В случае отсутствия передних зубов у больных преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. При отсутствии жевательной группы зубов пациенты жалуются на нарушение акта жевания (надо учесть, что эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительного числа зубов), чаще жалуются на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизистой оболочки десны. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия премоляров на верхней челюсти. При сборе анамнестических данных необходимо установить причину удаления зубов, а также выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение, и если проводилось, то с помощью каких конструкций зубных протезов. При отсутствии передних зубов на верхней челюсти, как правило, лицевые симптомы отсутствуют, но может наблюдаться некоторое западение верхней губы. При отсутствии большого количества зубов часто отмечается западение мягких тканей щек и губ. Если отсутствуют зубы на обеих челюстях без сохранения антагонистов, возможно снижение высоты нижнего отдела лица. Опрос и обследование при частичной потере зубов проводят по традиционной схеме, а именно - выясняют историю жизни и настоящего заболевания, проводят внешний осмотр, осмотр полости рта, имеющихся зубных протезов, пальпацию, зондирование, определение устойчивости зубов и др. Обязательно проводят рентгенологическое исследование предполагаемых опорных зубов и их пародонта. Важно определить локализацию дефекта зубного ряда и его протяженность, наличие антагонирующих пар зубов, состояние твердых тканей оставшихся в полости рта зубов, слизистой оболочки и пародонта, оценить профиль окклюзионной поверхности зубных рядов. Частичная потеря зубов характеризуется нарушениями непрерывности зубного ряда, распадом зубного ряда на самостоятельно действующие функционирующие и нефункционирующие группы зубов, функциональной перегрузкой пародонта оставшихся зубов, деформацией окклюзионной поверхности зубов, нарушением функции жевания и речи, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе, нарушением эстетических норм и т.д. При этом одни изменения могут наблюдаться сразу после потери зубов, а другие развиваются через определенное время. Частичным отсутствием зубов считается отсутствие от 1 до 15 зубов. Если дефект зубного ряда ограничен зубами с двух сторон, то это включенный дефект, если дефект ограничен только с медиальной стороны - концевой дефект. Известно много классификаций частичного отсутствия зубов. По Е.И. Гаврило-ву различают 7 классов (рис. 3-1). Попытки создания классификации с учетом всех имеющихся признаков частичного отсутствия зубов оказались невозможными даже теоретически. Классификация дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову: 1 - односторонний концевой дефект; 2 - двусторонние концевые дефекты; 3 - односторонний включенный дефект бокового отдела зубного ряда; 4 - двусторонние включенные дефекты боковых отделов зубного ряда; 5 - включенный дефект переднего отдела зубного ряда; 6 - комбинированные дефекты; 7 - одиночно сохранившийся зуб Поэтому с целью удовлетворения практических потребностей созданы более простые классификации на основе признаков, наиболее важных для клиницистов, а именно: локализация дефекта в зубном ряду; его ограниченность с одной или двух сторон зубами; наличие зубов-антагонистов. Наиболее распространенной и признанной сегодня является классификация Кеннеди, в которой различают 4 основных класса: I - двусторонние концевые дефекты; II - односторонний концевой дефект; III - включенный дефект в боковом отделе; IV - включенный дефект в переднем отделе зубного ряда. Классификация Кеннеди наиболее проста для использования и дает возможность выбора рациональной конструкции зубного протеза, соответствующей для данной клинической ситуации. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда. Если в одном и том же зубном ряду имеется несколько дефектов разной локализации, то в этом случае дефект зубного ряда относят к меньшему по разряду классу. Классификация Кеннеди не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов, что является важным для выбора конструкции кламмеров и способа распределения нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой. Поэтому кроме определения класса дефекта зубного ряда при выборе конструкции съемного протеза необходимо учитывать как функциональное состояние пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов, так и соотношение антагонирующих групп зубов и зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом. При этом важным являются также состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных гребней, их форма и размеры. Особенности обследования пациента с частичным отсутствием зубов в клинике ортопедической стоматологии Как известно, методы обследования больного с частичным отсутствием зубов в клинике ортопедической стоматологии принято делить на субъективные и объективные. К объективным методам обследования относятся: внешний осмотр; осмотр органов полости рта; изучение состояния зубов; определение вида прикуса; исследование слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных гребней и нёба; рентгенологическое обследование; электроодонтодиагностика; изучение диагностических моделей; составление одонтопародонтограммы и ряд других. При сборе общего анамнеза следует обратить внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, особенно на те, которые могли бы сыграть роль в развитии и поддержании заболеваний зубочелюстной системы. Врач должен отметить в медицинской карте хронические заболевания, которые могут повлиять на выбор тактики ортопедического лечения. Особенно это касается заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда), заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД, вирусный гепатит и т.д.). Путем расспроса врач может выяснить, когда и по какой причине были удалены зубы, обращался ли пациент ранее к стоматологу, пользовался ли больной зубными протезами, сроки пользования ими. Осмотр органов полости рта врач производит с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета. При визуальном осмотре, зондировании, пальпации, перкуссии врач определяет состояние каждого зуба, начиная с крайнего жевательного зуба верхней челюсти, справа до крайнего жевательного зуба слева, затем с крайнего жевательного зуба нижней челюсти слева до крайнего жевательного зуба справа. При этом врач обращает внимание на цвет, анатомическую форму и целостность коронки зуба, подвижность зубов, наличие и степень атрофии пародонта оставшихся зубов. В ходе обследования зубочелюстной системы врач выявляет наличие и определяет форму вторичного перемещения зубов. Если во рту у пациента имеются несъемные зубные протезы, врач отмечает их состояние, прилегание края коронок к шейкам зубов, отношение края коронок к десне, наличие стертости коронок, сохранность фиксирующего материала, отношение промежуточной части мостовидного протеза к десне. Если у пациента имеются съемные протезы, врач должен обратить внимание на прилегание их базиса к протезному ложу, балансирование, контакты с зубами-антагонистами при смыкании зубов, состояние кламмеров, гигиеническое состояние протезов. При обследовании пациента в клинике ортопедической стоматологии является важным также определение вида прикуса. Необходимо изучить состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных гребней, обращая внимание на цвет, наличие гиперемии, отечности. Пальпаторно необходимо выявить наличие острых костных выступов, корней зубов, определить состояние слизистой оболочки. В процессе обследования пациента врач обращает внимание и отмечает в амбулаторной истории болезни: форму вестибулярного ската альвеолярного гребня (отлогая, отвесная, с навесами); форму свода твердого нёба (высокий, средний, плоский); форму сагиттального шва (плоский вогнутый, выпуклый, вытянутый вогнутый). Врач устанавливает наличие нёбного утолщения - торуса, который пальпа-торно определяется при выпуклой форме сагиттального нёбного шва. Важно определить выраженность ориентира задней границы твердого нёба, слепых ямок, выраженность атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части. При этом нужно также описать форму альвеолярного гребня (овальная, острая, плоская и грибовидная), выявить наличие острых костных выступов (экзостозов), зубных корней, определить выраженность щечных складок (боковых, срединной), описать форму и выраженность слизистого бугорка в ретромолярной зоне, пальпировать подъязычную область, определить выраженность челюстноподъязычной линии, установить образования, осложняющие проведение ортопедического лечения. При исследовании височно-нижнечелюстных суставов следует выявить степень открывания рта (полное, неполное, свободное, затрудненное) и наличие боли и хруста в области сустава при движениях нижней челюсти, наличии болезненных участков при пальпации в области сустава, характер движения нижней челюсти (плавное, прерывистое, отклонение нижней челюсти при открывании рта, смещение вправо и влево). Электроодонтодиагностика позволяет изучить пороговое возбуждение болевых рецепторов пульпы зуба. Электровозбудимость пульпы интактных зубов равна 2-6 мкА. Если зуб реагирует на ток менее 2 мкА, то можно думать о гиперестезии, а на ток от 6-10 мкА - о некрозе пульпы. Рентгенологические исследования проводятся по мере необходимости (по показаниям) в следующих случаях: • зубы с большими пломбами; • ранее покрытые коронками; • зубы с измененным цветом; • подвижные зубы; • зубы с повышенной стираемостью; • зубы с подозрением на наличие кариозной полости на контактной поверхности; • системное и очаговое поражение пародонта; • при необходимости контроля качества пломбирования корневых каналов; • при подозрении на наличие корня. При описании рентгеновского снимка зубов следует обратить внимание на следующее: • состояние периодонтальной щели, наличие костного кармана; • состояние канала корня, характер его заполнения пломбировочным материалом (неполное, до верхушечного отверстия, за верхушку корня); • патологические изменения периапикальных тканей в области верхушки корня (разрежение костной ткани, с четкими и нечеткими границами, уплотнение костной ткани); • форму корня зуба: прямая, искривленная; • изменения в области коронки зуба (кариозный процесс, неплотное прилегание пломбы, искусственной коронки, свисание пломбы на десневой край); • атрофию межзубной и межлуночковой перегородки. На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава необходимо обратить внимание на положение головки нижней челюсти, ширину суставной щели, структурные изменения элементов сустава. Обследование заканчивают постановкой диагноза. Диагноз должен отражать как морфологические, так и функциональные нарушения, содержать характеристику основного патологического состояния, осложнения, сопутствующего патологического состояния. К основным патологическим состояниям относятся те, которые привели в данное время больного к врачу и являются более серьезными в отношении лечения. Осложнениями следует считать те нарушения, которые патогенетически связаны с основными заболеваниями, т.е. ими обусловлено их развитие. Многообразие клинической картины при частичной потере зубов оказывает существенное влияние на выбор метода лечения. После определения класса дефекта каждого зубного ряда в отдельности необходимо установить взаимоотношение оставшихся зубов в состоянии центральной окклюзии и относительного физиологического покоя нижней челюсти. С этой целью определяют центральную окклюзию. Необходимо проверить, не изменилась ли высота нижнего отдела лица, не произошло ли дистальное смещение нижней челюсти, а также оценить положение сохранившихся зубов по отношению к окклюзионной плоскости. Различные отклонения особенно хорошо выявляются при установлении с помощью окклюзионных валиков оптимальной высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии и свидетельствуют о развитии осложнений. Выявление топографии частичного отсутствия зубов, определение его класса, а также характер жалоб пациента позволяют с определенностью говорить о наличии данной нозологической формы. Диагноз "частичное отсутствие зубов" может быть установлен только в тех случаях, если при проведении дополнительных исследований не выявлены никакие другие изменения в органах и тканях системы. Частичное отсутствие зубов должно быть дифференцировано от сопутствующих, сочетающихся с ним заболеваний. Упущение заболеваний пародонта (начальная стадия локализованного пародонтита без видимой картины воспаления и патологической подвижности зубов, при отсутствии субъективных ощущений) и деформаций зубных рядов приведет к ошибочному выбору метода лечения. В тех случаях когда частичная потеря зубов сочетается с повышенным стиранием твердых тканей коронок сохранившихся зубов, принципиально важно установить, имеется или нет снижение высоты нижнего отдела лица. Это существенно влияет на весь план лечения. После обследования больного и постановки диагноза следует составить план лечебных мероприятий, который должен включить подготовительные мероприятия, без которых ортопедическое лечение не может быть проведено. Полное и всестороннее обследование больного при частичной потере зубов и постановка правильного диагноза позволяют врачу определить наличие показаний и объем подготовки зубочелюстной системы к ортопедическому лечению и планировать наиболее рациональную конструкцию съемных протезов. В противном случае могут быть допущены ошибки, которые в последующем могут привести к функциональной перегрузке зубов, травмированию слизистой оболочки, ускорению процесса атрофии костной ткани протезного ложа, проблемам с адаптацией к протезам, нарушению функции рецепторов в полости рта и др. Неполное или некачественное обследование больных при частичной потере зубов может привести к неполноценной или неправильной подготовке полости рта к протезированию, что в последующем может отразиться на эффективности протезирования. Подготовка больных к протезированию диктуется характером нарушений, выявленных во время клинического обследования больного. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению с помощью съемных протезов включает: устранение очагов инфекции в полости рта, пломбирование зубов при наличии кариеса и его осложнений, хирургическое лечение, связанное с удалением зубов и корней, которые не могут быть сохранены и использованы для фиксации и опоры протеза. Возможно также проведение остеотомии, кюретажа, гингивотомии, резекции верхушки корня и др., в том числе и лечение заболеваний пародонта, удаление зубных отложений и т.п. В процессе подготовки полости рта к ортопедическому лечению необходимо, помимо санации полости рта, обратить особое внимание на специальные методы подготовки: • на депульпирование зубов с пломбированием каналов корней, на которые изготавливаются искусственные коронки (при значительном наклоне зуба, необходимости значительного укорочения коронки зуба, в отдельных случаях перед шинированием передних зубов); • удаление экзостозов; • удаление излишне подвижной слизистой оболочки; • устранение тяжей слизистой оболочки; • нормализацию утраченной высоты нижнего отдела лица ортодонтическим или хирургическим методом, в том числе путем удаления зубов; • устранение зубочелюстных аномалий. Ортопедическое лечение пациентов при частичной потере зубов съемными протезами ставит своей целью устранить фонетические и эстетические нарушения, морфологические изменения в зубочелюстной системе и восстановление функции жевания. При выборе конструкции съемного протеза следует учитывать класс и протяженность дефекта зубного ряда, состояние пародонта оставшихся зубов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры. На окончательный выбор конструкции лечебного аппарата существенное влияние могут оказать вид прикуса и некоторые профессиональные привычки пациентов. Ортопедическое лечение должно ставить своей задачей не только восстановление утраченной целостности зубных рядов, функции жевания, но и нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, сохранение оставшегося зубного ряда путем устранения угрозы дальнейшего его разрушения, т.е. решать профилактические задачи. Обследование беззубой альвеолярной части Обследование беззубого альвеолярного гребня как части протезного ложа, вначале проводится путем осмотра, пальпации, а в последующем и изучения диагностических моделей челюстей. При осмотре в первую очередь обращают внимание на влажность и цвет слизистой оболочки (бледно-розовый, ярко-красный при гиперемии, синюшный при застойных явлениях), целостность (изъязвления, пролеж- ни, странгуляционные бороздки от давления, чаще всего располагающие- ся на границах протеза около слизистого бугорка на нижней и альвео- лярного бугра на верхней челюсти), избыток слизистой оболочки в виде "петушиного гребня". При этом легко определить величину, форму (закру- гленная, остроконечная) альвеолярного гребня, характер его скатов, атро- фию (умеренная, средняя), выраженная (равномерная, неравномерная), наличие острых выступов, появляющихся после удаления зубов при плохой обработке костной раны, экзостозов, нависающих краев с поднутрениями. На верхней челюсти важно обратить внимание на альвеолярный бугор, его величину, толщину слизистой оболочки, покрывающей его, а иногда избы- ток ее, а на нижней - слизистый бугорок, появляющийся после удаления третьего моляра. При осмотре удается также заметить складки слизистой оболочки, идущие продольно, по вершине гребня или на его скатах. Здесь же могут быть тяжи, рубцы слизистой оболочки, образовавшиеся после травмы, Фубых операций удаления зуба или ожогов. Всегда надо осмотреть места прикрепления язычных и губных уздечек (у основания или на вершине Альвеолярного отростка) и их подвижность. Пальпацией определяют рельеф альвеолярного отростка (гладкий, "Угристый), податливость слизистой оболочки (податливая, плотная, ис- тонченная, рыхлая), подвижность складок, идущих по альвеолярному от- Ростку или его скатам, особенно с язычной стороны, их расправляемостьПРИ соответствующем усилии пальца. Пальпация позволит обнаружить 61 скрытые костные выступы, болезненные при небольшом надавливании, которые в последующем будут причиной боли и затруднят пользование протезом. Обязательно следует пальпировать слизистый бугорок на нижней челюсти для определения степени его плотности и подвижности. Необхо- димо установить амплитуду смещения и консистенцию избытка слизистой оболочки ("петушиный гребень"), часто встречающегося на альвеолярном гребне верхней и нижней челюстей после удаления передних зубов. Диагностические модели челюстей Сведения о смыкании зубов можно получить непосредственно при ос- мотре зубных рядов в полости рта. В то же время этот способ имеет недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание небных и язычных бугорков. Для этого удобны диагностические модели челюстей, которые приготавливаются следующим образом. Снимают оттиски верхней и ниж- ней челюстей, отливают модели из высокопрочного гипса. Основание мо- делей оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезают так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям. Можно загип- совать модели в аппарат (артикулятор), воспроизводящий движения ниж- ней челюсти (рис.31). На моделях отмечают номер истории болезни, фа- милию, имя, отчество больного, а также дату снятия оттиска. Такие моде- ли являются одновременно диагностическими и контрольными. Они об- легчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают су- дить о его результатах. На диагностических моделях можно изучить форму зубных дуг, де- формацию их, сравнить одноименные зубы правой и левой половин че- люсти, окклюзионные контакты небных и язычных бугров, степень пере- крытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов и т.д. Можно также изучить положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон. С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф по- верхности альвеолярной части (гладкий, бугристый), степень атрофии (не- значительная, средняя, выраженная) и характер ее (равномерная, нерав- номерная), гипертрофию, деформацию после травмы. Диагностические модели позволяют также составить представление о положении беззубой альвеолярной части по отношению к аналогичному, но расположенному на противоположной челюсти или естественным зубам. Наконец, на них можно провести измерения и специальными приборами начертить профиль его поперечного сечения альвеолярного гребня в различных отделах. 62 Рис. 31. Диагностические модели челюстей, составленные в положении центральной окклюзии и фиксированные в окклюдаторе (Е. Н. Жулев). Рентгенологические методы исследования Рентгенография органов зубочелюстной системы является одним из самых распространенных методов исследования. Это произошло потому, что метод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и осо- бенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере перио- донтальной щели, состоянии компактной пластинки стенки лунки и губ- чатого вещества альвеолярной части. На рентгенограмме выясняется форма, направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих пере- мещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, нали- чие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляется аден- тия, ретенированые или сверхкомплектные зубы. Для изучения формы, структуры и взаимоотношения элементов ви- сочнонижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рент- генографией (томографией, зонографией). Височно-нижнечелюстные сус- тавы можно исследовать, применив метод артрографии - введение конт- растного вещества в суставную щель с последующей рентгенографией. Движения головок нижней челюсти изучают с помощью рентгенокинема- тографии. Кроме указанных способов в ортопедической стоматологии применяются также панорамные снимки, ортопантомограммы, телерент- генограммы. Следует предостеречь от переоценки рентгенологического метода ^следования и недооценки данных анамнеза, осмотра и лабораторных исследований. Современная ортопедическая диагностика базируется на Подробном анализе результатов всех без исключения исследований, при- мененных при обследовании больного. 63 При изучении отдаленных результатов протезирования приходит^ прибегать к сравнению рентгенограмм, сделанных до лечения и в ра3- личные сроки после окончания его. Сравнению подлежат рентгенограм- мы, сделанные при одних и тех же (идентичных) условиях, т.е. при одц- наковом расположении объекта и пленки (кассеты), при том же направ. лении луча, при одинаковых технических условиях снимков и их обра- ботки. Заключение, основанное на неидентичных снимках, может быть ошибочным, ибо небольшое отклонение луча от первоначального направ- ления изменит величину тени патологического очага (например, грану- лемы), исказит рисунок костных структур. Для получения идентичных рентгенограмм предложены специальные приборы для фиксации головы пациента, кассеты и источника рентгеновских лучей. Распространенность и доступность рентгеновского метода породила у некоторых врачей представление о его безвредности. Это привело к не- обоснованному расширению показаний к рентгенографии зубов и альвео- лярной части. Между тем рентгеновское облучение далеко не безразлич- но и даже опасно для организма, и нужно, по возможности, сужать его применение. При обследовании больного перед протезированием показана рент- генография: 1) зубов с пораженным пародонтом; 2) при подозрении на скры- тую кариозную полость, корень, покрытый слизистой оболочкой; 3) зубов с обширными пломбами; 4) зубов, служащих опорой для мостовидных протезов, кламмеров; зубов, покрытых коронками; 5) зубов с повышенной стираемостью; 6) зубов, измененных в цвете и др. Одонтопародонтограмма. В.Ю. Курляндский предложил пользоваться для записи состояния зубов верхней и нижней челюстей и их опорного аппарата так называемой одонтопародонтограммой - она дает представление о состоянии зубных рядов, функциональном состоянии зубочелюстной системы. Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного аппарата заносят в карту с помощью условных обозначений. Условные обозначения следующие: N - патологических изменений нет; О - зуб отсутствует; 1/4 - атрофия I степени; 1/2 - атрофия II степени; 3/4 - атрофия III степени более 3/4 - атрофия IV степени; О - зуб или корень имеется, но подлежит удалению. Запись ведут от правого III-го моляра нижней челюсти до левого III моляра нижней челюсти и от левого III-го моляра верхней челюсти до правого III моляра верхней челюсти. Выносливость пародонта к нагрузке. Зубы 11, 12 12, 22, 31,32,41,42 13, 23, 33, 43 15, 14, 24, 25, 35, 34, 44, 45 17, 16, 26, 27, 37, 36, 46, 47 18, 28, 38, 48 коэффициенты 1,25 1,0 1,5 1,75 3,0 2,0 Изменение выносливости пародонта при различной степени атрофии лунки. Зубы 11, 12 12, 22, 31,32,41,42 13,23, 33, 43 15, 14, 24, 25, 35, 34, 44, 45 17, 16, 26, 27, 37, 36, 46, 47 18, 28, 38, 48 I степень атрофии 0,9 0,75 1,1 1,3 2,25 1,5 II степень атрофии 0,6 0,5 0,75 0,9 1,51 1,0 III степень атрофии 0,3 0,25 0,4 0,45 0,75 0,5 После заполнения этих граф, в последующих графах выводят в цифрах практическое поражение опорного аппарата каждого зуба и записывают его остаточную выносливость, а затем устанавливают степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда. При оценке одонтопародонтограммы устанавливают: определение коэффициентов соотношений между верхними и нижними зубными рядами (в ходе ортопедического лечения возникает стремление выровнять силовые соотношения между зубными рядами или отдельными их участками); сохранность опорного аппарата всех зубов данной челюсти независимо от наличия или отсутствия антагонистов у того или иного зуба; установление наличия травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов; соотношение группы фронтальных зубов верхней челюсти к одноименной группе зубов нижней челюсти; соотношение между жевательными зубами справа и слева. Травматическая окклюзия – это однонаправленное и растянутое во времени жевательное давление, которое возникает при нормальном жевании. Прямой травматический узел характеризуется декомпенсированным соотношением поражения зубочелюстной системы. По количеству травматических узлов, различают: 1/ одиночные; 2/ множественные. По механизму возникновения травматические узлы, разделяют: 1/ первичные (возникают на фоне здорового пародонта, вследствие неправильного протезирования, частичной потери зубов, аномалиях прикуса); 2/ вторичные (возникают на фоне поврежденных тканей пародонта – пародонтит, пародонтоз). В патогенезе травматической окклюзии различают функциональную перегрузку по величине, направлению и продолжительности действия. При первичной травматической окклюзии, сопровождающейся функциональной перегрузкой по величине, является повышение высоты прикуса, например, на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, но со временем выявляется патологическая подвижность зуба, краевой гингивит, затем, дистрофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка. Первичная травматическая окклюзия ведет к развитию сложной клинической картины, которую можно назвать первичным травматическим синдромом. Для него характерно наличие двух симптомов: травматической окклюзии и дистрофии пародонта. Таким образом, травматический синдром является комплексным понятием, отражающим нарушение, как функции, так и структуры органа. Для него свойственно: патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, краевой гингивит, атрофия лунки, выявляемая рентгенологически, вторичное перемещение зуба. Примером травматической окклюзии с функциональным раздражителем по направлению является мостовидный протез с опорой на клык и на второй моляр. Мостовидный протез, объединяя эти два зуба, образует жесткую линейную систему с устойчивой передней и подвижной дистальной опорой. Возникает функциональная нагрузка клыка, со временем приводящая к подвижности его. К клиническим явлениям, при которых неизбежна функциональная перегрузка вследствие чрезмерного по продолжительности и величине функционального напряжения, относится бруксизм. Типичные признаки первичной травматической окклюзии: усиленная локализованная стираемость твердых тканей зуба; изменение положения зуба (вторичное перемещение); изменение маргинального пародонта с образованием патологического зубодесневого кармана, обнажение шеек зубов, с их гиперестезиями; атрофия альвеолярного отростка; патологическая подвижность зубов; понижение высоты прикуса; артропатии. Рентгенологические признаки травматической окклюзии: расширение периодонтальной щели; гиперцементоз; уплотнение костной ткани альвеолы; разрежение костной ткани и верхушечной части лунки (ложные гранулемы); резорбция корня; атрофия лунки; резорбция компактной пластинки лунки. В развитии функциональной перегрузки различают две фазы - компенсации и декомпенсации. При первой фазе функциональное перенапряжение компенсируется приспособительными реакциями пародонта (тканевые изменения в периодонте, спонгиоз альвеолы, погружение зуба в лунку, его наклоны и повороты вокруг оси, однако зуб сохраняет неподвижность, клинически патология пародонта не выявляется, стирание бугров зуба). Явление компенсации и продолжительность этой фазы висит от состояния пародонта, его тренированности, перенесенных общих и местных заболеваний, а также наследственных факторов. Фаза декомпенсации - фаза, при которой функциональное перенапряжение не выравнивается приспособительными реакциями пародонта, наступают нарушение кровообращения в периодонте и затем явления дистрофии. Зубы в очаге травматической окклюзии становятся подвижными, развивается гингивит, обнажаются шейки зубов, появляется гиперестезия. При вторичном травматическом синдроме,который возникает как комплекс симптомов при вторичной травматической окклюзии. При нем отмечается задержка стирания твердых тканей зубов, наличие клиновидных дефектов, характерных для пародонтоза, расширение межзубных промежутков, образование патологических зубодесневых карманов с гнойным отделяемым. Которое появляется на ранних стадиях заболевания, поражение тканей пародонта носит системный характер. На рентгенограмме может выделяться горизонтальная или вертикальная атрофия альвеол, резорбция альвеолы наблюдается на всем протяжении ее от альвеолярного гребня до верхушки корня и сопровождается общим просветлением структуры кости. Имеет место симметричное расширение периодонтальной щели в пришеечной области. Топографически разделяют: фронтальный; сагиттальный; фронто-сагиттальный; парасагиттальный; перекрестный. Функциональный центр образуется в наибольшей группе антагонирующих пар зубов с хорошо сохранившимся пародонтом. Возникновение его вызывается появлением условного рефлекса, в основе которого лежит наличие раздражителя (воспаление, потеря зубов) в других участках зубного ряда. Осложнение при прямом травматическом узле воспаления в десневом крае, развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного содержимого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов, в запущенных случаях абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти. Отраженный травматический узел патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены произошедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов. Он образуется в интактных зубных рядах и при нарушении их целостности. Классификация мостовидных протезов По материалу: металлические пластмассовые комбинированные По характеру крепления: несъемные съемные (малые седловидные) По конструкции цельные составные (паяные). По отношению промежуточной части к альвеолярному отростку: касательные промывные седловидные По расположению опорных зубов: с двусторонней опорой односторонней опорой (консольные) По конструкции опорной части протеза: цельнометаллические коронки (литые, штампованные) комбинированные коронки культевые коронки пластмассовые коронки экваторные коронки телескопические коронки полукоронки вкладки, в т.ч. при использовании адгезионной технологии изготовления мостовидных протезов штифтовые зубы и сочетания всех предыдущих. По конструкции промежуточной части протеза: цельнометаллические комбинированные (фасеточные) пласмассовые. Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно-палладивые сплавы, золото 900 пробы, пластмассы акрилового ряда. Показания к изготовлению мостовидных протезов определяются следующими факторами. 1. Величиной дефекта зубного ряда в пределах от 1 до 2-3 зубов (т.е при малых дефектах) 2. Топографией дефекта (локализацией) 3. Характером дефекта – включенный или концевой (3-й и 4-й класс по Кенеди, 2-й класс по Гаврилову) 4. Направленность дефекта 5. Состояния твердых тканей и переодонта опорных зубов и зубовантагонистов 6. Окклюзионными взаимоотношениями. Абсолютные противопоказания к изготовлению мостовидных протезов 1. Большие по протяженности дефекты. 2. Дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта. Относительные противопоказания к изготовлению мостовидных протезов 1. Подвижные опорные зубы 2. Низкие клинические коронки опорных зубов 3. Опорные зубы, имеющие небольшой запас резервных силпародонта (с высокими клиническими коронками и короткими корнями) 4. Биомеханика мостовидных протезов 5. Мостовидные протезы представляют собой сложные конструкции, испытывающие во время жевания большие нагрузки с передачей их на пародонт опорных зубов. Ткани последнего отвечают на это соответствующими реакциями, характер которых зависит от величины, направления и продолжительности нагрузки. Клиницисту при выборе количества опорных зубов важно знать способ и пути распределения жевательного давления в протезе и передачи его на пародонт. 6. Мостовидный протез имеет сложную форму, затрудняющую анализ напряжений в отдельных его частях. Лишь используя метод аппроксимации (приближения), можно представить его в виде жесткой балки, опирающейся на две опоры (зубы). Это поможет выяснить распределение усилий, возникающих в протезе при жевании и смыкании челюстей. 7. 8. Рис. 67. Распределение нагрузки на опоры при двустороннем креплении мостовидного протеза (Е.И.Гаврилов). 9. Биомеханика мостовидного протеза с двусторонней опорой на малые и большие коренные зубы. На схеме протеза (рис.67) пищевой комок, разрушаемый силой Р, находится на окклюзионной поверхности мостовидного протеза, равноудаленный от опорных зубов, при этом А = Б. При таких условиях жевательное давление будет распределяться на опорные зубы поровну и РА = РБ. Зависимость величины силы РБ или РА от положения пищевого комка на протезе выражается двумя формулами: 10. Сравнивая их, нетрудно убедиться, что сила, падающая на зуб, т.е. на опору, обратно пропорциональна расстоянию от последней до пищевого комка. Иначе говоря, давление будет тем больше, чем ближе к разжевываемой пище расположен опорный зуб. Это положение действительно для опос- редованной окклюзии (через пищевой комок). В центральной окклюзии, когда имеются множественные контакты, это правило не действует, а Давление распределяется по всем контактным точкам. Однако это прави11. ло сразу же вступает в силу, если будет иметь место в какой-то точке окклюзионной поверхности преждевременный контакт. 12. Описанная закономерность распределения жевательной нагрузки в мостовидном протезе с двусторонней опорой объясняет одно редкое клиническое наблюдение. Речь идет об устойчивости малого бокового резца верхней челюсти, продолжительное время служившего вместе с первым моляром той же стороны опорой мостовидного протеза. Поскольку жевание происходит на коренных зубах, пищевой комок разрушается вдали от резца, который испытывает при этом небольшую нагрузку. Этому также способ- ствовали низкая клиническая коронка резца и отвесное положение зуба. При высокой клинической коронке и протрузии резца нагрузка на него увеличивается. Трансверзальные движения моляра создают для него трав- матическую окклюзию, необычную понаправлению, что в конечном счете и приведет к нарушению устойчивости зуба. 13. Мы проанализировали биомеханику мостовидного протеза при усло- вии, что оба опорных зуба имели интактный пародонт. Иное положение складывается, если одна из опор имеет патологическую подвижность. Мостовидные протезы относятся к группе не только замещающих, но и стабилизирующих протезов, поскольку они объединяют зубы в систему, в которой изолированная подвижность одного из них невозможна. Смещение возможно только вместе с блоком зубов, объединенных несъемной конструкцией. Из этого следует, что биомеханика мостовидного протеза, опорные зубы которого имеют различную степень подвижности, отличается от той, что имеет место при устойчивых зубах. На схеме (рис.68) представлен мостовидный протез (вид на окклюзионную поверхность), фиксирующийся на 4_ и 8_|. Премоляр имеет интактный пародонт, устойчив, а 8_| - патологическую подвижность I степени. При трансверзальных движениях амплитуда экскурсий 8_| будет входить за границу нормы. Через промежуточную часть протеза это движение будет передаваться на 4_|, вызывая его вращение (рис.68). Таким образом, на премоляре возникает момент кручения, значение которого зависит от длины протеза и величины прилагаемого к дистальной опоре усилия. Момент кручения, вероятно, будет также зависеть и от амплитуды перемещения зуба мудрости в трансверзальном направлении, характеризуемом углом а. 14. При жевании на промежуточной части протеза будет находиться пи- ща, дистальная опора, т.е. 8), станет погружаться в лунку зуба глубже. чем медиальная опора, т.е.премоляр. Последний вследствие этого будет наклоняться дистально. Следовательно, крепление мостовидного протеза на зубах с различной подвижностью приводит к функциональной перегрузке на медиальной опоре в результате появления необычных по направлению экскурсий. В дальнейшем возможны два исхода. При первом премоляр вследствие функциональной перегрузки, необычной по направ15. 168 16. лению, приобретает подвижность, приспособившись к новым условиям. Если патологическая подвижность дистальной опоры протеза не будет прогрессировать, например, после устранения ее причины, дистрофия пародонта 4_| прекратится, и процесс стабилизируется. Если же дистрофия пародонта зуба мудрости будет продолжаться, а амплитуда трансверзальных движений увеличится, опорные зубы очень быстро потеряют свою функциональную ценность и их придется удалить. Из этого несложного анализа биомеханики протеза следует, что при патологической подвижности зуба, дистально ограничивающего дефект и являющегося последним, протезирование мостовидным протезом противопоказано. 17. Рис. 68. Патогенез травматической окклюзии при фиксации протеза на опорах с различной степенью подвижности зубов (Е.И.Гаврилов). 18. Биомеханика мостовидного протеза содносторонней опорой. Мостовидные протезы с односторонней опорой широко применяются при замещении дефектов зубного ряда, образовавшихся после удаления одного Резца, клыка или премоляра. Использование их оправдано как на верхней, так и на нижней челюсти, поскольку искусственные зубы могут иметь кон- такт с соседним зубом, предупреждая, таким образом, смещение опорных зубов медиально или дистально. Иное положение возникает при протезиро- вании мостовидными протезами с односторонней опорой при замещении концевых дефектов. К сожалению, это одна из частых врачебных ошибок. Опасность функциональной перегрузки при протезировании мосто19. 169 20. видными протезами концевых дефектов настолько велика, что показания к их применению оговариваются особыми условиями. Справедливость этого положения станет ясной из анализа биомеханики мостовидного протеза с опорой на премоляр или премоляры. 21. Рис. 69. Биомеханика мостоввдного протеза с односторонней опорой: а - при действии вертикальной силы (Р1) и силы (Р2), направленной горизонтально (б) (Е.И.Гаврилов). 22. На схеме (рис.69) тело мостовидного протеза представлено балкой с длиной L. Сила, действующая на балку при разрушении пищевого комка, обозначена буквой Р. При действии силы Р на балку, которую мы принимаем как идеально жесткий брус, возникает момент изгиба (Мизг). Величина его равна произведению PL, и тогда Мизг = P1L. Под действием указанной силы коронка и часть корня будут наклоняться дистально, а корень - медиально. Следовательно, для опорного зуба возникает перегрузка, необычная по направлению. Это в конечном счете приведет к образованию патологического кармана на стороне движения зуба и резорбции лунки у верхушки корня на противоположной стороне. 23. Несколько иное расположение сил возникает при трансверсальных движениях свободного плеча протеза. При этом балка (промежуточная часть протеза), смещаясь вправо или влево, создает вращение опорного зуба -крутящий момент (Мкрут). Его величина определяется произведением трансверзального усилия (Р2) на длину балки (тела протеза), т.е. Мкрут = Р2 • LВращение (кручение) также служит для пародонта необычным функциональным раздражителем по направлению. Следствие этого дистрофия пародонта, патологическая подвижность зуба, изменение его положения с внедрением искусственного зуба в слизистую оболочку альвеолярного гребня. Из приведенного несложного анализа биомеханики мостовидного протеза с односторонней опорой, применяемой при замещении концевых дефектов, следует, что момент кручения, как и момент 24. 170 25. Изгиба, зависят от длины тела мостовидного протеза и прилагаемого усилия. Чем длиннее тело мостовидного протеза, тем больше функциональная перегрузка. Поэтому мостовидные протезы с односторонней опорой не могут иметь больше одного искусственного зуба, а в качестве опоры нужно использовать два премоляра, покрывая их коронками, спаянными вместе. 26. Биомеханика мостовидных протезов,опирающихся на передние зубы. Мостовидные протезы, замещающие отсутствующие передние зубы, имеют одну конструктивную особенность. Она заключается в том, что промежуточная часть их располагается по дуге. Биомеханику этих протезов можно лучше понять, если анализировать распределение напряжений при отсутствии пищи в двух окклюзиях - центральной и передней. На рис.70 показано разложение силы, возникающей при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Сила Р по закону параллелограмма разлагается на две составляющие Т1 и>П.СилаТ1 направлена лабиально и способствует протрузии резцов. Действие ее особенно демонстративно у лиц, страдающих системным заболеванием пародонта. Передние зубы при этом расходятся веерообразно, выдвигаясь вперед. Сила N направлена вдоль коня 27. Рис. 70. Распределение жевательного Давления на передних зубах в центра- льной окклюзии (Е.И.Гаврилов). 28. Рис. 71. Схема распределения жевательного давления в мосто- видном протезе при передней окклюзии (Е.И.Гаврилов). 29. зуба, благоприятнее для пародонта передних зубов, приспособленных к откусыванию пищи, т.е. к вертикальной нагрузке. На нижней челюсти Разложение сил происходит несколько иначе. Одна из слагаемых (сила Т2) направлена в язычную сторону, как бы собирая, уплотняя нижние зубы. 30. Разложение сил при смыкании мостовидных протезов в положении передней окклюзии демонстрирует рис.71. При фиксации мостовидного 31. 171 32. протеза на клыках тело мостовидного протеза располагается по дуге. Хорда, соединяющая опорные зубы, является как бы осью, вокруг которой воз- можно вращение. Смещение тела протеза вниз невозможно, так как этому мешают нижние зубы. Остается единственный путь смещения всего блока вперед и вверх. Усилие, под влиянием которого происходит протрузия тела мостовидного протеза, зависит от расстояния от резцовой точки до пере- сечения с хордой (h линия) и величины угла а, который характеризует размер дуги. Таким образом, при протезировании мостовидными протезами с опорой на клыки для пародонта последних создается травматическая ок- клюзия, необычная по направлению. При здоровом пародонте опорных клыков его ткани обычно компенсируют функциональную перегрузки и протезы служат долго. Если дефект переднего отдела зубного ряда будет расширен до пересечения линии h с хордой, увеличится, больше станет и угол а. Функциональная перегрузка будет настолько значительной, что опорные зубы быстро потеряют устойчивость. Отсюда следует вывод: при потере всей передней группы зубов протезирование мостовидным протезом противопоказано и план лечения больного следует составлять с учетом применения съемного протеза. Медицинская документация врача ортопеда-стоматолога Медицинская документация врача ортопедастоматолога История болезни Листок ежедневного учета работы врача ортопедастоматолога (форма № 37-У) Учетно-отчетная документация Дневник учета работы врача ортопеда-стоматолога (форма № 039-4/у) СХЕМА ОСНОВ ДЕЙСТВИЙ ПО ТЕМЕ: "ОТЧЕТНО-УЧЕТНАЯ И ФИНАНСОВАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ" Документ Его назначение Медицинская карта или история болезни Отображает паспортные данные, жалобы, данные клинических и лабораторных методов исследования, исходя из которых, врач ставит диагноз и намечает план ортопедического лечения. Ведет дневник и отмечает результаты лечения, заносит результаты диспансерного наблюдений. Листок ежедневного учета работы врача ортопедастоматолога (форма № 37-У) Первичный документ, отображающий загруженность одного рабочего дня. Согласно Приказу МЗ СССР от 2 июля 1966г. № 321 за I час работы ортопед-стоматолог должен принять 2 человека, за смену – 13 человек, 4 часа в месяц должен проводить санпросветработу. Дневник учета работы врача ортопедастоматолога (форма и 039-4/у) Назначение состоит в суммарном выражении лечебнопрофилактической работы за I раб. день, месяц, полугодие и год. Учет работы ортопеда-стоматолога производится на основании трудовых единиц и за основу взята металлическая коронка, она составляет 1,0 ед., коронка с облицовкой - 1,3 ед., зуб металлический - 0,2 ед., фасетки в мост. протезе - 0,3 ед., полный съемный протез - 2,0ед., бюгельный протез - 3,0 ед. За I месяц работы врач должен сдать не менее 180 ед. Это количество соответствует денежному плану - 600-650 рублей. Структура амбулаторной истории болезни в клинике ортопедической стоматологии: I. Опрос больного. 1. Жалобы больного; 2. История жизни больного; 3. История настоящего заболевания. II. Объективные исследования: 1. Внешний осмотр лица (деление лица на три части, симметричность, линия смыкания губ, выраженность складок, положение углов рта, обнажение зубов при разговоре и улыбке, данные о результатах пальпации областей ВНЧС); 2. Осмотр полости рта: а/ степень открывания рта; б/ состояние слизистой оболочки полости рта (десен, переходных складок, щек, твердого и мягкого неба, глоточных миндалин, задней стенки глотки, языка, данные исследования альвеолярных отростков беззубых челюстей); 3. Обследование зубных рядов: а/ тип смыкания зубов (прикус); б/ форма зубных рядов (эллипсовидная, параболическая, трапециевидная, синусоидная и пр.); 4. Обследование пародонта зубов (осмотр, пальпация, зондирование). 5. Обследование зубов (положение зуба, форма, цвет, состояние тканей пародонта, устойчивость, соотношение внутри- и внеальвеолярной части зуба, положение по отношению к окклюзионой поверхности зубного ряда, наличие пломбы и её состояние). 6. Дополнительные методы исследования (рентгенологические, методы определения жевательного давления, жевательной эффективности зубных рядов, обследование ВНЧС). III. Постановка диагноза. IV. План лечения. V. Дневник лечения. VI. Эпикриз и прогноз. План ортопедического лечения (составляют после обследования и постановки диагноза) предусматривает: характер специальной подготовки полости рта больного (предварительное лечение: терапевтическое, хирургическое, ортодонтическое); вид протезирования; выбор конструкции протеза и материалов, используемых для его изготовления; анестезиологическое обеспечение операции препарирования твердых тканей зубов; выбор материалов и способов получения оттисков с тканей протезного поля; Кратко описать клинические этапы изготовления. В случае замены старой конструкции, пришедшей в негодность, записать вначале снятие этой конструкции с последующим изготовлением новой по описанному выше плану. При составлении плана ортопедического лечения необходимо ответить на следующие вопросы: планируемая конструкция протеза (несъемная, съемная), указать опорные элементы несъемной конструкции и вид промежуточной части съемной конструкции, следует указать количество пластмассовых или фарфоровых зубов, конструкции кламмеров и их расположение. Метод выбора опорных зубов. Способы получения оттисков с тканей протезного ложа и выбор оттискного материала.
