АССОЦИАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИЙ РАЗВИТИЯ СИМВОЛДРАМЫ – КАТАТИМНО-ИМАГИНАТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ АОРС КИП Кататимно-имагинативная психотерапия С И М В О Л Д Р А М А Описание случая психотерапии по методу символдрамы к экзамену для получения квалификации психолог-психотерапевт в клинической практике психолог Экзамен принимают: г. Ростов-на-Дону 2023 г. 2 СОДЕРЖАНИЕ 1. ПАЦИЕНТ И НАЧАЛО ТЕРАПИИОшибка! Закладка не определена. 1.1. Причина обращения и запрос на терапию3 1.2. Первое впечатление3 1.3. Симптоматика и жалобы...........................................................................................3 1.4. Анамнез .......................................................... Ошибка! Закладка не определена. 1.5. Психоаналитический анамнез…….…………………………………………….…6 1.6. Психодиагностика………………………………………………….………………8 1.7. Психодинамика14 1.8. Дифференциальный диагноз17 1.9 Мотивация к психотерапии17 1.10. Показания и прогноз к психотерапии17 2. ТЕЧЕНИЕ ТЕРАПИИ ..........................................................................................................119 2.1. Цели, тактика и стратегия терапии ......................................................................119 2.2. Течение терапии20 3. СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ТЕРАПИИ24 СПИСОК СЕССИЙ26 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .............................................. 2Ошибка! Закладка не определена. ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………………/…………29 3 1. ПАЦИЕНТ И НАЧАЛО ТЕРАПИИ 1.1. Причина обращения и запрос на терапию Причиной обращения пациентки послужило тревожно-депрессивное состояние, связанное с убийством мужа три года назад; психосоматические жалобы; желание реализоваться в личной жизни, так как пришло осознание одиночества и неустроенности. И на всем этом фоне проявление тревоги и депрессивного состояния. Также причиной обращения послужило нарушение адаптации, путаница в целях и приоритетах, присутствующий страх продолжения физического насилия над семьей, а также понимание, что ей нужна активная поддержка для получения помощи и создания плана для разрешения ситуации. Фоном шли жалобы на конфликтные отношения с матерью с детства и старшим братом и периодически возникающие конфликты на работе. На основании этих жалоб пациенткой был сформулирован запрос: восстановление психосоматического состояния, создание плана развития своей личности, восстановление качеств личности, которые ее не удовлетворяют, структурирование ее социальной жизни, реализация в семейной жизни, личностный рост. 1.2. Первое впечатление На момент начала психотерапии пациентке было 52 года. Женщина среднего роста. Брюки и блузка подобраны со вкусом. На плечи накинут легкий шарф. Цвета в одежде смешанные, подчеркивают человека в данной одежде, а не одежду на человеке. Женственна. Взгляд прямой, открытый, но изучающий и недоверчивый. В глазах грусть и тревожность. Страх и внутреннее напряжение проявляются как чуткое прислушивание, что там происходит за дверью, за окном. Поза открытая, чувствуется готовность к разговору. Ярко выражено адаптивное преодолевающее поведение. 1.3. Симптоматика и жалобы 2019 декабрь. После убийства мужа пациентка осталась одна с детьми и его неоплаченными долгами. Два года находилась в сильном стрессовом напряжении, так как шли судебные разбирательства, связанные со смертью мужа. Не работала. Вернулась на работу, но тревога и депрессивное состояние не отпускало, так как была обоснованная почва для этого в виде угроз судебных разбирательств, связанных с гибелью мужа. Родственники не поддерживали. Постоянное ощущение тревоги за свою судьбу, жизнь, за детей, за квартиру, за большие долги и невозможность их оплатить. 4 На тот момент сын не работал и был поглощен компьютерными играми. Но сын взял на себя ответственность за юридические вопросы, связанные с убийством, судебными разбирательствами и долгами отца. И хотя сын не работал официально, но зарабатывал ремонтом компьютеров. Дочь училась. Пациентка предъявляла жалобы на то, что длительно продолжающаяся ситуация опасности вызывает чувство подавленности и страха за свою жизнь и жизнь детей, которое оказывает истощающее действие на нервную систему и приводит к психической дезадаптации, снижению волевой активности. Также предъявлялись жалобы на повторяющиеся воспоминания, сны, «вспышки воспоминаний»; жалобы на фобические проявления, продолжающиеся с детства: арахнофобия, страх утопления, страх общения с матерью. При возникновении негативных мыслей отмечает потоотделение, тахикардию, тремор в руках, спазм сосудов (похолодание конечностей), спазм мышц глазного яблока (расфокусировка зрения на короткое время). Также пациентка предъявляет жалобы на постоянное внутреннее напряжение, астенизацию («я устала»). Пациентка к своему заболеванию критична, предполагает наличие связи с психологическим состоянием. Пациентка доступна к контакту, охотно идет на беседу и адекватно отвечает на вопросы. Сознание ясное. Ориентирована во времени, пространстве. Двигательно активна. Одета аккуратно. Выдержан свой стиль. Выражение лица печальное, усталое, но юмор оживляет беседу. Общий фон настроения снижен, при общении чувствуется внутреннее напряжение. Фон настроения в течение беседы меняется при выходе на актуальные для пациентки отношения (с матерью, об убитом муже), при этом речь ускоряется, голос становится громче. Патологических идей не высказывает, к навязчивым идеям есть критика. Интеллект соответствует уровню образования и занимаемому положению. Активный словарь обширен, язык – литературный, в разговоре использует юмор. Пациентка критична к своей болезни. Коммуникабельна, доброжелательна, держится независимо. Проявляется твердость характера, эмоциональная импульсивность направлена на себя. Пугливость выдает внутреннее напряжение и страх. Преимущественно преобладают черты сангвиника. Достаточно развиты навыки рефлексии и самоанализа. 1.4. Анамнез Пациентке 52 года. Родилась в полной семье с директивной матерью и «подавленным, слабым» отцом. С детства была ограничена матерью в общении со старшим братом (брат больше общался с матерью, а дочь с отцом, бабушками и дедушками). Была посвящена с раннего возраста в историю о том, что мать «вынужденно ее родила по совету врачей». С 5 детства подавлялась установками матери на творческую реализацию как личности «нам артисты не нужны в семье» с намеком на отца, который по профессии был артистом. Пациентка ощущала недоброжелательное отношение матери, проявление агрессии по отношению к себе, ее «взрывы». Отец старался держать нейтралитет, но поддержка со стороны отца к дочери была. Пациентка всегда «чувствовала доброту отца» по отношению к ней. Отец принимал алкоголь. Со стороны матери «перекрывались» контакты с другими людьми. Высказывались негативные мысли по отношению ко всем людям, особенно проявлялась ненависть к мужчинам. Мать постоянно жаловалась на своих родителей и их нелюбовь к ней. На момент обращения семью пациентки составляют она и ее дети: старший сын и младшая дочь. Живут в одной квартире. После убийства мужа, пациентка поменяла имя своей дочери. Из родителей жива мать, которая живет в другом городе со старшим братом пациентки и его семьей. Взаимоотношения пациентки с матерью и братом сложные, напряженные. В данный момент пациентка отмечает, что после разговоров по телефону с мамой (мама живет в другом городе) у нее наблюдаются соматовегетативные проявления (потоотделение, тахикардия, дрожание рук (тремор), спазм сосудов, похолодание конечностей и т.д.). Разговоры с мамой «выбивают» ее из равновесия, пациентка определяет их отношения как «нападение ненавистью». Мать 81 год. Мать пациентки воспитывалась в полной семье. Брак был гармоничный. Чувства матери пациентки к бабушке (ее матери) – раздражение, злость, обида, непонимание. Была зависть матери пациентки к отношениям ее родителей «им не нужны были дети, они любили друг друга». Бабушка (по линии матери) была другом, была учителем. Бабушка и дедушка были друзьями и учителями. Отец умер в 2012 году. В браке был отстранен от воспитания сына, брата пациентки, принимал активное участие в домашних делах, семейные решения принимались совместно, но не всегда. С течением времени в браке инициатива отца перестала проявляться. Постепенно шла его деградация как мужчины, под влиянием директивного поведения матери и алкоголя, «их сексуальные отношения сошли на нет». Отец пациентки был очень добрый, любил жену и детей. Старший брат 1965 года рождения. Не работает. Женат. Двое детей. Мать материально помогает своему сыну, брату пациентки. Не реализован. Пациентка высказывет сожаление, что он не реализован. Умный. Отношения с пациенткой не поддерживаются. Брат пациентки имеет два высших образования, но не работает и не берет ответственность за содержание матери. Пациентка отмечает это как «проявления жадности» с его стороны. 6 Муж убит в 2018 году. Пациентка прожила с мужем 27 лет. Брак по любви. Он родился в полной семье. С 17 лет жил самостоятельно. Всегда с уважением относился к своим родителям. Заботился о своей сестре, которая старше его на 13 лет. Имел высшее образование «радиоэлектронщик», но занимался бизнесом, в последние годы жизни – строительством. Развит был творчески и профессионально, играл на гитаре, писал музыку, стихи. Умел шить, готовить, даже вязать. Были развиты мужские качества, был целеустремленным, обладал интеллектом, любил семью. Был очень амбициозен. Иногда не терпел возражений, хотя был свободолюбив. Были напряженные отношения с дочерью, иногда с сыном. Были вспышки агрессии по отношению к детям и пациентке. Пациентка полностью ему доверяла, но его агрессия по отношению к детям и к ней приводила ее в ступор. Сын, 1994 года рождения. На время обращения отношения пациентки к сыну – беспокойство за него. У пациентки постоянно возникает тревожная мысль, что сын находится в посттравматическом стрессовом состоянии, так как отец умирал у него на руках. А теперь сын вынашивает план мести по отношению к убийцам. Со слов пациентки, после смерти мужа сын проявил качества мужчины. Взял ответственность за сестру и мать. На данный момент сын стал работать, устроился на «официальную работу». На сегодняшний момент, сын относится к матери с любовью, заботой, но старается этого не показывать. Часто для разрешения напряженных отношений в семье «включается юмор». Сейчас сын старается поддерживать мать и сестру и проявляет острое беспокойство за финансовое состояние семьи. Но у него также есть желание создать собственную семью и родить много детей. Пока не женат, но сексуально реализован. Интеллектуален, развит, раним, но этого не показывает. Дочь, 2000 года рождения. У пациентки часто возникают конфликтные отношения с дочерью. Дочь считает, что мать ее не достаточно любит и старается жить отдельно. Пытается сама обеспечивать себя и не зависеть финансово от матери и брата, но быстро тратит деньги. Брат оказывает ей поддержку, финансовую в том числе. Дочь пациентки свободолюбива, целеустремленна, ставит цели и добивается их исполнения. Есть проявление астенического невроза. Состоит в гражданском браке с 18 лет. Детей нет. У пациентки есть близкая подруга, с которой может поделиться своими переживаниями. 1.5.Психоаналитический анамнез Зачатие пациентки было незапланированным. Она была желанным ребенком для отца и «таблеткой» для матери (мать родила ребенка по рекомендации врачей). Беременность матери протекала нормально. Ребенок родился в срок. В конце беременности у матери наблю- 7 далось обострение тромбофлебита, но роды проходили нормально. Ребенок родился в срок. Мать недолго кормила грудью, так как воспалилась грудь. Об отнятие от груди пациентка ничего не помнит, в семье об этом не говорили. Помнит, что часто болела, когда у нее был коклюш, помнит, что «выхаживала» ее бабушка. Пациентка часто была с няней. С полутора до трех лет пациентка находилась в яслях. У пациентки в детстве были проблемы с печенью, поэтому большее количество времени проводила в больнице, где ей очень нравилось. На лето отправлялась с детским садом в летние группы, в школьном возрасте отправлялась в летние лагеря. В школу ходила сама. Привыкание к детскому саду и школе проходило легко, там ей очень нравилось, «домой идти не хотелось». О матери пациентка отзывается негативно. Воспитывалась жестко, мать требовала беспрекословного послушания. Мама с 9 до 10 лет отправила пациентку жить к бабушке матери мужа в другой город. Отец оставался с матерью. Очень скучала по маме. Своей комнаты не было. В 11 лет внезапно пошли месячные, испытала сильный испуг. Месячные были болезненные на протяжении всей жизни. Отношение матери к пациентке во время месячных было негативным. Её раздражало, что дочь испытывает боль, что месячные обильные до 7 дней. Говорила, что если у меня не болит и у тебя не должно болеть, ты врешь. Была рвота, «боль была такая, что хотелось умереть. Роды это ничто по сравнению с месячными болями». Из-за боли была «никакая чувствительность, из-за боли ничего не испытывала». Сложно было отследить чувства. Чувствовала жестокое отношение матери к себе во время месячных. Мать очень сильно подавляла. Не покупала материал для прокладок, а заставляла стирать. Постоянно чувствовала слабость, усталость. Отец жалел. Родители «не пускали ни в музыкальную школу, никуда». В семье ухаживала за цветами и читала. В 17 лет пациентка закончила школу, пошла в институт в этом же городе. Замуж вышла в 21 год. Первые три месяца, когда поженились, жили в родительской семье. Мать пыталась вмешиваться в семью пациентки, часто это получалось, но в основном пациентка противостояла диктату матери. Мать пациентки «возненавидела» мужа пациентки, заставляла развестись и бросалась на него с топором. Но, по выражению пациентки: «тотального диктата не получалось». После этого случая пациентка с мужем ушли из родительской семьи, «снимали жилье». В 25 лет, когда появилась своя квартира, пациентка родила первого ребенка. Самостоятельная жизнь ей нравилась, пациентка в свою жизнь мать не допускала, потому что она пыталась ссорить пациентку с мужем. В 2000-х годах у пациентки родилась дочь. Пациентка работала, училась, воспитывала детей. Переезжала с мужем из города в город. Два раза, «из-за 8 работы» мужа, но в третий раз переехали по ее желанию, так как город ей очень понравился. В семье всегда было очень много друзей, «они приезжали, приходили. Все семьями, одиночки». Семья пациентки тоже была мобильной «ездили часто». Сексуальные отношения были в норме. Первый оргазм был с мужем. Отношения были доверительные. Был конфликт по резус-фактору. Первый ребенок родился 7-ми месячный, а второй – 8-ми месячный. Были аборты. Либидо сохранено. Анализируя выше описанные факты, можно говорить о дефиците теплоты, понимания и поддержки в отношениях с матерью и запрет на отношения с братом и отцом. 1.6. Психодиагностика Психодиагностику данной пациентки можно провести по трем осям. I. ОСЬ ПЕРЕЖИВАНИЯ БОЛЕЗНИ И ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ. На переживание паци- енткой болезни влияют факторы: 1) Характер и тяжесть заболевания определяются не только травмирующим событием, но и длительным воздействием стрессового напряжения. Эти факторы для пациентки можно определить как тяжелые. 2) Пациентка одинока, нет поддержки родственников, ощущает предательство близкого окружения, бедна, приходится выплачивать долги за убитого мужа, данные факторы и представляют ее социальное окружение. 3) Отношения «врач-пациент» основаны на доверии, уважении к терапевту и благодарности. 4) Психосоциальное окружение определяется тем, что поддержку пациентка может найти в общении со своими детьми, с подругами, с природой, с морем. 5) К особенности личности пациентки можно отнести такой фактор как отношение к болезни. Болезнь для нее представляет угрозу самостоятельности, так как на момент обращения ей необходимо было самостоятельно обеспечивать себя и свою семью. Тип личности пациентки можно определить сангвинический, экстраверт. 6) Мотивация на лечение у пациентки высокая, имеется понимание сложившегося положения, желание «разобраться», присутствует желание восстановления психосоматического состояния и реализация себя в семейной жизни, устремление к личностному росту. В соответствии с требованиями операционализированной психодинамической диагностики (ОПД) можно выделить следующие критерии, по которым оценивается состояние пациентки. 9 1. Тяжесть симптома можно оценить как не ожидаемое тяжелое стрессовое событие (убийство мужа). Длительное воздействие стрессового напряжения (долг мужа, арест квартиры, запугивание убийцами). Тревога. Депрессивное состояние. 2. Гнет страданий определяется субъективными переживаниями и жалобами пациентки. 2.1. Так восприятие себя после произошедшего события, настолько нарушено, что сильно выражены неспособность к быстрому принятию решений, невнимательность к мелочам, трудности адаптации в нестабильной обстановке, выражен страх фиксированных сроков («невозможность» выплаты долгов). Пациенткой принижаются собственные амбиции. Также пациентка старается ничего не обещать, «мне нравится, когда экспромтом происходят события». Всегда ищет лучший путь решения вопросов, так как считает, что ей «сейчас нельзя ошибиться». Ярко выражена дезадаптация «я вижу врагов в друзьях, а друзей во врагах». Существует сильный запрет на проявление агрессии. Пациентка «закрывается» установкой, что «убивать никого нельзя, даже мошку, травинку, все имеют право на жизнь». 2.2. Выгоды от болезни не ищет, «мне не нельзя болеть, нужно зарабатывать деньги, растить детей». Но, пациентка не дает себе возможности на отдых и старается «поддерживать здоровье всеми доступными способами». 2.3. Адекватность субъективных нарушений у пациентки выражается в том, насколько ее субъективное видение соответствует действительности. «Жизнь полна непредсказуемых событий, однако каждое событие предопределено». Для нее предчувствия часто сбываются, пациентка считает, что «мысль материальна, в жизни и в природе все взаимосвязано, но обычно эти взаимосвязи не очевидны. Если их знать, можно предвидеть всё». Обычно же пациентке этих знаний не хватает, и тогда, она считает, что жизнь преподносит ей неприятные сюрпризы. Для пациентки характерны частые сомнения «я никогда не могу быть ни в чем уверенной». Ее очень интересуют вопросы безопасности личности и имущества, что говорит о размытости ее границ «забота о безопасности - лучшее средство против посягательств». Она считает, что «лучший способ избежать неприятностей - не создавать своим поведением ситуаций, благоприятных для криминальных личностей». Также для нее является стрессовым фактором «принимать решения в дефиците времени и информации». Пациентка говорит, что для нее это серьезный стресс «в жизни я часто не успеваю воспользоваться какой-то счастливой случайностью и упускаю множество выгодных предложений». Для нее очень сложно сделать выбор. 3. Ожидания от лечения и готовность принять лечение пациенткой можно оценить через следующие критерии: 3.1. Способность пациентки принять положения психоанализа, медицины о болезни, выражается в том, что она самостоятельно пытается найти связь между симптомом и психиче- 10 ским состоянием. У пациентки можно отметить достаточно развитые навыки рефлексии и самоанализа, но, она отмечает, что «без терапевта заходит в тупик». 3.2. Отношение пациентки к выбранной форме лечения выражается через доверие. 3.3. Мотивация на психотерапию высокая. На момент психотерапии у пациентки определилось понимание не возможности самостоятельного выхода из сложившейся ситуации и сформировалось желание «разобраться». 4. Ресурсы пациентки могут быть выражены через следующие показатели: 4.1. Психосоциальная интеграция пациентки проявляется через ее организованность. Ей сложно структурировать свое время, пространство, деятельность. «Я не могу так выстроить свой день, жизнь как Вы (психолог)». 4.2. Личностные ресурсы пациентки могут быть выражены ее упорством, мужественностью, сильным стремление к цели, «буду ходить на терапию, буду выполнять рисунки» и готовностью проходить психотерапию. 4.3. Социальные ресурсы (помощь родительской семьи, близких) на данном этапе пациентка использовать не может. 4.4. Социальная поддержка в качестве возможности получения финансовой помощи (спонсор, страховка и т.п.) на данный момент отсутствует. На момент обращения пациентки можно выделить три фактора, такие как желание, ожидания и опасения. Желание выражается в том, что с помощью терапевта пациентка готова «работать» с психосоматическими реакциями тела на стрессовые факторы, готова к реализации в личной жизни, личностному росту. Ожидания пациентки заключаются в том, что она готова затратить достаточно времени на прохождение терапии, чтобы узнать свой ресурс, чтобы противостоять страху, выдерживать агрессивные стрессовые нагрузки. Опасения пациентки выражаются в возможности срыва и повторного ухода в депрессию. II. ОСЬ ОТНОШЕНИЙ. В соответствии с требованиями Центральной Темы Конфликтных Отношений (ЦТКО) предлагается оценка отношений пациентки по трем сферам: 1) Отношения между пациентом и психотерапевтом (перенос/контрперенос); Пациентка воспринимает психотерапевта в переносе как «своего двойника», считает, что психотерапевт похож на неё «Вы думаете, так же, как и я». В отношениях пациентпсихотерапевт воспроизводится перенос типа «альтер эго», который отражает ощущение пациента, что психотерапевт подобен ему или похож на него. Контрперенос выражается, как желание помочь пациентке; как желание облегчить страдания пациентки; как желание быть ближе, поддерживать ее; проявляется как пристальное внимание к внутренним переживаниям пациентки и стремление к их максимальному пониманию. Т.е. психотерапевту важно 11 проявлять эмпатию, проникновение в психическое состояние пациентки для сбора психоаналитического материала. 2) Актуальные отношения за пределами психотерапии пациенткой переживаются как повторное переживание травмы (навязчивые образы, мысли, ощущения, ночные кошмары); избегание стимулов, связанных с травмой (попытки избежать мыслей, ощущений, действий, действий, связанных с травмой, эмоциональное онемение, отчужденность от окружающих); проявления повышенного возбуждения (раздражительность «соседи сидят на скамейке на том месте, где убили мужа и громко разговаривают, мешают спать»), сверхнастороженность, усиленнее реакции испуга; повышенная тревожность, депрессия. 3) Отношения из прошлого. Ранние отношения с родителями. Пациентка вспоминает, что мать рассказывала о не запланированной беременности, о том что родила ребенка так как посоветовали врачи, о том, что ребенок не желанный. Пациентка помнит о том, что ее часто оставляла одну в детском саду, в школе, отправляли длительно к бабушке, где «ребенок скучал о маме». Остаются тягостные воспоминания о болезненных и длительно продолжающихся месячных. Неверие матери в то, что месячные могут быть болезненными создает у пациентки постоянное психологическое стрессовое напряжение. А также травмирующими унижающие показы гинекологу по поводу проверки беременности, до сих пор оказывают негативное воздействие. Также негативное влияние оказывает неожиданное, неконтролируемое ею событие – убийство мужа. И конечно же, длительная психотравмирующая ситуация, длительное стрессовое напряжение – выплачивание долгов мужа и судебные разбирательства, оказывают свое воздействие на пациентку. Таким образом можно дать краткую характеристику оси отношений и сделать вывод. С одной стороны у пациентки можно увидеть потребность в привязанности, с другой – стремление к самостоятельности «хочу быть свободной». Наблюдается деформация Я и усиление СВЕРХ-Я. А наказания, негативная оценка и запреты фиксированные в детском возрасте, вызывают аффект – страх, который в последующей жизни пациентки проявляется как страх утраты материнской любви. III. ОСЬ КОНФЛИКТНАЯ. Центральной темой конфликтных отношений является первый конфликт Автономии/Зависимости (активный модус). Ведущая эмоция страх, связанный с объектом (мать, муж); тревога. Общая характеристика. Данный конфликт является ведущим в личности пациентки. Пациентка демонстрирует свою самостоятельность и независимость. Но есть и противоречивые тенденции, с одной стороны, подчеркнутая независимость, а с другой стороны, «хочу 12 быть свободной». Эта фраза может говорить о ранних формах симбиотической близости, что указывает на фиксацию на данной стадии развития. Потеря мужа вызвала страх, это ведущая эмоция этого конфликта, страх потери объекта. Что и активизировало данный конфликт. Проявление клиента в отношениях с партнером. С одной стороны, при жизни супруга подчеркивалась независимость. С мужем часто не соглашалась, чем вызывала агрессию на себя. Однажды, при обсуждении бытовых вопросов с мужем в машине, приняла бескомпромиссное решение и муж вытолкнул ее из машины на ходу. С другой стороны, на момент начала терапии, после убийства мужа, часто звучала фраза: «Я не могу оставить его». И ощущение его присутствия. «Если б я была рядом, то этого бы не произошло». «Он знал, что его убьют. Если б он сказал, я бы что-нибудь придумала». На сегодняшний момент, при анализе отношений с другом, высказывается так: «буду бояться, что он умрет из-за меня, из-за того, что я буду думать». Отношения в родительской семье. Отношения в семье конфликтные, но «чувствует, что должна заботиться» о близких. «Я обязательно должна поговорить с мамой по телефону», хотя после каждого конфликтного разговора проявляется тахикардия, тремор, потоотделение, спазм сосудов конечностей. Отношение к работе. Ни от кого не желает зависеть, не терпит кооперации, не будет работать в команде. Имеет «свой» кабинет. Любит свою работу, т.к. в этой профессии можно проявить индивидуальность, «свой подход». Отношение к собственности. Для пациентки собственность важна и есть желание ее иметь. Но сложившаяся, травмирующая ее, ситуация заставляет ее корректировать свои взгляды «Сегодня есть, завтра нет. Обстоятельства как сложатся, так и буду, какая разница. Везде можно жить. От дома тоже не откажусь, но чтоб не убирать». Отношения с социумом воспринимает как «творческий набор для художника своей жизни. Я строю свою жизнь». Ни к какой группе не принадлежит. Отношение к болезни. Пациентка боится, что болезнь может сделать ее зависимой, т.к. сейчас нужно содержать квартиру и семью. Отношение к врачам определяет по профессиональности: «К профессионалам отношусь хорошо, к глупым плохо. Те, кто любят свою работу, те мне нравятся». Обращается только к лучшим врачам. Общий обзор по ОПД-2. Саморефлексия пациентки направлена, прежде всего, на свои действия (что пациентка сказала, то и сделала). Образ себя недифференцирован. Для выражения себя с трудом находит подходящие слова («не могу понять саму себя», «не могу правильно донести свои мысли», «не могу сказать своими словами», «тяжело сказать то, что 13 ты хочешь»). Отношение к своему телу выражает так: «Тело воспринимается только на ощупь, тело – дохлик, надо выхаживать». В аффективных переживаниях преобладают такие негативные аффекты, как страх («я боялась твоего злого взгляда, боялась, что ты меня ударишь, боялась, что ты мне не поверишь»), разочарование (по отношению к значимым лицам - муж, мать, отец: «ты сама врала мне всю жизнь, а я была наивной и тебе верила», «мне очень горько, что контакт с тобой как с мамой не удался»). Идентичность – в зависимости от настроения и ситуаций могут быть определенные нарушения и перемены в образе себя. В рисунках пациентка изображает себя вначале просто схематично, к концу терапии в рисунках появляется тело. В упражнении №1 (приложение, рисунок №1) пациентка изобразила себя в виде «шестимозглого двенадцатиглаза». Схематичное изображение из шести мозгов в области головы и черточек (рук, ног, туловища), без каких либо половых признаков, изображающие лишь схему тела. Среди механизмов защиты использует и первичные, и вторичные механизмы. Одним из важных механизмов защиты является расщепление. Расщепление проявлялось в том, что пациентка делила свою жизнь на две части – жизнь до брака и после, до травмирующего события и после, также расщепление видно в рисунках, в образе «источник», «море», «гора». Отрицание проявляется во фразе: «мой муж совершенно очень добрый человек», хотя во время ссоры, при поездке в автомобиле, муж мог вытолкнуть ее из автомобиля. Символизация, позволяет пациентке осуществить перенос неудовлетворенных потребностей в символический мир. Изоляция помогает ей воспринимать эмоциональнотравмирующие ситуации без чувства тревоги и беспокойства. Проекивная идентификация с агрессором, способствует преодолению пациенткой чувства собственного бессилия и слабости. Отрицание, предполагает игнорирование пациенткой фрустрирующей ситуации и осуществление желаемых действий, а также формирование реакции, которая позволяет ей воспроизводить ситуации, противоположные травмирующей. Рационализация проявлялась у пациентки в поиске рационального объяснения для своих действий. Вытеснение: наиболее ярким проявлением механизма вытеснения является «забывание» пациенткой событий, связанных с детскими переживаниями, нежелание возвращаться снова в детство, желание избежать повторного проживания травмирующих аффектов. Обесценивание у пациентки проявлялось в терапии, с одной стороны наблюдалась заинтересованность методом символдрама, с другой его обесценивание «но у меня есть свой неплохой метод работы». Идеализирует пациентка своих родителей, представляя их в более совершенном 14 виде, чем есть на самом деле: «Я, слава Господи, выросла и с мамой, и с папой, были и дедушки, и бабушки». Проекция видна во фразах типа «я знаю, что он чувствует, что …». Можно привести пример изоляции, в упражнении №1 она составила «шестимозглого» человека со схематичным телом, «не хочу разговаривать с мамой, она меня убивает ненавистью». Т.о. мы можем видеть отражение в паттерне жизни завышенной значимости рассуждений и недооценку чувств. Реактивное образование - закомплексованность и зажатость пациентки, которые мы наблюдаем в этом случае - следствие действия механизма защиты по типу реактивного образования, направленного против инстинктивных сексуально-агрессивных стремлений «в школе танцевала только с теми, кто не нравился», «если кто-то нравится, то нельзя, эмоции зашкаливают». Восприятие объекта несет на себе отпечаток конфликта, мало эмпатии, пациентка стремиться изменить окружающих людей: «хочу, чтоб мать стала другой». «Я знаю, что мужа можно вернуть к жизни». Характер привязанности – стереотипные внутренние объекты, диадические отношения. Диадические отношения с матерью, невозможность быть в них и невозможность их разорвать. Саморегуляция характеризуется чрезмерным регулированием («убивать никого нельзя, ни мошек, ни комаров») Аутоагрессия и обидчивость ярко проявляются (Собирается в значимую для нее поездку и в последний момент на нее падает зеркало, травмируется, остается дома). 1.7. Психодинамика Используя описание фаз развития личности по Г. Хорну, можно обозначить ряд особенностей, которые могли способствовать формированию вышеуказанного акцента. Описание фаз развития основано на предположениях, поскольку мы не обладаем достаточным объемом информации, у пациентки мало детских воспоминаний. Пациентка рассказывала о своем детстве с заметным безразличием и вела себя так, как будто ее спрашивают о чем-то тривиальном, при разговоре на деликатные темы пациентка отвечала на вопросы открыто, но рассказ сопровождался смехом. Фаза первичного (инфантильного) нарциссизма протекала для пациентки предположительно не достаточно благополучно, она могла быть осложнена следующими факторами: зачатие было не запланированным, ребенок не желанный. Слышала от матери, что хотела 15 сделать аборт, но врачи предложили оставить беременность, т.к. это могло принести вред здоровью матери. Фаза шизоидности (0-3 месяца) в ее развитии предположительно не прошла нормально и можно предположить, что в этот период была фиксация и произошло слипание «хорошей» и «плохой» матери в психике ребенка. Это можно предположить только по результатам упражнений с мотивами «внутренний ребенок», когда пациентка говорит «мама это или не мама, я не пойму». Фаза депрессивности (3 – 12 мес.) не могла быть пройдена пациенткой благополучно. Можно предположить фрустрацию, поскольку необходимые условия не были соблюдены, а именно: - Эмоциональная теплота. Эмоциональная включенность матери, теплота общения с ребенком находятся под сомнением, судя по описанию пациентки, эмоциональной близости с матерью у нее никогда не было. Вследствие недостатка эмоционального тепла и холдинга со стороны материнского объекта оральная фрустрация могла иметь место, отнятие от груди не помнит. (В образе «Ручей» источник был найден с трудом, пропадал под землю, пересыхал, был загроможден каменными завалами). - Константность. Условие константности было соблюдено. Окружение пациентки не менялось, также резко не менялось отношение к ней значимых лиц. - Ритм, очевидно, не соблюдался. Внутренний ритм ребенка не учитывался, так как мать не ухаживала за ребенком во время болезни, а отдавала в больницу. Такой вывод можно сделать на основании противоположного отношения пациентки к кормлению и уходу за собственными детьми: «я не разрешала матери ухаживать за своими детьми», «не могу видеть, когда дети болеют, я дохну». Позитивно на прохождение данной фазы могли повлиять режим и профессиональное отношение врачей больницы и воспитателей детских садов, в которых находилась пациентка. А также отношение бабушки, которая «выхаживала» больного ребенка. Можно сделать предположение, что «хороший объект» проецировался на бабушку, это и не позволило произойти интеграции материнского интроекта и признанию реального образа матери: «бабушка, друг и учитель». Следствием неблагополучного прохождения этой фазы является, очевидно, склонность к развитию депрессивных состояний как реакции на реальную или воображаемую утрату объекта. Значительная оральная фрустрация осталась неудовлетворенной, вследствие недостатка эмоционального тепла и холдинговой поддержки со стороны материнского объекта. Фаза нового сближения по М.Малер не могла быть пройдена достаточно успешно, т.к. отня- 16 тие от груди также могло стать сильной фрустрацией для пациентки (в возрасте 1,5 года), повлияв на дальнейшее формирование 1-х трех конфликтов по ОПД. Анальная фаза развития пациентки (от 1 до 3 лет) предположительно пройдена благоприятно. В качестве следствий прохождения этого этапа можно рассматривать следующие симптомы пациентки: страх быть осужденной или наказанной, тенденция к манипуляции другими («хочу, чтоб мать изменилась»), эмоциональная неустойчивость. Слишком жесткое, слишком строгое, ригидное и консервативное воспитание «ломает» ребенка в этот период, делает его сверхпослушным, сверхприспособленным, подавляет его собственную активность («я хотела учиться в музыкальной школе, а меня не пустили», «принесла домой, растения, ухаживала за ними, а мама их выбросила»). С раннего детства ставилась цель сделать пациентку хорошо воспитанным ребенком, и это стремление принимало форму такого упорного давления, что, чувствуя неуверенность в том, что она любима, пациентка сдалась и приспосабливалась к требованиям окружения. Для анальной фазы характерно, что ребенок осознает запрет и наказания. Это первая социализация и, в то же время, первая манипуляция взрослыми со стороны ребенка, первое сознательное контролирование своих действий. В результате воспитательных ограничений оказались фрустрированными потребности в активности и самовыражении. Следующая, эдипальная стадия (3 – 6.5 лет) психосексуального развития проходила для пациентки не благополучно. Можно предположить, что критика матери стала причиной повышенных требований к себе, непринятия себя и своей женственности. В результате, мать пациентки, выполнявшая в семье мужские функции, не смогла стать объектом женской и полоролевой идентификации. Отец занимал пассивную роль в семейных отношениях, всем заправляла мать. Пациентка способна к установлению только диадных отношений. Пациентка не может вспомнить, чтобы ее хвалили за что-нибудь, в основном задавались поведенческие стандарты и требования подчинения. Процесс индивидуации и развитие чувства Я и идентичности нарушены вследствие отсутствия баланса в удовлетворении влечений и фрустрации потребностей. В терапии можно наблюдать признаки нарушения идентичности и по возрасту и по полу. Латентная фаза развития (6.5 – 9) протекала для пациентки не всегда удачно. Мать отдала пациентку на воспитание бабушке в другой город, где она находилась до 9 лет и «очень скучала о маме». Пациентка почувствовала себя одинокой и преданной. Устанавливается определенная система ценностей. На латентном уровне шизоидность проявляется в попытке понять, что «правильно», а что «неправильно», в терапии по методу символдрамы данные черты проявлялись в вопросах пациентки типа «скажите мне, как правильней, мне важно понять это», «я никак не могу понять, что правильно, а что не правильно». 17 Пубертатный период протекал для пациентки болезненно. Месячные пошли в 11 лет, болезненные и длительные (до 7 дней). Мать не поддерживала пациентку в этот период. «У меня не болел живот и у тебя не может болеть». Не верила ей. Боли были такие сильные, что не могла чувствовать вообще. «Роды по сравнению с месячными болями – ничто». Мать не покупала принадлежностей для прокладок, а заставляла пациентку стирать. В период полового созревания – на фоне переживаний связанных с внешностью, встречи с отцом происходят редко. Отец всё больше пьет и отстраняется от воспитания детей. Пубертат - это время отсоединения, освобождения, сепарации от родителей. В данном случае сепарация от родителей происходит болезненно, результатом чего становятся чувство брошенности, обострились переживания отчуждения, собственного несоответствия. 1.8. Дифференциальный диагноз По МКБ-10: F32.1. Депрессивный эпизод средней степени тяжести. Диагноз подтверждается наличием связи с психотравмирующей ситуацией и наличием острого начала. Подтверждается он и хорошим откликом на психотерапию. По OPD: «верхний Borderline» умеренно интегрированный структурный уровень развития личности с преобладанием депрессивного радикала. Центральный конфликт автономии-зависимости в активном модусе, на втором месте конфликт желание обслуживанияавтаркия (пассивный модус) и на третьем – конфликт идентичности (пассивный модус). 1.9. Мотивация к психотерапии Уровень мотивации пациентки на момент прихода в терапию можно было оценить как высокий: «мне это нужно». Благодаря быстро сформировавшемуся рабочему альянсу (уже после первой консультации у пациентки появилось чувство надежды) и хорошему отклику на психотерапию после перерывов пациентка также демонстрировала высокий уровень мотивации к психотерапии: «хочу учиться по этому направлению». 1.10. Показания и прогноз к психотерапии Непереносимый гнет страданий, ощущение тупика и безысходности практически во всех сферах жизни пациентки определили четко выраженную мотивацию на прохождение психотерапии. Пациентка сразу изъявила желание приходить на консультации два раза в неделю. Рабочий альянс сформировался достаточно быстро, ощущалось понимание нужности работы психотерапевта. Консультации пациентка не пропускала, о перерывах и окончании терапии предупреждала заранее, рамки соблюдались (время, место, оплата, пропуски). 18 Основные терапевтические установки в работе с пациенткой следующие: принятие в сочетании с обозначением границ, использование конфронтации с пациентом, использование интерпретаций, позволяющих установить связь между чувствами и поступками, сосредоточенность на том, что происходит «здесь и сейчас», установка на ограничение и пристальное внимание к переживаниям, эмпатия, связанные с контрпереносом. Возможность пациентки быстро расслабляться и легко представлять образы определили выбор кататимно-имагинативной терапии как основного метода психотерапии в данном случае. Прогноз психотерапии благоприятный. 19 2. ТЕЧЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ 2.1. Цели, тактика и стратегия терапии Основываясь на запросе пациентки, а также на психоаналитическом диагнозе и диагнозе по МКБ – 10 можно выделить цели терапии: помощь в восстановлении соматического состояния пациентки, создание плана развития ее личности, восстановление качеств личности, структурирование ее социальной жизни, помощь в реализации в семейных отношений, личностный рост. Тактика терапии: 1) принятие в сочетании с обозначением границ, 2) использование конфронтации с пациентом, 3) использование интерпретаций, позволяющих установить связь между чувствами и поступками, 4) сосредоточить внимание на том, что происходит «здесь и сейчас», 5) проводить установку на ограничение и пристальное внимание к переживаниям, связанным с контрпереносом. Восполнение нарциссических и оральных потребностей происходит посредством принятия пациентки, и проведения кататимно-имагинативных техник с преимущественным использованием ресурсных мотивов. На начальном этапе психотерапии важно было установить доверительные отношения с пациенткой. Для данной пациентки терапия разделена на четыре этапа. На первом этапе проведена терапия посттравматического стрессового расстройства и работа с горем. Второй этап был посвящен работе с усилением функции Я, включению во взрослую личность ее дезинтегрированных аспектов. На третьем этапе было поработано взаимодействие с матерью и испытана возможность противостоять ей. На четвертом этапе было запланировано построение отношений с партнером и выстраивание новых отношений в социальной жизни. В основном терапия была поддерживающей и ресурсной, так как необходимо было проработать оральную проблематику, насытить оральные архаичные потребности. Учитывая структуру личности, на этих этапах терапии интерпретации избегались, и только в редких случаях, при готовности пациента, бережно и осторожно терапевт прибегал, к психоаналитической интерпретации. Также применялась кататимно-имагинативная техника с использованием мотивов в целях восполнения и удовлетворения нарциссических и оральных потребностей. С данной клиенткой часто возникала необходимость многократно обсуждать отношения переноса в доверительной аналитической ситуации. За время работы с пациенткой у терапевта выработалось понимание необходимости безоценочного принятия чувств агрессивного ряда пациентки. 20 После восстановления ресурса и разрядки напряжения, при работе с данной пациенткой необходимо было стремиться к осознанию и пониманию ею значения симптома. Актуальность и переживание объектной зависимости определило значимость психотерапевтической работы пациентки с ее объектными отношениями (отношения с матерью пациентки, бывшие отношения с супругом и возможности новых отношений с партнером). На протяжении всего хода психотерапии необходимо было способствовать усилению функции «Я» с формированием четких границ «Эго», работать над проекцией в будущее: способствовать развитию креативности и мотиваций к личностному росту и социальной адаптации; созданию новых семейных отношений. Стратегия терапии. После длительного перерыва пациентка проявляет интерес к возобновлению терапии, т.к. видит значительные перемены в себе и в своей семье. Дальнейшую психотерапию необходимо нацелить на более глубокую проработку взаимоотношений с материнским объектом. Также возможно провести работу с субличностями, отрицаемыми и не принимаемыми пациенткой. Необходима работа по выстраиванию своих границ и формированию целостности Я пациентки; выстраивание отношений с отцовским объектом; предположительно, сепарация от материнского объекта. 2.2. Течение терапии, описание образов Длительность психотерапии на сегодняшний день составляет два года, с частотой сеансов три раза в неделю на первом этапе; два раза в неделю на втором этапе, и один раз в неделю на третьем и четвертом этапе. Было проведено 54 индивидуальные сессии. На консультации пациентка не опаздывала, сессии не пропускала, об изменениях встреч сообщала заранее. В работе использовались следующие мотивы символдрамы: «Цветок», «Опушка леса», «Животные силы», «Побег из тюрьмы», «Времена года», «Значимое лицо», «Безопасное место», «Внутренний ребенок», «Зернышко», «Дерево», «Два дерева», «Дом, спальня», «Источник», «Река к истоку», «Река к устью», «Я река», «Я море», «Корова», «Дикая кошка», «Гора», «Волк», «Колодец», «Мост», «Сосуд». А также часто применялся ассоциативный метод символдрамы (терапевт следовал за пациентом) и некоторые другие психотерапевтические методы. В начале психотерапии, на фоне установления доверительных отношений и сбора данных, пациентка получила ресурсную подпитку в принятии и эмпатичном отношении психотерапевта. Был заключен устный договор на первые 15 сессий. В течение первого месяца, проводились беседы образовательного характера о симптоматике посттравматического стрессового расстройства, об отношению к своему здоровью, к окружающим людям, о самопомощи. Также проводилась работа с горем (побуждающие бе- 21 седы об утраченном объекте своей любви, о включении в жизнь заново, о планировании своего будущего). На этом этапе были предложены ресурсный мотив «Животные силы», и мотивы «Побег из тюрьмы» и «Времена года». Затем подведен итог данной работы. Этот этап работы был эмоционально напряженным как для пациентки, так и для психотерапевта. Но результатом работы стало более спокойное отношение к своей проблеме и принятие факта, что муж умер, не возможности его «оживить» и выстраивание планов на будущее. Пациентка выразила готовность к дальнейшей работе, но попросила сделать перерыв. Затем был заключен устный договор о дальнейшей психотерапии на следующие 15 сессий. На втором этапе была проведена работа с усилением Я. На этом этапе применялись упражнения пренатальной и перинатальной психотерапии для более глубокого исследования данного периода развития пациентки, а также мотивы символдрамы «дерево», «дом, спальня», «зернышко». Этот этап проходил очень тяжело и вязко, внимательно «просматривались» отдельные элементы формирования Я. Пациентке было предложено множество различных вариантов и различных точек зрения для раскрытия и видения своего «внутреннего ребенка», усиления собственного Я. Самым сложным оказалось преодоление безэмоциональности и не принятия пациенткой «внутреннего ребенка». Самым значимым стал мотив «Зернышко», в котором пациентка смогла сама «прорастить зернышко» и прошла весь этап работы по формированию и усилению функции Я. В этом мотиве пациентка смогла отследить весь процесс появления новой жизни от подготовки к зачатию до рождения и адаптации в окружающей среде. На этом этапе самым значимым стал мотив ассоциативного метода символдрамы по обнаружению и принятию различных субличностей пациентки. Он же стал и ресурсным мотивом. В контрпереносе ярко проявлялись материнские чувства поддержки, абсолютного принятия и радость от рождения новой жизни такой какая она есть. Следующим третьим этапом (10 сессий) была работа со значимыми объектами, которые проходили нелегко, особенно взаимодействие с материнским объектом. Терапевту сложно было «удержать» пациентку в задаваемом русле течения образа. У пациентки во время упражнений образы могли поменяться несколько раз, присутствовало хаотичное нагромождение разных тем. Сама клиентка не могла следовать определенной схеме, ее «мотало в разные стороны». Она сама уставала от того, что «ее мотает». Поэтому приходилось внимательно следить за ритмом, не отвлекаться и возвращать к заданной тематике образа. Т.е. выстраивать и поддерживать определенную структуру и вести пациентку в заданном направлении. В упражнениях «река», «источник» пациентке очень сложно было отыскать воду «вода удирает, вода прячется», «легла в воду, а вода исчезла». Пациентка долго искала источник, который, то показывался, то прятался под землю и возникал в самом неожиданном месте. Мотив «луг» в образах пациентки не возникает, «я ничего не вижу, а если присмотреться, то 22 вижу море». Мотив «море, я море» был значимым. Пациентка ощутила много, огромный объем воды, стала им, отследила свою силу, отследила свои берега, дно, «потерлась о них» - это было открытием для нее - ощущать свои границы. Выбросила со дна «какие-то старые утонувшие развалины судов, части развалившихся строений, колонны», т.е. начала освобождаться от груза прошлых переживаний и появилась возможность проявлять чувства. Как и в протекании образов пациентка «уставала» от их нагромождения и мелькания и невозможности удержать, так и в жизни приносила в терапию очень много меняющихся запросов от которых впадала в ступор. И также приходилось сначала выбирать самые важные для нее на конкретный момент, проводить разъяснительные беседы о том, что сначала надо принять то, что есть, а затем выбрать то, что хочется или является важным на этот момент, т.е можно предположить, что у пациентки существует «слипание» собственного желания и желания матери, существует не понимание «мое желание или нет». Также необходимо было помогать пациентке структурировать свое время, деятельность, планировать будущую жизнедеятельность. На четвертом этапе (14 сессий) психотерапия была направлена на выстраивание отношений на работе и с новым партнером. Этот период, был больше диагностический, во время которого собирался, просматривался и изучался материал для дальнейшей работы. На этом этапе важно было понять, как выстраивает пациентка свои отношения с «отцовским» объектом. В мотиве «гора» пациентка зависала над хребтом горы, который могла видеть только с высоты и который просматривался как «лезвие бритвы». В мотиве «волк» она могла видеть только части животного, глаз, тощий живот, «лицо волка-человека». Затем было проведено упражнение «мост», который оказался значимым для пациентки. В образе пациентка встретила на мосту препятствие – упавшее дерево, вернулась назад на этот берег и решила перейти реку вброд, т.к. река почти пересохла. Но когда пошла по дну оказалась в водолазном костюме, идти было очень тяжело. Когда выбралась на другой берег, то увидела источник силы энергию желто-зеленого цвета, бьющую из расщелины в земле. Ей стоило больших трудов снять этот металлический костюм и просто упасть в этот энергетический источник вверх ногами. И только через какой-то промежуток времени она смогла отследить, что чувствует себя как инфузория-туфелька и отследить, как происходит «сборка меня». Это она отразила в рисунках. Она увидела себя в образе женщины, села на коня, заснула и конь ее куда-то нес. Очень часто пациентка засыпала в образе, искала место, где она может поспать. Также был значимым образ «дикая кошка». В образе это была худая с «уставшая леопардиха». Которая пришла к реке, наловила рыбы, высушила ее и наелась, затем пошла охотиться и увидела черную пантеру, напала на нее и сбила с цели, чем была очень довольна. С 23 удовольствием взаимодействовала с пантерой. Потом почувствовала что очень устала, нашла в земле удобное углубление, место в виде чаши и уснула там. Этот образ для нее был значимым, эмоционально насыщенным, в котором она смогла «чувствовать и ощущать партнера». Также в этот период были проведены упражнения «Значимое лицо» и «Животные на территории», в которых пациентка также взаимодействовала со своими субличностми. Следующий проведенный образ по ассоциативному методу, для более подробно решения не понятных для пациентки вопросов, показал «сосуд». В котором пациентка увидела стеклянный граненный сосуд, оплетенный металлической вязью. Затем она увидела еще один стеклянный сосуд, уже без вязи, округлой формы со специальной подставкой, в которой он мог быть зафиксирован и не падать. В подведении итогов на этом этапе был сделан акцент на ее женской идентификации. Затем был сделан длительный перерыв на пять месяцев, который пациентка благополучно выдерживала, иногда звонила по телефону и сообщала как она переживает взаимодействие с мамой (разговоры по телефону). 24 3. СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ТЕРАПИИ Катамнез пациентки составил 6 месяцев. Пациентка проявила желание прийти на консультацию, на которой рассказала об изменениях в жизни. О погибшем муже говорит спокойно. Жизненная позиция активная. Возобновила ремонт квартиры, выбросила старые вещи и вещи, которые оставались после убийства мужа. Занялась разведением цветов. Поддерживает сына в судебных разбирательствах и выплачивании долгов мужа. Гордится своим сыном, как он ведет судебные дела, его умом и мужскими качествами. Поддерживает дочь, которая работает за границей. Выстраивает новые отношения с партнером. В отношениях с мамой, при разговорах по телефону в начале терапии, отмечала соматические проявления (тахикардия, тремор, похолодание конечностей, потеря памяти, упадок сил), которые всё ещё повторяются. Но при последнем разговоре с мамой, на консультации рассказала о том, что чувствует страх, т.е. проговорила эмоцию, что раньше сделать не могла. Собирается в отпуск. 25 СПИСОК СЕССИЙ № Дата Мотив 1 14.01.19 2 18.01.19 1этап. Терапия посттравматического стрессового расстройства Формирование запроса на психотерапию, начало сбора анамнеза Мотив «Цветок» 3 19.01.19 Аналитическая беседа по ПТСР 4 21.01.19 Аналитическая беседа по ПТСР 5 25.01.19 Аналитическая беседа по ПТСР 6 26.01.19 Аналитическая беседа по ПТСР 7 28.01.19 Аналитическая беседа по ПТСР 8 01.02.19 Беседа о жизненном ритме 9 02.02.19 Упражнение №1 10 04.02.19 Аналитическая беседа, подведение итогов 11 08.02.19 Упражнение«Животные силы»(в нём мотив«змея») 12 09.02.19 Мотив «Побег из тюрьмы» 13 11.02.19 Аналитическая беседа 14 15.02.19 Мотив «Времена года» 15 16.02.19 Аналитическая беседа, подведение итогов. Прочее Значимый, инсайт значимый, ресурсный 2 этап. Усиление функции Я 16 24.03.19 Аналитическая беседа 17 28.03.19 Мотив «Внутренний ребенок» 18 31.03.19 Аналитическая беседа 19 04.04. 19 Упражнение «2 минуты отроду» 20 07.04.19 Упражнение «Письмо 1» 21 11.04.19 Упражнение «Письмо 2» 22 14.04.19 Упражнение «Письмо 3» 23 18.04.19 Упражнение «3 месяца до беременности» 24 21.04.19 Упражнение «Марафон Грехема» значимый 25 25.04.19 Упражнение «Цветок из солнечного сплетения» ресурсный 26 28.04.19 Мотив «Дерево» 27 02.05.19 Мотив «Два дерева» 28 05.05.19 Мотив «Дом, спальня» поворотный 26 29 09.05.19 Мотив «Зернышко» 30 12.05.19 Аналитическая беседа. Подведение итогов 31 09.06.19 3 этап. Взаимодействие с матерью, возможность противостоять ей Аналитическая беседа. Уточнение запроса. 32 16.06.19 Мотив «Безопасное место» 33 23.06.19 Мотив «Источник» 34 30.06.19 Мотив «Река к истоку» 35 07.07.19 Мотив «Река к истоку» 36 14.07.19 Мотив «Река к устью» 37 21.07.19 Мотив «Река. Я река» 38 28.07.19 Мотив «Луг (море)» 39 04.08.19 Мотив «Корова» 40 11.08.19 Мотив «Я море» 08.09.19 4 этап. Выстраивание отношений в социальной жизни, построение отношений с партнером Аналитическая беседа о взаимоотношениях на ра- 41 значимый значимый боте 42 15.09.19 Мотив «Опушка леса» 43 22.09.19 Мотив «Значимое лицо» 44 29.09.19 Аналитическая беседа. Как построить взаимоотношения с партнером. 45 06.10.19 Мотив «Опушка леса» 46 13.10.19 Мотив «Колодец» 47 20.10.19 Мотив «Гора» 48 27.10.19 Мотив «Волк» 49 03.11.19 Мотив «Мост» 50 10.11.19 Мотив «Дикая Кошка» 51 17.11.19 Мотив «Значимое лицо» 52 24.11.19 Упражнение «Животные» 53 01.12.19 Мотив «Сосуд» 54 08.12.19 Аналитическая беседа, подведение итогов. Перерыв 6 месяцев значимый 27 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акопов А.Ю. Свобода от зависимости. Социальные болезни личности. – СПб.: Речь, 2008. 2. Аспер К.. Психология нарциссической личности. Внутренний ребенок и самооценка. – М.: «Добросвет», «Издательство «КДУ»», 2008.–365 с. 3. Балинт М. Базисный дефект: Терапевтические аспекты регрессии. – М., Когито-центр, 2002.-256 с. 4. Боев И.В., Обухов Я.Л.. Символдрама: коррекция личностных и поведенческих нарушений: монография/ И.В. Боев, Я.Л. Обухов. – Ставрополь: Сервисшкола, 2009. 5. Калшед Д. Внутренний мир травмы. Архетипические защиты личностного духа: Пер. с англ.— М.: Академический Проект, 2001.— 368 с.— («Концепции») 6. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. - М.: Независимая фирма "Класс", 2000. – 464 с. 7. Классификация психических расстройств МКБ – 10. Исследовательские диагностические критерии. 8. Кохут Х. Анализ самости. Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности.- М., Когито-центр, 2003. 9. Кохут Х.: Психоаналитическое лечение нарциссических расстройств личности: опыт систематического подхода (пер. с англ. Е.В. Смирнова). В: Антология современного психоанализа. Т. 1 (под ред. А.В. Россохина). – М.: издательство «Институт психологии РАН», 2000. – 409-429с. 10. Куттер П. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов. С.-Пб, 1997. 11. Лейнер Х. Кататимное переживание образов.- М.: Эйдос, 1996. – 253 с. 12. Обухов Я.Л. Детская агрессивность и проблемы анального характера в концепции Анны Фрейд. М., Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ 1997// http://www.symboldrama.ru. 13. Обухов Я.Л. Значение первого года жизни для последующего развития ребенка (обзор концепции Д. Винникотта). М., Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ 1997// http://www.symboldrama.ru. 14. Обухов Я.Л.: Символдрама и современный психоанализ. Сборник статей. – Харьков: Регион-информ, 1999. 15. Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПб.: Речь, 2007. 28 16. Филатов Ф.Р. Общая психология в вопросах и ответах/ Ф.Р. Филатов. – Ростовн/Д: Феникс, 2007. 17. Хорн Г. Шесть этапов развития ребенка в зеркале символдрамы / Пер. Я.Л. Обухова // Символ и драма. - Харьков, 2000. - №1. – С. 18-32. 18. Чечельницкая Е.П.: Психология нарциссизма, Журнал практического психолога, 1999, № 5-6, с. 43-84. 19. Филиппов И.А. Жир на кушетке. Взгляд психоаналитически ориентированного терапевта на проблему ожирения. - БХВ-Петербург, 2013. 29 ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Шести мозг 30 2. Детская песня
