Загрузил Света Попова

Анткета Пациента

реклама
Анкета Пациента
Я (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________
День, месяц, год рождения «___»_________ _____г.
Пол (м/ж)_____________
Проживающий по адресу:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Номер телефона _______________________
1. Есть ли у вас аллергия? __________
На какие препараты?_________________________________________________________________
2. Есть ли у Вас хронические заболевания? __________
Какие?_____________________________________________________________________________
3. Какие препараты вы принимаете постоянно? ____________________________________________
4. Знаете ли Вы как правильно принимать лекарства? (до еды, после еды, вовремя еды) _________
5. Принимаете Вы лекарства без назначения врача? ___________________
6. Бывают ли у Вас какие-то недомогания после приёма этих препаратов? _____________
8. Соблюдаете ли Вы дозировку? ___________________
9. Ваше самочувствие улучшается после применения лекарств? __________________
10. Запиваете ли Вы таблетки водой? _________________
11. Следите ли Вы за сроком годности лекарства? __________________
12. Умеете ли Вы правильно хранить лекарства? __________________
13. Делаете ли Вы перерывы в применении лекарств? ______________
14. Знаете ли Вы какие таблетки можно делить, а какие нет? ____________
15. Вам приходилось ли принимать наркотические препараты? _____________
«___» ________ _____г.
Ф.И.О.____________________/__________/Подпись
Скачать