ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ОМСК 2014 1 Учебное пособие по электрокардиографии для самостоятельной подготовки студентов. Под ред. д.м.н. С.С. Буновой – Омск: Изд-во ОмГМА, 2014. – 48 с. Авторы: заведующая кафедрой д.м.н. Бунова С.С., доценты к.м.н. Усачева Е.В., к.м.н. Мажбич С. М., к.м.н. Живилова Л.А., к.м.н. Михайлова Л.В., к.м.н. Нелидова А.В., ассистенты: Женатов А.Б., Рыбкина Л.Б. Утверждено на кафедральном совещании 21.10.2013 г. протокол №8. © ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, 2013 2 Генез зубцов и интервалов на ЭКГ Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков, которые принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S и T. Помимо регистрации зубцов, на электрокардиограмме по горизонтали записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют сегментом или интервалом. Рис. 1. ЭКГ здорового человека (записана в 12 стандартных отведениях со скоростью 50 мм/сек) и вид контрольного милливольта. Просмотрите ЭКГ вашего пациента, оцените: 3 1. 2. 3. 4. количество отведений, скорость записи, величину контрольного милливольта затем приступайте к расчетам и оформлению записи. Протокол описания ЭКГ состоит из двух взаимосвязанных частей: 1 - расчет показателей (амплитуды и продолжительности зубцов и интервалов), 2 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В табл. 1 показано как будет выглядеть завершенный протокол описания ЭКГ здорового человека с рис. 1. Таблица 1 Учебный Протокол ЭКГ (скорость записи 50 мм/сек) Расчеты: 1.Р=___________мм, ____________ сек. Форма Р и отношение Р к QRS (перед/после) во II отведении ____________________________________ ____________________________________ Оценить форму зубца Р во всех отведениях ____________________________________ Сравнить зубец Р по амплитуде: РI РII РIII (< = >) 2.RRmax=________мм, RRmin=_________мм, RRсред.=_______мм, RRmax-RRmin = _______мм, _______ сек. Описание по расчетам: Ритм: ____________________________ Признаки гипертрофии предсердий: ____________________________________ Признаки замедления внутрипредсердной проводимости: ______________________ ____________________________________ Признаки миграции водителя ритма: ____________________________________ _____________ 3.60/RR (сек) ЧСС ____________ уд/мин Регулярность сердечного ритма: _________________________________ 4.RI= ____ мм, RII= ____ мм, RIII = ____ Положение ЭОС: мм, ________________________ 5.SI= ____ мм, SIII= ____ мм Признаки замедления А/В проведения: 6.PQ= ____________ сек. ____________________________________ 7.QRS II =__________ сек. R V1______ мм, R V1+ S V6= ____________ мм. Форма QRS V1 _______________ R I _____мм, R aVL ________мм, R V6 ______ мм, RV4 RV5 RV6 (< = >) R V6+S V1 =__________ мм, Форма QRS V6 ________________ Время внутреннего отклонения: V1 _________ сек, V6 _________ сек. Признаки гипертрофии желудочков ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Признаки внутрижелудочковой блокады: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 4 8.QTфакт. = сек. 9.Патологический Q в отведениях: ____________________________________ Депрессия ST в отведениях ____________________________________ Элевация ST в отведениях ____________________________________ Коронарный зубец T в отведениях 9. Наличие внеочередных комплексов ____________________________________ Компенсаторная пауза ________________ Форма внеочередных комплексов Электрическая систола желудочков___________________ Признаки очагового поражения миокарда (есть/нет): ________ Локализация ________________________ Стадия _____________________________ Нарушения возбудимости: ____________________________________ Заключение: Ритм___________________________, регулярность__________________________, ЧСС ___________уд/мин. положение ЭОС: __________________, признаки гипертрофии_______________________________________ Нарушения автоматизма: Нарушения возбудимости: Нарушения проводимости: Очаговое поражение миокарда (локализация и стадия): Интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу должна предшествовать проверка правильности регистрации ЭКГ: отсутствие помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мм. Предварительно следует также оценить скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ (для этого можно ориентироваться на комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с ширина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм). Анализ ЭКГ включает следующие этапы: 1) Определить водитель ритма. Для этого во II стандартном отведении просмотрите все сердечные комплексы и найдите зубец P, который отражает возбуждение предсердий. 5 Рис. 2. Определение водителя ритма. 2 мм . 4 мм Рис. 3. Определение параметров зубца Р. Примечание: 4 мм - продолжительность зубца Р, 2 мм - амплитуда зубца Р. Если во II стандартном отведении зубец P положительный и одинаковый по форме, комплекс QRS стоящий после зубца P не деформирован и не уширен, то ритм – синусовый (рис. 2). Другие варианты сердечного ритма представлены в табл. 2. Таблица 2 Варианты сердечного ритма в зависимости от источника возбуждения Ритм Синусовый Предсердн ый Признаки 1) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS 2) зубец Р во II отведении положительный с постоянной формой и полярностью 1) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS 2) зубец Р во II отведении отрицательный с постоянной формой 3) комплекс QRS не деформирован, не уширен 6 1) зубец Р перед комплексами QRS не Среднеузло регистрируется вой 2) комплекс QRS не деформирован, не уширен 1) зубец Р регистрируется после каждого комплекса QRS 2) зубец Р во II Нижнеузло отведении вой отрицательный 2) комплекс QRS не деформирован, не уширен 1) зубец Р перед и после Желудочко комплекса QRS не вый регистрируется (идиовентр 2) комплекс QRS икулярный) деформирован, уширен 1) зубец Р регистрируется перед каждым комплексом QRS Миграция 2) зубец Р во II водителя отведении меняет ритма по свою полярность, предсердия форму и м продолжительность 3) комплекс QRS не деформирован, не уширен 1) зубец Р отсутствует 2) регистрируются волны трепетания Трепетание или фибрилляции и мерцание предсердий предсердий 3) нерегулярный сердечный ритм 7 Регистрируются волны Трепетание трепетания или и мерцание фибрилляции разной желудочко амплитуды и в продолжительности Зубец P не регистрируется, а Искусствен каждому желудочковому ный комплексу предшествует водитель электрический импульс ритма кардиостимулятора, (кардиости комплексы QRS во всех мулятор) отведениях деформированы и уширены. Установите водитель ритма на ЭКГ вашего пациента ориентируясь на данные табл. 2. При наличии зубца Р необходимо высчитать его амплитуду и продолжительность (амплитуда и продолжительность зубца P всегда определяются по II отведению, рис. 3). В электрокардиографии ширину зубцов и интервалов (продолжительность) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах. На ЭКГ, записанной со скоростью 50 мм/сек, 1 мм = 0,02 сек, со скоростью 25 мм/сек – 0,04 сек. Чтобы высчитать продолжительность зубца P в секундах, необходимо выполнить математические действия: 4 мм*0,02 сек = 0,08 сек Данные, характеризующие зубец Р (амплитуда 2 мм, продолжительность 0,08 сек), необходимо занести в табл. 1, в ЗАКЛЮЧЕНИИ указать «ритм синусовый». Если ритм несинусовый, то в ЗАКЛЮЧЕНИИ укажите водитель ритма, например, «ритм несинусовый – фибрилляция предсердий». 2) Определить регулярность сердечного ритма. Для того чтобы определить регулярность сердечного ритма необходимо визуально найти на ЭКГ (просмотрев все 12 отведений) самый минимальный и максимальный по продолжительности интервал R-R (если все интервалы R-R одинаковые, выбираются любые два-три и высчитывается среднее значение). На рис. 4 интервалы R-R продолжительностью 42 и 41 мм (или 0,84 и 0,82 сек). Ритм считается регулярным, если разность между интервалами R-R не превышает 0,15 сек. Поскольку на представленной пленке разница между интервалами <0,15 сек (0,84-0,82=0,02 сек), ритм является регулярным. В табл. 1 необходимо занести среднее значение интервала R-R, выполнив соответствующие расчеты: (0,84+0,82):2=0,83 сек, в ЗАКЛЮЧЕНИИ указать «ритм регулярный». 8 41 мм 42 мм Рис. 4. Определение продолжительности интервала R-R при регулярном ритме. Если на пленке комплексы QRS следуют не через равные промежутки времени, среднее значение R-R высчитывают на основании определения продолжительности 3-5 интервалов R-R. Например, на рис. 5 продолжительность интервалов R-R составила 34, 25 и 20 мм (или 0,68, 0,5 и 0,4 сек), разница между минимальным и максимальным значение R-R в данном случае составила 0,68-0,4=0,28 сек (то есть >0,15 сек), следовательно, ритм является нерегулярным. В этом случае в табл. 1 необходимо будет внести сведения, отражающие продолжительность минимального (0,4 сек), максимального (0,68 сек) и среднего значения (0,54 сек) продолжительности интервалов R-R. 34 мм 25 мм 20 мм Рис. 5. Определение продолжительности интервала R-R при нерегулярном сердечном ритме. 3) Определить частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для того чтобы определить 9 ЧСС, необходимо произвести расчеты в соответствие с формулой: 60 ЧСС= --------------R-R (в сек) Поскольку продолжительность интервалов R-R мы уже определили, то, воспользовавшись данными о продолжительности интервалов R-R из табл. 1, определяем ЧСС, подставляя в формулу значение средней продолжительности интервала R-R. Так, при наличии регулярного сердечного ритма R-R среднее = 0,83 сек, следовательно, ЧСС = 60/0,83=72 уд/мин, о чем делаем соответствующую запись в ЗАКЛЮЧЕНИИ «ЧСС 72 уд/мин». При наличии нерегулярного сердечного ритма, кроме расчета ЧСС по значению средней продолжительности интервала R-R, необходимо высчитать значение минимальной и максимальной ЧСС. Например, на рис. 5 представлен нерегулярный сердечный ритм, где продолжительность интервалов R-R составила 0,68, 0,5 и 0,4 сек. Следовательно, минимальная ЧСС - 88 уд/мин., максимальная ЧСС – 150 уд/мин, средняя ЧСС = 120 уд/мин, соответствующие данные необходимо указать в ЗАКЛЮЧЕНИИ протокола описания ЭКГ. Определить положение электрической оси сердца (ЭОС). Точное определение положение ЭОС подразумевает определение угла альфа. Угол α – это угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения. Величину угла α находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q+R+S) в I и III стандартных отведениях. Для этого измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R – знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0). Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла α. В норме угол альфа варьирует от 00 до +900. При этом выделяют следующие варианты положения электрической оси сердца: – нормальное - угол альфа от +300 до +690; – вертикальное - угол альфа +700 до +900 (встречается у лиц астенической конституции, особенно часто у молодых, при похудании, низком стоянии диафрагмы); – горизонтальное - угол альфа от +290 до 00 (наблюдается при гиперстеническом типе конституции, при ожирении, высоком стоянии диафрагмы; – отклонение электрической оси сердца влево - угол альфа <00, т.е. находится в области отрицательных значений (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса); – отклонение электрической оси сердца вправо - угол альфа > +900 (при блокаде правой ножки пучка Гиса). Мы будет использовать визуальный способ определения положения ЭОС по соотношению величины основных зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях. Для этого необходимо измерить амплитуду зубцов R в трех стандартных отведениях (рис. 6). 10 R=10,5 мм R=10,5 мм R=3 мм S Рис. 6. Определение положения электрической оси сердца. На рис. 6 амплитуда зубцов R составила в I отведении – 10,5 мм, во II – 10,5 мм, в III – 3 мм, кроме того, в III отведении имеется зубец S. Используя данные табл. 3 определите положение ЭОС на ЭКГ вашего пациента. В табл. 1 сделайте запись, отражающую соотношение основных зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях в виде формулы. Например, RI=RII>RIII, S III глубокий, в ЗАКЛЮЧЕНИИ укажите «отклонение ЭОС влево». Таблица 3 Положение электрической оси сердца Положение ЭОС Нормальное Формула RII>RI>RIII Отклонение влево Отклонение вправо RI≥RII>RIII, SIII>RIII RIII≥RII>RI, SI>RI ЭКГ 4) Поиск нарушений сердечного ритма. Любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового частотой, регулярностью и источником возбуждения сердца, а также нарушением связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков называется аритмией. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся нарушения ритма. 11 1. Нарушение функции автоматизма. На начальном этапе освоения ЭКГ студент должен уметь выявить такие нарушения функции автоматизма как: 1.1. Синусовая тахикардия 1.2. Синусовая брадикардия 1.3. Синусовая аритмия 1.4. Синдром слабости синусового узла 1.5. Миграция предсердного водителя ритма Для того чтобы найти указанные нарушения ритма, вы все сделали на предыдущих этапах описания ЭКГ. Ваша задача заключается в том, чтобы, зная признаки указанных аритмий, исключить их наличие у пациента. Для этого сравните признаки, указанные в табл. 4, с данными, содержащимися в табл. 1. Талица 4 Признаки нарушения функции автоматизма 1. Нарушение функции автоматизма Синусовая тахикардия 2. Синусовая брадикардия 3. Синусовая аритмия 4. Синдром слабости синусового узла 5. Миграция водителя ритма по предсердиям Признаки на ЭКГ Регулярный синусовый ритм с ЧСС от 90 до 200 уд/мин. Регулярный синусовый ритм с ЧСС от 40 до 59 уд/мин. Нерегулярный синусовый ритм с любой ЧСС от 40 до 200 уд/мин. Чередование нарастающей по тяжести синусовой брадикардии с эпизодами замещающих комплексов или ритмов (чаще суправентрикулярного происхождения – «синдром брадикардиитахикардии»). Изменение полярности, формы и амплитуды зубца Р и продолжительности интервала PQ в одном и том же отведении (см. рис. в табл. 2) Если данные из табл. 1 не совпадают с признаками нарушения функции автоматизма, указанных в табл. 4, то эти нарушения ритма исключены у вашего пациента, если совпадают - в ЗАКЛЮЧЕНИИ необходимо указать выявленное нарушение функции автоматизма, например, «синусовая аритмия». 2. Нарушение функции возбудимости. На начальном этапе освоения ЭКГ студент должен уметь выявить такие нарушения функции возбудимости как: 2.1. Экстраситолия 2.2. Пароксизмальная тахикардия 2.3. Трепетание и фибрилляция предсердий и желудочков Экстрасистолия. Поскольку экстрасистола – это внеочередное сердечное сокращение, значит такое нарушение функции возбудимости сопровождается появлением нерегулярного сердечного ритма. Ваша задача – еще раз просмотреть пленку (все 12 отведений ЭКГ) с целью поиска внеочередного(ых) сердечного сокращения. 12 Рис. 7. На ЭКГ стрелкой обозначен экстрасистолический комплекс, одновременно записанный во всех отведениях пациента К.. На рис. 7, во всех отведениях одновременно на фоне синусового ритма зафиксирован один экстрасистолический комплекс, нарушающий регулярность сердечного ритма и отличающийся по форме от синусового комплекса. По форме экстрасистолического комплекса определяем источник патологической импульсации (вид экстрасистолы). Для этого вернемся к табл. 2, и определим источник патологической импульсации при экстрасистолии так же как и водитель основного ритма (источник возбуждения). На рис. 7, 8 экстрасистолические комплексы не имеют перед комплексом QRS зубца P, сам экстрасистолический комплекс QRS деформирован с дискордантным направлением зубца T, следовательно, источником возбуждения являются желудочки – экстрасистолия желудочковая. Однако при наличии внутрижелудочковых блокад форма синусового комплекса QRS меняется, и отличить суправентрикулярную экстрасистолу от желудочковой можно, определив продолжительность компенсаторной паузы (КП). При суправентрикулярной экстрасистолии компенсаторная пауза неполная, при желудочковой – полная. Определение продолжительности компенсаторной паузы: Интервал Интервал сцепления сцепления Компенсаторная Компенсаторная пауза пауза 74 мм R-R синусового ритма 74 мм 13 Рис. 8. Одиночная желудочковая экстрасистолия с полной компенсаторной паузой. Полная КП: (Интервал сцепления + Компенсаторная пауза) ≥2R-R синусового ритма. Неполная КП: (Интервал сцепления + Компенсаторная пауза) <2R-R синусового ритма. На рис. 8 сумма «Интервал сцепления + Компенсаторная пауза) = продолжительности двух R-R основного ритма (74 мм = 74 мм), следовательно КП полная, что подтверждает наличие желудочковой экстрасистолии. Рассчитайте продолжительность КП на ЭКГ вашего пациента и уточните вид экстрасистолии. По влиянию на основной ритм кроме экстрасистол с полной и неполной КП выделяют, так называемые, вставочные (интерполированные) экстрасистолы. Интерполированная экстрасистола как бы вставлена между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS (рис. 9). В таком случае компенсаторной паузы нет. Рис. 9. Вставочная экстрасистола. При выявлении экстрасистолии определите ее признаки (в соответствии с классификацией Андреева Н.А., 1985): 1. Место возникновения (предсердная, узловая, желудочковая) 2. Количество эктопических очагов (монотопная экстрасистолия - экстрасистолы, исходящие из одного эктопического источника; политопная экстрасистолия экстрасистолия, обусловленная функционированием нескольких эктопических очагов) 3. По форме комплекса QRS (мономорфные, полиморфные) 4. По времени возникновения (ранние - начальная часть экстрасистолы наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле очередного комплекса QRST или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более, чем на 0,04 с. или интервал сцепления <0,12 сек; средние - начинаются спустя 2-3 сек после зубца Т (чаще не указывается в ЗАКЛЮЧЕНИИ); поздние - перед предполагаемым зубцом Р следующего обычного сокращения или при наличии интервала сцепления > 0,12 сек) 5. По сгруппированности (одиночные; парные; групповые - наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол подряд; аллоритмии). При наличии следующих друг за другом 5 и более экстрасистол говорят о пароксизме тахикардии (наджелудочковой или желудочковой). 6. По частоте возникновения (редкие - до 5 экстрасистол в 1 мин или <30 экстрасистол в час; частые - > 5 в 1 мин или > 30 в час). При описании желудочковой экстрасистолии необходимо указать класс в соответствие с классификацией B. Lown: 1 класс - монотопные редкие (<30 в 1 ч); 2 класс - монотопные частые (>30 в 1 ч); 3 класс - политопные; 14 4 класс - групповые (4а-парные, 46-групповые и короткие эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии); 5 класс - сверхранние и ранние (R на Т, когда R экстрасистолы наслаивается на Т нормального комплекса). К опасным для жизни ("предупреждающим") относятся аритмии 3-5 класса. При наличии закономерности между чередованием синусовых экстрасистолических комплексов говорят об аллоритмии. Виды аллоритмии: – бигеминия (рис. 10), – тригеминия, – квадригеминия. и Рис. 10. Бигеминия. Если вы нашли на ЭКГ экстрасистолы, в ЗАКЛЮЧЕНИИ необходимо отразить выявленное нарушение сердечного ритма, например, «Выявлена суправентрикулярная одиночная монотопная мономорфная редкая экстрасистолия по типу бигеминии». Пароксизмальная тахикардия. Основным признаком пароксизмальной тахикардии является внезапно появляющееся учащение сердечных сокращений до 140300 уд/мин при наличии регулярного сердечного ритма. В зависимости от источника возбуждения (табл. 2) все пароксизмальные тахикардии делятся на суправентрикулярные (предсердные, узловые) и желудочковые (рис. 11). Пароксизмальная тахикардия начинается внезапно с высокой частотой, непароксизмальная – начинается медленно, с "разогрева", в конце приступа нет компенсаторной паузы, приступ затягивается на длительное время, число сердечных сокращений не более 160 уд/мин. Пароксизмальные тахикардии нередко служат проявлением двух синдромов: преждевременного возбуждения желудочков (WPW и CLC) и синдрома слабости синусного узла. Рис. 11. ЭКГ при пароксизмальной тахикардии: 1- суправентрикулярная, 2 – желудочковая. Чтобы выявить данное нарушение ритма, необходимо вернуться к табл. 1, вспомнить ЧСС, регулярность сердечного ритма и сопоставить данные ЭКГ с рис. 11. Если ЧСС на ЭКГ вашего пациента >140 уд./мин и регулярный сердечный ритм, то имеет место пароксизмальная тахикардия, вид которой необходимо указать в ЗАКЛЮЧЕНИИ, например, «выявлена суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с ЧСС 180 уд/мин». 15 Трепетание и фибрилляция предсердий и желудочков. Основным признаком трепетания и фибрилляции является отсутствие зубца Р. Определяя водитель ритма, в каждом конкретном случае мы искали зубец Р во II стандартном отведении. При отсутствии зубца Р в стандартных отведениях необходимо посмотреть в отведения V12, III, aVF, в которых, при наличии трепетания предсердий, регистрируются волны F с частотой 250-400 в мин, при наличии мерцания предсердий – волны f с частотой 300700 в мин. При наличии трепетания или фибрилляции предсердий необходимо определить их виды. Трепетание предсердий бывает ритмированным и неритмированным. Для того, чтобы определить данную характеристику трепетания нужно посчитать количество волн F между комплексами QRS (рис. 12) 3 1 3 2 3 3 5 3 2 Рис. 12. Ритмированное (1) и неритмированное (2) трепетание предсердий. При наличии ритмированного трепетания предсердий в ЗАКЛЮЧЕНИИ обязательно указывается соотношение количества волн F и желудочковых комплексов. Например, как на рис. 12-1, «ритмированное трепетание предсердий 3:1». При неритмированном трепетании предсердий количество волн F между желудочковыми комплексами разное (рис. 12-2). Виды мерцания (фибрилляции) предсердий: 1. в зависимости от амплитуды волн f – крупноволновая – мелковолновая 2. в зависимости от частоты желудочковых сокращений – брадисистолическая – нормосистолическая – тахисистолическая Поскольку на предыдущих этапах описания ЭКГ мы определили регулярность и частоту сердечного ритма, нам не составит труда определить вид мерцательной аритмии, воспользовавшись данными табл. 1. При средней ЧСС от 60 до 89 говорим о нормосистолическом, <60 – о брадисистолическом, >90 – о тахисистолическом вариантах мерцательной аритмии. При мелковолновой фибрилляции предсердий волны f не превышают 0,5 мм, а довольно часто вообще не дифференцируются (рис. 1316 1). Поэтому чтобы распознать наличие такого нарушения ритма необходимо обратить внимание на регулярность сердечного ритма: при мерцательной аритмии наблюдается, так называемая, абсолютная аритмия (все R-R разные). При крупноволновой – между желудочковыми комплексами определяются нерегулярные разной амплитуды (>0,5 мм) волны f (рис. 13). 1 2 Рис. 13. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий): 1 – мелковолновая, тахисистолический вариант с частотой желудочковых сокращений ≈ 143 уд/мин, 2 – крупноволновая, нормосистолический вариант с частотой желудочковых сокращений ≈ 65 уд/мин. Диагностика трепетания и фибрилляции желудочков не составляют трудностей, поскольку на ЭКГ комплексы PQRST отсутствуют, вместо них на ЭКГ регистрируются: – при трепетании – регулярные, одинаковые по форме и амплитуде волны с частотой до 300 в мин, напоминающие синусоидальную кривую, – при фибрилляции – нерегулярные волны с частотой до 600 в мин, разной амплитуды и продолжительности (рис. 14). Рис. 14. ЭКГ при трепетании (а) и фибрилляции (б) желудочков. 3. Нарушение функции проводимости. На начальном этапе освоения ЭКГ студент должен уметь выявить такие нарушения функции проводимости как: 3.1. синоатриальная блокада II степени 3.2. внутрипредсердная и межпредсердная блокада, 3.3. атриовентрикулярная блокада, 3.4. внутрижелудочковая блокада. Синоатриальная блокада I степени на ЭКГ не регистрируется, III степени – проявляется наличием замещающего ритма из нижележащих центров автоматизма с силу «отказа синоатриального узла» (sinus arrest). Синоатриальная блокада II степени характеризуется периодическим выпадением комплекса(ов) PQRST (рис. 15). При этом удлиненные интервалы R-R во время пауз (блокирования импульса) равны или чуть 17 короче по продолжительности, чем 2 интервала R-R (реже 3–4 интервала R-R). Во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов. Если на вашей ЭКГ ритм регулярный, то синоатриальная блокада исключена, если ритм нерегулярный – сопоставьте самый маленький по продолжительности R-R с самым большим: если они кратны друг другу – не исключено наличие синоатриальной блокады II степени, что необходимо указать в ЗАКЛЮЧЕНИИ. Рис. 15. Синоатриальная блокада II степени. Внутри- и межпредсердная блокада отражают нарушение проведения импульса по миокарду предсердий, следовательно диагностируются по изменению параметров зубца P (табл. 5). Таблица 5 Вид блокады Признаки внутри- и межпредсердной блокады ЭКГ Внутрипредсерд ная блокада (зубец Р расширен, деформирован расщеплен) Межпредсердная блокада (зубец Р раздвоен) Сопоставьте данные табл. 5 с ЭКГ вашего пациента (табл. 1). При нормальной продолжительности и форме зубца P данный вид блокады исключен. Атриовентрикулярная блокада. При нарушении проведения импульса через а/в узел интервал PQ удлиняется или укорачивается. Атриовентрикулярная блокада заключается в замедлении или полном прекращении проведения импульса через атриовентрикулярное соединение. Поскольку проведение импульса по атриовентрикулярному соединению отражает интервал PQ, определите его продолжительность во всех комплексах II стандартного отведения, полученные данные (в сек) занесите в табл. 1 и сравните их с признаками нарушения атриовентрикулярной проводимости, указанными в табл. 6. 18 Таблица 6 Признаки нарушения атриовентрикулярной проводимости – – Нарушение ритма I степень а/в-блокады: сохраняется правильный синусовый ритм, увеличение продолжительности интервала Р–Q >0,20сек (>0,22сек - при брадикардии, >0,18 сек - при тахикардии) 0,24 сек Замедление проводимости – – – 0,18 сек 0,24 сек 0,32 сек выпал 0,14 сек II степень а/в-блокады тип Мобитц 2: сохраняется синусовый, но в большинстве случаев, неправильный ритм периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRSТ). Регулярное (по типу 3 : 2; 4 : 3; 5 : 4; 6 : 5 и т.д.) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р). интервал P–Q без прогрессирующего его удлинения (нормальный или удлиненный) 0,26 сек – – – 0,24 сек II степень а/в-блокады тип Мобитц 1 (с периодикой Самойлова–Венкебаха): сохраняется синусовый, но в большинстве случаев, неправильный ритм постепенное, от одного комплекса к другому, увеличением длительности интервала P–Q, которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р). 0,14 сек – – 0,24 сек 0,26 сек 0,26 сек выпал III степень а/в-блокады полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов интервалы Р–Р и R–R постоянны, но R–R больше, чем Р–Р. независимо от зубцов P регистрируются комплексы QRS с частотой <60 в 19 мин R-R Р-Р – – R-R Р-Р Ускорение проводимости Р-Р Р-Р Синдром WPW (Wolff-Parkinson-White, Вольффа-Паркинсона-Уайта): укорочение интервала Р-Q, деформации начальной части комплекса QRS волной дельта. Волна дельта 0,10 сек – – Р-Р R-R Волна дельта 0,10 сек Синдром CLC (Clerc-Levy- Cristesco, Клерка-Леви-Кристеско): регистрируется короткий интервал P-Q (<0,12 сек), комплекс QRS не изменен. 0,08 сек 0,08 сек 0,08 сек При наличии нарушения атриовентрикулярной проводимости занесите соответствующие данные в ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В табл. 6 также указаны нарушения ритма, при которых интервал PQ укорачивается, то есть атриовентрикулярная проводимость ускоряется. При наличии данного нарушения ритма соответствующие данные также необходимо занести в табл. 1 и отразить в ЗАКЛЮЧЕНИИ. Внутрижелудочковые блокады – это нарушение проведения импульса на уровне проводящей системы желудочков. На ЭКГ характер проведения импульса по желудочкам отражается изменением формы комплекса QRS. Характеристиками комплекса QRS являются амплитуда, продолжительность и форма основных зубцов. Мы должны понимать, что проекция результирующего вектора на ось того или иного отведения разная, она и определяет форму комплекса и соотношение амплитуды основных зубцов комплекса QRS в том или ином отведении. Высчитайте продолжительность комплекса QRS по II стандартному отведению и внесите данные в табл. 1. На начальном уровне освоения ЭКГ студентам необходимо различать блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Наличие внутрижелудочковой блокады определяется по изменению формы комплекса 20 QRS, наиболее заметным в грудных отведениях. Признаки блокады ножек пучка Гиса представлены в табл. 7. Таблица 7 Признаки блокады ножек пучка Гиса БПНПГ БЛНПГ – в правых отведениях желудочковый комплекс имеет М-образную форму (rsR, rSr, rSR или rR) с дискордантным зубцом Т – в левых отведениях имеются уширенные зубцы S, – отклонение ЭОС вправо – увеличено время внутреннего отклонения в V1-2 (рис. 16) – – – – в левых отведениях желудочковый комплекс имеет форму R, при этом зубец R с расщепленной или широкой вершиной, с дискордантным зубцом Т в правых отведениях имеются глубокие, уширенные зубцы S отклонение ЭОС влево увеличено время внутреннего отклонения в V5-6 (рис. 16) V1>0,03 сек V5>0,05 сек Временя внутреннего отклонения – это время распространения возбуждения от эндокарда к эпикарду стенки желудочка, находящегося под электродом. Время внутреннего отклонения определяется для каждого желудочка отдельно. Рис. 16. Определение времени внутреннего отклонения в правых и левых грудных отведениях. 21 В зависимости от характера проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье внутрижелудочковые блокады делят на полные и неполные. При неполной блокаде (проведение импульса замедленно) комплекс QRS не уширен, при полной (проведение импульса в данном направлении не возможно) – уширен > 0,11 сек (рис. 17). 1 0,10 сек 2 0,12 Рис. 17. Блокада правой сек ножки пучка Гиса: 1- неполная, 2 - полная. Сравните форму комплексов QRS на ЭКГ вашего пациента с данными из табл. 7 и рис. 17. Левая ножка пучка Гиса представлена двумя ветвями – передней и задней. Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из этих ветвей. Выявляются эти блокады только по положению ЭОС. При резком отклонении ЭОС влево (RI>RII>RIII, S III глубокий) – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, при резком отклонении ЭОС вправо (RIII>RII>RI, S I глубокий) - блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Если на ЭКГ вашего пациента имеются признаки одного из видов внутрижелудочковой блокады, это необходимо указать в ЗАКЛЮЧЕНИИ, например, «выявлена полная блокада правой ножки пучка Гиса». Кроме рассмотренных видов аритмий в практике встречаются, так называемые, сложные нарушения ритма, для диагностики которых требуются длительная запись ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ: 1. Парасистолия - это нарушение ритма, в основе которого лежит существование двух независимых друг от друга очагов образования импульса. Водителем основного ритма является обычно синусный узел. 22 Рис. 18. Желудочковая парасистолия (ЭКГ во II отведении). На фоне синусового ритма видны появляющиеся почти через равные промежутки времени деформированные желудочковые комплексы, расстояние между которыми соответствует 302-324 с. Частота импульсации в синусовом узле - 78 в 1 мин, в очаге гетеротропного автоматизма - 19 в 1 мин. Эктопический очаг располагается чаще всего в желудочках, очень редко - в атриовентрикулярном соединении или предсердиях. В зависимости от этого различаются желудочковые, атриовентрикулярные, предсердные парасистолы. При анализе ЭКГ распознать парасистолию не всегда возможно. На фоне основного ритма видны деформированные зубцы Р (предсердная экстрасистолия), узловые или желудочковые комплексы, которые повторяются через одинаковые промежутки времени или кратные им интервалы. При совпадении синусового и эктопического ритмов возникают сливные сокращения с наличием положительного зубца Р перед желудочковым комплексом. 2. Атриовентрикулярная диссоциация – это нарушение ритма, при котором имеет место несогласованная деятельность предсердий и желудочков, не связанная с полной атриовентрикулярной блокадой, появляющаяся в результате того, что желудочки возбуждаются эктопическими импульсами, более частыми, чем синусовые, а предсердия активируются другим источником ритма (обычно синусовым узлом). Появляется вследствие угнетения основного источника автоматизма (так называемая пассивная форма) либо при ускорении эктопического ритма, например, вследствие непароксизмальной тахикардии (активная форма). Нередко диссоциация развивается в результате одновременного угнетения образования (или проведения) основных импульсов и увеличения активности эктопических источников автоматизма. Рис. 19. Атриовентрикулярная диссоциация (ЭКГ во II отведении) Частота импульсации из гетеротропного очага автоматизма выше, чем частота импульсации синусового узла (предсердные зубцы Р обозначены стрелками). Ретроградная проводимость из желудочков в предсердия отсутствует, поэтому большинство желудочковых комплексов не связано с предсердными зубцами Р. Однако, если импульс возбуждения случайно достигает желудочков после окончания периода их рефрактерности в фазу возбудимости, возникает синусовое «захваченное» сокращение. 23 5) Выявить признаки увеличения миокарда предсердий и желудочков (признаки гипертрофии). Для диагностики гипертрофии миокарда предсердий необходимо провести анализ амплитудно-временных параметров зубца Р в стандартных отведениях. Поскольку продолжительность и амплитуду зубца P мы уже определили, ваша задача – сопоставить данные табл. 1 с признаками гипертрофии предсердий, указанными в табл. 8. При отсутствии основного признака, указывающего на гипертрофию, наличие таковой является сомнительной и требует подтверждения другими методами инструментальной диагностики. Таблица 8 Признаки гипертрофии миокарда предсердий Основной признак Дополнительные признаки Гипертрофия правого предсердия (р-pulmonale) Увеличение амплитуды зубца P во II отведении >2,5 мм – – Гипертрофия левого предсердия (p-mitrale) Увеличение продолжительности зубца P во II отведении >0,1 сек отклонение электрической – отклонение электрической оси зубца Р вправо оси зубца Р влево (PIII>PII>PI) (PI>PII>PIII) зубец Р «готической формы» – зубец Р «двугорбый» – в V1 углубление и увеличение продолжительности отрицательной фазы зубца Р Диагностика гипертрофии миокарда желудочков основана на комплексном анализе большого количества амплитудно-временных параметров QRS практически во всех отведениях. Для того, чтобы выявить гипертрофию миокарда желудочков необходимо оценить наличие всех признаков гипертрофии, указанных в табл. 9, и действовать путем исключения. Наличие двух и более основных признаков (в сочетании с дополнительными или без) является достоверным признаком гипертрофии миокарда желудочков. Во всех остальных случаях гипертрофия представляется вероятной и требует подтверждения другими методами инструментальной диагностики. 24 Таблица 9 Признаки гипертрофии миокарда желудочков Признаки Основные Гипертрофия правого желудочка Гипертрофия левого желудочка Увеличение амплитуды зубца R RV1>7 мм RV5-V6 > RV4 > 25 мм Увеличение амплитуды зубца S SV5>5 мм глубокий SV1 RV1+SV5>10,5 мм RV5+SV2>35 мм V1>0,03 сек V5>0,05 сек Увеличение индекса СоколоваЛайона Дополнител Увеличение ьные времени внутреннего отклонения 25 Отклонение ЭОС Смещение переходной зоны. Грудное отведение с равными амплитудами зубцов R и S (R/S = 1,0) называется переходной зоной. Чаще у здоровых людей это отведение V3. Признаки метаболически х нарушений в миокарде (отрицательны й зубец T) вправо (RIII>RII>RI) влево (RI>RII>RIII) влево (V5,6) вправо (V1,2) в правых отведениях в левых отведениях 6) Выявить признаки очагового поражения миокарда. Под очаговым поражением миокарда подразумевается локальное нарушение кровообращения в определенном участке сердечной мышцы с нарушением процессов деполяризации и реполяризации и проявляющееся ишемией, ишемическим повреждением, некрозом миокарда, постинфарктными изменениями. Диагностика очаговых изменений миокарда требует анализа амплитудновременных параметров комплекса QRST во всех 12 отведениях. Последовательность 26 анализа ЭКГ на предмет диагностики очаговых изменений миокарда следующая: 1. Взяв в руки ЭКГ, ищите первый признак - патологический зубец Q, внимательно просматривая каждый комплекс в каждом отведении. 2 1 3 Рис. 20. Варианты зубца Q в III отведении: 1 – зубца Q нет, 2 –патологический зубец Q (комплекс QRS в форме «qr», ширина зубца Q>0,03 сек, амплитуда – >1/3 амплитуды R) , 3 – патологический зубец Q (комплекс QRS в форме «QS», ширина зубца Q>0,03 сек, амплитуда – >1/3 амплитуды R). 2. Повторите осмотр со вторым признаком – отсутствие или уменьшение высоты зубца R, третьим – депрессия или элевация сегмента ST, четвертым – наличие отрицательного зубца Т. Пользуясь рис. 21 и табл. 11, определите характер очагового поражения миокарда. 1 2 3 Рис. 21. Выявление признаков очагового поражения миокарда в грудных отведениях: 1 – признаков очагового поражения миокарда нет: зубец R нарастает от V1 к V4, уменьшается от V4 к V6 27 сегмент ST - на изолинии, зубец Т – положительный, не «коронарный». 2 – признаки очагового поражения миокарда (субэндокардиальная ишемия): зубец R нарастает от V1 к V4, уменьшается от V4 к V6 сегмент ST - на изолинии зубец Т – отрицательный, «коронарный» 3 – признаки очагового поражения миокарда (некроз миокарда): в V2-V4 зубец R не определяется, сегмент ST выше изолинии (элевация сегмента) зубец Т сливается с сегментом ST В зависимости от локализации патологического процесса выделяют два вида ишемии и ишемического повреждения: субэндокардиальная и субэпикардиальная. Оцените форму и амплитуду зубца Т и сегмента ST во всех отведениях и сравните с данными табл. 10, определив вид ишемии и ишемического повреждения. Таблица 10 Признаки субэндокардиальной и субэпикардиальной ишемии и ишемического повреждения миокарда Субэндокардиальная Субэпикардиальная Рис. 16. Субэндокардиальная ишемия и ишемическое повреждение. Рис. 17. Субэпикардиальная ишемия и ишемическое повреждение. Ишемия («коронарный» зубец Т) Ишемическое повреждение (депрессия или элевация сегмента ST) Ишемия и ишемическое повреждение передней и боковой стенки левого желудочка Данные о наличии изменений зубца Т и сегмента ST и виде ишемии и ишемического повреждения занесите в табл. 1. 28 3. Если вы нашли признаки очагового поражения миокарда, определите их локализацию по табл. 11. Таблица 11 Локализация очаговых изменений миокарда желудочков 1. 2. 3. 4. 5. 6. Область локализации Передне-перегородочная Передне-верхушечная Передне-боковая Задняя стенка ЛЖ Боковая Задне-боковая Отведения V1-3 V1-4 V1-6 II, III, aVF I, II, aVL, V5-6 III, II, aVF, V5-6 4. Анализ ЭКГ в динамике позволяет определить стадию инфаркта миокарда: острейшая, острая, подострая, рубцовая. Определите стадию инфаркта миокарда по отношению сегмента S-Т к изолинии и визуализации отрицательного зубца Т (табл. 12). Таблица 12 Стадии крупноочагового инфаркта миокарда Стадии инфаркта миокарда Признаки Острейшая Регистрируются признаки ишемического (до 2 часов) повреждения в соответствующей зоне Острая (от 2 часов до 2 суток) Подострая (от 2 суток до 2 недель) Рубцовая (от 2 недель до 2 мес) 29 5. Определите глубину поражения миокарда по табл. 13. Таблица 13 Дифференциальная диагностика между крупноочаговым и мелкоочаговым инфарктом миокарда ЭКГ признаки инфаркта миокарда Патологический зубец Q Зубец R Элевация или депрессия сегмента ST Отрицательный зубец T Крупноочаговый Мелкоочаговый Имеется Исчезает или значительно уменьшается по амплитуде Нет Не изменен Есть Есть Есть Есть Таким образом, при наличии признаков ишемии и ишемического повреждения миокарда на ЭКГ в виде элевации или депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т, при отсутствии изменений со стороны зубцов Q и R, должно возникнуть подозрение на мелкоочаговый инфаркт миокарда. Диагноз требует подтверждения клинической картиной (клиника ангинозного статуса) и положительными лабораторными признаками повреждения миокарда (тропонины, МВ-КФК). 6. Если поиск прошел успешно, сформулируйте ЗАКЛЮЧЕНИЕ, например, «подострая стадия крупноочагового инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка». 7) Выявить признаки диффузного поражения миокарда. Диффузные изменения миокарда – это сочетание неспецифических ЭКГизменений, в основном, реполяризации, связанных с нарушением трофики миокарда и обусловленных расстройством нейроэндокринной регуляции, нарушением метаболизма, электролитным дисбалансом, физической нагрузкой, а также применением некоторых лекарственных препаратов. ЭКГ признаки диффузного поражения миокарда: – сниженный вольтаж (<0,5 мВ) зубцов ЭКГ в отведениях от конечностей и в грудных отведениях (более, чем в 3-х), если только причиной его не являются экстракардиальные факторы; – изменение величины или знака соотношения зубцов комплекса QRS и зубца Т; – появление отрицательных, уплощенных, двухфазных зубцов Т, их укорочение или уширение; – изменение длительности интервала Q-T (укорочение или удлинение) по сравнению с расчетной нормой – появление зубцов U. Некоторые, наиболее часто встречающиеся варианты синдрома диффузных изменений миокарда представлены в табл. 14. 30 ЭКГ-признаки электролитных нарушений Нарушения электролитного обмена ЭКГ признаки – – – – – – депрессия сегмента SТ сглаженный, отрицательный или двухфазный (-+) зубец Т увеличение зубца U увеличение длительности интервала QТ увеличение амплитуды зубца P (pseudo P-pulmonale) нарушения сердечного ритма – – – – – – высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т постепенное укорочение интервала QТ нарушения проводимости синусовая брадикардия уменьшение амплитуды зубца P расширение комплекса QRS Гипокальциемия – – – – – – прогрессирующее удлинение интервала QТ удлинение и депрессия сегмента ST снижение амплитуды или отрицательный зубец T укорочение интервала РQ экстрасистолия зубец U наслаивается на T, образуя комбинированный зубец TU (Хегглин) Гиперкальциемия – – – – – – укорочение интервала QТ сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец T склонность к синусовой брадикардии замедление АВ проводимости вероятно возникновение мерцательной аритмии возможна элевация сегмента ST, имитирующая острый инфаркт миокарда Гипокалиемия Гиперкалиемия 31 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Параметры ЭКГ здорового человека 1. Ритм: синусовый 2. Частота: 60-90 уд/мин 3. Электрическая ось: между -30 и +90 градусов 4. Морфология зубца P: – амплитуда не более 2,5 мм – продолжительность <0,12 с (120 мс) – положительный в отведениях II и AVF, и большей частью в I; в отведениях III и AVL может быть положительным, двухфазным, отрицательным – амплитуда зубца Р в отведениях II, III, AVF должна быть меньше амплитуды зубца Т в этих же отведениях – в отведении aVR зубец Р отрицательный, комплекс QRS ориентирован вниз от изоэлектрической линии – может иметь зазубрину на вершине, но расстояние между зазубринами не должно превышать 0,02 сек 5. Морфология интервала PQ: – продолжительность 0,12 - 0,20 сек, постоянная – индекс Макруза = продолжительность зубца Р в сек / продолжительность интервала PQ в сек. В норме индекс равен 1,1-1,6. 6. Морфология комплекса QRS: – продолжительность комплекса 0,06 - 0,10 сек – амплитуда комплекса 5-22 мм в стандартных и усиленных отведениях от конечностей, 8-25 мм в грудных отведениях, зубец R заостренный, без расщепления – зубец Q обязательно должен быть в V4-6, не должно быть в V1-3 – продолжительность зубца Q 0,02 - 0,04 сек – амплитуда зубца Q больше или равна 1/4 амплитуды зубца R, но меньше 2 мм (в III отведении зубец Q может быть больше 6 мм!) – зубец R может отсутствовать в отведениях AVR, AVL – амплитуда зубца S в отведении V1-2 - максимальна, а в V5-6 – минимальна, обычно не превышает 20 мм 7. Морфология сегмента ST: – должен быть на изолинии. В отведениях от конечностей и левых грудных отведениях в норме встречается смещение сегмента S-T вниз и вверх от изолинии на расстояние не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях допускается смещение его вверх не более чем на 2 мм (особенно при высоких зубцах Т в этих же отведениях). Смещения вниз сегмента S-T в левых грудных отведениях в норме не бывает. 8. Морфология зубца Т: – должен быть положительным в отведениях I, II, AVF – амплитуда в I отведении должна превышать амплитуду в III отведении – амплитуда в усиленных от конечностей отведениях 3-6 мм – продолжительность 0,10 - 0,25 сек – может быть отрицательным в отведении V1 – амплитуда V4>V3>V2>V1 – зубцы T должны быть конкордантны комплексу QRS, т.е. направлен в ту же сторону, что и зубец R и быть не менее 1/3 высоты зубца R 32 9. Морфология интервала QТ: – продолжительность 0,35 - 0,44 сек. Должную величину можно рассчитать по формуле Базета: Q-T = к*R-R, где к - коэффициент равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла в секундах. Должную Q-T, соответствующую данной частоте сердечных сокращений и полу пациента, можно установить по специальной номограмме. 10. ЭКГ не должна иметь изменений по сравнению с предыдущими записями Критерии нормальности ЭКГ во многом условны. Вариантами нормы могут являться: 1. незначительные замедления AV проводимости 2. физиологическая элевация ST 3. неполная блокада правой ножки пучка Гиса ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Словарь электрокардиографических терминов Термин Дискордантность Конкордантность Эктопический Пассивный гетеротопный автоматизм Активный гетеротопный автоматизм Выскакивающие импульсы Реципрокные ритмы (эхо-ритмы, возвратные, взаимообратные ритмы) Определение понятия разнонаправленность (например, зубца R и зубца Т) однонаправленность (например, зубца R и зубца Т) возникший вне синусового узла, в клетках проводящей системы или в мышечных клетках, приобретающих функции пейсмекера (водителя ритма) Если активность синусового узла полностью подавлена, а также при полном перерыве проводимости на том или ином уровне роль водителя ритма принимает на себя один из очагов автоматизма низшего порядка, чаще всего атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа - Тавара). Появлением в миокарде очага с патологической частотой импульсации, но и наличием нарушений проводимости, а также рефрактерности, что и приводит к возникновению циркуляции волны возбуждения. Если автоматизм синусового узла снижается периодически (напр., при синоаурикулярной блокаде), может наступить момент, когда частота импульсации синусового узла станет ниже, чем импульсация в области атриовентрикулярного узла. Тогда на фоне синусового ритма появляется единичный узловой импульс, отличающийся от узловой экстрасистолы только тем, что ему предшествует на ЭКГ не укороченная, а удлиненная диастолическая пауза. Один и тот же импульс в результате наличия в атриовентрикулярном узле патологической ретроградной проводимости возвращается к тому отделу сердца, в котором возник, и вызывает его повторное возбуждение. 33 Тестовые задания для самоподготовки I. Как изменяется амплитуда зубца R в грудных отведениях у здорового человека? A. Нарастает постепенно с V1 дo V6. B. Не нарастает с V1 по V4, а увеличивается в V5, V6. C. Нарастает с V1 по V2, затем резко снижается в V3-4 и увеличивается в V5-6. D. Зубец R увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6. E. Зубец R отсутствует в V1-V2, затем постепенно увеличивается к V5 и уменьшается в V6. II. Перечислите критерии синусового ритма: A. Наличие положительных зубцов Р в отведениях I, II, аVF, V2-V6. B. Зубец Р расположен перед QRS с интервалом P-Q не менее 0,10 сек. C. Отрицательный зубец Р аVR. D. Двухфазный (+ -) зубец Р V1. E. Все перечисленные. III. Характерными ЭКГ-признаками предсердной экстрасистолии являются: A. Преждевременное внеочередное появление P'QRST. B. Деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы. C. Наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы. D. Суправентрикулярная форма QRST экстрасистолического комплекса. E. Все перечисленные. IV. Сколько степеней синоатриальной блокад различают? A. Одна степень. B. Две степени. C. Три степени. D. Четыре степени. E. Пять степеней. V. Укажите главный ЭКГ-признак синоатриальной блокады II степени. A. Удлинение интервала Р-Р. B. Выпадение зубца Р. C. Выпадение комплекса QRST. D. Выпадение комплекса PQRST. E. Все перечисленное. VI. Какая продолжительность интервала P-Q при частоте ритма 60-80 в 1 мин. рассматривается как атриовентрикулярная блокада I степени? A. > 0,19 сек. B. > 0,20 сек. C. > 0,21 сек. D. > 0,22 сек. E. > 0,23 сек. VII. Укажите вариант атриовентрикулярной блокады, при которой наблюдается стабильный интервал PQ и периодическое выпадение одного желудочкового комплекса. A. атриовентрикулярная блокада I степени. B. атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I. C. атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц II. D. высокостепенная атриовентрикулярная блокада. E. атриовентрикулярная блокада III степени. 34 VIII. Для какого из перечисленных ниже клинических состояний характерна ЭКГкартина в виде патологического зубца Q, отрицательного симметричного зубца Т, ST на изолинии: A. Острая стадия инфаркта миокарда. B. Нестабильная стенокардия. C. Подострая стадия инфаркта миокарда. D. Острая коронарная недостаточность. E. Мелкоочаговый инфаркт миокарда. IX. Появление патологического зубца Q характерно для: A. Мелкоочагового инфаркта миокарда. B. Крупноочагового инфаркта миокарда. C. Ишемии миокарда. D. Ишемического повреждения миокарда. X. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерны: A. Патологический зубец Q. B. Депрессия или элевация сегмента ST. C. Резкое уменьшение амплитуды зубца R. D. Отрицательный симметричный зубец Т. E. Увеличение амплитуды зубца R. Ответы к тестовым заданиям: I. - D IV. - C II. - E V. - D III. - E VI. - B VII. - C VIII. - C IX. - B X. - B, D Литература: 1) Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. М.- Медицина. 2010. 305 с. 2) http://www.curemed.ru 3) http://www.ecg.su 4) http://www.frca.co.uk 5) http://medbook.medicina.ru 35
