Кома – “глубокий сон” это значительная степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Виды: 1. Неврологическая кома (мозговые) Причины: - Травма – повреждение костей черепа или кожных покровов, кровотечение и/или ликворея из носа или ушей - Сосудистые нарушения – Гемиплегия, АГ, ригидность шейных мышц - Эпилепсия – судороги, прикусывание языка - Инфекции – истечение гноя из носа или ушей, ригидность шейных мышц, лихорадка - Опухоль – очаговая симптоматика, отек диска зрительного нерва 2. Эндокринологические комы (метаболические) Причины: - Почечная кома – желтуха, кровавая рвота, спленомегалия, асцит - Уремическая кома – уремический запах изо рта, дегидратация, мышечные подергивания - Диабетическая кома – дегидратация, запах ацетона, сухость кожных покровов, повышенный сахар крови, сахар в моче - Гипогликемическая кома – потливость, дрожь, следы инъекций 3. Токсические комы Причины: - Алкоголь, его суррогаты – запах алкоголя изо рта, анамнез - Наркотики – точечные зрачки, поверхностное редкое дыхание, брадикардия, следы инъекций 4. Гипоксические комы, обусловленные нарушением газообмена при гипоксиях различного вида. Угнетение сознания: 1. Ясное сознание. 2. Умеренное оглушение – умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы, замедленное выполнение заданий. 3. Глубокое оглушение – глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы, выполнение лишь простых команд. 4. Сопор (крепкий сон) – почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных защитных координированных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократно повторяемые вопросы. 5. Умеренная кома – невозможность разбудить, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители, отсутствие контроля тазовых функций, легкие нарушения дыхания и ССС. 6. Глубокая кома. 7. Запредельная (терминальная) кома – агональное состояние, атония, арефлексия, зрачки широкие, реакции на свет нет, пульс не пальпируется. Шок – собирательное понятие, обозначающее ряд синдромно сходных клинических состояний, характеризующихся гипотензией, критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузия), развитием гипоксии тканей и гипотермией. Правило 4 Г: гипотензия, гипоперфузия, гипоксия тканей, гипотермия. Виды: 1. Геморрагический шок Симптоматика: - Бледность - Головокружение, слабость - Холодный пот (при массивной кровопотере) - Тахикардия, снижение АД и ЦВД - При выраженной кровопотере наблюдаются расстройства сознания: беспокойство, возбуждение, заторможенность, сопор. - Снижение диуреза Помощь: - Немедленная остановка кровотечения - Адекватное обезболивание - Венозный доступ - Подача кислорода с его содержанием во вдыхаемой смеси 35-45% (3-5л/мин) - Лечение ОСН - Катетеризация с целью контроля диуреза - Нормализация сердечного выброса 2. Травматический шок – возникает в р-те переломов костей, размозжения мягких тканей, раздавливания и тяжелых ушибов, повреждений внутренних органов. Похож по своему патогенезу на гемморагический. Фазы Н.И.Пирогова: - Эректильная (возбуждения): повышение тонуса симпатической нервной системы, перераспределение крови в организме. Пострадавшие возбуждены, мечутся, кричат, ведут себя неадекватно, сопротивляются осмотру и оказанию помощи. Длится несколько минут, за исключением ожогового шока. - Торпидную (торможения): имеет 3 степени тяжести шока 3. Ожоговый шок представляет собой начальную стадию ожоговой болезни и развивается вследствие шокогенной болевой травмы и прогрессирующей потери плазмы. Помощь: - Солевые растворы внутрь на догоспитальном этапе, анальгезия, стерильные повязки - На госпитальном этапе обеспечивают проходимость ВДП, при ожогах площадью 60-80% проводят интубацию трахеи - Анальгезия ненаркотическим и наркотическим анальгетиками - Болюсная терапия раствором Рингера или 0,9 NaCl - Установка назогострального зонда, опорожняется желудок и вводятся антациды (маалокс) через каждые 1-2 ч для предотвращения стрессовых язв и транслоакции кишечной микрофлоры - Уменьшение сосудистой проницаемости, использование этамзилат натрия 0,1 мл/кг/сут; преднизолон при ожоге более 30% - 3 мг/кг/сут на 3 дня, 50% - 5 дней. Аскорбиновая кислота в дозе 1г/м2 ожоговой поверхности в сутки - Антибактериальная терапия - Контроль жизненно важных показателей 4. Кардиогенный шок. Частой причиной является острый инфаркт миокарда, реже миокардит и токсическое поражение сердца. 5. Септический шок. Первичные расстройства периферии кровообращении. Под влиянием бактериальных токсинов открываются короткие артерио-венозные шунты, и кровь обходит капилярное русло, устремляясь из артериол в венулы. Питание клеток нарушается за счет уменьшения капиллярного кровотока и действия бактериальных токсинов непосредственно на клетку. Помощь: - Болюсная инфузия за 20-30 мин 10-20 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида - Эпинефрин, дофамин для коррекции сосудистой недостаточности - Глюкоза 0,5 г/кг/ч - Стероидная терапия проводится гидрокортизоном в дозе 100 мг болюсно внутривенно, в дальнейшем со снижением на 24 мг каждые сутки 6. Анафилактический шок – является особой повышенной чувствительностью организма к инородным субстанциями. Сенсибилизация развивается после повторных поступлений аллергена в организма. Аллергены: - Лекарственные средства - Компоненты крови Фазы: 1. Иммунологическая – при которой происходит образование комплекса антиген-антитело 2. Патофизиологических изменений, в которую происходят патологические изменения в системах под действием биологически активных веществ Клинические варианты шока: 1. Гемодинамический (коллаптоидный), при котором вследствие паралича сосудистых стенок происходит расширение сосудов, повышение их проницаемости, выход жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство с выраженным снижением ОЦК, что приводит к резкому падению АД и ЦВД, тахикардии, снижению диуреза 2. Асфиксический. 3. Абдоминальный, который проявляется симптоматикой острого живота вследствие отека слизистой пищеварительного тракта – резкими болями в животе, неукротимой рвотой, после чего появляется понос, иногда с примесью крови. Помощь: - Проведение комплекса реанимационных действий при наличии показаний - Немедленно разобщить с аллергеном - 1 мл 0,1% адреналина, разведенного в 10-20 мл изотонического раствора для купирования пареза в система микроциркуляции - Для купирования и гиповолемии в/в струйная инфузия 400 мл 0,9 NaCl и 200 мл 5%-ой глюкозы - ГКС (преднизолон 60мг) - Спазмолитик (атропин 0,5мг) для купирования спастических сокращений кишечника, мочевого пузыря, матки - Эуфиллин при наличии бронхоспазма - Использование антигистаминных препаратов противопоказано, так как происходит еще более выраженное падение АД
