Выписной эпикриз

Инструкция по формированию
СЭМД Выписной эпикриз из родильного дома"
2024
Содержание
1
Введение, термины и сокращения .................................................................................... 3
2
Пребывание пациентки в стационаре, в котором принимались роды. .................... 4
3
2.1
Оказание услуги первичного осмотра ........................................................................ 4
2.2
Оказание услуги родов ................................................................................................. 6
2.3
Создание истории новорожденного ............................................................................ 7
2.4
Оказание прочих медицинских услуг ......................................................................... 8
2.4.1
Оказание услуг консультаций/осмотров врачей-специалистов ................ 8
2.4.2
Проведение консилиума ................................................................................. 9
2.4.3
Оказание услуг инструментальных исследований ...................................... 9
2.4.4
Оказание услуг прижизненных патолого-анатомических исследований10
2.4.5
Оказание услуг оперативного вмешательства ......................................... 10
2.5
Оказание услуги выписного эпикриза ...................................................................... 11
2.6
Выписка пациента из отделения стационара ........................................................... 13
РП. Формирование СЭМД. Интеграция с РЭМД. СЭМД "Выписной эпикриз из
родильного дома" ............................................................................................................... 15
3.1
Выписка пациентки из стационара и формирование СЭМД.................................. 15
3.2
Формирование СЭМД из Архива историй болезней .............................................. 17
2
1
Введение, термины и сокращения
Термины и сокращения
Термин, сокращение
Определение
ИБ
История болезни
ЛПУ
Лечебно-профилактическое учреждение
МИС, Система
Медицинская информационная система "БАРС.Здравоохранение-МИС"
МО
Медицинская организация
РЭМД
Реестр электронных медицинских документов
СЭМД
Структурированный электронный медицинский документ
ЭП
Электронная подпись
Настоящий документ представляет собой руководство пользователя компонента "Интеграция с РЭМД.
СЭМД "Выписной эпикриз из родильного дома"" (далее – Компонент).
Структурированный электронный медицинский документ (СЭМД) "Выписной эпикриз из родильного
дома" предназначен для передачи данных о законченном случае оказания медицинской помощи
пациенту в медицинской организации стационарного типа, в котором принимались роды.
Выписной эпикриз из родильного дома включает в себя наиболее значимую и существенную
клиническую информацию, накопленную во время пребывания в стационаре. Данный документ
включает в себя основные структурные элементы СЭМД "Эпикриз в стационаре выписной", но имеет
специфику, связанную с необходимостью передачи медицинской информации о новорождённых.
Информация о СЭМД "Выписной эпикриз из родильного дома" должна передаваться из медицинской
информационной системы (МИС) в реестр электронных медицинских документов (РЭМД).
3
2
Пребывание пациентки в стационаре, в котором принимались роды.
Для успешного формирования СЭМД "Выписной эпикриз из родильного дома" необходимо, чтобы по
пациентке был проведен ряд операций:

произведена госпитализация в родильное отделение стационара с заведением Истории
болезни с типом "История родов" (далее – ИБ);

в отделении стационара назначен лечащий врач;

оказана услуга первичного осмотра либо в приёмном покое, либо в отделении
стационара;

установлен признак развертывания индивидуального поста для пациента в отделении
пребывания (при необходимости);

оказана услуга ведения родов;

заведена История новорожденного (на каждого рожденного ребенка);

внесены в ИБ пациентки и каждого новорожденного данные о лечении (оказаны
медицинские
услуги,
произведен
замер
витальных
параметров,
назначены
лекарственные препараты), при необходимости;

оказаны услуги выписного эпикриза матери и новорожденного;

пациентка выписана из родильного отделения стационара.
Оказание услуги первичного осмотра
2.1
Для корректного формирования СЭМД "Выписной эпикриз из родильного дома" пациентке при
поступлении в родильное отделение стационара должна быть оказана услуга первичного осмотра с
заполнением необходимых для СЭМД полей.
Чтобы оказать услугу первичного смотра, выполните следующие действия:

воспользуйтесь одним из следующих способов, в зависимости от того, где проводится
первичный осмотр пациента:
–
если первичный осмотр проводится врачом приемного покоя, то выберите пункт
главного
меню
"Регистратура"
→
"Приемный
покой"
→
"Журнал
госпитализации". В открывшемся окне выберите пациента, воспользуйтесь
пунктом контекстного меню "Направления пациента", далее нажмите на кнопку
"Внести результат" и выберите услугу первичного осмотра в приёмном покое;
–
если первичный осмотр проводится врачом в отделении стационара, то выберите
пункт главного меню "Рабочие места" → "Пациенты в стационаре" → "Лечащий врач".
4
В открывшемся окне выберите пациента, нажмите на кнопку "Направления на
услуги→Внести результат" и выберите услугу первичного осмотра в стационаре;
Рисунок 1 Окно оказания первичного осмотра

заполните все обязательные (выделенные цветом) поля в открывшемся окне,
необходимые для сохранения услуги. Для последующего формирования СЭМД
заполните поля согласно приведенной ниже таблице; Поля, заполняемые для
формирования СЭМД
Таблица 1 Поля, заполняемые для формирования СЭМД
Обязательность
Наименование поля
заполнения для
Пояснение
формирования
СЭМД
Жалобы
Внести жалобы пациента
Да
при поступлении


нажмите на кнопку "Сохранить" для сохранения внесенных данных.
.
5
Оказание услуги родов
2.2
Для корректного формирования СЭМД "Выписной эпикриз из родильного дома" пациентке должна
быть оказана услуга по оформлению протокола родов с заполнением необходимых для СЭМД полей.
Чтобы оказать услугу, выполните следующие действия:

выберите пункт главного меню "Рабочие места" → "Пациенты в стационаре" →
"Лечащий врач". Откроется основное окно для работы с пациентами для лечащего
врача стационара;
Рисунок 2 Список пациентов лечащего врача стационара

перейдите к блоку "Пациенты», выберите требуемую пациентку и нажмите на номер
ее ИБ. Откроется окно Истории болезни пациентки;

воспользуйтесь одним из следующих способов, в зависимости от того, какие роды
проходили у пациентки:
–
если у пациентки проходили физиологические роды и протокол родов
оформляется как услуга осмотра, сопутствующая услуга или услуга прочего типа,
то нажмите на раздел ИБ "Направления на услуги". Отобразится окно выбранного
раздела ИБ;
6
–
если у пациентки проходили роды посредством кесарево сечения и протокол
родов оформляется как услуга операции, то нажмите на раздел ИБ "Операции".
Отобразится окно выбранного раздела ИБ;

нажмите на кнопку "Внести результат". Откроется окно выбора услуги;

выберите в открывшемся окне услугу по оформлению протокола родов и нажмите на
кнопку "ОК". Откроется оказания услуги родов;

заполните все обязательные (выделенные цветом) поля в открывшемся окне,
необходимые для сохранения услуги.

нажмите на кнопку "Сохранить" для сохранения внесенных данных.
Создание истории новорожденного
2.3
На каждого новорожденного должна быть заведена История новорожденного, данные из которой
включаются в СЭМД "Выписной эпикриз из родильного дома".
Чтобы добавить историю новорожденного, выполните следующие действия:

выберите пункт главного меню "Рабочие места" → "Истории родов". Откроется форма
для работы с Историями родов;
Рисунок 3 Форма для работы с Историями родов

перейдите к блоку "Истории родов" и выберите требуемую пациентку;

перейдите к блоку "Истории новорожденных" и выберите пункт контекстного меню
"Добавить". Откроется окно добавления Истории новорожденного;
7
Рисунок 1 Окно добавления истории новорожденного

заполните все обязательные (выделенные цветом) поля в открывшемся окне.

нажмите на кнопку "ОК" для сохранения внесенных данных.
2.4
Информация
Оказание прочих медицинских услуг
обо
всех
медицинских
услугах,
оказанных
пациентке
и
новорожденному
(новорожденным) в процессе нахождения в стационаре, включается в СЭМД "Выписной эпикриз из
родильного дома". Услуги могут быть оказаны как в Истории болезни пациента, так и в Дневнике врача
в рамках стационарного случая заболевания.
Поскольку
секции,
содержащие
сведения
о
различных
медицинских
услугах,
являются
необязательными, то в случае недостаточности данных СЭМД "Выписной эпикриз из родильного дома"
будет сформирован без них. При этом возможен вывод предупреждений. не блокирующих
формирование СЭМД.
2.4.1
Оказание услуг консультаций/осмотров врачей-специалистов
В процессе пребывания в стационаре пациенту могут быть оказаны услуги консультаций/осмотров
врачей-специалистов, сведения о которых включаются в необязательную секцию "Результаты
консультации/осмотра врача".
8
Для того чтобы данные об оказанной услуге включались в СЭМД, необходимо в окне оказания услуги
консультации/осмотра врача-специалиста заполнить поля согласно приведенной ниже таблице.
Таблица 1 Поля, заполняемые для формирования СЭМД
Наименование
поля
Заключение
Обязательность заполнения для
Пояснение
формирования СЭМД
Введите текст заключения врача-
Да
специалиста
Проведение консилиума
2.4.2
В процессе пребывания в стационаре пациенту могут быть оказаны услуги по проведению консилиума,
сведения о которых включаются в необязательную секцию "Решение консилиума".
Для того чтобы данные об оказанной услуге включались в СЭМД, необходимо в окне оказания услуги
по оформлению протокола консилиума заполнить поля согласно приведенной ниже таблице.
Таблица 2 Поля, заполняемые для формирования СЭМД
Наименование поля
Тип консилиума
Обязательность заполнения
Пояснение
Выберите
тип
отношении
пациентки
для формирования СЭМД
проведенного
в
Да
врачебного
консилиума
Цель
проведения
Выберите
цель проведенного
врачебного консилиума
отношении
пациентки
в
Да
врачебного
консилиума
Решение консилиума
Введите текст решения проведенного
Да
врачебного консилиума
2.4.3
Оказание услуг инструментальных исследований
В процессе пребывания в стационаре пациенту могут быть оказаны услуги инструментальных
исследований,
сведения
о
которых
включаются
в необязательную
секцию
"Результаты
инструментального исследования".
Для того чтобы данные об оказанной услуге включались в СЭМД, необходимо в окне оказания услуги
инструментального исследования заполнить поля согласно приведенной ниже таблице.
9
Таблица 3 Поля, заполняемые для формирования СЭМД
Наименование
поля
Заключение
Обязательность заполнения для
Пояснение
формирования СЭМД
Введите текст заключения врача-
Да
специалиста
2.4.4
Оказание услуг прижизненных патолого-анатомических исследований
В процессе пребывания в стационаре пациенту могут быть оказаны услуги прижизненных патологоанатомических исследований, сведения о которых включаются в необязательную секцию "Результаты
прижизненного патолого-анатомического исследования".
Для того чтобы данные об оказанной услуге включались в СЭМД, необходимо в окне оказания
услуги прижизненного патолого-анатомического исследования заполнить поля согласно приведенной
ниже таблице.
Таблица 4 Поля, заполняемые для формирования СЭМД
Наименование поля
Обязательность заполнения для
Пояснение
формирования СЭМД
Макроскопическое
Введи макроскопическое описание
описание
образцов исследования
Микроскопическое
Введи микроскопическое описание
описание
образцов исследования
Заключение
Введите
текст
заключения
Да
Да
Да
проведенного исследования
2.4.5
Оказание услуг оперативного вмешательства
В процессе пребывания в стационаре пациенту могут быть оказаны хирургические операции, сведения
о которых включаются в необязательную секцию "Оперативное вмешательство".
Для того чтобы данные об оказанной услуге включались в СЭМД, необходимо в окне оказания услуги
по оформлению протокола хирургической операции заполнить поля согласно приведенной ниже
таблице.
10
Таблица 5 Поля, заполняемые для формирования СЭМД
Наименование
поля
Результат
Обязательность заполнения для
Пояснение
формирования СЭМД
Введите текстовое описание результата
Да
оперативного вмешательства
Оказание услуги выписного эпикриза
2.5
Для корректного формирования СЭМД "Выписной эпикриз из родильного дома" пациентке и каждому
новорожденному перед выпиской должна быть оказана услуга выписного эпикриза с заполнением
необходимых для СЭМД полей.
Чтобы оказать услугу выписного эпикриза, выполните следующие действия:

выберите пункт главного меню "Рабочие места" → "Пациенты в стационаре" →
"Лечащий врач". Откроется основное окно для работы с пациентами для лечащего
врача стационара;
Рисунок 5 Список пациентов лечащего врача стационара

перейдите к блоку "Пациенты" и выберите пациента для оказания услуги выписного
эпикриза;

перейдите на вкладку "Осмотры" и нажмите на кнопку "Провести осмотр". Откроется
окно выбора оказываемой услуги;
11

выберите в открывшемся окне услугу выписного эпикриза и нажмите на кнопку "ОК".
Откроется окно оказания выбранной услуги;
Рисунок 6 Окно оказания услуги выписного эпикриза матери
заполните все обязательные (выделенные цветом) поля в открывшемся окне,
необходимые для сохранения услуги (в том числе Состояние женщины при
поступлении, Степень тяжести состояния пациента при поступлении)

нажмите на кнопку "Сохранить" для сохранения внесенных данных.
Также оказать услугу Выписного эпикриза новорожденному
Рисунок 7 - Окно оказания услуги выписного эпикриза новорожденному
12

заполните все обязательные (выделенные цветом) поля в открывшемся окне,
необходимые для сохранения услуги (в том числе Степень тяжести состояния
пациента при поступлении)

нажмите на кнопку "Сохранить" для сохранения внесенных данных.
Выписка пациента из отделения стационара
2.6
СЭМД "Выписной эпикриз из родильного дома" формируется после выписки пациентки из стационара,
на основании ее Истории болезни, поскольку содержит в себе сведения по всем отделениям пребывания
пациента. В связи с этим необходимо произвести выписку пациентки из последнего отделения
пребывания с заполнением необходимых для СЭМД полей. Также необходимо произвести выписку всех
новорожденных аналогичных способом.
Чтобы выписать пациентку из отделения стационара, выполните следующие действия:

воспользуйтесь одним из пунктов главного меню:
–
"Рабочие места" → "Пациенты в стационаре" → "Лечащий врач", если выписку
осуществляет лечащий врач пациента;
–
"Рабочие места" → "Пациенты в стационаре" → "Заведующий отделением", если
выписку осуществляет заведующий отделением;

выберите в списке пациентку для выписки и воспользуйтесь пунктом контекстного
меню "Выписать из отделения". Откроется окно выписки пациента из отделения;

заполните все обязательные (выделенные цветом) поля в окне выписки пациента. Для
последующего формирования СЭМД заполните поля согласно приведенной ниже
таблице;
Таблица 6 Поля, заполняемые для формирования СЭМД
Наименование
поля
Пояснение
Обязательность
заполнения для
формирования СЭМД
Дата поступления
В поле автоматически указывается дата и время
поступления пациента в отделение.
Если ранее дата поступления пациента не была указана,
укажите ее
Да
Профиль койки
В поле автоматически указывается профиль койки,
указанный при поступлении пациента в отделение.
Если ранее профиль койки указан не был, укажите его,
выбрав значение из списка
Нет
Лечащий врач
В поле автоматически указывается лечащий врач,
назначенный пациенту при поступлении в отделение.
Да
13
Наименование
поля
Пояснение
Обязательность
заполнения для
формирования СЭМД
При необходимости лечащий врач может быть изменен
или указан (в случае его отсутствия) путем выбора из
справочника сотрудников
Основной
отделения
диагноз
В поле автоматически указывается основной диагноз
отделения, указанный в ИБ пациента. Для корректной
выписки пациента указанный диагноз должен быть указан
в ИБ с признаком "Клинический".
Если на момент выписки пациента диагноз отделения в
ИБ пациента не заполнен, то укажите основной
клинический диагноз пациента, выбрав его из
справочника МКБ-10
Да
Исход
госпитализации
Выберите из справочника исход госпитализации пациента
Да
Дата выписки
Укажите дату и время выписки пациента из отделения
стационара
Да


нажмите на кнопку "Сохранить" для сохранения внесенных данных. Пациент будет
выписан из отделения стационара.
14
3
РП. Формирование СЭМД. Интеграция с РЭМД. СЭМД "Выписной эпикриз из
родильного дома"
СЭМД "Выписной эпикриз из родильного дома" формируется только после выписки пациентки из
стационара. Формирование СЭМД возможно как в процессе выписки пациента из стационара, так и
позднее из Архива историй болезней.
Выписка пациентки из стационара и формирование СЭМД
3.1
Чтобы произвести одновременную выписку пациентки из стационара и формирование СЭМД,
выполните следующие действия:

воспользуйтесь одним из пунктов главного меню:
–
"Рабочие места" → "Пациенты в стационаре" → "Лечащий врач", если выписку
осуществляет лечащий врач пациента;
–
"Рабочие места" → "Пациенты в стационаре" → "Заведующий отделением", если
выписку осуществляет заведующий отделением;

выберите в списке пациентку для выписки и воспользуйтесь пунктом контекстного
меню "Выписать из стационара". Откроется окно выписки пациента из стационара;

заполните все обязательные (выделенные цветом) поля на вкладке "Выписка" окна
выписки пациента. Для последующего формирования СЭМД заполните поля
согласно приведенной ниже таблице;
Таблица 7 Поля, заполняемые для формирования СЭМД
Наименование поля
Пояснение
Обязательность
заполнения для
формирования СЭМД
Результат госпитализации
В поле автоматически указывается результат
госпитализации пациента, указанный при
выписке
из
последнего
отделения
пребывания пациента.
При
необходимости
результат
госпитализации может быть изменен. Для
этого выберите требуемое значение из
справочника
Да
Исход госпитализации
В поле автоматически указывается исход
госпитализации пациента, указанный при
выписке
из
последнего
отделения
пребывания пациента.
Да
15
Наименование поля
Пояснение
Обязательность
заполнения для
формирования СЭМД
При необходимости исход госпитализации
может быть изменен. Для этого выберите
требуемое значение из справочника
Дата выписки
В поле автоматически указывается дата
выписки
из
последнего
отделения
пребывания пациента.
При необходимости дата и время могут быть
изменены
Да


при необходимости внесите или скорректируйте данные на вкладках "Отделения" и
"Дополнительно";

нажмите на кнопку "Применить" для сохранения внесенных данных;

перейдите на вкладку, предназначенную для работы с электронными медицинскими
документами;

нажмите на кнопку "Сформировать и подписать документы (СЭМД)". Перед тем как
сформировать электронный медицинский документ, Система осуществляет ряд
проверок.
после того, как ошибки устранены, при нажатии кнопки Сформировать и подписать
СЭМД выходит окно сформированного СЭМД
Рисунок 8 Окно подписания формируемого электронного медицинского документа
16

укажите сертификат ЭП автора документа, выбрав его в выпадающем списке
"Выберите сертификат";

укажите сотрудника МО, ответственного за подписание документов ЭП МО в поле "ЭП
МО"
Нажмите на кнопку "Подписать". Произойдет формирование СЭМД "Выписной эпикриз из родильного
дома". Сформированный документ отобразится в окне "Документы".
Формирование СЭМД из Архива историй болезней
3.2
Чтобы сформировать СЭМД, выполните следующие действия:

выберите пункт главного меню "Рабочие места" → "Архив историй болезни".
Отобразится форма для работы с Историями болезней и окно фильтрации списка ИБ;

установите требуемые параметры фильтрации списка ИБ и нажмите на кнопку
"Установить". Сформируется список Историй болезней, удовлетворяющих заданным
параметрам фильтрации;
Рисунок 92 Архив историй болезни

выберите в списке "Истории болезней" выписанную пациентку и воспользуйтесь
пунктом
контекстного
меню
"Медицинские
документы".
Откроется
окно "Документы", в котором отображаются все сформированные электронные
медицинские документы по Истории болезни выбранной пациентки;

17

нажмите на кнопку "Сформировать и подписать документы (СЭМД)". Перед тем как
сформировать электронный медицинский документ, Система осуществляет ряд
проверок:
–
проверяется, заполнены ли все необходимые для формирования СЭМД поля. Если какое-либо из
требуемых для СЭМД полей не заполнено, то выдается соответствующее системное сообщение с
перечнем ошибок. В этом случае необходимо исправить выявленные ошибки и повторить
формирование документа;
–
проверяется, разрешено ли создание новой версии СЭМД, если уже существует сформированная
ранее версия СЭМД. В зависимости от применяемых в Системе настроек возможны следующие
варианты:
–
создание новой версии СЭМД запрещено всегда. В этом случае выдается соответствующее
системное сообщение и процесс формирования СЭМД прекращается;
–
выдача предупреждения, если предыдущая версия СЭМД подписана не всеми участниками
подписания. В этом случае выдается системное предупреждение с возможностью выбора
пользователем дальнейшего действия: создавать далее новую версию СЭМД или нет. При
нажатии на кнопку "Нет" процесс формирования СЭМД прекращается. При нажатии на кнопку
"Да" открывается окно подписания формируемого электронного медицинского документа;
18
–
создание новой версии СЭМД запрещено, если предыдущая версия подписана не всеми
участниками подписания. В этом случае выдается соответствующее системное сообщение и
процесс формирования СЭМД прекращается. До тех пор, пока предыдущая версия СЭМД не
будет подписана всеми участниками подписания, пользователь не имеет возможности
сформировать новую версию СЭМД;
–
создание новой версии СЭМД запрещено, если предыдущая версия не была зарегистрирована в
РЭМД. В этом случае выдается соответствующее системное сообщение и процесс формирования
СЭМД прекращается. До тех пор, пока предыдущая версия СЭМД не будет зарегистрирована в
РЭМД, пользователь не имеет возможности сформировать новую версию СЭМД;
–
создание новой версии СЭМД разрешено всегда. В этом случае сразу открывается
окно подписания формируемого электронного медицинского документа;
19
Рисунок 103 Окно подписания формируемого электронного медицинского документа

укажите сертификат ЭП автора документа, выбрав его в выпадающем списке
"Выберите сертификат";

укажите сотрудника МО, ответственного за подписание документов ЭП МО в поле
"ЭП МО"
Нажмите на кнопку "Подписать". Произойдет формирование СЭМД "Выписной эпикриз из родильного
дома". Сформированный документ отобразится в окне "Документы".
20