УДК 616.1/.4-07(075.8) ББК 54.1 Г79 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекар­ ственных средств. Гребенев, Андрей Леонидович. Г79 Пропедевтика внутренних болезней : Учебник / А.Л.Гребенев. - 8-е изд. - Москва : Умный доктор, 2021. - 544 с. : ил. ISBN 978-5-6043769-2-8 УДК 616.1/.4-07(075.8) ББК 54,1 ISBN 978-5-6043769-2-8 О Гребенев АЛ., 2020 © Оформление, оригинал-макет, иллюстрации. ООО «Умный доктор», 2020 Оглавление Предисловие к четвертому изданию............ 8 Предисловие к шестому изданию....................... 10 Глава 1. Общее представление о внутренних болезнях и задачах клинической медицины 12 Вступление студента в клинику и основы врачебной деонтологии..................................... 16 Глава 2. История развития диагност ики ... 21 Краткий исторический очерк.......................... 21 Роль отечественных ученых в развитии диагностики и общей терапии внутренних болезней.............................................................. 22 Глава 3. Методы клинического обследования больного и общая симптоматология заболеваний внутренних органов....................... 26 Расспрос больного............................................. 29 Жалобы больного........................................... 29 Анамнез болезни............................................ 30 Анамнез жизни............................................... 30 Физические методы исследования............ 33 Общий осмотр................................................ 34 Пальпация....................................................... 43 Перкуссия........................................................ 44 Аускультация.................................................. 47 Инструментальные и лабораторные методы исследования...................................................... 49 Антропометрия .............................................. 50 Термометрия тела........................................... 50 Рентгенологическое исследование. ... 56 Эндоскопия, цитологическое исследование, биопсия.................................. 58 Инструментально-функциональные методы исследования.................................... 59 Радиоизотопные методы исследования 59 Ультразвуковое исследование...................... 60 Лабораторные методы исследования. . 61 Глава 4. Общая методология диагноза .... 62 Значение медицинской теории для общего развития диагностики........................................ 62 Общий план диагностического исследования...................................................... 65 Диагностическое наблюдение и исследование................................................... 66 Оформление диагноза........................................ 68 Виды диагноза................................................... 68 Метод и теория диагноза................................ 69 Перспективы развития диагностики .... 76 Прогноз................................................................. 80 Глава 5. Система дыхания...................................... 86 Методы исследования......................................... 86 Расспрос............................................................ 86 Физические методы исследования. ... 90 Осмотр.......................................................... 90 Пальпация.................................................... 95 Перкуссия..................................................... 96 Аускультация............................................. 102 Инструментальные и лабораторные методы исследования.................................... 110 Рентгенологическое исследование. . ПО Эндоскопическое исследование.... 110 Методы функциональной диагностики............................................... 111 Плевральная пункция................................ 114 Лабораторные методы исследования 115 Основные клинические синдромы.............. 121 Синдром очагового уплотнения легочной т кани............................................. 121 Синдром образования полости в легком 122 Синдром скопления жидкости в полости плевры........................................... 122 Синдром скопления воздуха в полости плевры........................................... 122 Недостаточность функции внешнего дыхания........................................................... 122 Частная патология............................................. 125 Бронхиты........................................................ 125 Острый бронхит......................................... 125 Хронический бронхит............................... 127 Бронхиальная астма....................................... 129 Острые пневмонии........................................ 133 Крупозная пневмония............................... 133 Очаговая пневмония................................. 137 Абсцесс легкого............................................. 138 Плевриты........................................................ 140 Сухой плеврит........................................... 141 Экссудативный плеврит........................... 141 Бронхоэктатическая болезнь........................ 144 Интерстициальная болезнь легких . . . 146 Эмфизема легких........................................... 147 Рак легкого..................................................... 148 4 Глава 6. Система кровообращения...................... 152 Методы исследования....................................... 152 Расспрос......................................................... 152 Физические методы исследования. ... 154 Осмотр........................................................ 154 Пальпация.................................................. 157 Перкуссия................................................... 159 Аускультация............................................ 161 Физические и инструментальные методы исследования сосудов..................... 173 Исследование артериального пульса 173 И сследован ие кап илл яров.................... 178 Исследование венного пульса............. 178 Аускультация сосудов.............................. 179 Измерение артериального давления 180 Измерение венозного давления .... 184 Инструментальные методы исследования сердца..................................... 184 Электрокардиография............................... 184 Векторкардиография................................. 194 Эхокардиография...................................... 194 Фонокардиография.................................... 196 Реография................................................... 199 Методы исследования гемодинамики и функционального состояния сердечно-сосудистой системы..................... 199 Зондирование сердца................................ 202 Рентгенологическое исследование.. 203 Основные клинические синдромы.............. 206 Нарушения ритма сердца............................. 206 Недостаточность кровообращения ... 221 Частная патология............................................. 229 Ревматизм....................................................... 229 Инфекционный эндокардит..................... 232 Пороки сердца................................................ 234 Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана 235 Сужение левого предсердножелудочкового отверстия......................... 237 Недостаточность клапана аорты . .. 240 Стеноз устья аорты.................................... 244 Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана 247 Комбинированные и сочетанные пороки сердца............................................ 249 Течение, прогноз и лечение при пороках сердца. Профилактика приобретенных пороков сердца.... 250 Кардиомиопатии............................................ 250 Миокардит..................................................... 251 Перикардит.................................................... 252 Сухой перикардит..................................... 253 Оглавление Экссудативный перикардит.................... 253 Гипертоническая болезнь............................ 254 Атеросклероз................................................ 257 Ишемическая болезнь сердца..................... 259 Стенокардия.............................................. 259 Инфаркт миокарда................................... 262 Кардиосклероз.......................................... 267 Глава 7. Система пищеварения........................... 268 Пищевод................................................................ 268 Методы исследования..................................... 268 Расспрос........................................................ 268 Физические методы исследования. . . . 270 Инструментальные и лабораторные методы исследования .................................. 270 Рентгенологическое исследование. . 270 Эзофагоскопия.......................................... 270 Другие методы исследования.............. 270 Частная патология........................................... 271 Эзофагит....................................................... 271 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь........................................................... 272 Рак пищевода................................................ 273 Желудок................................................................. 274 Методы исследования...................................... 274 Расспрос........................................................ 274 Физические методы исследования. .. . 278 Осмотр....................................................... 278 Пальпация.................................................. 279 Перкуссия.................................................. 280 Аускультация............................................ 280 Лабораторные и инструментальные методы исследования .................................. 280 Исследование секреторной функции 280 Исследование концентрации гастрина в сыворотке крови.................................... 285 Исследование слизеобразующей функции.............................................. 286 Исследование двигательной функции 286 Рентгенологическое исследование. . 287 Гастроскопия...................................... 288 Морфологическое исследование . . . 289 Ультразвуковое исследование.............. 290 Методы диагностики Helicobacter pylori.................................................... 290 Частная патология..................................... 291 Гастриты................................................. 291 Острый гастрит.................................. 291 Хронический гастрит........................ 293 Функциональная диспепсия............. 295 Язвенная болезнь................................... 296 Рак желудка........................................... 300 Оглавление Кишечник............................................................. 302 Методы исследования..................................... 302 Расспрос........................................................ 302 Физические методы исследования. . .. 305 Осмотр....................................................... 305 Пальпация.................................................. 306 Перкуссия................................................. 311 Аускультация............................................ 312 Лабораторные и инструментальные методы исследования.................................. 312 Исследование кала................................... 312 Рентгенологическое исследование 316 Эндоскопическое исследование. ... 317 Ультразвуковое исследование............ 318 Исследование двигательной функции кишечника................................................. 318 Функциональные методы исследования 318 Основные клинические синдромы............ 319 Синдром недостаточности кишечного всасывания.................................................... 319 «Острый живот».......................................... 321 Острые кровотечения из пищеварительного тракта....................... 322 Частная патология........................................... 324 Лактазная недостаточность......................... 324 Целиакия....................................................... 325 Синдром раздраженного кишечника . . 325 Дивертикулярная болезнь кишечника 327 Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона............................................ 329 Рак толстой и прямой кишки...................... 332 Печень и желчные пут и.................................... 333 Методы исследования..................................... 333 Расспрос........................................................ 333 Физические методы исследования. . . . 335 Осмотр....................................................... 335 Перкуссия.................................................. 338 Пальпация................................................. 340 Аускультация............................................ 342 Лабораторные и инструментальные методы исследования.................................. 342 Функциональное исследование печени........................................................ 342 Исследование дуоденального содержимого............................................. 350 Рентгенологическое исследование. . 353 Радиоизотопные методы исследования............................................ 355 Ультразвуковое исследование............ 356 Пункционная биопсия............................. 358 Лапароскопия............................................ 358 5 Основные клинические синдромы.............. 359 Желтуха........................................................... 359 Портальная гипертензия.............................. 361 Гепатолиенальный синдром......................... 362 Печеночная недостаточность, печеночная кома............................................ 363 Частная патология............................................. 365 Гепатиты......................................................... 366 Острые гепатиты........................................ 366 Хронические гепатиты.............................. 367 Хронические вирусные гепатиты. . . 367 Аутоиммунный гепатит............................ 369 Жировая инфильтрация печени и стеатогепатит.......................................... 370 Цирроз печени............................................... 371 Холестатические заболевания печени 375 Первичный билиарный цирроз............ 375 Первичный склерозирующий холангит...................................................... 377 Дискинезии желчного пузыря и желчевыводяших путей............................. 378 Желчнокаменная болезнь............................. 379 Холецистит............................................ 383 Острый холецистит................................... 383 Хронический холецистит................ 385 Поджелудочная железа......................................... 386 Методы исследования.............................. 386 Расспрос.......................................................... 386 Физические методы исследования. . . . 387 Осмотр........................................................ 387 Перкуссия................................................... 387 Пальпация................................................... 387 Лабораторные и инструментальные методы исследования.................................... 387 Лабораторные методы исследования 387 Рентгенологическое исследование. . 390 Радиоизотопные методы исследования ............................................ 391 Ультразвуковое исследование............. 391 Основные клинические синдромы.............. 392 Недостаточность (внешнесекреторная) поджелудочной железы................................ 392 Частная патология............................................. 393 Панкреатит..................................................... 393 Острый панкреатит.................................... 393 Хронический панкреатит.......................... 395 Глава 8. Система мочеотделения......................... 397 Методы исследования....................................... 397 Расспрос.......................................................... 397 Физические методы исследования.... 401 Осмотр........................................................ 401 Оглавление 6 Пальпация.......................................... 401 Перкуссия.......................................... 403 Лабораторные и инструментальные методы исследования........................... 403 Исследование мочи.......................... 403 Функциональное исследование почек 410 Ультразвуковое исследование............. 414 Рент генологическое исследование. . 414 Катетеризация мочевого пузыря ... 415 Цистоскопия...................................... 416 Биопсия почек................................... 416 Радиоизотопные методы исследования.............................................. 416 Основные клинические синдромы. ... 417 Мочевой синдром...................................... 417 11очечные отеки........................................ 418 Нефротический синдром......................... 42(1 Почечная артериальная гипертензия 423 Почечная эклампсия................................. 425 Нефритический синдром.......................... 425 Почечная недостаточность, уремическая кома...................................... 426 Частная патология............................................. 424 Диффузный гломерулонефрит..................... 430 Острый гломерулонефрит........................ 430 Хронический гломерулонефрит. . . . 433 Амилоидоз почек........................................... 435 Почечнокаменная болезнь........................... 437 Пиелонефрит.................................................. 439 Острый пиелонефрит ............................... 439 Хронический пиелонефрит...................... 440 Глава 9. Система крови........................................ 441 Методы исследования...................................... 441 Расспрос......................................................... 441 Физические методы исследования. . . . 443 Осмотр........................................................ 443 Пальпация.................................................. 443 11еркуссия.................................................. 445 Аускультация............................................. 445 Лабораторные и инструментальные методы исследования ................................... 445 Морфологическое исследование крови........................................................... 445 Пункция кроветворных органов. . . . 452 Оценка гемолиза........................................ 453 Исследование геморрагического синдрома..................................................... 454 Рентгенологическое исследование.. 457 Радиоизотопные методы исследования ............................................. 458 Частная патология............................................. 458 Анемии.......................................................... 458 Анемия от острой кровопотери .... 460 Железодефицит ные анемии.................. 461 В|2-, фолиево-дефицитная анемия. . 463 Анемии хронических состояний . . . 467 Аутоиммунная гемолитическая анемия........................................................ 467 Миелоапластическнй синдром............ 468 Гемобластозы............................................ 471 Острые лейкозы........................................ 473 Хронические миелопролиферативные заболевания............................................... 475 Хронический лимфолейкоз..................... 479 Лимфогранулематоз................................ 481 Миеломная болезнь.................................. 483 Геморрагические диатезы........................... 484 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. . . . 485 Глава 10. Система желез внутренней секреции и обмен веществ........................... 487 Методы исследования.............................. 487 Расспрос................................................. 487 Физические методы исследования. . . . 487 Осмотр................................................ 487 Пальпация.......................................... 488 Перкуссия.......................................... 489 Аускультация.................................... 489 Лабораторные и инструментальные методы исследования................................... 489 Лабораторные методы исследования 489 Радиоизо i 011 ные методы исследования ............................................ 490 Сканирование............................................ 490 Рентгенологическое исследование.. 490 Термография............................................. 491 Ультразвуковое исследование............ 49] Частная патология........................................... 491 Диффузный токсический зоб...................... 491 Гипотиреоз.................................................... 494 Сахарный диабет.......................................... 495 Ожирение....................................................... 499 Болезни витаминной недостаточности 501 Глава 11. Болезни костно-мышечной системы, суставов, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические болезни, системные васкулиты........................... 504 Методы исследования...................................... 504 Расспрос......................................................... 504 Физические методы исследования. . . . 507 Осмотр....................................................... 507 Пальпация................................................. 507 Оглавление Лабораторные и инструментальные методы исследования.................................. 509 Лабораторная диагностика...................... 509 Динамометрия.......................................... 511 Рентгенологическое исследование. . 511 Биопсия..................................................... 512 Основные клинические синдромы............ 512 Анафилактический шок.............................. 512 Аллергический отек ................................... 514 Крапивница............................................... 514 Синдром Рейно............................................ 515 Частная патология........................................... 516 Ревматоидный артрит.................................. 516 Остеоартроз.................................................. 518 Геморрагический васкулит......................... 519 Приложение 1. Лабораторные показатели у взрослых (норма)............................................ 521 Исследование крови и кроветворных органов............................................................. 522 Клинические исследования........................ 522 Биохимия крови........................................... 526 Исследование мочи ифункции почек ... 531 7 Исследование слюны........................................ 533 Исследование желудочного сока..................... 533 Микроскопия желудочного содержимого................................................... 534 Исследование желчи......................................... 535 Копрологическое исследование....................... 536 Макроскопия кала......................................... 536 Микроскопия кала......................................... 536 Химический состав кала............................... 536 Исследование спинномозговой жидкости 537 Исследование активности систем нейроэндокринной регуляции......................... 537 Гипофизарно-надпочечниковая система 537 Гипофизарно-гонадная система.............. 538 Ренин-альдостероновая система.............. 538 Щитовидная железа...................................... 539 Другие гормоны............................................. 539 Приложение 2. Коэффициенты пересчета показателей, отражающих содержание веществ в биологических жидкостях.............. 540 Предисловие к шестому изданию В предлагаемое шестое издание учебника включен ряд заболеваний, которые отсутство­ вали в предыдущем издании, но знакомство с которыми - с учетом их распространенно­ сти и практической значимости - представ­ ляется для студентов крайне необходимым. В их число вошли интерстициальная болезнь легких, гастроэзофагеальная рефлюксная бо­ лезнь, функциональная диспепсия, лактазная недостаточность и целиакия, дивертикуляр­ ная болезнь кишечника, дискинезии желч­ ного пузыря и желчевыводящих путей, ане­ мии хронических заболеваний, миеломная болезнь и др. Значительной переработке подвергся раз­ дел «Печень и желчный пузырь». Вместо общей характеристики гепатитов и циррозов печени дано раздельное развернутое описа­ ние вирусных гепатитов, аутоиммунного ге­ патита, жировой инфильтрации печени и стеатогепатита, холестатических заболеваний печени. Во все разделы включены упоминания о со­ временных лабораторных и инструменталь­ ных методах исследования (суточное мони­ торирование артериального давления, хол­ теровское мониторирование ЭКГ, видеокап- сульная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, методы исследования двигательной функции кишечника, методы исследования внешнесекреторной функции поджелудоч­ ной железы и др.). Существенные дополне­ ния и уточнения внесены в главы, посвящен­ ные описанию инфекционного эндокарди­ та, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, эзофагитов, хронического гастрита, хронических воспалительных забо­ леваний кишечника, острого и хронического холецистита, острого и хронического панкре­ атита, основных клинических синдромов при заболеваниях почек, острых и хронических лейкозов и др. Все упоминаемые в учебнике лекарственные средства и методы терапии в тех случаях, если они уже устарели, - заме­ нены на лекарственные препараты и способы лечения, рекомендованные для применения в настоящее время. Разделы, касающиеся описания непосред­ ственных методов исследования (расспроса, осмотра, перкуссии, пальпации, аускульта­ ции) и составляющие «золотой фонд» учеб­ ника, оставлены практически без изменений. Подготовка нового издания учебника осу­ ществлена профессором А.А.Шептулиным. Предисловие к четвертому изданию Преподавание внутренних болезней в меди­ цинских вузах начинается на кафедрах пропе­ девтической терапии. В курсе пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявле­ ния; студент овладевает логикой построения диагноза. Естественно, что преподавание симптоматологии и диагностики нельзя от­ рывать от изучения частной патологии, т.е. не должно быть разрыва между изучением путей и методов познания, с одной сторо­ ны, и объекта познания - с другой. Симпто­ матология, диагностика и основы частной патологии должны изучаться в неразрывной связи. Изучение основных терапевтических заболеваний служит иллюстрацией клини­ ческой значимости симптомов; при разборе истории болезни конкретного больного сту­ денты овладевают методами диагностики. С первых дней работы в клинике студент должен также овладевать основами врачеб­ ной деонтологии, что входит в задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Знание пропедевтики необходимо для дальнейше­ го изучения не только терапии, но и других клинических дисциплин: уметь распознавать симптомы заболевания, знать основные диа­ гностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапев т, но и хи­ рург, гинеколог, невропатолог и все другие клинические специалисты. На старших курсах студенты изучают бо­ лезнь не в классических формах, а в индиви­ дуальных ее проявлениях у конкретных боль­ ных. Они знакомятся с редко встречающимися клиническими случаями и атипичным тече­ нием заболеваний, дифференциальной диа­ гностикой, лечением. Субординатура и интер­ натура приближают студента - будущего тера­ певта - к условиям его практической работы. Настоящий учебник предназначен студен­ там медицинских вузов, изучающим про­ педевтику внутренних болезней, но может быть также полезен студентам старших кур­ сов и практическим врачам. В нем подробно излагаются классические и новейшие методы исследования, применяемые для диагностики заболеваний внутренних органов. В учебнике освещаются также теоретиче­ ски важные вопросы, знание которых необ­ ходимо будущему врачу: определение поня­ тия болезни, основы врачебной деонтологии, история развития диагностики и представ­ лений о внутренних болезнях, общая мето­ дология диагноза и прогноза, перспективы развития диагностики. Первое издание учебника было подго­ товлено коллективом кафедры пропедевти­ ки внутренних болезней под руководством и при непосредственном участии академика В.X.Василенко и профессора А.Л.Гребенева и вышло в свет в 1974 г. В его написании принимали активное участие также доценты В.С.Голочевская и М.Д.Заикин, ассистенты И.А.Кикодзе, Н.Г.Плетнева, Н.Д.Михайлова, профессор К.И.Широкова, В.С.Яковлева. Учебник получил высокую оценку препода­ вателей медицинских вузов, студентов, прак­ тических врачей, а авторы учебника были удостоены звания лауреатов Государственной премии СССР. В дальнейшем учебник «Пропедевтика внутренних болезней» неоднократно пере­ издавался: вышло в свет еще два издания на русском языке в 1982 и 1989 гг., а также на английском (1982 и 1987 гг.) и испанском (1982 и 1984 гг.) языках. Каждое издание де­ тально перерабатывалось, в него вносились изменения, отражающие достижения в обла­ сти диагностики внутренних болезней за про­ шедший период. За 20 лет, прошедших с момента выхода первого издания учебника, изменился его авторский состав: ушли из жизни многие авторы, замечательные педагоги - академик В.X.Василенко, профессор К.И.Широкова, доцент М.Д.Заикин, ассистент И.А.Кикодзе, чей вклад в подготовку и дальнейшее совер­ шенствование учебника неоценим. В настоящее, восьмое в общей сложно­ сти и четвертое на русском языке, издание учебника также внесены большие измене­ ния. Заново написаны раздел «Частная пато­ логия» главы «Система дыхания», разделы «Пищевод», «Желудок», «Кишечник» главы «Система пищеварения, глава «Система же­ Предисловие к четвертому изданию лез внутренней секреции и обмен веществ», во все другие главы учебника внесены до­ полнения и исправления, отражающие со­ временное состояние медицины. Настоящее издание учебника подготовлено профессором А.Л.Гребеневым и коллективом кафедры пропедевтики внутренних болезней l-ro лечебного факультета Московской ме­ дицинской академии им. И.М.Сеченова: до­ центом В.С.Голочевской, доктором мед. наук, доцентом А.А.Шептулиным, ассистентом Н.Г.Плетневой. Некоторые разделы, имеющие неоценимое значение для теории и практики внутренней медицины, методологии диагноза, прогноза и не потерявшие своей значимости и в на­ стоящее время, которые принадлежали ака­ демику В.Х.Василенко - знаменитому тера­ певту, педагогу и ученому, также включены в данное издание учебника (с небольшими изменениями А.Л.Гребенева). Ряд разделов по лабораторной диагностике (исследова­ ние мокроты и плевральной жидкости, ко­ прологическое исследование) был написан в свое время Н.Д.Михайловой. Они отражают классические подходы к этим исследовани­ ям, которые не претерпели существенных изменений за последние годы. В настоящем издании учебника эти разделы публикуются с некоторыми изменениями. В четвертое издание учебника включены в качестве приложений новые таблицы нор­ мальных значений основных лабораторных показателей, подготовленные профессором Т.Д.Большаковой (с некоторыми изменения­ ми). Отдельные приведенные лабораторные показатели несколько отличаются от опубли­ кованных в предыдущих изданиях учебника, так как являются более современными. Большинство иллюстраций и схем в учеб­ нике - оригинальные. Фотографии, рентге­ нограммы представлены зав. рентгенологи­ ческим отделением клиники Р.Н.Гурвичем, фотографии результатов ультразвуковых исследований выполнены также сотрудни­ ками клиники, специалистами по ультра­ 9 звуковой диагностике. Некоторые рисунки взяты из Большой и Малой медицинских энциклопедий, монографии Р.Хегглина «Дифференциальная диагностика внутрен­ них болезней» (М., 1993), А.А.Шелагурова «Методы исследования в клинике внутренних болезней» (М., 1964) и некоторых других из­ даний. Настоящее издание учебника, которое вы­ ходит спустя более 20 лет после первого, авторы посвящают светлой памяти нашего дорогого учителя академика В.Х.Василенко (1897-1987), под чьим непосредственным руководством начиналась и проходила под­ готовка 1-го и 2-го изданий «Пропедевтики внутренних болезней». Следует иметь в виду, что, хотя учебник является основной книгой по изучению про­ педевтики внутренних болезней, для бо­ лее глубокого усвоения предмета студенты должны также использовать и дополнитель­ ную литературу - монографии по методам исследования и диагностике, систематиче­ ски читать основные медицинские журналы («Клиническая медицина», «Терапевтический архив» и др.), посещать заседания научных терапевтических обществ. Все критические замечания, которые по­ могут улучшить качество учебника, авторами будут приняты с благодарностью. Последнее (пятое) издание учебника А.Л.Гребенева «Пропедевтика внутренних болезней», появившееся в 2001 г., было так же тепло принято студентами и преподава­ телями, как и четыре предыдущих. Одна­ ко значительные успехи в изучении многих терапевтических заболеваний, достигнутые за прошедшие 8 лет, привели к существен­ ному изменению взглядов на их этиологию и патогенез, обусловили создание новых классификаций, определили новые подходы к диагностике и лечению. Все это повлекло за собой необходимость существенной пере­ работки материала той части учебника, где были изложены вопросы частной патологии.
