Обсессивно-Компульсивные расстройства.
реклама
Ташкентская Медицинская Академия Тошматов Б.А., Алимов У.Х., Булычева Н.С Обсессивно-Компульсивные расстройства. (Диагностика и лечение). Методическое пособие для врачей, клинических ординаторов и магистров Ташкент 2006 Об авторах Тошматов Боходир Абдурахимович – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии Ташкентской Медицинской Академии Алимов Улугбек Худоярович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Такентского Института Усовершенствования Врачей, главный психиатр МЗ Республики Узбекистан Булычева Наталья Сергеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии Ташкентской Медицинской Академии Пособие посвящено детальному описанию современных представлений об эпидемиологии, патогенезе, классификации, клинической картине и лечении чрезвычайно распространенной в настоящее время патологии обсессивно-компульсивным расстройствам. Для психиатров, врачей общей практики, клинических ординаторов, магистров и студентов медицинских ВУЗов Рецензент:.... О предназначении данного пособия (предисловие авторов) До недавнего времени, обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) рассматривались как редкое заболевание с частотой встречаемости менее 5 случаев на тысячу взрослых человек. Сведения о природе этой патологии были весьма ограничены, и считалось, что эффективных методов лечения не существует. Однако, эти положения в корне изменились в течение двух последних десятилетий. Рядом скрупулезно проведенных эпидемиологических исследований доказано, что ОКР встречаются гораздо чаще. По самым скромным оценкам специалистов распространенность ОКР составляет около 2% (1-4.6%) в популяции, то есть в 5-6 раз чаще, чем это предполагалось ранее! Одной из причин таких расхождений является стыдливость (стигма), попытки пациентов скрыть свой недуг от окружающих и врачей с одной стороны, и игнорирование заболевания врачами - с другой стороны. В результате оказалось, что большинство пациентов, начинает получать адекватную терапию в среднем через 8 лет после появления первых симптомов заболевания! Если принять во внимание, что этим тягостным страданиям очень часто сопутствует депрессия, расстройства личности, как правило – социальное отчуждение (инвалидизация с детского возраста, одинокая жизнь), нетрудно понять, как возрастает актуальность массового и своевременного распознавания и адеватного лечения ОКР. Согласно мнению ведущих ученых, для качественного улучшения помощи этой тяжелой и весьма трудной для врача категории больных необходимо прежде всего повысить осведомленность населения о болезни, уменьшить страх перед самим заболеванием, используя все возможные средства обучения, включая и средства массовой информации. Но самой главной является задача совершенствования образовательных программ не только для психиатров, но всех профессионалов здравоохранения. Актуальность скорейшего решения этой задачи диктуется тем, что в последние годы сделан значительный прогресс как в понимании природы самого заболевания, так и подходах к лечению. Эти предпосылки и побудили нас к работе над данным пособием, подготовленным с использованием последних данных литературы, современных международных стандартов диагностики и лечения, а также – впечатлений от собственного опыта курации больных с ОКР. Материал имеет строгую практическую ориентацию и содержит минимум теоретической информации. Текст структурирован по разделам так, чтобы практический врач без затруднений мог отыскать нужные сведения. Наиболее важные аспекты разделов выделены жирным шрифтом или представлены отдельными таблицами и графиками. Мы пытались изложить материал с максимально возможной простотой, понятной не только психиатрам, но и другим врачам, сталкивающимся на практике с данной патологией, а также студентам - медикам. Именно от них, как и от всех других профессионаловмедиков, не пожалевших время на чтение этого пособия, мы с благодарностью примем пожелания и замечания. Надеемся, что наш скромный труд станет очередным шагом вперед в решении труднейшей социальной и медицинской проблемы борьбы с ОКР. Пользуясь возможностью, мы хотели бы выразить благодарность Представительству Компании Лек в Узбекистане, за постоянную поддержку в проведении образовательных программ по проблемам психиатрии, в том числе и подготовке предлагаемого Вашему вниманию пособия. Авторы Эпидемиология ОКР Современные эпидемиологические исследования ( в частности – крупнейшее из них ECA, Epidemiological Catchment Area) показали, что ОКР являются 4-й по частоте психической патологией. Только фобии, злоупотребление психоактивными веществами и депрессии являются более распространенными. Частота встречаемости ОКР значительно различается между странами и варьирует в пределах от 0,5 (Таиланд) до 2,6 и 3,2% (Северная и Центральная Европа соответственно) и даже – 4,6% (Германия). Такой разброс данных связан с использованием различных шкал и завышенных оценок при диагностике этой патологии в случае участия врачей непсихиатрических специальностей . Но даже в исследованиях, где в качестве опрашивающего выступали психиатры, была выявлена очень высокая частота встречаемости ОКР (1-2%). Для тех кто любит аналогии, отметим, что ОКР - почти такая же частая патология, как бронхиальная астма и сахарный диабет Почему все врачи должны знать об ОКР? • ОКР подвержены 1-2% детей и подростков • Часто сами б-ные скрывают факт наличии у них ОКР • ОКР касаются всех сторон жизнедеятельности школьное образование,отношение с ровесниками, родителями и т.д. • Б-ных ОКР следует направлять к специалисту • Лечение должно быть специализированным, эффективными препаратами • Нелеченные ОКР часто переходят в хронические расстройства, приводящие к социальной изоляции, изменению норм жизнедеятельности . Исследование ЕСА показало, что женщины более подвержены развитию расстройства и что ОКР не связаны с уровнем образования и семейным положением. Согласно результатам другого исследования, ОКР больше подвержены замужние женщины и одинокие мужчины. Среди детей, страдающих ОКР, в лечении нуждались больше мальчики, чем девочки . Средний возраст выявления специалистом первых симптомов ОКР колеблется от 21,9 до 35,5 лет. Однако, следует отметить, что у большинства пациентов развернутая клиника ОКР развивается в возрасте до 25 лет (65%) и только у 15% - после 35 лет. Предполагают, что мужчины заболевают раньше, чем женщины. Терминология, вопросы классификации Созданная ВОЗ новая классификация болезней (МКБ -10) стала применяться в нашей Республике с 2003г. Одним из существенных отличий МКБ -10 от предыдущих пересмотров является включение в классификацию болезней “тревожных расстройств”. Сразу следует уточнить , что тревога – это переживание смутной опасности , катастрофы, имеющих направленность на будущее , тогда как страх – переживание непосредственной конкретной угрозы. Предпосылкой выделения тревожных расстройств в отдельной рубрике МКБ-10 явилась чрезвычайно высокая их распространенность: в течение жизни 10-20% населения переносят один или более эпизодов тревожных состояний. Тревога относится к числу наименее специфических феноменов психопатологических явлений, определяющих широкий диапазон прежде всего невротических расстройств, наряду с депрессией , неврастенией, расстройствами ночного сна, вегетативными дисфункциями и другими. Тревожные нарушения формируют клиническую картину неврозов, состояний декомпенсации психопатий, а также- психосоматических и других нарушений. При этом симптомы невротического уровня, порой тесно переплетаясь, образуют сложные психопатологические синдромы. В современной психиатрии тревожные состояния, несмотря на всю их важность, а порой и ведущую роль в формировании клинической картины разных болезненных нарушений, рассматриваются как правило в неразрывном единстве с другими симптомами и анализируются в рамках отдельных нозологических форм и их вариантов. Благодаря выделению тревожных расстройств в отдельную рубрику МКБ-10 появились возможности: - значительного улучшения понимания биологических коррелятов тревожных расстройств; - разработки эффективных методов лечения; - расширения знаний врачей в области диагностики и терапии; - наглядному терапевтическому эффекту , наблюдаемому при проведении адекватной терапии больных с тревожными расстройствами; В современной литературе тревожные расстройства делятся на : 1. Адаптивное расстройство с тревожным настроением; 2. Генерализованное тревожное расстройство; 3. Обсессивно-компульсивное расстройство; 4. Паническое расстройство; 5. Посттравматическое стрессовое расстройство; 6. Простая фобия; 7. Социальная фобия Таким образом, рассматриваемая в данном пособии патология (ОКР) входит в разряд тревожных рассройств. Обсессиями называются навязчивые, периодически повторяющиеся тягостные мысли, размышления, представления, импульсы или образы, которые носят неприятный и отталкивающий характер. Наиболее часто тематика обсессий сосредоточена на боязни агрессии (нанесении оскорблений или повреждений другим или себе, совершении противоправных действий и т.д.) заражения микробами, экологического загрязнения, перверзных сексуальных мыслях , “кощунственных мыслях”, “зацикливании” на порядке и симметрии в расположении предметов, сомнениях. Обсессии обычно провоцируют тревогу, что в свою очередь приводит к развитию компульсивных ритуалов. Обсессии 7 13 образы, идеи, влечения, думы Страх загрязнения или заражения инфекцией “Случится что-то ужасное” (бытовые опасения) Болезнь, смерть Страсть к симметрии, порядку, чрезмерная педантичность • Сексуальное воображение • Религиозные обсессии • Боязнь нанести вред себе или другим • • • • Воспринимаются б-м критически Компульсиями называются поступки, которые при кажущейся нецелесообразности совершаются больными в форме ритуалов. Они представляют собой действия, выполняемые стереотипно, в соотвествии с некими правилами, имеющими цель снижения или нейтрализации тревоги, связанной с обсессиями. Обычно, компульсиями становится чистка и мытье предметов, перепроверки, счет, пересчитывание, повторные действия, такие как раскладывание (собирание) предметов, прикосновения ( или наоброт - избегание прикосновений) и т.д. У 90% больных с ОКР наблюдаются как обсессии, так и ритуальные действия. В отличие от больных с ипохондрией или соматизированными расстройствами у больных с ОКР сохраняется критическое отношение к своим обсессиям и компульсиям. Компульсии повторяющееся поведение, действия, умственные ритуалы • • • • • Ритуалы умывания Перепроверки Упорно выполняемые ритуалы Навязчивый счет, пересчитывание Плевание Воспринимаются б-м критически Коротко об этиопатогенезе ОКР Понимание этиологии ОКР остается все еще неполным, хотя для объяснения природы заболевания предложены различные генетические , поведенческие и онтогенетические теории. В настоящее время большинство исследователей склоняется в сторону мнения о ключевой роли нарушений эффективности функционирования серотонинергической системы в мозге. Основным отправным пунктом этой теории является факт, что все мысли и эмоции, включая навязчивости и тревогу, опосредуются биохимическими реакциями в мозге. Накоплено достаточное количество доказательств о ведущей роли нарушений серотониновой нейропередачи в патофизиологии ОКР. Новые данные, полученные при обследовании больных с ОКР с применением позитронно - эмиссионной томографии , указывают на повышение метаболизма в орбитальных извилинах лобных долей. Эти участки, богатые серотонинергическими нейронами, обеспечивают функции ориентированности во времени и пространстве. Были получены интересные с практической точки данные, указывающие на ключевую роль обмена серотонина и фронтально-базально-ганглио-таламо-кортикального круга в патогенезе ОКР. Серотонинергическую природу ОКР подтвердил и клинический опыт: установлено, что при применении именно серотонинергических, а не других антидепрессантов отмечается четкий клинический эффект и устойчивая ремиссия симптомов у большинства больных с ОКР. Классификация и диагностика ОКР Хотя в нашей Республике более приемлемой считается Международная Классификация Заболеваний 10- го пересмотра (МКБ-10), для понимания принципов диагностики ОКР очень полезно и знание подходов, использованных в классификации DSM-IV (Руководство по диагностике и статистике умственных заболеваний, 4-ая редакция), которой пользуются американские психиатры. Поэтому мы сочли нужным разобрать оба варианта диагностических критериев ОКР. DSM-IV. А. Наличие обсессий или компульсий. Обсессии определяются как: 1.Повторяющиеся и устойчивые мысли, побуждения или образы, которые воспринимаются как навязчивые и неуместные и вызывают выраженную тревогу или дистресс. 2. Мысли, побуждения или образы не являются результатом чрезмерного беспокойства о проблемах реальной жизни. 3. Больной пытается подавлять или игнорировать подобные мысли, побуждения или образы, или нейтрализовать их другими мыслями или действиями. 4. Больной осознает, что обсессивные мысли, побуждения или образы являются продуктами его собственной психики (воображения) (не навязанными извне, как при «вставлении», вкладывании мыслей). Согласно DSM-IV, больные с ОКР демонстрируют широкий набор обсессий, а многие из них имеют множественные обсессии. Больные с обсессиями мучаются от нежелательных мыслей или импульсов, которые они обычно пытаются игнорировать или подавить. Понимание больным, что обсессии являются продуктами его собственного мозга, отличает их от бредовых мыслей больных шизофренией. Наиболее часто встречающиеся обсессии – это повторные мысли о загрязнении, повторных сомнениях, нужды в порядке и симметрии, агрессивные импульсы и повторные сексуальные видения. Обсессии Основная симптоматика при тяжелых ОКР Нетерпение грязи, инфекции “Случится что-то ужасное” Симметрия, порядок Скрупулезность, набожность Телесные выделения Счастливые/несчастливые № Запреты, агрессия, секс Боязнь покалечить/-ся Предметы дом. обихода Звуки, слова, музыка 0 10 20 30 40 Компульсии, определяемые нижеприведенными критериями 1 и 2 . 1. Повторяющиеся физические (например, мытье рук, наведение порядка, разнообразные проверки и т.д.) или психические, мысленные (например, молитва, счет, повторение про себя некоторых слов и т.д.) действия, которые пациент осуществляет в ответ на обсесссии и согласно правилам, которые он должен обязательно соблюдать. 2. Физические или мысленные действия направлены на предупреждение или ослабление дистресса или предупреждение каких-то ужасных, пугающих событий или ситуаций; однако эти действия не связаны с той ситуацией, которую они должны нейтрализовать или предотвратить, или явно чрезмерны. Б. Иногда больной понимает, что навязчивые влечения или состояния являются чрезмерными или необоснованными (Примечание: этот критерий не относится к детям). В. Обсессии или компульсии вызывают выраженный дистресс, требуют значительного времени (занимают больше 1 часа в день) или нарушают нормальное течение жизни больного – препятствуют выполнению больным рутинных, связанных с работой (или учебой) функций, осуществлению обычной социальной деятельности или межличностным отношениям. Г. Предмет навязчивых состояний не соответствует другим расстройствам на оси I (например: озабоченность едой при расстройстве приема пищи; выдергивание волос при трихотилломании, обеспокоенность собственным внешним видом при дисморфофобии, озабоченность психоактивными веществами при расстройстве, связанном с их употреблением, озабоченность возможностью наличия у себя серьезного заболевания при ипохондрии, озабоченность сексуальными побуждениями или фантазиями при половых извращениях или навязчивые размышления, связанные с чувством собственной вины при большом депрессивном расстройстве); Д. Расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиками, лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием. Уточните тип расстройства: С нарушением адекватной самооценки, если на протяжении большей части текущего эпизода пациент не осознает, что навязчивые состояния или влечения являются чрезмерными или неразумными. Уточнить тип расстройства: С нарушением адекватной оценки Хотя больные ОКР могут демонстрировать множество компульсий, наиболее частые из них: страсть к чистоте (мытье рук), счет и перепроверки (замки на запорах и т.д.), приведение вещей в порядок, и вопросы перестраховки. Повторные проверки и другое подобный тип поведения – это достаточно частые явления, но считаются они симптомом ОКР только тогда, когда они чрезмерны и нарушают обычный повседневный ритм жизни. У некоторых больных может со временем наблюдаться изменение симптомов: так, «чистюля» может стать «перепроверщиком» и наоборот. Компульсии Основная симптоматика при тяжелых ОКР Мытье рук, душ, опрятность Повторяющиеся действия Перепроверки Писание, движения, говорение Устранение контактов с загрянением Прикосновения Считание Упорядочивание Профилактика травм “С-м Плюшкина” Чистка предметов 0 10 20 30 40 МКБ-10 В международной классификации заболеваний, 10 пересмотра (МКБ-10) диагностическими критериями ОКР являются следующие: (а) обсессии или компульсии присутствуют в большинстве дней в течение 2 недель; (б) обсессии (мысли, идеи, образы) и компульсии имеют следующие особенности, которые должны обязательно выявляться у больного: 1) они осознаются, как рожденные в сознании самого больного, а не навязанные извне другим человеком или влиянием, 2) они повторяются и неприятны для пациента и, по крайней мере, одна обсессия или компульсия, должна рассматриваться больным, как чрезмерная и бессмысленная, 3) пациент пытается противостоять им (но если они длительные, сопротивление некоторым из них бывает минимальным) и по крайней мере борьба с одной обсессией или компульсией должна быть признана безуспешной, 4) попытка бороться против обсессивных мыслей или компульсивных действий не является приятным само по себе (оно должно отличаться от временного облегчения от напряжения или беспокойства). (в) обсессии или компульсии вызывают дистресс (страдание) или нарушают социальную или индивидуальную деятельность больного, обычно отнимая много времени; (г) наиболее частые критерии исключения: ОКР - не следствие и не проявление таких психических заболеваний как шизофрения или подобные расстройства, или аффективные расстройства. Рубрикация клинических вариантов приведена ниже F 42. Обсессивно-компульсивное расстройство. F 42.0. Преимущественно- навязчивые мысли (умственная жвачка) F 42.1. Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) F 42.2. Смешанные обсессивные мысли и действия F 42.8.Другие обсессивно-компульсивные расстройства F 42.9. Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное Почему мы не диагностируем ОКР чаще? Ответ на этот вопрос заключается в скрытной природе этого расстройства – больной пытается максимально утаивать от окружающих (и врачей) свои проблемы, связанные с навязчивыми мыслями и действиями. Это естественно ведет к поздней диагностике состояния. Исследования показали, что от момента появления симптомов ОКР до установления точного диагноза проходит в среднем 8 лет. Интересен факт, что многие больные ОКР узнают о своем состоянии через средства массовой информации (увидев какую-либо передачу или фильм с описанием симптомов) или когда ответят на несколько простых предъявленных вопросов. Самый простой, но в тоже время надежный опросник, позволяющий заподозрить у больного ОКР приводится ниже. Не мешает размножить и поставить его под стекло на рабочем столе врача, а копии бланков – в коридоре поликлиники или вывесить в виде стенда санбюллетеня. И тогда можно убедиться, насколько чаще Вы станете выявлять больных с ОКР. 5 вопросов, помогающих идентифицировать б-ного, страдающего ОКР 1. Вы часто моете руки и занимаетесь чисткой ? 2. Вы часто проверяте предметы (напр. запоры на замке)? 3. Мучают ли Вас какие-либо навязчивые мысли, от которых вы хотите избавиться, но безуспешно? 4. Ваша деятельность занимает очень длительное время и Вы долго не можете закончить свой рабочий день? 5. Вы всегда стремитесь к порядку и симметрии? Связь между обсессиями и компульсиями Обсессии и компульсии очень часто сочетаются друг с другом (по данным большинства авторов – у 9 из 10 больных), очевидно благодаря общим патогенетическим механизмам. Общим в клинической картине обсессий и компульсий является то, что они, как правило, часто повторяются, критически воспринимаются больным, попытки больного противостоять навязчивым мыслям и действиям оказываются безуспешными. Как обсессии, так и компульсии причиняют значительные неудобства для больного, ухудшают качество его жизни и рассматриваются как настоящий дистресс для пациента. Течение ОКР ОКР – это, как правило (примерно у 85% больных), хроническое расстройство с периодами ухудшения и улучшения. Некоторые авторы считают, что существует по меньшей мере 5 разновидностей течения ОКР: продолжительное без выраженных изменений клинической симптоматики (27.7%), продолжительное с ухудшениями (9.7%), продолжительное с улучшением (24.4%), эпизодическое с частичной ремиссией (24.2%) и эпизодическое с полной ремиссией (11.3%). Установлено, что среди больных с ОКР с дебютом в детстве впоследствии около половины будет страдать ОКР. Причем, из этих больных у половины будет хроническое течение, у другой половины – течение с эпизодами обострения. Вторая, более благоприятная группа пациентов распределится следующим образом: около 25% будут иметь скрытые симптомы ОКР, и лишь около 25% не будут страдать ОКР. ОКР с дебютом в детстве. Что случится с больными, когда они повзрослеют? • Около половины будут страдать ОКР • • Половина из них – с хроническим течением Половина из них – с эпизодами обострения • Около 25% будут иметь скрытые с-мы ОКР • Около 25% не будут страдать ОКР Основными предпосылками к хронизации ОКР в детском возрасте являются: отягощенный в отношении психических заболеваний анамнез, тяжелое течение ОКР, наличие синдрома Туретта, множественных тиков. Scoog с соавт наблюдали улучшение у 83% больных (полное выздоровление у 20%, выздоровление с субклиническими симптомами – у 28%). Согласно другим данным, около 48% больных страдали хроническими ОКР в течение более 30 лет. С неблагоприятным течением ОКР ассоциирует: ранний дебют болезни ( в детском возрасте), наличие как обсессий , так и компульсий, низкая исходная (до появления симптомов) социальная активность. Одержимость и причудливые ритуалы также ассоциировали с неблагоприятным течением болезни. У больных, получавших психофармакотерапию (препараты СИОЗС) вероятность полного излечения от ОКР в течение 2 лет составила 12%, частичного выздоровления - 48%. Среди таких больных 75% получали СИОЗС в течение 12 нед., а 68% получали средние и высокие дозы СИОЗС - более 12 нед. Вместе с тем, после достижения ремиссиии вероятность возможного срыва сохраняется у 47% больных. В клиническом течении ОКР более чем у половины больных (58%) может наблюдаться качественное изменение симптомов (например, “чистюля” стал “проверяльщиком”). Согласно клиническоим наблюдениям, эпизодически возникаюшие ОКР как правило ассоциировали с весьма низкой частотой контрольных ритуалов, и отягощенным анамнезом в отношении аффективных расстройств. Коморбидность Клинический опыт показывает, что около 2/3 больных с ОКР страдают сопутствующими психическими расстройствами. Среди последних превалировали сопутствующая большая депрессия и другие аффективные расстройства и тревожность. Эти расстройства включают: агорофобию (39%), злоупотребление алкоголем (34%), общую депрессию (32%), дистимии (26%) злоупотребление наркотиками (22%), социальную фобию (19%), панические расстройства (14%) и биполярные расстройства (10%). Согласно другому эпидемиологическому исследованию наиболее часто ОКР сочетались с тревожными (24.5-69.6%) расстройствами, а затем – с депрессией (12.4-60.3%). Клинический опыт показывает, что шизофрения и ОКР могут также сосуществовать. Так, согласно данным Okasha, ОКР чаще встречаются в фазу продромальной шизофрении. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика ОКР может зачастую вызвать большие трудности. ОКР следует дифференцировать от расстройств настроения, других тревожных расстройств, спектр ОКР, спектр импульсивных расстройств, обсессивно-компульсивные расстройства личности и т.п. Тщательно собранный анамнез, однако, обычно позволяет поставить точный диагноз. К примеру, пациенты с обсессивно-компульсивными личностными расстройствами не имеют обсессий и компульсий. Некоторые больные с ОКР страдают от панических атак , однако, обычно эти расстройства являются вторичными по отношению к обсессивным страхам. Распознавание большой депресссии является важнейшей частью в дифференциальной диагностике ОКР. Депрессия может ассоциироваться с мыслями обсессивной природы. Однако, они возникают на фоне депрессивного настроения, и в рамках этого контекста они отличаются от бесчувственных вторжений обсессий при ОКР. Пациенты с трихолломанией не представляют множественные обсессии и компульсии, часто выявляемые при ОКР. Хотя выдергивание волос и другие компульсивные симптомы часто ассоциируют с чувством облегчения страданий больного, они как правило не связаны с обсессивными мыслями (влечениями), такими как предупреждение предстоящего неприятного события. Тогда как шизофрения со спутанным сознанием может иметь сходство с отдельными обсессивными расстройствами, они обычно менее выражены. Шкалы для стандартизованной оценки состояния больных ОКР. Наиболее распространена самооценочная шкал Опросник Maudsley ObsessiveCompulsive Inventory (MOCI), the Leyton Obsessional Inventory (LOI), the Hopkins Symptoms Checklist (HSCL и SCL-90) и Self Rated Scale for Obsessive-Compulsive Disorder. Для оценки тяжести течения и эффективности терапии широко используется Обсессивно- Компульсивная Шкала Йель-Браун (Yale-Brauwn Obsessive Compulsive Scale, Y-BOC). Она включает 16 пунктов-симптомов, охватывающих практически весь диапазон указанного расстройства (обсессивные нарушения, идеаторные навязчивости, компульсивные нарушения – двигательные навязчивости и ритуалы, патологические сомнения, обсессивную заторможенность и др. Каждый из ответов ранжирован по степени тяжести симптома, от 0 до 4 (0- нет симптома, 1 – слабая степень, 2- средняя степень, 3- тяжелая степень, 4- крайне тяжелая степень). Каждый симптом оценивается по состоянию пациента в теч. 1 нед. , предшествующей заполнению шкалы: определяется средняя степень тяжести симптомов (частоты егопроявлений, а – времени, затрачиваемого пациентом на выполнение связанных с ним ритуалов на указанный период. Обычно применяется сумма баллов по первым 10 вопросам. Эти 10 вопросов поделены на 2 набора (по 5 вопросов в каждом), охватывающих обсессии и компульсии. В шкале предусматривается возможность отдельной оценки степени дезадаптации , связанной с обсессивно-компульсивными нарушениями (избегание, способность контролировать обсессии и компульсии, степень критичности). После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл (без учета пунктов 1б и 6 б – соответственно “время, свободное от обсессий” и “время свободное от компульсий”). Баллы между 20 и 35 (из 40 возможных) – составляют как правило величины нелеченных больных. Может быть проведена и оценка отдельных прявлений ОКР. Рассматриваемая шкала часто используется в клинической практике вместе с общеизвестной универсальной шкалой общего клиничского впечатления (Clinical Global Impression Scale). Лечение ОКР Лечение ОКР предусматривает три подхода: 1) поведенческий 2) психофармакологический 3) комбинированный (то есть сочетание поведенческого и психофармакологического подходов. Лечение ОКР • Поведенческий подход • Психофармакологический подход • Комбинированный подход При планировании тактики лечения ОКР врачу не следует упускать ни одну из имеющихся возможностей, то есть – стремиться к применению комбинированного подхода. Это диктуется тем, что согласно опыту, сочетание лекарственных и поведенчеcких подходов часто оказывается более эффективным , чем каждый из них, использованный в отдельности. Принципы поведенческой терапии Поведенческая терапия основывается на некоторых принципах здравого смысла, соблюдению которых врач может научить пациента. Основной прием состоит в том , чтобы предложить больным самим столкнуться с пугающими его объектами или обстоятельствами и продолжать оставаться вблизи этих объектов или находиться в этих ситуациях вплоть до уменьшения тревоги. При этом больной должен воздерживаться от выполнения своих ритуальных действий. Такая редукция ритуалов называется “профилактикой реакций”. Следует объяснить больному принципы профилактики реакции с тем, чтобы помочь ему разработать индивидуальную шкалу заданий и наладить систему письменного контроля, обычно - в форме дневника. Примение приема “профилактики реакции” позволяет добиться отчетливого улучшения состояния приблизительно у 70% больных. Успешное проведение поведенческой терапии требует специальной подготовки и практики, которую врачу соматического профиля освоить не реально. Поэтому, больных с выраженной картиной ОКР лучше направлять к психиатру, хорошо владеющему приемами психотерапии. Психофармакотерапия ОКР оказались весьма специфической (возможно- единственной) психиатрической патологией в отношении эффективности психофармакотерапии. Оказалось, что больные с ОКР положительно реагируют на терапию только серотонинергическими препаратами. В настоящее время четко установлено, что среди существующих психотропных препаратов, ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС), в частности кломипрамин, четко улучшают состояние больных с ОКР. Вместе с тем, несеротонинергические препараты (нортриптилин, имипрапин) не оказывали позитивного эффекта. С появлением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флювоксамин, флюоксетин, пароксетин, сетралин и циталопрам - на сегодняшний день препараты выбора) были решены многие проблемы лекарственной переносимости и побочных эффектов при лечении ОКР. Началась новая эра – время исследования возможностей эффективного и в то же время безопасного лечения ОКР. Справедливости ради, следует отметить, что для лечения упорных и тяжелых ОКР делались попытки применения практически всех психотропных средств. Ингибиторы МАО, наряду с трициклическими антидепрессантами, оказывались эффективными только при сопутствующей выраженной депрессии. Нейролептики редко давали эффект и их, как правило, следует избегать в связи с опасностью развития поздней дискинезии при длительном применении. В период интенсивной тревожности может показано кратковременное назначение бензодиазепинов. Антидепрессанты серотонинергического действия первого поколения в лечении ОКР. Кломипрамин Кломипрамин был первым эффективным препаратом для лечения ОКР и до появления СИОЗС считался признанным стандартом в лечении ОКР. В 2 многоцентровых исследованиях с кломипрамином (участовал 21 центр, включивший 520 пациентов) была доказана более высокая эффективность Кломипрамина ( до 300 мг/день) по сравнению с плацебо, оцениваемой по шкале Y-BOCS и National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale (NIMH-COCS). Через 10 недель лечения, 58% пациентов (против 3% пациентов группы, получавших плацебо) отметили значительное или очень значительное улучшение. Основная проблема примения антидепрессивных ( в данном случае правильнее говорить – антиобсессивных) препаратов первого поколения, к которым относится и кломипрамин, является высокий уровень побочных эффектов и плохая переносимость. Это создает основные трудности с приверженностью пациентов к терапии. При ОКР, когда необходимо применять высокие дозы препаратов и значительно более длительное время, чем при лечении депрессий или хронических болевых синдромов, проблема еще более ТЦА – механизм действия • Идея - усилить эффекты нейромедиаторов • Общее свойство – неселективность воздействия на рецепторыПостсинаптическая Пресинапс мембрана . усложняется. Поэтому на сегодняшний день при лечении ОКР предпочтение стараются отдавать более совершенным препаратам, а именно – антидепрессантам из группы СИОЗС.. СИОЗС Так как серотонин играет важную роль в патогенезе ОКР, СИОЗС следует рассматривать как очевидное средство первого выбора лечения. Основной механизм их действия заключается в избирательном угнетении обратного захвата медиатора серотонина из синаптической щели обратно в пресинаптическое образование. Торможение обратного захвата серотонина способствует увеличению концентрациимедиатора в синаптической щели и, соотвественно, усилению его биологичиеских эффектов. Основным преимуществом СИОЗС перед неселективными серотонинергическими препаратами является отсутствие клинически значимого влияния на другие медиаторные системы. Это обеспечивает существенное снижение частоты и выраженности побочных эффектов и улучшение переносимости препарата. При патологических состояниях, требующих применения больших доз препаратов в течение длительного времени ( какими и являются ОКР), это преимущество приобретает решающее значение. Портал (Флуоксетини) его место в лечении ОКР Флуоксетин, представленный в Узбекистане препаратом Портал (производство фармацевтической компании Лек d.d., группа Sandoz, Швейцария. относится к типичным СИОЗС. Это первый и наиболее изученный СИОЗС, ставший эталонным препаратом, упоминаемым во всех учебниках и справочниках для психиатров и ВОП. Препарат выпускается в капсулах 20мг – среднетерапевтичекая доза. При приеме внутрь максимальная концентрация активного вещества в плазме достигает через 6—8 часов, ОКР Клинический эффект Усиление эффектов Серотонин Как работает Портал СИОЗС Улучшение передачи биодоступность составляет – 70%. Препарат метаболизируется в печени (метаболит – слабоактивный норфлуоксетин). Выделяется из организма в основном почками, что следует учитывать при его назначении больныхс почечными заболеваниями. Портал имеет очень длинный период полувыведения 60-70 часов (норфлуоксетин – 200-300 часов), что позволяет назначать его один раз в сутки. Наиболее эффективен при лечении депрессий и хронических болевых синдромов. В спектре психотропного действия Портала помимо антидепрессивного (тимоаналептического) эффекта, выделяется психостимулирующий компонент. Поэтому он оказался эффективным при меланхолической (заторможенной) депрессии. По спектру побочных эффектов Портала выгодно отличается от трициклических антидепрессантов, прежде всего меньшей выраженностью м-холинергических эффектов. Это позволяет без опасений назначать Портал пациентам, которым нежелательно применение ТЦА (больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением, аденомой предстательной железы, глаукомой и нарушениями аккомодации зрения, запорами любой этиологии и т.п.). Портал противопоказан при выраженных нарушениях функции печени и почек, судорожном синдроме и эпилепсии, беременности и в период кормления грудью.Опыт первых исследований по применению молекулы Портала при лечении ОКР представлен на таблице. Aвтор Протокол Длит. Лечен. Б-ных n Суточ. Доза Ф Препарат Результаты сравнеисследования ния Значительное улучшение с-мов у 86% б-ных, резистентных к другой терапии 50 12 мес. 20-100 мг Levine, 1989 Открытое 75 16 нед. 60мг Pigott, 1990 Двойное, слепое 21 10 нед. 20-80 мг Кломипра мин Montgom Двойное ery, 1993 слепое, фикс. Дозы 217 8 нед. (161 бной-до 16 нед) 20, 40, 60 мг Плацебо Эффективнее Tollefson Двойное слепое, 1994 355 13 нед 20, 40, 60 мг Плацебо Все три дозы Ф- Fontaine, 1992 Открытое фикс. дозы - Плацебо Ф. Эффекти-вен и безопа-сен при лечени ОКР Ф=Кломипрамин. Ф. - хорошая альтернатива кломипрамину плацебо в дозах 40 и 60 мг. Частота отмены Ф=плацебо эффектив-нее плацебо Международный опыт применения молекулы Портала в лечении ОКР Портал является одним из первых СИОЗС, которые продемонстрировали высокую эффективность, а также – хорошую переносимость при лечении ОКР. Так, в двойном слепом исследовании больных с ОКР лечили фиксированными дозами (20, 40 или 60 мг/день) молекулы Портала, или плацебо в течение 8 недель. 161 больной продолжал лечение препаратом до 16-недели. Флюоксетин, в дозе 40 и 60 мг/день, но не 20 мг/день, значительно превосходил по эффективности плацебо. Это говорит о том, что для лечения ОКР требуется применение больших (от средней до высокой), чем при лечении депрессий доз препаратаов из группы СИОЗС. В то же время, частота прерывания лечения из-за побочных эффектов была низкой, не значительно различалась между группами, что свидетельствовало о хорошей переносимости препарата. В другом многоцентровом исследовании с фиксированной дозой флуоксетина, 355 амбулаторных больных с ОКР принимали участие в двух рандомизированных, двойныхслепых, параллельных 13-недельных опытах, принимая или флюоксетин (20, 40 или 60 мг/день) или плацебо. У пациентов, леченных флюоксетином (всеми дозами) удалось достичь значительно меньших величин баллов по шкале Y-BOCS. Была отмечена тенденция к наиболее высокой эффективности флуоксетина в дозе 60 мг/сут. Авторы отметили низкую частоту побочных эффектов препарата и большинство пациентов (79,2%) завершили испытание полностью. Суммируя данные о клиническом опыте применения молекулы Портала при лечении ОКР, можно констатировать, что препарат позволяет достичь устойчивого антиобсессивного эффекта (уменьшение выраженности симптомов по шкале Y-BOC в среднем на 7 баллов) с устранением симптомов сопутствующей депрессии и соматических симптомов (особенно – хронических болей, не поддающихся лечению аналгетиками). Следующие рекомендации позволят врачам оптимально использовать преимущества Портала при лечении этой патологии: 1. Начинать терапию следует с 20 мг в сутки. Учитывая стимулирующий эффект Портала, для избежания бессонницы, прием препарата следует рекомендовать на первую полвину дня (утром). 2. При наличии клинического эффекта – прием этой же дозы продолжают длительное время. 3. При отсутствии эффекта – начинают постепенное титрование дозы – в течение длительного времени (нескольких недель, очень постепенно для избежания побочных эффектов) дозу можно увеличить до 80 мг. Следует помнить , что при лечениии ОКР дозы Портала, как впрочем и любого другого антиобсессивного препарата) всегда выше, а длительность его приема –значительно больше, чем при лечении депрессии (см. ниже). 4. Если суточная доза Портала превышает 20 мг, то ее делят на 2 приема – утром и в полдень. 5. Постепенное титрование означает означает увеличение суточной дозы Портала на 20 мг в сутки на срок не менее 1-2 недель. 6. Чтобы сделать окончательный вывод , что препарат не помогает больному ОКР необходимо лечение Порталом в дозах 60-80 мг/сут. (при условии удовлетворительно переносимости) не менее 10 недель. Другими препаратами из группы СИОЗС, продемонстрировавшими эффективность и безопасность при лечении ОКР оказались применяемые, как правило, в высоких дозах Флювоксамин (20-40 мг/сут), сертралин (50-200 мг/сут), пароксетин (40-60- мг/сут) и циталопрам (до 60мг/сут). Накопленный опыт показывает, что каких- либо особых преимуществ одного СИОЗС перед другим не установлено, поэтому, при выборе СИОЗС следует исходить из конкретной клинической ситуации. При назначении этой группы препаратов принимаются во внимание (как при других патологических состояниях): профиль побочных эффектов, потенциальное взаимодействие с другими препаратами (через эффект на цитохром Р450), фармакокинетические свойства (различные периоды полураспада: 46 дня для флюоксетина, и 15, 21 и 26 часов для флювоксамина, соответственно) и последнее, но не менее важное - личное знакомство лечащего врача соматическим статусом пациента. Такие специфические данные как безопасность во время беременности, сексуальные побочные эффекты и взаимодействие с другими препаратами также должны быть проанализированы во время принятия решения о выборе препарата. Дозирование препаратов Особенностью фармакотерапии ОКР является четкая тенденция к назначению больших доз (чем, например при лечении депрессии) препаратов для достижения большей эффективности купирования симптомов и стабильности достигнутого антиобсессивного эффекта. При лечении ОКР необходимость воспринять лечение большими дозами СИОЗС как обязательное условие, так как при применении обычных средних доз препаратов эффект терапии в большинстве случаев оказывается неполным. При этом титрация доз должна происходить плавно и медленно (по истечению ряда недель) до максимального. При удовлетворительной переносимости доза – 200-300 мг/сут считается эффективной при лечении ОКР, эти дозы должны применяться в течение 10 недель до решения вопроса об отсутствии эффективности выбранного препарата. Побочные эффекты препаратов для лечения ОКР. Учитывая, что для лечения ОКР применяются высокие дозы серотонинергических препаратов, да к тому же – в течение длительного времени, риск развития побочных эффектов этих препаратов заведомо повышается. Поэтому, вопрос регулирования этой проблемы (как осложнящий процесс лечения) должен рассматриваться самым серьезным образом: ведь в случае плохой переносимости назначенного препарата, несомненно снизится желание пациента продолжать прием этого препарата. А это, в свою очередь, резко снижает шансы на выздоровление. В связи с этим, потребность в препаратах с хорошей переносимостью становится особо важной. Вследствие своего воздействия и на другие (помимо серотонинергических) нейротрансмиттерные системы кломипрамин имеет более выраженные побочные эффекты, чем СИОЗС. Как и другие антидепрессанты первого поколения – кломипрамин имеет выраженный антихолинергический эффект. Это выражается в увеличении сухости во рту, нарушениях зрения, запорах, тахикардии, задержке мочи или hesitancy, седацию, и ортостатической гипотензии. Указанные нежелательные и неприятные эффекты отбивают желание многих больных принимать препараты этой группы. Кломипрамин можно назначать только после предвадрительной подготовительной работы – после регистрации ЭКГ у больного, а также - разобравшись с его офтальмологическими проблемами. В частности, необходимо проверить наличие у больного закрытоугольной глаукомы , являющейся прямым противопоказанием к назначению кломипрамина и ТЦА. Побочные эффекты СИОЗС являются (и это характерно для данной группы препаратов) преходящими и относительно кратковременными (1-3 нед). Они включают тошноту, рвоту, преходящую нервозность, бессонницу и тремор. Устойчивые побочные эффекты включают сексуальные проблемы, головные боли. Однако все эти побочные эффекты в общем относительно мягкие и хорошо переносятся пациентами. При сравнении частоты отмены назначенной терапии у депрессивных больных, получающих ТЦА с пациентами, получающими СИОЗС, установлено, что последние отменяются значительно реже. Указанный улучшенный профиль переносимости СИОЗС является справедливым и для больных с ОКР, что предоставляет последним больше шансов для продолжения лечения. Начало проявления клинического эффекта (то есть реакции на лечение) При лечении ОКР как препаратами первого поколения (кломипрамин), так и более современными (СИОЗС) клинический эффект проявляется существенно позже, чем при лечении депрессии. Так, по наблюдениям Thoren et al. , только к пятой неделе от начала терапии выявляются различия в эффектах кломипрамина и других видов терапии. Однако, в другом исследованиии были зафиксированы более быстрые положительные ответы на терапию: статистически достоверное улучшение состояния больных по шкале баллов Y- BOC на 2-10 и даже - на 1 неделе от начала приема препарата. Все это вместе взятое, показывает , что препарат может приниматься также долго как и 12 недель для пациентов с ОКР для проявления начального ответа , и от нескольких месяцев до полугода, и даже дольше – для достижения максимального эффекта.Это требует от пациента и родственников большого терпения и мотивации продолжать прием препарата. Особенности терапевтического подхода, предусматривающего длительное лекарственное лечение ОКР. Имеющийся клинический опыт позволяет считать, что в большинстве случаев премущества СИОЗС и кломипрамина хорошо проявляются у больных, а эффект сохраняется при условии непрерывности и достаточной длительности терапии. Поэтому пациентов надо постоянно мотивировать на продолжение регулярного приема препарата в течение очень длительного времени. Считается, что для получения стабильных положительных результатов терапии требуется не менее 1 года непрерывной поддерживающей терапии. Однако, результаты относительно недавних двойных слепых исследований (сравнительная оценка эффектов различных сроков отмены препаратов), показали, что и этого срока порою бывает недостаточно. Рекомендации этих исследователей сводятся к тому, что во многих случаях необходимо прибегать к более продолжительному сроку лечения (до несколько лет). Только при этом условии можно рассматривать возможность титрации доз в сторону их постепенного уменьшения и последующей полной отмены. При попытках титрации доз СИОЗС в сторону уменьшения необходимо помнить, что этот процесс может занять более 1 месяца, а в случае применения Портала даже более нескольких месяцев. Резистентные к терапии формы ОКР При применении средних и высоких доз антиобсессивных препаратов (СИОЗС или кломипрамина), особенно в комбинации с психотерапией и при условии соблюдения длительности сроков непрерывной терапии (минимум 10 недель) положительного эффекта терапии удается достичь приблизительно у 70% больных с ОКР. Вместе с тем, , у существенного числа пациентов эффект лечения проявляется частично или же изменения состояния незначительны. Таких пациентов относят к категории резистентных к стандартной терапии больных, нуждающихся в альтернативных методах лечения. Ниже приводятся возможные альтернативные фармакологические вмешательства для лечения резистентных к терапии больных. Замена антиобсессивного препарата. Если пациент не может хорошо переносить адекватные дозы СИОЗС или не реагирует адекватно на терапию СИОЗС, назначаемым на уровне верхних пределов допустимых доз, необходимо попытаться заменить назначенный СИОЗС на кломипрамин и наоборот. Необходимо соблюдать осторожность при назначении кломипрамина, сразу после отмены регулярно принимаемого флуоксетина. В этих случаях, как правило, должны назначаться низкие начальные дозы кломипрамина. Необходимость соблюдения этого правила диктуется фактом длительного периода полураспада флуоксетина и его способностью ингибировать энзимы цитохрома Р450, что неизбежно приводит к увеличению концентрации кломипрамина в плазме. Усиление (аугментация) терапии К аугментации прибегают, когда выше названные подходы к лечению оказываются неудачными. В ряде случаев успешными оказываются комбинация СИОЗС или ИОЗС (кломипрамин) с препаратами других терапевтических групп, такими как рисперидон (1-2 мг дважды в сутки) , пиндолол (2.5 мг три раза в сутки). Комбинация исходно назначенного кломипрамина с СИОЗС (или наоборот) для взаимного потенцирования эффекта также часто используется в практике лечения резистентных форм ОКР. В этих случаях необходимо помнить о возможном фармакокинетическом взаимодействии препаратов. Менее удачными считаются комбинации с литием, буспироном, фенфлурамином,тразодоном, тиреоидными гормонами, оланзапином и клозапином. Кроме того изучаются возможности лечения больных, резистентных к обычной антиобсессивной терапии, с помощью внутривенного введения кломипрамина, ингибиторов МАО, клоназепама, инотизола, клонидина. Заключение Наблюдениями последних десятилетий установлена чрезвычайно высокая распространенность ОКР в популяции. Это достаточно тяжелые переживания, приносящие много страданий пациентам и их семьям, отражающиеся тяжелым бременем на экономическом состоянии общества. ОКР, возникшие в детском возрасте и нелеченные, в ¾ случаев приводят к инвалидизации пациента и его социальной изоляции. В результате известной стигмы, скрытности больных с ОКР, больной начинает получать квалифицированную помощь в лучшем случае через 8 лет после появления первых симптомов заболевания. Вместе с тем, при наличии известной настороженности и применении несложных опросников это состояние достаточно легко выявить. Более того, в настоящее время разработаны эффективные подходы (комбинация поведенческой терапии с психофармакотерапией), позволившие достичь больших успехов в борьбе с ОКР. Наиболее эффективными психофармакологическими препаратами, сделавшим подлинную революцию в лечении ОКР, оказались антидепрессанты из группы СИОЗС. Высокая антиобсессивная эффективность этих препаратов, сочетающаяся с хорошей переносимостью, высокий уровень коморбидности ОКР с депрессией, подтверждают мнение о серотонинергической природе заболевания и вселяют большие надежды на успех в решении этой трудной проблемы. Одним из наиболее доступных и удобных для длительного применения СИОЗС является препарат Портал, применяемый один раз в день в индивидуально подобранных дозах (40-80 мг). Несомненно, в нелекарственной части лечения больного, страдающего ОКР (поведенческая терапия), огромное значение придается активному участию семьи, психологической поддержке пациента для предотвращения условий провоцирования симптомов ОКР. Объяснение биологической сущности болезни пациенту и его семье позволит избавиться от стигмы ( стыдливости) , странного поведения и действий пациента, а также - чувства вины за пациента со стороны семьи. Одним из ключевых факторов успеха является глобальный подход к решению проблемы , реализуемый на уровне всей системы здравоохранения. Мы надеемся, что это пособоие поможет в реализации образовательных программ по проблеме ОКР и увеличит осведомленность врачей об этой важной патологии и улучшить диагностику и правильное лечение этого инвалидизирующего заболевания. Использованная и рекомендованная литература 1. 2. 3. 4. Руководство по психиатрии ( под Ред. А.С. Тиганова . М., Медицина, 1999.(т. 1, 2) Клиническая психиатрия. (этиология, клиническая картина, диагностика, лечения, профилактика). Руководство для врачей и студентов, М., 1998, ГОЭТАР-Медицина. (H.Caplan, B.Sadock). Перю с англ. Obsessive-Compulsive Disorders. (ed. M.Mai, A.Okasha) ABC of mental health. Ed by T.Davies, T.Craig. BMJ books. Приложение. Информация по препарату Портал ПОРТАЛ ® (ФЛУОКСЕТИН) PORTAL ® (FLUOXETINE) капсулы 20 мг СОСТАВ Каждая капсула содержит 20 мг флуоксетина в форме гидрохлорида. ДЕЙСТВИЕ Флуоксетин относится к новому классу антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI). Флуоксетин избирательно блокирует обратный захват серотонина в пресинаптической мембране. При этом он практически не оказывает влияния на норадренергические и дофаминэргические медиаторные системы и не обладает холинолитической активностью. Портал ® обладает выраженным тимолептическим эффектом. Он относится к антидепрессантам со стимулирующим и cлабым успокаивающим действием. ФАРМАКОКИНЕТИКА Флуоксетин хорошо всасывается поcле приема однократной дозы утром натощак. Пик концентрации в плазме крови (Сmax) достигается через 6-8 часов поcле приема. Характеризуется высокой степенью связывания с белками плазмы. Объем распределения высокий, что предполагает интенсивное распределение в ткани. В организме флуоксетин биотрансформируется в норфлуоксетин, активный и специфический ингибитор обратного захвата серотонина. Метаболиты флуоксетина выводятся с мочой и калом, преимущественно в виде глюкоуронидов. Т1/2 флуоксетина составляет 2-3 сут, норфлуоксетина – 7-9 дней. Длительный период полувыведения позволяет принимать Портал ® 1 раз в сутки. Кроме того, длительный период полувыведения cледует учитывать в cлучае смены антидепрессанта на ингибиторы МАО. Равновесная концентрация Портала в плазме крови ("steady state") достигается уже через 4 недели от начала приема. Она аналогична той, которая образуется у больных, принимающих Портал ® в течение 1 года. В связи с чем cлучайная пропущенная доза не ведет к симптомам отмены. ПОКАЗАНИЯ - Депрессия не зависимо от этиологии и степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) - Обсессивно-фобические расстройства (навязчивые мыcли, действия, страхи) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность к флуоксетину. Одновременный прием с ингибиторами МАО. При взаимодействии флуоксетина и ингибиторов МАО могут появляться тяжелые реакции со смертельным исходом, проявляющиеся выключением сознания, депрессией жизненно важных центров с нарушением дыхания и остановкой сердца на фоне гипертеремии, мышечной ригидности, миоклонуса. Промежуток между окончанием терапии ингибиторами МАО и началом лечения флуоксетином должен составлять как минимум 14 дней. Промежуток между окончанием лечения флуоксетином и началом терапии ингибиторами МАО должен быть не менее 5 недель. Выраженные нарушения функции почек (клубочковая фильтрация <10мл/мин). МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ Эффективность и безопасность Портала при лечении детей не изучалась, в связи с чем не рекомендуется применять флуоксетин для терапии депрессии у детей. Такие же предосторожности принимаются во время беременности и лактации (FDA: безопасность по группе B). ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ Суицидальные наклонности, свойственные больным с депрессивными расстройствами, могут проявляться в течение курса лечения флуоксетином. Флуоксетин, как и другие антидепрессанты, может вызывать манию или гипоманию приблизительно у 1% больных. С осторожностью cледует назначать Портал ® пациентам, страдающим эпилепсией. При появлении у пациента, принимающего Портал ®, кожной сыпи или каких-либо аллергических проявлений, этиология которых не установлена, cледует отменить препарат. При приеме Портала пациентами с недостаточностью массы тела cледует учитывать анорексигенные эффекты Портала, т.к. возможна потеря в весе. Доза Портала для пациентов с почечной или печеночной недостаточностью должна быть уменьшена. Портал ® влияет на психические и физические способности, поэтому управление транспортными средствами и работа с движущимися механизмами, требующими повышенного внимания, на период лечения Порталом не рекомендуется. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Флуоксетин удлиняет период полувыведения трициклических антидепрессантов, в связи с чем при сочетанном приеме cледует уменьшать дозировку трициклических антидепрессантов во избежании побочных действий. Одновременный прием флуоксетина и триптофана ведет к усилению серотонинэргических свойств флуоксетина. При одновременном приеме флуоксетина и препаратов лития уровень лития в плазме может увеличиваться или уменьшаться, необходим его контроль. Флуоксетин может потенцировать эффекты алпразолама, диазепама и алкоголя. У пациентов, страдающих диабетом, применение Портала может изменять уровень сахара в крови (гипогликемия при лечении Порталом и гипергликемия при отмене Портала). В связи с этим доза инсулина и/или любых других гиполипидемических средств, применяемых перорально, должна быть скорректирована. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ Доза 20 мг в сутки 1 раз утром достаточна для начала лечения, благодаря фармакокинетическим параметрам флуоксетина. Поcле 3-4 недель лечения в cлучае неэффективности доза может быть увеличена вплоть до максимальной суточной дозы – 80 мг, разделенной на 2 приема – утром и днем. Для пожилых пациентов максимальная суточная доза составляет 60 мг. Поддерживающая терапия: 20 мг в сутки. ПЕРЕДОЗИРОВКА Передозировка Портала практически безопасна. Специфического антидота не существует. Рекомендуются обычные поддерживающие действия при передозировке. Необходимость форсированного диуреза или диализа маловероятна. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Лекарственные препараты этого класса хорошо переносятся пациентами и характеризуются высокой безопасностью. Препарат не вызывает ортостатической гипотензии и некардиотоксичен. Портал ® обычно хорошо переносится больными. Побочные действия, как правило, cлабо выражены, непродолжительны и возникают с увеличением дозы. Со стороны ЦНС могут встречаться: нарушение сна, раздражительность или инверсия фазы, головная боль. Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, потеря аппетита. Прочие: кожная сыпь, усиление потоотделения, аноргазмия. Побочные явления наблюдаются лишь у 10-15% больных на 2-3 неделе лечения, но только 4% из них прерывают лечение. В этот период целесообразно информировать больных о возможности возникновения побочных расстройств, в cлучае необходимости назначать медикаментозную терапию (небольшие дозы седативных средств). УCЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ Хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25 oC. Хранить в недоступном для детей месте! СРОК ГОДНОСТИ Указан на упаковке (3 года). УCЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК Только по рецепту врача. ФОРМЫ ВЫПУСКА Капсулы 20 мг по 7, 14 или 20 капсул в упаковке.