Утверждаю Зав. кафедрой офтальмологии и отоларингологии профессор Паштаев Н.П. «31» августа 2023 г. Кафедра офтальмологии и отоларингологии ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова» Дата обследования: «____» ____________ 20___г. Расчетно-графическая работа «ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ СТУДЕНТА» (амбулаторная история болезни) Ф.И.О. студента ___________________________________ Специальность _______________ ЖАЛОБЫ: ИСТОРИЯ заболевания: Нос: при передней риноскопии - Носоглотка: при задней риноскопии - Ротоглотка: при мезофарингоскопии - Гортаноглотка: при гипофарингоскопии - Гортань: при непрямой ларингоскопии - Уши: при отоскопии АD: АS: Семестр ______ Группа ________________ AD Заключение: Акуметрический паспорт Тесты R W C 128 а (сек) C 128 m (сек) C 2048 а (сек) ШР (м) РР (м) AS Аудиограмма AD Заключение: Рентгенограмма придаточных пазух носа: дата, номер AD Вестибулометрический паспорт Тесты St M Ny sp Ny pr Ny cal Ny r AS Заключение: Аудиограмма АS Заключение: Диагностическая пункция ______________гайморовой пазухи шунтирование _______________лобной пазухи в промывных водах___________________________________содержимое_____мл ДИАГНОЗ: ЛЕЧЕНИЕ: (рецепты), операция (название операции, суть операции) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: Дата повторного осмотра: ____________________ Заключение преподавателя: (Оценка) Личная подпись студента: место для подписи /__________________ / / расшифровка подписи / I approve Head of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology Professor Pashtaev N. P. " 31 " August 2023 Department of Ophthalmology and Otolaryngology of the I. N. Ulyanov ChSU Date of examination: «____» ____________ 20___d. Calculation and graphic work "OTORHINOLARYNGOLOGICAL PASSPORT OF A STUDENT" (outpatient medical history) Full name of the student ___________________________________ Specialty _______________ Semester _ _ _ _ _ _ Group ________________ COMPLAINTS: HISTORY OF the disease: Nose: during anterior rhinoscopy - Nasopharynx: during posterior rhinoscopy - Mesopharynx: during mesopharyngoscopy - Hypopharynx: with hypopharyngoscopy - Larynx: with indirect laryngoscopy - Ears: during otoscopyAD: АS: AD Conclusion: Akumetric passport Tests R W C 128 а (sec) C 128 m (sec) C 2048 а (sec Whisper Speech (m) Colloquial Speech (m) AS Audiogram AD Conclusion: Radiographs of the paranasal sinuses: date, number AD Vestibulometric passport Tests St M Ny sp Ny pr Ny cal Ny r AS Conclusion: Audiogram АS Conclusion: of Diagnostic puncture ______________maxillary sinus bypass grafting _______________frontal sinus in the lavage___________________________________contents_____ml DIAGNOSIS: TREATMENT: (recipes), operation (the name of the operation, the essence of the operation) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: Date of re-inspection:____________________ Teacher's conclusion: (Assessment) Student's personal signature: /__________________ / place for the signature / decryption of the signature /
