Дифференциальная диагностика форм алалии ПОДГОТОВИЛА СТУДЕНТКА 256 ГРУППЫ БЕРЕЗНАЯ М.В. Алалия — отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. Терминология Термин «алалия» — в переводе отсутствие речи, безречье — встречается в литературе, посвященной нарушениям речи, с давних пор. Кроме термина «алалия», для обозначения этого нарушения речи в литературе использовались и многие другие термины: «врожденная афазия», «онтогенетическая афазия», «афазия развития», «дисфазия», «задержка речевого развития», «конституциональная задержка речи», «нарушенное усвоение языка», «слухонемота» и т. д. Терминология Как отмечал А. Куссмауль, большая часть врачей прежних веков и до начала 20го века соединяла все формы потери речи под именем алалии и говорила о них наряду с афонией, но постепенно эти формы стали разграничивать. Одним из первых различие между этими формами вводит И. Франк, который рассматривает алалию как немоту вследствие полной невозможности артикулирования и противопоставляет ее магилалии как нарушению произношения вследствие затруднений в артикуляции. И алалию, и магилалию И. Франк рассматривал как степени дислалии, под которой он подразумевал нарушение произношения, обусловленное артикуляционными (артикуляторными) трудностями. Терминология Термин алалия долгое время использовался для обозначения расстройств речи, связанных исключительно с артикуляцией. А. Куссмауль полагал, что алалия и анартрия – равнозначные термины. Впоследствии, был также введен термин афазия, и расстройства, обозначаемые в настоящее время термином алалия, назывались «детской афазией» или «афазия развития». Разграничение терминов алалия и афазия произошло в 30х годах 20го века в отечественной логопедии. Алалия — недоразвитие речи, афазия — ее утрата, распад. В целом, и до настоящего времени существует некоторая неоднородность истолкования термина алалия, в т.ч. по причине сложности структуры нарушений при алалии. Терминология Термин алалия повсеместно используется в настоящее время в странах бывшего СССР. За рубежом же используется сильно отличающаяся классификация, как для других нарушений речи, так и для алалии. Рассмотрим две классификации, использующиеся в медицинской сфере: Так, в DSM-5 включаются две группы речевых нарушений: 1) нарушения артикуляционного аппарата и 2) расстройства языкового развития и общения. В МКБ-11 нарушения речи отнесены к классу психических и поведенческих расстройств. Внутри этого класса речевые расстройства представлены в блоке «Нарушения психического развития» и далее в рубрике «Нарушения развития речи и языка», в которую помещены отдельные их виды: нарушение развития звуков речи; нарушение развития беглости речи; нарушение развития языка; уточненные и неуточненные нарушения развития речи и языка. Терминология В англоязычных зарубежных немедицинских исследованиях в области систематизации нарушений развития речи у детей очевиден крен в сторону сугубо лингвистического подхода. Он состоит в их делении на речевые и языковые, для чего используются ключевые понятия классической лингвистики. Однако классификации нарушений речи, основанные на этом принципе, являются слишком сложными для целей их использования в широкой практике. Так, L. D. Shriberg предлагает классификацию, которая считается наиболее обоснованной научно. В ней расстройства речи делятся на две большие группы: 1) нарушения речи, определяемые видом (формой) нарушения, т. е. их типологией; 2) нарушения речи, определяемые их этиологией, т. е. причинным фактором. В данной классификации алалия отнесена к нарушениям речи, определяемым видом нарушения. Она относится к задержкам развития речи. Терминология В отечественной логопедии, как известно, существует две основные классификации нарушений речи – КПК и ППК. Терминология При рассмотрении научных источников по теме алалии, можно заметить неоднородность взглядов разных специалистов на природу данного расстройства. Существует несколько точек зрения на механизм возникновения алалии (одни более актуальны в настоящий момент, другие скорее представляют исторический интерес): сенсомоторная концепция, психологическая концепция, смешанные варианты мозговых механизмов, языковая концепция и, наиболее современный в настоящее время, нейропсихологический подход. Терминология Распространённый в настоящее время вариант классификации алалии – это деление ее на экспрессивную и импрессивную. Данные термины получили широкое распространение благодаря работам В.А. Ковшикова. Также часто можно увидеть использование терминов моторная и сенсорная алалия. Данные термины возникли на раннем этапе изучения алалии, и многими специалистами в течение времени признавались некорректными, т.к. в них заложено указание на механизмы возникновения данных форм алалии, которое не отражает истинную природу данных механизмов. Классификация алалии В.А. Ковшикова представляется более удачной, т.к. в ней фокус сдвигается на проявления нарушения, а не на его причины, которые в момент появления данной классификации, были недостаточно изучены. Терминология Наиболее современной считается нейропсихологический подход к классификации алалии, разработанный Т.Г. Визель. Нейропсихологический подход позволяет по-новому взглянуть на причины возникновения алалии. Составленная Т.Г. Визель классификация разительно отличается от существовавших в прошлом классификаций. Она перекликается со многими предположениями других концепций, как бы объединяя их, внося структуру и логику. Самым главным преимуществом нейропсихологического подхода является углубленное объяснение мозговых механизмов возникновения алалии. Нейропсихологическая классификация алалии В классификации Т.Г. Визель выделяются виды алалии, относящиеся либо к гностико-праксическому уровню мозговой реализации, либо к языковому. Исходя из этого, одни алалии определяются как агностические и апраксические, другие как языковые. Для активации гностических и праксических функций необходим звуковой стимул, а для языковых функций стимулом является взаимодействие речевого механизма с неречевыми объектами действительности: предметами, их количественными, временными, пространственными взаимоотношениями, событиями, действиями. Особая роль на обоих уровнях отведена состоянию межзональных проводниковых путей. Нейропсихологическая классификация алалии Агностические и апраксические (фонетические) алалии 1. Агностические алалии Агностическая неречевая алалия – является самой тяжелой формой алалии, при которой ребенок не различает звучание неречевых шумов. Пример: Слуховая сфера инертна: на интенсивные хлопки обследующего около уха долго не реагирует. Аналогичная ситуация с реакцией на стуки вне поля зрения ребенка. Создается впечатление, что, выполняя устные инструкции, догадывается о смысле слышимого по ситуации. Нейропсихологическая классификация алалии Агностическая речевая алалия – эта форма алалии либо является следствием неречевой слуховой агнозии, либо имеет «собственные корни» – дети способны различать неречевые шумы, но при этом не в состоянии различать речевые звуки. Пример: Реакция на неречевые звучания непостоянная или замедленная. Проявляется в том, что иногда и не сразу мальчик оборачивается на услышанный звук. При этом он постоянно произносит отдельные слоги в лепетном режиме, имеются отдельные вокализации. Активность в воспроизведении этой «речевой» продукции достаточно высокая, но отличается малой выразительностью в просодическом отношении. Нейропсихологическая классификация алалии 2. Апраксические алалии Автор отмечает, что данные формы алалии выделяются условно, т.к. все виды артикуляционного праксиса у детей вторичны и приобретаются только на базе речевого слухового гнозиса. К появлению артикуляционной апраксии может приводить наличие у ребенка речевой слуховой агнозии или при неполноценности проводящих путей, соединяющих зоны слухового восприятия и речедвигательные зоны. Повреждение только речедвигательной коры в период развития не приводит к апраксической алалии. Артикуляционные апраксии, возникающие как системное следствие слуховых агнозий. Артикуляционные апраксии, являющиеся следствием незрелости проводящих путей. Включают два варианта: неречевая и речевая апраксическая алалия. Нейропсихологическая классификация алалии Неречевая апраксическая алалия включает два подвида. Первый вызывается неполноценностью проводящих путей между зоной неречевого слухового гнозиса и двигательной коры правого полушария. Ребенок слышит и различает неречевые звуки, но подражать им не может. Второй вариант проявляется при полноценности проводящих путей между вышеуказанными зонами, при нем ребенок способен подражать неречевым шумам, но речевые звуки не воспроизводит. Речевая апраксическая алалия также делится на два подвида. Первый возникает при неполноценности проводящих путей между зоной речевого слухового гнозиса и речедвигательной корой левого полушария. Дети распознают звучание речи на слух, но не способны ее повторить. Если же указанные проводящие пути полноценны, возникает второй вариант – ребенок способен повторять речь, но не может разговаривать самостоятельно. Нейропсихологическая классификация алалии Пример: • Речевая активность высокая, но просодика скудная, в основном девочка воспроизводит однообразные долгие вокализации нечетких гласных звуков. По примеру повторяет звукоподражания в процессе игры (тук-тук, кап-кап, бум-бум). Просьбы не понимает, не может показать картинки по названию. • Имеет место необычно высокая речевая активность: девочка постоянно что-то «говорит на своем языке». Прослушиваются абрисы отдельных слов (в основном и нечетко гласных звуков), интонирование богатое и адекватное. Такая «речь» ребенка постоянно сопровождается адекватными мимикой, жестами, которыми девочка осмысленно и успешно и даже артистически пользуется. Особенно ярко выступает адекватная интонационная направленность «речи»: звательная, императивная, вопросительная и т. п. Нейропсихологическая классификация алалии Нейропсихологическая классификация алалии Языковые алалии 1. Фонематическая алалия Речевой дефект данной формы алалии характеризуется непониманием слов и фраз детьми при относительно сохранном речевом слуховом гнозисе. Речевые нарушения, характерные для данного вида алалии заключатся в том, что обобщенные образы объектов действительности не соединяются со звуковыми образами слов. Слово остается как бы не наполненным смыслом, из-за чего называние слов оказывается неустойчивым, набор фонем, его составляющих делается размытым. Дети с данной формой алалии не говорят от себя. Типичный пример речи ребенка с фонематической алалией – отраженное повторение обращенной речи. Нейропсихологическая классификация алалии Пример: имеет место логорея, основной компонент которой составляют эхолалии. Одни из них непосредственно отражают только что услышанное, другие воспроизводятся по памяти (из просмотренных мультиков и речи взрослых). Просодическая сторона высказываний сходна с нормативной речью (высокая степень способности к имитации). Высказывания мальчика бессмысленны, но это его не смущает. Иногда сквозь обилие посторонних слов «прорываются» адекватные слова и фразы. Сам ребенок не отличает свою осмысленную речь от бессмысленной. Понимание речи окружающих неполное. При этом задания на повторение звуков речи и слов выполняются ребенком в большинстве случаев правильно. Нейропсихологическая классификация алалии 2. Лексическая алалия Дети с лексической алалией не овладевают вовремя представлениями о классификации объектов мира, поэтому даже если они понимают слова, оказываются неспособными накапливать их. Операции парадигматического выбора оказываются недоступны для этих детей, их словарный запас не пополняется. Причиной данного варианта алалии является отсутствие или неполноценность интеграции представлений о категориальной отнесенности предмета в его название. В результате ребенок не способен выбирать слова из предметных парадигм, т.е. правильно называть предметы. Нейропсихологическая классификация алалии Пример: Подтверждением тому, что у детей с алалией есть понятия о предметах, но дети затрудняются именно в поиске слов, обозначающих эти понятия, служат и описания предметов при их назывании. Например: лифт - которая возит людей; щит - защита от врага; пень дерево срубили, и остался корень. О нарушении поиска слов говорят также их взаимозамены у одного и того же ребенка: кружка - чашка. Следует подчеркнуть, что дети часто осознают возникающие у них трудности поиска слов, что видно из попыток исправить неверные ответы и собственных оценок этих ответов: «нет», «забыл» и т.п. Нейропсихологическая классификация алалии 3. Морфологическая алалия Нарушение в данном виде алалии затрагивает способность изменять слова грамматически в соответствии с действующими в языке правилами морфологии. Собственно речевая недостаточность не является главное причиной морфологической алалии, основная причина этого нарушения состоит в неспособности соотносить средства языка с типовыми вариантами предметных ситуаций и взаимоотношений. Нейропсихологическая классификация алалии Пример: На наиболее низких уровнях речевого развития у моторных алаликов наблюдается морфологическая неоформленность слов в предложении (отсутствие не только косвенных, но даже и нулевых окончаний слов): «маси куси» (мальчик кушает), «ути паэ» (утка плавает), «мама си» (мама шьет), «мачи ча» (мальчик пьет чай) и т.д. При падежном изменении существительных: ловит бабочку «сакнов» (сачком), забивает гвозди «мотот...» поиск «моток»; подстригает «но... на... ножики» (ножницами), сидят под «де... ду» (под дубом) Потеря основы при числовых изменениях слов: телякель (телята), якы (яблоки), дети беят (бегут), кораблик пустю (пускает) Потеря основы при словообразовании: жива (жирафенок от основы жираф), девеля... ли... мым (деревянный от основы дерево), во... ва... вот (волчата от основы волк). Нейропсихологическая классификация алалии 4. Синтаксическая алалия Характеризуется отсутствием способности к синтагматированию, оно обусловлено трудностями выделения предикативного центра фразы. Также затруднено умение строить логические связи предиката с другими членами предложения, в итоге ребенок не может овладеть фразовой речью. Нейропсихологическая классификация алалии Пример: Эксперименты показали, что при производстве синтаксических операций на уровне предложения для детей с алалией прежде всего характерно нарушение предикативного выражения. Слова, выступающие в роли предикатов, в речи детей часто отсутствуют. Например: Корова трава (Корова ест траву); Дети лес(Дети идут в лес); Дядя булка слон(Дядя дает булку слону). Пропускаются и другие, «несущественные» для детей структурные элементы предложения — второстепенные члены (дополнение и обстоятельство). Например: Кошка молоко (Кошка пьет молоко из блюдца);Дети идут (Дети идут в лес). Во многих случаях для детей оказывается важным обозначить только действие или состояние, только субъект или только один из других аргументов предиката. Выводы Созданная Т. Г. Визель классификация преследует цель объединения разрозненных знаний об алалии. Автор считает, что в области речевой патологии у детей сложилась ситуация, при которой для обозначения системных нарушений речевого развития параллельно употребляются разные термины, а именно ЗРР, алалия и ОНР, которые в течение времени сменяют друг друга в отношении одного и того же ребенка. С т.з. Т. Г. Визель, термин алалия изначально обозначает тотальное безречие, в то время как ОНР используется для обозначения нарушения, при котором речь, даже в минимальном объеме, но имеется. В приведенной классификации данные представления интегрируются в структуру, два больших уровня. Тотальное безречие описывается в разделе агностических и апраксических алалий (агностические соотносятся с сенсорной/импрессивной алалией, апраксические с моторной/экспрессивной алалией в их крайних проявлениях). ОНР соотносится со вторым разделом языковых алалий, при которых языковой компонент первичен. Выводы Важный посыл, который красной нитью прослеживается во многих работах Т.Г. Визель, заключается в том, что с первого взгляда однородное нарушение может иметь разные причины и оттенки проявлений. Так, агностические и апраксические алалии характеризуются одним общим проявлением – безречием, но все выделенные автором формы имеют разные причины, и, как следствие, различные подходы к коррекции. Языковые алалии, как мне кажется, выделяются автором не как отдельные нарушения, существующие параллельно друг другу, но как нарушения, которые могут одновременно обнаруживаться у одного ребенка, в т.ч. Они могут выявляться после преодоления алалии предыдущего уровня. Выводы Таким образом, в классификации Т.Г. Визель подвиды алалии представляются не параллельными друг другу явлениями, а выстраиваются в постепенной градации от полного безречия к нарушениям формирования отдельных сторон речи. Представляется верным представить данную классификацию в виде схемы: Агностические алалии Апраксические алалии Речевой компонент вторичен Фонематическая алалия Лексическая алалия Морфологическ ая алалия Синтакс ическая алалия Речевой компонент первичен Выводы Основной вывод, полученный мной после изучения разных подходов к изучению алалии, заключается в том, что очень важно понимать, куда уходят корни речевого нарушения. Это необходимо, чтобы корректно подобрать эффективные коррекционные методики под каждого ребенка и сразу ввести их в работу, не теряя времени на поиск таковых «наощупь». Список литературы: Александрова Н.Ш., Александрова О.А. Импрессивная (сенсорная) алалия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(11):114-120. Визель, Т.Г. Прикладная нейролингвистика : монография / Татьяна Визель. - Москва : Московский ин-т психоанализа, 2020. - 337, [1] с. Визель, Т.Г. Жесткие и гибкие звенья развития речи (нейропсихологический и нейролингвистический аспекты) / Т. Г. Визель, С. В. Клевцова // Специальное образование. – 2020. – № 4 (60). – С. 157–171. Клевцова, С.В.ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГРУБЫХ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ У ДЕТЕЙ С АЛАЛИЕЙ // Известия РГПУ им. А. И. Герцена. 2023. №210. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/problemy-differentsialnoy-diagnostiki-grubyhnarusheniy-rechi-u-detey-s-alaliey (дата обращения: 27.05.2024). Клевцова, С.В. ВАРИАНТЫ АЛАЛИИ И ИХ МЕСТО В ОБЩЕЙ СИСТЕМЕ ВИДОВ ПАТОЛОГИИ РЕЧИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА // Специальное образование. 2023. №2 (70). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/varianty-alalii-i-ih-mesto-v-obscheysisteme-vidov-patologii-rechi-u-detey-doshkolnogo-vozrasta (дата обращения: 27.05.2024). Ковшиков, В.А. Экспрессивная алалия и методы ее преодоления : монография / В. А. Ковшиков. — 4-е изд., исправю и доп. — Санкт-Петербург : КАРО, 2018. — 304 с. Соботович, Е.Ф. Речевое недоразвитие у детей и пути его коррекции (Дети с нарушением интеллекта и моторной алалией): Учеб. пособие для студентов. — М.: Классике Стиль, 2003. — 160 с.
