МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского» Институт клинической медицины Высшая школа реабилитации Итоговое задание по программе «Физическая реабилитация» Физическая реабилитация пациента с детским церебральным параличем Выполнил: слушатель группы 3322 Лепшоков Янис Солонович Нижний Новгород 2023 1. Актуальность 2. Методы оценки эффективности 3. Анамнез болезни. Клинический диагноз. Жалобы. Реабилитационный диагноз по МКФ (активность и участие) 4. Реабилитационные цели и задачи (краткосрочные, долгосрочные привязаны к активности) 5. Индивидуальная программа реабилитации, методики 6. Анализ результата лечения, рекомендации для пациента 1.Актуальность Детский церебральный паралич (ДЦП) предстоввляет собой непрогрессирующие моторные и психоречевые нарушения, которые являются результатом поражения головного мозга в пре- и перинатальном периоде онтогенеза нервной системы. Этот термин объединяет группу стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, которые приводят к ограничению функциональной активности и двигательным нарушениям, обусловленным не прогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка. По некоторым данным разных авторов распространенность ДЦП составляет в среднем 1,5-2 случая на 1000 живых новорожденных. Однако у выживших недоношенных младенцев с весом при рождении менее 1500 грамм риск ДЦП повышается до 90 на 1000 живых новорожденных, а у недоношенных младенцев весом менее 1000 г заболеваемость ДЦП может достигать 500 на 1000. Таким образом, рост заболеваемости ДЦП связан не только с перинатальной патологией, но и с увеличением числа детей, которых удается выхаживать при недоношенности и низком весе. В настоящее время медицинская общественность проявляет большой интерес к проблеме ДЦП. Это связано не только с ростом заболеваемости, но и улучшением организации медицинской и социальной помощи детям, развитием комплексной и системной реабилитации. Многочисленными исследованиями было установлено, что более 80% случаев ДЦП имеют пренатальное происхождение и лишь 6-7% случаев являются следствием асфиксии при рождении ребенка. Среди внутриутробных причин развития ДЦП можно выделить острые или хронические заболевания матери (гипертоническая болезнь, сахарный диабет пороки сердца, анемия, ожирение и др.), прием лекарств, возможные производственные вредности, стрессы, физические травмы во время беременности, алкоголизм родителей, вирусные инфекции. Токсические факторы, проникающие через плацентарный барьер во время беременности, поражают мозговую ткань плода, приводят к её деструкции и задержке развития мозга. Действие повреждающих факторов на мозг на разных этапах его развития в процессе формирования определяет разнообразие сочетаний двигательных и сенсорных расстройств, а также лежит в основе нарушений когнитивных функций. Вне зависимости от их происхождения в конечном итоге механизм воздействия этих факторов сводится к хронической гипоксии и нарушению трофики плода. Вне зависимости от их происхождения в конечном итоге механизм воздействия этих факторов сводится к хронической гипоксии и нарушению трофики плода. Согласно Международной статистической классификации МКБ-10, выделяют следующие формы ДЦП: G80 Детский церебральны паралич G80.0 Спастический церебральны паралич G80.1 Спастическая диплегия G80.2 Детская гемиплегия G80.3 Дискенетический церебральный паралич (атетоидный церебральный паралич) G80.4 Атаксический церебральный паралич G80.8 Другой вид детского церебрального паралича (смешанные синдромы церебрального паралича) G80.9 Детский церебральны паралич неуточненный На сегодняшний день наибольшее применение в России находит классификация форм ДЦП К.А. Семеновой, предложенная в 1978 году. 1. 2. 3. 4. 5. Спастическая диплегия (болезнь Литтла) Двойная гемиплегия Гемипаретическая форма Гиперкинетичкая форма Атонически-астатическая форма Научные исследования показывают, что если для здоровых людей двигательная активность - это потребность, которая может реализовываться по мере возможности и желания занимающихся реализуемая повседневно, то для детей с детским церебральным параличом физическая реабилитация жизненно необходима, так как она является эффективным средством в двигательной, психической и социальной адаптации детей. Учитывая современные стандарты реабилитации, дети с ДЦП нуждаются в комплексной, междисциплинарной и качественной реабилитационной помощи. Активность, интерес, участие ребенка и его родителей в процессе комплексной реабилитации должно являться одним из главных акцентов в достижении положительного эффекта от занятий двигательной активностью. Физическая терапия для детей с детским церебральным параличом является актуальным направлением в области физической реабилитации, которое подразумевает активную включенность ребенка и родителей в процесс реабилитации. 2.Методы оценки эффективности Шкала глобальных моторных функций (GMFCS) - В 1997 году профессор Роберт Полисано совместно с коллегами из Канадского университета МакМастер разработали функциональную классификацию ДЦП, представляющую собой «Систему оценки глобальных моторных функций (Cross Motor Function Classification System, GMFCS). GMFCS - описательная система, которая учитывает степень развития моторики и ограничения движений в повседневной жизни для 5 возрастных групп пациентов с ДЦП: до 2 лет, от 2 до 4, от 4 до 6, от 6 до 12 и от 12 до 18 лет. Различают пять уровней развития больших моторных функций: I - ходьба без ограничений II - ходьба с ограничениями III - ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения, IV - самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения V - полная зависимость ребенка от окружающих (перевозка в коляске / инвалидном кресле) Классификация нарушений функции руки (MACS) - шкала позволяющая оценить двуручную деятельность у детей с ДЦП в повседневной жизни, оценки игровых функций ребенка либо демонстрации им повседневных навыков. Была разработана специально для детей с церебральными параличами, чтобы подчеркнуть важность функции руки для независимости в повседневной жизни (эквивалентная по значимости к Системе Классификации моторных функций (GMFCS)). Она применяется у детей 4-18 лет. Определение того уровня функциональности кисти, который наиболее соответствует типичному поведению ребенка, а не его максимальным возможностям. Это значит, что уровень определяют, расспрашивая о возможности ребенка у того, кто хорошо его знает, а не совершая специальное тестирование. I - легко и успешно пользуется предметами. II - ребенок использует большинство предметов, но с несколько пониженной эффективностью и скоростью. III - ребенок манипулирует предметами с трудностями; нуждается в помощи в подготовке и / или модификации действия. IV - ребенок ограниченно использует простые в применении предметы в приспособленных условиях. V - ребенок не удерживает предметы и ему трудно выполнять даже самые простые действия. Модифицированная шкала Ашфорта (MAS) Балл Мышечный тонус 0 Мышечный тонус не повышен 1 Незначительное повышение тонуса мышц, характеризующееся наличием симптома « catch» ( с англ. замок, стопор) или минимальным сопротивлением в конце объема движения, при сгибании или разгибании сегмента конечностей 1+ Незначительное повышение тонуса мышц, характеризующееся наличием симптома « catch» и следующим за ним минимальным сопротивлением на протяжении менее чем ½ объема движения 2 Более значительное увеличение тонуса мышц практически во всем объеме движения, но движение производится достаточно легко 3 Значительное затруднены 4 Пораженные сегменты конечности ригидны при сгибании и разгибании увеличение мышечного тонуса, пассивные движения Шкала оценки мышечной силы (MRS) Балл Характеристика силы 5 Движение в полном объеме при действии 100 силы тяжести и максимальном внешнем противодействии Нет 4 Движение в полном объеме при действии 75 силы тяжести и небольшом внешнем противодействии Легкий Соотношение Степень пареза силы пораженной и здоровой стороны % 3 Движение в полном объеме при действии 50 силы тяжести Умеренный 2 Движение в полном объеме в условиях 25 разгрузки (при исключении гравитационных сил и давления) Выраженный 1 Ощущение напряжения при попытке 10 произвольного движения (пальпируется сокращение мышц) Грубый 0 Отсутствие признаков движения при 0 попытке произвольного напряжения мышцы Плегия Шкала баланса Берга (the Berg Balance Scale) Клинический тест способности человека к статическому и динамическому равновесию. Тест занимает 15-20 минут и состоит и 14 простых задач, связанных с балансом. Оценка в баллах: оценка проводится по пятибалльной шкале от 0 (неспособность выполнить задание) до 4 (норма) Максимальный балл = 56 Интерпретация результата: 41–56 = низкий риск падения 21–40 = средний риск падения 0–20 = высокий риск падения Для обнаружения достоверного изменения функций при проведении двух оценок по шкале необходимо изменение результата по шкале на 8 баллов. Перечень двигательных актов для шкалы GMFM-66-IS Альтернативный тест GMFM-66, который включает меньшее количество заданий, чем полный тест, что позволяет сократить время оценки. В то же время их результаты существенно не отличались от тех, которые были рассчитаны после проведения полного теста, а следовательно наборы задач можно использовать вместо GMFM-66. Единственным условием является постоянство в выборе теста – если раньше использовался GMFM-66/ определенный набор заданий, то для последующих оценок этого ребенка также нужно его использовать. Первый набор содержит 15 заданий, второй 29, третий - 39, а четвертый – 22. Алгоритм для определения того, какой набор задач необходимо применить у конкретного ребенка: 1. Выполняется задание 23. Если балл за это задание 0-2, то нужно выбрать набор заданий №1, если балл за это задание 3, то необходимо перейти к заданию 67. 2. Выполняется задание 67. Если балл за это задание 0-2, то нужно выбрать набор заданий №2, если балл за это задание 3, то необходимо перейти к заданию 85. 3. Выполняется задание 85. Если балл за это задание 0-2, то нужно выбрать набор заданий №3, если балл за это задание 3, то необходимо выбрать набор заданий №4. Тест проводится для детей старше 5 лет. Выполнение тестов можно проводить в любом порядке. Разрешается осуществить максимально три попытки по выполнению каждого акта. Спонтанное выполнение любого теста разрешается. Подсчет баллов по каждому двигательному акту основан на 4-х бальной шкале (0-1-2-3) 0 - не делает попыток выполнить задание, 1 – пытается выполнить задание (>10%), 2 – частично выполняет задания (10-99%), 3 – выполнение задания в полном объеме. Б. Положение сидя: 23. Сидение на коврике, с опорой на руку (-и): сохраняет положение в течение 5 секунд 25. Сидение на коврике с расположенной перед ребенком игрушкой: наклоняется вперед, дотрагивается до игрушки, снова выпрямляется без опоры на руки 30. Сидение на коврике: опускается для занятия положения, лежа на животе с контролем 31. Сидение на коврике с вытянутыми вперед ногами: занимает положение на 4-х через правый бок 32. Сидение на коврике с вытянутыми вперед ногами: занимает положение на 4-х через левый бок 34. Сидение на скамейке: сохраняет положение при свободных руках и ногах в течение 10 секунд 35. Положение стоя: занимает положение сидя на низкой скамейке 36. На полу: достигает т положения сидя на низкой скамейке 37. На полу: достигает положения сидя на высокой скамейке В. Ползание и положение на коленях: 39. Положение на 4-х: сохраняет положение с нагрузкой на руки и колени в течение 10 секунд 40. Положение на 4-х: занимает положение сидя, руки свободны 42. Положение на 4-х точках: тянется вперед правой рукой, кисть выше уровня плеча 43. Положение на 4-х точках: тянется вперед левой рукой, кисть выше уровня плеча 45. Положение на 4-х: ползет реципропно вперед на расстояние 1,8 46. Положение на 4-х: ползет вверх на четыре ступеньки на руках и коленях/ногах 48. Сидение на коврике: занимает положение стоя на коленях при выпрямленном корпусе, сохраняет положение, руки свободны в течение 10 секунд 51. Положение стоя на коленях при выпрямленном корпусе: идет на коленях вперед 10 шагов, руки свободны Г. Положение стоя: 52. На полу: подтягивается, чтобы занять положение стоя у высокой скамейки 53. Положение стоя: сохраняет положение, руки свободны, в течение 3-х секунд 54. Положение стоя: держится за высокую скамейку одной рукой, поднимает правую ногу, в течение 3-х секунд 55. Положение стоя: держится за высокую скамейку одной рукой, поднимает левую ногу, в течение 3-х секунд 56. Положение стоя: сохраняет положение, руки свободны, в течение 20 секунд 57. Положение стоя: поднимает левую ногу, руки свободны, в течение 10 секунд 58. Положение стоя: поднимает правую ногу, руки свободны, в течение 10 секунд 59. Положение сидя на низкой скамейке: занимает положение стоя, не используя руки 64. Положение стоя: поднимает предмет с пола, руки возвращается в положение стоя свободны, Д. Ходьба, бег и прыжки : 65. Положение стоя, две руки на высокой скамейке: идет боком на пять шагов вправо 66. Положение стоя, две руки на высокой скамейке: идет боком на пять шагов влево 67. Положение стоя, поддержка за две руки: идет вперед на 10 шагов 68. Положение стоя, поддержка за одну руку: идет вперед на 10 шагов 69. Положение стоя: идет вперед на 10 шагов 70. Положение стоя: идет вперед поворачивается 180о, возвращается на 10 шагов, останавливается, 71. Положение стоя: идет задом 10 шагов 72. Положение стоя: идет вперед 10 шагов, неся крупный предмет двумя руками 77. Положение стоя: пробегает расстояние 4,5 м, останавливается и возвращается 78. Положение стоя: ударяет правой ногой по мячу 79. Положение стоя: ударяет левой ногой по мячу 80. Положение стоя: прыгает на 30 см вверх, отталкиваясь одновременно двумя ногами 85. Положение стоя, держится одной рукой за перила: спускается вниз на четыре ступеньки попеременным шагом 3.Анамнез болезни, моторное развитие, клинический диагноз, жалобы. Реабилитационный диагноз по МКФ (активность и участие) Анамнез: Пациент Кристина 30.03.2018 года рождения. Ребенок от 7 беременности (1 беременность замерзшая на 6 месяце, последующие беременности – 2 выкидыша), от 4 родов (предыдущие роды – здоровые дети). Беременность протекала на фоне высокого артериального давления, в 30 недель установлен пессарий. Роды на 35 неделе, самостоятельные. Девочка родилась с трехкратным обвитием пуповины вокруг шеи. Масса тела при рождении 3100г, рост 50 см, оценка по шкале АПГАР 6/7. Закричала не сразу. Ребенок родился в асфиксии, проводилась реанимационные мероприятия в родильном зале, санация верхних дыхательных путей, после чего девочка закричала. Из родильного дома выписали на 7 день. Раннее развитие с задержкой: голову держит с 3 месяцев, переворачивается с 8 месяцев, посажена сидит с 8 самостоятельно садится с 10 месяцев, встает у опоры с 1 года. Речевое развитие по возрасту. 29.04.2020 года проведено МРТ головного мозга: объемно-очаговой патологии головного мозга не выявлено, признаки гипоксическиишемического поражения головного мозга. В сентябре 2020г госпитализирована в ФГАОУ «РНИМУ им. Пирогова». Установлен диагноз «ДЦП-спастическая диплегия». В июне 2022 г госпитализирована в «ЦМИЦ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ» для обследования и лечения в рамках ВМП. С целью исключения эпилептиформной активности ребенку со структурными изменениями головного мозга проведен видео-ЭЭГ мониторинг. За время длительного наблюдения (3ч часа) эпилептиформной активности, эпилептических приступов, и ЭЭГ-паттернов зарегистрировано не было. Ребенку с тонусными нарушениями проведен рентгенография тазобедренных суставов: Рентгенологические признаки дисплазии тазобедренных суставов с двух сторон, coxa valga слева. Рекомендовано наблюдение в динамике. Неврологом рекомендовано ботулинотерапия для снижения спастичности мышц конечностей с периодичностью минимум 3-4 месяца. Моторное развитие. Голову держит по средней линии. Контроль головы полный. Сидит с круглой спиной. Ползает на четвереньках реципрокно. Встает у опоры, самостоятельно стоит длительное время. Поднимается опускается по лестнице только с помощью. Внутри помещения ходит без поддержки на небольшие расстояния. На улице ходит только с поддержкой. Клинический диагноз. G 80.1 Спастическая диплегия, GMFCS II-III, MACS II. Приводящая и внутриротационная установка бедер, эквино-вальгусная деформация стоп, кифоз в грудо-поясничном отделе. Жалобы. На двигательные нарушения (вне дома ходит только с поддержкой, невозможность самостоятельно встать без опоры, невозможность подъема и спуска по лестницам без поддержки), нарушения координации (частые падения), повышения тонуса мышц в большей степени в ногах, эмоциональную лабильность, плаксивость, моторную неловкость рук. Реабилитационный диагноз по МКФ 0 - нет нарушений, 0-4% 1- легкие нарушения, 5-24% 2- умеренные нарушения, 25-49% 3- выраженные нарушения, 50-95% 4- абсолютные нарушения, 96-100% 8- не определимо, 9- не применимо. р (реализация) - определение реализации, к (капаситет) потенциальной способности без посторонней помощи) определение -b Функции организма Реабилитационный диагноз по МКФ Оценка «до» Оценка «после» b 7101 Подвижность нескольких суставов. функции объема и свободы движения более чем одного сустава b 7101.2 b 7101.1 b 7151 Функции стабильности сустава. Функции поддержания структурной целостности более чем одного сустава b 7151.2 b 7151.1 b 7303 Сила мышц нижней половины тела, функции, относящиеся к силе сокращения отдельных гр. мышц b 7303.3 b 7303.2 b 7353 Тонус мышц нижней половины тела функции, связанные с напряжением изолированных мышц нижней половины тела в покое и с сопротивлением, оказ. при пассивном движении b 7353.2 b 7353.1 b 7602 Координация произвольных движений. Функции, связанные с координацией простых и сложных произвольных движений b 7602.3 b 7602.2 b 770 Функция стереотипа походки b 770.3 b 770.2 -d Активность и Участие Реабилитационный диагноз по МКФ Оценка «до» Оценка «после» d 4101 Изменение позы при положении на корточках р1 к2 р1 к1 d 4102 Изменение позы с положения на коленях р1 к3 р1 к3 d 4551 Преодоление препятствий р2 к3 р1 к2 d 4500 Ходьба на короткие расстояния р1 к2 р1 к1 d 4501 Ходьба на дальние расстояния р2 к3 р2 к2 d 4502 Ходьба по различным поверхностям р2 к4 р2 к3 d 4503 Ходьба вокруг препятствий р2 к4 р2 к3 d 4600 Передвижение в пределах жилища р1 к2 р1 к1 d 4601 Передвижение в пределах других зданий р2 к3 р1 к2 d 4602 Передвижение вне своего дома и вне других зданий р2 к3 р1 к2 -e Факторы окружающей среды Реабилитационный диагноз по МКФ Оценка «до» Оценка «после» e 1209 Изделия и технологии для персонального передвижения e 1209.2 e 1209+3 e 310 Семья и ближайшие родственники e 310+2 e 310+3 e 355 Профессиональные медицинские работники e 355.2 e 355+2 е 1101 Лекарственные вещества е 1101+3 е 1101+3 Проведение тестов и осмотр Шкала баланса Берга № Тест Оценка «до» Оценка «после» 1 Встать из положения сидя 4 4 2 Стоять без поддержки 3 4 3 Сидеть без поддержки 4 4 4 Сесть из положения стоя 4 4 5 Пересесть с одного стула на другой 3 4 6 Стоять с закрытыми глазами 3 4 7 Стоять, поставив стопы вместе 3 4 8 Вытянуть руки вперед из положения стоя 3 4 9 Поднять предмет с пола 3 4 10 Повернуть туловище (ноги неподвижны) 2 3 11 Повернуться на 360 градусов 2 3 12 Поочередно наступать на платформу левой и правой ногой 2 3 13 Стоять, поставив пятку одной ноги к носку другой 2 2 14 Стоять на одной ноге 0 1 38- средний риск падения 48 –низкий риск падения Всего Шкала оценки мышечной силы (MRS) № Оценка «до» Оценка «после» Тазобедренный сустав прав. лев. прав. лев. 1 Сгибатели (до реабилитации тестировалась лежа на боку с валиком между ног, после - на спине) 3 3 4 4 2 Разгибатели (до реабилитации тестировалась лежа на боку с валиком между ног, после - на спине) 3 3 4 4 3 Отводящие (до реабилитации тестировалась лежа на спине, нога, скользящим движением отводилась в сторону) 3 3 4 4 4 Приводящие (реабилитации тестировалась лежа на спине, нога, скользящим движением отводилась в сторону) 3 3 4 4 Коленный сустав 1 Сгибатели (тестирование лежа на животе) 3 3 4 4 2 Разгибатели (тестирование лежа на спине, тестируемая нога согнута в коленном суставе на кушетке, скользящим движением производим разгибание) 3 3 4 4 Голеностопный сустав 1 Сгибатели (тестирование лежа на спине) 3 3 4 4 2 Разгибатели (тестирование лежа на спине) 3 3 4 4 Модифицированная шкала Ашфорта (MAS) Балл Мышечный тонус 0 Мышечный тонус не повышен 1 Первичная оценка Итоговая оценка Незначительное повышение тонуса мышц, характеризующееся наличием симптома « catch» ( с англ. замок, стопор) или минимальным сопротивлением в конце объема движения, при сгибании или разгибании сегмента конечностей ( полусухожильная, полумембранная мышцы левая нижняя конечность) 1 1 1+ Незначительное повышение тонуса мышц, характеризующееся наличием симптома « catch» и следующим за ним минимальным сопротивлением на протяжении менее чем ½ объема движения ( полусухожильная, полумембранная мышцы правая нижняя конечность) 1+ 1 2 Более значительное увеличение тонуса мышц практически во всем объеме движения, но движение производится достаточно легко ( задняя группа мышц сгибателей голеностопа обоих нижних конечностей) 2 1+ 3 Значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены 4 Пораженные сегменты конечности ригидны при сгибании и разгибании Гониометрия Тазобедренный сустав До реабилитации S F R Hamstring t. D 15-0-105-115 45-0-18-25 32-0-38 119 S 11-0-98-105 43-0-15-26 31-0-40 116 После D 15-0-120 40-0-25 42-0-40 123 S 15-0-115-120 40-0-25 41-0-40 120 Коленный сустав До реабилитации D S 10-0-135 10-0-134 Сгибание После D 5-0-140 S 5-0-139 Голеностопный сустав До реабилитации D S 12-0-25 14-0-24 После D 29-0-28 S 20-0-28 Шкалы GMFM-66-IS Задание До После Задание До После Задание До После Тест 23 3 3 Тест 45 3 3 Тест 65 3 3 Тест 25 3 3 Тест 46 2 3 Тест 66 3 3 Тест 30 2 3 Тест 48 2 3 Тест 67 3 3 Тест 31 3 3 Тест 51 2 3 Тест 68 3 3 Тест 32 3 3 Тест 52 2 3 Тест 69 3 3 Тест 34 3 3 Тест 53 3 3 Тест 70 2 3 Тест 35 3 3 Тест 54 3 3 Тест 71 2 2 Тест 36 3 3 Тест 55 3 3 Тест 72 3 3 Тест 37 2 3 Тест 56 3 3 Тест 77 2 2 Тест 39 3 3 Тест 57 2 2 Тест 78 2 3 Тест 40 3 3 Тест 58 2 2 Тест 79 2 3 Тест 42 2 3 Тест 59 2 3 Тест 80 1 2 Тест 43 2 3 Тест 64 2 3 Тест 85 2 3 4. Реабилитационные цели и задачи Цели краткосрочные: 1. Через 7 дней реабилитации пациент начинаем сам подниматься с пола с положения «высоких колен», при невозможности данной цели за данный срок, лучше изменить цель на, поднятие с пола с положения «корточки» за 7 дней, с дальнейшей активной ходьбой внутри и вокруг дома. 2. Через 14 дней реабилитации пациент, самостоятельно с опорой на перила, с наблюдением родителя у себя в подъезде поднимается и опускается 1 лестничный пролет 3. Через 14 дней реабилитации пациент, самостоятельно без опоры и помощи посторонних лиц может пройти короткое расстояние (15-20 метров) до игровой площадке во дворе Цели долгосрочные: Через 3 месяца пациент может самостоятельно с опорой на перила, без наблюдения и посторонней помощи подняться на первый этаж, и спуститься вниз во двор, до игровой площадки. Так же на улучшить самостоятельную ходьбу до 40 метров, и ходьбу по различным неровным поверхностям. Задачи на реабилитационный период: 1. Уменьшение спастичности, увеличение мобильности голеностопного сустава 2. Укрепление слабых мышц нижних конечностей, мышц кора, живота. 3. Улучшение координации равновесия. 4. Стретчинг укороченных мышц и мышечных цепей. 5. Создание программы реабилитации в домашних условия, учитывая возможности и окружающую среду. 5.Индивидуальная программа реабилитации 1. Мягкие мануальные техники на голеностопный, тазобедренный сустав. 2. Стретчинг спастичных мышц, растяжка задней миофасциальной ленты 3. Укрепление четырехглавой, передней большеберцовой и ягодичных мышц, посредством активных упражнений. Использование фитбола и физиорола для изменения гравитации и нестабильной опоры, с обязательным активным участием ребенка, посредством игры (БОБАТ). 4. Использование методики PNF с целью обучения контроля положения бедра на степ платформе подъема на него (Ритмическая инициация, Комбинация изотоников, повторный стрейтч внутри диапазона, репликация). 5. ЛФК направленное на отведение бедра с опорой на руки (приставной шаг), вынос бедра у опоры. 6. Тренировка равновесия и координации с использованием балансировочной доски (Бильгоу) 7. Подбор ТСР 8. Обучение родителей домашней программы реабилитации. 6.Анализ результата лечения, рекомендации. Анализ результатов физической реабилитации Во время прохождения практики с пациентом были проведены следующие реабилитационные мероприятия: 1. Диагностика (с целью выявления нарушений, постановки целей и задач и составление индивидуальной программы реабилитации). Проведение тестов и наблюдение динамики по различным шкалам. Анализ полученных результатов до терапии и после, позволил сделать вывод о положительной динамике и правильно подобранной и вовремя корректированный программы реабилитации. 2. Терапия показала, что ребенок более мотивирован и заинтересован выполнять упражнения при налаженном контакте, без чувства тревоги. Так же упражнения в виде различных игр показала более высокую эффективность. 3. Клинически у пациента снизился тонус мышц нижних конечностей, так же повысилась сила у слабой группы мышц. Улучшилась координация, равновесие и выносливость. Осанка стала более физиологичной. Появилась уверенность в себе. 4. Во время выполнения краткосрочной цели (пункт 1) пациент не смог за 7 дней добиться результата (подъём с высоких колен в вертикальное положение), поэтому было корректировка цели для получения результата на, оставшиеся 7 дней (подъем с «корточек» в вертикальное положение), данная цель была достигнута. Поставленные краткосрочные цели 2 и 3 пунктов достигнуты. Пациент начал передвигаться на небольшие расстояния самостоятельно. Так же пациент с опорой на перила самостоятельно, без посторонней помощи начал подниматься и опускаться на и 4 более ступеньки. 5. Индивидуальна программа реабилитации выполнена полностью. 6. Родителю даны рекомендации для домашней реабилитации с учетом окружающей среды и вспомогательных предметов. Рекомендации 1. Консультация ортопеда для контроля ТБС, и внесение в ИПРА технических средств реабилитации. 2. Консультация эрготерапевта. 3. Решение вопроса посещения детского сада. 4. Соблюдение рекомендаций по физической реабилитации. 5. Использование фото и видео для фиксации динамики.
