В. С. Пауков, П. Ф. Литвицкий ПАТОЛОГИЯ УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ (редакторская версия) Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова» в качестве учебника для студентов, обучающихся в учреждениях среднего профессионального образования по специальностям 31.02.01 (060101.52) «Лечебное дело» по ОП.08 «Основы патологии» и 34.02.01 (060501.51) «Сестринское дело» по ОП.03 «Основы патологии» Москва «Медицина» 2004 УДК 616-091 (075.32) ББК 52.5я723-1 П21 Рецензенты: Е. А. Демуров — докт. мед. наук, профессор кафедры патофизиологии Российского университета Дружбы народов; О. Д. Мшинев — профессор, зав. кафедрой патологической анатомии Российского государственного медицинского университета Пауков В, С, Литвицкий П. Ф. Патология: Учебник. — М.: Медицина, 2004. — 400 с: илл. (Учеб. лит. для учащихся медицинских училищ и колледжей). - ISBN 5-225-04860-9 В учебнике объединен материал двух дисциплин — патологической анатомий и патологической физиологии. Учебник состоит из двух частей: основы общей патологии и основы частной патологии. Рассматриваются причины возникновения, механизмы развития и завершения патологических процессов и болезней. Особое внимание уделяется защитно-приспособительным и компенсаторным реакциям организма. Для учащихся медицинских училищ, колледжей, лицеев и специализированных медицинских классов средних школ. Пауков В. С, Литвицкий П. Ф., 2004 Редактор Николаев А. А. ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений ............................... Предисловие..................................... Введение........................................ 4 5 7 Часть I. Основы патологии Глава 1. Значение окружающей среды и реактивности организма при патологии.......................... 15 Глава 2. Повреждение............................ 23 Глава 3. Нарушения кислотно-основного состояния....... 67 Глава 4. Гипоксия............................... 73 Глава 5. Нарушения теплового баланса организма........ 81 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения... 89 Глава 7. Воспаление............................. 117 Глава 8. Приспособительные и компенсаторные процессы.. 141 Глава 9. Иммунопатологические процессы............. 161 Глава 10. Опухоли.............................. 177 Часть II. Основы частной патологии Глава 11. Введение в нозологию..................... 201 Глава 12. Болезни системы крови.................... 213 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы......... 239 Глава 14. Ревматические болезни.................... 277 Глава 15. Болезни системы дыхания.................. 293 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта......... 321 Глава 17. Болезни печени, желчного пузыря, поджелудочной железы........................... 353 Глава 18. Болезни почек.......................... 373 Глава 19. Болезни эндокринной системы............... 391 Глава 20. Болезни нервной системы.................. 409 Глава 21. Инфекционные болезни.................... 421 Глава 22. Болезни периода беременности...............467 Глава 23. Экстремальные состояния.................. 473 Глава 24. Профессиональные болезни................. 481 Глава 25. Смерть, реанимация и болезни оживлённого организма........................... 487 Послесловие редактора............................. 493 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление АДГ – антидиуретический гормон ВИЧ – вирус иммунодефицита челшовека ГБ – гипертоническая болезнь ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания ИБС – ишемическая болезнь сердца ИДС – иммунодефицитное состояние ИКС – иммунокомпетентная система ИМ – инфаркт миокарда КОС – кислотно-основное состояние ЛАВ – лимфоаденопатический вирус ОЦК – объём циркулирующей крови ПЯЛ – полиморфноядерные лейкоциты РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина» РЭС – ретикуло-эндотелиальная система СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита СТГ – соматотропный гормон, гормон роста ФНО – фактор некроза опухоли ХИБС – хроническая ишемическая болезнь сердца ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЮГА – юкстагломерулярный аппарат Ig – иммуноглобулин pO2 – парциальное давление кислорода 4 ПРЕДИСЛОВИЕ Медицинская наука и практика постоянно требуют улучшения качества медицинской помощи населению, что невозможно без повышения профессионального уровня медицинских кадров. В связи с этим перед медицинской школой стоит важная задача подготовки квалифицированных специалистов среднего звена системы здравоохранения, отвечающих уровню современной медицины, т. е. знакомых с новейшими достижениями медицинской науки и обладающих практическими навыками. Одна из фундаментальных медицинских наук – патология, раскрывающая как общие закономерности патологических процессов, так и частные вопросы возникновения, течения и исходов конкретных болезней. Однако, прогресс науки заставляет постоянно пересматривать морфологические и патофизиологические основы многих заболеваний и патологических процессов. Появляются новые направления и новые разделы патологии. Учебник «Патология» для учащихся медицинских колледжей различного профиля написан в соответствии с государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования и государственными требованиями к содержанию и уровню подготовки выпускников по специальности 060101 «Лечебное дело», квалификация «Фельдшер» (повышенный уровень среднего профессионального образования), и по специальности 060501 «Сестринское дело», квалификация «Медицинская сестра», Министерства образования и науки РФ и полностью отражает его положения. Материал изложен таким образом, чтобы показать единство, взаимосвязь и взаимообусловленность морфологических и патофизиологических изменений, возникающих в организме в процессе болезни и в периоде выздоровления. Это фундаментальное положение, основу которого составляет единство структуры и функции. Именно оно позволяет в одном учебнике органично соединить патофизиологические и патоморфологические аспекты патологии. Учебник знакомит учащихся с ролью отечественных учёных в развитии патологии, в нём также даётся представление о современных достижениях патологической анатомии и патофизиологии. Учебник 5 включает основные разделы курса патологии, необходимые для подготовки среднего медицинского работника любой специальности. Мы считали необходимым наряду с описанием патологических процессов и заболеваний раскрыть представления об общих закономерностях развития болезней, а также привести сведения об утвердившихся в современной медицине новых разделах патологии. Надеемся, что изложенные в учебнике сведения помогут учащимся не только составить достаточно глубокие представления о патологических процессах и болезнях, но и понять закономерности их развития, в основе которых лежит единство структурных и функциональных изменений жизнедеятельности больного организма. После изучения курса патологии учащиеся должны быть подготовлены к правильному и глубокому восприятию клинических дисциплин, что является залогом их будущей ответственной профессиональной деятельности. Авторы с благодарностью примут все замечания и предложения и учтут их в дальнейшей работе над учебником. Профессор В. С. Пауков Профессор П. Ф. Литвицкий 6 ВВЕДЕНИЕ ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ПАТОЛОГИИ Патология - фундаментальная наука, изучающая закономерности возникновения, развития и завершения болезней. Предметом ее исследования является больной организм. Как учебная дисциплина патология основывается на синтезе двух наук: патологической физиологии и патологической анатомии. Методы, используемые в патологии. Для познания и объяснения сущности патологических процессов и болезней патология использует данные: -клинического обследования больных; -морфологического изучения прижизненно взятых участков тканей больного организма; -результаты исследования трупов; -моделирование болезней. Патология включает два раздела - общую и частную патологию. Общая патология изучает типовые (стереотипные) патологические процессы, лежащие в основе болезней, - дистрофию, некроз, атрофию, нарушения крово- и лимфообращения, воспаление, аллергию, лихорадку, гипоксию, а также приспособительные и компенсаторные реакции, шок. стресс и опухоли. Частная патология изучает конкретные болезни, причины и механизмы их развития, проявления, осложнения и исход отдельных заболеваний. Патология является теорией медицины, так как именно она позволяет раскрыть сущность болезни, выявить ее функциональные и структурные проявления, указать направление поиска принципов профилактики и лечения болезней. Для решения стоящих перед ней задач патология использует два подхода: патофизиологический, который позволяет изучить расстройства в организме на разных этапах развития отдельных патологических процессов и болезней в целом; 7 патоморфологический, который с помощью разнообразных современных морфологических методов дает возможность исследовать нарушения структуры органов и тканей во время болезни, при выздоровлении или гибели организма. Вместе с тем, единство и взаимообусловленность функции и структуры в норме и при патологии стирают грань между этими двумя подходами, и они, по существу, лишь дополняют друг друга. Так, патофизиология в настоящее время широко использует для анализа патологических процессов морфологические методы. Патологическая анатомия в свою очередь располагает методами, позволяющими оценивать функцию поврежденных структур. Патологическая анатомия использует несколько методов. К ним относятся биопсия, вскрытие трупов и эксперименты на животных. Биопсия - прижизненное исследование кусочков тканей и органов больного. Высокое техническое оснащение современной клинической медицины позволяет получить фрагмент ткани (биоптат) практически любого органа человека. Анализируя с помощью микроскопа и других методов изменения, обнаруженные в биоптате, патологоанатом устанавливает прижизненный клинический диагноз заболевания. Результаты исследования биопсийного материала позволяют выявить болезнь на самых ранних этапах ее развития, когда еще отсутствуют четкие клинические симптомы заболевания. Это дает возможность рано начать лечение и служит залогом благоприятного исхода болезни. В ряде случаев только патологоанатом может установить правильный диагноз (например, точно определить характер опухоли). Вскрытие (аутопсия) трупов умерших больных проводится для выяснения тех изменений в органах и тканях, которые были вызваны болезнью, а также для установления причины смерти; по результатам вскрытия составляется патологоанатомический диагноз. Эксперименты на животных широко используются для изучения морфологических изменений в органах и тканях в процессе болезни, от самых ранних ее проявлений до завершения, а также с целью оценки эффективности различных методов лечения. Патофизиология - фундаментальная дисциплина, и поэтому моделирование (в том числе на животных) болезней, близких к заболеваниям человека, является ее ведущим методом. Эксперимент позволяет вскрыть сущность предболезненных состояний и самых ранних стадий заболевания, что не всегда удается в клинике. С помощью экспериментальных моделей исследуют механизмы развития болезней, оценивают разные способы их лечения, находят пути управления течением заболевания (экспериментальная терапия), разрабатывают проблемы диагностики и профилактики болезней. Любое лекарственное или нелекарственное средство, прежде чем оно будет использовано в клинике, проходит испытание на животных. История патологии. Возникновение патологии и выделение ее в качестве самостоятельной науки относятся к первой половине XIX в., 8 когда благодаря развитию химии, биологии, физиологии, хирургии, терапии и морфологии для нее была подготовлена соответствующая основа. Первая в России кафедра патологической анатомии и патологической физиологии была организована в 1849 г. в Московском университете известным терапевтом А. И. Полуниным. Он первым понял необходимость сопоставления проявлений болезни, имевшихся при жизни больного, с изменениями, которые выявлялись при вскрытии трупов. А. И. Полунин - основоположник клинико-анатомического направления, которое стало характерной чертой отечественной медицины. Идеи А. И. Полунина продолжали и развивали его многочисленные ученики и последователи. Среди них и создатель Московской школы патологоанатомов, автор первого в России учебника по патологической анатомии проф. М. Н. Никифоров. Учениками М. Н. Никифорова были академики А. И. Абрикосов и И. В. Давыдовский. Развивая идеи, заложенные А. И. Полуниным и М. Н. Никифоровым, А. И. Абрикосов создал принципы отечественной патологической анатомии и внес большой вклад в разработку многих проблем общей и частной патологии. И. В. Давыдовский доказал закономерности развития патологических процессов и болезней; ему принадлежат крупные исследования в области общей патологии, патологии военного времени. Учеником М. Н. Никифорова был профессор М. А. Скворцов - признанный основоположник детской патологической анатомии. Преемником идей Московской школы патологоанатомов стал ученик А. И. Абрикосова - академик А. И. Струков. С его именем связаны разработки патоморфологии туберкулеза, ревматических болезней, патологии микроциркуляции, воспаления, а также введение в патологическую анатомию новых методов исследования - гистохимии, гистоферментохимии, электронной микроскопии, придавших ей функциональную направленность. Современный этап развития патологической анатомии характеризуется появлением молекулярной патологии, изучающей болезни на молекулярном уровне, обеспечивающим межклеточные отношения. Это направление в нашей стране возглавляет академик М. А. Пальцев. Параллельно с патологической анатомией развивалась и патологическая физиология. В 1869 г. тот же профессор А. И. Полунин стал основателем кафедры патологической физиологии в Московском университете. В этот период эксперимент на животных уже прочно вошел в арсенал методов научного исследования. Фундаментом для развития патологической физиологии явились исследования физиологов И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, терапевта С. П. Боткина. В создании кафедр общей и экспериментальной патологии (патологической физиологии) в России большая заслуга принадлежит выдающемуся физиологу, ученику И. М. Сеченова - проф. В. В. Пашутину. Его научные исследования были сосредоточены на механизмах нарушения обмена веществ, голодании и патологии эндокринной системы. Крупный вклад в развитие общей патологии внесли отечественные патофизиологи 9 профессора А. Б. Фохт, А. А. Богомолец, Н. Н. Аничков, С. С. Халатов, А. Д. Сперанский. Н. Н. Сиротинин, которые разрабатывали различные аспекты проблем реактивности, старения, патологии эндокринной системы. Н. II. Аничков и С. С. Халатов создали первую экспериментальную модель атеросклероза и многое сделали для понимания механизмов его развития. Большой вклад в развитие патологии внесли крупные зарубежные физиологи и морфологи - К. Бернар, В. Кеннон, К. Рокитанский, Р. Вирхов, Г. Селье. Так, известный физиолог XIX века К. Бернар является основоположником экспериментально-физиологического направления в патологии и учения о постоянстве внутренней среды организма - гомеостазе. Крупнейший немецкий патолог Р. Вирхов - основатель учения о клеточной патологии. Клеточная теория патологии стала мощным стимулом для изучения и систематизации клеточных, а позднее субклеточных механизмов развития болезни. Широкую известность и распространение получили исследования Г. Селье, показавшего важную роль нейроэндокринной системы в формировании приспособительных реакций и расстройств жизнедеятельности. Он является основоположником учения о стрессе. В настоящее время патология имеет в своем арсенале большой комплекс современных физиологических и морфологических методов исследования. Изучение патологических процессов и болезней проводится на организменном, органном, клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. Использование современных методических подходов позволило вскрыть ряд важных для медицины общебиологических закономерностей. Основополагающими среди них являются представление о типовых, или стереотипных, реакциях; учение о гомеостазе; представление о том, что в основе всех патологических процессов лежат физиологические реакции; гетерогенность. Представление о типовых, или стереотипных, реакциях, т. е. об относительно небольшом наборе ответов организма на изменения окружающего мира и внутренней среды, распространяется на все и физиологические, и патологические процессы. Стереотипные реакции проявляются на всех уровнях организации живой материи. На молекулярном уровне набор стереотипных реакций относительно невелик, на уровне внутриклеточных структур их несколько больше (например, в митохондриях могут происходить набухание, потеря матрикса, разрушение крист, разрыв наружной мембраны); на уровне клетки - секвестрация (отделение части клетки), дифференцировка, деление, созревание. Различные сочетания стереотипных реакций на уровне внутриклеточных структур, клеток, тканей и органов в условиях патологии составляют специфику общепатологических процессов, а на уровне систем и всего организма - картину болезни. Учение о гомеостазе - совокупности типовых реакций, обусловливающих относительное постоянство состава крови, метаболизма, температуры тела, артериального давления, иными словами - постоянство 10 внутренней среды. Эти же реакции определяют ответы организма на патогенные воздействия. В основе всех патологических процессов лежат физиологические реакции, и никаких других, особых реакций, появляющихся только при развитии патологии, не существует. Ответные реакции организма на действие раздражителя в пределах параметров гомеостаза являются нормальными, физиологическими. Но если в ответ на действие раздражителя нарушаются структурно-функциональные основы гомеостаза, те же самые реакции становятся патологическими. Они могут вызвать гибель не только отдельных частей организма, но и его смерть. Так, способность крови свертываться в норме - действительно защитная физиологическая реакция, предупреждающая смерть от кровотечения при повреждениях. Но та же реакция в определенных неблагоприятных условиях приводит к образованию тромба, закрывающего просвет сосуда, что вызывает повреждение тканей организма (например, инфаркт миокарда). Воспалительный процесс в норме направлен на защиту организма от патогенных раздражителей, но при определенных условиях он может вызвать летальный (смертельный) исход. Гетерогенность - еще одна важная биологическая закономерность. Органы функционируют на протяжении многих десятков лет потому, что в каждый данный момент функционально активна не вся ткань органа, а только ее определенная часть. Функционирующие структуры разрушаются, для их восстановления требуются время, энергетические и пластические затраты. Пока идет процесс восстановления разрушившихся структур, функция органа осуществляется другими структурами, которые в свою очередь тоже разрушаются. Все это в норме создает структурно-функциональную мозаичность органов и тканей, которая называется гетерогенностью. Она выявляется на всех уровнях жизнедеятельности: даже отдельная митохондрия не функционирует в клетке одновременно всей своей структурой. Явление гетерогенности создает функциональный (жизненный) резерв организма. Исчезновение гетерогенности структур клеток и тканей является плохим прогностическим признаком, указывающим на истощение резервных возможностей организма. Знание указанных биологических закономерностей позволяет правильно понять болезнь, оценить состояние больного и проводить целенаправленное лечение. 11 12 Часть I ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 13 14 Глава 1 ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА В ПАТОЛОГИИ ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ФАКТОРОВ Каждая болезнь имеет свою причину, без которой она не может возникнуть и которая обусловливает признаки, характерные для данной болезни. В качестве причин болезней выступают многочисленные факторы окружающей и внутренней среды организма - патогенные (повреждающие) факторы. Вида патогенных факторов 1. По происхождению: -экзогенные, например чрезмерно высокая или низкая температура воздуха; воздействие электрического тока, механические воздействия; микробы, находящиеся в продуктах питания или воздухе; -эндогенные, например избыток или недостаток гормонов или ферментов; высокий уровень свободных радикалов и перекисей органических веществ; отложения в тканях солей кальция. В свою очередь экзо- и эндогенные патогенные факторы могут быть: -инфекционными (различные микроорганизмы - бактерии, вирусы риккетсии, грибы, прионы); -неинфекционными (например, чужеродные белки, попавшие в кровь; продукты поврежденных тканей и др.; воздействие пламени, холодной воды, кислоты, щелочи). 2. По природе; -физические факторы, например проникающая радиация, воздействие низкой или высокой температуры, электрического тока; увеличение или снижение барометрического давления и др.; -химические факторы, например кислоты, щелочи, лекарственные препараты в избыточной дозе; пестициды; недостаток или избыток кислорода в тканях; органические растворители; продукты обмена веществ, Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ которые в норме выводятся из организма - аммиак и его соединения, фенолы: -биологические агенты, например микроорганизмы или чужеродные белки, попавшие в кровь. Причиной заболеваний являются также дефекты генетического аппарата, реализующие свое патогенное действие через первичные нарушения метаболизма. Важно, что даже обычный фактор среды может стать чрезвычайным в связи с чрезмерной длительностью воздействия на организм или нарушением естественных биоритмов (длительное звуковое раздражение или полная тишина; одиночество, пребывание в темноте, вибрация, гипокинезия, запыленность воздуха, хроническая нервно-психическая перегрузка и т. п.). Особое место занимают индифферентные воздействия, в том числе не материального, а информационного характера, ранее сочетавшиеся с действием на организм какого-либо патогенного фактора. Такие воздействия могут, иногда даже после однократного сочетания, сами стать патогенными. Механизм условного патогенного рефлекса лежит, например, в основе возникновения тошноты при виде пищи, однажды вызвавшей рвоту в связи с ее недоброкачественностью. Подобный механизм может лежать в основе приступов стенокардии или бронхиальной астмы и др. ЗНАЧЕНИЕ УСЛОВИЙ В ВОЗНИКНОВЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ Один и тот же патогенный фактор может приводить к различным результатам в зависимости от условий, в которых происходит его взаимодействие с организмом. Под условиями понимают какие-либо обстоятельства или воздействия, которые сами по себе не могут вызвать заболевания, но ослабляют, усиливают или модифицируют действие этиологических факторов. Так, высокая температура воздуха при низкой влажности может не вызвать каких-либо расстройств жизнедеятельности, а в условиях высокой влажности стать для организма чрезмерной и привести к гипертермии или тепловому удару. При этом очевидно, что сама по себе высокая влажность не может вызвать теплового удара. Знание причин и условий (в совокупности их обозначают термином «этиология») возникновения болезни или патологического процесса позволяет сформулировать принципы этиотропного лечения и профилактики. К ним относятся: -установление этиологического фактора, его устранение, ослабление патогенных свойств или ограждение организма от его воздействия; 16 Глава 1. Значение факторов окружающей среды и реактивности в патологии -выявление условий, влияющих на патогенный эффект причинного фактора, и их изменение в благоприятном для организма направлении. ЗНАЧЕНИЕ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ БОЛЕЗНЕЙ Наряду с особенностями этиологических факторов большое значение имеют свойства самого организма, подвергающегося патогенному воздействию, - его реактивность - свойство организма определенным образом реагировать на воздействие факторов внешней и внутренней среды изменениями жизнедеятельности. ВИДЫ РЕАКТИВНОСТИ В зависимости от биологических свойств организма выделяют видовую, групповую и индивидуальную реактивность. Видовая реактивность определяется особенностями вида, к которому принадлежит животное (например, атеросклероз наблюдается у людей, но не выявляется у кроликов; у животных, в отличие от человека, также не развивается сифилис и другие венерические болезни). Групповая реактивность. В ней выделяют: -возрастную реактивность (например, дети в большой мере, чем взрослые, подвержены инфекционным заболеваниям в связи с незрелостью их иммунной системы); -половую реактивность, которая характеризуется, в частности, разной устойчивостью мужчин и женщин к кровопотере (у женщин она выше), физической нагрузке (выше у мужчин); -конституциональную реактивность (относительно стабильные морфофункциональные особенности организма, обусловленные наследственностью и длительным влиянием факторов окружающей среды). Например, так называемые «астеники», в отличие от «нормостеников», менее устойчивы к сильным и длительным физическим и психическим нагрузкам. Индивидуальная реактивность определяется наследуемой генетической информацией и индивидуальной изменчивостью организма. В отличие от первых двух категорий индивидуальная реактивность организма может быть физиологической и патологической. Последнее проявляется, например, развитием у отдельных людей аллергических реакций на факторы, которые у других такого ответа не вызывают. В зависимости от степени специфичности ответа организма различают специфическую и неспецифическую реактивность. Специфическая реактивность - например, развитие иммунного ответа на антигенное воздействие; неспецифическая реактивность - такая как активация фагоцитарной реакции лейкоцитов при их контакте с бактериями, вирусами, паразитами. 17 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ В зависимости от выраженности реакции организма на воздействие: -нормергическая реактивность выражается количественно и качественно адекватной реакций на воздействие патогенного фактора; -гиперергическая реактивность проявляется чрезмерной реакцией на раздражитель, например развитием анафилактического шока на повторное попадание в кровь антигена; -гипергическая реактивность характеризуется неадекватной, слабой реакцией на воздействие, например неэффективным иммунным ответом на чужеродный антиген при развитии иммунодефицитного состояния. В зависимости от природы патогенного фактора, вызывающего ответ организма, выделяют неиммуногенную и иммуногенную реактивность. Неиммуногенная реактивность характеризуется изменениями жизнедеятельности организма, вызванными воздействием различных факторов психического, химического или биологического характера, не обладающих антигенными свойствами. Иммуногенная реактивность проявляется изменениями жизнедеятельности организма, обусловленными антигенными факторами. В зависимости от биологической значимости ответа организма выделяют физиологическую и патологическую реактивность. Физиологическая реактивность представляет собой ответ, адекватный характеру и интенсивности воздействия, а также играет адаптивную роль (примером может служить одна из разновидностей иммуногенной реактивности - иммунитет). Патологическая реактивность неадекватна воздействию по выраженности или характеру изменения реакция организма, сопровождается снижением его адаптивных возможностей (пример: аллергические реакции). Реактивность - динамичное, постоянно меняющееся свойство организма. Это свойство можно изменять целенаправленно с целью повышения устойчивости организма к действию различных патогенных факторов. Факторы реактивности организма в значительной мере определяют другое важное его свойство - резистентность - устойчивость организма, его отдельных органов или тканей к воздействию определенных факторов внешней и внутренней среды (например, гипоксии, холоду или токсинам). РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В ПАТОЛОГИИ Наследственность - свойство организмов сохранять и обеспечивать передачу морфофункциональных признаков потомкам, а также программировать особенности их индивидуального развития в конкретных условиях окружающей среды. Отсюда следует, что состояния 18 Глава 1. Значение факторов окружающей среды и реактивности в патологии здоровья и болезни - результат взаимодействия наследственных и средовых факторов. В отличие от этого, изменчивость - свойство организмов приобретать новые морфофункциональные признаки и особенности индивидуального развития, отличающиеся от родительских. Новые признаки могут служить основой для эволюции вида при условии их наследования. Часть изменчивости проявляется только изменением самого признака; другая часть затрагивает генетический аппарат. ПРИЧИНЫ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ Инициальным («стартовым») звеном механизма наследственных форм патологии являются мутации - нарушения структуры генов, хромосом или изменения их числа. Причинами мутаций могут быть различные факторы физической, химической, биологической природы - мутагены. Физические мутагены: -ионизирующие излучения (например, альфа-, бета-, гамма-, рентгеновское, нейтронное); -ультрафиолетовое излучение; -чрезмерно высокая или низкая температура внешней среды. Химические мутагены - самая многочисленная группа. К ним относятся: -сильные окислители или восстановители (например, нитраты. нитриты, активные формы кислорода): -пестициды (например, гербициды, фунгициды); -некоторые пищевые добавки (например, ароматические углеводороды); -продукты переработки нефти: -лекарственные препараты (например, цитостатики, ртутьсодержащие средства, иммунодепрессанты) и другие химические соединения. Биологические мутагены: -вирусы; -антигены некоторых микробов. ВИДЫ МУТАЦИЙ По причине: -спонтанные - возникают под влиянием естественных мутагенов экзо- или эндогенного происхождения, без специального (целенаправленного) вмешательства человека. Спонтанные мутации возникают, например, в результате действия химических веществ, образующихся в процессе обмена веществ, воздействия естественного фона радиации или ультрафиолетового излучения; ошибок репликации ит. д.; 19 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -индуцированные - вызваны случайным или умышленным воздействием факторов внешней или внутренней среды. По биологическому значению: -патогенные - вызывают развитие патологии; -нейтральные - не влияют на жизнедеятельность организма (например, мутации, вызывающие веснушки, изменение цвета волос, радужки глаз); -благоприятные - повышают жизнедеятельность организма или вида (например, темная окраска кожных покровов у жителей африканского континента). По уровню («масштабу») изменения генетического материала: Генные (син. точковые) мутации - любые изменения молекулярной структуры ДНК, которые приводят к развитию генных болезней. Эти мутации проявляются признаками нарушений метаболизма в организме. Например, гемофилии, которые характеризуются дефектом факторов свертывающей системы крови, что проявляется повышенной кровоточивостью и кровоизлияниями в ткани. В зависимости от типа наследования генные болезни разделяют на несколько групп. Аутосомно-доминантные. Патогенный доминантный ген, находящийся в одной из хромосом, закономерно проявляется какой-либо формой патологии, например полипозом толстого кишечника или семейной гиперхолестеринемией. Аутосомно-рецессивные. Патогенный ген проявляет свои свойства при условии его нахождения в обеих хромосомах, полученных от матери и отца. Примеры: фенилкетонурия, гемофилии, гликогенозы. Доминантные, сцепленные с Х-хромосомой. Патогенный ген находится в Х-хромосоме, вызывает патологию чаще у женщин, например рахит, устойчивый к лечению препаратами витамина D. Рецессивные, сцепленные с Х-хромосомой. Патогенный ген находится в Х-хромосоме. Заболевания поражают почти исключительно лиц мужского пола, а матери являются обязательными носителями патогенного гена, например дальтонизм. Голандрические, или сцепленные с Y-хромосомой. Патогенный ген локализован в Y-хромосоме, а признак передается только от отца сыновьям, например мужское бесплодие в связи с азооспермией. Митохондриальные. У человека ДНК содержится и в митохондриях. Мутация ее генов приводит к «митохондриальным болезням», связанным с нарушениями тканевого дыхания: атрофии зрительного нерва, эпилепсии, кардиомиопатии. Любой человек наследует только материнские митохондрии, поэтому эти болезни, передаются только по женской линии детям обоих полов. 20 Глава 1. Значение факторов окружающей среды и реактивности в патологии Хромосомные мутации (син.: аберрации). Характеризуются изменением структуры отдельных хромосом. При этом обычно не меняется последовательность нуклеотидов в генах. Однако, изменение числа или положения генов может обусловить генетический «дисбаланс», что приводит к нарушению нормального развития организма. Например, хронический миелолейкоз является следствием утраты участка хромосомы 21-й пары. Удвоение участка короткого плеча 9-й пары хромосом приводит к развитию множественных пороков развития, включая микроцефалию, задержку физического, психического и интеллектуального развития. Геномные мутации включают полиплоидизацию - образование организмов или клеток, геном которых представлен более, чем двумя гаплоидными наборами хромосом, и анеуплоидию (гетероплоидию) - изменение числа хромосом, не кратное гаплоидному их набору. Человеческое потомство с полиплоидией нежизнеспособно, среди животных полиплоидия описана у аскарид и некоторых земноводных. К числу наиболее частых геномных мутаций - анеуплоидий - относятся трисомия и моносомия. Трисомия - наличие трех гомологичных хромосом в кариотипе (например, по 21-й паре, что обусловливает развитие синдрома Дауна; по 18-й паре - синдрома Эдвардса; по 13-й паре - синдрома Патау; по половым хромосомам: синдромы полисомии - XXX, XXY, XYY). Моносомия - наличие только одной из двух гомологичных хромосом. При моносомии по любой из аутосом в подавляющем большинстве случаев нормальное развитие эмбриона невозможно. 21 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 22 Глава 2 ПОВРЕЖДЕНИЕ Повреждение, или альтерация, - это изменение клеток, межклеточного вещества или тканей, вызванные воздействием повреждающих, или патогенных, факторов, сопровождающееся нарушением функции органов. Повреждения могут быть представлены одним из трех процессов: дистрофия, некроз и апоптоз. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСТРОФИЙ, ИХ ВИДЫ Дистрофия - патологический процесс, отражающий нарушение обмена веществ (метаболизма) в организме. В основе дистрофий лежит расстройство трофики, т. е. комплекса механизмов, обеспечивающих обмен веществ и сохранность структуры клеток и тканей. Регуляция трофики осуществляется на следующих уровнях: -центральная нервная система (ЦНС); -нейроэндокринная система; -система транспорта метаболитов (кровяное и лимфатическое, в том числе микроциркуляторное, русло); -клетка; -геном. Нарушения или повреждения, возникающие на каждом из этих уровней, приводят в итоге к изменению функции ферментов (ферментопатии) и к развитию дистрофий, (проявляющихся в накоплении различных продуктов обмена веществ в клетках и межклеточном веществе – прим. ред.). В зависимости от того, на каком уровне нарушена регуляция метаболизма и что явилось причиной ферментопатии, дистрофии разделяют на приобретенные и врожденные (болезни накопления, или тезаурисмозы), развивающиеся у новорожденных и у детей раннего возраста в результате генетического дефекта. Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Морфологически дистрофии выражаются в следующих вариантах накопления продуктов обмена веществ: -встречающихся в норме и в типичных для определенного вещества структурах, но в избыточном количестве; -накопление веществ, встречающихся в норме, но в нетипичных для них структурах; -появление веществ, не встречающихся в норме. Виды дистрофий В зависимости от преобладания метаболического повреждения в тех или иных структурах тканей выделяют следующие виды дистрофий: -паренхиматозные (клеточные), развивающиеся преимущественно в клетках паренхиматозных органов; -стромально-сосудистые (мезенхимальные), происходящие преимущественно в строме органов (межклеточном матриксе) и в стенках сосудов; -смешанные, развивающиеся как в клетках органов, так и в межклеточном матриксе. В зависимости от нарушения того или иного вида метаболизма дистрофии делят на: -белковые (диспротеинозы); -жировые (липидозы); -углеводные; -минеральные; -нарушения водного обмена. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ДИСТРОФИЙ Инфильтрация, при которой с кровью поступают в клетку или в межклеточный матрикс свойственные им продукты метаболизма, но в большем количестве, чем в норме. Извращенный синтез, при котором в клетках или в межклеточном матриксе образуются не свойственные этим клеткам и тканям (аномальные) вещества. Трансформация, при которой вместо продуктов одного вида обмена образуются вещества, свойственные другому виду метаболизма. Декомпозиция, или фанероз, при которой дистрофия развивается в результате распада сложных химических соединений, составляющих клеточные или межклеточные структуры. В зависимости от степени метаболического повреждения дистрофии могут быть обратимыми и необратимыми. 24 Глава 2. Повреждение ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ В зависимости от вида нарушенного обмена веществ паренхиматозные дистрофии могут быть белковыми, жировыми и углеводными. Белковые дистрофии (диспротеинозы) связаны с нарушениями обмена белка. Белок является одним из основных компонентов клеток и тканей организма. Его масса составляет примерно 45 % от массы тела, при этом 2/3 белка входят в состав костей скелета, мышц и кожи, а 1/3 внутренних органов. Обмен белка отличается высокой интенсивностью - за 24 ч обновляется около 1 г/кг белка организма. Цикл полной замены молекул белка составляет 130-160 сут. Белок обладает следующими основными функциями: -информационная - белок является носителем специфических признаков клеток и тканей организма, в том числе антигенных; -рецепторная, так как белок - необходимый компонент peцепторов клеток; -ферментная - многие белки регулируют метаболические процессы; -структурная, в связи с тем, что большинство белков являются компонентами структур - от молекулярных до тканевых и органных. Белок в организме не депонируется, и поэтому при его дефиците мобилизуются белки мышц, кожи, внутренних органов. Интегральным показателем общего уровня белкового обмена является азотистый баланс, т. е. суточная разница между азотом, поступающим в организм с пищей, и количеством его, выделяемым с мочой и калом. Выделяют следующие виды азотистого баланса: -нулевой, когда количества поступающего и выводимого азота совпадают; -положительный, в том случае, если количество поступающего в организм азота выше, чем количество выводимого; -отрицательный, когда количество поступающего в организм азота меньше, чем выводимого. Типовые нарушения белкового обмена заключаются в несоответствии количества и состава белка, поступающего в организм, потребностям в нем. Оптимальное количество белка, которое должно поступать в организм с пищей в течение суток, составляет 1,5 - 2,5 г на 1 кг массы тела. Виды несоответствия количества и состава белка потребностям организма: -недостаток поступления белка в организм; -избыток поступления или образования белка в организме; -нарушение аминокислотного состава потребляемого белка. Основные проявления дефицита белка в организме: • снижение массы тела; 25 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ • понижение содержания белка в крови - гипопротеинемия; • отеки; • отрицательный азотистый баланс (на 15-25 % ниже нормы); • иммунодефицитные состояния в результате нарушения образования лимфоцитов; • задержка физического и умственного развития. Избыток поступления или образования белка в организме Основные причины: -переедание; -несбалансированная диета с длительным употреблением большого количества белков. Проявления: -положительный азотистый баланс; -повышенное содержание белка в крови - гиперпротеинемия; -диспепсические расстройства. Расстройства метаболизма аминокислот существенно изменяют обмен белков. При этом расстраиваются практически все другие виды метаболизма - нуклеиновых кислот, липидов, витаминов, углеводов, электролитов и жидкости. Интегративным параметром белкового обмена в организме является содержание небелкового - остаточного азота крови. Его нормальная концентрация в крови составляет 14,3 - 28,5 ммоль/л. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ Зернистая дистрофия, или ранняя стадия дистрофии, обычно развивается в клетках сердца, печени и почек при гиперфункции этих органов, сопровождающейся распадом усиленно функционирующих внутриклеточных структур, нередко также при интоксикации организма. При этом органы становятся тусклыми, дряблыми. Повреждения клеток заключаются в набухании внутриклеточных структур и распаде их мембран. Высвобождающийся белок, а также белок цитоплазмы клеток подвергается поверхностной денатурации, уплотняется и приобретает вид мелких зерен, а цитоплазма клеток становится набухшей, мутноватой и зернистой (рис. 1 и 2). Эта дистрофия обратима, и при прекращении действия повреждающего фактора структура и функции клеток восстанавливаются. Гиалиновокапельная дистрофия развивается как более глубокое повреждение клеток, связанное с коагуляцией белка, который, уплотняясь, приобретает форму светлых капель, напоминающих гиалиновый хрящ (рис. 3). Она развивается наиболее часто в почках, реже в печени и 26 Глава 2. Повреждение Рис. 1. Зернистая дистрофия почечных канальцев. В цитоплазме набухших нефроцитов – мелкая зернистость, просветы капилляров сужены. Рис. 2. Зернистая дистрофия почечных канальцев. Цитоплазма нефроцитов зерниста (а) в результате скопления белковых гранул, просветы канальцев сужены (б). Окраска гематоксилином и эозином. 27 сердце. Так, при заболеваниях, сопровождающихся повышенной проницаемостью почечного фильтра (гломерулонефрит, нефротический синдром, сахарный диабет, амилоидоз почек и др.). в первичной моче резко повышается содержание белка (протеинурия), который реабсорбируется эпителием почечных канальцев. Однако, клетки эпителия не способны утилизировать такое большое количество Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 3. Гиалиновокапельная дистрофия почечных канальцев. Цитоплазма нефроцитов заполнена крупными каплями белковой природы (а). Окраска гематоксилином и эозином. белка, он скапливается в их цитоплазме, образует крупные агрегаты, в которых и подвергается коагуляции. Это состояние белка необратимо, поэтому эпителиальные клетки, цитоплазма которых перегружена коагулированным белком, гибнут и слущиваются в просвет канальцев, образуя гиалиновые цилиндры. В печени гиалиновокапельная дистрофия гепатоцитов развивается при Рис. 4. Гидропическая дистрофия почечных канальцев. В цитоплазме нефроцитов видны вакуоли (а), просвет канальцев не определяется; в полости клубочковой капсулы – белковая жидкость (б). Окраска гематоксилином и эозином. хронической алкогольной интоксикации, хроническом застое желчи, 28 Глава 2. Повреждение билиарном циррозе печени и др. При этом в гепатоцитах образуются крупные гиалиновые капли (так называемые тельца Мэллори), и такие гепатоциты погибают. Функции органов при гиалиново-капельной дистрофии снижаются. Гидропическая дистрофия (водяночная, вакуольная) связана не только с нарушением белкового обмена, но и с вызванным им изменением коллоидно-осмотического давления с накоплением в цитоплазме клеток воды (внутриклеточный отек). При этом повышается проницаемость клеточных мембран, происходит неравномерное расширение цистерн эндоплазматического ретикулума, образуя вакуоли (рис. 4). Такая дистрофия наиболее часто развивается в гепатоцитах при Рис. 5. Гидропическая дистрофия гепатоцита. Кавирусных гепатитах, в нальцы эндоплазматической сети резко расшиэпителии канальцев порены, образуют вакуоли (В), сдавливающие митохондрии (М), часть которых разрушена. Рб – ричек при тяжелых интокбосомы, Я – ядро. Электронограмма. сикациях, в эпидермисе при натуральной оспе, в эпителии кишечника при холере и некоторых энтеритах. В этих условиях активизируются ферменты лизосом - гидролазы, которые разрушают органеллы клеток, в том числе мембраны цистерн эндоплазматического ретикулума (рис. 5). Последние разрываются, вакуоли сливаются между собой, образуя одну большую вакуоль, смещающую ядро и остатки органелл на периферию клетки. В этом случае гидропическая дистрофия носит название баллонной. При этом гибнет клеточное ядро и развивается колликвационный некроз клетки. Макроскопически органы при гидропической дистрофии изменены незначительно, но функция их снижается отчетливо. 29 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Роговая дистрофия характеризуется избыточным образованием рогового вещества в многослойном плоском эпителии (гиперкератоз) или образованием кератина в многослойном плоском неороговевающем эпителии или в слизистых оболочках (лейкоплакия). Эта дистрофия развивается при хроническом воспалении или при некоторых авитаминозах и носит очаговый характер. У детей изредка встречается врожденная роговая дистрофия - ихтиоз. Она проявляется образованием на коже роговых пластин, напоминающих рыбью чешую, и нередко сочетается с другими пороками развития - «рыбьим ртом», выворотом век, недоразвитием ушных раковин и обычно заканчивается смертью. Роговая дистрофия и ихтиоз, как правило, необратимы. ВРОЖДЕННЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСПРОТЕИНОЗЫ Врожденные паренхиматозные белковые дистрофии связаны с ферментопатиями, наследуемыми по аутосомно-рецессивному типу и приводящими к нарушению всасывания тех или иных аминокислот, а также связанного с ними синтеза клеточных белков. При этом развивается ряд синдромов: -синдром мальабсорбции, или недостаточного всасывания аминокислот, в частности метионина, в кишечнике, что приводит к поносам, истощению, судорогам, одышке, умственной отсталости, депигментации кожи и волос; -наследственная цистинурия, являющаяся результатом нарушения реабсорбции цистина, а также аргинина и лизина в канальцах почек, что приводит к развитию у грудных детей почечнокаменной болезни, связанной с выпадением плохо растворимых цистиновых кристаллов и нередко осложняющейся пиелонефритом; -фенилкетонурия (фенилпировиноградная олигофрения), вызванная отсутствием фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, что приводит к накоплению фенилаланина и фенилпировиноградной кислоты, выявляемой в моче. При этом у грудных детей развиваются прогрессирующее слабоумие (олигофрения), поражение периферических нервов, депигментации глаз, волос и кожи, а также своеобразные кожные заболевания; -цистиноз, тирозиноз и другие редко встречающиеся болезни накопления. ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ (ЛИПИДОЗЫ) Жировые дистрофии связаны с избыточным накоплением в цитоплазме паренхиматозных клеток липидов (нейтральных жиров, триглицеридов, фосфолипидов, холестерина), либо с появлением их в тех клетках, где они в норме не встречаются, либо с появлением в цитоплазме клеток липидов аномального состава. 30 Глава 2. Повреждение Потребность человека в жирах составляет 80-100 г в сутки. Основные функции липидов в организме: -структурная - липиды составляют основу клеточных мембран; -регулирующая; -энергообеспечивающая, поскольку липиды являются одним из главных источников энергии. В зависимости от клинических проявлений выделяют: -липидозы; -ожирение; -истощение. Причинами приобретенных липидозов наиболее часто служат гипоксия и различные интоксикации. Поэтому жировые дистрофии являются компонентом заболеваний, сопровождающихся кислородным голоданием, - ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, пороков Рис. 6. Жировая дистрофия миокарда. а – кардиомиоциты с жировыми включениями; б – венула; в – кардиомиоциты, свободные от жировых включений. Окраска гематоксилином и Суданом III. 31 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ сердца, хронических заболеваний легких (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, эмфизема легких), приводящих к развитию легочно-сердечной недостаточности. Кроме того, жировую дистрофию вызывают различные инфекции и интоксикации, которые сопровождаются как гипоксией, так и блокадой токсинами ферментов, катализирующих в клетках метаболизм липидов. Липидозы иногда могут быть связаны с недостатком витаминов и некоторых аминокислот. В патологии наибольшее значение имеют жировые дистрофии миокарда, печени и почек. Жировая дистрофия миокарда развивается путем декомпозиции жиро-белковых комплексов мембран внутриклеточных структур, а также в результате инфильтрации кардиомиоцитов липидами. Вне зависимости от механизма дистрофии в клетках миокарда вначале появляются мелкие включения жира (пылевидное ожирение), затем они сливаются в капли (мелкокапельное ожирение), которые постепенно заполняют всю саркоплазму и могут приводить к гибели клеток (рис. 6). Макроскопически полости сердца растянуты, миокард дряблый, тусклый, глинистого вида на разрезе. Иногда на эндокарде трабекул и папиллярных мышц видны желтоватые поперечные полоски, соответствующие Рис. 7. Жировая дистрофия миокарда («тигровое сердце»). Под эндокардом сосочковых мышц расположению венул и видны жёлто-белые полоски, соответствующие напоминающие шкуру участкам включения липидов в кардиомиоцитах. тигра. Поэтому такое сердце называется «тигровым» (рис. 7). Указанная морфология характерна для резкого снижения функции сердца и развития сердечной недостаточности. Жировая дистрофия печени, или жировой гепатоз (стеатоз печени) развивается преимущественно путем инфильтрации, особенно при болезнях, сопровождающихся гипоксией и гиперлипидемией. Вместе с 32 Глава 2. Повреждение тем, при многих интоксикациях и инфекциях возможен механизм декомпозиции мембран внутриклеточных структур с распадом их жиробелковых комплексов. Наконец, жировой гепатоз развивается в результате трансформации белков и углеводов в липиды, что наблюдается, например, при хронической алкогольной интоксикации. В любом случае в цитоплазме гепатоцитов, в основном периферии печеночных долек, развивается вначале пылевидное ожирение, которое трансформируется в мелкокапельное, а затем в крупнокапельное. При этом ядро и внутриклеточные структуры оттесняются на периферию клеток, которые нередко гибнут. В этих случаях жировые включения погибших гепатоцитов сливаются, образуя жировые кисты. Макроскопические изменения печени зависят от степени выраженности дистрофии. В тяжелых случаях, например при алкоголизме, печень увеличена в размере, дряблая, на разрезе охряного цвета - «гусиная печень». При менее выраженной жировой дистрофии печень также увеличена в размере, на разрезе желтовато-серого цвета. При жировых гепатозах функция печени долго сохраняется, однако по мере прогрессирования основного заболевания и жировой дистрофии она снижается, иногда весьма значительно. Жировая дистрофия почек развивается путем инфильтрации эпителия канальцев при гиперлипидемии, наблюдающейся, в частности, при нефротическом синдроме. В этой ситуации липиды оказываются в первичной моче (гиперлипидурия) и усиленно реабсорбируются клетками эпителия канальцев, но в таких больших количествах, что эти клетки не способны метаболизировать попавшие в них липиды - развивается мелкокапельное ожирение эпителия канальцев. Обычно оно сочетается с их гиалиновокапельной дистрофией. Почки при этом внешне изменены мало, но при тяжелом течении основного патологического процесса они приобретают серовато-желтый цвет, а на разрезе их пирамиды могут принимать желтую окраску. Исход паренхиматозной жировой дистрофии зависит от степени ее выраженности: пылевидное и мелкокапельное ожирение обратимо при ликвидации вызвавшей его причины, крупнокапельное ожирение может закончиться гибелью клеток. ВРОЖДЕННЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЛИПИДОЗЫ Врожденные паренхиматозные липидозы являются наследственными фермептопатиями, наследуемыми по аутосомно-рецессивному типу, и характеризуются накоплением в клетках липидов, повреждающих структуры клеток и сопровождающихся нередко гибелью самих клеток. Наиболее часто встречаются следующие липидные тезаурисмозы: -Болезнь Гоше вызвана отсутствием фермента бета-глюкоцереброзидазы. В результате глюкоцереброзиды накапливаются в печени, селезенке, костном мозге, в головном мозге, эндокринных железах и 33 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ лимфатических узлах, что приводит к гибели клеток этих органов и к прогрессирующему слабоумию, увеличению массы печени, селезенки и истощению (кахексии). -Болезнь Нимана-Пика развивается при отсутствии фермента сфингомиелиназы, расщепляющей сфингомиелин, входящий в состав многих тканей, но особенно нервной ткани. У больных детей он накапливается в клетках большинства органов и при этом происходит увеличение массы печени и селезенки (гепато- и спленомегалия), отставание в психическом развитии, появляются неврологическая симптоматика, гипотония, истощение. Дети погибают в возрасте 2 - 3 лет. УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ Углеводные дистрофии связаны с накоплением в клетках белковополисахаридных комплексов (гликоген, гликопротеины), либо с образованием этих веществ в тех клетках, где их нет в норме, либо с изменением их химического состава. Углеводы - обязательный и наиболее значительный компонент пищи. В сутки человек потребляет 400 - 600 г различных углеводов. Они являются необходимым элементом метаболизма, важным компонентом структуры клеток и межклеточного вещества и одним из главных источников энергии для обеспечения жизнедеятельности организма. ПРИОБРЕТЕННЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ Гипогликемии - состояния, характеризующиеся снижением содержания глюкозы в крови ниже 65 мг%, или 3,58 ммоль/л. В норме уровень глюкозы крови натощак колеблется в диапазоне 65-110 мг%, или 3,586,05 ммоль/л. Причинами гипогликемии являются заболевания печени - хронические гепатиты, циррозы печени, ее жировая дистрофия, (алкогольная интоксикация и её последствия – прим. ред.), а также длительное голодание. В результате этих заболеваний развиваются: -нарушение транспорта глюкозы из крови в гепатоциты, снижение уровня образования в них гликогена и, в связи с этим, отсутствие депонированного гликогена; -торможение процесса образования гликогена и транспорта глюкозы из гепатоцитов в кровь. Последствия гипогликемии: Гипогликемический синдром - стойкое снижение содержания глюкозы в крови ниже нормы (до 60-50 мг%, или 3,3-2,5 ммоль/л), приводящее к расстройству жизнедеятельности организма. Гипогликемическая кома - состояние, характеризующееся: 34 Глава 2. Повреждение - падением концентрации глюкозы в крови ниже 40-30 мг%, или 2.0-1.5 ммоль/л); -потерей сознания; -опасными для жизни расстройствами функций организма. Гипергликемии - состояния, характеризующиеся увеличением содержания глюкозы в крови выше нормы (более 120 мг%, или 6,05 ммоль/л натощак). Причины гипергликемии: -патология эндокринной системы, сопровождающаяся избытком гормонов, стимулирующих поступление углеводов в кровь (глюкагона, глюкокортикоидов, катехоламинов, тиреоидных гормонов, соматотропного гормона) либо недостатком инсулина или снижением его эффективности; -нейро- и психогенные расстройства, например реактивные психозы, стресс-реакции и подобные им состояния, характеризующиеся активацией органов эндокринной системы; -переедание, прежде всего длительное избыточное потребление кондитерских изделий; -заболевания печени, при которых гепатоциты теряют способность трансформировать глюкозу в гликоген. Последствия гипергликемии: Гипергликемический синдром – состояние, сопровождающееся значительным увеличением содержания глюкозы в крови выше нормы (до 190-210 мг%, 10,5-11,5 ммоль/л и более), приводящее к расстройствам жизнедеятельности организма. Гипергликемическая кома, характеризующаяся потерей сознания, снижением или утратой рефлексов, расстройствами дыхания и кровообращения, нередко заканчивающаяся смертью больного. Наиболее часто гипергликемия наблюдается при сахарном диабете, развивающемся в результате абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности (см. главу 19). НАСЛЕДСТВЕННЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ (ГЛИКОГЕНОЗЫ) Гликогенозы - типовая форма патологии углеводного обмена наследственного генеза, характеризующаяся накоплением гликогена в клетках, что обусловливает нарушение жизнедеятельности организма. Главная причина - наследуемая или врожденная аномалия генов, кодирующих синтез ферментов расщепления (реже - образования) гликогена. Наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Выделяют более 10 типов гликогенозов. Среди них наиболее часто встречаются болезни Гирке, Помпе, фетальный муковисцидоз, а также болезни Форбса-Кори, Андерсена, Мак-Ардла. 35 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Болезнь Гирке возникает при отсутствии фермента глюкозо-6- фосфатазы, что приводит к накоплению гликогена в клетках печени и почек, но к отсутствию углеводов в крови. Это сопровождается вторичным гипофизарным ожирением. Большинство детей погибают от ацидотической комы. Болезнь Помпе связана с отсутствием кислой альфа-1,4-глюкозидазы в лизосомах, что приводит к накоплению гликогена в сердце, поперечнополосатых и гладких мышцах, в том числе в межреберных, диафрагмальных, в мышцах языка, пищевода, желудка и т. п. Дети погибают в раннем возрасте от сердечной или дыхательной недостаточности. Фетальный муковисцидоз - заболевание, связанное с генотипической ферментопатией, приводящей к нарушению обмена мукоидов, входящих в секрет многих желез. В результате секрет желез становится вязким и густым, выводится с трудом, что приводит к растяжению желез, превращению их в кисты, особенно в поджелудочной железе, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, слюнных, потовых, слезных железах и др. При этом в легких часто развиваются ателектазы с развитием пневмонии и бронхоэктазов. Смерть наиболее часто наступает от легочно-сердечной недостаточности. СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ Стромально-сосудистые, или мезенхимальные, дистрофии развиваются в тканях - производных мезенхимы, в первую очередь в интерстициальной соединительной ткани, составляющей строму органов и стенки сосудов. Она состоит из коллагеновых, эластических и ретикулиновых волокон, внеклеточного матрикса, представленного гликозаминогликанами, фибробластов, продуцирующих такие белки, как коллаген и эластин, гистиоцитов. В интерстициальной соединительной ткани располагаются кровеносные и лимфатические сосуды микроциркуляторного русла, нервные окончания, рециркулирующие лимфоциты и резидентные макрофаги. В зависимости от вида нарушения обмена веществ стромально-сосудистые дистрофии делят на белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы) и углеводные. БЕЛКОВЫЕ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ Белковые стромально-сосудистые дистрофии (диспротеинозы) включают следующие виды нарушения белкового обмена: мукоидное набухание, фибриноидное набухание (фибриноид), гиалиноз и амилоидоз. Мукоидное набухание. Его причиной могут быть инфекционно-аллергические заболевания, в том числе ревматические болезни, атеросклероз, гипертоническая болезнь и др. Основным механизмом развития является инфильтрация. 36 Глава 2. Повреждение Морфология. Дистрофия характеризуется поверхностной и обратимой дезорганизацией соединительной ткани в строме органов и в стенках сосудов за счет накопления и перераспределения гликозаминогликанов, главным образом гиалуроновой кислоты. Гликозаминогликаны обладают гидРис. 8. Мукоидное набухание клапана сердца.(ревмарофильными свойтический эндокардит). В клапане сердца (а) и париествами, и их накоплетальном эндокарде (б) – резкая метахромазия (фиолетовое окрашивание). Умеренная лимфогистиоцитарние в строме органов ная инфильтрация ткани клапана. Окраска толуидии в стенках сосудов новым синим. ведет к повышению сосудистой проницаемости, выходу в ткани мелкодисперсных белков плазмы крови и гликопротеинов. При этом происходит лишь набухание, но не разрушение коллагеновых волокон и внеклеточного матрикса. Однако коллагеновые волокна теряют устойчивость к коллагеназе и приобретают способность при окраске толуидиновым синим изменять голубой цвет на сиреневый (рис. 8). Это явление называется метахромазией и указывает на развитие мукоидного набухания, не имеющего клинической симптоматики. Наиболее хорошо метахромазия выражена в стенках артерий, эндокарде, клапанах сердца, синовиальных оболочках. При этом органы внешне не изменены, функция их снижена незначительно. Фибриноидное набухание, фибриноидный некроз. Фибриноид является следующей стадией развития стромально-сосудистой дистрофии. Механизмы фибриноида - декомпозиция и инфильтрация. Морфология: глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани стромы органов и стенок сосудов. Усиливается выход из сосудов плазмы, плазменных белков, причем не только мелкодисперсных, но и таких крупнодисперсных, как фибриноген, который в соединительной ткани превращается в фибрин. Происходит накопление фибрина, гликозаминогликанов и других белков между фазами коллагеновых волокон, во внеклеточном матриксе и в стенках сосудов. В результате этого они вначале резко набухают - возникает фибриноидное набухание, а затем разрушаются. Остатки коллагеновых и эластических волокон вместе с набухшим и резко измененным внеклеточным матриксом превращаются в гомогенную, рыхлую, бесструктурную массу. Развивается фибриноидный некроз (рис. 9). Функция органов при этом отчетливо 37 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ страдает, так как при фибриноидном некрозе стенок сосудов в них нарушается кровоток. Например, при фибриноидном некрозе капилляров клубочков почек может развиться острая почечная недостаточность. Заканчивается фибриноид гиалинозом или склерозом. Гиалиноз может быть завершающей стадией дезорганизации соединительной ткани, но может быть и самостоятельным видом стромально-сосудистых дистрофий. Основными механизмами ее развития являются декомпозиция и инфильтрация. Морфология. Гиалин представляет собой белок, в состав которого входят разруРис. 9. Фибриноидный некроз. Массы фибрина (Ф) шенные компоненты среди набухших коллагеновых волокон (КлВ), потерявших поперечную исчерченность. Электроносоединительной ткани, грамма (по Гизекингу). плазменные белки, иммуноглобулины, комплемент, липиды. Внешне этот белок напоминает гиалиновый хрящ, с чем связано название дистрофии. Гиалинозу артериол и мелких артерий предшествует выраженное повышение сосудистой проницаемости и пропитывание их стенок плазмой, содержащей белки, а при некоторых заболеваниях и липиды (плазморрагия). Это связано либо с повторяющимися спазмами и паралитическими расширениями артериол, чаще при гипертонической болезни, либо с повреждением стенок сосудов. например, циркулирующими иммунными комплексами (при сахарном диабете). Происходит коагуляция белков, скапливающихся в стенках артериол; стенки становятся 38 Глава 2. Повреждение Рис. 10. Гиалиноз артериолы головного мозга при гипертонической болезни. Стенка артериолы утолщена, состоит из однородного гиалиноподобного вещества, просвет резко сужен. Ткань мозга отёчна. Окраска гематоксилином и эозином. гомогенными, утолщенными, хрупкими, теряют эластичность, просветы сосудов уменьшаются, в них снижается кровоток (рис. 10). Такие артериолы, особенно в головном мозге, часто разрываются и происходит кровоизлияние в мозг. Гиалиноз артериол почечных клубочков приводит к их гибели, склерозу и сморщиванию почек, что может явиться причиной почечной недостаточности. Местный гиалиноз, развивающийся в створках клапанов сердца при ревматизме в исходе фибриноидных изменений соединительной ткани, приводит к склерозу, деформации створок клапанов и развитию порока сердца. Таким образом, гиалиноз значительно нарушает функции органов. Вместе с тем местный гиалиноз встречается у пожилых людей как проявление инволютивных изменений. Виды гиалиноза - гиалиноз сосудов и гиалиноз собственно соединительной ткани. По распространенности он может быть: -местным, например в клапанах сердца при ревматизме; 39 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -системным, например в стенках всех артериол при гипертонической болезни. Амилоидоз - стромально-сосудистый диспротеиноз, характеризующийся отложением в межуточной ткани, на базальных мембранах слизистых оболочек и сосудов плотного вещества - амилоида, состоящего на 96 % из аномального белка и на 4 % из полисахаридов. Механизмом образования амилоида является извращенный синтез. В норме этот белок у человека не встречается. Накопления амилоида в строме органов приводят к атрофии их паренхимы и функциональной недостаточности. Существует много биохимически различных форм амиРис. 11. Амилоидоз селезёнки. «Саговая» селезёнка. лоида, который образуется из его предшественников в фибробластоподобных клетках (амилоидобластах) различных органов. Амилоид обладает слабыми антигенными свойствами, поэтому иммунная система не реагирует на него как на чужеродный белок, что и позволяет амилоиду накапливаться в органах и тканях. По происхождению амилоид может быть: -первичным (идиопатическим, т. е. невыясненного происхождения); -вторичным, развивающимся в результате различных хронических заболеваний. По распространенности различают амилоидоз местный и генерализованный. Морфология. На основании биохимических и клинических данных выделяют 14 типов амилоида, связанных с извращенным синтезом иммуноглобулинов, секрета эндокринных желез, сывороточных белков и др. Амилоидоз развивается почти во всех органах и тканях, за исключением костной и хрящевой. Пораженные амилоидозом органы увеличиваются в размерах, становятся плотными, на разрезе имеют сальный вид. 40 Глава 2. Повреждение Рис. 12. Амилоидоз селезёнки. «Сальная» селезёнка. Нанесение на поверхность разреза таких органов растворов йода и серной кислоты вызывает синее окрашивание ткани. На микроскопических срезах органов амилоид выявляется при окраске конго красным (конгорот), приобретая ярко-розовый цвет (метахромазия) на кирпично-красном фоне окружающих структур. В поляризованном свете амилоид, окрашенный конго красным, светится красивым яблочно-зелёным цветом. Особенно часто амилоид откладывается в строме и сосудах селезенки, почек, печени и надпочечников. В селезенке амилоид вначале появляется в лимфатических фолликулах, которые на разрезе выглядят как белесоватые зерна саго, в связи с чем такая селезенка называется «саговой» (рис. 11). Затем амилоид распространяется по всей пульпе органа, она приобретает на разрезе сальный блеск и называется «сальной» селезенкой (рис. 12). Большое значение в клинике имеет амилоидоз почек. Амилоидные массы вначале откладываются в стенках сосудов паренхимы почек, капилляров клубочков, затем в базальных мембранах канальцев и, наконец, в строме органа. Постепенно функциональные структуры почек полностью замещаются амилоидом, почки сморщиваются, развивается амилоидный нефроз и функция почек прекращается. При поражении печени амилоид откладывается как в портальных трактах, так и в паренхиме среди печёночных балок, образуя неправильной формы амилоидные поля, гистоархитектоника органа при этом заметно нарушается (рис. 13). 41 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 13. Амилоидоз печени. Амилоидные массы метахроматически окрашены в ярко-розовый цвет, остальные структуры кирпично-красные. Окраска конго красным. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный, так как амилоидоз является необратимой дистрофией. ЖИРОВЫЕ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ Жировые стромально-сосудистые дистрофии возникают при нарушениях обмена нейтрального жира, триглицеридов или холестерина и его производных. Нейтральный жир располагается в жировых депо подкожной жировой клетчатке, брыжейке, сальнике, эпикарде, костном мозге. Это так называемый запасный, или расходный, жир, обеспечивающий энергетические потребности организма. Стромально-сосудистые жировые дистрофии заключаются либо в избыточном накоплении нейтрального жира в жировых депо, либо в патологическом уменьшении его количества, либо в появлении жира в тех тканях, где его нет в норме. В связи с этим выделяют: -ожирение, или тучность; -истощение, или кахексию; -атеросклероз. 42 Глава 2. Повреждение Ожирение - избыточное накопление жира в организме, при котором масса тела увеличивается более чем на 20-30 %. Оно дифференцируется по следующим признакам: -по степени увеличения массы тела; -по преимущественной локализации жировой ткани в организме. Оценка массы тела. В настоящее время "идеальную массу" тела оценивают с помощью "индекса массы тела" (ИМТ), предложенного Д. Гэрроу (1981). Он вычисляется по следующей формуле (отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах – прим. ред.): ИМТ (кг/м) = масса тела (кг) рост (м) 2 Масса тела считается нормальной при ИМТ в диапазоне 18,5- 24,9. Большие значения ИМТ свидетельствуют об избыточной массе тела (табл. 1). Таблица 1. Степень увеличения массы тела, кг/м2 (норма 18,5 – 24,9) Индекс массы тела 25 – 29,9 Степень I 30 – 39,9 II 40 и выше III Описательная оценка Повышенная масса тела («степень зависти окружающих») Тучность («степень улыбки окружающих») Болезненная тучность («степень сочувствия окружающих) По преимущественной локализации жировой ткани выделяют: -общее (равномерное) ожирение; -местное ожирение - женский тип, при котором избыток подкожного жира преимущественно в области бедер и ягодиц; мужской тип, характеризующийся накоплением жира в области живота. По происхождению выделяют следующие виды ожирения: -первичное, которое является результатом нарушений нейроэндокринной регуляции жирового обмена и развивается при ряде заболеваний ЦНС, сопровождающихся нейроэндокринными нарушениями травма или опухоль головного мозга, энцефалит, поражения гипофиза и других желез внутренней секреции; -вторичное, причиной которого могут быть избыточная калорийность пищи, пониженный уровень энергозатрат организма, что зависит от физической активности и образа жизни, индивидуальные особенности обмена веществ (в том числе липидов). Алиментарное ожирение имеет наибольшее значение среди вторичных мезенхимальных липидозов, связано с избыточным питанием и малоподвижным образом жизни. При этом развивается ожирение сердца 43 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ с отложением жира под эпикардом и между пучками мышечных волокон, особенно правых отделов сердца. Сдавленные жировой тканью мышечные волокна атрофируются, истончаются, функция миокарда снижается, иногда происходит разрыв стенки правого желудочка сердца. Истощение - патологическое снижение массы жировой ткани. Индекс массы тела падает до 20 кг/м и ниже. При этом дефицит жировой ткани может составлять 20 - 25 % от ее нормального количества. Если масса тела снижается на 50 % и более по сравнению с нормой, то говорят о кахексии. Причины истощения и кахексии: -голодание; -низкая калорийность пищи, не восполняющая энергозатрат организма; -злокачественные опухоли. Морфология. При истощении и особенно при кахексии почти полностью исчезает жир из жировых депо, при этом кожа сморщивается, подкожная клетчатка, большой и малый сальники, брыжейка приобретают охряно-желтый цвет за счет концентрации в них пигментов (красящих веществ) - липохромов. Все органы резко уменьшаются в размерах, приобретают бурый цвет, нередко покрываются слизью. Атеросклероз - заболевание, в развитии которого большую роль играет нарушение обмена холестерина и его производных (см. главу 13). УГЛЕВОДНЫЕ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ Углеводные стромально-сосудистые дистрофии связаны в основном с нарушением обмена гликопротеинов и проявляются развитием в соединительной ткани, хрящах, в жировой клетчатке густой слизеподобной массы. Это так называемая слизистая дистрофия, обусловленная нарушениями функций эндокринных желез. Такая дистрофия развивается, например, при микседеме - заболевании, связанном с недостаточностью функции щитовидной железы. Ослизнение тканей может наблюдаться и при кахексии. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ Смешанные дистрофии характеризуются нарушениями обмена веществ, которые проявляются одновременно в клетках и во внеклеточном матриксе. Смешанные дистрофии являются следствием нарушения обмена сложных белков и минералов. Сложные белки - соединения, состоящие из белка и связанного с ним вещества небелковой природы. Выделяют следующие сложные белки: -хромопротеины - соединения, в которых белок связан с красящими веществами - пигментами; 44 Глава 2. Повреждение -нуклеопротеины - комплекс белка и нуклеиновых кислот; -липопротеины - соединения белка и липидов: -гликопротеины - соединения белка и углеводов. Нарушения минерального обмена связаны с нарушениями метаболизма солей и их ионов. СМЕШАННЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ Смешанные белковые дистрофии характеризуются нарушениями обмена сложных белков, главным образом нарушениями метаболизма хромопротеинов, или эндогенных пигментов. Выделяют три группы хромопротеинов: -гемоглобиногенные пигменты; -протеиногенные (тирозиновые) пигменты; -липидогенные пигменты. Патогенез нарушений обмена пигментов может заключаться в изменении их количества: -увеличении, уменьшении или в полном отсутствии; -распространенности (местные или общие); -появлении аномальных пигментов, не встречающихся в норме. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ГЕМОГЛБИНОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ, СВЯЗАННЫХ С ОБМЕНОМ ГЕМОГЛОБИНА Физиологические функции гемоглобиногенных пигментов заключаются в транспорте и депонировании кислорода и железа, в транспорте углекислого газа, электронов и др. В организме постоянно происходит гемолиз (распад) эритроцитов, в результате чего их красящее вещество - гемоглобин - распадается на белок - глобин, и протопорфирин железа - гем. Железо либо сохраняется в геме, либо покидает его. Таким образом, уже в норме появляются две группы гемоглобиногенных пигментов: железосодержащие и не содержащие железа. Железо, вышедшее из гема, соединяется с цитоплазмой клеток ретикулоэндотелиальнои системы (РЭС) и макрофагов, образуя четыре пигмента, два из которых возникают только в условиях патологии: -гемосидерин - образуется как в норме, так и в условиях патологии; -ферритин - образуется как в норме, так и в условиях патологии; -солянокислый гематин - образуется при желудочных кровотечениях; -малярийный пигмент (гемомеланин) - образуется при малярии. Гем, лишенный железа, образует три пигмента: -билирубин; -стеркобилин; -уробилин. 45 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Патогенез. В условиях патологии (при некоторых инфекциях, интоксикациях, переливании несовместимой крови, анемиях, переохлаждении организма, при ожоговой болезни и др.) резко усиливается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов и в избытке образуются гемоглобиногенные пигменты. Гемоглобин захватывается эндотелиальными клетками интимы сосудов, ретикулярными клетками, гистиоцитами селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, макрофагами и эпителиальными клетками легких, почек. В этих клетках гем соединяется с мукополисахаридами цитоплазмы и образуются гемосидерин и ферритин. Эти пигменты придают органам ржаво-коричневую окраску, что характеризует общий (распространенный) гемосидероз. Если разрушение эритроцитов происходит после их выхода из сосудов, например при кровоизлияниях в ткани, возникает местный гемосидероз. При этом гемосидерин захватывается в основном макрофагами, в которых образуются гемосидерин и ферритин, и такие макрофаги называются сидерофагами. Они выявляются в тканях с помощью реакции Перлса - реакции образования берлинской лазури (железосинеродистой соли трехвалентного железа), при которой все клетки и внеклеточные скопления гемосидерина, а также других гемоглобиногенных пигментов, содержащих железо, окрашиваются в голубой цвет. В клинике большое значение имеет местный гемосидероз легких - так называемая бурая индурация лёгких. В условиях патологии могут появляться еще два железосодержащих гемоглобиногенных пигмента, не встречающихся в норме: -солянокислый гематин; -малярийный пигмент (гемомеланин). Солянокислый гематин имеет бурый цвет и образуется в желудке при соединении соляной кислоты желудочного сока с гемоглобином при желудочных кровотечениях, которые могут возникать при язвенной болезни желудка, эрозивных гастритах, распаде опухолей желудка. При этом возникает рвота «кофейной гущей» из-за содержания в рвотных массах солянокислого гематина. Малярийный пигмент (гемомеланин) появляется в циркулирующей крови при распаде эритроцитов, пораженных малярийным плазмодием. Гемомеланин захватывается клетками РЭС, в результате чего ткани селезенки, печени, костного и головного мозга, мозговых оболочек, лимфатических узлов приобретают пепельную окраску. Развивается распространенный гемосидероз. В физиологических условиях при распаде эритроцитов и потере гемом железа в результате сложных биохимических реакций в печени образуется не содержащий железа пигмент билирубин, входящий в состав желчи и придающий ей желтовато-зеленый цвет. Попадая вместе с желчью в кишечник, под влиянием ферментов кишечного сока билирубин превращается в стеркобилин и окрашивает каловые массы, а 46 Глава 2. Повреждение попадая вместе с кровью в почки и затем в мочу, превращается в уробилин, обусловливающий ее окраску. При нарушении образования билирубина в печени или при нарушении его выделения из нее билирубин накапливается в крови и окрашивает все ткани в желтый цвет. Развивается желтуха (см. главу 17). НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ПРОТЕИНОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ Основными функциями протеиногенных пигментов являются рецепция света, защита от ультрафиолетового излучения, синтез и депонирование биологически активных веществ. Наибольшее значение в патологии имеют следующие протеиногенные пигменты: меланин, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток, адренохром. Меланин - пигмент коричнево-черного цвета, образующийся при окислении тирозина в клетках-меланобластах при участии фермента тирозиназы. Обмен меланина регулируется вегетативной нервной системой, гипофизом, надпочечниками, половыми железами. В норме меланин содержится в радужке глаз, волосах, коже, пищеварительном тракте, твердой мозговой оболочке, обусловливая их окраску. При избыточном ультрафиолетовом облучении меланин накапливается в коже, придавая ей коричневый оттенок, называемый загаром. а б в Рис. 14. Меланодермия и пигментация слизистой оболочки полости рта при аддисоновой болезни. а – меланодермия складок ладоней; б – пигментация слизистой дёсен; в – меланодермия пальцев кисти. Патогенез. Патологическое усиление образования меланина называется меланозом, который может быть общим и местным. Общий меланоз развивается в коже при кахексии, тяжелых авитаминозах, 47 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ туберкулезном или опухолевом поражении надпочечников. В последнем случае развивается бронзовая, или аддисонова, болезнь, при которой кожные покровы приобретают бронзовый оттенок (рис. 14). К местным меланозам относятся так называемые родимые пятна, или невусы, на коже. Из невусных клеток может развиться злокачественная опухоль меланома. Наследственное отсутствие меланина - альбинизм характеризуется отсутствием пигмента в коже, волосах, радужке глаз. Люди и животные, страдающие альбинизмом, называются альбиносами - у них очень белая кожа, белые волосы, а радужки глаз красные. Локальное отсутствие меланина в виде разной формы очагов может наблюдаться после воспалительных заболеваний кожи и носит название лейкодерма. Идиопатическая (возникшая по неясной причине) очаговая депигментация кожи носит название витилиго. Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток, входящих в состав APUD-системы, или диффузной эндокринной системы организма, участвует в образовании биологически активных веществ - серотонина, гастрина и др. Адренохром - темно-коричневый пигмент клеток мозгового вещества надпочечников, образуется при окислении адреналина. Опухоли из этих клеток называются феохромоцитомами и имеют своеобразную клиническую картину. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЛИПИДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ Среди липидогенных пигментов основное значение имеет липофусцин и его разновидности - гемофусцин, цероид, липохромы. Липофусцин представляет собой сложное соединение, в котором преобладают жиры; он образуется в клетках печени, сердца, почек, скелетных мышц, симпатических ганглиев в виде мелких золотисто-коричневых гранул. Внутриклеточные скопления липофусцина не оказывают влияния на функции клеток: этот пигмент накапливается в них при старении организма, при истощающих заболеваниях - алиментарной и опухолевой кахексии, гнойно-резорбтивной лихорадке, некоторых инфекциях. Поэтому липофусцин иногда называют «пигментом старения», или «пигментом изнашивания». Избыточное накопление липофусцина в клетках называется липофусцинозом. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НУКЛЕОПРОТЕИНОВ Нуклеопротеины - вещества, состоящие из белка, соединенного либо с нуклеиновыми кислотами, либо с пуриновыми основаниями. Наибольшее значение в патологии нуклеопротеинов имеют дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК), рибонуклеиновая кислота (РНК) и пуриновые основания. 48 Глава 2. Повреждение ДНК является основой хромосом и содержится в клеточном ядре, а РНК - переносчик генетической информации и располагается в ядрышках и цитоплазме клеток. При распаде нуклеопротеинов, помимо белка и ряда других соединений, образуются пуриновые основания, превращающиеся в мочевую кислоту, которая выделяется с мочой. При заболеваниях, сопровождающихся интенсивным распадом ядер клеток (гнойные воспалительные процессы, лейкозы и др.), возрастает содержание мочевой кислоты в крови - гиперурикемия и как следствие в моче - гиперурикурия (гиперурикозурия). На содержание в организме и метаболизм мочевой кислоты оказывает влияние богатая пуринами пища – мясо и субпродукты, бобовые, чай, какао, кофе, алкоголь. При нарушениях обмена нуклеопротеинов может развиться ряд заболеваний, среди которых наибольшее значение имеет подагра. Подагра. В развитии заболевания определенную роль играет наследственная предрасположенность, а также употребление пищи, содержащей большое количество животных белков. Патогенез. Болезнь заключается в повышенном образовании солей мочевой кислоты, что проявляется гиперурикемией и гиперурикурией. При этом периодически происходит выпадение кристаллов мочекислого натрия в синовиальных оболочках и хрящах мелких суставов, в основном пальцев рук и ног, но могут поражаться и голеностопные, и коленные суставы, сухожилия мышц, хрящи ушных раковин. Особенно часто поражаются I плюснефаланговые суставы стоп, их воспаление считается патогномоничным для подагры. Морфология. Ткани в области выпадения кристаллов некротизируются, что сопровождается резкой болью. Вокруг очагов некроза и скоплений кристаллов мочекислых солей развивается продуктивное воспаление, завершающееся образованием рубцовой соединительной ткани. Повторяющиеся атаки подагры приводят к массивному развитию соединительной ткани и формированию так называемых подагрических шишек (tophi unci). При этом происходит деформация суставов. В почках кристаллы мочевой кислоты накапливаются в канальцах и собирательных трубках, в ответ на это развивается хроническое воспаление и атрофия почечной ткани - подагрические почки. НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА Соли и их ионы принимают участие практически во всех видах обмена веществ, поэтому без них невозможны течение физиологических процессов и поддержание гомеостаза. Они определяют осмотическое давление крови и ее объем, регулируют распределение жидкости между клетками и внеклеточной средой, участвуют в поддержании кислотноосновного состояния, обеспечивают проницаемость мембран, образование энергии в клетках, работу мышц, функционирование нервных клеток и многие другие процессы. Расстройства минерального обмена 49 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ возникают в результате изменения поступления солей в организм, при нарушении их выведения, а также при изменении распределения ионов между клетками и внеклеточной средой. Поэтому расстройство минерального обмена является либо причиной, либо важным звеном патогенеза заболевания, либо осложнением или исходом многих болезней. Наибольшее значение в жизнедеятельности организма имеют соли натрия, калия и кальция. НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА НАТРИЯ Натрий составляет 90 % всех внеклеточных катионов, его суточная потребность определяется в 10 - 12 г, поэтому натрий специально включают в пищевой рацион в виде поваренной соли. Важнейшей функцией натрия является регулирование осмотического давления плазмы крови. Он постоянно выводится с мочой, потом и другими экскретами, что требует его непрерывного восполнения. Нарушение обмена натрия проявляется либо увеличением его концентрации в крови (гипернатриемия), либо уменьшением (гипонатриемия). Гипернатриемия развивается в результате: -избыточного поступления в организм хлорида натрия, например с соленой пищей; -задержки выведения натрия, обычно при заболеваниях почек или надпочечников; -обезвоживания организма при неукротимой рвоте, поносах (например, при холере) или в связи с избыточным выделением мочи (полиурии) при гломерулонефритах; -ограниченного поступления в организм при отсутствии питьевой воды; -сгущения крови в силу различных причин. Патологические проявления гипернатриемии могут заключаться в повышении нервно-мышечной возбудимости и развитии судорог вследствие повышения чувствительности сосудов к прессорным веществам; в результате гипернатриемии может повышаться артериальное давление; увеличение осмотического давления плазмы крови, связанное с повышенным содержанием ионов натрия, приводит к поступлению воды из клеток в кровь, к увеличению объема циркулирующей крови и соответственно - к повышению нагрузки на сердце. Гипонатриемия возникает в результате: -дефицита натрия в пище, например при бессолевой диете; -повышенной потери натрия с мочой, потом или кишечным соком в результате, например, недостаточного образования альдостерона и уменьшения в связи с этим его реабсорбции в канальцах нефрона, при сильном потоотделении, нарушениях функции почек, при тяжелом поносе. 50 Глава 2. Повреждение Патологические проявления. Для гипонатриемии характерны снижение нервно-мышечной возбудимости и появление мышечной слабости, развитие тахикардии и гипотонии, диспепсические расстройства. Снижение осмотического давления плазмы крови приводит к усиленному поступлению воды из сосудов в ткани и развитию отеков. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ Калий участвует в регуляции процессов возбуждения и торможения в нервной системе, в синтезе гликогена и белков, обмене натрия, способствует диурезу, снижая чувствительность почечных канальцев к антидиуретическому гормону; введение калия стимулирует выведение из организма натрия и, следовательно, воды. В норме человек потребляет в среднем 3 г калия в сутки. Около 90% этого иона поступает в клетки, 9% содержится в интерстициальной жидкости и около 0,4% - в плазме крови. Регуляция обмена калия, как и натрия, осуществляется минералокортикоидами, прежде всего альдостероном. Нарушения обмена калия проявляются двумя состояниями: повышением его концентрации в плазме крови - гиперкалиемия; или снижением содержания калия в крови - гипокалиемия. Гиперкалиемия развивается при: -избыточном поступлении в организм с пищей или лекарственными препаратами (бромид калия, хлорид калия и др.); -снижении выделения калия почками при почечной недостаточности; -повышении выхода калия из клеток в кровь в результате распада клеток, например при ожогах, травме, тяжелой гипоксии, гемолизе эритроцитов и др. Патологические проявления. Гиперкалиемия приводит к временному повышению, а затем падению нервно-мышечной возбудимости, к нарушению чувствительности. Характерны снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, боли в области живота, обусловленные спастическим сокращением мышц желудка, кишечника и желчного пузыря. Гипокалиемия возникает в результате: -уменьшения поступления калия с пищей, например при голодании; -повышенной потери калия при усиленном выведении его почками в связи с опухолями коры надпочечников или при передозировке кортикостероидов, при ожогах и др.; -значительного разведения плазмы крови в связи с введением физиологического раствора или глюкозы. Патологические проявления. При гипокалиемии нервно-мышечная возбудимость снижается, что обусловливает мышечную слабость и гиподинамию, снижение моторики желудочно-кишечного тракта, тонуса мочевого пузыря, часто возникают нарушения ритма сердца. 51 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ Кальций является необходимым компонентом многих метаболических и физиологических процессов. Ионы кальция участвуют в поддержании целостности мембран и в трансмембранном транспорте, играют важную роль в образовании энергии, регулируют функции нейронов, нейромышечных синапсов, ферментативные реакции; кальций является существенным фактором свертывания крови. Кальций поступает в организм с пищей (0,5 - 1 г/ сут) и адсорбируется в кишечнике. Его баланс обеспечивается поступлением в кровь из желудочно-кишечного тракта и выведением почками и кишечником. Количество кальция в организме взрослого человека составляет примерно 1 кг, при этом 99% его депонируется в костях. Нормальная концентрация кальция в крови составляет 8,8 - 10,4 мг%, что является пределом его растворимости. Обмен кальция и его содержание в плазме крови регулируются паратиреоидным гормоном (паратгормоном) паращитовидных желез, кальцитонином, вырабатывающимся в щитовидной железе, и витамином D (кальцитриолом). Паратгормон усиливает всасывание кальция в кишечнике, выход ионов кальция из костей и поступление их в кровь, повышает реабсорбцию кальция в канальцах почек и активирует в кишечнике витамин D, который в свою очередь способствует транспорту ионов кальция из кишечника в кровь. Кальцитонин, напротив, тормозит выход ионов кальция из костей и снижает его уровень в плазме крови. Нарушения обмена кальция проявляются его увеличением в крови - гиперкальциемией или уменьшением - гипокальциемией. Гиперкальциемия развивается в результате: -избыточного поступления солей кальция в кровь, что может наблюдаться, например, при его парентеральном введении в составе лекарственных веществ, при гипервитаминозе D; -усиленного выхода ионов кальция из костей в результате гиперфункции паращитовидных желез или распада костей при их поражении опухолями; -уменьшения выведения кальция почками при увеличении содержания в плазме крови паратгормона. Патологические проявления. Гиперкальциемия приводит к снижению нервно-мышечной возбудимости, к параличам, диспепсическим расстройствам, способствует образованию камней в почках. Отложение солей кальция в клетках и межклеточном веществе называется кальцинозом, или обызвествлением, или известковой дистрофией. В патологии большое значение имеют такие нарушения обмена кальция, как дистрофическое, метастатическое и метаболическое обызвествление. Эти дистрофии могут быть общими и местными. 52 Глава 2. Повреждение а б Рис. 15. Петрификаты в лёгком при туберкулёзе. а – макропрепарат: в верхушке лёгкого несколько петрификатов серо-белого цвета каменистой плотности; б – микропрепарат: соли извести в очаге казеозного некроза при туберкулёзе; окраска гематоксилином и эозином. Дистрофическое обызвествление (известковая дистрофия, петрификация) обычно связано с дистрофическими и некротическими изменениями тканей и развивается при нормальном уровне кальция в крови. В этих условиях активируются ферменты фосфатазы, в результате чего высвобождаются фосфатные группы в клетках или в межклеточном матриксе, которые связываются с кальцием. Поэтому дистрофическое обызвествление происходит в очагах казеозного некроза - петрификаты, в тромбах - венные камни (флеболиты), в тканях и оболочках погибшего плода - каменный плод, в некоторых доброкачественных опухолях (рис. 15). Обызвествление створок клапанов сердца при ревматизме или отложение солей кальция в бляшке внутренней оболочки (интимы) артерий при атеросклерозе значительно ухудшает течение этих заболеваний. Участки дистрофического обызвествления выглядят как плотные белесоватые очаги, с трудом разрезаются ножом, вокруг них разрастается соединительная ткань. Метастатическое обызвествление, напротив, наблюдается при гиперкальциемии в результате поступления солей кальция из их депо в костях и переноса в различные органы и ткани. Такое нарушение обмена кальция может быть связано, например, с гипервитаминозом D, гиперфункцией паращитовидных желез при развитии в них опухоли, при деструкции костей в связи с остеомиелитом или злокачественными опухолями. При этом кальций выпадает прежде всего в интерстиции 53 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ слизистой оболочки желудка, в строме почек, легких, миокарда, в стенках вен и артерий (рис. 16). Все эти ткани при функционировании ощелачиваются. Поскольку соли кальция, хорошо растворимые в кислой среде, в щелочной среде не растворяются, они выпадают в ткани этих орРис. 16. Метастатическое обызвествление миокарда. Инганов из перенакрустированные солями кальция мышечные волокна (а) сыщенного рассреди неизменного миокарда (б). Окраска гематоксилином и эозином. твора плазмы, который характерен для гиперкальциемии. Этому могут способствовать заболевания почек, при которых они теряют способность выводить фосфор, поступающий в кровь, образуя с кальцием нерастворимое соединение. Гиперкальциемия возникает и при поражениях толстой кишки и потере ею способности выводить кальций из организма. Соли кальция, выпавшие в межклеточное вещество, вызывают воспалительную реакцию с появлением гигантских клеток и разрастанием вокруг кальцинатов соединительной ткани. При этом функции органов снижаются незначительно, а их внешний вид не изменяется. Метаболическое обызвествление (кальцифилаксия) - недостаточно изученная дистрофия, которая развивается при нормальном или незначительно повышенном уровне кальция крови. Её связывают с нестойкостью буферных систем крови. Наблюдается она чаще у больных с хронической почечной или печеночной недостаточностью. При этом может повышаться чувствительность кровеносных сосудов к кальцию. Происходит обызвествление средней оболочки артерий кожи, подкожной клетчатки, что вызывает воспаление этих сосудов, их тромбоз и некроз окружающей ткани. В коже появляются очаги некроза, воспаления и изъязвления. Возможно также обызвествление аорты. Гипокальциемия развивается в результате: 54 Глава 2. Повреждение -снижения уровня паратгормона в плазме крови, что тормозит выход кальция из костей, стимулирует его выделение почками и развивается при гипопаратиреозе; -гиповитаминоза D, который приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике; -гиперсекреции кальцитонина, который является антагонистом паратгормона; -заболеваний кишечника, сопровождающихся снижением всасывания кальция. Патологические проявления. Гипокальциемия приводит к резкому повышению нервно-мышечной возбудимости и развитию судорог (тетания). Спастические сокращения могут распространяться на межреберные мышцы и диафрагму, вызывая спазм голосовой щели, бронхоспазм и удушение - асфиксию. При недостатке витамина D в детском возрасте развивается рахит. Гипокальциемия может сопровождаться снижением свертываемости крови и кровоточивостью тканей, способствовать заболеваниям зубов из-за нарушения кальцификации дентина и ряду других патологических процессов. ОБРАЗОВАНИЕ КАМНЕЙ Образование камней, или конкрементов, происходит на фоне нарушений минерального и других видов обмена веществ. Они образуются в полых органах или в выводных протоках. Местные изменения (нарушение секреции, застой секрета, воспаление) также имеют значение для образования камней. При этом возникает какая-либо органическая основа для камнеобразования в виде скоплений слизи, слущенного эпителия, на которую выпадают те или иные соли. Наибольшее значение в патологии имеют камни желчного пузыря, желчных протоков и мочевыводящих путей. Камни желчного пузыря и желчных протоков состоят из извести, холестерина и пигмента билирубина, имеют округлую или граненную (фасетчатую) форму, составляют морфологическую основу желчнокаменной болезни. Камни мочевых путей (почек, мочеточников и мочевого пузыря) состоят из солей мочевой кислоты (ураты), фосфора и кальция (фосфаты), щавелевой кислоты и кальция (оксалаты) и др., имеют отростчатую форму в почках, округлую - в мочевом пузыре, являются морфологической основой мочекаменной болезни. Значение камнеобразования в патологии велико. Так, при мочекаменной болезни камни могут способствовать воспалению почек (пиелонефрит) либо, закрывая мочеточник, препятствовать оттоку мочи, что приводит к развитию гидронефроза и гибели почки. Камни желчного пузыря и червеобразного отростка способствуют хроническому течению воспаления этих органов и могут вызвать перфорацию их стенки с 55 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ развитием воспаления брюшины - перитонита. При обтурации камнем общего желчного протока развивается подпеченочная желтуха. НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА. ОТЕК Вода является самым распространенным веществом в живой природе. Общее содержание ее в организме человека составляет от 50 до 80% от массы тела. Вода организма находится в разных состояниях и структурных пространствах. Внутриклеточная (или интрацеллюлярная) вода составляет в среднем 31% от массы тела, т. е. примерно 24 л, и находится в двух основных состояниях: связанном с цитоплазмой и свободном. Внеклеточная (или экстрацеллюлярная) жидкость составляет в среднем 22% от общей массы тела, т. е. примерно 15 л, и входит в состав: -плазмы крови, в которой вода составляет в среднем около 4% массы тела, или 2 - 2,5 л; -межклеточной (или интерстициальной) жидкости, которая составляет в среднем 18% от массы тела. т. е. примерно 12 л; -«трансцеллюлярной» жидкости, вырабатываемой клетками. Она выделяется в различные пространства организма, образуя: • цереброспинальную (спинномозговую) жидкость; • синовиальную жидкость, содержащуюся в полостях суставов; • желудочный и кишечный сок; • жидкость полостей капсул клубочков и канальцев почек (первичная моча); • жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.); • влагу камер глаза. Водный баланс представляет собой уравновешивание трех процессов: -поступления воды в организм с пищей и питьем; -образование в процессе обмена веществ так называемой эндогенной воды; -выделения воды из организма. Нарушения водного баланса. Все разновидности нарушений водного обмена называются дисгидриями (dys - нарушение и греч. hydor вода, жидкость). В зависимости от изменения общего количества воды в организме дисгидрии разделяют на две группы: гипогидратация и гипергидратация. ГИПОГИДРАТАЦИЯ Гипогидратация (обезвоживание, дегидратация) - уменьшение количества жидкости в организме. Гипогидратация характеризуется преобладанием потерь воды над ее поступлением в организм и обозначается как отрицательный водный баланс. Его причинами могут быть: 56 Глава 2. Повреждение -недостаточное поступление воды в организм, что наблюдается при водном голодании, некоторых инфекционных и психических болезнях, при нарушении проходимости пищевода в результате его ожога или роста опухоли; -повышенная потеря воды организмом, что наблюдается при полиурии, неукротимой рвоте, хронических поносах, массивной кровопотере, продолжительном и значительном потоотделении и др.; Термином «эксикоз», или высыхание, обозначается крайняя степень гипогидратации. ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ Гипергидратация - увеличение количества жидкости в организме, характеризуется преобладанием поступления воды в организм в сравнении с ее выведением и обозначается как положительный водный баланс. Его причинами могут быть: -избыточное поступление жидкости в организм, например при обильном питье воды, массивном введении растворов внутривенно или в клизмах; -повышенная задержка жидкости в организме, например, при гиперпродукции антидиуретического гормона при опухоли аденогипофиза или при почечной недостаточности, при недостаточности кровообращения с развитием отеков; Отек - одна из наиболее частых форм нарушения водного баланса организма, характеризующаяся накоплением избытка жидкости в межклеточных пространствах или полостях тела. Отечная жидкость может иметь различный состав и консистенцию и представлена в виде: -транссудата - бедной белком (менее 2 %) жидкости; -слизи, представляющей собой смесь из воды и коллоидов межуточной ткани. В патологии характеризует слизистый отек, или микседему, развивающуюся при гипофункции щитовидной железы и ее гормонов. В зависимости от участка тела, в котором скапливается отечная жидкость, выделяют анасарку и водянку. Анасарка - отек подкожной клетчатки. Водянка - скопление транссудата в полостях тела: -асцит - накопление транссудата в брюшной полости; -гидроторакс - накопление транссудата в плевральных полостях; -гидроперикард - избыток жидкости в полости перикарда; -гидроцеле - накопление транссудата между листками серозной оболочки яичка; -гидроцефалия - избыток жидкости в желудочках мозга. В зависимости от распространенности отек может быть местным (например, в ткани или органе в области воспаления или аллергической реакции) или общим - накопление избытка жидкости во всех органах и 57 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ тканях, например гипопротеинемический отек при нефротическом синдроме. В зависимости от скорости развития выделяют: -молниеносный отек, который развивается в течение нескольких секунд после воздействия патогенного фактора, например после укуса насекомых или ядовитых змей; -острый отек - развивается в пределах 1-го часа после действия причинного фактора, например отек легких при остром инфаркте миокарда; -хронический отек - формируется в течение нескольких суток или недель, например нефротический отек, отек при голодании. Основные патогенетические факторы отека Гидродинамический фактор характеризуется увеличением эффективного гидростатического давления. Это может отмечаться: -при повышении общего венозного давления, что наблюдается при недостаточности сердца в связи со снижением его сократительной и насосной функций, при увеличении объема циркулирующей крови; -при повышении местного венозного давления, который является результатом обтурации венозных сосудов тромбом или эмболом либо сдавления вен опухолью, рубцом, отечной тканью; Лимфогенный фактор возникает при затруднении оттока лимфы от тканей вследствие либо механического препятствия, либо ее избыточного образования. Онкотический фактор, для которого характерно снижение онкотического давления крови (осмотического давления, создаваемого высокомолекулярными веществами, прежде всего, белками) или увеличение его в межклеточной жидкости. Осмотический фактор связан либо с повышением осмотической концентрации (суммарной концентрацией всех растворённых веществ) интерстициальной жидкости, либо со снижением осмотической концентрации плазмы крови, либо с сочетанием того и другого, например, при парентеральном введении больших объемов растворов. Мембраногенный фактор характеризуется существенным повышением проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла для воды, мелко- и крупномолекулярных белков, что может быть результатом гипоксии, значительного ацидоза и др. Последствия отеков: -механическое сдавление тканей и органов; -нарушение обмена веществ между кровью и клетками, что способствует развитию дистрофий; -разрастание соединительной ткани с развитием атрофии; -нарушения кислотно-основного равновесия в связи с расстройством обмена веществ. 58 Глава 2. Повреждение АПОПТОЗ И НЕКРОЗ Завершающим этапом повреждений тканей организма является их гибель. Однако сами повреждения связаны не только с патологическими процессами, возникающими в организме, но и со старением функционирующих биологических структур. Вместе с тем механизмы гибели клеток и тканей в условиях нормы и в условиях патологии значительно отличаются друг от друга и имеют разное морфологическое выражение. АПОПТОЗ Апоптоз - физиологическая гибель клеток в живом организме. Общая характеристика. Все ткани организма имеют свой срок жизни, после истечения которого и прекращения функции они должны погибнуть и на их месте появляются новые, аналогичные погибшим, клетки и ткани. Сроки жизни у разных живых структур различны. Они определены в их геноме, т. е. генетически запрограммированы. Поэтому апоптоз является генетически запрограммированной гибелью клеток. Это важнейший физиологический процесс, позволяющий организму постоянно сохранять функции своих структур на определенном уровне. Кроме того, в процессе образования новых клеток и внеклеточных структур возникают генетические ошибки, происходят мутации и появляются клетки, отличающиеся от клеток организма. Они должны быть немедленно уничтожены, и их гибель также осуществляется с помощью апоптоза, который является и механизмом генетического контроля синтеза веществ и клеток организма. Таким образом, апоптоз как физиологический процесс протекает непрерывно на протяжении всей жизни человека, и биологический смысл его заключается в поддержании постоянства клеток и тканей организма, т. е. тканевого гомеостаза. С помощью апоптоза происходит инволюция органов и тканей после завершения ими своих физиологических функций, например атрофия вилочковой железы после окончания формирования иммунной системы, атрофия половой системы женщин после завершения детородной функции, атрофия органов и тканей при старении человека и др. Вместе с тем апоптоз может развиваться и в условиях патологии - в тех случаях, когда повреждающие факторы действуют на гены, контролирующие включение программы апоптоза. Обычно это происходит с помощью определенных веществ - цитокинов, различных факторов роста, гормонов, активизирующихся при заболеваниях и функционирующих на молекулярном уровне. Эту особенность апоптоза нередко пытаются использовать в клинике. Например, в онкологии постоянно идет поиск возможностей стимулировать апоптоз в злокачественных опухолях с тем, чтобы активизировать распад опухолевых клеток, и это весьма перспективный путь онкотерапии. 59 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Морфология апоптоза. Апоптоз развивается в отдельных клетках, которые вначале теряют контакты с соседними клетками, затем уменьшаются в размерах, в их ядрах конденсируется хроматин, ядра становятся изрезанными, плотными и фрагментируются на отдельные глыбки. Одновременно происходит фрагментация цитоплазмы, в которой сохраняются в конденсированной форме внутриклеточные структуры. В результате клетка распадается на апоптозные тельца, каждое из которых окружено мембраной. Апоптозные тельца очень быстро поглощаются окружающими клетками, иногда макрофагами. Однако в ответ на апоптоз никогда не развивается воспалительная реакция и на месте погибших клеток воспроизводятся клетки той же ткани. Следует подчеркнуть, что апоптозу подвергаются лишь клетки, но не ткани в целом. НЕКРОЗ Некроз - гибель клеток и тканей в результате патологических воздействий. Причины некроза разнообразны, однако их можно объединить в пять групп: 1) травматический некроз, который является результатом прямого действия на ткань физических или химических факторов (механических, температурных, радиационных, кислот, щелочей и др.); 2) токсический некроз развивается при действии на ткани токсических факторов бактериальной или иной природы; 3) трофоневротический некроз, который связан с нарушениями иннервации тканей при заболеваниях центральной или периферической нервной системы; 4) аллергический некроз - следствие иммунных реакций немедленной или замедленной гиперчувствительности; 5) сосудистый некроз, обусловленный прекращением циркуляции крови в артериях, реже - в венах. По консистенции некротических (омертвевших) масс некроз может быть коагуляционным, в том числе казеозным, и колликвационным. Коагуляционный (плотный) некроз возникает при коагуляции распавшегося белка, обычно в мышечных тканях и в большинстве внутренних органов. Разновидностью коагуляционного некроза является казеозный (творожистый) некроз, массы которого имеют замазкообразную консистенцию; развивается при некоторых видах воспаления. Колликвационный некроз развивается в тканях, богатых жидкостью, например в головном мозге. По механизму действия фактора, вызвавшего некроз, выделяют: -прямой некроз, который возникает при непосредственном действии на ткань причины, вызывающей ее гибель, - травма, токсины, высокая или низкая температура и т. п.; 60 Глава 2. Повреждение -непрямой некроз, когда причина гибели ткани связана с нарушениями функций сосудов, нервов или с аллергическими реакциями. Некрозу предшествует период умирания, он никогда не возникает мгновенно. Период умирания может быть длительным или быстрым. В этот период в клетках и во внеклеточном матриксе развиваются изменения, представляющие собой тот или иной вид дистрофии, чаще белковый. Эти изменения называются некробиозом (необратимое нарушение жизнедеятельности), или парабиозом (обратимое нарушение жизнедеятельности). Функции клеток и органов при этом ослабевают и прекращаются, но на начальных этапах процесса они могут восстановиться, если ликвидирована причина, вызвавшая парабиоз. Если же причина продолжает действовать, дистрофия становится необратимой, парабиоз переходит в некробиоз, а затем в некроз и какие-либо функции прекращаются. Некротизированные ткани под действием гидролитических ферментов подвергаются разложению - аутолизу. В области очага некроза развивается воспаление как ответная реакция организма на гибель его части. Морфология некроза зависит от его причины, но общим является Рис. 17. Некроз эпителия проксимальных и дистальных канальцев почки. Окраска гематоксилином и эозином. изменение цвета некротизированной ткани и ее консистенции. Цвет 61 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ некротических масс зависит от наличия примесей крови и различных пигментов. Мертвая ткань бывает белой или желтоватой, нередко окружена красно-бурым венчиком. При гнилостном расплавлении мертвая ткань издает характерный дурной запах. Микроскопические признаки некроза складываются из необратимых изменений ядер и цитоплазмы клеток. В период некробиоза клетки теряют воду, поэтому при некрозе ядра сморщиваются и уплотняются - развивается кариопикноз. Затем нуклеиновые кислоты в виде отдельных глыбок выходят из ядра в цитоплазму клетки - происходит распад ядра - кариорексис. Наконец, ядерное вещество растворяется - наступает кариолизис (рис. 17). Исчезновение клеточных ядер - один из основных признаков некроза. Та же динамика гибели наблюдается в цитоплазме, в которой развиваются плазморексис и плазмолиз. Наконец, растворяется вся клетка - происходит цитолиз. При некрозе интерстициальной и сосудистой тканей экстрацеллюлярный матрикс набухает и расплавляется, волокнистые структуры подвергаются фибриноидному некрозу и уплотняются. Образовавшиеся некротические массы носят название некротический детрит. Вокруг очага некроза, отграничивая его от живых тканей, развивается демаркационная линия, представляющая собой зону воспаления. Эта линия имеет большое значение в хирургической практике, так как указывает на возможные пределы иссечения погибших тканей или уровень ампутации конечности. Исходы некроза: Благоприятный, при котором происходит ферментативное расплавление некротизированных тканей, после чего они подвергаются организации, т. е. замещению дефекта соединительной тканью, обычно с образованием рубца, или инкапсуляции, т. е. отграничению некротизированного участка соединительной тканью. При этом нередко некротизированные массы подвергаются петрификации. На месте колликвационного некроза образуется полость - киста. Неблагоприятный, когда некроз ткани или органа закапчивается смертью больного, например инфаркт миокарда или некроз поджелудочной железы. Кроме того, некротизированные ткани могут подвергаться гнойному расплавлению, при котором токсичные продукты некроза и аутолиза всасываются в кровь, развивается интоксикация, которая также может привести к смерти. Клинико-морфологические формы некроза. В зависимости от локализации и особенностей некроза выделяют его следующие клиникоморфологические формы. Гангрена - некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой. При этом железо гемоглобина, находящегося в некротизированных тканях, соединяется с сероводородом воздуха и образуется сульфид железа, придающий некротизированным тканям черный цвет. Гангрена 62 Глава 2. Повреждение развивается в коже, конечностях, кишечнике, легких, влагалище, матке и т. д. Имеется несколько разновидностей гангрены (рис. 18): -сухая гангрена развивается в тканях с малым содержанием жидкости, при этом ткани могут подвергаться мумификации. Она характерна для конечностей, возникает на разных участках тела при их отморожении, ожогах, при тяжелых инфекциях; -влажная гангрена обычно развивается в тканях, богатых жидкостью, поэтому встречается в легких, матке, кишечнике. У ослабленных детей, страдающих корью или скарлатиной, иногда развивается влажная гангрена щеки - нома; Необходимо также упомянуть следующие клинико-морфологические разновидности гангрены: Пролежень имеет трофоневротическое происхождение, возникает на участках кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек, подвергающихся давлению у ослабленных больных, страдающих онкологическими, сердечно-сосудистыми и некоторыми инфекционными заболеваниями. Пролежни могут возникать в области крестца, ягодиц, пяточных костей, а также в трахее или гортани от давления трахеостомической трубки после операции трахеостомии. Секвестр - участок омертвевшей ткани, свободно располагающийся среди живых тканей, обычно сопровождающийся гнойным воспалением. Особенно часто секвестром является некротизированный фрагмент кости при остеомиелите. Анаэробная, или газовая, гангрена является самостоятельным инфекционным заболеванием. Она возникает при тяжелых, обычно массивных ранениях или травмах конечностей при попадании в рану бактерий - анаэробов. В некротизированных мышцах развивается коагуляционный некроз, они становятся грязно-серыми, при надавливании из них выделяются пузырьки газа. Инфаркт - некроз ткани внутренних органов, развивающийся в результате острого нарушения кровообращения в них при тромбозе, эмболии, длительном спазме артерий. Наиболее яркими примерами этого вида некроза являются инфаркты миокарда, головного мозга, легких, почек, селезенки (рис. 19). Инфаркты различают по форме и цвету, что зависит от особенностей органа и архитектоники его сосудистой системы: Разновидности инфаркта по форме: - клиновидный; - неправильный. Разновидности инфаркта по цвету: - белый; - красный; - белый с геморрагическим венчиком. 63 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 18. Гангрена. Влажная гангрена кожи бедра (а) и стопы (б); сухая гангрена стопы (в), предплечья и кисти (г). 64 Глава 2. Повреждение Рис. 19. Инфаркт. а – белые инфаркты селезёнки; б – красные инфаркты лёгкого; в – микроскопическая картина красного инфаркта лёгкого; г – белые инфаркты почки; д – микроскопическая картина белого инфаркта почки. Участки некроза тканей показаны стрелками. 65 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АПОПТОЗА И НЕКРОЗА Отличия апоптоза от некроза связаны с различиями в их распространенности, генетических, биохимических, морфологических и клинических проявлениях: апоптоз - физиологический вид смерти, некроз возникает в условиях патологии; апоптоз генетически запрограммирован, некроз развивается под воздействием различных повреждающих причин и не связан с геномом клетки; апоптоз распространяется только на отдельные клетки, некроз развивается на территории ткани и даже целого органа; апоптоз не сопровождается дистрофическими изменениями клеток, некрозу предшествует дистрофия, имеющая характер некробиоза; апоптоз не сопровождается воспалением, вокруг некроза обязательно развивается воспалительная реакция; апоптоз заканчивается фагоцитозом апоптозных телец соседними клетками, некроз заканчивается аутолизом погибшей ткани; после апоптоза восстанавливаются клетки, аналогичные погибшим, на месте некроза обычно разрастается рубцовая соединительная ткань; апоптоз не сопровождается активацией внутриклеточных гидролитических ферментов, некроз развивается с помощью гидролаз; апоптоз не имеет клинических проявлений, некроз сопровождается выраженной клинической симптоматикой. Апоптоз и некроз - два разных варианта гибели клеток и тканей в живом организме. Хотя некоторые патогенные факторы, способные оказывать воздействие на генетический код, могут вызывать апоптоз, однако при этом апоптоз все-таки остается физиологическим механизмом смерти, но активизирующимся в условиях определенной патологии. Все описанные изменения - дистрофии, апоптоз и некроз - носят характер типовых (или стереотипных) реакций, которыми организм отвечает на различные воздействия, и те или иные их сочетания возникают при любых болезнях, что необходимо учитывать при назначении лечения. 66 Глава 3 НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНО́ВНОГО СОСТОЯНИЯ Кислотно-осно́вное состояние (КОС) - определенное соотношение активных масс водородных [H+] и гидроксильных [OH-] ионов. Концентрация ионов водорода [H+] в клетках и биологических жидкостях является одним из важных факторов обеспечения гомеостаза, так как величина [H+] во внеклеточной жидкости существенно влияет на многие жизненно важные свойства, такие, как: -активность ферментов; -физико-химическое и структурное состояние мембран; -способность гемоглобина связывать кислород; -чувствительность рецепторов к биологически активным веществам; -возбудимость и проводимость нервных структур и ряд других. Универсальное влияние концентрации ионов водорода на поддержание гомеостаза обусловлено прежде всего зависимостью от этого показателя конформации белковых молекул (формы их укладки в пространстве), прежде всего ферментов, изменение которой приводит к резкому нарушению функций белков. Для оценки характера изменений кислотно-основного состояния принято оценивать концентрацию ионов водорода в артериальной крови с помощью константы pH (водородный показатель), являющейся отрицательным логарифмом концентрации водородных ионов. Кислотно-щелочное равновесие (КЩР), оно же – кислотно-осно́вное состояние (КОС) - соотношение между веществами, имеющими кислотную и щелочную реакции. Результатом такого равновесия является постоянство значения pH крови 7,35 - 7,45. Только в этих пределах могут активно функционировать клетки и работать их ферментные системы. Отклонение ионов водорода от оптимального диапазона обусловливает нарушения метаболизма и функций клеток тканей и органов (вплоть до их гибели). Сдвиг показателя pH в диапазоне ±0,1 обусловливает расстройства дыхания и кровообращения; в диапазоне ±0,3 потерю сознания, нарушение гемодинамики и вентиляции легких; в диапазоне ±0,4 и более - чреват гибелью организма. Концентрация ионов водорода в биологических жидкостях определяет их КОС. Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ pH жидких сред организма зависит от содержания в них органических и неорганических кислот и оснований (щелочей). Условно за норму принята величина pH 7,39. Кислота - вещество, которое в растворе является донором протонов. Основание (щёлочь) - вещество, являющееся в растворе акцептором протонов. ПОКАЗАТЕЛИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ Оценка КОС и его изменений проводится с учетом нормального диапазона его основных показателей, которые исследуют именно в плазме крови (табл. 2). МЕХАНИЗМЫ УСТРАНЕНИЯ СДВИГОВ КОС В эволюции сформировались системные, хорошо интегрированные механизмы регуляции КОС в норме и устранения сдвигов его при развитии патологии. В норме в организме образуются почти в 20 раз больше кислых продуктов, чем основных. В связи с этим в нем преобладают системы, обеспечивающие нейтрализацию, выведение и секрецию избытка соединений с кислыми свойствами. К этим системам относятся химические буферные системы и физиологические механизмы. Химические буферные системы представлены в основном бикарбонатным, фосфатным, белковым и гемоглобиновым буферами. Эти буферные системы начинают действовать сразу же при увеличении или снижении [Н+]. Буферы крови, например, способны устранить умеренные сдвиги КОС в течение 10 - 40 с. Важнейшей буферной системой является бикарбонатный буфер: H+ + HCO3 ↔ H2CO3 → CO2↑ + H2O, тесно связанный с системой внешнего дыхания. При этом бикарбонат-ион HCO3 присутствует в большинстве жидкостей организма и является его главным щелочным резервом. Бикарбонат реагирует с избытком ионов водорода (протонов H+), образуя слабую угольную кислоту H2CO3, быстро распадающуюся на воду и углекислый газ, превращение это катализируется ферментом карбоангидразой. Углекислый газ выводится лёгкими, таким образом ликвидируется избыточное закисление среды. Физиологические механизмы. Наряду с мощными и быстродействующими химическими системами в организме функционируют органные механизмы компенсации и устранения сдвигов КОС. Для их реализации и достижения необходимого эффекта требуется больше времени - от нескольких минут до нескольких часов. К наиболее эффективным механизмам регуляции КОС относят процессы, протекающие в легких, почках, печени и желудочно-кишечном тракте. 68 Глава 3. Нарушения кислотно-основного состояния ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ КОС Типовые формы нарушений КОС дифференцируют по нескольким критериям. По направленности изменения pH выделяют две типовые формы нарушений КОС: ацидоз и алкалоз. Ацидоз характеризуется избытком в организме кислот. В крови наблюдается повышение [Н+] и уменьшение pH ниже нормы. Алкалоз характеризуется избытком в организме оснований. Причины расстройств КОС. Эндогенные (внутренние) причины изменений КОС являются наиболее частыми и значимыми в клинической практике. Как к ацидозам, так и к алкалозам ведут расстройства функций сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, почек, печени, системы крови, нарушения обмена веществ в органах и тканях. Экзогенные (внешние) причины нарушений КОС заключаются, как правило, в избыточном поступлении в организм веществ кислого или щелочного характера. Чаще всего это: -лекарственные препараты, которые образуют в процессе их распада ионы водорода (например, салицилаты; растворы для искусственного питания, содержащие кислые вещества: NH4Cl, аргинин - НСl, лизин - НО и др.); -токсичные вещества, например метанол, этиленгликоль, соляная кислота; -продукты питания. Так, использование продуктов, содержащих соляную кислоту, сопровождается поступлением в межклеточную жидкость и кровь НСl, диссоциирующей на ионы Н+ и OH-. Потребление в большом количестве щелочных минеральных вод, молока может обусловить развитие алкалоза. По степени компенсированности изменения КОС выделяют компенсированные и некомпенсированные нарушения КОС. Компенсированными сдвигами КОС являются такие, при которых pH крови не отклоняется за пределы диапазона нормы: 7,35 - 7,45. При этом за «среднюю» («нейтральную») величину условно принимают 7,39. В связи с этим отклонения pH в диапазонах: 7,38-7,35 обозначают как компенсированный ацидоз, 7,40-7,45 - как компенсированный алкалоз. Некомпенсированными нарушениями КОС называют такие, при которых pH крови выходит за диапазон нормы: -при pH 7,34 и ниже говорят о некомпенсированном ацидозе; -при pH 7.46 и выше - о некомпенсированном алкалозе. По причинам и механизмам развития нарушения КОС дифференцируют на газовые, негазовые и смешанные, или комбинированные, нарушения КОС. 69 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Таблица 2. Показатели кислотно-основного состояния (сводные данные) № п/п Показатели Значения в системе СИ Основные 1 2 3 4 5 1 2 3 4 pH -артериальная кровь -венозная кровь -капиллярная кровь pCO2a 7,37-7,45 7,34-7,43 7,35-7,45 4,3-6,0 кПа Стандартный бикарбонат плазмы крови (SB – Standart Bicarbonate). Буферные основания капиллярной крови (BB – Buffer Base) Избыток оснований капиллярной крови (BE – Base Exess) Дополнительные Кетоновые тела крови (KT) Молочная кислота крови (MK) Титруемая кислотность суточной мочи Аммиак суточной мочи (NH2+) Значения в обычно используемых единицах 33-46 мм рт. ст. 22-26 ммоль/л 44-53 ммоль/л -3,4 +2,5 ммоль/л 0,5 – 2,5 мг% 6,16 мг% 20-40 ммоль/л 10-107 ммоль/л (20-50 ммоль/л) Наиболее распространённым методом определения КОС является микрометод Аструпа, в основу которого положена прямая зависимость между pH и pCO2 c использованием зависимости Зиггаарда-Андерсена. Графическим выражением зависимости Зиггаарда-Андерсена является номограмма Зиггаарда-Андерсена (рис. 19-1). Основой метода Аструпа является определение истинного pH плазмы и pH этой же плазмы после насыщения её газовой смесью, содержащей 4% и 8% CO2. Полученные три величины являются отправными для расчёта по специальной номограмме ЗиггаардаАндерсена следующих показателей: - pCO2; -AB (истинного бикарбоната); -SB (стандартного бикарбоната); -BB (суммы всех буферных оснований); 70 Глава 3. Нарушения кислотно-основного состояния -BE (избытка или дефицита оснований). Изменения pCO2 характеризуют дыхательную часть КОС, показатели AB, SB, BB, BE отражают метаболический компонент КОС, pH является суммарным, основным показателем. Суждение о характере происходящих сдвигов КОС возможны лишь при сопоставлении всех исследуемых его компонентов, перечисленных выше. Нормальные величины кислотно-основного состояния. Величина активной реакции крови – pH – равна 7,36 – 7,44; pCO2 – парциальное напряжение (давление) углекислого газа в плазме крови – равно 35 – 45 мм рт. ст. Смещение величины pCO2 вправо (выше 45 мм рт. ст.) свидетельствует о накоплении углекислоты в крови (дыхательный ацидоз), влево (ниже 35 мм рт. ст.) – о недостатке углекислоты (дыхательный алкалоз). AB – истинный бикарбонат крови – содержание HCO3в пробе крови. Нормальные показатели AB – 19 – 25 ммоль/л. SB – стандартный бикарбонат – тот же бикарбонат HCO3- взятой у больного крови, но приведённый к стандартным условиям, предусматривающим температуру 38°C, pCO2 40 мм рт. ст. и содержание HbO2 в крови 100%. Нормальные показатели SB 20 – 27 ммоль/л. BB – сумма оснований всех буферных систем крови (т. е. сумма всех щелочных компонентов бикарбонатной, фосфатной, белковой и гемоглобиновой систем). Нормальный показатель BB – 40 – 60 ммоль/л. BE – избыток (или дефицит) оснований, является условной величиной. Отражает изменения содержания буферных оснований крови по сравнению с нормальными для данного больного (NBB). Символом NBB обозначают оснований всех буферных систем крови (BB), приведённых к стандартным условиям (pH 7,38; pCO2 40 мм рт. ст., температура 38°C). Зависимость выражается следующим образом: BE=BB – NBB. Величина BE условно показывает, какое количество миллимолей NaHCO3 следует добавить (или условно удалить) к 1 л крови для того, чтобы pH стал 7,38 (при pCO2 40 мм рт. ст. и температуре тела больного 38°C). Нормальные колебания BE ±2,3 ммоль/л. Положительные значения BE указывают на избыток оснований (или дефицит кислот), отрицательные – на дефицит оснований (или избыток кислот). Газовые, или респираторные, расстройства КОС характеризуются первичным изменением содержания в организме СО2 и как следствие - изменением концентрации угольной кислоты в соотношении [НСO3-]/[Н2СO3]. При газовом ацидозе знаменатель соотношения (т. е. концентрация угольной кислоты) увеличивается, при газовом алкалозе - уменьшается. Негазовые, или нереспираторные, нарушения КОС характеризуются первичным изменением содержания гидрокарбоната в соотношении [НСO3-]/[Н2СO3]. При негазовых ацидозах числитель соотношения (т. е. концентрация гидрокарбонатов) уменьшается, а при негазовых алкалозах - увеличивается. Причины нарушений КОС: -расстройства обмена веществ; -нарушения экскреции кислых и основных соединений почками; -потеря кишечного сока; -потеря желудочного сока; -введение в организм экзогенных кислот или оснований. Виды негазовых нарушений КОС обусловливают развитие следующих расстройств: 71 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Метаболические расстройства КОС развиваются в результате нарушения обмена веществ, ведущего к накоплению в организме избытка либо кислых, либо основных валентностей. Выделительные формы нарушений КОС являются следствием избыточной потери или задержки в организме кислых веществ или оснований. Это обусловлено нарушениями функции почек или желудочнокишечного тракта. Экзогенные расстройства КОС развиваются в результате попадания в организм веществ с кислыми или щелочными свойствами, например при избыточном употреблении продуктов питания или жидкостей, содержащих лимонную, яблочную, салициловую и другие кислоты или щелочи; при применении лекарств, включающих кислые или основные вещества, и т. п. Рис. 19-1. Номограмма Зиггаарда-Андерсена 72 Глава 4 ГИПОКСИЯ Одним из обязательных условий жизни организма является непрерывное образование и потребление им энергии. Она расходуется на обеспечение метаболизма, на сохранение и обновление структурных элементов органов и тканей, а также на осуществление их функции. Недостаток энергии в организме приводит к существенным нарушениям обмена веществ, морфологическим изменениям и нарушениям функций, а нередко - к гибели органа и даже организма. В основе дефицита энергии лежит гипоксия. Гипоксия - типовой патологический процесс, характеризующийся как правило снижением содержания кислорода в клетках и тканях. Развивается в результате недостаточности биологического окисления и является основой нарушений энергетического обеспечения функций и синтетических процессов организма. ТИПЫ ГИПОКСИИ В зависимости от причин и особенностей механизмов развития выделяют следующие типы: 1. Экзогенный: -гипобарический; -нормобарический. 2. Респираторный (дыхательный). 3. Циркуляторный (сердечно-сосудистый). 4. Гемический (кровяной). 5. Тканевый (первично-тканевый). 6. Перегрузочный (гипоксия нагрузки). 7. Субстратный. 8. Смешанный. В зависимости от распространенности в организме гипоксия может быть общей или местной (при ишемии, стазе или венозной гиперемии отдельных органов и тканей). Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ В зависимости от тяжести течения выделяют легкую, умеренную, тяжелую и критическую гипоксию, чреватую гибелью организма. В зависимости от скорости возникновения и длительности течения гипоксия может быть: -молниеносной - возникает в течение нескольких десятков секунд и нередко завершается смертью; -острой - возникает в течение нескольких минут и может длиться несколько суток: -хронической - возникает медленно, длится несколько недель, месяцев, лет. ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ ГИПОКСИИ Экзогенный тип Причина: уменьшение парциального давления кислорода pO2 во вдыхаемом воздухе, что наблюдается при высоком подъеме в горы («горная» болезнь) или при разгерметизации летательных аппаратов («высотная» болезнь), а также при нахождении людей в замкнутых помещениях малого объема, при работах в шахтах, колодцах. в подводных лодках. Основные патогенные факторы: -гипоксемия (снижение содержания кислорода в крови); -гипокапния (снижение содержания СО2), которая развивается в результате увеличения частоты и глубины дыханий и приводит к снижению возбудимости дыхательного и сердечно-сосудистого центров головного мозга, что усугубляет гипоксию. Респираторный (дыхательный) тип Причина: недостаточность газообмена в легких при дыхании, что может быть обусловлено снижением альвеолярной вентиляции или затруднением диффузии кислорода в легких и может наблюдаться при эмфиземе легких, пневмонии. Основные патогенные факторы: -артериальная гипоксемия. например при пневмонии, гипертонии малого круга кровообращения и др.; -гиперкапния, т. е. увеличение содержания СO2; -гипоксемия и гиперкапния характерны и для асфиксии - удушения (прекращения дыхания). Циркуляторный (сердечно-сосудистый) тип Причина: нарушение кровообращения, приводящее к недостаточному кровоснабжению органов и тканей, что наблюдается при массивной кровопотере, обезвоживании организма, нарушениях функции сердца и сосудов, аллергических реакциях, нарушениях электролитного баланса и др. 74 Глава 4. Гипоксия Основной патогенетический фактор - гипоксемия капиллярной и венозной крови, так как в связи с ее медленным протеканием в капиллярах происходит интенсивное поглощение кислорода, сочетающееся с увеличением артериовенозной разницы по кислороду. Гемический (кровяной) тип Причина: снижение эффективной кислородной емкости крови. Наблюдается при анемиях, нарушении способности гемоглобина связывать, транспортировать и отдавать кислород в тканях (например, при отравлении угарным газом или при гипербарической оксигенации). Основной патогенетический фактор - снижение объемного содержания кислорода в артериальной крови, а также падение напряжения и содержания кислорода в венозной крови. Тканевый тип Причины: -нарушение способности клеток поглощать кислород; -уменьшение эффективности биологического окисления в результате разобщения окисления и фосфорилирования. Развивается при угнетении ферментов биологического окисления, например при отравлении цианидами, воздействии ионизирующего излучения и др. Основное патогенетическое звено - недостаточность биологического окисления и как следствие дефицит энергии в клетках. При этом отмечаются нормальное содержание и напряжение кислорода в артериальной крови, повышение их в венозной крови, снижение артериовенозной разницы по кислороду. Перегрузочный тип Причина: чрезмерная или длительная гиперфункция какого-либо органа или ткани. Чаще это наблюдается при тяжелой физической работе. Основные патогенетические звенья: -значительная венозная гипоксемия; -гиперкапния. Субстратный тип Причина: первичный дефицит субстратов окисления, как правило. глюкозы. Так. прекращение поступления глюкозы в головной мозг уже через 5 - 8 мин ведет к дистрофическим изменениям и гибели нейронов. Основной патогенетический фактор - дефицит энергии в форме АТФ и недостаточное энергоснабжение клеток. 75 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Смешанный тип Причина: действие факторов, обусловливающих включение различных типов гипоксии. По существу, любая тяжелая гипоксия, особенно длительно текущая, является смешанной. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ГИПОКСИИ Нарушения обмена веществ и энергии выявляются уже на начальном этапе гипоксии и характеризуются: 1. Снижением эффективности тканевого дыхания и как следствие - уменьшением образования и содержания в клетках энергии в форме АТФ и креатинфосфата. 2. Активацией гликолиза и снижением в тканях содержания гликогена. В ответ на это из жировых депо организма мобилизуются липиды - другой источник образования энергии. В крови развивается гиперлипидемия, а во внутренних органах - жировая дистрофия. 3. Увеличением уровня молочной и пировиноградной кислот в тканях и крови, что приводит к метаболическому ацидозу. Это тормозит интенсивность реакций гликолиза, окислительных и энергозависимых процессов в клетках, в том числе ресинтеза гликогена из молочной кислоты, что еще более угнетает гликолиз и способствует нарастанию ацидоза, т. е. гипоксия развивается по принципу «порочного круга». 4. Активацией процессов липолиза и появлением жировой дистрофии органов и тканей. 5. Дисбалансом электролитов - обычно увеличением в интерстициальной жидкости и крови ионов калия, в клетках - натрия и кальция. 6. Расстройством функции нервной системы, что проявляется: -нарушением процессов мышления; -психомоторным возбуждением, немотивированным поведением; -нарушением и потерей сознания, что обусловлено высокой чувствительностью нейронов к дефициту кислорода и энергии. При тяжелой гипоксии уже через 5 - 7 мин выявляются признаки необратимой дистрофии и деструкции нейронов. 7. Нарушениями кровообращения и кровоснабжения тканей и органов, что выражается: -снижением сократительной функции сердца и уменьшением сердечного выброса крови; -недостаточным кровоснабжением тканей и органов, что усугубляет степень гипоксии в них; -нарушением ритма сердца, вплоть до фибрилляции миокарда предсердий и желудочков; -прогрессирующим снижением артериального давления вплоть до коллапса и расстройств микроциркуляции. 76 Глава 4. Гипоксия 8. Расстройства внешнего дыхания характеризуются увеличением объема дыхания на начальной стадии гипоксии и нарушениями частоты, ритма и амплитуды дыхательных движений в терминальном периоде. При нарастании длительности и тяжести гипоксии период дискоординированного дыхания (дискоординация деятельности грудных мышц и диафрагмы) сменяется преходящей остановкой его. последующим развитием периодического дыхания (Биота, Куссмауля, ЧейнаСтокса), а затем его прекращением. Это является результатом нарушения функций нейронов дыхательного центра. МОРФОЛОГИЯ ГИПОКСИИ Гипоксия является важнейшим звеном очень многих патологических процессов и болезней, а развиваясь в финале любых заболеваний, она накладывает свой отпечаток на картину болезни. Однако течение гипоксии может быть различным, и поэтому как острая, так и хроническая гипоксия имеют свои морфологические особенности. Острая гипоксия, которая характеризуется быстрым нарушениями в тканях окислительно-восстановительных процессов, нарастанием гликолиза, закислением цитоплазмы клеток и внеклеточного матрикса, приводит к повышению проницаемости мембран лизосом, выходу гидролаз, разрушающих внутриклеточные структуры. Кроме того, гипоксия активирует перекисное окисление липидов, появляются свободнорадикальные перекисные соединения, которые разрушают мембраны клеток. В физиологических условиях в процессе обмена веществ постоянно возникает легкая степень гипоксии клеток, стромы, стенок капилляров и артериол. Это является сигналом к повышению проницаемости стенок сосудов и поступлению в клетки продуктов метаболизма и кислорода. Поэтому острая гипоксия, возникающая в условиях патологии, всегда характеризуется повышением проницаемости стенок артериол, венул и капилляров, что сопровождается плазморрагией и развитием периваскулярных отеков. Резко выраженная и относительно длительная гипоксия приводит к развитию фибриноидного некроза стенок сосудов. В таких сосудах кровоток прекращается, что усиливает ишемию стенки и происходит диапедез эритроцитов с развитием периваскулярных кровоизлияний. Поэтому, например, при острой сердечной недостаточности, которая характеризуется быстрым развитием гипоксии, плазма крови из легочных капилляров поступает в альвеолы и возникает острый отек легких. Острая гипоксия мозга приводит к периваскулярному отеку и набуханию ткани мозга с вклинением его стволовой части в большое затылочное отверстие и развитием комы, приводящей к смерти. Хроническая гипоксия сопровождается долговременной перестройкой обмена веществ, включением комплекса компенсаторных и приспособительных реакций, например гиперплазией костного мозга для увеличения образования эритроцитов. В паренхиматозных органах 77 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ развивается и прогрессирует жировая дистрофия и атрофия. Кроме того, гипоксия стимулирует в организме фибробластическую реакцию, активизируются фибробласты, в результате чего параллельно с атрофией функциональной ткани нарастают склеротические изменения органов. На определенном этапе развития заболевания изменения, обусловленные гипоксией, способствуют снижению функции органов и тканей с развитием их декомпенсации. АДАПТИВНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ГИПОКСИИ При гипоксии в организме активируются приспособительные и компенсаторные реакции, направленные на ее предотвращение, устранение или снижение степени выраженности. Эти реакции включаются уже на начальном этапе гипоксии - их обозначают как экстренные, или срочные, в последующем (при длительной гипоксии) они сменяются более сложными приспособительными процессами - долговременными. Механизмы срочной адаптации активируются сразу при возникновении гипоксии в связи с недостаточностью энергетического обеспечения клеток. К числу основных механизмов относятся системы транспорта кислорода и субстратов обмена веществ, а также тканевого метаболизма. Дыхательная система реагирует увеличением альвеолярной вентиляции за счет углубления, учащения дыхания и мобилизации резервных альвеол. Одновременно усиливается легочный кровоток. Сердечно-сосудистая система. Активация ее функции в виде увеличения сердечного выброса крови и изменения тонуса сосудов обеспечивает возрастание объема циркулирующей крови (за счет опорожнения кровяных депо), увеличение венозного возврата, а также перераспределение кровотока между различными органами. Все это направлено на преимущественное кровоснабжение мозга, сердца и печени. Этот феномен обозначают как «централизация» кровотока. Система крови. В ней происходят изменения свойств гемоглобина. что обеспечивает насыщение крови кислородом в легких даже при значительном его дефиците и более полное отщепление кислорода в тканях. Адаптивные реакции па уровне тканей характеризуются ослаблением функции органов, обмена веществ и пластических процессов в них, увеличением сопряженности окисления и фосфорилирования, усилением анаэробного синтеза АТФ за счет активации гликолиза. В целом это снижает расход кислорода и субстратов обмена веществ. Механизмы долговременной адаптации формируются постепенно в процессе хронической гипоксии, продолжаются на всем ее протяжении и даже в течение некоторого времени после ее прекращения. Именно эти реакции обеспечивают жизнедеятельность организма в условиях гипоксии при хронической недостаточности кровообращения, нарушении дыхательной функции легких, длительных анемических 78 Глава 4. Гипоксия состояниях. К основным механизмам долговременной адаптации при хронической гипоксии относят: -стойкое увеличение диффузионной поверхности легочных альвеол; -более эффективную корреляцию легочной вентиляции и кровотока; -компенсаторную гипертрофию миокарда; -гиперплазию костного мозга и увеличенное содержание гемоглобина в крови. 79 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 80 Глава 5 НАРУШЕНИЯ ТЕПЛОВОГО БАЛАНСА ОРГАНИЗМА Температура тела является одним из важных параметров гомеостаза. Оптимум температуры организма - необходимое условие эффективного протекания реакций метаболизма, пластических процессов и обновления структур, функционирования органов, тканей, физиологических систем и деятельности организма в целом. Благодаря активному поддержанию необходимого диапазона температуры внутренней среды организм обладает стабильным уровнем жизнедеятельности в оптимальных условиях существования и эффективным приспособлением к их изменениям, включая экстремальные воздействия. Рис. 20. Типовые нарушения теплового баланса организма. Действие различных факторов может привести к изменению теплового баланса организма, что проявляется либо гипертермическими, либо гипотермическими состояниями (рис. 20). Гипертермические состояния Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ характеризуются повышением, а гипотермические - понижением температуры тела, соответственно выше и ниже нормы. Чаще эти отклонения носят временный, обратимый характер (например, при лихорадке и гипертермических реакциях). Однако если патогенный агент обладает высоким повреждающим действием, а адаптивные механизмы организма недостаточны, то указанные состояния могут перейти гомеостатический порог и даже обусловить смерть человека. ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ВИДЫ ГИПЕРТЕРМИЯ Гипертермия, или перегревание организма, - типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды или нарушения процессов теплоотдачи организма. Она характеризуется срывом механизмов теплорегуляции и проявляется повышением температуры тела выше нормы. Причины гипертермии: -высокая температура окружающей среды; -нарушения процессов отдачи тепла в окружающую среду, например у тучных людей, при ношении влагонепроницаемой одежды или высокой влажности воздуха; -влияние разобщителей процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях клеток, что сопровождается увеличением образования доли так называемой свободной энергии, выделяющейся в виде тепла; -первичного расстройства механизмов терморегуляции, что может быть следствием кровоизлияния в область гипоталамуса, участвующего в регуляции температурного режима организма. Эти факторы могут действовать содружественно и повышать возможность возникновения гипертермии. Важными условиями, способствующими развитию гипертермии, являются: -факторы, снижающие эффективность процессов теплоотдачи - значительная влажность воздуха, воздухо- и влагонепроницаемая одежда, малая подвижность окружающего воздуха; -воздействия, повышающие активность реакций теплопродукции, например интенсивная мышечная работа; -возраст - гипертермия легче развивается у детей и стариков, у которых понижена эффективность системы терморегуляции; -некоторые заболевания - гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, гипертиреоз, ожирение, вегето-сосудистая дистония. Механизмы развития гипертермии. Различают две стадии гипертермии - компенсации (адаптации) и декомпенсации (дезадаптации) механизмов терморегуляции организма. Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных механизмов адаптации организма к перегреванию. Эти механизмы 82 Глава 5. Нарушения теплового баланса организма направлены на увеличение теплоотдачи и снижение теплопродукции. В результате температура тела хотя и повышается, однако остается в пределах верхней границы нормального диапазона. Стадия декомпенсации характеризуется срывом и неэффективностью как центральных, так и местных механизмов терморегуляции. Это обусловливает нарушение температурного гемостаза организма, что является главным звеном патогенеза этой стадии. Интенсивность и степень декомпенсации механизмов теплорегуляции определяются многими факторами. Ведущее значение среди них имеют два: -скорость и величина повышения температуры окружающей среды - чем они выше, тем быстрее и сильнее нарастают расстройства жизнедеятельности организма; -тренированность организма повторяющимися эпизодами высокой внешней температуры. При повторном воздействии на организм умеренно повышенной температуры резистентность к ней возрастает. Это обеспечивается формированием состояния адаптации к перегреванию. Такое состояние характеризуется активацией системных и местных механизмов «терморезистентности». Критической температурой тела, обусловливающей гибель организма, является 42 - 44°С. Смерть может наступить и при более низкой температуре. Это определяется тем, что при гипертермии организм подвергается действию не только чрезмерной температуры, но и других факторов, вторично формирующихся в организме: некомпенсированных сдвигов pH, изменений содержания ионов и жидкости; накопления избытка токсичных продуктов обмена веществ; последствий недостаточной функции органов и физиологических систем - сердечно-сосудистой, внешнего дыхания, крови, почек, печени и др. ТЕПЛОВОЙ УДАР Тепловой удар - форма гипертермии, характеризующаяся быстрым развитием жизненно опасного уровня температуры тела, который составляет 42 - 43°С. Он является следствием быстрого истощения и срыва приспособительных процессов, характерных для стадии компенсации гипертермии. Причинами дезадаптации могут быть: -действие теплового фактора высокой интенсивности; -низкая эффективность механизмов адаптации организма к повышенной температуре внешней среды. В связи с этим перегревание после кратковременной стадии компенсации быстро приводит к срыву механизмов терморегуляции организма и интенсивному нарастанию температуры тела. Следовательно, тепловой удар - это гипертермия с непродолжительной стадией компенсации, быстро переходящая в стадию декомпенсации. Смерть человека при тепловом ударе обычно является результатом: 83 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -сердечной недостаточности; -остановки дыхания; -острой прогрессирующей интоксикации, развивающейся в связи с почечной недостаточностью и нарушением обмена веществ. СОЛНЕЧНЫЙ УДАР Причина: прямое воздействие энергии солнечного излучения на организм, преимущественно на голову. Наибольшее патогенное действие наряду с другими оказывает радиационное тепло, которое прогревает одновременно и поверхностные, и глубокие ткани организма. Кроме того, инфракрасное излучение интенсивно прогревает и ткань головного мозга, в котором располагаются нейроны центра терморегуляции. В связи с этим солнечный удар развивается быстротечно и чреват смертельным исходом. Патогенез солнечного удара представляет собой комбинацию механизмов гипертермии и собственно солнечного удара, который включает: -нарастающую артериальную и венозную гиперемию головного мозга; -увеличение образования цереброспинальной жидкости и избыточное наполнение ею мягкой мозговой оболочки, что вызывает набухание и сдавление вещества головного мозга. В свою очередь венозная гиперемия приводит к плазморрагии, отеку, гипоксии и множественным диапедезным кровоизлияниям в ткани мозга, в том числе в регионе ядер центра терморегуляции. Это обусловливает нарушение его функции по регуляции теплоотдачи и в целом по поддержанию температурного гомеостаза. ЛИХОРАДКА Лихорадка - типовая терморегуляторная реакция организма на действие пирогенного фактора, характеризующаяся динамической перестройкой функции системы терморегуляции и временным повышением температуры тела выше нормы вне зависимости от температуры внешней среды. Лихорадка отличается от других гипертермических состояний сохранением механизмов терморегуляции на всех этапах ее развития. Причины. Пирогены - вещества, вызывающие повышение температуры тела. По происхождению пирогены дифференцируют на две категории; инфекционные (бактерии, вирусы, риккетсии, грибки) и неинфекционные. По биохимической структуре они чаще всего являются белками, жирами, реже нуклеиновыми кислотами или нуклеопротеинами, стероидными веществами. Условия развития лихорадки: 84 Глава 5. Нарушения теплового баланса организма -состояние реактивности организма; -особенности пирогенов. Механизм развития лихорадки включает три категории взаимосвязанных процессов: -реакций, формирующихся в связи с повреждающим действием факторов, вызывающих лихорадку; -процессов, регулирующих уровень теплового баланса организма в связи с образованием в нем пирогенных веществ; -изменений, развивающихся под влиянием повышенной температуры тела. Эти процессы имеют двоякий характер; в основном - адаптивный, но в случае превышения физиологических параметров - повреждающий. Лихорадочная реакция - динамичный, стадийный процесс. В нем условно выделяют три стадии. 1. Стадия подъема температуры тела характеризуется накоплением в организме дополнительного количества тепла за счет преобладания теплопродукции по сравнению с реакциями теплоотдачи. 2. Стадия сохранения температуры тела на повышенном уровне проявляется относительной сбалансированностью теплопродукции и теплоотдачи. Однако баланс этих двух процессов достигается уже на уровне, существенно превышающем «долихорадочный». Именно это и поддерживает температуру тела на повышенном (по сравнению с долихорадочным периодом) уровне: интенсивная теплопродукция уравновешивается эквивалентной ей теплоотдачей. В этой стадии лихорадки выделяют несколько степеней повышения температуры тела: -слабую, или субфебрильную (от 36,7 до 38°С); -умеренную, или "фебрильную" (в диапазоне 38 - 39°С): -высокую, или пиретическую (39 - 41°С); -чрезмерную, или гиперпиретическую (выше 41 °С). Температура внешней среды не оказывает существенного влияния на развитие лихорадки и динамику температуры тела при ней, так как при развитии лихорадки система терморегуляции организма не расстраивается. Она динамично перестраивается, активируется и работает на более высоком функциональном уровне. 3. Стадия снижения температуры тела до нормального диапазона характеризуется постепенным снижением продукции лейкоцитарных пирогенных пептидов. Причиной этого является прекращение действия «первичного» пирогена, что связано с уничтожением микроорганизмов или с ликвидацией неинфекционных пирогенных веществ. Выделяют два варианта снижения температуры на III стадии лихорадки: постепенное, или литическое, и быстрое, или критическое. Значение лихорадки. Учитывая, что в эволюции лихорадка сформировалась как типовая, стереотипная реакция, у каждого человека она 85 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ сопровождается как адаптивными (преимущественно), так и, при определенных условиях, патогенными эффектами. Основные адаптивные эффекты лихорадки: -прямые и опосредованные бактериостатические и бактерицидные эффекты; -усиление специфических и неспецифических механизмов системы иммунобиологического надзора; -активация неспецифической стресс-реакции как компонента общего адаптационного процесса. Изменения в организме, развивающиеся в ходе реализации стресса, с одной стороны, активируют или потенцируют ряд неспецифических и специфических реакций системы иммунобиологического надзора, а с другой - способствуют изменению пластических процессов, функции органов и их физиологических систем, участвующих в формировании лихорадочной реакции. Наиболее значимые патогенные эффекты лихорадки: 1. Повреждающее действие на организм высокой (особенно чрезмерной) температуры (см. выше "Гипертермия"). 2. Патогенные эффекты причин, вызывающих развитие лихорадки: микробные эндо- и экзотоксины; чужеродные белки и другие соединения, способные вызывать иммунопатологичекие процессы (аллергию, иммунодефицита, болезни иммунной аутоагрессии) и др. 3. Функциональная перегрузка органов и физиологических систем, непосредственно включающихся в механизм развития лихорадки (сердечно-сосудистой, дыхания, печени и др.). Например, при значительном повышении температуры тела, а также при ее критическом падении могут развиться коллапс, обморок или сердечная недостаточность. 4. Расстройство функций органов и систем, непосредственно не участвующих в реализации лихорадочной реакции, например системы пищеварения, что характеризуется снижением аппетита, нарушением пищеварения, похуданием больного; нервной системы, сопровождающееся головной болью, иногда судорогами и галлюцинациями, нарушением рефлексов и др. ГИПОТЕРМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ К гипотермическим состояниям относят: -гипотермию; -управляемую (искусственную) гипотермию, или медицинскую гибернацию. ГИПОТЕРМИЯ Гипотермия - типовая форма расстройства теплового обмена организма, возникающая в результате действия на него низкой 86 Глава 5. Нарушения теплового баланса организма температуры внешней среды или значительного снижения теплопродукции в нем и характеризующаяся нарушением механизмов теплорегуляции, что проявляется снижением температуры тела ниже нормы. Причины гипотермии: -низкая температура внешней среды; -параличи мышц или уменьшение их массы, например при атрофии в результате кровоизлияния в мозг, что ограничивает реализацию механизма теплопродукции посредством мышечной дрожи; -крайняя степень истощения организма, приводящая к уменьшению массы тела, приходящейся на единицу площади кожного покрова, что приводит к усилению теплоотдачи. Условия, способствующие возникновению гипотермии: -повышенная влажность воздуха; -увеличение скорости движения воздуха (ветер); -влажная или мокрая одежда; -попадание в холодную воду, что сопровождается быстрым охлаждением организма, поскольку вода примерно в 4 раза более теплоемка и в среднем в 25 раз более теплопроводна, чем воздух. В связи с этим замерзание в воде может наблюдаться при сравнительно высокой температуре. Индивидуальная резистентность организма к охлаждению значительно снижается под действием длительного голодания, физического переутомления, алкогольного опьянения, а также при различных заболеваниях, травмах и экстремальных состояниях. Механизмы гипотермии. Развитие гипотермии - процесс стадийный. В основе ее формирования лежат более или менее длительное перенапряжение и срыв механизмов терморегуляции организма. В связи с этим выделяют две стадии гипотермии. 1. Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных адаптивных механизмов, направленных на уменьшение теплоотдачи и увеличение теплопродукции. К числу этих механизмов относятся: -изменение поведения, направленное на «уход» от воздействия холода; -снижение эффективности процессов теплоотдачи; -активация процессов теплопродукции; -«включение» стрессорной реакции. Благодаря комплексу указанных изменений температура тела хотя и понижается, но еще не выходит за рамки нижней границы нормы. Температурный гомеостаз организма сохраняется. 2. Стадия декомпенсации процессов терморегуляции организма является результатом срыва центральных механизмов регуляции теплового обмена. На этой стадии температура тела падает ниже нормального уровня и продолжает снижаться. Температурный гомеостаз организма нарушается. 87 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ При нарастании действия охлаждающего фактора наступает замерзание и смерть организма. Непосредственными причинами смерти при глубокой гипотермии являются прекращение сердечной деятельности и остановка дыхания. Медицинская гипотермия Управляемая, или медицинская, гипотермия - метод управляемого снижения температуры тела или его части с целью уменьшения интенсивности обмена веществ, уровня функций тканей, органов, физиологических систем и повышения их устойчивости к гипоксии. Управляемая гипотермия используется в медицине в двух разновидностях: общей и местной. Общая управляемая гипотермия применяется при выполнении операций в условиях значительного снижения или даже временного прекращения кровообращения. Этот метод применяется при операциях на так называемых сухих органах: сердце, головном мозге, легких, крупных сосудах, при использовании искусственного кровообращения. Локальная управляемая гипотермия отдельных органов или тканей (головного мозга, печени и др.) используется при необходимости проведения оперативных вмешательств или других манипуляций на этих органах для коррекции кровотока, пластических процессов и других целей. 88 Глава 6 НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ Кровообращение условно разделяют на центральное и периферическое. Центральное кровообращение, осуществляясь на уровне сердца и крупных сосудов, обеспечивает: -поддержание системного давления крови; -направление движения крови из артериального русла в венозное и далее - в сердце; -демпфирование (амортизацию) систолических и диастолических колебаний артериального давления при выбросе крови из желудочков сердца для обеспечения равномерного кровотока. Периферическое (регионарное) кровообращение осуществляется в сосудах органов и тканей. К нему относится также кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла, которое включает: -артериолы; -прекапилляры; -капилляры; -посткапилляры; -венулы; -артериоловенулярные шунты. Микроциркуляторное русло обеспечивает доставку крови к тканям, транскапиллярный обмен субстратами метаболизма, кислородом, углекислым газом, а также транспорт крови от тканей. Артериоло-венозные шунты определяют объем крови, притекающей к капиллярам. При закрытии этих шунтов кровь из артериол поступает в капилляры, а при открытии - в венулы, минуя капилляры. Лимфатическая система структурно и функционально объединена с системой кровообращения и обеспечивает лимфообразующую, дренажную, барьерную, дезинтоксикационную, кровообразующую функции и включает: Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -лимфатические органы - лимфатические узлы, лимфатические фолликулы, миндалины, селезенку; -лимфатические транспортные пути - капилляры, микро- и макрососуды, синусы, которые имеют адренергическую иннервацию. общую с кровеносными сосудами. Все компоненты системы кровообращения тесно связаны между собой, и расстройство деятельности одного из них, например центрального, приводит к изменениям и периферического, и микроциркуляторного кровообращения. С другой стороны, расстройства системы микроциркуляции могут стать причиной или усугублять нарушения функции сердца или крупных сосудов. При этом большую роль в патологии играет тесная интеграция кровеносной системы с лимфатической, которая, по существу, также составляет систему микроциркуляции. Лимфа образуется в лимфатических капиллярах из тканевой жидкости и по лимфатическим сосудам транспортируется в венозную систему. При этом 80 - 90% тканевого фильтрата оттекает в венозное, а 10 - 20% - в лимфатическое русло. Отток лимфы и венозной крови обеспечивается одними и теми же механизмами - присасывающим действием сердца, грудной клетки, диафрагмы и работой мышц. ВИДЫ РАССТРОЙСТВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Выделяют нарушения центрального и периферического кровообращения. Патология центрального кровообращения обусловлена главным образом нарушениями функций сердца или тока крови в крупных сосудах - аорте, нижней и верхней полых венах, легочном стволе, легочных венах. При этом возникает недостаточность кровообращения, которая сопровождается изменениями периферического кровообращения, в том числе и микроциркуляции. В результате органы и ткани не получают достаточного количества кислорода и других метаболитов, из них не удаляются токсичные продукты метаболизма. Причиной этих нарушений может быть либо нарушение функции сердца, либо снижение сосудистого тонуса - гипотония. Патология периферического (регионарного) кровообращения, включая нарушения микроциркуляции, проявляются в трех основных формах: 1) нарушения кровонаполнения (артериальное полнокровие и малокровие, венозное полнокровие); 2) нарушения реологических свойств крови (тромбоз, эмболия, стаз, ДВС-синдром); 3) нарушения проницаемости стенок сосудов (кровотечения, кровоизлияния, плазморрагия). 90 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения Полнокровие сосудов (гиперемия) может быть артериальным и венозным. Каждое из них в свою очередь может быть: по течению - острым и хроническим; по распространенности - местным и общим. НАРУШЕНИЯ КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ ПОЛНОКРОВИЕ Артериальное полнокровие (гиперемия) обусловлено увеличением притока крови в систему микроциркуляции при нормальном ее оттоке по венам, что проявляется расширением артериол, повышением внутрисосудистого давления и местной температуры тканей. Причиной общей артериальной гиперемии может быть увеличение объема циркулирующей крови (плетора) или количества эритроцитов (эритремия); местной артериальной гиперемии различные физические (температурные), химические (щелочи, кислоты), биологические (инфекционной и неинфекционной природы) факторы, воспаление, а также нарушение иннервации (ангионевротическая гиперемия) и психогенные воздействия: например, слово может привести к артериальной гиперемии лица и шеи, проявляющейся «краской стыда или Рис. 21. Артериальная гиперемия. гнева». Механизмы развития артериального полнокровия: -нейрогенный механизм связан с преобладанием парасимпатических эффектов на артериолы и капилляры над симпатическими влияниями, что наблюдается, например, при травме, сдавлении опухолью или воспалении регионарных парасимпатических ганглиев, а также симпатических ганглиев или нервных окончаний; 91 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -гуморальный механизм обусловлен увеличением либо уровня биологически активных веществ с сосудорасширяющим действием (кининов, простагландинов, серотонина), либо повышением чувствительности к ним стенок артериол (в частности, к ионам внеклеточного калия); -нейромиопаралитический механизм заключается в истощении запасов катехоламинов в симпатических нервных окончаниях или в снижении тонуса мышечных волокон в стенках артериол, что может быть вызвано длительным физическим воздействием (например, при применении грелок, горчичников, медицинских банок), изменениями барометрического давления и др. Виды артериального полнокровия. Физиологическая артериальная гиперемия возникает при интенсивном функционировании органа, например в работающих мышцах, беременной матке, в стенке желудка после приема пищи. Она обеспечивает усиленное поступление в ткани кислорода и питательных веществ и способствует удалению продуктов их распада. Патологическая артериальная гиперемия не связана с усилением функции органа, развивается при воспалении, нарушениях иннервации органов, травмах тканей, эндокринных заболеваниях, значительном повышении артериального давления и др. При этом стенки артериол могут разрываться и возникает кровотечение или кровоизлияние в ткани. Признаки артериального полнокровия. При артериальной гиперемии увеличивается пульсация артерий, меняется микроциркуляторное русло - расширяются артериолы, раскрываются резервные капилляры, в них увеличивается скорость кровотока, повышается кровяное давление. Гиперемия хорошо видна на поверхности кожи (рис. 21). При артериальной гиперемии отмечаются: -увеличение числа и диаметра артериальных сосудов; -покраснение органа, ткани или их участков; -повышение температуры тканей в области их гиперемии; -увеличение объема и напряжения (тургора) органа или ткани в связи с увеличением их кровонаполнения; -увеличение лимфообразования и лимфооттока, что обусловлено повышением перфузионного давления в сосудах микроциркуляции. Венозное полнокровие (гиперемия) обусловлено затруднением оттока крови по венам при нормальном ее притоке по артериям, что приводит к увеличению кровенаполнения органа или ткани. Причиной венозного полнокровия является препятствие оттоку крови в результате закрытия просвета вены тромбом или эмболом, при сдавлении вен опухолью, рубцом, жгутом, при врожденном недоразвитии эластического каркаса стенок вен или их клапанного аппарата, а также при развитии сердечной недостаточности. 92 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения Признаки венозного полнокровия: -цианоз, т. е. синюшный оттенок слизистых оболочек, кожи, ногтей и органов из-за увеличения в них количества венозной крови, бедной кислородом; -снижение температуры тканей вследствие падения в них интенсивности обмена веществ; -отек тканей, развивающийся в результате гипоксии (кислородного голодания) тканей стенок сосудов микроциркуляторного русла, повышения их проницаемости и выхода в окружающую ткань плазмы крови; -увеличение объема органов и тканей из-за скопления в них венозной крови и отека. Рис. 22, а. Местная венозная гиперемия: расширение переполнение кровью подкожных вен голени. Местное венозное полнокровие имеет значение в патологии главным образом в связи с развивающимся при этом острым отеком тканей в том или ином регионе тела, а также с возможностью возникновения инфаркта селезенки при тромбозе селезеночной вены. При хроническом местном венозном (застойном) полнокровии в органе активизируется образование фибробластами коллагена и в строме разрастается соединительная ткань - развивается уплотнение (индурация) органа (рис. 22, а). Общее венозное полнокровие имеет большое значение в патологии, возникает при различных заболеваниях и может иметь тяжелые последствия. 93 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 22, б. Трофические язвы. Острое общее венозное полнокровие чаще развивается при острой сердечной недостаточности (острый инфаркт миокарда, острый миокардит), а также в атмосфере с низким содержанием кислорода (например, при разгерметизации кабины самолета, высоко в горах, при недостаточном поступлении кислорода из акваланга при подводных работах и т. п.). При этом в тканях быстро нарастают гипоксия и ацидоз (закисление), повышается сосудистая проницаемость, появляется и прогрессирует отек, часто сопровождающийся периваскулярными кровоизлияниями. Хроническое общее венозное полнокровие обычно развивается при хронических заболеваниях сердца, заканчивающихся хронической сердечной недостаточностью (хроническая ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, кардиомиопатии). Помимо всех тех изменений, которые характеризуют острую венозную гиперемию, при хроническом венозном полнокровии постепенно развиваются атрофия паренхимы органов и фиброз их стромы, в результате чего происходит уплотнение (индурация) органов и тканей. Кроме того, хронический отек и плазморрагия вызывают перегрузку лимфатической системы и развитие ее недостаточности. Формируется капиллярно-трофическая недостаточность, которая характеризуется: -склерозом микрососудов, уменьшением их просветов и уменьшением количества капилляров, что обусловливает уменьшение кровотока 94 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения Рис. 23. Бурая индурация лёгких. Реакция Перлса с образованием берлинской лазури. по капиллярам, ухудшение транскапиллярного обмена веществ и нарастание кислородного голодания; -преобразованием истинных капилляров в емкостные (депонирующие), в которых эритроциты располагаются не в один, а в несколько рядов, капилляры резко расширяются и превращаются в венулы, стенки их теряют тонус, что приводит к еще большему расширению капилляров и венул и усиливает венозную гиперемию. При этом количество истинных капилляров снижается, артериальная кровь попадает в венозную систему по коллатералям (обходным сосудам), что способствует нарастанию гипоксических и метаболических изменений в тканях. Характерные изменения в органах и тканях, которые развиваются при хроническом общем венозном полнокровии. -В коже и подкожной клетчатке, особенно нижних конечностей, происходит расширение венозных сосудов, отек кожи и подкожной клетчатки (анасарка), атрофия кожи, застой лимфы в лимфатических сосудах (лимфостаз). На фоне хронического венозного полнокровия часто развиваются трофические язвы голеней и стоп (рис. 22, б). -В легких длительный венозный застой имеет особое значение в связи с тем, что он развивается при хронической сердечной недостаточности (см. главу 13). При этом в легочных венах, впадающих в левое 95 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 24. Хроническое венозное полнокровие печени («мускатная печень»). В центре долек центральные вены и синусоиды резко расширены, полнокровны (а), печёночные клетки атрофичны (б), в области кровоизлияний (в)разрушены. По периферии долек печёночные балки сохранены (г), перисинусоидальные пространства расширены (д). Окраска гематоксилином и эозином. предсердие, развивается застой крови, что способствует прогрессирующей гипоксии. При этом повышается проницаемость стенок сосудов и из венул и капилляров в окружающую ткань выходит сначала плазма крови, а затем и эритроциты. Последние захватываются макрофагами, в которых гемоглобин превращается в гемосидерин и ферритин, а макрофаги получают название сидерофагов. Часть макрофагов альвеол, загруженных гемосидерином, попадает в бронхи и вместе с мокротой выводится из организма. В мокроте они называются «клетками сердечных пороков». Часть сидерофагов распадается в строме легких, чему способствует нарастающая недостаточность лимфатических сосудов, перегруженных отечной жидкостью, сидерофагами и гемосидерином. Постепенно развивается застой лимфы. Прогрессирующие гипоксия и застой лимфы являются стимулами для активизации системы фибробластов в ткани легких и интенсивного образования ими коллагена. Нарастает склероз легких, они становятся плотными, развивается их индурация (от лат. durum - плотный). При этом гемосидерин, образующий скопления в строме и в альвеолах и характеризующий местный гемосидероз, придает легким бурый цвет и развивается бурая индурация легких - необратимое состояние, значительно ухудшающее течение хронической сердечной недостаточности и общее состояние больного (рис. 23). -В печени хроническая венозная гиперемия обычно также является следствием хронической сердечной недостаточности и декомпенсации сердца. При этом застой крови вначале происходит в нижней полой вене, 96 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения затем в венах печени и в центральных венах печеночных долек. Центральные вены расширяются, через их стенки выходит плазма крови и эритроциты и в центре долек атрофируются гепатоциты. На периферии дольки гепатоциты подвергаются жировой дистрофии и ткань печени на разрезе становится пестрой, напоминающей мускатный орех - на желто-коричневом фоне отчетливо видны красные точки в центрах долек. Такая картина носит название «мускатной печени» (рис. 24). -Селезенка при венозном застое увеличивается в размерах (застойная спленомегалия), становится синюшной и плотной (цианотическая индурация селезенки), на разрезе не дает соскоба пульпы, ее фолликулы атрофичны, а красная пульпа склерозирована. МАЛОКРОВИЕ Артериальное малокровие, или ишемия, - уменьшение кровенаполнения органа или ткани, обусловленное либо снижением притока к ним крови по артериям, либо значительным увеличением потребности тканей в кислороде и субстратах метаболизма, что приводит к несоответствию между потребностями тканей в кровоснабжении и возможностями артериального кровотока. В зависимости от причин и механизмов развития ишемии выделяют пять разновидностей артериального малокровия: ангиоспастическое, обтурационное, компрессионное, в результате острого перераспределения крови и дисфункциональное. Ангиоспастическое малокровие обусловлено спазмом артерий вследствие увеличения содержания в тканях веществ, вызывающих спазм сосудов (например, ангиотензин, вазопрессин. катехоламины и т. п.), или повышением чувствительности к ним стенок артериол (при увеличении содержания в них ионов кальция или натрия), а также при преобладании симпатико-адреналовых влияний над парасимпатическими (стресс, стенокардия, аппендикулярная колика). Обтурационное малокровие развивается при полном или частичном закрытии просвета артерии тромбом, эмболом (при остром малокровии) или атеросклеротической бляшкой (при хронической ишемии). Компрессионное малокровие возникает при остром или хроническом сдавлении сосуда извне - жгутом, опухолью, отечной тканью и т. п. Малокровие в результате острого перераспределения крови наблюдается при быстром притоке крови в ранее ишемизированные ткани. Например, при быстром удалении асцитической жидкости, сдавливавшей сосуды брюшной полости, в эту область устремляется кровь и возникает ишемия сосудов головного мозга. Дисфункциональное малокровие является следствием значительного повышения тканями расхода кислорода и субстратов метаболизма при резкой интенсификации функции органа, например ишемия миокарда при внезапной интенсивной нагрузке на сердце (бег, поднятие тяжестей, тяжелая физическая работа), ишемия мышц голени у пожилых 97 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ людей при быстрой ходьбе и т. и. Обычно этот вид ишемии возникает при сужении просвета снабжающей артерии атеросклеротической бляшкой. По характеру течения ишемия может быть острой и хронической. Признаки ишемии: -побледнение ткани и органа из-за снижения их кровенаполнения и числа функционирующих капилляров; -снижение пульсации артерий и уменьшение их диаметра в результате уменьшения их диастолического наполнения кровью и падения артериального давления; -понижение температуры ишемизированной ткани вследствие уменьшения притока теплой артериальной крови и снижения интенсивности метаболизма в ишемизированном регионе; -замедление тока крови по микрососудам вплоть до ее остановки; -снижение лимфообразования в результате падения перфузионного давления в сосудах микроциркуляции. Последствия и значение ишемии. Кислородное голодание тканей (гипоксия) является главным патогенным фактором ишемии. Развивающиеся при этом изменения связаны с продолжительностью и тяжестью гипоксии, чувствительностью к ней органов и наличием коллатерального кровообращения в ишемизированной ткани. Наиболее чувствительны к гипоксии головной мозг, почки и миокард, в меньшей степени - легкие и печень, в то время как соединительная, костная и хрящевая ткани отличаются максимальной устойчивостью к недостатку кислорода. Ишемия способствует распаду в клетках макроэргических соединений - креатинфосфата и АТФ, что компенсаторно активизирует бескислородный (анаэробный) путь окисления и образования энергии анаэробный гликолиз. Следствием этого является накопление в тканях недоокисленных продуктов метаболизма, что приводит к ацидозу тканей, усилению перекисного окисления липидов, стимуляции гидролитических ферментов лизосом и в итоге - к распаду мембран клеток и внутриклеточных структур. Возникающий энергетический дефицит способствует, кроме того, накоплению в клетках ионов кальция, активизирующих ряд ферментов, которые также приводят клетки к гибели. Функциональное состояние органа имеет большое значение при ишемии: чем интенсивнее он функционирует, тем больше нуждается в притоке артериальной крови и тем чувствительнее к малокровию. Скорость развития ишемии играет решающую роль: если артериальное малокровие возникает остро, в тканях развиваются дистрофические и некротические изменения; если же ишемия носит хронический, медленно прогрессирующий характер, то в ишемизированных органах и тканях нарастают атрофические и склеротические процессы. При этом 98 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения в тканях обычно успевают сформироваться коллатерали, снижающие степень гипоксии. Коллатеральное кровообращение иногда приобретает определяющее значение в возможных исходах ишемии. Коллатеральное, или обходное, кровообращение представлено сетью мелких сосудов, соединяющих более крупные артерии и вены. Коллатеральные сосуды имеются в норме, но они находятся в спавшемся состоянии, так как потребности тканей в кровоснабжении обеспечиваются магистральными сосудами. Коллатерали начинают проводить кровь либо в условиях резко возросшей функции органа, либо при возникновении препятствия току крови по магистральному сосуду (рис. 25). В этих случаях раскрываются имею щиеся капилляры и начинают образовываться новые, от скорости их образования зависит уровень компенсации ишемии и ее исход. Однако в некоторых органах, таких как сердце, головной мозг, почки, коллатерали развиты слабо, поэтому при закрытии просвета магиРис. 25. Схема развития коллатерального арстральной артерии коллатетериального кровообращения. Стрелками укаральное кровообращение чазано направление тока крови (по Я. Л. Рапосто не способно компенсиропорту). I. А – основной артериальный ствол. 1,3,4,5 – мелвать ишемию и развивается кие коллатеральные ветвимежду верхним и нижним некроз тканей этих органов. участком артерии; 2 – капиллярная сеть, на которую распадается одна из боковых артериальных веточек. Вместе с тем, в подкожной II. А – основной артериальный ствол, перевязанный клетчатке, кишечнике и сальу Б; 2 – резкое расширение коллатеральных сосудов, нике сеть коллатеральных по которым кровь поступает в нижний отрезок артерии (6) и его ветви (7). сосудов в норме развита хорошо, что нередко позволяет 99 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 26. Схема развития коллатерального кровообращения и образования инфарктов (по Я. Л. Рапопорту). а – схема достаточных коллатералей: артерия (1) разделяется на три ветви, из которых одна (2) закупорена; питаемая ею область получает достаточное количество крови по коллатералям (3 и 4); б – схема концевых артерий: артерия (1) разделяется на три ветви, не имеющие артериальных соединений, а только капиллярные; закупорка одной ветви (2) лишает соответствующую часть капилляров (3) снабжения кровью (белый инфаркт); в – схема недостаточных коллатералей при красном инфаркте: 1 – артерия, разделяющаяся на три ветви; 2 – просвет средней артерии закупорен; 3 – коллатеральный артериальный сосуд, по которому протекает кровь, заливающая участок, снабжаемый артерией (1), но недостаточный для питания ткани; 4 – вена. этим органам и тканям справиться с ишемией. В остальных органах имеются коллатерали промежуточного типа, которые лишь частично позволяют компенсировать артериальное малокровие (рис. 26). Значение ишемии заключается в снижении функций ишемизированных органов, которое, однако, может быть обратимым, если ишемия продолжалась относительно недолго и в тканях развились лишь обратимые дистрофические изменения. В случаях медленно нарастающей ишемии в организме успевают развиться компенсаторные и приспособительные процессы, позволяющие в какой-то степени восполнить функцию ишемизированного органа. Если же в ишемизированных органах развиваются некротические изменения с утратой их функций, то это может приводить к тяжелой инвалидности и смерти. НАРУШЕНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ Эти нарушения проявляются такими патологическими процессами, как тромбоз, эмболия, стаз, сладж, ДВС-синдром. Тромбоз - процесс прижизненного свертывания крови в просвете сосуда или в полостях сердца. Свертывание крови является важнейшей физиологической реакцией, препятствующей смертельной потере крови при повреждениях сосудов, и если эта реакция отсутствует, развивается 100 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения опасное для жизни заболевание - гемофилия. Вместе с тем при повышении свертываемости крови в просвете сосуда образуются свертки крови - тромбы, препятствующие кровотоку, что становится причиной тяжелых патологических процессов в организме, вплоть до наступления смерти. Наиболее часто тромбы развиваются у больных в послеоперационном периоде, у людей, находящихся на длительном постельном режиме, при хронической сердечно-сосудистой недостаточности, сопровождающейся общим венозным застоем, при атеросклерозе, злокачественных опухолях, у беременных, у старых людей. Причины тромбоза делят на местные и общие. Местные причины - повреждение стенки сосуда, начиная от слущивания эндотелия и заканчивая ее разрывом; замедление и нарушения кровотока в виде возникающих завихрений крови при наличии препятствия ее току, например атеросклеротической бляшки, варикозного расширения или аневризмы стенки сосуда. Общие причины - нарушение соотношения между свертывающей и противосвертывающей системами крови в результате увеличения концентрации или активности свертывающих факторов - прокоагулянтов (тромбопластинов, тромбина, фибриногена и др.), либо снижения концентрации или активности антикоагулянтов (например, гепарина, фибринолитических веществ), а также повышения вязкости крови, например, в связи с увеличением количества ее форменных элементов, особенно тромбоцитов и эритроцитов (при некоторых системных заболеваниях крови). Стадии образования тромба. Выделяют 4 стадии тромбообразования. 1 стадия - стадия агглютинации тромбоцитов (сосудистотромбоцитарная), начинается уже при повреждении эндотелиоцитов интимы и характеризуется адгезией (прилипанием) тромбоцитов к обнаженной базальной мембране сосуда, чему способствует появление определенных факторов свертывания - фибронектина, фактора Виллебрандта и др. Из разрушающихся тромбоцитов выделяется тромбоксан А2 - фактор, суживающий просвет сосуда, замедляющий кровоток и способствующий выбросу тромбоцитами серотонина, гистамина и тромбоцитарного фактора роста. Под влиянием этих факторов запускается каскад свертывающих реакций, в том числе и образование тромбина, который вызывает развитие следующей стадии. 2 стадия - стадия коагуляции фибриногена (плазменная), характеризуется трансформацией фибриногена в нити фибрина, которые образуют рыхлый сверток и в нем (как в сети) задерживаются форменные элементы и компоненты плазмы крови с развитием последующих стадий. 3 стадия - стадия агглютинации эритроцитов. Она связана с тем, что эритроциты должны передвигаться в потоке крови, а если они останавливаются, то склеиваются (агглютинируют). При этом выделяются 101 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ факторы, вызывающие ретракцию (сжатие) образовавшегося рыхлого тромба. 4 стадия - стадия преципитации плазменных белков. В результате ретракции из образовавшегося сгустка отжимается жидкость, белки плазмы и белки из распавшихся форменных элементов крови подвергаются преципитации, сверток уплотняется и превращается в тромб, который закрывает дефект стенки сосуда или сердца, но может закрыть и весь просвет сосуда, прекратив тем самым кровоток. Морфология тромба. В зависимости от особенностей и скорости образования тромбы могут иметь различный состав, строение и внешний вид. Выделяют следующие виды тромбов: -белый тромб, состоящий из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов, образуется медленно при быстром кровотоке, обычно в артериях, между трабекулами эндокарда, на створках клапанов сердца; -красный тромб, в состав которого входят эритроциты, тромбоциты и фибрин, возникает быстро в сосудах с медленным током крови, обычно в венах; -смешанный тромб включает в себя тромбоциты, эритроциты, фибрин, лейкоциты и встречается в любых отделах кровеносного русла, в том числе в полостях сердца и в аневризмах артерий; -гиалиновые тромбы, состоящие из преципитированных белков плазмы и агглютинированных форменных элементов крови, образующих гомогенную, бесструктурную массу; они обычно множественные, формируются только в сосудах микроциркуляторного русла при шоке, ожоговой болезни, ДВС-синдроме, тяжелой интоксикации и т. п. Структура тромба. Макроскопически в тромбе определяется небольшая, тесно связанная со стенкой сосуда головка тромба, по строению соответствующая белому тромбу, тело - обычно смешанный тромб и рыхло прикрепленный к интиме хвост тромба, как правило, красный тромб. В области хвоста тромб может отрываться, что служит причиной тромбоэмболии. По отношению к просвету сосуда выделяют: -пристеночные тромбы, обычно белые или смешанные, не закрывают целиком просвет сосуда, хвост их растет против тока крови; -обтурирующие тромбы, как правило, красные, полностью закрывающие просвет сосуда, хвост их чаще растет по току крови. По течению выделяют: -локализованный (стационарный) тромб, который не увеличивается в размерах и подвергается замещению соединительной тканью - организации; -прогрессирующий тромб, который увеличивается в размерах с различной скоростью, его длина иногда может достигать нескольких десятков сантиметров. Исходы тромбоза принято подразделять на благоприятные и неблагоприятные. 102 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения Рис. 27. Схема направления движения эмболов (по Я. Л. Рапопорту). Из венозной си- стемы эмболы заносятся в правую половину сердца, а оттуда в лёгочный ствол и лёгкие (область распространения эмболов из венозной сети заштрихована). В случае незаращения межпредсердной или межжелудочковой перегородки эмболы могут проникнуть в левое сердце (парадоксальная эмболия). Из левых отделов сердца эмболы заносятся по артериям в разные органы (указано стрелками). К благоприятным исходам относят организацию тромба, которая начинается уже на 5 - 6-й день после его образования и заканчивается 103 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ замещением тромботических масс соединительной тканью. В ряде случаев организация тромба сопровождается его канализацией, т. е. образованием щелей, через которые в какой-то степени осуществляется кровоток, и васкуляризацией, когда образовавшиеся каналы покрываются эндотелием, превращаясь в сосуды, через которые частично восстанавливается кровоток, обычно через 5 - 6 нед после тромбоза. Возможно обызвествление тромбов (образование флеболитов). Неблагоприятные исходы: тромбоэмболия, возникающая при отрыве тромба или его части, и септическое (гнойное) расплавление тромба при попадании в тромботические массы гноеродных бактерий. Значение тромбоза определяется быстротой образования тромба, его локализацией и степенью сужения сосуда. Так, мелкие тромбы в венах малого таза сами по себе не вызывают каких-либо патологических изменений в тканях, но, оторвавшись, могут превратиться в тромбоэмболы. Пристеночные тромбы, незначительно суживающие просветы даже крупных сосудов, могут не нарушать в них гемодинамику и способствовать развитию коллатерального кровообращения. Обтурирующие тромбы артерий являются причиной ишемии, заканчивающейся инфарктом или гангреной органов. Тромбоз вен (флеботромбоз) нижних конечностей способствует развитию трофических язв голеней, кроме того, тромбы могут стать источником эмболии. Шаровидный тромб, образующийся при отрыве от эндокарда левого предсердия, периодически закрывая атриовентрикулярное отверстие, нарушает центральную гемодинамику, в связи с чем больной теряет сознание. Прогрессирующие септические тромбы, подвергающиеся гнойному расплавлению, могут способствовать генерализации гнойного процесса. Эмболия - циркуляция в крови или лимфе не встречающихся в норме частиц (эмболов) и закупорка ими просвета сосудов (рис. 27). По происхождению выделяют экзо- и эндогенные эмболии. При экзогенных эмболиях эмболы попадают в сосудистое руло из окружающей среды. Различают воздушную, газовую эмболию и эмболию инородными телами. Воздушная эмболия происходит при попадании воздуха через поврежденные крупные вены шеи (имеющие отрицательное давление по отношению к атмосферному), через зияющие после отторжения плаценты вены матки, при введении воздуха с лекарственными препаратами с помощью шприца или капельницы, при пневмотораксе (попадании воздуха в плевральные полости). Воздушные эмболы обтурируют капилляры легких, головного мозга; воздушные пузыри, скапливающиеся в правых отделах сердца, придают имеющейся в них крови пенистый вид. Газовая эмболия развивается при быстрой декомпрессии (у водолазов при быстром подъеме с глубины, при разгерметизации кабины самолета, барокамеры), приводящей к высвобождению из крови азота. Газовые эмболы поражают различные органы, в том числе головной и спинной мозг, вызывая кессонную болезнь. 104 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения Эмболия инородными телами возникает при попадании в травмированные крупные сосуды частиц инородных предметов - медицинских катетеров, осколков ампул, кусочков одежды или осколков пуль и снарядов при огнестрельных ранениях. При эндогенных эмболиях эмболами являются собственные ткани организма: тромбоэмболия, жировая, тканевая и микробная эмболия. Тромбоэмболия развивается при отрыве тромба или его части и является наиболее частой эмболией. Ее источником могут быть тромбы любой локализации - артерий, вен. полостей и створок клапанов сердца. Самой распространенной является тромбоэмболия легочной артерии, возникающая обычно у больных в послеоперационном периоде, при варикозном расширении вен нижних конечностей, тромбофлебите или флеботромбозе у больных, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью, онкологическими заболеваниями. При этом тромбоэмболы попадают в легочный ствол или легочные артерии из вен нижних конечностей, вен малого таза, иногда из печеночных вен. нижней и верхней полых вен или правых отделов сердца с пристеночными тромбами, что, как правило, заканчивается смертью. Механизм смерти связан с пульмоно-коронарным рефлексом, который возникает при ударе тромбоэмбола в рефлексогенную зону, расположенную в интиме области разветвления легочного ствола. При этом остро возникает спазм сосудов сердца, легких, а также бронхов и наступает остановка сердца. Определенную роль играет и закрытие тромбоэмболом просвета легочного ствола. Мелкие тромбоэмболы могут проходить легочный ствол и обтурировать мелкие ветви легочной артерии, вызывая инфаркты легких. В случае массивной тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий может развиться острое падение артериального давления - коллапс. Оторвавшиеся тромбы створок клапанов или пристеночные тромбы эндокарда, образующиеся при эндокардитах, инфаркте миокарда, в хронической аневризме сердца, с током крови попадают по большому кругу кровообращения в различные органы, вызывая тромбоэмболический синдром. Жировая эмболия возникает при переломах трубчатых костей, размозжении подкожной жировой клетчатки при травмах, при ошибочном введении в кровяное русло масляных лекарственных растворов. Жировые эмболы закупоривают мелкие ветви легочных артерий, причем если обтурировано больше 2/3 этих сосудов, то может развиться острая правожелудочковая недостаточность, что, однако, бывает очень редко. Чаще жировая эмболия легких вызывает пневмонию в пораженных участках. Тканевая эмболия является результатом разрушения тканей при заболеваниях и травмах, например эмболия опухолевыми клетками, лежащая в основе формирования метастазов опухоли, эмболия околоплодными водами у родильниц, разрушенными тканями у новорожденных с тяжелыми родовыми травмами. 105 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Микробная эмболия возникает при закупорке сосудов скоплениями бактерий, грибов, простейшими и животными паразитами (например, альвеококками). Этот вид эмболии, чаще наблюдается при гнойном расплавлении тромба, особенно при септикопиемии. По механизму распространения выделяют эмболии большого и малого круга кровообращения, ортоградную и ретроградную, парадоксальную (рис. 27). Эмболии большого круга кровообращения - эмбол из левых отделов сердца, аорты или других крупных артерий, перемещаясь по току крови, обтурирует органные артерии, в результате чего в этих органах возникают инфаркты или гангрена. Ещё один вид эмболий большого круга когда эмболы, образующиеся в венах тонкой кишки, по току крови обтурируют воротную вену, что клинически проявляется внезапно развившимся синдромом острой портальной гипертензии и острым желудочным кровотечением вследствие сброса крови по порто-кавальным шунтам в области дна желудка. Мелкие септические тромбы того же происхождения при воспалительных заболеваниях тонкой кишки и червеобразного отростка проводят к формированию пилефлебитических абсцессов печени. При эмболии малого круга кровообращения эмболы, образующиеся в венах большого круга, по току крови попадают в правые отделы сердца и оттуда - в малый круг кровообращения, вызывая либо эмболию легочного ствола, ведущую к остановке сердца, либо инфаркты легких. При ортоградной эмболии эмбол перемещается по току крови или лимфы - наиболее частый вид эмболии. Ретроградная эмболия характеризуется движением эмбола против тока крови или лимфы. Она возникает обычно при эмболии тяжелыми инородными телами или при ретроградном лимфогенном метастазировании рака желудка. Парадоксальная эмболия развивается при проникновении эмбола из венозного отдела большого круга кровообращения в артериальный отдел, минуя легкие. Это редкий вид эмболии, которая наблюдается при незаращении межжелудочковой или межпредсердной перегородки в сердце (например, при незаращении овального окна), при артериовенозных анастомозах, прежде всего при открытом артериальном (боталловом) протоке или при травматическом образовании артериовенозного соустья. Значение эмболии определяется ее видом, распространенностью и локализацией. Особенно опасны эмболии головного мозга, сердца, легочного ствола, часто заканчивающиеся смертью больного, тогда как поражение почек, печени, селезенки, скелетных мышц имеет меньшее значение. Однако в любом случае эмболия кровеносных сосудов приводит к нарушению кровообращения в тканях, вызывает их ишемию и некроз. Эмболия лимфатических сосудов, особенно нижних конечностей, может приводить к лимфатическому отеку тканей, их склерозу и снижению 106 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения функции органа, например к значительному увеличению размеров нижней конечности при слоновости. НАРУШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ СТЕНОК СОСУДОВ При повреждении стенок сосудов или полостей сердца, а также при повышении сосудистой проницаемости вытекает содержащаяся в сосудах или в сердце кровь. Исходя из особенностей и последствий кровопотери выделяют кровотечение и кровоизлияние. Кровотечение (haemorrhagia) - выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), а также в полости тела или в просвет полого органа (внутреннее кровотечение). Примером наружного кровотечения являются кровотечение из полости матки (метроррагия), из кишечника (мелена), кровотечения при травмах конечностей или тканей поверхности тела. Внутренними являются кровотечения в полость перикарда (гемоперикард), в полости грудной клетки (гемоторакс), в брюшную полость (гемоперитонеум). По источнику кровотечения выделяют: -артериальное; -венозное; -артериально-венозное (смешанное); -капиллярное; -паренхиматозное (капиллярное кровотечение из паренхиматозных органов); -сердечное кровотечение. Кровоизлияние - частный вид кровотечения, при котором вышедшая из сосудов кровь накапливается в окружающих тканях. Выделяют 4 разновидности кровоизлияния: -гематома - кровоизлияние, при котором в тканях образуется полость, заполненная кровью; -кровоподтек (экхимоз) - плоское кровоизлияние в коже, подкожной клетчатке, слизистых оболочках; -геморрагическое пропитывание (имбибиция) - диффузное кровоизлияние без четких границ; -петехии - точечные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках и под капсулами внутренних органов. Механизмы развития кровотечений и кровоизлияний: -разрыв сосуда или стенки сердца (haemorrhagia per rexin) при травме, некрозе (инфаркте), аневризме; -разъедание стенки сосуда (haemorrhagia per diabrosin), что происходит при воспалении ткани или при злокачественном росте, например в дне язвы желудка или в опухоли, при прорастании ворсинами хориона сосудов маточной трубы при внематочной беременности и др.; 107 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -диапедез (haemorrhagia per diapedesin, от греч. dia - через, pedao скачу) характеризуется выходом крови из сосуда в результате повышения проницаемости его стенки без видимого нарушения ее целостности. Это один из наиболее частых механизмов кровоизлияния, он наблюдается при гипоксии, интоксикациях, инфекциях, различных коагулопатиях, геморрагических диатезах, при гипертоническом кризе, гемофилии и др. (рис. 28). Рис. 28. Диапедез: миграция эритроцитов (Эр) и сегментоядерных лейкоцитов (Лц) через стыки эндотелиальных клеток (Эн) из просвета сосуда в окружающую ткань. Электронограмма. Исход кровоизлияния может быть благоприятным, когда излившаяся кровь рассасывается, как, например, при кровоподтеке, или организовывается, что бывает при гематомах, но может быть и неблагоприятным если кровоизлияние происходит в жизненно важные органы - головной мозг, надпочечники. В этом случае боль- ной может погибнуть или становится инвалидом. Значение кровотечения обусловлено его видом, локализацией, выраженностью и продолжительностью. Так, больной может погибнуть при небольшом кровоизлиянии в область ствола головного мозга и при острой массивной артериальной кровопотере. Вместе с тем повторяющиеся в течение длительного времени, но небольшие кровотечения, например при геморрое или из язвы желудка, обусловливают лишь развитие постгеморрагической анемии, сопровождающейся жировой дистрофией паренхиматозных органов. Большое значение имеет скорость кровотечения - быстрая кровопотеря даже относительно небольших объемов крови (300- 350 мл) приводит больного к смерти, в то время как потеря значительно больших объемов крови, но на протяжении длительного времени (маточные или геморроидальные кровотечения) не вызывает тяжелых осложнений, так как в организме успевают развиться компенсаторные процессы. 108 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ Для микроциркуляторного русла, включающего артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы и артериоловенулярные шунты, характерны те же виды нарушения кровообращения, что и для регионарного кровообращения. Кроме того, в связи с особенностями структуры и функции микроциркуляторного русла, имеются также характерные только для него виды расстройства кровообращения, к описанию которых мы и переходим. Причины расстройств микроциркуляции: -нарушения центрального и регионарного кровообращения - развиваются при сердечной недостаточности, артериальной и венозной гиперемии, при ишемии; -изменения вязкости и объема крови (лимфы) - наблюдаются при уменьшении объема жидкости в плазме (гипогидратация), увеличении количества форменных элементов (полицителшя) или белков плазмы, агрегации и агглютинации клеток крови; -гемодилюция, или разжижение крови, - возникает в результате значительного поступления тканевой жидкости в кровь (гипергидратация), снижения общего числа форменных элементов крови (панцитопения), уменьшения содержания белков плазмы (гипопротеинемия). По локализации первично возникающих нарушений расстройства микроциркуляции разделяют на внутрисосудистые, трансмуральные и внесосудистые. Внутрисосудистые нарушения микроциркуляции проявляются следующим образом: -замедление, вплоть до прекращения (стаза), тока крови или лимфы наиболее часто возникает при сердечной недостаточности, ишемии, венозной гиперемии, сгущении крови (при профузном поносе, неукротимой рвоте, ожоговой болезни и т. п.); -чрезмерное ускорение кровотока наблюдается при артериоло-венулярных шунтах, гемодилюции, почечной недостаточности; -нарушение ламинарности (турбулентность) тока крови или лимфы возникает при образовании препятствия микроциркуляции в виде образования агрегатов из клеток крови (при полицитемии), формировании микротромбов, атипичном строении микрососудистого русла (капиллярная гемангиома). Трансмуральные нарушения микроциркуляции связаны с изменениями в самой стенке микрососудов, через которую в норме проходит плазма крови и ее форменные элементы, поступают продукты метаболизма и регулирующие обмен веществ биологически активные вещества. В патологии наиболее существенную роль играют две группы нарушений трансмуральной микроциркуляции: 109 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -изменение объема транспорта плазмы (лимфы), который может возрастать (при артериальной гиперемии, аллергических реакциях, лимфостазс) или уменьшаться (при спазме артериол, кальцификации стенок микрососудов); -увеличение транспорта клеток крови через стенки микрососудов, что может быть при значительном повышении их проницаемости, например, при гипоксии, или при нарушении их целостности - так называемый диапедез эритроцитов. Внесосудистые нарушения микроциркуляции заключаются в замедлении вплоть до прекращения тока межклеточной жидкости и обусловлены изменениями влияний на микроциркуляцию внесосудистых факторов, например нервно-трофической регуляции метаболизма, появлением в окружающих тканях медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.), которые резко усиливают микровезикулярный транспорт, но могут и способствовать тромбированию сосудов микроциркуляции; при скоплении в интерстициальной ткани жидкости, например, транссудата при отеках или экссудата при воспалении, повышается давление тканевой жидкости и она сдавливает сосуды микроциркуляции. ВИДЫ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ Нарушения микроциркуляции, имеющие нередко самостоятельное клиническое значение и возникающие при многих заболеваниях, сладж-феномен, стаз, ДВС-синдром. СЛАДЖ-ФЕНОМЕН Сладж-феномен (от англ, sludge - тина, густая грязь) характеризуется адгезией и агрегацией форменных элементов крови, прежде всего эритроцитов, что вызывает значительные гемодинамические нарушения. Клетки в состоянии сладжа имеют вид «монетных столбиков», сохраняя при этом свои цитомембраны (рис. 29). Причинами сладжа являются нарушения центральной и регионарной гемодинамики, повышение вязкости крови и повреждение стенок микрососудов (см. выше). В основе сладж-феномена лежат следующие механизмы: -активация клеток крови и выделение ими веществ, способствующих агрегации эритроцитов. - АДФ, тромбоксана А2, кининов, гистамина, простагландинов и др.; -смена поверхностного заряда клеток крови с отрицательного на положительный в результате избытка катионов, поступающих из поврежденных клеток: -уменьшение величины поверхностного заряда мембран клеток крови при избытке макромолекул белка (гиперпротеинемии), особенно за счет увеличения концентрации иммуноглобулинов, фибриногена, аномальных белков. 110 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения Последствия сладжа: -замедление кровотока в микроциркуляторном русле, вплоть до его остановки; -нарушения транскапиллярного обмена; -гипоксия, ацидоз и нарушение метаболизма окружающих тканей. Рис. 29. Агрегация эритроцитов в просвете сосуда как проявление сладж-феномена. В просвете капилляра несклеивающиеся эритроциты в виде монетных столбиков. Значение сладжа. Изменения, сопровождающие сладж-феномен, приводят к повышению проницаемости стенок капилляров и венул, пропитыванию их плазмой крови (плазморрагия), отеку и нарастающей ишемии окружающих тканей. В целом, совокупность указанных изменений обозначается как синдром капилляротрофической недостаточности. Сладж может быть обратимым, и тогда постепенно восстанавливается микроциркуляция, но сладж может предшествовать полной остановке крови (стазу), а также агглютинации и распаду форменных элементов крови в «монетных столбиках» с образованием в капиллярах гиалиновых тромбов. СТАЗ Стаз - остановка кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, прежде всего в капиллярах, реже - в венулах (рис. 30). Остановке 111 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ крови предшествует ее замедление - престаз, вплоть до развития сладжфеномена. Рис. 30. Стаз в капиллярах и венулах мозга. Капилляры и особенно венулы резко расширены, в их просветах – склеившиеся эритроциты. Ткань мозга отёчна. Окраска гематоксилином и эозином. Причинами стаза являются инфекции, интоксикации, шок, длительное искусственное кровообращение, воздействие физических, в том числе температурных, факторов (например, «холодовый стаз» при отморожениях). Механизмы стаза во многом схожи с механизмами сладж-феномена: -утрата эритроцитами способности находиться во взвешенном состоянии и образование их агрегатов, что затрудняет ток крови по микрососудам и вызывает остановку кровотока в капиллярах; -изменения реологических свойств крови, аналогичных тем, которые возникают при сладж-феномене; -гипоксия, ацидоз, нарушения и прекращение метаболизма; -дистрофические или некротические изменения окружающих тканей в зависимости от длительности стаза крови. Исход стаза. После устранения причины, вызвавшей стаз, кровоток в сосудах микроциркуляторного русла может восстановиться, а в окружающих тканях какое-то время сохраняются дистрофические изменения, которые, однако, в этих условиях также обратимы. Если же стаз 112 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения капилляров устойчив, то гипоксия в окружающих тканях приводит к их некрозу. Значение стаза определяется его локализацией и продолжительностью. Острый стаз в большинстве случаев приводит к обратимым изменениям в тканях, но в головном мозге он может способствовать развитию тяжелого, иногда смертельного отека ткани мозга с дислокацией его стволовой части в большое затылочное отверстие, что наблюдается, например, при коме. В случаях длительного стаза возникают множественные микронекрозы и диапедезные кровоизлияния. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ) Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) характеризуется образованием множественных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла различных органов и тканей вследствие избыточной активации факторов свертывания крови и развивающимся в связи с этим их дефицитом потребления. Это приводит к усилению фибринолиза, образованию патологических продуктов деградации фибрина, и как следствие - падению свертываемости крови и многочисленным кровоизлияниям и жизненно опасным непрекращающимся кровотечениям. ДВС-синдром часто развивается при шоке любого происхождения (травматическом, анафилактическом, геморрагическом, кардиальном и др.), при переливании несовместимой крови, злокачественных опухолях, после хирургических вмешательств, при тяжелой интоксикации и инфекции, в акушерской патологии, при трансплантации органов, использовании аппаратов искусственной почки и искусственного кровообращения и др. В своем развитии ДВС-синдром проходит 4 стадии. 1 стадия - стадия гиперкоагуляции и тромбообразования - характеризуется внутрисосудистой агрегацией форменных элементов, диссеминированным (т. е. во многих микрососудах одновременно) свертыванием крови и формированием множественных тромбов в микрососудах разных органов и тканей. Эта стадия длится всего 8 - 10 мин. 2 стадия - стадия нарастающей коагулопатии потребления, особенностью которой является значительное снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена, израсходованных на образование тромбов в предыдущей стадии. Поэтому свертываемость крови снижается и в результате развивается геморрагический диатез, т. е. множественные мелкие кровоизлияния. 3 стадия - стадия глубокой гипокоагуляции и активации фибринолиза, которая наступает через 2 - 8 ч от начала ДВС-синдрома. Название стадии говорит о том, что в этом периоде практически прекращаются процессы свертывания крови вследствие истощения всех свертывающих факторов и одновременно резко активизируются процессы 113 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ фибринолиза (т. е. растворения фибрина, тромбов). Поэтому возникает полная несвертываемость крови, развиваются кровотечения и множественные кровоизлияния. 4 стадия - восстановительная, или остаточных проявлений, заключается в дистрофических, некротических и геморрагических изменениях тканей многих органов. При этом примерно в 50% случаев может наступить полиорганная недостаточность (почечная, печеночная, надпочечниковая, легочная, сердечная), приводящая больных к смерти. При благоприятном исходе заболевания наступает восстановление поврежденных тканей и восстанавливаются функции органов. В зависимости от распространенности выделяют варианты ДВСсиндрома: генерализованный и местный. В зависимости от продолжительности ДВС-синдрома выделяют следующие формы: -острую (от нескольких часов до нескольких суток), протекающую наиболее тяжело, она развивается при шоке, характеризуется генерализованным некротическим и геморрагическим поражением органов с развитием полиорганной недостаточности; -подострую (от нескольких дней до недели), она чаще развивается при поздних гестозах, лейкозах, злокачественных опухолях. характеризуется локальными или мозаичными тромбогеморрагическими повреждениями тканей; -хроническую (несколько недель и даже месяцев), которая чаще развивается при аутоиммунных заболеваниях, длительной интоксикации, при злокачественных опухолях: у больных отмечаются обычно локальные или мигрирующие изменения в органах с развитием их медленно прогрессирующей недостаточности. Патологическая анатомия ДВС-синдрома заключается в образовании в капиллярах и венулах множественных микротромбов, как правило, состоящих из фибрина, стаза в капиллярах, кровоизлияний, дистрофических и некротических изменений в различных органах. НАРУШЕНИЯ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ Патологические изменения функций лимфатической системы тесно связаны с нарушениями кровообращения и усугубляют возникающие при этом изменения в тканях. Среди нарушений лимфообращения основную роль играют лимфатическая недостаточность и лимфостаз. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Лимфатическая недостаточность - состояние, при котором интенсивность образования лимфы превышает способность лимфатических сосудов транспортировать ее в венозную систему. Выделяют следующие виды недостаточности лимфатической системы: механическую, динамическую и резорбционную. 114 Глава 6. Нарушения кровообращения и лимфообращения При механической недостаточности возникает органическое или функциональное препятствие току лимфы, что происходит при закупорке лимфатических сосудов опухолевыми клетками, сидерофагами, сдавлении лимфатических путей опухолью, а также при венозном застое. Динамическая недостаточность наблюдается при несоответствии между количеством тканевой жидкости и возможностями лимфатических путей для ее отведения, что имеет место при значительном повышении проницаемости кровеносных сосудов в связи с воспалением, аллергическими реакциями, при выраженных отеках тканей. Резорбционная недостаточность обусловлена уменьшением проницаемости стенок лимфатических капилляров или изменением дисперсных свойств тканевых белков. ЛИМФОСТАЗ Лимфостаз - остановка тока лимфы, что происходит при недостаточности лимфатической системы вне зависимости от механизма ее развития. Выделяют общий и регионарный лимфостаз. Общий лимфостаз возникает при общем венозном застое, так как при этом уменьшается перепад давления между кровью и лимфой - один из главных факторов, определяющих отток лимфы из лимфатических сосудов в венозную систему. Регионарный лимфостаз развивается при местной венозной гиперемии, при закупорке регионарных лимфатических сосудов или при сдавлении их опухолью. Последствием лимфостаза является лимфатический отек - лимфедема. Длительный застой лимфы способствует активации фибробластов и разрастанию соединительной ткани, что приводит к склерозу органов. Лимфатический отек и склероз тканей вызывают стойкое увеличение объема органа либо той или иной части тела - нижних конечностей, половых органов и др., и развивается заболевание, которое называется слоновостью. 115 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 116 Глава 7 ВОСПАЛЕНИЕ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОСПАЛЕНИЯ Воспаление - сложная местная реакция организма на повреждение, направленная на уничтожение повреждающего фактора и восстановление поврежденных тканей, которая проявляется характерными изменениями в микроциркуляторном русле и соединительной ткани. Признаки воспаления были известны еще древним врачам, которые считали, что его характеризуют 5 симптомов: краснота (rubor), припухлость тканей (tumor), жар (calor), боль (dolor) и нарушение функций (functio laesa). Для обозначения воспаления к названию органа, в котором оно развивается, прибавляют окончание «ит»: кардит - воспаление сердца, нефрит - воспаление почки, гепатит - воспаление печени и т. д. Биологический смысл воспаления заключается в отграничении и ликвидации очага повреждения и вызвавших его патогенных факторов, а также в восстановлении гомеостаза. Воспаление характеризуется следующими особенностями. Воспаление - это защитно-приспособительная реакция, возникшая в ходе эволюции. Благодаря воспалению происходит стимуляция многих систем организма, он избавляется от инфекционного или другого повреждающего фактора; обычно в исходе воспаления возникает иммунитет и устанавливаются новые взаимоотношения с окружающей средой. В результате не только отдельные люди, но и человечество, как биологический вид, приспосабливается к изменениям того мира, в котором оно живет, - атмосферы, экологии, микромира и т. д. Однако у конкретного человека воспаление иногда может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до смерти больного, так как на течение воспалительного процесса влияют особенности реактивности организма этого человека его возраст, состояние защитных систем и т. п. Поэтому воспаление нередко требует медицинского вмешательства. Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Воспаление - типовой общепатологический процесс, которым организм отвечает на самые различные воздействия, поэтому оно имеет место при большинстве заболеваний и сочетается с другими реакциями. Воспаление может быть самостоятельным заболеванием в тех случаях, когда оно составляет основу болезни (например, крупозной пневмонии, остеомиелита, гнойного лептоменингита и др.). В этих случаях воспаление имеет все признаки заболевания, т. е. специфическую причину, своеобразный механизм течения, осложнения и исходы, что требует целенаправленного лечения. Воспаление и иммунитет. Между воспалением и иммунитетом существует как прямая, так и обратная связь, так как оба процесса направлены на "очищение" внутренней среды организма от чужеродного фактора или измененного «своего» с последующим отторжением чужеродного фактора и ликвидацией последствий повреждения. В процессе воспаления формируются иммунные реакции, а сам иммунный ответ реализуется через воспаление и от выраженности иммунного ответа организма зависит течение воспаления. Если иммунные средства защиты эффективны. воспаление может вообще не развиться. При возникновении иммунных реакций гиперчувствительности (см. главу 8) воспаление становится их морфологическим проявлением - развивается иммунное воспаление (см. ниже). Для развития воспаления, помимо повреждающего фактора, необходимо сочетание различных биологически активных веществ, определенных клеток, межклеточных и клеточно-матриксных отношений, развитие местных изменений тканей и общих изменений организма. Воспаление - это сложный комплекс процессов, который складывается из трех взаимосвязанных реакций - альтерации (повреждения), экссудации и пролиферации. Отсутствие хотя бы одной из этих трех составляющих реакций не позволяет говорить о воспалении. Альтерация - повреждение тканей, при котором возникают разнообразные изменения клеточных и внеклеточных компонентов в месте действия повреждающего фактора. Экссудация - поступление в очаг воспаления экссудата, т. е. богатой белком жидкости, содержащей форменные элементы крови, в зависимости от количества которых образуются различные экссудаты. Пролиферация - размножение клеток и формирование внеклеточного матрикса, направленных на восстановление поврежденных тканей. Необходимым условием развития этих реакций является наличие медиаторов воспаления. Медиаторы воспаления - биологически активные вещества, обеспечивающие химические и молекулярные связи между процессами, протекающими в очаге воспаления и без которых развитие воспалительного процесса невозможно. Выделяют 2 группы медиаторов воспаления: 118 Глава 7. Воспаление Клеточные (или тканевые) медиаторы воспаления, с помощью которых включается сосудистая реакция и обеспечивается экссудация. Эти медиаторы продуцируются клетками и тканями, ocoбенно лаброцитами (тучными клетками), базофильными и эозинофильными гранулоцитами, моноцитами, макрофагами, лимфоцитами, клетками APUDсистемы и др. Важнейшими клеточными медиаторами воспаления являются: -биогенные амины, особенно гистамин и серотонин, вызывающие острую дилатацию (расширение) сосудов микроциркуляторного русла, что повышает сосудистую проницаемость, способствует отеку ткани, усиливает слизеобразование и сокращение гладкой мускулатуры: -кислые липиды, образующиеся при повреждении клеток и тканей и сами являющиеся источником тканевых медиатор ров воспаления; -медленно регулирующая субстанция анафилаксии увеличивает сосудистую проницаемость; -эозинофильный хемотаксический фактор А повышает сосудистую проницаемость и выход в очаг воспаления эозинофилов; -фактор активации тромбоцитов стимулирует тромбоциты и их многогранные функции; -простагландины обладают широким спектром действия, в том числе повреждают сосуды микроциркуляции, повышают их проницаемость, усиливают хемотаксис, способствуют пролиферации фибробластов. Плазменные медиаторы воспаления образуются в результате активации под влиянием повреждающего фактора и клеточных медиаторов воспаления трех плазменных систем - системы комплемента, системы плазмина (калликреин-кининовой системы) и свертывающей системы крови. Все компоненты этих систем находятся в крови в виде предшественников и начинают функционировать только под влиянием определенных активаторов. -Медиаторами кининовой системы являются брадикинин и калликреин. Брадикинин усиливает сосудистую проницаемость, вызывает чувство боли, обладает гипотензивным свойством. Калликреин осуществляет хемотаксис лейкоцитов и активирует фактор Хагемана, включая, таким образом, в воспалительный процесс системы свертывания крови и фибринолиза. -Фактор Хагемана, ключевой компонент системы свертывания крови, инициирует свертываемость крови, активирует другие плазменные медиаторы воспаления, повышает проницаемость сосудов, усиливает миграцию нейтрофильных лейкоцитов и агрегацию тромбоцитов. -Система комплемента состоит из группы специальных белков плазмы крови, вызывающих лизис бактерий и клеток, компоненты комплемента СЗb и С5b повышают проницаемость сосудов, усиливают движение к очагу воспаления полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ), моноцитов и макрофагов. 119 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Реактанты острой фазы - биологически активные белковые вещества, благодаря которым в воспаление включаются не только система микроциркуляции и иммунная система, но и другие системы организма, в том числе эндокринная и нервная. Среди реактантов острой фазы наибольшее значение имеют: -С-реактивный белок, концентрация которого в крови увеличивается при воспалении в 100 - 1000 раз, он активирует цитолитическую активность Т-лимфоцитов-киллеров, замедляет агрегацию тромбоцитов; -интерлейкин-1 (ИЛ-1) влияет на активность многих клеток очага воспаления, особенно Т-лимфоцитов, ПЯЛ, стимулирует синтез простагландинов и простациклинов в эндотелиальных клетках, способствует гемостазу в очаге воспаления; -Т-кининоген является предшественником плазменных медиаторов воспаления - кининов, ингибирует цистеиновые протеиназы. Таким образом, в очаге воспаления возникает гамма очень сложных процессов, которые не могут долго протекать автономно, не являясь сигналом для включения различных систем организма. Такими сигналами являются накопление и циркуляция в крови биологически активных веществ, кининов, компонентов комплемента, простагландинов, интерферона и др. В результате этого в воспаление вовлекаются система кроветворения, иммунная, эндокринная, нервная системы, т. е. организм в целом. Поэтому в широком плане воспаление следует рассматривать как местное проявление общей реакции организма. Воспаление обычно сопровождает интоксикация. Она связана не только с самим воспалением, но и с особенностями повреждающего фактора, прежде всего инфекционного агента. По мере увеличения площади повреждения и выраженности альтерации усиливается всасывание токсичных продуктов и нарастает интоксикация, которая угнетает различные защитные системы организма - иммунокомпетентную, кроветворную, макрофагальную и др. Интоксикация часто оказывает определяющее влияние на течение и характер воспаления. С этим в первую очередь связана недостаточная эффективность воспаления, например, при остром разлитой перитоните, ожоговой болезни, травматической болезни и многих хронических инфекционных заболеваниях. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И МОРФОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ В своем развитии воспаление проходит 3 стадии, последовательность которых и определяет течение всего процесса. СТАДИЯ АЛЬТЕРАЦИИ А. Стадия альтерации (повреждения) - начальная, пусковая стадия воспаления, характеризующаяся повреждением тканей. В этой стадии развивается хемоаттракция, т. е. привлечение к очагу повреждения клеток, продуцирующих медиаторы воспаления, необходимые 120 Глава 7. Воспаление для включения в процесс сосудистой реакции. Хемоаттрактанты - вещества, определяющие направление движения клеток в тканях. Они продуцируются микробами, клетками, тканями, содержатся в крови. Непосредственно после повреждения из тканей выделяются такие хемоаттрактанты, как просеринэстераза, тромбин, кинин, а при повреждении сосудов - фибриноген, активированные компоненты комплемента. В результате совокупной хемоаттракции в зоне повреждения возникает первичная кооперация клеток, продуцирующих медиаторы воспаления, - скопление лаброцитов, базофильных и эозинофильных гранулоцитов, моноцитов, клеток APUD-системы и др. Только находясь в очаге повреждения, эти клетки обеспечивают выброс тканевых медиаторов и начало воспаления. В результате действия тканевых медиаторов воспаления в зоне повреждения происходят следующие процессы: -повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла; -в соединительной ткани развиваются биохимические изменения, приводящие к задержке в тканях воды и к набуханию внеклеточного матрикса; -инициальная активация плазменных медиаторов воспаления под влиянием повреждающего фактора и тканевых медиаторов; -развитие дистрофических и некротических изменений тканей в зоне повреждения; -высвобождающиеся из клеточных лизосом и активирующиеся в очаге воспаления гидролазы (протеазы, липазы, фосфолипазы, эластазы, коллагеназы) и другие ферменты играют существенную роль в развитии повреждений клеток и неклеточных структур: -нарушения функций, как специфических - того органа, в котором возникла альтерация, так и неспецифических - терморегуляции, местного иммунитета и др. СТАДИЯ ЭКССУДАЦИИ Б. Стадия экссудации наступает в разные сроки вслед за повреждением тканей в ответ на действие клеточных и особенно плазменных медиаторов воспаления, образующихся при активации кининовой системы, системы комплемента и свертывающей систем крови. В динамике стадии экссудации различают 2 этапа: плазматическая экссудация и клеточная инфильтрация. Плазматическая экссудация обусловлена первоначальным расширением сосудов микроциркуляторного русла, усилением притока крови к очагу воспаления (активная гиперемия, артериальное полнокровие), что приводит к повышению гидростатического давления в сосудах. Активная гиперемия способствует развитию оксигенации очага воспаления, в результате чего возникают следующие процессы: -образование активных форм кислорода; 121 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -приток гуморальных факторов защиты - комплемента, фибронектина, пропердина и др.; -приток ПЯЛ, моноцитов, тромбоцитов и других клеток крови. Клеточная инфильтрация - поступление в зону воспаления различных клеток, прежде всего клеток крови, что связано с замедлением кровотока в венулах (пассивная гиперемия, венозное полнокровие) и действием медиаторов воспаления. При этом развиваются следующие процессы: -лейкоциты перемещаются на периферию осевого потока крови; -катионы плазмы крови Са2+, Mn2+ и Mg2+ снимают отрицательный заряд клеток эндотелия и лейкоцитов и лейкоциты прилипают к стенке сосуда (адгезия лейкоцитов); -возникает краевое состояние лейкоцитов, т. е. остановка их у стенки сосудов (рис. 31); -сокращение эндотелиальных клеток и раскрытие межэндотелиальных щелей; -выброс лейкоцитами псевдоподий под эндотелий и перемещение затем в подэндотелиальное пространство всей клетки (рис. 32); -молекулярные изменения базальной мембраны, которые позволяют лейкоцитам преодолевать стенку сосуда и поступать в зону воспаления. Этот механизм характерен для всех клеток крови, включая эритроциты, и занимает несколько часов. В течение первых 6 - 24 ч из сосудов выходят нейтрофильные лейкоциты, через 24 - 48 ч преобладает эмиграция из сосудов моноцитов и лимфоцитов. Такой порядок эмиграции клеток во многом зависит от причины воспаления. Так, при вирусных инфекциях и туберкулезе первыми в зону воспаления мигрируют лимфоциты, Рис. 31. Краевое стояние сегментоядерного лейкоцита (Лц). Электронограмма. при иммунном воспалении - эозинофилы и т. д. Тромбоз мелких сосудов в зоне воспаления развивается в результате активации плазменных медиаторов воспаления, особенно свертывающей системы крови, а также повреждения клеток эндотелия интимы 122 Глава 7. Воспаление сосудов, что приводит к активации тромбоцитов. Это способствует развитию: -ишемии стенок сосудов, что повышает их проницаемость; -ишемии тканей зоны воспаления, что способствует развитию в них ацидоза, дистрофических и некротических изменений; -тромбоз мелких сосудов препятствует оттоку экссудата, токсинов, возбудителей из очага воспаления и быстрому нарастанию интоксикации и распространению инфекции. Тромбоз сосудов зоны воспаления развивается после эмиграции клеток крови в очаг воспаления. Рис. 32. Эмиграция сегментоядерного лейкоцита из просвета (Пр) сосуда. Сегментоядерный лейкоцит (Лц) располагается под эндотелиальной клеткой (Эн) около базальной мембраны (БМ) сосуда. Электронограмма. Взаимодействие клеток в очаге воспаления. 1. Полиморфноядерные лейкоциты обычно первыми поступают в очаг воспаления. Их функции: -отграничение очага воспаления; -локализация и уничтожение патогенного фактора; -создание кислой среды в очаге воспаления с помощью выброса (экзоцитоза) гранул, содержащих гидролазы. 123 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 2. Макрофаги, особенно резидентные, появляются в очаге повреждения еще до развития воспаления. Их функции весьма многообразны, что делает макрофаги одной из главных клеток воспалительном реакции -взаимодействуя с ПЯЛ, обеспечивают фагоцитоз повреждающего агента; -выявляют антигенную природу патогенного фактора; -индуцируют иммунные реакции и участие иммунной системы в воспалении, -обеспечивают нейтрализацию токсинов в очаге воспаления; -обеспечивают многообразные межклеточные взаимодействия, прежде всего с ПЯЛ, лимфоцитами, моноцитами фибробластами; -взаимодействие макрофагов и лимфоцитов способствует развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в виде иммунного цитолиза и гранулематоза; -взаимодействие макрофагов и фибробластов направлено на стимуляцию образования коллагена и различных фибрилл. 3. Моноциты, являющиеся предшественниками макрофагов, циркулируя в крови, выходят в очаг воспаления и трансформируются в макрофаги. 4. Различные клетки иммунной системы выполняют в очаге воспалениия следующие функции: -различные субпопуляции Т-лимфоцитов определяют активность иммунной реакции; -Т-лимфоциты-киллеры обеспечивают гибель биологических патогенных факторов, обладают цитолитическими свойством по отношению к собственным клеткам организма; -В-лимфоциты и плазмоциты участвуют в выработке специфических антител (см. главу 8), обеспечивающих ликвидацию повреждающего фактора. 5. Фибробласты являются основными продуцентами коллагена и эластина, составляющих основу соединительной ткани. Появляются уже на начальных этапах воспаления под влиянием цитокинов макрофагов, в значительной степени обеспечивают восстановление поврежденных тканей. 6. Появление в очаге воспаления других клеток (эозинофилов, эритроцитов) зависит от причины воспаления (патогенных факторов). Все эти клетки, а также внеклеточный матрикс, компоненты соединительной ткани взаимодействуют между собой благодаря многочисленным активным веществам, определяющим клеточную и внеклеточную рецепцию - цитокинам и факторам роста. Реагируя с рецепторами клеток и внеклеточного матрикса, они активируют или ингибируют функции клеток, участвующих в воспалении. Лимфомикрососудистая система участвует в воспалении синхронно с гемомикроциркуляторным руслом. При выраженной 124 Глава 7. Воспаление инфильтрации клеток и пропотевании плазмы крови в области венулярного звена микроциркуляторного русла вскоре в процесс вовлекаются корни «ультрациркуляторной» системы интерстициальной ткани - интерстициальные каналы. В результате в зоне воспаления происходит: -нарушение кроветканевого баланса; -изменение внесосудистой циркуляции тканевой жидкости; -возникновение отека и набухания ткани; -развивается лимфостаз, в результате чего лимфатические капилляры переполняются лимфой. Она выходит в окружающие ткани и возникает острый лимфатический отек. Некроз тканей является важным компонентом воспаления, так как несет несколько функций: -в очаге некроза вместе с гибнущими тканями должен погибнуть патогенный фактор; -при определенной массе некротизированных тканей появляются биологически активные вещества, включающие различные интегративные механизмы регуляции воспаления, в том числе и реактанты острой фазы, и систему фибробластов; -способствует активации иммунной системы, которая регулирует утилизацию измененных «своих» тканей. ПРОДУКТИВНАЯ (ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ) СТАДИЯ В. Продуктивная (пролиферативная) стадия завершает острое воспаление и обеспечивает репарацию (восстановление) поврежденных тканей. В эту стадию происходят следующие процессы: -уменьшается воспаленной ткани; -снижается интенсивность эмиграции форменных элементов крови; -уменьшается количество лейкоцитов в зоне воспаления; -очаг воспаления постепенно заполняют макрофаги гематогенного происхождения, которые выделяют интерлейкины - хемоаттрактанты для фибробластов и стимулирующие, кроме того, новообразование сосудов; -происходит размножение в очаге воспаления фибробластов; -происходит накопление в очаге воспаления клеток иммунной системы - Т- и В-лимфоцитов, плазмоцитов; -в результате образуется воспалительный инфильтрат - скопление указанных клеток при резком уменьшении жидкой части экссудата; -происходит активация анаболических процессов - интенсивного синтеза ДНК и РНК, основного вещества и фибриллярных структур соединительной ткани; -происходит «очищение» поля воспаления за счет активации гидролаз лизосом моноцитов, макрофагов, гистиоцитов и других клеток; -активизируется пролиферация эндотелиоцитов сохранившихся сосудов и образование новых сосудов; 125 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -после ликвидации некротического детрита происходит формирование грануляционной ткани. Грануляционная ткань - незрелая соединительная ткань, характеризующаяся скоплением клеток воспалительного инфильтрата и особой архитектоникой вновь образованных сосудов, растущих вертикально до поверхности повреждения, а затем вновь опускающихся в глубину. Участок поворота сосудов выглядит как гранула, что и дало название ткани. По мере очищения очага воспаления от некротических масс грануляционная ткань заполняет всю зону повреждения. Она обладает большой резорбционной способностью, но в то же время представляет собой барьер для возбудителей воспаления. Воспалительный процесс заканчивается созреванием грануляционной ткани и образованием зрелой соединительной ткани. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВОСПАЛЕНИЯ По течению традиционно различают острое воспаление (длится не более 4 - 6 нед) и хроническое воспаление (длится более 6 нед, вплоть до нескольких месяцев и лет). Такая классификация весьма распространена у клиницистов, однако патолога она удовлетворить не может, поскольку основана исключительно на клинической картине воспаления и не принимает во внимание его механизмы. Отсюда необходимо уточнить патогенетические критерии, по которым патологи различают острое и хроническое воспаление: -острое воспаление – воспаление, при котором сохранено закономерное чередование альтеративной, экссудативной и пролиферативной фаз, благодаря чему воспаление течёт циклически, имеет в разной мере очерченное начало, разгар и завершение с развитием в конце эффективных репаративных процессов; -хроническое воспаление – воспаление, при котором закономерное чередование альтеративной, экссудативной и пролиферативной фаз нарушено, в связи с чем не выполняется основная функция воспаления – элиминация вызвавшей его причины, утрачивается циклическое течение воспалительного процесса, который может затягиваться при этом на неопределённо долгое время при отсутствии наступления эффективной репарации. В зависимости от преобладания в динамике воспаления либо экссудации, либо пролиферации над другими реакциями, составляющими его сущность, выделяют: -экссудативное воспаление; -продуктивное (или пролиферативное) воспаление. По патогенетической специфике выделяют: -обычное (банальное) воспаление – воспаление, вызванное различными причинами; оно не имеет специфических черт, по 126 Глава 7. Воспаление морфологической его картине практически невозможно предположить, какой микроорганизм вызвал данное воспаление; -специфическое воспаление возникает при некоторых инфекционных заболеваниях, таких, как туберкулез, сифилис, лепра, сап, склерома и некоторых других; это воспаление имеет ряд морфологических особенностей, по котором можно предположить, какой микроорганизм вызвал данное воспаление; -иммунное воспаление – воспаление, вызываемое повреждением тканей иммунными комплексами антиген-антитело, компонентами комплемента и ряда медиаторов иммунитета. ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Экссудативное воспаление характеризуется образованием экссудатов, состав которых определяется главным образом: -причиной воспаления; -ответной реакцией организма на повреждающий фактор и его особенности; Характер экссудата определяет и название формы экссудативного воспаления. 1. Серозное воспаление характеризуется образованием серозного экссудата - мутноватой жидкости, содержащей до 2 - 2,5% белка и небольшое количество клеточных элементов - лейкоцитов, лимфоцитов, слущенных эпителиальных клеток. Причинами серозного воспаления являются: -действие физических и химических факторов (например, отслоение эпидермиса с образованием пузыря при ожоге); -действие токсинов и ядов, вызывающих резкую плазморрагию (например, пустулы на коже при натуральной оспе): -выраженная интоксикация, сопровождающаяся гиперреактивностью организма, что вызывает серозное воспаление в строме паренхиматозных органов - так называемое межуточное воспаление. Локализация серозного воспаления - слизистые и серозные оболочки, кожа, интерстициальная ткань, клубочки почек, пери- синусоидальные пространства печени. Исход обычно благоприятный - экссудат рассасывается и структура поврежденных тканей восстанавливается. Неблагоприятный исход связан с осложнениями серозного воспаления. Например, серозный экссудат в мягких мозговых оболочках (серозный лептоменингит) может сдавливать головной мозг, серозное пропитывание альвеолярных септ легких является одной из причин острой дыхательной недостаточности. Иногда после серозного воспаления в паренхиматозных органах развивается диффузный склероз их стромы. 2. Фибринозное воспаление характеризуется образованием фибринозного экссудата, содержащего, помимо лейкоцитов моноцитов, макрофагов, распадающихся клеток воспаленной ткани, большое 127 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ количество фибриногена, который выпадает в виде свертков фибрина. Поэтому в фибринозном экссудате содержание белка составляет 2,5 - 5 %. Причинами фибринозного воспаления может быть разнообразная микробная флора: токсигенные коринебактерии дифтерии, различные кокки, микобактерии туберкулеза, некоторые шигеллы - возбудители дизентерии, эндогенные и экзогенные токсические факторы и др. Локализация фибринозного воспаления - слизистые и серозные оболочки. Морфогенез. Экссудации предшествует некроз ткани и агрегация тромбоцитов в очаге воспаления. Фибринозный экссудат пропитывает мертвые ткани, образуя светло-серую пленку, под которой располагаются микробы, выделяющие токсины. Толщина пленки определяется глубиной некроза, а сама глубина некроза зависит от структуры эпителиальных или серозных покровов и особенностей подлежащей соединительной ткани. Поэтому в зависимости от глубины некроза и толщины фибринозной пленки выделяют 2 вида фибринозного воспаления: крупозное и дифтеритическое. Крупозное воспаление в виде тонкой, легко снимающейся фибринозной пленки развивается на однослойном эпителиальном по крове слизистых или серозных оболочек, расположенных на тонкой плотной соединительнотканной основе. После снятия фибринозной Рис. 33. Фибринозное воспаление. пленки не образуется дефекта подлеДифтеритическая ангина, крупозжащих тканей. ный ларингит и трахеит при дифКрупозное воспаление развиватерии. Макропрепарат. ется на слизистой оболочке трахеи и бронхов, на эпителиальной выстилке альвеол, на поверхности плевры, брюшины, перикарда при фибринозном трахеите и бронхите, крупозной пневмонии, перитоните, перикардите и т. п. (рис. 33, 34). Дифтеритическое воспаление, развивающееся на поверхностях, выстланных плоским или переходным эпителием, а также другими видами эпителия, расположенными на рыхлой и широкой 128 Глава 7. Воспаление соединительнотканной основе. Такая структура ткани обычно способствует развитию глубокого некроза и образованию толстой, трудно снимающейся фибринозной пленки, после удаления которой остаются язвы. Дифтеритическое воспаление развивается в зеве, на слизистых оболочках пищевода, желудка, кишечника, матки и влагалища, мочевого пузыря, в ранах кожи и слизистых оболочек (рис. 35). Исход фибринозного воспаления может быть благоприятным: при крупозном воспалении слизистых оболочек фибринозные пленки расплавляются под влиянием гидролаз лейкоцитов и на их месте восстанавливается исходная ткань. Дифтеритическое воспаление заканчивается образованием язв, которые иногда могут заживать с образованием рубцов. Неблагоприятным исходом фибринозного воспаления является организация фибринозного экссудата, образование спаек и шварт между листками серозных полостей вплоть до их облитерации, например полости перикарда, плевральных полостей. Рис. 34. Крупозная пневмония. Фибринозный экссудат в альвеолах. Окраска гематоксилином и эозином. 3. Гнойное воспаление характеризуется образованием гнойного экссудата, который представляет собой сливкообразную массу, состоящую из детрита тканей очага воспаления, дистрофически измененных клеток, микробов, большого количества форменных элементов крови, основную массу которых составляют живые и погибшие нейтрофилы, а также лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, часто эозинофильных гранулоцитов. Содержание белка в гное составляет 3 - 7 %. pH гноя 5,6 - 6,9. 129 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Гной имеет специфический запах, синевато-зеленоватую окраску с различными оттенками. Гнойный экссудат обладает рядом качеств, определяющих биологическую значимость гнойного воспаления; содержит различные ферменты, в том числе протеазы, расщепляющие погибшие структуры, поэтому в очаге воспаления характерен лизис тканей; содержит наряду с нейтрофилами, способными фагоцитировать и убивать микробы, различные бактерицидные факторы - иммуноглобулины, компоненты комплемента, белки и др. Поэтому гной задерживает рост бактерий и уничтожает их. Через 8 - 12 ч лейкоциты гноя погибают, превращаясь в «гнойные тельца». Рис. 35. Дизентерия. Дифтеритическое воспаление толстой кишки. Некроз и имбибиция фибринозным экссудатом слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки (слева). Окраска гематоксилином и эозином. Причиной гнойного воспаления являются гноеродные микробы стафилококки, стрептококки, гонококки, брюшнотифозная палочка и др. Локализация гнойного воспаления - любые ткани организма и все органы. Формы гнойного воспаления. Абсцесс - отграниченное гнойное воспаление, сопровождающееся образованием полости, заполненной гнойным экссудатом. Полость ограничена пиогенной мембраной - грануляционной тканью, через сосуды которой поступают лейкоциты. При хроническом течении абсцесса в пиогенной мембране образуются два слоя: внутренний, состоящий из грануляционной ткани, и наружный, образующийся в результате созревания грануляционной ткани в зрелую соединительную ткань. Абсцесс обычно заканчивается опорожнением и выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или полости через свищ - канал, выстланный 130 Глава 7. Воспаление грануляционной тканью или эпителием, соединяющий абсцесс с поверхностью тела или с его полостями. После прорыва гноя полость абсцесса рубцуется. Изредка абсцесс подвергается инкапсуляции. Флегмона - неограниченное, диффузное гнойное воспаление, при котором гнойный экссудат пропитывает и расслаивает ткани. Флегмона обычно образуется в подкожной жировой клетчатке, межмышечных прослойках и т. п. (рис. 36). Флегмона может быть мягкой, если преобладает лизис некротизированных тканей, и твердой, когда во флегмоне возникает коагуляционный некроз тканей, которые постепенно отторгаются. В некоторых случаях гной может стекать под влиянием силы тяжести в нижележащие отделы по ходу мышечно-сухожильных влагалищ, нервно-сосудистых пучков, жировых прослоек и образовывать вторичные, так называемые холодные абсцессы, или натёчники. Флегмонозное воспаление может распространяться на сосуды, вызывая тромбоз артерий и вен (тромбофлебиты, тромбартерииты, лимфангииты). Заживление флегмоны начинается с ее ограничения с последующим образованием грубого рубца. Рис. 36. Флегмонозный лептоменингит и энцефалит при менингококковой инфекции. Окраска гематоксилином и эозином. Эмпиема - гнойное воспаление полостей тела или полых органов. Причиной эмпиемы являются как гнойные очаги в соседних органах (например, абсцесс легкого и эмпиема плевральной полости), так и нарушение оттока гноя при гнойном воспалении полых органов - желчного пузыря, червеобразного отростка, маточной трубы и т. д. При длительном течении эмпиемы происходит облитерация полого органа или полости. 131 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Гнойная рана - особая форма гнойного воспаления, которая возникает либо вследствие нагноения травматической, в том числе хирургической, раны, либо в результате вскрытия во внешнюю среду очага гнойного воспаления и образования раневой поверхности, покрытой гнойным экссудатом. 4. Гнилостное, или ихорозное, воспаление развивается при попадании гнилостной микрофлоры в очаг гнойного воспаления с выраженным некрозом тканей. Обычно возникает у ослабленных больных с обширными, длительно не заживающими ранами или хроническими абсцессами. При этом гнойный экссудат приобретает особо неприятный запах гниения. В морфологической картине превалирует некроз тканей без склонности к отграничению. Некротизированные ткани превращаются в зловонную массу, что сопровождается нарастающей интоксикацией. 5. Геморрагическое воспаление является формой серозного, фибринозного или гнойного воспаления и характеризуется особо высокой проницаемостью сосудов микроциркуляции, диапедезом эритроцитов и их примесью к уже имеющемуся экссудату (серозно-геморрагическое, гнойно-геморрагическое воспаление). Примесь эритроцитов в результате превращений гемоглобина придает экссудату черный цвет. Причиной геморрагического воспаления обычно является очень высокая интоксикация, сопровождающаяся резким повышением проницаемости сосудов, что наблюдается, в частности, при таких инфекциях, как чума, сибирская язва, при многих вирусных инфекциях, натуральной оспе, при тяжелых формах гриппа и др. Исход геморрагического воспаления обычно зависит от его этиологии. 6. Катаральное воспаление развивается на слизистых оболочках и характеризуется примесью слизи к любому экссудату, поэтому оно, как и геморрагическое, не является самостоятельной формой воспаления. Причиной катарального воспаления могут быть различные инфекции, продукты нарушенного метаболизма, аллергические раздражители, термические и химические факторы. Например, при аллергическом рините слизь примешивается к серозному экссудату (катаральный ринит), нередко наблюдается гнойный катар слизистой оболочки трахеи и бронхов (гнойно-катаральный трахеит или бронхит) и т. п. Исход. Острое катаральное воспаление продолжается 2 - 3 нед и, заканчиваясь, не оставляет следов. Хроническое катаральное воспаление может привести к атрофическим или гипертрофическим изменениям слизистой оболочки. ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Продуктивное (пролиферативное) воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеточных элементов над экссудацией и альтерацией. Выделяют 4 основные формы продуктивного воспаления: 132 Глава 7. Воспаление 1. Гранулематозное воспаление. Название гранулематозного воспаления происходит от основного морфологического элемента данного воспаления – гранулёмы (ранее различные виды гранулём именовались узелками, бугорками, гуммами и т. д.). Гранулёма - (granuloma; лат. granulum зернышко + -oma - опухоль) — ограниченный очаг продуктивного, продуктивно-экссудативного или альтеративно-продуктивного воспаления, являющийся морфологическим проявлением различных патологических процессов. Гранулематозное воспаление может протекать остро и хронически, однако наибольшее значение имеет хроническое течение процесса. Рис. 37. Эпителиоидноклеточная гранулёма при туберкулёзе. В центре гранулёмы – казеозный некроз, окружённый валом эпителиоидных и лимфоидных клеток. Видны гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Окраска гематоксилином и эозином. Хроническое гранулематозное воспаление развивается в тех случаях, когда организм не может уничтожить патогенный агент, но в то же время имеет возможность ограничить его распространение посредством макрофагально-гистиоцитарного вала, локализовать в определенных участках органов и тканей (рис. 37). Наиболее часто оно возникает при инфекционных заболеваниях, таких, как туберкулез, сифилис, лепра, сап и некоторые другие, которые имеют ряд общих клинических, морфологических и иммунологических особенностей. Поэтому такое воспаление нередко называют специфическим воспалением. По этиологии выделяют 3 группы гранулем: 133 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 1) инфекционные, такие как гранулемы при туберкулезе, сифилисе, актиномикозе, сапе и др.; они развиваются в местах повреждения тканей, вызванных возбудителями инфекционных заболеваний; 2) гранулемы инородных тел - крахмальные, тальковые, шовные и др.; эти гранулёмы мируются вокруг инородных тел, каким-то образом оказавшихся в тканях организма; 3) гранулемы неизвестной природы, например при саркоидозе, эозинофильные, аллергические и др. Морфология. Гранулемы представляют собой компактное скопление макрофагов и/или эпителиоидных клеток, обычно с присутствием гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса или типа инородных тел. По преобладанию тех или иных типов макрофагов выделяют гранулемы макрофагальные (рис. 38) и эпителиоидноклеточные (рис. 37). Оба типа гранулем сопровождаются инфильтрацией другими клетками - лимфоцитами, плазматическими, нередко нейтрофильными или эозинофильными лейкоцитами. Характерны также наличие фибробластов и развитие склероза. Часто в центре гранулем возникает казеозный некроз. Иммунная система принимает участие в образовании хронических инфекционных гранулем и большинства гранулем неизвестной этиологии, поэтому такое гранулематозное воспаление обычно сопровождается клеточно-опосредованным иммунной реакцией, в частности реакцией гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Исходы гранулематозного воспаления: 1) разрешение (рассасывание) клеточного инфильтрата с образованием рубца на месте бывшего инфильтрата; 2) обызвествление гранулемы (например, очаг Гона при туберкулезе); 3) прогрессирование сухого (казеозного) некроза или влажного некроза с образованием дефекта тканей - каверны; 4) рост гранулемы вплоть до образования псевдоопухоли. Гранулематозное воспаление лежит в основе гранулематозных болезней, т. е. таких заболеваний, в которых это воспаление представляет собой структурно-функциональную основу заболевания. Примером гранулематозных заболеваний являются туберкулёз, сифилис, лепра, сап и др. Патогенез и морфология хронического гранулематозного воспаления во многом сходны с воспалением вокруг животных паразитов и инородных тел (см. ниже). Острое гранулематозное воспаление наблюдается, как правило, при острых инфекционных заболеваниях - сыпном тифе, брюшном тифе, бешенстве, эпидемическом энцефалите, остром переднем полиомиелите и др. (рис. 38), а также при некоторых инфекционно-аллергических заболеваниях, например, при ревматизме. 134 Глава 7. Воспаление Патогенетической основой острого гранулематозного воспаления обычно является воспаление сосудов микроциркуляторного русла при воздействии инфекционных агентов или их токсинов, а также иммунных комплексов, что сопровождается ишемией периваскулярной ткани, формированием очага фибриноидного некроза, скоплением вокруг повреждённого участка сосуда мононуклеаров - макрофагов, лимфоцитов и гистиоцитов с формированием гранулёмы (узелка). Морфология острого гранулематозного воспаления. В н е р в н о й т к а н и морфогенез гранулем определяется некрозом группы нейронов или ганглиозных клеток, а также мелкоочаговыми некрозами вещества головного или спинного мозга, окруженными глиальными элементами, несущими функцию фагоцитов. П р и б р ю ш н о м т и ф е морфогенез гранулем обусловлен скопле- Рис. 38. Сыпнотифозная гранулёма Попова. Скопление гистиоцитов и глиальных клеток на месте разрушенного сосуда в веществе головного мозга. Окраска гематоксилином и эозином. нием фагоцитов, трансформировавшихся из ретикулярных клеток в групповых фолликулах тонкой кишки. Эти крупные клетки фагоцитируют S. typhi, а также детрит, образующийся в солитарных фолликулах. Тифозные гранулемы подвергаются некрозу. Исход острого гранулематозного воспаления может быть благоприятным, когда гранулема исчезает без следа, как при брюшном тифе, или 135 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ после нее остаются небольшие глиальные рубчики, как при нейроинфекциях. Неблагоприятный исход острого гранулематозного воспаления связан в основном с его осложнениями - перфорацией кишки при брюшном тифе либо с гибелью большого количества нейронов с тяжелыми последствиями. 2. Интерстициальное диффузное, или межуточное, воспаление локализуется в строме паренхиматозных органов, где происходит накопление мононуклеаров - моноцитов, макрофагов, лимфоцитов. В паренхиме при этом развиваются дистрофические и некробиотические изменения (рис. 39). Рис. 39. Острый интерстициальный (межуточный) миокардит. Окраска гематоксилином и эозином. Причиной интерстициального диффузного воспаления могут быть либо различные инфекционные агенты, либо оно может возникать как реакция мезенхимы органов на токсические воздействия или микробную интоксикацию. Наиболее яркая картина межуточного воспаления наблюдается при и н т е р с т и ц и а л ь н о й п н е в м о н и и , м е ж у т о ч ном миокардите, интерстициальных гепатите и нефрите . Исход интерстициального воспаления может быть благоприятным, когда происходит полное восстановление межуточной ткани органов и неблагоприятным, когда строма органа склерозируется, что обычно происходит при хроническом течении воспаления. 136 Глава 7. Воспаление 3. Гиперпластические (гиперрегенераторные) разрастания продуктивное воспаление в строме слизистых оболочек близ эпителиального пласта, при котором происходит пролиферация клеток стромы, сопровождающаяся скоплением эозинофилов, лимфоцитов, а также гиперплазией эпителия слизистых оболочек. При этом образуются полипы воспалительного происхождения - полипозный ринит, полипозный колит и т. п. Данная форма воспаления может рассматриваться как вариант продуктивного диффузного межуточного воспаления с локализацией вблизи эпителиального пласта. Гиперпластические разрастания возникают также на границе слизистых оболочек с плоским или призматическим эпителием в результате постоянного раздражающего действия отделяемого слизистых оболочек, например, прямой кишки или женских половых органов. При этом эпителий мацерируется, а в строме возникает хроническое продуктивное воспаление, приводящее к образованию остроконечных кондилом. В последнее время получены убедительные данные за связь остроконечных кондилом с вирусной инфекцией (папилломавирус). Рис. 40. Альвеококкоз печени. Фиброзная капсула вокруг паразитов. Окраска гематоксилином и эозином. 4. Воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел характеризуется продуктивной гранулематозной воспалительной 137 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ реакцией, направленной на отграничение раздражителей от окружающих тканей путем образования вокруг них соединительнотканной капсулы, так как они не могут быть фагоцитированы и элиминированы. Поэтому вокруг инородных тел. например осколка снаряда, образуется грануляционная ткань и инфильтрат из фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и гигантских клеток инородных тел. Некоторые инородные тела (например, остатки шовного материала после операции) могут быть ликвидированы в динамике продуктивного воспаления с помощью макрофагов и гигантских клеток. При воспалении вокруг животных паразитов (трихинелл, цистицерков, эхинококков и др.) к указанному инфильтрату добавляются эозинофильные гранулоциты (рис. 40). Данная форма воспаления может быть трактована также как разновидность хронического гранулематозного продуктивного воспаления. Исходом воспаления может быть образование рубца; погибшие животные паразиты нередко петрифицируются. ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Иммунное воспаление - вид воспаления, причиной которого первоначально является реакция иммунной системы. Это понятие ввел А. И. Струков (1979), который показал, что морфологической основой реакций гиперчувствительности немедленного типа (анафилаксия, феномен Артюса и др.), а также гиперчувствительности замедленного типа (туберкулиновая реакция) является воспаление. В связи с этим и пусковым механизмом такого воспаления становится повреждение тканей иммунными комплексами антиген-антитело, компонентами комплемента и ряда медиаторов иммунитета. При р е а к ц и и г и п е р ч у в с т в и т е л ь н о с т и н е м е д л е н н о г о т и п а эти изменения развиваются в определенной последовательности: 1) образование иммунных комплексов антиген-антитело в просветах венул: 2) связывание этих комплексов с комплементом; 3) хемотаксическое действие иммунных комплексов на полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) и скопление ПЯЛ около вен и капилляров; 4) фагоцитоз и переваривание иммунных комплексов лейкоцитами; 5) повреждение иммунными комплексами и лизосомами лейкоцитов стенок сосудов, с развитием в них фибриноидного некроза, периваскулярных кровоизлияний и отека окружающих тканей. В результате в зоне иммунного воспаления развивается экссудативно-некротическая реакция с серозно-геморрагическим экссудатом. При р е а к ц и и г и п е р ч у в с т в и т е л ь н о с т и з а м е д л е н н о г о т и п а , которая развивается в ответ на находящийся в тканях антиген, последовательность процессов несколько иная: 138 Глава 7. Воспаление 1) Т-лимфоциты и макрофаги выселяются в ткань, находят антиген и уничтожают его, разрушая при этом и ткани, в которых находится антиген; 2) в зоне воспаления скапливается лимфомакрофагальный инфильтрат, нередко с гигантскими клетками и небольшим количеством ПЯЛ; 3) изменения микроциркуляторного русла выражены слабо; 4) это иммунное воспаление протекает по типу продуктивного, чаще всего гранулематозного, иногда межуточного, и характеризуется затяжным течением. ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Хроническое воспаление - патологический процесс, характеризующийся персистенцией патологического фактора, развитием в связи с этим иммунологической недостаточности, что обусловливает своеобразие морфологических изменений тканей в области воспаления, течение процесса по принципу порочного круга, затруднение репарации и восстановления гомеостаза. Причиной хронического воспаления является в первую очередь постоянное действие (персистенция) повреждающего фактора, которое может быть связано как с особенностями этого фактора (например, устойчивость против гидролаз лейкоцитов), так и с недостаточностью механизмов воспаления самого организма (патологией лейкоцитов, угнетением хемотаксиса, нарушением иннервации тканей или их аутоиммунизацией и т. п.). Патогенез. Персистенция раздражителя постоянно стимулирует иммунную систему, что приводит к ее срыву и появлению на определенном этапе воспаления комплекса иммунопатологических процессов, прежде всего появление и нарастание иммунодефицита, иногда также к аутоиммунизации тканей, и этот комплекс уже сам обусловливает хронизацию воспалительного процесса. У больных развивается лимфоцитопатия, в том числе снижается уровень Т-хелперов и Т-супрессоров, нарушается их соотношение, одновременно повышается уровень образования антител, увеличивается концентрация в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), комплемента, что приводит к повреждению сосудов микроциркуляции и развитию васкулитов. При этом снижается способность организма к выведению иммунных комплексов. Падает также способность лейкоцитов к хемотаксису из-за накопления в крови продуктов распада клеток, микробов, токсинов, иммунных комплексов, особенно при обострении воспаления. Всё это приводит к нарушению закономерного чередования альтеративной, экссудативной и пролиферативной фаз воспаления, в связи с чем не выполняется основная функция воспаления – элиминация вызвавшей его причины, утрачивается циклическое течение воспалительного процесса, который может затягиваться при этом на 139 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ неопределённо долгое время при отсутствии наступления эффективной репарации. Морфогенез. Зона хронического воспаления обычно заполнена грануляционной тканью со сниженным числом капилляров. Характерны продуктивные васкулиты, а при обострении процесса васкулиты носят гнойный характер. В грануляционной ткани множественные очаги некроза, лимфоцитарный инфильтрат, умеренное количество нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и фибробластов, содержатся также иммуноглобулины. В очагах хронического воспаления нередко обнаруживаются микробы, но при этом остается сниженным количество лейкоцитов и их бактерицидная активность. Нарушены также и регенераторные процессы - мало эластических волокон, в формирующейся соединительной ткани преобладает нестойкий коллаген III типа, мало коллагена IV типа, необходимого для построения базальных мембран. Общим признаком хронического воспаления является нарушение циклического течения процесса в виде постоянного наслаивания одной стадии на другую, прежде всего стадий альтерации и экссудации на стадию пролиферации. Это ведет к постоянным рецидивам и обострениям воспаления и невозможности репарации поврежденных тканей и восстановления гомеостаза. Этиология процесса, особенности структуры и функции органа, в котором развивается воспаление, реактивность и другие факторы накладывают отпечаток на течение и морфологию хронического воспаления. Поэтому клинические и морфологические проявления хронического воспаления разнообразны. Таким образом, все изложенное позволяет считать воспаление типовой и вместе с тем уникальной реакцией организма, имеющей приспособительный характер, но в зависимости от индивидуальных особенностей больного оно может утяжелять его состояние, вплоть до развития смертельных осложнений. В связи с этим воспаление, особенно составляющее основу различных заболеваний, требует лечения. 140 Глава 8 ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ И КОМПЕНСАТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОНЯТИЙ Приспособление, или адаптация - широкое биологическое понятие, включающее филогенез, онтогенез, эволюцию, наследственность и все формы регуляции функций организма как в нормальных условиях, так и при патологии. Сама жизнь есть непрерывное приспособление, или адаптация, индивидуума к постоянно меняющимся условиям внешней среды. И от того, насколько выражена приспособительная способность людей к меняющимся условиям внешнего мира, зависит адаптация к нему человечества как биологического вида, состоящего из индивидуумов. За миллиарды лет жизни на Земле постоянно менялись и меняются условия внешнего мира и сотни тысяч видов вымерли, не сумев приспособиться к новым условиям существования. Однако и сейчас имеются некоторые виды животных, существующие уже сотни миллионов лет благодаря, очевидно, их необычайным приспособительным способностям. Таким образом, приспособление - это понятие, в основном характеризующее возможности биологического вида, т. е. комплекс постоянно саморегулирующихся процессов, возникающих в организмах, составляющих вид, и позволяющих этому виду приспособиться к меняющимся условиям существования и выжить в этих условиях. Вместе с тем и все индивидуумы, образующие вид, обладают приспособительными реакциями, которые проявляются как в условиях здоровья, так и в условиях болезни. Организму приходится постоянно приспосабливаться к колебаниям температуры, атмосферного давления, влияниям радиации, к меняющемуся спектру микроорганизмов и вирусов и. т. п. Приспособление необходимо и в ситуациях, когда возникает физиологическое либо патологическое напряжение функция органа или системы органов, а также, когда происходит снижение или извращение этих функций. Так, у человека высокая физическая нагрузка приводит к увеличению массы его мышц, в том числе и миокарда, повышается сила Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ сердечных сокращений, увеличивается объём лёгких и т. д. Если у человека ампутирована нога, в его скелете и в определённых группах мышц развивается комплекс приспособительных процессов, позволяющих корригировать изменение центра тяжести тела, происходят изменения в вестибулярном аппарате, меняется регионарное кровообращение в сохранившейся части конечности и т. п. Приспособительные реакции проявляются как в условиях здоровья, так и в условиях болезни. Так, с помощью реактивности - важнейшего механизма приспособления, присущего всем представителям животного мира, организм адаптируется к внешней среде, сохраняя гомеостаз, характерный для представителей данного вида, и вместе с тем изменения реактивности и гомеостаза являются звеньями патогенеза любой болезни. Болезнь - явление индивидуальное, и, следовательно, у конкретного больного видовые приспособительные реакции преломляются через его индивидуальные особенности, связанные именно с его реактивностью, возрастом, полом, условиями жизни и др. Поэтому проблема приспособления является не только биологической. но и медицинской проблемой патологии. Приспособление необходимо в ситуациях: -когда в результате заболевания или возрастных изменений возникает физиологическое либо патологическое напряжение функций органа или системы органов; -когда происходит снижение или извращение этих функций. В динамике болезни приспособительные реакции больного направлены на восстановление гомеостаза и адаптацию к новым условиям жизни, жизни после болезни. Гомеостатические реакции - это реакции всего организма, направленные на поддержание динамического постоянства его внутренней среды, и поэтому все физиологические и общепатологические реакции (нарушения кровообращения, дистрофии, воспаление и др.) являются реакциями приспособительными, направленными на восстановление гомеостаза. Биологический смысл приспособления заключается в адаптации к изменившимся условиям жизни, связанным как с внешним миром, так и с внутренней средой организма и при этом не обязательно с восстановлением функций его органов в полном объеме. Компенсация - совокупность реакций организма, возникающих при повреждениях или болезнях и направленных на восстановление нарушенных функций. Ее характеризуют несколько основных положений. 1. Компенсация - одна из важнейших форм приспособления, развивающихся в условиях патологии, т. е. при болезнях, и, следовательно, она носит индивидуальный характер, ибо болезнью заболевает конкретный человек. 142 Глава 8. Приспособительные и компенсаторные процессы 2. Компенсаторные реакции - это область медицины, область патологии, и этим они отличаются от видовых приспособительных реакций, которые обеспечивают жизнь организма и в норме, и при патологии. 3. Компенсация нарушенных функций направлена на сохранение жизни, а следовательно, также является приспособлением, но возникающим лишь в том случае, если организм терпит ущерб. 4. Компенсаторные реакции более узкие, чем приспособительные и соотносятся с ними как часть с целым. 5. Каждый человек обладает собственными компенсаторными реакциями, но одновременно как представитель биологического вида он имеет и видовые приспособительные реакции. Во время болезни на восстановление гомеостаза, на выздоровление направлены и те и другие реакции, и их трудно разделить. Поэтому в клинике их часто обозначают как компенсаторно-приспособительные реакции. Однако эти понятия не идентичны, ибо приспособление часто развивается в физиологических условиях, и именно приспособительные реакции позволяют не заболеть и исключают необходимость развития компенсаторных реакций организма. Необходимо ещё раз подчеркнуть, что если биологический смысл компенсаторных реакций заключается в восстановлении нарушенных функций органов и систем и степень их восстановления является основным критерием достаточности этих реакций, то для приспособительных процессов восстановление функций необязательно. Главное для них адаптация организма к изменяющимся условиям жизни, связанным и с внешним миром, и с внутренней средой организма, поэтому приспособительные реакции - необходимый атрибут всей жизни человека. Таким образом, компенсаторно-приспособительные реакции развиваются и у здорового, и у больного человека и направлены на сохранение его гомеостаза и адаптацию к новым условиям жизни, в том числе к жизни после болезни. Вместе с тем, и здоровье, и болезнь - явления индивидуальные, следовательно, у конкретного человека видовые приспособительные реакции преломляются через его индивидуальные особенности, связанные с именно его реактивностью, возрастом, полом, условиями жизни и др. Поэтому проблема приспособления является не только биологической, определяющей здоровье, но и медицинской, т. е. проблемой патологии. Компенсаторные и приспособительные реакции, как явление одного биологического плана, основываются на определенных биологических закономерностях. Следует подчеркнуть, что в их основе лежат нормальные физиологические реакции. Это объясняется тем, что функции являются производными от деятельности клеток различных органов и тканей, а новые типы клеток в организме ни при каких условиях не образуются. Поэтому не могут появиться и никакие новые, необычные функции, и при формировании защитных реакций в ответ на внешние воздействия организм может лишь варьировать комбинации из стереотипного 143 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ набора своих функций. Таким образом, следует говорить не о принципиальных качественных отличиях приспособительных и компенсаторных реакций организма от его нормальных реакций, а лишь об их своеобразии, связанном с патологическими, т. е. чрезвычайными, воздействиями на человека. ВИДЫ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИИ Приспособительные реакции постоянно протекают в физиологических условиях в связи с функционированием органов и расходованием при этом их морфологических структур, возрастными изменениями человека, воздействием внешней среды и изменениями внутренней среды организма или в связи с длительным повышением функции органов в физиологических пределах. Всё многообразие приспособительных и компенсаторных изменений органов и тканей организма как в норме, так и при болезнях, сводится к 3 основным формам приспособительных и компенсаторных реакций: регенерации, атрофии, гипертрофии. РЕГЕНЕРАЦИЯ Регенерация - это восстановление организмом тканей, клеток, внутриклеточных структур, утраченных или поврежденных либо в результате их физиологического функционирования, либо вследствие патологического воздействия. Без регенерации сама жизнь невозможна и поэтому регенерация протекает в организме непрерывно. Не может быть не регенерирующих органов и тканей, могут быть лишь разные формы регенерации. Процесс регенерации протекает в организме непрерывно. Он контролируется и регулируется различными системами организма: -гуморальными, обеспечивающими регенерацию на внутриклеточном, клеточном уровнях и на уровне ткани с помощью большого количества цитокинов, факторов роста, выделяемых макрофагами, тромбоцитами, фибробластами и др.; -иммунной системой, с помощью лимфоцитов контролирующей «регенерационную информацию», обеспечивающую антигенное единство регенерирующих структур, без которой не может быть регуляции трофики и полноценной регенерации; -нервной системой; -очень важную роль играет так называемый функциональный запрос, т. е. тот необходимый для жизни уровень функций, который должен быть обеспечен соответствующими морфологическими структурами, степенью и особенностями их метаболизма, уровнем биоэнергетики и т. д. В зависимости от особенностей структуры и функций регенерирующих тканей регенерация в разных органах протекает неодинаково. Можно выделить три основных пути регенерации: 144 Глава 8. Приспособительные и компенсаторные процессы 1. Регенерация происходит в основном за счет вновь образующихся клеток при гибели клеток пограничных тканей, таких как кожа, слизистые оболочки, а также кроветворной, лимфатической систем, костей (рис. 41); 2. Регенерация как путем образования новых клеток взамен погибших, так и в результате восстановления внутриклеточных структур при сохранении клетки в целом протекает в печени, почках, вегетативной нервной системе и в большинстве других органов; 3. Регенерация только за счет восстановления внутриклеточных структур, при которой клетки не перестают функционировать, происходит в сердце и головном мозге, требующих одновременного и синхронного функционирования множества клеток. Эти принципы регенерации различных тканей сохраняется как в норме, так и в условиях патологии. Выделяют три основных вида регенерации: -физиологическая регенерация, обеспечивающая восстановление на всех уровнях структур, погибших в процессе жизнедеятельности; -репаративная регенерация, развивающаяся при болезнях; -патологическая регенерация, или дисрегенерация (рассогласованная, нарушенная регенерация). Регенерация тканей, утраченных при болезнях, протекает в двух формах: либо репаративной, либо патологической. Репаративная регенерация (от слова «репарация» - восстановление) Рис. 41. Периостальная мозоль, - восстановление утраченного в ресмещение отломков костей. Мозоль зультате патологических процеспредставлена вновь образованными сов. В зависимости от степени восстаклетками и межклеточным веществом. Макропрепарат. новления тканей выделяют: -реституцию - восстановление ткани, идентичной утраченной, и при этом не остается следов бывшего повреждения; 145 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -субституцию, характеризующуюся образованием рубца на месте повреждения. В патологии преобладает субституция, при этом образованию рубца предшествует возникновение и созревание грануляционной ткани. Эта ткань уникальна и универсальна, так как репарация в большинстве органов происходит именно с ее участием (см. главу 6). Конечным этапом развития грануляционной ткани является образование соединительнотканного рубца - наиболее прочной, быстрее других образующейся ткани, позволяющей в кратчайшие сроки ликвидировать повреждение. Рубец не несет специфической функции, но этого и не надо, так как функцию орган восстановит за счет других приспособительных и компенсаторных процессов, прежде всего таких, как гипертрофия (рис. 42). Рис. 42. Рубец в мышце сердца после перенесённого инфаркта миокарда (крупноочаговый кардиосклероз). Среди рубцовой ткани – резко гипертрофированные кардиомиоциты. Окраска гематоксилином и эозином. Патологическая регенерация, или дисрегенерация, характеризуется образованием ткани, не полностью соответствующей утраченной, и при этом функция регенерирующей ткани не восстанавливается или извращается. В основе дисрегенерации лежит срыв адаптации организма к патологическим воздействиям в результате полома 146 Глава 8. Приспособительные и компенсаторные процессы физиологической регуляции реакций приспособления. Причин такого полома может быть много, например изменение реактивности организма, развитие иммунного дефицита, нарушения межклеточных взаимоотношений, что в свою очередь может приводить к неполноценности хемотаксиса, нарушению функций макрофагов и т. п. Выделяют четыре варианта дисрегенерации: 1) гипорегенерация - восстановление утраченных тканей идет очень медленно или совсем останавливается, например при трофических язвах, пролежнях; 2) гиперрегенерация - ткань регенерирует избыточно, функция органа при этом часто страдает (например, образование келоидного рубца в области бывшей раны); 3) метаплазия - переход одного вида ткани в другой, но родственный ей гистогенетически. При этом, естественно, функция утраченной ткани не восстанавливается. Примером метаплазии является развитие в области повреждения слизистой оболочки бронха вместо мерцательного эпителия многослойного плоского ороговевающего эпителия или трансформация соединительной ткани в кость. 4) дисплазия - нарушение регенерации, характеризующее предопухолевые изменения тканей. Проявлением дисрегенерации являются и хронические воспалительные процессы, не заканчивающиеся восстановлением утраченной ткани и соответствующих функций органа. АТРОФИЯ Атрофия - это уменьшение объема морфологических структур органа и ткани, сопровождающееся снижением или полной утратой их функций. При этом уменьшается объем функциональных клеток, в них становится меньше внутриклеточных органелл. В большинстве случаев атрофия - процесс обратимый. Виды атрофии. А. По причине, вызвавшей атрофию: -физиологическая, с помощью которой организм приспосабливается к меняющимся условиям своей жизни. Так, в определенном возрасте происходит атрофия вилочковой железы, яичников и молочных желез у женщин, сперматогенного эпителия яичек у мужчин: в старости в связи со снижением уровня обмена веществ и выключением многих функций организма наступает атрофия всего тела человека (старческая, или инволюционная кахексия); -патологическая, с помощью которой организм приспосабливается к изменениям, вызванным различными болезнями. Б. По распространённости: -общая, в разной степени охватывающая практически все органы и ткани и связанная, например, со старческим возрастом - инволюционная кахексия (или истощение), но может являться и проявлением болезни 147 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ патологическая кахексия, развивающаяся при голодании - алиментарное истощение, при различных заболеваниях головного мозга - церебральная, гипофизарная, посттравматическая кахексия, злокачественных опухолях и т. п.; -местная - атрофия определённого органа (тимуса, почки, яичников и т. п.). Рис. 43. Гидроцефалия. Атрофия мозгового вещества от давления. Макропрепарат. Физиологическая атрофия протекает постоянно, с её помощью организм приспосабливается к меняющимся условиям своей жизни. Например, с возрастом уменьшается количество и объём функционирующих клеток, в которых становится меньше органелл, нередко накапливается пигмент липофусцин (так называемая бурая атрофия) и при этом падает их функция. По мере старения снижается интенсивность функционирования многих эндокринных желез и ряда органов. Происходит атрофия вилочковой железы, у женщин - яичников и молочных желёз, у мужчин - сперматогенного эпителия яичек; в связи со снижением уровня 148 Глава 8. Приспособительные и компенсаторные процессы обмена веществ и выключением многих функций организма наступает атрофия всего тела (так называемая старческая, или инволюционная кахексия). В медицине наибольшее значение имеет патологическая атрофия, развивающаяся как приспособление к изменениям, вызванным различными болезнями. Исходя из причины, вызвавшей такую атрофию, выделяют следующие ее виды: -дисфункциональная (атрофия от бездеятельности) развивается в результате отсутствия функции (например, атрофия мышц конечности при переломе ее кости); -атрофия от давления - атрофия ткани мозга вследствие давления спинномозговой жидкости, скапливающейся в желудочках мозга при гидроцефалии и т. п. (рис. 43); -атрофия вследствие недостаточного кровоснабжения (атрофия почки при стенозе почечной артерии атеросклеротической бляшкой); -нейротрофическая атрофия, возникающая при нарушении иннервации ткани (атрофия скелетных мышц в результате разрушения моторных нейронов при полиомиелите спинного мозга); -атрофия от действия повреждающих (химических или физических) факторов (например, атрофия костного мозга при действии лучевой энергии). При атрофии клеток строма органа обычно сохраняет свой объем и при этом нередко подвергается склерозированию. ГИПЕРТРОФИЯ Гипертрофия - увеличение объема функционирующей ткани форма приспособления и компенсации, возникающая при длительном повышении нагрузки на орган или систему органов. Если гипертрофия развивается в условиях здоровья (когда функция органа должна быть увеличена, но в пределах гомеостаза) - это приспособительный процесс. Если же гипертрофия органа развивается при болезни, когда часть функций органа утрачена в связи с его повреждением, - это процесс, направленный на компенсацию утраченных функций, и, следовательно, прежде всего компенсаторный. В основе гипертрофии лежит гиперплазия - увеличение количества клеток, внутриклеточных структур, компонентов стромы, количества сосудов. Так, за счет гиперплазии крист митохондрий может развиваться гипертрофия этих органелл («гигантские» митохондрии); гиперплазия внутриклеточных структур обеспечивает гипертрофию клеток, а гиперплазия последних лежит в основе гипертрофии органа. Вместе с тем масса таких высокоспециализированных органов, как сердце и ЦНС, увеличивается только за счет гипертрофии уже существующих клеток, так как новые кардиомиоциты и нейроциты не образуются. В основе их гипертрофии также лежит гиперплазия, но только внутриклеточных структур, и в этом, несомненно, проявляется 149 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ биологическая целесообразность приспособления и компенсации (рис. 44). Эти органы отличаются чрезвычайной сложностью структурнофункциональной организации (автоматизм сократимости кардиомиоцитов, огромное количество разнообразных связей нейрона с другими структурами и т. п.). Кроме того, в процессе дифференцирования вновь образованной клетки она не функционирует; например, в мышце сердца это может прервать функцию «миокардиального синцития», что нарушит проводимость и автоматизм сокращения всего миокарда и вызовет аритмию. Очевидно, и для ЦНС значительно целесообразнее сохранение функций за счет гипертрофии уже имеющегося нейрона с его сложной системой регуляции, чем образование новой нервной клетки и восстановление ее связей с другими нервными структурами. В других органах, таких как печень или почки, также обладающих очень сложными функциями, увеличение массы ткани тем не менее происходит как за счет гиперплазии клеток, так и в результате их гипертрофии, и в основе последней также лежит гиперплазия внутриклеточных структур. Таким образом, универсальным механизмом гипертрофии является гиперплазия внутриклеточных структур, а механизмы гипертрофии разных органов зависят от их структурнофункциональных особенноРис. 44. Компенсаторная гипертрофия миокарда. Гиперплазия митохондрий кардиомиостей. цита. Митохондрии (М) образуют большие скопГипертрофия поддержиления между миофибриллами (Мф). Часть митовается гиперфункцией органа, хондрий в состоянии деструкции. Л – липиды, Лз – лизосомы, СР – саркоплазматический ретикулум. при этом увеличение количеЭлектронограмма. ства клеток или внутриклеточных структур происходит только до того объёма, который может восстановить или обеспечить нарушенную либо возросшую функцию органа. Вместе с тем, гипертрофия - процесс обратимый: она исчезает при ликвидации причины, вызвавшей эту гиперфункцию. 150 Глава 8. Приспособительные и компенсаторные процессы Виды гипертрофии: А. Физиологическая (рабочая) гипертрофия развивается у здоровых людей как приспособительная реакция на повышенную функцию тех или иных органов, например увеличение соответствующих групп скелетных мышц или сердца при занятии спортом, увеличение массы тела матки при беременности и др.; Б. Гипертрофия при болезнях является механизмом компенсации функций патологически изменённых органов. Она является компенсаторной реакцией, позволяющей сохранить функцию органов в условиях патологии. В зависимости от характера и особенностей повреждения выделяют несколько форм этой компенсаторной реакции: Рис. 45. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Железы извиты, просветы некоторых из них кистозно расширены, строма богата клетками. Окраска гематоксилином и эозином. а). Компенсаторная гипертрофия развивается при длительной гиперфункции органа, обусловленной существующим вне этого органа патологическим процессом. При этом увеличивается вся масса функционирующей ткани, но сама эта ткань не поражена патологическим процессом (например, гипертрофия миокарда при артериальной гипертонии). 151 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ б). Регенерационная гипертрофия развивается в сохранившихся тканях поврежденного органа и компенсирует утрату его части. Такая гипертрофия развивается при крупноочаговом кардиосклерозе после инфаркта миокарда в сохранившейся мышечной ткани сердца, в сохранившейся ткани почки при нефросклерозе и т. п. в). Викарная (заместительная) гипертрофия развивается в сохранившемся парном органе при гибели или удалении одного из них. При викарной гипертрофии сохранившийся орган берет на себя функцию утраченного. Рис. 46. Акромегалия: справа – здоровый, слева – больной акромегалией. В. Патологическая гипертрофия - это увеличение объема и массы органа, которое не является компенсаторной реакцией; оно не только не компенсирует утраченную функцию, но нередко извращает ее. Патологическая гипертрофия сама служит проявлением болезни и требует лечения. Примером такой гипертрофии являются: а). Нейрогуморальная гипертрофия, возникающая при нарушении функции эндокринных желез: акромегалия при гиперфункции передней доли гипофиза (рис. 46), железистая гиперплазия эндометрия при дисфункции яичников (рис. 45). И акромегалия, и железистая гиперплазия эндометрия не несут в себе ни приспособительного, ни компенсаторного 152 Глава 8. Приспособительные и компенсаторные процессы смысла, а являются симптомами заболеваний, по поводу которых необходимо лечение; б). Гипертрофические разрастания тканей в области длительно текущих воспалительных процессов или увеличение объема тканей в области нарушенного лимфообращения (например, слоновость нижней конечности) также не имеют компенсаторного значения, ибо никоим образом не компенсируют нарушенную функцию того органа, в котором они развиваются. в). Ложная гипертрофия возникает на месте атрофирующейся функциональной ткани или органа, которая замещается разрастающейся жировой клетчаткой и соединительной тканью, что также никакого отношения ни к гипертрофии, ни к компенсаторным реакциям не имеет. МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ ФУНКЦИЙ ПРИ БОЛЕЗНЯХ Эти механизмы принципиально не отличаются от механизмов приспособления. Все многообразие изменений поврежденных органов и тканей организма при болезнях направлено на сохранение их функций. Стадии компенсаторных процессов. Одной из важнейших особенностей компенсаторных реакций является их стадийный (фазовый) характер. В их динамике выделяют 3 стадии. Механизмы и особенности развития этих стадий сложны; в их реализации так или иначе участвует весь организм больного, однако каждой стадии присущ ряд особенностей. 1 стадия - стадия становления компенсаторных процессов, или аварийная стадия, характеризуется тем, что при развитии любого заболевания в органах резко повышается нагрузка на структуры, несущие специфическую функцию органа, что требует адекватного увеличения метаболизма и энергетического обеспечения. Это вызывает необходимость резкого повышения образования энергии имеющимися в клетках митохондриями, так как без энергетического обеспечения невозможен ни один процесс в организме: без энергии нет метаболизма, ибо без неё не работают трансмембранные помпы, не могут обеспечиваться градиенты тока электролитов и жидкостей, невозможен синтез веществ, необходимых для восстановления разрушающихся в процессе функционирования морфологических структур и т. д. Но гиперфункция митохондрий сопровождается усиленным разрушением их крист, что не позволяет увеличить образование энергии до необходимого уровня. В результате в гиперфункционирующих клетках возникает энергетический дефицит, являющийся основой этой стадии. Энергетический дефицит является сигналом для включения целого комплекса компенсаторных реакций, в том числе интенсификации биосинтетических процессов, необходимых для обеспечения гиперплазии внутриклеточных структур. Поэтому эту стадию ещё называют стадией инициальной 153 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ гиперфункции ультраструктур. От степени эффективности компенсаторных и приспособительных процессов в период энергетического дефицита и инициальной гиперфункции ультраструктур клеток зависят течение и исход болезни у конкретного больного. Поэтому её называют функциональным резервом каждого больного, от которого зависят течение и исход болезни. 2 стадия - стадия закрепления, или относительно устойчивой компенсации - характеризуется гиперплазией внутриклеточных структур, обеспечивающих гипертрофию и гиперплазию клеток. При этом значительно возрастают биосинтетические процессы в клетках и резко снижается энергетический дефицит. Однако если не ликвидирована Рис. 47. Стадия энергетического истощения гипертрофированного миокарда. В кардиомиоците – распад митохондрий, пересокращение микрофиламентов, исчезновение гликогена, отёк саркоплазмы. Электронограмма. причина, вызвавшая гиперфункцию органа, т. е. если болезнь приобретает хроническое течение, то сохраняется гиперфункция 154 Глава 8. Приспособительные и компенсаторные процессы ультраструктур клеток, требующая высокого энергетического обеспечения. Однако основная часть образующейся в митохондриях энергии расходуется на обеспечение функции органа и меньшая - на восстановление самих себя. И если нагрузка на орган не снижается, а функция его поддерживается необходимой для этого энергией, то постепенно количество энергии, необходимой для ресинтеза ультраструктур падает. В результате постоянно восстанавливается несколько меньше крист митохондрий, чем разрушается. А это значит, что нагрузка, которая пришлась бы на недостающие кристы, падает на имеющиеся, в результате чего они всё более интенсивно функционируют и быстрее разрушаются. Тем самым не только поддерживается, но и постепенно нарастает энергетический дефицит гиперфункционирующих клеток, что закономерно вызывает усиливающуюся гиперфункцию, а следовательно, и ускоренный распад внутриклеточных структур, в том числе и митохондрий. Поэтому в стадию относительно устойчивой компенсации возникает порочный круг, и это объясняет причину неизбежной декомпенсации, которая наступает раньше или позже, если не ликвидирована причина, вызвавшая необходимость включения компенсаторных и приспособительных процессов. 3 стадия - стадия декомпенсации или энергетического истощения, - характеризуется прогрессирующим преобладанием процессов распада внутриклеточных структур над их ресинтезом. В патологически измененном органе исчезает гетерогенность, так как для сохранения его функции необходим потенциал всех клеток. Вместе с тем, это означает, что клетки теряют возможность восстанавливаться, ибо для этого они должны на определённое время перестать функционировать. Нарастает гипоксия тканей даже при достаточном поступлении кислорода, так как уменьшается количество полноценных внутриклеточных структур, способных его утилизировать. Меняется метаболизм, развиваются дистрофические процессы, прежде всего жировая дистрофия, нарастает ацидоз, способствующий повышению проницаемости мембран лизосом и поступлению гидролаз в цитоплазму. Кроме того, все меньше восстанавливаются и распадающиеся в результате гиперфункции митохондрии, что ведет к прогрессирующему уменьшению образования энергии, особенно необходимой для ресинтеза всех гиперфункциоиирующих структур. Это заставляет дефектные ультраструктуры функционировать ещё интенсивнее, чтобы поддержать функцию органа. Наконец, деструкция внутриклеточных структур достигает такой степени, а энергетический дефицит вырастает до такого уровня, когда обеспечение специфической функции становится невозможным. Наступает энергетическое истощение и развивается декомпенсация органа или системы органов (рис. 47). Таким образом, приспособление организма к меняющимся условиям жизни и компенсация его нарушенных функций обеспечиваются на всех уровнях организации живой материи. 155 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ АДАПТАЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС В процессе жизни человек постоянно подвергается различным воздействиям, на которые он реагирует своими защитными механизмами, прежде всего приспособительными реакциями. В большинстве таких ситуаций благодаря адаптационному процессу организму удается «уйти» от действия раздражителя, т. е. сохранить параметры гомеостаза. Однако при действии чрезвычайного раздражителя, которым могут быть физические, химические, биологические, психические и другие факторы, развивается стресс-синдром, представление о котором было сформулировано Г. Селье в 1935 г. СТРЕСС-СИНДРОМ Стресс (от англ, stress - напряжение) - генерализованная, неспецифическая реакция организма, возникающая под действием различных факторов внешней или внутренней среды необычного характера, силы или длительности. Стресс характеризуется стадийными неспецифическими изменениям в организме: активацией защитных процессов и повышением его общей резистентности с возможным последующим снижением ее и развитием патологических процессов. Механизм стресс-реакции Стресс-реакция сформировалась в эволюции как одно из закономерных звеньев механизма приспособления. Воздействие любого чрезвычайного фактора вызывает в организме два взаимосвязанных процесса: -мобилизацию его физиологических и формирование функциональных систем, обеспечивающих специфическую адаптацию именно к данному фактору (холоду, гипоксии, физической нагрузке, дефициту субстрата метаболизма, токсину и др.); -активацию стандартных, неспецифических описанных выше реакций, развивающихся при воздействии любого необычного для организма воздействия. Эти реакции и составляют сущность процесса, обозначаемого как собственно стресс, или стресс-реакция. В процессе развития стресс-реакции выделяют три стадии. 1 стадия стресса - общая реакция тревоги. Ее пусковыми факторами являются: -воздействие на организм чрезвычайного фактора, нарушающего гомеостаз (боль, холод, гипоксия, психическая тревога и др.); -отклонение от нормального диапазона различных параметров гомеостаза (рO2, pH, рост АД, массы циркулирующей крови, температуры тела и др.); -активация симпатико-адреналовой, гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы, щитовидной, поджелудочной и других желез внутренней секреции, что обусловливает быструю мобилизацию 156 Глава 8. Приспособительные и компенсаторные процессы комплекса различных адаптивных механизмов, в первую очередь компенсаторных и восстановительных. Эти механизмы обеспечивают: -«ускользание» организма от действия повреждающего фактора, возможный уход его от экстремальных условий существования; -формирование повышенной устойчивости к повреждающему фактору; -необходимый уровень функционирования организма даже в условиях продолжающегося чрезвычайного воздействия. 2 стадия стресса - повышение общей сопротивляемости организма к стрессорным воздействиям. В динамике 2-й стадии стресса нормализуются функционирование органов и их систем, интенсивность обмена веществ, уровни гормонов и субстратов метаболизма. В основе указанных изменений лежат гиперплазия и гипертрофия структурных элементов тканей и органов. Они обеспечивают развитие повышенной резистентности организма - желез внутренней секреции, сердца, печени, кроветворных органов. 3 стадия стресса - истощение. Эта стадия стресса возникает в том случае, если продолжает действовать фактор, вызывающий стресс. Она характеризуется расстройством механизмов нервной и гуморальной регуляции, доминированием катаболических процессов, развитием энергетического истощения и нарушением их функционирования. В конечном итоге снижаются общая резистентность и приспособляемость организма, нарушается его жизнедеятельность. При очень длительном, сильном, а также повторном стрессе развиваются два закономерных феномена: -снижается эффективность системы иммунобиологического надзора; -облегчается экспрессия отдельных клеточных генов. В связи с этим активируется синтез нуклеиновых кислот и белков. Сочетание этих двух феноменов может создать благоприятные условия для экспрессии онкогенов и развития опухолей (см. главу 10). ВИДЫ СТРЕСС-РЕАКЦИИ 1. Адаптивная. Если активация функций органов и их систем у человека в условиях действия стрессорного агента предотвращает отклонение параметров гомеостаза за пределы нормального диапазона, а стрессорный фактор характеризуется умеренной силой и относительно непродолжительным воздействием, то может сформироваться состояние повышенной резистентности организма к нему, т. е. приспособление. В подобных случаях стресс имеет адаптивное значение, и такую стресс-реакцию обозначают как адаптивную. Она нередко возникает при тренировке человека к какому-либо экстремальному воздействию (физической нагрузке, гипо- или гипербарии, гипоксии и т. д.). 157 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 2. Патогенная возникает при чрезмерном длительном или частом повторном воздействии сильного стрессорного агента на организм, вызывающего нарушение его гомеостаза, может привести к значительным расстройствам жизнедеятельности и развитию экстремального (коллапс, шок, кома) состояния или даже к смерти. КОМПЕНСАЦИЯ И ДЕКОМПЕНСАЦИЯ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ Жизнь человека зависит от способности адекватно реагировать на бесчисленные воздействия внешней и внутренней среды. Эту способность обозначают как надежность биологических систем. Надежность биологических систем - это способность организма противостоять различным повреждающим воздействиям. В основе этого лежат приспособительные и компенсаторные реакции, обеспечивающие сохранение гомеостаза как в процессе нормальной жизнедеятельности, так и при различных болезнях. Надежность биологических систем может проявляться в стойкой невосприимчивости к инфекционным агентам (иммунитет), в способности нейтрализовать действие даже сильных ядов (детоксикация), в исключительной выносливости организма по отношению к физическим нагрузкам, колебаниям уровня кислорода во вдыхаемом воздухе, сильным перепадам температуры окружающей среды и т. п. Во всех этих случаях в действие включаются различные системы организма, усиливают свою работу разные ткани и клеточные элементы, продуцируются разнообразные биологически активные вещества. Но при почти бесконечном разнообразии этих ответов организма на действие факторов окружающей или внутренней среды все они основываются на использовании относительно небольшого количества регуляторных механизмов и структурных реакций. Эти реакции являются типовыми, или стереотипными, не только потому, что с их помощью организм приспосабливается ко всему разнообразию физиологических и патогенных факторов, но и в связи с тем, что все они в одинаковой степени свойственны и стереотипны в своих проявлениях для всех уровней организации: молекулярного (генетического, биохимического), ультраструктурного, клеточного, тканевого, органного, системного. В целостном организме, в котором все взаимосвязано, взаимообусловлено, все взаимодействует и практически нет каких-то строго изолированных реакций, интенсификация приспособительных и компенсаторных процессов в том или ином органе обязательно сопрягается с такими же реакциями в ряде других органов и систем. В целом это способствует повышению мощности и эффективности ответа всего организма на определенное воздействие. Например, благоприятное влияние физической тренировки связано с усилением функции не только непосредственно ответственной за это мышечной системы, но и с оптимизацией 158 Глава 8. Приспособительные и компенсаторные процессы ее связей с респираторной, гемодинамической и другими системами организма. КОМПЕНСАЦИЯ И ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ На практике очень важно понимание принципиальной разницы между состоянием высокой компенсации патологических изменений при той или иной болезни, с одной стороны, и процессом выздоровления от нее - с другой. И в том, и в другом случае человек чувствует себя одинаково хорошо и окружающим кажется вполне здоровым. Однако даже при полной компенсации нарушенных функций он остается больным и болезнь продолжает прогрессировать, морфологические изменения органов непрерывно нарастают. И лишь благодаря крайнему напряжению компенсаторных реакций болезнь клинически не проявляется и нередко уже тяжелобольной человек продолжает считаться практически здоровым. Только когда начинают истощаться компенсаторные реакции и их уже не хватает для нейтрализации деструктивных изменений, тогда появляются первые клинические симптомы болезни, ошибочно расцениваемые как начало болезни. На самом же деле уже имеет место декомпенсация морфологических структур и нарушение функции, т. е. несостоятельность компенсаторных реакций. Особенно трагично то, что состояние декомпенсации нередко начинает проявляться тогда, когда болезнь уже далеко заходит в своем развитии и больной нередко становится инкурабельным. Различие между процессами выздоровления и компенсации состоит в том, что выздоровление обычно сопровождается ликвидацией некоторых из тех изменений, которые в динамике заболевания появились как компенсаторные. Например, нарушения гемодинамики при врожденных и приобретенных пороках клапанов сердца компенсируются гипертрофией миокарда и нарастающей параллельно с ней гиперплазией его стромы и сосудов. Гипертрофия мышцы сердца позволяет организму существовать в условиях нарушенной гемодинамики. После устранения порока сердца и восстановления кровообращения все морфологические и функциональные изменения должны быть ликвидированы. Поэтому возможность обратимости компенсаторных изменений - гипертрофии миокарда и гиперплазии его стромы после того, как больше нечего компенсировать, чрезвычайно важна, так как сохранение увеличенной массы мышцы сердца не может дать уже ничего, кроме опасности декомпенсации гипертрофированного миокарда. Так же нормализуется строение гипертрофированной стенки сосудов после устранения причины некоторых видов симптоматического повышения артериального давления, восстанавливается масса почки после удаления стенозирующей атеросклеротической бляшки из почечной артерии и т. д. Вместе с тем любой компенсаторный процесс не может продолжаться бесконечно, и если сохраняется вызвавшая его причина, то 159 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ продолжающаяся на всех уровнях гиперфункция поврежденных систем, т. е. их высокое и длительное напряжение, обязательно заканчивается срывом компенсации и развитием декомпенсации. В ее основе лежат дистрофические изменения клеток, связанные в первую очередь с нарастающей гипоксией из-за неадекватного разрушения митохондрий при их гиперфункции и прогрессирующим энергетическим дефицитом, переходящим в энергетическое истощение. Постепенно разрушение внутриклеточных структур достигает такой степени, что развиваются некробиотические изменения клеток, приводящие их к гибели. При этом следует подчеркнуть, что если в декомпенсации клетки основную роль играют внутриклеточные процессы, то в развитии декомпенсации органа наряду с этим не меньшее значение имеет и состояние общерегуляторных механизмов работы этого органа в системе целостного организма. Однако неизбежный финал всякого компенсаторно-приспособительного процесса при сохраняющемся заболевании в виде декомпенсации органа вовсе не снижает значения этого процесса как важнейшей защитной реакции, позволяющей человеку полноценно жить порой в течение десятков лет, позволяет оказывать ему медицинскую помощь, нередко радикальную, а в большинстве случаев создает возможность полностью избавить человека от болезни. 160 Глава 9 ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Иммуногенная реактивность - ответ организма на антигенный стимул. Материальным субстратом иммуногенной реактивности является иммунная, или иммунокомпетентная, система (ИКС). Иммунная система представляет собой совокупность органов, тканей и клеток, обеспечивающих биохимическую, структурную и функциональную однородность и индивидуальность организма путем обнаружения, уничтожения и удаления (элиминации) из него чужеродных антигенов. Эволюционно иммунная система сформировалась как механизм контроля за однородным и индивидуальным антигенным составом организма. В основе этого механизма лежит способность клеток иммунной системы отличать собственные клетки и белковые соединения от чужеродных. Обнаружение последних сопровождается инактивацией, разрушением и элиминацией их из организма. Антиген - вещество экзо- или эндогенного происхождения, вызывающее иммунную реакцию, которая заключается в выработке иммунных антител и лимфоцитов, их взаимодействии с антигеном, сопровождающимся его инактивацией и элиминацией. Виды антигенов. Антигены разделяют на несколько групп в зависимости от их биохимической структуры, происхождения, пути попадания в организм и других критериев. По биохимической структуре антигены делят на два вида: 1) белки и белоксодержащие соединения; 2) небелковые соединения - гаптены, к которым относятся полисахариды, липиды, некоторые синтетические полимеры, неорганические вещества (соединения йода, брома, висмута), лекарственные средства. Сами по себе гаптены неиммуногенны. Однако после их соединения с белками или клетками организма они приобретают способность вызывать иммунные реакции. По происхождению антигены делят на экзо- и эндогенные. Экзогенные антигены составляют большую часть антигенов: Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -инфекционно-паразитарного происхождения (антигены вирусов, риккетсий, бактерий, паразитов); -неинфекционного происхождения (чужеродные белки и белоксодержащие соединения, гаптены, входящие в состав пыли, пищевых продуктов, пыльцы растений, ряда лекарственных веществ). Эндогенные антигены также подразделяют на; -инфекционные и/или паразитарные (белковые компоненты микробов, «заселяющих» миндалины, кишечник, слизистые оболочки рта, дыхательных путей); -неинфекционные, которые образуются при повреждении собственных белков, при конъюгации гаптенов с белками клеток и биологических жидкостей организма, при мутациях в геноме клеток или при выработке ими аномальных белков. Иммунная система представлена тремя субсистемами клеток: А, В и Т. Субсистему А-клеток составляют мононуклеарные клетки - моноциты, тканевые макрофаги и некоторые другие. Эти клетки обладают высокой способностью обнаруживать чужеродные антигены, поглощать их, выявлять их молекулярную структуру, передавать информацию о них Т- и В-лимфоцитам. Субсистема В-клеток состоит из различных клонов В-лимфоцитов. При первом контакте антигена с В-лимфоцитами часть их превращается в плазматические, антителопродуцирующие клетки, а часть - в долгоживущие, рециркулирующие клетки иммунной памяти, Повторный контакт этих клеток с тем же антигеном сопровождается массированной бласттрансформацией лимфоцитов памяти и трансформацией их в плазматические клетки, вырабатывающие специфические иммуноглобулины - антитела. У человека выделяют 5 основных классов иммуноглобулинов: А, Е, G, М, D. Субсистема Т-клеток представлена различными клонами Т- лимфоцитов. Их пролиферация и созревание происходят в основном с участием вилочковой железы (тимуса), с чем связано их обозначение: Тлимфоциты, т. е. тимусзависимые. Первый контакт Т-клеток с антигеном сопровождается их дифференцировкой в зрелые, долгоживущие лимфоциты различных субпопуляций, включая клетки памяти. При повторном контакте с тем же антигеном клетки памяти превращаются в специфические Т-лимфоциты различных клонов. В субсистемах Т- и В-лимфоцитов имеются «исполнительные» клетки: -плазматические, продуцирующие иммуноглобулины; -Т-лимфоциты - киллеры (убийцы), разрушающие клетки и ткани, несущие чужеродный антиген; -Т-лимфоциты-хелперы, т. е. помощники; 162 Глава 9. Иммунопатологические процессы -Т-лимфоциты-супрессоры, т. е. сдерживающие. T-хелперы и Tсупрессоры влияют на пролиферацию и дифференцировку других лимфоцитов. Иммунный ответ организуется клетками всех субсистем ИКС, сопровождается развитием разнообразных иммунопатологических состояний, реализующихся через воспаление. Инициальным этапом иммунной реакции является распознавание антигена: если он чужероден для организма, информация о нем передается эфферентным клеткам ИКС. ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ Иммунопатологические процессы - это реакции организма, развивающиеся в результате нарушений иммунитета. В большинстве случаев они являются следствием дефекта или истощения одного или нескольких механизмов, необходимых для обеспечения эффективного иммунного ответа. Рис. 48. Типовые формы иммунопатологических процессов. ВИДЫ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ По происхождению: Первичные (наследственные, врожденные). Они являются результатом генетического дефекта, обусловливающего нарушения процессов пролиферации, дифференцировки и функционирования клеток А-, Вили Т-лимфоцитов иммунной системы. Вторичные (приобретенные в постнатальном периоде онтогенеза). Развиваются под влиянием повреждающих факторов физического характера (например, высокой дозы рентгеновского излучения), химического (например, действия цитостатических агентов) или 163 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ биологического (например, значительного повышения уровня в крови глюкокортикоидов, повреждения клеток иммунной системы при вирусной или бактериальной инфекции). По механизмам развития: -Обусловленные отсутствием или значительным уменьшением количества А-клеток, различных популяций В- или Т-лимфоцитов, в связи с подавлением процессов их деления, созревания или в связи с усиленным разрушением. -Обусловленные нарушением дифференцировки макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, а также их кооперации в результате изменения количества в организме Т- и В-лимфоцитов-регуляторов (увеличение числа «супрессоров», уменьшение «хелперов») или биологически активных веществ (кортикостероидов, интерлейкинов, гормонов и др.). По преимущественному повреждению клеток различных иммунных субсистем: -«В-зависимые»(«гуморальные»); -«Т-зависимые» («клеточные»): -«A-зависимые» («фагоцитарные», «моноиуклеарные»). -Комбинированные, Характеристика отдельных иммунопатологических процессов Выделяют несколько основных групп типовых расстройств иммунитета (рис. 48): иммунодефицитные состояния (ИДС), патологическую толерантность, реакцию «трансплантат против хозяина», аллергические реакции, состояния иммунной аутоагрессии (схема 2). Иммунодефицитные состояния Иммунодефицитные состояния (или иммунодефициты) характеризуются значительным снижением активности или неспособностью организма к эффективному осуществлению реакций клеточного или гуморального иммунитета. Они проявляются высокой склонностью организма к развитию инфекционных, паразитарных, опухолевых и аллергических заболеваний. Главным звеном патогенеза иммунодефицитов является блокада процессов деления и/или созревания клеток А-, Т- или В-субсистем ИКС либо деления и дифференцировки их клеток-предшественников. Нарушения в субсистеме А-клеток проявляются расстройством фагоцитоза, процессов «переработки» и представления антигена лимфоцитам. Расстройства деления и созревания В- или Т-лимфоцитов обусловливают нарушение реакций гуморального и клеточного иммунитета. В связи с этим у больных часто наблюдаются вирусные, 164 Глава 9. Иммунопатологические процессы бактериальные и грибковые инфекции, заболеваемость новообразованиями увеличивается более чем в 100 раз. Виды иммунодефицитных состояний По происхождению иммунодефицитные состояния, как и все иммунопатологические процессы, делятся на первичные (наследственные, врождённые) и вторичные (приобретённые). Известно большое число первичных иммунодефицитных состояний, все они подробно освещены в специальной литературе. Примером первичного иммунодефицитного состояния может служить синдром ретикулярной дисгенезии (врождённой алейкии). Он характеризуется значительным уменьшением в костном мозге количества стволовых гемопоэтических клеток и блокадой созревания из них лимфо- и моноцитов с развитием дефицита клеток А-, В- и Т-субсистем. Пациенты, страдающие этим синдромом, как и при большинстве первичных иммунодефицитов, погибают вскоре после рождения от различных инфекций или злокачественных опухолей. В качестве примера вторичного иммунодефицитного состояния можно привести синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является одним из наиболее ярких иммунодефицитных состояний, являющимся проявлением инфекции вирусом иммунодефицита человека. Впервые описан в научной литературе в 1981 г. Однако ретроспективный анализ свидетельствует о том, что СПИД поражал людей и ранее. Первые случаи синдрома были зарегистрированы в США, Африке, на Гаити. В последние годы установлено, что каждые 12 - 14 мес число зарегистрированных случаев заболевания удваивается. Наибольшее распространение СПИД имеет среди гомо- и бисексуальных мужчин; наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и пользующихся «коллективными» шприцами; реципиентов гемотрансфузий (больные анемиями); детей, родители которых больны СПИДом. Возбудителем СПИДа является вирус, который обозначают как ВИЧ - вирус иммунодефицита человека или ЛАВ - лимфаденопатический вирус. Он относится к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. Ретровирусы содержат однонитчатую линейную РНК и фермент ревертазу. Репликация вирусной нуклеиновой кислоты идет через стадию синтеза двунитчатой ДНК на матрице РНК, т. е. как бы обратным путем (отсюда название фермента - ревертаза (обратная транскриптаза) и группы вирусов - ретровирусы). Попав в организм, возбудитель СПИДа внедряется в клетки, содержащие рецептор Т4, к которому вирусы высоко специфичны. Наиболее богаты такими рецепторами Т-лимфоциты-хелперы. Однако, помимо этих клеток, вирус способен внедряться также и в моноциты, тканевые макрофаги, клетки глии, нейроны. В ядро клетки-мишени проникает ДНК-копия с РНК вируса, которая внедряется в клеточный геном. 165 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Вирус обнаруживается в крови, в ткани слюнных желез, предстательной железы, яичек. Через 6 - 8 нед (реже через 8 - 9 мес) после инфицирования организма в крови появляются антитела к ВИЧ. С этого момента инфицирование организма может быть выявлено современными методами. Действие ВИЧ на клетки организма приводит к их лизису и уменьшению их числа. В наибольшей мере это относится к Т- лимфоцитамхелперам. Именно поэтому развивается лимфопения. Одновременно примерно на 80 - 90% снижается количество и функциональная активность Т-лимфоцитов-киллеров. Число B - лимфоцитов, как правило, остается в пределах нормы, но функциональная активность их снижена, что связано с уменьшением активности T-лимфоцитов-хелперов. Количество макрофагов и других А-клеток не изменяется, однако нарушаются хемотаксис и внутриклеточное переваривание чужеродных агентов. Нарушается также механизм представления макрофагом антигена Т- и В-лимфоцитам. Эти изменения создают предрасположенность больных СПИДом к инфекциям, лимфоретикулярным опухолям - к саркоме Капоши. В лимфатических узлах больных СПИДом выявляется гиперплазия фолликулов, в основном за счет увеличения количества Т- супрессоров. Содержание Т-хелперов значительно снижено. В тимусе обнаруживается атрофия эпителиальных и уменьшение числа лимфоидных клеток. Таким образом, СПИД представляет собой вариант комбинированного иммунодефицитного состояния. Толерантность Толерантность (от лат. tolerantia - переносимость, терпимость) состояние, характеризующееся «терпимостью», т. е. отсутствием реакции иммунной системы на чужеродные антигены. При этом состоянии в иммунной системе нарушена выработка иммунных лимфоцитов, либо клетки иммунной системы не вырабатывают антител, либо не реализуется эфферентное звено иммунитета - уничтожение и элиминация носителя чужеродной антигенной информации. Толерантность может быть подразделена на три разновидности: физиологическую, патологическую и индуцированную. Физиологическая толерантность - терпимость иммунной системы антигенов собственных белков организма. При этом те клоны иммунных клеток, которые в период эмбрионального развития подвергаются массированному воздействию антигенов собственных белков, гибнут и выводятся из организма. Одной из форм физиологической толерантности является изоляционная толерантность. Она распространяется на антигены клеток тканей, изолированных от иммунокомпетентной системы структурно166 Глава 9. Иммунопатологические процессы физиологическими барьерами. К ним относятся ткань головного мозга, хрусталик глаза, яички, щитовидная железа. Патологическая толерантность. В этом случае речь идет о «терпимости» иммунной системой чужеродных антигенов, чаще всего бактерий, вирусов, многоклеточных паразитов, клеток злокачественных опухолей или трансплантата. Основные механизмы патологической толерантности - отсутствие, недостаточное количество или нарушение функции клеток иммунной системы, т. е. иммунодефицитное состояние; -повышение активности Т- и В-лимфоцитов-супрессоров, которые тормозят созревание «эффекторных» клеток иммунной системы - Т-лимфоцитов-киллеров и плазматических клеток; -угнетение или блокада реакций клеточного иммунитета на антиген блокирующими (экранирующими) антителами. Это происходит тогда, когда специфические иммуноглобулины, взаимодействуя с антигенами клеток не способны инактивировать их. Антигенные детерминанты клеток закрываются («экранируются») этими «недееспособными» антителами или комплексами «антиген-антитело». Т-лимфоциты-киллеры в таком случае не способны обнаружить «экранированную» чужеродную клетку. Индуцированная толерантность (искусственная, лечебная) достигается с помощью воздействий, целенаправленно подавляющих активность иммунных клеток, таких как ионизирующее излучение, высокие дозы цитостатиков, иммунодепрессанты. Они вызывают лизис, торможение или блокаду деления и созревания клеток иммунной системы. Индуцированную толерантность в медицине используют с целью повышения успеха трансплантации органов и тканей, лечения аллергических реакций. Реакция «трансплантат против хозяина (РТПХ) Реакция развивается в случае трансплантации реципиенту большой массы тканей донора, содержащих донорские иммунные клетки (например, костного мозга или лейкоцитной массы). Течение РТПХ усугубляется при пониженной активности иммунной системы «хозяина» (например, при воздействии ионизирующего излучения. иммунодепрессантов). РТПХ характеризуется поражением органов и тканей иммунокомпетентной системы реципиента, а также повреждением кожи, желудочно-кишечного тракта (особенно в зоне расположения групповых лимфатических фолликулов - пейеровых бляшек), печени. Клинико-морфологические проявления РТПХ заключаются в развитии некротических и дистрофических поражений указанных органов, лимфопении, анемии, тромбоцитопении, диспепсических расстройств (тошнота, рвота, диарея), увеличении печени. У взрослых описанное состояние обозначают термином «гомологическая болезнь» (следствие 167 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ гомотрансплантации клеток иммунной системы), у новорожденных - как «рант-болезнь» - болезнь малого роста (в связи с нарушением физического развития ребенка, которому имплантировали ткань, содержащую клетки иммунной системы). Аллергические реакции Аллергия - одна из форм иммунопатологических процессов, характеризующихся повышением чувствительности организма к повторным воздействиям аллергенов. (Аллерген – вещество антигенной или гаптеновой природы, то есть, антиген, способный вызывать аллергическую реакцию (реакцию гиперчувствительности), являющуюся по сути извращённой иммунной реакцией – прим. ред.) Проявляется аллергия, в отличие от иммунитета, повреждением собственных тканей организма и снижением эффективности его адаптивных реакций. Это нередко приводит к тому, что носитель чужеродного антигена не разрушается до конца или не элиминируется из организма. Вместе с тем в целом аллергия, так же, как и иммунитет, способствует поддержанию антигенной индивидуальности и однородности организма путем удаления из него чужеродных агентов-аллергенов. Аллергические реакции встречаются у 10 - 20% населения. Одной из причин широкой распространенности аллергии считаются «химизация» жизни современного человека, прием некоторых лекарственных препаратов, а также иногда профилактические прививки. Аллергия формируется под воздействием аллергенов - агентов антигенной или гаптенной природы, а также некоторых физических факторов (высокой или низкой температуры, ультрафиолетового и ионизирующего излучений и др.). (Под воздействием физических факторов формируются псевдоаллергические реакции – см. ниже – прим. ред.) Виды аллергенов По происхождению: Экзогенные аллергены: -пищевые (алиментарные), к которым относятся многие продукты питания (например, шоколад, яйца, молоко, различные ягоды); -пыльцевые аллергены. Пыльца многих растений, представляющая собой комплекс белков с углеводами или пигментами пыльцы, вызывает аллергическое заболевание - поллиноз, характеризующийся преимущественным поражением дыхательных путей и слизистой оболочки глаз; -пылевые аллергены вызывают аллергическое поражение преимущественно органов дыхания. (Бытовая пыль имеет сложный состав. В нее входят остатки органических веществ животного, растительного, микробного происхождения, синтетических тканей, пластмасс, а также неорганические соединения. Одним из наиболее активных действующих 168 Глава 9. Иммунопатологические процессы начал домашней пыли являются микроскопические клещи. Производственная пыль приобретает антигенность за счет бактериального и особенно грибкового заражения, а также примесей пестицидов, гербицидов, минеральных веществ. частиц насекомых и др.); -эпидермальные аллергены (роговые чешуйки кожи, перьев птиц, частицы шерсти животных и т. п.); -сывороточные аллергены - препараты крови животных и человека, содержащие антитела, которые нередко используются для диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний; -бытовые химические соединения (различные красители, стиральные порошки, кремы, косметические средства, дезодоранты и др.); -лекарственные аллергены. Широкое применение лекарственных препаратов (особенно антибиотиков, вакцин) привело к сенсибилизации (повышенной чувствительности) миллионов людей, развитию у них аллергических осложнений и заболеваний (отеков, кожного зуда, крапивницы, анафилактического шока и др.): -инфекционно-паразитарные аллергены - различные микроорганизмы, вирусы, грибы, паразиты и т. д.; -физические факторы (высокая или низкая температура, излучения с различной длиной волны и др.). (По сути, физические факторы не могут быть аллергенами, поскольку они не могут в принципе формировать реакцию антиген-антитело. Вместе с тем, под воздействием физических факторов организм может формировать патохимические реакции и клинико-морфологические изменения, аналогичные таковым при аллергии, тогда речь идет о псевдоаллергии – прим. ред.) Эндогенные аллергены. К ним относятся компоненты клеток и тканей собственного организма (белки, полипептиды, крупномолекулярные полисахариды, липополисахариды), приобретающие аллергенные свойства в результате: -действия физических, химических, инфекционных и других факторов экзогенного происхождения, приводящего к образованию в организме человека денатурированных белков или комплексов белков организма с экзогенными аллергенами (гаптенами), чаще всего с липидами, нуклеиновыми кислотами, многими лекарственными препаратами; -повреждения клеток, становящихся мишенями для иммунной системы (например, клетки, на которых фиксируется гаптен). По путям проникновения аллергенов в организм: -респираторные, т. е. проникающие через дыхательные пути. Так проникают пыльца, пыль, аэрозоли, эпидермальные аллергены, некоторые лекарственные препараты и т. д.: -алиментарные, т. е. проникающие через пищеварительный тракт. Пищевые аллергены вызывают аллергические заболевания не только органов пищеварения, но также и дыхания (аллергический ринит, бронхиальную астму), кожи и слизистых оболочек (крапивницу, аллергическую экзему и т. д.); 169 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -«контактные» (через кожу и слизистые оболочки). Таким способом могут проникать различные низкомолекулярные вещества или местно применяемые лекарственные средства (например, мази, содержащие антибиотики), красители, древесные смолы, кремы и др.); -парентеральные - обычно внутривенное введение препаратов крови, лекарственных препаратов, а также яды насекомых - пчел, комаров и др., попадающих в кровоток; -трансплацентарные (некоторые лекарственные средства, например антибиотики, белковые препараты и др.). Типы аллергических реакций В зависимости от вида клеток иммунной системы, принимающих участие в развитии аллергии, условно различают В-лимфоцитзависимые (гуморальные, иммуноглобулиновые) и Т-лимфоцитзависимые («клеточные») аллергические реакции. К группе В-лимфоцитзависимых относят такие формы аллергии. в механизмах которых ведущую роль играют продуцируемые B-лимфоцитами циркулирующие в крови гуморальные антитела, принадлежащие к различным классам иммуноглобулинов - lgE, IgG, IgM. В-лимфоцитзависимые иммуноглобулиновые реакции гиперчувствительности могут быть «перенесены» от сенсибилизированного организма в другой с помощью сыворотки, содержащей эти аллергические антитела, что называется «пассивным переносом аллергии». К группе Т-лимфоцитзависимых относят аллергические реакции, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит Т-лимфоцитам и продуцируемым ими биологически активным веществам - лимфокинам. Последние выполняют роль посредников (медиаторов) в механизмах аллергии. Причинами развития таких реакций могут быть антигены чужеродных тканей и клеток, низкомолекулярные химические соединения, в том числе некоторые местно применяемые лекарственные средства (например, антибиотики), антигены микроорганизмов. Состояние аллергии этого типа может быть «пассивно» перенесено от больного человека здоровому сенсибилизированными лимфоцитами или «экстрактом» из таких клеток, например при переливании крови и её клеточных компонентов. В зависимости от скорости развития морфологических изменений и клинических проявлений после повторного действия на сенсибилизированный организма антигена (его называют «разрешающим») аллергические реакции (реакции гиперчувствительности) делят на три типа: -реакции гиперчувствительности немедленного типа; -реакции гиперчувствительности позднего, или отсроченного, типа; -реакции гиперчувствительности замедленного типа. 170 Глава 9. Иммунопатологические процессы Реакции гиперчувствительности немедленного типа проявляются сразу или через несколько минут после повторного контакта организма с аллергеном (например, аллергический ринит, конъюнктивит, анафилактический шок). Реакции гиперчувствительности позднего (отсроченного) типа выявляются через несколько часов (но не позднее 5-6 ч) после контакта с разрешающим антигеном (например, гемолитическая анемия аллергического генеза, некоторые разновидности сывороточной болезни). Не все авторы выделяют группу реакций гиперчувствительности позднего (отсроченного) типа, относя их к реакциям гиперчувствительности немедленного типа – прим. ред. Реакция гиперчувствительности замедленного типа регистрируются обычно через несколько часов (позднее, чем через 6 часов - прим. ред.) или, чаще, суток после повторного «разрешающего» воздействия аллергена на сенсибилизированный организм (например, туберкулиновая реакция или контактный дерматит). В зависимости от особенностей механизмов развития реакции гиперчувствительности немедленного и позднего типов развиваются в результате взаимодействия антигена с антителами сенсибилизированного организма - иммуноглобулинами. Реакция гиперчувствительности замедленного типа реализуется в основном с участием сенсибилизированных клеток - Т-лимфоцитов, их лимфокинов, а также макрофагов. Однако в патогенезе аллергических реакций участвуют механизмы, как правило, не одного, а, возможно, всех типов гиперчувствительности. И поэтому большинство болезней и реакций аллергического генеза являются комбинированными по своему механизму. СТАДИИ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ В развитии аллергии выделяют три стадии: I - иммуногенная (или сенсибилизации); II - патохимическая (образование, активация и реализация эффектов медиаторов аллергии) и III - клинико-морфологическая (морфологические проявления аллергической реакции). I. Иммуногенная стадия начинается с момента первого контакта аллергена с клетками иммунной системы и заключается в инициации аллергической реакции: развивается состояние сенсибилизации, т. е. повышенной чувствительности организма к данному антигену (аллергену). В этот период образуются специфические антитела или сенсибилизированные (активированные) лимфоциты к определенному антигену и накоплению их преимущественно в определенной ткани. По механизму формирования различают активную и пассивную сенсибилизацию. Активная сенсибилизация развивается при попадании в организм даже минимальных количеств антигена. Пассивная сенсибилизация 171 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ формируется после введения реципиенту сыворотки крови, содержащей специфические, сенсибилизирующие гуморальные антитела, или цельной крови, содержащей лимфоциты от активно сенсибилизированного донора. II. Патохимическая стадия. После взаимодействия образовавшихся специфических антител или сенсибилизированных лимфоцитов с антигеном начинаются патохимические изменения в организме. В реакциях гиперчувствительности немедленного и позднего типов образование комплекса антиген-антитело в сенсибилизированном организме вызывает активацию клеточных и сывороточных протеолитических и липолитических ферментов, высвобождение клетками крови и тканей медиаторов воспаления. При развитии аллергических реакций гиперчувствительности замедленного типа патохимическая стадия характеризуется активацией синтеза и высвобождением лимфокинов сенсибилизированными лимфоцитами. III. Клинико-морфологическая стадия. Образующиеся при аллергизации организма гуморальные антитела и Т-лимфоциты- киллеры, взаимодействуя со свободным либо фиксированным на клетках и неклеточных структурах антигеном, вызывают прямое или опосредованное (через соответствующие медиаторы аллергии) повреждение клеток и тканей. Для аллергии немедленного и отсроченного типов характерно быстрое развитие местных морфологических изменений вплоть до некроза тканей, а иногда и общих нарушений, включая развитие шока. К наиболее значительным изменениям такого рода относятся: -вазомоторные реакции (местные и системные), приводящие к различным изменениям кровяного давления, регионарного кровообращения, микроциркуляции, развитию плазморрагии и фибриноидного некроза стенок сосудов; -повышение проницаемости стенок сосудов, нередко сопровождающееся диапедезом эритроцитов и ведущее к развитию отеков, волдырей и кровоизлияний; -спастические сокращения гладких мышечных клеток бронхиол, кишечника и других органов, что проявляется асфиксией, диспепсическими расстройствами (рвотой, диареей, болями в животе) и т. д.; -раздражение нервных рецепторов (в основном биогенными аминами и кининами), приводящее к развитию чувства боли, зуда, жжения и т. п. Структурно-функциональные повреждения при реакции гиперчувствительности замедленного типа связаны с развитием вначале экссудативного воспаления, которое сменяется продуктивным воспалением с выраженной мононуклеарной инфильтрацией тканей. При персистенции антигена макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки с образованием гранулем. 172 Глава 9. Иммунопатологические процессы ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ Анафилактический шок развивается у человека в ответ на внутривенное введение антигена, к которому организм хозяина был предварительно сенсибилизирован. Таким антигеном являются чужеродные белки, например антисыворотки, гормоны, ферменты, производные витамина B1, препараты из группы пенициллина, причем даже в минимальных дозах. Развитие анафилактического шока связано с активацией IgE, который через ряд сложных реакций вызывает дегрануляцию тучных клеток и базофилов с выбросом медиаторов анафилаксии - гистамина, лейкотриенов, факторов активации тромбоцитов (ФАТ), фактора некроза опухолей (ФНО) и др. В результате развития спазма гладких мышц бронхов, желудочно-кишечного тракта нарушается дыхание, появляются боли в животе, рвота, понос. Резко повышается проницаемость сосудов с развитием отека слизистых оболочек, особенно легких, усилением секреции слизи. Появляется кожный зуд, крапивница. В финале развивается коллапс и наступает потеря сознания. Смерть может наступить в течение получаса при явлениях асфиксии, тяжелого поражения почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сердца. Острая крапивница и отек Квинке - проявления местной анафилаксии или атопической аллергии. Около 10% населения страдает от местной анафилаксии, возникающей в ответ на попадание в организм аллергенов - пыльцы растений, перхоти животных, домашней пыли и т. п. При этом значительно повышается проницаемость сосудистых стенок с развитием отеков, появлением мучительного кожного зуда, тошноты, болей в животе. иногда рвоты, озноба. При отеке Квинке в результате быстро нарастающего отека области шеи и лица появляются напряжение тканей, увеличение размеров губ, век, носа, ушей, языка. Наступает отек слизистой оболочки трахеи, особенно в области голосовых связок, появляется осиплость голоса и развивается асфиксия. Иногда отек распространяется на слизистые оболочки органов пищеварительного тракта с нарушением глотания и развитием острой кишечной непроходимости. Возможен отек мозга. Острая сывороточная болезнь возникает после многократных введений чужеродной сыворотки крови при пассивной иммунизации. При этом в крови образуются иммунные комплексы антиген-антитело, которые, осаждаясь в различных тканях, вызывают воспалительные реакции. Появляются лихорадка, кожный зуд, озноб, головная боль, потливость. Иногда развиваются тошнота, рвота, боль в животе, перемежающиеся боли в суставах. Нарастающее острое воспаление сосудов, поврежденных циркулирующими иммунными комплексами (некротизирующий васкулит), проявляется появлением кожных высыпаний, 173 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ поражением почечных клубочков. Продолжительность заболевания от нескольких дней до 2 - 3 нед. Феномен Артюса может развиваться у больного через 4 - 10 ч после повторного введения в то же место лекарственных препаратов («ягодичные реакции»). В области инъекций развивается экссудативнонекротическая реакция в виде некроза тканей, сопровождающегося выраженным отеком, гиперемией кожи, резкой болезненностью, кожным зудом. В основе феномена лежит экссудативно-некротическая реакция в виде фибриноидного некроза стенок сосудов, что может сопровождаться тромбозом или кровоизлиянием. Аллергические заболевания, развивающиеся по механизму гиперчувствительности замедленного типа (клеточно-опосредованного). Эти заболевания вызывают специфически сенсибилизированные Т-лимфоциты, прежде всего СД4 и СД8 (т. е. Т-лимфоциты-супрессоры и T-лимфоциты-киллеры). Это основной тип иммунного ответа на внутриклеточные микробные агенты, особенно микобактерии туберкулеза, а также на многие вирусы, грибы, простейшие, паразиты. Примером такой реакции служит реакция на внутрикожно введенный туберкулин - компонент стенки микобактерии туберкулеза. У пациента, уже сенсибилизированного микобактерией туберкулеза, через 8 - 12 ч возникает покраснение и уплотнение в месте введения туберкулина, а пик реакции наступает через 24 - 72 ч, когда в дерме и подкожной клетчатке накапливаются мононуклеарные клетки, преимущественно вокруг венул, образуя периваскулярные манжетки. При этом преобладают Т-лимфоциты (СД4). В зоне инъекции может развиваться некроз. БОЛЕЗНИ ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ К болезням иммунной аутоагрессии (БИА) или аутоиммунным болезням относят нарушения жизнедеятельности организма, вызванные развитием иммунопатологических реакций, направленных против собственных клеток и неклеточных структур. Сущность этих заболеваний заключается в потере клетками и тканями организма аутотолерантности. Конкретные причины и механизмы отдельных аутоиммунных заболеваний сложны и еще недостаточно изучены. К числу наиболее исследованных механизмов происхождения БИА относят: -БИА, обусловленные патологическими изменениями в системе иммунобиологического надзора (мутацией пролиферирующих иммуноцитов, расстройством оптимального соотношения количества или активности Т-, В-лимфоцитов-супрессоров и Т-лимфоцитов-хелперов, отменой невосприимчивости Т-лимфоцитов к аутоантигенам, антигеннеспецифической поликлональной активацией лимфоцитов); -БИА, вызванные патологическими изменениями вне системы иммунобиологического надзора (отсутствием естественной толерантности к 174 Глава 9. Иммунопатологические процессы собственным антигенным структурам, изменением антигенов организма, мутацией (изменением) генома отдельных клеток организма, внедрением экзогенных антигенов, сходных с собственными антигенами). В зависимости от доминирующего механизма развития выделяют: -болезни иммунной аутоагрессии, развивающиеся в основном с участием иммуноглобулинов, например, тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, системная красная волчанка; -аутоиммунные болезни, развивающиеся в основном с участием Ткиллеров, например отдельные разновидности полимиозита и синдрома Шегрена; -аутоиммунные болезни, развивающиеся с участием обоих звеньев иммунного ответа, например синдром Шегрена, при котором происходит поражение слезных, слюнных, слизистых и др. желез, проявляющийся поражением глаз (сухой кератоконъюнктивит), слизистой оболочки рта (ксеростомия); склеродермия; дермато- и полимиозит. В зависимости от числа пораженных органов различают моноорганные (или органоспецифические аутоиммунные болезни) и полиорганные БИА (син.: системные, генерализованные). При моноорганных БИА аутоагрессивные Т-киллеры или специфические антитела взаимодействуют с антигенными структурами только одного органа. Примерами являются тиреоидит Хашимото и анемия АддисонаБирмера (пернициозная). При тиреоидите Хашимото иммуноглобулины (антитела) строго специфичны по отношению к антигену - белку щитовидной железы тиреоглобулину. В результате этого взаимодействия гибнет функциональная ткань щитовидной железы. В случае анемии Аддисона-Бирмера в крови выявляются аутоагрессивные иммуноглобулины к измененному внутреннему фактору Касла гастромукопротеину, образующемуся в слизистой оболочке желудка и являющемуся важнейшем звеном регуляции гемопоэза. При полиорганных БИА действие аутоиммунных Т-киллеров и антител направлено против антигенных структур многих органов и тканей организма. Среди причин полиорганных болезней иммунной аутоагрессии можно назвать наличие у них сходного антигена, низкая специфичность аутоагрессивных Т-лимфоцитов и антител. Примером может служить системная красная волчанка, при которой аутоиммуноглобулины (аутоантитела) взаимодействуют с определенными антигенами 175 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ядер и цитоплазмы клеток многих тканей и органов, в том числе полиморфно-ядерных лейкоцитов. 176 Глава 10 ОПУХОЛИ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ Опухоль (тумор, бластома, новообразование, неоплазма) - патологический процесс, в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение клеток с потерей их способности к дифференцировке. (Термин «тумор», хотя в буквальном переводе и значит «опухоль», но в патологии от обозначает «припухлость», не связанную напрямую с новообразованной тканью, поэтому он не рекомендован для обозначения опухолевых новообразований, а используется лишь при характеристике воспаления либо локального увеличения объёма ткани неясной природы – прим. ред.). Наука, изучающая причины, механизмы развития, виды, морфологию и клинику опухолей, а также их последствия, называется онкологией. В отличие от всех других видов размножения клеток (при воспалении, репаративной регенерации, гипертрофии и т. п.) опухолевый рост не имеет никакого приспособительного или компенсаторного смысла. Это чисто патологический процесс, который существует столько же времени, сколько и жизнь на Земле. При этом нет такого живого организма, в котором не могла бы возникнуть опухоль. Она может развиваться у всех животных, птиц, рыб, насекомых, одноклеточных растений. Однако наиболее часто опухоли встречаются у людей, являясь второй среди основных причин смерти. Эпидемиология опухолей. Одновременно не менее 6 млн человек в мире страдают опухолями, ежегодно около 2 млн из них погибают. В течение года регистрируется примерно 2 млн новых случаев опухолевых заболеваний. Рост заболеваемости и смертности от опухолей наблюдается во всех странах мира и во всех возрастных группах, но особенно после 50 лет, при этом мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин. В структуре заболеваемости мужчин с 1981 г. ведущее место занимает рак легкого, желудка и толстой кишки, а у женщин - рак молочной железы, матки и толстой кишки. Онкологическая заболеваемость зависит от различных факторов - географических (она различается в разных странах и Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ регионах), условий труда, быта, экологии, питания населения. В определенной степени рост заболеваемости новообразованиями связан с увеличением продолжительности жизни, поскольку у пожилых и старых людей опухоли развиваются чаще. В России на рубеже XX и XXI веков количество больных злокачественными новообразованиями составляло 303,3 на 100 000 человек (т. е. около 1 500 000), и в течение года 36,2% из них умирали. СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ Опухоли чрезвычайно многообразны, они развиваются во всех тканях и органах, могут быть доброкачественными и злокачественными; кроме того, имеются опухоли, занимающие как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными - «пограничные опухоли». Вместе с тем у всех опухолей есть общие признаки. Опухоли могут иметь разнообразную форму - либо в виде узлов различной величины и консистенции, либо диффузно, без видимых границ, прорастают в окружающие ткани. Опухолевая ткань может подвергаться некрозу, гиалинозу. обызвествлению. Опухоль нередко разрушает сосуды, вследствие чего возникают кровотечения. Любая опухоль состоит из паренхимы (клеток) и стромы (внеклеточного матрикса, включающего строму, сосуды микроциркуляции и нервные окончания). В зависимости от преобладания паренхимы или стромы опухоль может быть мягкой (преобладает паренхима) или плотной (преобладает фиброзная строма). Строма и паренхима новообразования отличаются от нормальных структур тканей, из которых оно возникло. Это отличие опухоли от исходной ткани называется атипизмом, или анаплазией. Различают морфологический, биохимический, иммунологический и функциональный атипизм. Морфологический атипизм складывается из двух видов: тканевого и клеточного. Тканевый атипизм характеризуется нарушением взаимоотношений различных элементов исходной ткани. Например, доброкачественная опухоль кожи папиллома (рис. 49) отличается от нормальной кожи нарушением взаимоотношения эпидермиса и дермы: в одних участках эпидермис глубоко и неравномерно погружается в дерму, в других фрагменты дермы локализуются в эпидермисе. Количество слоев клеток эпидермиса в разных участках опухоли различно. Однако сами клетки имеют обычное строение. Клеточный атипизм заключается в патологических изменениях клеток паренхимы опухоли, при которых они теряют способность к созреванию и дифференцировке. Клетка останавливается обычно на ранних стадиях дифференцировки, нередко уподобляясь эмбриональным клеткам (рис. 50). Это состояние называется анаплазией: опухолевые 178 Глава 10. Опухоли Рис. 49. Папиллома кожи. Окраска гематоксилином и эозином. клетки имеют разные величину и форму, ядра увеличиваются в размерах, имеют уродливый вид, занимают большую часть цитоплазмы клетки, в них увеличивается количество хроматина и ядрышек, постоянно возникают неправильные митозы. Атипичными становятся и внутриклеточные структуры: митохондрии приобретают уродливую форму, в них уменьшается количество крист, эндоплазматическая сеть неравномерно расширяется, в цитоплазме увеличивается количество рибосом, лизосом, различных включений. Чем больше выражен клеточный атипизм, чем больше клетки опухоли отличаются от клеток нормальной ткани, тем злокачественнее опухоль, тяжелее ее прогноз. И наоборот, чем более высокой степени дифференцировки достигли клетки новообразования, чем больше они имеют сходства с исходной тканью, тем доброкачественнее течение опухоли. Биохимический атипизм отражает изменения метаболизма опухолей, который лежит в основе ее безудержного роста. Изменяются все виды обмена веществ, но наиболее характерны изменения углеводного и энергетического метаболизма, результатом которых является усиление в 10 - 30 раз анаэробного гликолиза и ослабление тканевого дыхания. Возникающий при этом ацидоз неблагоприятно отражается на кислотноосновном состоянии крови и других тканей. В опухоли синтез белка и 179 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 50. Анапластический рак лёгкого. Клеточный атипизм. Окраска гематоксилином и эозином. нуклеиновых кислот преобладает над их распадом. Опухолевая ткань активно поглощает аминокислоты, конкурируя с нормальными тканями, в ней происходят как количественные, так и качественные изменения белков, нарушается синтез липидов. Опухоль усиленно поглощает воду, накапливает ионы калия, способствующего пролиферации клеток. При этом снижается концентрация кальция, в результате чего ослабевают межклеточные связи, что способствует инфильтрирующему росту и метастазированию опухоли. Иммунологический атипизм заключается в том, что клетки опухоли отличаются от нормальных своей антигенной структурой. Существует точка зрения, что опухолевый процесс, особенно прогрессирование опухоли, происходит только в случае угнетения иммунной системы организма, что практически всегда наблюдается у онкологических больных. Однако это угнетение в значительной степени обеспечивается антигенами опухоли. Функциональный атипизм возникает в результате развития в опухолях морфологического, биохимического и иммунологического агипизма. Он проявляется изменениями функций, характерных для 180 Глава 10. Опухоли нормальных клеток исходной ткани. В одних случаях, например при гормонопродуцирующих опухолях эндокринных желез, специфическая функция их клеток увеличена при отсутствии повышенной потребности организма в гормонах. В других случаях из-за остановки созревания клеток опухоли они прекращают свою специфическую деятельность. Так, при опухолях кроветворной ткани незрелые клетки миелоидного и моноцитарного рядов теряют функцию фагоцитоза и поэтому не участвуют в формировании иммунной защиты организма против опухоли. В результате у онкологических больных обычно развивается иммунный дефицит, что способствует возникновению инфекционных осложнений. Нередко опухолевые клетки начинают выполнять не характерную для них, извращенную функцию: например, клетки коллоидного рака желудка продуцируют слизь, специфическую для кишечника, клетки плазмоцитомы (аналоги плазматических клеток) при миеломной болезни продуцируют необычные белки - парапротеины и т. д. Атипизм опухолей распространяется как на их клетки, так и на строму, которая возникает вместе с атипичным ростом опухолевых клеток. РОСТ ОПУХОЛЕЙ Рост опухолей является определяющим признаком опухоли, ибо он характеризуется беспредельностью и автономностью. Это означает, что опухоль не подвержена регулирующим влияниям организма и растет без остановки так долго, как долго будет продолжаться жизнь человека, у которого она возникла. ВИДЫ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА Экспансивный рост характеризуется тем, что опухоль растет как бы «сама из себя». Её клетки, размножаясь, не выходят за пределы опухоли, которая, увеличиваясь в объеме, отодвигает окружающие ткани, подвергающиеся атрофии и замещению соединительной тканью. В результате вокруг опухоли образуется капсула и опухолевый узел имеет четкие границы. Такой рост характерен для доброкачественных новообразований. Инфильтрирующий, или инвазивный, рост заключается в диффузной инфильтрации, врастании опухолевых клеток в окружающие ткани и их разрушении. При этом очень трудно определить границы опухоли. Она врастает в кровеносные и лимфатические сосуды, ее клетки проникают в кровоток или лимфоток и переносятся в другие органы и участки тела. Этот рост характеризует злокачественные опухоли. Экзофитный рост наблюдается только в полых органах (желудок, кишечник, бронх и др.) и характеризуется распространением опухоли преимущественно в просвет органа. 181 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Эндофитный рост также происходит в полых органах, но при этом опухоль растет преимущественно в толщу стенки. Уницентрический рост характеризуется возникновением опухоли в одном участке ткани и соответственно одним опухолевым узлом. Мультицентрический рост означает возникновение опухолей одновременно в нескольких участках органа или ткани. ВИДЫ ОПУХОЛЕЙ Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли состоят из зрелых дифференцирован- Рис. 51. Лейомиома матки. Пучки гладкомышечных клеток расположены неравномерно и разнонаправлено. Окраска гематоксилином и эозином. ных клеток и поэтому близки к исходной ткани. В них нет клеточного атипизма, но наблюдается тканевый атипизм. Например, опухоль из гладкомышечной ткани - миома (рис. 51) состоит из пучков мышц, имеющих разную толщину, идущих в разных направлениях, образующих многочисленные завихрения, причем в одних участках больше мышечных клеток, в других - стромы. Те же изменения наблюдаются и в самой строме. Нередко в опухоли появляются очаги гиалиноза или обызвествления, что указывает на качественные изменения ее белков. 182 Глава 10. Опухоли Доброкачественные опухоли растут медленно, обладают экспансивным ростом, оттесняя окружающие ткани. Они не дают метастазов, не оказывают общего отрицательного влияния на организм. Вместе с тем при определенной локализации морфологически доброкачественные опухоли могут клинически протекать злокачественно. Так, доброкачественная опухоль твердой мозговой оболочки, увеличиваясь в размерах, сдавливает головной мозг, что приводит к смерти больного. Кроме того, доброкачественные опухоли могут озлокачествляться, или малигнизироваться, т. е. приобретать характер злокачественной опухоли. Злокачественные опухоли характеризует ряд признаков: клеточный и тканевый атипизм, инфильтрирующий (инвазивный) рост, метастазирование, рецидивирование и общее влияние опухоли на организм. Клеточный и тканевой атипизм заключается в том, что опухоль состоит из незрелых, малодифференцированных, анаплазированных клеток и атипичной стромы. Степень атипизма может быть различной - от относительно невысокой, когда клетки напоминают исходную ткань, до резко выраженной, когда клетки опухоли похожи на эмбриональные и по их виду невозможно узнать даже ткань, из которой возникло новообразование. Поэтому по степени морфологического атипизма злокачественные опухоли могут быть: -высокодифференцированными (например, плоскоклеточный рак, аденокарцинома); -низкодифференцированными (например, мелкоклеточный рак, слизистый рак). Инфильтрирующий (инвазивный) рост не позволяет точно определить границы опухоли. Благодаря инвазии опухолевых клеток и разрушению окружающих тканей опухоль может прорастать в кровеносные и лимфатические сосуды, что является условием ме- тастазирования. Метастазирование - процесс переноса клеток опухоли или их комплексов с током лимфы или крови в другие органы и развитие в них вторичных опухолевых узлов. Имеется несколько путей переноса клеток опухоли: -лимфогенное метастазирование характеризуется переносом клеток опухоли по лимфатическим путям и развивается преимущественно при раке; -гематогенное метастазирование осуществляется по кровеносному руслу, и этим путем метастазируют преимущественно саркомы; -периневральное метастазирование наблюдается в основном при опухолях нервной системы, когда клетки опухоли распространяются по периневральным пространствам; -контактное метастазирование возникает при распространении опухолевых клеток по контактирующим друг с другом слизистым или серозным оболочкам (листки плевры, нижняя и верхняя губы и др.), при 183 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ этом опухоль с одной слизистой или серозной оболочки перемещается на другую; -смешанное метастазирование характеризуется наличием нескольких путей переноса опухолевых клеток. Например, при раке желудка вначале развивается лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а по мере прогрессирования опухоли возникают и гематогенные метастазы в печень и другие органы. При этом, если опухоль прорастает стенку желудка и начинает контактировать с брюшиной, появляются контактные метастазы - карциноматоз брюшины. (Возможность метастазирования является определяющим свойством злокачественной опухоли в отличие от доброкачественной – прим. ред.). Рецидивирование - повторное развитие опухоли в том месте, где она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии. Причиной рецидива являются сохранившиеся опухолевые клетки. Рецидивировать могут иногда после удаления некоторые доброкачественные опухоли. Общее влияние опухоли на организм обусловлено нарушением обмена веществ вследствие необычных рефлекторных воздействий из опухоли, усиленным поглощением ею из нормальных тканей глюкозы, аминокислот, витаминов, липидов, угнетением окислительно-восстановительных процессов. У больных развиваются анемия, гипоксия, они быстро худеют вплоть до кахексии, или истощения. Этому могут способствовать вторичные изменения самой опухоли (некроз ее ткани) и интоксикация организма продуктами распада. ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ Любой опухоли предшествуют какие-либо другие заболевания, как правило, связанные с непрерывно повторяющимися процессами повреждения тканей и постоянно текущими в связи с этим репаративными реакциями. Вероятно, непрерывное напряжение регенерации, метаболизма, синтеза новых клеточных и внеклеточных структур приводит к полому механизмов этих процессов, что проявляется в ряде их изменений, являющихся как бы промежуточными между нормой и опухолью. К предопухолевым заболеваниям относятся: -хронические воспалительные процессы, такие как хронический бронхит, хронический колит, хронический холецистит и др.; -метаплазия - изменения структуры и функции клеток, относящихся к одному тканевому ростку. Метаплазия, как правило, развивается в слизистых оболочках в результате хронического воспаления. Примером может служить метаплазия клеток слизистой оболочки желудка, теряющих свою функцию и начинающих секретировать кишечную слизь, что указывает на глубокие повреждения механизмов репарации; 184 Глава 10. Опухоли -дисплазия - потеря репаративным процессом физиологического характера и приобретение клетками все увеличивающегося количества признаков атипизма. Выделяют три степени дисплазии, причем первые две обратимы при интенсивном лечении; третья степень весьма незначительно отличается от опухолевого атипизма, поэтому в практике к тяжелой дисплазии относятся как к начальным формам рака. ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ - ОНКОГЕНЕЗ В настоящее время раскрыто очень много фактов, позволяющих проследить условия и механизмы возникновения опухолей, и все же пока еще нельзя считать, что точно известны причины их развития. Однако на основе данных, особенно полученных в последние годы благодаря достижениям молекулярной патологии, можно с высокой степенью вероятности говорить об этих причинах. Причиной развития опухолей являются изменения молекулы ДНК в геноме клетки под влиянием разнообразных канцерогенов - факторов, способных вызывать генетические мутации. При этом условием, способствующим реализации действия канцерогенов, является снижение эффективности противоопухолевой защиты, осуществляющейся также на генетическом уровне - с помощью антионкогенов p53 (транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл), pRb (белок ретинобластомы), PTEN (фосфатаза с двойной субстратной специфичностью). Выделяют 3 группы канцерогенов: химические, физические и вирусные. Химические канцерогены. По данным ВОЗ. более 75% случаев злокачественных опухолей человека вызвано воздействием химических факторов внешней среды. К возникновению опухолей приводят преимущественно продукты сгорания табака (примерно 40%): химические агенты, входящие в состав пищи (25 - 30%). и соединения, используемые в различных сферах производства (около 10%). Известно более 1500 химических соединений, обладающих канцерогенным эффектом. Из них не менее 20 определенно являются причиной опухолей у человека. Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам химических веществ. К органическим химическим канцерогенам относятся: -полициклические ароматические углеводороды - 3,4-бензпирен, 20метилхолантрен, диметилбензантрацен (ежегодно в атмосферу промышленных городов выбрасываются согни тонн этих и подобных им веществ); -гетероциклические ароматические углеводороды - дибенз- акридин, дибензкарбазол и др.: -ароматические амины и амиды - 2-нафтиламин, бензидин и др.; 185 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ -органические вещества с канцерогенной активностью - эпоксиды, пластмассы, уретан, четыреххлористый углерод, хлорэтиламины и др. Неорганические канцерогены могут иметь экзо- и эндогенное происхождение. Экзогенные соединения попадают в организм из окружающей среды - хроматы, кобальт, окись бериллия, мышьяк, асбест и ряд других. Эндогенные соединения образуются в организме в результате модификации продуктов нормального обмена веществ. Такими потенциально канцерогеннымии веществами являются метаболиты желчных кислот, эстрогенов, некоторых аминокислот (тирозина, триптофана), липопероксидные соединения. Физические канцерогены. К физическим канцерогенам относятся: -радиоактивное излучение веществ, содержащих Р, I, Sr и др.; -рентгеновское излучение; -ультрафиолетовое излучение в избыточной дозе. У подвергшихся воздействию радиации во время аварий на атомных реакторах, а также при бомбардировке Хиросимы и Нагасаки онкологическая заболеваемость намного выше, чем в общей популяции. ЭТАПЫ ХИМИЧЕСКОГО И ФИЗИЧЕСКОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА Сами по себе канцерогенные вещества не вызывают опухолевого роста, поэтому их называют проканцерогенами или преканцерогенами. В организме они подвергаются физико-химическим превращениям, в результате которых становятся истинными, конечными канцерогенами. Именно такие канцерогены вызывают изменения в геноме нормальной клетки, ведущие к ее трансформации в опухолевую. Этапы канцерогенеза складываются из двух взаимосвязанных процессов: инициации и промоции. На этапе инициации происходит взаимодействие канцерогена с участками ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание клетки. Такие участки называются протоонкогенными. Инициированная клетка становится иммортализованной, т. е, бессмертной. На этапе промоции осуществляется экспрессия онкогена и превращение нормальной клетки в опухолевую и формирование новообразования. Канцерогены биологической природы. К биологическим канцерогенам относят онкогенные вирусы. По типу вирусной нуклеиновой кислоты их подразделяют на ДНК-содержащие и РНК-со- держащие. -ДНК-содержащие вирусы. Гены ДНК-онковирусов способны непосредственно внедряться в геном клетки-мишени. Участок ДНК-онковируса (онкоген), интегрированный с клеточным геномом, может осуществить опухолевую трансформацию клетки. К ДНК-содержащим онковирусам относят некоторые аденовирусы, паповавирусы и 186 Глава 10. Опухоли герпесвирусы, такие как вирус Эпштейна-Барр (вызывающие развитие лимфом), вирусы гепатита В и С. -РНК-содержащие вирусы - ретровирусы. Интеграция вирусных РНК-генов в клеточный геном происходит не непосредственно, а после образования их ДНК-копий с помощью фермента ревертазы. ЭТАПЫ ВИРУСНОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА -проникновение онкогенного вируса в клетку; -включение вирусного онкогена в геном клетки; -экспрессия онкогена; -превращение нормальной клетки в опухолевую: -образование опухолевого узла. ОПУХОЛЕВАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ КЛЕТОК Трансформация нормальной генетической программы в программу формирования опухолевого атипизма происходит на уровне клетки. В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК. При этом программа опухолевого роста становится программой клетки, закодированной в ее геноме. Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы (химической, биологической, физической) на клетки и их опухолевая трансформация обеспечиваются нарушением взаимодействия в клеточном геноме онкогенов и антионкогенов. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ В динамике онкогенеза злокачественных опухолей от клетки до опухолевой ткани можно выделить несколько этапов: -пролиферация клеток на ограниченном участке ткани; на этом этапе морфологический атипизм еще не проявляется; -дисплазия клеток, характеризующаяся постепенным накоплением признаков атипии; -carcinoma in situ (рак на месте) - скопление атипичных опухолевых клеток, еще не обладающих опухолевым ростом (скопление опухолевых клеток при этом не проникает за пределы базальной мембраны эпителия – прим. ред.); -инфильтрирующий, или инвазивный, рост опухолевой ткани; -опухолевая прогрессия - нарастание злокачественности в динамике онкогенеза. Это явление связано с тем, что по мере развития опухоли на ее клетки действуют различные факторы, угнетающие их рост. При этом часть клеток погибает, а выживают и продолжают размножаться наиболее жизнеспособные. Именно они оказываются наиболее злокачественными и передают свои свойства потомкам, которые в свою очередь подвергаются селекции, становясь все более злокачественными. 187 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ Опухоли классифицируют исходя из их принадлежности к определенной ткани. По этому принципу выделяют 7 групп опухолей, в каждой из которых есть доброкачественные и злокачественные формы. 1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации. 2. Опухоли экзо- и эндокринных желез и специфических эпителиальных покровов. 3. Мягкотканные опухоли. 4. Опухоли меланинобразующей ткани. 5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга. 6. Гемобластомы. 7. Тератомы (дисэмбриональные опухоли). Название опухоли складывается из двух частей - наименования тканей и окончания «ома». Например, опухоль кости - остеома, жировой ткани - липома, сосудистой ткани - ангиома, железистой ткани - аденома. Злокачественные опухоли из эпителия носят название рак (канцер, карцинома), а злокачественные опухоли из мезенхимы называются саркомами, однако в названии указывается вид мезенхимальной ткани остеосаркома, миосаркома, ангиосаркома, фибросаркома и т. п. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Опухоли из эпителия могут быть доброкачественными и злокачественными. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные эпителиальные опухоли могут исходить из покровного эпителия и называются папилломы, и из железистого эпителия - аденомы. И те, и другие имеют паренхиму и строму и характеризуются только тканевым атипизмом. Папилломы (см. рис. 49) возникают из плоского или переходного эпителия - в коже, слизистых оболочках глотки, голосовых связок, мочевого пузыря, мочеточников и лоханок почек и др. Они имеют вид сосочков или цветной капусты, могут быть единичными или множественными, иногда имеют ножку. Тканевый атипизм проявляется в нарушении одной из основных особенностей любого эпителия - комплексности, т. е. определенного расположения клеток, а также полярности, т. е. нарушения базального и апикального краев клеток, но при этом сохраняется базальная мембрана - важнейший признак экспансивного, а не инвазивного роста. Течение папиллом из разных видов покровного эпителия различно. Если папилломы кожи (бородавки) растут медленно и не доставляют особых беспокойств человеку, то папилломы голосовых связок нередко 188 Глава 10. Опухоли рецидивируют после удаления, а папилломы мочевого пузыря часто изъязвляются, что приводит к кровотечению и появлению крови в моче (гематурия). Любая папиллома может малигнизироваться, превращаясь в рак. Аденома может возникать везде, где есть железистый эпителий, в молочной, щитовидной и других железах, в слизистых оболочках желудка, кишечника, бронхов, матки и т. д. Она обладает экспансивным ростом и имеет вид узла, хорошо отграниченного от окружающей ткани. Аденома слизистой оболочки, имеющая ножку, называется аденоматозным полипом. Аденома, в которой преобладает паренхима, имеет мягкую консистенцию и называется простой аденомой. Если преобладает строма, опухоль плотная и называется фиброаденомой. Фиброаденомы особенно часто возникают в молочных железах (рис. 52). Тканевый атипизм аденом проявляется в том, что их железистые структуры имеют различные размеры и форму, эпителий может разрастаться и ветвиться в виде сосочков, иногда в виде трабекул. Нередко железистые образования в аденоме не имеют выводных протоков, поэтому Рис. 52. Фиброаденома молочной железы. Окраска гематоксилином и эозином. вырабатывающийся секрет растягивает железы и вся опухоль оказывается состоящей из полостей - кист, заполненных жидким или слизистым содержимым. Такая аденома называется цистаденомой. Чаще всего они возникают в яичниках и иногда достигают огромных размеров. 189 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Аденомы эндокринных желез имеют обычно повышенную функцию, что проявляется эндокринными нарушениями. Аденомы могут малигнизироваться, переходя в рак (аденокарциномы). ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Рак может развиваться в любом органе, где имеется эпителиальная ткань, и является самой распространенной формой злокачественных опухолей. Ему свойственны все признаки злокачественности. Раку, как и другим злокачественным новообразованиям, предшествуют предраковые процессы. На каком-то этапе их развития клетки приобретают при- Рис. 53. Карцинома in situ шейки матки. Слой покровного эпителия слизистой оболочки утолщён, его клетки полиморфны, атипичны, ядра неравномерно гиперхромны; много митозов. При этом базальная мембрана сохранена, опухолевые клетки не инвазируют подлежащую соединительную ткань. Окраска гематоксилином и эозином. знаки анаплазии и начинают размножаться. В них отчетливо выражен клеточный атипизм, повышена митотическая активность, много неправильных митозов. Однако все это происходит в пределах эпителиального пласта и не распространяется за базальную мембранную мембрану, т. е. еще нет инвазивного роста опухоли. Такая, самая начальная, форма рака называется «рак на месте», ими carcinoma in situ (рис. 53). Ранняя диагностика прединвазивного рака позволяет 190 Глава 10. Опухоли своевременно провести соответствующее, обычно хирургическое, лечение с благоприятным прогнозом. Большинство других форм рака макроскопически имеет форму узла с нечеткими границами, сливающимися с окружающей тканью. Иногда раковая опухоль диффузно прорастает орган, который при этом уплотняется, стенки полых органов становятся толще, а просвет полости уменьшается. Нередко раковая опухоль изъязвляется, в связи с чем могут возникать кровотечения. По степени снижения признаков зрелости выделяют несколько форм рака. Рис. 54. Плоскоклеточный высокодифференцированный ороговевающий рак лёгкого. Окраска гематоксилином и эозином. Плоскоклеточный рак развивается в коже и слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием: в полости рта, пищеводе, влагалище, шейке матки и т. д. В зависимости от типа плоского эпителия имеются два вида плоскоклеточного рака - ороговевающий и неороговевающий. Эти опухоли относятся к дифференцированным формам рака. Эпителиальные клетки имеют все признаки клеточного атипизма. Инфильтрирующий рост сопровождается нарушением полярности и комплексности клеток, а также разрушением базальной мембраны. Опухоль состоит из тяжей плоского эпителия, инфильтрирующего подлежащие 191 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ткани, образуя комплексы и скопления. При плоскоклеточном ороговевающем раке атипичные клетки эпидермиса располагаются концентрически, сохраняя способность к ороговению. Такие ороговевшие гнезда раковых клеток называются «раковыми жемчужинами» (рис. 54). Плоскоклеточный рак может развиваться и на слизистых оболочках, покрытых призматическим или цилиндрическим эпителием, но только в том случае, если в результате хронического патологического процесса произошла его метаплазия в многослойный плоский эпителий. Плоскоклеточный рак растет относительно медленно и довольно поздно дает лимфогенные метастазы. Рис. 55. Тубулярная умеренно дифференцированная аденокарцинома лёгкого. Окраска гематоксилином и эозином. Аденокарцинома - железистый рак, возникающий в органах, имеющих железы. Аденокарцинома включает несколько морфологических разновидностей, часть из которых относится к дифференцированным, а часть - к недифференцированным формам рака. Атипичные опухолевые клетки формируют железистые структуры различной величины и формы без базальной мембраны и выводных протоков. В клетках паренхимы опухоли выражена гиперхромия ядер, много неправильных 192 Глава 10. Опухоли митозов, имеется также атипизм стромы (рис. 55). Железистые комплексы врастают в окружающую ткань, ничем от нее не отграничиваясь, разрушают лимфатические сосуды, просветы которых заполняются раковыми клетками. Это создает условия для лимфогенного метастазирования аденокарциномы, которое развивается относительно поздно. Солидный рак. При этой форме опухоли раковые клетки образуют компактные, бессистемно расположенные группы, разделенные прослойками стромы. Солидный рак относится к недифференцированным формам рака, в нем выражена клеточная и тканевая анаплазия. Опухоль быстро инфильтрирует окружающие ткани и рано дает метастазы. Мелкоклеточный рак - форма крайне недифференцированного рака, состоящего из мелких, круглых, гиперхромным клеток, напоминающих лимфоциты. Нередко только благодаря применению специальных методов исследования можно установить принадлежность этих клеток к эпителиальным. Иногда опухолевые клетки несколько вытягиваются и приобретают сходство с зернами овса (овсяноклеточный рак), иногда они становятся крупными (крупноклеточный рак). Опухоль крайне злокачественная, быстро растет и рано дает обширные лимфо- и гематогенные метастазы. МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Из мезенхимы развиваются соединительная, жировая, мышечная ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки, хрящи и кости. В каждой из этих тканей могут возникать доброкачественные и злокачественные опухоли (рис. 57). Среди мезенхимальных опухолей важное значение имеет группа опухолей мягких тканей, жировой ткани и группа первичных опухолей костей, встречающих наиболее часто. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Доброкачественные мезенхимальные опухоли. К ним относятся фиброма, миома, гемангиомы, липома. Фиброма развивается из зрелой волокнистой соединительной ткани. Она встречается везде, где есть соединительная ткань, а следовательно, в любых органах (рис. 56), но чаще в коже, молочной железе, матке. Фиброма характеризуется тканевым атипизмом, который проявляется неправильным, хаотичным расположением волокон соединительной ткани, неравномерным распределением сосудов. Опухоль растет экспансивно, имеет капсулу. В зависимости от преобладания стромы или паренхимы фиброма может быть плотной или мягкой. Значение фибромы зависит от ее локализации - фиброма кожи не доставляет 193 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 56. Фиброма пищевода. Окраска гематоксилином и эозином. особых беспокойств больному, а фиброма в спинномозговом канале может вызвать тяжелые нарушения нервной деятельности. Миома - опухоль из мышечной ткани. В соответствии с двумя видами мышц и миомы имеют два варианта: возникающие из гладких мышц называются лейомиомами, а из поперечнополосатых - рабдомиомами. Тканевый атипизм заключается в неодинаковой толщине мышечных пучков, идущих в разных направлениях и образующих завихрения. Опухоли, в которых сильно развита строма, называют фибромиомами. Лейомиомы наиболее часто встречаются в матке, где достигают иногда значительных размеров. Рабдомиома - более редкая опухоль, может возникать в мышцах языка, в миокарде и в других органах, содержащих исчерченную мышечную ткань. Гемангиомы - группа опухолей из сосудов. В зависимости от того, из каких сосудов возникает опухолевый рост, различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома обычно бывает врожденной, локализуется в коже в виде багровых пятен с неровной поверхностью. Венозная ангиома состоит из сосудистых полостей. напоминающих вены. Кавернозная гемангиома также состоит из сосудистых полостей разной величины и формы, со стенками 194 Глава 10. Опухоли неодинаковой толщины. В сосудистых полостях нередко образуются тромбы. При травме кавернозная гемангиома может давать обильное кровотечение. Венозная и кавернозная ангиомы встречаются наиболее часто в печени, мышцах, иногда в костях и головном мозге. Липома - опухоль из жировой ткани, растет экспансивно в виде одного или множественных узлов, обычно имеет капсулу. Чаще располагается в подкожной жировой клетчатке, но может возникать везде, где имеется жировая ткань. Иногда липома достигает очень больших размеров. Злокачественные мезенхимальные опухоли. Эти опухоли имеют общее название саркомы и на разрезе напоминают рыбье мясо. Они развиваются из тех же тканей (производных мезенхимы), что и доброкачественные мезенхимальные опухоли. Для них характерны выраженный клеточный и тканевый атипизм, а также гематогенное метастазирование, вследствие чего метастазы появляются довольно быстро и отличаются распространенностью. Поэтому саркомы протекут очень злокачественно. Выделяют несколько видов сарком мягких тканей: фибросаркома, липосаркома, миосаркомы, ангиосаркома. Фибросаркома возникает из волокнистой соединительной ткани, имеет вид узла с нечеткими границами, инфильтрирует окружающие ткани. Она состоит из атипичных фибробластоподобных круглых или полиморфных клеток и незрелых коллагеновых волокон (рис. 58). ФиброРис. 57. Мезенхимальные опухоли. саркома обычно возникает на а – твёрдая фиброма подкожной клетчатки; плече, бедре и в мягких тканях б – мягкая фиброма кожи; в – множественные лейомиомы матки; других частей тела. Отличается г – фибросаркома мягких тканей плеча. Маквыраженной злокачественноропрепараты. стью. Липосаркома развивается из незрелых жировых клеток (липобластов) и липоцитов. Она может достигать больших размеров и долго не давать метастазов. Опухоль встречается относительно редко. 195 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 58. Фибросаркома. Окраска гематоксилином и эозином. Миосаркомы в зависимости от вида мышечной ткани подразделяют на лейомиосаркомы и рабдомиосаркомы. Клетки лейомиосарком часто почти не отличаются от клеток доброкачественных миом, лейомиосаркому отличает наличие митозов, которые в доброкачественной лейомиоме встречаются очень редко. Клетки рабдомиосарком крайне атипичны и полиморфны, нередко полностью утрачивают сходство с мышечной тканью, в связи с чем определение исходной ткани возможно только с помощью электронного микроскопа. Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого происхождения. Состоит из атипичных эндотелиоцитов и перицитов. Отличается высокой злокачественностью и рано дает гематогенные метастазы. Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения очень часто полностью утрачивают типичные морфологические черты исходной ткани. Поэтому для определения схемы лечения и прогноза во всех случаях мезенхимальных опухолей необходимо проведение комплексного иммуногистохимического исследования ткани опухоли (ИГХ) – прим. ред. ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ Доброкачественные опухоли костей. Хондрома - опухоль из гиалинового хряща, растет в виде плотного узла или узлов в области суставов кистей, стоп, позвонков, таза. 196 Глава 10. Опухоли Гистологически состоит из беспорядочного расположенных клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество. Остеома возникает в костях, чаще в костях черепа. Гистологически состоит из беспорядочно расположенных костных балок, между которыми разрастается соединительная ткань. Среди остеом особое место занимает «гигантоклеточная опухоль» (доброкачественная остеобластокластома), в состав которой входят многоядерные гигантские клетки. Ее особенность заключается в том. что она разрушает кость, но не дает метастазов. Злокачественные опухоли костей. Остеосаркома возникает в костях, часто после их травмы. Состоит из атипичных остеобластов с большим количеством неправильных митозов. Опухоль быстро разрушает кость, прорастает в окружающие ткани, дает множественные гематогенные метастазы, особенно в печень и легкие. Пораженное метастазами легкое имеет вид «булыжной мостовой». Хондросаркома состоит из атипичных хрящевых клеток, ткань ее нередко ослизняется и некротизируется. Хондросаркома растет относительно медленно и метастазируется позже, чем другие саркомы. Рис. 59. Меланома кожи. Дерматоскопия. 197 Часть I. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ Меланинобразующая ткань является разновидностью нервной ткани и включает клетки меланобласты и меланоциты, содержащие пигмент меланин. Эти клетки образуют опухолеподобные доброкачественные образования - невусы. Их травматизация нередко вызывает трансформацию невуса в злокачественную опухоль - меланому. Меланома развивается не только из невусов, но и из других тканей, содержащих меланинобразующие клетки, - пигментной оболочки глаз, мозговых оболочек, мозгового вещества надпочечников. Внешне меланома представляет собой узел или бляшку черного или коричневого цвета с черными вкраплениями (рис. 59). Гистологически опухоль выглядит как скопление полиморфных, уродливых клеток, с множеством митозов, иногда с участками кровоизлияний и некроза, нередко содержащих включения меланина бурого цвета. Меланома плохо поддается лечению. 198 Часть II ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 200 Глава 11 ВВЕДЕНИЕ В НОЗОЛОГИЮ Нозология - учение о болезнях (от греч. nosos - болезнь и logos учение). Нозология включает следующие вопросы: -биологические и медицинские основы болезней; -этиологию, т. е. причины и условия возникновения болезни; -патогенез, или механизмы развития болезни; -морфогенез - морфологические изменения в динамике заболевания; -осложнения болезни; -исходы заболевания; -номенклатуру и классификацию болезней; -правила составления диагноза; -патоморфоз, т. е. изменчивость болезней; -ошибки медицинских работников. В соответствии с нозологией выделяют нозологические единицы, или конкретные болезни с определенными этиологией и патогенезом, а также с типичной для каждой из них клинической картиной, складывающейся из сочетания характерных симптомов и синдромов. • Симптом - признак болезни или патологического состояния. • Синдром - совокупность симптомов, характерных для определенного заболевания и связанных единым патогенезом. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ НОЗОЛОГИИ Болезнь - сложное понятие, для которого до сих пор нет исчерпывающей формулировки, но оно обязательно подразумевает нарушение взаимодействия организма с внешней средой и поло́м гомеостаза. Наиболее исчерпывающим представляется такое определение болезни: Болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов; болезнь характеризуется снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Фундаментальные положения, которыми характеризуется любая болезнь: -болезнь, как и здоровье, одна из форм жизни; -болезнь - это общее страдание организма; -для возникновения болезни необходимо определенное сочетание факторов внешней и внутренней среды; -в возникновении и течении болезни важнейшая роль принадлежит компенсаторным и приспособительным реакциям организма; -любая болезнь сопровождается морфологическими изменениями в органах и тканях, что определяется единством структуры и функции. Периоды (стадии) болезни. В большинстве случаев, хотя и не всегда, можно выделить несколько периодов (или стадий) развития болезни: -латентный период, т. е. скрытый, - клинически никак не проявляющийся этап заболевания, который длится от момента воздействия патогенного фактора до первых признаков болезни; -продромальный период (или стадия предвестников), характеризующийся появлением первых неспецифических признаков болезни в виде недомогания, утомляемости, раздражительности, головной боли, болезненности в суставах и мышцах и т. п.; -период выраженной болезни (или стадия разгара) - этап заболевания, характеризующийся появлением специфических признаков конкретной болезни; -период исходов болезни, которые могут быть благоприятными, когда наступает выздоровление, или неблагоприятными, если болезнь заканчивается инвалидизацией больного или его смертью. Патологический процесс - закономерно возникающая в организме последовательность реакций на повреждение, вызванное патогенным фактором, и характеризующаяся нарушением жизнедеятельности. Патологический процесс является компонентом болезни, по при этом он может быть местным и протекать в пределах одного органа или ткани, в то время как болезнь - это общее страдание организма. Патологическое состояние - устойчивое отклонение от нормы, имеющее отрицательное значение для организма. Для патологического состояния характерно длительное, нередко пожизненное течение. Примером таких состояний могут быть деформация створок клапанов сердца после перенесенного эндокардита, состояние после потери глазного яблока или удаления одной из почек, части легкого или кишечника, различные аномалии развития (косолапость, расщепление верхней губы или твердого неба и т. и.). Патологическая реакция - неадекватный ответ организма или отдельных органов на действие обычных или патогенных раздражителей. Примером таких реакций могут быть патологические рефлексы - спазм венечных артерий сердца с развитием приступа стенокардии при прохождении камня через общий желчный проток, разнообразные 202 Глава 11. Введение в нозологию аллергические реакции как неадекватный ответ на действие обычных для большинства людей веществ. ЭТИОЛОГИЯ Этиология (от греч. aitia — причина, logos — учение) - учение о причинах и условиях возникновения болезней. Вопрос о том, что является причиной болезней, - это кардинальный вопрос медицины, на который человечество пытается ответить на протяжении всей своей истории. Учение об этиологии болезней прошло несколько этапов, пока не стали понятными несколько основных закономерностей возникновения болезней: -без причины не может быть болезни. Однако одной причины недостаточно для того, чтобы началась болезнь: причина болезни, или патогенный фактор, может быть нейтрализована благодаря защитным системам организма, его реактивности, иммунной системе и др. Примером могут служить эпидемии инфекционных заболеваний, когда среди людей, находящихся в одинаковых условиях, часть заболевает, а другие остаются здоровыми; -для того, чтобы причина вызвала болезнь, необходимы соответствующие условия, в которых приспособляемость организма становится недостаточной. При этом условия жизни составляет внешняя среда - социальная, географическая, биологические, физические и другие окружающие факторы, и внутренняя среда, т. е. условия, которые складываются в самом организме под влиянием наследственных, конституциональных и других факторов; -специфика болезни, т. е. характерные для нее клиническая картина и морфологические изменения определяются причиной болезни (патогенным фактором). Именно патогенный фактор, обладающий специфическими особенностями, вызывает закономерный ответ организма в виде характерных признаков болезни - симптомов и синдромов, т. е. группы симптомов, совокупность которых определяет специфику заболевания. Таким образом, этиология - это не просто причина болезни, а учение о сложных процессах взаимодействия организма человека с причиной болезни и о комплексе дополнительных условий, в которых эти взаимодействия реализуются. Современный взгляд на этиологию заключается в понимании того, что болезнь возникает тогда, когда под влиянием причины в соответствующих конкретных условиях нарушается гомеостаз, т.е. равновесие организма с внешней средой, или, другими словами, когда приспособляемость организма к изменяющимся факторам внешней среды становится недостаточной. В практической деятельности используется более узкое толкование понятия «этиология» - как причины и условия возникновения конкретной болезни, что на основании соответствующей симптоматики 203 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ позволяет поставить диагноз и проводить лечение, направленное в первую очередь на ликвидацию патогенного фактора, т. е. причины этого заболевания. Причины многих болезней, например большинства инфекционных, эндокринных или травматических заболеваний, известны. Вместе с тем имеется много болезней, этиология которых не установлена - психические заболевания, злокачественные опухоли, атеросклероз, сепсис и др., что, однако, не исключает их успешного лечения путем воздействия не на этиологию, а на определенные механизмы развития таких болезней. Так, хорошо известны клиническая картина, морфология, течение и исходы аппендицита. Ежегодно в мире удаляют сотни тысяч червеобразных отростков, однако этиология аппендицита до сих пор не у станов лена. Неизвестна этиология рака, но многие формы этого заболевания успешно лечат во всем мире. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез - учение об общих закономерностях и механизмах развития, течения и исхода патологических процессов и болезней. Проблема патогенеза тесно связана с проблемой этиологии и также имеет широкое толкование, как учение об общих закономерностях развития болезней вообще, и узкое понятие - как механизм развития конкретной болезни или патологического процесса. Если этиология отвечает на вопрос, почему возникло заболевание, то патогенез отвечает на вопрос, как оно возникло. Патогенез учитывает прежде всего роль факторов внутренней среды организма. В отличие от этиологических факторов, определяемых преимущественно внешней средой и поэтому характеризующихся изменчивостью в зависимости от множества условий, патогенетические факторы отличаются известным постоянством, как и все наследственно закрепленные физиологические механизмы. Это создает устойчивость и стереотипность реакций организма на различные воздействия. Так, рак может быть вызван самыми разнообразными химическими и физическими канцерогенами, что указывает на множество этиологических факторов и единый патогенетический механизм. Вместе с тем один и тот же канцероген у одного человека вызывает рак, а у другого не вызывает. Это говорит о том, что этиологическое значение тех или иных факторов внешней среды определяется факторами патогенетическими, которым принадлежит решающая роль. Однако разделить этиологию и патогенез нельзя, они взаимосвязаны, и понять их роль можно, только рассматривая причину болезни и механизмы ее развития в неразрывном единстве. Морфогенез - совокупность механизмов развития морфологических изменений в динамике болезни или патологического процесса. Морфогенез неотделим от патогенеза, они находятся в диалектическом единстве, развиваются параллельно друг другу, и чем глубже и тяжелее 204 Глава 11. Введение в нозологию морфологические изменения органов и тканей, тем тяжелее течение болезни, т. е. ее патогенез. Суть любой болезни заключается в том, что она вызывает изменения в структуре органов и тканей. Эти изменения обусловливают определенные нарушения функций поврежденных органов, что проявляется в появлении симптомов и синдромов болезни. Выздоровление подразумевает не только уничтожение патогенного фактора, но и исчезновение механизмов развития болезни, чему соответствует репарация, заживление тех морфологических повреждений, которые были вызваны патогенным фактором и лежали в основе нарушений функций органов и систем, что проявлялось клинической картиной болезни. Биологический смысл патогенеза заключается в том, чтобы с помощью имеющихся у организма физиологических и патологических реакций ликвидировать причину болезни и вернуть физиологические константы, составляющие гомеостаз, т. е. вернуть состояние здоровья. Поэтому важнейшая особенность патогенеза - его гомеостатическая направленность. Знание закономерностей патогенеза, стереотипности его ответов на различные повреждения позволяет проводить патогенетическую терапию, не зная этиологию заболевания. Так, до конца неизвестна причина сахарного диабета, но хорошо изучены механизмы, морфология и динамика метаболических нарушений при этом страдании, что позволяет успешно проводить патогенетическое лечение болезни. Вместе с тем, стереотипный ответ организма на различные воздействия нередко проявляется в появлении одинаковых симптомов, но характеризующих разные заболевания. Например, гипертензия (повышение артериального давления) может быть проявлением гипертонической болезни как самостоятельного заболевания. но может быть и симптомом поражения почек, атеросклероза или опухоли надпочечника (феохромоцитомы) или сахарного диабета. И искусство диагностики заключается в умении распознать болезнь при симптомах и синдромах, сходных с проявлениями других заболеваний. ИСХОДЫ БОЛЕЗНЕЙ Каждая болезнь имеет исход. Он может быть: 1). Благоприятным, когда уничтожается патогенный этиологический фактор, ликвидируются морфологические и функциональные последствия заболевания и восстанавливается гомеостаз. В свою очередь, благоприятный исход может быть полным и неполным. Полный благоприятный исход подразумевает полное выздоровление, репарацию поврежденных тканей, восстановление гомеостаза и возможность возвращения к обычным жизни и работе. Благоприятный, но неполный исход болезни подразумевает возникновение в органах необратимых 205 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ изменений, развитие инвалидизации и появление компенсаторных изменений в организме. 2). Неблагоприятным или летальным, когда болезнь заканчивается смертью больного. В динамике заболевания может возникать рецидив - повторное появление симптомов болезни после их устранения, причем рецидивы могут быть неоднократными. В таком случае говорят о рецидивирующем течении болезни. Ремиссия - временное ослабление или устранение симптомов болезни, но не излечение от нее. Смерть - прекращение жизнедеятельности организма, о котором свидетельствует остановка сердца. Имеются два вида смерти, которые являются этапами умирания: клиническая и биологическая смерть. Клиническая смерть - это терминальное состояние, характеризующееся отсутствием признаков жизни, но из которого человека можно вывести с помощью реанимационных мероприятий. Длительность клинической смерти составляет 5 - 7 мин. Это то время, в течение которого нервные клетки головного мозга сохраняют жизнеспособность. Биологическая смерть наступает вслед за клинической смертью и характеризуется необратимым прекращением всех функций организма, включая обмен веществ. Танатогенез - механизм и динамика наступления смерти. НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ Номенклатура и классификация болезней является важнейшей частью нозологии. Медицинская номенклатура - перечень согласованных названий болезней и причин смерти. Медицинская классификация - группировка нозологических единиц (болезней) и причин смерти для достижения определенных целей унифицированного написания диагноза, медицинской статистики заболеваемости и смертности и др. Международная классификация болезней (МКБ) составляется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), которая постоянно дополняет классификацию и номенклатуру болезней по мере изменения знаний о них или в связи с появлением новых заболеваний. Комитет экспертов ВОЗ периодически анализирует все изменения, которые произошли в понимании этиологии и патогенеза за 6 - 8 лет, и вносит соответствующие изменения в МКБ. Это называется пересмотром. В настоящее время весь мир пользуется МКБ 10-го пересмотра (1993 г.). Медицинские диагнозы должны соответствовать номенклатуре и классификации болезней ВОЗ, даже если порой они не совпадают с национальными представлениями о какой-либо болезни. Такая унификация 206 Глава 11. Введение в нозологию необходима для того, чтобы всемирное здравоохранение могло иметь четкое представление о медицинской ситуации в мире и при необходимости оказывать специальную помощь тем или иным странам, разрабатывать и проводить профилактические мероприятия регионального или континентального масштаба, а также готовить квалифицированные медицинские кадры для разных стран. МКБ-10 состоит из 3 томов, два из которых имеют техническое значение, а третий представляет собой алфавитный указатель, в котором приводятся термины или ключевые слова, обозначающие название болезни, травмы, синдрома, подлежащие специальному и унифицированному кодированию. Для этого существуют буквенно-цифровые кодовые номера, для которых предусмотрены 25 букв латинского алфавита и четырехзначные коды, в которых последняя цифра ставится после точки. Каждой букве соответствуют до 100 трехзначных цифр. Все болезни, перечисленные в МКБ-10 (их около 30 000), разделены на 21 класс, в каждом из которых болезни объединены в семейства по родственным признакам. Основные принципы рубрикации – нозологический и анатомо-локалистический, т. е. учитывающие этиологию, патогенез, исходы болезней, а также места локализации основного патологического процесса. Например, класс I - «Инфекционные и паразитарные болезни» (шифруется по коду А00-В99), или класс II - «Новообразования». И хотя в этом классе не всегда известны точные причины болезней, но раскрыты многие этиологические факторы, патогенез опухолей и их исходы. МКБ создает стройную иерархическую систему приоритетов болезней при написании диагнозов, основанную на единых для всего мирового сообщества принципах и позволяет оценивать состояние заболеваемости и смертности в мире, определять тенденции к изменению ситуации со здоровьем населения тех или иных регионов, что дает возможность для проведения соответствующих профилактических мероприятий. Диагноз - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющимся заболевании или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Это базовый документ для всей последующей медицинской документации. Имеется несколько разновидностей диагноза - предварительный и окончательный, гистологический и анатомический, ретроспективный и судебно-медицинский и др. Однако в клинической медицине основное значение имеют клинический и патологоанатомический диагнозы. Клинический диагноз формулируется лечащим врачом-клиницистом, в зависимости от клинического диагноза назначается лечение, которое может быть эффективным, если диагноз поставлен правильно. Патологоанатомический диагноз формулирует патологоанатом после вскрытия трупа умершего больного на основании обнаруженных морфологических изменений и данных истории болезни. На основании патологоанатомического диагноза определяется причина 207 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ смерти больного, что дает возможность медицинской статистике разрабатывать вопросы смертности населения и ее причины. А это, в свою очередь, в определенной степени способствует проведению государственных мероприятий, направленных на совершенствование здравоохранения страны и разработку мер социальной защиты населения. После составления патологоанатомического диагноза патологоанатом обязательно проводится сличение его с клиническим диагнозом. Сравнивая клинический и патологоанатомический диагнозы, патологоанатом устанавливает их совпадение или расхождение. Это делается для того, чтобы вместе с лечащим врачом окончательно уяснить этиологию, патогенез и морфогенез болезни у конкретного больного. Такой совместный анализ - большая и повседневная школа и для клинициста, и для патологоанатома, так как именно на вскрытии можно увидеть, оценить и уточнить, какие изменения и в каких органах возникли в результате заболевания, ибо в прозектуре, по выражению К. Рокитанского, «мертвые учат живых». Кроме того, результаты сличения диагнозов позволяют оценить уровень диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и отдельных врачей, работающих в больнице или в поликлинике. Большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы и высоком профессионализме ее персонала. И наоборот, большое количество диагностических ошибок, каждая из которых может повлечь за собой неправильное лечение больного, говорит о недостаточном уровне профессиональной подготовки медицинского персонала или о недостаточных диагностических возможностях лечебного учреждения в связи с отсутствием необходимого оборудования. Вместе с тем, полное отсутствие расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов или чрезвычайно низкий их процент указывает на некачественную работу патологоанатомической службы. Обнаруженные ошибки в диагностике и лечении обсуждаются на клинико-патологоанатомических конференциях больницы. Чтобы сравнивать клинический и патологоанатомический диагнозы, они должны быть составлены по одинаковым принципам. Диагноз является базовым документом для всей последующей медицинской документации. Основополагающим принципом составления как клинического, так и патологоанатомического диагноза является наличие в нем трех главных рубрик - основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. При этом основное заболевание обычно представляет собой нозологическую единицу и по нему проводится кодирование болезни или причины смерти в соответствии с МКБ. В клиническом диагнозе основное заболевание - это состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время обращения больного за медицинской помощью. В 208 Глава 11. Введение в нозологию патологоанатомическом диагнозе основное заболевание - это то заболевание, которое само по себе или через свои осложнения явилось причиной смерти больного. Осложнение - это заболевание, патогенетически связанное с основным заболеванием и утяжеляющее его течение. Однако далеко не всегда удается всю патологию, имеющуюся у больного, уложить в одно основное заболевание, и для того, чтобы описать в диагнозе такую ситуацию, вводится рубрика комбинированного основного заболевания, позволяющая назвать несколько основных заболеваний, которые привели больного к смерти. Существует три основных типа комбинированного основного заболевания: конкурирующие заболевания, сочетанные заболевания и фоновые заболевания. Конкурирующие заболевания - два или более заболеваний, каждое из которых само по себе или через свои осложнения могло привести больного к смерти. Например, рак желудка IV стадии с множественными метастазами и выраженной кахексией и одновременно острый инфаркт миокарда. Невозможно точно установить, какая из этих болезней привела больного к смерти, они конкурируют между собой в танатогенезе. Сочетанные заболевания - это болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят больного к смерти. Например, у пожилой женщины перелом шейки бедра и очагово-сливная застойная пневмония в заднебазальных отделах левого легкого. Каждое из этих заболеваний в отдельности не является смертельным, но их сочетание, особенно у пожилой пациентки, явилось причиной смерти. Для таких ситуаций и существует понятие сочетанного основного заболевания. В рубрику «Основное комбинированное заболевание» может быть включено фоновое заболевание - болезнь, этиологически не связанная с основным заболеванием, но являющаяся важным звеном его патогенеза, которая сыграла существенную роль в неблагоприятном течении основного заболевания и способствовала возникновению смертельных осложнений. Например, у больного основным заболеванием является острый инфаркт миокарда, а неблагоприятным фоном для него - длительно текущий сахарный диабет II типа. Таким образом, в клиническом и патологоанатомическом диагнозе рубрика «Основное заболевание» может быть представлена одной нозологической формой, комбинацией конкурирующих заболеваний, сочетанных заболеваний и комбинацией основного заболевания с фоновым. Кроме того, эквивалентом основного заболевания могут быть осложнения терапии или ошибки при врачебных манипуляциях - так называемые ятрогении. Заканчивается патологоанатомический диагноз «Заключением о причине смерти», которая может быть первоначальной и непосредственной. Первоначальная причина смерти — это болезнь или 209 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти. В диагнозе в качестве первоначальной причины смерти выступает основное заболевание, стоящее на 1-м месте. Непосредственной причиной смерти чаще всего является смертельное осложнение основного заболевания. Кроме того, иногда в качестве непосредственной причины смерти может выступать и основное заболевание, в таком случае первоначальная и непосредственная причина смерти совпадают. Очень важной и сложной проблемой являются заболевания или осложнения болезней, связанные с действием медицинского персонала, так называемые ятрогении. Ятрогении - это любые неблагоприятные последствия профилактических, диагностических или лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидизации или к смерти больного. Ятрогении делят на медицинские ошибки и медицинские проступки или преступления. Следует заметить, что медицинское преступление может быть установлено только судом. Медицинская ошибка - это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении им своих профессиональных обязанностей и поэтому не являющееся проступком или преступлением. Медицинская ошибка не является результатом халатного отношения к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Она не может быть предусмотрена или предотвращена медицинским работником вследствие его недостаточного профессионального опыта, из-за отсутствия необходимых лабораторных возможностей или соответствующей аппаратуры. Например, при катетеризации подключичной артерии иногда разрушается катетер и его кусочки становятся эмболами, вызывающими тяжелые последствия или даже смерть больного. Это ятрогения, но она не является следствием халатности медицинского работника. Медицинское преступление - нанесение вреда здоровью или смерть больного в результате ненадлежащего или халатного исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Например, операционная сестра не зафиксировала салфетку в брюшной полости и не пересчитала салфетки после операции. В результате у больного развился перитонит и он умер. Это медицинское преступление. Либо медицинская сестра по халатности ввела больному не то лекарство, которое было назначено врачом, и это нанесло вред больному, или быстро ввела строфантин и больной умер, хотя медсестра обязана знать особенности введения этого препарата. Ятрогении сопровождают работу медицинского персонала, они чаще представляют собой технические ошибки, однако их оценка производится отдельно в каждом конкретном случае либо коллективом больницы, либо следствием и судом. 210 Глава 11. Введение в нозологию Таким образом, учение о нозологии является тем стержнем медицинской науки и практики, без которого не может быть понимания сущности болезней, принципов их лечения, а также взаимодействия медицинского сообщества. 211 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 212 Глава 12 БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ КРОВИ Система крови включает: -органы и ткани кроветворения, или гемопоэза, в которых созревают форменные элементы крови; -периферическую кровь, которая включает циркулирующую и депонированную в органах и тканях фракции; -органы кроверазрушения. Система крови является внутренней средой организма и одной из его интегрирующих систем. Кровь выполняет многочисленные функции - дыхания, обмена веществ, экскреции, терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса. Она осуществляет защитные и регуляторные функции благодаря наличию в ней фагоцитов, различных антител, биологически активных веществ, гормонов. На процессы кроветворения влияют многие факторы. Важное значение имеют особые вещества, регулирующие пролиферацию и созревание клеток крови, гемопоэтины, значимую роль в регуляции гемопоэза играет также вегетативная нервная система. Все многочисленные функции крови направлены на поддержание гомеостаза. Картина периферической крови и костного мозга позволяет судить о функциях многих систем организма. При этом наиболее полное представление о состоянии самой кроветворной системы можно получить, лишь исследуя костный мозг. Для этого специальной иглой (трепаном) проводят пункцию грудины или гребня подвздошной кости и получают костномозговую ткань, которую затем исследуют под микроскопом. МОРФОЛОГИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ Все форменные элементы крови в нормальных условиях образуются в красном костном мозге плоских костей - грудины, ребер, костей таза, Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 60. Схема кроветворения (по А. И. Воробьёву и И. Л. Черткову). 214 Глава 12. Болезни системы крови Рис. 60. Схема кроветворения (по А. И. Воробьёву и И. Л. Черткову). Продолжение. 215 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ позвонков. В трубчатых костях взрослого человека костный мозг представлен в основном жировой тканью и имеет желтый цвет. У детей в трубчатых костях происходит кроветворение, поэтому костный мозг красный. Морфогенез кроветворения. Родоначальником всех клеток крови является стволовая кроветворная клетка костного мозга, которая трансформируется в клетки-предшественники, морфологически неотличимые друг от друга, но дающие начало миело- и лимфопоэзу (рис. 60). Эти процессы регулируются гемопоэтинами, среди которых выделяют эритро- лейко- и тромбоцитопоэтины. В зависимости от преобладания тех или иных поэтинов усиливается миелопоэз и клетки-предшественники начинают трансформироваться в бластные формы миелоцитарного, эритроцитарного и тромбоцитарного ростков крови. При стимуляции лимфопоэза начинается созревание лимфоцитарного, а также моноцитарного ростков крови. Таким образом происходит развитие зрелых клеточных форм - Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, эритроцитов и тромбоцитов. На разных этапах гемопоэза в результате патологических воздействий могут возникать нарушения созревания кроветворных клеток и развиваются болезни крови. Кроме того, на многие патологические процессы, возникающие в организме, система крови реагирует изменением своего клеточного состава и других параметров. НАРУШЕНИЯ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ При различных болезнях и патологических процессах может меняться общий объем крови, а также соотношение ее форменных элементов и плазмы. Выделяют 2 основные группы нарушений объема крови: -гиперволемии - состояния, характеризующиеся увеличением общего объема крови и, обычно, изменением гематокрита: -гиповолемии - состояния, характеризующиеся уменьшением общего объема крови и сочетающегося со снижением или увеличением гематокрита. ГИПЕРВОЛЕМИИ Виды: -Нормоцитемическая гиперволемия - состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объема форменных элементов и жидкой части циркулирующей крови. Гематокрит остается в пределах нормы. Такое состояние возникает, например. при переливании большого количества (не менее 2 л) крови. -Олигоцитемическая гиперволемия - состояние, характеризующееся увеличением общего объема крови вследствие возрастания 216 Глава 12. Болезни системы крови главным образом объема плазмы. Показатель гематокрита при этом ниже нормы. Такая гиперволемия появляется при введении большого количества физиологического раствора или кровезаменителей, а также при недостаточности выделительной функции почек. -Полицитемическая гиперволемия - состояние, проявляющееся увеличением общего объема крови вследствие преимущественного повышения числа ее форменных элементов, в первую очередь эритроцитов. При этом гематокрит становится выше нормы. Наиболее часто такое явление наблюдается при длительной гипоксии, стимулирующей выход эритроцитов из костного мозга в кровь, например у жителей высокогорья, на определенных этапах патогенеза ряда заболеваний легких и сердца. ГИПОВОЛЕМИИ Виды: -Нормоцитемическая гиповолемия - состояние, проявляющееся уменьшением общего объема крови при сохранении гематокрита в пределах нормы, что наблюдается сразу после кровопотери. -Олигоцитемическая гиповолемия характеризуется уменьшением общего объема крови с преимущественным снижением количества ее форменных элементов. Гематокрит при этом ниже нормы. Наблюдается также после кровопотери, но в более поздние сроки, когда из межклеточного пространства в сосуды поступает тканевая жидкость. В этом случае объем циркулирующей крови начинает возрастать, а количество эритроцитов остается на низком уровне. -Полицитемическая гиповолемия - состояние, при котором снижение общего объема крови обусловлено в основном уменьшением объема плазмы. Показатель гематокрита при этом выше нормы. Такое сгущение крови наблюдается при потере жидкости после обширных ожогов, при гипертермии с массивным потоотделением, холере, характеризующейся неукротимой рвотой и поносом. Сгущение крови способствует также образованию тромбов, а уменьшение общего объема крови нередко приводит к сердечной недостаточности. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ Анемии, или малокровие, - снижение общего количества гемоглобина в организме и, как правило, гематокрита. Нормальными показателями гемоглобина у мужчин считаются 130 - 160 г/л, у женщин - 120 - 140 г/л. нормальные показатели гематокрита у мужчин - 40 - 48%, у женщин - 36 - 42%. В большинстве случаев анемии сопровождаются эритропенией - снижением количества эритроцитов в единим с объема крови ниже нормы (менее 3,9*1012/л у женщин и 4*1012/л у мужчин). Исключением являются железодефицитная анемия и талассемия, при 217 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ которых количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным. Значение анемии для организма определяется прежде всего уменьшением кислородной емкости крови и развитием гипоксии, с которой связаны основные симптомы расстройств жизнедеятельности этих больных. Виды анемий: -вследствие кровопотери - постгеморрагические; -вследствие нарушенного кровообразования -дефицитные; -вследствие повышенного кроверазрушения - гемолитические. По течению анемии могут быть острыми и хроническими. По изменениям структуры эритроцитов при анемиях выделяют: -анизоцитоз, который характеризуется разными размерами эритроцитов; -пойкилоцитоз - характеризуется разной формой эритроцитов. При анемиях изменяется цветовой показатель - интегративный показатель, характеризующий относительное содержание гемоглобина в одном эритроците. При выражении количества гемоглобина в г/л цветовой показатель в норме равен 0,86 - 1,05. При анемиях он может быть: -больше нормы (гиперхромная анемия); -меньше нормы (гипохромная анемия). В зависимости от состояния кроветворения все анемии делятся на норморегенераторные, гиперрегенераторные и гипорегенераторные. Об интенсивности кроветворения в костном мозге судят по количеству ретикулоцитов периферической крови по отношению ко всем эритроцитам. Ретикулоциты – молодые эритроциты, только что вышедшие из костного мозга в периферическое кровяное русло. Название «ретикулоциты» связано с наличием в их цитоплазме специфической зернистонитчатой субстанции, выявляемой методом суправитальной окраски (окраска нефиксированных эритроцитов только что взятой капли крови) краской бриллиант-крезил-блау. Чем больше в крови ретикулоцитов, тем активнее протекает костномозговое кроветворение. Нормальные величины ретикулоцитов – от 2 до 12‰ (промилле), то есть, от 2 до 12 ретикулоцитов на 1000 эритроцитов. Норморегенераторные анемии – анемии с уровнем ретикулоцитов от 2 до 12‰. К ним относятся железодефицитные анемии с умеренным снижением уровня железа у взрослых. Гиперрегенераторные анемии (их ещё называют анемиями периферического типа) – анемии с уровнем ретикулоцитов 20‰ и выше. Они связаны с повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические) либо с недавней или продолжающейся кровопотерей (постгеморрагические). Гипорегенераторные анемии (их называют также анемиями центрального типа) – B12 – фолиеводефицитные анемии, железодефицитные анемии при глубоком железодефиците, анемии при хронической 218 Глава 12. Болезни системы крови почечной недостаточности, миелодиспластическом синдроме и гемобластозах. При них обнаруживается уровень ретикулоцитов менее 2‰. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРИ (ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ) Эти анемии всегда вторичны, так как возникают в результате болезней или ранений. Острая постгеморрагическая анемия возникает при острой кровопотере, например из сосудов дна язвы желудка, при разрыве маточной трубы в случае трубной беременности, из легочных каверн при туберкулезе и т. п. (внутреннее кровотечение) или из поврежденных сосудов при ранениях конечностей, шеи и других частей тела (наружное кровотечение). Механизмы развития острых постгеморрагических состояний. На начальном этапе кровопотери в большей или меньшей мере снижается объем циркулирующей крови и развивается гиповолемия. В связи с этим уменьшается приток венозной крови к сердцу, его ударный и минутный выброс. Это обусловливает падение уровня артериального давления и ослабление сердечной деятельности. В результате уменьшается транспорт кислорода и субстратов метаболизма из крови к клеткам, а от последних - углекислого газа и отработанных продуктов обмена веществ. Развивается гипоксия, которая во многом определяет исход кровопотери. Крайняя степень указанных расстройств в организме обозначается как постгеморратический шок. Морфология. Проявлениями острой анемии являются бледность кожных покровов и малокровие внутренних органов. В связи с резким уменьшением оксигенации тканей повышается выработка эритропоэтина, стимулирующего эритропоэз. В костном мозге при этом происходит значительное увеличение числа клеток эритроидного ряда и костный мозг приобретает малиновый цвет. В селезенке, лимфатических узлах, периваскулярной ткани появляются очаги внекостномозгового, или экстрамедуллярного, кроветворения. Нормализация показателей периферической крови после восполнения кровопотери наступает примерно через 48 - 72 ч. Нарушение гемодинамики и снижение интенсивности биологического окисления в клетках обусловливают включение адаптивных механизмов: -активацию тромбообразования; -реакции сердечно-сосудистой компенсации кровопотери в виде сужения просвета мелких сосудов и выброса крови из депо; -повышение сердечного выброса; -поддержание объема циркулирующей крови за счет поступления в сосуды жидкости из интерстиция. Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при значительной кровопотере вследствие повторяющихся кровотечений, 219 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ например из геморроидальных узлов, при маточных кровотечениях и т. п. Такая кровопотеря приводит к хронической гипоксии тканей, нарушению в них обмена веществ, а также к формированию дефицита железа в организме (железодефицита). Отсюда хроническую постгеморрагическую анемию можно определить как железодефицитную анемию при продолжающейся или рецидивирующей кровопотере, то есть, состояние, имеющее клинические, морфологические и лабораторные черты железодефицитной анемии в сочетании с таковыми острой постгеморрагической анемии (прежде всего, активное костномозговое кроветворение с повышением показателей, его характеризующих - полихроматофилия эритроцитов, ретикулоцитоз). Морфология. Хроническая гипоксия способствует развитию жировой дистрофии паренхиматозных органов. Желтый костный мозг трансформируется в красный, так как усиливаются эритро- и миелопоэз. В печени, селезенке, лимфатических узлах могут появляться очаги экстрамедуллярного кроветворения. Вместе с тем при длительно повторяющихся и выраженных ковопотерях может наступить гипо- и аплазия кроветворной ткани, что указывает на истощение гемопоэза. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕННОГО КРОВООБРАЗОВАНИЯ (ДЕФИЦИТНЫЕ) Эти анемии являются следствием недостатка ряда веществ, необходимых для нормального гемопоэза - железа, витамина В12, фолиевой кислоты и др. Среди них наибольшее значение имеют железодефицитная анемия и злокачественная анемия Аддисона-Бирмера, в основе которой лежит дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Железодефицитная (сидеропеническая) анемия - гипохромная микроцитарная (с уменьшением объёма эритроцитов) гипорегенераторная (с уменьшенным количеством ретикулоцитов) анемия, возникающая вследствие абсолютного снижения запасов железа в организме, связанным либо с его повышенным выведением (имевшие место кровотечения), либо с недостаточным поступлением железа в организм. У детей в связи с большей устойчивостью костномозговой ткани к дефициту железа такая анемия чаще протекает как гиперрегенераторная (с повышением количества ретикулоцитов). Наблюдается у 10 - 30% взрослого населения, является наиболее распространённой формой анемии (80 - 95% всех анемий). У женщин железодефицитная анемия встречается значительно чаще, нежели у мужчин, что связано с менструальными кровопотерями. До 20% всех женщин страдает железодефицитной анемией. Этиология. К этиологическим факторам железодефицитной анемии можно отнести следующие состояния: 220 Глава 12. Болезни системы крови -хроническая потеря крови (менструальные кровопотери, рецидивирующие геморроидальные кровопотери, каллёзная язва желудка, рак желудка, рак правых отделов ободочной кишки, гипернефроидный рак почки, рак мочевого пузыря, реже - иные источники кровопотери); -недостаточное поступление железа в организм (вегетарианство, социально обусловленные особенности питания); -нарушения всасывания железа в желудочно-кишечном тракте (состояние после резекции желудка или кишечника, гипоацидный гастрит, гастродуоденит, синдром мальабсорбции); -увеличение потребности организма в железе (детский и подростковый возраст, беременность, глистные инвазии); -другие причины (пароксизмальная ночная гемоглобинурия Маркиафавы-Микели, идиопатический лёгочный гемосидероз). Патогенез. Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обуславливает снижение его содержания в митохондриях клеток эритрокариоцитарного (эритроидного) кровяного ростка, что тормозит синтез гема, соединение его с белком глобином и, следовательно, образование гемоглобина. По той же причине нарушается синтез других железосодержащих ферментов, в том числе и ферментов системы антиоксидантов, что ведёт к усилению перекисного окисления липидов и вторичному повреждению органов и тканей, в том числе эпителиальных структур. Недостаточность ферментных систем и активация перекисного окисления липидов приводит к подавлению пролиферации клеток красного кровяного ростка, в связи с чем железодефицитная анемия в её классическом варианте является гипорегенераторной (протекает с некоторым снижением количества ретикулоцитов). Этом она отличается от ранее описанной хронической постгеморрагической анемии, при которой вследствие продолжающегося либо рецидивирующего кровотечения активируются компенсаторные процессы в красном костномозговом (эритрокариоцитарном) ростке, в связи с чем хроническая постгеморрагическая анемия протекает по гиперрегенераторному типу (с умеренным повышением количества ретикулоцитов). Морфология. Хроническая гипоксия, связанная с анемией, приводит к развитию жировой дистрофии паренхиматозных органов, прежде всего печени, а также миокарда. Костный мозг губчатых костей обычно не гиперплазирован вследствие миелодепрессии, вызванной железодефицитом; в трубчатых костях сохранён жёлтый костный мозг, который при усилении кровопотерь может трансформироваться в красный. В костномозговой ткани отмечается резкое снижение содержания гемосидерина, что выявляется в окраске мазков костномозгового пунктата по Перлсу (единственный достоверный метод, позволяющий диагностировать железодефицит). В клинической картине преобладают астенический синдром (повышенная утомляемость, апатия, раздражительность), анемический 221 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ синдром (бледность кожи и слизистых оболочек), симптомы поражения эпителия и его придатков - шелушение кожи, повышенное выпадение волос, деформация ногтей по типу койлонихии (ложкообразные ногти), расслоение и расщепление ногтей, ангулярный стоматит; сюда же необходимо отнести синдром Пламмера-Винсона (сочетание дисфагии с атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, прежде всего языка и желудка), извращение вкуса (пристрастие к мелу, извёстке, глине, углю, зубному порошку, запаху бензина и т. д.). Железодефицитная анемия наиболее часто развивается у женщин детородного возраста, риск её развития повышается с каждой последующей беременностью. В группе риска также дети, рождённые женщинами с железодефицитом во время беременности, при этом по мере роста ребёнка отмечается нарастание признаков анемии. В периоде менопаузы риск железодефицитной анемии снижается, при её развитии у пожилых и старых часто отмечается утяжеление течения ИБС с более ранним и более быстрым развитием симптомов недостаточности кровообращения. Развитие железодефицитной анемии у женщин в период менопаузы и у мужчин является показанием для проведения активного онкологического поиска. В12-дефицитная, или фолиеводефицитная, анемия. Этиология анемии связана с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, которая регулирует нормальный гемопоэз в костном мозге. Для активации фолиевой кислоты необходимо, чтобы поступающий с пищей витамин В12 (внешний фактор) соединился с образующимся в желудке белком гастромукопротеином (внутренний фактор, фактор Кастла), который вырабатывается париетальными (обкладочными) клетками желез слизистой оболочки желудка. Вместе они образуют комплекс, который называется антианемическим фактором. Затем этот комплекс поступает в печень и активирует фолиевую кислоту, а та в свою очередь стимулирует эритропоэз по эритробластичскому типу. Если же развивается аутоиммунный гастрит и появляются антитела к париетальным (обкладочным) клеткам или гастромукопротеину, которые уничтожают эти клетки или внутренний фактор, то в слизистой оболочке желудка не образуется гастромукопротеин, а, следовательно, всасывание витамина В12 нарушается. Такая же ситуация возникает при высокой резекции желудка по поводу опухоли или язвенного процесса. Патогенез. В результате атрофии слизистой оболочки желудка аутоиммунного характера возникает дефицит фолиевой кислоты и витамина В12. Нарушается эритропоэз и вместо эритроцитов образуются их предшественники - крупные мегалобласты, которые появляются в периферической крови. Однако мегалобласты быстро разрушаются, развиваются анемия и общий гемосидероз. Кроме того, при дефиците витамина В12 нарушается образование миелина в оболочках нервных стволов, 222 Глава 12. Болезни системы крови Рис. 60-1. Мазки мегалобластного (А) и нормального (Б) костного мозга. Окраска Азур – II эозином. что нарушает их функцию - развивается состояние, называемое фуникулярным миелозом. В клиническом анализе крови обнаруживается выраженная макроцитарная гиперхромная гипорегенераторная анемия. При цитологическом исследовании костного мозга выявляется так называемый мегалобластный костный мозг, характеризующийся резким отставанием созревания ядер клеток красного (эритрокариоцитарного) кровяного ростка от процессов накопления гемоглобина в их цитоплазме, в связи с чем клетки эритрокариоцитарного ростка выглядят очень крупными, большинство из них – с молодыми ядрами независимо от количества накопленного в их цитоплазме гемоглобина, и только ядра самых зрелых эритрокариоцитов мелкие, пикнотичные и часто многолопастные (рис. 60-1). Патологическая анатомия. У больных отмечаются бледность кожных покровов, водянистая кровь, точечные кровоизлияния, из-за атрофии слизистой оболочки языка он приобретает блестящую лакированную поверхность (гунтеровский голоссит), характерны атрофический гастрит, уплотнение и увеличение печени из-за жировой дистрофии и гемосидероза, связанных с гипоксией и с усиленным разрушением мегалобластов. В спинном мозге - распад осевых цилиндров в задних и боковых столбах и очаги размягчения ткани мозга (фуникулярный миелоз), что сопровождается тяжелой неврологической симптоматикой. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, напоминает малиновое желе. В селезенке и лимфатических узлах очаги экстрамедуллярного кроветворения. Течение заболевания прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения. Лечение анемии препаратами фолиевой кислоты и витамина В12 привело к тому, что больные перестали умирать от этого заболевания. 223 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО КРОВОРАЗРУШЕНИЯ – ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ Для этих анемий характерно преобладание процесса разрушения эритроцитов (гемолиз) над их образованием. Продолжительность жизни эритроцитов при этом снижена и составляет менее 90 - 100 дней. Виды гемолитических анемий По происхождению гемолитические анемии делят на приобретенные (вторичные) и врожденные или наследственные. Патогенез. Гемолиз эритроцитов может происходить внутри сосудов и за их пределами. При этом распадается гемоглобин и из гема синтезируются два пигмента - гемосидерин и непрямой (свободный, неконъюгированный) билирубин. Поэтому гемолитические анемии обычно сопровождаются развитием общего гемосидероза и характерной желтухи с лимонно-жёлтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек. Поскольку непрямой билирубин не фильтруется почками, появления билирубина в моче (билирубинурии) не отмечается. Кроме того, эритропения и распад гемоглобина приводят к появлению выраженной гипоксии, сопровождающейся жировой дистрофией паренхиматозных органов. Внесосудистый (внутриклеточный) гемолиз встречается наиболее часто и происходит внутри макрофагов селезёнки, печени, костного мозга, он близок к процессу естественной элиминации старых эритроцитов из сосудистого русла. После разрушения эритроцита в цитоплазме макрофага железо гема включается в состав тканевого гемосидерина и составляет часть запасов железа в организме. Геминовая часть гемоглобина, лишённая железа, трансформируется в непрямой (свободный, неконъюгированный) билирубин и поступает в плазму крови, обусловливая появление характерной желтухи. Внутрисосудистый гемолиз встречается реже, разрушение эритроцита при этом происходит внутри сосудистого русла, из-за чего гемоглобин поступает непосредственно в плазму крови в значительном количестве, что приводит к развитию гемоглобинемии. Молекулы гемоглобина фильтруются в почечных клубочках, попадают в первичную мочу и частично реабсорбируются эпителием почечных канальцев, где железо включается в состав гемосидерина, часть его используется в качестве запасов железа в организме. Часть образовавшегося гемосидерина попадает во вторичную мочу – формируется гемосидеринурия, характерная для внутрисосудистого гемолиза. При большом количестве гемоглобина в плазме крови (массивный гемолиз) полной реабсорбции гемоглобина канальцами не происходит, гемоглобин коагулирует, образуя многочисленные гемоглобиновые цилиндры, обтурирующие почечные канальцы, что может приводить к острой почечной недостаточности – формируется гемолитико-уремический синдром. Небольшое количество 224 Глава 12. Болезни системы крови гемоглобина плазмы захватывается макрофагами селезёнки, печени и костного мозга, которые превращают его в гемосидерин и непрямой билирубин. При внутрисосудистом гемолизе выраженность непрямой гипербилирубинемии значительно меньше, нежели при внесосудистом. Морфология гемолитических анемий характеризуется развитием гиперпластических процессов в костном мозге, в связи с чем он приобретает малиновый цвет, появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения, желтухой кожных покровов и внутренних органов разной выраженности, гемосидерозом и жировой дистрофией печени, сердца и почек. При исследовании периферической крови обычно обнаруживается выраженный ретикулоцитоз – повышение количества ретикулоцитов – только что вышедших из костного мозга эритроцитов - 20‰ и более, в биохимическом анализе крови – повышение непрямого (свободного, неконъюгированного) билирубина разной степени выраженности. Приобретенные гемолитические анемии могут быть вызваны многочисленными факторами. Этиология этих анемий связана с действием факторов физического, химического и биологического, в том числе аутоиммунного, характера, особенно при дефиците веществ, стабилизирующих мембраны эритроцитов, например α-токоферола. Наибольшее значение имеют так называемые гемолитические яды химического (соединения мышьяка, свинца, фосфора и др.) и биологического происхождения. Среди последних - яды грибов, различные токсичные вещества, образующиеся в организме при тяжелых ожогах, инфекционные болезни (например, малярия, возвратный тиф), переливание крови, несовместимой по группе или резус-фактору. Гемолитическая болезнь новорожденных является примером врождённых гемолитических анемий и имеет большое значение в акушерской и педиатрической практике. В ее основе лежит иммунный конфликт между матерью и плодом по резус-фактору, который обладает антигенными свойствами. Этот фактор впервые был обнаружен в эритроцитах обезьян макак резусов и имеется у 80-85% людей. Если мать резус-отрицательна, т. е. не имеет резус-фактора, а плод резус-положительный, то в организме матери образуются антитела против эритроцитов плода и у него возникает внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. При этом плод может погибнуть на 5-7-м месяце беременности, а у новорожденных развивается гемолитическая анемия, сопровождающаяся малокровием и жировой дистрофией внутренних органов, выраженной желтухой и гемосидерозом. Наследственные гемолитические анемии связаны с каким-либо генетическим дефектом структуры мембран, ферментов или гемоглобина. Этот дефект передается по наследству. Виды: наследственные гемолитические анемии в зависимости от генетического дефекта могут быть обусловлены мембранопатиями, ферментопатиями, гемоглобинопатиями. 225 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 61. Серповидноклеточная анемия. Эритроциты серповидной формы (справа). Слева – обычные эритроциты. Патогенез всех наследственных гемолитических анемий в основном сходен - в результате того или иного генетического дефекта либо повышается проницаемость мембраны эритроцита (при мембранопатиях), эритроциты увеличиваются в размерах за счет поступления избыточного количества жидкости, отчего разрушаются, либо вследствие дефицита внутриэритроцитарных ферментов уменьшается устойчивость мембраны эритроцитов, мембрана эритроцитов разрушается, а сами эритроциты уменьшаются в размерах и могут принимать сферическую форму (микросфероцитоз), либо нарушается синтез гемоглобина с формированием нестабильных гемоглобинов (гемоглобинозы) и образуются эритроциты неправильной формы, содержащие быстро распадающийся гемоглобин (талассемия, серповидно-клеточная анемия и др.) (рис. 61). Морфология наследственных гемолитических анемий мало отличается от изменений при вторичных гемолитических анемиях, за исключением размеров и формы эритроцитов. Также характерны выраженный внутрисосудистый гемолиз, гипоксия, гемосидероз, жировая дистрофия паренхиматозных органов, гиперплазия кроветворной ткани, возможны очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепато- и спленомегалия. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ В крови здорового человека в условиях покоя натощак содержится 4*109 - 9*109/л лейкоцитов. Много лейкоцитов находится в тканях, где они участвуют в иммунном контроле. 226 Глава 12. Болезни системы крови Лейкоцитарная формула - соотношение различных видов циркулирующих лейкоцитов, выраженное в абсолютном количестве в единице объёма крови и процентном отношении. Если увеличивается количество молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов), расположенных в левой части лейкоцитарной формулы, говорят о сдвиге формулы влево, что указывает на усиление пролиферации клеток миелоцитарного ряда. В правой части формулы располагаются зрелые формы этих клеток. Излечение болезни приводит к нормализации лейкоцитарной формулы. Уменьшение нормального числа лейкоцитов в лейкоцитарной формуле указывает на снижение регенераторных возможностей миелоидной ткани. ТИПОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Типовые изменения количества лейкоцитов в единице объема крови характеризуются либо их снижением - лейкопении, либо увеличением лейкоцитозы, что, как правило, является реакцией системы лейкоцитов, развивающейся при болезнях и патологических состояниях. Поэтому излечение болезни приводит к нормализации лейкоцитарной формулы. Лейкопения - уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови ниже нормы, обычно менее 4*109/л. Она возникает в результате угнетения белого ростка системы гемопоэза, при усиленном разрушении лейкоцитов или при перераспределении крови между кровеносным руслом и депо крови, что наблюдается, например, при шоке. Значение лейкопении заключается в ослаблении защитных сил организма и повышении его восприимчивости к различным инфекционным возбудителям. Виды лейкопений по происхождению: -первичные лейкопении (врожденные или наследственные) связаны с различными генетическими дефектами в системе кроветворения на разных этапах лейкопоэза: -вторичные лейкопении возникают при действии на организм различных факторов - физических (ионизирующие излучения и т. п.), химических (бензол, инсектициды, цитостатики, сульфаниламиды, барбитураты и др.), продуктов метаболизма или компонентов различных возбудителей болезней. Патогенез лейкопений отражает нарушение или угнетение процесса лейкопоэза, а также чрезмерное разрушение лейкоцитов в циркулирующей крови или в органах гемопоэза, перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле, возможна также потеря лейкоцитов организмом. При этом вследствие угнетения регенерации лейкопоэтической ткани на начальных этапах лейкопении снижается количество молодых форм нейтрофилов, а увеличение их молодых форм (т. е. сдвиг лейкоцитарной формулы влево) указывает на прекращение повреждающего 227 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ действия и активацию лейкопоэза. Возможно также появление анизоцитоза и пойкилоцитоза лейкоцитов. Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови выше 9*109/л. Он может быть физиологическим, адаптивным, патологическим или носить форму лейкемоидной реакции. Физиологический лейкоцитоз возникает у здоровых людей в связи с перераспределением крови во время пищеварения, при физической работе. Адаптивный лейкоцитоз развивается при заболеваниях, особенно характеризующихся воспалением. При этом количество лейкоцитов может увеличиваться до 40*109/л. Патологический лейкоцитоз отражает опухолевую природу лейкоцитоза и характеризует лейкоз. Лейкемоидная реакция - повышение общего чиста лейкоцитов периферической крови более 40*109/л с появлением их незрелых форм (промиелоцитов, миелобластов), что делает лейкоцитоз похожим на лейкоз. Виды лейкоцитоза, связанные с увеличением тех или иных форм лейкоцитов: базофильный - увеличение количества базофилов, встречается редко, в основном при некоторых лейкозах; эозинофильный - проявляется увеличением количества эозинофилов и характерен для хронического воспаления, заболеваний, вызванных паразитами (аскаридоз, эхинококкоз, трихинеллез и т. и.), а также как проявление аллергии (бронхиальная астма); нейтрофилъный - наиболее частый вид лейкоцитоза. Характерен для гнойного и других видов экссудативного воспаления, а также для асептического воспаления (например, инфаркт миокарда), развивается при кровопотере и др. При этом обычно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево; лимфоцитарный - развивается при некоторых хронических инфекционных заболеваниях, таких как туберкулез, бруцеллез и др., а также может быть в норме у детей раннего возраста; моноцитарный - появляется при некоторых протозойных (малярия, лейшманиоз) и вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, краснуха). Агранулоцитоз - отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых гранулоцитов (лейкоцитов) нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Агранулоцитоз, как правило, сочетается с лейкопенией. 228 Глава 12. Болезни системы крови ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ, ИЛИ ГЕМОБЛАСТОЗЫ Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Они подразделяются на системные заболевания - лейкозы, и регионарные - злокачественные лимфомы, или гематосаркомы. При лейкозах первично поражается костный мозг и опухолевые клетки обнаруживаются в крови (лейкемия), а при лимфомах в терминальной стадии наступает обширное метастазирование со вторичным поражением костного мозга. По распространенности гемобластозы занимают 5-е место среди всех опухолей человека. У детей первых 5 лет жизни на их долю приходится 30% случаев онкологических заболеваний. Этиология гемобластозов принципиально не отличается от причин, вызывающих другие опухоли (см. главу 10) - это различные мутагенные факторы экзо- и эндогенного происхождения, действующие на стволовые и полустволовые клетки-предшественницы. Большое значение в возникновении гемобластозов имеет наследственный фактор. Патогенез. Множество этиологических факторов воздействуют на геном стволовых и полустволовых клеток, приводя к их злокачественной трансформации. Поэтому геном является так называемым узким местом, через которое мутагены воздействуют на протоонкогены и антионкогены, превращая их в клеточные онкогены, что приводит к появлению опухоли. Развитие гемобластозов начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клетки, дающей пул опухолевых клеток. Следовательно, все гемобластозы имеют моноклоновое происхождение, и все последующие опухолевые клетки развиваются из первоначально мутировавшей клетки и относятся к одному клону. Кроме малигнизации на уровне стволовых и полустволовых клеток-предшественниц, развивается еще блок дифференцировки в пуле опухолевых клеток и они теряют способность к созреванию. ЛЕЙКОЗЫ Лейкозы - системные опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. Заболеваемость лейкозами колеблется от 3 до 10 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Острые лейкозы чаще наблюдаются в возрасте от 10 до 18 лет, а хронические - у людей старше 40 лет. Морфогенез. При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается на территории костного мозга и постепенно подавляет и вытесняет нормальные ростки кроветворения. Поэтому у больных лейкозом развиваются анемия, тромбоцито-, лимфоцито-, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, снижению иммунитета и присоединением инфекционных заболеваний. 229 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Метастазирование при лейкозах заключается в появлении лейкозных инфильтратов (лейкемидов) в печени, селезенке, лимфатических узлах, стенках сосудов и др. Обтурация сосудов опухолевыми клетками приводит к развитию инфарктов органов и язвенно-некротическим осложнениям. Классификация лейкозов основана на 4 признаках этих заболеваний. 1. По степени дифференцировки опухолевых клеток выделяют острые лейкозы (недифференцированные, бластные) и хронические лейкозы (цитарные). При высоком уровне блока дифференцировки клетки опухоли напоминают недифференцированные и бластные формы гемопоэза. Такие лейкозы протекают очень злокачественно. Рис. 62. Костный мозг при остром миелобластном лейкозе (гистологический препарат). Ткань мозга состоит в основном из миелобластов, которые формируют достаточно мономорфную картину. Местами видны митозы. Количество костномозгового жира резко снижено, просветы сосудов заполнены миелобластами. Окраска гематоксилином и эозином. При остановке дифференцирования на уровне процитарных и цитарных клеток-предшественниц лейкозы протекают и менее злокачественно. Острые лейкозы развиваются из всех ростков морфологически недифференцируемых кроветворных клеток-предшественниц. 230 Глава 12. Болезни системы крови Длительность течения заболевания составляет 2-18 мес, при успешном лечении ремиссии могут длиться до 5-8 лет. 2. По цитогенетическому признаку острые лейкозы подразделяют на лимфобластный, миелобластный, монобластный, миеломонобластный, эритро-миелобластный, мегакариобластный, недифференцированный. Хронические лейкозы делят на лейкозы миелоцитарного происхождения (хронический миелоцитарный, хронический нейтрофильный, хронический эозинофильный и др.), лимфоцитарного (хронический лимфолейкоз и парапротеинемические лейкозы миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема и др.) и моноцитарного - хронический моноцитарный лейкоз, гистиоцитоз X. Рис. 63. Изменения внутренних органов при острых 3. По иммунному лейкозах. 1- лейкозная инфильтрация печени (показано стрелками); 2 – некроз нёбной миндалины (некротичефенотипу опухолевых ская ангина); 3 – лейкозная инфильтрация почек; 4 – клеток: на основании множественные кровоизлияния в эпикарде и эндокарде; 5 – лейкозная инфильтрация костного мозга (пиоидный выявления маркеров их костный мозг); 6 – истончение кортикального слоя бедантигенов. ренной кости (показано стрелкой). 4. По общему количеству лейкоцитов в периферической крови выделяют лейкозы: -лейкемические - десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови, в том числе бласты; 231 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -сублейкемические - число лейкоцитов крови составляет 2550*109/л, включая бластные формы; -лейкопенические - количество лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты; -алейкемические - количество лейкоцитов в крови меньше нормы и отсутствуют бластные формы. Острые лейкозы Морфогенез. Различные формы острых лейкозов имеют стереотипные морфологические проявления. Они заклинаются в развитии лейкозной инфильтрации костного мозга атипичными клетками ранних стадий гемопоэза (рис. 62). Ввиду недифференцированности этих клеток их цитогенетическую принадлежность можно выявить лишь с помощью цитохимических и иммуногистохимических методов. Костный мозг трубчатых костей становится красным, при некоторых острых лейкозах он приобретает зеленоватый цвет, свойственный гною - пиоидный костный мозг. При этом происходит вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми клетками. В периферической крови и в костном мозге при острых лейкозах имеются только бластные и зрелые формы клеток, но отсутствуют их промежуточные формы. Такая картина крови называется «лейкемический провал» (Hiatus leucaemicus). Лейкозные инфильтраты обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени, что приводит к увеличению этих органов - спленомегалии, гепатомегалии. Лейкозная инфильтрация слизистой оболочки полости рта и ткани миндалин осложняется некротическим гингивитом, тонзиллитом, некротической ангиной, а при инфильтрации оболочек мозга развивается лейкозный менингит. Подавление эритроцитарного ростка приводит к нарастающей анемии, гипоксии и жировой дистрофии паренхиматозных органов. В результате тромбоцитопении, поражения печени и стенок сосудов у больных развивается геморрагический синдром вплоть до кровоизлияний в мозг и смертельных желудочно-кишечных кровотечений (рис. 63). На этом фоне вследствие подавления иммунной системы иногда присоединяется сепсис, приводящий больных к смерти. Наиболее часто, особенно у детей, встречается острый лимфобластный лейкоз, связанный с опухолевой трансформацией предшественников Т- и В-лимфоцитов, и острый миелобластный лейкоз, которым чаще страдают взрослые, обусловленный опухолевой пролиферацией клеток-предшественниц миелоидного ряда. Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным течением: они обычно текут более 4 лет, при успешном лечении ремиссии заболевания могут продолжаться 20 лет и более. Стадии течения хронических лейкозов: 232 Глава 12. Болезни системы крови Рис. 64. Печень при хроническом миелолейкозе. 1 – разрастание клеток миелоидного ряда по ходу синусоидов; 2 – сохранившиеся печёночные балки. Окраска Азур-II-эозином (по Гимзе). -моноклоновая стадия характеризуется присутствием только одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно; -поликлоновая стадия, или бластный криз, связана с появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым злокачественным течением, и 80 % больных погибают именно в этой стадии. Морфогенез. Лейкозные инфильтраты разрастаются в костном мозге, печени (рис. 64), селезенке, почках, в лимфатических узлах, брыжейке кишечника, нередко в средостении, в связи с чем эти органы и ткани резко увеличиваются в размерах и могут сдавливать соседние органы. В крови нарастает количество нейтрофильных лейкоцитов или лимфоцитов, много переходных клеточных форм. Выражена анемия, тромбоцитопения, при хронических лимфолейкозах - значительная иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным осложнениям, от которых больные нередко погибают, а также к аутоиммунным реакциям (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоимунная тромбоцитопения). При хронических миелоидных лейкозах особенно выражена спленомегалия (масса селезенки достигает 6-8 кг) и гепатомегалия 233 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ (масса печени 5-6 кг). В сосудах образуются лейкозные тромбы, которые могут привести к развитию ишемических инфарктов, чаще в селезенке и почках. Костный мозг серо-красный. Жировая дистрофия паренхиматозных органов придает им серо-желтую окраску. Доброкачественное течение хронического миелоидного лейкоза сменяется бластным кризом. При этом в крови быстро нарастает количество бластных форм - миело-, эритро-, мегакариобластов и др. Общее число лейкоцитов периферической крови может достигать несколько миллионов в 1 мкл. Бластный криз служит причиной смерти больных. Для хронических лимфолейкозов более характерно развитие регионарных опухолей из лимфобластов - лимфосарком. ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ Парапротеинемические лейкозы характеризуются способностью Рис. 65. Костный мозг при миеломной болезни (плазмоцитоме). Большая часть клеточ- ной массы костного мозга представлена диффузным ростом пролиферирующих атипичных плазматических клеток, остальные костномозговые ростки резко подавлены. Количество костномозгового жира заметно снижено. Окраска гематоксилином и эозином. опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины. При этом опухолевые клетки 234 Глава 12. Болезни системы крови представляют собой атипичные плазмоциты и поэтому сохраняют способность в извращенной форме синтезировать атипичные иммуноглобулины. Миеломная болезнь (плазмоцитома) - хронический лейкоз, наиболее часто встречающийся среди парапротеинемических гемобластозов. Возникает в основном у взрослых и при современных методах лечения может продолжаться 4 - 5 лет. В основе болезни лежит опухолевое разрастание в костном мозге атипичных плазмоцитов, получивших название миеломных клеток (рис. 65). Они синтезируют парапротеины, которые обнаруживаются в крови и моче больных. По характеру и распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют узловатую и диффузную формы болезни. При узловатой форме плазмоцитома образует опухолевые узлы в костном мозге, обычно плоских костей (свода черепа, ребер, таза) и позвонков. Лейкозная инфильтрация сопровождается разжижением кости или ее пазушным рассасыванием (остеолизис и остеопороз) с образованием правильной формы округлых дефектов, которые на рентгенограмме выглядят как гладкостенные пробоины. Пазушное рассасывание обусловливает выход кальция из костей и развитие гиперкальциемии с появлением множественных известковых метастазов в мышцах и паренхиматозных органах. Кроме того, возникают патологические переломы костей. При диффузной форме миеломной болезни разрастание миеломных клеток происходит в губчатых костях без образования узлов в виде диффузной инфильтрации костного мозга. Помимо костного мозга, инфильтрация обнаруживается в селезенке, лимфатических узлах, печени, почках и других внутренних органах. Морфогенез. В периферической крови обнаруживаются аномальные иммунные белки (парапротеины), в том числе мелкодисперсный белок Бенс-Джонса, который легко проходит через почечный фильтр и выявляется в моче. В связи с большой концентрацией белка БенсДжонса развивается парапротеинемический нефроз. Кроме того, в связи с нарушениями нормального синтеза иммунопротеинов плазмоцитома часто осложняется развитием амилоидоза с поражением почек. Поэтому причиной смерти этих больных нередко является уремия. Изза резкого угнетения функции иммунной системы к основному заболеванию может присоединяться вторичная инфекция, которая также служит причиной смерти больных миеломной болезнью. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ (ГЕМАТОСАРКОМЫ) Злокачественные лимфомы (гематосаркомы) - регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани, имеющие моноклоновое происхождение. Лимфомы развиваются из незрелых форм лимфоцитов и поражают лимфатическую ткань какой-либо одной области, однако в 235 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костный мозг (вторичное поражение костного мозга). Этиология. Причины возникновения злокачественных лимфом в принципе не отличаются от причин, вызывающих опухоли другого происхождения. Вместе с тем доказано, что часть лимфом, так же, как и некоторые другие лейкозы, имеет вирусное происхождение. Не исключена и наследственная предрасположенность к заболеванию. Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые происходит в результате изменений в геноме, вследствие чего нормальная генетическая программа гемопоэза изменяется в направлении опухолевого атипизма. Классификация лимфом. По клинико-морфологическим особенностям: -лимфома Ходжкина (старое название - лимфогранулематоз); -неходжкинские лимфомы. По источнику роста (цитогенезу): -В-лимфоцитарные; -Т-лимфоцитарные. По степени дифференцировки опухолевых клеток: -низкой злокачественности; -промежуточной злокачественности; -высокой злокачественности. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) описан в 1832 г. английским врачом Т. Ходжкиным. Частота заболевания составляет 3 случая на 100 000 населения, или 1% всех злокачественных новообразований. Опухоль поражает лимфатические узлы обычно одной области шейные, медиастинальные, забрюшинные. реже подмышечные или паховые. Морфогенез. Пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, сливаются между собой и образуют крупные пакеты. В начале заболевания лимфатические узлы мягкие, на разрезе розового цвета. По мере прогрессирования лимфомы в них развиваются некротические, а затем склеротические изменения, в связи с чем лимфатические узлы уплотняются, на разрезе выглядят суховатыми и пестрыми. В своем развитии лимфогранулематоз проходит несколько стадий - от изолированного поражения группы лимфатических узлов до генерализованного поражения внутренних органов с подавлением лимфоидной ткани и замещением ее полями склероза. При микроскопическом исследовании опухоль состоит из полиморфных опухолевых клеток лимфоцитарного ряда, среди которых имеются характерные гигантские клетки с лопастным ядром, создающим впечатление наличия двух или нескольких ядер, и узким ободком цитоплазмы - клетки Березовского-Штернберга (рис. 66). Эти клетки 236 Глава 12. Болезни системы крови Рис. 66. Клетка Рид-Штернберга-Березовского при лимфоме Ходжкина. Окраска Азур-II-эозином по Гимзе. являются истинными опухолевыми клетками данной лимфомы и служат диагностическим признаком заболевания. Кроме того, характерны клетки Ходжкина - крупные клетки с единственным большим округлым светлым ядром и темным ядрышком. Нередко в финале заболевания оно приобретает генерализованный характер с поражением многих внутренних органов - желудка, легких, печени, кожи. При вскрытии умерших от лимфогранулематоза особенно демонстративно выглядит селезенка - она увеличена в размерах, плотная, на разрезе красная с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ей сходство с особым видом гранита - порфиром (порфировая селезенка). Неходжкинские лимфомы. Это группа злокачественных опухолей из недифференцированных и бластных форм В- и Т-клеток лимфатической ткани. Диагноз этих заболеваний требует обязательного морфологического и иммуногистохимического исследования удалённых лимфатичесих узлов. 237 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 238 Глава 13 БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Система кровообращения является одной из интегрирующих систем организма. В норме она оптимально обеспечивает потребности органов и тканей в кровоснабжении. При этом уровень системного кровообращения определяется: -деятельностью сердца; -тонусом сосудов; -состоянием крови - величиной ее общей и циркулирующей массы, а также реологическими свойствами. Нарушения функции сердца, сосудистого тонуса или изменения в системе крови могут привести к недостаточности кровообращения состоянию, при котором система кровообращения не обеспечивает потребности тканей и органов в доставке к ним с кровью кислорода и субстратов метаболизма, а также транспорт от тканей углекислоты и метаболитов. Основные причины недостаточности кровообращения: -патология сердца; -нарушения тонуса стенок кровеносных сосудов; -изменения массы циркулирующей крови и/или ее реологических свойств. По остроте развития и характеру течения выделяют острую и хроническую недостаточность кровообращения. Острая недостаточность кровообращения развивается в течение часов или суток. Наиболее частыми причинами ее могут быть: -острый инфаркт миокарда; -некоторые виды аритмии; -шок; -острая кровопотеря. Хроническая недостаточность кровообращения развивается на протяжении нескольких месяцев или лет и причинами ее являются: -хронические воспалительные заболевания сердца; Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -кардиосклероз; -пороки сердца; -артериальные гипертензии; -анемии. По выраженности признаков недостаточности кровообращения выделяют 3 ее стадии. При I стадии признаки недостаточности кровообращения (одышка, сердцебиение, венозный застой) отсутствуют в покое и выявляются лишь при физической нагрузке. При II стадии указанные и другие признаки недостаточности кровообращения обнаруживаются как в покое, так и особенно при физической нагрузке. При III стадии наблюдаются значительные нарушения сердечной деятельности и гемодинамики в покое, а также развитие выраженных дистрофических и структурных изменений в органах и тканях. ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Основную часть различных патологических процессов, поражающих сердце, составляют три группы типовых форм патологии: коронарная недостаточность, аритмии и сердечная недостаточность. 1. Коронарная недостаточность характеризуется превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям. Виды коронарной недостаточности: -о б р а т и м ы е ( т р а н з и т о р н ы е ) н а р у ш е н и я к о р о н а р н о г о к р о в о т о к а ; к ним относится стенокардия, характеризующаяся сильной сжимающей болью в области грудины, возникающей вследствие ишемии миокарда; -н е о б р а т и м о е п р е к р а щ е н и е к р о в о т о к а или длительное значительное уменьшение притока крови по коронарным артериям, что завершается, как правило, инфарктом миокарда. Механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности. Недостаток кислорода и субстратов обмена веществ в миокарде при коронарной недостаточности (стенокардии, инфаркте миокарда) обусловливает развитие ряда общих, типовых механизмов повреждения миокарда: -расстройство процессов энергетического обеспечения кардиомиоцитов; -повреждение их мембран и ферментов; -дисбаланс ионов и жидкости; -расстройство механизмов регуляции сердечной деятельности. Изменение основных функций сердца при коронарной недостаточности заключается прежде всего в нарушениях его сократительной 240 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы деятельности, показателем чего является снижение ударного и сердечного выбросов. 2. Аритмии - патологическое состояние, обусловленное нарушением ритма сердца. Они характеризуются изменением частоты и периодичности генерации импульсов возбуждения или последовательности возбуждения предсердий и желудочков. Аритмии являются осложнением многих заболеваний сердечно-сосудистой системы и главной причиной внезапной смерти при сердечной патологии. Виды аритмий, их этиология и патогенез. Аритмии являются следствием нарушения одного, двух или трех основных свойств сердечной мышцы: автоматизма, проводимости и возбудимости. Аритмии в результате нарушения автоматизма, т. е. способности ткани сердца генерировать потенциал действия («импульс возбуждения»). Эти аритмии проявляются изменением частоты и регулярности генерации сердцем импульсов, могут проявляться в виде тахикардии и брадикардии. Аритмии в результате нарушения способности клеток сердца проводить импульс возбуждения. Выделяют следующие виды нарушений проводимости: -замедление или блокада проведения; -ускорение проведения. Аритмии в результате нарушений возбудимости сердечной ткани. В о з б у д и м о с т ь - свойство клеток воспринимать действие раздражителя и реагировать на него реакцией возбуждения. К таким аритмиям относятся экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и фибрилляция (мерцание) предсердий или желудочков. Э к с т р а с и с т о л а - внеочередной, преждевременный импульс, вызывающий сокращение всего сердца или его отделов. При этом правильная последовательность сердечных сокращений нарушается. П а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я - приступообразное, внезапное увеличение частоты импульсации правильного ритма. При этом частота эктопических импульсов составляет от 160 до 220 в минуту. Фибрилляция (мерцание) предсердий или желудочк о в представляет собой нерегулярную, беспорядочную электрическую активность предсердий и желудочков, сопровождающуюся прекращением эффективной насосной функции сердца. 3. Сердечная недостаточность - синдром, развивающийся при многих болезнях, поражающих различные органы и ткани. При этом сердце не обеспечивает их потребности в кровоснабжении, адекватном их функции. Этиология сердечной недостаточности связана в основном с двумя группами причин: непосредственным повреждением сердца травма, воспаление оболочек сердца, длительная ишемия, инфаркт миокарда, токсические повреждения сердечной мышцы и др., или функциональной перегрузкой сердца в результате: 241 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -увеличения объема крови, притекающей к сердцу и повышающей давление в его желудочках при гиперволемии, полицитемии, пороках сердца (перегрузка объёмом); -возникающего сопротивления изгнанию крови из желудочков в аорту и легочную артерию, что происходит при артериальной гипертензии любого генеза и некоторых пороках сердца (перегрузка давлением). Виды сердечной недостаточности. А. По преимущественно пораженному отделу сердца: -левожелудочковая, которая развивается в результате повреждения или перегрузки миокарда левого желудочка; -правожелудочковая, которая обычно является результатом перегрузки миокарда правого желудочка, например при хронических обструктивных заболеваниях легких - бронхоэктазах, бронхиальной астме, эмфиземе легких, пневмосклерозе и т. п. Б. По скорости развития: -Острая (минуты, часы). Является результатом ранения сердца, острого инфаркта миокарда, эмболии легочного ствола, гипертонического криза, острого токсического миокардита и т. п. -Хроническая (месяцы, годы). Является следствием хронической артериальной гипертензии, хронической дыхательной недостаточности, длительной анемии, хронических пороков сердца. Рис. 67. Основные нарушения функции сердца и центральной гемодинамики при сердечной недостаточности. Нарушения функции сердца и центральной гемодинамики при сердечной недостаточности. Снижение силы и скорости сокращения, а также расслабления миокарда при сердечной недостаточности 242 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы проявляется изменением показателей функции сердца, центральной и периферической гемодинамики. К числу основных среди них относятся (рис. 67): -снижение скорости систолического сокращения и диастолического расслабления миокарда. Проявляется главным образом увеличением длительности периода изометрического напряжения и систолы сердца в целом. -уменьшение ударного и минутного выброса сердца, которое развивается в результате депрессии сократительной функции миокарда; -увеличение остаточного систолического объема крови в полостях желудочков сердца, что является следствием неполной систолы; -повышение давления крови в тех венозных сосудах и сердечных полостях, откуда поступает кровь в пораженные отделы сердца. Так, при левожелудочковой сердечной недостаточности повышается давление в левом предсердии, малом круге кровообращения и правом желудочке. При правожелудочковой сердечной недостаточности давление увеличивается в правом предсердии и в венах большого круга кровообращения. -повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца. Обусловлено увеличением количества крови, скапливающейся в их полостях, нарушением расслабления миокарда, растяжением полостей сердца вследствие увеличения в них конечного диастолического объема крови. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Группу заболеваний сердечно-сосудистой системы составляют такие распространенные болезни, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, воспалительные заболевания сердца и его пороки, а также заболевания сосудов. При этом атеросклероз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуются во всем мире наибольшей заболеваемостью и смертностью, хотя это относительно «молодые» болезни и свое значение они приобрели лишь в начале XX века. И. В. Давыдовский называл их «болезнями цивилизации», обусловленными неспособностью человека адаптироваться к быстро прогрессирующей урбанизации и связанными с ней изменениями образа жизни людей, постоянными стрессовыми влияниями, нарушениями экологии и другими особенностями «цивилизованного общества». В этиологии и патогенезе атеросклероза и гипертонической болезни много общего. Вместе с тем ИБС, которая: сейчас рассматривается как самостоятельное заболевание, по существу является кардиальной формой атеросклероза и гипертонической болезни. Однако в связи с тем, что основная смертность связана именно с инфарктом миокарда, который и 243 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ составляет суть ИБС, по решению ВОЗ, она приобрела статус самостоятельной нозологической единицы. АТЕРОСКЛЕРОЗ Атеросклероз - хроническое заболевание крупных и средних артерий (эластического и мышечно-эластического типа), связанное с нарушением в основном жирового и белкового обмена. Это заболевание чрезвычайно распространено во всём мире, так как признаки атеросклероза обнаруживаются у всех людей старше 30-35 лет, хотя они выражены в разной степени. Для атеросклероза характерны очаговые отложения в стенках крупных артерий липидов и белков, вокруг которых разрастается соединительная ткань, в результате чего образуется атеросклеротическая бляшка. Этиология атеросклероза до конца не раскрыта, хотя общепризнано, что это полиэтиологическое заболевание, обусловленное сочетанием изменений жиро-белкового обмена и повреждением эндотелия интимы артерий. Причины обменных нарушений, как и повреждающие эндотелий факторы, могут быть различными, но широкие эпидемиологические исследования атеросклероза позволили выделить наиболее значимые влияния, которые получили название факторов риска. К ним относятся: -возраст, так как увеличение частоты и выраженности атеросклероза с возрастом не вызывает сомнений; -пол - у мужчин заболевание развивается раньше, чем у женщин, и протекает тяжелее, чаще возникают осложнения; -наследственность - доказано существование генетически обусловленных форм заболевания; -гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) - ведущий фактор риска, обусловленный преобладанием в крови липопротеинов низкой плотности над липопротеинами высокой плотности, что связано в первую очередь с особенностями питания; -артериальная гипертензия, которая приводит к повышению проницаемости сосудистых стенок, в том числе и для липопротеинов, а также к повреждению эндотелия интимы; -стрессовые ситуации - важнейший фактор риска, так как они приводят к психоэмоциональному перенапряжению, являющемуся причиной нарушений нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторных расстройств; -курение - атеросклероз у курильщиков развивается в 2 раза интенсивнее и встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих; -гормональные факторы, так как большинство гормонов влияет на нарушения жиро-белкового обмена, что особенно проявляется при сахарном диабете и гипотиреозе. К этим факторам риска близки пероральные контрацептивы, при условии употребления их более 5 лет; 244 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы -ожирение и гиподинамия способствуют нарушению жиробелкового обмена и накоплению в крови липопротеинов низкой плотности. Рис. 68. Стадии морфогенеза атеросклероза I. а – долипидная стадия; б – стадия липоидоза; в – стадия липосклероза. 245 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Пато- и морфогенез атеросклероза складывается из нескольких стадий (рис. 68, 69). Рис. 69. Стадии морфогенеза атеросклероза II. Стадия осложнённых поражений. а – атероматоз; б – атероматозные язвы; в – пристеночный тромбоз и атерокальциноз. Макропрепараты. Долипидная стадия характеризуется появлением в интиме артерий жиро-белковых комплексов в таких количествах, которые еще нельзя увидеть невооруженным глазом и при этом нет еще атеросклеротических бляшек. 246 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы Стадия липоидоза отражает накопление в интиме сосудов жиробелковых комплексов, которые становятся видны в виде жировых пятен и полосок желтого цвета. Под микроскопом определяются бесструктурные жиро-белковые массы, вокруг которых располагаются макрофаги, фибробласты и лимфоциты. Рис. 70. Липоидоз интимы артерии. Окраска Судан III. Стадия липосклероза развивается в результате разрастания соединительной ткани вокруг жиро-белковых масс и образуется фиброзная бляшка, которая начинает возвышаться над поверхностью интимы. Над бляшкой интима склерозируется - образуется покрышка бляшки, которая может гиалинизироваться. Фиброзные бляшки (рис. 71) являются основной формой атеросклеротического поражения сосудов. Они располагаются в местах наибольшего гемодинамического воздействия на стенку артерии - в области ветвления и изгибов сосудов. Стадия осложненных поражений включает три процесса: атероматоз, изъязвление и кальциноз. А т е р о м а т о з (рис. 70, 72) характеризуется распадом жиро-белковых масс в центре бляшки с образованием аморфного кашицеобразного детрита, содержащего остатки коллагеновых и эластических волокон стенки сосуда, кристаллы холестерина, подвергшиеся омылению жиры, коагулированные белки. Средняя оболочка сосуда под бляшкой нередко атрофируется. 247 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 71. Атеросклеротические изменения в артерии. Фиброзная бляшка: 1 – пенистые клетки; 2 – фиброзная капсула; 3 – гладкомышечные клетки; 4 – липидное ядро. Схема. Рис. 72. Атеросклеротические изменения в артерии. Стадия осложнённых поражений: 1 – тромб; 2 – изъязвление; 3 – кальцификация; 4 – кровоизлияние. Схема. И з ъ я з в л е н и ю нередко предшествует кровоизлияние в бляшку. При этом покрышка бляшки разрывается и атероматозные массы выпадают в просвет сосуда. Бляшка представляет собой атероматозную язву, которая прикрывается тромботическими массами. К а л ь ц и н о з завершает морфогенез атеросклеротической бляшки и характеризуется выпадением в ней солей кальция. Происходит обызвествление, или петрификация бляшки, которая приобретает каменистую плотность. 248 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы Течение атеросклероза волнообразное. При прогрессировании заболевания нарастает липоидоз интимы, при стихании болезни вокруг бляшек усиливается разрастание соединительной ткани и отложение в них солей кальция. Клинико-морфологические формы атеросклероза. Проявления атеросклероза зависят от того, какие артерии большие поражены. Для клинической практики наибольшее значение имеет атеросклеротическое поражение аорты, венечных артерий сердца, артерий мозга и артерий конечностей, преимущественно нижних. Атеросклероз аорты - наиболее частая локализация атеросклеротических изменений, которые здесь и наиболее выражены. Обычно бляшки образуются в области отхождения от аорты более мелких сосудов. Больше поражаются дуга и брюшной отдел аорты, где располагаются крупные и мелкие бляшки. Когда бляшки достигают стадий изъязвления и атерокальциноза, в местах их расположения возникают нарушения кровотока и образуются пристеночные тромбы. Отрываясь, они превращаются в тромбоэмболы, закупоривают артерии селезенки, почек и других органов, вызывая инфаркты. Изъязвление атеросклеротической бляшки и разрушение в связи с этим эластических волокон стенки аорты могут способствовать образованию аневризмы - мешковидного выпячивания стенки сосуда, заполненного кровью и тромботическими массами. Разрыв аневризмы приводит к быстрой массивной кровопотере и скоропостижной смерти. Атеросклероз артерий мозга, или церебральная форма, характерна для пожилых и старых больных. При значительном стенозе просвета артерий атеросклеротическими бляшками головной мозг постоянно испытывает кислородное голодание и постепенно атрофируется. У таких больных развивается атеросклеротическое слабоумие. Если просвет одной из мозговых артерий полностью закрывается тромбом, возникает инфаркт мозга в виде очагов его серого размягчения. Пораженные атеросклерозом мозговые артерии становятся хрупкими и могут разрываться. Возникает внутримозговое кровоизлияние, при котором соответствующий участок ткани мозга гибнет. Течение внутримозгового кровоизлияния зависит от его локализации и массивности. Если кровоизлияние произошло в области дна IV желудочка или излившаяся кровь прорвалась в боковые желудочки мозга, то наступает быстрая смерть. При инфаркте, а также при небольших кровоизлияниях, не приведших больного к смерти, погибшая ткань мозга постепенно рассасывается и на ее месте образуется полость, содержащая жидкость, - киста мозга. Инфаркт мозга и внутримозговое кровоизлияние сопровождаются неврологическими нарушениями. У выживших больных развивается паралич, нередко страдает речь и появляются другие расстройства. При соответствующем лечении со временем возможно восстановление части утраченных функций ЦНС. 249 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Атеросклероз сосудов нижних конечностей также чаще встречается в пожилом возрасте. При значительном сужении просвета артерий голеней или стоп атеросклеротическими бляшками ткани нижних конечностей подвергаются ишемии. При повышении нагрузки на мышцы конечностей, например при ходьбе, в них появляется боль, и больные вынуждены останавливаться. Этот симптом носит название перемежающаяся хромота. Кроме того, отмечаются похолодание и атрофия тканей конечностей. Если просвет стенозированных артерий полностью закрывается бляшкой, тромбом или эмболом, у больных развивается атеросклеротическая гангрена. В клинической картине атеросклероза может наиболее ярко выступать поражение почечных и кишечных артерий, однако эти формы болезни встречаются реже. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Гипертоническая болезнь - хроническое заболевание, характеризующееся длительным и стойким повышением артериального давления (АД) - систолического выше 140 мм рт. ст. и диастолического - выше 90 мм рт. ст. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Заболевание обычно начинается в 35 - 45 лет и прогрессирует до 55 - 58 лет, после чего АД часто стабилизируется на повышенных значениях. Иногда стойкое и быстро нарастающее повышение АД развивается у лиц молодого возраста. Этиология. В основе гипертонической болезни лежит сочетание 3 факторов: -хронического психоэмоционального перенапряжения; -наследственного дефекта клеточных мембран, приводящего к нарушению обмена ионов Са2+ и Na2+; -генетически обусловленного дефекта почечно-объемного механизма регуляции артериального давления. Факторы риска: -генетические факторы не вызывают сомнения, так как гипертоническая болезнь часто носит семейный характер; -повторяющийся эмоциональный стресс; -рацион питания с большим потреблением поваренной соли; -гормональные факторы - усиление прессорных влияний гипоталамо-гипофизарной системы, избыточное выделение катехоламинов и активация ренин-ангиотензиновой системы; -почечный фактор; -тучность; -курение; -гиподинамия, малоподвижный образ жизни. Пато- и морфогенез. Гипертоническая болезнь характеризуется стадийным развитием. 250 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы Транзиторная, или доклиническая, стадия характеризуется периодическими подъемами АД. Они обусловлены спазмом артериол, во время которого стенка самого сосуда испытывает кислородное голодание, вызывающее в ней дистрофические изменения. В результате повышается проницаемость стенок артериол. Они пропитываются плазмой крови (плазморрагия), которая выходит и за пределы сосудов, обусловливая периваскулярный отек. После нормализации уровня АД и восстановления микроциркуляции плазма крови из стенок артериол и периваскулярных пространств удаляется в лимфатическую систему, а попавшие в стенки сосудов вместе с плазмой белки крови преципитируют. В связи с повторяющимся повышением нагрузки на сердце развивается умеренная компенсаторная гипертрофия левого желудочка. Если в транзиторной стадии ликвидировать условия, вызывающие психоэмоциональное перенапряжение, и провести соответствующее лечение, начинающуюся гипертоническую болезнь можно излечить, так как в этой стадии еще отсутствуют необратимые морфологические изменения. Рис. 73. Гипертоническая болезнь. Гиалиноз артериол селезёнки. Окраска гематоксилином и эозином. 251 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 74. Гипертоническая болезнь. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца. Макропрепарат (По Роббинсу и Коттрану). Сосудистая стадия клинически характеризуется стойким повышением АД. Это объясняется глубокими нарушениями регуляции сосудистой системы и ее морфологическими изменениями. Переход транзиторного повышения АД в устойчивое связан с действием нескольких нейроэндокринных механизмов, среди которых наибольшее значение имеют рефлекторный, почечный, сосудистый, мембранный и эндокринный. Часто повторяющиеся подъемы АД приводят к снижению чувствительности барорецепторов дуги аорты (явление адаптации рецепторов), которые в норме обеспечивают ослабление активности симпатикоадреналовой системы и понижение АД. Усиление влияния этой системы регуляции и спазм артериол почек стимулируют выработку фермента ренина. Последний приводит к образованию в плазме крови ангиотензина, который стабилизирует АД на высоком уровне. Кроме того, ангиотензин усиливает образование и выход из коркового вещества надпочечников минералокортикоидов (альдостерона), которые еще более повышают АД и также способствуют его стабилизации на высоком уровне. Повторяющиеся с нарастающей частотой спазмы артериол, усиливающаяся плазморрагия и возрастающее количество преципитированных белковых масс в их стенках приводят к гиалинозу, или артериолосклерозу. Стенки артериол уплотняются, теряют эластичность, 252 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы значительно увеличивается их толщина и соответственно уменьшается просвет сосудов (рис. 73, 76). Рис. 75. Гипертоническая болезнь. Первично сморщенная почка (артериолосклеротический нефросклероз). Макропрепарат (По Роббинсу и Коттрану). Постоянное высокое АД значительно повышает нагрузку, падающую на сердце, в результате чего развивается его компенсаторная гипертрофия (рис. 74). При этом масса сердца достигает 600 - 800 г. Постоянное высокое АД увеличивает нагрузку и на крупные артерии, в результате чего атрофируются мышечные клетки и эластические волокна их стенок теряют эластичность. В сочетании с изменениями биохимического состава крови, накоплением в ней холестерина и крупномолекулярных белков создаются предпосылки для развития атеросклеротического поражения крупных артерий. При этом выраженность этих изменений значительно больше, чем при атеросклерозе, не сопровождающемся повышением АД Стадия изменений органов. Изменения в органах носят вторичный характер. Их выраженность, а также клинические проявления зависят от степени повреждения артериол и артерий, а также от осложнений, связанных с этими изменениями. В основе хронических изменений органов лежат нарушение их кровообращения, нарастающее кислородное голодание и обусловленный им склероз органа со снижением функции. В течении гипертонической болезни важнейшее значение имеет гипертонический криз, т. е. резкое и длительное повышение АД в связи со спазмом артериол. Гипертонический криз имеет свое морфологическое выражение - спазм артериол, плазморрагия и фибриноидный 253 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ некроз их стенок, периваскулярные диапедезные кровоизлияния. Эти изменения, возникающие в таких органах, как головной мозг, сердце, почки, нередко приводят больных к смерти. Криз может возникнуть на любом этапе развития гипертонической болезни. Частые кризы характеризуют злокачественное течение заболевания, встречающееся обычно у лиц молодого возраста. Рис. 76. Артериолосклеротический нефросклероз. Гиалиноз стенок приносящих артериол и клубочков, склероз и лимфоцитарная инфильтрация стромы, атрофия эпителия канальцев. Окраска гематоксилином и эозином. Осложнения гипертонической болезни, проявляющиеся спазмом, тромбозом артериол и артерий или их разрывом, приводят к инфарктам или кровоизлияниям в органах, которые обычно являются причиной смерти. Клинико-морфологические формы гипертонической болезни В зависимости от преобладания поражения тех или иных органов выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические формы гипертонической болезни. Сердечная форма, как и сердечная форма атеросклероза, составляет сущность ишемической болезни сердца и рассматривается как самостоятельное заболевание Мозговая, или церебральная, форма - одна из наиболее частых форм гипертонической болезни. Обычно она связана с разрывом гиалинизированного сосуда и развитием массивного кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт) по типу гематомы (рис. 77). Прорыв крови в желудочки мозга всегда заканчивается смертью больного. Инфаркты 254 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы Рис. 77. Гипертоническая болезнь. Кровоизлияние в правое полушарие головного мозга. Макропрепарат (По Роббинсу и Коттрану). мозга также могут возникать при гипертонической болезни, хотя значительно реже, чем при атеросклерозе. Их развитие связано с тромбозом или спазмом атеросклеротически измененных средних мозговых артерий или артерий основания мозга Почечная форма. При хроническом, течении гипертонической болезни развивается артериолосклеротический нефросклероз (первично сморщенные почки), связанный с гиалинозом приносящих артериол. Уменьшение притока крови приводит к атрофии и гиалинозу соответствующих клубочков. Их функцию выполняют сохранившиеся клубочки, которые подвергаются гипертрофии. Поэтому поверхность почек приобретает зернистый вид: гиалинизированные клубочки и атрофированные, склерозированные, нефроны западают, а гипертрофированные клубочки выступают над поверхностью почек (рис. 75, 76). Постепенно склеротические процессы начинают преобладать и развиваются первично-сморщенные почки. При этом нарастает хроническая почечная недостаточность, которая завершается уремией. Симптоматические гипертонии (гипертензии). Гипертензией называют повышение АД вторичного характера - симптом при различных заболеваниях почек, желез внутренней секреции, сосудов. Если удается ликвидировать основное заболевание, исчезает и гипертензия. Так, 255 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ после удаления опухоли надпочечника - феохромоцитомы, сопровождающейся значительной гипертензией, нормализуется и АД. Поэтому гипертоническую болезнь следует отличать от симптоматических гипертензий. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) Ишемическая, или коронарная, болезнь сердца - группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения, что проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к мышце сердца. В 95% случаев ИБС обусловлена атеросклерозом коронарных артерий. Именно ИБС выступает как основная причина смертности населения. Скрытая (доклиническая) ИБС обнаруживается у 4-6% людей старше 35 лет. Ежегодно в мире регистрируется более 5 млн больных ИБС и более 500 тыс из них умирает. Мужчины заболевают раньше женщин, однако после 70 лет мужчины и женщины болеют ИБС одинаково часто. Формы ишемической болезни сердца. Выделяют 4 формы заболевания: -внезапная коронарная смерть, наступающая из-за остановки сердца у человека, за 6 ч до этого не предъявлявшего жалоб на сердце; -стенокардия - форма ИБС, характеризующаяся приступами загрудинной боли с изменениями на ЭКГ, но без появления характерных ферментов в крови; -инфаркт миокарда - острый очаговый ишемический (циркуляторный) некроз сердечной мышцы, развивающийся вследствие внезапного нарушения коронарного кровообращения; -кардиосклероз - хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) - исход стенокардии или инфаркта миокарда; на основе кардиосклероза может сформироваться хроническая аневризма сердца. Течение ишемической болезни может быть острым и хроническим. Поэтому выделяют острую ИБС (впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия, внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда) и хроническую ИБС (стенокардия напряжения и кардиосклероз во всех его проявлениях). Факторы риска те же, что при атеросклерозе и гипертонической болезни. Этиология ИБС принципиально та же, что и этиология атеросклероза и гипертонической болезни. Более 90% больных ИБС страдают стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий со степенью сужения хотя бы одной из них до 75% (критическая степень стеноза, после которой ИБИ начинает проявляться клинически) и выше. При этом не может быть обеспечен кровоток, адекватный даже небольшой физической нагрузке. 256 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы Рис. 78. Стенозирующий атеросклероз венечной артерии с обтурацией её просвета тромбом. Окраска гематоксилином и эозином. Патогенез различных форм ИБС Прежде, чем говорить об острой ИБС, стоит упомянуть о самой распространённой форме хронической ишемической болезни сердца – стенокардии напряжения. Основное звено её патогенеза – энергетический голод миокарда как проявление циркуляторной гипоксии, усугубившийся при повышении потребности миокарда в энергии вследствие физической нагрузки. Самой частой причиной стенокардии напряжения является стеноз магистрального ствола венечной артерии атеросклеротической бляшкой на 75% и более. Стенокардия напряжения относится к хронической ИБС и характеризуется обратимой ишемией миокарда, связанной со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Для нее характерны приступы сдавливающих болей и чувство жжения в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Локализация боли может быть иной, однако всегда сохраняется её основная черта - чёткая связь возникновения боли с физической нагрузкой и быстрое её исчезновение в покое. Приступы возникают при физической нагрузке, эмоциональном стрессе и т. п., проходят в покое и купируются приемом сосудорасширяющих средств, прежде всего нитроглицерина. При этом частота возникновения приступов стенокардии и уровень физической нагрузки, вызывающий приступ, сохраняются примерно постоянными, продолжительность приступа после прекращения нагрузки также примерно постоянна, больному приходится принимать примерно одинаковое количество таблеток нитроглицерина для купирования приступа стенокардии 257 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ напряжения. Если смерть наступает во время приступа стенокардии, длившегося 3-5 и даже 30 мин, морфологические изменения в миокарде можно обнаружить только с помощью специальных методик, так как макроскопически сердце не изменено. Чаще всего смерть в таких случаях наступает от внезапно развившейся фибрилляции желудочков и трактуется как проявление острой формы ИБС - внезапной коронарной смерти. Отсюда ясно, что стенокардия напряжения не может являться основной причиной смерти. Развитие различных видов острой ИБС связан с острым нарушением коронарного кровообращения, что ведет к ишемическому повреждению мышцы сердца. Степень этих повреждений зависит от длительности ишемии. 1. Впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия относятся к острой ИБС и объединяются рабочим понятием «нестабильная стенокардия». Морфологически это состояние характеризуется существованием так называемой «нестабильной атеросклеротической бляшки», по сути являющейся атероматозной бляшкой с мягкой покрышкой и высоким риском её надрыва. Если происходит надрыв покрышки бляшки, то на месте сформировавшейся атероматозной язвы формируется растущий пристеночный белый тромб, приводящий к дальнейшему прогрессированию процесса, который часто заканчивается переходом нестабильной стенокардии во внезапную коронарную смерть или острый инфаркт миокарда. Клиническими проявлениями нестабильной стенокардии являются: -появление приступов стенокардии, до того никогда не отмечавшихся (впервые возникшая стенокардия); -прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, когда приступы стенокардии возникают с большей частотой в течение дня, и/или провоцируются меньшей физической нагрузкой, и/или протекают дольше, чем ранее, и/или купируются всё большим количеством принятых таблеток нитроглицерина (прогрессирующая стенокардия). Продолжительность болевого приступа при стенокардии (как стенокардии напряжения, так и нестабильной стенокардии) от его начала до окончания не превышает 30 минут, после прекращения приступа свежих изменений на электрокардиограмме не фиксируется, повышения уровня кардиоспецифических ферментов и маркёров в крови не отмечается. Продолжительность нестабильной стенокардии от момента её диагностирования до её стабилизации или развития инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти - 4 недели. Переход нестабильной стенокардии в инфаркт миокарда или возникновение внезапной коронарной смерти отмечается приблизительно в 50% всех случаев нестабильной стенокардии. 258 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы Необходимо также отметить, что помимо эпизодов ишемии миокарда, клинически проявляющихся той или иной формой стенокардии, нередко имеют место так называемые безболевые приступы ишемии миокарда, которые не сопровождаются чёткой клинической симтоматикой и могут быть выявлены только путём суточного мониторирования ЭКГ (холтеровское мониторирование). 2. Внезапная коронарная смерть связана с тем, что при острой ишемии в миокарде уже через 5-10 мин после приступа могут образовываться аритмогенные субстанции - вещества, вызывающие электрическую нестабильность сердца и создающие предпосылки для фибрилляции его желудочков. На вскрытии умерших вследствие фибрилляции миокарда сердце дряблое, с расширенной полостью левого желудочка. Микроскопически выражена фрагментация мышечных волокон. Рис. 79. Острая ишемия миокарда (15 минут). Неравномерное пересокращение и расслабление миофибрилл, их вакуолизация и жировая дистрофия, отёк стромы. Полутонкий срез. 3. Инфаркт миокарда. Этиология острого инфаркта миокарда связана с внезапным прекращением коронарного кровотока либо из-за обтурации коронарной артерии тромбом или эмболом, либо в результате длительного спазма атеросклеротически измененной венечной артерии. 259 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Патогенез инфаркта миокарда. «Критическая сумма» сохранившихся просветов всех трёх венечных артерий должна быть не менее 35% от средней нормы, при этом общий кровоток в венечных артериях падает до минимально допустимого уровня. В случае, если суммарный сохранившийся просвет трёх коронарных артерий составляет 34% и менее от средней нормы, создаются условия для развития критической ишемии миокарда и развития инфаркта миокарда. В динамике инфаркта миокарда выделяют 3 морфологические стадии, каждая из которых характеризуется своими морфологическими особенностями. И ш е м и ч е с к а я с т а д и я , или стадия ишемической дистрофии, развивается в первые 18-24 ч после закупорки венечной артерии тромбом (рис. 78). Макроскопические изменения миокарда в этой стадии не видны. При микроскопическом исследовании наблюдаются дистрофические изменения мышечных волокон в виде их фрагментации, утраты поперечной исчерченности, строма миокарда отечна. Выражены расстройства микроциркуляции в виде стазов и сладжей в капиллярах и венулах, имеются диапедезные кровоизлияния. В участках ишемии отсутствуют гликоген и окислительно-восстановительные ферменты. При электронномикроскопическом изучении кардиомиоцитов из участка ишемии миокарда в них обнаруживаются набухание и деструкция митохондрий, исчезновение гранул гликогена, отек саркоплазмы, пересокращение миофиламентов (рис. 79). Эти изменения связаны с гипоксией, электролитным дисбалансом и прекращением обмена веществ в участках ишемии миокарда. В непораженных ишемией отделах миокарда в этот период развиваются нарушения микроциркуляции и отек стромы. Смерть в ишемической стадии наступает от кардиогенного шока, фибрилляции желудочков или остановки сердца в диастоле (асистолия). Н е к р о т и ч е с к а я с т а д и я инфаркта миокарда развивается в конце первых суток после ангинозного болевого приступа. На вскрытии в области инфаркта нередко наблюдается фибринозный перикардит. На разрезе мышцы сердца хорошо видны желтоватые, неправильной формы очаги некроза миокарда, окруженные красной полосой гиперемированных сосудов и кровоизлияний - белый инфаркт с геморрагическим венчиком (рис. 80, 81). При гистологическом исследовании обнаруживаются очаги некроза мышечной ткани, ограниченные от непораженного миокарда демаркационной (пограничной) линией, представленной зоной лейкоцитарной инфильтрации и гиперемированных сосудов (рис. 82). Вне участков инфаркта в этот период развиваются нарушения микроциркуляции, выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов, деструкция многих митохондрий одновременно с увеличением их количества и объема. 260 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы Рис. 80. Инфаркт миокарда левого желудочка, некротическая стадия. Белый инфаркт с геморрагическим венчиком. Тангенциальный срез. Макропрепарат. Рис. 81. Передне-перегородочный инфаркт миокарда, некротическая стадия. Белый инфаркт с геморрагическим венчиком. Поперечный срез. Макропрепарат. С т а д и я о р г а н и з а ц и и инфаркта миокарда начинается тотчас после развития некроза. Лейкоциты и макрофаги очищают поле 261 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 82. Участок некроза миокарда. Вокруг очага – демаркационное воспаление в виде выраженной лейкоцитарной инфильтрации и гиперемии сосудов. слева – увеличение 60х, справа – увеличение 120х. Окраска гематоксилином и эозином. воспаления от некротических масс. В демаркационной зоне появляются фибробласты, продуцирующие коллаген. Очаг некроза замещается вначале грануляционной тканью, которая в течение примерно 4 нед. созревает в грубоволокнистую соединительную ткань. Происходит организация инфаркта миокарда, и на его месте остается рубец (рис. 83). Возникает крупноочаговый кардиосклероз. В этот период миокард вокруг рубца и миокард всех остальных отделов сердца, особенно левого желудочка, подвергается регенерационной гипертрофии. Это позволяет постепенно нормализовать функцию сердца. Таким образом, острый инфаркт миокарда длится 4 нед. Если за этот период у больного возникает новый инфаркт миокарда, то он называется рецидивирующим. Если новый инфаркт миокарда развился спустя 4 нед или более после первого инфаркта, то он называется повторным. Осложнения могут возникать уже в некротической стадии. Так, участок некроза подвергается расплавлению - миомаляции, в результате чего может произойти разрыв стенки миокарда в области инфаркта, заполнение кровью полости перикарда - тампонада сердца, ведущая к скоропостижной смерти. Миомаляция может привести к выбуханию стенки желудочка и образованию острой аневризмы сердца. В случае 262 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы Рис. 83. Инфаркт миокарда, стадия рубцевания. Созревающая грануляционная ткань. Окраска гематоксилином и эозином. разрыва аневризмы также возникает тампонада сердца. Если острая аневризма не разрывается, в ее полости образуются тромбы, которые могут стать источником тромбоэмболии сосудов головного мозга, селезенки, почек и самих венечных артерий. Постепенно в острой аневризме сердца тромбы замещаются соединительной тканью, однако в образовавшейся полости аневризмы сохраняются или образуются вновь тромботические массы. Аневризма становится хронической. Источником тромбоэмболии могут стать тромботические наложения на эндокарде в области инфаркта даже без образования аневризмы. Смерть в некротической стадии может наступить и от фибрилляции желудочков сердца. Исходы. Острый инфаркт миокарда может закончиться острой сердечной недостаточностью, часто с развитием отека легких и набуханием вещества головного мозга. Исходом является также крупноочаговый кардиосклероз и хроническая ИБС, проявляющиеся хронической недостаточностью кровообращения разной степени выраженности. 4. Хроническая ишемическая болезнь сердца К л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и хронической ишемической болезни сердца являются: -стенокардия напряжения, описанная выше; 263 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 84. Хроническая ишемическая болезнь сердца. а – постинфарктный крупноочаго- вый кардиосклероз (показано стрелкой); б – рассеянный очановый кардиосклероз (рубцы показаны стрелкой). Макропрепарат. -хроническая недостаточность кровообращения, не проявляющая склонности к прогрессированию (утяжелению). На любом этапе хронической ИБС может возникнуть острый или повторный инфаркт миокарда. М о р ф о л о г и ч е с к и м в ы р а ж е н и е м хронической ишемической болезни сердца являются: -выраженный атеросклеротический мелкоочаговый кардиосклероз (рис. 84, б); -постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз (рис. 84, а); -хроническая аневризма сердца в сочетании с атеросклерозом венечных артерий. Она возникает в тех случаях, когда после обширного инфаркта миокарда образующаяся рубцовая ткань начинает выбухать под давлением крови, истончается и формируется мешковидное выпячивание. Вследствие завихрения крови в аневризме появляются тромбы, которые могут стать источником тромбоэмболии. Хроническая аневризма сердца в большинстве случаев является причиной нарастающей хронической сердечной недостаточности. Все эти изменения сопровождаются умеренно выраженной регенерационной гипертрофией миокарда. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА Причинами воспаления сердца являются различные инфекции и интоксикации. Воспалительный процесс может поражать одну из 264 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы оболочек сердца или всю его стенку. Воспаление эндокарда носит название эндокардит, воспаление миокарда - миокардит, перикарда - перикардит, а воспаление всех оболочек сердца - панкардит. Эндокардит. Воспаление эндокарда обычно распространяется только на определенную его часть, покрывающую либо клапаны сердца, либо их хорды, либо стенки полостей сердца. При эндокардите наблюдается сочетание характерных для воспаления процессов - альтерации, экссудации и пролиферации. Наибольшее значение в клинике имеет клапанный эндокардит. Чаще других поражается двустворчатый клапан, несколько реже - аортальный, довольно редко возникает воспаление клапанов правой половины сердца. Альтерации подвергаются либо только поверхностные слои клапана, либо он поражается целиком, на всю глубину. Нередко альтерация клапана ведет к его изъязвлению и даже перфорации. В области деструкции клапана обычно образуются тромботические массы в виде полипов - формируется полипозно-язвенный эндокардит клапана (рис. 85). Экссудативные изменения заключаются в пропитывании клапана плазмой крови и инфильтрации его клетками экссудата. При этом клапан набухает и становится толще. Продуктивная фаза воспаления заканчивается склерозом, утолщением, деформацией и срастанием створок клапана, что ведет к пороку сердца. Рис. 85. Полипозно-язвенный эндокардит склерозированного клапана. Окраска гематоксилином и эозином. 265 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Эндокардит резко осложняет течение того заболевания, при котором он развился, так как при этом тяжело страдает функция сердца. Кроме того, тромботические наложения на клапанах могут стать источником тромбоэмболии. Исходом клапанных эндокардитов являются пороки сердца и сердечная недостаточность. Рис. 86. Миокардит Абрамова – Фидлера. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы миокарда с наличием гигантских клеток и небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Миокардит. Воспаление мышцы сердца обычно осложняет различные заболевания, не являясь самостоятельной болезнью. В развитии миокардита важное значение имеет инфекционное поражение мышцы сердца вирусами, риккетсиями, бактериями, которые достигают миокарда с током крови, т. е. гематогенным путем. Миокардиты протекают остро или хронически. В зависимости от преобладания той или иной фазы, воспаление миокарда может быть альтеративным, экссудативным, продуктивным (пролиферативным) (рис. 86). При остром течении экссудативный и продуктивный миокардиты могут стать причиной острой сердечной недостаточности. При хроническом течении они приводят к диффузному кардиосклерозу, который в свою очередь может обусловить развитие хронической сердечной недостаточности (хронической недостаточности кровообращения). 266 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы Перикардит. Воспаление наружной оболочки сердца возникает как осложнение других болезней и протекает либо в форме экссудативного, либо хронического слипчивого перикардита. Э к с с у д а т и в н ы й п е р и к а р д и т в зависимости от характера экссудата может быть серозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим и смешанным. Серозный перикардит характеризуется накоплением в полости перикарда серозного экссудата, который нередко разрешается без особых последствий в случае благоприятного исхода основного заболевания. Фибринозный перикардит (рис. 90) развивается чаще при интоксикациях, например при уремии, а также при инфаркте миокарда, ревматизме, туберкулезе и ряде других болезней. В полости перикарда скапливается фибринозный экссудат и на поверхности его листков появляются свертки фибрина в виде волосков («волосатое сердце»). При организации фибринозного экссудата между листками перикарда образуются плотные спайки. Гнойный перикардит наиболее часто возникает как осложнение воспалительных процессов в рядом расположенных органах - легких, плевре, средостении, лимфатических узлах средостения, с которых воспаление распространяется на перикард. Геморрагический перикардит развивается при метастазах рака в сердце. Исходом острых экссудативных перикардитов может быть остановка сердца. Хронический слипчивый (адгезивный) перикардит характеризуется экссудативно-продуктивным воспалением, нередко развивается при туберкулезе и ревматизме. При этом виде перикардита экссудат не рассасывается, а подвергается организации. В результате между листками перикарда образуются спайки, затем полость перикарда полностью зарастает, склерозируется, сдавливая сердце. Нередко в рубцовую ткань откладываются соли кальция и развивается «панцирное сердце». Исходом такого перикардита является хроническая сердечная недостаточность. ПОРОКИ СЕРДЦА Пороки сердца являются частой патологией, обычно подлежащей только хирургическому лечению. Суть пороков сердца заключается в изменении строения его отдельных частей или отходящих от сердца крупных сосудов. Это сопровождается нарушением сердечной функции и общими расстройствами кровообращения. Пороки сердца могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пороки сердца являются следствием нарушений эмбрионального развития, связанного либо с генетическими изменениями 267 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ эмбриогенеза, либо с болезнями, перенесенными плодом в этот период (рис. 87). Наиболее часто среди этой группы пороков сердца встречаются незаращение овального окна, артериального протока, межжелудочковой перегородки и тетрада Фалло. Рис. 87. Врождённые пороки сердца: А – дефект межжелудочковой перегородки; Б – дефект межпредсердной перегородки; В – транспозиция магистральных сосудов; Г – тетрада Фалло; Д – стеноз лёгочной артерии: 1 – сужение артериального конуса; 2 – гипертрофия мышцы правого желудочка; Е – открытый артериальный проток (по В. Н. Медведеву с соавт.) Дефект межпредсердной перегородки. При наличии дефекта межпредсердной перегородки (рис. 87, Б) через это отверстие кровь из левого предсердия по градиенту давления поступает в правое предсердие, затем в правый желудочек и в малый круг кровообращения - имеет место так называемый «лево-правый сброс крови». В аорту в таком случае поступает хорошо оксигенированная кровь, вследствие этого цианоза на данной стадии не наблюдается. В таком случае говорят, что, порок является «белым». При этом правые отделы сердца 268 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы переполняются кровью - говорят, что имеет место перегрузка правых отделов сердца объёмом. Для того, чтобы чрезмерный объём крови вывести из правого желудочка в легочный ствол, необходимо постоянное усиление работы миокарда правого желудочка. Это приводит к повышению давления крови в правых отделах сердца и развитию выраженной компенсаторной гипертрофии миокарда правого желудочка и правого предсердия, что позволяет сердцу какое-то время справляться с нарушениями кровообращения в нем. С течением времени давление крови в правых отделах сердца становится выше, чем в левых. Вследствие этого венозная кровь из правого предсердия, минуя малый круг кровообращения, начинает поступать через дефект межпредсердной перегородки в левое предсердие и здесь смешиваться с артериальной кровью - формируется так называемый «право-левый сброс крови». В результате этого в большом круге кровообращения начинает циркулировать смешанная кровь, бедная кислородом. У больного развиваются гипоксия и цианоз порок становится «синим». Вместе с тем в дальнейшем при отсутствии хирургической коррекции порока развивается декомпенсация миокарда правых отделов сердца с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу. Незаращение артериального (боталлова) протока (рис. 87, Е). У плода легкие не функционируют, в связи с чем кровь по боталлову протоку из легочного ствола попадает непосредственно в аорту, минуя малый круг кровообращения. В норме артериальный проток зарастает через 15-20 дней после рождения ребенка. Если этого не происходит, то кровь из аорты, в которой высокое кровяное давление, через боталлов проток попадает в легочный ствол - имеет место так называемый «левоправый сброс крови». Количество крови и кровяное давление в лёгочном стволе и малом круге кровообращения повышаются, в результате возросшей нагрузки на миокард правого желудочка развивается компенсаторная гипертрофия миокарда правого желудочка. Повышенный объём крови поступает из малого круга в левые отделы сердца. Нагрузка на миокард левого предсердия и левого желудочка возрастает и развивается гипертрофия левого желудочка и левого предсердия. При этом в аорту вначале поступает хорошо оксигенированная кровь, вследствие этого цианоза на данной стадии не наблюдается, то есть, порок является «белым». Постепенно вследствие повышения давления крови малом круге кровообращения в легких развиваются склеротические изменения, способствующие ещё большему повышению давления в малом круге кровообращения и ещё большему развитию компенсаторной гипертрофии правого желудочка. При далеко зашедших изменениях в малом круге кровообращения в легочном стволе давление может стать выше, чем в аорте, и в этом случае венозная кровь из легочного ствола по артериальному протоку частично переходит в аорту - формируется так называемый «право-левый сброс крови». В большой круг кровообращения поступает смешанная кровь, у больного появляются гипоксия и 269 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ цианоз - порок становится «синим». Постепенно развивается декомпенсация миокарда правых отделов сердца с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу. Дефект межжелудочковой перегородки. При этом пороке кровь из левого желудочка поступает в правый, вызывая его перегрузку объёмом и давлением и, как следствие, компенсатроную гипертрофию миокарда правого желудочка (рис. 87, А). Гемодинамические нарушения при этом пороке сходны с таковыми при незаращении артериального протока, однако, в связи с более «низким» дефектом декомпенсация данного порока наступает значительно раньше. Иногда межжелудочковая перегородка может полностью отсутствовать (трехкамерное сердце). Такой порок несовместим с жизнью, хотя какое-то время новорожденные с трехкамерным сердцем могут жить. Тетрада Фалло - высокий (субаортальный) дефект межжелудочковой перегородки, который сочетается с другими аномалиями развития сердца: сужением легочного ствола, отхождением аорты от левого и правого желудочков одновременно и с гипертрофией правого желудочка. Этот порок встречается в 40 - 50% всех пороков сердца у новорожденных. При пороке типа тетрады Фалло кровь из правых отделов сердца течет в левые по шунтирующим путям (высокий дефект межжелудочковой перегородки и, как следствие, частичное начало аорты от правого желудочка), то есть, имеет место так называемый «праволевый сброс крови». При этом из-за стеноза лёгочного ствола и меньшего сопротивления току крови в шунтирующем пути в малый круг кровообращения поступает меньше крови, чем необходимо, а в большой круг кровообращения поступает смешанная кровь. У больного с самого рождения развиваются гипоксия и цианоз - данный порок исходно является «первично синим» (рис. 87, Г). Гемодинамическим отличием тетрады Фалло от изолированных дефектов межпредсердной, межжелудочковой перегородки и незаращения артериального протока является сочетание гипертрофии правых отделов сердца с низким артериальным давлением в малом круге кровообращения. Приобретенные пороки сердца в подавляющем большинстве случаев являются следствием воспалительных заболеваний сердца и его клапанов. Наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца является ревматизм, иногда они связаны с эндокардитом иной этиологии. Патогенез. В результате воспалительных изменений и склерозирования створок клапаны деформируются, становятся плотными, теряют эластичность и не могут полностью закрывать предсердно-желудочковые отверстия или устья аорты и легочного ствола. При этом формируется порок сердца, который может иметь различные варианты. Н е д о с т а т о ч н о с т ь к л а п а н а развивается при неполном закрытии клапанного отверстия. При недостаточности двустворчатого 270 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы или трехстворчатого клапанов кровь во время систолы поступает не только в аорту или легочный ствол, но и обратно в предсердия - развивается перегрузка предсердий объёмом. Если же имеется недостаточность клапанов аорты или легочного ствола, то во время диастолы кровь частично поступает назад в желудочки сердца - развивается перегрузка желудочков объёмом. С т е н о з , и л и с у ж е н и е о т в е р с т и й , между предсердием и желудочками развивается не только при воспалении и склерозировании клапанов сердца, но и при частичном сращении их створок. При этом клапанное отверстие (атриовентрикулярное или устье легочной артерии либо отверстие конуса аорты) становится меньше. В этих случаях миокарду предсердий при стенозе предсердно-желудочковых отверстий или желудочков при стенозе устья аорты или лёгочного ствола приходится развивать большее давление для того, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие - развивается перегрузка давлением предсердий и желудочков соответственно. С о ч е т а н н ы й п о р о к с е р д ц а возникает при сочетании стеноза клапанного отверстия и недостаточности клапана в одном клапане. Это наиболее частый вид приобретенных пороков сердца. Чаще всего такой порок наблюдается в двустворчатом (митральном) клапане в исходе ревматизма. При сочетанном пороке двустворчатого клапана увеличенный объем крови во время диастолы не может поступить в левый желудочек без дополнительного усилия миокарда предсердия (перегрузка предсердия давлением), а во время систолы кровь частично возвращается из левого желудочка в левое предсердие, которое переполняется кровью (перегрузка предсердия объёмом). Для того чтобы не возникло перерастяжение полости предсердия, а также чтобы обеспечить поступление повышенного объема крови в сосудистое русло, компенсаторно повышается сила сокращения миокарда левого предсердия и левого желудочка, в результате чего развивается его компенсаторная гипертрофия. Однако постоянное переполнение кровью левого предсердия при стенозе предсердно-желудочкового отверстия и недостаточности двустворчатого клапана приводит к тому, что кровь из легочных вен не может полностью поступить в левое предсердие, возникает переполнение вен малого круга кровообращения кровью - застой крови в малом круге кровообращения. Это, в свою очередь, затрудняет поступление венозной крови из правого желудочка в легочную артерию. Чтобы преодолеть повышенное кровяное давление в малом круге кровообращения, сила сокращения миокарда правого желудочка повышается и мышца правого желудочка также гипертрофируется. Развивается компенсаторная гипертрофия сердца с последующей его декомпенсацией и развитием хронической недостаточности кровообращения. К о м б и н и р о в а н н ы й п о р о к с е р д ц а возникает при наличии изменений, трактуемых как порок, в нескольких клапанах сердца. 271 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Изменения гемодинамики при таких пороках разнообразны и зависят от преобладания стеноза клапанного отверстия либо недостаточности клапана, отмечающихся в том или ином сердечном клапане. Прогноз таких пороков без своевременной хирургической коррекции наиболее неблагоприятен. Исходом приобретенных пороков сердца, если дефект клапанов не ликвидирован хирургическим путем, является хроническая сердечная недостаточность и декомпенсация сердца, развивающаяся через определенное время, исчисляемое обычно годами или десятилетиями. БОЛЕЗНИ СОСУДОВ Заболевания сосудов могут быть врожденными и приобретенными. ВРОЖДЁННЫЕ БОЛЕЗНИ СОСУДОВ Врожденные болезни сосудов носят характер пороков развития, среди которых наибольшее значение имеют врожденные аневризмы, коарктация аорты, гипоплазия артерий и атрезия вен. Врожденные аневризмы - очаговые выпячивания сосудистой стенки, вызванные дефектом ее строения и гемодинамической нагрузкой. Аневризмы имеют вид небольших мешотчатых образований, иногда множественных, размером до 1,5 см. Среди них особенно опасны аневризмы внутримозговых артерий, так как их разрыв приводит к субарахноидальному или внутримозговому кровоизлиянию. Причинами аневризм являются врожденное отсутствие в стенке сосудов гладкомышечных клеток и дефект эластических мембран. Образованию аневризм способствует артериальная гипертензия. Коарктация аорты - врожденное сужение аорты, обычно в области перехода дуги в нисходящую часть. Порок проявляется резким повышением артериального давления на верхних конечностях и снижением его на нижних конечностях с ослаблением там пульсации. При этом развиваются гипертрофия левой половины сердца и коллатеральное кровообращение через системы внутренней грудной и межреберных артерий. Гипоплазия артерий характеризуется недоразвитием этих сосудов, в том числе аорты, при этом гипоплазия коронарных артерий может лежать в основе внезапной сердечной смерти. Атрезия вен - редкий порок развития, заключающийся во врожденном отсутствии определенных вен. Наибольшее значение имеет атрезия печеночных вен, что проявляется тяжелыми нарушениями структуры и функции печени (синдром Бадда-Киари). ПРИОБРЕТЁННЫЕ БОЛЕЗНИ СОСУДОВ Приобретенные болезни сосудов весьма распространены, особенно при атеросклерозе и гипертонической болезни. Клиническое 272 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы значение имеют также облитерирующий эндартериит, приобретенные аневризмы, васкулиты. Облитерирующий эндартериит - заболевание артерий в основном нижних конечностей, характеризующееся утолщением интимы с сужением просвета сосудов вплоть до его облитерации, не связанным с атеросклерозом. Это состояние проявляется тяжелой, прогрессирующей гипоксией тканей с исходом в гангрену. Причина заболевания не установлена, однако среди факторов риска важнейшее значение имеют курение и артериальная гипертензия. В патогенезе страдания определенную роль играют повышение активности симпатикоадреналовой системы и аутоиммунные процессы. Приобретенные аневризмы - локальное расширение просвета кровеносных сосудов вследствие патологических изменений сосудистой стенки. Они могут иметь м е ш к о в и д н у ю или ц и л и н д р и ч е с к у ю ф о р м у . Причинами этих аневризм могут быть повреждения сосудистой стенки атеросклеротической, сифилитической или травматической природы. Чаще аневризмы встречаются в аорте, реже в других артериях. Атеросклеротические аневризмы, как правило, развиваются в поврежденной атеросклеротическим процессом аорте с преобладанием осложненных изменений, обычно после 65 - 75 лет, чаще у мужчин. Причиной служит разрушение мышечно-эластического каркаса средней оболочки аорты атероматозными бляшками. Типичная локализация брюшной отдел аорты. В аневризме образуются тромботические массы, служащие источником тромбоэмболии. Осложнения - разрыв аневризмы с развитием смертельного кровотечения, а также тромбоэмболия артерий нижних конечностей с последующей гангреной. Сифилитические аневризмы - следствие сифилитического мезаортита, характеризующегося разрушением мышечно-эластического каркаса средней оболочки стенки аорты, как правило, в области восходящего отдела дуги и грудной ее части. Чаще эти аневризмы наблюдаются у мужчин, могут достигать 15 - 20 см в диаметре. При длительном существовании аневризма оказывает давление на прилежащие тела позвонков и ребра, вызывая их атрофию. Клинические симптомы связаны со сдавлением прилежащих органов и проявляются дыхательной недостаточностью, дисфагией из-за сдавления пищевода, постоянным кашлем в связи со сдавлением возвратного нерва, болевым синдромом, декомпенсацией сердечной деятельности. Васкулиты - большая и неоднородная группа заболеваний сосудов воспалительного характера. Васкулиты характеризуются образованием воспалительного инфильтрата в стенке сосудов и в периваскулярной ткани, повреждением и слущиванием эндотелия, потерей сосудами тонуса и гиперемией в остром периоде, склерозом стенки и нередко облитерацией просвета при хроническом течении. 273 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Васкулиты подразделяют на системные, или первичные, и вторичные. Первичные васкулиты составляют большую группу болезней, носят распространенный характер и имеют самостоятельное значение. Вторичные васкулиты развиваются при многих заболеваниях и будут описаны в соответствующих главах. Болезни вен представлены в основном флебитом - воспалением вен, тромбофлебитом - флебитом, осложненным тромбозом, флеботромбозом - тромбозом вен без их предшествующего воспаления, и варикозным расширением вен. Флебит, тромбофлебит и флеботромбоз. Флебит обычно является следствием инфицирования венозной стенки, он может осложнять острые инфекционные заболевания. Иногда флебит развивается вследствие травмы вены или ее химического повреждения. При воспалении вены обычно повреждается эндотелий, что ведет к потере его фибринолитической функции и образованию в этом участке тромба. Возникает тромбофлебит. Он проявляется болевым синдромом, отеком тканей дистальнее окклюзии, цианозом и цианотической гиперемией кожи (признаки венозного, или пассивного полнокровия). В остром периоде тромбофлебит может осложниться тромбоэмболией лёгочного ствола и его ветвей, изредка, при наличии дефекта межжелудочковой или межпредсердной перегородки или открытого артериального протока – артерий большого круга кровообращения (парадоксальная тромбоэмболия). При длительном хроническом течении тромботические массы подвергаются организации, однако тромбофлебит и флеботромбоз магистральных вен могут служить причиной развития трофических язв, обычно нижних конечностей. Варикозное расширение вен - аномальное расширение, извилистость и удлинение вен, возникающее в условиях повышенного внутривенозного давления. Предрасполагающим фактором является врожденная или приобретенная неполноценность венозной стенки и ее истончение. Одновременно компенсаторно рядом возникают очаги гипертрофии гладкомышечных клеток и склероз. Чаще поражаются вены нижних конечностей, геморроидальные вены и вены нижнего отдела пищевода при блокаде в них венозного оттока. Участки расширения вен могут иметь узловатую, аневризмоподобную, веретеновидную форму. Нередко варикоз сочетается с тромбозом вены. Варикозное расширение вен нижних конечностей - наиболее распространенная форма венозной патологии. Встречается преимущественно у женщин после 50 лет. Повышение внутривенозного давления может быть связано с профессиональной деятельностью и образом жизни (с беременностью, работой стоя, переносом тяжестей и т. п.). Поражаются преимущественно поверхностные вены, клинически болезнь проявляется отеком конечностей, трофическими нарушениями кожи с развитием дерматита и язв. 274 Глава 13. Болезни сердечно-сосудистой системы Варикозное расширение геморроидальных вен - также распространенная форма патологии. Предрасполагающими факторами являются запоры, беременность, иногда портальная гипертензия. Варикоз развивается в нижнем геморроидальном сплетении с формированием наружных узлов или в верхнем сплетении с образованием внутренних узлов. Узлы обычно тромбируются, выбухают в просвет кишки, травмируются, подвергаются воспалению и изъязвлению с развитием кровотечения. Варикозное расширение вен пищевода развивается при портальной гипертензии, обычно связанной с циррозом печени, или при сдавлении опухолью портального тракта. Это происходит вследствие того, что вены пищевода шунтируют кровь из портальной системы (системы воротной вены) в кавальную (систему нижней полой вены). В варикозных венах происходят истончение стенки, воспаление и образование эрозий. Разрыв стенки варикозной вены пищевода приводит к тяжелому, нередко смертельному, кровотечению. 275 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 276 Глава 14 РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Ревматические болезни - группа заболеваний, характеризующаяся системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным в основном иммунными нарушениями. Для этих болезней характерно образование антител к белкам собственных тканей организма (аутоантигенам), в результате чего ревматические болезни протекают по типу замкнутого порочного круга - чем больше антитела разрушают собственные ткани, тем больше образуется аутоантигенов, и этот порочный круг пока еще разорвать не удается. Общими признаками всей группы болезней являются: -хронический инфекционный очаг; -нарушения иммунного гомеостаза в виде реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов; -системное поражение соединительной ткани; -генерализованный васкулит; -хроническое волнообразное течение с обострениями и ремиссиями. Группа ревматических болезней включает: -ревматизм; -ревматоидный артрит; -системную красную волчанку; -системную склеродермию; -дерматомиозит; -узелковый периартериит; -синдром Шегрена; -анкилозирующий спондилоартрит. Три заболевания из этой группы - системная красная волчанка, системная склеродермия и дерматомиозит - характеризуются прогрессирующей системной дезорганизацией соединительной ткани, доминирующей не только в морфологии этих заболеваний, но и в их клинической картине, в связи с чем их относят к группе системных заболеваний соединительной ткани. В основе остальных заболеваний группы ревматических болезней также лежат процессы системной Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ дезорганизации соединительной ткани и сосудов аутоиммунной природы, но они имеют меньшее значение в клинике. Морфологической основой всей группы ревматических болезней служит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, которая складывается из 4 фаз: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, воспалительных клеточных реакций и склероза (см. также в главе 2 «Стромально-сосудистые дистрофии»). Несмотря на наличие общих характерных изменений, возникающих в патогенезе всех болезней этой группы, клинико-морфологические особенности каждой из ревматических болезней обусловлены преимущественным поражением того или иного органа. РЕВМАТИЗМ Ревматизм - инфекционно-аллергическое заболевание, которое характеризуется дезорганизацией всей системы соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердца и сосудов. Острый ревматизм, или ревматизм в активной фазе, обозначают термином «острая ревматическая лихорадка». Ревматизм обусловливает значительную временную и стойкую утрату трудоспособности больных, что определяет социальную значимость этого заболевания. Эпидемиология. Ревматизм регистрируется во всех странах мира. однако заболеваемость в разных государствах колеблется от 5 до 100 случаев в год на 100 000 населения. В России она составляет 3 на 1000 жителей, однако колеблется в различных регионах страны. Течение ревматизма может быть острым, подострым, затяжным и латентным. Продолжительность ревматической атаки от нескольких недель до 6 мес. Этиология ревматизма связана с β-гемолитическим стрептококком группы А, который вызывает ангину или фарингит, нередко текущие хронически, что создает сенсибилизацию организма. Стрептококки образуют ряд ферментов и веществ, обладающих патогенным действием на клетки и внеклеточный матрикс организма-хозяина. Вместе с тем, поскольку ревматизм развивается лишь у 1-3 % людей, инфицированных стрептококком, предполагают генетическую предрасположенность к этому заболеванию. Так, установлено более частое развитие ревматизма в семьях, в которых кто-то из родителей болен ревматической лихорадкой; выявлен риск развития заболевания у людей с группами крови А(II), В(III). Вспышки ревматизма связывают также с возможными мутациями в геноме стрептококков. Патогенез заболевания нельзя считать полностью изученным. Болезнь обычно начинается в возрасте 7 - 15 лет, изредка - в 4 - 5 лет. В 20% случаев первая атака ревматизма развивается в юношеском или 278 Глава 14. Ревматические болезни более старшем возрасте. При этом существенное значение имеет антигенное сходство (мимикрия) между соматическими фрагментами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-протеином клеточной стенки бактерии и антигенами стромы миокарда и соединительной ткани клапанов сердца и суставов. Поэтому персистирующая стрептококковая инфекция, вызывающая сенсибилизацию организма, может привести к образованию иммунного ответа не только на антигены стрептококка, но и на антигены собственной соединительной ткани, прежде всего сердца. Это индуцирует аутоиммунизацию с развитием реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. В крови появляются перекрестно реагирующие антитела с образованием циркулирующих иммунных комплексов и фиксацией их на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), для которой характерна морфология острого иммунного воспаления в виде экссудативно-некротического васкулита. Активируется комплемент, а его хемотаксические компоненты привлекают лейкоциты и макрофаги. Микробные антигены переносятся макрофагами на Т-лимфоциты-хелперы, ответственные за имму- Рис. 88. Периваскулярно расположенные цветущие ревматические гранулёмы Ашоффа-Талалаева в строме миокарда. нологическую память, и извращают ее. Одновременно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов, вызывающих пролиферацию В-лимфоцитов, ответственных за образование антител. Постепенно реакция ГНТ 279 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ сменяется реакцией гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), развивается склероз сосудов и периваскулярной соединительной ткани, в том числе сердца и суставов. Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение определяются развитием и периодической сменой реакций ГНТ и ГЗТ. В результате участия в процессе иммунных реакций для всех форм ревматизма характерны гиперплазия и плазмоклеточная трансформация лимфоидной ткани, а также полисерозиты. Рис. 89. Цветущая ревматическая гранулёма Ашоффа-Талалаева в строме миокарда. Гранулёма состоит из гистиоцитов с базофильной цитоплазмой, в её центре – очаг фибриноидного некроза соединительной ткани. Морфогенез ревматизма характеризуется прогрессирующей системной дезорганизацией соединительной ткани и изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженными в строме и клапанах сердца. Стадия мукоидного набухания и фибриноидных изменений является морфологическим выражением реакций ГНТ. Клеточная воспалительная реакция проявляется в основном образованием специфических гранулем Ашоффа-Талалаева, названных в честь описавших их авторов (рис. 88, 89). Гранулема при ревматизме формируется в ответ на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и околососудистой соединительной ткани. Назначение ревматической гранулемы заключается в фагоцитозе некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Гранулема имеет определенную динамику, отражающую реакцию иммунокомпетентной системы. 280 Глава 14. Ревматические болезни Вокруг очага фибриноидного некроза появляются крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположением хроматина («совиный глаз»), иногда встречаются многоядерные гистиоциты. Ревматическая гранулема при этом называется «цветущей». В дальнейшем реакции ГНТ сменяются на реакции ГЗТ, в гранулеме появляются фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшается («увядающая» гранулема). Затем фибриноид полностью рассасывается и область гранулемы склерозируется («рубцующаяся» гранулема). Ревматические гранулемы появляются также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, в строме других органов. Клинико-морфологические формы ревматизма выделяют на основании преимущественного поражения того или иного органа. Различают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную и нодозную формы. Это деление условно, так как при ревматизме поражение сердца встречается всегда. К а р д и о в а с к у л я р н а я ф о р м а заболевания развивается чаще других форм. При этом всегда имеет место ревматический эндокардит. При поражении эндокарда и миокарда развивается ревматический кардит, или ревмокардит. При сочетанием поражении эндокарда, миокарда и перикарда говорят о ревматическом панкардите. Эндокардит - воспаление эндокарда - чаще всего развивается в клапанном аппарате сердца (клапанный эндокардит). В процесс могут быть вовлечены сухожильные хорды - хордальный эндокардит, а также пристеночный эндокард предсердий или желудочков - пристеночный (париетальный) эндокардит. Наиболее часто поражаются створки митрального клапана (65 - 70% ревмокардитов). На 2-м месте по частоте комбинированное поражение створок митрального и аортального клапанов (25%), на 3-м месте - сочетанное поражение аортального клапана. Изменения трехстворчатого клапана встречаются значительно реже, и исключительно редко возникают поражения клапана легочного ствола. Выделяют 4 вида связанных между собой морфологических изменений клапанов сердца: диффузный эндокардит (вальвулит), острый бородавчатый эндокардит, фибропластический эндокардит и возвратно-бородавчатый эндокардит. Д и ф ф у з н ы й э н д о к а р д и т ( в а л ь в у л и т ) характеризуется мукоидным набуханием и умеренными фибриноидными изменениями соединительной ткани створок клапана без повреждения эндотелия, что обусловливает отсутствие на них наложений тромботических масс. Исходом вальвулита является склероз створок клапана, иногда при рано начатом и адекватном лечении процесс обратим. Сходные изменения, заканчивающиеся склерозом, могут развиваться в сухожильных хордах. О с т р ы й б о р о д а в ч а т ы й э н д о к а р д и т протекает с более выраженными фибриноидными изменениями, клеточной реакцией и 281 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ вовлечением в процесс эндотелия клапанов. При этом образуются мелкие (1-2 мм) тромбы, которые располагаются по замыкающему краю створок в виде бородавок серого цвета. Ф и б р о п л а с т и ч е с к и й э н д о к а р д и т развивается из двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется усиленными процессами склероза створок клапанов и их деформацией. В о з в р а т н о - б о р о д а в ч а т ы й э н д о к а р д и т возникает при повторных атаках ревматизма на фоне склероза, гиалиноза и деформаций створок клапанов. При этом дезорганизация соединительной ткани происходит как в предсуществующей строме, так и в уже склерозированных тромботических бородавках. В результате на уже склерозированные тромботические массы откладываются новые массы фибрина, которые при затихании процесса также склерозируются. Осложнения. Острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардиты могут осложняться тромбоэмболией сосудов большого или малого круга кровообращения. Следствием таких тромбоэмболий являются инфаркты селезенки, почек, головного мозга, миокарда, сетчатки глаза, иногда легких, изредка гангрена кишки или нижних конечностей. В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз и деформация створок клапанов. Часто они срастаются друг с другом, нередко развиваются склероз и петрификация фиброзного кольца. Атриовентрикулярное отверстие обычно резко сужено, имеет вид «рыбьего рта» - формируется порок сердца. Сухожильные хорды также утолщены, укорочены и спаяны друг с другом. Миокардит - воспаление миокарда; как правило, протекает в форме ревмокардита, т. е. сочетания эндокардита и миокардита. Миокардит встречается в двух основных формах: узелковый (гранулематозный) и диффузный межуточный экссудативный миокардит. У з е л к о в ы й ( г р а н у л е м а т о з н ы й ) м и о к а р д и т характеризуется образованием ревматических гранулем в периваскулярной ткани стромы миокарда, особенно в ушке левого предсердия, стенке левого желудочка сердца, в межжелудочковой перегородке и в сосочковых мышцах. Гранулемы могут быть в разных фазах развития. Кардиомиоциты находятся в состоянии белковой или жировой дистрофии. В исходе узелкового миокардита развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Диффузный межуточный экссудативный миокард и т развивается у детей. Макроскопически полости сердца резко расширены, миокард дряблый, тусклый. Микроскопически сосуды полнокровные, интерстиций миокарда пропитан серозным экссудатом, инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами. Мышечные волокна разволокняются, в кардиомиоцитах выражены дистрофические изменения. Клинически проявляется 282 Глава 14. Ревматические болезни тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. В исходе развивается диффузный кардиосклероз. Перикардит характеризуется серозно-фибринозным и фибринозным воспалением перикарда, причем наложения фибрина из-за сокращений сердца напоминают волосы, и поэтому такое сердце называют «волосатым» (рис. 90, 91). При организации фибринозного экссудата образуются спайки и полость перикарда облитерируется. Иногда происходит обызвествление образовавшейся соединительной ткани - возникает «панцирное сердце». Ревматические васкулиты имеют генерализованный характер и обнаруживаются постоянно. Наиболее характерно поражение сосудов микроциркуляторного русла. В артериях и артериолах - фибриноидные изменения стенок, тромРис. 90. Фибринозный перикардит при ревмабоз; в капиллярах - пролитизме. Наложения фибрина на перикарде за счёт соферация и слущивание энкращений сердца скатываются в мелкие жгутики, формируя характерную картину «волосатого сердца». дотелия, муфты из пролиМакропрепарат. ферирующих адвентициальных клеток. В исходе ревматических васкулитов наблюдается склероз coсудов. П о л и а р т р и т и ч е с к а я ф о р м а р е в м а т и з м а характеризуется поражением крупных суставов с развитием очагов дезорганизации в синовиальной оболочке (синовит), васкулитов с гиперемией сосудов, периваскулярными лимфоидными инфильтратами в виде муфт, появлением серозного и серозно-фибринозного выпота в суставной полости. Суставной хрящ в процесс не вовлекается, поэтому деформация суставов при ревматизме не происходит. Н о д о з н а я ( у з л о в а т а я ) ф о р м а характеризуется появлением под кожей на разгибательной стороне крупных суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, апоневрозах, сухожилиях узелков и узлов, состоящих из очага фибриноидного некроза, окруженного инфильтратом из 283 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 91. Фибринозный перикардит при ревматизме. На эпикарде – рыхлые наложения фибринозного экссудата; подлежащие ткани полнокровны, отёчны, инфильтрированы лейкоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. лимфоцитов, макрофагов. В исходе на месте узелков формируются рубчики. Для этой формы характерно и поражение сердца. Ц е р е б р а л ь н а я ф о р м а называется малой хореей. В головном мозге обнаруживают артерииты, микроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, изредка очаги кровоизлияний. Эти изменения сопровождаются мышечной слабостью, гиперкинезами по типу хореи (беспорядочные отрывистые нерегулярные движения преимущественно в мимических мышцах), нарушением координации движений. Поражение других органов и систем не выражено. Осложнения. При атаке ревматизма в процесс могут вовлекаться все органы и системы. Возможно развитие инфекционного эндокардита, ревматической пневмонии, ревматического очагового или диффузного гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полостях перикарда, плевры, брюшины, очагов восковидного (ценкеровского) некроза в скелетных мышцах, кольцевидной эритемы или сыпи на коже, дистрофических и атрофических изменений эндокринных желез, а также тромбоэмболического синдрома. 284 Глава 14. Ревматические болезни Исходы ревматизма связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Атака ревматизма может сопровождаться острой сердечно-сосудистой недостаточностью и аритмиями. При сформированных сердечных пороках и ревматическом кардиосклерозе развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит - хроническое аутоиммунное заболевание, основу которого составляет системная дезорганизация соединительной ткани с прогрессирующим поражением в основном периферических суставов, с развитием продуктивного синовита, деструкции суставного хряща с последующей деформацией и анкилозом суставов. Эпидемиология. Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения составляет от 0,6 до 1,3%. Заболеваемость среди женщин примерно в 3 раза выше, чем среди мужчин. С возрастом риск развития заболевания возрастает. Этиология болезни неизвестна. Предполагают роль различных возбудителей, но наибольшее значение придают вирусу Эпштейна-Барр, поскольку обнаружена антигенная мимикрия между вирусом, коллагеном II типа синовиальной ткани, что может вызывать аутоиммунный ответ к коллагену II типа. Показано также, что у больных ревматоидным артритом имеется более высокий титр антител к белкам микобактерий, и установлено, что антигены этих микобактерий способны вызывать пролиферацию Т-лимфоцитов в синовиальной оболочке сустава. Кроме того, доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту. Патогенез ревматоидного артрита до конца не изучен. Очевидно, стимулом для заболевания является микробный фактор, который персистирует в сенсибилизированном организме. При этом вызванный им иммунный ответ направлен против антигенов этих неустановленных возбудителей, но в силу антигенной мимикрии - и на собственные антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление. При этом важнейшую роль играют Т-лимфоциты-хелперы, которые инициируют развитие синовита. Они продуцируют многочисленные цитокины, вызывающие активацию и пролиферацию макрофагов, В-лимфоцитов, эндотелиальных клеток капилляров синовиальной оболочки, синовиоцитов. Кроме того, при ревматоидном артрите выявляются разнообразные аутоантитела, часть которых выступает в роли аутоантигенов, а другая часть - в роли аутоантител. Они взаимодействуют друг с другом, поддерживая тем самым воспаление в суставе. Морфогенез. Ревматоидный артрит протекает в 3 стадии, при этом основные морфологические изменения обнаруживают в суставах и во всей системе соединительной ткани. 285 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ В первой стадии, которая может продолжаться несколько лет, в синовиальной оболочке происходят мукоидные и фибриноидные изменения, она становится отечной, полнокровной, с очагами кровоизлияний. В полости сустава накапливается серозный выпот. Часть ворсин синовиальной оболочки, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки - «рисовые тельца». На ранней стадии выражены капилляриты, пролиферативно-некротические васкулиты главным образом мелких венул и артериол, в стенках сосудов - фибриноид и иммунные комплексы. Изменения суставного хряща в этой стадии не выражены. Во второй стадии происходит выраженная пролиферация синовиоцитов, отмечается гипертрофия ворсинок. Строма инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками. На поверхности синовиальной оболочки обнаруживаются наложения фибрина, способствующего пролиферации фибробластов. Сосуды в состоянии продуктивного воспаления. На суставных концах костей формируется грануляционная ткань, которая в виде пласта (паннуса) наползает на хрящ и врастает в него и в синовиальную оболочку. Хрящ под паннусом истончается, в нем появляются глубокие трещины, участки обызвествления. Затем происходит замещение хряща фиброзной тканью и костью. Паннус резко суживает суставную полость, что обусловливает развитие контрактуры (тугоподвижности сустава с уменьшением объёма активных и пассивных движений), могут развиваться вывихи или подвывихи. Характерна наружная девиация пораженных суставов, особенно кистей рук - «плавники моржа». В суставных концах костей нарастает остеопороз, возможны переломы. Между остатками костной ткани разрастается грануляционная и фиброзная ткань с очагами фибриноидного некроза, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. Одновременно происходит восстановление костной ткани, результатом чего являются анкилозы суставов (полная утрата движений в суставаз). В третьей стадии, которая может развиваться через 15- 30 лет, формируются фиброзно-костные анкилозы, обусловливающие прогрессирующую обездвиженность больного. Однако процессы дезорганизации тканей суставов продолжаются и на этой стадии. Внесуставные висцеральные проявления ревматоидного артрита наблюдаются у 20 - 25% больных и характеризуются образованием во многих органах и тканях, но чаще - в коже и синовиальной оболочке суставов ревматоидных узлов диаметром от 0,5 до 3 см. На разрезе они состоят из крошащихся серо-желтых масс, окруженных фиброзной капсулой. В основе формирования узлов лежат аутоиммунные реакции, проявляющиеся процессами дезорганизации соединительной ткани, продуктивным воспалением и генерализованным васкулитом. В структурах иммунной системы - гиперплазия лимфатических узлов, селезенки, плазмоцитоз костного мозга. Поражение сердца при 286 Глава 14. Ревматические болезни ревматоидном артрите проявляется в виде перикардита, миокардита, эндокардита, не приводящего к формированию сердечных пороков, ревматоидных узлов, кардиосклероза. Нередки полисерозит, поражения почек, а также амилоидоз. В легких - фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы, плеврит с исходом в фиброз плевры. Часто отмечается атрофия скелетных мышц. Осложнения - подвывихи и вывихи мелких суставов, обусловленные фиброзными и костными анкилозами, переломы костей, анемия. Исходом является хроническая почечная недостаточность, обусловленная амилоидозом, или смерть от присоединения вторичной инфекции. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Системная красная волчанка (СКВ) - системное заболевание соединительной ткани, обусловленное аутоиммунными нарушениями, характеризующееся преимущественным поражением почек, серозных оболочек, кожи и суставов. Эпидемиология. Частота СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100 000 населения в год. В 70% случаев болезнь начинается в возрасте 14 25 лет. Соотношение заболевших женщин и мужчин в среднем 9:1. Этиология заболевания не установлена. Предполагается роль вирусов, на что указывает наличие у больных маркеров вирусной инфекции и антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа. Вместе с тем выявленная у заболевших СКВ бактериальная сенсибилизация, наличие очагов хронической инфекции, частые ангины легли в основу концепции бактериального генеза болезни, которая ныне отвергнута. Установлена также наследственная предрасположенность к СКВ. Широкая распространенность заболевания среди женщин детородного возраста указывает на роль гормональных влияний в патогенезе страдания. Патогенез. В основе развития заболевания лежат полом регуляторных механизмов апоптоза и дефекты механизмов, обеспечивающих толерантность к собственным антигенам. Нарушение процессов выведения апоптозных тел сопровождается накоплением аутоантигенов на мембранах апоптозных телец, что может стимулировать аутоиммунизацию. Важнейшее значение имеет активация В-лимфоцитов с образованием аутоантител против собственной ядерной ДНК различных клеток, которая, таким образом, выступает в качестве аутоантигена. Антинуклеарные антитела (АНАТ), относящиеся к IgG, носят название волчаночного фактора. Кроме того, аутоантигенами могут быть полипептиды ядерных РНК, некоторые растворимые антигены цитоплазмы клеток, коллаген, мембранные антигены нейронов и клеток крови, включая эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы. Большинство висцеральных поражений при СКВ связано с циркуляцией и отложением иммунных комплексов в базальных мембранах 287 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ сосудов микроциркуляции и соединительнотканной строме, где они вызывают иммунное воспаление. Морфогенез. Изменения при СКВ носят генерализованный характер с поражением многих органов. Микроскопическая картина имеет ряд особенностей, позволяющих поставить диагноз. Наиболее характерные изменения возникают в микрососудах в виде васкулитов и в соединительной ткани, где развиваются явления ее дезорганизации. Кроме того, отмечается межуточное воспаление в строме всех органов с характерными для иммунного воспаления лимфо-макрофагальными и плазмоцигарными инфильтратами. Все это является морфологическим выражением гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Во всех органах гибнут ядра клеток, и такие клетки фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами, приобретая характерный вид (рис. 92). Они называются волчаночными клетками (или LEклетками). Очень характерно развитие вокруг кисточковых артерий Рис. 92. Системная красная волчанка. Волчаночная (LE) – клетка. В центре – большое фагоцитированное ядро погибшего нейтрофила, собственное ядро клетки оттеснено на периферию. Цитологический препарат. Окраска азур – II – эозином по Гимзе. селезенки соединительной ткани в виде колец - луковичный склероз. Кроме того, в органах иммунной системы, в интерстициальной ткани внутренних органов, вокруг мелких сосудов отмечаются скопления лимфоцитов и плазматических клеток, продуцирующих антитела. Особенно часто поражаются кожа и почки. На коже щек и скул появляются гиперемированные участки, соединенные полосой на переносице - так называемая фигура бабочки. В почках развивается иммунное 288 Глава 14. Ревматические болезни воспаление - волчаночный нефрит, который завершается сморщиванием почек и уремией. У некоторых больных возникает абактериальный бородавчатый эндокардит клапанов сердца, который не приводит к формированию стойких и гемодинамически значимых клапанных дефектов (так называемый «косметический порок сердца»). Суставы также поражаются при СКВ, но не настолько сильно, чтобы развилась их деформация. Причиной смерти больных СКВ наиболее часто является почечная недостаточность. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ Системная склеродермия (системный склероз) - хроническое ревматическое заболевание, относящееся к системным заболеваниям соединительной ткани, с преимущественным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, характеризующимся прогрессирующим склерозом дермы, стромы органов и сосудов. Эпидемиология. Заболеваемость системной склеродермией составляет 2,7 - 12 случаев на 1 000 000 населения в год. В возрасте 30 - 50 лет женщины болеют чаще мужчин в соотношении 7:1. У детей заболевание встречается очень редко, болеют чаще девочки (соотношение 3:1). Этиология заболевания не установлена. Одним из предполагаемых этиологических факторов является цитомегаловирус. В последнее время этиологическое значение придают эмбриональным клеткам, которые преодолевают плацентарный барьер во время беременности и циркулируют в материнском кровеносном русле или фиксируются в тканях различных органов. Эти клетки-химеры имеют иную генетическую структуру и, персистируя в организме больных системной склеродермией, могут участвовать в патогенезе заболевания, индуцируя хроническую иммунную реакцию по типу «трансплантат против хозяина». Очевидно, имеет значение и генетическая предрасположенность, а также воздействие химических агентов, травмы, вибрации, охлаждения, с последующим развитием иммунных реакций. Патогенез. Неизвестный этиологический фактор запускает иммунный ответ, ведущий к системной дезорганизации соединительной ткани, повреждению сосудистой стенки и активации фибробластов, что в итоге обусловливает выраженный склероз кожи и внутренних органов. Морфогенез. В коже и внутренних органах последовательно развиваются стадии дезорганизации соединительной ткани с нерезкой клеточной воспалительной реакцией и исходом в склероз и гиалиноз. Может развиваться кальциноз кожи, преимущественно в области пальцев рук и вокруг суставов. В заключительной фазе в результате склероза и стягивания тканей лицо приобретает маскообразность, пальцы 289 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ становятся похожими на птичью лапу, выражены трофические нарушения - изъязвления, гнойники, вплоть до самоампутации пальцев, облысение. Развивается полиартрит с поражением мелких суставов кистей. В легких развивается диффузный интерстициальный пневмофиброз, сопровождающийся легочной гипертензией. Поражение почек отмечается у 75% больных системной склеродермией. Важнейшее значение имеет склеродермическая микроангиопатия почек с поражением преимущественно междольковых артерий, в которых развиваются мукоидное набухание и фибриноидный некроз стенок и тромбоз их просветов, вследствие чего развиваются инфаркты почек и острая почечная недостаточность («истинная склеродермическая почка»). В результате продуктивного васкулита сосудов сердца нарастают кардиосклероз, склероз париетального и клапанного эндокарда, сухожильных хорд с формированием склеродермического порока сердца. Характерны также стриктуры пищевода, пептические язвы и метаплазия его эпителия. Нарушения моторики, склероз и атрофия слизистой оболочки развиваются и в других органах желудочно-кишечного тракта. Исход. У больных системной склеродермией развивается уремия, сердечно-сосудистая или сердечно-легочная недостаточность и др. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ Узелковый периартериит - ревматическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом с некрозом стенок средних и мелких артерий. Эпидемиология. Ежегодно регистрируется 0,2 - 1 новый случай узелкового периартериита на 1 000 000 населения. Среди мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем среди женщин (2:1). Этиология не установлена. Определенное значение в развитии заболевания придают вирусу гепатита В, меньшее значение - вирусу гепатита С. Отмечена связь между развитием узелкового периартериита и инфекцией, вызванной цитомегаловирусом, парвовирусом В19, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В качестве предрасполагающих факторов рассматриваются стрептококковая инфекция, лекарственные препараты (сульфаниламиды и антибиотики), яды, вакцинации, роды. Патогенез. Основная роль принадлежит иммунокомплексному механизму поражения сосудов. В последние годы определенное значение придается клеточным иммунным реакциям. Морфогенез. Характерный патоморфологический признак - сегментарные фибриноидные некрозы артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в месте ветвления или бифуркации сосудов вследствие отложений здесь иммунных комплексов. В острой стадии развивается выраженная инфильтрация всех слоев сосудистой стенки нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, что вызывает четкообразные «узелковые» утолщения сосудов. В местах фибриноидного 290 Глава 14. Ревматические болезни некроза появляются разрывы и мелкие аневризмы. Просвет пораженных сосудов обычно закрывается тромбом, в дальнейшем развивается склероз с муфтообразным утолщением стенки в области поражения и окклюзией просвета сосуда. Клинически болезнь проявляется тяжёлой неконтролируемой артериальной гипертензией в сочетании с мочевым синдромом и ранним развитием уремии, распространённым полиневритом, миалгиями, артралгиями, похудением вплоть до кахексии, прогрессирующей дыхательной недостаточностью (следствие астматического синдрома и пневмонитов с исходом в прогрессирующий лёгочный фиброз с нарастающей лёгочной гипертензией), выраженной эозинофилией крови. Осложнения: профузные кровотечения вследствие разрыва сосуда, перитонит в результате перфорации пораженной язвенно-некротическим процессом кишки. Исход без лечения неблагоприятный, летальность составляет 75 90%. Наиболее частой причиной смерти является почечная недостаточность. ДЕРМАТОМИОЗИТ Дерматомиозит - системное заболевание соединительной ткани, основным клинико-морфологическим проявлением которого является системная дезорганизация соединительной ткани, поражение поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, а также кожи. Этиология заболевания до конца не изучена. Предполагается роль вирусов Коксаки В, пикорнавирусов, бактериальных, паразитарных инфекций, некоторых лекарственных препаратов. Существенную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. Нередко прослеживается связь дерматомиозита с недиагностированными злокачественными опухолями различной локализации. Патогенез. Точный механизм развития аутоиммунизации при дерматомиозите еще неизвестен. Предполагается значение антигенной мимикрии неуточненных инфекционных агентов и аутоантигенов. При этом почти у 90 % больных в сыворотке крови обнаруживается широкий спектр аутоантител, направленных против собственных цитоплазматических белков, в том числе и миозитспецифических. При дерматомиозите, вероятно, основной мишенью антител и комплемента становятся интрафасциальные капилляры, в которых образуются депозиты, предшествующие воспалительной инфильтрации. Предполагается, что поражение мышц при дерматомиозите связано с развитием Т-клеточной цитотоксичности против мышечных клеток, экспрессирующих аутоантигены. Морфогенез. Характерные изменения обнаруживаются в поперечнополосатых мышцах и в коже. Макроскопически мышцы отечные, бледно-желтого цвета с участками каменистой плотности вследствие 291 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ очагового кальциноза. Микроскопически вокруг мелких сосудов в перимизии выявляются инфильтраты, преимущественно из В-лимфоцитов, плазматических клеток и Т-лимфоцитов-хелперов. Характерно развитие перифасцикулярной атрофии мышечных волокон. В коже выявляются продуктивные и продуктивно-некротические васкулиты дермы с периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией. Исходом заболевания является грубый склероз кожи и подкожной клетчатки в сочетании с атрофией мышц. 292 Глава 15 БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ Газообмен кислорода и углекислого газа в организме происходит при участии систем кровообращения и дыхания. Система дыхания включает: -дыхательные пути; -паренхиму легких, где происходит газообмен с помощью системы кровообращения; -грудную клетку, в том числе ее костно-хрящевой каркас и нервномышечную систему; -нервные центры регуляции дыхания. Внешнее дыхание - это совокупность процессов, совершающихся в легких и обеспечивающих нормальное содержание в крови кислорода и углекислоты. В легких происходят три основных процесса - вентиляция альвеол, диффузия молекулярного кислорода и углекислого газа через альвеолокапиллярную мембрану, или аэрогематический барьер, и перфузия (протекание соответствующего количества крови через легочные капиллярные сосуды), строгая взаимосвязь которых и обеспечивает нормальный газовый состав крови. Какое бы заболевание ни развивалось в дыхательной системе, оно может привести к нарушению одного из этих процессов, снижению эффективности дыхания и развитию его недостаточности. Недостаточность дыхания - патологический процесс, развивающийся вследствие нарушения внешнего дыхания, при котором не обеспечивается поддержание адекватного потребностям организма газового состава артериальной крови в состоянии покоя или при физической нагрузке. Из этого следует, что недостаточность дыхания может уже в состоянии покоя привести к гипоксии и газовому ацидозу или ограничивает возможности организма по выполнению физической работы. Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Основные механизмы развития недостаточности дыхания заключаются в нарушении процессов вентиляции, диффузии, перфузии, а также их количественного соотношения. НАРУШЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ Альвеолярная вентиляция заключается в регулярном обновлении альвеолярных газов в соответствии с потребностями организма. Каждую минуту в альвеолярное пространство у человека в состоянии покоя входит 4,5 - 5 л воздуха, благодаря чему и обновляется газовый состав альвеол. В осуществлении этого процесса принимают участие центральная нервная система (дыхательный центр головного мозга и мотонейроны спинного мозга), периферические нервы (двигательные и чувствительные), верхние дыхательные пути, грудная клетка и легкие. Расстройство функции одного из перечисленных звеньев может привести к нарушению альвеолярной вентиляции. Эти нарушения включают гиповентиляцию и гипервентиляцию легких. Причины нарушения альвеолярной вентиляции. 1.Нарушение функции дыхательного центра. Вентиляция альвеол регулируется нейронами дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозге и мосту. Благодаря работе дыхательного центра устанавливается определенный ритм, глубина и частота дыхания, что обеспечивает нормальный газообмен в соответствии с потребностями организма. Функция дыхательного центра может быть нарушена вследствие прямого действия на центральную нервную систему различных патогенных факторов или рефлекторно (влияния на хемо-, барорецепторы и т. д.). Недостаточность дыхания возникает при уменьшении глубины, частоты дыхания, различных видах периодического дыхания. 2.Нарушение функции мотонейронов спинного мозга. Функция мотонейронов спинного мозга, иннервирующих дыхательные мышцы, может быть нарушена при развитии опухоли в спинном мозге, при сирингомиелии, полиомиелите и других нейроинфекциях. Характер и степень нарушения внешнего дыхания при этом зависят от места повреждения спинного мозга (например, при поражении патологическим процессом верхней шейной части спинного мозга нарушается работа диафрагмы) и от количества пораженных мотонейронов. 3.Нарушение функции нервно-мышечного аппарата. Нарушение вентиляции может возникать при поражении нервов, иннервирующих дыхательные мышцы (воспаление, авитаминоз, травма), при затруднении передачи мышцам нервного импульса (при миастении, ботулизме, столбняке), при нарушении функции самих дыхательных мышц (миозит, дистрофия). 294 Глава 15. Болезни системы дыхания Из мышц, принимающих участие в акте дыхания, большое значение имеет диафрагма. Нарушение работы диафрагмы может привести к значительному расстройству дыхания, что бывает, в частности, при поражении диафрагмального нерва. При поражении этого нерва возникают парадоксальные движения диафрагмы: вверх - при вдохе, вниз - при выдохе (диссоциированное дыхание). При клонических судорогах мышц диафрагмы появляется икота, во время которой воздух втягивается в легкие. Икота - рефлекторный акт, связанный обычно с раздражением афферентных окончаний в диафрагме или органах брюшной полости. Особенно упорной бывает икота при поражениях диафрагмального нерва и диафрагмы различного генеза (воспалительных, прорастании опухолью) и операциях на органах брюшной полости. 4.Нарушение подвижности грудной клетки. Все патологические процессы, ограничивающие подвижность грудной клетки, ограничивают растяжение легких и, следовательно, влияют на альвеолярную вентиляцию. К ним относятся врожденная или приобретенная деформация ребер и позвоночного столба, окостенение реберных хрящей, плевральные спайки и шварты, асцит, метеоризм, большая тучность. Экскурсии грудной клетки могут ограничиваться также резкими болевыми ощущениями, возникающими во время дыхания, например при межреберной невралгии, воспалении плевры и т. д. 5.Нарушение целости грудной клетки и плевральной полости. Целость плевральной полости обеспечивает создание постоянного транспульмонального давления (разность между давлением воздуха внутри альвеол и давлением в плевральной полости), которое поддерживает легкое в расправленном состоянии. Во время вдоха, когда объем грудной клетки увеличивается, транспульмональное давление возрастает до тех пор, пока не преодолеет эластическую тягу легких, вследствие чего альвеолы расширяются. В том случае, когда нарушается целость плевральной полости и в нее попадает атмосферный воздух, транспульмональное давление снижается, а легкое спадается. Скопление воздуха в плевральной полости и повышение давления в ней называется пневмотораксом. Воздух может попасть в полость плевры при проникающем ранении грудной клетки, разрыве эмфизематозных альвеол на поверхности легкого, распаде легочной ткани (туберкулез, опухоль, абсцесс). При этом полость плевры может сообщаться с легкими и другими воздухоносными органами - пищеводом, желудком, кишкой. Иногда воздух вводят в плевральную полость с лечебной целью. Если при попадании воздуха в плевральную полость последняя не сообщается с атмосферным воздухом, возникающий пневмоторакс называют закрытым, если сообщается с атмосферным воздухом - открытым. Наконец, если особенности входного отверстия в полости плевры допускают попадание воздуха во время вдоха, но препятствуют 295 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ его выходу при выдохе, пневмоторакс называют клапанным, или вентильным. 6.Нарушение функции легких. Вентиляция альвеол может нарушаться при поражении легочной ткани и воздухоносных путей. В зависимости от механизмов, вызывающих нарушение вентиляции, различают два вида легочной недостаточности дыхания - обструктивную и рестриктивную. а). Обструктивная недостаточность внешнего дыхания возникает вследствие сужения воздухоносных путей (от лат. obstructio - препятствие) и повышения сопротивления движению воздуха. При этом препятствия движению воздуха могут возникать как в верхних дыхательных путях, так и в нижних. Причины сужения просвета верхних дыхательных путей или даже их полной закупорки могут быть следующие: 1) попадание инородных предметов в просвет верхних дыхательных путей; 2) утолщение стенок дыхательных путей, связанное с развитием воспалительного отека слизистой оболочки носа, гортани, трахеи или же с ростом опухоли в этих местах; 3) спазм мышц гортани - ларингоспазм; 4) сдавление стенок дыхательных путей извне. В качестве причин, вызывающих сдавление, можно назвать развитие опухолей в тканях, окружающих дыхательные пути, заглоточный абсцесс, увеличение соседних органов (например, щитовидной железы). При сужении просвета верхних дыхательных путей затрудняются и удлиняются во времени как вдох, так и выдох, значительно возрастает нагрузка на дыхательные мышцы. Постоянное компенсаторное напряжение системы регуляции внешнего дыхания в покое лимитирует возможности дальнейшего увеличения минутного объема дыхания при физической нагрузке. Обструкцию нижних дыхательных путей могут обусловить следующие причины: 1) попадание в просвет мелких бронхов и бронхиол различных жидкостей - рвотных масс, воды, гноя, транссудата; часто это может быть связано со скоплением в бронхах мокроты, возникающим вследствие трех взаимосвязанных расстройств - ухудшения свойств мокроты, нарушения мукоцилиарного транспорта и поражения кашлевого механизма; 2) утолщение слизистой оболочки нижних дыхательных путей вследствие ее отека и гиперемии (при воспалении, застойных явлениях в легких); 296 Глава 15. Болезни системы дыхания 3) спазм непроизвольной мускулатуры бронхиол, возникающий при действии различных аллергенов, некоторых раздражающих веществ (например, сернистого газа), гистамина, холиномиметиков, бета-адреноблокаторов; 4) повышенная растяжимость легких вследствие утраты ими эластичности при эмфиземе лёгких. Эмфизема лёгких заболевание легочной паренхимы, которое сопровождается разрушением тонкой сети легочных капиллярных сосудов и альвеолярных перегородок, а также сужением просвета терминальных бронхиол. Встречается при большинстве хронических обструктивных заболеваний лёгких. При эмфиземе альвеолы, окружающие бронхиолы, переполняются воздухом и сдавливают податливые стенки бронхиол, в связи с чем их просвет полностью спадается – развивается обструкция на уровне бронхиол, по причине чего выдох становится невозможным. Данный механизм тесно связан с другим видом недостаточности внешнего дыхания – рестриктивным. б). Рестриктивная недостаточность внешнего дыхания. Этот вид недостаточности связан с нарушением вентиляции альвеол вследствие ограничения растяжимости легких (от лат. restrictio - ограничение, уменьшение), уменьшения дыхательной поверхности. Уменьшение растяжимости легких ограничивает их способность расправляться. Чтобы компенсировать это и добиться необходимого изменения объема легких, во время вдоха следует создавать большее, чем обычно, транспульмональное давление. Это в свою очередь увеличивает работу, производимую дыхательными мышцами. Дыхание становится затрудненным, особенно при физической нагрузке. Рестриктивные процессы в легких приводят к гиповентиляции альвеол, снижению общего объема легких и жизненной емкости легких, резервного объема вдоха. Причины рестриктивных процессов в лёгких: 1) воспалительные процессы и застойные явления в легких. При этом переполненные кровью легочные капиллярные сосуды, а также отечная интерстициальная ткань сдавливают альвеолы и мешают им расправиться в полной мере. Кроме того, в этих условиях снижается растяжимость и самих капиллярных сосудов и интерстициальной ткани. 2) фиброз легких. Этот процесс является исходом различных заболеваний легких. Фиброзу чаще всего предшествуют хронические воспалительные заболевания, токсическое поражение, длительное запыление легких (пневмокониоз), эмфизема, 297 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ диффузные заболевания соединительной ткани, застой крови в легких при недостаточности кровообращения, действие ионизирующей радиаций. Сущностью фиброза является избыточное разрастание соединительной ткани, преимущественно грубой волокнистой, на месте погибших паренхиматозных элементов, капиллярных сосудов и эластических волокон. 3) нарушение сурфактантной системы легких. В норме, как известно, внутренняя поверхность альвеол покрыта сурфактантами - поверхностно-активными веществами, основную массу которых составляют липопротеиды. За счет высокой поверхностной активности сурфактантов поверхностное натяжение в легком близко к нулю, что предотвращает транссудацию жидкости в просвет альвеол из капилляров и предохраняет альвеолы от слипания. Растяжимость легких на две трети обеспечивается сурфактантами. К сурфактантной системе легких относятся альвеолоциты II типа, которые принимают участие в синтезе фосфолипидов и белковой части сурфактантов, депонировании готового материала и его секреции, а также макрофаги, с помощью которых отработанный сурфактант удаляется с альвеолярной поверхности. Недостаток сурфактантов приводит к повышению поверхностного натяжения альвеол, в результате чего повышается сопротивление легких их растяжению, возникают ателектазы. К дефициту сурфактантов может привести нарушение их синтеза, повышенное удаление с поверхности альвеол или их разрушение. Например, дефицит сурфактантов является ведущим звеном патогенеза респираторного дистресс-синдрома новорожденных (болезнь гиалиновых мембран), что приводит к их асфиксии и гибели. При этом происходит частичное разрушение альвеол и накопление в их просвете бесструктурного вещества (гиалиновых мембран), в котором встречаются остатки эпителиальных клеток, форменных элементов крови. Кроме того, количество сурфактантов может снижаться при гипоксии, ацидозе, воспалении легких, нарушении кровообращения в них, аспирации рвотных масс и других жидкостей, при применении искусственного кровообращения. Сурфактант легко разрушается высокими концентрациями кислорода, и поэтому применение чистого кислорода при недостаточности дыхания может иногда сделать ее еще более тяжелой. 4) К нарушению расправления легких может привести ателектаз - патологический процесс, при котором прекращается вентиляция альвеол, и они спадаются вследствие рассасывания в них воздуха. Причиной ателектаза чаще всего бывает нарушение проходимости бронха со спадением легочной ткани дистальнее места закупорки (обтурационный ателектаз). 298 Глава 15. Болезни системы дыхания Ателектаз может развиваться также в результате сдавливания легочной ткани извне экссудатом, опухолью и т. п. (компрессионный ателектаз). Наконец, в патогенезе ателектаза важное значение может иметь снижение содержания сурфактантов. Этот механизм тесно связан с обструктивными причинами недостаточности альвеолярной вентиляции. НАРУШЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТОКА (ПЕРФУЗИИ) В норме величина общего кровотока в легких равна минутному объему крови сердца (МО) и составляет 4,5 - 5 л/мин. К нарушению перфузии легких могут привести следующие патологические процессы: 1) макро- и микроэмболии тромботическими массами, жиром, околоплодными водами, газом, вызывающие ишемию легкого; рефлекторные реакции в малом и большом круге кровообращения, бронхоспазм, выделение биологически активных веществ; 2) легочные васкулиты, в том числе аллергические, септические и др.; 3) легочная артериальная гипертензия, которая может быть следствием врожденных или приобретенных пороков сердца, левожелудочковой сердечной недостаточности, тромбоэмболии, гипоксии; 4) кардиогенный, анафилактический, гиповолемический шок и другие его виды. Первичное или вторичное поражение легочного кровотока не только вызывает дыхательную недостаточность вследствие вентиляционноперфузионных расстройств (см. ниже), но и ведет к рестриктивному механизму нарушения дыхания из-за ишемии альвеолярной ткани, выделения биологически активных веществ, повышения проницаемости сосудов, интерстициального отека, уменьшения образования сурфактанта, ателектаза и т. п. [Зильбер А. П., 1989]. НАРУШЕНИЯ ДИФФУЗИИ ГАЗОВ В ЛЕГКИХ Проникновение кислорода из альвеолярного пространства в кровь и углекислоты из крови в альвеолярное пространство происходит, как известно, по законам диффузии. Установлено, что для того, чтобы молекулярный кислород соединился с гемоглобином, ему необходимо преодолеть тонкий слой жидкости на поверхности альвеолярных клеток, альвеолокапиллярную мембрану, представленную слоем альвеолярных и эндотелиальных клеток и находящимся между ними слоем волокнистых элементов и межуточного вещества соединительной ткани, слой плазмы крови и мембрану эритроцитов. 299 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Углекислота проходит тот же путь, но в обратном направлении. Диффузионная способность легких зависит, главным образом, от толщины указанных слоев, а также от степени их проницаемости для газов. Кроме того, для нормального течения диффузии имеет значение общая площадь мембран, через которые проходят О2 и СО2, и время контакта крови с альвеолярным воздухом. Изменение одного из этих факторов может привести к развитию недостаточности дыхания. Причины нарушения диффузии газов в лёгких: 1. Нарушение структуры альвеолокапиллярной мембраны. В легких могут развиваться патологические процессы, сопровождающиеся утолщением стенки альвеол и капиллярных сосудов, увеличением количества соединительной ткани между ними. При этом увеличивается путь для диффузии газов, понижается проницаемость мембран - развивается альвеолокапиллярный блок. К возникновению альвеолокапиллярного блока ведут многие диффузные поражения легких - саркоидоз, пневмокониоз различной этиологии, фиброз, склеродермия, пневмония (хроническая или острая), эмфизема, отек легкого. Следует отметить, что при таких заболеваниях, как пневмония или недостаточность сердца в стадии декомпенсации, путь прохождения газов удлиняется вследствие увеличения количества жидкости в просвете легочных альвеол, а также в тканях легкого. 2. Уменьшение площади мембран, через которые осуществляется диффузия, может наблюдаться при резекции доли легкого, при деструкции обширных участков легкого (кавернозный туберкулез, абсцесс), при полном прекращении вентиляции легочных альвеол (ателектаз) или при уменьшении поверхности капиллярной сети (эмфизема, легочный васкулит). 3. Уменьшение времени контакта крови с альвеолярным воздухом. Время прохождения крови по капиллярным сосудам легочных альвеол составляет 0,6 - 0,7 с, а для полной диффузии газов достаточно всего 0,2 с. Однако такое время диффузии характерно для нормальной альвеоло-капиллярной мембраны. Если же она изменена (о чем было сказано выше), то при значительном ускорении кровотока (при физической нагрузке, анемии, горной болезни и др.) газы не успевают в достаточном количестве диффундировать через альвеолокапиллярную мембрану, и тогда меньшее количество гемоглобина связывается с кислородом. Следует отметить, что если в легких возникают процессы, затрудняющие диффузию, то они приводят к нарушению в первую очередь диффузии кислорода, поскольку углекислый газ диффундирует в 20 - 25 раз 300 Глава 15. Болезни системы дыхания легче. Поэтому такие процессы часто сопровождаются гипоксемией без гиперкапнии. ВЛИЯНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ НА ОРГАНИЗМ Недостаточность дыхания является одной из причин развития в организме гипоксии и ацидоза. Однако при многих заболеваниях системы внешнего дыхания, когда неизбежно нарушаются процессы вентиляции, диффузии и перфузии, в спокойном состоянии недостаточность дыхания может не возникать, так как при этом поддерживается нормальный газовый состав крови. Это связано: -во-первых, с наличием в легких такого количества функциональных элементов (альвеол и капиллярных сосудов), которое во много раз превышает потребность организма в состоянии покоя в нормальном газообмене; -во-вторых, тонкая и совершенная система регуляции внешнего дыхания реагирует на малейшие колебания напряжения О2 и СО2 в крови и при необходимости увеличивает работу дыхательных мышц, меняя глубину и частоту дыхания. Соответственно дыханию изменяется и деятельность системы кровообращения. Все это способствует поддержанию постоянства газового состава крови в покое при патологии органов дыхания. Однако поскольку в этих условиях компенсация достигается за счет мобилизации резервов дыхательной системы, признаки недостаточности дыхания обязательно появляются при физической нагрузке, так как при этом резервные приспособительные возможности внешнего дыхания у больного человека будут исчерпаны раньше, чем у здорового. По мере нарастания степени нарушения процессов вентиляции, диффузии или перфузии все больше увеличивается работа дыхательных мышц в покое и нагрузка на систему кровообращения. Увеличивается обмен веществ и потребность организма в кислороде. В итоге наступает такой момент, когда и в состоянии покоя поддержание нормального газового состава крови становится невозможным. Тогда ведущими звеньями в развитии дальнейших нарушений в организме становятся гипоксия, гиперкапния и газовый ацидоз. В том случае, когда недостаточность дыхания возникает остро или подостро и достигает такой степени, что в кровь перестает поступать кислород, а из крови не выводится углекислота, развивается асфиксия. Чаще всего асфиксия возникает при сдавлении дыхательных путей (удушение), закупорке их просвета (инородные тела, воспалительный отек), наличии жидкости в дыхательных путях и альвеолах (утопление, отек легкого, попадание рвотных масс), при двустороннем пневмотораксе. Кроме того, асфиксия может развиться при сильном угнетении 301 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ дыхательного центра, нарушении проведения нервных импульсов к дыхательным мышцам, резком ограничении подвижности грудной клетки. В течении асфиксии выделяют три периода, которые можно наблюдать у животного в эксперименте, например при пережатии трахеи. Первый период асфиксии характеризуется быстрым увеличением глубины и частоты дыхания с преобладанием фазы вдоха над фазой выдоха. Развивается общее возбуждение, повышается тонус симпатической части вегетативной нервной системы (расширяются зрачки, появляется тахикардия, повышается артериальное давление), возможны судороги. Во втором периоде частота дыхания постепенно уменьшается при сохраняющейся максимальной амплитуде дыхательных движений, усиливается фаза выдоха. Преобладает тонус парасимпатической части вегетативной нервной системы (зрачки суживаются, снижается артериальное давление, отмечается брадикардия). В третьем периоде асфиксии наблюдается уменьшение амплитуды дыхания, его частоты и, наконец, остановка дыхания. Артериальное давление значительно снижается. После кратковременной остановки дыхания обычно появляется несколько редких судорожных дыхательных движений (гаспинг-дыхание), после которых наступает паралич дыхания. Явления, наблюдаемые при асфиксии, связаны вначале с накоплением в организме углекислоты. Действуя рефлекторно и через центральные хеморецепторы для Н- -ионов, углекислота возбуждает дыхательный центр, доводя глубину и частоту дыхания до максимально возможных величин. Кроме того, дыхание рефлекторно стимулируется и снижением в крови напряжения молекулярного кислорода. По мере увеличения в крови содержания СО2 повышается и артериальное давление. Эксперименты с вдыханием газовых смесей, содержащих 10 - 20 % СО2 показали, что это повышение связано, во-первых, с рефлекторным влиянием через хеморецепторы на сосудодвигательный центр; во-вторых, с усиленным выбросом адреналина в кровь; в-третьих, с увеличением минутного объема крови в результате повышения тонуса вен и увеличения притока крови при усилении дыхания. При дальнейшем увеличении концентрации СО2 в крови начинает проявляться его наркотическое действие, pH крови снижается до 6,8 6,5. Усиливается гипоксемия и соответственно гипоксия головного мозга. Это приводит в свою очередь к угнетению дыхания, снижению артериального давления. В итоге наступает паралич дыхания и остановка сердца. 302 Глава 15. Болезни системы дыхания НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ В нормальных условиях правильная работа дыхательного центра приводит к тому, что у человека устанавливается определенная частота, глубина и ритм дыхания. Человек в покое дышит без какихлибо видимых усилий, чаще всего не замечая этого процесса. Такое состояние называется дыхательным комфортом, а наблюдающееся при этом дыхание - э у п н о э . При патологии под влиянием рефлекторных, гуморальных или других воздействий на дыхательный центр может изменяться ритм дыхания, его глубина и частота, нередко сопровождающиеся одышкой. Эти изменения могут быть проявлением компенсаторных реакций организма, направленных на поддержание постоянства газового состава крови, или проявлением нарушений нормальной регуляции дыхания, ведущих к уменьшению альвеолярной вентиляции, к недостаточности дыхания. Брадипноэ - это редкое дыхание. Механизм развития редкого дыхания заключается в изменении характера нервной импульсации, идущей от различных рецепторов к дыхательному центру, или в первичном нарушении деятельности самих дыхательных нейронов. Рефлекторное уменьшение частоты дыхания может наблюдаться при повышенном артериальном давлении (рефлекс с барорецепторов дуги аорты и сонной пазухи), при гипероксии – повышении концентрации кислорода в крови (вследствие выключения «гипоксического драйва» - периодического возбуждения хеморецепторов, чувствительных к понижению напряжения молекулярного кислорода в артериальной крови). Глубокое редкое дыхание может появиться при повышении сопротивления движению воздуха в верхних дыхательных путях - стенотическое дыхание. В этом случае вдох и выдох совершаются медленнее, чем обычно. Брадипноэ может развиваться в результате непосредственного воздействия патогенных факторов на дыхательный центр, снижающего возбудимость дыхательных нейронов. Полипноэ (или тахипноэ) - частое поверхностное дыхание. В основе развития полипноэ лежит рефлекторная перестройка работы дыхательного центра. У некоторых животных (например, у собак) частое поверхностное дыхание возникает при действии высокой температуры. У человека полипноэ может наблюдаться при лихорадке, при функциональных нарушениях центральной нервной системы (истерия), при поражении легких (ателектаз, пневмония, застойные явления). Кроме того, к развитию полипноэ может привести боль, локализующаяся в областях тела, участвующих в дыхательном акте (грудная клетка, брюшная стенка, плевра). Боль приводит к ограничению глубины дыхания и увеличению его частоты (щадящее дыхание). 303 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Полипноэ снижает эффективность дыхания, так как при этом значительно уменьшается эффективный дыхательный объем и вентилируется в основном мертвое пространство. Гиперпноэ, или глубокое частое дыхание, в физиологических условиях возникает как реакция дыхательной системы, направленная на приведение вентиляции легких в соответствие с потребностями усилившегося обмена веществ, например, во время мышечной работы. При этом улучшается оксигенация крови и поддерживается кислотно-основное равновесие в организме выведением избыточного количества СО2. При патологических условиях гиперпноэ развивается вследствие интенсивной рефлекторной или гуморальной стимуляции дыхательного центра, например при снижении парциального давления молекулярного кислорода во вдыхаемом воздухе или при повышении в нем концентрации СО2, при анемии, ацидозе и т. д. Апноэ дословно переводится как отсутствие дыхания, но обычно этим словом обозначают временную остановку дыхания. Апноэ может привести к нарушению газообмена в организме, тяжесть которого зависит от частоты возникновения и продолжительности апноэ, что в свою очередь определяется его причинами. Кашель и чиханье относятся к рефлекторным актам, возникающим в ответ на раздражение определенных рецепторных зон, главным образом верхних дыхательных путей, и сопровождающимся кратковременным изменением ритма и глубины дыхания. И кашель, и чиханье являются защитными реакциями, направленными на очищение дыхательных путей от слизи, мокроты, различных химических веществ и механических частиц. Возникая эпизодически, они не оказывают влияния на газообмен в легких. Однако длительные приступы кашля приводят к продолжительному повышению внутригрудного давления, что ухудшает вентиляцию альвеол и нарушает кровообращение, особенно в сосудах малого круга кровообращения. Апнейстическое дыхание (от греч. apnoia- отсутствие дыхания) временные остановки дыхания, характеризующиеся удлиненным вдохом и коротким выдохом. Характерно для органического поражения дыхательного центра, относится к терминальным типам дыхания. Периодическим дыханием называется такое нарушение ритма дыхания, при котором периоды дыхания чередуются с периодами апноэ. Существует два типа периодического дыхания - дыхание Чейна - Стокса и дыхание Биота. Дыхание Биота проявляется непродолжительными периодами интенсивных дыхательных движений (как правило 4 - 6), чередующихся с периодами апноэ в течение нескольких секунд. Дыхание Чейна-Стокса характеризуется нарастающим увеличением частоты и глубины дыхательных движений с последующим их прогрессирующим снижением и развитием периодов апноэ длительностью 5 - 20 с. 304 Глава 15. Болезни системы дыхания Дыхание Куссмауля проявляется редкими неглубокими вдохами и шумными выдохами с последующим периодом апноэ. Рис. 93. Типы дыхания. Одышка. При недостаточности дыхания и некоторых других патологических процессах у человека может возникнуть ощущение недостатка воздуха и связанная с ним потребность усилить дыхание. Это явление носит название одышки, или диспноэ. Испытывая ощущение недостатка воздуха, человек не только непроизвольно, но и сознательно увеличивает активность дыхательных движений, стремясь избавиться от этого тягостного ощущения, наличие которого и является самым существенным отличием диспноэ от других видов нарушения регуляции дыхания (гиперпноэ, полипноэ и др.). Поэтому у человека в бессознательном состоянии одышки не бывает. У здорового человека одышка может возникнуть во время выполнения тяжелой мышечной работы, если эта работа сопряжена с большими усилиями, достигающими предела его физических возможностей. В патологии одышку могут вызывать следующие процессы: 1) плохая оксигенация крови в легких (снижение парциального давления молекулярного кислорода во вдыхаемом воздухе, нарушение легочной вентиляции и кровообращения в легких); 305 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 2) нарушение транспорта газов кровью (анемия, недостаточность кровообращения); 3) затруднение движений грудной клетки и диафрагмы; 4) ацидоз; 5) повышение обмена веществ; 6) функциональные и органические поражения центральной нервной системы (сильные эмоциональные воздействия, истерия, энцефалит, нарушения мозгового кровообращения и др.). Дыхание при одышке, как правило, частое и глубокое. Усиливается как вдох, так и выдох, который носит активный характер и совершается при участии экспираторных мышц. Однако в некоторых случаях может преобладать либо вдох, либо выдох, и тогда говорят об инспираторной (затруднен и усилен вдох) или экспираторной (затруднен и усилен выдох) одышке. Инспираторная одышка наблюдается, например, в первой стадии асфиксии, при общем возбуждении центральной нервной системы, при физической нагрузке у больных с недостаточностью кровообращения, при пневмотораксе. Экспираторная одышка встречается реже и возникает главным образом при бронхиальной астме, эмфиземе, когда при выдохе увеличивается сопротивление току воздуха в нижних дыхательных путях. Гипервентиляция легких характеризуется превышением вентиляции легких за единицу времени в сравнении с необходимой организму. Причинами могут быть: -неадекватная искусственная вентиляция легких; -стресс-реакции, невротические состояния (например истерия, фобии); -органические повреждения мозга (например, в результате кровоизлияния, ишемии, при внутричерепных опухолях, при ушибах и сотрясениях мозга); -гипертермические состояния (лихорадка, тепловой удар); -экзогенная гипоксия. Основными проявлениями гипервентиляции являются: -гипокапния (снижение концентрации углекислого газа в крови); -дыхательный алкалоз; -парестезии и мышечные судороги вследствие дисбаланса ионов в плазме крови и интерстициальной жидкости. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ Органы системы дыхания имеют непосредственный контакт с воздухом и в связи с этим постоянно подвергаются прямому влиянию патогенных факторов окружающей среды. К ним в первую очередь относятся 306 Глава 15. Болезни системы дыхания вирусы и бактерии, многочисленные химические и физические раздражители, поступающие в органы дыхания вместе с воздухом. Эти факторы вызывают болезни дыхательных путей, среди которых наиболее часто встречаются острые воспалительные заболевания трахеи, бронхов и легких, хронические неспецифические болезни легких и рак легкого. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ Острые воспалительные заболевания бронхов и легких поражают различные звенья системы дыхания. Наибольшее значение среди них имеют крупозная пневмония, бронхит и очаговая бронхопневмония. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Крупозная пневмония - острое инфекционное заболевание, проявляющееся воспалением одной или нескольких долей легких с обязательным вовлечением в процесс плевры. Этиология. Возбудителями являются пневмококки различных типов, которые проявляют свое действие в предварительно сенсибилизированном ими и ослабленном организме. Пато- и морфогенез. В развитии крупозной пневмонии, протекающей в течение 9-11 дней, выделяют четыре стадии: прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Стадия прилива характеризуется серозным воспалением и развивается в ответ на размножение микробов в пораженной доле легкого. В этот период резко повышается проницаемость капилляров и венул и в паренхиму легких выходят плазма Рис. 94. Крупозная пневмония: серое опеченекрови и эритроциты. Длительние верхней доли лёгкого. Макропрепарат. ность стадии - около 1 суток. 307 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Стадия красного опеченения характеризуется развитием фибринозного крупозного воспаления. Альвеолы всей доли заполняются эритроцитами, к ним примешиваются нейтрофильные лейкоциты и выпадают нити фибрина. Доля легкого увеличивается в размерах, становится красной и плотной, напоминает ткань печени (отсюда и название «опеченение») - Эта стадия длится 2 - 3 суток. Стадия серого опеченения. Экссудат, заполняющий альвеолы, состоит в основном из лейкоцитов и фибрина (рис. 95). Лейкоциты фагоцитируют микробов. Пораженная доля легкого увеличена в размере, плотная, серого цвета (рис. 94). На плевре - фибринозный экссудат. Стадия длится 4 - 6 суток. Рис. 95. Крупозная пневмония: стадия серого опеченения. Окраска гематоксилином и эозином. Стадия разрешения. В этой стадии ферменты лейкоцитов расщепляют фибрин, оставшиеся микробы фагоцитируются. Появляется большое количество макрофагов, поглощающих остатки фибринозного экссудата. Фибринозные наложения на плевре обычно организуются и превращаются в плотные спайки. Осложнения крупозной пневмонии могут быть легочными и внелегочными. 308 Глава 15. Болезни системы дыхания Рис. 96. Очаг карнификации в лёгких. Окраска гематоксилином и эозином. Легочные осложнения - абсцесс пораженной доли легкого, гангрена легкого. В тех случаях, когда фибринозный экссудат не рассасывается, а прорастает соединительной тканью, наступает его организация - так называемая карнификация легких (рис. 96). Легкое становится плотным, безвоздушным, мясистым. Фибринозное воспаление плевры может стать гнойно-фибринозным, гной заполняет плевральные пространства и возникает эмпиема плевры. Внелегочные осложнения развиваются при гематогенном или лимфогенном распространении инфекции из легких - гнойные медиастинит, перикардит, эндокардит, менингит и др. Смерть при крупозной пневмонии наступает от сердечно-легочной недостаточности или от возникших осложнений. ОСТРЫЙ БРОНХИТ Этиология. Острый бронхит развивается под влиянием разнообразных инфекционных возбудителей. При этом большую роль играет снижение сопротивляемости организма в результате охлаждения, запыления вдыхаемого воздуха, тяжелой травмы. Морфогенез. Обычно воспаление бронхов и бронхиол носит катаральный характер, но экссудат может быть серозным, слизистым, гнойным, фибринозным или смешанным. Слизистая оболочка бронхов 309 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ становится гиперемированной, резко возрастает количество образующейся слизи. Мерцательный эпителий теряет реснички, слущивается, что затрудняет выведение слизи из бронхов. В стенке бронхов развивается отек, она инфильтрируется лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофильными лейкоцитами. Скопившаяся слизь в результате нарушения ее выведения вместе с возбудителями острой инфекции опускается в нижележащие отделы бронхиального дерева и закупоривает бронхиолы. Исход. Острый бронхит обычно заканчивается выздоровлением, слизистая оболочка бронхов восстанавливается. Однако течение бронхита может приобрести подострый и хронический характер, особенно при наличии поддерживающих болезнь факторов (курение). ОЧАГОВАЯ БРОНХОПНЕВМОНИЯ Этиология. Очаговая пневмония (бронхопневмония) – остро возникающее воспаление ткани легких, связанное с бронхитом. Причинами очаговой пневмонии обычно являются микробы, вирусы, грибы. Рис. 97. Очаг бронхопневмонии. Окраска гематоксилином и эозином. Патогенез. Воспалительный процесс с бронхов распространяется на участок прилежащей легочной паренхимы. Иногда очаговая пневмония возникает первично, но при этом в процесс вовлекается и 310 Глава 15. Болезни системы дыхания расположенный в зоне воспаления бронх. В зависимости от размеров очага воспаления бронхопневмония может быть: -альвеолярной; -ацинозной; -дольковой; -сливной дольковой; -сегментарной; -межуточной. Морфология. Очаги воспаления наиболее часто развиваются в задненижних сегментах легких. Они разных размеров, плотноватые, выступают над поверхностью разреза легких в виде очагов серо-красного цвета. Экссудат носит серозный, иногда серозно-геморрагический характер (рис. 97). В зависимости от возраста больных имеются некоторые особенности локализации и течения бронхопневмонии. Так. у маленьких детей очаги воспаления возникают в сегментах, прилежащих к позвоночнику (II, VI, X), поэтому пневмония носит название паравертебральной. Она протекает благоприятно. Напротив, у больных старше 50 лет рассасывание очагов воспаления происходит относительно медленно. Осложнения: карнификация фокусов воспаления, их гнойное расплавление и образование абсцессов, иногда плеврит. Исход чаще благоприятный. Смерть наступает в тех случаях, когда очаги воспаления приобретают множественный и распространенный характер. В этой ситуации факторами, определяющими состояние больного, становятся дыхательная гипоксия и интоксикация. ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Группу хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) составляют несколько болезней дыхательных путей, развитие которых тесно связано между собой. К ним относятся хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная эмфизема лёгких, рестриктивные болезни лёгких. Количество больных с хроническими обструктивными болезнями лёгких удваивается каждые 10-12 лет. Их развитие во многом зависит от влияния неблагоприятных факторов внешней среды, курения, острых инфекций дыхательных путей и генетической предрасположенности. ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Этиология. Хронический бронхит развивается как исход затянувшегося острого бронхита. Его причинами могут быть возбудители инфекций, а также длительное раздражение бронхов физическими и химическими веществами. Пато- и морфогенез. Характерно диффузное поражение всего бронхиального дерева. При этом экссудативное (катарально-слизистое, катарально-гнойное) воспаление с течением времени приобретает в основном продуктивный характер. Слизистая оболочка бронхов при 311 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ хроническом бронхите гиперемирована, все слои стенки бронха инфильтрированы лимфоцитами, нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами. Эпителий постепенно слущивается, железы атрофируются, нередко происходит метаплазия мерцательного эпителия в многослойный плоский (рис. 98). Длительно текущее воспаление в стенке бронха приводит к Рис. 98. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Плоскоклеточная м етаплазия эпителия бронхов, атрофия бронхиальных желёз, дистрофия гладкомышечных волокон и нервных окончаний бронхиальной стенки, атрофия и гибель эластического каркаса бронха. Окраска гематоксилином и эозином. дистрофии мышечных волокон и нервных окончаний, атрофии и гибели эластического каркаса. В результате этих изменений нарушается способность бронхов сохранять должный просвет, бронх не может выполнять свою дренажную функцию, т. е. выводить слизь, экссудат. Слизисто-гнойный экссудат застаивается в бронхах, содержащиеся в нем микробы поддерживают воспаление. Склероз сосудов и нарушение кровоснабжения бронха обусловливают гипоксию его стенки, что активирует фибробласты, и нарастает склероз. Стенки бронха неравномерно расширяются, образуя полости в виде мешков или цилиндров - бронхоэктазы. Этому способствуют и кашлевые толчки. В бронхоэктазах скапливается гнойный экссудат, постоянно поддерживающий воспаление стенки бронха. Развивается грануляционная ткань, которая, разрастаясь в виде полипа, может резко суживать или полностью закрывать просвет бронха, что приводит к ателектазу участка легкого (рис. 99). Кроме того, в воспалительный процесс вовлекается прилежащая к бронху легочная 312 Глава 15. Болезни системы дыхания Рис. 99. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Бронхоэктаы. А- макропрепарат; В – коррозиоиный препарат – слепки бронхов; Б, Г – микропрепараты, окраска гематоксилином и эозином. ткань - возникает очаговая бронхопневмония. Ее хроническое течение способствует развитию склероза в фокусе воспаления, что также приводит к растяжению и деформации бронха. Бронхоэктазы становятся множественными, обычно содержат гнойный экссудат. Выстилающий их эпителий часто подвергается метаплазии в многослойный плоский. 313 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Обострение воспаления в стенке бронхоэктазов способствует появлению новых очагов пневмонии, а затем новых полей склероза ткани легких. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ Эмфизема лёгких – заболевание или синдром, связанный со стойким расширением лёгочных альвеол и нарушением целостности межальвеолярных перегородок (рис. 100). Пато- и морфогенез. Хроническая эмфизема легких нарастает одновременно с прогрессированием склероза и характеризуется увеличением объема альвеол и содержащегося в них воздуха. Довольно долгое время она имеет компенсаторное значение, так как возникает вокруг безвоздушных очагов воспаления, ателектазов, участков склероза паренхимы легких. С течением времени легочная ткань в очагах эмфиземы Рис. 100. Хроническая обструктивная эмфизема лёгких. Лёгочные альвеолы равномерно расширены, межальвеолярные перегородки резко растянуты, истончены, местами разрушены; в просветах альвеол – альвеолярные макрофаги. Окраска гематоксилином и эозином. 314 Глава 15. Болезни системы дыхания теряет эластические свойства, межальвеолярные перегородки разрываются или склерозируются, что увеличивает общий объем склеротических изменений в легких. Развивается пневмосклероз, который сопровождается повышением артериального давления в малом круге кровообращения. Оно определяет постоянное повышение нагрузки на правые отделы сердца, в результате чего они гипертрофируются и развивается «легочное сердце». БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Бронхоэктатическая болезнь характеризуется сочетанием бронхоэктазов, пневмосклероза, гипертонии малого круга кровообращения и «легочного сердца». Она течет Рис. 101. Фиброзирующий альвеолит. «Сотос частыми обострениями восвое лёгкое». Макропрепарат. паления и соответственно увеличением объема склероза легочной ткани. Постепенно склеротические изменения приводят к деформации легких, и тогда говорят о пневмоциррозе. В настоящее время такие нозологические формы, как хронический обструктивный бронхит, хроническую обструктивную эмфизему лёгких, бронхоэктатическую болезнь в связи с общностью патогенеза принято объединять в группу хронических обструктивных болезней лёгких (ХОБЛ). Осложнения. В динамике развития хронических неспецифических болезней легких могут появляться различные осложнения: -метаплазия эпителия бронхов и бронхоэктазов (нередко дает начало раку бронхов); -кровотечение из сосудов стенки бронхоэктаза; -абсцесс легкого; -вторичный амилоидоз, развивающийся на фоне длительно текущего гнойного воспаления в бронхах и в паренхиме легких. Исход. Смерть больных, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких с развитием пневмоцирроза и «легочного 315 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ сердца», наступает от хронической легочно-сердечной недостаточности. К смерти могут привести также кровотечение из сосудов бронхоэктаза, амилоидоз внутренних органов, рак легкого, развившийся на фоне хронического бронхита или бронхоэктазов. Рис. 102. Фиброзирующий альвеолит. Микропрепарат. Окраска гематоксилином и эозином. РЕСТРИКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ Эта группа болезней характеризуется уменьшением объёма лёгочной паренхимы и жизненной ёмкости лёгких. В их основе лежит развитие воспаления и фиброза в интерстиции респираторных отделов одновременно обоих лёгких (рис. 101). Это ведёт к блокаде аэрогематического барьера и прогрессированию симптомов дыхательной недостаточности, заканчивающемуся смертью больных. Большинство интерстициальных болезней лёгких протекает с фиброзирующим альвеолитом, представляющим собой острое или хроническое диффузное негнойное воспаление интерстиция альвеол, альвеолярных ходов и бронхиол, заканчивающееся фиброзом этих структур (рис. 102). 316 Глава 15. Болезни системы дыхания РАК ЛЕГКОГО Статистические исследования показывают, что в последние десятилетия во всем мире быстро увеличивается заболеваемость раком легкого. Помимо факторов, с которыми связывают вообще развитие онкологических заболеваний, для возникновения рака легкого особое значение имеет запыление легких, особенно пылью, содержащей канцерогенные вещества. Чрезвычайно большую роль в возникновении рака легкого играет курение. Отмечено, что среди больных этим заболеванием 90 % составляют курильщики. В качестве предраковых состояний следует назвать метаплазию эпителия бронхов при хроническом бронхите и бронхоэктазах. Формы рака легкого В зависимости от источника роста опухоли выделяют бронхогенный и альвеолярный рак. Бронхогенный рак - наиболее частая форма, при которой опухоль развивается из эпителия бронхов. Источником альвеолярного рака может служить эпителий альвеол легких. В зависимости от локализации опухоли выделяют (рис. 103): Рис. 103. Схематическое изображение форм рака лёгкого: а, б, в – периферический рак; г, д, е – центральный рак. 317 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -прикорневой (центральный) рак, исходящий из стволового, долевого и начальной части сегментарного бронхов; -периферический рак, исходящий из более мелких ветвей бронха, бронхиол и альвеолярного эпителия: -смешанный (массивный) рак. По отношению к просвету бронха опухоль может расти: экзофитно (в просвет бронха) и эндофитно (в толщу стенки бронха). В зависимости от морфологических особенностей выделяют: -плоскоклеточный ороговевающий рак; -плоскоклеточный неороговевающий рак; -аденокарциному (рис. 104); -недифференцированный рак. Прикорневой (центральный) рак встречается наиболее часто (наблюдается в 65 - 70 % всех случаев рака легкого). Возникает в слизистой оболочке бронха в виде бляшек или узелка. В дальнейшем опухоль может расти экзо- или эндофитно, и рак приобретает характер эндобронхиального, разветвленного, узловатого или узловато-разветвленного. Рис. 104. Аденокарцинома лёгкого. Окраска гематоксилином и эозином. Если он растет в просвет бронха, то вскоре закупоривает бронх и возникает ателектаз легкого, нередко осложняющийся пневмонией или 318 Глава 15. Болезни системы дыхания абсцессом. В клинической картине в этом случае появляется симптоматика пневмонии. Если рак растет эндофитно, он прорастает в средостение, перикард и плевру. Гистологически это наиболее часто плоскоклеточный рак без ороговения или с ороговением. В последнем случае в опухолевой ткани появляются «раковые жемчужины» - участки атипичного ороговения. Нередко эта опухоль может иметь строение аденокарциномы или недифференцированного рака. Периферический рак. Эта форма рака составляет 25 - 30 % всех случаев рака легкого. Опухоль исходит из мелких бронхов, часто растет экспансивно и не проявляется клинически до тех; пор, пока не сдавит или не прорастет бронх. В этом случае появляются ателектаз легкого и симптомы пневмонии. Нередко периферический рак прорастает и обсеменяет плевру, возникает серозно-геморрагический плеврит и экссудат сдавливает легкое. Гистологически в большинстве случаев периферический рак имеет характер аденокарциномы, реже - плоскоклеточного или недифференцированного. Смешанный (массивный) рак встречается в 2 - 3 % всех случаев рака легкого. Имеет форму массивного мягкого узла, занимающего большую часть легкого. Гистологически такой рак имеет различное строение. Метастазирует рак легкого лимфогенно в перибронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы. Довольно быстро присоединяются гематогенные метастазы в печень, головной мозг, в позвонки и другие кости, надпочечники. Смерть больных наступает от метастазов, кахексии или легочных осложнений - пневмонии, абсцесса, гангрены легкого, легочного кровотечения. 319 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 320 Глава 16 БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Пищеварение осуществляется единой физиологической системой, поэтому поражение какого-либо отдела этой системы обусловливает расстройство ее функционирования в целом. Болезни органов пищеварения выявляются более чем у 5 % населения планеты. Этиология патологических процессов, развивающихся в желудочнокишечном тракте, включает несколько основных факторов. ФАКТОРЫ, ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Физической природы: -грубая, плохо пережеванная или непережеванная пища; -инородные тела - пуговицы, монеты, кусочек металла и т. п.; -чрезмерно холодная или горячая пища; -ионизирующие излучения. Химической природы: -алкоголь; -продукты сгорания табака, попадающие в желудочно-кишечный тракт со слюной; -лекарственные препараты, например аспирин, антибиотики. цитостатики; -токсичные вещества, проникающие в органы пищеварения с пищей, - соли тяжелых металлов, токсины грибов и т. п. Биологической природы: -микроорганизмы и их токсины; -гельминты; -избыток или недостаток витаминов, например витамина С, группы В, РР. Расстройства механизмов нейрогуморальной регуляции - дефицит или избыток биогенных аминов - серотонина, мелатонина, гормонов, простагландинов, пептидов (например, гастрина), избыточные или недостаточные эффекты симпатической или парасимпатической системы (при неврозах, затянувшихся стресс-реакциях и т. и.). Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Патогенные факторы, связанные с поражением других физиологических систем, например фибринозный гастроэнтерит и колит при уремии, развивающейся в исходе почечной недостаточности. ПАТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА Основными причинами этой патологии могут быть нарушения пережевывания пищи в результате: -воспалительных заболеваний полости рта; -недостатка зубов; -травмы челюстей; -нарушения иннервации жевательной мускулатуры. Возможные последствия: -механическое повреждение слизистой оболочки желудка плохо пережеванной пищей; -нарушение желудочной секреции и моторики. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ СЛЮНЫ - САЛИВАЦИИ Виды: Г и п о с а л и в а ц и я вплоть до прекращения образования и выделения слюны в полость рта. Последствия: -недостаточное смачивание и набухание пищевого комка; -затруднения пережевывания и глотания пищи; -развитие воспалительных заболеваний полости рта - десен (гингивит), языка (глоссит), разрушение зубов (кариес). Г и п е р с а л и в а ц и я - повышенное образование и выделение слюны. Последствия: -разведение и ощелачивание желудочного сока избытком слюны, что снижает его пептическую и бактерицидную активность; -ускорение эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. БОЛЕЗНИ ПОЛОСТИ РТА Ангина, или тонзиллит, - заболевание, которое характеризуется воспалением лимфоидной ткани глотки и небных миндалин. Причиной развития различных видов ангин являются стрептококки, стафилококки, аденовирусы. Важное значение при этом имеют сенсибилизация организма и охлаждение тела. Течение ангин может быть острым и хроническим. 322 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта В зависимости от особенностей воспаления выделяют несколько видов острых ангин. Катаральная ангина характеризуется гиперемией миндалин и небных дужек, их отеком, серозно-слизистым (катаральным) экссудатом. Лакунарная ангина, при которой к катаральному экссудату примешивается значительное количество лейкоцитов и слущенного эпителия. Экссудат накапливается в лакунах и виден на поверхности отечных миндалин в виде желтых пятен. Фибринозная ангина характеризуется дифтеритическим воспалением, при котором фибринозная пленка покрывает слизистую оболочку миндалин. Эта ангина возникает при дифтерии. Фолликулярная ангина отличается гнойным расплавлением фолликулов миндалин и их резким отеком. Флегмонозная ангина, при которой гнойное воспаление нередко переходит на окружающие ткани. Миндалины отечны, резко увеличены в размерах, полнокровны. Некротическая ангина характеризуется некрозом слизистой оболочки миндалин с образованием язв и кровоизлияний. Гангренозная ангина может быть осложнением некротической и проявляется распадом миндалин. Некротическая и гангренозная ангины возникают при скарлатине и острых лейкозах. Хроническая ангина развивается в результате неоднократных рецидивов острой ангины. Для нее характерны гиперплазия и склероз лимфоидной ткани миндалин, их капсулы, иногда изъязвления. Осложнения ангины связаны с переходом воспаления на окружающие ткани и развитием паратонзиллярного или заглоточного абсцесса, флегмоны клетчатки зева. Рецидивирующие ангины способствуют развитию ревматизма и гломерулонефрита. ПАТОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА Нарушения функций пищевода характеризуются: -затруднением движения пищи по пищеводу; -забросом содержимого желудка в пищевод с развитием гастроэзофагального рефлюкса, для которого характерны отрыжка, срыгивание, или регургитация, изжога, аспирация пищи в дыхательные пути. Отрыжка - неконтролируемое выделение газов или небольшого количества пищи из желудка в пищевод и полость рта. Срыгивание, или регургитация, - непроизвольный заброс части желудочного содержимого в полость рта, реже - носа. Изжога - ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Является результатом заброса кислого содержимого желудка в пищевод. 323 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА Эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода. Течение может быть острым и хроническим. Причинами острого эзофагита являются действия химических, термических и механических факторов, а также ряда возбудителей инфекции (дифтерии, скарлатины и др.). Морфология. Для острого эзофагита характерны различные виды экссудативного воспаления, в связи с чем он может быть катаральным, фибринозным, флегмонозным, гангренозным, а также язвенным. Наиболее часто возникают химические ожоги пищевода, после чего некротизированная слизистая оболочка отделяется в виде слепка пищевода и не восстанавливается, а в пищеводе образуются рубцы, резко суживающие его просвет. Рис. 105. Пищевод Барретта. Слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским и частично цилиндрическим эпителием, характерным для слизистой оболочки желудка, с фундальными железами (желудочная метаплазия). Окраска гематоксилином и эозином. Причинами хронического эзофагита являются постоянные раздражения пищевода алкоголем, горячей пищей, продуктами курения табака и другими раздражающими веществами. Он может развиваться и в результате нарушения кровообращения в пищеводе при 324 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта застойных явлениях в нем, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени и портальной гипертензией. Морфология. При хроническом эзофагите слущивается эпителий пищевода, происходит его метаплазия в ороговевающий многослойный плоский (лейкоплакия), развивается склероз стенки пищевода. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) обусловлена забросом в пищевод желудочного содержимого, что приводит к воспалению дистальной части пищевода с развитием характерных симптомов в виде изжоги, отрыжки, боли при глотании, иногда рвоты и кровотечения. ГЭЖРБ может осложниться образованием язвы пищевода, которая в свою очередь способна привести к стриктуре пищевода, язвенным кровотечениям, развитию рака. Серьёзным осложнением ГЭРБ является кишечная метаплазия эпителия нижней трети пищевода – так называемый пищевод Барретта (рис. 105). В метаплазированном эпителии может развиваться дисплазия, что повышает риск возникновения рака нижней трети пищевода. Рак пищевода составляет 11 - 12 % всех случаев заболевания раком. Морфогенез. Опухоль развивается обычно в средней трети пищевода и циркулярно прорастает его стенку, сдавливая просвет, - кольцевидный рак. Нередко заболевание имеет форму раковой язвы с плотными краями, расположенной вдоль пищевода. Гистологически рак пищевода имеет строение плоскоклеточного рака с ороговением или без ороговения. Если рак развивается из желез пищевода, он имеет характер аденокарциномы. Метастазирует рак пищевода лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы. Осложнения связаны с прорастанием в окружающие органы - средостение, трахею, легкие, плевру, при этом могут возникать гнойные воспалительные процессы в этих органах, от которых и наступает смерть больных. ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА Основными функциями желудка является переваривание пищи. которое включает частичное расщепление компонентов пищевого комка. Это происходит под влиянием желудочного сока, главными компонентами которого являются протеолитические ферменты - пепсины, а также соляная кислота и слизь. Пепсины разрыхляют пищу и расщепляют белки. Соляная кислота активирует пепсины, вызывает денатурацию и набухание белков. Слизь предупреждает повреждение стенки желудка пищевым комком и желудочным соком. Нарушения пищеварения в желудке. В основе этих нарушений лежат расстройства функций желудка. 325 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Расстройства секреторной функции , которые обусловливают несоответствие уровня секреции различных компонентов желудочного сока потребностям в них для нормального пищеварения: -нарушение динамики секреции желудочного сока во времени; -увеличение, уменьшение объема желудочного сока или его отсутствие; -нарушение образования соляной кислоты с повышением, понижением или отсутствием кислотности желудочного сока; -увеличение, снижение или прекращение образования и секреции пепсина; -ахилия - полное прекращение секреции в желудке. Возникает при атрофическом гастрите, раке желудка, заболеваниях эндокринной системы. При отсутствии соляной кислоты уменьшается секреторная активность поджелудочной железы, ускоряется эвакуация пищи из желудка, усиливаются процессы гниения пищи в кишечнике. Нарушения моторной функции Виды этих нарушений: -нарушения тонуса мышц стенки желудка в виде его избыточного повышения (гипертонус), чрезмерного снижения (гипотонус) или отсутствия (атония); -расстройства тонуса сфинктеров желудка в виде его снижения, что обусловливает зияние кардиального или пилорического сфинктера, либо в виде повышения тонуса и спазма мышц сфинктеров, приводящего к кардиоспазму или пилороспазму; -нарушения перистальтики стенки желудка: ускорение ее - гиперкинез, замедление - гипокинез; -ускорение или замедление эвакуации пищи из желудка, что приводит к: а) синдрому быстрого насыщения при снижении тонуса и моторики антрального отдела желудка; б) изжоге при снижении тонуса кардиального сфинктера желудка - жжению в области нижней части пищевода в результате снижения тонуса кардиального сфинктера желудка, нижнего сфинктера пищевода и заброса в него кислого желудочного содержимого; в) рвоте - непроизвольному рефлекторному акту, характеризующемуся выбросом содержимого желудка наружу через пищевод, глотку и полость рта. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА Основными заболеваниями желудка являются гастрит, язвенная болезнь и рак. Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. Выделяют острый и хронический гастрит, однако эти понятия означают не 326 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта столько время течения процесса, сколько морфологические изменения в желудке. Острый гастрит Причинами острого гастрита могут быть: -алиментарные факторы - недоброкачественная, грубая или острая пища; -химические раздражители - алкоголь, кислоты, щелочи, некоторые лекарственные вещества; -инфекционные агенты - Helicobacter pylori, стрептококки, стафилококки, сальмонеллы и др.; -острые расстройства кровообращения при шоке, стрессе, сердечной недостаточности и др. Классификация острого гастрита По локализации: -диффузный; -очаговый (фундальный, антральный, пилородуоденальный). По характеру воспаления: -катаральный гастрит, который характеризуется гиперемией и утолщением слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи, иногда эрозиями. В этом случае говорят об эрозивном гастрите. Микроскопически наблюдаются дистрофия и слущивание поверхностного эпителия, серозно-слизистый экссудат, сосудов, отек, диапедезные кровоизлияния; -фибринозный гастрит отличается тем, что на поверхности утолщенной слизистой оболочки образуется фибринозная пленка серо-желтого цвета. В зависимости от глубины некроза слизистой оболочки фибринозный гастрит может быть крупозным или дифтеритическим; - гнойный (флегмонозный) гастрит - редкая форма острого гастрита, которая осложняет травмы, язвы или изъязвленный рак желудка. Характеризуется резким утолщением стенки, сглаживанием и огрубением складок, гнойными наложениями на слизистой оболочке. Микроскопически определяются диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки желудка, некроз и кровоизлияния в слизистой оболочке; -некротический (коррозивный) гастрит-редкая форма, возникает при химических ожогах слизистой оболочки желудка и характеризуется ее некрозом. При отторжении некротических масс образуются язвы. Осложнениями эрозивного и некротического гастрита могут быть кровотечения, перфорация стенки желудка. При флегмонозном гастрите возникают медиастинит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, гнойный плеврит. Исходы. Катаральный гастрит обычно заканчивается выздоровлением; при воспалении, вызванном инфекцией, возможен переход в хроническую форму. Хронический гастрит - заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки желудка, нарушением 327 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ регенерации и морфофункциональной перестройкой эпителия с развитием атрофии желез и секреторной недостаточности, лежащими в основе расстройств пищеварения. Ведущим признаком хронического гастрита является дисрегенерация - нарушение обновления клеток эпителия. Хронический гастрит составляет 80 - 85 % всех болезней желудка. Этиология хронического гастрита связана с длительным действием экзо- и эндогенных факторов: -инфекций, в первую очередь Helicobacter pylori, на долю которого приходится 70-90 % всех случаев хронического гастрита; -химических (алкоголь, аутоинтоксикации и др.); -нейроэндокринных и др. Классификация хронического гастрита: -хронический поверхностный гастрит; -хронический атрофический гастрит; -хронический хеликобактерный гастрит; Рис. 106. Хронический поверхностный гастрит. Окраска гематоксилином и эозином. -хронический аутоиммунный гастрит; -особые формы хронического гастрита - химический, радиационный, лимфоцитарный и др. 328 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта Патогенез заболевания при различных видах хронического гастрита неодинаков. Морфогенез. При хроническом поверхностном гастрите (рис. 106) отсутствует атрофия слизистой оболочки, желудочные ямки выражены, железы не изменены, характерна диффузная лимфо-эозинофильная инфильтрация, незначительный фиброз стромы. Хронический атрофический гастрит (рис. 107) характеризуется низким покровно-ямочным эпителием, редукцией желудочных ямок, уменьшением количества и размеров желез, дистрофическими и нередко метапластическими изменениями железистого эпителия, диф- Рис. 107. Хронический атрофический гастрит с перестройкой эпителия по кишечному типу. Окраска гематоксилином и эозином. фузной лимфо-эозинофильной и гистиоцитарной инфильтрацией, фиброзом стромы. При хроническом хеликобактерном гастрите ведущую роль играет Helicobacter pylori, который поражает преимущественно антральный отдел желудка. Возбудитель попадает в желудок через рот и располагается под слоем слизи, защищающей его от действия желудочного сока. Основным свойством бактерии является синтез уреазы - фермента, расщепляющего мочевину с образованием аммиака. Аммиак сдвигает pH в щелочную сторону и нарушает регуляцию секреции соляной кислоты. Возникающая гипергастринемия вызывает стимуляцию секреции HCl, что приводит к гиперацидному синдрому. 329 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Морфологическая картина характеризуется атрофией и нарушением созревания покровно-ямочного и железистого эпителия, выраженной лимфо-плазмоцитарной и эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки и собственной пластинки с образованием лимфоидных фолликулов. Хронический аутоиммунный гастрит. Его патогенез обусловлен образованием антител к париетальным клеткам желез фундального отдела желудка, эндокринным клеткам слизистой оболочки, а также к гастромукопротеину (внутреннему фактору), которые становятся аутоантигенами. В фундальном отделе желудка отмечается выраженная инфильтрация В-лимфоцитами и Т-хелперами, резко возрастает количество IgG-плазмоцитов. Быстро прогрессируют атрофические изменения слизистой оболочки, особенно у больных старше 50 лет. Среди особых форм хронических гастритов наибольшее значение имеет гипертрофический гастрит (гипертрофическая гастропатия, болезнь Менетрие), который характеризуется образованием гигантских складок слизистой оболочки, похожих на извилины головного мозга. Толщина слизистой оболочки достигает 5-6 см. Ямки длинные, заполнены слизью. Эпителий желез уплощен, как правило, развивается его кишечная метаплазия. В железах часто отсутствуют главные и париетальные клетки, что приводит к снижению секреции соляной кислоты. Осложнения. Атрофический и гипертрофический гастриты могут осложняться образованием полипов, иногда язв. Кроме того, атрофический и хеликобактерный гастриты являются предраковыми процессами. Исход поверхностного и хеликобактерного гастритов при соответствующем лечении благоприятный. Терапия других форм хронических гастритов приводит лишь к замедлению их развития. Язвенная болезнь - хроническое заболевание, клиническим и морфологическим выражением которого является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому различают язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, которые несколько отличаются друг от друга в основном по патогенезу и исходам. Язвенной болезнью желудка страдают преимущественно мужчины в возрасте 50 лет и старше, язва 12-перстьной кишки чаще встречается у молодых мужчин. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 3 раза чаще желудочных. Этиология язвенной болезни связана в основном с Helicobacter pylori и с общими изменениями, возникающие в организме и способствующими повреждающему действию этого микроорганизма. Определенные штаммы Helicobacter pylori обладают высокой адгезией к клеткам поверхностного эпителия и вызывают выраженную нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки, что приводит к ее повреждению. Кроме того, образуемая бактериями уреаза синтезирует аммиак, 330 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта который высокотоксичен для эпителия слизистой оболочки и также вызывает ее деструкцию. При этом нарушаются микроциркуляция и тро- Рис. 108. Хроническая язва желудка. Макропрепарат. фика тканей в области некротических изменений эпителиоцитов. Помимо этого, указанные бактерии способствуют резкому повышению образования гастрина в крови и соляной кислоты в желудке. Общие изменения, возникающие в организме и способствующие повреждающему действию Helicobacter pylori: -психоэмоциональные перенапряжения, которым подвергается современный человек (стрессовые состояния нарушают координирующие влияния коры головного мозга на подкорковые центры); -нарушения эндокринных влияний в результате расстройства деятельности гипоталамо-гипофизарной и гипофизарно-адреналовой систем; -усиление влияния блуждающих нервов, что совместно с избытком кортикостероидов повышает активность кислотно-пептического 331 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ фактора желудочного сока и моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки; -снижение эффективности образования слизистого барьера; -нарушения микроциркуляции и нарастание гипоксии. Среди других факторов, способствующих образованию язвы, важное значение имеют лекарства типа аспирина, ингибирующие синтез защитных простагландинов слизистой оболочки, алкоголь, курение, которые не только сами повреждают слизистую оболочку, но и влияют на секрецию соляной кислоты и гастрина, на микроциркуляцию и трофику желудка. Морфогенез. Основным выражением язвенной болезни является Рис. 109. Хроническая язва желудка с подрытым кардиальным и пологим пилорическим краями. Окраска гематоксилином и эозином.. хроническая рецидивирующая язва, которая в своем развитии проходит стадии эрозии и острой язвы. Наиболее частая локализация язвы желудка - малая кривизна в антральном или пилорическом отделе, а также в теле желудка, в области перехода в антральный отдел. Это объясняется тем, что малая кривизна, как «пищевая дорожка», легко травмируется, ее слизистая оболочка выделяет наиболее активный сок, эрозии и острые язвы этой области плохо эпителизируются. Под влиянием желудочного сока некроз захватывает не только слизистую оболочку, но и распространяется на подлежащие слои стенки желудка и эрозия 332 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта превращается в острую пептическую язву. Постепенно острая язва становится хронической и может достигать 5-6 см в диаметре, проникая на различную глубину (рис. 108). Края хронической язвы приподняты в виде валиков, плотные. Край язвы, обращенный ко входу в желудок, подрытый, край, обращенный к привратнику - пологий. Дном язвы служат рубцовая соединительная ткань и обрывки мышечной ткани. Стенки сосудов толстые, склерозированные, просветы их сужены. При обострении язвенной болезни в дне язвы появляется гнойнонекротический экссудат, в окружающей рубцовой ткани и в склерозированных стенках сосудов - фибриноидный некроз. За счет нарастающего некроза язва углубляется и расширяется, а в результате разъедания стенки сосудов может возникнуть их разрыв и кровотечение. Постепенно на месте некротизированных тканей развивается грануляционная ткань, которая созревает в грубую соединительную ткань. Края язвы становятся очень плотными, омозолелыми, в стенках и в дне язвы выражены разрастание соединительной ткани, склероз сосудов, что нарушает кровоснабжение стенки желудка, а также образование слизистого барьера (рис. 109). Такая язва называется каллезной. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки язва обычно располагается в луковице и лишь иногда локализуется ниже ее. Множественные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются не очень часто и располагаются на передней и задней стенках луковицы друг против друга - «целующиеся язвы». При заживлении язвы дефект ткани возмещается образованием рубца, а на поверхности разрастается измененный эпителий, в области бывшей язвы железы отсутствуют. Осложнения язвенной болезни. К их числу относятся кровотечение, перфорация, пенетрация, флегмона желудка, грубый рубец, хлоргидропеническая уремия. Кровотечение из некротизированного сосуда сопровождается рвотой «кофейной гущей» из-за образования в желудке солянокислого гематина (см. главу 1). Каловые массы становятся дегтеобразными из-за большого содержания в них крови. Дегтеобразный стул носит название «мелена». Перфорация, или прободение, стенки желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к острому разлитому перитониту - гнойнофибринозному воспалению брюшины. Пенетрация - осложнение, при котором перфоративное отверстие открывается в том месте, где в результате воспаления произошло спаяние желудка с рядом расположенными органами - поджелудочной железой, поперечной ободочной кишкой, печенью, желчным пузырем. Пенетрация сопровождается перевариванием желудочным соком тканей прилежащего органа и его воспалением. Грубый рубец может образовываться на месте язвы при ее заживлении. 333 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Хлоргидропеническая уремия сопровождается судорогами, развивается в том случае, если рубец резко деформирует желудок, привратник, двенадцатиперстную кишку, почти полностью закрывая выход из желудка. В этом случае желудок растягивается пищевыми массами, у больных возникает неукротимая рвота, при которой организм теряет хлориды. Каллезная язва желудка может стать источником развития рака. Рак желудка наблюдается более чем в 60% всех опухолевых заболеваний. Смертность при этом составляет 5% от общей смертности населения. Эта болезнь чаще возникает у людей в возрасте 40 - 70 лет; мужчины болеют примерно в 2 раза чаще женщин. Развитию рака желудка обычно предшествуют предраковые заболевания, такие как полипоз желудка, хронический гастрит, хроническая язва желудка. Рис. 110. Формы рака желудка. а – бляшковидный; б – полипозный; в – грибовидный; г – диффузный. Макропрепараты. 334 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта Формы рака желудка в зависимости от внешнего вида и характера роста: -бляшковидный имеет форму небольшой плотной, белесоватой бляшки, располагается в слизистом и подслизистом слоях (рис. 110, а). Течет бессимптомно, ему обычно предшествует carcinoma in situ. Растет преимущественно экзофитно и предшествует полипозному раку; -полипозный имеет вид небольшого узла на ножке (рис. 110, б), растет преимущественно экзофитно. Иногда развивается из полипа (малигнизированный полип); -грибовидный, или фунгозный, представляет собой бугристый узел на широком основании (рис. 110, в). Грибовидный рак - это дальнейшее развитие полипозного, так как они имеют одинаковое гистологическое строение; -диффузный, или тотальный, рак растет преимущественно эндофитно (рис. 110, г), поражая все отделы желудка и все слои его Рис. 111. Формы изъязвлённого рака желудка. а – первичноязвенный; б – блюдцеобразный; в – язва-рак. Макропрепараты. стенки, которые становятся малоподвижными, складки толстые, неравномерные, полость желудка уменьшается, напоминая трубку. 335 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -изъязвленные формы рака встречаются в половине всех раков желудка: а) первично-изъязвленный рак (рис. 111, а) развивается при изъязвлении бляшковидного рака, гистологически обычно низкодифференцированный; протекает очень злокачественно, дает обширные метастазы. Клинически очень похож на язвенную болезнь желудка, в чем состоит коварство этого рака; б) блюдцеобразный рак, или рак-язва, возникает при некрозе и изъязвлении полипозного или грибовидного рака и при этом напоминает блюдце (рис. 111, б); в) язва-рак развивается из хронической язвы (рис. 111, в); По гистологическому строению выделяют: А. Аденокарцинома, или железистый, рак, который имеет несколько вариантов строения и является относительно дифференцированной опухолью (см. главу 10). Обычно составляет структуру бляшковидного, полипозного и фундального рака; Б. Недифференцированные формы рака: -солидный, представляющий собой плотные скопления атипичных клеток с хорошо развитой стромой; -слизистый, или перстневидно-клеточный, рак - весьма злокачественная опухоль, клетки которой продуцируют атипичную слизь, которая отодвигает ядро на периферию клетки и становится при этом похожей на перстень; -скирр - опухоль с большим количеством стромы и относительно небольшим количеством резко атипичных клеток, часто с ослизнением. Рак отличается высокой степенью злокачественности. В. Редкие формы рака описаны в специальных руководствах. К ним относятся плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный рак. Метастазирование рака желудка осуществляется преимущественно лимфогенным путем, прежде всего в регионарные лимфатические узлы, а по мере их разрушения появляются лимфогенные метастазы в другие группы лимфатических узлов по току лимфы. При раке желудка может происходить ретроградное лимфогенное метастазирование, когда эмбол из раковых клеток продвигается против тока лимфы и, попадая в определенные органы, дает метастазы, носящие имя описавших их авторов: -рак Крукенберга - ретроградные лимфогенные метастазы в яичники; -метастаз Шнитцлера - ретроградный метастаз в параректальную клетчатку; -метастаз Вирхова - ретроградный метастаз в левые надключичные лимфатические узлы. Наличие ретроградных метастазов говорит о запущенности опухолевого процесса. Кроме того, рак Крукенберга и метастаз Шнитцлера 336 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта могут быть приняты за самостоятельные опухоли (соответственно яичников или прямой кишки). Гематогенные метастазы обычно развиваются после лимфогенных и поражают печень, реже - легкие, почки, надпочечники, поджелудочную железу, кости. Осложнения рака желудка: -кровотечение при некрозе и изъязвлении опухоли; -воспаление стенки желудка с развитием его флегмоны: -прорастание опухоли в близлежащие органы - поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку, большой и малый сальники, брюшину с развитием соответствующей симптоматики. Исход рака желудка при рано проведенном и радикальном оперативном лечении может быть благоприятным у большинства больных. В остальных случаях удается только продлить им жизнь. ПАТОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА Расстройства пищеварения в кишечнике связаны с нарушением его основных функций - переваривающей, всасывательной, моторной, барьерной. Расстройства переваривающей функции кишечника обусловливают: -нарушение полостного пищеварения, т. е. переваривания в полости кишечника; -расстройства пристеночного пищеварения, которое протекает на поверхности мембран микроворсинок с участием гидролитических ферментов. Расстройства всасывательной функции кишечника, основными причинами которого могут быть: -дефекты полостного и мембранного пищеварения; -ускорение эвакуации кишечного содержимого, например при поносах; -атрофия ворсинок слизистой оболочки кишечника после хронических энтеритов и колитов; -резекция большого фрагмента кишечника, например при кишечной непроходимости; -расстройства крово- и лимфообращения в стенке кишечника при атеросклерозе брыжеечных и кишечных артерий, завороте кишки и т. п. Нарушение моторной функции кишечника. В норме кишечник обеспечивает перемешивание и перемещение пищи от двенадцатиперстной кишки к прямой. Двигательная функция кишечника может расстраиваться в разной степени и форме. Понос, или диарея, - учащенный (более 3 раз в сутки) стул жидкой консистенции, сочетающийся с усилением моторики кишечника. 337 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Запор - длительная задержка стула или затруднение опорожнения кишечника. Наблюдается у 25 - 30% людей, особенно в возрасте после 70 лет. Нарушение барьерно-защитной функции кишечника. В норме стенка кишечника является механическим и физико-химическим защитным барьером для кишечной флоры и токсичных веществ, образующихся при переваривании пищи, выделяемых микробами, попадающими в кишечник через рот, и т. п. Микроворсинки и гликокаликс образуют микропористую структуру, непроницаемую для микробов, которая обеспечивает стерилизацию переваренных продуктов питания при всасывании их в тонкой кишке. В условиях патологии нарушение структуры и функции энтероцитов, их микроворсинок, а также ферментов может разрушить защитный барьер. Это в свою очередь приводит к инфицированию организма, развитию интоксикации, расстройству процесса пищеварения и жизнедеятельности организма в целом. БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА Среди заболеваний кишечника основное клиническое значение имеют воспалительные и опухолевые процессы. Воспаление тонкой кишки называется энтеритом, толстой кишки - колитом, всех отделов кишки - энтероколитом. Энтерит. В зависимости от локализации процесса в тонкой кишке выделяют: -воспаление двенадцатиперстной кишки - дуоденит; -воспаление тощей кишки - еюнит; -воспаление подвздошной кишки - илеит. Течение энтерита может быть острым и хроническим. Острый энтерит. Его этиология: -инфекции (ботулизм, сальмонеллез, холера, брюшной тиф, вирусные инфекции и т. п.); -отравления ядами, ядовитыми грибами и т. п. Виды и морфология острого энтерита. Наиболее часто развивается катаральный энтерит. Слизистая и подслизистая оболочки пропитываются слизисто-серозным экссудатом. При этом происходят дистрофия эпителия и его слущивание, увеличивается количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь, иногда появляются эрозии. Фибринозный энтерит сопровождается некрозом эпителия слизистой оболочки (крупозный энтерит) или эпителия, собственной и мышечной пластинки слизистой оболочки (дифтеритический энтерит); при отторжении фибринозного экссудата в кишке образуются язвы. Гнойный энтерит встречается реже и характеризуется пропитыванием стенки кишки гнойным экссудатом. 338 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта Некротически-язвенный энтерит, при котором некрозу и изъязвлению подвергаются либо только солитарные фолликулы и пейеровы бляшки (при брюшном тифе), либо язвенные дефекты слизистой оболочки имеют распространенный характер (при гриппе, сепсисе). Вне зависимости от характера воспаления отмечается гиперплазия лимфатического аппарата кишки и лимфатических узлов брыжейки. Исход. Обычно острый энтерит заканчивается восстановлением слизистой оболочки кишки после выздоровления от основного заболевания, но может принять хроническое течение. Хронический энтерит . Этиология заболевания - инфекции, интоксикации, применение некоторых лекарственных средств, длительные погрешности в пище, нарушения обмена веществ. Морфогенез. В основе хронического энтерита лежит нарушение процессов регенерации эпителия. Вначале развивается хронический энтерит без атрофии слизистой оболочки. Воспалительный инфильтрат расположен в слизистой и подслизистой оболочках, а иногда достигает мышечного слоя. Основные изменения развиваются в ворсинках - в них выражена вакуольная дистрофия, они укорачиваются, спаиваются между собой, в них снижается ферментативная активность. Постепенно энтерит без атрофии переходит в хронический атрофический энтерит, который является следующей стадией хронического энтерита. Она характеризуется еще большей деформацией, укорочением, вакуольной дистрофией ворсинок, кистозным расширением крипт. Слизистая оболочка выглядит атрофичной, ферментативная активность эпителия еще больше снижается, а иногда извращается, что препятствует пристеночному пищеварению. Осложнения тяжелого хронического энтерита - анемия, авитаминоз, остеопороз. Колит - воспаление толстой кишки, которое может развиваться в каком-либо одном ее отделе: тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит. По течению колит может быть острым и хроническим. Острый колит . Этиология заболевания: -инфекции (дизентерия, брюшной тиф, туберкулез и др.); -интоксикации (уремия, отравление сулемой или лекарственными средствами и т. п.). Виды и морфология острого колита: -катаральный колит, при котором воспаление распространяется на слизистую и подслизистую оболочки, в серозном экссудате много слизи; -фибринозный колит, возникающий при дизентерии, может быть крупозным и дифтеритическим; 339 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -флегмонозный колит характеризуется гнойным экссудатом, деструктивными изменениями стенки кишки, тяжелой интоксикацией; -некротический колит, при котором омертвение ткани распространяется на слизистый и подслизистый слои кишки; -язвенный колит, возникающий при отторжении некротических масс, после чего образуются язвы, достигающие иногда серозной оболочки кишки. Осложнения: -кровотечения, особенно из язв; -перфорация язвы с развитием перитонита; -парапроктит - воспаление клетчатки вокруг прямой кишки, нередко сопровождается образованием параректальных свищей. Исход. Острый колит обычно проходит при выздоровлении от основного заболевания. Хронический колит . Морфогенез. По механизму развития хронический колит также является в основном процессом, развивающимся в результате нарушения регенерации эпителия, но при этом выражены и воспалительные изменения. Поэтому кишка выглядит красной, гиперемированной, с кровоизлияниями, отмечаются слущивание эпителия, увеличение количества бокаловидных клеток, укорочение крипт. Лимфоциты, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты инфильтрируют стенку кишки вплоть до мышечного слоя. Первоначально возникающий колит без атрофии слизистой оболочки постепенно сменяется атрофическим колитом и заканчивается склерозом слизистой оболочки, что приводит к прекращению её функции. Хронический колит может сопровождаться нарушением минерального обмена, изредка возникает авитаминоз. По этиологическому принципу все воспалительные заболевания кишечника могут быть разделены на две большие группы: инфекционнопаразитарные и идиопатические. Инфекционно-паразитарные заболевания кишечника - это воспалительные заболевания с установленным инфекционным или паразитарным возбудителем (бактерией, простейшим). Эта группа заболеваний протекает по законам развития инфекционного заболевания, поэтому описывается в главе 21 «Инфекционные болезни». Идиопатические воспалительные заболевания кишечника - это хронические заболевания кишечника воспалительного характера, для которых один-единственный микроорганизм-возбудитель не установлен. В настоящее время считается, что эта группа заболеваний возникает в результате неадекватной активации компонентов иммунной защиты слизистой оболочки кишки. Ведущую роль в возникновении этих болезней играют изменения микробиоты (естественной микрофлоры) просвета кишки вследствие улучшения условий хранения пищевых 340 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта продуктов и снижения обсеменённости пищи микроорганизмами (так называемая гигиеническая гипотеза). К этой группе относятся два заболевания: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Кроме того, в случаях, когда невозможно чётко провести дифференциальный диагноз между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, выделяют так называемый «Неопределённый или недифференцируемый колит». В клинической картине обоих страданий преобладают локальные симптомы поражения толстой кишки – болевой синдром, толстокишечная диспепсия, рецидивирующая диарея с примесью слизи и иногда крови, сочетающиеся в период обострений с общеинтоксикационным и воспалительным синдромами, анемией, иногда гиповитаминозами, а также с внекишечными проявлениями – мигрирующим полиарт- Рис. 112. Неспецифический язвенный колит. Тонкая кишка. Множественные язвы и кровоизлияния в стенке кишки. Макропрепарат. ритом, сакроилеитом, анкилозирующим спондилоартритом, увеитом, узловатой эритемой, первичным склерозирующим холангитом. Неспецифический язвенный колит – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание с преимущественным поражением слизистой оболочки толстой кишки и обязательным вовлечением прямой кишки, которым чаще болеют молодые женщины. Различают острую и хроническую формы болезни. 341 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 113. Неспецифический язвенный колит. Тонкая кишка. Характерный рельеф слизистой оболочки. Псевдополипоз. Макропрепарат. Острая форма неспецифического язвенного колита соответствует острому прогрессирующему течению болезни и обострению хронически Рис. 114. Неспецифический язвенный колит. Тонкая кишка. Характерный инфильтрат, крипт-абсцессы. Окраска гематоксилином и эозином. текущего заболевания. Патологический процесс при язвенном колите всегда начинается в прямой кишке, которая поражается всегда. 342 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта Иногда процесс ограничивается только ею (язвенный проктит), но чаще воспаление распространяется в проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы сигмовидной кишки (язвенный проктосигмоидит) и далее переходит на ободочную кишку (язвенный колит), иногда захватывая небольшой участок подвздошной кишки у баугиниевой заслонки (так называемый тотальный колит, ретроградный илеит). В общем случае поражение тонкой кишки не встречается, поражение макроскопически носит непрерывный характер от прямой кишки в проксимальном направлении. Слизистая оболочка выглядит полнокровной, зер- Рис. 115. Неспецифический язвенный колит. Тонкая кишка. Крипт-абсцесс и язва. Окраска гематоксилином и эозином. нистой, со сглаженными и отёчными поперечными складками и многочисленными продольно направленными плоскими сливающимися язвами, создающими впечатление «кишки, изъеденной молью». Старые язвы характеризуются подрытыми краями и полиповидными разрастаниями грануляционной ткани по их краю (псевдополипоз). Щелевидные язвы, типичные для болезни Крона, нехарактерны. Чётко определяется граница между поражённой и непоражённой частью толстой кишки (рис. 112, 113). Микроскопически диффузный воспалительный лимфоцитарно-нейтрофильный инфильтрат с примесью эозинофилов и плазматических клеток захватывает только слизистую оболочку и прилежащие 343 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 116. Болезнь Крона. Область илеоцекального соединения. Макропрепарат. слои подслизистой основы, никогда не распространяясь на мышечную и серозную оболочки, в связи с чем кишечная стенка не утолщена, серозная оболочка не изменена, деформации просвета кишки не отмечается. Гранулёмы в воспалительном инфильтрате не встречаются (рис. 114, 115). Хроническая форма неспецифического язвенного колита соответствует стихающему обострению или неполной ремиссии заболевания. Для неё характерна атрофия слизистой оболочки характеризующейся гладкой поверхностью без складок, неравномерное уплотнение и утолщение подслизистой основы вследствие неравномерного развития фиброза. В этой стадии преобладают репаративно-склеротические процессы над воспалительно-некротическими, происходит гранулирование и рубцевание язв с образованием обширных рубцовых полей и очагов хронического воспаления, полной эпителизации язв чаще не наступает. В воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки. Осложнения. К местным осложнениям можно отнести кишечное кровотечение, развитие рака толстой кишки при длительном течении, токсическую дилатацию толстой кишки, которая развивается из-за нарушения нервно-мышечных взаимодействий внутри кишечной стенки и токсического повреждения мышечной оболочки кишки. Токсическая 344 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта Рис. 117. Болезнь Крона. Тонкая кишка. Характерный рельеф слизистой - «булыжная мостовая» и структура стенки кишки. Макропрепарат. Рис. 118. Болезнь Крона. Тонкая кишка. Щелевидная язва. Окраска гематоксилином и эозином. дилатация может приводить к перфорации стенки расширенной кишки 345 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ и возникновению калового перитонита. К общим осложнениям можно отнести анемию, амилоидоз, истощение, сепсис. Болезнь Крона ( терминальный гранулематозный илеит) - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки с поражением любых отделов пищеварительного тракта, характеризующееся трансмуральным (поражаются все оболочки кишечной стенки) сегментарным (прерывистым) гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. Прямая кишка вовлекается в процесс примерно в 50% случаев, анальная область (аноректальные свищи) – в 75% случаев. Заболевание впервые описано Б. Кроном, Л. Гинзбургом и Г. Оппенгеймером в 1932 г. как гранулематозное воспаление терминального отдела подвздошной кишки, однако это заболевание существовало в течение многих веков. Болезнь Крона может поражать любой отдел ЖКТ, но к моменту диагностирования заболевания Рис. 119. Болезнь Крона. Характерные гранулёмы. Окраска гематоксилином и эозином. в процесс часто уже вовлечены терминальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный клапан и слепая кишка. В 40% наблюдений заболевание ограничено тонкой кишкой, поражение тонкой и ободочной кишки отмечается у 30% пациентов, а у остальных затронута только ободочная кишка. Характерным признаком болезни Крона являются множественные изолированные, четко отграниченные от неизмененной слизистой оболочки сегментарные поражения, что помогает при 346 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта дифференциальной диагностике с неспецифическим язвенным колитом. В воспалительный процесс вовлечены все оболочки кишечной стенки. Стенка кишки неравномерно утолщена, плотноэластической консистенции вследствие трансмурального отёка, воспаления, фиброза подслизистой основы и гипертрофии мышечной оболочки, что приводит к формированию неравномерных сужений просвета кишки - стриктур. Слизистая оболочка не гиперемирована, однако на ней обнаруживаются множественные глубокие щелевидные язвы, как продольно, так и поперечно расположенные, в связи с чем формируется характерный рельеф слизистой оболочки, напоминающий булыжную мостовую (рис. 116, 117). Щелевидные язвы имеют ровные, почти отвесные края, местами проникают до серозной оболочки, при их частых перфорациях формируются характерные свищи, ведущие в просвет соседних кишечных петель и окружающие органы (рис. 118). Отсутствие перитонита объясняется выраженным серозитом, приводящим к спаечному процессу и изолирующим образующиеся свищевые ходы. Различают два вида свищей: наружные – ведущие на поверхность кожи брюшной стенки или перианальной области, и внутренние – открывающиеся в просвет соседних полых органов. Микроскопически в воспалительном инфильтрате, захватывающем все оболочки стенки кишки, преобладают лимфоциты, местами образующие скопления, в случае активности воспалительного процесса – с примесью большого числа нейтрофилов, в подслизистой основе и собственной пластинке слизистой обнаруживаются эпителиоидноклеточные гранулёмы без центральных некрозов, содержащие единичные гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса (рис. 119). Осложнения. К местным осложнениям можно отнести формирование множественных кишечных свищей, многочисленные стриктуры кишки, которые могут приводить к развитию кишечной непроходимости, осложняющейся перитонитом. В случае поражения толстой кишки велик риск развития рака толстой кишки. К общим осложнениям, так же, как и при неспецифическом язвенном колите, можно отнести анемию, амилоидоз, истощение, сепсис. Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это широко распространенное заболевание неясной этиологии. По течению аппендицит может быть острым и хроническим. Острый аппендицит имеет следующие морфологические формы, которые являются и фазами воспаления: -простой; -поверхностный; -деструктивный, который имеет несколько стадий: а) флегмонозный; 347 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 120. Острый флегмонозный аппендицит, перфорация у верхушки отростка. Окраска гематоксилином и эозином. б) флегмонозно-язвенный; в) гангренозный. Рис. 121. Острый флегмонозный аппендицит. Гнойный экссудат диффузно пропитывает все слои стенки червеобразного отростка. Окраска гематоксилином и эозином. Морфогенез. В течение нескольких часов от начала приступа возникает простой аппендицит, для которого характерны нарушения 348 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта кровообращения в стенке отростка - стаз в капиллярах, сосудов, отек, иногда периваскулярные кровоизлияния. Затем развивается серозное воспаление и появляется участок деструкции слизистой оболочки - первичный аффект. Он знаменует развитие острого поверхностного аппендицита. Отросток набухает, становится тусклым, сосуды оболочки полнокровны. К концу суток развивается деструктивный аппендицит (рис. 120), который имеет несколько стадий. Воспаление приобретает гнойный характер, экссудат диффузно инфильтрирует всю толщину стенки отростка. Такой аппендицит называется флегмонозным (рис. 121, 122). Если при этом происходит изъязвление слизистой оболочки, говорят о флегмонозно-язвенном аппендиците. Иногда гнойное воспаление распространяется на брыжейку отростка и на стенку аппендикулярной артерии, что ведет к ее тромбозу. В этом случае развивается гангренозный аппендицит: отросток утолщен, грязно-зеленого цвета, покрыт гнойно-фибринозными наложениями, в просвете его имеется гной. Рис. 122. Острый флегмонозный аппендицит. Гнойный экссудат в стенке отростка. Окраска гематоксилином и эозином. Осложнения острого аппендицита. Наиболее часто возникает перфорация червеобразного отростка и развивается перитонит. При гангренозном аппендиците может произойти самоампутация отростка и также развивается перитонит. Если воспаление распространяется на окружающие отросток ткани, иногда развивается гнойный 349 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ тромбофлебит сосудов брыжейки, который распространяется на ветви воротной вены - пилефлебит. В таких случаях возможны тромбобактериальная эмболия разветвлений вены и образование пилефлебитических абсцессов печени. Хронический аппендицит возникает после острого аппендицита и характеризуется преимущественно склеротическими и атрофическими изменениями в стенке отростка. Однако на этом фоне могут возникать обострения заболевания с развитием флегмоны и даже гангрены червеобразного отростка. Рис. 123. Рак толстой кишки. а – полипозный; б – полипозный с выраженными вторичными изменениями (некроз, воспаление); в – грибовидный с изъязвлением; г – циркулярный. Макропрепараты. 350 Глава 16. Болезни желудочно-кишечного тракта Рак кишечника развивается как в тонкой, так и в толстой кишке, особенно часто в прямой и сигмовидной кишках (рис. 123). В двенадцатиперстной кишке он встречается лишь в виде аденокарциномы или недифференцированного рака дуоденального сосочка, и в таком случае одним из первых проявлений этого рака является подпеченочная желтуха (см. главу 17). Предраковые заболевания: -язвенный колит; -полипоз: -свищи прямой кишки. По внешнему виду и характеру роста различают: экзофитный рак: -полипозный: -грибовидный; -блюдцеобразный; -раковые язвы. эндофитный рак: -диффузно-инфильтрирующий рак, при котором опухоль циркулярно охватывает кишку на том или ином протяжении. Гистологически экзофитно растущие раковые опухоли обычно более дифференцированы, имеют строение папиллярной или тубулярной аденокарциномы. В эндофитно растущих опухолях рак чаще имеет строение солидного или фиброзного (скирр). Метастазирование. Рак кишки метастазирует лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы, но иногда гематогенно, обычно в печень. 351 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 352 Глава 17 БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Печень - один из основных органов, обеспечивающих гомеостаз организма путем участия в реализации большинства его метаболических процессов. К ее наиболее значительным функциям относятся обмен веществ, участие в пищеварении, дезинтоксикация токсичных веществ, поступающих из желудочно-кишечного тракта, а также попадающих в организм извне, участие в процессе кроветворения и реакциях системы иммунобиологического надзора. Печень участвует в обмене: -белков - гепатоциты синтезируют все альбумины, 2/3 α-глобулинов, половину β-глобулинов; -липидов и липопротеинов - в гепатоцитах образуются липопротеины низкой и высокой плотности, холестерин и кетоновые тела; -углеводов - в клетках печени протекают гликогенолиз, гликогенез, глюконеогенез; -витаминов А, группы В, С, D, К, РР, фолиевой кислоты; -минеральных веществ - железа, меди, хрома и др.; -желчных кислот. Участие печени в пищеварении осуществляется путем образования желчных кислот, способствующих эмульгации, расщеплению и всасыванию жиров, витаминов A, D, Е, К, а также активации липаз. ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ Патология печени наиболее ярко проявляется в развитии печеночной недостаточности и желтухи, которые являются исходом или осложнением многих болезней печени. Печеночная недостаточность - состояние, характеризующееся стойким снижением или полным выпадением одной или нескольких функций печени, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма. Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ По течению различают: -острую печеночную недостаточность, развивающуюся в течение нескольких часов или суток; -хроническую печеночную недостаточность, которая формируется в течение нескольких месяцев или лет. Причины развития недостаточности печени: -дистрофии печени различного генеза; -гепатиты - воспаление печени, вызванное вирусами, микробами, токсинами; -циррозы печени - хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов и развитием соединительной ткани, замещающей паренхиму и полностью нарушающей гистоархитектонику органа; -паразитарные поражения, например альвеококкоз, эхинококкоз и т. п.; -опухоли печени; -нарушения кровообращения в печени, особенно сопровождающиеся развитием портальной гипертензии - стойкого повышения кровяного давления в сосудах системы воротной вены выше 6 мм рт. ст. Проявления печеночной недостаточности: -расстройства обмена веществ - белков, липидов, углеводов, витаминов, минеральных веществ; -нарушение функций печени - дезинтоксикационной, антимикробной, кроветворной, желчеобразования и желчевыделения. Финалом прогрессирующей печеночной недостаточности является печеночная кома, которая характеризуется: -утратой сознания; -подавлением или значительным снижением выраженности рефлексов; -расстройствами жизнедеятельности организма, включая нарушения дыхания и кровообращения. Желтуха - синдром, характеризующийся избыточным содержанием билирубина в крови и интерстициальной жидкости, в связи с чем происходит желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и мочи. Многие формы патологии печени сопровождаются желтухой. Виды желтух: печеночная (или паренхиматозная); надпеченочная, или гемолитическая; и подпеченочная. Печеночная, или паренхиматозная, желтуха может быть вызвана первичным повреждением гепатоцитов инфекционными агентами (вирусами, бактериями, плазмодиями и др.) или гепатотоксичеекими факторами (например, высокими дозами этанола, токсинами грибов, гепатотропными ядами и т. п.), а также циррозом печени. Возникающие некротические изменения ткани печени сопровождаются расстройством 354 Глава 17. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы желчеобразования и желчевыведения, а также признаками печеночной недостаточности. При этом желчь из разрушенных гепатоцитов и желчных капилляров попадает в кровь через кровеносные и лимфатические капилляры. Надпеченочная, или гемолитическая, желтуха обусловлена повышенным поступлением в плазму крови неконъюгированного билирубина. Это наблюдается при значительном внутри- или внесосудистом гемолизе, при гемолитических анемиях, гемолизе эритроцитов и их предшественников в костном мозге, при образовании избытка непрямого билирубина в обширных гематомах. Кроме того, умеренное повышение уровня непрямого билирубина может быт связано с исходно медленным течением в гепатоцитах биохимической реакции конъюгации непрямого билирубина с образованием билирубин-глюкуронида (прямого билирубина). Это врождённая особенность гепатоцитов, которая связана с нарушением внутриклеточного транспорта билирубина к месту протекания реакции конъюгации. Такая ситуация наблюдается при конституциональной непрямой гипербилирубинемии или синдроме Жильбера. В отличие от гемолитических желтух, при синдроме Жильбера непрямая гипербилирубинемия носит умеренный интермиттирующий характер и не сопровождается ретикулоцитозом периферической крови. Основные проявления гемолитической желтухи: анемия, билирубинемия, гемоглобинурия и билирубинурия, увеличение в крови уровня непрямого билирубина. Подпеченочная желтуха. Ее причиной является стойкое нарушение выведения желчи по желчным капиллярам при внутрипеченочном холестазе, по внутрипеченочным, пузырному или общему желчным протокам, при обтурации желчевыводящих путей камнями и опухолями, а также при сдавлении желчных путей извне, например опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, рубцовыми изменениями ткани вокруг желчевыводящих путей, увеличенными лимфатическими узлами и т. п. Основные проявления подпеченочной желтухи: желтушное окрашивание склер, кожи и слизистых оболочек, зуд кожи, что обусловлено раздражением нервных окончаний желчными кислотами, билирубинурия, развитие ахолии (отсутствие желчи в кишечном тракте, обесцвечивание кала). Ахолия обусловливает нарушение полостного и мембранного пищеварения, дисбактериоз, кишечную аутоинфекцию и интоксикацию в результате отсутствия бактерицидного действия желчи. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Болезни печени разнообразны, однако их можно объединить в несколько групп в зависимости от этиологии и характера морфологических изменений - гепатозы, гепатиты, циррозы и опухоли. 355 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Гепатозы - группа заболеваний печени, в основе которых лежат дистрофические и некротические изменения ее паренхимы. Гепатозы могут протекать остро и хронически. Острые гепатозы. Массивный прогрессирующий некроз печени, клинически характеризуется синдромом печеночной недостаточности. Причиной заболевания являются экзогенные токсические воздей- Рис. 124. Массивный прогрессирующий некроз печени вследствие отравления четырёххлористым углеродом. Окраска гематоксилином и эозином. ствия (отравления гепатотропными ядами, некоторыми грибами, недоброкачественной пищей, химическими веществами) и эндогенные токсические влияния - токсикоз беременных, тиреотоксикоз и др. При этом токсичные вещества непосредственно воздействуют на гепатоциты, в основном центральных отделов долек. 356 Глава 17. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы Рис. 125. Жировой гепатоз, картина «гусиной печени». Макропрепарат. Морфогенез болезни характеризуется прогрессирующим некрозом паренхимы, обычно заканчивающимся развитием печеночной недостаточности. Заболевание протекает в течение 3 нед и проходит стадии желтой и красной атрофии печени (рис. 124). -Стадия желтой атрофии печени. Вначале печень несколько увеличивается в объеме, становится дряблой и приобретает ярко-желтую окраску из-за скопления в гепатоцитах липидов и билирубина, затем развивается некроз ткани и к концу 2-й недели печень начинает уменьшаться в размерах. -Стадия красной атрофии печени. Некротический детрит рассасывается макрофагами, а строма печени спадается. При этом синусоиды переполнены кровью. Печень резко уменьшается в размерах, становится дряблой и красной. Это происходит к концу 3-й недели болезни. Осложнения. По мере развития заболевания возникают паренхиматозная желтуха, множественные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, тяжелые дистрофические и некротические изменения в почках, поджелудочной железе, сердце, нервной системе. Исходы. Больные умирают от прогрессирующей печеночной или почечно-печеночной недостаточности (гепаторенальный синдром). Если больные выживают, то процесс может приобрести затяжное течение, на месте некротизированной ткани развивается рубцовая соединительная ткань и множественные в основном крупные узлы-регенераты из гепатоцитов - формируется постнекротический (крупноузловой) цирроз печени. 357 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 126. Жировой гепатоз, картина крупнокапельного ожирения гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Хронические гепатозы. В этой группе болезней печени наиболее часто развивается жировой гепатоз. Жировой гепатоз характеризуется выраженной жировой дистрофией и некрозом гепатоцитов. а также хроническим течением (рис. 125, 126). Причины - интоксикация, в том числе алкогольная, гипоксия, особенно при хроническом венозном застое, связанном с сердечно-сосудистой недостаточностью, сахарный диабет, кахексия различного генеза. Исходы. В большинстве случаев гепатозы обратимы при прекращении интоксикации или гипоксии. При длительном действии повреждающих факторов возможно развитие цирроза печени. Гепатиты - группа воспалительных заболеваний печени, которые характеризуются дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов и воспалительной инфильтрацией стромы органа. По течению выделяют острый и хронический гепатит. Острый гепатит может быть экссудативным и продуктивным. Наиболее часто развивается серозный экссудативный гепатит, например при тиреотоксикозе. Экссудат пропитывает строму печени и диффузно инфильтрирует портальные тракты. Может развиваться и гнойный абсцедирующий гепатит (пилефлебитические абсцессы). Острый 358 Глава 17. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы Рис. 127. Острый вирусный гепатит. 1 – гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии; 2 – тельца Каунсильмена (уменьшенные в размерах гепатоциты с эозинофильной цитоплазмой и пикнотичным ядром); 3 – умеренный лимфогистиоцитарный инфильтрат в портальных трактах и дольках. Окраска гематоксилином и эозином. продуктивный гепатит характеризуется лимфогистиоцитарной и нейтрофильной инфильтрацией портальных трактов, дистрофией и некробиозом гепатоцитов и пролиферацией звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера) (рис. 127). Острые гепатиты, как правило, заканчиваются благополучно, ткань печени регенерирует, однако при некоторых вирусных гепатитах возможна хронизация заболевания. Хронический гепатит обычно развивается как исход острого. При этом печень увеличена в размерах, плотная, на разрезе имеет пестрый вид. Для хронического гепатита характерны диффузная воспалительная инфильтрация портальных трактов, вакуольная или жировая дистрофия гепатоцитов, возможен прогрессирующий очаговый некроз ткани печени и нарастающий склероз органа. По современной классификации различают: -хронический неактивный гепатит, при котором воспалительный инфильтрат не выходит за пределы портальных трактов. В них 359 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ развивается лимфогистиоцитарная инфильтрация, без выраженного фиброза. Клинически такой гепатит часто течет бессимптомно. -хронический активный гепатит - воспаление печени, при котором воспалительный инфильтрат выходит за пределы портальной зоны, с развитием своеобразного некроза печеночных долек (ступенчатые и мостовидные некрозы), фиброза и нередко цирроза печени. Печень при этом увеличивается в размерах, на коже появляются сосудистые «звездочки» и развивается достаточно яркая клиническая симптоматика. Осложнениями хронического гепатита являются печеночная недостаточность и портальная гипертензия. Виды гепатитов. Вирусные гепатиты - одно из наиболее распространенных в настоящее время заболеваний печени. Это связано с общим увеличением вирусных болезней, с широким распространением гемотрансфузий, а также с ростом распространённости наркомании, при которой зависимые, вводя внутривенно наркотики, как правило, используют один и тот же нестерильный шприц. Этиология. Вирусный гепатит развивается, когда организм инфицируют гепатотропные вирусы - в подавляющем большинстве случаев это вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, F, G и значительно реже другие вирусы, поражающие печень при виремии - цитомегаловирус, вирус герпеса и др. Вирусные гепатиты могут протекать остро, в том числе молниеносно, и хронически. Вирусный гепатит А обычно протекает остро. Заболевание впервые описал крупнейший отечественный терапевт С. П. Боткин, и ранее вирусный гепатит А называли болезнью Боткина. Путь передачи возбудителя - фекально-оральный, т. е. через загрязненные продукты питания, грязные руки. Проникая в организм, вирус попадает в лимфатические узлы кишечника, затем в кровь и с кровью - в печень. В зависимости от реакции иммунной системы развивается или не развивается некроз гепатоцитов, от этого зависит наличие и выраженность желтухи. При этом виде гепатита вирус локализуется в пределах портальных трактов, в клетках печени происходят лишь дистрофические изменения без тяжелых расстройств ее функций. Если вирусу удается достичь гепатоцитов, он вызывает их баллонную дистрофию, очаговый некроз и развивается печеночная желтуха. Инфильтрация портальных трактов отсутствует либо слабо выражена, представлена макрофагами и немногочисленными лимфоцитами без проникновения инфильтрата внутрь дольки. Одновременно начинаются процессы регенерации, которые приводят к восстановлению паренхимы печени. Регенерация печени после перенесённого гепатита А идёт медленно, но в исходе печень полностью восстанавливается, переход болезни в хронический гепатит и цирроз печени не 360 Глава 17. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы описаны. После перенесенного заболевания иногда сохраняется вирусоносительство. Вирусный гепатит В. Вирус попадает в организм парентерально, в том числе половым путем, и вызывает как острый, так и хронический гепатит. Основным маркером вируса является HBs-антиген (HBsAg) крови и образующиеся к нему антитела. Гепатит чаще протекает хронически и примерно у 10% больных заканчивается печеночной недостаточностью. Вирус гепатита В, локализуясь в гепатоцитах, не оказывает на них прямого цитопатического действия, но гепатоциты погибают в результате разрушения их антителами против HBsAg. Морфологически отмечаются гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов с появлением телец Мэллори - гепатоцитов в состоянии гиалиновокапельной дистрофии. Отмечается нарушение балочного строения печени, выраженный полиморфизм гепатоцитов с резким неравномерным их набуханием, с ядрами различной величины, наличием двуядерных и многоядерных гепатоцитов. Обнаруживаются очаговые некрозы гепатоцитов, в повреждённых клетках наблюдается коагуляционный некроз, такие гепатоциты называются эозинофильными тельцами Каунсильмена («мумифицированные гепатоциты»). В портальных трактах и синусоидах выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с наличием нейтрофилов. Макроскопически печень увеличивается в размерах, становится красной из-за гиперемии сосудов и отека стромы («большая красная печень»). В исходе развивается прогрессирующий фиброз стромы, в местах некрозов паренхимы формируются многочисленные узлы – регенераты, образующие ложные дольки, нарушающие гистоархитектонику печени и приводящие к прогрессированию постнекротического (крупноузлового) цирроза печени. Вирусный гепатит С вызывает соответствующий вирус, также попадающий в организм преимущественно с кровью и являющийся причиной около 90% посттрансфузионных гепатитов. Характеризуется выраженной лимфомоноцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, наличием своеобразных некрозов гепатоцитов, связанных с действием антител, гидропической и жировой дистрофией гепатоцитов и поражением внутрипеченочных желчных протоков. У большинства больных развивается хронический гепатит, а у трети из них - цирроз печени. Вирусный гепатит D. Вирус гепатита D проникает в организм главным образом парентерально, однако для развития гепатита необходимо его сочетание с вирусом гепатита В, что значительно ухудшает течение процесса, вызывая более тяжелые морфологические изменения. Поэтому гепатит D часто заканчивается развитием цирроза печени и печеночной недостаточности. Вирусный гепатит Е. Вирус передается фекально-оральным путем и вызывает острый гепатит. Морфологическая картина сходна с гепатитом А, но вирусоносительство в исходе не развивается. 361 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Вирусные гепатиты F и G вызывают вирусы, передающиеся парентерально. Эти гепатиты могут протекать как остро, так и хронически, но лишь в сочетании с вирусами гепатитов В и С. Характерно образование в печени гигантских многоядерных клеток, наличие гидропической дистрофии гепатоцитов и очагов некроза ткани печени. Алкогольная болезнь печени развивается при многолетней алкогольной интоксикации и складывается из жирового гепатоза, алкогольного гепатита и цирроза печени. Жировой гепатоз - начальная форма поражения печени, заключающаяся в развитии выраженной жировой дистрофии гепатоцитов. Печень приобретает желтовато-глинистый цвет и несколько дряблую консистенцию. Функции ее при этом практически не страдают. При прекращении употребления алкоголя все изменения исчезают. При продолжении пьянства в результате длительного действия этанола на сосудистые стенки развивается выраженный склероз сосудов, особенно микроциркуляторного русла, что приводит к прогрессированию гипоксии, метаболическим нарушениям и способствует нарастанию жировой дистрофии гепатоцитов, к которой присоединяется их белковая дистрофия. В далеко зашедших стадиях болезни в печени появляются тельца Мэллори, которые в данном случае носят название алкогольного гиалина. Кроме того, при хронической алкогольной интоксикации нарастает склероз портальных трактов и перисинусоидальных пространств, коллагеновые волокна появляются и вокруг центральных венул. Алкогольный гепатит развивается у 15% злоупотребляющих алкоголем. Чаще воспаление возникает остро и характеризуется некрозом рассеянных групп гепатоцитов и скоплением вокруг них лейкоцитарных инфильтратов. Алкогольный гепатит развивается, как правило, на фоне выраженной жировой дистрофии гепатоцитов. На месте погибшей ткани печени остаются поля склероза. Вопрос о возможности развития хронического алкогольного гепатита является дискутабельным. Многие исследователи считают, что при длительном злоупотреблении алкоголем с выраженными явлениями склероза и жирового гепатоза возможно развитие воспалительных изменений в печени лишь после так называемого алкогольного эксцесса, т. е. одномоментного употребления значительного количества спиртных напитков, и эти изменения скорее следует рассматривать как острое воспаление на фоне хронического гепатоза. Алкогольный цирроз пече ни развивается у 15 - 20% больных, страдающих алкоголизмом. Характерным признаком процесса является развитие соединительной ткани в центре печёночной дольки - центролобулярный фиброз, а также вокруг групп клеток печени, в результате чего образуются узелки до 3 мм в диаметре - мелкоузловой цирроз. В гепатоцитах обнаруживаются крупнокапельное ожирение, жировые кисты, скопления железа, много телец Мэллори. Алкогольный цирроз 362 Глава 17. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы Рис. 128. Крупноузловой (постнекротический) цирроз печени. Макропрепарат. Рис. 129. Мультилобулярный (крупноузловой) цирроз печени. Окраска гематоксилином и эозином. осложняется печеночной желтухой и хронической печеночной недостаточностью. Цирроз печени - хроническое заболевание печени, характеризующееся склерозом и структурной перестройкой ее ткани и изменением в связи с этим формы органа. Цирроз печени является исходом рада 363 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ заболеваний, особенно часто вирусного и алкогольного гепатитов, холангита и холангиолита, а также сердечной недостаточности, сопровождающейся застоем крови в печени. Признаки цирроза печени: -дистрофия и некроз гепатоцитов; -диффузный склероз; -извращенная регенерация; -структурная перестройка; -деформация печени. Патогенез. В основе развития цирроза печени лежат необратимая дистрофия и некроз гепатоцитов. Это вызывает усиленную регенерацию в виде гиперплазии сохранившихся гепатоцитов. В результате нарушается дольковое строение печени, образуются ложные дольки и различной величины узлы-регенераты (рис. 128). Вокруг них развивается соединительная ткань, которая прорастает и внутрь узлов-регенератов. В ложных дольках и в узлах-регенератах нарушается кровообращение, так как многие дольки не содержат центральной вены, в синусоидах между гепатоцитами появляется соединительнотканная мембрана. Следствием этого являются нарастающая гипоксия клеток печени в узлах-регенератах, их дистрофия и гибель, а также усиленное разрастание соединительной ткани, что еще больше нарушает микроциркуляцию. Процесс развивается по «замкнутому кругу» (порочный круг) с постоянным нарастанием склеротических изменений. Печень становится плотной, бугристой, уменьшается, а иногда увеличивается в размерах. форма ее изменяется. Виды цирроза печени. В зависимости от величины узлов выделяют следующие виды цирроза печени: -мелкоузловой (диаметр узлов от 1 до 3 мм): -крупноузловой (диаметр узлов более 3 мм); -смешанный (наблюдаются различные размеры узлов). В зависимости от морфогенеза цирроза печени, т. е. динамики развития морфологических изменений, выделяют постнекротический, портальный, билиарный и смешанный цирроз. Постнекротический (мультилобулярный) цирроз развивается после массивных некротических изменений в печени, связанных с ее токсической дистрофией, вирусным гепатитом и другими причинами, вызывающими некроз ткани. Некротизированная паренхима рассасывается, строма печени спадается, и замещается соединительной тканью в виде грубых рубцов, формируя так называемые пассивные септы. Печень уменьшается в размерах, на ее поверхности видны глубокие рубцовые западения и крупные узлы-регенераты, формирующие ложные дольки (рис. 128). Возникает крупноузловая, а иногда смешанная форма цирроза печени. При этом каждая ложная долька состоит из фрагментов нескольких соседних печёночных долек, сблизившихся в результате 364 Глава 17. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы коллапса стромы. Формирование пассивных септ, разделяющих ложные дольки, образованных в результате фиброза коллабированной стромы, приводит к тому, что в пассивных септах обнаруживается обычно несколько сближенных портальных трактов и центральных вен. Отсюда название крупноузлового (постнекротического) цирроза печени – муль- Рис. 130. Мелкоузловой (портальный) цирроз печени. Макропрепарат. тилобулярный (рис. 129). Портальный (монолобулярный) цирроз возникает как исход хронического алкогольного гепатита, расстройств обмена веществ, связанных с неправильным питанием (рис. 130). Течет медленно. Характеризуется тем, что разрастающаяся в портальных трактах и вокруг них соединительная ткань вследствие активации фибропластической реакции проникает в виде тонких отростков и тяжей в печеночные дольки, разделяя их на мелкие равновеликие ложные дольки. Определённую роль в этом процессе играют активированные звёздчатые перисинусоидальные перициты Ито. Формирующиеся септы одинаковой толщины, не содержат сближенных портальных трактов и центральных вен. Такие септы называются активными септами портального цирроза. Соседние ложные дольки при этом циррозе построены из фрагментов одной дольки, они лишены сближенных портальных трактов и центральных вен. Такая монотонная картина во всей печени характеризует 365 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 131. Монолобулярный (мелкоузловой) цирроз печени. Окраска пикрофуксином по Ван Гизону. мелкоузловой цирроз (рис. 131). Отсюда название мелкоузлового (портального) цирроза печени – монолобулярный. Билиарный цирроз связан с нарушением оттока желчи, причиной которого могут быть сдавление или закупорка внепеченочных желчных путей, инфекционное поражение желчных протоков. При этом развиваются застой желчи и воспаление желчных протоков, могут возникать их разрывы и образование «желчных озер» в ткани печени (рис. 133). Вокруг измененных желчных протоков разрастается соединительная ткань, прорастающая и в печеночные дольки. На периферии долек гепатоциты гибнут. Печень приобретает зеленоватый цвет, увеличена, плотная, гладкая или мелкобугристая. На разрезе видны расширенные желчные протоки, переполненные желчью (рис. 132). Смешанный цирроз возникает как исход портального цирроза, к которому на каком-то этапе присоединились некротические изменения печени. Портальная гипертензия при циррозе печени развивается в связи с перипортальными склеротическими изменениями и склерозом печеночных вен. Это приводит к развитию внепеченочных портокавальных анастомозов, благодаря которым часть крови попадает из бассейна воротной вены в бассейн нижней полой вены, минуя печень, при этом воротная вена разгружается. Появление портокавальных анастомозов характеризуется расширением вен пищевода, желудка, геморроидальных вен и вен передней брюшной стенки. Как следствие портальной 366 Глава 17. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы Рис. 132. Билиарный цирроз печени. Макропрепарат. гипертензии и нарушений кровообращения в портальной системе в брюшную полость поступает жидкость - развивается асцит. Живот увеличивается в объеме, иногда в брюшной полости скапливается до 7-10 л асцитической жидкости. Осложнения. Расширенные вены нередко разрываются, что приводит к массивному кровотечению, от которого больные могут погибнуть. Особенно опасны кровотечения из варикозно расширенных вен нижней трети пищевода. Определённую опасность могут представлять и упорные рецидивирующие геморроидальные кровотечения. Исходом цирроза печени является печеночная недостаточность, которая сопровождается желтухой и множественными кровоизлияниями. В почках возможны тяжелые изменения, вплоть до некроза эпителия канальцев, обусловливающего развитие гепаторенального синдрома, который также может стать причиной смерти больных. В цирротически измененной печени может развиться рак, что особенно часто бывает при постнекротическом циррозе печени. Опухоли печени в основном развиваются из гепатоцитов и эпителия желчных протоков. Они бывают доброкачественными и злокачественными. Из числа доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются аденомы и гемангиомы. Аденомы развиваются из гепатоцитов (гепатоаденомы) или эпителия желчных протоков (холангиоаденомы), в основном у женщин детородного возраста. Растут медленно, бессимптомно, в виде 367 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ ограниченного капсулой узла, достигая иногда очень больших размеров. Характеризуются тканевым атипизмом, который заключается в том, что Рис. 133. Билиарный цирроз печени.1 – ложные дольки; 2 – холестаз; 3 – фиброз; 4 – пролиферация желчных протоков. Окраска гематоксилином и эозином. гепатоциты не формируют печеночную дольку. Аденомы могут подвергаться малигнизации, трансформируясь в рак. Гемангиомы развиваются из венозных сосудов. Это наиболее частые доброкачественные опухоли печени, имеющие вид мелкобугристого, иногда гладкого узла синюшно-красного цвета, достигающего 5 7 см в диаметре. Микроскопически представляет собой кавернозную гемангиому, тканевый атипизм которой заключается в образовании содержащих кровь сосудистых полостей разной величины и формы, со стенками разной толщины на различных участках. Возможен разрыв гемангиомы с внутрибрюшным кровотечением. Изредка малигнизируется, превращаясь в ангиосаркому. Злокачественные опухоли развиваются из гепатоцитов, эпителия желчных протоков и иногда из мезенхимальных тканей печени. Выделяют гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак, ангиосаркому. Гепатоцеллюлярный рак, или злокачественная гепатома, развивается из гепатоцитов, обычно на фоне цирроза печени. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Характерен инвазивный рост с тенденцией к прорастанию в воротную и полую вены, а также в диафрагму. Выражен 368 Глава 17. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы клеточный атипизм, клетки имеют различную форму и размеры, содержат атипичные гиперхромные ядра, наблюдаются неправильные митозы. В большинстве случаев клетки опухоли расположены в виде трабекул, но могут образовывать псевдожелезы и секретировать желчь. Метастазирует гепатоцеллюлярная карцинома в портальные лимфатические узлы, позже появляются гематогенные метастазы в легкие, поджелудочную железу, головной мозг, кости, надпочечники. У больных развиваются слабость, гепатомегалия. боль в правом подреберье, затем нарастают асцит, желтуха, кахексия. Прогноз неблагоприятный. Холангиоцеллюлярный рак исходит из эпителия желчных протоков, обладает инфильтрирующим ростом, преимущественно по ходу желчных путей, прорастая в ткань печени, что обусловливает развитие желтухи. Микроскопически рак представлен небольшими клетками кубической формы с гиперхромными атипичными ядрами, клетки образуют железистоподобные структуры. В опухоли много стромы. Прогноз неблагоприятный. Ангиосаркома имеет типичное строение в виде сосудистых лакун разной формы и размеров, выстланных атипичными эндотелиоцитами и перицитами, с множественным тромбозом, очагами некроза ткани опухоли и кровоизлияниями. Характерны обширные гематогенные метастазы. Прогноз неблагоприятный. БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Болезни желчного пузыря связаны либо с образованием в нем камней, либо с воспалением его стенок, либо с развитием опухоли. Камни желчного пузыря нередко образуются как проявление различных метаболических нарушений, в первую очередь минерального обмена. Нередко наличие камней в желчном пузыре не сопровождается клинической симптоматикой. Однако, попадая в пузырный проток, они затрудняют выход желчи из желчного пузыря, что приводит к его водянке. Если камень обтурирует общий желчный проток, то развивается подпеченочная желтуха. Иногда камень является причиной пролежня стенки желчного пузыря с развитием перитонита. Воспаление желчного пузыря, или холецистит, вызывают различные причины, но очень часто связано с наличием камней в желчном пузыре. Может протекать как остро, так и хронически. Острый холецистит носит характер серозного, но нередко гнойного (флегмонозный холецистит) и гангренозного. При обтурации пузырного протока камнем развивается эмпиема желчного пузыря. Воспаление может распространяться на желчные протоки с развитием холангита и холангиолита. Хронический холецистит возникает в исходе острого. При этом в стенке желчного пузыря наряду с умеренно выраженной лимфоидной 369 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ инфильтрацией наблюдаются атрофия слизистой оболочки, иногда и гладкомышечных тяжей, сочетающаяся со склерозом стромы пузыря. Желчнокаменная болезнь, или калькулезный холецистит, возникает при травме камнем стенки желчного пузыря, в связи с чем в ней появляется воспаление и развивается клиническая симптоматика, что позволяет говорить о болезни. Обычно заболевание протекает хронически с периодическими обострениями. При остром калькулезном холецистите в стенке пузыря развивается серозное, фибринозное, изредка гнойное воспаление. Хронический калькулезный холецистит характеризуется в основном атрофическими и склеротическими изменениями стенки желчного пузыря. Опухоли желчного пузыря. Наиболее часто встречается аденома и рак желчного пузыря. Аденома возникает из эпителия слизистой оболочки. При этом тканевый атипизм проявляется в очаговой пролиферации эпителиальных клеток с образованием желез разной величины и формы, стромы обычно мало. Рак желчного пузыря наиболее часто развивается на фоне хронического калькулезного холецистита. Гистологически он имеет строение аденокарциномы, локализуется в области шейки или дна желчного пузыря. Прогрессируя, он может распространяться по внутрипеченочным желчным протокам. Метастазирует лимфогенным путем. БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Болезни поджелудочной железы в основном связаны с воспалительными или опухолевыми процессами в ней. Панкреатит - воспаление поджелудочной железы, может иметь острое или хроническое течение. Острый панкреатит развивается при отравлении алкоголем, переедании, при нарушении оттока панкреатического сока и др. Морфологически проявляется в появлении очагов некроза, кровоизлияний, отека, иногда очагов нагноения. Если преобладают некротические и геморрагические изменения, что характерно для алкогольного поражения поджелудочной железы, то развивается геморрагический панкреонекроз, который без экстренного хирургического вмешательства заканчивается смертью. Хронический панкреатит может быть следствием инфекций, интоксикаций, прежде всего алкогольной, болезней желудка, печени, желчного пузыря, может развиваться после острого панкреатита. Преобладают атрофические и склеротические изменения ткани железы, сохранившаяся внешнесекреторная паренхима обнаруживается среди фиброзной ткани в виде округлых узлов (так называемых псевдоаденом), напоминающих узлы-регенераты. На самом деле регенераторный 370 Глава 17. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы потенциал паренхимы поджелудочной железы крайне низок. Склеротические изменения могут вести к стенозу протоков и образованию кист. В склерозированных участках нередко выпадают соли кальция. Железа уменьшается и становится очень плотной. Возможно развитие сахарного диабета. Рак поджелудочной железы чаще обнаруживается в ее головке, но может возникать и в теле, и в хвосте. Обычно гистологически это аденокарцинома, развивающаяся из эпителия протоков. Растет инфильтрирующим ростом, но в головке железы нередко имеет вид плотного узла, сдавливающего и прорастающего проток поджелудочной железы и общий желчный проток. Эго приводит к панкреатиту, холангиту и развитию подпеченочной желтухи. Смерть наступает от истощения, метастазов рака или присоединившейся пневмонии. 371 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 372 Глава 18 БОЛЕЗНИ ПОЧЕК К числу важнейших почечных функций относятся: -мочеобразование и мочевыделение; -поддержание жизненно важных параметров - кислотно-основного состояния, осмоляльности крови, уровня артериального давления и др.; -регуляция гемопоэза посредством синтеза эритропоэтинов. ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Патологию почек вызывают первичные и вторичные причины. Первичные, или наследственные, формы патологии обусловлены изменениями генетической информации, что приводит к нарушению синтеза ферментов (ферментопатии), клеточных мембран (мембранопатии), структуры почек. Проявлением врожденной патологии являются, например, поликистоз почек, семейная дисплазия почек, почечный диабет (почечная глюкозурия), аминоацидурия, фосфатурия и др. Вторичные, или приобретенные, причины: инфекции (бактерии, вирусы, риккетсии), химические (сулема, ртуть), физические (переохлаждение, травма), иммунопатологические факторы. Этиологические факторы реализуются на преренальном, ренальном и постренальном уровнях. Преренальные факторы: -нервно-психические расстройства, состояния, сочетающиеся с сильной болью (рефлекторная болевая анурия); -эндокринопатии, например, сочетающиеся с избытком или недостатком антидиуретического гормона (АДГ), альдостерона, тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов и т. п.; -расстройства кровообращения в виде гипотензивных (коллапс, артериальная гипотензия и др.) и гипертензивных состояний. Ренальные факторы: -прямое повреждение ткани почек инфекционными возбудителями (например, при пиелонефрите); Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -нарушение кровообращения непосредственно в почках, особенно ишемия - при атеросклерозе, тромбозе или тромбоэмболии. Постренальные факторы, нарушающие отток мочи по мочевыводящим путям, что сопровождается повышением внутрипочечного давления (сдавление или обтурация мочевыводящих путей камнями, опухолями, перегибы мочеточника и т. п.). Общие механизмы возникновения и развития патологии почек Нарушения мочеобразования почками являются результатом расстройств процессов фильтрации, реабсорбции и экскреции. Расстройства фильтрации плазмы крови в клубочках могут быть обусловлены снижением или увеличением объема фильтрации плазмы крови. Снижение объема фильтрации плазмы крови происходит в результате: -понижения фильтрационного давления в клубочках при коллапсе, артериальной гипотензии, ишемии почек, задержке мочи в мочеточниках или мочевом пузыре; -уменьшения площади клубочкового фильтра при некрозе части почки или склерозе клубочков при хронических гломерулонефритах: -снижения проницаемости мембран клубочков вследствие их склероза, например при сахарном диабете или амилоидозе. Увеличение объема фильтрации плазмы крови обусловлено: -повышением фильтрационного давления в клубочках, например под влиянием избытка катехоламинов при феохромоцитоме или ангиотензина при ишемии почек; -увеличением проницаемости клубочкового фильтра, например при воспалении в клубочках или в строме. Снижение канальцевой реабсорбции может быть следствием: -генетических дефектов ряда ферментов эпителия канальцев; -гиалиновокапельной дистрофии эпителия канальцев. Нарушение процессов экскреции эпителием канальцев ионов калия, водорода, ряда метаболитов, экзогенных веществ может наблюдаться при гломерулонефритах, пиелонефрите, ишемии почек. ПРОЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Изменения показателей диуреза: -полиурия - выделение за сутки более 2000-2500 мл мочи; -олигурия - выделение в течение суток менее 500-300 мл мочи; -анурия - прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Изменения плотности мочи: -гиперстенурия - увеличение плотности мочи выше нормы - более 1029-1030; 374 Глава 18. Болезни почек -гипостенурия - снижение плотности мочи ниже нормы - менее 1009; -изостенурия - мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи, что свидетельствует об уменьшении эффективности процесса реабсорбции в канальцах и снижении концентрационной способности почек. Изменения состав мочи: -увеличение или уменьшение по сравнению с нормой содержания нормальных компонентов мочи - глюкозы, ионов, воды, азотистых соединений; -появление в моче отсутствующих в норме компонентов - эритроцитов (гематурия), лейкоцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот (аминоацидурия), осадка солей, цилиндров (слепков канальцев из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита). Общие нефрогенные синдромы: -гиперволемия, например при олигурии; -гиповолемия, например в результате хронической полиурии; -азотемия, или уремия, - повышение уровня небелкового азота в крови, характерно для почечной недостаточности; -гипопротеинемия - снижение уровня белка в крови, характерно для нефротического синдрома; -диспротеинемия - нарушение нормального соотношения отдельных фракций белка в крови; -гиперлипопротеинемия – повышение уровня отдельных фракций липопротеинов в плазме крови, характерно для нефротического синдрома; -почечная артериальная гипертензия – стойкое повышение артериального давления, связанное с патологией почек; -почечные отеки. Характер отклонений определяется конкретным заболеванием почек и нарушением процессов фильтрации, реабсорбции, экскреции и секреции в них. Почечная недостаточность - синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции почек. Характеризуется прогрессирующим увеличением содержания в крови продуктов азотистого обмена (азотемией) и нарастающим расстройством жизнедеятельности организма. Выделяют острую и хроническую почечную недостаточность в зависимости от скорости ее возникновения и дальнейшего развития. Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается в течение нескольких часов или дней и быстро прогрессирует. Это состояние потенциально обратимо, однако нередко ОПН приводит к смерти больных. 375 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Причины ОПН условно разделяют на 3 группы - преренальные, ренальные и постренальные: -преренальные обусловлены значительным снижением кровотока в почках, например массивной кровопотерей, коллапсом, шоком, тромбозом почечных артерий; -ренальные связаны с повреждением самих почек, например некротический нефроз, острые гломерулонефриты, васкулиты, пиелонефриты; -постренальные обусловлены прекращением оттока мочи по мочевыводящим путям за счет обтурации их камнями или сдавления опухолью, перегибом мочеточников. Патогенез ОПН: -значительное и быстро нарастающее снижение объема клубочковой фильтрации; -сужение или обтурация большинства канальцев почек при закрытии их цилиндрами, состоящими из клеточного детрита (в связи с повреждением и гибелью канальцевого эпителия), денатурированного белка при повышении проницаемости клубочкового фильтра; -подавление функции эпителия канальцев под действием нефротоксических факторов - препаратов фосфора, солей тяжелых металлов, фенолов, соединений мышьяка и др. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - состояние, развивающееся в результате нарастающей гибели нефронов и характеризующееся прогрессирующим снижением функций почек. Клиническая симптоматика появляется при снижении числа нефронов до 30% от нормального уровня. Уменьшение их количества до 10 - 15% сопровождается развитием уремии. Уремия (мочекровие) - синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами метаболизма, подлежащими удалению с мочой, но задерживающимися в крови и в тканях вследствие почечной недостаточности. При этом отработанные продукты метаболизма, обладающие токсическими свойствами, начинают выводиться всеми органами, имеющими железы, что приводит к их воспалению - гастриту, энтероколиту, дерматиту, пневмонии, энцефалопатии и тяжелой нарастающей интоксикации, часто заканчивающейся смертью больных. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Гломерулопатии - группа заболеваний, при которых страдают преимущественно клубочки почек. Классификация гломерулопатий. По механизму развития; -первичные гломерулопатии - самостоятельные заболевания; -вторичные гломерулопатии - проявления других заболеваний. 376 Глава 18. Болезни почек По этиологии гломерулопатии могут быть: -воспалительного характера - гломерулонефриты; -невоспалительные гломерулопатии наследственного, метаболического, гемодинамического происхождения - нефрозы, нефросклероз, нефропатии. По течению: -острые; -хронические. Острый постинфекционный гломерулонефрит. Причиной болезни являются различные инфекционные возбудители, но наиболее часто - β-гемолитический стрептококк группы А. Рис. 134. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Большая пёстрая почка. Макропрепарат. Клинически характеризуется внезапным началом с развитием нефритического синдрома, который складывается из гематурии, 377 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 135. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Окраска гематоксилином и эозином.. уменьшения скорости клубочковой фильтрации и олигурии, протеинурии, повышения уровня мочевины и креатинина в крови, артериальной гипертензии и отеков. Морфология. Почки увеличены в размерах, с мелким красным крапом на поверхности («большая пестрая почка») (рис. 134), клубочки отечны и увеличены, выражена пролиферация эндотелия вплоть до закрытия просвета клубочковых капилляров, отек и лимфоидная инфильтрация стромы почек, нейтрофилы в интерстиции клубочков (рис. 135). Исход благоприятный, возникшие изменения подвергаются обратному развитию примерно через 8 нед. Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Этиология в большинстве случаев остается неизвестной, однако часто этот гломерулонефрит развивается при системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, системная склеродермия и др. При этом в базальных мембранах клубочков и пространствах БоуменаШумлянского откладываются иммунные депозиты, состоящие из различных иммунных белков и компонентов комплемента (рис. 137). 378 Глава 18. Болезни почек Рис. 136. Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Клеточное полулуние в полости капсулы клубочка, клубочек сморщен. Окраска гематоксилином и эозином. Клинически болезнь характеризуется быстрым прогрессированием склероза клубочков почек, злокачественной артериальной гипертензией, протеинурией, нарастающими отеками и олигурией, переходящей в анурию и уремию. Морфология весьма характерна и заключается в образовании полулуний из клеток в полостях капсул клубочков (рис. 136). Они Рис. 137. Экстракапиллярный пролиферативный возникают в результате гломерулонефрит. Иммунные депозиты очагового разрыва стенок капилляров линейного вида на базальных мембранах капилляров клубочков, содержащие IgG (прямой метод Кунса).. клубочков и выхода в полость капсулы моноцитов, превращающихся в макрофаги, фибрина, иммунных комплексов. К ним 379 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ добавляются эпителиальные клетки капсул клубочков. В остром периоде почки увеличены в размерах, дряблые, кора широкая, красная, сливается с пирамидами - «большая красная почка». Образовавшиеся полулуния сдавливают капилляры клубочков, в результате чего вначале уменьшается, а затем прекращается образование первичной мочи. По мере прогрессирования заболевания клубочки склерозируются, в строме нарастают отек, лимфоидно-макрофагальная инфильтрация и склероз - развивается нефроцирроз. Исход неблагоприятный, довольно быстро развивается вторичносморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Причина этого аутоиммунного заболевания в большинстве случаев неизвестна. Возможно, что аутоиммунизация связана с инфицированностью вирусами гепатита В и С. В крови больных выявляются аутоантитела, а также циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Рис. 138. Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит. Увеличение клубочка, неравномерное утолщение базальной мембраны клубочка с участками её расщепления, неравномерная пролиферация клеток мезангия. Окраска гематоксилином и эозином + PAS-реакция. Клинически болезнь начинается остро, но течет хронически, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации и развитием нефротического синдрома - тяжелой протеинурии, в связи с чем 380 Глава 18. Болезни почек нарастает гипопротеинемия и диспротеинемия, так как почки выделяют в основном альбумины. Из-за гипопротеинемии падает онкотическое давление в плазме крови и развиваются отеки. Морфология. Почки плотные, бледные, при длительном течении заболевания постепенно уменьшаются в размерах. В начале заболевания клубочки увеличены, в базальных мембранах капилляров клубочков откладываются иммунные депозиты, что приводит к повреждению и прогрессирующему склерозу этих мембран (рис. 138). Происходит гиперплазия эндотелия с резким сужением или полным закрытием просветов капилляров, увеличивается количество мезангиальных клеток, нарастают макрофагальная инфильтрация и постепенный склероз клубочков. Исход неблагоприятный, процесс неуклонно прогрессирует и заканчивается нефроциррозом, развивается вторично-сморщенная почка и больные погибают от хронической почечной недостаточности (рис. 141). Гломерулопатии невоспалительного генеза, такие как амилоидная нефропатия, гломерулопатия при гипертонической болезни и артериальных гипертензиях, при инфаркте почки и т. п. описаны в соответствующих главах учебника. Тубулоинтерстициальные поражения - группа заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением канальцев и интерстициальной ткани почек. По течению выделяют: -острый канальцевый некроз; -острый тубулоинтерстициальный нефрит; -хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Острый канальцевый некроз - заболевание, наиболее часто приводящее к развитию острой почечной недостаточности. Этиология заболевания связана с ишемией или с токсическим поражением почек. Ишемия может быть обусловлена резким падением артериального давления в связи с шоком, массивной кровопотерей различного происхождения, а также с обезвоживанием организма и большой потерей электролитов. Токсические поражения почек могут быть вызваны тяжелыми металлами (ртуть, свинец, уран и др.), лекарственными средствами, органическими растворителями типа этиленгликоля, диоксана, укусами ядовитых змей и насекомых, тяжелыми инфекциями (холера, брюшной тиф. сепсис и др.), массивным гемолизом, например при переливании иногруппной крови, миолизом при синдроме длительного сдавления, эндогенными интоксикациями (перитонит, кишечная непроходимость, токсикозы беременных и т. п.). Клинически быстро развиваются симптомы нарушения функций почек - олигурия, затем анурия, гиперазотемия, протеинурия, гематурия 381 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 139. Острый канальцевый некроз («шоковая почка». На фоне диффузно малокровного и отёчного коркового вещества – отёчные тёмно-красные пирамиды. Макопрепарат и симптомы уремии - адинамия, тошнота, рвота, заторможенность, одышка вследствие нарастающего отека легких, уремическая кома. Морфологически почки увеличены, набухшие, капсула снимается легко. Широкая бледно-серая кора резко отграничена от полнокровных темно-красных пирамид, в слизистой оболочке лоханок имеются множественные кровоизлияния (рис. 139). Микроскопические изменения зависят от стадии процесса (рис. 140): -шоковая стадия - венозное полнокровие пирамид и ишемия коры, капилляры клубочков спавшиеся: в эпителии канальцев отмечается выраженная белковая и жировая дистрофия, в просветах - цилиндры, в интерстиции - отек и лимфостаз; -олиго-анурическая стадия характеризуется некрозом эпителия канальцев, разрывом их базальных мембран (тубулорексис), лейкоцитарной инфильтрацией, кровоизлияниями, отеком интерстиция. Если указанные изменения нарастают, функции почек прекращаются, наступают анурия, острая почечная недостаточность и уремия; -стадия восстановления диуреза развивается при благоприятном течении заболевания. Клубочки становятся полнокровными, воспалительная инфильтрация и отек интерстиция уменьшаются, эпителий канальцев регенерирует. 382 Глава 18. Болезни почек Рис. 140. Острый канальцевый некроз («шоковая почка». Тотальный Некроз эпителия проксимальных извитых канальцев. Окраска гематоксилином и эозином. Исходы зависят от причины, вызвавшей острый канальцевый некроз. Смерть 60% больных наступает от уремической комы. При благоприятном исходе у 90% выживших больных функция почек полностью восстанавливается в течение 6 мес. Однако иногда через много лет развивается нефросклероз с исходом в хроническую почечную недостаточность. Рис. 141. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности. Острый тубулоинтерстициальный нефрит - заболевание, для которого характерно острое иммунное воспаление. 383 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Этиология весьма разнообразна - от токсических факторов (реакция на антибиотики, сульфаниламиды и другие лекарства) и инфекционных возбудителей до генетических дефектов и наследственного характера заболевания. Однако в любом случае основную роль играют иммунопатологические механизмы, и при этом обнаруживаются антитела к базальным мембранам канальцев или отложения в них иммунных комплексов. Клинически заболевание обычно проявляется реакцией гиперчувствительности с развитием высокой лихорадки, гематурией, умеренной протеинурией, нередко с кожной сыпью. Морфология. Почки увеличены в размерах, отечны, в межуточной ткани обнаруживаются отек и лимфоплазмоцитарная инфильтрация с небольшим количеством нейтрофилов. Затем в процесс быстро вовлекаются канальцы, эпителий которых некротизируется, слущивается в просветы с образованием цилиндров. В базальных мембранах канальцев имеются отложения иммунных комплексов. Исходы зависят от причины заболевания и длительности ее воздействия. Например, лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит может закончиться благополучно после отмены препарата, но возможно и развитие острой почечной недостаточности. Хронический интерстициальный нефрит иногда развивается в исходе острого, но обычно является самостоятельным первичным заболеванием. Причиной болезни могут быть бактериальные инфекции, обтурация мочевыводящих путей, нефропатия, вызванная некоторыми анальгетиками (фенацетином, фенилбутазоном), радиационные повреждения и др. Морфология: прогрессирующий диффузный интерстициальный фиброз с атрофией канальцев почек и клеточной, в основном лимфоцитарной, инфильтрацией. Исходом является нефросклероз, выраженный в различной степени. При тяжелом склеротическом поражении почек возможно развитие хронической почечной недостаточности. Пиелонефрит - заболевание, характеризующееся воспалением в почечной лоханке, чашечках и строме почки. Бывает одно- и двусторонним. По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит. Его этиология связана в первую очередь с различной инфекцией - кишечной палочкой, протеем, стрептококком и др. Имеют значение также снижение реактивности организма, вызванное, например, переохлаждением, и местные факторы в виде 384 Глава 18. Болезни почек нарушения оттока мочи, например в связи с гиперплазией предстательной железы у мужчин или опущением матки у женщин. Патогенез пиелонефрита в значительной степени определяется путями проникновения инфекции в почки. Выделяют следующие пути: -восходящий (урогенный), который может быть вызван наличием возбудителей инфекции в моче, дискинезией мочеточников, затруднением оттока мочи и др.; -гематогенный - при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся бактериемией или виремией; -лимфогенный - при воспалении толстой кишки и половых органов. Клинически острый пиелонефрит характеризуется болезненностью в области поясницы, лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом крови и мочи, цилиндрурией. Морфология. Почка увеличена, полнокровна, капсула ее снимается легко. Лоханка и чашечка расширены, заполнены мутной мочой, слизистая оболочка их тусклая, с кровоизлияниями. В паренхиме почки очаги кровоизлияний чередуются с участками нагноений, что придает ей пестрый вид, под капсулой могут быть мелкие абсцессы. В межуточной ткани всех слоев почки - отек, множественные кровоизлияния, лейкоцитарные инфильтраты с образованием абсцессов, особенно в корковом веществе. Гной и бактерии проникают в канальцы. Осложнения. При слиянии мелких абсцессов может образоваться карбункул почки, при прорыве гноя из абсцессов в лоханку развивается пионефроз, при распространении гноя на капсулу почки и паранефральную клетчатку возникают перинефрит и паранефрит. В тяжелых случаях возможны некроз верхушек сосочков пирамид - папиллонекроз, и острая почечная недостаточность. Иногда возникает сепсис, а также метастатическое распространение инфекции и гноя в кости, оболочки головного мозга, эндокард и др. Исход обычно благоприятный, но при развитии осложнений возможно наступление смерти. Хронический пиелонефрит обычно является следствием неизлеченного острого пиелонефрита, иногда острая фаза заболевания остается незамеченной. Болезнь чаще развивается в детском возрасте, особенно у девочек. Клиническая картина заболевания может быть не выражена. Часто основным симптомом обострения хронического пиелонефрита является необъяснимая лихорадка, при одностороннем процессе - тупая постоянная боль в поясничной области на стороне пораженной почки (у детей до 12 лет – боли в животе), а также артериальная гипертензия. В анализах крови и мочи - лейкоцитоз. Течение длительное, рецидивирующее. 385 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 142. Хронический пиелонефрит с исходом в пиелонефритическое сморщивание почки. Макропрепарат. Морфология характеризуется прогрессирующим воспалением и склерозом чашечно-лоханочной системы. Прогрессирует склероз ткани почки на фоне атрофии канальцев, множественных очагов воспалительной инфильтрации и микроабсцессов. Нарастают склероз и гиалиноз клубочков. Просветы сохранившихся канальцев резко и неравномерно расширены и заполнены веществом, напоминающим коллоид (рис. 143). По строению почка становится похожей на щитовидную железу («щитовидная почка»). Характерна асимметрия поражения почек. Постепенно почки уменьшаются в размерах и деформируются, поверхность их становится крупнобугристой, капсула снимается с трудом, развивается нефроцирроз (рис. 142). Осложнения заключаются в возможности развития нефрогенной артериальной гипертензии; из-за потерь почками кальция и фосфатов возможен вторичный гиперпаратиреоидизм. Исходы хронического пиелонефрита зависят от длительности его течения, одностороннего или двусторонего воспаления почек, тяжести поражения почечных структур, от особенностей микрофлоры. Полное выздоровление возможно только при раннем и интенсивном лечении. Значительно чаще развиваются пиелонефритическая сморщенная 386 Глава 18. Болезни почек Рис. 143. Хронический пиелонефрит, щитовидная трансформация почки. Окраска гематоксилином и эозином. почка и хроническая почечная недостаточность, заканчивающаяся уремией. Мочекаменная болезнь, или нефролитиаз, заключается в образовании в мочевых путях камней, формирующихся из составных частей мочи. Заболевание течет хронически, может быть как односторонним, так и двусторонним. Чаще болеют мужчины, преимущественно в возрасте 20-40 лет. Причины болезни подразделяют на: -общие - наследственные и приобретенные нарушения минерального обмена и кислотно-щелочного равновесия, преобладание в пище углеводов и белков, недостаток витамина А, нарушения регуляции обмена веществ (например, при гиперпаратиреозе); -местные - замедление почечного кровотока и застой мочи, воспаление в мочевых путях, тубулопатии (оксалатурия, фосфатурия и т. п.), повышение в моче концентрации солей, изменение ее pH и коллоидного равновесия. Клиническая картина. Камни в почках могут длительное время не проявляться клинически, однако они могут повреждать слизистую оболочку лоханки, вызывая ее воспаление. Тогда появляются гематурия и пиурия. Типичны также почечные колики, возникающие при продвижении камней в мочеточник, - резкая схваткообразная боль в пояснице с 387 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ иррадиацией вниз, сопровождающаяся тошнотой и повторной рвотой, и нарушения мочевыделения. По составу различают камни уратные, оксалатные, фосфатные, аминокислотные. Механизмы их образования описаны в главе 2. Рис. 144. Мочекаменная болезнь: коралловидный конкремент в почечной лоханке и чашечке. Макропрепарат. Морфология заболевания зависит от локализации камней, их величины, длительности процесса, наличия инфекции и других факторов. Если камни расположены в лоханке, то она расширяется, отток мочи нарушается, в паренхиме почки развиваются атрофические и склеротические изменения, часто сопровождающиеся ее воспалением (рис. 144). Иногда воспаление распространяется на паранефральную клетчатку паранефрит. При обтурации камнем просвета мочеточника нарушается отток мочи, она растягивает лоханку и при длительном течении развивается гидронефроз - атрофия паренхимы почки, которая превращается в большую полость, окруженную склерозированной капсулой и заполненную мочой. Осложнения: пролежни и перфорация мочеточника, пионефроз, пиелонефрит, уросепсис. Исход при своевременном оперативном вмешательстве может быть благоприятным, хотя нередко развиваются рецидивы болезни. При двустороннем поражении почек и без хирургического вмешательства 388 Глава 18. Болезни почек заболевание может завершиться развитием хронической почечной недостаточности и уремией. Смерть может наступить и от осложнений. Опухоли почек, как и других органов и тканей, разделяют на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхимальные. Аденома - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль почки. Развивается из эпителия канальцев, растет медленно, может достигать размеров самой почки, не дает метастазов. Гипернефроидный, или почечно-клеточный, рак - злокачественная опухоль из канальцевого эпителия, самая распространенная злокачественная опухоль почек у взрослых. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Факторами риска считают тучность, длительный контакт с асбестом, наследственную кистозную болезнь почек, длительный гемодиализ. Рис. 144-1. Гипернефроидный (светлоклеточный) рак почки. Окраска гематоксилином и эозином. Клиническая картина. В большинстве случаев при развитии почечно-клеточного рака у больных появляются боли в пояснице, гематурия, реже - артериальная гипертензия, пиурия, похудание, 389 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ гиперкальциемия. При физикальном обследовании на поздних стадиях обнаруживается пальпируемое образование почек. Морфология. Опухоль имеет вид дольчатого узла, мягкой консистенции, желтого цвета, часто с очагами некрозов и кровоизлияний. Растет инфильтративно, прорастая капсулу почки, лоханку, врастает в почечную вену и по венам может достигать правого предсердия («опухолевые тромбы»). Микроскопически (рис. 144-1) состоит из полигональных опухолевых клеток с многочисленными атипичными митозами. Опухолевые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры с небольшим количеством стромы. Опухоль быстро метастазирует в регионарные лимфатические узлы, нередко в противоположную почку. Рано возникают гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, надпочечник, головной мозг. Прогноз. При отсутствии метастазов 5-летняя выживаемость после лечения составляет 45 - 70%. При инвазии в почечную вену и метастазах в регионарные лимфатические узлы 5-летняя выживаемость после лечения снижается до 15 - 20%. Нефробластома (опухоль Вильмса) - злокачественная опухоль почки смешанного строения, состоящая из мезенхимальных и эпителиальных эмбриональных элементов. В основном опухоль развивается у детей 3 - 4 лет и составляет около 30% всех злокачественных новообразований детского возраста, но иногда она возникает и у взрослых. В развитии нефробластомы большое значение придают наследственной предрасположенности. Клиническая картина. Опухоль может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно при пальпации в виде безболезненного узла. В поздних стадиях заболевания наблюдаются резкое увеличение и асимметрия живота из-за болезненной опухоли, сдавливающей соседние органы. В моче обнаруживаются лейкоциты, отмечаются гематурия и протеинурия. Морфология. Опухоль имеет вид узла, окруженного остатками почечной ткани, на разрезе серовато-белого цвета, с очагами свежих и старых кровоизлияний. Микроскопически опухоль очень полиморфна - состоит из атипичных недифференцированных клеток разной формы, эмбрионального характера. В зависимости от преобладания различных вариантов атипичных эмбриональных клеток выделяют высоко-, средне- и низкозлокачественную формы опухоли Вильмса. Прогноз после оперативного лечения у детей младше 2 лет благоприятнее, чем у больных более старшего возраста. При прорастании опухоли за пределы капсулы почки прогноз неблагоприятным даже после удаления нефробластомы. 390 Глава 19 БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Эндокринная система - совокупность специфических эндокринных желез (желез внутренней секреции) и эндокринных клеток. Она включает: -гипофиз; -эпифиз (шишковидная железа); -щитовидную железу; -околощитовидные железы; -надпочечники; -APUD-систему, или диффузную систему, образованную гормональными клетками, рассеянными в различных органах и тканях организма - эндокринные клетки желудочно-кишечного тракта, продуцирующие гастрин, глюкагон, соматостатин и др.; интерстициальные клетки почек, вырабатывающие, например, простагландин Е2, эритропоэтин, и аналогичные эндокринные клетки некоторых других органов. Эндокринная клетка - клетка, синтезирующая и выделяющая гормон во внутреннюю среду организма - кровь, лимфу, межклеточную жидкость, ликвор. Гормон - биологически активное вещество, циркулирующее во внутренней среде организма и оказывающее специфическое влияние на определенные клетки-мишени. Химическая структура гормонов различна. Большинство из них является пептидами (белками), стероидными веществами, аминами, простагландинами. Клетка-мишень для гормона - это клетка, специфически взаимодействующая при помощи рецептора с гормоном и отвечающая на это изменением своей жизнедеятельности и функции. ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Нарушения деятельности эндокринных желез проявляются в двух основных формах: гиперфункции (избыточной функции) и гипофункции (недостаточной функции). Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Основными начальными звеньями патогенеза эндокринных расстройств могут быть центрогенные, первичные железистые и постжелезистые нарушения. Центрогенные расстройства обусловлены нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции желез внутренней секреции на уровне головного мозга и гипоталамо-гипофизарного комплекса. Причинами этих нарушений могут быть повреждения ткани мозга в результате кровоизлияния, роста опухолей, действия токсинов и инфекционных агентов, затянувшихся стресс-реакций, психоз и др. Последствиями повреждения головного мозга и гипоталамо-гипофизарной системы являются нарушение образования нейрогормонов гипоталамуса и гормонов гипофиза, а также расстройства функций эндокринных желез, деятельность которых регулируется этими гормонами. Так, например, нервно-психическая травма может привести к нарушению деятельности ЦНС, что обусловливает избыточную функцию щитовидной железы и развитие тиреотоксикоза. Первичные железистые нарушения вызваны расстройствами биосинтеза или выделения гормонов периферическими эндокринными железами в результате уменьшения или увеличения массы железы и соответственно уровня гормона в крови. Причинами этих нарушений могут быть опухоли эндокринных желез, в результате чего синтезируется избыточное количество гормона, атрофия железистой ткани, в том числе и возрастная инволюция, что сопровождается снижением гормональных влияний, а также дефицит субстратов синтеза гормонов, например йода, требующегося для образования тиреоидных гормонов, или недостаточный уровень биосинтеза гормонов. Первичные железистые нарушения по принципу обратной связи могут оказывать влияние на функцию коры головного мозга и гипоталамогипофизарную систему. Так, снижение функции щитовидной железы (например, наследственный гипотиреоз) приводит к нарушению деятельности ЦНС и развитию слабоумия (тиреопривный кретинизм). Постжелезистые расстройства обусловлены нарушениями транспорта гормонов, их рецепции, т. е. нарушением взаимодействия гормона со специфическим рецептором клетки и ткани, и метаболизма гормонов, что заключается в нарушении их биохимических реакций, взаимодействия и деструкции. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОФИЗА Гипофиз - инкреторный орган, связывающий нервную и эндокринную системы, обеспечивая единство нейрогуморальной регуляции организма. Гипофиз состоит из аденогипофиза и нейрогипофиза. 392 Глава 19. Болезни эндокринной системы Основные функции гипофиза. Аденогипофиз продуцирует гормоны: -фоллитропин (ранее его называли фолликулостимулирующим гормоном, ФСГ); -лютропин (ранее - лютеинизирующий гормон, ЛГ); -пролактин (ранее -маммотропный, лактотропный гормон, ЛТГ); -соматропин (ранее – соматотропный гормон СТГ); -кортикотропин (ранее - адренокортикотропный гормон, АКТГ); -тиреотропин (ранее - тиреотропный гормон. ТТГ) и ряд других гормонов. Нейрогипофиз выделяет в кровь два гормона: антидиуретический и окситоцин. Антидиуретический гормон (АДГ), или аргинин-вазопрессин, усиливает реабсорбцию воды в почечных канальцах, а в высоких концентрациях вызывает сокращения артериол клубочков и повышение в них артериального давления. Окситоцин регулирует физиологические процессы в женской половой системе, увеличивает сократительную функцию беременной матки. БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С ГИПЕРФУНКЦИЕЙ АДЕНОГИПОФИЗА Гиперпитуитаризм - избыток содержания или эффектов одного или нескольких гормонов аденогипофиза. Причины. В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом опухоли аденогипофиза или его повреждения при интоксикациях и инфекциях. Гипофизарный гигантизм проявляется чрезмерным увеличением роста и внутренних органов вследствие повышенной выработки аденогипофизом гормона соматропина. При этом рост обычно выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин, величина и масса внутренних органов не соответствуют размерам тела, чаше органы также увеличены, реже - относительно уменьшены по сравнению со значительным ростом. В связи с этим возможно развитие функциональной недостаточности сердца и печени. Как правило, наблюдается гипергликемия, нередко сахарный диабет; отмечается недоразвитие половых органов (гипогенитализм), нередко бесплодие; психические расстройства - эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нарушения сна, снижение умственной работоспособности, психастения. Развивается в случаях, когда избыток соматропина аденогипофиза обнаруживается в детском и юношеском возрасте до закрытия ростовых зон трубчатых костей. Акромегалия - заболевание, при котором диспропорционально увеличиваются размеры отдельных частей тела (чаще - кистей рук, стоп), черты лица становятся грубыми за счет увеличения нижней челюсти, 393 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 145. Акромегалия. Морис Тийе («Французский Ангел», «Шрек из Челябинска»). носа, надбровных дуг, скул (рис. 145). Эти изменения сочетаются с нарушениями жизнедеятельности организма и постепенным развитием полиорганной недостаточности. Развивается в случаях, когда избыток 394 Глава 19. Болезни эндокринной системы соматропина аденогипофиза обнаруживается в зрелом возрасте после закрытия ростовых зон трубчатых костей. Синдром преждевременного полового развития - состояние, характеризующееся ускоренным развитием половых желез, появлением вторичных половых признаков, в некоторых случаях - наступлением половой зрелости у девочек до 8-летнего, у мальчиков до 9-летнего возраста, которая, однако, сопровождается психическим недоразвитием. Связан в частности с ранней гиперпродукцией гонадотропных гормонов аденогипофиза (ФСГ, ЛГ). Гипофизарный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга) возникает при избыточной продукции кортикотропина, что приводит к гиперфункции коркового вещества надпочечников. Клинически болезнь Иценко-Кушинга проявляется ожирением, трофическими изменениями кожи, артериальной гипертензией, развитием кардиомиопатии, остеопороза, нарушением половой функции, гиперпигментацией кожи, психическими нарушениями. БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С ГИПОФУНКЦИЕЙ АДЕНОГИПОФИЗА Гипопитуитаризм - недостаточность содержания гормонов гипофиза. Причины. Гипофункция аденогипофиза может развиваться после перенесенного менингита или энцефалита, нарушения кровообращения в гипофизе (тромбоз, эмболия, кровоизлияние), черепно-мозговой травмы с повреждением основания черепа, а также в результате белкового голодания. Гипофункция аденогипофиза может проявляться гипофизарной кахексией, гипофизарной карликовостью и гипофизарным гипогонадизмом. Гипофизарная кахексия развивается при тотальной гипофункции аденогипофиза, проявляющейся снижением образования практически всех гормонов, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ и прогрессирующему истощению. Развивается чаще всего у женщин детородного возраста после массивных послеродовых кровотечений, приводящих к инфаркту аденогипофиза – синдром Шихена. Аналогичное состояние, вызванное септическим тромбозом сосудов аденогипофиза вследствие послеродового сепсиса называется синдромом Симмондса. Нередко гипофизарная кахексия, вызванная любыми причинами, в том числе, опухолями и любыми другими повреждениями передней доли гипофиза, называется синдромом Симмондса-Шихена. Гипофизарная карликовость, или гипофизарный нанизм, развивается в случае недостаточности соматропина и характеризуется 395 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ прогрессирующим отставанием в росте и массе тела (к периоду завершения формирования организма рост обычно не превышает 110 см у женщин и 130 см у мужчин), старческим видом лица (морщины, сухая и дряблая кожа), недоразвитием половых желез и вторичных поповых признаков в сочетании с первичным бесплодием. Интеллект в большинстве случаев не нарушен, однако нередко выявляются признаки снижения умственной работоспособности и памяти. Гипофизарный гипогонадизм развивается при недостатке половых гормонов, обусловленном гипофункцией аденогипофиза (дефицит гонадотропных гормонов ФСГ и ЛГ). Он проявляется: -у мужчин - евнухоидизмом, для которого характерны недоразвитие яичек и наружных половых органов, слабо выраженные вторичные половые признаки, высокий (женоподобный) тембр голоса, бесплодие, развитие женоподобной фигуры, ожирение; -у женщин - женским инфантилизмом, сопровождающимся недоразвитием молочных желез, поздним началом менструаций, нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодием, астеническим телосложением, эмоциональной неустойчивостью. Гипофункция нейрогипофиза может возникать в результате развития в нем опухоли, воспалительных процессов, травм, что проявляется несахарным диабетом вследствие снижения образования антидиуретического гормона (АДГ). Для этого заболевания характерно выделение большого количества мочи (от 4 до 40 л/сут) при ее низкой относительной плотности. Потеря воды и повышение осмотического давления плазмы крови сопровождаются неукротимой жаждой (полидипсией), вследствие которой больные в большом количестве пьют воду. БОЛЕЗНИ НАДПОЧЕЧНИКОВ Надпочечники - парные эндокринные железы, расположенные у верхних полюсов почек и состоящие из коркового (коры) и мозгового вещества. Основные функции надпочечников. В коре надпочечников синтезируется 3 группы стероидных гормонов: глюкокортикоиды, минералокортикоиды и половые стероиды. Глюкокортикоиды оказывают влияние на углеводный обмен, обладают противовоспалительным действием и снижают активность иммунной системы. Минералокортикоиды (у человека в основном альдостерон) регулируют обмен электролитов, прежде всего ионов натрия и калия. Половые стероиды (андрогены и эстрогены) определяют развитие вторичных половых признаков, а также стимулируют синтез нуклеиновых кислот и белка. 396 Глава 19. Болезни эндокринной системы Болезни, обусловленные гиперфункцией коры надпочечников (гиперкортицизм), связаны с повышением содержания в крови минералокортикоидов и кортикостероидов и проявляется гиперальдостеронизмом и синдромом Кушинга. Гиперальдостеронизм (синдром Кона) обычно связан с развитием альдостеромы - опухоли коркового вещества надпочечников, продуцирующей альдостерон. Характерны задержка натрия в плазме, повышенная потеря калия с формированием гипернатриемии и гипокалиемии. Повышается артериальное давление, беспокоит постоянная слабость и тахикардия, появляются аритмии сердца. Синдром Кушинга развивается, как правило, при опухоли коркового вещества надпочечника, что сопровождается избытком глюкокортикоидов. Характерно ожирение с отложением жира на лице, шее, в области верхнего плечевого пояса. У больных повышаются артериальное давление и уровень глюкозы в крови, часто повышена температура тела. Вследствие угнетения иммунной системы снижается устойчивость к инфекциям. У мальчиков ускорено и не соответствует возрасту развитие вторичных половых признаков, но первичные половые признаки и поведение отстают в развитии. У девочек появляются черты мужского телосложения (маскулинизация). Болезни, обусловленные гипофункцией коры надпочечников, или надпочечниковой недостаточностью. В зависимости от масштаба поражения надпочечников выделяют 2 разновидности надпочечниковой недостаточности: тотальную и парциальную. Тотальная надпочечниковая недостаточность обусловлена дефицитом всех гормонов коры надпочечника - глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенных стероидов. При этом отмечается нормальный уровень катехоламинов, продуцирующихся мозговым веществом надпочечников. Парциальная надпочечниковая недостаточность - недостаточность какого-либо одного класса гормонов коры надпочечников, чаще всего - минералокортикоидов или глюкокортикоидов. В зависимости от характера течения выделяют острую и хроническую тотальную недостаточность коры надпочечников. Острая тотальная недостаточность коры надпочечников. Ее причины: -Прекращение введения в организм кортикостероидов после длительного их применения с лечебной целью. Развивающееся при этом состояние обозначают как синдром отмены кортикостероидов или ятрогенную надпочечниковую недостаточность. Обусловлена продолжительным угнетением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и атрофией коры надпочечников. 397 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -Повреждение коры обоих надпочечников, например при падении с большой высоты, двустороннем кровоизлиянии в ее ткань при тромбогеморрагическом синдроме, молниеносно протекающем сепсисе, в том числе менингококковом (менингококкемии). -Удаление надпочечника, пораженного гормонопродуцирующей опухолью. Однако недостаточность в таком случае развивается только при гипо- или атрофии коркового вещества второго надпочечника. Проявления: -острая гипотензия; -нарастающая недостаточность кровообращения, обусловленная острой сердечной недостаточностью, снижением тонуса мышц артериальных сосудов, уменьшением массы циркулирующей крови в связи с ее депонированием. Как правило, острая тяжелая недостаточность кровообращения является причиной смерти большинства больных. Хроническая тотальная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). Основной причиной служит разрушение ткани коры надпочечников в результате иммунной аутоагрессии, туберкулезного поражения, метастазов опухолей, амилоидоза. Проявлениях -мышечная слабость, утомляемость; -артериальная гипотензия; -полиурия; -непреодолимое желание употреблять в пищу большое количество соли (хлорида натрия); -гипогидратация организма и гемоконцентрация в результате снижения объема жидкости в сосудистом русле, приводящего к гиповолемии; -гипогликемия; -гиперпигментация кожи и слизистых оболочек вследствие повышения секреции аденогипофизом АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона, так как оба гормона стимулируют образование меланина. Характерна для первичной надпочечниковой недостаточности, при которой гипофиз не поражен. Болезни, обусловленные гиперфункцией мозгового вещества надпочечников. Причины: опухоли из хромаффинных клеток мозгового вещества - доброкачественные (феохромоцитомы) и реже злокачественные (феохромобластомы). Феохромоцитомы вырабатывают избыток катехоламинов, в основном норадреналина. Проявления гиперкатехоламинемии: -артериальная гипертензия; -острые гипотензивные реакции с кратковременной потерей сознания в результате ишемии мозга (обморок), развивающиеся на фоне артериальной гипертензии, бледность, потливость, мышечная слабость, утомляемость; 398 Глава 19. Болезни эндокринной системы -катехоламиновые гипертензивные кризы - периоды значительного повышения уровня артериального давления (систолического до 200 мм рт. ст. и выше); -нарушения ритма сердца в виде синусовой тахикардии и экстрасистолии; -гипергликемия и гиперлипидемия. Недостаточность уровня или эффектов катехоламинов надпочечников как самостоятельная форма патологии не наблюдается, что обусловлено парностью надпочечников, их высокими компенсаторноприспособительными возможностями, а также наличием в организме большого количества параганглионарной хромаффинной ткани, по строению и функциям аналогичной ткани мозгового вещества надпочечников. БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Щитовидная железа является компонентом системы гипоталамусгипофиз-щитовидная железа. Паренхима щитовидной железы состоит из трех видов клеток: А-, В- и С-клеток. -А-клетки, или фолликулярные, вырабатывают йодсодержащие гормоны. Они составляют большую часть массы железы. -В-клетки (онкоциты, клетки Аскинази, клетки Гюртля) продуцируют биогенные амины (например, серотонин). -С-клетки синтезируют гормон кальцитонин и некоторые другие пептиды. Структурной единицей щитовидной железы является фолликул полость, выстланная А- и С-клетками и заполненная коллоидом. Щитовидная железа вырабатывает йодсодержащие и пептидные гормоны, регулирующие физическое, психическое и половое развитие организма. Йодсодержащие гормоны - трийодтиронин и тироксин (тетрайодтиронин). Синтезируются A-клетками. Рецепторы тиреоидных гормонов имеются практически у всех клеток организма. Основная функция тиреоидных гормонов – повышение уровня метаболизма и регуляция дифференцировки клеток и тканей. Пептидные гормоны (кальцитонин, катакальцин и др.) синтезируются С-клетками. Кальцитонин понижает содержание кальция и фосфата в плазме крови за счёт усиления захвата кальция и фосфата остеобластами, он также стимулирует размножение и функциональную активность остеобластов. В то же время кальцитонин тормозит размножение и функциональную активность остеокластов, сдерживая процессы резорбции кости. Таким образом, кальцитонин является физиологическим антагонистом паратгормона (гормона паратиреоидных желёз). Увеличение содержания кальцитонина в крови происходит при опухолях 399 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ щитовидной железы и при почечной недостаточности, сопровождающейся нарушением реабсорбции кальция в канальцах почек. Многочисленные заболевания щитовидной железы, характеризующиеся изменением уровня или эффектов йодсодержащих гормонов, объединяют в две группы: гипертиреозы и гипотиреозы. Гипертиреозы, или тиреотоксикоз, характеризуются избытком эффектов йодсодержащих гормонов в организме. При развитии гипотиреозов наблюдается недостаточность эффектов этих гормонов. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся гипертиреозом. Эти болезни возникают при нарушении деятельности самой железы или в результате расстройства функций гипофиза или гипоталамуса. Наибольшее значение среди этих болезней имеют зоб (струма) и опухоли. Зоб (струма) - узловатое или диффузное разрастание ткани щитовидной железы (рис. 146). Виды зоба. По распространенности: -эндемический зоб, причиной которого является недостаток йода в воде и пище в некоторых регионах (в нашей стране ряд районов Урала и Сибири); -спорадический зоб, возникающий у жителей неэндемических районов. По морфологии: -диффузный зоб, характеризующийся равномерным разрастанием ткани железы; -узловатый зоб, при котором разрастающаяся ткань железы образует плотные узловатые образования различной величины; -коллоидный зоб, который отличается накоплением в фолликулах коллоида; -паренхиматозный зоб, который характеризуется разрастанием эпителия фолликулов при почти полном отсутствии коллоида. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) составляет более 80% случаев гипертиреоза. Встречается обычно после 20 - 50 лет, женщины болеют в 5 - 7 раз чаще мужчин. Причины: -наследственная предрасположенность; -повторяющиеся психические травмы (стресс), вызывающие активацию гипоталамуса и симпатико-адреналовой системы, что приводит к интенсивному образованию гормонов щитовидной железы. Патогенез. Начальным звеном патогенеза является наследуемый генетический дефект лимфоцитов, обусловливающий синтез плазматическими клетками большого количества «аутоагрессивных» иммуноглобулинов. Особенность этих иммуноглобулинов заключается в способности специфически взаимодействовать с рецепторами для ТТГ на А400 Глава 19. Болезни эндокринной системы Рис. 146. Характерный вид больной диффузным токсическим зобом. клетках эпителия фолликулов, стимулировать образование и инкрецию ими в кровь трийодтиронина, избыточное количество которого вызывает гипертиреоз или даже тиреотоксикоз (так называемые «тиреоид-стимулирующие антитела»). Чем больше аутоагрессивных иммуноглобулинов в крови, тем тяжелее тиреотоксикоз, характеризующийся значительным изменением обмена веществ: повышением уровня окислительных процессов, основного обмена и температуры тела, что приводит к резкому повышению чувствительности организма к гипоксии. Усиливается распад гликогена, белков и жиров, возникает гипергликемия, нарушается водный обмен. Морфология. Зоб обычно диффузный, иногда узловатый. Гистологически он характеризуется сосочковыми разрастаниями эпителия 401 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ фолликулов и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы. В фолликулах очень мало коллоида. Вследствие нарушения водного обмена в мышце сердца развивается вакуольная дистрофия, сердце увеличивается в размерах; в печени наблюдается серозный отек и в последующем - склероз; нередки дистрофические изменения нервной ткани, в том числе головного мозга (тиреотоксический энцефалит). Нарушения деятельности нервной системы и мышц обусловлены возникающим дефицитом АТФ, истощением в мышцах запаса гликогена и другими расстройствами обмена веществ. Клиническая картина. У больных появляется характерная триада зоб, пучеглазие (экзофтальм) и тахикардия. Резко возрастает основной обмен, больные худеют, они легко возбудимы, беспокойны; характерны быстрая смена настроения, суетливость, утомляемость, дрожание пальцев рук, повышение рефлексов. Тахикардия связана с активацией симпатико-адреналовой системы. У больных отмечаются одышка, повышение систолического артериального давления, полиурия. Гипотиреоидные состояния (гипотиреозы) характеризуются недостаточностью эффектов йодсодержащих гормонов в организме. Встречаются у 0,5 - 1% населения, в том числе у новорожденных. Причины. Различные этиологические факторы могут вызывать гипотиреоз, действуя либо непосредственно на щитовидную железу, гипофиз, гипоталамические центры, либо снижая чувствительность клетокмишеней к тиреоидным гормонам. К числу наиболее часто встречающихся заболеваний, в основе которых лежит гипотиреоз, относятся кретинизм и микседема. Кретинизм – врождённая форма гипотиреоза, наблюдающаяся у новорожденных и в раннем детском возрасте. Патогенез болезни связан с дефицитом гормонов трийодтиронина и тироксина, нередко связанным с йодной недостаточностью во внутриутробном периоде. Основные проявления: отставание детей раннего возраста в физическом и умственном развитии. У больных карликовый рост, грубые черты лица, что обусловлено отечностью мягких тканей; большой язык, который часто не вмещается во рту; широкий плоский «квадратный» нос с западением его спинки: далеко расставленные друг от друга глаза; большой живот, нередко с наличием пупочной грыжи, что свидетельствует о слабости мускулатуры передней брюшной стенки. Микседема - тяжелая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило, у взрослых, а также у детей старшего возраста. Характерным признаком микседемы является отек кожи и подкожной клетчатки, при котором после надавливания на ткань не образуется ямка (слизистый отек, плотный отёк). Причиной микседемы является недостаточность эффектов тиреоидных гормонов в результате первичного поражения щитовидной железы 402 Глава 19. Болезни эндокринной системы (в 90 % случаев), реже - вторичного (травма, хирургическое удаление большей части железы, воспаление, введение препаратов, нарушающих синтез гормонов, дефицит йода и др.), а также при нарушении функции аденогипофиза и гипоталамуса. Патогенез. Существо характерного для болезни слизистого отека состоит в накоплении воды не только во внеклеточной, но и во внутриклеточной среде вследствие изменения свойств белков кожи и подкожной жировой клетчатки. При недостатке гормонов щитовидной железы происходит превращение белков в муциноподобное вещество, имеющее высокую гидрофильность. Развитию отека способствует задержка воды в организме вследствие усиления ее реабсорбции в почечных канальцах при недостатке тиреоидных гормонов. У больных снижены частота сердечных сокращений и систолическое артериальное давление. Окислительные процессы ослаблены, понижены основной обмен и температура тела. Уменьшается распад гликогена, белков и жиров; в крови отмечается гипогликемия. Усиливается и ускоряется развитие атеросклероза и коронарной недостаточности вследствие ослабления распада жиров, особенно холестерина. Клиническая картина. Характерны внешний вид и поведение больного: одутловатое лицо, сухая, холодная на ощупь кожа, припухшие веки, суженные глазные щели. Типичны вялость, апатия, сонливость, отсутствие интереса к окружающему, ослабление памяти. Мышечный тонус снижен, ослаблены рефлексы, больные быстро утомляются. Все эти изменения связаны с ослаблением возбудительных процессов в ЦНС и нарушением обмена веществ. Исход. Исходом микседемы, крайне тяжелым, нередко смертельным, является гипотиреоидная, или микседематозная, кома. Она может быть конечным этапом любой разновидности гипотиреоза при его неадекватном лечении или у нелеченых больных. БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Поджелудочная железа выполняет, помимо экскреторной, важную инкреторную функцию, обеспечивающую нормальное течение обмена веществ в тканях. В α-клетках островков поджелудочной железы вырабатывается гормон глюкагон, а в β-клетках островкового аппарата - инсулин. -Инсулин усиленно вырабатывается при увеличении уровня глюкозы в крови, повышает утилизацию глюкозы тканями и одновременно увеличивает запас источников энергии в форме гликогена и жиров. Инсулин обеспечивает активный процесс транспорта глюкозы из внеклеточной среды в клетку. В самой клетке он повышает активность важного фермента гексокиназы, в результате чего из глюкозы образуется глюкозо-6фосфат. Именно в этой форме глюкоза вступает в различные метаболические превращения в клетке. Инсулин стимулирует синтез гликогена и 403 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ тормозит его распад, повышая запас гликогена в тканях, прежде всего в печени и мышцах. -Глюкагон относится к группе контринсулярных гормонов: стимулирует распад гликогена, тормозит его синтез и вызывает гипергликемию. Болезни, сопровождающиеся гиперфункцией островкового аппарата поджелудочной железы Повышение уровня инсулина в организме возникает: -при гормонопродуцирующей опухоли β-клеток поджелудочной железы - инсуломе; -при передозировке инсулина, используемого для лечения сахарного диабета; -при некоторых опухолях мозга. Это состояние проявляется гипогликемией, вплоть до развития гипогликемической комы. Болезни, сопровождающиеся гипофункцией островкового аппарата поджелудочной железы Выделяют абсолютную и относительную недостаточность островкового аппарата. При абсолютной недостаточности поджелудочная железа не вырабатывает или вырабатывает мало инсулина. В организме возникает дефицит этого гормона. При относительной недостаточности количество вырабатываемого инсулина является нормальным или даже умеренно повышенным. Сахарный диабет - хроническое заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению всех видов обмена веществ (прежде всего углеводного, проявляющегося в гипергликемии), поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии) и патологическим изменениям в различных органах и тканях. Сахарным диабетом в мире страдают свыше 200 млн человек, причем наблюдается постоянная тенденция роста заболеваемости на 6 - 10%, особенно в промышленно развитых странах. В России за последние 15 лет количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза и в некоторых регионах достигает 4% от всего населения, а среди людей старше 70 лет даже превышает10%. Классификация сахарного диабета. -Сахарный диабет I типа - инсулинзависимый, развивается в основном у детей и подростков (юношеский диабет) и обусловлен гибелью β-клеток островков Лангерганса. Характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью. 404 Глава 19. Болезни эндокринной системы -Сахарный диабет II типа - инсулиннезависимый, развивается у взрослых, чаще после 40 лет, и обусловлен прежде всего инсулиновой резистентностью (невосприимчивостью к инсулину) тканей, то есть, относительной инсулиновой недостаточностью. На поздних стадиях развивается абсолютная инсулиновая недостаточность вследствие истощения β-клеток островков поджелудочной железы. Причины болезни: наследственная неполноценность β-клеток островков, нередко также склеротические изменения в поджелудочной железе, развивающиеся по мере старения человека, иногда - психическая травма. Развитию сахарного диабета может способствовать неумеренное потребление углеводов. Существенное значение может иметь изменение антигенных свойств инсулина при его нормальной физиологической активности. В этом случае в организме образуются антитела, связывающие инсулин и предупреждающие его поступление в ткань. Важное значение может иметь увеличение инактивации инсулина под влиянием фермента инсулиназы, которая активируется соматотропным гормоном гипофиза. Сахарный диабет может возникать при значительном увеличении гормонов, снижающих действие инсулина и вызывающих гипергликемию (так называемых контринсулярных гормонов). При длительном избытке контринсулярных гормонов относительная недостаточность инсулина может перейти в абсолютную вследствие истощения β-клеток островкового аппарата под влиянием гипергликемии. Патогенез. Характерным для сахарного диабета является повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия), которое может доходить до 22 ммоль/л и более при норме 4,2 - 6,1 ммоль/л. Гипергликемия обусловлена нарушением поступления глюкозы в клетки, ослаблением использования ее тканями, снижением синтеза и увеличением распада гликогена и усилением синтеза глюкозы из белков и жиров. Возникает парадоксальная ситуация: при избытке концентрации глюкозы во внутренней среде организма она не может проникнуть в клетку, перейти в форму глюкозо-6-фосфата и полноценно участвовать в биохимических реакциях окисления. Цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса), центральная часть общего пути катаболизма, оказывается недогруженным субстратом, в связи с чем в организме развивается персистирующий энергетический и субстратный дефицит, и следовательно, субстратная гипоксия. Активируются шунтовые (обходные), обычно менее эффективные пути катаболизма, при вовлечении которых в организме образуются токсические вещества (ацетон, лактат), развивается метаболический ацидоз, нарушаются многие виды обмена, в том числе жировой обмен и обмен холестерина. В связи с усиленным распадом жиров образуются кетокислоты и связанные с ними метаболиты, в том числе нехарактерный для здорового организма ацетон, повышается концентрация других кетоновых тел (ацетоуксусной и бетаоксимасляной кислот); при накоплении их в крови у больных развивается гиперкетонемия и связанный с ней ацидоз. Характерным для сахарного диабета 405 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ является также увеличение в крови уровня холестерина, особенно атерогенного холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности. В результате описанных нарушений обмена неуклонно прогрессируют диабетическая микроангиопатия – специфическое для сахарного диабета поражение сосудов микроциркуляторного русла, в том числе сетчатки (ретинопатия), внутренних органов, прежде всего почек (диабетическая нефропатия), мягких тканей (диабетические гангрены). По этой же причине прогрессирует диабетическая полинейропатия – специфическое для сахарного диабета поражение периферических нервов. Усугубляется течение атеросклероза со всеми его характерными органными проявлениями (атеросклеротическая артериальная гипертензия, инфаркты миокарда и головного мозга, атеросклеротические гангрены нижних конечностей). В нормальных условиях в почечных канальцах происходит полная реабсорбция глюкозы в кровь. Максимальная концентрация глюкозы в плазме крови и первичной моче, при которой она полностью реабсорбируется, составляет 10,0 - 11,1 ммоль/л. При концентрации выше этого уровня (порог выведения для глюкозы) избыток ее выделяется с мочой. Это явление носит название «глюкозурия». Глюкозурия связана не только с гипергликемией, но также и со снижением почечного порога выведения, так как процесс реабсорбции глюкозы может происходить нормально только при превращении ее в эпителии почечных канальцев в глюкозо-6-фосфат. При сахарном диабете этот процесс нарушается. Гипергликемия приводит к повышению осмотического давления плазмы крови, что в свою очередь вызывает потерю тканями воды (дегидратация); это сопровождается жаждой, увеличением потребления воды (полидипсия). Повышение уровня глюкозы во вторичной моче и ее осмотического давления снижает реабсорбцию воды в канальцах, вследствие чего возрастает диурез – развивается полиурия и прогрессирующая дегидратация организма. Описанная выше гиперкетонемия с повышением концентрации кетоновых тел, в том числе нехарактерного для здорового организма и токсичного ацетона способствует возникновению ацидоза – развивается кетоацидоз, вызывающий тяжёлую интоксикацию организма. В конечном итоге вышеописанные процессы, будучи декомпенсированными, приводят к развитию диабетической комы. Патологическая анатомия. Морфологические изменения при сахарном диабете представлены достаточно ярко. Поджелудочная железа несколько уменьшена в размерах, склерозирована. Часть островкового аппарата атрофируется и склерозируется, сохранившиеся островки подвергаются гипертрофии. Патология сосудов связана с нарушением углеводного, белкового и жирового обмена. В крупных артериях развиваются атеросклеротические изменения (макроангиопатия), а в сосудах микроциркуляторного русла возникают повреждения их базальных мембран, пролиферация 406 Глава 19. Болезни эндокринной системы эндотелия и перителия. Все эти изменения заканчиваются склерозом сосудов всего микроциркуляторного русла - микроангиопатия. Она приводит к поражению головного мозга, пищеварительного тракта, сетчатки глаз, периферической нервной системы. Наиболее глубокие изменения микроангиопатия вызывает в почках. Вследствие повреждения базальных мембран и повышенной проницаемости капилляров клубочков на капиллярных петлях выпадает фибрин, что приводит к гиалинозу клубочков. Развивается диабетический гломерулосклероз. Клинически он характеризуется протеинурией, отеками, артериальной гипертензией с исходом в хроническую почечную недостаточность (так называемый синдром Киммельстила-Уилсона). Иммунные нарушения при сахарном диабете способствует также инфицированию почечных лоханок с развитием хронического пиелонефрита. Печень при сахарном диабете увеличена в размерах, в гепатоцитах отсутствует гликоген, развивается их жировая дистрофия. Инфильтрация липидами отмечается также в селезенке, лимфатических узлах. Варианты течения и осложнения сахарного диабета. У людей разного возраста сахарный диабет имеет особенности и протекает по-разному. У лиц молодого возраста заболевание характеризуется злокачественным течением с множественным поражением внутренних органов и склонностью к развитию кетоацидотической комы, у стариков относительно доброкачественным. При сахарном диабете возникают разнообразные осложнения. Возможно развитие диабетической комы. Диабетический гломерулосклероз осложняется развитием уремии. В результате макроангиопатии могут возникать тромбоз сосудов конечностей и гангрена. Снижение сопротивляемости организма часто проявляется активацией гнойной инфекции в виде фурункулов, пиодермии, пневмонии, иногда сепсиса. Указанные осложнения сахарного диабета являются наиболее частыми причинами смерти больных. 407 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 408 Глава 20 БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Заболевания нервной системы могут вызывать экзо- и эндогенные причины. п.); Экзогенными причинами являются: -физические (механическая травма, ионизирующее излучение и т. -химические (ядохимикаты, фармакологические вещества, в том числе наркотики, различные токсины и г. п.); -биологические (нейротропные вирусы, микробы и их токсины); -психогенные (стресс и другие психотравмирующие ситуации). Эндогенные причины: -патология тканей, органов и физиологических систем организма, приводящая к расстройствам крово- и лимфообращения в головном и спинном мозге; -патологические влияния гормонов, нейромедиаторов и других биологически активных веществ; -гипо- и гипертермические состояния. Основные механизмы повреждения нервной системы. Патогенетическую основу большинства форм нарушений нервной деятельности составляют расстройства генерации и проведения передачи импульсов возбуждения нейронами в результате: -нарушения биосинтеза медиаторов - норадреналина, дофамина. серотонина, ацетилхолина и др.; -нарушения транспорта медиаторов по аксонам, обусловленного дефицитом некоторых витаминов, интоксикацией, отравлением нейротропными ядами и др.; -нарушения взаимодействия медиатора со специфическими рецепторами клеток и внеклеточных структур. Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Типовые формы патологии нервной системы (рис. 147)могут проявляться в зависимости от преимущественного расстройства движений, нарушения чувствительности, расстройства трофики, нарушений высшей нервной деятельности. Рис. 147. Типовые формы расстройства деятельности неровной системы. НЕЙРОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЙ Нейрогенные расстройства движений характеризуются патологическими изменениями количества движений, их темпа и координации: Гипокинезии - уменьшение объема и скорости произвольных движений. Они могут проявляться в виде: -пареза - уменьшения объема и силы движений; -паралича - полного отсутствия движений. В зависимости от распространенности расстройств движений выделяют: -моноплегии - паралич одной конечности; -параплегии - паралич обеих рук или ног; -гемиплегии - паралич одной половины тела; -тетраплегии - паралич рук и ног. Гиперкинезии - увеличение непроизвольных движений. 410 Глава 20. Болезни нервной системы Гиподинамии - снижение двигательной активности и силы мышечных сокращений при движении. Атаксии - нарушение координации движений. НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. БОЛЬ Нейрогенные нарушения любой чувствительности имеют в своей основе повреждение соматосенсорного анализатора. Все виды чувствительности формируются при раздражении рецепторов кожи, слизистых оболочек, мышц, суставов и сухожилий, о чем информация передается в ЦНС. Формы расстройств чувствительности. В зависимости от вида нарушений чувствительности выделяют: -расстройство контактных видов чувствительности - тактильной, болевой, температурной при повреждении рецепторов кожи и слизистых оболочек; -расстройство дистантных видов чувствительности - зрительной, слуховой, обоняния в результате поражений соответственно глазного или слухового анализатора, слизистой оболочки носа. В зависимости от нарушения восприятия интенсивности ощущения выделяют: -гипестезию - снижение, или анестезию (полную потерю) чувствительности; -гиперестезию - повышение чувствительности к действию раздражителя. Причины нарушений восприятия ощущений: -повышение чувствительности рецепторов, что наблюдается при повреждении или заболеваниях кожи и слизистых оболочек, например при ранах, ожогах, опоясывающем герпесе и т. п.; -повышение возбудимости нейронов сенсорных полей коры головного мозга, гиппокампа, что отмечается при неврозах, некоторых психических расстройствах, энцефалитах. В зависимости от нарушения адекватности ощущения вызвавшему его раздражителю выделяют дизестезии. Виды дизестезий: -термалгия - восприятие холодового и теплового воздействия как болевого; -полиестезия - ощущение действия множества раздражителей при воздействии одного реального фактора (например, ощущение жжения, покалывания и давления при уколе кожи иглой); -аллодиния - восприятие неболевого воздействия как болевого; -гиперпатия - чрезмерная боль, возникающая при действии различных раздражителей, в том числе неболевых (например, поглаживание), сочетающаяся с потерей чувства точной локализации их действия; 411 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -парестезия - тактильные неболевые, но необычные по характеру ощущения в виде чувства онемения, одеревенения, ползания «мурашек», покалывания. Возникают без явного раздражителя. Наиболее частые причины дизестезий: -ишемия тканей; -охлаждение тканей; -патологические процессы, поражающие задние корешки спинного мозга (например, спинная сухотка - поздняя форма нейросифилиса). Механизмы расстройств чувствительности. На уровне рецепторов: -повышение или снижение порога чувствительности рецепторов в силу различных причин; -увеличение или уменьшение количества рецепторов при ишемии или дистрофии клеток. На уровне проводящих путей - торможение или полный блок проведения импульса возбуждения. Развивается при повреждении: -нервных стволов - при травмах, интоксикациях, гиповитаминозах, сахарном диабете, инфекциях, аллергических аутоиммунных процессах; -задних корешков и задних рогов спинного мозга, что характеризуется болями, парестезиями и сопровождается расстройством кожной чувствительности по сегментарному типу в виде образования «полос нарушений» - круговых на туловище и продольных на конечностях; -боковых столбов спинного мозга, что приводит к выпадению болевой и температурной чувствительности на противоположной от места поражения стороне. На уровне центральных структур сенсорной системы: -изменение порога чувствительности нейронов; -нарушение формирования ощущений при действии либо при отсутствии раздражителя. Боль - особый вид чувствительности, возникающий под действием патогенного раздражителя и характеризующийся неприятным ощущением, а также существенными изменениями в организме, вплоть до нарушения жизнедеятельности и смерти. Значение боли: сигнальное и патогенное. Сигнальное: ощущение боли вызывают различные агенты, обладающие реальной или потенциальной опасностью повредить организм. Поэтому болевой сигнал обеспечивает: -мобилизацию организма для защиты от патогенного агента, активацию фагоцитоза, изменение центрального и периферического кровообращения и т. п. Важной является защитная поведенческая реакция на боль, направленная либо на «уход» от действия повреждающего 412 Глава 20. Болезни нервной системы фактора, либо на его ликвидацию - отдергивание руки, извлечение инородного тела и т. п.; -ограничение функций органа или организма в целом; например, резкое болевое ощущение при инфаркте миокарда сопровождается страхом смерти. Это заставляет больного значительно ограничить двигательную активность, что в свою очередь существенно снижает гемодинамическую нагрузку на поврежденное сердце. Патогенное. Боль нередко является причиной или компонентом патогенеза различных болезней и болезненных состояний. Например, боль в результате травмы может вызвать шок; боль при воспалении нервных стволов обусловливает нарушение функции органов; развитие общих реакций организма - повышение или снижение артериального давления, нарушение функции сердца, почек, легких и других органов. Причины. Боль вызывают различные факторы; -физические (например, механическая травма, повышенная или пониженная температура, электрический ток); -химические (например, действие на кожу или слизистые оболочки сильных кислот, щелочей, накопление в ткани солей кальция или калия); -биологические (например, высокая концентрация медиаторов воспаления - кининов, гистамина, серотонина). Механизмы формирования боли. Рецепторы - свободные нервные окончания, способные воспринимать воздействия различных агентов как болевые, а также специализированные рецепторы восприятия боли - ноцицепторы. Нейрохимические механизмы активации ноцицепторов. Раздражители, вызывающие боль, высвобождают из поврежденных клеток ряд веществ (их нередко называют медиаторами боли), действующих на ноцицепторы. Среди этих веществ основное значение имеют биогенные амины (гистамин). Проводящие пути: -афферентные проводники боли, проникают в спинной мозг через задние корешки и контактируют с нейронами задних рогов; -проводящие пути спинного мозга: -нейроны таламуса, гипоталамуса, миндалевидного комплекса. Эти структуры обусловливают системный ответ организма на болевой стимул, включающий вегетативный, двигательный, эмоциональный и поведенческий компоненты. Центральные нервные структуры. Целостное ощущение боли формируется одновременным участием корковых и подкорковых структур, воспринимающих импульсацию боли. В коре мозга происходит отбор информации о болевом воздействии и формирование целенаправленного «болевого поведения» для устранения источника боли или уменьшения ее степени. 413 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Клинически выделяют три разновидности боли: А. Соматическая боль(она же эпикритическая, «быстрая», «первая», «предупредительная»). Возникает при раздражении ноцицепторов, расположенных преимущественно в коже, некоторых участках слизистых оболочек, серозных оболочках, надкостнице и надхрящнице, мышцах и сухожилиях. Связана с непосредственным воздействием на них повреждающих факторов и/или патологического процесса (очага воспаления, опухоли, раны). Это чётко локализованная острая боль, возникающая в месте воздействия вышеуказанных факторов, усиливающаяся при движениях и сотрясениях тела, изменяющая свою интенсивность в зависимости от положения тела. Характер этой боли описывается как «обычный», ощущавшийся ранее при различных повреждениях и болезнях. Данная боль легко купируется ненаркотическими анальгетиками вплоть до полного её исчезновения. Б. Висцеральная боль (она же протопатическая, «медленная», «древняя», «тягостная»). Возникает при раздражении ноцицепторов, расположенных в гладкомышечной ткани и межмышечных висцеральных нервных сплетениях. Связана с повышением внутрипросветного давления в полых органах, чаще всего – желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих и половых путей. Это тягостная нелокализованная, нередко схваткообразно усиливающаяся боль, интенсивность которой не зависит от положения тела, движений и сотрясений тела. Эта боль нередко сопровождаться тошнотой и рвотой. Может не обладать значительной интенсивностью, тем не менее, характер её нередко описывается как «тягостный», «непереносимый». Данный вид боли плохо купируется ненаркотическими анальгетиками, но нередко на время снимается спазмолитическими средствами. Таблица 3. Сравнительная характеристика эпикритической и протопатической боли. Показатель Эпикритическая боль Источник раздражи- Кожа, слизистые оботеля лочки Латентный период Короткий Продолжительность Быстро прекращается после устранения раздражителя Тип проводящего во- Миелиновые, тип А локна Порог восприятия Низкий Локализованность Точная 414 Протопатическая боль Внутренние органы и ткани Длительный Долго сохраняется Безмиелиновые, тип С Высокий Диффузная Глава 20. Болезни нервной системы В. Нейропатическая боль. Обусловлена повреждением структур нервной системы, ответственных за проведение и восприятие болевых импульсов. Болевой раздражитель при этой боли идентифицируется с трудом, боль плохо локализована, характер её описывается как «необычный» - «нестерпимый», «непереносимый», «ужасный», «всепоглощающий». Данный вид боли плохо купируется ненаркотическими анальгетиками и спазмолитиками, в ряде случаев оказываются эффективными некоторые группы противоэпилептических препаратов (карбамазепин). Различают три основные разновидности нейропатической боли: -таламическая боль, которая связана с поражениями на уровне зрительных бугров и характеризуется преходящими эпизодами сильных, изнуряющих болей и болью, сочетающейся с вегетативными, двигательными и психоэмоциональными расстройствами: -фантомная боль, которая связана с формированием так называемых «ампутационных невром» по линии резекции нервных стволов при их неправильной хирургической обработке; ощущается в отсутствующей части тела, чаще всего в ампутированных конечностях; -каузалгия - приступообразно усиливающаяся жгучая боль в области поврежденных нервных стволов, особенно тройничного, лицевого, языкоглоточного и седалищного нервов. Может быть связана с различными патологическими процессами, идентифицировать которые нередко не удаётся. Антиноцицептивная система образуется механизмами, контролирующими чувство боли, и включает нейрогенные и гуморальные механизмы. Нейрогенные механизмы обеспечиваются импульсацией специальных нейронов головного мозга, которые тормозят поток восходящей болевой информации к подкорковым и корковым структурам. Гуморальные механизмы представлены главным образом системами эндорфинов и энкефалинов – пептидов, вырабатываемых нейронами головного мозга и обладающими морфиноподобным действием. Нейрогенные и гуморальные механизмы тесно взаимодействуют друг с другом и способны блокировать болевую импульсацию на всех уровнях ноцицептивной системы - от рецепторов до ее центральных структур. Реакция организма на боль проявляется как адаптивными, так и патогенными изменениями в организме и включает психоэмоциональный, вегетативный и двигательный компоненты. Психоэмоциональный компонент. Кора головного мозга трансформирует боль в тягостное, неприятное ощущение. Боль - сигнал повреждения организма, в связи с чем чувство боли всегда носит негативный психоэмоциональный характер. Вегетативный компонент. Боль является одной из причин стресса, в связи с которым происходит активация нервной и эндокринной систем, дыхания, кровообращения, системы иммунобиологического 415 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ надзора и других, направленных на ликвидацию повреждающего фактора. Двигательный компонент включает как непроизвольную реакцию на болевое воздействие (отдергивание конечности), так и целенаправленное устранение болевого фактора, например горячего предмета. ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, или инфаркт мозга, - очаг некроза ткани мозга, возникающий вследствие острого прекращения его кровоснабжения. Этиология. Причиной острого нарушения кровоснабжения ткани мозга может быть атеросклероз магистральных артерий шеи и основания мозга, артериальный тромбоз, гипертоническая болезнь, тромбоэмболия, жировая или воздушная эмболия, а также спазм артерий головного мозга. Морфология. Очаг некроза наиболее часто локализуется в области больших полушарий, реже - в стволе мозга. При благоприятном течении заболевания выделяют 3 стадии течения инфаркта: -некротическая стадия, в которой формируется зона некроза ткани, называемая серым размягчением мозгового вещества, по периферии которой располагаются нервные клетки с признаками выраженных ишеРис. 147-1. Инфаркт головного мозга. Неправильной формы участок серого размягчения головмических повреждений; ного мозга с вовлечением коры и субкортикального -репаративная стадия, белого вещества. Макропрепарат. которая характеризуется формированием новых капилляров по периферии зоны некроза и миграцией в эту зону макрофагов и астроцитов, лизирующих некротизированную ткань; -стадия организации, в которой происходит активная пролиферация астроцитов и фибробластов. Организовавшийся инфаркт мозга представляет собой полость с уплотненными стенками - постинфарктную кисту. 416 Глава 20. Болезни нервной системы Исход. В острой стадии инфаркта мозга смерть наступает от обширного некроза либо от выраженного отека ткани мозга. На стадиях организации и репарации смерть может наступить от осложнений - пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, вторичных (реперфузионных) кровоизлияний в зону инфаркта. Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу - очаг кровоизлияния в ткань головного мозга, обычно с образованием гематомы либо реже - участка геморрагического пропитывания мозговой ткани. Этиологическими факторами являются гипертоническая болезнь, разрыв аневризмы сосудов мозга, травма головного мозга и др. Морфология. Кровоизлияние чаще локализуется в области больших полушарий, реже в области моста и крайне редко - мозжечка. Выделяют два вида кровоизлияний: -кровоизлияние по типу гематомы - представляет собой полость, заполненную свертками крови. Стенки полости пропитаны кровью, при благоприятном исходе в них скапливаются сидерофаги, что придает образовавшейся кисте ржавый вид; -кровоизлияние по типу геморрагического пропитывания - характеризуется образованием в веществе мозга множества мелких сливающихся очагов кровоизлияний без формирования полости. Исход. При обширных кровоизлияниях смерть наступает вследствие разрушения обширных участков мозга, отека мозга или проникновения крови в желудочки мозга с их гемотампонадой. При благоприятном исходе обычно сохраняются нарушения различных функций - двигательной, речевой и др. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Дегенеративные заболевания ЦНС - группа разнообразных заболеваний головного и спинного мозга, которые характеризуются дистрофией и прогрессирующей атрофией нейронов и аксонов. Среди них наибольшее значение в настоящее время имеет болезнь Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера - наиболее частая причина прогрессирующего слабоумия, составляет примерно 70% от всех случаев дегенеративных заболеваний нервной системы. У лиц моложе 60 лет частота возникновения заболевания составляет 2 случая на 100 000 жителей, а у лиц старше 60 лет - 127 случаев на 100 000 человек. Этиология неизвестна, но у многих больных прослеживается наследуемый характер заболевания. Некоторые специалисты высказывают предположение о связи болезни Альцгеймера с амилоидозом. Морфология характеризуется диффузной атрофией коры головного мозга с истончением борозд, углублением извилин и резким истончением коры. Отмечается также выраженное расширение боковых 417 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ желудочков. Микроскопически в нейронах коры обнаруживаются тонковолокнистые скопления и мелкие эозинофильные включения, вакуольная дистрофия нейронов лимбической системы, а также хаотические скопления поврежденных аксонов, в центре которых выявляется амилоид. Количество сохранившихся нервных клеток не превышает 35%. В сосудах мозга и его оболочек обнаруживаются амилоидные отложения. Исход. Заболевание обычно проходит несколько стадий, длится 710 лет и заканчивается полным слабоумием. Больные прикованы к постели и умирают часто от застойной бронхопневмонии. Болезнь Паркинсона - заболевание, проявляющееся в основном различными видами мышечной ригидности (скованности) и тремором. Этиология. Различают идиопатическую болезнь Паркинсона, причина которой неизвестна, и паркинсонизм, когда клинические проявления возникают вторично, на фоне перенесенной травмы, инфекций, интоксикаций, сосудистых поражений и др. Патогенез заболевания связан с уменьшением количества нейронов в черном веществе и других областях мозга с уменьшением уровня дофамина и метионин-энкефалина, преобладанием действия холинергической системы. Паркинсонизм - неврологический синдром, характеризующийся тремором, скованностью движений, семенящей походкой, согбенным положением тела, маскообразным лицом. Часто эти явления сочетаются с нарушением обоняния. Возможно постепенное развитие слабоумия. Морфология заключается в атрофии пигментированных ядер ствола мозга (черная субстанция) и уменьшении количества нейронов в этой и других областях. В самих нейронах определяются округлые включения. Характерно разрастание глии. Исход при соответствующем медикаментозном лечении может быть благоприятным. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА К ним относятся сотрясение мозга, ушиб мозга, эпидуральная и субдуральная гематомы. Сотрясение мозга имеет достаточно яркую клинику, однако морфологические изменения при этом выявляются только на ультраструктурном уровне. Ушиб мозга характеризуется повреждением ткани мозга, обычно на стороне, противоположной приложению силы. Очаг ушиба располагается в основном в коре и представляет собой участок некроза ткани мозга с геморрагическим пропитыванием. Эпидуральная гематома - очаговое кровоизлияние между костью и наружным листком твердой мозговой оболочки, обычно возникающее 418 Глава 20. Болезни нервной системы после сильного удара. Объем кровоизлияния больше 75 мл расценивается как смертельный. Исход может быть благоприятным при своевременном оказании медицинской помощи, хотя послеоперационная летальность составляет 10 - 15%. Основной причиной смерти при этой травме является отек и набухание головного мозга с вклинением и ущемлением ствола в большом затылочном отверстии. Субдуральная гематома - скопление крови между внутренним листком твердой мозговой оболочки и паутинной оболочкой. Причинами чаще являются падение с высоты собственного роста, травма с ускорением, например при падении в результате толчка, спортивная травма. Наиболее типичный механизм - разрыв вен, проходящих в субдуральном пространстве. Перелом костей черепа наблюдается в 60% случаев. Морфология. Преимущественная локализация - лобно-теменная область, у детей 80% субдуральных гематом - двусторонние. Излившаяся кровь напоминает «кровавое желе», объем свыше 100 мл считается смертельным. Иногда небольшие субдуральные гематомы могут протекать бессимптомно и заканчиваться организацией образовавшегося сгустка крови. ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Опухоли нервной системы - многочисленная группа новообразований. Их строение и развитие зависят от вида нервной ткани, которая дала начало опухолевому росту. Опухоли нервной системы могут быть доброкачественными и злокачественными. Однако новообразования, локализующиеся в головном и спинном мозге, вне зависимости от морфологического строения вызывают тяжелые расстройства функций ЦНС и поэтому опасны для жизни. Если не удалить даже доброкачественную опухоль, расположенную в полости черепа, то рано или поздно она сдавит мозг и приведет к смерти больного. Злокачественные опухоли имеют, кроме того, еще одну особенность - они метастазируют только в пределах головного или спинного мозга. Классификация опухолей нервной системы зависит от того, какие клетки явились источником опухолевого роста. Новообразования нервной ткани подразделяют на опухоли: -центральной нервной системы; -оболочек мозга; -вегетативной нервной системы; -периферической нервной системы. Опухоли ЦНС подразделяют на нейроэктодермальные, нейрональные и развивающиеся из низкодифференцированных и эмбриональных клеток нервной системы. 419 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Нейроэктодермальные опухоли возникают на разных этапах развития клеток глии и нейронов. Поэтому среди этих опухолей выделяют глиомы - развивающиеся из различных видов глии: -астроцитарной - астроцитомы и астробластома; -олигодендроглии - олигодеидроглиома и злокачественная олигодендроглиома; -эпендимы и хориоидного эпителия - доброкачественные (эпендимомы и хориоидпапиллома), злокачественные (анапластическая эпендимома и хориоидкарцинома). Нейрональные опухоли-развивающиеся из нервных клеток: -ганглионеврома (доброкачественная); -ганглионейробластома (злокачественная). Опухоли, развивающиеся из низкодифференцированных и эмбриональных клеток нервной системы, бывают только злокачественными. Среди низкодифференцированных опухолей выделяют медуллобластому и глиобластому. Менингососудистые опухоли развиваются в оболочках мозга. Их разделяют на доброкачественные (менингиома и арахноидэндотелиома) и злокачественные (менингеальные саркомы). Опухоли вегетативной нервной системы развиваются в основном из ганглиозных клеток симпатических ганглиев, и в зависимости от зрелости клеток здесь возникают доброкачественная - ганглионеврома и злокачественные - симпатобластома и ганглионейробластома. Опухоли периферической нервной системы развиваются из шванновских оболочек нервов, которые дают начало доброкачественным опухолям - неврилеммоме, или невриноме, и нейрофиброме. Нейрофибромы могут иметь множественный, системный характер как проявления нейрофиброматоза Реклингхаузена. Среди злокачественных опухолей наиболее часто встречается злокачественная неврилеммома. Морфология почти всех указанных опухолей выявляется в основном под микроскопом. Однако приведенная классификация помогает понять генез опухолей центральной, вегетативной и периферической нервной системы, которые в целом составляют группу почти из 100 типов опухолей, и каждая из них имеет свои морфологические и клинические особенности. Вместе с тем в опухолях нервной ткани имеют место все те закономерности доброкачественного и злокачественного роста, которые вообще присущи опухолям (см. главу 10). 420 Глава 21 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Инфекционные болезни по распространению во всем мире занимают третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и опухолей. В различных странах распространены разные инфекции, и на заболеваемость ими большое влияние оказывают социальные условия жизни населения. Чем выше социальный и культурный уровень населения, организация профилактической и лечебной помощи, санитарного просвещения, тем меньше распространенность инфекционных заболеваний и смертность от них. Инфекционные болезни, по существу, отражают меняющиеся взаимоотношения между микро- и макроорганизмами. В обычных условиях в разных органах человека и животных живет огромное количество микробов, с которыми установились симбионтные отношения, т. е. такие отношения, когда эти микроорганизмы не только не вызывают заболевания, но и способствуют физиологическим функциям, например функции пищеварения. Больше того, уничтожение таких микробов с помощью лекарств приводит к возникновению тяжелых заболеваний - дисбактериозов. Симбионтные отношения могут складываться по-разному, что находит отражение в классификациях инфекционных болезней. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В зависимости от особенностей отношений между человеком, микроорганизмом и окружающей средой различают антропонозы, антропозоонозы и сапронозы. Антропонозы - группа инфекционных и паразитарных заболеваний, возбудители которых способны паразитировать в естественных условиях только в организме человека. Антропозоонозы (зооантропонозы) - группа инфекционных и паразитарных болезней, общих для животных и человека. К зооантропонозам относится множество заболеваний различной этиологии (сибирская язва, сап, бруцеллёз, туберкулёз, бешенство, ящур, лептоспироз, трипаносомоз, эхинококкоз, дифиллоботриоз и др.). При зооантропонозах складываются довольно сложные взаимоотношения между эпидемическим и эпизоотическим процессами. Источником возбудителей зооантропонозов для человека являются прежде всего животные, и в первую очередь Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ те, с которыми человек часто соприкасается в процессе хозяйственной деятельности и в быту: сельскохозяйственные и комнатные животные, грызуны, а также дикие животные — объекты охоты. Многие зооантропонозы характеризуются природной очаговостью. Сапронозы - группа инфекционных заболеваний, для возбудителей которых главным естественным местом обитания являются абиотические (неживые) объекты окружающей среды. Этим данная группа отличается от прочих заразных болезней, для возбудителей которых главным естественным местом обитания служит заражённый организм человека (антропонозы) или животного (зоонозы). Хотя среди сапронозов известны инфекции, при которых возможно выделение возбудителя из заражённого организма (например, при болезни легионеров), однако, как правило, такое выделение не имеет значения для сохранения возбудителя в природе и не играет существенной эпидемиологической роли. Обитающие в окружающей среде возбудители сапронозов, только тогда обретают эпидемиологическое значение, когда появляется возможность передачи их из естественных мест обитания человеку и становится возможным переход от сапрофитического к паразитическому способу их существования. К сапронозам относится легионеллез, мелиоидоз, НАГ-инфекция, клостридиозы и др. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ Очевидно, что для возникновения инфекционного заболевания необходим определенный возбудитель, поэтому по этиологическому признаку все инфекции можно разделить на: -вирусные; -риккетеиозы; -бактериальные; -грибковые; -протозойные; -паразитарные. По характеру заражения инфекции могут быть: -эндогенными, если возбудители постоянно живут в организме и становятся патогенными в результате нарушений симбионтных отношений с хозяином; -экзогенными, если их возбудители попадают в организм из окружающей среды. МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ Механизм передачи инфекции – система способов, эволюционно выработанная возбудителем инфекционного заболевания, с целью его 422 Глава 21. Инфекционные болезни перемещения из заражённого организма в восприимчивый. Механизм передачи включает последовательную смену трёх взаимосвязанных стадий: 1. Выведение возбудителя из организма источника в окружающую среду. 2. Пребывание возбудителя в абиотических (вне живого организма) или биотических (внутри живого организма) объектах окружающей среды. 3. Внедрение (введение) возбудителя в восприимчивый организм. Различают следующие механизмы передачи инфекции: -фекально-оральный (через рот), который характерен для кишечных инфекций (конечные факторы передачи – пища и вода, первичные и промежуточные факторы передачи – почва, вода, руки, мухи, предметы быта при локализации возбудителя в кишечнике); -воздушно-капельный, приводящий к развитию инфекций дыхательных путей (специфический фактор передачи – воздух при локализации возбудителя на слизистой оболочке дыхательных путей); -трансмиссивный (через кровососущих членистоногих), которым передаются «кровяные инфекции»; -контактный (возбудители передаются непосредственным контактом, а также через предметы быта руки и инструменты при локализации возбудителя на кожных покровах и наружных слизистых, а также во внутренней среде заражённого организма), этим путём передаются инфекции наружных покровов, при которых возбудитель болезни попадает в организм в результате непосредственного контакта; разновидность контактного механизма – гемоконтактный, обусловленный передачей инфекционного агента путём контакта с кровью или тканевой жидкостью заражённого организма; -инфекции, возникающие при смешанных механизмах передачи. От механизмов передачи необходимо отличать пути передачи инфекций – конкретные элементы внешней среды или их сочетания, которые обеспечивают перенос возбудителя из одного организма в другой в конкретных условиях эпидемической обстановки. Основным законом теории механизма передачи инфекции является закон соответствия механизма передачи основной локализации возбудителя в организме хозяина. 423 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ АДАПТАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ К ТКАНЯМ Эти особенности определяют клинико-морфологические проявления инфекционных болезней, по которым они группируются. Выделяют инфекционные заболевания с преимущественным поражением: -кожных покровов, слизистых оболочек, клетчатки и мышц; -дыхательных путей; -пищеварительного тракта; -нервной системы; -сердечно-сосудистой системы; -системы крови; -мочеполовых путей. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Имеются несколько важных общих положений, характеризующих любое инфекционное заболевание. Каждая инфекционная болезнь имеет: -своего специфического возбудителя; -входные ворота, через которые возбудитель попадает в организм. Они характерны для каждого определенного вида возбудителей; -первичный аффект - участок ткани в области входных ворот, в котором возбудитель начинает повреждать ткань, что вызывает воспаление; -лимфангит - воспаление лимфатических сосудов, по которым возбудители, их токсины, остатки распавшейся ткани отводятся от первичного аффекта в регионарный лимфатический узел; -лимфаденит - воспаление лимфатического узла, регионарного по отношению к первичному аффекту. Первичный инфекционный комплекс - триада повреждений, которую составляет первичный аффект, лимфангит и лимфаденит. Из первичного инфекционного комплекса инфекция может распространяться; -лимфогенно; -гематогенно; -по тканевым и органным каналам (интраканаликулярно); -периневрально; -по контакту. Генерализации инфекции способствует любой путь, но особенно первые два. Заразность инфекционных болезней определяется наличием возбудителя и путей передачи инфекции. Каждая инфекционная болезнь проявляется: 424 Глава 21. Инфекционные болезни -специфическими местными изменениями, характерными для конкретной болезни, например язвы в толстой кишке при дизентерии, своеобразное воспаление в стенках артериол и капилляров при сыпном тифе; -общими изменениями, характерными для большинства инфекционных заболеваний и не зависящими от определенного возбудителя - кожными высыпаниями, гиперплазией клеток лимфатических узлов и селезенки, дистрофией паренхиматозных органов и др. Реактивность и иммунитет при инфекционных болезнях. Развитие инфекционных болезней, их патогенез и морфогенез, осложнения и исходы зависят как от возбудителя, так и от реактивности макроорганизма. В ответ на проникновение любой инфекции в органах иммунной системы образуются антитела, направленные против антигенов возбудителей. Циркулирующие в крови антимикробные антитела образуют комплекс с антигенами возбудителей и комплементом, в результате чего возбудители уничтожаются, а в организме возникает послеинфекционный гуморальный иммунитет. Вместе с тем проникновение возбудителя вызывает сенсибилизацию организма, которая при повторном появлении инфекта проявляется аллергией. Возникают реакции гиперчувствительности немедленного или замедленного типа, отражающие различное проявление реактивности организма и обусловливающие появление общих изменений при инфекциях. Общие изменения отражают морфологию аллергии в виде гиперплазии лимфатических узлов и селезенки, увеличения печени, сосудистой реакции в виде васкулитов, фибриноидных некрозов, геморрагии, сыпей и дистрофических изменений паренхиматозных органов. Могут возникать различные осложнения, связанные в значительной степени с морфологическими изменениями в тканях и органах, развивающимися при гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Однако организм может локализовать инфекцию, что и проявляется образованием первичного инфекционного комплекса, появлением местных изменений, характерных для конкретного заболевания и позволяющих отличить его от других инфекционных болезней. Формируется повышенная устойчивость организма к инфекции, отражающая зарождение иммунитета. В дальнейшем на фоне нарастающего иммунитета развиваются репаративные процессы и наступает выздоровление. Вместе с тем иногда быстро истощаются реактивные свойства организма, при этом приспособительные реакции оказываются недостаточными и организм становится, по существу, беззащитным. В этих случаях появляются некрозы, нагноения, микробы обнаруживаются в большом количестве во всех тканях, т. е. развиваются осложнения, связанные с резким снижением реактивности организма. Цикличность течения инфекционных болезней. Выделяют три периода течения инфекционных болезней: инкубационный, продромальный и период основных проявлений болезни. 425 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Во время инкубационного, или латентного (скрытого), периода возбудитель попадает в организм, проходит в нем определенные циклы своего развития, размножается, в результате чего наступает сенсибилизация организма. Продромальный период связан с нарастающей аллергией и появлением общих реакций организма, проявляющихся в виде недомогания, слабости, головной боли, отсутствия аппетита, усталости после сна. В этот период определить конкретное заболевание еще нельзя. Период основных проявлений болезни складывается из трех фаз: -нарастания симптомов болезни; -разгара болезни; -исходов заболевания. Исходами инфекционных болезней могут быть выздоровление, остаточные явления осложнений болезни, хроническое течение заболевания, бактерионосительство, смерть. Общие черты морфологии инфекционных заболеваний. Все реакции организма в патогенезе инфекционного заболевания имеют своё морфологическое выражение. Вначале появляются общие изменения, которые характерны для всех инфекционных заболеваний. Они обусловлены гиперергией и имеют следующие проявления: -гиперплазия лимфатических узлов; -гиперплазия селезёнки; -увеличение печени; -сосудистые реакции в виде васкулитов, геморрагий, сыпи; -дистрофические изменения паренхиматозных органов; -межуточное воспаление стромы органов (нередко). Эти изменения сочетаются с неспецифическими клиническими проявлениями инфекционных заболеваний в виде повышенной температуры тела, общего недомогания, головной боли, изменений в гемограмме и др. По мере снижения гиперергической реакции, смены её гипергией (по мере локализации инфекции) появляются местные изменения, обычно в области входных ворот, в виде первичного инфекционного комплекса, и клинические проявления конкретной инфекционной болезни. Патоморфоз (изменение панорамы болезней). За последние 50 лет в большинстве стран мира заметно снизилось количество инфекционных заболеваний. Некоторые из них, например натуральная оспа, полностью ликвидированы во всем мире. Резко снизилась заболеваемость такими болезнями, как полиомиелит, скарлатина, дифтерия и др. Многие инфекционные болезни под влиянием эффективной лекарственной терапии и своевременных мер профилактики стали протекать гораздо благоприятнее, с меньшим количеством осложнений. Вместе с тем на земном шаре сохраняются очаги холеры, чумы, желтой лихорадки, других инфекционных болезней, которые могут периодически давать вспышки, распространяясь внутри страны в виде эпидемий или по всему миру - пандемий. 426 Глава 21. Инфекционные болезни Кроме этого, появились новые, особенно вирусные инфекции, например, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ряд своеобразных геморрагических лихорадок и др. Инфекционных болезней очень много, поэтому ниже мы приводим описание лишь наиболее часто встречающихся и тяжело протекающих. Постулаты Коха. Со времени открытия возбудителей инфекционных болезней перед учёными и врачами весьма остро встал вопрос о том, каким образом конкретный микроорганизм может быть признан возбудителем конкретного инфекционного заболевания. Иными словами, человечество должно было выработать правила признания заболевания инфекционным и установления этиологической связи между заболеванием и микроорганизмом, который это заболевание вызывает. Основная работа по данному вопросу была выполнена немецким врачом и бактериологом Робертом Кохом (1843 – 1910), первооткрывателем возбудителей сибирской язвы, туберРис. 148. Генрих Герман Роберт Кох (1843 – кулёза и холеры. Кох сфор1910) мулировал три постулата, которые, с учётом чрезвычайной их научной и методологической важности, были названы катехизисом Коха. Катехизис (лат. catechēsis; от др.-греч. κατηχισμός — «поучение, наставление»)– слово, заимствованное из богословия, где оно обозначает официальный вероисповедный документ, содержащий основные положения вероучения. Катехизис Коха (постулаты Коха, триада Коха). Требования, предъявляемые инфекционной теорией известному виду микроорганизма для признания его специфическим возбудителем известной инфекционной болезни. 427 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 1. Известный микроорганизм должен в известное время находиться в поражённых болезнью тканях при всяком случае данной болезни. 2. Тот же микроорганизм, добытый из поражённых болезненным процессом тканей, желательно вырастить вне организма на какойлибо питательной среде; он должен быть изолирован от всяких других микробов, с которыми может встречаться, и должен быть получен в чистой культуре. 3. Тот же микроорганизм, выделенный в чистой культуре и привитый здоровому макроорганизму, должен вызывать у этого макроорганизма такую же или сходную по своей сущности болезнь, которая была у первоначального больного, из которого был первоначально выделен микроорганизм для исследования. Из первого постулата сам роберт Кох убрал вторую часть, первично присутствовавшую в нём и звучавшую как «…и отсутствовать у здоровых». На этот шаг учёного сподвигло его же наблюдение бессимтомных носителей возбудителей холеры и тифа, то есть, людей, остающихся здоровыми, но выделяющих во внешнюю среду возбудителей болезни. Позже триада Коха была дополнена четвёртым постулатом: 4. Тот же микроорганизм, выделенный в чистой культуре, привитый здоровому макроорганизму и вызвавший у этого макроорганизма такую же или сходную по своей сущности болезнь, которая была у первоначального больного, из которого был первоначально выделен микроорганизм для исследования, должен быть повторно выделен в чистой культуре от экспериментально заражённого человека или животного. ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ Вирусы адаптированы к определенным клеткам организма. Они проникают в них благодаря тому, что имеют на своей поверхности специальные «ферменты проникновения», которые контактируют с рецепторами наружной мембраны определенной клетки. При попадании вируса в клетку покрывающие его белки - капсомеры разрушаются клеточными ферментами и высвобождается вирусная нуклеиновая кислота. Она проникает в клеточные ультраструктуры, в ядро и вызывает изменение белкового обмена клетки и гиперфункцию ее ультраструктур. При этом образуются новые белки, имеющие те особенности, которые придает им вирусная нуклеиновая кислота. Таким образом, вирус «заставляет» клетку работать на себя, обеспечивая собственную репродукцию. Клетка перестает выполнять свою специфическую функцию, в ней нарастает белковая дистрофия, затем она некротизируется, а образовавшиеся в ней вирусы, оказавшись свободными, проникают в другие клетки организма, поражая все большее их количество. Этот общий принцип действия вирусов в зависимости от их специфики может иметь 428 Глава 21. Инфекционные болезни и некоторые особенности. Для вирусных заболеваний характерны все указанные выше общие признаки инфекционных болезней. Грипп - острое вирусное заболевание, относящееся к группе антропонозов. Этиология. Возбудителем болезни является группа вирусов, которые морфологически сходны между собой, но отличаются антигенной структурой и не дают перекрестного иммунитета. Источником заражения является больной человек. Для гриппа характерны массовые эпидемии. Эпидемиология. Вирус гриппа передается воздушно-капельным путем, он попадает в клетки эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, затем проникает в кровоток - возникает виремия. Токсин вируса оказывает повреждающее действие на сосуды микроциркуляторного русла, повышая их проницаемость. Одновременно вирус гриппа контактирует с иммунной системой, а затем вновь скапливается в клетках эпителия верхних дыхательных путей. Вирусы фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами. но последние их не уничтожают, напротив - вирусы сами угнетают функцию лейкоцитов. Поэтому при гриппе нередко активизируется вторичная инфекция и возникают связанные с ней осложнения. Патогенез и патологическая анатомия. По клиническому течению выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы гриппа. Легкая форма. После внедрения вируса в клетки эпителия слизистых оболочек носа, зева, гортани у больных возникает катаральное воспаление верхних дыхательных путей. Оно проявляется гиперемией сосудов слизистых оболочек, усиленным образованием слизи, белковой дистрофией, гибелью и слущиванием клеток мерцательного эпителия, в которых происходит репродукция вируса. Легкая форма гриппа продолжается 5-6 дней и заканчивается выздоровлением. Грипп средней тяжести характеризуется распространением воспаления на трахею, бронхи, бронхиолы и легкие, причем в слизистых оболочках возникают очаги некроза. В эпителиальных клетках бронхиального дерева и в клетках альвеолярного эпителия содержатся вирусы гриппа. В легких возникают фокусы бронхопневмонии и очаги ателектаза, которые также подвергаются воспалению и могут стать источником затянувшейся хронической пневмонии. Эта форма гриппа особенно тяжело протекает у маленьких детей, стариков и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Она может закончиться смертью от сердечной недостаточности. Тяжелая форма гриппа имеет две разновидности: 1. Грипп с преобладанием явлений интоксикации организма, которая может быть выражена настолько резко, что больные погибают на 4 6-й день болезни. На вскрытии определяется резкое полнокровие верхних дыхательных путей, бронхов и легких. В обоих легких имеются 429 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ очаги ателектазов и ацинозной пневмонии. В головном мозге и во внутренних органах обнаруживаются кровоизлияния. 2. Грипп с легочными осложнениями развивается при присоединении бактериальной инфекции, чаще стафилококковой. На фоне выраженной интоксикации организма в дыхательных путях возникает фибринозно-геморрагическое воспаление с глубокими некрозами стенки бронхов. Это способствует образованию острых бронхоэктазов. Скопление экссудата в бронхах ведет к развитию ателектазов в легких и очаговой бронхопневмонии. Присоединение бактериальной инфекции нередко приводит к возникновению некрозов и абсцессов в участках пневмонии, кровоизлияний в окружающие ткани. Легкие увеличиваются в объеме, имеют пестрый вид - «большие пестрые легкие». Осложнения и исходы. Интоксикация и поражение сосудистого русла могут явиться причиной осложнений и смерти. Так, в паренхиматозных органах развиваются выраженные дистрофические изменения, причем дистрофия и некробиоз интрамуральных нервных ганглиев сердца могут вызвать его остановку. Стаз, перикапиллярные диапедезные кровоизлияния и гиалиновые тромбы в капиллярах головного мозга становятся причиной его отека, вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и смерти больных. Иногда развивается энцефалит, от которого также больные умирают. Аденовирусная инфекция - острое инфекционное заболевание, при котором попадающий в организм ДНК-содержащий аденовирус вызывает воспаление дыхательных путей, лимфоидной ткани зева и глотки. Иногда поражаются кишечник и конъюнктива глаз. Эпидемиология. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Аденовирусы проникают в ядра клеток эпителия слизистой оболочки, где размножаются. В результате клетки погибают и возникает возможность для генерализации инфекции. Выход вирусов из погибших клеток сопровождается явлениями интоксикации. Патогенез и патологическая анатомия. Болезнь протекает в легкой или тяжелой форме. -При легкой форме обычно развиваются катаральные ринит, ларингит и трахеобронхит, иногда фарингит. Нередко к ним присоединяется острый конъюнктивит. Слизистая оболочка при этом гиперемирована, инфильтрирована серозным экссудатом, в котором видны аденовирусные клетки, т. е. погибшие и слущенные клетки эпителия. Они увеличены в размерах, в крупных ядрах содержатся вирусные, а в цитоплазме - фуксинофильные включения. У маленьких детей аденовирусная инфекция нередко протекает в форме пневмонии. -Тяжелая форма заболевания развивается при генерализации инфекции. Вирус поражает клетки различных внутренних органов и головного мозга. При этом резко нарастает интоксикация организма и снижается его сопротивляемость. Создается благоприятный фон для 430 Глава 21. Инфекционные болезни присоединения вторичной бактериальной инфекции, вызывающей ангину, отит, синуситы, пневмонию и т. д.. причем нередко катаральный характер воспаления сменяется гнойным. Исход. Осложнения аденовирусной инфекции - пневмонии, менингит, миокардит - могут привести к смерти больного. Полиомиелит - острое вирусное заболевание с преимущественным поражением передних рогов спинного мозга. Эпидемиология. Заражение происходит алиментарным путем. Вирус размножается в глоточных миндалинах, пейеровых бляшках, в лимфатических узлах. Затем он проникает в кровь и в дальнейшем фиксируется либо в лимфатическом аппарате пищеварительного тракта (в 99% случаев), либо в двигательных нейронах передних рогов спинного мозга (в 1% случаев). Там вирус размножается, вызывая тяжелую белковую дистрофию клеток. При их гибели вирус выделяется и поражает другие двигательные нейроны. Патогенез и патологическая анатомия полиомиелита складываются из нескольких стадий. Предпаралитическая стадия характеризуется нарушением кровообращения в спинном мозге, дистрофией и некробиозом двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и гибелью части из них. Процесс не ограничивается передними рогами спинного мозга, а распространяется на двигательные нейроны продолговатого мозга, ретикулярной формации, среднего мозга, промежуточного мозга и передних центральных извилин. Вместе с тем изменения в этих отделах мозга выражены меньше, чем в спинном мозге. Паралитическая стадия характеризуется очаговым некрозом вещества спинного мозга, выраженной реакцией глии вокруг погибших нейронов и лейкоцитарной инфильтрацией ткани и оболочек мозга. В этот период у больных полиомиелитом развиваются тяжелые параличи, нередко и дыхательный мускулатуры. Восстановительная стадия, а затем стадия остаточных явлений развиваются в том случае, если больной не погибает от дыхательной недостаточности. На месте очагов некроза в спинном мозге образуются кисты, а на месте погибших групп нейронов - глиальные рубчики. При полиомиелите в миндалинах, групповых и солитарных фолликулах, лимфатических узлах отмечается гиперплазия лимфоидных клеток. В легких возникают очаги коллапса и нарушения кровообращения; в сердце - дистрофия кардиомиоцитов и межуточный миокардит; в скелетной мускулатуре, особенно конечностей и дыхательных мышц, - явления нейрогенной атрофии. На фоне изменений в легких развивается пневмония. В связи с повреждением спинного мозга возникают параличи и контрактуры конечностей. В остром периоде больные могут погибнуть от дыхательной недостаточности. 431 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Энцефалит - воспаление головного мозга. Энцефалит может быть вызван вирусами, риккетсиями, бактериями, паразитами, но может иметь и неинфекционное происхождение. Весенне-летний клещевой энцефалит имеет наибольшее значение среди различных энцефалитов. Эпидемиология. Это биоценоз, вызываемый нейротропным вирусом и передающийся кровососущими клещами от животных носителей человеку. Входными воротами для нейротропного вируса являются кровеносные сосуды кожи. При укусе клеща вирус попадает в кровь, а затем в паренхиматозные органы и головной мозг. В этих органах он размножается и непрерывно поступает в кровь, контактирует со стенкой сосудов микроциркуляторного русла, обусловливая их повышенную проницаемость. Вместе с плазмой крови вирус выходит из сосудов и вследствие нейротропности поражает нервные клетки мозга. Клиническая картина. Энцефалит обычно протекает остро, изредка - хронически. Продромальный период короткий. В периоде разгара развиваются лихорадка до 38 °С, глубокая сонливость, иногда доходящая до комы, появляются глазодвигательные расстройства - двоение в глазах, расходящееся косоглазие и другие симптомы. Острый период продолжается от нескольких суток до нескольких недель. В этот период больные могут погибнуть от комы. Патологическая анатомия. Макроскопическое изменение мозга при вирусном энцефалите заключается в диффузном или очаговом полнокровии его сосудов, появлении мелких кровоизлияний в сером и белом веществе, некотором его набухании. Более специфична микроскопическая картина энцефалита. Она характеризуется множественными васкулитами сосудов мозга и мягких мозговых оболочек со скоплением вокруг сосудов инфильтратов из лимфоцитов, макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов. В нервных клетках возникают дистрофические, некробиотические и некротические процессы, в результате которых клетки погибают в определенных участках мозга либо группами по всей его ткани. Гибель нервных клеток обусловливает пролиферацию глии: вокруг погибших клеток, а также вокруг очагов воспаления сосудов образуются узелки (гранулемы). Исход. В ряде случаев энцефалит заканчивается благополучно, часто после выздоровления сохраняются остаточные явления в виде головной боли, периодической рвоты и других симптомов. Нередко после эпидемического энцефалита остаются стойкие параличи мышц плечевого пояса и развивается эпилепсия. РИККЕТСИОЗЫ Риккетсиями называют микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между вирусами и бактериями. Как и вирусы, риккетсии 432 Глава 21. Инфекционные болезни являются облигатными внутриклеточными паразитами. Они внедряются и размножаются в эндотелиоцитах сосудов. Носителями риккетсии являются кровососущие членистоногие (вши, блохи, клещи), а также некоторые дикие и домашние животные. Современная классификация выделяет 10 групп риккетсиозов, однако наибольшее значение в патологии имеет эпидемический сыпной тиф. Эпидемический сыпной тиф - острое инфекционное заболевание, протекающее с выраженными явлениями интоксикации ЦНС. В начале века оно носило характер эпидемий, в настоящее время встречается в виде спорадических случаев. Этиология. Возбудителем эпидемического сыпного тифа является риккетсия Провацека. Эпидемиология. Источником инфекции служит больной человек, а переносит риккетсии от больного к здоровому платяная вошь, которая кусает здорового человека, одновременно выделяя зараженные риккетсиями фекалии. Сам укус незаразителен, однако вызывает кожный зуд в месте укуса. При расчёсывании места укуса фекалии втираются в кожу и риккетсии попадают в кровь, а затем проникают в эндотелий сосудов. Патогенез. Токсин риккетсии Провацека оказывает повреждающее действие в первую очередь на нервную систему и сосуды. Инкубационный период продолжается 10 - 12 дней, после чего появляется продрома и начинается лихорадочный период, или разгар болезни. Он характеризуется повреждением и параличом сосудов микроциркуляторного русла во всех органах, но особенно в головном мозге. Внедрение риккетсии и размножение их в эндотелии микрососудов обусловливают развитие васкулитов. На коже васкулиты проявляются в виде сыпи, появляющейся на 3-5-й день болезни. Особенно опасны васкулиты, возникающие в ЦНС, в частности в продолговатом мозге. На 23-й день заболевания в связи с поражением продолговатого мозга может нарушаться дыхание. Поражение симпатической нервной системы и надпочечников обусловливает падение артериального давления, нарушается функция сердца и может развиться острая сердечная недостаточность. Сочетание васкулитов и расстройств нервной трофики приводит к возникновению пролежней, особенно в участках тела, которые подвергаются даже незначительному давлению - в области лопаток, крестца, пяток. Развиваются некрозы кожи пальцев под кольцами и перстнями, кончика носа, мочки уха. Патологическая анатомия. На вскрытии умерших каких-либо характерных для сыпного тифа изменений обнаружить не удается. Вся патологическая анатомия этого заболевания выявляется под микроскопом. Наблюдается воспаление артериол, прекапилляров и капилляров. Происходят набухание, слущивание эндотелия и образование тромбов в сосудах. Постепенно нарастает пролиферация эндотелия и перицитов, вокруг сосудов появляются лимфоциты. В стенке сосудов может развиться фибриноидный некроз, и она разрушается. В итоге возникает 433 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ сыпнотифозный деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит, при котором сам сосуд теряет очертания. Эти явления развиваются не на всем протяжении сосуда, а лишь в отдельных его участках, которые приобретают вид узелков - сыпнотифозные гранулемы Попова (по имени автора, впервые их описавшего). Гранулемы Попова обнаруживаются почти во всех органах. В головном мозге образование гранулем Попова, а также описанных выше других изменений микроциркуляции приводит к некрозу нервных клеток, пролиферации нейроглии, а весь комплекс морфологических изменений обозначается как сыпнотифозный энцефалит. В сердце развивается межуточный миокардит. В крупных сосудах появляются очаги некроза эндотелия, что способствует образованию пристеночных тромбов и развитию инфарктов в головном мозге, сетчатке глаз и других органах. Исход. У леченых больных исход в большинстве случаев, особенно у детей, благоприятный. Однако смерть при сыпном тифе может наступить от острой сердечно-сосудистой недостаточности. БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ БАКТЕРИЯМИ Брюшной тиф - острое инфекционное заболевание, относящееся к группе антропонозов и вызываемое тифозной сальмонеллой. Эпидемиология. Источником заболевания является больной человек или бактерионоситель, в выделениях которого (кал, моча, пот) содержатся брюшнотифозные бактерии. Заражение происходит при попадании возбудителей с загрязненными, плохо вымытыми продуктами питания в рот, а затем в пищеварительный тракт (фекально-оральный путь заражения). Патогенез и патологическая анатомия. Инкубационный период продолжается около 2 нед. В нижнем отделе тонкой кишки бактерии начинают размножаться, выделяя эндотоксины. Затем по лимфатическим сосудам они поступают в групповые и солитарные фолликулы кишки и в регионарные лимфатические узлы. Дальнейшая инкубация сальмонелл обусловливает стадийное развитие брюшного тифа (рис. 149). 1-я стадия - стадия мозговидного набухания солитарных фолликулов - развивается в ответ на первый контакт с возбудителем, на который организм отвечает нормергической реакцией. Фолликулы и пейеровы бляшки увеличиваются, выступают над поверхностью кишки, в них появляются борозды, напоминающие извилины мозга. Это происходит за счет гиперплазии ретикулярных клеток (активированных макрофагов) групповых и солитарных фолликулов, которые вытесняют лимфоциты и фагоцитируют брюшнотифозные палочки. Такие клетки называются тифозными клетками, они образуют брюшнотифозные гранулемы. Эта стадия продолжается 1 нед. В это время бактерии из лимфатических путей попадают в кровь. Возникает бактериемия. Контакт 434 Глава 21. Инфекционные болезни Рис. 149. Брюшной тиф. а – мозговидное набухание Пейеровых бляшек; б – некроз бляшек и образование грязных язв; в – чистые язвы. Макропрепараты. бактерий с сосудами обусловливает их воспаление и появление на 7 - 11й день болезни сыпи - брюшнотифозной экзантемы. С кровью бактерии проникают во все ткани, контактируют с органами иммунной системы, а также вновь попадают в солитарные фолликулы. Это вызывает их сенсибилизацию, нарастание аллергии и начало становления иммунитета. В этот период, т, е. на 2-й неделе заболевания, в крови появляются антитела к брюшнотифозной сальмонелле и ее можно высеять из крови, пота, кала, мочи; больной становится особенно заразен. В желчных путях бактерии усиленно размножаются и с желчью вновь поступают в кишку, в третий раз контактируя с солитарными фолликулами, и развивается вторая стадия. 2-я стадия - стадия некроза солитарных фолликулов. Она развивается на 2-й неделе болезни. Это гиперергическая реакция, являющаяся реакцией сенсибилизированного организма на разрешающее воздействие. 3-я стадия - стадия грязных язв - развивается на 3-й неделе заболевания. В этот период некротизированная ткань начинает частично отторгаться. 4-я стадия - стадия чистых язв - развивается на 4-й неделе и характеризуется полным отторжением некротизированной ткани солитарных фолликулов. Язвы имеют ровные края, дном служит мышечный слой стенки кишки. 435 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 5-я стадия - стадия заживления - совпадает с 5-й неделей и характеризуется заживлением язв, причем происходит полное восстановление тканей кишки и солитарных фолликулов. Циклические проявления болезни, помимо изменений в тонкой кишке, отмечаются и в других органах. В лимфатических узлах брыжейки, так же, как и в солитарных фолликулах, происходит гиперплазия ретикулярных клеток и образование брюшнотифозных гранулем. Селезенка резко увеличивается в размерах, нарастает гиперплазия ее красной пульпы, которая на разрезе дает обильный соскоб. В паренхиматозных органах наблюдаются выраженные дистрофические изменения. Осложнения. Среди кишечных осложнений наиболее опасны возникающие во 2, 3 и 4-й стадиях болезни кишечные кровотечения, а также прободение язв и развитие разлитого перитонита. Среди других осложнений наибольшее значение имеют очаговая пневмония нижних долей легких, гнойный перихондрит гортани и развитие пролежней у входа в пищевод, восковидный некроз прямых мышц живота, гнойный остеомиелит. Исход в большинстве случаев благоприятный, больные выздоравливают. Смерть больных наступает, как правило, от осложнений брюшного тифа - кровотечений, перитонита, пневмонии. Дизентерия, или шигеллез, - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением толстой кишки. Она вызывается бактериями - шигеллами, единственным резервуаром которых является человек. Эпидемиология. Путь передачи фекально-оральный. Возбудители попадают в организм с пищей или водой и размножаются в эпителии слизистой оболочки толстой кишки. Проникая в клетки эпителия, шигеллы становятся недоступными действию лейкоцитов, антител, антибиотиков. В эпителиальных клетках шигеллы размножаются, при этом клетки гибнут, слущиваются в просвет кишки, и шигеллы инфицируют содержимое кишки. Эндотоксин погибших шигелл оказывает повреждающее действие на кровеносные сосуды и нервные ганглии кишки. Внутриэпителиальное существование шигелл и действие их токсина определяют различный характер воспаления кишки в разные стадии дизентерии (рис. 150). Патогенез и патологическая анатомия 1-я стадия - катаральный колит, болезни продолжается 2 - 3 дня, в прямой и сигмовидной кишках развивается катаральное воспаление. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, инфильтрирована лейкоцитами, имеются кровоизлияния, усиленно продуцируется слизь, мышечный слой стенки кишки спазмирован. 436 Глава 21. Инфекционные болезни 2-я стадия - дифтеритический колит, длится 5 - 10 дней. Воспаление кишки приобретает характер фибринозного, чаще 437 слизистой оболочки утолщены, гиперемированы, с кровоизлияниями); 2 — избыточная регенерация слизистой оболочки с полиповидными разрастаниями (указаны стрелками); 3 — дифтеритический колит (стенка кишки и складки слизистой оболочки утолщены, покрыты фибринозными наложениями); 4 — рубцевание слизистой оболочки после перенесённой дизентерии (слизистая оболочка атрофична, со сглаженной складчатостью); 5 — язвенный колит (слизистая оболочка набухшая, со сглаженной складчатостью и множественными мелкими изъязвлениями — указаны стрелками); 6 — катаральный колит (катарально геморрагическая форма) при токсической дизентерии (складки слизистой оболочки утолщены и резко гиперемированы). 7 — 10. Микропрепараты стенки толстой кишки при дизентерии: 7 — полнокровие (указано стрелками) слизистой оболочки и подслизистой основы кишечника в первые дни заболевания 8 — обильный диффузный лейкоцитарный инфильтрат слизистой оболочки (7), отёк и полнокровие (2) подслизистой основы; 9 — поверхностные некрозы (указаны стрелками) слизистой оболочки с переходом на солитарный фолликул; 10 — язвенная форма дизентерии — видна язвенная поверхность (7), на фоне которой выступают сохранившиеся островки слизистой оболочки (2). Рис. 150. 1 – 6 Слизистая оболочка толстой кишки при различных формах дизентерии: 1 — острый катаральный колит (складки Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ дифтеритического. На слизистой оболочке образуется фибринозная пленка зелено-коричневого цвета. Под микроскопом виден некроз слизистой оболочки и подслизистого слоя, иногда распространяющийся и на мышечный слой стенки кишки. Некротизированная ткань пропитана фибринозным экссудатом, по краям некроза слизистая оболочка инфильтрирована лейкоцитами, имеются кровоизлияния. Тяжелым дистрофическим и некробиотическим изменениям подвергаются нервные сплетения стенки кишки. 3-я стадия - язвенный колит, наступает на 10 - 12-и день болезни, когда фибринозно-некротическая ткань отторгается. Язвы имеют неправильную форму и различную глубину. 4-я стадия - стадия заживления язв, развивается на 3 - 4-й неделе заболевания. На их месте образуется грануляционная ткань, на которую из краев язв наползает регенерирующий эпителий. Если язвы были неглубокими и небольшими, возможна полная регенерация стенки кишки. В случае глубоких обширных язв полной регенерации не наступает, в стенке кишки образуются рубцы, суживающие ее просвет. У детей дизентерия имеет некоторые морфологические особенности, связанные с выраженным развитием лимфатического аппарата прямой и сигмовидной кишок. На фоне катарального воспаления происходит гиперплазия солитарных фолликулов, они увеличиваются в размерах и выступают над поверхностью слизистой оболочки кишки. Затем фолликулы подвергаются некрозу и гнойному расплавлению - возникает фолликулярно-язвенный колит. Общие изменения при дизентерии проявляются гиперплазией лимфатических узлов и селезенки, жировой дистрофией паренхиматозных органов, некрозом эпителия канальцев почек. В связи с участием толстой кишки в минеральном обмене при дизентерии нередко развиваются его нарушения, что проявляется появлением известковых метастазов. Хроническая дизентерия развивается в результате очень вялого течения дизентерийного 438 Глава 21. Инфекционные болезни язвенного колита. Язвы заживают плохо, появляются полипозные разрастания слизистой оболочки вблизи язв. Не все инфекционисты рассматривают указанные изменения как хроническую дизентерию, считают их постдизентерийным колитом. Осложнения при дизентерии связаны с кишечным кровотечением и прободением язв. Если при этом перфоративное отверстие небольшое (микроперфорация), возникает парапроктит, который может дать начало перитониту. При попадании в язвы кишки гнойной флоры развивается флегмона кишки, а иногда гангрена. Встречаются и другие осложнения дизентерии. Исход благоприятный, однако иногда от осложнений заболевания может наступить смерть. Холера - острейшее инфекционное заболевание из группы антропонозов, характеризующееся преимущественным поражением тонкой кишки и желудка. Холера относится к разряду карантинных инфекций. Это чрезвычайно контагиозная болезнь, и заболеваемость ею имеет характер эпидемий и пандемий. Возбудителями холеры являются вибрион холеры, включающий два биовара (биотипа): классический биовар и биовар Эль-Тор, последний вызывает заболевание с лучшим прогнозом в отношении выздоровления. Болезнь, вызванная биоваром Эль-Тор, может принимать некоторые черты пищевой токсикоинфекции. Эпидемиология. Резервуаром для возбудителя служит вода, а источником заражения - больной человек. Заражение происходит при употреблении воды, содержащей вибрионы. Последние находят оптимальные условия в тонкой кишке, где размножаются и выделяют экзотоксин (холероген). Патогенез и патологическая анатомия 1-й период болезни - холерный энтерит развивается под действием экзотоксина. Энтерит носит серозный или серозно-геморрагический характер. Слизистая оболочка кишки гиперемирована, с небольшими, но иногда многочисленными кровоизлияниями. Экзотоксин обусловливает секрецию клетками кишечного эпителия большого количества изотонической жидкости, и при этом она не всасывается обратно из просвета кишки. Клинически у больного неожиданно начинается и не прекращается понос. Содержимое кишечника водянистое, без цвета и запаха, содержит огромное количество вибрионов, имеет вид «рисового отвара», так как в нем плавают мелкие комочки слизи и слущенные эпителиальные клетки. 2-й период болезни - холерный гастроэнтерит развивается к концу первых суток и характеризуется прогрессированием энтерита и присоединением серозно-геморрагического гастрита. У больного развивается неукротимая рвота. С поносом и рвотой больные теряют до 30 л жидкости в сутки, обезвоживаются, наступают сгущение крови и падение сердечной деятельности, понижается температура тела. 439 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 3-й период - алгидный, который характеризуется эксикозом (высыханием) больных и понижением температуры их тела. В тонкой кишке сохраняются признаки серозно-геморрагического энтерита, но появляются очаги некроза слизистой оболочки, инфильтрация стенки кишки нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Петли кишки растянуты жидкостью, тяжелые. Серозная оболочка кишечника сухая, с точечными кровоизлияниями, между петлями кишечника имеется прозрачная, тянущаяся слизь. В алгидном периоде обычно наступает смерть больных. Труп умершего от холеры имеет специфические особенности, определяемые эксикозом. Трупное окоченение наступает быстро, выражено очень сильно и держится несколько дней. Из-за сильного и стойкого сокращения мышц возникает характерная «поза гладиатора». Кожа сухая, морщинистая, на ладонях сморщена («руки прачки»). Все ткани трупа сухие, в венах - густая темная кровь (дегтеобразная кровь). Селезенка уменьшена в размерах, в миокарде и печени явления паренхиматозной дистрофии, иногда мелкие очаги некроза. В почках некроз эпителия канальцев проксимальных отделов нефронов, чем объясняется иногда развивающаяся у больных холерой острая почечная недостаточность. Специфические осложнения холеры проявляются холерным тифоидом, когда в ответ на повторное попадание вибрионов в толстой кишке развивается дифтеритическое воспаление. В почках при этом может возникнуть подострый экстракапиллярный гломерулонефрит или некроз эпителия канальцев. Этим объясняется развитие уремии при холерном тифоиде. Постхолерная уремия может быть обусловлена и появлением очагов некроза в корковом веществе почек. Исход. Смерть больных наступает в алгидном периоде от обезвоживания, холерной комы, интоксикации, уремии. При своевременном лечении большинство больных, особенно холерой, вызванной вибрионом Эль-Тор, выживают. Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание из группы антропозоонозов, характеризующееся развитием в органах специфического воспаления. Это заболевание не теряет своего значения, так как больные туберкулёзом составляют 1% всего населения Земли, а в современной России заболеваемость приближается к эпидемии. Возбудителем болезни являются микобактерии туберкулеза, открытые Р. Кохом. Различают четыре типа возбудителей туберкулеза, но для человека патогенными являются только два - человеческий и бычий. Другие типы микобактерий могут вызывать заболевание у людей с дефектами иммунной системы (врождёнными или приобретёнными, в том числе в результате ВИЧ-инфекции), эти болезни называются микобактериозами. Эпидемиология. Микобактерии попадают в организм обычно вместе с вдыхаемым воздухом и проникают в легкие. Значительно реже они 440 Глава 21. Инфекционные болезни оказываются в пищеварительном тракте (при употреблении зараженного молока). Крайне редко заражение происходит через плаценту или поврежденную кожу. Наиболее часто микобактерии попадают в легкие, но при этом далеко не всегда они вызывают заболевание. Нередко микобактерии обусловливают развитие в легком специфического воспаления, но без каких-либо других проявлений болезни. Это состояние называется инфицированностью туберкулезом. Если же имеются клиника болезни и своеобразные морфологические изменения в тканях, можно говорить о заболевании туберкулезом. Микобактерии, попавшие во внутренние органы, вызывают различные морфологические реакции, связанные с сенсибилизацией организма и становлением иммунитета. Наиболее характерны реакции Рис. 151. Первичный туберкулёз лёгких: первичный туберкулёзный комплекс. Макропрепарат. 441 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ гиперчувствительности замедленного типа. Различают три основных вида туберкулеза - первичный, гематогенный и вторичный. Первичный туберкулез развивается в основном у детей при первом попадании микобактерии в организм. В 95% случаев заражение происходит аэрогенным путем. Патогенез и патологическая анатомия. С вдыхаемым воздухом возбудитель попадает в III, VIII или X сегмент легких. В этих сегментах, особенно часто в III сегменте правого легкого, возникает небольшой очаг экссудативного воспаления, который быстро подвергается казеозному некрозу, и вокруг него появляются серозный отек и лимфоцитарная инфильтрация. Возникает первичный туберкулезный аффект. Очень быстро специфическое воспаление распространяется на прилежащие к первичному аффекту лимфатические сосуды (лимфангит) и регионарные лимфатические узлы корня легкого, в которых развивается казеозный некроз (лимфаденит). Сочетание первичного аффекта, туберкулёзного лимфангита и туберкулёзного лимфаденита носит название первичный туберкулезный комплекс (рис. 151). При алиментарном заражении первичный туберкулезный комплекс возникает в кишечнике. При любой локализации первичного туберкулёзного комплекса патогномоничным является вовлечение региональных лимфатических узлов и морфологическая картина их казеозного некроза, что отличает первичный туберкулёз от других его форм и используется для проведения морфологической дифференциальной диагностики. В дальнейшем в зависимости от состояния больного, его реактивности и ряда других факторов течение туберкулеза может быть различным - затухание первичного туберкулеза; прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; хроническое течение первичного туберкулеза. При затухании первичного туберкулеза экссудативные явления стихают, вокруг первичного туберкулезного аффекта появляются вал из эпителиоидных и лимфоидных клеток, а затем соединительнотканная капсула. В казеозные некротические массы откладываются соли кальция, и первичный аффект петрифицируется, затем в нём образуются участки костной ткани – аффект оссифицируется. Такой заживший первичный очаг называется очагом Гона. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы также склерозируются, в последних откладывается известь и возникают петрификаты. Однако в очаге Гона на протяжении десятков лет сохраняются микобактерии туберкулеза, и этим поддерживается нестерильный туберкулезный иммунитет. После 40 лет очаги Гона обнаруживаются почти у всех людей. Такое течение первичного туберкулеза следует считать благоприятным. Формы прогрессирования первичного туберкулеза. При недостаточной резистентности организма происходит прогрессирование первичного туберкулеза, и этот процесс может протекать в четырех формах. 442 Глава 21. Инфекционные болезни -Гематогенная генерализация первичного туберкулеза возникает при раннем попадании микобактерии в ток крови из первичного аффекта и диссеминации (распространении) инфекции по организму. При этом в различных органах образуются туберкулезные бугорки от очень мелких, просовидных, до более крупных диаметром 3-4 мм. Первая форма называется милиарным туберкулезом, вторая - крупноочаговым туберкулезом. При гематогенной генерализации туберкулез может протекать очень бурно с симптоматикой поражения тех органов, куда попали микобактерии туберкулеза, например оболочек мозга, в которых развивается туберкулезный менингит. Нередко эта форма первичного туберкулеза может затихать, но в органах сохраняются очаги отсева туберкулеза, которые при неблагоприятных условиях могут обусловить новую вспышку заболевания. -Лимфожелезистая генерализация первичного туберкулеза характеризуется вовлечением в процесс бронхиальных, бифуркационных, под- и надключичных лимфатических узлов, в которых развивается специфическое воспаление с казеозным некрозом. Особенно тяжело протекает туберкулезный лимфаденит, когда увеличенные лимфатические узлы сдавливают трахею и бронхи, что ведет к развитию ателектазов легких. Нередко процесс с бронхов распространяется на клетчатку средостения и поражает нервные стволы, проходящие в средостении сосуды, иногда в процесс вовлекается пищевод. -Рост первичного аффекта - наиболее тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза. При этом специфическое воспаление распространяется на прилежащие к первичному аффекту участки легочной паренхимы, возникает первичная лобарная или тотальная казеозная пневмония. -Смешанная форма прогрессирования первичного туберкулеза может развиваться как исход всех других форм прогрессирования при снижении защитных сил организма. При этом обнаруживаются казеозная пневмония, расплавление пораженных лимфатических узлов и многочисленные туберкулезные бугорки в обоих легких. Исходы первичного туберкулеза. Исходы прогрессирующего первичного туберкулеза зависят от возраста больного, сопротивляемости организма и степени распространенности процесса. Считается, что инфицирование микобактерией туберкулёза детей до 3 лет всегда приводит к заболеванию. У детей эта форма туберкулеза течет особенно тяжело. Смерть больных наступает от генерализации процесса и туберкулезного менингита. При благоприятном течении и применении соответствующих лечебных мероприятий экссудативная воспалительная реакция сменяется продуктивной, очаги туберкулеза склерозируются и петрифицируются. При хроническом течении первичного туберкулеза первичный аффект инкапсулируется, а процесс течет в лимфожелезистом аппарате 443 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ волнообразно: вспышки болезни сменяются ремиссиями. В то время как в одних лимфатических узлах процесс затихает, в других он начинается. Иногда туберкулезный процесс в лимфатических узлах затихает, казеозные массы в них склерозируются и петрифицируются, но прогрессирует первичный аффект. Казеозные массы в нем размягчаются, на их месте образуются полости - первичные легочные каверны. Гематогенный туберкулез развивается через несколько лет после перенесенного первичного туберкулеза, поэтому он носит еще название послепервичный туберкулез. Он возникает на фоне повышенной чувствительности к туберкулину людей, перенесших первичный туберкулез и сохраняющих иммунитет против туберкулезной микобактерии. Рис. 152. Милиарный туберкулёз лёгких. Макропрепарат. Патогенез и формы гематогенного туберкулеза. Гематогенный туберкулез возникает из очагов отсева, попавших в различные органы в период первичного туберкулеза или туберкулезной инфицированности. Эти очаги многие годы могут не проявлять себя, а затем под влиянием неблагоприятных факторов и сохранившейся повышенной реактивности в них возникает экссудативная реакция и начинается гематогенный туберкулез. Выделяют три формы гематогенного туберкулеза - генерализованный гематогенный туберкулез; гематогенный туберкулез с 444 Глава 21. Инфекционные болезни преимущественным поражением легких; гематогенный туберкулез с преимущественным поражением внутренних органов. -Генерализованный гематогенный туберкулез - наиболее тяжелая форма, при которой в большинстве органов появляются туберкулезные бугорки и мелкие некротические очаги. Эту форму еще называют острейший туберкулезный сепсис. В других случаях во всех органах развиваются мелкие просовидные продуктивные бугорки - это острый общий милиарный туберкулез. Иногда возникает крупноочаговый туберкулез, при котором очаги специфического воспаления достигают в диаметре 1 см. При любой форме гематогенного туберкулеза необходимо найти первичный очаг. Обычно это не вполне заживший очаг отсева первичного туберкулеза в легких, костях, кишечнике при зажившем первичном аффекте. Рис. 153. Туберкулёзный спондилит. Макропрепарат. -Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких развивается в обоих легких и характеризуется наличием множественных мелких белесоватых бугорков. В этом случае говорят о милиарном туберкулезе 445 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ лёгких (рис. 152), который может протекать остро и хронически. При остром течении туберкулеза нередко возникает туберкулезный менингит. При хроническом течении этой формы туберкулеза происходит рубцевание бугорков, развиваются эмфизема легких и пневмосклероз, в связи с чем возникает гипертрофия правых отделов сердца. Хронический крупноочаговый гематогенный туберкулез легких (в клинике он называется гематогенно-диссеминированный легочный туберкулез) характеризуется образованием преимущественно продуктивных бугорков, зеркальным поражением обоих легких, развитием округлых каверн в обоих легких и пневмосклероза. При этом имеется внелегочный очаг отсева - в половых органах, костях или лимфатических узлах. -Гематогенный туберкулез с преимущественным внелегочным поражением развивается в различных органах, но особенно часто в костях и мочеполовой системе. Источником этой формы туберкулеза являются очаги отсева, занесенные в органы в период первичного туберкулеза или туберкулезной инфицированности. Эта форма туберкулеза имеет острое или хроническое течение. а.Туберкулез костей и суставов чаще встречается у детей, обычно поражение возникает в телах позвонков, тазобедренных и коленных суставах. При этом происходит казеозный распад костей, они деформируются, что и лежит в основе образования горба при туберкулезном спондилите (рис. 153), неподвижности суставов при туберкулезном артрите. При этом в процесс вовлекаются окружающие ткани, которые также подвергаются казеозному некрозу. Последние расплавляются, образуются ложные ходы в тканях, котоРис. 154. Туберкулёз почки. Макропрепарат. рые открываются на коже в виде свищей. б.Туберкулез почек поражает преимущественно молодых людей в период полового созревания. Источником туберкулеза почек служат очаги отсева, которые обнаруживаются в лимфатических узлах, костях, половых органах. Туберкулезные очаги образуются обычно в одной почке и, прогрессируя, разрушают ее ткань. В результате в почке появляются полости, заполненные казеозными массами (рис. 154). 446 Глава 21. Инфекционные болезни Последние могут закрывать просвет мочеточника, что нарушает отток мочи и развивается пионефроз. в.Туберкулез кожи (туберкулёзная волчанка), половых органов, эндокринных желез, пищеварительного тракта, нервной системы, серозных оболочек - это различные формы гематогенного туберкулеза с преимущественно внелегочными поражениями. Однако они встречаются в практике реже, чем туберкулез костей и суставов, а также туберкулез почек. Вторичный туберкулез. Им болеют взрослые, перенесшие в детском возрасте первичный туберкулез, при котором возникли очаги отсева в верхушки легких (очаги Симона). Следовательно, вторичный туберкулез - это также послепервичный туберкулез, который характеризуется поражением легких. Патогенез и формы вторичного туберкулеза. Распространяется инфекция из очагов туберкулеза по бронхам; при этом с мокротой микобактерии могут попадать в другое легкое и пищеварительный тракт. Поэтому в лимфатических узлах нет специфического воспаления, а их изменения проявляются лишь реактивной гиперплазией лимфоидной ткани, как при любом другом инфекционном заболевании. В патогенезе заболевания возникает несколько форм туберкулеза: Рис. 155. Фиброзно-очаговый туберкулёз лёгких. Очаг Ашоффа – Пуля. Макропрепарат. 447 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -Острый очаговый туберкулез, или очаг Абрикосова. Очаги отсева первичного туберкулеза располагаются в бронхиолах I и II сегментов, чаще правого легкого. При развитии вторичного туберкулеза в этих бронхиолах развиваются эндобронхит, затем панбронхит и специфическое воспаление распространяется на перибронхиальную легочную ткань, в которой возникает очаг казеозной пневмонии, окруженный эпителиоидными и лимфоидными клетками, - очаг Абрикосова. -Фиброзно-очаговый туберкулез возникает при благоприятном течении вторичного туберкулеза; в результате очаг Абрикосова склерозируется и может петрифицироваться – формируется очаг Ашоффа – Пуля (рис. 155). -Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового туберкулеза. При этой форме в легком возникают очаги казеозного некроза, вокруг которых развивается неспецифическое перифокальное экссудативное воспаление. Фокусы-инфильтраты могут спиваться между собой, но в участках поражения преобладает неспецифическое серозное воспаление. В случае благоприятного течения экссудат рассасывается, очаги казеозного некроза склерозируются и петрифицируются - вновь возникает фиброзно-очаговый туберкулез (рис. 155). Рис. 156. Казеозная пневмония. Макропрепарат. 448 Глава 21. Инфекционные болезни -Туберкулема развивается в тех случаях, когда перифокальное воспаление рассасывается, а очаг казеозного некроза остается, вокруг него образуется лишь слабо развитая капсула. Туберкулема может достигать 5 см в диаметре, содержит микобактерии и при рентгенологическом исследовании может симулировать опухоль легкого. Туберкулему обычно удаляют хирургическим путем. Рис. 157. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Макропрепарат. -Острая казеозная пневмония возникает в тех случаях, когда инфильтративный туберкулез прогрессирует. При этом казеозный некроз паренхимы легкого преобладает над перифокальным воспалением (рис. 156), а неспецифический серозный экссудат быстро подвергается казеозному некрозу, и площадь казеозной пневмонии постоянно расширяется, занимая иногда долю легкого. Легкое увеличено, плотное, на разрезе имеет желтоватый цвет. Казеозная пневмония возникает у ослабленных больных, часто в терминальном периоде болезни, но в настоящее время встречается редко. -Острая каверна развивается при другой форме прогрессирования инфильтративного туберкулеза или туберкулемы. В область казеозного некроза попадает бронх, через который отделяются казеозные массы. На 449 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ их месте и образуется каверна - полость диаметром 2-5 см. Стенку ее составляет уплотненная легочная ткань, поэтому она эластична и легко спадается. При этой форме вторичного туберкулеза резко возрастает опасность обсеменения другого легкого и пищеварительного тракта. -Фиброзно-кавернозный туберкулез, или хроническая легочная чахотка, развивается в том случае, если острый кавернозный туберкулез принимает хроническое течение и стенки каверн склерозируются (рис. 157). -Цирротический туберкулез. В стенках каверн постоянно находятся микобактерии. Процесс постепенно по бронхам спускается в нижележащие отделы легких, занимая все новые их участки, а затем распространяется на другое легкое. В пораженных легких интенсивно разрастается рубцовая ткань, образуются многочисленные бронхоэктазы, легкие деформируются. Осложнения вторичного туберкулеза связаны в основном с кавернами. Из сосудов каверны может возникнуть массивное кровотечение. Прорыв каверны в плевральную полость вызывает пневмоторакс и эмпиему плевры; в связи с длительным течением вторичный туберкулез, как и гематогенный, иногда осложняется амилоидозом. Исход. Смерть наступает от указанных осложнений, а также от легочно-сердечной недостаточности. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ Возбудители инфекционных болезней, поражающие ребенка после его рождения и в течение всего периода детства, вызывают в организме такие же изменения, что и в органах взрослого человека. но при этом имеется рад особенностей течения и морфологии инфекционного процесса. Основная особенность детских инфекций заключается в том, что большинство из них поражает только детей. Это объясняется прежде всего особой восприимчивостью детского организма к этим инфекциям и формированием в результате перенесённого заболевания стойкого активного естественного иммунитета, что позволяет индивидууму, переболевшему конкретной инфекцией в детстве, не заболеть ею вновь, будучи взрослым. Если по какой-то причине организм избежал в детстве заражения «детской инфекцией», то взрослый организм сохраняет к ней свою восприимчивость и у взрослого может возникнуть данное инфекционное заболевание. Течение детских инфекций в подростковом и взрослом возрасте отличается нередко большей тяжестью, более выраженной интоксикацией и большим количеством осложнений. Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой. Эпидемиология. Источником заражения является больной человек или бактерионоситель. Путь передачи в основном воздушно450 Глава 21. Инфекционные болезни капельный, но иногда возможна передача возбудителя через различные предметы. Как правило, входными воротами являются верхние дыхательные пути. Дифтерийная палочка выделяет сильный экзотоксин, который всасывается в кровь, поражает сердце и надпочечники, вызывает парез и деструкцию сосудов микроциркуляторного русла. При этом резко повышается их проницаемость, в окружающие ткани поступают фибриноген, превращающийся в фибрин, а также клетки крови, в том числе лейкоциты. Клинико-морфологические формы: -дифтерия зева и миндалин; -дифтерия дыхательных путей. Патологическая анатомия дифтерии зева и миндалин. В связи с тем, что зев и верхний отдел гортани выстланы многослойным плоским эпителием, здесь развивается дифтеритическое воспаление. Зев и миндалины покрывает плотная белесоватая пленка, под которой ткани некротизированы, пропитаны фибринозным экссудатом с примесью лейкоцитов. Резко выражены отек окружающих тканей, а также интоксикация организма. Она связана с тем, что фибринозная пленка, содержащая микробы, долго не отторгается, что способствует всасыванию экзотоксина. В регионарных лимфатических узлах возникают очаги некроза и кровоизлияний. В сердце развивается токсический межуточный миокардит. Появляется жировая дистрофия кардиомиоцитов, миокард становится дряблым, полости сердца расширяются. Нередко возникает паренхиматозный неврит с распадом миелина. Поражаются языкоглоточные, блуждающий, симпатический и диафрагмальный нервы. Изменения нервной ткани постепенно нарастают, и через 1,5-2 мес от начала заболевания может возникнуть паралич мягкого неба, диафрагмы и сердца. В надпочечниках появляются очаговые некрозы и кровоизлияния, в почках - некротический нефроз (см. рис. 139, 140), в селезенке нарастает гиперплазия фолликулов. Смерть может наступить в начале 2-й недели заболевания от раннего паралича сердца или через 1,5 - 2 мес от позднего паралича сердца. Патологическая анатомия дифтерии дыхательных путей. При этой форме развивается крупозное воспаление гортани, трахеи и бронхов (см. рис. 33). Ниже голосовых связок слизистая оболочка дыхательных путей выстлана призматическим и цилиндрическим эпителием, выделяющим много слизи. Поэтому образующаяся здесь фибринозная пленка легко отделяется, экзотоксин почти не всасывается и общие токсические явления выражены слабее. Крупозное воспаление гортани при дифтерии называется истинным крупом. Дифтеритическая пленка легко отторгается и при этом может закупоривать трахею, вследствие чего возникает асфиксия. Воспалительный процесс иногда спускается в мелкие бронхи и бронхиолы, что сопровождается развитием бронхопневмонии и абсцессов легких. 451 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Смерть больных наступает от асфиксии, интоксикации и от указанных осложнений. Рис. 158. Скарлатина. Острый некротический тонзиллит и резкое полнокровие зева. Макропрепарат. Скарлатина - острое инфекционное заболевание, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующееся воспалением зева и типичной сыпью. Обычно болеют дети до 16 лет, иногда – взрослые. Эпидемиология. Заражение происходит воздушно-капельным путем от больного скарлатиной. Входными воротами инфекции являются зев и миндалины, где возникает первичный скарлатинозный аффект. В развитии болезни решающее значение имеет повышенная чувствительность человека к стрептококку и прежде Рис. 159. Менингококковая инфекция, гнойный лептоменингит. Слева – макропрепарат, справа – гистологический препарат мягкой мозговой оболочки, окраска гематоксилином и эозщином.. 452 Глава 21. Инфекционные болезни Рис. 160. Менингококковая инфекция, гнойный лептоменингит. Цитологическое исследование ликвора. В центре поля зрения – нейтрофил с характерными внутриклеточными включениями диплококков. Окраска азур – II – эозином. всего к его экзотоксину - эритротоксину. Из входных ворот стрептококк проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая лимфангит и лимфаденит, которые в сочетании с первичным аффектом образуют первичный инфекционный комплекс. Из лимфатических путей возбудитель попадает в кровь, происходит его гематогенная диссеминация, сопровождающаяся токсемией, пораже- нием нервной системы и внутренних органов. Формы скарлатины. По степени тяжести выделяют: -легкую форму; -форму средней тяжести; -тяжелую форму скарлатины, которая может быть токсической, септической, токсико-септической. Патогенез. Течение скарлатины характеризуют два периода. Рис. 161. Менингококковая инфекция, гнойный лептоменингит. Характерное положение больного в постели – «поза легавой собаки». Первый период болезни занимает 7 - 9 дней и характеризуется аллергизацией организма, связанной с образованием антитоксических 453 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ антител при бактериемии. В результате токсемии и распада микробных тел в крови на 3 - 5-й неделе во втором периоде болезни может возникнуть аутоиммунный процесс, являющийся выражением аллергии, при котором развивается поражение ряда внутренних органов. Патологическая анатомия. Первый период скарлатины сопровождается катаральной ангиной с резким полнокровием миндалин зева - «пылающий зев». Она сменяется характерной для скарлатины некротической ангиной, что способствует распространению стрептококков в тканях (рис. 158). Некрозы могут развиваться в мягком небе, глотке, слуховой трубе, а оттуда переходить на среднее ухо; с шейных лимфатических узлов некроз иногда распространяется на клетчатку шеи. При отторжении некротических масс образуются язвы. Общие изменения зависят от выраженности интоксикации и при токсической форме болезни проявляются лихорадкой и характерной скарлатинозной сыпью. Сыпь мелкоточечная, ярко-красная, покрывает все тело, за исключением носогубного треугольника. В основе сыпи лежит воспаление сосудов кожи. При этом эпидермис подвергается дистрофическим изменениям и Рис. 162. Менингококковая инфекция, характерное поражение кожи при менингококкемии. слущивается пластами - пластинчатое шелушение. В паренхиматозных органах и нервной системе в связи с токсемией развиваются 454 Глава 21. Инфекционные болезни тяжелые дистрофические изменения, выражена гиперплазия селезенки и лимфатических узлов. При септической форме скарлатины, которая особенно ярко проявляется на 2-й неделе болезни, воспаление в области первичного комплекса принимает гнойно-некротический характер. При этом могут возникнуть осложнения типа заглоточного абсцесса, отита, остеомиелита височной кости, флегмоны шеи, иногда с изъязвлением крупных сосудов и смертельным кровотечением. В очень тяжелых случаях развивается токсико-септическая форма, для которой характерна септикопиемия с гнойными метастазами в различные органы. Второй период скарлатины развивается далеко не всегда, и если развивается, то на 3 - 5-й неделе. Началом второго периода является катаральная ангина. Основная опасность этого периода - развитие острого гломерулонефрита, который переходит в хронический гломерулонефрит и заканчивается сморщиванием почек. Во втором периоде могут наблюдаться бородавчатый эндокардит, артриты, васкулиты кожи, а следовательно, кожная сыпь. Рис. 163. Менингококковая инфекция, характерное поражение кожи при менингококкемии. Звёздчатая геморрагическая сыпь с центральными некрозами. 455 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Смерть может наступить от осложнений болезни, например от уремии при развитии гломерулонефрита, в то время как в настоящее время в связи с применением эффективных лекарственных средств непосредственно от скарлатины больные почти не умирают. Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание, характеризующееся эпидемическими вспышками. Чаще болеют дети до 5 лет. Эпидемиология. Возбудителем болезни является менингококк. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Возбудитель обнаруживается в мазках из носоглотки и цереброспинальной жидкости. Менингококк очень нестоек и вне живого организма быстро погибает. Патогенез и патологическая анатомия. Менингококковая инфекция может протекать в нескольких формах. -Менингококковый назофарингит характеризуется катаральным воспалением слизистой оболочки с резкой гиперемией сосудов и отеком глотки. Эта форма часто не диагностируется, но больные представляют опасность для окружающих, так как являются источником распространения инфекции. -Менингококковый менингит (рис. 161) развивается тогда, когда менингококк проникает в кровь. Преодолев гематоэнцефалический барьер, он попадает в мягкие мозговые оболочки, и в них развивается вначале серозное, а затем гнойное воспаление, которое к 5 - 6-м суткам переходит в гнойно-фибринозное. Экссудат зеленовато-желтого цвета располагается преимущественно на базальной поверхности головного мозга, отсюда переходит на его выпуклую поверхность и в виде «чепчика» покрывает лобные доли полушарий мозга (рис. 159). Микроскопически мягкие оболочки и прилежащая к ним ткань мозга инфильтрированы лейкоцитами, сосуды резко полнокровны - развивается менингоэнцефалит (рис. 159, 160). Гнойное воспаление нередко распространяется на эпендиму желудочков мозга. С 3-й недели болезни гнойно-фибринозный экссудат частично рассасывается, а частично подвергается организации. При этом зарастают субарахноидальные пространства, отверстия IV желудочка, нарушается циркуляция ликвора и развивается гидроцефалия (см. рис. 32). Смерть в остром периоде наступает от отека и набухания мозга, менингоэнцефалита, а в позднем - от церебральной кахексии, связанной с атрофией мозга в результате гидроцефалии. -Менингококковый сепсис возникает при изменении реактивности организма. Из-за приобретённой недостаточности механизмов местного воспаления организм не может локализовать инфекцию – возникает массивное проникновение менингококка в кровь - менингококкемия. Иногда в кровотоке происходит интенсивный распад нейтрофилов, содержащих микробы. Разрушающиеся в крови менингококки выделяют эндотоксин, повреждающий эндотелий сосудов. При этом поражаются все 456 Глава 21. Инфекционные болезни сосуды микроциркуляторного русла. Это приводит к бактериальному шоку и парезу микроциркуляторного русла. Развивается молниеносная форма менингококкемии, при которой больные погибают через 1 - 2 часа после начала болезни. При других вариантах течения менингококковый сепсис характеризуется геморрагической кожной сыпью (рис. 162, 163), поражением суставов и сосудистой оболочки глаз. В надпочечниках развиваются некрозы и кровоизлияния, что приводит к их острой недостаточности – синдром Уотерхауса-Фридериксена (рис. 164). В почках иногда возникает некротический нефроз. В коже также развиваются кровоизлияния и некрозы (рис. 163). Рис. 164. Менингококковая инфекция, менингококковый сепсис. Кровоизлияния в оба надпочечника – синдром Уотерхауса-Фридериксена. Макропрепарат. Смерть больных при этом варианте течения болезни наступает либо от острой надпочечниковой недостаточности, либо от уремии, связанной с некротическим нефрозом. При длительном течении менингококкемии больные умирают от гнойного менингита и септикопиемии. 457 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ СЕПСИС Сепсис - инфекционное нециклическое заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов. Важно подчеркнуть, что это инфекционное заболевание связано именно с нарушенной, а не просто измененной реактивностью организма. На сепсис не распространяются все те закономерности, которые характерны для других инфекций. Выделяют несколько особенностей, которые принципиально отличают сепсис от других инфекций. Первая особенность сепсиса - бактериологическая - заключается в следующем: -не существует какого-то специфического возбудителя сепсиса. Это страдание полиэтиологическое и может быть вызвано практически любыми микроорганизмами или патогенными грибами, что отличает сепсис от всех других инфекций, при которых имеется специфический возбудитель; -вне зависимости от того, каким возбудителем вызван сепсис, он всегда течет одинаково - именно как сепсис, т. е. особенность инфекта не накладывает отпечаток на ответ организма при сепсисе; -сепсис не имеет специфического морфологического субстрата, который возникает при любой другой инфекции; -сепсис возникает нередко уже после заживления первичного очага, в то время как при всех других инфекционных заболеваниях изменения органов и тканей развиваются в течение болезни и исчезают после выздоровления; -сепсис зависит от предсуществующих болезней и почти всегда появляется в динамике какого-то другого инфекционного заболевания или местного воспалительного процесса. Вторая особенность сепсиса - эпидемиологическая: -сепсис, в отличие от других инфекционных болезней, не заразен; -сепсис не удается воспроизвести в эксперименте в отличие от других инфекций; -вне зависимости от формы сепсиса и характера возбудителя клиника заболевания всегда одинакова. Третья особенность сепсиса - иммунологическая: -при сепсисе нет выраженного иммунитета и поэтому нет и цикличности течения, в то время как все другие инфекции характеризуются четкой цикличностью течения процесса, связанной с образованием иммунитета; 458 Глава 21. Инфекционные болезни -из-за отсутствия иммунитета при сепсисе резко затруднена репарация поврежденных тканей, в связи с чем болезнь либо заканчивается смертью, либо выздоровление протекает достаточно долго; -после излечения от сепсиса не остается иммунитета. Все эти особенности говорят о том, что для развития сепсиса необходима особая реактивность организма, и поэтому сепсис - это особая форма реагирования макроорганизма на самые разнообразные инфекционные возбудители. Эта особая реактивность отражает своеобразную, необычную аллергию и, следовательно, своеобразную гиперергию, не наблюдающуюся при других инфекционных заболеваниях. При сепсисе организм не может локализовать инфекционный процесс в первичном инфекционном комплексе, вследствие чего наступает гематогенная генерализация инфекционного процесса, при этом общие механизмы реагирования на инфекцию сохранены, а зачастую и усилены протекают по гиперергическому варианту. Патогенез сепсиса далеко не всегда понятен. Возможно, что особой реактивностью организм отвечает не на микроб, а на токсины любых микробов. А токсины довольно быстро угнетают иммунную систему. При этом возможно нарушение ее реакции на антигенную стимуляцию, которая вначале запаздывает из-за полома восприятия сигнала об антигенной структуре токсинов, а потом уже оказывается недостаточной в силу угнетения токсинами самой иммунной системы при быстро нарастающей интоксикации. Определённую роль в развитии сепсиса играет массивная перегрузка макрофагов размножающимся инфектом, в результате чего макрофаги утрачивают свою барьерную функцию и не способны организовать процесс локализации инфекционного воспаления, в результате чего происходит его генерализация. Формы течения сепсиса: -молниеносная, при которой смерть наступает в течение первых суток болезни; -острая, которая длится до 3 сут; -хроническая, которая может длиться годами. Клинико-морфологические особенности. Общие изменения при сепсисе складываются из 3 основных морфологических процессов - воспалительных, дистрофических и гиперпластических, причем последние развиваются в органах иммуногенеза. Все они отражают как высокую интоксикацию, так и своеобразную гиперергическую реакцию, развивающуюся при сепсисе. Местные изменения: -входные ворота, где в большинстве случаев локализуется септический очаг. -септический очаг - это очаг гнойного воспаления, который является аналогом первичного аффекта, возникающего при других инфекциях; 459 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -лимфангит и регионарный лимфаденит, как правило, гнойного характера; -септический гнойный тромбофлебит, который при гнойном расплавлении тромба обусловливает бактериальную эмболию и тромбоэм- Рис. 165. Гинекологический сепсис; а – септический эндометрит; б – септические нагноившиеся инфаркты лёгкого. Макропрепараты. болию с развитием во внутренних органах абсцессов и инфарктов и тем самым - гематогенную генерализацию инфекции; Виды сепсиса в зависимости от входных ворот: -терапевтический, или параинфекционный сепсис, который развивается в ходе или после других инфекций или неинфекционных болезней; -хирургический, или раневой (в том числе послеоперационный) сепсис, когда входными воротами является рана, особенно после удаления гнойного очага. К этой группе относят и своеобразный ожоговый сепсис; -маточный, или гинекологический, сепсис, источник которого находится в матке или в ее придатках; 460 Глава 21. Инфекционные болезни -пупочный сепсис, при котором источник сепсиса локализуется в области культи пуповины; -тонзиллогенный сепсис, при котором септический очаг располагается в миндалинах; -одонтогенный сепсис, связанный с кариесом зубов, особенно осложняющимся флегмоной; -отогенный сепсис, возникающий при остром или хроническом гнойном отите; -урогенный сепсис, при котором септический очаг располагается в почках или в мочевых путях; -криптогенный сепсис, который характеризуется клиникой и морфологией сепсиса, но при этом ни его источник, ни входные ворота неизвестны. Клинико-морфологические формы сепсиса. В зависимости от выраженности и своеобразия аллергии, соотношения местных и общих изменений, наличия или отсутствия гноя, а также длительности течения заболевания выделяют: -септицемию; -септикопиемию; -бактериальный (септический) эндокардит; -хронический сепсис. Септицемия - форма сепсиса, при которой нет специфической морфологической картины, нет гноя и септических гнойных метастазов, но чрезвычайно ярко выражена гиперергическая реакция организма. Характерно молниеносное или острое течение, в большинстве случаев больные умирают через 1 - 3 сут, и отчасти поэтому не успевают развиться отчетливые морфологические изменения. Обычно имеется септический очаг, хотя иногда его не удается обнаружить, и тогда говоря о криптогенном сепсисе. Патологическая анатомия септицемии в первую очередь отражает сильнейшую интоксикацию и гиперергию и складывается из микроциркуляторных нарушений, иммунологических реакций гиперчувствительности и некротических и дистрофических изменений. Наблюдается гемолиз эритроцитов, обычно выражен геморрагический синдром, обусловленный васкулитами с фибриноидным некрозом стенок сосудов, межуточное воспаление различных органов, гипотония. У умерших от септицемии на вскрытии часто обнаруживаются ДВС-синдром, шоковые почки с ишемизированной корой и гиперемированным мозговым веществом, шоковые легкие со сливающимися множественными кровоизлияниями, в печени наблюдаются очаги лобулярного некроза и холестаз, в паренхиматозных органах - жировая дистрофия. Септикопиемия - форма сепсиса, которая рассматривается как генерализованная инфекция. Она характеризуется наличием в области 461 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ входных ворот септического очага в виде локального гнойного воспаления, сопровождающегося гнойными лимфангитом и лимфаденитом, а также гнойным тромбофлебитом с явлениями бактериальной эмболии и септической тромбоэмболии, следствием чего является формирование множественных гнойных очагов-метастазов (гнойных отсевов) в различных местах организма, что обусловливает генерализацию процесса (рис. 165 а, б). Вместе с тем, микробы определяются лишь в 1/4 посевов крови. Наиболее часто септикопиемия развивается после криминального аборта, оперативных вмешательств, осложнившихся нагноением, при других заболеваниях, характеризующихся наличием гнойного очага. Септикопиемия - это также необычная аллергия. но выраженная не столь бурно, как при септицемии. Клиническая картина в основном обусловлена изменениями, связанными с гнойными метастазами, с развитием абсцессов и «септических» инфарктов в разных органах - в почках (эмболический гнойный нефрит), печени, в костном мозге (гематогенный остеомиелит), легких (нагноившиеся инфаркты) и др. Может развиваться острый септический полипозно-язвенный эндокардит с наличием гноя на эндокарде клапанов сердца. Характерна спленомегалия, при которой масса селезенки достигает 500 - 600 г. Такая большая селезенка с напряженной Рис. 166. Сепсис; септическая селезёнка с обильным соскобом пульпы Макропрепарат. капсулой, дающая на разрезе обильный соскоб пульпы, называется 462 Глава 21. Инфекционные болезни септической селезенкой (рис. 166). Умеренная гиперплазия и выраженная миелоидная метаплазия отмечаются и в лимфатических узлах, развивается гиперплазия костного мозга плоских и трубчатых костей. Осложнения септикопиемии - эмпиема плевры, гнойный перитонит, гнойный паранефрит. Острый септический полипозно-язвенный эндокардит становится причиной тромбоэмболического синдрома с развитием инфарктов в различных органах. Септический (бактериальный) эндокардит - форма сепсиса, при которой первичный септический очаг находится в отдалении от входных ворот инфекции и представлен септическим очагом, локализующимся на створках сердечных клапанов. Примерно в 70% случаев этой форме сепсиса предшествует ревматическое поражение клапанов сердца, а в 5% наблюдений первичный септический очаг локализуется на створках клапанов, уже измененных в результате атеросклероза или других неревматических заболеваний, в том числе врожденных пороков сердца. Однако в 25% наблюдений септический бактериальный эндокардит развивается на интактных клапанах. Эта форма эндокардита называется болезнью Черногубова. Выделяют факторы риска бактериального эндокардита. Среди них сенсибилизация лекарствами, различные вмешательства на сердце и сосудах (внутрисосудистые и внутрисердечные катетеры, искусственные клапаны и т. п.), а также хронические наркомании, токсикомании и хроническая алкогольная интоксикация. Выраженность аллергической реакции в первую очередь определяет и формы течения септического эндокардита: -острую, текущую около 2 нед и встречающуюся редко; -подострую, которая может длиться до 3 мес и встречается значительно чаще, чем острая форма; -хроническую, длящуюся месяцами и годами. Эту форму нередко называют затяжным септическим эндокардитом, а также sepsis lenta; она является преобладающей формой септического эндокардита. Патогенез и морфогенез. Локализация поражения клапанов при бактериальном септическом эндокардите достаточно характерна и обычно отличается от ревматических пороков сердца. В 40% случаев поражается митральный клапан, в 30% - аортальный, в 20% наблюдений страдает трехстворчатый клапан, и в 10% имеет место сочетанное поражение аортального и митрального клапанов. Механизмы развития процесса связаны с образованием циркулирующих иммунных комплексов из антигенов возбудителей, антител к ним и комплемента. Их циркуляция обусловливает развитие реакций гиперчувствительности с достаточно характерной морфологией в виде тетрады повреждений клапанного эндокардита, воспаления сосудов, поражения почек и селезенки, к которым добавляются изменения, обусловленные тромбоэмболическим синдромом. 463 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Патологическая анатомия бактериального септического эндокардита, как и при других инфекциях, складывается из местных и общих изменений. Местные изменения развиваются в первичном септическом очаге, т. е. на створках клапанов сердца. Здесь наблюдаются колонии микробов и возникают очаги некроза, которые быстро изъязвля- Рис. 167. Бактериальный эндокардит: полипозно-язвенный эндокардит аортального клапана. Макропрепарат. ются, вокруг них возникает лимфогистиоцитарная и макрофагальная инфильтрация, но без нейтрофильных лейкоцитов. На язвенных дефектах клапанов образуются массивные тромботические наложения в виде полипов (полипозно-язвенный эндокардит, рис. 167), которые легко крошатся, нередко обызвествляются и довольно быстро организуются, что усугубляет существующие изменения клапанов или приводят к образованию пороков сердца при болезни Черногубова. Прогрессирующие язвенные дефекты створок клапанов сопровождаются образованием их 464 Глава 21. Инфекционные болезни аневризм, а нередко и перфорацией створки. Иногда происходит отрыв створки клапана с развитием острой сердечной недостаточности. Тромботические наложения на клапанах сердца являются источником развития тромбоэмболического синдрома. При этом в разных органах образуются инфаркты, однако, несмотря на наличие в тромбоэмболах гноеродной инфекции, эти инфаркты не нагнаиваются. Общие изменения заключаются в поражении сосудистой системы, в основном микроциркуляторного русла, характеризуются развитием васкулитов и геморрагического синдрома - множественных петехиальных кровоизлияний в коже и подкожной клетчатке, в слизистых и серозных оболочках, в конъюнктиве глаз. В почках развивается иммунокомплексный диффузный гломерулонефрит, нередко сочетающийся с инфарктами почек и рубцами после них. Селезенка резко увеличена в размере, капсула ее напряжена, при разрезе пульпа малинового цвета, дает обильный соскоб (септическая селезенка), часто в ней обнаруживаются инфаркты и рубцы после них. Циркулирующие иммунные комплексы нередко фиксируются на синовиальных оболочках, способствуя развитию артритов. Характерным признаком септического эндокардита являются также утолщения ногтевых фаланг пальцев рук - «барабанные палочки». В паренхиматозных органах развиваются жировая и белковая дистрофии. Затяжной септический эндокардит следует считать хрониосепсисом, хотя имеется точка зрения, что хрониосепсис - это так называемая гнойно-резорбтивная лихорадка, которая характеризуется наличием незаживающего гнойного очага. Однако в настоящее время большинство специалистов считают, что гнойно-резорбтивная лихорадка - это другая болезнь, хотя и похожая на хронически текущий сепсис. 465 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 466 Глава 22 БОЛЕЗНИ ПЕРИОДА БЕРЕМЕННОСТИ В период беременности в организме женщины значительно изменяется нервная и гормональная регуляция обмена веществ и физиологических функций. Развитие плода сопровождается образованием сложных взаимосвязей его с материнским организмом. Все эти особенности могут быть своеобразным фоном, на котором возникают заболевания, связанные с беременностью. Среди них наибольшее значение имеют гестоз, эклампсия, внематочная беременность, трофобластическая болезнь. ГЕСТОЗ Гестоз - синдром, возникающий после 20 нед беременности и включающий развитие артериальной гипертензии в сочетании с протеинурией и отеками. Чаще развивается у первородящих женщин, особенно женщин моложе 18 и старше 35 лет и страдающих гипертонией, заболеваниями почек, сахарным диабетом. Гестоз вызывает задержку развития и раннюю гибель плода. Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Основное звено патогенеза - снижение маточно-плацентарного кровотока и развитие ишемии плаценты. В результате нарушается миграция трофобласта и задерживаются соответствующие беременности изменения спиральных артерий. Морфология. Какой-либо специфической морфологической картины нет. Плацента несколько увеличена в размерах, в ней обнаруживаются обширные инфаркты, иногда ретроплацентарные гематомы. Много мелких ворсин хориона с множественными синцитиальными узелками, слабо выражены фетальные капилляры. Происходят сужение и облитерация артерий в столовых ворсинах, имеются очаги фибриноидного некроза маточных спиральных артерий, макрофагальные инфильтраты. Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Эклампсия - одно из тяжелых и опасных заболеваний периода беременности, возникающее в ее второй половине, в родах и в послеродовом периоде. Этиология эклампсии окончательно не установлена. Считают, что в некоторых случаях организм беременной женщины сенсибилизируется белками плода и последа. Вероятно, в возникновении эклампсии определенное значение имеют и эндокринные нарушения, которые могут появляться при беременности. Клиническая картина. Заболевание проявляется судорогами, потерей сознания, недостаточностью функций печени и почек, выражением чего являются желтуха и отеки. Патологическая анатомия. При вскрытии умерших от эклампсии отмечаются увеличение и пестрота печени. На разрезе она дряблая, глинистого вида, с многочисленными очагами кровоизлияний и некрозов. В гепатоцитах выражена белковая и жировая дистрофия. Мелкие сосуды полнокровны, нередко отмечается фибриноидный некроз их стенок с образованием тромбов в просветах, преимущественно капилляров и венул. Почки увеличены, дряблые, довольно часто развивается некроз их коркового слоя. В стенках приносящих артериол и капилляров клубочков нередко видны участки фибриноидного некроза, а в просвете клубочков - эмболы, состоящие из клеток последа. В эпителии канальцев обнаруживаются дистрофические и некротические изменения со слущиванием клеток эпителия в просветы канальцев и образованием цилиндров. В строме почек - множественные кровоизлияния. Такие же кровоизлияния, как правило, обнаруживаются в серозных оболочках, головном мозге, сердце, легких. Смерть беременных обычно наступает от почечно-печеночной недостаточности, а также от кровоизлияний в мозг. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Внематочная беременность - нередкая патология первой половины беременности. При этом плод может развиваться в маточной трубе (трубная беременность), яичнике (яичниковая беременность) и брюшной полости (брюшинная беременность). Причиной внематочной беременности обычно являются деформация маточных труб и сужение их просвета в результате перенесенных воспалительных процессов. Измененные маточные трубы не могут обеспечить продвижение в полость матки оплодотворенной яйцеклетки, она задерживается в трубе и имплантируется в ее стенку. Иногда оплодотворенная яйцеклетка выпадает из маточной трубы и имплантируется в яичник, брюшину или другие органы брюшной полости. Морфология. При трубной беременности в слизистой оболочке маточной трубы развивается децидуальная ткань, ворсинчатая оболочка 468 Глава 23. Экстремальные состояния Рис. 168. Трубная беременность. В полости маточной трубы видны светлые ворсины хориона и участки децидуальной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. плода (рис. 168). Ворсины хориона проникают в стенку маточной трубы, способствуя ее разрыву. Матка при внематочной беременности также несколько увеличивается в размерах, в эндометрии появляются нерезко выраженные децидуальные изменения. На 5 - 10-й неделе беременности обычно возникает кровотечение, плод погибает и выпадает в просвет трубы. Развивается неполный трубный аборт. Если погибший плод вместе с оболочками выпадает через фимбриальный конец трубы в брюшную полость, то возникает полный трубный аборт. Обычно при трубной беременности развивается разрыв маточной трубы, сопровождающийся массивным кровотечением в брюшную полость, что приводит к развитию коллапса. Изредка при разрыве маточной трубы погибший плод может выпасть в брюшную полость, где он мумифицируется - «бумажный плод», или пропитывается солями кальция - «каменный плод». Смерть может наступить от гиповолемического шока в связи с острой кровопотерей. Самопроизвольное прерывание беременности включает несколько понятий: 469 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ -самопроизвольный аборт, или выкидыш, - самопроизвольное прерывание беременности в срок до 14 нед после зачатия; -поздний аборт - самопроизвольное прерывание беременности в срок от 14 до 28 нед; -преждевременные роды - самопроизвольное прерывание беременности в срок от 28 до 39 нед. Причинами самопроизвольного прерывания беременности обычно являются гибель плода при патологических изменениях эндометрия, не позволяющих осуществиться полноценной имплантации плодного яйца, а также наличие опухоли матки, обычно миомы. Иногда причиной выкидыша или преждевременных родов может стать психическая травма. Морфология. При самопроизвольном прерывании беременности или сразу после нее производят выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании в соскобах определяются фрагменты плодного яйца в виде обрывков плодных оболочек, ворсины хориона, инвазивный трофобласт и децидуальная ткань. При этом несомненными признаками маточной беременности могут считаться только ворсины хориона и инвазивный трофобласт в сочетании с участками фибриноида, которые достоверно обнаруживаются в соскобах из полости матки при маточной беременности только через 50 суток после последней менструации и позже. Фибриноид – результат взаимодействия инвазивного трофобласта с тканью компактного слоя эндометрия, в результате чего развивается полосовидная зона коагуляционного фибриноидного некроза. Децидуальная трансформация эндометрия развивается как при маточной, так и при эктопической (внематочной) беременности, поэтому она не может считаться несомненным признаком маточной беременности. ГЕСТАЦИОННАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Гестационная трофобластическая болезнь - общий термин, который объединяет три патологических процесса: пузырный занос, хорионкарциному и трофобластическую опухоль плацентарного ложа. 1. Пузырный занос возникает в связи с оплодотворением яйцеклетки с утраченным или инактивированным ядром. Продукт зачатия является для матери полным аллотрансплантатом. Риск пузырного заноса минимальный при беременности в возрасте 20 - 35 лет. У подростков моложе 15 лет этот риск в 20 раз выше, у женщин старше 50 лет риск развития повторного пузырного заноса в 200 раз выше, чем для 20 - 35 летних. Риск развития повторного пузырного заноса в 20 - 40 раз выше, чем риск первого пузырного заноса. Морфология. В плаценте ворсины хориона превращаются в мелкие и средней величины кисты, напоминающие гроздья винограда, причем пузырьки могут самопроизвольно отторгаться. Плод при пузырном 470 Глава 23. Экстремальные состояния заносе погибает. Одновременно происходит пролиферация эпителия и синцития ворсин хориона. Иногда эта пролиферация выражена чрезвычайно интенсивно и ворсины хориона прорастают в стенку матки, в ее вены, вены таза. Это инвазивный (злокачественный) пузырный занос. Кисты отрываются от ворсин, превращаются в эмболы, имеющие форму пузырей, и с током крови попадают в легкие, вызывая эмболию ветвей легочной артерии. 2. Хорионкарцинома (хорионэпителиома) - злокачественная опухоль трофобласта, встречается нечасто, преимущественно у молодых беременных женщин. Опухоль развивается после пузырного заноса, аборта или трубной беременности из трофобласта, лишена ворсин хориона. Морфология. Опухоль имеет вид мягкого губчатого узла, расположенного в миометрии, на разрезе пестрая из-за чередования в ней очагов некроза и кровоизлияний. Микроскопически опухоль состоит из атипичных клеток Лангханса и синцития, прорастающих стенку матки. В опухоли почти нет стромы. Хорионкарцинома метастазирует гематогенно, в первую очередь в легкие. Прогноз. Несмотря на злокачественное течение хорионкарциномы, применение химиотерапии способствует излечению более 80% больных, в том числе при наличии метастазов. 3. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа проявляется инфильтрацией эндометрия и миометрия преимущественно клетками трофобласта и синцитиотрофобластическими клетками. Развитию опухоли предшествуют роды или аборт. В большинстве случаев это доброкачественная опухоль, но в 10 % случаев может иметь злокачественное течение. Морфология. Опухоль представляет собой узел с кровоизлияниями. Наблюдается тенденция к инвазивному росту клеток опухоли, особенно к прорастанию в сосуды. Обычно наблюдаются обширные очаги некроза ткани опухоли и кровоизлияний, что может служить признаком неблагоприятного течения заболевания. РОДОВАЯ ИНФЕКЦИЯ МАТКИ Острый эндометрит - тяжело текущее воспаление эндометрия, вызываемое микробной инфекцией: стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой. Он может развиваться до родов, в родах и в послеродовом периоде. Причиной эндометрита иногда является инфекционное заболевание, которое перенесла женщина во второй половине беременности. Порой эндометрит возникает как следствие нарушения правил асептики, в том числе и в родовспомогательных учреждениях. Септический эндометрит наиболее опасен. Воспаление при этом имеет дифтеритический, гнойный или гнилостный характер. 471 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Эндометрий приобретает грязно-серый цвет. Инфекция распространяется по лимфатическим путям и венам, что способствует развитию сепсиса. Нередко в воспаление вовлекается мышечная оболочка матки (метрит), а также серозная ее оболочка (периметрит) и брюшина развивается перитонит. Смерть в случае гнойного эндометрита и сепсиса наступает от резкой интоксикации организма. 472 Глава 23 ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Экстремальные состояния - это состояния, вызванные такими патогенными факторами, которые оказывают на организм предельное, нередко разрушительное воздействие. Виды экстремальных состояний. К числу наиболее клинически значимых экстремальных состояний относят: -коллапс; -шок; -кому. Экстремальные факторы. Человек может подвергаться воздействию факторов чрезвычайной силы, продолжительности и необычного характера. Эти факторы могут быть экзогенными и эндогенными. Экзогенные воздействия - резкие и значительные колебания атмосферного давления, содержания кислорода во вдыхаемом воздухе, механические травмы, электрический ток, дефицит продуктов питания и воды, переохлаждение или перегревание, инфекции, интоксикации и многие другие. Эндогенные факторы - состояния, значительно нарушающие жизнедеятельность организма - тяжелые болезни и осложнения. Действия экстремальных факторов приводят к развитию одного из двух состояний: -экстренной адаптации к экстремальному фактору, которая характеризуется предельным напряжением адаптивных механизмов организма, что позволяет сохранить его функции. После прекращения действия чрезвычайного фактора состояние организма нормализуется; -критического, или неотложного, состояния, которое характеризуется чреватыми смертью расстройствами жизнедеятельности организма и проявляется предельной активацией и последующим истощением адаптивных механизмов, грубыми расстройствами функций органов и физиологических систем и требует неотложной врачебной помощи. Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ КОЛЛАПС Коллапс - остро развивающаяся сосудистая недостаточность, возникающая в результате значительного падения тонуса сосудов и/или уменьшения объема циркулирующей крови. Коллапс характеризуется недостаточностью кровообращения, первичной циркуляторной гипоксией, расстройством функций тканей, органов и систем. Непосредственной причиной коллапса является значительно большая емкость сосудистого русла по сравнению с объемом циркулирующей в нем крови. Это может быть результатом: -снижения величины выброса крови из левого желудочка сердца в сосудистое русло, что происходит при острой сердечной недостаточности, вызываемой инфарктом миокарда, выраженной аритмией, эмболией сосудов системы легочной артерии, при быстром вставании из положения лежа или сидя; -уменьшения массы циркулирующей крови при остром массивном кровотечении, быстром значительном обезвоживании организма (при профузном поносе, массивном потоотделении, неукротимой рвоте), потере большого объема плазмы крови при обширных ожогах, а также при перераспределении крови с депонированием значительного ее количества в венозных сосудах, кровеносных синусах и капиллярах, например при шоке или гравитационных перегрузках; -снижения общего периферического сосудистого сопротивления из-за падения тонуса стенок артериол или снижения их ответа на воздействие вазопрессорных веществ (катехоламинов, вазопрессина и др.). Такие изменения наблюдаются при тяжелых инфекциях, интоксикациях, гипертермии, гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности и др. Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания, причиной которой является острая гипоксия мозга, возникающая как следствие коллапса. Обморок является клиническим проявлением коллапса. При восстановлении сознания пациенты быстро ориентируются в окружающих событиях и случившемся с ними. Виды коллапса. В соответствии с тремя категориями патогенетических факторов выделяют и три основные группы коллапса: кардиогенный, вазодилатационный и гиповолемический. В практической медицине на основании различных этиологических факторов выделяют постгеморрагический, инфекционный, токсический, радиационный, панкреатический, ортостатический, гипокапнический и другие виды коллапса. Морфология коллапса характеризуется бледностью кожных покровов, сухостью слизистых оболочек, венозным полнокровием печени, почек, селезенки, жидкой темной кровью, малокровием полостей сердца, жировой дистрофией паренхиматозных органов, отсутствием отека легких и некротических изменений в паренхиматозных органах. 474 Глава 23. Экстремальные состояния ШОК Шок - крайне тяжелое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных, экстремальных факторов, характеризующееся прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма, в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем. Без проведения экстренных врачебных мероприятий шок приводит к смерти. Этиология. Шок вызывается экстремальными факторами большой силы, разрушающими структуры тканей и органов. Наиболее частыми причинами шока являются: -различные травмы; -массивная кровопотеря; -переливание несовместимой крови; -попадание в организм аллергенов; -острая ишемия или некроз органов - сердца, почек, печени и др. Виды шока. В соответствии с причинами выделяют следующие виды шока: -травматический (раневой); -ожоговый; -посттрансфузионный; -аллергический (анафилактический); -кардиогенный; -токсический; -психогенный (психический). В зависимости от тяжести течения шок подразделяют на: -шок I степени (легкий); -шок II степени (средней тяжести); -шок III степени (тяжелый). Патогенез шока складывается из двух стадий. Адаптивная, или компенсаторная, стадия развивается сразу после воздействия чрезвычайного повреждающего фактора, когда активируются неспецифические адаптивные реакции. Вторая стадия шока - стадия дезадаптации, или декомпенсации, развивается, если адаптивные процессы оказываются недостаточными, и характеризуется: -истощением и срывом адаптивных реакций организма; -прогрессирующим снижением эффективности нейроэндокринной регуляции; -развитием нарастающей недостаточности органов и систем. 475 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ШОКА Травматический шок. Причина - массивное повреждение органов, мягких тканей и костей, в основном механического характера. Как правило, травма тканей сочетается с кровопотерей и нередко инфицированием раны. Патогенез и проявления. Травматический шок характеризуется значительной болевой афферентацией в связи с повреждением находящихся в тканях нервных стволов, узлов и сплетений. Его патогенез складывается из двух указанных выше стадий - компенсации, которая коррелирует с масштабом и степенью травмы, и декомпенсации. Исход. Нарушения в организме при отсутствии врачебной помощи усиливают друг друга и могут привести к смерти. Ожоговый шок. Причина - обширный ожог кожи (более 25% ее поверхности) II или III степени. Патогенез и проявления. Основные звенья механизма ожогового и травматического шока сходны. Вместе с тем ожоговый шок имеет ряд особенностей. К числу наиболее важных следует отнести следующие: -значительная болевая афферентация от обожженной кожи и мягких тканей; -сравнительно короткая стадия компенсации, часто переходящая в стадию декомпенсации еще до оказания первой врачебной помощи; -выраженная дегидратация организма в результате массивной потери плазмы крови; -сгущение крови, расстройства микроциркуляции, развитие феномена сладжа, тромбообразования: -выраженная интоксикация организма продуктами денатурации белка и протеолиза, избытком биологически активных веществ, образующихся при повреждении тканей (кининов, биогенных аминов, полипептидов, ионов и др.), а также экзо- и эндотоксинами микробов; -частое поражение почек, обусловленное нарушением их кровоснабжения и массированным гемолизом эритроцитов; -прогрессирующее угнетение иммунной системы и аутоагрессия вследствие интоксикации организма. Анафилактический (аллергический) шок. Причины - действие различных аллергенов. Наиболее часто это: -лекарственные средства, вводимые парентерально - содержащие белок сыворотки и вакцины, а также цельная кровь; препараты, играющие роль гаптенов, - многие антибиотики, препараты йода, брома и др.; -иногруппная кровь или ее компоненты, вводимые парентерально; -яды насекомых, птиц и животных, попадающие в организм. 476 Глава 23. Экстремальные состояния Патогенез. Для анафилактического шока характерно интенсивное начало, обычно быстропреходящая стадия компенсации и прогрессирующая декомпенсация. Морфология шока. Помимо травм, ожогов, отеков, которые вызывают шок, в организме развивается морфологическая картина шока. Она складывается из развития проявлений ДВС-синдрома и распространённых некротических и тяжёлых дистрофических изменений паренхимы внутренних органов, связанных с гипоксией, что формирует характерную морфологическую картину «шоковых органов» («шоковых почек», «шоковых легких»). ДВС-синдром проявляется тем, что просветы сосудов микроциркуляторного русла, в первую очередь капилляров и венул почек, легких, сердца, головного мозга и других органов закрываются фибриновыми тромбами. При этом резко нарушается микроциркуляторное кровообращение и развивается острая гипоксия, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и развитием острого отека органов, в том числе головного мозга и легких. Развитие «шоковых почек» является компенсаторной реакцией на нарушение кровообращения и падение артериального давления. При этом рефлекторно происходит сброс крови из коры почек в мозговое вещество и возникает острая ишемия юкстагломерулярного аппарата клубочков почек, в кровь поступает ренин и другие гипертензивные вещества. Они вызывают спазм артериол и повышение артериального давления преимущественно в сердце, аорте и её крупных ветвях (так называемая централизация кровотока), что необходимо для уменьшения степени гипоксии и обеспечения функции сердца и головного мозга. Почки при этом имеют характерный вид - светло-желтая ишемизированная кора и темно-красное, переполненное кровью мозговое вещество. Однако если ишемия коры почек продолжается достаточно долго, то кора некротизируется, развиваются некротический нефроз и как следствие - уремия, от которой больные и погибают. Развитие «шоковых легких» отражает динамику ДВС-синдрома в легких, где выявляются фибриновые тромбы большого количества легочных капилляров, периваскулярные кровоизлияния в ткани легких, ателектазы и развитие острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. Гипоксические изменения, которые вызывают резкую жировую дистрофию паренхиматозных органов, сохраняются и в период реконвалесценции (выздоровления). 477 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ КОМА Кома - крайне тяжелое состояние организма, возникающее в результате действия различных повреждающих факторов, вызывающих в конечном итоге расстройство электрофизиологических процессов в нейронах головного мозга и характеризующееся глубоким угнетением нервной деятельности, потерей сознания, гипо- и арефлексией, недостаточностью функций органов и систем организма. Причинами комы являются следующие факторы. Экзогенные факторы чрезвычайной силы или токсичности. К ним относятся: -травмирующие факторы, как правило, головной мозг; -термические воздействия - перегревание, солнечный удар, переохлаждение и т. п.; -значительные колебания барометрического давления; -токсины - алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль, токсические дозы наркотиков, седативных средств, барбитуратов и др.; -инфекционные агенты - вирусы, микробы, особенно возбудители малярии, сыпного и брюшного тифа; -экзогенная гипоксия и аноксия. Эндогенные факторы, которые возникают при неблагоприятном течении различных болезней и болезненных состояний, - ишемия, инсульт, опухоль мозга, дыхательная недостаточность, патология системы крови, печеночная и почечная недостаточность и др. Таблица 3. Общие проявления коматозных состояний Органы и системы Нервная и эндокринная системы Сердечно-сосудистая система Лёгкие Система крови и гемостаза Печень Почки Пищеварительная система Изменённые функции Расстройство и потеря сознания; гипо- и арефлексия; дисбаланс биологически активных веществ и их эффектов; Сердечная недостаточность; аритмии; артериальная гипотензия, коллапс; капиллярнотрофическая недостаточность; Дыхательная недостаточность; Депонирование крови; изменение вязкости крови; ДВС-синдром; Печёночная недостаточность Почечная недостаточность Недостаточность полостного и мембранного пищеварения; кишечная аутоинтоксикация, аутоинфекция. Виды комы. По происхождению комы дифференцируют на: 478 Глава 23. Экстремальные состояния -эндогенные, обусловленные патологическими процессами в организме; -экзогенные, вызванные патогенными агентами внешней среды; По характеру основного звена патогенеза комы делят на: -первичные, или церебральные, развивающиеся в результате непосредственного повреждения мозга; -вторичные, обусловленные нарушением функции органов и тканей, вторично приводящими к альтерации мозга, например кома при сахарном диабете, уремии, печеночной недостаточности и т. п. Патогенез комы. Вне зависимости от специфики вызвавших коматозные состояния причин механизм их развития включает несколько общих ключевых звеньев: -гипоксию и нарушение процессов энергообеспечения клеток; -интоксикацию веществами, попавшими в организм извне (например этанол, ялы грибов, избыток лекарств) или образовавшимися в нем самом, например, при почечной или печёночной недостаточности; -расстройство кислотно-основного равновесия, как правило - ацидоз; -дисбаланс ионов и жидкости; -нарушения электрофизиологических процессов в клетках. Указанные расстройства развиваются во всех органах и тканях, но в большей мере они выражены в мозге. Именно поэтому обязательным признаком комы является потеря сознания. Степень тяжести комы определяется по специальной шкале, оценивающей в баллах степень расстройства сознания. Выделяют три степени тяжести комы: -тяжелую с реальной угрозой смертельного исхода; -выраженную, с грубыми расстройствами функций, угрожающими жизни; -легкую, обратимую. Общие проявления коматозных состояний приведены в табл. 3. Они обусловлены главным образом нарушением функций нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, печени, почек, а также системы крови. 479 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 480 Глава 24 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ Профессиональные болезни - заболевания, связанные с воздействием на организм вредных факторов производства в процессе трудовой деятельности человека. В зависимости от влияния тех или иных факторов выделяют несколько групп профессиональных болезней, однако в повседневной практике наибольшее значение имеют профессиональные болезни, вызываемые промышленной пылью, а также заболевания, возникающие от воздействия физических факторов, с которыми сталкивается человек на производстве. ПНЕВМОКОНИОЗЫ Пневмокониозы - «пылевые» болезни. Они характеризуются развитием в легких склеротических изменений, обусловленных попаданием в дыхательные пути промышленной пыли - мельчайших частиц твердых веществ, проникающих в глубокие отделы легочной паренхимы. Пневмокониозы вызывают частицы кремния, асбеста, красного железняка, алюминия, бериллия, угольная пыль и продукты других производств, однако наибольшее значение по своей практической значимости имеют силикоз, силикатоз и антракоз. Силикоз вызывается длительным вдыханием пыли, содержащей свободный диоксид кремния. Патогенез. Попадая в паренхиму легкого, кристаллы диоксида кремния растворяются, в результате чего образуется кремниевая кислота, повреждающая легочную ткань и вызывающая развитие фиброзного процесса в виде узелков или диффузного разрастания соединительной ткани. Морфология. Исходя из патогенеза выделяют две формы силикоза: узелковую и диффузно-склеротическую. Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Рис. 169. Силикоз. Силикотические узелки в лёгких. Окраска гематоксилином и эозином. Узелковая форма, при которой в альвеолах и альвеолярных ходах, на месте лимфатических сосудов образуется большое количество 482 Глава 24. Профессиональные болезни силикотических узелков и узлов различной величины и формы. Иногда они сливаются в крупные узлы, занимающие значительную часть доли легкого. Типичные силикотические узелки построены из концентрически или вихреобразно расположенных волокон соединительной ткани (рис. 169). Макрофаги межальвеолярных перегородок фагоцитируют частицы пыли и превращаются в кониофаги. С течением времени вследствие тяжелых изменений в кровеносных сосудах и нервном аппарате легких в центре крупных силикотических узелков происходит распад соединительной ткани и образуются силикотические каверны. Диффузно-склеротическая форма характеризуется разрастанием вихреобразным расположением пучков соединительной ткани в межальвеолярных перегородках, вокруг сосудов и бронхов. В легких развивается эмфизема, а в бронхах - воспалительные изменения и бронхоэктазы. При обеих формах силикоза легкие увеличиваются в объеме, становятся плотными, в слизистых оболочках носа, гортани, трахеи развиваются атрофические и склеротические изменения. Правые отделы сердца гипертрофируются. Нередко к силикозу присоединяется туберкулез, развивается силикотуберкулез. Исход. Силикоз течет хронически, и лишь изредка встречается его острая форма, характеризующаяся быстрым прогрессированием болезни, приводящей больных к смерти через 1-2 года. Силикатозы вызываются пылью, содержащей не свободный диоксид кремния, а его силикаты (соли кремниевой кислоты), в которых она находится в связанном состоянии с алюминием, магнием, кальцием, железом и т. п. Все силикаты могут вызывать силикатозы, но наибольшее значение среди них имеет асбестоз. Асбестоз возникает при запылении легких асбестовой пылью - силикатом магния. Течет болезнь хронически, клинически характеризуется нарастающей одышкой и легочно-сердечной недостаточностью. Морфология. В легких отмечается диффузное разрастание соединительной ткани в межальвеолярных перегородках, вокруг сосудов и бронхов. В тяжелых случаях просветы альвеол настолько уменьшаются, что их почти не видно. В разросшейся соединительной ткани много пыли и асбестовых телец, представляющих собой мельчайшие образования в виде палочек с утолщениями на концах. В бронхах и бронхиолах развиваются явления хронического серозного, иногда гнойного бронхита, бронхоэктазы. Лимфатические узлы легких содержат много асбестовой пыли, плотные, увеличены в размерах. У рабочих асбестовой промышленности на пальцах рук, ног, подошвах, ладонях могут возникать очаги гиперкератоза, содержащие асбестовые тельца и гигантские клетки инородных тел (асбестовые бородавки). Исход. Смерть больных асбестозом наступает от присоединяющейся пневмонии, эмфиземы легких, легочно-сердечной 483 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ недостаточности. Кроме того, асбест является веществом с доказанным выраженным канцерогенным эффектом: у людей, часто и длительно контактирующих с асбестом, резко возрастает заболеваемость раком лёгких и мезотелиомой плевры. Антракоз - пневмокониоз, вызываемый длительным вдыханием угольной пыли. Считают, что повреждающее действие на легочную ткань оказывают не угольные частицы, а кремниевая кислота, содержание которой в разных углях неодинаковое. Морфология. Угольная пыль откладывается во всей паренхиме легких, но особенно много ее накапливается вокруг сосудов, бронхов, в межальвеолярных перегородках. Здесь же развивается соединительная ткань. Пыль фагоцитируется гистиоцитами межальвеолярных перегородок - «пылевыми клетками». При слиянии очагов запыления возникают антракотические узлы. При диффузном антракотическом пневмосклерозе значительные участки легких оказываются безвоздушными, плотными, аспидо-черного цвета - это аспидная, или антракотическая, индурация легких. Для антракоза характерны хронический бронхит и рецидивирующая очаговая пневмония, а также склероз и зарастание просвета сосудов. Осложнения. Вследствие расстройства кровообращения в антракотических узлах иногда возникают очаги некроза с последующим распадом - образуются каверны с черными стенками и с черным крошащимся содержимым. Возникает кровохарканье. Эта форма антракоза называется черной чахоткой. Исход. Больные умирают от рецидивирующей хронической пневмонии, черной чахотки, от легочно-сердечной недостаточности. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ДЕЙСТВИИ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ Основные положения, касающиеся патогенного действия факторов окружающей среды, изложены в главе 3. Среди таких тяжелых профессиональных заболеваний, как кессонная болезнь, вибрационная болезнь, болезней, связанных с действием производственного шума, электромагнитных волн, и др., особое значение имеет лучевая болезнь, возникающая при действии на организм ионизирующих излучений. Патогенез. Среди многих изменений, обусловленных повреждающим действием ионизирующего излучения, следует отметить угнетение ферментных систем организма, что ведет к резкому нарушению обмена веществ, прекращению митотического деления клеток и, следовательно, нарушению процессов регенерации поврежденных тканей. Особенно чувствительными к ионизирующему излучению органы, репарация в которых осуществляется за счет клеточной регенерации, - органы 484 Глава 24. Профессиональные болезни кроветворения, половые железы, кожа и эпителий пищеварительного тракта. Различают острую и хроническую лучевую болезнь. Острая лучевая болезнь Пато- и морфогенез. Острая лучевая болезнь проявляется главным образом угнетением кроветворной системы. В костном мозге быстро прогрессирует опустошение кроветворной ткани, т. е. исчезают ее клеточные элементы, развиваются анемия, лейкопения, лимфоцитопения и тромбоцитопения. В лимфатических узлах, селезенке, лимфоидных образованиях пищеварительного тракта гибнут лейкоциты и угнетается их образование. У больных появляется геморрагический синдром в виде множественных кровоизлияний в органах. Они связаны с отсутствием тромбоцитов и тяжелыми структурными изменениями стенок сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к резкому повышению их проницаемости. Многочисленные геморрагии пищеварительного тракта иногда обусловливают массивные желудочно-кишечные кровотечения. В слизистой оболочке желудка и кишечника образуются эрозии и множественные изъязвления. В связи с гибелью лимфоцитов возникает угнетение иммунной системы. В этих условиях активируется собственная микрофлора больных. В картине болезни ярко проявляются аутоинфекционные процессы, особенно в пищеварительном тракте, в виде гангренозного стоматита, глоссита, ангины и энтероколита. При этом, несмотря на наличие некроза и большого количества микробов в тканях, лейкоцитарная реакция не возникает, грануляционная ткань не образуется. В коже появляются длительно незаживающие язвы также без воспалительной реакции. В легких на фоне кровоизлияний и очагов некроза развиваются тяжелая алейкоцитарная пневмония и микробизм. Очень тяжелые повреждения появляются в половых железах и гипофизе. У мужчин подавляется сперматогенез; в гипофизе некробиотическим изменениям подвергаются базофильные клетки. Характерным признаком является выпадение волос, вплоть до полного облысения. Исход. Смерть больных от острой лучевой болезни при больших дозах облучения наступает от комы, анемии, кровоизлияний в жизненно важные органы, массивных внутренних кровотечений, а также от присоединившейся инфекции. Хроническая лучевая болезнь Пато- и морфогенез. Хроническая лучевая болезнь в зависимости от тяжести поражения кроветворной системы протекает разнообразно. Она развивается либо в исходе острой лучевой болезни вследствие остаточных изменений в связи с ослабленной регенерацией кроветворной ткани, либо в результате повторных воздействий малых доз радиации. Хроническая лучевая болезнь может проявляться апластической анемией и лейкопенией. 485 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Осложнения хронической лучевой болезни связаны с активацией аутоинфекций, кровоизлияниями. При действии ионизирующего излучения в связи с извращением процессов регенерации в кроветворной ткани, появлением недифференцированных и несозревающих кроветворных клеток нередко развиваются лейкозы. Хроническая лучевая болезнь приводит к возникновению опухолей кожи, костей и других органов. Исход хронической лучевой болезни без лечения неблагоприятный. Смерть наступает от присоединившихся инфекций и других осложнений. При интенсивной терапии жизнь больных может быть сохранена. 486 Глава 25 СМЕРТЬ, РЕАНИМАЦИЯ И БОЛЕЗНИ ОЖИВЛЕННОГО ОРГАНИЗМА СМЕРТЬ Смерть - прекращение жизни, которое характеризуется утратой всех функций организма. Терминальные состояния - это состояния, предшествующие смерти. Они представляют собой конечные этапы жизни, пограничные между жизнью и смертью. К терминальным состояниям относятся все стадии умирания: агония, клиническая смерть и биологическая смерть. Агония - период, когда артериальное давление прогрессирующе снижается, уменьшается частота сердечных сокращений, пульс становится редким, сознание затемнено. В дальнейшем снижается тонус мускулатуры, расслабляются сфинктеры, возникают непроизвольное мочеиспускание и выделение кала. В результате застоя крови в легких повышается проницаемость сосудов малого круга кровообращения, нарастает отек легких и дыхание становится клокочущим, хриплым. Из-за тяжелой гипоксии и угнетения дыхательного центра появляется агональное дыхание, угасают рефлексы, в частности, реакция зрачков на свет. В дальнейшем развивается клиническая смерть. Клиническая смерть - обратимый этап умирания, для которого характерна остановка дыхания и кровообращения, но сохранение в течение некоторого времени возможности восстановления жизни. Этот этап умирания длится 5 - 6 мин, в течение которых сохраняется жизнеспособность мозга. При медленном умирании клинической смерти предшествует агония. Биологическая смерть - необратимый этап умирания, наступающий за клинической смертью и характеризующийся прекращением обмена веществ в мозге, а затем и в других органах, в тканях которых развиваются необратимые, несовместимые с жизнью изменения. Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ ВИДЫ СМЕРТИ Естественная смерть наступает в старости от физиологического угасания метаболизма и прекращения функций организма. Насильственная смерть является результатом несчастных случаев (травма, отравление), убийства и самоубийства. Патологическая смерть, или смерть от болезней, возникает в результате несовместимых с жизнью изменений в организме: -внезапная, или скоропостижная, смерть - вариант патологической смерти, наступающей неожиданно на фоне кажущегося здоровья при скрыто протекающих патологических процессах. Причиной внезапной смерти обычно являются инсульт, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, массивное кровотечение из аорты при разрыве ее аневризмы и т. п. Трансплантация - пересадка органов и тканей умершего живым людям. Эта возможность основана на том, что после наступления биологической смерти некоторое время сохраняется жизнедеятельность органов и, в связи с этим, возможность восстановления их функции. Вопросами трансплантации органов и тканей занимается медицинская наука трансплантология. Биологическая смерть Патологическая анатомия. Биологическая смерть проявляется рядом признаков. К ним относятся охлаждение трупа, трупное высыхание, трупные гипостазы, трупные пятна, трупное окоченение, посмертный аутолиз, или трупное разложение, гниение тканей и трупная эмфизема. Охлаждение трупа до температуры окружающей среды начинается спустя некоторое время после остановки дыхания и кровообращения. Это происходит в связи с прекращением обмена веществ, образования энергии и тепла. Трупное высыхание начинается в результате отдачи влаги в окружающую среду. При этом мутнеет роговица глаз, на коже появляются желто-бурые «пергаментные» пятна. Трупные гипостазы - багрово-фиолетовые пятна, исчезающие при надавливании, развиваются через 3 - 5 ч после наступления смерти в результате перераспределения крови: левые камеры сердца запустевают, а в его правых камерах образуются блестящие гладкие свертки крови красного или желтого цвета. Артерии также запустевают, а вены нижележащих частей тела переполняются кровью. Трупные пятна развиваются в результате посмертного гемолиза эритроцитов: плазма крови, содержащая гемоглобин, выходит из вен и пропитывает ткани (имбибиция), после чего трупные гипостазы уже не исчезают при надавливании. Обычно трупный гипостаз трактуется как первая стадия развития трупного пятна. 488 Глава 25. Смерть, реанимация и болезни оживлённого организма Трупное окоченение начинается через 2 - 6 ч после смерти. Оно появляется в мышцах лица и. постепенно распространяясь на мышцы туловища и нижних конечностей, через 24 - 32 ч захватывает всю мускулатуру. Мышцы становятся очень плотными, теряют растяжимость и эластичность. Скорость и характер трупного окоченения зависят от различных причин - температуры окружающей среды, характера болезни и состояния больных перед смертью. Так, у истощенных, ослабленных болезнью умерших, а также у маленьких детей трупное окоченение может быть выражено слабо. У недоношенных плодов трупное окоченение вообще не развивается. После смерти от некоторых инфекционных болезней (столбняк, холера) трупное окоченение развивается быстро и выражено очень резко. Через 2 - 3 сут трупное окоченение исчезает. Посмертный аутолиз и трупное разложение развиваются в погибших тканях трупа. Эти изменения раньше возникают в органах, содержащих много протеолитических ферментов, - в печени, поджелудочной железе, желудке. Гниение тканей обусловлено гнилостными процессами в результате разложения бактерий кишечника в тканях трупа. Они расплавляются, приобретают грязно-зеленую окраску и зловонный запах. Трупная эмфизема характеризуется тем, что образующиеся в результате гниения газы пропитывают ткани трупа, накапливаются в полостях. Труп раздувается, иногда до огромных размеров. РЕАНИМАЦИЯ Реанимация - восстановление жизненно важных функций организма. Реаниматология - наука об оживлении организма. Опыты по оживлению организма проводились уже давно П. И. Бахметьевым, Ф. А. Андреевым, С. И. Чечулиным, С. С. Брюхоненко, В. А. Неговским и др. Они заложили основы реаниматологии, которая в настоящее время достигла больших успехов. В мире живут и трудятся многие тысячи людей, перенесших клиническую смерть. Реанимация оказалась возможной потому, что специальные мероприятия стали применять максимально рано - в период агонии или в первые минуты клинической смерти, а также в связи с применением высокоэффективных способов оживления. Методы реанимации. При остановке сердца и дыхания на стадии клинической смерти немедленно применяют комплекс мероприятий, направленных на восстановление угасающих или угасших жизненных функций организма. К ним относятся массаж сердца, электрическая дефибрилляция, электрическая стимуляция, применение лекарственных препаратов. 489 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ Массаж сердца может быть непрямым (через грудную клетку) и прямым - при вскрытой грудной клетке. Массаж сердца направлен на восстановление его функции и кровотока в мозге. Электрическая дефибрилляция используется в том случае, если у больного применение реанимационных мероприятий началось во время фибрилляции сердца. Это часто нормализует ритм сердца и сердечную деятельность. Электрическая стимуляция сердца (кардиостимуляция) применяется для стимуляции остановленного сердца. Лекарственные препараты, например адреналин или хлорид кальция, внутриартериальное введение крови также используют для стимуляции остановленного сердца. Интенсивная терапия - система мероприятий, направленных на предупреждение расстройств или восстановление разнообразных функций организма при угрозе жизни человека. Современная реанимация это не только временное замещение и восстановление жизненно важных функций организма, но и последующего управления ими до того момента, пока не восстановится полностью собственная регуляция функций. Для этой цели до возникновения клинической смерти, во время оживления и после него (постреанимационный период) применяют приемы интенсивной терапии. Интенсивная терапия проводится в специализированных отделениях больниц - отделениях реанимации и интенсивной терапии. Здесь осуществляется непрерывная регистрация состояния кровообращения и дыхания на специальных установках - мониторах, а также постоянный контроль жизненно важных показателей гомеостаза. В комплекс интенсивного лечения входят: -инфузионная терапия - введение в сосуды больного крови, электролитов и т. п., направленное на восстановление объема циркулирующей крови, нормализацию гомеостаза и восстановление микроциркуляции; -искусственное питание - больным парентерально вводят изотонический раствор глюкозы, аминокислоты, белковые гидролизаты, витамины; -детоксикация при наличии интоксикации организма; -очищение крови (гемодиализ, гемосорбция) и лимфы (лимфосорбция); -гипербарическая оксигенация - дыхание кислородом под повышенным барометрическим давлением. Она рассчитана на насыщение плазмы крови кислородом и устранение гипоксии тканей. Осложнения во время реанимации и после нее возникают в результате крайне высокой чувствительности мозга к кислородному голоданию, а также обусловлены сложностью применения реанимационных методов. 490 Глава 25. Смерть, реанимация и болезни оживлённого организма БОЛЕЗНИ ОЖИВЛЕННОГО ОРГАНИЗМА Постреанимационная болезнь. Возникающие в постреанимационном периоде нарушения функций органов и тканей наслаиваются на проявления основной болезни, вызвавшей клиническую смерть. При этом постреанимационные нарушения нередко выражены более интенсивно, чем изменения, связанные с основным заболеванием. Такие расстройства проявляются преимущественным поражением той или иной физиологической системы в виде определенных синдромов. Аноксическая энцефалопатия - повреждение головного мозга вследствие тяжелого кислородного голодания - одна из основных причин гибели больных в постреанимационном периоде. В основе этого поражения мозга лежат его отек и набухание, возникающие вследствие гипоксии, повышения проницаемости сосудов и выхода жидкости из сосудов в ткань мозга. Возникают распространенные ишемические повреждения головного мозга, заканчивающиеся гибелью нейронов и распадом волокон белого вещества. Эти нарушения развиваются преимущественно в коре большого мозга и мозжечке. Тяжелые повреждения коры приводят к резкому угнетению, а в дальнейшем и к выпадению ее функций - децеребрации. Это состояние называется «мозговой смертью», ибо необратимая децеребрация при работающем сердце означает гибель человека как социального существа, так как только функции головного мозга определяют психическую деятельность и индивидуальность человека. Если при сохраненной сердечной деятельности происходит остановка дыхания и длительное время используется искусственная вентиляция легких, могут развиваться еще более глубокие повреждения головного мозга - «респираторный мозг». Наблюдается смещение мозга в результате его деформации при отеке и набухании, образование очагов распада нервной ткани. Возможен также частичный некроз ткани мозга, чаще всего это симметричный некроз подкорковых образований. В крайне тяжелых случаях возникает некроз всего головного мозга. Вещество его приобретает характер бесструктурной полужидкой массы, заключенной в мозговые оболочки. Рефлекторная деятельность ЦНС отсутствует, нет собственного дыхания, исчезает биоэлектрическая активность мозга. Мозговой кровоток резко нарушен или полностью выключен, хотя сердечна деятельность может сохраняться длительное время. В конечном итоге наступает остановка сердца. Необратимая децеребрация, а тем более тотальный некроз головного мозга несовместимы с жизнью. Сердечно-легочный синдром часто возникает после реанимации даже при отсутствии тяжёлых поражений мозга. Он проявляется недостаточностью функции сердца и легких. Поражения сердца в постреанимационном периоде связаны с белковой и жировой дистрофией миокарда, гибелью групп кардиомиоцитов. Эти расстройства возникают 491 Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ вследствие гипоксии миокарда и его перегрузки из-за нарушения кровообращения в малом круге. Гипоксия ткани лёгких в постреанимационном периоде обусловливает нарушения микроциркуляции, развитие тромбозов, ателектазов. На этом фоне вследствие длительного применения искусственной вентиляции лёгких в них нередко развиваются бронхопневмония, абсцессы, явления острого респираторного дистресс-синдрома взрослых и др. Закупорка мелких бронхов слизью и клеточным детритом, повреждение альвеолярно-капиллярных мембран и систем сурфактанта, бронхопневмония приводят к недостаточности газообменной функции легких. Печеночно-почечный синдром возникает в постреанимационном периоде вместе с аноксической энцефалопатией и сердечно-легочным синдромом, усугубляя их течение. Недостаточность функции печени и почек развивается в результате расстройств кровообращения. Наблюдаются застой крови в системе воротной вены, диффузная белковая и жировая дистрофия гепатоцитов, очаги некроза в печени наряду с резким нарушением микроциркуляции. В почках возникают ишемия и очаги некроза. Особенно тяжелые расстройства функции почек наблюдаются при распаде большой массы скелетных мышц, который появляется при умирании и оживлении организма вследствие нарушения микроциркуляции и связанного с этим некроза мышц спины, плечевого пояса, ягодиц и бедер. Расплавлений мышечных клеток (миолиз) приводит к появлению в плазме крови белка мышц - миоглобина и выделению его почками. В результате этого возникает закупорка канальцев этим белком, некротизированным эпителием канальцев и нарушается выделительная функция почек (миоглобинурийный нефроз). Недостаточность печени и почек способствует накоплению в крови токсичных продуктов обмена веществ, изменению КЩР и ионного равновесия, белкового состава крови, что усугубляет течение энцефалопатии и сердечно-легочной недостаточности. Желудочно-кишечный синдром в постреанимационном периоде встречается реже, чем другие расстройства. Вследствие нарушения общего кровообращения, застоя крови в портальной системе и расстройств микроциркуляции в желудке и двенадцатиперстной кишке могут возникать кровоточащие эрозии и острые язвы. Возможно прободение язвы желудка или кишечника с развитием гнойного перитонита. В последние годы в постреанимационном периоде в тонкой кишке все чаще обнаруживаются обширные некрозы с геморрагическим пропитыванием, в основе которых лежит тромбоз венул, распространяющийся на крупные сосуды, вплоть до воротной вены. В последние годы число осложнений реанимации и постреанимационного периода значительно снизилось. Это стало возможным в результате распространения опыта реаниматологов, проведения интенсивной терапии специалистами высокой квалификации, совершенствования реанимационных мероприятий. 492 ПОСЛЕСЛОВИЕ РЕДАКТОРА Среди весьма многочисленных учебников и пособий по патологии, созданных для учащихся средних медицинских учебных заведений, учебник В. С. Паукова и П. Ф. Литвицкого занимает особое место: это одно из наиболее профессионально написанных руководств, созданное известными учёными – патологоанатомом и патофизиологом, за плечами которых не одно учебное пособие, созданное для студентов вузов. Руководство В. С. Паукова и П. Ф. Литвицкого - это учебник с историей, первое его издание вышло в свет в 2004 году. Среди других руководств по патологии для медучилищ и колледжей оно всегда было вне конкуренции, отличалось логичностью и стройностью изложения материала, охватом большинства тем общей и частной патологии, отсутствием необоснованного упрощения материала, которое было и всегда останется порочной практикой при написании учебных руководств. Тем более досадными мне казались те мелкие огрехи и недочёты, которые, как ни странно, кочевали из издания в издание с завидной закономерностью. Именно желание улучшить руководство уважаемых авторов, моих учителей, сподвигло меня взять в руки редакторское перо и внести в текст учебника минимальные правки, не нарушающие авторский стиль и общий план руководства, но при этом заметно улучшающие его качество в отношении полноты и доступности подачи материала. В курс частной патологии введены такие важные нозологические формы, отсутствовавшие в оригинальном тексте, как железодефицитная анемия, идиопатические воспалительные заболевания кишечника, детализированы различные формы стенокардии. Некоторые иллюстрации заменены более демонстративными. В связи с тем, что руководство существует прежде всего в формате электронного документа с возможностью интерактивного полнотекстового поиска, мы отказались от создания классического алфавитного указателя, столь необходимого для бумажной версии книги. Надеюсь, что работа, проведённая редактором, получит соответствующую оценку как учащихся, так и преподавателей. При этом если редакторская версия руководства покажется кому-то чрезвычайно сложной или чрезмерно детализированной, всегда имеется возможность обратиться к оригинальному изданию этого замечательного учебника. А. А. Николаев, июнь 2020 г. Часть II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 494 Глава 25. Смерть, реанимация и болезни оживлённого организма 495
