Курсовая работа ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТАНОВКЕ ДЫХАНИЯ И СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 3 БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ...................................... 4 АЛГОРИТМ РАСШИРЕННОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ ............................. 9 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 14 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................... 15 3 ВВЕДЕНИЕ Неотложная помощь детям - вид медицинской помощи, оказываемой в экстренном порядке при развитии острых патологических состояний, угрожающих здоровью и жизни ребёнка. Проблема неотложных состояний у детей занимает одно из центральных мест среди всех разделов клинической педиатрии. Развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями. Наиболее существенным различием между остановкой сердца у детей и взрослых является разница в этиологии. Основной причиной остановки сердца у взрослых является заболевание коронарных артерий. Жизнеобеспечение при остановке сердца у взрослых основано на этом принципе и направлено на быстрое выявление и лечение сердечных заболеваний. У детей остановка сердца обычно является вторичной по отношению к остановке дыхания или шоковому синдрому. При реанимации детей также необходимо учитывать возрастные особенности. Одно и то же лекарство, которое может быть адекватным для шестимесячного ребенка, может быть слишком большим для месячного ребенка и недостаточным для пятилетнего. Размер эндотрахеальной трубки, объем вдоха, сердечных сокращений и частота дыхания также зависят от возраста, поэтому врачи, оказывающие неотложную помощь, должны знать правила оказания неотложной помощи при остановке сердечной и дыхательной деятельности. Цель: изучить особенности оказания неотложной медицинской помощи при остановке дыхания и сердечной деятельности у детей. Задачи: 1.Рссмотреть алгоритм базовой СЛР; 2.Проанализировать принципы расширенной СЛР. 4 БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Базовая сердечно-лёгочная реанимация у детей отличается от реанимации взрослых, это связано с тем, что танатогенез у детей чаще всего, связан с нарастанием дыхательной недостаточности, а не с первичной кардиальной смертью, как у взрослых. Базовая СЛР проводится врачами не профильных отделений (фельдшера СМП, педиатрические, хирургические отделения) или же человеком без медицинского образования, констатирующего клиническую смерть. Основной задачей реанимации больного в состоянии клинической смерти является: борьба с гипоксией и стимуляция угасающих функций организма. Алгоритм базовой СЛР: – Оценить безопасность окружающей среды для пострадавшего и спасателя (возможность возгорания, взрыва, обрушения здания и т. д.). – Убедиться, что у пострадавшего нет сознания. – Убедиться, что пострадавший стойко утратил сознание, громким словесным призывом, слегка встряхивая пострадавшего за плечи. Если ответа нет, позвать на помощь. – Оценить качество дыхания. Если пострадавший без сознания, спасатель должен оценить проходимость дыхательных путей и эффективность дыхания пострадавшего. Наличие и эффективность самостоятельного дыхания пострадавшего можно оценить, приблизив ухо ко рту и носу пострадавшего, при этом наблюдая за экскурсией его грудной клетки, прослушивая и ощущая движение выдыхаемого воздуха. Дыхание следует оценивать быстро, не более 10 секунд! Сочетание потери сознания, отсутствия дыхания или любых респираторных нарушений должно быть основанием для подозрения на остановку сердца. Появление агонального дыхания следует расценивать как признак остановки кровообращения. – Оценить кровообращение. Непрофессиональные спасатели не должны тратить время на измерение пульса сонных артерий, чтобы определить, есть 5 ли у пострадавшего остановка сердца во время сердечно–легочной реанимации. Профессиональные спасатели должны продолжать концентрировать внимание на пульсации сонных артерий (не более 10 секунд!), одновременно оценивая дыхание. Необходимо срочно вызвать специализированную помощь и начать сердечно–легочную реанимацию. Непременным условием СЛР является эффективный массаж с минимумом перерывов при его выполнении для проведения диагностических и лечебных манипуляций. – Необходимо каждые 2 минуты оценивать состояние пострадавшего. СЛР у детей начинается с 5 вдохов. Обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей Наиболее частой причиной обструкции дыхательных путей у пострадавших является западение корня языка и надгортанника, возникающая в результате расслабления жевательных мышц и смещения нижней челюсти. Самый простой и эффективный способ устранения этого вида нарушения – тройной прием Сафара. Техника реализации модифицированного тройного приема Сафара. 1. Левой рукой, расположенной на лбу пострадавшего, запрокинуть голову назад, чтобы расправить дыхательные пути. 2. Одновременно поднять подбородок двумя пальцами правой руки. 3. Выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть (предотвращение ретракции языка). Поскольку язык анатомически связан с нижней челюстью, выдвижение последней вперед сопровождается смещением языка от задней стенки глотки и открытием дыхательных путей. Метод искусственного дыхания по методу «изо рта в рот». Сделать нормальный вдох, большим и указательным пальцами руки зажимают нос пострадавшего, при этом необходимо фиксировать голову пострадавшего на лбу. Двумя пальцами другой руки оттянуть подбородок за подбородочную часть нижней челюсти, тем самым обеспечив открытие дыхательных путей. Плотно сжимая губы больного, производят два медленных искусственных 6 вдоха, продолжительностью 1 с и имеющих ориентировочный объем 500–600 мл. Искусственный вдох не форсируется. Критерием эффективности искусственного вдоха является наличие подъема грудной клетки во время вдоха и спадения грудной клетки после вдоха. При искусственном дыхании рекомендуется использовать барьерные устройства (защитные экраны, лицевую маску с односторонним клапаном потока воздуха – Pocket Mask), накладываемые на вход в полость рта пациента. [2] Из-за малого диаметра дыхательных путей младенца поток вдыхаемого воздуха испытывает значительное сопротивление, что определяет специфику искусственного дыхания для младенцев. Дыхание должно быть медленным, чтобы минимизировать повышение давления в дыхательных путях и предотвратить чрезмерное растяжение легких, а частота дыхательного цикла зависит от возраста. У детей до года, оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметично захватывает нос и рот ребенка. Непрямой массаж сердца необходимо начинать немедленно, как только будет поставлен диагноз «остановка кровообращения», без уточнения причин и механизмов. Положительной стороной НМС является возможность проведения ее в любых условиях. Патофизиологическая сущность НМС заключается в том, что, сдавливая сердце между грудиной и позвоночником, можно протолкнуть кровь в крупные сосуды большого и малого круга кровообращения и тем самым искусственно поддерживать кровообращение и жизненный тонус органов. Правильно выполненная компрессия обеспечивает поддержание систолического артериального давления (АД) на уровне 60–80 мм рт. Основные правила выполнения непрямого массажа сердца 1. Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твердом и ровном основании; его голова не должна быть выше уровня груди, так как это ухудшит мозговое кровообращение при компрессиях 7 грудной клетки; перед началом НМС для увеличения центрального объема крови следует приподнять ноги пострадавшего. 2. Спасатель может находиться по обе стороны от пострадавшего; положение рук – руки расположены в нижней трети грудины, параллельно друг другу («в замке»). 3. Пальцы рук должны быть приподняты и не касаться груди пострадавшего. Спасатель должен расположиться по отношению к пострадавшему так, чтобы между его руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, и грудью пострадавшего был прямой угол. 4. Сдавление грудной клетки пострадавшего производится за счет силы тяжести туловища спасателя. Это позволяет значительно сэкономить силы спасателя и повысить эффективность поддержания кровообращения. В промежутках руки от грудины не убирают, пальцы остаются приподнятыми. 5. Смещение грудины к позвоночнику (глубина отклонения грудной клетки). Если все сделано правильно, в момент компрессии грудной клетки должен появиться синхронный пульс на сонной и бедренной артериях. 6. Соотношение количества нажатий к частоте дыхания составляет 15:2 (независимо от количества спасателей). Компрессии выполняются с паузой для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). 7. Новорожденным массаж проводят фалангами ногтей больших пальцев, после охвата спины ладонями обеих рук, грудным детям – одним или двумя пальцами, детям от 1 года до 8 лет – одной рукой. У детей до 1 года при СЛР рекомендуется соблюдать частоту компрессий более 100 в минуту (2 компрессии в 1 с), в возрасте 1–8 лет – не менее 100 в минуту, при соотношении 5:1 к дыхательным циклам. Детям старше 8 лет следует следовать рекомендациям взрослых. Об эффективности реанимационных мероприятий судят по следующим признакам: наличие экскурсий грудной клетки (во время искусственного вдоха), наличие пульсации сонных артерий (во время массажа сердца), сужение зрачков и появление реакции их на свет. 8 Показания к прекращению СЛР Реанимация продолжается до прибытия скорой помощи или другой специальной службы, уполномоченной оказывать первую помощь, и приказа сотрудников этих служб прекратить реанимацию, либо до появления у пострадавшего видимых признаков жизни (появление спонтанного дыхания, кашля, движений). Если реанимационные мероприятия затягиваются и проводящий реанимацию физически истощен, может потребоваться привлечение ассистента. В большинстве национальных и международных рекомендаций по сердечно-легочной реанимации сегодня говорится, что участников следует менять примерно каждые две минуты или после пяти-шести циклов компрессий и вдохов. Пострадавшие с явными признаками биологической смерти (травмы, несовместимые с жизнью) или те, у кого отсутствуют жизненно важные признаки вследствие длительного неизлечимого заболевания (например, рака), не подвергаются реанимации. 9 АЛГОРИТМ РАСШИРЕННОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ При проведении мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации используются те же принципы, что и при базовой СЛР - их соблюдение всегда обязательно! Единственным отличием расширенной СЛР от базовой является возможность использования дополнительного медицинского оборудования (воздуховоды, дефибриллятор и др.) и других ресурсов медицинских бригад. Поддержание проходимости дыхательных путей при расширенной СЛР А. Воздуховоды Орофарингеальный (ротоглоточный) воздуховод может быть использован у новорожденных или детей старшего возраста без сознания, если до этого манипуляции по обеспечению проходимости дыхательных путей (запрокидывание назад головы, выведение нижней челюсти) не привели к успеху. Нужно также убедиться в том, что отсутствует обструкция дыхательных путей инородным телом. Орофарингеальный воздуховод нельзя использовать у детей в сознании или с незначительной степенью угнетения сознания, так как он может стимулировать срыгивание и рвоту. Противопоказанием для использования воздуховода является наличие кашлевого и рвотного рефлексов. Б. Ларингеальная маска Все ларингеальные маски являются допустимой альтернативой обеспечения проходимости и протекции ВДП при СЛР. Новые LMA ProSeal, а также LMA Fastrach обеспечивают высокий дыхательный объём даже при увеличении внутригрудного давления, вызванного постоянной компрессией грудной клетки при СЛР у детей. В. Интубация трахеи Интубация трахеи эндотрахеальной трубкой позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей больного, адекватную вентиляцию легких и предупредить попадание желудочного содержимого в ДП пациента. 10 Искусственная вентиляция легких при расширенной СЛР С целью улучшения оксигенации тканей во время расширенной сердечнолегочной реанимации используется только 100% кислород. После восстановления адекватной тканевой перфузии показан транскутанный мониторинг насыщения гемоглобина кислородом (SatO2), которое должно быть не менее 95%. Техника выполнения ИВЛ с помощью маски и самораздувающегося мешка типа Амбу. ИВЛ мешком типа Амбу позволяет добиться нормальных значений О2 и СО2 минимизировав риск респираторных повреждений. При ИВЛ мешком типа Амбу изначально следует правильно выбрать надлежащего размера маску и достаточного объема мешок. Маска должна полностью закрывать рот и нос ребенка не затрагивая глаз и подбородка и обеспечивать герметичность прилегания к мягким тканям лица. Минимальный объем самораздувающегося мешка для проведения ИВЛ во время СЛР составляет 450–500 мл. Вне зависимости от размера мешка, необходимо ориентироваться на силу его сдавления, результатом которой будет дыхательный объем достаточный для адекватного «раздувания» и появления экскурсий грудной клетки. Расширенная сердечно-легочная реанимация обеспечивает адекватное кровообращение. Расширенная сердечно-легочная реанимация включает компрессии грудной клетки и дефибрилляцию, а также базовую сердечнолегочную реанимацию. Дефибрилляция – это восстановление нормального сердцебиения с помощью контролируемого импульсного электрического удара в случае остановки кровообращения из-за фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии. Абсолютным показанием к дефибрилляции является фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса. Для дефибрилляции можно использовать различные типы дефибрилляторов, независимо от их производителя. Основные правила проведения дефибрилляции: 1. Обеспечение безопасности пациента и медицинского персонала; 11 2. Использование стандартного положения электродов: первый электрод устанавливается у правого края грудины непосредственно под ключицей, а второй с кнопкой разряда - латеральнее левого соска с центром по срединноподмышечной линии; 3. С целью снижения импеданса (сопротивления) грудной клетки между электродами и поверхностью грудной клетки должен быть создан токопроводящий слой, использованием геля, марлевых салфеток, смоченных гипертоническим раствором хлорида натрия; 4. Дефибрилляция должна проводиться с минимальной потерей времени на ее проведение, на фоне непрекращающейся СЛР (интервалы «выключенных рук» должны быть сведены практически к нулю – «изоляция» от рук проводящих СЛР только на момент нанесения разряда); 5. Максимальная мощность разряда при проведении дефибрилляции у детей не должна быть более 10 Дж/кг. Сосудистый доступ при расширенной сердечно-легочной реанимации Препараты при сердечно-легочной реанимации могут вводиться в периферическую или центральную вену, внутрикостно или эндотрахеально. Ранее использовавшиеся методы внутрисердечного введения препаратов больше не рекомендуются. Основная причина запрета внутрисердечной инфузии заключается в том, что она часто повреждает коронарные артерии, что приводит к тампонаде сердца и 100% смертности. Последовательный доступ к периферическим и центральным сосудам с помощью внутривенного катетера является альтернативой во время сердечно-легочной реанимации. Внутритрахеальное введение является альтернативным способом доставки лекарств и показано только в тех случаях, когда сосудистый или внутрикостный доступ невозможен. Эндотрахеально можно вводить только жирорастворимые препараты, такие как эпинефрин, атропин, лидокаин и налоксон. Для эндотрахеального введения препарат следует растворить в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида (в зависимости от веса ребенка), чтобы обеспечить адекватную трахеобронхиальную абсорбцию. [4] 12 Следует также учитывать, что всасывание препарата в трахеобронхиальные трубки может быть неполным, поэтому для достижения терапевтического эффекта может потребоваться большая доза. Сразу после введения препарата следует ввести не менее 5 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего провести искусственное дыхание (5 раз). Внутривенное введение всегда предпочтительнее эндотрахеального, если есть такая возможность. Внутрикостный доступ введения лекарств Это относительно быстрый, безопасный и эффективный метод введения во время сердечно-легочной реанимации и начальной стабилизации состояния пациента. Эпинефрин и инфузии могут вводиться внутрикостно. Начало действия и концентрация в плазме крови при внутрикостном введении соответствуют сосудистому доступу. Скорость внутривенного введения составляет 24 мл/мин при использовании инъекционной иглы 20 G, а скорость инфузии превышает 50 мл/мин при использовании инъекционной иглы 13 G. Лекарственные средства, используемые при расширенной СЛР Все лекарственные средства, используемые во время СЛР, могут быть условно разделены на две группы: 1. Препараты, используемые для восстановления объема циркулирующей крови. 2. Препараты для коррекции гемодинамических нарушений. [2] 1. Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) Гиповолемия у детей, которым проводится СЛР, должна быть немедленно устранена. Дети с большим дефицитом ОЦК нуждаются в инфузии сбалансированных изотонических кристаллоидов в стартовой дозе 20 мл/кг. Растворы глюкозы и любые другие гипоосмолярные растворы не применяются при проведении реанимационных гипогликемией! мероприятий, кроме случаев с подтвержденной 13 2. Коррекция гемодинамических нарушений Основные препараты, используемые для коррекции гемодинамических нарушений во время расширенной СЛР, представлены в табл. 1. Таблица 1 – Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР Препарат Адреналин Атропин (рекомендован при гемодинамически значимых брадикардиях) При асистолии НЕ применяется! Амиодарон (при аритмиях) Доза Внутривенно, внутрикостно: 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг 1:10000) Эндотрахеально: 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1:1000) Внутривенно, внутрикостно: 0,02 мг/кг Эндотрахеально: 0,04-0,06 мг/кг При необходимости препарат может быть введен повторно. Максимальная доза: 0,5 мг Стартовая доза: 5 мг/кг, внутривенно, внутрикостно. При необходимости можно повторить дважды до 15 мг/кг. Атропин и Амиодарон вводится при восстановлении кровообращения. Рутинное использование раствора бикарбоната натрия во время сердечнолегочной реанимации также не рекомендуется. Бикарбонат натрия следует использовать только при остановке кровообращения, происходящей на фоне некоторых лекарственных интоксикаций или гиперкалиемии. Кроме того, следует помнить, что чрезмерное использование раствора бикарбоната натрия приводит к сдвигу кривой диссоциации кислорода и гемоглобина влево и ухудшению оксигенации тканей, а также к серьезным нарушениям электролитного баланса. Поэтому единственным препаратом, который всегда показан при проведении сердечно-легочной реанимации, является Адреналин. 14 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Внезапная остановка сердца и дыхания прерывает жизнедеятельность организма, приводя к состоянию клинической смерти. Эта терминальная фаза длится 3-5 минут, но при своевременном обнаружении обратима. Неотложная помощь и начало реанимационных мероприятий могут восстановить дыхание, кровообращение, Соблюдение сердцебиение инструкций по и снабжение организма сердечно-легочной кислородом. реанимации может значительно повысить шансы на спасение пациента. Скорость начала проведения реанимационных мероприятий при клинической смерти имеет решающее значение для оказания помощи. Первая помощь заключается в проверке сознания и дыхания, уведомлении службы спасения и проведении сердечно-легочной реанимации, состоящей из непрямого массажа и искусственного дыхания. 15 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Актуальные вопросы методологии «Открытая реанимация» (совместное пребывание ребенка с родителями в отделениях реанимации и интенсивной терапии): Методические рекомендации / Под ред. В. В. Лазарева, Н. Н. Савва, К. А. Вартановой. ‒ М.: Проспект, 2018. ‒ 52 с. 2. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии: учебник / под А66 ред. акад. РАМН, проф. В.А.Михельсона, проф. В.А.Гребенникова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2019. – 512 с 3. Бунятян, А. А. Анестезиология и реаниматология / А.А. Бунятян, Г.А. Рябов, А.З. Маневич. – М.: Медицина, 2017. – 512 c. 4. Буянов, В. М. Первая медицинская помощь / В.М. Буянов. – М.: Медицина, 2015. – 192 c. 5. Курек В.В. Анестезия и интенсивная терапия у детей. 4-е издание, пер. и доп. / В.В. Курек, А.Е. Кулагин, Д.А. Фурманчук. – М.: Мед. лит., 2019. – 480 с. 6. Лекманов анестезиологии и А.У. Достижение интенсивной и терапии. проблемы Вестник педиатрической анестезиологии и реаниматологии. 2019;16(2):34-43. 7. «Практикум по анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии»: Методическое пособие для врачей СМП, клинических ординаторов, интернов и студентов 5 и 6 курсов медицинских ВУЗов. Краснодар, КубГМУ, 2014. – 72 с. 8. Рамракха, П. Справочник по неотложным состояниям / П. Рамракха. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2015. – 758 c. 9. Учебное пособие по дисциплине «Педиатрия» для студентов педиатрического факультета, ординаторов /Куанова И.Д. – Майкоп. 2022. – 49с. 10. Червинский, А. А. Основы практической реаниматологии / А.А. Червинский, Ю.Н. Бокарев, Ю.И. Малышев. – М.: Медицина, 2016. – 248 c.