Тема: «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ» Геморрагические диатезы — заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, возникающей самопроизвольно или под влиянием незначительных травм. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ГЕМОСТАЗЕ Остановка кровотечения у человека осуществляется взаимодействием трех компонентов — сосудистой стенки, тромбоцитов и плазменных ферментных систем: свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической. Гемостаз подразделяется на сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, и коагуляционный, или вторичный. Оба звена гемостаза функционируют одновременно. Первичный гемостаз В остановке кровотечения принимают участие преимущественно мелкие сосуды — артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы. Мелкие сосуды обладают двумя важными для гемостаза свойствами: проницаемостью и резистентностью. Остановка кровотечения из сосудов диаметром менее 100 мкм достигается взаимодействием сосудистой стенки и тромбоцитов почти без участия свертывающей системы крови. Сра- зу же после прокола кожи и в течение первых 30 секунд происходит сужение сосудов вследствие спазма гладких мышц артериол, прекапилляров и венул. В последующем вазоконстрикция поддерживается веществами, содержащимися в тромбоцитах — серотонином и тромбоксаном А2. К месту прокола немедленно устремляются тромбоциты, изменяющие свою форму из плоской дискоидной в сферическую и выбрасывающие длинные отростки — псевдоподии. Достигнув поврежденного участка сосуда тромбоциты приклеиваются к субэндотелиальным структурам (адгезия) и наслаиваются друг на друга (агрегация). В результате образуется конгломерат, состоящий из множества пластинок, быстро увеличивающийся в объеме и через 1—3 минуты полностью закупоривающий просвет кровоточащего сосуда. Под слиянием тромбина происходит уплотнение «белого» тромба. Вторичный гемостаз Остановка кровотечения из крупного сосуда невозможна без участия свертывающей системы крови. В периферической. крови в неактивной форме циркулирует ряд факторов свертывания. Их принято обозначать римскими цифрами, в случае активации фактора свертывания к цифре добавляется буква «а». Номенклатура плазменных факторов свертывания: I Фибриноген II Протромбин III Тканевой тромбопластин, тканевой фактор IV Ионы кальция V Проакцелерин VII Проконвертин VIII Антигемофильный глобулин IX Фактор Кристмаса, антигемофильный фактор В X Фактор Стюарта-Прауэра, протромбиназа XI Плазменный предшественник тромбопластина XII Фактор Хагемана, контактный фактор XIII Фибринстабилизирующий фактор Факторы II, V, VII, Х объединяются в протромбиновый комплекс. 2 Свертывание крови — сложный ферментативный процесс, занимающий в общей сложности около 5 минут, в котором последовательно активируются факторы свертывания крови. Процесс коагуляции принято разделять на 3 этапа: 1. Активация протромбиназы. 2. Образование тромбина. 3. Образование фибрина. Противосвертывающая система Свертывание крови в обычных условиях не переходит из локального процесса во всеобщую коагуляцию благодаря существованию противосвертывающих механизмов. Торможению свертывания крови способствуют как конечные продукты свертывания, так и циркулирующие в крови физиологические антикоагулянты. Наиболее активным и важным для поддержания жидкого состояния крови физиологическим антикоагулянтом является антитромбин III, продуцируемый сосудистым эндотелием. Содержание антитромбина III в плазме в норме составляет 0,30— 0,42 г/л. Фибринолитическая система Восстановление проходимости тромбированного сосуда осуществляется фибринолитнческой системой, основным компонентом которой является фибринолизин, или плазмин. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА Методы исследования первичного гемостаза К основным методам исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза относятся: 1) подсчет количества тромбоцитов в крови (180-320х109/л), 2) определение длительности кровотечения (2-4 мин по Дьюку), 3) ретракции кровяного сгустка (0,3-0,5), 4) проведение тестов на резистентность капилляров: а) инъекционный, б) симптом щипка, в) симптом жгута. Длительность кровотечения Чаще всего для определения этого показателя применяют метод Дьюка. Мочку уха прокаливают иглой на глубину 3 мм. Через каждые 30 сек. унимают выступающую каплю крови. В норме продолжительность кровотечения составляет 2—4 мин. Ретракция кровяного сгустка Для определения ретракции сгустка несколько мл венозной крови наливают в градуированную пробирку и. помещают в термостат при температуре 37°С. Через сутки определяют количество отделившейся от сгустка сыворотки. Индекс ретракции равен отношению объема сыворотки к объему взятой крови и в норме составляет 0,3—0,5. Тесты на резистентность капилляров Инъекционный симптом — в месте инъекции появляется кровоизлияние. Симптом щипка — на месте щитка через несколько минут возникает кровоподтек. Симптом жгута (Румпеля-Лесде-Кончаловского) — при наложении на плечо манжетки тонометра на 3 мин при давлении 50 мм рт. ст. в случае сниженной резистентности сосудов появляются петехии в количестве не менее одной на 1 см2. 3 Методы исследования вторичного гемостаза 1. Время свертывания крови: Метод Ли-Уайта. Пробирку с 1 мл венозной крови устанавливают на водяной бане при 37°С. Через каждые 30 сек пробирку наклоняют на 45°. Время коагуляции в норме составляет 6—10 минут. 2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). АЧТВ характеризует процесс свертывания крови по внутреннему механизму. Для его определения к рекальцифицированной плазме добавляют кефалин (для устранения влияния тромбоцитарных факторов) и каолин, вызывающий коагуляцию. В норме АЧТВ составляет 45—55 сек. 3. Протромбиновый индекс. Для расчета ПТИ сначала определяют протромбиновое время — время свертывания рекальцифицированной плазмы при добавлении к ней стандартного количества тканевого тромбопластина. В норме коагуляция происходит в течение 12—15 сек. ПТИ представляет собой процентное отношение протромбинового времени здорового человека к протромбияовому времени исследуемого лица и в норме составляет 80—100%. 4. Тромбиновый тест. Посредством тромбинового теста оценивается конечный этап свертывания крови — образование фибрина. При его проведении отмечают время коагуляции цитратной плазмы под влиянием стандартного количества тромбина. В норме тромбиновое время составляет 28—32 сек. 5. Фибриноген. Содержание фибриногена в крови здоровых лиц составляет 2—4 г/л. 6. Фибринолиз. В норме за сутки инкубации лизируется 15—21% фибринового сгустка. 7. Продукты деградации фибриногена. В норме ПДФ в плазме отсутствуют, они появляются при синдроме ДВС, активации фибринолиза, применении фибринолитических препаратов. 8. Антитромбин III. Норма- 100±10%. 9. Тромбоэластография. Принцип метода состоит в графической регистрации вязкости крови, изменяющейся в процессе свертывания крови, с помощью специального прибора — тромбоэластографа. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ В зависимости от того, нарушение какого звена гемостаза наиболее выражено, выделяют три группы геморрагических диатезов: 1) вазопатии, 2) тромбоцитопении и тромбоцитопатии, 3) коагулопатии. Наиболее распространенные геморрагические диатезы представлены в следующей классификации: I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями сосудистого звена гемостаза: 1. Болезнь Шенлейна-Геноха. 2. Болезнь Рандю-Ослера. 3. Цинга. II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза: 1. Тромбоцитопении. 2. Тромбоцитопатии. III. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями коагуляционного звена гемостаза: 4 1. Гемофилия А. В, С. 2. Болезнь Виллебранда. 3. Дефицит К-внтаминзависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X). 4. Передозировка гепарина. 5. Синдром ДВС. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ Геморрагические диатезы проявляются кровотечениями: носовыми, из десен, маточными и др., кровоизлияниями (геморрагиями, экстравазатами) в различные органы и ткани. На коже геморрагии могут виде: - мелкоточечной сыпи – петехии, - более крупной – синячки, экхимозы, пурпуры, - обширные – кровоподтеки. Гематомы – это большие кровоизлияния, окруженные плотной тканью, образующей капсулу. Выделяют 5 типов кровоточивости: 1) ангиоматозный (при болезни Рандю-Ослера); 2) васкулитно-пурпурный (при болезни Шенлейна-Геноха); 3) петехиально-пятнистый, синячковый (при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях и дефиците факторов протромбинового комплекса); 4) синячково-гематомный (при болезни Виллебранда, синдроме ДВС, передозировке антикоагулянтов); 4) гематомный (при гемофилии А и В). Для уточнения диагноза в большинстве случаев достаточно провести 5 классических тестов, характеризующих гемостаз: — время свертывания крови; — количество тромбоцитов; — длительность кровотечения; — ретракция кровяного сгустка; — капиллярные пробы. 5 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА Одно из самых распространенных геморрагических заболеваний. Чаще встречается в детском возрасте (распространенность 25 человек на 10000 детей). Взрослые болеют в 6 раз реже. В основе заболевания лежит множественный микротромбоваскулит иммунокомплексной природы. Заболевание могут спровоцировать различные факторы: — вирусные и бактериальные (чаще стрептококковая инфекция), — прививки, — прием лекарств, — охлаждение. Происходит образование антител, комплексы АГ – АТ оказывают повреждающее действие на стенку сосуда, вызывая микротромбообразо-ванне с фибрннондным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции и геморрагнями. Клиника Через 1—2 недели после воздействия повреждающего фактора (после ангины, прививки и т. д.) повышается температура до 38—39°С, развиваются кожный, суставной и абдоминальный синдромы. 1. Кожный синдром наиболее част. Возникает папулезно-геморрагическая сыпь на конечностях, реже — ягодицах, туловище. Вы-сыпяния симметричны, при надавливании элементы сыпи не исчезают. Через 1—2 недели сыпь обычно проходит бесследно, иногда на долгие годы может остаться мелкоточечная коричневатая пигментация, свидетельствующая о перенесенной атаке болезни Шенлейна-Геноха. 2. Суставной синдром развивается одновременно с кожным или спустя несколько дней от появления сыпи. Возникают боли и опухание крупных суставов (голеностопных, коленных и др.). Суставной синдром держится несколько дней, деформаций суставов после стихания артрита не бывает. 3. Абдоминальный синдром чаще наблюдается у детей. Отмечаются сильные боли в различных отделах живота, постоянные или схваткообразные. Боли обусловлены кровоизлияниями в стенку кишки и брыжейку. Может быть кровавая рвота или кровь в кале при локализации геморрагии на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Период интенсивной боли нередко чередуются с совершенно безболевымн промежутками, продолжающимися 1—3 часа. У большинства больных абдоминальный синдром проходит самостоятельно через 2—3 дня. 4. Почечный синдром возникает через 1—4 недели от начала болезни. Поражение почек проявляется прежде всего микро- или макрогематурией, протеинурией. Артериальной гипертонии и отеков вначале не бывает. В затяжных случаях нефрит прогрессирует и клинически становится не отличимым от обычного гломерулонефрита. 6 5. Могут поражаться и другие сосуды — коронарные, церебральные, легочные и т. д. с соответствующими клиническими проявлениями. Анализ крови — непостоянный и небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение содержания фибриногена, альфа-2 и гамма-глобулинов. Показатели геморрагического синдрома в норме. Более точные методы исследования гемостаза обнаруживают гиперкоагуляцию. Это находит свое отражение на ТЭГ: укорачивается R и К, увеличивается МА. Течение болезни может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим рецидивирующим. Прогноз заболевания у взрослых определяется поражением почек. Лечение 1. Госпитализация, постельный режим не менее 3 недель. 2. Из пищевого рациона исключаются аллергнзующие продукты (какао, шоколад, цитрусовые, земляника, яйца и др.). 3. Не следует назначать антибиотики, сульфаниламиды, ан-тигистаминные препараты, викасол, аминокапроновую кислоту, препараты кальция, аскорбиновую кислоту и другие витамины, кроме никотиновой кислоты. 4. При кожно-суставном синдроме ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных средств (анальгина, бруфена, индометацина. вольтарена и др.) в обычных дозах в сочетании с никотиновой кислотой по 1—5 мл 1% раствора 2—3 раза в сутки в/в и в м, способствующей деблокированию микроциркуляции путем активации фибринолнза и улучшающими микроциркуляцию (например, трентал по 200 мг или фентоламин по 50 мг в таблетках 3 раза в сутки). Курс лечения 2—3 недели. 5. При отсутствии эффекта и выраженном воспалительном процессе, применяют пятидневные курсы преднизолона и дозе 30—50 мг в сутки с перерывами в 5 дней. 6. При упорном почечном синдроме показана гепаринотерапия. Гепарин назначается через каждые 6 часов подкожно в суточной дозе 20—25 тыс. ед. Иногда дозу гепарина необходимо увеличивать до 30—10 тыс. ед. в сутки. При малой эффективности лечения гепарином, что может быть связано с дефицитом антитромбнна III — кофактора гепарина, применяется струйное переливание свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III, по 300—400 мл ежедневно в течение 3—4 дней. 7. В самых тяжелых случаях показаны плазмаферез, иммунодепрессанты (азатиоприн и др.). 7 ЦИНГА Авитаминоз С развивается через 1—3 месяца после полного прекращения поступления витамина С в организм. При гиповитаминозе С клинические проявления менее выражены и появляются через 4—6 месяцев после возникновения витаминной недостаточности. Суточная потребность в аскорбиновой кислоте у взрослых составляет 70—100 мг, у северян она в полтора раза выше. Витамин С принимает участие в образовании коллагена— основного вещества хряща и кости н гиалуроновой кислоты, склеивающей отдельные элементы соединительной ткани, обеспечивающей непрерывность эндотелнальной выстилки капилляров, а также в синтезе стероидных гормонов. Основная причина авитаминоза С — отсутствие поступления витамина с пищей при питании продуктами, не содержащими аскорбиновой кислоты. Способствует появлению авитаминоза поражение кишечника (поносы), беременность, охлаждение, тяжелая физическая работа, инфекционные заболевания. У грудных детей цинга может возникнуть при питании кипячеными молочными продуктами. При цинге наблюдается дефицит и других витаминов — Р, фолиевой кислоты. Клиника Основными проявлениями цинги являются: 1) геморрагический синдром, 2) поражение полости рта, 3) анемия, 4) признаки надпочечниковой недостаточности. На коже нижних конечностей и туловища появляются мелкие кровоизлияния, локализующиеся преимущественно вокруг луковиц волос. Характерны боли в ногах при ходьбе вследствие поражения нижних конечностей и кровоизлияний в мышцы ног. При прогрессировании заболевания развиваются подкожные, межмышечные гематомы, субпериостальные и внутрисуставные кровоизлияния, кровоизлияния во внутренние органы, макрогематурия. В результате рассасывания кровоизлияний повышается температура тела. Все показатели геморрагического синдрома (за исключением положительных капиллярных тестов) в норме. Изменения в полости рта обусловлены разрушением коллагена, в том числе коротких пучков коллагеновых волокон, обеспечивающих связь между зубами и альвеолярными отростками челюстей, а также геморрагическим диатезом. Зубы расшатываются и выпадают. В их окружности десны становятся рыхлыми, набухают, выпячиваются между сохранившимися зубами, легко кровоточат. Слизистая оболочка десен приобретает черновато-синнй («баклажанный») цвет. Десны некротизируются н изъязвляются, эпителий отторгается пластами. 8 Признаками надпочечниковой недостаточности являются характерные для цинги общая слабость, утомляемость, сонливость, пигментация кожи, артериальная гипотония. Анемия при цинге развивается вследствие кровопотеръ, а также сопутствующего дефицита фолиевой кислоты и в этом случае носит характер мегалобластной. В анализе крови, кроме анемии, наблюдаются нейтропения, при присоединении инфекции — нейтрофилез, ускорение СОЭ. Диагноз цинги устанавливается на основании характерной клинической картины и подтверждается уменьшением содержания витамина С в плазме крови ( норме 1—12 мт/л) и суточном количестве мочи (в норме около 30 мг). Лечение 1. Диета с высоким содержанием витамина С. 2. Аскорбиновая кислота в суточной дозе от 500 мт до 1—2 г в комплексе с витамином Р 150—300 мг в сутки и фолиевой кислотой. 3. При признаках дефицита железа — препараты железа. 4. При тяжелом гингивите назначают механически щадящую диету, обогащенную витамином С. Для полоскания полости рта применяют 3% раствор перекиси водорода, крепкий чай. Десны орошают свежеприготовленным раствором галаскорбина, масляными растворами витаминов А и Е ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА Выделяют тромбоцитопении, при которых геморрагический диатез развивается вследствие снижения количества тромбоцитов в крови, и тромбоцитопатии — нарушение функционалъных свойств, тромбоцитов при нормальном или почти нормальном содержании тромбоцитов в крови. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ АУТОИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА) В основе заболевания лежит резкое уменьшение количества тромбоцитов в крови вследствие выработки к ним антител и ускоренной гибели тромбоцитов (длительность их жизни укорачивается до 8—24 часов, вместо 5—11 дней в норме). Распространенность болезни Вергольфа — примерно 1 больной на 10000 населения. Чаще заболевают дети, лица женского пола (соотношение мужчины:женщины=1:3). Причина выработки антител к тромбоцитам остается неустановленной. Способствуют развитию заболевания различные инфекции, прививки, прием медикаментов. Клиника 1. На первом месте при болезни Верльгофа стоит поражение кожи. Появляются мелкие безболезненные точечные или пятнистые геморрагии на ко- 9 же конечностей и туловища. Кровоизлияния возникают после легкого ушиба, мытья в бане сжатия конечности манжеткой, в месте инъекции. Различная давность геморрагии придает коже пятнистый вид («шкура леопарда»). Обширные гематомы для болезни Верльгофа не характерны. 2. Кроме появления синяков на коже у больных наблюдаются кровотечения: маточные (обильные менструации, метроррагни), носовые, из десен, реже желудочно-кишечные и другие. 3. Кровотечения при удалении зубов начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов и даже дней, но после остановки, как правило, не возобновляются. Увеличения печени и селезенки при болезни Верльгофа нет. 4. Показатели геморрагического синдрома: время свертывания крови нормально, количество тромбоцитов в крови резко уменьшено (до 10х109/л и ниже), длительность кровотечения увеличена, ретракция кровяного сгустка уменьшена, капиллярные тесты положительны. Для уточнения диагноза болезни Верльгофа необходимо морфологическое исследование костного мозга, при котором обнаруживается увеличение количества мегакариоцитов, нарушение отшнуровки тромбоцитов от них. Увеличение числа мегакариоцитов обусловлено стремлением мегакариоцитарного ростка костного мозга компенсировать повышенное разрушение тромбоцитов. Лечение 1. При болезни Верльгофа, как и при других нарушениях тромбоцитарного звена гемостаза, исключается применение веществ и медикаментов, нарушающих агрегационные свойства пластинок: алкоголя, уксуса, кофеина, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина, барбитуратов. 2. Базисная терапия болезни Верльгофа начинается с назначения преднизолона в дозе 30—50 мг в сутки. В тяжелых случаях эта доза может оказаться недостаточной и тогда через неделю ее повышают до 1,5 мг на кг веса тела в сутки. Эффект лечения проявляется довольно быстро. Вначале исчезает геморрагический синдром, а затем начинает увеличиваться число тромбоцитов. После достижения полного эффекта доза преднизолона постепенно уменьшается до полной отмены. Если при снижении дозы преднизолона или после его отмены наступает рецидив, возвращаются к исходным дозам препарата. Механизм действия преднизолона при болезни Верльгофа — повышение резистентности микрососудов, снижение выработки антител вследствие подавления пролиферации В-лимфоцитов. 3. При неполном и нестабильном эффекте лечения глюкокортикоидами применяется спленэктомия, у большинства больных приводящая к практическому выздоровлению. Спленэктомию обычно проводят на фоне глюкокортикоидной терапии, причем за 4—5 дней до операции дозу преднизолона повышают с тем, чтобы уровень тромбоцитов стал по возможности нормальным или субнормальным. За 1—2 дня до операции дозу предннзолона удваивают. С третьего дня после спленэктомии дозу преднизолона 10 снижают и к 5—6 дню послеоперационного периода доводят до исходной, а затем начинают медленное снижение дозы и постепенную отмену глюкокортикоидов. 4. В случае неэффективности спленэктомии и последующей глюкокортикоидной терапии в течение года показана иммунодепрессивная терапия (имуран, циклофосфан, винкристин) в сочетании с глюкокортикоидами. Для остановки кровотечения применяются как местные воздействия (адроксон, АКК. гемостатическая губка, тромбин, тромбопластин, желатиновая губка), так и патогенетическая терапия (преднизолон до 50— 100 мг в: сутки, АКК в/в и внутрь, адроксон п/к, в/м, дицинон в инъекциях и внутрь). Лишь при тяжелой анемии показано переливание отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ КОАГУЛЯЦИОННОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА ГЕМОФИЛИЯ Гемофилия представляет собой самую частую форму наследственных коагулопатпй. Заболеваемость гемофилией составляет 1:50000 жителей. Наиболее распространенной (около 90% от всех видов гемофилии) и тяжелой является гемофилия А — дефицит фактора VIII. Более легко протекают гемофилия В (дефицит фактора IX) и С (дефицит фактора XI). Гемофилией А болеют только лица мужского пола. Заболевание передается через «здоровых» матерей. Наследственный дефект локализутся в одном из генов Х-хромосомы (в 23 паре). У мальчиков только одна Ххромосома и, в отличие от девочек, отсутствует здоровый аллельный ген. Степень снижения синтеза фактора VIII и, следовательно, выраженность клинических проявлений у различных больных различна, т. к. в Х-хромосоме локализуется несколько генов, ответственных за синтез антигемофильного глобулина. Примерно у 30% больных наследственная природа болезни не устанавливается, что связывают с приобретенной мутацией в локусе, который ответственен за синтез антигемофильного глобулина в Х-хромосоме. При дефиците фактора VIII нарушается первый этап свертывания крови (активация фактора X). Клиника 1. Повышенная кровоточивость отмечается с раннего детского возраста. Характерны обильные и длительные кровотечения при травмах, обширные подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия. 2. Типичным для гемофилии является поражение суставов вследствие кровоизлияний в их полость. Наиболее часто поражаются коленные, локтевые 11 и голеностопные суставы. При остром гемартрозе контуры сустава сглажены, он увеличен в объеме, резко болезненны активные и пассивные движения в суставе, повышается температура тела до 38°. Рентгенологнчески обнаруживаются расширенные суставные щели. Повторные кровоизлияния в сустав приводят в течение нескольких лет к развитию деформирующего остеоартроза: сустав увеличен в объеме, наблюдается ограничение движения в нем, атрофия мышц конечностей. Анкилозов не бывает. Рентгенологически отмечается сужение суставной щели, остеопороз. 3. Вследствие поражения суставов больные гемофилией имеют характерный внешний вид: отмечаются хромота, «конская стопа», сгибательные контрактуры. 4. У больных могут наблюдаться гемипарезы и параплегии в результате кровоизлияний в головной и спинной мозг, непроходнмость кишечника, вызванная забрюшинной гематомой, остеолиз при внутрикостных и поднадкостничных кровоизлияниях. 5. Любая операция, в том числе и экстракция зуба, у больного гемофилией угрожает опасным для жизни кровотечением. Кровотечения возникают не сразу после операции, а через 1—5 часов, не останавливаются после обычной гемостатической терапии. 6. С возрастом, после тридцати лет течение болезни становится более легким. Диагностика Диагностика гемофилии основывается на обнаружении удлинения АЧТВ и в выраженных случаях — времени свертывания крови. Показатели тромбинового и протромбинового времени остаются нормальными. Количество, тромбоцитов, длительность кровотечения, ретракция сгустка также нормальны, капиллярные тесты отрицательны. Для диагностики гемофилии В применяется простой тест, основанный на том, что фактор IX участвует в коагуляции как катализатор и при свертывании крови у здоровых людей остается в сыворотке. Если сыворотку здоровых людей добавить к крови больных гемофилией В, время свертывания крови нормализуется. Более точная диагностика гемофилии достигается количественным определением активности факторов VIII, IX, XI. Лечение 1. Основным методом лечения гемофилии является заместительная терапия. Ввиду короткого (6—8 часов) периода полураспада фактора VIII при гемофилии А должна переливаться только свежая кровь или плазма (нативная, замороженная, сухая) не реже трех раз в сутки. 2. При гемофилии В н С возможны трансфузии крови и плазмы с более длительным сроком хранения (до 1—2 суток) и менее частые. 3. Наибольшей эффективностью при гемофилии А обладает криопреципитат — препарат, содержащий концентрированный фактор VIII. 12 4. Все антигемофильные препараты должны вводиться в/в только струйно и как можно быстрее после их расконсервирования без смешивания с другими инфузионными жидкостями. 5. При остром гемартрозе необходимы иммобилизация конечности, давящая повязка, применение согревающих компрессов, отсасывание крови. Через 7—10 дней применяются УВЧ на сустав через день № 10, массаж пораженной конечности, лечебная физкультура. 6. При деформирующем остеоартрозе показано назначение преднизолона в суточной дозе 15—20 мг в течение 20 дней, парафин на сустав. Применяется грязелечение, бальнеотерапия, синовэктомия и другие оперативные вмешательства в специализированных учреждениях. 7. Любые хирургические операции, в том числе и экстракция зуба, должны проводиться под наркозом и под прикрытием антигемофильных препаратов. В случае необходимости удаления нескольких зубов эту операцию необходимо проводить одномоментно. Коррекционная терапия продолжается не менее 10 дней после операции. Во всех случаях необходимо следовать общему правилу— хирургические операции проводить только по жизненным показаниям.
