Прижизненное патологоанатомическое исследование • Термин «биопсия» введен в 1879 году Э. Бенье. А первую биопсию в 1864 году сделал Дюшес Де Булонь для диагностики заболевания молочной железы. • Метод был признан настолько достоверным, что сегодня почти каждому третьему пациенту диагноз устанавливается с помощью биопсии. Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Задачи биопсии: • установить или уточнить клинический диагноз; • определить начальные стадии заболевания; • определить этиологию воспалительных, аутоиммунных, гиперпластических и опухолевых процессов; • проследить динамику патологического процесса; • оценить эффективность лечения. Лекция Плоховой В.А. Виды биопсий по способам взятия материала • Инцизионная биопсия ( открытая) • Эндоскопическая биопсия • Пункционная биопсия • Аспирационная биопсия (вариант эндоскопической биопсии) • Резекция или экстракция слизистой оболочки (мукозэктомия) • Соскоб • Браш – биопсия ( вариант соскоба из полых органов: бронхов, трахеи,гортани) • Трепанобиопсия Лекция Плоховой В.А. Эндоскопическая биопсия • Основные виды эндоскопической диагностики • Фиброгастродуоденоскопия Ректороманоскопия • Фиброколоноскопия • Эндоскопия верхних дыхательных путей Фибробронхоскопия • Медиастиноскопия • Торакоскопия • Лапароскопия • Кольпоскопия • Кольпомикроскопия • Гистероскопия Лекция Плоховой В.А. Инцизионная биопсия • Удаление затрагивает только определенную часть органа либо опухоли и осуществляется в процессе полноценной хирургической операции. Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Щипцовая биопсия • Прицельный забор материала с помощью эндоскопических приборов. Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Петлевая биопсия • Нужный биоматериал отсекается специальной петлей (электрической или термической). • Применяется: • при новообразованиях ЛОР-органов, • гинекологии, • при эндоскопических исследованиях Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Трепан- биопсия • методика получения биоптата посредством специальной толстой иглы (трепана) для диагностики заболеваний органов брюшной полости, костной ткани, легких, лимфатических узлов Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Эксцизионная биопсия • – вид диагностики, при которой происходит удаление целого органа или опухоли, производимое в процессе оперативного вмешательства. Считается масштабным видом биопсии. Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Пункционная биопсия (Тонкоигольная аспирационная биопсия) • малоинвазивный метод, при котором забор материала происходит с применением специального шприца, отсасывающего биоматериал из тканей. Метод применим лишь для цитологического анализа, поскольку определяется лишь клеточный состав биоптата. Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Стереотаксическая биопсия • Предельно точный малоинвазивный метод диагностики, Координаты доступа рассчитываются на основании предварительного сканирования. Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Браш биопсия • вариант диагностической процедуры с применением катетера, внутрь которого встраивается струна со щеточкой, собирающей биоптат. Такой метод еще называют щеточным. Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Кюретаж (соскоб) • Материал получают с помощью выскабливания кюреткой Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Радиоволновая биопсия • это атравматичный метод разреза кожи, мягких тканей, коагуляции сосудов и кровоточащих поверхностей при помощи радиоволн высокой частоты – 3,84,0 МГц аппаратом Сургитрон Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Трансторакальная биопсия • Инвазивный диагностический метод, применяемый для получения биоматериала из легких. Его проводят через грудную клетку открытым или пункционным способом. Манипуляции осуществляют под наблюдением видеоторакоскопа или компьютерного томографа Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. • Тенденции развития современной медицины подтвердили положение, выдвинутое в 70-е годы XX века ведущими отечественными патологоанатомами В.Серовым и Д.Саркисовым: «Окончательный диагноз был, есть и будет только морфологическим». Лекция Плоховой В.А. • Каждому третьему больному стационара проводится морфологическое исследование. Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Задачи, стоящие перед клиницистами 1. Забор материала. 2. Фиксация и транспортировка этого материала. 3. Оформление сопроводительной документации. • Вот эти три позиции, о которых должен помнить клиницист, решивший обратиться за диагностикой к морфологу Лекция Плоховой В.А. Оценка клинических данных • 1. Гистологическое исследование без клинических данных теряет 30% достоверности. • 2. Гистологический материал должен сопровождаться направлением, содержащим информацию о пациенте, длительности и характере заболевания, локализации очага поражения, описание биопсии и должен формировать задачу для патолога. Лекция Плоховой В.А. Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Образец направления на прижизненное исследование Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Направление на гистологическое исследование. Паспортная часть (амбулаторный больной или клинический). Что за объект присылается (какая ткань взята, сколько кусочков). В этом же направлении вы указываете предварительный диагноз, не вообще клинический диагноз (понятно, он большой), а диагноз этого посланного объекта. Еще есть в бланке место для дополнительных сведений. Хирурги часто пропускают записи о повторных гистологических исследованиях. Лекция Плоховой В.А. Исследование биопсийного (операционного материала) Макроскопические характеристики Фото из личного архива Гистологические характеристики Лекция Плоховой В.А. Специальные характеристики Биопсия Диагностическая тактика Фиксация Гистологический процессинг Оценка гистологических изменений + Оценка клинических данных Иммуногистохимическое исследование +(?) генетика Суммарная оценка Диагноз Лекция Плоховой В.А. Гистологический процессинг Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Вырезка операционного материала Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Вырезка операционного материала Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Маркировка краев резекции Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Правила вырезки опухоли почки Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Фиксация • Материал для гистологического исследования должен быть фиксирован (помещён в фиксирующую среду), как можно быстрее. Нельзя допускать высыхания материала. В качестве фиксаторов использовать • 10%нейтральный формалин. • Соотношение объёма фиксирующей среды к объёму фиксируемого объекта не менее чем 10:1 • Время фиксации не должно быть менее 12 и более 48 часов. • Неадекватная (слабая или чрезмерная) фиксация приводит к изменению морфологических свойств ткани и артифициальным результатам ИГХ. Лекция Плоховой В.А. Проводка • Комплекс мероприятий, направленных на обезвоживание ткани и пропитки её парафином Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Заливка в парафин Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Изготовление срезов Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Окраска микропрепаратов Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Сроки выполнения прижизненных п/анатомических исследований 1. Для интраоперационного биопсийного или операционного материала не более 20 мин на один тканевой образец 2. Для планового исследования материала без доп. Окрасок не > 4 раб. Дней 3. С доп. ИГХ- исследованием от 5 до 15 раб. дней в зависимости от количества маркеров 4. С доп. окрасками, декальцинацией, исследованием от 7 до 10 раб. Дней. 5. для последов не более 4 раб. дней Лекция Плоховой В.А. генетическим Категории сложности биопсий категория: прижизненные патологоанатомические • Первая исследования материала от пациентов с неосложненными формами острого или хронического воспаления категория: прижизненные патологоанатомические исследования • Вторая материала с осложненными формами острого или хронического воспаления, дистрофическими изменениями, исследование последов. Третья категория: материал от пациентов с инфекционными заболеваниями, • гранулематозное воспаление, доброкачественные опухоли при наличии гистологической верификации, опухолеподобные эндометрия, неонкологические заболевания глаза. Лекция Плоховой В.А. процессы, соскобы Категории сложности биопсий категория:диспластические, неопластические процессы, • Четвертая пограничные, злокачественные опухоли при наличии гистологической верификации, эндоскопических биопсиях. материал при срочных или категория: Опухоли и опухолеподобные процессы при • Пятая отсутствии гистологической верификации, болезни системы крови, для диагностики которых необходимы ИГХмолекулярно- генетической иссл., декальцинация Лекция Плоховой В.А. исследование, Исследование последа • Осмотр и измерение диска( 2 размера) • Характеристика котиледонов • На плодной поверхности оценивают ветвление сосудов, цвет амниона, характер прикрепления пуповины • На материнской поверхности оценивают зоны различной плотности, цвета ( инфаркты), наличие кровоизлияний • При исследовании плодных оболочек обращают внимание на цвет, толщину, наличие отека и очагов уплотнений • Изучение пуповины: размеры, наличие узлов, гематом Лекция Плоховой В.А. Ответы биопсий: Окончательный (утвердительный) 1) Предположительный 2) 3) Описательный Лекция Плоховой В.А. Предположительный ответ патологоанатома дифференциальная диагностика туберкулеза и • Морфологическая саркоидоза бывает непростой. Для обоих заболеваний характерны эпителиоидно клеточные бугорки (гранулемы) с многоядерными гигантскими клетками типа Пирогова-Лангханса. Одним из основных отличий является наличие в туберкулезных гранулемах центральных фокусов казеозного некроза. Подобные фокусы при саркидозе встречаются редко и обычно имеют небольшие размеры. Проба Квейма – тест на саркоидоз. 100% диагноз возможен в случае установления возбудителя. Лекция Плоховой В.А. Предположительный ответ патологоанатома Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. Операционная биопсия Болезнь Ходжкина. Вариант нодулярного склероза Фото из личного архива Яйцо аскариды в аппендиксе Лекция Плоховой В.А. Инцизионная биопсия - самая простая биопсия по способу забора. Вырезается кусочек ткани из зон, которые доступны (кожа, шейка матки). Папилома кожи Фото из личного архива Меланома кожи Лекция Плоховой В.А. Пункционная биопсия печени гистология печени, видны портальный тракт (1) и центральная вена (3) Гепатобиоптат: ХГ В, фиброзная портопортальная септа, F_2 по METAVIR, окр. ВанГизон, ув. 100 кр Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Пункционная биопсия печени Гепатобиоптат: ХГ В, внутридольковая Гепатобиоптат: цирроз лимфогистиоцитарная инфильтрация, печени при ХГ С, окр. Ван гидропическая белковая и жировая Гизон, ув. 200 кр. дистрофия гепатоцитов, окр. Г.-Э., ув. 400 Фото из общего доступа Лекция Плоховой В.А. Фиброаденома молочной железы • Пункционная биопсия для плотных тканей, но не полых органов (молочная железа, селезенка, печень, почки). В иглу под контролем УЗИ набирается столбик ткани, получается особенная форма объекта Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Пункционная биопсия ЩК Папиллярный рак ЩЖ Фото из личного архива автора Коллоидный зоб Лекция Плоховой В.А. Пункционная биопсия почек Почка при остром гломеруломефрите Нефробластома (опухоль Вильмса) Лекция Плоховой В.А. Почка при подостром гломеруломефрите Соскоб. Это классический забор эндометрия из полости матки. Децидуальная реакция Фото из личного архива автора Аденокарцинома в соскобе из полости матки Лекция Плоховой В.А. Трепанобиопсия. Костный мозг в норме Фото из личного архива автора Панмиелофтиз Лекция Плоховой В.А. Фиброгастродуаденоскопия Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Фиброколоноскопия Колоноскопия Фото из личного архива автора Слабовыраженный хронический колит Лекция Плоховой В.А. Гистохимические окраски: Перлс. Оценка запасов железа (0=отсутствует, 1=следы; 2=мелкие скопления, 3=умеренное количество, 4=много). Импрегнация серебром. Оценка степени ретикулинового фиброза. Массон. Грубый фиброз. Романовский Гимзе- Хеликобактер Пилори Конко красный – на амилоид Судан 3- жир Грокотт- на грибы Лекция Плоховой В.А. Гистохимические окраски (Перльс): Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Гистохимическое исследование: импрегнация серебром трепанобиоптата для выявления степени миелофиброза Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Методы окраски Выявление Helicobacter pilori Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Гистохимические окраски (Массон): Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Методы окраски Окраска конго красным Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Окраска на грибы по Грокотт Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Иммуногистохимическое исследование •В соответствии с критериями ВОЗ классификационной нормой для идентификации опухолей являются особенности гистологического строения и иммунофенотип. Таким образом, диагноз неопластического процесса без ИГХ исследования абортивный и не может служить основанием для соответствующей терапии в современных условиях. Лекция Плоховой В.А. После оценки гистологических изменений формируется диагностическая иммуногистохимическая панель, диагноз финализируется на основании результатов связывания с выбранными антителами. • Принцип метода • Иммунологическая реакция связывания афинных антигена клетки и синтезированного антитела • После депарафинации срезы подвергаются высокотемпературной обработке в специальных средах для демаскирования антигена (последствия фиксации), блокируются эндогенные ферменты (пероксидаза, щелочная фосфатаза), наносятся антитела, системы усиления сигнала и хромогенный субстрат для визуализации реакции Лекция Плоховой В.А. • Минимальный перечень необходимых антител для верификации опухолей: • 1. Цитокератины различного молекулярного веса для определения плоского, железистого и переходного эпителиев; антиген эпителиальных мембран. Являются маркерами карцином. • 2. Виментин, характерный для клеток мезодермального происхождения, таких, допустим, как фибробласты. Являются маркерами сарком. • 3. CD, или так называемые кластеры дифференцировки, - белки лимфоидных и кроветворных клеток. Есть белки, общие для всех лимфоидных клеток (CD-45), есть белки, характерные для Т, - и Вклеточной линии (CD-3 и CD-79a), белки макрофагальных клеток – CD-68 и пр. В настоящее время можно определять более ста кластеров дифференцировки лимфоидных клеток. Лекция Плоховой В.А. • 4. Протеин S-100 – белок, характерный для тканей нейроэктодермального происхождения. Являются маркерами нейрогенных опухолей. • 5. Белки меланосом и премеланосом – HMB-45. Являются маркерами меланом. • 6. Маркеры нейроэндокринных тканей и опухолей – синаптофизин, хромогранин, нейронспецифическая энолаза. • 7. Органоспецифические маркеры – тиреоглобулин, кальцитонин, простатспецифический антиген, лактоферрин. • 8. Антитела к рецепторам эстрогенов, прогестерона, эпидермальному фактору роста Лекция Плоховой В.А. Морфологическая диагностика онкологических заболеваний pCK Myf4 CD99 PLAP Лекция Плоховой В.А. Морфологическая диагностика онкологических заболеваний Фото из личного архива Лекция Плоховой В.А. ИГХ- исследование Экспрессия синаптофизина в ганглиях Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Иммуногистохимические методы Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Ребёнок 6-ти лет. Объёмное образование переднего средостения Солидная пролиферация гиперхромных округлых клеточных элементов с высоким ядерноцитоплазматиским соотношением и бластной морфологией, картина “звездного неба”, высокая митотическая активность Фото из личного архива автора Лекция Плоховой В.А. Ребёнок 6-ти лет. Объёмное образование переднего средостения Интенсивная экспрессия TdT Фото из личного архива автора Диффузная цитоплазматическая экспрессия CD3 Лекция Плоховой В.А. Высокий уровень экспрессии Ki67 Спасибо за внимание! Лекция Плоховой В.А.
