история родов

ГБПОУ «Тольяттинский медколледж»
История родов
ПМ.04 Медицинская помощь женщине,
новорожденному, семье при патологическом
течении беременности, родов, послеродового
периода
Куратор ( ФИО студента)
Курс 4, группа А-401
Начало курации(дата) 05.12.2023
Окончание курации(дата) 12.12.2023
Методический руководитель(ФИО
преподавателя)
1.Паспортные данные
1. Царькова Р.А
2. Возраст: 36 лет
3. Профессия и место работы: финансист
4. Дата и время поступления 05.12.2023г. 21ч.20мин.
2.Основные жалобы при поступлении:
Поступила в родильный дом № 5 города Тольятти. При поступлении
пациентка предъявляла жалобы на небольшую отечность верхних и нижних
конечностей; умеренную головную боль, тяжесть в области затылка и лба;
мелькание мушек перед глазами. С 20 недели появились периодически
возникающие ноющие боли в области поясницы и живота.
3.Анамнез жизни:
Родилась 14.09. 1987 году. Росла и развивалась в нормальных социальнобытовых условиях, в физическом и умственном развитии от сверстников не
отставала. Замужем с 2010 года, имеет одного ребенка. В настоящее время
социально-бытовые условия и условия питания хорошие, питание
регулярное, разнообразное и достаточно калорийное.
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, ветряная оспа, ОРВИ - в
детстве.
Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Мать и отец живы. У матери диагностирована гипертоническая болезнь,
здоровье отца считает хорошим. Наличие у родственников таких
заболеваний, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни
отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей. Непереносимости
лекарственных препаратов, антибиотиков пациентка не отмечает.
Переливания крови и плазмы не производилось.
Эпидемиологический анамнез: гепатиты, малярию, дифтерию, туберкулез,
венерические заболевания отрицает. С инфекционными больными не
контактировала. За пределы города за последние 6 месяцев не выезжала.
Первые месячные с 14 лет продолжительностью 4-5 дней. Цикл регулярный,
28 дней. Выделения обильные, безболезненные. Последняя менструация - 9
марта 2023 года. Половая жизнь с 18 лет. Замужем с 23 лет, брак
зарегистрирован. Мужу 36 лет, состояние здоровья удовлетворительное.
Контрацепция до беременности: презервативы. Перенесенные заболевания
половой сферы отрицает. Наследственность не отягощена.
Профессиональной вредности у беременной и мужа нет. В 2010 году была
первая беременность. Протекала спокойно, без осложнений. Родила мальчика
на 40-ой неделе. В 2023 году вторая, данная беременность.
Течение настоящей беременности:
На сроке 12 недель женщина встала на учет в консультацию. Посещала её
регулярно, 1 раз в 2 недели. Первое шевеление плода: 3 августа 2023 года.
1. Динамика АД: исходное 110/70 - 130/80 - 140/80 мм рт. ст.
2. За время беременности прибавила в весе 7 кг.
До 20-ой недели беременность протекала благополучно. Раннего токсикоза не
было. С 20 недели беременности появились периодические ноющие боли в
области поясницы и живота. Повышение артериального давления с 34 недели
до 135/90. С 37 недели отмечает появление периодической головной боли в
области затылка и лба; мелькание мушек перед глазами; умеренной
отечности нижних и верхних конечностей. Во время данной беременности в
анализах мочи была выявлена протеинурия. Группа крови: I (0) Rh +
5.Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное Рост 170 см. Вес 76 кг.
Температура 36,5. Телосложение пропорциональное. Конституция
нормостеническая. Цвет кожных покровов и видимых слизистых
физиологический. На нижнебоковой поверхности живота и на бедрах
наблюдаются стрии. Отмечается пигментация белой линии живота. Пупок
выпячен. Подкожно-жировая клетчатка умеренного питания, равномерно
распределена. Отмечаются отеки голени. Лимфатические узлы не
пальпируются. Костномышечная система развита в достаточной мере.
Система органов дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, ЧДД
=23, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, АД на обеих
руках 120/80 мм рт. ст., пульс 76 ударов в минуту.
Органы пищеварения: кариозных поражений зубов нет, слизистая оболочка
десен, языка, миндалин физиологической окраски.
Данные наружного акушерского исследования в момент поступления:
Размеры таза: d. spinarum - 25 см, d. cristarum - 28 см, d. trochanterica - 32 см,
c. externa - 20 см.
Высота стояния дна матки - 35 см, окружность живота - 96 см.
Предполагаемый вес плода:
§ по Жорданиа = диаметр живота * высота стояния дна матки = 96 * 35 =
3360;
Пояснично-крестцовый ромб - 11см * 11см.
Индекс Соловьева - 1,4.
Состояние сократительной деятельности матки - матка возбудима при
пальпации.
Положение плода - продольное, предлежание - затылочное, позиция - первая,
вид - передний. Сердцебиение плода ясное, место выслушивания - ниже
пупка слева, частота - 130 в минуту, ритмичное, звучное.
Данные внутреннего акушерского исследования в момент поступления:
а) Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей.
б) Шейка матки не зрелая, края плотные, акушерский зев закрыт.
в) Плодный пузырь цел.
г) Предлежащая часть - головка, расположена над входом в малый таз.
д) Экзостозов нет, мыс не достижим, величина диагональной конъюгаты > 12
см.
Лабораторные исследования
Полный анализ крови:
Гемоглобин 130 г\л.
Эритроциты 4,6*1012 \л.
Гематокрит 32 %.
Лейкоциты 4,5*109\л.
Эозинофилы 2 %.
Базофилы 0 %.
Палочки 1 %.
Сегменты 49 %.
Лимфоциты 39 %.
Моноциты 9 %.
СОЭ 2мм\ч.
Тромбоциты 220*109\л.
время свертывания: 4 мин 18сек.
время кровотечения: 1 мин 25сек.
Полный анализ мочи :
Цвет светло-желтый, соломенно-жёлтая.
Прозрачность слабо мутная прозрачная.
рН 5,5-5,6.
Белок 0,13 г/л - 0,5 г/л.
Лейкоциты 1-2 в п/з 0-1 в п/з.
Эпителий плоский 2-4 в п/з 2-4 в п/з.
Биохимический анализ крови
Сахар 4,5 ммоль/л.
Общий белок 65 г/л.
Мочевина 3,1 ммоль/л.
Креатинин 56 мкмоль/л.
Сводка патологических данных:
1. Незначительная протеинурия (белок - 0,13 г/л) с тенденцией к
прогрессированию;
2. Артериальная гипертензия (среднее артериальное давление больше 100 мм
рт. ст.);
3. Преэклампсия легкой степени (мелькание мушек перед глазами, умеренная
головная боль, тяжесть в области затылка и лба).
Диагноз и его обоснование
2-ая беременность, 38 неделя, затылочное предлежание, первая позиция,
передний вид. Преэклампсия легкой степени.
Присутствуют следующие признаки беременности: прекращение
менструации, матка увеличена, высота ее стояния - 35 см, окружность живота
- 96 см, при пальпации живота определяются части плода и его шевеление;
хорошо выслушивается сердцебиение плода (особенно слева, ниже пупка).
Из акушерского анамнеза известно, что данная беременность по счету вторая.
Обоснование срока беременности: дата первого дня последней менструации 09.03.2023, с этого дня до настоящего времени прошло 271 дней, что
соответствует 38 неделе беременности; от первого дня ожидаемой, но не
наступившей менструации отнимаем 15 дней, количество прошедших дней
равно 250.
Наличие у больной преэклампсии доказывается жалобами на отёки на
голенях. Повышение артериального давления с 34 недели беременности до
135/90мм.рт.ст. Эпизод преэклампсического состояния - головные боли,
чувство тяжести в области затылка и лба на фоне повышенного АД. Наличие
протеинурии выявлено при лабораторном анализе мочи.
Прогноз родов
Роды у данной пациентки следует вести методом кесарева сечения в связи с
прогрессирующей протеинурией (: белок -0,13 г/л; от 12.01.13: белок - 0,5 г/л)
и артериальной гипертензией (средний уровень артериального давления
выше 100 мм рт. ст.). Операцию следует провести под эндотрахеальным
закисно-кислородным наркозом с нейролептаналгезией. Во время операции
необходимо наблюдать за состоянием роженицы и плода. В третьем периоде
родов и в раннем послеродовом периоде необходима профилактика
возникновения кровотечения.
План ведения родов
Планируемый ход операции:
1) Эндотрахеальный наркоз
2) Поперечный надлобковый разрез по методу Пфанненштиля
3) Тупое расслаивание мышц передней брюшной стенки по ходу волокон
4) Отграничение операционного поля от кишок стерильными салфетками
5) Поперечное рассечение брюшины
6) Мобилизация мочевого пузыря.
7) Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие остро на один
сантиметр, дальнейшее тупое разведение пальцами до 11-12 см.
8) Рассечение плодного пузыря
9) Извлечение плода.
10)Ручное извлечение последа.
11)Зашивание разреза на матке.
12) Послойное зашивание брюшной стенки.
Планируемые медикаментозные назначения:
1) Общая анестезия I этап (до извлечения) – основной наркоз: ингаляция 7080 об.% закиси азота, на фоне индукции: кетамин-100мг + тиопентал натрия250мг-в/в.
2) Миоплегия: дитилин-200мг (Iэтап), 50мг (II этап)
3) ИВЛ. Контроль положения и фиксации интубационной трубки
4) Основные назначения после извлечения новорожденного:
окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап по 50-60 кап. в мин.
цефтриаксон 1г в/в кап в 200 мл физ. раствора
метроджил 100 мл в/в кап
5) В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде:
6) окситоцин 5ЕД-в/в в 500 мл физ. раствора, промедол 1%-4мл п/к,
дроперидол 0,25%-2мл в/в медленно
Протокол операции
Операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем
маточном сегменте.
Начало операции: 12 30
Извлечение плода: 12 38
Конец операции: 13 15
Продолжительность операции: 45 минуты.
Подготовка к операции. Кишечник очищен, моча выведена катетером –
100мл, светлая. Определение группы крови и резус фактора: группа крови
I(0), Rh +
Наркоз: эндотрахеальный.
Ход операции:
после подготовки рук хирурга мытье с мылом, обработка раствором
стерилиума трижды и операционного поля (бетодином) поперечным
послойным разрезом над лоном вскрыта брюшная полость. Подкожный
жировой слой развит умеренно. Кровоточивость умеренная.
Брюшная полость изолирована от матки марлевыми салфетками. Пузырноматочные складки отсепарированы. Мочевой пузырь тупым путем отодвинут
книзу. В нижнем сегменте произведен разрез 2 см, затем края раны разведены
в стороны (10 см по Дерфлеру). Вскрыт плодный пузырь, отошли воды в
количестве 100 мл, светлые. Рукой хирурга захвачена головка, извлечен
ребенок мужского пола, в 12 38
Рост 52 см, вес 3350г. Оценка по шкале Апгар через 5 минут после
извлечения 8 баллов. Пуповина рассечена между двумя зажимами, ребенок
передан акушерке. Роженице введен окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора
в/в кап. и цефтриаксон 1 г. в/в кап. внутривенно. Послед отделен ручным
способом. Матка плотная, кровотечения нет. Разрез на матке ушит
однорядными непрерывными викриловыми швами. Перитонизация за счет
пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом. Ревизия, туалет
брюшной полости. При осмотре брюшной полости придатки без
особенностей, кишечник без особенностей.
Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Непрерывный
кетгутовый шов на брюшину. Непрерывный кетгутовый шов на мышцы.
Непрерывный шелковый шов на апоневроз. внутрикожный шов на кожу.
Асептическая наклейка.
Общая кровопотеря 400 мл.
Моча выведена катетером, чистая, 100 мл.
Гемодинамикастабильная, АД dex=Адsin=120/70 мм рт.ст, PS=86-90 в мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Описание последа. При осмотре долек и оболочек плаценты было
установлено − оболочки все, светлые, полностью покрывают края плаценты.
Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет; Материнская
поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением,
длиной 60 см. Размеры плаценты: 22,0*24,0*3,0 м. Вес 650 г.
Описание новорожденного:
Рост - 52 см, масса - 3350 г, головка округлой формы, окружность головки 36 см, окружность грудной клетки - 34 см. Без признаков переношености.
Оценка по Апгар:
1-ая минута - 5-ая минута
Сердцебиение 2 - 2
Дыхание 2 - 2
Окраска кожи 1 - 1
Тонус 1 - 2
Рефлексы 2 - 2
Заключительный диагноз
Беременность 38 недель. Преэклампсия легкой степени.
Ранний послеродовый период
06.12.2023 – 14.10.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние соответсвует тяжести перенесенной
операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В
легких дыхание везикулярное, ослабленное. Сердечная деятельность
ритмичная. PS= 82 уд. в мин., АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не
вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка
чистая. Матка плотная. Из половых путей умеренные геморрагические
выделения. В 15.00 переводится в послеродовое отделение.
Назначения:
1. Почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза .
2. Измерение температуры тела 2 раза в день.
3. промедол 2% - 2 мл в/м, 3 раза в день
4. но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.
5. окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.
6. цефтриаксон 1 г
Послеродовый период
07.12.2023 (1-е сутки после операции) -- 9.00.
Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые
оболочки бледно-розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=18
в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в
мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык сухой. Живот при пальпации мягкий,
болезненный в области послеоперационной раны. Повязка незначительно
пропитана геморрагическим отделяемым. Матка плотная, ВСД=16 см.
Перистальтика вялая, газы не отходят. Мочеиспускание свободное,
адекватное. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации,
выделяется молозиво. Выделения из половых путей скудные,
геморрагического характера.
Температура тела 37оС.
Назначения:
1) режим постельный;
2) стол 0;
3) промедол 2% - 1 мл в/м 3 раза в день;
4) но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.
5) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.
Ранний период новонарожденности
07.12.2023 (1-е сутки)-9.00.
Общее состояние новорожденного удовлетворительное. Ребенок активен,
хорошо берет грудь. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной
влажности. Патологической неврологической симптоматики не выявлено.
Мышечный тонус нормальный. Масса тела 3150г.
Дыхание пуэрильное. Сердечная деятельность ритмичная, PS=140 уд. в мин.
Температура 37 0С.
Живот мягкий. Культя пуповины не воспалена, не кровоточит.
Мочеиспускание свободное, до 7 раз в сутки. Стул в виде мекония.
Назначения:совместное пребывания матери и ребенка, обработка кожных
складок 70 % спиртом и смазывание стерильным подсолнечным маслом,
обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании, пуповинный
остаток с наложенной на него скобкой содержать открытым.
Эпикриз
Женщина , 26 лет, поступила в роддом № 05.12.2023, 21.20 предварительным
диагнозом:
2-ая беременность, 38 неделя, затылочное предлежание, первая позиция,
передний вид. Преэклампсия легкой степени.
принято решение об оперативном родоразрешении в ургентном порядке
путем Кесарева сечения. 06.11.2003, 12.30 – операция: лапаротомия по
Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру
.В 12.38 извлечен живой доношенный ребенок мужского пола, рост 52 см, вес
3350г. Оценка по шкале Апгар после извлечения 8 баллов. Операционных
осложнений не наблюдалось. Объем кровопотери составил 400мл.
Длительность операции 45 мин. Послеоперационный период без
особенностей. Заключительный диагноз: 2-ая беременность, 38 неделя,
затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. Преэклампсия
легкой степени
Новорожденный активный, грудь берет хорошо. На 2-е сутки –
физиологическое падение массы тела до 3150г.
Рекомендации для женщины.
1) диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства;
2) строгое соблюдение правил личной гигиены (уход за полостью рта, мытье
рук, частая смена белья);
3) молочные железы рекомендовано обмывать теплой водой с мылом утром и
вечером, после кормления, для предупреждения чрезмерного нагрубания –
носить бюстгалтер;
4) прием высококалорийной, богатой витаминами и микроэлементами
легкоусвояемой пищи;
5) прием поливитаминов;
6) барьерная контрацепция в течении 6 месяцев;
7) режим труда и отдыха.
Рекомендации по уходу за новорожденным:
1) обработка кожных складок 70 % спиртом и смазываение стерильным
растительным маслом:
2) обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании:
3) Кормление по требованию
Выписана 12.12.2023, с декретным отпуском в 56 дней.
Мое участие в родах.
Прием поступающей роженицы вместе с акушеркой и врачом, сбор анамнеза
и заполнение истории родов, антропометрия, измерение ОЖ и ВДМ,
пельвиометрия, определение срока беременности и предполагаемого веса
плода; подключение и анализ КТГ, наблюдение за операцией, сердцебиением
плода, накрытие стерильного стола, проведение первичного туалета
новорожденного, определение признаков отделения последа, осмотр последа,
наблюдение за родильницей в раннем и позднем послеродовом периоде;
проведение санитарно-просветительской работы: беседы по грудному
вскармливанию, питанию после операции, уходу за новорожденными