УЧЕБНИК У УЧЕБНИК чебник составлен в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта и учебной программы по специальности «Челюстно-лицевая хирургия». Главы учебника включают, помимо сведений об истории развития и становления челюстно-лицевой хирургии, данные по разделам: обезболивание и особенности его использования в челюстно-лицевой хирургии; современные взгляды на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение одонтогенных и неодонтогенных воспалительных заболеваний, травм и новообразований челюстно-лицевой области, а также заболеваний слюнных желез и нервов лица. Кроме того, представлены разделы, посвященные диагностике и планированию лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстнолицевой области. Издание предназначено для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ Под редакцией профессора А.Ю. Дробышева, профессора О.О. Янушевича УЧЕБНИК челюстнолицевая хирургия учебник Под редакцией профессора А.Ю. Дробышева, профессора О.О. Янушевича Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ФГАУ «Федеральный институт развития образования» в качестве учебника для использования в учебном процессе образовательных организаций, реализующих программы высшего образования по специальности 31.05.03 «Стоматология» Регистрационный номер рецензии 169 от 03 июня 2016 года 2018 УДК [616.716-089.8](075.8) ББК 56.656я73-1 Ч-38 01-УПС-2297 Рецензенты: Ю.А. Медведев — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, директор Научнообразовательного клинического центра новых технологий в челюстно-лицевой хирургии; М.М. Соловьев — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. Российской академии естествознания. Ч-38 Челюстно-лицевая хирургия : учебник / под ред. А. Ю. Дробышева, О. О. Янушевича. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с. : ил. ISBN 978-5-9704-3813-8 Учебник составлен в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта и учебной программы по специальности «Челюстно-лицевая хирургия». Главы учебника включают, помимо сведений об истории развития и становления челюстно-лицевой хирургии, данные по разделам: обезболивание и особенности его использования в челюстно-лицевой хирургии; современные взгляды на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение одонтогенных и неодонтогенных воспалительных заболеваний, травм и новообразований челюстно-лицевой области, а также заболеваний слюнных желез и нервов лица. Кроме того, представлены разделы, посвященные диагностике и планированию лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстнолицевой области. Издание предназначено для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. УДК [616.716-089.8](075.8) ББК 56.656я73-1 Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». ISBN 978-5-9704-3813-8 © Коллектив авторов, 2017 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2018 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2018 ОГЛАВЛЕНИЕ Участники издания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Список сокращений и условных обозначений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Глава 1. Челюстно-лицевая хирургия: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития (Робустова Т.Г., Дробышев А.Ю.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Глава 2. Организация помощи населению по профилю челюстно-лицевой хирургии (Дробышев А.Ю., Робустова Т.Г.) . . . . . . . . . . 23 Глава 3. Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии (Робустова Т.Г., Дробышев А.Ю.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Глава 4. Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии (Дробышев А.Ю., Робустова Т.Г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Глава 5. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии (Рабинович С.А., Сохов С.Т., Заводиленко Л.А., Добродеев А.С.) . . . . . . . . . . . 75 Глава 6. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи (Робустова Т.Г., Шулаков В.В., Царев В.Н.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Глава 7. Одонтогенный остеомиелит челюсти (Робустова Т.Г., Шулаков В.В.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Глава 8. Одонтогенный верхнечелюстной синусит (Робустова Т.Г., Шулаков В.В.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Глава 9. Фурункулы и карбункулы лица (Робустова Т.Г., Шулаков В.В.). . . . . 336 Глава 10. Заболевания и повреждения слюнных желез (Панин А.М., Гайдук И.В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Глава 11. Травма челюстно-лицевой области (Байриков И.М., Лепилин А.В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Глава 12. Заболевания и повреждения нервов лица и челюстей (Шаров М.Н., Фищенко О.Н.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Глава 13. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (Дробышев А.Ю.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Глава 14. Онкологические заболевания челюстно-лицевой области (Дробышев А.Ю., Решетов И.В., Задеренко И.А., Шулаков В.В.) . . . . . . . . . 564 Глава 15. Восстановительная и пластическая хирургия лица и челюстей (Дробышев А.Ю.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 4 Оглавление Глава 16. Хирургическое лечение аномалий и деформаций челюстей (ортогнатическая хирургия) (Дробышев А.Ю.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787 Глава 17. Комплексная диагностика и лечение краниофациальных деформаций (Бельченко В.А.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856 Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Редакторы Дробышев Алексей Юрьевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой челюстнолицевой и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, директор клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивновосстановительной и пластической хирургии, засл. врач РФ Янушевич Олег Олегович — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, ректор ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, засл. врач РФ Авторы Байриков Иван Михайлович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой челюстнолицевой хирургии и стоматологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, засл. деятель науки РФ Бельченко Виктор Алексеевич — д-р мед. наук, проф. кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, главный врач ГБУЗ «Челюстно-лицевой госпиталь для ветеранов войн» Департамента здравоохранения г. Москвы Гайдук Игорь Викторович — канд. мед. наук, доц. кафедры хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Добродеев Антон Сергеевич — канд. мед. наук, зав. отделением анестезиологии-реанимации с палатой реанимации и интенсивной терапии Клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России Дробышев Алексей Юрьевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой челюстнолицевой и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, засл. врач РФ Заводиленко Лариса Анатольевна — канд. мед. наук, ассистент кафедры обез­ боливания в стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Задеренко Игорь Александрович — д-р мед. наук, cт. науч. сотр. отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Лепилин Александр Викторович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Мин­ здрава России, засл. врач РФ 6 Участники издания Панин Андрей Михайлович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Рабинович Соломон Абрамович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой обезболивания в стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, засл. врач РФ Решетов Игорь Владимирович — д-р мед. наук, проф., акад. РАН, директор НОКЦ пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), зав. кафедрой онкологии и реконструктивной пластической хирургии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России Робустова Татьяна Григорьевна — д-р мед. наук, проф. кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, засл. деятель нау­ки РФ Сохов Сергей Талустанович — д-р мед. наук, проф. кафедры обезболивания в стоматологии, проректор по учебной работе ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, засл. врач РФ Фищенко Ольга Николаевна — канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Царев Виктор Николаевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Шаров Михаил Николаевич — д-р мед. наук, проф., зав. неврологическим отделением, руководитель Центра боли ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.И. Спасокукоцкого № 50» Департамента здравоохранения г. Москвы Шулаков Вадим Валентинович — д-р мед. наук, проф. кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ — торговое название лекарственного средства — лекарственное средство не зарегистрировано в РФ ⊗ — лекарственное средство аннулировано в РФ АД — артериальное давление АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав ВТЭК — врачебно-трудовая экспертная комиссия ВЧД — внутричерепное давление ГБО — гипербарическая оксигенация ГКЛ — гистиоцитоз из клеток Лангерганса ГКС — гемикоронарный синостоз ДЛТ — дистанционная лучевая терапия ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких КОЕ — колониеобразующие единицы КОС — кислотно-основное состояние КТ — компьютерная томография КТ 3D — трехмерное компьютерное моделирование КФК — креатинфосфокиназа ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации ЛОР — ларингооторинолог (-ический; -ия) ЛТ — лучевая терапия МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра МКРЗ — Международная комиссия по радиологической защите МРТ — магнитно-резонансная томография МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОВЧС — одонтогенный верхнечелюстной синусит ОРВИ — острое респираторное вирусное заболевание ОЦК — объем циркулирующей крови ПИТ — палата интенсивной терапии ПХО — первичная хирургическая обработка РКТ — рентгеновская компьютерная томография РОД — разовая очаговая доза СЛР — сердечно-легочная реанимация СОД — суммарная очаговая доза СОЭ — скорость оседания эритроцитов СТГ — соматотропный гормон ♠ ℘ 8 ТТГ УВЧ УЗИ УФО ФАЛ ЦНС ЦОГ ЧДД ЧСС ЭКГ ЭОД ASA Список сокращений и условных обозначений — тиреотропный гормон — электрическое поле ультравысокой частоты — ультразвуковое исследование — ультрафиолетовое облучение — фагоцитарная активность лейкоцитов — центральная нервная система — циклооксигеназа — число дыхательных движений — число сердечных сокращений — электрокардиография, электрокардиограмма — электроодонтодиагностика — Американское общество анестезиологов (American Society of Anesthesiologists) HFM — гемифациальная микросомия (hemifacial microsomia) hSRT — стереотаксическая гипофракционированная радиотерапия IgG4-ССЗ — IgG4-связанное системное заболевание MALT— опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT — mucosa-associated lym­phoid tissue) лимфома pCO2 — парциальное давление углекислого газа SpO2 — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом ПРЕДИСЛОВИЕ В учебнике «Челюстно-лицевая хирургия» отражен обширный опыт одной из старейших школ в области хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии — школы, созданной профессорами А.И. Евдокимовым и Г.А. Васильевым — основателями стоматологии. Материал изложен с позиций традиционной школы челюстно-лицевой хирургии с учетом современных достижений экспериментальной и практической медицины. В учебник включены последние классификации, новые взгляды на этиологию и патогенез отдельных заболеваний, перспективные подходы к диагностике и лечению пациентов с патологией челюстно-лицевой области. При этом был использован опыт ведущих клиник челюстно-лицевой хирургии и онкостоматологии. В разделе, посвященном истории специальности «челюстно-лицевая хирургия», изложены наиболее важные этапы ее становления и развития и представлены видные отечественные ученые-стоматологи. Раздел, посвященный организации работы отделений челюстно-лицевой хирургии, содержит основные сведения по их структуре, штатной комплектации и организации работы в современных условиях. В главах, посвященных клинике, диагностике и лечению одонтогенных и неодонтогенных воспалительных заболеваний, приведены взгляды на этиологию и патогенез этих заболеваний, а также на взаимосвязь особенностей этиопатогенеза с планируемым комплексным лечением. Существенное внимание уделено диагностике различных типов течения воспалительной реакции, их клиническим проявлениям. Предложены диагностические и дифференциально-диагностические алгоритмы исследования воспалительных заболеваний. Изложены современные методы оперативных вмешательств, представлены возможные исходы, осложнения и прогноз. В учебнике с современных позиций рассмотрена проблема травмы, в том числе черепно-мозговой, описаны традиционные методы диагностики и лечения повреждений. Освещены вопросы огнестрельных ранений лица и челюстей, возможности современной эвакуации и этапного лечения комбинированных поражений, различных видов ожогов, отморожений. Изложены основные принципы диагностики, лечения доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных образований, диспансерного наблюдения и реабилитации многочисленной группы пациентов с этими заболеваниями. Приведены основные методы оперативных вмешательств и комплексной терапии при этих заболеваниях. Уделено значительное внимание восстановительной хирургии лица и челюстей, новым методам возмещения дефектов и устранения деформаций челюстнолицевой области. Изложенные в настоящем учебнике сведения создают теоретическую основу формирования у студентов стоматологических факультетов первоначальных профессиональных умений и навыков диагностики, дифференциальной диагностики и планирования лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области. Глава 1 ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ: СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ Т.Г. Робустова, А.Ю. Дробышев Челюстно-лицевая хирургия — одна из самостоятельных клинических дисциплин, изучающая заболевания и повреждения органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого черепа, при которых необходимо комплексное лечение. Основные методы такого лечения — оперативные вмешательства. Челюстно-лицевая хирургия тесно связана со стоматологическими специальностями: хирургической стоматологией, терапевтической стоматологией, ортопедической стоматологией, стоматологией детского возраста — и использует общие с ними методы диагностики и лечения. Эта связь обусловлена анатомо-топографическим и физиологическим единством зубов, органов полости рта, тканей челюстно-лицевой области и развивающихся в них патологических процессов. Комплексное лечение стоматологических заболеваний нередко состоит в последовательном проведении лечебных мероприятий с использованием методов терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. Кроме того, челюстно-лицевая хирургия связана с другими медицинскими специальностями: терапией, хирургией, оториноларингологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и радиологией, что открывает большие возможности для ее развития и совершенствования. Эта дисциплина основана также на достижениях естественных наук, физики, химии и многих разделов фундаментальной медицины: нормальной и топографической анатомии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, патологической анатомии, фармакологии и др. Заболевания по профилю челюстно-лицевой хирургии разделены на ряд групп в зависимости от этиологии, патогенеза, патоморфологии, клинической картины и особенностей хирургического лечения. ••Воспалительные заболевания зубов, челюстей, тканей лица и шеи, органов полости рта. К ним относятся одонтогенные воспалительные процессы (остео­ миелит челюсти, абсцессы, флегмоны, лимфадениты), одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи, инфекционные заболевания — специфические (актиномикоз, туберкулез, сифилис), неодонтогенные (фурункул, карбункул, рожа, сибирская язва, нома), Челюстно-лицевая хирургия: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами… 11 воспалительные болезни слюнных желез. Они занимают одно из первых мест по частоте среди патологических процессов, наблюдающихся в условиях поликлиники и хирургического стоматологического стационара. ••Травмы органов полости рта, лица, костей лицевого черепа неогнестрельного и огнестрельного происхождения, сочетанные повреждения, а также комбинированные поражения при лучевом воздействии, термические, химические и другие повреждения, отморожения. ••Заболевания и поражения нервов лица и челюстей, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). ••Опухоли и опухолеподобные поражения лица, челюстей и органов полости рта. ••Врожденные и приобретенные дефекты и деформации лица, челюстей. При хирургических заболеваниях челюстно-лицевой области (при острых воспалительных и травматических заболеваниях, в том числе при сопутствующих им удушье, кровотечении, шоке) нередко требуются экстренные оперативные вмешательства и плановые операции (при хронических воспалительных заболеваниях, травмах, опухолях и опухолеподобных поражениях, дефектах и деформациях лица, врожденных пороках и аномалиях развития и др.). Челюстно-лицевой хирург независимо от профиля своей работы должен уметь оказывать неотложную помощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме, сердечной и дыхательной недостаточности, инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, эпилептическом припадке, аллергических реакциях, острой травме (в том числе термической), укусах змей, отравлениях и т.д. Челюстно-лицевая хирургия как самостоятельная специальность выделена относительно недавно. В прошлом она существовала в совокупности с хирургической стоматологией и именовалась «хирургической стоматологией». Существовали как амбулаторные, так и стационарные отделения хирургической стоматологии. Совершенствование хирургической стоматологии отражает пути развития других медицинских специальностей и определяется социально-общественным строем, состоянием экономики, науки, культуры (рис. 1.1). Операция удаления зуба, вскрытие гнойников в полости рта, иммобилизация челюстей при их повреждении были известны еще в древности. Первое упоминание о щипцах из свинца встречается в трудах Гиппократа, Цельса, Галена. В древности была известна также челюстно-лицевая хирургия, свидетельства которой найдены при раскопках в Египте, Индии. В течение многих веков хирургия зубов и полости рта развивалась медленно, вне медицинской науки и практики, оставаясь одним из разделов зубоврачевания. Важную роль в развитии зубоврачевания сыграл французский хирург XVI в. Амбруаз Паре, который сконструировал инструменты для удаления зубов, определил показания и противопоказания к этому вмешательству, разработал технику некоторых операций, в том числе реплантации зуба. 12 Глава 1 Рис. 1.1. Удаление зуба в Средние века Большое значение в развитии хирургии лица, полости рта имели открытые в Италии, Франции, Швейцарии, Германии университеты, в которых проходила подготовка хирургов. Одновременно с общей хирургией начала развиваться пластическая хирургия, однако запреты церкви почти на два столетия приостановили развитие хирургии полости рта и восстановительных операций на лице. Для развития хирургического раздела зубоврачевания в XVIII в. во Франции большое значение имела деятельность основоположника стоматологии Пьера Фошара, который в своем первом руководстве по стоматологии изложил вопросы зубоврачебной хирургии. В феодальной и крепостной России развитие хирургии зубов и полости рта шло медленнее, чем в странах Европы. Потребность в хирургии полости рта и лица особенно остро ощущалась в период войн и эпидемий. Для выполнения операций в этой области при церквях организовывали больничные палаты. В XIV в. только в Москве было создано 18 обителей с больничными палатами, где монахи проводили лечение ран лица, удаление зубов. В период правления Дмитрия Донского на Руси появились первые лекари из Европы, а при Иване III — профессиональные врачи. В свите Софьи Палеолог были врачи, лечившие больные зубы и болезни полости рта. При дворе Ивана IV вместе с иностранными врачами работали русские врачи-самоучки. Иван Грозный создал Аптекарский приказ, где были лекарства для лечения болезней зубов и ран лица. При Борисе Годунове в Аптекарском приказе состояло много врачей-иностранцев, а в период царствования Михаила Романова зубы стали удалять врачи-ремесленники; при царском дворе врачи-иностранцы проводили хирургические стоматологические операции. Челюстно-лицевая хирургия: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами… 13 Развитие отечественного зубоврачевания, в том числе отдельных оперативных вмешательств, связано с именем Петра I, с появлением при его дворе иностранных зубных врачей. В этот период впервые в России был построен завод по выпуску хирургического инструментария, а мастер Потапов сконструировал набор инструментов для удаления зубов. В развитии хирургии зубов и полости рта большое значение имели школы ученичества иностранных зубных врачей, подготовки зубных лекарей и дантистов. Впервые зубоврачебную практику и школу ученичества организовал Я. Клере. На развитие общей хирургии и хирургического раздела зубоврачевания в период царствования Елизаветы Петровны большое влияние оказало открытие Московского университета (26 апреля 1755 г.) и его медицинского факультета (1758). В XIX в. хирургия, наряду с другими медицинскими специальностями, оказала большое влияние на развитие стоматологии. В этот период в хирургии стали складываться, развиваться и приобретать самостоятельность различные ее разделы, в том числе челюстно-лицевая хирургия. В 1808 г. профессор Ф.И. Буш выполнил первую операцию по поводу расщелины твердого нёба (волчья пасть). В 1820 г. ученик Ф.И. Буша профессор Медицинского университета А.И. Поль разработал методики некоторых операций, в том числе резекции нижней челюсти. В 1843 г. И.В. Буяльский успешно выполнил резекцию нижней челюсти, упростив операцию. Внимание к хирургическому разделу зубоврачевания способствовало совершенствованию челюстно-лицевых операций в рамках общей Н.И. Пирогов хирургии. Создателем многих из них по праву (1810–1881) следует считать замечательного русского врача и ученого Н.И. Пирогова. Им разработаны основы лечения опухолей челюстно-лицевой области. Н.И. Пирогов предложил одномоментную пластику послеоперационных дефектов, дал основные рекомендации по лечению и хирургической обработке огнестрельных ран лица и челюстей, проведению пластических операций после ранения. Большую роль в развитии пластической хирургии сыграла деятельность профессора Киевского университета Ю.К. Шимановского. Он разработал системный принцип для определения показаний к пластическим операциям, предложил их усовершенствованные варианты, создал оригинальные методики оперативных Ю.К. Шимановский вмешательств. Большое значение в развитии че(1829–1868) 14 Глава 1 люстных операций имели исследования Г.В. Хандрикова, А.И. Дудукалова. Н.В. Воронцовского, Н.В. Высоцкого, В.М. Антоневича, Н.В. Склифосовского и др. В России в конце XIX — начале XX в. появились первые зубоврачебные школы, где изучали хирургические аспекты стоматологии. В развитии этого направления специальности велика заслуга А.К. Лимберга, Г.И. Вильга, И.М. Каварского, Ф.И. Визжинского. Школами челюстно-лицевой хирургии стали хирургические клиники медицинских факультетов Московского и Киевского университетов, Петербургской медико-хирургической академии. Для организации стоматологической помощи населению большое значение имело зубоврачебное образование, которое контролировало государство. Первой учебной школой будущих стоматологов стали приват-доцентские курсы одонтологии при кафедре госпитальной хирургии Московского университета (Н.Н. Знаменский), Петербургской медико-хирургической академии (П.Ф. Федоров) и Петербургских высших женских медицинских курсов (А.К. Лимберг). Все недостатки и трудности организации и оказания стоматологической помощи отчетливо проявились во время Русско-японской и Первой мировой войн, когда появилось множество раненых с повреждениями челюстно-лицевой области. В период Первой мировой войны русский зубной врач С.С. Тигерштедт (1914) предложил методику иммобилизации отломков челюстей при переломах с помощью назубных проволочных шин; Г.И. Вильга (1915) разработал метод закрепления отломков челюстей штампованными колпачковыми шинами с эластическим вытяжением; Р. Фальтин, систематизировав огнестрельные повреждения лица, дал конкретные практические рекомендации по их лечению. Выделение хирургической стоматологии в самостоятельную дисциплину началось после Первой мировой войны. Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли впервые организованные в 1919 г. в Киеве Государственный одонтологический институт (впоследствии преобразованный в одонтологический факультет) и кафедра одонтологии (затем стоматологии) в Донецком медицинском институте (Н.А. Астахов), в 1920 г. — кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирургии на медицинском факультете Московского университета (Л.А. Говсеев) и кафедра одонтологии и стоматологии в Казанском медицинском институте (П.А. Глушков), в 1921 г. — одонтологический факультет в Харьковском государственном медицинском институте (Е.М. Гофунг) и в 1922 г. — Государственный институт зубоврачевания (впоследствии переименованный в Государственный институт стоматологии и одонтологии) в Москве, директором которого с ноября 1922 г. стал профессор А.И. Евдокимов. С 1920 г. в Высшей медицинской школе наравне с другими медицинскими дисциплинами начали изучать одонтологию (позднее — стоматологию). Это позволило создать кадровую основу стоматологии, в том числе хирургической, а вместе с тем заложить главную организационную, научную и практическую основу специальности. К 1927 г. в стране уже насчитывалось 1556 одонтологических кабинетов, где оказывали помощь по хирургической стоматологии. На кафедрах одонтологии, стоматологии, в научно-исследовательских институтах Челюстно-лицевая хирургия: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами… были организованы челюстно-лицевые стационары и выделены в общехирургических отделениях койки для больных стоматологического профиля. По определению А.И. Евдокимова, хирургическая стоматология представляет собой отдельную стоматологическую дисциплину, в состав которой входит челюстно-лицевая хирургия. Это было доказано в период Первой мировой войны и подтверждено как во время Второй мировой войны, так и в последующих военных конфликтах в Афганистане и Чечне. В настоящее время челюстно-лицевая хирургия отнесена к «узким специализациям» по общей хирургии. После постдипломной 3-летней специализации и получения сертификата по челюстно-лицевой хирургии выпускники лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов, как и стоматологи, могут работать в стоматологических и челюстно-лицевых стационарах. Окончательное становление хирургической стоматологии как самостоятельной медицинской специальности связано с организацией в 1935 г. 11 стоматологических институтов с выделением кафедр по основным разделам стоматологии, которые стали научными, лечебными и педагогическими центрами специальности. До начала Великой Отечественной войны в возрастающем темпе продолжались развитие практической, научной и учебной основ хирургической стоматологии, усовершенствование подготовки специалистов. Этому способствовали организация отделений хирургической стоматологии в стоматологических амбулаториях и поликлиниках, открытие специализированных стоматологических стационаров. Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли А.И. Евдокимов, А.Э. Рауэр, А.А. Лимберг, Н.М. Михельсон, Г.А. Васильев, М.В. Мухин, И.Г. Лукомский, С.Н. Вайсблат, М.Б. Фабрикант, И.М. Старобинский, П.П. Львов, Б.Д. Кабаков, Ф.М. Хитров, П.В. Наумов, Е.А. Домрачева, Г.К. Курбанов, М.Д. Дубов, Б.Д. Франкенберг, С.Ф. Косых, М.М. Великанова, В.А. Аронсон, Ю.К. Метлицкий, П.Н. Карташов. В этот период изданы монографии Б.Б. Брансбурга «Хирургические А.Э. Рауэр (1871–1948) Н.М. Михельсон (1883–1963) А.И. Евдокимов (1883–1979) 15 Глава 1 16 А.А. Лимберг (1894–1974) М.В. Мухин (1897–1973) Г.А. Васильев (1902–1974) методы лечения переломов челюстей», Е.А. Верлоцкого «Экстракция зубов», А.Э. Рауэра «Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица», И.Г. Лукомского «Военная травма челюстно-лицевой области и уход за ранеными», С.Н. Вайсблата «Гнойные остеомиелиты челюстей», А.А. Лимберга «Шинирование челюстей», А.А. Кьянского «Протезы лица и челюстей и технические шины», а также учебники по хирургической стоматологии Е.И. Гофунга и Г.И. Лукомского, А.А. Лимберга и П.П. Львова и учебные пособия зарубежных авторов: A. Kantorowich, H. Bruhn, M. Wassmund, H. Axhansen. Великая Отечественная война поставила перед медицинской службой, в том числе стоматологической, главную задачу — непосредственное оказание помощи раненым на этапах эвакуации и возвращение их в строй. Хирурги-стоматологи приняли активное участие в лечении бойцов, получивших ранения в челюстно-лицевую область. В годы Великой Отечественной войны была создана эффективная система оказания специализированной помощи раненым с повреждениями челюстно-лицевой области. Этому способствовал опыт, накопленный в военных конфликтах у озера Хасан, на реке Халхин-Гол, в военных операциях против белофиннов. Он был отражен в книге Д.А. Энтина «Военная челюстно-лицевая хирургия» (1940). Лечение раненых проводили в соответствии с «Инструкцией по оказанию неотложной и первой специализированной помощи челюстно-лицевым раненым и эвакуации их в военное время» (1941) и другими документами: «Лечебно-эвакуационное обслуживание раненных в лицо и челюсти» (1941), «Лечение челюстно-лицевых ранений в эвакогоспиталях» (1942) и др. Это позволило усовершенствовать методы лечения травм лица и челюстей, разработать новые методики пластических операций, широко использовать лечебную физкультуру в комплексном лечении и др. Благодаря работе отечественных специалистов по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, более 80% раненых этого профиля были возвращены в строй. Челюстно-лицевая хирургия: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами… Совместная работа в годы Великой Отечественной войны стоматологов-хирургов и общих хирургов, накопивших большой опыт лечения травм лица, позволила соединить в одну специальность хирургическую стоматологию, хирургию зубов и полости рта и челюстно-лицевую хирургию. Главным пропагандистом и горячим сторонником интеграции хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии был основоположник специальности А.И. Евдокимов. В послевоенные годы хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия продолжали развиваться. Шла большая работа по долечиванию больных с челюстно-лицевыми ранениями, совершенствовались методы лечения травм лица и пластической хирургии. Обобщенный опыт лечения при таких ранениях, разработка новых методов восстановительной хирургии нашли отражение в VI томе книги «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941– 1945 гг.» (1951). Одновременно в послевоенные годы уделяли большое внимание высшему стоматологическому образованию, унифицировали учебные планы и программы, расширяли преподавание теоретических, общемедицинских и стоматологических дисциплин. С 1949 г. стоматологические вузы переименовывают в медицинские стоматологические, срок обучения увеличивают до 5 лет. В 1950–1959 гг. большинство стоматологических вузов объединяют с медицинскими институтами, и они приобретают статус факультетов. Московский медицинский стоматологический институт в 1999 г. переименован в Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ), который, выполняя функции головного стоматологического вуза России, определяет развитие высшего и среднего стоматологического образования, координацию научных исследований и внедрение их в клиническую практику. В России 29 стоматологических факультетов работают как факультеты медицинских институтов, университетов, академий. В 1999 г. приказом Минздрава РФ № 337 от 27.08.99 г. из хирургической стоматологии была Б.Д. Кабаков (1923–1979) Ф.М. Хитров (1901–1997) П.В. Наумов (1917–1990) 17 Глава 1 18 исключена челюстно-лицевая хирургия. В настоящее время квалификационную специальность «челюстно-лицевой хирург» могут получать специалисты стоматологического, лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов после окончания клинической ординатуры и получения сертификата «челюстно-лицевой хирург». Врачи со специальностью «лечебное дело», педиатры должны пройти подготовку и знать основные разделы стоматологии. Большую роль в развитии челюстно-лицевой хирургии сыграли союзное и республиканские научные общества стоматологов. Значительным был вклад в работу этих обществ Героя Социалистического Труда, заслуженного деятеля науки, члена-корреспондента АМН СССР (ныне РАМН) профессора А.И. Евдокимова. Велика роль журнала «Стоматология», главным редактором которого в разное время были профессора И.Г. Лукомский, A.И. Евдокимов, Г.А. Васильев, В.Ф. Рудько, B.М. Безруков, А.А. Кулаков. В последние 5–10 лет начали издавать и другие журналы: иностранный «Квинтэссенция», российские — «Российский стоматологический журнал», «Российский вестник дентальной имплантологии», «Клиническая стоматология», «Новое в стоматологии», «Стоматолог», «Ортодонт-Инфо», «Профилактика today», «Клиническая имплантология и стоматология», «Челюстно-лицевая хирургия», а также газеты «Вестник стоматологии», «Dental News», «Дантист», «Стоматология В.Ф. Рудько (1918–2008) сегодня». В.А. Дунаевский (1921–1995) Н.М. Александров (1923–1992) Челюстно-лицевая хирургия: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами… И.И. Ермолаев (1930–1978) И.С. Карапетян (1927–1991) А.Г. Шаргородский (1930–2006) В.М. Безруков (1934–2007) 19 Проект положения о враче — челюстно-лицевом хирурге 1. Общие положения 1.1. Врач — челюстно-лицевой хирург — специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную и плановую квалифицированную медико-социальную помощь населению. На должность «врач — челюстно-лицевой хирург» назначают специалиста со стажем работы в специализированном стационаре не менее 3 лет, соответ- 20 Глава 1 ствующего требованиям квалификационной характеристики и получившего сертификат. 1.2. Подготовку врачей — челюстно-лицевых хирургов осуществляют на стоматологических и лечебных факультетах вузов с последующим обязательным прохождением клинической ординатуры в специализированном стационаре. Тематическое усовершенствование врачей челюстно-лицевых хирургов осуществляют в институтах и на факультетах усовершенствования врачей с применением очных, прерывистых, выездных форм обучения. 1.3. Врач — челюстно-лицевой хирург осуществляет свою деятельность, как правило, в государственном учреждении (стационар), при наличии лицензии, и в негосударственном медицинском учреждении (малое, акционерное, коллективное предприятие, кооператив), а также в порядке частной практики. 1.4. Врач — челюстно-лицевой хирург может работать по контракту (договору) с государственными, муниципальными органами, страховыми медицинскими компаниями, медицинскими учреждениями. 1.5. Контингент составляют больные с врожденными и приобретенными деформациями и дефектами в области лица, поверхностных тканей головы и шеи. 1.6. Врач — челюстно-лицевой хирург осуществляет также амбулаторноконсультативный прием, оказывает неотложную помощь при повреждениях лица, челюстей и поверхностных тканей головы и шеи. 1.7. Врач — челюстно-лицевой хирург осуществляет амбулаторный прием, оказывает неотложную помощь, проводит комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий. 1.8. Врачу — челюстно-лицевому хирургу непосредственно подчиняется средний медицинский персонал, имеющий специальную подготовку, а также по согласованию с органами социальной защиты — социальный работник. 1.9. Врач — челюстно-лицевой хирург руководствуется настоящим положением, законодательными и отраслевыми нормативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья населения. 1.10. Контроль за деятельностью врача — челюстно-лицевого хирурга проводят в установленном порядке органы управления здравоохранением по месту работы врача. 1.11. Назначение и увольнение врача — челюстно-лицевого хирурга осуществляются в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта. 2. Обязанности врача — челюстно-лицевого хирурга Основной обязанностью является оказание первичной и плановой квалифицированной помощи в соответствии с квалификационной характеристикой и полученным сертификатом. 2.1. Проведение санитарно-просветительной работы по воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний. 2.2. Оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях. Челюстно-лицевая хирургия: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами… 21 2.3. Своевременная консультация и госпитализация больных в установленном порядке. 2.4. Оказание лечебных и реабилитационных услуг в объеме, соответствующем требованиям квалификационной характеристики. 2.5. Ведение учетной и отчетной документации по утвержденным формам. 3. Права врача — челюстно-лицевого хирурга Челюстно-лицевой хирург имеет право: 3.1. Контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала. 3.2. Заключать договоры на оказание медицинских услуг в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования с любыми органами, предприятиями, учреждениями, страховыми компаниями в установленном законом порядке. 3.3. Получать плату за медицинские услуги, не предусмотренные условиями контракта, на основе дополнительного договора. 3.4. Вносить предложения по вопросам улучшения медико-социальной помощи. 3.5. Принимать участие в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи, состоять членом различных общественных и профессиональных организаций, чья деятельность не противоречит целям и задачам врача общей практики, а также действующему законодательству. 3.6. Использовать медицинские учреждения для повышения своей квалификации на условиях договора с оплатой как за счет средств нанимателя, так и за собственный счет. 3.7. Проводить в установленном порядке экспертизу качества медицинской помощи, оказанной пациенту другими специалистами. 3.8. Заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по ним. 4. Ответственность врача — челюстно-лицевого хирурга Врач — челюстно-лицевой хирург в пределах своих прав несет ответственность за самостоятельно принимаемые решения. За противоправные действия или бездействие, повлекшее за собой ущерб здоровью или смерть пациента, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством. В настоящее время имеются предпосылки для улучшения оказания помощи по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС) переименован в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИСиЧЛХ). Институт восстанавливает на уровне современных требований экспериментально-теоретические и клинические исследования по основным специальностям. МГМСУ и ЦНИИСиЧЛХ разработали новые программы и планы по национальным проектам «Здоровье и образование», которые положены в основу Федеральной целевой программы «Научно-педагогические кадры инновационной России» на 2008–2012 гг. Эта программа 22 Глава 1 предусматривает внедрение в практику новых инновационных технологий и правильное управление ими отечественного и мирового опыта в технопарках. Последние приказы Минздрава РФ и Федерального агентства по науке и технике РАМН базируются на увеличении бюджетного финансирования, более действенной и эффективной реализации программ профилактики и лечения заболеваний у детей, создании в РФ центров по челюстно-лицевой хирургии и внедрении новых технологий хирургического лечения. Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ А.Ю. Дробышев, Т.Г. Робустова Организация работы стационара по профилю челюстно-лицевой хирургии Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, которым требуется хирургическое или консервативное лечение в условиях госпитализации. Больные с некоторыми состояниями и заболеваниями челюстно-лицевой области должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные заболевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, фурункул, карбункул, кровотечение и др. В челюстнолицевой стационар поступают также больные по поводу травмы, ее последствий и осложнений, а также пациенты с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, доброкачественными новообразованиями. Им необходимы соответствующие оперативные вмешательства, которые могут быть произведены в плановом порядке. Этих больных необходимо заранее обследовать и подготовить к госпитализации в условиях поликлиники. В стационаре должны работать высококвалифицированные челюстно-лицевые хирурги. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру, аспирантуру при кафедрах челюстно-лицевой хирургии, имеющие опыт работы и соответствующую аттестационную категорию. Челюстно-лицевой стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе палаты интенсивной терапии (ПИТ), посты медицинских сестер и др. В челюстно-лицевом стационаре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур полости рта. Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических подразделений в составе больничных лечебно-профилактических учреждений (городские больницы, детские городские больницы) представлены в табл. 2.1. Глава 2 24 Таблица 2.1. Рекомендуемые штатные нормативы отделения челюстно-лицевой хирургии Наименование должности Количество должностей Заведующий отделением — враччелюстно-лицевой хирург 1 на 30 коек Врач-челюстно-лицевой хирург 1 на 15 коек Врач-стоматолог 1 на 30 коек Старшая медицинская сестра 1 на 30 коек Медицинская сестра палатная 4,75 на 15 коек (для обеспечения круглосуточной работы) Медицинская сестра процедурной 1 на 15 коек Медицинская сестра перевязочной 1 на 15 коек Медицинская сестра стоматологического кабинета 1,0 Операционная медицинская сестра 4,75 на 1 операционный стол (для обеспечения круглосуточной работы) Младшая медицинская сестра по уходу за больными 4,75 на 15 коек (для обеспечения круглосуточной работы) 2 (для работы в буфете); 1 на 15 коек (для уборки помещений); 1 (для санитарной обработки больных); не менее 1 на операционный блок Сестра-хозяйка 1 на 30 коек Инструментарий для оснащения стационара по профилю челюстно-лицевой хирургии должен быть разнообразным: скальпели разных размеров, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавливающие зажимы. Кроме того, необходимы инструменты, используемые в оториноларингологии: лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе долото Воячека; в офтальмологии: глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки (острые и лапчатые), зонды для слезного мешка. Операционная должна быть оснащена: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при выполнении манипуляций на костных структурах, костно-режущими инструментами и др., а также инструментарием и аппаратами для осуществления остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными абляционными режимами скальпеля, радиоволновой хирургической установки, а также аппаратуры для выполнения микрохирургических вмешательств. Согласно правилам асептики необходимо организовать специальные отделения или палаты для пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и соответствующие операционные и перевязочные (если отделение на 50 коек и более). Рекомендуется иметь в отделении анестезиологическую службу, вы- Организация помощи населению по профилю челюстно-лицевой хирургии 25 делить палаты для послеоперационных больных или ПИТ. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии. В соответствии с задачами оказания стационарной помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанимационное оборудование и оснащение. Анестезиологическое отделение должно иметь специальное помещение для проведения анестезиологического пособия; помещение для хранения аппаратуры (наркозные и дыхательные аппараты, электрокардиограф, дефибриллятор и др.), инструментов и лекарственных средств для проведения реанимации и интенсивной терапии, перевязочного материала; комнаты для персонала. При организации питания больного предусматривают специальные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи. Для успешного лечения больных необходимы доброжелательное отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии. Больные, которым проводили лечение по поводу остеомиелита челюсти, актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций пред-ВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и невропатии тройничного нерва, предракового заболевания, после восстановительных операций, хирургического лечения доброкачественных и злокачественных опухолей в поликлинике или стационаре (при отсутствии онкологического и онкостоматологического кабинета), состоят на диспансерном учете. Одно из направлений лечения пациентов с патологией челюстно-лицевой области — первичная и вторичная профилактика, включающая использование научно обоснованных программ в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих оздоровительных лечебных мероприятий. Асептика Челюстно-лицевая хирургия входят в группу повышенного риска заражения инфекционными болезнями. При хирургических манипуляциях возможна передача инфекции от пациента пациенту, от пациента врачу, от врача, медицинского персонала больному. Асептика — система защиты от попадания инфекции в рану во время операций, предупреждения развития внутрибольничной инфекции. Асептика включает комплекс мероприятий, обеспечивающих стерилизацию инструментов и материалов, и соблюдение определенных правил при выполнении операций и инвазивных хирургических манипуляций. В операционных залах, перевязочных, процедурных кабинетах необходимо проводить текущую, постоянную и генеральную уборку с использованием химических средств дезинфекции и физических факторов: бактерицидных, бактериостатических и механических воздействий. Бормашины и другие механические режущие инструменты должны легко поддаваться асептической обработке. После оперативных вмешательств предусматривается отдельный 26 Глава 2 сбор в жесткие контейнеры использованных материалов: марлевых салфеток, шариков и металлических инструментов: игл, лезвий, скальпелей. Врачи, работающие в хирургическом отделении должны коротко стричь ногти, следить, чтобы не было трещин и заусениц. Перед операцией врач с помощью стерильной щетки и мыла моет кисти и предплечья, ополаскивает их и, вытерев стерильной салфеткой от кончиков пальцев к локтям, обрабатывает тампоном, смоченным раствором антисептика. Перед операцией обрабатывают лицо больного одним из имеющихся раст­ воров кожного антисептика и полость рта 0,12% раствором хлоргексидина или его производных и изолируют операционное поле стерильными простынями. В настоящее время для обработки кожи используют как наиболее эффективные кожные антисептики (октенисепт, эрисан, диасептик 30, миросептик), так и электрохимически-активированные растворы гипохлорита натрия. С помощью перечисленных мер создают барьер для экзогенной инфекции, которая в 90% случаев попадает из внешней среды при нарушении стерильности во время операций: из воздуха, контактным путем, вследствие инфицирования шовного материала, инструментов и аппаратов. Инфицирование может происходить эндогенным путем: с кожи, из полости рта, ЛОР-органов. Большое значение в активации эндогенной инфекции имеют факторы неспецифической защиты пациента и его иммунитета. Большое значение, особенно при воспалительных заболеваниях, приобретает перекрестная больничная инфекция, которая часто становится причиной развития послеоперационных гнойных осложнений. Соблюдение правил асептики имеет большое значение для охраны врача, медицинского персонала и пациентов от заражения вирусными гепатитами С и В, сифилисом, туберкулезом, столбняком, сибирской язвой, ВИЧ-инфекцией. Важное звено асептики — стерилизация инструментов. Она состоит из предстерилизационной очистки, упаковки, стерилизации, контроля ее эффективности и доставки инструментов к месту операции. Механическую очистку инструментов, шприцев или держателей карпул, систем аппаратов проводят с использованием щеток и стерильных моющих средств, антисептиков. Особенно тщательно необходимо обрабатывать боры, фрезы, дисковые пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инструменты для выполнения остеотомии. Механическую и антисептическую очистку инструментария дополняют его ультразвуковой обработкой. После вмешательств по поводу гнойных процессов инструменты подвергают особенно тщательному механическому очищению и дополнительно замачивают в растворах антисептиков. Стерилизацию инструментов проводят с помощью физических факторов или химических веществ. К физическим способам стерилизации относятся паровая, горячевоздушная (суховоздушная) стерилизация, фильтрование, воздействие инфракрасным и радиационным излучением. В настоящее время наиболее распространена стерилизация в сухопаровых стерилизаторах с пакетированием каждого инструмента. При воздушной стерилизации применяют крафт-пакеты, при паровой — растительный многослойный пергамент. Наиболее надежна многослойная упаковка. Организация помощи населению по профилю челюстно-лицевой хирургии 27 Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемосорбции, лимфосорбции) очищают и стерилизуют в газовом стерилизаторе. Наконечники стоматологических бормашин стерилизуют путем кипячения в вазелиновом масле с последующим центрифугированием. Химическая стерилизация наиболее эффективна в виде низкотемпературного воздействия с использованием газов формальдегида и этиленоксида. Такая стерилизация очень удобна, так как ее продолжительность — всего 20 мин. Перевязочный материал: салфетки, тампоны, шарики, бинты — запаковывают в полотенце или простыню и закладывают в биксы, стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132,9 °С в течение 20 мин. Так же стерилизуют халаты и простыни. Шовный материал сначала обрабатывают в тройном растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют путем кипячения в дистиллированной воде в течение 20 мин. Эффективно также использование пакетированных одноразовых игл с шовным материалом. Защитные пластинки, каппы, зубные шины после ополаскивания в проточной воде в течение 1 мин дезинфицируют в 0,5% растворе хлоргексидина, средстве МД-520 (50% глутаровый альдегид и 50% хлорид алкилбензил-диметиламмония), 0,1% раствором Дезоксона♠, 6% растворе водорода пероксида (Водорода перекиси♠), а также применяют плазменную дезинфекцию. После обработки дезинфицирующим средством ортопедические лечебные шины, каппы и зубные протезы промывают в проточной воде. Для контроля стерилизации ампулы с бензойной кислотой, резорцинолом (Резорцином*), порошком аскорбиновой кислоты или янтарной кислоты, пилокарпином закладывают между инструментом и упаковочным материалом. Эти лекарственные вещества имеют высокую точку плавления (110–200 °С), и их расплавление свидетельствует об оптимальной температуре стерилизации. Стерильность предоперационных комнат, операционных блоков, материалов и инструментария проверяют с помощью бактериологического метода: посевом в аэробных и анаэробных условиях, а также помещая в биксы пробирки со спороносной непатогенной культурой микроорганизмов. Отсутствие роста микроорганизмов свидетельствует о стерильности инструментов и материалов. Постоянный контроль процесса стерилизации можно осуществлять, закладывая в боксы биологические индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспоры столбняка, сибирской язвы, микобактерии туберкулеза, вирусы (в том числе ВИЧ), грибы, холерный вибрион трудно уничтожить и наиболее эффективны в борьбе с ними дезинфицирующие средства высокого и среднего уровней. В стационарных отделениях по профилю челюстно-лицевой хирургии необходимо обследование персонала на носительство опасных и вирусных инфекций. Персонал должен ежегодно проходить диспансеризацию с исследованием крови на наличие вирусов гепатита А, В, С, D, ВИЧ, а также 2 раза в год необходима вакцинация против гепатита В и дифтерии. Учитывая увеличение числа пациентов, инфицированных ВИЧ, и больных СПИДом, при выполнении неотложных операций необходимо принимать меры повышенной предосторожности и работать в двойных перчатках и очках, пользоваться только одноразовыми инструментами. Так же посту- 28 Глава 2 пают при выполнении срочных операций больным с выявленными формами ВИЧ-инфекции. Операционный материал должен быть утилизирован и уничтожен. Антисептика Химическая антисептика предусматривает воздействие химических веществ на микрофлору, клеточные элементы в ране и организм в целом. С этой целью применяют фурановые препараты, кислоты, окислители, красители, детергенты, производные хиноксалина, метронидазол, антисептики: гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин♠), повидон-йод (Бетадин♠), поверхностно-активные антисептики диметилсульфоксид (ДМСО), кетамин, этоний. Выраженное действие на воспалительный, гнойный процесс оказывают лекарственные вещества на гидрофильной основе, например полиэтиленоксидного геля. Высокой осмотической активностью обладают Диоксидиновая♠, Йодопироновая♠ мази, азолы на водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей: диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин♠), гидроксиметилхиноксалиндиоксид + тримекаин (Диоксизоль♠), метилурацил + облепихи масло + сульфаэтидол (Гипозоль♠), Винизоль♠. При биологической антисептике применяют антибиотики, протеолитические ферменты бактериального и растительного происхождения, бактериофаги, иммунные препараты. Антибиотики можно назначать эмпирически в тех случаях, когда не установлен микробный агент или агенты. Если последние выделены и идентифицированы, антибиотикотерапию проводят этиотропно. В определенных клинических ситуациях следует целенаправленно заменять один антибиотик другим (ступенчатая антибактериальная терапия). Из антибактериальных препаратов преимущества имеют макролиды, хорошо сочетающиеся с другими средствами и оказывающие иммуномодулирующее действие. Иммунные средства используют для активной и пассивной иммунизации. Очень важны иммунные препараты для предупреждения столбнячной инфекции и газовой гангрены. В комплексном лечении применяют неспецифические защитные препараты, в том числе стимуляторы фагоцитоза. Из неспецифических стимуляторов наиболее часто используют метилурацил, бендазол (Дибазол♠), натрия нуклеинат, лимонника китайского плоды (Лимонника плодов настойка♠), женьшень (Женьшеня настойка♠), хлорохин (Делагил♠), лизоцим, биологически активную добавку Милайф. В комплекс средств для общеукрепляющего лечения включают аскорбиновую кислоту (Витамин С♠), тиамин (Витамин В1♠), рибофлавин (Витамин В2♠), пиридоксин (Витамин В6), цианокобаламин (Витамин В12♠), никотиновая кислота (Витамин PP♠). С целью коррекции иммунитета используют левамизол (Декарис♠), Тимоптин♠, альфа-глутамил-триптофан (Тимоген♠), тимуса экстракт (Тималин♠, Тактивин♠). Для правильного применения этих препаратов необходимы диагностика иммунных нарушений и индивидуальный подбор иммунокорректора. Организация помощи населению по профилю челюстно-лицевой хирургии 29 Этические и правовые нормы в челюстно-лицевой хирургии Новые политические и экономические условия в России способствовали развитию челюстно-лицевой хирургии, благодаря современному оснащению, внедрению более эффективных методов лечения, а главное, благодаря повышению профессиональных теоретических и практических знаний и профессионального мастерства врачей. Однако при этом возникает проблема совершенствования взаимоотношений «пациент—врач», которые должны быть основаны на совести, высокой нравственности специалиста, честном отношении к своим обязанностям. Выпускник высшего медицинского образовательного заведения дает клятву врача и должен честно выполнять врачебный долг. В то же время необходимо доверие пациента врачу. От врача и пациента требуется создание доверительных взаимоотношений, основанных на общечеловеческой и медицинской этике и деонтологии. Нарушение или отсутствие взаимопонимания между пациентом и врачом, несоблюдение врачом и медицинским персоналом принципов этики и деонтологии, нетерпимость и отсутствие сострадания к больному часто приводят к возникновению конфликтных ситуаций. Врач и медицинский персонал должны знать юридические права пациента. Для предотвращения конфликтов между пациентом, с одной стороны, и врачом, средним и младшим медицинским персоналом — с другой, необходимо совершенствовать отношения «пациент–врач». Начиная лечение пациента в стационаре по профилю челюстно-лицевая хирургия, врач должен рассказать ему о состоянии его здоровья и непосредственно о характере патологического процесса в области лица, шеи, лицевого черепа, полости рта и его органов и довести до его сведения, какое обследование предстоит провести для установления окончательного диагноза, а также возможный план лечения. Важно получить от больного информированное согласие на лечение. Необходимо, чтобы при выполнении обследования и подготовке пациента к лечению медицинский персонал работал в согласии с врачом. Большое значение имеют аккуратное и правильное ведение медицинской документации и фиксирование в истории болезни информированного согласия пациента. Врач и подчиненный ему медицинский персонал должны помнить, что оказание неотложной и плановой медицинской помощи населению основано на законе об охране здоровья населения, актах гражданского кодекса РФ и правилах договора между пациентом и медицинским учреждением. Взаимоотношения врача и пациента отражены в Федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Пациент имеет большие права при получении медицинской помощи: гуманное отношение в клинике, право на выбор врача, право просить провести консилиум для обсуждения характера диагностированного у него заболевания и предложенного лечения. Пациент имеет право на соблюдение в клинике врачом и медицинским персоналом врачебной тайны, допуск адвоката или другого представителя властных структур при обсуждении спорных вопросов, а также может претендовать на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при лечении. В то 30 Глава 2 же время пациент обязан соблюдать правила внутреннего распорядка лечебного учреждения и не нарушать режим, предписанный ему врачом. Особенно важно получить информированное согласие пациента на выполнение оперативного вмешательства. Врач должен рассказать о предстоящих предоперационных инвазивных диагностических методах исследования и возможном риске и побочных явлениях. В ходе обследования после установления окончательного диагноза врач освещает суть операции, ее последствия для здоровья пациента, возможный риск, осложнения. Необходимо предоставить сведения об альтернативном лечении, в том числе без операции, или исходе болезни, а также о предполагаемом качестве жизни во всех вариантах лечения или отказа от него. В такой важной беседе не следует пугать пациента, а в опасных для здоровья и жизни ситуациях врач должен применить индивидуальный подход, проявить особую чуткость и гуманность. Необходимо получить от больного информированное согласие на операцию и зафиксировать этот документ в его истории болезни. Если по каким-либо причинам больной не может дать согласие на операцию, а промедление с ее выполнением представляет угрозу его жизни, желательно получить согласие близких пациента, в других случаях решение принимает консилиум специалистов и его фиксируют в истории болезни. Учебники, руководства, монографии, директивные документы по челюстно-лицевой хирургии, описания клинических проявлений болезней и травм, методов исследований и их возможных результатов, предлагаемых консервативных и хирургических методов лечения дают основополагающие сведения о патологических процессах. Необходимо проводить клинические разборы, обсуждать ошибки, допущенные при лечении больного, учиться на них, повышать квалификацию специалистов. Челюстно-лицевой хирург должны подтверждать 1 раз в 5 лет свою квалификацию, пройдя цикл обучения на соответствующей стоматологической кафедре усовершенствования врачей высшего медицинского учебного заведения. Врачи, работающие в челюстно-лицевых стационарах, должны повышать свою квалификацию по специальности «челюстно-лицевая хирургия». Их знания оценивают на сертификационных и квалификационных экзаменах, позволяющих контролировать уровень подготовки врачей, знание ими новых методов лечения и технологии. Вопросы 1. Перечислите основные подразделения отделения челюстно-лицевой хирургии. 2. Перечислите основной инструментарий для работы челюстно-лицевого хирурга. 3. Дайте определение понятий «асептика», «антисептика». 4. Перечислите основные методы и средства асептики, антисептики. Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Т.Г. Робустова, А.Ю. Дробышев В челюстно-лицевой хирургии перед выполнением вмешательства необходимо получить добровольное информированное согласие пациента на операцию. Для этого врач обсуждает с ним суть операции, возможный риск и ожидаемые результаты, а также может предложить альтернативные варианты лечения, отметив их возможные последствия. На основании полученной информации пациент принимает решение. Большинство оперативных вмешательств на лице, шее, в полости рта выполняют в положении больного лежа в стоматологическом кресле или на операционном столе. Перед операцией пациента необходимо обследовать с учетом патологического процесса, сложности вмешательства, возраста, общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и соответственно подготовить. Перед операцией (кроме неотложных) больному проводят санацию полости рта, обеспечивающую ее хорошее гигиеническое состояние. Накануне операции пациенту следует принять душ или гигиеническую ванну, тщательно побриться и сбрить волосы на операционном поле и вблизи него. При выполнении срочных вмешательств это делают непосредственно перед поступлением в перевязочную или операционную. В стационаре больного привозят в операционную и на столе накрывают стерильными простынями. Перед операцией кожу лица пациента обрабатывают спиртом или дезинфицирующим раствором, например 0,2–0,5% раствором хлоргексидина. В стационаре операции производят под местной анестезией или общим обезболиванием (см. главу 5). При выполнении операций необходимо помнить о сложности строения лица, шеи, лицевого черепа, органов полости рта и высоких требованиях, предъявляемых к результатам оперативных вмешательств. Цель операции — удаление патологического очага, устранение нарушений функций пораженного органа и эстетики лица. Основополагающие правила оперативных вмешательств: ••анатомическая доступность, обеспечивающая рассечение тканей и подход к патологическому очагу без повреждения жизненно важных органов и образований; 32 Глава 3 ••физиологическая дозволенность, обеспечивающая сохранение функции органа или органов после выполнения максимально щадящей операции; ••расширение возможностей операции благодаря использованию механи- ческих и других вспомогательных технологий при ее выполнении. Различают три этапа выполнения оперативного вмешательства: ••формирование оперативного доступа, позволяющее при наименьшей травме обеспечить рациональный подход и наилучшие условия для манипуляций, т.е. лучший доступ при наименьшей травме; ••осуществление оперативного вмешательства с использованием наиболее эффективного метода; ••выход из операции — ее окончание с восстановлением целостности тканей. В процессе выполнения оперативного вмешательства следует различать ряд действий: разрез (incisio) (продольный, поперечный, косой, угловой, комбинированный); рассечение (tomia) тканей или органов; наложение свища (stomia); сечение (sectio); прокол (punctio); удаление (ectomia); иссечение (resectio); отсечение (amputatio); вычленение (exarticulatio); наложение шва (rhaphia). В зависимости от интенсивности кровотечения различают бескровные и кровавые вмешательства. В челюстно-лицевой области производят преимущественно кровавые операции, а бескровные, к которым относятся вправление ВНЧС, шинирование челюстей и др., — в единичных случаях. В зависимости от целей, характера и объема выделяют оперативные вмешательства: радикальные, при выполнении которых полностью удаляют патологический очаг, и паллиативные, направленные на уменьшение выраженности и частичное устранение симптомов заболевания. Операции могут быть одномоментными, двухмоментными и многоэтапными. В зависимости от сроков выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции. Первые производят по жизненным показаниям (трахеостомия, остановка кровотечения, удаление инородного тела из ротоглотки и дыхательных путей). Срочные операции осуществляют сразу после уточнения диагноза и предоперационной подготовки (вскрытие гнойных очагов при абсцессе, флегмоне, лимфадените, периостите и остеомиелите челюстей, а также при их осложнениях). Плановые вмешательства выполняют после полного и всестороннего обследования больного и предоперационной подготовки. В зависимости от целей операции могут быть лечебными (удаление патологического очага, восстановление эстетики, функции) и диагностическими (пункция, биопсия). При выполнении операции на лице, лицевом черепе, органах полости рта используют определенные инструменты, среди которых различают: ••режущие: скальпели, ножницы; ••сверлящие и пилящие: пилы для костей, боры, фрезы, дрели; ••скоблящие: долота, кюретажные ложки, рашпили; ••колющие: инъекционные, сшивающие, пункционные иглы, троакары; ••оттесняющие: ранорасширители, зеркала, шпатели, крючки, элеваторы, лопатки, диссекторы; Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии 33 ••зажимные: кровоостанавливающие (зажим Кохера, Пеана, Бильрота), за- жимы — держатели для органов и тканей, белья, лигирования сосудов, наложения швов, иглодержатели, костные кусачки для челюстей, мукотомы, пинцеты (анатомический, хирургический, стоматологический, глазные небольшого размера, анатомический и хирургический); ••зондирующие и бужирующие: набор слюнных зондов, желобоватый, пуговчатый, полый зонды, зонд Кохера для подведения лигатуры под сосуд крупного калибра; ••стоматологические инструменты для удаления зубов и корней: щипцы, элеваторы; ••механизированные инструменты для челюстно-лицевой хирургии: дерматомы различных конструкций; аппараты с накостными зажимами или клеммами для остеосинтеза (аппараты Рудько, Карапетяна, Збаржа, Пенна–Брауна, Вернадского, Любарского, Уварова, Панчохи); штифтовые аппараты (Ермолаева и Кулагова, Маслова, Осипяна и др.); сшивающие костные аппараты (Жадовского, Карапетяна); компрессионные аппараты (Кагановича, Соловьева и Магарилла, Бадзошвили, Чудакова); компрессионно-дистракционные аппараты (Скагера, Швыркова, Швыркова–Шамсутдинова, Рогинского, Мелкого, Кацевляка). При выполнении операций в области лица и на костях лицевого черепа применяют следующие материалы: марлевые салфетки, тампоны, марлевые полоски, пропитанные йодоформной жидкостью, шовные нити. Любой шовный материал — инородное тело, которое может вызвать более или менее выраженную воспалительную реакцию. Шовный материал должен отвечать следующим требованиям: быть стерильным, гипоаллергенным, нетоксичным, прочным и соответствовать по диаметру задачам определенного хирургического действия и способствовать созданию прочного соединения тканей — рубца. Для каждой ткани подбирают нить наименьшего диаметра, но достаточно прочную. Существует два основных вида шовного материала — рассасывающийся и нерассасывающийся. Первый удалять не нужно, второй удаляют. Из рассасывающегося шовного материала наиболее часто используют кетгут, который сохраняет прочность в тканях в течение 5–7 дней (кетгут, специально обработанный хромом, — 9–14 дней). Однако шовный материал из кетгута вызывает воспалительную реакцию, поэтому его использование при операциях на лице нежелательно. К шовному материалу, применяемому для наложения погружных швов, предъявляют следующие требования: погружные швы, остающиеся в тканях как инородное тело, должны быть биосовместимыми, атравматичными, прочными и резорбтивными. Наружные швы не должны раздражать ткани, должны обладать прочностью и обеспечивать эстетический эффект. К резорбтивным, или рассасывающимся, относятся шовные нити из естественных (кетгут-плана, кетгут-хрома, коллагена) и синтетических (целлюлозы, полигликолидов, полидиоксанона) материалов. Нерассасывающиеся нити также изготовляют из естественных (льна, хлопка, шелка, конского волоса) и синтетических [полиамидных, полиэфирных, фторомерных (капрон, нейлон, 34 Глава 3 дакрон, лавсан, этибонд, мерсилен, полиэстер, марилон)] материалов. В зависимости от строения различают плетеную, крученую и монофиламентную нити. Наиболее эстетичный рубец и менее выраженная воспалительная реакция наблюдаются при использовании нити из синтетического материала. Размер шовной нити зависит от особенностей операции. Основные условия использования того или иного шовного материала — легкость обращения с ним и его способность прочно удерживать узел. Следует помнить, что каждый лишний прокол тканей ухудшает косметический эффект и создает угрозу развития воспаления. При наложении разных шовных материалов фиксация их зависит от узлов. При лигировании сосудов применяют два или три шва; погружные швы фиксируют также двойным или тройным узлом; на лице фиксация нитей должна быть атравматичной, поэтому используют только двойной узел. В качестве шовного материала используют также титановые пластины, винты и сетку. На кость накладывают никелид-титановую проволоку с памятью формы, титановые мини-пластины, укрепляемые мини-винтами. Оперативное вмешательство состоит из трех последовательно выполняемых этапов: послойного разъединения тканей острым и тупым путем; выполнения хирургических манипуляций на патологическом очаге; восстановления анатомии и функции органов и тканей посредством соединения их составляющих. При выполнении операции важен правильный выбор хирургического доступа с учетом локализации, формы и размера рассекаемых тканей, особенностей их разделения и инструментов для осуществления каждого действия, что обеспечит минимально травматичное, но достаточное раскрытие раны. Хирургический доступ должен обеспечить хороший обзор зоны «интереса», наименьшее повреждение тканей и сохранение эстетики лица. Важное условие хирургических действий — максимальное сохранение целостности сосудов, нервов, фасциальных прослоек и мышечных пучков. Область лица характеризуется обширной сетью сосудов и поверхностным расположением нервов, особенно лицевого. Делая разрезы на лице, нужно хорошо знать ход ветвей лицевого нерва и крупных сосудов (рис. 3.1, а). Ножи хирургические — скальпели — предназначены для выполнения разрезов и рассечения тканей. По форме различают брюшистые, остроконечные, прямые скальпели, которые могут представлять собой единый инструмент или сборный со съемным лезвием. При проведении разрезов в области лица следует использовать одноразовые лезвия скальпелей разных размеров в зависимости от вида рассекаемых тканей (рис. 3.1, б). Лезвие скальпеля должно быть острым, а движение им непрерывным. При определенной сопротивляемости тканей лезвие быстро затупится, в связи с чем потребуется его замена. Рассечение тканей строго послойное во избежание случайного повреждения крупных сосудов и нервов. Лезвие должно рассекать покровные ткани под углом 90°, чтобы края раны не имели наклона, что позволит их правильно сопоставить (рис. 3.1, в). В других случаях создается неправильный угол наклона тканей, вследствие чего ухудшается кровоснабжение, увеличивается их травмирование, а иногда развивается некроз краев раны. Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии 35 а б в Рис. 3.1. Выполнение разрезов на лице и шее: а — линии разрезов; б — виды скальпелей; в — правильное и неправильное направления рассечения тканей При выполнении разрезов на лице и шее, а также в полости рта скальпель держат как писчее перо или смычок; если требуется длинный разрез, инструмент можно держать как столовый нож. Рассечение тканей можно производить ланцетообразным электродом электроножа или лазерным скальпелем, что позволяет одновременно осуществлять гемостаз. Использование лазерных хирургических аппаратов (рис. 3.2, а) обеспечивает дифференцированное воз- Глава 3 36 действие на ткани лица, слизистую оболочку рта, надкостницу, костную ткань благодаря выбору параметров лазерного излучения соответственно оптической плотности ткани. В хирургии полости рта используют также пьезохирургический прибор «Piezosurgery» (рис. 3.2, б). б а Рис. 3.2. Аппараты для щадящей хирургии: а — лазерный аппарат; б — пьезохирургический прибор Ножницы хирургические служат для разделения или отделения тканей либо их частей. В зависимости от типа соединения лезвий различают шарнирные (лезвия двигаются навстречу друг другу) и гильотинные (лезвия выдвигаются одно на другое) ножницы, по форме лезвия — прямые, вертикально (ножницы Рихтера) и горизонтально (ножницы Купера) изогнутые. Разрез на коже лица и шеи необходимо проводить по ходу нервов и сосудов с учетом типа тканей и вдоль естественных складок и борозд: носо-губной складки, средней и поперечной борозд, а при возрастных изменениях кожи — по новым, образовавшимся бороздам (рис. 3.1, а). Мимические мышцы иннервируются лицевым нервом. Они располагаются перпендикулярно бороздам и складкам лица, поэтому их разъединяют по ходу волокон. Очень важно учитывать ход таких мышц, как мышца, опускающая угол рта; мышца смеха; мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; мышца, опускающая нижнюю губу. Мышцы разводят или отделяют от кости в месте прикрепления к ней и при зашивании фиксируют в этом месте. Особая осторожность необходима при выполнении оперативного вмешательства на круговой мышце рта: ее всегда раздвигают, расслаивают или рассекают по ходу волокон и фиксируют тонкими погружными швами. Поперечную мышцу подбородка или щечную мышцу лучше отделить от кости тупым путем и, сместив ее книзу, наложить швы на уровне сухожильных пучков у мест прикрепления. При рассечении тканей в височной, скуловой, щечной, околоушной, поднижнечелюстной, позадичелюстной областях необходимо Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии 37 выделять конечные ветви лицевого нерва: височные, скуловые, щечные, краевую ветвь нижней челюсти, шейную. Особенно осторожно рассекают ткани фасций и паренхимы околоушной слюнной железы. При обширных операциях следует выделить ствол лицевого нерва до входа в слюнную железу и от него выделять периферические нервы. В других случаях разрезы в боковых отделах лица проводят радиально от козелка уха строго по ходу ветвей лицевого нерва. Чувствительная иннервация лица осуществляется периферическими нервами первой, второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также от ветвей шейного сплетения. Выполняя операции на лице и шее, необходимо учитывать ход ветвей нервов и рассечение производить параллельно им. При рассечении следует помнить о расположении угла нижней челюсти по отношению к лицевым артериям и венам: в височной области — поверхностной височной артерии и ее ветви — средней височной артерии. На шее при послойном рассечении тканей пересекают фасцию шеи и подкожную мышцу. Двубрюшную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы чаще отодвигают кзади, а при необходимости рассекают в нужном месте, при этом отсепаровывают их от сосудов, нервов и берут на лигатуру. При выполнении вмешательства в области челюстно-подъязычной мышцы ее отсепаровывают от внутренней поверхности нижней челюсти, от которой отделяют также переднее брюшко двубрюшной мышцы при отсечении подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Следует иметь в виду, что это всегда опасно в связи с возможным западением языка и развитием асфиксии. При формировании лоскутов мягких тканей следует соблюдать определенные правила, чтобы не возникли такие осложнения, как некроз, расхождение краев раны, разрывы. Для предупреждения некроза лоскута его верхушка не должна быть шире основания (исключением могут быть случаи, когда у основания расположена крупная артерия), а края должны быть параллельны или постепенно сходиться на конус; по возможности у основания лоскута нужно обеспечить достаточное кровоснабжение по осевой линии и исключить его травмирование (скручивание, растяжение). Предупредить расхождение краев раны позволяют их тщательное совмещение, отсутствие травмирования и натяжения. Предотвращение разрывов и отрывов лоскута обеспечивается правильным планированием его размеров и послойным рассечением тканей, отсепаровыванием их от кости; необходимо избегать травмирования краев раны пинцетом и зажимами. При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания тканей. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим раствором натрия хлорида или накрывать влажной губкой. В процессе выполнения вмешательства необходимо проводить тщательный гемостаз. Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется ветвями наружной сонной и внутренней сонной артерий. Ветвь наружной сонной артерии — наружная челюстная артерия может попасть в зону оперативного вмешательства в поднижнечелюстном треугольнике. 38 Глава 3 Производя операцию на лице, следует помнить о ходе крупных сосудов: лицевой артерии, идущей через поднижнечелюстную область, нижний отдел околоушно-жевательной, щечную, подглазничную области, и поверхностной височной артерии, расположенной в височной области. В верхнебоковом отделе шеи нужно фиксировать внимание на ходе сонной артерии и отходящих от нее сосудах, а также яремной вене, в которую оттекает кровь от тканей лица через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение, связанные с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. При кровотечении из крупного сосуда для его временной и быстрой остановки осуществляют пальцевое прижатие сосуда, а для окончательной остановки кровотечения накладывают кровоостанавливающий зажим. Нельзя зажим накладывать вслепую, необходимо хорошо видеть сосуд, тогда надежно перекрывается ток крови и не повреждаются соседние ткани и сам сосуд. Мелкие сосуды перевязывают непосредственно у зажима, а крупные выделяют, накладывают на них зажимы и перевязывают и только после этого рассекают сосудистый ствол и стволик. При капиллярных кровотечениях иногда осуществляют тугую тампонаду раны. К ней также прибегают, работая в крыловидно-нёбной ямке, когда кровит внутренняя челюстная артерия или не удается установить источник кровотечения. Тугую тампонаду сочетают с местными гемостатическими препаратами: раствором водорода пероксида, горячим изотоническим раствором натрия хлорида, используя гемостатическую губку — «Спонгостан», «Жельфорум», коллагеновые и желатиновые материалы, в том числе с фибриновым клеем. Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем прижатия сосуда марлевым тампоном или временного наложения кровоостанавливающего зажима. При перерезке сосуда следует наложить кровоостанавливающие зажимы на его концы и перевязать их кетгутом. При выделении сосуда следует взять его на лигатуры и только после этого перерезать каждый конец. В хирургической стоматологии используют как эластичные, так и жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, Сытинского. В отдельных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном применяют тромбин или иные гемостатические препараты. Остановку кровотечения можно осуществлять с помощью диатермокоагуляции — точечного прикосновения к кровоточащему сосуду, не дотрагиваясь до других тканей во избежание ожога. Для остановки кровотечения используют также микроволновый ультразвуковой нож, аргоновый лучевой коагулятор, лазеры. Правильно проведенный гемостаз позволяет хирургу работать в «сухой» операционной ране. При выполнении оперативного вмешательства на лице и в полости рта необходимо строго соблюдать технические условия наложения швов. Форму иглы, которую применяют при работе на тканях лица, выбирают в зависимости от их строения: при наложении швов на кожу следует использовать острые режущие (трехгранные) иглы, на рыхлые мягкие ткани — круглые, конусообразные. Иглы бывают разной длины и диаметра, и всегда следует выбирать нужную или периодически менять их в зависимости от этапа операции. Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии 39 Необходимо бережно относиться к кожным краям раны и фиксировать их тонкими крючками или с помощью ниток-держалок. Далее рассекают подкожную основу. Обнаженную фасцию нужно приподнять пинцетом или через отверстие в ней ввести желобоватый зонд и рассечь по нему фасцию. Жевательные мышцы (собственно жевательная, височная) в одних случаях расслаивают (выделяют отдельные пучки по ходу волокон), в других — отсекают часть пучков. Если последующие хирургические действия предполагают выполнять в области угла или ветви нижней челюсти и височной области, то собственно жевательную мышцу отсекают в области угла нижней челюсти, височную — в нижнем отделе чешуйчатой части височной кости. При наложении швов иглу в центре или на треть длины от острого конца фиксируют иглодержателем. Иглу устанавливают перпендикулярно к поверхности раны и, прокалывая ткани без излишнего усилия, как бы повторяют в них ее изгиб (рис. 3.3, а). Работать должна только кисть хирурга. Пропуская иглу и нить через другой край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, стараясь не травмировать ткани. Совместив края раны без натяжения и стягивания, завязывают узел. Раны следует зашивать послойно, накладывая швы на мышцы, фасции, подкожную основу, подслизистую ткань, слизистую оболочку, кожу (рис. 3.3, б). Необходимо проверять каждый слой зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и в ней не скопилась кровь. Для предотвращения этого погружные швы не должны быть туго затянуты. Края препарированной раны соединяют адаптирующим швом. а б в г д Рис. 3.3. Наложение швов на раны в области лица и шеи: а — положение иглы при зашивании раны; б — погружной шов; в — узловые швы; г — непрерывный шов; д — матрацный шов 40 Глава 3 Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное сближение краев раны. При наложении узловых швов на кожу края раны должны ровно соприкасаться (рис. 3.3, в). Узел шва всегда должен быть смещен в сторону от линии раны. Можно накладывать непрерывный шов под эпидермисом, благодаря чему рубец менее заметен (рис. 3.3, г). Возможно завертывание краев раны внутрь или выступание одного края над другим. Для того чтобы предотвратить завертывание краев раны, накладывают матрацные швы (рис. 3.3, д). Нить завязывают обычным узлом, не касаясь раны руками. После операции до наложения швов или во время послойного ушивания раны может потребоваться ее дренирование, чтобы в глубине раны между слоями тканей не скапливалась жидкость, не образовывались полости и, следовательно, не было условий для развития инфекции. Наиболее эффективная мера профилактики этого — дренирование раны. В качестве дренажей можно использовать трубки из мягкой резины, латекса, поливинилхлорида, фторопласта. Глубина погружения, направление введения и продолжительность функционирования дренажей зависят от особенностей патологического процесса, вида операции и течения послеоперационного периода. Особое место и виды дренирования применяют при вскрытии гнойных ран. В некоторых случаях в качестве дренажей, вводимых на 1–2 дня, используют марлевые полоски. Вторичные швы применяют при хирургической обработке раны, лечении гнойных процессов в тканях лица. Перед наложением вторичных швов удаляют грануляции, освежают края раны. После наложения вторичных швов в ране не должно быть карманов и полостей, нерассасывающихся лигатур. Из вторичных швов наиболее эффективны швы Спасокукоцкого, вертикальный петлеобразный и многостежковый обвивной швы. Фасции шеи (поверхностную пластинку) и околоушной области сшивают непрерывным и узловым швами из рассасывающихся материалов. На мышцы накладывают узловые или непрерывные швы параллельно ходу пучков и завязывают их слабо, чтобы не вызвать атрофию мышечной ткани. Для сшивания мышц, рассеченных поперек хода их волокон, используют П-образные швы, лучше с захватом фасции. Операции в полости рта имеют некоторые особенности, обусловленные необходимостью выполнения вмешательств на слизистой оболочке губ, щек, альвеолярных отростков. На нёбе, языке, в подъязычной области, в полости рта разрезы проводят острым одноразовым скальпелем. При осуществлении операции на слизистой оболочке губ и щек обязательно применяют проводниковую анестезию, чтобы расчеты размеров иссечения и рассечения тканей были точными. После этого делают линейные сходящие­ ся разрезы, выкраивают треугольные лоскуты, производят клиновидное иссечение тканей. В зависимости от целей операции обращают внимание на подслизистую клетчатку с расположенными в ней слизистыми железами. В некоторых случаях перевязывают сосуды. При выполнении операции в щечной области обязательно фиксируют выводной проток околоушной железы, выше и ниже которого проводят разрезы параллельно ему. Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии 41 Производя манипуляции у заднего брюшка двубрюшной мышцы, шилоподъязычной мышцы, под телом поднижнечелюстной железы, у переднего края жевательной мышцы, а также направляясь вверх к внутреннему углу глаза по поверхности щечной мышцы, следует предусмотреть расположение лицевой артерии, а также находящейся более поверхностно одноименной вены. В одних случаях эти сосуды следует отодвинуть и обойти, в других — взять на лигатуру и перевязать. От этих магистральных сосудов отходят ветви: подбородочная артерия, артерии верхней и нижней губы, которые анастомозируют друг с другом и с аналогичными сосудами, расположенными на противоположной стороне. В ходе выполнения оперативного вмешательства их следует выделять и перевязывать. В преддверии рта производят вмешательства на слизистой оболочке свободной и прикрепленной десны. При выполнении вмешательств на свободной десне делают поперечные или продольные разрезы. На прикрепленной десне рекомендуется проводить полуовальные, углообразные (рис. 3.4, а) или трапециевидные (рис. 3.4, б) разрезы до кости, иногда по десневому краю, при этом скальпель должен быть расположен под углом 90° к кости. Далее откидывают слизисто-надкостничный лоскут с помощью распатора. При осуществлении вмешательства на челюстях нужно делать разрезы в области неподвижной десны, отступив от патологического очага в кости. Это позволяет хорошо совместить края раны и зашить ее. а б Рис. 3.4. Формирование слизисто-надкостничных лоскутов углообразной (а) и трапецие­ видной (б) формы в полости рта Хирургический доступ к телу верхней и/или нижней челюстей — линейный разрез в месте прикрепления десны у ее границы со свободной слизистой оболочкой. При формировании доступа в крыловидно-нижнечелюстное пространство разрез делают в области слизистой оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки и далее тупым путем проходят в пространство. Подходя к телу верхней челюсти, следует скелетировать ее, стараясь вместе с надкостницей поднять ветви подглазничного нерва, выходящие из подглазничного отверстия, и не травмировать ствол нерва. Производя манипуляции в области тела нижней челюсти и симфиза, также нужно отделять ткани единым блоком, чтобы не были травмированы подбородочный нерв, ветви сплетения, петля подбородочного нерва. 42 Глава 3 При выполнении оперативных вмешательств на костных тканях лицевого черепа требуется осторожное и щадящее отношение к надкостнице: ее отслаивают единым блоком в зоне операции. Остеотомию с помощью бормашины и специальных костережущих аппаратов проводят с обязательным охлаждением до температуры не выше 40 °С, используя изотонический раствор натрия хлорида или натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Рингера раствор♠) (рис. 3.5). В настоящее время широко используют ультразвуковой хирургический аппарат. Пьезохирургический аппарат также работает с охлаждением, бережно сохраняя здоровые сосуды, нервы, мягкие ткани. Рис. 3.5. Система охлаждения, используемая при операциях на костях черепа При осуществлении операции в подъязычной области фиксируют проток поднижнечелюстной слюнной железы и его выводное отверстие. Выполняя операции в дистальных отделах подъязычного пространства, следует помнить о расположении язычного нерва, одноименных артерии и вены во избежание их повреждения. Хирургический доступ в подъязычную область формируют с помощью разрезов по внутренней поверхности альвеолярной части нижней челюсти, направляя скальпель в сторону кости, и далее тупым путем проникают в передние и дистальные отделы пространства. Осуществляя оперативное вмешательство на языке, его фиксируют с помощью марлевой салфетки или берут на лигатуру. На поверхности языка проводят полулунные разрезы слизистой оболочки с частью подслизистого слоя. При выполнении манипуляций в глубоких отделах языка делают вертикаль- Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии 43 ные разрезы и далее используют распатор, ножницы Купера, «Москит». После остановки кровотечения накладывают погружные швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сшивают матрацными швами кетгутом или синтетической нитью, реже — шелком. При вскрытии ограниченных абсцессов рекомендуют производить горизонтальные разрезы в месте наибольшего выбухания: в боковых отделах, на спинке и кончике языка. Разрезы на нёбе делают, учитывая выход сосудисто-нервного пучка из большого нёбного и резцового отверстий. При выполнении операции на нёбе рекомендуют изготавливать защитные пластины, которые надевают на рану в послеоперационном периоде. При зашивании слизистой оболочки и надкостницы фиксируют внимание на положении иглы под углом 90° (рис. 3.6, а). В зависимости от глубины рассечения тканей в полости рта накладывают узловые или непрерывные швы на слизистую оболочку (рис. 3.6, б, в). После вскрытия абсцессов в полости рта раны дренируют тонкими трубочками, половинами трубок или полосками перчаточной резины. Дренажи следует фиксировать шелковыми или полиамидными нитями к зубам или пластырем к коже лица во избежание оставления их в ране или проталкивания вглубь тканей. Помимо дренирования ран полосками тонкой резины и хлорвиниловыми трубками, применяют йодо- и ксеноформные тампоны, тампоны, смоченные йодистой смесью, шиповника семян маслом, облепиховым маслом, а также мази, оказывающие обезболивающее или противовоспалительное действие (Солкосерил♠, метилурациловая мазь, сок каланхоэ). Рану в полости рта не зашивают (тяж в преддверии рта при мигрирующей гранулеме и др.), а тампонируют на срок от 7 дней до 3 нед, периодически меняя тампон и обрабатывая рану йодистой смесью. При зашивании раны на слизистой оболочке, покрывающей кость челюстей (лоскутные операции, цистэктомия и др.), когда соединяют один край препарированной раны с другим, используют адаптирующий шов. После операции рану на лице закрывают марлевой повязкой разных видов (рис. 3.7), а также накладывают на нее специальные повязки с пластырным основанием, в марлевом слое или биоматериале которых содержатся антибактериальные или другие препараты, улучшающие асептику раны и обеспечивающие ее неосложненную регенерацию. На лице швы снимают на 6–7-й день, интрадермальный — на 8–10-й. После операции в области лица, челюстей, полости рта часто назначают холод (лед в пузыре) на 2–4 ч, иногда лечение холодом проводят в течение 2–4 сут. В послеоперационном периоде тактика лечения зависит от особенностей патологии и оперативного вмешательства, условий его проведения (в поликлинике или стационаре), а также индивидуальных особенностей пациента. В стационаре должны быть предусмотрены все условия и медикаментозное обеспечение для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. В комплексном лечении тяжелобольных эффективны ультрафиолетовое облучение (УФО) крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация (ГБО). Глава 3 44 а б в Рис. 3.6. Наложение швов на слизистую оболочку рта: а — положение иглы при зашивании раны; б — узловые швы; в — непрерывный шов При выполнении операций, перевязок и при лечении необходимо придерживаться правил антисептики, которая может быть механической, физической, химической, биологической. К механической антисептике относятся обработка, некротомия, освежение раны. Физическая антисептика заключается в промывании, дренировании, диализе, вакуумном отсасывании, тампонаде. К физическим методам антисептики ран относятся ультрафиолетовое, магнитное и лазерное (гелий-неоновое, инфракрасное) воздействие. После операции необходимо соблюдать гигиену полости рта: назначают полоскания антисептическими растворами, ирригации с использованием специальных кружек или ирригационных систем (рис. 3.8, а, б). Орошение, полоскание, ирригацию проводят 5–6 раз в день. Питание больного осуществляют через трубку, или он принимает пищу самостоятельного с помощью поильника (рис. 3.8, в). Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии 45 Рис. 3.7. Повязки: а — циркулярная; б — круговая; в — крестообразная; г — «шапка» Гиппократа; д — «чепец»; е, ж — пращевидная; з–л — тотальные, функциональные Перевязки делают индивидуально. После операции и при перевязке раны в случае скопления тканевой жидкости и крови между швами вводят резиновые полоски, служащие дренажами, которые удаляют через 1–2 сут. а б в Рис. 3.8. Гигиена полости рта и питание больного: а — орошение полости рта тяжелобольного; б — ирригация полости рта; в — самостоятельный прием пищи больным с помощью поильника 46 Глава 3 После операций, выполненных в условиях поликлиники, больным при наличии показаний рекомендуют прием жидкой пищи в течение нескольких дней, в стационаре назначают специальные диеты (столы «трубочный», «челюстной» № 2). Трахеостомия Одна из неотложных операций, техникой выполнения которой должен владеть стоматолог, — трахеостомия. Показания Трахеостомия показана в трех случаях: ••при острой обструкции дыхательных путей на уровне гортани или выше (инородное тело, опухоль гортани, отек, перелом, ожоги в полости рта и глотке, тяжелые инфекции глотки, флегмоны дна рта и шеи). Операцию производят по экстренным показаниям; ••при хронических или длительных нарушениях дыхания, вызванных общими соматическими патологическими процессами (неспособность к отхаркиванию трахеобронхиального секрета у парализованных или ослабленных больных, у больных, длительно находившихся в бессознательном состоянии после лекарственной интоксикации, ранения в область головы и некоторых нейрохирургических операций, а также у больных с бульбарным параличом или параличом мышц грудной клетки, как при полиомиелите). Операцию производят по срочным показаниям; ••с профилактической целью больным, которым планируется или была выполнена обширная операция в области головы и шеи (например, радикальная резекция тканей полости рта, челюстей, гортани и т.д.). Операцию производят в плановом порядке. Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии. В зависимости от места рассечения колец трахеи верхнюю трахеостомию производят над перешейком щитовидной железы, при средней рассечение проходит через перешеек щитовидной железы, при нижней линия разреза находится ниже перешейка щитовидной железы. При ургентных состояниях чаще выполняют нижнюю трахеостомию, так как в этом случае наиболее быстро устанавливают анатомические ориентиры, операция менее травматична, не повреждается щитовидная железа, что исключает обильное кровотечение. При таких состояниях стерильный набор для осуществления трахеостомии должен быть всегда готов к ее немедленному выполнению (рис. 3.9). Необходимо иметь антисептический раствор, перчатки, салфетки, мешок Амбу и кислород, шовный материал: шелковые нити 3/0, пропилен 2/0. Предоперационная подготовка в экстренной ситуации невозможна, ее не проводят ввиду того, что больной обычно задыхается. Больным с сочетанной патологией в экстренных ситуациях операцию чаще выполняют под местной инфильтрационной анестезией раствором анестетика амидного ряда с эпинефрином (Адреналином♠) в концентрации 1:100 000 или 1:200 000. У больных, находящихся в коматозном состоянии или шоке, необхо- Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии а б в г 47 е Рис. 3.9. Набор инструментов для трахеостомии: а — скальпель; б — однозубый крючок; в — трахеорасширитель Труссо; г — зажим Пеана; д — трахеостомическая трубка; е — иглодержатель Цвейфеля, режущая игла димости в обезболивании нет. В некоторых случаях трахеостомию производят на фоне интубации, что помогает обеспечить хорошее состояние дыхательных путей во время операции. Эндотрахеальная интубация показана больным, у которых в любой момент может произойти полная обструкция трахеи. Оперативное вмешательство осуществляют в положении больного лежа на спине в нейтральной позиции. Подголовник операционного стола опускают, под плечи больного подкладывают валик, что помогает вытянуть шею (рис. 3.10), при этом подбородок должен располагаться строго по средней линии. Рис. 3.10. Положение больной при выполнении трахеостомии: валик под плечами Для предупреждения повреждения спинного мозга ведение пациентов с травмой необходимо осуществлять так же, как и при повреждении шейного отдела позвоночника, до тех пор пока этот диагноз не будет исключен. В случае необходимости выполнения экстренной трахеостомии длительность подготовки стерильных материалов и операционного поля существенно уменьшается или от нее вовсе отказываются. При осуществлении трахеостомии в срочном или плановом порядке операционное поле обрабатывают по общепринятым правилам асептики. 48 Глава 3 Экстренная трахеостомия Кольца трахеи рассекают вертикальным разрезом, длина которого соответствует диаметру трахеостомической трубки. Останавливают кровотечение и вводят трубку, обеспечивая свободное прохождение воздуха. В случае когда нет времени на подготовку в связи с угрозой жизни больного, трахеостомию можно производить не только хирургическими инструментами, но и подручными средствами (режущие бытовые предметы), без ассистентов. Экстренный дыхательный путь создают с помощью поперечного разреза или прокола кольцеобразной оболочки щитовидной железы: здесь дыхательный путь проходит непосредственно под кожей (рис. 3.11). Рану держат раскрытой благодаря вкручиванию рукоятки скальпеля в рану. Когда дыхательный путь создан, пациента перевозят в операционную и заканчивают трахеостомию в установленном порядке. Рис. 3.11. Виды доступа к трахее: 1 — поперечное рассечение тканей; 2 — продольное рассечение; 3 — яремная вырезка Плановая трахеостомия Нижняя трахеостомия При нижней трахеостомии на шее пальпируют углубление, соответствующее перстневидно-щитовидной мембране. При инфильтрационном обезболивании врач прочно фиксирует пальцами одной руки щитовидный хрящ и делает поперечный или продольный разрез кожи. Вертикальный разрез производят по средней линии шеи, фиксируя пальцы рук на передних брюшках двубрюшных мышц. Рассечение начинают от середины щитовидного хряща до точки, находящейся выше вырезки над грудиной (рис. 3.12). Затем рассекают подкожную основу и поверхностную пластинку фасции шеи. Подкожную основу отодвигают в стороны, при необходимости перевязывают и пересекают ветви глубокой шейной вены, рассекают собственную фасцию шеи и входят в надгрудинное клетчаточное пространство, расположенное между поверхностной и предтрахеальной пластинками фасции шеи. Следует иметь в виду, что в этом замкнутом пространстве находится яремная венозная дуга, ранение которой может вызвать воздушную эмболию, поэтому дугу тупым крючком смещают книзу (рис. 3.13, а). Часть нагрудинного пространства — предтрахеальное пространство, в котором отделяют клетчатку от стенки трахеи снизу от перешейка щитовидной железы и осторожно смещают вниз глоточное сплетение и связку, поддерживающую щитовидную железу. Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии 49 1 Рис. 3.12. Ориентиры для рассечения тканей: 1 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 — вертикальный разрез; 3 — фиксация пальцев рук на передних брюшках двубрюшных мышц 3 2 Кожу, подкожную основу и мышцы вытягивают в латеральном направлении для обнажения перешейка щитовидной железы. Срединную вену шеи отводят в сторону или пересекают между лигатурами. По средней линии шеи между грудино-щитовидными мышцами вскрывают предтрахеальное клетчаточное пространство (рис. 3.13, б). После того как хирург пальцем нащупал кольцевидный хрящ трахеи (рис. 3.13, в), ее вскрывают вертикально через четвертое и пятое кольца (рис. 3.13, г). В зависимости от характера патологического процесса и предполагаемой продолжительности функционирования трахеостомы рассечение трахеи производят по Воячеку, как описано ранее. При длительном функционировании трахеостомы рекомендовано выкроить лоскут из второго и третьего кольца трахеи, который смещают вниз и подшивают к коже по Бьюрку. Во время выполнения вмешательства применяют трахеальный крюк для вытягивания и укрепления трахеи при проведении разреза. Для облегчения введения трахеостомической трубки производят крестообразный разрез, либо расширяют рану рукояткой скальпеля, либо удаляют узкий сегмент одного кольца (рис. 3.13, д). Особое внимание следует уделить тому, чтобы не прорезать трахею слишком глубоко, так как ее задняя стенка является передней стенкой пищевода. В разрез трахеи вставляют ранее выбранную трахеостомическую трубку (рис. 3.13, е). Трубка № 6 обычно подходит взрослым мужчинам, а трубки № 5 и № 6 — взрослым женщинам. Ассистент должен удерживать трубку в трахее, положив один палец на фланец трубки, иначе пациент может вытолкнуть трубку при кашле. Обычно пластмассовые эндотрахеальные трубки с надувной манжетой имеют такой же размер, как трубки, которые применяют при пероральной интубации (рис. 3.13, ж). Глава 3 50 д ж з е Рис. 3.13. Трахеостомия: а — обнажение (1) и лигирование (2) передней яремной вены; б — обнажение перешейка щитовидной железы и предтрахеального венозного сплетения: 1 — перешеек щитовидной железы, 2 — передняя яремная вена; в — пальпация трахеи указательным пальцем; г — рассечение трахеи; д — расширение отверстия в трахее рукояткой скальпеля; е — в крестообразную рану трахеи вставляют трахеостомическую трубку: 1 — крючок, поднимающий трахею; ж — фиксированная трахеостомическая трубка; з — больной после трахеостомии Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии 51 Для поперечного рассечения тканей, которому некоторые хирурги отдают предпочтение из эстетических соображений, требуется больше времени. Различия в конечном результате с точки зрения эстетики ничтожны, так как трубка, а не форма раны определяет образование рубца. Рану следует зашивать без натяжения для предотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Швы накладывают только на кожу. Соединения удерживают трубку на месте (рис. 3.13, з). Под фланец трубки подкладывают хирургическую марлю во избежание ее давления на ткани. Верхняя трахеостомия Ее чаще выполняют при плановой операции. Под инфильтрационной анестезией по средней линии шеи производят разрез кожи и подкожной основы от нижнего края щитовидного хряща, идя книзу на 4–6 см. Отодвинув в стороны мягкие ткани, рассекают поверхностную и собственную фасции шеи по белой линии. Раздвигают мышцы гортани и фиксируют ткани тупыми крючками. Обнажают перешеек щитовидной железы и отделяют от нее предтрахеальную пластинку фасции. Перешеек щитовидной железы оттесняют книзу тупым крючком и обнажают кольца трахеи. Остальные действия аналогичны выполняемым при нижней трахеостомии. Средняя трахеостомия Операцию выполняют при короткой шее и высоком расположении щитовидной железы и ее перешейка, а также при злокачественном новообразовании гортани. Методика операции такая же, как и при низкой или верхней трахеостомии. Согласно этой методике, необходимо пересечение перешейка щитовидной железы, для того чтобы обеспечить доступ к гортани. При этом проводят остановку кровотечения из пересеченных фрагментов перешейка и их ушивание. После операции необходим тщательный уход за трубкой. Внутреннюю трубку нужно прочищать через 1 или 2 ч, иначе ее может заблокировать скопившийся секрет. После формирования дыхательного пути, которое обычно происходит в течение 2–3 дней, наружная трубка может быть удалена, прочищена и заменена. Трубку следует заменять быстро, так как устье через 15–20 мин сжимается, что затрудняет замену. Для облегчения вставления наружной трубки каждая трахеостомическая система оснащена обтуратором. У постели больного всегда должны быть две трахеостомические трубки. При необходимости производят аспирацию слизи из трахеи. Пациенту, находящемуся в состоянии бодрствования, который может кашлять, аспирация не всегда требуется. Больным, пребывающим в коматозном состоянии, аспирация необходима каждые 15 мин. Обязательно увлажнение воздуха с помощью аэрозольных фонтанчиков или ультразвуковых распылителей. Мониторный контроль содержания газов и рН крови необходим до тех пор, пока не будут достигнуты стабильные удовлетворительные результаты. 52 Глава 3 Осложнения После трахеостомии могут возникнуть осложнения: кровотечение, пневмония, некроз тканей, подкожная эмфизема, попадание канюли в подслизистую ткань трахеи, повреждение задней стенки трахеи и пищевода, апноэ. Поверхностное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. При повреждении крупных сосудов (внутренней яремной вены или общей сонной артерии) производят пальцевое прижатие сосуда с последующим наложением бокового сосудистого шва. При развитии аспирационной пневмонии тщательная остановка кровотечения из поврежденных сосудов щитовидной железы предупреждает затекание крови в трахею и бронхи. Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи возникают из-за небольшого разреза трахеи и последующего давления на нее трахеостомической трубки и поверхностного некроза тканей, поэтому разрез трахеи должен быть достаточной длины. Подкожная эмфизема развивается при большой длине разреза и соответственно раны, превышающей диаметр трахеостомической трубки. Вследствие этого выдыхаемый воздух, минуя трубку, проходит в подкожную основу. В таких случаях следует снять 1–2 кожных шва вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому воздуху выходить наружу. Введение канюли в подслизистую ткань трахеи возможно при недостаточном рассечении слизистой оболочки, когда она легко отслаивается из-за наличия подслизистого слоя. Во время рассечения тканей необходимо убедиться, что они разъединены насквозь, о чем свидетельствует выделение слизи из трахеи («плевок трахеи»). Повреждение задней стенки трахеи и пищевода скальпелем происходит при надавливании им на ткани, поэтому такое давление должно быть «дозированным». Для этого хирург помещает указательный палец на спинку «брюшка» скальпеля на расстоянии 1 см от его кончика. Апноэ — остановка спонтанного дыхания — возникает вследствие снижения концентрации углекислого газа в крови. Для предупреждения апноэ сразу после рассечения трахеи необходимо начать подачу смеси кислорода и углекислого газа в дыхательные пути. Вопросы 1. Какие виды оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии в зависимости от их целей вы знаете? 2. Дайте характеристику и перечислите требования к шовному материалу, используемому в челюстно-лицевой хирургии. 3. Какими способами возможно проводить рассечение тканей? 4. Перечислите основные способы остановки кровотечений. 5. Перечислите виды швов и дайте им характеристику. 6. В каких случаях в челюстно-лицевой хирургии показано выполнение трахеостомии? Глава 4 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО ПРОФИЛЮ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ А.Ю. Дробышев, Т.Г. Робустова Цель обследования больного — установление диагноза на основании тщательного анализа жалоб, сбора анамнеза и объективного обследования. Расспрос Выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время опроса необходимо установить доверительный контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни. Обследование проводят по всем правилам деонтологии, учитывая особенности личности пациента. Выделяют основные и дополнительные методы клинического исследования. К основным относят выяснение жалоб, тщательный сбор анамнеза, в том числе сведений о развитии заболевания, проводимом ранее лечении, его эффекте. Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней. Объективное обследование больного включает наружный осмотр лица и шеи, пальпаторное исследование околочелюстных мягких тканей, органов и костей лицевого и мозгового отделов черепа, определение функций открывания и закрывания рта, движений в ВНЧС, осмотр, пальпацию полости рта и ее составляющих, пальпацию и перкуссию зубов. К дополнительным относятся различные инструментальные и лабораторные методы исследования. Жалобы больных Больные могут предъявлять жалобы, связанные с патологическим процессом в челюстно-лицевой области и относящиеся к сопутствующим заболеваниям. Тщательный и целенаправленный опрос больного позволяет врачу выделить основные и второстепенные жалобы, а также оценить их профессионально. Наиболее характерны жалобы на болевые ощущения, которые могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными 54 Глава 4 или разлитыми, самопроизвольными или связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Такой характер боли, как ее острота, специфичность, периодичность и другие особенности, может быть достаточным, чтобы квалифицированному врачу на I этапе опроса сделать диагностическое предположение. Патологические процессы, развивающиеся в челюстно-лицевой области, в большинстве случаев бывают признаками воспаления, чаще одонтогенной природы. Они отличаются определенным характером боли, что может служить основанием для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний. Так, при пульпите наблюдают острую боль разлитого характера, часто ночную боль, иррадиирующую по ходу нервных ветвей и стволов. Для острого периодонтита характерны острая боль, локализованная в зубе, а также боль при накусывании. Со временем она усиливается, становится постоянной и иррадиирует по ходу ветвей чувствительных нервов. Острый гнойный периостит челюсти проявляется распространением боли от причинного зуба на участок челюсти, т.е. боль имеет разлитой характер. Боль при остром остеомиелите челюсти в зависимости от локализации процесса и протяженности поражения кости разнообразна: острая, иррадиирующая по ходу нервов, сверлящая, разлитая. Абсцессы, острый лимфаденит, специфические воспалительные процессы головы, шеи, челюстей характеризуются болью ноющего характера в участке пораженных тканей, усиливающейся при пальпации. При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбункулах боль разлитая, постоянная. В дальнейшем интенсивность боли усиливается, она становятся дергающей, пульсирующей. Помимо локальной боли, при воспалительных процессах наблюдают головную боль, недомогание, потерю аппетита, сна, озноб и другие проявления, отражающие степень интоксикации. Болевые ощущения могут возникать при движении нижней челюсти, языка, глотании, дыхании, разговоре, что наблюдают при воспалительных, онкологических заболеваниях, травмах мягких и костных тканей лица, органов полости рта. Возможно нарушение жевания, глотания, открывания рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное глотание, дыхание — грозный симптом, и в этих случаях требуется безотлагательное дальнейшее обследование больного. Больные могут предъявлять жалобы на болезненность и припухлость слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для заболеваний слюнных желез. Они нередко жалуются на нарушение симметрии лица, что может происходить вследствие припухлости, новообразования тканей лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на боль с характером припухлости, в одних случаях можно говорить о заболеваниях воспалительного характера, в других — об опухоли или опухолеподобном образовании. Возможны жалобы больных по поводу дефекта и деформации лица, которые вызывают функциональные и эстетические нарушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном дефекте важно установить его причину (травма, воспалительный, онкологический процессы, ранее проводимые операции и др.). Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 55 Анамнез болезни Хирургические заболевания челюстно-лицевой области — болезни целостного организма, и их диагностика основана на принципах клинической медицины. Методология распознавания заболеваний полости рта и челюстнолицевой области базируется на анамнестическом и объективном исследованиях, которые могут усложняться в зависимости от характера болезни, требовать более сложных приемов и использования новых технологий в диагностике. При диагностике необходимы единый врачебный подход и выделение нозологических форм заболеваний согласно Международной классификации стоматологических болезней, травм и причин смерти на основе МКБ-10 (1997). По ней следует различать следующие классы болезней1. ••Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни. ••Класс II. Новообразования. ••Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. ••Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. ••Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения. ••Класс VI. Болезни нервной системы. ••Класс IX. Болезни системы кровообращения. ••Класс X. Болезни органов дыхания. ••Класс XI. Болезни органов пищеварения. ••Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки. ••Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. ••Класс XIV. Болезни мочеполовой системы. ••Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период. ••Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения. ••Класс XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках. ••Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. При диагностике следует иметь в виду общие и местные симптомы, связанные с отравлениями лекарственными средствами и биологическими веществами, действием токсичных веществ, внешних факторов, а также возникающие при терапевтических вмешательствах и последствиях травм. В процессе расспроса уточняют динамику заболевания: когда появились первые симптомы, какими они были, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда обращался пациент за помощью, какое лечение проводили и с каким результатом. Следует ознакомиться с имеющейся у пациента документацией (выписка из истории болезни, данные лабораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения консультантов). 1 Представлены классы стоматологических заболеваний и травм. 56 Глава 4 При жалобах на боль и припухлость в челюстно-лицевой области следует уточнить, как развивался процесс, и установить источник инфекции. При нарастании общих и местных симптомов воспалительного процесса необходимы госпитализация и, возможно, экстренная операция. При наличии специфических воспалительных очагов, язв, дефектов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует собрать сведения о наследственности, образе жизни, контактах с больными людьми, животными, а для исключения туберкулеза, сифилиса, сибиреязвенной и ВИЧ-инфекции — уточнить результаты исследований, проведенных при этих заболеваниях. При локализации процесса в области слюнных желез нужно выяснить, была ли припухлость железы и была ли она связана с приемом пищи. Следует уточнить время развития заболевания после операций на внутренних органах, особенно брюшной полости и малого таза, вирусной или другой инфекции, а также при заболеваниях внутренних органов. Необходимо уточнить при травме, при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо выяснить, вводили ли больному противостолбнячную сыворотку или столбнячный анатоксин, как, когда и в каких дозах. Требует уточнения факт получения травмы в состоянии алкогольного опьянения, наркотической интоксикации. По поводу кровотечения, связанного с травмой или оперативным вмешательством (в том числе с удалением зуба), надо обязательно расспросить о его длительности при ранее перенесенных операциях, порезах, ушибах. В случае возникновения болей, характерных для заболеваний и повреждений нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса. При обращении больных по поводу боли и нарушения функции ВНЧС необходимо установить связь процесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей, органов полости рта следует уточнить связь процесса с другими заболеваниями внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др., уточнить особенности роста новообразования (распространенный или ограниченный), сопровождающие симптомы (боль и ее характер, нарушение функции и др.). У пациентов с врожденными дефектами надо выяснить данные семейного анамнеза (наследственность), особенности течения первой половины беременности и родов, развития в раннем возрасте и позже. При наличии приобретенных дефектов и деформаций важно узнать их причину (травма, ожог, воспалительный, специфический или онкологический процесс, ранее проводимые операции и т.д.), исключить такие заболевания, как сифилис, хронический остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома, лейшманиоз. Анамнез жизни Собирают сведения об особенностях родов, здоровье родителей, условиях труда, быта, питания, отдыха, занятиях физической культурой, вредных при- Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 57 вычках (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Это позволяет получить правильное представление о физическом и нравственном здоровье. Следует выяснить также, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проведено лечение и каковы его результаты. Необходимо выявить наследственные болезни и в дальнейшем при диагностике заболевания челюстно-лицевой области учитывать генетические факторы. Большое значение генетический анамнез имеет при врожденных пороках развития, особенно множественных. Следует уточнить отягощенный акушерский анамнез и обратить внимание на такие факты, как бесплодие, выкидыши, мертворождение, ранняя детская смертность, вредные факторы воздействия на организм матери во время беременности: курение, прием алкоголя, наркотиков. Собирая семейный анамнез, надо выяснить, не наблюдались ли у близких родственников аллергические, аутоиммунные, иммунопролиферативные болезни, не было ли злокачественных опухолей в нескольких поколениях, а также психических болезней, в том числе шизофрении. У больного следует уточнить возможную связь болезни с укусами насекомых, нахождением в природных условиях, предрасполагающих к заражению редкими инфекциями, эндемичными для местности, где пребывал пациент. Сопутствующие заболевания Необходимо получить сведения о ранее перенесенных заболеваниях, их течении, эффективности проведенного лечения. Сопутствующие заболевания классифицируют по МКБ-10. Особое внимание обращают на заболевания, развивающиеся на фоне дефектов иммунной системы и ее недостаточности, а также на те перенесенные болезни, которые ведут к нарушениям иммунитета. Это позволяет объективно оценить функциональное состояние организма в целом, его систем и защитных реакций. У пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать степень риска осложнений и на основании этого готовить к хирургическому лечению. Особое внимание надо обращать на больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией, так как всегда имеется риск осложнений в виде гипертонического криза, инфаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме того, следует учитывать заболевания сердца (миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, степень недостаточности кровообращения). При болезнях сердца следует уточнить связь сердечных симптомов с гнойными заболеваниями кожи, внутренних органов, удалением зубов или другими стоматологическими вмешательствами, так как инфекционные болезни сердечно-сосудистой системы, особенно недиагностированные, могут быть обусловлены этими факторами. В последние годы определенную роль играют микроорганизмы полости рта, которые могут участвовать не только в формировании тромбов, но и в развитии атеросклероза. У пациентов с заболеваниями соединительной ткани, в том числе с ревматической болезнью, часто выявляют ее признаки в полости рта и челюстно- 58 Глава 4 лицевой области (гингивит, поражения слюнных желез, ВНЧС). Кроме того, следует учитывать развитие системного остеопороза с поражением костей лицевого отдела черепа. Наиболее выражен остеопороз на верхней челюсти, меньше — на нижней; и чаще всего фиксируют поражение пародонта. Такие системные заболевания соединительной ткани, как красная волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают при значительных нарушениях иммунологической реактивности. Это следует учитывать при подготовке больного к операции. При болезнях органов дыхания необходимо уточнить наличие рецидивирующих воспалительных заболеваний, легочной недостаточности, бронхиальной астмы. В случае указаний больных на заболевания органов дыхания необходимо уточнить такие этиологические факторы, как курение, прием антибиотиков, ингаляционных и системных глюкокортикоидов. Обследуя больных с заболеваниями органов дыхания, важно оценить состояние гигиены полости рта, так как часто выявляют бактериемию и кандидоз. При оценке общего, местного статуса и подготовке к операции следует учитывать как указанные заболевания, так и прием гормональных препаратов. При заболевании почек необходимо узнать, какова степень острой или хронической недостаточности. Следует иметь в виду, что у таких пациентов нарушается водно-электролитный и белковый обмен, а также функция свертывающей системы крови. При указании на воспалительные заболевания почек характерны развитие гингивита, пародонтита, появление сухости в полости рта, неприятный привкус; при хронических заболеваниях мочевыводящих путей больные указывают на изменения вкусовой чувствительности в полости рта, частое развитие стоматита. Перед челюстно-лицевой операцией необходимо лабораторное исследование мочи и крови. При заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной и околощитовидных желез и надпочечников особое внимание надо обратить на сахарный диабет. С этим заболеванием могут быть связаны гнойные процессы в челюстно-лицевой области, в том числе поражения лимфатических узлов, слюнных желез, фурункулы и карбункулы лица. Пациентов с асимптомными, недиагностированными случаями сахарного диабета, с избыточной массой тела, частыми обострениями гнойных заболеваний следует направлять на исследование мочи и крови на содержание глюкозы, а также к эндокринологу. У женщин в возрасте 50–55 лет надо получить сведения о течении климактерического периода, психоэмоциональном состоянии. Кроме того, в этом возрасте у женщин может интенсивно развиваться остеопороз костей, в том числе челюстных. При заболеваниях пищеварительной системы следует иметь в виду анатомо-физиологическую взаимосвязь слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Опрос, жалобы больных, визуальный осмотр полости рта, и особенно языка, могут дать важную информацию о заболеваниях ЖКТ. Пациентов с хронической диареей, лихорадкой, сниженной массой тела нужно обследовать на ВИЧ-инфекцию. Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 59 Заболевания крови и геморрагические синдромы характеризуются изменениями слизистой оболочки рта, тканей зуба, пародонта. Кроме того, врач должен учитывать, что при лечении стоматологических заболеваний и выполненных оперативных вмешательств у больных с болезнями системы крови повышен риск кровотечения. Следует выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями нервной системы, органов зрения, уха, горла, носа, а также других органов и кожи. Заболевания нервной системы часто связаны с патологией чувствительного, двигательного и вегетативного нервных аппаратов лица. Кроме того, нервная патология зубочелюстной системы может быть обусловлена заболеваниями ушей, околоносовых пазух, носа, глаз, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, в том числе позвоночника. Болезни кожи часто связаны с нарушениями деятельности внутренних органов, эндокринной и нервной систем. При них могут проявляться симптомокомплексы в полости рта и челюстно-лицевой области. Нередко причиной кожных болезней бывает нерациональное применение лекарственных препаратов. Болезни кожи могут быть обусловлены профессиональными вредностями, генетическими факторами. Необходимо иметь в виду их связь с патологическими проявлениями в полости рта и челюстно-лицевой области. Однотипность патологических симптомов на коже (в том числе лица), в полости рта, челюстно-лицевой области должна настораживать врача. В таких случаях надо исключить сифилис. Кроме того, на коже могут наблюдаться патологические изменения, характерные для заразных инфекционных болезней (корь, скарлатина, дифтерия), которые могут поражать также полость рта и ротоглотку. Опрашивая больного о сопутствующих болезнях, следует обращать внимание на увеличение регионарных лимфатических узлов, наличие хронических заболеваний легких. В настоящее время последнее особенно актуально в связи с ростом заболеваемости туберкулезом легких. Пациенты с лимфаденопатией, лихорадкой, туберкулезом нуждаются в обследовании для исключения ВИЧинфекции. Для оценки функционального состояния организма значительную роль играют данные об иммунитете. Многие заболевания легких, сердца, пищеварительной системы, печени, кожи, уха, горла, носа, глаз имеют аллергическую природу. Аллергологический анамнез важен как для диагностики стоматологического заболевания, так и для разработки общей тактики лечения. Аллергические заболевания всегда ведут к нарушению иммунитета, поэтому необходимо различать патологическое и атипичное функционирование иммунной системы. При сборе анамнеза и анализе данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наследственных болезнях надо отмечать следующую патологию иммунной системы: инфекционные заболевания; аллергические и аутоиммунные заболевания; лейкопролиферативные и неопластические болезни; врожденные дефекты иммунной системы; атипичность функционирования иммунной системы на фоне сопутствующих заболеваний, в различные возрастные периоды, при стрессе, беременности. 60 Глава 4 К челюстно-лицевому хирургу часто обращаются пациенты старшей возрастной группы, в том числе имеющие недиагностированные болезни. Перед операцией их следует рассматривать как группу риска. Дифференцированная оценка многих заболеваний и систематизация по этиологии и патогенезу обеспечивают правильное суждение о функциональном состоянии организма, возможной связи стоматологического заболевания с болезнями органов и систем. Обследование Обследование больного начинают с общего осмотра. Отмечают температуру тела: субфебрильную (колебания в пределах 37–38 °С), фебрильную (38– 39 °С), спиретическую (39–41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). С учетом жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем организма, сопутствующих заболеваний и характера хирургического стоматологического заболевания и температурной реакции определяют состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое). В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и деформаций тела, определить пульс, артериальное давление (АД), морально-психическое состояние. При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль и другие заболевания осматривают кожу всего тела (наличие высыпаний). Врача всегда должен настораживать бледный цвет кожи, так как это может свидетельствовать об интоксикации или об астенических синдромах, болезни крови. При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль, ВИЧ-инфекцию также осматривают кожу всего тела (наличие высыпаний, кровоизлияний), пальпируют затылочные, латеральные шейные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др. Обследование челюстно-лицевой области включает внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими, микробиологическими, иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией и др. Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его голову следует хорошо фиксировать на подголовнике; можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение. Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпатель (для отведения губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 61 глотки) и стоматологический или анатомический пинцет (для определения подвижности зубов и их перкуссии). Стоматологическое зеркало в ходе обследования используют для осмотра зубов, подъязычной области, нёба; зубной зонд, чаще под углом, — для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края; ручку зонда — для перкуссии зубов; тонкий зонд Баумана, специальные слюнные зонды — для зондирования протоков, свищевых ходов; пуговчатый зонд — для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов нёба и др. Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал. Осмотр заключается в определении симметрии лица: его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя; состояния хрящевого отдела носа, ротовой и глазных щелей, ушных раковин и кожного покрова. Лицо в норме чаще бывает асимметрично. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области следует обращать внимание на характер нарушения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное образование, деформация и т.д.). Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить ее движения. Пальпаторное исследование Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При припухлости околочелюстных мягких тканей определяют консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями и ее цвет. Если тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место при различных воспалительных заболеваниях, а также травме лица и челюстей. Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа спаяна с подлежащими тканями, с трудом собирается в складку или не образует ее, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного или багрово-синего, температура тканей повышена, то это свидетельствует о наличии инфильтрата. Все эти признаки могут наблюдаться при абсцессе, флегмоне, лимфадените и других воспалительных заболеваниях околочелюстных мягких тканей. При этом следует определить границы патологических изменений, участки наибольшей болезненности и флюктуации, спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета и наличие свищей. Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади, в сторону или западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой. Обращают внимание также на ушибы, ссадины, раны, гематомы. Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого скелета проводят по костным контурам лица и главным образом в местах соединения 62 Глава 4 костей, обращая внимание на нетипичные неровности кости, болевые ощущения при пальпации. При переломе челюстей, скуловой кости нарушается функция открывания рта в виде ограничения, смещения нижней челюсти в сторону и др. Пальпаторно исследуют ВНЧС: головку мыщелкового отростка, сочленения ее с суставной впадиной, определяют объем движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта, в стороны. Пальпацией определяют чувствительность выхода периферических ветвей тройничного нерва (надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов). Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются болью, нарушением чувствительности. Для определения тактильной чувствительности дотрагиваются до исследуемого участка кожи марлевой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувствительность проверяют с помощью иглы и сравнивают ее с ощущениями противоположной стороны — кожи или слизистой оболочки. Температурную чувствительность исследуют, прикладывая емкости с холодной водой, льдом или горячей водой. Проверяют чувствительность конъюнктивы, роговицы, слизистой оболочки носа, губ, переходных складок преддверия рта. По силе движения и тонусу жевательных мышц судят о функции двигательных ветвей тройничных нервов. Пальпируют собственно жевательные, височные мышцы, участок прикрепления внутренних крыловидных мышц у внутренней поверхности угла нижней челюсти. Отмечают движения мимических мышц, синхронность их функции с обеих сторон лица. Фиксируют внимание на образовании кожных складок на лбу, закрывании век и симметричность глазных щелей, носогубных складок, углов рта. При пальпаторном исследовании могут усилиться боль и развиться приступ. При обследовании можно выявить также нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, гипестезия, гиперестезия). При подозрении на онкологические заболевания выполняют глубокую пальпацию. Опухоли и опухолеподобные поражения могут иметь различную консистенцию: тестоватую, плотноэластическую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую поверхность, четкие или плохо определяемые границы. Фиксируют спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануальную пальпацию. При пульсации образования проводят аускультацию, что позволяет дифференцировать аневризмы сосудов и сосудистые опухоли. При онкологических заболеваниях должны настораживать такие симптомы, как боль, выделения из полости носа, заложенность носового хода на верхней челюсти и нарушение чувствительности нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти. Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов: щечных, губных, околоушных (рис. 4.1, а–в), поднижнечелюстных, подподбородочных, шейных (рис. 4.1, г, д), надключичных (рис. 4.1, е) и др. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач правой рукой наклоняет Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии а 63 б в г д е Рис. 4.1. Пальпация лимфатических узлов в области лица и шеи: а, б — поднижнечелюст­ ных; в — щечных; г — глубоких поднижнечелюстных; д — надключичных; е — латеральных шейных 64 Глава 4 голову больного вниз, а левой последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову больного в соответствующую сторону; подподбородочные ощупывает в таком же положении I пальцем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади — к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубной, скуловой, нижнечелюстной) пальпируют бимануально — пальцами правой руки со стороны полости рта и левой — снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируют в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области — в толще слюнной железы и бимануально — по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют 2–3 пальцами кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу — к ключице. Затем, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы. Увеличение, болезненность, ограничение подвижности лимфатического узла или пакета узлов могут свидетельствовать об остром воспалении бактериальной, вирусной, протозойной или гистоплазмоидной природы. Увеличение, плотная консистенция, распад с образованием «холодных» абсцессов характерны для хронического воспаления и могут быть при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, неподвижность, спаянность с подлежащими тканями должны настораживать, поскольку говорят о возможности злокачественного новообразования. Генерализованное увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся общими симптомами — лихорадкой, диареей, снижением массы тела, может свидетельствовать о наличии ВИЧ-инфекции и СПИДа. При деформации лица необходимо зафиксировать ее локализацию (челюсти, губы, нос, околочелюстные мягкие ткани) и определить характер изменений (увеличение, уменьшение, укорочение, искривление). Математический анализ позволяет получить объективные данные о глубине и протяженности деформации. Обследование полости рта заключается в определении степени открывания рта, осмотре преддверия рта, собственно полости рта и глотки. Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть 5 см или на поперечник II, III и IV пальцев, введенных между центральными резцами); определяют, свободно и безболезненно ли оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в стороны. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных мышц делают открывание рта затруднительным и болезненным. В таких случаях следует отметить сведение челюстей (воспалительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени). При поражении ВНЧС наблюдают ограничение открывания рта в сочетании с болезненностью, хрустом в ВНЧС, толчкообразными его движениями, смещением нижней челюсти в сторону. Ограничение открывания рта, связанное с рубцовыми изменениями жевательных мышц, возникает после патологических процессов, чаще инфекционной природы, травм, операций, системных заболеваний костно-мышечной Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 65 системы и соединительной ткани. При пальпации головок мыщелковых отростков через наружный слуховой проход ощущаются их подвижность, а также степень вертикальных и боковых движений. Это позволяет дифференцировать рубцовые контрактуры от ограничений открывания рта и сведения челюсти при поражении ВНЧС. Контрактура челюсти возникает также при опухолевом процессе в результате прорастания новообразования, чаще злокачественного, из челюстей, слизистой оболочки ротоглотки в жевательные мышцы. Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая характер окраски каймы; исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности; пальпируют щеку, область жирового тела щеки. Собственно полость рта осматривают при хорошем освещении, лучше всего с помощью стоматологического зеркала с вмонтированной в него лампочкой. Осматривают также десны (десневой край, десневые сосочки, десневая борозда, уздечки губ, подъязычные складки и сосочки, резцовый сосочек, поперечные нёбные складки). При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах: губных, щечных, молярных, нёбных, язычных. Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток (альвеолярную часть) челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), нёбный отросток верхней челюсти (носовой гребень, резцовый шов, нёбные ости и борозды) и ткани за бугром верхней челюсти. Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной, язычной и нёбной сторон, цвет слизистой оболочки над этими участками. При обнаружении свищевого хода, выделении из него гноя, выбухании грануляций при помощи зонда исследуют ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости, которая может распространяться к зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие симптомы характерны для хронического гранулирующего периодонтита. При таком процессе, радикулярной кисте, опухолеподобных и опухолевых поражениях челюсти может наблюдаться выбухание кости. Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта, на нижней челюсти с язычной стороны либо на нёбе отмечается выбухание в виде болезненного округлого инфильтрата, можно предположить наличие острого периостита. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей по поверхности альвеолярного отростка (альвеолярной части) с вестибулярной, язычной и нёбной сторон, болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, свищей характеризуют острый, подострый остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров это может сопровождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). Периостальное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. Вместе с тем при подвижности зубов, сочетающейся с подобными клиническими симптомами, надо проявлять онкологическую настороженность. 66 Глава 4 Фокус воспалительных изменений в околочелюстных мягких тканях требует уточнения локализации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию, выявляют нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания и нарушение речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние устьев протоков околоушных слюнных желез; приподняв язык к нёбу, обследуют протоки околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны. Массируя слюнные железы, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов. При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выраженность сосочков. Язык пальпируют при выдвижении его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматривают мягкое нёбо (нёбный язычок, нёбно-язычные, нёбно-глоточные дужки), трубно-нёбную складку, нёбную миндалину и др., определяют глоточный рефлекс. Осматривая язык, зев, необходимо помнить о возможности заболеваний языка, миндалин, глотки. Их диагностика очень важна как для разработки тактики общего лечения, так и для распознавания первых проявлений острых инфекционных заболеваний: сифилиса, туляремии, дифтерии, скарлатины, кори, а также симптомокомплекса ВИЧ-инфекции. К хирургу часто обращаются пациенты с жалобами на боль, жжение в языке и слизистой оболочке полости рта, сухость в полости рта. В связи с этим при осмотре важно диагностировать как самостоятельные заболевания, так и симптомы болезней ЖКТ, печени, поджелудочной железы и др. При осмотре и исследовании подъязычных областей выполняют бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и поднижнечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта. В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба исследуют альвеолу, определяют попадание в полость носа через рот жидкости. Устанавливают глубину пазухи, вводя в нее зонд. В последние годы в диагностике патологических процессов, главным образом верхнечелюстной пазухи, применяют эндоскопическую технику, которая помогает клинической диагностике и визуальному осмотру пазухи. Место доступа для аппаратуры — естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, открывающееся в среднем носовом ходу, полости носа. Через отверстие вводят световод, осматривая пазуху и выводя изображение на экран монитора. Можно также вводить эндоскоп пункцией через нижний носовой ход, переднюю стенку верхней челюсти и верхнечелюстную пазуху или бугор верхней челю- Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 67 сти. Помимо визуального осмотра пазухи и верхней челюсти изнутри, эндоскопические инструменты позволяют осуществить соскоб, пункцию, биопсию для последующего цитологического и морфологического исследований. Обследуя больного с травмой костей лица, определяют патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность, крепитацию и болезненность. При этом обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти при открывании рта. При подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание требуется уточнить локализацию образования, его размеры, консистенцию, подвижность, связь с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна. Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей начинают с ротовой щели (форма губ), обращая внимание на открывание рта. Исследуют альвеолярные и нёбный отростки верхней челюсти, нёбную кость и мягкое нёбо. Определяют локализацию и размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки. Зубы осматривают независимо от определенных жалоб пациента и фиксируют их состояние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти. Используют зеркало и острый зонд, что позволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба. Следует обратить внимание на цвет зубов. Сероватый и мутный цвет эмали зуба может свидетельствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также форма и величина зубов, в том числе аномалии зубов — зубы Гетчинсона, Фурнье, что может указывать на общие заболевания и наследственные признаки патологии. Обследуя зубы, производят их перкуссию, пинцетом определяют подвижность, наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание нижних зубов мудрости, а также характер смыкания зубов. Исследуют десневые сосочки, определяют состояние пародонта. Инструментом постукивают по режущей или жевательной (вертикальная перкуссия) и по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если при перкуссии отмечают боль, это свидетельствует о наличии околоверхушечного или маргинального очага в периодонте. Производят также пальпацию зубов — ощупывание, что позволяет установить их подвижность и болезненность. Захватив коронку зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степень подвижности — I, II и III. С помощью зубного зонда определяют десневые карманы, их глубину, кровоточивость при зондировании, выделения из карманов и их характер. При подвижности зубов следует уточнить распространенность процесса (локальный или диффузное поражение пародонта), а также проявить онкологическую настороженность. Патологическая подвижность ряда зубов в сочетании с болезненностью при перкуссии может быть одним из симптомов остеомиелита челюсти. Обязательно оценивают гигиеническое состояние полости рта. При необходимости экстренных оперативных вмешательств проводят простейшие 68 Глава 4 гигиенические процедуры, уменьшающие количество зубного налета. При плановых операциях осуществляют весь комплекс лечебных процедур и оценивают гигиеническое состояние по индексу Грина–Вермиллиона или Федорова–Володкиной и только при высоком индексе гигиены выполняют оперативное вмешательство. Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме (зубная формула), где молочные зубы обозначают римскими цифрами, постоянные — арабскими. В настоящее время принято обозначать номер зуба по международной классификации. Клиническое обследование Клиническое обследование пациента включает ряд диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят от характера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения. Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики поражения зубов, челюстей и других костей лицевого черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, ВНЧС, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярного и нёбного отростков верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. На сегодняшний день существуют четыре методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей. Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, однако они дают искажения по величине, что может привести к гипер- или гиподиагностике. Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапикальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о патологии: кистах, ретенированных зубах, линии перелома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополнительно к предыдущим. Длиннофокусную рентгенографию проводят на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конус-локализатор. Метод используют преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков, структуры костной ткани, формы корней и деструктивных изменений вокруг них. Рентгенологическое исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариоз- Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 69 ных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др. Внеротовую рентгенографию применяют для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей лицевого черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, ВНЧС. Используют следующие проекции рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные. Для диагностики применяют линейную томографию, которая позволяет получить послойное изображение объекта на разной глубине. Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; плохо получаются центральные зубы и окружающая их костная ткань. Боковые панорамные снимки дают меньше искажений. Перспективный метод рентгенологического исследования — ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей. Ортопантомография наиболее эффективна для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации. При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомографию дополняют продольной томографией и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальную проекции. Для снижения лучевой нагрузки производят также зонограммы с малыми углами поворота трубки, дающие послойное изображение более толстых срезов. Повышают эффективность панорамной рентгенографии увеличенные снимки, в том числе с координатной миллиметровой сеткой. Для краниометрии, особенно при костно-пластических операциях, применяют телерентгенографию. Больным с заболеваниями и повреждениями слюнных желез, бронхиогенными свищами, хроническим остеомиелитом челюстей показана контрастная рентгенография с использованием жирорастворимых и водорастворимых контрастных веществ. При сиалографии околоушной железы вводят 2,0–2,5 мл контрастного вещества, поднижнечелюстной слюнной железы — 1,0–1,5 мл. В случае патологических процессов его количество можно уменьшать (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличивать (паренхиматозный сиаладенит). При сиалографии применяют внутриротовую прямую и боковую зонографию и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Ее можно дополнять пневмосубмандибулографией, дигитальной субтракционной сиалографией, радиометрией, сцинтиграфией. Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, в том числе врожденного характера (фистулография), кистах челюстей (цистография), заболеваниях верхнечелюстной пазухи (гайморография). 70 Глава 4 При заболеваниях ВНЧС используют артрографию. После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томо- или зонограммы при различном положении мыщелкового отростка. Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области и рентгенография наиболее эффективны при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приносящего сосуда опухоли, бедренной, подключичной, наружной сонной артерий. Выбирают водорастворимые контрастные препараты, например натрия амидотризоат (Урографин♠). Чаще всего для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию (кожная пункция сонной артерии; ретроградная катетеризация через ее ветви — височную или лицевую артерию; чрескожная пункция бедренной артерии). При ангиографии может быть выполнена компьютерная томография (КТ). Реже используют лимфографию — прямую рентгенографию для диагностики лимфатических узлов, сосудов. Перспективна в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображение головы и всех ее составляющих. Благодаря послойному изображению РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травме и наличии внутричерепных изменений, установлении дислокации мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний. РКТ помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом черепе и мозге. Магнитно-резонансная томография (МРТ). В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области МРТ имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов. При МРТ применяют парамагнитные внеклеточные средства на основе гадолиния, что повышает контрастность изображения. Золотым стандартом исследования заболевания ВНЧС является МРТ. Сочетанное применение РКТ и МРТ позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. С помощью данных РКТ и МРТ также определяют возможность интероперационной пространственной ориентации Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 71 в челюстно-лицевой области. Особенно важно на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстно-лицевой области. Радиовизиография. Эффективна во время удаления зубов, особенно ретенированных, зубосохраняющих операций, имплантации зубов, сопровождается получением изображений на радиовизиографе. Радиовизиография позволяет получить представление об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, полостям носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения визиографов дают объемные цветовые изображения, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых оперативных вмешательств. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Для диагностики в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии показано УЗИ, которое выполняют с помощью ультразвуковых диагностических приборов, работающих на частотах 2–20 МГц. УЗИ позволяет оценить состояние слюнных желез, околочелюстных мягких тканей, полости рта. Особое значение имеет допплеровское исследование кровотока. Радионуклидная диагностика. В последние годы для диагностики заболеваний (воспаления, травмы, опухоли) челюстно-лицевой области эффективна радионуклидная диагностика (радиометрия, радиография, сканирование, сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная КТ, позитронная эмиссионная томография, радиоиммунологический анализ). Электроодонтодиагностика (ЭОД). При различных патологических процессах (воспаление, травма, опухоли) возникает необходимость в определении жизнеспособности пульпы зубов методом ЭОД. Показатели до 8–10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более 100 мА — об ее изменении и даже о гибели. Пороги раздражения от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта. Лабораторные исследования В случае необходимости проводят большое количество исследований. Как правило, проводят общие анализы, цитологические и морфологические исследования крови и мочи. Перед операциями в стационаре необходимо исследование крови на инфекции: сифилис, ВИЧ, гепатит А, В, С. При необходимости определяют и другие показатели крови, мочи, кала. Помимо перечисленных методов, обязательно проводят лабораторные исследования: определяют группу крови и резус-фактор, содержание глюкозы в крови и моче, показатели свертывающей системы крови, биохимический состав крови, протромбиновый индекс; показаны электрокардиография (ЭКГ), флюорография; исследуют мазок из зева на дифтерию или получают документ о проведенной прививке. Необходимо заключение терапевта о возможности проведения операции. Отдельным больным необходимо исследование кишечной микрофлоры кала. При заболевании на фоне нарушений иммунитета определяют иммунный статус (по иммунограмме или результатам иммунных реакций с мо- 72 Глава 4 ноклональными антителами). Кроме того, применяют разнообразные функциональные исследования (реография, капиллярография, электромиография, допплерография). Методом биомикроскопии определяют микроциркуляцию в слизистой оболочке рта, в коже лица и визуально измеряют скорость кровотока в капиллярах, устанавливают количество и вид сосудов. Реография показывает графически пульсовые колебания электрического сопротивления слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки, в том числе ткани пародонта. Фотоплетизмография позволяет определить локальный кровоток на основании пульсовых изменений оптической плотности тканей. Полярография устанавливает уровень оксигенации тканей. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет изучать тонкие механизмы микроциркуляторного русла как наружных покровов лица, так и слизистой оболочки рта. Методика помогает оценивать сосудистую систему при травме, после восстановительных операций, контролировать эффективность лекарственной терапии. Электромиография дает информацию о функции мышц, главным образом жевательных, и необходима при травме, восстановительных операциях. В стационаре в ходе обследования и лечения можно усложнять диагностические исследования. При длительно не заживающих язвах, безболезненных инфильтратах, дефектах нёба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят обследование на туберкулез, сифилис (серодиагностика), глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию. Большое значение для подтверждения характера заболевания имеют цитологические исследования: взятие соскоба, пунктата. Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии: иссекают кусочек ткани, который фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина, и направляют в патоморфологическую лабораторию со специальным сопроводительным бланком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства проводят экстренную биопсию (экспресс-биопсия). Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать нативно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и т.д. В условиях как стационара, так и поликлиники часто возникает необходимость в проведении микробиологических исследований. Посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выделение основного возбудителя, определение его свойств, получение антибиотикограмм имеют большое значение для диагностики и лечения воспалительных заболеваний. В ходе обследования в поликлинике и стационаре может возникнуть необходимость в серологических исследованиях. Определение антител или антигенов в сыворотке крови больных необходимо при подозрении на паразитарные, специфические или другие инфекционные, в том числе кишечные, заболевания. Такие исследования выполняют в специализированных лабораториях. В отдельных случаях возникает необходимость повторить реакцию Вассермана и даже провести серологическое исследование спинномозговой жидко- Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 73 сти. Иногда неоднократно приходится исследовать кровь на антитела к ВИЧ; также для выявления ВИЧ-инфекции аналогичные исследования проводят со слюной, спермой, вагинальным секретом. При заболеваниях слюнных желез исследуют их секреторно-выделительную функцию, качественный и цитологический анализ слюны. Большое диагностическое значение имеют результаты радиосиалографии, сканирования слюнных желез, сцинтиграфии, эхосиалографии, термовизиографии. В отдельных случаях при обследовании больного, а также при подготовке пациента к операции проводят ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление защитных пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной плоскостью, проволочные шины, шины с шарнирами Шредера, повязки Померанцевой–Урбанской и др.), моделей челюстей, масок лица. Обоснование диагноза На основе комплексного анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оценки функционального состояния организма и сопутствующих заболеваний, комплексного изучения местной симптоматики, а также результатов диагностических исследований врач мысленно создает общую картину болезни. Оценивая субъективные и объективные симптомы, он анализирует явные и скрытые неспецифические и специфические признаки болезни и их пато­гномоничность. Следует отметить, что традиционных методов обследования больного часто бывает недостаточно. Современное техническое совершенствование инструментальной диагностики позволяет своевременно распознать заболевание. Диагностика как научная дисциплина основана на методологических принципах, которые позволяют использовать современные классификационные схемы, разработанные в соответствии с Международной классификацией стоматологических болезней. Специалист в ходе диагностического процесса — анализа и синтеза полученных фактов — должен выстроить логико-дидактическую схему, по которой обосновывает диагноз, составляет план лечения и реабилитации, а также определяет пути профилактики. На основании всех данных обследования устанавливают клинический диагноз: в первые 1–2 дня — в поликлинике, 1–3 дня — в стационаре, у ургентных больных — в первые часы обращения в поликлинику или поступления в стационар. В более сложных, но не угрожающих жизни больного случаях, после завершения обследования ставят окончательный диагноз. Врач доводит до сведения больного диагноз и план предстоящего лечения. Необходимо заключить договор на предстоящую операцию и получить письменное информированное согласие на вмешательство и лечение. После операции в истории болезни делают следующие записи: консультация и анестезиологическое обеспечение вмешательства; описание операции; назначение лекарственных препаратов и режима для больного. В последующих ежедневных записях дневника наблюдения врач описывает состояние 74 Глава 4 больного, жалобы, результаты внешнего осмотра, показатели гемодинамики, а также оценку динамики раневого процесса во время перевязок. Через 10 дней врач в истории болезни представляет этапный эпикриз, описывает коррекцию лечения, новые назначения лекарственных веществ и отмену ранее применяемых, продолжая ежедневно вести дневник. При выписке больного в истории болезни должны быть представлены эпикриз и рекомендации по наблюдению и лечению в условиях поликлиники. Все данные вносят в поликлиническую историю болезни. Как в стационаре, так и в поликлинике пациенту выдают листок нетрудоспособности и по показаниям — заключение для врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК). Результаты перечисленных исследований вносят в историю болезни, которая является важным юридическим документом, в том числе и для судебномедицинской экспертизы. Соблюдение правил деонтологии и этики — первое условие успешной диагностики и лечения больного. Вопросы 1. Перечислите основные и дополнительные методы обследования в челюстно-лицевой хирургии и дайте им характеристику. 2. Перечислите этапы и способы объективного обследования больного. 3. Какие диагностические методы используют для выявления патологических очагов в мягких тканях и какие — в костной ткани? Глава 5 ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ С.А. Рабинович, Сохов С.Т., Заводиленко Л.А., Добродеев А.С. Анестезиология Анестезиология — наука об управлении функциями организма до, во время и после оперативного вмешательства. В челюстно-лицевой хирургии для проведения современных оперативных вмешательств нередко проводят общую комбинированную анестезию (наркоз), которая обеспечивает адекватное сочетание различных фармакологических средств, избирательно действующих на различные уровни торможения психического восприятия, блокаду болевой рецепции, торможения соматических и вегетативных реакций, поддержания адекватного газообмена и гемодинамики. Для устранения болевого синдрома необходимо обеспечить аналгезию и торможение рефлекторной активности соматических и вегетативных рефлексов. При обезболивании и защите от болевого стресса необходимо сохранять механизмы регуляции гомеостаза, не допускать отрицательного влияния на кровообращение и дыхание. В челюстно-лицевой хирургии этого можно достичь при использовании: ••местных анестетиков (блокируют периферическую болевую импульсацию); ••ненаркотических анальгетиков (за счет антипростагландиновых субстанций обладают избирательным анальгетическим действием); ••центральных наркотических анальгетиков (связываются с опиатными рецепторами и блокируют восходящую болевую информацию); ••рефлексотерапии (акупунктура, электроаналгезия, криоанальгезия); ••суггестивной терапии (гипноз). Оперативное лечение с целью устранения врожденных дефектов, деформаций и травм черепно-лицевой области, острых воспалительных заболеваний — стрессовый фактор, способный вызвать гипердинамическое напряжение и снижение метаболической стабильности. Предоперационное обследование Предоперационное обследование эмоционального статуса и функционального состояния витальных систем пациента имеет огромное значение, особен- 76 Глава 5 но у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями. Недооценка операционно-анестезиологического риска ведет к развитию осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. При знакомстве с пациентом необходимо выяснить: ••анамнез основного стоматологического заболевания; ••наличие сопутствующей соматической патологии и степень ее компенсации; ••аллергический и фармакологический анамнез; ••наличие профессиональных заболеваний. При осмотре пациента важно обращать внимание на такие симптомы, как слабость, одышка, головная боль, головокружение, боли в области сердца и за грудиной, аритмию. Следует оценить анатомические соотношения челюстей, шеи, возможное искривление носовой перегородки и ширину носовых ходов, степень открывания рта для оценки возможных трудностей при поддержании адекватной проходимости дыхательных путей. В обязательный минимум предоперационного обследования включены лабораторные и инструментальные исследования: ••общий анализ крови и мочи; ••определение биохимических и гемостатических показателей (содержание глюкозы, билирубина, мочевины, общего белка, фибриногена, длительность кровотечения, время свертывания крови); ••определение группы крови и резус-фактора; ••инфекционные анализы (сифилис, гепатиты, ВИЧ); ••ЭКГ; ••обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки. Кроме перечисленного, обязательно заключение терапевта и, по показаниям, узкопрофильных специалистов. При обнаружении патологических изменений предоперационное обследование расширяют в соответствии с показаниями. Особенно важно правильно ориентироваться в отборе пациентов для проведения экстренных вмешательств, учитывая дефицит времени на подготовку к операции. Страх перед стоматологическим вмешательством (стоматофобия) проявляется эмоциональной лабильностью, изменениями в физиологических и биохимических процессах. При этом могут наблюдаться тахикардия, артериальная гипертензия, гипергликемия, приступы стенокардии, бронхообструкции, обмороки, коллапс, патологические неврологические состояния, и отмечаются эти осложнения чаще у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями. Совокупность результатов предоперационного обследования позволяет решить вопрос об общем состоянии пациента и определить степень операционно-анестезиологического риска, выбрать наиболее подходящий для пациента вид анестезиологического обеспечения. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 77 Операционно-анестезиологический риск Факторы, определяющие операционно-анестезиологический риск ••Исходное состояние пациента: ‒‒ возраст; ‒‒ эмоциональный настрой; ‒‒ основное заболевание; ‒‒ сопутствующая патология. ••Характер предстоящей операции: ‒‒ объем и травматичность; ‒‒ длительность; ‒‒ экстренность. ••Исполнение операции, анальгезии и интенсивной терапии: ‒‒ квалификация исполнителя; ‒‒ состояние исполнителя; ‒‒ материальные ресурсы. Классификация операционно-анестезиологического риска Классификация операционно-анестезиологического риска предусматривает количественную (в баллах) оценку риска по трем основным критериям: ••общее состояние больного; ••объем и характер хирургической операции; ••вид анестезии. Классификация операционно-анестезиологического риска Американского общества анестезиологов (ASA, American Society of Anesthesiologists). ••В плановой анестезиологии: ‒‒ I группа — практически здоровые пациенты; ‒‒ II группа — легкие системные заболевания без нарушения функций; ‒‒ III группа — тяжелые системные заболевания с нарушением функций; ‒‒ IV группа — тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного; ‒‒ V группа — можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без нее. В экстренной анестезиологии: •• ‒‒ в классификацию после указания группы добавляют букву «E» (emergent). Применение операционно-анестезиологической классификации ASA в челюстно-лицевой хирургии позволяет: ••объективно оценивать тяжесть состояния пациента; ••определить степень риска анестезии и операции; ••выбрать предоперационную медикаментозную подготовку (премедикацию); ••обосновать выбор вида анестезии; ••обосновать возможный запасной вариант вида анестезии; ••обосновать необходимость катетеризации центральной вены; ••определить положение больного на операционном столе. 78 Глава 5 Информированное согласие пациента на проведение общей анестезии Информированное добровольное согласие пациента на проведение наркоза — юридический документ, который он подписывает до операции. В согласии указано, что пациент информирован о: ••необходимости проведения одного из видов анестезии; ••предстоящих методах интенсивной терапии (манипуляциях); ••типичных осложнениях выбранного метода анестезии; ••степени операционно-анестезиологического риска и соотношении его с объемом операции. Пациент свидетельствует своей подписью согласие на проведение анестезии и методов интенсивной терапии. Добровольность подписания информированного согласия заверяет своей подписью врач — анестезиолог-реаниматолог, которому предстоит проводить наркоз. В случае недееспособности пациента согласие подписывают родственники или опекуны, в случаях отсутствия последних в историю болезни заносят мнение врачебного консилиума. Общее обезболивание Общее обезболивание (наркоз) — состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности и рефлексов человека, вызванное действием на центральную нервную систему (ЦНС) седативных средств и наркотических анальгетиков, а также расслаблением скелетной мускулатуры. Проведение наркоза в челюстно-лицевой хирургии имеет ряд особенностей — кроме защиты от агрессивных факторов операции, блокады нейровегетативных реакций, разумного управления компонентами общей анестезии, временного искусственного замещения и управления функциями жизненно важных органов и систем, необходимо: ••создать комфортные условия для работы хирурга; ••сохранить свободной проходимость верхних дыхательных путей; ••обеспечить адекватную легочную вентиляцию; ••гарантировать надежную защиту от аспирации затекающей крови из ротовой полости и полости носа. Теории наркоза Наркотические средства вызывают специфические изменения во всех органах и системах. В период, когда происходит насыщение наркотическим анальгетиком, отмечают дозозависимые изменения сознания, дыхания и кровообращения пациента. Стадии глубины наркоза В зависимости от глубины наркоза различают четыре стадии наркоза: ••стадию аналгезии; ••стадию возбуждения; Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии ••стадию хирургическую (4 уровня); ••стадию пробуждения. 79 Стадия аналгезии Пациент в сознании, заторможен, на вопросы отвечает односложно. Поверхностная болевая чувствительность снижена, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В эту стадию можно выполнять кратковременные оперативные вмешательства. Стадия возбуждения В эту стадию заторможены центры коры большого мозга, а подкорковые центры пребывают в состоянии возбуждения. Сознание полностью отсутствует, отмечается выраженное двигательное и речевое возбуждение. Кожные покровы гиперемированы, фиксируются повышенное АД и тахикардия. Зрачок становится широким, реакция на свет сохранена, отмечается слезотечение. Часто возникает кашель, увеличивается бронхиальная секреция, возможна рвота. Хирургическое вмешательство на фоне возбуждения проводить нельзя, следует продолжать насыщение пациента наркотическим средством для углубления наркоза. Хирургическая стадия Продолжаться эта стадия может так долго, как требуется для выполнения хирургического вмешательства. В зависимости от глубины различают четыре уровня хирургической стадии наркоза. Первый уровень — сознание отсутствует, пациент неподвижен, число дыхательных движений (ЧДД), число сердечных сокращений (ЧСС) и АД приближаются к исходным величинам. Зрачок постепенно сужается, реакция на свет сохранена. Наблюдается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Роговичный и гортанно-глоточный рефлексы сохранны. Тонус мускулатуры сохранен. Возможно выполнение оперативных вмешательств, не требующих мышечной релаксации. Второй уровень — глазные яблоки неподвижны, фиксированы в центральном положении. Зрачки расширяются, реакция на свет ослабевает. Активность роговичного и гортанно-глоточного рефлексов ослабевает и исчезает к концу второго уровня. Дыхательные движения спокойные и ровные, АД и ЧСС сохраняются на нормальных значениях. Тонус мышц снижается, и это позволяет проводить все основные операции в челюстно-лицевой хирургии. Третий уровень (глубокий наркоз) — зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель. Роговичный и гортанно-глоточный рефлекс отсутствует. Скелетная мускулатура полностью расслаблена, включая межреберные мышцы. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. Нижняя челюсть не фиксирована, корень языка западает и препятствует поступлению воздуха в гортань, это приводит к остановке дыхания. Для того чтобы предупредить это осложнение, нижнюю челюсть выводят вперед и удерживают ее в таком положении. Развивается тахикардия, пульс становится малого наполнения и напряжения, снижается АД. Четвертый уровень — зрачок расширен максимально, реакция на свет отсутствует, роговица тусклая и сухая. Миорелаксация полная, диафрагмальное 80 Глава 5 дыхание не адекватно. Характерны тахикардия, нитевидный, трудно определяемый на периферии, пульс, резко сниженное АД. Наркоз на третьем и четвертом уровнях хирургической стадии опасен для жизни пациента без искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и медикаментозной коррекции гемодинамики. Стадия пробуждения При прекращении поступления наркотических препаратов их концентрация в крови уменьшается, и пациент в обратном порядке проходит все стадии наркоза — наступает пробуждение. Этапы наркоза В современной анестезиологии выделяют три этапа проведения общей анестезии: ••введение в наркоз (индукция); ••поддержание наркоза; ••выведение из наркоза. Введение в наркоз (индукция) Это время от начала анестезии до достижения хирургической стадии обеспечивает выключение сознания пациента, соответствующее определенной глубине анестезии. Это наиболее ответственный этап анестезии у пациентов с челюстно-лицевой патологией. Могут возникнуть различные осложнения — нарушение проходимости верхних дыхательных путей, депрессия дыхания и кровообращения, рефлекторные реакции в виде ларингоспазма, рвоты, регургитации, аспирации. Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. Используют ингаляционные анестетики — динитрогена оксид (Азота закись♠), галотан (Фторотан♠), севофлуран (Севоран♠) или препараты для внутривенного введения: гипнотики — пропофол (Диприван♠), транквилизаторы — бендазол (Дибазол♠), мидазолам, барбитураты — тиопентал натрий (Тиопентал натрия♠), натрия оксибутират в комбинации с наркотическими анальгетиками (фентанил). После угасания сознания пациента вводят мышечные релаксанты, вызывающие миоплегию всех групп скелетных мышц (в том числе дыхательных), и проводят интубацию трахеи. Эта манипуляция обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей. Риск проведения интубации трахеи возрастает у пациентов с врожденными дефектами, деформацией костей лицевого скелета и мягких тканей челюстно-лицевой области, острыми воспалительными заболеваниями. После раздувания защитной манжеты эндотрахеальной трубки дополнительно в глотку устанавливают марлевый тампон для предупреждения интраоперационной аспирации крови из раневой поверхности. Основное условие современного комбинированного метода обезболивания — ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка руками или с помощью аппарата искусственного дыхания. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 81 Поддержание наркоза Совпадает со временем оперативного вмешательства. Для поддержания наркоза можно использовать любое наркотическое средство, которое способно обеспечить защиту организма от операционной травмы, — ингаляционные анестетики — галотан (Фторотан♠), севофлуран (Севоран♠), энфлуран, изофлуран, динитрогена оксид (Азота закись♠), ксенон, гипнотики — пропофол (Диприван♠) — в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил), либо нейролептанальгезией (фентанил и дроперидол). ИВЛ дает возможность управлять газообменом. Применение вазоактивных и кардиотропных препаратов обеспечивает управление гемодинамикой. Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях хирургической стадии; для устранения мышечного напряжения по мере необходимости вводят мышечные релаксанты. Уровень необходимой защиты организма определяют вид, травматичность и длительность оперативного вмешательства. Особенности этапа поддержания наркоза в челюстно-лицевой хирургии обусловлены тем, что операционная область скрыта под стерильными простынями: ••нет возможности наблюдать за областью головы и шеи пациента; ••затруднен контроль положения эндотрахеальной трубки и фиксирующих ее элементов. Выведение из наркоза К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. После пробуждения, восстановления сознания, тонуса скелетной мускулатуры и спонтанного дыхания анестезиолог экстубирует пациента и транспортирует его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату. В этот период могут отмечаться ознобы, гипотония, тотальный периферический спазм сосудов, гипертензия и тахикардия. К наиболее опасным осложнениям периода пробуждения относятся ларинго- и бронхоспазм, рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка из пищевода в трахею). После операции не следует сразу накладывать фиксирующие межчелюстные тяги, это делает невозможным проведение туалета трахеобронхиального дерева, глотки и полости рта и ларингоскопию в случае необходимости повторной интубации трахеи. А это может потребоваться в послеоперационном периоде при развивающемся отеке мягких тканей лица и шеи, оказывающем влияние на адекватное самостоятельное дыхание. Требования к наркозу в челюстно-лицевой хирургии Индукция (введение в наркоз): ••быстрое наступление аналгезии; ••отсутствие стадии возбуждения. Поддержание наркоза (операционный период): ••высокая анестезирующая активность; ••хорошая управляемость. Глава 5 82 Пробуждение (выведение из наркоза): ••быстрое восстановление сознания; ••быстрое восстановление гортанно-глоточных рефлексов; ••быстрое восстановление дыхания. Виды наркоза В зависимости от путей введения наркотических веществ выделяют два вида наркоза: ••ингаляционный; ••неингаляционный. Средства для проведения наркоза, используемые в челюстно-лицевой хирургии Требования к средствам для наркоза ••управляемость; ••малая токсичность; ••сочетаемость с другими лекарственными средствами; ••короткий период выведения из организма. Ингаляционный наркоз Для проведения ингаляционного наркоза применяют: ••легко испаряющиеся жидкости, преобразующиеся с помощью испарителей в парообразное состояние: ‒‒ галотан (Фторотан♠); ‒‒ севофлуран (Севоран♠); ‒‒ энфлуран; ‒‒ изофлуран; ••газообразные наркотические вещества с высокой способностью к диффузии при комнатной температуре и атмосферном давлении: ‒‒ динитрогена оксид (Азота закись♠); ‒‒ ксенон. Галотан Галотан (Фторотан♠) имеет специфический запах, стадия возбуждения выражена неярко. Индукция быстрая, длится 1–2 мин с минимальным возбуждением, для достижения хирургической стадии требуется 5–8 мин. Течение наркоза хорошо управляемо. Пробуждение быстрое после прекращения дыхания препаратом на фоне ингаляции кислорода. Сознание восстанавливается через 5–10 мин, посленаркозная депрессия длится до 40 мин. Севофлуран Севофлуран (Севоран♠) имеет специфический нерезкий запах, индукция быстрая, длится 1–2 мин без возбуждения, для достижения хирургической стадии требуется 3–5 мин. Контроль и управляемость анестезией хорошие, пробуждение на фоне ингаляции кислородом происходит через 5–10 мин, посленаркозная депрессия длится до 30 мин. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 83 Свойства фторсодержащих ингаляционных анестетиков, значимые для челюстно-лицевой хирургии. Преимущества: ••не раздражают слизистые оболочки; ••снижают секрецию слюнных, бронхиальных и желудочных желез; ••расслабляют гладкую мускулатуру бронхов; ••умеренно расслабляют скелетную мускулатуру. Недостатки: ••при первом вдохе могут вызвать кашель, ларингоспазм, апноэ; ••угнетают дыхание (повышает ЧДД, уменьшает дыхательный объем, снижает pCO2); ••вызывают дозозависимую депрессию сердечно-сосудистой системы1; ‒‒ снижение общего периферического сопротивления сосудов, АД, сердечного выброса; брадикардия; повышают чувствительность миокарда к катехоламинам1; •• ‒‒ риск фибрилляции желудочков при комбинации с местными анестетиками, содержащими эпинефрин (Адреналин♠); ••вызывают вазоплегию; ••усиливают кровоточивость; ••повышают внутричерепное давление (ВЧД)1; посленаркозную тошноту, рвоту, повышенное слюноотделе••вызывают ние1; ••преходящие нарушения показателей функции печени1; ••риск развития злокачественной гипертермии. Противопоказания к применению: ••гиперчувствительность; ••необходимость применения эпинефрина (Адреналина♠); ••аритмия в анамнезе; ••гипертиреоз; ••гипотония; ••гиповолемия; ••черепно-мозговая травма в анамнезе; ••повышенное ВЧД; ••хроническая печеночная недостаточность; ••феохромоцитома; ••порфирия; ••I триместр беременности. При использовании фторсодержащих ингаляционных анестетиков пациентов следует информировать об ухудшении когнитивных функций, о снижении быстроты ответных реакций, невозможности вождения автомобиля, использования сложной техники. Динитрогена оксид Динитрогена оксид (Азота закись♠, «веселящий газ») имеет характерный сладковатый запах; наркоз проходит в три стадии. 1 Севоран в меньшей степени. 84 Глава 5 ••I стадия (анальгезия) наступает через 30–60 с от начала ингаляции, появ- ляется эйфория, уменьшается болевая чувствительность, сохранены все рефлексы и мышечный тонус, зрачки обычной величины. ••II стадия (возбуждение) — отмечается двигательное и речевое возбуждение, усиливается мышечное напряжение, учащается дыхание. Сознание отсутствует, зрачки расширены, реакция на свет сохранена, АД повышается. Продолжительность — 3–5 мин. ••III стадия (хирургическая) наступает после 5 мин дыхания анестетиком, отмечаются расслабление мускулатуры, сужение зрачков, дыхание становится ровным и глубоким, АД нормализуется. Дальнейшее углубление наркоза недопустимо, так как развивается гипоксия. Выведение из наркоза занимает около 3 мин. После прекращения подачи анестетика необходима вентиляция кислородом в течение 2–3 мин для предупреждения диффузной гипоксемии. Свойства динитрогена оксида, значимые для челюстно-лицевой хирургии. Преимущества: ••не раздражает слизистые оболочки и дыхательные пути. Недостатки: ••слабый анальгетик; ••вызывает эйфорию; ••вызывает мышечный гипертонус, двигательное возбуждение; ••вызывает кардиодепрессию, аритмиии; ••увеличивает ЧДД; ••повышает ВЧД; ••вызывает посленаркозную тошноту, рвоту; ••риск развития злокачественной гипертермии. Противопоказания к применению: ••легочная гипертензия, хроническая гипоксия; ••тяжелые заболевания нервной системы; ••артериальная гипертензия с сердечно-сосудистой недостаточностью; ••пороки сердца с нарушением гемодинамики, атеросклерозом; ••воздушные кисты в легких; ••беременность. Ксенон Ксенон — инертный газ без запаха, не раздражает дыхательные пути, отличается очень быстрой индукцией и пробуждением, более полным восстановлением когнитивных функций в послеоперационном периоде. Ксенон оказывает анальгезирующее, анестезирующее и миорелаксирующее действие. В дыхательной смеси с кислородом концентрация ксенона может быть от 20 до 80%. Ксенон применяют при анестезии по закрытому контуру (closed system anesthesia) или при низкопоточной анестезии (minimal flow anesthesia), когда происходит постоянная рециркуляция анестетика. Обязательно использование адсорбера углекислого газа, газоанализаторов по кислороду, углекислому газу и анестетику, на вдохе и на выдохе и абсолютно герметичный контур, так Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 85 как малейшая утечка газов может привести к тяжелой гипоксии. Разработанная в России технология рециклинга сделала ксеноновую анестезию дешевле и доступнее. Стадии ксеноновой анестезии. I — стадия гипоанальгезии. Наступает через 1–2 мин от начала ингаляции. Появляются парастезия, тяжесть, онемение и слабость в нижних конечностях, осиплость голоса, «металлический» привкус во рту, по мере нарастания концентрации ксенона в крови эти ощущения захватывают область живота, появляются чувство давления в эпигастрии, грудной клетке, шее и голове, разлитая тяжесть во всем теле. Отмечаются шум в ушах, чувство опьянения, дискоординации, покачивания. Сознание сохраняется ясным, дыхание равномерным, кожа теплой и сухой, пульс слегка учащен. Болевой порог возрастает в 2 раза. II — стадия эйфории и психомоторной активности. Наступает через 2–3 мин от начала ингаляции. Отмечаются прилив радостных эмоций, чувство блаженства. Возникают логорея, желание рассказать о своих ощущениях. Постепенно нарастают скованность, заторможенность, дизартрия. Мышечный тонус повышается. Дыхание углубляется и становится неравномерным. Кожа сухая, теплая, розовая. АД несколько повышено, пульс учащен. Анальгезия выраженная. Болевой порог возрастает в 3 раза. III — стадия анальгезии и частичной амнезии. Наступает на 4-й минуте ингаляции, в ней выделяют два уровня. На первом уровне при выраженной анальгезии сознание сохраняется. После достижения второго уровня на болевые раздражения пациент не реагирует, сознание сохраняется, но появляются признаки его неадекватности — наступают провалы в памяти, возникают зрительные образы, нарастает заторможенность, появляется предчувствие утраты сознания. IV — стадия анестезии или полной анальгезии и амнезии. Наступает на 5-й минуте ингаляции, соответствует первому уровню хирургической стадии наркоза. Сознание утрачивается, исчезают глоточные и роговичные рефлексы. Зрачки суживаются, дыхание ритмичное, тонус мышц снижается. АД и пульс нормализуются. Кожа сухая, розовая, теплая. На электроэнцефалограмме появляется тета- и дельта-ритм, показатели биспектрального индекса в диапазоне 40–60%. Снижением концентрации ксенона можно продлить стадию анальгезии без потери сознания. Если прекратить ингаляцию, то уже через 2 мин после нескольких вдохов окружающим воздухом возвращается сознание, а достигнутый уровень анальгезии сохраняется. Ксенон очень быстро выводится из организма через легкие, спустя 4–5 мин после отключения подачи газа. Придя в сознание, пациент хорошо ориентируется в обстановке, испытывает приятные субъективные ощущения, как после спокойного сна. 86 Глава 5 Свойства ксенона, значимые для челюстно-лицевой хирургии. Преимущества: ••не токсичен; ••анальгетик; ••кардиотоник; ••вазоплегик; ••не влияет на сократительную способность диафрагмы; ••не вызывает снижения РаО2; ••миоплегик; ••нейропротектор; ••антистрессант; ••антигипоксант; ••иммуностимулятор; ••не вызывает изменений морфологического состава крови; ••не влияет на тромбоцитарный гемостаз; ••препарат выбора при поливалентной аллергии; ••нет тератогенных, мутагенных, эмбриотоксических, канцерогенных действий; ••не вызывает посленаркозной тошноты, рвоты, тремора, головокружения, диплопии; ••препарат выбора при риске развития злокачественной гипертермии. Недостатки и противопоказания к применению не выявлены. Неингаляционный наркоз Преимущество внутривенного наркоза — быстрота индукционного периода. Неингаляционные препараты не обеспечивают достаточной анестезии, и при длительных операциях необходимо дополнительное обезболивание. При проведении внутривенного наркоза с сохраненным самостоятельным дыханием пациента важно обеспечить подачу кислорода в течение всего периода анестезии. Классификация неингаляционных анестетиков Неингаляционные препараты по длительности действия разделяют на: ••короткого действия — пропофол (Диприван♠), кетамин; ••средней♠ продолжительности действия — тиопентал натрий (Тиопентал натрия ); ••длительного действия — натрия оксибутират. Пропофол Пропофол (Диприван♠) — гипнотик, не обладает анальгетическим эффектом, вводится внутривенно болюсно или непрерывно, индукция длится 30 с, глоточные рефлексы угасают через 2–3 мин. Поддержание анестезии при непрерывном введении позволяет сохранять постоянную концентрацию препарата в крови. После уравновешивания концентрации пропофола в плазме и тканях дальнейшее его накопление прекращается, что снижает необходимое количество препарата. После прекращения введения пропофола сознание восстанавливается в течение 7–10 мин. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 87 Свойства пропофола, значимые для челюстно-лицевой хирургии. Преимущества: ••гипнотик; ••анксиолитик; ••вызывает антероградную амнезию; ••снижает глоточные рефлексы; ••вызывает умеренную миорелаксацию; ••снижаете мышечный гипертонус; ••снижает судорожную готовность; ••снижает ВЧД и внутриглазное давление; ••не вызывает посленаркозной тошноты, рвоты, тремора, головокружения, диплопии. Недостатки: ••при быстром введении развивается апноэ; ••дозозависимая гипотония; ••дозозависимая брадикардия; ••уменьшение общего периферического сопротивления сосудов; ••непроизвольные движения при недостаточном обезболивании. Противопоказания: ••гиперчувствительность; ••нарушения липидного обмена; ••тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность; ••тяжелая дыхательная недостаточность; ••недостаточность функции печени и почек; ••гиповолемия; ••анемии; ••ранний детский возраст; ••беременность, кормление грудью. Барбитураты Барбитураты — тиопентал натрий (Тиопентал натрия♠), Гексенал♠ — обладают седативным, снотворным, противосудорожным, анестезирующим действиями. Индукция быстрая, наблюдаются возбуждение, тахипноэ, тахикардия, гипертензия; миорелаксация недостаточная. Продолжительность действия 15–20 мин. Максимальная доза однократного введения — 1 г. Свойства барбитуратов, значимые для челюстно-лицевой хирургии. Преимущества: ••не угнетают глоточные рефлексы; ••снижают ВЧД и внутриглазное давления. Недостатки: ••вызывают аллергические реакции; ••в месте введения боль, отек, гиперемия, тромбофлебит; ••слюнотечение, слезотечение; ••угнетают кровообращение (вазодилатация, снижение АД, увеличение ЧСС); 88 Глава 5 ••вызывают апноэ, ларингоспазм, бронхоспазм; ••вызывают мышечный гипертонус и тремор; ••вызывают посленаркозное беспокойство, тревожность, головную боль, кашель, икоту, слюнотечение, тошноту, рвоту, боль в животе. Противопоказания: ••гиперчувствительность; ••сердечно-сосудистая, печеночная и почечная недостаточность; ••порфирия; ••детский возраст; ••беременность, кормление грудью. Кетамин Кетамин вводят внутривенно болюсно или непрерывно. Потеря сознания наступает через 5–10 с, но угнетение сознания неполное, характерны галлюцинации, глаза могут оставаться открытыми, роговичный и зрачковый рефлексы сохранны. Самостоятельное дыхание остается адекватным, наблюдается тахипноэ. Продолжительность бессознательного периода длится от 2–3 с до 10–15 мин. Продолжительность анальгезии до 2–3 ч. После пробуждения может сохраняться дезориентация до 6–8 ч. Свойства кетамина, значимые для челюстно-лицевой хирургии. Преимущества: ••хороший анальгетик; ••не угнетает глоточные рефлексы; ••бронхолитик. Недостатки: ••гиперсаливация; ••тахикардия; ••повышает АД и сердечный выброс; ••повышает ВЧД; ••вызывает посленаркозную сонливость, галлюцинации, яркие сновидения, бред. Противопоказания: ••гиперчувствительность; ••нарушение мозгового кровообращения; ••артериальная гипертензия; ••декомпенсированная сердечная недостаточность; ••хроническая почечная недостаточность; ••эпилепсия; ••алкоголизм. Противопоказания и выраженные побочные действия кетамина послужили поводом для отказа от использования его в плановой хирургии, применяют его в челюстно-лицевой хирургии только при экстренных вмешательствах в случаях гипотонии и необходимости сохранения самостоятельного дыхания. Дексмедетомидин Дексмедетомидин (Дексдор♠) вводят внутривенно капельно. Седация наступает в течение 5–10 мин, пик наблюдается через 1 ч после начала непрерыв- Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 89 ной внутривенной инфузии. Если адекватного седативного эффекта не удается достигнуть на максимальной дозе препарата в течение 1 ч, необходимо перей­ ти на альтернативное седативное средство. Длительность действия препарата после окончания инфузии — 30 мин. Для ослабленных пациентов скорость инфузии может быть снижена. Свойства дексмедетомидина, значимые для челюстно-лицевой хирургии. Преимущества: ••минимальная и умеренная седация; ••выраженное анальгетическое действие; ••анксиолитическое действие; ••не влияет на дыхание; ••легкое пробуждение. Недостатки: ••нет противосудорожного действия; ••дозозависимые гипотензия и брадикардия; ••расслабление мышц ротоглотки; ••галлюцинации; ••тошнота, рвота, сухость во рту. Противопоказания: ••гиперчувствительность; ••атриовентрикулярная блокада сердца II–III степени; ••исходная артериальная гипотензия; ••цереброваскулярная патология; ••дети до 18 лет. Комбинированный эндотрахеальный наркоз в челюстно-лицевой хирургии Комбинированный эндотрахеальный наркоз показан при длительных оперативных вмешательствах. При этом виде общего обезболивания адекватное дыхание пациента обеспечивают ИВЛ при помощи наркозного аппарата через лицевую маску, гортанные воздуховоды или эндотрахеальную трубку. Анестезиолог в период поддержания комбинированного эндотрахеального наркоза обеспечивает наилучшие условия для работы хирурга и одновременно организует защиту пациента от неблагоприятных факторов операции. Выбор обезболивающих средств определяется характером операции и состоянием пациента. Разумная комбинация транквилизаторов, гипнотиков, ингаляционных и неингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков, миорелаксантов и, в случае необходимости, медикаментозная коррекция (вазоактивные, кардио­ тропные и пр.) функций жизненно важных органов и систем позволяют избегать возможных осложнений. Для челюстно-лицевой хирургии важно, чтобы при проведении комбинированного эндотрахеального наркоза надежно поддерживалась свободная проходимость дыхательных путей, исключалась возможность аспирации рвотных масс и крови. 90 Глава 5 Наркотические анальгетики Наркотические анальгетики ослабляют или устраняют чувство боли. В челюстно-лицевой хирургии при проведении комбинированного эндотрахеального наркоза используют синтетический наркотический анальгетик короткого действия фентанил. Он обладает хорошей быстро наступающей анальгезией, применяется для премедикации перед операциями и во время индукции в сочетании с ингаляционными или внутривенными анестетиками. Побочные действия фентанила: ••седативный эффект; ••депрессия сердечно-сосудистой системы (снижение АД, брадикардия); ••депрессия дыхания (снижение ЧДД, апноэ); ••повышает ВЧД; ••гепатотоксичен; ••риск развития злокачественной гипертермии; ••риск развития лекарственной зависимости. Для предупреждения или купирования побочных эффектов фентанила используют антагонист опиоидных рецепторов налоксон, он прекращает анальгезию, снимает возбуждение, нормализует гемодинамику и дыхание. Мышечные релаксанты В челюстно-лицевой хирургии при проведении комбинированного эндотрахеального наркоза применяют миорелаксанты периферического действия для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры при проведении интубации трахеи и ИВЛ. Мышечный релаксант короткого действия — суксаметония хлорид (Листенон♠). Побочные действия: ••без атропинизации вызывает брадикардию, до остановки сердца; ••мышечные подергивания (фасцикуляции); ••вызывает гиперкалиемию; ••повышает ВЧД и внутриглазное давление; ••риск развития злокачественной гипертермии; ••мышечные боли в послеоперационном периоде. Мышечные релаксанты среднего и длительного действия — рокурония бромид (Эсмерон♠), цисатракурия безилат (Нимбекс♠), пипекурония бромид (Ардуан♠). Побочные действия: ••преходящее снижение АД, аритмии; ••гиперемия кожи; ••бронхоспазм; ••анафилактические реакции. Для снятия остаточной мышечной релаксации после использования релаксантов среднего действия существует антидот — сугаммадекс (Брайдан♠). Мониторинг В России обязательность мониторинга включена в стандарты и протоколы проведения даже кратковременного наркоза. Монитор информирует врача Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 91 о состоянии пациента, но не дает клинической интерпретации фиксируемых результатов. Монитор используют: ••сразу после поступления пациента в операционную, до индукции; ••при транспортировке пациента после операции; ••в течение восстановительного периода пациента в послеоперационной палате или палате профильного отделения. Контролируемые параметры. ••Пациента: ‒‒ температура тела; ‒‒ показатели вентиляции легких: дыхательный объем; минутный объем дыхания; ЧДД; насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO2); капнометрия (pCO2); кислотно-основное состояние (КОС); ‒‒ показатели кровообращения: АД; ЧСС; фотоплетизмография; ЭКГ; ‒‒ центральное венозное давление (в случае катетеризации центральной вены). ••Наркозного аппарата: ‒‒ поступление кислорода и ингаляционных анестетиков; ‒‒ давление газов внутри дыхательной системы. Наркозная документация Во время наркоза ведут анестезиологическую (наркозную) карту пациента, это форма текущей документации отделения анестезиологии и реаниматологии. В наркозной карте хронологически точно отражают основные этапы анестезии и операции, письменно и в графическом виде фиксируют динамику параметров состояния пациента, все препараты и инфузионно-трансфузионные средства, используемые в течение наркоза, отмечают время их введения и суммарную дозу, делают запись обо всех осложнениях в течение наркоза и операции. По завершении наркоза врач — анестезиолог-реаниматолог заносит в историю болезни «Заключение анестезиолога о течении анестезии» (протокол анестезии), в котором дает краткое описание и оценку этапов анестезии, расход медикаментов и инфузионных средств, состояния пациента во время операции и особенности выхода его из анестезии. Наркозная карта и протокол анестезии вклеиваются в историю болезни, и являются не только юридическим, но и отчетным финансовым документом. 92 Глава 5 Поддержание проходимости дыхательных путей Средства для поддержания проходимости дыхательных путей Для проведения ингаляционного наркоза используют: ••анестезиологические маски (носовая или ротоносовая); ••гортанные воздуховоды (назофарингеальный, ларингеальную маску, ларингеальную маску типа I-GEL); ••эндотрахеальные трубки. Трудная интубация В челюстно-лицевой хирургии частота трудных интубаций достаточно невелика, но неожиданность ситуации может привести к ситуациям, угрожающим жизни пациента. Трудная интубация вероятна при: ••открывании рта менее 3–4 см; ••деформациях челюстей; ••анкилозе ВНЧС; ••отеке мягких тканей шеи и ротоглотки. Классификация Малампатти Предоперационная диагностика потенциально трудной интубации — наилучший метод предупреждения осложнений. Существует ряд тестов для диагностики возможной трудной интубации. Наиболее популярен из них тест Малампатти, он основан на визуализации фарингеальных структур при полном открытии рта пациента. Пациент, сидя напротив врача, открывает рот как можно шире, при этом максимально высовывает язык. Видимые при этом структуры глотки составляют основу классификации. ••Класс I — видны мягкое нёбо, дужки миндалин и язычок. ••Класс II — видны мягкое нёбо, дужки миндалин, но язычок скрыт языком. ••Класс III — видно только мягкое нёбо. ••Класс IV — нельзя разглядеть и мягкое нёбо. Классификация Маллампати позволяет предсказать до 50% трудных интубаций. Дополнительно необходимо оценивать: ••массу тела пациента — ожирение повышает риск трудной интубации; ••расстояние между подбородком и щитовидным хрящом — в норме оно >6,5 см; если это расстояние <6 см, интубация может быть неосуществимой; ••расстояние между подбородком и грудиной — при расстоянии <12,5 см интубация может быть трудной; ••степень недоразвития и подвижность нижней челюсти, способность выдвигать ее вперед — нижние зубы должны оказаться впереди верхних, если они не выравниваются в одну линию, то интубация может быть трудной; ••выступающие верхние резцы; Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 93 ••подвижность шейного отдела позвоночника — ограничение разгибание головы в атлантоаксиальном сочленении — признак трудной интубации. Методы интубации для «трудных дыхательных путей» В ситуации, когда существует риск трудной интубации, анестезиолог располагает рядом методов, позволяющих провести интубацию трахеи безопасно. Слепая эндоназальная интубация Необходимо придать пациенту правильное положение на операционном столе («принюхиваясь к утреннему воздуху»). Вводный наркоза проводят так, чтобы сохранить спонтанное дыхание пациента. Хорошо смазанную эндоназальную трубку проводят в носоглотку, по мере продвижения в трахею на проксимальном ее конце выслушают дыхательные шумы, газоток при этом не только слышен, но и ощущается как поток воздуха. Хотя эту методику все еще применяют, популярность ее снизилась. Фиброволоконная бронхоскопия Фиброволоконный бронхоскоп при интубации через нос или рот обеспечивает четкую визуализацию голосовых связок, по бронхоскопу как по проводнику в трахею заводят эндотрахеальную трубку под контролем зрения. Эта процедура может быть выполнена под местной анестезией и седацией при сохраненном спонтанном дыхании пациента, полностью исключая возможные риски трудной интубации. Использование ларингеальной маски Сравнительно недавно введенная в анестезиологическую практику ларингеальная маска используется для решения многих анестезиологических проблем. Существуют различные виды этого воздуховода. Так, для случаев трудной интубации предназначены LMA Fastrach — интубирующая ларингеальная маска, которая позволяет при правильном расположении в глотке проводить внутри своего просвета эндотрахеальную трубку и гарантированно устанавливать ее в трахею, или LMA CTrach — ларингеальная маска, снабженная жидкокристаллическим монитором, позволяющим подробно визуализировать процесс интубации. После надежной фиксации эндотрахеальной трубки в трахее ларингеальную маску извлекают, а ИВЛ проводят без риска аспирации. По мнению авторов, это устройство успешно конкурирует с фиброволоконным бронхоскопом, «золотым стандартом» в случаях трудной интубации. В случае когда ларингеальной маски нет или ее применение невозможно, фиброволоконная интубация невыполнима технически или фиброскоп отсутствует, может быть использована транстрахеальная вентиляция легких путем пункции крикотиреоидной мембраны (коникотомия), но наиболее безопасный метод поддержания проходимости дыхательных путей — трахеостомия под местной анестезией. Осложнения комбинированного эндотрахеального наркоза Во время проведения эндотрахеального наркоза в челюстно-лицевой хирургии могут возникнуть различные осложнения. 94 Глава 5 Классификация Осложнения эндотрахеального наркоза: ••травматические: ‒‒ повреждения зубов, слизистых оболочек, голосовых связок; ‒‒ позиционная травма (послеоперационные невриты периферических нервов); ‒‒ ожоги; ••воспалительные: ‒‒ стоматит, риносинусит, трахеобронхит, пневмония; ‒‒ постинъекционный абсцесс, флебит; ‒‒ нагноение ран; ‒‒ сепсис; ••вследствие неправильной техники наркоза: ‒‒ аллергические и побочные реакции на медикаменты; ‒‒ рвота, регургитация; ‒‒ сердечно-сосудистые нарушения; ‒‒ дыхательные нарушения; ‒‒ острые язвы ЖКТ; ‒‒ метгемоглобиннемия, гемолиз, агранулоцитоз; ‒‒ злокачественная гипертермия; ‒‒ в послеоперационном периоде; ‒‒ тромбогеморрагические (включая эмболии); ‒‒ тошнота, рвота; ‒‒ психоз; ‒‒ снижение слуха, зрения; ‒‒ острая почечная недостаточность; ‒‒ гепатит; ••вследствие ослабления или утраты контроля: ‒‒ извлечение внутривенного катетера; ‒‒ извлечение эндотрахеальной трубки; ‒‒ оставление инородных тел; ‒‒ неисправность жизнеобеспечивающей аппаратуры и систем; ‒‒ падение пациента. Во время вводного периода наркоза рвота может быть связана с неправильной предоперационной подготовкой пациента, характером сопутствующего соматического заболевания (стеноз привратника, грыжа пищеводного отдела пищевода) или с влиянием наркотического вещества на рвотный центр. На фоне рвоты возможна аспирация (попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи). Опасной может быть регургитация (пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи при расслаблении сфинктеров и переполненном желудке) на фоне глубокого наркоза с помощью маски или после введения миорелаксантов. Желудочное содержимое имеет кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем в трахею, может привести к ларинго- или бронхоспазму, на- Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 95 рушению дыхания с последующей гипоксией (синдром Мендельсона), сопровождающейся цианозом и тахикардией. Попадание в легкое желудочного содержимого приводит к тяжелым пневмониям со смертельным исходом. Чтобы избежать рвоты и регургитации, нужно прекратить прием пищи и жидкости не позднее чем за 6 ч перед операцией, а в случае экстренного вмешательства — перед наркозом удалить с помощью зонда из желудка его содержимое. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно применить прием Селика (надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода). Если произошла рвота, необходимо удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью отсоса и тампона, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи. Рвота с последующей аспирацией может возникнуть и при пробуждении пациента. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо придать пациенту положение Тренделенбурга, голову повернуть набок и вести наблюдение за больным. Осложнения со стороны дыхательной системы Могут происходить из-за нарушения проходимости дыхательных путей. Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе, проводимом без интубации трахеи. Для предотвращения обструкции необходимо выдвигать и удерживать в таком положении нижнюю челюсть. Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы, пыль от обработки твердых тканей зуба). Осложнения при интубации трахеи во время прямой ларингоскопии: ••повреждение зубов клинком ларингоскопа; ••повреждение голосовых связок; ••введение интубационной трубки в пищевод; ••введение интубационной трубки в правый бронх; ••выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее. Осложнения со стороны органов кровообращения Снижение АД (гипотензия) в период введения в наркоз и во время анестезии наступает вследствие влияния наркотических веществ на деятельность сердца или сосудисто-двигательный центр. Гипотензия может проявиться у пациентов с низким объемом циркулирующей крови (ОЦК). Для предупреждения этого осложнения необходимо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь. Нарушения ритма сердца (аритмия) — желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков могут возникнуть вследствие: ••гипоксии и гиперкапнии, возникают при затянувшейся интубации или неадекватной ИВЛ во время наркоза; ••передозировки наркотических веществ; ингаляционных анестетиков и ••применения на фоне фторсодержащих эпинефрина (Адреналина♠). 96 Глава 5 Для определения сердечного ритма нужен ЭКГ-контроль. Лечение проводят в зависимости от причины осложнения, оно включает ликвидацию гипоксии, снижение дозы наркотика, использование антиаритмических лекарственных средств. Остановка сердца (асистолия) — самое опасное осложнение во время наркоза. Причинами его чаще всего бывают неверный контроль состояния пациента, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния, злокачественная гипертермия. Лечение состоит в незамедлительной сердечнолегочной реанимации (СЛР). Осложнения со стороны нервной системы Во время общей анестезии допускается умеренное понижение температуры тела (гипотермия) в результате влияния наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции. После наркоза организм восстанавливает температуру тела за счет усиленного метаболизма, появляются озноб и тремор. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21–22 °С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вспомогательное дыхание теплым увлажненным воздухом с кислородом. Отек головного мозга — следствие продолжительной и глубокой гипоксии в период наркоза. Лечение должно быть незамедлительным, необходимо следовать принципам дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга. Повреждения периферических нервов. Осложнение возникает после наркоза спустя сутки и более и бывает результатом неверного расположения пациента на операционном столе. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Правильное положение больного на столе исключает натяжение и передавливание нервных стволов. Лечение проводят невропатолог и физиотерапевт. Злокачественная гипертермия Редкий генетический фармакогенетический синдром, развивающийся чаще всего на фоне использования средств для общей анестезии, проявляющийся острым гиперметаболизмом скелетной мускулатуры и приводящий без специфического лечения к летальному исходу. Злокачественная гипертермия всегда характеризуется резким повышением продукции углекислого газа, усилением потребления кислорода, увеличенной выработкой лактата и тепла, сопровождается мышечной регидностью, приводящей к рабдомиолизу. Злокачественная гипертермия чаще встречается у мужчин во время индукции в наркоз. Триггеры злокачественной гипертермии: ••доказанные: ‒‒ сукцинилхолин (дитилин, листенон); ‒‒ все галагенсодержащие ингаляционные анестетики; Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 97 ••возможные: ‒‒ интенсивная мышечная работа; ‒‒ стресс; ‒‒ тяжелая травма. Безопасные препараты: ••бензодиазепины (диазепам); ••барбитураты — тиопентал натрий (Тиопентал натрия♠); ••бутинофеноны (дроперидол); ••недеполяризующие миорелаксанты (рокурония бромид); ••местные анестетики. Симптомы: ••тахикардия, желудочковая аритмия; ••тахипноэ; ••гипертермия; ••цианоз; ••генерализованная мышечная ригидность; ••гиперкапния, нарастающая артериальная гипоксемия, смешанный ацидоз; (ЛДГ, АСТ, АЛТ, КФК), гиперэлектролитемия (K+, ••гиперферментемия 2+ 2+ Ca , Mg ), коагулопатия. Температура тела повышается до 41–42 °С и выше, нарастает со скоростью 0,5 °С за каждые 15 мин. В первые часы смерть может наступить от гиперкалиемии и фибрилляции желудочков, позднее — от отека легких и мозга, коагулопатии, нарушений КОС и электролитного дисбаланса. Лечение Эффективным для предупреждения и лечения злокачественной гипертермии признан единственный препарат — дантролен℘ — некурареподобный миорелаксант. Дантролен℘ замедляет высвобождение кальция, угнетает сократимость мышечных волокон и купирует гиперметаболизм мышечной клетки, обладает антиаритмическим действием, снижает сократимость миокарда, повышает общее сосудистое сопротивление. В России препарат в настоящее время не зарегистрирован, однако в европейских странах и США при проведении общего обезболивания наличие дантролена℘ обязательно на каждом анестезиологическом столе. Показания для госпитализации в палату интенсивной терапии или реанимации Госпитализации в ПИТ и реанимации подлежат пациенты, находящиеся в критическом состоянии, нуждающиеся в интенсивном наблюдении и лечении. Показания для госпитализации в ПИТ: ••острые нарушения дыхания и гемодинамики различной этиологии; ••острые расстройства функций жизненно важных органов и систем; ••острые расстройства метаболизма; ••после операций, повлекших нарушение витальных функций или при угрозе их развития; ••пациенты в восстановительном периоде после шока и клинической смерти; ••пациенты с экзо- и эндотоксикозами. 98 Глава 5 Сердечно-легочная и церебральная реанимация Клиническая смерть — обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти. Ее констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС. Непосредственно после остановки кровообращения и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря наличию механизма анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть — состояние обратимое, а ее продолжительность определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания. Основные признаки клинической смерти: ••отсутствие сознания; ••отсутствие самостоятельного дыхания; ••отсутствие пульсации на магистральных артериях; ••расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после остановки кровообращения); ••арефлексия (отсутствие роговичного рефлекса и реакции зрачков на свет); ••выраженная бледность/цианоз кожных покровов. Варианты остановки кровообращения По этиологии: ••первичная — патологические процессы в миокарде (ишемия, дегенерация синоатриального или атриовентрикулярного узла): ‒‒ острая ишемия; ‒‒ инфаркт миокарда; ‒‒ кардиомиопатии; ‒‒ врожденные и приобретенные нарушения проводимости; ‒‒ стеноз аорты; ‒‒ расслоение аневризмы аорты; ‒‒ миокардиты; ‒‒ электротравма; ••вторичная — внесердечные причины на фоне тяжелой тканевой гипоксии: ‒‒ дыхательная циркуляторная, гемическая, тканевая, гипоксия вследствие асфиксии; ‒‒ утопление; ‒‒ массивная кровопотеря; ‒‒ гипогликемия; ‒‒ гипер- и гипотермия; ‒‒ тяжелый ацидоз; ‒‒ гипо- и гиперкалиемия; ‒‒ интоксикация; ‒‒ тампонада сердца; ‒‒ напряженный пневмоторакс; ‒‒ тромбоэмболия легочной артерии; ‒‒ травма; Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 99 ••рефлекторная — вследствие стимуляции блуждающего нерва (во время операций в челюстно-лицевой хирургии!). Дифференциальная диагностика причин остановки кровообращения Остановка кровообращения не всегда наступает на фоне асистолии; при невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются на клинические проявления и реакцию на СЛР (табл. 5.1). Таблица 5.1. Дифференциальная диагностика причин остановки кровообращения Причины остановки кровообращения Диагностические признаки Электромеханическая диссоциация 10–20% Отсутствие сознания Отсутствие пульса на сонных артериях Позже прекращение дыхания СЛР эффективна Электромеханическая диссоциация при тромбоэмболии легочной артерии Развивается внезапно на фоне физической нагрузки Остановка дыхания Отсутствие сознания Отсутствие пульса Резкий цианоз верхней половины тела Набухание шейных вен СЛР эффективна Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца Развивается внезапно после тяжелого ангинозного синдрома Исчезновение пульса Без судорожного синдрома Нарушение и остановка дыхания СЛР не эффективна Фибрилляция желудочков (ФЖ) 80% Исчезновение пульса Потеря сознания Однократно тоническая судорога Нарушение и остановка дыхания СЛР эффективна Синоатриальная блокада Атриовентрикулярная блокада Помрачение сознания Двигательное возбуждение Стон Тонико-клонические судороги Нарушение и остановка дыхания СЛР эффективна СЛР в лечебном учреждении не проводят в случае, когда нет сомнения, что причиной клинической смерти стало инкурабельное заболевания в последней стадии. Диагностика клинической смерти У клинической смерти много признаков, но искать все нет необходимости, ведь одни из них непостоянны, другие не однозначно достоверны, а время, от- 100 Глава 5 пущенное на диагностику, ограниченно 10 с. Диагностику клинической смерти проводят по универсальной схеме. Алгоритм диагностики ••Определить наличие/отсутствие сознания при вербальном и тактильном контакте: ‒‒ громко спросить «ЧТО С ВАМИ?»; ‒‒ аккуратно встряхнуть за плечи; ••если пострадавший реагирует — сознание сохранено: ‒‒ не изменять положение; ‒‒ попытаться выяснить причины произошедшего; ‒‒ позвать на помощь; ‒‒ регулярно оценивать состояние пострадавшего; ‒‒ обеспечить подачу кислорода; ‒‒ обеспечить внутривенный доступ; ‒‒ обеспечить кардиомониторный контроль — АД, ЧСС, ЧДД; ••если пострадавший не реагирует — сознания отсутствует: ‒‒ позвать на помощь; ‒‒ уложить пациента на спину; ‒‒ восстановить проходимость верхних дыхательных путей; ‒‒ положить одну руку на лоб, запрокинуть голову, второй рукой поднять и удерживать нижнюю челюсть таким образом, чтобы рот пострадавшего оставался открытым. ••Определить наличие или отсутствие дыхания: ‒‒ применить прием «ВИЖУ, СЛЫШУ, ОЩУЩАЮ»; ‒‒ искать движения грудной клетки; ‒‒ слушать дыхательные шумы у рта и носа пострадавшего; ‒‒ пытаться ощутить движение воздуха на своей щеке; ••если дыхание обнаружено и нормальное — предварительный диагноз «кома неуточненной этиологии»: ‒‒ поместить пострадавшего в боковое стабильное положение; ‒‒ вызвать скорую помощь; ‒‒ регулярно оценивать состояние дыхания; ••если дыхание отсутствует, агональное1, или патологическое2: ‒‒ позвать на помощь. Не следует тратить время на проверку пульса на сонной (или другой) артерии, состояние зрачков и их реакцию на свет, признаки биологической смерти — это недостоверные признаки, и их диагностика без привычных навыков занимает много времени. Отсутствие сознания и дыхания — показания к началу СЛР. 1 У 40% пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения наряду с потерей сознания наблюдается агональное дыхание — редкие слабые вздохи или редкое шумное судорожное дыхание. 2 Чейна–Стокса или Адама–Моргеньи. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 101 Реанимация — система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма с помощью специальных реанимационных мероприятий (компрессии грудной клетки, дефибрилляция, искусственного дыхания). Последовательность СЛР разработал Питер Сафар. Базовые реанимационные мероприятия включают обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных, кроме защитных, устройств. Последовательность сердечно-легочной реанимации ••Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация). ‒‒ A (Airways) — восстановление проходимости дыхательных путей. ‒‒ В (Breathing) — поддержание дыхания — ИВЛ. ‒‒ С (Circulation) — поддержание кровообращения — закрытый массаж сердца. Дальнейшее поддержание жизни (восстановление спонтанного крово­ •• обращения). ‒‒ D (Drugs) — введение лекарств и жидкостей. ‒‒ Е (ECG) — ЭКГ. ‒‒ F (Fibrillation) — лечение фибрилляции. ••Продолжительное поддержание жизни (церебральная реанимация и лечение в постреанимационном периоде). ‒‒ G — оценка состояния в постреанимационном периоде. ‒‒ Н — защита мозга. ‒‒ I — комплексная интенсивная терапия в отделении реаниматологии. Один из основных факторов, влияющих на выживаемость пациентов после перенесенной клинической смерти, — длительность интервала времени с момента остановки кровообращения до начала СЛР. Независимо от причины остановки кровообращения, реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от этого момента, именно столько времени проходит до развития необратимых изменений в головном мозге. Большинство успешных реанимаций осуществляется только в течение 2–3 мин, после 5–7 мин остановки кровообращения СЛР имеет худший прогноз. Однако успешное восстановление может быть и после 20–30 мин реанимации, если она начата в первые минуты остановки кровообращения. В условиях гипотермии успех СЛР может быть достигнут и через 1 ч. Непрямой массаж сердца, по современным представлениям, играет первостепенную роль в оживлении. При проведении по схеме A-B-C компрессии нередко выполняются с задержкой, время тратится на освобождение дыхательных путей и подготовку к ИВЛ, поэтому в протоколе СЛР последовательность реанимационных мероприятий заменена на схему C-A-B. По этой схеме компрессии грудной клетки будут выполняться с минимальной задержкой, что при условии раннего распознавания и начала ранней дефибрилляции сердца увеличивают выживаемость пациентов в 2–3 раза. Компрессия грудной клетки обеспечивает жизненно важный приток крови и доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу, стимулирует кровоток за 102 Глава 5 счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца, спонтанно может восстановить дыхание. Алгоритм базовых реанимационных мероприятий ••Убедиться в безопасности для себя, пострадавшего и окружающих; устранить возможные риски. ••Уложить пострадавшего строго на спину, на твердую поверхность. ••Начать компрессии грудной клетки: ‒‒ встать сбоку от пострадавшего; ‒‒ расположить основание одной ладони в нижней трети грудины пострадавшего на 2 см выше края мечевидного отростка; ‒‒ расположить основание другой ладони поверх первой ладони; ‒‒ сомкнуть пальцы рук в «замок», не касаясь ребер, выпрямить руки в локтевых суставах, плечи расположить строго над грудиной; ‒‒ проводить компрессии на глубину как минимум 5 см, но не более 6 см; ‒‒ после каждой компрессии возвратиться в исходное положение, не отрывая рук от грудной клетки, обеспечивая декомпрессию грудной клетки для наполнения сердца кровью; ‒‒ продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120 в минуту; ‒‒ продолжительность компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время. ••ИВЛ выполняет непосредственно реаниматор путем выдоха воздуха «изо рта в рот» пострадавшего, «изо рта в нос» пострадавшего или с помощью любого вида воздуховода и мешка Амбу: ‒‒ после 30 компрессий восстановить проходимость дыхательных путей; ‒‒ при проведении ИВЛ «изо рта в рот» зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу, при проведении ИВЛ «изо рта в нос» плотно закрыть рот пострадавшего рукой, удерживающей нижнюю челюсть; ‒‒ сделать глубокий вдох; ‒‒ плотно охватить своими губами соответственно рот или нос пострадавшего; ‒‒ сделать выдох в пострадавшего; ‒‒ убрать свои губы и обеспечить пассивный выход воздуха из дыхательных путей пострадавшего, наблюдая за тем, как грудная клетка опускается на выдохе; ‒‒ повторить ИВЛ дважды; ‒‒ перейти к компрессии грудной клетки. ••Каждый искусственный выдох с целью достижения оптимального дыхательного объема пострадавшего и предотвращения попадания воздуха в желудок не нужно форсировать, производить в течение 1 с, в объеме 500–600 мл, с частотой 10 вдохов в минуту, наблюдая за экскурсией грудной клетки. ••Если первый искусственный вдох оказался неэффективным, необходимо проверить ротовую полость и ротоглотку на наличие в них инородных Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 103 тел, препятствующих адекватной вентиляции, в случае необходимости удалить их. Два искусственных вдоха должны занять не более 5 с, следует избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу. ••Необходимо продолжать СЛР с соотношением компрессии/выдохи, равной 30:2. ••Компрессии грудной клетки следует выполнять с минимальными перерывами. СЛР осуществляется двумя спасателями: один спасатель выполняет компрессии грудной клетки, другой ИВЛ. Спасатель, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму спасателю на выполнение 2 вдохов. Спасатели меняются местами каждые 2 мин. Реанимационные мероприятия прекращают только при признании их абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти пострадавшего на фоне неэффективного применения полного комплекса СЛР в течение 30 мин. Реанимационные мероприятия не проводят: ••при наличии признаков биологической смерти; ••при наступлении клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний. Кровотечение и геморрагический шок Кровотечение Кровотечение — патологический процесс потери крови, вызывающий комплекс компенсаторных и патологических реакций, при значительном объеме кровопотери сопровождается развитием геморрагического шока, представляющего угрозу для жизни. В зависимости от причины кровотечение может быть острым или хроническим, наружным или внутренним. Причины кровотечения в челюстно-лицевой хирургии: ••ранение кровеносных сосудов; ••обширная травма костной ткани; ••артериовенозная мальформация; ••патологические изменения кровеносных сосудов в очаге воспаления; ••заболевания, вызывающие нарушения в свертывающей системе крови. Профилактика операционного кровотечения Меры профилактики операционного кровотечения: ••поддерживать интраоперационную гемодинамику на уровне нормотонии или умеренной гипотонии; ••предварительная медикаментозная подготовка ингибиторами фибринолиза: ‒‒ транексамовая кислота (Транексам♠); ‒‒ этамзилат; Глава 5 104 ••интраоперационная медикаментозная коррекция кровотечения: ‒‒ аминокапроновая кислота; ‒‒ свежезамороженная плазма крови человека. Поддерживать интраоперационную гемодинамику на оптимальном уровне помогает рациональный подход к выбору вазоконстриктора при проведении анестезии достаточного уровня, в отдельных случаях допустимо использовать методику управляемой медикаментозной гипотонии. При медикаментозной подготовке пациента и коррекции развившегося кровотечения усилия врача должны быть направлены на сохранение равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови. Искусственные ингибиторы фибринолизина (транексамовая кислота, этамзилат) оказывают специфическое кровоостанавливающее действие при различных состояниях, приводящих к повышению фибринолитической активности крови и тканей. Транексамовая кислота — не только антифибринолитик, но и подавляет избыточный кининогенез, является анальгетиком периферического действия, обладает антиаллергенными и противовоспалительными свойствами. Аминокапроновая кислота из-за побочных эффектов при парентеральном введении может быть использована только с целью местного гемостаза. В случае выраженной гипокоагуляции препарат выбора — свежезамороженная плазма. Кровопотеря Предложенная ВОЗ классификация степени тяжести кровопотери представлена в табл. 5.2. Таблица 5.2. Классификация кровопотери ВОЗ (2001) Показатель ЧСС, в минуту Степень тяжести кровопотери I II III IV <100 >100 >120 >140 Норма ↓ ↓↓ ↓↓ АД, мм рт.ст. Норма Пульсовое давление Норма или ↑ ↓ ↓ Почасовой диурез, мл >30 20–30 5–15 Анурия Уровень сознания Легкое возбуждение Возбуждение Спутанное Прекома Частота дыхания, в минуту N 20–30 30–40 >45 Тест заполнения капилляров N Замедленный Сильно замедленный Заполнение отсутствует Объем кровопотери у взрослого пациента с массой тела 70 кг: Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 105 Окончание табл. 5.2 Показатель Степень тяжести кровопотери I II III IV мл <750 750–1500 1500–2000 >2000 % ОЦК <15 15–30 30–40 >40 Примечание: ↓ — снижено; ↑ — повышено; ↓↓ — снижено значительно. Кровопотеря, сопровождающаяся выраженными нарушениями системы гемостаза. Происходят патологические изменения — уменьшение ОЦК, снижение АД и венозного возврата, снижение сердечного выброса и повышение активности симпатической нервной системы. Развивается вазоконстрикция, централизация кровообращения (поддержание перфузии мозга, сердца и легких за счет уменьшения перфузии других внутренних органов и мышц), активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Система свертывания отвечает на повреждение сосудистой стенки и потерю крови компенсаторной гиперкоагуляцией. При отсутствии лечения гиперкоагуляция становится патологической за счет диссеминированного внутрисосудистого свертывания и коагулопатии потребления. Снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина на начальных этапах кровопотери носит приспособительный характер. Умеренная гемодилюция улучшает реологические свойства крови и благотворна для перфузии органов и тканей. Но значительная невосполненная потеря эритроцитов усугубляет происходящие нарушения гемической гипоксии. Лечение кровопотери Лечение кровопотери проводят по стандартной схеме, адаптированной к конкретному пациенту. Коррекцию осуществляют с учетом клинических признаков и показателей лабораторного контроля. Основные задачи при лечении кровопотери. ••Восстановление и поддержание органного кровотока восполнением необходимого ОЦК. ••Поддержание достаточного уровня компонентов системы гемостаза для остановки кровотечения и предупреждения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. ••Восполнение количества циркулирующих эритроцитов до уровня минимально достаточного обеспечения потребления кислорода тканями. Факторы, учитываемые при лечении кровопотери: ••фактор времени: ‒‒ неотложное начало; ‒‒ начало терапии с первого врачебного контакта; ‒‒ непрерывность терапии на всех этапах помощи; ‒‒ коррекция кровопотери не должна задерживать хирургических и анестезиологических мероприятий; 106 Глава 5 ••дифференцированный подход: ‒‒ патология системы гемостаза; ‒‒ недостаточность сердечно-сосудистой, почечной, печеночной систем; ‒‒ геронтологические особенности; ‒‒ несогласие на использование компонентов донорской крови; ••ограничение назначения компонентов донорской крови: ‒‒ при аллогенной гемотрансфузии — необходимость максимально использовать альтернативные методы (гемодилюция, аутодонорство, Эритропоэтин♠) вследствие высокого риска осложнений. Виды лечения острой кровопотери: ••операционное: ‒‒ заранее возможно предположить примерный объем кровопотери; ‒‒ лечение начинается одновременно с кровопотерей; ‒‒ декомпенсация редка; ••внеоперационное: ‒‒ объем кровопотери определить не всегда возможно; ‒‒ начало лечения отсрочено; ‒‒ декомпенсация разной степени выраженности. Кровопотеря при плановых и экстренных оперативных вмешательствах Кровеносная система составляет 0,6 массы тела (4–6 л). ОЦК содержится в венах (70%), артериях (15%), капиллярах (12%) и камерах сердца (3%). Венозная система обладает максимальной компенсаторной возможностью при кровопотере. Кровопотеря до 500 мл вызывает раздражение рецепторов, ответственных за ОЦК, что приводит к стойкому тотальному венозному спазму и немедленно компенсируется, не вызывая функциональных расстройств. Потеря компонентов крови компенсируется в течение 2–3 дней за счет активизации собственного гемопоэза, поэтому, если нет особых причин, дополнительно стимулировать гемопоэз не имеет смысла. При кровопотере более 1 л, кроме раздражения волюмен-рецепторов вен, раздражаются α-рецепторы артерий, которые имеются во всех артериях, за исключением центральных, обеспечивающих кровоток в жизненно важных органах: сердце, легкие, головной мозг. Возбуждается симпатическая нервная система, стимулируется функция надпочечников (нейрогуморальная реакция), и корой надпочечников в кровь выбрасывается огромное количество катехоламинов: адреналина в 50–100 раз выше нормы, норадреналина — в 5–10 раз. По мере нарастания кровопотери это вызывает сначала спазм капилляров, затем более крупных сосудов, кроме тех, где нет α-рецепторов. Стимулируется сократительная функция миокарда с развитием тахикардии, сокращаются селезенка и печень с выбросом крови из депо, раскрываются артериовенозные шунты в легких. Все это в комплексе определяется как развитие синдрома централизации кровообращения. Такие компенсаторные реакции позволяет некоторое время поддерживать АД и уровень гемоглобина в норме. Они начинают снижаться через 2–3 ч после кровопотери. Это время оптимально для остановки кровотечения и коррекции кровопотери. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 107 Организация трансфузий в операционной Переливание крови, ее компонентов и препаратов, трансфузии кровезаменителей в операционной должны быть организованы так, чтобы максимально предупредить возможные осложнения, которые на фоне оперативного хирургического вмешательства и наркоза диагностируются труднее и протекают тяжелее. На каждый операционный день (при нескольких операциях — на каждую операционную бригаду) выделяют врача, прошедшего специальную подготовку по переливанию крови, ответственного за проведение гемотрансфузии, из неоперирующих хирургов или анестезиолога-реаниматолога, не проводящего наркоз. Врач, выделенный для выполнения гемотрансфузии, осуществляет организацию трансфузионной терапии (получение, регистрацию и контроль трансфузионных сред), проводит обязательные контрольные иммуногематологические исследования и пробы на совместимость, несет за это полную ответственность. Тактику трансфузионной терапии во время операции определяет анестезиолог, ведущий наркоз (приказ Минздрава РФ № 183н от 2.04.2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»). Алгоритм этапного восполнения интраоперационной кровопотери представлен в табл. 5.3. Таблица 5.3. Алгоритм этапного восполнения интраоперационной кровопотери Объем кровопотери, % ОЦК (мл) Объем интраоперационной трансфузии, % кровопотери Структура интраоперационной трансфузии1 До 10 (до 500) До 200–250 Кристаллоиды2 10–30 (до 1500) До 130–150 Коллоиды/кристаллоиды 30–50 (до 2500) До 130–150 Коллоиды/кристаллоиды Эритроциты3 2 дозы СЗП 10–20 мл/кг До 100 (до 5000) До 130 Коллоиды/кристаллоиды Эритроциты/СЗП — 1/3 Свыше 100 (>5000) До 130 СЗП/кристаллоиды Эритроциты Альбумин человека Тромбоциты (при наличии показаний) Максимальные безопасные дозы (мл/кг массы тела в сутки): декстраны 20 мл/кг, модифицированный желатин 200 мл/кг. В случае гипотензии при острой кровопотере использовать раствор гидроксиэтилкрахмала (ГиперХАЕС♠) 3–5 мл/кг. 2 Сбалансированные солевые растворы. 3 Эритроцитсодержащие трансфузионные среды (эритромасса, размороженные эритроциты). 1 Примечание: СЗП — свежезамороженная плазма крови человека. Глава 5 108 Диагностические задачи: ••оценка объема и темпа кровопотери; ••оценка степени компенсации связанных с кровопотерей нарушений. Объем и темп кровопотери В настоящее время не существует универсального абсолютно достоверного доступного метода измерения объема кровопотери. Рекомендованы: ••гравиметрический метод (выполним для измерения операционной кровопотери); ••определение дефицита глобулярного объема; ••примерная оценка в зависимости от источника (если он известен); ••оценка по показателям гемодинамики (шоковый индекс Альговера–Бурри); ••оценка объема и степени тяжести кровопотери по комплексу показателей (см. табл. 5.2). Минимальный список обязательных методов исследования и лабораторных тестов: ••неинвазивное измерение АД, центрального венозного давления, ЧСС, насыщения гемоглобина кислородом в мониторном режиме; ••определение концентрации гемоглобина, гематокрита; ••определение содержания общего белка; ••определение протромбинового (международное нормализованное отношение), тромбинового и частичного активированного тромбопластинового времени; ••определение концентрации фибриногена; ••подсчет числа тромбоцитов; ••определение времени кровотечения. Показания для дополнительных трансфузий: ••эритроцитарная масса: ‒‒ снижение гемоглобина <70–90 г/л; ‒‒ снижение гематокрита <25%; ‒‒ тахикардия, не объяснимая другими причинами; ‒‒ снижение показателей оксигенации (без признаков легочной недостаточности); ••свежезамороженная плазма крови человека: ‒‒ снижение протромбинового индекса <60%; ‒‒ снижение содержания фибриногена <0,8 г/л; ‒‒ увеличение тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени более чем в 1,8 раза от контрольных показателей; ••альбумин: ‒‒ снижение общего белка <52 г/л; ‒‒ снижение альбумина <25 г/л; ••тромбоцитарная масса: ‒‒ снижение числа тромбоцитов <50×109/л; ‒‒ снижение индуцированной агрегации тромбоцитов вполовину от нормы. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 109 Геморрагический шок Геморрагический шок — общая неспецифическая реакция организма на быструю острую массивную и некомпенсированную потерю крови. Острая массивная кровопотеря — невосполненная потеря 30% ОЦК менее чем за 2 ч или потеря 70% ОЦК, восполненная за период потери крови. Факторы, способствующие развитию геморрагического шока ••Исходное состояние пациента: ‒‒ исходная гиповолемия; ‒‒ лихорадочное состояние; ‒‒ хроническая сердечная недостаточность; ‒‒ прием диуретиков, ганглиоблокаторов. ••Ятрогенные: ‒‒ неправильная оценка объема и скорости кровопотери; ‒‒ неадекватная оценка состояния системы гемостаза; ‒‒ несвоевременный выбор средств остановки кровотечения; ‒‒ запоздалая коррекция нарушений; ‒‒ ошибки при восполнении; ‒‒ осложнения, возникшие в процессе оказания медицинской помощи. Классификация геморрагического шока по различным параметрам представлена в табл. 5.4. Таблица 5.4. Классификация геморрагического шока Степень По объему кровопотери: снижение ОЦК, % По шоковому индексу Альговера: ЧСС / систолическое АД (в норме <1) По клиническим признакам (по Рябову) Легкая 20 1,0–1,1 Компенсированный: умеренная тахикардия; АД снижено незначительно или нормальное; венозная гипотония; умеренная одышка при нагрузке; олигурия; похолодание конечностей Средняя 35–40 1,5 Декомпесированный: ЧСС 120–140 в минуту; систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.; низкое пульсовое давление; низкое центральное венозное давление; одышка в покое; выраженная олигурия; бледность; цианоз; холодный пот; беспокойное поведение Глава 5 110 Окончание табл. 5.4 Степень По объему кровопотери: снижение ОЦК, % По шоковому индексу Альговера: ЧСС / систолическое АД (в норме <1) По клиническим признакам (по Рябову) Тяжелая 40 2–2,5 Необратимый: ЧСС свыше 140 в минуту; стойкая длительная гипотония — систолическое АД ниже 60 мм рт.ст.; отрицательное центральное венозное давление; выраженная одышка; анурия; отсутствие сознания Дифференциальная диагностика Возможно сочетание нескольких шокогенных факторов у одного пациента (анафилаксия, дегидратация, травма, чрезмерный болевой раздражитель, септический агент). Отвергают геморрагический характер шока, если нет доказанного продолжающегося кровотечения и невосполненной кровопотери. Диагностируемые параметры: ••анамнестические сведения; ••расчет ОЦК, измерение центрального венозного давления и объема проведенной инфузионной терапии; ••состояния кожного покрова (цвет, температура, окраска, характер наполнения капиллярного кровотока); ••аускультация и рентген органов дыхания и кровообращения; ••измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита; ••определение показателей коагулограммы, КОС, биохимического, электролитного и газового состава артериальной и венозной крови; ••мониторирование основных витальных показателей (АД, ЧСС, ЧДД, SpO2); ••ЭКГ-контроль, при возможности эхокардиография; ••контроль минутного и часового диуреза. Неотложные мероприятия и лечение: ••поиск источника кровотечения и его ликвидация; ••быстрое восполнение ОЦК: ‒‒ катетеризация подключичной или яремной вены или одновременная катетеризация двух периферических вен; ‒‒ в критическом состоянии — внутриартериальное нагнетание растворов; ••продленная ИВЛ; ••медикаментозная коррекция развившихся нарушений витальных функций; ••согревание пациента; ••установка катетера в мочевой пузырь. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 111 Послеоперационное обезболивание Послеоперационная боль — комплексный ответ на травму тканей и последующие их асептическое воспаление, а также возбуждение болевых нейронов ЦНС. Она возникает независимо от травматичности и продолжительности операции, отличается только различной интенсивностью. Выраженная послеоперационная боль увеличивает вероятность послеоперационных осложнений, удлиняет сроки выздоровления, повышает стоимость лечения. Современные анальгетики позволяют надежно купировать болевой синдром даже после очень травматичных вмешательств. В челюстно-лицевой хирургии для купирования послеоперационной боли используют: препараты (НПВП) — кетопро••нестероидные♠ противовоспалительные фен (Кетонал ), кеторолак (Кетонов♠), лорноксикам (Ксефокам♠); ••парацетамол (Ацетаминофен♠); ••наркотический анальгетик — трамадол (Трамал♠). Назначение эффективных доз наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания сопровождается седативным эффектом, угнетением дыхания, парезом ЖКТ, дисфункцией желче- и мочевыводящих путей, затрудняет активизацию пациентов, способствует развитию респираторных и тромбоэмболических осложнений. Патогенетически обосновано применение в послеоперационном периоде анальгетиков с противовоспалительным действием — НПВП. НПВП блокируют синтез простагландинов, ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), образующийся при разрушении клеточных мембран, поэтому обладают анальгетическим и противовоспалительным, жаропонижающим действием. Однако у НПВП есть нежелательные проявления побочного действия (табл. 5.5). Таблица 5.5. Побочные действия нестероидных противовоспалительных препаратов Органы и системы Проявления Пищеварительная система Гастралгия, тошнота, диарея, абдоминальная боль, эрозивноязвенные поражения, холестатическая желтуха, гепатит, острый панкреатит Мочевыделительная система Острая почечная недостаточность, гемолитический уремический синдром, частое мочеиспускание, отеки почечного генеза Сердечнососудистая система Повышение АД, обморок, отек легких Органы кроветворения Анемия, эозинофилия, лейкопения Дыхательная система Ринит, бронхоспазм, отек гортани Глава 5 112 Окончание табл. 5.5 Органы и системы Проявления ЦНС Головная боль, головокружение, сонливость, депрессия Органы чувств Снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения Система гемостаза Кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение Кожный покров Кожная сыпь, пурпура, дерматит, крапивница, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла Прочие Анафилаксия, отеки, повышенная потливость, лихорадка, жжение или боль в месте введения Побочные реакции развиваются чаще у НПВС, селективно ингибирующих ЦОГ-1, — ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠), индометацина, диклофенака. НПВС, действующие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, обладают выраженным анальгетическим действием и в меньшей степени проявляющимися побочными реакциями. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают хорошими анальгетическими свойствами, при этом лишены побочного воздействия на ЖКТ и функцию тромбоцитов. В челюстно-лицевой хирургии в послеоперационном периоде удобно применять парентеральные формы НПВС, широкое применение нашли препараты, избирательно действующие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Наиболее безопасна группа НПВС, избирательно действующих на ЦОГ-2, и только то, что существовали они в таблетированных формах (целекоксиб), ограничивало возможность лечения ими острой послеоперационной боли. В настоящее время появился селективный ингибитор ЦОГ-2 для парентерального введения парекоксиб (Династат♠). Кеторолак (Кеторол♠) — НПВС, избирательно действующее на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с выраженным анальгетическим эффектом при болевом синдроме различного генеза средней и сильной интенсивности. Способ применения и дозы. Раствор препарата кеторолак используют в минимально эффективных дозах, подобранных в соответствии с интенсивностью боли. Парентеральные инъекции кеторолака необходимо выполнять медленно, не менее чем за 15 с. Внутримышечные инъекция проводят глубоко в мышцу. При внутримышечном введении начало обезболивающего действия отмечается через 30 мин, при внутривенном введении — через 3–5 мин. Обезболивающий эффект длится около 4–6 ч. Пациентам от 16 до 64 лет с массой тела, превышающей 50 кг, внутримышечно однократно вводят не более 60 мг — по 30 мг каждые 6 ч; внутривенно — по 30 мг (не более 15 доз за 5 сут). Максимальные суточные дозы — 90 мг. Длительность лечения не должна превышать 5 сут. При переходе с парентерального введения на прием внутрь в день перевода суммарная суточная доза обеих лекарственных форм не должна превышать 90 мг, доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 113 Пациентам с массой тела менее 50 кг, с хронической почечной недостаточностью или старше 65 лет внутримышечно однократно вводят не более 30 мг — по 15 мг каждые 6 ч (не более 20 доз за 5 сут), внутривенно не более 15 мг каждые 6 ч (не более 20 доз за 5 сут). Максимальные суточные дозы — 60 мг. Длительность лечения не должна превышать 5 сут. При переходе с парентерального введения на прием внутрь в день перевода суммарная суточная доза обеих лекарственных форм не должна превышать 60 мг, доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг. Противопоказания: ••гиперчувствительность, непереносимость НПВС; ••бронхиальная астма; ••полипоз; ••беременность, период лактации; ••детский возраст до 16♠ лет. Парекоксиб (Династат ) — неактивное прелекарство, быстро, за 15–45 мин после внутривенного или внутримышечного введения при участии печеночных ферментов превращается в активный вальдекоксиб. Анальгезия начинает развиваться через 7–13 мин после внутривенного или внутримышечного введения и продолжается 12 ч. Парекоксиб эффективен при лечении послеоперационных болевых синдромов. Кратковременное его применение не сопровождается побочными эффектами — не влияет на количество тромбоцитов, их агрегационную способность, вязкость крови, время кровотечения, а также антитромботическое действие ацетилсалициловой кислоты и может служить препаратом выбора для послеоперационного обезболивания пациентов, получающих Аспирин♠. Способ применения и дозы. При внутривенном (болюсно или непрерывно) и внутримышечном (медленно и глубоко в мышцу) введении разовая доза 40 мг. При необходимости можно повторять введение каждые 6–12 ч по 20–40 мг. Максимальная суточная доза — 80 мг. Пациентам старше 65 лет коррекции дозы не требуется. Пациентам с массой тела менее 50 кг и нарушениями функции печени начинать с введения 1/2 рекомендованной дозы, максимальная суточная доза — 40 мг. Состояние функции почек не влияет на режим дозирования препарата. Противопоказания: ••острая пептическая язва; ••желудочно-кишечное кровотечение; ••декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность; ••тяжелая печеночная недостаточность; ••III триместр беременности, период лактации; ••возраст до 18 лет; ••гиперчувствительность к НПВС, включая другие селективные ингибиторы ЦОГ-2 в анамнезе. Седация в челюстно-лицевой хирургии Под термином «седация» принято понимать обусловленное действием гипнотических препаратов подавление функций ЦНС пациента. 114 Глава 5 Цель седации — полное или парциальное снятие эмоционального и физического напряжения перед предстоящим лечением или диагностической процедурой. В зависимости от глубины подавления ЦНС целесообразно различать несколько уровней седации: ••минимальная седация (анксиолизис) характеризуется лишь купированием тревоги и беспокойства (от англ. anxiety). Пациент остается в сознании, витальные показатели не изменяются или улучшаются (снижаются ЧСС, АД, ЧДД). Защитные глоточные рефлексы остаются интактными; ••умеренная седация (седация с сохраненным сознанием — от англ. conscious sedation) — наиболее распространенная форма седации в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Характеризуется более глубоким сном, из которого пациент легко пробуждается, отвечает на заданные вопросы, выполняет инструкции. Сохраняется полный вербальный (словесный) контакт между врачом и пациентом. Развивается частичная амнезия (потеря памяти на те события, которые происходили во время действия седативных препаратов). Дыхание и гемодинамика изменяются незначительно, не выходя за пределы нормальных показателей; ••глубокая седация — наиболее редкая форма подавления сознания в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Обусловлен этот феномен тем, что зона вмешательства (полость рта) конкурирует с верхними дыхательными путями, призванными обеспечивать процесс дыхания. При глубокой седации уровень подавления сознания таков, что клинически манифестируют симптомы подавления не только сознания (пациент реагирует лишь на очень интенсивные слуховые, световые и болевые раздражители), но и дыхания (урежение ЧДД, уменьшение дыхательного объема и минутной вентиляции легких), кровообращения (снижение сократимости миокарда, ударного объема сердца, ЧСС, АД). При глубокой седации пациенты в большинстве случаев нуждаются в респираторной поддержке, но параметры гемодинамики все же остаются приемлемыми. Общую анестезию рассматривать как наиболее глубокий уровень подавления ЦНС не корректно, поскольку в формировании наркозного статуса принимают участие сразу несколько групп препаратов (гипнотики, ингаляционные анестетики, опиоиды, миорелаксанты), если речь идет о многокомпонентной теории общей анестезии, признанной наиболее безопасной на сегодняшний день в современной анестезиологии. Седацию же, наоборот, как правило вызывает один препарат. В условиях седации целесообразно проводить малотравматичные и не слишком продолжительные челюстно-лицевые вмешательства (до 2 ч). Виды хирургических вмешательств, которые безопасно выполнять в условиях седации: ••неосложненное удаление зубов; ••сложное удаление ретенированных и дистопированных зубов, если нет угрозы перелома челюстей; Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 115 ••удаление небольших кистозных образований челюстей, если нет опасности перелома челюстей; ••синус-лифтинг; ••дентальная имплантация; ••удаление металлоконструкций (титановые микропластины), ранее установленных на верхней и нижней челюстях; ••различные эстетические вмешательства на лице (липосакция, липофи- линг, удаление небольших новообразований). Существуют состояния, при которых хирургическое лечение в условиях седации абсолютно показано: ••высокий уровень тревоги и беспокойства перед предстоящим лечением; ••выраженная эмоциональная лабильность, склонность к истерии; ••высокий глоточный рефлекс; ••сопутствующая соматическая патология, по тяжести не выходящая за рамки I и II классов оценки физического состояния пациентов по классификации ASA. В челюстно-лицевой хирургии 95–98% осложнений обусловлено обострением соматической патологии, не выявленной в ходе предоперационного обследования пациентов. Лишь 3% приходится на осложнения самой седации, среди которых наиболее часто фигурирует чрезмерная седация (oversedation). Именно поэтому особенно важно предоперационное обследование пациента, которое традиционно ложится на плечи лечащего врача и анестезиолога. К амбулаторным челюстно-лицевым вмешательствам в условиях седации могут быть допущены лишь пациенты, по состоянию здоровья соответствующие I и II классам ASA. Более тяжелое состояние здоровья пациентов челюстно-лицевого профиля — прямое показание для выполнения операции в условиях стационара. Различают три группы рисков при лечении челюстно-лицевых пациентов в условиях седации: ••риски, связанные с хирургией (кровотечение, боль, непредвиденные переломы челюстей, расхождение швов, нагноения); ••риски, обусловленные соматическим статусом пациента; ••риски, ассоциированные с седацией. Первая группа рисков устранима лишь хирургом и его ассистентами. Риски второй группы могут быть эффективно устранены анестезиологом благодаря тщательному сбору анамнеза, внимательному физикальному осмотру и анализу предоставленных пациентом медицинских документов и анализов. Соответствующее оснащение операционной анестезиологическим оборудованием (монитор пациента с возможностью регистрации ЧСС, АД, ЧД, пульсоксиметрии; инфузионная насосная техника для точной подачи лекарственных препаратов; наркозно-дыхательный аппарат для проведения ингаляционной седации; подводка медицинских газов; дефибриллятор, ларингоскоп, мешок Амбу), расходными материалами (лицевые маски, воздуховоды, эндотрахеальные трубки, назальные канюли, венозные катетеры, капельницы) и препаратами для оказания неотложной помощи устраняет риски третьей группы. 116 Глава 5 Операционная должна быть просторной и организована таким образом, чтобы в случае развития осложнения или критического состояния доступ к пациенту был со всех сторон. В зависимости от пути введения гипнотического препарата различают внутримышечную, внутривенную седацию, ингаляционную, пероральную и интраназальную. У взрослых чаще используют первые два вида седации, в детской челюстно-лицевой практике применяют ингаляционный, пероральный и интраназальный пути введения седативного препарата. Из внутривенных препаратов наибольшее распространение в челюстно-лицевой хирургии снискали бензодиазепиновые производные, пропофол и дексмедетомидин. Из бензодиазепинового ряда «золотым стандартом» седации заслуженно стал мидазолам — первый из этого семейства водорастворимый препарат с быстрым началом и средней продолжительностью действия. Выраженный анксиолитический эффект, ретроградная и антероградная амнезия, частичное миорелаксирующее действие, снижение рвотного рефлекса характеризуют препарат с лучшей стороны. Но возможность передозировки с подавлением дыхания до апноэ, накопление препарата и реальная опасность реседации даже после применения его антидота — флумазенила заставляют относиться анестезиологов к мидазоламу при выполнении седации с сохраненным сознанием с осторожностью. При длительных седациях мидазоламом отмечают расторможенность и беспокойство пациентов на операционном столе. С неменьшим вниманием применяют и пропофол — исключительно гипнотический препарат. Быстро действует, обеспечивает не менее быстрое пробуждение, обладает противорвотным и частичным миорелаксирующим действием. В дозозависимом режиме угнетает дыхание и кровообращение. Обусловливает развитие апноэ и обструкции верхних дыхательных путей, вызывает гипотензию. Подавляет сознание вплоть до медикаментозной комы. Требует тщательного мониторинга витальных показателей, точного и непрерывного режима введения. С 1999 г. в мировой анестезиологической практике, а с 2013 г. и в Российской Федерации с целью седации в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии успешно применяют дексмедетомидин. Препарат представляет собой суперселективный агонист α2-адренорецепторов. Воздействуя в первую очередь на «голубое пятно» — скопление нейронов в дне четвертого желудочка, препятствуя высвобождению норадреналина пресинаптическими мембранами, вызывает постепенное снижение тонуса симпатической нервной системы, подавление активности подкорковых ядер, а затем и коры головного мозга, которое проявляется состоянием физиологического сна, из этого сна пациент легко пробуждается. Дексмедетомидин не обеспечивает глубокого подавления активности ЦНС — лишь минимальную и умеренную седацию. Но за счет подавления рефлексов на уровне спинного мозга несет значительный анальгетический компонент, купирует дрожь. Седативное и анксиолитическое действие при отсутствии влияния на дыхательную функцию делает его почти идеальным препаратом для седации в челюстно-лицевой хирургии. Противопоказан лишь пациентам с атриовентрикулярными блокадами сердца. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 117 Осложнения при проведении седации с сохраненным сознанием типичны. Наиболее часто в результате чрезмерно глубокой седации развиваются апноэ, обструкция дыхательных путей, гипоксия. Именно гипоксия оказывается патогенетическим механизмом повреждения ЦНС во время седации. Реже развиваются аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока) на местные анестетики, гипнотики, адьювантные препараты. На третьем месте стоят осложнения, обусловленные соматической патологией (гипертонический криз, инфаркт миокарда, приступ бронхиальной астмы и т.д.). Местная анестезия в челюстно-лицевой хирургии Анестезия средней и нижней зон лица Анестезия задних верхних луночковых нервов (туберальная) Задние верхние луночковые нервы ответвляются от верхнечелюстного нерва в крыловидно-нёбной ямке и спускаются вниз по бугру верхней челюсти. Здесь они разделяются на две части, меньшая из которых распространяется поверхностно в слизистой оболочке и десне вокруг бугра и в мягких тканях щеки. Большая часть задних верхних луночковых нервов через луночковые отверстия в костной ткани посередине бугра проникает вглубь и обеспечивает чувствительность верхних моляров (за исключением медиального щечного корня), а также окружающих эти зубы костных тканей, периодонтальных связок и слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка. Именно поэтому блокаду задних верхних луночковых нервов используют как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров. При этом способе местной анестезии инъекцию раствора осуществляют у бугра верхней челюсти, где эти нервы наиболее доступны. В связи с такой особенностью есть и другое распространенное название этого способа — туберальная (от лат. tuber — бугор) анестезия. Туберальная анестезия — наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Есть несколько отличительных особенностей анатомического строения тканей в области проведения туберальной анестезии, дополнительно увеличивающих риск возникновения осложнений и снижающих эффективность анестезии. Над бугром верхней челюсти расположено крыловидное венозное сплетение — глубокая венозная сеть из различных количеств вен разного калибра, образующих многочисленные петлистые анастомозы. Это сплетение связывает основные коллекторы всех венозных путей челюстно-лицевой области: лицевую, позадичелюстную, средние менингеальные, поверхностные, а также вены одноименного сплетения противоположной стороны. Крыловидное венозное сплетение занимает область, ограниченную ветвью нижней челюсти, наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, располагаясь в височно-крыловидном клетчаточном пространстве. Оно простирается от нижнеглазничной щели до шейки суставного отростка нижней челюсти. Именно поэтому прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного веноз- 118 Глава 5 ного сплетения и образованием обширной гематомы, чего трудно избежать в практике. Поверхность бугра верхней челюсти выпуклая, поэтому при любой ориентации, особенно при внутриротовых способах, игла проходит у костной поверхности по касательной линии. В результате этого определение глубины погружения иглы с использованием индивидуальных ориентиров, основанных на упоре кончика иглы в кость, становится практически невозможным. Погружение иглы на усредненную глубину неприемлемо, хотя именно такой подход рекомендуют авторы большинства проанализированных научных работ. По данным, основанным на тщательных краниометрических исследованиях, расстояние от нижнего переднего угла скуловой кости до нижнего луночкового отверстия на бугре верхней челюсти колеблется от 19 до 35 мм. Причем на одном черепе из 66 оно было равно 19 мм, на двух — 35 мм, а на остальных 63 колебалось от 21 до 31 мм. Ошибки в определении глубины погружения всегда приводят к снижению эффективности анестезии и возможному развитию различных осложнений. При недостаточной глубине погружения раствор депонируется в толще жирового тела, и анестезия при этом может вообще не наступить. При превышении глубины погружения в зависимости от его направления раствор может попасть к артельному нерву, что вызовет временную слепоту, в клетчатку орбиты, что приведет к блокированию мышц глазницы и вызовет временное косоглазие, в латеральную крыловидную мышцу, что может привести к появлению боли и ограничению подвижности нижней челюсти в послеоперационном периоде. Задние верхние луночковые нервы входят в костную ткань бугра, как правило, не через одно, а через несколько небольших отверстий, рассеянных по средней части его поверхности. В месте вхождения в кость нервы и сопровождающие их кровеносные сосуды существенно ограничены в подвижности. Именно поэтому скольжение кончиком иглы по поверхности бугра, необходимое для индивидуальной ориентации его места расположения, будет обладать «сбривающим» действием, при котором начнут разрываться перфорированные нервы и сосуды. Даже применение методики гидропрепаровки, при которой продвижение иглы сочетается с выдавливанием раствора, не даст желаемого снижения травматичности инъекции. В силу описанных особенностей травматичность способов туберальной анестезии, не основанных на индивидуальных анатомических ориентирах, настолько высока, что опытные клиницисты не рекомендуют ее применять. На основании анализа литературных данных об известных способах туберальной анестезин и результатов их клинического применения выделен способ, разработанный П.М. Егоровым, которому удалось найти решение, обеспечивающее высокую эффективность и безопасность этой анестезии в сочетании с простотой ее практического выполнения. В основе способа блокады задних верхних луночковых нервов (туберальной анестезии) по П.М. Егорову лежит определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления и глубины погружения иглы. Детально изучив анатомию подвисочной области, автор доказал, что в ее наи- Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 119 более ростральном отделе между кожей и подвисочной поверхностью верхней челюсти расположены только слабо васкуляризированная подкожная жировая клетчатка и жировое тело щеки, верхняя часть которого занимает все пространство между бугром верхней челюсти, ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами. Крыловидное венозное сплетение расположено ниже и латеральнее. Жевательная мышца также расположена латеральнее этого участка подвисочной поверхности. Именно поэтому погружение иглы в этом месте от переднего нижнего угла скуловой кости под нее не травмирует жевательную мышцу и сосуды крыловидного венозного сплетения. Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла его скуловой кости с помощью линейки или, что практичнее, сопоставляя это расстояние с участком иглы. Как показали результаты кранио­ метрических исследований П.М. Егорова, это расстояние равно таковому от переднего нижнего угла скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Раствор, вводимый в этом месте подвисочной поверхности, попадает в слой клетчатки, прилежащий к бугру верхней челюсти и имеющий достаточно большие размеры: высота в среднем составляет 29 мм, ширина — 21 мм и толщина — 6 мм. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их. Иногда зона распространения раствора поднимается выше, до подглазничного нер­ва, что сопровождается блокадой переднего и среднего верхних луночковых нервов. Для выполнения туберальной анестезии П.М. Егоров рекомендует использовать внеротовой путь введения иглы. В связи с этим необходимо отметить, что больные, как правило, настороженно относятся к инъекционным манипуляциям на лице через кожные покровы. Такое отношение обусловлено функционально важной и многосторонней ролью этой части тела: косметологической, сексуальной, функциями речи, питания, дыхания и др. С другой стороны, врачи считают внеротовые способы местной анестезии более сложными, полагая, что при их проведении необходимы более точные представления о топографии тканей, расположенных на пути погружения иглы, следовательно, нужна более тщательная подготовка. По этим причинам внеротовые способы инъекции на лице применяют редко. Однако наряду с недостатками эти способы имеют ряд несомненных достоинств. При внеротовых способах местной анестезии операционное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, направления и пути погружения иглы. Кроме того, есть все условия для надежной антисептической обработки места вкола. При проведении туберальной анестезии по П.М. Егорову иглу следует вводить под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° — к параорбитальной линии (франкфуртской горизонтали). Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы. Благодаря анатомически обоснованному месту вкола и направлению погружения игла проходит до слоя клетчатки, прилежащего к бугру верхней челюсти, пронизывая 120 Глава 5 только кожу и слабо васкуляризированные подкожную жировую клетчатку и жировое тело щеки. Это обеспечивает высокую безопасность способа. После погружения иглы на заранее определенную глубину вводят 1,7–1,8 мл (одну карпулу) раствора анестетика. При использовании современных анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне иннервации верхних задних луночковых нервов развивается через 3–5 мин. Подглазничная анестезия Иннервация резцов, клыка, премоляров, а также медиального щечного корня первого моляра осуществляется ветвями переднего и среднего верхних луночковых нервов (nn. alveolares superiores anterior et medius). Передний верхний луночковый нерв ответвляется от подглазничного нерва за 8–10 мм до его выхода из подглазничного отверстия и спускается вниз по передней стенке верхнечелюстной пазухи. Там он разветвляется и отдает свои волокна центральному и латеральному резцам, а также клыку. Нервные волокна этого же нерва обеспечивают чувствительность периодонтальных тканей, кости и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны около этих же зубов. Средний верхний луночковый нерв ответвляется чуть дальше от подглазничного отверстия и обеспечивает чувствительную иннервацию двух премоляров и медиального щечного корня первого моляра, а также периодонтальных тканей, мягких и костных тканей щечной поверхности около премоляров. Передний верхний луночковый нерв — относительно большая ветвь подглазничного нерва по сравнению со средним верхним луночковым нервом. Более того, у некоторых пациентов (примерно у 30%) средние верхние луночковые нервы вообще отсутствуют. В таких случаях иннервация премоляров и окружающих их тканей осуществляется нервными волокнами в основном переднего верхнего и лишь в значительно меньшей степени — заднего верхнего луночкового нерва. Поскольку оба нерва ответвляются и входят в костные ткани внутри подглазничного канала, для их анестезии раствор можно подвести через канал. Ранее рекомендовали способы, при которых иглу следовало вводить в канал на глубину, где нервы ответвляются. Это было обусловлено недостаточной эффективностью местноанестезирующих растворов. При использовании современных анестетиков надежной блокады этих нервов удается достичь при депонировании раствора у входа в подглазничный канал. Благодаря этому повышается эффективность и значительно снижается травматичность обезболивания, что связано с несколькими причинами. Во-первых, было отмечено, что примерно у 10% пациентов есть не одно, а несколько подглазничных отверстий. Во-вторых, примерно у 40% пациентов устье подглазничного канала направлено не косо вниз и внутрь, а только вниз или главным образом внутрь, что затрудняет точное введение иглы в канал. Наконец, при продвижении иглы внутрь любого отверстия, из которого выходят кровеносные сосуды и нервы, как правило, не удается избежать их повреждений. В связи с этим при внутриканальном проведении подглазничной анестезии часто возникают гематомы и симптомы неврита в послеоперационном периоде. Вот почему рекомендуют Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 121 депонировать местноанестезирующий раствор возле подглазничного отверстия, не вводя иглу внутрь канала. Успех подглазничной анестезии связан с точностью определения подглазничного отверстия, чего можно достичь, используя несколько анатомических ориентиров: ••подглазничное отверстие расположено на 5–8 мм ниже нижнего края глазницы; ••подглазничное отверстие расположено на линии, проходящей через продольную ось второго верхнего премоляра; ••прямо над подглазничным отверстием расположен подглазничный шов — место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, ощущаемый при пальпации нижнего края глазницы костным выступом или выемкой; ••подглазничное отверстие расположено на вертикально проходящей линии, соединяющей зрачок глаза пациента, смотрящего прямо перед собой, и угол его рта. Дополнительно подглазничное отверстие определяют при пальпации по небольшой впадине в месте его расположения. Особое внимание следует уделить выбору пути подведения кончика иглы к подглазничному отверстию (внутри- или внеротовым способом), а также углу введения. Ранее определяющим требованием в выборе пути была необходимость точной ориентации иглы по ходу подглазничного канала, для чего более удобным представлялся внеротовой способ. В современных условиях это требование не актуально. При продвижении иглы после ее погружения в ткани удобным индивидуальным анатомическим ориентиром служит костная поверхность, по которой игла легко скользит, если срез обращен к этой поверхности. Однако особенность передней поверхности верхней челюсти состоит в том, что под подглазничным отверстием расположена клыковая ямка. Именно поэтому при продвижении иглы по поверхности снизу, вдоль продольной оси клыка или премоляров, кончик иглы упрется в кривизну клыковой ямки и не дойдет до подглазничного отверстия. В связи с этим необходимо использовать путь, при котором иглу вкалывают по переходной складке над резцами. Затем ее ориентируют под углом к продольной оси резцов в направлении на подглазничное отверстие и продвигают, скользя по передней поверхности верхней челюсти. При таком пути удается обойти клыковую ямку . После подведения кончика иглы к подглазничному отверстию медленно вводят раствор. Чтобы направить большее количество раствора вглубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазничного отверстия, контролируя по ощущениям под пальцем выход анестетика в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы давление пальцем на кожу продолжают еще в течение 1–2 мин. Развивающаяся анестезия охватывает не только резцы, клык, премоляры и частично медиальный щечный корень первого моляра, но и костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Подглазничный 122 Глава 5 нерв, выходящий вместе с кровеносными сосудами из подглазничного отверстия, разветвляется «малой гусиной лапкой» в мягких тканях соответствующей половины передней части лица. Именно поэтому анестезия захватывает обширную область мягких тканей, ограниченную нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. При хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Следует дополнительно провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны. Анестезия большого нёбного нерва Большой нёбный нерв относится к группе нервов, ответвляющихся от крылонёбного узла, — это их самая крупная ветвь. Он выходит на твердое нёбо через большое нёбное отверстие и иннервирует слизистую оболочку заднего и среднего отделов твердого нёба до клыка, а также десну с нёбной стороны, частично мягкое нёбо и малые слюнные железы. Для блокады этого нерва местноанестезирующий раствор вводят под слизистую оболочку в области прохождения ветвей большого нёбного нерва, выходящих из большого нёбного отверстия. Оно расположено, как правило, между вторым и третьим большими коренными зубами в углу, образуемом нёбным и альвеолярным отростками. Более точно большое нёбное отверстие можно определить по ощущению проваливания ватного тампона в этой области. Место депонирования раствора расположено кпереди от отверстия на расстоянии 5–10 мм. Для этого при широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого нёбного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до легкого соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора: 0,3–0,5 мл. Обезболивание мягких тканей развивается в течение 2–3 мин. При проведении блокады большого нёбного нерва могут возникнуть следующие осложнения. Если раствор ввести близко к большому нёбному отверстию и/или ввести чрезмерное его количество, он может распространиться на мягкое нёбо. Это приведет к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, вызывающей у пациентов ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникают тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторный спазм сосудов, сильное механическое сдавление и даже их разрыв, что приводит к некрозу мягких тканей. Особенно высок риск этого осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими симптомами, обусловливающими повышенную ломкость кровеносных сосудов. Анестезия носонёбного нерва Носонёбный нерв — ветвь крылонёбного узла, выходящая на поверхность через резцовое отверстие и разветвляющаяся в слизистой оболочке твердого нёба. Этот нерв осуществляет чувствительную иннервацию мягких тканей переднего отдела твердого нёба. Зона его распространения ограничивается Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 123 областью тканей в пределах центральных резцов или расширяется до первых моляров. Наиболее простой способ анестезии носонёбного нерва состоит в инъекции местноанестезирующего раствора в мягкие ткани у резцового отверстия. Для этого тонкую короткую иглу (диаметром 30G, или 0,3 мм, и длиной 8–12 мм) вкалывают на несколько миллиметров вглубь, в основание резцового сосочка, расположенного по средней линии за центральными резцами. После аспирационной пробы медленно вводят 0,1–0,3 мл раствора. Особенность блокады носонёбного нерва, как и других способов местной анестезии нёбных тканей, заключается в ее болезненности. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка на нёбе плотная, высокочувствительная и плотно прилежит к костной ткани. Вот почему при использовании этого способа следует придерживаться техники снижения болезненности инъекции, включающей использование тонких острых игл, применение аппликационной анестезии, медленное введение раствора под небольшим давлением. Местная анестезия на нижней челюсти Особенность анатомического строения нижней челюсти в том, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, практически не имеющих отверстий. В этих условиях диффузия местноанестезирующих растворов вглубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. В связи с этим основным при местной анестезии тканей на нижней челюсти считают проводниковое обезболивание. В иннервации тканей нижней челюсти участвуют несколько чувствительных нервов. Основной нерв, от которого ответвляются все остальные, иннервирующие ткани нижней челюсти, — нижнечелюстной (n. mandibularis). Это третья ветвь тройничного нерва, образуемая тесно связанными между собой корешками: большим чувствительным, отходящим от нижнего угла тройничного ганглия, и двигательным, отходящим от варолиева моста. Из черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие. После этого нижнечелюстной нерв разделяется на расходящиеся ветви, объединяемые в две группы: переднюю, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чувствительную. Следовательно, для блокады нижнечелюстного нерва анестезирующий раствор необходимо подвести к месту, расположенному фактически рядом с овальным отверстием. Такой способ местной анестезии — блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия — известен. Однако, как свидетельствует анализ многочисленных данных литературы и опыт его применения, вследствие высокого риска местных травматических осложнений его используют только при особых показаниях и при достаточных знаниях и опыте практической работы. В связи с этим для обезболивания тканей нижней челюсти при амбулаторных вмешательствах целесообразно использовать блокаду ветвей нижнечелюстного нерва, что обусловливает необходимость подробного рассмотрения их анатомических особенностей. 124 Глава 5 Анестезия нижнего луночкового нерва Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) — самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва, формируемая из одного, двух, а иногда трех стволов группы задних нервов. Эти стволы соединяются между собой на различном, как правило, значительном расстоянии от овального отверстия, образуя нижний луночковый нерв, диаметр которого составляет 2,5–4 мм. Нижний луночковый нерв проходит вниз через межкрыловидный клетчаточный промежуток, образованный латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной — изнутри. Далее он спускается в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, ограниченное внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Из крыловидно-челюстного клетчаточного пространства нижний луночковый нерв вместе с нижнечелюстными артерией и веной проходит через нижнечелюстное отверстие и в составе сосудисто-нервного пучка идет далее в нижнечелюстном канале. Перед вхождением в канал от него отходят двигательный челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также веточки к ушно-височному, язычному и нервам крыловидных мышц. В канале нижний луночковый нерв идет в большинстве случаев одним стволом, но примерно в 20% случаев он образует зубное сплетение, локализуемое в проксимальном отделе канала. От зубного сплетения и ствола нижнего луночкового нерва отходят веточки к зубам, деснам и кости. Наиболее широко распространенный способ анестезии нижнего луночкового нерва — введение местноанестезирующего раствора у нижнечелюстного отверстия, его традиционно называют мандибулярной анестезией, хотя в данном случае блокируется не нижнечелюстной нерв. Размеры нижнечелюстного отверстия колеблются от 2×2 до 5×5 мм. В 8% случаев оно спереди прикрыто язычком полностью, в 60% язычок прикрывает отверстие частично, а в 32% оно совсем не прикрыто язычком. Расположение нижнечелюстного отверстия относительно границ ветви нижней челюсти также имеет индивидуальные анатомические вариации. В 54% случаев оно находится на 1–2 мм, а в 25% — на 3–5 мм кзади от средней линии, проведенной вдоль ветви нижней челюсти. В 18% случаев нижнечелюстное отверстие попадает прямо на среднюю линию, и лишь в 2,5–3% случаях оно смещено на 2–3 мм кпереди от нее. Были отмечены случаи раздвоения (бифуркации) нижнечелюстного отверстия: нижний луночковый нерв может входить в нижнечелюстной канал двумя ветвями через раздвоенное отверстие. Нижнечелюстной канал также может раздваиваться. Раздвоение нижнечелюстного канала было отмечено в 0,95% случаев. Наблюдают, хотя и редко, такую особенность, как наличие задней луночковой веточки, отделяемой от нижнего луночкового нерва до его вступления в канал нижней челюсти. Эта веточка иннервирует третий моляр на нижней челюсти. Описанные анатомические особенности нижнего луночкового нерва могут снизить эффективность обезболивания. Кроме того, подведение острого кончика иглы к нижнечелюстному отверстию, где входящий в него сосудисто- Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 125 нервный пучок ограничен в подвижности, может привести к повышенному риску травматических осложнений. Крыловидно-челюстное пространство, расположенное над нижнечелюстным отверстием, — по ряду причин наиболее удобный целевой пункт для введения местноанестезирующего раствора в целях блокады нижнего луночкового нерва. Проходящий в этом пространстве участок нижнего луночкового нерва еще не объединен с артерией и веной в единый сосудисто-нервный пучок, а подвижно расположен в рыхлой клетчатке. Благодаря этому вероятность травматических осложнений при его блокаде на этом участке меньше, чем у нижнечелюстного отверстия. Для подведения кончика иглы к крыловидно-челюстному пространству внутриротовым способом имеется очень хороший индивидуальный анатомический ориентир: достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, игла не проваливается глубже, поэтому с уверенностью можно определить правильную глубину погружения иглы. Это пространство ограничено плотными анатомическими образованиями, препятствующими растеканию местноанестезирующего раствора. Снаружи это плотный слой компактного вещества внутренней поверхности ветви к нижней челюсти, а изнутри — межкрыловидная фасция, покрывающая медиальную крыловидную мышцу. Эта фасция начинается от основания черепа по линии, идущей от крыловидного отростка основной кости, вдоль внутреннего края овального и остистого отверстий до угловой ости. Разделяя латеральную и медиальную крыловидные мышцы, межкрыловидная фасция участвует в образовании также межкрыловидного клетчаточного промежутка и далее идет по косой плоскости сверху вниз, изнутри кнаружи и спереди назад. Спустившись вниз по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, она прикрепляется к внутренней поверхности нижней челюсти непосредственно у места прикрепления этой мышцы. Именно поэтому при небольшом объеме и давлении введения местноанестезирующий раствор будет концентрироваться в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Анатомические особенности строения крыловидно-челюстного клетчаточного пространства позволяют не опасаться небольшого превышения объема или давления введения местноанестезирующего раствора. Однако эти показатели не следует превышать значительно, так как возможными путями распространения раствора из крыловидно-челюстного пространства служат также височно-крыловидное и окологлоточное пространства. Проникновение местноанестезирующего раствора в заднее окологлоточное пространство особенно опасно в связи с тем, что в этом пространстве расположены внутренние сонная артерия и яремная вена, IX–XII пары черепных нервов, а также верхний шейный симпатический и лимфатические узлы. Таким образом, использование способов местной анестезии, при которых местноанестезирующий раствор вводят не у нижнечелюстного отверстия, а в крыловидно-челюстное пространство, позволяет не только снизить риск постинъекционных травматических осложнений, но и повысить эффективность обезболивания. В связи с анатомическими особенностями расположения 126 Глава 5 нижнего луночкового нерва представляет интерес анализ способов местной анестезии, при которых используют внеротовые пути подведения иглы к этому нерву: ••подскуловой — через вырезку нижней челюсти; ••подчелюстной путь — со стороны нижнего края нижней челюсти; ••со стороны заднего края ветви нижней челюсти. Подскуловой путь первоначально использовался для введения местноанестезирующих растворов в толщу жевательной мышцы в целях устранения ее контрактуры. После уточнений, сделанных Берше, этот способ, названный его именем, получил распространение в клинической практике. В процессе дальнейших анатомических и клинических исследований его с различными дополнениями стали рекомендовать и для блокады нижнего луночкового и язычного нервов. Однако, несмотря на все усилия, для способа Берше, более известного в отечественной стоматологии как способ Берше–Дубова, не удалось разработать индивидуальных анатомических ориентиров подведения иглы к чувствительным ветвям нижнечелюстного нерва. Для их блокирования глубина погружения иглы должна быть не 2–2,5 см от поверхности кожи, как для блокады двигательных нервов, а больше. У некоторых пациентов при введении на 3–3,5 см кончик иглы погружался на глубину, превышающую таковую расположения овального отверстия, поэтому возникала опасность повреждения крупных сосудов, слуховой трубы. В связи с этим подскуловой путь в настоящее время используют с небольшой глубиной погружения иглы в основном для проведения блокад при рефлекторном сведении челюстей, болезненном спазме жевательных мышц, дисфункции ВНЧС, лицевых болях и других функциональных нарушениях. Подчелюстной путь рекомендуют применять при затрудненном открывании рта. При этом иглу проводят в контакте с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти до достижения нижнего луночкового нерва. К основным недостаткам можно отнести отсутствие хорошо определяемых индивидуальных ориентиров глубины погружения иглы. У пациентов с выраженной бугристостью внутренней поверхности ветви нижней челюсти в месте крепления медиальной крыловидной мышцы возможно отклонение иглы. Проведение анестезии сложно и неудобно при лечении детей и особенно тучных людей с короткой шеей из-за трудностей ориентации иглы для создания контакта с костью. Наконец, в этом случае невозможно избежать травмирования медиальной крыловидной мышцы, покрывающей внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти. Как считают большинство исследователей, травма именно медиальной крыловидной мышцы — наиболее частая причина развития ограничения подвижности нижней челюсти или даже сведения челюстей. Таким образом, введение иглы подчелюстным путем может создать дополнительные причины для сохранения этого состояния. Подведение иглы к нижнему луночковому нерву со стороны заднего края нижней челюсти неминуемо сопряжено с прохождением сквозь околоушную железу, в тканях которой расположены наружная сонная артерия и Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 127 ветви лицевого нерва. По литературным данным, при использовании этого пути часто происходит их травмирование, что сопровождается неприятными последствиями: при травме ветвей лицевого нерва, например, возникает контрактура лицевых мышц. В связи с этим способы местной анестезин с использованием этого пути не получили распространения в клинической практике. Таким образом, безопасны и удобны в практической работе такие способы местной анестезин нижнего луночкового нерва, при которых используют введение анестетика со стороны переднего края ветви нижней челюсти и внутриротовые способы доступа при свободном открывании рта. На основании анализа данных литературы и результатов анестезиологической практики наиболее эффективными признаны следующие: ••блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по П.М. Егорову; ••блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по Гоу-Гейтсу; ••блокада нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани–Акинози. Подробно техника этих способов местной анестезии изложена ниже. Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего луночкового нерва) Обезболивание нижнего луночкового нерва у нижнечелюстного отверстия называют также мандибулярной анестезией. Нижнечелюстное отверстие находится в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти, спереди и изнутри прикрыто костным выступом язычком нижней челюсти. Это отверстие расположено на 1,5 см кзади от переднего края ветви и на 1,3 см от заднего края; от нижнего края челюсти оно отстоит на 2,7 см. Костный выступ у нижнечелюстного отверстия препятствует введению анестетика непосредственно в него, поэтому обезболивающий раствор следует вводить на 1 см выше, в то место, где находится рыхлая клетчатка. Высота расположения нижнечелюстного отверстия соответствует у взрослых уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у пожилых людей и детей оно расположено несколько ниже. Блокирование нижнего луночкового и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое блокирование осуществляют пальпаторно и аподактильно. Пальпаторный способ. При максимально открытом рте больного помещают указательный палец в ямку, ощупывая при этом внутренний край ветви нижней челюсти. Иглу вводят до кости на 1 см кзади от ногтевой фаланги указательного пальца и на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц располагают у второго малого коренного зуба с противоположной стороны нижней челюсти. Введя иглу на глубину 0,75 см, выпускают 0,5 мл анестетика для блокирования язычного нерва, а затем на глубине 2–2,5 см (игла почти касается кости) — еще 3–4 мл. Для анестезии слизистой оболочки нижней челюсти с ее наружной стороны в области больших корен- 128 Глава 5 ных зубов (блокирование щечного нерва) анестезирующий раствор вводят по переходной складке или в толщу щеки (5–10 мл). Мандибулярная анестезия с применением современных местных анестетиков наступает через 5–10 мин и длится в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора до 1,5 ч. Наступление анестезии можно определить по появлению у больного чувства онемения, покалывания, мурашек, холода на соответствующей половине нижней губы. Анестезия язычного нерва (онемение половины языка, покалывание в области его кончика) наступает через 3–5 мин после этого. Эти симптомы косвенно свидетельствуют об анестезии нижнего луночкового нерва. Блокада нижнечелюстного и язычного нервов обеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка и частично половины тела нижней челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной сторон от последнего зуба до средней линии. При блокаде только щечного нерва происходит обезболивание слизистой оболочки наружной стороны альвеолярного отростка от второго премоляра до второго моляра. Необходимо также блокировать веточки анастомозов с противоположной стороны, вводя раствор анестетика по переходной складке во фронтальном отделе нижней челюсти. Аподактильный способ. Анестетик вводят, ориентируясь на ряд анатомических образований. Иглу вкалывают в наружный край крылочелюстной складки посередине между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов при максимальном открывании рта (метод Верлоцкого). На глубине 1,5–2 см, достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Шприц при этом следует отодвигать к противоположному углу рта. При значительной ширине крыловидно-нижнечелюстной складки иглу вводят посередине, а если эта складка очень узка, то иглу вкалывают в ее медиальный край. Иглу вводят перпендикулярно слизистой оболочке на глубину 0,5–1,5 см до касания с костью и здесь вводят 1–1,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 4–5 мин. Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, а также ткани, иннервируемые щечным нервом. Торусальная анестезия На внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти есть небольшое костное возвышение, где несколько ниже и кнутри от него расположены три нерва: нижний альвеолярный, язычный и щечный. Костное возвышение немного выше и кпереди от язычка нижней челюсти. Торусальную анестезию (обезболивание по методу Вайсбрема) производят при максимально открытом рте. Точка вкола иглы находится на пересечении двух линий: горизонтальной — на 0,5 см ниже и параллельно жевательной поверхности верхнего третьего (иногда второго) моляра, и вертикальной, проходящей через нечетко выраженную борозду, которая находится между крыловидно-нижнечелюстной складкой и щекой; это место проецируют на нижнечелюстное возвышение. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 129 Анестезия нижнего луночкового нерва по П.М. Егорову Способ анестезии нижнего луночкового нерва по Егорову основан на анатомических исследованиях, позволивших разработать индивидуальные анатомические ориентиры, создающие удобства в работе врача и повышающие эффективность обезболивания. Для получения эффективной блокады нижнего луночкового нерва создают высокую концентрацию местного анестетика вокруг участка этого нерва. Для этого вводят анестетик в крыловидно-нижнечелюстное клетчаточное пространство. Следует иметь в виду толщину нижнего луночкового нерва (более 4 мм) и соответствующий размер крыловидно-нижнечелюстного клетчаточного пространства, его глубину и расстояние от близлежащих анатомических образований. Анатомические ориентиры позволяют достаточно точно определить расположение наиболее удобного места для кончика иглы в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, а также расположение нижнечелюстного отверстия конкретно у каждого пациента. Следует проводить две пересекающиеся линии, делящие ветвь нижней челюсти ни четыре квадранта. Депо анестетика следует создавать у внутренней поверхности переднего и заднего верхних квадрантов. Менее травматичное место для введения кончика иглы с наибольшим эффектом блокады нижнего луночкового нерва — середина верхнего заднего квадранта. Необходимо отметить, что задняя граница этого квадранта особенно опасна при возникновения постинъекционных осложнений. Там заканчивается крыловидно-нижнечелюстное клетчаточное пространство и начинается околоушная слюнная железа, в которой располагаются ветви лицевого нерва. Дли удобства использования этого метода проводят ориентацию с помощью кончиков пальцев: палец левой руки помещают в преддверие полости рта, устанавливают его кончик на переднем крае ветви венечной вырезки и фиксируют его в этом же месте со стороны кожных покровов. Кончик безымянного (IV) пальца этой же руки устанавливают на задний край ветви нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка. Кончик мизинца (V) помещают в углубление, расположенное впереди угла нижней челюсти. Кончик указательного пальца (II) устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Кончик среднего пальца (III) помещают в воображаемый верхний задний квадрант, смещая его от центральной точки между установленными пальцами несколько кзади (не более 1 см) и выше (до 1,5 см). В этом положении средний палец будет указывать на проекцию крыловидно-нижнечелюстного пространства и отверстия нижней челюсти. Положение пальцев левой руки при определении проекции крыловиднонижнечелюстного пространства и отверстия нижней челюсти: I — у переднего края ветви нижней челюсти; II — у нижнего края скуловой дуги; III — в переднем нижнем углу заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти над нижнечелюстным отверстием; 130 Глава 5 IV — у заднего края ветви нижней челюсти; V — в углублении впереди угла нижней челюсти. При выключении нижнего луночкового нерва с левой стороны кончик указательного пальца левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла нижней челюсти. Кончиком мизинца отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагают так же, как и при проведении обезболивания с правой стороны. Таким образом, индивидуально определяют основной ориентир для проведения блокады нижнего луночкового нерва: расположение крыловидно-нижнечелюстного клетчаточного пространства и нижнечелюстного отверстия. Вкол иглы справа и слева производят до 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 1,7–1,8 мл раствора анестетика (одну карпулу). Этот способ обезболивания осуществляют и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью. В крыловидно-нижнечелюстном пространстве расположены, помимо нижнего луночкового, также язычный и щечный нервы. Именно поэтому одновременно с выключением нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного, а часто и щечного нервов у большинства больных в течение 5–10 мин. Различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щечного нерва связаны, видимо, как с индивидуальными анатомическими особенностями, так и с распространением местноанестезирующего раствора в зависимости от его объема и давления. В послеоперационном периоде пост­ инъекционные осложнения наблюдали редко. Анестезия нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу Метод анестезии по Гоу-Гейтсу основан на: ••точном определении по опознавательным ориентирам целевого пункта, к которому должен быть подведен кончик иглы; он должен располагаться в непосредственной близости к анестезируемому нерву или нервному стволу и в одном фасциальном пространстве с ними; ••точном определении по опознавательным ориентирам места вкола и его доступности, направления для продвижения иглы к целевому пункту и возможности придания ей необходимой ориентации; ••отсутствии на пути продвижения иглы от места вкола до целевого пункта костных образований, способных вызвать отклонение иглы, а также нервов, кровеносных сосудов или мышц, которые могут быть травмированы иглой. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 131 Техника выполнения проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу и ее соответствие всем сформулированным основным положениям следующие. Целевой пункт для проведения этой анестезии — латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Этот пункт расположен не менее чем в 10 мм от нижнечелюстного нерва, проходящего от овального отверстия до нижнечелюстного отверстия примерно посередине вырезки нижней челюсти между венечным и мыщелковым отростками. Расстояние между этим целевым пунктом и нижнечелюстным отверстием, где нижнечелюстной нерв входит в нижнечелюстной канал, еще больше. Кроме того, между суставным отростком и нижнечелюстным нервом расположена латеральная крыловидная мышца. Она прикреплена к передней поверхности шейки мыщелкового отростка, суставной капсуле и мыщелковому отростку, проходит горизонтально вперед над вырезкой нижней челюсти и заканчивается в нескольких местах: на верхнечелюстной поверхности и подвисочном гребне большого крыла клиновидной кости и на наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка той же кости. Согласно описанию способа, перед проведением анестезии пациент должен открыть рот как можно шире. При небольшом открытии рта нижняя челюсть двигается вокруг фронтальной оси в нижнем этаже сустава. Суставной диск остается в суставной ямке, а нижнечелюстное отверстие перемещается книзу и кзади. Вследствие этого нижнечелюстной нерв натягивается между овальным и нижнечелюстным отверстиями. Его часть, связанная с нижнечелюстным отверстием, перемещается несколько ближе к ВНЧС. На второй фазе, при дальнейшем открытии рта, на фоне продолжающегося шарнирного движения суставных головок в нижнем этаже сустава хрящевой диск вместе с головкой мыщелкового отростка скользит вперед и выходит на суставной бугорок. Мыщелковый отросток нижней челюсти перемещается кпереди приблизительно на 12 мм и располагается во фронтальной плоскости напротив нижнечелюстного нерва, который дополнительно натягивается на второй фазе движения, тогда как толстая короткая латеральная крыловидная мышца вся уходит вперед. В процессе последующего (максимального) опускания челюсти движение происходит только в нижнем этаже сустава вокруг фронтальной оси. Таким образом, наиболее близкое взаимное расположение целевого пункта и нижнечелюстного нерва возникает уже во второй фазе, когда головка мыщелкового отростки выходит вперед, на суставной бугорок. Дальнейшее открытие рта нецелесообразно. Процесс выхода мыщелкового отростки вперед хорошо определяется, при этом головка мыщелкового отростка пальпируется лучше, что способствует верному основному положению. Место вкола по Гоу-Гейтсу находится на латеральном краю крыловидновисочного углубления, сразу же кнутри медиального пучки сухожилия височной мышцы. 132 Глава 5 Крыловидно-височное (птериго-темпоральное) углубление, как правило, хорошо видно. Есть свидетельства о том, что для эффективной и безопасной анестезии по способу Гоу-Гейтса место вкола должно располагаться в более медиальной точке углубления, что позволит вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы. Наибольшая сложность возникает при ориентировании направления погружения иглы в ткани. Действительно, трудно использовать в практической работе такие пространственные образы, как «плоскость, проходящая через угол рта и межкозелковые вырезки обоих ушей» (Гоу-Гейтс), или «плоскость, простирающаяся от угла рта до нижнего края козелка на стороне инъекции и параллельно углу ушной раковины по отношению к лицу», или направление, которое «совпадает с линией, соединяющей противоположный угол рта и межкозелковую вырезку уха на стороне анестезин». Трудность состоит прежде всего в том, что видеть одновременно все ориентиры для представления нужного пространственного образа невозможно. Для преодоления этой сложности можно использовать следующий, наиболее практичный мануальный прием. Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу лицевой части головы непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок в процессе широкого открытия пациентом рта, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца, что также будет соответствовать и направлению на козелок. Описанный мануальный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов, он так же успешно выполним при удовлетворительной координации движений, как и сведение указательных пальцев двух рук с закрытыми глазами. Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору точки вкола и целевого пункта, а также перемещению анатомических образований при широком открывании рта на всем пути продвижения игла не затронет мышцы и крупные нервно-сосудистые пучки. Единственный крупный кровеносный сосуд — внутренняя верхнечелюстная артерия — остается ниже пути продвижения иглы, располагаясь в вырезке нижней челюсти, а при широко открытом рте — прижимаясь к кости. Благодаря этим анатомическим особенностям подведение иглы к шейке мыщелкового отростка не сопровождается значительным травмированием тканей и не вызывает постинъекционных осложнений. Таким образом, проведенный анализ особенностей способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу объясняет его высокую эффективность и безопасность, а также позволяет уточнить ряд положений в технике его выполнения. Техника выполнения анестезии нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу. Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении, Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 133 что не только удобно для проведения анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и более физиологично для профилактики неотложных состояний у пациента вследствие возможных рефлекторных изменений тонуса кровеносных сосудов. Стоматолог располагается с правой стороны от пациента. Более точное местоположение определяют с учетом того, с какой стороны у пациента будут проводить анестезию. Если на правой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, соответствующее 8 ч условного циферблата, что несложно себе представить, стоя у ног пациента. При этом его надо попросить повернуть голову к стоматологу так, чтобы хорошо было видно крыловидно-челюстное углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта. Если анестезию проводят на левой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, соответствующее 10 ч условного циферблата. При этом пациента надо попросить повернуть голову немного в сторону от стоматолога. При открытом рте пациента следует обработать слизистую оболочку в месте предполагаемого вкола в крыловидно-челюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, устранив через 2–3 мин его остатки. Можно воспользоваться дополнительными приемами для снижения травматизации тканей и профилактики сосудистых реакций во время инъекции. Перед прокалыванием слизистой оболочки следует попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Задержка дыхания уменьшит количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубокого вдоха увеличит насыщение крови кислородом и приведет к небольшому росту ЧСС за счет кардиореспираторного рефлекса, что увеличит кровенаполнение сосудов. Взяв в правую руку, шприц помещают в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя слизистые ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Просят пациента широко открыть рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка, как уже было описано, прослеживают по ощущениям под указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком или в наружный слуховой проход. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство медиальнее сухожилия височной мышцы, в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия. После глубокого вдоха и задержки дыхания пациенту делают прокол слизистой оболочки и медленно продвигают иглу до ее упора в кость — латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым расположен кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до слизистой поверхности и повторяют ее ориентацию и продвижение к целевому пункту. 134 Глава 5 В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При ее отрицательном результате медленно вводят 1,7–1,8 мл (1 карпулу) анестезирующего раствора, при этом сосредоточив внимание на состоянии пациента. После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот еще 2–3 мин, чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом соотношении, в котором они были при открытии рта. Как уже было отмечено, в большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако целесообразно дополнительно делать анестезию щечного нерва перед вмешательством при его недостаточном блокировании, не причиняя беспокойства пациенту. Приведенное описание местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу, а также разработанные мануальный прием и дополнительные ориентиры будут способствовать более широкому распространению этого эффективного и безопасного способа в челюстно-лицевой хирургии. Анестезия нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани–Акинози Оказание помощи пациентам с ограниченной подвижностью нижней челюсти представляет трудности при оперативных вмешательствах не только на нижней, но и на верхней челюсти. Следовательно, прежде чем начать лечение, желательно снять контрактуру ВНЧС. Иннервация жевательных мышц, спазм которых приводит к ограничению подвижности или даже сведению челюстей, осуществляется нервными волокнами, проходящими в составе нижнечелюстного нерва. В связи с этим блокада ветвей нижнечелюстного нерва — необходимый начальный этап для последующего вмешательства, а также с диагностической целью и при лечении собственно ограниченной подвижности нижней челюсти. Для блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва используют введение местноанестезирующих растворов в крыловидно-височное пространство. Для этого наиболее удобным считают подскуловой путь — внеротовой способ введения иглы через вырезку нижней челюсти. Блокада чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, прежде всего нижнего луночкового, предоставляет дополнительные возможности. Способы местной анестезии нижнего луночкового и других чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, при которых используют такие внеротовые пути подведения иглы, как подскуловой, со стороны нижнего края нижней челюсти — подчелюстной или со стороны заднего края ветви нижней челюсти, имеют невысокую эффективность. Внутриротовой способ Вазирани–Акинози, при котором введение иглы производят со стороны переднего края ветви нижней челюсти, считают наиболее безопасным и эффективным и рекомендуют к применению. В соответствии со способом Вазирани–Акинози иглу вводят в довольно ограниченный пространственный промежуток между медиальной поверхно- Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 135 стью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью. Шприц с иглой ориентируют параллельно окклюзионной плоскости и по касательной линии к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. Затем иглу вводят в слизистую оболочку возле третьего моляра верхней челюсти и продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Рекомендуемая глубина погружения в ткани, измеренная от бугра скуловой кости, составляет 25 мм. После погружения кончик иглы необходимо расположить у середины ветви нижней челюсти возле нижнечелюстного отверстия, где и вводят местноанестезирующий раствор. Простота этого способа, к сожалению, сочетается с недостаточностью индивидуальных ориентиров, особенно для определения глубины погружения иглы. В результате эффективность этого способа ниже, чем при других способах, и составляет 80–85%. Кроме этого, при способе Вазирани–Акинози достаточно высока вероятность постинъекционных осложнений, которые могут возникнуть в результате: ••травмирования иглой височной мышцы, прикрепленной к медиальной стороне венечного отростка; ••введения иглы в латеральную крыловидную мышцу при отклонении иглы вверх или в медиальную крыловидную мышцу при отклонении иглы вниз или медиально; ••травмирования надкостницы при слишком близком к ветви нижней челюсти погружении иглы; ••введения иглы в околоушную слюнную железу с высокой вероятностью повреждения ветвей лицевого нерва при слишком глубоком погружении иглы. Таким образом, только при точном введении иглы может быть получен безопасный и эффективный результат. В связи с этим, несмотря на возможность использования способа Вазирани–Акинози для блокады ветвей нижнечелюстного нерва в любом случае, большинство врачей прибегают к нему лишь при ограниченной подвижности нижней челюсти. Стволовая (центральная) анестезия второй и третьей ветвей тройничного нерва у основания черепа При невозможности традиционного проводникового обезболивания (контрактуре, воспалительном процессе или новообразованиях) необходимо блокировать стволы второй и третьей ветвей тройничного нерва у места их выхода из отверстий основания черепа в крыловидно-нёбной ямке. Обезболивание второй ветви тройничного нерва (верхнечелюстного нерва) Необходимость в данном виде анестезии возникает в тех случаях, когда показано оперативное вмешательство на всей верхней челюсти, при невралгии тройничного нерва, множественном удалении зубов или когда обычное проводниковое обезболивание невозможно из-за каких-либо анатомических изменений, патологических процессов. 136 Глава 5 Крыловидно-нёбная ямка, верхнее круглое отверстие, расположенное в ее верхнем отделе, — начало разветвления второй ветви тройничного нерва. Доступ в крыловидно-нёбную ямку возможен различными путями: подскулокрыловидным, подскуловым, орбитальным, внутриротовым. Внеротовой путь. Иглу вводят через толщу щеки под скуловую дугу, к бугру верхней челюсти и далее в крыловидно-нёбную ямку. Следует проводить иглу под нижним краем скуловой кости по направлению кнутри и кверху. По бугру верхней челюсти иглу продвигают в крыловидно-нёбную ямку на 5–6 см. Обычно вводят 2–4 мл анестетика. Полное обезболивание области, иннервируемой второй ветвью тройничного нерва, наступает через 10–15 мин. Подскулокрыловидный путь детально разработал С.Н. Вайсблат. В связи с тем что овальное отверстие расположено сзади крыловидного отростка основной кости, С.Н. Вайсблат рекомендует иглу длиной до 7 см вводить под скуловую дугу, ориентируясь на середину козелково-глазничной (трагоорбитальной) линии. Вначале необходимо достигнуть иглой наружной пластинки крыловидного отростка, что соответствует глубине вкола 5,0–5,5 см. После этого следует извлечь иглу наполовину этого расстояния, придать ей наклон кпереди на 15–20° и вновь погрузить на первоначальную глубину. Достигнув крыловидно-нёбной ямки, вводят раствор анестетика. Анестезия наступает через 10–15 мин. При данном способе обезболивания второй ветви тройничного нерва могут возникнуть осложнения. Возможно случайное попадание иглой в носовую полость через основонёбное отверстие. Это не опасно, но желаемая анестезия окажется невозможной. В случае проникновения иглы в задний отдел глазницы и к зрительному нерву может произойти механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Анестезия зрительного нерва грозит временной слепотой. Если же игла проникает в верхнеглазничную щель, можно травмировать стенку пещеристого синуса, после чего развивается синустромбоз. Орбитальный путь. Игла достигает круглого отверстия, следуя вдоль наружной стенки глазницы. Ее вводят в область нижненаружного угла глазницы, т.е. на уровне верхнего края скуловой дуги. Иглу следует продвигать, все время ощущая ее концом наружную стенку глазницы, примерно на 5 см строго в горизонтальной плоскости. У круглого отверстия вводят 4–5 мл анестетика (способ Войно-Ясенецкого). Если же иглу провести до нижнеглазничной щели, то анестетик через нее проникает в крыловидно-нёбную ямку (способ Вайсблата). Нёбный (внутриротовой) путь. Введение анестетика в крыловидно-нёбную ямку через крылонёбный канал внутриротовым доступом заключается в следующем. Иглу длиной не менее 5 см вводят в большое нёбное отверстие при широко открытом рте. Вначале вводят небольшое количество обезболивающего раствора рядом с большим нёбным отверстием, а затем иглу продвигают в устье крылонёбного канала на глубину 3,5–4 см (что соответствует расстоянию от круглого отверстия) и вводят около 2 мл анестетика. Обезболивание всех Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 137 тканей, иннервируемых второй ветвью тройничного нерва, наступает через 10–15 мин. Обезболивание третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия Анестезия ствола третьей ветви тройничного нерва показана в случаях невозможности ее проведения внутриротовым способом (при воспалительном процессе в области угла нижней челюсти, рефлекторном сведении челюстей и т.д.). Длинную (6–7 см) иглу вводят под скуловой дугой, строго перпендикулярно коже, отступая на 1 см кпереди от козелка (метод Берше), кпереди от суставного бугорка. Рот при этом должен быть широко открыт. На глубине 5–6 см игла упирается в наружную пластинку крыловидного отростка основной кости. После этого, выпустив 1–2 мл анестетика, иглу извлекают до подкожной жировой клетчатки, наклоняют на 1 см кзади и вновь вводят на ту же глубину. Конец иглы при этом оказывается непосредственно у овального отверстия. Используют 2–3 мл раствора анестетика. Полное обезболивание зоны, иннервируемой третьей ветвью тройничного нерва, наступает через 10–15 мин. Для определения опознавательных анатомических образований С.Н. Вайсблат рекомендует вводить иглу посередине трагоорбитальной линии. При стволовой анестезии третьей ветви из-за нарушения техники обезболивания возможны повреждения средней артерии мозговой оболочки, внутренней челюстной артерии, крыловидного венозного сплетения, слуховой трубы. В связи с возможностью развития тяжелых осложнений и внедрением в практику новых технологий инъекционного обезболивания, современных высокоэффективных местнообезболивающих растворов, достижений анестезиологии данные методы в практике используют редко. Анестезия подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва — конечные ветви нижнего луночкового нерва, на которые он разделяется после подбородочного отверстия. Большая ветвь — подбородочный нерв (n. mentalis) — выходит из подбородочного отверстия (foramen mentale) и заканчивается в слизистой оболочке щеки, десне, коже подбородка и нижней губе, разветвляясь на подбородочные и губные ветви, количество которых может быть от двух до шести. Меньшая ветвь нижнего луночкового нерва — резцовая — проходит в губчатом слое кости к фронтальной группе зубов, иннервируя эти зубы, периодонт, кость и надкостницу в области подбородка соответствующей стороны. Важная анатомическая особенность заключается в том, что оба нерва — подбородочный и резцовая ветвь — иннервируют ткани не только со своей, но и с противоположной стороны, охватывая область вплоть до премоляров, что надо учитывать врачу в своей практической работе. В практике немного показаний к использованию блокады подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. Поскольку мягкие ткани с язычной стороны при этом не обезболивают, основное показание к такой анестезии — вмешательства на мягких тканях нижней губы (наложение швов при травматических повреждениях, взятие биопсии и др.), для чего использу- 138 Глава 5 ют блокаду подбородочного нерва. Резцовая ветвь нижнего луночкового нерва иннервирует центральные и латеральные резцы, клык и премоляры. Однако блокада этой ветви не будет достаточной для обезболивания этих зубов, так как они имеют иннервацию такой же ветвью с противоположной стороны. Именно поэтому для обезболивания фронтальной группы зубов на нижней челюсти предпочтительнее использовать инфильтрационную анестезию с применением современных анестетиков с хорошими диффузионными способностями проникновения через костные ткани. Применение инфильтрационной анестезии на нижней челюсти ограничено тем, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, через которые диффузии растворов практически не происходит. Однако на вестибулярной поверхности фронтального отдела альвеолярного отростка, который и иннервируется резцовой ветвью нижнего луночкового нерва, есть мелкие отверстия. У молодых людей их много, благодаря чему инфильтрационная анестезия в этой области при лечении таких пациентов достаточно эффективна. С возрастом вследствие склеротических процессов происходят сужение и облитерация костных отверстий и канальцев, плотность кости увеличивается, что существенно ухудшает условия диффузии. В связи с этим пациентам пожилого и старческого возраста обезболивание тканей в переднем отделе нижней челюсти приходится проводить только проводниковыми способами анестезии: блокадой нижнего луночкового нерва или резцовой ветви нижнего луночкового нерва у подбородочного отверстия. Подбородочный нерв после выхода из отверстия распадается на расходящиеся ветви, поэтому его блокаду следует проводить введением местноанестезирующего раствора у подбородочного отверстия. Для этого необходимо точно определить расположение такого отверстия. Подбородочное отверстие имеет овальную или округлую форму, а его размер колеблется от 1,5×2,0 до 3×7 мм. Оно расположено в области верхушек корней клыков или премоляров. По данным научной литературы, подбородочное отверстие расположено в 0,8% случаев с правой и в 1,1% случаев с левой стороны под клыком, в 5,1% справа и в 7,4% слева — между клыком и первым премоляром, в 11,1% справа и в 15,9% слева — под первым премоляром, в 22,5% справа и в 30,3% слева — между первым и вторым премолярами, в 54,5% справа и в 42,3% слева — под вторым премоляром и, наконец, в 6% справа и в 3,1% слева — кзади от второго премоляра. В ряде случаев было обнаружено по два подбородочных отверстия с каждой стороны. От нижнего края нижней челюсти подбородочное отверстие расположено на расстоянии от 3 до 21 мм. Более точное его расположение может быть определено по рентгенограмме или на ощупь. При последнем способе определения расположения подбородочного отверстия следует прощупать альвеолярный отросток нижней челюсти, скользя подушечкой указательного пальца по слизистой оболочке. Отверстие обнаруживают по ощущению неровности или вогнутости кости в области верхушек корней премоляров. Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 139 Различают вне- и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва. Ранее, когда в практике стоматологии были доступны препараты только с низкой анестетической активностью, для создания высокой концентрации раствора рекомендовали вводить иглу в подбородочное отверстие. Для блокады резцовой ветви нижнего луночкового нерва введение иглы в отверстие с последующим ее погружением на несколько миллиметров также считали необходимым. Чтобы погрузить иглу, необходимо было ориентировать ее по ходу канала. Было обнаружено, что канал направлен назад и вверх, причем под таким углом, при котором внутриротовой способ введения становился неудобным из-за необходимости сильно отводить щеку в сторону. Вследствие этого предпочтение отдавали внеротовому способу, хотя, как правило, пациенты эмоционально более спокойно относятся к внутриротовым инъек­ циям. В настоящее время благодаря высокоэффективным местноанестезирующим препаратам можно достичь достаточного обезболивания, не вводя иглу в канал, а инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия. Таким образом удается значительно снизить травматичность анестезии, использовать внутриротовой способ введения и не придерживаться строгого направления ориентации иглы, что упрощает технику. Интересно предложение С. Маламеда, который рекомендует следующий прием для увеличения эффективности блокады не только подбородочного нер­ ва, но и резцовой ветви при использовании такой упрощенной техники. После введения кончика иглы в область, расположенную напротив подбородочного отверстия, создают пальцем мягкое давление на нее. Надавливать можно либо на слизистую оболочку при расположении пальца внутри рта, либо на кожу при расположении пальца вне ротовой полости. Поддерживая это давление, осуществляют инъекцию местноанестезирующего раствора. В таких условиях вздутие тканей в месте инъекции будет значительно меньшим. Под действием давления пальцем раствор распространяется внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволяет создавать высокую концентрацию анестетика вокруг подбородочного нерва, а также резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют в течение еще не менее 2 мин для предотвращения вытекания введенного раствора из отверстия. Еще через 3 мин развивается анестезия тканей, иннервируемых этими нервами. Таким образом, используя предложенное С. Маламедом усовершенствование, эффективная блокада нервов у подбородочного отверстия может быть достигнута при значительном упрощении техники и снижении травматичности обезболивания. Анестезия щечного нерва Щечный нерв (n. buccalis) — единственный чувствительный нерв из группы передних. Он иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки и угла рта, а также десну альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны в области премоляров и моляров. Именно поэтому для обезболивания хирур- 140 Глава 5 гических вмешательств в области боковых зубов нижней челюсти необходимо дополнительно проводить блокаду щечного нерва. В большинстве случаев щечный нерв ответвляется от основного ствола нижнечелюстного нерва сразу же под овальным отверстием, реже — на 2–3 мм и лишь иногда — на 8–10 мм ниже отверстия одним, двумя, а иногда тремя стволами. Эти стволы идут самостоятельно на протяжении до 15 мм, а затем сливаются в один. Диаметр щечного нерва составляет от 1,0 до 2,5 мм. После формирования он проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Спустившись сквозь крыловидно-височное клетчаточное пространство и височную мышцу, щечный нерв выходит на передний край венечного отростка ветви нижней челюсти на уровне его основания. Далее он переходит на наружную поверхность щечной мышцы, где разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, а также в коже угла рта и десне нижней челюсти. Особенность анатомии щечного нерва заключается в том, что он проходит в ином клетчаточном пространстве, чем нижний луночковый нерв, и в области нижнечелюстного валика расстояние между ними составляет в среднем 27 мм. В связи с этим при проведении любого способа блокады нижнего луночкового нерва, связанного с введением местноанестезирующего раствора в крыловидно-челюстное пространство, выключение щечного нерва происходит далеко не всегда. Наиболее удобное, эффективное и безопасное место введения инъекционной иглы при анестезии щечного нерва — его участок, расположенный на передней поверхности основания венечного отростка ветви нижней челюсти. Здесь щечный нерв выходит из крыловидно-височного пространства или из толщи височной мышцы и располагается по наружной поверхности щечной мышцы. Для определения индивидуальных ориентиров при широко открытом рте пациента ощупывают основание венечного отростка. При блокаде нерва с правой стороны пациента это удобно делать II пальцем левой руки, а при блокаде нерва с левой стороны — I. Иглу вкалывают у ногтевой фаланги соответствующего пальца левой руки и медленно продвигают ее на глубину 1,0–1,5 см до внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти, контакт с которой служит надежным критерием определения глубины погружения. По пути продвижения иглы вводят 0,3–0,5 мл раствора анестетика, после чего через 3–5 мин наступает блокада нерва. Эффективность этого способа местной анестезии очень высокая, а положительные аспирационные пробы наблюдают менее чем в 1% случаев. В повседневной практической работе при вмешательствах на 1–2 зубах нижней челюсти рекомендуют использовать не проводниковое обезболивание всего щечного нерва, а инфильтрационную анестезию его ветвей, проводимую инъекцией раствора анестетика по переходной складке рядом с соответствующими зубами. Как показала практика, ни при одном способе блокады нижнего луночкового нерва невозможно гарантировать развитие анестезии в области иннерва- Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 141 ции щечного нерва, поэтому рекомендуют всегда сочетать блокаду нижнего луночкового нерва с таковой щечного нерва при хирургическом лечении в области боковых зубов нижней челюсти. В связи с этим удобно использовать ту же иглу, которой осуществляют блокаду нижнего луночкового нерва. Вопросы 1. Перечислите основные местные анестетики и основные методы местной анестезии. 2. Какие группы препаратов применяются для премедикации? 3. Перечислите основные компоненты и этапы комбинированного наркоза. 4. По каким показателям оценивается критическое состояние больного? Тесты 1. При нейролептанальгезии препараты вводят: 1) энтеpально; 2) внутpивенно; 3) ингаляционно; 4) внутpимышечно. 2. При торусальной анестезии происходит блокада нервов: 1) язычного и щечного; 2) язычного и нижнелуночкового; 3) язычного, щечного и нижнелуночкового; 4) язычного, нижнелуночкового и подбоpодочного. 3. Обморок — это: 1) пpоявление сосудистой недостаточности с сохpанением сознания; 2) аллеpгическая pеакция на антиген; 3) потеpя сознания с отсутствием мышечного тонуса. 4. Для неингаляционного наркоза применяют: 1) диэтиловый эфиp; 2) кетамин; 3) хлоpофоpм℘; 4) динитрогена оксид (Азота закись♠). Ответы 1 — 2; 2 — 3; 3 — 3; 4 — 2. Задачи Задача 1 К вам пришла пациентка с целью санации и подготовки полости рта к протезированию. Она испытывает выраженное нервно-психическое напряжение и находится в состоянии ситуационно-эмоционального стресса перед предстоящим множественным удалением корней и зубов по поводу хронического периодонтита на нижней и верхней челюстях. Глава 5 142 1. Какой вид обезболивания вы используете? 2. Какие препараты вам потребуются? Задача 2 Больной находится на лечении в стационарном отделении с диагнозом «хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит со свищевым ходом в области лунки удаленного зуба 2.7 по поводу хронического периодонтита». 1. Какой вид обезболивания следует использовать при операции радикальной синусотомии и пластике свищевого хода? 2. Какие способы местного обезболивания при этом следует применить? Глава 6 ОДОНТОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ Т.Г. Робустова, В.В. Шулаков, В.Н. Царев Пациенты с одонтогенными абсцессами и флегмонами составляют основную часть контингента больных в челюстно-лицевых стационарных отделениях. Абсцессы и флегмоны — наиболее яркое клиническое проявление неспецифического гнойного воспалительного процесса в челюстно-лицевой области, развивающегося с участием характерных этиологических факторов и патогенетических механизмов. Статистические данные по частоте встречаемости абсцессов и флегмон в стационарах достаточно разнородны. Больные с абсцессами и флегмонами в среднем составляют от 30 до 70% от общего числа госпитализированных в челюстно-лицевые стационары пациентов. Терминология и классификация Абсцессами называют ограниченное, а флегмонами — разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной, межфасциальной, периневральной, периваскулярной жировой клетчатки. Воспалительный процесс локализуется в клетчатке и распространяется по ней, но в воспалительную реакцию могут вовлекаться расположенные в данной зоне мышцы, органы, а иногда сосуды и нервы. Обязательный и необходимый компонент гнойного воспаления — формирование гнойной полости (зоны абсцедирования) внутри воспалительного инфильтрата, которая при обследовании пациента проявляется более или менее выраженными клиническими признаками. При отсутствии зоны абсцедирования воспалительный процесс диагностируют как воспалительный инфильтрат, который имеет свои особенности при планировании лечения. Существует несколько классификаций абсцессов и флегмон, в основу которых положены различные признаки. В зависимости от путей проникновения микробных возбудителей абсцессы и флегмоны подразделяют на одонтогенные (более 95% всех заболеваний) и неодонтогенные: стоматогенные, риногенные, тонзиллогенные, отогенные, дерматогенные. При одонтогенных абсцессах и флегмонах «входными воротами» являются некротизированная пульпа зуба и Глава 6 144 ткани периодонта при осложненных формах кариеса, а также ткани краевого пародонта при пародонтите и нависающей десны в области ретенированного зуба при перикороните (оперкулите). В клинической практике обычно используют классификации абсцессов и флегмон, основанные на локализации в тех или иных анатомических областях головы и шеи. Согласно данным классификациям, заболевания делятся на поверхностные и глубокие, а также абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области свода мозгового отдела черепа; в области лицевой части головы, надподъязычной и подподъязычной областях шеи. Наиболее часто пользуются топической локализацией, предложенной А.И. Евдокимовым в 1958 г. По данной классификации абсцессы и флегмоны делят на две группы. ••Околочелюстные абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти, и тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих подгрупп делится на поверхностные и глубокие (рис. 6.1). ••Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный воспалительный процесс распространяется по протяжению, а также абсцессы и флегмоны языка (рис. 6.2). Околочелюстные абсцессы и флегмоны Прилегающие к нижней челюсти Поверхностные: поднижнечелюстных, подподбородочных, околоушножевательных пространств Прилегающие к верхней челюсти Глубокие: крыловиднонижнечелюстное пространство, окологлоточное пространство, подъязычная область, челюстно-язычный желобок, дно полости рта Поверхностные: подглазничного, щечного пространств Глубокие: подвисочная и крылонёбная ямки Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей Область распространения воспалительного процесса по протяжению Скуловая Средостение Височная Позадичелюстная область Абсцессы и флегмоны языка Глазница Область шеи Рис. 6.1. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области (схема) Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 145 2 1 3 4 5 6 9 10 8 13 7 14 12 11 a б а в Рис. 6.2. Области и пространства головы и шеи: а — поверхностные: 1 — височная, 2 — область носа, 3 — подглазничная, 4 — скуловая, 5 — область губ, 6 — подбородочная, 7 — щечная, 8 — околоушно-жевательная, 9 — подподбородочная, 10 — поднижнечелюстная, 11 — область грудино-ключично-сосцевидной мышцы, 12 — латеральная область шеи, 13 — сонный треугольник, 14 — передний отдел шеи; б — глубокие (вид сзади): 1 — наружная крыловидная мышца, 2 — подвисочная ямка, 3 — третья ветвь тройничного нерва, 4 — крыловидно-нижнечелюстное пространство, 5 — внутренняя крыловидная мышца, 6, 7 — область дна полости рта; в — вид пространств спереди: 1 — височная мышца, 2 — поверхностное височное пространство, 3 — подвисочная ямка, 4 — крыловидно-нёбная ямка, 5 — наружная крыловидная мышца, 6 — внутренняя крыловидная мышца, 7 — крыловидно-нижнечелюстное пространство, 8 — нижняя челюсть, 9 — собственно жевательная мышца, 10 — глубокое жевательное пространство, 11 — скуловая дуга, 12 — поверхностный листок височной фасции Глава 6 146 Патогенетические особенности воспаления отражены в классификации, в основу которой положен тип течения воспалительной реакции. Выделяют нормергический, гипергический, гиперергический, анергический и дизергический типы. Все инфекционные воспалительные заболевания, в том числе абсцессы и флегмоны, по нозологическим единицам распределены в Международной классификации стоматологических болезней (ВОЗ, Женева, 2014), созданной на основе МКБ-10, выписка из которой представлена в табл. 6.1. Таблица 6.1. Классификация инфекционных воспалительных заболеваний челюстнолицевой области Класс Код Название болезни X. Болезни органов дыхания J-01 Острый и хронический синусит XI. Болезни органов пищеварения K-01 Ретинированные и импактные зубы K-04 Болезни пульпы и периапикальных тканей (острый, хронический апикальный периодонтит; периапикальный абсцесс со свищом и без свища; корневая киста; периодонтальный абсцесс со свищом и без свища; острый перикоронит) K-10 Другие болезни челюстей (остеит, периостит, остеомиелит челюсти, альвеолит) K-12 Стоматит и родственные поражения (абсцесс, флегмона) L-02 Абсцесс кожи, фурункул, карбункул лица, шеи L-03 Флегмона XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки Международная классификация стоматологических заболеваний охватывает нозологические формы заболеваний, но не учитывает их особенности, поэтому в повседневной клинической практике врачи используют различные рабочие классификации. Этиология Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области рассматривают как вторичные заболевания, при которых воспалительный процесс одним или несколькими путями распространяется из первичного воспалительного очага. В 90–95% случаев абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей и шеи имеют одонтогенное происхождение, т.е. первичный очаг воспаления локализуется в области «причинного» зуба (периодонтит, пародонтит, перикоронит). Именно поэтому этиология воспалительного процесса в области первичного очага при периодонтите, пародонтите, перикороните — составная часть этиологии одонтогенных абсцессов и флегмон. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 147 При абсцессах и флегмонах неодонтогенного происхождения (стоматогенных, тонзиллогенных, дерматогенных и др.) этиология заболевания будет также соответствовать этиологии первичного заболевания. Это следует учитывать при составлении плана лечения, который необходимо обосновать с позиций этиологии и патогенеза. При одонтогенных абсцессах и флегмонах воспалительная реакция возникает в результате взаимодействия микробных (микроорганизмы, их токсины, продукты жизнедеятельности и распада) и эндогенных этиологических факторов (факторы и механизмы неспецифической и иммунной реактивности). Отличительная особенность воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области — то, что все они являются инфекционными, т.е. в их возникновении, развитии и течении большая роль принадлежит микрофлоре. Тем не менее нельзя говорить о роли микроорганизмов в этиологии воспалительных процессов без учета их вирулентности, а также состояния реактивности макроорганизма. Так, еще И.В. Давыдовский отмечал, что состав микрофлоры, а также ее количество играет определенную роль в возникновении инфекционного воспалительного процесса. Однако микробиологические показатели не всегда бывают определяющими. И.В. Давыдовский (1952) писал, что, только умножая вирулентность микробов на восприимчивость макроорганизма, можно реально представить себе патогенез воспалительного процесса и форму его течения: «…первичным и ведущим фактором в развитии инфекции является именно окружение микроорганизмов, а не они сами… причину надо искать в физиологии организма, а не в физиологии микроба». Особенности этих двух групп этиологических факторов заключаются в следующем. Определяет возникновение инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области участие бактериальных ассоциаций, представленных смешанной резидентной микрофлорой полости рта. В нормальных условиях представители резидентной микрофлоры присутствуют на слизистых оболочках полости рта, зубодесневых желобках, на поверхности языка и т.д. Однако количество отдельных представителей ниже «критического» уровня, составляющего 105 КОЕ (колониеобразующих единиц) в 1 мл ротовой жидкости, а также антагонистические и синергические биологические эффекты не позволяют им в норме реализовывать свои патогенные свойства. Более того, ассоциации резидентных бактерий обеспечивают нормальный микробиоценоз полости рта — один из важных факторов неспецифической резистентности макроорганизма. В одонтогенных воспалительных очагах существующие в норме соотношения изменяются. Микробный пейзаж одонтогенных воспалительных очагов характеризуется ассоциациями облигатных неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, факультативных анаэробных и аэробных. На долю облигатно анаэробных бактерий приходится 65–67% от числа всех выделяемых штаммов. В обычных условиях неклостридиальные анаэробы относятся к нормальной (резидентной) микрофлоре полости рта. Их обнаруживают на слизистых оболочках, в зубном налете в количествах, десятикратно 148 Глава 6 превышающих количества аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Бактероиды клинически наиболее значимы среди неспорообразующих анаэробов, они высеваются приблизительно в 50% случаев. При снижении резистентности организма у них возрастает способность проникать через тканевые барьеры, что зачастую приводит к развитию гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений. Благодаря своим факторам патогенности анаэробы способны проникать и фиксироваться в тканях; осуществлять патологические воздействия (например, вызывать внутрисосудистое повышение свертываемости крови); разрушать иммуноглобулины, фракции комплемента; ингибировать функцию лимфоцитов; усиливать экссудацию; подавлять рост других микроорганизмов, угнетать фагоцитоз и т.д. Анаэробно-аэробные ассоциации состоят из нескольких видов бактерий (чаще 3–4 вида). Тенденцию к увеличению клинически атипично протекающих инфекционных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области; учащение тяжелых случаев, развивающихся молниеносно с выраженной интоксикацией и склонностью к распространению; увеличение числа местных и общих осложнений, как правило, связывают с появлением антибиотико-резистентных форм бактерий, изменениями резистентности организма, существенными изменениями свойств возбудителей воспалительных процессов. Изменения происходят не только внутри родов, но и внутри отдельных видов микроорганизмов, что ведет к выделению приоритетной этиологической роли тех или иных возбудителей, находя свое отражение и в клинических проявлениях, и в эффективности лечебного воздействия теми или иными антимикробными препаратами. Взаимоотношения «макроорганизм–микроорганизм» — двусторонние, поэтому особенности течения воспаления и развития осложнений связаны не только с особенностями микробного пейзажа, но и с реактивностью макроорганизма. Реактивностью называют свойство организма отвечать изменением жизнедеятельности на различные воздействия окружающей среды. В значительной степени она зависит от пола, возраста, условий среды проживания и др. Различают неспецифическую и иммунную (специфическую) реактивность, которая в свою очередь подразделяется на физиологическую и патологическую. Физиологическая реактивность отражает характер и особенности защитно-приспособительных реакций практически здорового организма, находящегося в преимущественно благоприятных условиях существования. Патологическая реактивность подразделяется на врожденную и приобретенную. Приобретенная патологическая реактивность формируется в результате однократного действия на организм сильного болезнетворного агента либо в результате многократного, зачастую систематического его действия. При этом изменяются характер и выраженность неспецифического или специ­ фического ответа на патологическое воздействие, что находит свое отражение в снижении защитно-приспособительных возможностей организма. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 149 Различают нормальную, повышенную и пониженную реактивность организма. Клинико-лабораторная оценка основных показателей, характеризующих неспецифическую и иммунную реактивность, дает представления о типах течения воспалительной реакции: нормергическом, гиперергическом и гипергическом. Кроме того, существует извращенная реактивность — дизергия, а также анергия — крайняя форма снижения реактивности. Один тип реактивности может переходить в другой чаще под влиянием проводимого лечения, реже — самостоятельно. Так, гипергия при правильно проводимом лечении может перейти в нормергию, но практически никогда не может перейти в гиперергию. Нормергия может развиваться чаще в направлении гипореактивности (самостоятельно), реже (при применении препаратов-стимуляторов) в направлении гиперреактивности. Гиперергия при правильно проводимом лечении переходит в нормергию, а при необоснованной иммуностимуляции может перейти в гипергию, вплоть до анергии. Однако не следует объяснять клинические варианты типов течения воспалительной реакции только с позиций эндогенных реактивных изменений в организме, так как воспалительная реакция формируется при взаимодействии эндогенных и бактериальных этиологических факторов. Взаимодействия различных по силе эндогенных и бактериальных факторов формируют различные варианты клинических проявлений заболевания. Видовой состав микрофлоры имеет различия в зависимости от типа реактивности организма пациента. В бактериальных ассоциациях у больных с нормергическим воспалением преобладают облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы и факультативные анаэробы. Низковирулентные, а также виды, несвойственные микрофлоре полости рта, встречаются в единичных случаях. При гипергическом воспалении увеличивается количество микроорганизмов низковирулентных и несвойственных полости рта, что характеризует глубокие нарушения микробиоценоза на фоне измененной реактивности. Так, на фоне иммунной недостаточности возрастает роль грибов рода Candida, которые способствуют торпидному течению со склонностью к хронизации абсцессов и флегмон. В воспалительных очагах у больных с гиперергическим типом реактивности выделяются преимущественно высоковирулентные виды бактерий с существенным преобладанием облигатных неспорообразующих анаэробов. Низковирулентные виды не встречаются. При этом в клинической картине могут проявляться признаки, характерные для наличия того или иного определенного микроорганизма (некроз, крепитация и т.д.). Завершая характеристики этиологических факторов воспаления, следует подчеркнуть: знание характеристики микробных возбудителей необходимо для выбора адекватных антимикробных препаратов; знание факторов реактивности и умение оценивать их состояние необходимо для обоснования назначения иммуномодулирующего лечения, а также прогнозирования характера течения исходов заболевания, профилактики и возможных осложнений. 150 Глава 6 Патогенез Патогенез абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области раскрывает механизмы их формирования, развития и пути распространения, а также условия возникновения осложнений. Патогенез одонтогенных абсцессов и флегмон имеет те же качественные особенности, что и патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний в целом. Различия касаются преимущественно количественных характеристик тех или иных показателей. Механизм развития воспалительного процесса в челюстно-лицевой области — результат взаимодействия макроорганизма с патологическим агентом, в роли которого выступают бактериальные клетки, а также продукты их жизнедеятельности и распада. При одонтогенных абсцессах и флегмонах распространие инфекционного начала происходит из периапикальных воспалительных очагов при хроническом периодонтите, а также из воспалительных очагов при пародонтите, перикороните, воспалившейся или нагноившейся радикулярной кисте, реже при альвеолите, остеомиелите и т.д. Особенность патогенеза одонтогенных абсцессов и флегмон заключается в том, что к возникновению воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях приводит распространившаяся туда различными путями условнопатогенная микрофлора, которая в нормальных условиях всегда присутствует на слизистых оболочках полости рта и глотки. Следует рассмотреть основные патогенетические механизмы распространения и обострения воспалительного процесса, а также обозначить факторы и условия, определяющие объем и степень поражения тканей. Почему нормальная резидентная микрофлора полости рта приводит к формированию воспалительной реакции? Одонтогенные воспалительные процессы по происхождению — инфекционно-аллергические. Это значит, что в развитии микробного воспаления важна роль сенсибилизации организма, в основе которой лежит выработка специфических антител в ответ на поступление в ткани антигенов условно-патогенных и непатогенных микробных клеток. При длительном существовании очагов хронической инфекции количество проникающих антигенов возрастает и степень сенсибилизации увеличивается. В ответ на это организм вырабатывает специфические антитела, обеспечивающие антимикробный иммунитет. Вероятность обострения и распространения воспаления усиливается при нарушении динамического равновесия между микроорганизмом и макроорганизмом. Это может произойти как вследствие увеличения суммарной вирулентности бактерий (увеличения их количества и степени патогенности), так и вследствие изменения (ослабления или повышения) реактивности макроорганизма. Возможно сочетание различных механизмов. В большинстве случаев развитие одонтогенных абсцессов и флегмон начинается на фоне хронических очагов инфекции. Очаг хронической инфекции в стадии ремиссии характеризуется равновесием между патологическим агентом (микрофлорой) и организмом. Между Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 151 ними существует разграничительный барьер (демаркационный вал), который представлен либо соединительнотканной капсулой (при хроническом гранулематозном периодонтите, кистах воспалительной природы и т.д.), либо защитным лейкоцитарным валом (при хроническом гранулирующем периодонтите, хроническом пародонтите и др.). Препятствует обострению также частичное удаление бактерий через свищи, пародонтальные карманы, открытые каналы корней зубов. Наличие демаркационной зоны, с одной стороны, препятствует распространению инфекционного начала в окружающие ткани, а с другой — существенно затрудняет воздействие на инфекционный очаг факторов неспецифической и иммунной защиты организма. Когда установившееся равновесие смещается, создаются условия для обострения воспалительного процесса. Существует несколько механизмов обострения воспаления (местных и общих), в основе которых лежат экзогенные и эндогенные причины. Удельный вес каждого из этих механизмов может быть различен, и они могут быть представлены в разных сочетаниях. Один из важных факторов, способствующих началу обострения, — повышение суммарного повреждающего эффекта (вирулентности) микрофлоры или усиление патогенных свойств бактерий в данной ассоциации при незначительном изменении их количества. Например, это может произойти при попадании и развитии в данной ассоциации новых видов микроорганизмов, что приведет к эффекту синергизма. Чаще повышение суммарной патогенности происходит в результате увеличения количества бактерий. Это бывает при нарушении оттока экссудата от очага хронической инфекции в результате обтурации свищей, корневых каналов инородным телом, плотными включениями экссудата, пищевыми массами, пломбировочным материалом и т.д. При нарушении оттока экссудата увеличивается количество бактерий и продуктов их жизнедеятельности в очаге, возрастает давление экссудата, что приводит к распространению инфекционного начала за пределы демаркационной зоны. Также распространению бактерий, их токсинов и антигенов за пределы демаркационного барьера может способствовать одномоментная травма, передающая давление на область первичного воспалительного очага. Подобное может произойти как при накусывании пациентом твердой пищи, так и при бытовой, спортивной и другой травме. Повышение давления внутри очага, а также механическое повреждение демаркационной зоны способствуют как распространению инфекционного начала в ткани, так и его встрече и последующему взаимодействию с факторами реактивности макроорганизма. При распространении инфекционных элементов за пределы демаркационной зоны первичного очага хронической инфекции реализуется как непосредственное повреждающее действие микрофлоры, так и опосредованные вторичные повреждающие эффекты, развивающиеся вследствие: ••взаимодействия микроорганизма с фагоцитом. Выделяющиеся при этом радикалы кислорода, лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества повреждают тканевые структуры и вызывают развитие воспаления в ответ на вторичное повреждение; 152 Глава 6 ••реакций по фиксации, повреждению и элиминации иммунных комплек- сов в сенсибилизированном организме с повреждением тканей, на которых эти комплексы были фиксированы; ••взаимодействия агентов с лимфоцитами-киллерами, сопровождающегося высвобождением лимфокинов, среди которых имеются эндогенные факторы повреждения. Начало или активация реакций, сопровождающихся развитием острой фазы воспаления, повреждением тканей и последующим формированием очагов абсцедирования, как правило, происходит вследствие стресса, переутомления, перенесенных заболеваний, особенно инфекционных, а также других факторов, в той или иной мере изменяющих реактивность макроорганизма. Кратковременное воздействие тех или иных факторов сопровождается активизацией неспецифической и иммунной реактивности, усилением фагоцитоза, увеличением выработки антител и иммунокомпетентных клеток, а также неспецифических гуморальных факторов реактивности организма. При длительном взаимодействии стрессовых или иных патологических факторов происходит функциональное истощение механизмов реактивности и ослабление барьерной функции организма. В результате может сформироваться вялотекущее воспаление со стертыми клиническими симптомами и склонностью к распространению. К наиболее значимым факторам, способствующим изменению реактивности и развитию на этом фоне вялотекущего воспаления со склонностью к осложненному затяжному течению, относятся: ••длительное существование хронических очагов инфекции, в том числе и одонтогенных. Этому способствует поздняя обращаемость (или не обращение к врачу) пациентов, некачественная санация полости рта, отсутствие регулярной и эффективной диспансеризации населения; ••наличие сопутствующих общесоматических заболеваний, течение которых усугубляется экономическими, социальными и экологическими факторами; ••бесконтрольный прием антибактериальных препаратов, а также других химиопрепаратов, находящихся в свободном доступе, многие из которых обладают иммунодепрессивным и иными токсическими действиями; ••сочетание перечисленных факторов (например, наличие очагов хронической одонтогенной инфекции на фоне сопутствующих заболеваний) приводит к усугублению первичной или вторичной иммунной недостаточности. Этому способствует и наличие так называемых социальных заболеваний: алкоголизм, наркомания, табакокурение, ВИЧ и др. Основные пути распространения инфекционного воспалительного процесса: лимфогенный, гематогенный и контактный. При этом в настоящее время большое значение придается не только непосредственному распространению гноя по клетчаточным пространствам при последовательном гнойном расплавлении тканей, но и распространению по местному кровотоку иммунных комплексов. Последние фиксируются в близлежащих областях на эндотелии сосудов и впоследствии уничтожаются. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 153 При этом происходит повреждение стенок сосудов и окружающих тканей с развитием вторичного воспаления. Этим объясняется быстрое, в течение нескольких часов развитие воспаления после воздействия «пускового» фактора (стресс, повреждение и т.д.). Патогенетические механизмы развития воспалительных заболеваний вообще и одонтогенных абсцессов и флегмон в частности сложны и многообразны. Только наличие острой и обострения хронической воспалительной реакции в той или иной анатомической области не определяет в полной мере клиническую картину заболевания. Клинические особенности проявления абсцессов и флегмон в значительной степени обусловлены типами течения воспалительной реакции, которые в свою очередь связаны с состоянием и функцией неспецифического и иммунного звеньев реактивности организма. Патологическая анатомия При гнойном воспалительном заболевании — абсцессе или флегмоне областей головы и шеи — процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани: подкожной основе, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Морфологически для гнойного воспаления характерны лизис ткани и образование гнойного экссудата. В экссудате преобладают нейтрофилы. Распадающиеся нейтрофилы называют гнойными тельцами. Помимо них в гное содержатся лимфоциты и макрофаги, погибшие клетки ткани в зоне воспаления и микроорганизмы, а также продукты бактериального распада. Проникновение в ткани и скопление микроорганизмов вблизи сосудов и вокруг них вызывают воспалительную реакцию тканей. Различают следующие стадии: I — стадия отека; II — стадия инфильтрации; III — стадия гнойного расплавления тканей; IV — стадия некроза; V — стадия ограничения очага с образованием грануляционного вала. Различают серозное воспаление клетчатки — инфильтрат, ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитое гнойное воспаление — флегмону. При абсцессе патолого-анатомически четко выражено отграничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью. Вал грануляционной ткани богат капиллярами. Через стенки капилляров происходит усиленная эмиграция лейкоцитов и впоследствии образуется оболочка. Снаружи она представлена волокнами соединительной ткани, которые прилежат к окружающим тканям, а внутри состоит из грануляционной ткани и гноя, непрерывно обновляющегося за счет образования грануляционной тканью гнойных телец. Оболочка абсцесса, продуцирующая гной, называется пиогенной мембраной. Некротические процессы в гнойном очаге проявляются незначительно. Грануляционная ткань, созревая, образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу. 154 Глава 6 Флегмона представляет собой разлитое гнойное воспаление, при котором гнойный экссудат распространяется диффузно между тканевыми элементами, пропитывая и расслаивая ткани. При флегмонах стадии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются некротическими процессами различной степени выраженности. В тканях преобладают экссудативные изменения и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при котором в околочелюстных тканях отмечаются значительный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. Для гнилостно-некротических флегмон характерно преобладание процессов альтерации, характеризующихся значительным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций. На фоне разлитого отека тканей появляются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков. После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления стихают. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а затем за счет развившейся грануляционной ткани происходит ограничение воспалительного очага. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани; восстанавливается нормальное кровоснабжение; разрастается соединительная ткань, замещающая погибшие участки. Отсутствие или затруднение оттока из гнойного очага, недостаточность местной тканевой реакции, а главное, нарушения иммунитета могут быть причиной распространения инфекции, ее прогрессирования. Методы обследования больных с абсцессами и флегмонами Клинический метод обследования включает выявление жалоб больного, сведений анамнеза, а также данных объективного обследования. Анализ клинических показателей, полученных при первичном обследовании, имеет приоритетное значение при постановке диагноза, а динамика этих показателей в процессе лечения характеризует течение заболевания и эффективность выздоровления. Так, полученные при первичном клиническом обследовании пациента сведения позволяют: ••определить объем, распространенность воспалительного процесса, степень его отграничения от окружающих тканей (абсцесс, флегмона. число пораженных клетчаточных пространств); ••провести топическую диагностику воспалительного процесса; ••предположить тип течения воспалительной реакции; ••сделать предварительное заключение по дифференциальной диагностике в сложных и сомнительных случаях; ••составить план дальнейшего обследования и лечения. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 155 Наибольшее значение для диагностики при первичном обследовании имеют клинические данные: о сроках и причинах развития заболевания; содержании, объеме и результатах ранее проведенного лечения; характере жалоб (выраженность болевого синдрома, симптомов интоксикации, характер и степень нарушения функций); локализации, размерах и степени отграниченности воспалительного инфильтрата; наличии симптома флюктуации, сведения о причине заболевания; сведения о наличии симптомов нарушения функций органов и систем. Анализ клинических симптомов и отдельных показателей в динамике лечения позволяет: ••планировать и выполнять этапность лечения в зависимости от смены фаз раневого процесса; ••оценивать эффективность лечения; ••прогнозировать риск возможных осложнений; ••диагностировать осложнения в случае их развития и корректировать в соответствии с этим план лечения. Лучевые методы исследования: рентгенологический; по показаниям — КТ (обычно проводят с целью получения более точных и конкретных диагностических сведений). Лучевые методы исследования выполняют для выявления причины заболевания, а также для диагностики всех возможных очагов хронической инфекции или иных патологических изменений в костной ткани. Микробиологические методы исследования преследуют следующие цели: выявление микробных возбудителей заболевания в каждом конкретном клиническом случае; контроль динамики количественных показателей микрофлоры раны (контроль эффективности очищения раны); определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам. Микробиологические методы в основном включают бактериологический метод с использованием техники анаэробного культивирования; методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам (кассетный метод и др.). Другие более чувствительные и специфичные методы (иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция и др.) применяют реже по индивидуальным показаниям. Микробиологические исследования выполняют в профильных лабораториях. Обычно к микробиологическим методам диагностики прибегают лишь в случаях, когда лечение оказывается неэффективным или недостаточно эффективным, либо при развитии осложнений. Тогда возникает необходимость точной идентификации отдельных представителей микрофлоры и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам. В большинстве же случаев антибактериальное лечение назначают эмпирически, т.е. на основе совокупности знаний об этиологии абсцессов и флегмон. Лабораторные методы исследования. Большое значение для установления диагноза и прогноза заболевания имеют исследования крови и мочи. Эти показатели многообразны, из них наиболее значимы: в гемограмме — количественный и качественный состав белой крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ); в анализе мочи — наличие белка, клеток крови, дегенеративных 156 Глава 6 клеток почечного эпителия. Указанные изменения белой крови, СОЭ, мочи в соответствии с общей и местной картиной болезни также помогают в диагностике воспалительного процесса. Особенно важны эти данные при атипичном подостром течении абсцессов, при флегмонах с гипергической воспалительной реакцией, а также в случаях распространения гнойного процесса. Наиболее информативны данные лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), результаты биохимического исследования крови: содержание белка, ферментов, электролитного обмена и др. Сопоставление этих данных с клинической картиной болезни позволяет правильно толковать их для оценки защитных реакций организма, степени интоксикации. Результаты исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной заболевания для определения типа воспалительной реакции (нормергический, гиперергический, гипергический). Иммунологические методы исследования. Наиболее значимые показатели, характеризующие врожденную иммунную реактивность организма: фагоцитарная активность лейкоцитов периферической крови, а также показатели, характеризующие соотношения прооксидантной–антиоксидантной систем (перикисное окисление липидов, общая антиоксидантная активность организма). Такие иммунологические показатели, как уровни иммуноглобулинов периферической крови, показатели Т- и В-клеточного иммунитета, определяющие субпопуляции специфических кластеров дифференцировки, имеют значение для диагностики типа течения воспалительной реакции, для прогнозирования и диагностики осложненного течения заболевания, сопровождающегося существенными нарушениями на уровне систем макроорганизма. Именно поэтому нет необходимости в проведении иммунологических исследований у всех больных с абсцессами и флегмонами. Данное обследование показано в тяжелых случаях, при распространенных флегмонах с атипичным и осложненным течением; при риске развития грозных осложнений; у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Другие методы исследования могут быть запланированы в отдельных случаях при необходимости (в частности, при сомнениях в диагностике, при наличии общесоматических заболеваний и т.д.). Так, при распространенных гнойных заболеваниях лица и шеи используют ультразвуковую биолокацию, тепловизиографию, для диагностики медиастинита проводят РКТ и МРТ, электро-, рео- и эхоэнцефалографию, электрофизиологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое исследования и УЗИ для распознавания внутричерепных осложнений; при сепсисе — посевы крови. Клиническая картина абсцессов и флегмон. Принципы топической диагностики Клиническая картина абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области отличается разнообразием, а особенности ее проявлений обусловлены следующими факторами: Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 157 ••распространенностью (числом пораженных клетчаточных пространств); ••локализацией воспалительного инфильтрата; ••степенью отграничения от окружающих тканей (абсцесс, флегмона); ••наличием в зоне воспаления функционально значимых анатомических образований (мышцы, органы и др.); ••типом течения воспалительной реакции (нормергический, гипергический, гиперергический); ••особенностями общесоматических проявлений: выраженностью симпто- мов интоксикации, которые могут быть взаимосвязаны с проявлениями общесоматической патологии. В связи с этим алгоритм действий врача при диагностике абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области включает решения следующих вопросов. ••Определение характера заболевания: абсцесс или флегмона. ••Определение причины заболевания (входные ворота инфекции), а также всех других очагов хронического инфицирования. ••Топическая диагностика воспалительного процесса, определение степени распространенности и объема поражения. ••Диагностика типа течения воспалительной реакции. ••Дифференциальная диагностика. ••Оценка состояния и характера общесоматических нарушений, симптомов интоксикации, их взаимосвязь с общесоматической патологией. Определение на основе этих данных тяжести состояния больного и прогноза динамики и исходов заболевания. Далее более подробно рассмотрим те особенности клинических проявлений и дифференциально-диагностические критерии, которые помогут врачу проводить точную диагностику при наличии у пациентов абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Особенности клинической диагностики абсцессов и флегмон Абсцессы челюстно-лицевой области, будучи ограниченными гнойными воспалительными заболеваниями, обычно локализуются в пределах одной анатомической области (одного клетчаточного пространства) и характеризуются небольшой площадью поражения. Нередко абсцессы могут поражать лишь ограниченную часть одной анатомической области и никогда не распространяются на две или более областей. Они могут быть поверхностными (абсцессы, локализующиеся в подкожно-жировой клетчатке; под слизистой оболочкой в полости рта) или глубокими (абсцессы челюстно-язычного желобка, клыковой ямки, субмассетериальные абсцессы и др.). При поверхностно локализующихся абсцессах пациенты жалуются на наличие слабо или умеренно болезненной ограниченной припухлости в той или иной анатомической области. Функциональных нарушений, а также признаков нарушения общего самочувствия при этом, как правило, нет. При объективном обследовании в области подкожной или подслизистой клетчатки пораженной анатомической области определяется ограниченный (с четкими или относительно четкими контурами), болезненный или слабо- 158 Глава 6 болезненный воспалительный инфильтрат. Размер инфильтрата обычно не превышает нескольких сантиметров. Кожа (или слизистая оболочка) над ним чаще истончена, спаяна с воспалительным инфильтратом, поэтому не собирается в складку. Цвет кожи в этой области от гиперемированного до багрово-синюшного. Граница гиперемии обычно четкая или относительно четкая. Наиболее значимый диагностический симптом — флюктуация. С течением времени очаг флюктуации может соответствовать всей площади поражения. Коллатеральный отек не выражен или выражен незначительно. При абсцессах глубокой локализации клиническая диагностика воспалительного инфильтрата может быть затруднена из-за того, что он покрыт значительным слоем тканей (например, при субмассетериальных абсцессах, абсцессах клыковой ямки или абсцессах ретробульбарного пространства). При этом характерные клинические признаки воспалительной инфильтрации могут быть стерты, не выражены. В то же время наибольшее диагностическое значение приобретают симптомы функциональных нарушений. Например, при абсцессе субмассетериального пространства развивается воспалительная контрактура нижней челюсти, а при абсцессе челюстно-язычного желобка — боли при глотании и фонации. Кроме того, при абсцессах глубоких анатомических областей могут проявляться умеренно выраженные симптомы общей интоксикации, а также в большей степени выражен болевой синдром. Флегмоны — разлитые гнойно-воспалительные процессы, зачастую распространяющиеся на 2–3 и более смежных клетчаточных пространств. Их неограниченность и склонность к распространению определяют особенности их клинической картины. При поверхностных флегмонах (поднижнечелюстной, подподбородочной, скуловой, щечной и других областей) пациенты жалуются на наличие болезненной или резко болезненной разлитой припухлости, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Следует отметить, что и характер жалоб, и степень выраженности отдельных клинических признаков при флегмонах во многом зависят от типа течения воспалительной реакции (нормергический, гипергический, гиперергический). Диагностике и особенностям каждого из типов течения воспалительной реакции посвящен отдельный раздел. Здесь дана ориентировка на «усредненные» наиболее характерные клинические признаки. Так, клинически при флегмонах поверхностных клетчаточных пространств определяется в большей или меньшей степени болезненный воспалительный инфильтрат с нечеткими границами. В отличие от абсцессов при флегмонах воспалительный инфильтрат полностью занимает одно или несколько клетчаточных пространств и зачастую имеет склонность к распространению. Степень распространенности определяет размеры воспалительного инфильтрата. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается. Границы гиперемии нечеткие и приблизительно соответствуют площади инфильтрата. Вначале развития заболевания воспалительный инфильтрат плотный по всей своей площади. По мере гнойного расплавления тканей плотность инфильтрата уменьшается и в центральных его участках появляется флюктуация. Сперва флюктуация выявляется в глубине тканей (стадия глубокой флюктуации), за- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 159 тем четко пальпируется значительный участок так называемой поверхностной флюктуации. На ранних стадиях заболевания кожа может ограниченно собираться в складку. В клинически выраженной стадии в области инфильтрата определяется флюктуация. Воспалительному инфильтрату сопутствует коллатеральный отек тканей. По мере нарастания воспалительных явлений проявляется асимметрия тех или иных отделов лица или шеи за счет инфильтрации и коллатерального отека. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации, а с течением времени могут спаяться с окружающими тканями. Симптомы функциональных нарушений зависят от локализации (от наличия в той или иной пораженной анатомической области функционально значимых анатомических образований и органов). При локализации воспалительного инфильтрата в области жевательных мышц развивается воспалительная контрактура нижней челюсти. Развитие воспаления в области глотки приводит к болезненности при глотании, вплоть до его невозможности. Нарушение функции глотания и фонации диагностируют также при гнойных воспалительных процессах, локализующихся в различных отделах языка (тело, корень). При флегмонах поверхностных локализаций существенного нарушения функций не происходит. Также относительно менее выражены общие симптомы интоксикации. При флегмонах, локализующихся в глубоких анатомических областях (подвисочная и крыловидно-нёбная ямки, окологлоточное, крыловидно-нижнечелюстное пространства, область орбиты и др.) наибольшее значение при диагностике приобретают симптомы функциональных нарушений. Например, при флегмонах подвисочной и крыловидно-нёбной ямок диагностически значимы боли при глотании и ограничение открывания рта. Те же симптомы, но в большей степени выражены при флегмоне окологлоточного и крыловиднонижнечелюстного пространств. Это обусловлено тем, что при распространении воспалительного процесса в глубокие анатомические области вовлекаются в процесс мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, мышцы корня языка, стенки глотки и другие функционально значимые анатомические образования и органы. В то же время определить точную локализацию и распространенность воспалительного инфильтрата значительно сложнее, чем при поверхностно расположенных флегмонах из-за топографо-анатомических особенностей и сложного для клинического обследования расположения эпицентра воспаления. Именно поэтому в ряде случаев в клинической практике ориентируются на относительные симптомы: симптом «песочных часов», симптом Бернадского и др. Более подробно это изложено в разделе, посвященном характеристикам особенностей клинической картины флегмон отдельных локализаций. При флегмонах глубоких локализаций, особенно при распространении на несколько клетчаточных пространств, в наибольшей степени выражена общая интоксикация организма, клинически проявляющаяся выраженной гипертермией, ознобом, симптомами нарушений со стороны внутренних органов и систем (дыхательной, пищеварительной, эндокринной, выделительной, нервной). У одних пациентов наблюдаются вялость и заторможенность, у дру- Глава 6 160 гих — возбудимость и раздражительность. Нарушаются физиологические отправления: снижается диурез, возникают запоры. Принципы топической диагностики абсцессов и флегмон Успех хирургического лечения абсцессов и флегмон зависит от точности топической диагностики воспалительного инфильтрата, т.е. от точного определения его локализации в тканях. Гнойному воспалительному процессу присущи воспалительный инфильтрат и коллатеральный отек. Клиническое значение имеет только воспалительный инфильтрат как «активный» центр воспаления. Коллатеральный отек характеризует выраженность сосудистых реакций, это «пассивный» компонент воспаления без существенного значения для топической диагностики. Принципиальные отличия между воспалительным инфильтратом и отеком состоят в следующем. Отек развивается вследствие повышения проницаемости сосудов на уровне микроциркуляторного русла и характеризуется экссудацией составных частей плазмы крови: выходом за пределы сосуда жидких составных частей крови (воды, белков, солей). Дальнейшее развитие воспаления сопровождается эмиграцией клеток крови: Т-лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов (лейкодиапедез), а также эритроцитов (эритродиапедез). Последние проходят через стенку сосуда при резком повышении ее проницаемости, поэтому это происходит не всегда, а возможно при тяжелых формах воспалительного процесса на фоне гиперергического типа воспалительной реакции. Выход в ткани белых клеток крови, осуществление ими фагоцитоза с освобождением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления и активных форм кислорода характеризуют развитие воспалительной инфильтрации. Образование экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата приводит к пропитыванию тканей жидкой и клеточной массой, а также продуктами тканевого распада, возникающего при повреждении ткани. Это накопление приводит к увеличению объема ткани (tumor), сдавлению и раздражению (ферментами и радикалами кислорода) чувствительных нервных окончаний и появлению боли (dolor), а также нарушению функции (functio laesa). Кроме того, за счет сосудистых реакций отмечается покраснение (color) и местное повышение температуры (rubor). Эти тканевые реакции определяют клиническую симптоматику проявления отека и воспалительного инфильтрата (табл. 6.2). Таблица 6.2. Сравнительные оценки выраженности клинических симптомов при воспалительном отеке и воспалительном инфильтрате Клинические признаки Воспалительный отек Воспалительный инфильтрат Увеличение объема тканей: ••плотное ••мягкое + + – + + – Боль – + Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 161 Окончание табл. 6.2 Клинические признаки Воспалительный отек Воспалительный инфильтрат Гиперемия – + Гипертермия – + Нарушение функций – + Флюктуация – + С клинической точки зрения отеку присущи увеличение объема тканей, их мягкость, пастозность (остается след от надавливания), отсутствие повышения местной температуры, отсутствие гиперемии. При надавливании отсутствует болезненность, ткани свободно собираются в складку. Для воспалительного инфильтрата характерно наличие всех пяти клинических признаков воспаления: боли, повышения температуры, увеличения объема ткани, покраснения и нарушения функций. Именно на основании локализации воспалительного инфильтрата основана топическая диагностика абсцессов и флегмон. При поверхностных воспалительных процессах все признаки инфильтрации тканей находятся в поверхностных отделах тканей, легко поддаются обследованию и не представляют сложности для диагностики. При этом у больных наблюдается относительно незначительная интоксикация ввиду меньшего всасывания токсичных продуктов распада и бактерий, жалобы четко локализованы (рис. 6.3). Именно поэтому определить при объективном обследовании точную топическую локализацию воспалительного инфильтрата в той или иной анатомической области, как правило, не представляет затруднений. Выражены местные проявления воспаления: не выражены общие (симптомы эндогенной интоксикации) При гиперергическом типе течения воспалительной реакции выражены как местные, так и общие симптомы – воспалительные процессы, локализующиеся под кожей; в поверхностных клетчаточных пространствах; – при гипергическом типе течения воспалительной реакции Слабо выражены (не выражены) местные проявления воспаления: выражены боль, нарушение функции, степень интоксикации – воспалительные процессы, локализующиеся в глубоких клетчаточных пространствах Рис. 6.3. Особенности клинических проявлений при поверхностных и глубоких локализациях фокуса воспаления в челюстно-лицевой области (схема) 162 Глава 6 При абсцессах и флегмонах глубоких локализаций воспалительный инфильтрат располагается в труднодоступных для обследования анатомических областях, не определяется или с трудом определяется при внешнем обследовании. При внешнем осмотре нередко отмечают лишь воспалительный отек. Общее состояние больных обычно бывает средней тяжести или тяжелым за счет выраженной интоксикации. Высокая интоксикация обусловлена, с одной стороны, увеличивающимся давлением постоянно образующегося гнойного экссудата в замкнутом, нерастяжимом пространстве (глубокие анатомические области ограничены костными и мощными мышечными массивами), а с другой — наличием большого количества кровеносных сосудов и сосудистых сплетений, что увеличивает возможности для всасывания токсичных продуктов. В клинической симптоматике поражений глубоких локализаций ведущую роль играют признаки нарушения функций. Так, при локализации инфильтрата в области расположения жевательных (или других) мышц нарушаются функции, обусловленные сокращением этих мышц (опускание нижней челюсти, поднимание нижней челюсти, ее боковые движения). При локализации воспаления в области стенки глотки становится болезненным глотание. При локализации в области языка нарушаются фонация, пережевывание пищи. Инфильтрат и отек, перекрывающие верхние дыхательные пути, способствуют нарушению функции внешнего дыхания, вплоть до развития стенотической асфиксии. При распространении воспалительного процесса на несколько анатомических областей симптомы поражения этих областей суммируются, а состояние больного ухудшается. Состояние больного, его жалобы и клинические проявления заболевания во многом зависят от типа течения воспалительной реакции и могут изменяться при переходе одного типа в другой (см. раздел, посвященный диагностике типов течения воспалительной реакции). Таким образом, при топической диагностике абсцессов и флегмон необходимо придерживаться следующей последовательности действий. ••По совокупности клинических симптомов следует определить: данный гнойно-воспалительный процесс находится в поверхностно расположенных клетчаточных пространствах, в глубоких либо распространяется на несколько клетчаточных пространств, локализующихся в разных слоях (например, флегмона дна полости рта; шеи; височной области и подвисочной и крыловидно-нёбной ямок и пр.). ••Определение конкретного клетчаточного пространства (анатомической области) или пространств осуществляется на основании выявления локализации воспалительного инфильтрата (при условии, что инфильтрат доступен для клинического обследования), либо на основании анализа отдельных патогномоничных симптомов, а также их совокупности (при локализации инфильтрата в глубоких, недоступных для прямого обследования областях). ••Проведение дополнительных методов обследования при сомнительных и трудных для диагностики случаях: пунктирования, УЗИ, при возможности — МРТ. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 163 ••Не исключать возможности распространения воспалительного процесса на смежные анатомические области. В данном случае не повредит гипердиагностика. Диагностика типов течения воспалительной реакции Клиническая картина абсцессов и флегмон отличается разнообразием. Это обусловлено не только сложностью анатомического строения челюстно-лицевой области и большим числом клетчаточных пространств в сравнительно небольшом регионе, но и проявлением различных типов течения воспалительной реакции. В клинической практике встречаются случаи, когда флегмоны одной и той же локализации у пациентов одного и того же возраста и пола проявляются по-разному. Это касается и жалоб, и особенностей отдельных клинических проявлений (симптомов), и различного по срокам и характеру послеоперационным заживления ран. В ряде случаев заболевание при прочих равных или сходных условиях имеет тенденцию к затяжному течению и хронизации, отличается медленным и вялым течением раневого процесса после операции вскрытия гнойного очага. В других случаях, наоборот, развитие воспалительного процесса бурное, быстрое, с тенденцией к распространению и угрозой развития угрожающих жизни гнойно-септических осложнений. Такое разнообразие клинических проявлений флегмон (значительно реже — абсцессов) обусловлено реализацией различных типов течения воспалительной реакции. Тип течения воспалительной реакции (тип реагирования) — клиническое понятие, характеризующее различную выраженность отдельных клинических симптомов или их совокупности при развитии, течении и исходах воспалительных заболеваний. Особенности клинических проявлений при формировании и реализации того или иного типа течения воспалительной реакции обусловлены состоянием иммунной реактивности организма больного (как количественными, так и функциональными показателями). Кроме того, большое значение имеют особенности взаимодействия «макроорганизм–микроорганизм» в воспалительном очаге. Диагностика типа течения воспалительной реакции — важный этап общего диагностического алгоритма у больных с гнойными воспалительными заболеваниями. На основании этих данных строят прогноз возможных исходов и вероятности осложнений, а также корректируют составляющие комплексного лечения. В связи с этим оценка типов течения воспалительной реакции основана на анализе большого количества показателей иммунной реактивности, учесть которые в практическом здравоохранении, тем более на догоспитальном этапе обследования, часто не представляется возможным. Однако необходимо уметь ориентироваться по клиническим и основным лабораторным показателям в направленности реагирования организма. Существует несколько типов течения воспалительных реакций (типов реагирования): нормергический, гипергический и гиперергический. Кроме того, выделяют анергию как крайне выраженную форму гипергии и дизергию, ха- 164 Глава 6 рактеризующуюся разнонаправленной разбалансировкой и декомпенсацией звеньев реактивности. В клинической практике учитывают первые три типа. Нормергический тип течения воспалительной реакции характеризуется адекватным ответом организма на воспаление определенной локализации, данного объема и характера. Обеспечивается сбалансированной работой звеньев неспецифической и иммунной реактивности. Определяют его по следующим признакам: ••время, прошедшее от момента появления первых признаков заболевания до развития клинически выраженной картины, составляет от 1 до 3 сут; ••жалобы больных на умеренно выраженную боль, степень и характер нарушения функций; ••размеры воспалительного инфильтрата и отека средние, соответствуют объему поражения (при флегмоне чаще поражено одно клетчаточное пространство) (рис. 6.4, а); ••температура тела 37,5–38,0 °С (при флегмонах до 38,5 °С); ••симптомы интоксикации, такие как слабость, недомогание, головная боль, потеря аппетита, выражены слабо или умеренно, соответствуют объему и локализации поражения; ••по данным основных лабораторных показателей, отмечается умеренный лейкоцитоз (в среднем количество лейкоцитов составляет 11–13×109/мкл), умеренное повышение СОЭ (до 16–17 мм/ч). При нормергическом типе течения воспалительной реакции приоритетную роль отдают хирургическому лечению, которое дополняют симптоматической терапией (анальгезирующие, успокаивающие вещества и др.), витаминотерапией, физиотерапией. Целесообразно назначить адаптогены. В ряде случаев предпочитают либо совсем не назначать антибиотики и сульфаниламиды, либо назначать их в минимальных терапевтических дозах. При планировании лечения следует помнить, что при чрезмерной стимуляции механизмов реактивности (назначение иммуностимуляторов) нормергия легко переходит в гиперергию, а при подавлении реактивности (назначение НПВП или больших доз гипосенсибилизирующих и антигистаминных препаратов) может перейти в гипергию. Большинство антибиотиков обладает иммунодепрессивным действием, поэтому их либо вовсе не применяют, либо назначают по показаниям, когда имеются симптомы интоксикации, в минимальных терапевтических дозах. Как правило, при адекватно проведенном хирургическом вмешательстве организм с воспалительной реакцией справляется самостоятельно. Гипергический тип течения воспалительной реакции формируется при сниженном реактивном ответе организма на воспаление и характеризуется следующими признаками: ••заболевание развивается медленно; время, прошедшее с момента появления первых признаков до клинически выраженной картины, составляет более 3 сут; ••существует несоответствие между слабо выраженной клинической картиной и объемом поражения; Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 165 ••как правило, у больных присутствует необоснованный оптимизм; они не могут адекватно оценить своего состояния, отсюда позднее обращение к врачу и попытки самолечения, что еще более усугубляет состояние; ••удовлетворительное самочувствие, слабая выраженность или отсутствие болевого синдрома; боль беспокоит только при дотрагивании или при функциональных нагрузках; ••объем поражения большой (при флегмонах поражается 2 и более клетчаточных пространства), однако гиперемия и отек, а также повышение местной температуры не выражены (рис. 6.4, б); ••нарушение функций (движение нижней челюсти и языка, глотание и др.) выражено значительно в силу значительной воспалительной инфильтрации; ••температура тела в пределах нормы или субфебрилитета, не превышает 37,5 °С; ••симптомы интоксикации не выражены; ••отсутствие лейкоцитоза: несмотря на воспаление, количество лейкоцитов такое же, как у практически здоровых лиц, либо еще ниже. СОЭ, наоборот, существенно повышена: >22–25 мм/ч. Часто отмечают низкое количество лимфоцитов. Прогноз при гипергическом типе течения воспалительной реакции чаще сомнительный. Часто наблюдают переход воспалительного процесса в хроническую стадию. Это требует проведения активного лечения для перевода гипореактивности в нормореактивность, при этом приоритетное значение, помимо хирургического вмешательства, отдают иммуностимуляции как химио­ препаратами, так и нефармакологическими средствами (ультразвук, лазер, озон и др.). НПВП противопоказаны. Антибактериальные и антигистаминные препараты назначают в минимальных или среднетерапевтических дозах. Целесообразно назначение адаптогенов, которые в данном случае обладают мягким стимулирующим действием. Гиперергический тип течения воспалительной реакции характеризуется неадекватным усилением реактивного ответа со стороны организма, обусловленным повышенным уровнем функциональной активности звеньев неспецифической и иммунной реактивности. Заболевание развивается бурно, в течение нескольких часов. Болевой синдром и нарушения функций значительны. Все местные признаки воспалительной реакции ярко выражены, усилены. Объем поражения большой (при флегмонах поражается 2 и более клетчаточных пространства) (рис. 6.4, в). Температура тела превышает 38,5 °С. Налицо сильная интоксикация, которая может сопровождаться ознобом, вегетативными нарушениями. Отмечают выраженный лейкоцитоз (свыше 17×109/мкл), наибольшее увеличение СОЭ (свыше 30 мм/ч). Прогноз при гиперергии сомнительный или неблагоприятный, часто наблюдают дальнейшее распространение гнойно-воспалительного процесса на соседние анатомические области. При отсутствии своевременного активного лечения могут развиваться такие грозные осложнения, как сепсис, медиастенит. Глава 6 166 а б в Рис. 6.4. Внешний вид пациентов с флегмонами поднижнечелюстной области: а — нормергический тип течения воспалительной реакции; б — гипергический тип течения воспалительной реакции; в — гиперергический тип течения воспалительной реакции Цель лечебных мероприятий — перевод, по возможности, гиперергии в нормергию. В комплексном лечении таких больных, помимо широкого хирургического вскрытия гнойных полостей и инфильтратов, а также активного дренирования, проводят направленную коррекцию иммунного ответа и неспецифической воспалительной реакции в сторону их ослабления. С этой целью, помимо назначения высоких терапевтических (ударных) доз антибиотиков и сульфаниламидов, назначают НПВП, а в некоторых случаях и стероидные противовоспалительные препараты, гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты. При гиперергии нельзя назначать иммуностимулирующее лечение, так как еще большая стимуляция и без того высоких показателей иммунитета может привести к их резкому истощению, вплоть до функционального паралича. Тогда возникает анергия на фоне обширного поражения и интоксикации. В этом случае состояние больного будет критическим. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 167 При гиперергии, как и при нормергии или гипергии, целесообразно назначать адаптогены, которые в данном случае будут регулировать реактивный ответ в сторону его понижения. Определять тип течения воспалительной реакции нежелательно на основе только клинических или только лабораторных показателей, это зачастую приводит к ошибкам. Диагностику типа реактивности необходимо проводить на основании всех имеющихся данных и с учетом основных тенденций. Оценка тяжести состояния больного. Прогнозирование течения и исходов заболевания Определение тяжести состояния больного, прогнозирование течения и исходов заболевания тесно связаны с диагностикой типов течения воспалительной реакции и основаны на комплексной оценке местных клинических показателей проявлений воспалительного заболевания (распространенность, выраженность болевого синдрома, гиперемии, сосудистых реакций, нарушений функций); скорости и динамики развития симптомов заболевания; степени выраженности общих неспецифических реакций организма (лихорадка, степень и направленность изменений показателей белой крови, увеличение СОЭ, сдвиг биохимических показателей, степень и характер общесоматических нарушений). При оценке тяжести состояния больных следует учитывать, что в последние годы наблюдается тенденция несоответствия тяжести состояния больных истинному объему поражения и степени интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях. Это обусловлено бесконтрольным приемом антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обезболивающих и других химиопрепаратов. На фоне самолечения изменяется клиническая картина основного заболевания, увеличивается время, прошедшее от начала заболевания до обращения к врачу, воспаление может принимать затяжной характер со склонностью к распространению и хронизации. Это соответствует гипергическому течению воспалительной реакции. При этом воспалительный процесс может захватывать значительные объемы тканей на фоне общего относительно удовлетворительного состояния больных и даже при отсутствии выраженных жалоб. Больных, у которых воспалительная реакция протекает по гипергическому типу, более половины, что необходимо учитывать при диагностике. Изменения характерной клинической картины абсцессов и флегмон, стертость симптомов заболевания имеют место у пациентов с общесоматической патологией, особенно при наличии в анамнезе эндокринных заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов. Развивающиеся при этом нарушения неспецифической и иммунной реактивности обусловливают те или иные особенности местных и общих клинических симптомов абсцессов и флегмон. При оценке тяжести состояния больных учитывают следующие показатели. ••Местные: ‒‒ выраженность жалоб; ‒‒ число пораженных клетчаточных пространств; 168 Глава 6 ‒‒ выраженность местных воспалительных реакций; ‒‒ локализацию воспалительного процесса. ••Общие: ‒‒ пульс; ‒‒ температуру тела (°С); ‒‒ количество лейкоцитов; ‒‒ СОЭ; ‒‒ ЛИИ; ‒‒ общие симптомы интоксикации: озноб, нарушения функций внутренних органов. Удовлетворительному состоянию больных соответствуют следующие значения данных показателей: флегмоны расположены в 1–2 областях, чаще характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма, жалобы больных, а также местные клинические признаки заболевания выражены умеренно, соответствуют объему поражения, температура тела от субфебрильной до 38 °С, интоксикация выражена умеренно. В крови отмечается увеличение количества лейкоцитов (10–12×109/л); СОЭ от 10 до 20 мм/ч. Состояние средней тяжести: локализация гнойного воспалительного процесса в 2–4 областях лица и шеи, клинически, помимо локализованных болей, отмечают нарушение функций открывания рта, глотания, дыхания. Колебания температуры тела имеют интермиттирующий характер, появляются ознобы, перемежающиеся с профузными потами. Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомогание, нарушает сон, аппетит. У одних пациентов наблюдают вялость, заторможенность, у других — возбудимость, раздражительность. Как правило, нарушаются физиологические отправления: снижается диурез, возникают запоры. Отмечают выраженные изменения показателей крови: лейкоцитоз 12–15×109/л и более, увеличение количества нейтрофилов (70–80%), в том числе палочкоядерных (15–20%); прогрессирует увеличение СОЭ от 15–20 до 30–40 мм/ч и более. В моче обнаруживают белок. Происходят изменения многих показателей реактивности организма: ЛИИ, содержания белков (диспротеинемия), ферментов, показателей гуморального и клеточного иммунитета (содержание иммуноглобулинов, В- и Т-клеток, их популяций), свертывающей системы крови (гиперкоагуляция с одновременным угнетением фибринолитической активности крови, нарушение электролитного состава и КОС). Развивается вторичная иммунная недостаточность, нарастает эндогенная интоксикация. Для тяжелого состояния характерно: повышение температуры тела до 39 °С и выше с резкими колебаниями. В таких случаях в околочелюстных тканях наблюдают значительный отек клетчатки, диффузную ее инфильтрацию. Четкого отграничения воспалительно измененных тканей нет. Присутствуют все симптомы: нарушение функций открывания рта, глотания, речеобразования, дыхания, воспалительный отек и инфильтрация тканей от 5 до 10–11 областей и пространств лица. При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей появляются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются участки некроза клетчатки, Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 169 фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков. В крови увеличено содержание лейкоцитов до 15–20×109/л, СОЭ до 60 мм/ч; усугубляются изменения реактивности организма, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), показатели иммунитета, развивается иммунная недостаточность. Заболевание отличается большей длительностью гнойного процесса (более 7 сут) с выраженной интоксикацией, нарушенным режимом кровообращения, значительными повреждениями обменных процессов, срывом иммунных реакций и глубокой иммунной недостаточностью. При нарастании общих и местных воспалительных явлений гиперергическая воспалительная реакция распространенных флегмон может стать декомпенсированной. Микробная агрессия, тяжелая интоксикация, несостоятельность защитных реакций (в том числе иммунных) и значительная сенсибилизация, достигающая опасного уровня, могут привести к развитию сепсиса, при котором возникают острая дыхательная недостаточность, септический шок. У больных — лейкоцитоз (20×109/л и более), увеличение СОЭ до 50–70 мм/ч; глубокие изменения гомеостаза, свидетельствующие о гипоциркуляции, серьезные нарушения белкового обмена. Защитные реакции организма декомпенсированы. Исследование иммунитета выявляет иммунную недостаточность с интоксикацией тяжелой степени вплоть до срыва компенсаторных иммунологических реакций. В этой фазе могут развиться различные осложнения гнойно-септического заболевания: восходящее проникновение инфекции в глазницу, оболочки мозга, мозг, нисходящее — в средостение (медиастинит, септический шок, острая дыхательная недостаточность, сепсис). Выраженная интоксикация организма, которая имеет место у больных при тяжелом общем состоянии, может привести к декомпенсации жизненноважных органов и систем. Такие больные нуждаются в интенсивной терапии, включающей дезинтоксикационную, противовоспалительную, иммунокорригирующую, симптоматическую. Именно поэтому комплексное лечение таких больных необходимо осуществлять в отделениях интенсивной терапии или ПИТ с привлечением специалистов соответствующего профиля. Особенности клинической картины и развития флегмон у пациентов старших возрастных групп и при сопутствующей патологии Выделяют возрастные группы пожилых (60–74 года), старых (75–89 лет) и долгожителей (90 лет и старше). Индивидуальные возможности людей, в том числе их защитные реакции, состояние систем жизнеобеспечения в каждой из групп могут быть весьма различны. Отражением состояния реактивности организма, обменных процессов, иммунитета и систем жизнеобеспечения при одонтогенных абсцессах и флегмонах также служат типы воспалительной реакции: нормергический, гиперергический, гипергический. У больных 1-й и 2-й возрастных групп гнойные воспалительные заболевания в околочелюстных мягких тканях чаще протекают с гипергической, редко с нормергической и в единичных случаях с гиперергической воспалительными реакциями; в 3-й возрастной группе — преимущественно с гипергической и реже гиперергической 170 Глава 6 реакцией. Прогрессирующие флегмоны в пожилом, старческом возрасте и у долгожителей встречаются значительно чаще (45%), чем в других возрастных группах. Флегмоны с гипергической воспалительной реакцией отличаются медленным, вялым течением, усугублением общих нарушений в системе жизнеобеспечения, которые могут иметь компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер. Клиническая картина при флегмонах, протекающих с гипергической воспалительной реакцией и локализующихся в 1–2 клетчаточных пространствах, не коррелирует с общим тяжелым состоянием организма. Нередко как осложнение развивается септикопиемия. Содержание лейкоцитов, СОЭ могут быть в норме или даже снижены и только у отдельных больных увеличены, что является хорошим прогностическим признаком. У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом флегмоны протекают с гиперергической или гипергической субкомпенсированной и иногда декомпенсированной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция, выраженность симптомов интоксикации, резкие нарушения многих систем организма сочетаются с гнойным процессом в 4–5 и более клетчаточных пространствах и распространением его по областям головы и шеи, а также развитием серьезных для жизни осложнений. Картина крови часто не соответствует тяжелому септическому процессу. Содержание лейкоцитов несколько увеличено, но может быть нормальным или сниженным. Наблюдаются лимфопения и отсутствие эозинофилов. СОЭ в течение 2–3 нед в норме, затем увеличивается до 60 мм/ч и более. Возраст, наличие и характер сопутствующей патологии определяют показания для госпитализации и комплексного лечения данной категории пациентов в условиях многопрофильного стационара с привлечением врачей соответствующего сопутствующему заболеванию профиля. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика при абсцессах и флегмонах осуществляется как между данными заболеваниями отдельных локализаций, так и с другими заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки (симптомы). Дифференциальная диагностика между абсцессами и флегмонами различных локализаций, по сути, — топическая диагностика, основанная на анализе характерных для абсцессов и флегмон той или иной локализации симптомов. Кроме того, проводят дифференциальную диагностику. ••Абсцессов — с лимфаденитами; со специфическими заболеваниями; абсцессами при поражении ЛОР-органов; с фурункулами и карбункулами; со злокачественными новообразованиями. ••Флегмон — одонтогенных с адено- и остеофлегмонами; с рожистым воспалением; с нагноившимися врожденными кистами; с острым воспалением слюнных желез, с флегмонами неодонтогенного происхождения. Дифференциальная диагностика абсцессов с неспецифическими лимфаденитами бывает затруднительна в связи с тем, что и абсцессы, и лимфадениты могут иметь сходное происхождение и патогенез. Кроме того, нередко абсцесс бывает исходом лимфаденита вследствие нагноения, распада лимфатического Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 171 узла и распространения гнойного воспалительного процесса на окружающую клетчатку. Тем не менее при остром лимфадените увеличенный и уплотненный лимфатический узел подвижен в начале заболевания, затем его подвижность может ограничиваться вследствие развития периаденита, кожа обычно не спаивается с лимфатическим узлом. При абсцессах плотный и болезненный воспалительный инфильтрат фиксирован в тканях, спаян с гиперемированной и истонченной кожей или слизистой оболочкой. В отличие от лимфаденитов при абсцессах всегда определяется флюктуация. В целом при абсцессе и флегмоне местные признаки воспаления (инфильтрация, гиперемия, боль) выражены в большей степени, чем при лимфадените. Однако грань перехода лимфаденита с явлениями периаденита в абсцесс достаточно тонка, и это следует учитывать при диагностике. Дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон с воспалительным инфильтратом относительно условна, так как развитие и абсцессов, и флегмон начинается с формирования воспалительного инфильтрата. Тем не менее на этой стадии еще не образуется гнойной полости. Именно поэтому основной отличительный симптом — отсутствие характерной для абсцессов и флегмон флюктуации. Для диагностики это важно, так как воспалительный процесс на стадии инфильтрации (при отсутствии абсцедирования) возможно лечить консервативно, не прибегая к хирургическому вмешательству. Дифференциальная диагностика абсцессов с фурункулами, а флегмон с карбункулами основана на отсутствии причинно-следственной связи с одонтогенным источником инфицирования. Наиболее существенный отличительный признак — формирование гнойно-некротических стержней (одного при фурункуле или нескольких при карбункуле). Воспалительный инфильтрат при фурункулах и карбункулах всегда располагается поверхностно — захватывает поверхностный слой подкожной клетчатки, а одонтогенный абсцесс локализуется в более глубоких слоях — не только в подкожном, но и в межмышечном клетчаточном пространстве. Как правило, фурункулы и в особенности карбункулы характеризуются более выраженной клинической симптоматикой воспаления (боль, гиперемия, экссудативные явления), особенно если располагаются на лице. Дифференциальная диагностика одонтогенных абсцессов со специфическими заболеваниями весьма сложна. Наиболее проблематична дифференциальная диагностика с актиномикозом, особенно с его подкожной и подкожно-межмышечной формами, при которых также зачастую формируются очаги абсцедирования. При этом воспалительный инфильтрат медленно увеличивается в размерах, кожные покровы спаиваются с инфильтратом и приобретают синюшно-багровую окраску, а сам инфильтрат спаивается с окружающими тканями. Для актиномикотического поражения характерно медленное, вялотекущее развитие заболевания; вскрытие абсцедирующих участков с формированием свищей; отсутствие эффекта или незначительный эффект от лечения; рецидивирующее течение заболевания с тенденцией к распространению. Наиболее значимы в диагностике и дифференциальной диагностике актиномикоза результаты морфологического, микробиологического и серологического исследований. 172 Глава 6 В ряде случаев, особенно при локализации абсцессов со стороны полости рта, может возникнуть необходимость их дифференцировки со злокачественными новообразованиями на поздних стадиях заболевания. Общим является наличие инфильтрации, плотность и спаянность патологического очага с окружающими тканями. Но в одном случае инфильтрация воспалительная (участвуют и формируют ее клетки крови, реализующие воспалительную реакцию), а в другом случае инфильтрация опухолевая, следствие и выражение инвазивного роста опухоли. Кроме того, помогают дифференциальной диагностике абсцессов со злокачественными опухолями данные анамнеза (различные причинноследственные связи и сроки развития заболеваний); отсутствие одонтогенной причины заболевания (тем не менее очаги хронической одонтогенной инфекции могут быть); различные характеристики болевого синдрома; отсутствие симптомов «выпадания» при абсцессах, а также отсутствие клинических признаков абсцедирования при злокачественных опухолях (гиперемия, болезненность при пальпации, флюктуация). Опухолевой узел чаще имеет бугристую поверхность, изъязвляется. Кроме того, на поздних стадиях характерно метастазирование (пальпируются увеличенные, плотные регионарные лимфатические узлы). Но следует помнить, что некоторые злокачественные новообразования (например, некоторые виды сарком) способны «симулировать» острый воспалительный процесс. Кроме того, онкологический диагноз обязательно должен быть подтвержден морфологически. Одонтогенные абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области боковой стенки глотки (в крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном пространствах), дифференцируют с перитонзиллярными абсцессами. Общие признаки — боли при глотании и наличие болезненного воспалительного инфильтрата соответственно нёбным дужкам. Однако при перитонзиллярном абсцессе отсутствует одонтогенная причина заболевания; напротив — выявляются патологические изменения со стороны нёбной миндалины; отсутствует или не выражена воспалительная контрактура нижней челюсти, один из ведущих симптомов при абсцессах и флегмонах окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространств. Одонтогенные флегмоны возможно дифференцировать от эритематозной формы рожистого воспаления. Сходные симптомы: выраженная гиперемия кожных покровов; кожа при этом лоснится, блестит; отечность подкожных тканей соответственно зоне поражения; реакция лимфатических узлов; интоксикация организма. Отличительные особенности: отсутствие одонтогенной причины при рожистом воспалении; характерный внешний вид зоны рожистого поражения (участки ярко выраженной гиперемии кожи с четкими, но неровными контурами, в виде «языков пламени», слегка возвышающиеся над уровнем здоровой кожи). Кроме того, при рожистом поражении вовлекаются значительные участки кожи порой на симметричных участках в области естественных отверстий (рисунок схож с крыльями бабочки). При этом больные жалуются на выраженную боль, зуд, жжение в области пораженных участков кожи. При этом инфильтрации подкожной клетчатки и других глубжележащих тканей не бывает, а также (в отличие от флегмон) никогда не формируется участков абсцедирования в зонах поражения. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 173 Одонтогенные флегмоны следует дифференцировать от аденофлегмон и остео­флегмон. Аденофлегмоны развиваются вследствие гнойного распада пораженного инфекцией лимфатического узла и распространения воспаления за пределы последнего. В свою очередь, в лимфатический узел инфекция проникает с током лимфы из различных источников, в том числе из одонтогенных. И лимфаденит, и его осложнение аденофлегмона — вторичные заболевания, первопричиной которых зачастую бывает одонтогенная инфекция, поэтому некоторые авторы отрицают правомерность выделения такой нозологической единицы, как одонтогенная аденофлегмона. Тем не менее инфекция в лимфатическом узле может существовать и развиваться еще в течении некоторого времени после устранения одонтогенной или иной причины (например, после удаления зуба). В связи с этим принято относить к аденофлегмонам различные гнойные воспалительные процессы клетчатки различных областей при наличии в анамнезе указаний на лимфаденит и при отсутствии одонтогенной причины. Клинически при аденофлегмонах отмечают медленное, продолжительное развитие и вялое, затяжное течение. При этом отсутствуют выраженная контрактура жевательных мышц, местные и общие проявления воспалительной реакции выражены незначительно, что соответствует гипергическому типу течения воспалительной реакции. Остеофлегмоны представляют собой осложнение и всегда сопутствуют острому одонтогенному остеомиелиту челюсти, имеют общие с ним этиологию и патогенез. Именно поэтому клинически выявляется совокупность симптомов, характерных и для острого остеомиелита, и для флегмоны. Воспалительный процесс, развиваясь одновременно и в костной ткани, и в околочелюстных мягких тканях, сопровождается выраженной (чаще гиперергической) воспалительной реакцией с резко выраженными местными воспалительными проявлениями (инфильтрация, гиперемия, боль, отек, нарушения функций) и общими неспецифическими реакциями организма (озноб, лихорадка, изменения белой крови и другие симптомы, характеризующие выраженную интоксикацию). Для клинической картины также характерны симптомы периостита с двух сторон альвеолярной части челюсти, гнойное отслаивание десны, расшатывание группы зубов (симптомы острого одонтогенного остеомиелита). Врожденные кисты лица и шеи (предушные, заушные, боковые, срединные, киста корня языка) могут воспаляться и нагнаиваться, тогда их дифференцируют от одонтогенных абсцессов и флегмон. Дифференциальная диагностика основана на определении характерной для врожденных кист локализации и отсутствии причинно-следственной связи с одонтогенными инфекционновоспалительными очагами. Дифференциальная диагностика одонтогенных абсцессов и флегмон с острым неспецифическим сиалоденитом околоушных или поднижнечелюстных слюнных желез обусловлена совокупностью схожих симптомов: появлением уплотнения (инфильтрации) и болезненности, а также гиперемии и отека в околоушно-жевательной или поднижнечелюстной областях, повышением температуры тела и характерными изменениями лейкограммы. В отличие от 174 Глава 6 абсцессов и флегмон острый неспецифический сиаладенит часто развивается на фоне тяжелых общесоматических заболеваний или после обширных хирургических вмешательств на органах брюшной полости, следствием которых становится рефлекторное снижение функции слюнных желез. Основной отличительный симптом — выделение гноя из протока пораженной слюнной железы при неспецифическом сиаладените, в то время как при абсцессах и флегмонах выделяется прозрачная слюна. К тому же при сиаладените отсутствует связь с одонтогенным источником инфицирования. Клиническая картина и особенности оперативного лечения абсцессов и флегмон отдельных локализаций Клиническая картина абсцессов и флегмон различных локализаций включает помимо общих, характерных для этих заболеваний симптомов (наличие воспалительного инфильтрата, болевой синдром, интоксикация и др.), симптоматику, характерную для воспалительного поражения той или иной локализации. Это и особенности внешних проявлений, и характер нарушения функций. Как правило, такие характерные для абсцессов и флегмон отдельных локализаций клинические данные служат основой для проведения топической диагностики. От этого, в свою очередь, зависят и особенности хирургического доступа при вскрытии гнойных очагов. В соответствии с принятой классификацией, абсцессы и флегмоны делят на две большие группы в зависимости от локализации в области клетчаточных пространств, прилегающих к верхней либо к нижней челюсти. Отдельно выделены абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области клетчаточных пространств шеи ниже уровня подъязычной кости. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти Общее для одонтогенных абсцессов и флегмон, локализующихся в области клетчаточных пространств, прилегающих к верхней челюсти, — их развитие вследствие распространения инфекции из одонтогенных источников, локализующихся соответственно зубам верхней челюсти. Кроме того, инфекция может распространяться из области придаточных пазух носа (риногенные абсцессы и флегмоны), из области миндалин (тонзиллогенные), с кожи при наличии фурункулов, карбункулов или иных пиодермических заболеваний (дерматогенные). Тяжесть вероятных осложнений флегмон данной локализации определяют близкое расположение органа зрения, структур основания черепа, особенности венозного оттока крови от тканей средней зоны лица и верхней челюсти. Абсцесс и флегмона подглазничной области (подглазничного клетчаточного пространства) Пути распространения инфекции. В подглазничную область инфекция распространяется от зубов верхней челюсти: клыка и первого премоляра, реже — от бокового резца или второго премоляра; может также возникать вторично вследствие распространения инфекции из щечной области. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 175 Анатомические границы области. Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти, внутренняя — край грушевидного отверстия, наружная — скуловерхнечелюстной шов. Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены три клетчаточные прослойки. Поверхностная подглазничная клетчатка располагается между круговой мышцей глаза и мышцей, поднимающей верхнюю губу. В ней проходят лицевые артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нерва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой ямки, которая спереди ограничена мышцами верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей угол рта. Третий глубокий слой клетчатки находится на уровне подглазничного края, в нем проходят ветви нервов, выходящих из подглазничного канала, расположены сосудисто-нервный пучок и нервное сплетение — наружные носовые и верхние губные ветви. Слои клетчатки подглазничной области тесно связаны между собой и с клетчаткой щечной области и боковой поверхности носа. Различают абсцесс подглазничной области, или абсцесс клыковой ямки, и флегмону подглазничной области. Клиническая картина. При абсцессе клыковой ямки больные жалуются на боли в пораженной области. Вначале абсцесс клыковой ямки может напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти. Появляется припухлость подглазничной и щечной областей, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, носогубная борозда сглаживается (рис. 6.5, а). Кожа обычного цвета, собирается в складку. Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине определяется болезненный при пальпации воспалительный инфильтрат. Более отчетливо он выявляется при бимануальной пальпации. Для флегмоны подглазничной области характерны резкая самопроизвольная боль, иррадиирующая в глаз, висок, диффузный отек в подглазничной и щечной областях, распространяющийся на скуловую область, верхнюю губу; нижнее, а иногда верхнее веко (рис. 6.5, б). Ткани передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, пальпация их болезненна. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна с подлежащими тканями, в складку собирается с трудом. В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения более разлитого характера, чем при абсцессе. Особенности оперативного доступа. Абсцесс клыковой ямки вскрывают под инфильтрационной анестезией по верхнему своду преддверия рта на уровне клыка до первого моляра. Основное депо анестетика должно быть под слизистой оболочкой у клыка и первого моляра, кзади и кпереди от этого участка в глубоком пространстве подглазничной области (рис. 6.5, в). Разрез производят по верхнему своду преддверия рта через слизистую оболочку и надкостницу соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем с помощью распатора по кости проникают в клыковую ямку, вскрывая гнойный очаг. Глава 6 176 а б в Рис. 6.5. Внешний вид больных с абсцессом клыковой ямки и флегмоной подглазничной области: а — абсцесс клыковой ямки; б — флегмона; в — оперативный доступ со стороны полости рта при вскрытии абсцесса и флегмоны Флегмону, расположенную в глубоком и срединном пространствах подглазничной области, вскрывают под местным потенцированным обезболиванием. Основное депо анестетика должно располагаться под слизистой оболочкой от второго резца до второго моляра. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 177 Оперативное вмешательство выполняют так же, как при абсцессе. Разрез проводят в полости рта от второго резца до второго премоляра или первого моляра зуба. Тупым путем проходят по передней поверхности верхней челюсти, достигая подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или локализации экссудата в поверхностном пространстве области ближе к кожному покрову вскрытие делают наружным доступом под инфильтрационной анестезией, создавая «лимонную корочку» по линии рассечения тканей и инфильтрируя перифокально подлежащие ткани параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Из эстетических соображений вскрытие флегмоны целесообразно проводить разрезом длиной 2–3 см через кожу по носогубной складке: тупым путем проходят инструментом, расслаивая клетчатку вверх и кнаружи (рис. 6.5, г). Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Из подглазничной области гнойный процесс нередко переходит на щечную, скуловую области, подвисочную ямку. Иногда в процесс вовлекается клетчатка глазницы. При вскрытии гнойника наружным доступом в месте наибольшей флюктуации также под инфильтрационной анестезией производят разрез. Операцию можно осуществлять под наркозом. При флегмоне подглазничной области возможны распространение инфекции по лицевой вене и возникновение тромбофлебита угловой вены с последующим переходом на синусы твердой мозговой оболочки, что создает угрозу для жизни больного. Абсцесс и флегмона щечной области (клетчаточных пространств щеки) Пути распространения инфекции. Причина гнойных заболеваний щечной области — распространение инфекции от верхних или нижних моляров или, реже, премоляров. Иногда абсцесс или флегмона щечной области развиваются как осложнение острого гнойного периостита верхней или нижней челюсти, а также в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушножевательной областей и подвисочной ямки. Анатомические границы области. Границы щечной области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта, задняя — передний край жевательной мышцы. Клетчатка располагается между мышцей смеха, подкожной мышцей шеи снаружи и телом нижней челюсти, щечной мышцей внутри. Щечная мышца образует основу щек, покрыта фасцией. Снаружи к ней прилегает подкожная жировая клетчатка, внутри — подслизистая клетчатка. Они образуют поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. В щечной области находятся подкожная жировая клетчатка, большая скуловая мышца, мышечное сплетение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, щечные лимфатические узлы, подслизистая клетчатка, а также проходят лицевые вена и артерия, проток околоушной железы. К щечной области относится жировой комок щеки, который заключен в фасциальный футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой, крыловидно-нижнечелюстным пространством. 178 Глава 6 Жировой комок щеки, будучи ограничен фасциальным футляром, имеет отростки, проникающие в околоушно-жевательное, подвисочное, височное, крыловидно-нижнечелюстное и другие соседние пространства. Эти отростки служат путями, по которым инфекция попадает из перечисленных пространств в щечную область и в обратном направлении. Клиническая картина. Больные с абсцессом щечной области жалуются на незначительную локальную боль, усиливающуюся при пальпации и при открывании рта (за счет растяжения тканей). Гнойный очаг может формироваться в поверхностном клетчаточном пространстве между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлого, инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба, послужившего источником инфекции, в верхнем или нижнем отделе щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, которая приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация (рис. 6.6, а). После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена вялыми грануляциями. Расположение абсцесса в глубоком клетчаточном пространстве между щечной мышцей и слизистой оболочкой характеризуется отеком тканей щечной области. При пальпации в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти. Воспалительный инфильтрат хорошо определяется со стороны полости рта. Слизистая оболочка щеки резко гиперемирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается болезненность. В центральных отделах инфильтрата определяется флюктуация. Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения. При флегмоне щечной области больные жалуются на резкие самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Открывание рта не ограничено, однако из-за боли, возникающей при растяжении тканей во время открывания рта, пациент это делает медленно и постепенно. Определяется значительный по протяженности воспалительный инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается. Отек захватывает верхнюю, иногда нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник (рис. 6.6, б). Кожа в щечной области гиперемирована, спаяна с инфильтратом, в складку не собирается. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего сводов преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает, и на ней видны отпечатки щечных (вестибулярных) поверхностей зубов верхней и нижней челюстей. Абсцесс и флегмону щечной области вскрывают под местной инфильтрационной анестезией с премедикацией, если вмешательство осуществляется со стороны полости рта. Особенности оперативного доступа. Операция вскрытия абсцессов и флегмон щечной области выполняется из внеротового или внутриротового доступа в зависимости от того, локализуется воспалительный инфильтрат кнаружи или кнутри от щечной мышцы. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 179 а Рис. 6.6. Внешний вид больных с абсцессом (а) и флегмоной (б) щечной области; в — оперативный доступ со стороны наружного покрова лица при вскрытии абсцесса и флегмоны (точками указаны границы скопления экссудата) б в При локализации абсцесса кнутри от щечной мышцы его вскрытие проводят со стороны полости рта под местной анестезией с премедикацией. Разрез выполняют соответственно нижнему полюсу инфильтрата на всем его протяжении. При этом разрез ориентируют горизонтально, параллельно линии смыкания зубов, чтобы не повредить выводной проток околоушной слюнной железы. При локализации абсцессов щечной области со стороны кожных покровов разрез кожи также следует проводить соответственно нижнему полюсу 180 Глава 6 инфильтрата на всю его величину, однако при выполнении разрезов на лице следует учитывать расположение естественных кожных складок и контуров лица. Так, при вскрытии абсцессов, локализующихся в передних отделах щечной области, разрез целесообразно ориентировать параллельно носогубной складке (возможно, проводить непосредственно по складке) (рис. 6.6, в). При локализации абсцессов в дистальных отделах щечной области следует ориентироваться на естественные контуры лица, определяя направление разрезов вертикально. При флегмонах щечной области гнойный очаг вскрывают из внеротового доступа. Разрез проводят в поднижнечелюстной области, отступя от нижнего края нижней челюсти не менее чем на 1,5 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, постепенно расслаивая ткани, продвигаются кверху, по направлению к нижнему краю нижней челюсти и, огибая его по наружной поверхности, проникают в щечную область и вскрывают гнойную полость. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Гнойный процесс из щечной области может распространиться в подглазничную, скуловую и околоушно-жевательную области, подвисочную ямку, крыловиднонижнечелюстное пространство. Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крыловидно-нёбной ямок Пути распространения инфекции. Причиной воспалительных процессов в подвисочной и крыловидно-нёбной ямках бывают зубы верхней челюсти: третий моляр, реже второй или первый моляры. Инфекция проникает в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может распространиться в подвисочную и крыловидно-нёбную ямки. Воспаление в подвисочной ямке может возникнуть при инфицировании во время туберальной анестезии, в частности при неправильной технике ее выполнения и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возможно развитие гематомы и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-нёбной ямок развиваются в результате распространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клетчаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-нёбной ямках часто не позволяет точно установить локализацию гнойных воспалительных процессов. Анатомические границы области. Подвисочная ямка располагается у основания черепа и подвисочным гребнем отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области. Ее границы: верхняя — височная поверхность большого крыла клиновидной кости; внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и задняя часть щечной мышцы; передняя — бугор верхней челюсти; наружная — ветвь нижней челюсти и нижняя часть височной мышцы. Подвисочная ямка прилежит к височнокрыловидному пространству, которое снаружи ограничено нижним отделом височной мышцы, а изнутри — латеральной крыловидной мышцей. В этих пространствах находятся крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстная артерия и отходящие от нее ветви, нижнечелюстной нерв. Кзади и вниз Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 181 от подвисочной ямки располагается межкрыловидное пространство, которое ограничено отходящими на этом участке латеральной и медиальной крыловидными мышцами (рис. 6.7). Вверху подвисочная ямка сообщается с височной областью, сзади и снаружи — с позадичелюстной областью, внизу и снаружи — с крыловидно-нижнечелюстным и окологлоточным пространствами. 5 8 7 4 3 2 6 1 Рис. 6.7. Схема топической локализации воспалительного процесса, локализующегося в подвисочной области: 1 — нижняя челюсть; 2 — собственно жевательная мышца; 3 — медиальная крыловидная мышца; 4 — латеральная крыловидная мышца; 5 — височная мышца; 6 — язык; 7 — скуловая дуга; 8 — локализация воспалительного очага Кнутри и кпереди от подвисочной ямки находится сообщающаяся с ней крыловидно-нёбная ямка. Ее границы: передняя — подвисочная поверхность тела верхней челюсти; задняя — верхнечелюстная и глазничная поверхности большого крыла клиновидной кости; нижняя — устье крыловидного канала; внутренняя — верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки нёбной кости. Крыловидно-нёбная ямка заполнена клетчаткой, в которой находятся верхнечелюстные артерия и нерв, крылонёбный узел верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель она сообщается с глазницей, через круглое отверстие — с полостью черепа, что обусловливает распространение инфекции в мозг и по венозной системе в синусы твердой оболочки головного мозга. 182 Глава 6 Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-нёбной ямок. Клиническая картина. При абсцессе подвисочной ямки в большинстве случаев гнойник располагается в клетчатке у подвисочной поверхности тела верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта; внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен незначительный воспалительный отек щечной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается открывание рта, иногда значительно. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживают отечность и гиперемию слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта на уровне больших коренных зубов. Путем пальпации удается выявить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Часто здесь определяется только болезненность на ограниченном участке. При флегмоне подвисочной и крыловидно-нёбной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела повышается до 40 °С, возникает озноб. Флегмона подвисочной ямки характеризуется усилением болей (нередко при глотании), иррадиирующих в висок и глаз. При внешнем осмотре выявляют отек в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде песочных часов (симптом «песочных часов») (рис. 6.8, в), также возможен коллатеральный отек в подглазничной и щечной областях. Ткани мягкие, кожа собирается в складку, цвет ее не изменен. При пальпации в глубине тканей может быть болезненность. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степень). В полости рта отмечают такие же изменения, как при абсцессе, но иногда — лишь отек и гиперемию слизистой оболочки, болезненность по верхнему своду преддверия рта. Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-нёбной ямках, характеризуется значительной головной болью, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечном отделе, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки (рис. 6.8, а). Пальпация припухших тканей помогает выявить инфильтрацию и болезненность в нижнем отделе височной области. При надавливании на глазное яблоко определяется болезненность на стороне воспалительного процесса (положительный симптом Бернадского). Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-нёбной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-нёбной ямок можно при нарастающем ухудшении общего состояния больного, увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области, отеке век глаза на стороне поражения. Диагностически важно, что эти симптомы сочетаются с выраженной воспалительной контрактурой нижней челюсти, а также нередко с болезненным глотанием. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи а Рис. 6.8. Внешний вид больных с флегмоной подвисочной и крыловидно-нёбной ямок (а) и оперативные доступы для ее вскрытия (б); в — симптом «песочных часов» 183 б в Особенности оперативного доступа. При вскрытии абсцессов преимущественно применяют местное обезболивание с премедикацией. По показаниям, при наличии сопутствующей патологии или при возбужденном состоянии больного — внутривенный наркоз. При вскрытии флегмон, особенно если они распространяются на соседние анатомические области, показано использование эндотрахеального наркоза либо местное обезболивание на фоне глубокой атаралгезии либо нейролептаналгезии. 184 Глава 6 Следует учитывать, что применение в данных случаях методов стволовой анестезии не показано, так как инъекционная игла и анестетик при этом проникают в полость гнойника. Это снижает эффективность анестезии и может способствовать распространению инфекции. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта соответственно молярам, делая разрез длиной 1,5–2,0 см несколько ниже верхней точки свода преддверия рта. После рассечения слизистой оболочки тупым путем с помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима, направляя его вверх и внутрь, обходя бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник. Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают из такого же разреза, как и абсцесс, раздвигая ткани, в том числе пучки наружной крыловидной мышцы, и тупым путем достигают латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (рис. 6.8, б). В других случаях оперативный доступ может зависеть от сопутствующих гнойных поражений клетчаточных пространств по соседству с подвисочной и крыловидно-нёбной ямками. При одновременном поражении височной области проводят разрез через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. Целесообразно сочетать такой оперативный доступ с внутриротовым разрезом по верхнезаднему своду преддверия рта. Флегмону подвисочной и крыловидно-нёбной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник. Этот оперативный доступ особенно эффективен при распространенных флегмонах, когда помимо подвисочной и крыловидно-нёбной ямок гнойный процесс локализуется в окологлоточном пространстве. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Из подвисочной и крыловидно-нёбной ямок гнойный воспалительный процесс может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Флегмона подвисочной и крыловидно-нёбной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица и тромбозом синусов твердой мозговой оболочки. Флегмона височной области Пути распространения инфекции. Воспалительный процесс в височной области относится к региону мозгового черепа и возникает вторично при распространении инфекции из подвисочной и крыловидно-нёбной ямок, околоушно-жевательной области, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств (рис. 6.9, а). Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 185 Анатомические границы области. Границы височной области: наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги (в образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка); внутренняя — чешуйчатая часть височной кости; нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости; верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости; передняя — скуловая и лобная кости. Гнойно-воспалительные процессы в височной области могут локализоваться над височной мышцей, под височной мышцей, а также между ее слоями. При распространении гнойно-воспалительного процесса из подвисочной ямки развивается подмышечная глубокая локализация гнойника, который в дальнейшем может распространиться на межмышечные пространства. Поверхностная (подкожная) локализация абсцессов и флегмон обычно возникает вследствие нагноения гематом, а также при распространении пиогенной инфекции кожи на область подкожной клетчатки. Клиническая картина. Выраженность отдельных местных и общих симптомов заболевания обусловлена глубиной локализации воспалительного процесса: чем более поверхностное поражение, тем более выражены местные симптомы. Однако в большинстве случаев флегмоны височной области развиваются вследствие распространения из подвисочной и крыловидно-нёбной ямок, поэтому в этих случаях клинически диагностируется совокупность симптомов поражения данных областей. Больные предъявляют жалобы на боли, жалобы общего характера, связанные с интоксикацией. Над скуловой дугой появляется воспалительный инфильтрат, захватывающий височную ямку. Коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего век. При гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или пучками этой мышцы, нарастает ограничение открывания рта, пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается; цвет ее изменен (рис. 6.9, б). Определяется участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее. Поверхностное гнойное воспаление подкожной клетчатки характеризуется увеличением отека соседних областей, спаянностью и ярко-красной окраской кожи, появлением флюк­туации. Особенности оперативного доступа. Вскрытие поверхностно расположенных абсцессов височной области обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией. Вскрытие флегмон, особенно глубокой локализации и при значительном распространении, показано выполнять под наркозом либо с глубокой премедикацией (нейролептанальгезия, атаральгезия). При поверхностном расположении гнойного процесса в подкожной клетчатке рекомендовано проведение радиального разреза в центре флюктуации (рис. 6.9, в). Следует иметь в виду расположение височных артерий и вены. Во время вмешательства их надо выделить, перевязать и пересечь. При скоплении экссудата в межапоневротическом пространстве проводят широкий дугообразный разрез по краю височной мышцы, отслаивают подкожную основу Глава 6 186 от поверхностного листка апоневроза, рассекая его и край височной мышцы, и тупым путем проникают в клетчатку между фасцией и височной мышцей (рис. 6.9, в). Отсепаровывают нижний край раны вниз, обнажают, перевязывают артерии и вены и пересекают их. Рассекают апоневроз височной мышцы, ее сухожильные пучки соответственно верхней височной линии и отслаивают мышцу вниз, раскрывая подмышечное клетчаточное пространство. Это позволяет опорожнить пространство. а в б Рис. 6.9. Внешний вид больных с флегмоной височной области: а — флегмона височной области, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок; б — флегмона височной области, подвисочной, крыловидно-нёбной ямок и других областей лица; в — направление разрезов при вскрытии флегмоны височной области Этот оперативный доступ можно сочетать с разрезом над скуловой дугой и в дистальном отделе поднижнечелюстного треугольника. Флегмону височной области с фокусом воспаления в подапоневротическом пространстве вскрывают со стороны кожного покрова височной области радиальным разрезом па- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 187 раллельно ходу ветвей поверхностных височных артерии и вены, лигируя их. При необходимости можно дополнительно производить вертикальный разрез. Рассекают височный апоневроз и тупым путем проникают в пространство, расширяя рану для свободного оттока экссудата. Иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях опасным для жизни больных. Абсцесс и флегмона скуловой области (скулового пространства) Пути распространения инфекции. Эти процессы возникают вторично при распространении гнойного экссудата из соседних областей лица: подглазничной, щечной и околоушно-жевательной. Реже гнойный процесс в скуловой области исходит от премоляров и первого моляра верхней челюсти. Анатомические границы области. Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхняя — передненижний отдел височной области и нижний край глазницы; нижняя — передневерхний отдел щечной области; передняя — скуловерхнечелюстной шов; задняя — височно-скуловой шов. Между скуловой костью и поверхностным листком височной фасции находится клетчаточное пространство скуловой области — продолжение меж­ апоневротического клетчаточного пространства височной области. Чаще здесь наблюдаются флегмоны, реже — абсцессы. Клиническая картина. Больные с абсцессом жалуются на умеренные боли в пораженной области. Появившийся в скуловой области ограниченный воспалительный инфильтрат довольно быстро размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Больных с флегмоной беспокоят самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области. Они усиливают болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяется плотный инфильтрат различной протяженности. Открывание рта несколько болезненно в результате вовлечения в воспалительный процесс верхнего отдела жевательной мышцы. В преддверии рта по верхнему своду на уровне моляров слизистая оболочка отечная и гиперемированная. Постепенно инфильтрат размягчается, мягкие ткани истончаются, и гнойный экссудат выходит под кожу или может распространиться к наружному углу глазной щели. Особенности оперативного доступа. Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез кожи с учетом расположения естественных кожных складок и контуров лица. 188 Глава 6 Пути возможного дальнейшего распространения гнойного процесса. Гнойный процесс из скуловой области может распространиться на околоушно-жевательную и другие соседние области. Абсцесс и флегмона глазницы Пути распространения инфекции. Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтогенных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или реже к нижней челюсти. При флегмонах подглазничной области, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок, реже при остром остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазухи наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены. Редко может развиваться гнойный процесс из одонтогенных очагов: премоляров и клыка верхней челюсти. Анатомические границы области. Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка равномерно располагается в окружности глазного яблока. Глазничная перегородка в виде плотной фасции разделяет область глазницы на поверхностный отдел, или область век, и глубокий отдел — собственно область глазницы. В последнем располагаются глазное яблоко, зрительный нерв, глазничная артерия. В дистальном отделе глазницы имеется наибольшее скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-нёбной и подвисочной ямок, через верхнечелюстную — со средней черепной ямкой, через верхнюю стенку глазницы — с передней черепной ямкой и лобной воздухоносной пазухой, через нижнюю — с клиновидной пазухой и клетками решетчатого лабиринта. Гнойный процесс может локализоваться в нижнем или верхнем отделе глазницы, а также в ретробульбарной области, где формируется гнойное диффузное поражение клетчатки верхнего, нижнего и дистального отделов глазницы. Клиническая картина. Абсцесс в нижнем, верхнем или дистальном отделе глазницы сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головной болью и жалобами, связанными с нарушением зрения. В области век появляется воспалительный отек. Цвет кожи может быть не изменен; иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. Пальпация век безболезненна, они не инфильтрированы, мягкие. Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно (симптом Бернадского), отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление «мушек», двоение). При флегмоне глазницы отмечают пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкую головную боль. Подвижность глазного яблока ограничена, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, инфильтрация век усиливается, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз) (рис. 6.10, а, в), появляется диплопия; в дальнейшем прогрессирует снижение зрения до полной потери. При исследовании глазного дна выявляют расширение венул сетчатки, выра- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 189 женные нарушения зрения. Флегмона глазницы может осложниться тромбозом пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, для которого характерны увеличение коллатерального отека век, развитие этих явлений в области век другой глазницы, ухудшение общего состояния и нарастание признаков интоксикации (рис. 6.10, б). Наблюдается сочетание флегмоны глазницы и тромбоза лицевой вены. Особенности оперативного доступа. При воспалительных заболеваниях в области глазницы под наркозом или местным обезболиванием в сочетании с глубокой атаралгезией или нейролепаналгезией безотлагательно производят оперативное вмешательство. Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают разрезом кожи и подкожной основы длиной 2 см в верхненаружном или верхневнутреннем крае орбиты. Тупым путем проходят по костной стенке до скопления экссудата. При локализации гнойного процесса в нижнем отделе глазницы аналогично рассекают кожу и подкожную клетчатку вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,7 см. После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке глазницы тупым путем расслаивают клетчатку и опорожняют гнойник. При разлитом гнойном поражении клетчатки глазницы производят разрезы как по верхнему краю глазницы, так и по нижнему с последующим расслоением клетчатки и опорожнением гнойников (рис. 6.10, г). При локализации гнойного воспалительного процесса в области ретробульбарной клетчатки показан оперативный подход через верхнечелюстную пазуху. Осуществляют разрез слизистой оболочки и надкостницы длиной 4 см от клыка до первого моляра, сдвигают ткани вверх, трепанируют сначала передненаружную стенку верхнечелюстной пазухи, затем нижнюю стенку глазницы соответственно верхнезадним отделам верхнечелюстной пазухи. Традиционно делают соустье верхнечелюстной пазухи и полости носа через нижний носовой ход (рис. 6.10, д). Такой доступ дает возможность проникнуть в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. При диффузном поражении глазницы гнойник вскрывают оперативным доступом у верхней и нижней стенок глазницы, а иногда производят также два наружных разреза и подход через верхнечелюстную пазуху, создавая наилучший отток экссудата. Рекомендуется в случаях осложнения панофтальмитом производить экзентерацию глазницы (удаление содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата и предупредить развитие гнойного менингита. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона глазницы может осложниться дальнейшим распространением инфекции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг. Частые осложнения — атрофия зрительного нерва и слепота. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти Одонтогенные абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти, развиваются вследствие распространения инфекции из одонтогенных очагов, связанных с зубами нижней челюсти. Реже встречаются абсцессы и флегмоны лимфоген- Глава 6 190 а в б г Рис. 6.10. Внешний вид больных с флегмонами глазницы: а — флегмона глазницы; б — флегмона глазницы, осложненная тромбозом синуса твердой мозговой оболочки; в — варианты разрезов для вскрытия гнойных очагов орбиты; г — оперативный доступ у нижней и наружной стенок глазницы ного, тонзиллогенного или дерматогенного происхождения. Наиболее часто поражаются следующие клетчаточные пространства: поднижнечелюстное, подподбородочное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное, околоушно-жевательное. При распространении гнойного воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространства говорят о флегмоне дна полости рта. Абсцессы и флегмоны области тела и корня языка имеют преимущественно травматическое, тонзиллогенное происхождение либо развиваются вследствие нагноения врожденной кисты корня языка. Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треугольника (поднижнечелюстного пространства) Пути распространения инфекции. Одонтогенные воспалительные процессы поднижнечелюстного треугольника возникают чаще, чем в других отделах че- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 191 люстно-лицевой области. Они развиваются в результате распространения воспалительных процессов из области премоляров и моляров нижней челюсти, реже из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной области и подподбородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распространения инфекции и поражение лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника с последующим вовлечением в воспалительный процесс клетчатки. Анатомические границы области. Границы поднижнечелюстного тре­ угольника (поднижнечелюстного пространства): верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, глубокий листок собственной фасции шеи; задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, поверхностный листок собственной фасции шеи (рис. 6.11). 2 3 1 1 6 4 5 Рис. 6.11. Схема топической локализации воспалительного процесса в поднижнечелюстной области: 1 — нижняя челюсть; 2 — язык; 3 —подъязычно-язычная мышца; 4 — подборочно-подъязычная мышца; 5 —двубрюшная мышца; 6 — локализация воспалительного очага В поднижнечелюстном треугольнике локализуются поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевые артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, подъязычный нерв, язычные вена и нерв. В нем находится значительное количество рыхлой клетчатки, причем в переднем отделе значительно больше, чем в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи, между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над поверхностным листком собственной фасции шеи; еще глубже находится собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство, в котором локализуется слюнная 192 Глава 6 железа. Соответственно располагается прилегающая клетчатка. На дне тре­ угольника три сагиттальные щели: срединная, медиальная и латеральная, что позволяет иметь сообщение с подъязычным, окологлоточным пространствами и клетчаткой лица. Соответственно гнойный процесс может развиваться поверхностно в подкожной клетчатке, среднем пространстве под подкожной мышцей шеи и в глубоких тканях — собственно поднижнечелюстном клетчаточном пространстве; также возможно диффузное поражение всех трех пространств. Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы находится поднижнечелюстной слюнной проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. Таким путем воспалительные процессы из подъязычной области распространяются в поднижнечелюстной треугольник. Задние отделы области сообщаются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкожная клетчатка поднижнечелюстной области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника. Ограниченный гнойный процесс локализуется между кожей и подкожной мышцей. Когда гнойник формируется в среднем или глубоком пространстве поднижнечелюстного треугольника, различают абсцессы переднего или заднего отдела. Диффузное поражение глубокого пространства поднижнечелюстного треугольника с распространением на среднее и поверхностное пространства представляет флегмону этой области. Клиническая картина. При абсцессе больные жалуются на самопроизвольные ноющие боли. Во время внешнего осмотра выявляют ограниченный воспалительный инфильтрат с четкими контурами, выступающий над поверхностью кожи. Кожа над ним спаяна, гиперемирована. При пальпации выявляют болезненность и флюктуацию. Если ограниченный гнойный процесс формируется в глубоких тканях треугольника, инфильтрат определяется в переднем или заднем отделе поднижнечелюстного треугольника, кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, вначале цвет ее не изменен. По мере распространения гнойного процесса кнаружи кожа истончается, цвет ее изменяется от ярко-розового до красного. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей переднего отдела поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В области дна полости рта изменений нет (рис. 6.12, а). Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Больные жалуются на разлитую болезненную припухлость, которая в течение 2–3 сут от начала заболевания распространяется на все ткани поднижнечелюстного треугольника и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Если гнойник располагается поверхностно — между кожей и подкожной мышцей шеи и далее между этой мышцей и собственной фасцией шеи, то кожа над припухлостью инфильтрирована, не собирается в складку. В центре пальпируется плотный болезнен- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 193 ный инфильтрат. В щечной и околоушно-жевательной областях отмечается отек (рис. 6.12, б). Открывание рта чаще не ограничено. В случае распространения процесса на поднижнечелюстное клетчаточное пространство открывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла нижней челюсти (воспалительная контрактура I степени). При глубоком расположении гнойника и его распространении в подъязычную область и крыловидно-нижнечелюстное пространство значительно ограничивается опускание нижней челюсти и появляется болезненность при глотании. Если гнойный процесс распространился из подъязычного пространства по клетчатке, окружающей проток поднижнечелюстной слюнной железы, возможно болезненное глотание. Тогда в собственно полости рта при флегмоне поднижнечелюстного треугольника можно обнаружить на стороне поражения отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области с соответствующей стороны. а б Рис. 6.12. Внешний вид больных с абсцессом (а) и флегмоной (б) поднижнечелюстного треугольника; в — оперативный доступ из поднижнечелюстного треугольника при вскрытии флегмоны в 194 Глава 6 Особенности оперативного доступа. Оперативное вмешательство осуществляют под инфильтрационной и проводниковой анестезией (мандибулярная, по Берше–Дубову, Егорову). Эффективен наркоз — внутривенный, ингаляционный. Вскрытие гнойника заключается в проведении разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти на 2 см книзу во избежание ранения краевой ветви лицевого нерва и параллельно ему, либо с учетом расположения верхней шейной складки. При абсцессе в месте наибольшей флюктуации делают разрез длиной 1,5–2,0 см, раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом. При флегмоне разрез должен быть длиной не менее 5–7 см (рис. 6.12, в). Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, далее тупым путем расслаивают и вскрывают поверхностный листок собственной фасции шеи. Если после рассечения тканей обнаруживается краевая ветвь лицевого нерва, то ее отодвигают кверху. В случаях расположения гнойника между поверхностной и собственной фасциями шеи рану расширяют до 8–10 мм и получают экссудат. Обязательно вводят палец вглубь операционной раны и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. Расслаивая ткани, обнаруживают лицевые артерию и вену, лигируют и пересекают их. Производят эвакуацию гноя, антисептическую и антибактериальную обработку раны, а также ее дренирование. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложниться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область, подподбородочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасны вовлечение в процесс глубоких отделов шеи и нисходящее распространение инфекции в переднее средостение, что может представлять угрозу для жизни больного. Абсцесс и флегмона подподбородочного треугольника (подподбородочного пространства) Пути распространения инфекции. Инфекция распространяется из одонтогенных очагов резцов и клыков нижней челюсти, из поднижнечелюстной области, корня языка, реже — подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы, затем в гнойный процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника. Анатомические границы области. Границы подподбородочного треугольника: верхняя — челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция шеи; боковые — передние брюшки правой и левой двубрюшных мышц (рис. 6.13). В подподбородочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левый поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2–3 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1–2 — у подъязычной кости), передние яремные вены. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 195 2 3 1 1 4 5 6 Рис. 6.13. Схема топической локализации воспалительного процесса в подподбородочной области: 1 — нижняя челюсть; 2 — язык; 3 — подъязычно-язычная мышца; 4 — подбородочно-подъязычная мышца; 5 — двубрюшная мышца; 6 — локализация воспалительного очага Клиническая картина. В подподбородочном треугольнике могут развиваться абсцесс или флегмона. Больные жалуются на самопроизвольные боли в пораженном участке: при абсцессе умеренные, при флегмоне нарастающие и усиливающиеся при пальпации. При абсцессе подподбородочной области больные жалуются на появление разлитой припухлости. Кожа на этом участке слегка инфильтрирована, подвижна. В течение 3–4 сут возникает плотный инфильтрат, малоболезненный при пальпации. Кожа над ним гиперемирована, спаяна с подлежащими тканями и нередко истончается, отмечается флюктуация. При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное, и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани ограничивается опускание нижней челюсти, становятся болезненными жевание и глотание. При распространении инфильтрата кнаружи кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, в складку не собирается, краснеет. Пальпаторно ощущается флюктуация (рис. 6.14, а, б). У пациентов с абсцессом и флегмоной подподбородочной области слизистая оболочка рта и непосредственно подъязычная складка не изменены. Особенности оперативного доступа. Вскрытие абсцесса проводят под инфильтрационной анестезией с премедикацией. Обезболив кожу по линии намеченного разреза, инфильтрируют ткани в окружности гнойника. Абсцесс вскрывают соответственно нижнему полюсу инфильтрата горизонтальным разрезом кожи и подкожной клетчатки на всю величину инфильтрата, в месте Глава 6 196 а б в Рис. 6.14. Внешний вид больных с флегмоной подподбородочного треугольника (а, б); в — оперативный доступ из подподбородочного треугольника при вскрытии флегмоны наибольшей флюктуации. Флегмону вскрывают под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным, ингаляционным наркозом. Оперативное вмешательство при флегмоне начинают со вскрытия гнойного очага дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной основы, подкожной мышцы шеи и покрывающей ее поверхностной фасции шеи, разведя в стороны края Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 197 раны, тупым путем проходят вглубь, вскрывая гнойную полость (рис. 6.14, в). Целесообразно рассекать глубжерасположенные ткани по средней линии, доходя до челюстно-подъязычной мышцы. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона подподбородочной области может осложняться распространением инфекции в стороны — в поднижнечелюстной треугольник, на другие передние области шеи. Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области (околоушно-жевательных пространств) Пути распространения инфекции. Воспаление возникает в результате распространения процесса от моляров нижней челюсти, реже от премоляров и моляров верхней челюсти. Вторично в эту область инфекция может проникнуть из щечной области, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки. Флегмона околоушно-жевательной области развивается иногда при проникновении инфекции из прилежащих областей: щечной, поднижнечелюстной, крыловидно-нижнечелюстного, реже окологлоточного пространств или подвисочной ямки. Анатомические границы области. Границы околоушно-жевательной области: верхняя — нижний край скуловой дуги и часть височной кости со слуховым проходом; нижняя — нижний край тела нижней челюсти; передняя — передний край жевательной мышцы; задняя — линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти (рис. 6.15). В околоушно-жевательной области расположена собственно жевательная мышца, у которой различают поверхностную и глубокую части. В этой области располагается два листка собственной фасции лица — поверхностный околоушный и жевательный, покрывающие соответственно околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Вверху фасции прикрепляются к скуловой дуге, внизу — к основанию нижней челюсти, сзади — к ее углу и ветви. Соответственно околоушной слюнной железе в дистальном отделе и позадичелюстной области фасция разъединяется, образуя ложе околоушной железы. На всем протяжении, кроме глубоких отделов, фасция тесно связана с железой. В нижнем отделе околоушная фасция уплотнена за счет шиловидно-нижнечелюстной связки. В среднезаднем отделе ветви нижней челюсти, свободном от прикрепления волокон жевательной мышцы, имеется пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. В направлении кверху она отделяет глубокие и поверхностные пучки мышц, а книзу и кпереди идет по ходу сосудов в толще мышцы, сообщаясь с клетчаткой в области ее сухожильных и мышечных пучков. Именно эта клетчатка в топографической анатомии определяется как поджевательное пространство. Сзади она сообщается с клетчаткой задневерхнего отдела ветви нижней челюсти, затем по ходу венозных сосудов, пройдя между задним краем жевательной мышцы и передним краем мыщелкового отростка, проникает в крыловидно-нижнечелюстное пространство, подвисочную ямку и височную мышцу. У отдельных индивидуумов между передним краем жевательной мышцы и телом нижней челюсти имеется открытое кверху Глава 6 198 пространство, которое сообщается с подслизистым слоем позадимолярного треугольника и клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти. Костно-фасциальное ложе жевательной мышцы вверху через промежуток кнутри от скуловой дуги сообщается с височной ямкой. Вдоль сосудов и нерва жевательной мышцы клетчатка у вырезки нижней челюсти сообщается с крыловидно-нижнечелюстным пространством, а спереди — с клетчаткой щечной области. 5 7 4 3 2 8 6 1 Рис. 6.15. Схема топической локализации воспалительного процесса под собственно жевательной мышцей. 1 — нижняя челюсть; 2 — собственно жевательная мышца; 3 — медиальная крыловидная мышца; 4 — латеральная крыловидная мышца; 5 — височная мышца; 6 — язык; 7 — скуловая дуга; 8 — локализация воспалительного очага К околоушно-жевательной области относятся рыхлая подкожная основа и клетчатка с ветвями лицевого нерва и околоушная слюнная железа, заключенная в ложе из листков расщепленной фасции. Там проходят ушно-височный нерв и ствол лицевого нерва, наружная сонная артерия и отходящие от Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 199 нее ветви, задненижнечелюстная вена, поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, собственно жевательная мышца. В разных слоях околоушно-жевательной области расположены 4 клетчаточных пространства: подкожное, подапоневротическое пространство околоушной области, подмышечное (субмассетериальное) и пространство позадичелюстной ямки. Эти анатомические особенности обусловливают разнообразие клинической картины абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и распространение воспалительного процесса на другие области. В зависимости от локализации воспалительного очага в околоушно-жевательной области целесообразно различать абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (поражаются подапоневротическое пространство и нижний отдел жевательной мышцы), флегмону области жевательной мышцы (поражается подмышечное пространство), флегмону околоушно-жевательной области (поражаются все пространства). Клиническая картина. При абсцессе воспалительный процесс развивается соответственно нижнему отделу жевательной мышцы. Отмечают жалобы на самопроизвольно возникающие боли, появление припухлости. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат в нижних отделах околоушно-жевательной области. Открывание рта ограничено, выявляется воспалительная контрактура жевательной мышцы I–II степени. Наблюдают отечность слизистой оболочки преддверия рта, инфильтрацию и болезненность нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни из-за расположения гнойного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После расплавления участков тканей и распространения гноя в поверхностные слои нижнего отдела мышцы происходит размягчение инфильтрата. Гнойный процесс распространяется на подкожную клетчатку. Кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет, по всей поверхности пальпируется флюктуация (см. рис. 6.12, а). Флегмона области жевательной мышцы характеризуется значительными спонтанно возникающими болями, которые усиливаются при открывании рта. Нарушена конфигурация лица вследствие наличия разлитой припухлости в соответствующей половине лица. При пальпации определяются плотный болезненный инфильтрат в тканях околоушно-жевательной области и отечность соседних с ней тканей. Границы инфильтрата — в пределах жевательной мышцы. Воспалительный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, иногда нижний отдел височной области и нижнее веко, спускается на поднижнечелюстную область. Кожа над инфильтратом имеет нормальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы II степени. Слизистая оболочка щеки отечна, на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы определяются уплотнение и болезненность. Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспалительных явлений на все пространства в околоушно-жевательной 200 Глава 6 области следует расценивать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в промежутке между поверхностной и глубокой частями мышцы (поджевательное пространство) (рис. 6.16, б). Клиническая картина характеризуется значительной тяжестью. Разлитая воспалительная инфильтрация и коллатеральный отек распространяются от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним багровая, спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается, лоснится. Нередко инфильтрация тканей рапространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалительный отек отмечается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наибольшая болезненность чаще определяется в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна, определяются болезненность, инфильтрация переднего края жевательной мышцы. Особенности оперативного доступа. Вскрытие абсцесса производят под инфильтрационной анестезией, флегмоны — под инфильтрационной и проводниковой анестезией (по Берше–Дубову, Егорову) с глубокой нейролеп­аналгезией или атаралгезией или под внутривенным, ингаляционным наркозом. Абсцесс вскрывают разрезом в дистальном отделе поднижнечелюстной области длиной 4–5 см, ниже угла челюсти на 1–2 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки последнюю расслаивают, если в ней есть скопление экссудата (см. рис. 6.12, в). Ткани послойно рассекают в области угла нижней челюсти, верхний край раны поднимают вверх и, стараясь не повредить расположенную под фасцией краевую ветвь лицевого нерва, отодвинув ее вверх, к краю раны, осторожно отделяют от кости часть пучков жевательной мышцы в нижнем ее отделе. В клинической практике чаще вскрытие субмассетериального абсцесса проводят из внутриротового доступа, так как это обеспечивает наиболее короткий путь к гнойному очагу, менее травматично и не сопровождается образованием рубцов на коже. При вскрытии субмассетериального абсцесса из внутриротового доступа под местной анестезией с глубокой премедикацией (при выраженном психоэмоциональном возбуждении больного или по общесоматическим показаниям — под наркозом) выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки соответственно переднему краю нижней челюсти от уровня моляров верхней челюсти до ретромолярной области. Затем разрез продолжают вниз и вестибулярно до переходной складки, далее по ней кпереди еще на 1,5–2,0 см. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима распрепаровывают ткани до переднего края нижней челюсти и далее проникают кнаружи от ветви челюсти к гнойному очагу, тем самым вскрывая его. Дренирование раны осуществляют с помощью резиновых полутрубок или сдвоенных полосок перчаточной резины. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 201 а б Рис. 6.16. Внешний вид больных с абсцессом (а) и флегмоной (б) околоушно-жевательной области; в — оперативный доступ из поднижнечелюстного треугольника: 1 — пересечение сухожильного пучка жевательной мышцы и вскрытие абсцесса, 2 — раскрытие межмышечного пространства жевательной мышцы при флегмоне, 3 — раскрытие подкожной клетчатки, над-, меж- и поджевательного пространств в Оперативное вмешательство при флегмоне производят со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи длиной 7–10 см несколько ниже угла нижней челюсти), послойно рассекают 202 Глава 6 ткани и обнажают угол нижней челюсти. Проходя инструментом между сухожильными пучками жевательной мышцы, дают выход гною, скопившемуся у угла нижней челюсти. При флегмоне жевательной мышцы лучше пересечь все сухожилия и отслоить ее от кости кверху. Тупым путем проникают вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти, при необходимости — между пучками мышц, фасцией околоушной железы и жевательной мышцей (рис. 6.16, в, 2). Оперативный доступ аналогичен таковому при вскрытии флегмоны жевательной мышцы. Тупым путем расслаивают ткани, проходят в подкожную клетчатку, под жевательную мышцу и между ее пучками и, отслаивая всю мышцу, подходят к полулунной вырезке (рис. 6.16, в, 3). В случае распространения гноя в позадичелюстную область из созданной раны по наружной и внутренней поверхностям нижнего отдела слюнной железы проникают в позадичелюстную область, создавая отток экссудату. При разлитой флегмоне околоушно-жевательной области рекомендуют комбинированный оперативный доступ — поднижнечелюстной и подскуловой. В ряде случаев флегмона околоушно-жевательной области может локализоваться поверхностно, в подкожно-жировой клетчатке, т.е. над собственно жевательной мышцей. Часто это происходит при нагноении гематомы, а также вследствие нагноения и распада глубоких или поверхностных околоушных лимфатических узлов. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона околоушно-жевательной области может осложниться распространением воспалительных явлений в щечную, скуловую, височную, поднижнечелюстную, позадичелюстную области, крыловидно-нижнечелюстное пространство, подвисочную ямку. Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства Пути распространения инфекции. Причина гнойного поражения крыловидно-нижнечелюстного пространства — воспалительные процессы в области моляров нижней челюсти, в том числе при ретенции и дистопии зубов 3.8 и 4.8, при перикороните. Реже воспалительные заболевания крыловидно-нижнечелюстного пространства возникают в результате поступления гноя из области моляров верхней челюсти. Иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта и околоушно-жевательной области. Анатомические границы области. Границы крыловидно-нижнечелюстного пространства: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти; внутренняя — задняя и наружная поверхности медиальной крыловидной мышцы; верхняя — латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция; нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти (рис. 6.17). Спереди пространство ограничено щечно-глоточным швом и щечной мышцей, сзади частично прикрыто околоушной слюнной железой. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 203 5 4 7 8 2 3 6 1 Рис. 6.17. Схема топической локализации воспалительного процесса в крыловиднонижнечелюстном клетчаточном пространстве: 1 — нижняя челюсть; 2 — собственно жевательная мышца; 3 — медиальная крыловидная мышца; 4 — латеральная крыловидная мышца; 5 — височная мышца; 6 — язык; 7 — скуловая дуга; 8 — локализация воспалительного очага Крыловидно-нижнечелюстное пространство выполнено рыхлой клетчаткой. В нем проходят нижний альвеолярный нерв, одноименная артерия и большое число вен, из которых образуется крыловидное венозное сплетение. Клетчатка этого пространства в различных местах сообщается с прилежащими клетчаточными промежутками: вверху она соединяется с межкрыловидным пространством, затем продолжается в височно-крыловидный промежуток и вдоль внутренней поверхности височной мышцы сообщается с глубоким пространством височной области, через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы соединяется с позадинижнечелюстным пространством, а также с передним отделом окологлоточного пространства и подвисочными клетчаточными пространствами, внизу — с поднижнечелюстным треугольником, в верхнепередний отдел которого проникает жировой комок щеки. Различают абсцесс и флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства. Глава 6 204 Клиническая картина. Абсцесс характеризуется постепенным нарастанием воспалительных явлений. Больные жалуются на боли, усиливающиеся при глотании. Открывание рта ограничено. Воспалительные явления чаще захватывают только клетчатку в пределах крыловидно-нижнечелюстного пространства, а иногда лишь средний ее отдел. При внешнем осмотре воспалительных изменений можно не обнаружить. Отмечается болезненность лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры III степени. В полости рта по крыловидно-нижнечелюстной складке пальпируется резко болезненный инфильтрат. Слизистая оболочка на этом участке гиперемирована и отечна, нередко отек переходит на нёбно-язычную дужку. Для флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства типично быстрое нарастание воспалительных симптомов. Нередко гнойный процесс в течение 2–3 сут распространяется по всей клетчатке. Наблюдаются отечность и а б Рис. 6.18. Гнойные процессы в крыловидно-нижнечелюстном и око­ло­глоточном пространствах: а — флегмона окологлоточного пространства; б — оперативные доступы в крыловидно-нижнечелюстное (1) и окологлоточное (2) пространства при вскрытии флегмон Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 205 болезненный инфильтрат ниже угла нижней челюсти (рис. 6.18, в). Лимфатические узлы спаиваются друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области. Внутриротовой осмотр при абсцессе и особенно при флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства крайне затруднителен вследствие выраженной воспалительной контрактуры нижней челюсти. Именно поэтому перед осмотром полости рта показано проведение анестезии по Берше или по Егорову раствором анестетика без вазоконстриктора (или с минимальным его содержанием) с целью выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва. Это дает возможность постепенно открыть рот на величину, необходимую для осмотра. В полости рта после медленного опускания нижней челюсти инструментом (широкий шпатель, винтовой роторасширитель и др.) удается выявить гиперемию и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, передней нёбной дужки. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области. Особенности оперативного доступа. Оперативное вмешательство при абсцессе крыловидно-нижнечелюстного пространства производят со стороны полости рта под инфильтрационной и проводниковой анестезией по Берше– Дубову или по Егорову. Абсцессы вскрывают разрезом длиной около 3–4 см, проведенным по слизистой оболочке параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5–0,75 см. Если гной не появляется, то в крыловидно-нижнечелюстное пространство вводят кровоостанавливающий зажим типа Бильрот (в направлении как при проведении проводникового обезболивания у нижнечелюстного отверстия нижней челюсти), раздвигают ткани и вскрывают гнойный очаг. Этот путь не позволяет широко вскрывать крыловидно-нижнечелюстное пространство, и им пользуются только при абсцессах. Флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают под инфильтрационной и проводниковой анестезией по Берше–Дубову или по Егорову и глубокой премедикацией, стволовой — у овального отверстия — или под наркозом (внутривенным, ингаляционным) разрезом со стороны кожного покрова, окаймляющим угол нижней челюсти на 1,5–2,0 см ниже и кзади от него. После рассечения подкожной мышцы и поверхностной фасции шеи верхний край раны приподнимают, обнажая угол нижней челюсти, при этом фиксируют внимание на краевой ветви (ramus marginalis n. mandibularis) нижнечелюстного нерва, смещая его вверх вместе с клетчаткой. В области угла и основания нижней челюсти отсекают сухожилие внутренней крыловидной мышцы и тупым путем расслаивают клетчатку пространства и достигают внутренней поверхности ветви нижней челюсти на участке скопления гноя (рис. 6.18, б). Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона может осложниться распространением гнойного процесса на окологлоточное пространство, поднижнечелюстной треугольник, позадичелюстную, подъязычную, околоушно-жевательную и височную области, подвисочную ямку. Абсцессы и флегмоны этого пространства могут привести к некрозу надкостницы по внутренней поверхности ветви нижней челюсти с распространени- 206 Глава 6 ем процесса на кость, в результате чего развивается вторичный кортикальный остеомиелит. Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства Пути проникновения инфекции. Одонтогенные источники инфицирования этого пространства — моляры нижней, иногда верхней челюсти. Часто окологлоточное пространство поражается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника, подъязычной и позадичелюстной областей, а также из крыловидно-нижнечелюстного пространства. Анатомические границы области. Окологлоточное пространство расположено сзади и сбоку от глотки. Оно состоит из окологлоточного и позадиглоточных пространств, которые разделены соединительнотканным листком, идущим от предпозвоночной фасции к собственной фасции глотки. Границы окологлоточного пространства: внутренняя — мышца мягкого нёба и мышечная оболочка глотки, верхний сжиматель глотки, к этой стенке прилегает нёбная миндалина; наружная — медиальная крыловидная мышца и глубокий листок капсулы, покрывающий глоточную часть околоушной слюнной железы; передняя — межкрыловидный шов и межкрыловидная фасция, внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы; задняя — глоточно-предпозвоночный апоневроз, идущий от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки (рис. 6.19). В направлении кверху окологлоточное пространство достигает основания черепа, внизу и несколько впереди клетчатка переходит на дно полости рта. Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязычная мышцы и окружающие фасции разделяют окологлоточное пространство на передний и задний отделы. В переднем отделе находится жировая клетчатка. Верхний отдел прилегает к крыловидному венозному сплетению. В заднем отделе (позадиглоточное пространство) находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX–XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у некоторых больных здесь располагается верхний шейный симпатический узел. Клетчатка окологлоточного пространства сообщается с клетчаткой крыловидно-нёбной ямки, височной и подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника. В заднем отделе окологлоточного пространства предпозвоночная фасция отделяет заглоточное пространство, которое расположено вдоль и позади глотки и длинных мышц головы. Вверху пространство достигает VI шейного позвонка и основания черепа, переходя в позадиорганное пространство шеи. По средней линии позадиглоточное пространство делится перегородкой на правый и левый отделы. Клиническая картина. Различают абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства. Воспалительные процессы в нем характеризуются нарастающими болями при глотании вплоть до невозможности приема пищи и жидкости. При абсцессе отмечают незначительную отечность тканей под углом нижней челюсти, увеличение лимфатических узлов. Открывание рта резко ограничено и болезненно. Осмотр полости рта затруднен из-за воспалительной контрактуры нижней челюсти. Зачастую только после выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва путем проведения анестезии по Берше или Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 207 по Егорову, с помощью шпателя, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и ротоглотки. Обнаруживают гиперемию и отечность мягкого нёба (нёбно-язычные и нёбно-глоточные дужки, нёбный язычок), выбухание боковой стенки глотки. 5 7 4 3 8 2 6 1 Рис. 6.19. Схема топической локализации воспалительного процесса в окологлоточном клетчаточном пространстве: 1 — нижняя челюсть; 2 — собственно жевательная мышца; 3 — медиальная крыловидная мышца; 4 — латеральная крыловидная мышца; 5 — височная мышца; 6 — язык; 7 — скуловая дуга; 8 — локализация воспалительного очага Флегмона окологлоточного пространства отличается болями при глотании, нередко затруднением дыхания, ухудшением общего самочувствия, появлением озноба и других признаков интоксикации. Под углом нижней челюсти располагается глубокий болезненный при пальпации воспалительный инфильтрат. У некоторых больных возникает отек в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной контрактуры нижней челюсти II–III степени вследствие вовлечения в воспалительный процесс медиальной крыловидной мышцы (рис. 6.18, а). Осмотр полости рта затруднен. После анестезии по Берше или Егорову между зубами верхней и нижней челюстей вводят широкий шпатель и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая обо- 208 Глава 6 лочка крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого нёба гиперемирована и отечна, нёбный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает, отек — на слизистую оболочку подъязычной складки, язык и заднюю стенку глотки. При диагностике флегмоны окологлоточного пространства следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. В случае ограничения открывания рта и усиления болей при глотании необходимо тщательно обследовать полость рта и глотку. Особенности оперативного доступа. В клинической практике изолированно флегмоны только окологлоточного или только крыловидно-нижнечелюстного пространств обычно не встречаются. Окологлоточное и крыловидно-нижнечелюстное пространства широко сообщаются друг с другом в области переднего и заднего краев медиальной крыловидной мышцы. Именно поэтому гнойный воспалительный процесс, первоначально локализуясь в одной из областей, по мере развития заболевания распространяется и на другую область. Клинически симптомы при этом сочетаются. О преимущественном поражении окологлоточного или крыловидно-нижнечелюстного пространства судят по степени выраженности симптома нарушения глотания. Воспалительная контрактура нижней челюсти одинаково выражена и в первом, и во втором случае. Это необходимо учитывать при выполнении операции вскрытия как флегмоны, так и абсцесса — необходимо вскрыть и провести ревизию обоих клетчаточных пространств: и окологлоточного, и крыловидно-нижнечелюстного. Абсцесс окологлоточного пространства вскрывают под внеротовой проводниковой и инфильтрационной анестезией по Берше–Дубову или по Егорову, с глубокой премедикацией или под наркозом — внутривенным, ингаляционным. Вскрытие окологлоточного абсцесса проводят из внутриротового разреза, аналогично таковому при вскрытии абсцесса крыловидно-нижнечелюстного пространства. При этом разрез слизистой оболочки проводят на протяжении 2,5–3,0 см параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке и медиальнее от нее. После рассечения слизистой оболочки при помощи кровоостанавливающего зажима типа Бильрот проникают кнутри от медиальной крыловидной мышцы, в направлении окологлоточного пространства. Вскрывают гнойник, затем его дренируют широкой полоской перчаточной резины. Необходимо выполнить ревизию и крыловидно-нижнечелюстного пространства. При вскрытии флегмоны используют внутриротовой доступ. Проводят разрез кожи и подкожной основы длиной 7–9 см ниже края нижней челюсти на 2–3 см и параллельно ему, пересекают подкожную шейную мышцу с покрывающей ее собственной фасцией, после чего, тупым путем раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до края кости. Околоушную железу и краевую ветвь лицевого нерва отодвигают кверху. Обнажив угол и край нижней челюсти, пересекают подкожную мышцу шеи и расслаивают поверхностный листок собственной фасции шеи. Войдя в межфасциальное пространство, проходят между наружной поверхностью слюнной железы и поверхностным листком собственной фасции шеи. Слюнную железу смещают книзу, перевязывают и пересекают лицевые артерию и вену. По внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы проникают в окологлоточное Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 209 пространство, расслаивая клетчатку до внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы и средних констрикторов глотки, создавая отток экссудата. При вскрытии флегмоны окологлоточного пространства следует пройти в поднижнечелюстную область, крыловидно-нижнечелюстное пространство и подъязычную область. В случае обнаружения гноя или некроза тканей в одной из этих областей пересекают дистальную часть челюстно-подъязычной мышцы и полностью отсекают медиальную крыловидную мышцу, а также отодвигают кпереди поднижнечелюстную слюнную железу. Обязательно устанавливают дренаж во все вовлеченные в процесс пространства (рис. 6.18, б). Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может распространяться вдоль глотки в переднее средостение. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи, в том числе сосудисто-нервного влагалища, также может привести к нисходящему продвижению инфекции в грудную клетку. Прилегание крыловидного венозного сплетения к окологлоточному пространству обусловливает ретроградное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. При флегмоне окологлоточного пространства, особенно в случае развития таких осложнений, прогноз тяжелый. Абсцесс и флегмона подъязычной области (подъязычного пространства) и челюстно-язычного желобка Пути распространения инфекции. Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области и в челюстно-язычном желобке развиваются в результате распространения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти, а также за счет воспалительного процесса в прилегающих к нему областях: поднижнечелюстном, окологлоточном, крыловидно-нижнечелюстном пространствах. Анатомические границы области. Границы подъязычной области: нижняя — челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта; верхняя — слизистая оболочка рта; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы (рис. 6.20). Сзади пространство примыкает к мышцам: шилоязычной, шилоглоточной и шилоподъязычной и подъязычной кости. В подъязычном пространстве находятся подъязычная железа, проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные вена, артерия и нерв, подъязычный нерв. Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в окружности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока, подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространств. Дистальный отдел подъязычной области, расположенный между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне моляров, клиницистами принято называть челюстно-язычным желобком. Вместе с тем подъязычное пространство представляет единое анатомическое образование. Распространение инфекции от второго моляра нижней челюсти через более тонкую кортикальную пластинку в дистальный отдел подъязычного пространства — причина наиболее частого развития гнойного процесса этого участка. Вместе с тем анатомического понятия «желобок» не существует. Глава 6 210 2 3 1 6 1 4 5 Рис. 6.20. Схема топической локализации воспалительного процесса в области челюстно-язычного желобка: 1 — нижняя челюсть; 2 — язык; 3 — подъязычно-язычная мышца; 4 — подбородочно-подъязычная мышца; 5 — двубрюшная мышца; 6 — локализация воспалительного очага Различают абсцессы подъязычной области: переднего и дистального отделов, а также флегмону подъязычного пространства. Чаще воспалительный процесс наблюдается в дистальном отделе подъязычного пространства. Он может возникать при остром периодонтите или обострении хронического периодонтита моляров нижней челюсти, чаще второго моляра, а также перикоронита. Клиническая картина. Абсцесс переднего отдела подъязычной области (собственно подъязычная область) характеризуется жалобами на самопроизвольно возникающие боли, которые усиливаются при глотании и движении языка. Может появиться припухлость в поднижнечелюстной или подподбородочной области. Рот открывается свободно. В переднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание подъязычного валика, плотного и резко болезненного. Слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. Явления воспалительного отека распространяются на слизистую оболочку, покрывающую альвеолярную часть нижней челюсти, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка. При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства (челюстно-язычный желобок) больные жалуются на резкие боли при глотании и движении языка, ограничение открывания рта. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника имеется отек. Кожа на этом участке не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение воспалительного процесса по направлению к нижнему отделу медиальной крыловидной мышцы, как правило, создает значительно выраженную воспалительную контрактуру нижней челюсти, в связи с чем открывание рта ограничено. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 211 В преддверии рта изменений не обнаруживают. После медленного открывания рта (что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя) удается осмотреть подъязычную область, а затем, отодвигая язык с помощью шпателя или стоматологического зеркала в противоположную сторону, — дистальный его отдел. Слизистая оболочка подъязычной складки резко гиперемирована, отечна и сглажена. Ткани на этом участке резко болезненны, инфильтрированы, обнаруживается флюктуация (рис. 6.21). Рис. 6.21. Клиническая картина при внутриротовом осмотре у больных с абсцессом челюстно-язычного желобка (указано стрелкой) Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней, у отдельных больных — двусторонней. При односторонней флегмоне подъязычной области больные жалуются на самопроизвольно возникающие боли, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. Во время наружного обследования обнаруживают незначительную разлитую припухлость в подподбородочном и передних отделах поднижнечелюстных треугольников вследствие коллатерального отека, а также смещение книзу диафрагмы рта под давлением воспалительного экссудата. Двусторонняя флегмона подъязычных областей представляет собой флегмону дна полости рта. Гнойный экссудат располагается в тканях над челюстно-подъязычной мышцей. Нередко флегмона поражает передние отделы подъязычного пространства или с одной стороны — передний отдел, а с другой — и передний, и дистальный отделы. При этом развивается отек в подподбородочном и обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа над отеком имеет обычную окра- 212 Глава 6 ску, собирается в складку. Лимфатические узлы увеличены и болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага при пальпации поднижнечелюстных и подподбородочных областей флюктуация не определяется. Открывание рта может быть слегка ограничено при локализации воспалительных явлений в передних отделах подъязычных областей. При распространенной флегмоне более выражена контрактура медиальных крыловидных мышц. В полости рта в результате отека приподнимается подъязычная складка, появляется и затем увеличивается инфильтрация в области одной стороны языка, язык отодвинут в непораженную сторону. При поражении обеих подъязычных областей (дно полости рта) подъязычные складки инфильтрированы, сглажены или приподняты, нередко до уровня режущих поверхностей передних зубов. Слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к нёбу, иногда не помещается в полости рта, и больной держит рот полуоткрытым. Глотание, речь, движения языка резко болезненны, а иногда и невозможны. Особенности оперативного доступа. Хирургическое лечение абсцесса переднего отдела подъязычного пространства проводят под инфильтрационной и проводниковой анестезией — анестезией по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу. Абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывают со стороны полости рта разрезом длиной 1,5–2,0 см через неподвижную слизистую оболочку альвеолярной части с язычной стороны. Затем тупым путем подходят к выбуханию в подъязычной складке и далее до челюстно-подъязычной мышцы, давая отток скопившемуся там экссудату. В этом пространстве располагаются проток поднижнечелюстной слюнной железы и его устье. При тупой распрепаровке тканей стараются не повредить их. Вскрытие абсцесса дистального отдела подъязычного пространства осуществляют под проводниковой анестезией — блокадой язычного нерва, мандибулярной анестезией по Вайсблату и инфильтрационной анестезией в переднем отделе подъязычного пространства и у корня языка в сочетании с нейролептаналгезией или атаралгезией. При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства разрез проводят на участке наибольшего выбухания тканей. Во избежание ранения язычного нерва, а также расположенных около него язычных артерии и вены острие скальпеля направляют в сторону альвеолярной части (рис. 6.22). Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более глубокие ткани до челюстно-подъязычной мышцы и таким образом вскрывают гнойник. При вскрытии флегмоны подъязычного пространства обезболивание — проводниковая внеротовая (по Вайсблату) и инфильтрационная анестезия в сочетании с глубокой премедикацией. При хорошем открывании рта используют проводниковую анестезию по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу. Флегмону вскрывают со стороны полости рта разрезом длиной 4–5 см через слизистую оболочку альвеолярной части и тупым путем расслаивают ткани, где возможно скопление гноя. Двустороннюю флегмону вскрывают двумя ана- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 213 Рис. 6.22. Направление разреза и расположение лезвия скальпеля при вскрытии абсцесса челюстно-язычного желобка логичными разрезами. В отдельных случаях делают разрез со стороны кожного покрова в поднижнечелюстном треугольнике и, достигнув челюстно-подъязычной мышцы, пересекают ее. Хороший результат при вскрытии воспалительных очагов дает сочетание внутриротового и внеротового доступов. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. В результате распространения воспалительных явлений из переднего и дистального отделов на всю подъязычную область, в поднижнечелюстной, подбородочный треугольники развивается флегмона дна полости рта. Абсцесс и флегмона позадичелюстной области (позадичелюстной ямки) Пути распространения инфекции. Гнойные процессы в позадичелюстной области развиваются вторично при распространении инфекции из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, реже — из околоушно-жевательной области и поднижнечелюстного треугольника, а также из околоушной слюнной железы. Анатомические границы области. Границы позадичелюстной области: верхняя — часть височной кости, нижняя стенка наружного слухового прохода, капсула ВНЧС; нижняя — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы; передняя — задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцы; задняя — сосцевидный отросток пирамиды височной кости, мышцы, отходящие от шиловидного отростка, и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутренняя — шиловидный отросток пирамиды височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами; наружная — жевательная фасция. В позадичелюстной области находится дистальнонижний отдел околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы, в которых располагаются наружная сонная артерия, отходящие от 214 Глава 6 нее поверхностная височная и верхнечелюстная артерии, а также ушно-височный нерв. Позадичелюстная область сообщается с окологлоточным и крыловидно-нижнечелюстным пространствами. Клиническая картина. Различают абсцесс и флегмону позадичелюстной области. Воспалительные заболевания позадичелюстной области характеризуются усилением самопроизвольно возникающих болей, особенно при повороте головы, нарастанием ограничения открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации позади ветви нижней челюсти выявляется плотный болезненный воспалительный инфильтрат, который сглаживает ее контуры. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается, гиперемирована. Мочка уха приподнята; отмечаются неприятные ощущения в слуховом проходе, нередко снижение слуха на пораженной стороне. Ограничение открывания рта нарастает, обычно наблюдается воспалительная контрактура III степени. В сочетании с воспалительными явлениями в других областях заболевание имеет характер распространенной флегмоны. Особенности оперативного доступа. Обезболивание — инфильтрационное и проводниковое потенцированное или наркоз внутривенный либо ингаляционный. Абсцесс и флегмону позадичелюстной области вскрывают разрезом длиной 5–7 см параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти. Далее разрез продолжают впереди вдоль края тела нижней челюсти и на 1–2 см ниже этих анатомических ориентиров. После рассечения кожи и фасции ткани раздвигают вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы, рассекают в нижнем отделе фасцию околоушной железы и тупым путем проходят к основанию позадичелюстной ямки. Следует учитывать возможность повреждения железы и ствола лицевого нерва и избегать их травмы. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Воспалительный процесс из позадичелюстной области может распространяться на близлежащие области, а также спуститься вниз в область шеи. Флегмона областей, относящихся к дну полости рта (флегмона дна полости рта) Пути распространения инфекции. Гнойное заболевание в различных сочетаниях может встречаться в подъязычном пространстве, поднижнечелюстном, подподбородочном треугольниках, т.е. в двух и более пространствах выше или ниже челюстно-подъязычной мышцы — диафрагмы рта. Флегмона может развиться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычного пространства или из подъязычного пространства и поднижнечелюстного треугольника, в других — из поднижнечелюстного, подподбородочного тре­ угольников, слизистой оболочки рта и корня языка. Анатомические границы области. «Дно полости рта» — понятие собирательное и включает пространства над и под челюстно-подъязычными мышцами. Границы дна полости рта: верхняя — слизистая оболочка рта; нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочного треугольников; задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку; передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно по- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 215 лости рта делится на два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязычной мышцей, и нижний, находящийся под ней. Топография дна полости рта зависит от типа строения лицевого черепа, в том числе нижней челюсти. При узкой и длинной нижней челюсти сосуды и нервы, большое скопление клетчатки находятся ближе к верхнему краю подъязычной кости, чем к челюсти, а при широкой и короткой нижней челюсти сосуды извилистые, от них отходит больше мелких ветвей, и они вместе с большим количеством клетчатки располагаются ближе к основанию нижней челюсти. Этим в значительной мере обусловлена возможность распространения инфекции в соседние области, боковые и передние отделы шеи, клетчатку сосудисто-нервных пучков, а также в переднее и заднее средостение. Клиническая картина характеризуется симптомами вовлеченных в гнойный процесс пространств в разном сочетании. При флегмоне дна полости рта с вовлечением в гнойный процесс подъязычных областей больные предъявляют жалобы на боли при глотании, движении языка, разговоре. Дыхание может быть затруднено. При внешнем осмотре выявляют мягкую, слабоболезненную отечность в поднижнечелюстных и подбородочной областях за счет отека. Открывание рта может быть слегка затруднено и болезненно. Подъязычные валики увеличены, приподнимают язык. Слизистая оболочка над подъязычными валиками резко гиперемирована и отечна, иногда имеет «бахромчатый» вид и покрыта фибринозным налетом. При пальпации определяется разлитая инфильтрация подъязычных областей, распространяющаяся на корень языка. Флегмона дна полости рта может быть односторонней и локализоваться в подъязычной и поднижнечелюстной областях. Жалобы в таких случаях аналогичны предыдущему поражению. Клинически, помимо изменений в полости рта, в одной из подъязычных областей снаружи пальпируется разлитой воспалительный инфильтрат в поднижнечелюстной области. Отек распространяется на подподбородочную область и шею. Бимануальная пальпация вызывает резкую боль. При флегмоне дна полости рта с вовлечением всех областей над и под челюстно-подъязычными мышцами больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плотный разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках (рис. 6.23, а, б). При вовлечении в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств открывание рта резко ограничено; вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к нёбу, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно; больные не могут проглотить слюну, и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкие боли. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты серо-грязным фибринозным налетом; видны отпечатки коронок зубов. Глава 6 216 а б в Рис. 6.23. Внешний вид больного с флегмоной дна полости рта (а); б, в — этапы вскрытия флегмоны дна полости рта: распрепаровка подкожной мышцы (б), вскрытие гнойной полости (в) Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 217 Может наблюдаться распространение процесса на крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка и средостения. Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, когда воспаление захватывает все входящие в него пространства. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением с развитием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом. Такой процесс принято называть ангиной Людвига. При разлитом гнойно-некротическом процессе, кроме типичных признаков, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации (лихорадка, бессонница, возбуждение, нередко бред). Больной вынужден находиться в положении сидя или полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо бледное, с землистым оттенком и нередко желтушного цвета. Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в поднижнечелюстных и подподбородочных треугольниках, распространяется вверх на околоушные и щечные области, вниз на другие области шеи. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, в первые дни заболевания цвет ее не изменен. В дальнейшем кожа приобретает красный оттенок, иногда видны синевато-багровые пятна или пузыри. При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не определяется, но часто отмечается крепитация. Рот у больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. Прием пищи затруднен, речь невнятная. Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зубов. На ее поверхности виден фибринозный налет. Язык приподнят к нёбу, обложен, изо рта гнилостный запах. Из тканей, относящихся к дну полости рта, процесс часто распространяется в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, передние и боковые отделы шеи. Особенности оперативного доступа. Обезболивание зависит от числа вовлеченных в процесс областей и пространств. Если поражены подъязычные пространства, проводят проводниковую внеротовую анестезию по Вайсблату, по Егорову, стволовую — у овального отверстия. При поражении подъязычных, поднижнечелюстных пространств также осуществляют стволовую у овального отверстия и инфильтрационную анестезию. Во всех случаях местную анестезию следует сочетать с нейролептаналгезией или атаралгезией. Однако предпочтение отдают наркозу. В случаях поражения 5–6 областей над и под челюстно-подъязычной мышцей целесообразны трахеостомия и ингаляционный наркоз. Пораженные клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочные, подъязычные, промежуток между подбородочно-язычными мышцами, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловиднонижнечелюстные пространства) широко вскрывают наружными разрезами. Глава 6 218 В зависимости от различных сочетаний поражения областей над и под челюстно-подъязычными мышцами наружные разрезы производят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подбородочном треугольниках, проходя и дренируя все пространства (рис. 6.23, б, в). Эффективно также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы. При вовлечении в процесс подъязычных областей наружные разрезы сочетают с разрезами между слизистой оболочкой альвеолярной части нижней челюсти и подъязычной складкой. При затрудненном дыхании и опасности нарушения проходимости верхних дыхательных путей после предоперационной подготовки необходимо наложить трахеостому. Клиническая картина флегмон дна полости рта имеет ряд особенностей при узком и широком типе лица. В связи с этим при выборе оперативного доступа следует учитывать тип строения лица и непосредственно нижней челюсти. Больным с узким лицом показан доступ из подподбородочной области, а с распространенным процессом — три линейных горизонтальных разреза. Передние брюшки двубрюшной мышцы можно не пересекать, но для доступа в глубжележащие ткани разрез должен быть длиннее и на 2 мм ниже края нижней челюсти и параллельно ему (рис. 6.24, а). После послойного рассечения тканей обязательно вскрывают в верхнем отделе капсулу поднижнечелюстной слюнной железы с рассечением собственной фасции шеи. По ходу следует выделить лицевую артерию, лигировать ее и пересечь. Проводят ревизию тканей над- и поднижнечелюстной слюнных желез. а б Рис. 6.24. Оперативные доступы при вскрытии флегмоны дна полости рта по Евдокимову: а — боковые разрезы справа и слева для вскрытия обоих подчелюстных треугольников и срединный разрез для вскрытия подбородочного пространства и проникновения тупым путем между мышцами языка; б — широкий воротниковый разрез при флегмоне дна полости рта Пациентам с широким лицом рекомендуется делать воротникообразный разрез и пересекать передние брюшки двубрюшных мышц (рис. 6.24, б). При необходимости проникнуть в верхний этаж полости рта челюстно-подъязычную мышцу следует рассекать по средней линии для предупреждения кровотечения. Для соединения поднижнечелюстного и подъязычного пространств необходимо отсечь часть пучков подбородочно-подъязычной мышцы или расслоить их. При диффузном поражении всех пяти пространств, входящих в Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 219 дно полости рта, целесообразны проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пораженных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. Отмечаются характерные изменения в тканях. Клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый или черный цвет (см. рис. 6.25, б). Гноя нет, из тканей чаще выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Некротизированные ткани, клетчатку, мышцы иссекают. Флегмоны дна полости рта тяжело протекают у пациентов на фоне сопутствующей патологии, особенно диабета. Как тяжелое течение процесса, так и развитие осложнений наблюдаются при иммунной недостаточности. Тяжесть течения усугубляется при алкоголизме, наркомании. При короткой шее, врожденных дефектах тела и непосредственно шейного отдела позвоночника наблюдается нисходящее распространение гнойного процесса. Распространение процесса от дна полости рта возможно также при гипергическом и даже анергическом течении у пациентов старческого возраста. После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния. Из операционных ран начинает выделяться гной, омертвевшие ткани отторгаются, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. В дальнейшем заживление ран протекает обычно без осложнений. В некоторых случаях, особенно при гнилостно-некротической флегмоне, воспалительные явления склонны к распространению в соседние области лица, шеи и прогрессированию (развивается медиастинит или инфекция распространяется восходящим путем) (рис. 6.25, 6.26). Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором для жизни больного наиболее опасны септический шок и острая дыхательная недостаточность. Рис. 6.25. Внешний вид больных медиастинитом: а — распространенная флегмона дна полости рта и шеи, осложненная медиастинитом; б — распространенная флегмона лица и шеи, осложненная медиастинитом и сепсисом 220 Глава 6 Рис. 6.26. Внешний вид больной с флегмоной дна полости рта и распространением воспалительного процесса на клетчатку переднего средостения (передний верхний медиастинит) и некрозом кожи передней поверхности грудной клетки Абсцесс и флегмона языка Пути распространения инфекции. Гнойные воспалительные заболевания языка могут быть одонтогенной, стоматогенной или тонзиллогенной природы. Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка образуется при переходе гнойного процесса из области фронтальной группы зубов нижней челюсти. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, стоматологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке возникает на фоне острого тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной области также ведет к развитию гнойного процесса языка. Анатомические границы области. Язык представляет собой мышечный орган, состоящий из тела и корня. В области спинки и тела языка мышечные пучки переплетаются в продольном, поперечном и вертикальном направлениях. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-язычными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка находятся и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от указанных, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 221 подъязычно-язычными мышцами (рис. 6.27). В межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лимфатические узлы. 2 3 1 6 1 4 5 Рис. 6.27. Схема топической локализации воспалительного процесса в области корня языка: 1 — нижняя челюсть; 2 — язык; 3 — подъязычно-язычная мышца; 4 — подбородочно-подъязычная мышца; 5 — двубрюшная мышца; 6 — локализация воспалительного очага Клиническая картина. Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмону языка. Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре, в среднем отделе. Больные жалуются на боли в языке, иррадиирующие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы в подподбородочном треугольнике или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Рот открывается свободно. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации плотного, резко болезненного бокового его отдела, покрытого ярко-красной слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях — очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. В некоторых случаях процесс может захватить и другую половину языка. Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязычной мышцей. Сравнительно реже абсцесс возникает в межмышечном промежутке несколько сбоку от средней линии, в окружности язычной артерии. Больные с абсцессом корня языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания. Обычно нерезко выражена припухлость в средних отделах подподбородочной области. 222 Глава 6 Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку; определяется болезненность по средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный. Подвижность его ограничена, в связи с чем речь невнятная. Флегмона корня языка характеризуется распространением воспалительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх — до переплетения мышц языка. Боли в языке интенсивные, иррадиирующие в ухо, глотание резко болезненное, речь невнятная, дыхание нередко затруднено. Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных областей. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат. Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко он не помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса. Особенности оперативного доступа. Операцию проводят под инфильтрационной и проводниковой анестезией — мандибулярной, по Вайсбрему, ГоуГейтсу, Егорову с премедикацией. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка начинают продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения слизистой оболочки тупым путем разделяют пучки мышц и опорожняют гнойник. Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 7 см в подподбородочном треугольнике, ориентированным по средней шейной складке в горизонтальном направлении (рис. 6.28). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и разведения краев раны дальнейшую распрепаровку мышечных волокон ведут в вертикальном направлении. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя на этом участке нет, то тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Гнойные воспалительные процессы в языке из спинки и тела могут распространяться в другие его отделы, подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз угрожающим жизни пациентов. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 223 Рис. 6.28. Внешний вид больного с абсцессом корня языка, вскрытого из горизонтального разреза, ориентированного по ходу шейной кожной складки Флегмоны передних пространств шеи Пути распространения инфекции. Из областей, прилегающих к нижней челюсти (поднижнечелюстные и подподбородочные треугольники, околоушно-жевательная область, крыловидно-нижнечелюстное, подъязычное, окологлоточное пространства), гнойный процесс нередко распространяется на передние и боковые области и пространства шеи. Из поднижнечелюстных и подподбородочных пространств, входящих в передний отдел шеи, гнойная инфекция может проникать в другие области и пространства шеи: в клетчатку нижнепереднего отдела, надгрудинное меж­ апоневротическое клетчаточное пространство, влагалище сосудистонервного пучка шеи, а также глубже — в предтрахеальное пространство, сонный тре­ угольник шеи, в срединное, предпозвоночное, заглоточное и окологлоточное пространства. Нередко распространенный гнойный процесс сочетается с поражением позадичелюстной области и окологлоточного пространства. Анатомические границы области. Передний отдел шеи состоит из верхнего отдела, куда входят два поднижнечелюстных и подподбородочное пространства. Подъязычная кость разграничивает верхний и нижний отделы переднего отдела шеи. Нижний отдел ограничен сверху подъязычной костью и задним брюшком двубрюшной мышцы, с боков — передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц, снизу — краем яремной вырезки. От середины переднего отдела 224 Глава 6 шеи располагаются срединные треугольники шеи — лопаточно-трахеальный и сонный. Послойно передний отдел шеи состоит из кожи, поверхностной фасции шеи с заключенной внутри нее подкожной мышцей. Под мышцей располагаются передняя яремная вена и кожный нерв шеи. Глубже залегает собственная фасция шеи, прикрепляющаяся к краю нижней челюсти и к рукоятке грудины. По бокам эта фасция образует влагалище грудино-ключичнососцевидной мышцы. Следующий слой составляет лопаточно-подъязычная фасция, которая срастается с подъязычной костью краем рукоятки грудины и по бокам образует влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы. В центре передней части шеи проходит образованная второй и третьей фасциями «белая линия». Между листками фасций залегает клетчатка, располагаются четыре пары мышц: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, щитовидно-подъязычная и лопаточно-подъязычная, а глубже — поверхностная и предтрахеальные пластинки фасции шеи. Между ними и трахеей находится клетчаточное надгрудинное пространство, которое книзу сообщается с клетчаткой переднего средостения. Предпозвоночная пластинка расположена позади гортани, трахеи, пищевода. Между ней и впереди расположенной поверхностной пластинкой фасции шеи находится позадивисцеральное пространство, которое сообщается с задним средостением. Клиническая картина. Вторичное поражение клетчатки шеи при распространении гнойного процесса из тканей дна полости рта и непосредственно поднижнечелюстной и подподбородочной областей характеризуется усилением локальных болей. Пальпаторно отмечается плотный и болезненный воспалительный инфильтрат, доходящий до грудины, покрытый спаянной с подлежащими тканями кожей ярко-красного цвета. При пальпации боль усиливается и отмечается флюктуация. Для вскрытия гнойника к уже проведенным разрезам в поднижнечелюстных, подподбородочной областях проводят горизонтальные разрезы в местах наиболее выраженной флюктуации; при необходимости делают контрапер­ туры. При распространении гнойного процесса в межапоневротическое клетчаточное пространство не только усиливаются самопроизвольные боли, но и появляются боли при глотании и поворотах шеи. Клиническая картина воспалительного процесса мало отличается от таковой гнойного поражения клетчатки, но инфильтрат более разлитой, менее выражена гиперемия кожи, флюктуация не определяется. Особенности оперативного доступа. Вскрытие гнойника производят горизонтальным разрезом кожи над верхним краем рукоятки грудины. Послойно рассекают подкожную клетчатку с поверхностной фасцией шеи, проходят к собственной фасции шеи. Осторожно раздвигают подкожную мышцу для предупреждения ранения яремной вены и ее ветвей. Тупым путем расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства и опорожняют гнойник. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 225 Предтрахеальное клетчаточное пространство шеи Пути распространения инфекции. Предтрахеальное клетчаточное пространство шеи вовлекается в процесс из упомянутых областей — подкожной клетчатки и надгрудинного межапоневротического пространства, из окологлоточного пространства и влагалища сосудисто-нервного пучка. Клиническая картина. При такой локализации гнойного процесса больные жалуются на боль при глотании, разговоре, движениях головы в стороны и локальные болевые ощущения. При обследовании определяется воспалительный отек передненижнего отдела шеи, достигающий участка яремной ямки и сглаживающий ее контур. Кожа напряжена, но с подлежащими тканями не спаяна, цвет ее не изменен. Пальпация инфильтрата резко болезненна, особенно в участке тканей над трахеей. Иногда наблюдаются боль при разговоре, осиплость голоса и вынужденное положение, когда голова наклонена вперед и любые движения головой усиливают боль. Особенности оперативного доступа. Вскрытие гнойника предтрахеального пространства производят горизонтальным разрезом кожи и поверхностной фасции шеи. Обнажают собственную фасцию шеи для осмотра вен и предупреждения их повреждения. В безопасном участке рассекают фасцию небольшим разрезом (0,5–0,7 см) и, войдя в рану кровоостанавливающим инструментом, расширяют ее. Обнажают глубокую фасцию шеи, рассекают ее и дают отток экссудату из клетчатки, расположенной между трахеей и парентеральным и висцеральным листками фасции. Следует иметь в виду расположенные в клетчаточном пространстве перешеек щитовидной железы и ее сосуды. Иногда требуется через этот доступ провести ревизию окологлоточного пространства и влагалища сосудисто-нервного пучка. В таких случаях отодвигают грудино-ключично-сосцевидную мышцу латерально и, обнажив сосудисто-нервный пучок, осторожно рассекают фасциальное влагалище. Отодвигают латерально внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию. Отсекают медиальную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что способствует свободному оттоку гнойного экссудата. Гнойные поражения боковых отделов шеи Пути распространения инфекции. Из областей и пространств верхнепереднего и нижнего отделов шеи гнойный процесс может распространяться на боковые отделы шеи: область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; область влагалища этой мышцы; клетчатку сосудисто-нервного пучка, лопаточно-трахеального треугольника, надключичного пространства. Чаще развивается единый разлитой процесс с распространением на одну или несколько областей бокового отдела шеи или в виде ограниченных затеков в них. Отмечено, что при распространенных флегмонах шеи в клетчатке средостения происходят перифокальные воспалительные изменения. Анатомические границы области. Лопаточно-подъязычная мышца разделяет боковой отдел шеи на два треугольника. Боковой отдел шеи состоит 226 Глава 6 послойно из кожного покрова, поверхностной фасции шеи, волокон подкожной мышцы, собственной фасции шеи. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствует анатомии этой мышцы, которая заключена в плотный фасциальный футляр. У дистального края мышцы проходит наружная яремная вена, а под ней располагается сосудисто-нервный пучок шеи. Боковой отдел шеи имеет следующие границы: спереди — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; сзади — край трапециевидной мышцы; снизу — ключица. Послойно боковой отдел шеи состоит из кожного покрова, поверхностной фасции, содержащей волокна подкожной мышцы. Под фасцией залегает подкожная жировая клетчатка, продолжение надгрудинного метапоневротического пространства. Здесь находятся надключичные нервы, отходящие от шейного сплетения, и наружная яремная вена. Под ними располагается вторая фасция — собственная фасция шеи, срастающаяся с верхним краем ключицы. Под третьей фасцией — лопаточно-подъязычной — находится клетчаточное пространство, которое внутри и кзади ограничено предпозвоночной фасцией, под которой проходит подключичная артерия, имеется плечевое нервное сплетение и кпереди — подключичная вена. По ходу артерии и вены надключичное пространство сообщается с передним отделом шеи, а также с передним средостением. В боковом отделе шеи за счет распространения гнойной инфекции развиваются как флегмоны, так и абсцессы в виде затеков. Клиническая картина. Чаще гнойный процесс возникает в фасциальном влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этот боковой отдел шеи — наиболее замкнутое пространство. Поражение характеризуется болями в области мышцы, болезненностью при движениях головы. При внешнем осмотре, помимо воспалительных изменений областей, откуда распространился гнойный процесс, отмечают инфильтрат по ходу мышцы и ее напряжение. Пальпация и давление на мышцу усиливают боль. Особенности оперативного доступа. Операцию проводят под инфильтрационной и проводниковой анестезией — мандибулярной, по Вайсбрему, ГоуГейтсу, Егорову, с глубокой нейролептаналгезией или атаралгезией, или под наркозом. Обязательны предоперационная подготовка, согласно заключению анестезиолога, и готовность реанимационных мероприятий. Оперативный доступ для вскрытия гнойника достигается послойным рассечением кожи в области переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи с пучками подкожной мышцы. Ткани отделяют от поверхностного листка собственной фасции шеи и, обнажив передний край, грудино-ключично-сосцевидную мышцу рассекают по всей длине влагалища. Расслаивают клетчатку кверху, книзу и кзади, дают выход гнойному экссудату. Оттянув крючком мышцу кзади и вверх, обязательно проводят ревизию сосудисто-нервного пучка и при необходимости вскрывают его влагалище для опорожнения затеков гноя. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 227 Принципы планирования лечения абсцессов и флегмон Лечение абсцессов и флегмон должно быть комплексным, включающим совокупность хирургических, местных и общих консервативных (фармакологических и нефармакологических) элементов (методов, способов и средств) воздействия. Главный принцип комплексного лечения заключается в обоснованности с позиций этиологии и патогенеза, что означает направленность на ликвидацию этиологических факторов; разрыв патогенетических взаимодействий и «порочных кругов» взаимного отягощения; восстановление сформированных нарушений в системах реактивности организма; стимуляцию механизмов регенерации. Основные задачи комплексного лечения: ••выявление и устранение причины заболевания; ••вскрытие гнойной полости и адекватное дренирование; ••борьба с микроорганизмами, их токсинами, ликвидация интоксикации; ••подавление воспалительной реакции по показаниям (при гиперреактивности); ••коррекция иммунных нарушений по показаниям (при гипореактивности); ••повышение адаптивных возможностей организма; ••гипосенсибилизация; ••борьба с гипоксией; ••симптоматическая терапия, коррекция нарушенных функций органов и систем. Лечение абсцессов и флегмон включает следующие основные этапы. ••Этап планирования совокупности и последовательности лечебных мероприятий. ••Хирургический этап лечения. ••Местное лечение раневого процесса. ••Общее консервативное лечение. ••Реабилитация в отдаленном послеоперационном периоде с целью восстановления нарушенных функций и для достижения наиболее благоприятных эстетических результатов. Так как ни один из перечисленных этапов сам по себе не способен обеспечить решения всех задач, показано последовательное или сочетанное (по показаниям) их выполнение. Принципы планирования комплексного лечения абсцессов и флегмон Этап планирования комплексного лечения начинается с определения предварительного (на первичном, амбулаторном этапе диагностики либо на этапе ургентной помощи), а затем окончательного диагноза (в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара). При планировании лечебных мероприятий следует прежде всего определить место проведения комплексного лечения: ••в условиях поликлиники; ••в условиях челюстно-лицевого стационара узкоспециализированных лечебных учреждений; ••в условиях челюстно-лицевых стационаров многопрофильных клиник. 228 Глава 6 Обычно лечение небольших по площади ограниченных гнойно-воспалительных поражений (абсцессов) поверхностных локализаций у пациентов без сопутствующих заболеваний либо с компенсированными формами общесоматической патологии (не требующими участия в лечении врачей смежных специальностей) проводят амбулаторно. К числу таких пациентов относятся лица с поверхностными абсцессами щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной, околоушножевательной и подобных областей. Госпитализация и комплексное лечение в условиях стационара показано больным с абсцессами глубоких локализаций (например, области челюстноязычного желобка, субмассетериальный абсцесс, абсцесс крыловидно-нижнечелюстного или окологлоточного пространств и т.п.), а также с флегмонами любых локализаций. У лиц преклонного возраста, а также при наличии тяжелых или декомпенсированных форм сопутствующей общесоматической патологии лечение проводят только в условиях многопрофильных лечебных учреждений при обязательном наличии специалистов и отделений профильной патологии. Следует определить наличие и характер сопутствующей патологии, а также оценить возраст и общее состояние больного. Оценка общего состояния организма больного, учет сопутствующих заболеваний, а также возраста определяют тактику предоперационной подготовки больного, выбор анестезиологического пособия и вносят определенные коррективы в план комплексного лечения. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ИБС, сердечная астма, артериальная гипертензия), а также у лиц, перенесших инфаркт миокарда, абсцессы и флегмоны характеризуются наиболее тяжелым течением. Кроме того, таким больным необходимо наиболее эффективное обезболивание с глубокой премедикацией. Следует учитывать психоэмоциональное напряжение больного, интоксикацию, сопровождающуюся подъемом АД. В этой связи расширяются показания для проведении наркоза. Кроме того, анестезиолог и кардиолог решают вопрос о дифференцированной кардиологической подготовке. При наличии сопутствующих заболеваний легких у больных возможна дыхательная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гиперкапнии. При наличии бронхиальной астмы риск приступа во время обезболивания возрастает, что диктует необходимость использования бронхолитических средств. Наиболее сложно и чревато осложнениями лечение больных с сахарным диабетом. У этой категории больных наиболее глубоко нарушена неспеци­ фическая и иммунная реактивность. Гнойные воспалительные заболевания у них, как правило, сопровождаются гипергическим типом течения воспалительной реакции, отличаются склонностью к затяжному течению и развитию осложнений. Кроме того, больные диабетом склонны к развитию макро- и микроангиопатии с нарушением функции почек, повышением АД, тахикардией. Гнойный воспалительный процесс может привести к инсулиновой недостаточности. Возникает феномен «взаимного» отягощения, когда инфекция усугубляет диабет, а нарушение углеводного обмена ускоряет прогрессирование гнойного процесса. У больных сахарным диабетом повышена чувствитель- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 229 ность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглиоблокаторам. Это необходимо учитывать при планировании и проведении обезболивания. Сложную категорию пациентов в плане риска развития осложнений представляют пациенты с заболеваниями и нарушениями функции печени: хроническим гепатитом, алкогольным циррозом, механической желтухой, заболеваниями вирусной и лекарственной этиологии. Для премедикации этим пациентам следует использовать препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на кровоток в печени. Необходимо помнить, что местные анестетики амидной группы (лидокаин) метаболизируются печенью, поэтому при ее патологии этот процесс замедляется. При флегмонах синдром эндогенной интоксикации оказывает токсическое воздействие на печень, что отрицательно сказывается на метаболизме. Нарушаются процессы свертывания крови, поэтому во время вскрытия гнойного очага у таких пациентов возможно кровотечение. По этой причине во время предоперационной подготовки необходимо внимательно проанализировать эти показатели и при наличии показаний провести их коррекцию. Тяжелое течение одонтогенных флегмон может сопровождаться развитием хронической почечной недостаточности с нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Именно поэтому у данной категории больных необходимо снизить дозы лекарственных препаратов, выделяемых почками. Кроме того, не следует назначать антибиотики, обладающие нефротоксическим действием. У этих больных также могут быть нарушения свертывания крови. Течение абсцессов и флегмон, развившихся на фоне лимфопролиферативных заболеваний или иных заболеваний крови, представляет особую опасность. Таких пациентов необходимо лечить в условиях гематологического стационара либо многопрофильной больницы с привлечением гематолога. При поступлении в стоматологические клиники пациентов с абсцессами или флегмонами надо обращать внимание на наличие у них врожденных генетически обусловленных дефектов. У таких пациентов часто наблюдается первичная иммунная недостаточность и велика опасность распространения гнойного процесса и развития осложнений. Для пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях. Связано это и с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте. Лечение пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом, осуществляют только в условиях стационара. У этих больных чаще развиваются флегмоны с гиперергической субкомпенсированной и чаще декомпенсированной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция, 230 Глава 6 выраженность симптомов интоксикации, резкие нарушения функций многих систем организма сочетаются с гнойным процессом в 4–5 клетчаточных пространствах и распространением его по областям лица и шеи, а также развитием опасных для жизни осложнений. При одонтогенных воспалительных заболеваниях необходимо выработать тактику по отношению к больным с отягощенным аллергологическим анамнезом. Для профилактики осложнений у больных при поступлении в клинику тщательно собирают анамнез (в том числе аллергологический) и анализируют его. В зависимости от полученных данных выделяют пациентов, составляющих группу риска. Больные с I степенью риска — лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, поллинозы), болезни костно-мышечной системы и эпителиальных тканей. Для профилактики аллергической реакции в предоперационную подготовку следует включать антигистаминные препараты. Больные со II степенью риска — лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и страдающие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам. При их подготовке к операции в состав капельных вливаний вводят растворы десенсибилизирующих средств. Больные с III степенью риска — лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их нужно начинать с проведения подробного анализа анамнеза и выявления, на какие аллергены пациент дает реакцию, ее характер. Особенно должна насторожить повышенная чувствительность ко многим веществам: лекарствам, факторам быта, окружающей среды, а также развитие гиперчувствительности немедленного типа. Таким пациентам в условиях как поликлиники, так и стационара обязательна предоперационная подготовка с включением в состав капельных вливаний десенсибилизирующих препаратов и гормонов. Вскрытие гнойника лучше проводить под общим обезболиванием, с хорошей кислородной поддержкой, при готовности реанимационных мероприятий. У больного с отягощенным аллергологическим анамнезом при вскрытии гнойника под местным обезболиванием лучше использовать анестетики амидной группы. В послеоперационном периоде предпочтительно применять вещества, которые обладают противогистаминной активностью. Обязателен контроль коагулограммы. Особую категорию больных составляют беременные. Оперативные вмешательства по поводу абсцессов и флегмон беременным проводят в условиях стационара и только отдельным больным с абсцессами при разрешении анестезиолога и при его участии — в поликлинике. Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а обезболивание для вскрытия гнойника максимально надежным. Средняя треть беременности наиболее благоприятна Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 231 для вскрытия гнойника. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение операции. При компенсированной акушерской и экстрагенитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме диазепама (Седуксена♠), назначают метоциния йодид (Метацин♠) (0,5–1 мг внутрь), а при склонности к гипертензии — диазепам (Седуксен♠) в сочетании с метамизолом натрия (Баралгином♠) (20–30 мг внутрь). Вскрытие гнойных очагов при абсцессе или флегмоне проводят в стационаре. В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременных, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога. Подготовка беременных к операции вскрытия абсцессов и флегмон позволит избежать риска осложнений во время вмешательства, не вызовет срочных родов. Тип течения воспалительной реакции. Определение типа течения воспалительной реакции необходимо для внесения тех или иных особенностей в план комплексных лечебных мероприятий в зависимости от диагностики типа воспаления: нормергического, гипергического или гиперергического. Так, при нормергическом типе течения воспалительной реакции приоритетную роль отдают хирургическому методу: оперативному вскрытию гнойновоспалительного очага, его дренированию, удалению причины заболевания, а также местному лечению раны. Зачастую при ограниченном гнойном воспалении (абсцессах), при локализации воспалительного процесса в пределах одного клетчаточного пространства, при отсутствии сопутствующей патологии общую медикаментозную терапию не проводят либо ограничиваются симптоматическим лечением. При флегмонах назначают антибактериальные препараты в минимальных терапевтических концентрациях. Необходимо помнить, что при нерационально спланированном общем медикаментозном лечении один тип течения воспалительной реакции может перейти в другой. Так, при нормергическом воспалении возможен переход как в сторону гипергического типа (при чрезмерном подавлении воспалительной реакции противовоспалительными препаратами), так и в гиперергический тип течения воспалительной реакции (при назначении иммуностимулирующих препаратов). При гипергическом типе течения воспалительной реакции, который развивается на фоне недостаточности неспецифической реактивности или иммунодефиците, необходимо планировать лечение с тем, чтобы осуществить целенаправленную коррекцию нарушенных звеньев реактивности в сторону их повышения. Целесообразно такое лечение согласовать с результатами исследований основных показателей неспецифической реактивности и иммунитета. Однако в начале лечения, до получения данных результатов исследований возможен эмпирический путь планирования и выбора препаратов, основанный на знании основных тенденций изменений реактивности, определяющих развитие гипергии. 232 Глава 6 При гипергическом типе течения воспалительной реакции не показано назначение препаратов, подавляющих воспалительную реакцию (нестероидные или стероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, антигистаминные препараты в максимальных дозах). Избирательно следует подходить к выбору антибиотиков. Предпочтительнее выбор препаратов с учетом спектра антимикробного действия, которые не оказывают иммуносупрессивного действия либо обладают иммуномодулирующим действием. Кроме того, при гипергическом воспалении показано применение иммуностимуляторов и иммунокорректоров (обязательно после проведения иммунологических исследований и по согласованию с иммунологом), а также адаптогенов и метаболических корректоров. При выполнении оперативного лечения у больных с гипергическим типом воспалительной реакции следует учитывать, что воспаление склонно к постепенному распространению на соседние анатомические области, поэтому необходимо особенно внимательно отнестись к их ревизии и дренированию. При гиперергическом типе течения воспалительной реакции лечение должно быть направлено на подавление воспалительной реакции путем назначения максимальных терапевтических доз антибиотиков, антигистаминных, противовоспалительных препаратов, активной дезинтоксикационной терапии. При этом нельзя назначать препараты иммуностимулирующего действия. С осторожностью следует относиться к применению адаптогенов и метаболических корректоров. При гиперергическом типе воспалительный процесс также имеет склонность к распространению на соседние области, что нужно учитывать во время оперативного вмешательства, обеспечивая ревизию и дренирование клетчаточных пространств в направлении возможных путей распространения инфекции. Хирургический этап лечения абсцессов и флегмон Хирургический этап лечения абсцессов и флегмон включает решение следующих задач: ••обеспечение адекватного обезболивания; ••устранение причины заболевания; ••вскрытие гнойно-воспалительного очага: выбор оперативного доступа, обеспечение полноценного вскрытия возможных карманов, затеков, вероятных путей дальнейшего распространения инфекции, оценка целесообразности некрэктомии; ••обеспечение полноценного дренирования. Проблема обеспечения полноценного и безопасного обезболивания — одна из наиболее важных и актуальных при выполнении хирургического этапа лечения. Выбор методов обезболивания, а также их комбинаций зависит от объема и локализации поражения; наличия препятствий для выполнения традиционных методов как местного, так и общего обезболивания (воспалительная контрактура, рубцовые изменения и др.); возраста и общего состояния больных, наличия у них сопутствующей патологии. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 233 В клинической практике используют как методы местного обезболивания, местного потенцированного обезболивания, так и наркоз. При вскрытии абсцессов поверхностных локализаций (в случае, когда гнойный очаг локализуется под кожей или под слизистой оболочкой) достаточно проведения местной инфильтрационной анестезии путем инфильтрации тканей вокруг воспалительного очага раствором анестетика. При абсцессах глубоких локализаций у больных с сопутствующими заболеваниями (прежде всего с заболеваниями сердечно-сосудистой системы), а также при выраженном психоэмоциональном возбуждении пациентов целесообразно сочетание местной анестезии с премедикацией. При вскрытии любого гнойника в центре его не происходит полного обез­ боливания, поэтому премедикацию и обезболивание проводят седативными и гипнотическими препаратами бензодиазепинового ряда. Учитывают психоэмоциональное состояние больного и увеличивают дозы, применяют комбинации препаратов при непсихиатрических расстройствах (астения, депрессия, истерия и др.). Предпочтительно внутривенное или внутримышечное введение препаратов. Пациентам, у которых абсцесс будут вскрывать со стороны полости рта, для премедикации включают дроперидол, так как он оказывает противорвотное действие. Для вскрытия абсцессов применяют премедикацию и инфильтрационную анестезию (лидокаин, мепивакаин, прилокаин, артикаин, бупивакаин) с вазоконстриктором (рис. 6.29). Инфильтрация тканей должна захватывать в виде блокады периферию воспалительного очага и выключать нервные стволы. Раствор анестетика не должен попасть в полость гнойника. Сначала вводят анестетик в окружности гнойного очага, затем по типу «лимонной корочки» инфильтрируют линию будущего разреза на коже, намеченную до обезболивания (рис. 6.30). Расход анестетика 20–30 мл. Чем больше расход анестетика, тем меньше должно быть вазоконстриктора. Продолжительность действия анестезии должна быть не менее 1 ч, и все указанные анестетики амидного ряда обладают такими свойствами. Современные анестетики можно вводить в небольших дозах и увеличивать время обезболивания во время вмешательства и после него. В зависимости от локализации гнойного очага применяют не только инфильтрационную, но и проводниковую анестезию, что способствует уменьшению слюноотделения, так как это важно при вскрытии гнойников со стороны полости рта. Возможно вскрытие абсцесса под общим обезболиванием. Рекомендуют анестезирующие лекарственные средства кратковременного действия, не угнетающие дыхания. Используют внутривенный наркоз пропанидидом (Сомбревином♠), кетамином. Эффективна комбинация пропанидида (Сомбревина♠) с диазепамом (Седуксеном♠) или с кетамином. Если используют ингаляционный наркоз, то рекомендуется масочная анестезия галотаном (Фторотаном♠) или динитрогена оксидом (Азота закисью♠) с кислородом. При операциях вскрытия флегмон в зависимости от локализации и распространенности воспалительного процесса применяют либо местную анестезию в сочетании с нейролептаналгезией (или атаралгезией), либо наркоз. Во всех случаях вопросы анестезиологического обеспечения при лечении больных с флегмонами решает врач-анестезиолог. 234 Глава 6 Рис. 6.29. Проведение местной инфильтрационной анестезии больному с абсцессом поднижнечелюстной области Рис. 6.30. Инфильтрация линии разреза раствором анестетика по типу «лимонной корочки» Устранение причины заболевания — один из основных моментов комплексного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Особенность одонтогенных воспалительных заболеваний — генетическая связь гнойно-воспалительного очага с «причинным» зубом, создающим входные ворота для инфекции. Удалению подлежат те зубы, у которых невозможно сформировать полноценный отток экссудата от околоверхушечного воспалительного очага через корневой канал. Удалению подлежат многокорневые зубы. Строение их корневых каналов и наличие развитых дельтовидных канальцев не позволяют обеспечить полноценного оттока экссудата из пери- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 235 апикальных очагов, а также добиться стерильности при эндодонтическом лечении. Удаление «причинного» зуба, источника инфекции, следует выполнять одновременно со вскрытием гнойного очага. При удалении зуба возникает необходимость фиксации челюсти пальцами левой руки врача. Это может травмировать ткани в области воспаления. Данная область также может подвергаться дополнительной травматизации во время удаления зуба. Именно поэтому целесообразно хирургическое вмешательство начинать со вскрытия гнойной полости и только после этого удалять «причинный» зуб. Это позволит избежать нежелательного механического воздействия на воспалительный очаг и предотвратит возможное распространение инфекции. В некоторых случаях у пациентов с абсцессами и флегмонами диагностируют несколько очагов хронической одонтогенной инфекции, у них возникает необходимость проведения хирургической санации полости рта: удаления нескольких зубов с периапикальными или пародонтальными воспалительными очагами. По возможности это следует делать в рамках одного оперативного вмешательства. В некоторых случаях, обусловленных трудностями и травматичностью вмешательства, удаление зуба может быть отложено до купирования воспалительных явлений, что не всегда оправдано. Возможно сохранить однокорневые зубы при условии наличия хорошо проходимого, широкого корневого канала. У этих зубов по мере стихания острых воспалительных явлений необходимо запломбировать на всем протяжении корневой канал, а верхушку корня резецировать. Другими причинами развития гнойно-воспалительного процесса могут быть нагноение челюстной кисты (одонтогенной или неодонтогенной), наличие острого гнойного или обострение хронического верхнечелюстного синусита. В этих случаях необходимо принять дополнительные меры по эвакуации гноя из полости кисты или верхнечелюстной пазухи и обеспечить их постоянное дренирование. Вопрос о лечении основного заболевания решают в плановом порядке. При выявлении стоматогенных, тонзилогенных, отогенных, дерматогенных и других причин развития воспалительного заболевания специалист соответствующего профиля (оториноларинголог, дерматолог и т.д.) должен проконсультировать больного, и дальнейшее лечение осуществляется при участии этого специалиста. Особенности вскрытия гнойно-воспалительного очага При хирургическом лечении абсцессов и флегмон остается незыблемым старый принцип: «Ubi pas, ibi evacua» («Где гной — там необходима его эвакуация»). При вскрытии гнойно-инфекционного очага руководствуются следующими правилами. Оперативный доступ выбирают с учетом ряда топографо-анатомических требований. Во-первых, расстояние от разреза (на коже или на слизистой оболочке) до очага абсцедирования должно быть минимальным, чтобы обеспечить 236 Глава 6 наименьшую травматизацию при рассечении и расслоении тканей. Во-вторых, расположение разреза должно обеспечивать беспрепятственное опорожнение гнойной полости от экссудата. Это возможно в тех случаях, когда отток экссудата осуществляется в направлении книзу. В-третьих, при послойном рассечении и распрепаровке тканей необходимо исключить травмирование органов и важных анатомических образований с целью избежания нарушения жизненно важных функций, профилактики кровотечений, повреждения крупных нервных стволов и пр. Именно поэтому реализацию хирургического доступа к гнойно-воспалительному очагу по возможности следует выполнять вне зоны расположения данных анатомических образований. Выбор длины и пространственной ориентации разреза зависит от величины воспалительного инфильтрата и его локализации. Длина разреза должна быть такой, чтобы обеспечить рассечение инфильтрата на всем его протяжении и вскрытие гнойной полости с тем, чтобы осуществить полноценную эвакуацию гноя, предотвратить образование гнойных затеков и карманов, эффективно дренировать рану, при необходимости провести ревизию смежных клетчаточных пространств. При определении пространственного расположения разрезов учитывают расположение естественных складок кожи и контуров лица, топографию мимической мускулатуры, а также расположение крупных нервов, сосудов, выводных протоков больших слюнных желез. При вскрытии поверхностно расположенных абсцессов (когда кожа или слизистая оболочка истончены и для вскрытия гнойной полости требуется только их рассечение) руководствуются требованиями эстетики: разрезы ориентируют по ходу естественных кожных складок и контуров лица. При вскрытии обширных или глубоко расположенных воспалительных инфильтратов учитывают послойное топографо-анатомическое строение области поражения (рис. 6.31). Проведение некрэктомии показано при гнилостно-некротических флегмонах. Некрэктомию следует выполнять с большой осторожностью во избежание повреждения крупных сосудов, нервов или органов в глубине раны. Удалению подлежат только явно нежизнеспособные ткани, имеющие серый или черный цвет. Важный критерий нежизнеспособности тканей — отсутствие кровоточивости при их рассечении. Проведение некрэктомии способствует удалению субстрата для развития патогенной микрофлоры, снижению антигенной стимуляции и интоксикации продуктами аутолиза, созданию благоприятных условий для быстрейшего очищения и регенерации раны. Дренирование раны проводят с целью непрерывного удаления экссудата из просвета раны в течение всего периода экссудации. Это способствует удалению микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, созданию неблагоприятных условий для их развития. Кроме того, происходит снижение интоксикации, тканевого давления, отграничение зоны воспаления, уменьшение боли. Осуществление дренажа возможно разными способами. В большинстве случаев после вскрытия гнойно-воспалительного очага рану дренируют резиновыми или пластиковыми перфорированными трубками (рис. 6.32) (полутрубками) либо полосками перчаточной резины. Полоска перчаточной резины предотвращает слипание краев раны, а использование трубок, кроме того, позволяет разводить края раны (рис. 6.33). Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 237 Рис. 6.31. Направление разрезов кожи при оперативных доступах с целью вскрытия абсцессов и флегмон головы и шеи Рис. 6.32. Дренирование раны пластиковыми перфорированными трубками после вскрытия флегмоны дна полости рта 238 Глава 6 Рис. 6.33. Дренирование раны полоской перчаточной резины после вскрытия абсцесса поднижнечелюстной области В последние годы дренаж дополняют применением углеродных сорбентов, которые помещают в рану в виде гранул, сорбирующих пленок, плетеных повязок и т.п. При обширных флегмонах, распространяющихся на несколько клетчаточных пространств, особенно при флегмонах, сопровождающихся гиперергическим типом течения воспалительной реакции, показано проведение активных способов дренирования. В частности, проводят раневой диализ путем промывного дренирования послеоперационной раны через пластиковую трубку с оттоком в емкость путем самостоятельного пассивного оттока (активно-пассивный метод дренирования) (рис. 6.34) либо путем вакуумной эвакуации (активный метод дренирования) (рис. 6.35). Однако применение вакуумирования не нашло широкого практического применения ввиду сложностей с созданием герметичности в ране. Рис. 6.34. Диализ гнойных очагов по Робустовой–Шалумову при флегмоне: а — поднижнечелюстного треугольника и шеи; б — глазницы Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 239 Рис. 6.35. Вакуумная аспирация экссудата из гнойной раны: 1 — флакон с антисептиком; 2 — система для одноразового введения растворов; 3, 5 — приводящая и отводящая трубки дренажа (4); 6, 7 — вакуум-отсос Важное положительное свойство активных способов дренирования — создание постоянного контакта лекарственных препаратов с раневой поверхностью. Это позволяет осуществлять дозированное воздействие с учетом фаз раневого процесса и тем самым регулировать его течение. В I фазе — фазе воспаления — показана механическая физико-химическая и химико-биологическая антисептика (48 ч после вскрытия гнойника). Используют 10% раствор натрия хлорида, 4–8% раствор натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната♠), антисептики, антибиотики, поверхностно-активные вещества: детергенты, сорбенты. Орошение проводят капельно, по 50 капель в час; суточная доза 200–400 мл. Во II фазе — фазе пролиферации и регенерации — производят химико-биологическую и биохимическую санацию раны (следующие 48 ч). Применяют изотонические растворы с анестетиками, ферменты, в том числе пролонгированного действия, антисептики, антибиотики. Диализ проводят каждые 2 ч по 40–90 капель; суточная доза 300–500 мл. В III фазе — фазе реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране. Применяют натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Рингера раствор♠), включающий трифосаденин (Натрия Глава 6 240 аденозинтрифосфат♠, АТФ), кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту (Витамин С♠) и витамины группы В, протеолитические ферменты и аминокислоты. Выполненное в достаточном объеме хирургическое вмешательство, эффективное дренирование инфекционно-воспалительного очага должны сочетаться с целенаправленным местным лекарственным воздействием, учитывающим фазу раневого процесса. В сочетании с многокомпонентным патогенетически обоснованным противовоспалительным лечением это создает условия для очищения и регенерации раны. Консервативные методы лечения Консервативное лечение включает общие (системные) и местные методы медикаментозной терапии. Каждая составляющая часть комплекса лечебных мероприятий воздействует на те или иные элементы и механизмы этиологии и патогенеза, поэтому при выборе лечебных средств или способов необходимо учитывать объем и характер воспаления, тип течения воспалительной реакции, возраст и наличие сопутствующей патологии у больного, возможности лечебного учреждения и т.д. Методы местного лечения Под местным лечением воспалительного процесса понимают способы медикаментозного и нефармакологического воздействия на инфицированную раневую поверхность, образовавшуюся после операции вскрытия абсцессов и флегмон (рис. 6.36). При планировании местного лечения учитывают фазность раневого процесса. Местное консервативное лечение I. Фаза (фаза очищения) Задачи: антимикробное воздействие, удаление нежизнеспособных тканей, создание адекватных условий для эвакуации гнойного экссудата II. Фаза (фаза регенерации) Задачи: профилактика вторичного инфицирования; создание адекватных условий для полноценной регенерации вплоть до ее стимуляции III. Фаза (организации и реорганизации рубца) Задачи: профилактика образования гипертрофических и келлоидных рубцов Рис. 6.36. Основные принципы местного консервативного лечения больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 241 ••Фаза экссудации продолжается от момента нанесения операционной травмы до окончания гноетечения и появления видимых островков грануляционной ткани. Характеризуется очищением гнойно-воспалительного очага и раневой поверхности от тканевого и клеточного детрита, продуктов жизнедеятельности и распада клеток и микроорганизмов. ••Фаза пролиферации продолжается от момента прекращения гноетечения и появления видимых островков грануляций до полного восполнения раневого дефекта регенерировавшей тканью. Эта фаза характеризуется ростом грануляционной ткани, раневой контракцией и краевой эпителизацией. ••Фаза рубцевания продолжается от момента закрытия остаточного участка грануляционной ткани эпителием, длится 6–8 мес. В течение этого времени формируется рубец. В первой фазе, когда преобладает экссудация, задача местных лечебных мероприятий — очищение раны от микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и некротического детрита (адсорбция токсичного отделяемого), стимуляция функциональной активности фагоцитов в ране, а также купирование болевого синдрома. В этой фазе применяют обработку раневой поверхности растворами антисептиков с учетом их антимикробной активности к видам микроорганизмов, наиболее часто выделяемых из воспалительных очагов челюстно-лицевой области. Наиболее эффективны хлоргексидин (Пливасепт♠), бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат (Мирамистин♠), гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин♠), повидон-йод + калия йодид (Йодопирон♠), повидон-йод (Бетадин♠, Йодовидон♠), Вайгосепт К♠, а также поверхностно-активные антисептики: диметилсульфоксид (ДМСО), этоний, диметилоксобутилфосфонилдиметилат (Димефосфон♠). Раствор водорода гидроксида не обладает необходимой антисептической активностью в отношении возбудителей челюстно-лицевой инфекции, однако обладает выраженным механическим очищающим действием за счет пенообразования, поэтому обработку раневой поверхности целесообразно начинать с него, переходя затем к использованию других антисептиков. Также выраженным антимикробным действием в отношении большинства штаммов обладают электрохимически-активированные растворы натрия гипохлорита, озонированные растворы дистиллированной воды и 0,9% раствор натрия хлорида. Однако для их получения необходимы специальное оборудование и отдельные помещения. С целью более эффективного очищения раневой поверхности от сгустившегося гноя и некротических масс целесообразно проводить обработку растворами ферментов: трипсина, химотрипсина, трипсина + химотрипсина (Химопсина♠), гиалуронидазы (Лидазы♠). При этом раствор на марлевом тампоне помещают в рану на 15–20 мин (время, необходимое для их действия), а затем обязательно тщательно смывают растворами антисептиков, так как при разложении ферментами нежизнеспособных тканей и белковых молекул образуются высокотоксичные вещества. 242 Глава 6 Обработка раны завершается помещением на раневую поверхность препаратов, обладающих помимо антимикробного действия высокой осмотической активностью: диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь♠), диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин♠), мафенид (Мафенида ацетата мазь 10%♠), Диоксидиновая♠ мазь 5%, гидроксиметилхиноксалиндиоксид + диоксометилтетрагидропиримидин + тримекаин (Диоксиколь♠), Йодопироновая♠ мазь, азолы на водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей — гидроксиметилхиноксалиндиоксид + тримекаин (Диоксизоль♠). Преимущество и принципиальное отличие этих препаратов — дегидратационное действие на ткани в очаге воспаления. Нарушения микроциркуляции в гнойном очаге обусловливает затруднение транспорта кровью различных веществ, в том числе и антибактериальных препаратов. Именно поэтому в местном лечении ран с успехом применяют медицинские изделия, включающие в свою структуру вещества или препараты, обладающие антимикробным действием: перевязочные материалы, шовный материал с иммобилизированными на них антисептиками. Наиболее эффективна химическая модификация текстильных материалов с фиксацией действующего лекарственного компонента с функцией непрерывного отщепления биоцида в количествах, безвредных для биологических тканей человека, но достаточных для подавления микроорганизмов. Такие текстильные материалы используют в качестве перевязочного средства, но только в сочетании с дренажем; они не заменяют, а дополняют комплекс местных лечебных воздействий. Во второй фазе раневого процесса, когда преобладает регенерация, задача местного лечения — стимуляция образования и созревания грануляций, а также профилактика вторичного инфицирования раны. При этом широко используют индифферентные мази, которые не оказывают раздражающего действия на окружающие ткани, — Линимент бальзамический (по Вишневскому)♠, D,L-хлорамфеникол (Синтомицин лиминент♠), Актовегин♠, Солкосериловая♠ мазь и др. Применение мазей на вазелин-ланолиновой основе с антибактериальными препаратами во второй фазе можно считать оправданным: индифферентная основа (вазелин-ланолин) не препятствует репаративным процессам, а включение в состав мази антибиотиков или антисептиков — одна из мер профилактики вторичной инфекции, направленной на подавление вегетирующей в ране микрофлоры. Кроме мазей, целесообразно широко использовать пенные аэрозоли — метилурацил + облепихи масло + сульфаэтидол (Гипозоль♠), хлорамфеникол (Левовинизоль♠), бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол (Олазоль♠), Винизоль♠ и др.; кератопластики — поливинокс (Винилин♠), ретинол (Витамин А♠); препараты растительного происхождения (облепиховое масло, шиповника семян масло) и другие препараты, стимулирующие регенерацию. В начале второй фазы раневого процесса, т.е. по мере очищения раны от гнойно-некротического детрита и при появлении островков грануляционной ткани, показано наложение ранних вторичных швов (рис. 6.37). Это обеспечивает соприкосновение гранулирующих стенок раны и уменьшает ее объем, тем Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 243 самым способствует ускорению заживления с менее выраженным рубцеванием. В зависимости от объемов воспалительного процесса и скорости очищения раны наложение проводят в сроки от 7–8-го до 10–14-го дня. В более поздние сроки, через 2–3 нед, иногда позже, накладывают вторичные швы на рану пациентам с сопутствующими заболеваниями и старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессирование инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее). а б Рис. 6.37. Внешний вид больных с ранними вторичными швами на этапах заживления (а–в) в 244 Глава 6 После наложения ранних вторичных швов в просвете раны на весь период экссудации оставляют резиновые или пластиковые дренажи, по которым во время ежедневных перевязок промывают рану растворами антисептиков. Дренажи удаляют по мере прекращения экссудации. В третьей фазе раневого процесса используют, как правило, кератопластические средства, способствующие эпителизации, и физиопроцедуры (тепловые процедуры, электрофорез ферментов) для предотвращения образования гипертрофических и келоидных рубцов. Для профилактики гиперрубцевания с успехом используют препарат Комбутек♠ или гель Контрактубекс♠ (аллантоин + гепарин натрия + лука репчатого луковиц экстракт). Во всех фазах раневого процесса целесообразно применять лечение нефармакологическими факторами: низкочастотную ультразвуковую обработку раны и лазерное облучение. Следует отметить, что приведена принципиальная схема местного лечения для воспалительных процессов, вскрытых из внеротового доступа. При местном лечении воспалительных процессов, вскрытых внутриротовым доступом, имеются свои особенности. Так, вскрытая полость гнойника и раневая поверхность в полости рта постоянно омываются (при условии правильного дренирования) ротовой жидкостью. Кроме того, меняющееся в полости рта давление во время разговора, жевательных и глотательных движений обеспечивает активную циркуляцию ротовой жидкости и, соответственно, качественное очищение раны. Именно поэтому обработка раны растворами из шприца под давлением не имеет смысла и способствует возможной дополнительной травме. При попытке использовать мазевые, аэрозольные и масляные препараты их, как правило, не удается удержать в ране, за исключением случаев, когда раневая поверхность открыта и препарат можно в течение 20–30 мин удерживать на тампоне. В связи с этим в данном случае препараты, воздействующие на воспалительный очаг, используют в виде ротовых ванночек. Выбор препарата (антисептик, гипертонический раствор или стимулятор регенерации) зависит от фазы раневого процесса. Методы общего медикаментозного лечения При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов необходимы борьба с инфекцией; повышение иммунологических свойств, общеукрепляющее воздействие на организм; коррекция функций органов и систем. Схему лечения абсцессов и флегмон следует основывать на функциональ­ ном состоянии организма и на характере воспалительной реакции (нормергическая, гиперергическая, гипергическая), местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание надо уделять коррекции противоинфекционных защитных реакций у пациентов с первичной или вторичной иммунной недостаточностью (рис. 6.38). Больным с абсцессами, протекающими с нормергической воспалительной реакцией, назначают десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, курс антибактериальных препаратов: тинидазол, макролиды — в течение 4–6 дней, обезболивающие. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 245 Общее медикаментозное лечение Назначаются эмпирически 1. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия) 2. Иммунокоррегирующая терапия (стимуляция иммунитете только при гипереактивности 3. Терапия адаптогенными (при всех типах реактивности) 4. Антигистаминные препараты (дозы зависят от типа реактивности) 5. Терапия антиоксидантами и антигипоксантами 6. Терапия нестероидными или стероидными противовоспалительными препаратами (только при гиперергическом типе воспаления) Назначаются после результатов определения чувствительности микрофлоры к препаратам: - при отсутствии эффекта или утяжеления состояния больного; - при слабовыраженном эффекте 7. Терапия антикоагулянтами 8. Терапия стимуляторами регенерации (на 2–3 стадии раневого процесса) 9. Терапия протеолитическими ферментами (при гиперергическом типе течения воспалительной реакции) 10. Коррекция нарушений кровообращения, дезинтоксикационная терапия 11. Симптоматическая терапия Рис. 6.38. Основные принципы общего медикаментозного лечения больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями 246 Глава 6 Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей и последующей активной иммунотерапии, закрепляя это курсом антибиотикотерапии. При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пределах 1–2 клетчаточных пространств показаны антибактериальные препараты в течение 7–8 дней, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лечения иммунными препаратами. В случаях гипергического течения флегмон в пределах 1–2 клетчаточных пространств лечение начинают с общеукрепляющей, десенсибилизирующей терапии, назначения индивидуально подобранных иммунокорректоров и антибиотиков. При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперергической воспалительной реакцией, комплексная терапия зависит от длительности болезни, стадии прогрессирующего гнойного процесса. Антибактериальная терапия воспалительного процесса — одна из наиболее важных составляющих при комплексном лечении инфекционных воспалительных заболеваний. Основные принципы применения антибиотиков основаны на особенностях клинического течения заболевания, тяжести распространенности процесса. Немаловажное значение как в выборе препарата, так и в определении режима его использования (доза, форма назначения, кратность приема, длительность курса) имеют возраст, аллергологический анамнез, состояние реактивности организма и иммунитета. Главное при выборе антибактериального препарата — чувствительность микрофлоры. Далеко не всегда, тем более в первые дни болезни, удается определить этиологию воспалительного процесса или возбудителей по клинической картине и результатам лабораторных исследований. В связи с этим антибиотики назначают на эмпирической основе. Препараты необходимо применять с учетом взаимодействия с другими, одновременно используемыми лекарствами и соблюдать сроки применения; учитывать взаимодействие или совместимость антибиотиков; при отсутствии клинической эффективности через 36–48 ч антибиотик необходимо заменить. В поликлинике (при лечении абсцессов) чаще назначают антибактериальные препараты внутрь. В условиях стационара при назначении антибиотиков следует стремиться использовать принцип ступенчатой терапии. Эмпирическая химиотерапия основана на данных исследований последних лет, указывающих, что абсцессы и флегмоны лица и шеи вызывают преимущественно облигатно-анаэробные бактерии. В связи с этим оправдано назначение антибиотиков, активных в отношении этих возбудителей. В последние годы получила распространение концепция целенаправленной замены одного препарата другим или одного вида введения другим видом — так называемая ступенчатая антибактериальная терапия (она может иметь эмпирический характер). Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 247 В зависимости от антибиотика выделяют четыре варианта ступенчатой терапии: ••парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью; ••парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, оральный препарат имеет низкую биодоступность; ••парентерально и внутрь назначают разные антибиотики, оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью; ••парентерально и внутрь назначают разные антибиотики, оральный препарат имеет низкую биодоступность. Наиболее часто сочетают препараты группы пенициллина, в частности амоксициллин + клавулановая кислота (Аугментин♠) — препарат, защищенный от бактериальных β-лактамаз (содержит ингибитор β-лактамаз), и метронидазол. Хорошо сочетаются с другими группами химиотерапевтических средств 5-нитроимидазолы. В комбинированной терапии они могут применяться с β-лактамами (бензилпенициллин, цефалоспорины), аминогликозидами, фторхинолонами, макролидами, ванкомицином, ко-тримоксазолом [сульфаметоксазол + триметоприм] (Ко-тримоксазолом♠). Для эмпирической терапии больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи следует включать имидазолы, например цефалоспорин III поколения + нитроимидазол (инъекционные формы или внутрь), фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) + нитроимидазол. Этиотропную терапию всегда проводят с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Возможно комбинированное применение фторхинолонов с клиндамицином, эритромицином, метронидазолом, ванкомицином, пенициллинами, цефалоспоринами, аминогликозидами, рифампицинами. При проведении длительной антибактериальной терапии, особенно при гипергическом течении одонтогенных воспалительных заболеваний, следует учитывать риск развития дисбиоза и активизации дрожжеподобных грибов рода Candida. Это нередко требует назначения специфических противогрибковых препаратов — группы полиеновых антибиотиков (нистатина) или производных азола — кетоконазол, итраконазол, флуконазол (Дифлюкан♠). Антибиотики широкого спектра действия и макролиды обычно не требуют дополнительного назначения других противомикробных средств. Для монотерапии также применяют антибиотики широкого спектра действия: хлорамфеникол (Левомицетин♠), реже тетрациклины. При назначении антибиотиков всегда следует учитывать совместимость антимикробных препаратов. В стационаре для проведения ступенчатой терапии наиболее рационален выбор тех антибиотиков, которые выпускают в лекарственных формах для парентерального введения. Антибактериальные препараты с биоусвояемостью более 60%: хлорамфеникол (Левомицетин♠), доксициклин, флуклоксациллин, аминопенициллины (кроме ампициллина), энтеральные формы цефалоспоринов, фузидовая кислота (Фузидин-натрия♠), фосфомицин, рифампицины, фторхинолоны (кроме 248 Глава 6 норфлоксацина), ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм], нитроимидазолы — следует по возможности назначать энтерально, так как высокая биоусвояемость обеспечивает близость доз энтерального и парентерального введения препарата при минимальной опасности нежелательных явлений, простоте и экономической эффективности. Препараты с биоусвояемостью 30–60% более эффективны при парентеральном введении (оксациллин, клоксациллин, ампициллин, линкозамиды), их применяют внутрь при высокой чувствительности к ним возбудителя (тетрациклин, метациклин, макролиды, феноксиметилпенициллин, норфлоксацин, нитрофураны). Антибактериальные препараты с биоусвояемостью менее 30%: аминогликозиды, уреидопенициллины, инъекционные формы цефалоспоринов, карбапенемы, азтреонам, ванкомицин — назначают парентерально. При приеме внутрь они оказывают местный эффект. При антибиотикотерапии проводят клинический контроль динамики инфекционного процесса и используют бактериологические исследования: выделение возбудителя, количественное и качественное определение его чувствительности к антибиотикам, сопоставление фармакодинамических и фармакокинетических показателей. Отменяют или заменяют препараты. Если при одонтогенных абсцессах антибактериальную терапию проводят, как правило, антибиотиками для приема внутрь, то к препаратам выбора относят ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки в сочетании с метронидазолом по 200–250 мг 3 раза в сутки; эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в сочетании с метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки; кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки; рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки. Резервные препараты — линкомицин по 1 г 2 раза в сутки; клиндамицин по 150 мг 4 раза в сутки. Пациентам с дефектами иммунной системы (на фоне сахарного диабета, после химио- или радиотерапии и др.), когда имеется угроза распространения инфекции (группа риска), целесообразно проводить ступенчатую химиотерапию. При одонтогенной флегмоне лица и шеи, если выделяется 75% облигатноанаэробных и микроаэрофильных видов бактерий, при гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта с выделением полимикробной флоры, в том числе грамотрицательных энтеробактерий, синегнойной палочки, назначают эмпирическую ступенчатую антибактериальную химиотерапию. Если флегмона локализуется в пределах 1–2 клетчаточных пространств, препараты выбора — линкомицин по 0,5–0,6 г 2 раза в сутки внутримышечно; эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутримышечно в сочетании с метронидазолом по 200–250 мг 3 раза в сутки внутрь; оксациллин по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно 2–3 дня в комбинации с метронидазолом по 200–250 мг 3 раза в сутки внутрь. Препараты резерва — клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки внутримышечно; кларитромицин 500 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 2–3 дней. При распространенных среднетяжелых и тяжелых процессах назначают цефуроксим по 750–1500 мг 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 249 3–5 дней в зависимости от тяжести; амоксициллин + клавулановая кислота по 1 г 3 раза в сутки внутривенно в течение 3–5 дней в зависимости от тяжести. Альтернатива — доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в 1-й день и далее по 0,1 г 1 раз в день; цефуроксим по 750–1500 мг 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; ципрофлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно в сочетании с метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки. Длительность терапии — не менее 10–14 дней. Другое важное звено патогенетической терапии воспалительных процессов — иммуномодулирующее воздействие, при котором чрезвычайно важно учитывать тип течения воспалительной реакции у больного. Назначение иммуностимулирующих препаратов (левамизол, Тактивин♠, Тимоген♠, Тимолин♠ и др.) показано только при доказанном гипергическом типе течения воспалительной реакции. При нормергии и гиперергии такое лечение не проводят. Подавление реактивного ответа, необходимое при гиперергическом типе течения воспалительной реакции, достигают назначением НПВП — ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠), парацетамол, индометацин, ибупрофен, лорноксикам (Ксефокам♠), нимесулид (Найз♠), а также антигистаминных и гипосенсибилизирующих препаратов. На амбулаторном приеме наиболее значимо назначение препаратов из группы адаптогенов. Эти препараты обладают способностью стимулировать реактивный ответ организма при его недостаточности (гипергия) и подавлять при чрезмерной активности (гиперергия), т.е. адаптируют организм для адекватного реактивного ответа. Именно поэтому такие препараты, как бендазол (Дибазол♠), метилурацил, препараты женьшеня и элеутерококка, показаны всем больным при любом типе реактивного ответа. Наиболее современный и эффективный препарат, применяемый с этой целью, — азоксимера бромид (Полиоксидоний♠). Все воспалительные заболевания челюстно-лицевой области рассматривают как инфекционно-аллергические процессы, поэтому подавление аллергического компонента и гипосенсибилизация — следующая составляющая патогенетического лечения. С этой целью используют антигистаминные препараты — хлоропирамин (Супрастин♠), клемастин (Тавегил♠), лоратадин (Кларитин♠), а также гипосенсибилизирующие средства (кальция глюконат, раствор кальция хлорида, калия йодид). При гипергии и нормергии эти препараты применяют в минимальных дозах (1 таблетка на ночь). При гиперергии дозу увеличивают до 2–3 таблеток в сутки. Другое существенное звено патогенеза воспаления — интенсификация процессов свободнорадикального окисления, которое в начале заболевания носит защитно-приспособительный характер, но с истощением антиоксидантной активности организма приобретает патологическое значение. Для стимуляции антиоксидантной активности назначают препараты антиоксидантного действия: аскорбиновую кислоту, витамин Е (Токоферола ацетат♠), полидигидроксифенилентиосульфонат натрия (Олифен♠, Гипоксен♠) в капсулах. С целью коррекции общих обменных процессов на разных уровнях и коррекции гомеостаза назначают витаминные препараты, прежде всего поливитамины (Ундевит♠, Декамевит♠, Гексавит♠, Витрум♠, Центрум♠, Юникап♠ и т.д.). 250 Глава 6 При необходимости для симптоматического воздействия назначают обез­ боливающие препараты (ненаркотические анальгетики), снотворные, успокаивающие и др. Для коррекции системы кровообращения, метаболических нарушений и гомеостаза вводят плазмозаменители гемодинамического действия — 10 мл/кг декстрана (Полиглюкина♠) в сочетании с кардиостимулирующими средствами — 0,5–1,0 мл 0,06% раствора ландыша листьев гликозида (Коргликона♠) внутривенно, 1–2 мл трифосаденина (Натрия аденозинтрифосфата♠, АТФ), 2–3 мл 20% раствора камфоры или прокаина + сульфокамфорной кислоты (Сульфокамфокаина♠) внутримышечно, инфузиями солевых и глюколизированных растворов, белковых препаратов крови (в общем объеме 10–15 мл/кг). При гиповолемии используют плазмозаменители гемодинамического действия — декстран (Полиглюкин♠), желатин (Желатиноль♠), альбумин человека (Альбумин♠), протеин, плазму крови человека — с детоксикационной и гипосенсибилизирующей терапией, а при анемии дополнительно переливают Эритроцитарную массу♠, лейковзвесь, плазму крови человека в объеме до 1000 мл. Проводят гипосенсибилизирующую терапию: вводят дифенгидрамин (Димедрол♠) или прометазин (Пипольфен♠), глюкокортикоиды (50–200 мг гидрокортизона, 60–120 мг преднизолона). Для повышения сократительной способности миокарда назначают концентрированные растворы декстрозы (Глюкозы♠) с инсулином, препараты калия, сердечные гликозиды, кокарбоксилазу, трифосаденин (Натрия аденозинтрифосфат♠, АТФ), комплексы витаминов группы В и С. Метаболические нарушения корректируют введением солевых и глюколизированных растворов, белковых препаратов, 4% раствора натрия гидрокарбоната, гепарина натрия, ингибиторов протеолитических ферментов. Вводят плазменные белки (растворы альбумина человека и протеина), назначают парентеральное питание белковыми гидролизатами (гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид). В качестве источника энергии используют различной концентрации растворы декстрозы вместе с инсулином, в комплексе с аскорбиновой кислотой (Витамином С♠) и витаминами группы В. Для повышения ассимиляции вводимых аминокислот используют анаболические стероидные препараты — нандролон (Ретаболил♠), адаптогены (пентоксил, метилурацил). При выраженной гиперкоагуляции проводят коррекцию введением гепарина натрия по 25 000–40 000 ЕД/сут на протяжении 7 сут. Важна в стратегии лечения коррекция нарушений электролитного состава плазмы. Для этого вводят 6% раствор калия хлорида с растворами декстрозы и инсулином, 10% раствором калия и магния аспарагината (Панангина♠); при гиперкалиемии — внутривенно 10% раствор декстрозы с инсулином, 10% раствор кальция хлорида, диуретические средства; при гипернатриемии — изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы, белковые препараты. Детоксикационная терапия направлена на создание гемодилюции и снижение концентрации токсинов; адсорбцию токсинов из крови, интерстиция и выведение их с мочой. Используют 5–10% раствор декстрозы, глю- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 251 козоновокаиновую смесь и изотонический раствор натрия хлорида, декстран [ср. мол. масса 30 000–40 000] (Реополиглюкин♠), декстран [ср. мол. масса 30 000–40 000] + декстроза (Реомакродекс♠), альбумин человека, калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + повидон-8 тыс. (Гемодез♠). Эффективна детоксикация методом формированного диуреза, применением 20–40 мг/сут фуросемида (Лазикса♠) либо осмотического диуретика (0,5– 1 г/кг маннитола внутривенно). В программе комплексного лечения больных с осложнениями одонтогенной инфекции наряду с коррекцией гемодинамических и метаболических нарушений используют средства, повышающие неспецифическую резистентность и иммунологическую реактивность организма — нандролон (Ретаболил♠); применяют пассивную иммунизацию и заместительную иммунотерапию; различные препараты крови: Эритроцитарную массу♠, нативную и свежезамороженную плазму, антистафилококковую плазму, антистафилококковый γ-глобулин. В фазах компенсации и субкомпенсации эффективно введение иммуномодуляторов, оказывающих преимущественное воздействие на Т-систему иммунитета — левамизол (Декарис♠), Тимоптин♠, тимуса экстракт (Тималин♠, Тактивин♠), в соответствующих стандартных дозах. Восстановление содержания Т- и В-лимфоцитов, показателей активности фагоцитоза при нормализации состояния больного определяет эффект иммунотерапии. Большое значение в лечении больных с воспалительными заболеваниями придают физическим методам воздействия. Они проводятся подготовленным персоналом в специальных физиотерапевтических отделениях или кабинетах. Процедуры назначает врач-физиотерапевт по согласованию со стоматологом. В комплексном лечении используют следующие физические методы. Для снижения остроты воспалительного процесса назначают холодовое воздействие на короткое время (15–20 мин) с перерывом 1–2 ч. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), излучение гелий-неонового, инфракрасного лазера. После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, также применяют УФО и УВЧ. УВЧ назначают на всех стадиях воспалительного процесса. Оно оказывает обезболивающее, дегидратирующее, спазмолитическое, десенсибилизирующее и противовоспалительное действие. Атермическую дозу применяют даже при гиперергической форме воспаления для купирования клинических проявлений процесса. Процедуры в таком случае проводят при выходной мощности 5–20 Вт длительностью до 8–10 мин. Такую дозу можно использовать при нормергической или гиперергической форме воспаления. Эффективны ультразвук, флюктуоризация, электрофорез антибиотиков, ферментов. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим УФО и гипербаротерапией (от 5 до 10 сеансов), озонотерапией. При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, показана лечебная физкультура, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций. 252 Глава 6 Больным необходимо полноценное питание с достаточным количеством витаминов, особенно Витамина С♠ и группы В. При затрудненном открывании рта и болезненном глотании пищу измельчают до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Прогноз При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений: медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности и нередко к летальному исходу. Профилактика Профилактика околочелюстных абсцессов и флегмон основана на санации очагов инфекции в полости рта и повышении противоинфекционных защитных реакций организма. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи Абсцессы, флегмоны лица и шеи могут осложняться вторичным кортикальным остеомиелитом. В случае распространения процесса возможны такие серьезные осложнения, как медиастинит, тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис. Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица Болезнь развивается при локализации гнойного процесса в поднижнечелюстной, околоушно-жевательной, подглазничной, скуловой, височной областях. При гнойном расплавлении околочелюстных тканей гибнет поверхностный участок кости в зоне контакта с гноем. Клиническая картина. Характерны отсутствие регресса воспалительных явлений, гноетечение из раны, повторные обострения процесса. На рентгенограмме видны тонкие пластиночные секвестры по нижнему краю тела, наружной поверхности ветви нижней челюсти, верхнеглазничному краю верхней челюсти, наружной поверхности тела скуловой и чешуе височной костей. При лабораторном исследовании крови обнаруживают умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопению, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Диагностику проводят на основании клинической картины, рентгенологических и лабораторных данных. Наиболее доказательна РКТ. Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица дифференцируют от одонтогенного остеомиелита, актиномикоза, туберкулеза этой же локализации. Лечение. Проводят такое же лечение, как при хроническом остеомиелите челюсти. Показаны секвестрэктомия, некротомия с пластикой дефектов кости биоматериалом. Осложнения вторичного кортикального остеомиелита челюсти бывают редко. Возможны повторные обострения, вовлечение в процесс новых участков кости, распространение гнойного процесса в прилежащие мягкие ткани и раз- Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 253 витие абсцессов, реже — флегмон. Редко отмечаются проникновение инфекции в мозг и развитие абсцесса. Прогноз благоприятный. Медиастинит Как осложнение одонтогенного гнойного воспалительного заболевания развивается контактный медиастинит. Существуют классификации одонтогенного медиастинита Попова, Иванова, Вишневского–Адамяна. Согласно классификации Вишневского–Адамяна, выделяют медиастинит острый серозный, острый гнойный и хронический. Различают первичные и вторичные медиастиниты. Медиастинит при одонтогенном процессе развивается на фоне распространенных флегмон дна полости рта, окологлоточного, поднижнечелюстного и других областей, когда, несмотря на проводимое лечение, воспалительный процесс прогрессирует, поражает боковые и передние отделы шеи. В других случаях наблюдается бурное и быстрое распространение гнойного процесса в глубокие отделы шеи и далее в средостение. Развитие медиастинита происходит разными путями. В одних случаях гнойный процесс распространяется из заднего отдела окологлоточного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, в других — при флегмонах дна полости рта или корня языка гной попадает в клетчаточное пространство между поверхностной и предтрахеальной пластинками фасции шеи и вдоль трахеи беспрепятственно спускается в средостение. Воспалительный процесс часто распространяется книзу по нескольким межфасциальным щелям, что приводит к развитию тотального гнойного медиастинита. Различают передние, задние и диффузные медиастиниты. При распространении одонтогенных флегмон чаще развиваются передние медиастиниты. Задний, или тотальный, медиастинит наблюдается при гнилостно-некротических флегмонах дна полости рта, корня языка (см. рис. 6.25). Этиология. При одонтогенном контактном медиастините из гнойных очагов выделяются представители одонтогенной микрофлоры — облигатные неспорообразующие анаэробы, которые, как правило, находятся в ассоциациях с факультативными анаэробными и аэробными микроорганизмами. Иными словами, микробный пейзаж при медиастините, развившемся вследствие распространения инфекции из одонтогенных очагов, соответствует таковому в первичных инфекционно-воспалительных очагах. Патогенез. Медиастинит развивается на фоне распространенного гнойного заболевания лица и шеи при иммунной недостаточности, сравнительно длительного и неадекватного как хирургического, так и консервативного лечения с усугублением процессов адаптации обменных процессов и нарушением компенсации систем жизнеобеспечения. Пути распространения инфекции. Инфекция может распространяться по клетчатке, расположенной по боковым поверхностям глотки, трахеи и пищевода, а при флегмонах шеи — по клетчатке сосудисто-нервного пучка. Развитие тотального гнойного или гнилостно-некротического медиастинита происходит при одонтогенной инфекции и разлитых флегмонах около- 254 Глава 6 глоточного пространства, дна полости рта, передней и боковой поверхностей шеи, когда инфекция диффузно распространяется по нескольким межфасциальным пространствам. Клиническая картина. При медиастините отмечают ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до 39–40 °С и более, появление и прогрессирование нарушений гемодинамики и дыхания. Пациента беспокоят самопроизвольные боли за грудиной, слабость, недомогание, головокружение, кашель, затрудненное дыхание. Первыми симптомами воспалительного процесса бывают покашливание, одышка. Затем возникают боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне или повороте шеи, затруднения при проглатывании пищи. Общее состояние — от средней тяжести до тяжелого и агонирующего. При обследовании отмечают вынужденное положение больного — полулежа на боку или сидя с опущенной головой, приведенной к грудине, тахикардию, повышенное или неустойчивое АД; границы сердца расширены, часто определяется систолический шум на верхушке. Обращает на себя внимание учащенное поверхностное дыхание. Кожа холодная, бледная, сероватого цвета с желтушным оттенком, покрыта липким потом; на конечностях — «мраморные пятна», петехиальная сыпь, в области инъекций — обширные гематомы. Нарушается психическое состояние, нередко наблюдаются бред, кома. Наряду с симптомами распространенной флегмоны отмечаются разлитая воспалительная инфильтрация передней или боковой поверхности шеи с развитием отека, гиперемия кожи передней поверхности грудной клетки (см. рис. 6.25, а). При медиастините появляются симптом Герке (запрокидывание головы вызывает усиление загрудинной боли), иногда — симптом Иванова (усиление боли за грудиной при смещении инфильтрата в верхнебоковом отделе шеи вверх), симптом Равич-Щербо (втяжение тканей при вдохе в области яремной впадины) и боли в области средостения при постукивании по пяткам вытянутых ног. Симптом Равич-Щербо выявляется не всегда. При физикальном и рентгенологическом исследованиях иногда выявляют очаговое и диффузное поражение в легких, а также экссудативный плеврит. Последний может осложняться абсцедированием, пневмотораксом, а также гангренозным поражением легких (см. рис. 6.25, б). Распространенная флегмона лица и шеи и медиастинит могут осложниться менингоэнцефалитом, сепсисом. Диагностика. Поставить диагноз медиастинита достаточно сложно. По длительности заболевания, наличию общих и местных симптомов целесообразно выделять реактивную, токсическую и терминальную фазы контактного медиастинита. Следует применять метод дифференциальной диагностики распространенных флегмон лица и шеи, разработанный М.А. Губиным (1987). Проявления медиастинита коррелируют с показателями гомеостаза. М.А. Губин выделяет компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные формы заболевания. При рентгенологическом исследовании (в трех проекциях: переднезадней, боковой и косой), КТ выявляют увеличение границ среднего средостения, на Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 255 5–8-й день заболевания — выпот в плевральной полости. Рентгенологическое исследование следует повторять и наблюдать течение заболевания в динамике. В целях диагностики необходимо проводить ультразвуковую биолокацию, тепловизиографию. Показатели гомеостаза и метаболизма соответствуют стадиям гнойно-септического заболевания: реактивной, токсической, терминальной. На первых двух стадиях выражен лейкоцитоз, наблюдаются резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Лечение. Проводят комплексное лечение, которое включает предоперационную подготовку, хирургическую санацию гнойных очагов, вскрытие и дренирование средостения, послеоперационную терапию. Хирургическое лечение должно быть срочным. Операции производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на достижение устойчивого состояния систем жизнеобеспечения путем инфузионной терапии. Большое значение имеют повышение пропульсивной деятельности сердца, компенсация гиповолемии, коррекция водно-солевого обмена, нарушений КОС крови и детоксикация организма. При медиастините верхних и средних отделов проводят шейную медиастинотомию по Разумовскому (в челюстно-лицевых отделениях многопрофильных больниц) (рис. 6.39). В случае поражения нижнего отдела заднего средостения показана шейная медиастинотомия по Насилову. Шейная медиастинотомия с резекцией мечевидного отростка и сквозным дренированием средостения показана при тотальном процессе (в торакальных или общехирургических гнойных отделениях с последующим лечением в реанимационных отделениях). По показаниям проводят ревизию пораженных тканей лица и шеи. Часто требуется трахеотомия (рис. 6.40). Рис. 6.39. Рассечение тканей шеи и грудной клетки для вскрытия гнойных очагов 256 Глава 6 Рис. 6.40. Внешний вид больной с флегмоной дна полости рта, вскрытой из «воротникового» разреза. Дыхание восстановлено путем наложения трахеостомы Дренирование, промывание, диализ, эвакуацию экссудата, лекарственные вещества применяют постоянно. Общее лечение: антибактериальную, дезинтоксикационную, метаболизирующую, иммуностимулирующую терапию, ГБО — проводят дифференцированно в зависимости от фазы гнойного процесса. Хорошие результаты наблюдают при использовании гемосорбции, плазмафереза, экстракорпоральной детоксикации — экстракорпорального подключения донорской селезенки. Прогноз при осложнении распространенных флегмон медиастинитом всегда серьезный. Развитие медиастинита может сочетаться с сепсисом, что еще более усугубляет исход болезни. Тромбофлебит лицевых вен Распространенные флегмоны подвисочной и крыловидно-нёбной ямок, подглазничной области, глазницы, а также дна полости рта могут осложняться тромбозом лицевых вен с последующим проникновением гнойной инфекции в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Это осложнение возможно при фурункулах, карбункулах лица, гнойных пансинуситах. Предпосылка к развитию данного осложнения — анатомическая связь глубоких вен лица, петель крыловидного венозного сплетения с венами глазницы (в том числе глубокими) и твердой мозговой оболочки. Отток крови из глазницы происходит через угловую и лицевую вены, ответвления которых связаны с мелкими венами носа, щек, верхней и нижней губ, подбородка и др. Тромбофлебит лицевых вен характеризуется ухудшением общего состояния, высокой температурой тела, ознобом и увеличением степени интоксикации. На лице по ходу угловой или лицевой вены появляется болезненный Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 257 инфильтрат, покрытый гиперемированной, иногда цианотичной кожей, спаянной с подлежащими тканями. Выражен отек окружающих тканей, видны расширенные подкожные вены. У некоторых больных наблюдается быстрое и часто молниеносное течение процесса с развитием тромбоза пещеристой пазухи твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита, сепсиса. Вторичные внутричерепные осложнения гнойных заболеваний лица и шеи Среди вторичных внутричерепных осложнений гнойных заболеваний лица и шеи различают токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга, тромбоз пещеристого синуса, менингит и менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга. Патогенез. Существует три венозных пути распространения инфекции в полость черепа. Основной путь — распространение по стенке лицевой вены, анастомозирующей с угловой веной носа, и далее по венам глазницы в кавернозный синус твердой мозговой оболочки. Инфекция также может распространяться от крылонёбного венозного сплетения, которое связано с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Реже инфекция распространяется по протяжению через глазничные вены, сосцевидный отросток, диплоические вены в область мозговых оболочек. Чаще всего внутричерепные осложнения развиваются на фоне снижения, дисбаланса иммунитета. Клиническая картина внутричерепных осложнений разнообразна. Токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга Для этого осложнения одонтогенных гнойных заболеваний характерно острое начало с сильной головной болью. Иногда появляется диплопия, возникают судорожные состояния с потерей сознания. Реже отмечают поражение глазодвигательных нервов, нарушения чувствительности первой и второй ветвей тройничного нерва. Выявляют менингеальный синдром, но неврологи его расценивают как «характер» менингизма. Со временем нарастают такие клинические симптомы, как рвота, тошнота, судороги, нарушение сознания. Большое значение в ранней диагностике, помимо клинических симптомов, имеют результаты РКТ, электрофизиологического исследования мозга, лабораторные показатели крови: снижение содержания белка, повышение свертываемости, развитие компенсированного ацидоза. Такие проявления внутричерепных осложнений, как тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, имеют ряд сходных симптомов: ••головная боль и ее усиление, головокружение, тошнота, рвота; ••нарушение сознания и психики (возбуждение, заторможенность, бред); ••наличие менингеальных симптомов: ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского; ••поражение черепных нервов: глазодвигательного, тройничного, лицевого, подъязычного; ••поражение вещества головного мозга: гемипарезы, нарушения чувствительности, патологические знаки Бабинского, Оппенгейма. 258 Глава 6 Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки Это осложнение проявляется увеличением локальных жалоб и усилением головной боли, боли в лобной области, ухудшением общего состояния, повышением степени интоксикации. Состояние больного тяжелое, температура тела интермиттирующего типа, достигает 40 °С, отмечаются резкие ознобы. При распространенной флегмоне, карбункуле, синусите усиливаются боль в области глаз, хемоз, конъюнктивы, коллатеральный отек тканей глазницы. Последний переходит на противоположную сторону лица. На фоне экзофтальма появляются офтальмоплегия, гиперемия, застойные явления (обнаруживают при исследовании глазного дна). В дальнейшем может снижаться острота зрения вплоть до частичной или полной слепоты, возможна ригидность мышц затылка. При развитии тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки на фоне фурункула, карбункула лица заболевание отличается более быстрым и бурным течением, нередко осложняется менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом мозга, сепсисом. Ранние симптомы тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки — отек и цианоз лица, слизистой оболочки губ, век, конъюнктивы, поражение глазодвигательных нервов, нарушение чувствительности кожи лица. Позднее появляются экзофтальм, птоз, хемоз и стойкое поражение глазодвигательного нерва. Менингит. Менингоэнцефалит Распространение инфекции при тромбозе пещеристого синуса твердой мозговой оболочки и развитие менингита, менингоэнцефалита характеризуются усилением головной боли, появлением тошноты, рвоты, нарушением сознания. При обследовании больного обнаруживают положительные симптомы Кернига, иногда Бабинского или Оппенгейма. Заболевание нередко протекает агрессивно и может осложняться потерей сознания, очаговыми симптомами, гемодинамическими изменениями. Гнойная инфекция при флегмонах лица, поражении клетчатки глазницы, остеомиелите чешуи височной кости может распространиться в мозг и вызвать образование абсцесса. Абсцесс мозга Первые симптомы абсцесса мозга могут не давать яркой клинической картины. К проявлениям одонтогенного заболевания присоединяется головная боль (энцефалитическая стадия). В дальнейшем отмечается отсутствие регресса воспалительных явлений распространенной флегмоны или остеомиелита, наблюдается общее недомогание, усиливается головная боль, появляются тошнота и рвота (латентная стадия). Эти симптомы могут наблюдаться довольно длительное время. Прорыв гноя из участка мозга под оболочки мозга или в мозговые желудочки проявляется резким ухудшением состояния больного, неадекватным поведением и развитием токсико-инфекционного синдрома (терминальная стадия). Чаще внутричерепные осложнения одонтогенной инфекции сочетаются с развитием сепсиса. Симптомы декомпенсации систем жизнеобеспечения, усугубляющие тяжелое состояние больного, паралич дыхательного центра могут стать причиной смертельного исхода. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 259 Диагностика достаточно сложна и основана на клинических проявлениях и данных таких методов исследования, как электро-, рео- и эхоэнцефалография, анализе спинномозговой жидкости, а также на результатах электрофизиологического, нейроофтальмологического и отоневрологического обследования больного. Клинические данные, лабораторные показатели септического гнойного заболевания (лейкоцитоз до 20×109/л, СОЭ до 40–60 мм/ч) дополняют результатами комплексного исследования основных показателей гомеостаза, отражающих функциональное состояние жизненно важных органов и систем организма. Всегда регистрируются значительные нарушения иммунитета — иммунная недостаточность с развитием эндогенной интоксикации тяжелой степени. Лечение комплексное и зависит от стадии заболевания. Интенсивную инфузионную терапию с включением антибактериальных, десенсибилизирующих, дезинтоксикационных, дегидратационных, антикоагуляционных лекарственных препаратов сочетают с реанимационными мероприятиями. Применяют гемосорбцию, плазмаферез, лимфосорбцию, подключение донорской селезенки. В динамике контролируют лабораторные показатели крови, мочи, иммунитета, свертывающей системы крови, метаболического обмена, показатели систем жизнеобеспечения и соответственно корректируют лечение. Обращают внимание на достаточность ранее проведенных оперативных вмешательств, дополнительно проводят диализ, эвакуацию экссудата, целенаправленно подбирают лекарственные средства для местной терапии. Нейрохирург решает вопрос о необходимости вскрытия гнойных очагов в мозге и его оболочках. Прогноз при распространенных флегмонах лица, фурункулах, карбункулах, осложненных тромбозом пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом мозга, крайне серьезен. Сепсис Прогрессирование гнойно-некротического воспалительного процесса лица и шеи, появление осложнений: медиастинита, тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита — могут привести к генерализации инфекции и развитию сепсиса. Сепсис как осложнение одонтогенной инфекции развивается в терминальной фазе распространенных флегмон, при диффузных остеомиелитах челюстей. Взаимодействие микробных агентов на фоне иммунной недостаточности и нарушений метаболизма, функций органов и систем организма также ведет к сепсису. Клиническая картина. Выделяют следующие стадии сепсиса: гнойно-резорбтивную лихорадку, начальную стадию сепсиса, септицемию, септикопиемию. В зависимости от изменений систем жизнеобеспечения в течение острого сепсиса выделяют компенсированную, суб- и декомпенсированную фазы. Компенсированное состояние отличается устойчивым режимом кровообращения; изменения обменных процессов, гемокоагуляции и иммунитета — в пределах физиологических показателей. В субкомпенсированной фазе 260 Глава 6 отмечается нарушение какой-либо одной системы жизнеобеспечения, чаще гиповолемии на фоне напряженной тахикардии; показатели обменных процессов и иммунитета нарушены в умеренной степени. Декомпенсированное состояние характеризуется нарушением всех систем жизнеобеспечения (кровообращение, метаболизм, иммунитет). При гнойно-резорбтивной лихорадке отмечают многообразие жалоб, нарастание общей слабости, появление бессонницы, головной боли, озноба, снижение аппетита. Местные проявления соответствуют основному прогрессирующему гнойному заболеванию, не имеющему положительной динамики при адекватной местной и общей терапии. Ухудшение общего состояния, обнаружение в крови микрофлоры, несмотря на проводимое лечение, свидетельствуют о начальной фазе сепсиса. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое, он возбужден, эйфоричен или сознание его затемнено. Температура тела 39–40 °С. Кожа бледная, холодная, с землистым оттенком, покрыта липким потом, иногда имеет желтушный цвет, на ней появляются петехии, эритемы, подкожные кровоизлияния на месте бывших инъекций. В начальной стадии сепсис может осложниться септическим (эндотоксическим, токсико-инфекционным) шоком, при этом нарушаются многие системы жизнеобеспечения. Септический шок — опасное проявление сепсиса. Гипертермия, гипотония, тахикардия, нарушение сознания — основные симптомы септического шока. Усиление головной боли может сочетаться с нехваткой воздуха и одышкой. Токсико-инфекционный шок развивается на пике токсической фазы распространенного гнойного процесса. Неврологические симптомы: головная боль, тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, нарушение сознания в виде заторможенности и сонливости, появление симптомов двоения за счет пареза отводящего нерва. На фоне тяжелого состояния больного с распространенной флегмоной лица, шеи появляются сухожильные рефлексы, односторонний симптом Бабинского, нарушение координационных проб. Быстрое прогрессирование местного гнойного процесса и воспалительных изменений с вовлечением оболочек, синусов и вещества головного мозга может вести к летальному исходу. При сепсисе развивается дыхательная недостаточность, которая проявляется такими симптомами, как затруднение дыхания, увеличение ЧДД, стремление больных принять вынужденное положение, нарушение психики, появление цианоза видимых слизистых оболочек, акроцианоз. Изменения показателей кровообращения выражаются в повышении АД, нарастании тахикардии. Острая дыхательная недостаточность при сепсисе обусловлена как гипоксией в связи с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, так и септической пневмонией, гипоксией на фоне анемии, гиповолемии и нарушений микроциркуляции. У пациентов с одонтогенным сепсисом следует фиксировать внимание на появлении одышки, цианоза, симптомов пневмонии. Дыхательная недостаточность может быть в компенсированной и декомпенсированной формах. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 261 Может развиться острая дыхательная недостаточность, которая характеризуется резким ухудшением общего состояния, нарастанием слабости, ознобом; чувство беспокойства сменяется страхом, затемнением сознания. Декомпенсированная форма дыхательной недостаточности отличается усугублением течения септического гнойного процесса: состояние крайне тяжелое, сознание спутанное или отсутствует, выраженная бледность кожного покрова, цианоз слизистых оболочек, АД неустойчивое, с тенденцией к снижению, тахикардия до 120 в минуту. Если, несмотря на проводимое лечение, симптомы интоксикации не снижаются, гнойные очаги в челюстно-лицевой области и внутренних органах не обнаруживаются, а из крови высевают патогенные микроорганизмы, то можно предположить септицемию (токсическая фаза). Характерны прогрессирование общих признаков болезни, появление симптомов поражения внутренних органов: легких, печени, почек, сердца (миокарда) и других, которые преобладают над местными проявлениями распространенного гнойного процесса. У отдельных больных наступает ослабление общих и местных симптомов болезни. Это характерно для следующей стадии сепсиса — септикопиемии. При обследовании внутренних органов больного обнаруживают расширение границ сердца, глухие тоны, в легких — жесткое дыхание, хрипы; увеличение печени и болезненность в области ее нижнего края. Наблюдаются изменения в крови и моче соответственно показателям терминальной фазы: диспротеинемия, гиперкоагуляция, расстройство электролитного баланса, КОС. Хронический сепсис развивается в более поздних стадиях болезни и характеризуется нарастанием признаков токсемии, резким изменением компенсаторных функций органов и систем жизнеобеспечения. В этот период снижается температура тела и АД, появляется резкая тахикардия, возникают гиповентиляционная гипоксия, анурия. Обычные изменения свертывающей системы крови, метаболического обмена сменяются лейкопенией, анемией. Диагностика. При диагностике принимают во внимание клиническую картину лабораторных данных. Важно для диагностики одонтогенного сепсиса наличие распространенного гнойного процесса, прогрессирующего до 6 сут с нарастанием тяжести течения, гипертермией, синдромами сердечной и легочной недостаточности. Тяжелое течение распространенного гнойного процесса должно насторожить врача. Необходимы всесторонние клинические и лабораторные исследования. Характерны нарушения кровообращения (снижение АД), уменьшение периферического кровотока, ухудшение реологических свойств крови, появление гиповолемии. Нарушаются метаболические процессы, повышается содержание мочевины в крови и моче, резко снижается количество общего белка и альбумина в крови, в плазме крови — дефицит аминокислот и одновременно повышено выведение их с мочой. Отмечается выраженный ацидоз. Резко меняется углеводный обмен: гипергликемия сменяется гипогликемией, создавая диабетоподобное состояние. Нарушения метаболизма коррелируют с ухудшением показателей сердечно-сосудистой системы: появляется тахикардия, разной степени сердечно-сосудистая недостаточность, колебания АД. Одновременно может нарушиться функция 262 Глава 6 почек, возможно их токсическое поражение вплоть до острой почечной недостаточности. Резко нарушаются все показатели иммунитета, отражая иммунную недостаточность, вплоть до паралича. Развивается эндогенная интоксикация тяжелой степени. На фоне общеорганных и метаболических нарушений происходит генерализация инфекции. Отмечается бактериемия местных гнойных очагов. Большое значение имеют правильное хирургическое лечение и патогенетически обусловленная терапия. Общее лечение определяется стадией заболевания (реактивная, токсическая, терминальная). Прогноз серьезный. В 50% случаев наступает смерть. Новые прогрессивные методы лечения позволяют уменьшить процент неблагоприятных исходов. Вопросы 1. Охарактеризуйте виды микроорганизмов, участвующих в развитии одонтогенных гнойных воспалительных заболеваний. 2. Перечислите и охарактеризуйте основные патогенетические механизмы развития одонтогенного гнойного воспаления в челюстно-лицевой области. 3. Чем обусловлено развитие того или иного типа течения воспаления в челюстно-лицевой области и как это следует учитывать при назначении противовоспалительного лечения? 4. На чем основана топическая локализация воспалительного процесса? 5. Перечислите и охарактеризуйте основные виды антибиотиков, назначаемых при одонтогенных воспалительных заболеваниях. 6. Охарактеризуйте основные этапы местного лечения ран после вскрытия гнойных воспалительных очагов. Тесты 1. При одонтогенной флегмоне гнойный очаг локализуется: 1) в периапикальных тканях; 2) под надкостницей; 3) внутри костной ткани; 4) в околочелюстных мягких тканях; 5) в альвеолярном отростке. 2. Затруднения при глотании наблюдаются при флегмоне: 1) височной области; 2) щечной области; 3) скуловой области; 4) околоушно-жевательной области; 5) окологлоточного пространства. 3. Хирургическое лечение гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области следует начинать с: 1) вскрытия гнойного очага и госпитализации больного; 2) удаления «причинного» зуба и назначения физиотерапии; 3) вскрытия гнойного очага и назначения тепловых процедур; Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи 263 4) удаления «причинного» зуба и вскрытия гнойного очага; 5) удаления «причинного» зуба и пунктирования гнойного очага. Ответы 1 — 4; 2 — 5; 3 — 4. Задачи Задача 1 Больная 63 лет в тяжелом состоянии поступила в клинику с жалобами на резкие постоянные ноющие боли в области правой половины головы, невозможность глотания, открывания рта, общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 40 °С. Из анамнеза выявлено, что два дня назад в поликлинике по месту жительства производилось удаление 1.7, 1.8 зубов по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление, боли в области верхней челюсти усиливались, распространились на всю правую половину головы, прогрессировало ограничение открывания рта, нарастали боли при глотании. Объективно: кожные покровы бледные, лицо покрыто холодным потом, на вопросы врача отвечает вяло. Температура тела при поступлении 41,2 °С. Определяется отек мягких тканей в височной и околоушно-жевательной областях справа (симптом «песочных часов»), а также отек верхнего и нижнего век правого глаза. Кожа правой височной области в цвете не изменена, однако при пальпации в толще височной мышцы определяется резко болезненный, плотный, с нечеткими контурами воспалительный инфильтрат. Флюктуации не определяется. Открывание рта невозможно, отмечаются лишь незначительные резко болезненные боковые движения нижней челюсти. В полости рта слизистая оболочка переходной складки с вестибулярной стороны на уровне зуба 1.6 и отсутствующих зубов 1.8, 1.7 гиперемирована, отечна. При пальпации по направлению к бугру верхней челюсти определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. Также наблюдается отек слизистой оболочки мягкого нёба и верхних отделов боковой стенки глотки справа. 1. Поставьте диагноз, укажите основные клинические симптомы, на основании которых поставлен диагноз. 2. Составьте план лечения. 3. По имеющимся данным сделайте предположение о типе течения воспалительной реакции у данной больной. Обоснуйте свое предположение. 4. Воспалительный процесс данной локализации относится к поверхностным или к глубоким процессам? Какие симптомы характерны для процессов глубокой локализации, а какие для процессов поверхностной локализации? Задача 2 Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на резко болезненную, разлитую припухлость в подподбородочной и поднижнечелюстных областях, затрудненное, резко болезненное открывание рта, болезненность при разго- 264 Глава 6 воре, глотании, движении языком, затрудненное дыхание, резко выраженную общую слабость, недомогание, озноб. Заболевание началось два дня назад, после переохлаждения: появились незначительная припухлость и болезненность в правой поднижнечелюстной области. Симптомы быстро нарастали. В анамнезе: аллергическая реакция на анестетики и большинство антибиотиков. Объективно: положение больного вынужденное: сидит, подавшись вперед и немного опустив голову. Рот полуоткрыт, вытекает слюна. Температура тела 39,4 °С. Несколько заторможен, речь невнятная. Определяется обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат без четких границ, занимающий две поднижнечелюстные и подподбородочную области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, блестит, в складку не собирается. Дыхание хриплое. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненное. При внутриротовом осмотре язык приподнят, отечен, движения его ограничены, резко болезненны. Имеется большое количество серого зловонного налета. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычных желобков гиперемирована, отечна, болезненна, выбухает в виде валиков над уровнем альвеолярного отростка. Коронки зубов 4.7, 4.6, 3.4, 3.5, 3.6 разрушены. 1. Поставьте диагноз, обоснуйте его. 2. По имеющимся данным сделайте предположение о типе течения воспалительной реакции у данного больного. Обоснуйте свое предположение. 3. Составьте план обследования и лечения. 4. Как поступить, если у пациента в анамнезе поливалентная аллергия к антибиотикам и анестетикам? Глава 7 ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТИ Т.Г. Робустова, В.В. Шулаков Одонтогенный остеомиелит челюсти — инфекционный гнойно-некротический процесс в костной ткани челюсти. Большинство авторов отмечают преимущественное заболевание одонтогенным остеомиелитом челюсти лиц в возрасте от 20 до 40 лет, чаще мужчин. Поражение нижней челюсти встречается значительно чаще, чем верхней. Это обусловлено особенностями строения, кровообращения и иннервации. Выделяют три стадии одонтогенного остеомиелита: острую, подострую и хроническую. Острая стадия не всегда бывает типичной, ее часто просматривают. В 4–5 раз чаще заболевание диагностируют в хронической стадии. По классификации В.В. Паникаровского и А.С. Григорьяна (1975), острый остеомиелит — подвид «остита». Ю.И. Вернадский (1985), А.Г. Шаргородский (1985) считают более правильным называть это заболевание паноститом. И.И. Ермолаев (1977) под остеомиелитом подразумевает гнойный воспалительный процесс в кости с выраженным ее некрозом. Авторы настоящего учебника предпочитают пользоваться общепризнанным термином «остеомиелит». Подробная классификация одонтогенных остеомиелитов предложена М.М. Соловьевым (1985); в ее основу положены формы и фазы заболевания, распространенность процесса, а также виды деструкции костной ткани. По клинико-рентгенологическим признакам автор выделил следующие формы заболевания: гнойный одонтогенный остеомиелит, деструктивный одонтогенный остеомиелит и др. В зависимости от объема поражения кости различают: ••ограниченный остеомиелит, при котором патологический процесс в альвеолярной части нижней челюсти (альвеолярном отростке верхней челюсти) затрагивает область 2–3 зубов; ••очаговый остеомиелит — область поражения костной ткани, помимо альвеолярной части, распространяется на тело и ветвь нижней челюсти; ••диффузный остеомиелит, характеризующийся тотальным поражением половины или всей челюсти. В зависимости от того, преобладают в очаге воспаления деструктивные либо продуктивные процессы, выделены рарефицирующая (литическая) и секвестрирующая формы, а также форма с преобладанием продуктивных гиперпластических процессов. 266 Глава 7 Этиология Острый гнойный остеомиелит развивается в результате внедрения одонтогенной смешанной инфекции. По современным данным, от 65 до 75% микрофлоры представлено неспорообразующими анаэробными бактериями: грамотрицательными (бактероиды, фузобактерии) и грамположительными кокками (пептострептококки, пептококки). Реже обнаруживают актиномицеты, вейлонеллы; 35% составляют факультативно-анаэробные и аэробные бактерии (среди них 17,4% стафилококков, встречаются стрептококки, энтеробактерии, бациллы). Патогенез Исторически существовали следующие теории развития одонтогенного остеомиелита. ••Инфекционно-эмболическая (А.А. Бобров, Лексер). Согласно этой теории, воспаление в кости возникает вследствие эмболического переноса инфекции и тромбирования сосудов капиллярного русла, приводящего к нарушению питания и некрозу кости. Распространение инфекции ведет к гнойному воспалению. ••Нейротрофическая (Г.П. Семенченко), согласно которой ведущая роль при развитии остеомиелита принадлежит нервно-рефлекторным нарушениям. ••Теории, основанные на изменениях реактивности организма и их влиянии на развитие воспалительного процесса в кости (М. Артюс, Г.П. Сахаров, С.М. Дерижанов), на наличии сенсибилизации как предопределяющего фактора в развитии воспалительного процесса (Я.М. Снежко, Г.А. Васильев). Однако все эти теории отличаются односторонним толкованием патогенеза заболевания. Современные взгляды на патогенез одонтогенного остеомиелита основаны на комплексных взаимодействиях и взаимообусловленности различных патогенных механизмов. Главный источник инфекции для развития остеомиелита челюсти — микрофлора околоверхушечных, реже краевых (маргинальных) воспалительных околозубных очагов. Иногда этот патологический процесс возникает при нагноении околокорневой кисты, других опухолеподобных образований, редко при наличии стоматогенных входных ворот инфекции. Частота остеомиелита челюсти в известной степени обусловлена частотой воспалительного процесса в периодонте отдельных групп зубов: на нижней челюсти — первого и второго моляров, а также третьего моляра, в окружности которого возникают не только околоверхушечные, но и краевые (маргинальные) воспалительные процессы. Одонтогенный остеомиелит верхней челюсти чаще всего бывает связан с предшествующим воспалительным процессом первого моляра. Решающее значение в развитии гнойно-некротического процесса в кости, его протяженности имеет реактивность организма. При развитии остеомиелита челюсти могут быть снижены неспецифические защитные механизмы организма, что, вероятно, связано с переохлаждением, переутомле- Одонтогенный остеомиелит челюсти 267 нием, стрессовыми ситуациями, перенесенными острыми респираторными, аденовирусными или другими инфекциями, сопутствующими заболеваниями, повторными одонтогенными воспалительными заболеваниями, а также проводимой лекарственной терапией. Важную роль в развитии гнойно-некротического процесса в костной ткани играет иммунитет. Иммунологическая реактивность организма определяет возможность распознавания и специфического реагирования (блокады, нейтрализации, разрушения и др.) на антигенные раздражители — микроорганизмы. Хронические одонтогенные очаги воспаления и их обострения нарушают иммунные реакции. Их дисбаланс и развитие иммунной недостаточности лежат в основе развития остеомиелита челюсти. Неоднократное воздействие микроорганизмов и продуктов их распада — эндотоксинов создает повышенную чувствительность к ним — сенсибилизацию, высокая степень которой обусловливает большую вероятность гиперергического течения воспаления при остром остеомиелите челюсти. По мере повышения степени сенсибилизации увеличивается дисбаланс иммунитета, развивается иммунная недостаточность, и организм не может обеспечить адекватную защитную реакцию. В результате развивается гнойно-некротический процесс в костной ткани. Для развития остеомиелита челюсти определенное значение имеют врожденные и приобретенные нарушения иммунитета (первичная или вторичная иммунная недостаточность) при диабете, заболеваниях крови; нередко остеомиелит челюсти возникает при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, печени, почек и др. У отдельных больных это определяет вялое течение остеомиелита челюсти с гипергической воспалительной реакцией. Хронические одонтогенные воспалительные очаги и обострения, иногда неоднократные, постепенно нарушают баланс местных клеточных и гуморальных реакций — неспецифических и специфических. В связи с этим состояние местного иммунитета приобретает особую значимость в развитии остеомиелита челюсти. Постоянное воздействие микроорганизмов и продуктов их распада на костный мозг нарушает его структуру, страдает функция клеток и активность защитных реакций. Ротовая жидкость, ткани периодонта, а затем костный мозг как важный орган местного иммунитета не могут обеспечить противодействие инфекции, которая в таких случаях беспрепятственно проникает в костную ткань. Распространению гнойного процесса из периодонта в толщу кости зубочелюстных сегментов и тела челюсти благоприятствуют анатомические особенности: наличие в стенках альвеол значительного количества мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. При остром, хроническом периодонтите и его обострениях возникают значительная резорбция и перестройка костной ткани в окружности верхушки корня зуба, расширяются естественные отверстия в стенках его альвеолы и на некоторых участках образуется широкое сообщение между периодонтом и прилежащими костномозговыми пространствами. В результате этого создаются благоприятные условия для распространения гнойного экссудата из воспаленного периодонта в толщу кости альвеолярного отростка или альвеолярной 268 Глава 7 части и тела челюсти. Развивается гнойно-некротический процесс костной ткани — остеомиелит челюсти. Важное значение в развитии остеомиелита имеет кровообращение. Проникновение в кость воспалительного экссудата ведет к нарушению микроциркуляции костного мозга. В основе микроциркуляторных расстройств лежат феномены аллергии: ••сосудистые реакции, обусловленные соединениями антигена с антителами, в которые вовлекаются базофилы или тучные клетки; ••цитотоксические реакции как взаимодействие антиген–антитело на мембранах клеток и тканей; ••реакция антиген–антитело с участием комплемента; ••реакция гиперчувствительности замедленного типа. Эти механизмы определяют проницаемость сосудистой стенки микроциркуляторного русла красного костного мозга, нарушение свертывающей и фибринолитической систем. В конечном итоге развивается тромбоз сосудов костного мозга, затем расплавление тромбов, а также нарушение питания, ведущее к некрозу кости. Скопление гноя в кости ведет к внутрикостной гипертензии и вовлечению в процесс экстраоссальных сосудов. Местное нарушение гемодинамики при остром остеомиелите челюсти влияет на общие показатели свертывающей, фибринолитической и других систем крови. Таким образом, острый остеомиелит челюсти развивается при снижении и нарушении общей противоинфекционной неспецифической и специфической защиты организма, нередко на фоне первичной или вторичной иммунной недостаточности как проявления органной патологии. Общая иммунная реактивность, длительное воздействие на ткани очагов одонтогенной инфекции влияют на местные защитные реакции и непосредственно на различные компоненты ротовой жидкости, тканевые и сосудистые структуры костного мозга. Патогенетический фактор развития остеомиелита — высокая, а иногда чрезмерная степень сенсибилизации. Различные феномены аллергии способствуют нарушению гемодинамики и свертывающей системы крови, что определяет течение гнойно-некротического процесса в кости. В последние годы наблюдается нетипичное для острого остеомиелита медленное, вялое течение, что нередко создает трудности при диагностике. Такие проявления развиваются, как правило, при дисбалансе иммунитета или на фоне иммунологической недостаточности при общих заболеваниях. Это также может быть связано с нередко проводимой нерациональной антибактериальной терапией. Патологическая анатомия Острый остеомиелит как гнойно-некротический процесс патологоанатомически характеризуется поражением всех компонентов кости: костного мозга, основного вещества кости и прилегающих к ним надкостницы и околочелюстных мягких тканей. Первыми морфологическими признаками острой стадии остеомиелита становятся выраженные нарушения микроциркуляции в кровеносных и лимфатических сосудах. Возникает гиперемия в венулах и Одонтогенный остеомиелит челюсти 269 посткапиллярах. Происходит стаз в артериолах, краевое стояние лейкоцитов ведет к образованию в просвете сосудов фибриновых тромбов и к фибриноидному некрозу стенок сосудов. В костном мозге развивается диффузное гнойное воспаление, иногда по типу флегмонозного. Усиливающаяся инфильтрация лейкоцитами костного мозга, костных трабекул приводит к созданию обширных гнойных очагов. В кости выражена резорбция при участии остеокластов. Пазушная резорбция ведет к интенсивному растворению кости. Наряду с резорбцией кости за счет нарушения питания происходит ее некроз. Постепенно некротизированные участки кости отделяются от костных пластинок и располагаются среди полостей с гнойным экссудатом. Формирующиеся в секвестральной полости секвестры могут иметь значительные размеры. Нарушение кровоснабжения кости в центре гнойно-некротического процесса и других участках влияет на характер секвестрации. Могут образовываться центральные или поверхностные секвестры, значительные полости или мелкие очаги в кости. В последние годы при диффузном поражении кости характерно образование мелких секвестров, расположенных в отдельных полостях кости. В зависимости от характера микрофлоры и иммунобиологического состояния организма, а также местных особенностей при развитии заболевания процесс может распространяться на небольшой участок кости. В этих случаях развивается ограниченный остеомиелит челюсти. При прогрессирующем распространении воспалительных явлений в кости наблюдается поражение все новых ее участков и возникает диффузный остеомиелит челюсти. При остеомиелите челюсти отмечают также воспалительные изменения в окружающих кость тканях: надкостнице, околочелюстных мягких тканях, лимфатических узлах. Развивается коллатеральный отек как проявление реактивного воспаления. При поражении надкостницы соответственно пораженному участку кости возникают ее отек, гиперемия, она утолщается, разволокняется. Серозный экссудат, а затем гнойный, выйдя из кости, расслаивает и отслаивает надкостницу по обе стороны кости. В результате образуются поднадкостничные гнойники. При выходе гнойного экссудата от основания ветвей верхней или нижней челюсти инфекция распространяется на околочелюстные мягкие ткани, в которых образуются абсцессы и флегмоны. Иногда гной прорывается в мягкие ткани через поднадкостничный очаг. Развитие абсцессов и флегмон утяжеляет течение острого остеомиелита челюсти; усугубляются сосудистые изменения. Кроме интра- и периоссальных нарушений гемодинамики и свертывающей системы крови, происходят изменения сосудов надкостницы и околочелюстных мягких тканей, что ведет к нарушению питания больших участков кости и увеличению объема омертвения костной ткани. После некроза кости, выхода гнойного экссудата из нее острые воспалительные явления стихают, процесс переходит в подострую стадию. Она характеризуется разрастанием богатой сосудами грануляционной ткани в окружности омертвевших участков кости. Последние подвергаются частичному рассасыванию. В результате происходит постепенное отделение омертвевших участков кости от неповрежденных ее отделов. Начинается сек- 270 Глава 7 вестрация. Одновременно со стороны надкостницы и частично кости образуется новая костная ткань. При переходе процесса в хроническую стадию наблюдаются дальнейшее отграничение воспалительных очагов, отторжение секвестров. Продолжается новообразование костной ткани, постепенно утолщающейся и по мере кальцификации приобретающей значительную плотность. Одновременно уменьшаются и ограничиваются воспалительные изменения окружающих тканей. Отделившиеся секвестры становятся подвижными. Самопроизвольно отторгшийся или удаленный оперативным путем секвестр — грязно-серый, с неровными краями. На месте бывшего секвестра полость в кости постепенно заполняется разрастающейся грануляционной и остеоидной тканью, превращающейся в дальнейшем в кость. В отдельных участках челюсти могут остаться воспалительные очаги, выполненные грануляционной тканью, а иногда содержащие небольшие или точечные секвестры. Эти очаги нередко бывают причиной обострения воспалительного процесса и могут длительно его поддерживать. Мелкие и особенно точечные секвестры в них иногда полностью рассасываются. Полость, заполненная грануляциями и содержащая микроорганизмы, представляет собой хронический очаг воспаления, который отрицательно влияет как на общие защитные, так и на местные факторы. Клеточная реакция в очаге, будучи проявлением аллергии и непосредственным отражением повышенной чувствительности замедленного типа, одновременно способствует возникновению аутоиммунного процесса. Все это обусловливает длительное течение хронического остеомиелита, поражение новых участков кости, бессеквестральное течение процесса. При длительном течении остеомиелита наряду с воспалительно-некротическими и дистрофическими процессами в кости наблюдаются продуктивные гиперпластические изменения. В этот период образуется избыточная молодая костная ткань как в эндосте, так и в периосте. Хроническое течение остеомиелитического процесса может сопровождаться преобладанием деструктивных изменений и образованием секвестров. При определенной длительности заболевания (3–4 мес и более) процессы деструкции сочетаются с продуктивными изменениями (деструктивно-продуктивная, или рарефицирующая, форма). Последующее течение болезни, нарушение иммунитета, нерациональная терапия могут привести к преобладанию в кости и надкостнице продуктивных изменений (гиперпластическая форма). Многообразие морфологических изменений, возникающих при остеомиелите, отражается в клинической симптоматике и рентгенологической картине. Клиническая картина Одонтогенный остеомиелит челюсти имеет три стадии: острую, подострую и хроническую. В последние годы пациенты реже обращаются с острой стадией остеомиелита. В стационаре проходят лечение преимущественно больные с хронической стадией процесса. Общепринято различать ограниченное Одонтогенный остеомиелит челюсти 271 (альвео­лярный отросток, альвеолярная часть, тело челюсти в пределах 3–4 зубов) и диффузное (половина или вся челюсть) поражение челюсти. Клиническое течение остеомиелита челюсти может быть разнообразным и зависит от особенностей микрофлоры, ее концентрации, неспецифических и специфических факторов противоинфекционной защиты, других индивидуальных особенностей организма, а также от локализации, протяженности и стадии заболевания. Эти факторы характеризуют различные типы воспалительной реакции: нормергический, гиперергический и гипергический. У людей преклонного возраста, а также у лиц с сопутствующей общесоматической патологией в связи со значительным снижением иммунитета гипергическая реакция может переходить в анергию. Для развития остеомиелита в тех или иных участках челюстных костей определенное значение имеет их анатомическое строение. На верхней челюсти в ее теле, альвеолярном отростке мало губчатого вещества, много отверстий в компактной пластинке, что облегчает выход экссудата из периодонта и кости. В связи с этим верхняя челюсть поражается редко, а если развивается остеомиелит, то он чаще бывает ограниченным. Нижняя челюсть содержит значительное количество губчатого вещества. Компактный слой ее плотный, толстый, в нем мало отверстий. Выход экссудата из периодонта через кость затруднен, чаще он распространяется в губчатое вещество и далее по нему по протяженности нижней челюсти. Остеомиелит нижней челюсти, особенно в области тела и ветви ее, протекает тяжелее, чем верхней. Острая стадия В клиническом течении острой стадии болезни выделяют преимущественно два типа воспалительной реакции — гиперергическую, гипергическую. Нормергическая воспалительная реакция наблюдается редко, она часто обманчива и возникает на фоне раннего применения антибиотиков. При гиперергической реакции развивается диффузный остеомиелит челюсти. Гиперергическая воспалительная реакция при остеомиелите, преимущественно нижней челюсти, отличается бурным течением, высокой степенью интоксикации и диффузным поражением кости с распространением гнойного процесса на прилежащие мягкие ткани. При гипергической воспалительной реакции остеомиелит проявляется как ограниченный процесс, захватывающий в основном альвеолярный отросток и небольшой участок тела челюсти. Если процесс в кости ограниченный, больного беспокоят острая, часто интенсивная боль в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, общее недомогание. При ограниченном остеомиелите состояние больного удовлетворительное, температура тела субфебрильная, в течение 1–3 сут повышается до 39 °С; симптомы интоксикации выражены слабо, но больной бледен, вял, иногда заторможен или излишне раздражителен. Возможно изменение общего состояния в виде повышения температуры тела и озноба ночью, внезапного потоотделения, головной боли, снижения аппетита. 272 Глава 7 При диффузном остеомиелите больной жалуется на боль в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы. Общее состояние чаще средней тяжести или тяжелое, реже удовлетворительное. Обычно больной бледен, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации возможен бред. Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс учащен даже в покое, часто аритмичный. При движении больной бледнеет, покрывается липким потом, появляются головокружение, общая слабость. Можно отметить нарушение деятельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже понос). Кроме того, наблюдаются недомогание и мышечная боль во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница. Интоксикация различной степени выраженности, озноб и пот — характерные симптомы. Иногда бывает высокая температура тела — до 39,5–40 °С, тип температурной кривой лихорадочный, колебания температуры тела 2–3 °С. У отдельных больных течение острого остеомиелита челюсти характеризуется яркой картиной только в начале болезни, в течение 2–4 сут. После удаления зубов, разрезов, перфораций кости и других местных и общих лечебных мероприятий острые воспалительные явления стихают, однако, несмотря на видимое благополучие, признаки воспаления в виде утолщения кости, гное­течения из альвеолы остаются (рис. 7.1). Процесс принимает форму гипергической реакции. В последние годы при таком начале болезни отмечают вовлечение надкостницы только с одной стороны челюсти: на верхней челюсти с вестибулярной поверхности, на нижней — с язычной. Именно такие клинические симптомы бывают причиной установления диагноза «периостит челюсти». Эти больные повторно обращаются через 2–3 мес в связи с обострением воспаления или при отторжении секвестра, секвестров. Рис. 7.1. Острый ограниченный остеомиелит нижней челюсти Одонтогенный остеомиелит челюсти 273 В ранний период заболевания при исследовании тканей челюстно-лицевой области изменения могут отсутствовать. Только при пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти соответственно 2–3–4 зубочелюстным сегментам в области воспалительного очага. На протяжении 2–3 сут появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей. Поднижнечелюстные, подподбородочные, иногда передние шейные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при пальпации. У некоторых больных развивается гнойный лимфаденит. Регионарный лимфаденит нередко проявляется образованием пакета лимфатических узлов. В последующие дни, особенно при распространении воспалительного процесса на тело нижней челюсти, увеличивается болезненность при пальпации соответствующих отделов кости, наблюдается значительное утолщение ее вследствие нарастающих воспалительных изменений надкостницы. При осмотре полости рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта неприятный, иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание нередко затруднены. Участок слизистой оболочки, покрывающий альвеолярный отросток или альвеолярную часть, обычно на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен как со стороны преддверия рта, так и с язычной или нёбной стороны. Пальпация этих участков десны болезненна, имеются некоторая сглаженность контуров костной ткани и отек тканей преддверия рта. Зуб как источник инфекции иногда подвижен больше других, а болезненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности на 3–4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка (альвеолярной части), и при надавливании из-под нее выделяется гной. Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их патологическая подвижность. В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней челюстей имеется ряд отличительных особенностей. Острый остеомиелит верхней челюсти протекает легче, чем острый остеомиелит нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением боли, появлением гнойного отделяемого из носа. В области бугра редко образуются поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к развитию их воспалительной контрактуры. Острый остеомиелит альвеолярной части в области моляров и второго премоляра, а также тела нижней челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). При остром остеомиелите тела и ветви нижней челюсти гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мышцы, возникает ограничение открывания рта — воспалительная контрактура жевательных мышц. 274 Глава 7 При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, околоушно-жевательную, поднижнечелюстную области, крыловидно-нижнечелюстное пространство и др. На первый план выступают симптомы флегмон соответствующих областей (рис. 7.2). Возникающие гнойные воспалительные процессы — абсцессы и флегмоны — утяжеляют течение остеомиелита. Рис. 7.2. Внешний вид больного с острым диффузный остеомиелитом нижней челюсти На нижней челюсти процесс иногда быстро распространяется на губчатое вещество кости, захватывая тело и ветвь; симптомы со стороны зубов и прилежащей слизистой оболочки могут быть не выражены. При ограниченных остеомиелитах на нижней челюсти в воспалительный процесс вовлекается надкостница альвеолярной части, иногда и тела челюсти. С обеих сторон кости, с вестибулярной и язычной поверхностей, образуются поднадкостничные гнойники. При диффузных остеомиелитах эти изменения выражены на значительном протяжении кости и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных очагов. В отдельных случаях диффузный остеомиелит нижней челюсти с гиперергической воспалительной реакцией может развиваться быстро и бурно. Клинически на первый план выступают симптомы распространенных флегмон многих областей лица и шеи. Только позднее выявляется первичный очаг в кости. При остеомиелите верхней челюсти в случае быстрого распространения гнойного процесса из кости в околочелюстные мягкие ткани возникают остео­ флегмоны в прилегающих к ней тканях: подвисочной и крыловидно-нёбной ямки, подглазничной, височной областей. Одонтогенный остеомиелит челюсти 275 Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями в крови и моче, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния неспецифических и специфических защитных факторов и соответственно типа воспалительной реакции. Течение ограниченных поражений кости в остром периоде характеризуется увеличением числа лейкоцитов от 10×109/л до 12×109/л с увеличением числа нейтрофилов (до 70–80%), в том числе палочкоядерных (до 15–20%). СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм/ч. Различные показатели неспецифических тестов, иммунитета изменены, развивается эндогенная интоксикация легкой, затем средней степени. В моче обнаруживают белок — от следов до 0,033 г/л, лейкоциты — до 20–25 в поле зрения. В острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, характеризующейся гиперергической воспалительной реакцией, отмечают снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение числа эритроцитов. Число лейкоцитов повышается до 15–20×109/л со значительным сдвигом влево и появлением молодых нейтрофильных форм, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдается лимфопения. СОЭ увеличивается до 50–60 мм/ч. Показатели различных защитных реакций (ЛИИ, белки, ферменты, тесты розеткообразования иммунокомпетентных клеток и антителообразование) отражают субкомпенсированный, иногда декомпенсированный характер изменений. В моче определяются белок (от 0,033 до 3 г/л), гематурия, цилиндрурия. При гипергическом течении острого остеомиелита челюсти в крови исходно снижено содержание гемоглобина и эритроцитов, количество лейкоцитов увеличено незначительно или соответствует нормативным значениям, наблюдается тенденция к снижению. У отдельных больных лейкопения иногда достигает 4×109/л. Одновременно СОЭ может быть в пределах нормы. У некоторых больных, особенно старшей возрастной группы, СОЭ снижена. Изменения мочи могут быть различными и зависят от возраста больного, других его заболеваний. У больных с первичной или вторичной иммунной недостаточностью, у пожилых, стариков наблюдаются различные изменения — от незначительной альбуминурии до высокого содержания белка, гематурия, цилиндрурия. Компенсаторные реакции нарушены, наблюдаются их дисбаланс, снижение отдельных показателей иммунитета и ареактивность у стариков, ослабленных больных; развиваются иммунная недостаточность, эндогенная интоксикация средней степени. В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживают. Выявляют только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита. Только на 10–14-й день от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений костной ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных обнаруживают лишь периостальное утолщение и некоторую нечеткость костного рисунка. 276 Глава 7 Подострая стадия Острая стадия одонтогенного остеомиелита челюсти обычно длится от 10–12 сут до 2 нед, диффузного — до 3 нед, переходя затем в подострую. Под влиянием правильно проводимого лечения воспалительные симптомы, наблюдаемые в острой стадии, исчезают. Подострая стадия клинически бывает не выражена, часто процесс из острой стадии переходит в хроническую. В подострой стадии остеомиелита (ограниченный процесс) общее состояние больного полностью нормализуется; при диффузном остеомиелите восстанавливаются сон и функция кишечника, появляется аппетит; снижается температура тела, уменьшаются ее колебания в течение суток. Утренняя температура, как правило, немного выше 37 °С. У некоторых больных температура тела становится нормальной, иногда бывает субфебрильной в вечернее время. После вскрытия поднадкостничных очагов, околочелюстных абсцессов и флегмон в тканях постепенно уменьшаются воспалительные изменения. На месте вскрытия гнойных очагов в ранах образуются грануляции по краям, в их центре формируется свищевой ход или несколько ходов. Отделяемого становится меньше, исчезает его гнилостный запах. Регионарные лимфатические узлы плотные, более подвижные, уменьшается их болезненность. Открывание рта свободное и ограничено только при локализации остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярную часть и нижний свод преддверия рта, цианотична, отечна. На месте вскрытия поднадкостничных гнойников имеются свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым. Из альвеолы зуба выбухают грануляции. Зубы в области пораженной кости подвижны, а зубы по периферии становятся менее подвижными. Нормализуются показатели красной крови, значительно уменьшается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов; снижается СОЭ. У больных с диффузными формами остеомиелита челюсти число лейкоцитов снижается только до 12–15×109/л, сохраняется сдвиг лейкоцитарной формулы влево; СОЭ увеличена. Моча умеренно изменена (белок, лейкоциты). При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов; СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче. На рентгенограммах в пораженных участках кости видны патологические изменении костной ткани — участки резорбции кости, не имеющие четких границ. Хроническая стадия На 3–5-й неделе наблюдается переход остеомиелита в хроническую стадию, которая может быть самой длительной. В этой стадии общее состояние больного улучшается, температура тела чаще всего снижается до нормы, но у некоторых больных еще долго может периодически повышаться до 37,3– 37,5 °С. При обследовании больных выявляют изменение конфигурации лица Одонтогенный остеомиелит челюсти 277 в результате инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального утолщения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и натянута. Поражение ветви нижней челюсти сопровождает значительное уплотнение жевательной мышцы на стороне поражения и периостальное утолщение кости. При поражении угла и ветви нижней челюсти открывание рта ограничено. В хронической стадии остеомиелита происходит дальнейшее заживление операционных ран. На их месте остаются свищевые ходы (рис. 7.3), идущие до кости, из которых выделяется гной, и выбухают пышные кровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь. Лимфатические узлы уменьшаются, становятся плотными, менее болезненными при пальпации. Рис. 7.3. Внешний вид больных с хроническим остеомиелитом нижней челюсти. Сформированные свищевые ходы, открывшиеся на коже Глава 7 278 а в б Рис. 7.4. Внешний вид больных с хроническим остеомиелитом верхней (а) и нижней (б, в) челюстей Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная, часто утолщенная. Из свищевых ходов на месте вскрытия поднадкостничных очагов или самопроизвольно вскрывшихся гнойников у шеек зубов соответственно очагу поражения выделяется густой гной и выбухают грануляции. Подвижность зубов в области пораженной кости увеличивается. В хронической стадии остеомиелита могут наблюдаться обострения. Они характеризуются ухудшением общего состояния и самочувствия, подъемом температуры тела. Задержка гноя ведет к открытию нового свищевого хода, через который экссудат изливается наружу. Инфекция может распространяться в области лица и шеи, где образуется абсцесс или флегмона. Течение деструктивной диффузной формы хронического остеомиелита, характеризующегося обострениями, наблюдается у лиц пожилого возраста, отяго- Одонтогенный остеомиелит челюсти 279 щенных сопутствующими заболеваниями. У таких больных при среднетяжелом общем состоянии выражены стойкий инфекционный синдром и субкомпенсированное состояние гомеостаза. При тяжелом состоянии развивается сепсис. Хронический диффузный остеомиелит на фоне общих заболеваний и иммунной недостаточности протекает в виде деструктивного процесса. Как правило, некротическое поражение нижней челюсти не имеет ограничительной тканевой реакции. Резко выражена интоксикация. При декомпенсированном состоянии нисходящее распространение инфекции ведет к развитию медиастинита, восходящее — к образованию гнойных внутричерепных осложнений. При остеомиелите такие осложнения приводят к летальному исходу. Согласно клинической картине и рентгенологическим данным, возможны следующие формы хронического одонтогенного остеомиелита: деструктивный (секвестрирующий; рис. 7.5, а–в), деструктивно-продуктивный (рарефицирующий; рис. 7.6, а) и гиперпластический (гиперостозный, или продуктивный; рис. 7.6, б). В зависимости от объема поражения выделяют ограниченную, распространенную и диффузную клинико-рентгенологические формы хронического остеомиелита и две фазы — ремиссии и обострения. Наблюдается поражение преимущественно нижней челюсти, ее тела, угла и ветви. а б Рис. 7.5. Рентгенологическая картина деструктивной формы хронического остеомиелита нижней челюсти. На рентгенограммах определяются тени формирующихся и сформированных секвестров (а–в) Глава 7 280 в Рис. 7.5. Окончание а б Рис. 7.6. Рентгенологическая картина хронического остеомиелита нижней челюсти: а — деструктивно-продуктивная (рарефицирующая) форма; б — гиперпластическая форма Одонтогенный остеомиелит челюсти 281 В последние десятилетия значительно увеличилось число атипичных форм хронического остеомиелита челюсти, когда в патологическом процессе резорбтивные и продуктивные реакции преобладают над некротическими. Чаще встречается деструктивно-продуктивная, или рарефицирующая, форма остеомиелита челюсти, когда расплавление костного вещества и некроз происходят диффузно с образованием отдельных мелких очагов резорбции, в которых заключены небольшие участки некротизированной кости, нередко частично рассасывающиеся. Клиническое течение этой формы остеомиелита длительное, сопровождается обострениями. При этом клинически определяется утолщение участка нижней челюсти. Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На месте бывших свищевых ходов наблюдаются рубцовые изменения и спаянность этих тканей с прилегающей костью, утолщение мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. У некоторых больных длительное течение остеомиелита челюсти не сопровождается образованием свищей. В полости рта пальпируется периостальное утолщение альвеолярной части нижней челюсти. Зубы остаются интактными. При локализации процесса в области тела, ветви нижней челюсти чаще развивается гиперпластическая форма. Она возникает при длительном течении заболевания; часто наблюдаются обострения, как правило, в виде воспалительной контрактуры жевательных мышц. В случае преобладания в хронической стадии продуктивных гиперпластических процессов у больных эндостальное и периостальное новообразование кости бывает выражено весьма значительно. Принято выделять первично-хроническое развитие остеомиелита, когда острый период заболевания клинически не определяется. Вместе с тем в анамнезе этих больных можно выявить частые обострения воспалительного процесса в области зубов, нередко обострения сопровождались развитием воспалительной контрактуры жевательных мышц. Заболевание наблюдается чаще у молодых людей. В зависимости от общего состояния больных, их возраста, иммунной реактивности, а также особенностей омертвевших участков челюсти секвестрация протекает в различные сроки. Так, у молодых лиц тонкие, пористые наружные стенки альвеол зубов верхней челюсти отделяются уже через 3–4 нед. Секвестрация плотных кортикальных участков тела нижней челюсти происходит через 6–7 нед, а иногда и позже — через 12–14 нед. Нередко мелкие секвестры омываются гноем, разрушаются грануляциями и распадаются. Они могут подвергаться резорбции или выделяться с гноем через свищевые ходы. На их месте в кости остаются очаги деструкции, заполненные грануляциями. Имеется ряд особенностей отделения секвестров челюстей. В области верхней челюсти часто происходит отторжение ограниченных участков кости и преимущественно альвеолярного отростка. Секвестры в области тела верхней челюсти отделяются в виде тонких пластинок. Иногда диффузное поражение верхней челюсти приводит к секвестрации ее тела вместе с участком нижнего края глазницы. На нижней челюсти ограниченные формы остеомиелита ведут к секвестрации стенок зубной альвеолы, небольших участков альвеолярной части или 282 Глава 7 тела челюсти (рис. 7.7). Диффузный остеомиелит характеризуется секвестрацией больших участков тела и ветви нижней челюсти (рис. 7.8). У ослабленных больных и стариков из-за снижения процессов регенерации, особенно при омертвении обширных участков нижней челюсти, достаточно мощная секвестральная капсула не образуется. Наблюдаются хронические формы остеомиелита, чаще ограниченного деструктивного или деструктивнопродуктивного (рарефицирующего) характера, когда острая и тем более подострая стадии были неярко выражены или ошибочно диагностированы как острый периостит челюсти. Рис. 7.7. Рентгенологическая картина ограниченного хронического остеомиелита тела нижней челюсти Рис. 7.8. Рентгенологического картина диффузного хронического остеомиелита тела нижней челюсти В хронической стадии одонтогенного остеомиелита челюсти при отторжении омертвевших участков кости происходит дальнейшая нормализация картины крови: повышается содержание гемоглобина, увеличивается число эритроцитов, уменьшается количество лейкоцитов. СОЭ нормализуется значительно позднее. Иммунологические показатели изменены и отражают иммунную недостаточность; характерна эндогенная интоксикация средней тяжести. При диффузных деструктивных поражениях кости, частых обострениях остеомиелита наблюдаются изменения системного гомеостаза, в стадии субкомпенсации и обострения — снижение показателей красной крови, уве- Одонтогенный остеомиелит челюсти 283 личение СОЭ, фагоцитоз, лимфоцитоз, изменение клеточных и гуморальных иммунологических показателей, снижение индекса нагрузки. Выражена эндогенная интоксикация средней и тяжелой степени. Диагностика Для установления диагноза остеомиелита большое значение имеет распознавание стадий болезни. Острую стадию остеомиелита нередко трудно диагностировать из-за изменения клинической картины болезни, особенно в связи с проводимой антибактериальной терапией. Подострая стадия остеомиелита клинически достаточно характерна и правильно диагностируется. В хронической стадии большое значение приобретает рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина хронического остеомиелита разнообразна. На рентгенограмме при секвестрирующем варианте виден один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы; в центре очага — тени секвестров, как правило, небольших (см. рис. 7.5, а–в). Между отдельными участками некротизированной кости располагаются зоны жизнеспособной ткани. Наряду с тенями секвестров видно новообразование костной ткани. При отторжении омертвевших участков переднего отдела верхней челюсти иногда создается сообщение между полостью рта и носовой полостью. Вследствие отторжения омертвевших участков нижней челюсти изменяются контуры челюсти — утолщается и становится неровным ее основание. При длительном течении хронического остеомиелита в различных отделах челюсти образуются участки уплотнения костной ткани — очаги остеосклероза (на рентгенограмме они более интенсивной плотности, строение кости не просматривается). При деструктивно-продуктивной (рарефицирующей) форме хронического остеомиелита нижней челюсти на рентгенограмме видны очаги деструкции в области тела и ветви, внутри которых располагается множество мелких секвестров. В дальнейшем большинство этих секвестров резорбируется, иногда инкапсулируется. В течение нескольких лет в толще нижней челюсти остаются округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или без них, но заполненные грануляциями. С годами процессы склерозирования становятся более выраженными, и видно чередование очагов деструкции кости с очагами остеосклероза (см. рис. 7.6, а). Для хронического гиперпластического остеомиелита нижней челюсти на рентгенограмме характерна выраженность продуктивных изменений — эндо- и периостальная перестройка костной ткани. Отмечаются нечеткость губчатого строения, значительная его плотность, склероз кости. Среди этих участков с трудом удается выявить небольшие очаги разрежения костной ткани (см. рис. 7.6, б). В ряде случаев рентгенодиагностика хронического одонтогенного остеомиелита может быть затруднена из-за особенностей локализации воспалительного процесса, а также из-за сложности строения костей лицевого черепа и 284 Глава 7 суперпозиции (наложения) отдельных костных контуров. При этом диагностике помогает КТ. С помощью КТ возможно точно установить характер и объем очагов деструкции костной ткани, их точную локализацию, наличие и выраженность процессов восстановления кости. Наиболее значима роль КТ для дифференциальной диагностики. В острой и подострой стадии одонтогенного остеомиелита определенное значение имеет ЭОД. Она дает представление об объеме поражения. «Причинный» зуб не обладает электровозбудимостью, а у медиально и дистально расположенных зубов она снижена, причем повышается по мере удаления от «причинного» зуба. Данные ЭОД необходимы для определения лечебной тактики по отношению к зубам, обращенным в очаг воспаления. При диагностике хронического остеомиелита очень важны показатели крови, мочи, меняющиеся в разные фазы заболевания и во многом зависящие от типа воспалительной реакции организма. Необходимо учитывать ЛИИ, иммунологические данные, свидетельствующие об угнетении, дисбалансе иммунитета, иммунной недостаточности, которые являются не только диагностическими, но и прогностическими критериями. Известны также изменения многокомпонентных исследований свертывающей системы крови, многих метаболических процессов, ЭКГ, биоэлектрической активности головного мозга, при которых зафиксированы более выраженные функциональные показатели воспалительного процесса, особенно при диффузных поражениях кости. Дифференциальная диагностика В острой стадии одонтогенный остеомиелит дифференцируют от следующих заболеваний. ••Хронического периодонтита (или его обострения), при котором отсутствуют клинические признаки поражения надкостницы и прилежащих мягких тканей. Кроме того, при острой стадии периодонтита воспалительный процесс локализуется в пределах только одного зуба, общее состояние больного практически не страдает. ••Острого гнойного периостита — на основании того, что при периостите воспалительная реакция (инфильтрация) надкостницы и формирование поднадкостничного абсцесса происходят только с одной стороны челюсти (вестибулярной или оральной), а при остеомиелите — с двух сторон («муфтообразное» утолщение челюсти). При периостите, в отличие от остеомиелита, не бывает подвижности группы зубов (если нет признаков пародонтита). Кроме того, при периостите не развивается симптом Венсана. При остеомиелите существенно выражена интоксикация. ••Нагноившихся челюстных кист — на основании анамнестических данных и характерной рентгенологической картины. При челюстных кистах пациенты могут указывать на постепенную, в течение длительного времени развивающуюся деформацию челюсти. Но наиболее характерно рентгенологическое определение дефекта костной ткани с четкими контурами при кистовидных образованиях. Одонтогенный остеомиелит челюсти 285 ••Острого и хронического верхнечелюстного синусита и его обострений — на основании симптомов нарушения носового дыхания, а также наличия гнойных выделений из полости носа при верхнечелюстном синусите. Кроме того, при синусите редко бывает воспалительная реакция надкостницы. Клинические данные подтверждаются характерной рентгенологической картиной. В хронической стадии одонтогенный остеомиелит дифференцируют от следующих заболеваний. ••Специфических инфекционных воспалительных заболеваний: актиномикоза, туберкулеза, сифилиса в третичной стадии. При специфических заболеваниях поражение развивается медленно, зачастую годами. Нередко развивается поражение нескольких костей либо множественные поражения одной кости. Традиционное лечение малоэффективно или вовсе не эффективно. Дифференциальная диагностика главным образом основана на данных специфических диагностических тестов. ••Доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстных костей на основании их медленного, постоянного, поступательного роста. При доброкачественных опухолях отсутствуют боль и другие клинические признаки воспаления. Лишь амелобластома может воспаляться и нагнаиваться. Помогает диагностике отсутствие причинного фактора. При обследовании также определяется характерная рентгенологическая картина. ••Остеогенной саркомы и саркомы Юинга. При остеомиелите имеется ряд сходных признаков: боль, быстрый рост, симптом Венсана, реакция лимфатических узлов. Диагностике помогают анамнестические, рентгенологические данные и результаты морфологических исследований. При подозрении на наличие злокачественной опухоли проводят высокоинформативные исследования: молекулярно-генетические, радионуклидные и др. Хронический остеомиелит одонтогенного происхождения следует дифференцировать от группы остеонекрозов: лучевого (рис. 7.9), остеонекроза, развившегося на фоне химиотерапии злокачественных новообразований (рис. 7.10), а также от остеонекроза на фоне приема наркотических препаратов. Клиническая картина у больных с остеонекрозами сходна вне зависимости от генеза заболевания. Клинически остеонекроз характеризуется очагами обнажения костной ткани серого или желтовато-серого цвета. Количество отделяемого может быть как скудным (либо отделяемого нет) при лучевом остеонекрозе, так и обильным при некрозе, развившемся на фоне приема наркотических препаратов. Возможное наличие свищевых ходов и деформации челюсти также определяют сходство заболевания с хроническим одонтогенным остеомиелитом. Сходна и рентгенологическая картина при остеонекрозах: отмечается как неравномерное снижение плотности костной ткани в зонах некроза, так и ограниченные участки деструкции костной ткани. Характерно отсутствие Глава 7 286 выраженной деформации челюсти. В ряде случаев формируются участки, аналогичные таковым при наличии формирующихся или сформированных секвестров. Именно поэтому особое внимание при диагностике хронического одонтогенного остеомиелита и остеонекрозов челюстей различной этиологии следует уделять сбору анамнеза. В анамнезе имеются сведения о проведении лучевой терапии (ЛТ) при лучевом остеонекрозе либо о проведении химиотерапии бисфосфонатами при остеонекрозе на фоне антирезорбтивного лечения. Сходные клинико-рентгенологические изменения выявляют также при остеонекрозе челюстей, развившемся на фоне приема наркотических препаратов (дезоморфина или первитина). Характерно, что развитию остеонекроза любого генеза предшествуют удаление зуба, проведение иных хирургических вмешательств либо травма съемным протезом (рис. 7.11). а б Рис. 7.9. Внешний вид (а) и компьютерная томограмма (б) пациентки с лучевым остеонекрозом. На компьютерной томограмме определяется отсутствие выраженной периостальной реакции, диффузное неравномерное снижение плотности костной ткани в зонах остеонекроза Одонтогенный остеомиелит челюсти 287 а б Рис. 7.10. Некроз альвеолярного отростка верхней челюсти (а) и альвеолярной части нижней челюсти (б) у больных с бисфосфонатным остеонекрозом: а — участок обнаженной костной ткани на фоне очага хронической одонтогенной инфекции; б — обнажение костной ткани альвеолярной части верхней челюсти в области лунок удаленных зубов 288 Глава 7 Рис. 7.11. Остеонекроз альвеолярной части нижней челюсти справа и слева, спровоцированный травмой съемным пластиночным протезом Лечение На острой стадии остеомиелита челюсти необходима комплексная терапия в стоматологическом стационаре. Она состоит из оперативного вмешательства — первичной обработки гнойных очагов, кости, прилежащих к ней мягких тканей, а также из противовоспалительной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии. Характер и объем оперативных вмешательств, комплексная лекарственная терапия, физические методы и другие лечебные воздействия определяются общим состоянием организма, особенностями патогенеза и местной клинической симптоматикой. Местное лечение включает проведение срочного хирургического вмешательства: удаления зуба — источника инфекции, вскрытия гнойных очагов под надкостницей, в кости и околочелюстных мягких тканях, дренирования и санации очагов инфекции. В начальном периоде острого остеомиелита при удалении зуба создают условия для оттока гноя. Чем раньше удален зуб, тем быстрее стихают воспалительные явления и тем меньше опасность распространения процесса. Подвижные зубы укрепляют шиной, каппой, брекет-системой. Удаление зуба следует сочетать с одновременным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Оперативное вскрытие околочелюстных гнойных очагов внутриротовыми или внеротовыми разрезами проводят под местным потенцированным обезболиванием с блокадами слабыми растворами анестетиков либо под общим обезболиванием. После операции блокады повторяют через день, на курс лечения 3–6, иногда более. У ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями удаление зуба может быть отсрочено до ликвидации острых воспалительных явлений. При технически трудных операциях: дистопии, затрудненном прорезывании зуба, гиперцементозе корней удаление зуба также откладывают до ликвидации острых воспалительных явлений. Одонтогенный остеомиелит челюсти 289 Большое значение имеет уход за гнойными ранами: следует использовать орошения, промывания, местный диализ (применяют различные антисептические гипертонические растворы, при необходимости ферментные препараты). Комплекс назначаемого общего лечения строго зависит от типа и стадии воспалительной реакции, протяженности поражения кости, а также от наличия осложнений. При гиперергическом течении острого остеомиелита с диффузным поражением кости и развитием осложнений необходима интенсивная терапия: удаление причинного зуба, вскрытие поднадкостничных гнойников, дополнительно — вскрытие остеофлегмон, раневой диализ (внутрикостный и накостный), послеоперационная интенсивная терапия с коррекцией метаболических процессов, гемодинамики в сочетании с внутриартериальным введением антибиотиков. В ходе лечения антибиотиками проверяют изменение микробного пейзажа и чувствительность к антибиотикам. При выборе антибактериальных препаратов для лечения остеомиелита, особенно хронического (включая актиномикотический), следует учитывать высокую вероятность формирования антибиотикорезистентных штаммов, так как такие больные, как правило, в течение длительного времени уже получали различные антибиотики. К препаратам выбора относятся, прежде всего, полусинтетические и синтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, карбенициллин) и цефалоспорины (цефазолин, цефамандол), в том числе с повышенным уровнем защиты от микробных β-лактамаз III–IV поколений — амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав♠, Аугментин♠). Альтернативные препараты: линкосамиды, цефуроксим, цефтриаксон, кларитромицин, фузидовая кислота (Фузидин-натрия♠). При выделении Pseudomonas aeruginosa применяют антисинегнойные препараты — цефтазидим, гентамицин, амикацин, линезолиды, карбапенемы и фторхинолоны. В соответствии с результатами микробиологических исследований проводят смену антибиотиков. При тяжелом течении в токсической фазе применяют гемосорбцию, плазмаферез, лимфосорбцию. Проводят терапию, направленную на компенсацию нарушений в системах жизнеобеспечения. Антигенные стимуляторы не показаны. Иммунотерапия возможна только пассивная, согласованная с показателями иммунограмм и одобренная иммунологом. При особо тяжелом течении заболевания, как правило, у больных с недостаточностью коры надпочечников, назначают глюкокортикоиды. При гипергическом течении острого остеомиелита комплексную терапию надо начинать с проведения общеукрепляющих и стимулирующих мероприятий. Антибиотики следует назначать только с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры. Применяют специфическую активную иммунотерапию и антигенные стимуляторы, согласовав лечение с врачом-иммунологом. Если иммунные препараты не показаны, то лечебные мероприятия должны быть направлены на детоксикацию организма и стимуляцию защитных реакций. 290 Глава 7 Оперативное вмешательство — вскрытие гнойных очагов — должно быть щадящим, с минимальной травмой надкостницы как при внутриротовом, так и при наружном оперативном доступе. Большое значение имеют ежедневные перевязки. Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности к ним микроорганизмов в достаточных терапевтических дозах (этиотропная терапия). При антибиотикотерапии необходимо помнить о развитии осложнений: аллергических, токсических реакций, дисбактериоза. У больных с острым остеомиелитом челюсти очень важна профилактика этих осложнений, так как болезнь всегда развивается в сенсибилизированном и аллергизированном организме, когда вероятность этих реакций наиболее велика. В первые сутки поступления больного лечение антибиотиками начинают до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). Подбирая антибактериальные препараты, следует отдавать предпочтение нетоксичным, оказывающим иммуномодулирующее действие. Руководствуясь данными о наиболее часто встречающихся видах микроорганизмов и учитывая, что при остеомиелите микрофлора выделяется в ассоциациях с преобладанием анаэробов, чаще назначают антибиотики широкого спектра действия. При острых остеомиелитах челюсти наиболее эффективны оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота и препараты группы ниталоза: метронидазол, тинидазол, орнидазол. Альтернативный резерв — клиндамицин, кларитромицин (Клацид♠), линкомицин, фузидовая кислота (Фузидин-натрия♠), цефуроксим. Эффективны антибиотики группы макролидов: спирамицин (Ровамицин♠), рокситромицин (Рулид♠); цефалоспорины III поколения (например, цефтриаксон), оказывающие иммунокорригирующее действие. После получения данных идентификации возбудителей антибиотикотерапию изменяют с учетом их чувствительности к антибактериальным препаратам (этиотропная терапия). При тяжелом течении проводят замену антибиотиков и метод их введения (ступенчатая антибиотикотерапия) с учетом совместимости препаратов между собой; отдают предпочтение тем, которые суммарно усиливают антибактериальный эффект. Для профилактики осложнений, особенно при массивных курсах антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, назначают противогрибковые средства (леворин, нистатин), бактериальные полисахариды, адаптогены и биологически активные препараты. В общем комплексе лечения больных с острым остеомиелитом челюсти имеют значение антигистаминные препараты, снижающие интоксикацию и оказывающие противовоспалительное действие, а также улучшающие проникновение лекарственных веществ в очаг воспаления. Целесообразно назначать хлоропирамин (Супрастин♠), клемастин (Тавегил♠), хифенадин (Фенкарол♠), ципрогептадин (Перитол♠) по 0,025–0,03 г 2–3 раза в день, а также препараты кальция, оказывающие десенсибилизирующее действие на организм и уменьшающие проницаемость сосудов. Вместе с десенсибилизирующими сред- Одонтогенный остеомиелит челюсти 291 ствами вводят 5% и 40% растворы декстрозы, 10% раствор кальция хлорида внутривенно, иногда в составе капельных вливаний. В комплексное лечение входят витамины, особенно аскорбиновая кислота (Витамин С♠), витамины группы В, антигенные стимуляторы: метилурацил, биологически активная добавка Милайф, пентоксил, магния оротат; метаболические корректоры: бендазол (Дибазол♠), глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид♠), аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит♠), азоксимера бромид (Полиоксидоний♠). Хорошим общестимулирующим действием отличается общее кварцевое облучение 6—10 раз каждые 2–3 дня. При интенсивной терапии для коррекции гемодинамики целесообразно применение Гемодеза♠, Реополиглюкина♠, Рингера раствора♠ и т.п., а для стабилизации гемокоагуляции в 1–4-е сутки лечения — инъекции гепарина натрия. При диффузных поражениях кости, осложненных остеофлегмонами, и выраженных явлениях эндогенной интоксикации в комплекс интенсивной терапии включают методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез. Для стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию. Переливают совместимую кровь. Хороший эффект дает переливание плазмы, эритроцитной массы, заменителей крови. Эффективно ультрафиолетовое, лазерное облучение крови. Проводят коррекцию нарушений белкового, водно-солевого обмена и баланса всех систем организма. Целесообразно применение лекарственных средств аналгезирующего и противовоспалительного действия. Физическое лечение в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюсти проводят на 3–4-й или 4–6-й день: УФ-облучение в эритемной дозе по 7–10 мин при выходной мощности 5–20 Вт, УФ-облучение очага поражения начинают с 4–6 биодоз ежедневно, через 1–2 дня прибавляя по 1 биодозе, повышая дозу до 10–12 биодоз. Хороший эффект дает электрофорез антибиотиков, ферментов (лизоцима). Физические методы целесообразно сочетать с ГБО при давлении 2 атм., времени насыщения 45 мин, с периодами компрессии и декомпрессии по 10 мин, всего 5–10 сеансов. В комплексном лечении применяют обильное питье, лучше минеральной и витаминсодержащей воды. Больной должен получать полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов. При затрудненном открывании рта надо принимать пищу жидкой или кашицеобразной консистенции. После еды следует проводить туалет полости рта. В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от достигнутого эффекта предыдущей терапии. Проводят иммуномодулирующую (по показаниям с учетом направленности и степени изменения иммунологических показателей), общеукрепляющую терапию, физиотерапевтические процедуры. Следует иметь в виду, что при хроническом остеомиелите всегда развивается вторичная иммунологическая недостаточность или усугубляется имеющаяся иммунная патология. Чаще развивается хроническая эндогенная интоксика- 292 Глава 7 ция II и III степени, возможно нарушение функции многих органов (особенно паренхиматозных) и систем. Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуют расширение ран, свищей или первичную хирургическую обработку (ПХО) поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов, а также активное их лечение (дренирование, промывание, орошение, местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспаления, по показаниям трепанируют и проводят их лечение; подвижные зубы укрепляют шинами. Для повышения иммунитета и неспецифических защитных реакций перед секвестрэктомией показаны курсы общеукрепляющей, стимулирующей и десенсибилизирующей терапии; применение местных и общих способов нефармакологического воздействия (озонотерапия, ГБО); антибиотики из группы макролидов и цефалоспоринов III поколения, оказывающие иммуномодулирующий эффект. В комплекс лечения обязательно включают препараты группы нитазола и противогрибковые лекарственные средства. Среди последних эффективен флуконазол (Дифлюкан♠) по 150 мг 1 раз в неделю. При рарефицирующей форме остеомиелита челюсти индивидуально под контролем иммунологических тестов назначают иммунные препараты, антигенные стимуляторы, метаболические корректоры: Галавит♠, Ликопид♠, азоксимера бромид (Полиоксидоний♠). Решение об оперативном вмешательстве — удаление секвестрировавшегося участка кости (секвестрэктомия) принимают на основании клинической картины и данных рентгенограмм (рис. 7.12). Рис. 7.12. Компьютерная томограмма больной с бисфофонатным остеонекрозом альвеолярной части нижней челюсти. Имеется участок, сходный с сформированным секвестром Секвестрэктомия —хирургическая операция по удалению всей патологической ткани в очаге хронического воспаления. При этом удаляют секвестры, Одонтогенный остеомиелит челюсти 293 грануляции и соединительную ткань, формирующую секвестральную капсулу, а также иссекают свищи. При планировании и проведении секвестрэктомии необходимо учитывать следующие требования. ••Операцию выполняют только по завершении процесса секвестрации. Заключение об отделении секвестров делают по результатам лучевых методов исследования (рентгенография, КТ). ••При выборе хирургического доступа руководствуются тем, что расстояние до секвестральной капсулы должно быть наименьшим. Кроме того, учитывают наличие и локализацию свищей. Так, при локализации патологического процесса в области альвеолярного отростка (части) челюстей обычно используют внутриротовой доступ. При локализации секвестров в области тела и ветви нижней челюсти показан внеротовой доступ (рис. 7.13). В ряде случаев возможен комбинированный доступ. ••По показаниям осуществляют хирургическую санацию воспалительных очагов, расположенных по соседству: выполняют верхнечелюстную синусотомию, удаляют зубы, связанные с хирургическими воспалительными очагами (если они ранее не были удалены). При остеомиелите существуют расширенные показания для удаления зубов с омертвевшей пульпой во избежание реинфицирования. ••Следует иссекать свищи, удалять грануляции и секвестральную капсулу до чистой, жизнеспособной, здоровой кости. Жизнеспособность кости оценивают визуально, в том числе по кровоточивости. ••При обнаружении нескольких секвестральных полостей целесообразно их объединение в единую полость. ••Заполнять образовавшиеся костные дефекты остеозамещающим материалом следует тогда, когда есть уверенность в полной и качественной санации остеомиелитического очага. Материал должен быть хорошо фиксирован в тканях и изолирован от внешней среды, он не должен подвергаться инфицированию. Костную полость следует заполнять биоматериалом на основе гидроксиапатита и коллагена, содержащих антибиотик или антисептик. Применение костной пластики при обширных дефектах кости возможно только в случаях, когда врач уверен в полном удалении некротизированных тканей. ••В тех случаях, когда нет уверенности в полном удалении патологических некротизированных тканей, операционную рану не зашивают. Дефект костной ткани тампонируют, и заживление происходит вторичным натяжением. В подобных случаях возможно наложение вторичных швов. В послеоперационном периоде назначают анальгетики, десенсибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобразование и кальцификацию; при определенных клинических, микробиологических и иммунологических показателях — антибактериальные препараты, в том числе препараты нитазола. Глава 7 294 а б в г Рис. 7.13. Секвестрэктомия с использованием внеротового оперативного доступа при хроническом остеомиелите: а — линия разреза с иссечением свищевых ходов; б — вскрытие секвестральной полости и деструктивных очагов в кости с помощью бормашины; в — удаление кюретажной ложкой секвестров и вялых грануляционных разрастаний; г — введение дренажей и зашивание раны При деструктивно-продуктивной (рарефицирующей) форме хронического остеомиелита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, а затем костной. У некоторых больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным показано оперативное вмешательство — вскрытие костных очагов и выскабливание грануляций (некротомия) с пломбированием полостей биоматериалами, содержащими антибиотики, антисептики. Детоксикацию и коррегирующую гомеостаз терапию проводят с помощью внутривенных капельных инфузий растворов Реополиглюкина♠, других кровезамещающих лекарственных растворов, кокарбоксилазы, кальция хлорида с витаминами. Одновременно назначают поливитамины с микроэлементами, энтеросорбенты (активированный уголь), обильное питье с настоем лекарственных трав, адаптогены. Эти препараты применяют в течение 7–10 дней, курсы повторяют 2–4 раза с промежутком 10 дней. Такое лечение сочетают с гемосорбцией, плазмаферезом. Осуществляют лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию функций органов и систем организма. После 2–3 или 3–5 курсов лечения в зависимости от иммунологических и других лабораторных показателей назначают индивидуально подобранные иммуномодуляторы. Одонтогенный остеомиелит челюсти 295 При гиперпластической форме хронического остеомиелита, когда в кости, надкостнице преобладают продуктивные изменения, курсы детоксикации сочетают с десенсибилизирующей терапией. Иммуномодуляторы, особенно специфического действия, назначают осторожно (по согласованию с врачом-иммунологом), только на основании определения индивидуальной чувствительности к ним иммунокомпетентных клеток. Стимулирующее и общеукрепляющее лечение не показано. В зависимости от эффективности курсов лечения, нередко продолжительностью 1–2 года, динамики рентгенологических изменений и локализации очагов деструкции в кости, а также расположения избыточных ее участков производят некротомию, удаление новообразованной кости, ревизию очагов деструкции губчатой кости. Хороший эффект дает замещение полостей в кости биоматериалом. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию. При хроническом остеомиелите применяют те же физические методы лечения, что и на острой стадии, дополняя их ультразвуковой, лазерной терапией, в том числе инфракрасными лучами, электрофорезом цинка, меди, парафинолечением, ГБО. Прогноз Прогноз при своевременном и правильном лечении острого остеомиелита челюсти преимущественно благоприятный. Ограниченные формы остеомиелита, как правило, завершаются выздоровлением после отторжения секвестра (секвестров). Диффузные проявления остеомиелита отличаются длительным течением и развитием деструктивно-продуктивных и гиперпластических форм болезни. В остром периоде гиперергического течения заболевания значительная интоксикация может привести к развитию септического шока, острой дыхательной недостаточности. Распространение гнойного процесса из кости на многие области лица и шеи нередко вызывает флебиты вен лица и синусов твердой мозговой оболочки; восходящее распространение гнойной инфекции и развитие абсцесса мозга, менингита, менингоэнцефалита; нисходящее продвижение инфекции в средостение и образование медиастинита, а также сепсис. Такие осложнения нередко становятся причиной летальных исходов. Кроме того, при обширных поражениях кости и недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсулы возможен патологический перелом или формирование ложного сустава. Продуктивно-деструктивные (рарефицирующие), бессеквестральные, гиперпластические формы хронического остеомиелита, особенно на фоне первичной и вторичной иммунной недостаточности, могут длиться многие годы, осложняясь хронической септикопиемией, амилоидозом внутренних органов. Больным диффузным остеомиелитом челюсти с длительно текущими продуктивно-деструктивными (рарефицирующими), гиперпластическими поражениями кости необходимо находиться под диспансерным наблюдением. Нередкоэтипоражениястановятсяпричинойпереводабольногонаинвалидность. Глава 7 296 Профилактика Профилактика остеомиелита челюсти заключается в своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, в общем оздоровлении организма, особенно у больных с нарушением иммунитета, первичной и вторичной иммунной недостаточностью. Вопросы 1. Перечислите основные патоморфологические изменения, характеризующие развитие острого одонтогенного остеомиелита челюсти. 2. Перечислите основные дифференциально-диагностические отличия острого одонтогенного остеомиелита от других одонтогенных воспалительных заболеваний. 3. Охарактеризуйте основные этапы комплексного лечения острого одонтогенного остеомиелита. Тесты 1. При одонтогенном остеомиелите некротический очаг локализуется: 1) под надкостницей; 2) в периапикальных тканях; 3) в околочелюстных мягких тканях; 4) внутри костной ткани; 5) в лимфатических узлах. 2. Причинный зуб при остром одонтогенном остеомиелите необходимо: 1) удалить; 2) раскpыть; 3) запломбиpовать; 4) депульпиpовать; 5) реплантиpовать. Ответы 1 — 1; 2 — 4. Задачи Задача 1 Больная 35 лет доставлена с жалобами на сильные боли в области верхней челюсти справа, начавшиеся два дня назад и сопровождавшиеся потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до 39 °С. При поступлении температура тела 38 °С. Состояние тяжелое. Отек мягких тканей щечной области справа. Правая глазная щель сужена за счет отека нижнего века. Кожа этой области в цвете не изменена, собирается в складку. Пальпация безболезненна. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненна. В полости рта коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей Одонтогенный остеомиелит челюсти 297 с вестибулярной и нёбной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти в области зубов 1.7, 1.6. Слизистая оболочка этой области гиперемирована, при пальпации резко болезненна, определяются участки флюктуации. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза? 3. Какие дополнительные обследования необходимо провести? Задача 2 Больной 46 лет обратился с жалобами на наличие свищевых ходов с гнойным отделяемым и ноющие боли в области нижней челюсти слева. Из анамнеза выяснено, что периодически боли появлялись и раньше, появлялась припухлость в области нижней челюсти слева, повышалась температура тела до 37,5 °С, к врачу не обращался. Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С. Конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей нижнего отдела щечной области слева. При пальпации тела нижней челюсти слева определяется утолщение. Левые подчелюстные лимфатические узлы незначительно увеличены и слегка болезненны. В полости рта: коронковые части зубов 3.5, 3.6, 3.7 частично разрушены, на слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти слева имеется несколько свищевых ходов с гнойным отделяемым. Слизистая оболочка в этой области соответственно зубов 3.5, 3.6, 3.7 гиперемирована, отечна. По данным рентгенограмм определяется участок костной ткани, внутри которого контурируются тени мелких секвестров. По переходной складке верхней челюсти справа имеется разрастание слизистой оболочки, фартукообразно свисающее на альвеолярный отросток. Больного не беспокоит, отмечает медленное увеличение размера образования. 1. Обоснуйте и поставьте диагноз. 2. Наметьте план лечения. 3. Определите признаки, не характерные для данного заболевания. Глава 8 ОДОНТОГЕННЫЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ Т.Г. Робустова, В.В. Шулаков Одонтогенным синуситом верхнечелюстной пазухи, или одонтогенным верхнечелюстным синуситом (ОВЧС), называется воспалительный процесс, развивающийся в стенках верхнечелюстной пазухи с преимущественным поражением ее слизистой оболочки. Одонтогенным воспалительный процесс является потому, что причина его возникновения связана с зубами на верхней челюсти: премолярами и молярами. При этом инфекция распространяется из одонтогенных очагов: при перфорации дна верхнечелюстной пазухи вследствие удаления зубов или во время оперативных вмешательств на альвеолярном отростке верхней челюсти при травме дна пазухи, а также инфицирование пазухи может произойти при эндодонтическом лечении и т.д. ОВЧС встречается у 25–40% пациентов с воспалительными процессами челюстно-лицевой области и поражает в основном лиц наиболее трудоспособного возраста. Классификация Различают синусит острый, хронический и хронический с обострением. При вскрытии и нарушении целостности дна верхнечелюстной пазухи и образовании перфорации или свища выделяют перфоративный синусит. Морфологически синусит верхнечелюстной пазухи может быть катаральным, серозным, гнойным или гиперпластическим — полипозным и неполипозным. По протяженности поражение слизистой оболочки пазухи бывает ограниченным и диффузным. В каждой из этих форм выделяют 4-ю форму — перфорацию или свищ пазухи при отсутствии синусита. Ранее выделяли закрытую форму синусита и открытую при перфорации пазухи или как осложнение одонтогенного остеомиелита верхней челюсти. Практически важно при формулировке диагноза выделять следующие классификационные признаки. ••Стадию заболевания (острая, подострая, хроническая, обострение хронического воспалительного процесса). ••Форму заболевания (катаральная, серозная, гнойная, гиперпластическая). Одонтогенный верхнечелюстной синусит 299 ••Объем поражения пазухи (ограниченный, диффузный). ••Наличие ороантрального сообщения. ••Наличие инородных тел в пазухе. ••Наличие и локализацию одонтогенного источника инфицирования. Этиология Воспаление верхнечелюстной пазухи вызывает обычная микрофлора полости рта, участвующая в развитии острого, обострении хронического периодонтита и находящаяся в других одонтогенных очагах. Помимо этого, в верхнечелюстные пазухи через естественное антрохо­ анальное соустье проникают представители нормальной резидентной микрофлоры из полости носа. В норме они удаляются из пазухи со слизью за счет функции мукоцилиарного транспорта, поэтому их количество значительно ниже «критического» уровня. При наличии воспалительного процесса создаются условия для их задержки и размножения. Таким образом, этиологическая особенность ОВЧС — частое сочетание одонтогенной и риногенной микрофлоры, что существенно повышает устойчивость микробных ассоциаций к антибактериальной терапии. Возбудителями ОВЧС могут быть: ••грамотрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии группы бактероидов (Prevotella intermedia, Р. melaninogenica, Porphyromonas spp.) и фузобактерий (Fusobacterium necroforum, F. nucleatum); ••грамположительные неспорообразующие анаэробные бактерии группы пептококков (Peptostreptococcus anaerobius, P. micros, Peptococcus saccharolyticus, P. niger, Streptococcus intermedius), реже — актиномицетов (Actinomyces naeslundii и др.); ••грамположительные микроаэрофильные кокки (Streptococcus sanguis, S. mitis, S. milleri); ••аэробные грамположительные кокки (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) и палочки (Corynebacterium spp.), аэробные грамотрицательные кокки (Moraxella, Neisseria) и палочки (Bordetella, Klebsiella, Haemophylus, Pseudomonas) — представители микробных ассоциаций полости носа; ••дрожжеподобные грибы рода кандида (Candida albicans, C. krusei, Candida spp.) встречаются как этиологический фактор довольно редко, и в этом случае синусит характеризуется торпидным течением и резистентностью к антибактериальной терапии. Данные этиологические особенности необходимо учитывать при выборе препаратов для антибактериальной терапии. Патогенез Наиболее важное звено в патогенезе ОВЧС — проникновение в верхнечелюстную пазуху одонтогенной инфекции. Инфицирование пазухи происходит: Глава 8 300 ••из воспалительных очагов при остром или хроническом периодонтите в области премоляров (чаще второго) или моляров верхней челюсти; ••из воспалительного очага при перикороните в области ретинированных и дистопированных третьих моляров верхней челюсти; ••при воспалении или нагноении радикулярной либо зубосодержащей кисты, локализующейся соответственно верхнечелюстной пазухе; ••при эндодонтическом лечении премоляров и моляров верхней челюсти. При этом эндодонтическим инструментом может быть перфорировано дно верхнечелюстной пазухи. Это способствует проталкиванию в ее просвет фрагментов гангренозного распада пульпы или пломбировочного материала. ••при перфорации дна пазухи во время удаления зуба или в ходе иных хирургических манипуляций в области альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно если ороантральное сообщение существует в течение длительного времени; ••при проникновении в пазуху инородных тел: фрагментов зуба (чаще корней); фрагментов костной ткани альвеолы; пломбировочного материала; йодоформных тампонов; аугментационного материала; имплантатов и т.д. К распространению одонтогенной инфекции в область верхнечелюстной пазухи, а также к возникновению перфорации ее дна предрасполагают следующие факторы. ••Анатомические особенности строения и взаимного расположения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек корней премоляров и моляров верхней челюсти. Верхнечелюстная пазуха может иметь склеротический, пневматический и комбинированный типы строения. У современного человека пневматический тип строения встречается чаще. При этом пазуха хорошо развита, имеет значительный объем и тонкие стенки. Дно такой пазухи распространяется в направлении альвеолярного отростка, зачастую «охватывает» верхушки корней перечисленных групп зубов. Толщина костной ткани, отделяющей верхушки корней зубов от просвета пазухи, бывает настолько мала, что создается впечатление ее отсутствия. Такая тонкая кость легко повреждается патологическим процессом или при травме (рис. 8.1, а, б). ••При наличии хронических периапикальных воспалительных очагов костная ткань разрушается, на этом месте формируются воспалительные гранулемы. Чем тоньше кость, отделяющая верхушку пораженного корня от просвета верхнечелюстной пазухи, тем быстрее это происходит, и инфекционный очаг начинает непосредственно контактировать со слизистой оболочкой пазухи, способствуя прогрессированию и распространению воспалительного процесса. Удаление зубов в подобных случаях неизбежно ведет к возникновению перфораций дна верхнечелюстной пазухи (рис. 8.2). Одонтогенный верхнечелюстной синусит 301 а б Рис. 8.1. МСКТ-изображение верхней челюсти, MPR в аксиальной плоскости: а — пневматический тип строения верхнечелюстной пазухи; б — нормальный тип строения верхнечелюстной пазухи Рис. 8.2. МСКТ-изображение верхней и нижней челюстей, MPR в кососагиттальной плоскости. Гранулема в области верхушки корня зуба 1.7 302 Глава 8 При возникновении перфорации дна верхнечелюстной пазухи может развиться особо выделенная форма заболевания — хронический одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит (рис. 8.3). Рис. 8.3. МСКТ-изображение костей лицевой полости, MPR в коронарной плоскости. Хронический одонтогенный левосторонний перфоративный верхнечелюстной синусит Различают два варианта развития заболевания. ••Перфорация дна верхнечелюстной пазухи получена на фоне уже существующего и развивающегося ОВЧС. Это может произойти, например, при удалении «причинного» зуба в ходе выполнения подготовительных вмешательств перед операцией верхнечелюстной синусотомии. Либо зуб мог быть удален при плановой санации, когда состояние верхнечелюстной пазухи предварительно не было исследовано и верхнечелюстной синусит стал «находкой» по факту обнаружения перфорации. В подобных случаях, с одной стороны, верхнечелюстная пазуха начинает непосредственно инфицироваться из полости рта при проникновении ротовой жидкости. Но, с другой стороны, ороантральное сообщение обеспечивает отток экссудата из пазухи и способствует некоторому ее очищению, уменьшению острых воспалительных явлений, стабилизации хронического воспалительного процесса. ••Перфорация получена при клинически интактной пазухе. Если перфоративное отверстие своевременно не ликвидировано, то заболевание проходит такие стадии развития, как: ••стадия «острой» перфорации характеризуется наличием ороантрального сообщения, через которое в верхнечелюстную пазуху начинают попадать ротовая жидкость, пища. В результате операционной травмы, полученной при удалении зуба, а также вследствие инфицирования и раздражения ротовой жидкостью в слизистой оболочке дна верхнечелюстной пазухи соответственно локализации ороантрального сообщения начинают развиваться отечно-инфильтративные воспалительные явления. Рентгенологически данные изменения в первой стадии, как правило, не определяются. Стадия при отсутствии лечения длится не более 2–3 нед (рис. 8.4); Одонтогенный верхнечелюстной синусит 303 Рис. 8.4. МСКТ-изображение костей лицевого скелета, MPR в коронарной плоскости. Cтадия «острой» перфорации. Ороантральное сообщение в области верхней челюсти слева ••стадия формирования ороантрального свища характеризуется эпителиза- цией стенок ороантрального дефекта и формированием свищевого хода, через который в полость верхнечелюстной пазухи продолжают поступать ротовая жидкость и фрагменты пищи. Продолжается вторичное инфицирование пазухи микрофлорой полости рта. Формирование свищевого хода завершается в срок около 3 нед с момента возникновения перфорации (рис. 8.5); Рис. 8.5. МСКТ-изображение костей лицевого скелета, MPR в коронарной плоскости. Стадия формирования ороантрального свища 304 Глава 8 ••стадия хронического ограниченного перфоративного верхнечелюстного сину- сита характеризуется развитием отечно-инфильтративных и пролиферативно-гиперпластических воспалительных изменений, локализующихся в нижних или нижнепередних отделах верхнечелюстной пазухи. Условно принято считать, что данная стадия продолжается до тех пор, пока воспалительные изменения распространяются не более чем на треть объема пазухи. Продолжительность третьей стадии может быть различна. Это зависит от реактивности организма, от видовых и количественных характеристик микрофлоры, от качества дренирования верхнечелюстной пазухи через перфоративное отверстие (рис. 8.6); ••стадия субтотального и тотального поражения верхнечелюстной пазухи характеризуется распространением воспалительного процесса на все ее стенки (рис. 8.7). Рис. 8.6. МСКТ-изображение, MPR в кососагиттальной плоскости. Cтадия хронического ограниченного перфоративного верхнечелюстного синусита Рис. 8.7. МСКТ-изображение, MPR в коронарной плоскости. Стадия тотального поражения верхнечелюстных пазух Одонтогенный верхнечелюстной синусит 305 Большое патогенетическое значение имеют факторы, предрасполагающие к развитию ОВЧС. Их подразделяют на местные и общие. К общим относят состояние врожденного и приобретенного иммунитета, наличие общесоматических заболеваний, а также особенности влияния внешней среды. Снижение иммунологической реактивности происходит вследствие длительного воздействия микроорганизмов, их токсинов из одонтогенных очагов, а также аутоинфекции полости рта, проникающей в верхнечелюстную пазуху после ее перфорации. Микробное воздействие на организм в целом и на уже измененную, предварительно сенсибилизированную из очага одонтогенной инфекции слизистую оболочку верхнечелюстного синуса определяет развитие воспалительного процесса. Среди местных выделяют особенности анатомического строения, наличие врожденных и приобретенных аномалий строения и деформаций, а также иных патологических изменений в полости носа и околоносовых пазухах в целом. Эти изменения способствуют нарушению вентиляционной и дренажной функции пазух (рис. 8.8). Рис. 8.8. МСКТ-изображение, MPR в коронарной плоскости. Патологические изменения в полости носа. Гипертрофия нижних носовых раковин, искривление носовой перегородки, сужение носовых ходов Нарушение вентиляции, изменение атмосферного давления или давления внутри пазухи, изменение скорости кровотока, изменение функции мерцательного эпителия, застой секрета слизистых желез, изменение рН — важные моменты патогенеза воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. Один из ключевых патогенетических механизмов в развитии хронического верхнечелюстного синусита — недостаточность двигательной активности цилиарного аппарата и мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи. В норме колебательные движения ресничек мерцательного эпителия обеспечивают дренажную функцию. Последовательное развитие патогенетических сдвигов при воспалительном процессе в слизистой оболочке околоносовых пазух и полости носа харак- Глава 8 306 теризуется нарушением работы ресничек мерцательного эпителия и его десквамацией, угнетением локальной защиты и микробной контаминацией. На этом фоне быстро прогрессируют воспалительные изменения: отек слизистой оболочки, изменение режимов продукции и реологических свойств носового секрета. Увеличение его количества, вязкости и эластичности отрицательно сказывается на эффективности мукоцилиарного транспорта. Патогенетические значения этих изменений при хроническом синусите в значительной степени связаны с обструкцией полости носа и ее придаточных пазух, возникающей вследствие отека слизистой оболочки. Блокирование этой зоны ведет к нарушению механизмов самоочищения и вентиляции околоносовых пазух. При этом создаются условия для инфицирования пазух и манифестации воспалительных изменений слизистой оболочки (рис. 8.9). Обструкция верхних дыхательных путей Отек слизистой оболочки и сужение естественного соустья Нарушение оттока экссудата из верхнечелюстной пазухи и снижение аэрации Угнетение функции мукоцилиарного транспорта Сгущение экссудата и увеличение его количества Рис. 8.9. Схема формирования синдрома взаимного отягощения при обструктивных изменениях верхних дыхательных путей Таким образом, основные факторы возникновения одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита — анатомо-топографические особенности строения верхнечелюстной пазухи; ее взаимоотношение с зубами верхней челюсти; общность иннервации, кровообращения и лимфооттока; наличие периапикальных хронических воспалительных очагов; аутоинфекция и микрофлора одонтогенных очагов; развитие сенсибилизации. Патологическая анатомия ОВЧС может иметь острое, подострое и хроническое течение. Хроническое течение иногда сопровождается обострением. Микроскопические изменения слизистой оболочки при воспалении верхнечелюстной пазухи разнообразны. Одонтогенный верхнечелюстной синусит 307 Морфологические изменения в верхнечелюстной пазухе во многом зависят от патогенеза воспаления. При прободении дна пазухи, проникновении инфекции от периапикальных очагов, попадании инородных тел наблюдаются изменения в ограниченном участке слизистой оболочки. Если заболевание протекает вследствие острого остеомиелита, нагноения радикулярной кисты, то в процесс вовлекается слизистая оболочка всей пазухи. При ОВЧС в острой стадии отмечаются отек, гиперемия слизистой оболочки пазухи, которая утолщается, уменьшая объем полости и нередко закрывая или сужая естественное антрохоанальное отверстие. Вначале в слизистой оболочке выражено катаральное воспаление. Со временем эпителий в отдельных участках покрывается лимфоцитами и полинуклеарами, местами он слущен. Подслизистый слой набухает, сосуды его расширены, вокруг них образуются инфильтраты и очаговые кровоизлияния. В некоторых участках подслизистого слоя образуются щели разной величины (псевдокисты). Слизистые железы увеличены, из них выделяется секрет, заполняющий полость. Катаральное воспаление через 2–3 сут сменяется гнойным, при этом воспалительные изменения в слизистой оболочке более выражены (увеличиваются гиперемия, отек). Инфильтрация слизистой оболочки интенсивная за счет круглоклеточных элементов с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов; образуются отдельные микроабсцессы. Наблюдаются воспалительные изменения в надкостнице и костной ткани. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи морфологически может быть ограниченным и диффузным, полипозным и неполипозным. При ограниченной неполипозной форме наблюдаются незначительная гиперплазия и истончение эпителиального слоя. Стенки сосудов в одних участках разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая основа увеличена за счет развития рыхлой фуксинофильной волокнистой ткани, в которой отмечаются коллагеновые фибриллы. При диффузном неполипозном хроническом воспалении наблюдается значительное утолщение слизистой оболочки, вызывающее сужение просвета пазухи. Эпителиальный слой утолщен, на его поверхности видно значительное число глубоких крипт с выделяющейся слизью. Отмечаются отдельные участки десквамации эпителия, образование эрозий, язв и некроз. При полипозном хроническом воспалении на поверхности стенок пазухи видны различной величины выбухания, представляющие собой полипозногрануляционные разрастания на ограниченном участке пазухи (ограниченная полипозная форма) или на всех стенках пазухи (диффузная полипозная форма). Просвет полости заполнен слизисто-гнойным или гнойным содержимым, а при определенной давности заболевания — холестеатомными массами. Подслизистая основа верхнечелюстной пазухи инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, лимфоидными, плазматическими и круглыми клетками. Сосуды расширены, на многих участках стенка их разволокнена, на некоторых — склероз сосудистых мембран. В кости стенок пазухи при хроническом процессе выявляют новообразование и перестройку кости. При ОВЧС происходит превращение мерцательного эпителия в области полипозных разрастаний в многоядерный плоский. 308 Глава 8 Клиническая картина Особенности клинических проявлений при ОВЧС зависят от: ••стадии заболевания (объема поражения); ••фазы воспалительной реакции (острая, подострая, хроническая, обострение хронической); ••наличия ороантрального сообщения (имеется ли отток экссудата через свищ); ••особенностей реактивности организма больного; ••наличия и особенностей первичного (причинного) одонтогенного воспалительного заболевания. Нередко клиническая картина при ОВЧС сочетает в себе как симптомы воспаления в верхнечелюстной пазухе, так и симптомы первичного (причинного) одонтогенного заболевания (если причина ранее не была устранена). Выраженность клинических симптомов бывает различна: в одних случаях преобладают симптомы ОВЧС, в других — симптомы основного одонтогенного заболевания (периодонтит, радикулярная киста, перикоронит и т.д.). Наиболее часто для ОВЧС характерно постепенное развитие хронического воспаления без выраженной клинической симптоматики. Именно поэтому в стадии хронического воспаления ОВЧС не всегда распознается, а диагностируется в стадии обострения воспалительной реакции или при вскрытии (перфорации) пазухи во время удаления зуба. Наиболее скудна клиническими проявлениями картина хронического перфоративного верхнечелюстного синусита при наличии функционирующего ороантрального свища. Это объясняется оттоком воспалительного экссудата из верхнечелюстной пазухи, что обеспечивает снижение его токсического воздействия на ткани. Острый одонтогенный синусит При остром воспалении верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боли в области соответствующей половины верхней челюсти или во всей половине лица, чувство тяжести, заложенность соответствующей половины носа. Боль усиливается, иррадиирует в лобную, височную, затылочную области, альвеолярный отросток верхней челюсти. Нередко ощущается боль в области моляров и премоляров, чувствительность их при накусывании. Болевые ощущения могут меняться в зависимости от количества накапливающегося экссудата в пазухе и его оттока. После появления из полости носа серозных или серозно-гнойных выделений боль уменьшается. Характерно нарушение обоняния — от понижения до полной его потери. Отмечают жалобы на общее недомогание, головную боль, слабость, отсутствие аппетита. Общее состояние может быть не нарушено, но чаще наблюдают повышение температуры тела до 37,5–38 °С, симптомы интоксикации различной степени выраженности; озноб, плохой сон и др. При внешнем осмотре обнаруживается отек щечной и подглазничной областей; у некоторых больных этих изменений может не быть. Пальпация и Одонтогенный верхнечелюстной синусит 309 перкуссия передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи, скуловой кости болезненны. Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения могут быть увеличены, болезненны. В области верхнего свода преддверия рта отмечаются гиперемия, отечность слизистой оболочки. При исследовании зубов устанавливают источник инфекции — зуб или зубы с деструктивными очагами в периодонте или пародонте. Определяются болезненная перкуссия зуба, подвижность II, III или IV степени; может быть десневой карман у шейки зуба с кровянисто-серозным или гнойным отделяемым. Иногда болезненна перкуссия 2–3 зубов (моляров и премоляров). Электровозбудимость интактных зубов может быть в пределах нормы; при остром или хроническом периодонтите, а также у депульпированных зубов более 100–200 мкА. В полости носа с соответствующей стороны — отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение за счет отека средней или нижней носовых раковин и выделение гноя из носового хода, особенно при наклоне головы вниз, вперед и в здоровую сторону. При значительной отечности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи отток гноя может быть затруднен за счет непроходимости естественного соустья вследствие отека. В подобных случаях даже при риноскопии отделяемого не обнаруживают. В случаях острого перфоративного синусита больные предъявляют жалобы на незначительные боли, серозно-гнойные выделения из области перфорационного отверстия. В случаях когда оно труднопроходимо или непроходимо вследствие отека тканей, гной может выделяться из полости носа. Общее состояние не нарушено. Часто пациенты обращаются спустя 2–3 дня после удаления зуба, когда появляются гнойные выделения из альвеолы, жидкая пища может попадать в полость носа, меняется голос. Клинические проявления достаточно убедительно свидетельствуют о наличии синусита, а незначительные жалобы обусловлены наличием перфорационного ороантрального сообщения, через которое осуществляется отток гнойного экссудата из верхнечелюстной пазухи. При хорошем оттоке острые воспалительные явления быстро уменьшаются, а состояние больного улучшается. При исследовании полости носа не обнаруживают явлений ринита; выделение гноя, как правило, не отмечается. Для острого одонтогенного синусита на рентгенограмме околоносовых пазух характерно частичное или полное затемнение верхнечелюстной пазухи. Рентгенологическое исследование зубов, прилежащих к пазухе, помогает определить деструктивный околоверхушечный очаг, иногда пломбировочный материал, выведенный в проекцию верхнечелюстной пазухи, контуры кисты. При перфоративном остром синусите на рентгенограмме затемнения может не быть, определяется только пристеночное утолщение слизистой оболочки за счет отека. Если отток через ороантральное сообщение недостаточный, значит, пневматизация пазухи нарушена как в области дна, так и гомогенно. Утолщение слизистой оболочки наиболее отчетливо видно по краям дефекта. При удалении зубов по поводу периодонтита или пародонтита на рентгенограмме всегда определяются деструктивные изменения кости: контуры альвеолы неровные, иногда полная резорбция кости в области зубочелюстного сегмента. 310 Глава 8 Подострый одонтогенный синусит По мере стихания острого воспалительного процесса клинические проявления острого ОВЧС через 5–6 дней становятся менее выраженными. При наличии ороантрального сообщения и на фоне проведения противовоспалительной терапии острые воспалительные явления проходят быстрее. Без должного лечения процесс переходит в подострую стадию. В подострой стадии ОВЧС общее состояние и самочувствие пациента улучшаются, боль уменьшается или полностью прекращается, температура тела нормализуется. Экссудативные выделения из носа уменьшаются, изменяется их характер: чаще гнойный экссудат сменяется серозным. Реже характер выделений остается прежним. Отек мягких тканей в этот период либо значительно уменьшается, либо не определяется. При пальпации передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи может сохраняться некоторая болезненность, однако она менее выражена, чем в остром периоде. При передней риноскопии выявляется картина катарального ринита. Отделяемого из полости носа мало, оно серозное или слизистое. Многие симптомы подострой стадии зависят от времени начала лечения, его характеристики и иммунитета пациента. Если лечение было проведено в полном объеме, то подострая стадия может протекать без клинически выраженных симптомов. Рентгенологическая картина при подостром процессе не отличается от таковой при остром синусите. У отдельных больных бывает более выражено утолщение слизистой оболочки пазухи. Хронический одонтогенный синусит Процесс развивается как без клинически выраженной острой фазы, так и в результате предшествующего острого процесса в верхнечелюстной пазухе. В большинстве случаев хроническое воспаление протекает бессимптомно и жалобы на болевые ощущения отсутствуют. Некоторые больные отмечают головную боль, выделения из соответствующей половины носа, иногда жалуются на боль и чувство тяжести в затылочной области. Вследствие накопления в пазухе воспалительного экссудата появляются боль, чувство распирания, выделения с гнилостным запахом из одной половины носа. Общее состояние удовлетворительное, но отмечаются тяжесть в области верхней челюсти и затылке, общая слабость. Повышения температуры тела не наблюдается, но оно возможно при обострении процесса. У отдельных больных хроническое воспаление иногда сопровождается вечерним подъемом температуры тела до 37,2–37,5 °С. Пациенты отмечают снижение трудоспособности, быструю утомляемость, вялость. Конфигурация лица не изменена. Пальпация передненаружной стенки тела верхней челюсти слабо болезненна. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта чаще в цвете не изменена, но в ряде случаев может быть незначительно отечна, цианотична. При риноскопии выявляют, что цвет слизистой оболочки полости носа не изменен, но она гипертрофирована в пределах нижней и средней носовых раковин (гипертрофический ринит). У некоторых боль- Одонтогенный верхнечелюстной синусит 311 ных в среднем носовом ходу видно густое слизисто-гнойное отделяемое или гнойные корки, иногда определяются выбухающие полипозные разрастания. При диагностической пункции верхнечелюстной пазухи экссудат скудный — густой гной, часто с резким запахом. При осмотре в полости рта устанавливают источник инфекции — зуб, который реагирует на перкуссию. Однако в условиях отсутствия острой фазы воспалительной реакции перкуссия «причинного» зуба (зубов) может быть отрицательной. Особенно часто это бывает, если верхушки корней этих зубов обращены в верхнечелюстную пазуху и костная ткань в этой области отсутствует. В этих случаях клинически для определения причины заболевания следует ориентироваться на наличие обширных пломб, кариозных полостей (безболезненных при зондировании), зубов с разрушенными коронками. Для диагностики используют рентгенограмму придаточных пазух носа в прямой проекции, при необходимости делают другие панорамные снимки, контрастную рентгенографию — введение контрастного вещества, а также исследование рентгенограмм с разными укладками. На рентгенограмме — пристеночное затемнение пазухи соответственно пораженному зубочелюстному сегменту. Утолщение слизистой оболочки соответствует ограниченному хроническому синуситу. Заболевание, распространяющееся на соседние участки пазухи, а иногда гомогенное затемнение пазухи свидетельствуют о диффузном хроническом процессе. В особо сложных для диагностики случаях проводят КТ-исследование (рис. 8.10, а, б). а Рис. 8.10. Варианты рентгенологических проявлений хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита. Обзорная рентгенограмма придаточных пазух носа. Хронический тотальный одонтогенный правосторонний верхнечелюстной синусит (а) Глава 8 312 б Рис. 8.10. Окончание. МСКТ-изображение костей черепа, MPR в коронарной плоскости. Хронический одонтогенный двусторонний верхнечелюстной синусит (б) (тотальный справа, ограниченный слева) Обострение одонтогенного синусита Обострение хронической воспалительной реакции при ОВЧС чаще всего связано с обострениями хронического периодонтита «причинного» зуба либо с удалением зуба. Обострение заболевания может развиться как в случаях образования ороантрального сообщения, так и при отсутствии такового. К обострению предрасполагает травматичное удаление зуба, а также прободение корней зубов, костных или зубных фрагментов (рис. 8.11, а–г), пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи. Удаление зуба нарушает демаркационную зону (биологический барьер) между одонтогенным очагом инфекции и пазухой. Это может способствовать обострению. К обострению воспаления также может предрасполагать развитие альвеолита (остеомиелита) в области лунки удаленного зуба; нагноение одонтогенной кисты. Обострение хронического ОВЧС отмечают и при общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ), возможных обострениях общесоматических заболеваний, при переохлаждении. Иногда типичная клиническая картина ОВЧС в стадии обострения, развивающегося на фоне инфекционного заболевания, маскирует одонтогенное происхождение синусита. Клинические симптомы аналогичны жалобам и объективным изменениям при остром синусите: боль и тяжесть в области верхней челюсти с пораженной стороны, общая слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,3–38 °С. Носовое дыхание с пораженной стороны затруднено, выделения из носа скудные. Отмечают отечность прилежащих к верхней челюсти мягких тканей, болезненность передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. В полости носа слизистая оболочка отечна и гиперемирована, скудное отделяемое из среднего носового хода. Одонтогенный верхнечелюстной синусит а 313 б в г Рис. 8.11. Варианты расположения инородных тел (корней зубов) в области верхнечелюстной пазухи: а — схема проталкивания корня зуба в полость верхнечелюстной пазухи при его удалении; б — МСКТ-изображение, MPR в кососагиттальной плоскости, корень зуба и фрагмент межкорневой перегородки; в — МСКТ-изображение, MPR в кососагиттальной плоскости, корень зуба; г — прицельная рентгенограмма, корень зуба 314 Глава 8 Рис. 8.11. Окончание: д — при возникновении перфорации инструмент проникает в верхнечелюстную пазуху Перфоративный верхнечелюстной синусит Перфорация верхнечелюстной пазухи при удалении зуба не всегда ведет к ее воспалению. При интактной пазухе, правильном закрытии перфорации и адекватной послеоперационной терапии сообщение может закрыться. Неправильная тактика врача при обнаружении перфорации после удаления зуба или невыявление перфорации может привести к формированию ороантрального свища или к развитию хронического перфоративного верхнечелюстного синусита. Нередко спустя несколько дней после удаления зуба пациенты обращаются с жалобами на кровянистые выделения из альвеолы, попадание жидкости из полости рта в полость носа и воздуха из полости носа в рот. Иногда больные жалуются на изменение тембра голоса. Перфорация всегда имеет вид открытой альвеолы, зонд входит в нее свободно, и можно клинически определить, что инструмент проникает в просвет верхнечелюстной пазухи (рис. 8.11, д). Из дефекта альвеолярного отростка, особенно при зондировании, выделяется кровянисто-серозное отделяемое. Больной отмечает прохождение воздуха из пазухи в рот и принимаемой жидкости из полости рта в нос. Часто врач замечает перфорацию, если после удаления зуба кюретажная ложка проваливается внутрь. Для диагностики следует провести носоротовую пробу: зажать носовые ходы, после чего из альвеолы будет выходить экссудат с воздухом, появится гнойное отделяемое (рис. 8.12). Свежие перфорации в 10–20% случаев могут самостоятельно закрыться, и свищ не образуется, особенно если перфорационное отверстие малого диаметра. Принято считать, что перфорация — это сообщение с пазухой, которое после прободения пазухи существует 2–3 нед. Далее происходит эпителизация стенок перфоративного отверстия и образуется свищ. Это имеет принципиальное значение для диагностики и последующего лечения, поэтому при формулировании диагноза перфоративного синусита необходимо указать вид сообщения — «с перфорацией» или «со свищом». Одонтогенный верхнечелюстной синусит 315 У многих больных с перфорацией верхнечелюстной пазухи в анамнезе на рентгенограмме выявляют хронический деструктивный процесс у корней удаленного зуба, разрушение его коронки или корней. Острый одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит характеризуется своеобразным спокойным клиническим течением вследствие наличия оттока экссудата из пазухи. Клинически невыраженный острый период без лечения может перейти в хроническую стадию. Ухудшение оттока экссудата из пазухи может привести к обострению хронического перфоративного синусита. Для рентгенологической картины перфоративного синусита характерны изменения дна пазухи вокруг перфорации (рис. 8.13). Более выраженные изменения верхнечелюстной пазухи отмечают, если перфорация возникла уже на фоне хронического синусита или при длительном течении без должного лечения. Клинические проявления перфоративного синусита зависят от времени, прошедшего с момента образования сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой. Рис. 8.12. Проведение носоротовой пробы Рис. 8.13. Хронический одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит (стрелка указывает на дефект костной ткани в области дна пазухи). МСКТизображение, MPR в кососагиттальной плоскости При развитии синусита за счет нагноения радикулярной кисты после удаления зуба через альвеолу выделяется содержимое кисты, но сообщения с пазухой не будет. Это подтверждается отрицательной носоротовой пробой и при зондировании (при небольших размерах кисты). В таких случаях картина острого ОВЧС или обострения хронического бывает достаточно яркой, как по болевой симптоматике, так и по клиническим признакам. 316 Глава 8 В клинической практике преобладают первично-хронические синуситы, протекающие латентно. В одних случаях отмечают ощущение тяжести в области верхней челюсти, прохождение воздуха через альвеолу зуба и выделения из нее, в других одонтогенный перфоративный синусит развивается бессимптомно. После перфоративного синусита, связанного с удалением зуба, нередко травматичного, остается дефект альвеолярного отростка. Диагностика Диагностика ОВЧС основана на анализе результатов клинического, рентгенологического, функциональных, а при наличии показаний — эндоскопического методов исследований. Результатами окончательной диагностики должны стать сведения, отражающие: ••локализацию воспаления и его объем (ограниченный, субтотальный или тотальный процесс); ••фазу воспалительной реакции (острая, хроническая, обострение хронической); ••наличие и локализацию первичного одонтогенного очага воспаления; ••состояние сохранившихся зубов на стороне поражения (жизнеспособность пульпы, наличие кариозных полостей, карманов и др.); ••наличие ороантрального сообщения и его характеристики (перфорация, свищ); ••степень проходимости естественного антрохоанального отверстия (это важно при планировании лечения у пациентов с ограниченными формами ОВЧС); ••состояние полости носа (степень проходимости общих носовых ходов, выявление патологических изменений, обусловливающих обструктивные явления в полости носа, а также оценка степени обструкции); ••общее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний. Клинический метод обследования, включающий выявление жалоб, анамнестический сведений и данных объективного обследования, позволяет определить давность заболевания, выявить причинно-следственные связи с первичным одонтогенным процессом. Кроме того, по результатам клинического обследования важно диагностировать фазу воспалительной реакции (острая, подострая, хроническая), общие тенденции развития и течения воспалительного процесса. При клиническом объективном обследовании обращают внимание на возможную асимметрию лица, наличие отека или инфильтрации. Пальпаторно определяют состояние мягких тканей и кости соответственно переднебоковой и нижней стенок верхнечелюстной пазухи: болезненность, наличие инфильтрации, флюктуации, симптома проламывания. Определяют чувствительность областей, иннервируемых инфраорбитальным нервом. Клиническое обследование включает переднюю и заднюю риноскопию, ориентировочную оценку основных функций носа, а также осмотр глотки, гортани и уха для исключения заболеваний ЛОР-органов. Одонтогенный верхнечелюстной синусит 317 Результаты внутриротового обследования (состояние слизистой оболочки и зубов) следует дополнить данными ЭОД премоляров и моляров на стороне поражения. Это помогает установить одонтогенную причину заболевания. Кроме того, при ОВЧС значения ЭОД интактных зубов могут быть повышены, особенно в острой фазе воспалительной реакции. Целесообразны динамическое наблюдение и оценка изменений данного показателя в процессе лечения больного. Проведение пункции с диагностической и лечебной целью для определения характера содержимого верхнечелюстной пазухи целесообразно только при отсутствии ороантрального сообщения, так как при наличии такового экссудат выделяется в полость рта, а ротовая жидкость, наоборот, проникает в пазуху, обеспечивая дренирование и делая бессмысленной процедуру пункции. В тех случаях, когда пункция показана, ее обычно выполняют через нижний носовой ход (рис. 8.14). Рис. 8.14. Схема пункции верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход Рентгенологическое исследование имеет наибольшее диагностическое значение. Для оценки состояния верхнечелюстной пазухи и других околоносовых пазух носа, а также альвеолярных отростков верхнее челюсти и зубов показано выполнение рентгенограммы придаточных пазух носа (обзорной рентгенограммы костей лицевого черепа в носоподбородочной проекции), а также ортопантомограммы. Для выявления и уточнения характеристик первичного одонтогенного очага производят прицельные (дентальные) рентгенограммы. Традиционные методики рентгенографии придаточных пазух носа позволяют определить их размеры, степень нарушения пневматизации, наличие грубых деструктивных изменений в стенках синуса, а также наличие инородных тел в пазухе. Однако из-за визуальной суперпозиции сложных костных контуров вследствие плоскостного восприятия изображения при рентгенографии сложно оценить объем и точную локализацию патологических изменений. 318 Глава 8 Более информативным и точным методом обследования является компьютерная томография (КТ), позволяющая выявить патологические изменения, как слизистой оболочки, так и костных структур верхнечелюстной пазухи, и оценить их выраженность. Кроме того, КТ позволяет выявить и охарактеризовать патологические изменения в полости носа и других его придаточных пазухах, что очень важно для планирования лечения. МРТ по разрешающей способности превосходит КТ. Преимущество данного метода — отсутствие лучевой нагрузки. МРТ позволяет визуализировать мягкотканные патологические изменения, пристеночные утолщения слизистой оболочки, уровень жидкости. МРТ в основном показана при подозрении на онкологическое заболевание. Эндоскопический метод обследования структур полости носа и околоносовых пазух обладает высокой информативностью и достоверностью. С помощью этого метода возможно визуализировать состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, оценить ее цилиарную функцию, выявить наличие полипов (разрастаний грануляционной ткани, кист и иных новообразований) в просвете пазухи, а также в полости носа. При перфоративных формах верхнечелюстного синусита эндоскопическое исследование удобно выполнять через перфорационное отверстие. Однако при этом не удается оценить состояние слизистой оболочки дна пазухи, т.е. в наиболее диагностически значимой зоне. Именно поэтому в ряде случаев сочетают эндоскопию, осуществляемую из различных эндоскопических доступов (эндоназального, через передненаружную стенку пазухи, реже — туберального). Гайморография (контрастное исследование верхнечелюстной пазухи) позволяет уточнить состояние слизистой оболочки вдоль всех стенок верхнечелюстного синуса, что дает возможность в сомнительных случаях решать вопрос об ограниченном или диффузном изменении слизистой оболочки. Гайморографию целесообразно сочетать с другими методами рентгенологического исследования (например, с ортопантомографией), что позволяет получить более достоверные результаты. Посколку развитие КТ и эндоскопической техники позволяет получать более информативные данные о состоянии придаточных пазух носа, значение гайморографии на современном этапе значительно снизилось. Морфологические методы исследования (цитологический, гистологический) применяют при подозрении на наличие онкологического заболевания либо для выявления специфических видов инфекционных возбудителей. Консультации смежных специалистов, прежде всего отоларингологов, необходимы в случаях выявления патологических изменений в полости носа, приводящих к обструкции верхних дыхательных путей. Подобные патологические изменения нарушают дренажную функцию верхнечелюстной пазухи, тем самым способствуя дальнейшему развитию воспаления. Именно поэтому при наличии выраженных патологических изменений, приводящих к значительной обструкции, возникает необходимость в участии отоларинголога на различных этапах диагностики и лечения. Одонтогенный верхнечелюстной синусит 319 Дифференциальная диагностика Острый синусит следует дифференцировать от воспаления верхнечелюстной пазухи другого генеза, чаще риногенного, острого пульпита, периодонтита, невралгии тройничного нерва, кист пазухи: ретенционной, одонтогенной, лимфоэктатической, а также от опухолеподобных поражений верхней челюсти и опухолей, в том числе злокачественных. Наиболее трудна дифференциальная диагностика с опухолеподобными новообразованиями, исходящими непосредственно из слизистой оболочки, выстилающей пазуху. В отдельных случаях диагностика возможна только совместно с оториноларингологами и неврологами на основании результатов комплексных исследований. Общие симптомы имеют одонтогенный и риногенный синусит. Разные по источникам воспаления заболевания протекают в острой, хронической и хронической с обострениями формах. Одонтогенный синусит чаще односторонний, достаточно четко выявляется связь с одонтогенным очагом. При риногенном синусите никогда не бывает отечно-инфильтративных изменений мягких тканей лица, перфораций и свищей в полости рта; в большей степени выражены нарушения носового дыхания и обоняния. Отличают риногенный и одонтогенный синусит по характеру отделяемого, при риногенном экссудат слизистый, при одонтогенном — гнойный с гнилостным запахом из-за этиологических особенностей микрофлоры — анаэробной инфекции одонтогенного очага. Наиболее сложна дифференциальная диагностика с невралгией. При невралгии ветвей тройничного нерва боль приступообразная, ограничена зоной иннервации одной из ветвей; отмечаются точки или участки болезненности, нарушение чувствительности кожи лица или слизистой оболочки рта соответственно «курковым зонам». Хронический синусит верхнечелюстной пазухи следует дифференцировать также от кисты слизистой оболочки пазухи, радикулярной кисты, злокачественной опухоли верхней челюсти. При кисте, исходящей из слизистой оболочки, выстилающей пазуху, как и при одонтогенном синусите, возможны чувство тяжести, нарушение носового дыхания. Такая киста может локализоваться в области дна синуса. При слизистой кисте отсутствует связь с зубом, не образуется свищ в полости рта. Наиболее достоверно диагностировать риногенную кисту позволяют эндоскопия через средний носовой ход и МСКТ. Наличие радикулярной кисты верхней челюсти сопровождается деформацией стенок пазухи, их истончением и нередко резорбцией. При пальпации определяют пергаментный хруст или дефект кости и флюктуацию. В зависимости от размеров кисты и ее взаимоотношения с дном верхнечелюстной пазухи выделяют кисты: ••прилегающие к синусу; ••оттесняющие дно синуса; ••проникающие в синус. 320 Глава 8 Каждый из вариантов одонтогенных кист вообще и кисты, проникающей в синус, в частности может привести к развитию ОВЧС. Помогают дифференциальной диагностике рентгенография и пункция. Нагноившаяся радикулярная киста также может быть причиной ОВЧС. Для решения вопроса о разновидности кисты необходимы КТ или рентгенограммы в разных проекциях, которые помогают установить ее связь с зубом и определить границы: прилегание ее к пазухе, оттеснение дна или проникновение в пазуху. Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходные симптомы злокачественной опухоли и синусита верхнечелюстной пазухи — боль, заложенность носа, гнойные выделения из него. В отличие от воспаления, при злокачественной опухоли боль постоянная, выделения из носа кровянистые, зловонные. При исследовании устанавливают деформацию стенок пазухи, разрастания из альвеолы и в полости носа. На рентгенограмме, помимо нарушения прозрачности пазухи, выявляют резорбцию ее стенок. Поставить правильный диагноз позволяют данные цитологического или патогистологического исследования. В последние годы увеличилось число случаев аллергических поражений верхнечелюстной пазухи, от которых нужно дифференцировать ОСВЧ. Для этого необходимо более детально уточнить данные анамнеза и выяснить наличие аллергических реакций (отек Квинке, крапивница, экзема и др.). Лечение Лечение пациентов с ОВЧС комплексное, включает хирургические и консервативные методы. Последовательность и объем лечебных мероприятий зависят как от стадии воспалительной реакции (острая, хроническая, хроническая в стадии обострения), так и от объема поражения верхнечелюстной пазухи (ограниченный, субтотальный, тотальный). К тому же необходимо учитывать совокупность индивидуальных особенностей проявления заболевания: наличия одонтогенной причины (и ее характеристик), наличия перфораций или свищей, анатомических особенностей строения альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи, наличия патологических изменений в полости носа и др. В целом, при любых формах ОВЧС, комплексное лечение преследует следующие цели, характеризующие основные этапы лечения. ••Удаление одонтогенного источника (источников) инфицирования пазухи, санация полости рта. ••В острой фазе воспалительной реакции — местная (санация верхнечелюстной пазухи путем промывания и введения в нее лекарственных препаратов) и общая (антибактериальная, десенсибилизирующая и т.д.) противовоспалительная терапия. ••Удаление полипозно-измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, а также иных патологических элементов: новообразований (ретенционые кисты), инородных тел (корни или иные фрагменты зубов, пломбировочный материал, фрагменты имплантатов, тампоны и пр.). Одонтогенный верхнечелюстной синусит 321 ••Устранение ороантрального сообщения при наличии такового. ••Восстановление дренажной функции верхнечелюстной пазухи различны- ми способами по показаниям в зависимости от характера и степени имеющихся обструкционных нарушений. ••Повышение общей реактивности организма и иммунокоррекция по показаниям. При отсутствии выраженной (декомпенсированной) общесоматической патологии, а также при ограниченном поражении пазухи (ограниченный ОВЧС с поражением не более трети объема пазухи) пациентов можно лечить в амбулаторных условиях, в остальных случаях — в условиях стационара. Особенности планирования комплексного лечения больных при различных формах одонтогенного верхнечелюстного синусита Комплексное лечение больных с ОВЧС включает много этапов и методов, направленных на устранение этиологических факторов и разрыв патогенетических механизмов заболевания. Однако объем и последовательность различных местных и общих лечебных мероприятий могут быть различными в зависимости от формы и стадии ОВЧС. Принципы планирования лечения острого одонтогенного верхнечелюстного синусита При остром ОВЧС пролиферативные патологические изменения в верхнечелюстной пазухе отсутствуют, а отечно-инфильтративные изменения слизистой оболочки, развивающиеся при данной форме заболевания, обратимы. Именно поэтому лечение направлено на ликвидацию одонтогенных воспалительных очагов (удаление зубов по показаниям, цистэктомии и т.д.). Одновременно проводится местная и общая противовоспалительная терапия. Если нет ороантрального сообщения, верхнечелюстную пазуху промывают пункционным путем лекарственными веществами различной направленности действия. Если после удаления причинного зуба обнаруживается ороантральное сообщение, то промывание пазухи проводят через этот дефект. Пластику ороантрального сообщения планируют отсроченно, только после ликвидации острых воспалительных явлений. При обнаружении в просвете верхнечелюстной пазухи инородных тел удаление таковых также следует осуществлять после устранения острой воспалительной реакции. Удаление инородных тел выполняют одновременно с пластикой ороантрального дефекта. Принципы планирования комплексного лечения при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите Клинически выделяют хронический ОВЧС с ограниченным, субтотальным и тотальным поражением слизистой оболочки синуса. При ограниченном хроническом ОВЧС показано проведение щадящей синусотомии; в остальных случаях операцию выполняют по типу радикальной синусотомии с удалением только полипозно измененных участков слизистой оболочки пазухи (т.е. при ее необратимых поражениях). Наличие отека, гиперемии, инфильтрации сли- 322 Глава 8 зистой оболочки не является показанием для ее удаления, так как эти изменения обратимы. Тем не менее удаление больших участков пораженной слизистой оболочки делает невозможным дренирование пазухи за счет мукоцилиарного транспорта. Именно поэтому операцию заканчивают наложением искусственного соустья с нижним носовым ходом для оттока экссудата. При щадящей синусотомии соустье не накладывают. Одновременно с операцией щадящей или радикальной (по показаниям) синусотомии удаляют причину синусита (удаляют зубы, проводят цистэктмию, ороназальную цистэктомию или цистотомию). Если при этом возникает сообщение с верхнечелюстной пазухой, то оперативное вмешательство планируют таким образом, чтобы выполнить пластическое закрытие данного сообщения местными тканями. В послеоперационном периоде назначают комплексную противовоспалительную терапию: антибиотики, антигистаминные и антиоксидантные препараты, НПВП, а также витамины и симптоматические средства по показаниям. В редких случаях при недостаточном дренировании в раннем послеоперационном периоде раневой экссудат может нагноиться. При этом показано промывание пазухи одним из доступных методов. При планировании операции щадящей синусотомии следует учитывать одно важное обстоятельство. По завершении щадящей синустотомии искусственное соустье с нижним носовым ходом не накладывают, а верхнечелюстную пазуху в послеоперационном периоде дренируют через естественное антрохоанальное соустье. Соответственно, чем лучше проходимость естественного соустья, тем лучше функция дренирования и тем меньше риск возможных осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим при подготовке к операции щадящей синусотомии у пациентов с ограниченным поражением верхнечелюстной пазухи необходимо с помощью КТ-исследования оценить степень проходимости естественного антрохоанального соустья, а также степень проходимости общих носовых ходов. При наличии врожденных или приобретенных патологических изменений в полости носа (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипоз) может наблюдаться обструкция, которая снижает эффективность дренажной функции (рис. 8.15). Если таковые нарушения незначительны, то это легко преодолеть назначением так называемых дренирующих препаратов (местные сосудосуживающие и местные стероидные противовоспалительные средства, а также препараты, стимулирующие функцию мукоцилиарного транспорта, и муколитики). В случаях когда патологические изменения в полости носа выражены в значительной степени, показана консультация отоларинголога и возможное его участие в комплексном лечении. Даже при отсутствии патологических изменений в полости носа в раннем послеоперационном периоде за счет отека слизистой оболочки может понизиться проходимость естественного соустья. Вот почему всем пациентам, которым была проведена щадящая синусотомия, в послеоперационном периоде целесообразно назначать дренирующие препараты на срок до 3 нед, т.е. на весь период реабилитации. Одонтогенный верхнечелюстной синусит 323 Рис. 8.15. Обструкция верхних дыхательных путей, вызванная гипертрофией всех носовых раковин, искривлением носовой перегородки, сужением носовых ходов. МСКТизображение, MPR в коронарной плоскости Принципы планирования комплексного лечения при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите в стадии обострения Особенность лечения данной категории больных — необходимость на первом этапе ликвидировать острую фазу воспалительной реакции и только на втором этапе планировать хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе и хирургическую санацию полости рта. На этапе обострения хронической воспалительной реакции необходимо обеспечить отток гнойного экссудата из первичного одонтогенного очага. Для этого удаляют «причинный» зуб, вскрывают полость нагноившейся радикулярной или зубосодержащей кисты и т.п. Если возникает сообщение с верхнечелюстной пазухой, то его используют для промывания полости пазухи лекарственными препаратами (антисептическими растворами, ферментами). При отсутствии ороантрального сообщения пазуху пунктируют, вводят и фиксируют на весь период лечения полиэтиленовые трубочные дренажи, через которые и осуществляют введение лекарственных растворов. Кроме того, назначают общую противовоспалительную терапию. По показаниям, при отсутствии ороантрального сообщения, лечение дополняют назначением местных дренирующих препаратов (см. раздел «Консервативное лечение»). После ликвидации острых воспалительных явлений планируют хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе с целью удаления патологически-измененных участков ее слизистой оболочки, а также хирургическую санацию полости рта. На этом этапе планирование и проведение лечения аналогичны таковым при хроническом ОВЧС. 324 Глава 8 Принципы планирования комплексного лечения при хроническом перфоративном верхнечелюстном синусите К данной категории больных относятся лица с более или менее длительно существующим ороантральным сообщением, которое оформилось в виде ороантрального свища. При планировании лечения таких пациентов помимо определения объема и локализации воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе необходимо оценить локализацию и параметры свища, а также характер и объем выделений из свищевого хода. При препятствиях для оттока экссудата за счет обтурации свища (например, участком полипозных разрастаний), а также при обильном гнойном отделяемом целесообразно в предоперационном периоде неоднократно промыть пазуху антисептическими растворами, тем самым проведя частичную предоперационную санацию. Это позволит понизить степень бактериальной обсемененности и окажет противовоспалительное действие. Дальнейшее хирургическое лечение зависит от объема поражения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. При локализации пролиферативных противовоспалительных изменений в нижних или нижнепередних отделах пазухи и степени заполнения не более трети ее объема показано проведение щадящей синусотомии с иссечением свищевого хода и пластикой дефекта альвеолярного отростка местными тканями. При субтотальном или тотальном поражении слизистой оболочки показано выполнение операции по типу радикальной синусотомии, также с иссечением свища и пластикой дефекта. По показаниям удаление имеющихся очагов хронической инфекции (хирургическую санацию) совмещают с основной операцией. Лечение в послеоперационном периоде аналогично таковому при хроническом ОВЧС. Характеристика отдельных методов лечения Консервативное лечение Консервативное лечение — главная составляющая комплексной терапии у больных с острой и подострой формами ОВЧС, при обострении хронического синусита без выраженных полипозных и гиперпластических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и при отсутствии ороантрального свищевого хода. Кроме того, консервативное лечение — важное звено периоперационной противовоспалительной терапии в комплексном лечении больных с перфоративными и неперфоративными формами хронического гиперпластического ОВЧС. Консервативные методы подразделяют на местные и общие. Методы местного консервативного лечения Методы местного консервативного лечения применяют с целью восстановления эффективной дренажной функции верхнечелюстной пазухи, а также для местного воздействия лекарственными препаратами на слизистую оболочку пазухи. Для устранения отека слизистой оболочки полости носа и восстановления проходимости естественного антрохоанального отверстия назначают сосудосуживающие препараты местного действия в виде спрея или капель. Данные Одонтогенный верхнечелюстной синусит 325 препараты оказывают эффективное противоотечное действие, однако при длительном применении (более 3–5 дней) могут вызывать привыкание и ряд других осложнений. В качестве противовоспалительного средства для длительного использования рекомендованы местные глюкокортикоидные противовоспалительные препараты — мометазон (Назонекс♠), флутиказон (Фликсоназе♠) и др. Они обладают эффективным противовоспалительным, противоаллергическим и противоотечным действиями. Достоинство данной группы препаратов в том, что их противовоспалительное действие проявляется в дозах, при которых не возникает системных эффектов. Это существенно ограничивает противопоказания. Рекомендовано при выраженном отеке слизистой оболочки носа и существенном затруднении дыхания одно-двухкратно применять сосудосуживающие препараты, а в дальнейшем переходить на применение местных глюкокортикостероидных препаратов и продолжать его до 3 нед. При перфоративных формах ОВЧС верхнечелюстную пазуху по показаниям промывают через свищевой ход в альвеолярном отростке. При отсутствии ороантрального сообщения эффективна эндоназальная пункция верхнечелюстной пазухи иглой Г.Г. Куликовского через нижний носовой ход. Перед проведением пункции слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают 0,1% раствором эпинефрина (Адреналина гидрохлорида-Виал♠) для достижения сосудосуживающего эффекта, а затем концентрированным раствором местноанестезирующего препарата (например, 10% раствором лидокаина). Через пункционную иглу эвакуируют патологическое содержимое из пазухи, промывают ее антисептическими растворами и вводят лекарственные препараты. При лечении больных с ОВЧС успешно применяют методику длительного дренирования и промывания верхнечелюстного синуса. Для этого используют полиэтиленовую трубку, которую во время пункции вводят одним концом в просвет пазухи через нижний носовой ход. Другой конец трубки выводят из полости носа и фиксируют на лице. Через трубку производят взятие экссудата для микробиологического исследования на чувствительность микрофлоры к антибиотикам. После этого пазуху промывают через трубку растворами антисептиков — хлоргексидин, Мирамистин♠, йод + [калия йодид + поливиниловый спирт] (Йодинол♠), калия перманганат, повидон-йод (Бетадин♠), Йодопирон♠ и др. При необходимости в пазуху вводят ферменты и другие препараты. Метод длительного дренирования и промывания пазухи сокращает время проведения процедуры, является щадящим, так как исключает дополнительную травму и сокращает возможность вероятных осложнений, связанных с неоднократными пункциями. Методы общего консервативного лечения Методы общего консервативного лечения включают антибиотикотерапию, стимуляцию функции мукоцилиарного транспорта, терапию антигистаминными препаратами, антиоксидантами, метаболическими корректорами и адаптогенами. По показаниям возможно проведение иммунокорригирующей 326 Глава 8 терапии после консультации больного у иммунолога. Кроме того, назначают витаминные препараты и симптоматические средства. Антибактериальная терапия Сочетание при ОВЧС одонтогенной и риногенной микробной флоры существенно повышает устойчивость микробных ассоциаций к антибактериальной терапии. Системная антибактериальная терапия показана при остром верхнечелюстном синусите, обострениях хронического верхнечелюстного синусита, перед и после операции щадящей или радикальной синусотомии. Препараты выбора для лечения синусита: ••β-лактамные антибиотики «противоанаэробной» направленности и смешанного действия (аминопенициллины, карбоксипенициллины (амоксициллин, карбенициллин) и цефалоспорины III–IV поколения (цефтриаксон, цефепим); ••β-лактамные лактамазозащищенные синтетические пенициллины и цефалоспорины (ампициллин + сульбактам, пиперациллин + тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота, цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота), карбапенемы (имипенем, меропенем); ••линкозамиды (линкомицин, клиндамицин); ••фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин); ••аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин); ••тетрациклины (доксициклин, метациклин) при выявлении штаммов бактерий, устойчивых к антибиотикам «узкого» спектра; ••оксазолидоны (линезолид) при выделении мультирезистентных штаммов бактерий. При аллергии к β-лактамам назначают макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, тетрациклины или оксазолидоны. В случае выявления грибов рода кандида — противогрибковые препараты. Целесообразно сочетать системное назначение препаратов с местным антибактериальным лечением. Длительность химиотерапии — 7–10 дней. С целью стимуляции функции мерцательного эпителия (мукоцилиарного транспорта) и улучшения дренажной функции верхнечелюстной пазухи пациентам внутрь назначают миртол (ГелоМиртол форте♠) курсом 14 дней. Это муколитическое средство растительного происхождения, обладающее секретомоторным, секретолитическим, противовоспалительным и антибактериальным действиями. Миртол повышает мукоцилиарный клиренс, снижает вязкость слизистого секрета и облегчает его выведение путем активизации функции мерцательного эпителия верхних дыхательных путей, восстанавливая естественный процесс их самоочищения. Медикаментозное лечение целесообразно сочетать с физиотерапией (электрическое поле УВЧ, СВЧ), инфракрасной лазерной и магнитно-резонансной терапией. Хирургические методы лечения Показания для хирургического лечения больных с ОВЧС: ••наличие ороантрального сообщения (на стадии «острой» перфорации, на стадии сформированного свища); Одонтогенный верхнечелюстной синусит 327 ••ограниченный хронический верхнечелюстной синусит без ороантрального сообщения, не поддающийся консервативной терапии; ••хронический верхнечелюстной синусит с субтотальным и тотальным по- ражением слизистой оболочки пазухи без ороантрального сообщения; ••хронический ограниченный или тотальный верхнечелюстной синусит со свищем в области альвеолярного отростка верхней челюсти; ••наличие инородного тела в пазухе; ••ОВЧС, развившийся вследствие воспаления (нагноения) одонтогенной кисты или остеомиелита; ••острая или хроническая стадия ОВЧС, осложненного орбитальными или внутричерепными воспалительными процессами. Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка включает следующие этапы. ••Общеклиническое обследование с целью оценки общего состояния, выявления аллергических реакций и сопутствующих общесоматических заболеваний. ••Стоматологическое обследование, позволяющее выявить скрытые очаги хронического воспаления, дефекты гигиенического состояния полости рта и ликвидировать их в предоперационном периоде. ••Отоларингологическое обследование необходимо для выявления и ликвидации (при наличии показаний) патологических изменений в полости носа и ЛОР-органах, способствующих поддержанию обструктивного синдрома и скрытых очагов хронического воспаления. ••Предварительная (предоперационная) санация верхнечелюстной пазухи для снижения бактериальной обсемененности и уменьшения воспаления. Устранение ороантрального сообщения (перфорации или свищевого хода) Перфорация дна верхнечелюстной пазухи — частое осложнение при удалении зубов на верхней челюсти (моляров и второго премоляра). Своевременная диагностика ороантрального сообщения и верно выбранная врачебная тактика обеспечивают эффективное устранение перфорации и предотвращают развитие воспалительных изменений в интактной или незначительно измененной слизистой оболочке синуса. При выявлении ороантрального сообщения врачу важно определить обоснованную тактику дальнейших действий. При этом следует оценить параметры лунки (ее глубину и ширину), диаметр перфорационного отверстия, а также наличие воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе. Для этого показано выполнение рентгенограммы придаточных пазух носа (в носоподбородочной проекции) и ортопантомограммы. При наличии интактной верхнечелюстной пазухи выбор дальнейшей тактики зависит от глубины лунки и от диаметра перфорационного отверстия. Эти параметры определяют возможность образования, сохранения и дальнейшей организации в лунке удаленного зуба кровяного сгустка. Если это возможно, то перфорационный дефект закроется за счет организации кровяного сгустка 328 Глава 8 без дополнительных хирургических вмешательств. Если условий для образования и удержания сгустка крови в лунке нет, то необходимо оперативное устранение ороантрального дефекта с применением способов пластики местными тканями. Таким образом: ••при наличии перфорационного отверстия малого диаметра (не более 3 мм) и глубокой лунки существуют условия для формирования и сохранения кровяного сгустка. В подобных случаях целесообразно для профилактики случайного удаления кровяного сгустка уложить над ним, на устье лунки зуба, туго скрученный йодоформный тампон и дополнительно укрепить его либо швами к краям лунки, либо лигатурной бронзово-алюминиевой проволокой к соседним зубам; ••когда перфорационное отверстие широкое (диаметром более 3 мм), вероятность образования и сохранения сгустка крови минимальны. Если ороантральный дефект большого диаметра сочетается с мелкой лункой, что бывает после удаления первого и второго моляров верхней челюсти, то условий для сохранения и организации кровяного сгустка нет. В этих случаях ороантральное сообщение устраняют только хирургическим путем. Если перфорация дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба произошла у пациента с острым, хроническим верхнечелюстным синуситом любой этиологии (одонтогенным или риногенным) или его обострением, то пытаться устранить сообщение непосредственно после удаления зуба не следует, так как это будет безрезультатно. Показано промывание верхнечелюстной пазухи через перфорационное отверстие раствором антисептика, а в дальнейшем решают вопрос об операции верхнечелюстной синусотомии с одномоментной пластикой дефекта альвеолярного отростка. Для устранения ороантрального сообщения (перфорации, свища) используют чаще всего трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и переходной складки. При наличии свищевого хода его иссекают в начале операции. Размеры слизистонадкостничного лоскута определяются локализацией и размерами свищевого хода. Важное условие эффективного приживления лоскута — его хорошее кровоснабжение и мобильность. Для этого его основание формируют шире, чем вершину, а перед перемещением на область дефекта мобилизуют путем рассечения надкостницы. Важно правильно фиксировать лоскут. При фиксации следует деэпителизировать нёбный край слизистой оболочки в области дефекта шириной 3–4 мм и вершину сформированного слизисто-надкостничного лоскута уложить «внахлест» на деэпителизированный участок, зафиксировав его узловыми швами. Это необходимо для увеличения площади соприкосновения раневых поверхностей для профилактики расхождения швов и рецидива сообщения. В ряде случаев с этой же целью вершину лоскута не фиксируют «внахлест», а укладывают, соприкасая внутренними поверхностями со слизистой оболочкой нёбного края, ушивая затем матрацными швами. Этот способ предпочтительнее при узком и высоком альвеолярном отростке (рис. 8.16). Одонтогенный верхнечелюстной синусит 329 Рис. 8.16. Фиксация лоскута «внахлест» Для устранения свищевого хода значительных размеров и смещенного в нёбную сторону, а также при невозможности использования слизисто-надкостничного лоскута с преддверия рта (например, при рубцовой деформации тканей либо при наличии иных патологических изменений) может быть применен слизисто-надкостничный артериализованный лоскут на ножке с нёба. После его выкраивания и перемещения раневую поверхность на нёбе закрывают йодоформным тампоном, который фиксируют заранее изготовленной защитной пластинкой. Существуют и другие методики, однако при устранении свищевого хода (сообщения) полости рта с верхнечелюстной пазухой приоритетны, чаще применяемы и хорошо себя зарекомендовали два описанных выше способа. Применение пластики ороантрального сообщения с использованием слизисто-надкостничного лоскута обеспечивает разобщение полости рта и пазухи, но полноценного восстановления костной ткани в области дефекта альвеолярного отростка не происходит, особенно при дефектах большого диаметра. Существует обратная зависимость вероятности восстановления полноценной кости в этой области от диаметра костного дефекта. Применение аугментационных материалов в этой области может быть затруднено или вовсе невозможно. Для того чтобы произошла остеоинтеграция имплантируемого биоматериала, необходимо соблюдение ряда условий. Наиболее важны обеспечение хорошей фиксации материала и полная его изоляция от внешней среды. Именно эти условия выполнить сложно либо невозможно при костной пластике ороантральных костных дефектов. Это обусловлено тем, что имплантируемый материал в большей или меньшей степени контактирует с внешней средой через пазуху и полость носа. Кроме того, сложно прочно за- 330 Глава 8 фиксировать материал ввиду малого объема и истончения костной ткани в этой зоне. В связи с этим целесообразно использование изолирующих биомембран и стабилизирующих технологий при костной пластике. Успешно выполнить подобную операцию, как правило, удается при точечном перфорационном отверстии и при наличии сохранившихся стенок лунки удаленного зуба достаточного объема. В остальных случаях биоматериал инфицируется, кость вокруг него резорбируется, и он проникает в полость верхнечелюстной пазухи, становясь инфицированным инородным телом и поддерживая воспаление. Щадящая синусотомия с иссечением свищевого хода и пластикой ороантрального дефекта Щадящая синусотомия показана при хроническом перфоративном ограниченном верхнечелюстном синусите с гиперпластическим поражением нижних (нижнепередних) отделов верхнечелюстной пазухи не более трети ее объема. Ревизия и санация пазухи при этом осуществляются через перфорационный дефект после иссечения свищевого хода. Зачастую для эффективного доступа в синус целесообразно расширить костный дефект фрезой до 1–1,5 см в диаметре. Такие размеры соустья позволяют провести осмотр полости пазухи и удалить патологически измененные участки слизистой оболочки и полипозные разрастания из нижних ее отделов. Искусственного соустья с нижним носовым ходом при этом не формируют. Дренирование пазухи в послеоперационном периоде осуществляется через естественное антрохоанальное соустье. Пластику ороантрального соустья проводят лоскутом, заимствованным из преддверия рта или с нёба по вышеописанным принципам. Данный метод является щадящим, так как при его проведении нет необходимости вскрывать верхнечелюстной синус в области его передненаружной стенки, как это делается при радикальной операции. Кроме того, не накладывается соустье с нижним носовым ходом. Щадящая операция легче переносится больными, в послеоперационном периоде меньше выражены воспалительные реакции, а также значительно реже развиваются осложнения. Данную операцию возможно проводить амбулаторно. В тех случаях, когда перфорационный дефект точечный, диаметром менее 3 мм, нецелесообразно проводить его расширение с целью ревизии и санации верхнечелюстной пазухи. Это объясняется возможностью и необходимостью восстановления костной ткани альвеолярного отростка. При дефектах большого диаметра эти возможности значительно снижаются. Доступ в верхнечелюстную пазуху в случаях, когда принято решение сохранить максимальное количество костной ткани альвеолярного отростка и не расширять перфорационное отверстие, осуществляют традиционным путем — через передненаружную стенку. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе Оперативное вмешательство по типу радикальной верхнечелюстной синусотомии показано при поражении большей части слизистой оболочки либо Одонтогенный верхнечелюстной синусит 331 тотальных ее необратимых изменениях. Если при этом имеется свищевой ход, то радикальную синусотомию сочетают с иссечением свища и пластикой ороантрального сообщения с применением способов местной пластики, как это было описано в предыдущих разделах. При отсутствии свищевого хода производят линейный разрез в области переходной складки на уровне 1.7–1.2 либо 2.2–2.7 зубов (в зависимости от стороны поражения), а затем для доступа в верхнечелюстной синус формируют костное окно в переднебоковой стенке пазухи. Операция заключается в удалении только необратимо измененной слизистой оболочки и полипозных разрастаний. Удаляют также инородные тела (фрагменты зубов, пломбировочный материал и т.п.), если таковые имеются. Обратимые отечно-инфильтративные изменения слизистой оболочки не являются показанием для ее удаления. После ликвидации причины заболевания и противовоспалительной терапии функция слизистой оболочки обычно восстанавливается. Формируют соустье с нижним носовым ходом с целью оттока экссудата в послеоперационном периоде. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на место с перекрытием дефекта и фиксируют швами. Операция по типу радикальной синусотомии достаточно травматична, а число осложнений, которые могут развиться во время или после нее, увеличивается по сравнению с щадящей методикой. К таким осложнениям относят интраоперационные и послеоперационные кровотечения; невропатию второй ветви тройничного нерва; иногда рецидивы заболевания, обусловленные возникновением эффектов «патологической аэрации» и «патологической циркуляции» экссудата (рис. 8.18, а, б). По этой причине не следует расширять показания для радикальной операции, ее назначение необходимо четко обосновать (рис. 8.17, а, б). Осложнения Острое воспаление верхнечелюстной пазухи может осложниться развитием периостита верхней челюсти, абсцесса или флегмоны клетчатки глазницы, а также переходом процесса на другие пазухи носа, решетчатый лабиринт. Реже в процесс вовлекаются вены лица и синусы твердой мозговой оболочки. Прогноз Прогноз при остром синусите верхнечелюстной пазухи в основном благоприятный. Указанные осложнения, особенно флегмона глазницы, флебит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, могут стать причиной смертельных исходов. Острый или хронический синусит может обусловить переход воспалительных явлений в другие придаточные пазухи носа. Длительно текущий хронический синусит вызывает нарушения иммунологической реактивности и ведет к развитию инфекционного синдрома и иммунной недостаточности. Глава 8 332 а б Рис. 8.17. Обширный дефект латеральной стенки носа в области среднего носового хода (а) и рубцовые изменения в области верхнечелюстной пазухи после ранее проведенной операции радикальной синусотомии (б) Одонтогенный верхнечелюстной синусит 333 а б Рис. 8.18. Схема проявления патологических эффектов в верхнечелюстной пазухе после наложения соустья с нижним носовым ходом: а — эффект патологической аэрации; б — эффект патологической циркуляции экссудата При хирургическом лечении хронического синусита прогноз благоприятный. Глава 8 334 Профилактика Профилактика ОВЧС состоит в санации полости рта: лечение кариеса зубов и его осложнений, своевременные хирургические вмешательства (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкостничных очагов). На верхней челюсти следует удалять ретинированные зубы — источник воспаления. При удалении моляров и премоляров верхней челюсти обращают внимание на соотношение корней зубов и дна верхнечелюстной пазухи. Необходимо исключать травматичность вмешательства при удалении зубов. Вопросы 1. Дайте характеристику основных различий одонтогенного и риногенного верхнечелюстных синуситов. 2. Перечислите факторы, способствующие развитию хронического ОВЧС. 3. Как может изменяться тактика комплексного лечения хронического ОВЧС в зависимости от его формы, стадии и объема поражения? 4. Перечислите основные различия операций радикальной и щадящей верхнечелюстной синусотомии. Тесты на: 1. По происхождению верхнечелюстной синусит бывает: 1) одонтогенным; 2) полипозным; 3) хроническим; 4) острым; 5) диффузным. 2. Больные хроническим одонтогенным перфоративным синуситом жалуются 1) боли в лобной области; 2) боли в области зубов верхней челюсти; 3) попадание жидкости из полости рта в полость носа; 4) боли при глотании; 5) онемение подглазничной области на стороне поражения. 3. Для создания оттока из верхнечелюстного синуса при остром одонтогенном синусите проводят: 1) удаление «причинного» зуба и создание сообщения через лунку; 2) радикальную синусотомию; 3) разрез в области переходной складки на уровне моляров верхней челюсти; 4) щадящую синусотомию; 5) эндодонтическое лечение «причинного» зуба. 4. Пункцию верхнечелюстной пазухи не проводят для: 1) эвакуации гноя из пазухи; 2) эвакуации крови из пазухи; 3) удаления полипов из пазухи; Одонтогенный верхнечелюстной синусит 335 4) введения медикаментов в пазуху; 5) промывания пазухи антисептиками при отсутствии свищевого хода. Ответы 1 — 1; 2 — 3; 3 — 1; 4 — 3. Задачи Задача 1 Пациент 45 лет обратился в клинику с жалобами на попадание воздуха и жидкости из полости рта в полость носа; затруднение носового дыхания, гнусавость голоса. Из анамнеза: месяц назад в поликлинике по месту жительства был удален зуб 2.6. На следующий день обратил внимание на попадание жидкости в полость носа во время еды. Перенесенные и сопутствующие заболевания: со слов пациента считает себя здоровым, рос и развивался соответственно возрасту и полу. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, детские инфекции. Сифилис, HCV, HBS, ВИЧ отрицает. Аллергоанамнез: не отягощен. Объективно: конфигурация лица не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны. При внутриротовом осмотре в области лунки отсутствующего зуба 2.6 определяется устье свищевого хода без отделяемого. При зондировании инструмент проникает в левую верхнечелюстную пазуху. Диаметр дефекта 0,3×0,2 см. При рентгенологическом исследовании: на серии компьютерных томограмм определяется тень мягкотканных разрастаний в области нижних и нижнепередних отделов левой верхнечелюстной пазухи, заполняющих ее объем до 1/3. Компактная пластинка в области дна пазухи на уровне лунки отсутствующего зуба 2.6 не дифференцируется. 1. Поставьте диагноз, проведите его обоснование. 2. Укажите наиболее существенные признаки данного заболевания. 3. Составьте план дальнейшего лечения. Задача 2 Больная 43 лет обратилась в клинику с жалобами на боль в области зуба 2.6, периодически возникающую заложенность носа, головную боль, чувство тяжести, гнойное отделяемое из носа. Со слов больной, около 2 мес назад зуб 2.6 был лечен эндодонтически. Через неделю после лечения зуба появились вышеперечисленные жалобы. При рентгенологическом обследовании в области левой верхнечелюстной пазухи соответственно корням зуба 2.6 определяется тень инородного тела (пломбировочный материал), пазуха гомогенно затемнена в нижних отделах на 1/2. 1. На чем строится обоснование диагноза? 2. Поставьте диагноз. 3. Какая операция показана? 4. Как может изменяться план лечения в зависимости от степени поражения верхнечелюстной пазухи? • Глава 9 ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЛИЦА Т.Г. Робустова, В.В. Шулаков Фурункулы и карбункулы относятся к группе неодонтогенных инфекционных и протозойных заболеваний. Они часто возникают на лице, особенно у мужчин, преимущественно молодого возраста. Чаще развиваются фурункулы (около 65% всех клинических случаев), реже карбункулы. Прогрессирование воспалительных явлений при фурункуле может привести к развитию карбункула. Фурункулом называется острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальных желез и окружающей соединительной ткани. Фурункулез — множественное рецидивирующее возникновение фурункулов. Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием некроза кожи и подкожной жировой клетчатки. Нередко карбункул развивается вследствие вовлечения в воспалительный процесс соседних волосяных фолликулов и сальных желез при фурункуле. Этиология Возбудители фурункула и карбункула лица. ••Стрептококки группы А, реже других групп (Str. pyogenes, S. haemolyticus). ••Энтерококки (E. faecalis, E. faecium). ••Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis, S. warneri, S. saprophyticus). ••Пропионибактерии. Перечисленные виды микроорганизмов выделяют мощные протеолитические и гистолитические ферменты, которые в течение короткого времени обеспечивают процесс гнойного расплавления и некротизации тканей. Кроме того, отличительная черта стафилококков и энтерококков — широкий диапазон факторов генетического контроля устойчивости к антибиотикам, формирующих так называемые «острова патогенности», которые определяют множественную резистентность (мультирезистентность) сразу к нескольким классам антибиотиков. Фурункулы и карбункулы лица 337 Кроме того, часто в очаге воспаления при фурункулах и карбункулах выделяется анаэробная микрофлора, которая если и не вызывает заболевания, то влияет на его течение. Патогенез Инфекция в область волосяного фолликула, сальной железы и окружающих тканей проникает через выводной проток сальной железы или по волосяному стержню, а также через участки кожи с поврежденным эпидермисом. Этому способствуют порезы кожи во время бритья, повреждения эпидермиса при ссадинах, расчесах. На неповрежденной коже здорового человека постоянно присутствует резидентная непатогенная микрофлора. Встречаются и патогенные виды, но клинически они себя не проявляют. Выделяемый сальными железами кожи секрет, содержащий свободную жирную кислоту, как и выделяющийся пот, обладает антибактериальными свойствами благодаря кислой реакции. Защитная функция кожи зависит от общего состояния организма и условий внешней среды. Нарушению защитной функции способствуют: ••загрязнение кожи при несоблюдении санитарно-гигиенических норм; ••заболевания кожи, в частности пиодермия, сикоз, экзема и другие, способствующие сенсибилизации организма и местных тканей к стафилококковой инфекции; ••общесоматические заболевания, сопровождающиеся изменением реактивности организма (в частности, сахарный диабет); ••неблагоприятные метеорологические условия (переохлаждение, перегревание); ••нервно-психические расстройства, формирующие стрессовые реакции; ••авитаминоз, интоксикации, ослабление или истощение организма. При сочетании тех или иных перечисленных факторов проникшая с кожных покровов инфекция приводит к образованию гнойного воспаления в области сально-волосяного мешочка с последующим вовлечением в процесс дермы и окружающей клетчатки. Патологическая анатомия При фурункуле гнойное воспаление в волосяном фолликуле, сальной железе и прилегающей соединительной ткани начинается с того, что в устье волосяного фолликула образуется пустула, состоящая из микроорганизмов, продуктов их распада и фибрина, окруженных лейкоцитами. Далее воспаление распространяется по волосяному фолликулу к сосочковому слою кожи и прилегающей соединительной ткани. В центре очага развивается некроз и формируется некротический стержень, распространяющийся к эпидермису. В дальнейшем некротический стержень прорывает эпидермис и выделяется наружу. При абсцедировании фурункула происходят гнойное расплавление окружающих тканей и формирование полости, заполненной гноем (абсцесс). 338 Глава 9 При карбункуле подобные воспалительные изменения распространяются на несколько волосяных фолликулов и сальных желез. При этом формируется разлитое воспаление с обширной зоной поражения. В окружности пораженных тканей возникает гнойное воспаление прилежащей клетчатки и мышц, локализующихся в данной области. Отличительная особенность фурункулов и карбункулов в том, что пиогенная мембрана, окружающая очаг воспаления, имеет ячеистое строение, а не представляет собой сплошную зону демаркации, как при абсцессах. Это обусловливает возможность распространения воспаления на область поверхностно расположенных вен лица с последующим развитием флебита или тромбофлебита. После отторжения некротического стержня при фурункуле или нескольких стержней при карбункуле, оставшаяся полость заполняется грануляционной тканью и формируется рубец. Клиническая картина Фурункулез Локализуясь на лице, фурункулы чаще располагаются в области верхней или нижней губы, реже в области подбородка, носа, а также на коже лба или щек. Особенно тяжелое клиническое течение возможно при локализации фурункулов в области верхней губы (рис. 9.1), угла рта, носа, подглазничной области, т.е. в области носогубного треугольника. Нередко из-за возможности грозных осложнений (тромбофлебита вен лица, тромбоза пещеристого синуса, менингеальных осложнений и сепсиса) фурункулы также называют злокачественными. Рис. 9.1. Внешний вид больного с фурункулом верхней губы Фурункулы и карбункулы лица 339 Клинически при развитии фурункулов выделяют несколько стадий. I — начальная стадия фолликулита (остиофолликулита) и воспалительной инфильтрации. Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Больные предъявляют жалобы на появление резко болезненного участка покраснения, уплотнения и припухлости на коже лица в той или иной его области. Может повышаться температура тела до субфебрильных значений. Клинически это соответствует формированию относительно ограниченного воспалительного инфильтрата на коже, в центре которого определяется гнойная везикула (в области устья волосяного фолликула). Инфильтрат резко болезнен, кожа над ним гиперемирована. Для фурункулов характерна выраженная отечность мягких тканей вокруг воспалительного инфильтрата. II — стадия абсцедирования характеризуется формированием некротического стержня и гнойным расплавлением окружающих тканей. При скоплении большого количества гноя и формировании гнойной полости фурункул называют абсцедирующим (рис. 9.2). Рис. 9.2. Внешний вид больного с фурункулом подбородочной области в стадии абсцедирования В случаях неосложненного развития заболевания общее состояние больных чаще удовлетворительное. При осложненном течении с распространением воспалительного процесса на окружающие ткани (в частности, на область вен лица с развитием флебита) общее состояние больных может быть средней тяжести или тяжелым. Во II стадии больные предъявляют жалобы на увеличение припухлости и усиление болей. При абсцедировании боли приобретают пульсирующий характер. Температура тела повышается до 37,5–38 °С и выше, проявляются об- 340 Глава 9 щие симптомы интоксикации. Увеличиваются размеры инфильтрата, ткани уплотняются. Кожа над ним становится резко гиперемированной с синюшным оттенком (рис. 9.3). Везикула, расположенная в центре инфильтрата, прорывается, опорожняется и под ней выявляется гнойно-некротический стержень. При абсцедирующем фурункуле определяется флюктуация. В области гнойнонекротического стержня может выделяться гной. На этой стадии может быть выражена реакция регионарных лимфатических узлов: они увеличиваются и уплотняются, а их подвижность может ограничиваться. Абсцедирование лимфатических узлов наблюдается крайне редко. Рис. 9.3. Внешний вид больного с фурункулом щечной области III — стадия регенерации начинается после удаления гнойно-некротического стержня и опорожнения гнойной полости с последующим дренированием. На этой стадии воспалительные явления стихают, а инфильтрат постепенно рассасывается. Карбункул Общее состояние больных чаще средней тяжести или тяжелое, сопровождается выраженными симптомами интоксикации: недомоганием, ознобом, головной болью, нарушением сна и аппетита, иногда рвотой и бредом. Температура тела повышается до 38–39 °С. Реже заболевание протекает на фоне общего удовлетворительного состояния с умеренными симптомами интоксикации. Это во многом зависит от объема и локализации воспаления. Фурункулы и карбункулы лица 341 Местные жалобы больных обусловлены резкой болью в области поражения, нередко иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва, наличием значительной припухлости в той или иной области. При объективном обследовании определяется резко болезненный, разлитой воспалительный инфильтрат с относительно четкими либо нечеткими контурами. Кожа над ним резко гиперемирована. Инфильтрат спаян с окружающими тканями, значительно выражен коллатеральный отек. С течением времени инфильтрат уплотняется в центре, эпидермис прорывается в нескольких местах соответственно устьям нескольких волосяных фолликулов. Формируется несколько гнойно-некротических стержней. В этих местах из участков перфорации кожи выделяется густой гной. Выражена реакция регионарных лимфатических узлов: они увеличены, болезненны, нередко спаяны как с окружающими тканями, так и друг с другом (образуют «пакеты»). При локализации карбункулов в области носогубного треугольника нередко в процесс вовлекается передняя лицевая вена. При этом определяются инфильтрация тканей и коллатеральный отек соответственно области ее расположения (рис. 9.4). Рис. 9.4. Внешний вид больного с карбункулом верхней губы и преддверия носа Осложнения Наиболее опасные осложнения фурункулов и карбункулов — флебиты и тромбофлебиты лицевых вен (рис. 9.5). Эти осложнения могут привести к тромбозу синусов твердой мозговой оболочки, гнойному менингиту, менин- 342 Глава 9 гоэнцефалиту, абсцессу мозга, сепсису. Перечисленные осложнения могут возникать при локализации фурункулов или карбункулов вблизи и по ходу лицевой вены, т.е. в основном в подглазничной области и в зоне носогубного треугольника. Рис. 9.5. Внешний вид больного с фурункулом верхней губы, осложненным гнойным флебитом угловой вены и распространением воспалительного процесса в полость глазницы Вероятность угрожающих жизни больных осложнений при фурункулах и карбункулах лица достаточно высока по ряду причин. ••В связи с анатомотопографическими особенностями данной области. Подкожная жировая клетчатка на лице выражена неравномерно, а на отдельных участках незначительно. Вены в подкожно-жировой клетчатке располагаются близко к коже и тесно соприкасаются с мимическими мышцами. Фиброзные перегородки расположены далеко друг от друга, поверхностная фасция тонкая. В области верхней губы и подбородка наиболее высока концентрация потовых и сальных желез, а также волосяных фолликулов. Они располагаются глубоко, почти у самой фасции. ••Кожа лица характеризуется богатой васкуляризацией с густой венозной сетью, которая в центральных отделах более развита, чем в боковых. При этом стенки вен склонны к образованию тромбов и последующему их гнойному расплавлению. ••Пиогенная мембрана по периферии воспалительных инфильтратов при фурункулах и карбункулах представлена неравномерно по всему периметру, имеет ячеистое строение в отличие от пиогенной мембраны при абсцессах, при которых демаркационная зона четко и равномерно выражена во всех ее отделах. Это способствует тому, что воспалительный процесс при фурункулах легко распространяется за пределы пиогенной мембраны на область расположенных в непосредственной близости вен Фурункулы и карбункулы лица 343 лица. Например, это может произойти при выдавливании гнойников или ином их травмировании. Это возможно даже при грубом кюретаже при проведении хирургического вмешательства с целью вскрытия и дренирования абсцедирующего фурункула. ••Главный венозный коллектор глазницы — верхняя глазничная вена, которая образуется от слияния нескольких вен, в том числе и от угловой вены. Существование клапанов в ней возможно не на всем протяжении. При тромбофлебите v. angularis nasi направление тока крови в ней меняется и кровь оттекает от лицевой вены в вены глазницы, а затем в пещеристый синус. Кроме того, лицевая вена имеет выраженный анастомоз с крыловидным венозным сплетением, которое также анастомозирует с венами глазницы. По этому пути также может возникнуть тромбоз вен глазницы и кавернозного синуса, минуя v. angularis nasi. Поражение системы v. angularis-v. ophthalmica может привести к осложнениям: ••флегмонам ретробульбарной клетчатки с последующим тромбозом пещеристого синуса; ••первичному поражению пещеристого синуса гнойным процессом; ••внутричерепным гнойным осложнениям; ••медиастиниту; ••септическим метастазам во внутренние органы. Редко встречающееся осложнение — вторичный остеомиелит нижней челюсти, который может развиться вследствие распространения воспалительного процесса на надкостницу и кость при карбункуле подбородка. Карбункул, локализующийся в лобной области, может вызвать вторичный остеомиелит лобной кости. Диагностика Диагностика фурункулов и карбункулов сложности не представляет. Она основана на характерной клинической картине и результатах лабораторного исследования периферической крови. Дифференциальную диагностику проводят с неспецифическими абсцессами и флегмонами, а также с некоторыми специфическими воспалительными заболеваниями. Дифференциальная диагностика одонтогенных абсцессов, локализующихся в подкожной жировой клетчатке, с абсцедирующими фурункулами основана на данных анамнеза (первичное гнойничковое поражение кожи при фурункуле), на отсутствии одонтогенной причины заболевания при фурункуле, а также на основании наличия гнойно-некротического стержня. Карбункулы лица нередко приходиться дифференцировать от одонтогенных флегмон, располагающихся в поверхностных клетчаточных пространствах. Однако при флегмонах нет поражения кожи. Карбункул же — разлитое гнойно-некротическое поражение кожи, ее придатков и подкожно-жировой клетчатки. При этом фокус воспаления локализуется именно в коже, поражается несколько волосяных фолликулов и сальных желез на ограниченном 344 Глава 9 участке с формированием обширного инфильтрата и коллатерального отека. Кожа над инфильтратом имеет синюшно-багровую окраску, в этой области формируется несколько участков некроза (гнойно-некротических стержней), которые впоследствии могут сливаться, образуя обширные участки некроза. Подобных кожных поражений при флегмонах не развивается. Максимально вовлечение кожи в воспалительный процесс может характеризоваться ее гиперемией, напряженностью и ограниченной спаянностью в области инфильтрата. Иногда возникает необходимость дифференцировки карбункулов от рожистого воспаления кожи. При рожистом воспалении в патологический процесс вовлекаются значительно более обширные участки кожи и никогда не возникает ее некроза. Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика фурункулов и карбункулов со специфическими воспалительными заболеваниями: актиномикозом, сибиреязвенным карбункулом. Клиническая картина при подкожной и подкожно-межмышечной формах актиномикоза может иметь сходные признаки с фурункулами или карбункулами при формировании свищей с гнойным отделяемым в области воспалительных инфильтратов. Однако различаются данные анамнеза. Кроме того, при актиномикозе воспалительный процесс, как правило, характеризуется медленным, вялым развитием и длительным, затяжным течением. При фурункулах и карбункулах заболевание развивается быстро, характеризуется выраженным болевым синдромом, возможной интоксикацией, выраженными местными проявлениями воспаления. В диагностике актиномикоза существенное значение имеют результаты микроскопии и специфических (серологических) реакций. Сибиреязвенный карбункул также малоболезнен, в отличие от фурункулов и карбункулов. Поражение на лице при сибирской язве нередко сочетается с пустулами на слизистой оболочке полости рта. Бактериологическое исследование содержимого инфекционного очага (нахождение сибиреязвенных палочек либо выделения стрепто-стафилококковых микроорганизмов при фурункулах или карбункулах) позволяет поставить правильный диагноз. Лечение Лечение больных с фурункулами и карбункулами лица необходимо проводить в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара. При начальных стадиях развития фурункулов (фолликулит, остиофолликулит, стадия воспалительной инфильтрации) лечение консервативное. Кожу в зоне поражения обрабатывают 2% спиртовым раствором салициловой кислоты (либо 70% этанолом). В этой стадии наиболее показано применение ихтаммола (Ихтиоловой мази♠) либо накладывают асептические повязки с Линиментом бальзамическим (по Вишневскому)♠ (деготь + трибромфенолята висмута и висмута оксида комплекс). Показаны проведение блокад по типу Фурункулы и карбункулы лица 345 ромбовидной инфильтрационной анестезии слабыми растворами анестетиков, а также физиотерапия. Лечение карбункулов на любой стадии заболевания проводят только в стационаре. При этом помимо комплексного лечения и постельного режима необходимо обеспечить максимальный покой пораженным тканям (трубочный стол, ограничение открывания рта). Комплексное лечение больных с фурункулами и карбункулами в стадии формирования некротического стержня и абсцедирования включает хирургические и консервативные (общие и местные) методы. Хирургическое лечение заключается в обязательном удалении гнойно-некротического стержня (стержней), вскрытии участков абсцедирования, а при необходимости — в некрэктомии. Рекомендовано с этой целью проводить разрезы через область расположения гнойно-некротического стержня. Направление разрезов выбирают с учетом общих правил проведения разрезов на лице (с учетом естественных контуров и складок). Особенность хирургического этапа лечения — требование осторожного проведения кюретажа, без настойчивого выскабливания стенок раны. Это обусловлено отсутствием выраженной демаркационной зоны, в связи с чем возникает опасность механического распространения инфекции в окружающие ткани, а также повреждения венозных сосудов. После вскрытия очага поражения рану дренируют. При карбункуле разрез проводят на всю толщину пораженных тканей, вскрывают гнойные затеки, проводят некрэктомию. При необходимости выполняют несколько разрезов, при этом на лице следует учитывать эстетическую целесообразность. Местное лечение следует проводить с учетом фаз раневого процесса, т.е. по общим правилам лечения гнойных ран. В первой фазе раневого процесса (фазе экссудации) во время ежедневных перевязок рану обрабатывают растворами антисептиков. По показаниям применяют протеолитические ферменты, что при лечении карбункулов помогает быстрейшему отторжению некротических тканей. Под повязку применяют препараты (мази, пенные аэрозоли и др.), обладающие осмотической активностью, т.е. с гидрофильным эффектом. Во второй фазе раневого процесса (фазе регенерации), так же как и при неспеци­ фических одонтогенных гнойных воспалительных процессах, используют средства, стимулирующие репарацию. Общее консервативное лечение включает антибактериальный, дезинтоксикационный, иммунокорригирующий, антикоагуляционный компоненты, а также воздействие физическими факторами. Антибиотикотерапию при фурункулах и карбункулах назначают с учетом видового состава микрофлоры, выделяемой из воспалительных очагов. Стафилококки и энтерококки, основные возбудители заболевания, имеют широкий диапазон факторов, определяющих их множественную резистентность (мультирезистентность) одновременно к нескольким классам антибиотиков. Именно поэтому при выделении стафилококка и энтерококка особенно важно проводить пробы на чувствительность к антибиотикам. Глава 9 346 Препараты выбора: ••β-лактамные антибиотики с противостафилококковой направленно- стью — пулусинтетические и аминопенициллины (ампициллин, оксациллин, амоксициллин, карбенициллин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин, цефуроксим, цефамандол); ••β-лактамные лактамазозащищенные синтетические пенициллины и цефалоспорины (ампициллин + сульбактам, пиперациллин + тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота, цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота), а также карбапенемы (имипенем, меропенем) при торпидности к проводимому лечению и высоком риске развития осложнений (например, при сахарном диабете, приобретенных иммунодефицитах); амикацин); ••аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, ♠ фузидовая кислота (Фузидин-натрия ); •• ••гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) показаны, в том числе, и при энтерококковой этиологии процесса; ••оксазолидоны (линезолид) при выделении мультирезистентных штаммов стафилококка или ванкомицинрезистентных штаммов энтерококка; ••фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). При аллергии к β-лактамам назначают аминогликозиды, гликопептиды, фторхинолоны или оксазолидоны. Длительность антибиотикотерапии зависит от распространенности процесса: при фурункуле — 5–7 дней, при карбункуле — до 14. Наибольшее значение это имеет при злокачественном течении фурункулов и при угрозе развития (развитий) осложнений. Дезинтоксикационную и иммунотерапию проводят по общепринятым принципам. Для профилактики тромбоза лицевых вен (при локализации фурункулов и карбункулов в области носогубного треугольника или в подглазничной области, при обширных поражениях, а также при признаках осложненного течения) назначают терапию антикоагулянтами. В комплексном лечении фурункулов и карбункулов эффективна физиотерапия. В зависимости от стадии раневого процесса назначают лазеротерапию, флюктуоризацию, УФО, магнитотерапию либо другие процедуры. Следует обращать внимание на наличие у пациента сопутствующих заболеваний и проводить соответствующее обследование, в том числе эндокринологическое. Наиболее часто фурункулы и карбункулы развиваются у больных с эндокринной патологией (сахарный диабет), с нарушениями обмена и заболеваниями крови. При подозрении на развитие осложнений необходимо оценить состояние раны для исключения образования гнойных затеков, карманов. Возможно, показано более широкое вскрытие воспалительного очага. При признаках флебита угловой вены целесообразно осуществить ее пересечение и перевязку. При развитии осложнений фурункула или карбункула, локализующихся в области нижней губы, подбородка или щеки, необходимо перевязывать лицевую вену на шее, предотвращая эмболизацию внутренней яремной вены. Фурункулы и карбункулы лица 347 Подозрение на тромбоз кавернозного синуса возникает при наличии так называемого общего синдрома кавернозной пазухи. Он характеризуется экзо­ фтальмом и тугоподвижностью глазного яблока, хемозом конъюктивы, отеком век, параличом нервов, приводящих в движение глазное яблоко, признаками поражения зрительного нерва. При выявлении данных симптомов необходимо консультировать больного со смежными специалистами: офтальмологами, нейрохирургами и отоларингологами. Прогноз Прогноз при своевременно начатом, рациональном лечении благоприятный. Госпитализация больного и комплексная терапия обеспечивают выздоровление. При развитии внутричерепных осложнений прогноз для жизни больного весьма серьезный. Профилактика Соблюдение правил гигиены, профилактика гнойничковых заболеваний кожи, особенно у лиц, страдающих общими заболеваниями (в том числе сахарным диабетом). Кроме того, необходима профилактическая работа среди населения, направленная на предупреждение самолечения гнойничков на лице. Вопросы 1. Дайте основную клиническую характеристику и дифференциальные диагностические различия фурункулов и карбункулов. 2. Охарактеризуйте осложнения, которые могут развиваться при фурункулах и карбункулах челюстно-лицевой области. 3. Охарактеризуйте основные этапы лечения фурункулов и карбункулов в челюстно-лицевой области. Тесты 1. Карбункул — это: 1) остpое гнойное воспаление клетчатки; 2) специфическое поpажение пpидатков кожи; 3) остpое гнойное воспаление потовых желез; 4) сеpозное воспаление волосяных фолликулов; 5) разлитое остpое гнойно-некpотическое воспаление нескольких волосяных фолликулов. 2. Чаще всего возбудители при фурункулах челюстно-лицевой области: 1) стpептококки; 2) лучистые гpибы; 3) бледные спиpохеты; 4) золотистые стафилококки; 5) тубеpкулезные микобактеpии. Глава 9 348 3. Типичный клинический признак фурункула лица — ограниченный: 1) участок гипеpемии кожи; 2) инфильтpат кожи синюшного цвета; 3) плотный инфильтpат мягких тканей; 4) гипеpемиpованный, конусообpазно выступающий над повеpхностью кожи инфильтpат; 5) гипеpемиpованный конусообpазно вдавленный под повеpхность кожи инфильтpат. 4. Общесоматическое осложнение фурункула лица: 1) сепсис; 2) гаймоpит; 3) диплопия; 4) рожистое воспаление; 5) гипеpтонический кpиз. Ответы 1 — 5; 2 — 4; 3 — 4; 4 —1. Задачи Задача 1 Больной 28 лет жалуется на болезненную припухлость в области подбородка, общую cлабость. Давность заболевания — второй день. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Температура тела 37,7 °С. Полость рта санирована. Фронтальные зубы нижней челюсти клинически и рентгенологически интактны. В подбородочной области справа определяется участок резко гиперемированного болезненного инфильтрата, размером 1,0×1,5 см, в центре которого гнойная пустула в диаметре 0,1×0,1 см. Прилежащие ткани и нижняя губа отечны. Регионарные лимфатические узлы справа болезненны, увеличены, подвижны. 1. Поставьте диагноз, определите стадию заболевания. 2. Определите место лечения: стационар или поликлиника. Задача 2 Больной 44 лет обратился с жалобами на болезненную припухлость верхней губы справа, появившуюся пять дней назад после того, как при бритье нанес микротравму в этом месте. В анамнезе ИБС в течение 20 лет. Температура тела 38 °С. Полость рта санирована, верхняя губа и губощечная складка справа отечны, определяется инфильтрат в области верхней губы справа, болезненный при пальпации. Гиперемированная кожа над инфильтратом имеет синюшный оттенок. В центре — гнойная пробка 0,2×0,2 см. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, в основном на стороне поражения. 1. На чем строится обоснование диагноза? 2. Поставьте диагноз, установите стадию заболевания. 3. Определите место лечения: стационар или поликлиника. 4. Определите объем хирургического вмешательства. Глава 10 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ А.М. Панин, И.В. Гайдук Классификация заболеваний слюнных желез По Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10, болезни слюнных желез отнесены к классу 11 (К11). ••К11.0. Атрофия слюнной железы. ••К11.1. Гипертрофия слюнной железы. ••К11.2. Сиаладенит. Исключены: ‒‒ эпидемический паротит — В26; ‒‒ увеопаротитная лихорадка Хеерфорда — D86.8. ••К11.3. Абсцесс слюнной железы. ••К11.4. Свищ слюнной железы. Исключен: ‒‒ врожденный свищ слюнной железы — Q38.4. ••К11.5. Сиалолитиаз (камни слюнной железы или протока). ••К11.6. Мукоцеле слюнной железы. ‒‒ К11.60. Слизистая ретенционная киста. ‒‒ К11.61. Слизистая киста с экссудатом. ‒‒ К11.69. Мукоцеле слюнной железы неуточненное. ••К11.7. Нарушения секреции слюнных желез (исключена сухость полости рта БДУ — R68.2): ‒‒ К11.70. Гипосекреция. ‒‒ К11.71. Ксеростомия. ‒‒ К11.72. Гиперсекреция (птиализм). ‒‒ К11.78. Другие уточненные нарушения секреции слюнных желез. ‒‒ К11.79. Нарушение секреции слюнных желез неуточненное. ••К11.8. Другие болезни слюнных желез [исключен синдром сухости (болезнь Шегрена) — М35.0]. ‒‒ К11.80. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение слюнной железы. ‒‒ К11.81. Болезнь Микулича. 350 Глава 10 ‒‒ К11.82. Стеноз (сужение) слюнного протока. ‒‒ К11.83. Сиалэктазия. ‒‒ К11.84. Сиалоз. ‒‒ К11.85. Некротизирующая сиалометаплазия. ‒‒ К11.88. Другие уточненные болезни слюнных желез. ‒‒ К11.9. Болезнь слюнной железы неуточненная. Сиаладенопатия. Болезнь Шегрена и саркоидоз исключены из раздела болезней слюнных желез и отнесены к другим разделам. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани ••М35. Другие системные поражения соединительной ткани. ‒‒ M35.0. Сухой синдром [Шегрена]. ‒‒ М35.0Х. Проявления в полости рта. Отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма ••D86. Саркоидоз. ‒‒ D86.8. Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций. Включена: увеопаротидная лихорадка (болезнь Хеерфордта). ‒‒ D86.8Х. Проявления в полости рта. В России и странах СНГ используется классификация, предложенная И.Ф. Ромачевой (1987) и дополненная В.В. Афанасьевым (2010). I. Пороки развития слюнных желез: ‒‒ пороки развития протоков (эктазия, сужение или стеноз); ‒‒ дистопия (гетеротопия) слюнных желез; ‒‒ аплазия слюнных желез. II. Повреждения слюнных желез: ‒‒ слюнной свищ; ‒‒ сужение (стриктура) протока; ‒‒ заращение слюнного протока; ‒‒ травматическая киста слюнной железы. III. Сиаладенозы (реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез): ‒‒ на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы); ‒‒ на фоне заболеваний ЖКТ (алкогольный гепатит, цирроз); ‒‒ на фоне психических заболеваний (анорексия, булемия); ‒‒ на фоне заболеваний мочеполовой системы (нарушение менструального цикла, аменорея, хронический простатит, поликистоз яичников, хроническая почечная недостаточность); ‒‒ синдромы: аутоиммунные (болезнь и синдром Шегрена, болезнь Микулича, синдром Кюттнера, IgG4-связанные заболевания); гранулематозные (саркоидоз — синдром Хеерфорда, гранулематоз Вегенера); Заболевания и повреждения слюнных желез 351 метаболические (АОР-синдром, пониженное питание, терезинский синдром). IV. Сиаладенит. ••Острый: ‒‒ вирусный (эпидемический паротит, гриппозный, цитомегаловирусный сиаладенит, сиаладенит, вызванный вирусом Коксаки, Эпстайна–Барр, ВИЧ-ассоциированные и др.); ‒‒ бактериальный (постинфекционный и послеоперационный сиаладениты), контактный сиаладенит, вызванный внедрением инородного тела в проток слюнной железы. ••Лимфогенный: ‒‒ лимфаденит околоушной слюнной железы (ложный паротит Герценберга); ‒‒ лимфогенный паротит. ••Хронический: ‒‒ интерстициальный; ‒‒ паренхиматозный; ‒‒ протоковый (сиалодохит). ••Специфический: ‒‒ актиномикоз; ‒‒ туберкулез; ‒‒ сифилис. V. Слюннокаменная болезнь: ‒‒ поднижнечелюстной слюнной железы; ‒‒ околоушной слюнной железы; ‒‒ малой слюнной железы. VI. Кисты слюнных желез: ‒‒ поднижнечелюстной слюнной железы; ‒‒ околоушной слюнной железы; ‒‒ малой слюнной железы (ретенционная); ‒‒ подъязычной (ранула). VII. Опухоли слюнных желез: ‒‒ доброкачественные; ‒‒ злокачественные. Методы обследования слюнных желез Методы обследования пациентов с заболеваниями слюнных желез требуют специальных навыков, относящихся к компетенции врача-стоматолога. Врач должен уметь исследовать полость рта, знать топографию слюнных желез, найти устья их протоков. Для диагностики заболеваний слюнных желез используют общие, частные и специальные методы. Глава 10 352 Общие методы При опросе выясняют, имеются ли боль и припухание в области слюнных желез, связаны ли эти симптомы с приемом пищи, присутствие сухости в полости рта изолированное или в сочетании с сухостью глаз, наличие солоноватого привкуса во рту. Важно проследить хронологию заболевания: впервые появились симптомы или беспокоят периодически, как часто возникают и как протекают обострения, когда было последнее обострение, какое лечение проводилось. Сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что один и тот же симптом может присутствовать при разных заболеваниях. Например, симптом безболезненного симметричного увеличения околоушных слюнных желез присутствует при сиаладенозах, в поздней стадии хронического сиаладенита в стадии ремиссии, аутоиммунных заболеваниях (болезни и синдроме Шегрена), гранулематозных заболеваниях (саркоидозе), после внутривенного введения радиоактивного йода 131I, MALT-лимфоме и т.д. (рис. 10.1). Оценивают цвет кожных покровов, красной каймы губ, наличие ангулярного хейлита (рис. 10.2). При пальпации слюнных желез (рис. 10.3) оценивают размеры, консистенцию, поверхность (гладкая, бугристая), подвижность, болезненность, цвет кожных покровов над ними. При внутриротовом осмотре оценивают цвет и влажность слизистой оболочки полости рта, состояние подъязычных валиков (гипертрофия подъязычных слюнных желез) (рис. 10.4), устья выводных протоков, количество, цвет, консистенцию выделяемого секрета, наличие свободной слюны, поверхность языка (рис. 10.5), проводят бимануальную пальпацию слюнных желез и протоков (рис. 10.6). а Рис. 10.1. Внешний осмотр. Увеличены околоушные слюнные железы (а) Заболевания и повреждения слюнных желез 353 б Рис. 10.1. Окончание. Внешний осмотр. Значительное увеличение околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез (б) Рис. 10.2. Внешний осмотр. Ксеростомия. Сухость губ, ангулярный хейлит 354 Рис. 10.3. Пальпация околоушных слюнных желез Рис. 10.4. Внутриротовой осмотр. Гипертрофия подъязычных валиков Глава 10 Заболевания и повреждения слюнных желез 355 Рис. 10.5. Внутриротовой осмотр. Сухость слизистой оболочки языка Рис. 10.6. Бимануальная пальпация поднижнечелюстной слюнной железы Для постановки окончательного диагноза необходимо провести дополнительное обследование. 356 Глава 10 Частные методы Используются при обследовании больших слюнных желез. Включают зондирование выводных протоков слюнных желез; обзорную рентгенографию слюнных желез; сиалометрию; сиалографию; пантомосиалографию; цитологическое исследование секрета; качественный анализ слюны; морфологические методы исследования: диагностическую тонкоигольную пункцию, биопсию малых слюнных желез, биопсию больших слюнных желез. Зондирование проводят специальными слюнными зондами, иногда глазными. Наиболее часто используют зонды 6 номеров: № 1 — 0,8 мм; № 2 — 1 мм; № 3 — 1,1 мм; № 4 — 1,3 мм; № 5 — 1,5 мм; № 6 — 1,7 мм. Этот метод позволяет определить направление протока, наличие сужения, конкремента в слюнном протоке, используется для бужирования устья протока (рис. 10.7). Зондами необходимо работать аккуратно, не прикладывая больших усилий, так как можно перфорировать стенку протока. Рис. 10.7. Зондирование (бужирование) устья выводного протока околоушной слюнной железы слева Обзорную рентгенографию слюнных желез используют для определения рентгеноконтрастных конкрементов в поднижнечелюстной и околоушной слюнных железах. На рентгенограмме в проекции слюнного камня определяется тень, как правило, с округлыми контурами. Для выявления конкремента в поднижнечелюстной слюнной железе необходимо провести рентгенологическое исследование в двух проекциях: ••боковой — для определения камня во внутрижелезистых протоках, в области верхнего полюса и паренхиме железы; ••дна полости рта в области Вартонова протока при подозрении на наличие камня в выводном протоке и вблизи устья. Заболевания и повреждения слюнных желез 357 Можно использовать укладку по В.С. Коваленко. При обследовании околоушной слюнной железы обычно проводят рентгенологическое исследование в прямой проекции и иногда мягких тканей щечной области — при расположении конкремента в области устья Стенонова протока (рис. 10.8). а б Рис. 10.8. Обзорная рентгенография: боковая проекция поднижнечелюстной слюнной железы (а), дно полости рта, аксиальная проекция (б), околоушной слюнной железы в прямой проекции (в) Глава 10 358 в Рис. 10.8. Окончание На ортопантомограмме под углами нижней челюсти можно иногда выявить тени конкрементов, особенно при наличии их в нескольких слюнных железах. Сиалометрия — количественный метод, позволяющий оценить секреторную функцию слюнных желез за единицу времени. Существует множество методик для определения количества как смешанной слюны, так и протокового секрета из отдельных больших слюнных желез. Возможен забор нестимулированной и стимулированной слюны. Слюноотделение стимулируют с помощью жевания парафина, нанесения на язык 2% раствора лимонной кислоты или 5% раствора аскорбиновой кислоты, а также приема внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина за 20 мин до исследования. Комиссия по стоматологическому здоровью, исследованиям и эпидемиологии (CORE) Международной федерации стоматологов (FDI, 1991) рекомендует проводить сбор смешанной слюны при самоистечении из полости рта или при сплевывании в мерную емкость в течение 6 мин. Скорость слюноотделения, выраженная в мл/мин, вычисляют путем деления общего объема собранной слюны на шесть. Скорость выделения смешанной слюны без стимуляции в среднем составляет от 0,3 до 0,4 мл/мин, стимуляция увеличивает данный показатель до 1–2 мл/мин. Однако необходимо помнить, что эти показатели очень вариабельны и индивидуальны. Симптом сухости в полости рта появляется при снижении скорости слюноотделения до 50% от исходного индивидуального уровня. Сбор слюны из отдельных слюнных желез проводят с помощью специальных канюль по методу Т.Б. Андреевой (рис. 10.9) или капсулы Лешли–Ющенко–Красногорского (рис. 10.10). Заболевания и повреждения слюнных желез 359 Рис. 10.9. Сиалометрия по Андреевой с помощью металлической канюли. Стимулированная сиалометрия околоушной слюнной железы. 20 капель 1% раствора пилокарпина внутрь за 20 мин до исследования а б Рис. 10.10. Капсула Лешле–Ющенко–Красногорского (а). Методика использования капсулы (б) Сиалометрия по методу Т.Б. Андреевой. После приема внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина через 20 мин после предварительного бужирования, в проток (протоки) околоушных или поднижнечелюстных слюнных желез вводят специальные канюли. Время сбора слюны составляет 20 мин после появления первой капли секрета. Для околоушной слюнной железы определены нормальные значения в пределах 1–3 мл, для поднижнечелюстной — 1–4 мл. 360 Глава 10 Сиалометрия с использованием капсулы Лешли–Ющенко–Красногорского. Капсула состоит из двух камер. Внешняя камера служит для присасывания к слизистой оболочке. Во внутреннюю камеру собирается секрет околоушной слюнной железы и по трубке стекает в градуированную пробирку. В качестве стимулятора слюноотделения применяют 3% раствор аскорбиновой кислоты, который периодически (каждые 30 с) наносят на дорсальную поверхность языка. Протоковый секрет собирают в течение 5 мин с момента появления первой капли в пробирке (рис. 10.11). Оценивают количество полученного секрета и наличие в нем воспалительного осадка в виде тяжей и комочков слизи. Снижение секреции 1-й степени определяется, если количество выделившейся слюны составляет 2,4–2,0 мл, 2-й степени — 1,9–0,9 мл, 3-й степени — 0,8–0 мл. Недостаток этого метода — невозможность сиалометрии из поднижнечелюстных слюнных желез, а преимущество — более широкий просвет трубки, который позволяет провести сиалометрию даже при повышенной вязкости секрета и наличии в нем слизистых включений. Для цитологического исследования секрета его забор производят при помощи ложки Фолькмана или специальной канюли (средняя порция). Каплю секрета помещают на предметное стекло, делают мазок и окрашивают по Романовскому–Гимзе. Препарат изучают под микроскопом. В норме в секрете больших слюнных желез обнаруживают единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, выстилающие выводные протоки желез, иногда нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты. С возрастом отмечают увеличение количества эпителиальных клеток в секрете. Данный метод играет важную роль в диагностике острых и хронических сиаладенитов, реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез, слюннокаменной болезни. Сиалография — рентгенологическое исследование больших слюнных желез с предварительным контрастированием. В качестве контраста применяют водорастворимые [натрия амидотризоат (Урографин♠), йогексол (Омнипак♠)] и жирорастворимые (Липиодол Ультра-флюид♠) вещества. До недавнего времени с этой целью применяли преимущественно йодолипол℘. В настоящее время чаще используют йогексол (Омнипак♠, содержание йода 35%) или йопромид (Ультравист♠). Препарат вводят в рентгенологическом кабинете. Перед процедурой проток слюнной железы бужируют. В проток вводят 0,5–2,0 мл раствора, до субъективного ощущения легкого распирания и болезненности в исследуемой железе. Рентгенологическое исследование околоушной слюнной железы проводят в прямой и боковой проекциях, поднижнечелюстной — только в боковой. Сиалографию не проводят в остром периоде заболевания. На сиалограмме (рис. 10.12) определяется состояние протоков и паренхимы. В норме железа имеет «древовидное» строение (по аналогии с бронхиальным деревом). Контуры главного и мелких протоков ровные, четкие; паренхима равномерно заполнена, без дефектов наполнения. Заболевания и повреждения слюнных желез 361 Рис. 10.11. Сиалометрия с помощью капсулы Лешле–Ющенко–Красногорского Этот метод наиболее доступен и информативен для диагностики различных форм хронического сиаладенита, в основном — протоковой, паренхиматозной. В первом случае внежелезистая и внутрижелезистая части главного выводного протока могут быть равномерно расширены (более 2,5 мм), иметь участки сужения и расширения, а при паренхиматозной форме в паренхиме определяются полости различного диаметра, заполненные контрастным веществом. При слюннокаменной болезни и опухоли возможно выявление дефекта наполнения протока или паренхимы железы. Глава 10 362 а б Рис. 10.12. Сиалограммы нормальных поднижнечелюстной (а) и околоушной слюнной железы (б) Заболевания и повреждения слюнных желез 363 Качественный анализ секрета. При заборе слюны необходимо обратить внимание на ее цвет, прозрачность, видимые включения. Слюна на 99% состоит из воды, 1% представлен белками, электролитами и низкомолекулярными веществами. Существует множество методик, позволяющих определять все известные ингредиенты слюны. В последнее время все чаще используют анализ слюны как неинвазивный метод контроля уровня гормонов, медикаментозных препаратов и веществ, запрещенных к употреблению. Отмечена четкая корреляция между содержанием ряда гормонов и лекарств в плазме крови и в слюне. К транспортируемым через гематосаливарный барьер веществам относят большинство электролитов, альбумин, иммуноглобулины G, A и М, витамины, лекарственные препараты, гормоны и воду. В настоящее время слюну испытывают как метод скрининга на присутствие антител к ВИЧ. Качественный анализ отдельных компонентов слюны имеет преимущество перед исследованием крови. Забор слюны можно проводить многократно, так как это неинвазивный метод, при котором у пациента отсутствует реакция стресса. Расширяются возможности обследования детей. Диагностическую пункцию проводят шприцем объемом 10 мл. После обработки операционного поля выполняют пункцию новообразования в паренхиме железы. Для создания отрицательного давления оттягивают поршень, в результате материал затягивается в иглу. Затем, зафиксировав поршень, который в результате отрицательного давления в шприце стремится занять исходное положение, извлекают шприц с иглой из тканей. Материал из иглы и шприца переносят на предметное стекло и окрашивают. Диагностическую пункцию применяют для дифференциальной диагностики опухолей, воспалительных заболеваний слюнных желез, специфических процессов, лимфаденитов и т.д. Биопсию малых слюнных желез (рис. 10.13) чаще проводят из подслизистого слоя нижней губы. Через продольный разрез слизистой оболочки нижней губы (вертикально к переходной складке), далее тупым путем выделяют и удаляют 4–5 малых слюнных желез. Морфологическое исследование биоптатов малых слюнных желез — один из основных методов в диагностике болезни Шегрена. Выявление лимфогистиоцитарного инфильтрата в количестве более 50 клеток в 4 мм2 определяется как фокус воспаления. Наличие одного и более фокусов воспаления в нескольких дольках характерно для болезни Шегрена. Однако эти изменения должны дополняться данными других методов исследования, необходимых для подтверждения диагноза болезни Шегрена. Обычно используют две окраски: гематоксилин-эозин и по ван Гизону, а также гистохимическую PAS-реакцию для определения нейтральных мукополисахаридов. Биопсию больших слюнных желез проводят в сложных диагностических случаях. Отмечено, что морфологические изменения в малых слюнных железах идентичны изменениям в больших слюнных железах. Однако при болезни Шегрена и саркоидозе отмечается некоторое отставание изменений в малых слюнных железах по сравнению с большими (околоушной и поднижнечелюстной слюнными железами), что может затруднить своевременную диагностику Глава 10 364 а б в Рис. 10.13. Биопсия малых слюнных желез из подслизистого слоя нижней губы: намечена линия разреза, инфильтрационная анестезия (а), разрез слизистой оболочки, выделены малые слюнные железы из подслизистого слоя (б), произведен забор не менее пяти малых слюнных желез (в) Заболевания и повреждения слюнных желез 365 г Рис. 10.13. Окончание. Биопсия малых слюнных желез из подслизистого слоя нижней губы. гистологическая картина (г) (гематоксилин-эозин, ×200) этих заболеваний. Биопсию околоушной слюнной железы применяют для диагностики саркоидоза и лимфом, в том числе при болезни Шегрена. Забор небольшого фрагмента ткани околоушной слюнной железы (менее 1 см) проводят через предушный или окаймляющий мочку уха разрез на коже. Проводят морфологическое, иммуноморфологическое и при необходимости молекулярное исследование биоптата. Данный метод позволяет получить достаточное количество материала для верификации диагноза. Специальные методы К специальным методам обследования слюнных желез относят сиалосонографию; КТ слюнных желез; функциональную дигитальную субтракционную сиалографию; МРТ слюнных желез; радиосиалографию (динамическую и статическую сцинтиграфию). Выбор дополнительных методов исследования определяется клиническими данными. Следует начинать от простых к сложным, но в некоторых случаях раннее назначение специальных методов исследования, таких как УЗИ или МРТ, значительно ускоряет диагностику, в частности, объемных образований. Сиаладенозы (реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез) Сиаладенозы — дистрофические заболевания слюнных желез, вызванные метаболическими (секреторными) нарушениями в паренхиме, вследствие нейрогуморальной дисрегуляции на фоне общих заболеваний организма (преимущественно симпатической части вегетативной нервной системы). Этиология и патогенез Одинаково часто встречаются у мужчин и женщин и обычно развиваются в возрасте старше 30 лет. Механизм развития этой патологии до конца неясен, 366 Глава 10 известны лишь некоторые звенья патогенеза, основное из них — дисрегуляция вегетативной иннервации слюнных желез, особенно симпатической части, что приводит к избыточному образованию ацинарных протеинов или/и ингибированию их выделения и увеличению размеров ацинусов от нормальных 40 до 100 μм и более. Гипертрофия ацинусов клинически проявляется увеличением слюнных желез при сиаладенозе; помимо гипертрофии могут быть выявлены дистрофические изменения в паренхиме и склеротические процессы в строме. Сиаладеноз может быть связан с физиологическими (например, беременность, кормление ребенка) и патологическими (алкоголизм, эндокринные нарушения, особенно сахарный диабет, гипоменструальный синдром, простатит, хронический панкреатит, пониженное питание вследствие нервной анорексии) состояниями. Частой причиной сиаладеноза бывает алкоголизм, у 30–80% пациентов с циррозом печени наблюдается увеличение околоушных слюнных желез. В диагностике сиаладеноза важно присутствие системного заболевания. Однако есть пациенты, у которых при обследовании не выявляются системные заболевания, что позволяет считать данное заболевание самостоятельным, а не только симптомом общих заболеваний. Клиническая картина Клинически сиаладеноз проявляется двусторонним безболезненным увеличением обеих околоушных (иногда поднижнечелюстных) слюнных желез (рис. 10.14). Железы мягкоэластической консистенции, безболезненны (10% от всей патологии слюнных желез). Двустороннее безболезненное увеличение слюнных желез наблюдается длительное время, их размеры не изменяются при приеме пищи. Из протоков слюнных желез свободно выделяется прозрачная слюна. При биохимическом исследовании крови важным подтверждением диагноза служат признаки дисфункции печени, диабета и нарушений, связанных со сниженным питанием. Рис. 10.14. Сиаладеноз околоушных слюнных желез Заболевания и повреждения слюнных желез 367 Общих рентгенологических признаков сиаладеноза нет. При сиаладенозах на фоне аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) и врожденной этиологии на сиалограмме выявляются неравномерное расширение главного протока и протоков малого калибра и замедленное выведение рентгеноконтрастного вещества из железы. На фоне сахарного диабета и простатита гландулярная гипертрофия может приводить к равномерному сужению протоков. Иногда сиалография показывает нормальные размеры и форму протоков. Для доказательства диагноза сиаладеноза проводят аспирационную или инцизионную биопсию, с помощью которой можно определить увеличение ацинусов, а также дистрофические изменения в них при отсутствии воспалительных инфильтратов. Дифференциальная диагностика Безболезненное увеличение околоушных слюнных желез делает необходимым проводить дифференциальную диагностику с болезнью Шегрена, саркоидозом, болезнью Микулича. При проведении дополнительных методов исследования нужно сконцентрировать усилия на подтверждении неопухолевого и невоспалительного характера изменений в слюнных железах. Лечение Так как слюнные железы иннервируются постганглеонарными нервными волокнами, идущими из симпатического сплетения сонной артерии от верхнего и нижнего шейных (звездчатых) ганглиев, применяют иглоукалывание и блокаду вегетативных ганглиев для торможения повышенного тонуса симпатической нервной системы. Менее выражен терапевтический эффект гальванизации и электрофореза прокаина (Новокаина♠) на область слюнных желез и шейных симпатических ганглиев, гальванический воротник по Щербаку, инфильтрация подкожной основы области околоушных желез слабыми растворами прокаина. Внутрь и парентерально назначают витамин Е. Применяют инфузии растворов Гемодеза-Н♠ и Реополиглюкина♠. Среди физиотерапевтических методов рекомендуют импульсное магнитное поле, низкоинтенсивное лазерное облучение. Эффективна ГБО, которую проводят в специализированном отделении после консультации специалиста. Тем не менее разнообразные лечебные мероприятия, направленные на уменьшение размеров желез, не всегда успешны. Болезнь и синдром Шегрена, болезнь Микулича, саркоидоз (синдром Хеерфордта) длительное время относили к сиаладенозам, однако в настоящий момент выяснено, что в основе патогенеза этих заболеваний лежит аутоиммунное воспаление (болезнь Шегрена, болезнь Микулича) и гранулематозные поражения (саркоидоз). Болезнь и синдром Шегрена Этиология Наибольшее признание получила гипотеза аутоиммунного генеза болезни Шегрена, в пользу которой свидетельствует частое обнаружение у больных 368 Глава 10 органоспецифических аутоантител (к эпителию протоков слюнных желез, поджелудочной железы, париетальным клеткам желудка, тиреоглобулину) и органонеспецифических (ревматоидные и антинуклеарные факторы) антител к рибонуклеопротеидам (SS-A/Ro и SS-B/La). Описанные семейные случаи болезни Шегрена у однояйцевых близнецов, значительное распространение в семьях больных болезнью Шегрена других аутоиммунных нарушений, а также частое обнаружение HLA DR3 и HLA B8 указывают на генетическую детерминированность заболевания. Считается, что в развитии патологического процесса играют роль вирусная инфекция и нарушение механизмов апоптоза. Косвенно вирусную этиологию болезни Шегрена доказывает сходство иммунологических нарушений при болезни Шегрена и при СПИДе (поликлональная В-клеточная активация, большое количество иммунных комплексов, сниженное содержание сывороточного β2-микроглобулина, наличие кислотно-неустойчивого интерферона, снижение количества интерлейкина-2 и естественных киллерных клеток в крови), однако прямых доказательств вирусной этиологии заболевания пока не получено. Патологическая анатомия Морфологический субстрат болезни Шегрена — лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация, расположенная перидуктально, с тенденцией проникновения в ацинусы (рис. 10.15). Заболевание носит агрессивный характер, клетки инфильтрата обнаруживаются интраэпителиально внутри протоков и ацинусов, они разрушают их и замещают паренхиму секретирующих желез. Используется полуколичественная оценка фокусов инфильтрации в биоптатах малых слюнных желез. Диагностически значимым считают выявление фокуса воспаления (50 лимфоретикулярных клеток в 4 мм²) в количестве ≥1 в 4 мм². Рис. 10.15. Биоптат малой слюнной железы. Болезнь Шегрена. Фокус лимфогистиоплазмацитарной инфильтрации (гематоксилин-эозин, ×200) Заболевания и повреждения слюнных желез 369 У трети больных лимфо-гистио-плазмоклеточная инфильтрация не ограничивается тканью секретирующих эпителиальных желез и принимает генерализованный характер с вовлечением в процесс мышц (миозит), легких (лимфоцитарные инфильтраты с развитием интерстициальной пневмонии), почек (интерстициальный нефрит), сосудов (продуктивный, продуктивно-деструктивный васкулит). Диагностика Для постановки диагноза болезни Шегрена необходимо выявление нескольких диагностических симптомов. В диагностике данного заболевания обязательно принимают участие три специалиста: окулист, стоматолог и ревматолог. Диагностические критерии болезни Шегрена: ••выявление патологии слезных желез (ксерофтальмия, сухой кератоконъюнктивит): ‒‒ снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера — <10 мм/5 мин; ‒‒ окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином; ••выявление патологии слюнных желез: ‒‒ паренхиматозный паротит с обнаружением полостей >1 мм на сиалограмме и/или повышенная проницаемость протоков и полостей; ‒‒ очагово-диффузная или диффузная лимфоидная инфильтрация (не менее 50 клеток в фокусе) в биоптатах малых слюнных желез; ‒‒ снижение секреции околоушных слюнных желез после стимуляции аскорбиновой кислотой (<2,5 мл/5 мин) с использованием капсулы Лешли–Ющенко–Красногорского; ‒‒ изменения слизистой оболочки полости рта и зубов при недостаточности слюны; лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания: •• ‒‒ ревматоидный фактор (латекс-тест; титр >1:80); ‒‒ антинуклеарный фактор (титр >1:160); ‒‒ SS-A/Ro и SS-B/La антиядерные антитела. Клиническая картина Клинические проявления болезни Шегрена делятся на две группы: ••симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез: сухость и жжение в глазах вследствие отсутствия слезы, увеличение слюнных желез, ксеростомия, рецидивирующие паротиты, сухость слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, влагалища, сухость кожи, хронический артрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит; ••внежелезистые системные проявления: артралгии, рецидивирующие неэрозивные артриты, миозит, генерализованная лимфаденопатия, псевдолимфома, интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный фиброз, канальцевый ацидоз, гломерулонефрит, синдром Рейно (изменение цвета рук при охлаждении), рецидивирующие гипергаммаглобули- 370 Глава 10 немическая и криоглобулинемическая пурпура, язвенно-некротический васкулит, периферическая полинейропатия. Больные жалуются на сухость во рту, периодически появляющееся болезненное припухание в околоушных областях, общую слабость, быструю утомляемость, в 70% случаев — на постоянную двустороннюю припухлость в околоушных областях, интенсивное разрушение зубов. Иногда вначале отмечаются сухость слизистой оболочки глаз, светобоязнь, чувство песка в глазах. При этом могут присутствовать боль в суставах и мышцах, тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области после еды, тошнота, снижение аппетита, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, плохая переносимость жирной пищи, першение, царапанье и сухость в горле, сухой кашель и одышка, кожные высыпания и др. Ксеростомия мало беспокоит больных в начальной стадии, сухость во рту появляется при физическом и эмоциональном напряжении. С прогрессированием заболевания больные жалуются на постоянную сухость во рту, необходимость запивать сухую пищу. Наблюдаются обострения паротита со значительным увеличением слюнной железы, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния. Железа увеличена, плотная, болезненная, может быть ограничено открывание рта, из выводного протока обильно выделяется гной. В период ремиссии: при внутриротовом осмотре слизистая оболочка яркокрасная, свободной слюны мало, она имеет пенистый, вязкий характер. При массировании больших слюнных желез из протоков выделяется скудное количество вязкой слюны. Определяется прогрессирующий кариес, в том числе области иммунных зон: пришеечный, бугров. Присутствуют признаки дисбактериоза полости рта, часто обнаруживается стоматит (грибковый, вирусный, травматический). При проведении сиалометрии выявляется снижение секреции. На сиалограмме обнаруживается характерная картина, которую описывают как паренхиматозный паротит (рис. 10.16): в паренхиме определяется множество мелких и среднего размера полостей (сиалэктазий) от 1 до 5 мм. Протоки могут иметь нечеткие и неровные контуры или не контрастироваться. Главный выводной проток может быть расширен и также иметь нечеткие контуры. Лечение Проводят ревматолог, стоматолог, офтальмолог, гастроэнтеролог и врачи других специальностей в зависимости от формы, активности и стадии заболевания. Базисное лечение назначает ревматолог с применением глюкокортикоидов и цитостатических препаратов и обязательным контролем показателей периферической крови. В выраженной и поздней стадиях заболевания при отсутствии признаков системных проявлений, умеренных и значительных нарушениях лабораторных показателей назначают преднизолон (5–10 мг/сут) и хлорамбуцил (Хлорбутин♠) (2–4 мг/сут) с последующим длительным, в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз. На фоне приема этих препаратов прекращаются обострения паротита, увеличивается количество слюны, снижается интенсивность инфильтрации желез, улучшается состояние слизистой оболочки полости рта. Заболевания и повреждения слюнных желез 371 а б Рис. 10.16. Внешний вид пациентки (а). Болезнь Шегрена. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы (б) боковая проекция, множественные полости с нечеткими контурами Стоматолог принимает участие в диагностике данного заболевания, диспансерном наблюдении, профилактике и лечении поражений твердых тканей 372 Глава 10 зубов, мукозита и гингивита. В качестве заместительной терапии назначаются искусственная слеза и слюна. Саркоидоз (синдром Хеерфордта) Саркоидоз — хроническое мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии с наиболее частым поражением легких и внутригрудных корневых лимфатических узлов (100%). Обычно развивается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Большинство пациентов имеют симптомы поражения дыхательной системы: кашель, одышку и боли в грудной клетке. У части больных присутствуют лихорадка, снижение массы тела более чем на 5 кг, утомляемость, недомогание. Клиническая картина Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез наблюдается у 4–7% пациентов с этим диагнозом. Часто отмечаются быстрое (в течение месяца) развитие ксеростомии, массивное увеличение околоушных слюнных желез, пальпебральной части слезных желез и периорбитальный отек. Слюнные железы плотные, слегка болезненные, их размеры не изменяются во время еды. Так как саркоидные гранулемы расположены в железистой паренхиме, наблюдается значительное снижение образования слюны. Редко встречается симптомокомплекс саркоидоза, известный как синдром Хеерфордта. Он включает триаду симптомов: воспаление увеального тракта (или сухой кератоконьюнкивит), двустороннее увеличение околоушных слюнных желез и транзиторный паралич лицевого нерва. Характерная для саркоидоза сиалографическая картина околоушной слюнной железы, как правило, отсутствует. Однако иногда определяются дефекты наполнения паренхимы полуовальной формы и хаотическое заполнение паренхимы и протоков, протоки могут быть прерывистыми. Диагностика Диагноз заболевания подтверждается при обнаружении характерных для этого заболевания неказеозных эпителиоидных гранулем, локализованных в различных органах и тканях. Саркоидоз может быть верифицирован на основании гистологического исследования слюнных желез, кожи, лимфатического узла, легкого. Поражаются не только большие, но и малые слюнные железы. Гранулемы выявляют у 50–58% больных саркоидозом в биоптатах малых слюнных желез, но чаще в околоушных слюнных железах, даже при отсутствии их увеличения. В некоторых случаях диагноз подтверждается по биоптатам околоушных слюнных желез, что позволяет избежать более травматичной трансбронхиальной биопсии лимфатического узла или легкого. Лечение Назначают нестероидные противоспалительные средства, преднизолон 15–20 мг в сутки, колхицин. Симптоматическое лечение ксеростомии. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Отмечены случаи спонтанного излечения. Заболевания и повреждения слюнных желез 373 Болезнь Микулича Микулич (J. Miculicz) в 1892 г. описал заболевание, которое ему пришлось наблюдать на протяжении 14 мес у крестьянина 42 лет с сочетанным увеличением слезных и всех слюнных желез. Этиология и патогенез данного заболевания изучены слабо. В отличие от болезни Шегрена, болезнь Микулича встречается редко. В последнее десятилетие ранее известные заболевания, такие как болезнь Микулича, воспалительная опухоль Кюттнера, мультифокальный фиброз, псевдотумор орбит, объединены в одну группу, получившую название IgG4-связанное системное заболевание (IgG4-ССЗ). Были предложены диагностические критерии для IgG4-связанной болезни Микулича (Японское медицинское общество, 2008): ••постоянное симметричное увеличение двух или больше пар слюнных и слезных желез; ••сывороточный уровень иммуноглобулинов субкласса IgG4 — 1,35 г/л; ••при гистологическом исследовании ткани слюнной или слезной железы наличие в инфильтрате IgG4-положительных плазматических клеток >50% (IgG4+/ IgG), эозинофилов с развитием фибросклероза и облитерирующего флебита. Таким образом, это заболевание рассматривают как аутоиммунное. Рис. 10.17. Болезнь Микулича (IgG4Клиническая картина связанное заболевание). Увеличение Характеризуется медленным и больших слюнных и слезных желез безболезненным увеличением всех слюнных и слезных желез (рис. 10.17). Из протоков слюнных желез выделяется прозрачный секрет, слюноотделительная функция обычно не нарушена. 374 Глава 10 Диагностика Сиалографическое исследование при болезни Микулича позволяет обнаружить сужение выводных протоков желез. У 40% больных определяется незначительное повышение титров АНФ и у 25% ревматоидного фактора. Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Шегрена, саркоидозом, MALT-лимфомой, сиаладенозом. Воспаление слюнных желез (сиаладенит) Острый вирусный сиаладенит Эпидемический паротит Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом рода парамиксовирусов (фильтрующийся вирус). Этиология и патогенез Заражение происходит воздушно-капельным путем. Вирус внедряется в клетки слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей и полости рта и с током крови распространяется в слюнные железы и другие железистые органы. Чаще поражаются околоушные слюнные железы (типичная клиническая форма), редко в сочетании с поднижнечелюстными (10%) и еще реже с подъязычными — в 4,9%. Воспалительные явления могут возникнуть также в половых, молочных, поджелудочной железах (орхит, мастит, панкреатит, нефрит), возможно развитие менингита и энцефалита. Может встречаться инаппарантная (бессимптомная) форма течения заболевания (25–30% инфицированных). Резидуальные явления могут проявиться через несколько лет после перенесенного заболевания. Клиническая картина Выделяют три формы течения — легкую, среднюю и тяжелую. Инкубационный период составляет 2–3 нед. За 12–24 ч (продромальный период) до начала заболевания больные жалуются на общую слабость, боли в мышцах, снижение аппетита, ухудшение сна, головные боли, иногда появление сухости в полости рта. Температура тела может быть нормальной, субфебрильной или повышаться до 39–40 °С в зависимости от тяжести заболевания. Обычно наблюдается симметричное увеличение околоушных слюнных желез, но в 28% — только одной железы. При пальпации околоушные слюнные железы плотные, слабоболезненные, кожа над ними напряжена, но не гиперемирована. Коллатеральный отек может распространяться до уровня глазницы, спускаться на шею и доходить до сосцевидных отростков. Даже при тяжелых формах реакции регионарных лимфатических узлов не отмечается. В течение 3–5 дней железы постепенно увеличиваются (максимальная припухлость сохраняется в течение 3–4 дней), затем происходит медленное обратное развитие, которое длится до 7–10 дней. Заболевания и повреждения слюнных желез 375 При исследовании в полости рта выявляется признак Мурсу: ограниченная гиперемия слизистой оболочки диаметром 5–7 мм вокруг устья Стенонова протока, секрет из протока выделяется в небольшом количестве, иногда не выделяется. Эпидемический паротит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, но возможны осложнения в виде бесплодия, сахарного диабета, глухоты и нарушения функции ЦНС. После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет. Диагностика Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза. Повышение СОЭ и появление лейкоцитоза свидетельствуют о присоединении осложнений. При исследовании анализа мочи в динамике отмечают увеличение активности амилазы в начале заболевания и уменьшение в конце болезни. К специфическим методам диагностики относят выделение вируса эпидемического паротита, реакцию связывания комплемента, реакцию торможения гемагглютинации. Лечение Зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений. Больных изолируют на время болезни и 14 дней после исчезновения клинических проявлений. Обязательно соблюдение в течение 10 дней постельного режима и диеты. При нарушении режима увеличивается риск развития осложнений, в частности орхита, который впоследствии может привести к бесплодию. Назначают сухие согревающие компрессы, повязки с 30% раствором диметилсульфоксида на область железы, физиотерапевтические процедуры. Тщательный уход за полостью рта: антисептические полоскания, орошение интерфероном альфа 5–6 раз в сутки. При появлении очагов абсцедирования проводят хирургическое лечение. Больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами эпидемического паротита госпитализируют в инфекционные отделения стационара для проведения инфузионной терапии. Также госпитализируют мальчиков с 12 лет и мужчин для профилактики орхита, независимо от степени тяжести. Профилактика Согласно действующему в настоящее время календарю плановых профилактических прививок, вакцинацию против эпидемического паротита, кори и краснухи проводят дважды: в возрасте 12 мес и 6 лет. Гриппозный сиаладенит Этиология Возникает в период эпидемии гриппа, иногда после вакцинации. Клиническая картина Выделяют три формы течения: легкую, среднюю, тяжелую. Чаще поражаются околоушные слюнные железы, иногда в сочетании с поднижнечелюст- 376 Глава 10 ными, подъязычными и малыми. У больных повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляются признаки интоксикации. Слюнные железы увеличиваются, уплотняются, приобретая каменистую плотность, развивается перифокальный отек. При поражении околоушных слюнных желез пациенты жалуются на боль при открывании рта и повороте головы; поднижнечелюстных — боль при глотании, подъязычных — припухлость подъязычных складок, боль при движении языка (рис. 10.18). Резко снижается функция слюнных желез, появляется сухость в полости рта. При тяжелом течении возможны гнойное расплавление и некроз железы. Пораженная железа увеличена, плотная, болезненная. Секрет из протоков не выделяется; если происходит гнойное расплавление железы, из протоков выделяется гной. Рис. 10.18. Острый гриппозный сиаладенит подъязычных слюнных желез После исчезновения острых явлений восстановление функции железы и рассасывание инфильтрата длятся от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период железы остаются увеличенными и плотными. Диагностика Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза, характерной клинической картины гриппа. Лечение Орошение полости рта интерфероном альфа 4–5 раз в сутки или интраназально в первые часы заболевания по 3–4 капли каждые 15–20 мин в течение 3–4 ч, затем 4–5 раз в сутки в течение 3–4 сут. Для снятия воспалительных изменений назначают компрессы на область железы с 30% раствором диметилсульфоксида. Заболевания и повреждения слюнных желез 377 Острый бактериальный сиаладенит Послеинфекционный и послеоперационный сиаладенит Этиология Развивается на фоне острых инфекционных заболеваний, после обширных хирургических вмешательств на брюшной полости, при кахексии, сердечнососудистой недостаточности и других общих заболеваниях в стадии декомпенсации. Инфекция проникает в железу стоматогенным путем (через устье выводного протока). Проникновению бактерий способствуют пониженное слюноотделение рефлекторного характера и обезвоживание. Возможен гематогенный и лимфогенный пути распространения. Клиническая картина Воспалительные явления нарастают быстро. Околоушная железа увеличивается, становится плотной и болезненной. В окружающих тканях возникает перифокальный отек. Отдельные участки железы могут подвергаться гнойному расплавлению и некротизации. Из протока выделяется гной. Возможно вовлечение нескольких желез. Острый лимфогенный паротит Этиология Происходит воспаление глубоких лимфатических узлов, расположенных под капсулой и внутри околоушной слюнной железы. Источниками инфекции могут быть воспалительные процессы в зеве, носоглотке, периапикальных тканях моляров и др. В толще околоушной слюнной железы расположены от 6 до 13 лимфатических узлов, в которые может пенетрировать ткань слюнной железы. Различают лимфаденит околоушной слюнной железы (ложный паротит Герценберга) и лимфогенный паротит при распространении воспалительного процесса на паренхиму железы. Клиническая картина Процесс односторонний. В околоушно-жевательной области обнаруживается ограниченный плотный болезненный участок, который на протяжении 2–3 нед постепенно увеличивается в размерах, кожа над ним в цвете не изменена. Может возникнуть ограничение открывания рта. При абсцедировании лимфатического узла воспалительный процесс распространяется на паренхиму, происходит вскрытие гнойника в протоки железы. При этом гной выделяется через устье выводного протока, а воспалительный инфильтрат медленно рассасывается. При распространении воспалительного процесса в сторону кожных покровов усиливается боль, кожа, покрывающая область инфильтрата, краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом. Прогноз благоприятный при остром серозном лимфадените, на фоне свое­ временно начатого консервативного лечения и при устранении причины происходит обратное развитие воспалительного процесса без абсцедирования. 378 Глава 10 Диагностика Диагноз устанавливают на основе клинических данных и УЗИ, в паренхиме железы выявляются гиперэхогенные участки, соответствующие воспаленным лимфатическим узлам. Лечение Раннее выявление и устранение причины воспаления. Антибактериальная, противовоспалительная терапия. На область железы назначают компрессы с 30% раствором диметилсульфоксида. При абсцедировании применяют хирургическое вскрытие гнойника. Контактный сиаладенит Длительно существующий хронический воспалительный очаг рядом с околоушной слюнной железой (хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, нагноившаяся бранхиогенная киста околоушной области) может привести к распространению воспалительного процесса на ткани железы и вызвать паротит контактного генеза, протекающий вначале остро, а затем переходящий в хроническую форму. Контактный сиаладенит может также развиваться при распространении воспалительного процесса из околоушно-жевательной, поднижнечелюстной и подъязычной областей (флегмона) на ткань железы. При воспалительном процессе в указанных областях необходимо обращать внимание на функцию железы и выделение гноя из выводного протока, что позволяет своевременно расширить комплекс лечебных мероприятий и предупредить осложнение. Сиаладенит, вызванный внедрением инородного тела в протоки слюнных желез В протоки слюнных желез могут проникать соломинки, косточки, осколки зубного камня и другие предметы, большинство пациентов при этом отмечают укол. Клиническая картина Аналогична таковой при слюннокаменной болезни, начинается с симптома ретенции слюны — «слюнной колики», возникают периодическая болезненность и припухания во время приема пищи. В дальнейшем в стенке протока и тканях железы развивается воспалительная реакция, присоединяются периодические обострения. Иногда инородное тело может стать центром образования слюнного камня. Диагностика Диагноз устанавливают на основе УЗИ железы, при необходимости — сиалографического исследования, в стадии ремиссии. Лечение Хирургическое: удаление инородного тела, вскрытие абсцесса при абсцедировании. Заболевания и повреждения слюнных желез 379 Хронические неспецифические сиаладениты По преимущественному поражению анатомических отделов слюнной железы различают три формы хронического сиаладенита: ••паренхиматозный; ••протоковый (сиалодохит); ••интерстициальный. Данные формы могут быть дифференцированы по клиническим симптомам и с помощью дополнительных методов исследования, основа классификации клинико-морфо-рентгенологическая (сиалографическая). Общее для всех форм: ••частое поражение околоушных слюнных желез; ••периодические обострения процесса (в зависимости от частоты обострений различают активное и неактивное течение; наиболее активны паренхиматозная и протоковая формы); ••процесс обычно двусторонний, однако клинические проявления длительное время могут выявляться только в одной из желез; ••незаметное начало; ••длительное течение. Хронический паренхиматозный сиаладенит Этиология Заболевание врожденное; при морфологическом изучении обнаруживаются кистовидные расширения мелких внутридольковых протоков — шаровидные эктазии, что способствует ретенции слюны, уменьшению саливации. Прогрессирование заболевания связывают с воздействием микрофлоры полости рта, проникающей в железу восходящим путем через выводной проток и с альтерацией паренхимы железы, появлением денатурированных белков-аутоантигенов, вызывающих развитие иммунопатологических реакций. В поздней стадии в ткани железы выявляется диффузная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. Обнаруживается пролиферация эпителия и миоэпителия внутридольковых протоков. Наблюдается у детей и взрослых. Клиническая манифестация в виде периодических обострений в весенне-осенний период у 50,7% проявляется в детском возрасте. Клиническая картина Характеризуется периодическими обострениями, частота и выраженность которых зависит от стадии и активности процесса. Обострение протекает бурно, с повышением температуры тела, сильной болью. Железа при этом увеличена, плотная, болезненная, открывание рта ограничено, из протока выделяется гной. Воспалительные явления купируются в течение 1–2 нед. В клинически выраженной и поздней стадии у половины больных припухлость железы сохраняется и после стихания острых явлений. Железа при 380 Глава 10 этом плотная, бугристая, из протока выделяется секрет с примесью слизистых и гнойных включений. Диагностика На сиалограмме в паренхиме (вместо паренхимы) обнаруживаются округлые полости диаметром от 1 до 5 мм (рис. 10.19). Главный выводной проток в большинстве случаев не изменен. Мелкие внутрижелезистые протоки могут не выявляться, быть прерывистыми или неизмененными. Рис. 10.19. Сиалограмма правой околоушной слюнной железы, боковая проекция. Тень паренхимы не определяется. В паренхиме — множество полостей с четкими контурами, размерами 1–2 мм Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Шегрена в связи с однотипностью сиалографической картины. Прогноз благоприятный. Врожденные изменения в железе делают необходимым диспансерное наблюдение. При длительном наблюдении за пациентами в течение от 5 до 15 лет иногда выявляется уменьшение размеров и количества полостей до полного их исчезновения. Хронический протоковый сиаладенит (сиалодохит) Этиология Причина расширения протоков — эмбрионально обусловленная аномалия. В пользу врожденного генеза свидетельствуют гистотопографические исследования и двустороннее поражение. В связи с тем что клиническая манифистация заболевания возникает в 40–60 лет, не исключается возможность приобретенного характера, в частности вследствие профессиональной вредности у трубачей и стеклодувов, в результате снижения мышечного тонуса щечных мышц, ослабления защитных сил организма, снижения уровня саливации в пожилом возрасте, влияния восходящей микрофлоры. Заболевания и повреждения слюнных желез 381 Клиническая картина Заболевание проявляется периодическими болезненными припуханиями слюнной железы, обычно во время еды, и выделением в рот большого количества слюны солоноватого привкуса и периодическими обострениями, частота и выраженность которых зависит от стадии и активности процесса. Слюнные железы обычно не увеличены. По ходу околоушного протока иногда определяется безболезненное, мягкое припухание в виде валика. При массировании железы в полость рта выделяется большое количество секрета, который имеет солоноватый вкус, вероятно, за счет нарушения трансмембранного обмена и повышенной концентрации ионов натрия и хлора в слюне. Слизистая оболочка рта увлажнена хорошо, устья протоков часто расширены, из них струйно или умеренно выделяется секрет с примесью слизистых и фибринозных включений. Обострение протекает бурно, сопровождается нарушением общего самочувствия, сильными болями, припуханием слюнной железы, подъемом температуры тела до 39–40°С. Из протока выделяется гной (рис. 10.20). а б Рис. 10.20. Обострение хронического протокового сиаладенита. Внешний вид больного (а). Выделение гноя из протока правой околоушной слюнной железы (б) Глава 10 382 Диагностика Диагноз основан на характерной клинической картине. На сиалограмме обнаруживаются различные варианты расширенных протоков железы (рис. 10.21, 10.22); иногда расширенные участки чередуются с нормальными или суженными. Указанные изменения встречаются в области главного и малых выводных протоков I–V порядков. а б Рис. 10.21. Сиалограммы правой околоушной слюнной железы: а — боковая; б — прямая проекция. Хронический протоковый сиаладенит. Значительное расширение главного выводного протока и протоков I–II порядков. Участки расширения чередуются с участками сужения Заболевания и повреждения слюнных желез 383 Рис. 10.22. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы в боковой проекции. Хронический протоковый сиаладенит. Расширение внутрижелезистой части выводного протока Дифференциальная диагностика с другими формами хронического сиаладенита, опухолями, слюннокаменной болезнью, кистой слюнной железы, сиаладенитом, вызванным внедрением инородных тел в выводные протоки желез. Хронический интерстициальный сиаладенит Этиология Развивается из сиаладенозов на фоне сопутствующей патологии: сахарного диабета, патологии половых желез, щитовидной железы, печени. Клиническая картина Заболевание характеризуется безболезненным припуханием околоушных слюнных желез (рис. 10.23). Иногда железы увеличены значительно. Они имеют гладкую поверхность, мягкоэластической консистенции, безболезненны. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, при массировании из протоков выделяется прозрачный секрет. В отличие от сиаладеноза периодически возникают обострения. При этом железа увеличивается в размерах, уплотняется, возникают неинтенсивные болевые ощущениями тянущего, распирающего характера. Характерно также усиление болевых ощущений на холоде — «железа боится холода». При подъеме уровня глюкозы в крови или обострении простатита может происходить активация воспалительного процесса в слюнных железах. Из протока слюнной железы, как правило, продолжает выделяться прозрачный секрет в сниженном количестве. 384 Глава 10 Рис. 10.23. Хронический интерстициальный сиаладенит. Внешний вид пациентки. Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез Заболевания и повреждения слюнных желез 385 Функция слюнных желез обычно не нарушена. При цитологическом исследовании секрета обнаруживаются единичные нейтрофилы, клетки цилиндрического эпителия, иногда встречаются «голые» ядра и бокаловидные клетки. Диагностика Диагноз основан на характерной клинической картине. На сиалограмме размеры железы увеличены, плотность паренхимы уменьшена (рис. 10.24). Резко сужены протоки малого калибра, контуры их остаются ровными и четкими. Рис. 10.24. Сиалограмма правой околоушной слюнной железы, боковая проекция. Интерстициальный сиаладенит. Сужение протоковой системы Дифференциальная диагностика с сиаладенозом, другими формами хронического сиаладенита, эпидемическим паротитом, болезнью Шегрена, саркоидозом, MALT-лимфомой, болезнью Микулича, двусторонним увеличением околоушных желез на фоне ВИЧ-инфекции. Лечение Рекомендовано диспансерное наблюдение для проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение активности и предотвращение обострений. Независимо от формы в период ремиссии лечение должно включать: ••повышение неспецифической и иммунной резистентности с использованием иммуномодуляторов, под контролем иммунограммы: ‒‒ меглюмина акридонацетат (Циклоферон♠), натрия нуклеинат; ‒‒ азоксимера бромид (Полиоксидоний♠) (6 мг внутримышечно через день — 10 инъекций, повышает эффективность кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов); ‒‒ Имудон♠ по 1 таблетке рассасывать 6 раз в сутки; ‒‒ Мексидол♠ (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Препарат можно вводить различными способами: внутривенно капельно — со скоростью 80 капель в минуту, суточная доза 200 мг (4 мл) (курс лечения — 386 Глава 10 7 дней) или внутримышечно 200 мг в сутки за 2 раза по 100 мг (2 мл) (курс лечения 10 дней); в виде наружных блокад (4 мл 5% раствора Мексидола♠ разводят до 20 мл 0,5% раствором прокаина (Новокаина♠) через сутки в течение 10 дней); или внутрь в таблетках по 0,125 г 3 раза в сутки (курс лечения — 10 дней). Наиболее эффективны эндолимфатический и лимфотропный пути введения, возможные в условиях стационара; ‒‒ мельдоний (Милдронат♠) — препарат с мембраностабилизирующим и иммунотропным действием, помимо основного кардиопротективного; ••лечение сопутствующей патологии, которая может оказывать влияние на течение хронических сиаладенитов; ••воздействие на патологический процесс в железе: ‒‒ инфильтрация подкожной клетчатки в области слюнных желез слабыми растворами прокаина (Новокаина♠) или лидокаина (0,5% раствор 20 мл над пораженной железой); ‒‒ стимуляция слюноотделения — недельные курсы 1% раствора пилокарпина: 3 раза в сутки за 30 мин до еды по 8 капель; ‒‒ внутрипротоковое введение протеолитических ферментов (только в стадии ремиссии!) химотрипсина и трипсина: 5–7 инстилляций 1–2 мл раствора фермента (для растворения и облегчения выведения слизи); ‒‒ компрессы с диметилсульфоксидом (Димексид♠) (30% раствор на 30– 40 мин ежедневно в течение 10 дней); ‒‒ витаминотерапия (витамины группы В, поливитамины); ‒‒ бужирование и введение в протоки 0,2–0,3 мл различных масляных веществ: ретинола (Ретинола ацетата раствор в масле♠), шиповника семян масло; ‒‒ физиотерапевтическое лечение: гальванизация, флюктуоризация, ионофорез с диметилсульфоксидом или калия йодидом. Систематическая консервативная терапия приводит к улучшению клинического течения хронического сиаладенита: удлиняются периоды ремиссии. Показания к хирургическому лечению — частые рецидивы паротита, безуспешность консервативного лечения. Из оперативных методов чаще используется паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) Слюннокаменная болезнь составляет от 20,5 до 78% среди заболеваний слюнных желез. Наиболее часто конкременты локализуются в поднижнечелюстных слюнных железах — 89,5–95,0%, реже в околоушных железах — 3–8%. В небольшой доле случаев слюнные камни встречаются в подъязычных и малых слюнных железах. Этиология Выделяют общие и местные факторы, способствующие камнеобразованию. К общим относятся: Заболевания и повреждения слюнных желез 387 ••нарушение минерального обмена, преимущественно кальциевого; ••гиповитаминоз А; ••возможность развития слюннокаменной болезни в детском возрасте. Сходство химического состава слюнных и фосфатных мочевых камней позволяет рассматривать сиало- и нефролитиаз как единый процесс патогенного минералообразования в организме человека. Частота встречаемости мочекаменной болезни у больных сиалолитиазом составляет 43%. Концентрация кальция в крови в большинстве случаев нормальная. Повышение содержания кальция отмечается при гиперпаратиреозе; продукции опухолью ПТГ-подобной молекулы; интоксикации витамином D при метастатическом поражении костей. На фоне гиперкальциемии происходит формирование камней в экскреторных органах, но это состояние относится к угрожающим жизни и требует немедленного лечения. К местным факторам относятся: ••наличие врожденных эктазированных участков протоков железы, создающих условия для камнеобразования: замедленный ток секрета, повышенная десквамация эпителия и т.д. Таким образом, первично расширение протока, а камнеобразование вторично. Эту теорию подтверждает практически 100% выявление эктазии протока при слюннокаменной болезни, даже у пациентов с конкрементом незначительного размера; ••перенасыщенная минеральными веществами слюна; ••изменение рН слюны, нарушение мицелярного строения слюны и т.д. Состав камня зависит от географических условий проживания пациента. Слюнные камни в своем составе содержат органический и минеральный компоненты. Основной минерал — апатит. Различные нерастворимые фосфаты кальция: гидроксиапатит (Ca5(PO4)3OH), брушит (CaHPO4 × 2H2О), октакальций фосфат (Ca8H2(PO4)6 × 5H2O), витлокит (Ca3(PO4)2). Основные примеси апатитов (мас.%): Na (0,4–1,0), Mg (0,5–3,7), K (0,02–0,3), S (0,4– 1,0), Cl (0,02–0,2). Органические вещества представлены аминокислотами, остатками клеток выстилки протоков, органическими компонентами слюны. Размеры и форма камней вариабельны: от нескольких миллиметров до 3 см, округлой или продолговатой формы. Клиническая картина Клиническая картина зависит от длительности заболевания, наличия или отсутствия обострения, стадии заболевания, места расположения камня (внутрижелезистые протоки или основной выводной проток). Возможно бессимптомное течение, конкремент обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании. Часто определяется «слюнная колика» или симптом ретенции слюны: во время приема пищи возникает болезненное припухание в области железы, которое проходит самопроизвольно, но может повториться. При бимануальной пальпации протока железы в месте расположения камня определяется более плотный и болезненный участок. При обострении возникают боль в области железы, припухлость, повышение температуры тела до 37,2–37,8 °С. При расположении камня в поднижне- Глава 10 388 челюстной слюнной железе появляется боль при глотании, иррадиирующая в корень языка и ухо. При внешнем осмотре соответствующая железа увеличена, при пальпации уплотнена, болезненна (рис. 10.25, а). Слизистая оболочка щечной или подъязычной области отечна, гиперемирована. Из протока выделяется слизисто-гнойный секрет или густой гной, иногда отделяемое получить не удается. а б Рис. 10.25. Внеший вид пациента (а). Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы слева, клинически выраженная стадия. Рентгенограмма поднижнечелюстной слюнной железы, боковая проекция (б). Конкремент во внутрижелезистых протоках железы, верхнем полюсе Заболевания и повреждения слюнных желез 389 Диагностика Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических данных и рентгенологического исследования, УЗИ. Большинство камней рентгеноконтрастны. Рентгенологическое исследование поднижнечелюстной слюнной железы проводят в двух проекциях: в боковой (рис. 10.25, б; 10.28, б), что позволяет визуализировать конкремент, расположенный во внутрижелезистых протоках и в верхнем полюсе железы, и в аксиальной (дна полости рта), что позволяет обнаружить камень в протоке (рис. 10.26; 10.27; 10.28, в). а б Рис. 10.26. Внеший вид пациента (а). Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы справа, клинически выраженная стадия. Рентгенограмма дна полости рта (б). Удаленный конкремент (в) в Глава 10 390 а в б Рис. 10.27. Внеший вид пациента (а). Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы справа, клинически выраженная стадия. Рентгенограмма дна полости рта (б): множественные конкременты в области главного выводного протока справа. Удаленные конкременты (в) Дифференциальная диагностика — от хронического сиаладенита, лимфаденита, одонтогенного абсцесса челюстно-язычного желобка, флегмоны поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей, новообразований, туберкулеза, флеболитов. Лечение Лечение проводят с учетом локализации конкремента, стадии воспалительного процесса, наличия обострения. Чаще применяют органосохраняющую тактику с удалением камня и сохранением железы. Камень из протока удаляют в стадии ремиссии в амбулаторных условиях. Используют метод литотрипсии, который рекомендовано сочетать с формированием искусственного соустья для улучшения отхождения фрагментов слюнного камня. Активно разрабатываются методы эндоскопического Заболевания и повреждения слюнных желез 391 а б Рис. 10.28. Слюннокаменная болезнь левой поднижнечелюстной слюнной железы: выбухание подъязычного валика (а), рентгенограмма поднижнечелюстной слюнной железы в боковой проекции (б), рентгенограмма дна полости рта (в) в Глава 10 392 г Рис. 10.28. Окончание. Слюннокаменная болезнь левой поднижнечелюстной слюнной железы: удаленные камни (г) удаления камней. Предпринимаются попытки химического растворения камня внутри протоков без повреждения структуры железы. С этой целью некоторые авторы рекомендуют проведение интрадуктального литолиза (ежедневно в проток слюнной железы вводится 0,5–1 мл 3% раствора лимонной кислоты, 10 введений на курс лечения). При абсцедировании проводят разрез для создания оттока экссудата, камень при этом может выделиться самопроизвольно. При глубоком расположении конкремента и частых обострениях проводят экстирпацию поднижнечелюстной слюнной железы в условиях стационара. Повреждения слюнных желез Повреждения слюнных желез могут возникать как в результате бытовой травмы, так и после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта: вскрытии флегмон околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областей, удалении новообразований, камней, операций в щечной и язычной областях. Клинические проявление травмы слюнных желез разнообразны и зависят от характера ранящего орудия, протяженности (проток, паренхима) и локализации повреждения. Выделяют слюнные свищи, сужение или заращение слюнного протока, травматическую кисту слюнной железы. Слюнной свищ Классификация и клиническая картина Выделяют наружный свищ, при котором слюна вытекает через отверстие на коже лица, и внутренний, когда его устье открывается на поверхность слизистой оболочки рта. Внутренний слюнной свищ лечения не требует. Более того, Заболевания и повреждения слюнных желез 393 иногда (после удаления камня) создают искусственное соустье в области расширенной части поднижнечелюстного или околоушного протока по типу внутреннего свища для обеспечения лучшего оттока секрета. Наружный слюнной свищ вызывает большие страдания из-за постоянного смачивания слюной кожи лица и шеи, повреждения кожи под действием протеолитических ферментов слюны, возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы. Различают полные и неполные свищи. При полных свищах вся слюна выделяется через свищ. При неполных частично сохраняется отток слюны через устье протока. Свищи из паренхимы околоушной слюнной железы обычно локализуются на коже впереди ушной раковины, иногда ниже мочки уха, при этом определяется точечное отверстие, из которого вытекает прозрачная жидкость. Особенность слюнных свищей — отсутствие выбухания грануляций и воспалительной инфильтрации кожи. Диагностика Диагноз слюнного свища и его характер устанавливают на основании зондирования и сиалографии или фистулографии: введения в проток железы или свищ контрастного вещества. При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через устье протока в полость рта, и наоборот, введенный в устье протока контраст вытекает через свищ. Лечение Лечение проводят консервативными и хирургическими методами. Консервативные методы. Прижигание свищевого хода различными кислотами: хромовой, соляной, молочной кислотой, раствором йодоформа. При значительных рубцовых изменениях вокруг свища рекомендуют рентгенотерапию вместе с электрокоагуляцией свищевого хода. Мероприятия сочетают с назначением 6–8 капель 0,1% раствора атропина (Атропина сульфат♠) за 30 мин до еды, это угнетает секрецию слюны. Неполные свищевые ходы могут быть устранены созданием механического препятствия для оттока слюны через свищ, когда появляются условия для оттока слюны в полость рта. Хирургические методы. Наиболее распространена методика К.П. Сапожкова. В свищ вводят зонд, после чего двумя полуовальными разрезами иссекают кожу в пределах свища. Свищевой ход выделяют на всю глубину, ориентируясь по зонду. После этого свищ вместе с кожей отсекают на уровне фасции. Отступив на 2 см от краев раны, скальпелем прокалывают кожу до фасции железы. Через эти проколы с помощью круглой иглы проводят шелковую лигатуру вокруг устья свища на уровне фасции железы, накладывая кисетный шов на подкожную клетчатку. Далее накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — глухие швы полиамидной нитью. Метод Жакова заключается в иссечении свищевого хода на всю его глубину вместе с рубцом. На образовавшуюся рану накладывают пластиночный шов так, чтобы он проходил по дну раны над фасцией, не захватывая паренхимы железы. Дополнительно рану ушивают глухими (узловыми) швами из полиамидной нити. Пластиночный шов снимают на 8–10-е сутки, узловые — на 6-е сутки. 394 Глава 10 Метод Лимберга. Свищевой ход вместе с рубцом иссекают двумя полуовальными сходящимися разрезами на всю глубину до железы. От образовавшейся раны длиной 25–30 мм проводят боковые разрезы под углом 30–45°. Лоскуты кожи с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают, взаимно перемещают и накладывают швы. Между краями раны в нижнем углу на сутки оставляют дренаж из перчаточной резины. При полных свищах наиболее приемлема операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Она заключается в сшивании концов протока над введенной в него тефлоновой или полиэтиленовой трубочкой. Для пластического восстановления околоушного протока применяют методику операции, предложенную Г.А. Васильевым. При операции после выделения из рубцовых тканей оставшейся части протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Лоскут выкраивают основанием кпереди и проводят через вертикальный разрез, сделанный у переднего края жевательной мышцы. Сужение (стриктура) выводного протока слюнной железы Клиническая картина При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного протока пациенты жалуются на припухание, распирающую боль в области слюнной железы во время еды, которые медленно (через 1–2 ч) или иногда быстро (через несколько минут) проходят. Этот симптом связан с задержкой выделения слюны, образующейся во время еды, через суженный участок протока. Диагностика Диагноз подтверждается при зондировании. На сиалограмме выявляется суженный участок выводного протока. Лечение Бужирование протока проводят слюнными зондами, начиная с меньшего. Зонд без усилия вводят в проток на максимально возможную глубину суженного участка и оставляют на 10–15 мин. На следующий день процедуру повторяют, используя зонд большего диаметра. Продолжительность лечения зависит от результата и составляет в среднем 15–30 дней. Если бужирование не дает эффекта, сужение протока лечат оперативно, формируют искусственное устье выводного протока позади суженного участка. Проток рассекают линейным разрезом или из его стенки выкраивают лоскут по методу Афанасьева–Стародубцева и подшивают к слизистой оболочке дна полости рта. В просвет протока вводят полиэтиленовую трубку диаметром 2–4 мм, наружный конец которой фиксируют к зубу или слизистой оболочке. Катетер удаляют через 2 нед. Заращение слюнного протока Клиническая картина Вначале пациенты испытывают распирающую боль в области слюнной железы во время еды, при этом железа припухает, становится напряженной, плот- Заболевания и повреждения слюнных желез 395 ной. Боль постепенно стихает в течение 3–4 ч. Скопившаяся в протоках слюна постепенно реабсорбируется, но припухание слюнной железы уменьшается незначительно, железа остается уплотненной и увеличенной. В течение времени (через 1–3 мес) боль становится менее интенсивной, припухание железы во время еды менее выраженным. При пальпации железа немного увеличена, уплотнена. Боль, распирание и припухание железы постепенно перестают беспокоить больного. При массировании железы слюна из протока не выделяется. Диагностика Диагноз подтверждается при зондировании. На сиалограмме заполнен лишь периферический отрезок протока. Лечение Оперативное формирование искусственного соустья выводного протока позади рубцового участка. Травматическая киста слюнной железы Появляется на 1-й или 2-й неделе после травмы. При пальпации обнаруживается мягкая безболезненная припухлость с относительно четкими границами. На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы — след перенесенной травмы. Диагностика Диагноз подтверждается при УЗИ: выявляют признаки кистозного образования. Пункция кисты позволяет получить прозрачную тягучую жидкость (слюну). На сиалограмме определяются дефект наполнения, деформация протоков и смещение их кистозным образованием. Лечение Оперативное удаление кисты в условиях стационара. Кисты и опухоли слюнных желез Кисты слюнных желез относят к опухолеподобным образованиям. Различают кисты малых (рис. 10.29), подъязычной (рис. 10.30), поднижнечелюстной и околоушной слюнных желез. Этиология Кисты бывают ретенционными (возникающими из-за нарушения проходимости протока вследствие травмы железы) и врожденными. В случае ретенционных кист наблюдаются разрастание междольковой соединительной ткани, облитерация выводных протоков, атрофия и слизистая дегенерация паренхимы. Врожденные кисты — следствие дисонтогенетических нарушений паренхимы, они развиваются из дивертикулов протоков или измененных участков железистой ткани. Кисты малых слюнных желез (см. рис. 10.29). Киста обычно локализуется на слизистой оболочке нижней губы, реже верхней губы, щеки, твердого и мягкого нёба, имеет тонкую капсулу и содержит вязкую, тягучую желтоватую жидкость. 396 Глава 10 Рис. 10.29. Киста малой слюнной железы нижней губы справа Рис. 10.30. Киста подъязычной слюнной железы справа (ранула) значительных размеров Заболевания и повреждения слюнных желез 397 В результате травмы на слизистой оболочке нижней губы появляется мягкоэластической консистенции образование округлой формы, которое постепенно увеличивается и мешает при еде и разговоре. Стенка кисты может прорываться, после чего из нее вытекает вязкое содержимое и киста на какоето время исчезает, однако затем появляется вновь. Если киста достигает больших размеров, она имеет голубоватый оттенок. Лечение Хирургическое. Кисту иссекают двумя полуовальными сходящимися разрезами. Стенка кисты очень тонкая и может порваться, поэтому выделение оболочки проводят осторожно, частично острым, частично тупым путем. В ране после иссечения остаются малые слюнные железы, которые также необходимо удалить для предупреждения рецидива кисты. Вопросы 1. Дайте классификацию заболеваний слюнных желез. 2. Охарактеризуйте основные и дополнительные методы исследования при заболеваниях слюнных желез. 3. Охарактеризуйте этиологию и патогенез заболеваний слюнных желез. 4. Охарактеризуйте особенности комплексного лечения слюннокаменной болезни в зависимости от локализации и размеров конкрементов. Тесты 1. Клиническая картина острого сиалоаденита характеризуется: 1) синдpомом Олбpайта; 2) незначительным уплотнением железы; 3) болью, увеличением железы, гипосаливацией; 4) болью, уменьшением железы, гипеpсаливацией. 2. Хронический паренхиматозный сиалоаденит характеризуется: 1) расплавлением стpомы; 2) тотальным отеком паpенхимы; 3) обpазованием мелких гнойных полостей; 4) разpастанием межуточной соединительной ткани. 3. Основной клинический признак калькулезного сиалоаденита: 1) боль в железе; 2) гипосаливация; 3) гипеpсаливация; 4) воспаление устья пpотока; 5) пpипухание железы во вpемя пpиема пищи. 4. Контрастная сиалограмма при сиалодохите характеризуется: 1) расшиpением главного пpотока; 2) ампульным pасшиpением пpотоков; 3) сужением пpотоков всех поpядков; 4) множественными полостями в железе. 398 Глава 10 Ответы 1 — 3; 2 — 3; 3 — 5; 4 — 2. Задачи Задача 1 Больная 18 лет поступила с жалобами на боли и припухлость в области околоушных слюнных желез, больше справа. Боли колющего характера резко усиливаются при приеме пищи. Беспокоят также сухость в полости рта, общая слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до 38,0–38,5 °С. Перечисленные жалобы появились два дня назад, симптомы нарастали. До этого момента ничем не болела, не переохлаждалась. Из анамнеза выявлено, что около месяца назад младшая сестра больной перенесла эпидемический паротит, лечилась под наблюдением врачей в домашних условиях. Открывание рта ограничено до 2,5–3,0 см, обе околоушные слюнные железы увеличены, слегка уплотнены, болезненны при пальпации. Кожа над ними в цвете не изменена, собирается в складку. Правая железа увеличена в большей степени. Слизистая оболочка в области обоих стеноновых протоков гиперемирована, отечна. Устья протоков гиперемированы, зияют. При массаже слюнных желез отмечается резкая болезненность, слюна не выделяется. 1. Поставьте диагноз, обоснуйте свое решение. 2. Назначьте лечение. 3. Развития каких осложнений стоит опасаться? Задача 2 Больной 56 лет поступил с жалобами на постоянные ноющие боли в области правой околоушной слюнной железы, носящие колюще-режущий характер во время приема пищи, припухлость в правой околоушно-жевательной области, умеренно болезненную при пальпации. Три недели назад была произведена операция половинной резекции желудка по поводу язвенной болезни. Вышеперечисленные жалобы появились около 10 дней назад, медленно нарастали. Правая околоушная слюнная железа увеличена в размерах, уплотнена, болезненна при пальпации. Определяется умерено выраженный коллатеральный отек, распространяющийся на позадичелюстную и поднижнечелюстную области справа. Кожа над железой нормальной окраски, однако ограничено собирается в складку. Открывание рта в полном объеме, болезненное. Слизистая оболочка щечной области соответственно правому стенонову протоку, отечна, устье протока гиперемировано, зияет. При массировании слюна не выделяется. При пальпации правый стенонов проток несколько утолщен. Язык обложен серым налетом. На слизистой оболочке щечных областей с обоих сторон по линии смыкания зубов определяются участки гиперкератоза в виде белесоватых пятен с нечеткими контурами. При рентгенологическом исследовании правой околоушной слюнной железы теней конкрементов не выявлено. 1. Поставьте диагноз. Опишите механизм развития заболевания. 2. Составьте план местного и общего лечения. 3. Укажите признаки (симптомы), несущественные для данного заболевания. Глава 11 ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И.М. Байриков, А.В. Лепилин Повреждения челюстно-лицевой области делят на механические, комбинированные, ожоги, отморожения. Механические повреждения подразделяют по: ••локализации: травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей: нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа; ••характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа; ••механизму повреждения: огнестрельные (пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами), неогнестрельные (открытые, закрытые). Повреждения лица могут быть изолированными одиночными, изолированными множественными, сочетанными множественными. Сочетанная травма — повреждение не менее двух анатомических областей одним и более поражающими факторами. Комбинированная травма —повреждение, возникающее вследствие воздействия различных травмирующих факторов. Общие принципы обследования больных с травмой челюстно-лицевой области При обследовании больных с повреждениями челюстно-лицевой области используют клинические (общие) и инструментальные (дополнительные) методы, которые применяются для подтверждения или уточнения диагноза, установленного при обследовании. К общеклиническим методам обследования относятся опрос (жалобы, анамнез), осмотр и пальпация. Жалобы Жалобы могут быть общими для больных с повреждениями костей и мягких тканей лица или специфическими, присущими больным с переломом той или иной кости. 400 Глава 11 Самые характерные жалобы: изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей; изменение окраски кожного покрова в области повреждения, кровотечение изо рта, носа, ушей; самопроизвольная боль, усиливающаяся при открывании рта, смыкании зубов и пережевывании пищи; потеря зубов. Иногда больные жалуются на нарушения зрения, чувствительности кожи и слизистой оболочки, головную боль, головокружение, тошноту и рвоту, повышение температуры тела. Жалобы на боль при открывании рта и пережевывании пищи возникают при переломах челюстей, когда боль обусловлена раздражением нервных окончаний при смещении отломков относительно друг друга. Боль также может быть обусловлена развитием острого травматического артрита ВНЧС. Отек мягких тканей лица может быть обусловлен развитием гематомы вследствие повреждения сосудов, а при позднем обращении за медицинской помощью — острого гнойно-воспалительного процесса (нагноившаяся гематома, травматический остеомиелит и др.). Изменение цвета кожных покровов происходит из-за пропитывания кожи и рыхлой клетчатки кровью. Кровотечение изо рта или носа возникает вследствие разрыва слизистой оболочки, покрывающей сломанную кость. Кровотечение из уха наблюдается при разрыве барабанной перепонки, переломе пирамиды височной кости, может быть признаком перелома основания черепа. Жалобы на нарушения прикуса возникают в случае смещения отломков при переломах челюстей. Нередко больной жалуются на отсутствие зуба (полный вывих) или его части (перелом коронки, корня). Нарушения зрения (диплопия, снижение остроты зрения) возможны у больных с переломом верхней челюсти по верхнему или (реже) по среднему типу, у больных с переломами скуловой кости. Эти симптомы могут наблюдаться у больных с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области и черепно-мозговой травмой. Часто встречаются жалобы на нарушение чувствительности кожи, что связано с ущемлением или разрывом ветвей тройничного нерва. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, амнезия могут быть связаны с сотрясением или ушибом головного мозга, образованием внутричерепных гематом. Анамнез Анамнестические данные обязательно должны содержать сведения о том, где получена травма, о причинах возникновения повреждения, о времени нанесения травмы. Сведения о месте получения травмы необходимы для выявления производственного травматизма. Причина повреждения устанавливается, как правило, со слов больного и играет важную роль при возникновении в последующем необходимости юридического расследования происшедшего конфликта. Травма челюстно-лицевой области 401 Время, прошедшее с момента травмы, может иметь решающее значение при выборе метода лечения и тактики ведения больного. Анамнестические данные, кроме того, позволяют установить признаки, указывающие на черепно-мозговую травму (тошнота, рвота, потеря сознания). При подозрении на черепно-мозговую травму хирург-стоматолог обязан проконсультировать больного у врача-невропатолога. До консультации у невролога не рекомендуется осуществлять окончательную фиксацию отломков, ограничившись временной иммобилизацией, так как возможно позднее проявление признаков черепно-мозговой травмы. Осмотр и пальпация При осмотре лица пострадавшего обращают на себя внимание припухлость мягких тканей за счет травматического отека и гематомы. Выраженность отека достигает максимума к концу 3-х суток с момента получения травмы и зависит от объема поврежденных тканей и их локализации. В первые часы после травмы кожа в месте повреждения имеет нормальную окраску, затем приобретает постепенно синюшный оттенок вследствие образования гематомы. Через 3–4 дня превращение гемоглобина в гемосидерин обеспечивает окрашивание тканей в зеленый, желто-зеленый и желтый цвета. Через 3–5 сут с момента травмы при отсутствии лечения возможно формирование плотного, болезненного воспалительного инфильтрата с последующим абсцедированием или развитием флегмоны, при этом кожа лоснится, приобретает красную окраску. Отек мягких тканей средней зоны лица, кровоизлияние в области верхнего и нижнего век и конъюктивы («симптом очков»), развивающееся через 1–2 сут после травмы, характерны для перелома верхней челюсти и основания черепа. Быстрое развитие окологлазничного кровоизлияния свидетельствует о повреждении мягких тканей и костей глазницы. Кровотечение из носа может маскировать ликворею (истечение спинномозговой жидкости) из полости черепа при переломе его основания, разрыве твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа. Ликвор плохо сворачивается, поэтому при ликворее возможна восходящая инфекция с поражением головного мозга. Для определения ликвореи существует ряд приемов. В раннем периоде голову больного наклоняют вперед и подносят к носу салфетку или фильтровальную бумагу, на которую падают капли крови. При наличии в крови примеси ликвора через несколько минут на салфетке образуется пятно свернувшейся крови, окруженное светло-желтым кольцом ликвора. В поздний период (более 5 сут) при наклоне головы больного и сдавлении крупных вен шеи пальцами (или натуживании) определяется выделение из носа прозрачной жидкости. Это отделяемое наносят на платок и оценивают состояние платка после высыхания жидкости. Если платок становится жестким, значит, полученная жидкость — слизистое отделяемое из носа. Если же платок остается мягким, значит, имеется ликворея. Кроме того, для определения скрытого ликвора проводят биохимический анализ слизистых выделений из носа на содержание сахара и белка (спинно- 402 Глава 11 мозговая жидкость содержит 10–50 мг/% сахара и 20–33 мг/% белка, а секрет слизистой оболочки носа не содержит сахара и содержит не более 1% белка). Этот тест неприемлем, если ликвор смешивается с кровью. Проводят тест на скрытый ликвор с помощью индифферентных красителей. Эндолюмбально вводят 1 мл 1% раствора урнина, в ноздри и наружные слуховые проходы больного устанавливают ватные тампоны, окрашивание которых в течение часа в розовый цвет говорит о скрытой ликворе. При пальпации мягких тканей подглазничной области может определяться крепитация, обусловленная эмфиземой вследствие перелома стенки воздухоносной пазухи. Чтобы убедиться, что крепитация связана с воздушной эмфиземой, необходимо пальцами собрать кожу в складку. Если при этом характерного звука не возникает, то можно говорить об отсутствии эмфиземы при наличии оскольчатого перелома верхней челюсти: звук создают мелкие осколки, трущиеся друг о друга. Чувствительность кожных покровов, которая нарушается при повреждении костными отломками подглазничного, скулового или нижнелуночкового нервов, можно определять поочередными прикосновениями острым и тупым концами инъекционной иглы к правой и левой половине лица в области повреждения. Одинаковые ощущения говорят либо об отсутствии повреждения нерва, либо о двустороннем повреждении. Пальпацию костей лицевого скелета выполняют в определенной последовательности. При пальпировании верхней челюсти сначала ощупывают переносицу, затем внутренний, верхний, наружный и нижний края глазниц, скуловую дугу и скуловую кость. При обнаружении в этих областях костных ступенек, углублений, болезненных ощущений можно заподозрить перелом верхней челюсти, скуловой кости и (или) дуги. Нижнюю челюсть ощупывают по ходу основания, затем задний край ветви и мыщелковый отросток. Обнаружение костной ступеньки в области верхнего отдела ветви челюсти говорит о переломе мыщелкового отростка и смещении его конца внутрь. Проваливание пальца указывает на перелом мыщелкового отростка, его полный вывих и смещение в подвисочную ямку. Для определения амплитуды экскурсий головки мыщелкового отростка ее пальпируют указательными пальцами через переднюю стенку наружного слухового прохода, попросив больного перемещать нижнюю челюсть в разных направлениях. Амплитуда движений на стороне перелома будет снижена. Симптом нагрузки проявляется болью в области перелома при надавливании на отдаленные участки челюсти. Этот симптом — важный диагностический признак. На нижней челюсти его определяют, надавливая на подбородок, наружные поверхности углов челюсти во встречных направлениях, и на нижнюю поверхность углов челюсти снизу вверх (рис. 11.1). Этот симптом особенно ценен в тех случаях, когда из-за выраженного отека, воспалительного инфильтрата или отсутствия смещения отломков костную ступеньку обнаружить не удается. Нужно учитывать, что симптом осевой нагрузки может быть положителен и при травматическом артрите ВНЧС. Травма челюстно-лицевой области 403 Рис. 11.1. Схематическое изображение направлений давления на нижнюю челюсть при выявлении симптома нагрузки Для определения симптома осевой нагрузки на верхней челюсти надавливают II и III пальцами правой руки на последние моляры (при отсутствии зубов — на дистальные отделы гребня альвеолярного отростка верхней челюсти). Положительным результатом пробы считается появление боли в области верхней челюсти. При длительном (около 1 мин) несильном давлении на твердое нёбо врач может увидеть укорочение средней трети лица при вертикальном положении больного. Регионарные лимфатические узлы обследуют по общепринятой методике. Затем приступают к осмотру преддверия полости рта. Определяют прикус, т.е. соотношение зубных рядов при максимально сомкнутых челюстях. В случае смещения отломков прикус, как правило, нарушается, средняя линия смещается в сторону перелома. При односторонних переломах нижней челюсти большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, меньший отломок — вверх и внутрь (рис. 11.2). Это обусловлено тягой жевательных мышц, собственным весом отломка и положением плоскости щели перелома. При множественных переломах отломки смещаются более хаотично. Перкуссия прилежащих к щели перелома зубов может быть болезненна вследствие развития травматического периодонтита. Однако перкуссия зуба кпереди от щели перелома бывает безболезненной, тогда это диагностический признак повреждения n. alveolaris inferior. В области перелома возможны отек слизистой оболочки и гематома, иногда отмечается рваная рана, нарушение чувствительности слизистой оболочки губы и десны. 404 Глава 11 Рис. 11.2. Смещение отломков при одностороннем переломе тела нижней челюсти Открывание рта в полном объеме затруднено из-за боли в области перелома. В полости рта при значительном смещении фрагментов можно увидеть альвеолярную часть дистального отломка. Кровоизлияние в ткани подъязычной области — ценный диагностический признак перелома нижней челюсти, поскольку возникает только при нарушении целостности кости. Кроме того, при переломах в области угла нижней челюсти, как и при переломах верхней челюсти, возможно кровоизлияние в слизистую оболочку крыловидно-нижнечелюстных складок и боковую стенку глотки. Кровоизлияние в верхний свод преддверия полости рта может говорить о переломе альвеолярного отростка, верхней челюсти, скуловой кости. В пользу перелома верхней челюсти говорят кровоизлияние в слизистую оболочку твердого нёба, смещение мягкого нёба назад и касание язычком мягкого нёба корня языка, а также сужение зева. При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и некоторых переломах верхней челюсти удается пальпировать костные ступеньки. Прямое доказательство перелома нижней челюсти дает определение подвижности отломков. Для этого пальцами правой и левой руки фиксируют отломки и покачивают их. В случае перелома происходит изменение величины промежутка между зубами. Иногда подвижность отломков слабо выражена, в таком случае можно использовать «эффект зеркальца» (М.Б. Швырков): больного просят облизать зубы, чтобы образовалась тонкая пленка. В этом случае Травма челюстно-лицевой области 405 даже при микроскопических смещениях отломков изменяется наклон «зеркальца», образованного слюной, и световой зайчик исчезает из поля зрения. Поднадкостничный перелом можно диагностировать с помощью марлевого тампона. Больному предлагают плотно прикусить тампон и попытаться его извлечь, не открывая рта. При переломе тампон легко извлекается, так как изза болезненности больной не может его удержать зубами. Для определения перелома альвеолярного отростка верхней челюсти покачивают отломки двумя пальцами, наложенными на вестибулярную и нёбную поверхности. Перемещая палец вдоль границы между подвижной и неподвижной костью, устанавливают протяженность линии перелома и величину отломленного фрагмента. Инструментальные методы исследования применяют для уточнения клинического диагноза, прогноза заболевания, оценки эффективности лечения и реабилитации больного. Рентгенография — наиболее информативный метод исследования при переломах челюстей. Рентгенологическое исследование имеет принципиальное значение для суждения о наличии повреждений зубов и костей челюстно-лицевой области. Рентгенографию угла и ветви нижней челюсти выполняют с помощью дентального рентгеновского аппарата (рис. 11.3). На данных рентгенограмм определяются ветвь нижней челюсти с мыщелковым и венечным отростками, угол и тело челюсти. Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов ветви и бокового отдела нижней челюсти. Рис. 11.3. Рентгенография угла и ветви нижней челюсти Рентгенографию черепа в прямой проекции проводят с помощью универсального рентгеновского аппарата (рис. 11.4). На снимке определяются вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника; видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние 406 Глава 11 отделы верхнечелюстных пазух. Эта проекция рекомендована при диагностике переломов нижней челюсти в области ее ветвей, тела и подбородка. Рис. 11.4. Рентгенография черепа в прямой проекции Рентгенографию черепа в передней полуаксиальной проекции проводят с помощью универсального рентгеновского аппарата (рис. 11.5). На снимке определяется лицевой скелет: орбита, скуловые кости и дуги, полость носа, границы верхнечелюстной пазухи, удовлетворительно определяются контуры нижней челюсти. Эта проекция рекомендована при диагностике переломов верхней челюсти, скуловой кости и дуги. Для детального анализа ряда анатомических образований применяют специальные прицельные снимки. Прицельная рентгенография производится интра- и экстраорально. Интраоральные снимки с пленкой в прикус применяют для изучения костного нёба, альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также мягких тканей дна полости рта. Контактные интраоральные снимки с пленкой, прижатой к альвеолярному отростку, позволяют изучить структуру соответствующих ограниченных участков верхней и нижней челюстей, тканей периодонта зубов. Экстраоральные снимки выполняют для изучения структуры челюстно-лицевого скелета. Травма челюстно-лицевой области 407 Рис. 11.5. Рентгенография черепа в передней полуаксиальной проекции Ортопантомография позволяет отобразить томографический слой, одновременно захватывает верхнюю и нижнюю челюсти и зубы. Данный метод позволяет достаточно точно диагностировать переломы нижней челюсти любой локализации (костные структуры верхней челюсти визуализируются хуже) (рис. 11.6). а б Рис. 11.6. Ортопантомограмма: а — схема; б — перелом нижней челюсти на ортопантомограмме 408 Глава 11 Наиболее объективный метод диагностики травм челюстно-лицевой области — РКТ, позволяющая получить трехмерное послойное изображение костей черепа и всех его структур. Благодаря послойному изображению РКТ (рис. 11.7) дает возможность оценить локализацию и направление перелома, степень смещения фрагментов, наличие осколков и инородных тел. Высокая разрешающая способность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Рис. 11.7. Рентгеновская компьютерная томография В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области применяют также МРТ. Особое преимущество метода — отсутствие ионизирующей радиации. МРТ показывает изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови. Сочетанное применение РКТ и МРТ позволяет получать трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это дает точную диагностику и возможность планировать необходимый объем оперативного вмешательства. ЭОД позволяет судить о жизнеспособности пульпы зуба. Показатели ЭОД пульпы здоровых зубов составляют 2–6 мкА. При некрозе пульпы они увеличиваются (100 мкА и более). Особенно важны сведения о состоянии пульпы зуба, находящегося в щели перелома. Если пульпа в результате повреждения погибла, а зуб необходимо сохранить, то в ближайшее время пульпу удаляют и пломбируют канал с целью предотвращения воспалительных осложнений. Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области Повреждения мягких тканей лица в мирное время бывает следствием механической неогнестрельной травмы. Среди пострадавших преобладают муж- Травма челюстно-лицевой области 409 чины в возрасте от 20 до 50 лет. Причиной повреждений и ранений мягких тканей лица чаще всего бывает бытовая травма, затем транспортная, уличная, производственная и спортивная. Характер и тяжесть повреждений мягких тканей лица определяются видом ранящего орудия; силой, с которой наносится удар; степенью повреждений тканей; локализацией ранения, при этом учитываются и особенности анатомо-физиологического строения поврежденной области. Классификация В соответствии с Международной классификацией стоматологических болезней на основе МКБ-10, выделяют следующие виды повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. ••S00. Поверхностная травма головы. ‒‒ S00.0. Поверхностная травма волосистой части головы. ‒‒ S00.1. Ушиб века и окологлазничной области. ‒‒ S00.2. Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области. ‒‒ S00.3. Поверхностная травма носа. ‒‒ S00.4. Поверхностная травма уха. ‒‒ S00.5. Поверхностная травма губы и полости рта. ••S01. Открытая рана головы. ‒‒ S01.1. Открытая рана века и окологлазничной области. ‒‒ S01.2. Открытая рана носа. ‒‒ S01.3. Открытая рана уха. ‒‒ S01.4. Открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области. S01.40. Открытая рана щеки. S01.41. Открытая рана височно-нижнечелюстной области. ‒‒ S01.5. Открытая рана губы и полости рта. ••S11. Открытая рана шеи. ••S15. Травма кровеносных сосудов на уровне шеи. По характеру и степени повреждения травмы мягких тканей лица делятся на две основные группы. ••Без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ушибы). ••С нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины, раны). Ушибы возникают от действия на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой (рис. 11.8). Для ушиба мягких тканей лица характерно ограничение целости кожи при выраженном повреждении подлежащих тканей, при этом в подкожной жировой клетчатке и мышцах происходит размозжение сосудов мелкого калибра, пропитывание тканей кровью, возможно образование гематом. Нередко ушибы мягких тканей лица могут сопровождаться переломами костей лицевого скелета. Быстрое нарастание отека, отсутствие в ряде случаев функциональных нарушений могут создать ложное впечатление об изолированном повреждении мягких тканей. В связи с этим для установления диагноза и определения прогноза пострадавшим с ушибами мягких тканей лица в ряде случаев показано рентгенологическое исследование. 410 Глава 11 Рис. 11.8. Ушиб мягких тканей лица Лечение: в первые сутки после травмы на кожу в проекции ушиба прикладывают пузырь со льдом (каждый час на 15 мин). Начиная со 2-х суток, проводят 6–8 сеансов УВЧ-терапии, микроволновой терапии или магнитотерапии. Большинство больных с изолированными ушибами мягких тканей лечатся в условиях поликлиники. Ссадины — наиболее легкие повреждения мягких тканей. Они характеризуются ранением лишь поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки полости рта (рис. 11.9). Чаще наблюдаются на выступающих частях лица — носу, подбородке, скуловой области, лбу. Рис. 11.9. Ссадины лица Травма челюстно-лицевой области 411 Лечение: больные, имеющие ссадины или раны лица, подлежат обязательной прививке от столбняка, если они не были привиты ранее. Вводят анатоксин столбнячный и Сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую♠ методом Безредки. Медицинская помощь заключается в обработке ссадин растворами антисептиков (3% раствор водорода пероксида, 1 : 5000 раствор нитрофурала (Фурацилина♠), 0,5–1% раствор Диоксидина♠ и т.д.). Раны мягких тканей лица характеризуются повреждением всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, а также разрывом сосудов, фасций, мышц, нервных стволов, тканей, слюнных желез (рис. 11.10). Рис. 11.10. Рана мягких тканей лица Раны могут быть поверхностными — когда повреждаются лишь кожа, слизистая оболочка, подкожная жировая клетчатка; или глубокими, при которых поражаются также мышцы, крупные нервные стволы, сосуды, железистая ткань слюнных желез. По отношению к полостям рта, носа, верхнечелюстной пазухи раны мягких тканей могут быть проникающими или непроникающими. Нередко повреждения мягких тканей лица сочетаются с травмой ЛОР-органов, органов зрения или головного мозга. В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны ушибленные, рвано-ушибленные, резаные, колотые, рубленые, укушенные. 412 Глава 11 Ушибленная и рвано-ушибленная раны возникают от действия предметов с небольшой ударяющей поверхностью при значительной силе удара, в местах, близко расположенных к кости (скуловая кость, верхняя челюсть, лобная кость). Они сопровождаются образованием ссадин, гематом, постепенно нарастающим отеком с выраженным болевым синдромом. Раны имеют неровные края, иногда с зоной краевого некроза (рис. 11.11). При рвано-ушибленных ранах редко наблюдается сильное кровотечение, умеренно выражено зияние раны, но чаще происходит ее микробное загрязнение. Рис. 11.11. Рвано-ушибленная рана языка При повреждениях мягких тканей лица острым предметом возникают резаные, колотые или рубленые раны. Резаная рана имеет ровные края, которые вследствие эластичности кожи и под влиянием тяги поврежденных мимических мышц расходятся, вызывая зияние раны (рис. 11.12). В результате развития отека в окружности раны еще больше увеличивается ее зияние, что создает впечатление о наличии дефекта тканей. Они сильно кровоточат, малоболезненные. При резаной ране влияние микробного загрязнения незначительно. Рубленая рана отличается от резаной более обширными поверхностями повреждения мягких тканей и краев раны. Часто рубленые раны сопровождаются повреждением костей лицевого скелета и проникают в полость носа, рта, верхнечелюстную пазуху, причем влияние микробного загрязнения при таких ранах значительно. Колотые раны имеют входное отверстие, раневой канал, иногда выходное отверстие. Поскольку в основе повреждения тканей колющим предметом лежат расщепление и сдавливание тканей, то расхождение краев раны незначительное, кровотечение умеренное, но возможно образование гематом и карманов, не соответствующих величине наружной раны. Травма челюстно-лицевой области 413 Рис. 11.12. Резаная рана лица Укушенные раны. Раны при укусах животных или человека по характеру напоминают рвано-ушибленные (рис. 11.13). Чаще всего они наблюдаются в области носа, уха или губ. При сильном сжатии зубов может произойти травматическая ампутация тканей поврежденного органа. Раны от укусов всегда загрязнены патогенной микрофлорой. При укусах животных возможно заражение бешенством, поэтому таким пострадавшим необходимо провести курс прививок от бешенства. Им вводят антирабические гамма-глобулин и вакцину. Рис. 11.13. Укушенная рана носа 414 Глава 11 Своеобразие клинической картины ран мягких тканей лица во многом определяется локализацией повреждения. При травмах губ с рассечением круговой мышцы рта расхождение краев раны резко выражено, в результате чего может создаться ложное впечатление о дефекте тканей. Повреждения приротовой области, особенно с наличием дефекта нижней губы, обычно сопровождаются постоянным слюнотечением, вследствие чего происходит мацерация кожи вокруг раны. Повреждения мягких тканей поднижнечелюстной области при глубоких ранениях может сопровождаться повреждением крупных сосудов шеи, поднижнечелюстной слюнной железы, а в особо тяжелых случаях гортани и трахеи. Ранения слюнных желез характеризуются нарушением целости ткани железы и ее протоков. Заживление раны с повреждением слюнных желез иногда заканчивается формированием слюнных свищей, для ликвидации которых необходимы оперативные вмешательства. Лечение Тактика хирургической обработки ран мягких тканей лица определяется особенностями анатомо-физиологического строения челюстно-лицевой области и эстетическими требованиями. Следует стремиться проводить хирургическую обработку ран в ранние сроки, что позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления. Однако высокие регенеративные способности тканей челюстно-лицевой области, обусловленные хорошим кровоснабжением и иннервацией, позволяют проводить ПХО с наложением швов в сроки до 48 ч после травмы. Чаще хирургическую обработку ран на лице проводят под местным обезболиванием. При обширных повреждениях, при которых требуется применение приемов первичной пластики, и у детей показано общее обезболивание. После обработки кожи вокруг раны следует, прежде всего, остановить кровотечение. Далее проводят ревизию раны, для того чтобы установить, является ли повреждение поверхностным или распространяется на подлежащие костные ткани, проникает ли рана в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, произошло ли повреждение только целости тканей или имеется дефект их. Если повреждение мягких тканей лица сочетается с травмой лицевого скелета, то сначала проводят обработку костной раны, репозицию костных отломков и их иммобилизацию, а затем приступают к хирургической обработке покровов лица. При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижним носовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из верхнечелюстной пазухи. Иногда при повреждении губ, век, углов рта с дефектом тканей сблизить края раны без натяжения не удается, так как возможно возникновение деформации в виде выворота губ, век, смещение углов рта. При этом производят первичную пластику лоскутом на ножке, выкроенным по соседству с дефектом или перемещение встречных треугольных лоскутов, выкроенных рядом с дефектом. При обширных сквозных дефектах мягких тканей лица сшивается слизистая оболочка полости рта с кожей. В результате форма лица сохраняется, не Травма челюстно-лицевой области 415 образуются грубые рубцы. В дальнейшем создаются оптимальные в такой ситуации условия для последующего пластического закрытия дефекта. Иссечение краев раны на лице производят экономно, удаляют лишь размозженные, явно нежизнеспособные ткани. Рану зашивают послойно, что обеспечивает сохранение функции мышц и предупреждает образование втянутого рубца. Первичным глухим швом зашивают раны в области век, губ, крыльев носа, надбровной области, а также раны слизистой оболочки полости рта. При ушивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски, которые удаляют через 24–48 ч. Для предупреждения образования гематом необходимо на сутки наложить давящую бинтовую повязку. Для профилактики развития раневой инфекции по показаниям назначают антибиотики. При выраженных воспалительных явлениях в ране врач вскрывает гнойные очаги, проводит активное дренирование и промывание раны антибактериальными препаратами. После того как в ране исчезнут признаки воспаления, проводят хирургическую обработку с наложением первичного отсроченного шва. Первично отсроченные швы накладывают до появления грануляций, т.е. на 4–5 день, когда сформировались для этого благоприятные условия. Иногда самоочищение раны происходит медленно, из раны длительное время выделяется гной, имеются очаги некроза. В этом случае, когда появятся сочные грануляции, а некротизированные ткани отторгнутся, можно наложить ранний вторичный шов или закрыть гранулирующую поверхность свободным кожным трансплантантом. Если же процесс отторжения некротизированных тканей протекает длительно и в ране, кроме грануляционной ткани, начинает формироваться рубец, то в поздние сроки может быть наложен поздний вторичный шов. Иногда в таких случаях производят вторичную хирургическую обработку с удалением некрозов мягких и костных тканей. Повреждения костей лицевого черепа Переломы нижней челюсти Переломы нижней челюсти наиболее распространены среди всех переломов костей лицевого скелета. По данным разных авторов, удельный вес больных с переломами нижней челюсти составляет от 75 до 95% среди всех больных челюстно-лицевого профиля. При этом в последние годы отмечается не только рост числа больных с переломами нижней челюсти, но и утяжеление характера травмы. Проблема лечения и реабилитации таких больных продолжает оставаться крайне актуальной. Классификация Известны различные виды неогнестрельных переломов нижней челюсти. Достаточно удобна для врача классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева. Согласно этой классификации, переломы нижней челюсти различают следующим образом. Глава 11 416 По локализации. ••Переломы тела челюсти: ‒‒ с наличием зуба в щели перелома; ‒‒ при отсутствии зуба в щели перелома. ••Переломы ветви нижней челюсти: ‒‒ собственно ветви; ‒‒ венечного отростка; ‒‒ мыщелкового отростка. По характеру перелома: ••без смещения отломков; ••со смещением отломков; ••линейные; ••оскольчатые. По международной классификации МКБ-10. ••S02.6. Переломы нижней челюсти. ‒‒ S02.60. Перелом альвеолярного отростка. ‒‒ S02.61. Перелом тела нижней челюсти. ‒‒ S02.62. Перелом мыщелкового отростка. ‒‒ S02.63. Перелом венечного отростка. ‒‒ S02.64. Перелом ветви. ‒‒ S02.65. Перелом симфиза. ‒‒ S02.66. Перелом угла. ‒‒ S02.67. Множественные переломы нижней челюсти. ‒‒ S02.69. Перелом нижней челюсти неуточненной локализации. Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на нее силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называется травматическим. Иногда челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического. Это возможно в случае истончения кости при некоторых заболеваниях (злокачественная опухоль, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.). Такой перелом называется патологическим. Перелом, возникающий в месте приложения силы, называется прямым, на некотором удалении от места удара или на противоположной стороне — непрямым или отраженным. Нередко одновременно возникают прямые и непрямые переломы, как правило, с двух сторон от средней линии. В зависимости от направления щели перелома последние могут быть поперечными, продольными, косыми, дырчатыми, крупно- и мелкооскольчатыми (рис. 11.14, а). По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти (односторонние) или с двух сторон (двусторонние). Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные — реже, чем одиночные и двойные. Переломы тела нижней челюсти подразделяют на: ••переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка); ••переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра); Травма челюстно-лицевой области 417 ••переломы в области угла (между вторым и третьим молярами и лункой третьего моляра). Переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Если перелом проходит через лунку зуба, его периодонтальные связки частично или полностью разрываются, что приводит к вывиху зуба. Костная рана сообщается с полостью рта через периодонтальную щель. Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки. Механизм перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти чаще всего возникает вследствие перегиба, реже — сжатия и сдвига, крайне редко — отрыва. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Действующая на нее сила вызывает выраженное напряжение костной ткани в наиболее изогнутых ее участках (подбородочный отдел, угол челюсти, область подбородочного отверстия и лунки клыка) и в тонких местах, т.е. местах наиболее вероятного изгиба ее (шейка мыщелкового отростка). Именно в этих наиболее «слабых» участках (рис. 11.14, б) ломается нижняя челюсть вследствие перегиба. Рис. 11.14, а. Вероятные линии переломов нижней челюсти: а — поперечный перелом; б — косой; в — продольный; г — дырчатый; д — мелкооскольчатый; е — крупнооскольчатый 418 Глава 11 Рис. 11.14, б. «Места слабости» нижней челюсти при ее переломах Смещение отломков нижней челюсти зависит от трех основных факторов: в первую очередь от направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, а также от точки приложения, направления и интенсивности силы. Имеет значение сила тяжести отломков нижней челюсти. Нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа). Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее жевательных мышц, поднимающих ее. Это связано не только с их меньшим поперечным сечением, но и с воздействием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом. Когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома проходит не по средней линии, образуется, как минимум, два неодинаковых по размеру отломка. Жевательная мышца (m. masseter), височная мышца (m. temporalis), медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis), латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis), двубрюшная мышца (m. digastricus), челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoides), подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus), подъязычноязычная мышца (m. hyoglossus) (рис. 11.15) — с каждой стороны воздействуют на неравные по величине отломки самостоятельно. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не разъединены и прикреплены в основном на большом отломке в области внутренней поверхности подбородка. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц и тянут конец большого отломка вниз. Таким образом, сила жевательных мышц одной стороны, поднимающих челюсть, Травма челюстно-лицевой области 419 меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления оставшихся мышц к отдельным отломкам. Зная функцию мышц и направление тяги их волокон на отломках, можно определить характер их смещения, что дает возможность не только установить, но и уточнить расположение щели перелома. Рис. 11.15. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти: 1 — височная мышца; 2 — наружная крыловидная мышца; 3 — собственно жевательная мышца; 4 — внутренняя крыловидная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — подбородочно-подъязычная; 7 — двубрюшная мышца Сгруппировав мышцы в зависимости от их функции, можно получить достаточно четкое представление об их роли в смещении отломков нижней челюсти (рис. 11.16): ••смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): височная, жевательная, медиальная крыловидная мышцы; ••опускание нижней челюсти: двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная мышцы; ••смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловидная, медиальная крыловидная (при двустороннем сокращении), жевательная (поверхностный слой); ••смещение нижней челюсти назад, ранее выдвинутой кпереди: височная (задние пучки), двубрюшная и подбородочно-подъязычная мышцы; ••смещение нижней челюсти влево: правые латеральная и медиальная крыловидные; левые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы; 420 Глава 11 Рис. 11.16. Типичное смещение отломков под влиянием тяги мышц при различных видах перелома нижней челюсти (черной стрелкой обозначено направление смещения отломка, белой стрелкой — направление тяги отдельных мышц): 1 — височная мышца; 2 — наружная крыловидная мышца; 3 — внутренняя крыловидная мышца; 4 — собственно жевательная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — двубрюшная мышца; 7 — челюстно-язычная мышца ••смещение нижней челюсти вправо: левые латеральная и медиальная кры- ловидные, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Таким образом, передняя группа мышц смещает больший отломок вниз. Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок в сторону перелома. Жевательная и височная мышцы поднимают меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, альвеолярную часть с зубами наклоняя орально. Латеральная крыловидная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько кнутри. При этом смещение отломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи. Травма челюстно-лицевой области 421 Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости. При переломах мыщелкового отростка сместившиеся отломки чаще располагаются под углом друг к другу. В клинической практике указанные варианты смещения отломков сочетаются между собой. Вывих нижней челюсти Вывих нижней челюсти может произойти при чрезмерно широком открывании рта (зевота, рвота, введение желудочного зонда, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и т.д.), а также при значительном давлении на опущенную нижнюю челюсть (во время удаления зубов на нижней челюсти, особенно моляров, при насильственном раскрывании рта роторасширителем, при нанесении удара по телу челюсти). Различают одно- и двусторонние; передние, задние и привычные вывихи (рис. 11.17). Наиболее часто встречаются передние (одно- и двусторонние) вывихи, при которых головка нижней челюсти смещается кпереди от суставного бугорка. При двустороннем переднем вывихе больные жалуются на невозможность закрыть рот, резкую болезненность в области ВНЧС, затруднение речи, слюнотечение, невозможность принимать пищу. У таких больных рот полуоткрыт (контакт только между большими коренными зубами), подбородок смещен вперед, собственно жевательные мышцы резко сокращены и выступают в виде валиков, под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения (суставные головки нижней челюсти), в то время как при исследовании пальцами через наружные слуховые проходы головки не прощупываются. При одностороннем (переднем) вывихе рот приоткрыт, движения челюсти несколько ограничены, подбородок смещен в сторону, противоположную поражению, и изменения в области сустава определяются только на стороне повреждения. Рис. 11.17. Передний двусторонний вывих нижней челюсти 422 Глава 11 Вывихи нижней челюсти кзади встречаются крайне редко. Вывих может возникнуть при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте. Больной жалуется на резкие боли в околоушно-жевательной области, невозможность открыть рот, затруднение глотания, речи, дыхания. Челюсть смещена кзади, нижние резцы упираются в слизистую оболочку нёба, из наружных слуховых проходов возможно кровотечение. Для вправления передних вывихов нижней челюсти используют способ, известный со времен Гиппократа. Пострадавшего усаживают на низкую скамейку, врач стоит спереди от него. Обернув пальцы рук салфеткой, он накладывает их на жевательные поверхности больших коренных зубов нижней челюсти, плотно охватывая тело челюсти остальными пальцами снаружи и снизу. Постепенно отдавливают челюсть книзу и кзади таким образом, чтобы головка челюсти совершила обратный путь по суставному бугорку в направлении суставной впадины, как бы «опрокидывая» нижнюю челюсть. После вправления необходимо фиксировать нижнюю челюсть на 3–4 дня пращевидной повязкой Померанцевой–Урбанской и запретить больному широко открывать рот в течение 1–1,5 нед. В первые дни после вправления вывиха рекомендуют принимать жидкую пищу. Назначают физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапию или магнитотерапию — 6–8 сеансов. В дальнейшем рекомендуют тепловые физические факторы, такие как парафин, озокерит, лечебные грязи, нагретый песок в виде аппликаций на область сустава на 30–40 мин, ежедневно или через день до 10–15 воздействий, после этих тепловых процедур можно осуществлять массаж, занятия лечебной физкультурой и электростимуляцию жевательных мышц. Все эти мероприятия не только ликвидируют последствия вывиха, но и укрепляют мышечный и связочный аппарат ВНЧС. Переломы верхней челюсти Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% переломов костей лица. Их причина — тяжелая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение лицом вниз с высоты, падение тяжелого предмета на лицо, удар ногой или твердым предметом по лицу и т.д. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой. При чрезмерном воздействии верхняя челюсть может ломаться по определенным линиям, проходящим по узким и тонким участкам кости, залегающим между полостями носа, глазницы, верхнечелюстной пазухи. Чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние связанные с ней кости. Именно это и обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти. Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как проходят в области полости носа и его придаточных пазух. Слизистая оболочка этих анатомических образований тонкая и легко разрывается даже при незначительном смещении. Причина перелома верхней челюсти — тяжелая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, удар ногой по лицу и др. Травма челюстно-лицевой области 423 При диагностике переломов верхней челюсти следует различать первичное и вторичное смещение отломков. Первичное смещение обусловлено направлением удара, его силой и местом приложения травмирующего предмета. Вторичное смещение обусловлено тягой крыловидно-челюстных мышц и собственной массой верхней челюсти. В результате тяги крыловидно-челюстных мышц возникает типичное смещение верхней челюсти, клинически проявляющееся в открытом прикусе в сочетании с ложной прогнатией нижней челюсти. По Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 выделяют. ••S02.4. Перелом скуловой кости и верхней челюсти. ‒‒ S02.40. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти. ‒‒ S02.42. Перелом верхней челюсти. ‒‒ S02.47. Множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти. В клинической практике используют классификацию переломов верхней челюсти, предложенную Le Fort в 1901 г. В соответствии с ней выделяют перелом по нижнему типу (Ле Фор I), по среднему (Ле Фор II) и верхнему типу (Ле Фор III). Согласно этой классификации, переломы двусторонние и симметричные. В то же время клинический опыт показывает, что существует немало исключений из этого правила. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (нижний тип) Линия перелома проходит через край грушевидной апертуры кзади по передней поверхности верхней челюсти выше дна верхнечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет по бугру верхней челюсти на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда линия перелома заканчивается в области бугра верхней челюсти (рис. 11.18, а). Рис. 11.18, а. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (схема): а — вид спереди 424 Глава 11 При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Происходит разрыв нервных стволиков в костных канальцах стенок верхней челюсти, участвующих в образовании верхнего зубного сплетения или отходящих от него, что проявляется нарушением болевой чувствительности. Иногда линия перелома проходит через твердое нёбо в саггитальной плоскости. Больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, невозможность откусить пищу передними зубами; на онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, часто — слизистой оболочки твердого и мягкого нёба (если травмируются нервы в крылонёбном канале); на нарушение прикуса, затрудненное носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, иногда — позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого нёба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого нёба). Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей нижней трети лица, кровоизлияния в ткани приротовой области, иногда — подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. При значительном вертикальном смещении отломков происходит удлинение лица. Иногда происходит перемещение кожного отдела носовой перегородки из горизонтального положения в косое. При смыкании зубов костная часть перегородки носа перемещается кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия полости рта вдоль всего зубного ряда. Могут быть кровоизлияния в верхний отдел крыловидно-нижнечелюстной складки. Прикус нарушен (в случае смещения отломка), открытый. Мягкое нёбо смещено кзади. При пальпации передней и подвисочной поверхностей тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку по всему периметру тела челюсти. Болевой симптом нагрузки положителен. Иногда при его проверке фронтальный участок отломка опускается вниз. Для определения патологической подвижности отломка надо пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно сместить отломок вперед-назад. Указательным и большим пальцами левой руки, расположенными слева и справа в зоне предполагаемой линии перелома в области скулоальвеолярных гребней, можно ощутить подвижность отломка. При этом на кожной части перегородки носа образуется складка. Перелом верхней челюсти по нижнему типу необходимо дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка, при котором болевой симптом нагрузки будет отрицательным при надавливании на крыловидные отростки, а при надавливании на моляры — болезнен в области перелома. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, подвижность верхней челюсти при попытке ее смещения отсутствует. На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции в вертикальном положении больного определяются нарушение целостности стенок грушевидного отверстия и скулоальвео- Травма челюстно-лицевой области 425 лярного гребня слева и справа, уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствие кровоизлияния. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип) Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее линия перелома продолжается кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края, пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва, идет вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности верхней челюсти и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (рис. 11.18, б). Рис. 11.18 б. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II: б — вид сбоку Ломается перегородка носа. Иногда линия перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие, что сопровождается повреждением подглазничного нерва. Если линия перелома у подглазничного края значительно смещается кнаружи и пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва. Часто перелом верхней челюсти по среднему типу называют «челюстно-лицевым разъединением». Возможен перелом в саггитальной плоскости, т.е. проходящий через твердое нёбо. При переломе верхней челюсти по среднему типу весьма вероятны перелом основания черепа и повреждение головного мозга (рис. 11.19). 426 Глава 11 Рис. 11.19. Нижняя стенка глазницы, вид сверху. Расположение линии перелома (АБ) при переломе верхней челюсти по Ле Фор I: 1 — верхняя челюсть (глазничная поверхность); 2 — носовая кость; 3 — решетчатая кость; 4 — скуловая кость (глазничная поверхность); 5 — нёбная кость (глазничный отросток); 6 — клиновидная кость; 7 — нижнеглазничная щель Могут быть жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов и пережевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; затрудненное дыхание; иногда — двоение в глазах; онемение кожи подглазничной области, верхней губы, нижнего века, крыла носа, кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда — снижение обоняния (при травме обонятельных нитей, проходящих через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости). При повреждении носослезного канала возможны жалобы на слезотечение. Конфигурация лица меняется за счет посттравматического отека, кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой областей, иногда — подкожной эмфиземы. Характерно кровоизлияние в зоне орбиты. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку возможен экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено, в вертикальном положении — несколько удлинено. По нижнему краю глазницы четко пальпируется костная «ступенька». В области корня носа чаще выявляется отсутствие костной основы из-за смещения отломка, иногда — крепитация вследствие воздушной эмфиземы. Если поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой — на область корня носа, а правой рукой Травма челюстно-лицевой области 427 несколько сместить верхнюю челюсть в переднезаднем направлении, можно определить синхронную подвижность костного фрагмента под пальцами левой руки одновременно в том и другом месте. Кожа над корнем носа при этом собирается в складку. Пальпация тремя пальцами левой руки корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении отломка в трех точках. При повреждении носослезного канала, кроме слезотечения, возможно появление крови из слезных точек. Открывание рта болезненно, иногда ограничено. Расстояние между резцами может быть уменьшено вследствие смещения верхней челюсти вниз. Прикус нарушен по типу открытого прикуса, но возможны и другие варианты в зависимости от исходного соотношения зубных рядов. Пальпируется костный выступ в области передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня, в области бугра верхней челюсти. Болевая чувствительность слизистой оболочки снижена в пределах резцов, клыков и премоляров. Мягкое нёбо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. Может быть кровоизлияние в области крыловиднонижнечелюстной складки, передней нёбной дужки, мягкого нёба. В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки. Положителен симптом осевой нагрузки. При определении болевого симптома нагрузки в вертикальном положении больного пальпаторно отмечается синхронный сдвиг вверх лобного отростка верхней челюсти, нижнего края глазницы, скулоальвеолярного гребня; появляется кожная складка в области корня носа. На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (верхний тип) Линия перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Далее линия перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей, затем — по наружной стенке глазницы вверх и кпереди до ее верхненаружного угла. Продолжается вдоль скулолобного шва, затем — кзади и книзу по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного отростка. Также ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа. Таким образом, верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа. В отломанный костный конгломерат, кроме верхней челюсти, входят бумажная пластинка решетчатой кости, слезная кость, часть лобной, скуловой и клиновидной кости. Глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость и тело клиновидной кости образуют перед- 428 Глава 11 нюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки (рис. 11.20–11.23). Рис. 11.20. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III. Вид спереди Рис. 11.21. Расположение щели перелома верхней челюсти по Ле Фор III (АВГ) и Ле Фор II (АВБ). Вид спереди: 1 — лобная кость; 2 — клиновидная кость; 3 — слезная кость; 4 — верхняя челюсть; 5 — решетчатая кость; 6 — скуловая кость; 7 — носовая кость; а — подглазничное отверстие; б — нижнеглазничная щель; в — верхнеглазничная щель; г — малое крыло клиновидной кости; д — глазничная поверхность лобной кости; е — подглазничный канал; ж — глазничная поверхность верхней челюсти; з — скуловой отросток лобной кости; и — лобный отросток верхней челюсти Травма челюстно-лицевой области 429 Рис. 11.22. Медиальная стенка глазницы. Линия перелома верхней челюсти по Ле Фор III с переломом основания черепа в передней черепной ямке (АВБ) или в средней черепной ямке (АДБ); по Ле Фор II (АБ) с прохождением щели перелома через решетчатую кость и возможным распространением ее в переднюю или среднюю черепную ямку; по Ле Фор I (ДГ): 1 — лобная кость; 2 — слезная кость; 3 — решетчатая кость; 4 — нёбная кость; 5 — тело клиновидной кости; 6 — лобный отросток верхней челюсти; 7 — скуловая кость; 8 — скулоальвеолярный гребень; 9 — крыловидный отросток клиновидной кости Рис. 11.23. Латеральная стенка глазницы. Расположение линии перелома (АБ) при переломе верхней челюсти по Ле Фор III: 1 — лобная кость; 2 — скуловая кость (глазничная поверхность); 3 — большое крыло и клиновидный отросток клиновидной кости; 4 — верхняя челюсть; 5 — нижнеглазничная щель; 6 — верхнеглазничная щель 430 Глава 11 Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор III неизбежно сопровождается переломом основания черепа. Это наиболее тяжелый из переломов верхней челюсти, преобладают признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга. Тем не менее можно выделить характерные именно для данного типа перелома клинические признаки, когда они не замаскированы симптомами повреждения головного мозга. Больной жалуется на двоение в глазах, снижение остроты зрения, затрудненное глотание и открывание рта, нарушение прикуса, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту, что связано с механическим раздражением задней стенки глотки и корня языка сместившимся вместе с нёбом маленьким язычком. Отмечается выраженный отек в области век, корня носа, подглазничной, щечной и височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Определяется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву («симптом очков»). В горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. При перемещении больного в вертикальное положение лицо удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Усиливается диплопия. Открывание рта ограничено. Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, глазная щель суживается. При пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, в зоне скулолобного шва и скуловой дуги. В области корня носа может определяться крепитация за счет эмфиземы. В случае повреждения глазничного нерва снижается болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели. Открывание рта болезненно в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме. Определяется открытый прикус. Мягкое нёбо смещается кзади и вниз. Определяется положительный симптом осевой нагрузки. Несильное и длительное надавливание на твердое нёбо приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При попытке смещения пальцами костного отломка удается определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Иногда дополнительно происходит перелом в саггитальной плоскости. Линия перелома при этом проходит параллельно среднему шву. У таких больных могут быть обнаружены кровоизлияние и костная ступенька на твердом нёбе вдоль средней линии, рваная рана слизистой оболочки твердого нёба, щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в нос. При переломе верхней челюсти по верхнему типу часто повреждается проходящий в зрительном канале зрительный нерв, что проявляется снижением остроты зрения, иногда — выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Также могут повреждаться глазодвигательный, блоковой, отводящий и глазничный нервы. В связи с этим больной может лишь частично открывать глаз или совсем не открывать его. Травма челюстно-лицевой области 431 При переломе верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения, может наблюдаться выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Оно обычно начинается сразу же после травмы и может продолжатся до 3 сут. Выделение ликвора носит периодический характер. Признаки ликвореи следующие. ••Усиление истечения жидкости из носа при наклоне головы вперед. ••Тест двойного пятна: истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии в виде желтого венчика растекается спинномозговая жидкость. Для перелома основания черепа характерны ликворея и симптом очков, характеризующийся следующей триадой признаков. ••Гематома ограничена круговой мышцей глаза. ••Багрово-красная окраска гематомы. ••Гематома появляется через 24 ч после травмы. На рентгенограмме лицевых костей в прямой проекции можно установить нарушение целостности костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, снижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме — признаки перелома тела клиновидной кости. Данные литературы и клинический опыт свидетельствуют, что переломы верхней челюсти не всегда симметричны. С одной стороны линия может проходить по верхнему типу, с другой — по среднему. Или возможно сочетание переломов по среднему и нижнему типам. Хотя клинически такие переломы отличаются от классических, все же при обследовании больных выявляются известные симптомы, но присущие одному типу с одной стороны, а другому типу — с противоположной. Общие методы лечения больных с переломами челюстей Лечение больных с переломами лицевого скелета состоит из: ••репозиции отломков; ••иммобилизации отломков; ••медикаментозного лечения и физиотерапии. Репозиция — сопоставление или перемещение отломков в правильное положение при их смещении. Если сопоставить отломки одномоментно не удается, их репонируют постепенно с помощью эластического вытяжения. Иммобилизация — закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их консолидации. Медикаментозное лечение и физиотерапия необходимы для профилактики развития осложнений в период консолидации (антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты; медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, иммуностимуляторы; препараты, оптимизирующие остеогенез). Кроме того, в обязательном порядке решается вопрос о целесообразности сохранения зубов в щели перелома и необходимости лечения этих зубов. Различают временные и постоянные (лечебные) методы иммобилизации. 432 Глава 11 Временная (транспортная) иммобилизация Временная иммобилизация накладывается на срок не более 3–4 сут (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста к больному), так как с ее помощью нельзя добиться требуемой длительной неподвижности отломков. В исключительных случаях этот срок удлиняется из-за тяжелого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана. Временная иммобилизация может производиться как вне лечебного учреждения, так и в специализированной клинике. Если она накладывается на время транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение, то носит название «транспортная». Обычно временная иммобилизация накладывается младшим или средним медицинским персоналом, а также в виде само- или взаимопомощи. Показания к временной иммобилизации: ••отсутствие условий для лечебной иммобилизации; ••отсутствие специализированных кадров, способных выполнить лечебную иммобилизацию; ••недостаток времени для лечебной иммобилизации (обычно в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций, при большом потоке пострадавших); ••тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.) — временное относительное противопоказание к лечебной иммобилизации. Транспортная иммобилизация показана в случае, если необходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение. Временную иммобилизацию сохраняют обычно не более 1–3 сут (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста), так как с ее помощью нельзя добиться требуемой неподвижности отломков. Иногда этот срок может удлиняться из-за тяжелого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана. Эта помощь в большинстве случаев может быть оказана младшим или средним медицинским персоналом, а также в виде само- и взаимопомощи. Некоторые виды временной иммобилизации выполняют только специалисты (например, межчелюстное лигатурное скрепление). К внеротовым методам временной иммобилизации относят простую бинтовую (косыночную) теменно-подбородочную повязку, теменно-подбородочную повязку Гиппократа, стандартную мягкую подбородочную пращу Померанцевой–Урбанской, стандартную повязку для транспортной иммобилизации. Простая бинтовая (косыночная) теменно-подбородочная повязка. Накладывается при переломах верхней и нижней челюстей. При этом используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и Травма челюстно-лицевой области 433 теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но такая повязка не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, накладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта, он не растягивается через 1–2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок. Стандартную мягкую подбородочную пращу Померанцевой–Урбанской применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 11.24, а). Не рекомендуется использовать эту повязку при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов. Рис. 11.24, а. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой–Урбанской Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на протяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонталь- 434 Глава 11 ных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 11.24, б). Такая повязка может держаться неделю. Конец последнего тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разорвать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку. Рис. 11.24, б. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу Наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. Именно поэтому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей. При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи. Межчелюстное лигатурное скрепление — наиболее часто применяемый вид временной иммобилизации отломков челюстей. Это скрепление обязан выполнять любой стоматолог. Проволочные лигатуры, используемые для временной иммобилизации, должны быть мягкими и прочными, легко сгибаться и не ломаться при многократных изгибах, не окисляться и быть относительно недорогими. Данному требованию наиболее отвечают бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5–0,6 мм и проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4–0,5 мм. Используют отрезки проволоки длиной 8–10 см. Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходим набор следующих инструментов: крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы без зубчиков типа Бильрота или иглодержатель, однако можно ис- Травма челюстно-лицевой области 435 пользовать и зажим Кохера, ножницы для резания металлической проволоки, анатомический пинцет. Показания для наложения межчелюстного лигатурного скрепления — предотвращение смещения вправленных отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего или на время его обследования, до момента проведения лечебной иммобилизации. Обычно этот срок составляет не более 1–3 сут. При наложении межчелюстного лигатурного скрепления необходимо соблюдать общие правила: ••выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое; ••подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, не использовать для межчелюстного лигатурного скрепления; ••использовать для этого пары устойчивых антагонирующих зубов; ••скручивать концы проволоки только по часовой стрелке. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви — наиболее эффективное среди других методов межчелюстного лигатурного скрепления. Для изготовления этого скрепления используют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от линии перелома. Крампонными щипцами берут отрезок бронзо-алюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают ее в виде «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1–1,5 см длиннее другого. Поменяв концы проволоки местами, их скручивают, повернув на 360°. Таким образом, на конце «шпильки» образуется петля диаметром около 2 мм. Концы проволоки сближают и вводят из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток выбранной пары зубов, при этом петля находится вестибулярно в межзубном промежутке. Длинный конец проволоки выводят из полости рта в преддверие через дистальный межзубный промежуток, а короткий — через медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дистальный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скручивают с коротким концом. Отрезают конец проволоки, оставляя кончик длиной 0,5 см, который подгибают к зубам. Подобную повязку накладывают на зубы-антагонисты и на зубы второго отломка. Далее репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская третий отрезок проволоки через антагонирующие верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают (рис. 11.25). При необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. В этом случае основные несущие элементы конструкции (назубные проволочные петли) не разрушаются. Для восстановления межчелюстного скрепления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы. Способ Айви прост, функционален и удобен. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее изящно и удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде восьмерки и два ее конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки (рис. 11.26). 436 Глава 11 Рис. 11.25. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви Рис. 11.26. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить ее смещение вниз при опускании нижней челюсти. Травма челюстно-лицевой области 437 Недостатки метода — наличие толстой проволочной «косички» в преддверии рта, которая может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повторного наложения лигатур с самого начала в случае их поломки при раскручивании для осмотра и обработки полости рта или после экстренного срезания лигатур при тошноте или кашле с обильной мокротой. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную нить, которую проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити ведут через межзубный промежуток зубов-антагонистов в полость рта, затем каждый конец выводят в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Метод малотравматичен, изящен и довольно эффективен (рис. 11.27). Рис. 11.27. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко Постоянная (лечебная) иммобилизация отломков челюсти Постоянные методы иммобилизации отломков делят на консервативные и хирургические. К консервативным методам относят иммобилизацию отломков при помощи шин внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины) и при помощи шин лабораторного изготовления (зубонаддесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич–Степанова, различные назубные каповые аппараты, надесневая шина Порта). К внелабораторным относят назубные индивидуальные гнутые шины Тигерштедта, назубные стандартные шины Васильева, шину-каппу (изготавливают во рту из быстро твердеющей пластмассы). К ортопедическим относят назубную шину-каппу, зубонаддесневые шины Вебера, Ванкевич, надесневую шину Порта. Назубные индивидуальные проволочные шины Шины Тигерштедта. Вот уже более 100 лет успешно применяют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период Первой мировой войны зубным врачом киевского военного госпиталя С.С. Тигерштедтом (1915). 438 Глава 11 Им было предложено большое количество различных конструкций шин: простая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плоскостями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения отломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. В процессе клинического отбора сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные назубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, реже — шина с наклонной плоскостью. Для изготовления назубных шин необходимы алюминиевая проволока диаметром 1,2–1,5 мм и длиной 12–15 см; бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5–0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4–0,5 мм; крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота, зуботехнические ножницы для резания металла, напильник. Общие правила, которые необходимо соблюдать при наложении назубных шин: ••выполнить местное проводниковое обезболивание; ••начинать изгибание шины с левой стороны челюсти больного (для левшей — с правой); некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома; ••шину изгибать пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей — наоборот); ••крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации; ••после примерки шины к зубам изгибать ее только вне полости рта; ••изготовленная шина должна обязательно прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между десневым краем и экватором зуба; ••шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой; ••закручивать лигатурную проволоку только в направлении движения часовой стрелки (это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры). Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта больного. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины. Травма челюстно-лицевой области 439 Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем — не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома, в расчет не принимаются. Показания для наложения гладкой шины-скобы: ••односторонний линейный перелом нижней челюсти, расположенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов; ••переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти; ••переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы; ••шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите челюсти и пародонтите; ••переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.); ••для профилактики патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.). Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необходимо их сопоставить руками или временно закрепить проволочной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампонных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1–2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную поверхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка. Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с изготовления зацепного шипа, который входит в межзубный промежуток на 2/3 ширины коронки зуба и не выступает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек. После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Крампонными щипцами снимают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щечек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол. 440 Глава 11 Затем проволоку захватывают щипцами в последней точке касания к зубу и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, это значит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгибания и немного отогнуть ее от зуба (т.е. на себя) и вновь примерить шину к зубам, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то опять щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжают изгибать в направлении окклюзионной плоскости до контакта с последующим зубом. Подобным образом последовательно изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным шипом, который вводят в межзубный промежуток (рис. 11.28). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней поверхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки на 90°. Избыток проволоки обрезают, оставляя конец для шипа размером 3–6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубный промежуток. Величина шипа должна соответствовать 2/3 величины межзубного промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не травмировать его и не выступать острым концом в полость рта. Рис. 11.28. Гладкая шина-скоба Травма челюстно-лицевой области 441 Примеряют готовую шину во рту. Правильно изготовленная шина должна легко, без усилия наложиться на зубную дугу. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны. Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой. Для этого проволоку захватывают пинцетом или зажимом, отступя от ее конца на 2–3 см, и вводят ее из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволоки и выводят его через другой межзубный промежуток в преддверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Дистальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный — вниз. Между этими концами (они должны быть примерно равновелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в полость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого II пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере ее продвижения в полость рта. Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгибают кверху, а медиальные — книзу. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Для этого накладывают шину на зубы, введя ее между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы проволочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на расстоянии 2–2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Чтобы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в оральновестибулярном направлении синхронно движется парный конец этой же лигатуры. Скрученные лигатуры обрезают на длину, не превышающую 5–6 мм, и концы подгибают к зубам по направлению к средней линии на верхней челюсти ниже, на нижней — выше шины. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали прилежащую слизистую оболочку. Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде шпильки и из полости рта вводят ее концы в медиальный и дистальный межзубные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проходит под шиной, а другой (дистальный) — над шиной. Проволоку скручивают не до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведения последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Однако такой способ часто вызывает значительные затруднения при проведении, как правило, верхнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины. Плотно скручивают все лигатуры, обрезают и подгибают концы к зубам. Перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их. Снимают шину через 4–5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разреза- 442 Глава 11 ют ножницами для разрезания металла один из них или оба и извлекают проволоку из межзубного промежутка. Если лигатуру заклинило, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3% раствором водорода пероксида и 1% раствором йода. После наложения гладкой шины-скобы больному можно рекомендовать ношение мягкой подбородочной пращи для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2–3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При расшатывании шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой. Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профилактике гингивита. С этой целью он должен 2 раза в день (утром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щеткой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остатки пищи и 3–5 раз в сутки полоскать рот антисептическими растворами. Шина с распорочным изгибом. Показания к применению: ••перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда при дефекте костной ткани не более 4–5 см; ••односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов. Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом требуются те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шины-скобы. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков. Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча. Для выгибания распорочного изгиба щечки щипцов располагают на скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90°. Плавно изгибают на себя длинный оральный конец проволоки в виде полукруга до момента его ориентации на выход из полости рта, примеряют шину и захватывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по-другому: на этом уровне делают отметку-царапину. Снимают шину, смещают щечки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном направлении на толщину проволоки и отгибают ее на 90° в сторону дефекта. Выпрямляют Травма челюстно-лицевой области 443 проволоку на участке, длина которого несколько превосходит имеющийся дефект. Вновь примеряют шину и, удалив ее изо рта, изгибают проволоку над серединой дефекта. Необходимо следить, чтобы этот отрезок не был смещен орально, что исключит травму языка, или вестибулярно — для предотвращения повреждения слизистой оболочки щеки или губы. Этот участок проволоки приподнимают до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и располагают на ее оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта. Отступив от царапины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают ее свободный конец на себя на 90°. Примеряют шину, захватывают проволоку на месте выведенного наружу плеча распорочного изгиба у границы мезиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90° ручками вниз, изгибают проволоку от себя до соприкосновения ее с вестибулярной поверхностью коронки опорного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогичны описанным для шины-скобы (рис. 11.29). Рис. 11.29. Шина с распорочным изгибом Шина с зацепными петлями. Используется для лечения больных с переломами челюстей наиболее часто. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. При переломах верхней челюсти в зависимости от выбранного метода можно использовать как одну, так и две шины с зацепными петлями. Показания к применению: ••переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда; ••переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке четырех, а меньшем — двух устойчивых зубов; Глава 11 444 ••переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения; ••двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти; ••перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи); ••одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется под- бородочной пращой). Для изготовления шины с зацепными петлями (рис. 11.30) отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см берут в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибают и затачивают так же, как при изготовлении гладкой шины-скобы. Рис. 11.30. Схема этапов изгибания (1–4) зацепной петли Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего моляров хотя бы в одной точке и располагаться между экватором и краем десны. Захватывают щипцами шину в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов, выводят ее изо рта, не меняя положения шины в щипцах. Далее приступают к изгибанию зацепной петли. Удерживая щипцы ручками вверх, накладывают щечки на шину под углом 30–40° по отношению к зубу. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отгибают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов. Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) конец проволоки, перемещают на него щечки щипцов, располагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачивают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щечки щипцов перемещают на основание петли, сближают ее плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеряют на зубах. Вершина петли должна быть обращена вниз на нижней челюсти и вверх — на верхней челюсти, длина ее должна быть равна 5 мм, расположена она к зубу под углом 30–40° (см. рис. 11.30). Травма челюстно-лицевой области 445 Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: если эта проволока проходит между зубом и петлей, слегка касаясь их, — петля отогнута верно; если проволока не проходит — петлю следует отогнуть; если проходят две проволоки — петлю следует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не соответствует необходимому, далее продолжать изгибать шину нельзя. Следует сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогнутой шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, выполняют поворот зацепной петли с помощью зажима на небольшой угол, добиваясь наклона 30–40°. Как и при изгибании гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах и первых молярах, если анатомические условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю над вторым резцом и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии челюсти продолжают изгибать шину по той же технологии. Однако на противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Например, если зацепную петлю изгибают на второй резец, проволоку захватывают щипцами между первым и вторым резцами и т.д. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа. Шип должен легко входить в межзубный промежуток, не травмировать язык и десну (рис. 11.31). Рис. 11.31. Шина с зацепными петлями Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней должны быть обращены своей 446 Глава 11 вершиной вверх. При этом во рту захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30–40° к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть по направлению к себе на 90°. Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6-го, 4-го и 2-го зубов. Если эти зубы отсутствуют, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, но необходимо это делать по возможности у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3–4, а к зубам меньшего отломка — 2–3 зацепные петли. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба. Если угол наклона петли по отношению к слизистой оболочке десны будет меньше 30°, то надетое на петлю зацепное резиновое колечко вызывает образование пролежня на десне. Если этот угол будет больше 45°, пролежень образуется на слизистой оболочке щеки или губы. Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и проверяют их качество: шины должны прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли — образовывать угол наклона к оси зуба 30–40°, зацепные петли обеих шин — находиться приблизительно на одном уровне, шина — располагаться между краем десны и экватором. Прикрепляют шину к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой по описанной выше методике. После закрепления обеих шин в зависимости от локализации перелома и характера смещения отломков приступают к эластичному и плавному перемещению фрагментов челюсти в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная) должна быть направлена в сторону, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга разводит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вклинившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти. Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней), так как это увеличивает страдания больного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше выполнить анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем уменьшают тягу и закрепляют отломки на весь период лечения с помощью резиновых колец или проволочных лигатур. Иногда при переломах в области тела нижней челюсти выгоднее изогнутую шину привязать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пелота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отломка. После репозиции отломков проволочные лигатуры закручивают до жесткого крепления. Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удается, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. Травма челюстно-лицевой области 447 После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, как бы вколачивая их друг в друга, что значительно препятствует перемещению отломков. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура. Окончательно судить о правильности расположения отломков можно с помощью рентгенограммы, выполненной не менее чем в двух проекциях. После шинирования по поводу перелома верхней челюсти больному необходимо надеть эластичную подбородочную пращу. В противном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит вниз верхнюю. Периодически (2–3 раза в неделю) осматривают пациента, корригируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и при этом может произойти смещение отломков, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами: 3% раствором водорода пероксида, раствором калия перманганата (розового цвета), раствором хлоргексидина и др. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома. Для контроля качества репозиции отломков проводят рентгеновское исследование непосредственно после иммобилизации. Для контроля за сращением отломков делают рентгеновские снимки спустя 10–25 сут после перелома. Перед снятием шин удаляют резиновые кольца и дают больному 1–2 дня походить с разомкнутыми челюстями, принимая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков (о смещении будет свидетельствовать нарушение прикуса), шины снимают. Если отмечается небольшое изменение прикуса, резиновую тягу сохраняют еще 10–15 сут. Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммобилизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более 2 петель с каждой стороны. Однако следует отдать предпочтение гладкой шине-скобе. Шинирование по методу Вихрова–Слепченко. А.П. Вихров и М.А. Слепченко (1981) предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины (гладкой скобы или с зацепными петлями) на зубах. Для этого бронзо-алюминиевую проволочную лигатуру складывают в виде шпильки и вводят оба ее конца в межзубный промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Аналогичную процедуру выполняют в области всех межзубных промежутков. Полиамидную нить диаметром 1 мм пропускают через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы накладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. Авторы указали на преимущества своего метода: более прочное крепление, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны (рис. 11.32). 448 Глава 11 Рис. 11.32. Шинирование по Вихрову–Слепченко Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва. Метод Обвегезера: крайний зуб в дуге охватывают тонкой проволочной лигатурой длиной 20–25 см и вестибулярный конец ее располагают вдоль зубного ряда. Второй, язычный, конец выводят в преддверие рта ниже вестибулярного конца, а затем возвращают в рот выше этого конца. В результате образуется проволочная петля, захватывающая, как машинный шов, вестибулярный конец лигатуры. Эту операцию повторяют на протяжении всего зубного ряда. Выступающие проволочные петли скручивают, образуя зацепные крючки (рис. 11.33). Рис. 11.33. Межчелюстное лигатурное скрепление по Обвегезеру Травма челюстно-лицевой области 449 Недостатки метода — расположение зацепных крючков в межзубных промежутках и неизбежная травма межзубных сосочков этими крючками и резиновыми колечками. Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что проволочные петли располагают на вестибулярной поверхности коронок зубов. Образующиеся после их скручивания зацепные крючки не травмируют слизистую оболочку десны (рис. 11.34). Рис. 11.34. Межчелюстное лигатурное скрепление по Стауту Эти и другие, аналогичные им, методы трудоемки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэтому в настоящее время применяются крайне редко. Назубные стандартные шины Для изготовления индивидуальных проволочных или пластмассовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кроме того, процесс их изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Особенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса. Альтернатива — стандартные шины, которые не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование. Ленточные шины Васильева. Предложенные В.С. Васильевым шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, изгибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лигатурной проволокой к зубам (рис. 11.35). 450 Глава 11 Рис. 11.35. Стандартная назубная ленточная шина Васильева, фиксированная на зубных рядах Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, однако существенный недостаток заключается в невозможности изгибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности. За рубежом имеются различные конструкции стандартных шин из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее выполненными зацепными крючками. Эти шины также недостаточно прочны и могут использоваться только для двухчелюстного шинирования. Лечебная иммобилизация отломков челюсти с помощью шин лабораторного изготовления Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации. Они выполняют как самостоятельную функцию иммобилизации, так и могут служить в качестве дополнительного приспособления при различных хирургических способах скрепления отломков. Наиболее часто используют съемные ортопедические конструкции, к которым относятся простая зубонадесневая шина или шина с наклонной плоскостью (шины Вебера), шина Порта, шина Ванкевич, шина Ванкевич–Степанова и др. Реже используют несъемные ортопедические конструкции — капповые назубные шины с фиксирующими элементами и др. Показания к применению шин лабораторного изготовления: ••тяжелые повреждения со значительными дефектами костной ткани, при которых не производится пластика челюсти; ••тяжелые сопутствующие заболевания у пострадавшего (сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобилизации противопоказано; Травма челюстно-лицевой области 451 ••отказ больного от оперативного закрепления отломков; ••необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с использованием проволочных шин; ••наличие условий для изготовления ортопедических конструкций (зубо- техническая лаборатория, материалы для изготовления ортопедических шин). Простую зубонадесневую шину Вебера можно применять отдельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Для изготовления шины снимают слепок с зубной дуги нижней челюсти или при значительном смещении отломков отдельно с каждого. Далее отливают модель, по которой из воска моделируют зубонадесневую шину таким образом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу шина должна быть на 1–2 мм выше нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют пластмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть нижней челюсти и зубы отломков. Если слепки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отломков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее отлитой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклюдаторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по полученному шаблону варят шину из пластмассы. Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу; когда она приобретет тестоподобное состояние, из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему дугообразную форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают пальцами, продавливая до обнажения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помещают в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают к отломкам. При быстрой полимеризации в горячей воде шина деформируется и становится непригодной для использования. Недостаток этого метода — возможность деформации шины при снятии ее с зубов, что делает ее непригодной для использования. Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отличается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов. Методика изготовления та же, что и простой зубонадесневой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе. Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти. 452 Глава 11 Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2–3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины. Шину Порта применяют в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть, жестко соединенные между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммобилизующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязки. Шина Ванкевич и Ванкевич–Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое нёбо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для предупреждения смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, за счет упора наклонных плоскостей в сохранившиеся отломки ветвей нижней челюсти. Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза (рис. 11.36). Рис. 11.36. Съемная шина Ванкевич Травма челюстно-лицевой области 453 Капповые назубные шины с фиксирующими элементами применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, когда на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммобилизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опорных зубов, когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелательно или противопоказано. Эти шины состоят из металлических коронок, припасованных к зубам нижней челюсти. Коронки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют. Капповые шины трудоемки в изготовлении, требуют работы опытных зубных техников, дорого стоят и потому в настоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти. В целом методы консервативной иммобилизации направлены на устранение подвижности отломков без хирургического вмешательства. Наружные устройства фиксируются к зубам или воздействуют на кость через слизистую оболочку полости рта или закрытые кожные покровы. Таким образом, силовые воздействия шинирующего устройства на кость передаются через мягкие ткани или периодонт. При этом нет гарантии, что первоначальная репозиция костных отломков будет сохраняться в течение всего периода заживления. Оперативные способы иммобилизации (остеосинтез) Принцип действия современных систем фиксации костных отломков основан на единой теории остеосинтеза, разработанной в 1958 г. группой швейцарских ученых, которые создали Ассоциацию остеосинтеза и Ассоциацию по изучению внутренней фиксации (AO/ASIF International). На основе экспериментальных и клинических испытаний, проведенных группой исследователей Ассоциации остеосинтеза, были сформулированы четыре принципа, соблюдение которых необходимо для быстрого восстановления формы и функции нижней челюсти: ••анатомическая репозиция костных фрагментов; ••функционально-стабильная фиксация костных фрагментов; ••сохранение кровоснабжения костных фрагментов путем использования атравматических методик; ••ранняя, активная и безболезненная мобилизация. Адекватная иммобилизация отломков — важнейший фактор, обеспечивающий успех лечения больных с переломами костей лица. Консервативные методики не всегда могут обеспечить стабильную фиксацию в течение времени, необходимого для консолидации отломков, не всегда способны обеспечить анатомическую репозицию костных фрагментов. Но, несмотря на наличие множества различных методов хирургического лечения переломов нижней челюсти, по-прежнему зачастую предпочтение отдают способам межчелюстной иммобилизации, доля которых, по данным различных клиник, достигает от 63,6 до 90%. 454 Глава 11 В последние годы разработано несколько десятков конкурирующих между собой методов остеосинтеза костей лицевого скелета. Каждый из них имеет свои особенности, собственные, подчас довольно сложные, правила выполнения операций. Диапазон оперативных вмешательств очень широк и включает различные виды швов кости, внутрикостный остеосинтез металлическими стержнями и спицами, остеосинтез накостными мини-пластинами, рамками, скобами с эффектом памяти формы, а также различные накостные аппараты. Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Показания к оперативным методам лечения переломов челюстей: ••недостаточное число или полное отсутствие зубов; ••подвижность зубов; ••переломы за пределами зубного ряда при смещении отломков; ••смещение отломков с интерпозицией мягких тканей; ••множественные переломы; ••комбинированные поражения; ••сопутствующие психические заболевания; ••крупнооскольчатые переломы нижней челюсти; ••дефекты костной ткани. Открытый остеосинтез заключается в сопоставлении и скреплении отломков с рассечением мягких тканей в области перелома (костный шов, остеосинтез с применением мини-пластин, скоб и др.). Преимущество этого метода заключается в возможности удаления мелких костных осколков; точного сопоставления отломков и устранения интерпонированных между ними мягких тканей; выборе наиболее подходящего способа остеосинтеза (рис. 11.37). Рис. 11.37. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации перелома нижней челюсти Самый существенный недостаток открытого остеосинтеза — усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции допол- Травма челюстно-лицевой области 455 нительным отслаиванием мягких тканей от кости. Это может стать причиной углубления гипоксии тканей, что приводит к возникновению энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образование полноценной ангиогенной костной мозоли. Другие недостатки: образование рубцов на коже лица, опасность пареза мимической мускулатуры, иногда необходимость повторной операции для удаления фиксатора. В последнее время приобрел популярность интраоральный подход к месту перелома, после которого не остается рубцов на коже лица, но повышается опасность инфицирования раны. Закрытый остеосинтез состоит в закреплении отломков без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани от отломков не отслаивают и микроциркуляцию дополнительно практически не нарушают. Скрепляющее устройство может касаться поверхности кости на значительном расстоянии от щели перелома (например, внеротовой аппарат, спица Киршнера, окружающий шов). Преимущества этого метода состоят в том, что после скрепления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. костная мозоль не имеет в своем составе хряща; на коже рубцы либо не видны, либо они очень небольших размеров и мало заметны, опасность парезов минимальная. К недостаткам следует отнести трудность в ряде случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства «вслепую», необходимость повторного, хотя и очень небольшого и малотравматичного, оперативного вмешательства с целью удаления приспособления, фиксирующего отломки. Остеосинтез может быть очаговым и внеочаговым. Под очагом подразумевают щель перелома и травмированные окружающие ткани. Очаговым остеосинтезом считается такой вид операции, при которой скрепляющее отломки приспособление пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластинки, спица Киршнера и др.). Преимущества и недостатки очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза. При внеочаговом остеосинтезе фиксирующее устройство либо находится вне щели перелома (метод Дингмана, Адамса и др.), либо пересекает ее над неповрежденными покровными тканями — слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты). Положительные и отрицательные свойства внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К положительным чертам следует добавить то, что внеочаговый остеосинтез — единственный безопасный метод скрепления отломков при травматическом остеомиелите. Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаговый», можно составить парное, более точное, название каждому виду остеосинтеза: открытый очаговый (костный шов, мини-пластины с винтами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), открытый внеочаговый (внеротовые аппараты), закрытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнела–Бийе, окружающий шов). В современной челюстно-лицевой хирургии такие методики остеосинтеза, как костный шов, спицы Киршнера, внеротовые аппараты, не применяются и представляют только исторический интерес. 456 Глава 11 Накостные пластины Основные преимущества использования мини-пластин для остеосинтеза челюстей: ••ускоренная консолидация отломков; ••оптимальная стабильность фиксации отломков; ••быстрое восстановление кровотока в области перелома; ••при использовании мини-пластин надкостница отслаивается только с одной стороны. Показания для наложения мини-пластин с винтами — любые переломы костей лицевого скелета (рис. 11.38). Функционально-стабильный остеосинтез мини-пластинами с винтами применяют при лечении закрытых и открытых, огнестрельных и неогнестрельных переломов нижней челюсти практически любой локализации, в том числе с дефектом кости. Рис. 11.38. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации поврежденных костей лицевого черепа Остеосинтез мини-пластинами обеспечивает анатомическую репозицию фрагментов; стабильную внутреннюю фиксацию, удовлетворяющую местным биомеханическим требованиям; сохранение кровоснабжения и иннервации фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматической хирургической техники; раннюю активную безболезненную мобилизацию мышц лица и ВНЧС. При этом предупреждаются посттравматические деформации лица, контрактуры и анкилозы ВНЧС, облегчается уход за больными, сокращаются сроки лечения в стационаре и период временной нетрудоспособности, больные не испытывают дискомфорта, улучшаются исходы переломов. Достижение стабильной фиксации отломков определяется биохимической и биомеханической совместимостью мини-пластин с тканями организма. Травма челюстно-лицевой области 457 Биомеханическая совместимость предполагает отсутствие перегрузок и микросдвигов на поверхности раздела «имплантат–ткань организма». В процессе заживления система не должна допускать перемещений в период послеоперационной иммобилизации. В соответствии с принципами биосовместимости наиболее распространенные материалы для изготовления накостных мини-пластин — различные металлы и их сплавы. Высокая биосовместимость металлических мини-пластин обусловлена слабыми ионными обменами на поверхности раздела «имплантат–живая ткань», что обеспечивает стабильную регенерацию клеток. Современная черепно-челюстно-лицевая хирургия располагает широким диапазоном фиксирующих и реконструктивных систем внутренней фиксации лицевого скелета. На сегодняшний день существует несколько крупных производителей данного оборудования, с которыми работают ведущие клиники Западной Европы и США: Synthes, Leibinger, Howmedica, Stryker, Deltex, Martin. Отечественный производитель в этом ряду представлен фирмой «Конмет», г. Москва. Жесткость и прочность пластины при сгибании зависят от формы сечения (главным образом от толщины) и материала, из которого она изготовлена. Наиболее часто для фиксации пластин к кости используют винты. Правильный выбор и установка винтов — один из ключевых моментов успешной стабилизации отломков. Клинический опыт показывает, что даже самые современные пластины бесполезны, если неправильно подобраны фиксирующие их винты. Существует два типа костных винтов: винты для кортикальной кости, имеющие маленькую резьбу; и губчатые винты, имеющие большую резьбу для получения большего контакта между резьбой и костью. Остеосинтез при переломах нижней челюсти Показания для наложения мини-пластин с винтами — любые переломы нижней челюсти, за исключением мелкооскольчатых. Особенно показаны мини-пластины при крупнооскольчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях (рис. 11.39). Рис. 11.39. Ортопантомограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки в области линейного перелома тела челюсти справа скреплены двумя титановыми мини-пластинами, в области угла слева — двумя мини-пластинами 458 Глава 11 Оперативное вмешательство проводят под наркозом с интубацией через нижний носовой ход. После рассечения мягких тканей в подчелюстной области отломки скелетируют только с наружной стороны челюсти на 2–2,5 см в обе стороны от щели перелома. Отломки репонируют и в зависимости от характера и направления линии перелома выбирают и адаптируют мини-пластину такой длины, чтобы на каждом из отломков можно было просверлить 2–3 канала. При необходимости пластину подгибают, обязательно добиваясь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластину с челюсти, через ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7–8 мм от нее, просверливают челюсть насквозь. Чтобы исключить повреждение мягких тканей на внутренней поверхности челюсти, к ним подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла во избежание ожога кости отломки и сверло поливают струей холодного стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Измерив костный канал, подбирают винт соответствующей длины или на 1–2 мм больше и вкручивают отверткой на всю глубину. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло смещения отломков и пластины. Второй винт вводят так же на этом же отломке. Проверяют положение отломков и состояние прикуса и в случае необходимости вносят коррекцию. На другом отломке винт также завинчивают в канал, просверленный на расстоянии 7–8 мм от щели перелома. Аналогичным образом ввинчивают другие винты, удаляясь от щели перелома. Оптимальным считается использование не менее двух винтов на каждом отломке (рис. 11.40). Рис. 11.40. Мультиспиральная компьютерная томография. 3D-реконструкция костей лицевого отдела черепа. Остеосинтез нижней челюсти в области левого мыщелкового отростка с фиксацией фрагментов У-образной пластиной с использованием 7 минивинтов Травма челюстно-лицевой области 459 После проверки прочности скрепления отломков рану послойно зашивают, оставляя в ней резиновый дренаж на 1 сут. Накладывают стерильную повязку. При двойном, тройном и двустороннем переломе остеосинтез с помощью мини-пластин производят так же, как при наложении костного шва. В случае крупнооскольчатого перелома при скелетировании особенно осторожно отслаивают надкостницу на осколке, чтобы не лишить его питания. После репозиции отломков и осколка мини-пластину размещают в виде мостика, перекидывающегося через осколок с отломка на отломок. Вначале мини-пластиной и винтами скрепляют отломки, которые зажимают осколок, а затем одним или двумя винтами фиксируют осколок. Выше описан наиболее распространенный в настоящее время вариант остеосинтеза. Однако проделанные в последние годы инженерные расчеты убеждают в необходимости перехода к интраоральному остеосинтезу с помощью мини-пластин и винтов. Опасность отвисания большего отломка сохраняется и при использовании мини-пластин. Именно поэтому рациональнее закреплять отломки мини-пластиной, помещенной выше продольной геометрической оси нижней челюсти, что сразу же исключает возможность такого смещения. Второе преимущество интраорального подхода — отсутствие рубцов на коже лица и вероятности повреждения краевой ветви лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие довольно обширной травмы, связанной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаиванием мощных собственно жевательной и внутренней крыловидной мышц. Четвертое преимущество — небольшая кровопотеря и, наконец, пятое — значительное сокращение продолжительности операции. При таких операциях разрез тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу же обнажают щель перелома. При просверливании каналов для первой мини-пластины отступают вниз от десневого края на величину удвоенной длины коронки рядом стоящего зуба, а еще лучше просверлить канал на указанном расстоянии в межзубном промежутке. Порядок просверливания каналов и скрепления отломков остается таким же, как описано выше. При переломах тела нижней челюсти в области моляров производят такой же разрез, но используют одну мини-пластину, располагая ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом длины корней зубов (она равна длине двух коронок) и локализации нижнечелюстного канала (рис. 11.41). В случае перелома угла нижней челюсти разрез тканей до кости выполняют в области двух последних моляров и продолжают его вдоль передней поверхности ветви челюсти на протяжении 2–3 см. Отслаивают ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположения мини-пластины. Первый: мини-пластину располагают на косой линии нижней челюсти и просверливают каналы глубиной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. Отверткой с цангой подносят к каналу шуруп и ввинчивают его. Последовательность сверления каналов и ввинчивания винтов описана выше. 460 Глава 11 Рис. 11.41. Линии оптимального расположения мини-пластин при переломах нижней челюсти различной локализации (схема) Второй вариант: мини-пластину располагают на наружной поверхности угла нижней челюсти. Однако просверлить каналы в кости указанным выше способом не представляется возможным. В этом случае используют троакар, которым снаружи прокалывают мягкие ткани до наружной поверхности угла нижней челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через просвет троакара сверло и трепанируют каналы в соответствии с отверстиями мини-пластины (рис. 11.42). Рис. 11.42. Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверливания каналов в нижней челюсти через кожу Травма челюстно-лицевой области 461 Пинцетом подносят шуруп через рану к отверстию в мини-пластине, а через просвет троакара вводят в рану отвертку, которую вставляют в шлиц винта и ввинчивают его в канал. При большом смещении отломков и для большей прочности иногда используют оба варианта. Дефекты костной ткани при неогнестрельном переломе нижней челюсти могут образовываться в момент травмы или в процессе оперативного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооскольчатом переломе). В результате заболевания (новообразование, остеомиелит) могут возникать так называемые патологические переломы нижней челюсти. Если в первом случае перелом осложнен дефектом кости, то во втором — перелом является осложнением основного заболевания. Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту рану хорошо видны отломки. Иногда ее приходится немного расширять. До остео­ синтеза, но после введения больного в наркоз выполняют временное межчелюстное закрепление всех отломков, имеющих зубы, в правильном положении, что контролируют по восстановлению прикуса. Меньшие или беззубые отломки перемещают в правильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстояние между отломками (величина костного дефекта) и длину неповрежденной половины челюсти и сохраняют эту мерку до конца операции. Подбирают по форме и длине мини-пластину толщиной 2 мм. Если такой пластины нет, можно сложить 2–3 обычные минипластины, которые обеспечат такую же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закрепленном отломке на расстоянии 1 см от его конца и фиксируют мини-пластину винтом. Затем сверлят еще 3–4 канала и вкручивают винты. Используя мерку, отодвигают меньший отломок на нужное расстояние, прикладывают мини-пластину и просверливают первый канал тоже на расстоянии 1 см от его конца. Чтобы уменьшить нагрузку на каждый шуруп, вворачивают еще 2–3 винта. Такое положение мини-пластины препятствует в основном вертикальному перемещению отломков, так как пластина практически не изгибается по ребру. При больших дефектах тела нижней челюсти требуется устранить еще перемещение отломков в горизонтальной плоскости, так как пластина в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изгибаться. Для этого в дополнение к мини-пластине, наложенной на наружную поверхность челюсти, используют вторую пластину, закрепляя ее на основании челюсти. Тактика закрепления отломков мини-пластинами при костном дефекте, возникшем в процессе открытого очагового остеосинтеза, ничем не отличается от описанного выше. При патологическом переломе остеосинтезу должно предшествовать удаление опухоли или секвестра. Однако перед этим на каждом отломке на некотором расстоянии от его предполагаемого конца бором делают отметку и расстояние между ними сохраняют в виде мерки, которая поможет при репозиции отломков. В остальном тактика остеосинтеза похожа на описанную выше. 462 Глава 11 Применение методов вычислительной техники и математического моделирования позволяет изготавливать индивидуальные мини-пластины по результатам КТ-сканирования лицевого скелета больного, которые точно соответствуют конфигурации нижней челюсти в области перелома (рис. 11.43, 11.44). Рис. 11.43. Модель расположения индивидуальной накостной пластины для внутриротовой фиксации отломков нижней челюсти Рис. 11.44. Модель расположения двойной дугообразной пластины на нижней челюсти Таким образом, хирургическое лечение больных с переломами костей лица имеет большое практическое значение. Челюстно-лицевая травматология располагает большим арсеналом средств и способов лечения таких больных. В то же время до сих пор остаются мало изученными вопросы взаимодействия фиксирующего устройства с костной тканью, влияния его на костную ткань в зависимости от плотности последней, возможности функционирования вос- Травма челюстно-лицевой области 463 становленной кости в раннем послеоперационном периоде, что делает актуальным совершенствование существующих методик. Остеосинтез при переломах верхней челюсти При переломе верхней челюсти по Ле Фор I выполняют разрез слизистой оболочки в полости рта по переходной складке от 1.5 до 2.5 зуба, скелетируют альвеолярный отросток верхней челюсти, переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и скулоальвеолярный гребень. С целью закрепления отломка при переломе по Ле Фор I пластины располагают на переднебоковой поверхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра (рис. 11.45). Рис. 11.45. Фиксация перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I При переломе по типу Ле Фор II во избежание последующего лимфостаза ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века. Их осторожно распрепаровывают и достигают подглазничного края, от которого отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома. То же выполняют с другой стороны. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья и скулоальвеолярного гребня. После репозиции отломков подбирают подходящие по форме и размерам мини-пластины, с помощью щипцов добиваются их плотного прилегания к кости и фиксируют шурупами, длина которых соответствует глубине просверленных костных каналов (рис. 11.46). Для закрепления отломков при переломе по типу Ле Фор III рассекают мягкие ткани в области переломов лицевых костей (надпереносье, верхний наружный угол глазницы и скуловая дуга), скелетируют кость, находят щели переломов и производят ручное вправление отломков под визуальным контролем. Во избежание заметных рубцов на лице некоторые авторы предлага- 464 Глава 11 ют выполнять венечный разрез, отслаивать от свода черепа и смещать вперед (на лицо) мягкие ткани, что позволяет обнажить через одну рану все места переломов. Подобранную по форме и размерам мини-пластину прикладывают к кости в области перелома и фиксируют при помощи мини-винтов (рис. 11.47). Рис. 11.46. Фиксация перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II Рис. 11.47. Фиксация перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III Травма челюстно-лицевой области 465 Перелом скуловой кости и скуловой дуги Скуловая кость — самая прочная из костей лицевого отдела черепа. Она образует сочленения (контрофорсы) со скуловыми отростками лобной, височной и верхнечелюстной костей, тем самым способствует укреплению костей лицевого отдела черепа по отношению к мозговому отделу. При воздействии травмирующей силы тело скуловой кости смещается кнутри и кзади, что приводит к повреждению и деформации латеральной стенки глазницы, а в случае разворота скуловой кости по оси — к повреждению верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой оболочки и возникновением гемосинуса. С клинической точки зрения наиболее удобна и компактна классификация J.M. Converse (1989). Он классифицировал переломы скулоглазничного комплекса в зависимости от сложности повреждения: ••переломы скуловой кости без смещения; ••переломы скуловой кости со смещением; ••переломы скулоглазничного комплекса; ••комплексные скулоглазничные переломы с раздроблением. При травматических повреждениях скулоглазничного комплекса наиболее часто линия перелома проходит через нижний край глазницы, доходит до нижней глазничной щели, проходит по нижнему краю большого крыла основной кости и лобно-скуловому шву (рис. 11.48). Рис. 11.48. Перелом правой скуловой кости с дефектом передней стенки верхнечелюстной пазухи Однако чаще линия перелома проходит не строго по костным швам, а по соседним костям (перелом только в пределах анатомических границ тела скуловой кости встречается крайне редко), распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т.е. на нижнюю и наружную стенки 466 Глава 11 орбиты. При этом почти всегда происходит нарушение костных стенок глазницы, в связи с чем в клинике в последнее время предпочитают говорить о переломах скулоглазничного комплекса. При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение вниз происходит только при условии утраты связи скуловой кости с соседними костями, в том числе с лобной. Больные жалуются на болезненное, нередко — ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда — диплопию. Также переломы скуловой кости со значительным смещением сопровождаются переломами нижней и латеральной стенок глазницы, что в свою очередь может приводить к: ••ущемлению глазодвигательных мышц в линии перелома; ••ограничению подвижности глазного яблока; ••дислокации глазного яблока (гипофтальм — смещение вниз, эно­фтальм — смещение кзади); ••возникновению двоения в глазах (диплопия); ••онемению подглазничной области, верхней губы и зубов на стороне повреждения (рис. 11.49). Рис. 11.49. Мультипланарная реконструкция во фронтальной плоскости. Перелом нижней стенки правой глазницы со смещением фрагментов При переломе скуловой кости определяются деформация лица за счет смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области, верхненаружного угла глазницы, верхнее веко и конъюнктиву, иногда — хемоз. Пальпируется костная «ступенька» в области подглазничного края, верхненаружного угла Травма челюстно-лицевой области 467 глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной областей снижена. Может отмечаться кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки в области 5, 6, 7 верхних зубов. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной укладке определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краев глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня. Перелом скуловой дуги Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие ее отростки. Больные с переломами скуловой дуги жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затрудненное пережевывание пищи, что связано с травмой височной и собственно жевательной мышц. В месте западения мягких тканей пальпируется костная «ступенька». Открывание рта и боковые движения нижней челюсти ограничены и болезненны вследствие блокирования сместившимся отломком венечного отростка. На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, иногда — нарушение ее непрерывности. Перелом скуловой дуги нередко сочетается с переломом скуловой кости. При этом угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки. Лечение При свежих переломах скуловой кости и дуги без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10–15 мин 5–6 раз в день). Рекомендуется пища жидкой консистенции, исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10–12 дней. Показания к репозиции отломков: ••ограничение открывания рта; ••нарушение боковых движений нижней челюсти; ••эстетический недостаток (деформация лица); ••потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов; ••диплопия. Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза тканей) и оперативным методами (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков). Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки после травмы. После вправления крупные отломки удерживаются без дополнительной фиксации. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить. 468 Глава 11 Неоперативное лечение может быть осуществлено при легко вправляемых закрытых переломах скуловой кости (дуги) не позднее 3 сут после травмы. Для этого врач вводит указательный (или большой) палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует правильность стояния фрагментов. Вместо пальца можно использовать металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные методы. Оперативные методы лечения Среди клиницистов наиболее распространен метод Лимберга. Этот метод показан при переломе скуловой кости, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Для вправления и репонирования отломков внеротовым доступом используют однозубый крючок. Больного укладывают на операционный стол в горизонтальном положении на спину (рис. 11.50). Рис. 11.50. Этапы вправления отломков скуловой кости с помощью однозубого крючка Травма челюстно-лицевой области 469 Голова пациента максимально повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят в проекции «геометрического центра» сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края орбиты. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают его изгиб в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90° вверх, после чего — на 90° вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. Левой рукой врач фиксирует голову больного в неподвижном положении, прижимая ее к операционному столу. Удобнее, если это будет делать помощник. В момент сопоставления отломков ощущается характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правильности репозиции фрагментов свидетельствуют исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области. Внутриротовые методы оперативного вправления отломков применяют при переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, при переломах скуловой кости и дуги, при оскольчатых переломах дуги и тогда, когда показана ревизия гайморовой пазухи. Метод Keen показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение. И.С. Карапетян предложил оригинальный элеватор для вправления скуловой кости по этому методу. Метод Дубова показан при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Разрез проводят по верхнему своду преддверия рта от центрального резца до второго моляра. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, проводят ревизию переднебоковой стенки верхней челюсти и ревизию верхнечелюстной пазухи. Инструментом вправляют отломки кости, в том числе и дна глазницы. Накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Пазуху плотно заполняют марлевым тампоном с йодоформом, конец которого выводят через нос. Рану в преддверии рта зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 нед. Метод Казаньяна–Конверса (Kazanjian–Converse) аналогичен методу Дубова, но для удержания отломков в правильном положении для тампонады верхнечелюстной пазухи вместо марлевого тампона используют мягкую резиновую трубку. При многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки можно закрепить с помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и длиной, соответствующей длине скуловой дуги больного. После вправления отломков с помощью изогнутой иглы снаружи проводят полиамидную нить 470 Глава 11 под каждый фрагмент, концы нитей завязывают над пластинкой. Каждый из фрагментов сломанной скуловой дуги оказывается фиксированным к накожной пластинке. Между кожей и пластинкой подкладывают йодоформный тампон для профилактики пролежней. На 8–10-й день пластинку можно удалить. При переломах скуловой кости и дуги со значительным смещением фрагментов, сопровождающихся переломами стенок глазницы, необходимо проводить оперативное лечение в объеме репозиции, фиксации костных фрагментов с помощью титановых или биорезорбируемых пластин, установку которых можно выполнить из транспальпебрального, трансконъюнктивального, субцилиарного, субтарзального или внутриротового доступов. Переломы скуловой кости, сопровождающиеся переломом нижней стенки глазницы, требуют проведения ее репозиции и фиксации с помощью наливного баллона, который устанавливается в верхнечелюстную пазуху. При невозможности репозиции фрагментов нижней стенки глазницы необходимо выполнять пластику с использованием различных видов аутотрансплантатов (аутокость, аутохрящ) или имплантатов (титановая сетка, резорбируемые орбитальные пластины) (рис. 11.51). Рис. 11.51. Мультипланарная реконструкция во фронтальном отделе. Пластика дефекта нижней стенки левой глазницы титановой сеткой В случае отсутствия функциональных нарушений и давности перелома скуловой кости свыше 1 года для устранения эстетического дефекта целесообразно проведение контурной пластики лица. При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана резекция венечного отростка или остеотомия скуловой дуги. Своевременно оказанная помощь не приводит к развитию осложнений. В случае позднего обращения больного к врачу могут возникнуть такие осложнения, как: ••стойкая деформация лица; ••контрактура нижней челюсти; ••хронический верхнечелюстной синусит; ••остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости. Травма челюстно-лицевой области 471 Контрактура нижней челюсти может быть обусловлена смещением фрагмента скуловой кости внутрь и назад, ущемлением венечного отростка сместившимися отломками скуловой дуги, развитием грубых рубцовых изменений мягких тканей в зоне венечного отростка нижней челюсти. Хронический травматический верхнечелюстной синусит может возникать при внедрении костных отломков стенок верхнечелюстной пазухи в ее просвет, когда в процессе лечения не была проведена ПХО. При отсутствии своевременной радикальной ПХО раны, неэффективной иммобилизации отломков возникают предпосылки для развития травматического остеомиелита скуловой кости. Переломы костей носа Костный скелет носа образуется носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти и сошником. Различают прямые и непрямые переломы носовых костей (рис. 11.52). При ударе, направленном на корень носа и его спинку, носовые кости подвергаются поперечному перелому, разъединению. Отломки смещаются в полость носа. При этом происходит перелом носовой перегородки, одновременно могут повреждаться ячейки решетчатой кости. Переломы костей (S02.2) часто сочетаются с повреждением мягких тканей носа в виде ушибленных ран кожи, нередко с дефектами частей носа. Рис. 11.52. Перелом костей носа 472 Глава 11 Непрямые переломы носовых костей — непосредственное продолжение перелома верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор II, когда щель перелома проходит через лобные отростки, слезные кости, через носовые кости ближе к их основанию и сзади отвесно через вертикальную часть решетчатой кости, через сошник и концы крыловидных отростков, вследствие чего вся челюсть отделяется от основания черепа. Здесь возможны переломы основания черепа через решетчатую пластинку с проникновением инфекции к основанию черепа через поврежденную слизистую оболочку носа и носоглотки. Наглядную классификацию переломов спинки носа, боковых стенок и перегородки (если рассматривать переломы носа в поперечном сечении) дал Дюшанж: ••разъединение носовых пластинок; ••боковые переломы; ••переломы со сплющиванием костей (в виде раскрытой книги); ••переломы с разъединением костной и хрящевой перегородок; ••искривление; ••угловые переломы перегородки. В клинической практике используют классификацию переломов костей носа, предложенную Ю.Н. Волковым (1958). ••Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые). ••Переломы костей носа со смещением костных отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые). ••Повреждения носовой перегородки. Переломы костей носа сопровождаются нарушением носового дыхания (на одной или обеих сторонах), обильным кровотечением, деформацией наружного носа. При пальцевом исследовании определяют костно-хрящевую крепитацию отломков. Кроме того, если повреждена решетчатая пластинка, отмечается риноликворея. Для уточнения характера и локализации перелома проводят рентгенографию костей носа в боковой проекции или мультиспиральную КТ (рис. 11.53). Оптимальный срок репозиции костей носа составляет первые 5 ч после травмы или 5 сут спустя после нее — когда исчезнет отек мягких тканей, затрудняющий определение правильности стояния костей после репозиции. Залог успешного вправления отломков костей носа — эффективное обезболивание, которое достигается инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома 2% раствором лидокаина. Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного. Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка. При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления. Травма челюстно-лицевой области 473 Рис. 11.53. Рентгенография в боковой проекции перелома костей носа Если имеются боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии. После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7–8 сут турундами, пропитанными йодоформной смесью. Снаружи, в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря. Кровотечение — наиболее частое осложнение при переломе носовых костей. Нередко его удается остановить передней тампонадой носа. Ее проводят в положении больного сидя. Тампон длиной 40–50 см врач удерживает пинцетом, отступя на 4–5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от дна носа. Его удаляют через 48 ч. Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду. Сначала изготавливают тампон в виде подушечки размером, равным двум ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а одна — с другой стороны тампона. Длина каждой нити составляет не менее 20 см. По нижнему носовому ходу половины носа проводят тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким нёбом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу привязывают две нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в носовую часть глотки, 474 Глава 11 указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке. Удерживать тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити, которая была выведена изо рта наружу. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области К сочетанным повреждениям, в соответствии с принятой в общей травматологии терминологией, относят одновременное повреждение тканей и органов нескольких анатомических областей тела человека. Сочетанное повреждение может быть одиночным, если оно нанесено одним ранящим агентом; множественным, если ранящих агентов было два и больше. В свою очередь, множественные повреждения могут быть изолированными, когда в одной анатомической области наблюдаются повреждения, нанесенные несколькими ранящими агентами, или сочетанными, когда две анатомические области или более поражены одновременно несколькими ранящими агентами. Наиболее часто переломы костей лицевого скелета сочетаются с повреждениями головного мозга, переломами костей свода черепа, конечностей, таза, позвоночника, повреждениями внутренних органов. Травматический шок отмечен почти у половины пострадавших. В этой группе больных возрастает удельный вес переломов костей средней зоны лица, причем они, как правило, многооскольчатые. Повреждения челюстно-лицевой локализации при сочетанной травме у большинства пострадавших не доминируют, но играют значительную роль в течении и исходах травмы. Именно при ранах мягких тканей и переломах костей лицевого скелета чаще, чем при повреждениях других локализаций, возникают условия для нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений вследствие аспирации крови, слюны, отломков костей, зубов и других инородных тел. Опасность развития осложнений такого рода увеличивается при сочетании повреждений лица с травмами грудной клетки и головного мозга, сопровождающимися нарушением сознания, снижением рефлексов. Сочетанные повреждения относятся к наиболее тяжелому виду травм, они отличаются большим многообразием, обусловленным как анатомо-физиологическими особенностями поврежденных органов и тканей, так и тяжестью нанесенной травмы. Тяжесть клинических проявлений подобных повреждений обусловлена возникновением и развитием «синдрома взаимного отягощения», что приводит к усугублению течения травмы. Большинство больных с подобной травмой находятся в бессознательном состоянии, или же у них резко нарушено сознание. У пострадавших подчас невозможно выяснить жалобы и тем более собрать анамнез жизни и заболевания. Рентгенологическое обследование за- Травма челюстно-лицевой области 475 труднено из-за двигательного возбуждения или бессознательного состояния больных, поэтому ведущую роль придают методам объективного обследования таких пострадавших. Несомненно, что в обследовании больных с сочетанной травмой, а в последующем и их лечении, кроме хирурга-стоматолога (челюстно-лицевого хирурга), должны принимать участие общий хирург (травматолог), невролог (нейрохирург), оториноларинголог и офтальмолог. Клиническое течение сочетанных переломов челюстей характеризуется значительным ростом числа осложнений, таких как травматические остеомиелиты, неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, что в дальнейшем приводит к развитию деформаций лицевого скелета, которые встречаются несравненно чаще, чем при изолированных переломах. Во многих случаях у пострадавших с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области развиваются бронхопульмональные осложнения, что позволяет говорить о своеобразном оропульмональном синдроме. Способствуют развитию этого синдрома аспирация ротового содержимого и ограниченные возможности естественной легочной вентиляции. Часто у больных с сочетанной травмой возникают септические осложнения, что обусловлено особенностями челюстно-лицевой области, так как все переломы в пределах зубного ряда открытые, имеются хронические одонтогенные очаги, также важную роль играют несвоевременная диагностика и запоздалая специализированная стоматологическая помощь. Лечение Лечение больных с сочетанными переломами челюстей — задача более сложная, чем лечение изолированных переломов костей лицевого скелета. На догоспитальном этапе врачебная медицинская помощь в основном заключается в проведении противошоковых мероприятий, иммобилизации переломов костей опорно-двигательного аппарата, наложении асептических повязок на раны. У каждого пострадавшего с повреждениями лица при сочетанной травме существует опасность развития острых расстройств внешнего дыхания, а в последующем — аспирационной пневмонии, мероприятия по профилактике которых необходимо проводить на всех этапах лечения. Во время транспортировки пострадавших необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и отток отделяемого изо рта и носа (слизь, кровь, рвотные массы). Пострадавших по возможности укладывают на живот или на бок, поворачивают голову в сторону повреждений лица. Для профилактики асфиксии следует использовать S-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию дыхательных путей и западение корня языка. Пострадавших с сочетанной травмой следует госпитализировать в многопрофильный хирургический стационар, осуществляющий дежурства по скорой помощи. Сразу после поступления в приемное отделение начинают обследование пострадавшего, при необходимости одновременно проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. 476 Глава 11 Основные методы обследования — клинические, так как рентгенологическое обследование пострадавших с сочетанными повреждениями, как правило, возможно лишь при нестандартных укладках и его результаты недостаточно информативны. Необходимо шире использовать возможности КТ. Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной травме может быть экстренным, срочным и отсроченным. Экстренное специализированное лечение включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и улучшение условий внешнего дыхания; их выполняют немедленно после определения соответствующих показаний. Срочное специализированное лечение, осуществляемое в течение первых 2 сут, заключается в ПХО ран, вправлении, временном или окончательном закреплении отломков костей лицевого скелета. Отсроченным считают специализированное лечение, проведенное более чем через 48 ч от момента поступления пострадавшего. Раннее специализированное лечение переломов костей лица при тяжелой сочетанной травме допустимо и целесообразно, оно не ухудшает течения шока, не повышает летальность, улучшает исходы лечения и может рассматриваться как одно из мероприятий противошоковой терапии. При травматическом шоке II и III степени, ушибах мозга средней и тяжелой степени для вправления и иммобилизации отломков костей лицевого скелета следует применять атравматичные, простые и надежные ортопедические и хирургические методы, не препятствующие проведению реанимационных мероприятий, санации трахеобронхиального дерева, облегчающие уход за пострадавшими и не требующие частного контроля со стороны челюстно-лицевого хирурга. При многооскольчатых переломах верхних челюстей и скуловых дуг со значительным смещением, подвижностью отломков для удержания достигнутого при вправлении положения применяют подвешивание костей лицевого черепа к костям мозгового черепа. После улучшения общего состояния пострадавшего используют межчелюстное вытяжение, ортопедические или хирургические приемы для окончательного устранения смещения костных отломков и восстановления прикуса. При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда необходимо репонировать отломки и фиксировать их гладкой шиной-скобой. После улучшения общего состояния пострадавшего в случае необходимости может быть наложена двухчелюстная шина с зацепными петлями и осуществлено межчелюстное вытяжение. Для закрепления отломков можно применить межзубное лигатурное связывание в виде одной или нескольких одиночных петель, в зависимости от количества переломов нижней челюсти. Говоря о методах лечебной иммобилизации отломков костей при сочетанных травмах, учитывая частые бронхопульмональные осложнения, следует стремиться избегать межчелюстной фиксации. Отсроченное специализированное лечение проводят пострадавшим, у которых из-за тяжести состояния и неблагоприятного прогноза не было проведено раннее специализированное лечение, а также при позднем выявлении повреждений челюстно-лицевой локализации. В задачи отсроченного специализи- Травма челюстно-лицевой области 477 рованного лечения входит лечение возникших осложнений воспалительного характера и их профилактика, а также окончательная репозиция и иммобилизация отломков при переломах костей лицевого черепа. Лечение местных и общих воспалительных осложнений следует проводить по общепринятым методикам. В остром периоде травматической болезни грозным осложнением может стать аспирационная пневмония. На госпитальном этапе, не дожидаясь ее клинических проявлений, необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на санацию трахеобронхиального дерева (систематическое отсасывание отделяемого из полости рта, верхних дыхательных путей, промывание бронхов антисептическими растворами, ингаляции фитонцидов), антибактериальную терапию, при отсутствии противопоказаний — физиотерапевтическое лечение. Несмотря на правильное и проведенное в полном объеме специализированное лечение повреждений лица, у пострадавших могут остаться нарушения его формы и функций, обусловленные характером и тяжестью повреждения. Эти пострадавшие нуждаются в проведении восстановительных операций на мягких тканях и лицевом скелете. Такое лечение осуществляют в специализированных челюстно-лицевых стационарах. Первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области Сформулированы следующие принципы специализированной хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую область. ••Первый принцип — одномоментная исчерпывающая ПХО раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств. ••Второй принцип — интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение кровопотери, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную анальгезию. ••Третий принцип — интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и на местные протеолитические процессы. Порядок ПХО: антисептическая обработка кожи, анестезия, гемостаз, ревизия раны для определения дефекта подлежащих тканей, экономное иссечение нежизнеспособных, размозженных тканей, послойное ушивание раны с элементами первичной пластики. ПХО должна быть не только ранней, но и по возможности окончательной. Необходимо соблюдать принципы максимального щажения тканей. В отличие от других отделов края раны на лице в ходе хирургической обработки, как правило, не иссекают, а отсекают лишь явно нежизнеспособные участки, очищают рану от загрязнения, свободнолежащих костных отломков и промывают 478 Глава 11 растворами антисептиков. Нужно удалять инородные тела из раны, но не следует предпринимать поиск при их расположении в труднодоступных местах, если это связано с дополнительной травмой или если они расположены вблизи жизненно важных органов. Имеет определенное значение и порядок ушивания раны. При проникающих в полость рта ранах сначала отделяют раневой канал от ротовой жидкости слизистой оболочкой путем наложения на нее глухих швов и, по возможности, еще одного ряда погружных, затем ушивают мышцы и кожу. При ранениях губ в первую очередь сопоставляют мышечные пучки круговой мышцы рта, затем накладывают швы на границе кожи и красной каймы, восстанавливают линию Купидона, после чего ушивают кожу и слизистую оболочку. Первичный глухой шов всегда накладывают на веки, губы, крылья носа, надбровную область, ушные раковины и слизистую оболочку полости рта. Это возможно потому, что в этих областях очень мало клетчатки, которая после ранения и загрязнения в первую очередь вовлекается в процесс нагноения. Остальные области ушивают с оставлением дренажа на 24–48 ч. Также для профилактики гематом применяют давящую повязку на 1-е сутки. По показаниям назначают антибактериальные препараты. При проникающих в верхнечелюстную пазуху ранениях проводят ее ревизию с наложением соустья с нижним носовым ходом, затем ушивают послойно рану мягких тканей. При ранениях слюнной железы рекомендованы сначала швы на паренхиму, затем на капсулу, фасцию и кожу, дренаж оставляют на 48 ч. В случаях ранений выводного протока создают условия для оттока слюны в полость рта. К центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. По ходу дренажа формируется слюнной свищ. Дренаж удаляют на 15-й день. Если при ранении повреждаются ветви лицевого нерва, то необходимо попытаться сшить их концы. Если при повреждении мягких тканей не удается без натяжения и возникшей при этом деформации сблизить края раны, то проводится первичная пластика лоскутом на ножке или перемещением встречных треугольных лоскутов. Такую же тактику применяют при скальпированных ранах лба, носа. Если выражены отек и широкое расхождение раны, то для предупреждения прорезывания швов применяют дополнительно П-образные швы, которые фиксируют на марлевых валиках, отступя на 1–1,5 см от краев раны, или пластиночные швы. В случаях обширного дефекта лица при ПХО сшивают кожу и слизистую оболочку. Данная хирургическая процедура — профилактика выворота нижнего века. В последующем показана пластика дефекта с помощью филатовского стебля или сложными лоскутами с осевым сосудистым рисунком. Наложение первичного шва возможно только при соблюдении следующих условий: ••ПХО проводят рано (для ранений в челюстно-лицевую область — в первые 48 ч); ••уже в первые часы после ранения начато введение антибиотиков; Травма челюстно-лицевой области 479 ••раненого после ПХО будут лечить в данном лечебном учреждении до сня- тия швов. Если наложить первичный шов не представляется возможным, то следует помнить, что рану все равно придется закрывать, но для этого необходимо создать соответствующие условия. Проводят противовоспалительную и противоотечную терапию. Когда воспаление в ране стихает, а на ее поверхности нет некротизированных тканей, гнойного отделяемого, то после этого может быть наложен первичный отсроченный шов, еще до появления грануляций, т.е. на 4–5-й день. Иногда самоочищение раны происходит медленно. В этом случае швы не накладывают. Только когда появятся сочные грануляции, а некротизированные ткани отторгнутся, можно наложить ранний вторичный шов или закрыть гранулирующую поверхность свободным кожным трансплантатом. Если процесс отторжения некрозов происходит длительно и в ране наряду с грануляционной тканью начинает формироваться рубец, то в поздние сроки может быть наложен поздний вторичный шов. Иногда в этих случаях производят вторичную хирургическую обработку мягких тканей и кости. Если в результате ранения утрачивается значительная часть мягких тканей лица, следует стремиться уже в ходе ПХО принять меры по устранению дефекта. Простейшие приемы восстановительной хирургии в этих случаях — мобилизация краев раны и перемещение неповрежденных тканей. Если хирургическая обработка производилась в поздние сроки, то рану оставляют открытой. Ее ведение осуществляют под асептической сухой или пропитанной лекарственными веществами повязкой. Выбор этих веществ соотносят с периодами раневого процесса. В последующем рану закрывают пластическими методами. Радикальной хирургической обработкой считают оперативные вмешательства, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свободных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану, т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений в ране. Методика одномоментной исчерпывающей ПХО раны челюстно-лицевой области включает последовательно выполняемые этапы. I этап — хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны, ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, кровяных сгустков. Рассечение раны, особенно при небольших размерах входного или выходного отверстия раневого канала, — важный элемент операции. Оно должно быть достаточным для тщательного осмотра всей раны, обеспечивать хороший доступ ко всем поврежденным тканям и кровоточащим сосудам. Рассечение осуществляют через рану в направлении, соответствующем проекционным линиям стандартных доступов для предупреждения возможного повреждения крупных сосудов и нервов челюстно-лицевой области во время операции. 480 Глава 11 После рассечения рану разводят крючками и тщательно осматривают для определения степени повреждения тканей и необходимого объема оперативного вмешательства. В ходе ревизии выявляют источники кровотечения и осуществляют гемостаз. Кровотечение их мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными перекисью водорода, или с помощью диатермокоагуляции. Поврежденные крупные сосуды перевязывают либо прошивают кетгутом. Для остановки умеренного кровотечения из глубоких отделов раны применяют гемостатические средства: губку, копрофер, гемостатические тампоны и т.п. При интенсивном артериальном кровотечении из ран дна полости рта, корня языка перевязывают наружную сонную артерию. Следующий важный элемент операции — иссечение нежизнеспособных тканей. Его выполняют послойно: экономно иссекают кожу, более радикально — жировую клетчатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивости и сократимости. При иссечении раны следует учитывать очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мышечной ткани, что требует особой тщательности и внимания при работе с мышцами. В ходе иссечения рана должна приобретать определенную, заранее спланированную хирургом форму; края ее должны быть ровными, слои — отчетливыми. По ходу всей операции удаляют инородные тела, сгустки крови, костные осколки. Способы удаления инородных тел и костных отломков избирают заранее при анализе рентгенограмм. Следует учитывать, что обязательному удалению подлежат только крупные инородные тела и костные осколки, расположенные в ране или в непосредственной близости к ней. Множественные мелкие осколки, расположенные вдали от раны, например при минно-взрывных ранениях, не удаляют. Завершают первый этап операции обильным промыванием раны растворами антисептиков, повторной обработкой операционного поля, сменой белья и перчаток. II этап — хирургическая обработка костной раны. Она заключается в окончательном удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательно удаление костных осколков, утративших связь с надкостницей, а также костных осколков, жесткая фиксация которых невозможна. Следующий элемент II этапа — обработка костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют по показаниям зубы либо их корни, расположенные в щели перелома челюсти. Показания к удалению инородных тел. ••Поверхностное их расположение. ••Инородное тело залегает в верхнечелюстной пазухе или в полости носа. ••Наличие острого воспалительного очага, причиной которого является инородное тело. ••Инородное тело находится в щели перелома. ••Инородное тело вызывает болевые ощущения, ограничивает движения нижней челюсти, нарушает функции приема пищи и дыхани
