ВВЕДЕНИЕ Слизистая оболочка полости рта — это среда с высоким риском развития септических процессов, так как в силу своего топографического положения первой подвергается атаке вирусов и бактерий, взаимодействует с аллергенами и травмирующими факторами. Она регулирует равновесие между находящейся в полости рта патогенной микрофлорой и местными, общими факторами иммунной защиты. Нарушение этого равновесия может привести к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний, таких как стоматиты. Данным заболевание страдаю как дети из-за частого травмирования слизистой оболочки рта, так и взрослые, при несоблюдении гигиены и контроля за своим здоровьем, при ослаблении иммунитета организма7. Ежегодно в России стоматитом заболевают в среднем 106 127 детей на 100.000 детского населения — это примерно каждый десятый ребенок. Что объясняется массовым снижением иммунитета у населения, ухудшением экологической обстановки и снижением качества употребляемых продуктов. Существует проблема: несмотря на то, что стоматиты встречаются достаточно часто, их правильная диагностика бывает затруднена. Это связано с тем, что различные заболевания не только ротовой полости, но и всего организма, могут протекать с одинаковыми проявлениями16. Актуальность выбранной темы заключается в том, что стоматит довольно распространенное заболевание, с более широкими последствиями и осложнениями, чем кажется на первое время, и при не правильной диагностике и лечении может перейти в рецидивирующие формы и иметь довольно печальные последствия. Особую опасность имеют вирусной этиологии стоматиты, которые могут передаваться от человека к человеку, или нести эпидемический характер. Объектом исследования является стоматит, его основные понятия, классификация и причины появления. 3 Предметом данной работы являются осложнения стоматитов, на примере стоматитов вирусной этиологии. Целью данной работы является проанализировать стоматиты вирусной этиологии и методы их лечения и профилактики. Задачи работы: изучить литературу по теме исследования; разобрать основные понятия о стоматитах, их классификацию; дать краткую характеристику факторам и причинам риска развития стоматита; рассмотреть основные осложнения при стоматитах; проанализировать стоматиты вирусной этиологии, их виды и лечение; сформулировать выводы и рекомендации. Методы исследования: теоретический анализ медицинской литературы по данной теме; организационный (сравнительный, комплексный) метод. Данная курсовая работа состоит из введения, двух частей, заключения, списка использованных источников, сокращения и обозначения. 4 1 СТОМАТИТ, ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА 1.1 Стоматит, основные понятия и классификация Стоматит (лат. Stomatitis) — наиболее часто встречающееся поражение слизистой оболочки полости рта. Стоматитом болеют примерно 20% населения Земли, из них почти каждая вторая беременная женщина8. Название заболевания произошло от др. – греч. «уфьмб» — рот. Стоматит или воспаление слизистой оболочки ротовой полости — одна из наиболее часто встречающихся патологий в стоматологии. С проявлением заболевания — белесой небольшой болезненной язвочкой с округлыми краями, каждый сталкивался хотя бы один раз. Образование может располагаться на языке, небе, десне, губе, внутренней поверхности щек и сопровождаться проявлениями воспалительного процесса — покраснением, отеком, локальным повышением температуры, болью. Заболевание может ограничиться только покраснением одного или нескольких участков слизистой или перейти в стадию язвообразования. Стоматит не является заразным заболеванием и возникает в качестве ответной реакции иммунной системы на снижение общего иммунитета, обострение хронических заболеваний. Исключение составляет герпетический стоматит, передаваемый воздушно-капельным и контактным путями. При различных механических травмах, нанесенных рыбной косточкой, острым краем зуба или коронкой, патология является защитной реакцией на повреждение слизистой оболочки6. Есть разные классификации заболевания: по течению, локализации, причине, характеру изменений. По длительности течения: острый — от нескольких дней до нескольких недель, хорошо поддаётся лечению; 5 хронический — характерно длительное или рецидивирующее течение, практически не поддаётся лечению11. По глубине повреждения слизистой оболочки: поверхностный — покраснение слизистой оболочки; афтозный — повреждение поверхностных слоёв слизистой оболочки; язвенный — повреждение более глубоких слоёв слизистой оболочки. По локализации: поражение языка (глоссит); поражение дёсен (гингивит); поражение нёба (палатинит); поражение глотки (фарингит); поражение губ (хейлит); поражение внутренней части щёк. По площади распространения: единичное воспаление — как правило, протекает в более лёгкой форме и не вызывает осложнений; множественные воспаления — такая форма сопровождается более выраженными симптомами и может приводить к серьёзному ухудшению самочувствия. По характеру воспаления: поверхностные — катаральный, афтозный, фибринозный — встречаются наиболее часто, сопровождаются покраснением и отёком, образованием налёта или поверхностными повреждениями слизистой оболочки; глубокие — язвенный, язвенно-некротический — сопровождаются повреждением глубоких слоёв слизистой оболочки рта и общим ухудшением самочувствия12. По происхождению: 6 Инфекционный стоматит может быть одним из проявлений ряда общих инфекционных болезней, при которых в патологический процесс вовлекается и слизистая оболочка ротовой полости. Наиболее распространен острый герпетический стоматит, который рассматривают как проявление первичного инфицирования ротовой полости вирусом простого герпеса (Рисунок 1)5. Рисунок 1 — Герпетический стоматит Слизистая оболочка ротовой полости отечна, гиперемирована, с большим количеством мелких везикул, быстро превращающихся в эрозии, покрытые налетом. Характерен острый катаральный гингивит. Отмечаются повышение температуры тела до 38—40°, увеличение СОЭ до 20 мм/ч, лейкопения. Острый герпетический стоматит дифференцируют с другими видами стоматита и ящуром. Лечение заключается в назначении средств, стимулирующих защитные силы организма (продигиозана, лизоцима), ротовую полость обрабатывают антисептическими растворами, препаратами протеолитических ферментов; показана УФ-терапия. Прогноз благоприятный. Профилактика заключается в своевременном проведении противоэпидемических мероприятий (изоляция заболевших и др.)7. 7 Везикулярный cтоматит вызывается одним из рабдовирусов, который передается человеку от больных домашних животных или людей пищевым, или воздушно-капельным путем. Везикулярный cтоматит напоминает гриппозную инфекцию. Инкубационный период 1—5 сут. Заболевание начинается с внезапного подъема температуры тела, появления болей в суставах, мышцах, головной боли. На 3-й день от начала заболевания на слизистой оболочке ротовой полости образуются пузырьки (везикулы), которые сохраняются 10—12 дней и в последующем превращаются в эрозии. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов вирусологических исследований смывов из носоглотки и содержимого пузырьков. Дифференцируют с ящуром, острым герпетическим, афтозным, аллергическим cтоматитом. Лечение проводят противовирусными и препаратами редоксоловые мази др.), назначают обрабатывают антисептическими (оксолиновые, полоскания, растворами. теброфеновые, ротовую Прогноз полость благоприятный. Профилактика состоит в соблюдении правил личной гигиены и правил гигиены содержания домашних животных10. Язвенно-некротический стоматит Венсана (язвенный стоматит, язвенномембранозный стоматит, фузоспирохетозный стоматит, язвенно-гангренозный стоматит, стоматит Плаута — Венсана, окопный стоматит) вызывается веретенообразной бактерией в симбиозе обычной спирохетой ротовой полости. Возникновению заболевания способствуют снижение общей сопротивляемости организма, витаминная недостаточность. Заболевание характеризуется появлением эрозий или язв, повышением температуры теля до 37,5—38°, отмечаются болезненность и кровоточивость десен, гиперсаливация, гнилостный запах изо рта. Процесс чаще начинается с десневого края, затем распространяется на другие участки слизистой оболочки ротовой полости13. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и результатов бактериологического исследования соскобов с поверхности язв. В лечении решающее значение имеют тщательное удаление зубного камня и мягкого налета, обработка слизистой 8 оболочки ротовой полости антисептическими растворами, назначение внутрь поливитаминов. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Профилактика заключается в соблюдении гигиены ротовой полости. Аллергический стоматит может проявляться в виде катарального, геморрагического, пузырно-эрозивного, язвенно-некротического, а также комбинированного поражения9. Процесс может быть диффузным или локализованным на ограниченном участке слизистой оболочки. При аллергии на различные лекарственные средства, которая наиболее часто встречается в стоматологической практике, поражение обычно носит катаральный или катарально-геморрагический характер. Больные жалуются на чувство жжения, зуд, сухость во рту, болезненность при приеме пищи. Слизистая оболочка ротовой полости отечна, гиперемирована, иногда отмечается атрофия сосочков языка (так называемый лакированный язык). Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клинической картины, а также (при необходимости) результатов специальных аллергологических исследований, которые проводят в специализированных учреждениях. Дифференциальный диагноз проводят с пузырчаткой, герпетическим cтоматитом, многоформной экссудативной эритемой. Язвенно-некротический аллергический cтоматит дифференцируют с язвенно-некротическим стоматитом Венсана и язвенным поражением слизистой оболочки ротовой полости при сифилисе, лейкозе, агранулоцитозе и др. Лечение предусматривает устранение аллергизирующего фактора, назначение гипосенсибилизирующих средств. В тяжелых случаях больных госпитализируют. В стационаре назначают капельное вливание гемодеза, полиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, а также кортикостероидные препараты. Прогноз при адекватном лечении благоприятный15. Инфекционно-аллергическую природу имеет афтозный стоматит (Рисунок 2), характеризующийся появлением на слизистой оболочке ротовой полости единичных болезненных афт — небольших круглых образований, возникающих 9 из пузырьков и превращающихся в эрозии или язвочки, покрытые фибринозной пленкой и окруженные красным ободком. Рисунок 2 — Афтозный стоматит Афты располагаются чаще на боковых поверхностях и кончике языка, слизистой оболочке губ, щек, дна ротовой полости, твердом небе. Появление их сопровождается увеличением резкой болезненностью, регионарных лимфатических нарушением узлов, слюноотделения, иногда повышением температуры тела8. В среднем развитие афты происходит за 7—10 дней, зажившая афта следов не оставляет. Заболевание может иметь рецидивирующее течение. Рецидивы наблюдаются преимущественно весной и осенью. Тяжесть рецидивирующего афтозного cтоматита со временем нарастает, количество возникающих афт увеличивается, период заживления их удлиняется до 2—4 нед., рецидивы учащаются (иногда ремиссии вообще отсутствуют), на месте афт могут появляться язвы, не заживающие 2—3 мес. Афтозный cтоматит часто сопровождает заболевания желудочно- кишечного тракта, он также может быть проявлением генерализованного афтоза, или болезни Бехчета, при которой поражаются также конъюнктива, слизистая оболочка половых органов и др12. Диагноз ставят на основании характерной 10 клинической картины. Лечение афтозного cтоматита комплексное и строго индивидуальное. При выявлении повышенной чувствительности к какому-либо аллергену назначают специфическую и неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. Проводят санацию полости рта, местное применяют обезболивающие средства и протеолитические ферменты, шиповниковое или облепиховое масло. Прогноз благоприятный. Профилактика состоит в устранении аллергизирующих факторов. Стоматиты при интоксикации солями тяжелых металлов9. При легкой интоксикации солями свинца, висмута, ртути обычно возникает катаральный cтоматит с участками пигментации на слизистой оболочке ротовой полости (в первую очередь, десневого края). В тяжелых случаях развиваются изъязвления, характеризующиеся упорным течением. Кроме болезненности, нарушения слюноотделения и ощущения металлического вкуса во рту больных беспокоят слабость, апатия, нарушение пищеварения и другие признаки интоксикации. Лечение такое же, как при травматическом стоматите, однако его проводят на фоне специфической дезинтоксикационной терапии. Кандидоз (кандидомикоз, молочница) — это заболевание слизистой оболочки полости рта, вызываемое сапрофитами (грибами) (Рисунок 3)10. Рисунок 3 — Кандидоз (молочница) 11 Причины кандидоза полости рта: сапрофиты (грибки) в норме присутствуют в полости рта и не вызывают заболевания. При ослаблении защитных сил организма (иммунитета) и барьерной функции слизистой оболочки полости рта, развитии дисбактериоза сапрофиты становятся патогенными (вызывают развитие заболевания). снижение иммунитета может быть вызвано действием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатических препаратов, радиационным облучением, развитием злокачественных опухолей, заболеваниями крови и желудочнокишечного тракта, нарушением обмена веществ и др. неудовлетворительное состояние плоти рта: несоблюдение гигиены полости рта, углеводный характер пищи, сосание сладких продуктов, несоблюдение правил пользования съемными протезами, наличие кариозных полостей в зубах, пародонтальные карманы, хронические заболевания слизистой полости рта4. Проявление кандидоза: острый псевдомембранный кандидоз (молочница) у детей грудного возраста, ослабленных инфекционными заболеваниями, расстройствами пищеварения, а также у недоношенных детей. Заражение может происходить через сосок матери, соску, посуду. На слизистой оболочке щек, языка, губ, неба появляются белые пятна или белый творожистый налет. При легком течении молочницы налет свободно снимается, оставляя на своем месте очаг покраснения. При тяжелом течении очаги наслоения налета сливаются в сплошные пленчатые поверхности, которые со временем утолщаются и распространяются на всю слизистую оболочку полости рта. При поскабливании такой налет отслаивается нелегко, а под ним обнаруживается эритема (красное пятно), а иногда — и кровоточащие эрозии. Хронический гиперпластический кандидоз развивается у людей, принимающих цитостатики, антибиотик, у больных туберкулезом, при заболеваниях крови и др11. 12 На слизистой оболочке появляются белые бляшки, которые могут сливаться в сплошные творожистые отложения. Со временем творожистый налет утолщается и приобретает желтоватый цвет. Течение хронического гиперпластического кандидоза сопровождается сухостью, покраснением и отеком слизистой оболочки, в некоторых случаях возможна гипертрофия (увеличение) сосочков языка. Проявления стоматита12. Заболевание проходит пять стадий развития: Первая стадия. Вначале наблюдается появление покраснения на одном или нескольких участках слизистой оболочки рта, слегка возвышающееся относительно не воспаленных областей. Образование имеет округлые или овальные очертания. Вторая стадия. Место воспаления становится горячим, отечным и болезненным. Третья стадия. На пятне появляется белый или сероватый налет – образуется язва. При соскабливании некротической ткани эрозия кровоточит. Четвертая стадия. Количество и размер язв увеличиваются. Наибольшее количество наблюдается на языке (боковой поверхности), внутренних поверхностях губ и языка. Пятая стадия. Толщина фиброзного налета увеличивается, в слизистом слое скапливается инфильтрат. Далее воспаление стихает и постепенно язвенный дефект заживает, либо переходит в хроническую форму и распространяется на всю полость рта. Проявления стоматита: от больного при разговоре исходит неприятный запах, часто беспокоят сильное жжение, болезненность; постоянно обильно выделяется слюна; боль лишает возможности нормально употреблять пищу13. При сильном поражении слизистых температура тела может повыситься до 38 С° и выше, также возможно увеличение лимфатических узлов, общая слабость. Характерным признаком стоматита являются частые повторы — рецидивы. Периодичность составляет от нескольких дней до нескольких 13 месяцев. При своевременном обращении к врачу и при наличии хорошего иммунитета проявления стоматита значительно уменьшаются через 4-5 дней лечения. Запущенное заболевание может длиться до двух недель. Наличие иммунодефицита ухудшает течение болезни и увеличивает сроки лечения. Симптомы стоматита полости рта10. Помимо вышеперечисленных первых признаков стоматита, существует еще целый ряд характерных для этой болезни проявлений. Вот основные и наиболее часто встречающиеся из них: при возникновении стоматита симптомы могут в течение первых дней сильно напоминать обычное простудное заболевание: поднимается температура, ломит кости, болят мышцы, суставы, голова. В некоторых случаях возможна боль в горле и даже образование насморка; очень часто во время стоматита лимфоузлы сильно увеличиваются в размерах и до них больно дотронуться, виной всему микробный стоматит, а точнее его возбудители; признаки стоматита у взрослых и детей также часто заключаются в апатии, потере аппетита и даже полном отказе от приема пищи из-за болезненных ощущений; такие бактерии, как стрептококк и стафилококк стоматит могут вызвать на фоне уже имеющейся ангины. В этом случае непременно будет сопровождать стоматит запах изо рта, густая слюна со слизью и гнойное отделяемое; симптомы стоматита у взрослых курящих пациентов очень часто заключаются в сильно пересушенной и потрескавшейся слизистой оболочке рта, а также в наличии зубного камня, повреждающего мягкие ткани губ и щек; если спровоцировал развитие стоматита возбудитель грибковой инфекции, характерным проявлением заболевания станет творожистый белый налет, покрывающий всю поверхность слизистой. Кроме того, больного будет постоянно преследовать неприятный привкус во рту, жжение и зуд8; 14 у хронического стоматита признаки лечения в прошлом отсутствуют, так как переход от острого состояния к хроническому чаще всего свидетельствует о недобросовестном подходе пациента к своему здоровью. Если у больного стоматит запущенный, эту форму заболевания будут характеризовать периодические рецидивы, связанные либо с сезонным течением болезни, либо с функциональными нарушениями в организме; проявлению стоматита аллергического типа чаще всего сопутствуют высыпания не только на слизистой рта, но и на коже. А если аллергия вызвана непереносимостью каких-либо продуктов, как, например, глютеновых компонентов при целиакии, то сильный стоматит может сопровождаться и расстройством пищеварения, и рвотой, и диареей, в особенности у маленьких детей; для некоторых видов данного заболевания, спровоцированных вирусными агентами (гепатит, ветрянка, герпес, цитомегаловирус) характерно распространение афтозных и язвенных поражений не только по поверхности слизистой рта, но и за ее пределами. Так вирус герпеса и цитомегаловирус в зависимости от стадии стоматита нередко поражают кожу вокруг и в уголках губ, а также могут добраться до слизистой носа6. 1.2 Факторы и причины риска развития стоматита Пренебрежение элементарными гигиеническими правилами, недостаточный уход за полостью рта — частая причина стоматита. Заболевание нередко возникает у людей, которым здоровые зубы подарила природа. Из-за отсутствия каких-либо проблем они не посещают стоматолога, перестают уделять должное внимание гигиене. Какой-то одной причины развития болезни и патологического процесса не существует. Механизм развития болезни обусловлен и снижением иммунитета, воздействием негативных факторов и активностью патогенной микрофлоры, грибов или вирусов12. 15 Микрофлора полости рта имеет как условно-патогенную, так и нормальную бактериальную среду. Качественные и количественные показатели микрофлоры ротовой полости удерживает иммунный статус (местный или системный). При ослаблении иммунитета колонии патогенных микроорганизмов возрастают, и развивается инфекционный процесс. Помимо иммунитета, на качественно-количественные показатели влияет и слюна17. Большое значение в развитии болезни имеет стрессовый фактор. Постоянный стресс, психоэмоциональная нестабильность часто становится триггером в снижении местного иммунитета. Косвенно повлиять на развитие воспаления слизистых оболочек зева может отягощенный аллергический статус, хронические формы заболевания желудка, кишечника, печени и органов гепатобилиарной системы. Причины и факторы, запускающие процесс воспаления в полости рта3: механическое повреждение слизистой — прикусывание внутренней стороны щеки, укол острым предметом, травма от расколовшегося зуба или неудачно поставленной коронки, натирание десны зубным протезом и т. д.; химический или термический ожог — употребление кислой или горячей пищи, крепких алкогольных напитков; никотиновый стоматит — раздражение с последующим воспалением вследствие воздействия агрессивными компонентами в составе табачных изделий; плохая гигиена — при недостаточном уходе за полостью рта происходит бурный рост микроорганизмов, вызывающих воспаление; аллергическая реакция; острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина); кожные болезни (экссудативная эритема, красный плоский лишай); болезни крови (лейкоз, агранулоцитоз и. т. д.); авитаминозы (цинга, пеллагра); длительный прием некоторых лекарственных препаратов. 16 Также риск развития стоматита увеличивается при несбалансированном питании, дефиците цинка, железа, фолиевой кислоты, витаминов группы B5. Чаще всего от стоматита страдают дети, но и у взрослого населения процент возникновения этого заболевания велик. Если детский вариант болезни, как правило, развивается на фоне инфекции, попавшей в ранку во рту, то у взрослых пусковым механизмом будут ОРВИ, глистные инвазии, ВИЧинфекции, обострение хронических заболеваний. Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что стоматит широко распространенное заболевание, как у детей, так и взрослых. Стоматит или воспаление слизистой оболочки ротовой полости — одна из наиболее часто встречающихся патологий, проявляется заболевание — белесой небольшой болезненной язвочкой с округлыми краями, каждый. Образование может располагаться на языке, небе, десне, губе, внутренней поверхности щек и сопровождаться проявлениями воспалительного процесса — покраснением, отеком, локальным повышением температуры, болью. 17 2 АНАЛИЗ СТОМАТИТОВ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ 2.1 Осложнения стоматитов Стоматит нельзя назвать безобидным заболеванием. Нужно учитывать, что его причиной могут быть серьезные внутренние нарушения, требующие лечения. При появлении симптомов заболевания нужно проконсультироваться с врачом. Если не принять меры вовремя, осложнения после стоматита будут гораздо серьезнее: поражение всей слизистой; частые рецидивы заболевания; проблемы с пищеварением (у больных рецидивирующим афтозным стоматитом в тонком отделе кишечника происходят изменения, аналогичные поражению слизистой оболочки рта); распространение инфекции на внутренние органы (ЖКТ, печень, легкие); заболевания эндокринной системы (сахарный диабет); частичная потеря зубов; общая интоксикация организма, заражение крови; заболевания сердечно-сосудистой системы; заражение других людей. Вот почему при первых тревожных симптомах стоит обратиться к врачу педиатру или стоматологу, так как, казалось бы, легкое и распространенное заболевание, может привести к серьезным осложнениям. 2.2 Анализ стоматитов вирусного происхождения Наиболее частыми инфекционными агентами, вызывающими поражения слизистой рта, являются вирусные инфекции, и прежде всего — вызванные вирусами простого герпеса VZV, энтеровирусами (ЕСНО, Коксаки А и В, 71-й 18 тип), вирусами кори. Кроме того, возникновение стоматита возможно при заболеваниях, вызванных вирусами везикулярного стоматита, ВИЧ, HHV-6 (внезапная экзантема грудничков), EBV. Остановимся на наиболее распространенных вирусных инфекциях, при которых развитие стоматита является или клинической формой, или одним из составляющих синдрома. Герпетические инфекции. Герпетический гингивостоматит (ГГ), или неэпидемический стоматит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа, в иммунопатогенетическом аспекте имеет два варианта — первичная инфекция и рецидив заболевания. Эта теоретическая выкладка имеет сугубо практическое значение, т.к. первичное заражение происходит в условиях отсутствия специфического иммунитета и поэтому клинически манифестирует локальной симптоматикой в форме везикул в сочетании с системными проявлениями: лихорадкой, раздражительностью, шейной лимфаденопатией, возможностью осложнений и обязательного назначения противовирусной химиотерапии. Пик заболеваемости первичным ГГ приходится на возраст от 10 месяцев до 3 лет, при этом источником инфицирования являются старшие дети и взрослые, т.к. до 10 % взрослых людей бессимптомно выделяют вирус со слюной. Продолжительность первичного ГГ без адекватного лечения может составлять 2 недели, хотя экскреция вируса со слюной обычно прекращается на 5–7-й день от начала заболевания. При рецидиве ГГ продром может отсутствовать или ограничиваться зудом, жжением, незначительной болезненностью в полости рта. Группы везикул возникают на твердом небе, щеках и на деснах в первые 2 дня заболевания и заживают в течение 10 дней. Отличительным признаком рецидива ГГ является расположение везикул на красной кайме губ, покрывающихся через несколько дней коркой. Рецидив ГГ обычно не сопровождается системными проявлениями, если его причиной не было иное инфекционное заболевание, например, менингококковая инфекция. В случае, если предполагается инфекция HSV1/2, рекомендуется: 19 1 Оценить возможность амбулаторного лечения. Показания к госпитализации: невозможность приема лекарств, пищи и воды через рот (сильная боль, аномалии ротовой полости и пищевода); невозможность соблюдения родителями комплайенса (асоциальная семья, психологическая неуравновешенность родителей, связанная с болезнью ребенка, и пр.); дети до года; наличие отягощенного преморбидного фона (иммунодефицит, хроническая почечная недостаточность, атопический дерматит и т.п.). 2 Подтвердить этиологию заболевания: анализ слюны на присутствие ДНК HSV1/2 и РНК энтеровирусов качественным вариантом метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для энтеровирусов в качестве материала для исследования можно использовать фекалии. 3 Обязательно назначение противовирусной химиотерапии. Дети: ацикловир внутрь в дозе 60–80 мг/кг/день, рассчитанную дозу разделить на 3–4 приема. При тяжелом состоянии и невозможности приема препарата через рот ацикловир назначают внутривенно в дозе 15 мг/кг/сут, разделенной на 3 введения (каждые 8 часов), в виде инфузии продолжительностью 1–2 часа. Курс лечения ацикловиром вне зависимости от способа введения препарата составляет 5–7 дней. Для профилактики рецидивов ГГ в педиатрической практике (критерии назначения для детей точно не определены) ацикловир применяют в дозе 20 мг/кг/сут (но не более 400 мг), рассчитанную дозу разделить на 2–3 приема. Курс терапии от 6 до 12 месяцев [14]. Взрослые: для этого контингента имеется более обширный арсенал противовирусных химиопрепаратов. Препаратом первого выбора является ацикловир внутрь 400 мг (в дневное время, с интервалом 4 часа) 5 раз в сутки, принимать 5 суток. При невозможности приема внутрь или тяжелых формах ацикловир назначают внутривенно в дозе 5 мг/кг/день (или 250 мг/м2 поверхности тела) 3 раза в сутки (каждые 8 часов) в виде инфузии продолжительностью 1–2 часа. Продолжительность курса 5–7 дней. 20 В качестве альтернативы предлагаются: валацикловир 2 г внутрь каждые 12 часов, принимать 1 сутки, или фамцикловир внутрь 500 мг каждые 12 часов, принимать 7 дней. Для детей от 12 лет (> 42 кг) и взрослых для профилактики рецидивов ГГ при условии наличия ≥ 6 лабораторно документированных эпизодов в год назначают супрессивную противовирусную химиотерапию ацикловиром в дозе 400 мг два раза в сутки, или фамцикловиром 250 мг 2 раза в сутки (строго каждые 12 часов), или валацикловиром 500 мг (если рецидивов <9 в год) и 1 г/сут в один прием (если эпизодов> 9 в год). Длительность приема указанных препаратов от 6 до 12 месяцев. 4 Обязательно дополнительное введение жидкости внутрь или внутривенно из расчета 10 мл/кг массы тела на каждый градус, превышающий 38 °С. Ограничений в диете, за исключением употребления грубой, кислой, горячей пищи, нет. Ограничений в гигиенических процедурах (ванна, душ) нет. 5 Обязательно применение системно (внутрь, парентерально или per rеctum) нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Дети: ибупрофен (предпочтительно) и/или парацетамол. Прием препаратов до купирования орофарингеальной боли и прекращения лихорадки. Взрослые: любые НПВС. Прием до купирования орофарингеальной боли и прекращения лихорадки. 6 Туалет полости рта: прием пищи (механически и термически инертная) необходимо завершать обильным прохладным питьем, фитопрепараты (холодные настои ромашки, шалфея, коры дуба), возможно орошение теплыми растворами йодповидона, хлоргексидина, гексетидина или перекисью водорода. 7 В случае присоединения микробной суперинфекции препаратом первого выбора является амоксициллин + клавулановая кислота/или сульбактам системно в соответствующих возрасту и весу дозах. Не рекомендуется делать, если предполагается инфекция HSV1/2: 1 Обязательно вводить карантин и госпитализировать. Так, запрет на посещение детского сада накладывается на ребенка, не способного контролировать слюнотечение (обычно это дети первых пяти лет жизни). Для 21 детей до 5 лет рекомендуют ограничение контактов в течение 5 дней с момента появления везикул. 2 Обязательно назначать антибактериальную химиотерапию. 3 Применять иммуномодуляторы и антигистаминные (потенциальная кардиотоксичность) препараты. 4 Использовать ирритативные антисептики для орошения ротовой полости (на основе спиртов). 5 Проводить иммунологические обследования для оценки состояния Т- и В-клеточного иммунитете. 6 Откладывать прием ацикловира и его производных (валацикловир, фамцикловир и пр.). 7 Назначать детям с целью купирования орофарингеальной боли и лихорадки препараты ацетилсалициловой кислоты и нимесулида. Энтеровирусная инфекция (ЭИ). Энтеровирусы являются вторыми по значимости возбудителями стоматитов. В проблеме энтеровирусных поражений слизистой рта есть несколько существенных аспектов. Во-первых, это эпидемические стоматиты, для которых характерна сезонность возникновения (лето-осень) и групповая заболеваемость. Так, по данным ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), в эпидемическом сезоне 2014 года на Европейском континенте имела место эпидемия ЭИ. Во-вторых, поражения слизистой рта могут манифестировать в двух формах: ГА и HFMD. В-третьих, в арсенале лечения ЭИ отсутствуют средства этиотропной химиотерапии и иммунопрофилактики. Для герпангины в отличие от герпетического гингивостоматита характерны очень болезненные мелкие (до 1 мм) везикулезные высыпания количеством не более 5–6 штук, расположенные на твердом небе и задней стенке глотки, что создает трудности в их обнаружении. Кроме того, присутствуют симптомы общей интоксикации, лихорадка, головная гиперсаливации. В случае, если предполагается ЭИ (ГА или HFMD): 22 боль, но без Оценить 1 возможность амбулаторного лечения (показания к госпитализации). 2 Подтвердить этиологию стоматита. 3 Общий анализ крови и мочи, при необходимости анализ крови на уровень С-реактивного протеина. 4 Обязательно дополнительное введение жидкости внутрь или внутривенно. Ограничений в диете и гигиенических процедурах нет. 5 Обязательно применение системно (внутрь, парентерально или per rеctum) нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). 6 Туалет полости рта. 7 Использовать амоксициллин + клавулановая кислота или сульбактам в соответствующих возрасту и весу дозах в случае орофарингеальной микробной суперинфекции. Если предполагается ЭИ, то карантин на пациентов, в том числе и детей, не накладывается. Однако если возникает эпидемическая вспышка ЭИ, то органы эпидемиологического надзора могут ввести карантин на определенную территорию. Варицелла-зостервирусная инфекция (VZV). VZV — убиквитарный, антропонозный-герпесвирус III типа, в случае первичного заражения вызывает ветряную оспу (Varicella), а при реактивации — опоясывающий герпес (Herpes Zoster). Ветряная оспа (ВО) — острое инфекционное заболевание, которое вызывается VZV, с воздушно-капельным путем передачи, характеризуется наличием генерализованной пятнисто-папулезновезикулезной сыпи и интоксикацией. Диагноз ВО в подавляющем большинстве случаев не вызывает затруднений и ставится на основе клиники и данных эпиданамнеза. Везикулезная энантема при ВО преимущественно локализуется на твердом небе и задней стенке глотки, но может захватывать любые отделы рта, в том числе и красную кайму губ. 23 Возникающий стоматит при ВО рассматривается как один из опорных признаков. В неосложненных случаях стоматит при ВО спонтанно купируется одновременно с прекращением кожных высыпаний, но без формирования корочек и рубцов. Опоясывающий герпес (ОГ) — реактивация персистирующей VZVинфекции, которая проявляется кожными (болезненные везикулезные высыпания в пределах 1–2 дерматом) или неврологическими поражениями (невралгии или менингоэнцефалиты). Поражение слизистой рта при ОГ — явление редкое, но возможное при реактивации VZV, персистирующего в вегетативной части нейро на тройничном нерве (V пара), языкоглоточного (n.glossopharhyngeus — IX пара) или блуждающего (n. vagus — Х пара) черепных нервов. В отличие от ВО везикулезная сыпь при ОГ располагается локально по ходу проекции ветвей соответствующих черепных нервов, иннервирующих ротовую полость. При этом для ОГ характерны боли по ходу иннервации пораженной ветви черепного нерва, которые могут сохраняться длительное время и после купирования кожно-слизистых высыпаний. Дифференциальную диагностику стоматита при ОГ проводят с такими заболеваниями, как кандидозный стоматит, PAC/Сатто на синдром, химический или термический ожог, лейкоплакия, травма, нейтропенический стоматит. Следует обследовать пациента на ВИЧ-инфекцию. Карантинные мероприятия и терапия поражений слизистой полости рта осуществляются инфекционистом (терапевтом или педиатром) в рамках лечения клинической формы VZV-инфекции. Необходимо обратить внимание на ряд следующих обстоятельств в терапии VZV-инфекции. Так, не следует использовать анилиновые красители с пигментом (бриллиантовый зеленый, р-р фукорцина) для обработки кожи, иммуномодуляторы, специфические иммуноглобулины, ибупрофен и ацетилсалициловую кислоту у детей из-за риска развития синдрома Рея (Rey’s syndrome). Кроме того, заболевание ВО детей до года и лиц старше 12 лет является независимым фактором риска развития тяжелой формы болезни и поэтому требует назначения противовирусной 24 химиотерапии. Также ОГ вне зависимости от тяжести и локализации процесса требует назначения системной (обычно внутрь) противовирусной химиотерапии — ацикловира или его производных. Корь (лат. — morbilli, англ. — measles/rubeola) — острое вирусное, чрезвычайно контагиозное, антропонозное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем и характеризуется циклическим течением с наличием продрома (катаральный период), экзантемного периода (генерализованная пятнисто-папулезная сыпь в сочетании с синдромом общей интоксикации) и периода пигментации (фаза реконвалесценции). Поражения слизистой полости рта при кори возникают в продромальном периоде в виде патогномоничной энантемы (пятна Филатова — Коплика), представляющей собой при морфологическом исследовании нейтрофильную инфильтрацию и паракератоз. Симптом Коплика появляется за 2 суток до появления сыпи и сохраняется в течение 2 суток после появления экзантемы. Типичная локализация пятен Филатова — Коплика — десна премоляров и слизистая щек и губ. Пятна Филатова — Коплика имеют вид серовато-беловатых точек размером 1–2 мм, которые окружены венчиком гиперемии и не вызывают у больного каких-либо жалоб. Этот симптом наблюдается у 50–70 % больных. Кроме характерных пятен Филатова — Коплика при кори может наблюдаться неспецифическая безболезненная пятнистая энантема на слизистой щек, неба. На стадии высыпания в редких случаях развивается коревой псевдофибринозный стоматит, при котором наблюдаются гиперемия, отек слизистой оболочки ротовой полости и творожистые белые налеты. Карантин и терапия поражений слизистой полости рта осуществляются инфекционистом (терапевтом или педиатром) согласно протоколу лечения и профилактики кори. При лечении кори рекомендуется принимать высокие дозы витамина А, при этом у взрослых этот вопрос решается индивидуально, исходя из конкретной ситуации: течения болезни, наличия алиментарной гипотрофии, заболеваний глаз, отсутствия противопоказаний к применению чрезмерных доз препарата, например, беременности. 25 Вывод. При отсутствии лечения или запущенные формы рецидивирующего стоматита имеют серьезные осложнения хотя, казалось бы, на довольно безобидное заболевание. Так могут поражать не только органы, а целые системы организма, например, такие как желудочно-кишечный трак. Особое внимание хотелось уделить вирусной этиологии стоматитов, ведь они имеют очень серьезные и широкий спектр поражения органов и систем организма, вплоть до летального исхода, при не вовремя полученной терапии, особенно у детей. Так как осложнения стоматита возможны на фоне иммунодефицита организма, и иногда нести даже эпидемический характер, рекомендовано проводить вакцинацию, которая является эффективным средством специфические профилактики варицелла-зостервирусной инфекции и кори. 26 в ЗАКЛЮЧЕНИЕ Стоматит представляет собой наиболее распространенное поражение слизистой рта. До сих пор досконально не определен механизм развития болезненного состояния. Медики связывают стоматит преимущественно с реакцией иммунной системы на всевозможные раздражающие агенты. Лимфоциты атакуют молекулы, не распознанные иммунитетом, что приводит к образованию болезненных изъязвлений на слизистом рта. Важно не путать симптомы болезни с проявлениями глоссита, хейлита и палатинита. Хотя заболевание крайне распространено, в подавляющем количестве случаев оно не передается воздушно-капельным и другими путями. Однако опасность для окружающих представляет вирусная форма и ее везикулярная разновидность. Острый стоматит у взрослых развивается в результате активной инфекции, преимущественно, вирусного или бактериального генеза. Предпосылкой к инфекционному процессу может стать травма слизистых оболочек. У детей раннего возраста острый стоматит во рту часто спровоцирован пренебрежением к личной гигиене рук. У взрослых острая форма болезни вызвана обострением герпетической инфекции. Хроническая форма стоматит у взрослых и детей развивается в результате длительно протекающего острого процесса, неадекватного или неполного лечения, а также на фоне хронических патологий щитовидной железы, органов пищеварения, сниженного иммунитета. Спровоцировать затяжное течение стоматита во рту могут хронические формы заболевания десен (гингивит, пародонтит), множественный кариес. Предрасполагающих факторов к развитию патологического процесса во рту довольно много: воздействие вирусов, бактерий, микоплазм; некачественное питание; грязная вода; 27 механические и термические травмы; обезвоживание; чрезмерная или недостаточная гигиена; гиповитаминоз. Нередко стоматиту предшествуют вирусные заболевания. В большинстве случаев это: аденовирус; грипп; герпес; корь. Осложнения при стоматитах в основном возникают из-за не придаваемому заболеванию серьезности, и не осознавая последствий. Сами осложнения могут быть как самостоятельно проявляющиеся, так и в комбинации с заболеваниями, например, СПИДом как следствии ослабления иммунитета. При анализе стоматитов вирусной этиологии были разобраны основные часто встречающие: герпетические, энтеровирусные и варицелла- зостервирусная инфекции. Самой большой сложностью является постановка диагноза и определения стоматита данной этиологии, так как в основном он являются сопутствующим заболеванием, с идентичной симптоматикой. Так как осложнения стоматита возможны на фоне иммунодефицита организма, и иногда нести даже эпидемический характер, рекомендовано проводить вакцинацию, которая является эффективным средством в специфические профилактики варицелла-зостервирусной инфекции и кори. На основании полученной темы и выполненного анализа литературы можно прийти к выводу, что поставленные цели и задачи, подтверждающие актуальность данной темы выполнены в полном объеме. 28 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1 Федеральный закон от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2 Анисимова И.В., Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта / И.В. Анисимова, В.Б. Недосеко, Л.М. Ломиашвили. — М.: Медицинская книга, 2019 3 Банченко, Г.В. Сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта и кожи/ Банченко Г.В., Кряжева С.С. — М.: Партнёр, 2021 4 Банченко, Г.В. Проблемы заболеваний слизистой оболочки полости рта//Банченко, Г.В. М.: «Зубоврачебный вестник» № 2, 2019 5 Булкина, Н.В. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит: особенности клинического течения и комплексного лечения/ Булкина, Н.В. Мелешина, О.В. Ломакина, Д.О.-М.: Саратовский научно-медицинский журнал, 2019 6 Боровский, Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ//Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсон. М: Медицина 2019 7 Караков, К.Г. Поражение слизистой оболочки полости рта при герпесвирусной и энтеровирусной инфекциях/Караков, К.Г. –Учебное пособие, 2020 8 Караков, К.Г. Методы и средства коррекции вторичной инфекции полости рта/ Караков, К.Г. Власова, Т.Н. – Учебное пособие, 2020 9 Караков, К.Г. Особенности диагностики и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта / Караков, К.Г. Власова, Т.Н. – Учебное пособие, 2019 10 Лукиных, Л.М. Болезни полости рта/ Л.М. Лукиных// Нижний Новгород: НижГМА 2021 11 Лукиных, Л.М. Заболевания слизистой оболочки полости рта//Л.М. Лукиных: Нижний Новгород: НижГМА 2020 29 12 Леонтьев, В.К. Профилактика стоматологических заболеваний / В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов. — М., 2021 13 Манак, Т. Н. Сравнительная характеристика эффективности средств гигиены в профилактике протезного стоматита / Манак, Т. Н.: Беларусь гос. мед. ун-т. - Минск, 2019 14 Максимовский, Ю.М. Терапевтическая стоматология/ Максимовский, Ю.М. Максимовская, Л.Н. – М., 2022 15 Махияновой Е., Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой, И. Древаль./ М.: АСТ, Астрель, 2020 16 Омарова, К.В. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА/ Омарова, К.В.-М.:Казахстан, 2020 17 Спиридонова С.А., ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ КАК БОЛЕЗНЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ/ Спиридонова, С.А Толмачева, С.М. Лукиных Л.М.-М.: Нижегородская ГМА, 2020 18 Шумский, Л.В. Герпетическая инфекция полости рта и губ/ Шумский, Л.В. Гребнев, Е.Н. Юрченко, Е.В. — Самара, 2021 30 СОКРАЩЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ HFMD — вирусная пузырчатка полости рта и конечностей; VZV — варицелла-зостервирусная инфекция; HSV1/2 — разновидности вируса простого герпеса 1 и 2 типа; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ВО — ветряная оспа; ГА — герпангина; ГГ — герпетический гингивостоматит; ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; ОГ — опоясывающий герпес; ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция; РНК — рибонуклеиновая кислота; СПИД — синдрома приобретенного иммунодефицита; ЭИ — энтеровирусная инфекция. 31
