ЛЕКЦИЯ № 11 Диагностика заболеваний. С чего же начинается приём у врача и поиск причины заболевания? Конечно, если это хороший врач, состояние пациента стабильно и не несёт угрозы жизни и здоровью, проводится детальная беседа. Где доктор внимательно выясняет все жалобы и собирает анамнез жизни и болезни, то есть расспрашивает не только о сроках появления симптомов текущего расстройства, но и других перенесённых заболеваниях. При сборе анамнеза жизни обычно выясняется: как протекала беременность у мамы, роды, послеродовой период; как рос малыш, не было ли каких то задержек в развитии; были ли какие то серьёзные хронические болезни у ближайших родственников; какие перенёс заболевания, травмы, операции; наблюдается ли сейчас у каких то специалистов и если да, то с каким диагнозом, какое получает лечение. Это общая часть, которая должна выяснятся специалистами любого профиля будь то педиатр, лор или психиатр. Далее более подробно уделяется внимание той области, в которой имеются жалобы. Если это гастроэнтеролог, он расспрашивает о режиме и характере питания, врачпсихиатр задаёт вопросы о поведении ребёнка, его успехах в детском саду или школе, иммунолог - о количестве и течении эпизодов ОРВИ, инфекционист имеются ли прививки и если да, то какие именно и когда сделаны; о возможных контактах с больными, в общем, суть, думаю, ясна. После этого должен проводиться осмотр ребёнка, с описанием характеристик всех основных систем по отдельности, узкие специалисты часто проводят только осмотр в своей области. Врачи педиатры, хирурги, инфекционисты и некоторые другие - должны полностью описать характеристики кожных покровов, слизистых, оценить функции дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем. Для этого используется пальпация (дословно - ощупывание), аускультация (выслушивание при помощи фонендоскопа), подсчёт частоты дыхания и пульса, осмотр горла с фонариком, измерение артериального давления, температуры тела. Узкие специалисты подробно описывают лишь свою область: офтальмолог органы зрения, лор врач - состояние "ушей, горла и носа", психиатр эмоциональный фон, функции памяти, мышление, интеллект и др. Для этого обычно применяются специальные приборы - например, щелевая лампа у окулиста, отоскоп у лор врача, карточки с картинками у психиатра, молоточек у невролога и так далее. После этого доктор уже может предположить какой то предварительный диагноз и для его подтверждения назначить дополнительное обследование. Все методы обследования можно разделить на основные группы инструментальные и лабораторные. К инструментальным методам относится: запись ЭКГ, ЭЭГ, компьютерная томография (КТ), рентген, МРТ, ФГС, УЗИ и др. К лаболаторным методам относятся, условно говоря, различные исследования тканей и жидкостей организма. Например, общий анализ мочи и крови, биохимические показатели, исследование материала на онкологию, определение антител к возбудителям и многие другие. В зависимости от патологического процесса, доктор должен выбрать наиболее подходящие и достоверные методы. Что, к сожалению, в наших больницах происходит крайне редко, так как финансирование низкое, а качественное обследование стоит дорого, не говоря уже о поликлиниках. Зачастую врачу приходится довольствоваться лишь тем, что ему выделило начальство, и не всегда это позволяет провести точную диагностику в максимально короткие сроки! Поэтому при подозрении на конкретное заболевание, если у вас есть возможность, лучше самостоятельно сдать необходимые анализы, чтобы не затягивать с необходимой помощью и не принимать препараты наугад. В следующий раз мы более подробно разберём наиболее часто использующиеся методы диагностики, которые могут вам помочь в подтверждении диагноза. ЛЕКЦИЯ № 11 Диагностика детских инфекционных болезней. Часть вторая. Продолжаем говорить о различных методах исследования, которые могут понадобиться для подтверждения диагноза, но теперь уже только инфекционного заболевания. Итак, начнем с рентгена. Он до сих пор широко используется при подозрении на пневмонию, туберкулёз лёгких , синуситов. Но если пневмония ещё как то может быть диагностирована с его помощью, то с туберкулёзом все намного сложнее. Кто не слышал нашу историю - моей приёмной дочери вовремя не поставили диагноз туберкулёз как раз из за того, что на рентгене изменения были не видны. Когда же мы сделали компьютерную томографию (кт) лёгких, увидели достаточно большой поражённый лимфоузел! Поэтому моё мнение однозначно - при подозрении на туберкулёз - только кт. Что касается диагностики синуситов - наши лор врачи активно продолжают использовать рентген, однако зарубежом от такой практики отказались. После многочисленных исследований выяснили, что изменения в пазухах на рентгеновских снимках могут наблюдаться и при вирусной инфекции, и даже у здоровых людей. Поэтому рентген не подходит для подтверждения диагноза «бактериальный синусит» и использоваться не должен, такой диагноз выставляется на основании истории заболевания, жалоб и осмотра. Если есть подозрение уже на внутричерепные осложнения синусита - назначают компьютерную томографию. Компьютерная томография - более современный метод с использованием рентгеновского излучения, однако доза облучения здесь выше, чем при обычном рентгене. При данном исследовании намного лучше видно структуру организма, так как делается много послойных снимков. В основном применяется при различных травмах, так как очень хорошо показывает костную ткань, для исключения кровоизлияний в головной мозг, при болезнях лёгких, для поиска онкологического процесса. УЗИ - ещё один всем знакомый метод визуализации, с его помощью можно посмотреть различные внутренние органы - печень, селезёнку, щитовидную железу, почки, матку с придатками, поджелудочную железу, сердце, лимфоузлы, сосуды на наличие тромбов и др. Обычно в диагностике инфекционных процессов этого исследования внутренних органов достаточно. Например, при инфекционном мононуклеозе типичными признаками будут увеличение печени и селезёнки. Если же найдена какая то патология, которая нуждается в дальнейшем уточнении направляют на КТ или МРТ. ЭКГ - метод обследования сердца, может понадобиться при подозрении на осложнения со стороны этого органа, например, при дифтерии, стрептококковой ангине. В большинстве случаев указанных методов визуализации для подтверждения диагноза и исключения осложнений при инфекционных заболеваниях достаточно. Далее рассмотрим лабораторные методы обследования. Исследовать мы можем любые выделения: кровь, мочу, слюну, стул, спиннмозговую жидкость, мокроту, жёлчь и т.д. Все методы можно разделить на группы: 1.микроскопический 2.бактериологический 3.вирусологический 4.биологический 5.иммунологический 6.молекулярно-генетический Микроскопический метод Используется для бактериальных и паразитарных инфекций как метод ориентировочной экспресс-диагностики. В чем суть - берут какой то материал (кровь, мочу, цеброспинальную жидкость и др.) и рассматривают под микроскопом. Иногда применяют специальное окрашивание для лучшей идентификации возбудителей (мы уже говорили о методе Грама в теме "бактерии"). При микроскопии в мазках можно обнаружить бактерии, грибы (при кандидозе), простейшие (при трихомониазе). Очень часто его применяют в гинекологии. Важными моментами при проведении исследования являются оценка морфологии, т. е. формы бактерий, их размеров и расположения, количество. Материал для исследования: * гинекологические мазки у женщин (материалом служат отделяемое наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, полости матки); * у мужчин исследуют соскоб из уретры, сперму, секрет предстательной железы (семенная жидкость); * материалом для мазков другой локализации могут служить мокрота, плевральная, перитонеальная, суставная и др. жидкости, раневое отделяемое, гной, мазки из зева, уха, отделяемого глаза и др. Бактериологический метод (см фото) Позволяет выделить возбудителя в чистом виде из материала, полученного от больного и изучить его свойства. Для этого берут кровь, мокроту, мочу и др. и и наносят на питательные среду, где в течение нескольких дней будет происходить рост. По другому это ещё называется посев. Предварительные результаты в стационаре можно получить уже через сутки. Используя этот метод также можно определить и чувствительность к антибиотикам. Для этого в питательную среду добавляют различные антибактериальные препараты и затем смотрят - если микроорганизмы вокруг не выросли, значит они чувствительны к данному препарату, то есть его можно использовать для эффективного лечения инфекции, на бланке он помечается буквой "S". Если же выросли, не смотря на наличие препарата, значит, они к нему резистентны, это отмечается буквой "R", и такое лекарство нельзя использовать для лечения. "I" - промежуточный результат. Существуют свои трудности при выполнении такого исследования. При нарушении правил проведения, результат может быть ложноотрицательным. При некачественном сборе материала могут вырасти бактерии, которые не имеют отношения к заболеванию, а попали в образец из вне. Чаще всего используют посев из зева - для подтверждения/исключения стрептококковой ангины (и по хорошему - дифтерии); посев мочи - при подозрении на инфекцию мочевых путей; посев крови - для исключения тяжёлых осложнений, когда возбудители попадают в кровь и разносятся по всему организму, вызывая серьёзное воспаление (сепсис). Если подозревают это осложнение, кровь рекомендуют брать для исследования несколько раз, при подъеме температуры. Вирусологический метод - взятым от больного материалом заражают различные культуры клеток, куриные эмбрионы. Затем, при размножении вирусов, проводят их идентификацию. Биологический метод - заражение с помощью материала от больного человека живого лабораторного животного. Может применяться, когда возбудители содержатся в очень малом количестве или плохо растут на питательных средах. Иммунологический метод Используются различные реакции для определения наличия антител. Чаще всего применяется ИФА. ИФА - иммуноферментный анализ. Определяет наличие антител (Ig M, Ig G) в крови. Тоже часто используется для диагностики инфекционных болезней, имеет свои сроки проведения. Как мы уже узнали, IgM образуются первыми в остром периоде заболевания, а IgG появляются попозже. Если в крови есть только IgG - это говорит о давно перенесённом заболевании. По соотношению различных классов антител можно судить о стадии заболевания. Кроме этого существует так называемый метод "парных сывороток". Когда определяют не только антитела, но и их количество (титры), и проводят анализ дважды, повторный - через 7-10 дней. По увеличению титров антител делают выводы о наличии/отсутствии заболевания. Диагностически значимым является нарастание титра антител не менее чем в 4 раза по сравнению с первоначальным уровнем. Молекулярно-генетический метод. Суть заключается в том, что при помощи специальных реакций ищут генетический материал возбудителей. Может использоваться как для вирусов, так и для бактерий. Этот анализ тоже можно провести с использованием любого отделяемого из организма. Но есть свои особенности в сроках и целесообразности проведения, о них мы поговорим отдельно для каждого заболевания. В лаборатории звучит как ПЦР - полимеразная цепная реакция. Наиболее часто применяются следующие методы - микроскопия мазка, посев, ПЦР, ИФА, анализ на антитела в парных сыворотках. Из других широко применяемых анализов: общий (клинический) анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Общий анализ крови мы уже обсуждали. Общий анализ мочи даёт нам представление о работе почек, воспалительных процессах в мочевых путях. Биохимический анализ крови - состоит из множества различных показателей, которые оценивают функции внутренних органов. При инфекционных заболеваниях часто смотрят: АЛТ, АСТ, билирубин, амилазу, креатинин, мочевину. Отдельно выделяет анализ на С реактивный белок. Он отражает степень воспаления в организме и более достоверно указывает на бактериальную инфекцию. Его уровень более 30-40 мг/л в 85% соответствует наличию в организме бактериального воспаления. https://vk.com/wall-131160090_4125 При тяжёлом воспалении в стационарах также используют анализ крови на прокальцитонин. Его увеличение более 2нг/мл свидетельствует о бактериальной инфекции. Вот такие основные методы обследования могут понадобиться на диагностики заболевания и его осложнений. Если вдруг что то забыла - по ходу изучения отдельных заболеваний ещё расскажу, также каки различных нюансах, когда и какой метод применять. Источники: Лекции по инфекционным болезням, Н.Д.Ющук, Ю.Я. Венгеров, материалы сайта лаборатории Инвитро.
