ГБПОУ «Тольяттинский медколледж» Методическая разработка лекционного занятия Сестринский уход при гипертонической болезни Преподаватель: Рязанцева В. Н. 2016 Учебные цели После изучения данной темы студент должен уметь: • составить памятку пациенту о лечебно-диагностических вмешательствах • консультировать пациента лекарственных средств; и его окружение • вести утвержденную медицинскую документацию по применению Учебные цели После изучения данной темы студент должен знать: • причины, клинические проявления гипертонической болезни, • возможные осложнения ГБ, • методы диагностики проблем пациента • организацию и оказание сестринской помощи при гипертонической болезни; • пути введения лекарственных препаратов; • правила использования медицинского назначения. аппаратуры, оборудования, изделий Воспитательные цели Изучение данной темы способствует воспитанию: • осознанного использования полученных знаний и умений при работе с пациентами, выработке клинического мышления; • гуманного отношения к пациентам; • побуждения к познавательной, творческой деятельности студентов. Методические цели • демонстрация преимущества использования ИКТ при проведении практических занятий; • демонстрация использования на занятиях здоровьесберегающих технологий. Общие компетенции: • ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность. • ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития. • ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности. • ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями. • ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности. Профессиональные компетенции: • ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств. • ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса. • ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования. • ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию. План занятия • Организационный момент • Определение, классификация, причины и факторы риска развития ГБ. Клинические проявления ГБ (по стадиям) • Принципы лечения ГБ. Диспансерное наблюдение при данной патологии • Определение, классификация, причины и клинические проявления гипертонического криа • Неотложная сестринская помощь при гипертоническом кризе • Заключение (разбор проблемных вопросов, подведение итогов, домашнее задание) Определения • Артериальное давление – это давление крови на стенки сосудов; величина АД зависит от МОК и периферического сопротивления. • Под термином "артериальная гипертония" подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст. • "Гипертоническая болезнь" (ГБ) - хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. Таблица 1. Классификация уровней АД [4] Нормальное Высокое нормальное 120-129 130-139 и/или и/или 80-84 85-89 Степень 1 (мягкая) 140-159 и/или 90-99 Степень 2 (умеренная) 160-179 и/или 100-109 Степень 3 (тяжелая) ≥180 и/или ≥110 Изолированная систолическая АГ ≥140 и ≥90 Изолированной систолической АГ должна быть присвоена степень 1, 2 или 3 в зависимости от показателя систолического АД в указанных диапазонах. Факторы риска развития ГБ Наследственная предрасположенность, пол, возраст, нарушение функции нервной и эндокринной системы, нарушение режима труда и отдыха, стрессы, шум, вибрация, употребление в пищу большого количества соли, злоупотребление алкоголем, курение, ожирение, гиподинамия. В механизме развития АГ выделяют две группы факторов • нейрогенные, оказывающие через симпатическую нервную систему влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), вызывающих прессорное действие (А. Л. Мясников) • Длительное психоэмоциональное перенапряжение и травматизация сферы высшей нервной деятельности (ВНД), приводят к расстройству регуляции сосудистого тонуса Факторы риска, влияющие на прогноз при ГБ Мужской пол, возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин), курение, дислипидемии, глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л, НТГ-7,8 - 11,0 ммоль/л, ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2), абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин), сахарный диабет, сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания. Классификация ГБ • Общепринятой является классификация ВОЗ, в которой учитываются уровень артериального давления и степень поражения органов. • По течению выделяют доброкачественную (медленно прогрессирующую) и злокачественную формы гипертензии. • Различают три стадии медленно гипертонической болезни (1, 2, 3,). прогрессирующей Клинические проявления ГБ (по стадиям) I стадия гипертонической болезни по классификации, принятой ВОЗ, названа стадией функциональных изменений • Симптомы легко возникают и быстро проходят. • Субъективно: снижается умственная работоспособность, появляются раздражительность, ощущение тяжести в голове (чаще по утрам), головные боли; нарушается сон. • Повышение АД неустойчиво. САД в пределах 160-179 мм рт. ст., ДАД 95-104. Гипертензивные кризы (ГК) развиваются редко, протекают нетяжело. АД в покое может снижаться до нормы без применения медикаментов. • При I стадии ГБ органические поражения органов отсутствуют. ЭКГ в покое, эхо-КГ, рентгенограмма и глазное дно без патологических изменений. II стадия гипертонической болезни - стадия начальных органических изменений • Симптомы более выражены; появляются боли в области сердца. Повышение АД более устойчивое: САД - 180-199 мм рт. ст., ДАД - 105114 мм рт. ст. Иногда АД спонтанно снижается, но не до нормы; чаще АД стабильно высокое и снижается только под влиянием медикаментов. Объективно: пульс повышенного наполнения и напряжения; выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, что подтверждает ЭКГ, рентгенологическое, и эхо-КГ исследование. На поздних этапах нарушения ритма и проводимости сердца, коронарного кровообращения. Имеются изменения глазного дна. Нередко возникают ГК с нарушением мозгового кровообращения; в моче обнаруживаются следы белка, единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры. Может снижаться концентрационная способность почек. • Итак, при II стадии ГБ обнаруживается один из признаков ПОМ: гипертрофия левого желудочка (чаще), изменения на глазном дне; не выраженные повреждения почек и головного мозга. Педагогический показ (уровень представления) ЭКГ при гипертрофии левого желудочка: увеличение амплитуды комплекса QRS, отклонение электрической оси влево, уплощение или двухфазность зубца Т в отведениях I, aVL, V5-V6, возможно смещение сегмента ST вниз. III стадия гипертонической болезни характеризуется комплексным ПОМ • Высокое устойчивое АД: САД - 200 и выше мм рт. ст., ДАД - 115 и выше мм рт. ст. • Обнаруживается неадекватность реакций, повышенная сонливость, значительное снижение или полная потеря работоспособности. Головные боли, головокружения могут быть постоянными, появляется одышка. Объективно определяются: выраженная гипертрофия левого желудочка, различные виды аритмии, ослабление I тона, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца. • На III стадии ГБ часто возникают ГК, сопровождающиеся расстройством мозгового кровообращения, парезами и параличами • ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка (что подтверждает рентгенологическое исследование), аритмии, нарушения коронарного кровообращения. Развивается первично сморщенная почка, что приводит к ХПН. Выражены изменения на глазном дне: иногда острая ишемия сетчатки с потерей зрения, отек зрительных нервов, отек сетчатки и ее отслойка, геморрагии. Осложнения со стороны различных органов: сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии, ОСН, ХСН; мозга: инсульт, гипертоническая энцефалопатия; почек: первично сморщенная почка, ХПН; изменение глазного дна: кровоизлияние гипертоническая ангиопатия, (слепота); аневризма аорты; гангрена в сетчатку, выраженная Преобладает кардиальная и церебральная патология, которая может привести к летальному исходу. Лабораторные методы исследования [4] • Обязательные обследования: общий анализ крови и мочи, включая МАУ, особенно у лиц с ожирением, МС и СД; глюкоза в плазме крови (натощак); ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинин в сыворотке крови; расчет клиренса креатинина или СКФ; • Исследования, рекомендуемые дополнительно: мочевая кислота, калий в сыворотке крови; ТТГ и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c); Инструментальные методы исследования [4] • Обязательное обследование: ЭКГ в 12 стандартных отведениях; • Исследования, рекомендуемые дополнительно: ЭКГ-тест с нагрузкой; ЭхоКГ; исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; рентгенография органов грудной клетки; суточное мониторирование АД и самоконтроль АД; • В случаях осложненной АГ – оценка состояния головного мозга (МРТ, КТ), миокарда (МРТ, КТ, сцинтиграфия и др.), почек (МРТ, КТ, сцинтиграфия), УЗИ сонных и периферических артерий, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних и верхних конечностей, мониторирование по Холтеру в случае аритмий. Таблица 2. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска [4] Факторы риска Мужской пол Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин) Курение Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена) Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) Триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 - 11,0 ммоль/л Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин) Таблица 2. (продолжение) Субклиническое поражение органов-мишеней [4] Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст. Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс>2440 мм х мс Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин, 95 г/м2 у женщин (ППТ)]a* Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях ≥ 0,9 мм) или бляшка в Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной») >10 м/сек Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления <0,9 ** ХБП 3 стадии с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD- формула) *** или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта**** или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI) ***** Микроальбуминурия (30–300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи) Таблица 2. (продолжение) Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или HbA1c >7% (53 ммоль\моль) и/или Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл) Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ Сердечная недостаточность (2-3 стадии по Василенко-Стражеско) Клинически значимое поражение периферических артерий ХБП 4 стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300 мг в сутки) Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва Таблица 3. Факторы, имеющие значение в определении прогноза, используются для стратификации общего СС риска [4] (уровень представления) Другие факторы риска, бессимптомное повреждение органов или заболевание АД, мм рт. ст. Высокое нормальное АД САД 130–139 или ДАД 85–89 Степень 1 (мягкая гипертензия) САД 140–159 или ДАД 90–99 Степень 2 Степень 3 (умеренная (тяжелая гипертензия) гипертензия) САД 160–179 САД ≥180 или или ДАД 100– ДАД ≥110 109 Нет других ФР Высокий риск Низкий риск Средний риск 1–2 фактора риска Риск от среднего Высокий риск Низкий риск Средний риск до высокого 3 фактора риска и более Риск от низкого Риск от среднего Высокий риск Высокий риск до среднего до высокого ПО, ХБП 3 степени или диабет Риск от среднего Высокий риск Высокий риск Риск от высокого до высокого до очень высокого Клинически значимая ИБС, ХБП≥ 4 Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий степени и выше и/или диабет с риск риск риск риск ПО/ФР Принципы лечения ГБ • Цели терапии • Основная цель лечения больных АГ - снижение риска развития осложнений АГ: ССЗ, ЦВБ и ХБП. Необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.); предупреждение/замедление прогрессирования ПОМ, а также лечение имеющихся ССЗ, ЦВБ и ХБП. Целевым для всех категорий больных является уровень АД <140/90 мм рт. ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой уровень АД <140/85 мм рт. ст. Изменение образа жизни Изменение образа жизни - ключевой пункт в профилактике и лечении гипертензии. Меры по изменению образа жизни, способные снизить АД: (1) уменьшение потребления поваренной соли, (2) уменьшение потребления алкоголя, (3) увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов с низким содержанием жира и другие виды диет, (4) снижение массы тела и (5) регулярные физические нагрузки, (6) отказ от курения [5]. • - Рекомендуемое дневное потребление соли равняется 5-6 г. • - Мужчинам c гипертензией необходимо рекомендовать уменьшение потребления алкоголя до 20-30 г, а женщинам – до 10-20 г чистого этанола в сутки. Общее недельное потребление не должно превышать 140 г для мужчин и 80 г для женщин. Изменение образа жизни • Изменение режима питания - увеличение потребления растительной пищи, увеличение в рационе калия, кальция, магния (содержатся в овощах, фруктах, зерновых, молочных продуктах), употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300-400 г в сутки овощей и фруктов; уменьшение потребления животных жиров. • Нормализация массы тела - рекомендуется поддержание массы тела с ИМТ около 25 кг/м2 и окружностью талии <102 см у мужчин и <88 см у женщин. • Регулярные физические нагрузки умеренные аэробные продолжительностью не менее 30 минут в течение 5-7 дней в неделю. • Отказ от курения - курение – атеросклеротического генеза. При облегчающие отказ от курения. нагрузки один из главных факторов риска ССЗ необходимости рекомендуют препараты, Медикаментозная терапия • Показания к назначению АГТ определяются на основании величины ССР (таблица 4). Лицам с высоким нормальным уровнем АД рекомендуются немедикаментозная профилактика и коррекция ФР. АГТ назначается незамедлительно пациентам с гипертензией 2 и 3 степени при любом уровне СС риска, и лицам с высоким и очень высоким СС риском, независимо от степени повышения АД [5]. Для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT II (БРА, сартаны), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (ББ) и диуретики - предупреждающие развитие ССО. Эти препараты подходят для стартовой и поддерживающей терапии; как в виде монотерапии, так и в составе комбинаций. Большинство больных должно получать не менее двух препаратов. Медикаментозная терапия • - Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) – каптоприл, эналаприл, зофеноприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл, трандолаприл. • - Блокаторы рецепторов AT II (БРА, сартаны) – телмисартан, валсартан. • - Антагонисты кальция (АК) - нифедипин, амлодипин, фелодипин; верапамил, дилтиазем. • - β-адреноблокаторы (ББ) - бисопролол, метопролол сукцинат, эсмолол, карведилол, небиволол, атенолол, пропранолол, соталол. • - Диуретики - тиазидные диуретики (ТД) (хлорталидон, индапамид гидрохлоротиазид); антагонисты альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон). • - Дополнительные антигипертензивные препараты: агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин, клонидин); прямые ингибиторы ренина (алискирен); альфа-адреноблокаторы (доксазозин, празозин). При злокачественной АГ (ЗАГ) - нитраты и фуросемид. Таблица 4. Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечнососудистого риска [4] (уровень представления) Другие факторы риска, бессимптомное повреждение органов или заболевание Высокое нормальное АД САД 130– 139 или ДАД 85–89 Степень 1 САД 140–159 или ДАД 90–99 Степень 2 САД 160–179 или ДАД 100– 109 Нет других ФР Нет вмешательства в АД Изменение образа жизни на несколько месяцев Потом назначить препараты для достижения целевого уровня <140/90 Изменение образа жизни на несколько недель Потом назначить препараты для достижения целевого уровня <140/90 Изменение образа жизни на несколько недель Потом назначить препараты для достижения целевого уровня <140/90 Изменение образа жизни на несколько недель Потом назначить препараты для достижения целевого уровня <140/90 1-2 ФР Артериальное давление (мм рт.ст.) Изменение образа жизни Нет вмешательства в АД • • >3 ФР • • Изменение образа жизни Нет вмешательства в АД • • ПО, ХБП 3 степени или диабет Симптоматическое ССЗ, ХБП 4 степени и выше или диабет с ПО/ФР Изменение образа жизни Нет вмешательства в АД • • Изменение образа жизни Нет вмешательства в АД • • Изменение образа жизни на несколько недель Потом назначить препараты для достижения целевого уровня <140/90 • • Изменение образа жизни • Назначение препаратов для • достижения целевого уровня <140/90 Изменение образа жизни Назначение препаратов для достижения целевого уровня <140/90 • • Степень 3 САД>180 или ДАД>110 • • Изменение образа жизни Немедленное назначение препаратов для достижения целевого уровня <140/90 Изменение образа жизни Немедленное назначение препаратов для достижения целевого уровня <140/90 Изменение образа жизни Назначение препаратов для достижения целевого уровня <140/90 • Изменение образа жизни Назначение препаратов для достижения целевого уровня <140/90 Изменение образа жизни Немедленное назначение препаратов для достижения целевого уровня <140/90 Изменение образа жизни Назначение препаратов для достижения целевого уровня <140/90 Изменение образа жизни Немедленное назначение препаратов для достижения целевого уровня <140/90 • Изменение образа жизни Немедленное назначение препаратов для достижения целевого уровня <140/90 Таблица 5. Лекарства, применяемые для лечения больных АГ в зависимости от поражения органов-мишеней и клинического статуса [5] Поражение органов-мишеней ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Поражение почек Наличие ССЗ, ЦВБ и ХБП Предшествующий МИ Предшествующий ИМ ИБС, стабильная стенокардия ХСН БРА, ИАПФ, АК АК, ИАПФ ИАПФ, БРА ИАПФ, БРА Любые антигипертензивные препараты ББ, ИАПФ, БРА ББ, АК Диуретики, ББ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона Мерцательная аритмия пароксизмальная БРА, ИАПФ, ББ или антагонисты альдостерона (при ХСН) Мерцательная аритмия постоянная Почечная недостаточность/протеинурия Заболевания периферических артерий Аневризма аорты ББ, недигидропиридиновые АК ИАПФ, БРА ИАПФ, АК ББ Особые клинические ситуации Пожилые, ИСАГ Метаболический синдром БРА, АК, диуретики БРА, ИАПФ, АК, диуретики (дополнительно) Сахарный диабет Беременность БРА, ИАПФ, АК метилдопа, АК (нифедипин), ББ (бисопролол, небиволол) Схема. Возможные комбинации классов гипотензивных препаратов [8]. Зеленые сплошные линии: предпочтительные комбинации; зеленая прерывистая линия: полезная комбинация (с некоторыми ограничениями); черные прерывистые линии: возможные, но менее изученные комбинации; красная сплошная линия: не рекомендуемая комбинация. Обычно только дигидропиридиновые антагонисты кальция должны комбинироваться с бета-блокаторами. Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов [5] Класс препаратов Тиазидные диуретики β-блокаторы АК дигидропиридиновые АК недигидропиридиновые ИАПФ БРА Диуретики антагонисты альдостерона Абсолютные противопоказания подагра атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА Относительные противопоказания МС, НТГ, гипер- и гипокалиемия, беременность МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ (за исключением ББ с вазодилятирующим эффектом) тахиаритмии, ХСН атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) женщины способные к деторождению женщины способные к деторождению Определение ГК Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное (выше привычных цифр) повышение АД (чаще >180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней. ГК подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие). Осложненный гипертонический криз • Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, однако степень его снижения и тактика ведения пациента зависят поражения органов-мишеней. от вида сопутствующего ГК считается осложненным при резком повышении АД с развитием: • гипертонической энцефалопатии; • инсульта; • ОКС; • острой левожелудочковой недостаточности; • расслаивающей аневризмы аорты; • субарахноидального кровоизлияния; а также при: . феохромоцитоме • преэклампсии или эклампсии беременных; • травме головного мозга; • приеме амфетаминов, кокаина и др. Неосложнённый гипертонический криз Неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаза) В патогенезе гипертонического криза выделяют • Сосудистый механизм- повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморалъные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол. • Кардиальный механизм - увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение ЧСС, ОЦК. Частые факторы, способствующие развитию гипертонических кризов: прекращение приема гипотензивных лекарственных средств; психоэмоциональный стресс; избыточное потребление соли и жидкости; физическая нагрузка; злоупотребление алкоголем; метеорологические колебания. ГК проявляется субъективными и объективными признаками; изменениями на ЭКГ • К субъективным признакам относятся: головная боль, головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, боли в области сердца, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка; к объективным возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, преходящие симптомы очаговых нарушений в ЦНС; тахи или брадикардия, экстрасистолия; акцент и расщепление II тона над аортой; клинические и ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка; признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ. • Для ГК характерно: внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов. Неотложная сестринская помощь при гипертоническом кризе: • Оценить тяжесть состояния пациента. • Обеспечить вызов врача. • Обеспечить физический и психологический покой; уложить пациента на спину с приподнятым головным концом. • Обеспечить приток свежего воздуха, оксигенотерапию; постоянное наблюдение и текущую оценку тяжести состояния пациента. • Осуществить постановку горчичников на воротниковую зону, икроножные мышцы. • Предложить, коринфар или капотен- 1 таблетку внутрь, если пациент применял их ранее. • Обеспечить по назначению врача доступ к вене, подготовить к работе электрокардиограф. • Приготовить по назначению врача медикаменты для внутривенного введения: энапаприлат, обзидан, и др. гипотензивные средства. • Выполнить все назначения врача. Лечение пациентов с осложненным ГК [5] • Проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии инсульта - госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения. • В большинстве других случаев рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% снижение АД. ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ: в течение 30 – 120 минут - снижение АД на 15 – 25%. В течение 2 – 6 часов - уровень АД до 160/100 мм рт. ст. Далеепероральные препараты. Наиболее быстрое снижение АД необходимо проводить при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, не более 20 минут); а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Для лечения осложненного ГК [4] используются следующие парентеральные препараты: • Вазодилататоры: -эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности); -нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности); -нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии); • ББ (метопролол, эсмолол - предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС); • Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому); • Диуретики (фуросемид при острой левожелудочковой недостаточности); • Нейролептики (дроперидол); • Ганглиоблокаторы (пентамин). При неосложненном ГК [4] возможно как внутривенное, так и пероральное применение АГП • Скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24 часов. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол. Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно. • При первом неосложненном ГК, у больных с неясным генезом АГ; при плохо купирующемся ГК, при частых повторных ГК показана госпитализация в кардиологическое отделение стационара. Диспансерное наблюдение • Пациенты с ГБ находятся на диспансерном учете у терапевта Частота осмотров определяется стадией и течением заболевания (величиной СС риска). При I стадии ГБ осмотры проводятся 1 раз в год. При II стадии – 2раза в год. При подборе поддерживающей дозы гипотензивных средств на II и III стадии - каждые 2 недели. Консультация кардиолога, невролога, офтальмолога проводится 1 раз в год, а эндокринолога – по показаниям. Стационарное лечение показано при: • отсутствии снижения АД, несмотря на комплексное лечение; • учащении ГК осложнениями. (тяжелых и средней тяжести), протекающих с Заключение На сегодняшнем лекционном занятии было разработано: - определение, причины, клинические проявления и осложнения при гипертонической болезни, гипертоническом кризе; - сестринское обследование и обслуживание пациента с данной патологией. Домашнее задание Тема: «Сестринская помощь при ИБС, стенокардии, инфаркте миокарда» Используемая литература: 1. «Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом». Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная Лига». Санкт-Петербург, 2015. Издание первое. 2. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ. 2014. 3. А. Л. Вёрткин Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров: учебное пособие. - М. ГЭОТАР-Медиа,2011. 4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (Клинические рекомендации) Разработаны экспертами Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Утверждены на заседании пленума Российского Медицинского Общества по артериальной гипертонии 28 ноября 2013 года и профильной комиссии по кардиологии 29 ноября 2013 года. И. Е. Чазова, председатель (Москва), Е. В. Ощепкова, зам. председателя (Москва), Ю. В. Жернакова, секретарь (Москва). 5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ(Клинические рекомендации) - МИНЗДРАВ Р.Ф., МОСКВА, 2013. 6. И.Н. Красильникова, Е.Г. Моисеева. Неотложная доврачебная медицинская помощь: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 7. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ (Методические рекомендации) - Министерство здравоохранения Российской Федерации Ф Г Б У «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России. 2013. 8. «Рекомендации ЕОАГ/ЕОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2013». Рабочая группа по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) • Интернет источники: 1.www.kardioforum.ru, 2.www.consultant.plushttp://www.geotar-med.ru