КЛИНИКО – ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Пациент – К.Т.А, женщина, возраст – 56 лет, рост – 162 см, масса тела – 102 кг. Место работы и жительства – Иркутская область, Чунский район, Чунский рп. Пенсионер. Дата поступления - 15.03.2024 10:47, № истории болезни -7612, отделение – эндокринологии. Клинический диагноз: Основное заболевание: Сахарный диабет 2 тип, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,5 %. Осложнения основного заболевания: Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая макроангиопатия церебральных сосудов: ОНМК от 2021г; атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, стеноз ВСА слева 50-55%, ВСА справа, ОСА с обеих сторон до 40%. Диабетическая сенсомоторная полинейропатия, дистальный тип. Диабетическая нефропатия, ХБП СЗа А3. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма: ампутация кулья 4-го пальца левой стопы от 2018 года. Сопутствующие заболевания: Алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ - 38.9 кг/м2). Неполная осложненная катаракта обоих глаз. Смешанный астигматизм обоих глаз. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения I ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемая течение АГ, ФР: ОНМК в анамнезе, пол, возраст, атеросклероз брахиоцефальных артерий, сахарный диабет 2 тип, ожирение, риск 4 (очень высокий), целевое АД 129/70-79 мм.рт.ст. ХСН І ФК І. Последствия перенесенного ишемического инсульта в левом каротидном бассейне(2021г). Атеросклероз брахицефальных артерий. Легко выраженный правосторонний гемипарез. Легко выраженные вестибуло-координаторные, когнитивные нарушения. Обоснование диагноза: Диагноз был поставлен на основании: Жалоб на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, общую слабость, утомляемость, чувство онемения и «ползанья мурашек» в пальцах рук и ног, периодически возникающие судороги в ногах, периодическое повышение АД до 180/100 мм рт ст. Данных анамнеза: Сахарный диабет 2 типа выявлен в 2009 г, при уровне гликемии 11,0 ммоль/л. При постановке диагноза назначена таблетированная сахароснижающая терапия: т. Манинил 3,5 мг 1 р/д, т. Метформин 1000 мг 1 р/д. В 2018 г переведена на инсулинотерапию человеческими инсулинами короткой и средней продолжительности действия, названия препаратов и дозы не помнит. В настоящее время получает сахароснижающую терапию по схеме: Инсулин-Изофан 08:00- 12 ЕД, 22:00- 12 ЕД. Инсулин растворимый перед едой за 20 минут завтрак – 10-15 ЕД, обед-10-15 ЕД, ужин- 10-15 ЕД, т. Метформина 1000мг 2 р/д. На фоне терапии уровень гликемии: натощак 16,0 -7,ммоль/л, в течении дня не измеряет. Со слов пациентки большая вариабельность гликемии в течении дня от 6,0 до 23,0 ммоль/л. Гипогликемические состояния отмечает при уровне гликемии ниже 6,0 около трех раз в неделю, связывает с физической нагрузкой, нарушением диеты. Хлебные единицы не считает, дозу короткого инсулина подбирает по количеству съеденной пищи. Места инъекций инсулина не меняет, ставит в живот. Явления полинейропатии отмечает с 2020 года. Со слов пациентки белок в моче длительное время. ОНМК в 2021г. Повышение артериального давления с 2010 года. При анализе дневника давления выявлена высокая вариабельность АД от 180/120 мм рт ст до 100/70 мм рт ст, пульс 99-78 уд/мин. Со слов пациентки испытывает боли за грудиной при выраженной физической нагрузке, по этому поводу не обследовалась. Гипотензивную терапию принимает не регулярно: т. Нифедипин 30мг 1р/д. Верошпирон 50мг 1 р/д, т. Кандесартан 16 мг 1 р/д; липидонормализующую терапию: т. Аторвастатин 20мг 1 р/д, антиагрегантную терапию: Кардиоммагнил 75 мг 1 р/д, антиаритмическую терапию т. Бисопролол принимает непостоянно и титрует дозу по уровню ЧСС. В 2018 году выполнена ампутация 4 пальца левой стопы по поводу гангрены, со слов пациентки была длительно незаживающая рана. Данных объективного осмотра: Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела =36,6 С. Сознание ясное. Положение активное. Тип конституции нормостеник. Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый, умеренной влажности, эластичность сохранена. Тургор кожи сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, больше в области живота. Места инъекции инсулина: живот - выраженные липогипертрофии. Стрии бледно-розовые. Наличие пастозности и отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Костно-суставная система развита хорошо. Варикозных расширений вен нет. Щитовидная железа без особенностей. Дыхание везикулярное проводится во все отделы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 140/90 мм рт.ст, ЧСС 75/мин. Осмотр стоп. Кожа умеренной влажности, теплая на ощупь, выраженный гиперкератоз стоп, культя 4 пальца левой стопы. Окраска бледная. Тактильная, болевая, температурная чувствительность снижена. Пульсация на а. dorsalis pedis, a. tibialis posterior сохранена. Вибрационная чувствительность справа, баллов 0,2. Вибрационная чувствительность слева, баллов 0,2. Язвенных дефектов нет. ЛПИ справа 0,9 слева 0,9. Данных лабораторного исследования: ОАК от 19.03.2024, гемоглобин 109, тромбоциты 512. Б/Х от 15.03.2024 креатинин - 111,7 ммоль/л, глюкоза - 13,7 ммоль/л, общий холестерин - 5,2 ммоль/л, натрий -149 ммоль/л, калий - 5,9 ммоль/л, кальций -2,6 ммоль/л. Липидограмма от 19.03.2024: Триглицериды 3.0 ммоль/л, ЛПНП 2.2 ммоль/л, ЛПОНП 1.4 ммоль/л, коэффициент атерогенности 3.6. СКФ по CKD-EPI 48 мл/мин/1,73 м^2. Коагулограмма от 19.03.2024: Фибриноген 4.64 г/л. Гликированный гемоглобин (HbA1c) от 15.03.2024 - 9.6 %. ОАМ от 18.03.2024г белок 0,3 г/л, лейкоциты 20-30, УВ 1015. Анализ мочи по Нечипоренко от 19.03.2024: Белок 1.130 г/л, лейкоциты 119000.00 кл/мл, эритроциты 6000.00 кл/л. Тест на МАУ от 26.02.2024: Креатинин в моче 3575 мкмоль/л, микроальбумин 470.0 мг/л, соотношение альбумин/креатинин 131.5 Данных дополнительных методов исследования: Дуплексное сканирование Брахиоцефальных артерий + ЦДК от 27.02.2024г. Заключение: УЗ-признаки атеросклероза экстракраниальных брахиоцефальных артерий. Стеноз ВСА слева-50-55%, ВСА справа, ОСА с обеих сторон до 40%. Гемодинамически незначимый стеноз устья правой подключичной артерии. Эхокардиография от 20.03.2024г. Заключение: Дегенеративные изменения Ао, АК, МК. Консультация офтальмолога от 15.03.24г Заключение: Непролиферативная диабетическая ретинопатия, неполная осложненная катаракта, смешанный астигматизм обоих глаз. Консультация невролога от 29.02.24г Последствия перенесенного ишемического инсульта в левом каротидном бассейне (2021г). Атеросклероз экстракраниальных отделов брахицефальных артерий. Стеноз ВСА слева 50-55%, ВСА справа, ОСА с обеих сторон до 40%. Легко выраженный правосторонний гемипарез. Легко выраженные вестибулокоординаторные, когнитивные нарушения. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип. Консультация кардиолога от 21.03.2024. Заключение : ГБ 3 стадии, неконтролируемая, ФР: ожирение 2 ст, ИМТ-38,8, дислипидемия, атеросклероз БЦА: стеноз ВСА слева 5055 %, ВСА справа, ОСА с об сторон до 40 %, ОНМК в анамнезе 2021 г, СД 2 тип, ретинопатия, склероз Менкеберга без дефицита кровотока, риск 4 (очень высокий) Целевой уровень АД менее 130/80 мм рт ст ХСН с сохраненной ФВ (55 % S), стадия 1 ФК 1 . Фармакотерапия до поступления в стационар: Инсулин-Изофан 08:00- 12 ЕД, 22:00- 12 ЕД. Инсулин растворимый перед едой за 20 минут завтрак – 10-15 ЕД, обед-10-15 ЕД, ужин- 10-15 ЕД, т. Метформина 1000мг 2 р/д. Гипотензивная терапия: т. Нифедипин 30мг 1р/д. Верошпирон 50мг 1 р/д, т. Кандесартан 16 мг 1 р/д; Липидонормализующая терапия: т. Аторвастатин 20мг 1 р/д, антиагрегантную терапию: Кардиоммагнил 75 мг 1 р/д. Направлена в эндокринологическое отделение для коррекции сахароснижающей терапии. Проявление лекарственной болезни до поступления в стационар – у данного пациента отсутствуют. Режим, диета, немедикаментозные методы терапии: Стол НКД (9-й стол, низкокалорийная диета). Режим стационарный. Список назначенных препаратов. Инсулин Аспарт – 8 ЕД-завтрак, 8 ЕД- обед, 8 ЕД-ужин. Инсулин Гларгин -100 24 ЕД 1/д н/ночь Метформин- таб, 1000 мг 2 р/д Аторвастатин- таб, 20 мг 1 р/д н/ ночь Нифедипин -таб, 30 мг 1 р/д Лозартан- таб, 50 мг 2 р/д Бисопролол- таб, 5 мг 1 р/д Индапамид- таб, 2,5 мг 1 р/д Ацетилсалициловая кислота- таб, 75 мг 1 р/д на ночь Лекарственные осложнения у данного больного: отсутствуют ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАЗНАЧЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ: Групповая принадлежность, МНН Инсулин Аспарт Инсулины (Короткого действия) Фармакодинамические эффекты, их временные параметры при разных путях введения (по литературе) Инсулин Гларгин-100 (Инсулины длительного действия) Инсулин гларгин является аналогом человеческого инсулина, полученным методом рекомбинации ДНК бактерий вида Escherichia coli (штаммы К12) и отличающимся низкой растворимостью в нейтральной среде. Связь с инсулиновыми рецепторами: кинетика связывания со специфическими рецепторами инсулина у инсулина гларгина и его метаболитов M1 и М2 очень близка таковой у человеческого инсулина, в связи с чем инсулин гларгин способен осуществлять биологическое действие, аналогичное таковому у эндогенного инсулина. Наиболее важным действием инсулина и его аналогов, в т.ч. и инсулина гларгина, является регуляция метаболизма глюкозы. Инсулин и его аналоги снижают концентрацию глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы периферическими тканями (особенно скелетной мускулатурой и жировой тканью) и ингибируя образование глюкозы в печени. Инсулин подавляет липолиз в адипоцитах и ингибирует протеолиз, увеличивая одновременно синтез белка. Механизм действия метформина связан с его способностью подавлять глюконеогенез, а также образование свободных жирных кислот и окисление жиров. Повышает чувствительность периферических рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы клетками. Метформин не влияет на количество инсулина в крови, но изменяет его фармакодинамику за счет снижения соотношения связанного инсулина к свободному и повышения соотношения инсулина к проинсулину. Метформин стимулирует синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтетазу. Увеличивает транспортную емкость всех типов мембранных переносчиков глюкозы. Задерживает всасывание глюкозы в кишечнике. Сни- Метформин (Бигуаниды) Гипогликемическое действие инсулина аспарт обусловлено повышением утилизации глюкозы тканями после связывания инсулина с рецепторами мышечных и жировых клеток, и одновременным снижением скорости продукции глюкозы печенью. Проявление этих эффектов у больного На фоне терапии уровень гликемии на тощак 1011.5ммоль/л,через 12.5-14 часа после еды ммоль/л На фоне терапии уровень гликемии на тощак 1011.5ммоль/л,через 12.5-14 часа после еды ммоль/л На фоне терапии уровень гликемии на тощак 1011.5ммоль/л,через 12.5-14 часа после еды ммоль/л Аторвастатин (Статины ГМК-КоА-редуктазы ингибитор) Нифедипин (Блокатор Кальциевых Каналов) Лозартан (Антагонист Рецепторов Ангиотензина 2) жает уровень триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП. Метформин улучшает фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена тканевого типа. На фоне приема метформина масса тела пациента либо остается стабильной, либо умеренно снижается. Аторвастатин снижает концентрации холестерина и липопротеинов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоАредуктазу, синтеза холестерина в печени и увеличения числа "печеночных" рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Снижает образование ЛПНП, вызывает выраженное и стойкое повышение активности ЛПНПрецепторов. Снижает концентрацию ЛПНП у больных с гомозиготной семенной гиперхолестеринемией, которая обычно не поддается терапии гиполипидемическими средствами. Снижает концентрацию общего холестерина на 30-46%, ЛПНП - на 41-61%, аполипопротеина В - на 34-50% и ТГ - на 14-33%; вызывает повышение концентрации холестерина-ЛПВП (липопротеинов высокой плотности) и аполипопротеина А. Дозозависимо снижает концентрацию ЛПНП у больных с гомозиготной наследственной гиперхолестеринемией, резистентной к терапии другими гиполипидемическими средствами. Тормозит поступление кальция в кардиомиоциты и клетки гладкой мускулатуры сосудов. Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Снижает тонус гладкой мускулатуры сосудов. Расширяет коронарные и периферические артерии, снижает ОПСС, АД и незначительно - сократимость миокарда, уменьшает постнагрузку и потребность миокарда в кислороде. Улучшает коронарный кровоток. Практически не обладает антиаритмической активностью. Не угнетает проводимость миокарда. Антигипертензивное средство. Является непептидным блокатором рецепторов ангиотензина II. Обладает высокой селективностью и аффинитетом к рецепторам типа AT1 (при участии которых реализуются основные эффекты ангиотензина II). Блокируя указанные рецепторы, лозартан предупреждает и устраняет сосудосуживающее действие ангиотензина II, его стимулирующее влияние на секрецию альдостерона надпочечниками и некоторые другие эффекты ангиотензина II. Характеризуется длительным действием (24 ч и более), что обусловлено образованием его активного метаболита. Показатели общего холестерина 5.2 ммоль/л. ЛПНП 2.2 ммоль/л Пациент отмечает снижение АД 130/80 мм рт.ст. Пациент отмечает снижение АД 130/80 мм рт.ст., повышение толерантности к физической нагрузке. Бисопролол (Бета 1- адреноблокатор селективный) Индапамид (Диуретик производных сульфонамида) Селективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности; оказывает антигипертензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Блокируя в невысоких дозах бета1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из аденозинтрифосфата (АТФ), снижает внутриклеточный ток ионов кальция (Са2+), оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда). Антигипертензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляции периферических сосудов, снижением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (имеет большее значение для пациентов с исходной гиперсекрецией ренина), восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение АД) и влиянием на ЦНС. При артериальной гипертензии эффект наступает через 2-5 дней, стабильное действие - через 1-2 мес. Антиангинальный эффект обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде в результате урежения частоты сердечных сокращений и снижения сократимости, удлинением диастолы, улучшением перфузии миокарда. За счет повышения конечного диастолического давления в левом желудочке и увеличения растяжения мышечных волокон желудочков может повышать потребность миокарда в кислороде, особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). По фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам (нарушение реабсорбции ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле). Увеличивает выделение с мочой ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния. Обладая способностью селективно блокировать "медленные" кальциевые каналы, повышает эластичность стенок артерий и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление. Способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца. Не влияет на содержание липидов в плазме крови (триглицериды, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности); не влияет на углеводный обмен (в т.ч. у больных с сахарным диабетом). Снижает чувствительность сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, стимулирует синтез простагландина Е2, снижает продукцию Пациент отмечает уменьшение ЧСС в покое (75-80 уд/мин) и при нагрузке. Пациент отмечает уменьшение отеков. Показатели: натрий -149 ммоль/л, калий - 5,2 ммоль/л свободных и стабильных кислородных радикалов. Гипотензивный эффект развивается к концу первой недели, сохраняется в течение 24 ч на фоне однократного приема. Ацетилсали- НПВС, антиагрегантное средство. В основе механизма Назначено с целью действия ацетилсалициловой кислоты лежит необрати- профилактики тромциловая мое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего бообразования. кислота блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется аг(НПВС) регация тромбоцитов. Считается, что ацетилсалициловая кислота имеет и другие механизмы подавления агрегации тромбоцитов, что расширяет область ее применения при различных сосудистых заболеваниях. Ацетилсалициловая кислота в более высоких дозах обладает также противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАЗНАЧЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ № 1 2 Название препарата Инсулин Аспарт Инсулин Гларгин По данным литературы 1-всасываемость- зависит от места и метода введения 2-биодоступность-80 % 3-связь с белками- 0,9 % 4-объем распределения- 0,22 л/кг 5-Т1/2- 80 минут 6-метаболизм7-почечный клиренс- нет данных 8-печеночный клиренс- нет данных 9.тер. конц. в крови- 8 ЕД 10-токсич. Конц. в крови- Доза введения препарата определяются индивидуально на основании содержания глюкозы в крови до еды и через 1-2 ч после еды 1-всасываемость- зависит от места и метода введения 2-биодоступность- нет данных 3-связь с белками-нет данных 4-объем распределения- нет данных 5-Т1/2- 20-30 минут 6-метаболизм- образование двух активных метаболитов: M1 (21A-Gly-инсулина) и M2 (21AGly-des-30B-Thr-инсулина). Преимущественно в плазме крови циркулирует метаболит М1. 7-почечный клиренс- нет данных Отклонение у больного 1-0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 7-0 8-0 9-0 10-0 1-0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 3 4 Метформин Аторвастатин 8-печеночный клиренс- нет данных 9.тер.конц в крови- 24 ЕД 10-токсич конц в крови- Доза введения препарата определяются индивидуально на основании содержания глюкозы в крови до еды и через 1-2 ч после еды 7-0 8-0 9-0 10-0 1-всасываемость- средняя 2-биодоступность-50-60% 3-связь с белками-плохая 4-объем распределения- нет данных 5-Т1/2- 2-6 ч 6-метаболизм- подвергается метаболизму в очень слабой степени, метаболитов в организме не обнаружено. 7-почечный клиренс- нет данных 8-печеночный клиренс- нет данных 9.тер.концнт в крови- 1000 мг 10-токсич конц в крови- Доза введения препарата определяются индивидуально на основании содержания глюкозы в крови до еды и через 1-2 ч после еды 1-всасываемость- хорошая 2-биодоступность-12% 3-связь с белками- 98% 4-объем распределения- 381 л 5-Т1/2- 14 ч 6-метаболизм- в печени 7-почечный клиренс- нет данных 8-печеночный клиренс- нет данных 9.тер.концнт в крови-20 мг 10-токсич конц в крови-нет данных 1-0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 7-0 8-0 9-0 10-0 1-0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 7-0 8-0 9-0 10-0 5 6 Нифедипин Лозартан 7 Бисопролол 8 Индапамид 1-всасываемость- хорошая 2-биодоступность- 50-60% 3-связь с белками- 92-98% 4-объем распределения-0,77-1,12 л / кг 5-Т1/2- около 2 ч. 6-метаболизм- в печени с образованием неактивных метаболитов. 7-почечный клиренс- нет данных 8-печеночный клиренс- нет данных 9.тер.концнт в крови-30 мг 10-токсич конц в крови-нет данных 1-0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 1-всасываемость- хорошая 2-биодоступность-33% 3-связь с белками- 99% 4-объем распределения- 34 л/кг 5-Т1/2- 1.5-2.5 ч 6-метаболизм- при "первом прохождении" через печень с образованием карбоксильного метаболита 7-почечный клиренс- 74 мл/мин 8-печеночный клиренс- нет данных 9.тер.концнт в крови-50 мг 10-токсич конц в крови-нет данных 1-всасываемость-хорошая 2-биодоступность-90% 3-связь с белками- 35% 4-объем распределения- 3,5 л/кг 5-Т1/2- 9-12 ч 6-метаболизм- в печени 7-почечный клиренс- 15л/час 8-печеночный клиренс-нет данных 9.тер.концнт в крови-5 мг 10-токсич конц в крови-20 мг(зависит от показаний назначений) 1-всасываемость- хорошая 2-биодоступность-93% 3-связь с белками- 79% 4-объем распределения-0,2 л/кг 5-Т1/2- 18 ч 6-метаболизм- в печени 1-0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 7-0 8-0 9-0 10-0 7-0 8-0 9-0 10-0 1-0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 7-0 8-0 9-0 10-0 1-0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 9 Ацетилсалициловая кислота 7-почечный клиренс- 70 мл/мин 8-печеночный клиренс- нет данных 9.тер.концнт в крови-2,5 мг 10-токсич конц в крови-нет данных 1-всасываемость- хорошая 2-биодоступность-70% 3-связь с белками- 80% 4-объем распределения- 0,15-0,2 л/кг 5-Т1/2- 15 мин 6-метаболизм- в печени с образованием 4 метаболитов, обнаруживаемых во многих тканях и моче. 7-почечный клиренс- нет данных 8-печеночный клиренс- нет данных 9.тер.концнт в крови-75 мг 10-токсич конц в крови-более 300 мг/кг 7-0 8-0 9-0 10-0 1-0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 7-0 8-0 9-0 10-0 Обоснование назначения и выбора принимаемых препаратов Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов от 1 июня 2022 «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», назначение сахороснижающих препаратов и препаратов инсулина является основным звеном терапии инсулинозависимого СД. Учитывая наличие у пациентки в анамнезе атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ОНМК, атеросклероз брахиоцефальных артерий), рекомендовано перевести пациентку на аналоги инсулина человека: Комбинация Инсулин Аспарт + Инсулин Гларгин 100 (ИУКД + ИДД) – базисно-болюсный режим. Назначен в связи с отсутствием достижения индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 месяцев, превышением целевого уровня HbА1c более чем на 1,5%, возможностью справляться с требованиями к режиму интенсифицированной инсулинотерапии. Метформин – бигуанид, сахороснижающий препарат. Назначается в качестве ПССП в рамках базисноболюстной терапии. Учитывая анамнез (ожирение 2 степени, ХБП С3а А3, ГБ 3 стадии и т.д.) и рекомендации о рациональной комбинации сахороснижающих препаратов с препаратами инсулинов, метфармин является оптимальным из возможных вариантов. Аторвастатин (статин) – назначается в качестве липидснижающей терапии у лиц с СД 2 типа и для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Также, согласно рекомендациям, назначается Ацетилсалициловая кислота с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий. Комбинация Бисопралол + Лозартан + Нифедепин (БАБ + БРА + БМКК) назначается в качестве комбинированной ангиотензивной терапии (назначение иАПФ невозможно из-за гиперкалиемии). Высокая селективность бисопролола позволяет назначать пациентам с сахарным диабетом, а лазортнам обладает хорошими нефропротективными свойствами. Нифедепин, в свою очередь, снижает риски атеросклеротических осложнений Индопамид (диуретик) назначается в качестве дополнения к антигипертензивной терапии, а также для снижения отеков. Индопамид оптимален из-за отсутствия негативных взаимодействий с сахароснижающими препаратами и препаратми инсулина, а также изза своей длинной продолжительности эффекта. Характер вероятного взаимодействия препаратов, и его клиническое значение. Инсулин Аспарт Инсулин Гларгин 100 Метформин Инсулин Аспарт ↑гипогликемический эффект Инсулин Гларгин 100 ↑гипогликемический эффект Метформин ↑гипогликемический эффект ↑гипогликемический эффект Аторвастатин Нифедипин ↓гипогликемический эффект Лозартан ↑гипогликемический эффект Бисопролол Аторвастатин ↑гипохолестеринемическое действие Нифедипин Лозартан Бисопролол ↓гипогликемический эффект ↑гипогликемический эффект ↑гипогликемический эффект ↑гипогликемический эффект ↑гипогликемический эффект ↑абсорбция и Cmax метформина. ↑гипохолестеринемическое действие ↑абсорбция и Cmax метформина. ↑гипогликемический эффект ↑гипогликемический эффект ↑гипогликемический эффект ↑антигипертензивной эффект ↑антигипертензивной эффект может приводить к значительному ↓АД ↑антигипертензивной эффект может приводить к значительному ↓АД ↑антигипертензивной эффект Индапа- Ацемид тилсалициловая кислота ↑гипогликемический эффект ↑гипогликемический эффект ↑риска ↑гипоразвигликетия лак- мичетат-аци- ский доза. эффект ↑антигипертензивной эффект ↓антигипертензивной эффект ↑антигипертензивной эффект ↑антигипертензивной эффект ↓антигипертензивной эффект ↓антигипертензивной эффект Индапамид Ацетилсалициловая кислота ↑гипогликемический эффект ↑гипогликемический эффект ↑риска развития лактатацидоза ↑антигипертензивной эффект ↑антигипертензивной эффект ↑антигипертензивной эффект ↑гипогликемический эффект ↓антигипертензивной эффект ↓антигипертензивной эффект ↓антигипертензивной эффект ↓антигипертензивной эффект (при дозах АЦК> 3г\сут) ↓антигипертензивной эффект (при дозах АЦК> 3г\сут) Лекарственные осложнения от препаратов, получаемых больным по данным литературы. Инсулин Аспарт Со стороны иммунной системы: нечасто - крапивница, кожная сыпь, высыпания на коже; очень редко - анафилактические реакции. Со стороны обмена веществ: очень часто - гипогликемия. Со стороны нервной системы: редко - периферическая невропатия (острая болевая невропатия). Со стороны органа зрения: нечасто - нарушения рефракции, диабетическая невропатия. Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто – липодистрофия, амилоидоз кожи. Общие реакции: нечасто - отеки. Местные реакции: нечасто - реакции в месте введения. Передозировка: Симптомы: гипогликемия, гипогликемическая кома, судороги. Лечение: легкую гипогликемию больной может устранить самостоятельно, приняв внутрь сахар или богатые легкоусвояемыми углеводами продукты питания. П/к, в/м или в/в вводят глюкагон или в/в гипертонический раствор декстрозы. При развитии гипогликемической комы в/в струйно вводят 20–40 мл (до 100 мл) 40% раствора декстрозы до тех пор, пока больной не выйдет из коматозного состояния. После восстановления сознания рекомендуется пероральный прием углеводов для профилактики рецидива гипогликемии. Инсулин Гларгин 100 Со стороны обмена веществ: возможна гипогликемия; редко - задержка натрия, отеки (особенно, если интенсифицированная инсулинотерапия приводит к улучшению ранее недостаточного метаболического контроля). Со стороны органа зрения: значительное улучшение гликемического контроля может вызвать временное ухудшение зрения вследствие временного нарушения тургора и коэффициента преломления хрусталика глаза. Со стороны кожи и подкожных тканей: возможна липодистрофия, способная замедлить местную абсорбцию инсулина. Со стороны костно-мышечной системы: очень редко - миалгия. Со стороны иммунной системы: редко - аллергические реакции немедленного типа. Реакции в месте введения: покраснение кожи, боль, зуд, крапивницу, сыпь, отек и воспаление. Передозировка: Симптомы: гипогликемия, гипогликемическая кома, судороги. Лечение: легкую гипогликемию больной может устранить самостоятельно, приняв внутрь сахар или богатые легкоусвояемыми углеводами продукты питания. П/к, в/м или в/в вводят глюкагон или в/в гипертонический раствор декстрозы. При развитии гипогликемической комы в/в струйно вводят 20–40 мл (до 100 мл) 40% раствора декстрозы до тех пор, пока больной не выйдет из коматозного состояния. После восстановления сознания рекомендуется пероральный прием углеводов для профилактики рецидива гипогликемии. Метформин Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто: тошнота, рвота, диарея, боли в животе и отсутствие аппетита. Наиболее часто они возникают в начальный период лечения и в большинстве случаев спонтанно проходят. Для предотвращения симптомов рекомендуется принимать метформин 2 или 3 раза в сутки во время или после приема пищи. Медленное увеличение дозы может улучшить желудочно-кишечную переносимость. Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко: нарушение показателей функции печени и гепатит. После отмены метформина эти нежелательные явления полностью исчезают. Со стороны обмена веществ: очень редко - лактат-ацидоз (требуется прекращение лечения). Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко: кожные реакции, такие как эритема, кожный зуд, сыпь. Со стороны системы кроветворения: очень редко - нарушение всасывания витамина B12. Со стороны нервной системы: часто: нарушение вкуса. Передозировка: При применении метформина в дозе 85 г (в 42,5 раз превышающей максимальную суточную дозу) развития гипогликемии не наблюдалось. Однако в этом случае наблюдалось развитие лактоацидоза. Значительная передозировка или сопряженные факторы риска могут привести к развитию лактоацидоза. Лечение: в случае появления признаков лактоацидоза, лечение метформином необходимо немедленно прекратить, пациента срочно госпитализировать и, определив концентрацию лактата, уточнить диагноз. Наиболее эффективным мероприятием по выведению из организма лактата и метформина является гемодиализ. Аторвастатин Со стороны иммунной системы: часто – аллергические реакции; очень редко – анафилаксия. Со стороны центральной и периферической нервной системы: часто – головная боль; нечасто – головокружение, нарушения сна, включая бессонницу и «кошмарные» сновидения, астенический синдром, слабость, парестезия, гипестезия, потеря или снижение памяти; редко – периферическая нейропатия. Со стороны пищеварительного тракта: часто – запор, метеоризм, диспепсия, тошнота, диарея; нечасто – анорексия, рвота, панкреатит, гепатит, боль в животе; редко – холестатическая желтуха (в т.ч. обструктивная); очень редко – печеночная недостаточность. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто – миалгия, артралгия, «припухлость» суставов, боль в суставах, боль в спине; нечасто – судороги мышц, боль в мышцах шеи; редко – миопатия, миозит, рабдомиолиз, тендинопатия (иногда осложненная разрывом сухожилия), иммуноопосредованная некротизирующая миопатия. Со стороны органов чувств: нечасто – шум в ушах, нечеткость зрения; очень редко – потеря слуха. Со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки: нечасто – крапивница, кожная сыпь и зуд, алопеция; редко – ангионевротический отек, буллезная сыпь, полиморфная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Со стороны эндокринной системы: часто – гипергликемия, повышение активности сывороточной креатининфосфокиназы (КФК), повышение активности «печеночных» трансаминаз; нечасто – гипогликемия. Со стороны органов кроветворения: нечасто – тромбоцитопения. Со стороны дыхательной системы: часто – назофарингит, боль в горле, носовое кровотечение. Прочие: часто – периферические отеки; нечасто – повышенная утомляемость, увеличение массы тела, нарушение потенции, лейкоцитурия, вторичная почечная недостаточность, повышение температуры тела, боль в груди; очень редко – гинекомастия, депрессия, интерстициальное заболевание легких (особенно при длительной терапии), сексуальная дисфункция, повышение гликозилированного гемоглобина. Имеются отдельные сообщения о развитии атонического фасциита (связь с применением аторвастатина точно не установлена). Передозировка: Лечение: специфического антидота нет, проводится симптоматическая терапия. Гемодиализ неэффективен. Нифедипин Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови: часто (в начале лечения) — гиперемия лица с ощущением жара, сердцебиение, тахикардия; редко — гипотензия (вплоть до обморока), боль, подобная стенокардической, очень редко — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура. Со стороны нервной системы и органов чувств: в начале лечения — головокружение, головная боль, редко — оглушенность, очень редко — изменение зрительного восприятия, нарушение чувствительности в руках и ногах. Нарушения психики: нечасто - тревога, нарушение сна (в т.ч. бессонница); при длительном приеме в высоких дозах - депрессия. Со стороны органов ЖКТ: часто — запор, редко — тошнота, диарея, очень редко — гиперплазия десен (при длительном лечении), повышение активности печеночных трансаминаз. Со стороны респираторной системы: очень редко — спазм бронхов. Со стороны опорно-двигательного аппарата: очень редко — миалгия, тремор. Аллергические реакции: зуд, крапивница, экзантемы, редко — эксфолиативный дерматит. Со стороны мочевыделительной системы: увеличение суточного диуреза. При длительном приеме в высоких дозах возможны нарушения функции почек. Со стороны эндокринной системы: в единичных случаях - гинекомастия. Аллергические реакции: кожная сыпь. Местные реакции: при в/в введении возможно жжение в месте инъекции. Прочие: часто (в начале лечения) — припухлость и покраснение рук и ног, очень редко — фотодерматит, гипергликемия, гинекомастия (у пациентов пожилого возраста), ощущение жжения в месте инъекции (при в/в введении). Передозировка: Симптомы: резкая брадикардия, брадиаритмия, артериальная гипотензия, в тяжелых случаях — коллапс, замедление проводимости. При приеме большого числа ретард-таблеток признаки интоксикации проявляются не ранее чем через 3–4 ч и могут дополнительно выражаться в потере сознания вплоть до комы, кардиогенном шоке, судорогах, гипергликемии, метаболическом ацидозе, гипоксии. Лечение: при тяжелом отравлении (коллапс, угнетение синусового узла) проводят промывание желудка, назначают активированный уголь. Антидотом являются препараты кальция: показано медленное внутривенное введение 10% кальция хлорида или кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (но не более 10 мл) в течение 5 мин., при неэффективности возможно повторное введение под контролем концентрации кальция в сыворотке крови, при возобновлении симптоматики можно перейти на постоянную инфузию со скоростью 0,2 мл/кг/ч, но не более 10 мл/ч. при выраженном снижении АД - внутривенное введение допамина или добутамина. при нарушениях проводимости - атропин, изопреналин или искусственный водитель ритма. при развитии сердечной недостаточности - внутривенное введение строфантина. Катехоламины следует применять только при недостаточности кровообращения, угрожающей жизни (в связи с их пониженной эффективностью требуется высокая доза, вследствие чего возрастает опасность усиления склонности к аритмии, обусловленной интоксикацией). Гемодиализ неэффективен. Лозартан Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечастые - ортостатическая гипотензия (дозозависимая), ощущение сердцебиения, тахи- или брадикардия, аритмии, стенокардия; редко - фибрилляция предсердий, нарушение мозгового кровообращения, анемия. Со стороны системы кроветворения: редко - васкулит (включая пурпуру Шенлейн-Геноха), тромбоцитопения. Со стороны мочеполовой системы: нечастые - императивные позывы на мочеиспускание, инфекции мочевыводящих путей, нарушение функции почек, ослабление либидо, эректильная дисфункция / импотенция. Со стороны кожных покровов: нечастые - сухость, гиперемия кожи, повышенное потоотделение, алопеция, фотосенсибилизация. Аллергические реакции: нечастые - крапивница, кожная сыпь, кожный зуд, ангионевротический отек. Прочие: частые - гиперкалиемия, увеличение концентрации креатинина, мочевины и содержания калия в крови; нечастые - отеки, лихорадка, подагра, повышение активности печеночных трансаминаз и гипербилирубинемия; частота неизвестна - рабдомиолиз, гипонатриемия, гипогликемия. Со стороны пищеварительной системы: частые - тошнота, боль в животе; нечастые снижение аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, зубная боль, рвота, метеоризм, гастрит, запор; редко – гепатит, панкреатит, нарушение функции печени. Со стороны нервной системы и органов чувств: частые - системное головокружение (вертиго), астения, повышенная утомляемость, головная боль, бессонница; нечастые беспокойство, нарушения сна, сонливость, расстройства памяти, периферическая нейропатия, парестезия, гипестезия, тремор, атаксия, потеря сознания, звон в ушах, изменение зрения, конъюнктивит; редко – обморок, депрессия, мигрень, нарушение вкуса. Дерматологические реакции: зуд. Со стороны дыхательной системы: частые - заложенность носа, инфекции верхних дыхательных путей (повышенная температура тела, боль в горле, синусит, фарингит); нечастые - одышка, бронхит, ринит. Со стороны опорно-двигательного аппарата: частые - судороги, боль в спине, грудной клетке, ногах; нечастые - артралгия, боль в плече, колене, артрит. Передозировка: Симптомы: выраженное снижение АД, изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) (тахикардия или брадикардия, обусловленная парасимпатической (вагусной) стимуляцией). Лечение: форсированный диурез, симптоматическая терапия; гемодиализ неэффективен. Бисопролол Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - урежение частоты сердечных сокращений (брадикардия, особенно у пациентов с ХСН); ощущение сердцебиения; часто - выраженное снижение артериального давления (особенно у пациентов с ХСН), проявление ангиоспазма (усиление нарушений периферического кровообращения, ощущение холода в конечностях (парестезии); нечасто - нарушение AV проводимости (вплоть до развития полной поперечной блокады и остановки сердца), аритмии, ортостатическая гипотензия, усугубление течения ХСН с развитием периферических отеков (отечность лодыжек, стоп; одышка), боль в груди. Со стороны нервной системы: часто - головокружение головная боль, астения, повышенная утомляемость, нарушения сна, депрессия, беспокойство; редко - спутанность сознания или кратковременная потеря памяти, "кошмарные" сновидения, галлюцинации, миастения, тремор, судороги мышц. Обычно эти явления носят легкий характер и проходят, как правило, в течение 1-2 недель после начала лечения. Со стороны органов чувств: редко - нарушение зрения, уменьшение слезоотделения (следует учитывать при ношении контактных линз), шум в ушах, снижение слуха, боль в ухе; очень редко - сухость и болезненность глаз, конъюнктивит, нарушения вкуса. Со стороны дыхательной системы: нечасто - бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой или обструктивными заболеваниями дыхательных путей; редко - аллергический ринит; заложенность носа. Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, рвота, диарея, запор, сухость слизистой оболочки полости рта, боль в животе; редко - гепатит, повышение активности ферментов печени (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы), повышение концентрации билирубина, изменение вкуса. Со стороны опорно-двигательного аппарата: нечасто - артралгия, боль в спине. Со стороны мочеполовой системы: очень редко - нарушение потенции, ослабление либидо. Лабораторные показатели: редко - повышение концентрации триглицеридов в крови; в отдельных случаях - тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения. Аллергические реакции: редко - кожный зуд, сыпь, крапивница. Со стороны кожных покровов: редко - повышенное потоотделение, гиперемия кожи, экзантема, псориазоподобные кожные реакции; очень редко – алопеция. Прочие: синдром "отмены" (учащение приступов стенокардии, повышение АД). Передозировка: Симптомы: гипогликемия, аритмия, желудочковая экстрасистолия, выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада, выраженное снижение артериального давления, острая сердечная недостаточность, цианоз ногтей пальцев или ладоней, затруднение дыхания, бронхоспазм, головокружение; обморок, судороги. Лечение: промывание желудка, назначение энтеросорбентов (активированный уголь) и симптоматическая терапия. Индапамид Со стороны пищеварительной системы: тошнота, анорексия, сухость во рту, гастралгия, рвота, диарея, запор, боль в животе, возможно развитие печеночной энцефалопатии; редко - панкреатит. Со стороны ЦНС: астения, нервозность, головная боль, головокружение, сонливость, вертиго, бессонница, депрессия; редко - повышенная утомляемость, общая слабость, недомогание, спазм мышц, напряженность, раздражительность, тревога. Со стороны дыхательной системы: кашель, фарингит, синусит; редко - ринит. Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, изменения на ЭКГ (гипокалиемия), аритмия, сердцебиение. Со стороны мочевыделительной системы: частые инфекции, никтурия, полиурия. Аллергические реакции: сыпь, крапивница, зуд, геморрагический васкулит. Лабораторные показатели: гиперурикемия, гипергликемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, гиперкальциемия, повышение в плазме крови азота мочевины, гиперкреатининемия, глюкозурия. Со стороны системы кроветворения: очень редко - тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, аплазия костного мозга и гемолитическая анемия. Прочие: обострение течения системной красной волчанки. Передозировка: Симптомы: тошнота, рвота, слабость, нарушение функции ЖКТ, водно-электролитные нарушения, в некоторых случаях - чрезмерное снижение артериального давления, угнетение дыхания. У пациентов с циррозом печени возможно развитие печеночной комы. Лечение: промывание желудка, коррекция водно-электролитного баланса, симптоматическая терапия. Специфического антидота нет. Ацетилсалициловая кислота Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, снижение аппетита; редко — диарея (понос), желудочно-кишечные кровотечения (рвота типа «кофейной гущи», черный «дегтеобразный» стул); очень редко — повышение активности «печеночных» трансаминаз, в отдельных случаях — язва — прободение желудка. Со стороны нервной системы: нечасто — головная боль, головокружение, в отдельных случаях — снижение остроты слуха, звон в ушах. Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — геморрагический синдром (носовое кровотечение, кровоточивость десен, геморрагическая сыпь), увеличение времени свертываемости крови. Данные эффекты сохраняются на протяжении 4–8 дней с момента прекращения приема препарата и должны быть учтены при планировании последующих операций для пациентов. Со стороны иммунной системы: часто — кожная сыпь; очень редко — бронхоспазм, отек Квинке. Формирование на основе гаптенового механизма «аспириновой» триады (сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух, и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и препаратов пиразолонового ряда). Прочие: в отдельных случаях - синдром Рейе; при длительном применении усиление симптомов хронической сердечной недостаточности. Лекарственные осложнения у данного больного. На данный момент осложнений, связанных с приемом медикаментозной терапии, у данного больного не наблюдается. Клинико-фармакологическую оценка предполагаемой эффективности и безопасности фармакотерапии. Подобранная схема терапии включает в себя новые актуальные препараты, способные контролировать течение основного и сопутствующих заболеваний. Это отражается в контроле уровня глюкозы, нормализации АД. Подобранная схема лечения учитывает показания и противопоказания и является почти безопасной. Рекомендуемая фармакотерапия больного, возможная в стоящее время Инсулин Аспарт – 8 ЕД-завтрак, 8 ЕД- обед, 8 ЕД-ужин; Инсулин Гларгин 100 – 24 ЕД 1/д на ночь; Метформин – таб, 1000 мг 2 р/д; Аторвастатин – таб, 20 мг 1 р/д на ночь; Нифедипин – таб, 30 мг 1 р/д; Лозартан – таб, 50 мг 2 р/д; Бисопролол – таб, 5 мг 1 р/д; Индапамид – таб, 2,5 мг 1 р/д; Ацетилсалициловая кислота – таб, 75 мг 1 р/д на ночь. Рекомендации по дальнейшему лекарственному лечению после выписки из стационара Рекомендуется придерживаться той же медикаментозной терапии с целью контроля уровня глюкозы плазмы крови, достижения целевого уровня гликированного гемоглобина, контроля АД и для предупреждения развития осложнений/прогрессирования заболевания.
