Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Смоленская Государственная Медицинская Академия УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ СМОЛЕНСК 2007 2 УДК 615.849 (071) Л.С. Мелехова, В.М. Фетисов, М.Г. Ильин, А.А. Косова Учебно-методическое пособие по радионуклидной диагностике и лучевой терапии. Под редакцией В.М. Фетисова – Смоленск, издание СГМА, 2007 г., 63 с. Методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов и содержит краткое изложение основных положений радионуклидной диагностики и лучевой терапии с современных позиций. Данное пособие поможет студентам лучше усвоить учебный материал. Каждый раздел содержит тему, цель, место, оснащение и план проведения занятия. В конце темы даны контрольные вопросы и литература, приводятся тестовые задания. Рецензент – профессор В.С. Забросаев Пособие рекомендовано к изданию Центральной методической комиссией Смоленской государственной медицинской академии. Смоленская государственная медицинская академия, 2007 г. 3 РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА Занятие № 1 Тема: «Физика ионизирующих излучений, используемых в радиодиагностике. Структура и организация работы радионуклидной лаборатории. Радионуклидное исследование поверхностно расположенных новообразований и щитовидной железы». Цель занятия: а) повторить со студентами основы радиоактивности, ее виды, свойства альфа-, бета- и гамма-лучей; б) познакомить со структурой радионуклидной лаборатории, используемой в ней радиодиагностической аппаратурой, средствами защиты персонала в блоке открытых источников; в) ознакомить студентов с методами радионуклидного исследования щитовидной железы, бета-фосфорной диагностикой, показаниями и противопоказаниями и диагностическими возможностями используемых методик; г) научить студентов интерпретации данных радиофункционального и топоморфологического исследования щитовидной железы, поверхностно расположенных новообразований. Место занятия: учебная комната, кабинеты радионуклидной лаборатории. Оснащение: оборудование радиодиагностических кабинетов, таблицы, сканограммы, сцинтиграмммы щитовидной железы. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 1. В учебной комнате практическое занятие начинается с опроса студентов с целью выяснения их теоретической подготовки. 2. Под руководством преподавателя студенты знакомятся с техническим оснащением радионуклидной лаборатории и организацией ее работы, со структурными подразделениями блока открытых источников, с защитой персонала при работе с РФП. 3. В учебной комнате преподаватель знакомит студентов с методикой чтения данных радиометрии и сканирования щитовидной железы, исследованиями in vitro и контактной бета-фосфорной диагностикой, а далее студенты самостоятельно расшифровывают эти данные у здоровых лиц и больных с узловыми поражениями щитовидной железы и другой патологии. В конце занятий проводится текущий контроль знаний студентов на I – II уровне усвоения. МАТЕРИАЛ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Методы ядерно-медицинских исследований основаны на использовании явлений, происходящих в глубинах атомов, т.е. в атомных ядрах. По радиоактивному излучению с помощью приборов удается обнаруживать ничтожно малые количества радиоактивных веществ. Таким образом, применяя в качестве индикаторов соответствующие химические соединения, содержащие радиоактивные атомы, изучают процессы, происходящие в живом организме(in vivo), практически не влияя на ход самих процессов, или определяют содержание чрезвычайно малых количеств веществ в образцах биологических сред(in vitro). Разумеется, что в рамках представленной учебной программы нельзя подробно 4 изложить все основные положения радионуклидной диагностики. Наша задача состоит в том, чтобы в краткой, но по возможности систематизированной форме обсудить лишь те понятия этой науки, которые необходимы в практической врачебной деятельности. Радионуклидная диагностика, как один из видов лучевой диагностики, основана на принципе контактной и дистанционной сцинтилляционной радиометрии. Из этого следует, что вся аппаратура, применяемая в радионуклидной диагностике, в отличие от других методов лучевой диагностики (рентгеновского, УЗИ, ЯМР), использующих различные виды излучений, фиксирует и обрабатывает излучение, исходящее от органов и тканей исследуемого пациента. Следующим принципом радионуклидной диагностики является применение РФП (радиофармпрепаратов), отличительная черта которых – способность накапливаться и распределяться в исследуемом органе в зависимости от наличия функционирующей ткани. Аппаратура, которая используется в радионуклидной диагностике, воспринимает излучение, исходящие от пациента, и состоит, независимо от сложности, из следующих основных блоков: 1.Коллиматор – свинцовые пластины разнообразной формы и величины служащие, как для ограничения площади восприятия излучения, так и для визуализации исследуемого органа; 2.Сцинтиляционный кристалл – монокристалл Na или Tl различных размеров, обычно круглой или прямоугольной формы, в котором при прохождении гамма-квантов возникает свечение, точечные вспышки – сцинтилляции. Изображения, полученные в результате этого эффекта, получили название сцинтиграмм. 3.ФЭУ – фотоэлектронный умножитель, который усиливает и преобразует световую информацию в электронные импульсы; 4. Блок математической обработки получаемой информации представлен различными видами компьютеров в зависимости от объема и сложности исследования; 5. Регистрирующий блок – самописцы, печатающие устройства, мониторы с выдачей информации в виде цифр, графиков, сканограмм, сцинтиграмм. Приступая к изучению некоторых вопросов радионуклидной диагностики, необходимо иметь представление об основах ядерной физики. Атомы химических элементов имеют сложную структуру. Они состоят из более простых частиц: электронов, протонов, нейтронов, фотонов (кванты электромагнитного излучения), нейтрино, антинейтрино и др. Согласно модели Резерфорда-Бора, электроны, входящие в состав атома, находятся вне ядра и двигаются вокруг него, так как связаны силами электростатического притяжения их отрицательных зарядов к положительно заряженному ядру. Всего на Земле существует около 330 различных нуклидов. Большинство представляют стабильные изотопы. Среди естественных нуклидов имеются нестабильные. Радиоактивность – это способность некоторых ядер химических элементов превращаться (распадаться) в ядра других химических элементов с испусканием ионизирующего излучения. Такое самопроизвольное превращение называют радиоактивным, а нуклиды, обладающие этим свойством – радионуклидами. Ионизирующее излучение подразделяется на два типа: корпускулярное и квантовое. К корпускулярному виду радиоактивных превращений относятся: α - распад, β¯ - распад, β+ - распад, e - захват. При α - распаде радиоактивное ядро излучает ядро атома гелия. β¯ - распад, или электронный распад, происходит в результате превращения внутри ядра одного из нейтронов в протон и антинейтрино. Антинейтрино почти не взаимодействует с веществом, поэтому при β¯ - распаде непосредственно обнаруживается лишь быстрый электрон – так называемая β¯ - частица. При β+ - распаде, или позитронном распаде, один из протонов атомного ядра превращается в нейтрон, позитрон и нейтрино. Нейтрон, так же как и при β¯ - распаде, остается внутри ядра, а позитрон и нейтрино 5 покидают его. Позитрон - это элементарная частица, по свойствам подобная электрону, но отличающаяся от него знаком электрического заряда: позитрон заряжен положительно. e – захват в известном смысле - это процесс, противоположный β¯ - распаду. При e – захвате атомное ядро захватывает один из электронов с внутренних оболочек атома и испускает нейтрино. В результате захвата электрона один из протонов ядра превращается в нейтрон. Через весьма короткий промежуток времени на место захваченного ядром электрона переходит один из электронов, находящихся на более удаленной оболочке. Этот процесс сопровождается испусканием квантов характеристического рентгеновского излучения. Гамма-излучение. Радиоактивные превращения многих нуклидов, кроме выше перечисленных, сопровождаются испусканием квантов (фотонов) электромагнитного излучения высокой энергии – так называемого квантового излучения. Если кванты испускаются ядрами атомов, то говорят о - излучении, а сами кванты называются квантами, в отличие от рентгеновского (характеристического или тормозного) излучения, имеющего другое происхождение. Наиболее краткая характеристика видов распада (излучений) представлена в следующей таблице. Таблица N1. Вид, природа Скорость Излучения α – ядра гелия 15-20 тыс. км/сек β- поток 87-298 тыс. электронов, км/сек позитронов 300 тыс. - кванты км/сек Энергия Заряд Длина пробега Плотность ионизации воздух | ткани в тканях До 9 МЭВ + 3-7 см 50 мк 3-4 тыс. пар ионов на 1 мк До 3 МЭВ _ До 20 До 10 50-70 пар ионов + мм Мм на 1 мк До 3 МЭВ 0 До 0,6 км До 30 См 3 тыс. пар ионов на всём пути Существует два вида радиоактивности – естественная и искусственная. К естественной радиоактивности относится радиоактивность, обусловленная способностью природных элементов (естественных радиоактивных семейств) – урана, радия, тория, радона, актиния, америция и др., а так же солнечной и космической радиации. Все выше перечисленное и составляет так называемый, естественный гамма - фон, который в норме не должен превышать 30 мкр/час. Очевидно, что уровень естественного гамма - фона тесно связан с местными условиями окружающей среды, т.е., в регионах с наличием ископаемых урана, высокогорных районах (снижение озонового слоя), промышленных зонах, использующих в своем производстве переработку и производство радиоактивных материалов радиационный гамма фон приближается к максимально допустимому. Что касается местных условий, показатели естественного гамма - фона, как правило, не превышают 12-15 мкр/час. Действие естественного радиоактивного гамма - фона на организм человека положительное, поскольку он вызывает ионизацию, необходимую для нормального развития организма. Открытие искусственной радиоактивности (1934 г.) связано с именами супругов Жолио-Кюри и получением ими искусственных радиоизотопов (с 1975 г. – новое название – радионуклиды). Рассмотрим этот вид радиоактивности с практической точки зрения для радионуклидной диагностики. В естественных условиях наличие радионуклидов, необходимых для проведения исследований весьма ограничено, и для того чтобы получить их в достаточном количестве, необходимо прибегнуть к искусственному их получению, которое происходит путем бомбардировки атомов стабильных элементов, например нейтронами, быстрыми заряженными частицами, фотонами высоких энергий и 6 получением при этом не только устойчивых – стабильных, но и неустойчивых (радиоактивных) веществ. Продуктами таких превращений атомных ядер – ядерных реакций – в большинстве случаев являются радиоактивные нуклиды, которые или совсем не встречаются, или содержатся на Земле в исчезающее малых концентрациях. Р а д и о н у к л и д ы - это атомы одного и того же химического элемента, имеющие один порядковый номер, но отличающиеся атомной массой. ( Например: 13153 I и 125 90 87 53I, 38Sr и 38Sr). Естественное состояние радионуклидов - это распад. Закон радиоактивного распада – в единицу времени распадается определенное количество ядер атомов данного химического элемента, независимо от первоначальной массы. Время, за которое распадается половина ядер атомов, называется физическим периодом полураспада (Т – физическое). Следовательно, за два периода полураспада распадается 75% ядер атомов. Теоретически распад продолжается бесконечно. В практике учитывают 10 периодов полураспада. По времени полураспада обычно выделяют следующие группы радионуклидов: долгоживущие – с периодом полураспада свыше года. Например: 90Sr – 28 лет, 137 Сs – 30 лет; среднеживущие – с периодом полураспада свыше суток. Например: 131I - 8 суток, 125 I – 60 суток; короткоживущие – с периодом полураспада, измеряемым в часах. Например:99mTc – период полураспада 6 часов, 24Na – 15 часов, 87Sr – 2,8 часа. ультракороткоживущие – с периодом полураспада, измеряемым в минутах: 11С – 20,3 мин., 15О – 2 мин., 13N – 10 мин. Время, за которое активность препарата, введенного в организм, уменьшается вдвое в результате выведения, называют периодом биологического полувыведения (Т биологическое). Время, в течение которого активность введенного препарата уменьшается за счет обоих процессов, называют активным периодом полувыведения – Т эффективное ( Т- эф.). В практике применяют радионуклиды с коротким периодом Тэфф. Помимо этого, для уменьшения лучевой нагрузки необходимо учитывать «чистоту» излучения, т.к. основным информационным излучением является гамма-излучение. Например, 125I, 99mTc – являются «чистыми» – 100% гамма-излучателями, 131I - только10% . Существует прямая зависимость энергии (измеряется кило-электрон-вольтах КЭВ) и способности ионизации тканей, о чем надо знать при выборе соответствующего радионуклида: 99mTc – 141 КЭВ, 131 I – 364 КЭВ, 125I – 27 КЭВ, 198Au – 412 КЭВ и т.д. Радионуклиды поставляются в лабораторию в виде готовых к применению РФП относящихся к среднеживущим, например натрия о-йодгиппурат 131 I, применяемый при исследовании функции почек. Короткоживущие радионуклиды поставляются в виде генераторов. Так генератор технеция 99m состоит из свинцового защитного контейнера цилиндрической формы, в верхней части которого расположены два углубления с иглами для элюирования. Внутри контейнера помещена ампула с материнским нуклидом 99Мо период полураспада, которого равен 66,7 часа. Распад молибдена в 86% случаев приводит к образованию ядер 99Тс в возбужденном метастабильном состоянии, т.е. к изомеру 99mТс. Непосредственное получение технеция из генератора происходит при применении двух стерильных флаконов, в одном содержится 5 мл физиологического раствора, другой флакон вакуумированный. 7 Радиофармпрепараты (РФП). Радиофармпрепараты - это химические соединения, состоящие их двух частей: радиоактивной – метки и нерадиоактивной – носитель. Например: РФП технефит+99mTc. Технефит является носителем, 99mTc- меткой. Требования, предъявляемые к РФП: 1. Органотропность – способность избирательно накапливаться в тканях отдельных органов. Существует несколько видов тропности: а) Специфическая и направленная тропность. Например: 131I обладает свойствами тиреотропности, РФП – бромезида + 99mТс тропен к гепатоцитам, технефит +99mТс – к клеткам ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) в печени, селезенке, красном костном мозге. Технифор +99mТс - к костной ткани. б) Патологическая или туморотропность – 75 34Se-метионин – тропен к опухолевым клеткам поджелудочной железы. в) Тропность без выраженной избирательности – 24 11Na используется для исследования кровотока и лимфообращения. г) Косвенная тропность – временная концентрация РФП в органе на пути его прохождения и выведения из организма (временная локализация РФП при исследовании костной системы в почках и мочевом пузыре). 2. Прочность соединения носителя и метки. 3. РФП должны давать минимальную лучевую нагрузку, т.е. иметь наиболее короткое Тэфф. Следует подчеркнуть, что интенсивность накопления препарата в функционирующей ткани исследуемого органа или системы прямо пропорциональна объему и ее состоянию. Например, при УЗИ почек выявлены выраженные структурные изменения одной из почек. При радионуклидном исследовании, в случае отсутствия функционирующей ткани, визуализация данной почки невозможна. И, наоборот, при атипичном расположении исследуемого органа, радионуклидная диагностика позволяет определить его расположение при наличии функционирующей ткани (загрудинный зоб, выраженная тазовая дистопия почек и др.), что практически невозможно при других методах исследований. Организация работы в радионуклидной лаборатории. Радионуклидная лаборатория – специально оборудованное помещение лечебнопрофилактического учреждения соответствующая нормам радиоактивной безопасности. Проект строительства лаборатории разрабатывается с учетом характера производимых исследований и утверждается органами санитарного и атомнадзора. РФП применяемые с диагностической целью представлены в виде растворов, т.е. они испаряются. Поэтому работа в лаборатории происходит с открытыми источниками излучения. Необходимо помнить, что после введения РФП пациент становится источником радиоактивного излучения. Лаборатория должна быть оснащена знаками радиационной опасности с указанием класса работ. Существуют три класса работ. Класс работ зависит от величины применяемой активности. Так, если после проведения исследования из-за введенной активности пациент представляет опасность для окружающих, такие лаборатории относят к 1 классу. Они должны включать в свой состав санпропускник, отдельные изолированные палаты со специальной системой канализации, не позволяющей радионуклидам загрязнять окружающую среду. В таких палатах пациенты находятся до снижения излучения до нормы. Обычно лаборатории 1 класса организовываются в НИИ и онкологических, кардиологических центрах и др. К блоку открытых источников относятся: 8 - хранилище – предназначенное для хранения РФП и радионуклидов применяемых для диагностических исследований, находящиеся в специальных сейфах. В таких же свинцовых сейфах хранятся использованные шприцы, иглы, флаконы, прошедшие предварительную дезактивацию после проведенных исследований до полного их распада. В хранилище, как и других подразделениях радионуклидной лаборатории, применяется защита от радиоактивного излучения экранированием, приточно-вытяжной вентиляцией. Кроме этого при работе персонала важную роль играет защита временем и расстоянием. - из хранилища радионуклиды при помощи транспортера передаются в фасовочную, где происходит приготовление и расфасовка РФП в зависимости от проводимых в данный момент диагностических исследований. Все флаконы с полученными РФП маркируются, с обязательным указанием на этикетке названия препарата, дозы активности, даты приготовления и срока годности. - моечная предназначена для предварительной дезактивации посуды и инструментов. - комната ожидания исследований. В радионуклидной диагностике выделяют два метода регистрации накопления РФП – статический и динамический. При статическом методе информация представляется в виде сцинтиграмм, определяющих положение, размеры, форму исследуемого органа, интенсивность накопления и распределения РФП. Для получения таких сцинтиграмм РФП вводится пациенту в процедурной, а затем необходим определенный период времени, чтобы произошло достаточное накопление его в исследуемом органе или системе. Так, например, для сканирования щитовидной железы 15-20 мин., статической сцинтиграфии печени – 30 мин., остеосцинтиграфии – 3 часа. Как уже упоминалось выше, после введения РФП пациент является источником ионизирующего излучения, следовательно, на этот период его необходимо изолировать. - радиодиагностические кабинеты. В лабораториях 2 класса работ пациенты после проведения диагностических исследований не представляют опасности для окружающих, следовательно, не имеют санпропускника и палат. Лаборатории 3 класса работ в своей практике используют радионуклиды, излучение которых близко к фоновым величинам. После окончания работы в лаборатории проводится ежедневный дозиметрический контроль во всех кабинетах. СТАНДАРТНЫЕ МЕТОДЫ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ. Занятие начинается с ознакомления с рутинными методами диагностики, представляющие скорее исторический интерес, но без них будет сложно разобраться в современных методах. Перед изучением данного материала следует напомнить, что постановка диагноза производится врачом-клиницистом на основании разнообразных методов исследований. Радионуклидная диагностика на основании полученных результатов исследований может выявлять сцинтиграфические признаки того или иного функционального поражения исследуемого органа, системы. (Это относится и к другим методам исследования). Контактная бетта-фосфорная диагностика применяется для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований расположенных поверхностно на коже. Для проведения исследования необходим раствор 32Р, являющийся 100% бета-излучателем с длиной пробега в мягких тканях до 8 мм, который дается пациенту per os. Подсчет импульсов проводится на пораженном и здоровом участках кожи контактным способом при помощи обычного радиометра через 24, 48, 72 и 96 часов. В клетках злокачественной меланомы кожи минимальное накопление 32Р более 300% по сравнению со здоровым участком кожи, выведение препарата происходит медленно. Высокий процент накопления препарата в первые сутки и быстрое выведение являются 9 признаками воспалительного процесса. Современным методом использования бетаизлучений является использование позитронных эмиссионных томографов – ПЭТ, позволяющий не только получать числовую информацию, но и визуализировать пораженный участок, определять его положение, форму, размеры и т.д. Исследование функции щитовидной железы при помощи дистанционной радиометрии проводится с применением раствора йодида натрия 131I, который дается пациенту строго натощак per os. Данный метод основан на тиреотропности йода. Радиометрия проводится с помощью импульсной счетной установки на расстоянии 30 см от пациента (см. рис. 1) рис. 1 Результаты представлены на таблице. Пациенты Здоровые Тиреотоксикоз Гипотиреоз Микседема Метод Время исследования исследования. Через 2 часа Через 4 часа Через 24 часа Сцинтилляционный 10 – 20 % 20 – 30 % 30 – 50 % дистанционный. ---#--До 70% До 83% До 98% ---#--0–4% 4–6% 1,2 – 6,8 % ---#--1–4% При проведении исследования, чтобы избежать ложных результатов, необходимо учитывать, что щитовидная железа накапливает и простой йод. Так при обработке кожи йодом, приеме с пищей продуктов содержащих йод (морская капуста) происходит так называемая «блокада» щитовидной железы. В таком случае исследование функции щитовидной железы необходимо отложить минимум на один месяц, при условиях, исключающих использование йодсодержащих веществ. Помимо этого, применение лекарственных препаратов, таких как бромсодержащих, антибиотиков, современных гипотензивных и др. зачастую приводит к медикаментозной блокаде щитовидной железы. Данный вид исследования противопоказан пациентам до 16 лет, беременным (беременность является противопоказанием для всех видов радионуклидных исследований), матерям в период лактации. Альтернативным методом является определение содержания гормонов щитовидной железы в плазме крови in vitro. 10 Сканирование щитовидной железы. Этот метод относится к статической форме регистрации распределения РФП. В настоящее время показанием для сканирования щитовидной железы является наличие пальпируемых образований в проекции щитовидной железы. Цель исследования – определение функционального состояния пораженного участка, что невозможно при других методах исследования (УЗИ). В качестве РФП используется Тс99m, который вводится внутривенно в процедурном кабинете. После экспозиции в течение 15 – 20 мин. производится сканирование. В заключении описывается положение щитовидной железы (в норме между перстневидным хрящом и вырезкой грудины), форма (состоит из двух долей и перешейка), контуры, размеры (площадь 25- 30 см2), интенсивность накопления и равномерность распределения РФП (в норме определяется равномерный переход цветовой гаммы от серого, кирпичного, светло- и темно-зеленого цвета на периферии до голубого, фиолетового, желтого, красного, малинового в центре, см. рис. № 2). При узловом зобе описывается его локализация, размеры, состояние функционирующей ткани. Возможны два варианта: интенсивное накопление в узле РФП - так называемый «горячий» очаг (см. рис. № 3), чаще являющийся сканографическим признаком токсической аденомы щитовидной железы, или отсутствие накопления – «холодный» очаг (см. рис. № 4), сканографический признак рака щитовидной железы. НОРМА ГОРЯЧИЙ ОЧАГ рис. № 2 рис № 3 ХОЛОДНЫЙ ОЧАГ 11 рис. № 4 Противопоказания к сканированию щитовидной железы те же, что и для определения функции щитовидной железы. В современных условиях проводится сцинтиграфия щитовидной железы при помощи гамма-камерной визуализации (как на обычных гамма-камерах, так и специально выпускаемых только для сцинтиграфии щитовидной железы). Это позволяет значительно ускорить процесс исследования и применять РФП 99mТс-пертехнетат, снижающий лучевую нагрузку на пациента и расширяющий показания к применению данного метода. Радиоиммунологический анализ (РИА) – это метод «in vitro» диагностики, основанный на конкурентной реакции между меченым и немеченым антигеном за связь со специфической воспринимающей системой – антителом. Исследование проводится с сывороткой крови пациента, полученной при помощи венепункции иглой без применения шприца (для избежания гемолиза) в сухую центрифужную пробирку. Т.к. радиофармпрепарат не вводится в организм пациента, это исследование не связано с лучевой нагрузкой и не имеет противопоказаний. «In vitro» диагностика наиболее широко используется для определения гормонов щитовидной железы: трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), для определения половых гормонов, как контроль за течением беременности, а также для определения кортизола, аденокортикотропного гормона и др. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Основные принципы радиометрии, устройство радиодиагностической аппаратуры. 2. Радиоактивность, ее виды. Понятие естественного радиоактивного фона. Физическая характеристика альфа-, бета-, гамма-излучений. 3. Радионуклиды. Закон радиоактивного распада, его практическое значение. 4. Радиофармпрепараты. Требования, предъявляемые к РФП. 5. Организация работы в радионуклидной лаборатории. 6. Контактная бета-фосфорная диагностика. 7. Исследование функции щитовидной железы путем дистанционной радиометрии. 8. Сканирование щитовидной железы. 9. Методы радионуклидного исследования щитовидной железы in vitro. 12 Занятие № 2 Тема: «Радиоренография. Гамма-камерная визуализация органов и систем: динамическая нефросцинтиграфия, динамическая гепатобиллисцинтиграфия, статическая сцинтиграфия печени, остеосцинтиграфия». Цель занятия: а) ознакомить студентов с показаниями, противопоказаниями, методами радионуклидного исследования почек, печени и костей скелета и их диагностическими возможностями; б) научить студентов расшифровывать ренограммы, сцинтиграммы в норме и патологии. Место занятия: учебная комната, кабинеты радионуклидной лаборатории. Оснащение: оборудование радиодиагностических кабинетов, таблицы, сцинтиграмммы почек, печени и костей скелета. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 1. Программированный контроль. 2. Разбор ренограмм, сцинтиграмм почек, печени и костей скелета здоровых лиц и больных. В конце занятий проводится итоговый контроль знаний студентов на I – II уровне усвоения. МАТЕРИАЛ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ РРГ – радиоренография - динамический метод регистрации быстро текущих процессов, основанный на внутривенном введении РФП натрия о-йодгиппурат 131I непосредственно в диагностическом кабинете и начала записи данных с первой секунды после инъекции (для детей применяется метка 125I). Показанием для проведения РРГ является изменения в анализе мочи, заболевания почек с целью определения их функционального состояния в динамике, гипертоническая болезнь и вегетососудистая дистония по гипертоническому типу (наличие ренальной гипертензии?), сахарный диабет. Так как данный метод является функциональным, для избежания ложно отрицательных результатов, исследование не должно проводится натощак (в таких случаях необходимо, для стабилизации диуреза выпить до 300 гр. жидкости и выждать 20 мин.) и исключить стрессовые ситуации, дающие сосудистые реакции. Исследования проводятся при помощи ренографа, датчики которого устанавливаются на область расположения почек. Результат выдается в виде ренографических кривых на дисплее (см. рис. № 5). Нормальная ренографическая кривая состоит из следующих сегментов: сосудистый – подъем кривой в течение 40 – 60 сек. после введения РФП, отображающий распределение препарата в сосудистом русле; секреторный - продолжающийся подъем кривой связанный с активной канальцевой секрецией, пик кривой обозначается - Т mах., у взрослых норма до 5 мин., у детей до 5 лет до 3 мин., до 10 лет до 4 мин., старше 10 лет норма как и у взрослых; экскреторный сегмент кривой начинается после достижения Тmax. и оценивается как - Т½.У взрослых норма до 10 мин., у детей до 5 лет до 6 мин., до 10 лет 8 мин. Показатель времени 13 выведения – Т½ определяется в точке пересечения ниспадающей кривой с линией проведенной из середины высоты кривой параллельно оси абсцисс. Патологические кривые: - афункциональный тип кривой характеризуется наличием сосудистого сегмента и плавного снижения кривой. - изостенурический тип кривой представлен сосудистым фрагментом, после которого, кривая идет параллельно оси абсцисс на протяжении всего исследования, т.е. в течение 20 мин. Наблюдается при хронической почечной недостаточности. - обтурационный тип кривой состоит из сосудистого сегмента и секреторного, в течение 20 мин. наблюдения происходит накопление РФП без тенденции к выведению. Такой тип кривой наблюдается при мочекаменной болезни в случае закрытия просвета мочеточника камнем (блок почки), сдавления мочеточника опухолью, спайками и т.д. - паренхиматозный тип кривой характеризуется снижением высоты кривой, по сравнению с нормальной, сглаженным Тmах, замедлением времени накопления (секреции) и выведения (экскреции) РФП и является, чаще всего, сцинтиграфическим признаком воспалительного поражения функционирующей ткани почек (при симметричном поражении – гломерулонефрита). ГРАФИКИ КРИВЫХ рис. № 5 Гамма-камерная визуализация органов и систем - современный метод радионуклидной диагностики. Этот метод позволяет одновременно визуализировать исследуемый орган, оценивать процессы накопления, распределения РФП в нем и, дополнительно, получать математическую информацию о состоянии функционирующей ткани, как при статических, так и динамических видах исследования. Гамма – камерная визуализация позволяет исследовать функциональные процессы, протекающие практически во всех органах и системах. Схема и возможности некоторых типов гаммакамер представлены на фотографиях. 14 ОДНОДЕТЕКТОРНАЯ ГАММА-КАМЕРА (см. рис. № 6) рис. № 6 ДВУХДЕТЕКТОРНАЯ ГАММА-КАМЕРА С ДВУМЯ ПРЯМОУГОЛЬНЫМИ ДЕТЕКТОРАМИ, УСТАНОВЛЕННЫМИ ПОД УГЛОМ В 900 (см. рис. № 7). рис. № 7 ДВУХДЕТЕКТОРНАЯ ДЕТЕКТОРАМИ (см. рис. № 8). ГАММА-КАМЕРА рис. № 8 С ПРЯМОУГОЛЬНЫМИ 15 На примерах исследований, наиболее часто встречающихся в практике, ознакомимся с возможностями данного метода. ДНС – динамическая нефросцинтиграфия. Показаниями к исследованию функционального состояния мочевыделительной системы данным методом являются заболевания почек и мочевыводящих путей особенно сопровождающиеся структурными изменениями, всевозможными дистопиями. Помимо регистрации временных и количественных показателей фармакокинетики РФП, определяется локализация патологического процесса, где конкретно происходит задержка препарата. РФП – пентатех + 99mТс вводится внутривенно после установки детектора на область исследования. Регистрация данных начинается одновременно с окончанием введения препарата и проводится каждые 20 сек. в течение 20 мин. исследования в виде сцинтиграмм, на которых поэтапно изображено поступление препарата в сердце, крупные сосуды, сосуды почек и его выведение (см. рис. № 9). рис. № 9 На полученных сцинтиграммах дается визуальная оценка накопления и выведения препарата, формы, размеров функционирующей ткани, учитывается и интенсивность накопления, распределения РФП, указывается локализация задержки, выбирается кадр для последующей математической обработки данных исследования (см. рис. № 10). 16 рис. № 10 Изображение на этом кадре является суммарным, служит для построения зон интереса, на основании которых будут построены кривые, математически определяющие временные показатели функции почек. При ДНС зонами интереса являются: сердце – кривая клиренса, правая и левая почки. На фотографии с дисплея компьютера изображено в правом верхнем углу построенные зоны интереса и в центре – полученные кривые (см. рис. № 11). рис. № 11 Пример заключения нормально функционирующих почек: СЦИНТИПРО 2.3 ИМЯ ПАЦИЕНТА -------------------------------------------ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ --------------------------------------------ЛЕЧ. УЧРЕЖДЕНИЕ ---------------------------------------------ДИАГНОЗ -----------------------------------------------------------ИССЛЕДУЕМЫЙ ОРГАН ПОЧКИ РФП, ВВОДИМАЯ АКТИВНОСТЬ пентатех+99mТс, 80 МБк ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА почки 2мЗв, моч. пузырь 8,9мЗв, тело 0,2мЗв ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграммах в положении сидя проекционное изображение функционирующей ткани почек расположено обычно, контуры ровные, размеры не увеличены, накопление препарата интенсивное, распределение равномерное, задержка РФП не визуализируется. Поступление препарата в мочевой пузырь выражено интенсивно. Показатели фармакокинетики РФП в пределах нормы. подпись: МЕТОДИКА renal ДИНАМИЧЕСКАЯ СЦИНТИГРАФИЯ норма: Т 1/2 клиренса, мин. 2,3 до 4 ЛЕВАЯ ПОЧКА ПРАВАЯ ПОЧКА Время максимума, мин. 3,2 2,7 5-7 Время полувыведения 14,3 12,5 до 18 17 Время 2/3 макс., мин. Реноиндекс, % Отношение максимумов 6,4 51,3 1,2 5,9 49,7 0,8 до 9 Нередко, особенно у детей, встречается врожденная дистопия почек (см. № 12). рис. № 12 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграммах в положении сидя проекционное изображение функционирующей ткани левой почки низко расположено в правой половине брюшной полости под изображением правой почки и над изображением мочевого пузыря. Контуры неровные, проекционные размеры уменьшены, накопление препарата снижено, задержка РФП визуализируется преимущественно в области проекции изображения лоханки. Изображение правой почки расположено обычно, форма сохранена, накопление препарата интенсивное, распределение равномерное, задержка РФП не визуализируется. Поступление препарата в мочевой пузырь выражено интенсивно. Показатели фармакокинетики РФП определяют выраженное замедление времени накопления и выведения препарата левой почкой, снижение ее реноиндекса. подпись: МЕТОДИКА renall норма ДИНАМИЧЕСКАЯ СЦИНТИГРАФИЯ Т 1/2 клиренса, мин 2.9 до 3 ЛЕВАЯ ПОЧКА ПРАВАЯ ПОЧКА Время максимума, мин 13.7 4.7 до 5 Время полувыведения 32. 6 14.8 до 15 Время 2/3 максимума ----7.3 до 8 Реноиндекс , % 24.6 75.4 Отношение максимумов 0.6 1.8 18 Кроме ДНС для исследования функционального состояния почечной ткани применяется СНС - статическая нефросцинтиграфия. Показанием для проведения СНС является наличие структурных изменений в почках, например, таких, как кисты, опухоли. На планарных гамма-камерах исследование проводится в двух проекциях – прямой и косой, что не требуется при проведении данного исследования на томографической гамма-камере с двумя детекторами. ДГБС – динамическая гепатобиллисцинтиграфия. Показанием к применению являются заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, желтухи различной этиологии и другие поражения панкреатодуоденальной зоны. Бромезида+ 99Тс может быть использована при уровне билирубина в крови выше 150 мкмоль/л. Исследование проводится строго натощак в положении лежа. Воспринимающий детектор устанавливается с таким учетом, чтобы в поле зрения оказалось изображение сердца, печени, желчного пузыря и кишечника – зон интереса, с которых будут получены основные параметры функционального состояния печени, желчных протоков желчного пузыря, т.е. определены признаки внутри- или внепеченочного холестаза, в виде графиков кривых активность-время. Регистрация протекающих процессов продолжается в течение 100 мин с получением сцинтиграмм каждую минуту. На пике накопления РФП в желчном пузыре (на 40 мин) пациенту дают пробный завтрак – два сырых куриных желтка. На представленных сцинтиграммах визуализируется поступление РФП по системе: кровь, сердце, печень, желчные протоки, желчный пузырь, кишечник (см. рис. №№ 13 – 15). Рис. № 13 19 рис. № 14 рис. № 15 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцитиграммах в передней проекции изображение печени неправильной треугольной формы с преобладанием высоты. Естественные вырезки сглажены. Накопление препарата средней интенсивности, распределение – диффузно-неравномерное. Проекционные размеры функционирующей 20 ткани печени увеличены за счет правой доли(19х6х17 по Курлову). Показатели фармакокинетики РФП отражают снижение накопительной функции гепатоцитов, замедление времени выведения препарата паренхимой печени. Желчные протоки расширены. Поздняя визуализации желчного пузыря является сцинтиграфическим признаком хронического холецистита. Желчный пузырь грушевидной формы, деформирован в области проекции изображения шейки. Снижение двигательной функции желчного пузыря при нормальном коэф. накопления, является сцинтиграфическим признаком гипомоторной дискинезии. Замедление времени латентного периода (времени от дачи пробного завтрака до появления РФП в 12типерстной кишке) является косвенным сцинтиграфическим признаком патологии гастродуоденальной зоны. Динамическая сцинтиграфия печени с бромезида. Время дачи завтрака 40 мин Появление РФП в желчном пузыре 23 мин Время достижения максимума в печени 15 мин Время полувыведения печени 36 мин Показатель двигательной функции ж.п. % 32 % Коэф. накопления желчного пузыря ( на 40 мин) 11.46 Время латентного периода 13 мин Норма: до 20 мин 7- 13 мин 19-30 мин 35-55 % 6- 15 1-9 мин ССП – статическая сцинтиграфия печени. Показанием к этому виду исследования являются диффузные (гепатиты, циррозы) и очаговые (кисты, метастазы) поражения печени. РФП технефит+99mТС вводится внутривенно в процедурном кабинете, после введения пациент находится в комнате ожидания исследования 30 мин. Сцинтиграммы производятся в трех проекциях: передней, задней и боковой (см. рис. №№ 16 – 17). рис. № 16 21 рис. № 17 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграмме в передней проекции изображение печени расположено обычно, неправильной треугольной формы с преобладанием длины. Естественные вырезки сглажены, проекционные размеры функционирующей ткани увеличены преимущественно за счет левой доли. Накопление препарата интенсивное, распределение – диффузно-неравномерное. Изображение селезенки визуализируется слабо, в размерах не увеличено, накопление препарата в пределах нормы. В задней проекции изображение селезенки визуализируется отчетливо, увеличено в размерах, процент накопления препарата повышен. Включение РФП в позвоночник не визуализируется. В боковой проекции распределение РФП диффузно-неравномерное, переднезадний размер печени до 18 см (в норме до14см). Сцинтиграфические признаки хронического персистирующего гепатита. подпись: СЦИНТИГРАФИЯ ПЕЧЕНИ. Спереди Сзади Печень 96 % 81 % Селезенка 4% 19 % Суммарная 88.5% 11.5% Размеры печени: 17х9х20 см Размеры селезенки: 10х8 см норма: 14,6 ± 1см, 6,7±1см, 17,1±0,6 см. норма 9 х 6 см # 22 рис. № 18 рис. № 19 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграмме в передней проекции изображение печени неправильной треугольной формы, края деформированы, накопление 23 препарата низкое, распределение очагово-неравномерное, проекционные размеры резко увеличены. Изображение селезенки визуализируется отчетливо, увеличено в размерах, накопление препарата повышено. Определяется включение РФП в грудину и ребра. В задней проекции изображение функционирующей ткани печени практически не визуализируется, селезенка увеличена в размерах, процент включения препарата значительно повышен. Визуализируется включение РФП в позвоночник и кости таза. В боковой проекции визуализируется включение РФП в позвоночник, изображение печени не визуализируется. Сцинтиграфические признаки резко выраженного цирроза печени (см. рис. №№ 18 – 19). подпись: СЦИНТИГРАФИЯ ПЕЧЕНИ Спереди Сзади Суммарная Печень 44% 16 % 30 % Селезенка 56% 84 % 70% Размеры печени: 19х11х22 см Размеры селезенки: 18х 11 см рис. № 20 24 рис. № 21 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграмме в передней проекции изображение печени деформировано. Проекционные размеры функционирующей ткани увеличены, изображение печени наслаивается на изображение селезенки. По наружному краю визуализируется дефект накопления РФП овальной формы 11х5 см. Накопление препарата снижено в левой доле, распределение – диффузно-неравномерное. В задней проекции изображение печени деформировано в области проекции изображения нижнего края правой доли. Изображение селезенки визуализируется отчетливо, увеличено в размерах, накопление препарата повышено. Включение РФП в позвоночник не визуализируется. В боковой проекции передне-задний размер печени до 22 см, определяется дефект накопления РФП в нижнем сегменте правой доли. Сцинтиграфические признаки крупноочагового поражения печени (см. рис. №№ 20 – 21). подпись: СЦИНТИГРАФИЯ ПЕЧЕНИ Спереди Сзади Суммарно Печень 100 % 84 % 92 % Селезенка 0% 16 % 8% Размеры печени: 21х14х23 см Размеры селезенки: 10х7 см Остеосцинтиграфия, представляет еще один статический метод исследования в радионуклидной диагностике, который основан на способности РФП технефор + 99mТс накапливаться в костной ткани. В норме накопление радиофармпрепарата в различных участках костей скелета связано с состоянием кровоснабжения. Относительное его повышение визуализируется в области суставов, метафизах длинных трубчатых костей, в 25 области лицевого черепа, глотки, хрящах гортани, рукоятке и теле грудины, крестцовоподвздошном сочленениях, в зонах роста у молодых людей, старых переломах. На этой способности и основана диагностика патологических поражений костной системы. Данный метод исследования показан при первичных и вторичных (метастатических) злокачественных опухолях, остеомиелитах, туберкулезном поражении костей и суставов. При этом сцинтиграфическая картина всех выше перечисленных заболеваний будет схожа, т.к. накопление препарата всегда будет высоким в участках с повышенным кровоснабжением и низким при дегенеративно-деструктивных процессах. Основание для дифференциальной диагностики дает клиническая картина заболевания. Преимуществом данного метода диагностики является более раннее выявление метастатического поражения костей, на 6 - 8 месяцев раньше, чем проявляется рентгенологические признаки деструкции, т.к. попавшая в кость метастатическая клетка до разрушения костных балок нуждается в высоком кровообращении, и этот процесс фиксируется на сцинтиграммах. Наиболее часто метастазы в кости встречаются при раке молочной железы, предстательной железы и раке легкого. Введение РФП проводится в процедурном кабинете, после введения пациент находится в комнате ожидания исследования 3 часа. Обязательным условием для получения сцинтиграмм является полное опорожнение мочевого пузыря. При исследовании на планарных гамма-камерах сцинтиграммы получают в передней и задней проекциях. В случае визуального выявления участка с повышенным накоплением он обозначается как зона интереса и сравнивается с симметричным непораженным участком или выше лежащим (например, позвонком). Разница 10% не учитывается, от 10 до 30% - называется участком повышенного накопления препарата, 30% и более – очагом гиперфиксации и, при наличии клинических данных, является сцинтиграфическим признаком метастаза (см. рис. №№ 22 -23). рис. № 22 26 рис. № 23 МЕТОД остеосцинтиграфия ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграммах костей скелета выявлены очаги гиперфиксации РФП в области проекции изображений:- крыла левой подвздошной кости до 36%; крыла правой подвздошной кости до 32%; левого тазобедренного сустава с переходом на верхнюю треть бедра до 67%; 4, 6-7 ребер слева по передне-подмышечной линии до 41%;теменной и височной кости до 43%; левой лопаточной кости до 33%; 7 грудного позвонка и всего 7 ребра слева до 37%; 1-3 поясничных позвонков до 44%; тела левой подвздошной кости до 53%. подпись: КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Радиоренография: показания, противопоказания, требования к проведению регистрации быстротекущих процессов. РФП, характеристика кривых. 2. Динамическая нефросцинтиграфия. РФП, преимущества по сравнению с РРГ, расшифровка данных ДНС. 3. Динамическая гепатобиллисцинтиграфия. Показания, РФП, методика проведения, оценка результатов полученного исследования. 4. Статическая сцинтиграфия печени. Показания, РФП, методика проведения исследования, оценка результатов полученного исследования. 5. Остеосцинтиграфия. Показания, РФП, методика проведения исследования, оценка результатов полученного исследования. 27 Литература: Линденбратон Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. Изд-во Медицина, Москва, 2000 г. Цыб А.Ф., Зубовский Г.А., Габуния Р.И. СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ МЕТОДИКИ РАДИОИЗОПНОЙ ДИАГНОСТИКИ. Обнинск, 1987г. Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. ДЕТСКАЯ РАДИОЛОГИЯ. Москва, 1993 г. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Тема Виды ионизирующего излучения, применяемые с лечебной целью Радиобиологические основы лучевой терапии. Планирование лучевого лечения злокачественных заболеваний. Цель занятия: 1. ознакомить студентов с физическими и биологическими основами лучевой терапии, с показаниями и противопоказаниями к ее проведению, основными принципами и программами облучения злокачественных новообразований, методами их лечения; 2. научить студентов составлять план лучевого лечения больных с поверхностной и глубокой локализацией опухолей. Место проведения: учебная комната, кабинеты лучевой терапии, стационар Оснащение: Учебные таблицы, рентгенологические аппараты, аппараты для проведения лучевой терапии, истории болезней, карты лучевой терапии. Методические указания студентам Излучение, приводящее при взаимодействии с веществом к появлению электрических зарядов разных знаков (ионов, называется ионизирующим). В процессе ионизации происходит отрыв одного или нескольких электронов от атома. По физическим свойствам ионизирующие излучения разделяют на два вида: квантовое и корпускулярное. К квантовому излучению относятся рентгеновское и гамма-излучения, представляющие собой электромагнитные колебания и характеризующиеся определенной длиной волны. Рентгеновское излучение возникает при столкновении быстрых электронов с атомами вещества анода в рентгеновской трубке, при этом энергия его фотонов составляет 0,05-400 кэв, максимум поглощенной дозы находится практически на облучаемой поверхности, а слой половинного ослабления на расстоянии 6 см. При торможении электронов с атомами мишени в ускорителях (линейные ускорители, циклические: циклотроны, беттатроны образуется рентгеновское тормозное излучение, обладающее энергией от 4 до 45 МэВ и может использоваться для лечения глубоко расположенных опухолей. Преимущества 28 ускорителей заключаются в следующем: существует возможность выбора вида излучения (квантовое или электронное) и регулирования энергии излучения, небольшие размеры сечения пучка электронов на мишени (0,5-3 мм), небольшой вклад рассеянного излучения и, следовательно, меньшая интегральная доза вне полезного пучка, высокая мощность дозы в рабочем пучке излучения. Гамма-излучение отличается от рентгеновского только механизмом происхождения. Гамма-кванты испускаются самопроизвольно и непрерывно естественными радиоактивными веществами. Наиболее часто в клинической практике применяют радиоактивный кобальт-60 с энергией квантов 1, 25 МэВ и цезий-137 с энергией квантов 0,66 МэВ. При гамма-терапии кобальтом-60 максимальная доза находится на глубине 5-6 мм, а слой половинного ослабления равен 12 см. Корпускулярные излучения: Бета-излучение представляет собой поток отрицательно и положительно заряженных частиц, обладающих ничтожной массой 1/1840 массы атома водорода и большой скоростью 87-298 тыс. км/сек. Проникающая способность в мягких тканях составляет 1 см. Источниками бетаизлучения являются йод-131, фосфор-32, иттрий-90, золото-198, которые вводят в виде коллоидных растворов или рассасывающихся материалов при контактной терапии. Излучение высоких энергий получают в специальных ускорителях. К ним относятся: а) нейтронное излучение-поток нейтронов, элементарных частиц, не имеющих заряда, с массой 1, 00897 атомной единицы массы. Источниками нейтронов являются ускорители и ядерные реакторы (для дистанционного облучения), а также калифорний-252, который успешно применяется при внутритканевой, внутриполостной и аппликационной терапии в лечении опухолей головы и шеи. Основным преимуществом использования нейтронного облучения является: 1. отсутствие зависимости повреждения: а) от фазы клеточного цикла б) от степени насыщения клеток кислородом; 2. Низкая вероятность репарации сублетальных повреждений 3. Слабая разница в радиочувствительности клеток различных опухолей. б) протонное излучение-поток положительно заряженных частиц с массой, равной 1,00758 атомной единицы массы, образующиеся при ионизации атомов водорода. Протонное излучение успешно используется при лечении опухолей головного мозга. Преимуществом протонов перед перечисленными выше видами ионизирующих излучений является способность образовывать в конце своего пробега в тканях максимум ионизации (пик Брэгга-Грея), что позволяет более эффективно воздействовать на опухолевые клетки при щажении здоровых тканей, так как доза в пике превосходит таковую в окружающих тканях в 2,5-3,5 раза; в) пи-мезонное излучение-поток положительных, отрицательных и нейтральных частиц, имеющих промежуточную массу электрона и протона. Плотность ионизации у пи-мезонов увеличивается к концу пробега. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей. В основе лучевой терапии злокачественных опухолей лежит способность ионизирующего излучения подавлять функцию размножения и роста, а при более интенсивном воздействии вызывать гибель опухолевых клеток. Проведение опухолевой терапии возможно благодаря существованию радиотерапевтического интервала. Радиотерапевтический интервал-это различие в радиочувствительности и 29 радиопоражаемости здоровых и опухолевых тканей, что реализуется в более быстром восстановлении здоровых клеток по сравнению с опухолевыми после сублетального лучевого повреждения. Различное действие ионизирующего излучения на опухолевые и здоровые клетки объясняет закон Трибондо-Бергонье (1906 г.), который гласит, что радиочувствительность тканей прямо пропорциональна их митотической активности и уровню тканевого обмена и обратно пропорциональна степени дифференциации клеток. Ионизирующее излучение вызывает гибель клетки двумя путями. По современным представлениям клетка гибнет в результате поражения ядерных структур-ДНК, дезоксирибонуклеопротеидов. Облучение приводит к разрыву ДНК. Это так называемый механизм прямого воздействия на клетку. Вторым механизмом в лучевом повреждении клеток является непрямое воздействие, при котором происходит радиолиз воды. В результате образуются перекисные соединения, обладающие высокой окислительной активностью. Вступая во взаимодействие с глюконуклеолипопротеидами клетки, они изменяют ее жизнедеятельность. Биологический эффект ионизирующего излучения зависит от следующих факторов: 1. вида излучения. Эффективность биологического действия различных видов излучения неодинакова. Это значит, что равные по физическому значению дозы оказывают разное действие на организм. Различное действие на организм обусловлено неодинаковой проникающей способностью разных видов излучения и плотностью ионизации. Для характеристики этих различий введено понятие относительной биологической эффективности (ОБЭ), отражающее разницу в биологическом действии сравниваемых видов излучения. ОБЭ - отношение поглощенной дозы (До) образцового излучения (рентгеновское излучение при 200 кВ), вызывающего определенный биологический эффект, к поглощенной дозе (Д) рассматриваемого излучения, вызывающей тот же эффект. Одним из важнейших параметров при определении ОБЭ является линейная плотность ионизации. Способность заряженных частиц вызывать ионизацию пропорциональна квадрату заряда и обратно пропорциональна скорости движения частиц. Таким образом, чем больше заряд и меньше скорость, тем больше актов ионизации вызовет частица на своем пути, тем выше ее биологическая эффективность. Быстрые электроны относятся к редкоионизирующим излучениям; протоны, нейтроны и другие тяжелые частицы наоборот являются плотноионизирующими. Относительная биологическая эффективность более выражена при воздействии плотноионизирующего излучения (ОБЭ: рентгеновского излучения=1; гамма излучения Со 60=0,85-0,9; быстрых электронов (бетатрон 23 МЭВ)=1,59; быстрых нейтронов=10; альфа-излучения=15-20) 2. величины поглощенной дозы. С повышением дозы излучения увеличивается число образованных в тканях ионов и соответственно увеличивается степень биологического эффекта; 3. объема облучаемых тканей. Чем больше объем облученных тканей тем более выражена ответная биологическая реакция; 4. распространения дозы во времени. Ответная биологическая реакция будет тем больше, чем короче срок подведения дозы. Эффективность лучевой терапии зависит от радиочувствительности клеток. Установлено, что после облучения вымирание «рода» облученной клетки происходит не сразу, а на уровне нескольких поколений. В одном случае может погибнуть сама облученная клетка, в другом - дочерние клетки. Это объясняет тот факт, что регрессия опухоли наступает не сразу, а спустя 2-3 недели после облучения. 30 В связи с этим способность облученной клетки к репарации и время наступления регрессии опухоли является характеристикой клеточной пролиферации, а не радиочувствительности опухолевых клеток. Радиочувствительность определяют по степени снижения эффективности колониеобразования после облучения. Образование клеткой видимой глазу колонии, т.е. имеющей диаметр в сотни микрон, означает, что клетка совершила не менее 6 делений и сохранила после облучения способность к неограниченной пролиферации. Оценивая радиочувствительность по данной методике, злокачественные опухоли разделили на: 1. Радиочувствительные (лимфосаркома, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, семинома, опухоль Юинга, базальноклеточный рак). 2. Умеренно радиочувствительные (плоскоклеточный рак). 3. Умеренно радиорезистентные (аденокарцинома). 4. Радиорезистентные (остео-, -хондро-, миксо-, нейро-, липо-, миосаркомы, меланомы). Кроме того на чувствительность опухолей влияет ряд клинических факторов: 1. Размеры опухоли. Опухоли небольших размеров более чувствительны. 2. Гистологическое строение опухоли, степень дифференциации клеточных элементов, соотношение стромы и паренхимы. 3. Характер роста и время удвоения опухоли. 4. Возраст опухоли. 5. Локализация опухоли. Новообразования одной и той же гистологической структуры могут иметь неодинаковую радиочувствительность, что обусловлено разными условиями кровоснабжения. 6. Наличие вторичного воспалительного процесса и распад опухоли уменьшает ее радиочувствительность. 7. Оксигенация опухоли, которая тесно связана с кровоснабжением. 8. Рецидивы опухоли, возникающие после облучения, менее чувствительны к действию ионизирующего излучения. Основные принципы и методы лучевой терапии Лучевая терапия применяется у 75% онкологических больных. Показанием к проведению облучения является наличие у больного злокачественной опухоли. Диагноз должен быть верифицирован и определена распространенность процесса по международной классификации TNM. Лучевая терапия не проводится: 1. У больных с раковой интоксикацией. 2. При острых и хронических стадиях, в стадии декомпенсации заболеваниях почек, печени, дыхательной и сердечно-сосудистой системы. 3. У больных с лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией. 4. При множественных метастазах. 5. У больных с лихорадкой (Т тела выше 38 С). 6. При наличии лучевых повреждений. При проведении лучевой терапии врач должен руководствоваться следующими принципами: 1. Необходимо как можно раньше начать лечение, так как его эффективность зависит от стадии заболевания. 2. Выбор наиболее рациональной методики. 3. Прямое воздействие на опухоль и зоны регионарного метастазирования при максимальном щажении здоровых тканей. 31 4. Добиваться максимальной радикальности курса лучевой терапии, что достигается подведением к опухоли оптимальной дозы в оптимальные сроки. 5. Лучевую терапию необходимо проводить в комплексе с сопутствующим лечением (общеукрепляющим, гемостимулирующим, дезинтоксикационным, противовоспалительным, иммунокоррегирующим, психотерапией). Пребывание больного в радиологической клинике условно можно разделить на 3 периода: предлучевой, лучевой, постлучевой. В лучевом периоде больным проводятся дополнительные исследования, психологическая подготовка. Большое значение имеет проведение топометрической и дозиметрической подготовки, так как от того как правильно мы разметили поля облучения, рассчитали дозу зависят результаты лечения. В первом периоде необходимо поставить цель в проведении облучения. По целям и задачам различают радикальную, паллиативную, симптоматическую, профилактическую лучевую терапию. 1. Радикальная лучевая терапия нацелена на полное излечение больного. Она проводится у больных с локальным опухолевым процессом и удовлетворительным общим состоянием больного при 1, 2, реже 3 стадиях заболевания. Доза, подводимая к опухоли при радикальной программе, обычно максимальная и составляет 60-80 Гр. 2. Лечение по паллиативной программе проводится на 3, 4 стадиях заболевания. Цель ее заключается в продлении жизни больного за счет частичного подавления роста опухоли. Суммарная очаговая доза подводимая к опухоли, на 25% ниже радикальной, не превышает 50 Гр. 3. Облучение по симптоматической программе проводится тяжелым больным при синдроме сдавления верхней полой вены и выраженном болевом синдроме, обусловленном метастатическим поражением костей, при компрессии спинного мозга. 4. При опухолях, которые часто метастазируют в регионарные лимфатические узлы, но клинически не выявляются, производится так называемое профилактическое (элективное) облучение зон регионарного лимфооттока. Например, при раке корня языка 2 стадии следует проводить элективное облучение шейных лимфоузлов до суммарной очаговой дозы 40 Гр. Методы лучевой терапии В основе современной классификации методов лучевой терапии лежит вид ионизирующего излучения и способ его подведения к опухоли. Поэтому лучевую терапию делят на контактную и дистанционную. При дистанционном методе источник излучения располагается на значительном расстоянии (от 30 до 150 см) от облучаемого объекта. При данном методе чаще всего используются гамма-лучи и он называется дистанционной гамма-терапией (ДГТ). ДГТ может проводится в статическом и подвижном режимах. Статическое облучение чаще всего осуществляют так называемым открытым полем, когда между источником и больным нет никаких преград. В целях защиты наиболее чувствительных к ионизирующему излучению тканей применяется многопольное облучение. Например, при лучевой терапии рака абдоминального отдела пищевода применяется 4-х польное облучение. Кроме статического облучения на практике широко применяется подвижное (динамическое) облучение, которое проводится в виде ротационного, маятникового, касательного, а также ротационного с переменной скоростью. Данная методика используется в основном при лечении опухолей, расположенных симметрично, например, рак средней трети пищевода, прямой кишки, шейки матки, мочевого пузыря. При использовании подвижного облучения уменьшается число лучевых реакций. 32 При дистанционной гамма-терапии в качестве источника ионизирующего облучения используется кобальт-60, период полураспада которого 5,5 лет, а средняя энергия квантов 1,25 МэВ. Облучение проводится на аппаратах «ЛУЧ-1», «АГАТ-Р», «АГАТ-С», «РОКУС». Максимальная доза возникает на глубине 5-6 мм, а слой половинного ослабления составляет 10 см. При дистанционной рентгенотерапии используются рентгеновские лучи, генерируемые при напряжении 220-250 кв. В настоящее время данная методика не применяется в лечении опухолей, однако широко используется в лечении неопухолевых заболеваний. Контактное облучение, при котором расстояние от источника излучения до облучаемой поверхности не превышает 7,5 см, в самостоятельном виде находит применение лишь при небольших опухолях. Обычно эти опухоли составляют не более 2 см в диаметре. Распределение энергии в облучаемых тканях происходит таким образом, при котором основная часть дозы поглощается опухолью. К контактным методам относятся близкофокусная рентгенотерапия, внутриполостная, аппликационная, внутритканевая лучевая терапия. Короткодистанционная (близкофокусная) рентгенотерапия. Проведение данного метода облучения показано при раке кожи, красной каймы нижней губы, полости рта, вульвы. При облучении используются мягкие рентгеновские лучи, генерируемые при напряжении 40-60 кв. Поля облучения при этом обычно не превышают 3 см в диаметре, разовая доза составляет 3-5 Гр. Внутриполостная лучевая терапия проводится больным со злокачественными новообразованиями тела и шейки матки, прямой кишки, полости рта, пищевода. При внутриполостном облучении источник вводится непосредственно в соответствующую полость. В качестве источника ионизирующего излучения обычно используются кобальт60 и цезий-137. Современная внутриполостная гамма-терапия осуществляется на шланговых установках типа «АГАТ-В», «АГАМ», «АННЕТ». При помощи пневматического устройства источники излучения поступают в интрастаты, находящиеся на расстоянии 0,5-2,0 см от опухоли. Интракорпоральный метод основан на введении радиоактивных препаратов в виде макросуспензий из кобальта-60, растворов натрия-24, коллоидных растворов золота-198, иттрия-90. Данный метод применяется при опухолях плевры, первичном раке брюшины или метастатическом ее поражении, раке мочевого пузыря. Аппликационная лучевая терапия. Данный метод применяется при лечении поверхностно расположенных опухолей (рак кожи нижней губы, гемангиомы мягких тканей). Для проведения аппликационной лучевой терапии используется муляж, который накладывается на опухоль. Он состоит из двух составных частей: основы и источника излучения. Основа состоит из парафина и воска и повторяет по форме ту поверхность, которую необходимо облучать. На наружной ее поверхности имеются бороздки, в которые укладывают радиоактивные препараты: кобальт-60, фосфор-32, иттрий-90, таллий-204, калифорний-252. Внутритканевой метод является одним из эффективных методов лучевой терапии. Сущность его заключается во внедрении радиоактивных препаратов, например, в виде радионосных игл непосредственно в опухоль и реализации на этой основе интенсивного, сугубо локального облучения опухоли с резким спадом мощности дозы за ее пределами. Это способствует уменьшению лучевых нагрузок, снижению числа лучевых осложнений и увеличению эффективности лечения. Внутритканевая терапия показана при опухолях кожи, мягких тканей, всех отделов языка, дна полости рта, слизистой оболочки щеки, мягкого неба. При данном методе используются иглы с кобальтом-60, являющимся гаммаизлучателем, и калифорнием-252, являющимся источником нейтронного излучения. Металлические футляры, в которые заключен источник, играет роль фильтра, задерживающего сопутствующие и мягкое гамма-излучения. Внедрение радиоактивных препаратов проводится с соблюдением обычных правил асептики и антисептики под 33 проводниковой анестезией или общим наркозом. Время нахождения препаратов в тканях вычисляется с точностью до минут, в назначенное время их извлекают. Радиохирургический метод или интраоперационный выполняется в 2-х вариантах: 1. удаление опухоли и облучение ее ложа во время операции, 2. облучение опухоли путем хирургического доступа без ее удаления В этих целях используются высокоэнергетические электроны, генерируемые в линейных ускорителях. Путем регулирования энергии электронного пучка и применения тубусов, можно добиться облучения строго заданной мишени. Однократная доза излучения на область ложа опухоли или операционной раны, которая не вызывает осложнений, находится в пределах 13-15 Гр. Метод избирательного накопления относится также к внутритканевой терапии. При этом радиоактивное вещество вводится в организм через рот или парентерально, включается в обменный цикл и избирательно поглощается определенными органами и тканями. Так, радиоактивный фосфор концентрируется в тканях костного мозга и высоко эффективен при эритремии и хронических лейкозах, миеломной болезни. Разовая доза-2 ГБк, суммарная-8-10 ГБк. Радиоактивный йод используется при лечении опухолей щитовидной железы и ее метастазах. Разовая доза - 2-3 ГБк, суммарная - 30-40 ГБк. Курс лучевой терапии, когда в определенной последовательности применяются один из перечисленных дистанционных и контактных методов, называется сочетанным. Например, при раке шейки матки внутриполостной метод сочетается с дистанционной гамма-терапией, а при раке нижней губы 3 стадии дистанционная гамма-терапия проводится в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией. Как правило, сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу, на 1 этапе применяется дистанционная гамма-терапия в СОД-40 Гр, устраивается 2-х недельный перерыв. При выраженной положительной динамике на 2-м этапе проводят контактную лучевую терапию. Поскольку результаты лечения только хирургического или только лучевого методов оставляют желать лучшего, в практику все шире внедряется хирургический метод с предили послеоперационным облучением. Такое лечение называется комбинированным. Комбинированный метод применяется при злокачественных опухолях, характеризующихся местным распространением (рак языка, матки, молочной железы, прямой кишки и др.). Как компонент комбинированного метода лучевая терапия позволяет: - расширить показания к радикальному лечению местно распространенных опухолей - повысить резектабельность при выполнении операций - снизить частоту рецидивов - способствовать повышению положительных результатов экономных органосохраняющих операций Облучение может проводится до операции или после нее. К преимуществам предоперационного облучения опухоли и зон клинического и субклинического распространения ее относятся: 1. Уменьшение опухоли в размерах, превращение неоперабельной опухоли в операбельную 2. Снижение биологического потенциала опухоли из-за: а) летального повреждения наиболее злокачественных высокопролиферирующих клеток 3. Облитерация сосудов Существует 3 формы предоперационного облучения: 1. Облучение операбельных опухолей 34 Лучевая терапия проводится по интенсивно концентрационной методике - ИКМ, подводится РОД-4-5 Гр в течении 1 недели до СОД-20-25 Гр, операция выполняется не позднее 72 часов 2. Облучение неоперабельных опухолей Лучевая терапия проводится в режиме обычного или динамического фракционирования до СОД 40-30 Гр соответственно. Операция выполняется через 2-3 недели. 3. Облучение с отсроченной операцией выполняется при остеогенной саркоме. Подводится СОД 70-90 Гр. При условии отсутствия метастазов оперативное вмешательство проводится через 6 месяцев. Послеоперационная лучевая терапия применяется для достижения «стерилизации» операционного поля от рассеянных в процессе операции злокачественных клеток и для эррадикации оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли. Послеоперационное облучение менее целесообразно, т.к. в зоне выполнения операции нарушен кровоток, возникают воспалительные изменения, снижается оксигенация. Преимущества послеоперационного облучения заключаются в следующем: 1. Выбор объема и методики облучения проводят не вслепую, а на основании данных, полученных на операции, 2. Отсутствуют факторы, оказывающие отрицательное воздействие на заживление послеоперационных ран, 3. Оперативное вмешательство выполняют максимально быстро, сразу же после диагностики. Для достижения лечебного эффекта при осуществлении послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких канцероцидных доз не менее 50-60 Гр, и очаговую дозу на область не удаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличить до 65-70 Гр. При локализации опухолей в тканях ЦНС, решетчатом лабиринте, ротоглотке (1 стадия), шейном отделе пищевода, в среднем ухе, забрюшинном пространстве целесообразно применять послеоперационную лучевую терапию независимо от стадии заболевания, т.к. в этих условиях невозможно выполнить абластичной операции. Под комплексным методом лечения понимают использование лучевой терапии в сочетании с двумя различными методами лечения: химиотерапией, гормонотерапией, оперативным вмешательством. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ контактный - коротко- СОЧЕТАННЫЙ дистантный γ-терапия: Rg-терапия дистанционная Rg-терапия; - статическая - внутриполостной; - динамическая аппликационный; - внутритканевой; - внутрикорпоральный; - метод избирательного накопления. Комбинированный метод Пред-/постоперационное облучение дистантная γ-терапия + внутриполостная γ-терапия дистантная γ-терапия + внутритканевая γ-терапия дистантная γ-терапия + контактная Rg-терапия Комплексный метод Лучевая терапия + химиотерапия + гормонотерапия + операция 35 Способы подведения дозы Помимо пространственного распределения дозы излучения на результаты лучевого лечения в немалой степени влияет временной фактор. Существуют различные способы подведения суммарной очаговой дозы к патологическому очагу: 1. одномоментное 2. непрерывное 3. дробное Дробное подведение дозы (фракционирование) обладает рядом преимуществ: 1. При однократном облучении поражаются не все клетки, т.к. во все мишени сразу попасть невозможно, выжившие клетки погибают при повторном облучении 2. Фракционированное облучение в дозах меньшей мощности щадит строму и избирает пораженную опухоль 3. Фракционное облучение увеличивает вероятность облучения опухоли в стадиях, чувствительных к облучению 4. Небольшая местная и общая реакция, т.к. токсическое действие разрушенных тканей растянуто на более длительный срок. Различают следующие виды фракционирования: - обычное фракционирование ( РОД-1.8-2 Гр) - среднее фракционирование (РОД-3-4 Гр) - крупное фракционирование (РОД более5 Гр) - суперфракционирование (облучение более 2-х раз в сутки) - динамическое фракционирование - нестандартное фракционирование - расщепленный курс (лечение с перерывом, в 2 этапа) - многократно расщепленный курс (лечение более чем в 2 этапа). Контрольные вопросы Физическая характеристика альфа-, бета-, гамма-, рентгеновского излучений. Преимущества использования излучений высоких энергий в лучевой терапии. Механизмы действия ионизирующего излучения на клетки. Определение радиотерапевтического интервала. Закон Трибандо-Бергонье. Классификация опухолей в зависимости от чувствительности к облучению. Факторы, влияющие на чувствительность опухоли к действию ионизирующего излучения. 8. Противопоказания к лучевой терапии. 9. Программы облучения. Показания. 10. Контактные методы лучевой терапии. Классификация. Показания. Виды ионизирующих излучений. 11. Дистанционные методы лучевой терапии. 12. Сочетанный метод лучевой терапии. 13. Комбинированный метод лечения злокачественных опухолей. 14. Комплексный метод лечения. 15. Способы подведения суммарной очаговой дозы к опухоли. Преимущества фракционирования дозы. 16. Методики, усиливающие эффект лучевой терапии. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 36 Литература 1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М., Медицина, 2000. 2. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина, 1996. 3. Лекционный материал. Тема Лучевые реакции и повреждения. Цель занятия: ознакомить студентов с видами лучевых реакций и осложнений на коже, слизистых оболочках, в органах, мерами их профилактики и средствами лечения. Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии. Оснащение: Учебные таблицы, истории болезней, карты лучевой терапии. Методические пособия для студентов Действие ионизирующего излучения никогда не ограничивается только повреждением опухолевых клеток. Даже при самом совершенном способе лучевой терапии в зону облучения попадают большие объемы нормальных тканей и органов. Это приводит к снижению их регенераторных способностей, ухудшает общее состояние больного и реактивность организма. Лучевая терапия вызывает временные, а иногда и стойкие функциональные и органические нарушения в различных органах и системах. В связи с этим различают лучевые реакции и повреждения. Лучевыми реакциями принято называть изменения в органах и тканях в ответ на действие ионизирующего излучения, характеризующиеся обратимостью процессов и возникающие во время прохождения больными курса лучевой терапии. Те необратимые изменения, которые возникают спустя определенное время после облучения, называют лучевыми повреждениями или осложнениями. Степень выраженности лучевых реакций повреждения зависит: 1. от индивидуальной чувствительности (более чувствительны дети), 2. от способа подведения дозы, 3. от качества и вида ионизирующего излучения, 4. от методики облучения и величины дозы (различные режимы фракционирования), 5. от погрешностей в выполнении той или иной методики (на устаревшем оборудовании ошибка в подведении дозы может достигать 30%), не учитываются дозы с противолежащих перекрестных полей, возможность наслоения полей, 6. от квалификации врача, 7. от погрешностей дозиметрии, 8. от давления на лучевого терапевта клиницистами, 9. от ошибок в диагностике. 37 Лучевые реакции и повреждения бывают общими и местными. Клинически общая лучевая реакция проявляется различными функциональными расстройствами со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, расстройство сна), сердечно-сосудистой (тахикардия, падение артериального давления), кроветворной (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), пищеварительной (снижение аппетита, тошнота, рвота), а также обменных процессов (потеря в весе). Местные лучевые реакции бывают недопустимыми и вынужденными или допустимыми. Например, эритема кожи при близкофокусной рентгенотерапии является допустимой лучевой реакцией, а язвенный дерматит – недопустимой. Лучевая реакция на коже в своем развитии претерпевает 4 стадии: 1 стадия – эритема, развивается при воздействии на кожу дозы 25-30 Гр, в ее основе лежит расширение капилляров, 2 стадия – сухой дерматит, происходит отслоение эпидермиса, после подведения дозы в 45-50 Гр, 3 стадия – влажный дерматит, появляется при дозе, превышающей 50 Гр., характеризуется появлением пузырей вследствие отторжения эпидермиса по экссудативному типу, 4 стадия – язвенный дерматит, для которого характерны более глубокие и длительно незаживающие изменения на коже. Для профилактики и лечения лучевой реакции на коже рекомендуется полностью исключить механическое, термическое (горячая вода, физиопроцедуры), химическое (йод, спирт) воздействие на кожу в месте облучения. Рекомендуется смазывание кожи мазями, содержащими витамины А, Е, Д. Эффективен 0,25-0,5% масляный раствор цитраля, масло плодов шиповника, облепихи, мази, содержащие кортикостероиды, метилурациловая и эмбриональная мази. Подобные изменения наблюдаются при облучении слизистых оболочек. Вначале появляются гиперемии (10 Гр), после подведения дозы 25-30 Гр появляется очаговый эпителиит, который переходит в сливной пленчатый радиоэпителиит (35 Гр). После отторжения некротизированного эпителия обнажаются эрозированные поверхности, что соответствует эрозивному радиоэпителииту (45-50 Гр). Данные реакции являются допустимыми или неизбежными при облучении полости рта, пищевода, мочевого пузыря, кишечника. При лучевой терапии опухолей верхней и нижней челюсти, твердого и мягкого неба, дна полости рта, языка наряду с радиоэпителиитом наблюдаются нарушение слюноотделения и изменение вкусовых ощущений. Ксеростомия – нарушение функции слюнных желез – проявляется в виде сухости во рту по утрам и ночью и отделением густой слюны в течение дня. Слюноотделение нормализуется через 2-4 нед, вкусовые ощущения – через 35 нед. Для лечения острых лучевых эпителиитов применяют их орошение 5-10% раствором димексида в виде полосканий при поражении слизистой полости рта или носоглотки, микроклизм при лучевых ректитах или инстилляций в мочевой пузырь, чередуя такое лечение с масляными аппликациями (облепиховое масло, масло шиповника). При лечении эпителиита верхних дыхательных путей проводят ингаляции раствором димексида, применяют антибиотики. А для лечения эзофагита рекомендуется пероральный прием 30% масла облепихи. Наряду с местным лечением радиоэпителиитов назначают парентеральное введение десенсибилизаторов (димедрол, супрастин), транквилизаторов (седуксен, тазепам), средства, способствующие повышению неспецифической защиты организма (продигиозан). При обширных некробиотических процессах применяют ингибиторы биогенно-активных кининов (трасилол, контрикал). Для ускорения репаративных процессов используют солкосерил как местно в виде мази, так и внутримышечно. 38 Лучевые реакции на коже и слизистых не представляют опасности, т.к. они заканчиваются эпителизацией через 3-4 нед. На коже может остаться гиперемия или пигментация. Лучевые повреждения подразделяются на ранние и поздние. В случае применения высоких поглощенных доз излучения развивается острый (ранний) лучевой некроз, переходящий в хронический. Если поглощенная доза не на много превышает толерантную, то развиваются склеротические процессы. Ранние лучевые повреждения являются как бы продолжением лучевой реакции, которая не стихает в положенные сроки, а постепенно переходит в лучевое повреждение. К ранним лучевым повреждениям относятся острый лучевой некроз и ранняя лучевая язва. Поздние лучевые повреждения наступают спустя более трех месяцев или несколько лет после лучевой терапии. В основе лучевых осложнений лежит повреждающее действие ионизирующего излучения, которое проявляется нарушением микроциркуляции облученной области. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются более крупные сосуды, что ведет к нарушению регионарной циркуляции. Нарушение тканевой циркуляции приводит к гипоксии облученных тканей, следствием которой является развитие фиброза и склероза. В связи с этим при лечении лучевых фиброзов эффективно применение рассасывающих препаратов: диметилсульфоксида, лидазы, ронидазы. Одним из частых лучевых повреждений является лучевая язва, которая характеризуется длительным периодом экссудации и вялым развитием грануляционной ткани. На фоне длительно существующей язвы может развиться лучевой рак. Консервативное лечение лучевых язв включает в себя борьбу с инфекцией (антибиотики, дезинфицирующие промывания), растворение и удаление некротических масс (повязки с гипертоническими растворами) и стимуляцию грануляций (биостимуляторы, витамины). Если консервативное лечение безуспешно, то прибегают к хирургическому – широкому иссечению язвы с выполнением пластических операций. К поздним лучевым повреждениям относятся атрофический дерматит и индуративный отек. При атрофическом дерматите наблюдается истончение и сухость кожи, появление островков гиперкератоза, трещин. В основе индуративного отека лежит лимфостаз и фиброз кожи и подкожной клетчатки. Облученная кожа утолщается, становится плотной, резко болезненной. В качестве лечения целесообразно использовать рассасывающие препараты. Аналогичные изменения происходят на слизистых оболочках и выражаются в виде атрофии, лучевых язв, свищей. В результате облучения регионарных лимфатических коллекторов в случае сочетания лучевого лечения с хирургическим лечением возможен отек конечностей вплоть до развития слоновости. Единственным методом лечения лучевых лимфостазов является хирургический – выполнение микрохирургического лимфовенозного шунтирования. При облучении опухолей челюстно-лицевой области возможно извращение вкуса, появление металлического привкуса во рту, развитие множественного кариеса, изменение цвета зубов. В 14-40% случаев возникают лучевые остеомиелиты челюстей обычно в течение первого-второго года облучения. Профилактикой лучевого остеомиелита челюстей является санация полости рта, проводимая до лечения. Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. Лучевые реакции. Определение. Классификация. Клинические проявления общих лучевых реакций. Лучевые повреждения. Определение. Классификация. Профилактика и лечение общих лучевых реакций. Лучевые реакции на коже, их профилактика и лечение. 39 6. Лучевые реакции слизистых оболочек, их профилактика и лечение. 7. Лучевые реакции в органах, их профилактика и лечение. 8. Профилактика и лечение лучевых повреждений. Литература 1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М. Медицина, 2000. 2. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина, 1996. 3. Лекционный материал. Тема Лучевая терапия неопухолевых заболеваний Цель занятия а) ознакомить студентов с показаниями, противопоказаниями и общими принципами лучевой терапии неопухолевых заболеваний, б) научить студентов составлять план лучевого лечения деформирующих артрозов суставов, пяточного бурсита, воспалительных инфильтратов, сирингомиелии. Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии. Оснащение: учебные таблицы, оборудование кабинетов лучевой терапии, истории болезней и карты лучевой терапии. Методические пособия для студентов В настоящее время доказана высокая эффективность лучевой терапии при лечении локальных воспалительных, дегенеративно-дистрофических и гиперпластических процессов, заболеваний кожи и нервной системы, которые хотя и не угрожают жизни больных, но причиняют им значительные страдания, ведут к длительной потере трудоспособности. Принципиально лучевая терапия неопухолевых заболеваний отличается от лучевой терапии злокачественных процессов подведением к патологическому очагу значительно меньшей поглощенной дозы. Отсюда совершенно другой механизм действия. Ионизирующее излучение при лечении неопухолевых заболеваний оказывает противовоспалительный, анальгезирующий эффект, а при увеличении дозы – цитостатический. В качестве основного метода облучения используется классическая рентгенотерапия. Основные преимущества этого метода заключаются в его дешевизне и возможности управлять проникающей способностью рентгеновского излучения. Так, при лечении поверхностно расположенных процессов, – дерматозов, используются длинноволновые, мягкие лучи, генерируемые при напряжении 40-60 кВ. На процессы, расположенные в подкожной клетчатке, воздействуют также мягкими лучами, генерируемыми при напряжении 80-100 кВ. Лучи средней жесткости (150-180 кВ) 40 эффективны при лечении процессов, расположенных в толще мягких тканей на глубине 3-5 см. Жесткие лучи (220-250 кВ) используют при лечении патологии костной ткани (артрозоартриты, бурситы, спондилоартрозы, пандактилиты). Дозы, которые при наименьшей лучевой нагрузке вызывают выраженный терапевтический эффект, называются оптимальными. В настоящее время установлено, оптимальными разовыми дозами при лечении острых воспалительных процессов являются 0,15-0,25 Гр, при хронических – 0,3-0,6 Гр. Суммарные очаговые дозы при острых воспалительных процессах составляют – 0,5-1 Гр, при хронических процессах от 2,5 до 3,0 Гр, при гиперпластических – 9-10 Гр, при поражениях косно-суставного аппарата дегенеративно-дистрофическими заболеваниями 3-4 Гр. Повторные курсы лучевой терапии могут проводиться не более 2-3 раз в случае эффективности первоначального лечения, но не ранее, чем через 6 месяцев после его окончания. Лучевое лечение неопухолевых заболеваний проводится больным с точно установленным диагнозом, при неэффективности других методов лечения или преимущественной эффективности лучевой терапии, по оптимальной схеме лечебных мероприятий с использованием щадящих способов облучения. Лучевая терапия показана при острых и хронических воспалительных заболеваниях (фурункулы и карбункулы головы и шеи, гидрадениты, тромбофлебиты, панариций, включая и пандактилит, свищи слюнных желез, панкреатические и остеомиелитические свищи, послеоперационные инфильтраты, анастамозиты), при дегенеративно-дистрофических изменениях косно-суставного аппарата (деформирующие артрозы, плече-лопаточные периартриты, спондилоартроз, остеохондроз, пяточные, локтевые бурситы), при заболеваниях периферической нервной системы (невралгии, невриты, плекситы), гиперпластических процессах (сирингомиелия, тиреотоксикоз, аденома гипофиза, спонтанные и посттравматические келоиды, бородавки, мозоли). Лучевая терапия неопухолевых заболеваний запрещена детям и беременным женщинам. Ограничено применение лучевой терапии в детородном возрасте, особенно когда в зону облучения попадают органы внутренней секреции и центральной нервной системы. Лучевая терапия также противопоказана при тяжелых общих состояниях, вызванных сопутствующими заболеваниями печени и почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при изменении показателей крови, у пациентов ранее подвергшихся общему облучению. Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. Показания к лучевому лечению неопухолевых заболеваний. Противопоказания к лучевой терапии неопухолевых заболеваний. Общие принципы лучевого лечения неопухолевых заболеваний. Механизм действия ионизирующего излучения при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях. Особенности методики облучения. Литература 1. Линденбраден Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М. Медицина, 2000. 2. Лекционный материал. 41 Тема Лучевая терапия некоторых нозологических форм злокачественных новообразований Цель занятия: а) ознакомить студентов стоматологического факультета с общими принципами лечения и местом лучевой терапии в лечении онкостоматологических больных б) научить студентов составлять план лучевого лечения при опухолях кожи, нижней губы, языка. Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии. Оснащение: учебные таблицы, оборудование кабинетов лучевой терапии, истории болезней и карты лучевой терапии. Методические указания студентам Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, а также в комплексе с другими методами воздействия на опухолевой процесс у 75-80% онкостоматологических больных и является одним из ведущих методов лечения злокачественных опухолей. В связи с этим чрезвычайно важно уметь правильно определить тактику лечения конкретного больного. Лучевая терапия опухолей кожи. Наиболее часто на коже встречаются опухоли эпителиальной природы. Базальноклеточная опухоль характеризуется деструктивным ростом, склонна к рецидивированию, не дает метастазов, имеет вид уплотненной плоской бляшки, располагается на коже лица и шеи. К типичным злокачественным опухолям кожи относятся плоскоклеточные раки, которые бывают поверхностные и глубокие и локализуются в области крыльев носа, на веках, щеках. Метастазы рака кожи наблюдаются чаще в ближайших регионарных лимфоузлах, однако возможен и гематогенный путь метастазирования. Международная классификация рака кожи Т1 – опухоль не более 2 см в диаметре, поверхностно расположенная, Т2 – опухоль более 2 см в диаметре, но менее 5 см с незначительной инфильтрацией дермы, Т3 – опухоль более 5 см или имеется глубокая инфильтрация дермы, Т4 – опухоль прорастает в хрящ, кость или мышцы, N0 – лимфоузлы не увеличены, N1 – подвижные лимфоузлы на соответствующей стороне поражения, N2 – подвижные лимфоузлы с 2-х сторон, N3 – неподвижные лимфоузлы, М0 – нет отдаленных метастазов, М1 – имеются отдаленные метастазы. 42 Основными методами лечения рака кожи является лучевой, хирургический и комбинированный. Лучевая терапия при 1-2 стадиях рака кожи осуществляется с помощью коротко дистанционной рентгенотерапии, длинноволновыми лучами, генерирующими при напряжении 40-60 кВ. Облучение производится 5 раз в неделю, разовая доза 3-5 Гр, суммарная 50-60 Гр. При локализации опухоли на верхнем или нижнем веке определенные преимущества (снижение лучевой нагрузки на окружающие ткани) имеет внутритканевая гамма-терапия. При лечении больных раком кожи 3 стадии показана сочетанная лучевая терапия или комбинированный метод лечения. Сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу в 2 этапа. На 1 этапе при помощи дистанционной гамма-терапии подводится суммарная очаговая доза – 40 Гр по методике обычного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр). Затем устраивается 2-х недельный перерыв. Он необходим для стихания лучевых реакций, реоксигенации опухолевых клеток, реализации эффектов лучевой терапии. При уменьшении опухоли в размерах, ее уплощении, снижении инфильтрации окружающих тканей на 2-м этапе переходят на близкофокусную рентгенотерапию до СОД 70 Гр. При комбинированном лечении на 1-м этапе проводят дистанционную гамма-терапию до СОД 40 Гр. После 2-х недельного перерыва осуществляют оперативное вмешательство. При 4-й стадии рака кожи показана ДГТ с паллиативной целью, по расщепленному или многократно расщепленному курсу до СОД 50-60 Гр. Меланома кожи – одна из наиболее злокачественных опухолей, возникающая из меланоцитов – клеток, продуцирующих меланин и имеющих нейроэктодермальное происхождение. В большинстве случаев опухоль возникает из ранее существующих родимых пятен (невусов). Наибольшую опасность в плане развития злокачественной меланомы представляет пограничный (эпидермальный) невус. Учитывая важное значение раннего выявления злокачественного процесса, любые изменения, происходящие с невусом (усиление и ослабление пигментации, рост невуса, изъязвление или кровоточивость, образование узелков или выростов на поверхности, гиперемия вокруг невуса, болезненность его) вызывают необходимость в его удалении. Метастазирование при меланоме носит ранний и бурный характер. Распространение метастазов идет по лимфатическим путям и гематогенно. Учитывая радиорезистентность данной опухоли, ведущим методом лечения является хирургический. При невозможности выполнения операции проводят ДГТ в сочетании с эндолимфатическим введением препарата. Важным моментом является включение в зону облучения тканей, отступая от видимого края опухоли не менее чем на 3-4см. Лучевую терапию проводят в режиме крупного фракционирования. СОД составляет 80-120 Гр. Эффективным является применение аппликационной нейтронной лучевой терапии с Сf-252. Лучевая терапия рака нижней губы. Рак нижней губы развивается преимущественно у мужчин на фоне локальных или диффузных дискератозов красной каймы. По клинической картине различают две основных формы развития опухоли – папиллярную (экзофитную) и язвенную (эндофитную). При гистологическом исследовании опухоли в 95% случаев развивается плоскоклеточный ороговевающий рак. Метастазирование рака нижней губы идет по лимфатическим путям. Наиболее часто поражаются подчелюстные лимфатические узлы, при срединном расположении на губе – подбородочные. Вторым этапом метастазирования являются глубокие лимфоузлы шеи (верхние и средние). Отдаленные метастазы наблюдаются крайне редко. Согласно международной классификации по системе ТNM степень распространенности опухоли определяется: T1 – опухоль до 2 см, поверхностная, T2 – опухоль до 2 см с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей, T3 – опухоль более 2 см или опухоль с глубокой инфильтрацией, 43 Т4 – опухоль, распространяющаяся на кость, N1 – увеличены лимфоузлы на стороне поражения, N2 – увеличены смещаемые лимфоузлы на стороне поражения, N3 – увеличенные не смещаемые лимфатические узлы, М0 – отсутствуют отдаленные метастазы, М1 – имеются отдаленные метастазы. Лечение рака нижней губы можно осуществить лучевым, оперативным или комбинированным методом. Из лучевых методов возможно проведение короткодистанционной рентгенотерапии, дистанционной гамма0терапии и внутренней гамма-терапии. Показания к применению одного из методов обусловлены характером роста и степенью распространенности ракового процесса. При лечении опухолей 1-2 стадии проводят короткодистанционную рентгенотерапию, позволяющую получить высокий процент стойких излечений (94-96%) и хороший косметический эффект. При облучении размер и форма тубуса выбирается таким образом, чтобы в поле облучения наряду с опухолью включались и 1 см прилегающих здоровых тканей. СОД составляет 50-60 Гр за 12-15 фракций при облучении 5 раз в неделю. Для защиты альвеолярного отростка от воздействия прямого пучка излучения, а также для защиты слизистой оболочки рта от вторичного излучения используются прикусные блоки, позволяющие оттеснить нижнюю губу кпереди от зубов нижней челюсти. При распространении опухоли на переходную складку или угол рта показана внутритканевая гамма-терапия. Введение линейных источников кобальт-60 (радионосных игл) осуществляется при соблюдении правил асептики и антисептики. При 3 стадии ракового процесса предпочтение отдается сочетанной лучевой терапии. Облучение первичного очага осуществляется на 1 этапе при помощи ДГТ с двух боковых полей РОД – 2 Гр до СОД – 40 Гр. После 2-х недельного перерыва, который необходим для стихания лучевых реакций, реализации эффекта лучевой терапии и реоксигенации опухоли, переходят на близкофокусную рентгенотерапию. При наличии односторонних подвижных лимфоузлов их облучают с одного бокового поля на гамма-терапевтической установке. Двустороннее поражение лимфоузлов подчелюстной области требует облучения с 2-х боковых встречных полей. Лимфоузлы на шее (средний и нижний отделы) облучают гамма-излучением Со-60 с переднего и заднего полей с целью исключения из зоны лучевого воздействия гортани и спинного мозга. Суммарная доза при радикальном курсе составляет 70 Гр. При проведении лучевой терапии в плане комбинированного лечения с целью предоперационной подготовки подводится СОД – 40 Гр от ДГТ с последующей операцией через 2 недели. При раке 4 стадии применяют ДГТ с паллиативной целью. Облучение проводят с двух боковых полей по многократно расщепленному курсу, в 3-4 этапа, РОД составляет 3 Гр, за этап – 15 Гр, за 4 этапа – СОД – 60 Гр. Лучевая терапия рака орофарингеальной области. Среди злокачественных новообразований полости рта ведущее место занимают эпителиальные опухоли. Большинство из них (94,8%) имеет строение плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки, причем преобладает плоскоклеточный ороговевающий рак (75,5%). Международная классификация по системе ТNM Т – первичная опухоль ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении. Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении. 44 Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры: кость, глубокие мышцы языка, мягкие ткани шеи, максиллярный синус, кожу. N – регионарные лимфатические узлы. NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – регионарные лимфатические узлы не определяются. N1 – одиночный лимфатический узел на стороне поражения размером до 3 см. N2 – одиночный лимфатический узел на стороне поражения размером 6 см (N2a), множественные лимфатические узлы на стороне поражения до 6 см (N2b), двустороннее поражение лимфатических узлов или на противоположенной стороне размером до 6 см (N2c). N3 – лимфатические узлы больше 6 см. М – отдаленные метастазы МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 – нет признаков отдаленных метастазов. М1 – имеются отдаленные метастазы. Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4 Tis Т1 Т2 Т3 T1-3 Т4 Любая Т Любая Т N0 N0 N0 N0 N1 N0,N1 N2,N3 Любая N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Одним из основных методов лечения больных со злокачественными опухолями слизистой полости рта является лучевая терапия. Особенно широко используется ДГТ, которая является универсальным способом терапевтического воздействия на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования, и входит в состав комбинированного, комплексного, сочетанного лучевого лечения, используется в самостоятельном виде, применяется с радикальной, паллиативной и симптоматической целями. При раке языка и слизистой оболочке полости рта 2-3 стадии ДГТ является первым этапом сочетанного лучевого воздействия или комбинированного лечения как первичной опухоли, так и регионарных метастазов. У больных с распространенными опухолевыми процессами орофарингеальной зоны, а также в тех случаях, когда невозможно провести сочетанное лучевое или комбинированное лечение ввиду отказа больных, наличия у них отдаленных метастазов либо общих противопоказаний к операции, ДГТ может быть использована в качестве паллиативной и/или симптоматической меры. Наиболее распространенным методом лечения рака орофарингеальной области 2-3 стадии является комплексный. На 1 этапе проводится полихимиотерапия. «Золотым стандартом» является сочетание 5 – фторурацила в курсовой дозе 7,5 г и платидиама (180 мг). Помимо цитостатического эффекта они оказывают радиомодифицирующее действие. 5 – фторурацил повышает радиочувствительность опухоли путем синхронизации клеточных циклов, препараты платины являются ингибиторами репарационных процессов в облученных клетках. После 1-2 курсов ПХТ проводится ДГТ по 3-х этажной схеме. 1-й этаж – зона расположения первичной опухоли, 2 этаж – верхняя половина шеи – 1 барьер метастазирования (подчелюстные, подбородочные лимфатические узлы), 3 этаж – 2 барьер метастазирования (поверхностные и глубокие шейные и надключичные лимфоузлы). 45 Первых 2 этажа облучаются с 2-х боковых полей. Анатомические границы этих полей следующие: верхняя граница параллельна нижнему краю горизонтальной ветви нижней челюсти и выше него на 2 см, нижняя граница – линия, проходящая по верхнему краю щитовидного хряща, параллельна верхней границе поля, задняя граница проходит косо посередине кивательной мышцы, передняя граница зависит от места расположения первичного очага. 3 этаж подвергают облучению с одного переднего фигурного поля. Границы его следующие: верхняя граница практически совпадает с нижней границей 2 этажа, нижняя переходит по нижнему краю ключицы, боковые – по внутреннему контуру дельтовидных мышц. Для защиты спинного мозга, пищевода и трахеи в центре поля размещают защитный блок толщиной 1,5-2 см. Лучевую терапию проводят в режиме обычного фракционирования (РОД – 2Гр), до СОД – 40 Гр или по схеме динамического фракционирования до СОД 30 Гр. После 2-х недельного перерыва проводится операция. В случае отказа больного от операции или при регрессии опухоли более чем на 50% следует продолжить ДГТ до СОД 70 Гр. Применение контактных методов в лечении рака полости рта ограничено. Внутритканевая лучевая терапия в качестве самостоятельного метода показана при четко ограниченных опухолях небольшого размера при раке языка и слизистой оболочке полости рта, соответствующим Т1-2. Внутриполостная лучевая терапия показана при экзофитно растущих опухолях подвижной части языка и передних отделов полости рта с глубиной инфильтрации не более 3-4 мм, либо раке альвеолярных отростков и твердого неба с поражением лишь слизистой оболочки, при технической возможности подведения стомостата к очагу поражения. При раке языка 4 стадии лучевое лечение, как правило, позволяет добиться только паллиативного эффекта. Облучение проводится при помощи ДГТ с двух боковых противолежащих полей. При попытке проведения радикального курса лучевого лечения целесообразно использовать многократно расщепленные курсы. СОД составляет 60-70 Гр. Лучевая терапия обеспечивает 5-летнее излечение в 24-59%, в комбинации с операцией и ПХТ в 22-68% случаев. Контрольные вопросы 1. Методы лучевой терапии базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи 1-2 стадии. 2. Лучевая терапия базальноклеточного и плоскоклеточного рака 3 стадии. 3. Лучевая терапия базальноклеточного и плоскоклеточного рака 4 стадии. 4. Методы лечения меланом. 5. Лучевая терапия рака нижней губы 1-2 стадии. 6. Лучевая терапия рака нижней губы 3 стадии. 7. Лучевая терапия рака нижней губы 4 стадии. 8. Методы лучевой терапии рака полости рта 1 стадии. 9. Лечение рака полости рта 2-3 стадии. 10. Лучевая терапия рака полости рта 4 стадии. Литература 1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М. Медицина, 2000. 2. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина, 1996. 46 3. Лекционный материал. Тестовый контроль знаний студентов 1. Автором открытия Х-лучей является: 1. 2. 3. 4. 5. Лондон Е.С. Беккерель А. Бергонье А. Рентген В. Кутар А. 1. Естественную радиоактивность открыл: 1. 2. 3. 4. 5. Кюри М. Кюри П. Беккерель А. Лакассань А. Рего К. 2. Авторами «закона о радиочувствительности тканей и опухоли» являются: 1. 2. 3. 4. 5. Бергонье и Трибондо Лакассань А. Кюри М и П. Рего К. и Кутар А. Петров Н.Н. 3. К ионизирующим излучениям относятся: 1. 2. 3. 4. 5. квантовое (фотонное) и корпускулярное световое (видимая часть спектра) ультрафиолетовое лазерное инфракрасное 4. Тормозное рентгеновское излучение-это: 1. 2. 3. 4. 5. гамма-излучение некоторых радионуклидов поток электронов, получаемых в ускорителях излучение, возникшее при торможении ускоренных электронов на мишени излучение, возникшее при изменении энергетического состояния атома эмиссия электронов с катода рентгеновской трубки 6. Поглощенная доза-это энергия: 1. поглощенная в 1 куб.см вещества 2. поглощенная в единице массы облученного объема 47 3. поглощенная во всей массе облученного объема 4. поглощенная в единице массы за единицу времени 5. переданная веществу фотоном или частицей на единице длины их пробега 7. К единицам измерения поглощенной дозы относятся все перечисленные, кроме: 1. 2. 3. 4. Рад Грей (Гр) Рентген (Р, Rg) Джоуль/кг 8. Определение экспозиционной дозы связано с эффектами: 1. 2. 3. 4. 5. ионизации воздуха под действием излучения химического действия излучения теплового действия излучения световозбуждающего действия излучения повышения электропроводности под действием излучения 9. Единицами измерения экспозиционной дозы являются: 1. 2. 3. 4. 5. Рентген (Р, Rg) Кулон/кг Грей Рад правильно 1, 2 10. Для дистанционной лучевой терапии с радионуклидными источниками излучения используют все перечисленные аппараты, кроме: 1. 2. 3. 4. АГАТ-Р АГАТ-С РОКУС-М, РОКУС-АМ АГАТ-В 11. Основными механизмами физического взаимодействия ионизирующих излучений с веществом является: 1. 2. 3. 4. 5. ионизация молекул передача заряда возбуждение молекул гидролиз воды правильно 1 и 3 12. Теория «мишени»-это: 1. воздействие ионизирующего излучения на ферменты 2. воздействие на генетический аппарат 3. воздействие на молекулы ДНК и РНК 48 4. повреждение оболочки клетки 5. правильно 2 и 3 13. Теория непрямого действия ионизирующего излучения на клетку-это: 1. 2. 3. 4. 5. воздействие на ферменты гидролиз воды повреждение молекул ДНК и РНК повреждение генетического аппарата клетки воздействие на центральную нервную систему 14. Для определения относительной биологической эффективности (ОБЭ) других видов излучений эталонными являются: 1. 2. 3. 4. 5. рентгеновское излучение 100 кВ рентгеновское излучение 200 кВ излучение 60Со нейтронное излучение быстрые электроны 15. Высокую степень радиочувствительности имеют все перечисленные органы и ткани, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. лимфоидной ткани кожи тимуса костного мозга яичек и яичников 16. Радиорезистентными являются все перечисленные органы и ткани, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. тонкого кишечника печени глии мышечной ткани костной ткани у взрослых 17. Высокой радиочувствительностью обладают все перечисленные опухоли, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. лимфоэпителиом семином плоскоклеточного рака кожи базалиом опухоли Вильмса 18. Средней степенью радиочувствительности обладают все перечисленные опухоли, кроме: 1. рака шейки матки 2. рака носоглотки 49 3. рака голосовых складок 4. рака органов полости рта 5. саркомы Юнга 19.Радиорезистентными являются все перечисленные опухоли, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. остеогенной саркомы хондросаркомы рабдомиосаркомы рака желудка мелкоклеточного рака легкого 19. Опухолевая клетка чувствительна к ионизирующему излучению в: 1. фазе митоза (m) 2. пресинтетической фазе (S1) 3. фазе синтеза (S) 4. постсинтетической фазе (S2) 20. При радикальной программе лучевой терапии (классический вариант) величина разовой очаговой дозы составляет: 1. 2. 3. 4. 5. 1, 5 Гр 1,8-2,0 Гр 3,0-3,5 Гр 4,0-4,5 Гр 5,0 Гр 21. При среднем фракционировании разовая очаговая доза составляет: 1. 2. 3. 4. 5. 1,5 Гр 2,0 Гр 2,5-5,0 Гр 6,0-10,0 Гр 11,0-15 Гр 22. Показаниями для применения крупных фракций являются: 1. 2. 3. 4. 5. радикальная программа лучевой терапии при радиорезистентных опухолях предоперационное облучение при операбельных опухолях послеоперационное облучение паллиативная лучевая терапия при метастазах в кости правильно 2 и 4 23. Расщепленный курс лечения терапии - это: 1. облучение в течении 3-4 недель, перерыв 2-3 недели, облучение до суммарных очаговых до 60-76 Гр 2. облучение через день до суммарных очаговых доз (СОД) 60-70 Гр 3. облучение 2 раза в неделю до СОД=60-70 Гр 4. облучение один раз в неделю до СОД=60-70 Гр 50 5. облучение 2-3 раза в день малыми фракциями до СОД=60-70 Гр 24. Целями предоперационной лучевой терапии методом обычного фракционирования являются все перечисленные, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. разрушения малодифференцированных опухолевых клеток перевода опухоли из неоперабельного состояния в операбельное нанесения летальных повреждений субклиническим очагам опухолевого роста улучшения заживления раны нанесения сублетальных повреждений микрометастазам рака в удаляемых во время операции лимфатических узлах 25. К недостаткам предоперационного облучения методом обычного фракционирования относится все перечисленные, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. задержки момента операции увеличения кровопотери во время операции увеличения числа осложнений в послеоперационном периоде ухудшения результатов лечения по сравнению с чисто хирургическим методом снижения иммунологических показателей 26. Величина суммарной очаговой дозы в первичной опухоли при проведении предоперационного облучения обычного фракционирования составляет: 1. 2. 3. 4. 5. 30 Гр 40 Гр 50-60 Гр 70-100 Гр 100-120 Гр 27. Величина интервала между окончанием предоперационного облучения обычными фракциями и операцией составляет: 1. 2. 3. 4. 5. интервала нет 2-3 недели 4 недели 5 недель 6 недель 28. Задачами послеоперационного облучения являются все перечисленные, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. снижения числа местных рецидивов снижения числа метастазов в регионарные лимфатические узлы снижение числа отдаленных метастазов улучшения выживаемости онкологических больных улучшения заживления послеоперационного шва 51 29. При проведении послеоперационного облучения подводятся следующие суммарные очаговые дозы, исключая: 1. 2. 3. 4. 5. 30 Гр 35-40 Гр 41-50 Гр 51-55 Гр 56-50 Гр 30. Симптомами общей лучевой реакции являются все перечисленные, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. головной боли нарушения сна неустойчивого настроения повышения аппетита тошноты, рвоты 31. Симптомами лучевого пульмонита являются все перечисленные ниже, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. боли при дыхании повышения температуры сухого кашля жидкого стула затруднения дыхания 32. Симптомами лучевого цистита являются все перечисленные, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. болей при мочеиспускании учащения мочеиспускания появления мутной мочи наличия примеси крови в моче задержки мочеиспускания 33. При проведении дистанционной гамма-терапии обычными фракциями гиперемия кожи возникает после подведения следующих суммарных очаговых доз: 1. 2. 3. 4. 5. 10-15 Гр 16-20 Гр 21-25 Гр 26-29 Гр 30-35 Гр 34. Лучевая язва возникает после подведения следующей суммарной очаговой дозы: 1. 2. 3. 4. 5. 30-35 Гр 40-45 Гр 50-55 Гр 60-65 Гр свыше 65 Гр 52 35. Отек и гиперемия слизистой полости рта возникает после подведения следующих очаговых доз: 1. 2. 3. 4. 5. 10-15 Гр 16-18 Гр 18-25 Гр 26-35 Гр 36-40 Гр 36. При облучении больных со стороны крови наблюдаются все перечисленные изменения, кроме: 1. 2. 3. 4. лейкопении лимфопении тромбопении эритроцитоза 37. Толерантными для кожи при обычном фракционировании являются следующие очаговые дозы: 1. 2. 3. 4. 5. 30-39 Гр 41-45 Гр 51-59 Гр 60-65 Гр свыше 65 Гр 38. Толерантной для слизистой оболочки полости рта при обычном фракционировании является доза: 1. 2. 3. 4. 5. 10-15 Гр 16-25 Гр 26-30 Гр 31-40 Гр 41-50 Гр 39. Толерантной для кости при обычном фракционировании является доза: 1. 2. 3. 4. 5. 30-44 Гр 45-59 Гр 60-70 Гр 75-80 Гр свыше 80 Гр 40. Нестандартными считаются следующие режимы фракционирования: 1. 2. 3. 4. 5. облучение через день равными дозами динамическое фракционирование мультифракционирование облучение раз в неделю равными дозами правильно 2 и 3. 53 41. Динамическое фракционирование-это: ежедневное облучение крупными равными дозами облучение раз в неделю равными дозами облучение 2-3 раза в день равными дозами с интервалом 4-6 часов облучение разными дозами, подводимыми через равные интервалы времени один раз в день 5. облучение разными дозами, подводимые через разные промежутки времени 1. 2. 3. 4. 42. Эквивалентная доза определяется: 1. 2. 3. 4. 5. в рентгенах в радах в зивертах в бэрах правильно 3 и 4 43. Дистанционная лучевая терапия-это метод: 1. лучевого лечения с использованием облучения внешними пучками 2. лучевого лечения с использованием источников излучения, вводимых в естественные полости человека 3. лучевого лечения с использованием источников излучения, вводимых в ткань опухоли 4. облучения радиоактивными препаратами, имеющими тропность к опухоли 5. эндолимфатичекого введения радионуклидов 44. Для дистанционной лучевой терапии используются все перечисленные виды излучения, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. нейтронного электронного гамма-излучения рентгеновского лазерного 45. Для дистанционной лучевой терапии используются радионуклиды: 1. 2. 3. 4. 5. иридий-192 кобальт-60 стронций-90 золото-198 фосфор-32 46. Для дистанционной гамма-терапии используются все перечисленные аппараты, кроме: 1. 2. 3. 4. АГАТ-В АГАТ-Р АГАТ-С РОКУС-М 54 47. Для дистанционной нейтронной терапии используются следующие аппараты и источники излучения: 1. 2. 3. 4. 5. калифорний-252 циклотрон линейные ускорители электронов микротроны бетатроны 48. При проведении дистанционной лучевой терапии используются все перечисленные режимы облучения, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. традиционного фракционирования непрерывного облучения однократного облучения динамического фракционирования мультифракционирования 49. Радиочувствительность опухоли увеличивается при использовании всех перечисленных методов воздействия, кроме применения: 1. 2. 3. 4. 5. радиосенсибилизаторов радиопротекторов гипербарической оксигенации гипертермии электро-акцепторных соединений 50. Внутритканевая лучевая терапия-это: 1. 2. 3. 4. 5. облучение операционной раны введение препаратов, имеющих тропность к опухоли внутрисосудистое введение радиоактивных микросфер эндолимфатическое введение радионуклидов введение радиоактивных источников в опухоли и прилежащие к ней нормальные ткани 51. При внутритканевой лучевой терапии применяются все перечисленные виды облучения, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. гамма-излучения бета-излучения альфа-излучения мягкого рентгеновского излучения нейтронного излучения 52. Внутриполостная лучевая терапия-это: 1. 2. 3. 4. 5. размещение источников излучения на поверхности опухоли внедрение источников излучения в ткани внедрение источников излучения в полость опухоли при ее распаде внедрение источников излучения в полостные органы прием источников излучения пероральным путем 55 53. Внутриполостная лучевая терапия используется во всех перечисленных вариантах, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. сочетания с дистанционным облучением компонента комбинированного лечения единственного, самостоятельного метода лечения сочетания с криотерапией компонента комплексного лечения 54. Для проведения внутриполостной лучевой терапии используются аппараты: 1. 2. 3. 4. 5. АГАТ-С АГАТ-ВЗ, АГАМ РОКУС-М АГАТ-ВУ правильно 2 и 4 55. Внутриполостную лучевую терапию применяют для лечения первичных опухолей всех перечисленных локализаций рака, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. шейки матки тела матки молочной железы мочевого пузыря прямой кишки 56. При внутриполостной лучевой терапии с использованием низкой мощности дозы на опухоль подводятся все перечисленные ниже суммарные очаговые дозы, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. 5-10 Гр 20-30 Гр 65-70 Гр 80 Гр 90 Гр 57. При составлении топометрической карты используются все перечисленные методы, кроме: 1. 2. 3. 4. рентгенометрического метода компьютерной томографии ядерно-магнитной резонансной томографии анатомических атласов 58. Для переноса топографии опухоли и окружающих тканей и органов могут использоваться все перечисленные методы и средства, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. поперечной и компьютерной томографии масштабных линеек симуляторов рентгенограмм в двух проекциях с использованием коэффициента увеличения рентгеноскопии 56 59. Выбор объема облучения зависит от всех перечисленных факторов, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. наличия регионарных метастазов наличия отдаленных метастазов прорастания опухолью соседних органов гистологического строения опухоли клинической формы роста опухоли 60. Определение объема облучения проводится: 1. по разметочным рентгенограммам с помощью глубинных сеток и масштабных линеек 2. с использованием симулятора 3. во время рентгеноскопии 4. по данным компьютерной и ЯМР-томографии 5. правильно 1, 2, и 4. 61. Радикальная программа лучевой терапии включает: 1. облучение первичной опухоли, зон клинического и субклинического метастазирования поглощенными дозами, достаточными для полной регрессии опухолевых очагов 2. облучение первичной опухоли и зон клинического метастазирования 3. облучение зон регионарного метастазирования после хирургического вмешательства 4. облучение отдаленных метастазов 5. облучение первичной опухоли любой локализации 62. Лучевая терапия в комбинации с хирургическим вмешательством применяется при всех перечисленных стадиях заболевания, кроме: 1. 2. 3. 4. II стадии заболевания III стадии IV стадии заболевания малодифференцированных опухолях, независимо от стадии процесса 63. Основными механизмами действия ионизирующих излучений при неопухолевых заболеваниях являются: 1. 2. 3. 4. 5. расширение капилляров и нарушение их проницаемости воздействие на центральную нервную систему повышение фагоцитоза правильно 1 и 2 правильно 1 и 3 64. Механизмами действия ионизирующих излучений при неопухолевых заболеваниях являются: 1. влияние на вегетативную нервную систему через периферический нейрорецепторный аппарат 57 2. воздействие на воспалительный процесс в нерве и на патологические очаги возбуждения в нем 3. угнетение функций соединительной ткани 4. правильно 1 и 2 5. правильно 1 и 3 65. Показаниями для проведения лучевой терапии при неопухолевых заболеваниях являются: 1. 2. 3. 4. 5. острые и хронические воспалительные процессы заболевания кожи язвенная болезнь правильно 1 и 2 все перечисленные 66. В числе показаний для проведения лучевой терапии при неопухолевых заболеваниях имеют место: 1. неэффективность или непереносимость лекарственных или других методов лечения 2. ревматическое поражение суставов 3. дегенеративно-дистрофическое заболевание костно-суставного аппарата 4. правильно 1 и 2 5. правильно 1 и 3 67. Противопоказаниями для проведения лучевой терапии при неопухолевых заболеваниях являются все перечисленные, кроме: 1. 2. 3. 4. беременности детского возраста детородного возраста заболеваний печени 68. Наиболее целесообразным при лечении неопухолевых заболеваний является: 1. 2. 3. 4. 5. аппликационная бета-терапия дистанционная ортовольтная рентгенотерапия аппликационная гамма-терапия электронная лучевая терапия тормозное рентгеновское излучение высокой энергии 69. При острых воспалительных заболеваниях величина разовой очаговой дозы не должна превышать: 1. 2. 3. 4. 5. 0,05 Гр 0,1-0,2 Гр 0,25-0,3 Гр 0,35 Гр 0,5 Гр 58 70. Суммарная очаговая доза (СОД) при лечении острых воспалительных заболеваний составляет: 1. 2. 3. 4. 5. 0,5 Гр 0,75 Гр 1,0 Гр 1,2-2,4 Гр 2,5-3,0 Гр 71. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях костно-суставного аппарата применяется разовая очаговая доза, равная: 1. 2. 3. 4. 5. 0,1-0,15 Гр 0,2-0,25 Гр 0,3-0,5 Гр 0,6-0,75 Гр 0,8-1,0 Гр 72. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях костно-суставного аппарата облучение проводится: 1. 2. 3. 4. один раз в неделю 2-3 раза в неделю ежедневно один раз в 10 дней 73. Суммарная очаговая доза при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов составляет: 1. 2. 3. 4. 5. 2,0-2,4 Гр 2,5-3,5 Гр 4,0 Гр 4,5 Гр 5,0 Гр 74. Лучевая терапия может применятся при всех перечисленных неопухолевых заболеваниях нервной системы, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. невралгий менингита каузалгий сирингомиэлии диэнцефального синдрома 75. Йод-131 применяется при: 1. 2. 3. 4. 5. сирингомиэлии тиреотоксикозе тиреоидите правильно 1 и 2 правильно 2 и 3 59 76. Частота лучевых реакций и осложнения зависят от всех перечисленных факторов, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. суммарной очаговой дозы режима фракционирования объема облучения морфологии опухоли квалификации врача 77. Для слизистой оболочки полости рта толерантными являются следующие значения суммарной очаговой дозы: 1. 2. 3. 4. 5. 30 Гр 40 Гр 50 Гр 60 Гр 70-80 Гр 78. Для костной ткани толерантными являются следующие значения суммарной очаговой дозы: 1. 2. 3. 4. 5. 30 Гр 40-50 Гр 55 Гр 60-70 Гр 80 Гр 79. К ранним реакциям относятся все перечисленные, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. эпителиита слизистой полости рта эзофагита пульмонита влажного эпидермита энтероколита 80. К ранним лучевым реакциям могут быть отнесены: 1. 2. 3. 4. 5. цистит ректит лучевая язва только 1 и 2 все перечисленные 81. В процессе курса лучевой терапии реакция возникает в сроки: 1. 2. 3. 4. 5. несколько дней через 2-3 недели через 1-2 месяца через 3-4 месяца через 6-12 месяцев 82. Клиника лучевых реакций в полости рта включает: 60 1. 2. 3. 4. 5. снижение вкусовых ощущений сухость во рту выпадение зубов правильно 1 и 2 все перечисленное 83. Профилактика лучевых реакций в полости рта включает все перечисленные мероприятия, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. санации полости рта удаления металлических коронок до начала курса лучевой терапии гигиенического ухода за полостью рта в процессе лечения применения оптимизированных программ дистанционной лучевой терапии разработки оптимальных методик сочетанной лучевой терапии 84. При лечении лучевого пульмонита применяются все перечисленные препараты, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. антибактериальных средств кортикостероидов витаминов бронхолитиков отхаркивающих средств 85. Для профилактики лучевого пульмонита применяются: 1. 2. 3. 4. 5. классическое фракционирование дозы расщепленные курсы лучевой терапии прямоугольные поля правильно 1 и 2 все перечисленные 86. Поздние лучевые повреждения возникают через: 1. 1-1,5 месяцев после окончания облучения 2. 2-3 месяца после окончания облучения 3. 3 и более месяцев после окончания облучения 87. К ранним лучевым повреждениям относятся: 1. 2. 3. 4. 5. острый лучевой некроз кожи фиброз подкожной клетчатки ранние лучевые язвы все перечисленное только 1 и 3 88. К поздним лучевым повреждениям органов грудной клетки относятся все перечисленные, кроме: 1. пневмосклероза 2. перикардита 61 3. эзофагита 4. кардиосклероза 89. Для лечения лучевых опухолей применяются: 1. 2. 3. 4. 5. оперативное лечение лучевая терапия операция + полихимиотерапия облучение + операция операция + облучение 90. Для консервативного лечения лучевых язв должны назначаться все перечисленные лечебные мероприятия, кроме: 1. 2. 3. 4. 5. антибактериальной терапии иммунотерапии активных биостимуляторов (мумие и др.) витаминов сосудорасширяющих средств 91. Антибактериальная терапия включает: 1. 2. 3. 4. 5. применение антибиотиков применение сульфаниламидов использование гемостимуляторов только 1 и 2 все перечисленные 92. Единица активности: 1. 2. 3. 4. 5. Рентген Грей Беккерель Рад Зиверт 93. Единица поглощенной дозы: 1. Грей 2. Зиверт 3. Рентген 4. Кюри 5. Бэр 62 Оглавление Структура и организация работы радионуклидной лаборатории. Радионуклидное исследование щитовидной железы________________________________________стр.3 Радиоренография. Гамма-камерная визуализация органов и систем____________стр.11 Виды ионизирующего излучения. Радиобиологические основы лучевой терапии. Методы лучевой терапии_______________________________________________ стр.27 Лучевые реакции и повреждения________________________________________ стр.36 Лучевая терапия неопухолевых заболеваний______________________________ стр.39 Лучевая терапия некоторых нозологических форм ЗНО_____________________ стр.41 Тестовый контроль____________________________________________________ стр.46 63 Учебно-методическое пособие по радионуклидной диагностике и лучевой терапии. Под редакцией В.М. Фетисова. Составители: Людмила Сергеевна Мелехова Виктор Максимович Фетисов Михаил Георгиевич Ильин Анастасия Александровна Косова Технический редактор В.Г. Иванова
