1. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной Х. , 39 лет , безработный . Жалобы на одышку , кашель со слизисто - гнойной мокротой , сердцебиение , общую слабость , периодически повышение температуры до 37,5 ° С . Из анамнеза : 12 лет назад перенес инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада . Получал лечение . В последующие годы отмечались обострения . Полгода назад проведен курс лечения противотуберкулезными препаратами . - Объективно : Общее состояние средней степени тяжести . Сознание ясное . Пониженного питания . Кожные покровы и видимые слизистые бледные . Периферические лимфатические узлы не увеличены . Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания , правый плечевой пояс опущен , над и подключичные ямки справа западают , атрофия мышц плечевого пояса справа . Перкуторно определяется укорочение легочного звука над верхним отделом правого легкого . Аускультативно справа дыхание бронхиальное , сухие хрипы . ЧДД 20 в мин . Зона верхушечного толчка сердца смещена вправо . Тоны сердца приглушены , ритм правильный . Пульс 88 уд . в мин . АД 110/80 мм рт . ст . Живот при пальпации мягкий , безболезненный . Печень не увеличена . Стул и диурез в норме . - В ОАК : Эр . - 3,2х10 * 12 г / л , НЬ - 106 г / л , L - 6,4х10 * 9 г / л , э 5 % , п / я 5 % , с / я 58 % , л 28 % , м 4 % , СОЭ - 16 мм / ч . Анализ мочи в норме . При двукратной микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену : обнаружены МБТ . Результат генно молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert : ТБ ( + ) , рифампицин устойчивый . На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограмме правого легкого : Верхнее легочное поле справа сужено , визуализируются деформированные бронхи , бронхоэктазы . От верхушки до III ребра справа затемнение высокой интенсивности с участками просветления и включением интенсивных очагов . Органы средостения смещены вправо . Вопросы к ситуационной задаче : 1. Сформулируйте диагноз . 2. Дайте обоснование диагноза . 3. Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваниями . 4. Назначьте лечение ( этиотропное , патогенетическое ) , режим химиотерапии и схема . 1) Цирротический туберкулез легких, верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ+, рецидив 2) Дайте обоснование диагноза На основании жалоб: на одышку , кашель со слизисто - гнойной мокротой , сердцебиение , общую слабость , периодически повышение температуры до 37,5 ° С . Из анамнеза : 12 лет назад перенес инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада . Получал лечение . В последующие годы отмечались обострения. На основании объективных данных: Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно определяется укорочение легочного звука над верхним отделом правого легкого. Аускультативно справа дыхание бронхиальное, сухие хрипы. ЧДД 20 в мин. Зона верхушечного толчка сердца смещена вправо. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. При двукратной микроскопии мокроты по Цилю - Нельсону: обнаружены МБТ. Результат генно молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert: ТБ (+ ) , рифампицин устойчивый . На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограмме правого легкого: Верхнее легочное поле справа сужено, визуализируются деформированные бронхи, бронхоэктазы. От верхушки до III ребра справа затемнение высокой интенсивности с участками просветления и включением интенсивных очагов. Органы средостения смещены впрао. 3)Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких 4) Лечение Немедикаментозное лечение: режим I, II, III; диета – стол №11 (питание пациентов с ЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал). Медикаментозное лечение Укороченный режим лечения: укороченный режим лечения назначается пациентом с рифампицин –устойчивым туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Схема укороченного полностью перорального режима лечения: интенсивная фаза: 4-6 Bdq (6 месяцев) – Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto; поддерживающая фаза: 5 Lfx-Cfz-Z-E; при укороченном полностью пероральном режиме лечения общий курс лечения составляет 9-12 месяцев; продолжительность интенсивной фазы лечения длится до двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней, с учетом положительной клинико-рентгенологической динамики. Минимальный срок интенсивной фазы лечения составляет 4 месяца и в зависимости от сроков достижения конверсии мокроты продлевается до 6 месяцев. Длительность применения бедаквилина составляет 6 месяцев. Lfx- Левофлоксацин Cfz- Клофазимин Z- Пиразинамид E- Этамбутол Eto- Этионамид 1. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной Д. 30 лет, доставлен бригадой скорой помощи. Из анамнеза: со слов больного после переохлаждения появилась боль в правой половине грудной клетки, через 3 дня повысилась температура тела до 39,5 ° С, озноб, потливость. Боль усиливалась при вдохе. Лечился самостоятельно аспирином. Через 5 дней боль в грудной клетке уменьшилась, появилась одышка. Состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. Ранее туберкулезом не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Объективно: Общее состояние средней тяжести, лежит на правом боку. Температура тела 38,8 ° С. Кожные покровы чистые, влажные на ощупь. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Перкуторно определяется притупление легочного звука справа по лопаточной и подмышечной линиям. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. ЧДД - 28 в мин. Аускультативно - справа дыхание не прослушивается, слева единичные сухие хрипы. Тоны сердца ясные, тахикардия. Пульс 100 уд. в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме. В ОАК: Эр – 4,2 10 * 12 г / л, НЬ 120 г / л. Л.- 8,0-10 * 9 г / л , э- 4 % , п / я 10 % , с/я 70 % , л 10 % , м - 6% , СОЭ - 46 мм / ч . При двукратной микроскопии мокроты по Целю - Нильсену: МБТ не обнаружены. Анализ плевральной жидкости: желтая, относительная плотность 1018, белок 33,0 г / л, реакция Ривалька +, лейкоциты 40-50 в поле зрения, лимфоциты 97 %, атипичные клетки не обнаружены. Результат генно - молекулярного исследования плевральной жидкости методом GeneXpert: отрицательный. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа в нижних отделах определяется гомогенное интенсивное затенение с верхним косым уровнем по ходу IV ребра. Органы средостения смещены влево. Вопросы к ситуационной задаче 1. Сформулируйте диагноз. Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Фаза инфильтрации. МБТ «-». Новый случай. ДН 2 степени. Бронхиальная астма. 2. Дайте обоснование диагноза. На основании анамнестических данных: боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, температура тела до 39,5 ° С, озноб, потливость, одышка. На основании объективных данных: вынужденное положение – лежа на правом боку (больная сторона), субфебрильная температура, влажные кожные покровы (потливость), одышка – ЧДД 28 (ДН 2 степени), пальпаторно – отставание грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков, перкуторно - притупление легочного звука справа по лопаточной и подмышечной линиям, аускультативно – дыхание отсутствует.(слева сухие хрипы (скорее за бронхиальную астму)). На основании лабораторных данных: лейкоцитоз со сдвигом влево (слегка повышены лейкоциты, за счет п/я), ускоренное СОЭ; плевральная жидкость – серозный лимфоцитарный экссудат. Двухкратная микроскопия мокроты по Целю - Нильсену: МБТ «-», GeneXpert «-». На основании инструментальных данных – справа в нижних отделах гомогенное интенсивное затенение с верхним косым уровнем по ходу IV ребра, смещение органов средостения в здоровую сторону. 1. Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваниями. Панкреатит: Клиника: остро начинающаяся боль в эпигастральной области, которая может иррадиировать в спину, усиливается после приема пищи. Тошнота, рвота, лихорадка, повышенные показатели амилазы и липазы в крови. Диагностика: УЗИ или КТ брюшной полости показывают признаки воспаления поджелудочной железы. Повышенные уровни амилазы и липазы в крови подтверждают диагноз. Эмпиема плевры: Клиника: Острая боль в грудной клетке, ухудшающаяся при глубоком вдохе, одышка, лихорадка. Возможно появление плеврального трения. Диагностика: Рентгенография грудной клетки может показать наличие плеврального выпота. УЗИ или КТ плевры могут помочь в определении объема и характера выпота. Пункция плевральной полости с анализом плевральной жидкости для определения бактериальной инфекции. Эхинококкоз: Клиника: обычно без симптомов до образования кисты. При поражении легких может быть кашель, одышка, кровохаркание. При поражении печени - боль в правом подреберье. Диагностика: УЗИ, КТ или МРТ затронутого органа помогают в определении места и размера кисты. Серологические тесты на антитела к эхинококку могут подтвердить диагноз. Под диафрагмальный абсцесс: Клиника: Боли в верхних квадрантах живота, ухудшение общего состояния, лихорадка, тошнота, рвота. Может быть выраженная симптоматика от интоксикации. Диагностика: КТ или УЗИ брюшной полости помогают в определении локализации и размера абсцесса. Лабораторные анализы крови могут показать лейкоцитоз и увеличение уровня СОЭ. Опухолевый плеврит: Клиника: Постепенное ухудшение общего состояния, ухудшение дыхания, кашель, может быть кровохаркание. Боль обычно менее выражена, чем при эмпиеме плевры. В распознавании этиологии плеврита важно обнаружение первичной опухоли, которая чаще локализуется в молочной или поджелудочной железе, почке, легком, желудке, яичнике. Диагностика: Рентгенография грудной клетки показывает изменения в легких. КТ или МРТ могут помочь в определении характера опухоли. Биопсия плевры может быть необходима для окончательного подтверждения диагноза. Экссудат при опухоли нередко геморрагический. Он быстро накапливается, несмотря на повторные попытки его удаления, нередко содержит опухолевые клетки. Сердечная недостаточность: Клиника: Одышка, особенно при физической нагрузке или в положении лежа, отеки, утомляемость, кашель, потливость. Диагностика: Эхокардиография позволяет оценить структуру и функцию сердца, ЭКГ может показать признаки перегрузки желудочков. Биомаркеры сердечной недостаточности, такие как BNP, могут быть повышены. Нередко бывает двусторонний выпот в плевральную полость — гидроторакс. 1. Назначьте лечение (этиотропное, патогенетическое), режим химиотерапии и схема. НЕМЕДИКОМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ режим I, II, III. диета – стол №11 (питание пациентов с ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал). МЕДИКОМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Всем пациентам, которые получают специфическое лечение по туберкулезу оформляется карта наблюдения пациента с туберкулезом - форма ТБ01. Схема лечения туберкулеза органов дыхания определяется решением ЦВКК. Лечение пациентов с ТБ органов дыхания проводится непрерывно в два этапа. Если пациент весит больше 70кг. Интенсивная фаза (2-4 мес): RHZE150мг+75мг+400мг+275мг R 750 мг H 400 мг Z 2000 мг E 1600 мг Поддерживающая фаза (4 мес): RH150мг+75мг R 750 мг H 400 мг ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Плевральная пункция с постепенным удалением возможно большего объема жидкости. (В случаях острой туберкулезной эмпиемы плевральную полость на фоне химиотерапии дренируют одним или двумя дренажами и промывают растворами антисептических и противотуберкулезных препаратов.) 3. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной Ф. , 49 лет . Жалоб не предъявляет . Туберкулез легких выявлен при прохождении медосмотра в связи с трудоустройством . Из анамнеза : Состоит на диспансерном учете по поводу хронического бронхита . Курит по 2 пачки в день . Контакт с больным туберкулезом отрицает .Объективно : Общее состояние относительно удовлетворительное . Пониженного питания . Астенического телосложения . Температура тела 36,8 ° С . Кожные покровы чистые , обычной окраски . Периферические лимфатические узлы не пальпируются . Грудная клетка правильной формы .ЧДД - 18 в мин . Аускультативно везикулярное дыхание ,хрипов нет . Тоны сердца ясные , ритм правильный . Пульс 80 уд . в мин . АД - 120/80 мм рт . ст . Живот при пальпации мягкий , безболезненный . Печень и селезенка не увеличена .Стул и диурез в норме . - В ОАК : Эр . - 4,3 × 10 * 12 г / л , Hb- 120 г / л , L - 6,0 × 10 * 9 г / л , э - 4 % , п / я - 8 % , с / я - 70 % , л 12 % , м - 6 % , СОЭ - 15 мм / ч . В промывных водах бронхов методом микроскопии по Цилю - Нильсену обнаружены МБТ . Результат генно - молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert : ТБ ( + ) , рифампицин чувствительный . На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки : Слева в проекции $ 1-2 на фоне усиленного легочного рисунка определяются группа округлых теней от 4 до 9 мм малой интенсивности с нечеткими контурами . Вопросы к ситуационной задаче : 1. Сформулируйте диагноз Очаговый Туберкулез S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации, БК+, новый случай, рифампицин чувствительный, хронический бронхит 1. Дайте обоснование диагноза На основании анамнеза – хронический бронхит(фактор риска) На основании лаб исследований- В промывных водах бронхов методом микроскопии по Цилю - Нильсену обнаружены МБТ . Результат генно - молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert : ТБ ( + ) , рифампицин чувствительный На основании данных инструментальных исследований - Слева в проекции $ 1-2 на фоне усиленного легочного рисунка определяются группа округлых теней от 4 до 9 мм малой интенсивности с нечеткими контурами . 1. Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваниями . 1. Пневмония – острое начало, в анамнезе контакст по ОРВИ, простуде,нет данных о контакте с ТБ.. Физикально – влажные хрипы. Лаб – признаки выраженного воспаления, вирусно-бактериальная патогенная флора в мокроте. Рентген – чаще поражаются средние и нижние отделы, множественные очаговые тени с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка 2. Доброкачественные опухоли – Бессимптомное начало, В анамнезе нет характерных данных, физикальных изменений нет, в гемограмме чаше тоже нет изменений. Рентген Нет строгой локализации, при периферическом раке чаще средние и нижние отделы, тени чаще одиночны, контуры теней четкие, легочной рисуное не усилен 3. Периферический рак, метастатический рак – бессимптомное начало,характерных данных анамнеза нет, в лаб . исследованиях - Выражены (анемия, увеличение СОЭ) при значительном прогрессировании, развитии осложнений, иногда выявляются атипичные клетки, при бронхоскопии - можно опухолевое поражение бронхов. Рентгенологически – нет строгой локализации, одиночные тени, четкие, лучистые, легочной рисунок не усилен 4. Назначьте лечение ( этиотропное , патогенетическое ) , режим химиотерапии и схема . Немедикаментозное лечение: режим I, II, III. диета – стол №11 (питание пациентов с ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал). Медикаментозное: Общий курс лечения чувствительной формы - составляет от 6 до 11-месяцев: Интенсивная фаза от 2-4 месяцев: изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол: перорально, 1 раз в сутки натощак, непрерывно Поддерживающая фаза лечения проводится в течение 4-7 месяцев: изониазид (H) + рифампицин (R). • • Суточные дозы (мг) противотуберкулезных лекарственных средств: 4.Больная Ю 64 лет , пенсионерка . Жалобы на повышение температуры тела до 37,7 ° С , кашель с отхождением слизисто- гнойной мокроты с прожилками крови , боль в грудной клетке при кашле справа , снижение аппетита , общую слабость . Со слов похудела на 5 кг за месяц.. Из анамнеза: Ранее туберкулезом не болела . Контакт с больным туберкулезом отрицает . Заболевание связывает с переохлаждением. В течение 2 - х лет не проходила флюорографическое обследование. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные, периферические лимфоузлы не увеличены. Нормального телосложения, удовлетворительного питания . Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочной звук. Аускультативно ослабленно -везикулярное дыхание , справа в верхнем отделе выслушиваются мелкопузырчатые важные хрипы . ЧДД 22 в мин . Тоны сердца ясные, ритм правильный , АД 110/60 мм рт . ст . Пульс 86 уд . в мин . Живот мягкий , безболезненный . Печень у края . реберной дуги. Мочеиспускание свободное . Стул оформленный. ОАК : Эр . - 3,5х10 * 12 г / л , НЬ 115 г / л , L- 10,0х10 * 9 г / л , э-3 % , п / я 9 % , с / я 67 % , л 12 % , м 9 % , СОЭ 22 мм / ч.. При двукратной микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену : обнаружены МБТ . Результат генно - молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert : ТБ ( + ) , рифампицин устойчивый. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки томограмме правого легкого: справа в S1-S2 неравномерное затемнение, контуры тени расплывчаты , визуализируется полость распада 2,5х2,0 см с обширной зоной перифокальной инфильтрации . Вокруг на верхушке множественные сливные очаги отсева. 1. Диагноз: Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого. Фаза распада.БК+. Новый случай с рифампицин устойчивостью. 2. Обоснование диагноза: Пациентка имеет типичные симптомы туберкулеза, включая повышение температуры до 37.7, слизисто- гнойной мокроты с прожилками крови , боль в грудной клетке при кашле справа , снижение аппетита , общую слабость. Потеря массы тела за месяц 5кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Аускультативно ослабленно везикулярное дыхание , справа в верхнем отделе выслушиваются мелкопузырчатые важные хрипы . ЧДД 22 в мин. Результаты лабораторных исследований: эрит чуть понижены(3,9-4,7), Hb чуть понижены 115(12040), лейкоциты 10(4-9), СОЭ 22(2-15). При двукратной микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену : обнаружены МБТ . На рентгенограмме правого легкого показывает характерные признаки туберкулеза, справа в S1S2 неравномерное затемнение, контуры тени расплывчаты , визуализируется полость распада 2,5х2,0 см с обширной зоной перифокальной инфильтрации . Вокруг на верхушке множественные сливные очаги отсева. 3. Дифференциальная диагностика с нетуберкулезными заболеваниями: - Пневмония: нет характерных симптомов для пневмонии, таких как одышка и хрипы на обеих половинах грудной клетки. Кроме того, результаты лабораторных исследований указывают на туберкулез. Начало острое, контакт по орви, простуда, пневмония, лейкоцитоз, уск соэ, при бак посеве – вирусно-бактер патогенная флора. -Периферический рак легкого: начало чаще незаметное, хрипов не бывает,анемия, уск соэ в поздних стадиях,обычная сапрофитная флора, атипические клетки. 4. Лечение: Немедикаментозное лечение: режим I, II, III; диета – стол №11 (питание пациентов с ЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал). Медикаментозное лечение: - Этиотропное лечение: Укороченный режим лечения: укороченный режим лечения назначается пациентом с рифампицин –устойчивым туберкулезом. Схема укороченного полностью перорального режима лечения: 1.интенсивная фаза: 4-6 бедаквилин (6 месяцев) – Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto – левофлоксацин, клофазимин, пиразинамид, этамбутол, этионамид. 2.поддерживающая фаза: 5 Lfx-Cfz-Z-E; общий курс лечения составляет 9-12 месяцев; Имеются 2 безынъекционные схемы КРЛ: укороченный режим лечения 1) левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, клофазимин и деламанид; 2) бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, клофазимин и циклосерин (пиразинамид). Левофлоксацин - 1000мг 1 раз в день Бедаквилин - 400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю Клофазимин - При длительном режиме 100 мг ежедневно. При укороченном режиме при весе более 50 кг – 100 мг ежедневно Пиразинамид – 1000 мг Этамбутол - 1200 мг 1 раз в день При непереносимости циклосерина назначается пиразинамид. При безыньекционных схемах укороченного режима лечения, применяемых в рамках реализации пилотных проектов, общий курс лечения составляет 9 месяцев. Длительность применения бедаквилина и деламанида составляет 6 месяцев. Продление их приема более 6 месяцев рассматривается на централизованной врачебно-консультативной комиссии и зависит от сроков достижения конверсии мокроты (получение двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней) и клинико-рентгенологической динамики, а также их переносимости пациентами. Прием лекарственных средств при укороченном режиме лечения проводится ежедневно 7 дней в неделю. Длительный режим лечения включает, как минимум, пять эффективных противотуберкулезных лекарственных средств из групп А и В. При невозможности составления схемы лечения с включением минимального числа эффективных противотуберкулезных лекарственных средств, перечисленных выше, можно добавить несколько лекарственных средств из группы С, чтобы общее число лекарственных средств равнялось пяти-шести. Длительность не менее 20 месяцев. - Патогенетическое лечение: Включает противовоспалительные и симптоматические мероприятия для снятия симптомов и улучшения общего состояния. 1. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной В. , 40 лет , обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 37,8 ° С в течение последних 2 недель , сухой кашель , общую слабость , похудение на 4 кг за 1 месяц . Из анамнеза : Изменения в легких выявлены при флюорографии во время устройства на работу . До этого момента флюорографию не проходил более 3 лет . Пациент проживает в одной комнате общежития с женой и дочерью . Трудовой стаж 15 лет , из них одиннадцать лет работы в литейном цеху . В настоящее время пациент официально не трудоустроен . Курит . Туберкулезом ранее не болел . Объективно : Общее состояние средней степени тяжести . Сознание ясное . Положение в постели активное . Пониженного питания . Кожные покровы и видимые слизистые бледные . Периферические лимфатические узлы не увеличены . Грудная клетка обычной формы . Голосовое дрожание ослаблено . ЧДД 24 в мин . Перкуторно укорочение перкуторного звука . Аускультативно - дыхание жесткое , единичные сухие хрипы в межлопаточной области . Тоны сердца приглушены , ритм тахикардия . Пульс 92 уд . в мин . АД 120/80 мм рт . ст . Живот при пальпации мягкий , безболезненный . Печень не увеличена Стул и диурез в норме . В ОАК Эр . - 3,2х10 * 12 г / л , НЬ 106 г / л , L 11,4х10 * 9 г / л , з 5 % , п / я 5 % , с / я 58 % , л 28 % , м 4 % , СОЭ- 29 мм / ч . При двукратной микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену : обнаружены МБТ . Результат генно - молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert : ТБ ( + ) , рифампицин устойчивый . На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограммах легких : На всем протяжении обоих легких множественные крупные до 1 см очаговые тени с перифокальной инфильтрацией , сливающиеся между собой . Корни легких бесструктурные . В S1-2 обоих легких определяются полости распада 1,5 * 2,0 см в диаметре . Тень сердца не расширена . Синусы свободные . Вопросы к ситуационной задаче : 1. Диссеминированный туберкулез обоих легких, подострая стадия. Фаза распада. МБТ+. Новый случай. 2. Дайте обоснование диагноза . Жалобы на повышение температуры тела до 37,8 ° С в течение последних 2 недель , сухой кашель , общую слабость , похудение на 4 кг за 1 месяц. Объективно : Общее состояние средней степени тяжести . Кожные покровы и видимые слизистые бледные . Голосовое дрожание ослаблено .. Перкуторно укорочение перкуторного звука . Аускультативно - дыхание жесткое , единичные сухие хрипы в межлопаточной области . При двукратной микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену : обнаружены МБТ . Результат генно молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert : ТБ ( + ) , рифампицин устойчивый . На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограммах легких : На всем протяжении обоих легких множественные крупные до 1 см очаговые тени с перифокальной инфильтрацией , сливающиеся между собой . Корни легких бесструктурные . В S1-2 обоих легких определяются полости распада 1,5 * 2,0 см в диаметре . 3. Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваниями . § Гранулематозы нетуберкулезной этиологии (саркоидоз, синдром Хаман-Рича, аллергические экзогенные альвеолиты и др.). § Диссеминации онкологической природы (милиарный карциноматоз, раковый лимфангоит, лимфогрануломатоз, неходжкинские лимфомы и др.). § Профзаболевания (силикозы, асбестозы, бериллиозы, аллюминозы и др.). § Заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, гранулематоз Вегенера и др.). § Редкие заболевания (альвеолярный протеиноз, эссенциальный гемосидероз, гистиоцитоз Х). § Микобактериозы (чаще у ВИЧ-инфицированных лиц). § Диссеминации вирусной и грибковой природы (чаще у ВИЧинфицированных лиц). § Пневмонии. 4. Назначьте лечение ( этиотропное , патогенетическое ) , режим химиотерапии и схема укороченный режим лечения назначается пациентом с рифампицин –устойчивым туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Схема укороченного полностью перорального режима лечения: интенсивная фаза: 4-6 Bdq (6 месяцев) – Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto; поддерживающая фаза: 5 Lfx-Cfz-Z-E; при укороченном полностью пероральном режиме лечения общий курс лечения составляет 9-12 месяцев; продолжительность интенсивной фазы лечения длится до двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней, с учетом положительной клинико-рентгенологической динамики. Минимальный срок интенсивной фазы лечения составляет 4 месяца и в зависимости от сроков достижения конверсии мокроты продлевается до 6 месяцев. Длительность применения бедаквилина составляет 6 месяцев. 7.СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной Я. 52 лет, грузчик. Поступил в отделение с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиаци правое бедро, ограничение подвижности в поясничном отделе, изменение походки. Из анамнеза: считает себя больным течение месяца, когда после физической нагрузки появились боли в поясничном отделе позвоночника. Обследовался и лечил амбулаторно с кратковременным положительным эффектом. В связи с сохранением болевого синдрома был госпитализирован. 2 года назад лечился по поводу туберкулеза легких, в дальнейшем был свят с учета. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Астенического телосложения. Над легкими перкуторно легочный звук. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 25 уд. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул склонен запорам локально: Объем движений в поясничном отделе несколько ограничен, выраженная ригидность мыши. Незначитель атрофия мышц спины. Пальпаторно отмечается болезненность остистых отростков позвонков поясничного отдела. В ОАК Эр - 3,6 × 10 * 12 г / л , НЬ 110 г / л , L 12,0 * 10 * 9 г / л , 3 % , п / я 8 % , с / к 70 % , л 10 % , м 9 % , СОЭ 28 мм / ч . При двукратной микроскопии мокроты по Цилю Нильсену: МБТ не обнаружены. Результат генно - молекулярного исследования мокроты методом Genе Хреп: отрицательный. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника определяется сужение межпозвонковой щели между L и 12 поясничными позвонками, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: Определяются остаточные изменения в виде четких кальцинированных очагов в верхних отделах обоих легких. Корни легких бесструктурны . Вопросы к ситуационной задаче 1. Сформулируйте диагноз. 2. Дайте обоснование диагноза. 3. Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваниями. 4. Назначьте лечение (этиотропное, патогенетическое), режим химиотерапии и схема. 1. Предварительный диагноз: Внелегочный туберкулез. Туберкулезный спондилит. Ограниченный. Спондилитическая фаза. Активная стадия. 2. Обоснование диагноза: -На основании жалоб: боли с иррадиацией в нижние конечности, нарушение движения в суставах, изменения походки. -Данных анамнеза заболевания: болеет месяц (хрон.процесс ), перенес туберкулез. -Объективных данных: Объем движений в поясничном отделе несколько ограничен, выраженная ригидность мышц. Незначитель атрофия мышц спины. Пальпаторно отмечается болезненность остистых отростков позвонков поясничного отдела. -Данных инструментального исследования: рентгенограмме поясничного отдела позвоночника определяется сужение межпозвонковой щели между L и 12 поясничными позвонками, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей. -Данных лабораторного исследования: картина анемии, что характерно для ТС. *Спондилит, потому что идет поражение тел позвонков после перенесенного туберкулеза. *Ограниченный, потому что поражены 2 позвонка - L1 и L2 и диск. *Активная стадия, потому что развернутая клиника. 3. Диф. диагностика с нетуб. заболеваниями: - Туберкулезный спондилит: начало малосимптомное, в анамнезе туберкулез, температура субфебрильная или в норме, в гемограмме анемия, ускорение СОЭ, на рентгене поражение тел позвонков, сужение межпозвоночной щели, остепороз, абсцессы. - Гемангиома тел позвонков: начало малосимптомное, в гемограмме изменений нет, нет проявлений интоксикаций, обычно поражаются единичные позвонки (моноспондилит) без сужения межпозвоночной щели и без вовлечения паравертебральных мягких тканей. - Метастатические опухоли: начало малосимптомное, в анамнезе онкологические заболевание, интоксикации нет, в гемограмме анемия и ускорение СОЭ, интоксикации нет, деструкция тел позвонков по типу «лизиса», может вовлекаться паравертебральная и эпидуральная ткань. - Гематогенный остеомиелит: острое начало, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, фебрильная температура, поражение 1 или нескольких позвонков, остеопорозы, абсцессы, поражения паравертебральных мягких тканей. 4. Лечение: *Консервативное: Антимикобактериальная полихимиотерапия непрерывно в два этапа по схеме 2HRZE/4HR: Общий курс лечения чувствительной формы - составляет от 6 до 11-месяцев: • интенсивная фаза от 2-4 месяцев: • изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев. • Поддерживающая фаза лечения проводится в течение 4-7 месяцев при внелегочном туберкулезе: изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается Этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак. *Местное – ортопедические мероприятия. *Хирургическое Показания к хирургическому лечению: абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба. 8)СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8 Больная Ш. , 26 лет , безработная . Жалоб на момент осмотра не предъявляет . Из анамнеза : Заболевание выявлено впервые при прохождении профилактического осмотра . Контакт с больным туберкулезом отрицает .Объективно : Общее состояние удовлетворительное . Пониженного питания . Астеничного телосложения . Температура тела 36,0 ° С . Кожные покровы чистые , обычной окраски . Периферические лимфатические узлы не пальпируются . Грудная клетка цилиндрической формы . ЧДД 18 в мин .Перкуторно над верхушкой правого легкого отмечается незначительное притупление . Аускультативно в легких дыхание везикулярное , справа в подключичной области выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы . Тоны сердца ясные , ритм правильный . Пульс 75 уд . в мин . АД - 110/80 мм рт .ст . Живот при пальпации мягкий , безболезненный . Печень не увеличена . Стул и диурез в норме . В ОАК : Эр . 3,4х10 * 12 г / л . НЬ 110 г / л , L 9,0 × 10 * 9 г / л , з 3 % , п / я 8 % , с / я 68 % , л 12 % , м 9 % , СОЭ - 10 мм / ч . При двукратной микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену : МБТ не обнаружены . Результат генно - молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert : ТВ ( + ) , рифампиции- чувствительный . На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограмме правого легкого : Справа в 51 отмечается единичная тень размером 1 см , малой интенсивности с нечеткими контурами , без признаков деструкции . Вопросы к ситуационной задаче : Сформулируйте диагноз . 1)Очаговый туберкулез легких,справа, фаза инфильтрации; Бактериовыделение МБТ(+), новый случай; 2)Дайте обоснование диагноза . На осоновании обьективного исследования перкуторно над верхушкой правого легкого отмечается незначительное притупление . Аускультативно в легких дыхание везикулярное , справа в подключичной области выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Лабораторно-инструментальнные исследования : Результат генно - молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert : ТВ ( + ) , рифампиции- чувствительный . На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограмме правого легкого : Справа в 51 отмечается единичная тень размером 1 см , малой интенсивности с нечеткими контурами , без признаков деструкции . 3)Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваниями . 4)Назначьте лечение ( этиотропное , патогенетическое ) , режим химиотерапии и схема . Лечение пациентов с ТБ органов дыхания проводится непрерывно в два этапа. Первый этап (интенсивная фаза лечения): лечение пациентов без бактериовыделения – проводится преимущественно в амбулаторных условиях, при наличии показаний к стационарному лечению специфическое лечение проводят в стационарных условиях. Интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным лекарственным средствам; по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения проводится в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза; при положительном результате мазка к концу второго месяца – повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах, и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц; при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения; при положительном результате мазка в конце третьего месяца, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц; при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения; Второй этап (поддерживающая фаза лечения): проведение поддерживающей фазы лечения в стационарных условиях осуществляется на основании решения ЦВКК при наличии показаний к госпитализации. поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) двумя лекарственными средствами – изониазидом (H) и рифампицином (R); Суточные дозы (мг) противотуберкулезных лекарственных средств: 10. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная Ю., 64 лет, пенсионерка. Жалобы на повышение температуры тела до 37,7 ° С, кашель с отхождением слизистой- гнойной мокроты с прожилками крови, боль в грудной клетке при кашле справа, снижение аппетита, общую слабость. Со слов похудела на 5 кг за месяц. Из анамнеза: ранее туберкулезом не болела. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Заболевание связывает с переохлаждением. В течение 2 - х лет не проходила флюорографическое обследование. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Нормального телосложения, удовлетворительного питания. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочной звук. Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, справа в верхнем отделе выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 86 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное. Стул оформленный. В ОАК : Эр.- 3,5х10 * 12 г / л , НЬ 115 г / л , L- 10,0х10 * 9 г / д , э - 3 % , п / я 9 % , с / я 67 % , л 12 % , м 9 % , СОЭ 22 мм / ч . При двукратной микроскопии мокроты по Целю - Нильсену: обнаружены МБТ. Результат генно - молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert: ТБ (+), рифампиции устойчивый. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограмме правого легкого: справа в S1 - S2 неравномерное затемнение, контуры тени расплывчаты, визуализируется полость распада 2,5х2,0 см с обширной зоной перифокальной инфильтрации. Вокруг на верхушке множественные сливные очаги отсева. Вопросы к ситуационной задаче: 1. Сформулируйте диагноз. Инфильтративный туберкулез верхушечно-заднего сегмента правого легкого, фаза распада, МБТ «+», новый случай, рифампицин-устойчивый, ДН. 1. Дайте обоснование диагноза. На основании жалоб: субфебрильная температура (37,7 ° С), кашель с отхождением слизистойгнойной мокроты с прожилками крови, боль в грудной клетке при кашле справа, снижение аппетита, общую слабость, потеря веса (5 кг за месяц). На основании объективных данных: влажные КП, одышка – ЧДД 22 в мин, аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, справа в верхнем отделе выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. На основании лабораторных данных: ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Двухкратная микроскопия мокроты по Целю - Нильсену: МБТ «+», GeneXpert «+», рифампицин устойчивый. На основании инструментальных данных: справа в S1 - S2 неравномерное затемнение, контуры тени расплывчаты, визуализируется полость распада 2,5х2,0 см с обширной зоной перифокальной инфильтрации. Вокруг на верхушке множественные сливные очаги отсева. 1. Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваниями. При неспецифической пневмонии начало заболевания, в отличие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, головной болью, адинамией, болью в груди и суставах. Изменения гемограммы более выражены, чем при туберкулезе. При исследовании мокроты или бронхиального содержимого у больных с неспецифической пневмонией выявляется неспецифическая бактериальная микрофлора. При рентгенологическом исследовании, чаще в нижних долях легких определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. Легочный рисунок усилен и деформирован. Важно, что начало лечения больных с пневмонией антибиотиками широкого спектра действия, как правило, приводит к быстрому улучшению их состояния с параллельной положительной рентгенологической динамикой. В дальнейшем решающее диагностическое значение имеют два фактора. Первый из них — результат бактериологического исследования мокроты. Второй фактор — степень эффективности антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия и динамика всей клинико-рентгенологической картины. При дифференциальной диагностике туберкулезного инфильтрата и периферического рака легкого обращают внимание на длительность курения, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, ранее перенесенный туберкулез легких с остаточными посттуберкулезными изменениями. Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречается узловой рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью средней интенсивности с ровными или бугристыми контурами. От тени опухоли в сторону плевры и легочной ткани могут отходить тяжи, образующие «корону опухоли». Клинические симптомы периферического рака легкого появляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать и прорастать крупные бронхи, грудную стенку или метастазировать. Актиномикоз легкого (грудная или торакальная форма). Больных актиномикозом беспокоят упорные боли в груди. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в легких обнаруживают фокусы с нечеткими контурами. В дальнейшем контуры фокусов становятся более четкими, вокруг них в легочной ткани нарастают фиброзные изменения, появляются кисты. При прогрессировании заболевания и нарастании инфильтративных изменений в легких появляются участки деструкции, развивается фибринозный или экссудативный плеврит. В случаях перехода процесса на грудную стенку в ней возникают плотные инфильтраты и множественные торакальные свищи с выделением гноя. Диагноз устанавливают при обнаружении друз актиномицетов в мокроте или в гное из образовавшегося свища. Ателектаз легкого, осложненные пневмонией. Ателектаз доли и особенно всего легкого сопровождается постепенно или внезапно возникающими одышкой, цианозом, нарушением сердечной деятельности. На рентгенограммах при ателектазе отмечают уменьшение в объеме соответствующей части легкого и ее интенсивное равномерное затемнение. Нормально вентилируемые отделы легкого, противоположное легкое и средостение могут быть смещены в сторону безвоздушной доли и всегда смещены в сторону ателектазированного легкого. На рентгенограммах тень зоны ателектаза гомогенная с четкими контурами, что отличает ее от неоднородной тени туберкулезного ин фильтрата. Для окончательного диагноза ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование, которое устанавливает причину обтурации бронха и позволяет провести лечебные мероприятия. Инфаркт легкого, осложненный пневмонией, в анамнезе учитывают наличие флебита и тромбоза вен конечностей и таза, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой недостаточности. Инфаркт может локализоваться в любом отделе легких, но несколько чаще наблюдается в нижней доле справа. Проявляется он остро, протекает с болью в груди, кашлем с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. На рентгенограммах в легком определяется участок затемнения различных размеров округлой, треугольной или вытянутой формы. В окружающей легочной ткани отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения, характерные для инфильтративного туберкулеза. В зоне поражения при более детальном исследовании могут быть выявлены окклюзированная ветвь легочной артерии, обеднение сосудистого рисунка. При осложненном течении инфарктной пневмонии в пораженной части легкого может развиться нагноительный процесс. 4. Назначьте лечение (этиотропное, патогенетическое), режим химиотерапии и схема. НЕМЕДИКОМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ режим I, II, III. диета – стол №11 (питание пациентов с ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал). МЕДИКОМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Схема укороченного полностью перорального режима лечения: интенсивная фаза (4-6 мес): 4-6 Bdq (6 месяцев) – Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto; поддерживающая фаза (5 мес): 5 Lfx-Cfz-Z-E; Bdq – Бедаквилин Lfx-левофлоксацин Cfz – Клофоземин Z-пиразинамид E-этамбутол Eto-этионамид • при укороченном полностью пероральном режиме лечения общий курс лечения составляет 9-12 месяцев; • продолжительность интенсивной фазы лечения длится до двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней, с учетом положительной клинико-рентгенологической динамики. Минимальный срок интенсивной фазы лечения составляет 4 месяца и в зависимости от сроков достижения конверсии мокроты продлевается до 6 месяцев. Длительность применения бедаквилина составляет 6 месяцев. 11. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная Т. , 29 лет . Жалобы на сухой кашель , потливость . Из анамнеза : Считает себя больной в течение 2 - х недель , когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Ежегодно проходит профилактические осмотры. На данный момент состоит на учете у акушера - гинеколога по поводу беременности 10 недель . Контакт с мужем больным активной формой туберкулеза. В прошлом перенесла правостороннюю пневмонию. Объективно : Общее состояние относительно удовлетворительное . Кожные покровы и видимые слизистые бледные . Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы , обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в мин . Аускультативно справа над лопаткой дыхание ослаблено , хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 76 уд/мин. АД110/70. Живот увеличен, соответствует сроку, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена . Стул и диурез в норме . B OAK : 3p . -4,3 × 10 * 12 г / л , Hb - 120 r / л , L - 6,0 × 10 * 9 r / n , 4 % , n / a - 8 % , c / -70 % , 1-12 % , M - 6 % , CO3-15 MM / 4 . При двукратной микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену: МБТ не обнаружены . Результат генно - молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert : отрицательный. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: В $ 1-2 левого легкого определяются округлые тени размерами 8-10 мм без четких контуров , преимущественно слабой интенсивности. В подключичной зоне левого легкого легочной рисунок усилен. Тень сердца не расширена. Синусы свободные. Вопросы к ситуационной задаче: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Дайте обоснование диагноза. 3. Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваниями. 4. Назначьте лечение ( этиотропное , патогенетическое ) , режим химиотерапии и схема. 1. Очаговый туберкулез легких в S1-2 левого легкого. Фаза инфильтрации. БК -. Новый случай. 2.Тк есть жалобы на сухой кашель , потливость. Из анамнеза : Считает себя больной в течение 2 - х недель , когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Контакт с мужем больным активной формой туберкулеза. Из объективных данных: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Из данных рентгенограммы: В $ 1-2 левого легкого определяются округлые тени размерами 8-10 мм без четких контуров , преимущественно слабой интенсивности. В подключичной зоне левого легкого легочной рисунок усилен. 3.ДД с очаговой пневмонией и периферическим раком легкого. Очаговая пневмония:л/у не изменены, начало острое, постепенное, прогрессирующее. Rпризнаки: группа очаговых теней малой интенсивности, 8,9,10 сегментах, усиление легочного рисунка, быстрое рассасывание при адекватной терапии. Периферический рак легкого: начало чаще скрытое, постепенное, прогрессирующее, хар-но увелич регионарных лимфатических узлов, возможно локальное усиление легочного рисунка. Опухолевые клетки. 4.Лечение. При оч и если нет распада то можно пролонгировать бер, НО все лек тератогенны, вызывают повреждение слуха, кровотеч и у матери и у плода… поэтому нврн лучше хорошенько обсудить вопрос с матерью и сделать аборт, чтобы она сама нормально пролечилась. Внизу есть некоторые моменты. При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30–36 и 36–40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показано санаторно-курортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Противотуберкулёзные средства подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулёза лёгких по жизненным показаниям. Прерывание беременности при туберкулёзе показано при: · фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких; · активной форме туберкулёза костей и суставов; · двустороннем туберкулёзе почек. При наличии показаний прерывание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерывание в более поздние сроки выполняют по решению клинико-экспертной комиссии. ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Среди беременных к группам высокого риска относят: · пациенток с недавно перенесённым туберкулёзом — менее одного года после окончания лечения; · пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулёзом любой локализации; · беременных с распространённым туберкулёзным процессом независимо от его фазы; · беременных, имеющих контакты с больными туберкулёзом; · беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновойчувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ). Эти женщины с ранних сроков беременности должны наблюдаться акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Лечение туберкулёза лёгких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации. В том случае, если терапия была начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания. СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Роды стараются вести через естественные родовые пути. Показанием к КС считают тяжёлую акушерскую патологию (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, значительное кровотечение при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода). ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА У НОВОРОЖДЁННЫХ Всех новорождённых необходимо подвергать профилактической вакцинации БЦЖ. После выписки из родильного дома женщина и новорождённый должны находиться под наблюдением в туберкулёзном диспансере, женской и детской консультациях. Новорождённых от матерей с активным туберкулёзом необходимо изолировать сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулёзом. Вопрос о возможности вскармливания новорождённых родильницами, у которых прекратилось выделение микобактерий, решает консилиум с участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. Если принято положительное решение о кормлении новорождённого грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводят антибактериальную терапию. 13) Ситуационная задача 13. Больной К., 38 лет, безработный. Госпитализирован во фтизиопульмоналогический центр с жалобами на одышку в покое , усиливающуюся при физической нагрузке, кашель приступообразного характера с умеренной слизсто – гонойной мокротой с прожилками крови, общую слабость. Из анамнеза: впервые туберкулез легких выявлен 6 летназад. В течение 4 месяцев лечился стационарно по схеме лекарственно-чувствительного туберкулеза, далее - амбулаторно по месту жительства в дальнейшем был снят с диспансерного учета с исходом: «Лечение завершено». Живёт на квартире, злоупотребляет алкоголем. Год назад брат умер от туберкулеза легких. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Астенического телосложения. Пониженного питания. Кожные покровы чистые, умеренный акроцианоз. Деформация пальцев рук с формированнем «барабанных палочек и часовых стекол». Грудная клетка деформирована, отмечается опушение плечевого пояса справа. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДД - 24 в мин. Аускультативно - в верхних отделах справа выслушиваются на фоне ослабленного дыхания многочисленные крупнопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм тахикардии. Пульс - 192 уд. и мин. Ад 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме. B OAK: Эр. - 3,0×10*12 г/л, НЬ - 100 г/л, L - 11,0% 10*9 г/л, э - 3%, п/я - 5%, с/я - 60%, а - 28%, м 4%, С09-23 ми. При двукратной микроскопии мокроты по Цилю-Нильсену: обнаружены МБТ. Результат генно-молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert: ТБ (+), рифампицин устойчивый. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: Правое легкое уменьшено в объёме. В верхней доле правого легкого определяются толстостенные деформированные полости диаметром до 3- 4 см с четкими контурами и участками перикавитарной инфильтрации. В окружающей легочной ткани - инфильтрация и очаги. В нижних долях обоих легких -множественные, местами сливного характера очаги. Легочный рисунок деформирован. Корень правого легкого уплотнен , подтянут кверху. Тень средостения смещена вправо. Ответы к ситуационной задаче: 1. Сформулируйте диагноз. Диагноз: Фиброзно- кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Фаза обсеменения или инфильтрации? Осложнено – легочно-сердечной и скорее всего дыхательной недостаточностью. Рецидив. Сопутствующая патология- СН. 1. Дайте обоснование диагноза. Диагноз на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и лабораторноинструментального исследования (не буду расписывать. Это понятно). *Объяснение рентгенологического снимка: в нижних отделах очаги – это характерно для ФКТ – то есть обсеменение нижних долей, но сам ФКТ чаще локализуется в верхней доле, тень средостения смешена вправо – потому уменьшен объём пораженного легкого. 3. Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваннями. ФКТ: В анамнезе будет перенесенный тубееркулез. -Пол, возраст: чаще взрослые, мужчины, социально неблагополучные. -Л/у: не изменены. -Начало: чаще постепенное, прогрессирующее, волнообразное. -Рентген: Толстостенная кольцевидная тень чаще в I, II, VI сегментах; перифокальный грубый пневмофиброз; полиморфные бронхогенные очаги. -Бронхоскопия: Ограниченный катаральный или гнойный эндобронхит, иногда рубцовые изменения. -Бактериологическое и цитологическое исследование мокроты: МБТ+, триада Эрлиха (кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествленные эластические волокна), иногда неспецифическая микрофлора. -Чувствительность к туберкулину: Нормергическая или слабоположительная. Абсцесс легкого: -Пол, возраст: -Л/у: Не изменены. -Начало: Острое, с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией. -Рентген: Кольцевидная тень с широкой неравномерной стенкой чаще в III, VI, и X сегментах; нередко горизонтальный уровень жидкости; усиление сосудистого рисунка. -Бронхоскопия: Диффузный эндо- бронхит, гнойный секрет в просвете бронхов. -Бактериологическое и цитологическое исследование мокроты: МБТ- неспецифическая микрофлора, эластические волокна, эритроциты. -Чувствительность к туберкулину: Слабоположительная или отрицательная. Полостная форма рака: -Пол, возраст: чаще мужчины старше 40 лет — курильщики. -Л/у: Увеличены при метастазировании. -Начало: Постепенное, прогрессирующее, с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией. -Рентген: Кольцевидная тень с бугристой стенкой чаще в III, IV, V сегментах; перифокалъные лучистые тени, тяжистая «дорожка» к корню; участки апневмотоза; увеличение регионарных лимфатических узлов при метастазировании. -Бронхоскопия: Деформация бронхов; иногда при метастазировании в лимфатические узлы выбухание стенки бронха. -Мокрота: Эритроциты, иногда неспецифическая микрофлора, МБТ-. - -Чувствительность к туберкулину: Слабоположительная или отрицательная. 1. Назначьте лечение (этиотропное, патогенетическое), режим химиотерапии и схема. Медикаментозное лечение: Впервые выявленным больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом назначается лечение по 1категории ДОТС: в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препарата основного ряда с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5- 2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев, в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. Но у данного пациента рифампицин устойчивость – нужно заменить ? Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии. Коллапсотерапия: Введение воздуха в грудную полость. Хирургическое вмешательство: Остеопластическая торакопластика с установлением эндобронхиального клапан. 14)СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА№14 Больной О. ,41 год, предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель с мокротой, быстаря утомляемость, потливость по ночам. Утром на высоте кашля отмечались прожилки крови. Повышение температуры тела до 37,8. Бригадой скорой помощи доставлен в приемный покой. Из анамнеза: 4 года назад находясь в местах лишения свободы, был диагностирован инфильтративный туберкулез, пролечен по схеме лекарственно чувствительного туберкулеза. После освобождения на диспансерный учет не встал , профилактический осмотр не проходил.Алкаш.Объективно :общее состояние средней тяжести.Пониженного питания.Астенического телосложения. Отмечается опущение плечевого пояса слева. Левая половина грудной клетки уменьшена в объеме ,отстает в акте дыхания .чдд 22 мин Перкуторно - укорочение перкуторного звука в верхии отделе левого.аускультация слева в проекции верхней амфорическое дыхание, выслушиваются разнокалибернык влажгые хрипы. Пульс 92 ул а мин. АД - 110/10 мм рт. ст. Живот при пальлации магкий, безболеусиимя. Печень у края реберной дуги. Стул диурез в норме При двукратной микроскопии мокроты по Цилю-Нилисску: обнаружены МБТ Результат генио-молекулярного исследования мокроти методом Gene XpertТБ Рифампицин устойчивый.На обзорной рентгонграмме верхняя доля левогосегмента уменьшена за счет фиброза.Определяются участки просветления, окруженные плотной широкой неравномерной кольцевидной тенью до 2.5-3 см в диаметре. В окружающей легочной ткани инфильтрации и очаги . В нижних долях обоих легких множественные ,сливнго характера очаги . Левый корень деформирован ,подтянут кверху.Органы средостения смещены влево Вопроси к ситуационной задачс: 1) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких слева, фаза распада,МБТ+, рецидив, Рифампицин устойчивый ,осложнение ДН 2) Дайте обоснование днагноза На основание анаменза жизни,заболевания из условий задачи, обьективного осмтра, лабораторноинструментальных исследований 3)Диф дагностика Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости. Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями — КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения. 4)Назначьте лечение Назначается Укороченный режим лечения: укороченный режим лечения назначается пациентом с рифампицин-устойчивым туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Схема укороченного полностью перорального режима лечения: интенсивная фаза: 4-6 Bdq(Бедаквилин) (6 месяцев) – Lfx(левофлоксацин )-Cfz(Клофоземин )-Z(пиразинамид )-E(этамбутол)-Hh(изониазид)Eto(этионамид); поддерживающая фаза: 5месяц-Cfz-Z-E(этамбутол). при укороченном полностью пероральном режиме лечения общий курс лечения составляет 9-12 месяцев. продолжительность интенсивной фазы лечения длится до двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней, с учетом положительной клиникорентгенологической динамики. Минимальный срок интенсивной фазы лечения составляет 4 месяца и в зависимости от сроков достижения конверсии мокроты продлевается до 6 месяцев. Длительность применения бедаквилина составляет 6 месяцев. 6. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Ребенок 3. 10 лет , поступил с жалобами на сухой кашель , повышение температуры тела до 37,5 ° С , снижение аппетита , общую слабость , быструю утомляемость . Из анамнеза : Выявлен кратковременный контакт с больным туберкулезом . Рубчик БЦЖ - 5 мм , рубчик после ревакцинации БЦЖ 4 мм . Объективно . Общее состояние относительно удовлетворительное . Вес ребенка при осмотре 21 кг . Периферические лимфатические узлы размером 0,5 см , мягко - эластической консистенции , безболезненные при пальпации . Грудная дыхание в межлопаточном пространстве правильной формы , обе половины одинаково участвуют в акте дыхания . ЧДД 22 в мин . Перкуторно в правом межлопаточном пространстве перкуторный звук укорочен . Аускультативно жество хрипов нет . Тоны сердца ясные , ритм правильный . Пульс 80 уд . в мин . АД 110/60 мм рт . ст . Живот при пальпации мягкий , безболезненный . Печень не увеличена . Стул и диурез в норме . Туберкулинодиагностика : проба Манту с 2 ТЕ папула 17 мм . Диаскинтест папула 16 мм . В ОАК : Эр - 4,3 * 10 * 12 г / л , НЬ 110 г / л , 1-9,0 × 10 * 9 г / л , 3-4 % , п / я 8 % , сія 70 % , л 12 % , м 6 % , СОЭ 25 мм / ч . При двукратной микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену : МБТ не обнаружены . Результат генно - молекулярного исследования мокроты методом GeneXpeеп : ТБ ( + ) , рифампиции чувствительный На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки : В $ 1-2 правого легкого определяется фокус затемнения 2-3 см . гомогенной структуры с размытыми контурами и « дорожкой » к корню легкого . Правый корень расширен . Проекция бронха не определяется . Синусы свободные . Тень сердца не расширена . Вопросы к ситуационной задаче : 1. Сформулируйте диагноз . 2. Дайте обоснование диагноза . 3. Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваниями . 4. Назначьте лечение ( этиотропное , патогенетическое ) , режим химиотерапии и схема . 1. ПТК справа, пневмоническкя стадия ,МБТ-, новый случай 2. На основании жалоб интоксикационный синдромСлабость , утомляемость, снижение аппетита. Бронхо легочной синдром- сухой кашель. С . Лихорадки- температура 37,5. На основании анамнеза контакт с больным. На основании объективного осмотра Периферические лимфатические узлы размером 0,5 см , мягко эластической консистенции , безболезненные при пальпации . Перкуторно в правом межлопаточном пространстве перкуторный звук укорочен . На основании туберкулинодиагностики- реакция гиперергическая. На основании лабораторных данных повышено СОЭ, анемия легкой степени. На основании Джин эксперт-ТБ +, и МБТ-. А также на основании рентген данных-В $ 1-2 правого легкого определяется фокус затемнения 2-3 см . гомогенной структуры с размытыми контурами и « дорожкой » к корню легкого . Правый корень расширен . 3. 4. Первичный туберкулезный комплекс наиболее часто прихо- дится дифференцировать с неспецифическими воспалитель- ными процессами в легких. Острая пневмония (лобарная и сегментарная) у детей при кори и коклюше по клинико*рентгенологическим признакам и реакции регионарных лимфатических узлов на воспаление в легких во многом сходна с первичным туберкулезным ком- плексом. Необходимо учитывать, что первичный туберкулез- ный комплекс начинается менее остро и протекает с менее выраженными симптомами интоксикации, не соответствую- щими часто значительной распространенности воспалитель- ного процесса. В легких у больных с первичным туберкулез- ным комплексом хрипы не выслушиваются или бывают не- многочисленными. На рентгенограмме затемнение в легком часто имеет среднюю интенсивность и неоднородную структу- ру, особенно в периферических отделах, где просматриваются отдельные очаговые тени.При острой пневмонии у ребенка (подростка), ранее инфи- цированного МБТ, чувствительность к туберкулину снижает- ся, иногда наступает состояние анергии. Развитие первичного туберкулеза, напротив, приводит к повышению чувствитель- ности к туберкулину и частому появлению гиперергической реакции на внутрикожное введение 2 ТЕ. Острая пневмония более динамична, на фоне терапии ан- тибиотиками широкого спектра действия наблюдается парал- лелизм в инволюции симптомов интоксикации и рассасывании воспалительных изменений в легких. При туберкулезе не- специфическая антибактериальная терапия не оказывает выраженного положительного эффекта. Вместе с тем воспали- тельные изменения, обусловленные первичным туберкулезом, могут самостоятельно подвергаться постепенному обратному развитию. Однако рассасывается специфическое воспаление медленно. На поздних этапах первичного туберкулезного комплекса можно обнаружить отложение солей кальция в легоч- ном и железистом компонентах. Проявления затянувшейся пневмонии вирусной, аденови- русной и бактериальной природы имеют много общего с пер- вичным туберкулезным комплексом. Патологические измене- ния часто локализуются в хорошо вентилируемых сегментах легкого, имеют малую клиническую выраженность, при лече- нии антибиотиками широкого спектра действия рассасывают- ся медленно. Нередко в патологический процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы в корне легкого. В таких случаях важное значение имеют результаты туберкулинодиаг* ностики. У больных с затянувшейся неспецифической пнев- монией проба Манту с 2 ТЕ обычно слабоположительная или отрицательная. Вираж чувствительности к туберкулину или усиление реакции на введение 2 ТЕ указывают на туберкулез- ную этиологию заболевания. Нужно учитывать и другие осо- бенности, свойственные первичному туберкулезу. Ими явля- ются постепенное начало заболевания, относительно хорошее общее состояние больного, преобладание в клинической картине симптомов интоксикации, возможность локализации по- ражения в любом сегменте и доле легкого. Для пневмонии ха- рактерны более острое начало болезни, большая выражен- ность симптомов интоксикации и поражения органов дыха- ния, чаще нижнедолевая локализация воспаления. Во время бронхоскопии у больного пневмонией выявляют диффузную гиперемию и отечность слизистой оболочки бронхов обоих легких, в просвете бронхов — скопление слизисто*гнойного секрета. При туберкулезе специфическое воспаление в стенке бронха обычно имеет ограниченную протяженность и локали- зуется в области увеличенных лимфатических узлов. При наличии у больного кашля с мокротой необходимо ее исследование на МБТ, вторичную флору, грибы, а также опу- холевые клетки. Результаты этих исследований имеют боль- шую диагностическую ценность. В сложных диагностических ситуациях бактериологическое и морфологическое исследова- ние мокроты должно быть дополнено молекулярно*биологи* ческими методами (ПЦР со специфичным для МБТ прай* мером). 4. Лечение Лечение пациентов с ТБ органов дыхания проводится непрерывно в два этапа. Лечение проводится в 2 этапа по схеме 2HRZE/4HR*. Интенсивная фаза – направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов) проводится по схеме 2HRZE в ежедневном режиме. • Поддерживающая фаза – направлена на воздействие на сохраняющуюся микобактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного и проводится по схеме 4 HR в ежедневном режиме. • пациенты без бактериовыделения переводятся на поддерживающую фазу лечения на основании клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса решением ЦВКК; Изониазид 10 мг/кг, рифампицин 15 мг/кг,пиразинамид 35 мг/кг, этамбутол 20 мг/кг Левофлоксацин 15 мг/кг 12 задача. 12. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной В. , 40 лет , обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 37,8 ° С в течение последних 2 недель , сухой кашель , общую слабость , похудение на 4 кг за 1 месяц . Из анамнеза : Изменения в легких выявлены при флюорографии во время устройства на работу . До этого момента флюорографию не проходил более 3 лет . Пациент проживает в одной комнате общежития с женой и дочерью . Трудовой стаж 15 лет , из них одиннадцать лет работы в литейном цеху . В настоящее время пациент официально не трудоустроен . Курит . Туберкулезом ранее не болел . Объективно : Общее состояние средней степени тяжести . Сознание ясное . Положение в постели активное . Пониженного питания . Кожные покровы и видимые слизистые бледные . Периферические лимфатические узлы не увеличены . Грудная клетка обычной формы . Голосовое дрожание ослаблено . ЧДД 24 в мин . Перкуторно укорочение перкуторного звука . Аускультативно дыхание жесткое , единичные сухие хрипы в межлопаточной области . Тоны сердца приглушены , ритм тахикардия . Пульс 92 уд . в мин . АД 120/80 мм рт . ст . Живот при пальпации мягкий , безболезненный . Печень не увеличена Стул и диурез в норме . В ОАК : Эр . - 3,2х10 * 12 г / л , НЬ - 106 г / л , L - 11,4х10 * 9 г / л , э- 5 % , п / я- 5 % , с / я 58 % , л 28 % , м 4 % , СОЭ - 29 мм / ч . При двукратной микроскопии мокроты по Цилю - Нильсену : обнаружены МБТ . Результат генно молекулярного исследования мокроты методом GeneXpert : ТБ ( + ) , рифампицин устойчивый . - На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограммах легких : На всем протяжении обоих легких множественные крупные до 1 см очаговые тени с перифокальной инфильтрацией , сливающиеся между собой . Корни легких бесструктурные . В S1-2 обоих легких определяются полости распада 1,5х2,0 см в диаметре . Тень сердца не расширена . Синусы свободные . Вопросы к ситуационной задаче : 1. Сформулируйте диагноз . 2. Дайте обоснование диагноза . 3. Проведите дифференциальную диагностику с нетуберкулезными заболеваниями . 4. Назначьте лечение ( этиотропное , патогенетическое ) , режим химиотерапии и схема . 1. Подострый диссеминированный туберкулез в стадии распада и обсеменения, МБТ +, новый случай, ЛУ(рифампицин) 2. На основании подострого начала жалоб т .е в течение месяца потерял 4 кг, и кашель более 2 недель. Интоксикационный синдром-слабость и похудение. С лихорадки- 37,8. Анамнестияеские данныеживет в комнате общежития и курит. На основании объективных данных- бледный, пониженное питание, укорочение перкутлрношо звука, жесткое дыхание и сухие хрипы. Лабораторные- анемия, соэ и лейкоцитоз. И на основании лабораторных и инструм данных. 3. диф диагностикаНаиболее часто диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с саркоидозом II стадии, карциноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пнев- монией, силикозом, идиопатическим фиброзирующим альве* олитом, гистиоцитозом X, гемосидерозом, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными за- болеваниями. Саркоидоз легких II стадии, как и подострый гематогенно* диссеминированный туберкулез, может протекать бессим- птомно. Заболевание выявляют при контрольной флюорогра- фии или рентгенологическом исследовании. При дифференциальной диагностике диссеминированного тубер- кулеза и саркоидоза легких учитывают, что саркоидозом чаще заболевают женщины. Нередко при саркоидозе наблюдают полное несоответствие между большими размерами внутри* грудных лимфатических узлов и изменениями в легких, с од- ной стороны, и хорошим самочувствием больного — с другой. Одышка у больных саркоидозом бывает относительно редко. Характерна системность поражения — это не только лимфати- ческая система и легкие, но и глаза, кости, печень, сердце, околоушные железы. На коже голеней примерно у 1/4 больных наблюдают узловатую эритему. Реакция на туберкулин отри- цательная или слабоположительная. Характерны гиперкаль* циемия и повышение количества гамма*глобулинов в крови. Рентгенологическое исследование наряду с увеличением внут* ригрудных лимфатических узлов выявляет наибольшее скоп- ление очагов в средних и нижних отделах легких. При брон- хоскопии на слизистой оболочке бронхов могут быть обнару- жены саркоидные гранулемы. Сканирование с изотопом 67Ga позволяет обнаружить его накопление в лимфатических узлах. Верифицируют диагноз саркоидоза биопсией с гистологиче- ским исследованием лимфатического узла, слизистой оболоч- ки бронха или ткани легкого. Для получения материала при- меняют медиастиноскопию, бронхоскопию, видеоторакоско- пию. В биоптате обнаруживают свежую или рубцующуюся эпителиоидно*клеточную гранулему без перифокального экс* судативного воспаления и казеозного некроза. В поздних стадиях саркоидная гранулема подвергается гиалинизации и фиброзу. —Множественные мелкие метастазы злокачественной опухоли в легкие (карциноматоз) в большинстве случаев наблюдаются у больных, которые уже были оперированы или прошли другое лечение по поводу онкологического заболевания. Однако иногда метастазы в легких обнаруживают раньше первичной опухоли. Основными клиническими проявлениями карциноматоза являются упорный сухой кашель и некупируемая одышка. Со- стояние больных обычно прогрессивно ухудшается. При рент- генологическом исследовании выявляют густую мелкоочаго вую диссеминацию на всем протяжении легочных полей. Оча- ги имеют четкие и ровные контуры, без тенденции к слиянию и распаду. В отличие от туберкулеза они более крупные и мо* номорфные. При подозрении на карциноматоз необходимо исследовать желудок, молочные железы, почки, толстую киш- ку, щитовидную, предстательную и поджелудочную железы, половые органы с целью выявления первичной опухоли. В случаях необходимости верификации диагноза для получе- ния биоптата лучше использовать открытую биопсию легкого путем мини*торакотомии. Двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония отличает- ся от диссеминированного туберкулеза более выраженными симптомами поражения органов дыхания. Отмечаются ка- шель, выделение слизисто*гнойной мокроты, многочислен- ные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Число очаговых теней в легких, выявляемых на рентгенограмме, обычно относительно небольшое, тени корней легких могут быть уве- личены. Бактериологическое исследование мокроты выявляет рост неспецифической микрофлоры. Антибактериальная тера- пия быстро приводит к улучшению состояния и положитель- ной рентгенологической динамике. Силикоз относится к наиболее частым кониозам — пыле- вым заболеванием легких. В дифференциальной диагностике с диссеминированным туберкулезом следует учитывать про- фессиональный анамнез. В отличие от диссеминированного туберкулеза, для силикоза характерна большая длительность болезни с клинической картиной бронхита и эмфиземы. Об- ращает на себя внимание вполне удовлетворительное общее состояние больного при обширных изменениях в легких. Оча- говые тени в легких имеют четкие очертания, хорошо видны грубые фиброзные изменения. Обнаружение МБТ в мокроте при картине силикоза является признаком смешанного забо- левания — силикотуберкулеза. Идиопатический фиброзирующий альвеолит предположи- тельно имеет вирусную этиологию. В основе заболевания ле- жит утолщение межальвеолярных перегородок, которые ин- фильтрируются макрофагами. Постепенно макрофаги транс- формируются в фибробласты и развивается распространенный интерстициальный пневмофиброз. Характерные клинические проявления: инспираторная одышка с прогрессирующей ды- хательной недостаточностью и гипоксемией, кашель, право* желудочковая недостаточность. На рентгенограммах вначале могут выявляться множественные очаги и фокусы в средних и нижних отделах легких, а затем вследствие буллезных и кис* тозных изменений формируется картина «сотового легкого». На компьютерных томограммах зоны активного альвеолита имеют вид «матового стекла». Верификация диагноза может быть достигнута при гистологическом исследовании биоптата легкого. Желательно избегать получения биоптатов из средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого, так как в них часто имеются другие, не свойственные альвео* литу фиброзные изменения. Поражение легких при гистиоцитозе X чаще наблюдается у детей, подростков, лиц молодого возраста. Морфологической основой патологии являются гранулемы из гистиоцитов, эози* нофилов, плазматических клеток, а также диффузная интер* стициальная гистиоцитарная инфильтрация. На рентгено- граммах легких отмечают мелкоочаговую диссеминацию и множественные не связанные с бронхами воздушные кисты диаметром около 1 см («сотовое легкое»). У некоторых боль- ных обнаруживают характерную для гистиоцитоза X триаду: несахарный диабет, экзофтальм, деструктивный остеолиз. Часто возникает односторонний или даже двусторонний пнев- моторакс. 4)лечение лечение противотуберкулезными лекарственными средствами второго ряда Укороченный режим лечения: • укороченный режим лечения назначается пациентом с рифампицин –устойчивым туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Схема укороченного полностью перорального режима лечения: интенсивная фаза: 4-6 Bdq (6 месяцев) – Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto; поддерживающая фаза: 5 Lfx-Cfz-Z-E; • при укороченном полностью пероральном режиме лечения общий курс лечения составляет 9-12 месяцев; • продолжительность интенсивной фазы лечения длится до двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней, с учетом положительной клинико-рентгенологической динамики. Минимальный срок интенсивной фазы лечения составляет 4 месяца и в зависимости от сроков достижения конверсии мокроты продлевается до 6 месяцев. Длительность применения бедаквилина составляет 6 месяцев. Имеются 2 безынъекционные схемы КРЛ: 1) левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, клофазимин и деламанид; 2) бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, клофазимин и циклосерин (пиразинамид). При непереносимости циклосерина назначается пиразинамид. При безыньекционных схемах укороченного режима лечения, применяемых в рамках реализации пилотных проектов, общий курс лечения составляет 9 месяцев. Длительность применения бедаквилина и деламанида составляет 6 месяцев. Продление их приема более 6 месяцев рассматривается на централизованной врачебно-консультативной комиссии и зависит от сроков достижения конверсии мокроты (получение двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней) и клинико-рентгенологической динамики, а также их переносимости пациентами. Прием лекарственных средств при укороченном режиме лечения проводится ежедневно 7 дней в неделю. Имеются 2 безынъекционные схемы КРЛ: 1) левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, клофазимин и деламанид; 2) бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, клофазимин и циклосерин (пиразинамид). При непереносимости циклосерина назначается пиразинамид. При безыньекционных схемах укороченного режима лечения, применяемых в рамках реализации пилотных проектов, общий курс лечения составляет 9 месяцев. Длительность применения бедаквилина и деламанида составляет 6 месяцев. Продление их приема более 6 месяцев рассматривается на централизованной врачебно-консультативной комиссии и зависит от сроков достижения конверсии мокроты (получение двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней) и клинико-рентгенологической динамики, а также их переносимости пациентами. Прием лекарственных средств при укороченном режиме лечения проводится ежедневно 7 дней в неделю. Противопоказания для назначения КРЛ: 1. подтвержденная устойчивость к фторхинолонам и (или) инъекционным противотуберкулезным препаратам второго ряда; 2. данные, подтверждающие устойчивость штаммов микобактерий туберкулеза к двум и более препаратам, используемым в схеме укороченного режима лечения; 3. контакт с пациентами, имевшими устойчивость к фторхинолонам и инъекционным противотуберкулезным препаратам второго ряда; 4. данные, подтверждающие непереносимость лекарственных средств, входящих в схему укороченного режима; 5. беременность; 6. внелегочный туберкулез (туберкулезный менингит или туберкулез центральной нервной системы); 7. любая внелегочная форма туберкулеза у пациентов с ВИЧ; 8. факторы риска для безуспешного лечения (распространенные и осложненные формы туберкулеза, сопутствующие заболевания в фазе декомпенсации); 9. недоступность одного или нескольких лекарственных средств, присутствующих в составе укороченного режима лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Длительный режим лечения включает, как минимум, пять эффективных противотуберкулезных лекарственных средств из групп А и В. При невозможности составления схемы лечения с включением минимального числа эффективных противотуберкулезных лекарственных средств, перечисленных выше, можно добавить несколько лекарственных средств из группы С, чтобы общее число лекарственных средств равнялось пяти-шести. Длительность не менее 20 месяцев. 1 шаг это Обязательное включение в режим лечения следующих трех лекарственных средств (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилин и линезолид 2 2 шаг Включение в схему клофазимина и циклосерина 3 3) Включение для формирования полного режима лечения и, в тех случаях, когда вышеуказанные лекарственные средства не могут быть использованы следующих лекарственных средств: • этамбутол; • деламанид; • пиразинамид; • имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановой кислотой (меропенем); • иньекционные ПТП; • протионамид; • ПАСК.
