии изучаемого фактора риска,
если все значения доверительного интервала, рассчитанного для ОР, были больше
1. При этом коэффициенты ОР и АР рассчитывали по следующим формулам:
=£кЛР= *х<-ор-'> *100% ^
01>
(ОР — \) + \
ВХ
где в - пропорция детей с пороками развития ЦНС с фактором риска (В.П.
Стоногина, 1980; Т.Я. Сафонова, Л.Я. Тамм, П. Пыльдмяэ, 1986; А.Я. Осин, 1991).
В результате проведенных исследований из общего массива медикосоциальных параметров, характеризующих состояние здоровья будущих матерей
и впоследствии рожденных ими детей, было отобрано 25 признаков, имеющих
достоверные различия по величинам Р] и Р2, и отличающихся наиболее высокой
информативностью (таблица 8). Из представленных данных следует, что на
частоту рождения детей с ВПР ЦНС в большей степени влияла угроза прерывания
беременности в 1-ю и П-ю половину (84,1%), заболевание беременной матери
гриппом в первую половину беременности (73,5%), наличие герпесвирусной
инфекции (73,1%), многоводие по данным УЗИ (63,7%). В эту группу можно
отнести матерей в незарегистрированном браке (58,6%) и в акушерском анамнезе
которых имели место самопроизвольные (57,8%) и привычные (54,2%)
выкидыши, цитомегаловирусная инфекция (28,3%).
По величине коэффициента ОР в рождении детей с ВПР ЦНС ведущими
неблагоприятными факторами были прием наркотиков во время беременности
(ОР=12,6), наличие у матери хронического алкоголизма (ОР=9,3). Имели место
вирусная
и
бактериальная
отягощенность
будущей
матери
в
виде
цитомегаловирусной инфекции (ОР=9,3) и ВИЧ-инфекции (ОР=8,3), а также
трихомониаза (ОР=8,4), хламидиоза (ОР=7,6), гепатита (ОР=7,4), токсоплазмоза
,(ОР=6,0). Другие же факторы имели меньшее значение для рождения детей с
ВПР ЦНС. К их числу относились социальные факторы, такие как,
неполноценное питание беременной (ОР=5,8), возраст будущей матери старше 35
лет (ОР=5,4). В эту же группу вошли плацентарные факторы (нарушение
фетоплацентарного кровообращения (ОР=5,2), и внутриутробная гипоксия плода
(ОР=5,2)), а также привычные выкидыши у матери в анамнезе (ОР=4,7).
Незначительную роль в рождении таких детей играли предлежание плаценты и ее
отслойка (ОР=3,6), плохие жилищно-бытовые условия (ОР=3,2), курение
(ОР=3,2), герпесвирусная инфекция (ОР=3,2), многоводие (ОР=3,1), уреаплазмоз
(ОР=2,6), самопроизвольные выкидыши (ОР=2,5), микоплазмоз (ОР=2,3), угроза
прерывания беременности 1-й и П-й половины (ОР=2,1), незарегистрированный
брак (ОР=1,9).
Однако коэффициент ОР, являясь лишь относительным показателем степени
риска рождения детей с ВПР ЦНС, не отражает пропорцию всех ожидаемых
неблагоприятных факторов среди изучаемой части населения. С этой целью был
использован коэффициент АР. В результате сравнительного анализа
Факторы риска рождения детей с ВПР ЦНС
1
I Демографические и социальные факторы
Возраст матери старше 35 лет
Незарегистрированный брак
Плохие жилищно-бытовые условия
Неполноценное питание
II Отягощенный акушерский анамнез
Самопроизвольные выкидыши
Привычные выкидыши
III Материнские факторы
Хламидиоз
Трихомониаз
Микоплазмоз
Уреаплазмоз
Грипп в I половину беременности
Гепатит
ВИЧ-инфекция
Хронический алкоголизм
Наркомания
Курение
Угроза прерывания беременности I полов.
Угроза прерывания беременности II полов.
Показатель
Р
4
Рі
2
Р2
3
ОР
5
в
6
АР,%
7
11,4±2,7
58,6±4,2
26,3±3,7
29,7±3,9
2,1±1,2
30,8±3,9
5,6±1,9
10,1±2,5
<0,01
<0,001
<0,001
<0,001
5,4
1,9
4,7
5,8
0,06
0,45
0,12
0,14
20,6
31,8
31,2
35,8
57,8±4,2
54,8±4,2
20,8±3,4
13,2±2,9
<0,001
<0,001
2,9
4,2
0,38
0,24
42,4
43,3
20,2±3,4
10,4±2,6
28,7±3,8
32,4±4,0
73,5±3,7
7,4±2,2
8,3±2,2
9,3±2,5
12,6±2,8
29,2±3,8
84,1 ±3,1
84,1 ±3,1
2,0±1,2
1,0±0,8
12,5±2,8
12,5±2,8
14,1±2,9
1,0±0,8
1,0±0,8
1,0±0,8
1,0±0,8
9,1±2,4
32,6±4,0
32,6±4,0
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,001
<0,001
<0,001
10,1
10,4
2,3
2,6
5,2
7,4
8,3
9,3
12,6
3,2
2,7
2,1
0,08
0,04
0,21
0,22
0,44
0,04
0,05
0,05
0,07
0,19
0,41
0,41
42,5
30,1
21,4
26,0
64,9
20,4
26,7
32,3
44,8
32,5
45,8
45,8
1
IV Плодо-материнские факторы
Герпесвирусная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция
Токсоплазмоз
V Плацентарные факторы
Нарушение фетоплацентарного кровообращения
Многоводие
Предлежание плаценты и её отслойка
Внутриутробная гипоксия плода
2
3
4
5
6
7
73,1±3,7
28,3±3,8
12,4±2,8
22,8±3,5
4,0±1,6
2,1±1,2
<0,001
<0,001
<0,001
3,2
7,0
6,0
0,48
0,13
0,07
51,4
43,4
26,0
21,8±3,5
43,7±4,2
18,2±3,3
21,3±3,5
4,2±1,7
14,1 ±2,9
5,1±1,9
4,1±1,7
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
5,2
3,6
3,6
5,2
0,13
0,19
0,12
0,13
35,3
42,5
23,8
35,3
Обозначения: Р1 - основная группа, Р2 - контрольная группа, р - достоверность, в - пропорция матерей с факторами
риска, ОР - относительный риск, АР - атрибутивный риск.
величин АР было установлено, что в изучаемой популяции наибольший процент
рождения детей с ВПР ЦНС следует ожидать среди женщин перенесших грипп в
первую
половину
беременности
(АР=64,9%),
имеющих
герпесвирусную
инфекцию (АР=51,4%), страдающих наркоманией и принимающих наркотики во
время беременности (АР=44,8%). К этой же группе следует отнести женщин с
угрозой прерывания беременности 1-й и И-й половины (АР=45,8%), имеющих
цитомегаловирусную инфекцию (АР=43,4%), а также в акушерском анамнезе,
которых имели место привычные выкидыши (АР=43,3%), самопроизвольные
выкидыши (АР=42,4%), многоводие (АР=42,5%), хламидиоз (АР=42,5%).
Меньшей значимостью отличались такие факторы риска, как неполноценное
питание (АР=35,8%), внутриутробная гипоксия плода (АР=35,3%), нарушение
фетоплацентарного
кровообращения
(АР=35,3%),
курение
(АР=32,5%),
хронический алкоголизм (АР=32,3%), незарегистрированный брак (АР=31,8%),
плохие материальные и жилищно- бытовые условия (АР=31,2%), трихомониаз
(АР=30,1%). Самый низкий процент рождения детей с ВПР ЦНС наблюдался у
матерей имевших ВИЧ- инфекцию (АР=26,7%), уреаплазмоз (АР=2б,0%),
токсоплазмоз (АР=26,0%). К этой же группе следует отнести женщин, у которых
имело место предлежание плаценты и возникшая ее отслойка (АР=23,8 %),
микоплазмоз (АР=21,4%), женщин, чей возраст достиг 35 лет (АР=20,6%), и
наличие гепатита (АР=20,4%).
Следовательно, учитывая более высокую значимость коэффициентов АР
для экспресс-прогнозирования рождения детей с ВПР ЦНС, целесообразно
использовать 10 важнейших признаков, включающих:
- заболевание гриппом в первую половину беременности;
- наличие у беременной герпесвирусной инфекции;
- угроза прерывания беременности 1-й и П-й половины;
- наркомания и прием наркотиков во время беременности;
- наличие у беременной цитомегаловирусной инфекции;
- хламидиоз;
- привычные выкидыши в акушерском анамнезе;
- многоводие;
- самопроизвольные выкидыши в акушерском анамнезе;
Для использования в практике была разработана шкала определения риска
рождения детей с ВПР ЦНС. Коэффициенты АР, рассчитанные с учетом
абсолютного числа женщин, родивших детей с пороками развития ЦНС,
отличались наиболее высокой точностью и достоверностью. В связи с этим
коэффициенты АР были положены в основу разработанной шкалы риска
рождения детей с ВПР ЦНС. В зависимости от величины коэффициентов АР
было выделено 3 степени риска: 1-я степень риска - коэффициенты АР 20 — 29%,
П-я степень риска — в пределах 30 - 40%, Ш-я степень риска - в пределах 41 65% (таблица 9). При этом вероятность прогноза возрастала от 1-й к Ш-й
степени. Разработанная шкала риска может быть успешно использована в
женских и медико-генетических консультациях для прогностической оценки
рождения детей с ВПР ЦНС, а также в клинике при диагностическом поиске.
На основании изученных факторов и степеней риска представляется
возможным сформировать соответственно 3 группы риска: группа низкого,
повышенного (среднего) и высокого риска. Этот подход к градации детей на
предложенные группы риска ВПР ЦНС основан на индивидуальном анализе
факторов риска и их степеней. В случаях определения факторов риска
преимущественно в левой позиции шкалы ребенок относится к группе низкого
риска, нахождение факторов риска в основном в центральной части шкалы
позволяет прогнозировать повышенный (средний) риск развития ВПР ЦНС при
рождении ребенка и отнести его к соответствующей группе. Выявление факторов
риска большей частью в правой позиции шкалы дает возможность установить
высокую степень риска ВПР ЦНС у родившегося ребенка и отнести его к группе
высокого риска.
Клинический пример 1. Ребенок С., 5 суток жизни, гестационный возраст 35
недель (АР=25,3%), массой тела 2420 г. Роды у матери вторые, беременность
восьмая, предыдущие беременности закончились одними родами, шестью
1-я степень (АР=20-29%)
Факторы
Гепатит
Возраст матери старше 35 лет
Степени и факторы риска
П-я степень (АР=30-40%)
АР
Факторы
20,4 Трихомониаз
Ш-я степень (АР=41-65%)
АР
Факторы
АР
30,1 Самопроизвольные выкидыши 42,4
20,6 Плохие материальные и жилищно- 31,2 Многоводие
бытовые условия
21,4 Незарегистрированный брак
31,8 Хламидиоз
42,5
Предлежание плаценты и ее
отслойка
Токсоплазмоз
23,8 Хронический алкоголизм
32,3 Привычные выкидыши
43,3
26,0 Курение
32,5 Цитомегаловирусная инфекция 43,4
Уреаплазмоз
26,0 Нарушение фетоплацентарного
кровообращения
26,7 Внутриутробная гипоксия плода
35,3 Наркомания
44,8
35,3 Угроза прерывания беременности 1-й и П-й половины
35,8 Герпесвирусная инфекция
45,8
Микоплазмоз
ВИЧ-инфекция
Неполноценное питание
Грипп в 1-ю половину
беременности
Примечание. Коэффициенты атрибутивного риска (АР) даны в %.
42,5
51,4
64,9
самопроизвольными выкидышами (АР=42,4%), имеет цитомегаловирусную
инфекцию (АР=43,4%). Мать проживает в плохих жилищно-бытовых условиях
(АР=31,2%), имеет неполноценное питание (АР=35,8%), курит (АР=32,5%). До
беременности не обследована. При поступлении в родильный дом выявлены
хламидиоз (АР=42,3%) и уреаплазмоз (АР=26,0%). При УЗИ выявлено нарушение
фетоплацентарного кровообращения (АР=35,3%).
Заключение: при использовании разработанной шкалы данный ребенок
может быть отнесен ко П-й группе риска по наличию у него ВПР ЦНС, так как
большинство представленных факторов риска отнесены ко П-й степени по шкале.
В данном случае необходимо обследовать ребенка на наличие у него врожденной
патологии ЦНС.
В нашем исследовании ретроспективно был проведен анализ оценки
точности разработанной шкалы у 140 детей и подростков с ВПР ЦНС. Структура
групп риска выявления ВПР ЦНС у обследованных детей распределилась
следующим образом: к группе высокого риска было отнесено 73,5% детей,
повышенного - 20,9% и к группе низкого риска - 5,6% из общего числа детей и
подростков.
Таким образом, проведенные исследования дали возможность изучить
факторы риска, их различную прогностическую значимость, предложить степени
и выделить группы риска, разработать шкалу прогнозирования и обосновать
технологию практического ее использования.
77
ГЛАВА IV
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ ВПР ЦНС 4.1. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ВПР ЦНС В
ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ В объем исследований
включалось 140 детей с впервые выявленными врожденными пороками развития
(ВПР) центральной нервной системы (ЦНС) (основная группа). Врожденные
пороки развития ЦНС выявлялись в различные возрастные периоды с первых
суток жизни и до 18 лет. Выявление различных видов ВПР ЦНС зависело от
клинических проявлений данной патологии.
Разработаны и сформулированы 5 принципов выявления ВПР ЦНС:
- по частоте встречаемости в зависимости от возраста,
- по формам (изолированные и сочетанные),
- по структурному поражению ЦНС (виды и их сочетания),
- по информативной ценности синдромов при изолированных пороках,
- по ведущему диагностически ценному синдрому при изучаемых видах ВПР.
Первый принцип выявления ВПР ЦНС реализовался в результате
проведенных исследований, учитывая клинический дебют ВПР ЦНС. Было
выделено шесть возрастных групп: 1 сутки — 1 мес., 1 мес. - 1 год, 1 год — 3
года, 3 года - 7 лет, 7 - 1 5 лет, 1 5 - 1 8 лет. Количество пациентов в них
колебалось от 5,7±1,9% до 27,8±3,8%. Чаще всего (у 1/5 - 1/4) они определялись в
группах 1 сут. - 1 мес., 1мес. — 1год и 7 - 15 лет (21,4±3,5 - 27,8±3,8%).
Значительно реже (у 1/10 и менее) пороки развития определялись в группах 1год 3 года, 3 - 7 лет и 15-18 лет (5,7±1,9 - 10,0±2,5%) (таблица 10).
Второй принцип был определен с целью проведения сравнительного анализа
клиники и функциональных характеристик ВПР ЦНС. Для этого все пациенты
были разделены на 2 группы: больные с изолированными и сочетанными ВПР
ЦНС.
При
разделении
на
группы
руководствовались
определениями,
предложенными Г.Г. Шанько (1990). Изолированный порок
ПЕРИОДЫ (Абс.число, Р±тр, %)
ВПР по объему
Возрастные группы
Итого
поражения ЦНС
1 сут.-1 мес.
1 мес.- 1год
1 - 3 года
3 - 7 лет
7-15 лет
15- 18 лет
Изолированные, абс.ч.
27
32
6
12
27
8
112
%
23,9±3,6
29,2±4,3
5,3±1,9
10,6±2,9
23,9±3,6
7,1±2,2
100,0
абс.ч.
12
6
2
2
3
3
28
%
44,4±9,4
18,5±7,3
7,4±5,0
7,4±5,0
11,1±6,0
11,1±6,0
100,0
абс.ч.
39
38
8
14
30
11
140
%
27,8±3,8
27,1±3,8
5,7±1,9
10,0±2,5
21,4±3,5
7,8±2,3
100,0
Сочетанные,
Всего:
развития, или одиночный - это первичный порок, отмечающийся в одном органе;
сочетанные (системные) пороки развития - сочетание нескольких врожденных
пороков в структуре одной системы. Частота встречаемости изолированных
пороков при суммарном рассмотрении группы была выше, чем сочетанных в 4,0
раза (р<0,001). Такой же характер соотношения был выявлен по возрастным
группам (преобладание изолированных пороков над сочетанными). В группе 1
сут. - 1 мес. изолированные пороки ЦНС преобладали над сочетанными в 2,3 раза
(р<0,001); в группе 1 мес. - 1 год - в 5,3 раза (р<0,001); 1 - 3 года - в 3,0 раза
(р<0,001); 3 - 7 лет - в 6,0 раз (р<0,001); 7 - 15 лет - в 9,0 раз (р<0,001); 15 - 18 лет
- в 2,7 раза (р<0,001) (таблица 11, рисунок 8).
Третий
принцип
выявления
врожденных
пороков
развития
ЦНС
рассматривался на основе определения видов ВПР ЦНС и их сочетаний в каждой
возрастной группе изолированных и сочетанных форм. Для этого в исследуемых
группах были выделены клинические синдромы, позволившие выполнить
диагностический поиск, определить вид и группу врожденных пороков и
установить клинический диагноз в каждом конкретном случае.
Четвертый и пятый принципы описаны в разделе 4.2.
Оценка только клинических данных не позволяет точно сформулировать
диагноз, отражающий истинную картину изучаемой патологии, поэтому роль
дополнительного диагностического скрининга приобретает один или два из
информативных методов нейровизуализации (нейросонография (НСГ), магнитнорезонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)). Метод
исследования в каждой группе выбирался в зависимости от возраста пациента и
своей
информативности.
Данные
методы
абсолютно
необходимы
для
анатомического обоснования изучаемой патологии и отнесения её к выбранной в
исследовании форме.
При описании характеристик НСГ, КТ и МРТ, их параметры были
распределены в соответствии с анатомической структурой ЦНС в переднезаднем
направлении, охватывая по областям переднюю, среднюю и
ВПР по объему
Возрастные группы
Итого
поражения ЦНС
1 сут.-1 мес.
1 мес.- 1год
1 - 3 года
3 - 7 лет
7-15 лет
15- 18 лет
Изолированные, абс.ч.
27
32
6
12
27
8
112
%
69,2±7,4
86,8±5,5
75,0±16,3
85,7±9,7
90,0±5,5
72,0±14,2
80,0±3,4
абс.ч.
12
6
2
2
3
3
28
%
30,8±7,4
13,2±5,5
25,0±16,4
14,3±9,7
10,0±5,5
28,0±14,2
20,0±3,4
абс.ч.
39
38
8
14
30
11
140
%
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Сочетанные,
Всего:
00
О
00
■ ИЗОЛИРОВАННЫЕ ВПР
ЦНС
И СОЧЕТАННЫЕ ВПР ЦНС
1 сут-1 мес. 1
мес-1 год 1 годЗгода 3-7 лет 7-
10,0%
15 лет 15-18 лет
0,0%
Рисунок 8. ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ВПР ЦНС (ГРУППА Ї)
заднюю черепные ямки. При нейросонографической диагностике пороков
головного мозга оценивались рисунок борозд и извилин, правильность
формирования структур мозга, наличие дополнительных образований, наличие
дилятации желудочковой системы и субарахноидального пространства. При
диагностике ликворных аномалий, локализующихся в области задней черепной
ямки, приоритет имела КТ, так как при нейросонографии доступ к визуализации
этой области ограничен. В описательной части томографических признаков ВПР
ЦНС отражали следующие характеристики: дифференцировку на серое и белое
вещество, однородность или гетерогенность выявленных очагов, количество и
размеры очага (очагов), локализацию очага с детальным указанием образований
головного мозга, на которые он распространяется, отношение порока к
различным
отделам
желудочковой
системы,
выраженность
объёмного
воздействия на образования средней линии, желудочки и на стволовые
структуры, и определение вида дислокации мозга, если таковая имеет место. При
МРТ оценивались основные структурные элементы органов ЦНС: серое и белое
вещество головного и спинного мозга, их структура и оболочки, черепномозговые нервы и нервные корешки спинного мозга, мягкотканые и костные
компоненты черепа и позвоночника, крупные сосуды и др. Эти исследования
выполнялись в динамике.
Группа новорожденных детей в большинстве случаев была представлена
изолированными пороками развития, в числе которых ведущими были
врожденная
гидроцефалия
(37,0±9,5%),
голопрозэнцефалия
(33,3±9,2%),
спинномозговые дизрафии (22,3±8,2%). Другие пороки были представлены
единичными случаями (черепно-мозговая грыжа, агирия). Сочетанные пороки
развития, обнаруженные у новорожденных детей, были многообразны и
представлены различными комбинациями. Самое частое выявляемое сочетание
было представлено спинномозговой грыжей и пороком Арнольда-Киари П-го
типа. Оно выявлялось в 41,7±14,9% случаев среди новорожденных детей,
имеющих сочетанные формы ВПР ЦНС. Другие сочетания врожденных пороков
ЦНС встречались в отдельных случаях (8,3±8,3 - 25,0±13,1%) (таблица 12).
Выделение клинических синдромов у новорожденных проводилось в
соответствии с клинической классификацией, предложенной Ю.А. Якуниным,
Э.И. Ямпольской, С.А. Кипнис и др. (1976) и дополненной Г.Г. Шанько, Е.С.
Бондаренко (1990). У пациентов с изолированными формами пороков ведущими
были судорожный синдром (59,2±9,6%), гипертензионно- гидроцефальный
(40,7±9,6%) и синдром двигательных нарушений (40,7±9,6%). Реже встречались
синдромы гипервозбудимости, общего угнетения (22,2±8,2 - 29,6±8,9%). При
анализе сочетанных форм пороков оказалось, что ведущим был синдром
двигательных нарушений (75,0±13,1%). Одинаковыми по частоте выявления
являлись судорожный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы, встречаясь
в 58,3±14,9% случаев среди сочетанных форм. Другие клинические синдромы
(гипервозбудимости, общего угнетения) встречались реже (25,0±13,1 -41,7± 14,9).
В этой же исследуемой группе сравнили клинические синдромы,
выявленные при сочетанных и изолированных формах ВПР ЦНС. Оказалось, что
судорожный
синдром
чаще
встречавшийся
при
изолированных
формах
(59,2±9,6%) достоверно не отличался от такового при сочетанных пороках
развития (58,3±14,9%), (р>0,5). Однако этот синдром не был преобладающим при
сочетанных формах. Таковым являлся синдром двигательных нарушений
(75,0±13,1%), обнаруживаемый в 1,8 раза чаще, чем при изолированных пороках.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром имел небольшое преимущество (в 1,5
раза) в группе сочетанных ВПР ЦНС.
В группе детей 1 сут. - 1 мес. всем новорожденным была проведена НСГ,
которая является ведущим методом нейровизуализации у данной возрастной
категории. При оценке критериев НСГ обнаружено, что в большинстве случаев у
больных
с
изолированными
пороками
ЦНС
наблюдалось
расширение
желудочковой системы (боковые желудочки, III желудочек), что составило
25,9±8,6 - 33,3±9,2% случаев. Кроме этого, в 14,8±6,9% встречалось увеличение
Виды и частота ВПР ЦНС
Изолированные пороки (п=27)
Наименование
Врожденная гидроцефалия
Сочетанные пороки (п=12)
Частота
Наименование
Абс. ч.
%
10
37,0±9,5
Частота
Спинномозговая грыжа + порок
Абс. ч.
%
5
41,7±14,9
3
25,0±13,1
2
1в,Ш\,2
1
8,3±8,3
1
8,3±8,3
Арнольда - Киари II
Голопрозэнцефалия
9
33,3±9,2
Порок Денди - Уокера + гипоплазия
мозолистого тела + гидроцефалия
Спинномозговые дизрафии
6
22,3±8,2
Агенезия
мозолистого
тела
+
врожденная гидроцефалия + агенезия
червя мозжечка
Черепно-мозговая грыжа
1
3,7±3,7
Спинномозговая грыжа + порок
Арнольда - Киари II +
голопрозэнцефалия
Агирия (лизэнцефалия)
1
3,7±3,7
Порэнцефалия + стеноз сильвиева
водопровода
задней черепной ямки в размерах, а также патология со стороны мозолистого тела
в виде его полного отсутствия. В группе сочетанных пороков ЦНС в 66,7±14,2%
случаев выявлялись жидкостные анэхогенные образования с наличием или
отсутствием
гипоэхогенной
структуры
спинного
мозга,
позволяющие
диагностировать спинномозговые дизрафии. В половине случаев (5 0,0± 15,1%)
выявлялось каудальное смещение мозжечка в большое затылочное отверстие.
Другие изменения ЦНС, выявленные при НСГ, были единичными (8,3±8,3 33,3±14,2%).
Клинический пример 2. Ребенок М., в возрасте 4 дня. Родился от
необследованной женщины 29 лет, от VI-й беременности, протекавшей в 1-й
половине с угрозой прерывания. Во П-й половине беременности при УЗИ
выявлено многоводие, фетоплацентарная недостаточность. Роды III, срочные,
околоплодные воды «зеленые». Родился с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. При
осмотре в родильном доме обнаружены врожденные
пороки развития:
спинномозговая грыжа крестцового отдела, размером 4x3 см (рисунок 9),
добавочный палец на правой руке. На 4-е сутки поступил в отделение
новорожденных МУЗ «ДГКБ». Окружность головы увеличилась на 2 см. Большой
родничок размером 5x5 см, выбухает, пульсирует. Ребенок беспокойный,
отмечается горизонтальный нистагм, мышечная дистония, гиперрефлексия. Были
диагностированы
синдромы,
имеющиеся
у
ребенка
-
гипертензионно-
гидроцефальный, двигательных нарушений. На рентгенограмме поясничнокрестцового отдела позвоночника обнаружена расщелина дужек Si — S2
позвонков, спинномозговая грыжа. При проведении НСГ выявлены врожденные
пороки головного мозга: голопрозэнцефалия (рисунок 10) и порок АрнольдаКиари П-го типа, гидроцефалия. При исследовании спинномозговой грыжи с
помощью
НСГ
обнаружено
менингоцеле.
На
основании
результатов
комплексного обследования пациента был поставлен диагноз: Врожденные
пороки головного и спинного мозга в виде голопрозэнцефалии, порока Арнольда
- Киари П-го типа в сочетании со спинномозговой грыжей поясничнокрестцового отдела.
Рисунок 9. Пояснично-крестцовый Рисунок 10. Нейросонография головного
отдел ребенка (описание в тексте) мозга, коронарная плоскость
В исследуемой группе детей от 1 мес. до 1 года в большинстве случаев
изолированные пороки были представлены пороком Денди-Уокера (31,3±8,2%).
Такие пороки, как субарахноидальные кисты и врожденная гидроцефалия
встречались в !5,6±6,4% случаев. Другие пороки (спинномозговые дизрафии,
порэнцефалия,
голопрозэнцефалия)
выявлялись
в
единичных
случаях.
Сочетанные формы ВПР ЦНС были малочисленными и представляли собой
различные сочетания (таблица 13).
В
структуре
клинических
синдромов,
позволивших
обнаружить
изолированные формы ВПР ЦНС, ведущее место принадлежало задержке
психомоторного развития (84,4±6,4%). Вторыми по значимости при обнаружении
изолированных
форм были
судорожный
(56,3±8,8%)
и
гипертензионно-
гидроцефальный синдромы (56,3±8,8%). Синдромы двигательных нарушений,
гипервозбудимости, общего угнетения встречались реже (15,6±6,4 - 31,3±8,2%).
Среди сочетанных форм ведущим был синдром двигательных нарушений
(83,3±16,7%). Значимыми также являлись судорожный синдром и задержка
психомоторного развития (66,7±21,1%). Синдром общего угнетения не встречался
ни в одном случае.
При сравнении клинических синдромов в данной возрастной группе выявлено,
что у детей с сочетанными формами ведущее значение занимал
Виды и частота ВПР ЦНС
Изолированные пороки (п=32)
Наименование
Порок Денди - Уокера
Сочетанные пороки (п=6)
Частота
Абс. ч.
%
12
37,5±8,6
Наименование
Спинномозговая грыжа +
Частота
Абс. ч.
%
2
33,3±21,1
2
33,3±21,1
1
16,6±16,6
1
16,6±16,6
гипоплазия мозолистого тела
Субарахноидальная киста
5
15,6±6,4
Агенезия мозолистого тела +
врожденная гидроцефалия
Спинномозговые дизрафии
3
9,5±5,2
Порок Денди - Уокера + агенезия
мозолистого тела + киста III
желудочка
Порэнцефалия
4
12,5±5,8
Спинномозговая грыжа + порок
Арнольда-Киари
Врожденная гидроцефалия
5
15,6±6,4
Голопрозэнцефалия
3
9,4±5,2
синдром двигательных нарушений, встречаясь чаще в 2,6 раза, чем при
изолированных формах. Судорожный синдром при обеих формах ВПР ЦНС
встречался практически с одинаковой частотой при изолированных формах
(56,3±8,8%) и при сочетанных (66,7±21,1%). Гипертензионно-гидроцефальный
синдром, задержка психомоторного развития и синдром гипервозбудимости не
имели различий по частоте выявляемости.
Нейровизуализационные характеристики ВПР ЦНС у детей от 1 мес. до
одного года были представлены нейросонографическими показателями и
данными компьютерной томографии (КТ). При НСГ расширение желудочковой
системы встречалось чаще остальных показателей (21,9±7,3 - 37,5±8,6%).
Анэхогенные образования, подтверждающие наличие субарахноидальных кист
были вторыми по частоте выявления и составляли 15,7±6,4%. Среди сочетанных
форм ведущее место также принадлежит изменениям со стороны желудочков
головного мозга (50,0±22,3 - 83,3±16,7%). Другие нейросонографические
характеристики встречались реже. При анализе данных КТ среди изолированных
форм большой удельный вес занимала атрофия паренхимы мозга (66,7±8,3) и
расширение боковых желудочков (44,4±8,8).
Клинический пример 3. Ребенок К., в возрасте 2 мес. Родился от женщины
28 лет, от П-й беременности. Семья проживает в плохих жилищно- бытовых
условиях с неполноценным питанием. Беременность осложнилась ОРВИ и
угрозой прерывания в 1-й половине и гестозом во П-й половине. При
обследовании во время беременности выявлены высокие титры вируса герпеса и
краснухи. Роды II срочные, ребенок родился по шкале Апгар 7 баллов. Период
новорожденности со слов мамы и из записей в амбулаторной карте протекал
благоприятно. Жалобы при поступлении на повышенную возбудимость и
постоянное беспокойство. При осмотре было обнаружено увеличение окружности
головы с момента рождения на 9 см и расхождение швов. Большой родничок
размером 5x4 см (рисунок 11). Ребенок взгляд фиксировал плохо, отмечался
симптом Греффе. Были выделены синдромы, имеющиеся у ребенка —
гипертензионно-гидроцефальный и
гипервозбудимости. При проведении КТ - исследования была обнаружена
врожденная гидроцефалия (рисунок 12). На основании результатов комплексного
обследования ребенка был поставлен диагноз: Врожденная гидроцефалия,
гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Рисунок 11. Общий вид ребенка Рисунок 12 . Компьютерная томограмма,
(описание в тексте)
фронтальная проекция
Клинический пример 4. Ребенок Ж., в возрасте 1мес 3 дня, родился от
женщины 39 лет, от 1-й беременности. Беременность осложнилась гриппом и
угрозой прерывания в 1-й половине и герпесвирусной инфекцией во П-й
половине. Роды срочные, ребенок родился по шкале Апгар 7 баллов. Мальчик
поступил в неврологическое отделение после серии генерализованных приступов.
При осмотре взгляд не фиксировал, отмечалось сходящееся косоглазие.
Спонтанная активность была снижена, сухожильные рефлексы повышены,
мышечный тонус низкий. Хватательный рефлекс был снижен, рефлекс опоры и
автоматической ходьбы не наблюдался. Были диагностированы синдромы,
имеющиеся у ребенка — судорожный и гипертензионно-гидроцефальный. При
проведении МРТ - исследования были обнаружены врожденные пороки
головного мозга в виде агенезии мозолистого тела, порока Денди-Уокера и кисты
Ill-го желудочка (рисунок 13). На основании результатов комплексного
обследования ребенка был поставлен диагноз: Врожденные пороки головного
мозга в виде агенезии мозолистого тела, порока Денди-Уокера и кисты Ill-го
желудочка.
Рисунок 13. Магнитно-резонансная томограмма, фронтальная и
сагиттальная Проекция (описание в тексте) Исследуемая
группа детей с обнаруженными в возрасте 1 - 3-х лет
врожденными пороками ЦНС была самая малочисленная (8
чел.). Группа была представлена изолированными пороками в
виде микроцефалии (66,7±21,1%) и порэнцефалии (по
33,3±21,1%). Сочетанные пороки ЦНС были обнаружены лишь
в двух случаях (таблица 14).
Клиническая
изолированных
характеристика
пороков
была
гипертензионно-гидроцефальным
исследуемой
представлена
синдромом
группы
в
в
большинстве
(66,7±21,1%)
и
структуре
случаев
задержкой
психического развития (66,7±21,1%). Судорожный синдром встречался в
50,0±22,4% выявленных случаев. Синдром гипервозбудимости встречался реже
(33,3±27,2%). Среди сочетанных форм в двух случаях была выявлена задержка
психического развития. Другие синдромы (50,0±35,4%) встречались в равных
долях.
Сравнение клинических синдромов среди изолированных и сочетанных
форм ВПР ЦНС в данной возрастной группе было ограничено в виду малого
количества обследуемых детей.
Нейровизуализационные характеристики ВПР ЦНС у детей 1 - 3-х лет были
представлены малочисленными данными MPT, КТ исследований,
Клинический пример 5. Ребенок С., в возрасте 1 год 1 мес. Девочка
поступила в неврологическое отделение с жалобами со стороны матери на
судороги. Ребенок от первой беременности. Возраст матери 16 лет, страдает
Виды и частота ВПР ЦНС
Изолированные пороки (п=6)
Наименование
Сочетанные пороки (п=2)
Частота
Микроцефалия
Абс. ч.
%
4
66,7±21,1
Наименование
Частота
Абс. ч.
%
1
50,0±50,0
1
50,0±50,0
Агенезия мозолистого тела + порок
Денди - Уокера
Порэнцефалия
2
33,3±21Д
Дисплазия ЧН + дисгенезия
мозолистого тела + киста
субэпиндимарной области
хроническим пиелонефритом. Первая половина беременности отягощена ОРВИ
(7-8 недель), вторая половина - угрозой невынашивания беременности. Роды Iые, преждевременные в 34 недели. Девочка родилась массой тела 2400 г, оценка
по шкале Апгар 6 баллов. При осмотре кожные покровы бледные с мраморным
рисунком. Соматической патологии не обнаружено. Отмечалось множество стигм
дизэмбриогенеза: брахицефалический череп, широкое переносье, поперечный
рот, макроглоссия, готическое нёбо, деформированные ушные раковины.
Отмечалось отставание в темповом развитии. В неврологическом статусе: тремор
подбородка и рук, отмечается низкий мышечный тонус в проксимальных отделах
рук и дистальных отделах ног, снижена двигательная активность, сухожильные
рефлексы с конечностей низкие. Проведены нейровизуализационные методы
исследования. На НСГ структуры головного мозга расположены неправильно,
боковые желудочки симметричны, не расширены. Передние рога расположены
атипично, симптом «головы быка». Полость прозрачной перегородки не
определяется.
Подоболочечное
пространство
расширено
до
0,33
см.
Субэпендимально слева однокамерная киста 0,5 см в диаметре. Заключение:
врожденный порок головного мозга - дисгенезия мозолистого тела; гидроцефалия
наружная;
киста
субэпендимальной
области
левосторонняя.
На
МРТ
подтверждается патология, выявленная на НСГ (рисунок 14). Дополнительно
выполнена электроэнцефа-
Рисунок 14. Магнитно-резонансная томограмма, сагиттальная проекция,
описание в тексте
лография, при которой определяли пароксизмальную активность на фоне
диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга. На
основании результатов комплексного обследования ребенка был поставлен
диагноз: Врожденный порок головного мозга: агенезия мозолистого тела.
Симптоматическая эпилепсия.
Группа детей в возрасте от 3-х до 7 лет была представлена в большинстве
случаев изолированными формами (85,7±9,7%), среди которых в 25,0±13,1%
встречались порок Денди-Уокера, артериовенозные мальформации (25,0±13,1%),
спинномозговые
дизрафии
(25,0±13,1%)
и
порэнцефалия
(25,0±13,1%).
Сочетанные пороки были выявлены в двух случаях (таблица 15).
Изолированные пороки в исследуемой группе клинически проявили себя в
виде синдрома гиперактивности и дефицита внимания (80,0±12,1%) и задержки
психического
развития
(70,0±13,8%).
Другие
синдромы
(судорожный,
гиперкинетический, атактический и нарушение мочеиспускания) встречались с
частотой от 20,0±12,1 до 50,0±15,1% случаев. Сочетанные пороки в обоих
случаях проявляли себя в виде задержки психического развития и атактическим
синдромом.
Нейровизуализационные характеристики ВПР ЦНС у детей 3 - 7 лет были
представлены данными MPT, КТ исследований. Учитывая, малое количество
клинических характеристик их анализ был ограничен.
Клинический пример 6. Ребенок К., в возрасте 5 лет. Родился от матери 36
лет с отягощенным соматическим анамнезом (хронический пиелонефрит,
хроническая
герпесвирусная
инфекция)
и
гинекологическим
анамнезом
(хронический аднексит, хламидиоз, эрозия шейки матки). Роды у матери П-е,
беременность IV-я, предыдущие беременности закончились одними родами и
двумя самопроизвольными выкидышами. Беременность протекала с ОРВИ в
первой половине. Роды в срок, осложнились дородовым излитием околоплодных
вод. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Росла и развивалась в соответствии с
возрастом. Поступила в неврологическое отделение с жалобами на простой
парциальный приступ с психовегетативной аурой впервые
Виды и частота ВПР ЦНС
Изолированные пороки (п=12)
Наименование
Порэнцефалия
Сочетанные пороки (п=2)
Частота
Абс. ч.
%
3
25,0±13,1
Наименование
Порок Денди - Уокера + гипоплазия
Частота
Абс. ч.
%
1
50,0±50,0
1
50,0±50,0
мозолистого тела
Порок Денди - Уокера
3
25,0±13,1
Порок Денди - Уокера + агенезия
мозолистого тела + гипоплазия
мозжечка
Артериовенозные мальформации
3
25,0±13,1
Спинномозговые дизрафии
3
25,0±13,1
возникший 3 месяца назад. Затем приступы стали частыми до 1 - 2 раз в неделю.
При обследовании девочка пониженного питания, кожные покровы бледно-
розовые с мраморным рисунком, выявлена высокая степень стигматизации.
Когнитивные функции снижены. Проведена МРТ-диагностика, в результате
которой обнаружен врожденный порок развития в виде гипоплазии височной
доли (рисунок 15). На основании результатов комплексного обследования
ребенка
был поставлен
диагноз:
Врожденный
порок
головного
мозга:
порэнцефалия с локализацией в области сильвиевой борозды. Височная
эпилепсия.
Рисунок 15. Магнитно-резонансная томограмма, фронтальная и коронарная
проекция (описание в тексте) В группе детей 7 — 1 5 лет в большинстве
случаев были выявлены изолированные формы пороков (90,0±5,5%), отличаясь
разнообразием видов. В их структуре превалировали субарахноидальные кисты
(25,9±8,6%). В 18,5±15,9% случаев находили порок Арнольда-Киари 1-го типа и в
14,8±6,9% - спинномозговые дизрафии и дисгенезию мозолистого тела. Другие
виды ВПР ЦНС (порэнцефалия, шизэнцефалия, септохиазмальная дисплазия)
встречались реже (7,4±5,1 - 11,1±6,2%). Сочетанные формы были представлены
различными вариантами комбинаций и были малочисленными (10,0±5,5%)
(таблица 16).
Клиническая характеристика изолированных форм в исследуемой группе
проявлялась в виде цефалги чес кого синдрома и расстройством когнитивных
Виды и частота ВПР ЦНС
Изолированные пороки (п=27)
Наименование
Порок Арнольда - Киари 1-го типа
Сочетанные пороки (п=3)
Частота
Абс. ч.
%
5
18,5±7,6
Наименование
Шизэнцефалия + микрогирия +
Частота
Абс. ч.
%
1
33,3±33,3
1
зз,з±зз,з
1
33,3±33,3
микроцефалия
Субарахноидальная киста
7
25,9±8,6
Гипоплазия мозжечка +
микроцефалия + кольпоцефалия
Спинномозговые дизрафии
4
14,8±6,9
Порок Арнольда - Киари I +
гетеротопия + микроцефалия
Септохиазмальная дисплазия
2
7,4±5,1
Дисгенезия мозолистого тела
4
14,8±6,9
Порэнцефалия
3
11Д±6,2
Шизэнцефалия
2
7,4±5Д
функций (51,9±9,8 - 55,6±9,7%). Нередко встречались судорожный синдром и
синдром гиперактивности и дефицита внимания (29,6±8,9%). Другие синдромы
встречались реже. Сочетанные пороки в большинстве случаев клинически
проявляли себя в виде судорожного, цефалгического синдромов и расстройства
когнитивных функций (66,7±33,3%).
Нейровизуализационные характеристики ВПР ЦНС у детей 7 - 1 5 лет были
представлены данными MPT, КТ исследований. Среди изолированных форм ВПР
ЦНС при анализе данных МРТ и КТ чаще выявлялись анэхогенные образования
(кисты) и атрофия паренхимы мозга (28,0±8,8%).
Клинический пример 7. Подросток С., 14 лет поступил в неврологическое
отделение с жалобами на частую головную боль в затылочной области,
возникающую независимо от времени суток, быструю утомляемость. Ранее
подобные эпизоды возникали, но с редкой периодичностью. Кроме этого
отмечает снижение памяти и внимания. Из анамнеза известно, что мальчик от Vй, осложненной гриппом в 14 недель, беременности. Во время беременности мать
принимала алкоголь, выявлены уреаплазмоз и микоплазмоз. Роды у матери
первые.
Предыдущие
беременности
закончились
самопроизвольными
выкидышами и прерыванием беременности по медицинским показаниям. При
осмотре ребенка выявлен сколиоз 1-й степени, напряжение мышц затылка и
болезненность при их пальпации. При проведении МРТ-исследования обнаружен
порок Арнольда-Киари 1-го типа (рисунок 16).
Рисунок 16. Магнитно-резонансная томограмма, сагиттальная проекция,
описание в тексте
На основании результатов комплексного обследования ребенка был поставлен
диагноз: Врожденный порок головного мозга: синдром Арнольда-Киари 1-го
типа.
В группе подростков 15 - 18 лет в структуре изолированных форм
преобладали артериовенозные мальформации (37,5±18,3%), порок Денди- Уокера
(37,5±18,3%). Спинномозговые дизрафии
встречались реже
(25,0±15,4%).
Сочетанные форы были малочисленными и встречались лишь в трех случаях. Их
сочетание не имело ни одного одинакового случая (таблица 17).
При анализе изолированных форм ВПР ЦНС, в данной группе ведущим был
цефалгический синдром, встречаясь у 75,0±16,4% обследованных подростков. В
50,0±18,9% случаев выявлялись судорожный, атактический синдромы и
расстройство
когнитивных
функций.
Другие
синдромы
(болевой,
гиперкинетический) проявлялись в единичных случаях. Анализ сочетанных форм
пороков показал наличие у обследованного контингента детей цефалгического,
атактического синдромов и расстройства когнитивных функций в 66,7±33,3%
случаев. Судорожный синдром и синдром двигательных нарушений были
выявлены только в одном случае.
>.
Нейровизуализационные характеристики ВПР ЦНС у детей 1 5 - 1 8 лет
были представлены малочисленными данными MPT, КТ исследований.
Клинический пример 8. Подросток С., 16 лет поступил в неврологическое
отделение с жалобами на периодическую головную боль, головокружение,
чувство неуверенности при ходьбе, частое «спотыкание». Из анамнеза известно,
что мальчик родился от женщины 24 лет, VII-й осложненной токсикозом
беременности, П-х срочных родов. Предыдущие беременности закончились
пятью
самопроизвольными
выкидышами
и
одними
родами.
Мать
до
беременности не обследована, проживала в плохих жилищно-бытовых условиях.
Ребенок родился по шкале Апгар 7 баллов. Период новорожденности и раннего
детства
обследуемого
протекал
без
особенностей.
Рос
и
развивался
соответственно возрасту. Периодически отмечал головную боль кратковремен-
Виды и частота ВПР ЦНС
Изолированные пороки (п=8)
Наименование
Артериовенозные мальформации
Сочетанные пороки (п=3)
Частота
Абс. ч.
%
3
37,5±18,3
Наименование
Порок Денди - Уокера + гипоплазия
Частота
Абс. ч.
%
1
зз,з±зз,з
1
33,3±33,3
1
33,3±33,3
мозолистого тела
Спинномозговые дизрафии
2
25,0±16,4
Порок Денди - Уокера +
субарахноидальная киста
Порок Денди - Уокера
3
37,5±18,3
Субарахноидальная киста +
кольпоцефалия + синдром ШтургеВебера
ного характера. В школе отмечали небрежность при письме. Специального
обследования не проходил до настоящего возраста. В неврологическом статусе
отмечается брадикинезия в левой руке, координаторные пробы выполняет
неуверенно. Был диагностирован ведущий синдром - атактический. При
исследовании головного мозга с помощью МРТ-диагностики обнаружен ВПР
головного мозга в виде варианта порока Денди-Уокера (рисунок 17). На
основании результатов комплексного обследования ребенка был поставлен
диагноз:
Врожденный
порок
головного
мозга:
вариант
Денди-Уокера,
атактический синдром.
Рисунок 17. Магнитно-резонансная томограмма, сагиттальная проекция,
описание в тексте
Таким образом, для каждой возрастной группы больных ВПР ЦНС были
выявлены структурные и клинико-функциональные особенности патологии.
Возрастная группа детей 1 сут. — 1 мес. была самая многочисленная по возрасту
выявления и характеризовалась преобладанием изолированных форм над
сочетанными в 2,3 раза. В структуре изолированных форм более 1/3 случаев
принадлежало врожденной гидроцефалии и столько же — голопрозэнцефалии.
Среди сочетанных форм ведущее место (около 1/2) занимало сочетание
спинномозговой грыжи и порока Арнольда - Киари Н-го типа, а сочетание порока
Денди - Уокера и гипоплазии мозолистого тела встречалось у 1/3 детей.
Установлено, что при изолированных формах ВПР ЦНС в данной возрастной
группе чаще дебютировали судорожный синдром (более 1/2 больных), а также
гидроцефальный и синдром двигательных нарушений (около 1/2). Такие же
клинические проявления ВПР ЦНС были характерны и для детей с сочетанными
формами. В случаях с изолированными формами при НСГ превалировали
следующие показатели: расширение боковых желудочков, Ш-го желудочка и
спинномозговые дизрафии.
Возрастная
группа
детей
1
мес.
-
1
год
была
представлена
преимущественно изолированными формами, число которых было в 6,6 раза
больше чем сочетанных. Более 1/3 случаев изолированных пороков занимал
порок Денди-Уокера. Сочетанные формы были разнообразны. При этом
наблюдались одинаковые сочетания видов пороков: микроцефалия + гипоплазия
мозолистого тела + порок Арнольда-Киари 1-го типа у двух пациентов и агенезия
мозолистого тела + врожденная гидроцефалия + стеноз сильвиевого водопровода
у двух пациентов. При изолированных формах чаще диагностировали задержку
психоречевого развития (у 3/4 больных), судорожный и гипертензионногидроцефальный синдромы (у 1/2 больных). В случаях с изолированными
формами большой удельный вес (у 1/3 больных) занимали показатели,
характеризующие гидроцефальный синдром (расширение боковых желудочков,
Ш-го желудочка) и врождённые кисты.
Возрастная группа 1 - 3 года была малочисленна и характеризовалась
преобладанием изолированных форм над сочетанными в 3,0 раза. Среди
изолированных форм выявленные синдромы (судорожный, гидроцефальный,
гипервозбудимости, задержки психического развития) встречались с близкой
частотой (33,3±27,2 - 66,7±21,1%).
Группа
детей
3
-
7
лет
характеризовалась
преобладанием
изолированных форм над сочетанными в 6,0 раз. Среди изолированных форм не
преобладал какой-либо вид ВПР ЦНС. Ведущим в этой группе был синдром
гиперактивности и дефицита внимания (у 3/4 больных).
Возрастная группа детей 7 — 1 5 лет характеризовалась преобладанием
изолированных форм ВПР ЦНС над сочетанными в 9,0 раз. В структуре
изолированных форм более 1/4 принадлежало субарахноидальным кистам. В
клинической картине исследуемой группы чаще наблюдался цефалгический
синдром и расстройства когнитивных функций (более 1/2 больных).
Для возрастной группы 15 — 18 лет также было характерно преобладание
изолированных форм над сочетанными в 2,6 раза. Среди изолированных форм
чаще выявлялись артериовенозные мальформации и вариант Денди-Уокера. В
клинической картине исследуемой группы чаще наблюдался цефалгический
синдром.
Итак, определены принципы выявления ВПР ЦНС у детей разных
возрастных групп. Согласно принципу по частоте встречаемости ВПР ЦНС в
зависимости от возраста раннее выявление ВПР ЦНС по их клиническим
проявлениям было отмечено у новорожденных и детей грудного возраста.
Позднее выявление врождённых пороков ЦНС было характерно для детей
школьного возраста (7 — 15 лет). Эта же возрастная группа отличалась
наибольшей частотой впервые выявленных ВПР ЦНС. В соответствии со вторым
принципом
во
всех
возрастных
категориях
отмечено
преобладание
изолированных форм ВПР ЦНС над сочетанными. Согласно принципу выявления
ВПР ЦНС по структурному поражению (третий принцип) были определены
особенности
в
каждой
возрастной
группе.
Особенностью
в
группе
новорожденных среди изолированных форм была частая встречаемость пороков,
связанных с вовлечением в процесс срединных структур (желудочковая система и
мозолистое тело), спинного мозга и позвоночника. В этой же группе основными
клиническими
проявлениями
ВПР
ЦНС
были
синдромы:
судорожный,
гидроцефальный и двигательных нарушений. Функциональные характеристики в
основном
отражали
расширение
желудочковой
системы
и
патологию
позвоночника. Для большинства детей группы 1 мес. - 1 год были характерны
пороки,
связанные
с
желудочковой
системой
и
субарахноидальным
пространством, относящиеся к одной структурно-патогенетической группе
пороков ЦНС. Клинической особенностью изучаемой группы было преобладание
у детей задержки психомоторного развития. Функциональные характеристики
также отражали изменения со стороны желудочковой системы мозга и
подпаутинного пространства. У детей в возрасте 1 - 3 года врождённые пороки
ЦНС выявлялись реже, и не было отмечено превалирования какого-либо
клинического синдрома и функциональной характеристики. В возрастной группе
3 — 7 лет среди всех групп врождённых пороков ЦНС преобладали пороки
конечного мозга. В клинической картине доминировал синдром гиперактивности
и дефицита внимания. Для возрастной группы 7 — 1 5 лет особенностью
являлось большее количество и разнообразие изолированных форм ВПР ЦНС по
сравнению с другими возрастами. Клинической особенностью ВПР в данной
возрастной
группе
в
половине
случаев
являлось
наличие
синдромов:
цефалгического и расстройства когнитивных функций. Среди функциональных
характеристик имела значение атрофия паренхимы мозга, которая часто
сопровождала врождённые пороки головного мозга. У подростков в возрасте 1 5 1 8 лет преобладали изолированные ВПР ЦНС, для которых характерным являлся
цефалгический синдром.
4.2. ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ
(СИНДРОМОВ) ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВПР ЦНС В настоящей
главе
определялась
мера
информативности
обнаруженных
клинических
признаков при изолированных формах врожденных пороков ЦНС группы I в
возрастном аспекте (Е.В. Гублер, 1970; Т.В. Постнова, 1972). Разработан и
сформулирован четвертый принцип выявления ВПР ЦНС, основанный на
изучении информативной ценности синдромов при изолированных пороках.
Определение меры информативности (М) проводилось по формуле: М _ Р к / Д \
МК/Д1-— ------- ,
гк/д
где Мк/д1 - мера диагностической ценности;
Рк/Д1 ~ статистическая вероятность (частота встречаемости) признака К при
диагнозе Д1;
Рк/д - статистическая вероятность признака К при всей рассматриваемой группе
заболеваний.
При данном способе информативным считается тот признак, мера которого
больше 1,0.
Рассматривая изолированные формы ВПР ЦНС (врожденная гидроцефалия,
голопрозэнцефалия, спинномозговые дизрафии, агирия, черепно-мозговая грыжа)
у новорожденных детей, рассчитывалась мера информативной ценности
клинических синдромов. Для этого определили меру информативной ценности
для каждого из них.
Судорожный синдром при врожденной гидроцефалии (А) наблюдался у 8 из
10 человек, при голопрозэнцефалии (Б) - у 5 из 9 больных, при спинномозговых
дизрафиях (В) - у 2 из 6 новорожденных, при агирии (Г) - у 1 из 1, при черепномозговой грыже (Д) - у 1 из 1. Далее определялись статистические вероятности
встречаемости этого синдрома.
Расчет производился следующим образом:
Рк/А= 8/10 = 0,80;
Рк/Б= 5/9 = 0,55;
Рк/В = 2/6 = 0,33;
Мера диагностической ценности судорожного синдрома при единичном
случае агирии и черепно-мозговой грыже не определялась. Статистическая
вероятность встречаемости судорожного синдрома при всей рассматриваемой
группе изолированных пороков у новорожденных (А+Б+В+Г+Д) рассчитывалась
следующим образом:
РК/ (А+Б+В+Г+Д)
=
8+5+2+1+1/10+9+6+1+1 = 0,63
Мера информативности судорожного синдрома при рассматриваемых ВПР
ЦНС вычислялась согласно формуле:
Мк/д1 ~ркТд '
Мк/А = 0,80/0,63 = 1,26;
Мк/Б = 0,55/0,63 = 1,87;
Мк/в = 0,33/0,63 = 0,52;
Таким образом, рассматриваемый показатель (судорожный синдром)
оказался информативным для формы Б (голопрозэнцефалия).
Гипертензионно-гидроцефальный синдром был информативен только для
врожденной гидроцефалии (Мк/д= 1,70). Синдром двигательных нарушений
оказался информативным для спинномозговых дизрафий (Мк/д= 2,27). Другие
синдромы
(синдром
гипервозбудимости,
синдром
общего
угнетения),
встречавшиеся в исследуемой группе имели низкую диагностическую ценность,
так как их показатели были ниже 1,0 (таблица 18).
В группе детей 1 мес. - 1 год среди изолированных форм ВПР ЦНС
определяли меру информативности для наиболее часто встречаемого синдрома задержки психомоторного развития (84,4±6,9%). При расчете, оказалось, что
изучаемый синдром имеет диагностическую ценность при пороке Денди- Уокера
(Мк/д-1,07),
порэнцефалии
(Мк/д=1,19),
голопрозэнцефалии
(Мк/д=1,19).
Судорожный синдром, выявляемый у детей с изолированными формами,
представлял диагностическую ценность при пороке Денди-Уокера (Мк/д=1,07),
субарахноидальных
кистах
(Мк/д=1,42),
порэнцефалии
(Мк/д=1,34),
голопрозэнцефалии (Мк/Д= 1,78). Гипертензионно-гидроцефальный синдром был
информативен при врожденной гидроцефалии (МК/д=1,45), пороке Денди- Уокера
(Мк/д=2Д2), голопрозэнцефалии (Мк/д=1,23). Синдром двигательных нарушений
имел диагностическую ценность при спинномозговых дизрафиях (Мк/д=3,22), при
порэнцефалии
(Мк/д=1,63),
при
голопрозэнцефалии
(Мк/д=3,24).
Другие
изучаемые синдромы (синдром гипервозбудимости и синдром общего угнетения)
имели показатель меры информативности при изучаемых видах изолированных
ВПР ЦНС менее 1,0 и поэтому имели низкую диагностическую ценность (таблица
19).
В группе детей 1 - 3
года среди изолированных форм ВПР ЦНС
определяли меру информативности для каждого из выявленного синдрома. При
расчете оказалось, что судорожный синдром имел диагностическую ценность при
микроцефалии (Мк/д=2,00) и при порэнцефалии (Мк/д=1,00). Изучаемый
Клинические признаки
Наименование изолированной
СС
формы ВПР ЦНС
ГГС
МК/Д1
СДН
МК/Д1
2Д/К
МК/Д]
СГВ
СОУ
Мк/Д!
ът
МК/Д1
Врожденная гидроцефалия
1,26
0,43
1,75
0,80
0,91
-0,13
0,65
- 0,62
0,48
-1,05
Голопрозэнцефалия
1,87
0,98
0,75
-0,41
0,45
- 1,15
0,78
- 0,35
0,36
-1,47
Спинномозговые дизрафии
0,52
-0,83
0,65
-0,62
2,27
1,18
0,43
- 1,21
0,54
-0,88
Обозначения: 2д/к - диагностическая ценность признака, « — » - данный клинический признак не встречался, СС судорожный синдром, ГГС — гипертензионно-гидроцефальный, СДН - синдром двигательных нарушений, СГВ - синдром
гипервозбудимости, СОУ - синдром общего угнетения.
Клинические признаки
Наименование
СС
изолированной формы
ВПР ЦНС
Мк/Д
ГГС
Щ№
Мвд,
СДН
СГВ
СОУ
Мк/Д1
2.т
Мк/д1 2дж
Мк/Д1
ЗПР
Мк/д
1
Порок Денди-Уокера
1,07
0,09
2,12
1,08
0,65
-0,62
0,32
- 1,64
0,52
-0,94
Субарахноидальная
киста
Спинномозговые
дизрафии
Порэнцефалия
1,42
0,50
0,52
-0,94
0,73
-0,45
0,83
-0,26
_
—
0,55
-0,86
0,63
-0,66
3,22
1,68 |
0,53
-0,91
—
1,34
0,42
0,72
-0,47
1,63
0,70
0,82
-0,28
Врожденная
гидроцефалия
Голопрозэнцефалия
0,75
-0,41
1,45
0,53
0,98
-0,02
0,76
-0,39
1,78
0,83
1,23
0,29
3,24
1,69
0,83
-0,26
1,07
0,09
0,74
-0,43
—
—
—
0,65
-0,62
1,19
0,25
—
—
0,45
-1,15
0,72
-0,47
1,19
0,25
Обозначения: - диагностическая ценность признака, « — » - данный клинический признак не встречался, СС - судорожный
синдром, ГГС - гипертензионно-гидроцефальный, СДН - синдром двигательных нарушений, СГВ - синдром
гипервозбудимости, СОУ - синдром общего угнетения, ЗПР - задержка психоречевого развития.
гипертензионно-гидроцефальный синдром был информативен только при
порэнцефалии
(Мк/д=3,33).
диагностическую
ценность
гипервозбудимости и
Синдром
при
двигательных
порэнцефалии
нарушений
имел
(Мк/д=1,00).
Синдром
задержка психического развития имели
значимые
показатели меры информативности, как для микроцефалии (Мк/д=1,62), так и для
порэнцефалии (Мк/д=1,62) (таблица 20).
В возрастной категории детей 3 - 7 лет расчет проводился подобным
образом. Судорожный синдром имел диагностическую ценность для порока
Денди-Уокера (Мк/д=2,72) и для артериовенозных мальформаций (Мк/д=5,54).
Синдром гиперактивности и дефицита внимания был информативен при
порэнцефалии
(Мк/д=1,66).
диагностическую
ценность
Синдром
при
нарушения
спинномозговых
мочеиспускания
дизрафиях
имел
(Мк/д=6,25).
Гиперкинетический синдром имел меру информативности при изучаемых видах
изолированных ВПР ЦНС менее 1,0. Синдром задержки психического развития
был диагностически значим только для порэнцефалии (Мк/д=1,62), а атактический
- для порока Денди-Уокера (Мк/д= 4,00) (таблица 21).
В группе детей 7 - 15 лет было выделено большое количество синдромов,
которые имели различную меру диагностической ценности для изучаемых
изолированных
форм
ВПР
ЦНС.
Судорожный
синдром
представлял
диагностическую ценность у детей с субарахноидальными кистами (Мк/д=1,47) и
порэнцефалией (МК/д=3,44). Цефалгический синдром оказался информативным
для порока Арнольда-Киари 1-го типа (Мк/д=1,45) и порэнцефалии (Мк/д=1,88).
Болевой синдром имел диагностическую ценность при спинномозговых
дизрафиях
(Мк/д=7,14).
Синдром
задержки
психического
развития
был
диагностически значим для порэнцефалии (Мк/д=4,28) и для шизэнцефалии
(Мк/д-7,14).
Синдром
расстройства
когнитивных
функций
представлял
диагностическую ценность при пороке Арнольда- Киари 1-го типа (Mk/^IjIS),
при субарахноидальных кистах (Мк/д=1,09)и при септохиазмальной дисплазии
(Мк/д=1,92)
и
дисгенезии
мозолистого
тела
(Мк/д=1,45).
Синдром
гиперактивности и
Клинические признаки
Наименование изолированной
СС
формы ВПР ЦНС
ГГС
Мк/Д1 Ът
СДН
М /Д1
Мкда
К
Микроцефалия
1,62
0,69
Порэнцефалия
1,00
0
СГВ
2
ЗПР
Д/к
Мк/д)
2д/к
Мк/Д1
2
т
—
—
—
_
1,62
0,69
2,00
1,00
3,33
1,75
1,00
0
1,62
0,69
1,62
0,69
Обозначения: Ъ^щ- диагностическая ценность признака, « — » - данный клинический признак не встречался, СС судорожный синдром, ГГС - гипертензионно-гидроцефальный, СДН - синдром двигательных нарушений, СГВ синдром гипервозбудимости, ЗПР - задержка психоречевого развития.
Клинические признаки
Наименование
СС
изолированной формы
Мк/Д1
ВПР ЦНС
—
Порэнцефалия
СГА
2д/к
—
НМ
М /Д1
2д/к
1,66
0,73
жйШ
К
Порок Денди-Уокера
2,72
1,44
0,93
-0,12
Артериовенозн ые
5,54
2,46
0,45
- 1,15
_
—
ГКС
Мк1/д
1
ЗПР
Мк/д1
—
—
—
—
—
—
6,25
2,64
АТС
Мк/Д]
0,65
-0,62
—
-
0,85
—
Мк/д
1,62
0,70
0,86
-0,21
-0,22
0,51
-0,97
—
—
—
2д/к
—
—
4,00
2,00
—
мальформации
—
Спинномозговые
—
—
дизрафии
Обозначения: Ъщ^- диагностическая ценность признака, « — » - данный клинический признак не встречался, СС судорожный синдром, НМ - нарушение мочеиспускания, ГКС - гиперкинетический синдром, ЗПР - задержка
психоречевого развития, СГА - синдром гиперактивности и дефицита внимания, АТС - атактический синдром.
дефицита внимания имел диагностическую ценность при септохиазмальной
дисплазии (Мк/д=3,38) и дисгенезии мозолистого тела (Мк/д=0,96) (таблица 22).
—
В возрастной группе 15 — 18 лет судорожный синдром представлял
диагностическую ценность у подростков с артериовенозными мальформациями
(Мк/д=4,23). Цефалгический синдром оказался информативным также для
подростков с артериовенозными мальформациями (Мк/д—1,34), а болевой
синдром - для подростков со спинномозговыми дизрафиями (Мк/д=4,43).
Гиперкинетический синдром не был информативен ни при одной из
изолированных форм ВПР ЦНС. Атактический синдром был информативен при
пороке Денди-Уокера (Мк/д=2,00) (таблица 23).
Таким
образом,
в
каждой
возрастной
группе
детей,
имеющих
изолированные формы ВПР ЦНС, реализовался четвертый принцип их
выявления. Принцип имеет в своей основе определение меры диагностической
ценности выявленных клинических синдромов. Установлено, что в группе
новорожденных,
имеющих
диагностическую
ценность
врождённую
представляли
гидроцефалию,
два
синдрома
наибольшую
(судорожный
и
гипертензионно-гидроцефальный). У детей с голопрозэнцефалией значение имел
судорожный синдром. Для новорождённых со спинномозговыми дизрафиями
информативным оказался синдром двигательных нарушений.
В возрастной группе 1мес. - 1год для детей с пороком Денди-Уокера были
диагностически
гидроцефальный
информативными
и
субарахноидальными
задержка
кистами
судорожный
синдром,
психического
развития.
диагностически
ценным
гипертензионнобыл
У
детей
с
судорожный
синдром, а со спинномозговыми дизрафиями — синдром двигательных
нарушений.
Для
порэнцефалии
судорожный
синдром,
синдром
диагностическую
ценность
двигательных
нарушений
представляли
и
задержка
психического развития, а для врожденной гидроцефалии информативным был
гипертензионно-гидроцефальный синдром. У детей с голопрозэнцефалией
Клинические признаки
Наименование
СС
изолированной формы
цс
БС
ВПР ЦНС
Мк/Д
1
2д/к
Мк/щ
2
Порок Арнольда-Киари
1-го типа
0,68
-0,55
1,45
0,53
Субарахноидальная
киста
Спинномозговые
дизрафии
Септохиазмальная
дисплазия
1,47
0,55
0,76
¡ч V
-0,39
—
—
0,93
-0,10
—
—
0,88
-0,20
0,45
- 1,15
1,88
0,91
_
—
—
—
—
Дисгенезия мозолистого
тела
Порэнцефалия
3,44
1,78
Шизэнцефалия
0,72
-0,43
д/к
ЗПР
Мк/Д1
РКФ
Мк/Д1
—
—
—
—
—
—
—
7,14
2,83
—
—
—
—
—
_
—
—
—
—
4,28
2,09
7,14
2,83
—
—
СГА
Мк/Д
1
2
длс
Мк/д 2д/к
1,15
0,20
0,37
-1,46
1,09
0,12
0,45
-1,15
0,48
-1,05
1,92
1,45
—
—
0,94
3,38
1,75
0,53
0,96
-0,06
—
_
—
—
—
—
—
Обозначения: 2д/к - диагностическая ценность признака, « — » - данный клинический признак не встречался, СС судорожный синдром, БС - болевой синдром, ЗПР - задержка психоречевого развития, СГА - синдром гиперактивности и
дефицита внимания, ЦС - цефалгический синдром, РКФ - расстройство когнитивных функций.
Клинические признаки
Наименование
СС
изолированной формы
ЦС
БС
ВПР ЦНС
Мк/Д1
2д/к
Мк/Д]
Zдк
Артериовенозные
4,23
2,08
1,34
0,42
—
—
0,65
-0,62
мальформации
Спинномозговые
дизрафии
Порок Денди-Уокера
—
—
—
—
ГКС
Мщ1
—
—
4,43
2,14
—
_
РКФ
АТС
Мк/Д1
ZM
Мк/Д1
ZM
Мк/д
2дж
0,75
-0,41
0,83
-0,26
0,65
-0,62
—
_
—
—
—
—
—
—
0,53
-0,89
2,00
1,00
к
>
Обозначения: - диагностическая ценность признака, « — » - данный клинический признак не встречался, СС - судорожный
синдром, БС - болевой синдром, ГКС - гиперкинетический синдром, АТС - атактический синдром, ЦС - цефалгический
синдром, РКФ - расстройство когнитивных функций.
информативными
оказались
синдромы:
судорожный,
гипертензионно-
гидроцефальный, двигательных нарушений и задержки психического развития.
В
возрастной
группе
1 - 3
года
у
детей
с
микроцефалией
информативными были синдромы: судорожный, гипервозбудимости и задержки
психического развития, а с порэнцефалией - судорожный, гипертензионногидроцефальный синдром, синдром гипервозбудимости и задержки психического
развития.
У детей 3 - 7 лет, имеющих порэнцефалию, диагностически значимыми
были задержка психического развития и синдром гиперактивности и дефицита
внимания. Для детей с пороком Денди-Уокера информативными были
атактический и судорожный синдромы. При артериовенозных мальформациях
значимым оказался судорожный синдром, а при спинномозговых дизрафиями —
нарушение мочеиспускания.
В группе 7 - 1 5
лет у детей с пороком Арнольда-Киари 1-го типа
информативными оказались два синдрома: цефалгический и расстройство
когнитивных функций. У детей с субарахноидальными кистами диагностическую
ценность представляли судорожный синдром и расстройство когнитивных
функций, а со спинномозговыми дизрафиями — болевой синдром. Для
септохиазмальной дисплазии информативными в этом возрасте были синдром
гиперактивности и расстройство когнитивных функций. Для дисгенезии
мозолистого
тела
информативным
когнитивных
функций.
Для
был
только
порэнцефалии
синдром
расстройства
диагностическую
значимость
представляли судорожный синдром, цефалгический и задержка психического
развития, а для шизэнцефалии - задержка психического развития.
В
возрастной
мальформациями
группе
15
-
информативными
18
были
лет
у
детей
судорожный
артериовенозными
и
цефалгический
синдромы. У детей с пороком Денди-Уокера диагностическую ценность
представлял атактический синдром, а у детей со спинномозговыми дизрафиями болевой синдром.
Для
установления
точности
полученных
данных
дополнительно
рассчитывалась информативная ценность признаков, проводимая в стандартных
единицах измерения информации - битах. Расчёт выполнялся по
Рк I ! 1
Zr/k - информативная ценность признака К для
формуле: Zд/к = log2 ---- -, где
Рк
установления диагноза Д, log2 - двоичный логарифм (М.Я.Выгодский, 2001), Рк/д
- вероятность наличия признака К при диагнозе Д, РА - вероятность наличия
признака К для всей рассматриваемой группы заболеваний (М.В. Жилинская,
Г.С. Большакова, А.Е. Фельдман и др., 1977). Двоичный логарифм рассчитывался
с помощью программ Microsoft Excel.
Пятый
сравнительной
принцип
выявления
ценности
ВПР
наиболее
ЦНС
основывался
информативных
на
расчете
признаков
среди
изолированных форм ВПР ЦНС у детей. Расчёт, произведённый в битах,
позволит в каждой возрастной группе выделить один ведущий по информативной
ценности
диагностический
признак.
Для
этого
вычислялась
в
битах
информативная ценность выявленных клинических признаков при всех видах
изолированных ВПР ЦНС. Затем определялись наибольшие значения для
каждого синдрома в своей возрастной группе. После этого выделялся один
ведущий синдром для каждого изучаемого вида ВПР ЦНС.
В возрастной группе новорожденных, имеющих изолированные формы
ВПР ЦНС, вычислена информативная ценность (2д/к) для всех синдромов. Для
судорожного синдрома её значение при голопрозэнцефалии составило 0,98 бита.
При определении информативной ценности гипертензионно- гидроцефального
синдрома оказалось, что изучаемый синдром был информативен только для
врожденной гидроцефалии (
ZrIk = 0,80 бита). Синдром двигательных
нарушений оказался информатически ценным для спинномозговых дизрафий
(Хд/к = 1,18 бита). Другие синдромы (синдром I
гипервозбудимости, синдром
общего угнетения), встречавшиеся в исследуемой
■
группе имели низкую информативную ценность, так как их показатели были
1
отрицательными (таблица 18).
В группе детей 1 мес. - 1 год среди изолированных форм ВПР ЦНС
определяли информативную ценность синдромов и определяли ведущих при
каждом виде порока. При расчете, оказалось, при пороке Денди-Уокера
наибольшую информативную ценность имел гипертензионно-гидроцефальный
(гд/к=1,08 бита), а при субарахноидальных кистах - судорожный синдром (Хд/
=0,50 бита). У детей со спинномозговыми дизрафиями и порэнцефалией ведущим
по значимости оказался синдром двигательных нарушений (2д/к=1,68 бита при
первом), (7д/к=0,70 бита при втором пороке). У детей с врожденной
гидроцефалией гипертензионно-гидроцефальный синдром был ведущим по
значению среди всех диагностированных синдромов у таких детей ^д/к = 0,53
бита). Для голопрозэнцефалии информативным оказался судорожный синдром
(гд/к=0,29 бита) (таблица 19).
В группе детей 1 - 3
года среди изолированных форм ВПР ЦНС
определяли информативную ценность для каждого из выявленных синдромов и
выделяли ведущий из них. При расчете оказалось, что задержка психического
развития имела ценность для микроцефалии (2д/к=1,00 бита). Изучаемый
гипертензионно-гидроцефальный синдром был информативен при порэнцефалии
(2д/к=1,75 бита) (таблица 20).
В возрастной категории детей 3 — 7 лет расчет проводился подобным
образом. Для порэнцефалии ведущую информативную ценность имел синдром
гиперактивности и дефицита внимания (2д/к=0,73 бита). У детей с пороком
Денди-Уокера
ведущим
по
информативной
ценности
был
атактический
(2д/к=2,00 бита), а у детей с артериовенозными мальформациями — судорожный
синдром (2д/к=2,46 бита). Для спинномозговых дизрафий информативной
ценностью обладал синдром нарушения мочеиспускания (2д/к=2,64 бита)
(таблица 21).
В группе детей 7 - 1 5 лет вычисляли информативную ценность для
изучаемых изолированных форм ВПР ЦНС. У детей с пороком Арнольда- Киари
1-го типа ведущим оказался цефалгический (2д/к=0,53 бита), а у детей с
субарахноидальными кистами - судорожный синдром ^д/к=0,55 бита). Для
спинномозговых дизрафий информативную ценность имел болевой синдром
(2д/к=2,83 бита), а для септохиазмальной дисплазии — синдром гиперактивности
и дефицита внимания (2д/к=1,75 бита). У детей с порэнцефалией и
шизэнцефалией
информативным
оказалась
задержка
психического
развития(2д/к=2,09 бита и 2д/к=2,83 бита) (таблица 22).
В возрастной группе 1 5 - 1 8 лет для артериовенозных мальформаций из
всех имевших место синдромов информативным был судорожный синдром
(2д/к=2,08 бита). У детей со спинномозговыми дизрафиями информативную
ценность представлял болевой (2д/к=2,14 бита), а у детей с пороком ДендиУокера — атактический синдром (2д/к=1,00 бита) (таблица 23).
Таким образом, в каждой возрастной группе детей с изолированными
формами ВПР ЦНС в соответствии с пятым принципом определены ведущие по
информативной ценности синдромы для каждого вида ВПР ЦНС. Так, в группе
новорожденных наиболее высокая информативная ценность судорожного
синдрома
указывает
на
наличиеголопрозэнцефалии,
гипертензионно-
гидроцефального - на наличие врожденной гидроцефалии, а синдрома
двигательных нарушений - на наличие спинномозговой дизрафии. В группе детей
1 мес. — 1 год наиболее высокая информативная ценность судорожного
синдрома
указывает
на
наличие
субарахноидальной
кисты
или
голопрозэнцефалия, гипертензионно-гидроцефального - на наличие врожденной
гидроцефалии или порока Денди-Уокера, а синдрома двигательных нарушений —
на наличие спинномозговой дизрафии или порэнцефалии. В возрастной группе
детей
1—3
года
задержка
психического
развития
представляла
информативную ценность для микроцефалии, а гипертензионно-гидроцефальный
— для порэнцефалии. В группе детей 3 — 7 лет судорожный синдром был
информативен для артериовенозных мальформаций, синдром гиперактивности и
дефицита внимания - для порэнцефалии, нарушение мочеиспускания — для
спинномозговых дизрафий, а атактический синдром - для порока Денди-Уокера.
У детей 7 - 1 5 лет с изолированными формами ВПР ЦНС судорожный синдром
представлял
информативную
ценность
при
субарахноидальных
кистах,
цефалгический - при пороке Арнольда-Киари 1-го типа, болевой синдром - при
спинномозговых
дизрафиях,
задержка
психического
развития
при
-
порэнцефалии или шизэнцефалии, синдром гиперактивности и дефицита
внимания — для септохиазмальной дисплазии или дисгенезии мозолистого тела.
В группе подростков 15 — 18 лет судорожный синдром имел информативную
ценность при артериовенозных мальформациях, болевой синдром - при
спинномозговых дизрафиях, синдром расстройства когнитивных функций - при
дисгенезии мозолистого тела, а атактический синдром - при пороке ДендиУокера.
4.3. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА У
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВПР ЦНС У всех больных детей и подростков,
кроме врожденных пороков развития (ВПР) центральной нервной системы
(ЦНС),
при
клиническом
обследовании
в
100,0%
случаев
выявлялась
сопутствующая соматическая патология. Показатель её частоты в среднем
составлял 3,6±0,02 случая на одного больного. В каждой возрастной группе был
изучен весь спектр сопутствующих нозологических единиц.
При
анализе
сопутствующей
патологии,
оказалось,
что
число
нозологических форм у детей периода новорожденности было 2,2±0,06 случая на
одного больного. В изучаемой возрастной группе сопутствующая соматическая
патология характеризовалась наличием внутриутробной пневмонии (78,2±6,6%),
задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) (67,2±7,5%), внутриутробной
инфекцией (ВУИ) (63,3±7,7%). Другие патологические состояния встречались
реже (8,0±4,3 - 18,0±6,2%). Среди них выявлялись гемолитическая болезнь
новорожденных и гипотрофия.
При обследовании новорожденных детей кроме ВПР ЦНС выявлялись
врожденные пороки развития других органов и систем (42,6±7,9%). Среди них
преобладали
врожденные
пороки
развития
сердечно-сосудистой
и
пищеварительной систем (29,7±7,3 - 36,7±7,7%). Другие пороки развития
(опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы и множественные
пороки) встречались значительно реже (13,1±5,4 - 8,7±4,5%).
Изучены
особенности
течения
часто
встречаемых
соматических
заболеваний на неблагоприятном преморбидном фоне, которым явились ВПР
ЦНС. Оказалось, что у новорожденных детей внутриутробная пневмония
характеризовалась тяжелым течением в 76,9±6,9% случаев и преобладанием
очаговых форм в 58,9±7,9% случаев. Определение локализации патологического
процесса показало преобладание двустороннего поражения легких (53,3±9,1%)
над односторонним (46,7±9,1%). Новорожденные дети исследуемой группы,
родившиеся с задержкой внутриутробного развития, имели в основном
диспластический её вариант (38,4±9,5%). Гипотрофический вариант ЗВУР имел
место в 34,6±9,3%, а гипопластический в 27,0±8,7% случаев. При изучении
особенностей внутриутробного инфицирования у новорожденных обнаружено,
что среди оппортунистических возбудителей преобладал вирус цитомегалии
(24,0±8,5%), герпеса (20,0±8,0%). Новорожденные дети с ВУИ в 19,5±7,9%
случаев были инфицированы хламидиями, а в 15,2±7,2% — токсоплазмами.
Часто выявлялась смешанная инфекция (20,6±8,1%). Течение ВУИ чаще
оказывалось затяжным (78,9±8,2%).
При исследовании сопутствующей патологии в группе детей в возрасте 1
мес. - 1 год число нозологических форм составило 3,6±0,15 случая на одного
больного. Ведущими по частоте выявления в этой группе были рахит
(72,7±9,4%), железодефицитная анемия (ЖДА) (63,6± 10,4%) и атопический
дерматит (61,6±Ю,6%). Не менее значимым оказалось число гипотрофий
(43,4±10,8%) и пневмоний (39,3±10,4%). Другие патологические состояния
(синдром мальабсорбции) встречались реже (18,8±6,3%).
Кроме ВПР ЦНС у детей грудного возраста были диагностированы пороки
развития других органов и систем (32,4±10,2%). Среди пороков развития чаще
других встречались пороки сердечно-сосудистой (у 47,8±9,2% больных) и
мочевыделительной систем (у 32,5±9,8%).
Изучение особенностей течения и тяжести соматической патологии у детей
грудного возраста показало, что часто встречаемое заболевание рахит было
представлено эндогенным характером его возникновения (63,3±7,8%) и реже экзогенным 36,7±7,8%. Железодефицитная анемия у детей грудного возраста
имела ранние сроки манифестации, обнаруживаясь в 1 - 2 месяца. У детей с ЖДА
превалировала среднетяжелая и тяжелая степени (42,2±9,8% и 25,1±9,8%
соответственно). Среди клинических проявлений чаще других обнаруживались
синдромы: эпителиальный (64,5±9,2%), сердечно-сосудистый (52,4±9,2%) и
вторичного иммунодефицита (47,6±9,3%) в виде частых острых респираторных
вирусных инфекций (ОРВИ), пневмоний, кишечных инфекций. Атопический
дерматит у детей исследуемой группы имел разнообразные проявления: папулы,
эритематозные пятна, шелушение, зуд и др. и характерную локализацию.
Особенностью течения атопического дерматита являлись частые осложнения,
вызываемые вторичной бактериальной инфекцией (стафилококки, стрептококки)
(у 63,2±8,4% детей). У всех детей с атопическим дерматитом (у 100%) характер
течения был хронический рецидивирующий. Пневмония у обследуемых детей
характеризовалась осложненным течением в 65,3±8,5% случаев и преобладанием
очаговых форм в 65,8±8,9% случаев. Определение локализации патологического
процесса показало преобладание одностороннего поражения легких (57,3±8,5%)
над двусторонним (42,7±8,5%). Характер течения пневмонии у детей грудного
возраста определялся острым волнообразным типом в 43,1±7,6% случаев и
острым торпидным типом - в 36,9±7,9% случаев. Затяжной тип течения
отмечался у 20,0±8,7% детей.
В возрастной группе 1 - 3-х лет кроме врожденных пороков развития ЦНС
на одного ребенка приходилось 4,8±0,14 случая соматической патологии.
Большинство случаев соматической патологии принадлежало рахиту (74,4±
11,7%), ЖДА (65,4±12,6%) и атопическому дерматиту (62,1±13,0%). Значимое
число случаев приходилось на круглогодичный ринит (55,3±13,3%), МАРС
(42,1±13,2%). Болезни дыхательной системы встречались часто и их показатели
колебались в диапазоне 26,6±11,0 - 66,6±11,7%. Они были представлены
рецидивирующим
бронхитом,
а
также
респираторными
аллергозами
и
бронхиальной астмой.
У детей 1 — 3-х лет, кроме ВПР ЦНС, были диагностированы пороки
развития других органов и систем в 32,2±12,3% случаев. Среди них наибольшее
число принадлежало врожденным порокам развития мочеполовой системы (у
31,5±9,7%).
Изучение особенностей течения и тяжести соматической патологии у детей
исследуемой возрастной группы выявило преобладание экзогенного варианта
возникновения
рахита
(54,6±8,8%).
Эндогенный
вариант
возникновения
встречался в 45,4±8,8% случаев. Тяжесть течения рахита варьировала, но чаще
встречались средняя степень тяжести (41,9±8,6%). У детей с ЖДА превалировала
легкая и средняя степень тяжести (39,2±9,1% и 60,8±8,9% соответственно). Среди
клинических проявлений чаще других обнаруживались следующие синдромы:
эпителиальный (54,7±8,5%), сердечнососудистый (51,4±8,6%) и вторичного
иммунодефицита (17,6±8,5%). Особенностью течения атопического дерматита
являлись частые осложнения, вызываемые вторичной бактериальной инфекцией
(стафилококки, стрептококки) (у 33,2±9,3% детей). У всех детей с атопическим
дерматитом (у 100%) характер течения был хронический рецидивирующий.
Пневмония у обследуемых детей характеризовалась осложненным течением в
65,3±8,6% случаев и преобладанием очаговых форм в 62,4±8,7% случаев.
Определение локализации патологического процесса показало преобладание
одностороннего поражения легких (57,3±8,4%) над двусторонним (42,7±8,4%).
Характер течения пневмонии у детей определялся острым волнообразным типом
в 59,2±7,8% случаев и острым торпидным типом в 40,8±7,8% случаев.
У детей 3 - 7 лет число нозологических форм соматической патологии
было 5,6±0,04 случая на одного больного. В этой структуре преобладали
бронхолёгочные
заболевания
(рецидивирующий
и
хронический
бронхит,
бронхиальная астма) и встречались в 41,7±8,3% и в 33,3±11,2% случая
соответственно. Кроме того, были выявлены аллергические заболевания верхних
дыхательных путей в виде респираторных аллергозов (34,7±11,1%). Из патологии
ЛОР-органов часто диагностировали хронический аденоидит и хронический
тонзиллит (у 83,3±11,2% и 77,2±12,6% соответственно). Для исследуемой группы
детей были характерны аллергические заболевания в виде атопического
дерматита (45,7±15,0%), лекарственной аллергии (18,9±11,8%) и поллиноза
(12,5±8,3%).
Кроме того, изучаемая возрастная группа характеризовалась врожденными
пороками развития и аномалиями сердечно-сосудистой системы (18,4±11,7%) и
опорно-двигательного аппарата (13,1±10,2%).
У детей 3 - 7 лет с рецидивирующим бронхитом была типична сезонность
обострений (92,0±8,7%). Отмечено, что чем младше был ребенок, тем чаще у него
возникали рецидивы заболевания. Так, у детей 3 - 5 лет (42,7±7,9%) было
отмечено 6 - 8
обострений в год, а у детей 5 — 7 лет (57,3±7,9%) - 3 - 4
обострения. Характерными особенностями у 100% детей с рецидивирующим
бронхитом были повышение температуры тела в период обострения и затяжное
течение рецидива с медленным наступлением ремиссии. Для детей с
бронхиальной астмой была характерна атопическая её форма в 72,4±8,9% случаев
со средней и тяжелой степенью тяжести. При определении характера ремиссии,
оказалось, что неполная ремиссия определялась в 48,2±8,8%, а ремиссия без
симптомов — в 51,8±8,8% случаев. Респираторные аллергозы были представлены
аллергическим ринитом (36,4±8,5%), ларингитом (29,0±8,6%),
трахеитом (25,3±8,7%) и бронхитом (9,3±8,6%). При анализе данной патологии
у
отмечено, что аллергический ринит часто сочетался с синуситом (78,9±9,1%) и
отитом (67,5±8,9%). Для всех видов респираторных аллергозов было характерно
рецидивирующее течение (93,1±8,7%). Хронический аденоидит у детей 3 — 7 лет
имел типичное течение, а длительность процесса приводила к формированию
аденоидного лица у 67,0±8,2% детей. Величина гипертрофии аденоидов
характеризовалась в основном второй и третьей степенью (56,7±9,7% и 43,3±9,7%
соответственно).
В возрастной группе 7 - 1 5 лет отягощенность соматической патологией
составила 6,2±0,03 случая на одного больного. Основной удельный вес занимали
болезни
органов
дыхания.
Среди
них
выявлялись
рецидивирующий
и
хронический бронхит, бронхиальная астма, занимая 47,8±7,1% и 23,1±7,2%
соответственно. Значимое число случаев пришлось на ЛОР-патологию в виде
хронического тонзиллита и аденоидита (32,3±7,1 - 27,1±7,2%) и заболевания
органов пищеварения (31,3±7,1%). Меньший процент случаев приходился на
эндокринную патологию (13,2±6,4%) и аллергические заболевания (10,5±7,0%).
Эндокринная патология была представлена патологией щитовидной железы
(12,3±7,2%), адреногенитальным синдромом (9,8±4,5%) и ожирением (8,3±4,2%).
Среди
аллергических
атопический
дерматит
заболеваний
преобладали
(12,2±5,0%). Кроме
того,
поллиноз (14,2±5,3%)
были
и
диагностированы
заболевания мочевыделительной системы (19,9±6,1%), такие как, хронический
пиелонефрит и гломерулонефрит.
Изучены особенности течения и тяжести обнаруженных соматических
заболеваний. У обследуемых детей с хроническим бронхитом в анамнезе были
выявлены обострения от 3-х до 5-ти раз в год. Отмечено, что начало периода
выздоровления затягивалось у 67,6±9,5% детей. У детей с бронхиальной астмой
атопическая форма встречалась в 57,4±9,2% случаев со средней и тяжелой
степенью
тяжести.
Легкая
степень
тяжести
наблюдалась
у
42,6±8,9%.
Определение характера ремиссии показало, что неполная ремиссия определялась
в 43,2±9,4%, а ремиссия без симптомов — в 56,8±9,4% случаев. У детей с
хроническим тонзиллитом в анамнезе имели место частые ангины (у 65,5±9,3%) и
обострения основного заболевания (у 46,7±9,3%) до 2 - 4 раз в год. У
обследуемых детей, имеющих хронический аденоидит, величина гипертрофии
аденоидов характеризовалась второй и третьей степенью (65,8±9,7% и
34,2±9,7%).
У подростков 15 — 18 лет число нозологических форм составило 6,8±0,08
случая на одного больного. Ведущее место занимала хроническая патология
ЛОР-органов (80,0±8,2%) в виде хронического тонзиллита, хронического
гайморита и фарингита. Среди патологии органов пищеварения преобладали
хронический гастрит (42,0±10,1 %) и язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки (37,0±9,9%). Патология органов дыхания диагностировалась реже, в
22,0±8,5% случаев и была представлена хроническим бронхитом и острой
пневмонией. Кроме того, выявлялись заболевания органов мочевыделительной
системы (14,6±7,2%). В их числе отмечены врожденные заболевания почек и
хронический пиелонефрит.
У подростков, имеющих хронический тонзиллит и фарингит, среди
возбудителей чаще обнаруживались гемолитический стрептококк и стафилококк
(34,5±9,8% и 25,9±9,7%). Обострения заболевания (у 57,7±9,9%) наблюдались до
2 - 4 раз в год. У подростков с хроническим гастритом преобладали случаи с
повышенной кислотообразующей функцией (87,5±10,2%) и только в 12,5±10,2%
случаев
он
характеризовался
нормальной
кислотообразующей
функцией.
Хронический гастрит у 25,0±9,6% подростков сочетался с пищевой аллергией.
Для язвенной болезни у подростков была типична локализация в желудке и
двенадцатиперстной кишке. У 74,6±9,4% отмечалась средняя тяжесть течения
болезни. В двух случаях язвенная болезнь осложнилась кровотечением.
Таким образом, у детей с ВПР ЦНС были определены возрастные
особенности соматического статуса. В каждой изучаемой возрастной группе
были выявлены структурно-функциональные особенности поражения различных
органов
и
систем.
Группа
новорожденных
детей
характеризовалась
преобладанием внутриутробной пневмонии, внутриутробной инфекции и
задержки внутриутробного развития (у 2/3 больных детей), а также наличием у
них пороков развития других органов и систем (около 1/2). Большая часть
случаев соматических заболеваний характеризовалась тяжелым и затяжным
течением. Группа детей грудного возраста имела разнообразную соматическую
патологию, и первое место занимал рахит (у 3/4) и железодефицитная анемия (у
2/3). Не менее значимым оказалось число детей с атопическим дерматитом (более
1/2). У 1/3 обследуемых детей были обнаружены пороки других органов
и систем. Случаи соматической патологии часто имели среднетяжелые и тяжелые
степени заболеваний и частые рецидивы. Группа детей в возрасте 1-3 -х лет
также отличалась разнообразной органной и системной патологией. Большее
число случаев принадлежало рахиту и, было диагностировано у 3/4 больных
детей с ВПР ЦНС, а также железодефицитной анемии и наблюдалось у 2/3
больных. В структуре соматической патологии выявляемой у детей в возрасте 3
— 7 лет преобладали бронхолёгочные заболевания (у 4/5 больных) и патология
ЛОР-органов (у 2/3 больных). Для этой группы детей были характерны
аллергические заболевания (около 1/2). В возрастной группе 7-15 лет основной
удельный вес занимали болезни органов дыхания (3/4 больных), патология ЛОР органов (1/3 больных) и заболевания органов пищеварения (1/3 больных). Кроме
того, имели место эндокринная патология и аллергические заболевания (у 1/3
больных). У подростков 15-18 лет ведущее место занимала хроническая
патология ЛОР-органов (у 4/5 больных) и органов пищеварения (у 1/2 больных
соответственно). Отмечен рост частоты соматической патологии с 2,2±0,06
случая на одного больного у новорожденных и до 6,8±0,08 случая на одного
больного у подростков. С возрастом количество и разнообразие нозологических
форм увеличивается. Чем старше в возрастной категории ребенок, тем больше
нозологических форм соматической патологии у него выявляется.
125 ГЛАВА V
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ПЛОДОВ И УМЕРШИХ
ДЕТЕЙ С ВПР ЦНС 5.1. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВПР ЦНС У
ПЛОДОВ В объем исследований было включено 92 протокола вскрытия плодов и
умерших детей с ВПР ЦНС (группа II). Изучен пренатальный анамнез
беременных женщин, имевших плод и (или) родивших детей с ВПР ЦНС,
умерших впоследствии.
Из общего количества 92-х беременных женщин 51 женщина была
подвергнута пренатальной диагностике (55,4±5,2%), а соответственно 41-й из них
(44,6±5,2%) не было проведено это обследование.
Пренатальная диагностика беременных женщин группы II включала
трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в сроки 10 - 14 недель
(67,8±5,2%), 20 - 24 недели (75,8±6,2%) и 32 - 34 недели (97,8±5,2%). Для
стандартизации
полученных
данных
использовалась
единая
схема
ультразвукового обследования на основе приказа Минздрава России № 457 от 28.
12. 2000 г. и утвержденной «Инструкции по организации и проведению
пренатального
обследования
беременных
женщин
с
целью
выявления
врожденной и наследственной патологии плода» (В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев,
2006). В сроке 16 — 20 недель получали пробы крови у беременных женщин для
проведения исследования у них уровней двух сывороточных маркёров: альфафетопротеина и хорионического гонадотропина. Кроме того, в некоторых случаях
проводились инвазивные методы пренатальной диагностики: амниоцентез в 1-м и
П-м триместрах беременности (у трех беременных), биопсия ворсин хориона и
плаценты (у двух беременных).
У 32-х беременных женщин (63,0±6,9%) в процессе пренатальной
диагностики были обнаружены диагностические признаки ВПР ЦНС. Среди
женщин, прошедших ультразвуковое исследование, ВПР ЦНС у плодов были
обнаружены в 1-м триместре у 9 женщин (28,1±7,9%), во П-м триместре
беременности - у 16 человек (50,0±8,8%), а в 111-м триместре - у 7 из них
(21,9±7,3%). В 1-м триместре беременности обнаружены такие грубые пороки
развития
ЦНС,
как
анэнцефалия
(77,8±
13,1%),
черепно-мозговая
и
спинномозговая грыжи (по 11,1±9,9%). Во П-м триместре беременности,
выявлялись анэнцефалия (50,0±12,5%), врожденная гидроцефалия (18,8±9,5%),
спинномозговая грыжа (12,5±8,0%), порок Денди-Уокера (12,5±8,0%). В Ш-м
триместре беременности среди обнаруженных ВПР ЦНС были врожденная
гидроцефалия (57,1±17,5%), порэнцефалия (14,2±12,3%), порок Денди-Уокера
(28,6±15,9%) и др. У 21 женщины (у 65,6±8,4%) изменения, выявленные при
ультразвуковом исследовании, сочетались с обнаруженным в крови отклонением
уровня сывороточных маркеров. Соответственно у 9 человек (34,4±8,4%)
показатели уровня сывороточных белков оставались в пределах нормы.
Беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга
были выявлены нарушения в развитии плода или отклонения в уровне
сывороточных маркеров крови направлялись на генетическое консультирование
для дальнейшей тактики ведения беременности. Из 32-х женщин согласие на
прерывание беременности дали 23 человека (65,7±4,3%). Двенадцать женщин
(34,3±4,3%) сохранили беременность, но во всех случаях беременность
завершилась мертворождением.
Таким образом, посредством пренатальной диагностики у 62,7±6,9%
женщин были выявлены грубые пороки развития ЦНС, т.е. у 32-х из 51-й
прошедшей исследование. У 19 женщин (37,3±8,5%) не было обнаружено при
проведении пренатальной диагностики отклонений от нормы. С помощью
пренатальной диагностики ВПР ЦНС были выявлены почти у 2/3 беременных
женщин, подвергнутых этому обследованию. Диагностическими критериями для
выявления ВПР ЦНС у плода являлись: соответствующие изменения, выявленные
при ультразвуковом исследовании и отклонения в уровне сывороточных
маркеров. Наиболее информативным по выявлению ВПР ЦНС был П-й триместр
беременности, то есть в этот период у половины беременных были обнаружены
ВПР ЦНС. Проведенное исследование значимости и качества пренатальной
диагностики показало несомненную её роль в выявлении ВПР ЦНС. Однако, изза отказа женщин от диагностики и недостаточной их информированности, в
44,6±5,2% случаев в антенатальном периоде врожденные пороки развития
диагностированы не были. Кроме того, проживание беременных женщин в
отдаленных районах Приморского края, а также поздние сроки обследования не
позволяли своевременно выявить ВПР ЦНС (более 1/3 случаев).
5.2. СТРУКТУРА И ВИДЫ ВПР ЦНС
Было изучено 715 протоколов секционного исследования плодов и умерших
детей за период 2000 - 2006 г.г., из которых отобрано 92 протокола (12,9±1,3% от
общего числа) с морфологически подтвержденными врожденными пороками
развития (ВПР) центральной нервной системы (ЦНС) (группа II). Возраст плодов
и детей группы II колебался от 22 недель гестации до 3 лет. В результате
проведенных исследований, учитывая летальный исход у умерших плодов и
детей с ВПР ЦНС, было выделено четыре возрастные группы: плоды (38,0±5,1%),
1 сутки - 1 мес. (23,9±4,4%), 1 мес. - 1 год (27,1±4,6%), 1 год - 3 года (10,9±3,2%).
Количество исследуемых в группах колебалось от 10,9±3,2% до 38,0±5,1%. При
этом наибольшее число было в группе плодов, а наименьшее - в группе 1-3 года.
Для проведения сравнительного анализа все исследуемые были разделены
на 2 группы: больные с изолированными и сочетанными ВПР ЦНС. Частота
встречаемости сочетанных пороков была 54,4±5,2%, а изолированных 45,6±5,2% и достоверных различий не имела (р>0,1). Далее был выявлен характер
соотношения изолированных и сочетанных форм по возрастным группам. В
группе плодов изолированные пороки ЦНС преобладали над сочетанными в 1,9
раза (р<0,01). В группе 1 сут. — 1 мес. не было отмечено достоверной разницы
между сочетанными и изолированными пороками (р>0,5). В группе 1 мес. - 1 год
отчетливо превалировали сочетанные формы над изолированными в 2,6 раза
(р<0,001), а в группе 1 - 3 года - в 4,0 раза (р<0,01) (таблица 24, рисунок 18).
РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ (Абс.число, Р±шр, %)
Итого
ВПР по объему
поражения ЦНС
Изолированные, абс.ч.
%
Сочетанные, абс.ч.
%
Всего: абс.ч.
%
Плоды
1 сут.-1 мес.
1 мес.- 1 год
1-3 года
23
10
7
2
42
65,7±8,0
45,4±10,9
28,0±9,2
20,0± 13,3
45,6±5,2
12
12
18
8
50
34,3±8,0
54,6±10,9
72,0±9,2
80,0±13,3
54,4±5,2
35
22
25
10
92
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
80,0%
■ ИЗОЛИРОВАННЫЕ ВПР
ЦНС
&СОЧЕТАННЫЕВ
ПР ЦНС
плоды
ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ВПР ЦНС (ГРУППА II)
1 сут. -1 мес. 1 мес. -1 год 1
год - 3 года
Рисунок 18. ВОЗРАСТНАЯ
СТРУКТУРА
При анализе протоколов вскрытия в каждой возрастной группе среди
изолированных и сочетанных форм ВИР ЦНС были установлены нозологические
виды ВПР ЦНС.
В группе плодов преобладали изолированные врожденные пороки развития
ЦНС, в числе которых ведущими были анэнцефалия (47,8±10,6%) и врожденная
гидроцефалия (39,1± 10,4%). В одном случае встречалась спинномозговая грыжа
(13,1±7,2%). Сочетанные пороки развития, обнаруженные у плодов, были
многообразны и представлены различными комбинациями. Самое часто
выявляемое сочетание было представлено спинномозговой грыжей и пороком
Арнольда-Киари П. Оно выявлялось в 66,7±12,3% случаев среди плодов,
имеющих сочетанные пороки. Вместе с этим сочетанием гипоплазия мозжечка
встречалась в 33,3±14,2%, а также врожденная гидроцефалия - в 16,6±11,2%
случаев (таблица 25).
Патоморфологический пример 9. Протокол вскрытия № 43. Женщина Д., 36
лет.
Беременность
третья,
осложненная
хронической
фетоплацентарной
недостаточностью, в сроке 2 1 - 2 2 недели - угрозой прерывания, анемией.
Предыдущие беременности закончились двумя спонтанными абортами. При
ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружен ВПР ЦНС у плода в виде
анэнцефалии. Роды первые, преждевременные в 34 недели, мертвым плодом.
Обнаружена патология плода в виде множественных врожденных пороков
развития: анэнцефалия, гипоплазия надпочечников, аплазия нейрогипофиза,
Рисунок 19. Макропрепарат, общий вид плода (описание в тексте)
брахидактилия, варусная деформация стоп (рисунок 19).
ВИДЫ ВПР ЦНС И ЧАСТОТА ИХ ВСТРЕЧАЕМОСТИ У ПЛОДОВ (Абс.число, Р±тр, %)
Виды и частота ВПР ЦНС
Изолированные пороки (п=23)
Наименование
Сочетанные пороки (п=12)
Частота
Абс. ч.
Анэнцефалия
11
Врожденная гидроцефалия
9
Спинномозговые дизрафии
3
Наименование
Частота
Абс. ч.
%
47,8±10,6 Спинномозговая грыжа + порок
Арнольда - Киари II +гипоплазия
мозжечка
39,1±10,4 Спинномозговая грыжа + порок
Арнольда - Киари II
4
33,3±14,2
2
16,6±11,2
13,1±7,2
Спинномозговая грыжа +
врожденная гидроцефалия + порок
Арнольда - Киари II
Спинномозговая грыжа +
анэнцефалия
2
16,6±11,2
2
16,6±11,2
Порок Денди - Уокера +
гидроцефалия + гипоплазия костей
черепа
2
16,6±11,2
%
В группе умерших новорожденных детей были представлены равно как
изолированные, так и сочетанные пороки развития. В числе изолированных форм
ведущими были врожденная гидроцефалия (40,0±16,3%), Другие виды ВПР ЦНС
(порок Денди-Уокера, спинномозговые дизрафии, порэнцефалии) выявлялись в
равном
количественном
соотношении,
занимая
по
20,0±13,3%
случаев.
Сочетанные пороки развития, обнаруженные у новорожденных детей, были
многообразны и представлены различными комбинациями. Самое часто
обнаруживаемое сочетание было представлено спинномозговой грыжей и
пороком Арнольда-Киари II. Оно выявлялось в 50,0±18,8% случаев среди
новорожденных детей, имевших сочетанные формы ВПР ЦНС. Другие сочетания
врожденных пороков ЦНС имели место в отдельных случаях (8,3±13,0 25,0±13,0%) (таблица 26).
Патоморф о логический пример 10. Протокол вскрытия № 57. Ребенок
Ш,, возраст 25 дней, при поступлении в РАО состояние крайне тяжелое за счет
ВПР,
симптомов
метаболических
гнойной
нарушений.
интоксикации,
грубых
Патологоанатомический
неврологических
диагноз:
и
основное
заболевание - врожденный порок развития костной и нервной систем
(менингоэнцефалоцеле) с разрывом оболочек, ликвореей, гипоплазия долей
мозжечка, нарушение гистоархитектоники коры мозжечка (рисунок 20).
Рисунок 20. Макропрепарат, вид сбоку (описание в тексте) Осложнение
основного заболевания: сепсис, септицемия: серозно-гнойный лептоменингит,
двусторонняя очаговая бронхопневмония, межуточный гепатит.
Паренхиматозная дистрофия печени, почек, миокарда, надпочечников.
ВИДЫ ВПР ЦНС И ЧАСТОТА ИХ ВСТРЕЧАЕМОСТИ У УМЕРШИХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ (Абс.число,
Р±тр, %)
Виды и частота ВПР ЦНС
Изолированные пороки (п=10)
Наименование
Сочетанные пороки (п=12)
Частота
Абс. ч.
%
Врожденная гидроцефалия
4
40,0±16,3
Порок Денди-Уокера
2
20,0±13,3
Спинномозговые дизрафии
2
20,0±13,3
Порэнцефалия
2
Наименование
Частота
Абс. ч.
%
6
50,0±15,0
3
25,0±13,0
2
16,7±13,0
1
8,3±13,0
Спинномозговая грыжа + порок
Арнольда - Киари II
Дисплазии черепных нервов
Врожденная гидроцефалия +
микрогирия
20,0± 13,3 Черепно-мозговая
грыжа+гипоплазия долей мозжечка
Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: дистрофия по типу
гипотрофии III степени.
В исследуемой группе умерших детей в возрасте от 1 мес. до 1 года среди
изолированных форм пороков выявлялись случаи с врожденной гидроцефалией
(57,1±20,2%) и с пороком Денди-Уокера (42,9±20,2%). Сочетанные формы ВПР
ЦНС были многочисленными и представляли собой различные комбинации.
Такие сочетания пороков, как спинномозговая грыжа и порок Арнольда-Киари
встречались в 38,9±11,8% случаев, а порока Денди- Уокера и гипоплазии
мозолистого тела - в 22,2±10,1% случаев. Другие сочетания (агенезия
мозолистого тела и агенезия червя мозжечка, микроцефалия и микрогирия,
порэнцефалия и стеноз сильвиевого водопровода) выявлялись в отдельных
случаях (11 Д±7,6 - 16,7±9,0%) (таблица 27).
Патоморфологический пример 11, Протокол вскрытия № 37. Ребенок Д.,
умер в возрасте 2-х месяцев. При вскрытии были обнаружены сочетанные
врожденные пороки ЦНС в виде микроцефалии при нормальном развитии черепа
и
микрогирии
(рисунок
21).
Врожденная
генерализованная
инфекция
(предположительно токсоплазменной этиологии). Осложнением основного
заболевания явилась двусторонняя гнойная бронхопневмония. Серозный гепатит.
Дистрофические изменения паренхиматозных органов: печени, почек, миокарда.
Фоновое заболевание: дистрофия по типу гипотрофии.
Рисунок 21. Макропрепарат, полость черепа вскрыта (описание в тексте)
Исследуемая группа детей умерших в возрасте I - 3-х лет с обнаруженными
врожденными пороками ЦНС была самая малочисленная (10
Таблица 27.
(Абс.число, Р±шр, %)
ВИДЫ ВПР ЦНС И ЧАСТОТА ИХ ВСТРЕЧАЕМОСТИ У УМЕРШИХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 1 МЕС. - 1 ГОД
Виды и частота ВПР ЦНС
Изолированные пороки (п=7)
Наименование
Сочетанные пороки (п=18)
Частота
Абс. ч.
%
Врожденная гидроцефалия
4
57,1±20,2
Порок Денди - Уокера
3
42,9±20,2
Наименование
Частота
Абс. ч.
%
Спинномозговая грыжа + порок
Арнольда - Киари II
7
38,9±11,8
Порок Денди - Уокера + гипоплазия
мозолистого тела + гидроцефалия
4
22,2±10,1
Агенезия
мозолистого
тела
+
врожденная гидроцефалия + агенезия
червя мозжечка
Микроцефалия + микрогирия
3
16,7±9,0
2
11,1±7,6
Порэнцефалия + стеноз сильвиева
водопровода
2
11,1±7,6
чел.).
В
группе
были
представлены
в
основном
сочетанные
формы.
Изолированные формы пороков встречались только у двух человек в виде
врожденной гидроцефалии (100%). Сочетанные пороки ЦНС в 37,5±18,2%
случаев были представлены спинномозговой грыжи и пороком Арнольда- Киари.
Другие комбинации (порок Денди-Уокера с гипоплазией мозолистого тела,
агенезия мозолистого тела с гипоплазией мозжечка и артрогриппозом,
микроцефалия с микрогирией и врожденной опухолью) обнаруживались реже
(12,5±12,5% - 25,0*15,3%) (таблица 28).
Патоморфологический пример 12. Протокол вскрытия № 1К. Ребенок 3.,
умер в возрасте 1 года 5 дней. При вскрытии были обнаружены сочетанные
врожденные пороки ЦНС в виде порока Арнольда-Киари П-го типа, врожденной
гидроцефалии с атрофией вещества мозга, спинномозговой грыжей поясничного
отдела (рисунок 22), Осложнением основного заболевания явился восходящий
гнойный менингоэнцефалит спинного, продолговатого мозга и мозжечка.
Двусторонняя
мелкоочаговая
межуточная
пневмония.
Дистрофические
изменения и незрелость внутренних органов. Отек головного мозга. Отек легких.
Из анамнеза известно, что с момента рождения у ребенка наблюдался
гипертензионо-гидроцефальный синдром. Впервые обратились к нейрохирургу в
возрасте 1 года. Ребенок экстренно доставлен в реанимационное отделение с
картиной пневмонии и синдромом внутричерепной гипертензии. Соматический
статус был отягощен дистрофией по типу гипотрофии.
Рисунок 22. Макропрепарат, сагиттальный срез (описание в тексте)
Виды и частота ВПР ЦНС
Изолированные пороки (п=2)
Наименование
Врожденная гидроцефалия
Сочетанные пороки (п=8)
Частота
Абс. ч.
%
2
100,0
Наименование
Спинномозговая грыжа + порок
Арнольда - Киари И+врожденная
гидроцефалия
Порок Денди - Уокера + гипоплазия
мозолистого тела + врожденная
гидроцефалия
Агенезия мозолистого тела +
гипоплазия мозжечка +
артрогриппоз
Микрогирия
+
врожденная
гидроцефалия + врожденная опухоль
Частота
Абс. ч.
%
3
37,5±18,2
2
25,0±15,3
2
25,0±16,3
1
12,5±12,5
Таким образом, для каждой возрастной группы умерших детей имеющих
ВПР ЦНС были выявлены структурные особенности патологии. Группа плодов
была самой многочисленной и характеризовалась преобладанием изолированных
форм над сочетанными. В структуре изолированных форм около 1/2 случаев
принадлежало анэнцефалии и более 1/3 - врожденной гидроцефалии. Среди
сочетанных форм ведущее место (более 1/2) занимало сочетание спинномозговой
грыжи и порока Арнольда-Киари II. Группа детей умерших в период
новорожденности характеризовалась равным соотношением изолированных и
сочетанных
форм
принадлежало
ВПР
ЦНС.
врожденной
Среди
изолированных
гидроцефалии,
а
среди
форм
около
сочетанных
у
1/2
1/2
новорожденных отмечалось сочетание спинномозговой грыжи и порока
Арнольда-Киари II. В группе детей умерших в возрасте 1 мес. - 1 год сочетанные
формы пороков были у 2/3 исследуемых. В случаях с изолированными формами
более чем у 1/2 детей выявлялась врожденная гидроцефалия. Среди сочетанных
более 1/3 детей имело сочетание спинномозговой грыжи и порока АрнольдаКиари II. В самой малочисленной группе детей умерших в возрасте 1-3-х лет у
4/5 исследуемых выявлялись сочетанные формы, представленные сочетанием
спинномозговой грыжи и порока Арнольда-Киари П-го типа.
5.3. СТРУКТУРА И ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАННЫХ И СИСТЕМНЫХ
ПОРАЖЕНИЙ
В исследуемой группе II в 100% случаев кроме врожденных пороков
развития (ВПР) центральной нервной системы (ЦНС) были обнаружены другие
органные и системные поражения, которые отличались многообразием и
тяжестью форм.
В группе плодов в большинстве случаев кроме врожденных пороков
развития ЦНС встречались хроническая гипоксия (65,7±8,0%), внутриутробная
пневмония (62,8±8,2%), пороки развития других органов и систем (51,4±8,4%).
Внутриутробная инфекция встречалась в 42,8±8,3% случаев. Другие органные и
системные поражения встречались реже (5,7±3,9 - 34,3±8,0%). Среди них
встречались
внутриутробная
менингоэнцефалит.
асфиксия,
врожденные опухоли,
гепатит
и
В группе детей умерших в период новорожденности также имелась
отягощающая патология. Ведущими по частоте выявления в этой группе
оказались двусторонняя пневмония (81,8±8,4%), пороки развития других органов
и систем (60,9±10,6%) и внутриутробная инфекция (60,9±10,6%). В равных долях
встречались перитонит, ДВС-синдром и менингоэнцефалит (по 36,4±10,5%).
Другие органные и системные поражения (сепсис, отек головного мозга, отек
легких, некротический нефроз, межуточный гепатит, гиперплазия лимфатических
узлов, кандидомикозный пиелит) встречались реже (13,6±7,5 - 27,2±9,7%).
В группе детей умерших в возрасте 1 мес. - 1 год среди соматической
патологии ведущее место занимала двусторонняя пневмония (84,0±7,5%), пороки
развития других органов и систем (72,0±9,2%) и внутриутробная инфекция
(56,0±10,1%). Другие патологические состояния встречались реже (8,0±5,5 28,0±9,2%). Среди них выявлялись менингоэнцефалит, ДВС-синдром, сепсис,
отек головного мозга, отек легких, некротический нефроз, межуточный гепатит,
атрофия
зрительных
нервов,
гидроторакс,
энтероколит,
аденоматоз
надпочечников.
Группа детей умерших в возрасте 1 — 3-х лет имела более многообразную
картину поражения. Наибольшее количество занимали двусторонняя пневмония
(80,0± 13,3%) и пороки развития других органов и систем (80,0±13,3%). Такие
патологические состояния как сепсис, менингоэнцефалит, ДВС-синдром, атрофия
зрительных нервов, отек головного мозга, отек легких, атрофия коры больших
полушарий,
гепатит,
анемия,
асцит,
перитонит,
гидроторакс,
гепатоспленомегалия, кахексия встречались реже (10,0±10,0 - 40,0±16,3%).
Таким образом, для каждой возрастной группы умерших детей кроме
врожденных пороков развития ЦНС были выявлены особенности различных
органных
и
системных
поражений.
Группа
плодов
характеризовалась
преобладанием внутриутробной пневмонии и хронической гипоксии (у 2/3
исследуемых), а также наличием у них пороков развития других органов и систем
(у 1/2). Значительное число случаев (менее 1/2) приходилось на внутриутробную
инфекцию.
Группа
умерших
новорожденных
имела
разнообразную
соматическую патологию, и первое место занимала двусторонняя пневмония (у
4/5 исследуемых). У 2/3 новорожденных при вскрытии были обнаружены пороки
других органов и систем, а также внутриутробная инфекция. Более чем у 1/3
исследуемых был обнаружен ДВС- синдром. Группа детей, умерших в возрасте 1
мес. - 1 год, также имела разнообразную органную и системную патологию. У 4/5
детей при вскрытии выявлялась двусторонняя пневмония, а у 3/4 исследуемых
обнаруживались пороки других органов и систем. Более половины детей имели
внутриутробно перенесённую инфекцию. В группе детей умерших в возрасте 1 3-х лет по частоте встречаемости первое место занимали пневмония и пороки
развития других органов и систем (у 4/5).
141
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данные
литературы
свидетельствуют
о
нарастающем
интересе
исследователей к вопросу изучения врожденных пороков развития (ВПР
)различных органов и систем. Согласно данным ВОЗ врожденные пороки
развития вносят весомый вклад в снижение рождаемости и продолжительности
жизни, увеличение показателей заболеваемости, инвалидности и смертности
(О.В. Антонов, И.В. Антонова, О.В. Добаш, 2005; М.С. Голод, О.В. Удалова,
2005; Е.Г. Петрова, Н.С. Демикова, 2005; С.С. Амелина, 2006). Среди
врожденных пороков различных систем организма второе место занимает
центральная нервная система (ЦНС), составляя около 25% всех врожденных
пороков у детей и обусловливая выраженную неврологическую симптоматику (Л.
А. Бокерия, И. Н. Ступаков, Н. М. Зайченко, 2003; J. Banovic, V. Banovic, D. Roje,
2001).
В связи с большим разнообразием ВПР ЦНС и их клиническими
проявлениями на разных этапах жизни ребенка возникла необходимость
изучения клинико-морфологических особенностей патологии в онтогенетическом
развитии детей для оптимизации системы их диагностики, что послужило целью
настоящего исследования. Из поставленных задач представляло интерес изучение
факторов риска развития ВПР ЦНС, их группирования и выделения групп риска.
По мнению многих авторов, главная причина затруднений в интерпретации
клинической картины неврологических расстройств у больных с ВПР ЦНС
заключается в высоком полиморфизме симптоматики и её дебюте в разном
возрасте (И.А. Скворцов, H.A. Ермоленко, 2003; A.C. Петрухин, 2005). С целью
улучшения клинической диагностики ВПР ЦНС у различных возрастных
категорий детей одна из поставленных задач состояла в установлении
информативной ценности ведущего синдрома при отдельных видах ВПР ЦНС.
При
изучении
данной
проблемы,
основное
внимание
исследователей
концентрируется на состоянии ЦНС и мало обращается внимания на объем и
характер соматической патологии, тесно связанной с основным заболеванием.
Отсюда
непосредственно
возникает
необходимость
разностороннего
обследования детей, имеющих ВПР ЦНС. Помимо изучения клинической
картины
этой
патологии
у
детей,
имело
ценность
определение
патоморфологических особенностей ВПР ЦНС и соматического статуса у
умерших детей с данной патологией. Для решения поставленных задач и
достижения цели были проведены настоящие исследования.
В объем исследований включалось 140 детей и подростков с выявленными
ВПР ЦНС в возрасте от 1 сут. жизни до 18 лет, а также 140 здоровых детей того
же возраста для изучения факторов риска (в качестве контрольной группы).
Выявление различных видов ВПР ЦНС зависело от клинических проявлений и
функциональных особенностей, выявленных при помощи нейросонографии,
магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии. Кроме этого
было изучено 715 протоколов секционного исследования плодов и умерших
детей в возрасте до трех лет, из которых было отобрано 92 протокола с
морфологически подтвержденными пороками развития ЦНС.
На
сегодняшний
день
в
литературе
представлены
данные
о
распространенности врожденных пороков развития, в том числе и центральной
нервной системы лишь в отдельных регионах Российской Федерации (Н.М.
Агарков, И.Н. Верзилина, М.И. Чурносов, 2003; М.С. Голод, О.В. Удалова, 2005;
Ф.К. Лагкуева, Ю.В. Габисова, Г.И. Овсянников, 2005; С.С. Амелина, 2006 и
другие). В настоящем исследовании представлены результаты сложившейся
демографической ситуации в Приморском крае, роли ВПР органов и систем в
формировании младенческой смертности и состоянии здоровья детей. Кроме
этого, показан вклад ВПР ЦНС в структуру смертности детей от врожденных
пороков развития. Определена частота обнаружения ВПР ЦНС у умерших детей
среди всей выявляемой патологии.
По данным ряда авторов, как в России в целом, так и по регионам
ухудшение
демографической
обстановки
обусловлено,
главным
образом
дестабилизацией социально-экономической ситуации, возникшей с начала 90-х
годов. Все это привело к убыли населения. Однако нулевой или отрицательный
прирост населения характерен для большинства развитых стран. В России есть
специфичность: кроме уменьшения рождаемости, имеет место ухудшение
качества здоровья населения, снижение продолжительности жизни и рост
смертности. Частота врожденных пороков в мире, а также по регионам России
различная. Она в большей степени зависит от того, как тщательно собирается
информация для диагностики.
В это же время результаты собственных исследований показали, что с 1991
года в Приморском крае наметился отрицательный прирост населения (убыль).
Эти показатели остаются высокими в течение более 15 лет, в среднем составляя
4,9 на 1000 населения (рисунок 23). Анализ причин этого явления показал, что
естественная убыль населения обусловлена высоким уровнем смертности
(среднее значение - 15,5 на 1000 населения) и стабильно невысокими
показателями
рождаемости
(в
среднем
-
10,2
на
1000
населения).
Демографическая ситуация складывается на фоне постоянно снижающейся
численности населения Приморского края. За период с 2000 по 2006 годы
численность населения сократилась в 1,1 раза (на 170 тысяч человек) (рисунок
24). Такие нестабильные демографические тенденции на территории края
усугубляются
миграционными
учреждения
здравоохранения
потерями.
По
«Приморский
данным
краевой
государственного
медицинский
информационно-аналитический центр» к 2005 году темпы снижения численности
населения в Приморском крае существенно (в 5,9 раза, р<0,05) опережают
общероссийские (O.A. Дударь, C.B. Воронин, А.Ю. Спиридонова и др., 2006).
Таким образом, за последние 15 лет демографические показатели в
Приморском крае несколько ухудшились. В современных условиях важное место
в характеристике здоровья населения занимает изучение смертности — одного из
ведущих
его
критериев.
Рассматривая
динамику
общего
уровня
мертворождаемости, можно отметить значительное снижение данного показателя
за десятилетие в 1,9 раза (8,3 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2006 г.
против 16,1 - в 1997 г.). При этом, на фоне снижения
2200,0
2150,0
* 2100,0
и
2172,0
2155,4
2124,7
■Численност
ь населення
.2067
2051,3
3
2035,8
а
2019,0
О
| 2050,0
и
А
И 2000,0
1950,
Рисунок 23. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ НА 1000 НАСЕЛЕНИЯ
0
ПРИМОРСКОГО КРАЯ ЗА ПЕРИОД 2000 - 2006 г.г.
1900,
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Годы
Рисунок 24. ДИНАМИКА ЧИСЛЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ПРИМОРСКОГО
КРАЯ ЗА ПЕРИОД 2000 - 2006 г.г.
мертворождаемости от основных перинатальных причин (родовая травма,
асфиксия) как основных причин смерти параллельно идет увеличение данного
показателя вследствие ВПР почти в 2 раза (3,5 в 2006 г. против 1,9 в 1997 г.). При
анализе структуры причин мертворождаемости обращает на себя внимание
неуклонный рост доли ВПР. За исследуемый период этот показатель увеличился
в 3,2 раза (42,4% в 2006 г. против 13,2% в 1997 г.). Ни одна из других причин
мертворождений не имеет такого роста. Анализ структуры ВПР среди
мертворожденных показал, что большее количество плодов (1/3) имело ВПР
системы
органов
кровообращения.
Кроме
того,
динамика
частоты
их
обнаружения заметно возросла: 29,8% - в 2006 г.; 17,5% в 1997 г. Другую
меньшую часть (менее 1/3) занимали плоды с ВПР ЦНС. Частота обнаружения у
них ВПР ЦНС была стабильна: 22,3% - в 2006 г.; 21,2% - в 1997 г.
При анализе динамики уровня младенческой смертности в целом
установлена тенденция к её снижению (19,3 на 100 тыс. родившихся живыми — в
1997 г.; 10,6 на 100 тыс. родившихся живыми - в 2006 г.) (рисунок 25).
Общероссийские показатели младенческой смертности в 1997 году были 17,2 на
100 тыс. детей родившихся живыми, а в 2006 - 10,9 на 100 тыс. детей родившихся
живыми. Согласно мнению большинства авторов такая положительная динамика
возникла в результате интенсивного выхаживания глубоко недоношенных детей
и детей с тяжелой патологией (Ю.И. Барашнев, A.B. Розанов, А.И. Волобуев,
В.О. Панов, 2005). Исследователи особо подчеркивают, что в структуре причин
смерти младенцев преобладают патологические состояния, возникшие в
перинатальном периоде и ВПР органов и систем. Это, по их мнению, убеждает в
тесной связи этих патологий со здоровьем матерей. Схожая ситуация
наблюдается в Приморском крае. Анализ причин младенческой смертности
показал, что максимум из них приходится на патологию перинатального периода
(в среднем 45,5%). Среди причин перинатальной смертности преобладают
кровоизлияния в мозг, родовая травма, внутриутробные инфекции. На втором
месте (в среднем 23,1%) оказываются врожденные пороки развития органов и
систем. Прочие причины встречаются
- Младенческая смертность
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Годы
Рисунок 25. ДИНАМИКА МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ВСЕХ
ПРИЧИН (НА 100 ТЫС. ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ЖИВЫМИ), ЗА
ПЕРИОД 1997-2006 г.г.
4,8% 1,0%
17,6
%
37,7%
□ патология
перинатального
периода Ш
врожденные
пороки развития
& болезни
органов
дыхания
25,8
%
Ш несчастные
случаи
й инфекции
Рисунок 26. СТРУКТУРА ПРИЧИН МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В
ПРИМОРСКОМ КРАЕ, 2006 г.
значительно реже. Причём доля эндогенных причин (ВПР и перинатальные
состояния) превышает долю экзогенных факторов (инфекционные болезни,
болезни органов дыхания и пищеварения, травмы и отравления) в 2,2 раза (68,6%
и 31,3% соответственно) (рисунок 26). Наряду со снижением показателей
младенческой смертности с 1998 года наметилась тенденция к снижению частоты
выявляемости ВПР среди причин младенческой смертности (4,1 на 100 тыс.
родившихся живыми - в 1999 г.; 2,6 на 100 тыс. родившихся живыми - в 2006 г., т.
е. в 1,6 раза, р<0,001) (рисунок 27).
Среди детей, умерших в младенческом периоде, процентное соотношение
отдельных видов ВПР распределилось следующим образом. Как видно из
рисунка 28, на первом месте оказались врожденные пороки развития органов
кровообращения (28,2%), на втором - ВПР органов пищеварения (28,1%), на
третьем — множественные пороки развития (20,9%), и лишь на четвертом - ВПР
ЦНС (16,5%).
Исследование соотношения полов среди детей с ВПР в зависимости от
возраста их смерти показало, что как среди мертворожденных детей с
аномалиями, так и среди детей, погибших до одного года, больше была доля
мальчиков. Но если среди мертворожденных различие между мальчиками и
девочками менее значительно (1,3:1; р<0,05), то среди умерших в младенческом
периоде оно существенно (1,7:1; р<0,05).
Кроме того, изучена частота обнаружения ВПР среди всей патологии у
умерших детей. Для этого проанализировано 715 протоколов аутопсий детей за
период с 2000 по 2006 гг. Проведенный анализ показал, что ВПР органов
пищеварения и ЦНС встречались с одинаковой частотой по 7,1±0,9%, ВПР
сердечно-сосудистой системы — 6,3±0,9%, множественные врожденные пороки
развития (МВПР) обнаруживались в 3,6±0,7% случаев.
Учитывая, что ВПР — это патология в основном детского возраста, то
представляло интерес изучение состояния здоровья детей в зависимости от
возраста и место ВПР в структуре всей выявляемой у них патологии. Так, у
новорожденных детей определяется тенденция к снижению числа родившихся
5
0
4
>х 5
1997 1998 1999 2000 2001 2002
2003 2004 2005 2006
38,
6
і
ч
4
0
25,
1
ВРОЖДЕННЫЕ
ПОРОКИ
РАЗВИТИЯ
3
5
т
о
X3
0
Годы
2
5
Рисунок 27. ДИНАМИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В
СТРУКТУРЕ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ (НА 10 ТЫС.
1
ДЕТЕЙ,
5
РОДИВШИХСЯ
1
ЖИВЫМИ), ЗА
0
ПЕРИОД 1997 5
2006 г.г.
20
ВМВПР Ш ВПР МПС
ИВПРССС
£3
ВПР
ЖКТ ЮВПРЦНС
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Рисунок 28. СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ ДЕТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ВПР ОРГАНОВ
И СИСТЕМ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
больными и заболевшими в период новорожденное™. В 1999 году из числа
родившихся живыми 31,3±0,6% детей родились больными или заболели в период
новорожденное™, а в 2006 году этот показатель составил 26,0±0,6%, т.е.
уменьшился в 1,2 раза (р<0,001). В структуре всей патологии у новорожденных
детей показатель ВПР в крае варьирует от 2,2±0,2% до 2,5±0,2% от общего числа
родившихся живыми и не имеет тенденции к росту (рисунок 29).
Заболеваемость детей до одного года вследствие ВПР за исследуемое время
(1999 - 2006 гг.) увеличилась в 1,6 раза (15,9 на 1000 детей в 2006 г. против 9,9 в
1999 г.).
Рассматривая показатели заболеваемости детей до 15 лет вследствие ВПР,
можно заметить те же тенденции роста данной патологии, что наблюдались при
анализе аналогичного показателя среди детей первого года жизни. На протяжении
исследуемого периода идет рост показателей, как первичной заболеваемости, так и
болезненности детей вследствие ВПР. Так, если в 1999 г. заболеваемость ВПР
составила 8,6±0,02 на 1000 детского населения, то в 2006 г. - 15,0±0,02 на 1000
детей, т.е. возросла в 1,7 раза (р<0,001) при незначительных колебаниях данного
показателя в промежуточные годы (рисунок 30).
Проведен анализ данных по стационарной помощи детям МУЗ «ДГКБ» г.
Владивостока. Изучена частота ВПР в структуре госпитализированных больных в
терапевтические и хирургические отделения. Оказалось, что за период 2000 - 2007
г.г. впервые было госпитализировано 9,60±0,02% больных детей с ВПР от общего
числа всей патологии. В структуре всех детей имевших врожденные пороки
развития около 1/4 пациентов (18,70±0,03%) имели ВПР ЦНС.
Изучены результаты нейросонографической диагностики, проводимой по
показаниям в условиях этого же стационара за период с 2000 по 2007 г.г. За
указанный период нейросонографическое исследование было проведено 5778-
3,
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Годы
0
2,
5
4
2,
Рисунок 29. ДИНАМИКА
ЧАСТОТЫ
ВПЕРВЫЕ
♦^в----- -------- ♦ 2,0
ВЫЯВЛЕННЫХ
ВПР
У
НОВОРОЖДЕННЫХ
ДЕТЕЙ
(%
ОТ
ЧИСЛА Частот
РОДИВШИХСЯ ЖИВЫМИ) ЗА ПЕРИОД С 1999 ПО 2006 а ВПР
г.г.
41,1 41-1" 40,5
5
>х
4
30,1
0
о 0
и
28,5 29,1 28,9
25,8
3
5£
Частота
выявления
0
) 3
(
ч0 01,
: 2
о
л 55
ВПР
20
11,
5
10
0
0,
5
0,
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Годы
Рисунок 30. ДИНАМИКА ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВПР У ДЕТЕЙ С
РОЖДЕНИЯ ДО 15 ЛЕТ (НА 1000 ДЕТЕЙ) ЗА ПЕРИОД 1999 2006 г.г.
ми детям. Показатель выявляемое™ ВПР ЦНС среди всех подвергшихся
нейросонографии детей составил 0,90±0,02% случаев.
Таким образом, проведенные исследования показывают неустойчивую
демографическую ситуацию в Приморском крае. Полученные результаты
свидетельствуют о неблагоприятной тенденции нарастания частоты врожденных
пороков развития, несовместимых с жизнью. В то же время показатели
младенческой смертности имеют тенденцию к снижению. Обнаружена весомая
роль ВПР органов и систем и в структуре младенческой смертности. Эта
патология выявлена почти у 1/3 умерших детей до 1 года. Обнаружено снижение
(в 1,6 раза) частоты выявления ВПР среди причин смерти у умерших детей до
одного года. Показатель смертности детей вследствие ВПР в некоторой степени
определяет величину средней продолжительности жизни, так как ВПР занимают
второе место среди причин младенческой смертности - показателя, значительно
влияющего на среднюю продолжительность жизни. В структуре смертности
детей вследствие ВПР органов и систем ВПР ЦНС находятся на четвертом месте
(у 1/8 умерших). Частота обнаружения на основе патологоанатомических данных
ВПР ЦНС составляет 7,8±3,5% случая среди всей выявляемой патологии. В
категории новорожденных детей выявление ВПР сохраняется на одном уровне. У
детей с рождения до 15 лет обнаружен рост заболеваемости (выявления) ВПР
органов и систем. Установлена корреляция между снижением частоты выявления
ВПР у умерших детей и увеличением обнаружения этой патологии у живых детей
с рождения до 15 лет. Среди госпитализированных с различной патологией
больных врожденные пороки встречались у 9,60±0,02%. На долю ВПР ЦНС
пришлось 18,70±0,03% случаев, т. е. почти у 1/4 пациентов среди всех имевших
врожденные пороки развития детей.
Проведенный
анализ
позволил
сделать
выводы
о
том,
что
распространенность ВПР в Приморском крае совпадает с данными в различных
популяциях (О.П. Щепин, Е.А. Тищук, 2004; A.A. Баранов, JI.A. Щеплягина, А.Г.
Ильин и др., 2005). Полученная региональная оценка частоты ВПР, не выходящая
за пределы средних величин по России, может косвенно свидетельствовать об
одинаковом вкладе неблагоприятных факторов в формирование ВПР. Кроме того,
эти данные являются основой для оценки влияния программ пренатальной
профилактики и медико-генетического консультирования на уровень ВПР в
Приморском крае.
Большинство ВПР ЦНС обусловлены мультифакториальной этиологией, то
есть взаимодействием генетических и средовых факторов (Н.А. Геппе, О.С.
Нестеренко, Н.С. Нагибина, 1999; О. В. Антонов, И. В. Антонова, О. В. Добаш,
2005). Большое количество исследований посвящено изучению факторов риска
возникновения врожденных пороков развития, в том числе и центральной
нервной системы, а также их роли в патогенезе патологии (Ю.И. Барашнев, 2001;
Г.А. Самсыгина, Ю.В. Прямкова, О.С. Зайцева и др., 2001; О. В. Антонов, 2005;
A. McFarlane, A. Jonson, М. Mugford, 1999; R. Schwartz, 2001 и другие). Однако,
при изучении существующих данных литературы по этой проблеме, не было
обнаружено упорядоченной и доступной системы, позволяющей прогнозировать
рождение ребенка с ВПР ЦНС. Кроме этого недостаточно были разработаны
способы прогнозирования риска формирования врожденных пороков развития
ЦНС у плода с учетом особенностей региона. Полученные данные в ходе
исследования позволили разработать способ, основанный на группировании
факторов риска по их значимости. Учитывали более высокую значимость
коэффициентов АР для экспресс-прогнозирования рождения детей с ВПР ЦНС.
Наибольший коэффициент рождения детей с ВПР ЦНС следует ожидать среди
женщин, перенесших грипп в первую половину беременности (АР=64,9%),
имеющих герпесвирусную инфекцию (АР=51,4%), страдающих наркоманией и
принимающих наркотики во время беременности (АР=44,8%). К этой же группе
следует отнести женщин с угрозой прерывания беременности 1-й и П-й половины
(АР=45,8%), имеющих цитомегаловирусную инфекцию (АР=43,4%). В их
акушерском
анамнезе
имели
место
привычные
выкидыши
(АР=43,3%),
самопроизвольные выкидыши (АР=42,4%), многоводие (АР=42,5%), хламидиоз
(АР=42,5%).
Меньшую значимость имеют такие факторы риска, как неполноценное
питание (АР=35,8%), внутриутробная гипоксия плода (АР=35,3%), нарушение
фетоплацентарного
кровообращения
(АР=35,3%),
курение
(АР=32,5%),
хронический алкоголизм (АР=32,3%), незарегистрированный брак (АР=31,8%),
плохие материальные и жилищно-бытовые условия (АР=31,2%), трихомониаз
(АР=30,1%). Наиболее низкая частота рождения детей с ВПР ЦНС может быть у
матерей, имеющих ВИЧ-инфекцию (АР=26,7%), уреаплазмоз (АР=26,0%),
токсоплазмоз (АР=26,0%). К этой же группе следует отнести женщин с
предлежанием и отслойкой плаценты (АР=23,8 %), микоплазмозом (АР=21,4%), а
также женщин, в возрасте старше 35 лет (АР=20,6%) и с наличием гепатита
(АР=20,4%).
Согласно данным литературы и в соответствии с результатами собственных
исследований, главную патогенетическую роль в формировании ВПР ЦНС играет
инфекционный фактор и отягощенный акушерский анамнез (О. В. Антонов, И. В.
Антонова, О. В. Добаш, 2005; М. Ruiz-Flores, 2001). В своих исследованиях
несомненную
значимость
инфекционного
фактора
подтвердили
авторы
Сибирского медицинского университета. У 86 новорожденных детей с
врожденными
пороками
развития
различной
локализации
с
помощью
молекулярно-биологических методов проводилась верификация РНК вируса
краснухи, ДНК вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса гепатита В,
токсоплазмы
(Toxoplasma
gondii),
возбудителей
хламидиоза
(Chlamydia
trachomatis), микоплазмоза (Mycoplasma hominis) и уреаплазмоза (Ureaplasma
urealyticum). Выявлено, что ВПР в 50% случаев сочетались с ВУИ, вызванной
указанными возбудителями (К. Е. Скляр, Е. М. Малкова, Н. В. Рязанцева и др.,
2005). Полученные результаты исследования перекликаются с показателями
других научных изысканий (Д.Ю. Зиненко, А.М. Мытников, 1996; О. В. Антонов,
С. Г. Дроздова, И. В. Антонова и др., 2005; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2006).
По результатам исследования
ВПР в Ставропольском крае (Д.М. Дементьева, 2001; О.С. Заводнова, 2004) роль
персистентных инфекций значительна и их частота составляет 35%. Среди них
преобладает герпетическая и цитомегаловирусная инфекция.
Настоящее исследование показало, что коэффициенты атрибутивного риска
(АР), рассчитанные с учетом абсолютного числа женщин, родивших детей с
пороками
развития
ЦНС,
отличаются
наиболее
высокой
точностью
и
достоверностью по сравнению с коэффициентами относительного риска (ОР). В
связи с этим они положены в основу разработанной шкалы риска рождения детей
с ВПР ЦНС. В зависимости от величины коэффициентов АР выделяется 3
степени риска: 1-я (низкая) степень риска при коэффициентах АР равных 20 29%, П-я (средняя) степень риска, если коэффициент АР в пределах 30 - 40% и
Ш-я (высокая) степень риска, когда коэффициент АР в пределах 41 - 65%. При
этом вероятность прогноза возрастает от 1-й к Ш-й степени.
Предложенный нами способ позволяет группировать факторы по степеням
и соответственно выделять группы риска. Преимущества и положительные
эффекты шкалы определения риска ВПР ЦНС у детей состоят в следующем:
доступность
и
простота
воспроизведения,
возможность
широкого
её
использования в клинической практике, усовершенствованный подход к
определению патологии, дифференцированная оценка степени риска на этапах
онтогенеза,
использование
уточненных
и
высокоинформативных
прогностических критериев, повышение точности прогноза на 16 %, возможность
обоснования дальнейших диагностических мероприятий, повышение качества
прогнозирования и медицинской помощи детям на ранних этапах их развития.
Полученные данные позволяют с различной степенью точности прогнозировать
рождение детей с ВПР ЦНС и прицельно выявлять пороки развития головного и
спинного мозга. Отсюда следует, что профилактика рождения таких детей должна
складываться из ряда медико- биологических и социально-гигиенических
мероприятий, организуемых до зачатия и в период беременности.
Результаты проведенных исследований позволили проследить особенности
клинической манифестации ВПР ЦНС и обнаружить их на данных этапах жизни
и развития ребенка с рождения и до 18 лет. Особенности ВПР ЦНС изучены и
определены по пяти основным, разработанным нами принципам:
- по частоте встречаемости ВПР ЦНС в зависимости от возраста,
- по формам (изолированные и сочетанные),
- по структурному поражению ЦНС (виды и их сочетания),
- по информативной ценности синдромов при изолированных пороках,
- по ведущему диагностически ценному синдрому при изучаемых видах ВПР.
Первый принцип выявления ВПР ЦНС реализовался в результате
проведенных исследований, учитывая клинический дебют ВПР ЦНС. Выделено
шесть возрастных групп по срокам клинической манифестации ВПР ЦНС.
Оказалось, что ВПР ЦНС чаще обнаруживаются у новорожденных детей и в
грудном возрасте. Анализ данных литературы показал схожую картину (М. И.
Медведев, H. Н. Володин, А. В. Горбунов и др., 2001; А. Ю. Мушкин, Э. В.
Ульрих, Д. В. Елякин, 2003; О. С. Заводнова, 2004). Кроме того, обращает на себя
внимание первое клиническое проявление врожденных пороков ЦНС у детей в
возрасте 7-15 лет. Очевидно, это связано с дезадаптацией школьников к учебным
нагрузкам, которая приводила к манифестации различных видов ВПР ЦНС. В
изучаемой литературе не было обнаружено исследований, подтверждающих
такую особенность.
Второй принцип был определен с целью проведения сравнительного
анализа клиники и функциональных характеристик ВПР ЦНС. Для этого все
пациенты были разделены на 2 группы: больные с изолированными и
сочетанными формами ВПР ЦНС. Частота встречаемости изолированных
пороков при суммарном рассмотрении группы была выше, чем сочетанных в 4,0
раза (р<0,001), что подтверждает данные других исследований (И.П. Баранова,
2000; И. Медведев, H. Н. Володин, А. В. Горбунов и др., 2001). Такой же характер
соотношения был выявлен по возрастным группам (преобладание изолированных
пороков над сочетанными). В группе 1 сут. - 1 мес. изолированные пороки ЦНС
преобладали над сочетанными в 2,3 раза (р<0,001); в группе 1 мес. - 1 год - в 5,3
раза (р<0,001); 1 - 3 года - в 3,0 раза (р<0,001); 3 - 7 лет - в 6,0 раз (р<0,001); 7 - 15
лет - в 9,0 раз (р<0,001); 15-18 лет - в 2,7 раза (р<0,001).
Третий принцип выявления ВПР ЦНС рассматривался на основе
определения видов ВПР ЦНС и их сочетаний в каждой возрастной группе среди
изолированных и сочетанных форм. Для этого в исследуемых группах были
выделены клинические синдромы, позволившие выполнить диагностический
поиск, определить вид и группу врожденных пороков и установить клинический
диагноз в каждом конкретном случае. Роль дополнительного диагностического
скрининга
приобретал
нейровизуализации
один
или
два
(нейросонография,
из
информативных
магнитно-резонансная
методов
томография,
компьютерная томография).
Главной характерной чертой у новорожденных детей среди изолированных
форм была частая встречаемость пороков, связанных с вовлечением в процесс
срединных структур (желудочковая система и мозолистое тело), спинного мозга и
позвоночника. Клинические характеристики были представлены синдромами:
судорожным гипертензионно- гидроцефальным и двигательных нарушений.
Функциональные
характеристики
в
основном
отражали
расширение
желудочковой системы и патологию позвоночника. Для большинства детей
группы 1 мес. - 1 год были характерны пороки, связанные с желудочковой
системой и субарахноидальным пространством. Клинической особенностью этой
группы было преобладание у детей задержки психомоторного развития.
Функциональные характеристики также отражали изменения со стороны
желудочковой системы мозга и подпаутинного пространства. У детей в возрасте
1 - 3 лет врождённые пороки ЦНС выявлялись реже, и не было отмечено
превалирования
какого-либо
клинического
синдрома
и
функциональных
показателей. В возрастной группе 3 - 7 лет среди всех групп врождённых пороков
ЦНС преобладали пороки конечного мозга. В клинической картине доминировал
синдром гиперактивности и дефицита внимания. Для возрастной группы 7 - 1 5
лет особенностью являлось большее количество и разнообразие изолированных
форм ВПР ЦНС по сравнению с другими возрастами. Характерной клинической
особенностью ВПР в данной возрастной группе в половине случаев являлось
наличие таких синдромов как цефалгического и расстройства когнитивных
функций. Среди функциональных характеристик имела значение атрофия
паренхимы мозга, которая часто сопровождала врождённые пороки головного
мозга. Согласно данным литературы, атрофия мозговой ткани является частым
спутником ВПР ЦНС (В.В. Белопасов, И.Г Измайлова, Н.В Ткачева, 1999; A.A.
Алиханов, A.C. Петрухин, 2001; A.A. Алиханов, 2004). У подростков в возрасте
15 — 18 лет преобладали изолированные ВПР ЦНС, для которых характерным
являлся цефалгический синдром.
Четвертый принцип выявления ВПР ЦНС разработан на основе изучения
информативной ценности клинических синдромов при изолированных пороках в
возрастном аспекте у детей и подростков.
Пятый принцип выявления ВПР ЦНС имеет в своей основе расчет
сравнительной
ценности
наиболее
информативных
признаков
среди
изолированных форм ВПР ЦНС. Расчёт, произведённый в битах, позволил в
каждой возрастной группе выделить один ведущий по информатической
ценности диагностический признак.
В соответствии с четвертым и пятым принципами изучена структура ВПР
ЦНС по видам и их сочетаниям и определена ценность выявленных клинических
синдромов в каждой возрастной категории для изолированных форм. При анализе
данных литературы не было обнаружено подобных исследований. В настоящем
исследовании выявлено, что в группе новорожденных наиболее высокая
информативная ценность судорожного синдрома (Zä/k = 0,98 бита) указывает на
наличие голопрозэнцефалии, гипертензионно-гидроцефального (Zä/k = 0,80 бита)
— на наличие врожденной гидроцефалии, а синдрома двигательных нарушений
(Zfl/K = 1,18 бита) - на наличие спинномозговой дизрафии. В группе детей 1 мес.
— 1 год наиболее высокая информативная ценность судорожного синдрома
указывает
на
наличие
субарахноидальной
кисты
=
0,50
бита)
или
голопрозэнцефалии (Z R / K = 0,83 бита), гипертензионно-гидроцефального — на
наличие врожденной гидроцефалии {Z J I J K = 0,53 бита) или порока Денди-Уокера
{Z R I K = 1,08 бита), а синдрома двигательных нарушений - на наличие
спинномозговой дизрафии (Zfl/K = 1,68 бита) или порэнцефалии {Z R / K - 0,70
бита). В возрастной группе детей 1-3 года задержка психического развития
представляла информативную ценность для микроцефалии (Z R / K = 1,00 бита), а
гипертензионно- гидроцефальный синдром - для порэнцефалии (Z R / K = 1,75
бита). В группе детей 3 - 7 лет судорожный синдром был информативен для
артериовенозных мальформаций (Z R / K = 2,46 бита), синдром гиперактивности и
дефицита внимания - для порэнцефалии (Z R / K = 0,73 бита), нарушение
мочеиспускания - для спинномозговых дизрафий (Z R / K = 2,64 бита), а
атактический синдром - для порока Денди-Уокера (Z R / K = 2,00 бита). У детей 7 15 лет с изолированными формами ВПР ЦНС судорожный синдром представлял
информативную ценность при субарахноидальных кистах (Z R / K = 0,55 бита),
цефалгический — при пороке Арнольда-Киари I типа (Z R / K = 0,53 бита), болевой
синдром - при спинномозговых дизрафиях (Z R / K = 2,83 бита), задержка
психического развития - при порэнцефалии (Z R / K = 2,09 бита) или шизэнцефалии
(Z R / K = 2,83 бита), синдром гиперактивности и дефицита внимания - для
септохиазмальной дисплазии (Z R / K = 1,75 бита), расстройство когнитивных
функций - для дисгенезии мозолистого тела (Z R / K = 0,53 бита). В группе
подростков 1 5 - 1 8 лет судорожный синдром имел информативную ценность
при артериовенозных мальформациях (Z F L /к = 2,08 бита), болевой синдром - при
спинномозговых дизрафиях (2д/к = 2,14 бита), а атактический синдром - при
пороке Денди-Уокера (Z R / K = 1,00 бита).
У всех больных детей и подростков, кроме ВПР ЦНС, при клиническом
обследовании в 100,0% случаев выявлялась сопутствующая соматическая
патология. Её показатель в среднем составлял 3,6±0,02 случая на одного
больного. Отмечен рост частоты соматической патологии с 2,2±0,06 случая на
одного больного у новорожденных и до 6,8±0,08 случая на одного больного у
подростков. С возрастом количество и разнообразие нозологических форм
увеличивается. Чем старше в возрастной категории ребенок, тем больше
нозологических форм соматической патологии у него выявляется. В каждой
возрастной группе изучен весь спектр сопутствующих нозологических единиц, а
также структурно-функциональные особенности поражения различных органов и
систем.
Группа
внутриутробной
новорожденных
пневмонии,
детей
характеризовалась
внутриутробной
преобладанием
инфекции
и
задержки
внутриутробного развития (у 2/3 больных детей), а также наличием у них пороков
развития других органов и систем (около 1/2). Большая часть случаев
соматических заболеваний характеризовалась тяжелым и затяжным течением.
Группа детей грудного возраста имела разнообразную соматическую патологию,
и первое место занимал рахит (у 3/4) и железодефицитная анемия (у 2/3). Не
менее значимым оказалось число детей с атопическим дерматитом (более 1/2). У
1/3 обследуемых детей были обнаружены пороки других органов и систем.
Случаи соматической патологии часто имели среднетяжелые и тяжелые степени
заболеваний и частые рецидивы. Группа детей в возрасте 1-3 -х лет также
отличалась разнообразной органной и системной патологией. Большее число
случаев принадлежало рахиту и, было диагностировано у 3/4 больных детей с
ВПР ЦНС, а также железодефицитной анемии и наблюдалось у 2/3 больных.
В процессе анализа протоколов секционного исследования оказалось
возможным изучить пренатальный анамнез и показать роль пренатальной
диагностики в обнаружении врожденных пороков развития ЦНС. Из общего
количества
92-х
беременных
женщин
51
женщина
была
подвергнута
пренатальной диагностике (55,4±5,2%), а соответственно 41-й из них (44,6±5,2%)
не было проведено это обследование. У 32-х беременных женщин (63,0±6,9%) в
процессе пренатальной диагностики были обнаружены диагностические признаки
ВПР ЦНС. Среди женщин, прошедших ультразвуковое исследование, ВПР ЦНС у
плодов были обнаружены в 1-м триместре у 9 женщин (28Д±7,9%), во П-м
триместре беременности - у 16 человек (50,0±8,8%), а в Ш-м триместре - у 7 из
них (21,9±7,3%). Ультразвуковое исследование, проведенное в 1-м триместре
беременности, позволило обнаружить такие грубые пороки развития ЦНС, как
анэнцефалия, черепно-мозговая и спинномозговая грыжи. При ультразвуковом
исследовании, проведенном во Н-м триместре беременности, выявлялись
анэнцефалия, врожденная гидроцефалия, спинномозговая грыжа и порок ДендиУокера. ВIII- м триместре беременности среди обнаруженных ВПР ЦНС были
врожденная гидроцефалия, порэнцефалия, порок Денди-Уокера и др. Из 32-х
женщин согласие на прерывание беременности дали 23 человека (65,7±4,3%).
Двенадцать женщин (34,3±4,3%) сохранили беременность, но во всех случаях
беременность завершилась мертворождением.
Таким образом, посредством пренатальной диагностики у 62,7±6,9%
женщин были выявлены грубые пороки развития ЦНС, т.е. у 32-х из 51-й
прошедшей исследование. У 19 женщин (37,3±8,5%) не было обнаружено при
проведении пренатальной диагностики отклонений от нормы. Проведенное
исследование значимости и качества пренатальной диагностики показало
несомненную её роль в выявлении ВПР ЦНС. Однако низкая культура
репродуктивного поведения женщин не позволила в 44,6±5,2% случаев в
антенатальном периоде диагностировать врожденные пороки развития. Кроме
того, проживание беременных женщин в отдаленных районах Приморского края,
а также поздние сроки обследования не позволяли своевременно выявить ВПР
ЦНС (более 1/3 случаев).
При анализе результатов аутопсийного исследования детей, имевших ВПР
ЦНС, в каждой возрастной группе были выявлены структурные особенности
патологии. Группа плодов была самая многочисленная и не имела достоверных
отличий в преобладании какой-либо из форм ВПР ЦНС. По нашему мнению,
большое число случаев в этой возрастной категории свидетельствует о
своевременности пренатальной диагностики. Среди изолированных форм около
1/2 случаев включало анэнцефалию и более 1/3 — врожденную гидроцефалию. У
умерших плодов с сочетанными формами ведущее место (более 1/2) занимало
сочетание спинномозговой грыжи и порока Арнольда-Киари П-го типа. Таким
образом, посредством пренатальной диагностики выявлялись лишь грубые
пороки развития ЦНС, и это вело к прерыванию беременности. Однако остальные
случаи обнаружения ВПР ЦНС у рожденных детей характеризовались не менее
грубыми видами, а также их сочетаниями, что, в конечном счете, привело к
летальному исходу. Группа детей умерших в период новорожденности
характеризовалась равным соотношением изолированных и сочетанных форм
ВПР ЦНС. Среди изолированных форм около 1/2 принадлежало врожденной
гидроцефалии, а среди сочетанных у 1/2 новорожденных отмечалось сочетание
спинномозговой грыжи и порока Арнольда-Киари II. В группе детей умерших в
возрасте 1 мес. - 1 год сочетанные формы пороков были у 2/3 исследуемых. В
случаях с изолированными формами более чем у 1/2 детей выявлялась
врожденная гидроцефалия. Среди сочетанных более 1/3 детей имело сочетание
спинномозговой грыжи и порока Арнольда-Киари П-го типа. В самой
малочисленной группе детей умерших в возрасте 1 - 3-х лет у 4/5 исследуемых
выявлялись сочетанные формы, представленные сочетанием спинномозговой
грыжи и порока Арнольда-Киари П-го типа.
С целью оценки тяжести состояния и отягощенности соматической
патологией в группе умерших детей кроме врожденных пороков развития ЦНС
были выявлены структурные особенности различных органных и системных
поражений. С точки зрения патогенеза формирования ВПР ЦНС при
внутриутробной инфекции (ВУИ), появление локальных форм инфекционного
процесса сомнительно. Учитывая механизм заражения при трансплацентарном
инфицировании плода, предполагают, что этап генерализации происходит
внутриутробно (JI.JL Нисевич, А.Г. Талалаев, JI.H. Каск и др., 2002; Е.М.
Малкова, И.П. Терещенко, О.Н. Гришаева и др., 2004; В.Ф. Учайкин, 2004; R.
Gomez, R. Romero, F. Gbezzi et al, 1998). Эти данные указывают на вовлечение в
патологический процесс сразу нескольких систем организма. Поэтому, проводя
диагностику после рождения ребенка из группы риска по развитию ВПР ЦНС
необходимо учитывать такую возможность и обследовать все системы организма.
В
проведенном
нами
исследовании
оказалось,
что
группа
плодов
характеризовалась преобладанием внутриутробной пневмонии и хронической
гипоксии (у 2/3 исследуемых), а также наличием у них пороков развития других
органов и систем (у 1/2). Что касается гипоксии плода, то, по мнению
большинства авторов (А.Е. Ломовцев, Ж.В. Филимонова, Л.И. Шишкина и др.,
2003; О.В. Антонов, С.Г. Дроздова, И.В. Антонова и др., 2005; O.A. Glenn, AJ.
Barkovich, 2006), эта патология также способствует формированию врожденных
пороков развития, особенно ЦНС. Среди врожденных пороков развития кроме
ЦНС обнаруживали пороки развития костной системы (32,3±6,5%), сердечнососудистой (28,4±8,4%), пищеварительной (24,9±7,9%), мочевыделительной
(8,6±7,8%) и других локализаций (5,8±7,8%). Значительное число случаев среди
плодов (менее 1/2) приходилось на внутриутробную инфекцию. Группа умерших
новорожденных имела разнообразную соматическую патологию, и первое место
занимала двусторонняя пневмония (у 4/5 исследуемых). У 1/3 новорожденных
при вскрытии были обнаружены пороки других органов и систем и у такого же
количества - внутриутробная инфекция. Группа детей, умерших в возрасте 1 мес.
- 1 год, также имела разнообразную органную и системную патологию. У 4/5
детей при вскрытии выявлялась двусторонняя пневмония, а у 3/4 исследуемых
обнаруживались пороки других органов и систем. Более половины детей имели
внутриутробно перенесённую инфекцию. В группе детей умерших в возрасте 1-3х лет по частоте встречаемости первое место занимали пневмония и пороки
развития других органов и систем (у 4/5).
Для изучения особенностей ВПР ЦНС в группах I и II были проведены
сравнительные исследования. При клиническом обследовании пациентов (группа
I) данная патология выявлялась в период с рождения и до 18 лет. При
патоморфологическом исследовании (группа И) ВПР ЦНС обнаруживали с 22-х
недель и до 3-х лет. Такой возрастной диапазон в группе умерших детей,
вероятно, был обусловлен тяжестью состояния за счет многообразия поражения
других органов и систем. При сравнении форм ВПР ЦНС оказалось, что в группе
I изолированные формы встречались чаще в 1,8 раза, чем в группе II (р<0,001).
При анализе протоколов вскрытия плодов и детей с ВПР ЦНС было обнаружено
преобладание сочетанных форм в 2,7 раза (р<0,001) по сравнению с группой
детей с такой же патологией, выявленной при клиническом обследовании.
Учитывая одновременное время закладки нервной системы и других систем
можно предполагать наличие пороков и поражений этих органов и систем у
детей, имеющих сочетанные виды пороков развития ЦНС (Г.И. Лазюк, 1991).
Сочетание врожденных пороков в одной системе косвенно подтверждает
предположение о множественном органном поражении.
В исследуемой патоморфологической группе категория плодов оказалась
самая многочисленная. После проведенного анализа установлено, что большое
количество плодов было связано с обнаружением врожденного порока развития
ЦНС при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Как следствие этого этим
беременным
проводилось
прерывание
беременности
по
медицинским
показаниям. Частота прерывания беременности среди всех умерших плодов
составила 58,8±6,9%, а сроки смерти плодов варьировали от 22 до 38 недель
беременности.
При рассмотрении возрастных категорий было проведено сравнение обеих
групп (I и II) среди новорожденных. Оказалось, что изолированные формы у
новорожденных детей встречались чаще в 1,9 раза, чем у умерших (р<0,01), а
соответственно
сочетанные
формы
чаще
встречались
при
аутопсийном
исследовании (р<0,01). В изучаемой возрастной категории в обеих сравниваемых
группах выявлялись одинаковые виды изолированных ВПР ЦНС. Среди них были
обнаружены
врожденная
гидроцефалия
и
спинномозговые
дизрафии.
Достоверных различий по частоте их выявления не наблюдалось (р>0,5; р>0,5). В
результате изучения сочетанных форм ВПР ЦНС в обеих исследуемых группах
оказалось,
что
самое
часто
выявляемое
сочетание
было
представлено
спинномозговой грыжей и пороком Арнольда-Киари П-го типа. Это сочетание не
имело достоверных различий по частоте их обнаружения (р>0,5) и встречалось у
половины новорожденных детей и умерших исследуемых. По данным литературы
синдром Арнольда-Киари П-го типа чаще всего сочетается с поясничными
спинномозговыми грыжами (А.Ю. Мушкин, 2003; И.А. Скворцов, Н.А.
Ермоленко, 2003; Ю.И. Барашнев, 2006), что и подтверждают результаты
проведенных исследований. Сочетание таких ВПР ЦНС, как дисгенезия
мозолистого тела, врожденная гидроцефалия и гипоплазия червя мозжечка имели
место в единичных случаях и обнаруживались в обеих исследуемых группах.
Согласно данным ряда авторов (А.Б. Дмитриев, 2006; B.C. Полунин, 2006 и
другие), такие виды сочетаний встречались также и в других исследованиях.
Проведенный
сравнительный
анализ
сопутствующей
патологии
у
новорожденных, как при клиническом обследовании, так и при аутопсии
обнаружил наличие внутриутробной пневмонии и внутриутробной инфекции. Их
показатели не имели достоверных различий (р>0,5; р>0,2). Следовательно, как по
частоте, так и по видам пороков ЦНС не было обнаружено достоверных различий
у
новорожденных
детей
и
у
умерших
новорожденных.
При
анализе
сопутствующей патологии, оказалось, что число нозологических форм у детей
периода новорожденности было 2,2±0,06 случая на одного больного, что в 6,3
раза было ниже такого же показателя в группе умерших новорожденных
(13,8±0,10). Таким образом, выявленные виды и сочетания пороков ЦНС в обеих
исследуемых группах, проявившиеся сразу же в период новорожденности, имели
грубый характер и характеризовались тяжелым течением за счет органных и
системных поражений.
При сравнении группы детей 1 мес. - 1год жизни и детей умерших в этом
возрасте, оказалось, что изолированные формы пороков при клиническом
обследовании встречались в 3,1 раза чаще, чем в группе умерших исследуемых
(р<0,001). Соответственно сочетанные ВПР ЦНС в 5,5 раза были чаще в группе
умерших детей (р<0,001). Очевидно, это было связано с тем, что с сочетанными
формами ВПР ЦНС дети чаще умирали. В обеих рассматриваемых группах
выявлялись одинаковые виды изолированных форм ВПР ЦНС: врожденная
гидроцефалия и порок Денди-Уокера. Они не имели различий по частоте их
обнаружения в данной возрастной категории (р>0,05; р>0,2). Среди сочетанных
форм было выделено сочетание спинномозговой грыжи и порока АрнольдаКиари П-го типа, частота встречаемости которого не имела достоверных
различий (р>0,5). Среди сопутствующей патологии в обеих исследуемых группах
встречались пороки развития других органов и систем. В 1,6 раза чаще они
обнаруживались при патоморфологическом исследовании детей умерших в
возрасте 1 мес. - 1 год, чем при клиническом обследовании детей этого же
возраста. В группе детей при клиническом исследовании в числе пороков
развития
преобладали
ВПР
органов
кровообращения
(45,8±10,2%),
мочевыделения (19,7±10,6%). Среди органных и системных пороков в группе
умерших в этом возрасте детей чаще обнаруживались ВПР пищеварительной
(35,5±9,1%) и костной систем (27,9±7,9%), а также органов кровообращения
(20,2±8,9%). Другие врожденные пороки развития встречались реже (16,4±6,7%).
При исследовании сопутствующей патологии оказалось, что у живых детей
выявлялось меньшее число нозологических форм (3,6±0,15 случая на одного
больного) в 2,3 раза, чем у умерших детей (8,2±0,09 случая на одного умершего).
Вероятно, это также обусловливало тяжесть состояния и приводило к
неблагоприятному исходу.
При клиническом обследовании возрастной категории детей 1 — 3-х лет и
детей умерших в этом возрасте отмечено, что изолированные формы пороков у
детей в 3,8 раза встречались чаще, чем в группе умерших (р<0,001).
Соответственно сочетанные ВПР ЦНС чаще были в группе умерших детей в 3,2
раза (р<0,001). В данном возрасте не было зарегистрировано одного и того же
вида ВПР ЦНС и их сочетаний. Данная возрастная категория среди умерших в
этом возрасте детей была самая малочисленная по сравнению с остальными
категориями этой группы. Вероятно, это могло быть связано с тем, что основное
число детей умирало раньше из-за сопутствующих органных и системных
поражений. Проведенный сравнительный анализ сопутствующей патологии у
детей, как при клиническом обследовании, так и при аутопсии, позволил
обнаружить наличие пневмонии и пороков развития различных органов и систем.
При этом, пневмония встречалась в 2,0 раза чаще в группе живых детей, а пороки
развития выявлялись в 3,1 раза чаще в группе умерших детей (р<0,02; р<0,001) по
сравнению с клинической группой. Среди пороков развития в обеих группах
превалировали ВПР органов кровообращения (у 1/3) и мочевыделения (у 1/4). В
группе живых детей выявлено меньшее число нозологических форм различных
органных и системных поражений, чем у детей, подвергшихся аутопсии. Так в
этой группе на одного ребенка приходилось 4,8±0,14 случая, что в 1,7 раза
меньше такого же показателя в группе умерших детей (8,0±0,08 случая на одного
умершего).
Таким образом, проведенный сравнительный анализ клинического и
патоморфологического
материала
позволяет
расширить
представление
клиницистов об истинной картине поражения ЦНС, других органов и систем.
Патоморфологические исследования позволяют уже у плодов (у 100%) выявить
ВПР ЦНС. Если при клиническом обследовании пациентов преобладают
изолированные формы ВПР ЦНС, то при аутопсии умерших детей — сочетанные,
более тяжелые формы. Различные нозологические единицы ВПР одинаково часто
выявлялись у новорожденных пациентов и у умерших новорожденных
(врожденная гидроцефалия и спинномозговые дизрафии). Однако их частота
различалась в других возрастных группах. Так врожденная гидроцефалия была
обнаружена у 1/3 больных в возрасте 1 мес. — 1 год. В такой же возрастной
категории умерших она выявлялась у половины детей. У живых детей 1 - 3 лет
малая численность выявления в этом возрасте ВПР ЦНС (у 1/8 больных),
возможно, связана с компенсаторными возможностями организма и менее
тяжелыми формами врожденной и сопутствующей патологии. В свою очередь
малочисленность возрастной категории детей умерших в возрасте 1 — 3 лет (1/5
умерших), вероятно, можно объяснить смертью основного числа детей с данной
патологией на более ранних этапах.
Полиорганные и полисистемные поражения, как правило, чаще выявлялись
у умерших детей и нередко отождествлялись с причиной смерти. Проведен
сравнительный анализ количества нозологических форм соматической патологии,
приходящееся на одного больного у детей с рождения и до трех лет и у умерших
детей в этом же возрасте. Установлено, что в сравниваемых возрастных
категориях у живых детей этот показатель был гораздо ниже, чем у умерших
(рисунок 31). Эти параметры у умерших детей в 1,7 - 6,3 раза превышали
соответствующие показатели в группе живых детей. Причем, в группе живых
детей при клиническом обследовании, чем старше был ребенок, тем большее
количество нозологических форм у него выявлялось. В свою очередь, в группе II
раньше умирали те, которые имели большее число нозологических форм, т.е.
новорожденные.
Дети,
имевшие
меньшую
соматическую
отягощенность,
доживали до трехлетнего возраста. По нашему мнению, это было обусловлено
двумя причинами. Первая причина была связана с большей точностью
патоморфологического метода, поскольку эта патология была скрыта для
клинической диагностики. Вторая причина заключалась в наличии более тяжелых
форм врожденных пороков развития ЦНС и другой органной и системной
патологии, обусловивших неблагоприятный исход.
Представляло интерес изучение точности клинической диагностики в
группе умерших детей. В группе умерших детей проведен сравнительный анализ
клинических данных, полученных при жизни и результатов, полученных при
аутопсии. Установлено, что ВПР ЦНС при жизни были диагностированы у
81,4±4,1%, а органные и системные поражения — у 65,8±4,9%. В то время как
при аутопсии ВПР ЦНС выявляли в 100%, и соответственно органные и
системные поражения - в 100% случаев. При рассмотрении нозологических форм,
которые чаще всего не были обнаружены при жизни, ведущими среди ВПР ЦНС
оказались порок Денди-Уокера (у 31,6±18,2%), порэнцефалия (у 30,8±17,7%),
микрогирия (у 21,7±14,2%), субарахноидальная киста (у
□ группа
живых
детей
^ группа
умерших
детей
1 мес-1 год
1 сут -1 мес.
1 год -3 года
Рисунок 31. ОРГАННАЯ И СИСТЕМНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ С РОЖДЕНИЯ ДО 3-Х ЛЕТ (ЖИВЫХ И
УМЕРШИХ), СРЕДНЕЕ ЧИСЛО СЛУЧАЕВ НА ОДНОГО БОЛЬНОГО
8,6±11,5%), септохиазмальная дисплазия (7,3±11,2%). В числе соматической
патологии не были выявлены при жизни врожденный порок сердца (у
20,2±11,1%), врожденный порок почки (у 20,1±12,2%), гепатит (у 18,8±12,4%),
бронхопневмония (15,6±10,2%), гипоплазия надпочечников (у 14,7±9,1%),
кардиомегалия (у 5,4±3,5%), серозный перитонит (у 5,2±3,7%).
Отсюда
следует,
что
при
патоморфологическом
исследовании
выявляемость ВПР ЦНС увеличилась на 18,6%, а органных и системных
поражений - на 34,2%. Кроме того, у этого же контингента детей был проведен
анализ причин смерти. Установлено, что непосредственной причиной смерти в
29,4±3,2% случаев являлись ВПР ЦНС и их осложнения. Соответственно
70,6±2,5% случая приходилось на патологию, обусловленную поражением других
органов и систем.
Итак, сравнительный анализ данных клинических и патоморфологических
исследований
позволил
дополнительно
обнаружить
существовавшую
клиническую патологию, не выявленную при жизни ребенка и уточнить картину
общего соматического статуса больного с ВПР ЦНС. Известно, что время
закладки нервной системы совпадает с временем закладки других систем
(костной, сердечно-сосудистой, пищеварительной) (М.К. Недзьведь, 1990; Г.И.
Лазюк, 1991; В.И. Кулаков, В.И. Барашнев, 2006). В связи с этим, этиологические
факторы и запущенные ими патогенетические механизмы могли прямо или
косвенно повлиять на формирование и дифференцировку различных органов и
систем. Такое вовлечение в патологический процесс систем организма, с одной
стороны, приводит к летальному исходу, а, с другой, - к инвалидизации. Отсюда
следует, что обследование пациента с ВПР ЦНС необходимо проводить в полном
объеме, принимая во внимание неизбежное вовлечение в патологический процесс
других органов и систем. Следует подчеркнуть, что своевременная диагностика
ВПР ЦНС (в большинстве случаев, не проявляющихся клинически в периоде
новорожденности — 77,1±3,6%) позволяет с большей эффективностью проводить
раннюю коррекцию патологии и тем самым значительно снизить показатели
детской инвалидизации и смертности.
Анализ
проведенной
работы
позволил
разработать
и
впервые
сформулировать концепцию выявления ВПР ЦНС и особенностей клиникоморфологической их манифестации в онтогенетическом развитии детей.
Сущность данной концепции заключается в установлении патогенетической
взаимосвязи факторов и механизмов развития ВПР ЦНС, в осуществлении путей
диагностического поиска по системе ведущего клинического синдрома в
соответствии с возрастом, в обосновании дальнейшей тактики ведения больных с
ВПР ЦНС. Многочисленные и разнонаправленные этиологические агенты
генетического, средового и смешанного характера в антенатальном периоде
оказывают повреждающее действие на критические периоды развития эмбриона
и плода (имплантации, плацентации, эмбриональный и фетальный периоды).
Причем их действие усиливается при одновременном влиянии установленных
факторов риска (социально-экономические, демографические, генеалогические,
акушерские, материнские, плодо-материнские и средовые). Повреждения в
периоде имплантации и плацентации неизбежно приводят к гибели зародыша.
Эти неблагоприятные воздействия обусловливают изменения процессов развития
ЦНС, которая имеет собственные критические фазы (дорзальная индукция,
вентральная индукция, нейрональная пролиферация, миграция, организация,
миелинизация) и отличается наибольшей чувствительностью к действию вредных
агентов. Установленные эти и другие патогенетические механизмы изменяют
морфологическую структуру ЦНС, определяющую жизнеспособность плода
(рисунок 32). Ведущий клинический синдром положен в основу сформированной
системы клинико-функциональной диагностики ВПР ЦНС в зависимости от
возрастных особенностей их выявления и течения. Такой принцип необходим для
целенаправленного подхода к выбору методов дальнейшей функциональной
диагностики в зависимости от возраста (нейросонография, компьютерная
томография,
магнитно-резонансная
томография)
(рисунок
33).
Именно
последовательность
Рисунок 32. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ ФАКТОРОВ И МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ ВПР ЦНС
(этапность) в выявлении ВПР ЦНС и понимание патогенетических механизмов их
возникновения дает возможность обнаружить эту патологию среди других часто
дифференцируемых заболеваний на всех этапах онтогенетического развития
ребенка. Патоморфологическая характеристика плодов, новорожденных и детей,
умерших до трех лет дает полное представление не только о структурных
изменениях ЦНС, но и об органном и системном характере поражения в целом.
Общность повреждения одновременно закладывающихся ЦНС и других органов
и систем (костной, сердечнососудистой, пищеварительной) у эмбриона и плода
приводит к развитию множественных ВПР. Глубокие патологические изменения
соматического статуса неразрывно связаны с разноуровневыми расстройствами
регуляторных механизмов ЦНС. Эти постулаты могут служить основой для
научного
обоснования
организации
и
осуществления
индивидуального
мониторинга пациента с ВПР ЦНС, включающего хирургическую коррекцию,
консервативную коррекцию и реабилитацию. Настоящий мониторинг обеспечит
улучшение
качества
жизни
и
расширение
ограниченных
(физических,
умственных, речевых и других) возможностей пациента с ВПР ЦНС (рисунок 34).
Рисунок 33. СХЕМА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ У
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВПР ЦНС Обозначения синдромов: СС судорожный, ГГС - гипертензионно- гидроцефальный, СДН - двигательных
нарушений, СГА - синдром гиперактивности и дефицита внимания, РКФ расстройство когнитивных функций, НМ - нарушение мочеиспускания, АТС —
атактический, ЗПР — задержка психического развития; ЦС - цефалгический, БС
- болевой; методов диагностики: НСГ - нейросонография, МРТ - магнитнорезонансная томография, КТ - компьютерная томография.
Рисунок 34. ОБОСНОВАНИЕ ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ВПР ЦНС
174 ВЫВОДЫ
1. Определены факторы риска развития ВПР ЦНС у детей. Выделены
соответствующие группы риска и сформирована шкала по определению такого
риска. Высокий риск рождения детей с ВПР ЦНС доказан у женщин, перенесших
грипп в первую половину беременности (АР=64,9%), имеющих герпесвирусную
инфекцию (АР=51,4%), страдающих наркоманией и принимающих наркотики во
время беременности (АР=44,8%), с угрозой прерывания беременности 1-й и П-й
половины (АР=45,8%), имеющих цитомегаловирусную инфекцию (АР=43,4%),
привычные (АР=43,3%) и самопроизвольные выкидыши (АР=42,4%), многоводие
(АР=42,5%), хламидиоз (АР=42,5%).
2. Разработаны и сформулированы 5 принципов выявления ВПР ЦНС: по
частоте встречаемости в зависимости от возраста, по формам (изолированные и
сочетанные), по структурному поражению ЦНС (виды и их сочетания), по
информативной ценности синдромов и определению ведущего из них при
изучаемых видах, позволяющих изучить возрастные особенности ВПР ЦНС.
Разработанный принцип ведущего информативного клинического синдрома
положен в основу системы клинико-функциональной диагностики ВПР ЦНС в
зависимости от возрастных особенностей их выявления.
3. Клиническая манифестация ВПР ЦНС обнаруживается на каждом
возрастном периоде жизни и развития ребенка с рождения и до 18 лет. Раннее
выявление ВПР ЦНС отмечается у новорожденных и детей грудного возраста.
Позднее выявление врождённых пороков ЦНС характерно для детей школьного
возраста (7-15 лет). Наиболее тяжелые клинические проявления ВПР ЦНС
обнаружены у новорожденных. Латентное клиническое течение патологии
отмечено у детей 7 — 15 лет. Во всех возрастных категориях преобладают
изолированные формы врожденных пороков развития ЦНС (80,0±3,4%).
4. На основании оценки информативности клинических признаков
выделены ведущие синдромы при ВПР ЦНС. У детей с клинической
манифестацией ВПР ЦНС в период новорожденности, 1 мес. — 1 год и 1 - 3 года
следует считать синдромы: судорожный, гипертензионно-гидроцефальный,
двигательных нарушений и задержки психического развития. У детей в возрасте
3 - 7
лет информативными синдромами являются судорожный, нарушения
мочеиспускания, гиперактивности и дефицита внимания и атактический. У детей
7 - 1 5
лет информативной ценностью обладают синдромы: судорожный,
цефалгический,
болевой,
задержки
психического
развития,
расстройство
когнитивных функций. В подростковом возрасте 15-18 лет информативно ценны
синдромы: судорожный, болевой и атактический синдромы.
5. Определены возрастные особенности соматического статуса у детей с
ВПР ЦНС. У всех больных детей и подростков при клиническом обследовании в
100,0% случаев
выявляется
сопутствующая
соматическая
патология. Её
показатель в среднем составляет 3,6±0,02 случая на одного больного. Отмечен
рост частоты соматической патологии с 2,2±0,06 случая на одного больного у
новорожденных и до 6,8±0,08 случая на одного больного у подростков. С
возрастом количество и разнообразие нозологических форм увеличивается.
Соматические заболевания часто имеют затяжное течение и тяжелые степени
патологии.
6. Выявлены патоморфологические особенности ВПР ЦНС и состояния
других органов и систем у плодов и умерших детей. Наибольшее число случаев
регистрируется в категории плодов (38,1±5,1%). Посредством пренатальной
диагностики выявляются грубые пороки развития ЦНС, приводящие к
прерыванию беременности (63,0±6,9%). Своевременно не были диагностированы
более 1/3 случаев ВПР ЦНС. Случаи обнаружения ВПР ЦНС у рожденных детей
характеризуются грубыми формами и их сочетаниями, приводя к летальному
исходу. У умерших детей причиной смерти чаще являются полиорганные и
полисистемные поражения. С возрастом число случаев смерти детей с ВПР ЦНС
уменьшается. Дети с ВПР ЦНС в периоде новорожденности имеют большую, а в
старшем возрасте меньшую соматическую отягощенность. Патоморфологическая
характеристика плодов, новорожденных и детей, умерших до трех лет дает
полное представление не только о структурных изменениях ЦНС, но и об
органном и системном характере поражения в целом.
7.
Сравнительный
анализ
показал,
что
при
патоморфологическом
исследовании обнаружение ВПР ЦНС увеличивается на 18,6%, а органных и
системных поражений - на 34,2% по сравнению с клинической диагностикой. При
аутопсии умерших детей преобладают сочетанные, более тяжелые формы, а при
клиническом обследовании пациентов — изолированные формы ВПР ЦНС.
Полиорганные и полисистемные поражения чаще обнаруживаются у умерших
детей и отождествляются с причиной смерти. В группе умерших детей число
нозологических форм (10,0±0,09 случая на одного умершего) в 2,9 раза больше,
чем у живых детей (3,5±0,15 случая на одного больного). Причем раньше
умирают дети с большим числом нозологических форм (новорожденные). В
группе живых детей с возрастом ребенка возрастает количество выявленных
нозологических форм основных и сопутствующих заболеваний.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ И НАУКУ
1. Основным инструментом для прогнозирования развития ВПР ЦНС у
плода, а также при клиническом обследовании ребенка, для врача должна
служить
разработанная
шкала
риска.
Рекомендуется
оценить
данные
пренатального анамнеза, выделить наиболее информативные факторы риска,
установить степень информативной их ценности. Низкую степень определяют
при АР=20 - 29%, степень повышенного риска — при АР=30 - 40% и высокую
степень риска - при АР=41 - 65%. На основе принципа преобладания числа
факторов той или иной степени риска можно установить соответствующую
группу риска (1-я группа низкого риска, П-я группа повышенного риска и Ш-я
группа высокого риска) у обследуемого ребенка или плода (у беременной
женщины). В случаях определения факторов риска преимущественно в левой
позиции шкалы ребенок (плод) относится к группе низкого риска, нахождение
факторов
риска
в
основном
в
центральной
части
шкалы
позволяет
прогнозировать повышенный (средний) риск развития ВПР ЦНС при рождении ?
ребенка и отнести его к соответствующей группе. Выявление факторов риска
большей частью в правой позиции шкалы дает возможность установить высокую
степень риска ВПР ЦНС у ребенка (плода) и отнести его к группе высокого
риска.
2. Для диагностики ВПР ЦНС у детей ориентиром могут служить
выявленные особенности клинического проявления ВПР ЦНС в различные
периоды
детского
возраста.
Для
повышения
точности
диагностики
рекомендовано использовать предложенный принцип ведущего информативного
синдрома. В практике врача целесообразно пользоваться разработанными
таблицами, позволяющими ориентироваться в диагностике отдельных видов
изолированных форм ВПР ЦНС.
При
обследовании
новорожденных
детей
и
обнаружении
у
них
судорожного синдрома можно предполагать наличие голопрозэнцефалии. При
наличии гипертензионно-гидроцефального синдрома, как ведущего, можно
думать о наличии врожденной гидроцефалии. Выявление синдрома
двигательных
нарушений
будет
свидетельствовать
о
возможном
наличии
спинномозговой дизрафии.
При обнаружении судорожного синдрома у детей в возрасте 1 мес. — 1 год
необходимо
включить
изолированные
виды
голопрозэнцефалия.
в
перечень
ВПР
ЦНС,
дифференцируемой
как
патологии
субарахноидальная
Гипертензионно-гидроцефальный
киста
синдром
такие
или
может
свидетельствовать о врожденной гидроцефалии или пороке Денди-Уокера. Наличие
у ребенка синдрома двигательных нарушений должно нацелить практикующего
врача на исключение спинномозговой дизрафии или порэнцефалии.
У детей в возрастной группе 1 — 3
года при наличии задержки
психического развития необходимо заподозрить микроцефалию. Выявление
гипертензионно-гидроцефального
синдрома
должно
обратить
внимание
на
порэнцефалию.
При наличии у детей в возрасте 3 — 7 лет судорожного синдрома можно
предположить артериовенозную мальформацию. Синдром гиперактивности и
дефицита внимания может свидетельствовать о порэнцефалии, а нарушение
мочеиспускания - о спинномозговой дизрафии. Наличие атактического синдрома
должно нацелить врача на поиск порока Денди-Уокера.
При обследовании детей в возрасте 7 - 1 5 лет и обнаружении у них
судорожного синдрома можно предположить наличие субарахноидальной кисты, а
цефалгического - порока Арнольда-Киари 1-го типа. Болевой синдром может
свидетельствовать о наличии спинномозговой дизрафии, а задержка психоречевого
развития
-
о
порэнцефалии
или
шизэнцефалии.
Обнаружение
синдрома
гиперактивности и дефицита внимания должно нацелить врача на мысль о
септохиазмальной дисплазии, а расстройство когнитивных функций — о дисгенезии
мозолистого тела.
При обнаружении судорожного синдрома у подростков 15 - 18 лет
необходимо предположить артериовенозную мальформацию. Болевой синдром
может свидетельствовать о наличии спинномозговой дизрафии, а атактический - о
пороке Денди-Уокера.
3. Для полного комплексного обследования больного с ВПР ЦНС необходимо
обращать внимание не только на поражение ЦНС, но и на другие органные и
системные поражения, которые часто ведут к инвалидизации и в большинстве
случаев являются причиной смерти.
Диагностику органных и системных поражений у детей с ВПР ЦНС
необходимо осуществлять с учетом возрастных особенностей. При обследовании
новорожденных детей с ВПР ЦНС необходимо предполагать у такого ребенка
внутриутробную
инфекцию,
внутриутробную
пневмонию
и
задержку
внутриутробного развития. Кроме того, такого ребенка важно обследовать по
поводу наличия у него пороков развития других органов и систем. При изучении
соматического статуса у детей с выявленными ВПР ЦНС в грудном возрасте и в
возрасте 1-3-х лет необходимо обратить внимание на наличие у них рахита, ЖДА,
аллергического диатеза и пороков развития органов и систем. В структуре
соматической патологии выявляемой у детей в возрасте 3 — 7
лет могут
обнаруживаться бронхолёгочные заболевания и патология ЛОР-органов, а также
аллергические заболевания. В возрастной группе 7-15 лет основной соматической
патологией могут оказаться болезни органов дыхания, патология ЛОР-органов и
заболевания органов пищеварения. При изучении соматического статуса у
подростков 1 5 - 1 8 лет необходимо обратить внимание на патологию ЛОР-органов
и органов пищеварения.
180
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алиханов, A.A. Нейрорадиологическая модель различных вариантов
нарушения нейронной миграции / A.A. Алиханов // Журн. неврологии и психиатрии
им. Корсакова. - 2004 - №10.- С.81-85.
2. Алиханов,
A.A.
Комплексное
нейрорадиологическое
обследование
больного эпилепсией / A.A. Алиханов, А.Ю. Никаноров А.Ю., C.B. Пилия // Журн.
неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1997. - Вып.7. - С.61 - 63.
3. Алиханов, A.A. Нейровизуализация при эпилепсии: пособие. / A.A.
Алиханов, A.C. Петрухин. - М.: Леном, 2001. - 240с.
4. Амануллаев, Р. А. Факторы риска развития врожденных аномалий у
женщин фертильного возраста в республике Каракалпакстан / Р. А. Амануллаев //
Русский медицинский журнал. - 2005. - № 10. - С. 704-705.
5. Амелина, С. С. Частота и структура врожденных пороков развития у детей
в Ростовской области / С. С. Амелина // Медицинская генетика. - 2006. - № 6. - С.
29-37.
6. Андриашина, В.В. Клинико-неврологическая и лучевая диагностика
редких аномалий развития черепа, головного мозга и краниовертберальной зоны в
возрастном аспекте: автореф. дис.... канд. мед. наук. / Андриашина В.В. -Казань,
2003. -24с.
7. Аномалия Арнольда - Киари: данные магнитно-резонансной томографии и
клинические проявления / Т.А. Ахадов, И.Ю. Сачкова, А.К. Кравцов и др. // Журн.
невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - 1993 - Т.93, вып.5 — С. 19-23.
8. Аномалии некоторых органов головы в экспериментальном эмбриогенезе /
Е.П. Аниськова, С.А. Козей, О.Б. Башлак и др. // Морфология. -2000.-№3.-С. 12.
9. Аномалии развития: илл. пособие для врачей / Под ред. Красильникова
В.В.-СПб.-2007.-336 с.
Аномалии
10.
развития органов и частей тела человека:
справочное руководство / О.В. Калмык, О.В. Михайлов, С.А. Стенаков, JI.A. Лернер
- Саратов: изд-во СГМУ, 1999. - 182с.
11. Анохин П.К. Системогенез как общая закономерность развития функции в
эмбриогенезе // Очерки по физиологии плода и новорожденного. — М., 1966.-С. 913.
Антонов, O.A. Врожденные пороки развития у новорожденных
12.
в крупном промышленном центре Западной Сибири: автореф. дис. ... канд. мед.
наук. / О. А Антонов. - Омск, 1999 - 20с.
1 З.Антонов, О. В. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития
у плода и новорожденных детей / О. В. Антонов, И. В. Антонова, О. В. Добаш //
Детские инфекции. - 2005. - №2. - С. 64 - 66.
14.
Аппендицит
у
детей
с
гидроцефалией
после
вентрикулоперитонеального шунтирования / В.Е. Попов, М.И. Лившиц, Г.М.
Воронюк и др. //Детская хирургия - 2002. - №4. - С. 48 - 49.
15.
статистический
Балыгин, М.М. Население России и ее регионов в 1998 г.:
обзор
медико-демографических
показателей
по
данным
Госкомстата РФ / М.М. Балыгин, Б.П. Брут // Мир медицины. - 1999. - № 5. - С. 39 44.
Баранова, И.П.
16.
Внебольничная
смерть
детей
в
связи
с
врожденными пороками и органическими повреждениями нервной системы / И.П.
Баранова // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - 2000. - №3. - С. 53
- 56.
17. Баранов, A.A. Социальные и организационные проблемы педиатрии.
Избранные очерки / A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий // М., 2003. - 511 с.
Барашнев,
18.
Ю.И. Беременность высокого риска: факты,
гипотезы, домыслы /Ю.И. Барашнев // Акуш. и гин. - 1991.-№11.-С. 13-21.
19. Барашнев,
дисфункций
у
Ю.И.
Истоки
новорожденных
и
и
последствия
детей
раннего
минимальных
возраста
мозговых
(полемические
размышления) / Ю.И. Барашнев // Акуш. и гин. - 1994. - №3. - С. 20 - 24.
20. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю. И. Барашнев - М.:
«Триада - X», 2001. - 638 с.
21. Барашнев, Ю.И. Диагностика и лечение врожденных и наследственных
заболеваний у детей / Ю.И. Барашнев, В.А. Бахарев, П.В. Новиков - М.: «Триада X», 2004. - 678 с.
Басист,
22.
И.М.
Ультразвуковая
диагностика
врожденных
пороков центральной нервной системы в I триместре беременности / И.М. Басист,
И.В. Романовская // Ультразвук, диагностика в акушерстве, гинекол. и педиатрии. 2000. - Т.8, №2 - С. 143-144.
Бахарев,
23.
В.А. Профилактика и пренатальная диагностика
врожденных и наследственных заболеваний нервной системы // Перинатальная
неврология /
B.
А.
24.
Бахарев, Ю.И. Барашнев. - М.: «Триада - X», 2001. - 467с.
Бахарев, В.А. Пренатальная диагностика / Ю.И. Барашнев, В.А.
Бахарев, П.В. Новиков. - М.: «Триада-Х», 2004. - С. 351 - 407.
25. Башкирова, Е.Г. Неонатальный скрининг врожденных пороков органов
мочевой системы в практике педиатра-нефролога / Е.Г. Башкирова // Материалы
научно-практической
конференции
педиатров
диетология в педиатрии». - Москва, 2007. - С Л1.
России
«Фармакотерапия
и
Белопасов,
26.
В.В. Врожденные пороки головного мозга:
клиника, методы диагностики / В.В. Белопасов, И.Г Измайлова, Н.В Ткачева // тр.
Астрах, гос. мед. акад. - 1999. - Т. 17. - С. 95 - 100.
27.
Болезни
нервной системы у новорожденных и детей раннего
возраста / Ю.А.Якунин, Э.И. Ямпольская, С.Л. Кипнис, И.М. Сысоева - М., 1993. 487 с.
28. Бочарникова, Ю.А. Синдром Денди - Уокера у ребенка с клинической
картиной детского церебрального паралича / Ю.А., Бочарникова, Л.П. Гринио, Е.Т.
Лильин // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1996. - №3. —
C. 98 - 99.
29.
Благосклонова, Н.К. Детская клиническая электроэнцефалография / Н.К.
Благосклонова, Л.А. Новикова. - М.: Медицина, 1994. - С. 29 - 53.
30. Буклина,
С.Б.
Нейропсихологические
синдромы
артериовенозных
мальформаций поясной извилины и гиппокампа / С.Б. Буклина // Журн. неврологии
и психиатрии им. Корсакова. - 2000. - №4. - С. 10 - 12.
31.
Буклина,
С.Б,
Феномены
одностороннего
пространственного игнорирования у больных с артериовенозными мальформациями
глубинных структур головного мозга / С.Б. Буклина // Журн. неврологии и
психиатрии им. Корсакова - 2000. - №9. - С. 10 - 12.
32.
Ватолин, К.В.
Ультразвуковая
диагностика
заболеваний
головного мозга у детей / К.В. Ватолин — 2-ое изд. - М.: Видар, 2000 - 129с.
33.
Величко, М.А. Особенности психических процессов у детей с
врожденной патологией мозолистого тела / М.А.Величко, М.С. Ковязина // Особый
ребенок: Исследования и опыт помощи. — 1998. - №1. — С. 27 - 34.
34.
Воеводин,
С.М. Эхография мозга плода (краткая история
вопроса в отдельно взятой лаборатории) / С.М. Воеводин // Ультразвук,
диагностика. - 1999. -№1.- С. 39 -48.
35.
Возможности
эхографии в пренатальной диагностике
анэнцефалии и энцефалоцеле при скрининговом исследовании в 11-14 недель
беременности / Е.А. Шевченко, Е.И. Мамогина, И.П. Марченко, A.A. Морозова //
Пренатальная диагностика. - 2003. - Т. 2, №1. - С. 23 - 26.
36.
Войцехович,
Б.А. К вопросу о распространенности
врожденных пороков развития / Б.А. Войцехович, Л.Г. Тесленко // Пробл. соц.
гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2000. - №4. - С. 7 - 14.
37.
Володин,
H.H. Судороги новорожденных - семиотика и
дифференциальная диагностика / H.H. Володин, М.И. Медведев, Н.Д. Суворов //
Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2004. -№11.- С. 64 - 69.
38. Володин, H.H. Новые технологии в решении проблем перинатальной
медицины / H.H. Володин // Педиатрия. - 2004. - №3. - С. 56 - 60.
39.
Воронин,
C.B.
Медико-социальные
и
клинические
особенности генетических болезней у детей в Приморском крае: Дис. на соиск.
учен. степ.
канд. мед. наук: 14.00.09 / Владивосток, мед. университет. — Владивосток, 2000. 146 с.
40.
Воронина, В.Г.
Генетико-эпидемиологическая
характеристика врожденных пороков в Приморском крае / В.Г. Воронина, C.B.
Воронин, Д.Ф. Антоненко // Тихоокеан. мед. журн. - 1998. - №1. - С. 55 - 60.
41.
Воронина,
В.Г. Пренатальная диагностика врожденных
пороков развития: информ. письмо. - Владивосток: ВГМУ, 1995. - 9с.
42.
Воронов, В.Г. Клиника, диагностика и хирургическое лечение
пороков развития спинного мозга и позвоночника у детей: автореф. дис. ... д-ра мед.
наук. /В.Г, Воронов/ -СПб, 2000.-47с.
43. Врожденные аномалии (пороки развития) в Российской Федерации/ JI. А.
Бокерия, И. Н. Ступаков, H. М. Зайченко, Р. Г. Гудукова // Детская больница:
научно-практический журнал. - 2003. - № 1. - С. 7-14.
44. Врожденные аномалии мозга - лобарная голопрозэнцефалия в неональном
периоде/ М. И. Медведев, H. Н. Володин, А. В. Горбунов и др. // Российский
вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - № 2. - С. 13-15.
45. Врожденные арахноидальные кисты / Х.М. Шульман, JIM. Дюдин, С.А.
Обыденков и др. // Казан, мед. журн. - 1996. - №6. - С. 441 - 444.
Врожденные
46.
пороки
развития:
перинатальная
диагностика и тактика / ред. Б.Н. Петриковский, М.В. Медведев, Е.В. Юдина. - М.:
изд-во РАВИЗДПГ: реал, время, 1999 - 254с.
47. Врожденные пороки развития головного мозга, выявляемые у плодов и
новорожденных / Ю. И. Барашнев, A.B. Розанов, JI.A. Петрова и др. // Российский
вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - № 6. - С. 9 - 12.
48. Врожденные пороки развития новорожденных, требующие экстренной
хирургической помощи / Б.М. Лолаева, М.И. Тихилова, К.Т. Есенов и др. //
Материалы VI-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 270 - 271.
49. Врожденные пороки развития. Катамнез детей, оперированных в период
новорожденности / Е.М. Хаматханова, Ю.И. Кучеров, A.B. Гераськин,
Ю.В. Жиркова // Материалы VI-го Российского конгресса «Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 309 - 310.
Выгодский, М.Я. Справочник по элементарной математике /
50.
М.Я. Выгодский. - М.: ООО «Издательство Астрель»: ООО «Издательство ACT»,
2001.-509с.: ил.
51. Гайворонский, И.В. Пороки развития и уродства человека: Атлас / И.В.
Гайворонский. - СПб, 2002. - 127 с.
52.
Гайдар,
Б.В.
Практическое
руководство
по
транскраниальной
допплерографии / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов // Российская военномедицинская академия. - СПб, 1995. - 18 с.
53. Галаган, В.А. Врожденные пороки развития среди новорожденных по
данным генетического мониторинга / В.А. Галаган, Ю.А. Щербак, М.А. Цыганкова
// Материалы VI-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 58 - 59.
Гидролетальный синдром
54.
(летальный
синдром
множественных врожденных пороков развития с гидроцефалией / Г.Д. Першина,
А.Б. Пакулев, В.Г. Солониченко, A.M. Герберг // Педиатрия - 1998. - №1. - С. 90-91.
Гидроцефалия: Патогенез,
55.
диагностика,
хирургическое
лечение / В.А. Хачатрян, В.П. Берснев, Ш.М. Сафин и др. - СПб, 1998. - 222с.
56.
Гинзбург,
Б.Г. Методы определения частоты врожденных
пороков развития и врожденных морфогенетических вариантов у детей в системе
генетического мониторинга / Б.Г. Гинзбург // Педиатрия. - 1999. - №4. - С. 41 - 44.
57. Голод, М. С. Мониторинг врожденных пороков развития у детей в
Нижегородской области / М. С. Голод, О. В. Удалова // Проблемы социальной
гигиены, здравоохранения и истории медицины: научно-практический журнал. 2005. - № 1.-С. 30 -32.
58.
Гришаева,
О.М. KT - диагностика поражения головного
мозга у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца / О.М. Гришаева
// Вестн. рентгенологии и радиологии - 2002. - №3. - С. 25 - 29.
59.
Гублер,
Вычислительные
E.B.
методы
распознавания
патологических процессов / Е.В. Гублер. - М., 1970. - 296 с.
60.
Дементьева,
Т.Г. Врожденные пороки развития у детей
/ Т. Г. Дементьева, Л.И. Мельчугова, Г.В. Бабина // материалы IV съезда педиатров
России. - М„ 1999. - С. 12 - 13.
61.
Дементьева, Д.М. Врожденные пороки развития у детей
первых 3 лет жизни г. Ставрополя / Д.М. Дементьева // автореф. дис. ... канд. мед.
наук. - Ставрополь, 2001. - 25с.
62.
Демикова,
Н.С. Мониторинг врожденных пороков развития
/ Н.С. Демикова, С.И. Козлова // Вестн. Рос. АМН. - 1999. - №11. - С. 29 - 32.
63.
Демикова,
Н.С.
Европейский
регистр
врожденных
аномалий / Н.С. Демикова, Б.А. Кобринский // Рос. мед. журн. - 2001. - №6. -С. 8-11.
64.
Демикова,
Н.С. Мониторинг врожденных пороков развития
и его значение в изучении их эпидемиологии / Н.С. Демикова // Рос. вестн.
перинатологии и педиатрии. — 2003. - №4. - С. 13 - 17.
Диагностикаврожденных
65.
пороков
развития
у
новорожденных / Н.Ш. Эргашев, Н.Т. Тоиров, Б.Б. Эргашев, Т.П. Хакимов // Дет.
хирургия. - 1999. - №4. -С. 12-14.
66.
Диагностика и профилактика врожденной патологии / Н.П.
Кулешов, О.В. Макаров, В.П. Макарова и др. // Рос. мед. журн. - 2000. - №1. - С. 28 30.
67.
Диагностика опухолей
ствола
головного
мозга
/
А.Н.
Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин и др. // Мед. визуализация - 2001. - №2 —
С. 4 - 12.
Диагностика
68.
поражений
головного
мозга
у
детей
раннего возраста с помощью компьютерной томографии / H.H. Володин, М.А.
Корнюшин, A.B. Горбунов, М.И. Медведев // Журн. неврологии и психиатрии им.
Корсакова. - 2001.-№11.-С. 40-46.
Дисгенезия мозолистого тела и нарушение межполушарного
69.
взаимодействия / A.C. Петрухин, Л.В. Калинина, М.А. Величко и др. // Журн.
неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1999. - №3. — С. 56 - 60.
70.
Доманин,
Е.И. Лучевая диагностика сложного порока
развития головного мозга / Е.И. Доманин // Рентгенорадиология 21 века. Проблемы
и надежды: тезисы докладов 8-го Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск, 2001.-С. 131-135.
71. Дударь, O.A. Диагностика врожденных пороков развития и хромосомных
аномалий плода / O.A. Дударь, C.B. Воронин, А.Ю. Спиридонова и др. //
Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии и репродуктивного здоровья в
Приморском крае. - Владивосток, 2006. — С. 39 — 43.
72.
Жирмунская, Е.А. Электроэнцефалография / Е.А. Жирмунская, B.C.
Лосев. -М. - 1997.-81 с.
73. Жилинская, М.В. Использование математических методов в комплексной
оценке состояний детского организма: методические рекомендации МЗ РФ / М.В.
Жилинская, Г.С. Большакова, А.Е. Фельдман. - М., 1978.-99 с.
74. Жук, И.А. Общая патология и тератология: учеб. пособ. / И.А. Жук, Е.В.
Карякина. - М.: Академия, 2003. - 176 с.
75. Зависимость врожденных аномалий развития нервной и других систем
организма от факторов окружающей среды / М. Ф. Исмагилов, А. В. Иванов, С. Г.
Поспелов, Е. В. Карпухин // Неврологический вестник: журнал им. В. М. Бехтерева.
- 2000. - № 3. - С. 43 - 46.
76. Заводнова, О. С. Менингоэнцефалиты у детей с врожденными пороками и
аномалиями развития / О. С. Заводнова // Российский педиатрический журнал. 2004. - № 6. - С. 7 - 10.
77. Зелинская, Д.И. Детская инвалидность. Медико-социальное исследование:
автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998. - 42 с.
78.
Зенков, Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами
эпилептологии. - Таганрог: Изд-во ТРТУ. - 1996. — 358 с.
79.3енков, Л.Р. Место вальпроатов в современном лечении эпилепсии / Л.Р.
Зенков // Неврологический журнал. - 2002. - №3. — С. 31 - 33.
БО.Зиненко, Д.Ю. Врожденная гидроцефалия - этиопатогенез и лечение /
Д.Ю. Зиненко, А.М. Мытников // Современные методы диагностики и лечение
заболеваний нервной системы: матер, конф. — Уфа, 1996. -4.1. - С. 141 - 142.
81. Значение современных методов ЭЭГ в диагностике эпилепсии и
неэпилептических приступов у детей / C.B. Трепилец, A.C. Петрухин, A.JI.
Головтеев, В.М. Трепилец // Материалы VI-го Российского конгресса «Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 101 - 102.
82. Иванова, В.П. Врожденные пороки развития и менингоэнцефалиты / В.П.
Иванова, Н.И. Чужносов, А.И. Кириленко // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 1997. - №4. - С. 18 - 23.
83. Изучение
медико-социальных
факторов
риска
недоношенности
/
Сафонова, Т.Я., Тамм Л.Я., Пыльдмяэ П., Суханова Г.Б. // Здравоохранение
Российской Федерации. - 1986. - №2. - С. 18-21.
84. Изучение роли вируса краснухи в формировании врожденных пороков
развития методом РТ-ПЦР / Е. М. Малкова, И.П. Терещенко, О.Н. Гришаева и др. //
Детские инфекции. - 2004. - №3. — С. 5 - 8.
85.
Икоева,
Т.А.
Ранняя
диагностика
и
варианты
течения
гидроцефалии у детей (клинико-сонограф. исследования) : автореф. дис. ... канд.
мед. наук. / Икоева Т.А. -Спб, 1999.-21с.
Иммуногенетические маркеры врожденных пороков
86.
развития ЦНС у плода / A.B. Шабалдин, А.Н. Глушков, Л.М. Казакова и др. //
Педиатрия. — 2003. -№1.- С. 19-23.
87. Инвалидность с детства: недифференцированная патология нервной
системы и роль аномалий развития мозга / Ю. И. Барашнев, А. В. Розанов, А. И.
Волобуев, В. О. Панов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. № 3. - С. 43 - 50.
88. Инверсия околоцентромерного гетерохроматина хромосомы 6 у ребенка с
задержкой психомоторного и физического развития / И. А. Демидова, О.С.
Куринная, М.В. Прыткина, С.Г. Ворсанова // Материалы VI-го
Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».
- Москва, 2007. - С. 59 - 60.
89.
Калашников,
В.Т.
Пренатальная
ультразвуковая
диагностика грубого порока развития конечного мозга плода / В.Т. Калашников //
Современные медицинские технологии - здравоохранению: мат. юбил. конф.,
посвящ. 10 — лет. ставропольского краевого диагностич. центра — Ставрополь,
1999. - 4.2. — С. 344 - 345.
90.
Камалов, И.И. Лучевая и ангиографическая семиотика опухолей
головного мозга и его оболочек / И.И. Камалов, C.B. Журнаков, В.В. Коробов //
Мед. визуализация. - 2002. - №4. - С. 114 - 116.
91.
Камалов, И.И. Современные методы лучевой диагностики и
клинико- электофизиологические исследования при врожденных пороках головного
мозга у детей // И.И. Камалов, О.И. Пикуза, Л.Г. Идрисова // Ультразвук.
Диагностика. - 1999. - №3. - С. 38 - 40.
92.
Капитонов, Д.Н.
Эндоскопическая
эндоназальная
диагностика и лечение базальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов
основания черепа / Д.Н. Капитонов, A.C. Лопатин // Журн. Вопросы нейрохирургии
им. Бурденко. - 2002. - №1. - С. 26 - 30.
93.
Карлов,
В.А. Современная концепция терапии эпилепсии /
В.А. Карлов // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1999. - Т.99, № 5. —
С. 3 - 8.
94.
Карлов,
В.А. Эпилепсия / В.А. Карлов - М.: Медицина, 1990. -
95.
Качан,
И.И. Морфологическая характеристика срединных
325с.
структур головного мозга по данным прижизненной магнитно-резонансной
томографии / И.И. Качан, Л.И. Левошко, А.Ю. Сизов // Морфология. - 1998. - № 5. С. 22 - 24.
96. Клинические проявления и нейрорадиологические признаки агенезии
мозолистого тела у новорожденного / М.И. Медведев, Н.К. Володин, A.B. Горбунов
и др. // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. — 2001. - №5. — С. 56 - 88.
97. Клинические наблюдения применения смеси «NUTRILON ПЕПТИ ТСЦ»
у детей с врожденными пороками развития / Е.В. Шниткова, Е.Е. Краснова, О.Б.
Краснова и др. // Материалы научно-практической конференции педиатров России
«Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Москва, 2007.-С. 186.
98.
Кобринский,
Б.А. Принципы организации мониторинга
врожденных пороков развития и его реализации в Российской Федерации / Б. А.
Кобринский, Н.С. Демикова // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2001. - №4.
- С. 56 - 58.
99. Колесников, JI.JI. Развитие, возрастные изменения и аномалии органов
человека: учебное пособие / JT.JI. Колесников, A.B. Чукбар. - М.: Медицина XXI,
2004. - 144 с.
100.
Компьютерная томография мозга / Н.В. Верещагин, JI.K. Брагина,
С.Б. Вавилов, Г.Я. Левина - М.: Медицина, 1986. - 251с.
101. Коновалов, А.К. Компьютерная томография в нейрохирургической
клинике / А.К. Коновалов, В.И. Корниенко. - М.: Медицина, 1985. - 293 с.
102.
Конопов,
B.C.
Двойная
перекрестная
пластика
при
спинномозговых грыжах у детей /B.C. Конопов, К.К. Майтиков // Хирургия. - 1996.
-№4. -С. 46-49.
103. Корниенко, В.Н. Современное состояние и перспективы развития
нейрорентгенологии / В.Н. Корниенко // Журн. Вопросы нейрохирургии им.
Бурденко. - 2000. - №3. - С. 12-14.
104. Коршунов, А.Е. Программируемые шунтирующие системы в лечении
гидроцефалии: обзор / А.Е. Коршунов // Журн. Вопросы нейрохирургии им.
Бурденко. - 2003. - №3. - С. 36 - 40.
105. Коршунов,
Н.Б.
Рациональная
тактика
хирургического
лечения
окклюзионной гидроцефалии различной этиологии у детей: автореф. дис. ... канд.
мед. наук. / Н.Б. Коршунов. - СПб, 2005. - 25 с.
Юб.Красовский, Е.Б. Уродства (диспластические болезни) центральной
нервной системы. / Е.Б. Красовский - М.: Медицина, 1964. - 372с.
107. Кудашов, Н.И. Повреждения нервной системы при герпесвирусной
инфекции у новорожденных / Н.И. Кудашов // Фарматека. - 2004. - №1. - С. 44 - 48.
108.
Кусова,
С.О. Ранняя пренатальная диагностика Spina bifida /
С.О. Кусова, С.А. Какабадзе // Ультразвук, диагностика в акушерстве, гинекологии
и педиатрии - 2001. - Т.9, №3. - С. 221 - 222.
109. Кулаков, В.И. Новорожденные высокого риска / под ред. В.И. Кулакова,
Ю.И. Барашнева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 528с.
110. Лазюк, Г.И. Наследственные синдромы множественных врожденных
пороков развития / Т.И. Лазюк, И.В. Лурье, Е.Д. Черстовой - М.: Медицина, 1983.204с.
Ш.Лурия, А.Р. Нарушения высших корковых функций при очаговых
поражениях головного мозга / А.Р. Лурия - М.: МГУ, - 1969. - 219с.
112. Медико-генетический мониторинг врожденных пороков развития у детей
в Томской области / Н.И. Крикунова, Л.П. Назаренко, В.П. Пузырев, Е.В.
Тихомирова // Рос. вестн. перинатал. и педиатрии - 1998. - №2. - С. 29 - 31.
113. Медико-социальные факторы риска возникновения пороков развития
спинного мозга / В. С. Полунин, Е.И. Нестеренко, В.В. Попов, Д.В. Соломатин //
Российский медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 3 - 6.
114. Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем, X пересмотр, Т. 1, часть 2. - М., 1995. - 627с.
115.
Меликян,
А.Г.
Результаты
эндоскопической
вентрикулостомии III желудочка в лечении окклюзионной гидроцефалии / А.Г.
Меликян, А.Р. Шахнович, К.В. Арутюнов // Журн. Вопросы нейрохирургии им.
Бурденко. - 2002. -№4.-С. 5- 11.
Пб.Менделевич,
Е.Г.
Сравнительная
характеристика
вариантов
сирингомиелии сочетанных и не сочетанных с мальформацией Арнольда-Киари /
Е.Г Менделевич, Е.И. Богданов, М.К. Михайлов // Мед. визуализация. - 2002. - №2. С. 22 - 28.
117. Менделевич, Е.Г. Сирингомиелия и мальформация Арнольда-Киари
(клинико-нейровизуальные аспекты) / Е.Г. Менделевич, М.К. Михайлов, Э.И.
Богданов. - Казань: Медицина, 2002. - 236 с.
118. Мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных / Е.А.
Кириллова, O.K. Никифорова, H.A. Жученко и др. // Рос. вестн. перинатологии и
педиатрии. - 2000. - №1. - С. 18 - 21.
119. Мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных в крупном
промышленном городе / Я.А. Лещенко, И.В. Мыльникова, Л.Г. Маркелова и др. //
Педиатрия. - 2001. - №3. - С. 77 - 81.
120. Мониторинг врожденных пороков развития у детей в Нижегородской
области / М. С. Голод, О. В. Удалова // Проблемы социальной гигиены,
здравоохранения и истории медицины: научно-практический журнал. - 2005. №1.-С.
30- 32.
121. Мультимедийная
информационно-справочная
система
«врожденные
пороки развития» в медицинской практике / Н.С. Демикова, A.C. Лапина, А.Н.
Путинцев, H.H. Шмелева // Материалы VI-го Российского конгресса «Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 446.
122. Наследственные
нарушения
нервно-психического
развития
детей:
руководство для врачей / под ред. П.А. Темина, Л.З. Казанцевой. - М.: Медицина,
2001. - 428с.
123.
Настюкова, В.В.
Распространенность
цитогенетических
аномалий у детей с врожденными пороками развития / В.В. Настюкова, Е.В.
Баранова // Цитология и генетика. - 2000. - Т.34, №3. - С. 49 - 54.
124. Недзьведь, М.К. Врожденные пороки центральной нервной системы /
М.К. Недзьведь. - Минск. - 1990. - 154с.
125. Нейровизуализация в диагностике врожденных аномалий центральной
нервной системы у детей / A.A. Аббасова, А.Г. Притыко, С.Н. Николаев, А.Ф.
Лепеев // Передовые технологии медицины на стыке веков: сборник статей. - 2000. С. 239 - 246.
126. Нечаев, В.Н. Диагностика, профилактика и терапия врожденных
аномалий развития / В.Н. Нечаев, Ю.В. Черненков // Материалы VI-го Российского
конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва,
2007. - С. 132 - 133.
127. Никитин, П.И. Принципы хирургии артериовенозных мальформаций
головного мозга: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / П.И. Никитин - СПб, 2000. - 42с.
128. Николаева, A.A. Семейные формы аномалии Арнольда-Киари / A.A.
Николаева, Т.Н. Бирюкбаева // Актуальные проблемы клинической неврологии:
материалы республ. науч. - практ. конф. - Якутск, 2001. - С. 54 - 55.
129. Опухоли головного мозга у детей / В.Е. Поляков, Т.Н. Смирнова, М.В.
Цвылева и др. // Рос. мед. журн. - 2001. - №2. - С. 48 - 49.
130. Опыт изучения факторов риска в формировании врожденных пороков
развития / О. В. Антонов, С. Г. Дроздова, И. В. Антонова и др. // Детские инфекции.
- 2005. - № 4. - С. 32 - 35.
131. Организация хирургической помощи детям с врожденными пороками
развития на базе перинатального центра / Ю.И. Кучеров, Е.М. Хаматханова, Н.В.
Полунина, Ю.В. Жиркова // Материалы научно- практической конференции
педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Москва, 2007. - С.
91 - 92.
132. Осин,
А.Я.
Оценка
заболеваемости
детей,
больных
респираторными аллергозами / А.Я. Осин // Сов. здравоохранение. - 1991. - №3.
- С. 27 - 32.
133. Оценка прогностической значимости эхографических отклонений в
пренатальной диагностике наследственной патологии / O.JI. Мальмберг, Т.В.
Золотухина, И.В. Шилова и др. // Ультразвук, диагностика. - 1998. - №1. - С. 51
- 58.
134. Оценка риска возникновения врожденных пороков развития в Тульской
области / А. Е. Ломовцев, Ж. В. Филимонова, Л. И. Шишкина и др. // Гигиена и
санитария. - 2003. - № 1. - С. 26 - 30.
135. Перепелова,
Е.
М.
Магнитно-резонансная
характеристика
малых
фокальных корковых дисплазий у детей / Е. М. Перепел ова, А. А. Демушкина, А. А.
Алиханов // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2004. - № 1. - С. 53 - 56.
136. Перинатальное
поражение
нервной
системы
как
фактор
риска
осложненного течения гнойного перитонита / М.В. Царьков, И.Е. Волков, Б.Г.
Сафронов и др. // Материалы VI-го Российского конгресса «Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 310.
137. Петрухин, A.C. Эпилепсия детского возраста: руководство для врачей /
A.C. Петрухин. - М.: Медицина, 2000. - 438с.
138. Поиски путей внутриутробной коррекции врожденных дефектов
развития / В.И. Кулаков, H.A. Каретникова, A.M. Стыгар и др. // Рос. вестн.
перинатол. и педиатрии. — 1996. - №3. - С. 22 - 25.
139. Попкова,
профилактики
JI.B.
Научное
обоснование
комплексной
врожденных
пороков
развития
регионе
в
системы
экологического
неблагополучия: автореф. дис. ... канд. мед. наук. / JI.B. Попкова. -Кемерово, 2004. 24 с.
140. Пороки развития ЦНС у новорожденных с внутриутробной инфекцией /
H.A. Геппе, О.С. Нестеренко, Н.С. Нагибина и др. // Педиатрия. - 1999. - №5.-С. 4244.
141. Порэнцефалическая киста задней черепной ямки как атипичная форма
синдрома Денди - Уокера / Г.Ю. Евзиков, O.E. Егоров, А.Ю. Смирнов, С.А. Буров //
Неврологич. журн. - 1999. - №5. - С. 25 - 28.
142. Поттер, Э. Патология и анатомия плодов, новорожденных и детей
раннего возраста / пер. с англ. - М.: Медицина, 1971. - 237с.
143. Пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний
/ E.H. Зарубина, O.A. Бермишева, A.JI. Семенова, О.Н. Трошина // Терапевт, арх. 2003. - №4. - С. 80 - 83.
144. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода:
руководство / Роберто Ромеро, Джанлуиджи Пиху, Филипп Дженти и др.; пер. с
англ. М.В. Медведева. - М.: Медицина, 1994 - 447с.
145. Применение методов нейровизуализации для этапной диагностики
эмбриофетальных и перинатальных поражений головного мозга / H.H. Володин,
М.А. Корнюшин, М.И. Медведев, A.B. Горбунов // Рос. вестн. перинатал. и
педиатрии. - 2000. - №4. — С. 13 - 16.
146. Пути оптимизации помощи новорожденным с пороками развития на
этапах хирургического лечения / Ю.И. Кучеров, Е.М. Хаматхамова, A.B. Гераськин
и др. // Материалы VI-го Российского конгресса «Современные технологии в
педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 269.
147. Радаева, Т.М. Симптоматическая эпилепсия при пороках развития
головного мозга / Т.М. Радаева, О.О. Мартынова // Материалы VI-го Российского
конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва,
2007. - С. 101.
148. Ратнер, А.Ю. Неврология новорожденных / А.Ю. Ратнер - М.: БИНОМ,
2005.-367с.
149. Редкие варианты клинических
форм хламидийной инфекции
у
новорожденных / Е.М. Малкова, О.Н. Гришаева, Г.Д. Корабельщиков и др. //
Детские инфекции. - 2004. - №4. - С. 74 - 76.
150. Результаты применения системы нейронавигации в интракраниальной
нейрохирургии / Ч.А. Аксикс, Р. Свержицкис, Э. Валейнис и др. // Журн. Вопросы
нейрохирургии им. Бурденко. - 2003. - №2. - С. 16-20.
151. Роль
внутриутробной
инфекции
в
механизмах
формирования
врожденных пороков развития / К. Е. Скляр, Е. М. Малкова, Н. В. Рязанцева и др. //
Бюллетень Сибирской медицины: научно-практический журнал. - 2005. - № 1.-С. 8084.
152. Роль эхоэнцефалографии в оценке структурных изменений головного
мозга у новорожденных с внутриутробной герпес- цитомегаловирусной инфекцией /
O.E. Озерова, Н.И. Кудашов, И.В. Орловская,
Ж.П. Пенькова // Ультразвук, диагностика в акушерстве, гинекол. и педиатрии. 2000. - №3. - С. 201-211.
153. Рутинные и высокотехнологичные методы верификации пороков и
заболеваний трахеи, бронхов и легких у детей / Е.Г. Некрасова, H.A. Цап, И.А.
Виноградова и др. // Материалы VI-го Российского конгресса «Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 283 - 284.
154. Рябов, И.И. Пренатальное ультразвуковое наблюдение синдрома ДендиУокера в 18-22 недели беременности / И.И. Рябов, JI.T. Николаев // Ультразвук,
диагностика в акушерстве, гинекол. и педиатрии. - 2000. - Т.8, №2. -С. 155- 157.
155. Самочерных,
К.А.
Артериовенозные
мальформации
полушарий
большого мозга у детей (вопросы диагностики и результаты хирургического
лечения): автореф. дис. ... канд. мед. наук. / К.А. Самочерных. - СПб, 2002. - 22 с.
156. Сергиевский,
С.Б.
Вопросы
терминологии
и
классификации
гидроцефалии взрослых // Вестн. Иван. мед. акад. / С.Б. Сергиевский - 1998. — Т.З,
№4. - С. 94-96.
157. Сдвиги системы гемостаза у новорожденных с врожденными пороками
развития желудочо-кишечного тракта / В.А. Сермягин, В.А. Юрчук, H.A. Лушина и
др. // Материалы VI-го Российского конгресса «Современные технологии в
педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 301 - 302.
158. Сибирская, М.Н. Алгоритм лучевой диагностики опухолей спинного
мозга: афтореф. дис.... канд. мед. наук / М.Н. Сибирская - Новосибирск, 2002. - 20с.
159. Синдром
Айкарди:
агенезия
мозолистого
тела,
флексорные
инфантильные спазмы, макулодистрофия / Л.О. Бадалян, М.И. Медведев, А.И.
Берестов и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1996. №5. - С. 8791.
160. Скворцов, И.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии /
И.А. Скворцов, H.A. Ермоленко - М.: Медицина, 2003. - 365с.
161. Скляр,
К.Е.
Клинико-патогенетические
аспекты
формирования
врожденных пороков развития при внутриутробных инфекциях у новорожденных
детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. / К.Е. Скляр. -Томск, 2005. - 20 с.
162. Скляр,
К.Е.
Роль
внутриутробной
инфекции
в
механизмах
формирования врожденных пороков развития / К. Е. Скляр, Е. М. Малкова, Н. В.
Рязанцева и др. // Бюллетень Сибирской медицины: научно-практический журнал. 2005. - №1. - С. 80-84.
163. Скрипченко, Н.В. Поражение нервной системы при врожденных
инфекциях: Методические рекомендации / Н.В. Скрипченко, А.П. Скоромец, М.Н.
Сорокина. - СПб., 2003. - 48 с.
164. Славин, М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях
/ М.Б. Славин. - М.: Медицина. - 1989. - 304 с.
165. Случай ультразвуковой диагностики аномалии развития полости
прозрачной перегородки у новорожденного ребенка / Е.А. Зубарева, С.О. Рогаткин,
О.В. Потапова и др. // Ультразвук, диагностика. — 2000. - №4. - С. 74 - 77.
166. Современные технологии в диагностике аномалий и нестабильности
хромосом в неделящихся клетках у детей с умственной отсталостью, врожденными
пороками развития и нервно-психическими заболеваниями / С.Г. Ворсанова, И.Ю.
Юров, И.В. Соловьев, Ю.Б. Юров // Материалы У1-го Российского конгресса
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С.
58.
167. Соколов, И.А. Внутричерепные артериовенозные пороки развития:
автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.А. Соколов. - СПб, 1999. - 22с.
168. Соколовская, Т. А. Влияние перинатальных факторов на формирование
инвалидности у детей / Т. А. Соколовская // Детская и подростковая реабилитация. 2005. - № 2. - С. 11 - 15.
169. Сон К. Пространственное трехмерное ультразвуковое изображение в
перинатальной диагностике / К. Сон, Г. Бастерт // Мед. визуализация. - 1996. - №3.С. 21-31.
170. Состояние здоровья детей, рожденных от матерей, страдающих
бронхиальной астмой / Г.А. Самсыгина, Ю.В. Прямкова, О.С. Зайцева и др. //
Педиатрия. - 2001. - №3. - С. 34 - 38.
171. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности /
A.
A.
Баранов,
JI.A.
Щеплягина,
А.Г.
Ильин,
В.Р.
Кучма
//
Рос.
педиатрический журнал. - 2005. - №2. - С.2 - 9.
172. Социально-гигиеническое
значение
и
пути
снижения
детской
смертности и инвалидности от врожденных пороков развития / В.Ю. Альбицкий,
A.B. Крикович, JI.K. Шайхутдинов и др. // Рос. мед. журн. - 2002. - №2.-С. 12-14.
173. Стандартизация протокола ультразвукового исследования головного
мозга у новорожденных и детей раннего возраста / H.H. Володин,
B.
В.
Митьков, Е.А. Зубарева и др. // Ультразвук, и функцион. диагностика. -
2001.-№4.-С. 74-76.
174. Стоногина, В.П. Определение факторов риска в эпидемиологических
исследованиях (лекция). - М., - 1980. - 11 с.
175. Структура врожденных пороков развития у детей в Тверском регионе /
И.А. Паренкова, В.Ф. Коколина, О.В. Синицина и др. // Материалы VI-го
Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».
- Москва, 2007. - С. 25.
176. Субботина, Т.И. Популяционно-экологическое изучение врожденных
морфогенетических вариантов у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.И.
Субботина. - М., 1994. - 41с.
177. Суханова, Л.П. Здоровье новорожденных детей России: Научная
монография / Л.П. Суханова. М.: «Канон», 2007. - 320 с.
178. Талантова, О. Е. Особенности морфогенеза мозга плода человека / О. Е.
Талантова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - № 2. - С. 89 - 94.
179. Тарабрин, В.И. Пункции и временное наружное дренирование боковых
желудочков мозга при внутричерепных полостных образованиях у детей / В.И.
Тарабрин // Дет. хирургия. - 2004. - №1. - С. 39 - 43.
180. Терновой, С.К. Применение функциональной магнитно- резонансной
томографии в нейрохирургии опухолей головного мозга / С.К. Терновой, В.Е.
Синицын, С.П. Морозов // Мед. визуализация. - 2002.- №2. — С. 5 - 10.
181. Тератология человека: руководство для врачей / под ред. Г.И. Лазюка. 2е изд. - М.: Медицина, 1991. - 479с.
182. Торчуев, P.M. Биомеханизм образования врожденных пороков и
опухолей у детей / P.M. Торчуев // Материалы VI-го Российского конгресса
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С.
209.
183. Удалова, О.В. Первые результаты мониторинга врожденных пороков
развития в Нижегородской области / О.В. Удалова, Н.С. Демикова // Мед. генетика.
- 2002 - Т.1, №2. - С. 75 - 78.
184. Улезко, Е.А. Ультразвуковая характеристика врожденных пороков
головного мозга у детей первого года жизни / Е.А. Улезко, Б.Б. Богданович //
Здравоохранение (Минск) - 1997. - №9. - С. 50 - 52.
185. Улезко, Е. А. Диагностика аномалий развития головного мозга у
новорожденных / Е. А. Улезко, Е. А. Зубарева, Л. И. Никитина // Здравоохранение. 2004. - № 7. - С. 60-63.
186.
Ультразвуковая диагностика спинно-мозговых грыж у детей /
О.Ю. Васильева, К.В. Ватолин, O.A. Вороненко, С.И. Петрушко. // Ультразвук, и
функцион. диагностика. - 2002. - №2. - С. 239 - 242.
187. Учайкин, В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной
патологии у детей / В.Ф. Учайкин // Педиатрия. - 2004. - №4. - С. 7 — 11.
188.
Филиппов, О. С. Оценка значимости различных факторов риска
рождения ребенка с врожденным пороком развития / О. С. Филиппов, А. А.
Казанцева // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 1. - С. 13 - 17.
189. Хацкель, С.Б. Количественный анализ малых аномалий развития у
детей с перинатальный энцефалопатией разной этиологии / С.Б. Хацкель //
Материнство и детство. - 1992. - Т.32, №4/5. - С. 13 - 15.
190. Хацкель, С.Б. Малые аномалии развития - важный критерий оценки
пищевого статуса детей раннего возраста / С.Б. Хацкель // Материалы научнопрактической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в
педиатрии». - Москва, 2007. - С. 172.
191. Хирургическая коррекция врожденных пороков развития плода и
новорожденного на базе перинатального центра / Ю.И. Кучеров, Ю.В. Жиркова,
К.В. Титков и др. // Материалы VI-го Российского конгресса «Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 269.
192. Хлапов, A.JI. Результаты скрининговых исследований последов матерей
умерших детей в нижегородской области за 2002-2005 годы / A.JI. Хлапов, И.А.
Камаев // Материалы научно-практической конференции педиатров России
«Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Москва, 2007.-С. 173.
193. Холин, A.B. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях
центральной нервной системы / A.B. Холин. - СПб.: Гиппократ, 2000. - 192с.
194. Zonneveld, F.W. (Цонефельд). Современное состояние и будущее
компьютерной томографии / F.W. Zonneveld // Мед. визуализация. - 1999. - №1. - С.
44 - 56.
195. Частота пороков головного мозга у новорожденных / Е.И. Доманин,
Д.К. Волосников, Н.В. Масленникова, Л.В. Богданова // Рос. вестн. перинатологии и
педиатрии. - 2000. -№2. — С. 28 - 31.
196. Чиркова, Г.Н. Два случая синдрома акроцефалосиндактилии / Г.Н.
Чиркова, Т.В. Сорокина, Н.В. Новиков // Педиатрия. - 2003. - №5. - С. 100 - 103.
197. Цинзерлинг, В.А. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза,
морфологической
диагностики
и
клинико-морфологических
сопоставлений:
практическое руководство // В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. - СПб.: Элби СПб.,
2002. - 352 с.
198. Цхай, В.Б. Ближайшие и отдаленные результаты пренатальной
медикаментозной коррекции гидроцефального синдрома плода, обусловленного
внутриутробным инфицированием (предварительное сообщение) / В.Б. Цхай, H.A.
Волкова, A.A. Морозова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров - гинекологов. — 1998. - №4.
- С. 82 - 86.
199. Шабанова, С.К. Использование тракриума во время операции у
новорожденных детей с пороками развития / С.К. Шабанова, В.А. Михельсон, Ю.В.
Жиркова // Материалы VI-го Российского конгресса «Современные технологии в
педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 222.
200. Шанько, Г.Г. Неврология детского возраста: болезни нервной системы
новорожденных и детей раннего возраста, эпилепсия,, опухоли, травматические и
сосудистые поражения / Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко. — Минск, 1990. - 673с.
201. Шахов, С.Д. Аномалии развития зародышей человека / С.Д. Шахов. Киев.: Госмедиздат УССР, 1950. - 186 с.
202. Шунтирующие
операции
при
гипертензионно-гидроцефальном
синдроме у детей с пороками развития центральной нервной системы / A.A.
Суджанов, A.B. Комаревский, A.A. Белик и др. // Журн. вопросы нейрохирургии им.
Бурденко. - 1999. - №1. - С. 7 - 11.
203. Щепин, О.П. Здоровье и физическое развития детей в России в 1985 2000 гг. / О.П. Щепин, Е.А. Тишук // Рос. педиатрический журнал. - 2004. - №1. - С.
2 — 8.
204. Экология и врожденные аномалии детей / М.И. Чурносов, Н.М.
Агарков, В.И. Евдокимов и др. - Белгород.: Белгородский государственный
университет, 2005. — 165 с.
205.
Юсупов, К.Ф. Сравнительная ультразвуковая и магнитно- резонансная
диагностика аномалий развития ЦНС плода / К. Ф. Юсупов // Вестник
рентгенологии и радиологии. - 2004. - № 3. - С. 43 - 49.
206. Якубов, Р.К. Комплексная диагностика врожденных краниодизостозов у
детей / Р.К. Якубов, М.И. Азимов // Стоматология — 2002. - №2. - С. 45 - 49.
207. Яцук, C.JI. Предоперационное комплексное обследование детей со
спинномозговой грыжей пояснично-крестцовой области / C.JI. Яцук, И.В. Зуев, К.И.
Себелев // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1993. - Т. 151 - №2. - 12 - С. 73 - 76.
208.
Abdel-Salam, G.M. Isolated Dandy-Walker malformation associated with
brain stem dysgenesis in malesibs / G.M. Abdel-Salam, M. Shehab, M.S. Zaki // Brain
Dev. - 2006. - Vol. 28, №8. - P. 529 - 533.
209. Abnormal primary somatosensory function in unilateral polymicrogyria: an
MEG study / M. Ishitobi, N. Nakasato, T. Yoshimoto, K. Iinuma // Brain Dev. — 2005. Vol. 27, №1. - P. 22 - 29.
210.
Acquisition of autonomy skills in adolescents with myelomeningocele / B.E.
Davis, D.B. Shurtleff, W.O. Walker et al. // Dev. Med. Child Neurol. - 2006. - Vol. 48,
№4.-P. 253-258.
211. Adolescents with myelomeningocele: activities, beliefs, expectations, and
perceptions / C.F. Buran, K.J. Sawin, T.J. Brei, P.S. Fastenau // Med. Child Neurol. 2004. - Vol. 46, №4. - P. 244 - 252.
212. Aicardi, J. Epilepsy in children / J. Aicardi // Raven. Press. - 1994. - Vol.4. P.40.
213. Aicardi syndrome associated with anterior cephalocele in a female infant / R.
Melbourne-Chambers, I. Singh Minott, L. Mowatt et al. // Dev. Med. Child Neurol.- 2007.
- Vol. 49, №6. - P. 464 - 466.
214. Albinism and agenesis of the corpus callosum with profound development at
delau: Vici syndrome, evidence for autosomal recessive in luritance / C. Migud, D. Hall,
A. Aeby et al. // Am. J. Med. Genet. - 1999. - Vol. 85, №5. - P. 479-485.
215. Anencephaly and pregnancy outcome in Iran / M. Hatami, M.A. Khatamee,
M. Matin, N. Valaei // Gynecol. Obstet. Invest. - 2007. - Vol. 63, №1. - P. 49-52.
216. Anomalie del corpo calloso: Polimorfismo neuroradiologico e difficolta
diagnosticho / A.Todeschini, C. Fusco, E. Sani, P. Piazza // Pviv. neuroradiol. - 1999. Vol.12, №1.-P. 45 -48.
217. An unusual cause of hydrocephalus: aqueductal developmental venous
anomaly / B. Yagmurlu, S. Fitoz, C. Atasoy et al. // Eur. Radiol. - 2005. - Vol. 15, №6.-P.
1159- 1162.
218. Application of flexible neuroendes copes to intracerebro ventricular
arachnoid cysts in children: use of videoscopes / S. Kamokawa, A. Luui, N. Tamaki et al.
// Minimally luvasive Neurosurs. - 2001. - Vol.44, №4. - P. 186-189.
219. A propsito di un caso di sindrome di Dandy-Walker associato ad anomalia
cromosomica / F. Patacdeiola, G. Carta, P. Joveni et al. // Minerva ginecol. - 1999. Vol.51, №3. - P. 95 - 98.
220.
Aqrabawi, H.E. Incidence of neural tube defects among neonates at King
Hussein Medical Centre, Jordan / H.E. Aqrabawi // East Mediterr Health J. - 2005.-Vol.
11, №4.-P. 819-823.
221. Arachnoidal cyst / B. Guilherme, Z. Kelder, J. Lessa et al. // Arg. neuropsiquiat. - 1999. - Vol.57, №2b. -P. 377 - 381.
222. Are the distributions of variations of circle of Willis different in different
populations? - Results of an anatomical study and review of literature / B. Eftekhar, M.
Dadmehr, S. Ansari et al. // BMC Neurol. - 2006. - №6. - P. 22.
223. A retrospective survey of perinatal risk factors of 104 living children with
holoprosencephaly / E.E. Stashinko, N.J. Clegg, H.A. Kammann et al. // Am. J. Med.
Genet. A.-2004.-Vol. 128, №2.-P. 114-119.
224. Babcook, J.C. Spinal level of fetal myelomeningocele: Does it influence
ventru cular size / J.C. Babcook, M. Drake, B. Caldstein // Amer. J. Rentgenol. - 1997.Vol. 169, №1. -P. 207-210.
225. Band heterotopia: correlation of outcome with MR imaging parameters / A.J.
Barkovich, R. Guerrini, G. Battaglia et al. // Ann. Neurol. - 1994. - Vol. 36. - P. 609-617.
226. Bodensteiner, J.B. Leukoencephalopathy with bilateral anterior temporal lobe
cysts / J.B. Bodensteiner, J.F. Kerrigan, S.D. Johnsen // J. Child Neurol. - 2006. -Vol. 21,
№5.-P. 419-422.
227. Cavalcanti, D.P. Dandy-Walker malformation with postaxial Polydactyly:
Further evidence for autosomal recessive / D.P. Cavalcanti, M.A. Salomao // Amer. J.
Med. Genet. - 1999. - Vol.85, №2. - P. 183 - 184.
228.
Clark, M. Lower motor neuron involvement in perisylvian polymicrogyria /
M. Clark, M. Pitt, B.G. Neville // Dev. Med. Child Neurol. - 2006. - Vol. 48, №10. - P.
842 - 846.
229. CT and MR imaging of thalamic and midbrain neuroepithelial cysts / A.
Guermazi, J. Miaux, J.F. Majoulet et al. // Abstr. 10th European Congress of Radiol.
ECK'97, Vienna, Austria, March - 2-7, 1997. - Amsterdam, 1997. - P. 11- 46.
230. Cystic malformatious of the posterior fossa / J.R. Bernard, Y. Moscoso, D.
Renier, F. Wille // J. Inorg. Biochem. - 2000. - Vol. 78, №4. - P. 1064 - 1069.
231.
Czeizel, A.E. What proportion of congenital abnormalities can be prevented
/ A.E. Czeizel, L. Intody, B. Modell // BMJ. - 1993. - Vol. 306. - P. 499 - 503.
232. Dandy-Walker malformation. Prenatal diagnosis and outcome / M. Kilble, J.
Wisser, J. Kurnanavicius et al. // Prenat. Diagnost. - 2000. - Vol. 20, №4. - P. 318-327.
233. Dandy-Walker variant in Coffin - Siris Syndrome / I. Tsuyoshi, N. Naruo, M.
Mari et al. // Am. J. Med. Genet. - 2001 - Vol. 100, №2 - P. 152 - 158.
234. Dandy-Walker malformation: a review of 78 cases diagnosed by prenatal
sonography / R. Has, H. Ermis, A. Yuksel et al. // Fetal Diagn. Ther. 2004. - Vol. 19,
№4.-P. 342-347.
235. Early prenatal MR imaging diagnosis of polymicrogyria / A. Righini, S.
Zirpoli, F. Mrakic et al. // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2004. - Vol. 25, №2. - P. 343 346.
236. Edelman, R.R. Clinical Magnetic Resonance Imaging / R.R. Edelman, J.R.
Hesselink, W.B. Zlatkin // Philadelphia: Saunders. - 1996. - P. 2190.
237. Epidemiology of hemimegalencephaly: a case series and review / B.T.
Tinkle, E.K. Schorry, D.N. Franz et al. // Am. J. Med. Genet. A. - 2005. - Vol. 139,
№3.-P. 204-211.
238. Evidence for the "midline" hypothesis in associated defects of laterality
formation and multiple midline anomalies / E. Cilbert - Bamess, D. Debicle - Spicer,
M.M. Cohen, M.J. Opita. // Am. J. Med. Genet. - 2000. - Vol. 101, - №4. - P. 382 - 387.
239.
EUROCAT registry description 1979, 1990 / Ed. H. Dolk, S.
Goyens, M.F. Lechat. // Brussels. - 1991. - P. 45 - 49.
240. Factor analysis of neuroanatomical and clinical characteristics of
holoprosencephaly / J.S. Hahn, A.J. Barkovich, E.E. Stashinko // Brain Dev. - 2006. Vol. 28, №7. -P. 413 -419.
241. Garaizar, C. Brain lesions of perinatal and late prenatal origin in a
neuropediatric context / C. Garaizar, J.M Prats-Vinas // Rev. neurol. - 1998. - Vol. 26,№154.-P. 934-950.
242. Glenn, O.A. Magnetic resonance imaging of the fetal brain and spine: an
increasingly important tool in prenatal diagnosis, part 1 / O.A. Glenn, A.J. Barkovich //
AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2006. - Vol. 27, №8. - P. 1604 - 1611.
243. Guerrini, R. EEG and Epileptogenesis in Developmental Cortical
Malformations / R. Guerrini // Epilepsia. - 1995. - Vol.36. - Suppl.3. - P.99.
244.
Hahn, J. S. Evaluation and management of children with holoprosencephaly /
J.S. Hahn, L.L. Plawner // Pediatr. Neurol. - 2004. - Vol. 31, №2.-P. 79-88.
245. Hereditary porencephaly: clinical and MRI findings in two Dutch families /
G.M. Mancini, I.F. de Coo, M.H. Lequin, W.F. Arts // Eur. J. Paediatr. Neurol. - 2004. Vol. 8, №1. - P. 45 - 54.
246.
High incidence of hydrocephalus followings prenatal exposure X-I radiation
at early gestational stage in mice / Md. H. Aolad, M. Luouye, S. Nayasaka et al. //
Euviron. Med. - 1998. - Vol. 42, №1 - P. 60 - 63.
247. Histological study of paramedian dorsal root ganglia in an infant with split
cord malformation. Case report / T. Hamasaki, K. Makino, M. Morioka et al. // J.
Neurosurg. -2006. - Vol. 104, №6.-P. 415-418.
248. Holoprosencephaly and cleidocranial dysplasia in a patient due to two
position-effect mutations: case report and review of the literature / B.A. Fernandez, J.
Siegel-Bartelt, J.A. Herbrick et al. // Clin. Genet. - 2005. - Vol. 68, №4. - P. 349 - 359.
249. Holoprosencephaly - topologic variations in a liveborn series: a general
model based upon MRI analysis / T.S. Takahashi, S. Kinsman, N. Makris et al. // J.
Neurocytol. - 2004. - Vol. 33, №1. - P. 23 - 35.
250. Holoprosencephaly: clinical evaluation on audiological and brainstem
electrophysiological profiles / M.Z. Antoneli, S. Zanchetta, N.L. Zorzetto et al.
// Am. J. Med. Genet. A. - 2006. - Vol. 140, №19. - P. 2142 - 2145.
251. Hydrocephalus and hygroma / P. Vilela, T. Ferreira, P. Saraira, A. Conlao //
Riv. neuroradiol. - 1999. - Vol. 12, Supp №3 - P. 115 - 120.
252. Hydrocephalus, skeletal anomalies, and mental disturbances in a mother and
three daughters: A new syndrome / A. Feslini, M. Raduo, P. Gobbi et al. // Am. J. Med.
Genet. - 1995.-Vol. 59, №4.-P. 506-511.
253. Hydrocephalus with cleft lip and palate: an overlap between midline
malformation Syndromes / M. Cakir, I. Mungan, M. Makuloglu, A. Okten // Indian J.
Pediatr. - 2006. - Vol. 73, №8. - P. 731 - 733.
254. Hunt, G. Non - selective intervention in newborn babies with open Spina
Bifida: The outcome 30 years on for the compete cohord: pap. Sheffield Meet Soc. Reg.
into hydrocephaliya Spina Bifida, 1999 / G. Hunt // Eur. J. Pediat. Surg. - 1999. - Vol. 9,
Suppl. 1 - P. 5 - 8.
255. Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: An
international perspective / R. Aldo, B. Lorenzo, B. Beverly, M. Pierpaolo // J. Epidemiol,
and Community health - 2000. - Vol. 54, №9. - P. 660 - 666.
256.
Intracranial neurenteric cysts: imaging and pathology spectrum / M.T.
Preece, A.G. Osborn, S.S. Chin, J.G. Smirniotopoulos // AJNR Am. J. Neuroradiol. 2006. - Vol. 27, №6. - P. 1211 - 1216.
257. Jun, C.K. Dural sinus malformation with dural arteriovenous festula / C.K.
Jun, H. Alvarez, P. Lasjawnias // Intervent. Newradiol. - 2001. - Vol. 7, №3. - P. 231 -236.
258. Kibar, Z. Toward understanding the genetic basis of neural tube defects / Z.
Kibar, V. Capra, P. Gros // Clin. Genet. - 2007. - Vol. 7, №2. - P. 295 - 310.
259. Kinsman, S.L. White matter imaging in holoprosencephaly in children / S.L.
Kinsman // Curr. Opin. Neurol. - 2004. - Vol. 17, №2. - P. 115 - 119.
260. Kurul, S. Agyria-pachygyria complex: MR findings and correlation with
clinical features / S. Kurul, H. Cakmakci, E. Dirik // Pediatr. Neurol. - 2004. - Vol. 30,
№1.-P. 16-23.
261. Lechat, M.F. Registries of Congenital Anomalies: EUROCAT / M.F. Lechat,
H. Dolk. - 1993. - P. - 153 - 157.
262. Levine, D. Cortical development and maturation in normal and abnormal
fetuses as assessed with prenatal MRI / D. Levine, P.D. Baruce // Riv. neuroradiol. - 1999.
- Vol.12, Suppl. №2. - P. 93 - 96.
263. Lissencephaly with agenesis of corpus callosum and rudimentary dysplastic
cerebellum: a subtype of lissencephaly with cerebellar hypoplasia / H. Miyata, DJ. Chute,
J. Fink et al. // Acta Neuropathol. (Berl). - 2004. - Vol. 107. - P. 69 -81.
264. Livera, D. Antenatal ultrasonography to defect fetal renal abnormalities: a
prospective screening program / D. Livera // Br. Med. J. - 1989. -Vol.1. - P. 1421 - 1423.
265. Lobar holoprosencephaly: prenatal MR diagnosis with postnatal MR
correlation / A.M. Wong, L.T. Bilaniuk, K.K. Neg et al. // Prenat. Diagn. - 2005. - Vol. 25,
№4. - P. 296 - 299.
266. Malformations of the posterior fosse and craniovertebral function / T.P.
Waidid, B. Braffman, R. Altman, S.B. Bichausdy // Riv. neuroradiol. - 2000. - Vol.13,suppl. 1. -P.45-61.
267. Medical problems in adolescents with myelomeningocele (MMC): an
inventory of the Swedish MMC population born during 1986-1989 / I. Olsson, M. Dahl, S.
Mattsson et al. // Acta Pediatr. - 2007 - Vol. 96, №3. - P. 446 - 449.
268. Methodology for birth defects monitoring / E.E. Castillo, A. Czeizel, B.
Kallen et al. // Birth defects. - 1986. - Vol. 22, №5. - P. 11 - 43.
269. Microcephaly with simplified gyral pattern in six related children / P. Andy,
N. Sinsl, M. Leppert et al. // Am. J. Med. Genet. - 1999. - Vol. 84, №2 - P. 137- 144.
270. Monteith, S J. Encephalocoele - epidemiological variance in New Zealand /
S.J. Monteith, P.A. Heppner, A.J. Law // J. Clin. Neurosci. - 2005. - Vol. 12, №5. - P. 557558.
271. Mutation screening in a cohort of patients with lissencephaly and subcortical
band heterotopia / F.R. Torres, M.A. Montenegro, A.P. Marques-De-Faria et al. //
Neurology. - 2004. - Vol. 62, №5. _ p. 799 _ 802.
272. Mutations in VANGL1 associated with neural-tube defects / Z. Kibar, E.
Torban, J.R. McDearmid et al. // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356, №14. - P. 1432 1437.
273. Necografla nello studio delle anomalie dello migrazione neuronale / G.
Fariello, D. Longo, A. Castaldo, S. Malena // Casliui. - 1996. - Vol. 28, №1. - P. 16 -2 2 .
274. Neural tube defects and associated anomalies in South Carolina / R.E.
Stevenson, L.H. Seaver, J.S. Collins, J.H. Dean // Birth Defects Res. A. Clin. Mol.
Teratol. - 2004. - Vol. 70, №9. - P. 554 - 558.
275.
Nili, F. Risk factors for neural tube defects: a study at university- affiliated
hospitals in Tehran / F. Nili, M. Jahangiri // Arch. Iran. Med. - 2006. - Vol. 9, №1. — P.
20-25.
276. Oldendoy, W. Virtual neurosurgery powerful computations strengthen brain
immagins tools / W. Oldendoy // NORR Reporder. - 2000. - Vol.24, №4. - P. 5 - 7 .
277. Onset of Dandy-Walker syndrome in adult following head trauma: B case
report / K. Makio, O. Akiza, M. Jiro, S. Shoba // Acta med. nagasak. - 1999. - Vol.44,
№1-2-P. 53 -57.
278. Phenotypic and molecular variability of the holoprosencephalic spectrum / L.
Lazaro, C. Dubourg, L. Pasquier et al. // Am. J. Med. Genet. A. - 2004.- Vol. 129, №1.-P.
21 -24.
279.
Postnatal growth and development of a cerebral arteriovenous malformation
on serial magnetic resonance imaging in a child with hemangiomatosis. Case report / J.K.
Song, Y. Niimi, M.J. Kupersmith, A.Berenstein // J. Neurosurg. - 2007. - Vol. 106, Suppl.
5.-P. 384-387.
280. Prediction of independence and intelligence at birth in meningomyelocele /
T.W. Beeker, M.M. Scheers, J.A. Faber, C.A. Tulleken // Childs Nerv. Syst. - 2006. Vol.22, №1. - P. 33 - 37.
281. Prenatal consanguinity in specific types of congenital anomalies / M. Rittler,
R. Liascovich, J. Lopez-Camelo, E. Castella // Am. J. Med. Genetic. - 2001. - Vol.102,
№1.-P. 36-43.
282. Prenatal ultrasonographic diagnostic of setal malformations in Japan / T.
Hirahara, M. Fumiki, J. Sumiyoshi et al. // Teratology. - 1997. - Vol. 55, №2. - P. 162.
283. Renier, D. Therapeutical aspects of anterior cranial base malformations in
children / D. Renier // Riv. neuroradiol. - 2000. - Vol. 13, Suppl. 1 - P. 63 - 70.
284. Richieri-Costa, A. Holoprosencephaly-like phenotype: clinical and genetic
perspectives / A. Richieri-Costa, L.A. Ribeiro // Am. J. Med. Genet. A. - 2006. - Vol. 140,
№23. - P. 87 - 93.
285. Rollins, N. Semilobar holoprosencephaly seen with diffusion tensor imaging
and fiber tracking / N. Rollins // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2005. - Vol. 26, №8.-P.
2148-2152.
286. Sanghvi, J.P. Spectrum of congenital CNS malformations in pediatric
epilepsy / J.P. Sanghvi , S.B. Rajadhyaksha, M. Ursekar // Indian. Pediatr. 2004. - Vol.41,
№8.-P. 831 -838.
287. Santangelo de Parra, M.T. Asociation de anencefalia, omfalocele y aplisia
radias. Trisomia 18 / M.T. de Parra Santangelo // Toko-ginecol pract. - 1999. -Vol.58,
№635 -P. 88-90.
288. Saustag, O.D. Perinatal health in Europe: neonatal aspects / O.D. Saustag //
Proceeding of the 5th World Congress of Perinatal Medicine. - Barcelona, 2001.-P. 1-4.
289. Severe gefal malformations associated with trisomy 16 confined to the
plocenta / S. J. Maria, L.D. Silfia, P. M. Julio et al. // Prenat. Diagn. - 1997. - Vol.17, №8P. 777-779.
290. Schwartz, R. Effects of diabetic pregnancy on the fetus and newborn / R
Schwartz // Semin. Perinatol. - 2000. - Vol. 24, №2. - P. 120 - 135.
291.
Schizencephaly with occlusion or absence of middle cerebral artery / A.
Fernandez-Bouzas, T. Harmony, E. Santiago-Rodriguez et al. // Neuroradiology. — 2006.Vol. 48, №3.-P. 171-175.
292. Sitnikov, A.R. Clinical case of the late diagnosis of type-II schizencephaly /
A.R. Sitnikov // Rural Remote Health. - 2007. - Vol. 7, №2. - P. 661.
293. Spectrum of holoprosencephaly / S. Thakur, R. Singh, M. Pradhan, S.R.
Phadke // Indian. J. Pediatr. - 2004. - Vol. 71, №7. - P. 593 - 597.
294.
Spinal intradural-intramedullary cavernous malformation. Case report and
literature review / A. Bakir, A. Savas, E. Yilmaz et al. // Pediatr. Neurosurg. - 2006. Vol. 42, №1. - P. 35 - 37.
295. Stagno, S. Herpes infection in the neonate and children / S. Stagno, R.
Whitley, Ed. K. Holmse // Prenat. Diagn. - 1990. - P. 863 - 888.
296. Stone, D. Congenital anomaly surveillance: goals and data requirements. /
D. Stone, H. Dolk, L. Irgens // Proceedings of a workshop of EUROCAT. - 1997. - P.
54 - 59.
297. Supratentorial cerebral arteriovenous fistulas (AVFs) in children: review
of 41 cases with 63 non choroidal single-hole AVFs / Y.C. Weon, Y. Yoshida, M.
Sachet et al. // Acta Neurochir. (Wien). - 2005. - Vol. 147, №1. - P. 17 - 31.
298. Sztriha, L. Hippocampal dysgenesis associated with temporal lobe
hypoplasia and arachnoid cyst of the middle cranial fossa / L. Sztriha, A. Gururaj // J.
Child. Neurol. - 2005. - Vol. 20, №11. - P. 926 - 930.
299. The Dandy-Walker malformation - outcome of patients diagnosed pre- and
post natally: pap. / M. Walton, M.C. Bawister, A.S. Russel et al. // Eur. J. Pediat. Surg.
- 1995. - Vol.5, Suppl.l - P. 44 - 46.
300. The experience of adolescent women living with spina bifida. Part II: Peer
relationships / G. Roux, K.J. Sawin, M.H. Bellin // Rehabil. Nurs. - 2007. - Vol. 32,
№3.-P. 112-119.
301. The role of diffusion-weighted imaging in the differential diagnosis of
intracranial cystic mass lesions: a report of 147 lesions / J.S. Reddy, A.M. Mishra, S.
Behari et al. // Surg. Neurol. - 2006. - Vol. 66, №3. - P. 250 - 251.
302. The sonographic diagnosis of Dandy-Walker and Dandy-Walker variant.
Associated findings and outcomes / L.J. Ecker, D.T. Shipp, B. Benocorry // Prenat.
Diagn. - 2000. - Vol. 20, №4. - P. 328 - 332.
303. The fetal inflammatory respose syndrome / R. Gomez, R. Romero, F.
Gbezzi et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 179. - P. 194 - 202.
304. Technical history of hydrocephalus valves / A. Aschoff, P. Kremer, B.
Hashemi et al. // Kirurgia. - 2000. - №3. - P. 8 - 16.
305. Tortori-Douati, P. Congenital malformations of the posterior cranial fossa /
P. Tortori- Douati, A. Rossi, // Riv. neuroradiol. - 2000. - Vol.13, Suppl.l - P. 41 -44.
306. Walsh, C. Genetic malformatious of the human cerebral cortex / C. Walsh
// Neuron. - 1999. - Vol.23, №1. - P. 19-29.
307. Wide phenotypic variability in families with holoprosencephaly and a
sonic hedgehog mutation / U. Hehr, C. Gross, U. Diebold et al. // Eur. J. Pediatr. —
2004.-Vol. 163, №7.-P. 347-352.