Загрузил aleks32.kalashnikov

obrazec OSAGO

реклама
Генеральному директору
АО «Группа Ренессанс Страхование»
_______________________________
От Иванова Ивана Ивановича
_______________________________
Тел.: 89999999999
ЗАЯВЛЕНИЕ
О досрочном прекращении договора обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств (ОСАГО)
Страхователь
_____________________ Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество, наименование юр. лица или ПБОЮЛ)
Прошу досрочно прекратить договор ОСАГО
сер. РРР №_01111111111_ от «_01 » января 2020 г. в связи с:
(отметьте нужный вариант - )
 - Смерть страхователя или ликвидация юридического лица – страхователя
 - Замена собственника транспортного средства (ПРОДАЖА ТС)
 - Полная гибель (утрата) транспортного средства, указанного в полисе
 - Отзыв лицензии страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации
 - Иное (необходимо указать причину)
Часть страховой премии за неистекший срок действия договора страхования прошу:
(отметьте нужный вариант - )
 - Перечислить на расчетный счет (лицевой счет)_00000000000000000000_________
Получатель ____________________Иванов Иван Иванович_____________________
Банк получателя ___Сбербанк_________________, БИК 444444444,
ИНН 7777777777, к/с 00000000000000000000__,
Расчетный счет банка ____________________________________________________
 - Зачесть в качестве оплаты премии по договору _______ №____________________
 - Иное:____________________________________________________________________________
Прилагаемые документы:
Страховой полис серия РРР № 0111111111___  - электронный,  - оригинал в компанию не сдаю *
 - утрачен,  - украден.
Если Ваш полис оформлен на бланке, просьба отметь пункт «оригинал в компанию не сдаю»
Если Ваш полис электронный, просьба отметить пункт «электронный»
 Уведомлен, что гражданин, использующий полис, в том числе заявленный утраченным или украденным
(предъявление сотрудникам ГИБДД, другому участнику ДТП для получения страхового возмещения) может быть
привлечен к уголовной ответственности.
Копии документов, подтверждающие основание прекращения договора необходимо указать документ,
подтверждающий основания для расторжения. Например: Договор купли-продажи ТС или договор дарения ТС
Уведомлен, что попытка получить повторно денежные средства по уже прекращенному договору рассматривается,
как мошенничество и я могу быть привлечен к уголовной ответственности.
___подпись____ (Иванов Иван Иванович)
«____» ___________ 20__г.
Необходимо указать текущую дату!
Заявление принял: __________________ ( ______________________________________ )
«____» ___________ 20__г.
Скачать