Учебная ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ университета РЕАВИЗ Больного Зотова Олега Николаевича Подготовил студент 22-2082 группы Мирзоев Эльчин I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1. Фамилия, имя, отчество – Зотов Олег Николаевич 2. Пол – мужской 3. Возраст – 64 года 4. Постоянное место жительства -г. Санкт Петербург ул. Николая Рубцова д.3 кв.18 5. Профессия – бухгалтер 6. Дата поступления – 09.04.2024 7. Дата курации – 09.04.2024 II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Основные, или главные, жалобы и их детализация: на одышку при незначительной физической нагрузке в пределах квартиры, перебои в работе сердца, сухой кашель, постоянные отеки ног, не может находиться в горизонтальном положении из-за одышки. За последние 6 месяцев похудел на 20 кг. Иногда беспокоят боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки, купирует изокетом._____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. Дополнительные жалобы: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _ Выясняются при активном опросе больного последовательно по общему состоянию и всем органам и системам. III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больным с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса (смерть сына), впервые почувствовал жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Был госпитализирован с инфарктом миокарда.__________________________________________________________ После выписки проходил ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдался у терапевта. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева. В течение последнего года отмечает ухудшение состояния, стала нарастать одышка, отёки на голенях практически не проходят, стал терять вес, стали беспокоить боли в области сердца, за грудиной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров), боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратился к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.____________________ _____________________________________________________________________________ Отразить информацию по следующим вопросам: 1. Когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание. 2. С чем сам больной связывает свое заболевание (переутомление, переохлаждение, психическая травма, интоксикации, инфекции, погрешности в диете и т. д.). 3. Начало заболевания (острое или постепенное). 4. Первые симптомы. 5. Подробно, в хронологической последовательности описать динамику первых симптомов, а также появление новых симптомов и их дальнейшее развитие. 6. При хроническом течении заболевания следует выяснить причины и частоту обострений, а также уточнить, прогрессирует или нет заболевание по мере обострений. 7. Когда впервые обратился за медицинской помощью. Где и чем (если это известно больному) лечился. Был ли эффект от лечения и в чем он проявлялся. 8. Находился ли на диспансерном учете. Получал ли профилактическое лечение. Если получал, какое и когда. 9. Последнее обострение (при хронических заболеваниях). Причины, время его наступления, симптомы, проводимое лечение и обследование. 10. Непосредственные причины госпитализации больного (отсутствие эффекта от предыдущего лечения; ухудшение состояния; необходимость неотложной помощи; уточнение диагноза). IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Общий анамнез: Место рождения: г. Пермь.23.05.1960 г.р., 2-ой ребенок в семье, развивался согласно нормам. Среднее профессиональное образование (бухгалтер)._________________________ Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребёнком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее образование, когда и где закончил учебное заведение. Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Заключение в местах лишения свободы. Трудовой анамнез: Работал в комфортных условиях в офисе бухгалтером , работа малоподвижная, сидя у компьютера, в данный момент на пенсии ________________________________________ Когда начал работать, и в каких условиях. Характеристика профессии. Условия работы (сырость, сквозняки, колебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности). Режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность, командировки). Удовлетворенность работой, профессией. Конфликты на работе. Бытовой анамнез: Общая площадь жилья 80, вдвоем с женой_________________________________________ Площадь помещений проживания, количество совместно проживающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность, температура. Пребывание на воздухе. Занятия физической культурой. Отдых. Питание: Характер питания: регулярный, соблюдает диету с ограничением жиров. Любит соленое. _____________________________________________________________________________ Характер питания, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; достаточность питания; пристрастие к определенным продуктам. Количество употребляемой жидкости в течение дня. Привычные интоксикации (вредные привычки): Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.____________________________ курение (с какого возраста, сколько сигарет в сутки); употребление алкогольных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве); употребление наркотических и психоактивных веществ (каких, длительность, количество) Семейный анамнез: Живёт вдвоём с женой. Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный, соблюдает диету с ограничением жиров. Любит соленое.______________________________________ Семейное положение, возраст вступления в брак; у женщин — количество беременностей, родов, абортов, выкидышей. Количество детей. Состояние здоровья членов семьи. Перенесенные заболевания: у пациента имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ - инфекции нет._____________________________________________________________________________ Заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их последствия. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее. Не было ли венерических заболеваний, туберкулеза, инфекционных заболеваний, имелись ли контакты с инфекционными больными в прошлом. Наследственность: Мама умерла в возрасте 86 лет - кардиосклероз.________________________________________ Состояние здоровья ближайших родственников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста. Наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного, заболеваний, наследственных заболеваний. Аллергологический анамнез: Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось______________________________________________________ Отмечались ли аллергические реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные средства, пищевые продукты, средства бытовой химии, профессиональные факторы, пыльца растений, пыль, шерсть животных и т. д.), как проявлялись (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т. д.). Аллергические заболевания у родственников. Гемотрансфузионный анамнез: Не проводилось _______________________________________________________________ Проводилось ли ранее переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей. По поводу чего проводилось переливание. Переносимость. Наличие осложнений. Эпидемиологический анамнез: Контактов с инфекционными больными не было, не выезжал за пределы города,_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Сведения о наличии контактов с инфекционными, лихорадящими больными, с больными животными, приезде пациента из мест и стран распространения инфекционных заболеваний с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. Сведения о профилактических прививках. Страховой анамнез: ОМС_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности). Данные о страховой организации пациента по ОМС (обязательное медицинское страхование) или ДМС (дополнительное медицинское страхование): название организации, вид страхования. V. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Общий осмотр 1. Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: пациент предпочитает сидеть, спит полусидя. Выражение лица: спокойное. Тип телосложения: нормостенический. Рост – 174 см, вес - 60 кг. 2. Сознание: ясное __________________________________________________________ 3. Положение больного: пациент предпочитает сидеть, спит полусидя________________ _____________________________________________________________________________ В случае вынужденного положения – описать какое. 4. Настроение: хорошее_______________________________________________________ 5. Тип конституции: нормостенический _________________________________________ 6. Рост, масса тела, окружность груди:_174 см, 60 кг, 95 см________________________ 7. Состояние питания больного:_не нарушено____________________________________ понижено, повышено, не нарушено. Индекс Брока (избыток или недостаток фактической массы тела в процентах к должной массе тела больного). 8. Осанка, походка: осанка ровная, походка спастическая_____________________ Кожные покровы: физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая. ПЖК развит недостаточно. Отёки голеней до верхней трети. Кожа голеней с цианотичным оттенком, сухая.________________________________________________________________________ цвет, пигментация, депигментация; дермографизм; влажность; эластичность (тургор); высыпания; рубцы. 10. Варикозное расширение вен: незначительное расширение _______________________ 11. Пролежни:_нет_____________________________________________________ 12. Опухоли_не обнаружено___________________________________________________ 13. Волосы, тип оволосения. Ногти: оволосение по мужскому типу.________________ 14. Подкожно-жировой слой: развитие подкожно жировой клетчатки умеренное, места наибольшего отложения жира на животе,__________________________________________ 15. Отеки: отекают ноги под вечер_______________________________________________ 16. Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) – не увеличены, не болезненны___ 17. Голова: в соответствии с полом и возрастом.__________________________________ положение, дефекты костей черепа, непроизвольные движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания) 18. Лицо: спокойное,_________ _________________________________________________ спокойное, маскообразное, страдальческое, возбужденное, безразличное, микседематозное, базедовическое, акромегалическое, Гиппократа и т. д. 19. Веки: небольшая отечность_________________________________________________ птоз, отечность, ксантомы. 20. Глаза : цвет конъюнктивы и склер физиологической окраски_____________________ цвет конъюнктивы, симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз; симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; косоглазие, нистагм, ширина зрачков (сужение, расширение, анизокория, реакция зрачков на свет). 21. Нос: физиологичная форма, затруднения носового дыхания нет__________________ форма, затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные движения крыльев носа, герпетические высыпания. 22. Губы: физиологической окраски___________________________________________ цвет (цианоз, бледность); герпетические высыпания. 23. Ушные раковины: правильной формы, пропорциональные, без патологических дефектов._____________________________________________________________________ 24. Полость рта: небо в норме, цвет розовый, на языке имеется скопление налета, отеки отсутствуют __________________________________________________________________ 25. Шея: напряжение шейных мышц-отсутствует, щитовидная железа не увеличена, пульсации сонных артерий -нет.__________________________________________________ форма; подвижность; выраженная пульсация сонных артерий (пляска каротид); венная пульсация; щитовидная железа, напряжение шейных мышц 26. Кости: в соответствии с физиологией. Патологических изменений нет. развитие костного скелета - форма конечностей и их контуры правильные, симметричные, безболезненные. Видимых искривлений позвоночника нет.___________________________ деформации, искривления; болезненность при пальпации и поколачивании позвонков, грудины, ребер и т. д.; форма позвоночника и его подвижность; барабанные палочки»; акромегалия. 27. Суставы: Патологических изменений нет._______________________________________ Форма, деформации, припухлость, болезненность при ощупывании; хруст, флуктуация, движения в суставах, Анкилоз. 28. Мышцы: Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен с обеих сторон.__________________________________________________________________ Развитие, тонус, контрактуры; сила; болезненность. Органы дыхания Осмотр 1. Форма грудной клетки: нормостеническая, без видимых деформаций. 2. Симметричность грудной клетки: симметричная. 3. Ширина межреберных промежутков: втяжения межреберных промежутков - не отмечается. 4. Положение лопаток: симметричное. 5. Состояние над- и подключичных пространств (западения, выпячивания, имметричность): симметрично. 6. Тип дыхания: смешанный, с преобладанием брюшного. 7. Число дыханий в минуту 24. 8. Глубина и ритм дыхания: учащенный ритм дыхания, дыхание глубокое . 9. Равномерность движений обеих половин грудной клетки при дыхании: симметрично. 10. Участие в дыхании вспомогательных мышц : не учувствуют. 11. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная); в покое или при нагрузке (какой): Отмечается выраженная смешанная одышка при незначительной нагрузке и даже во время разговора. Пальпация грудной клетки 1. Болезненность: Верхушечный толчок среднеключичной линии. Других пальпируется патологических в пульсаций, 5 межреберье по систолическое и диастолическое дрожание при пальпации прекардиальной области не определяется. 2. Ригидность и эластичность грудной клетки: грудная клетка резистентная. 3. Голосовое дрожание по точкам сравнительной перкуссии: голосовое дрожание усилено слева в проекции нижней доли левого легкого. Перкуссия грудной клетки 1. Сравнительная перкуссия по определенным точкам: над всей площадью лёгочной ткани выявляется ясных лёгочный звук 2. Топографическая перкуссия: а) высота стояния верхушек легких по передней и задней поверхности: спереди выступает на 2 см выше ключицы; сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка. б) ширина полей Кренига : спереди выступает на 2 см выше ключицы; сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка в) нижние границы легких по вертикальным линиям грудной клетки Место перкуссии Окологрудинная линия Среднеключичная линия Передняя подмышечная линия Средняя подмышечная линия Задняя подмышечная линия Лопаточная линия Околопозвоночная линия Правое лёгкое Пятое межреберье VI ребро VII ребро Левое лёгкое VII ребро VIII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка г) подвижность нижнего края легких Правое легкое Левое легкое Среднеключичная линия 6 - Средняя подмышечная линия 9 9 Лопаточная линия 6 6 Аускультация легких 1. Характер основных дыхательных шумов: Ясное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается в местах проекции бифуркации трахеи на грудную клетку . Крепитация в 4-ом межреберье слева; хрипов, шума трения плевры нет. Сердечно-сосудистая система Осмотр 1. Наличие сердечного горба Выпячивания грудной клетки в области сердца не наблюдается. 2. Патологическая пульсация: в области сердца, в надчревной области Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Набухшие шейные вены в положении стоя. 3. Положительный венный пульс - правильный, ЧСС 88/мин, экстрасистолия, АД 110/70 мм рт ст. 4. Воротник Стокса (отек нижней трети шеи и верхней части грудной клетки) - нет Пальпация Верхушечный толчок: Верхушечный толчок располагается в VI межреберье на 2 см кнутри от передней подмышечной линии. 2. Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья») на верхушке сердца и во 2 межреберье справа от грудины не выявлено. 3. Зоны гиперальгезии над областью сердца. норма 4. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, на конечностях, симптом «червячка», симптом Мюссе. - Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Набухшие шейные вены в положении стоя. 5. Состояние артерий при пальпации: расширенные 6. Артериальный пульс на лучевых артериях: 85/мин 7. Пульсация артерий тыла стопы.- нет Перкуссия 1.Границы абсолютной и относительной сердечной тупости сердца (левая, правая, верхняя) ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Конфигурация сердца ________________________________________________________. 4. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах ______________________________________ А у с к у л ь т а ц и я с е р д ц а по точкам: 1 Тоны сердца: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 2. Шумы сердца по точкам и их проведение: _______________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Шум трения перикарда _______________________________________________________ 4. Ритм сердечной деятельности: _________________________________________________ Аускультация сосудов 1. Выслушивание сонных и бедренных артерий: ____________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Выслушивание яремной вены _________________________________________________ 3. Выслушивание брюшной аорты ______________________________________________ 4. Артериальное давление на обеих руках и ногах. _________________________________ Органы пищеварения Осмотр живота 1. Конфигурация: ______________________________________________________________ 2. Состояние передней стенки живота (средняя линия, пупок, паховые области) ________ _____________________________________________________________________________ 3. Участие брюшной стенки в дыхании ___________________________________________ 4. Видимая перистальтика ______________________________________________________ 5. Грыжевые выпячивания ______________________________________________________ 6. Расширение подкожных вен ___________________________________________________ 7. Наличие свободной жидкости в брюшной полости ________________________________ 8. Метеоризм _________________________________________________________________ 9. Асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий _________________ _____________________________________________________________________________ 10. Пульсация печени _________________________________________________________ 11. Симптом Курвуазье _______________________________________________________ Пальпация живота 1. Ориентировочная поверхностная пальпация: __________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Глубокая методическая, скользящая, экспираторная пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Перкуссия печени (границы и размеры по Курлову) ______________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Пальпация печени: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Желчный пузырь: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Селезенка – границы и размеры _______________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Перкуссия живота _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Аускультация _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Мочевыделительная система 1. Осмотр поясничной области: __________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Поколачивание по поясничной области _________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Пальпация почек (в положении больного лежа и стоя): ___________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. _______________________________________ _____________________________________________________________________________ Эндокринная система 1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. Тремор рук, век. 3. Глазные симптомы — _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Нарушение роста; акромегалия. ________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Оценка состояния питания ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________. Нервная система Интеллект: ________________________________________________________________ Поведение: _________________________________________________________________ Контактность больного ______________________________________________________ Менингиальные симптомы ___________________________________________________ Устойчивость в позе Ромберга _________________________________________________ Впечатление о типе высшей нервной деятельности ________________________________ _____________________________________________________________________________ VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________ VII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Лабораторные исследования ОАК ОАМ БАК - АСАТ, АЛАТ, общий белок, липидограмма, глюкоза, К, Na 2. Инструментальные исследования ЭКГ Суточное мониторирование ЭКГ Эхокардиография в покое УЗИ – почек Тест 6-минутной ходьбы. Результаты исследований: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ VШ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основные симптомы:__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Основные синдромы: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Схожие заболевания: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Сопоставление диагнозов ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основное заболевание: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Осложнение основного заболевания: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1. Режим больного: __________________________________________________________ 2. Диета ___________________________________________________________________ 3. Медикаментозная терапия: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая: ______ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Физические методы: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Санаторно-курортное лечение: ________________________________________________ XI. ДНЕВНИК Динамика жалоб ______________________________________________________________ Динамика основных симптомов _________________________________________________ Динамика синдромов __________________________________________________________ Динамика лабораторных данных ________________________________________________ Динамика инструментальных методов исследования _______________________________ _____________________________________________________________________________ Оценка эффективности лечения _________________________________________________ Изменения в плане обследования ________________________________________________ Изменения в плане лечения _____________________________________________________ XII. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ XПI. ПРОГНОЗ а) прогноз для з д о р о в ь я ____________________________________________________ б) прогноз для ж и з н и _______________________________________________________ в) прогноз для р а б о т ы ______________________________________________________ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором. Дата написания истории болезни Подпись куратора ПРИЛОЖЕНИЕ К ПЛАННУ ОБСЛЕДОВАНИЯ Исследования, обязательные для всех больных: общий анализ крови и мочи, сахар крови, анализ кала на яйца глист, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, Биохимическое исследование крови: общий белок и белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, С-реактивный белок, серомукоид, фибриноген, протромбин, холестерин, сахар в крови, RV При заболеваниях органов дыхания: анализ мокроты общий, на ВК, атипичные клетки; посев мокроты на микробную флору; рентгенография, томография, по показаниям — бронхоскопия и бронхография; спирография, пневмотахометрия и др. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: электрокардиография, фонокардиография, поликардиография, ультразвуковое исследование сердца, сфигмография, реовазография. Биохимическое исследование крови:, липопротеиды, коагулограмма и др. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта: фракционное исследование желудочного сока, дуоденального содержимого, макро- и микроскопическое исследование кала, реакция кала на скрытую кровь, анализ кала на дисбактериоз; рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, гастродуоденоскопия; ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы; холецистография, радиоизотопные методы исследования; исследование активности трансаминаз, белковых фракций, содержания билирубина, сахара в крови, протромбина. При заболеваниях почек: макро- и микроскопическое исследование мочи, определение белка в моче, остаточного азота, мочевины и креатинина в крови, функциональные пробы Зимницкого, Фольгарда, пробы Нечипоренко, Аддиса-Каковского, рентгенологические методы исследования почек, ультразвуковое и радиоизотопное исследование и др. При заболеваниях эндокринных органов: содержание сахара в крови и моче, тест толерантности к глюкозе, содержание в крови гормонов щитовидной железы, инсулина и др. При заболеваниях кроветворных органов: общий анализ крови, исследование пунктата костного мозга, время свертывания крови и время кровотечения, ретракция кровяного сгустка, осмотическая резистентность эритроцитов, содержание в крови фибриногена, протромбина и др. Результаты дополнительных исследований приводятся с указанием даты исследования и оценкой полученных изменений. К РАЗДЕЛУ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромо-сходных заболеваний. С этой целью: 1) В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного; 2) составляется программа дифференциально-диагностического поиска, в которой перечисляются ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы на основании принципа наивысшей опасности; 3) доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний; 4) доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний; 5) на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и постановки клинического диагноза К РАЗДЕЛУ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Отбираются и оцениваются ведущие признаки заболевания, полученные при изучении жалоб больного, анамнеза заболевания и объективном обследовании пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Анализируются результаты дополнительных методов исследования. По совокупности полученных результатов делается заключение о болезни и оформляется диагноз. При этом выделяют основной диагноз, его осложнения и сопутствующий диагноз. Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистовконсультантов. Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает: 1) развернутый диагноз о с н о в н о г о заболевания: а) название заболевания; б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма; в) характер течения; г) стадии, фазы, степени активности процесса; д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания; 2) диагноз осложнений о с н о в н о г о заболевания; 3) развернутый диагноз с о п у т с т в у ю щ и х заболеваний. К РАЗДЕЛУ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии. После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного. Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т. е. основные направления лечения. К ним относятся : б) п а т о г е н е т и ч е с к о е лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов и др.); в) с и м п т о м а т и ч е с к о е лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух. По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначений. К РАЗДЕЛУ ДНЕВНИК Ведется ежедневно. В нем регистрируется динамика состояния больного, объективных данных, результатов дополнительных исследований. Анализируется эффект от лечения. Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на д и н а м и к у всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств. Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и др.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), а также врачебные назначения — в лист назначений. В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а так-же изменения в тактике лечения. Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, оформляется э т а п н ы й э п и к р и з . В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается д и н а -м и к а основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторных и инструментальных исследований больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования. К разделу Эпикриз Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы 1) Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (смерти). Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного. Заключительный клинический диагноз включает: а) о с н о в н о й диагноз; б) осложнения о с н о в н о г о заболевания; в) с о п у т с т в у ю щ и й диагноз. Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного боль-ному ранее. Однако все изменения и уточнения должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.) 2) Основные жалобы при поступлении (кратко). 3) Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях. 4) Основные патологические данные по органам. 5) Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови и мочи, кала, мокроты, результаты рентгенологических методов исследований, ЭКГ, биохимия, данные других методов исследований, а также заключения специалистов-консультантов 6) Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т.д. 7) Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке 8) Исход болезни: полное выздоровление; неполное выздоровление; значительное улучшение, незначительное улучшение; состояние без перемен; ухудшение; смерть больного. 9) Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК. 10). Рекомендации при выписке: режим, диета, трудовая деятельность, санаторнокурортное лечение, необходимость продолжения медикаментозного лечения амбулаторно. К РАЗДЕЛУ ПРОГНОЗ Для жизни, для здоровья, для трудоспособности (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный). Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает: а) прогноз для з д о р о в ь я (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях); б) прогноз для ж и з н и (угрожает ли заболевание жизни больного); в) прогноз для р а б о т ы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность — временная или постоянная).
