Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Государственная образовательная организация высшего профессионального образования «Донецкий Национальный Медицинский Университет им. М.Горького» Кафедра неврологии и медицинской генетики Зав.кафедрой: д.мед.н., проф. Статинова Е.А. Преподаватель: асс. Сигитова Е.В. История болезни Диагноз: Ишемический инсульт в передней спинномозговой артерии (от 06.04.2023) с бульбарным синдромом, легким правосторонним гемипарезом (синдром Джексона). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степени. Куратор: студентка 4 курса 2 лечебного факультета, 15 группы Приходько Елизавета Викторовна г.Донецк 2023 г. 1) Паспортная часть ФИО: Кацой Максим Давидович Адрес: г. Донецк, просп. Мира 24/3 Дата рождения: 16.03.1966 г. Дата поступления: 06.04.2023 г. 15:25 Дата выписки: 14.04.2023 г. Аллергия: нет. Жалобы: на головокружение, резкую головную боль, повышение цифр АД до 180/100 мм рт. ст., выраженную общую слабость, быструю утомляемость, одышку, сонливость. Анамнез заболевания: считает себя больным с ночи 11.07.2022г, когда возникли жалобы на головокружение, появилась головная боль, поперхивание жидким, повышение цифр АД до 170/100 мм рт. ст. После приема 20 мг Лизиноприла, через 30 минут ощутил улучшение состояния, которое проявилось в уменьшении интенсивности головной боли. В связи с сохранением остальных жалоб, была вызвана скорая помощь. Доставлен в санпропускник 11 корпуса ДОКТМО, где осмотрен неврологом. Госпитализирован в неврологическое отделение для дообследования, уточнения диагноза, лечения. Анамнез жизни: Б. Боткина, ТВС, тифы, ветрянку, малярию, вен. заболевания, ВИЧ инфекцию отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет, употребление наркотиков отрицает. Хронические заболевания внутренних органов отрицает. Длительно страдает гипертонической болезнью, принимает бисопролол 5 мг утром, лизиноприл 20 мг 2 раза в день. Наследственность не отягощена. Роды осложнены гипоксией плода. Не женат, детей нет. Объективно: Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Несколько понижено питание. Кожа бледной окраски и видимые слизистые – с синюшным оттенком. Периферические л/узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы в нижних отделах. Деятельность сердца, регулярная, ритмичная, акцент 2 тона на аорт. АД 170/105 мм. рт. ст., Р-65 уд./мин. Т тела 36,7°С. Живот мягкий, б/б. Отеки нижних конечностей. Физ.отправления со слов больного не нарушены. Осмотрен на чесотку, педикулез. N.St.: Сознание ясное, ориентирован в месте, времени, собственной личности. Менингеальных знаков нет. Гл. щели D=S, зрачки D=S. Ф/р живые. Нистагма нет. Диплопии нет. Легкая асимметрия НГС. Язык выраженно отклоняется влево. Дизартрия, поперхивание жидкой пищей. Мягкое небо при фонации слабоподвижно. Uvula несколько отклонена влево. Мышечная сила снижена в правых конечностях. Спастический мышечный тонус справа. Пробы Барре + справа. Сухожильные рефлексы с рук S – живые, D повышены. Коленные D – повышены, S - живые. Ахилловы D – повышенные, S - живые. С-м Ноика отрицательный. С-м Бабинского отрицательный. C-м Штрюмпеля отрицательный. Брюшные рефлексы сохранены. Гиперкинезов, тремора нет. Четких расстройств чувствительности не показывает. Мышечно-суставное чувство сохранено. Вибрационная чувствительность сохранена. В позе Ромберга пошатывание преимущественно вправо. ПНП выполняет относительно удовлетворительно, с легкой дисметрией справа. ПКП выполняет с легкой дисметрией, корректируется с открытыми глазами. Мышцы спины не напряжены. Изгибы позвоночника согласно физиологической нормы. Пальпация п/в точек в шейном, грудном, поясн. отделе позвоночника, точки Гара и Валле б/б. С-мы натяжения: Нери, Ласега, Мацкевича, Вассермана отрицательные. Спастическая походка. Топический диагноз: Основные симптомы – выраженное отклонение языка влево, фасцикулярные подергивания левой половины языка, центральный гемипарез справа, легкий бульбарный синдром. Из выделенных синдромов можно предположить, что очагом поражения является бассейн передней спинномозговой артерии. ДЗ: Ишемический инсульт в передней спинномозговой артерии (от 06.04.2023) с бульбарным синдромом, легким правосторонним гемипарезом (с-м Джексона). Данные дополнительных обследований: Общий анализ крови от 06.04.2023г.: Лейкоциты - 6,5, Гемоглобин - 138, Эритроциты - 4,29, Гематокрит - 38,3, Тромбоциты - 225, СОЭ - 9, Палочкоядерные нейтрофилы - 1, Сегментоядерные нейтрофилы - 56, эозинофилы - 2, лимфоциты - 22, моноциты - 9. (Необходим для исключения инфекционных, онкологических, патологий систем крови как источника заболевания) Общий анализ мочи от 06.04.2023г.: Кол-во - 70 мл, Цвет – светложелтая, уд.вес - 1021, pH - 6,белок - 0,045, глюкоза, кетоновые тела- нет, эпит. пл. 3-4 в п/з, Лейкоциты - 3-5 в п\з, Эритроциты - неизм. 0-1-1 в п/з, бактерии - нет. (Необходим для исключения почечных причин заболевания) Б/х ан. крови 06.04.2023г: общ. белок - 77.3, глюкоза - 5.36, мочевина 5.29, креатинин - 76, мочевая к-та - 260.6, билирубин общ-8.5, прямой - 1.3, АЛТ - 18.6, АСТ - 20.9, альфа-амилаза - 47, ТГ - 5.98, ЛПВП - 1.9, ЛПНП 3.68, индекс атерогенности - 2.15. (Необходим для исключения почечных или атерогенных причин заболевания) Коагулограмма от 07.04.2023г: АЧТВ - 29.9, ПВ - 12, ПИ - 102, МНО 0.98, фибриноген - 2.6, ТВ - 13.3. (Необходим для исключения повышенной свертываемости крови) ЭКГ от 07.04.2023г: Синусовый регулярный ритм, ЧСС = 66 уд/мин., гипертрофия ЛЖ. (Для исключения или подтверждения кардиогенной причины заболевания) МРТ от 07.04.2023г: Заключение: в продолговатом мозге определяется гиперинтенсивный очаг, в проекции кровоснабжения в бассейне передней спинномозговой артерии. (для исключения геморрагического характера инсульта) Консультация кардиолога от 08.04.2023г: ДЗ: Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степени, риск высокий. Рекомендовано: применение Бисопролола 5 мг утром, Лизиноприла 20 мг утром и вечером, Моксонидина 0.2 мг при АД выше 140/90, Аторвастатина 40 мг вечером. План обследований: Реакция Вассермана, анализ крови на электролиты (калий, натрий), Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, МРТ г/м (на МРТ лучше виден очаг инсульта и определяется размер зоны «ишемической полутени»), консультация кардиолога (диагностика и назначение лечения кардиальной патологии), окулиста (осмотр глазного дна на предмет отека зрительного нерва, изменений сетчатки) (для уточнения ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического инсульта, выбор тактики ведения больного, в том числе решение вопроса о необходимости хирургической коррекции), физиотерапевта (для назначения ЛФК и ФТЛ). Дифференциальная диагностика: Продолговатый мозг Синдром Авеллиса Боковая часть прод. мозга (ядра IX, Xб пирамидный путь Парез голосовой связки, мягкого неба, задней части глотки Гемипарез, гемигипестезия Синдром Джексона Нижняя часть прод. мозга (ядро XII и волокна пирамидного пути) Парез половины языка гемипарез Синдром Валленберга Дорсолатеральная часть прод. мозга (двигательные ядра X, V, IX, нижняя мозжечковая ножка, спиноталамический тракт) Синдром Горнера, парез голосовой связки, мягкого неба, задней части глотки, нарушение функции тройничного нерва, гемиатаксия, нистагм Гемигипестезия поверхностной чувствительности, не вовлекая лицо, Окончательный диагноз: Ишемический инсульт в передней спинномозговой артерии (от 06.04.2023) с бульбарным синдромом, легким правосторонним гемипарезом (с-м Джексона). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степени, риск высокий. План лечения: режим постельный, основной вариант стандартной диеты, Л-лизина эсцинат 5,0 + 100,0 физ р-р в/в кап. (понижает активность лизосомальных гидролаз, что предупреждает расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и в соединительной ткани, которая их окружает, и таким образом нормализует повышенную сосудистотканевую проницаемость и оказывает антиэкссудативное (противоотечное) и обезболивающее действие, препарат повышает тонус сосудов, оказывает умеренный гипогликемический эффект) (в течение 5-7 дней), Кортексин 10мг + 2,0 воды для инъекций в/м (нейропротекция), Глиатилин 1000 мг 4.0 + 200.0 физ. р-р в/в кап (холиномиметик, облегчает передачу в холинэргических нейронах), Актовегин 5.0 в/в стр (антигипоксант, оказывающий три вида эффектов: метаболический, нейропротективный и микроциркуляторный), Мексидол 2.0 в/м (ингибитор свободнорадикальных процессов, мембранопротектор, обладающий антигипоксическим, стресспротективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действием), Пирацетам 5.0 в/в стр. (оказывает положительное влияние на обменные процессы мозга, повышает концентрацию АТФ в мозговой ткани, усиливает биосинтез рибонуклеиновой кислоты и фосфолипидов, стимулирует гликолитические процессы, усиливает утилизацию глюкозы), Мельдоний (метаболический препарат для уменьшения зоны ишемической полутени), Детралекс 500мг по 1т 2р/д (венотоник, для улучшения оттока ликвора), Берлитион 600 ЕД + 200,0 физ р-р в/в кап, Бисопролол 5 мг утром, лизиноприл 20 мг утром и вечером, Моксонидин 0.2 мг при АД выше 140/90, Аторвастатин 40 мг вечером. Дневник 06.04.2023г: Состояние больного стабильное (относительно удовлетворительное ). N.St.: Сознание ясное, ориентирован в месте, времени, собственной личности. Менингеальных знаков нет. Гл. щели D=S, зрачки D=S. Ф/р живые. Нистагма нет. Диплопии нет. Легкая асимметрия НГС. Язык выраженно отклоняется влево. Дизартрия, поперхивание жидкой пищей. Мягкое небо при фонации слабоподвижно. Uvula несколько отклонена влево. Мышечная сила снижена в правых конечностях. Спастический мышечный тонус справа. Пробы Барре + справа. Сух. рефлексы с рук S – живые, D - повышены. Коленные D – повышены, S - живые. Ахилловы D – повышенные, S - живые. С-м Ноика отрицательный. С-м Бабинского отрицательный. C-м Штрюмпеля отрицательный. Брюшные рефлексы сохранены. Гиперкинезов, тремора нет. Четких расстройств чувствительности не показывает. Мышечно-суставное чувство сохранено. Вибрационная чувствительность сохранена. В позе Ромберга пошатывание преимущественно вправо. ПНП выполняет относительно удовлетворительно, с легкой дисметрией справа. ПКП выполняет с легкой дисметрией, корректируется с открытыми глазами. Мышцы спины не напряжены. Изгибы позвоночника согласно физиологической нормы. Пальпация п/в точек в шейном, грудном, поясн. отделе позвоночника, точки Гара и Валле б/б. С-мы натяжения: Нери, Ласега, Мацкевича, Вассермана отрицательные. Спастическая походка Лечение и обследования согласно плану. Эпикриз Жалобы на головокружение, резкую головную боль, повышение цифр АД до 180/100 мм рт. ст., выраженную общую слабость, быструю утомляемость, одышку, сонливость. Анамнез заболевания: считает себя больным с ночи 11.07.2022г, когда возникли жалобы на головокружение, появилась головная боль, поперхивание жидким, повышение цифр АД до 170/100 мм рт. ст. После приема 20 мг Лизиноприла, через 30 минут ощутил улучшение состояния, которое проявилось в уменьшении интенсивности головной боли. В связи с сохранением остальных жалоб, была вызвана скорая помощь. Доставлен в санпропускник 11 корпуса ДОКТМО, где осмотрен неврологом. Госпитализирован в неврологическое отделение для дообследования, уточнения диагноза, лечения. Анамнез жизни: Б. Боткина, ТВС, тифы, ветрянку, малярию, вен. заболевания, ВИЧ инфекцию отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет, употребление наркотиков отрицает. Хронические заболевания внутренних органов отрицает. Длительно страдает гипертонической болезнью, принимает бисопролол 5 мг утром, лизиноприл 20 мг 2 раза в день. Наследственность не отягощена. Роды осложнены гипоксией плода. Не женат, детей нет. Объективно: Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Несколько понижено питание. Кожа бледной окраски и видимые слизистые – с синюшным оттенком. Периферические л/узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы в нижних отделах. Деятельность сердца, регулярная, ритмичная, акцент 2 тона на аорте. АД 170/105 мм. рт. ст., Р-65 уд./мин. Т тела 36,7°С. Живот мягкий, б/б. Отеки нижних конечностей. Физ.отправления со слов больного не нарушены. Осмотрен на чесотку, педикулез. N.St.: Сознание ясное, ориентирован в месте, времени, собственной личности. Менингеальных знаков нет. Гл. щели D=S, зрачки D=S. Ф/р живые. Нистагма нет. Диплопии нет. Легкая асимметрия НГС. Язык выраженно отклоняется влево. Дизартрия, поперхивание жидкой пищей. Мягкое небо при фонации слабоподвижно. Uvula несколько отклонена влево. Мышечная сила снижена в правых конечностях. Спастический мышечный тонус справа. Пробы Барре + справа. Сух. рефлексы с рук S – живые, D - повышены. Коленные D – повышены, S - живые. Ахилловы D – повышенные, S - живые. С-м Ноика отрицательный. С-м Бабинского отрицательный. C-м Штрюмпеля отрицательный. Брюшные рефлексы сохранены. Гиперкинезов, тремора нет. Четких расстройств чувствительности не показывает. Мышечно-суставное чувство сохранено. Вибрационная чувствительность сохранена. В позе Ромберга пошатывание преимущественно вправо. ПНП выполняет относительно удовлетворительно, с легкой дисметрией справа. ПКП выполняет с легкой дисметрией, корректируется с открытыми глазами. Мышцы спины не напряжены. Изгибы позвоночника согласно физиологической нормы. Пальпация п/в точек в шейном, грудном, поясничном отделе позвоночника, точки Гара и Валле б/б. С-мы натяжения: Нери, Ласега, Мацкевича, Вассермана отрицательные. Спастическая походка. Данные дополнительных обследований в отделении: Общ. ан. крови от 06.04.2023г.: Лейкоциты - 6,5, Гемоглобин - 138, Эритроциты - 4,29, Гематокрит - 38,3, Тромбоциты - 225, СОЭ - 9, Палочкоядерные нейтрофилы - 1, Сегментоядерные нейтрофилы - 56, эозинофилы - 2, лимфоциты - 22, моноциты - 9. Общий анализ мочи от 06.04.2023г.: Кол-во - 70 мл, Цвет – светложелтая, Уд.вес - 1021, pH - 6,белок - 0,045, глюкоза, кетоновые тела- нет, эпит. пл. 3-4 в п/з, Лейкоциты - 3-5 в п\з, Эритроциты - неизм. 0-1-1 в п/з, бактерии - нет. Б/х ан. крови 06.04.2023г: общ. белок - 77.3, глюкоза - 5.36, мочевина 5.29, креатинин - 76, мочевая к-та - 260.6, билирубин общ-8.5, прямой - 1.3, АЛТ - 18.6, АСТ - 20.9, альфа-амилаза - 47, ТГ - 5.98, ЛПВП - 1.9, ЛПНП 3.68, индекс атерогенности - 2.15 Коагулограмма от 07.04.2023г: АЧТВ - 29.9, ПВ - 12, ПИ - 102, МНО 0.98, фибриноген - 2.6, ТВ - 13.3 ЭКГ от 07.04.2023г: Синусовый регулярный ритм, ЧСС = 66 уд/мин, гипертрофия ЛЖ. МРТ г/м от 07.04.2023г: Заключение: в продолговатом мозге определяется гиперинтенсивный очаг, в проекции кровоснабжения в бассейне передней спинномозговой артерии. Консультация кардиолога от 08.04.2023г: ДЗ: Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степени, риск высокий. Рекомендовано: применение Бисопролола 5 мг утром, Лизиноприла 20 мг утром и вечером, Моксонидина 0.2 мг при АД выше 140/90, Аторвастатина 40 мг вечером. Окончательный диагноз: Ишемический инсульт в передней спинномозговой артерии (от 06.04.2023) с бульбарным синдромом, легким правосторонним гемипарезом (с-м Джексона). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степени, риск высокий. В отделении получал лечение: режим постельный, основной вариант стандартной диеты, Л-лизина эсцинат 5,0 + 100,0 физ. р-р в/в кап. (понижает активность лизосомальных гидролаз, что предупреждает расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и в соединительной ткани, которая их окружает, и таким образом нормализует повышенную сосудистотканевую проницаемость и оказывает антиэкссудативное (противоотечное) и обезболивающее действие, препарат повышает тонус сосудов, оказывает умеренный гипогликемический эффект.) (в течение 5-7 дней), Кортексин 10мг + 2,0 воды для инъекций в/м (нейропротекция), Глиатилин 1000 мг 4.0 + 200.0 физ. р-р в/в кап (холиномиметик, облегчает передачу в холинэргических нейронах), Актовегин 5.0 в/в стр (антигипоксант, оказывающий три вида эффектов: метаболический, нейропротективный и микроциркуляторный), Мексидол 2.0 в/м (ингибитор свободнорадикальных процессов, мембранопротектор, обладающий антигипоксическим, стресспротективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действием), Пирацетам 5.0 в/в стр. (оказывает положительное влияние на обменные процессы мозга, повышает концентрацию АТФ в мозговой ткани, усиливает биосинтез рибонуклеиновой кислоты и фосфолипидов, стимулирует гликолитические процессы, усиливает утилизацию глюкозы), Мельдоний (метаболический препарат для уменьшения зоны ишемической полутени), Детралекс 500мг по 1т 2р/д (венотоник, для улучшения оттока ликвора), Берлитион 600 ЕД + 200,0 физ р-р в/в кап, Бисопролол 5 мг утром, Лизиноприл 20 мг утром и вечером, Моксонидин 0.2 мг при АД выше 140/90, Аторвастатин 40 мг вечером. Признаков непереносимости препаратов – не выявлено. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось.
