„Adolescenţa complicată” – între agresivitate şi depresie-между агресивности и депресии у подростков
advertisement
WWW.MEDICHUB.RO/REVISTE/PSIHIATRU-RO/ADOLESCENTA-COMPLICATA-INTRE-AGRESIVITATE-SI-DEPRESIE-ID-2606-CMSID-66 PREZENTARE DE CAZ „Adolescenţa complicată” – între agresivitate şi depresie Complicated adolescence – from aggressivity to depression Cristian Pușcaș First published: 15 noiembrie 2019 Editorial Group: MEDICHUB MEDIA DOI: 10.26416/Psih.59.4.2019.2606 Abstract Adolescents, although in many cases give the impression of younger adults, present a different clinical picture of psychiatric pathologies, present in adults, which is why the thorough investigation of all apparently insignificant signs and symptoms in adolescents has a major importance. We present the case of a 17-year-old adolescent, who has a history of behavioral changes, characterized by impulsivity, verbal heteroaggressiveness, reduced tolerance to frustration and progressive social withdrawal. The primary task of the specialists who interacted with the adolescent was to delimit the physiological behaviors from the pathological ones and after establishing the diagnosis to initiate a pharmacological treatment associated with regular psychotherapy sessions in order to ameliorate the symptoms. In this case, the particularities of the symptomatology are of great help, mobilizing the patient and his family in accepting the therapy. The pathology started insidiously, with a prolonged prodrom of subclinical symptomatology, exacerbating itself at an alert pace, by the appearance of aggression and the exacerbation of the affective symptoms. Keywords depression, adolescents, adjustment disorder Rezumat Cu toate că în multe situaţii dau impresia unui adult mai tânăr, adolescenţii prezintă un tablou clinic al patologiilor psihiatrice diferit de cel clasic, prezent în cazul adulţilor, motiv pentru care investigarea amănunţită a tuturor semnelor şi simptomelor aparent nesemnificative în cazul adolescenţilor este de o importanţă majoră. În această lucrare se prezintă cazul unui adolescent în vârstă de 17 ani, aflat în evidenţa diferitelor servicii de specialitate, pentru modificări comportamentale semnificative, caracterizate prin impulsivitate, heteroagresivitate verbală, toleranţă redusă la frustrări şi retragere socială progresivă. Sarcina primară a specialiştilor care au interacţionat cu acest adolescent a fost să delimiteze comportamentele fiziologice pentru vârsta adolescentină de cele patologice şi, în urma stablirii diagnosticului, iniţierea unui tratament farmacologic asociat cu şedinţe regulate de psihoterapie în vederea ameliorării acestor simptome perturbante. În cazul prezentat, particularităţile simptomatologiei pot fi de mare ajutor, mobilizând pacientul şi familia acestuia în acceptarea ajutorului. Patologia descrisă a debutat insidios, cu un prodrom prelungit prin simptomatologie subclinică, exacerbându-se într-un ritm alert, prin apariţia agresivităţii şi pronunţarea simptomelor afective. Cuvinte cheie depresie adolescenţi tulburare de adaptare Introducere Cu toate că în multe situaţii dau impresia unui adult mai tânăr, adolescenţii prezintă un tablou clinic al patologiilor psihiatrice diferit de cel clasic, prezent în cazul adulţilor. Adesea, aceste diferenţe pot induce în eroare orice psihiatru, fapt pentru care investigarea amănunţită a tuturor semnelor şi simptomelor aparent nesemnificative în cazul adolescenţilor este de o importanţă majoră în ceea ce priveşte diagnosticarea şi stabilirea conduitei terapeutice corecte (Costello et al., 2003). Depresia la adolescenţi poate prezenta un tablou clinic semnificativ diferit la prima vedere faţă de cel obişnuit în rândul adulţilor, fiind caracterizat de următoarele simptome, în ordinea frecvenţei (Berndt et al., 2000): iritabilitate (morocănos, ostil, cu toleranţă redusă la frustrări, cu izbucniri furioase) afect reactiv – este capabil să reacţioneze prin veselie la evenimente pozitive hipersomnie apetit alimentar crescut şi creştere în greutate acuze somatice hipersensibilitate la refuz sau critici. Acestea apar asociate simptomelor clasice ale depresiei şi în multe situaţii îngreunează stabilirea diagnosticului, prin crearea unui tablou psihic în contradictoriu (Rey et al., 2015). Tulburările de adaptare survin în contextul unor schimbări sau al unor perioade de acomodare, când aceste situaţii noi perturbă rutinele preexistente sau normele psihoemoţionale după care s-a ghidat individul în antecedente. Manifestarea tulburării de adaptare este semnificativ influenţată de substratul psihic al individului, prezenţa şi intensitatea simptomelor este direct proporţională cu predispoziţia subiectului, dar schimbările habituale sunt indispensabile pentru apariţia acestei tulburări. Simptomatologia caracteristică poate fi variată şi se poate manifesta prin stări depresive, anxioase sau prin nelinişte. De asemenea în rândul adolescenţilor putem întâlni comportamente agresive, impulsivitate şi senzaţii intense de blocaj în privinţa înfruntării situaţiilor conflictuale sau în stabilirea unor proiecte pentru viitor (ICD-10). Prezentarea cazului În această lucrare se prezintă cazul unui adolescent în vârstă de 17 ani, aflat în evidenţa diferitelor servicii de specialitate şi de psihiatrie pediatrică, din luna iunie 2018 (având 16 ani), pentru modificări comportamentale semnificative, caracterizate prin impulsivitate, heteroagresivitate verbală, toleranţă redusă la frustrări şi retragere socială progresivă. Sarcina primară a specialiştilor care au interacţionat cu acest adolescent a fost să delimiteze comportamentele fiziologice pentru vârsta adolescentină de cele patologice. Istoricul său medical este unul nesemnificativ, adolescentul neavând – nici în antecedentele patologice personale, nici în cele heredocolaterale – patologii somatice sau psihice semnificative. Provine dintr-o familie dezorganizată, cu părinţi intelectuali, cu care relaţiile sunt fluctuante, dar mama, cu care locuieşte, asigură suport psihic stabil. Menţionez că adolescentul provine din sarcină gemelară, iar relaţiile cu fratele geamăn sunt, afirmativ, la fel de fluctuante, de la vârsta de 15 ani fiind prezente frecvente conflicte, episodic cu heteroagresivitate verbală marcantă. Menţionez că adolescentul a schimbat de mai multe ori şcoala, ultima schimbare fiind după debutul patologiei, printre aceste şcoli regăsindu-se o şcoală particulară, diferite şcoli de stat şi actualmente o şcoală vocaţională. Afirmativ, toate schimbările au avut loc de comun acord cu mama adolescentului, dar actualmente regretă plecarea de la prima şcoală şi, declarativ, nu a reuşit să se integreze în nicio colectivitate. La prima prezentare la medicul de specialitate (psihiatrie pediatrică) acuză toleranţă foarte redusă la frustrări, heteroagresivitate verbală, scăderea randamentului şcolar şi global, retragere socială şi conflictualitate episodică intensă cu fratele. S-a interpretat cazul ca fiind o psihopatologie din sfera tulburărilor de conduită, nu avem informaţii scriptice despre diagnosticul stabilit de primul specialist. S-a iniţiat tratament medicamentos cu Risperidonă până la 1 mg/zi, în urma căruia a prezentat creştere semnificativă în greutate (circa 10 kg în 30 de zile) şi hiperprolactinemie, motiv pentru care, la controlul efectuat după o lună, acesta a fost întrerupt şi s-a iniţiat tratament cu Aripiprazol 5 mg/zi, prezentând evoluţie staţionară. Din septembrie 2018 îşi schimbă medicul curant. La prima întâlnire din septembrie 2019, în timpul interviului, dialogul este spontan, se realizează cu uşurinţă, dar se remarcă o diferenţă semnificativă în prezenţa sau absenţa mamei, în prezenţa ei fiind uşor inhibat. Faciesul este expresiv cu un contact vizual facil şi uşor de menţinut, gestica şi mimica denotă o uşoară frică şi tristeţe. Nu prezintă tulburări cantitative sau calitative ale percepţiei în timpul evaluărilor şi nici nu descrie asemenea simptome. Este orientat temporo-spaţial, auto- şi allopsihic, respectiv conştienţa este prezentă, clară şi prezintă conştienţa bolii. Atenţia şi memoria sunt uşor afectate, vizibil doar în afara domeniilor de interes, în contextul apariţiei unor gânduri prevalente. Gândirea este în stadiul operaţiilor formale, dezvoltarea cognitivă fiind corespunzătoare nivelului vârstei cronologice, dar prezintă gânduri prevalente legate de dificultăţile de acomodare socială (elemente de ruminaţie pe ideea lipsei unor prieteni apropiaţi şi a unei prietene) şi idei de devalorizare. În acelaşi context, stima de sine este semnificativ diminuată .Prezintă o dispoziţie de fond uşor anhedonică, cu episoade alternante de intensă tristeţe şi aparentă bucurie (în contextul unor evenimente pozitive), respectiv toleranţă redusă la frustrări. Reciprocitatea emoţională şi ataşamentul selectiv sunt adecvate( îşi exprimă regretul în urma situaţiilor de conflictualitate.) În contextul toleranţei reduse la frustrări, prezintă dificultăţi în amânarea impulsurilor, iritabilitate, irascibilitate, episodic nelinişte psihomotorie şi episoade de heteroagresivitate verbală. Randamentul şcolar şi global este semnificativ diminuat (prezentând preocupări vaste în antecedente), asociat cu retragere socială, până la tendinţe de izolare şi dificultăţi declarative în stabilirea relaţiilor sociale cu semenii. Viaţa instinctivă este aparent păstrată ,cu apetit alimentar păstrat şi instinct de apărare episodic diminuat – la insistenţe prelungite identificăm gânduri autolitice nestructurate, cu risc suicidar scăzut, în contextul gândurilor de devalorizare şi biasarea atenţiei pe dificultăţile de stabilire a relaţiilor sociale cu semenii. Ritmul nictemeral este parţial păstrat, cu episoade săptămânale de insomnie de adormire. Personalitatea este în curs de structurare. Cazul a fost interpretat cu diagnosticele: Episod depresiv moderat – F32.1 şi Tulburare de adaptare – F43.2 şi s-a completat schema terapeutică preexistentă (Aripiprazol 5 mg/zi) cu tratament antidepresiv, Sertralină 25 mg/zi, iniţial cu ideea de creştere până la 50 mg/zi, dar prezentând o evoluţie semnificativ favorabilă, s-a rămas la doza iniţială. Adolescentul a urmat psihoterapie din noiembrie 2017, în urma apariţiei unor conflicte intrafamiliale şi a unor mici dificultăţi în relaţionarea cu semenii. S-a recomandat continuarea terapiei în vederea creşterii stimei de sine, a asertivităţii şi facilitării integrării sociale adecvate, respectiv în vederea managementului eficient al situaţiilor generatoare de frustrare şi al situaţiilor conflictuale, creşterea toleranţei la frustrare, identificarea unor mecanisme adaptative de coping emoţional, respectiv restructurarea gândirii legate de stima de sine, viziunea legată de viitor, respectiv conştientizarea şi prevenirea comportamentelor sociale neadecvate. În următoarele trei luni, adolescentul prezintă o ameliorare liniară, cu îmbunătăţirea stării afective, scăderea în frecvenţă a episoadelor conflictuale şi îmbunătăţirea relaţionării sociale, reuşind să stabilească relaţii de prietenie în noua clasă şi chiar şi simpatie reciprocă faţă de o adolescentă. Ameliorarea stării adolescentului este una parţial instabilă, fapt dovedit prin exacerbarea simptomatologiei în urma unor conflicte cu colegii, moment în care se cresc dozele de Sertralină la 50 mg/zi, respectiv Aripiprazol la 10 mg/zi, din ianuarie 2019. În acest episod, conflictualitatea intrafamilială a lipsit şi decăderea afectivă a fost semnificativ mai limitată în timp şi intensitate faţă de prima prezentare. Asociat se continuă şi psihoterapia. După creşterea dozelor, se poate observa o ameliorare semnificativă şi a motivaţiei şi randamentului. La controale, adolescentul relatează despre planuri pentru viitor foarte bine structurate şi activităţi creaţionale artistice. Actualmente, remisiunea simptomatologiei este stabilă şi datorită vacanţei, perioadă în care stresul psihic este semnificativ scăzut. Discuţii Literatura de specialitate descrie o legătură strânsă între comportamentul agresiv şi depresie la vârsta adolescentină (Kessler et al., 2001). Agresivitatea poate apărea atât ca simptom (Berndt et al., 2000), cât şi ca element din prodromul depresiei (Blain-Arcaro et al., 2016). În cazul adolescentului prezentat, patologia a debutat cu elemente de agresivitate verbală şi toleranţă scăzută la frustrări, dar asociate şi cu elemente afective. Agresivitatea apare atât ca prim şi cel mai deranjant simptom, dar concomitent sa şi remis la scurt timp după iniţierea tratamentului medicamentos antidepresiv. În consecinţă ,putem considera agresivitatea atât cel mai mare ajutor, cât şi cel mai mare inamic al clinicianului, mobilizând pacientul şi familia acestuia în acceptarea ajutorului ,precum şi un element care îngreunează semnificativ stabilirea corectă a diagnosticului şi a conduitei terapeutice. Particularităţi Patologia descrisă a debutat insidios, cu un prodrom prelungit prin simptomatologie subclinică, exacerbându-se într-un ritm alert, prin apariţia agresivităţii şi pronunţarea voalată a simptomelor afective. Adolescentul a răspuns foarte repede la doze mici de tratament antidepresiv asociat cu antipsihotic, dar, după o remisiune parţială de patru luni, simptomatologia a exacerbat, necesitând creşterea dozelor, după care a intrat din nou în remisiune. Reactivitatea simptomatologiei la factorii de mediu este una semnificativă; în cazul exacerbărilor se pot identifica unele conflicte sau experienţe de eşec în antecedentele recente. S-a identificat apariţia unei simptomatologii asemănătoare şi la fratele geamăn al pacientului, însă acesta nu prezintă, până în prezent, insightul bolii şi nu acceptă ajutor specializat, nici sub formă de consult psihiatric şi eventual tratament medicamentos, nici sub formă de psihoterapie. Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5. 6. Berndt ER, Koran LM, Finkelstein SN et al. Lost human capital from early-onset chronic depression. American Journal of Psychiatry 2000; 157: 940-947. Blain-Arcaro C, Vaillancourt T. Longitudinal Associations between Depression and Aggression in Children and Adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology 2016; 45(5), 959–970. Clasificarea Internaţională Statistică a Bolilor şi Problemelor de Sănătate Înrudite, Revizia 10, Modificarea australiană (ICD-10-AM). Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A et al. Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry 2003; 60:837- 844. Kessler RC, Avenevoli S, Merikangas KR. Mood disorders in children and adolescents: An epidemiologic perspective. Biological Psychiatry 2001; 49, 1002–1014. doi:10.1016/S0006-3223(01)01129-5. Rey JM, Bella-Awusah TT, Jing L. Depression in children and adolescents. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2015.