Паспортные данные ФИО: ХХХ Пол: женский Возраст: 20.02.1959 (65 лет) Место жительства: Алтайский край, Хабаровский р-н., с. Хабары Семейное положение - замужем Профессия – пенсионер Дата поступления в больницу: 8.04.2024г. Время поступления: 8:39 Дата начала курации: 9.04.24г. Жалобы На постоянное ощущение тяжести в верхней половине живота, сильнее локализующаяся в области правого подреберья, не связанную с приемом пищи. Периодичное увеличение объема живота. Периодическую тошноту, которая также не связана с приемом пищи. На горечь во рту постоянного характера, не связанный с определенным временем суток. Нарушение стула с преобладанием запора 2-3 суток, с чувством не полного опорожнения. Постоянную слабость, не связанную с физической активностью, снижение аппетита, быструю утомляемость, бессонницу, зуд кожи, локализующийся по всему телу. Снижение веса -15 кг за месяц. Также на постоянные отеки нижних конечностей до уровня коленей, величина которых снижается после приема диуретика (верошпирон). На основании жалоб можно увидеть поражение системы органов желудочно-кишечного тракта. Также можно выделить синдромы: холестатический (кожный зуд, сопровождающийся бессонницей); диспепсический (тошнота, снижение аппетита); астено-невратический (быструю утомляемость, нарушение сна, аппетита); болевой (тянущие боли в правом подреберье); отечный (отеки нижних конечностей). Опрос по системам органов Общее состояние: удовлетворительное Повышение температуры тела: в норме Общая слабость, снижение трудоспособности. Опорно-двигательная система Боли в суставах, позвоночнике (артралгии): отмечается умеренная боль в правом коленном суставе, постоянного характера, после эндопротезирования сустава. Изменение формы суставов: диаметр правого коленного сустава увеличен, левый коленный сустав не изменен. Нарушение подвижности суставов: утренняя скованность в коленных суставах; ограничение объема движений правого коленного сустава. Суставные шумы: отсутствуют Мышечные боли: отсутствуют Мышечная слабость: не выраженная Похолодание и побеление пальцев рук (редко уха, носа): нет Кожные высыпания: присутствуют незначительные следы расчесов на руках в области локтевых сгибов. Система органов дыхания Нос: дыхание через нос, свободное, выделений из носа нет. Гортань: без особенностей. Боли в грудной клетке: отрицает. Кашель: нет Мокрота: нет. Кровохарканье (кровотечение): отрицает. Одышка: возникает после физической нагрузки или эмоционального перенапряжения. Удушье: нет Система органов кровообращения Боль в области сердца и за грудиной: отрицает. Сердцебиение и “перебои” в работе сердца: постоянное серцебиение, перебоев в работе сердца нет. Одышка: нет. Удушье нет. Отеки: на нижних конечностях, до уровня коленных суставов. Головные боли: отрицает. Головокружение: отсутсвуют. Обмороки: нет. Система органов пищеварения Аппетит: снижен Вкус: извращения нет Сухость во рту: отрицает Глотание: свободное, безболезненное. Отрыжка: пустая (воздухом), после приема пищи, непостоянная. Изжога: периодическая Тошнота: не постоянная Рвота: отрицает. Абдоминальные боли: тупые, ноющие боли в правом подреберье Кожный зуд: присутствует, локализуется по всему телу Стул: 1 раз в 2-3 суток, оформленный, цвет светло-коричневый, без примесей. Вздутие живота (метеоризм): периодическое вздутие живота Система органов мочевыделения Боль: отсутствует Мочеиспускание: безболезненное, свободное, произвольное. Диурез: диурез в норме, цвет мочи желтый. Отеки: нижних конечностей до уровня коленных суставов Кроветворная система Извращение обоняния, вкуса: отрицает. Геморрагии: отсутствуют Кровотечения: нет Боли в левом подреберье: нет Эндокринная система Адинамия, слабость, утомляемость: постоянная слабость, быстрая утомляемость Масса тела: снижение массы тела -15кг за месяц Волосяной покров: жалоб не предъявляет. Ощущение “ползания мурашек”, похолодание в конечностях, болезненные судороги мышц: отрицает. Менструальный цикл: менопауза. Состояние температуры тела: в норме. Нервная система Самооценка больного: спокойная, общительная. Сон: нарушение сна, бессоница. Головные боли и головокружение: отрицает. Судороги: нет. Память: снижена на события прошлых лет. Зрение: снижение в течении последних лет. Двоения в глазах, мелькание “мушек” перед глазами: отрицает. Снижение слуха: отрицает. История заболевания (Anamnesis morbi) Считает себя больной в течение года, когда у пациентки был выявлен асцит, при плановом обследовании по поводу протезирования правого коленного сустава в г.Новосибирск. Лечение не проходила, по приезду домой заметила ухудшение самочувствия, боли и увеличение объема живота. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где данными УЗИ было обнаружено наличие жидкости в брюшной полости. По приезду в г.Барнаул по скорой была госпитализирована в КГБУЗ «Городскую больницу №8», где и проведен кульдоцентез. Была выписана с улучшением состояния в виде уменьшения асцита. Спустя месяц состояние снова ухудшилось, после чего пациентка обратилась в поликлинику «РЖД-Медицина», где проводилось повторное лечение диагноза асцит. После проведенных диагностических исследований был установлен диагноз: цирроз печени. На данный момент госпитализирована планово. Поступила 8.04.2024 в ККБУЗ «Краевая клиническая больница» отделение гастроэнтерологии для клиниколабораторного контроля состояния и коррекции лечения. На основании данных анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание имеет хронический характер, прогрессирующее течение. Этиологический фактор развития заболевания не уточнен. История жизни (anamnesis vitae) Общебиографические сведения: Родилась в 20.02.1959 году в поселке Целинный. Росла и развивалась в соответствии возрасту. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школе занималась хорошо, посещала уроки физической культуры. Социальный анамнез: семейная обстановка удовлетворительная. Материальная обеспеченность нормальная, условия питания удовлетворительные. Профессиональный анамнез: начало трудовой деятельности с 18 лет. Последнее место работы помощник повара, в данный момент пенсионер. Воздействие вредных факторов отрицает. Бытовой анамнез: жилищные, санитарно – гигиенические условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире. В семье 4 человек. На данный момент проживает вдвоем с мужем. Питание регулярное, сбалансированное. Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструаций в 15 лет, регулярные, длительность 4-5 дней, умеренно болезненные. Начало половой жизни с 19 лет, количество беременностей - 2, роды – 2, срочные. Беременности протекали без осложнений. Климактерический период с 2010 года, без особенностей. Перенесенные заболевания: со слов пациентки простудные заболевания 1-2 раза в год. Ранений, контузий, черепно-мозговых травм не было. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина, ВИЧ отрицает. Сахарный диабет 2 типа. Также по данным заключения кардиолога выставлен диагноз Гипертоническая болезнь 3 стадии, достигнутая АГ 1 стадии, контролируемая. Риск 4. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает. Трансфузионный анамнез: отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Хронические интоксикации: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Наследственность: не отягощена Настоящее состояние (Status praesens communis) Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного в постели: активное Телосложение: пропорциональное Конституция: нормостеническая Рост и масса тела: 162 см, 85 кг; ИМТ 32 кг\м2 (ожирение 1 степени) Температура тела: 36,6 С. Кожные покровы Цвет бледный, эластичность снижена, отмечается умеренное истончение кожи верхних конечностей. Определяется сухость кожных покровов, в некоторых местах расчесы. Отмечается ломкость ногтей. Подкожная клетчатка - развитие подкожно-жирового слоя: умеренное; - места наибольшего отложения жира: на животе, на бедрах; - отеки: отмечаются в области обеих нижних конечностей до уровня коленного, умеренной выраженности, мягкой консистенции; - лимфатические узлы: затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подколенные, паховые не пальпируются, область пальпации безболезненна. Подчелюстные, подмышечные мягкой консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой, между собой. Голова - форма: овальная - размеры: нормоцефалия - положение головы: прямое - дрожание и качание: симптом Мюссе отрицательный Лицо - выражение лица: живое - глазная щель: не изменена - веки: не изменены - зрачки: круглой формы, реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена - нос: курносый, изъязвление кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания участвуют, дыхание через нос свободное; - губы: углы рта опущены, симметричны, открывание рта полное, губы бледно-розового цвета, сухие, патологических высыпаний нет; - полость рта: со слов пациентки отмечает неприятный сладковатый запах изо рта; - десны: не изменены; - зубы: зубы квадратные, плотно расположенные. Зубная формула О О К Р 7 6 5 К 3 2 1 1 2 3 4 5 К О О К 5 4 К Р К Р К Р 1 К Р К Р К Р 5 К К О К – кариес О - отсутствие зуба КР – коронка И – искусственный зуб - язык: розового цвета, высовывает свободно, дрожания нет, не увеличен, влажный, обложен налетом серого цвета, расположенным на спинке языка; сосочки умерено выражены, трещин, язвочек нет; - миндалины: увеличены до первой степени, поверхность не ровная, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налет, гнойные пробки, язвочки отсутствуют. Исследование опорно-двигательного аппарата При осмотре: суставы правильной конфигурации, окраска кожи над суставами не изменена. Умеренная степень развития мышечной системы. Отмечается изменение правого коленного сустава, окраска над их поверхностью не изменена. Умеренная болезненность при пальпации. Отмечается припухлость. Температура не изменена. Отечность окружающей клетчатки. Ограничены активные движения. Болезненности по ходу суставной щели. Суставные шумы не определяются. Исследование органов дыхания Форма грудной клетки: нормостеническая, симметричная, ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надключичные ямки сглажены. В акте дыхания принимают обе половины грудной клетки. ЧДД 18 в минуту, ритмичное, глубина дыхания не изменена. Суммарная экскурсия грудной клетки: 6 см. При пальпации грудной клетки эластичность снижена, безболезненная, голосовое дрожание в норме во всех отделах, ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких определяется легочной звук над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии: Верхние границы легких Высота состояния верхушек Правое легкое (см) 3 см Левое легкое (см) 3 см Ширина полей Кренига 5 см 5 см Нижние границы легких: Опознавательные линии Парастернальная Среднеключичная Переднеаксиллярная Среднеаксиллярная Заднеаксиллярная Лопаточная Паравертебральная Правое легкое Левое легкое V межреберье VI межреберье VII межреберье VII межреберье VIII межреберье VIII межреберье IX межреберье IX межреберье X межреберье X межреберье Остистый отросток XI Остистый отросток XI грудного позвонка грудного позвонка Подвижность нижнего легочного края: Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см) Среднеключичная 4 см Среднеаксиллярная 6 см 5 см Лопаточная 4 см 3 см При аускультации отмечается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Патологические шумы не выслушиваются. Бронхофония в норме симметрично с обеих сторон. Исследование сердечно-сосудистой системы При осмотре области сердца сердечного горба, ограниченного выпячивания грудной клетки в других участках сердечной области не обнаружено. Верхушечный толчок визуально не определяется, сердечный толчок не определяется, пульсация во II межреберье и пульсация в IV межреберье слева у грудины отсутствует; При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, ослабленный, площадь составляет около 2 см. Пульс 78 уд/мин, твердный полный, симметричный на обеих руках, АД 130/80 мм.рт.ст. Перкуссия: Границы Правая Левая Верхняя Относительная 4 межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины 5 межреберье на 0.5 см кнутри от среднеключичной линии 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины Абсолютная 4 межреберье по левому краю грудины 5 межреберье по среднеключичной линии 4 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины • • длинник и поперечник сердца: 16 см и 14 см; перкуссия сосудистого пучка: во II межреберье составляет 8 см; При аускультации выслушиваются 2 тона, тембр не изменен, ЧСС 78 уд/мин, ритм правильный. Внесердечные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения; кардиопульмональный) не выслушиваются. Двойной шум над брюшной аортой и почечными не выслушиваются. Исследование органов брюшной полости При осмотре живот округлый, симметричный, передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует, развитие подкожных венозных анастомозов (симптом «головы медузы») отрицательный. Окружность живота на уровне пупка 96 см. При поверхностной пальпации живот мягкий, в правой подвздошной области, а также в околопупочной области отмечается умеренная болезненность, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный, опухолевых образований и грыжевых выпячиваний не обнаружено. Напряжение мыщц передней брюшной стенки не определяется. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, плотная, безболезненная, диаметром 2 см., в виде цилиндра с гладкой поверхностью, подвижна, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра в правой подвздошной области, цилиндр расширяются книзу, диаметром 3 см., безболезненна, урчит при пальпации. Восходящий, нисходящий отделы пальпируются в области правого и левого фланков, в виде умеренно плотных цилиндров диаметром около 3,5 см, безболезненны, не урчат. Поперечно-ободочный отдел пальпируется в виде умеренно плотного, подвижного, безболезненного цилиндра диаметром 4 см. Желудок пальпируется в эпигастральной области, поверхность гладкая, безболезненный. Нижняя граница желудка определяется методами аускульто-перкуссии на 2,0 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация печени Передне - нижний край печени плотный, ровный, гладкий, выходит из под края реберной дуги на 0,5 см , безболезненный; Пальпация желчного пузыря Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи –отрицательные. Пальпация селезенки Селезенка не пальпируется. При перкуссии живота отмечается тупой звук, что свидетельствует о нахождении свободной жидкости в брюшной полости. При аускультации – перистальтика умеренная, шум трения брюшины, систолический шум над аортой, почечными и другими артериями не определяются. Стул: оформлен, частота 1 раз в 2-3 дня, без патологических примесей. Исследование органов мочевыделения При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не выявлено. Наличия выпячивания над лобком не отмечается. Пальпация почек, мочевого пузыря не пальпируются. Перкуссия Симптом поколачивания с обеих сторон – отрицательный. Диурез: мочеиспускание 5-6 раз в сутки, отмечает ночные просыпания в связи с актом мочеиспускания 2-3 раза за ночь. Исследование органов кроветворения Осмотр: кожные покровы сухие, бледные, тургор снижен. Состояние волосяного покрова и ногтей: отмечается ломкость волос и поперечная исчерченность ногтей. При осмотре полости рта язык розовый, имеет белый налет. Пальпация: подчелюстные, подмышечные мягкой консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой, между собой. Селезенка не пальпируется. Исследование эндокринной системы Кожные покровы сухие, влажные, без пигментаций, тремора конечностей нет. Тургор снижен. При осмотре передней поверхности шеи увеличение щитовидной железы не отмечается. При пальпации области щитовидной железы: безболезненная, не пальпируется. Развитие вторичных половых признаков по женскому типу. По данным физикального осмотра делаем вывод, что в патологический процесс процесс вовлечены: система желудочно-кишечного тракта. Предварительный диагноз На основании жалоб больной: на постоянное ощущение тяжести в верхней половине живота, сильнее локализующаяся в области правого подреберья, не связанную с приемом пищи. Переодичное увеличение объема живота. Периодическую тошноту, которая также не связана с приемом пищи. На горечь во рту постоянного характера, не связанный с определенным временем суток. Нарушение стула с преобладанием запора 2-3 суток, с чувством не полного опорожнения. Постоянную слабость, не связанную с физической активностью, снижение аппетита, быструю утомляемость, бессоницу, зуд кожи, локализующийся по всему телу. Снижение веса -15 кг за месяц. Также на постоянные отеки нижних конечностей до уровня коленей, величина которых снижается после приема диуретика (верошпирон) можно выявить, что в процесс вовлечена система желудочно-кишечного тракта, в частности поражение печени, так как есть печеночные синдромы. На основании анамнеза данного заболевания видим, что оно имеет хроническую природу, т.к. заболевание диагностировано более 6 месяцев назад и на данный момент симптомы его сохраняются, об этом говорят жалобы на боли в правом подреберье и данные из выписки с прошлой госпитализации, которая была около года назад, по поводу заболевания асцит. При оценке анамнеза жизни можно сделать предположение, что имели место быть факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания, такие как сахарный диебет 2 типа, что могло привести к неалкогольной дистрофии печени, а вследствие к циррозу. Также со слов больной хроническим гепатитом не болеет. Хронические интоксикации в виде алкоголя отрицает. Наличие ранее перенесенных заболеваний желчного пузыря также отрицает. У родственников хронических заболеваний печении не выявлялось. На этом основании можно предположить криптогенный характер цирроза печени, но необходимо провести дополнительные исследования для исключения наследственной природы данного заболевания. На основании жалоб и данных объективного обследования можно выделить следующие синдромы: 1. Болевой синдром (боли, которые локализуются в правом подреберье, умеренного характера; также выявляются при пальпации) 2. Диспепсический синдром (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита) 3. Холестатический (кожный зуд, сопровождающийся бессонницей) 4. Астено-невратический (быструю утомляемость, нарушение сна, аппетита) 5. Анемический синдром (бледность кожных покровов, сухость, шелушение, ломкость волос и поперечная исчерченность ногтей, снижение тонуса мышц) 6. Отечный синдром (отеки нижних конечностей до уровня коленных суставов) Проявление данных синдромов также подтверждает, что идет прогрессированное поражения печени. На основании объективного исследования, можно предположить осложнение основного заболевания асцит, так как при перкуссии живота отмечается тупой звук, что свидетельствует о нахождении свободной жидкости в брюшной полости. Могу предположить вторую степень асцита, так как наблюдается умеренное симметричное увеличение объемов живота. На основании вышеизложенного, можно предположить основной диагноз: Цирроз печени, криптогенный. Асцит 2 степень. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, контролируемая. Риск 4. Факторы риска: сахарный диабет 2 типа, ожирение 1 степени, возраст>65 лет, малоподвижный образ жизни. Целевое АД 130139/70-79 мм.рт.ст. Сахарный диабет 2 типа. Целевой гликогемоглобин менее 7%. План дополнительного обследования 1. ОАК + лейкоцитарная формула (выявление воспалительного процесса – лейкоциты, СОЭ; анемии – эритроциты, гемоглобин; тромбоциты) *при данной патологии часто анемия, тромбоцитопения и может быть лейкопения (синдром гиперспленизма) 2. БАК (креатинин, альбумин, общ.белок, глюкоза, о.билирубин, пр.билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза) – для оценки некровоспалительной активности, холестаза, функции печени, почек. *альбумин - прогностический маркер и ключевой показатель белоксинтетической недостаточности; высокий уровень белка может наблюдаться при активном аутоиммунном процессе; повышение активности аминотрансфераз – поражение печени; 3. Коагулограмма (МНО, ПТИ, фибриноген, протромбин, протромбиновое время, Д-димер, антитромбин III – оценка коагуляционного статуса, функции печени * в рамках печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции – как про- так и антикоагулянтов; признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение протромбинового индекса, уровня фибриногена. 4. ОАМ (проводится для исключения мочевой инфекции, оценка мочевого осадка, при циррозе печени в сочетании с повышенным уровнем креатинина для исключения протеинурии) * даже латентная мочевая инфекция может провоцировать печеночную энцефалопатию и острую печеночную недостаточность на фоне хронической (и декомпенсацию ЦП в целом) 5. Исследование маркеров вирусных гепатитов(антигена (HbsAg) вируса гепатита B, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C, определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) – исключение вирусной этиологии ЦП. 6. Исследование ферритина, процента насыщения трансферрина железом, церулоплазмина – скрининговые показатели, также уточнение этиологии анемии. 7. Исследование уровеня С-реактивного белка и прокальцитонина (для оценки вероятности развития бактериальной инфекции) 8. Копрограмма (оценка патологических примесей, скрытая кровь) 9. Проведение лапароцентеза и микроскопическое исследование асцитической жидкости (в случае выявления асцита; для исключения СБП – спонтанный бактериальный перитонит) 10. Определение уровеня общего белка и альбумина в асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе,пациентам с ЦП с асцитом (с целью выявления пациентов с высоким риском развития СБП) *Уровень общего белка асцитической жидкости<1,5 г/дл рассматривается неблагоприятным фактором риска развития СБП 11. ЭКГ 12. УЗИ ОБП (комплексное с осмотром печени, селезенки) – определить размеры и ультразвуковые характеристики печени, диагностика портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключение очаговых образований печени) + ультразвуковая доплерография (для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы). 13. ЭФГДС (для оценки размера вен пищевода и желудка и исключения пятен васкулопатии как стигм высокого риска кровотечения_ оценки размера вен пищевода и желудка и исключения пятен васкулопатии как стигм высокого риска кровотечения). 14 . Проведение психометрический тестов – оценка когнитивных функций, выявление признаков ПЭ (с целью диагностики скрытой ПЭ) 15. Оценка признаков SIRS (для исключения возможности инфекционного осложнения и уточнения жизненного прогноза) Результаты дополнительных методов обследования 1. Исследование мочи от 09.04.2024г. Результат: цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1.020, глюкоза отриц., белок – отр.; лейкоциты в п.зр 4-7, эпителий плоский в п.зр. большое количество. 2. ОАК от 09.04.2024г. Показатель Значение Референтные пределы (WBC)лейкоциты 4.8.00˟10*3мкл 4.00-9.00 (RBC)эритроциты 3.98 ˟10*6мкл 3.50-5.00 (HGB)гемоглобин 122.00 г/л 120.00-145.00 (HCT)гематокрит 39.7% 37.0-47.0 (MCV)Сред.объем эритр. 99.7fl 80.0-100.0 (MCH)Сред.содержание гемогл.в эритр. 30.7pg 27.0-34.0 (MCHC)Сред.концентрация гемогл.в эритр. 307.00 г/л 320.00-360.00 (PLT)тромбоциты 97 *10^9 180-320 СОЭ 11 мм/ч 2-15 лимфоциты 37 20.0-40.0 палочкоядерные 1 1-6 моноциты 8 2-9 сегментоядерные 47 47-72 Лейкоцитарная формула Выявлена тромбоцитопения. 3. Биохимический анализ крови от 09.04.2024г. Показатель Значение Референтные пределы Билирубин общий мкмоль/л 3.4-21.5 Билирубин прямой мкмоль/л 0.86-5.3 Мочевина 6.53 ммоль/л 2.5-8.3 Холестерин 3.4 мм/л до 5.2 Альбумин 35.7 г/л 32-45 АсАТ 50.2 U/1 до 40 АлАТ 29.9 U/1 до 35 Креатинин 112.9 мкмоль/л 53-97 Общий белок 73.7 г/л 65-85 Глюкоза ммоль/л 4.2-6.38 Щелочная фосфатаза 126,8 ед/л Менее 240 Гамма-ГТП 33.0 ед/л до 50 Альма-амилаза 59.2 ед/л 27-131 Гипербилирубинемия за счет прямой фракции, незначительная гипоальбуминемия, увеличение АСТ, гипопротеинемия, увеличение щелочной фосфатазы, увеличение ГГТП. 4. Коагулограмма от 28.02.2024 Показатель Значение Референтные пределы Протромбиновое время, с 16,4 12,2 (% по Квику) (46) (70-130) МНО 1,3 Фибриноген, г/л 2,7 2,0-4,0 ПВ увеличено, гипокоагуляция по внешнему пути плазменного гемостаза. Тромбоцитопения. 5. Анализ на RW от 28.02.2024 Результат: отрицательно 6. Кровь на АТ к ДНК от 26.08.2022 1,05 МЕ/мл (0-25) 7.Кровь на определение HBsAg от 2022 года Результат: отрицательно 8. Кровь на определение aHCV от 2022 года Результат: отрицательно 9. Кровь на определение ВИЧ от 2022 года Результат: отрицательно 10. Кровь на содержание церулоплазмина (2022 год) 0,37 г/л (0.2-0.6) 11. АФП от 19.08.2022 3.82 МЕ/мл 12. Копрограмма от 28.02.2024 Результат: неоформленный, цвет коричневый, реакция кислая, мышечные волокна без исчерченности, растительная клетчатка, лейкоциты 1-2 13. Электрокардиография от 27.02.2024 Заключение: ритм синусовый, ЧСС 85 в мин.. ЭОС расположена горизонтально. Признаки гипертрофии левого желудочка. 14. ДНК-диагностика мутаций в гене АТР7В, приводящих к развитию болезни Вильсона-Коновалова *в образце ДНК обследуемой методом ПЦР проводился поиск 13-и наиболее частых мутаций гена. Заключение: у обследуемой не выявлена ни одна из вышеперечисленных мутаций ни в гомо-, ни в гетерозиготном состоянии. 15. УЗИ ОБП от 05.03.2024 Заключение: изменение размеров печени за счет левой доли, контуры неровные, четкие, по типу цирроза. Эхоструктура неоднородная за счет участков повышенной и пониженной эхогенности. Утолщение стенок желчного пузыря. Увеличение размеров селезенки (134*65). Умеренное расширение воротной вены (13,5 мм). Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. 16. КТ ОБП с в/в контрастированием от 20.01.2023 Заключение: увеличение печени и селезенки. Диффузно-неоднородные изменения структуры печени. Признаки портальной гипертензии. Аневризма правой почечной артерии размером 12*11 мм. 17. Дуплексное сканирование вен печени от 20.01.2023 Заключение: признаки портальной гипертензии с проявлением портосистемного шунтирования. *Портосистемные коллатерали: лоцируется реканализованная пупочная вена диаметром 6,5 мм и мелкие венозные коллатерали спленоренального региона. 18. Эластометрия печени от 19.08. 2022 Заключение: F4 19. ЭГДС от 19.02.2023 Заключение: ВРВ пищевода 2 степени. 20. ФКС до купола слепой кишки 10.02.2021 Заключение: полип сигмовидной кишки до 0,3 см 21. Проведена оценка когнитивных функций методом связи чисел. Результат: время затраченное на выполнение задания 73 с (2 балла) 22. Кровь на свободные легкие цепи иммуноглобулинов каппа и лямбда сыворотки с расчетом индекса каппа/лямбда от 15.03.2023 Результат: свободные каппа-цепи 19.37 мкг/мл (3.25-15.81); лямбда-цепи 12.60 мкг/мл (3.23-28.05); индекс каппа/лямбда 1.5377 (0.3-1.9) Заключение: индекс содержания свободных легких цепец иммуноглобулинов не изменен, что свидетельствует об отсутствии изолированного клонального синтеза одной из легких цепей. Отрицательный результат теста снижает, но не исключает вероятность наличия моноклональной гаммапатии. Заключительный диагноз На основании жалоб, данных анамнезов жизни и заболевания и данных физикального осмотра был выставлен предварительный диагноз: Цирроз печени, криптогенный. Синдром портальной гипертензии с портосистемным шунтированием: ВРВП 2 степени, спленомегалия. Геморрагический синдром. Анемический синдром. Сопутствующий диагноз: ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Избыточная масса тела. Возраст. ГЛЖ. Риск 3. Целевое АД 130-139/70-79 мм.рт.ст. По данным дополнительных методов обследования выявлено: - в ОАК: анемия нормохромная, нормоцитарная. Тромбоцитопения. Ускоренное СОЭ. Данные результаты говорят о наличии синдрома гиперспленизма и анемии 1 степени, нормоцитарной, нормохромной, что может наблюдаться при хронический заболеваниях (для подтверждения природы анемии необходимо дополнительно определить уровень ферритина и сывороточного железа). - в БАК: отмечается гипербилирубинемия за счет прямой фракции, незначительная гипоальбуминемия, увеличение АСТ, гипопротеинемия, увеличение щелочной фосфатазы, увеличение ГГТП. Данные показатели говорят о наличии синдрома печеночно-клеточной недостаточности. Показатели повышенного билирубина свидетельствуют о паренхиматозном повреждении печени. А в сочетании с повышением ЩФ и ГГТП говорят о синдроме холестаза. Можно также выявить синдром цитолиза, о котором можно судить по повышению АСТ, билирубина. - коагулограмма: удлинение ПВ, гипокоагуляция по внешнему пути плазменного гемостаза. Тромбоцитопения. Результаты также говорят о том, что страдает функция гепатоцитов, т.к. ПВ – наиболее чувствительный показатель эффективности данной функции. - по данным УЗИ ОБП и КТ: выявляется увеличение печени и селезенки. Диффузно-неоднородные изменения структуры печени. Признаки портальной гипертензии. Асцит не выявлен. Также признаки портальной гипертензии с проявлением портосистемного шунтирования подтверждаются дуплексным исследованием вен печени. - по ЭГДС отмечается ВРВ пищевода 2 степени, что также говорит за развитие портальной гипертензии. - степень гистологической активности и стадии фиброза печени оценена по эластометрии: F4 (цирроз) Также проведена оценка когнитивных функций для выявления степени печеночной энцефалопатии. По результатам обследования у пациентки можно диагностировать ПЭ 1 степени. На основании клинических обследований можно определить класс тяжести цирроза по Чайлд-Пью, он составляет 8 баллов, класс В (выраженные нарушения функции печени), выживаемость в течение года – 80%. Но так как ранее (около полугода назад) были признаки асцита и желтушность кожных покровов, можно судить о декомпенсации заболевания. Также проводится оценка индекса MELD – летальность в течение трех месяцев. У пациентки 11 баллов, трехмесячная летальность может составлять 6%. Также были проведены лабораторные исследования, которые исключили вирусную этиологию ЦП, наследственный компонент, миеломную болезнь и др.парапротеинемии. Также не выявлено хронических интоксикаций, которые могли способствовать развитию данной патологии. Таким образом, заключительный диагноз: Цирроз печени, криптогенный, класс В по Чайлд-Пью (8 баллов), субкомпенсация. Индекс трехмесячной летальности по MELD (11 баллов) 6%. Синдром портальной гипертензии с портосистемным шунтированием: ВРВП 2 степени, спленомегалия. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром холестаза. Синдром цитолиза. Печеночная энцефалопатия 1 степени. Геморрагический синдром. Анемия 1 степени, нормохромная, нормоцитарная неуточненная. Хронический описторхоз (от 2018 г), латентное течение Сопутствующий диагноз: Аневризма правой почечной артерии размером 12*11 мм. Полип сигмовидной кишки. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Возраст. ГЛЖ. Риск 3. Целевое АД 130139/70-79 мм.рт.ст.
