ибс история

Псковский государственный университет
Институт медицины и экспериментальной биологии
Кафедра клинической медицины
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента: Лебедев Николай Алексеевич
Возраст: 70 лет
Диагноз
основной:
ИБС.
Стабильная
стенокардия
напряжения,
3
функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая
артериальная гипертензия. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV (очень
высокий).
Осложнения основного: Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии
(по Василенко–Стражеско), ІІІ ФК (по NYHA).
Сопутствующий: СД 2 типа.
Выполнила: студентка группы 0404-03
Головкина Анастасия Вячеславовна
Преподаватель: Стадник
Елена Сергеевна
г. Псков, 2024
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Лебедев Николай Алексеевич
Возраст: 70 лет
Пол: мужской
Место работы и должность: пенсионер
Жалобы на момент поступления в стационар: не предъявляет.
Жалобы на момент начала курации:
На периодические сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся
одышкой, ощущением жжения, провоцируемые физической нагрузкой ниже
привычной,
купируемые
повышение
АД
до
приемом
180/90,
нитроглицерина,
сопровождающееся
периодическое
головной
болью,
головокружением. Слабость, повышенная утомляемость.
Жалобы со стороны других органов и систем:
Со стороны системы органов дыхания, системы органов пищеварения и
брюшной полости, системы мочевыделения, нервной системы, костномышечной системы жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
В течение 5 лет страдает артериальной гипертензией, лечится у
терапевта
в
поликлинике.
Получает
регулярную
терапию
антигипертензивными препаратами (верапамил, индапамид). Периодически
при физической нагрузке отмечает повышение АД до 200/100 мм рт. ст. (макс.
220\100), сопровождающееся головной болью, головокружением, приступами
боли за грудиной, иногда протекает бессимптомно.
Считает себя больным в течение 1 года. В начале заболевания отметил
появление сжимающих болей за грудиной, возникающих при физической
нагрузке высокой интенсивности, сопровождающиеся ощущением жжения в
груди, одышкой, без иррадиации; после прекращения физической нагрузки
боль исчезала в течение нескольких минут. В течение года состояние пациента
ухудшалось, интенсивность физических нагрузок, провоцирующих приступы
боли за грудиной, уменьшалась; интенсивность загрудинных болей, одышка
нарастали. На момент госпитализации отмечал сжимающие боли за грудиной,
сопровождающиеся одышкой, ощущением жжения, иррадиирущие в левое
плечо, провоцируемые ходьбой более чем на 100 метров, купируемые в
течение 5 минут после приема нитроглицерина.
09.02.2024 с очередным приступом обратился в поликлинику. Артериальное
давление во время приема 220/100 мм рт.ст. Вызвали скорую, пациента
госпитализировали в областную больницу. 10.02.2024 была выполнена
экстренная коронарография. 15.02.2024 выполнена балонная ангиопластика
левой огибающей коронарной артерии с установкой стента.
Анамнез жизни.
Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начал с 18 лет. Всю свою трудовую деятельность
проработал военнослужащим. С 60 лет на пенсии.
Жилищные условия:
Материально обеспечен. Проживает в отдельной квартире со всеми
удобствами. Личный гигиенический режим соблюдает. Отдыхает пассивно:
просмотр телевизора, чтение. Питание регулярное - 4 раза в день,
разнообразное, полноценное. Диеты не придерживается. Водно-солевой
режим соблюдает.
Перенесенные заболевания:
В детстве перенес ветряную оспу.
Привычные интоксикации:
Курит с раннего возраста периодически. Алкоголь употребляет редко в
незначительных
количествах.
Наркотики
и
сильнодействующие
лекарственные вещества не употребляет.
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые
продукты и бытовые аллергены отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
Инфекционный
гепатит,
туберкулез,
венерические
заболевания,
малярию, тифы, кишечные инфекции и ВИЧ-инфекцию отрицает. За
последние шесть месяцев за пределы Псковской области не выезжал,
контакта с инфекционными больными не имела, инвазивных вмешательств не
было, у стоматолога не лечилася. Гемотрансфузии и донорство в течение
жизни отрицает. За последние 5 лет пределы Российской Федерации не
покидал. Стул регулярный – 1 раз в день, коричневый, оформленный, без
патологических примесей.
Страховой анамнез:
На пенсии, больничный лист нужен.
Данные объективного исследования
Общий осмотр
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.
Внешний
вид
соответствует
возрасту.
Нормостенического
типа
телосложения, избыточного питания. Рост 174 см, вес 90 кг. ИМТ-29,4 кг/м2
Кожа и ее придатки:
Кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности, чистые. Кожа
эластичная, тургор сохранен. Дермографизм красный, стойкий. Подкожножировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно в
соответствии с полом, толщина складки на уровне пупка 5,0 см. Волосяной
покров
равномерный,
симметричный,
соответствует
полу.
Волосы
блестящие, неломкие, без секущихся концов. Кожа волосистой части головы
без изменений. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые, с продольной
исчерченностью.
Отеки: Периферических отеков нет.
Кожа и слизистые оболочки:
Склеры белые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Слизистая щек,
мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая,
влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не
изменены. Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым
налетом у корня, сосочки выражены, заедов в углах рта нет.
Периферические лимфатические узлы:
Подчелюстные, подбородочный, затылочные, передние и задние шейные,
над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные
лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная
железа
визуально
не
увеличена.
При
пальпации
щитовидная железа не увеличена, перешеек не пальпируется, узлов нет.
Набухания шейных вен и «пляски каротид» нет.
Опорно-двигательный аппарат:
Осанка правильная, движение в позвоночнике в полном объеме,
болезненности при пальпации отдельных позвонков нет. Походка без
особенностей. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая,
болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы
обычной конфигурации, симметричные, активные и пассивные движения в
них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно,
симметрично, тонус мышц сохранен, участков атрофии мышц нет.
Болезненности и уплотнений мышц при их пальпации не определяется.
Система органов кровообращения
Пульс симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Частота пульса 70 ударов в минуту, ритмичный, по форме и величине не
изменен. АД 130/80 мм рт. ст., одинаково на обеих руках.
Осмотр
Деформаций в области грудины, левой половины грудной клетки и
сердечного горба нет. Верхушечный толчок не визуализируется. Сердечного
толчка нет. Ретростернальной пульсации и пульсации яремных вен нет.
Набухания шейных вен и «пляски каротид» нет. Симптомы Квинке и Мюссе
отрицательные.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется по левой среднеключичной линии в
V межреберье, протяжённостью 1,5 см, умеренной силы, высокий,
резистентный. Сердечный толчок, систолическое дрожание на основании
сердца и диастолическое дрожание на верхушке сердца не пальпируются.
Ретростернальной пульсации нет. Пульсация сонных артерий умеренная,
ритмичная.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, в III
межреберье у правого края грудины;
Верхняя - на уровне II ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;
Левая - в V межреберье по l. medioclavicularis sinistrae, в IV межреберье
на том же уровне, в III межреберье по l. parasternalis sinistrae.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – в IV межреберье по левому краю грудины;
Верхняя - на уровне III ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;
Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной
сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I и II межреберьях.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушены, не звучные. На верхушке сердца
I тон ослаблен, в месте прикрепления мечевидного отростка I тон громче и
продолжительнее II, шумов нет. На основании сердца 2-й тон громче 1-го,
шумов нет. Акцент II тона над аортой. В точке Боткина-Эрба шумов нет.
Артериальное давление на верхних конечностях 130/80 мм рт. ст. справа и
слева.
Система органов дыхания
Осмотр
Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины
грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки
симметричны. Лопатки при опущенных руках плотно прилежат к задней
стенке грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены
хорошо. Ход ребер косой. Межреберные промежутки прослеживаются.
Дыхание через нос, свободное, средней глубины, без участия
вспомогательной дыхательной мускулатуры, ритмичное. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту.
Пальпация
Болезненности при ощупывании ребер, межреберных промежутков не
выявляется. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательные. Грудная
клетка ригидная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на
симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия
Топографическая перкуссия
Нижние границы легких:
Линии:
Правое легкое
Левое легкое
l. parasternalis
верхний край VI ребра
-------
l. medioclavicularis
нижний край VI ребра
-------
l. axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
l. axillaris media
VIII ребро
IX ребро
l. axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
l. scapularis
X ребро
X ребро
l. paravertebralis
на уровне остистого
на уровне остистого
отростка XI грудного
отростка XI грудного
позвонка
позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева;
Сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и
слева.
Ширина перешейков полей Кренига 8 см справа и слева.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по l.
axillaris media: на вдохе 4 см, на выдохе 3 см, суммарно 7 см.
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по l.
axillaris media: на вдохе 4 см, на выдохе 3 см, суммарно 7 см.
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный
легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное
дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония не изменена с обеих сторон.
Система органов пищеварения и брюшной полости
Осмотр
Живот правильной формы, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой
клетчатки, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет. Расхождение
прямых мышц живота не определяется. Варикозного расширения подкожных
вен передней брюшной стенки не определяется
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Отечности передней
брюшной стенки нет. Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов
нет. Расхождение прямых мышц живота не определяется, пупочное, паховые
и бедренные кольца не расширены. Болезненности в точке Поргеса нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5
см, подвижная, смещаемая, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка
пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции,
с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая,
безболезненная, симптом Образцова отрицательный. Поперечно-ободочная
кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Методом пальпаторной
перкуссии и аускультофрикции большая кривизна желудка не определяется.
Нижний край печени пальпируется в правом подреберье, выходит из-под края
реберной дуги на 1,5 см, острый, ровный, эластичный, безболезненный,
поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы
Мерфи, Ортнера, френикус, Мюсси, Кера, Курвуазье - отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Болезненности в зонах Шоффара и Губергрица-Скульского нет. Симптомы
Тужилина и Мейо-Робсона отрицательные. Болезненности в точке Дежардена
нет.
Перкуссия
Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Курлову: по
правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по
левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой
среднеаксиллярной линии на IX ребре, нижняя на XII ребре. Продольный
размер селезёнки 7 см, поперечный – 5 см. Симптом флюктуации
отрицательный. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не
определяется.
Система органов мочевыделения
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в
положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не
пальпируется.
Болезненности
точек
мочеточников
нет.
Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента на периодические загрудинные боли
давящего, сжимающего характера, сопровождающиеся ощущением жжения в
груди, одышкой, провоцируемые физической нагрузкой (ходьба более 100
метров), иррадиирущие в левое плечо, длительностью 5-10 минут,
купируемые нитроглицерином; данных анамнеза: боли впервые появились
год назад, со временем интенсивность боли, одышка во время приступа
нарастали, а физическая нагрузка, провоцирующая приступы уменьшалась;
физикальных данных: расширение границ относительной сердечной тупости
влево, ослабление 1 тона на верхушке; отягощенную наследственность: мать
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы; наличия факторов
риска: мужской пол, возраст (70лет), наличие СД 2 типа, артериальной
гипертензии, избыточной массы тела; можно думать об ишемической болезни
сердца, стенокардии напряжения, 3 функциональный класс.
На
основании
данных
анамнеза
заболевания:
с
65
лет
страдает
гипертонической болезнью, принимает постоянную терапию, рабочее
давление 130/70, периодически отмечает повышение АД до 200/100
(максимально
220/100),
которое
сопровождается
головокружением,
головными болями, общей слабостью, может протекать бессимптомно;
данных физикального обследования: твердый полный большой пульс,
смещенный влево верхушечный толчок, расширение левой границы
сердечной тупости, ослабление первого тона на верхушке сердца, акцент
второго тона на аорте; можно поставить диагноз гипертоническая болезнь.
Учитивая наличие СД, признаков поражения сердца и сосудов (расширение
границ относительной сердечной тупости влево, ослабление I тона на
верхушке сердца, можно думать о ІІІ стадии гипертонической болезни. Риск
сердечно-сосудистых осложнений IV (очень высокий).
На основании анамнеза: наличие у пациента гипертонической болезни,
ишемической болезни сердца; физикальных данных: расширение границ
относительной сердечной тупости влево, ослабление I тона на верхушке
сердца, состояние может быть расценено как: хроническая сердечная
недостаточность IIА стадии (по Василенко –Стражеско), ІІІ ФК (по NYHA).
Таким образом, у больного:
Основное заболевание:
ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения, 3 функциональный класс.
Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая артериальная
гипертензия. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV (очень высокий).
Осложнения основного заболевания:
Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии (по Василенко –
Стражеско), ІІІ ФК (по NYHA).
Сопутствующие заболевания:
СД 2 типа.
План обследования больного:
I. Лабораторные методы:
1) общий анализ крови
2) общий анализ мочи
3) биохимический анализ крови
• билирубин общий, АЛТ, АСТ, КФК-МВ
• C-реактивный белок
•
•
•
•
•
•
Тропонины
миоглобин
билирубин общий
глюкоза
липидограмма
содержание электролитов – ионов Na и K
4) коагулограмма
II Инструментальные методы
1)
2)
3)
4)
ЭКГ
ЭХО-КГ
Коронарография
Рентгенография органов грудной клетки
Данные дополнительных лабораторных и инструментальных
исследовании и заключения консультантов
Общий анализ крови от 10.02.2024
Исследование
Результат
Ед.изм.
Норма
Лейкоциты
8,9
4-9
10^9/л
Лимфоциты
2,8
1,2-3,2
10^9/л
Эритроциты
5,09
4,1-5,2
10^12/л
Гемоглобин
137
128-150
г/л
Гематокрит
44,5
40-50
%
87,5
80-98
фл
27
26-34
пг
309
300-380
г/л
13,9
11-16
%
Средний
объем
эритроцита
Среднее
содержание
гемоглобина в эритроците
Среднее
концентрация
гемоглобина в эритроците
Ширина
распределения
эритроцитов
Тромбоциты
270
150-400
10^9/л
Заключение: результаты соответствуют норме.
Общий анализ мочи от 09.02.2024:
Исследование
Результат
Норма
Ед.изм.
Глюкоза в моче
neg
0-1,67
ммоль/л
Билирубин в моче
neg
мкмоль/л
Кетоновые тела в моче
neg
ммоль/л
Относительная плотность в
1020
1001-1035
г/л
4,6-8
ед.
моче
Реакция на кровь
neg
pH мочи
5
Белок мочи
0
Уробилиноген мочи
норма
Нитриты мочи
neg
Лейкоциты мочи
0
г/л
0-16
мкмоль/л
Ед/л
Заключение: результаты соответствуют норме.
Коагулограмма от 09.02.2024:
Исследование
Результат
Норма
Ед.изм.
АЧТВ
36,60
24,40 – 36,90
сек
МНО
1,03
0,85 – 1,10
Протромбиновое время
11,70
9,40 – 12,50
сек
Протромбиновый
87
70-130
%
24,90
16 -26
сек
индекс
По квинку
Тромбиновое время
Фибриноген
4,07
2,76 – 4,71
Фибриноген по Клауссу
3,58
2,20 -4,96
г/л
Заключение: результат соответствует норме.
Биохимический анализ крови от 09.02.2024:
Общий билирубин 15 мкмоль/л
Прямой билирубин 4,5 мкмоль/л
Непрямой билирубин 14,5 мкмоль/л
Креатинин 121 мкмоль/л
Мочевина 6,9 ммоль/л
АСТ - 0,41 мккат/л
АЛТ - 0,46 мккат/л
Натрий 145 ммоль/л
Калий 4,6 ммоль/л
Кальций 2,2 ммоль/л
Заключение: результат соответствует норме.
Эхокардиография от 10.02.2024:
Легкая дилатация полости левого предсердия. Концентрическая гипертрофия
миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция миокарда левого
желудочка по 1 типу-нарушение релаксации., Сократительная способность
миокарда левого желудочка сохранена. Легкая гипокинезия базального и
срединного сегментов нижней стенки левого желудочка. Расчетное давление
в легочной артерии в пределах нормы. Незначительное расхождение листков
перикарда в диастолу до 0,8 см за правым предсердием. МН 1-2 ст.
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных
артерий от 10.02.2024:
Стенозирующий
атеросклероз
гемодинамически
значимых
брахицефальных
стенозов
артерий,
экстракраниальных
без
отделов
брахицефальных. Гемодинамически незначимые извитости обеих ВСА, обеих
ПА.
ЭКГ 13.02.2024:
Синусовый водитель ритма. Нормосистолия, ритм регулярный, ЧСС = 62
уд/мин. АВ блокада 1 степени. Нормальное положение электрической оси
сердца. Сдвиг переходной зоны вправо. Полная блокада правой ножки пучка
Гиса. Нарушения процессов реполяризации в переднебоковых отделах.
Коронарография от 10.02.2024:
LMCA (основной ствол левой коронарной артерии) – без особенностей
LAD (левая передняя нисходящая артерия) – стеноз ср/3 до 60%
LCx (левая огибающая артерия) – стеноз ср/3 до 85%
RCA (правая коронарная артерия) – хроническая окклюзия в проксимальной
трети.
Рентгенография от 10.02.24
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни
структурны. Диафрагма и синусы в норме. Сердце обычной конфигурации,
левый желудочек увеличен. Створки аортального клапана не выбухают в
просвет аорты.
Окончательный клинический диагноз (формулировка и обоснование)
На основании жалоб пациента на периодические загрудинные боли
давящего, сжимающего характера, сопровождающиеся ощущением жжения в
груди, одышкой, провоцируемые физической нагрузкой (ходьба более 100
метров), иррадиирущие в левое плечо, длительностью 5-10 минут,
купируемые нитроглицерином; данных анамнеза: боли впервые появились
год назад, со временем интенсивность боли, одышка во время приступа
нарастали, а физическая нагрузка, провоцирующая приступы уменьшалась;
физикальных данных: расширение границ относительной сердечной тупости
влево, ослабление 1 тона на верхушке; отягощенную наследственность: мать
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы; наличия факторов
риска: мужской пол, возраст (70лет), наличие СД 2 типа, гипертонической
болезни, избыточной массы тела (ИМТ - 29,4 кг/м2), результатов данных
коронарографии от 10.02.2024: LMCA (основной ствол левой коронарной
артерии) – без особенностей, LAD (левая передняя нисходящая артерия) –
стеноз ср/3 до 60%, LCx (левая огибающая артерия) – стеноз ср/3 до 85%, RCA
(правая коронарная артерия) – хроническая окклюзия в проксимальной трети;
можно думать об ишемической болезни сердца, нестабильной стенокардии
напряжения, 3 функциональный класс.
На
основании
данных
анамнеза
заболевания:
с
65
лет
страдает
гипертонической болезнью, принимает постоянную антигипертензивную
терапию, рабочее давление 130/70, периодически отмечает повышение АД до
200/100 (максимально 220/100), которое сопровождается головокружением,
головными болями, общей слабостью, может протекать бессимптомно;
данных физикального обследования: твердый полный большой пульс,
смещенный влево верхушечный толчок, расширение левой границы
сердечной тупости, ослабление первого тона на верхушке сердца, акцент
второго тона на аорте; данных Эхо-КГ: дилатация полости левого предсердия,
концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка; можно поставить
диагноз гипертоническая болезнь.
Учитивая наличие СД и признаков поражения сердца и сосудов (дилатация
полости левого предсердия, концентрическая гипертрофия миокарда левого
желудочка), можно думать о ІІІ стадии гипертонической болезни.
Риск
сердечно-сосудистых осложнений IV (очень высокий).
На основании анамнеза: наличие у пациента гипертонической болезни,
ишемической болезни сердца; физикальных данных: расширение границ
относительной сердечной тупости влево, ослабление I тона на верхушке
сердца,
данных
Эхо-КГ:
дилатация
полости
левого
предсердия,
концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка; данных ЭКГ:
полная блокада правой ножки пучка Гиса, АВ блокада 1 степени; состояние
может быть расценено как: хроническая сердечная недостаточность IIА
стадии (по Василенко –Стражеско), ІІІ ФК (по NYHA).
Таким образом, у больного:
Основное заболевание:
ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения, 3 функциональный класс.
Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая артериальная
гипертензия. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV (очень высокий).
Осложнения основного заболевания:
Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии (по Василенко –
Стражеско), ІІІ ФК (по NYHA).
Сопутствующие заболевания:
СД 2 типа. ХБП С3б. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных
артерий.
Дифференциальный диагноз основного заболевания
• Инфаркт миокарда. Проявляется длительным болевым приступом
(более 30 мин), не купирующийся полностью приемом
нитроглицерина, характерные изменения на ЭКГ (патологический
•
•
•
•
•
зубец Q, элевация сегмента ST), повышение концентрации тропонинов
I и T в сыворотке крови.
Аневризмы дуги аорты. Приводит к компрессии пищевода с
явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает
дисфония, сухой кашель; компрессия блуждающего нерва
сопровождается брадикардией. При компрессии трахеи и бронхов
развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня
легкого - застойные явления и частые пневмонии.
Перикардит. Боль обычно локализуется за грудиной или в левой
половине грудной клетки. Боли тупые, ноющие, давящие. Характер и
интенсивность боли меняется в зависимости от положения тела,
усиливаются при дыхании, кашле. Боль уменьшается в положении
лежа на боку с подтянутыми к груди ногами, при наклоне вперед.
Симптомы недостаточности кровообращения (одышка при
физ.нагрузке и в покое, отеки). Сопровождается симптомами
интоксикации (повышение температуры тела, слабость, снижение
аппетита). В лабораторных исследованиях симптомы воспаления,
увеличение границ сердца на рентгенограмме, возможен уровень
жидкости на ЭХО-КГ.
Плеврит. Острые, колющие или тупые боли, могут возникать в
боковых, передних частях грудной клетки и под лопатками. Боли
усиливаются во время кашля, при смехе или наклонах в здоровую
сторону. Поверхностное дыхание, одышка, вынужденное положение на
боку на пораженной стороне. При одностороннем поражении –
отставание пораженной половины грудной клетки на вдохе.
Сглаживание и выбухание межреберных промежутков. Симптомы
интоксикации. Тупой перкуторный звук при перкуссии, ослабленное
дыхание. На рентгенограмме уровень жидкости в плевральной полости.
ТЭЛА. Боль локализуется в верхней части грудины, связана с актом
дыхания, не иррадиирует, сопровождается одышкой, цианозом,
кровохарканьем, у ряда больных - обмороком. При обследовании часто
можно обнаружить признаки тромбофлебита или флеботромбоза,
акцент 2-го тона на легочной артерии, шум трения плевры, на ЭКГ перегрузка правых отделов сердца (смещение сегмента ST в 3, V1-2 без
патологического зубца Q и др.). Суфбфебрильная/фебрильная
температура тела.
Заболевания пищевода. Могут сопровождаться болью за грудиной,
купирующейся нитратами, но не связанной с физической нагрузкой,
может продолжаться до нескольких часов, не сопровождается
типичными для стенокардии изменениями на ЭКГ. Характерны
внепищеводные симптомы: хронический кашель, ларингит, эрозии
эмали зубов и т.д. Боль может быть связана с приемом пищи и
сопровождаться дисфагией и одинофагией.
Этиология и патогенез основного заболевания
Ишемическая болезнь сердца
1. Причины возникновения заболевания
Основными причинами развития ИБС являются стеноз эпикардиальных
сосудов в следствие их атеросклеротического поражения. К более редким
причинам относят:
• Врожденные аномалии коронарных артерий,
• Расслаивание КА (спонтанное или вследствие расслаивания аневризмы
аорты),
• Воспалительные поражения КА при системных васкулитах,
• Сифилитический аортит с распространением процесса на КА,
• Лучевой фиброз КА (после облучения средостения при
лимфогранулематозе и др. опухолях),
• Эмболия КА.
2. Современные взгляды на этиологию основного заболевания.
Основной причиной возникновения ишемической болезни сердца является
атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Существует целый ряд
факторов риска развития ИБС.
Модифицируемые факторы риска ИБС:
•
•
•
•
•
•
•
дислипопротеидемия;
артериальная гипертония;
сахарный диабет;
курение;
низкая физическая активность;
ожирение;
стресс, тревога.
Немодифицируемые факторы риска ИБС:
• мужской пол;
• возраст;
• отягощенный семейный анамнез.
3. Этиологические факторы, приведшие к развитию заболевания у
больного.
К факторам риска, которые имеются у больного, можно отнести: мужской пол,
возраст (старше 65 лет), наличие сахарного диабета, артериальной
гипертензии, дислипопротеидемии, избыточной массы тела, а также вредной
привычки в виде курения.
4. Общепринятая теория патогенеза данного заболевания.
1) Органическая обструкция коронарной артерии атеросклеротическим
процессом. При этом резкое ограничение коронарного кровотока обусловлено:
- формированием атеросклеротической бляшки, воспалительного и
фиброзного процессов в ней, а также формированием агрегатов тромбоцитов
и затем тромба в области атеросклеротической бляшки.
2) Динамическая обструкция атеросклеротически измененных коронарных
артерий вследствие развития эндотелиальной дисфункции. Регуляторные
механизмы, обеспечивающие коронарную вазодилатацию, нарушаются, а
вазоконстрикторные реакции начинают преобладать, т.к. поврежденный
эндотелий начинает меньше продуцировать основной вазодилатирующий
фактор – NO.
3) Активация механизмов гемостаза с образованием тромботических масс на
поверхности атеросклеротической бляшки приводит к более значительному
сужению коронарных артерий, вплоть до критического, или к полной
обтурации коронарного сосуда.
В следствие описанных выше причин, развивается несоответствие
потребностм миокарда в кислороде и возможности его доставки с кровотоком
по коронарным артериям, что приводит к ишемии миокарда.
5. Патогенетические механизмы, существующие у больного.
Основным патогенетическим механизмом, существующим у больного,
является органическая обструкция коронарных артерий из-за наличия их
атеросклеротического поражения. Приступы стенокардии возникают при
физической нагрузке, когда возрастает потребность миокарда в кислороде при
невозможности достаточной его доставки по коронарным сосудам.
6. Объяснение патогенеза всех симптомов заболевания, имеющихся у
пациента.
В основе болевого синдрома при стенокардии лежит возникновение
преходящей кратковременной ишемии миокарда, вызванной уменьшением
коронарного кровообращения и увеличением потребности миокарда в
кислороде. В очаге ишемии происходит высвобождение ряда химических
субстанций, обладающих свойствами медиаторов боли - серотонин, гистамин,
брадикинин, источником которых служат тромбоциты, базофильные
лейкоциты и тканевые тучные клетки.
Возникновение одышки обусловлено развитием недостаточности левых
отделов сердца, вследствие чего развивается застой крови в малом круге
кровообращения,
увеличивается
диффузное
альвеоло-капиллярное
расстояние, происходит пропотевание элементов плазмы крови в
интерстициальное пространство. Это приводит к затруднению газообмена,
возникновению гипоксии, гиперкапнии, стимуляции дыхательного центра и
формированию адаптивной реакции – одышки.
Патологоанатомические изменения в органах
Морфологической основой ИБС (в более чем 90 % случаев) является стеноз
коронарных артерий. Клиническая картина, данные коронарографии,
дуплексного сканирования брахицефальных сосудов, липидограммы,
подтверждают атеросклеротические изменения сосудов у пациента.
Стенокардия не сопровождается развитием некробиотических изменений
кардиомиоцитов. Однако даже кратковременная ишемия миокарда резко
активизирует процессы апоптоза кардиомиоцитов. При нестабильном
течении нередко отмечаются надрывы «покрышки» бляшек и кровоизлияния
в бляшки.
Лечение и его обоснование
Немедикаментозная терапия:
• Контроль массы тела, низкокалорийная диета (до 2000 ккал/сут),
увеличение потребления растительной пищи, свежих фруктов и
овощей, содержания в рационе калия, кальция и магния, уменьшение
потребления красного мяса, жиров животного происхождения,
сладкого.
• Ограничение потребления соли меньше 5 г/сут.
• Отказ от курения.
• Ограничение потребления алкоголя.
• Регулярные аэробные физические упражнения, не менее 30 минут
динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в
неделю (ходьба, скандинавская ходьба, плавание).
Медикаментозная терапия:
Лечение ишемической болезни сердца и стенокардии:
1. Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии
рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия
(нитроглицерин).
Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида
азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию
гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что, в конечном счете,
приводит к расслаблению гладкой мышцы. Действие нитроглицерина связано
главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет
уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение
притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение ОПСС).
Способствует перераспределению коронарного кровотока в
ишемизированные субэндокардиальные области миокарда.
Rp.: Aer. Nitroglycerini 0,4 mg/d – 10.0
D.S. по 1-2 дозы на или под язык, для купирования приступов стенокардии
2. В качестве препарата 1-й линии при лечении стенокардии назначают
бета-адреноблокатор
Блокируя в невысоких дозах бета1-адренорецепторы сердца, уменьшает
стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает
внутриклеточный ток ионов кальция, оказывает отрицательное хроно-,
дромо-, батмо- и инотропное действие: урежает частоту сердечных
сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость
миокарда. Оказывает антигипертензивное, антиаритмическое и
антиангинальное действие. Оказывает положительное действике на лечение
ХСН.
Rp.: "Concor" 2,5 mg
D.t.d. № 30 in tab.
S.: Внутрь, по 1 таб. 1 раз в день
3. Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве
ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение
ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–100 мг в сутки
Rp. Acidi acetylsalicylici 0,1
D.t.d. № 28 in tab.
S. По 1 таб. 1 раз в сутки
4. Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК
рекомендуется добавить клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в
сутки
Rp.: "Clopidogrel" 0,075
D.t.d. №14 in tab.
S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день
5. При всех формах ИБС терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы
(статины) нужно начинать сразу после установления диагноза,
независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХсЛНП.
Для предотвращения и замедления прогрессирования развития
атеросклеротических поражений сосудов используются гиполипидемические
препараты.
Механизм действия заключается в ингибировании фермента
гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы, участвующего в синтезе
холестерина. Компенсаторно гепатоциты увеличивают синтез рецепторов к
ЛПНП, что приводит к повышенному излечению из крови ЛПНП и
снижению их уровня в плазме крови.
Rp.: "Atorvastatin" 0,02
D.t.d. №30 in tab
S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 р/сутки
Лечение артериальной гипертензии:
Основой антигипертензивной терапии для снижения АД являются 5 классов
антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы
рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы
кальциевых каналов (АК) и диуретики.
Пациент раннее принимал комбинацию из верапамила, индапамида и
кандесартана и отмечал периодическое повышение АД до 200/100
(максимально до 220/100) мм.рт.ст., целесообразно назначить другую схему
лечения.
Пациенту назначен бетаадреноблокатор в качестве терапии стенокардии.
К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов
относятся:
• ИАПФ + АК + диуретик;
• БРА + АК + диуретик
По показаниям, при наличии особых условий можно использовать и другие
комбинации:
• ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ;
• БРА + дигидропиридиновый АК + ББ;
• ИАПФ + диуретик + ББ;
• БРА + диуретик + ББ;
• дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.
Пациенту уже назначен бетапдреноблокатор в качестве терапии стенокардии.
С учетом наличия ИБС для профилактики сердечно-сосудистых осложнений,
а также СД, рекомендуется использовать в терапии артериальной
гипертензии иАПФ/БРА.
Rp.: Tab. Valsartani 0,08 № 28
D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раз/сут.
Третим препаратом в комбинации цеселосообразно выбрать диуретик.
У пациентов с сердечной недостаточностью или СД, а также у пациентов с
ОКСбпST и сохраняющейся сердечной недостаточностью II-IV
функциональных классов по NYHA, не имеющих существенного снижения
функции почек (уровень креатинина в крови > 221 мкмоль/л у мужчин или >
177 мкмоль/л у женщин) и гиперкалиемии (если уровень калия в крови > 5,0
ммоль/л), к терапевтическим дозам ингибиторов АПФ и
бетаадреноблокаторов рекомендуется добавить антагонист
минералкортикоидных рецепторов (предпочтительно эплеренон) для
предотвращения сердечной недостаточности и смерти.
Rp.: "Verospiron" 0,025
D.t.d. № 20 in tab.
S.: Внутрь по 1 таблетке 1р/день утром
Лечение ХСН:
Указанные выше лекарственные средства будут положительно сказываться
на лечении хронической сердечной недостаточности и не требуют
дополнительных назначений.
Хирургическое лечение: 15.02.2024 пациенту была проведена балонная
ангиопластика левой огибающей коронарной артерии со стентированием.
Прогноз заболевания
Витальный прогноз.
Витальный
прогноз
неблагоприятный.
Заболевание
хроническое,
выздоровление не ожидется. Осложнения ишемической болезни сердца и
артериальной гипертензии в виде сердечной недостаточности, хронической
болезни почек негативно сказываются на продолжительности жизни.
Адекватное медикаментозное и немедикаментозное лечение (диета,
регулярная физическая нагрузка, полный отказ от курения) позволит
замедлить прогрессирование имеющихся осложнений, снизить риск развития
новых осложнений и улучшить качество жизни пациента.
Общий прогноз.
Средняя продолжительность жизни при условии наличия сердечной
недостаточности у 50% больных не превышает 5 лет. Основными возможными
осложнениями являются инфаркты миокарда, прогрессирование сердечной
недостаточности, нарушения сердечного ритма, гипертонические кризы,
нарушения мозгового кровообращения, поражения сосудов почек, развитие
гипертонической ангиопатии сетчатки, атеросклеротические изменения аорты
и её крупных ветвей.
Индивидуальный прогноз.
Индвидуальный
прогноз
неблагоприятный.
С
учётом
степени
функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, риск
развития осложнений, представляющих опасность для жизни, является очень
высоким. У пациента высокий риск ишемческих осложнений (наличие СД,
атеросклероз периферических сосудов). Возможно прогрессирование
сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, развитие инфаркта
миокарда, инсульта головного мозга, прогрессирование хроническрй болезни
почек.
Социально-трудовой прогноз.
Трудоспособность стойко утрачена.
Профилактика (возникновения и рецидивов болезни)
Профилактика
возникновения
ишемической
болезни
сердца
заключается в отказе от вредных привычек (курения и потребления алкоголя),
поддержании нормальной массы тела, снижении потребления жирной,
соленой
пищи,
регуляции
уровня
артериального
давление,
дислипопротеидемии, терапию сахарного диабета, правильном режиме труда
и отдыха, достаточном количестве сна (не менее 7 часов в день),
благоприятной психологической обстановке, активном образе жизни.
Профилактика прогрессирования ИБС включает в себя снижение массы
тела, низкокалорийную диету с увеличением потребления растительной пищи,
содержания в рационе кальция и магния, уменьшение потребления жиров
животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, ограничение
потребления соли менее 5г/сут, регулярные физические нагрузки, адекватную
медикаментозную терапию, регулярное (не менее 1 раза в год) наблюдение у
врача-кардиолога.
Выписной эпикриз
Лебедев Николай Алексеевич, 70 лет, находился на лечении с 09.02.2024 по
20.02.2024 с диагнозом:
Основное заболевание:
ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения, 3 функциональный класс.
Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая артериальная
гипертензия. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV (очень высокий).
Осложнения основного заболевания:
Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии (по Василенко –
Стражеско), ІІІ ФК (по NYHA).
Сопутствующие заболевания:
СД 2 типа. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.
Анамнез заболевания:
Считает себя больным в течение 1 года. В начале заболевания отмечал
сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке
высокой интенсивности, сопровождающиеся ощущением жжения в груди,
одышкой, без иррадиации; после прекращения физической нагрузки боль
исчезала в течение нескольких минут. В течение года состояние пациента
ухудшалось, интенсивность физических нагрузок, провоцирующих приступы
боли за грудиной, уменьшалась; интенсивность загрудинных болей, одышка
нарастали. На момент госпитализации отмечал сжимающие боли за грудиной,
сопровождающиеся одышкой, ощущением жжения, иррадиирущие в левое
плечо, провоцируемые ходьбой более чем на 100 метров, купируемые в
течение 5 минут после приема нитроглицерина.
В течение 5 лет страдает артериальной гипертензией, лечится у терапевта
в поликлинике. Получает регулярную терапию антигипертензивными
препаратами (индапамид, вальсакор). Периодически при физической
нагрузке отмечает повышение АД до 200/100 мм рт. ст., сопровождающееся
головной болью, головокружением, приступами боли за грудиной, иногда
протекает бессимптомно.
09.02.2024
с
очередным
приступом
обратился
в
поликлинику.
Артериальное давление во время приема 220/100 мм рт.ст. Вызвали скорую,
пациента госпитализировали в областную больницу в кардиологическое
отделение. 10.02.2022 была выполнена экстренная коронарография (LAD –
стеноз ср/3 до 60%, LCx – стеноз ср/3 до 85%, RCA – хроническая окклюзия
в проксимальной трети). 15.02.2024 была выполнена балонная ангиопластика
левой огибающей коронарной артерии со стентированием.
Проведенное лечение:
Sol. NaCl 0,9% - 200,0
KCl 10% - 10,0
MgSO4 25% - 5,0
Sol. Lasix 2,0
Sol. NaCl 0,9% - 200,0
Sol. Citoflavini 10,0
Tab. Valsartani 0,08
Tab. "Concor" 0,0025
Tab. "Plavix" 0,075
Tab. "Trombo-ASS" 0,1
Tab. "Verospiron" 0,025
Tab."Diuver" 0,005
Выписывается на амбулаторное лечение под наблюдение кардиолога по
месту жительства со следующими рекомендациями:
1. Диета с ограничениями поваренной соли, животных жиров,
легкоусваиваемых углеводов;
2. Контроль массы тела;
3. Контроль артериального давления и пульса 2 раза в день с ведением
записи результатов измерений;
4. Постоянный приём лекарственных средств:
•
•
•
•
•
•
Таблетки «Конкор» 2,5 мг – 1 р/день
Таблетки «Валсартан» 80 мг – 2р/день
Таблетки «Тромбо АСС» 100 мг – 1 р/день вечером
Таблетки «клопидогрел» 75 мг – 1р/день утром
Таблетки «Аторвастатин» 20 мг – 1 р/день
Таблетки «Верошпирон» 2,5 мг – 1р/день утром
5.Коагулограмма через месяц
6. Липидограмма через 6 недель.
7. Выполнение ЭКГ через 6 месяцев
8. Клинический анализ крови через 6 месяцев
9. Биохимический анализ крови через 6 месяцев
10.Выполнение ЭХО-КГ через 12 месяц.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Список использованной литературы
Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца.
Российское кардиологическое общество. 2020.
Клинические рекомендации. Острый коронарный синдром без подъема
сегмента ST электрокардиограммы. 2020.
Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых.
Российское кардиологическое общество. 2020. – с. 1-136
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность.
Российское кардиологическое общество. 2020.
Шишкин А.Н., Слепых Л.А. Практикум по внутренним болезням. –
СПб., изд-во Лань, 2002. – 400 с.
Внутренние болезни : Учебник для медицинских вузов. 4-е изд.,
стереотипное / Под ред. С. И. Рябова. - СПб. : СпецЛит, 2006. - 879 с.
Дневник курации
Дата
yt
вt
Текст дневника
Назначения
14.02.2024
36.6
36.5 Жалобы: нет
Данные объективного обследования
Общее состояние – средней тяжести.
Сознание
ясное.
Кожные
обычной
окраски
и
покровы
Назначения:
режим
свободный, диета №10.
Контроль АД
влажности.
Sol. NaCl 0,9% - 200,0
Высыпаний нет.
Периферических
отеков
нет.
Периферические лимфатические узлы
KCl 10% - 10,0
MgSO4 25% - 5,0
не пальпируются.
Sol. Lasix 2,0
АД 120/65 мм.рт.ст. Пульс 65/мин,
Sol. NaCl 0,9% - 200,0
аритмичный,
полный.
Sol. Citoflavini 10,0
Верхушечный толчок пальпируется по
Tab. Valsartani 0,08
левой среднеключичной линии в V
Tab. "Concor" 0,0025
межреберье, протяжённостью 1,5 см,
Tab. "Plavix" 0,075
умеренной
высокий,
Tab. "Trombo-ASS" 0,1
сердца
Tab. "Verospiron" 0,025
сердца
Tab."Diuver" 0,005
резистентный.
расширены
твердый,
силы,
Границы
влево,
тоны
приглушены, ослабление первого тона
на верхушке.
ЧД 16/мин. Дыхание везикулярное,
хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Стул оформленный, обычного цвета, без
патологических примесей.
Мочеиспускание безболезненно. Диурез
достаточный.
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
ИБС.
Нестабильная
стенокардия
напряжения, 3 функциональный класс.
Гипертоническая болезнь III стадии.
Контролируемая
гипертензия.
артериальная
Риск
сосудистых
сердечно-
осложнений
IV
(очень
высокий).
Осложнения
основного
заболевания:
Хроническая
сердечная
недостаточность
IIА
стадии
(по
Василенко –Стражеско), ІІІ ФК (по
NYHA..
Сопутствующие заболевания:
СД
2
типа.
атеросклероз
Стенозирующий
брахиоцефальных
артерий.
15.02.2024
36.5
36.5 Жалобы: нет
Данные объективного обследования
Общее состояние – средней тяжести.
Сознание
ясное.
Кожные
покровы
Назначения:
плановая,
нет.
терапия
дополнений
обычной
окраски
и
влажности.
Высыпаний нет.
Периферических
отеков
нет.
Периферические лимфатические узлы
не пальпируются.
АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 59/мин,
аритмичный,
твердый,
полный.
Верхушечный толчок пальпируется по
левой среднеключичной линии в V
межреберье, протяжённостью 1,5 см,
умеренной
силы,
резистентный.
расширены
высокий,
Границы
влево,
сердца
тоны
сердца
приглушены, ослабление первого тона
на верхушке.
ЧД 17/мин. Дыхание везикулярное,
хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Стул оформленный, обычного цвета, без
патологических примесей.
Мочеиспускание безболезненно. Диурез
достаточный.
Клинический диагноз: прежний
16.02.2024
36.5
36.5 Жалобы: нет
Данные объективного обследования
Общее состояние – средней тяжести.
Сознание
ясное.
Кожные
покровы
Назначения:
плановая,
нет.
терапия
дополнений
обычной
окраски
и
влажности.
Высыпаний нет.
Периферических
отеков
нет.
Периферические лимфатические узлы
не пальпируются.
АД 130/70 мм.рт.ст. Пульс 65/мин,
аритмичный,
твердый,
полный.
Верхушечный толчок пальпируется по
левой среднеключичной линии в V
межреберье, протяжённостью 1,5 см,
умеренной
резистентный.
расширены
силы,
высокий,
Границы
влево,
тоны
сердца
сердца
приглушены, ослабление первого тона
на верхушке.
ЧД 16/мин. Дыхание везикулярное,
хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Стул оформленный, обычного цвета, без
патологических примесей.
Мочеиспускание безболезненно. Диурез
достаточный.
Клинический диагноз: прежний