СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-1 1. Следует обратить внимание: на высокий лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом и токсическая зернистость нейтрофилов; ускоренное СОЭ. ФГДС - на задней стенке пищевода имеется участок гиперемии слизистой диаметром до 3-4 см с выбуханием в просвет, в центре которого находится инородное тело – рыбья кость; Обзорная рентгенография органов грудной клетки: зона затенения в проекции заднего средостения. Признаки эмфиземы средостения, расширение его тени, увеличение расстояния между позвоночником и пищеводом, небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе и перикарде 2. У больного имеется перфорация пищевода инородным телом, осложненная медиастинитом. Необходимо дифференцировать с опухолью пищевода, осложненного перфорацией пищевода. 3. Наиболее частым осложнением перфорации пищевода является гнойный медиастинит, являющийся одной из основных причин высокой летальности при данном осложнении. Летальность при гнойном медиастините достигает 20–50% и более. Причиной данного заболевания явилось инородное тело пищевода, с перфорацией пищеводной стенки и развитием гнойного медиастинита и интоксикацией. 4. Начинать обследование необходимо с обзорной рентгенографии ОГК, при необходимости проведение КТ ОГК. Фиброэзофагоскопию следует выполнять с особой осторожностью. 5. При лечении медиастинита используется активная хирургическая тактика. Хирургическое лечение заключается в осуществлении оптимального доступа, обнажении травмированного участка, удалении инородного тела, ушивании дефекта стенки пищевода, дренировании средостения и плевральной полости (при необходимости), наложении гастростомы или проведения трансназально зонда в желудок. После операции проводится интенсивная детоксикационная, антибактериальная и иммуностимулирующая терапия. 6. Риском развития данного повреждения пищевода и его осложнений является пожилой возраст пациента, прием пищи в состоянии алкогольного опьянения, при психических заболеваниях, суицидальных попытках (глотание инородных тел). 7. Качество оказания медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи) и Методических рекомендаций по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний. 8. Показана комплексная консервативная терапия или оперативное лечение в зависимости от тяжести повреждения пищевода. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. 9. Критериями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 10. Абакумов, М.М. Разрыв пищевода при фиброэзофагоскопии с ложным ходом до диафрагмы и эмфиземой забрюшинной клетчатки / М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян, О.В. Квардакова // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. – 2010. – № 3 (70). – С. 70–72.; Бармина, Т.Г. Значение спиральной компьютерной томографии в диагностике осложнений механического повреждения пищевода / Т.Г. Бармина [и др.] // Russ. electron. j. radiol. – 2013. – № 4 – С. 45–51.; Батвинков, Н.И. Повторная перфорация патологически изменённого пищевода, осложнённая двусторонней эмпиемой плевры и абдоминальным синдромом / Н.И. Батвинков [и др.] // Новости хирургии. – 2011. – № 2 – С. 125–127.; Воробей, А.В. Ятрогенные повреждения пищевода / Воробей А.В., Вижинас Е.И. [и др.] // Актуальные проблемы хирургии. 2012. С. 48-51; Бреднев А.О. Минимально инвазивные методы в комплексном лечении повреждений и свищей пищевода. СПб – 2016, 217с. 11. При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-2 1. Данные ЭКГ, Ренгенографии и ЭХОКГ указывают на выраженную патологию дуги аорты, изменения показателей красной крови в динамике – о массивной кровопотере. 2. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS‑CoV‑2, или лицами, у которых диагноз COVID‑19 подтвержден лабораторно 3. Врожденная коарктация аорты в типичном месте, расслаивающая аневризма аорты, острая кровопотеря, геморрагический шок, смерть больного. 4. Ишемический инсульт, разрыв аневризмы, кровотечение 5. В данной ситуации –симптоматическое лечение . 6. В связи с кратковременностью периода осложнений до летального исхода – постельный режим, гипотензивная терапия. Симптоматическое лечение. 7. Наличие врожденного заболевания - коарктации аорты требует диспансерного наблюдения и постановки вопроса о своевременном хирургическом лечении. 8. На основании развившихся осложнений и исхода заболевания. 9. Своевременное плановое хирургическое лечение (резекция коарктации аорты,). 10. Основные функции бюро медико-социальной экспертизы: Установление фактов наличия инвалидности у освидетельствуемых граждан, группы, причины, сроков и времени наступления инвалидности; Определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); Разработка и коррекция индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР), в том числе определение видов, форм, сроков и объёмов реабилитационных мероприятий (которые включают медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию); Определение нуждаемости пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации; Разработка и коррекция программ реабилитации инвалидов и пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и в следствие профессиональных заболеваний; Определение причины смерти инвалидов в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки; Учет граждан, проживающих на обслуживаемой территории, прошедших медикосоциальную экспертизу; государственное статистическое наблюдение за демографическим составом инвалидов, проживающих на обслуживаемой территории; Разработка программ профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов; Разъяснение гражданам, проходящим освидетельствование, вопросов, возникающих в связи с медико-социальной экспертизой. 11. Джонас Р.А. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца /Р.А. Джонас. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - с. 736 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-3 1. Следует обратить внимание: на гипопротеинемию, гипокальциемию; Заключение по ЭКГ - Положение ЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 120/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса; Рентгенографию органов грудной клетки - умеренная кардиомегалия, типичная форма сердца в виде « деревянного башмачка», гипертрофия и преобладание правых отделов сердца, обеднение легочного рисунка. 2. Высокий дефект МЖП, стеноз или атрезия легочной артерии, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка. Дифференциальный диагноз проводится с открытым аортальным протоком, стенозом легочной артерии, дефектом межпредсердной перегородки, триадой Фалло. 3. При данном заболевании наиболее тяжелым осложнение является развитие хронической гипоксии, легочной гипертензии, которая может быть причиной отказа от оперативного лечения. 4. Необходимо проведение оперативного лечения – ушивание дефекта межжелудочковой перегородки, устранение стеноза легочной артерии и декстрапозиции аорты. 5. Режим общий, диета - ОВ, симптоматическое лечение 6. Требуется проведение реабилитационных мероприятий в условиях амбулаторнополиклинического звена под наблюдением участкового кардиолога. 7. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. 8. На основании стандартов медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи). 9. Предупреждением развития осложнений является раннее выявление, диагностика и своевременное оперативное лечение. 10. Основными принципами охраны здоровья являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 3) приоритет охраны здоровья детей; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи; 7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; 8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; 9) соблюдение врачебной тайны. 11. Джонас Р.А. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца /Р.А. Джонас. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - с. 736 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-4 1.Гиперкоагуляция (коагулограмма). Изменения в ЭКГ (отмечаются разные расстояния между зубцами R-R, волны F .Уширение зубца Р более 0.11с.Зубец Р двугорбый в отведениях 1,2 VL и V5-V6) - митральный порок 2.Тромбоэмболия подколенной артерии левой нижней конечности (причины возникновения заболевания – мерцательная аритмия). Дифференциальная диагностика: тромбоз глубоких вен, атеротромбоз. 3.Осложнения: ишемия тканей нижней конечности разной степени, вплоть до гангрены. 4. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. 5.УЗДС артерий нижних конечностей. Хирургическое лечение в экстренном порядке: Тромбэмболэктомия из подколенной артерии. 6.Режим – общий, стол №2, антикоагулянтная терапия. 7.Постоянное наблюдение и лечение у кардиолога. Лечение направленное на восстановление ритма сердца. 8.На основании стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 9.Экстренное оперативное вмешательство. 10. Критерием для установления инвалидности является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты. Порядок направления на МСЭ: Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения с письменного согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя). Медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Медицинские организации формируют направление на медико-социальную экспертизу в форме электронного документа в медицинских информационных системах медицинских организаций или государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, а при отсутствии у медицинской организации информационной системы либо доступа к указанным государственным информационным системам на бумажном носителе. В направлении на медико-социальную экспертизу медицинской организацией указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клиникофункциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, и проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий. 12.Затейщиков Д.А. и др. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях. М.: Практика, 2011. 264 с. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-5 1.Гиперкоагуляция (коагулограмма). Изменения в ЭКГ: подъем зубца ST на 3 мм, в отведениях V1-V6,депрессия сегмента ST в отведениях 2-3 и AVF. 2. Тромбоэмболия подколенной артерии правой нижней конечности(причины возникновения заболевания –мерцательная аритмия). Дифференциальная диагностика: тромбоз глубоких вен 3.Ос Осложнения: ишемия тканей нижней конечности разной степени, вплоть до гангрены. 4.УЗДС артерий нижних конечностей. Хирургическое лечение в экстренном порядке: Тромбэмболэктомия из подколенной артерии. 5.Режим –общий, стол №2, антикоагулянтная терапия 6. С целью профилактики и борьбы с инфекциями, вызванными коронавирусами, проводят профилактическую и очаговую (текущую, заключительную) дезинфекцию. Для проведения дезинфекции применяют дезинфицирующие средства, зарегистрированные в установленном порядке. В инструкциях по применению этих средств указаны режимы для обеззараживания объектов при вирусных инфекциях. 7.Постоянное наблюдение и лечение у кардиолога. Лечение направленное на восстановление ритма сердца. 8.На основании стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 9.Экстренное оперативное вмешательство. 10. Одной из основных особенностей оказания медицинской помощи сельскому населению является ее этапность. На первом этапе медицинская помощь оказывается сельским врачебным участком. Второй этап—это районные медицинские учреждения: центральная районная больница, санитарно-эпидемиологическая станция и другие медицинские учреждения. Третий этап — областная больница, иные областные медицинские учреждения (диспансеры, стоматологическая поликлиника и др.). 11. Затейщиков Д.А. и др. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях. М.: Практика, 2011. 264 с. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-6 1. Гиперкоагуляция, лейкоцитоз -УЗДС вен нижних конечностей: тромботические массы в просвете большой подкожной вены. 2. Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены правой нижней конечности. Дифференциальная диагностика: тромбоз глубоких вен 3. Осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА. 4. Хирургическое лечение в экстренном порядке: Операция Троянова-Тренделенбурга или комбинированная флебэктомия. 5. Режим – общий стол №2, антикоагулянтная терапия, эластическая компрессия 6. Наблюдение хирурга по месту жительства, коррекция режима труда, физических нагрузок. 7. На основании стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 8. Экстренное оперативное вмешательство. 9. Показана комплексная консервативная терапия :применение антикоагулянтной терапии, компрессионной терапии и флеботропных препаратов или оперативное лечение (кроссэктомия, или операция Троянова-Тренделенбурга) в зависимости от уровня тромбофлебита. 10. Купирование боли, других симптомов, обеспечение качественного ухода. 11. 1)Российские клинические рекомендации – Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов – 2021-2022-2023 (21.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ; 2) Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С.Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.; 3) Кириенко А.И. Новые технологии лечения ХВН – что об этом думают специалисты? // Флебология. – 2006. №27. – С.15.; 4) Шевченко Ю.А., Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Основы клинической флебологии. М., 2005. – 312 с. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-7 1. Гиперкоагуляция, лейкоцитоз. УЗДС вен нижних конечностей: тромботические массы в просвете большой подкожной вены. 2. Тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности. Дифференциальная диагностика: тромбоз глубоких вен 3.Осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА. 4. Эластическая компрессия, антикоагулянтная терапия, хирургическое лечение в экстренном порядке при нарастании тромботических масс до уровня в/3 бедра до 5 см до соустья: Операция Троянова-Тренделенбурга или комбинированная флебэктомия. 5. Режим – общий, стол №2, антикоагулянтная терапия, эластическая компрессия 6.Наблюдение хирурга по месту жительства, коррекция режима труда, физических нагрузок. 7.На основании стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 8.Экстренное оперативное вмешательство. 9. Показана комплексная консервативная терапия : применение антикоагулянтной терапии, компрессионной терапии и флеботропных препаратов или оперативное лечение (кроссэктомия, или операция Троянова-Тренделенбурга) в зависимости от уровня тромбофлебита. 10. Учет обращаемости в ЛПУ; данные регистрации случаев госпитализации; данные медицинских осмотров; данные анкетирования, диспансеризация. 11. 1) Российские клинические рекомендации – Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов – 2021-2022-2023 (21.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ; 2) Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С.Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.; 3) Кириенко А.И. Новые технологии лечения ХВН – что об этом думают специалисты? // Флебология. – 2006. №27. – С.15.; 4) Шевченко Ю.А., Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Основы клинической флебологии. М., 2005. – 312 с. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-8 1. УЗДС нижних конечностей: просветы поверхностных и глубоких вен проходимы, сжимаемы на всем протяжении. Большая подкожная вена справа: диаметр 12,2, остиальный клапан несостоятелен. 2. Варикозная болезнь 2А стадии (СЕАР – С2s) Дифференциальная диагностика: тромбоз глубоких вен постромботическая болезнь, вторичный лимфостаз. 3.Осложнения: венозная трофическая язва, варикозная экзема, восходящий тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА. 4. Эластическая компрессия, антикоагулянтная терапия, хирургическое лечение в плановом порядке: комбинированная флебэктомия; эндовазальная лазерная облитерация; радиочастотная абляция вен. 5.Режим – общий, стол №2, антикоагулянтная терапия, эластическая компрессия 6.Наблюдение хирурга по месту жительства, коррекция режима труда, физических нагрузок. 7.На основании стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 8.Плановой оперативное лечение. Экстренное оперативное вмешательство (при тромботических осложнениях). 9. В соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2020 N 198н (ред. от 27.03.2020) -По приезду бригада СМП или эпидбригады перед входом в помещение, где находится больной, надевают защитные костюмы в установленном порядке. Далее врач бригады СМП или эпидбригады: уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта); определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике; обеспечивает контроль эвакуации больного и контактировавших с ним лиц; сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага. 10. Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством РФ. Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии. 11. 1) Константинова Г.Д. Практикум по лечению варикозной болезни. – М.: Профиль, 2006. – 191 с.; 2) Соколов А.А., Лядов К.В., Стойко Ю.М. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни. М.: Медпрактика, 2007. – 220с.; 3) Российские клинические рекомендации "Варикозное расширение вен нижних конечностей" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021г.)– 2021-2022-2023 (22.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-9 1.Необходимо обратить внимание на УЗДС вен нижних конечностей: В просвете подколенной вены правой нижней конечности визуализируются гетерогенные плотные тромботические массы. Общая бедренная вена проходима. Большая подкожная вена справа – остиальный клапан несостоятельный – 18,3 мм в диаметре. В средней трети правой голени определяется несостоятельные перфорантные вены группы Коккета до 8 мм в диаметре 2. Посттромботическая болезнь нижней конечности. Варикозная форма. Варикозная болезнь 2 Б степени. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями лимфатической системы нижних конечностей. 3.Образование трофических язв голеней и стопы, ТЭЛА. 4.Хирургическое лечение – устранение сброса, эндоскопическая перевязка перфорантных вен. 5.Флеботоники, компрессионный трикотаж 2-3 класса. 6.Факторами риска являются возраст пациента, условия труда, нарушение свертывающей системы крови 7.На основании стандартов медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи). 8. Показана комплексная консервативная терапия: применение компрессионной терапии и флеботропных препаратов. Плановой оперативное лечение по показаниям 9. При t° > 38,5 °C ЧДД >= 30 SpO2 < 93%, при наличии хронических заболеваний, при беременности. 10. Обеспечение граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи при орфанных заболеваниях, проводится за счет бюджета РБ. Обеспечение лекарственными препаратами по рецептам врачей бесплатно или с 50% оплатой за счет средств бюджета РБ определено Постановлением Правительства РБ от 28 мая 2013 года N 218 "О предоставлении мер социальной поддержки отдельным группам населения в обеспечении лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи". 11. 1) Константинова Г.Д. Практикум по лечению варикозной болезни. – М.: Профиль, 2006. – 191 с.; 2) Соколов А.А., Лядов К.В., Стойко Ю.М. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни. М.: Медпрактика, 2007. – 220с.; 3) Российские клинические рекомендации "Варикозное расширение вен нижних конечностей" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021г.)– 2021-2022-2023 (22.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ; 4) Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 2015 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-10 1. Общий анализ крови – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, биохимический анализ крови – снижение уровня общего белка, коагулограмма – гиперкоагуляция, УЗДС увеличенные лимфатические узлы в подколенной и в паховой областях справа, на правой голени интерстициальный отек. 2. Рожистое воспаление правой голени: эритематозная форма, средней степени тяжести, первичная, локализованная. Дифференциальная диагностика: Тромбоз глубоких вен. Лимфастаз. Флегмона голени. Аллергический дерматит. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Эризипелоид. с трофическими нарушениями, токсикодермии, системная красная волчанка. Осложнения рожи: язвы, некрозы, абсцессы, флегмоны, лимфостаз, в редких случаях — пневмония и сепсис, лимфостаз (лимфедема) и слоновости (фибредема). Показана комплексная консервативная терапия или оперативное лечение в зависимости от формы рожистого воспаления. Консервативная терапия. За исключением пациентов первого года жизни, прогноз заболевания благоприятный: при адекватном своевременном лечении высока вероятность полного излечения и восстановления трудоспособности в течении 10-14 дней. В ряде случаев (до трети) возможно формирование рецидивирующих форм заболевания. Постельный режим до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания. Питание – основный вариант, легкоусвояемая пища, обильное питье. витаминизированные пищевые продукты. Антибиотики (внутрь, инъекции) — эритромицин, олеандомицин, пенициллины (клиндамицин в обычных дозировках в течение 5—7 дней. Эффективно назначение сочетания препаратов разных групп, например фуразолидона и феноксиметилпенициллина перорально, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты. Химиотерапию тяжёлых форм заболевания дополняют витаминами и биостимуляторами (метилурацил, пентоксил, левамизол), в ряде случаев показаны плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы. При рецидивирующей роже: ретаболил в/м 2 раза по 50 мг через 2—3 недели. Физиотерапия: При эритематозной роже ультрафиолетовое облучение В терапии рецидивирующей рожи физиолечение (местно УВЧ, кварц, лазер). Факторы риска: Источником инфекции является больной любой формой стрептококковой инфекции или стрептококконоситель. Некоторые люди болеют многократно, так как иммунитет нестойкий. Проникают стрептококки в организм через небольшие повреждения кожи и слизистых. Возможно экзогенное инфицирование (загрязненные инструменты, перевязочный материал), а также из хронических стрептококковых очагов инфекции (например, у больных с хроническим тонзиллитом). Санаторно-курортное лечение в условиях специализированый учреждений. Диспансерное наблюдение у терапевта в поликлинике. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Оценка качества оказания медицинской помощи – согласно стандартам и клиническим рекомендациям оказания медицинской помощи больным рожей. 9. Показана комплексная консервативная терапия или оперативное лечение в зависимости от формы рожистого воспаления. 10. Основными принципами охраны здоровья являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 3) приоритет охраны здоровья детей; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи; 7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; 8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; 9) соблюдение врачебной тайны. 11. Черкасов В. Л. Рожа. — Л.: Медицина, 1986. , Гальперин Э. А. и Рыскинд Р. Р. Рожа. — М., 1976. , Кортев А. И., Расковалов М. Г., Дроздов В. Н. Рожа. — Кемерово, 1977. , Фролов В. М., Рычнев В. Е. Патогенез и диагностика рожистой инфекции. — Воронеж, 1986. , Покровский В. И. Инфекционные болезни и эпидемиология. — 2007. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-11 1. Общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, биохимический анализ крови – снижение уровня общего белка, ФГС : желудок больших размеров, растянут, визуализируется циркулярная язва 12-перстной кишки, луковица ее резко деформирована, сужена, для аппарата не проходима. Результаты биопсии: хроническая язва 12 перстной кишки. При рентгенологическом исследовании – язвенная болезнь 12 перстной кишки, субкомпенсированный бульбостеноз. При исследовании желудочной секреции имеет место непрерывное кислотообразование высокой интенсивности. 2. Язвенная болезнь 12 перстной кишки, обострение. Осложнение: субкомпенсированный бульбостеноз. Дифференциальная диагностика: хроническая дуоденальная непроходимость, доброкачественные и злокачественные заболевания головки поджелудочной железы с компрессией 12 п.к., синдром ЗоллингераЭллисона. 3. Бульбостеноз, пенетрация язвы в головку 12 п.к., перфорация 12п.к., кровотечение из язвы 12 п.к. 4. Оперативное лечение: Селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Джабулею, Финнею, дуоденопластика по ГейникоМикуличу, резекция желудка по Бильрот-1 с терминолатеральным анстомозом, резекция желудка по Бильрот-2, по резекция желудка Ру, в том числе и применением малоинвазивных технологий. Восстановление трудоспособности, при отсутствии послеоперационных осложнений и в зависимости от вида выполняемой работы, в течении 50-60 дней. 5. Диета –вариант щадящий, слизистые супы, количество приемов пищи в день – 6 раз.. Отваривать пищу или готовить ее на пару. Энергетическая ценность пищи должна составлять примерно 3000 килокалорий на день. Режим- палатный. Медикаментозная терапия: ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Париет, Нексиум), холинолитики (Гастроцепин) и блокаторы Н2-гистаминных рецепторов (Циметидин, Ранитидин и Фамотидин). Висмутсодержащие препараты: Викалин или Де-нол. Для угнетения активности бактерии Helicobacter pylori – Амоксициллин, Тетрациклин, Метронидазол и Кларитромицин. Устранить тошноту, облегчить состояние пациента и нормализовать моторику двенадцатиперстной кишки - прокинетики: Церукал, Мотилиум, Тримедат. Антациды – Альмагель или Фосфалюгель. Для купирования болевого синдрома применяются анальгетики и спазмолитики. 6. Инфицирование хеликобактериями. Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: алиментарные нарушения – неправильное, нерегулярное питание; частые стрессы; повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов; курение; продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный эффект (препараты группы нестероидных противовоспалительных средств – анальгин, аспирин, диклофенак и др.); гастринпродуцирующая опухоль (гастринома). Санаторнокурортное лечение. Диспансерное наблюдение у хирурга и терапевта в поликлинике. 7. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. 8. Оценка качества оказания медицинской помощи – согласно стандартам и клиническим рекомендациям оказания медицинской помощи больным язвенной болезнью желудка и 12 п.к. 9. Оперативное лечение: Селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Джабулею, Финнею, дуоденопластика по ГейникоМикуличу, резекция желудка по Бильрот-1 с терминолатеральным анстомозом, резекция желудка по Бильрот-2, по резекция желудка Ру, в том числе и применением малоинвазивных технологий. 10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 июня 2021 г. N 611н “Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при язвенной болезни (диагностика и лечение)”. Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия). Категории МКБ: Язва двенадцатиперстной кишки (K26), Язва желудка (K25). 11. 1. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet 2017; vol. 390 (10094): 613-624. 2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М: Медицина, 1987: 288 с. 3. Заболеваемость всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018, с.101. 4. Nagashima K., Tominaga K., Fukushi K. et al. Recent trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice guideline for peptic ulcer disease. JGH Open 2018; Vol. 2(6): 255-261. 5. Best L.M., Takwoingi Y., Siddique S. et al. Noninvasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev 2018; vol. 3: CD012080. 6. Ивашкин В.Т, Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; т.22(2): 87-89. 7. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J. et al., T et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; vol. 152(2): 101-113. 8 .Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций 6 июня 2014 года, г. Воронеж: с.1-9. 9. Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. МЗ РФ, 2016: с.1-50. 10. Тарасенко С.В, Зайцев О.В., Кочуков В.П. и др. Хирургия осложненной язвенной болезни. Воронеж, «Проспект», 2015. 11. Chatten, K., Pursell H., Banerjee A.K. et al. Glasgow Blatchford Score and risk stratifications in acute upper gastrointestinal bleed: can we extend this to 2 for urgent outpatient management? Clin Med (Lond) 2018; vol. 18(2): 118-122. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-12 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Наличие на рентгенограмме органов брюшной полости свободного газа под куполом диафрагмы свидетельствует о перфорации полого органа, изменения в показателях анализа крови подтверждают наличие воспалительного процесса. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит. Причиной ошибки диагностики может служить «грыжа Брока»- ложное ущемление пахомошоночной грыжи вследствие заполнения грыжевого мешка воспалительным экссудатом брюшной полости. Прогрессирование перитонита с развитием бактериального шока и смерти больного. Экстренное хирургическое вмешательство – ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости. До купирования перитонита и нормализации состояния и снятия кожных швов–стационарное лечение, после чего амбулаторное лечение у хирурга с последующей диспансеризацией у участкового терапевта. Первые дни – лечебное голодание, парэнтеральное питание, по мере восстановления функции ЖКТ – перевод на лечебное питание. Терапия – дезинтоксикационная, антибактериальная, общеукрепляющая. Наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки требует диспансерного наблюдения у участкового терапевта и периодического противорецидивного лечения с контролем ФГДС. На основании выполнения стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. В данной ситуации показано экстренное хирургическое лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-13 1. Общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, ускоренное СОЭ, биохимический анализ крови – норма, коагулограмма – гипокоагуляция, ФГС - визуализируется до 25 мм язва с подрытыми краями, на дне язвы тромбированные сосуды, язва частично заполнена сформировавшимся сгустком крови, подтекания из-под него крови не отмечается. Желудочное кровотечение по Форресту – 2А. 2. Язвенная болезнь желудка, обострение. Осложнение: Кровотечение средней степени тяжести. Постгеморрагическая анемия. Дифференциальная диагностика: анемия неизвестной этиологии, кровотечения неязвенной этиологии, геморрагические диатезы, ЖКК вызванные нежелудочными заболеваниями. 3. Геморрагический шок, перфорация язвы. 4. Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Консервативная терапия: Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель При отсутствии рецидива кровотечения, постгеморрагической анемии тяжелой степени и эпителизации язвенного дефекта - восстановление трудоспособности в течении 14-20 дней. Пациентам с язвенным кровотечением проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить в первые 2 часа после госпитализации. Пациентам с язвенным кровотечением повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью динамического контроля источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить только при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его. Пациентам с язвенным кровотечением экстренное хирургическое вмешательство с целью верификации источника кровотечения и его остановки рекомендуется проводить при неэффективности эндоскопического гемостаза в максимально ранние сроки 5. Диета –вариант щадящий, слизистые супы, количество приемов пищи в день – 6 раз. Отваривать пищу или готовить ее на пару. Энергетическая ценность пищи должна составлять примерно 3000 килокалорий на день. Режим - палатный. Медикаментозная терапия: восполнение ОЦК (коллоиды и кристаллоиды), по показаниям переливание СЗП, эритроцитарной массы, ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Париет, Нексиум), блокаторы Н2-гистаминных рецепторов (Циметидин, Ранитидин и Фамотидин). Висмутсодержащие препараты: Викалин или Де-нол. Для угнетения активности бактерии Helicobacter pylori антибактериальные препараты – Амоксициллин, Тетрациклин, Метронидазол и Кларитромицин. Устранить тошноту и нормализовать моторику 6. 7. 8. 9. двенадцатиперстной кишки способны прокинетики – Церукал, Мотилиум, Тримедат. Антациды – Альмагель или Фосфалюгель. Инфицирование хеликобактериями. Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: алиментарные нарушения – неправильное, нерегулярное питание; частые стрессы; повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов, курение; продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих язвогенерирующий эффект – анальгин, аспирин, диклофенак и др.). Санаторно-курортное лечение. Диспансерное наблюдение у хирурга и терапевта в поликлинике. Оценка качества оказания медицинской помощи – согласно стандартам и клиническим рекомендациям оказания медицинской помощи больным язвенной болезнью желудка и 12 п.к. Проводится комплексная консервативная терапия с учетом тяжести заболевания и его осложнений. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. 10. Права медицинских работников: Соблюдение трудовой дисциплины, этики и деонтологии профессии, добросовестное исполнение служебных обязанностей, бережное отношение к имуществу работодателя, неразглашение информации и сведений, являющихся врачебной тайной или персональными данными, следование Клятве российского врача (ее принимают выпускники медвузов), назначение лекарственных. препаратов в строгом соответствии с законодательством, запрет на эвтаназию. Медицинские работники обязаны: oоказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; oсоблюдать врачебную тайну; oсовершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 11. 1. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet 2017; vol. 390 (10094): 613-624. 2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М: Медицина, 1987: 288 с. 3. Заболеваемость всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018, с.101. 4. Nagashima K., Tominaga K., Fukushi K. et al. Recent trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice guideline for peptic ulcer disease. JGH Open 2018; Vol. 2(6): 255-261. 5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника. М.: МЕДпресс- информ; 2009: 6. Best L.M., Takwoingi Y., Siddique S. et al. Non-invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev 2018; vol. 3: CD012080. 7. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2010; т.20(3):55-62. 8. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J. et al., T et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; vol. 152(2): 101-113. 9. Satoh, K. Yoshino J., Akamatsu T. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2015.. J Gastroenterol 2016; vol. 51(3): 177-194. 10. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций 6 июня 2014 года, г. Воронеж: с.1-9. 11. Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. МЗ РФ, 2016: с.1-50. 14. Тарасенко С.В, Зайцев О.В., Кочуков В.П. и др. Хирургия осложненной язвенной болезни. Воронеж, «Проспект», 2015. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-14 1. Данные УЗИ и КТ свидетельствуют о формировании абсцесса сальниковой сумки, изменения в показателях анализа крови подтверждают наличие воспалительного процесса. 2. ,Острый деструктивный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. 3. Нарастание деструкции поджелудочной железы с возникновение арозивного кровотечения, прорыв абсцесса в свободную брюшную полость и развитие разлитого перитонита. 4. Показано экстренное хирургическое лечение –вскрытие и дренирование абсцесса, санация и дренирование брюшной полости. Длительное стационарное лечение, по нормализации состояния – перевод на амбулаторное лечение. 5. Первые дни – лечебное голодание, парэнтеральное питание, по мере восстановления функции ЖКТ – перевод на лечебное питание. Терапия – дезинтоксикационная, антиферментная, антибактериальная, общеукрепляющая. 6. Опасность развития последующих осложнений панкреонекроза –перитонит, арозивное кровотечение, кишечные свищи. Вышеуказанное стационарное лечение, направленное на профилактику и своевременную диагностику возможных осложнений, по нормализации состояния – перевод на амбулаторное лечение к хирургу с последующим диспансерным наблюдением участкового терапевта. 7. На основании выполнения стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 8. Показано экстренное хирургическое лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-15 1. Изменения в показателях анализа крови и повышение амилазы мочи подтверждают наличие воспалительного процесса поджелудочной железы. 2. Острый деструктивный панкреатит, перитонит. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. 3. Нарастание деструкции поджелудочной железы, прогрессирование перитонита. 4. В начале – консервативная терапия, далее по динамике заболевания: в случае возникновения осложнений – переход к хирургическому лечению. 5. Первые дни – лечебное голодание, парэнтеральное питание, по мере восстановления функции ЖКТ – перевод на лечебное питание. Терапия – дезинтоксикационная, антиферментная, антибактериальная, общеукрепляющая. 6. При прогрессировании панкреонекроза – Опасность развития последующих осложнений –перитонит, арозивное кровотечение, кишечные свищи. Вышеуказанное стационарное лечение, направленное на профилактику и своевременную диагностику возможных осложнений, по нормализации состояния – перевод на амбулаторное лечение к хирургу с последующим диспансерным наблюдением участкового терапевта. 7. На основании выполнения стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 8. В начале – консервативная терапия, далее по динамике заболевания: в случае возникновения осложнений – переход к хирургическому лечению СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-16 1.Общий анализ крови – лейкоцитоз, общий анализ мочи – повышенный уровень диастазы, биохимический анализ крови – превышение нормальных показателей – общего билирубина и его фракций, альфа амилазы крови, щелочной фосфатазы, глюкозы, коагулограмма – норма. 2.Электрокардиограмма. Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 60 до 125 уд./мин.. ФГС – косвенные признаки воспаления поджелудочной железы. УЗИ ОБП и КТ – картина панкреонекроза. 3.Основной: Острый деструктивный панкреатит (Панкреонекроз). Осложнения: Разлитой ферментативный перитонит, эндогенная интоксикация. Дифференциальная диагностика: Доброкачественные и злокачественные объемные образования брюшной полости с осложнением, инфицированная киста поджелудочной железы, оментит, острый холецистит . 4.Перитонит, кисты поджелудочной железы (стерильная и инфицированная), механическая желтуха, оментобурсит, абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона, реактивный плеврит, реактивный гепатит, динамическая кишечная непроходимость, внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи, аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт). Панкреатогенный шок и инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность. 5. Консервативная терапия: локальная гипотермия, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления, коррекция гомеостаза, антациды и ингибиторы протонной помпы, дезактиваторы панкреатических ферментов, дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия. 6. Диагностическая и лечебная лапароскопия при отсутствии эффекта от консервативной терапии, нарастания эндогенной интоксикации, деструктивных процессов в железе и увеличения свободной жидкости в брюшной полости. К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия или резекция поджелудочной железы. 7. Восстановление трудоспособности, при отсутствии послеоперационных осложнений и в зависимости от вида выполняемой работы, в течении 50-60 дней.. Режим стационарный, терапия должна подбираться строго индивидуально, в зависимости от патогенетических факторов, той или иной стадии и формы деструктивного панкреатита. Показано голодание в течении 2-3 дней. Лечение заключается в дезинтоксикации (в том числе гемо-, лимфоили плазмосорбция), декомпрессия желудка путём установки назогастрального зонда, 5фторурацил, панкреатическая рибонуклеаза, соматостатин и его аналогов. Антибактериальная терапия: аминогликозиды, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения, мезлоциллин, пиперациллин, цефалоспорины III поколения (цефтизоксим, цефотаксим, цефтазидим), фторхинолоны, карбапенемы, метронидазол. 8. Факторы риска: злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища); желчекаменная болезнь; инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии); травмы поджелудочной железы; хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей; прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит); врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз; воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит). 9. Физиотерапевтическое лечение, длительная ферментозаместительная терапия, санаторно-курортное лечение после выхода из острого периода заболевания на больнеологических и климатических курортах. Диспансерное наблюдение у хирурга и терапевта в поликлинике. 10. Оценка качества оказания медицинской помощи – согласно стандартам и клиническим рекомендациям оказания медицинской помощи больным с острым панкреатитом. 11. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-17 1. Данные УЗИ и рентгенографии свидетельствуют о формировании правостороннего поддиафрагмального абсцесса. 2. Острый деструктивный аппендицит, осложненный правосторонним поддиафрагмальным абсцессом. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими острыми заболеваниями органов брюшной и грудной полости. 3. Прорыв абсцесса в свободную брюшную полость с развитие разлитого перитонита, септические осложнения. 4. Экстренное хирургическое лечение – вскрытие и дренирование абсцесса. До полной нормализации состояния – стационарное лечение, после – перевод на амбулаторное лечение хирурга. 5. Первые дни – лечебное голодание, парэнтеральное питание, по мере восстановления функции ЖКТ – перевод на лечебное питание. Терапия –дезинтоксикационная, антибактериальная, общеукрепляющая. 6. Данный абсцесс является осложнением острого деструктивного аппендицита и квалифицируется как местный (ограниченный) перитонит. До полной нормализации состояния – стационарное лечение, после – перевод на амбулаторное лечение хирурга. 7. На основании выполнения стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 8. Показано экстренное хирургическое лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-18 1. Данные ректального исследования и фиброколоноскопии свидетельствуют о возможном злокачественном новообразовании ампулы прямой кишки, результаты выполненной биопсии скорее всего подтвердят этот диагноз. 2. Рак прямой кишки. Дифференциальный диагноз следует проводить с доброкачественными новообразованиями и язвенным колитом. Определяющим будет результат гистологического исследования биоптата. 3. Кровотечение из распадающейся опухоли, перфорация стенки кишки. Прорастание в соседние органы, метастазирование. 4. После гистологического подтверждения и исследований на предмет отдаленных метастазов решается вопрос о выборе метода хирургического лечения и объема комбинированной терапии. 5. Лечебное питание –щадящая диета, медикаментозная терапия в составе комбинированной лучевой, химиотерапии и хирургического вмешательства. 6. При несвоевременной диагностике возможно развитие вышеназванных осложнений и сомнительного прогноза лечения. 7. На основании своевременной диагностики, выполнения стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 8. См.п.4 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-19 1. Изменения на рентгенограмме органов брюшной полости и УЗИ свидетельствуют о развитии строй кишечной непроходимости. 2. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. 3. Нарастание клиники острой кишечной непроходимости, развитие перитонита, интоксикации, бактериально-токсического шока, летального исхода. 4. Показано экстренное хирургическое лечение – устранение кишечной непроходимости. До полной нормализации состояния – стационарное лечение, после – перевод на амбулаторное лечение хирурга. 5. Первые дни – лечебное голодание, парэнтеральное питание, по мере восстановления функции ЖКТ – перевод на лечебное питание. Терапия – дезинтоксикационная, антибактериальная, общеукрепляющая. 6. Развитие перитонита, интоксикации, бактериально-токсического шока, летального исхода. До полной нормализации состояния – стационарное лечение, после – перевод на амбулаторное лечение хирурга 7. На основании своевременной диагностики, выполнения стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 8. Показано экстренное хирургическое лечение – устранение кишечной непроходимости. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-20 1. Данные ректального исследования, рентгенографии ОБП, УЗИ свидетельствуют о развитии картины острой кишечной непроходимости, причиной которой может быть инвагинация подвздошной кишки в восходящую ободочную (УЗИ). 2. Инвагинация кишечника, острая кишечная непроходимость. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. 3. Нарастание клиники острой кишечной непроходимости, развитие перитонита, интоксикации, некроз инвагината, бактериально-токсического шока, летального исхода. 4. При ранних сроках заболевания – попытка эндоскопической дезинвагинации, далее -экстренное хирургическое лечение. При сохранении жизнеспособности инвагината –дезинвагинация, при некрозе – резекция кишки с инвагинатом. 5. Первые дни – лечебное голодание, парэнтеральное питание, по мере восстановления функции ЖКТ – перевод на лечебное питание. Терапия – дезинтоксикационная, антибактериальная, общеукрепляющая. 6. Нарастание клиники острой кишечной непроходимости, развитие перитонита, интоксикации, некроз инвагината, бактериально-токсического шока, летального исхода. До полной нормализации состояния – стационарное лечение, после – перевод на амбулаторное лечение хирурга. 7. На основании своевременной диагностики, выполнения стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 8. См. п.4 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-21 1) Общий анализ крови – гемоконцентрация, лейкоцитоз, с преобладанием незрелых форм клеток, биохимический анализ крови – превышение нормальных показателей – КФК, щелочной фосфатазы, глюкозы, лактата (метаболический ацидоз), коагулограмма – гиперкоагуляция. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости и УЗИ органов брюшной полости – признака пареза кишечника, в отлогих областях живота жидкость до 250 мл., УЗДС непарных висцеральных артерий – кровоток по верхней брыжеечной артерии не определяется. 2) Острая артериальная мезентериальная тромбоэмболия, стадия некроза. Дифференциальная диагностика проводится с острым панкреатитом, перфоративной язвой, желудочно-кишечным кровотечением, странгуляционной кишечной непроходимостью 3) Некроз кишечника, перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок. 4) При острой мезентериальной ишемии в стадии ишемии (до 12 часов от начала заболевания) выполняются эндоваскулярные вмешательства (если позволяют ресурсы клиники) или открытая эмболтромбэктомия с целью восстановления мезентериального кровообращения. При острой мезентериальной ишемии в стадии инфаркта кишки и перитонита выполняется резекция кишки, санация, дренирование брюшной полости, по показаниям – реваскуляризация. При установленной неокклюзионной ишемии и венозном тромбозе в стадии ишемии проводится консервативное лечение. После выписки – наблюдение в поликлинике - продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально. 5) Режим: в тяжелом состоянии – постельный, при отчетливой положительной динамике – ранняя активизация больного. Диета: после установления диагноза до операции и 1-2-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации. Морфин гидрохлорид или трамадол, кетопрофен, цефтриаксон, меропенем, метронидазол, омез, нексиум, гепарин, фраксипарин, аминофиллин, апротинин, метоклопрамид, прозерин, коллоиды, кристаллоиды, эритроцитарная масса. 6) Пожилой возраст, сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия, атеросклероз, гипертония), гиперкоагуляционные состояния в анамнезе. 7) Индикаторы эффективности лечения: восстановление мезентериального кровообращения; заживление межкишечного анастомоза, купирование перитонита, устранение нарушения и восстановление функции жизненно важных органов и систем, отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости. 8) В зависимости от стадии заболевания используются различные методы лечения, в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями. 9) С целью профилактики и борьбы с инфекциями, вызванными коронавирусами, проводят профилактическую и очаговую (текущую, заключительную) дезинфекцию. Для проведения дезинфекции применяют дезинфицирующие средства, зарегистрированные в установленном порядке. В инструкциях по применению этих средств указаны режимы для обеззараживания объектов при вирусных инфекциях. 10) Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" 11) 1.Под ред. Савельева В.С., Гельфанда Б.Р., Филимонова М.И. Перитонит. Практическое руководство. 2006г. Москва ЗАО издательство «Литтера». 2. Ernst Klar, Parwis B. Rahmanian, Arno Bucker, Karlheinz Hauenstein, Karl-Walter Jauch, Bernd Luther Acute Mesenteric Ischemia: a Vascular Emergency // Dtsch Arztebl Int 2012; 109(14): 249–56. 3. Прямиков А.Д. Острое нарушение мезентериального кровообращения: современные подходы к диагностике и лечению // Дисс. докт., 2014, Россия. 4. Клинические рекомендации «Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых», 2018 г. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-22 1. На основании приведенных данных можно заподозрить тромбоэмболию мезентериальных сосудов. 2. Тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Дифференциальный диагноз следует проводить с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости Учитывая сроки развития заболевания (2 часа), показано выполнение селективной катетеризационной мезентерикографии. 3. Тотальная гангрена тонкой и правого фланга ободочной кишки, перитонит. Бактериально-токсический шок, летальный исход. 4. Экстренное хирургическое вмешательство, можно начать с лапароскопии, при операбельном случае – тромбоэмболэктомия, резекция измененных отделов кишечника. При тотальной гангрене – симптоматическое лечение. 5. Первые дни – лечебное голодание, парэнтеральное питание, по мере восстановления функции ЖКТ – перевод на лечебное питание. Терапия – дезинтоксикационная, антибактериальная, общеукрепляющая. При иноперабильном состоянии - симптоматическое лечение. 6. Имеет решающее значение фактор времени в постановке диагноза и выбора метода хирургического вмешательства. Учитывая источник эмболии – полости левых отделов сердца –больным с соответствующей кардиопатологией –диспансерное наблюдение и лечение у терапевта и кардиолога. 7. На основании своевременной диагностики, выполнения стандартов лечения данной патологии и исхода заболевания. 8. Экстренное хирургическое вмешательство, можно начать с лапароскопии, при операбельном случае – тромбоэмболэктомия, резекция измененных отделов кишечника. При тотальной гангрене – симптоматическое лечение. 9. 5. 6. 7. 8. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-23 1. Общий анализ крови (эритроциты, Нв, гематокрит) 2. Перелом таза типа Мальгеня. 3. Нарушения функции органов малого таза 4. Рентгенография таза в двух проекциях. Внутритазовая блокада по Школьникову. Скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра. Факторами риска данного повреждения являются возможные осложнения со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. На основании стандартов медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи). На основании стандартов медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-24 1. Необходимо обратить внимание на данные рентгенографии правого плечевого сустава и плеча в 2-х проекциях: имеется смещение головки плечевой кости под углом и по оси. В области хирургической шейки плеча прослеживается линия перелома. 2. Перелом правой плечевой кости с повреждением лучевого нерва. Дифференциальная диагностика проводится с вывихом плеча. 3. Контрактура плечевого сустава 4. Фиксация лестничной шиной от здоровой лопатки до нижней трети предплечья. 5. Оперативное лечение - ревизия лучевого нерва, остеосинтез плечевой кости. 6. Блокада области перелома 1-2% раствором новокаина (20,0-30,0 мл), наложение гипсовой лонгеты от здоровой лопатки до нижней трети предплечья, транспортировка в специализированное мед.учреждение. 7. На основании стандартов медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-25 Лабораторные и инструментальные исследования не проводились. Необходимо МРТ коленного сустава, возможно дополнительное проведение УЗИ коленного сустава, общеклинические лабораторные исследования. Застарелое повреждение медиального мениска правого коленного сустава Остеоартроз, контрактура Хирургическая – менискэктомия НПВС, иммобилизация в бандаже Этапная реабилитация На основании стандартов медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи). На основании стандартов медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-26 Рентгенография плечевой области - признаков переломов костей не выявлено Закрытый передний вывих правого плеча Повреждение сосудисто-нервных образований Вправление вывиха под анестезией Иммобилизация на 3-4 недели, ЛФК, анальгетики Этапная реабилитация На основании стандартов медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи). На основании стандартов медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-27 1. Необходимо обратить внимание на данные рентгенографии правого плечевого сустава и плеча в 2-х проекциях: имеется смещение головки плечевой кости под углом и по оси. В области хирургической шейки плеча прослеживается линия перелома. 2. Мочекаменная болезнь. Почечная колика справа. Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом. 3. Гидронефроз 4. Спазмолитическая, анальгетическая, противовоспалительная терапия (антибиотики, гормоны). Пациентка нетрудоспособна. 5. Рекомендована диета с ограничением поваренной соли. 6. При отсутствии самостоятельного отхождения конкремента показана контактная литотрепсия (КЛТ), при отсутствии возможностей КЛТ показана нефростомия. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-28 1. Необходимо обратить внимание на данные клиники, лабораторных данных, УЗИ брюшной полости. 2. Острый панкреатит, отечная форма. 3. Панкреонекроз, абсцесс сальниковой сумки 4. Необходимо выполнить КТ брюшной полости с целью определения дальнейшей тактики. 5. Продолжить консервативную, противовоспалительную, антибактериальную, антисекреторную терапиию. 6. В данном случае факторами риска развития заболевания послужил прием алкоголя. 7. Данные клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-29 1. Следует обратить внимание на: анемию – эритроциты 3.0×10'²/L, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: зона неравномерного затенения в проекции верхней доли правого легкого, расположенного периферически, с неровными контурами. 2. Имеется подозрение на наличие периферического рака правого легкого. 3. Необходимо дифференцировать с хроническим абсцессом легкого, туберкулезом легких. 4. Предполагаемая стадия - IIа T2N1M0. 5. Необходимо провести: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, спиральная КТ, бронхоскопия, биопсия опухоли, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга, исследование функции внешнего дыхания. Анализ мокроты на атипические клетки, томографию, бронхоскопию с биопсией или катетеризацией бронха для получения цитологического материала. 6. Риск развития рака легких в большой степени зависит от пожилого возраста в комбинации с анамнезом интенсивного курения. Рак легких более распространен у мужчин, чем у женщин, у людей с низким социально-экономическим статусом. Возможность и эффективность медицинской реабилитации связаны с характером проведенного противоопухолевого лечения, видом и степенью выраженности его осложнений, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом, образованием, психическим статусом больного. При ее проведении должны соблюдаться основные принципы – это раннее начало, непрерывность, преемственность, этапность, мультидисциплинарный подход. 7. Оценка качества оказания медицинской помощи – согласно стандартам и клиническим рекомендациям оказания медицинской помощи больным злокачественными заболеваниями легких. 8. Пациентам с 0–IIIA стадиями рака легкого рекомендуется хирургическое лечение с целью повышения выживаемости данных пациентов при условии соблюдения требований к радикальной операции. 9. Критериями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 10. Ганцев Ш. Х., Старинский В. В., Рахматуллина И. Р., Кудряшова Л. Н., Султанов Р. З., Сакаева Д. Д. Амбулаторно-поликлиническая онкология: руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 с. − 448 с.; Диагностика и лечение злокачественных новообразований: клинические протоколы / под ред. В. И. Чиссова. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2013. – 599 с.; Клименко В. Н. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры. – СПб.: Роза Ветров, 2011. – 240 с.; Лучевая диагностика органов грудной клетки: национальное руководство / под ред. В. Н. Трояна, А. И. Шехтера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.-584 с. 11. При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-31 1. Необходимо обратить внимание на данные клиники, лабораторных и инструментальных данных. 2. Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки. 3. Сердечно-легочная недостаточность 4. Необходимо выполнить комплекс необходимого лабораторного и инструментального обследования для решения вопроса о возможности хирургического лечения. 5. Показано рентгенхирургическогое вмешательство с закрытием межпредсердной перегородки. 6. Требуется проведение реабилитационных мероприятий в условиях амбулаторнополиклинического звена .под наблюдением участкового кардиолога. 7. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. 8. На основании данных клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования отраженных в медицинской документации. 9. Экстренное хирургическое лечение. 10. Основными принципами охраны здоровья являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 3) приоритет охраны здоровья детей; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи; 7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; 8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; 9) соблюдение врачебной тайны. 11. Джонас Р.А. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца /Р.А. Джонас. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - с. 736 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-32 1. Необходимо обратить внимание на данные клиники, лабораторных и инструментальных данных. 2. Острый экссудативный перикардит . 3. Сердечно-легочная недостаточность 4. Необходимо выполнить комплекс необходимого лабораторного и инструментального обследования для решения вопроса о дальнейшем лечении. 5. Показано пункция полости перикарда с проведением комплексной противовоспалительной терапии. 6. Требуются проведение реабилитационных мероприятий в условиях амбулаторнополиклинического звена. под наблюдением участкового кардиолога. 7. На основании данных клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования отраженных в медицинской документации. 8. Экстренное дренирование перикарда. 9. Выявление РНК SARS‑CoV‑2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот. Выявление иммуноглобулинов класса M и класса G к SARS‑CoV‑2. Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа, тропонин, ферритин, прокальцитонин, мозговойнатрий‑уретический пептид – NT‑proBNP/BNP). С‑реактивныйбелок (СРБ) являетсяосновнымлабораторныммаркеромактивностипроцессавлегких. Егоповышениекоррелируетсобъемомпоражениялегочной ткани и являетсяоснованиемдляначалапротивовоспалительнойтерапии. Прокальцитонинприкоронавируснойинфекцииспоражениемреспираторныхотдел овлегкихнаходитсявпределахреференсныхзначений. Коагулограммавобъеме: активированноечастичноетромбопластиновоевремя (АЧТВ), протромбиновое время (протромбиновое отношение и% .Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов,), фибриноген, D‑димер (количественнымметодом). К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с предполагаемой/установленной COVID‑19 пневмониейотносят: Обзорнуюрентгенографиюлегких (РГ), компьютерную томографию легких (КТ), ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ). 10. Управление организацией здравоохранения – это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, с постоянным учетом как внутренних проблем организации, так и меняющейся экономической и политической ситуации. Стили управления; Либеральный стиль – управления еще называется анархическим. Руководитель такого стиля как бы дистанцируется от своего коллектива, он минимально вмешивается в работу своих подчиненных и коллектива в целом. Для такого руководителя характерно низкий уровень требовательности к себе и сотрудникам. В такой ситуации, властью пользуются неформальные лидеры организации. Демократический стиль – это децентрализация управления, коллегиальное принятие решения. Инициатива сотрудников активно поддерживается и поощряется. Такие руководители с подчиненными ведут себя тактично, выдержанно и доброжелательно. Динамичный стиль управления – для него характерны четкая позиция руководителя по любым вопросам, творческий подход к решению проблем, готовность в разумных пределах идти на риск, деловитость и предприимчивость, нетерпимость к недостаткам, чуткое и внимательное отношение к подчиненным, отсутствие субъективизма и формализма, опора на коллектив при решении поставленных задач. В современных условиях это оптимальный стиль руководства. 11. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36:292164. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-33 Необходимо обратить внимание на данные клиники, лабораторных и инструментальных данных. Острый миокардит, острый перикардит . Острая сердечно-легочная недостаточность. Необходимо выполнить комплекс лабораторного и инструментального обследования для решения вопроса о дальнейшем лечении. Показано пункция полости перикарда с проведением комплексной противовоспалительной терапии. Требуются проведение реабилитационных мероприятий в условиях амбулаторнополиклинического звена. под наблюдением участкового кардиолога. На основании данных клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования отраженных в медицинской документации. Экстренное дренирование перикарда. Выявление РНК SARS‑CoV‑2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот. Выявление иммуноглобулинов класса M и класса G к SARS‑CoV‑2. Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа, тропонин, ферритин, прокальцитонин, мозговойнатрий‑уретический пептид – NT‑proBNP/BNP). С‑реактивныйбелок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом поражения легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии. Прокальцитонинприкоронавируснойинфекцииспоражениемреспираторныхотделов легкихнаходитсявпределахреференсныхзначений. Коагулограмма в объеме: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (протромбиновое отношение и%).Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов,), фибриноген, D‑димер (количественнымметодом). К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с предполагаемой/установленной COVID‑19 пневмониейотносят: Обзорнуюрентгенографиюлегких (РГ), компьютерную томографию легких (КТ), ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ). 10. Норматив – расчетный показатель, который характеризует совокупность средств, необходимых для достижения установленной нормы при определенных типовых организационно-технических условиях. Количество коек на 1 врачебную должность – это норма, а количество физиотерапевтических единиц в год на 1 должность медсестры – это норматив. Используют для рационального и эффективного планирования деятельности по оказанию медицинской помощи на всех уровнях управления системой здравоохранения 11. Maisch B., Pankuweit S. Current treatment options in (peri)myocarditis and inflammatory cardiomyopathy // Herz. 2012. Vol. 37, № 6. P. 644–656. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36:292164. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-34 1. Необходимо обратить внимание на данные клиники, лабораторных и инструментальных данных. 2. Расслоение аорты. 3. Разрыв расслоения, внутреннее кровотечение. 4. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS‑CoV‑2, или лицами, у которых диагноз COVID‑19 подтвержден лабораторно 5. Необходимо выполнить комплекс лабораторного и инструментального обследования для решения вопроса о возможности хирургического лечении. 6. Необходима госпитализация в отделение сосудистой хирургии. 7. Требуются проведение реабилитационных мероприятий в условиях амбулаторнополиклинического звена под наблюдением участкового сосудистого хирурга. 8. На основании данных клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования отраженных в медицинской документации 9. Экстренное хирургическое вмешательство. 10. Социальное страхование — это особая система защиты работающих граждан и находящихся на их иждивении членов семей от потери трудового дохода при наступлении нетрудоспособности вследствие старости, инвалидности, болезни, безработицы, материнства, смерти кормильца. Основной задачей Фонда является обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам женщинам, ставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, а также по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет. De Martino A., Morganti R., Falcetta G. et al. Acute aortic dissection and pregnancy: Review and meta-analysis of incidence, presentation, and pathologic substrates. J Card Surg. 2019;34(12):1591-7. https://doi.org/10.1111/jocs.14305. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-35 1. Необходимо обратить внимание на данные клиники, лабораторных и инструментальных данных. 2. Посттромбофлебитический синдром, хроническая венозная недостаточность. 3. ТЭЛА, рожистое воспаление, слоновость, тромбофлебит. 4. Необходимо выполнить комплекс лабораторного и инструментального обследования для решения вопроса о возможности хирургического лечении. 5. Необходима госпитализация в отделение сосудистой хирургии. 6. Требуются проведение реабилитационных мероприятий в условиях амбулаторнополиклинического звена. под наблюдением участкового сосудистого хирурга. 7. Факторами риска могут являться: регулярный подъём тяжестей и тепловые нагрузки, приём гормональных препаратов, наследственность, ожирение. В качестве реабилитационных мероприятий: продолжительное применение компрессионной терапии и поддерживаемая антикоагулянтная терапия. 8. На основании данных клиники, лабораторных и инструментальных методов исследования отраженных в медицинской документации, состояния пациента. 9. Показана комплексная консервативная терапия :применение компрессионной терапии и флеботропных препаратов. Плановой оперативное лечение по показаниям (при возникновении трофических язв) в зависимости от тяжести случая. 10. Планирование – это процесс определения необходимых ресурсов и механизма эффективного их использования для решения задач повышения качества и доступности медицинской помощи, достижения конкретных показателей здоровья населения. Методы: аналитический, нормативный, балансовый. 11. 1) Российские клинические рекомендации – Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов – 2021-2022-2023 (21.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ; 2) Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 2015; 3) Российские клинические рекомендации "Варикозное расширение вен нижних конечностей" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021г.)– 2021-2022-2023 (22.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ; СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-37 1. В лабораторно-клинических анализах можно отметить: Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение общего белка, повышение общего билирубина, показатель глюкозы крови на верхнем уровне нормы, наличие эритроцитов и лейкоцитов, следы белка в общем анализе мочи. 2. Нижняя поверхность печени, малый сальник, задняя стенка желудка, желудочноободочная связка, мезоколон, поджелудочная железа и позвоночник. 3. Ложная киста поджелудочной железы. 4. Сдавление задней стенки желудка объемным образованием извне. 5. Псевдокиста поджелудочной железы с локализацией в малой сальниковой сумке. 6. Поджелудочная железа. 7. Паллиативная операция цистогастростомия. 8. Цистоеюностомия с брауновским соустьем. 9. Нагноение кисты, прорыв содержимого в брюшную полость с развитием перитонита, аррозивное кровотечение в полость кисты. 10. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. 11. Оценка качества оказания медицинской помощи – согласно временной методической рекомендациям оказания медицинской помощи больным с новой короновирусной инфекции(COVID-19) и хроническим панкреатитом. Ситуационная задача № II-42 1. Следует обратить внимание на: анемию – эритроциты 2.8×10'²/L, лейкоцитоз12×10'²/L, ускоренное СОЭ – 35 мм/час. 2. Диагноз: Закрытая травма груди. Двойной перелом V-VI ребер справа, правосторонний гемоторакс. ОДН - II степени. Диффернциальный диагноз необходимо провести с ушибом и сотрясением легкого. 3. При переломе ребер не исключены легочные кровотечения и пневмоторакс. Опасным осложнением при отсутствии лечения является быстро прогрессирующая пневмония с ухудшением общего состояния, симптомами интоксикации, затрудненным дыханием, повышенной температурой. 4. Начинать обследование необходимо с обзорной рентгенографии, как переднезадней, так и боковой. План обследования может быть дополнен УЗ-исследованием плевральных синусов, компьютерной томографией, ЯМР. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично формирует в форме электронного документа или в отдельных случаях выдает в форме документа на бумажном носителе листок нетрудоспособности на срок до пятнадцати календарных с дальнейшим продолжением на ВК. 5. В несложных случаях используется: Местная анестезия, анальгетики, отхаркивающие, новокаиновая блокада мест переломов, ваго-симпатическая блокада, физиотерапия, ЛФК. Осложненные переломы лечатся с применением: Антибиотиков, пункции полости плевры для удаления воздуха, дренированием плевральной полости при необходимости, фиксации фрагментов ребер. Оперативное вмешательство показано при множественных переломах с разрывами бронхов и другими осложнениями, опасными для жизни пациента. 6. Риском развития осложнений при переломе ребер являются: повреждения легкого, диафрагмы, средостения, сердца, гемоторакс, плеврит, пневмония, подкожная эмфизема, длительный болевой синдром посттравматические деформации нестабильность грудной клетки. При неосложненных травмах, поддающихся консервативной коррекции, восстановительные мероприятия рекомендуется начинать сразу же после фиксации костных отломков. При осложненных переломах – на следующий день после операции остеосинтеза. Комплекс восстановительных процедур при одинарных, множественных и фрагментарных повреждениях защитного каркаса грудной клетки включает: физиотерапевтические процедуры (локальная магнитная, лазерная, электротерапия, ионофорез), сегментарно-рефлекторные методики, гипербарическую оксигенацию, лечебную физкультуру (дыхательные упражнения), занятия на тренажерах пассивной разработки, механотерапию, функциональное ортезирование (ношение специальных фиксирующих приспособлений). Посттравматическое восстановление после перелома ребер проводится поэтапно. При этом обязательно учитывается тяжесть, характер травмы, состояние поврежденных структур, возможные показания и противопоказания. Лечебная физкультура (ЛФК). 7. Качество оказания медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи) и Методических рекомендаций по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний при травме груди. 8. Общие принципы оказания помощи при травме груди: Остановка кровотечения (при возможности). Устранение нарушений витальных функций. Восполнение ОЦК. Анестезия и адекватная травме аналгезия. Транспортная иммобилизация. Коррекция нарушения газообмена. Скорейшая транспортировка в стационар с соблюдением правила «золотого часа» (доставка пациента в операционную в течение часа от момента получения травмы). Время доставки в стационар должно быть минимальным. Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар. 9. Критериями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 10. Абакумов М.М., Смоляр А.Н., Ткешелашвили Т.Т. Диагностика и лечение одновременных ранений груди и живота // Хирургия. - 2005. - № 1. -С. 4-8.; Епифанов В.А. Реабилитация в травматологии / - М. : ГЭОТАРМедиа, 2010. - 336 с.; Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология: нац. рук. Рос. ассоц. ортопедов и травматологов, АСМОК. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.; Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы // Руководство. – М., 2006. – 512 с. 11. Показана комплексная консервативная терапия или оперативное лечение в зависимости от тяжести повреждения пищевода. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Ситуационная задача № II-43 1. Следует обратить внимание на: анемию тяжелой степени – эритроциты 2.4×10'²/L, Нв-69г/л, PLT-1410⁹/L, лейкоцитоз-14×10'²/L, ускоренное СОЭ – 35 мм/час. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки слева имеется горизонтальный уровень жидкости с наличием над ним «газа». 2. Диагноз: Осн.: Проникающее ножевое ранение груди слева, ранение сердца. Осл.: Тампонада сердца. Гемоторакс слева. Острая сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность 2 ст. Дифференциальную диагностику следует проводить с плевритом, пиопневмотораксом. 3. Проникающие ранения грудной клетки часто сопровождаются обструкцией дыхательных путей, закрытым, открытым или напряженным пневмотораксом, массивным гемотораксом, тампонадой сердца, обусловливая неблагоприятное сочетание газового и гематологического синдромов. 4. Важнейшее условие успешного лечения проникающих ранений грудной клетки – доставка пострадавшего в специализированное лечебное учреждение в максимально короткий срок от момента получения травмы. Первой задачей хирурга при уточнении характера травмы грудной клетки является дифференциальная диагностика между проникающим ранением грудной клетки и непроникающим, поскольку лечебная тактика с первых шагов в этих случаях различна. Начинать обследование необходимо с обзорной рентгенографии, как переднезадней, так и боковой. План обследования может быть дополнен УЗ-исследованием плевральных синусов, компьютерной томографией, ЯМР. Чем тяжелее состояние больного, тем более ограничено время для обследования. При декомпенсированном состоянии целесообразна доставка больных со скорой помощи непосредственно в операционную. При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней, с учетом утвержденных Минздравом РФ ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах. 5. Постельный режим до ликвидации дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Питание – основный вариант, легкоусвояемая пища, обильное питье, витаминизированные пищевые продукты. Антибактериальная терапия. 6. Факторы риска развития гнойных торакальных осложнений: свернувшийся гемоторакс, кровоизлияние в средостение, повреждение сердца, позднее обращение за медицинской помощью, ИВЛ более 5 суток; повреждения костно-хрящевого каркаса, полых органов груди и живота, огнестрельное ранение легкого, легочное кровотечение, перелом грудины. При неосложненных травмах, поддающихся консервативной коррекции, восстановительные мероприятия рекомендуется начинать сразу же после операции. Комплекс восстановительных процедур включает: физиотерапевтические процедуры (локальная магнитная, лазерная, электротерапия, фонофорез и пр.), сегментарно-рефлекторные методики, гипербарическую оксигенацию, лечебную физкультуру (дыхательные упражнения), занятия на тренажерах пассивной разработки, механотерапию, функциональное ортезирование (ношение специальных фиксирующих приспособлений). Посттравматическое восстановление проводится поэтапно. При этом обязательно учитывается тяжесть, характер травмы, состояние поврежденных структур, возможные показания и противопоказания. Лечебная физкультура (ЛФК). 7. Качество оказания медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи) и Методических рекомендаций по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний при травме груди. 8. Общие принципы оказания помощи при травме груди − Остановка кровотечения (при возможности). Устранение нарушений витальных функций. − Восполнение ОЦК. Анестезия и адекватная травме аналгезия. Коррекция нарушения газообмена. Скорейшая транспортировка в стационар с соблюдением правила «золотого часа» (доставка пациента в операционную в течение часа от момента получения травмы). Время доставки в стационар должно быть минимальным. Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар. 9. Критериями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 10. Абакумов М.М., Смоляр А.Н., Ткешелашвили Т.Т. Диагностика и лечение одновременных ранений груди и живота // Хирургия. - 2005. - № 1. -С. 4-8.; Епифанов В.А. Реабилитация в травматологии / - М. : ГЭОТАРМедиа, 2010. - 336 с.; Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология: нац. рук. Рос. ассоц. ортопедов и травматологов, АСМОК. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.; Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы // Руководство. – М., 2006. – 512 с. 11. Показана комплексная консервативная терапия или оперативное лечение в зависимости от тяжести повреждения пищевода. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-45 1) Общий анализ крови и мочи – нормальные показатели, биохимический анализ крови – в пределе нормальных показателей, коагулограмма – без изменений. ФГС – без патологических изменений. УЗИ ОБП – признаки тонкокишечной недостаточности. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости без контрастирования и с контрастированием – признака пареза кишечника, тонкокишечной непроходимости, на пневмоперитонеограмме и при пассаже сульфата бария с рентгеноконтрастной капсулой – висцеро-париетальные и висцеро-висцеральные спаечные сращения, на КТ ОБП – косвенные признаки спаечной хронической кишечной непроходимости 2) Спаечная болезнь брюшины: хроническая тонкокишечная непроходимость. Дифференциальная диагностика проводится болезнью Крона, обтурирующие добро и злокачественные заболевания тонкой и толстой кишки. 3) Кахексия, нарушение водного и электролитного обмена, белковая недостаточность. 4) Пациент должен быть обследован в условиях специализированого медицинского учреждения, проведена полноценная дооперационная подготовка, с коррекцией всех обменных нарушений с последующим оперативным пособием. После выписки – наблюдение в поликлинике - продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально. 5) Режим: ранняя активизация больного. Диета:1-2-е сутки после операции – стол, вариант щадящий, затем высококалорийная пища без растительных продуктов. Морфин гидрохлорид или трамадол, кетопрофен, цефтриаксон, метронидазол, омез, фраксипарин, метоклопрамид, прозерин, калимин, убредит, кристаллоиды. 6) Неоднократные операции на органах брюшной полости, выполненные по поводу деструктивных заболеваний органов брюшной полости, осложненное перитонитом, внутрибрюшное кровотечение, парез желудочно-кишечного тракта. Диспансерное наблюдение у хирурга в поликлинике, с частотой посещения 2 раза в год с проведением противорецидивной консервативного медикаментозного лечения и физиотерапиии. 7) Индикаторы эффективности лечения: восстановление функции желудочнокишечного тракта; устранение нарушения и восстановление функции жизненно важных органов и систем, отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости. 8) В зависимости от выраженности нарушений функции желудочно-кишечного тракта, используются различные методы лечения, в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями. 9) Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. 10) В соответствии со стандартом утвержденное Минздравом РФ клиническим рекомендациям. 11) 1В.В.Плечев, Р.З. Латыпов, В.М.Тимербулатов «Хирургия спаечной болезни» ГРИ «Башкортостан». 2015, 2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005, 3.Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006, 4."К вопросу о клинической классификации спаечной кишечной непроходимости" Плечев В.В., Пашков С.А., "Казанский медицинский журнал", №6, 2004, 5."Хирургическая “эпидемиология” образования спаек в брюшной полости" Федоров В.Д., Кубышкин В.А., Козлов И.А., "Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 1. 2. 3. 4. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-47 Результаты лабораторно-клинических анализов в пределах нормы. Послеоперационная вентральная грыжа средне-срединной локализации больших размеров. По локализации: срединные (верхне-, средне-, нижнесрединные и тотальные), по величине: малые, средние, большие и огромные. Ущемление, острая спаечная непроходимость кишечника в грыже, воспаление грыжи (грыжевая флегмона), разрыв грыжи. Пневмогерниография. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости с формированием конгломерата петель кишок. 6. Моделирование нагрузки на органы дыхания в результате предстоящей герниопластики с помощью пневмобандажа. 7. Снижение показателей ЖЕЛ, не достигающее критических значений (60%). 8. Интубационный наркоз с миорелаксантами или спинномозговая анестезия. 9. Эксплантат (синтетический имплант). 10. Оценка качества лечения проводится на основании наличия или отсутствия рецидива грыжи в сроки до 3 лет. 11. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID‑19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-49 1. Следует обратить внимание: на высокий лейкоцитоз Л-15.0109/л, СОЭ 40 мм/час; нейтрофилез. На представленной рентгенограмме ОГК наблюдается деструктивная реакция в легочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. 2. Постпневмонический абсцесс правого легкого, средней степени тяжести, осложненный кровохарканием. Дифференциальная диагностика абсцесса и гангрены лёгкого проводится с раком лёгкого, инфильтративный туберкулез в стадии распада и каверны, кистой, эхинококком, отграниченной эмпиемой плевры. 3. К осложнениям острого абсцесса легкого следует относить: - пиоторакс (эмпиему); пиопневмоторакс; - пневмоторакс; - флегмону грудной стенки; - плевроторакальный свищ; - аспирация гнойного отделяемого в здоровое легкое; - пневмония, абсцесс или гангрена с контралатеральной стороны; - легочное кровотечение; - бактериемический шок; - респираторный дистресс-синдром; - сепсис, септикопиемия; - прогрессирование заболевания в виде поражения противоположной стороны при первично одностороннем процессе; - прочие осложнения: токсический миокардит, гнойный перикардит, острая сердечная недостаточность, гломерулонефрит с острой почечной недостаточностью, гепатит, ДВС-синдром; - синдром полиорганной недостаточности. 4. Тактика ведения пациента. 1. Общеклинические физикальные методы обследования. При этом необходимо ориентироваться на выявление признаков дренируемости гнойника бронхом или его обтурации, признаков интоксикации, дыхательной недостаточности, сепсиса. 2. Лабораторные методы исследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови), направленные на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности. Необходимо ориентироваться на выявление признаков дренируемости гнойника бронхом или его обтурации, признаков интоксикации, дыхательной недостаточности, сепсиса. Продолжительность временной утраты нетрудоспособности определяется в первую очередь эффективностью проводимого комплексного лечения. Основными критериями эффективности проведенного лечения являются ликвидация воспалительных изменений в паренхиме легких, рубцевание гнойной полости или образование сухой остаточной полости на месте бывшего очага деструкции, восстановление массы тела, нормализация цвета кожи и слизистых оболочек, исчезновение одышки, тахикардии, нормализация или стабилизация лабораторных и биохимических показателей, данных инструментального исследования функций дыхания и кровообращения. После хирургического лечения, помимо этого, формирование окрепшего послеоперационного рубца на грудной стенке, восстановление функции плечевого пояса, позвоночника и других органов. Для полного и успешного консервативного лечения при остром абсцессе требуется в среднем около 4 месяцев, при острых множественных, двусторонних, гангренозных абсцессах — 5—6 месяцев, при осложненных абсцессах — 4—5 месяцев. 5. Тактика лечения в каждом случае определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Антибактериальная терапия назначается сразу после поступления больного в стационар. После выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к противомикробным средствам проводят коррекцию антибиотической терапии. Антибиотики можно вводить и непосредственно в полость абсцесса легкого. Так, если абсцесс расположен на периферии легких и имеет большой размер, прибегают к пункции через переднюю грудную стенку. Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый γ-глобулин. Если консервативная терапия малоэффективна и не препятствует развитию осложнений, проводят хирургическое лечение в виде резекции части легкого. 6. Факторы риска заболевания: предрасположенность к аспирации содержимого желудка, плохая гигиена полости рта и удаление зубов, бронхиальная обструкция, иммуносупрессия, хроническое заболевание, внелегочный сепсис, пневмония. Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойнодеструктивного процесса в легком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полное послеоперационное восстановление наступает через 3,54 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции. 7. Качество оказания медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи) и Методических рекомендаций по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний. Индикаторы эффективности лечения: устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей; регресс симптомов болезни; нормализация физикальных показателей организма; достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого). 8. Тактика оказания медицинской помощи при возможном возникновении чрезвычайной ситуации: внешний осмотр, оценка состояния и гемодинамики, остановка легочного кровотечения, надежный венозный доступ, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, инфузионная терапия, ИВЛ, транспортировка в стационар. 9. Критериями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 10. Ланге, С. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки [Текст] : руководство : атлас : 1118 иллюстраций, 35 таблиц / С. Ланге, Дж. Уолш ; пер. с англ. под ред.: акад. РАН С. К. Тернового, проф. А. И. Шехтера. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2015. - 431 с.; Неотложная хирургия груди и живота : руководство для врачей / под ред.: Л. Н. Бисенкова, П. Н. Зубарева. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб. : СпецЛит, 2015. - 574 с.; Рентгенохирургический атлас по госпитальной хирургии [Текст] :учеб. пособие / сост. В. В. Плечев [и др.]. - Уфа, 2018. - 301 с.; Рентгенохирургический атлас по госпитальной хирургии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / сост. В. В. Плечев [и др.]. 11. При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-51 1. Следует обратить внимание: на высокий лейкоцитоз Л-16.0109/л, СОЭ 39 мм/час; нейтрофилез. Рентгенологическая картина тотального гидроторакса на рисунке № 1 в соответствии с данными лабораторных методов исследования соответствует наличию эмпиемы плевры (дугообразная линия верхней границы - линия Дамуазо). 2. Острая эмпиема плевры слева. Дифференциальная диагностика проводится с абсцессом и гангреной лёгкого, раком лёгкого, мезотелиомой плевры. 3. К осложнениям острого абсцесса легкого следует относить: Последствия потери белков и электролитов, приводящие к развитию волемических и водно-электролитных расстройств, сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием. Лицо и пораженная половина грудной клетки приобретают пастозность, возникают периферические отеки. На фоне гипо- и диспротеинемии развиваются дистрофические изменения печени, миокарда, почек и функциональная полиорганная недостаточность. При эмпиеме плевры резко возрастает риск тромбозов и ТЭЛА, приводящих к гибели больных. Осложнениями эмпиемы плевры могут являться бронхоплевральные свищи, септикопиемия, вторичные бронхоэктазы, амилоидоз, полиорганная недостаточность. В 15% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму. 4. Тактика ведения пациента. Общеклинические физикальные методы обследования. При этом необходимо ориентироваться на выявление признаков дренируемости гнойника, признаков интоксикации, дыхательной недостаточности, сепсиса. Лабораторные методы исследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови), направленные на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности. Продолжительность временной утраты нетрудоспособности определяется в первую очередь эффективностью проводимого комплексного лечения. Основными критериями эффективности проведенного лечения являются ликвидация воспалительных изменений в плевральных листках, образование сухой остаточной полости на месте бывшего очага деструкции, восстановление массы тела, нормализация цвета кожи и слизистых оболочек, исчезновение одышки, тахикардии, нормализация или стабилизация лабораторных и биохимических показателей, данных инструментального исследования функций дыхания и кровообращения. После хирургического лечения для полного и успешного консервативного лечения при эмпиеме плевры требуется в среднем около 4 месяцев. 5. Тактика лечения в каждом случае определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Антибактериальная терапия назначается сразу после поступления больного в стационар. После выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к противомикробным средствам проводят коррекцию антибиотической терапии. Антибиотики можно вводить и непосредственно в полость эмпиемы (проводится пункция полости плевры). Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый γ-глобулин. Если консервативная терапия малоэффективна и не препятствует развитию осложнений, проводят хирургическое лечение в виде торакоскопической декортикации легкого. 6. Факторами риска заболевания являются: пневмонии, бронхоэктазы, абсцесс легкого, гангрена легкого, туберкулез, нагноившаяся кисте легкого, спонтанный пневмотораксе, экссудативный плеврит, проникающие ранения груди. Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких, пищевода, кардиохирургических и других операций на органах грудной полости. Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойно-деструктивного процесса плевры, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полное послеоперационное восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции. 7. Качество оказания медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи) и Методических рекомендаций по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний. Индикаторы эффективности лечения: устранение гнойного очага с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей; регресс симптомов болезни; нормализация физикальных показателей организма; достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования. 8. Тактика оказания медицинской помощи при возможном возникновении чрезвычайной ситуации: внешний осмотр, оценка состояния и гемодинамики, надежный венозный доступ, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, инфузионная терапия, ИВЛ, транспортировка в стационар. Прогноз при эмпиеме плевры всегда серьезный, летальность составляет 5-22%. Профилактика эмпиемы плевры заключается в своевременной антибиотикотерапии легочных и внелегочных инфекционных процессов, соблюдении тщательной асептики при хирургических вмешательствах на грудной полости, достижении быстрого расправления легкого в послеоперационном периоде, повышении общей резистентности организма. 9. Критериями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 10. Ланге, С. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки [Текст] : руководство : атлас : 1118 иллюстраций, 35 таблиц / С. Ланге, Дж. Уолш ; пер. с англ. под ред.: акад. РАН С. К. Тернового, проф. А. И. Шехтера. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2015. - 431 с.; Неотложная хирургия груди и живота : руководство для врачей / под ред.: Л. Н. Бисенкова, П. Н. Зубарева. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб. : СпецЛит, 2015. - 574 с.; Рентгенохирургический атлас по госпитальной хирургии [Текст] :учеб. пособие / сост. В. В. Плечев [и др.]. - Уфа, 2018. - 301 с.; Рентгенохирургический атлас по госпитальной хирургии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / сост. В. В. Плечев [и др.]. 11. При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-53 1. Следует обратить внимание: на умеренный лейкоцитоз Л-12.0109/л, СОЭ 35 мм/час. Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого. При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную. Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования. Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При СКТ оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема. 2. Основной диагноз: Буллезная эмфизема легких. Осложнение: спонтанный пневмоторакс справа. Коллапс правого легкого 2 ст. 3. Спонтанный пневмоторакс дифференцируют с межреберной невралгией, стенокардией, инфарктом миокарда, с субплевральной каверной, кистой, левосторонней диафрагмальной грыжей. 4. Классификация спонтанного пневмоторакса по МКБ-10. По этиологии: Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких 1. Первичный – это пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов. Вызванный отрывом плевральной спайки. Вызванный болезнью дыхательных путей. Вызванный интерстициальной болезнью легких. Вызванный системным заболеванием. Катамениальный (рецидивирующий СП, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 часа) . 2. Вторичный – пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии. По механизму: Закрытый Клапанный Верхушечный (до 1/6 объема полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы). Малый (до 1/3 объёма - полоска воздуха не более 2 см паракостально). Средний (до ½ объема - полоска воздуха 2-4 см паракостально). Большой (свыше ½ объема - полоска воздуха более 4 см паракостально). Тотальный (легкое полностью коллабировано). По степени коллапса легкого: Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости). Односторонний (правосторонний, левосторонний). Двусторонний. По стороне: Пневмоторакс единственного легкого. Неосложненный. Напряженный. Дыхательная недостаточность. Эмфизема мягких тканей. Пневмомедиастинум. Гемопневмоторакс. Гидропневмоторакс. Пиопневмоторакс. Ригидный. 5. Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы в торакальные хирургические стационары, а при невозможности - в экстренные хирургические. Цели лечения спонтанного пневмоторакса: расправление легкого; прекращение поступления воздуха в плевральную полость; предотвращение рецидивов заболевания. Методы лечения спонтанного пневмоторакса: консервативный динамическое наблюдение; плевральная пункция; дренирование плевральной полости; химический плевродез через плевральный дренаж; оперативное вмешательство. 6. Факторы риска спонтанного пневмоторакса: Хроническая обструктивная болезнь легких. Бронхиальная астма. Муковисцидоз. Эмфизема легких: буллезная, диффузная, комбинированная. Саркоидоз органов дыхания. Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Гистиоцитоз X. Лимфангиолейомиоматоз. Пневмокониозы. Пневмоцистная пневмония у больных СПИДом. Паразитарные заболевания. Грибковые инфекции. Ревматоидный артрит. Анкилозирующий спондилит. Полимиозит/дерматомиозит. Системная склеродермия. Синдром Mарфана. 7. Качество оказания медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи) и Методических рекомендаций по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний. Индикаторы эффективности лечения: устранение патологического очага с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей; регресс симптомов болезни; нормализация физикальных показателей организма; достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отсутствие отделяемого по плевральному дренажу. 8. А).Организация лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе: 1. Любая боль в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса с помощью рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, при невозможности выполнения этого исследования - немедленного направления больного в хирургический стационар. 2. При явлениях напряженного пневмоторакса показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии. В). Диагностическая и лечебная тактика в неспециализированном хирургическом стационаре. Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса. 1. Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор. 2. Аппаратные исследования: обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса); ЭКГ. 3. Установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования. 4. Целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20- 40 см. вод. ст. 5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к неотложной операции из торакотомного доступа. После ликвидации осложнений обязательна облитерация плевральной полости. 6. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отсутствие отделяемого по плевральному дренажу. 7. Невозможность выполнения СКТ или диагностической торакоскопии, рецидивирующий пневмоторакс, выявление вторичных изменений легочной ткани, 18 продолжающийся сброс воздуха и/или нерасправление легкого в течение 3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга, направления или перевода больного в специализированный стационар. 8. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется. 9. Критериями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 10. Ланге, С. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки [Текст] : руководство : атлас : 1118 иллюстраций, 35 таблиц / С. Ланге, Дж. Уолш ; пер. с англ. под ред.: акад. РАН С. К. Тернового, проф. А. И. Шехтера. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2015. - 431 с.; Неотложная хирургия груди. : руководство для врачей / под ред.: Л. Н. Бисенкова, П. Н. Зубарева. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб. : СпецЛит, 2015. - 574 с.; Рентгенохирургический атлас по госпитальной хирургии [Текст] :учеб. пособие / сост. В. В. Плечев [и др.]. - Уфа, 2018. - 301 с.; Рентгенохирургический атлас по госпитальной хирургии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / сост. В. В. Плечев [и др.]. 11. При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-55 1. Эндоскопическая картина просвета пищевода: Кровоизлияния, эрозии, волдыри, поверхностные язвы, эрозивное поражение. IIA степень. III - IV степени ожога. Глотание резко болезненное, затрудненное. Просвет пищевода в средней трети резко сужен до 2-3 мм с супрастенотическим расширением до до 4 - 6 см в поперечнике, содержит жидкость. Стенки пищевода атоничны, не перистальтируют. Рельеф слизистой оболочки не определяется, в местах отторжения тканей - плоские ниши. 2. Основной диагноз: Химический ожог пищевода. Осложнение: Рубцовое сужение пищевода. Дисфагия 3 ст. 3. Дифференциальная диагностика проводится с пептической стриктурой пищевода, опухолями пищевода, ахалазией кардии, кардиоспазмом. 4. Наибольшее распространение имеет эндоскопическая классификация Zargar S.A. позволяющая прогнозировать развитие послеожоговой стриктуры. 0 степень. Нет изменений слизистой оболочки I степень. Поверхностный отек и эритема слизистой оболочки IIA степень. Кровоизлияния, эрозии, волдыри, поверхностные язвы IIB степень. Глубокие дискретные и циркулярные язвы IIIA степень. Трансмуральные язвы с очаговым некрозом IIIB степень. Обширный некроз IV степень. Перфорация Стадии заболевания. I степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 9 - 11 мм (через стриктуру проходит среднекалиберный гастроинтестинальный эндоскоп); II степень - просвет пищевода в зоне сужения составляет 6 - 8 мм (проходит бронхофиброскоп диаметром 5,5 - 7 мм); III степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 3 - 5 мм (проходит ультратонкий эндоскоп диаметром 2,4 - 2,8 мм, а если он не применяется, то просвет сужения оценивается по диаметру струны или катетера); IV степень - просвет сужения составляет 1 - 2 мм или вовсе отсутствует (ниже зоны сужения удается провести только направляющую струну, за исключением случаев полной облитерации). 5. Лечебное питание при рубцовом стенозе пищевода осуществляется через гастростому. Эффективным методом лечение в стадии формирования рубцовых стриктур является баллонная диллятация с установкой пищеводных стентов. 6. Факторами риска развития рубцовых ожоговых стриктур является случайный или преднамеренный прием через рот концентрированных растворов неорганических или органических кислот (азотной, серной, соляной, уксусной, щавелевой), растворов щелочей (едкого натра, едкого калия), а также сильных окислителей (перманганата калия, перекиси водорода, других окислителей, входящих в состав многочисленных современных моющих, чистящих, отбеливающих средств), аммиака, ацетона, йода. При сформированном рубце бужирование проводят 1 раз в неделю, пока при очередном визите не будет отмечено отсутствие значимого рестеноза (просвет пищевода не менее 9 мм) и будет сохранен обычный режим питания. Следующий интервал между сеансами бужирования составляет 2 недели и при сохранении эффекта увеличивается до 3 недель, и затем до 1 месяца. Отсутствие рестеноза в течение месяца, отмеченное трижды, позволяет перейти на профилактическое бужирование через 2, 3, 6 месяцев. В последующем бужирование следует проводить 1 - 2 раза в год. Неэффективность бужирования с быстрыми рецидивами нарушения проходимости служит показанием к эзофагопластике. 7. Качество оказания медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи) и Методических рекомендаций по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний. Для раннего выявления и своевременного лечения таких осложнений, как стриктура пищевода, рекомендуется регулярное наблюдение. Посещение врача-хирурга через 4 - 6 месяцев рекомендуется для пациентов с КТпризнаками II степени сужения, так как большинство стриктур пищевода развиваются в течение этого времени. На эффективность и сроки физической реабилитации влияет вид химического вещества, степень и распространенность поражения, а также своевременность и полнота оказания неотложной медицинской помощи. Практически все пациенты с ожогами I и IIA степени (по эндоскопической классификации Zargar) выздоравливают без последствий. У большинства пациентов с ожогами II степени и у всех выживших с повреждениями III - IV степени развивается рубцевание пищевода или желудка. Ранние серьезные осложнения и смерть наблюдаются, как правило, у пациентов с ожогами III - IV степени 8. На догоспитальном этапе крайне важно подтвердить проглатывание и идентифицировать химический агент, оценить причины (случайно или преднамеренно) и время от проглатывания, выявить одновременное употребление алкоголя, и уточнить дополнительные факторы риска (беременность, сопутствующие соматические заболевания). Следует избегать действий, которые могут вызвать повторное прохождение через пищевод химического агента (положения пациента лежа на спине, промывания желудка, приема разбавителей), а также попыток нейтрализации pH желудочного содержимого, поскольку они могут усугубить травму. Неотложная помощь при проглатывании веществ прижигающего действия, как и лечение поздних осложнений требует мультидисциплинарного подхода. Рекомендуется ранний контакт с токсикологическим центром. 9. Критериями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 10. "Медицинская токсикология" Национальное руководство под редакцией акад. РАМН Е.А. Лужникова. Москва. Издательство: группа ГЭОТАР - Медиа, 2012 - С. 638 - 657.; Белькова Т.Ю. Современные принципы диагностики, комплексного лечения химических ожогов пищевода и желудка (сообщение 2) // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2001. N 5.; Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Судовых И.Е. Рак пищевода после химического ожога. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; (1): С 27 - 31. 11. При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № II-57 1. Следует обратить внимание на: анемию легкой степени – эритроциты 3.0×10'²/L, Нв85г/л, лейкоцитоз-11.0×10'²/L, ускоренное СОЭ – 37 мм/час. Эндоскопическая картина: Кровоизлияния, эрозивное поражение. На рентгенограмме признаки нахождения дна желудка выше диафрагмы, в заднем средостении – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3 степени 2. Основной диагноз: Скользящая остиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 тип. Осложнение: Рефлюкс-эзофагит 2 ст. 3. Дифференциальная диагностика проводится с пептической стриктурой пищевода, опухолями пищевода, ахалазией кардии, кардиоспазмом, раком желудка. 4. Лос-Анджелесская классификация предусматривает четырехстепенную градацию рефлюкс-эзофагита и в ее основе также учитывается распространенность процесса. Осложнения ГЭРБ: стриктуры, язвы, пищевод Баррета – рассматриваются отдельно и могут быть при любой стадии. Стадия А – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм., который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки). Стадия В – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм., который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки). Стадия С - один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода. Стадия Д - один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75% окружности пищевода 5. Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. В настоящее время основными принципами лечения можно считать следующие: необходимость назначения ингибиторов протонной помпы и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развился в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение. Нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков. Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. Не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3-4 разовое питание без перекусов. 6. ГПОД может носить врожденный или приобретенный характер. Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. Факторами, увеличивающими риск развития грыжи служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления: хронические запоры, неукротимая рвота, метеоризм, асцит, тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота, тяжелая степень ожирения. 7. Качество оказания медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи больным (при оказании специализированной помощи) и Методических рекомендаций по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний. Для раннего выявления и своевременного лечения таких осложнений, как рефллюкс-эзофагит, пищевод Барета, рекомендуется регулярное наблюдение. 8. ГПОД без лечения может стать причиной поражения пищевода кислым содержимым желудка (рефлюкс-эзофагит, эрозии), а в дальнейшем вызвать развитие сужения. Кроме того, существует риск ущемления органов в грыжевых воротах, а также кровотечения. При безуспешности консервативного лечения в течение 2 лет, необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении. 9. Критериями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. 10. VI Национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter Pylory заболеваний (IV Московские соглашения) [Текст]: (приняты XVI съездом Научного общества гастроэнтерологов России и XI Национальным конгрессом терапевтов (Москва,24 – 25 ноября, 2016 г.)) / Л.Б. Лазебник [и др.]. – М., 2016. – 43 с; Результаты Многоцентрового Исследования "Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной Болезни в России" (МЭГРЕ) [Текст] / Ю.В. Васильев [и др.] // Терапевтический архив. – 2011. – Т. 83, №1. – С. 45-50.; Неудачи антирефлюксной хирургии: рецидив рефлюкса или рецидив грыжи? [Текст] / М.С. Разумахина [и др.] // Медицина и образование Сибири [Электронный ресурс]. – 2014. – № 6.; Журбенко, Г.А. Лапароскопическая клапанная фундопликация как метод хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы [Текст] / Г.А. Журбенко, А.С. Карпицкий // Новости хирургии. – 2015. – Т.23, №1. – С. 23-29. 11. При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.
