СОДЕРЖАНИЕ Введение ГЛАВА 1. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ 1.1 Правовые основы формирования доходов и расходов средств бюджетного учреждения 1.2 Виды и источники финансирования бюджетных учреждений 1.3 Порядок планирования доходов и расходов бюджетного учреждения ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В БУЗ ВО «ВОРОБЬЕВСКАЯ РБ» 2.1 Характеристика финансово-экономического состояния БУЗ ВО «Воробьевская РБ» 2.2 Анализ сметы расходов бюджетных средств больницы. Объемы расходов по обязательному медицинскому страхованию 2.3 Диагностика объемов платных услуг 2.4 Анализ эффективности использования бюджетных и внебюджетных средств ГЛАВА 3. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ БУЗ ВО «ВОРОБЬЕВСКАЯ РБ» 3.1 Разработка инновационных моделей финансирования учреждений здравоохранения 3.2 Эффективность мероприятий по привлечению дополнительных денежных средств средств Заключение Список литературы 3 Введение На сегодняшний день проблемы финансирования здравоохранения являются одной из самых острых и трудноразрешимых задач государства. Важнейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том, что, оберегая и восстанавливая здоровье человека – главной составной части производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Все это в свою очередь содействует росту национального дохода страны и повышению благосостояния народа. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо, в первую очередь, осуществить преобразование экономических отношений, а также перевести здравоохранение на путь страховой медицины. Результативность функционирования и финансирования системы здравоохранения наиболее достоверно может быть оценена на региональном уровне и, прежде всего, в отношении лечебно-профилактических учреждений, являющихся объектом финансирования. Цель работы – изучение теоретических основ и практических аспектов финансирования медицинских учреждений в условиях перехода на одноканальное финансирование здравоохранения. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: рассмотреть теоретические основы финансирования системы здравоохранения; определить модели финансирования здравоохранения; 4 проанализировать финансирование системы здравоохранения на примере БУЗ ВО "Воробьевская РБ" выявить проблемы финансирования учреждений здравоохранения на территории Российской Федерации и пути их решения. Предмет исследования – особенности финансирования системы здравоохранения. Объектом исследования в работе является БУЗ ВО "Воробьевская РБ". В ходе подготовки исследования были использованы Федеральные законы, нормативно-правовые акты Министерства финансов Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, учебные пособия для студентов и преподавателей экономических ВУ3ов, а также статьи периодических изданий и ресурсы сети Internet. 5 ГЛАВА 1. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ 1.1 Правовые основы формирования доходов и расходов средств бюджетного учреждения Местные бюджеты составляют третий уровень бюджетной системы Российской Федерации. Статья 14 Бюджетного кодекса РФ определяет бюджет муниципального образования (местный бюджет) как форму ྆ ྆ образования и расходования денежных средств, предназначенных для ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ обеспечения задач и функций, отнесенных к предметам ведения местного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ самоуправления. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Федеральный закон «Об общих принципах организации местного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ самоуправления в Российской Федерации (от 6 октября 2003 го. № 131-ФЗ) ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ определяет сферу собственных полномочий местных органов власти, а также ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ принципы их финансового обеспечения [5]. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ В Федеральном законе в ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ качестве принципа территориальной ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ организации местного самоуправления закреплена двухуровневая модель ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ организации местной власти, включающая в себя два типа муниципальных ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ образований: ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ муниципальное ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ поселений ྆ ྆ ྆ ྆ и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ муниципальный ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ район ྆ ྆ ྆ с ྆ закреплением за каждым уровнем присущих им полномочий по решению ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ вопросов ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ местного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ значения, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ а ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ также ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ переданных ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ отдельных ྆ ྆ ྆ ྆ государственных полномочий. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Вопросы местного значения, находящиеся в ведении органов местного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ самоуправления (полномочия органов местного самоуправления), можно ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ условно разделить на пять основных групп: ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Организация 1) ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ местного ྆ ྆ ྆ самоуправления ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ на ྆ ྆ соответствующей территории и его правовое закрепление в уставе и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ иных нормативных правовых актах муниципального образования – ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ принятие ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ изменение ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ уставов ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ муниципальных ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ образований, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ установление норм, обязательных к исполнению на территории ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ муниципального ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ образования, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ том ྆ ྆ ྆ ྆ числе ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ведение ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ налогов, ྆ ྆ ྆ 6 регулирование социально- экономического развития муниципального ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ образования, установление порядка природопользования и т.д. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Владение, пользование и распоряжение муниципальной 2) ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ собственностью, обеспечение социально- экономического развития ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ муниципального ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ образования ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ – ྆ ྆ ྆ от ྆ имени ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ населения ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ органы ྆ ྆ ྆ ྆ муниципального образования осуществляют права собственника в ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ отношении: ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ средств ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ местного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ бюджета, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ муниципальных ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ внебюджетных фондов, имущества органов местного самоуправления, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ муниципальных земель и других природных ресурсов, находящихся в ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ муниципальной собственности. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Организация, содержание и развитие муниципальных 3) ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ служб, предприятий и организаций, связанных с обеспечением ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ жизнедеятельности ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ различных ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ населения муниципальных местной жизни, ྆ ྆ сферах ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ образований ྆ ྆ создание ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ условий ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ в ྆ ྆ для ྆ ྆ удовлетворения потребностей населения в различного рода услугах. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Осуществление международных связей, направленных на 4) ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ решение вопросов местного значения в пределах своей компетенции. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ правовых ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Осуществления контроля за соблюдением нормативных 5) ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ актов, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ действующих ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ на ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ территории ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ муниципального ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ образования, за деятельностью органов и должностных лиц местного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ самоуправления ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ – ྆ ྆ ྆ организация ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ осуществление ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ контроля ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ представительного органа местного самоуправления за деятельностью ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ исполнительно-распорядительных ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ органов ྆ ྆ ྆ ྆ и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ должностных ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ лиц, ྆ ྆ ྆ внутренний контроль в исполнительно-распорядительной сфере. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ К ведению органов местного самоуправления относятся: вопросы ྆ ྆ ྆ ྆ организации ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ жилищно-коммунального ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ хозяйства, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ транспортного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ обслуживания населения, обеспечение материально-технических условий ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ дошкольного и школьного образования, благоустройства территории, ряд ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ других вопросов. Исполнение этих функций закрепляются отдельными ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ статьями закона за каждым из уровней местной власти. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ 7 Экономическую ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ основу ྆ ྆ ྆ местного ྆ ྆ ྆ самоуправления ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ составляют ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ находящиеся в муниципальной собственности имущество, средства местных ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ бюджетов, а также имущественные права муниципальных образований. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Каждое муниципальное образование имеет собственный бюджет ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ (местный бюджет). Бюджет муниципального района и свод городских и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ сельских поселений, входящих в состав муниципального района, составляют ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ консолидированный бюджет муниципального района. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ В качестве составной части бюджетов городских и сельских поселений ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ могут быть предусмотрены сметы доходов и расходов отдельных населенных ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ пунктов. Порядок разработки, утверждения и исполнения указанных смет ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ определяется ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ органами ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ местного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ самоуправления ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ соответствующих ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ городских и сельских поселений самостоятельно. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Органы местного самоуправления обеспечивают сбалансированность ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ местных бюджетов и соблюдение установленных федеральными законами ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ требований к регулированию бюджетных правоотношений, осуществлению ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ бюджетного процесса, размерами дефицита местных бюджетов, уровню и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ составу муниципального долга, исполнению бюджетных и долговых ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ обязательств муниципальных образований. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Формирование, ྆ ྆ контроль ྆ ྆ ྆ за ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ исполнением осуществляется ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ самостоятельно, ྆ ྆ исполнение ྆ ྆ самоуправления ྆ утверждение, ྆ его ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ с ྆ ྆ местного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ бюджета ྆ ྆ органами ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ соблюдением ྆ ྆ ྆ и ྆ ྆ местного ྆ ྆ ྆ ྆ требованием, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ установленных Бюджетным кодексом РФ и настоящим Федеральным ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ законом, а также принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Российской Федерации [19]. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Формирование и исполнение местных бюджетов основывается на ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ принципах самостоятельности, государственной финансовой поддержки, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ гласности формирования и использования финансовых ресурсов. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Органы местного самоуправления обеспечивают сбалансированность ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ местных бюджетов и соблюдение установленных федеральными законами ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ требований к регулированию бюджетных правоотношений, осуществлению ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ 8 бюджетного процесса, размерам дефицита местных бюджетов, уровню и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ составу муниципального долга, исполнению бюджетных и долговых ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ обязательств муниципальных образований. Формирование, утверждение, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ исполнение ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ местного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ бюджета ྆ ྆ ྆ и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ контроль ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ за ྆ ྆ ྆ его ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ исполнением ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ осуществляются органами местного самоуправления самостоятельно с ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ соблюдением требований, установленных Бюджетным кодексом Российской ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Федерации и Федеральным законом № 131 от 06.10.2003 г. «Об общих ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ принципах организации местного самоуправления в РФ». ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Местное самоуправление – обязательный компонент демократического ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ государственного строя. Оно осуществляется самим населением через ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ свободно избранные им представительные органы. Для выполнения ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ функций, возложенных на местные представительные и исполнительные ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ органы, они наделяются определенными имущественными и финансово྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ бюджетными правами. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Финансовой базой местных органов власти являются их бюджеты. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Бюджетные и имущественные права, предоставленные этим органам, дают ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ им возможность составлять, рассматривать, утверждать и исполнять свои ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ бюджеты, распоряжаться переданными в их ведение предприятиями и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ получать от них доходы. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Местные бюджеты – один из главных каналов доведения до населения ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ конечных результатов производства. Через них общественные фонды ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ потребления распределяются между отдельными группами населения. Из ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ этих бюджетов в известной мере финансируется и развитие отраслей ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ производственной ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ сферы, ྆ ྆ в ྆ ྆ ྆ ྆ первую ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ очередь ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ местной ྆ ྆ ྆ ྆ и ྆ ྆ ྆ ྆ пищевой ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ промышленности, коммунального хозяйства, объем продукции и услуги ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ которых ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ также ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ являются ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ важным ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ компонентом ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ обеспечения ྆ ྆ ྆ жизнедеятельности населения.[1] ྆ ྆ ྆ ྆ 1 ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Шугрина Е.С. Муниципальное право. – М.: Проспект, 2023. – с. 189.] 9 Местный бюджет – это централизованный фонд финансовых ресурсов ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ отдельного муниципального образования, формирование, утверждение и ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ исполнение, а также контроль за исполнением который осуществляется ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ органом местного самоуправления самостоятельно. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Экономическая сущность местных бюджетов проявляется в их ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ назначении. Они выполняют следующие функции:[1] ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ формирование денежных фондов, являющихся финансовым - ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ обеспечением деятельности местных органов власти; ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ распределение и использование этих фондов между отраслями - ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ народного хозяйства; ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ контроль - ྆ ྆ за ྆ финансово-хозяйственной ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ деятельностью ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ предприятий, организаций и учреждений, подведомственных этим органам ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ власти. ྆ ྆ ྆ ྆ Важное ྆ ྆ значение ྆ ྆ ྆ ྆ имеют ྆ ྆ ྆ местные ྆ ྆ ྆ ྆ бюджеты ྆ ྆ ྆ в ྆ осуществлении ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ общегосударственных экономических и социальных задач – в первую ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ очередь в распределении государственных средств на содержание и развитие ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ социальной инфраструктуры общества. Эти средства проходят через систему ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ местных бюджетов, включающих более 29 тысяч городских, районных, ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ поселковых и сельских бюджетов. Осуществление государством социальной ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ политики требует больших материальных и финансовых ресурсов. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ В основе распределения общегосударственных денежных ресурсов ྆ между ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ звеньями ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ бюджетной ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ системы ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ заложены ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ принципы ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ самостоятельности местных бюджетов, их государственной финансовой ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ поддержки. Исходя из этих принципов доходы местных бюджетов ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ формируются за счет собственных и регулирующих источников доходов. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Федеральные органы государственной власти, органы государственной ྆ власти ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ субъектов ྆ ྆ ྆ ྆ РФ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ обеспечивают ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ муниципальным ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ образованиям ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ минимальные местные бюджеты путем закрепления доходных источников ྆ ྆ ྆ 1 ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Годин А.М., Подпорин И.В. Бюджет и бюджетная система Российской Федерации. – М.: Академия, 2015. – с. 214.] 10 для покрытия минимально необходимых расходов местных бюджетов. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Минимально необходимые расходы местных бюджетов устанавливаются ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ законами субъектов РФ на основе нормативов минимальной бюджетной ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ обеспеченности. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ Доходная часть минимальных местных бюджетов формируется путем ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ закрепления доходных источников на долговременной основе федеральным ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ законом, законом субъекта РФ. Если доходная часть минимального местного ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ бюджета не может быть обеспечена за счет этих источников, федеральные ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ органы государственной власти, органы государственной власти субъекта РФ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ передают органам местного самоуправления другие доходные источники ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ федерального бюджета и бюджета субъекта РФ. ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ ྆ 1.2 Виды и источники финансирования бюджетных учреждений Финансово-хозяйственная деятельность бюджетных организаций здравоохранения может анализироваться как в целом, так и в разрезе отдельных составляющих ее процессов. Организациям, финансируемым из бюджета, присущ целый ряд характерных особенностей, которые необходимо принимать во внимание при анализе финансово-хозяйственной деятельности. Бюджетные организации расходуют государственные средства по целевому назначению, что предполагает строгое соблюдение финансовой дисциплины. Основным плановым финансовым документом, в котором отражаются объем, целевое направление и поквартальное распределение средств, выделяемых из бюджета на содержание учреждения, выступает смета расходов. Зафиксированные в сметах ассигнования являются предельно допустимыми, расход сверх этих сумм не допускается. Форма сметы, основные показатели, по которым она составляется, нормы и расценки для определения размера расходов сообщаются вышестоящими 11 организациями. В процессе анализа учитываются особенности содержания смет в бюджетных учреждениях, обусловленные различиями в сущности расходов и порядке их формирования. Выделяемое финансирование и экономное расходование средств учреждения во многом предопределяются своевременным утверждением сметы и точностью расчетов содержащихся в ней показателей. Важное значение имеет тщательность выполнения поквартального распределения утвержденных по смете ассигнований, а также учет вносимых в смету изменений. Действующим порядком предусмотрена поквартальная корректировка сметы в связи с инфляцией. В ходе финансирования бюджетных учреждений систематически контролируется правильность использования ассигнований. Организация текущего выделенных по финансирования смете бюджетных учреждений невозможна без рассмотрения месячных и квартальных отчетов, поскольку на их основе может быть выявлено выполнение плана по штатам и контингентам и освоение ранее перечисленных средств. Товарно-денежные отношения в непроизводственной сфере носят в основном односторонний характер. Бюджетные организации оказывают большой спектр разнообразных общественно значимых услуг и выполняют работы, которые оплачиваются не потребителем, а из государственного бюджета на безвозвратной основе. Это ослабляет контроль за качеством функций, выполняемых эффективностью Формирование бюджетной использования стоимости организацией, выделенных (цены) услуг а также денежных бюджетных за средств. учреждений осуществляется в основном директивным методом, исходя не столько из реальной величины затрат, сколько из возможностей бюджета. Финансовое положение бюджетных организаций, состояние их расчетов с дебиторами и кредиторами в значительной степени зависят не от количества и качества услуг, а от своевременности и полноты выделения средств из бюджета. В ходе осуществления своей хозяйственной деятельности организации расходуют государственных средства согласно установленной смете 12 расходов в соответствии с бюджетной классификацией. Это снижает гибкость экономического управления, уменьшает возможности оперативного маневрирования в условиях быстро меняющихся условий хозяйствования. Некоммерческий характер деятельности бюджетных организаций и затратный принцип финансирования не предполагает позитивного финансового результата. Это расходовать ресурсы столько соответствии не в формирование вынуждает предприятия с фактической необходимостью в них, сколько исходя из объема выделенных средств. Финансово-экономическое состояние бюджетной организации является комплексным понятием, которое зависит от многих факторов и характеризуется системой показателей, отражающих наличие и размещение средств, реальные и потенциальные финансовые возможности. Финансовое состояние бюджетного учреждения здравоохранения зависит от всех сторон его деятельности: от выполнения производственных и сметных планов, экономного и рационального использования бюджетных средств, снижения себестоимости услуг и увеличения прибыли, роста эффективности использования денежных средств и других факторов, действующих в системе поставщиками сырья и обращения: улучшения взаимосвязей материалов, совершенствования с процессов реализации и расчетов. При анализе необходимо выявить причины неустойчивого состояния предприятия и, по мере возможности, наметить пути его устранения. Анализ финансово-экономического состояния любого хозяйствующего субъекта является одним из наиболее действенных методов управления, основным элементом обоснования руководящих решений. Целью анализа финансово-экономического предприятия является повышение эффективности его работы на основе системного изучения деятельности и обобщения ее результатов. Характеристика финансово-экономического состояния учреждения здравоохранения проводится по следующим группировкам показателей: 13 1. Краткая характеристика учреждения и особенностей его деятельности. 2. Характеристика структуры расходов в учреждения в разрезе статей и подстатей и анализ их динамики за три года. 3. Оценка рентабельности оказания платных медицинских услуг в разрезе отделений больницы и анализ их динамики за 2021-2023 гг. 4. Приведение основных коэффициентов и показателей финансового состояния предприятия в динамике за три года и их отклонения от нормативных показателей: платежеспособности, коэффициенты коэффициенты структуры ликвидности текущих активов и и коэффициенты финансовой устойчивости. 1.3 Порядок планирования доходов и расходов бюджетного учреждения в сфере здравоохранения Здравоохранение — отрасль деятельности государства, целью которой является организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения. Система финансирования данной отрасли является важной частью для принятия мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья. Системы финансирования здравоохранения можно классифицировать по двум признакам: по источнику формирования средств; по форме их распределения. 14 Источники формирования средств не всегда влияют на формы их распределения, системы с одним и тем же источником формирования средств могут иметь разные характеристики распределения. Источниками финансирования могут являться: 1. Общие налоговые доходы всех видов и уровней. К ним относятся: налоги на прибыль, налоги на добавленную стоимость, подоходный налог и др. Они поступают в государственный или муниципальный бюджет, а затем распределяются по разным отраслям. Решающую роль при распределении средств имеют сложившиеся бюджетные приоритеты. 2. Целевые налоговые поступления, к которым относятся налоги, устанавливаемые на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя и табака). Установленная часть поступлений от сбора этих налогов здравоохранение. финансирования Этот в целевом вид налога здравоохранения, порядке не направляется на характеризует систему поскольку является дополнительным к основному источнику финансирования и его доля в формировании средств здравоохранения незначительна. 3. Целевой взнос на обязательное медицинское страхование (или налог на заработную плату). Это может быть взнос на обязательное медицинское страхование (РФ), а может быть единый взнос на социальное страхование (единый социальный налог). Взнос на ОМС обычно исчисляется в виде фиксированного процента к фонду оплаты труда. 4. Личные средства граждан и иные источники. Эти средства не проходят через каналы государственного перераспределения и поступают в медицинские организации в форме прямой оплаты медицинских услуг. Кроме того, это могут быть доходы ЛПУ от аренды, от продажи медицинских технологий и др. В качестве иных источников финансирования могут выступать благотворительные 15 фонды, средства работодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы и пожертвования. Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной системы финансирования. Системы финансирования здравоохранения основаны на доминирующем источнике финансирования. Исторически сложились три основные системы финансирования здравоохранения: Бюджетная система, в данном случае финансирование 1. производится за счет средств государственного бюджета. В таких системах государство является собственником значительной части медицинских учреждений. При функционировании данной системы происходит формирование доминирующей ответственности государства за состояние и развитие национального здравоохранения. Страховое 2. здравоохранение, которое основано на формировании и использовании целевых фондов, источником которых являются обязательные страховые взносы работодателей, и предполагает сохранение солидарной ответственности страхователей и государства за состояние и развитие здравоохранение. В системах ОМС участие государства принимает более мягкие регулирующие формы, а государству. медицинские Тем не организации менее, системы не всегда ОМС принадлежат также являются государственными системами финансирования, поскольку: во-первых, взносы работодателей и работников носят обязательный характер и принимают форму особого налога на заработную плату, во-вторых, поступления от взносов являются хотя и обособленной, но все же частью государственных финансов, поэтому они контролируются государством, в-третьих, государство регулирует многие элементы этой системы – ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема медицинских услуг и т.д. 16 Частная платная система, при которой оплата любой 3. медицинской услуги осуществляется за счет средств пациента в полном объеме. В этом случае инструментом развития национального здравоохранения выступает конкурентная среда. Среди стран с развитой рыночной экономикой достаточно высокий уровень бюджетного финансирования характерен для Дании, Финляндии, Швеции и даже Великобритании. В настоящее время в России действует бюджетно-страховая модель финансирования учреждений здравоохранения. Действующее медицинском российское страховании предусматривает, что законодательство граждан бесплатная в (Закон Российской медицинская РФ «О Федерации») помощь населению предоставляется за счет двух источников – бюджетов всех уровней и системы ОМС. В целях обеспечения единой системы планирования финансовых ресурсов бюджетов всех уровней и средств ОМС, в 1998 г. Правительством РФ была утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На основе Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ТПГГ). ТПГГ подразделяет медицинскую помощь по источникам финансирования на три группы: медицинскую помощь, предоставляемую за счет бюджетов субъекта РФ; медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (ТПОМС), финансируемую за счет средств системы ОМС; медицинскую помощь в федеральных клиниках, предоставляемую за счет средств федерального бюджета. Последняя категория определена достаточно четко – это специализированная (в том числе дорогостоящая) амбулаторно17 поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях по квотам Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Однако в большинстве случаев сводный расчет стоимости ТПГГ и сведения о реализации ТПГГ не содержат информации ни об объемах, ни о финансовом обеспечении медицинской помощи в федеральных клиниках, что не позволяет оценить вклад медицинской помощи, предоставляемой за счет средств федерального бюджета, в реализацию ТПГГ. Наибольший интерес представляет разграничение расходных обязательств между консолидированным бюджетом региона и системой ОМС. Расходные обязательства между бюджетами, с одной стороны, и системой ОМС, с другой, разграничены по: - видам медицинской помощи – «базовые» виды медицинской помощи включены в ТПОМС, в то время как отдельные виды помощи отнесены к обязательствам бюджетов; - видам лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – отнесение финансирования отдельных ЛПУ к обязательствам бюджетов или ОМС отчасти обусловлено оказываемыми ими видами помощи, отчасти – другими причинами (например, фельдшерско-акушерские пункты оказывают «базовые» медицинском помощи и тем не менее не включены в ТПОМС); - категориям получателей помощи – граждане, по каким-либо причинам не застрахованные в системе ОМС, получают экстренную и неотложную медицинскую помощь за счет средств бюджетов; - статьям бюджетной классификации – часть затрат учреждений, работающих в системе ОМС, не включается в тарифы ОМС, а финансируется за счет бюджетов. Таким образом, каждая страна имеет специфическую систему финансирования здравоохранения. Это связано с национальным менталитетом с конкретными условиями становления и эволюции данного общества. 18 В соответствии с типом систем финансирования по форме их распределения характеру (по взаимодействия с медицинскими организациями) можно выделить два основных типа систем: интеграционную модель; контрактную модель. Интеграционная модель предполагает слияние функций финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских организаций принадлежит государству или органам местной власти. В Российском здравоохранении подавляющая часть медицинских организаций имеет статус государственных или муниципальных лечебнопрофилактических учреждений и напрямую управляется органом управления здравоохранением, который одновременно является финансирующей стороной. Органы управления не только определяют общую стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов между отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой модели права медицинских учреждений ограничены. Теоретически интеграционная модель экономических отношений обеспечивает высокую степень управляемости системой. На практике для этого требуется множество условий, главные из которых – это высокий уровень планирования и готовность медиков работать в рамках командной системы. Недостатки модели – это отсутствие возможности для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский спрос, отсутствие экономической мотивации медиков. 19 Поэтому интеграционную модель экономических отношений стали преобразовывать в контрактную модель на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная модель административных медиками. строится отношениях Основой этих на между отношений экономических, финансирующей является а не на стороной и разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Практически этот принцип может осуществляться двумя способами. Первый способ - пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе государственных гарантий, и получает необходимую медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого звена первичной медикосанитарной помощи. Второй способ - заключение договоров с теми медицинскими организациями, у которых более высокие показатели деятельности и которые пользуются наибольшим спросом у врачей и населения. В этом случае управляющее воздействие финансирующей стороны намного сильнее. Она анализирует сложившиеся маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является: текущая информация 20 о фактическом потреблении медицинских услуг и база данных о потребительских предпочтениях. Контрактная модель предполагает дополнительные затраты на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с поставщиками провести медицинских анализ их услуг, финансирующая сторона должна деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку. В странах с контрактной моделью расходы выше, по сравнению со странами с интеграционной моделью. Условие их оправданности – обеспечение более высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и экономии ресурсов. Контрактная модель экономических отношений может действовать при любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий: - орган управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе. - медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью. Чем больше степень независимости сторон, тем шире возможности осуществления контрактной модели. В бюджетной системе трудней обеспечить эту независимость, поскольку чаще всего основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели в принципе выше. Но и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ. В Российской Федерации принята бюджетно-страховая модель финансового обеспечения национальной системы здравоохранения. Данная модель подразумевает, что основными источниками финансирования 21 являются сразу две системы: система обязательного медицинского страхования и система бюджетного финансирования. 22 ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В БУЗ ВО «ВОРОБЬЕВСКАЯ РБ» 2.1 Характеристика финансово-экономического состояния БУЗ ВО "Воробьевская РБ" БУЗ ВО "Воробьевская РБ" является ведущим звеном в системе охраны здоровья населения, профилактические проводит прием мероприятия по пациентов, осуществляет предупреждению и снижению заболеваемости, раннему выявлению больных, диспансеризацию населения, оказывает высококвалифицированную медицинскую помощь. Главным направлением деятельности учреждения является совершенствование оказания медицинской и профилактической помощи населению. Основными принципами нашей работы является профессионализм, доступность услуг, индивидуальный подход каждому специалисту. Работа больницы регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2021 г. №543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению". Основные задачи больницы: - оказания консультативной лечебно-диагностической помощи населению на основе развития и внедрения новых медицинских технологий; - оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому, - организация мероприятий, и проведение направленных на комплекса снижение профилактических заболеваемости, инвалидности и смертности среди населения, проживающего в районе 23 обслуживания, а также среди работающих на прикрепленных промышленных предприятиях; - организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных) и прежде всего подростков, рабочих промышленных предприятий и строек, лиц с повышенным риском заболевания сердечно-сосудистыми, онкологическими и другими болезнями - организация и проведение мероприятий по пропаганде здорового образа жизни. - оказание первой и неотложной медицинской помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях; - оказание врачебной помощи на дому больным, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить поликлинику или нуждаются в постельном режиме; - систематическое наблюдение врача или госпитализация; - проведение раннего выявления заболеваний (квалифицированное и полное обследование обратившихся в поликлинику; - проведение восстановительного лечения больных, всех видов профилактических осмотров и диспансеризацию; - динамическое наблюдение за состоянием здоровья подростков, рабочих-подростков, учащихся школ, учащихся средних специальных и студентов высших учебных заведений, проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий; - проведение совместно с СЭС комплекса противоэпидемических мероприятий (прививок, выявление больных инфекционными болезнями, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с такими больными и др.); - проведение экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности (выдача и продление листка нетрудоспособности, выдача рекомендаций по рациональному трудоустройству и др.), а также 24 направление во врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности; - осуществление мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала). Полное наименование учреждения: бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Воробьевская. Сокращенное название : БУЗ ВО "Воробьевская РБ" Учредитель: Министерство здравоохранения Воронежской области Дата государственной регистрации – 21.07.2006г. Юридический адрес: Воронежская область, Воробьевский район, село Воробьевка, ул. Гоголя, д.8 Структурные подразделения: Стационар : Воронежская область, Воробьевский район, село Воробьевка, ул. Гоголя, д.8 а · Терапевтическое отделение(39 коек); · I хирургическое отделение (45 коек); · II хирургическое отделение (36 + 6 д\стац); · Урологическое отделение ( 22 койки); · Онкологическое отделение( 25 коек); · Первичное сосудистое отделение для больных с ОНМК и ОКС ( 60 коек); · Неврологическое отделение (25окек); · Кардиологическое отделение (5 коек); · Отделение анестезиологии и реаниматологии ( 12 коек); · Травматологическое отделение( 46 коек); · Офтальмологическое отделение (20 + 6 д\стац); · Инфекционное отделение( 40 коек); · Педиатрическое отделение( 59+5 д\стац) 25 Основными источниками информации для анализа финансовоэкономического состояния бюджетной организации и оценки ее финансовой устойчивости являются: Бухгалтерская отчетность учреждения за 2021, 2022, 2023 гг.; Смета расходов больницы и отчет об ее исполнении за 2021, 2022, 2023 гг.; Данные учета об объеме и стоимости оказанных платных услуг за выбранный период; Расчеты статей калькуляции за период 2021, 2022, 2023 гг. Очевидно, что денежные средства бюджетной организации подразделяются на бюджетные и внебюджетные. Анализ финансовоэкономической деятельности учреждения здравоохранения «Чульманская городская больница» проводится в погодовом разрезе за период с 2021 по 2023 гг. отдельно по расходам бюджетных средств и поступлению и расходам внебюджетных средств обзорно для оценки эффективности экономической деятельности учреждения. Подробный факторный анализ сметы расходов и диагностики платных услуг будет рассмотрен в пунктах 2.2 и 2.3. Состав и структура расходов по целевому назначению отражают отраслевые особенности бюджетных учреждений. 26 Таблица 1. Состав и структура расходов больницы за 2021-2023 гг. Наименование показателя 1 Код Код стро- анали- ки тики 2 Исполнено плановых назначений Утверждено ЭКР 3 Не исполнено плановых через через через некассовыми назначений лицевые банковские кассу операциями счета счета учреждения 5 6 7 4 8 итого плановых назначений 9 10 Расходы - всего Закупка товаров, работ и услуг для обеспечения государственных (муниципальных) нужд Иные закупки товаров, работ и услуг для обеспечения государственных (муниципальных) нужд Закупка товаров, работ, услуг в целях капитального ремонта государственного (муниципального) имущества 200 960 000 28 651 648,68 28 651 648,40 - - - 28 651 648,40 200 200 000 27 477 102,28 27 477 102,00 - - - 27 477 102,00 0,28 200 240 000 27 477 102,28 27 477 102,00 - - - 27 477 102,00 0,28 200 243 000 5 022 000,00 5 021 999,72 - - - Расходы 200 243 200 5 022 000,00 5 021 999,72 - - - Оплата работ, услуг Работы, услуги по содержанию имущества 200 243 220 5 022 000,00 5 021 999,72 - - - 200 243 225 5 022 000,00 5 021 999,72 - - - Прочая закупка товаров, работ и услуг 200 244 000 22 455 102,28 22 455 102,28 - - - Расходы 200 244 200 126 000,00 126 000,00 - - - Оплата работ, услуг 200 244 220 126 000,00 126 000,00 - - - Прочие работы, услуги 200 244 226 126 000,00 126 000,00 - - - Поступление нефинансовых активов Увеличение стоимости основных средств Увеличение стоимости материальных запасов Увеличение стоимости прочих материальных запасов Социальное обеспечение и иные выплаты населению Социальные выплаты гражданам, кроме публичных нормативных социальных выплат 200 244 300 22 329 102,28 22 329 102,28 - - - 200 244 310 22 317 688,79 22 317 688,79 - - - 200 244 340 11 413,49 11 413,49 - - - 200 244 346 11 413,49 11 413,49 - - - 200 300 000 1 174 546,40 1 174 546,40 - - - 5 021 999,72 5 021 999,72 5 021 999,72 5 021 999,72 22 455 102,28 126 000,00 126 000,00 126 000,00 22 329 102,28 22 317 688,79 11 413,49 11 413,49 1 174 546,40 200 320 000 1 174 546,40 1 174 546,40 - - - 1 174 546,40 0,28 0,28 0,28 0,28 0,28 - - 3 Пособия, компенсации и иные социальные выплаты гражданам, кроме публичных нормативных обязательств 200 321 000 1 174 546,40 1 174 546,40 - - - Расходы 200 321 200 1 174 546,40 1 174 546,40 - - - Социальное обеспечение 200 321 260 1 174 546,40 1 174 546,40 - - - 1 174 546,40 1 174 546,40 1 174 546,40 200 321 266 1 174 546,40 1 174 546,40 - - - 1 174 546,40 - 450 790 000 - - - - - - - Социальные пособия и компенсации персоналу в денежной форме Результат исполнения (дефицит / профицит) - 4 По результатам таблицы можно сделать следующие выводы: динамика финансирования больницы в целом положительная. Расходы бюджетных средств растут с каждым годом, хотя и нестабильно. В 2022 году прирост финансирования составил 47,1% по сравнению с предыдущим годом. Если считать это средним показателем прироста по расходам, то можно заметить, что в этом году значительно увеличились расходы по статьям «Приобретение предметов снабжения и расходных материалов». Это вызвано перерасходом материалов в текущем году. Если рассматривать расходы по этой статье в разрезе подстатей, то можно заметить рост расходов на медикаменты и перевязочные средства и продукты питания. Это вызвано ростом цен на эти предметы снабжения в 2022 году. Также в несколько раз увеличились расходы по подстатье «Прочие предметы снабжения», поскольку в этом году управлением больницы было решено обновить оборудование и мебель в административном помещении. Увеличились также расходы по статьям заработной платы и начислений, поскольку был несколько увеличен штат сотрудников, а также произошел незначительный рост заработной платы работников здравоохранения. По капитальным расходам значительные изменения произошли по статьям приобретения нового оборудования. В 2022 году больница закупила лечебнодиагностическое оборудование, автомобили скорой помощи, а также компьютеры и оргтехника для администрации. В 2023 году средний показатель прироста бюджетного финансирования равен 6,7 %. Исходя из этого можно заметить следующие изменения в структуре расходов: незначительно по сравнению со средним показателем увеличились расходы на оплату труда с начислениями, что говорит о сокращении кадров в исследуемом учреждении. В конце года в ЦРКБ , с одной стороны, произошел рост заработной платы работников здравоохранения, а с другой стороны – общероссийский финансовый кризис, привели к образованию кредиторской задолженности перед персоналом по оплате труда и других начислений за 2 последних месяца. Значительный рост 3 расходов опять наблюдается по статьям и подстатьям «Приобретение материалов», что вызвано, во-первых, расширением стационара и, как следствие, увеличением коек, во-вторых, скачкообразным ростом цен на медикаменты и другие предметы снабжения в конце 2023 года. Увеличение расходов по статье «Командировочные расходы» вызвано следующим управленческим решением: в 2023 году вследствие непредвиденного сокращения старшего профессионального кадрового состава больницы, а вместе с тем и расширением стационара, управление решило отправить младший обслуживающий персонал на курсы подготовки и переподготовки кадров. Эти расходы также отразились на статье «Прочие расходы». Ремонт и замена устаревшего и ветхого электрооборудования и сантехники в помещении детской и взрослой поликлиники также вызвало рост прочих расходов больницы. Капитальные расходы ЦРКБ значительно сократились, так как планируемый ремонт и капитальное строительство в этом году было в основном закончено. По структуре удельного веса расходов по показателям за три года можно сказать, что значительная часть расходов в 2021 и в 2022 годах приходилась на капитальные расходы больницы: капитальный ремонт и достройка сооружений использования – и 78,53% приобретение и 72,41% оборудования соответственно. длительного Эта величина характеризует повышение технического уровня учреждения и улучшение условий содержания больных. В 2023 году ситуация несколько изменилась – почти половина расходов бюджетных средств соответствует текущим расходам больницы, что характерно для учреждений здравоохранения такого типа. Финансово-экономическое состояние учреждения здравоохранения зависит также и от динамики движения внебюджетных средств, которые образуются в результате оказания платных медицинских услуг. Основные экономические объекты анализа оказания платных медицинских услуг можно представить в виде следующей экономической 4 модели: В – С = ФР, где В – общая величина выручки от оказания всех видов платных медицинских услуг; С – общая себестоимость оказанных платных медицинских услуг; ФР – финансовый результат от оказания платных медицинских услуг. В свою очередь выручка определяется умножением количества предоставленных услуг (К) на цену одной услуги (Ц), а общая себестоимость – умножением количества оказанных услуг на себестоимость одной услуги (С1), что можно выразить в виде развернутой экономической модели: К*Ц – К*С1 = ФР. Наиболее финансовой значительным показателем финансового устойчивости учреждения состояния и здравоохранения является рентабельность. Расчет показателей рентабельности осуществляется с использованием следующих основных формул: R1 = ФР / С *100 R2 = ФР / В * 100, где R1 – рентабельность услуг, отражающая величину финансового результата на 1 руб. затрат на оказание услуги; R2 – рентабельность услуг, отражающая величину финансового результата на 1 руб. выручки от оказания услуг; ФР – финансовый результат от оказания платных услуг; С – себестоимость оказания платных услуг; 5 В – выручка от оказания платных услуг. Расчет показателей рентабельности платных медицинских услуг в динамике за три года представлен в таблице 2. Таблица 2. Расчет рентабельности платных медицинских услуг в динамике за 2021-2023 гг. Наименование отделения 2021 год Консультативнополиклиническое (консультации) Лучевой диагностики Функциональной диагностики Клиникодиагностическая лаборатория30,0 Эндоскопическо30,0е Консультативнопол30,0иклиническое (операции) Патоморфологическое Итого: 2022 год Консультативнополиклиническое (консультации) Лучевой диагностики Функциональной диагностики Клиникодиагностическая лаборатория Эндоскопическое Консультативнополиклиническое (операции) Патоморфологическое Итого: 2023 год Консультативнополиклиническое (консультации) Лучевой диагностики Выручка, руб. Себестоимост ь, руб. Финансовый результат, руб. Показатели рентабельности, % 1710587 1710587 - - - 2017459 1697388 1551891 1305683 465568 391705 30,0 30,0 23,1 23,1 33773 25979 7794 30,0 23,1 121263 1242337 93279 955644 27984 286693 30,0 30,0 23,1 23,1 1391346 8214153 1070266 6713329 321080 1500824 30,0 22,4 23,1 18,3 4283777 4283777 - - - 3644788 3066614 2915830 2453291 728958 613323 25,0 25,0 20,0 20,0 112572 86594 25978 30,0 23,1 485052 3216998 373117 2474614 111935 742384 30,0 30,0 23,1 23,1 2185231 16995032 1821026 14408249 364205 2586783 20,0 18,0 16,7 15,2 5129460 5129460 - - - 3458129 3112316 345813 11,1 10,0 6 Функциональной диагностики Клиникодиагностическая лаборатория Эндоскопическое Консультативнополиклиническое (операции) Патоморфологическое Итого: Абсолютное отклонение 2022 от 2021, руб. Относительное отклонение 2022 от 2021, % Абсолютное отклонение 2023 от 2022, руб. Относительное отклонение 2023 от 2022, % 4863625 3696355 1167270 31,5 24,0 164931 122049 42882 35,1 26,0 672252 3719056 504189 2714911 168063 1004145 33,3 37,0 25,0 27,0 2409190 20416643 8780879 1855076 17134356 7694920 554114 3282287 1085959 29,9 19,2 -4,4 23,0 16,1 -3,1 106,8 114,6 72,3 -19,6 -16,9 3421611 2726107 695504 1,2 0,9 20,1 18,9 26,9 6,7 5,9 Развитие системы оказания платных медицинских услуг обусловило прирост выручки от данной деятельности на 8780879 руб. в 2022 году и на 3421611 руб. в 2023 году. На мой взгляд, такое незначительное увеличение выручки в 2023 году по сравнению с предыдущим связано в первую очередь с износом оборудования лучевой диагностики, что привело к снижению количества услуг в этой области на 42, а выручки – на 5,1 %, а также с медленно продвигающимся капитальным строительством и ремонтом ЦРКБ . На незначительный прирост выручки также оказали влияние и социальноэкономические факторы: снижение количества жителей, обслуживаемых больницей, экономический кризис и т.д. Затраты учреждения на предоставление платных услуг возросли в 2022 году на 7694920 руб., а в 2023 году – на 2726107 руб. Значительная их часть относится на оказанные специалистами консультации. Это объясняется тем, что стоимость данного вида услуг устанавливается централизованно и обязательна для выполнения всеми учреждениями здравоохранения, 7 оказывающими платные медицинские услуги, что обусловило опережающий темп роста затрат по сравнению с ростом выручки. В результате величина себестоимости консультаций соответствует сумме выручки, полученной от выполнения этих услуг, что означает отсутствие финансового результата по ним. В 2023 году снижение затрат по сравнению с ростом выручки свидетельствует о возможности использования резервов по труду или технике. В целом характер изменения показателей себестоимости услуг в разрезе отделений соответствует тому, что был выявлен при анализе выручки. За период 2022 года финансовый результат увеличился в стоимостном выражении на 1085959 руб., а за 2023 год – на 695504 руб. Наибольший рост отмечается по услугам, оказанным отделением функциональной диагностики, а также по операциям, выполненным консультативнополиклиническим отделением, на что оказал влияние высокий спрос населения на данные виды услуг. Значительное снижение финансового результата показало отделение лучевой диагностики. Представим диаграммы рентабельности платных услуг в ЦРКБ за период 2021-2023 гг. Рентабельность на 1 руб. затрат 25 20 15 % 10 5 0 22,4 18 19,2 Рентабельность на 1 руб. затрат 2021 2022 2023 Год 8 Рентабельность на 1 руб. выручки 20 15 % 10 5 0 18,3 15,2 Рентабельность на 1 руб. выручки 16,1 2021 2022 2023 Год Таким образом, анализ финансового состояния ЦРКБ по результатам расчетов показателей рентабельности выявил следующие результаты: - в 2021 году уровень рентабельности по отделению стабилен, в 2022 году ценовая политика учреждения была направлена на укрепление позиций на рынке платных медицинских услуг и дополнительное привлечение пациентов, а следовательно, и денежных средств. Как видно из данных таблицы 2, уровень рентабельности по себестоимости сохранился по тем отделениям, услуги которых не являются массовыми и носят специфический характер. В итоге по всем отделениям наблюдается существенное увеличение количества уменьшение оказанных услуг. показателей Хотя и наблюдается рентабельности по незначительное ряду структурных подразделений, они остаются на высоком уровне, что позволяет судить об экономической эффективности предоставления платных услуг. - в 2023 году, учреждение повышает уровень рентабельности практически по всем показателям за счет политики снижения затрат. Несмотря на то, что прирост количества оказанных услуг по сравнению с предыдущим годом был незначительным, уровень рентабельности вырос, что свидетельствует об устойчивом финансовом положении ЦРКБ и правильно выбранной хозяйственно-экономической политике. 9 Дальнейший анализ финансово-экономического состояния ЦРКБ и оценка эффективности его деятельности по финансовым коэффициентам приводится в п. 2.4 настоящей работы. 2.2 Анализ сметы расходов бюджетных средств больницы. Объемы расходов по обязательному медицинскому страхованию Анализ состава и структуры расходов исследуемого учреждения, приведенный в предыдущей главе только в общих чертах отражает их использование. Приведем сравнительный анализ сметных расходов в динамике за три года в таблице 3. 10 Таблица 3. Состав и структура сметных назначений больницы за 2021-2023 гг. Отклонение 2022 от 2021 Номера подстатей Подстатьи расходов 2021 2022 абсолют . тыс.руб. отн., % Оплата труда рабочих и служащих Начисления на оплату труда Приобретение предметов снабжения, расходных материалов В том числе: канцелярские принадлежности, материалы и предметы для текущих хозяйственных целей медикаменты и перевязочные средства 16069,80 5010,00 12110,90 26384,50 24011,30 10314,7 8013,20 6020,50 3003,2 23052,20 54124,70 10941,3 64,2 59,9 90,3 2129,50 2502,70 4210,30 373,2 17,5 4290,60 7100,50 29350,40 2809,9 65,5 мягкий инвентарь и обмундирование продукты питания прочие расходные материалы и предметы снабжения 1.10.04.00 Командировки и служебные разъезды 1.10.05.00 Оплата транспортных услуг 1.10.06.00 Оплата услуг связи 1.10.07.00 Оплата коммунальных услуг 1.10.10.00 Прочие текущие расходы на закупки товаров и оплату услуг Итого расходов: 93,00 5081,70 516,10 125,60 354,20 32,6 10124,70 13052,60 5043,0 3198,70 7157,20 2682,6 35,1 99,2 519,8 65,40 2058,8 39,0 6366,1 668,9 52,50 2983,40 42,00 7560,20 493,70 -12,9 924,6 3,0 1194,1 -175,2 -19,7 44,9 7,7 18,8 -26,2 42388,9 68581,70 114116,4 26192,8 0 56320,30 46321,20 54853,7 61,8 1.10.01.00 1.10.02.00 1.10.03.00 1.10.03.01 1.10.03.02 1.10.03.03 1.10.03.04 1.10.03.05 2.40.01.00 2.40.03.00 Приобретение оборудования и предметов длительного пользования Капитальный ремонт 1446,6 153593,1 2023 120,10 4121,50 46,00 8200,00 17472,30 123695,3 104879,1 -29897,8 0 0 3791, 9 -19,5 Отклонение 2023 от 2022 абсолю т. отн., тыс.ру % б. -2373,2 -9,0 -1992,7 -24,9 31072, 134,8 5 1707,6 68,2 22249, 9 228,6 2927,9 3958,5 313,4 67,6 1138,1 4,0 639,8 16978, 6 107264 ,7 -9999,1 128,8 38,1 9,5 8,5 3439, 1 156,4 18816, 2 -15,2 182,0 28,9 123,8 -17,8 3 Итого капитальные расходы 155039,7 180015,6 151200,3 24975,9 0 0 16,1 Всего: 197428,6 248597,3 265316,7 51168,7 0 0 10,7 28815, 3 16719, 4 -16,0 6,7 4 Динамика финансирования больницы в целом положительна, так как в 2022 году финансирование возросло на 10,7 % по сравнению с предыдущим, а в 2023 году – на 6,7 %. Анализ динамики сметных расходов позволяет сделать следующие выводы о финансово-экономической политике учреждения. В 2021 году значительная часть сметных расходов была запланирована на капитальный ремонт и достройку сооружений. Из текущих расходов на этот год наиболее значительную часть составляют статьи оплаты труда и начислений. Начиная с 2022 года, управление учреждения ведет политику увеличения текущих расходов за счет снижения капитальных затрат. В 2022 году бюджетные средства также предполагалось вкладывать в покупку основных средств: автомобилей, компьютерной техники, а также медицинского оборудования, поскольку основная часть медицинского оборудования больницы изношена и неисправна. В 2023 году, поскольку большая часть предполагаемых капитальных преобразований завершена, управление учреждения планирует вложить основную часть текущих бюджетных средств в медикаменты и другие предметы снабжения, благодаря чему был значительно пополнен склад медикаментов. Увеличение плановых прочих расходов предполагало в этот период замену электроснабжения в зданиях стационара и поликлиник. Увеличение плановых расходов на транспортные услуги произошло вследствие того, что в эту статью учреждение также включает расходы на собственные транспортные средства и содержание гаражного хозяйства, которые были дооборудованы в предыдущие два года, а следовательно потребовали более высоких затрат. В 2023 году также администрацией было запланированы переподготовка и повышение квалификации младшего медицинского персонала за счет бюджетных средств, что также повысило прочие расходы, а также расходы на командировку. Изучение соотношения между плановыми, кассовыми и фактическими расходами позволяет выявлять причины, направления и размеры отклонений расходов, возникающих в процессе исполнения сметных назначений. 3 Как отмечалось ранее, фактические расходы – это затраты отчетного периода на содержание бюджетного учреждения. Их изучение позволяет судить об эффективности использования бюджетных средств, устанавливать степень соответствия расходов объему выполненных учреждением работ или услуг. Кассовыми расходами называются затраты в пределах сумм, выданных банком бюджетному учреждению наличными деньгами или в порядке безналичных расчетов через систему казначейства. Анализ соотношения между кассовыми и фактическими расходами проводится в целом по смете и отдельным ее статьям с использованием данных отчета об исполнении сметы расходов, баланса об исполнении сметы расходов, аналитических карточек кассовых и фактических расходов по отдельным статьям и видам. Проведем сравнительный анализ соотношения между кассовыми и фактическими расходами за 3 года и проанализируем причины возникновения отклонений. В анализируемой больнице в 2021 был допущен значительный фактический перерасход средств по заработной плате при небольшом кассовом недорасходе. Причинами этого являются рост депонентской задолженности и увеличение размера оплаты труда. По элементу «Медикаменты и перевязочные средства» кассовые расходы совпадают со сметными назначениями, а фактические превышают их на 3%. Причина сверхсметных расходов – увеличение расхода медикаментов за счет использования их остатков на складе. Фактические расходы на питание превышают сметные назначения, а кассовые соответствуют им. Превышение вызвано увеличением количества койко-дней работы больницы. Кроме того, больница приняла меры к снижению запаса продуктов питания на складе. Кассовые расходы по оплате транспортных услуг полностью соответствуют сметным назначениям. Однако фактические меньше их. Это связано с возникновением дебиторской задолженности за автобазой. Наиболее 4 значительные отклонения от сметы допущены по расходам на капитальный ремонт производственных объектов. При их оценке следует обратить внимание, что подрядная строительная организация на объекте ремонта начала действовать только в конце года. Строительные материалы были приобретены, но на протяжении года не использовались. Выполненные работы были оплачены лишь по частичной готовности. За строительными организациями образовалась дебиторская задолженность. 2022 год в исследуемой больнице характеризуется обширным возникновением кредиторской задолженности по многим показателям: задолженность перед персоналом по оплате труда (начисления) - это связано с начислением заработной платы за декабрь, срок выплаты которой наступит в январе 2023 года. По анализу также можно увидеть, что возникла кредиторская задолженность перед компаниями по поставке медикаментов и продуктов питания. Превышение кассовых расходов над фактическими по статье «Оплата труда рабочих и служащих» в 2022 году свидетельствует об увеличении количества работников в данном учреждении. Превышение кассовых расходов над плановыми по оплате услуг связи и коммунальных услуг говорит об увеличении стоимости этих услуг в 2022 году, например, изменение тарификации услуг связи. По капитальным затратам фактические расходы также превышают кассовые по причинам, вызвавшим эти нарушения в 2021 году. В 2023 году фактические расходы больницы превысили плановые и кассовые. Рассмотрим баланс расходов по статьям. Превышение фактических расходов над плановыми и кассовыми по статье «Оплата труда рабочих и служащих» связана с увеличением заработной платы медицинских работников в этот период. Это оправдано необходимостью обеспечивать воспроизводство рабочей силы в связи с инфляцией, а также увеличением качества выполняемых работ и услуг. По статье «Начисления на оплату труда» фактические расходы также превышают кассовые. Это произошло вследствие того, что на отчетную дату исследуемое учреждение не 5 перечислило ФСЗН разницу между суммой начислений и выплатой по больничным листам и пенсией. По приобретению предметов снабжения и материалов кассовые расходы превышают фактические, так как на отчетную дату образовалась дебиторская задолженность за счет неполучения от поставщиков уже оплаченных материальных ценностей. Это является следствием недостатков в работе по контролю за состоянием расчетной дисциплины по поставкам. По командировочным расходам фактические расходы превышают кассовые и плановые, так как сотрудник, уехавший в командировку в конце года, израсходовал средств больше, чем получил из кассы учреждения, отчитался по командировке, но учреждение не успело возместить ему размер превышения средств. Превышение кассовых расходов над фактическими по статье приобретения основных средств произошло вследствие того, что учреждение реализовало неиспользуемое оборудование, но не успело зачислить на счет вырученные денежные средства. По затратам на капитальный ремонт и строительство на конец года образовалась дебиторская задолженность, так как в отчетном периоде услуги подрядных и ремонтных бригад были предоплачены. Приведем сводный анализ исполнения сметных назначений за период 2021-2023 гг. в таблице 4. Нормативный показатель исполнения сметных назначений равен 100%. 6 Таблица 4. Сводный анализ исполнения сметных назначений за период 2021-2023 гг. Наименование статьи расходов оплата труда рабочих и служащих начисления на оплату труда приобретение предметов снабжения и расходных материалов В том числе: канцелярские принадлежности медикаменты и перевязочные средства мягкий инвентарь и обмундирование продукты питания прочие расходные материалы и предметы снабжения Командировочные расходы Оплата транспортных услуг Оплата услуг по связи Оплата коммунальных услуг Прочие текущие расходы Капитальные расходы 2021 год 2022 год Сумма (кассовые Исполнение расходы), тыс.руб. Исп-е сметы, % Сумма (кассовые Исполнение расходы), тыс.руб. 2023 год Исп-е сметы, % Сумма Исп-е (кассовые Исполнение сметы, расходы), % тыс.руб. 16069,80 16047,1 99,9 26384,50 26384,50 100,0 24011,30 24011,30 100,0 5010,00 4892,2 97,6 8013,20 8005,6 99,9 6020,50 6020,50 100,0 12110,90 12109,7 99,9 23052,20 23003,3 99,8 54124,70 54131,40 100,01 2129,50 2128,3 99,9 2502,70 2502,7 100,0 4210,30 4210,3 100,0 4290,60 4290,6 100,0 7100,50 6891,5 97,1 29350,40 29357,10 100,02 93,00 93,0 100,0 125,60 125,6 100,0 354,20 354,20 100,0 5081,70 5081,7 100,0 10124,70 10096,7 99,7 13052,60 13052,60 100,0 516,10 516,1 100,0 3198,70 3198,7 100,0 7157,20 7157,2 100,0 65,40 65,4 100,0 52,50 52,5 100,0 120,10 120,10 100,0 2058,80 2058,8 100,0 2983,40 2983,40 100,0 4121,50 4090,8 99,3 39,00 6366,10 34,9 6362,2 89,5 99,9 42,00 7560,20 43,10 7812,20 102,6 103,3 46,00 8200,00 46,0 8200,00 100,0 100,0 668,90 155039,7 662,0 155039,0 99,0 99,9 493,70 180015,6 493,70 180015,6 100,0 100,0 17472,30 151200,3 17472,30 150171,4 100,0 99,3 3 Итого Оплата коммунальных услуг Прочие текущие расходы Капитальные расходы Итого 197428,6 197271,3 99,9 248597,3 248793,9 100,1 265316,7 264263,8 99,6 6366,10 6362,2 99,9 7560,20 7812,20 103,3 8200,00 8200,00 100,0 668,90 155039,7 197428,6 662,0 155039,0 197271,3 99,0 99,9 99,9 493,70 180015,6 248597,3 493,70 180015,6 248793,9 100,0 100,0 100,1 17472,30 151200,3 265316,7 17472,30 150171,4 264263,8 100,0 99,3 99,6 4 Данные таблицы позволяют сделать вывод о достаточной эффективности использования бюджетных средств в исследуемом периоде, так как показатели исполнения сметы достаточно высоки и практически не отклоняются от норматива. Финансирование бюджетных учреждений здравоохранения почти на 50% происходит за счет средств обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья – это система мероприятий по формированию специальных страховых фондов, предназначенных только для финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках страховых программ. Цель медицинского страхования – гарантировать медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинскую помощь в рамках программ ОМС имеет право получить каждый гражданин, для чего ему выдается документ, обеспечивающий такое право – страховой медицинский полис. Добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, регулируемой осуществляется в Федеральным Законодательством. Страховая защита процессе взаимодействия участников системы страхования: 1. Страхователи субъектов федерации осуществляющие (органы и платежи исполнительной муниципальных за власти образований, неработающее население; работодатели, отчисляющие взносы за работающее население; отдельные граждане – при добровольном страховании). 2. Страховые органы (фонды обязательного медицинского страхования). 3. Лечебно-профилактические учреждения, 3 оказывающие медицинскую помощь застрахованным согласно договоров со страховщиками. Исследуем структуру расходов по обязательному медицинскому страхованию в динамике за 2021-2023 гг. в таблице 5. 4 Таблица 5. Состав и структура расходов по ОМС за 2021-2023 гг. Отклонение 2022 от 2021 Номера подстатей Подстатьи расходов 2021 2022 2023 абсолют . тыс.руб. отн., % 1.10.01.00 Оплата труда рабочих и служащих 22365,2 51,5 1947,4 8221,6 42,0 82,0 913,4 90,3 1.10.03.02 Начисления на оплату труда Приобретение предметов снабжения, расходных материалов В том числе: канцелярские принадлежности, материалы и предметы для текущих хозяйственных целей медикаменты и перевязочные средства 22626, 8 5817,3 45921, 5 3954,6 7605,6 1.10.02.00 1.10.03.00 14759, 6 4634,7 10023, 0 1011,2 4254,3 6829,6 2575,3 60,5 1.10.03.03 1.10.03.04 мягкий инвентарь и обмундирование продукты питания 71,2 4124,6 93,0 8944,5 21,8 4819,9 30,6 116,9 1.10.03.05 1.10.04.00 1.10.05.00 1.10.06.00 1.10.07.00 1.10.10.00 561,7 34,0 1821,3 21,0 6215,4 350,0 452,9 51,3 1805,6 26,4 3944,8 484,6 -108,8 17,3 -15,7 5,4 -2270,6 134,6 -19,4 50,9 -0,9 25,7 -36,5 38,4 53504,6 15644,9 41,3 2.40.01.00 Приобретение оборудования и предметов длительного пользования 37859, 7 1321,3 26211, 3 320,7 11215, 6 4219,3 91,2 3211,3 41,0 7893,4 13867, 8 99470 35913, 5 51193 3874, 4 2.40.03.00 Капитальный ремонт 82801, 118704,0 105203 35902,1 43,4 1.10.03.01 прочие расходные материалы и предметы снабжения Командировки и служебные разъезды Оплата транспортных услуг Оплата услуг связи Оплата коммунальных услуг Прочие текущие расходы на закупки товаров и оплату услуг Итого расходов: 6582,1 18244,6 1924,6 52514,3 Отклонение 2023 от 2022 абсолю т. отн., тыс.ру % б. 261,6 1,2 -764,8 27676, 9 2030,0 -11,6 151,7 19381, 7 227,7 2271,1 283,8 3766,4 39,9 1405,7 14,6 3948,6 13383, 2 45965, 4 16600, 8 - 831,6 77,8 77,9 55,3 100,1 2761, 7 85,9 105,5 244,8 25,4 -31,6 -11,4 3 9 ,8 Итого капитальные расходы 84123, 2 171218,3 141117 ,3 87095,1 Всего: 121982 ,9 224722,9 240587 ,6 102740,0 84,2 103,5 13500, 2 30101, 0 15864, 7 -17,6 6,6 4 Анализ динамики структуры расходов по ОМС в общем подтверждает политику учреждения, т.е. постепенное сокращение капитальных расходов и увеличение текущих. Общие показатели изменения структуры расходов по ОМС в динамике за три года похожи на показатели изменения структуры расходов по бюджетным средствам. Основные расходы направлены на оплату труда и приобретение предметов снабжения. Динамика финансирования ОМС в общем положительная: в 2022 году финансирование за счет средств ОМС увеличилось на 84,2 % по сравнению с предыдущим, а в 2023 году - на 6,6 %. Такое изменение в показателях, на мой взгляд, обусловлено новой региональной политикой и заключающейся в постепенном увеличении финансирования здравоохранения за счет средств ОМС и переходе на подушевой расчет выделяемых средств. Анализ отклонения кассовых расходов от фактических и плановых в данном случае не проводится, так как они практически полностью соответствуют друг другу. Это говорит о повышении финансовой дисциплины в исследуемом учреждении и об отсутствии задолженности как кредиторской, так и дебиторской. Удельный вес объема расходов по ОМС в общих расходах больницы отразим в таблице 6. Таблица 6. Анализ удельного веса расходов на обязательное медицинское страхование за исследуемый период 2021 год 2022 год сумма, тыс. руб. в% к итог у сумм а, тыс. руб. Всего фактич 44695, еских 5 текущи х 100, 0 68022 ,5 Расход ы 2023 год в%к итогу сумма, тыс. руб. в% к итог у 100,0 116743 ,8 100, 0 Отклонение 2022 от 2021 гг по сумме, тыс. руб. в% к итог у 23327, 0 - 2023 от 2022 гг по в% сумм к е, итог тыс. у руб. 48721 ,3 - 5 расход ов Расход ы на ОМС Расход ы на платны е услуги Прочие расход ы 37859, 76 84,7 53504 ,62 78,7 99470, 32 85,2 15644, 86 -6,0 45965 ,7 6,5 6713,3 3 15,0 14408 ,25 21,1 17134, 36 14,7 7694,9 2 6,1 2726, 11 -6,4 122,41 0,3 109,6 3 0,2 139,12 0,1 -12,78 -0,1 29,49 -0,1 Из анализа можно сделать выводы, что расходы на обязательное медицинское страхование занимают значительную долю в общей сумме расходов. В 2022 году удельный вес расходов ОМС незначительно снизился, за счет чего выросла доля расходов на платные услуги, объем которых вырос в этом периоде , но в 2023 году его доля опять увеличилась и достигла 85,2 %. Если соотносить объемы расходов на обязательное медицинское страхование в общей структуре расходов больницы с объемом финансирования за счет источников ФОМС, можно заметить, что удельный вес расходов ОМС превышает удельный вес финансирования ОМС почти в 2 раза. Это говорит о высоком спросе на медицинские услуги и достойном уровне обслуживания населения за счет привлечения дополнительных источников финансирования. 2.3 Диагностика объемов платных услуг Объем и структура доходов от платных услуг в общем виде проанализирована в п.2.1. Проведем анализ структуры и объемов внебюджетных доходов и расходов в исследуемом периоде и удельный вес доходов платных услуг в общем количестве внебюджетных поступлений. Внебюджетными средствами называют доходы, образующиеся в результате деятельности бюджетных учреждений или эксплуатации 6 принадлежащих им зданий, помещений и инвентаря. Бюджетные учреждения, имеющие внебюджетные средства, составляют сметы доходов и расходов по каждому виду внебюджетных средств по утвержденной Министерством финансов форме. Доходы, получаемые от хозяйственной деятельности, не включаются в государственный или местный бюджеты и расходуются строго по целевому назначению в соответствии со сметой доходов и расходов. В доходную часть сметы включаются планируемые поступления денежных средств по видам. В расходной части предусматриваются планируемые расходы по этой деятельности с распределением по статьям бюджетной классификации. Расходы по смете не могут превышать суммы, предусматриваемой в доходной части. В рассматриваемой ЦРКБ доходы получают из следующих источников: платные медицинские услуги населению, консультации, аренда свободных площадей своих зданий: буфеты, киоски, аптеки, другие доходы: спонсорская и гуманитарная помощь, доходы при сдаче стеклотары и др. В качестве источников информации при анализе внебюджетных средств используются сметы доходов и расходов по внебюджетным средствам (сводные за 2021-2023 гг.), ежеквартальные и годовые отчеты. К этим документам прилагаются подтверждающие их расчеты и калькуляции бухгалтерии. Анализ внебюджетных средств решает следующие задачи: 1) изучение производственных показателей по каждому источнику внебюджетных средств; 2) выявление соответствия сумм полученных доходов суммам осуществленных расходов; 3) изучение соблюдения сметно-финансовой дисциплины по сметам доходов и расходов по внебюджетным средствам; 4) разработка эффективности мероприятий, использования направленных внебюджетных на средств, повышение а также 7 производственно-хозяйственной деятельности. Изучение внебюджетных средств больницы целесообразно начинать с анализа источников их образования. При анализе необходимо проверить правильность получения доходов, сверить с утвержденным перечнем разрешенных видов деятельности и оценить роль внебюджетных средств в общем объеме финансирования больницы. Результаты о доле внебюджетных средств в общем объеме финансирования приведены в таблице 7. Таблица 7. Доля внебюджетных средств в общем объеме 2021 г. 197428,6 2192,00 1498,00 1,1 2022 г. 248597,3 3924,00 2602,00 1,55 2023 г. 265316,7 5210,00 3290,00 1,92 0,75 1,03 1,21 2194,6 1500,8 1,1 3856,3 2586,7 1,53 6121,6 3282,2 2,26 0,75 -1,02 1,21 - -0,02 0,34 - -1,01 - финансирования Показатели Бюджетное финансирование Доход из внебюджетных источников (план), тыс.руб. Доход по платным услугам (план), тыс.руб. Планируемая доля внебюджетного дохода в общем объеме финансирования, % Планируемая доля платных услуг в общем объеме финансирования, % Доход из внебюджетных источников (факт), тыс.руб. Доход по платным услугам (факт), тыс.руб. Фактическая доля внебюджетного дохода в общем объеме финансирования, % Фактическая доля платных услуг в общем объеме финансирования, % Отклонение фактической доли внебюджетного дохода от плановой, % Отклонение фактической доли платных услуг от плановой, % Как видно из таблицы, в 2021 году доля внебюджетных средств в общем объеме финансирования полностью соответствует плановой, несмотря на то, что сумма фактических доходов незначительно превышает сумму планируемых. В 2022 году сумма и удельный вес внебюджетных средств в общем объеме финансирования незначительно уменьшилась по отношению к плановой, а в 2023 году опять незначительно увеличилась. Из таблицы также видно, что ежегодное увеличение удельного веса внебюджетных доходов в общем объеме финансирования свидетельствует о расширении спектра 8 внебюджетных источников дохода больницы. На следующем этапе изучают состав, структуру и динамику доходов по видам внебюджетной деятельности. Для этого используют информацию Отчета об исполнении сметы доходов и расходов по внебюджетным средствам. ЦРКБ имеет несколько источников финансирования внебюджетных средств. Наибольший удельный вес из них занимают платные услуги. Из доля в общей сумме внебюджетных средств составляет 50 и более %. В 2023 году доля платных услуг снизилась по сравнению с предыдущим периодом. Это связано с общим социально-экономическим кризисом в стране, что привело к снижению спроса на платные медицинские услуги, а также с износом и частыми поломками оборудования некоторых наиболее используемых сфер деятельности больницы, например, оборудование для лучевой диагностики. В 2023 году значительно выросла доля арендных выплат по сравнению с предыдущими периодами. ЦРКБ в этот период почти закончила капитальный ремонт помещений и строительство новых корпусов, после чего появилась значительная часть неиспользуемых арендных площадей. Удельный вес спонсорской и гуманитарной помощи, а также других доходов значительных изменений в исследуемом периоде не выявил. В процессе анализа исполнения сметы внебюджетных средств исходят из того, что они направляются на цели, установленные при их образовании. Размер расходов определяется по каждому виду внебюджетных средств в соответствии с объемом работы и учетом необходимости соблюдения режима ресурсов. экономии Расходы и хозяйственной осуществляются целесообразности раздельно по использования каждому виду внебюджетных средств в пределах их остатка. Поэтому сумма расходов не может перекрываться доходами по другим видам внебюджетных средств. Следующая задача анализа – изучение структуры и динамики расходов по внебюджетным средствам в разрезе статей, подстатей и элементов 9 экономической классификации. Таблица 8. Анализ фактических расходов за счет внебюджетных средств и их отклонений в 2021-2022 гг. Показатели Расходы, всего Оплата труда рабочих и служащих Начисления на оплату труда Приобретение предметов снабжения и расходных материалов В том числе: Канцелярские принадлежности Медикаменты и перевязочные средства Мягкий инвентарь и обмундирование Продукты питания Прочие расходные материалы и предметы снабжения Командировочные расходы Оплата транспортных услуг Оплата услуг по связи Оплата коммунальных услуг Прочие текущие расходы Капитальные расходы 2021 год Сумма, тыс.руб. 2194,6 2022 год 3856,3 Отклонения 2022 от 2021 По сумме, % к 2021 тыс.руб. 1661,7 75,72 724,22 1060,48 336,26 46,43 261,16 358,64 97,48 37,33 759,33 1149,18 389,85 51,34 274,33 582,3 307,97 112,26 267,74 401,06 133,32 49,79 63,64 19,28 -44,36 -69,7 151,43 146,54 -4,89 -7,68 2,19 3,86 1,67 72,26 2,2 3,9 1,7 77,27 6,58 7,71 1,13 17,7 43,89 19,28 -24,61 -56,07 98,76 30,85 -67,91 -68,76 298,46 524,46 226,0 75,7 - 701,8 701,8 - Сумма, тыс.руб. 10 11 Таблица 9. Анализ фактических расходов за счет внебюджетных средств и их отклонений в 2022-2023 гг. Показатели Расходы, всего Оплата труда рабочих и служащих Начисления на оплату труда Приобретение предметов снабжения и расходных материалов В том числе: Канцелярские принадлежности Медикаменты и перевязочные средства Мягкий инвентарь и обмундирование Продукты питания Прочие расходные материалы и предметы снабжения Командировочные расходы Оплата транспортных услуг Оплата услуг по связи Оплата коммунальных услуг Прочие текущие расходы Капитальные расходы 2022 год Сумма, тыс.руб. 3856,3 1060,48 358,64 1149,18 2023 год Сумма, тыс.руб. 6121,6 1965,03 232,62 1799,75 Отклонения 2023 от 2022 По сумме, % к тыс.руб. 2021 2265,3 58,74 904,55 85,3 -126,02 -35,13 650,57 56,6 582,3 691,74 109,44 18,79 401,06 19,28 146,54 3,86 777,44 55,09 220,38 55,1 375,84 35,81 73,84 51,24 93,59 185,74 50,39 1327,46 3,9 7,71 19,28 30,85 524,46 701,8 12,24 24,49 48,97 55,09 104,07 1879,04 8,34 16,78 29,69 24,24 -420,39 1177,24 213,85 217,64 138,43 78,57 -80,16 167,75 Наибольший удельный вес в структуре расходов по внебюджетным средствам занимают приобретение предметов снабжения и расходных материалов и оплата труда рабочих и служащих. Их доля в 2022 году по сравнению с 2021 годом снизилась, так как появились капитальные расходы. Таким образом, можно сделать вывод, что динамика роста расходов по внебюджетным средствам (как и доходов) в общем положительная. Прирост общей суммы расходов составляет более чем в 1,5 раза с каждым годом. Изучение исполнения сметы доходов и расходов по внебюджетным средствам осуществляется путем сопоставления кассовых и фактических расходов со сметными. Анализ отклонений приведен ниже. 12 Таблица 10. Анализ отклонения кассовых доходов и расходов по платным услугам от сметных и фактических назначений за 2021 год Показатели Смета Касса Факт Доход Расходы всего: В том числе: оплата труда рабочих и служащих начисления на оплату труда приобретение предметов снабжения и расходных материалов В том числе: канцелярские принадлежности медикаменты и перевязочные средства мягкий инвентарь и обмундирование продукты питания прочие расходные материалы и предметы снабжения Командировочные расходы Оплата транспортных услуг Оплата услуг по связи Оплата коммунальных услуг Прочие текущие расходы Капитальные расходы 2192,00 2192.00 802,3 2194,6 2194,6 802,3 2194,6 2194,6 724,22 Отклонение кассовых расходов от плана тыс.руб % 2,6 0,12 2,6 0,12 - Отклонение фактических расходов от плана тыс.руб. % 2,6 0,12 2,6 0,12 -78,08 -9,73 265,4 261,6 261,16 -3,8 -1,43 -3,8 -1,43 780,7 766,4 759,33 -14,3 -1,83 -21,37 -2,73 274,33 274,33 274,33 - - - - 278,3 271,2 267,74 -7,1 -2,55 -3,46 -1,24 63,64 63,64 63,64 - - - - 162,27 2,19 155,04 2,19 151,43 2,19 -7,23 - -4,46 - -10,84 - -6,68 - 2,2 2,2 2,2 - - - - 6,58 6,58 6,58 - - - - 45,12 43,89 43,89 -1,23 -2,73 -6,05 -0,13 96,42 98,76 98,76 2,34 2,43 2,34 2,43 193,28 212,87 298,46 19,59 10,14 105,18 54,42 - - - - - - - В 2021 году анализ отклонений кассовых и фактических результатов от 13 плановых выявил небольшое отклонение в отрицательную сторону по всем статьям из-за появления непредвиденных текущих расходов: замена электрооборудования в стационаре, покупка лакокрасочных материалов для косметического ремонта в детской поликлинике и т.д., положительное отклонение которых составляет более 50% за этот период. Кассовые расходы почти по всем статьям совпадают с фактическими. Таблица 11. Анализ отклонения кассовых доходов и расходов по платным услугам от сметных и фактических назначений за 2022 год Показатели Смета Касса Факт Доход Расходы всего: В том числе: оплата труда рабочих и служащих начисления на оплату труда приобретение предметов снабжения и расходных материалов В том числе: канцелярские принадлежности медикаменты и перевязочные средства мягкий инвентарь и обмундирование продукты питания прочие расходные материалы и предметы снабжения Командировочные расходы Оплата транспортных услуг 3924,00 3924,00 993,4 3856,3 3856,3 987,36 3856,3 3856,3 1060,48 Отклонение кассовых расходов от плана тыс.руб % -6,77 -0,17 -6,77 -0,17 -6,04 -0,61 Отклонение фактических расходов от плана тыс.руб. % -6,77 -0,17 -6,77 -0,17 67,08 6,75 356,95 341,65 358,64 -15,3 -4,29 101,69 28,49 1271,89 1239,29 1149,18 -32,6 -2,56 -122.71 -9,65 582,3 582,3 582,3 - - - - 511,61 491,17 401,06 -20,44 -4,0 -90,11 -17,61 19,28 19,28 19,28 - - - - 154,84 3,86 146,54 3,86 146,54 3,86 -8,3 - -0,05 - -8,3 - -0,05 - 3,9 2,9 3,9 -1,0 1,0 25,64 8,90 7,71 7,71 -1,19 25,64 13,37 -1,19 -13,37 14 Оплата услуг по связи Оплата коммунальных услуг Прочие текущие расходы Капитальные расходы 19,28 19,28 19,28 - - - - 36,9 31,85 30,85 5,05 13,69 -6,05 -16,4 524,46 524,46 524,46 - - - - 708,32 701,8 701,8 -6,52 -0,92 -6,52 -0,92 В 2022 году отклонения кассовых и фактических расходов от сметных назначений наблюдается почти по всем статьям. В основном это связано с невыполнением плана как по фактическим, так и по кассовым расходам, однако есть и превышения сметных назначений по статьям по начислениям и оплате труда это связано с увеличением числа сотрудников. Отклонения фактических расходов от кассовых наблюдается также по статьям оплаты труда. Это вызвано начислением заработной платы за вторую половину декабря, выплаченной в начале января следующего года. По статье «Приобретение предметов снабжения и расходных материалов» кассовые расходы превышают фактические, что вызвано приобретением медикаментов и перевязочных средств для платных медицинских услуг, которые будут оказаны в будущем. Таблица 12. Анализ отклонения кассовых доходов и расходов по платным услугам от сметных и фактических назначений за 2023 год Показатели Смета Касса Факт Доход Расходы всего: В том числе: оплата труда рабочих и служащих начисления на оплату труда приобретение 3924,00 3924,00 831,2 6121,6 6121,6 1814,2 6121,6 6121,6 1965,03 Отклонение кассовых расходов от плана тыс.руб % 2197,6 56,0 2197,6 56,0 983,0 118,26 Отклонение фактических расходов от плана тыс.руб. % 2197,6 56,0 2197,6 56,0 1133,83 136,41 121,6 232,62 232,62 111,02 91,3 111,02 91,3 1650,4 1694,3 1799,75 43,9 2,66 149,35 9,05 15 предметов снабжения и расходных материалов В том числе: канцелярские принадлежности медикаменты и перевязочные средства мягкий инвентарь и обмундирование продукты питания прочие расходные материалы и предметы снабжения Командировочные расходы Оплата транспортных услуг Оплата услуг по связи Оплата коммунальных услуг Прочие текущие расходы Капитальные расходы 591,6 620,5 691,74 28,9 4,89 100,14 16,93 614,2 765,4 777,44 151,2 24,62 163,24 26,58 55,09 55,09 55,09 - - - - 334,41 55,1 198,21 55,1 220,38 55,1 -136,42 - -40,79 - -114,03 - -34,1 - 12,24 12,24 12,24 - - - - 24,49 24,49 24,49 - - - - 48,97 48,97 48,97 - - - - 55,09 55,09 55,09 - - - - 87,62 104,7 104,07 17,08 19,49 17,08 19,49 1092,39 2134,99 1879,04 1042,6 95,44 786,65 72,01 В 2023 году наблюдается значительное положительное отклонение кассовых и фактических расходов над сметными назначениями. Это свидетельствует о том, что в этом периоде произошло превышение фактического дохода от планируемого за счет введения в эксплуатацию новых сооружений и сдачи их в аренду. Кроме того, учреждение значительно сэкономило на приобретении продуктов питания, покупая их со значительной скидкой по муниципальному заказу. Все свободные средства, как видно из таблицы, использовались для закупки нового импортного оборудования для больницы, а также для завершения капитального ремонта. 16 2.4 Анализ эффективности использования бюджетных и внебюджетных средств Эффективность использования бюджетных и внебюджетных средств в исследуемом учреждении определяется оценкой и динамикой показателей финансово-хозяйственной деятельности учреждения за три года. При анализе финансовых показателей эффективности деятельности бюджетного учреждения необходимо помнить, что коммерческая деятельность больницы не является ее основной деятельностью, поэтому по таким показателям нельзя судить о действительном финансовом положении учреждения. Оценка эффективности деятельности учреждения по показателям ликвидности, платежеспособности и деловой активности представлена в таблице 13 в динамике за три года. Таблица 13. Динамика показателей ликвидности и платежеспособности организации за 2021-2023 гг. Коэффициенты коэффициент покрытия текущей задолженности коэффициент абсолютной ликвидности коэффициент текущей ликвидности коэффициент обеспеченности собственными средствами коэффициент эффективности управления Норматив 2021 2022 2023 Отклонение 2022 от 2021 абс. отн.,% Отклонение 2023 от 2022 абс. отн., % 1,0-3,0 0,72 0,3 0,76 -0,42 -58,3 0,46 153,3 0,3-1,2 0,2 0,1 0,12 -0,1 -50,0 0,02 20,0 ≥2 1,1 0,4 0,6 -0,7 -63,6 0,2 ≥ 0,1 -0,7 -1,01 -2,1 -0,31 -44,3 -107,9 1,09 ≥ 0,45 0,2 0,15 0,16 -0,05 -25,0 0,01 6,7 50,0 17 предприятием Из анализа ликвидности и деловой активности учреждения за 20212023 года можно сделать следующие выводы: ни один из коэффициентов не соответствует нормативу, что в принципе характерно для бюджетного учреждения такого типа. Коммерческая деятельность ЦРКБ только развивается, в основном медицинские учреждения направлены на оказание бесплатных услуг, поэтому коэффициент эффективности управления предприятием более чем в 2 раза меньше норматива. Количество основных фондов учреждения невелико для больницы такого огромного масштаба, оборудование и сооружения ветхие, требуют ремонта, обновления и дополнительных вложений, поэтому коэффициент обеспеченности собственными средствами ниже нуля и имеет отрицательную динамику. В 2023 году показатели ликвидности обретают положительную динамику. Это говорит о том, что повысилась эффективность управления средствами, уменьшилась кредиторская задолженность учреждения, увеличились основные и оборотные средства, снизилась себестоимость платных услуг, повысилось количество источников дохода. Дальнейшая экономическая политика ЦРКБ предполагает увеличение спектра платных услуг за счет закупки медицинского диагностического оборудования и медикаментов: рентгеноаппаратов, лабораторного оборудования, новейших стоматологических препаратов и т.д. Эффективность деятельности предприятия и распределения средств характеризуется показателями эффективности по производственным показателям, важнейшие из которых приведены в таблице 14. 18 Таблица 14. Показатели производственной эффективности учреждения в 2021-2023 гг Отклонение 2022 от 2021 абс. отн.,% Эффективность использования основных фондов Фондорентабе 0,09 0,1 0,14 0,01 11,1 льность Коэффициент износа 0,17 0,21 0,36 0,04 23,5 оборудования Коэффициент использования 0,93 0,8 0,96 -0,13 -14,0 наличного оборудования Эффективность использования материальных ресурсов Коэффициент обеспеченност 0,8 0,81 0,87 0,01 1,25 и запасами Коэффициент эффективности 1,1 1,3 2,3 0,2 18,2 использования материалов Эффективность использования трудовых ресурсов Обеспеченност ь трудовыми 89 93 81 4 4,5 ресурсами Рентабельност 4146 6991 9142 2845 68,6 ь персонала Коэффициент ы 2021 2022 2023 Отклонение 2023 от 2022 абс. отн., % 0,04 40,0 0,15 71,4 0,16 20,0 0,06 7,4 1,0 76,9 -12 -12,9 2151 23,5 В показателях хозяйственной деятельности больницы присутствует положительная динамика. По показателям использования основных фондов можно сделать следующие выводы: основные фонды учреждения сильно изношены, хотя в динамике постоянно обновляются, так как в 2021-2022 году политика предприятия как раз была направлена на повышение стоимости основных фондов: закупку оборудования, капитального ремонта и достройки сооружений. Коэффициент использования наличного оборудования больницы достаточно высок, это говорит об эффективности его загрузки. Спад этого показателя произошел только в 2022 году, когда некоторые виды оборудования: оборудование лучевой диагностики, аппараты лабораторных исследований были в ремонте. Коэффициенты обеспеченности запасами 19 также высоки, это напрямую свидетельствует об эффективности вложения средств учреждения в материалы и предметы снабжения и об их использованию по назначению, повышению качества услуг. Коэффициент использования материалов имеет отношение к коммерческой деятельности учреждения, по положительной динамике можно сделать вывод о снижении себестоимости платных услуг и повышения финансового результата деятельности учреждения. Обеспеченность предприятия трудовыми ресурсами имеет нестабильную динамику: в 2022 году наблюдается рост персонала предприятия, а в 2023 году спад. Это объясняет срочную политику учреждения по переподготовке кадров. Таким образом, политику управления бюджетными и внебюджетными средствами предприятия можно охарактеризовать как достаточно эффективную в условиях недостатка целевого финансирования. 20 ГЛАВА 3. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ БУЗ ВО «ВОРОБЬЕВСКАЯ РБ» 3.1 Разработка инновационных моделей финансирования уреждений здравоохранения Вопросы инновационного развития здравоохранения во многом зависят от экономического механизма отрасли, существующей в ней системы экономических отношений между участвующими субъектами. На рис. 3.1 представлена блок-схема экономической модели здравоохранения региона [50,53]. Рис.3.1. Блок-схема экономической модели здравоохранения Блок 1 включает показатели, которые отражают спрос населения на медицинские услуги. Спрос характеризуется синтетическими показателями, отражающими объемы госпитальной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи, рассчитанные в соответствии с нормативами ТПГГ. Блок 2 характеризует здравоохранения. Блок показателями, плановая как предложение характеризуется численность со стороны такими учреждений синтетическими пролеченных больных в 21 стационарах, количество посещений в поликлиниках и вызовов скорой медицинской помощи, рассчитанные в соответствии с нормативами ТПГГ. Плановые задания в виде государственных (муниципальных) заказов-заданий ежегодно централизованно доводятся органами управления здравоохранением до учреждений здравоохранения. Следовательно, ТПГГ по сути своей является инструментом директивного централизованного планирования спроса и предложения на виды и объемы медицинской помощи, что значительно ограничивает внедрение рыночных механизмов в систему здравоохранения. Блоки 3, 4 и 5 характеризуют нормативные затраты учреждений здравоохранения (финансовые, материальные и трудовые) на производимые медицинские услуги в расчете на единицу медицинской услуги (в стационаре – пролеченный больной; в поликлинике – посещение, на скорой медицинской помощи – вызов). Блок 6 характеризует экономическую, медицинскую и социальную эффективность системы здравоохранения и ее отдельных субъектов. На основе анализа эффективности деятельности системы здравоохранения принимаются альтернативные управленческие решения, направленные на повышение ее результативности и эффективности. В табл. 3.1 представлена существующая экономическая модель здравоохранения. Таблица 3.1. Существующая экономическая модель здравоохранения Воробьевского района Наименование Показатели Показатели синтетические аналитические Блок 1 – Территориальные Норматив уровня показатели спроса нормативы объемов госпитализации – 180,8 больных; населения на медицинской помощи: - норматив количества медицинские услуги: - показатели объемов койко-дней – 1942,5 койко-дней; - стационар; стационарной помощи на 1000 - норматив законченных - поликлиника; человек; случаев обслуживания – 3677,0 дневной - показатели объемов случаев; блока 22 стационар; амбулаторно- норматив посещений – скорая поликлинической помощи на 8458,0 посещений; медицинская помощь 1000 человек; - норматив кратности - показатели объемов посещений на один законченный медицинской помощи, случай – 2,3 посещения; предоставляемой в дневных - норматив количества стационарах на 1000 человек; дней лечения в дневных - показатели объемов стационарах, стационарах скорой медицинской помощи дневного пребывания и на 1000 человек стационарах на дому – 619 дней; - норматив количества вызовов скорой медицинской помощи – 318 Окончание табл. 2.3 Блок 2 Территориальные Норматив уровня показатели нормативы объемов госпитализации – 180,8 больных; предложения системы медицинской помощи: - норматив количества здравоохранения: - показатели объемов койко-дней – 1942,5 койко-дней; - стационар; стационарной помощи на 1000 - норматив законченных - поликлиника; человек; случаев обслуживания – 3677,0 дневной - показатели объемов случаев; стационар; амбулаторно- норматив посещений – скорая поликлинической помощи на 8458,0 посещений; медицинская помощь 1000 человек; - норматив кратности - показатели объемов посещений на один законченный медицинской помощи, случай – 2,3 посещения; предоставляемой в дневных - норматив количества стационарах на 1000 человек; дней лечения в дневных - показатели объемов стационарах, стационарах скорой медицинской помощи дневного пребывания и на 1000 человек стационарах на дому – 619 дней; - норматив количества вызовов скорой медицинской помощи – 318 23 Блок 3 - показатели Территориальные Средние тарифы использования финансовых нормативы финансовых стоимости пролеченного ресурсов: затрат на единицу объема больного в круглосуточном - стационар; медицинской помощи*: стационаре по профилям - поликлиника; стационарная отделений; - дневной стационар; помощь – на один койкосредние тарифы - скорая медицинская день; стоимости пролеченного помощь амбулаторно- больного в стационаре дневного поликлиническая помощь - пребывания по профилям на одно посещение; отделений; медицинской средние нормативы помощи в дневных расходов на 1 койко-день на стационарах – на один медикаменты и расходные койко-день; материалы по профилям скорая отдалений круглосуточного медицинская помощь – на пребывания; один вызов средние нормативы расходов на 1 койко-день на медикаменты и расходные материалы в отделениях дневного пребывания по профилям; - средние тарифы на одно посещение в амбулаторнополиклинических учреждениях; - средние тарифы на случай оперативного лечения в центрах амбулаторной хирургии; средние нормативы расходов на 1 койко-день на медикаменты и расходные материалы в центрах амбулаторной хирургии Блоки 4 и 5 Единые нормативы материальных и трудовых затрат показатели использования на единицу объема медицинской помощи в здравоохранении материальных и трудовых Российской Федерации и Воробьевском районе отсутствуют ресурсов в учреждениях здравоохранения Блок 6 - показатели Единые нормы оценки эффективности деятельности эффективности системы здравоохранения и субъектов хозяйствования в деятельности системы здравоохранении Российской Федерации отсутствуют здравоохранения К основным проблемам действующей экономической модели региональные особенности здоровья здравоохранения следует отнести [20]: 1. Блок 1. Не учитываются населения. Нормативы объемов оказания населению медицинской помощи рассчитываются на основе программы государственных 24 гарантий и являются едиными для всех субъектов Российской Федерации. 2. Блок 2. Планирование деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения осуществляется на численность населения в соответствии с нормативами программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. Объемы медицинской деятельности не зависят от показателей здоровья населения. 3. Блок 3. В здравоохранении Российской Федерации сохраняется многоканальность финансирования. Отсутствуют единые подходы к расчету нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Существующие тарифы на производимые медицинские услуги не позволяют в полном объеме возместить затраты учреждений здравоохранения. 4. Блок 4. В здравоохранении Российской Федерации до настоящего времени отсутствуют единые нормативы материальных затрат на единицу объема медицинской помощи. 5. Блок 5. В здравоохранении Российской Федерации до настоящего времени отсутствуют единые нормативы трудозатрат на единицу объема медицинской помощи. 6. Блок 6. В здравоохранении Российской Федерации до настоящего времени отсутствуют единые целевые показатели, позволяющие оценить результативность и эффективность деятельности всей системы здравоохранения и учреждений здравоохранения в зависимости от уровня и видов оказания медицинской помощи. В итоге существующая экономическая модель здравоохранения характеризуется следующими рисками [20]: отсутствием системы стратегического планирования; подменой системы стратегического планирования территориальной программой государственных гарантий; 25 унифицированным подходом к планированию объемов медицинской помощи через минимальные социальные стандарты без учета региональных особенностей здоровья населения, уровней и этапов оказания медицинской помощи; структурной диспропорцией здравоохранения, экстенсивным подходом к планированию структуры здравоохранения; неопределенностью государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи; дефицитом программы государственных гарантий, ее дисбалансом между объемами медицинской помощи и финансовым обеспечением; наличием многоканальной бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения; стоимостными нормативами (тарифами), не позволяющими в полном объеме возместить затраты учреждений здравоохранения; слабым развитием рыночных механизмов в системе здравоохранения, а также экономической самостоятельности учреждений здравоохранения; слабым развитием негосударственного сектора здравоохранения; отсутствием критериев оценки эффективности деятельности системы здравоохранения и субъектов хозяйственной деятельности, а также аудита эффективности; системой оплаты труда, которая не мотивирует исполнителей к производительному эффективному труду; слабым развитием системы стандартизации в здравоохранение и, как следствие, недостаточной организацией системы управления качеством при оказании медицинской помощи населению; отсутствием реальных механизмов принятия управленческих решений по повышению эффективности деятельности системы здравоохранения, а также отдельных субъектов хозяйствования. Отмеченные риски определяют основные направления 26 совершенствования экономической модели системы здравоохранения [50]: 1. Создание системы стратегического планирования на уровне региона. Разработка системы стратегических целей и выбор приоритетов развития здравоохранения. 2. Увязка стратегии развития здравоохранения со стратегией социальноэкономического развития региона. 3. Разработка инновационных сценариев развития здравоохранения региона с учетом реальной потребности населения в услугах здравоохранения. 4. Переход от экстенсивного к интенсивному пути развития здравоохранения. Формирование организационной макроструктуры здравоохранения, видов и объемов оказания медицинской помощи населению не от численности населения, а от реального спроса населения на медицинские услуги с учетом региональных особенностей и прогноза будущей потребности населения в услугах здравоохранения. 5. Конкретизация программы государственных гарантий по ее видам, объемам, финансовому обеспечению, потребителям медицинских услуг. Определение границ ответственности государства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи. Достижение баланса между объемами оказания медицинской помощи населению и финансированием здравоохранения. 6. Переход на страховой принцип финансирования учреждений здравоохранения на основе одноканального либо преимущественно одноканального финансирования учреждений здравоохранения через систему ОМС по законченному случаю в стационаре или посещению в поликлинике. Переход на новую парадигму развития экономических отношений в здравоохранении по принципу: “Деньги идут за пациентом”. 7. Совершенствование тарифной политики за счет разработки системы 27 финансовых нормативов на единицу объема медицинской помощи (пролеченный больной в стационаре, посещение – в поликлинике, вызов – на скорой медицинской помощи), рассчитанных на основе МЭС, исходя из необходимости полного покрытия затрат учреждений здравоохранения при оказании медицинской помощи. 8. Создание условий для привлечения дополнительных инвестиций в систему здравоохранения (программа ДМС, платные медицинские услуги), в том числе за счет негосударственного сектора здравоохранения, развития государственно-частного партнерства. 9. Развитие конкурентных отношений в здравоохранении между СМО, ЛПУ за пациента, государственный (муниципальный) заказ-задание. 10.Развитие системы стандартизации в здравоохранении, создание на этой основе реальной системы управления качеством медицинской помощи в ее структурной, процессной и результирующей сегментах. 11.Введение системы оплаты труда, основанной на учете объема и качества труда работников здравоохранения 12.Анализ результативности и эффективности деятельности системы здравоохранения. С учетом основных направлений развития здравоохранения структура экономической модели отрасли может выглядеть следующим образом (табл. 3.2) [30]. Таблица 3.2. Инновационная экономическая модель здравоохранения региона Наименовани е блока Блок 1 показатели спроса населения на медицинские услуги: - стационар; поликлиника; Показатели синтетические Территориальные нормативы объемов медицинской помощи, приведенные в соответствие с показателями здоровья населения: показатели объемов стационарной помощи на 1000 человек; Показатели аналитические Норматив уровня госпитализации – 187,1 больных; - норматив количества койкодней – 2010,5 койко-дней. норматив законченных случаев обслуживания – 3805,7 случаев; - норматив посещений – 8754,0 посещений; 28 дневной показатели объемов стационар; амбулаторно-поликлинической скорая помощи на 1000 человек; медицинская показатели объемов помощь медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах на 1000 человек; показатели объемов скорой медицинской помощи на 1000 человек норматив кратности посещений на один законченный случай – 2,4 посещения; - норматив количества дней лечения в дневных стационарах, и стационарах на дому – 640,6 дней; - норматив количества вызовов скорой медицинской помощи – 329 Блок 2 показатели предложения населения на медицинские услуги: - стационар; поликлиника; дневной стационар; скорая медицинская помощь Норматив уровня госпитализации – 187,1 больных; - норматив количества койкодней – 2010,5 койко-дней. норматив законченных случаев обслуживания – 3805,7 случаев; - норматив посещений – 8754,0 посещений; норматив кратности посещений на один законченный случай – 2,4 посещения; - норматив количества дней лечения в дневных стационарах и стационарах на дому – 640,6 дней; - норматив количества вызовов скорой медицинской помощи – 329 Территориальные нормативы объемов медицинской помощи, приведенные в соответствие с показателями здоровья населения: показатели объемов стационарной помощи на 1000 человек; показатели объемов амбулаторно-поликлинической помощи на 1000 человек; показатели объемов медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах на 1000 человек; показатели объемов скорой медицинской помощи на 1000 человек Блок 3 Территориальные показатели нормативы финансовых затрат использования на единицу объема финансовых медицинской помощи, ресурсов: рассчитанные на основе МЭС: - стационар; - финансовый норматив на оказание стационарной помощи поликлиника; из расчета на один койко-день в дневной среднем по учреждению; стационар; - финансовый норматив на скорая оказание стационарной помощи медицинская из расчета на один законченный помощь случай в среднем по учреждению; - финансовый норматив на амбулаторно-поликлиническую помощь из расчета на одно посещение; - финансовый норматив на оказание медицинской помощи в дневных стационарах из расчета на один койко-день; - Финансовый норматив на один койко-день в стационаре по профилю отделений; - финансовый норматив на один законченный случай в стационаре по профилю отделений; - финансовый норматив на один койко-день в стационаре по виду нозологии; - финансовый норматив на один законченный случай в стационаре по виду нозологии; - финансовый норматив на одно посещение в поликлинике по видам помощи, в том числе: с целью профилактики; по поводу диспансеризации; лечебно-консультативной помощи. - финансовый норматив на один законченный случай в 29 - финансовый норматив на поликлинике по видам помощи, в оказание скорой медицинской том числе: помощи из расчета на один с целью профилактики; вызов по поводу диспансеризации; лечебно-консультативной помощи. - финансовый норматив на один койко-день в дневном стационаре по виду нозологии; - финансовый норматив на один вызов скорой медицинской помощи по виду нозологии Блок 4 Нормативы затрат Нормативы затрат показатели материальных ресурсов в материальных ресурсов в использования стационаре на один койко-день; стационаре на один койко-день по материальных нормативы затрат профилю отделения; ресурсов материальных ресурсов в нормативы затрат (оборудование, поликлинике на одно посещение материальных ресурсов в мягкий из расчета на одну условную поликлинике по виду посещения (с инвентарь, единицу трудоемкости (1УЕТа – целью профилактики; поводу медикаменты, 10 мин.); диспансеризации; лечебнорасходные нормативы затрат консультативной помощи) из материалы) материальных ресурсов в расчета на одну условную единицу поликлинике на оказание трудоемкости; медицинской помощи в нормативы затрат дневных стационарах из расчета материальных ресурсов в на один койко-день; поликлинике на оказание нормативы затрат медицинской помощи в дневных материальных ресурсов на стационарах по виду нозологии из оказание скорой медицинской расчета на один койко-день; помощи из расчета на один нормативы затрат вызов; материальных ресурсов на - фондовооруженность; оказание скорой медицинской - фондооснащенность помощи из расчета на один вызов по виду нозологии Блок 5 - Трудоемкость общая по Трудоемкость по показатели учреждению в стационаре на учреждению в стационаре по использования пролеченного больного; профилю отделений; трудовых - трудоемкость общая по - трудоемкость по учреждению ресурсов. учреждению в поликлинике на в поликлинике по виду посещения посещение; (с целью профилактики; поводу - трудоемкость общая по диспансеризации; лечебноскорой медицинской помощи на консультативной помощи) из один вызов; расчета на одну условную единицу - производительность труда трудоемкости; общая по учреждению в - трудоемкость по скорой стационаре на пролеченного медицинской помощи на один больного; вызов по виду нозологии; - производительность труда - производительность труда по общая по учреждению в учреждению в стационаре по поликлинике на посещение; профилю отделений; 30 - производительность труда общая по учреждению по скорой медицинской помощи на один вызов; интенсивность труда общая Блок 6 показатели результативности и эффективности деятельности системы здравоохранения Целевые показатели результативности и эффективности на уровне субъекта, муниципального образования - производительность труда по учреждению в поликлинике по виду посещения (с целью профилактики; поводу диспансеризации; лечебноконсультативной помощи) из расчета на одну условную единицу трудоемкости; - производительность труда по скорой медицинской помощи на один вызов по виду нозологии; - интенсивность труда по профилю отделения, по виду посещения, по виду нозологии Целевые показатели результативности и эффективности на уровне учреждения здравоохранения, его подразделений, отдельных специалистов 31 Рис. 3.1 Структура экономической модели здравоохранения региона Предполагается, что реализация предложенной инновационной экономической модели здравоохранения позволит создать эффективную систему здравоохранения, характеризующуюся следующими основными критериями [20,23]: 1. Доступность медицинской помощи. 2. Эффективность медицинской помощи. 3. Наличие выбора для потребителя медицинских услуг. 4. Защищенность потребителя медицинских услуг. 5. Удовлетворенность потребителя оказанной медицинской помощью. 32 Опыт свидетельствует, что введение страховых механизмов в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полном объеме реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения. В результате за последние 15 лет после принятия закона “Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации” в здравоохранении сохранились прежние принципы организации медицинской помощи населению и содержания сети медицинских учреждений, характерные для бюджетного финансирования, при снижении показателей обеспеченности финансовыми ресурсами, что неизбежно отразилось на качестве оказываемой медицинской помощи населению [11]. Финансовые ресурсы, выделяемые на здравоохранение, не позволяют в полном объеме обеспечить население бесплатной медицинской помощью. Стоимость медицинских услуг определяется по средневзвешенным тарифам, которые рассчитываются путем деления средств, направляемых на здравоохранение, на предполагаемое количество услуг (пролеченный больной, посещение, вызов). Такая финансовая политика не позволяет, с одной стороны, в полном объеме обеспечить качество оказываемых медицинских услуг, а с другой стороны – в полном объеме возместить расходы учреждений здравоохранения на медицинскую деятельность, что в свою очередь способствует росту соплатежей населения, а также создает условия для развития “теневого” рынка медицинских услуг [23]. Данная ситуация является основанием для дальнейшего реформирования системы обязательного медицинского страхования. Целью модернизации системы ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования учреждений здравоохранения для реализации населению государственных гарантий оказания медицинской помощи. Для достижения поставленной цели предлагается решение следующих задач: 1. Достижение сбалансированности Базовой программы ОМС по объемам предоставляемой медицинской помощи и финансовым средствам, что 33 позволит учреждениям здравоохранения в полном объеме возместить затраты на производимые медицинские услуги. 2. Полное выполнение обязательств страхователя неработающего населения. 3. Увеличение объема медицинского финансирования страхования путем системы привлечения обязательного дополнительных средств за счет внебюджетных фондов, ведомств, расширения практики взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС за оказанные медицинские услуги населению, за счет ДМС и платных услуг. 4. Обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы здравоохранения. Модернизация системы обязательного медицинского страхования не исключает участие частных медицинских организаций в обеспечении граждан бесплатной медицинской помощью. С этой целью частные медицинские организации могут включаться в реализацию территориальной программы государственных гарантий, а также работать по системе государственного заказа [30]. Повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения, качество оказания медицинской помощи населению во многом зависят от проводимой тарифной политики. Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан [22, 23]. К основным направлениям тарифной политики следует отнести: преимущественно одноканальное или одноканальное финансирование через систему ОМС с возмещением расходов учреждений здравоохранения в полном объеме с обеспечением их рентабельности (полный тариф); 34 формирование в системе здравоохранения экономических механизмов, направленных на реструктуризацию сети учреждений здравоохранения, технологическое перевооружение и в конечном итоге повышение качества оказания медицинской помощи населению. Составляющими тарифной политики являются: цели и задачи, стоящие перед органами управления и учреждениями здравоохранения по развитию системы здравоохранения; структура (виды) и объемы медицинских услуг, рассчитанные в соответствии с нормативами оказания медицинской помощи, предусмотренные в территориальной программе государственных гарантий; стоимость территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи; структура тарифа; адекватность возмещения расходов на производимые медицинские услуги в структуре тарифа; уровень рентабельности. Для проведения эффективной тарифной политики необходимо разработать единые требования к системе тарифов. К ним следует отнести: единство объектов оплаты, а также использование нормативного метода ценообразования. В структуру полного тарифа должны входить условнопеременные расходы, непосредственно связанные с медицинскими технологиями и зависящие от численности больных (от объемов) и условнопостоянные расходы, величина которых не зависит от численности больных, а определяется продолжительностью календарного периода. Преобладание в структуре тарифа условно-переменных затрат способствует интенсификации медицинской деятельности и увеличению объемов оказания медицинской помощи, особенно за счет ее дорогостоящих видов. Такой вид деятельности в большей степени соответствует страховому способу финансирования здравоохранения. Наоборот, преобладание в 35 структуре тарифа условно-постоянных затрат способствует наращиванию мощности учреждений за счет расширения штатов, коечной сети, что в наибольшей степени соответствует бюджетному способу финансирования здравоохранения. Следовательно, оптимальным является включение в структуру тарифа и условно-переменных и условно-постоянных расходов при условии полноты возмещения затрат на оказываемые услуги. Задачам оптимизация финансирования здравоохранения отвечал “пилотный” проект, направленный на повышение качества и эффективности отрасли, основанный на одноканальном или преимущественно одноканальном финансировании здравоохранения через систему ОМС на основе финансовых нормативов, рассчитанных в соответствии со стандартами медицинской помощи. 3.2 Эффективность мероприятий по привлечению дополнительных денежных средств Миссией “пилотного” проекта в Воробьевском районе явилась разработка инновационного управления финансово-экономического здравоохранением, обеспечивающего механизма достижение сбалансированности между объемами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и ресурсным обеспечением здравоохранения на основе преимущественно одноканального финансирования отрасли через систему ОМС, стандартизации медицинской помощи и перехода на финансирование учреждений здравоохранения на основе частично-полных финансовых нормативов (тарифов), рассчитанных по стандартам медицинской помощи. 36 В задачи по реализации “пилотного” проекта входило: 1. Достижение баланса Программы государственных гарантий между объемами оказания медицинской помощи и их финансовым обеспечением. 2. Перевод на преимущественно одноканальное финансирование системы здравоохранения с соотношением объемов финансирования отрасли в пропорции примерно 60% – средства ОМС и 40% – средства консолидированного бюджета. 3. Внедрение единых региональных стандартов оказания медицинской помощи, табелей оснащения и кадрового обеспечения. 4. Разработка финансовых нормативов (частично-полных тарифов), рассчитанных на основе стандартов оказания медицинской помощи. 5. Разработка и применение оплаты труда медицинских работников, при которой ее уровень зависит от объема и качества выполненной услуги, т.е. достигнутых планируемых результатов деятельности. 6. Достижение структурной эффективности здравоохранения. Приведение в соответствие объемов оказания медицинской помощи и штатного расписания учреждений здравоохранения к федеральным нормативам Программы государственных гарантий. 7. Разработка научно-методического инструментария реализации “пилотного” проекта в здравоохранении, в т.ч. в части стратегического планирования деятельности здравоохранения на всех уровнях управления, а также оценки эффективности его реализации. В Воробьевском районе реализовывалось пять направлений “пилотного” проекта. 1. Ориентация на конечный результат с поэтапным переходом учреждений здравоохранения, участвующих в реализации “пилотного” проекта, преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. 2. Обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в 37 соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи, с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи. 3. Осуществление на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу, и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. 4. Реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда. 5. Обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества. К результатам реализации “пилотного” проекта в Воробьевском районе следует отнести: 1. Формирование преимущественно одноканального финансирования системы здравоохранения (средства фонда ОМС – 60%, консолидированного бюджета – 40%) с оплатой медицинских услуг по частично-полному тарифу, кроме расходов на коммунальные услуги, капитальные вложения и социальные льготы. 2. Разработка МЭС медицинской помощи, осуществление контроля и надзора за их исполнением в установленном порядке. 3. Увеличение тарифа на медицинскую помощь в стационарах и дневных стационарах до 25%. 4. Увеличение удельного веса расходов на амбулаторную помощь, в т.ч. на развитие дневных стационаров, по отношению к стационарной и скорой медицинской помощи. 5. Переход на оплату труда стационарной помощи и в дневных стационарах по конечному результату с учетом КМП. 6. Увеличение уровня оплаты труда медицинских работников в стационарах и дневных стационарах. 7. Обеспечение персонифицированного учета пролеченных больных в 38 стационарах и дневных стационарах. 8. Разработка табелей оснащения учреждений здравоохранением требований к медицинским оборудованием. 9. Разработка квалификационных специалистам учреждений здравоохранения. 10.Увеличение доступности и качества оказания медицинской помощи населению. Удовлетворенность населения медицинской помощью по данным опросов колебалась в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, участвующих в “пилотном” проекте, от 87 до 100% (целевой показатель – 75%). По мнению руководителей и специалистов, “пилотный” проект позволил: 1. Повысить уровень оплаты труда медицинских работников, что, в свою очередь, способствовало закреплению кадров, снижению «текучести», особенно среднего и младшего медицинского персонала, улучшению производственной дисциплины. 3. Руководителям заведующим учреждений здравоохранения, в том числе отделениями, управлять коллективом с использованием финансовых рычагов, внедрять формы материального стимулирования работников, выполняющих более высококвалифицированную работу за счет адресности выплат по “пилотному” проекту. 4. Выделять дополнительные средства на приобретение медикаментов, расходных материалов, медицинского оборудования, что позволило внедрять новые медицинские технологии, значительно улучшить качество оказания медицинской помощи. В рамках реализации “пилотного” проекта предлагается инновационная финансовая модель здравоохранения региона, которую можно представить в виде следующей формулы [50]: 39 (3.1) где – затраты на здравоохранения (консолидированный бюджет и средства ОМС); финансовые нормативы на единицу объема медицинской помощи = 1, 2, …, - виды услуг (пролеченный больной, посещение, вызов); = 1, 2, …, - уровень оказания услуг (клинический, городской, районный); - количество услуг; к – 1,035 (индекс заболеваемости) – средне сложившийся показатель за 2011-2023 годы, рассчитывается как отношение показателя общей заболеваемости населения в территории к показателю общей заболеваемости по Российской Федерации. Инновационная финансовая модель здравоохранения, представленная в формуле 3.1, отражает расходы на здравоохранение в зависимости от видов оказанных услуг (пролеченный больной, посещение, вызов), уровня оказания услуг (клинический, городской, районный), финансовых нормативов на единицу объема медицинской помощи и количества оказанных услуг. При этом учитывается территориальный коэффициент заболеваемости. Такой подход является основой для расчета стоимости территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. Соответственно формуле 3.1 затраты на здравоохранение на -й вид услуг на всех уровнях оказания медицинской помощи можно рассчитать следующим образом: (3.2) 40 где - затраты на здравоохранение на -й вид услуг на всех уровнях оказания медицинской помощи. Затраты на здравоохранение на все виды услуг для каждого уровня оказания медицинской помощи можно рассчитать следующим образом: (3.3) где - затраты на здравоохранение на все виды услуг для -го уровня оказания медицинской помощи. Данную проблему можно решить путем расчета затрат на здравоохранения через простую медицинскую услугу. В этом случае расчет затрат на здравоохранение будет выглядеть следующим образом: (3.4) где - затраты на здравоохранение, рассчитываемые через стоимость простых медицинских услуг; = 1, 2, …, - номер простой медицинской услуги; - стоимость единицы -й простой медицинской услуги; - количество простых медицинских услуг -го вида. Однако предпочтение следует отдавать расчету Программы государственных гарантий на основе медико-экономических стандартов. Стандарт для пациента – это социальная гарантия государства на получение больным бесплатной медицинской помощи; для главного врача стандарт в первую очередь – это нормированный объем медицинской помощи и соответствующее ему нормативное финансовое обеспечение; для территориального фонда ОМС и СМО – это инструмент нормирования, финансовый инструмент и инструмент контроля качества медицинской 41 помощи; для врача – это конкретное содержание медицинской услуги, инструмент дополнительного заработка. В этом случае расчет затрат на здравоохранение будет выглядеть следующим образом: (3.5) где - затраты на здравоохранение, рассчитываемые через стоимостьстандартов медицинской помощи; = 1, 2, …, - номер стандарта медицинской помощи; - стоимость стандартов медицинской помощи; - стандартов медицинской помощи k-го вида. В работе предложен организационно-экономический механизм управления инновационной деятельностью учреждений здравоохранения, содержащий стратегический и оперативный блоки, встраивающийся в систему управления инновационным развитием и позволяющий обеспечить практическую реализацию концепций и программ инновационного развития учреждений здравоохранения, представленный на рис.3.2 42 Рис.3.2 Механизм управления инновационной деятельностью учреждения здравоохранения Важным элементом представленного механизма являются рычаги и инструменты управления инновационной деятельностью учреждений здравоохранения, в состав которых в свою очередь входят показатели оценки эффективности инновационной деятельности. Проведенное исследование показало, что если с рыночных позиций такие показатели существуют как в виде показателей эффективности инновационных проектов, так и в виде общих показателей деятельности хозяйствующего субъекта, то с позиций государства они отсутствуют. В таблице 3.3 представлены показатели оценки эффективности использованы инновационной в первую деятельности, очередь которые государственными могут быть стационарными учреждениями здравоохранения (ГСУЗ). 43 Таблица 3.3 Основные показатели, используемые для оценки эффективности инновационного развития ГСУЗ Фор Наименов мула ание показателя расчета 1 2 Обозначения Что характеризует 3 4 наличие у учреждения здравоохранения интеллектуальной собственности и прав на нее в виде патентов, лицензий на Си – стоимость использование объектов коэффицие изобретений, интеллектуальной нт промышленных Кис собственности обеспеченности образцов, полезных = Си/Ан Авн – общая интеллектуальной моделей, стоимость активов собственностью приобретенные учреждения программных средств, здравоохранения а также иных аналогичных справ и активов, необходимых для эффективной инновационной деятельности Чпп – число степень работников, наличия у учреждения прошедших здравоохранения соответствующую работников, коэффицие подготовку, подготовленных к Кпп нт подготовки переподготовку или оказанию = Чпп/Чр персонала повышение высокотехнологичных квалификации, медицинских услуг и способных к передовых методов оказанию лечения и инновационных услуг диагностики Продолжение таблицы 2 1 2 3 4 Чр – средняя численность работников учреждения здравоохранения коэффицие Опр – Доля нт Кии стоимость прогрессивного инновационного д = прогрессивных лечебноуровня Опр/Ооб образцов лечебно- диагностического и оборудования диагностического и иного оборудования и 44 иного оборудования инструментов в Ооб – общая общем объеме стоимость и оборудования Свму– стоимость Доля высокотехнологичных коэффицие высокотехнологичных медицинских услуг нт Кти медицинских услуг и Сму – общая технологичности = передовых методов стоимость инновационных Свму/Сму лечения и медицинских услуг, услуг диагностики в общем оказанных объеме учреждением здравоохранения Доля инновационного Иин– сумма инвестирования инвестиций Для коэффицие Кир в государственных нт = инновационную учреждений должна инновационного Иин/ деятельность рассчитываться роста Иоб Иоб – общая отдельно по сумма всех инвестициям из инвестиций бюджетных и внебюджетных средств Свму2, Свму1 –стоимость высокотехнологичных как меняется медицинских услуг и отношение стоимости передовых методов высокотехнологичных лечения и медицинских услуг и диагностики передовых методов Кзи= соответственно на лечения и показатель Свму2/Зин2 конец и начало диагностики к отдачи затрат на – анализируемого затратам на инновации Свму1/Зин1 периода инновации в конце Зин2 ,Зин1 – анализируемого затраты на периода по инновации отношению к началу, соответственно на показатель должен конец и начало быть больше 0 анализируемого периода Зб2, Зб1каким образом расходы бюджетных затраты на инновации показатель Кби средств и средств влияют на бюджетной = Зб2/Зин2 фонда социального бюджетную отдачи затрат на –Зб1/Зин1 страхования на на эффективность с инновации выплату компенсаций точки зрения по временной сокращения расходов 45 нетрудоспособности, на выплату прочих затрат компенсаций по связанных с временной пребыванием больных нетрудоспособности, в стационаре и прочих затрат оказанием им услуг связанных с здравоохранения пребыванием больных соответственно на в стационаре и конец и начало оказанием им услуг анализируемого здравоохранения, периода обусловленную сокращением количества койкодней и т.д. за счет инновационной деятельности, показатель должен быть больше 0 Вывод: Таким образом, предлагаемая инновационная финансовая модель здравоохранения, основана на учете финансовых нормативах, рассчитанных в соответствии с медико-экономическими стандартами, позволяет привести в соответствие объемы оказанной медицинской помощи и их финансовое обеспечение, достигнуть баланса территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. Анализ данных показателей в комплексе с рыночными, учитывающими отдачу от инновационной деятельности в виде извлечения дополнительной прибыли, позволит дать достаточно точную оценку эффективности инновационной деятельности учреждения здравоохранения. 46 Заключение В результате практического исследования финансирования учреждения здравоохранения выявлена следующая проблематика: • декларативность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи; • несбалансированность государственных обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи при росте платных услуг и сопоставимости затрат населения с объемами государственного финансирования здравоохранения; • неэффективность многоканальной системы бюджетно-страхового финансирования, неспособной обеспечить рациональное расходование средств; • отсутствие долгосрочной программы развития здравоохранения, что ведет к низкой эффективности использования имеющегося материального и кадрового потенциала системы здравоохранения; • изношенность основных фондов; • недоступность медицинских услуг и неудовлетворенность населения их качеством. Исходя из вышесказанного, признается необходимость серьезных преобразований в управлении системой здравоохранения, создания национальной эффективной ее модели. Главные требования к реформе здравоохранения состоят в том, что все преобразования должны отвечать двум критериям: учет интересов и пациента, и медицинских работников. Основными аспектами реформы отрасли являются следующие: 1. Эффективные государственные гарантии бесплатной медицинской помощи. 2. Приток дополнительных финансовых ресурсов и другой принцип их распределения. 47 3. Разработка более совершенной нормативно-правовой базы, что позволит обеспечить единый подход к оказанию медицинской помощи на всей территории ценообразования РФ, создать условия на медицинские для услуги, унификации установить системы стандарты лекарственного обеспечения путем введения единой формулярной системы. определяющей набор лекарственных средств и медикаментов, обязательных для медучреждений соответствующего уровня. 4. Преобразование действующей бюджетно-страховой медицины в преимущественно одно канальную систему финансирования основанную на страховом. 5. Обеспечение централизованное регулирование цен на лекарственные препараты, усиление контроля за качеством препаратов. 6. Создание за счет целевого финансирования общенациональных специализированных медицинских служб, обеспечивающих развитие в медицине передовых технологий и внедрение их в каждое лечебнопрофилактическое учреждение. 7. Разработка системы показателей, характеризующих результаты деятельности медицинского учреждения, здравоохранения муниципального образования, региона и страны в целом, установка их нормативных значений и осуществление регулярного мониторинга, призванного дать оценку доступности и качества медицинских услуг. 8. Активная пропаганда здорового образа жизни, политика профилактики и предупреждения заболеваний. 9. Внесение изменений в подготовку кадров системы здравоохранения. По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы и сформулировать рекомендации. В ходе проведенного исследования выявлены объективные предпосылки, определяющие необходимость перевода сферы отечественного здравоохранения на инновационный путь развития. Установлено, что инновационная деятельность в здравоохранении имеет ряд специфических 48 особенностей, обусловленных исключительной социальной значимостью данной сферы, особенностями услуг здравоохранения, доминирующей ролью государства, отсутствием развитого конкурентного рынка. Выявленные особенности нашли свое отражение через классификацию инноваций дополненную авторскими признаками, отражающими необходимость более активного и настойчивого участия самих учреждений здравоохранения в выработке и реализации инновационной политики. Также в ходе исследования было установлено, что современное состояние инновационного развития сферы здравоохранения определяется множеством различных по природе и силе воздействия факторов, которые не в достаточной степени описаны в литературе. В работе проведена систематизация и характеристика данных факторов, рекомендуемая к использованию при осуществлении прогнозирования и планирования инновационного развития здравоохранения на различных уровнях. В качестве приоритетной меры институционального развития здравоохранения предлагается кластерный подход, в целях практической реализации которого выработаны рекомендации по созданию Центра медицинских инноваций, определены его направления деятельности, задачи и функции. Для обеспечения функционирования медицинского кластера предложены меры мотивации органов власти субъектов Федерации. 49 Список литературы 1. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993, с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6 ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ; 2. Гражданский Кодекс Российской Федерации от 30.11.1994 N 51-ФЗ; 3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 07.03.2005); 4. Федеральный закон N 94-ФЗ от 21.07.2005 г. «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд»; 5. Федеральный закон "О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" от 08.05.2010 N 83-ФЗ; 6. Постановление Правительства РФ "О программе по реализации национального проекта "Здоровье"" РФ 695 от 27.09.2010 г.; 7. http://medvestnik.ru/1/0/19944/view.html; 8. http://www.newsland.ru/News/Detail/id/493869/ 9. Алексеев Н.А., Батина Н.П., Методические рекомендации по организации платных медицинских услуг в лечебно - профилактических учреждениях/ Н.А. Алексеев - Челябинск, 1998. – 562 с. 10. Алиев Б.Х. Государственное регулирование и поддержка малого бизнеса в условиях кризиса / Б. Х. Алиев, Х. М. Мусаева // Финансы и кредит. - 2010. - № 32. - С. 16-23 11. Ахинов Г.А. Особенности реализации национальных проектов в отраслях социальной сферы / Г.А. Ахинов, Э.В. Кульмухаметов. – М.: МАКС Пресс, 2010. - 95 с. 12. Бардакова С.М. Оценка эффективности деятельности органов местного самоуправления // Изв. Иркутской гос. экон. акад. – 2011. - № 3. – С. 97-100; 50 13. Беляков В.К. Инновационные пути здравоохранения // Национальные проекты. - 2010. - № 6. - С. 62-65. 14. Беляков В.К. О проблемах инновационной политики в отечественном здравоохранении и необходимости создания кластеров медицинских инноваций / В.К. Беляков, Д.В. Пивень, Д.П. Антонов // Менеджер здравоохранения. - 2010. - № 1. - С. 4-11. 15. Беляков В.К., Пивень Д.В., Антонов Д.П. О проблемах инновационной политики в отечественном здравоохранении и необходимости создания кластеров медицинских инноваций. //Менеджер здравоохранения. – 2010. №1. – С. 4-11. 16. Васильева В.М. Совершенствование управления экономикой регионов на основе применения методики сравнительной комплексной оценки эффективности деятельности органов государственной власти и местного самоуправления [Электронный ресурс] // Упр. экон. системами: электрон. науч. журн. – 2011. - № 12 17. Вчерашний Р., Сухарев О. Инновации - инструмент экономического развития. // Инвестиции в России. - 2011. - №11. - С. 22-32. 18. Глазьев С.Ю. Программно-целевой подход к финансированию национальных проектов // Национальные проекты. - 2023. - № 2. - C. 14-19 19. Государственное регулирование малого предпринимательства в современной России – основа повышения её конкурентоспособности / А.О. Блинов, О.С. Рудакова // Проблемы развития внешнеэкономических связей и привлечения иностранных инвестиций: региональный аспект: сб. науч. тр. – Ч. 1. – Донецк, 2022. - С. 102-111 20. Гуртов В.К. Жилищное строительство и приоритетный национальный проект "Доступное и комфортное жилье - гражданам России": проблемы развития и направления их решения: [науч. исследование] / В.К. Гуртов, В.И. Плакся; Рос. акад. гос. службы при Президенте Рос. Федерации. - М.: Изд-во РАГС, 2023. - 144 с. 51 21. Гусев А.В. Перспективы реализации национального проекта " Здоровье" средствами комплексной медицинской информационной системы: аналит. обзор / А.В. Гусев, И.П. Дуданов, А.В. Воронин; Сев.-Зап. отд-ние Рос. акад. мед. наук, Карел. науч.-мед. центр СЗО РАМН, ГОУ ВПО "Петрозавод. гос. ун-т" М-ва образования и науки Рос. Федерации. Кондопога; Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2023. - 78 с. 22. Закаев Б.И. Технология и организация муниципального хозяйства: учеб. пособие / Закаев Б.И. - Махачкала: ДГТУ, 2009. - 190 с. 23. Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления. //Отв. ред. С.В.Шишкин. Авт. коллектив: Г.Е.Бесстремянная, А.С.Заборовская, В.А.Чернец, С.В.Шишкин. - М.: Поматур, 2023. С. 16. 24. Инновационная деятельность в экономической системе здравоохранения / С.В. Киселев, Р.Ш. Сунгатов. – М., 2023 25. Информационный портал «Медпортал» - http://zdorovie.perm.ru/; 26. Казарцева Т.С. Проблемы и направления совершенствования системы регулирования малого бизнеса в России // Вестн. Иркутского гос. техн. ун-та. - 2022. - № 3. - С. 111-113 27. Князев С.Н. Управление инновациями и инновации в управлении / С.Н. Князев, И.И. Ганчеренок // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 21. Управление (государство и общество). – 2023. - № 4. - С. 27-32. 28. Ковалева Л.В. Управление муниципальным хозяйством: учеб. пособие / Л.В. Ковалева; Рос. Федерация, М-во образования и науки, ГОУ ВПО Тюмен. гос. ун-т, Ин-т дистанц. образования, Ин-т государства и права. - Тюмень, 2011. - 113 с. 29. Лебедев А.Б. Государственная поддержка малого предпринимательства (Сравнительный анализ): дис.... канд. экон. наук: 08.00.01, 08.00.05 / Лебедев А.Б. - СПб., 2011. - 155 c. 30. Медик В.А., Юрьев В.К., Общественное здоровье: курс лекций. Часть II: Охрана здоровье населения/ В.А.Юрьев. – М.: РАГС, 2011. – 368 с. 52 31. Медик В.А., Юрьев В.К., Общественное здоровье: курс лекций. Часть III: Экономика и управление здравоохранением В.А.Юрьев. – М.: РАГС, 2011 – 221 с. 32. Мескон М.Х., Хедоури Ф. Основы менеджмента: Пер. с англ. - М.: Дело, 2023. - С. 720. 33. Морозко Н.И. Механизм взаимодействия малого бизнеса с государственными структурами управления и регулирования // Аудит и финансовый анализ. - 2023. - № 6. - С. 425-432 34. Мурзагалина Г.М. Вектор государственной поддержки развития и трансформации малого бизнеса [Электронный ресурс] // Нефтегазовое дело: электрон. науч. журн. – 2023. – Вып. 1. 35. Национальные проекты - современные механизмы реализации социальной политики: материалы науч-практ. конф., 20 декабря 2023 года, г. Москва / под общ. ред. Ф.Д. Демидова. – М.: Изд-во РАГС, 2023. - 227 с. 36. Никитин А.В. Муниципальное хозяйство в России: социально- экономические основы и направления развития: автореф. дис. … канд. экон. наук / Никитин Александр Владимирович; РАН. Ин-т экономики. - М.: Б.и., 2011. - 32 с. 37. Николаев М. Приоритетные проекты - стратегия решения социальных проблем // Пробл. теории и практики упр. - 2023. - № 1. - С. 6-12. 38. Опыт реализации национальных проектов и демографическая политика: всерос. науч-практ. конф., май 2023 г.: сб. ст. / [отв. ред.: О.С. Кошевой и др.]. - Пенза: Приволжский Дом знаний, 2023. - 113 с. 39. Основы управления муниципальным хозяйством [Электронный ресурс] / А.Н. Широков, В.А. Лапин, А.Г. Воронин. - М.: Изд-во Моск. обществ. науч. фонда, 2023. 40. Островская И.В. Медицинские сестры и инновационные технологии в здравоохранении // Медицинская сестра. - 2022. - № 3. - С. 3-6. 53 41. Придвижкин С.В. Муниципальное хозяйство, содержание, особенности, пути реформирования / С.В. Придвижкин; Урал. акад. гос. службы. - Екатеринбург: АМБ, 2023. - 42 с. 42. Приоритетные национальные проекты и задачи совершенствования российского законодательства: [материалы Междунар. науч-практ. конф. "Проблемы совершенствования российского законодательства при реализации приоритетных национальных проектов" (г. Москва, 30 марта 2023 г.)] / под ред. С.В. Кабышева [и др.]. – М.: Формула права, 2023. - 194 с. 43. Приоритетный национальный проект "Доступное и комфортное жилье - гражданам России": проблемы и перспективы реализации (молодежный проект): материалы междисциплин. конф., (Москва, 19 мая 2023 г.) / [отв. ред.: В.С. Троицкий]. – М.: Рос. правовая акад. Министерства юстиции Рос. Федерации, 2023. - 121 с. 44. Проблемы образования в условиях реализации приоритетного национального проекта: материалы Всерос. науч-практ. конф., Томск, 28-29 ноября 2023 года: [в 3 т. / подгот.: Т.М. Гончарик и др.; под ред. Т.А. Сазановой]. - Томск: ТОИПКРО, 2023. 45. Проблемы реализации механизма оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления / А.В. Чагина, О.В. Вильчинская // Вестн. БИСТ. – 2023. - № 1. – С. 69-73 46. Пути повышения эффективности органов местного самоуправления / В.Ф. Сопин, Е.В. Приймак, Н.Г. Николаева // Компетентность. - 2022. - № 7. С. 37-43 47. Романов В.Л. Инновационный прорыв в будущее: диспозиция государственного управления // Путь в будущее – наука, глобальные проблемы, мечты и надежды: материалы Междунар. конф., 26–28 ноября, 2023 г. / Ин-т прикладной математики им. М.В. Келдыша РАН. – М., 2023. 48. Сабына Е.Н. Проблемы формирования единой системы оценки эффективности деятельности муниципальных образований // Изв. Алтайского гос. ун-та. – 2022. - № 2. - С. 177-181; 54 49. Семенникова Л.И. Государственное управление: инновационный вызов XXI века // Образование и об-во. - 2023. - № 6. - С. 54-57. 50. Семенникова Л.И. Традиции и инновации в государственном управлении // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 21. Управление (государство и общество). - 2023. - № 1. - С. 37-46. 51. Сибурина Т.А. Теоретическое обоснование и разработка механизмов стратегического управления региональным здравоохранением (организационно-методические аспекты). Автореферат дисс. на соискание уч. степени д.м.н. М.: - 2011. - С. 58. 52. Сибурина Т.А. Управление здравоохранением: о путях перехода к инновационно-стратегической модели развития// Менеджмент и бизнесадминистрирование. - 2023. - №2. - С. 63-69. 53. Соболева Е.С. Организационные механизмы управления инновационным развитием здравоохранения субъекта Российской Федерации (на примере Калужской области): автореф. дис. … канд. мед. наук / Соболева Е.С.; Центральный науч.-исллед. ин-т организации и информатизации здравоохранения Росздрава. – М., 2022 54. Совершенствование внешней оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления / А.М. Калинин, Е.А. Софрыгин // Вопр. гос. и муниципального упр. – 2023. - № 2. – С. 203-210; 55. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения/ М.: Международный университет (в Москве), 2011. - 250 с 56. Тогоев А.М. Инновационная медицина против кризиса здравоохранения: о реформе здравоохранения в России с целью выхода из кризиса // Рос. предпринимательство. - 2022. - № 5, вып. 2. - С. 117-122. 57. Управление муниципальным хозяйством: реф. сб. / Рос. акад. гос. службы при Президенте Рос. Федерации, Сиб. акад. гос. службы, Ин-т переподгот. специалистов; [авт.-сост.: А.В. Новокрещенов и др.]. Новосибирск: СибАГС, 2011. - 115 с. 55 58. Управление муниципальным хозяйством и местными финансами / [Кухтин П.В., Левов А.А., Мирзалиев М.Н. [и др.]; Рос. науч. центр гос. и муницип. упр. – М., 2011. - 243 с. 59. Федосеев А.М. Основы взаимодействия предприятий малого и среднего бизнеса с органами государственного и регионального регулирования // Изв. С.-Петерб. ун-та экономики и финансов. - 2009. - № 2. С. 173-176 60. Хачатурян М.В. Государственное регулирование малого предпринимательства в условиях трансформации экономических систем: автореф. дис. … канд. экон. наук / Хачатурян М.В. – М., 2010 61. Шилова Ю.В. Разработка методики оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления города Москвы: дис. … канд. экон. наук / Шилова Ю.В. – М., 2009. – 146 с. 62. Шутова Л.А. Разработка методов повышения эффективности функционирования муниципального хозяйства: автореф. дис. … канд. экон. наук / Шутова Людмила Александровна; [Моск. ин-т коммун. хоз-ва и стрва]. - М., 2011. - 23 с. 63. Экономическое обоснование инновационной деятельности многопрофильных больниц / О.Б. Веретенникова [и др.] // Экономика здравоохранения. - 2010. - № 7. - С. 20-23. 56
