ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА И МИМОС-ЛИ, ЛИ(А) К ПРОМЕЖУТОЧНОЙ АТТЕСТАЦИИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФТИЗИАТРИЯ» 1. История учения о туберкулезе. Вклад отечественных ученых в развитие фтизиатрии. ................................................................................................................................................... 4 2. Основные эпидемиологические показатели: заболеваемость, смертность, распространенность и инфицированность............................................................................ 7 3. Возбудитель туберкулёза и его свойства. ......................................................................... 8 4. Пути заражения туберкулезом. ........................................................................................ 11 5. Группы риска по туберкулёзу (медицинские, социальные, эпидемиологические). .. 14 6. Организация работы противотуберкулёзного диспансера (основные функции и структура). .............................................................................................................................. 16 7. Организация работы противотуберкулёзного диспансера (взаимосвязь с другими службами). .............................................................................................................................. 18 8. Группы диспансерного учета. .......................................................................................... 19 9. Организация противотуберкулезной работы на терапевтическом участке. ............... 30 10. Профилактика туберкулёза, ее виды ............................................................................. 32 11. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ (БЦЖ-М): сроки проведения, противопоказания, техника проведения, местная прививочная реакция ......................................................... 40 12. Осложнения после введения вакцины БЦЖ (классификация, причины). ................ 44 13. Очаги туберкулёзной инфекции (определение, группы). ........................................... 45 14. Очаги туберкулёзной инфекции (мероприятия в очаге). ............................................ 47 15. Методы выявления и верификации туберкулёза. ........................................................ 49 16. Методы лучевой диагностики туберкулеза. ................................................................. 68 17. Флюорография - как метод выявления туберкулеза (организация проведения, кратность обследования в группах риска). ......................................................................... 73 18. Иммунодиагностика туберкулеза. ................................................................................. 76 19. Туберкулинодиагностика (цель, методы). .................................................................... 82 20. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: противопоказания, техника проведения, оценка результатов. ............................................................................................................................ 86 21. Проба с Диаскинтестом: техника проведения, оценка результатов. ......................... 88 22. Диагностический минимум обследования на туберкулез........................................... 89 23. Клинический метод диагностики туберкулёза (семиотика туберкулеза). ................ 90 24. Бактериологические методы диагностики туберкулёза (бактериоскопия, посев на питательные среды, их оценка)............................................................................................ 93 1 25. Молекулярно-генетические методы исследования: цель, оценка результата. ......... 97 26. Виды лекарственной устойчивости и методы ее определения. ................................. 99 27. Инструментальные методы диагностики туберкулеза. ............................................. 103 28. Классификация туберкулеза......................................................................................... 104 29. Ранний период первичной туберкулезной инфекции: определение, диагностический алгоритм, группа диспансерного учета в ПТД. Латентная туберкулезная инфекция..................................................................................................... 107 30.Туберкулёзная интоксикация у молодых людей: определение, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, исходы. ................................................. 109 31. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК): определение, патогенез, клиника, исходы. ................................................................................................................................. 112 32.Первичный туберкулезный комплекс (ПТК): диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения.................................................................................... 114 33.Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ): определение, патогенез, клиника, исходы................................................................................................ 116 34.Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ): диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. ................................................. 119 35.Милиарный туберкулез легких: определение, патогенез, клиника, исходы............ 124 36. Милиарный туберкулез легких: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. .......................................................................................................... 126 37. Диссеминированный туберкулёз (подострый): определение, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения, исходы. ........... 129 38. Диссеминированный туберкулёз (хронический): определение, патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения.................................................................................... 133 39.Туберкулёзный менингит: определение, патогенез, клиника, изменения ликвора. 135 40.Туберкулёзный менингит: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. .......................................................................................................... 138 41. Очаговый туберкулёз легких: определение, патогенез, клиника, исходы. ............. 140 42. Очаговый туберкулёз легких: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. .......................................................................................................... 142 43. Инфильтративный туберкулёз легких: определение, патогенез, клиника, исходы. ............................................................................................................................................... 144 44. Инфильтративный туберкулёз легких: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения.................................................................................... 146 45. Туберкулёма легких: определение, патогенез, клиника, исходы. ............................ 150 46. Туберкулёма легких: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. ................................................................................................................................ 152 2 47. Казеозная пневмония: определение, патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения, исходы. .................................................................................................................. 155 48. Кавернозный туберкулёз легких: патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения, исходы. .................................................................................................................. 158 49. Фиброзно-кавернозный туберкулёз: определение, патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения. .......................................................................................................... 161 50. Цирротический туберкулёз: определение, патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения. .......................................................................................................... 164 51. Основные принципы лечения больных туберкулезом. ............................................. 167 52. Химиотерапия туберкулеза: режимы химиотерапии при туберкулёзе. .................. 168 53. Химиотерапия туберкулеза: основные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению). .............................................................. 173 54. Химиотерапия туберкулеза: резервные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению к назначению). ..................................... 175 55. Превентивная химиотерапия (химиопрофилактика) – организация, показания. ... 177 56. Нежелательные побочные реакции на противотуберкулезные препараты (ПТП). Классификация. Способы предупреждения и устранения.............................................. 179 57. Патогенетическая терапия при туберкулезе (цели, методы). ................................... 189 58. Хирургическое лечение туберкулёза легких. Показания. Противопоказания. ...... 192 59. Виды оперативных вмешательств при туберкулезе органов дыхания. ................... 194 60. Оценка эффективности противотуберкулезной терапии. ......................................... 195 61. Туберкулез внелегочной локализации: патогенез, клинические варианты течения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. ................................. 196 62. Туберкулезный плеврит: определение, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Методика проведения плевральной пункции. ........................... 206 63. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов: клиника, диагностика, лечение. ............... 210 64. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями: особенности клиники, диагностики и лечения........................................................................................................ 212 65. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких. ............................................. 217 66. Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом. ................... 224 67. Коллапсотерапия. .......................................................................................................... 225 68. Легочное кровотечение: определение, классификация, диагностика, лечение. ..... 229 69. Спонтанный пневмоторакс: определение, клиника, диагностика, лечение. ........... 237 70. Социальная профилактика туберкулеза. ..................................................................... 241 3 1. История учения о туберкулезе. Вклад отечественных ученых в развитие фтизиатрии. Туберкулёз (от лат. Tuberculum – бугорок) – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёзного комплекса, характеризующееся многообразием клинических проявлений и своеобразием эпидемического процесса. Этапы развития учения о туберкулёзе: • ПЕРИОД ЭМПИРИЗМА – ОТ ДРЕВНОСТИ ДО НАЧАЛА XIX века. • ПЕРИОД НАУЧНОГО РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЁЗЕ • АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭТАП Из десяти скелетов египетских мумий XXVII в. до н. э. у четырех позвоночник поражен туберкулезом. • В XVIII -- XIX вв. от чахотки погибал каждый седьмой европеец. • многие ученые, в том числе и р. Кох называли туберкулез «болезнью подвалов и трущоб» - социальной болезнью. • при обследовании рабочих кварталов больших городов Англии в конце 19 века было зарегистрировано больных открытой формой туберкулеза в 5 раз больше, чем в районах привилегированной части населения. • Гиппократ – 400-350 гг. до н.э. Первое системное описание клинических и эпидемиологических проявлений чахотки представлено в «Собрании трудов Гиппократа». В книге «Причины и признаки хронических болезней» он дал очень точное описание болезни, которое позже было истолковано как туберкулёз, – лихорадка, потливость, усталость и изнурение. • Предположение о заразительности чахотки высказывал еще Аристотель (384-322 до н. э.), отмечая, что в воздухе вокруг чахоточного больного находится какое-то болезнетворное начало. • Джороламо Фракосторо (1483-1553) впервые выдвинул «микробную теорию». В своей книге «Контагиоз» (заразная болезнь, инфекция) описал три основных способа передачи инфекции: 1) распространение прямым контактом; 2) распространение через заразные предметы (фомиты), бывшие в контакте с патогенными микроорганизмами; 3) инфекция на расстоянии. Он также упомянул относительно необходимости дезинфекции для предупреждения чахотки. • Бенджамин Мартен (1704-1782) в своей книге «Новая теория о чахотке» обосновал предположение, что туберкулез мог быть вызван некоторой разновидностью 4 микроскопического живого вещества (вируса), который, как только получает возможность проникнуть в тело человека, может вызывать патологические проявления и симптомы болезни. • о контагиозности - Гален • законы Древней Индии, Вавилона, Персии – изоляция больных чахоткой и золотухой, запрещали жениться на женщинах из семей где болели туберкулёзом. • Андреас Везалий (1514-1564) сделал первые патологоанатомические исследования. Это способствовало пониманию патологических изменений в лёгких, в частности каверн и эмпием. • Франциск Сильвий де ля Боэ (1614-1672) впервые связал маленькие плотные узелки, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки. • Джон Джекоб Монгет в 1700 г. дал описание классического милиарного туберкулёза. • Гаспард Л. Бейль (1774-1816) патологоанатомическое изучение трупов соединял с детальным анализом предсмертных историй болезней. В дальнейшем это дало основание для проведения клинико-патологических сравнений. • Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826), французский врач, изложил в 1819 г. своё учение о туберкулёзе в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней лёгких и сердца». В нём он впервые ввел термин «тубёркулез». Лаэннек дал описание о бугорке как источнике туберкулеза, отметил существование изолированного и «инфильтративного бугорка». Он объединил различные морфологические проявления, характерные для чахотки. К ним он отнес скрофулезные (туберкулёзные) изменения лимфатических узлов, контактное заболевание бронха, полость, образующуюся в результате размягчения ткани и имеющую вид сыра (казеоз). • Джеан Антон Вильмен, французский военный врач, в 1865 г., за 20 лет до открытия Кохом микобактерии туберкулеза, начал серии экспериментов. Вводя кроликам туберкулезную ткань легкого и кровь больного человека, а также гной из каверн, Вильмен продемонстрировал развитие диссеминированного туберкулеза у этих животных. • Русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И. Пирогов (1810-1881) сыграл большую роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма. Н.И.Пирогов описал клинико-анатомическую картину острого генерализованного туберкулёза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного. Он первым обратил внимание на гигантские клетки в туберкулёзных бугорках, получивших потом название «клетки Пирогова–Лангханса». • 24 марта 1882 г. Роберт Кох объявил об открытии туберкулёзной бациллы (бактерия Коха). Таким образом, именно Роберт Кох – немецкий учёный, наконец, раскрыл причину туберкулёза. Кох представил доказательства, что туберкулёз 5 вызывается именно туберкулёзной бациллой – микобактерией туберкулёза (МБТ). Роберт Кох (1843–1910), немецкий бактериолог, удостоенный в 1905году Нобелевской премии по физиологии и медицине за открытие и выделение возбудителя туберкулеза. Кто открыл возбудителя туберкулеза и доказал, что это не наследственное, а инфекционное заболевание? Возбудитель заболевания – микобактерия туберкулеза – была открыта Робертом Кохом в 1882 году, ее назвали “палочкой Коха”. 6 2. Основные эпидемиологические показатели: заболеваемость, смертность, распространенность и инфицированность. Туберкулез является одной из 10 ведущих причин смерти в мире. Согласно данным ВОЗ ежегодно в мире туберкулезом заболевают до 10 миллионов человек, и около 1,5 миллионов человек умирают от этой болезни, в т.ч. 20% от коинфекции ВИЧ и туберкулез. Инфицированность — процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к общему числу обследованных (за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией). Показатель отражает распространение МБТ среди людей и позволяет оценить размеры резервуара туберкулезной инфекции. Расчетный показатель ежегодного риска инфицирования или заражения — это процент лиц, у которых при массовой туберкулинодиагностике в текущем году установлено первичное инфицирование МБТ. Заболеваемость — число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения. Показатель позволяет ежегодно оценивать динамику эпидемиологической ситуации и выявлять факторы, влияющие на ее развитие. Распространенность (болезненность) — число больных с активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, на 100 000 населения. Число больных активным туберкулезом ежегодно дополняется впервые выявленными и уменьшается за счет клинически излеченных и умерших. Показатель распространенности позволяет судить об изменениях в наиболее опасной части резервуара туберкулезной инфекции. Смертность — число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 тыс. населения. Показатель смертности от туберкулеза интегрально отражает распространенность этого заболевания, тяжесть его течения, качество выявления, диагностики и лечения больных. Из больных туберкулезом легких с бактериовыделением при отсутствии лечения 35— 40% умирают в течение года, а до 70% — в течение 5—7 лет. На 2019 год в Центральном федеральном округе заболеваемость составляла в среднем 42 на 100 тысяч населения, распространенность – 86,4, смертность – 5,2, в Воронеже и Воронежской области заболеваемость составляет 19 на 100 тысяч населения (Воронеж признан безопасным городом для проживания в отношении туберкулеза). 7 3. Возбудитель туберкулёза и его свойства. Туберкулез у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид). Возбудители туберкулеза характеризуются выраженным полиморфизмом. Они имеют форму длинных тонких (M. tuberculosis) или коротких толстых (M. bovis) прямых или слегка изогнутых палочек различной величины с гомогенной или зернистой цитоплазмой, содержащей от 2 до 12 зерен; грамположительны, неподвижны, спор не образуют, имеют микрокапсулу (поверхностный слой микозидов). Клеточная стенка микобактерий содержит пептидогликан, арабиногалактан и липоарабиноманнан. Наружные слои клеточной стенки представлены липидами. Из-за большого количества липидов в клеточной стенке, содержащей миколовую кислоту, микобактерии плохо воспринимают анилиновые красители. Для их выявления применяют окраску по Цилю–Нильсену: в препаратах микобактерии образуют скопления из ярко-красных кислотоустойчивых палочек, располагающихся поодиночке, парами или в виде групп, напоминающих римскую цифру V. Уникальность миколовых кислот делает их мишенью для химиотерапевтических препаратов. Данные микобактерии могут образовывать различные морфовары, в том числе L-формы бактерий, длительно персистирующие в организме. Свойства: • патогенность, • вирулентность, • изменчивость, • размножение, • жизнеспособность (способность образовывать L-формы), • устойчивость к противотуберкулезным препаратам, • кислотоустойчивость, • корд-фактор, • не образуют споры. Выделяют микобактерии туберкулезного комплекса, способные вызывать заболевание туберкулеза: • M. tuberculosis, • M. africanum, • M. bovis, штамм M. bovis БЦЖ • M. canettii, 8 • M. microti, • М. caprae, • M. pinnipedii. M. avium и M. intracellulare могут вызывать микобактериоз, хотя данных возбудителей относят к нетуберкулезным микобактериям. В эпидемиологическим плане для людей наибольшую опасность представляет микобактерия человеческого туберкулёза - Mycobacterium tuberculosis. Микобактерии туберкулёза (МБТ) относятся к прокариотам, МБТ способна к мутации, что обеспечивает, например, устойчивость к антибиотикам. Форма — слегка изогнутая или прямая палочка 1—10 мкм, диаметром 0,2—0,6 мкм. Клетки с характерным свойством кислото- и спиртоустойчивой (на одной из стадий роста) окраски, являются аэрофилами и мезофилами (диапазон температур 37—42 °C). МБТ имеет разнообразные способы дыхания, что позволяют микобактерии развиваться в аэробных условиях лёгких и анаэробных условиях других органов человека. Однако избыточное насыщение кислородом внешней среды угнетает развитие МБТ, поэтому они чаще всего заселяют маловентилируемые верхушки лёгких. Микобактерии • неподвижны, • не образуют спор и капсул, • не выделяют эндо- и экзотоксинов, • в состав клеточной стенки входит корд-фактор, основой которого является токсичный гликолипид, который наряду с другими кислыми липидами определяет способность возбудителя туберкулеза повреждать макрофаги и препятствовать завершенному фагоцитозу, • антигены клеточной стенки МВТ обусловливают защитные реакции клеточного иммунитета с образованием гранулемы, • вызывают развитие гиперчувствительности замедленного типа и слабое образование антител, • при устойчивости МВТ к противотуберкулезным препаратам могут наблюдаться изменения в клеточной стенке. Устойчивы к факторам внешней среды, но чувствительны к ультрафиолетовому воздействию. 9 Важным свойством МБТ является способность образовывать L-формы, при этом снижается уровень их метаболизма и вирулентность, длительно персистируют в организме. 10 4. Пути заражения туберкулезом. Эпидемиологический процесс: 1. Стадия выделения возбудителя источником инфекции 2. Стадия внешней среды: • Тонкий стабильный аэрозоль • Размер частиц до 5 мкм • Время «жизни» до 6 часов 3. Стадия внедрения в восприимчивый организм Основным источником инфекции является человек, больной туберкулёзом лёгких с выделением МБТ во внешнюю среду. Больные внелегочными формами туберкулёза как источники инфекции представляют меньшую опасность, т.к. у большинства отсутствует выведение МБТ во внешнюю среду. Механизм заражения и пути передачи инфекции: • ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЙ • ВОЗДУШНО-ПЫЛЕВОЙ • АЛИМЕНТАРНЫЙ • КОНТАКТНЫЙ • ТРАНСПЛАЦЕНТАРНЫЙ (вертикальный) Патогенез Развитие гранулематозного процесса (длительно протекающей продуктивной реакции тканей и органов макрофагальнофагоцитарного характера) при размножении и распространении МБТ в организме человека. Выделяют 2 периода: • ПЕРВИЧНЫЙ • ВТОРИЧНЫЙ Первичный период туберкулёзной инфекции: • начинается с момента первого внедрения в организм вирулентных МБТ • ответная реакция зависит от: - генетической предрасположенности человека, особенности его реактивности, - степени вирулентности и массивности туберкулёзной инфекции 11 Ранний период первичной туберкулёзной инфекции: • латентная туберкулёзная инфекция • первичный туберкулёз (туберкулёзная интоксикация, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулёзный комплекс) • диссеминированные процессы Вторичный период туберкулёзной инфекции (вторичный туберкулёз) • развивается при ослаблении нестерильного клеточного иммунитета организма человека • при реактивации остаточных посттуберкулёзных изменений первичного периода (эндогенная реактивация) и /или повторном заражении МБТ (экзогенная суперинфекция) Этапы патогенности/патогенеза: 1. Инфицирование МБТ 2. Симбиоз макроорганизма и МБТ 3. Появление гиперчувствительности замедленного типа к МБТ 4. Формирование противотуберкулёзного клеточного иммунитета 5. Регрессирование или прогрессирование инфекционного процесса. • В первом периоде важна роль местного иммунитета, активность альвеолярных макрофагов, незавершённый фагоцитоз. Длительность периода – около недели. • Симбиоз макроорганизма и МБТ – латентный микробизм. Возникает первичная облигатная (обязательная) бактериемия с последующим оседанием МБТ в микроциркуляторном русле. Длительность периода – 1-3 недели. • Усиленное образование фактора роста, фактора переноса, кожнореактивного фактора, фактора некроза опухоли, оксида азота изменяет состояние биологических мембран – формируется гиперчувствительность замедленного типа к МБТ через 23 недели после первичного инфицирования МБТ. Появление активированных макрофагов с повышенным бактерицидным потенциалом свидетельствует о формировании клеточного иммунитета – через 8 недель с момента первичного инфицирования. • Ведущая роль в устойчивости организма к МБТ принадлежит приобретенному клеточному иммунитету. РЕГРЕССИРОВАНИЕ ИЛИ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ • Течение первичного туберкулёза длительное, чаще доброкачественное, заканчивается клиническим излечением. Формируются остаточные изменения. 12 • Вторичный туберкулёз отличается прогрессированием с постепенным развитием грубых патологических изменений. Без лечения, как правило, прогрессирует и приводит к смерти. 13 5. Группы риска по туберкулёзу (медицинские, социальные, эпидемиологические). Факторы и группы риска: • Социальные; • Медицинские; • Эпидемиологические. Группы риска по социальному статусу: • лица, ведущие асоциальный образ жизни; • лица без определенного места жительства; • мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; • лица, проживающие в закрытых стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий; • контингенты закрытых учреждений психиатрического и психоневрологического профиля; • лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения; • подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях. Группы риска по медицинским аспектам: • лица, живущие с ВИЧ-инфекцией, лица с различными первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, лица, получающие лучевую, кортикостероидную и цитостатическую терапию, генно-инженерные биологические препараты; • лица с заболеваниями эндокринной системы, в том числе, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и другими состояниями, в том числе, обусловленными возрастными изменениями эндокринной системы; • беременные женщины; • лица с алиментарным истощением, не имеющие полноценного питания вследствие как медицинских, так и социальных причин; • лица с изменениями в слизистых оболочках бронхов и легочной ткани, возникших вследствие вредных бытовых и производственных факторов 14 (кремневой, угольной пыли, табачного дыма, токсичных выбросов промышленного производства и др.); • лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие алкоголизмом; • больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания; • больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе, язвенной болезнью желудка; • больные с хронической болезнью почек, находящиеся на гемодиализе. Группы риска по эпидемиологическим аспектам: • работники медицинских организаций, студенты медицинских вузов и колледжей, оказывающих помощь больным туберкулезом в учреждениях всех профилей, а также имеющие контакт с биосубстратами, инфицированными микобактериями туберкулеза; • работники ФСИН и МВД, имеющие контакт с контингентами подследственных и осужденных; зооветеринарные работники хозяйств, неблагополучных по туберкулезу и др. «бытовой» контакт с больным туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом в разных возрастных группах неодинакова, она выше у • детей и подростков • лиц пожилого возраста • беременных женщин • женщин в послеродовом периоде 15 6. Организация работы противотуберкулёзного диспансера (основные функции и структура). Противотуберкулезный диспансер — это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое отличается двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспансер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. Вторая особенность — диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза. В настоящее время существует два вида диспансерных противотуберкулезных учреждений: самостоятельный противотуберкулезный диспансер (диспансерное отделение) или кабинет в поликлинике, больнице территориального медицинского объединения (ТМО). В соответствии с возложенными функциями и зоной обслуживания ПТД может быть областным, городским и районным. ПТД организует свою работу по участковому принципу. Границы района обслуживания устанавливаются органами здравоохранения в соответствии со структурой всей сети лечебно-профилактических учреждений города или района. В структуру ПТД входят следующие подразделения: Для обеспечения функций Диспансера в его структуре рекомендуется предусматривать: а) амбулаторное отделение, включающее: - кабинет врача-фтизиатра участкового; - кабинеты врачей-специалистов; - кабинет медико-социальной помощи; - кабинет мониторинга туберкулеза; - физиотерапевтический кабинет; - дневной стационар; б) диагностическое отделение (кабинет), включающее: - клинико-диагностическую лабораторию; - бактериологическую лабораторию; - кабинет иммунодиагностики; - отделение (кабинет) лучевой диагностики; - кабинет ультразвуковой диагностики; - отделение (кабинет) эндоскопии; 16 - отделение (кабинет) функциональной диагностики; в) стационарное отделение (отделение для больных туберкулезом органов дыхания) Функции противотуберкулезных учреждений: - осуществление организационных мероприятий по раннему выявлению туберкулеза, в том числе массовых обследований населения с использованием флюорографии; - осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с больными туберкулезом: регулярное диспансерное наблюдение за ними, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (превентивное лечение и химиопрофилактика, текущая дезинфекция и другое), - направление детей в санатории; - учет, диспансерное наблюдение за лицами, контактирующими с больными туберкулезом, осуществление профилактических и оздоровительных мероприятий в их отношении; - осуществление комплекса диагностических мероприятий по установлению диагноза у лиц с подозрением на туберкулез; - проведение комплекса диагностических мероприятий больным с заболеваниями органов дыхания и средостения; - оказание специализированной медицинской помощи больным туберкулезом; - проведение экспертизы временной нетрудоспособности и направление больных на медико-социальную экспертизу; - осуществление реабилитационных мероприятий в отношении больных туберкулезом; - диспансерное наблюдение больных туберкулезом; - организация контролируемого лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях, в том числе на дому; - консультативная помощь Медицинским организациям; - методическая помощь образовательным организациям (детские сады, школы, интернаты) в планировании противотуберкулезных мероприятий; - мониторирование и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности, летальности от туберкулеза; 17 7. Организация работы противотуберкулёзного диспансера (взаимосвязь с другими службами). Связь: с Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН), ЛПУ общей лечебной сети, ветеринарной службой, органами местного самоуправления. 18 8. Группы диспансерного учета. Кратко: 0 – лица с подозрением на туберкулез; I – больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза; II(А) – больные туберкулезом, у которых не проводится курс химиотерапии, но у которых в результате комплексного лечения может быть достигнуто клиническое излечение туберкулеза; II(Б) – больные туберкулезом, у которых не проводится курс химиотерапии и излечение которых не может быть достигнуто; III – лица, излеченные от туберкулеза; IV(А) – лица, находящееся или находившееся в контакте с больным туберкулезом по месту жительства (месту пребывания), месту работы или учебы, месту отбывания наказания либо в месте содержания под стражей; IV(Б) – работники медицинских противотуберкулезных организаций, находящиеся или находившиеся в профессиональном контакте с источником туберкулеза; V(А) – дети, больные туберкулезом, вызванным заражением микобактериями вакцинного штамма вакцины для профилактики туберкулеза, с генерализованными поражениями; V(Б) – дети, больные туберкулезом, вызванным заражением микобактериями вакцинного штамма вакцины для профилактики туберкулеза, с локальными поражениями; VI(A) – дети с подозрением на туберкулез, установленным на основании иммунодиагностики; VI(Б) – дети, перенесшие туберкулез, с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями. Группа диспансерного наблюдения (ГДН): 0 – лица с подозрением на туберкулез. Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН Рекомендуемая Рекомендуемый периодичность срок диспансерного диспансерных наблюдения приемов (осмотров, консультаций) Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения Лица, у которых при оказании медицинской Определяется в зависимости от объема ГДН устанавливается при выявлении До 4-х недель. 19 помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования. назначенного лечащим врачом дополнительного обследования. признаков возможного заболевания туберкулезом. При исключении диагноза туберкулез диспансерное наблюдение прекращается. При установлении диагноза туберкулез и начале химиотерапии осуществляется перевод пациента в I ГДН. При установлении диагноза туберкулез и неначатой химиотерапии осуществляется перевод пациента во IIA ГДН. Лица, Ежедневно. инфицированные вирусом иммунодефицита человека, нуждающиеся в проведении "пробной" химиотерапии туберкулеза с целью исключения (подтверждения) диагноза активного туберкулеза. ГДН устанавливается при выявлении признаков возможного заболевания туберкулезом и начале "пробной" химиотерапии туберкулеза. При исключении диагноза туберкулез диспансерное 20 наблюдение прекращается. При установлении диагноза туберкулез и начале химиотерапии осуществляется перевод пациента в I ГДН. При установлении диагноза туберкулез и отказе пациента от химиотерапии осуществляется перевод пациента во IIA ГДН. Группа диспансерного наблюдения (ГДН): I – больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН Рекомендуемая Рекомендуемый периодичность срок диспансерного диспансерных наблюдения приемов (осмотров, консультаций) Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза В соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, но не реже чем 1 раз в 7 дней. ГДН устанавливается при начале химиотерапии туберкулеза: Лица, у которых методом микроскопии или культуральным В течение всего курса химиотерапии до установления исхода лечения "эффективный курс химиотерапии". 1) при первичном выявлении туберкулеза; 2) при рецидиве туберкулеза; 21 методом в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или другом биологическом материале обнаружены микобактерии туберкулеза. Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании молекулярногенетических методов обследования 3) при переводе из любой группы ГДН в случае наличия признаков активного туберкулеза и начале химиотерапии. При установленном исходе лечения "эффективный курс химиотерапии" осуществляется перевод пациента перевод в III ГДН Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании клиникорентгенологических методов обследования. Лица, у которых не обнаружены микобактерии 22 туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании гистологических методов обследования. Лица с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза (за исключением лиц с установленной множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза). Лица с установленной множественной лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза. Лица с установленной широкой лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза. Лица, инфицированные вирусом 23 иммунодефицита человека. Группа диспансерного наблюдения (ГДН): II(А) – больные туберкулезом, у которых не проводится курс химиотерапии, но у которых в результате комплексного лечения может быть достигнуто клиническое излечение туберкулеза. Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН: 1. Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза. 2. Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или другом биологическом материале обнаружены микобактерии туберкулеза. 3. Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании молекулярно-генетических методов обследования. 4. Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании клинико-рентгенологических методов обследования. 5. Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании гистологических методов обследования. 6. Лица с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза (за исключением лиц с установленной множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза). 7. Лица с установленной множественной лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза. 8. Лица с установленной широкой лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза. 9. Лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека. Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций): в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев. Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения: длительность диспансерного наблюдения не ограничена. 24 Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения: при появлении возможности применения методов лечения, которые могут привести к излечению туберкулеза, осуществляется перевод пациента в I ГДН. Группа диспансерного наблюдения (ГДН): II(Б) – больные туберкулезом, у которых не проводится курс химиотерапии и излечение которых не может быть достигнуто. Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН: 1. Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза. 2. Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или другом биологическом материале обнаружены микобактерии туберкулеза. 3. Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании молекулярно-генетических методов обследования. 4. Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании клинико-рентгенологических методов обследования. 5. Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании гистологических методов обследования 6. Лица с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя (за исключением лиц с установленной множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза). 7. Лица с установленной множественной лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза. 8. Лица с установленной широкой лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза. 9. Лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека. Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций): в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев. Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения: длительность диспансерного наблюдения не ограничена. Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения: при появлении возможности применения методов лечения, которые могут привести к излечению туберкулеза, осуществляется перевод пациента в I ГДН. 25 Группа диспансерного наблюдения (ГДН): III – лица, излеченные от туберкулеза. Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения Лица, излеченные от туберкулеза, без остаточных изменений или с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов В соответствии с индивидуальным планом Взрослые - 1 год, ГДН устанавливается при наличии ВИЧ- при переводе пациента инфекции - 3 года. из I ГДН. диспансерного наблюдения, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев Дети - 3 года, при наличии ВИЧ инфекции - до достижения возраста 18 лет. Лица, излеченные от туберкулеза, с большими остаточными изменениями, остаточными полостными образованиями, с малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений, но при наличии отягощающих факторов. Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения При обнаружении признаков активного туберкулеза назначается курс химиотерапии и осуществляется Взрослые - 3 года, перевод пациента в I при наличии ВИЧ- ГДН. Установление инфекции - 5 лет. диспансерного наблюдения по III Дети - до ГДН спонтанно достижения выздоровевших лиц с возраста 18 лет. остаточными посттуберкулезными изменениями, ранее не состоявших под диспансерным наблюдением в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с туберкулезом, не допускается. По окончании установленного срока диспансерное наблюдение прекращается 26 Группа диспансерного наблюдения (ГДН): IV(А) – лица, находящееся или находившееся в контакте с больным туберкулезом по месту жительства (месту пребывания), месту работы или учебы, месту отбывания наказания либо в месте содержания под стражей. Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций): в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев. Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения : длительность диспансерного наблюдения определяется с учетом срока излечения больного туберкулезом, с которым имелся контакт; при наличии контакта с больным туберкулезом с бактериовыделением диспансерное наблюдение устанавливается на срок излечения больного туберкулезом, с которым имелся контакт, и дополнительно на 1 год после излечения; при наличии ВИЧ-инфекции диспансерное наблюдение устанавливается на срок излечения больного туберкулезом, с которым имелся контакт, и дополнительно на 2 года после излечения; для лиц, контактировавших с умершим от туберкулеза: взрослые - 2 года, дети - 5 лет. Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения: ГДН устанавливается при установлении факта контакта с больным туберкулезом или другим источником туберкулеза; при обнаружении у пациента признаков активного туберкулеза - начало курса химиотерапии и перевод пациента в I ГДН; по окончании установленного срока диспансерное наблюдение прекращается. Группа диспансерного наблюдения (ГДН): IV(Б) – работники медицинских противотуберкулезных организаций, находящиеся или находившиеся в профессиональном контакте с источником туберкулеза. Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций): в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев. Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения: определяется сроком работы в условиях профессионального контакта и дополнительно 1 год после его прекращения. Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения: ГДН устанавливается при установлении факта контакта с больным туберкулезом или другим источником туберкулеза; при обнаружении у пациента признаков активного туберкулеза - начало курса химиотерапии и перевод пациента в I ГДН; по окончании установленного срока диспансерное наблюдение прекращается. Группа диспансерного наблюдения (ГДН): IV(В) – лица, находящееся или находившееся в контакте с больным туберкулезом сельскохозяйственным животным. 27 Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций): в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев. Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения: 1 год, при наличии ВИЧ-инфекции 3 года. Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения: ГДН устанавливается при установлении факта контакта с больным туберкулезом или другим источником туберкулеза; при обнаружении у пациента признаков активного туберкулеза - начало курса химиотерапии и перевод пациента в I ГДН; по окончании установленного срока диспансерное наблюдение прекращается. Группа диспансерного наблюдения (ГДН): V(А) – дети, больные туберкулезом, вызванным заражением микобактериями вакцинного штамма вакцины для профилактики туберкулеза, с генерализованными поражениями. Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН: дети, у которых туберкулез развился как осложнение на введение вакцины для профилактики туберкулеза в виде генерализованной, персистирующей и диссеминированной инфекции, включая поражение костно-суставной системы, гнойно-казеозные лимфадениты (с поражением 2 и более групп лимфоузлов). Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций): не реже 1 раза в 7 дней. После окончания основного курса лечения не реже 1 раза в 12 мес. Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения: до достижения возраста 18 лет. Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения: ГДН устанавливается при установлении диагноза туберкулеза, вызванного заражением микобактериями вакцинного штамма вакцины для профилактики туберкулеза; по окончании установленного срока диспансерное наблюдение прекращается. Группа диспансерного наблюдения (ГДН): V(Б) – дети, больные туберкулезом, вызванным заражением микобактериями вакцинного штамма вакцины для профилактики туберкулеза, с локальными поражениями. Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН: дети, у которых туберкулез развился как осложнение на введение вакцины для профилактики туберкулеза в виде ограниченных и локальных поражений: гнойно-казеозный лимфаденит одной группы, лимфадениты без свища, холодный абсцесс, язва, инфильтрат размером более 1 см, растущий келоидный рубец. Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций): не реже 1 раза в 7 дней. Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения: 1 год. 28 Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения: ГДН устанавливается при установлении диагноза туберкулеза, вызванного заражением микобактериями вакцинного штамма вакцины для профилактики туберкулеза; по окончании установленного срока диспансерное наблюдение прекращается. Группа диспансерного наблюдения (ГДН):VI(A) – дети с подозрением на туберкулез, установленным на основании иммунодиагностики. Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН: дети с измененной чувствительностью иммунологических проб к аллергенам туберкулезным. Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций): в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев. Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения: 1 год; дети из групп медицинского и социального риска – 2 года; дети, имеющие стойко положительные или усиливающиеся реакции иммунологических проб к аллергенам туберкулезным подлежат наблюдению в течение 3 лет. Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения: ГДН устанавливается при определении измененной чувствительности иммунологических проб к аллергенам туберкулезным или обнаружения остаточных изменений ранее перенесенного туберкулеза; при обнаружении активности туберкулезного процесса и начале курса химиотерапии осуществляется перевод пациента в I ГДН. Группа диспансерного наблюдения (ГДН):VI(Б) – дети, перенесшие туберкулез, с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями. Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций): не реже 1 раза в 6 месяцев; в период проведения химиотерапии не реже 1 раза в 7 дней. Рекомендуемый срок диспансерного наблюдения: дети с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 1 год; дети с большими остаточными изменениями из групп медицинского и социального риска - до прекращения действия отягощающих факторов; при сочетании ВИЧ-инфекции и посттуберкулезных изменений - до достижения возраста 18 лет. Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения: ГДН устанавливается при определении измененной чувствительности иммунологических проб к аллергенам туберкулезным или обнаружения остаточных изменений ранее перенесенного туберкулеза; при обнаружении активности туберкулезного процесса и начале курса химиотерапии осуществляется перевод пациента в I ГДН. 29 9. Организация противотуберкулезной работы на терапевтическом участке. Работа в поликлинике, больнице. Своевременное выявление больных туберкулезом в поликлинике, больнице достигается при: -Обязательном обследовании на туберкулез всех впервые обратившихся в данном году за медицинской помощью; - участии в массовых флюорообследованиях своего населения; - систематическом клиггико-рентгенологическом контроле за лицами с малыми мегатуберкулезными изменениями; - обязательном исследовании на туберкулез людей из определенных контингентов, при проведении ежегодных рентгенофлюорографических обследований больных, состоящих на диспансерном учете и поликлинике по поводу нетуберкулезных болезней, длительно и часто болеющих, а также направляемых на санаторнокурортное лечение. Персонал поликлиники должегг быть осведомлен о лицах, проживающих с бациллярными больными. Задачи терапевта поликлиники: 1. Контроль за своевременным ггрохождением рентгенофлюорографического осмотра населения старше 17 лет. 2. Создание и ведение ренгенофлюорографической картотеки угрожаемых и обязательных контингентов. 3. Выделеггие обязательных контингентов. 4. Выделение групп риска. 5. Выделение лиц с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями. 6. Проведение рентгенофлюорографических осмотров: - всех впервые обратившихся в текущем году в поликлиггику; - всех направляемых на стационарное лечение; - всех больным, независимо от предыдущего обследования, с наличием невыясненной интоксикации более 10 дней; - вcex часто болеющим простудными заболеваниями; - всех длительно кашляющим (более 3-х недель); 7. Организует и проводит бактериологическое исследование на выявление микобактерий туберкулеза в мокроте, моче: - у нетранспортабельных лиц; - у лиц, связанных с работой на животноводческих и птицеводческих фермах; 30 - у лиц с невыясненным диагнозом; 8. Анализирует охват населения подлежащего ренгенофлюорографическим осмотра и бактериологическими исследованиями; 9. Согласно назначению фтизиатра проводит контролируемое амбулаторное лечение больных, химиопрофилактику лиц из групп риска по месту их работы (МСЧ, здравпункт, СВУ, ФАП); 10. Анализирует каждый случай выявления активного туберкулеза с установлением причин заболевания; 11. Осуществляет санитарно-просветительную работу по выявлению, лечению и профилактике туберкулеза. 31 10. Профилактика туберкулёза, ее виды Социальная профилактика туберкулёза. Крупномасштабная социальная профилактика должна улучшать условия жизни людей и по возможности устранять в обществе предпосылки для распространения туберкулеза. Социальная профилактика помогает предотвращать не только туберкулез, но и многие другие болезни. Она направлена на • улучшение экологии, • борьбу с бедностью, • повышение общей культуры граждан. Важно создание условий для приоритета здорового образа жизни и укрепления здоровья людей. Осуществление мер социальной профилактики тесно связано с общей социальноэкономической ситуацией и зависит от политической воли государства и его идеологии. Все меры социальной профилактики имеют универсальный и, по сути, неспецифический характер. Однако их значение в профилактике туберкулеза весьма велико. Социальная профилактика туберкулеза влияет на все звенья эпидемического процесса. Она создает фундамент для осуществления других профилактических мер и в значительной степени определяет их общую результативность. Санитарная профилактика туберкулёза. Эту совокупность профилактических мероприятий при туберкулезе часто называют санитарно-эпидемиологическим режимом или инфекционным контролем. Санитарная профилактика направлена прежде всего на источник бактериовыделения и пути передачи возбудителя туберкулеза. Самыми опасными источниками туберкулезной инфекции являются больные, у которых в легких есть туберкулезные каверны. Эпидемическая опасность больных внелегочным туберкулезом, у которых МВТ обнаруживают в отделяемом свищей, моче, менструальной крови, значительно меньше. Больных, у которых обнаружен рост МВТ при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, к бактериовыделителям не относят. Необходимое условие эффективной санитарной профилактики — гигиеническое воспитание больных и членов их семей. Медицинский персонал должен повысить 32 общую санитарную грамотность больного, обучить его правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, пользованию контейнерами для мокроты. Важно, чтобы это обучение имело уважительный характер и формировало у больного стойкую мотивацию к строгому выполнению всех правил и рекомендаций. Необходимы повторные беседы с больным и членами его семьи, направленные на коррекцию возможных ошибок и сохранение привычки соблюдать гигиенические нормы. Риск распространения туберкулезной инфекции зависит от • условий жизни, • уровня культуры, • привычек больного и контактирующих с ним людей. Поэтому объектом санитарной профилактики становится не только больной, но и формирующийся вокруг него эпидемический очаг туберкулезной инфекции. Очаг туберкулезной инфекции — условное понятие, которое включает место основного пребывания бактериовыделителя и его окружение. Ограничен очаг пределами пространства и времени, в которых возможна передача инфекции другим людям. В пространственные границы очага инфекции включают место проживания больного (квартиру, дом, общежитие) и учреждение, в котором он работает или учится. Составляющими очага являются члены семьи больного и группы людей, с которыми он контактирует. Небольшой населенный пункт с тесно общающимися жителями, среди которых выявлен больной активным туберкулезом, также считают очагом инфекции. Факторы, позволяющие оценить опасность очага туберкулезной инфекции, которым уделяют особое внимание: • локализация туберкулезного процесса (наибольшую опасность представляет поражение легких); • массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость МБТ; • наличие в очаге детей, подростков, беременных и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции; • характер жилища и его санитарно-коммунальное благоустройство; • социальный статус, общая культура, санитарная грамотность больного и окружающих его людей. Условно выделяют 5 групп очагов туберкулезной инфекции: Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких с бактериовыделением. Усугубляют ситуацию наличие в семье детей и подростков, неудовлетворительные коммунальнобытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима. Среди 33 очагов первой группы выделяют территориальные очаги туберкулеза: квартиру больного, лестничную клетку и подъезд дома, близлежащие дома и общий двор. Фтизиатр посещает очаги первой группы не реже 1 раза в квартал, медицинская сестра — не реже 1 раза в месяц, эпидемиолог — 1 раз в полгода. Вторая группа включает очаги, в которых больные туберкулезом легких, выделяющие МБТ, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков и соблюдают санитарно-гигиенический режим. Очаги второй группы фтизиатр посещает 1 раз в полгода, медицинская сестра — 1 раз в квартал, эпидемиолог — 1 раз в год. К третьей группе относят очаги, в которых проживают больные активным туберкулезом легких без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но имеются дети и подростки. В эту группу включают также очаги инфекции, в которых проживают больные внелегочным туберкулезом с язвами или свищами. Минимальный риск заражения в очагах третьей группы позволяет фтизиатру и эпидемиологу посещать эти очаги 1 раз в год, медицинской сестре — 1 раз в полгода. Очагами четвертой группы считают места проживания больных активным туберкулезом легких с прекращением выделения МБТ (условные бактериовыделители). В этих очагах нет детей и подростков, отягощающие социальные факторы отсутствуют. К четвертой группе также относят очаги после выбытия (или смерти) бактериовыделителя. Специалисты фтизиатрической службы и эпидемиологи посещают очаги четвертой группы только в случаях специальных показаний. Очаги пятой группы имеют зоонозное происхождение. Фтизиатр и эпидемиолог посещают их 1 раз в год, медицинская сестра диспансера — при наличии показаний. Принадлежность очага туберкулеза к определенной группе определяет участковый фтизиатр при участии эпидемиолога. Изменения условий в очаге, снижающих или усиливающих его опасность, требуют перевода очага в другую группу. Такое решение принимают совместно фтизиатр и эпидемиолог. Противоэпидемическую работу в очаге туберкулезной инфекции диспансер проводит совместно со специалистами санэпиднадзора из Центра гигиены и эпидемиологии. Целями этой работы являются предупреждение инфицирования и заболевания туберкулезом других людей, а также повышение санитарной грамотности и гигиенической культуры больного и контактирующих с ним лиц. В обязанности диспансера входят следующие мероприятия: • госпитализация и лечение больного; • изоляция больного в пределах очага, если он не госпитализирован, и изоляция детей; • обследование контактных лиц и наблюдение за ними; • ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных лиц, химиопрофилактика, превентивное лечение; 34 • организация текущей дезинфекции, обучение больного и контактных лиц гигиеническим правилам и методам дезинфекции; • оформление заявки для заключительной дезинфекции; • определение условий снятия очага с эпидемического учета; • ведение карты наблюдения за очагом. Обязанности санэпиднадзора по работе в очагах туберкулеза следующие: • первичное обследование очага, определение его границ и разработка плана оздоровления (совместно с фтизиатром); • помощь фтизиатру и контроль за проведением в очаге противоэпидемических мероприятий; • ведение документации по обследованию и наблюдению за очагом; • оценка эффективности работы в очаге и обсуждение с фтизиатрами результатов этой работы. В небольших населенных пунктах, которые значительно удалены от диспансеров, все противоэпидемические мероприятия должны выполнять специалисты амбулаторнополиклинической сети при методической помощи фтизиатра диспансера и эпидемиолога. Первое посещение места проживания впервые выявленного больного туберкулезом участковый фтизиатр и эпидемиолог проводят в течение 3 дней после установления диагноза. Собирают сведения о местах жительства и профессии больного, месте учебы и работы, в том числе по совместительству. Выявляют контактных лиц, оценивают условия быта, уровень санитарно-гигиенических навыков больного и членов его семьи. Интересуются самочувствием лиц, контактирующих с больным, информируют их о сроках и содержании предстоящего обследования на туберкулез и плане оздоровительных мероприятий, акцентируют внимание на противоэпидемических мерах. В ходе обследования очага решают вопрос о необходимости госпитализации и возможности изоляции больного в домашних условиях (выделение отдельной комнаты, обеспечение больного индивидуальной посудой). Заполняют карту эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза по форме, единой для противотуберкулезных диспансеров и департамента санэпиднадзора. Госпитализации в первую очередь подлежат больные, которые по роду деятельности соприкасаются с большими группами людей в условиях, допускающих быструю передачу инфекции. К ним относятся • работники детских учреждений, • школ, • профессионально- технических училищ и других учебных заведений, 35 • предприятий общественного питания, • торговли, • городского транспорта, • сотрудники библиотек, • сферы обслуживания, • а также лица, работающие или проживающие в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах. Полное первичное обследование контактных лиц должно быть проведено в течение 14 дней с момента выявления больного туберкулезом. Оно включает осмотр фтизиатра, пробу Манту с 2 ТЕ, флюорографию грудной клетки, анализы крови и мочи. При наличии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагностического материала проводят его исследование на МВТ. При подозрении на внелегочную локализацию туберкулезного поражения проводят необходимое дополнительное обследование. Сведения о контактных по туберкулезу лицах диспансер передает в поликлинику, здравпункт или медсанчасть по месту их работы или учебы. Лицам молодого возраста с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ проводят ревакцинацию БЦЖ. Детям, подросткам и взрослым, находящимся в контакте с бактериовыделителями, назначают химиопрофилактику. Необходимый компонент санитарной профилактики туберкулеза — дезинфекционные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции. Наиболее губительно действуют на микобактерии ультрафиолетовое облучение и хлорсодержащие дезинфицирующие средства. Для дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции в основном применяют 5% раствор хлорамина, 0,5% раствор активированного хлорамина, 0,5% раствор активированной хлорной извести. Если нет возможности использовать дезинфицирующие средства, рекомендуется кипячение, особенно с добавлением кальцинированной соды. Дезинфекцию в очаге туберкулеза подразделяют на текущую и заключительную. Текущую дезинфекцию организует диспансер, а осуществляют больной и члены его семьи. Периодический контроль за ее качеством проводит эпидемиолог. Текущая дезинфекция включает • повседневную уборку помещения, • проветривание, • обеззараживание посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, • а также дезинфекцию биологического материала. Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльносодовом или дезинфицирующем растворе, при открытых окнах и дверях. Предметы сантехники, 36 дверные ручки протирают дезинфицирующим раствором. Проветривание помещения осуществляют не менее 2 раз в сутки. Постельные принадлежности необходимо периодически выколачивать через мокрые простыни, которые затем следует кипятить. Грязное белье больного собирают в бак с плотно закрытой крышкой отдельно от белья членов семьи. Белье замачивают в дезинфицирующем растворе (5 л на 1 кг сухого белья) либо кипятят 15 мин в 2% растворе соды или 30 мин в воде без добавления соды. Костюм рекомендуется отпаривать 1 раз в неделю. Летом вещи больного следует по возможности долго держать под лучами солнца. Посуду больного, очищенную от остатков пищи, сначала обеззараживают кипячением в 2% растворе кальцинированной соды 15 мин (без соды 30 мин) или погружением в один из дезинфицирующих растворов, а затем промывают в проточной воде. Пищевые отходы кипятят 30 мин в воде или 15 мин в 2% растворе соды. Пищевые отходы можно также заливать дезинфицирующими растворами (в соотношении 1:5) на 2 ч. Предметы ухода за больным и уборочный инвентарь обеззараживают после каждого их использования дезинфицирующим средством. При уборке помещения, где проживает больной, его родственникам следует переодеваться в специально выделенную для этой цели одежду (халат, косынка, перчатки). Спецодежду собирают в бак с крышкой отдельно от белья членов семьи и обеззараживают. При наличии мокроты ее собирают и обеззараживают. Для этого больной должен иметь 2 контейнера для сбора мокроты (плевательницы). В один контейнер больной собирает мокроту, а другой, заполненный мокротой, обеззараживает кипячением 15 мин в 2% растворе соды или 30 мин без соды. Дезинфицировать мокроту можно и погружением контейнера в дезинфицирующий раствор. Время экспозиции зависит от используемого дезинфицирующего средства. При обнаружении микобактерий в моче, фекалиях их заливают или засыпают дезинфицирующими средствами, соблюдая указанные в инструкции рекомендации и время экспозиции. Заключительную дезинфекцию после госпитализации больного, снятия его с учета как бактериовыделителя или после смерти выполняет по заявке фтизиатра департамент санэпиднадзора. В учреждениях заключительную дезинфекцию проводят в случаях выявления больного активной формой туберкулеза среди детей и подростков, а также среди сотрудников детских учреждений. Она также обязательна в непрофилированных под туберкулез роддомах и других лечебных учреждениях при выявлении туберкулеза у рожениц и родильниц, а также у медицинских работников и лиц из обслуживающего персонала. В условиях напряженной эпидемиологической ситуации велика вероятность госпитализации больных туберкулезом в учреждения общей лечебной сети. Для предупреждения формирования очага туберкулеза в стационарах этой сети лиц из групп высокого риска по туберкулезу предпочтительно обследовать амбулаторно. При выявлении больного туберкулезом необходим его оперативный перевод в учреждение фтизиатрического профиля. За сотрудниками должно быть установлено диспансерное наблюдение с ежегодной флюорографией органов грудной клетки. В противотуберкулезных учреждениях для предупреждения взаимного 37 инфицирования больных разными штаммами микобактерий и защиты персонала необходим комплексный инфекционный контроль. За его исполнением следят департаменты санэпиднадзора. Меры инфекционного контроля разделяют на • административные, • инженерные • индивидуальные. Наиболее доступны в любых условиях административные меры. В стационарах это в первую очередь разделение больных по признакам отсутствия или наличия бактериовыделения, а также больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий. В передвижении больных по помещениям стационара и вне их необходимы временные режимные ограничения. Госпитализация больных должна быть по возможности ограничена во времени. Все меры административного контроля эффективны только при постоянном обучении, разъяснительной работе и строгой дисциплине среди пациентов и сотрудников противотуберкулезных учреждений. Основой инженерного контроля является специальное проектирование противотуберкулезных учреждений, которое обеспечивает разделение потоков больных с разной эпидемической опасностью. В связи с недостаточной естественной вентиляцией через форточки, фрамуги, окна для уменьшения концентрации инфекционного аэрозоля необходима приточно-вытяжная вентиляция. В палатах для больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий желательно создание отрицательного давления. Для уменьшения микробной обсемененности воздушной среды и различных поверхностей широко применяют бактерицидные ультрафиолетовые установки. Индивидуальный инфекционный контроль для больных бактериовыделителей заключается в соблюдении элементарной гигиены, этикета кашля, чиханья и громкого разговора, ношении при общении с другими людьми хирургической маски. Персонал при тесном контакте с бактериовыделителями должен пользоваться не хирургическими масками, а сертифицированными респираторами. На работу в противотуберкулезные учреждения с целью предупреждения заболевания туберкулезом медицинского персонала принимают лиц в возрасте не моложе 18 лет. Контрольные осмотры на туберкулез проводят каждые 6 мес. Лица с отрицательной реакцией на туберкулин подлежат вакцинации БЦЖ и допускаются к работе только после формирования иммунитета. Персонал противотуберкулезных учреждений наблюдают в диспансере в IV-Б группе учета с целью регулярных обследований на туберкулез. Контроль за туберкулезом у животных. Ветеринарная служба сообщает в департамент санэпиднадзора о случаях выявления животных, положительно реагирующих на туберкулин. При выявлении у животных туберкулеза устанавливают карантин. Больные туберкулезом животные подлежат забою с последующими оздоровительными мероприятиями в неблагополучных хозяйствах. За использованием 38 молока, молочных и мясных продуктов из неблагополучных по туберкулезу хозяйств осуществляется плановый надзор. Департамент санэпиднадзора контролирует проведение обязательных обследований животноводов на туберкулез. Больных туберкулезом к обслуживанию скота и птиц не допускают. Принято считать, что больной туберкулезом после эффективного основного курса лечения, но не ранее чем через 12 мес. после прекращения бактериовыделения, не представляет эпидемической опасности. Отсутствие выделения микобактерий необходимо подтвердить 2 последовательными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком 2—3 мес. Нужны также рентгенотомографические данные о закрытии полости распада. При наличии отягощающих факторов для подтверждения отсутствия бактериовыделения показано дополнительное наблюдение в течение 6—12 мес. Отягощающими факторами являются: • неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, • алкоголизм, • наркомания и психические расстройства, • наличие в очаге детей, подростков, беременных, • несоблюдение больным гигиенических норм. Наблюдение за контактными лицами осуществляют в течение всего срока выделения больным МБТ. После излечения (или выезда) больного и снятия его с учета как бактериовыделителя ранее сформировавшийся очаг туберкулезной инфекции контролируется в течение 1 года. В случае летального исхода наблюдение за очагом продолжают еще 2 года. Специфическая профилактика туберкулёза. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ. (см. вопрос 11) 39 11. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ (БЦЖ-М): сроки проведения, противопоказания, техника проведения, местная прививочная реакция Противотуберкулезная вакцинация. Целью вакцинации является формирование у неинфицированного МБТ человека искусственного иммунитета, повышающего устойчивость к возбудителю туберкулеза. Вакцина не вызывает заболевания, но обладает необходимыми для развития иммунитета специфичностью и иммуногенностью. В результате взаимодействия живых микобактерий штамма БЦЖ с макрофагами и иммунокомпетентными клетками макроорганизма возникает повышенная чувствительность тканей к антигенам возбудителя туберкулеза и появляется противотуберкулезный клеточный иммунитет. Продолжительность активного периода вегетирования штамма БЦЖ в организме составляет от 3 до 11 мес., в дальнейшем количество микобактерий постепенно уменьшается. Уже через 2 нед. после вакцинации микобактерии штамма БЦЖ начинают трансформироваться в L-формы и в таком виде надолго остаются в организме. Их присутствие необходимо для эффективного взаимодействия клеток-участников иммунного ответа и сохранения поствакцинального противотуберкулезного иммунитета. Российский вакцинный субштамм БЦЖ-1 полностью соответствует международным требованиям. Он сохраняет необходимую остаточную вирулентность, ограниченно размножается в организме человека и при правильном применении не вызывает заболевания. Для вакцинации применяют сухую вакцину БЦЖ в виде пористой, порошкообразной или таблетированной массы белого либо кремового цвета. Она способна достаточно долго сохранять живые МВТ, которые лиофилизированы в 1,5% растворе глутамината натрия. Оптимальным содержанием жизнеспособных бактерий считают 10—12 млн/мг. В России используют 2 препарата противотуберкулезной вакцины: БЦЖ и БЦЖ-М. Препарат БЦЖ-М содержит в 2 раза меньше микобактерий БЦЖ в одной прививочной дозе и используется для щадящей иммунизации. Препараты противотуберкулезной вакцины выпускают в ампулах, запаянных в условиях вакуума. Перед употреблением вакцину разводят физиологическим раствором натрия хлорида, который поставляется в ампулах по 1 и 2 мл. Ампула вакцины БЦЖ содержит 0,5 или 1 мг лиофилизированного штамма БЦЖ-1. Прививочная доза 0,05 мг препарата (500— 1500 тыс. жизнеспособных бактерий) содержится в 0,1 мл приготовленного раствора. В ампуле препарата БЦЖ-М содержится 0,5 мг вакцинного штамма, а 1 прививочная доза равна 0,025 мг препарата (500—750 тыс. жизнеспособных бактерий). При напряженной эпидемиологической ситуации и высоком риске инфицирования вакцинацию следует проводить в раннем возрасте. Оптимальной является вакцинация новорожденных. Лицам старшего возраста вводить вакцину БЦЖ можно только при отрицательной реакции на туберкулин (проба Манту с 2 ТЕ). Методика вакцинации и течение прививочной реакции. 40 Вакцинацию проводят здоровым доношенным детям на 3—7-й день жизни. Для этого специально обученный медицинский работник растворяет находящуюся в стеклянной ампуле сухую вакцину 0,9% раствором натрия хлорида и тонкой иглой вводит вакцину строго внутрикожно на границе верхней и средней трети боковой поверхности левого плеча. На месте инъекции образуется беловатая папула, которая исчезает через 15—20 мин. Чем-либо обрабатывать или закрывать место инъекции не следует. У новорожденных нормальная местная прививочная реакция появляется через 4—6 нед. На месте внутрикожного введения вакцины образуется папула диаметром 5— 10 мм. Со временем в центре папулы возникает пустула (пузырек), затем образуется корочка. Иногда появляется небольшое изъязвление диаметром 5—8 мм. Постепенно у 90—95% вакцинированных на месте пустулы формируется поверхностный рубец диаметром до 10 мм. В дальнейшем по наличию и величине рубца судят о качестве проведенной вакцинации. Обратное развитие прививочной реакции происходит в течение 2—3 мес., иногда в более длительный срок. Наблюдение за вакцинированными БЦЖ детьми осуществляют врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3 и 12 мес после введения вакцины они оценивают и регистрируют в соответствующих учетных документах размеры и характер местной прививочной реакции. Противотуберкулезный иммунитет формируется в среднем через 6—9 нед. после вакцинации. Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, на время выработки иммунитета необходимо изолировать. Объективным критерием, который подтверждает эффективность вакцинации и наличие иммунитета, служит положительная реакция на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ. Другие профилактические прививки можно осуществлять с интервалом не менее 1 мес до и после прививки против туберкулеза. Основные противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных: • недоношенность с массой тела менее 2500 г для БЦЖ и 2000 г для БЦЖ-М; • острые заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения); • генерализованная БЦЖ-инфекция у других детей в семье; • ВИЧ-инфекция (у матери, у ребенка). Детям, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, в детской поликлинике проводят щадящую вакцинацию БЦЖ-М через 1—6 мес. после устранения противопоказаний для первичной вакцинации в роддоме. Новорожденному от матери, больной активным туберкулезом, вакцинацию БЦЖ проводят в родильном доме. Ребенка изолируют не менее чем на 8 нед. в специализированном детском отделении. Если новорожденного выписывают домой к родственникам, то перед выпиской обследуют будущее окружение ребенка и проводят 41 дезинфекцию помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребенка переводят на искусственное вскармливание. При тесном контакте новорожденного с больной матерью до вакцинации БЦЖ (роды вне медицинского учреждения и др.) его не вакцинируют и на 3 мес. назначают химиопрофилактику. После этого срока при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ показана вакцинация БЦЖ-М. Если же туберкулез у матери диагностирован после введения вакцины БЦЖ, химиопрофилактику ребенку назначают независимо от времени введения вакцины. В этих случаях дети находятся под наблюдением диспансера как наиболее уязвимые в отношении туберкулезом. Осложнения вакцинации БЦЖ чаще возникают в первые 6 мес. после введения вакцины. В разных странах частота осложнений широко варьирует — от тысячных долей процента до 1,7% в зависимости от качества вакцины, методики и техники вакцинации, соблюдения противопоказаний, регистрации течения поствакцинального периода. В соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с туберкулезом и ВОЗ осложнения вакцинации разделяют на 4 группы: • I — локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты; • II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); • III — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение при врожденном иммунодефиците с летальным исходом; • IV — пост-БЦЖ-синдром (проявление заболеваний аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, розеолезная сыпь и т.п.). В России частота поствакцинальных осложнений не превышает 0,06%. Наиболее частыми осложнениями являются лимфадениты, реже наблюдаются холодные абсцессы, инфильтраты, язвы, оститы. При возникновении осложнений ребенка направляют в противотуберкулезный диспансер, в котором уточняют диагноз и определяют лечебную тактику. Для лечения осложнений применяют индивидуализированную противотуберкулезную химиотерапию, а иногда и хирургическое вмешательство. Ревакцинация. Приобретенный после вакцинации БЦЖ иммунитет не является пожизненным и угасает примерно через 5—7 лет. Для его восстановления в некоторых странах, в том числе в России, применяют повторное введение вакцины БЦЖ — ревакцинацию. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревакцинацию проводят в детских поликлиниках или фельдшерско-акушерских пунктах. Для ревакцинации обычно используют препарат БЦЖ. Техника ревакцинации и методика наблюдения за ревакцинированными аналогичны таковым при вакцинации. 42 Противопоказаниями к ревакцинации являются: • острые заболевания, • иммунодефицитные состояния, • инфицирование МВТ или туберкулез в анамнезе, • осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ. Прививочная реакция при ревакцинации БЦЖ в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре часто появляется уже через неделю. Обратное развитие воспалительных изменений на месте введения вакцины происходит в течение 2—4 мес, после чего у 95—98% детей остается поверхностный рубец. Осложнения при ревакцинации бывают редко при недоучете противопоказаний и технических погрешностях. После ревакцинации БЦЖ другие профилактические прививки можно проводить в сроки не менее 1 мес. до и после ревакцинации. Этот срок необходим для выработки специфического иммунитета. 43 12. Осложнения после введения вакцины БЦЖ (классификация, причины). Осложнения вакцинации БЦЖ чаще возникают в первые 6 мес. после введения вакцины. В разных странах частота осложнений широко варьирует — от тысячных долей процента до 1,7% в зависимости от качества вакцины, методики и техники вакцинации, соблюдения противопоказаний, регистрации течения поствакцинального периода. В соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с туберкулезом и ВОЗ осложнения вакцинации разделяют на 4 группы: • I — локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты; • II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); • III — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение при врожденном иммунодефиците с летальным исходом; • IV — пост-БЦЖ-синдром (проявление заболеваний аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, розеолезная сыпь и т.п.). В России частота поствакцинальных осложнений не превышает 0,06%. Наиболее частыми осложнениями являются лимфадениты, реже наблюдаются холодные абсцессы, инфильтраты, язвы, оститы. При возникновении осложнений ребенка направляют в противотуберкулезный диспансер, в котором уточняют диагноз и определяют лечебную тактику. Для лечения осложнений применяют индивидуализированную противотуберкулезную химиотерапию, а иногда и хирургическое вмешательство. 44 13. Очаги туберкулёзной инфекции (определение, группы). Очаг туберкулезной инфекции — условное понятие, которое включает место основного пребывания бактериовыделителя и его окружение. Ограничен очаг пределами пространства и времени, в которых возможна передача инфекции другим людям. В пространственные границы очага инфекции включают место проживания больного (квартиру, дом, общежитие) и учреждение, в котором он работает или учится. Составляющими очага являются члены семьи больного и группы людей, с которыми он контактирует. Небольшой населенный пункт с тесно общающимися жителями, среди которых выявлен больной активным туберкулезом, также считают очагом инфекции. Факторы, позволяющие оценить опасность очага туберкулезной инфекции, которым уделяют особое внимание: • локализация туберкулезного процесса (наибольшую опасность представляет поражение легких); • массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость МБТ; • наличие в очаге детей, подростков, беременных и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции; • характер жилища и его санитарно-коммунальное благоустройство; • социальный статус, общая культура, санитарная грамотность больного и окружающих его людей. Условно выделяют 5 групп очагов туберкулезной инфекции: Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких с бактериовыделением. Усугубляют ситуацию наличие в семье детей и подростков, неудовлетворительные коммунальнобытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима. Среди очагов первой группы выделяют территориальные очаги туберкулеза: квартиру больного, лестничную клетку и подъезд дома, близлежащие дома и общий двор. Фтизиатр посещает очаги первой группы не реже 1 раза в квартал, медицинская сестра — не реже 1 раза в месяц, эпидемиолог — 1 раз в полгода. Вторая группа включает очаги, в которых больные туберкулезом легких, выделяющие МБТ, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков и соблюдают санитарно-гигиенический режим. Очаги второй группы фтизиатр посещает 1 раз в полгода, медицинская сестра — 1 раз в квартал, эпидемиолог — 1 раз в год. К третьей группе относят очаги, в которых проживают больные активным туберкулезом легких без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но имеются дети и подростки. В эту группу включают также очаги инфекции, в которых проживают больные внелегочным туберкулезом с язвами или свищами. Минимальный риск заражения в очагах третьей группы позволяет фтизиатру и эпидемиологу посещать эти очаги 1 раз в год, медицинской сестре — 1 раз в полгода. 45 Очагами четвертой группы считают места проживания больных активным туберкулезом легких с прекращением выделения МБТ (условные бактериовыделители). В этих очагах нет детей и подростков, отягощающие социальные факторы отсутствуют. К четвертой группе также относят очаги после выбытия (или смерти) бактериовыделителя. Специалисты фтизиатрической службы и эпидемиологи посещают очаги четвертой группы только в случаях специальных показаний. Очаги пятой группы имеют зоонозное происхождение. Фтизиатр и эпидемиолог посещают их 1 раз в год, медицинская сестра диспансера — при наличии показаний. Принадлежность очага туберкулеза к определенной группе определяет участковый фтизиатр при участии эпидемиолога. Изменения условий в очаге, снижающих или усиливающих его опасность, требуют перевода очага в другую группу. Такое решение принимают совместно фтизиатр и эпидемиолог. Противоэпидемическую работу в очаге туберкулезной инфекции диспансер проводит совместно со специалистами санэпиднадзора из Центра гигиены и эпидемиологии. Целями этой работы являются предупреждение инфицирования и заболевания туберкулезом других людей, а также повышение санитарной грамотности и гигиенической культуры больного и контактирующих с ним лиц. 46 14. Очаги туберкулёзной инфекции (мероприятия в очаге). Противоэпидемическая работа в очагах туберкулеза ведется совместно фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службой, которая состоит из трех этапов: I. первичное обследование и проведение первичных мероприятий, II. динамическое наблюдение за очагом и III. подготовка к снятию его с учета. Первоочередными мероприятиями, которые необходимо выполнить в очагах туберкулезной инфекции являются: • стационарное лечение больного; • проведение заключительной (или текущей) дезинфекции; • обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, проб Манту, бактериологического обследования, общих клинических анализов); • химиопрофилактика контактных; • изоляция детей и подростков от бактериовыделителей; • санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов его семьи. Лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, подлежат регулярному профилактическому обследованию на туберкулез 1 раз в 6 месяцев. Важным этапом санитарной профилактики является дезинфекция в очаге туберкулеза. Дезинфекция может быть заключительной и текущей. Заключительная дезинфекция проводится после того, как больной выбыл из квартиры (госпитализирован, сменил место жительства, умер). Осуществляют заключительную дезинфекцию сотрудники организаций дезинфекционного профиля. В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают. Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членами его семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге. Больной должен собирать мокроту в специальные плевательницы с последующим ее обеззараживанием. Больному выделяют отдельную комнату, при невозможности – ее большую часть. В комнате оставляют вещи, которые легко поддаются дезинфекции, мытью, очищению и обеззараживанию. Мягкая мебель 47 удаляется. У больного должны быть отдельная кровать, индивидуальные постельные принадлежности, предметы быта, посуда. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (чистота рук и тела, своевременная смена белья и постельных принадлежностей). Для определения круга контактных лиц в очаге туберкулеза по месту работы либо учебы, специалистами фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службы проводится эпидемиологическое обследование очага по месту работы или учебы. К числу контактных относят рабочих, служащих и учащихся, находящихся в окружении больного туберкулезом. Контактные лица, у которых от момента предыдущего обследования прошло более шести месяцев, подлежат флюорографическому обследованию, дети и подростки – туберкулинодиагностике. В очаге туберкулеза по месту работы (учебы) обязательно должна проводится заключительная дезинфекция, силами специализированных дезинфекционных учреждений. Важно помнить, что для защиты себя и других от заражения туберкулезом важно не только соблюдать предложенный санитарно-эпидемиологический режим, но и избегать факторов, ослабляющих защитные силы организма. Для этого нужно соблюдать режим труда и отдыха, рационально питаться, больше находится на свежем воздухе, не курить, не употреблять алкоголь, поддерживать чистоту в помещении, использовать индивидуальную посуду, личные средства гигиены. 48 15. Методы выявления и верификации туберкулёза. Обязательный диагностический минимум (ОДМ): • Изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов (см. ниже); • Физикальное исследование (относительно удовлетворительное состояние пациента, скудность физикальных проявлений поражения легких, «при туберкулезе много видно и мало слышно»); • Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (при необходимости КТ); • Исследование мокроты с целью выявления МБТ; • Диаскинтест; • Клинические анализы крови и мочи. Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания: 1) Наличие синдрома интоксикации: • длительная (более 3-х недель) лихорадка, • чаще субфебрильная, нарастающая к вечеру, относительно хорошо переносимая пациентом; • общая немотивированная слабость; • потливость, преимущественно ночная; • снижение массы тела 2) Респираторная симптоматика: • кашель (длительностью более 2 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха; • кровохарканье; • боль в грудной клетке; • одышка (при распространенных процессах). Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в различных сочетаниях. I. Расспрос В анамнезе необходимо установить: 1. Когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу какихлибо жалоб или при контрольном обследовании. 49 2. Время появления симптомов и их динамика, ранее перенесенных заболеваниях, травмах, операциях. 3. Проявления туберкулеза (плеврит, лимфаденит) 4. Заболевания, при которых риск туберкулеза особенно велик: сахарный диабет, силикоз, язвенная болезнь желудка и ДПК, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция. 5. Пребывание в регионах с особенно высокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, проживании больного в городе или сельской местности. 6. Данные о профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни, употреблении алкоголя, курении, а также о пребывании в учреждениях пенитенциарной системы. 7. Оценка уровень культуры больного. 8. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулезных прививках и результатах туберкулиновых проб. 9. Информация о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных. II. Осмотр 1. Habitus phtisicus (при далеко зашедшем туберкулезном процессе): • дефицит массы тела, • румянец на бледном лице, • блеск глаз и широкие зрачки, • дистрофические изменения кожи, • длинная и узкая грудная клетка, • расширенные межреберные промежутки, • острый надчревный угол, • отстающие (крыловидные) лопатки. 2. C начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают НО! обращают внимание на: • физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек; • сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц; 50 • отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления; • пальцы в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол; • у детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ) III. Пальпация 1. Степень влажности или сухости кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях. 2. При воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, болезненность мышц груди. 3. С хроническим течением туберкулеза и после больших операций: атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки, значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи. 4. Голосовое дрожание обычное, усиленное или ослабленное (лучше проводится над участками уплотненного легкого при инфильтративном и цирротическом туберкулезе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом). Ослабление вплоть до исчезновения: при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха. IV. Перкуссия 1. Относительно грубые изменения при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. 2. Диагностика неотложных состояний (спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого = коробочный или укороченный легочный звук) V. Аускультация 1. Могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких (обтурация бронхов, дренирующих зону поражения, плотными казеозно-некротическими массами) 2. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. 3. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом. 51 4. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке –преобладание экссудативного компонента в зоне воспаления; средне- и крупнопузырчатые хрипы — признаки полости распада или каверны. Дополнительно!!! Для выслушивания влажных хрипов необходимо просить больного покашлять после глубокого вдоха—выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. 5. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда. Иммунологическая диагностика туберкулёза Иммунодиагностика – специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза, проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную. Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез. Для проведения иммунодиагностики применяются: • аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ); • аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10ЕSАТ6 0,2 мкг.). Методы ранней диагностики туберкулеза: с 1910 – туберкулинодиагностика. Туберкулин – водноглицериновая вытяжка, содержащая продукты жизнедеятельности и остатки микробных тел. - Вызывает в организме строго специфичную реакцию, - Является специфическим аллергеном, - Является неполным антигеном (гаптеном). Препараты туберкулина. Туберкулин, полученный Кохом, позже был назван старым, или альт-туберкулином (от нем. Alttuberculinum Koch). Он представлял собой специально обработанную водноглицериновую вытяжку из культуры МВТ и состоял из остатков микробных тел, продуктов жизнедеятельности возбудителя тубер кулеза, элементов питательной среды, на которой культивировали МБТ. С наличием балластных веществ из питательной среды, в основном белков, связывают нередкое возникновение разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина. 52 В состав свободных от белка среды препаратов туберкулина (PPD-S и ППД-Л) входят туберкулопротеины, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Ответная реакция при введении очищенного туберкулина более специфична. С иммунологических позиций туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные биологически активные компоненты МБТ. Биологическую активность туберкулина обозначают условными туберкулиновыми единицами — ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80—90% инфицированных людей. Одну ТЕ образуют 0,00006 мг сухого препарата ЕШД-Л или 0,00002 мг PPD-S. В России выпускают 2 вида туберкулина Е1ПД-Л: • очищенный туберкулин в стандартном разведении — 1 ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2 ТЕ Е1ПД-Л, • сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 тыс. ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Очищенный туберкулин в стандартном разведении применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики. Цели ранней туберкулинодиагностики: 1. Выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб); 2. Выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; 3. Отбор контингентов для противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ- М в возрасте 2 мес. и старше, и для ревакцинации БЦЖ в 7 лет; 4. Ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков; 5. Определение эпидемиологических показателей (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования). Туберкулинодиагностика — один из основных диагностических методов при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики. • Массовая туберкулинодиагностика направлена на обследование больших групп населения, чаще детей и подростков, для получения диагностических и эпидемиологических данных. 53 • Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц при наличии показаний. Туберкулиновые пробы бывают: • накожные (проба Пирке), • внутрикожные (проба Манту), • подкожные (проба Коха), Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют для индивидуальной туберкулинодиагностики во фтизиатрических стационарах при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза и оценке активности туберкулезного процесса. Для подбора дозы туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования. Обычно у детей доза туберкулина составляет 10—20 ТЕ, у взрослых — 20—50 ТЕ. Туберкулин вводят подкожно обычно в верхней трети плеча. Пробу Коха оценивают через 48—72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Проводить пробу Коха следует с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса Постановку внутрикожной пробы проводят только в процедурном кабинете. Пациент находится в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм в беловатого цвета, которая вскоре исчезает. Пробу Пирке с накожным введением туберкулина также применяют для индивидуальной туберкулинодиагностики. При выполнении пробы на поверхность кожи предплечья наносят каплю раствора туберкулина, в 1 мл которого содержится 100 ТЕ, и через нанесенную каплю производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч по ответной местной реакции. Проба считается положительной при появлении на месте скарификации ограниченного инфильтрата. Проба Пирке, а также разработанная на ее основе градуированная накожная проба со 100%, 25%, 5%, 1% растворами туберкулина имеют весьма ограниченное применение в детских отделениях противотуберкулезных учреждений. Пробу Манту с внутрикожным введением туберкулина используют как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики. При массовых обследованиях пробу Манту проводят с целью выявления 3 групп детей и подростков: 54 • больных туберкулезом, • подверженных повышенному риску заболевания, • нуждающихся в ревакцинации БЦЖ. Получаемые данные позволяют также оценить инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования. Проба Манту с 2 ТЕ безвредна для здоровых детей, подростков и лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим • кожные заболевания, • инфекционные, • инфекционноаллергические • соматические болезни в период обострения, • аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям. Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм. Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию. Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть: • отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола: - положительная анергия: у невакцинированных, у неинфицированных лиц 55 - отрицательная анергия: при тяжелых иммунологических нарушениях, ВИЧ, пожилом возрасте, милиарный туберкулёзе, казеозной пневмонии, туберкулёзном менингите. • сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера; • положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более. При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10— 14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной. Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другим признаком гиперергической реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата. Проба Манту является ценным инструментом диагностики инфицирования МБТ, однако ее возможности ограничены. К недостаткам пробы относят перекрестную положительную реакцию при инфицировании нетуберкулезными микобактериями и возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах. Это может быть вызвано дополнительной сенсибилизацией организма введением туберкулина при предыдущей пробе. При оценке местной ответной реакции не исключен субъективный фактор. Пациент должен дважды встречаться с медицинским работником для введения туберкулина и для оценки результата. Диаскинтест (определение, показания, оценка результатов) В Приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции рекомендован к применению во фтизиатрической практике аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении - Диаскинтест™, представляещий собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Оценка результатов: • отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; • сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата); • положительной– при наличии инфильтрата любого размера; • гиперергической - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. IGRA-тесты (определение, показания) 56 IGRA-тесты (interferongammareleaseassay) – иммунологические методы, основанные на стимуляции Т-лимфоцитов пептидными антигенами, секретируемого клетками крови инфицированного МБТ человека. Рекомендован для выявления латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), при проведении дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний. В последние годы разработаны российские тест-системы для определения индукции синтеза гамма-интерферона специфическими туберкулезными антигенами in vitro. Система «ТубинфицированиеИНТЕРФЕРОН-гамма» отличается тем, что наряду с антигенами М. tuberculosis используется туберкулин, что позволяет выявлять и проводить оценку как инфекционной, так и поствакцинальной аллергии. T-spot тест (с 2001 г.) диагностический тест, основанный на стимуляции Т-клеток пептидами моделирования антигенов, который отсутствуют во всех штаммах БЦЖ и большинства МБТ. QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (IT) – диагностическая тест-система, принцип которой состоит в использовании пептидной смеси, симулирующей протеины-ESAT6, CFP-10, TB7.7(p4), для стимулирования клеток в гепаринизированной цельной крови. Используется в 78 странах мира. Основан на определении интерферона IFN y высвобождаемыми сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими антигенами МБТ. QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (IT) – золотой стандарт диагностики латентного туберкулёза, рекомендован особенно для: • Диагностики латентой туберкулёзной инфекции, особенно у детей и лиц со снижением иммунитета • Подтверждения сомнительных результатов кожных тестов • Для диагностики туберкулёза ВИЧ-инфицированных лиц • Отбора пациентов на иммуносупрессивную терапию • Диагностика активного туберкулёза, в том числе внелёгочного туберкулёза. Микробиологическая диагностика туберкулёза. Делится на: 1. Бактериоскопические методы; 2. Бактериологические методы; 3. Молекулярно-генетические методы. Микробиологические исследования особенно важны для: • выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом; 57 • верификации диагноза туберкулеза; • определения чувствительности МВТ к лекарственным препаратам; • оценки эффективности лечения и прогноза; • контроля распространения туберкулеза. Объектами бактериологического исследования являются жидкости и ткани, получаемые при обследовании пациентов. Наиболее часто исследуют мокроту. 1. Бактериоскопические методы Микроскопия диагностического материала — обязательный метод исследования в лечебной сети. Цель исследования — выявление кислотоустойчивых микобактерий. При туберкулезе легких такое первичное, ориентировочное исследование позволяет выявить больных, наиболее опасных в эпидемическом плане. I. Световая микроскопия (по Ziehl-Neelsen): Чувствительность 5000 КУМ / мл (такое количество микобактерий содержится в мокроте больных прогрессирующим туберкулезом), специфичность 95-97%. При окраске по Цилю—Нельсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы — в синий цвет. Плюсы: а) быстрый метод исследования; б) простой метод исследования; в) не требующий дорогого оборудования метод исследования. Минусы: а) низкая чувствительность; б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями; в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием; г) нарушение технологий подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата микроскопического исследования. II. Люминисцентная микроскопия: Чувствительность 1000 КУМ / мл. 58 Для люминесцентной микроскопии препарат окрашивают аурамином или аурамином с родамином. При освещении препарата ультрафиолетовыми лучами микобактерии светятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне. Плюсы: а) быстрый метод исследования; б) простой метод исследования; в) не требующий дорогого оборудования метод исследования; г) площадь зрения в 4-10 раз больше площади зрения световой микроскопии. Минусы: а) низкая чувствительность; б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями; в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием; г) нарушение технологий подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата микроскопического исследования. III. Светодиодная люминесцентная микроскопия: Применение люминесцентной микроскопии с использованием светодиодных ламп (LED). Плюсы: а) исследование в комнате без затемнения; б) мех. прочность источника излучения; в) приемлемость использования в полевых условиях. Минусы: а) низкая чувствительность; б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями; в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием. 2. Бактериологические методы Бактериологические методы позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток. 59 ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ: • Плотные питательные среды на яичной основе • Плотные или жидкие питательные среды на агаровой основе • Жидкие синтетические и полусинтетические ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РФ: • Среда Левенштейна - Йенсена • Среда Финн - II Интенсивность роста: • (1-10) точное число КОЕ (колониеобразующие единицы) • (1+) 1-20 КОЕ «скудное» • (2+) 21-100 КОЕ «умеренное» • (3+) более 100 КОЕ «обильное» • В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 10-74 дня, на жидких питательных средах - 7-42 дня; • Отрицательный результат культивирования плотных питательных средах через 74 дня, на жидких питательных средах через 42 дня. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам при посеве на плотные питательные среды на основании: • скорости роста, морфологии, окраски колоний; • положительной кислотоустойчивой окраски. Можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к НЕтуберкулезным микобактериям. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов: • тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест); • тест на наличие нитратредуктазной активности; • тест на наличие термостабильной каталазы; • тест на пиразинамидазы и др. Традиционные бактериологические методы определения ЛЧ МБТ 1. Посев на плотные питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов 60 • Метод абсолютных концентраций • Ускоренный метод Грисса (модификация) • Метод пропорций Время выполнения – 2 недели, определение ЛЧ ко всем препаратам 1-го и 2-го ряда кроме пиразинамида 2. Посев на жидкие питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов • Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий BACTEC MGIT 960 • Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий VersaTrec (H К Z E) Время выполнения – 7-9 дней, с ростом культуры – до 1 месяца. Плюсы бактериологических методов исследования: а) высокая чувствительность (позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток); б) возможность дифференцировать M. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам; в) возможность проведения эпидемиологических исследований. Минусы бактериологических методов исследования: а) длительность исследования (на плотных питательных средах – 10-74 дней, на жидких – 7-42 дней). 3. Молекулярно-генетические методы. Молекулярно-генетические методы, внедренные в практику противотуберкулёзных диспансеров: 1. Биочипы – отечественная технология, ООО «Биочип», институт молекулярной биологии им. В.А. Эльденгардта РАН, аналогов за рубежом не имеет, в РФ - 20 2 набора: «ТБ - Биочип», «ТБ – Биочип- 2» Этапы анализа • 1. Выделение ДНК из диагностического материала • 2. Мультиплексная ПЦР с 5 парами праймеров (ст. 1), комплементарными специфическим последовательностям 61 • 3. Контроль амплификации методом электорофореза в агаре • 4. Мультиплексная ПЦР с 5 парами праймеров с меченным флюоресцентной меткой одного праймеров из пары (ст.2) • 5. Контроль амплификации • 6. Гибридизация продуктов на микрочипе • 7. Детекция точечных мутаций на чипоскопе 2. ПЦР в режиме реального времени (аллель-специфическая ПЦР) • М-СОРБ-ТУБ (определение МБТ из клинического материала) • АМПЛИТУБ – МЛУ – РВ (детекция мутации M.tuberculosis, ассоцирующиеся с устойчивостью к антибиотикам первого и второго ряда (рифампицину, изониазиду, этамбутолу, фторхинолонам) • АМПЛИТУБ-ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ (для дифференциальной диагностики видов микобактерий, входящих в M.tuberculosis complex (M.tuberculosis, M.bovis, M.bovis BCG и др. виды). • АМПЛИТУБ-BEIJING для определения генотипа Beijing микобактерий туберкулеза 3. Стриповая технология – HAIN - тесты основаны на уникальной DNA•Strip. Рекомендовано ВОЗ. • Метод основан на детекции наиболее часто встречающихся мутаций в генах, ассоциированных с устойчивостью к изониазиду и рифампицину, с использованием обратной гибридизации амплифицированной ДНК штамма микобактерии туберкулеза или клинической пробы (микроскопически положительные образцы мокроты) с иммобилизованными на нитроцеллюлозной полоске пробами ДНК. • Диагностическая чувствительность 96 и 97%, а диагностическая специфичность – 90,7 • Время от приема образца для исследования до получения результата составляет 1-2 дня. 4. Хpert MTB/RIF - с 2009 г. и рекомендована ВОЗ. Стоимость 1 анализа 17 долларов, что дешевле бактериологического метода. ХpertMTB/RIF выявляет микобактерии, а также мутации, указывающие на чувствительность к рифампицину, используя три особых праймера и пять уникальных молекулярных зондов для обеспечения высокой специфичности. Перекрестная реактивность с (НТМ) отсутствует. • Специфичность теста – 99%. Чувствительность – до 90% • Результат менее чем за 2 часа. 62 • Выделение ДНК и амплификация производится в картридже, • Возможность контаминации резко сокращается. • Не требуется зонирования помещений. • ХpertMTB/RIF рекомендуется использовать как изначальный диагностический тест у людей с подозрением на МЛУ-ТБ или ВИЧассоциированный ТБ. Плюсы молекулярно-генетических методов: а) короткие сроки проведения; б) обнаружение возбудителя в биоматериале на любом этапе заболевания; в) высокая чувствительность. Минусы молекулярно-генетических методов: а) дороговизна (некоторых молекулярно-генетических методов); б) наличие специального оборудования; в) необходим правильный сбор биологического материала, т.к. метод сверхспецифичен и может показать генетический материал иного происхождения. Методы лучевой диагностики. Основные рентгенологические синдромы. Во фтизиатрии применяют рентгенологические и ультразвуковые методы, магнитнорезонансную томографию. Рентгенологические методы. Для контрольных обследований больших контингентов населения с целью своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов груди широкое распространение получила цифровая (дигитальная) рентгенофлюорография. Она позволяет быстро и при небольшой лучевой нагрузке получить изображение высокого качества с возможностью его компьютерной обработки. Рентгенографию легких начинают с обзорного снимка в передней прямой проекции (кассета с пленкой у передней грудной стенки). При патологических изменениях в задних отделах легких целесообразно производить обзорный снимок в задней прямой проекции. Затем делают обзорные снимки в боковой проекции — правый и левый. Они необходимы для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях, за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше делать снимки в косых проекциях, на которых получаются раздельные изображения правого и левого легкого. Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для лучшего выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при пневмотораксе. На рентгенограммах у больных туберкулезом легких нередко «много видно», несмотря на относительно малую выраженность клинических и физикальных данных. 63 Повысить информативность рентгенограмм можно изменением экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированными и жесткими. На них можно выявить различные структуры в зонах интенсивного затемнения, невидимые на обычном снимке. Рентгеноскопию применяют для выявления свободно перемещающейся жидкости в плевральной полости, определения подвижности диафрагмы, состояния плевральных синусов, а также при диагностических пункциях и в хирургической практике. Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображения поперечных слоев (срезов) человеческого тела и объемные изображения. Она является основным методом лучевого исследования всех внутригрудных органов, и в частности легких. Посредством КТ со специальной обработкой изображений можно получить также виртуальную бронхоскопическую картину. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является важным методом исследования больных с внелегочным туберкулезом при поражении головного и спинного мозга, костей и суставов. МРТ противопоказана при наличии у пациента кардиостимулятора или другого металлического имплантата. Бронхиальная артериография заключается в катетеризации, контрастировании и рентгенографии бронхиальных артерий. Применяют этот достаточно сложный метод при легочных кровотечениях для уточнения диагностики и лечения. Под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию и аорту проводят специальный катетер, отыскивают устья бронхиальных артерий, вводят в них контрастное вещество и делают рентгенографию. Фистулографию используют для обследования больных с различными свищами. Контрастное вещество вводят в свищевой ход под контролем рентгенотелевидения и производят рентгенографию в разных проекциях или КТ. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища. Ультразвуковое исследование (УЗИ) во фтизиатрической практике проводят для точного определения и контроля за размерами периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых). С помощью ультразвука можно обнаружить жидкость в плевральной полости и выбрать точку для пункции полости плевры. Важное и часто решающее значение ультразвуковая диагностика имеет при обследовании мужчин и женщин с подозрением на туберкулез органов мочеполовой системы. Она необходима также для контроля за динамикой процесса при лечении фтизиоурологических и фтизиогинекологических больных. Основные рентгенологические синдромы. Рассмотрим рентгенологические синдромы при заболеваниях органов дыхания, применительно к фтизиатрии: 64 • Синдром ограниченного затенения- затемнение, имеющее любую форму кроме круглой или овальной и занимающее не более 2/3 легочного поля; • Синдром тотального и субтотального затенения- затенение, занимающее не менее 2/3 легочного поля; • Синдром круглой тени– теневое образование круглой или овальной формы, в том числе часть круга или овала, размерами не менее 15 мм; • Синдром полостного образования (кольцевидной тени) – теневое образование с участком просветления в центре различной формы и размеров.; • Синдром очаговых теней и диссеминаций. К очаговой тени относятся теневые образования различной формы, размерами до 12 мм. Выделяют милиарные тени – 1-2 мм, мелкоочаговые 3-4 мм, среднеочаговые – 5-8 мм, и крупноочаговые – 9-12 мм. При наличии большого количества очаговых теней говорят о диссеминации. Диссеминации бывают ограниченные – в пределах двух межреберных промежутков, и распространенные; односторонние и двухсторонние; симметричные и асимметричные; • Синдром изменённого корня и патологии средостения. Известно более 30 заболеваний, ведущим рентгенологическим проявлением которых может явиться расширение тени корней легких и/или средостения. Дифференциальнодиагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает в себя такие различные по происхождению заболевания, как: туберкулезный бронхоаденит, центральный рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, пневмокониотические бронхоадениты, метастазы во внутригрудных лимфатических узлах (ВГЛУ), доброкачественные новообразования средостения, неспецифические (в том числе вирусные) воспалительные процессы, способные вызвать гиперплазию ВГЛУ; • Синдром отсутствия легочного рисунка - элементы легочного рисунка на рентгенограмме всего или участка легкого не определяются. В табл. приведены заболевания, сходные по клинико-рентгенологической картине. Заболевания со сходными рентгенологическими проявлениями Рентгенологиче ские синдромы Синдром ограниченного затенения Заболевания Первичный туберкулезный комплекс, инфильтративный туберкулез легких, сегментарная пневмония, инфаркт легкого, сегментарный и долевой ателектаз, бронхиолоальвеолярный рак (БАР), парадиафрагмальный выпот (плеврит), левожелудочковая сердечная недостаточность, метастатическое поражение плевры, большие коллагенозы, осумкованные (междолевые, паракостальные) плевриты 65 Синдром тотального субтотального затенения Казеозная пневмония, крупозная пневмония одного легкого, ателектаз и легкого, пневмосклероз или цирроз легкого, фиброторакс, массивный гидроторакс (экссудативный плеврит, выпот при злокачественных новообразованиях, транссудаты) Синдром круглой Инфильтративный туберкулез (округлый инфильтрат), туберкуломы, тени периферический рак, закрытые (жидкость содержащие) и паразитарные кисты (эхинококк), доброкачественные опухоли легких, сосудистые аневризмы легкого Синдром полостного образования (кольцевидной тени) Деструктивные формы туберкулеза, деструктивная пневмония, абсцесс легкого, гангрена легкого, периферический рак в фазе распада, интерстициальные поражения легких и бронхоэктазы на стадии фиброза (сотовое легкое), буллезная эмфизема, эмпиема плевры Синдром очаговых Очаговый туберкулез, диссеминированный туберкулез, стафилококковые теней и и стрептококковые пневмонии, карциноматоз, пневмокониозы, саркоидоз (II диссеминации ст.), альвеолит, бронхиолит, гемосидероз Синдром Туберкулезный и вирусный бронхоаденит, центральный рак легкого, измененного корня саркоидоз (I ст.), злокачественные лимфомы, метастатическое поражение (корней) и патологии лимфоузлов, тимома, дермоидная киста, загрудинный зоб, аневризма аорты, средостения аневризма легочной артерии Синдром отсутствия легочного рисунка Внелегочные причины: пневмоторакс. Легочные причины: компенсаторный гиперпневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, крупная воздушная полость в легком Эндоскопические методы диагностики туберкулёза. При туберкулезе органов дыхания широко применяют бронхоскопию, значительно реже — торакоскопию и медиастиноскопию. Для бронхоскопии обычно используют гибкий бронхоскоп со стекловолоконной оптикой — фибробронхоскоп. Фибробронхоскопию, как правило, делают под местной анестезией в положении больного сидя в кресле с подголовником. Фибробронхоскоп проводят через нижний носовой ход или через рот. При осмотре бронхов оценивают состояние слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Исследование заканчивают забором материала для бактериологического и морфологического исследования. Можно также провести лаваж бронхов и забрать жидкость из нижних отделов дыхательных путей для лабораторного исследования. Иногда из лаважной жидкости могут быть выделены МБТ, которые в другом диагностическом материале не обнаруживаются. Торакоскопию (плевроскопию) осуществляют с применением видеотехники (видеоторакоскопии). Для исследования нужны торакоскоп, видеокамера, мониторы и дополнительное оснащение для биопсии и различных манипуляций. Для осмотра 66 плевральной полости необходимо обеспечить спадение легкого на 1/2—1/3 обычного объема. У больных с экссудативным плевритом производят пункцию с замещением жидкости воздухом. Под наркозом через 2—3 прокола грудной стенки в полость плевры вводят торакоскоп и специальные инструменты. При показаниях производят биопсию, чаще щипцовую или пункционную. Торакоскопическую картину можно фотографировать, передавать на телевизионный экран и записывать на видеоленту. Медиастиноскопия представляет диагностическую операцию с осмотром переднего средостения. Используют специальный аппарат — медиастиноскоп. Из небольшого разреза над яремной вырезкой грудины в средостение. 67 16. Методы лучевой диагностики туберкулеза. Во фтизиатрии применяют рентгенологические и ультразвуковые методы, магнитнорезонансную томографию. Рентгенологические методы. Для контрольных обследований больших контингентов населения с целью своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов груди широкое распространение получила цифровая (дигитальная) рентгенофлюорография. Она позволяет быстро и при небольшой лучевой нагрузке получить изображение высокого качества с возможностью его компьютерной обработки. Рентгенографию легких начинают с обзорного снимка в передней прямой проекции (кассета с пленкой у передней грудной стенки). При патологических изменениях в задних отделах легких целесообразно производить обзорный снимок в задней прямой проекции. Затем делают обзорные снимки в боковой проекции — правый и левый. Они необходимы для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях, за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше делать снимки в косых проекциях, на которых получаются раздельные изображения правого и левого легкого. Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для лучшего выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при пневмотораксе. На рентгенограммах у больных туберкулезом легких нередко «много видно», несмотря на относительно малую выраженность клинических и физикальных данных. Повысить информативность рентгенограмм можно изменением экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированными и жесткими. На них можно выявить различные структуры в зонах интенсивного затемнения, невидимые на обычном снимке. Рентгеноскопию применяют для выявления свободно перемещающейся жидкости в плевральной полости, определения подвижности диафрагмы, состояния плевральных синусов, а также при диагностических пункциях и в хирургической практике. Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображения поперечных слоев (срезов) человеческого тела и объемные изображения. Она является основным методом лучевого исследования всех внутригрудных органов, и в частности легких. Посредством КТ со специальной обработкой изображений можно получить также виртуальную бронхоскопическую картину. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является важным методом исследования больных с внелегочным туберкулезом при поражении головного и спинного мозга, костей и суставов. МРТ противопоказана при наличии у пациента кардиостимулятора или другого металлического имплантата. 68 Бронхиальная артериография заключается в катетеризации, контрастировании и рентгенографии бронхиальных артерий. Применяют этот достаточно сложный метод при легочных кровотечениях для уточнения диагностики и лечения. Под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию и аорту проводят специальный катетер, отыскивают устья бронхиальных артерий, вводят в них контрастное вещество и делают рентгенографию. Фистулографию используют для обследования больных с различными свищами. Контрастное вещество вводят в свищевой ход под контролем рентгенотелевидения и производят рентгенографию в разных проекциях или КТ. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища. Ультразвуковое исследование (УЗИ) во фтизиатрической практике проводят для точного определения и контроля за размерами периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых). С помощью ультразвука можно обнаружить жидкость в плевральной полости и выбрать точку для пункции полости плевры. Важное и часто решающее значение ультразвуковая диагностика имеет при обследовании мужчин и женщин с подозрением на туберкулез органов мочеполовой системы. Она необходима также для контроля за динамикой процесса при лечении фтизиоурологических и фтизиогинекологических больных. Основные рентгенологические синдромы. Рассмотрим рентгенологические синдромы при заболеваниях органов дыхания, применительно к фтизиатрии: • Синдром ограниченного затенения- затемнение, имеющее любую форму кроме круглой или овальной и занимающее не более 2/3 легочного поля; • Синдром тотального и субтотального затенения- затенение, занимающее не менее 2/3 легочного поля; • Синдром круглой тени– теневое образование круглой или овальной формы, в том числе часть круга или овала, размерами не менее 15 мм; • Синдром полостного образования (кольцевидной тени) – теневое образование с участком просветления в центре различной формы и размеров.; • Синдром очаговых теней и диссеминаций. К очаговой тени относятся теневые образования различной формы, размерами до 12 мм. Выделяют милиарные тени – 1-2 мм, мелкоочаговые 3-4 мм, среднеочаговые – 5-8 мм, и крупноочаговые – 9-12 мм. При наличии большого количества очаговых теней говорят о диссеминации. Диссеминации бывают ограниченные – в пределах двух межреберных промежутков, и распространенные; односторонние и двухсторонние; симметричные и асимметричные; • Синдром изменённого корня и патологии средостения. Известно более 30 заболеваний, ведущим рентгенологическим проявлением которых может явиться расширение тени корней легких и/или средостения. Дифференциально- 69 диагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает в себя такие различные по происхождению заболевания, как: туберкулезный бронхоаденит, центральный рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, пневмокониотические бронхоадениты, метастазы во внутригрудных лимфатических узлах (ВГЛУ), доброкачественные новообразования средостения, неспецифические (в том числе вирусные) воспалительные процессы, способные вызвать гиперплазию ВГЛУ; • Синдром отсутствия легочного рисунка - элементы легочного рисунка на рентгенограмме всего или участка легкого не определяются. В табл. приведены заболевания, сходные по клинико-рентгенологической картине. Заболевания со сходными рентгенологическими проявлениями Рентгенологиче ские синдромы Заболевания Синдром ограниченного затенения Первичный туберкулезный комплекс, инфильтративный туберкулез легких, сегментарная пневмония, инфаркт легкого, сегментарный и долевой ателектаз, бронхиолоальвеолярный рак (БАР), парадиафрагмальный выпот (плеврит), левожелудочковая сердечная недостаточность, метастатическое поражение плевры, большие коллагенозы, осумкованные (междолевые, паракостальные) плевриты Синдром тотального субтотального затенения Казеозная пневмония, крупозная пневмония одного легкого, ателектаз и легкого, пневмосклероз или цирроз легкого, фиброторакс, массивный гидроторакс (экссудативный плеврит, выпот при злокачественных новообразованиях, транссудаты) Синдром круглой Инфильтративный туберкулез (округлый инфильтрат), туберкуломы, тени периферический рак, закрытые (жидкость содержащие) и паразитарные кисты (эхинококк), доброкачественные опухоли легких, сосудистые аневризмы легкого Синдром полостного образования (кольцевидной тени) Деструктивные формы туберкулеза, деструктивная пневмония, абсцесс легкого, гангрена легкого, периферический рак в фазе распада, интерстициальные поражения легких и бронхоэктазы на стадии фиброза (сотовое легкое), буллезная эмфизема, эмпиема плевры Синдром очаговых Очаговый туберкулез, диссеминированный туберкулез, стафилококковые теней и и стрептококковые пневмонии, карциноматоз, пневмокониозы, саркоидоз (II диссеминации ст.), альвеолит, бронхиолит, гемосидероз Синдром Туберкулезный и вирусный бронхоаденит, центральный рак легкого, измененного корня саркоидоз (I ст.), злокачественные лимфомы, метастатическое поражение (корней) и патологии лимфоузлов, тимома, дермоидная киста, загрудинный зоб, аневризма аорты, средостения аневризма легочной артерии 70 Синдром отсутствия легочного рисунка Внелегочные причины: пневмоторакс. Легочные причины: компенсаторный гиперпневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, крупная воздушная полость в легком 71 72 17. Флюорография - как метод выявления туберкулеза (организация проведения, кратность обследования в группах риска). В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения прохождению профилактических флюорографических осмотров подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства. Профилактические медицинские осмотры проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях. Проведение профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез осуществляется с кратностью не реже 1 раза в 2 года. В субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения в год - не реже 1 раза в год. Планирование профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез проводится медицинской организацией после уточнения численности населения, прикрепленного к медицинской организации (работающего и неработающего), его возрастного и профессионального состава, анализа данных индивидуальных учетных форм и медицинских документов, содержащих сведения о проведенном обследовании, картотеке. Руководители предприятий обязаны представлять информацию, необходимую для организации и проведения профилактических обследований сотрудников в целях раннего выявления туберкулеза. Ежегодный охват населения в возрасте от 15 лет и старше профилактическими рентгенофлюорографическими исследованиями должен составлять не менее 65% от численности населения, прикрепленного к медицинской организации, осуществляющей профилактические обследования в целях раннего выявления туберкулеза Ряд контингентов населения, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом, профилактическое флюорографическое обследование проходят 2 раза в год: - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; - лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан; - лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета; - лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; 73 - ВИЧ-инфицированные; - пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; - лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов; - подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях; - лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения; - лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных; - лица без определенного места жительства. Также, с кратностью 1 раз в год, проводится профилактическое флюорографическое обследование населения следующим группам населения: - больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; - больные сахарным диабетом; - больные онкогематологическими заболеваниями; - лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, блокаторы ФНО-а, генно-инженерные биологические препараты; - работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков; - работники санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков; - сотрудники медицинских организаций; - работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов; - работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в том числе молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания населения, работники водопроводных сооружений; - нетранспортабельные больные (обследование проводится методом микроскопии мокроты). Внепланово, во внеочередном порядке, профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят: - лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом; 74 - лица, обратившиеся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, поступающие на стационарное лечение, и лица, допущенные в детские медицинские организации в целях осуществления ухода за детьми, находящимися на стационарном лечении, если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более года (при экстренном поступлении пациентов на стационарное лечение, профилактическое обследование на туберкулез, по возможности, проводится в условиях стационара); - лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину ("виражных" детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев; - лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года; - лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 1 год и более к моменту родов; - граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев; - лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев; - абитуриенты при поступлении на обучение, в случае если с даты последнего профилактического обследования в целях раннего выявления туберкулеза прошел 1 год и более; - лица без определенного места жительства - при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев; - лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, - при выявлении сотрудниками органов внутренних дел, при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулез за последний год; - иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации. 75 18. Иммунодиагностика туберкулеза. Иммунодиагностика – специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза, проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную. Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез. Для проведения иммунодиагностики применяются: • аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ); • аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10ЕSАТ6 0,2 мкг.). Методы ранней диагностики туберкулеза: с 1910 – туберкулинодиагностика. Туберкулин – водноглицериновая вытяжка, содержащая продукты жизнедеятельности и остатки микробных тел. - Вызывает в организме строго специфичную реакцию, - Является специфическим аллергеном, - Является неполным антигеном (гаптеном). Препараты туберкулина. Туберкулин, полученный Кохом, позже был назван старым, или альт-туберкулином (от нем. Alttuberculinum Koch). Он представлял собой специально обработанную водноглицериновую вытяжку из культуры МВТ и состоял из остатков микробных тел, продуктов жизнедеятельности возбудителя тубер кулеза, элементов питательной среды, на которой культивировали МБТ. С наличием балластных веществ из питательной среды, в основном белков, связывают нередкое возникновение разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина. В состав свободных от белка среды препаратов туберкулина (PPD-S и ППД-Л) входят туберкулопротеины, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Ответная реакция при введении очищенного туберкулина более специфична. С иммунологических позиций туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные биологически активные компоненты МБТ. Биологическую активность туберкулина обозначают условными туберкулиновыми единицами — ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80—90% 76 инфицированных людей. Одну ТЕ образуют 0,00006 мг сухого препарата ЕШД-Л или 0,00002 мг PPD-S. В России выпускают 2 вида туберкулина Е1ПД-Л: • очищенный туберкулин в стандартном разведении — 1 ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2 ТЕ Е1ПД-Л, • сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 тыс. ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Очищенный туберкулин в стандартном разведении применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики. Цели ранней туберкулинодиагностики: 1. Выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб); 2. Выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; 3. Отбор контингентов для противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ- М в возрасте 2 мес. и старше, и для ревакцинации БЦЖ в 7 лет; 4. Ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков; 5. Определение эпидемиологических показателей (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования). Туберкулинодиагностика — один из основных диагностических методов при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики. • Массовая туберкулинодиагностика направлена на обследование больших групп населения, чаще детей и подростков, для получения диагностических и эпидемиологических данных. • Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц при наличии показаний. Туберкулиновые пробы бывают: • накожные (проба Пирке), • внутрикожные (проба Манту), • подкожные (проба Коха), Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют для индивидуальной туберкулинодиагностики во фтизиатрических стационарах при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза и оценке активности туберкулезного 77 процесса. Для подбора дозы туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования. Обычно у детей доза туберкулина составляет 10—20 ТЕ, у взрослых — 20—50 ТЕ. Туберкулин вводят подкожно обычно в верхней трети плеча. Пробу Коха оценивают через 48—72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Проводить пробу Коха следует с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса Постановку внутрикожной пробы проводят только в процедурном кабинете. Пациент находится в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм в беловатого цвета, которая вскоре исчезает. Пробу Пирке с накожным введением туберкулина также применяют для индивидуальной туберкулинодиагностики. При выполнении пробы на поверхность кожи предплечья наносят каплю раствора туберкулина, в 1 мл которого содержится 100 ТЕ, и через нанесенную каплю производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч по ответной местной реакции. Проба считается положительной при появлении на месте скарификации ограниченного инфильтрата. Проба Пирке, а также разработанная на ее основе градуированная накожная проба со 100%, 25%, 5%, 1% растворами туберкулина имеют весьма ограниченное применение в детских отделениях противотуберкулезных учреждений. Пробу Манту с внутрикожным введением туберкулина используют как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики. При массовых обследованиях пробу Манту проводят с целью выявления 3 групп детей и подростков: • больных туберкулезом, • подверженных повышенному риску заболевания, • нуждающихся в ревакцинации БЦЖ. Получаемые данные позволяют также оценить инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования. Проба Манту с 2 ТЕ безвредна для здоровых детей, подростков и лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим 78 • кожные заболевания, • инфекционные, • инфекционноаллергические • соматические болезни в период обострения, • аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям. Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм. Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию. Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть: • отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола: - положительная анергия: у невакцинированных, у неинфицированных лиц - отрицательная анергия: при тяжелых иммунологических нарушениях, ВИЧ, пожилом возрасте, милиарный туберкулёзе, казеозной пневмонии, туберкулёзном менингите. • сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера; • положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более. При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10— 14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной. Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другим признаком гиперергической реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата. 79 Проба Манту является ценным инструментом диагностики инфицирования МБТ, однако ее возможности ограничены. К недостаткам пробы относят перекрестную положительную реакцию при инфицировании нетуберкулезными микобактериями и возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах. Это может быть вызвано дополнительной сенсибилизацией организма введением туберкулина при предыдущей пробе. При оценке местной ответной реакции не исключен субъективный фактор. Пациент должен дважды встречаться с медицинским работником для введения туберкулина и для оценки результата. Диаскинтест (определение, показания, оценка результатов) В Приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции рекомендован к применению во фтизиатрической практике аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении - Диаскинтест™, представляещий собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Оценка результатов: • отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; • сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата); • положительной– при наличии инфильтрата любого размера; • гиперергической - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. IGRA-тесты (определение, показания) IGRA-тесты (interferongammareleaseassay) – иммунологические методы, основанные на стимуляции Т-лимфоцитов пептидными антигенами, секретируемого клетками крови инфицированного МБТ человека. Рекомендован для выявления латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), при проведении дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний. В последние годы разработаны российские тест-системы для определения индукции синтеза гамма-интерферона специфическими туберкулезными антигенами in vitro. Система «ТубинфицированиеИНТЕРФЕРОН-гамма» отличается тем, что наряду с антигенами М. tuberculosis используется туберкулин, что позволяет выявлять и проводить оценку как инфекционной, так и поствакцинальной аллергии. T-spot тест (с 2001 г.) диагностический тест, основанный на стимуляции Т-клеток пептидами моделирования антигенов, который отсутствуют во всех штаммах БЦЖ и 80 большинства МБТ. QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (IT) – диагностическая тест-система, принцип которой состоит в использовании пептидной смеси, симулирующей протеины-ESAT6, CFP-10, TB7.7(p4), для стимулирования клеток в гепаринизированной цельной крови. Используется в 78 странах мира. Основан на определении интерферона IFN y высвобождаемыми сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими антигенами МБТ. QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (IT) – золотой стандарт диагностики латентного туберкулёза, рекомендован особенно для: • Диагностики латентой туберкулёзной инфекции, особенно у детей и лиц со снижением иммунитета • Подтверждения сомнительных результатов кожных тестов • Для диагностики туберкулёза ВИЧ-инфицированных лиц • Отбора пациентов на иммуносупрессивную терапию • Диагностика активного туберкулёза, в том числе внелёгочного туберкулёза. 81 19. Туберкулинодиагностика (цель, методы). Туберкулинодиагностика — один из основных диагностических методов при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики. • Массовая туберкулинодиагностика направлена на обследование больших групп населения, чаще детей и подростков, для получения диагностических и эпидемиологических данных. • Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц при наличии показаний. Туберкулиновые пробы бывают: • накожные (проба Пирке), • внутрикожные (проба Манту), • подкожные (проба Коха), Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют для индивидуальной туберкулинодиагностики во фтизиатрических стационарах при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза и оценке активности туберкулезного процесса. Для подбора дозы туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования. Обычно у детей доза туберкулина составляет 10—20 ТЕ, у взрослых — 20—50 ТЕ. Туберкулин вводят подкожно обычно в верхней трети плеча. Пробу Коха оценивают через 48—72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Проводить пробу Коха следует с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса Постановку внутрикожной пробы проводят только в процедурном кабинете. Пациент находится в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм в беловатого цвета, которая вскоре исчезает. Пробу Пирке с накожным введением туберкулина также применяют для индивидуальной туберкулинодиагностики. При выполнении пробы на поверхность кожи предплечья наносят каплю раствора туберкулина, в 1 мл которого содержится 100 ТЕ, и через нанесенную каплю производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч по ответной местной реакции. Проба считается положительной при появлении на месте скарификации ограниченного инфильтрата. Проба Пирке, а также разработанная на ее основе градуированная накожная проба со 100%, 25%, 5%, 82 1% растворами туберкулина имеют весьма ограниченное применение в детских отделениях противотуберкулезных учреждений. Пробу Манту с внутрикожным введением туберкулина используют как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики. При массовых обследованиях пробу Манту проводят с целью выявления 3 групп детей и подростков: • больных туберкулезом, • подверженных повышенному риску заболевания, • нуждающихся в ревакцинации БЦЖ. Получаемые данные позволяют также оценить инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования. Проба Манту с 2 ТЕ безвредна для здоровых детей, подростков и лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим • кожные заболевания, • инфекционные, • инфекционноаллергические • соматические болезни в период обострения, • аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям. Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм. Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми 83 делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию. Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть: • отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола: - положительная анергия: у невакцинированных, у неинфицированных лиц - отрицательная анергия: при тяжелых иммунологических нарушениях, ВИЧ, пожилом возрасте, милиарный туберкулёзе, казеозной пневмонии, туберкулёзном менингите. • сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера; • положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более. При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10— 14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной. Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другим признаком гиперергической реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата. Проба Манту является ценным инструментом диагностики инфицирования МБТ, однако ее возможности ограничены. К недостаткам пробы относят перекрестную положительную реакцию при инфицировании нетуберкулезными микобактериями и возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах. Это может быть вызвано дополнительной сенсибилизацией организма введением туберкулина при предыдущей пробе. При оценке местной ответной реакции не исключен субъективный фактор. Пациент должен дважды встречаться с медицинским работником для введения туберкулина и для оценки результата. Диаскинтест (определение, показания, оценка результатов) В Приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции рекомендован к применению во фтизиатрической практике аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении - Диаскинтест™, представляещий собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Оценка результатов: • отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; • сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата); 84 • положительной– при наличии инфильтрата любого размера; • гиперергической - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. 85 20. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: противопоказания, техника проведения, оценка результатов. Пробу Манту с внутрикожным введением туберкулина используют как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики. При массовых обследованиях пробу Манту проводят с целью выявления 3 групп детей и подростков: • больных туберкулезом, • подверженных повышенному риску заболевания, • нуждающихся в ревакцинации БЦЖ. Получаемые данные позволяют также оценить инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования. Проба Манту с 2 ТЕ безвредна для здоровых детей, подростков и лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим • кожные заболевания, • инфекционные, • инфекционноаллергические • соматические болезни в период обострения, • аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям. Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм. Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми 86 делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию. Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть: • отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола: - положительная анергия: у невакцинированных, у неинфицированных лиц - отрицательная анергия: при тяжелых иммунологических нарушениях, ВИЧ, пожилом возрасте, милиарный туберкулёзе, казеозной пневмонии, туберкулёзном менингите. • сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера; • положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более. При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10— 14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной. Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другим признаком гиперергической реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата. Проба Манту является ценным инструментом диагностики инфицирования МБТ, однако ее возможности ограничены. К недостаткам пробы относят перекрестную положительную реакцию при инфицировании нетуберкулезными микобактериями и возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах. Это может быть вызвано дополнительной сенсибилизацией организма введением туберкулина при предыдущей пробе. При оценке местной ответной реакции не исключен субъективный фактор. Пациент должен дважды встречаться с медицинским работником для введения туберкулина и для оценки результата. 87 21. Проба с Диаскинтестом: техника проведения, оценка результатов. В Приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции рекомендован к применению во фтизиатрической практике аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении - Диаскинтест™, представляещий собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Оценка результатов: • отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; • сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата); • положительной– при наличии инфильтрата любого размера; • гиперергической - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. 88 22. Диагностический минимум обследования на туберкулез. Обязательный диагностический минимум (ОДМ): • Изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов (см. ниже); • Физикальное исследование (относительно удовлетворительное состояние пациента, скудность физикальных проявлений поражения легких, «при туберкулезе много видно и мало слышно»); • Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (при необходимости КТ); • Исследование мокроты с целью выявления МБТ; • Диаскинтест; • Клинические анализы крови и мочи. 89 23. Клинический метод диагностики туберкулёза (семиотика туберкулеза). Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания: 1) Наличие синдрома интоксикации: • длительная (более 3-х недель) лихорадка, • чаще субфебрильная, нарастающая к вечеру, относительно хорошо переносимая пациентом; • общая немотивированная слабость; • потливость, преимущественно ночная; • снижение массы тела 2) Респираторная симптоматика: • кашель (длительностью более 2 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха; • кровохарканье; • боль в грудной клетке; • одышка (при распространенных процессах). Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в различных сочетаниях. I. Расспрос В анамнезе необходимо установить: 1. Когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу какихлибо жалоб или при контрольном обследовании. 2. Время появления симптомов и их динамика, ранее перенесенных заболеваниях, травмах, операциях. 3. Проявления туберкулеза (плеврит, лимфаденит) 4. Заболевания, при которых риск туберкулеза особенно велик: сахарный диабет, силикоз, язвенная болезнь желудка и ДПК, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция. 5. Пребывание в регионах с особенно высокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, проживании больного в городе или сельской местности. 6. Данные о профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни, употреблении алкоголя, курении, а также о пребывании в учреждениях пенитенциарной системы. 7. Оценка уровень культуры больного. 90 8. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулезных прививках и результатах туберкулиновых проб. 9. Информация о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных. II. Осмотр 1. Habitus phtisicus (при далеко зашедшем туберкулезном процессе): • дефицит массы тела, • румянец на бледном лице, • блеск глаз и широкие зрачки, • дистрофические изменения кожи, • длинная и узкая грудная клетка, • расширенные межреберные промежутки, • острый надчревный угол, • отстающие (крыловидные) лопатки. 2. C начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают НО! обращают внимание на: • физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек; • сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц; • отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления; • пальцы в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол; • у детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ) III. Пальпация 1. Степень влажности или сухости кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях. 91 2. При воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, болезненность мышц груди. 3. С хроническим течением туберкулеза и после больших операций: атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки, значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи. 4. Голосовое дрожание обычное, усиленное или ослабленное (лучше проводится над участками уплотненного легкого при инфильтративном и цирротическом туберкулезе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом). Ослабление вплоть до исчезновения: при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха. IV. Перкуссия 1. Относительно грубые изменения при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. 2. Диагностика неотложных состояний (спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого = коробочный или укороченный легочный звук) V. Аускультация 1. Могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких (обтурация бронхов, дренирующих зону поражения, плотными казеозно-некротическими массами) 2. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. 3. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом. 4. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке –преобладание экссудативного компонента в зоне воспаления; средне- и крупнопузырчатые хрипы — признаки полости распада или каверны. Дополнительно!!! Для выслушивания влажных хрипов необходимо просить больного покашлять после глубокого вдоха—выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. 5. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда. 92 24. Бактериологические методы диагностики туберкулёза (бактериоскопия, посев на питательные среды, их оценка). Делится на: 1. Бактериоскопические методы; 2. Бактериологические методы; 3. Молекулярно-генетические методы. Микробиологические исследования особенно важны для: • выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом; • верификации диагноза туберкулеза; • определения чувствительности МВТ к лекарственным препаратам; • оценки эффективности лечения и прогноза; • контроля распространения туберкулеза. Объектами бактериологического исследования являются жидкости и ткани, получаемые при обследовании пациентов. Наиболее часто исследуют мокроту. 1. Бактериоскопические методы Микроскопия диагностического материала — обязательный метод исследования в лечебной сети. Цель исследования — выявление кислотоустойчивых микобактерий. При туберкулезе легких такое первичное, ориентировочное исследование позволяет выявить больных, наиболее опасных в эпидемическом плане. I. Световая микроскопия (по Ziehl-Neelsen): Чувствительность 5000 КУМ / мл (такое количество микобактерий содержится в мокроте больных прогрессирующим туберкулезом), специфичность 95-97%. При окраске по Цилю—Нельсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы — в синий цвет. Плюсы: а) быстрый метод исследования; б) простой метод исследования; в) не требующий дорогого оборудования метод исследования. Минусы: а) низкая чувствительность; 93 б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями; в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием; г) нарушение технологий подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата микроскопического исследования. II. Люминисцентная микроскопия: Чувствительность 1000 КУМ / мл. Для люминесцентной микроскопии препарат окрашивают аурамином или аурамином с родамином. При освещении препарата ультрафиолетовыми лучами микобактерии светятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне. Плюсы: а) быстрый метод исследования; б) простой метод исследования; в) не требующий дорогого оборудования метод исследования; г) площадь зрения в 4-10 раз больше площади зрения световой микроскопии. Минусы: а) низкая чувствительность; б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями; в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием; г) нарушение технологий подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата микроскопического исследования. III. Светодиодная люминесцентная микроскопия: Применение люминесцентной микроскопии с использованием светодиодных ламп (LED). Плюсы: а) исследование в комнате без затемнения; б) мех. прочность источника излучения; в) приемлемость использования в полевых условиях. Минусы: а) низкая чувствительность; 94 б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями; в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием. 2. Бактериологические методы Бактериологические методы позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток. ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ: • Плотные питательные среды на яичной основе • Плотные или жидкие питательные среды на агаровой основе • Жидкие синтетические и полусинтетические ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РФ: • Среда Левенштейна - Йенсена • Среда Финн - II Интенсивность роста: • (1-10) точное число КОЕ (колониеобразующие единицы) • (1+) 1-20 КОЕ «скудное» • (2+) 21-100 КОЕ «умеренное» • (3+) более 100 КОЕ «обильное» • В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 10-74 дня, на жидких питательных средах - 7-42 дня; • Отрицательный результат культивирования плотных питательных средах через 74 дня, на жидких питательных средах через 42 дня. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам при посеве на плотные питательные среды на основании: • скорости роста, морфологии, окраски колоний; • положительной кислотоустойчивой окраски. Можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к НЕтуберкулезным микобактериям. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов: 95 • тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест); • тест на наличие нитратредуктазной активности; • тест на наличие термостабильной каталазы; • тест на пиразинамидазы и др. Традиционные бактериологические методы определения ЛЧ МБТ 1. Посев на плотные питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов • Метод абсолютных концентраций • Ускоренный метод Грисса (модификация) • Метод пропорций Время выполнения – 2 недели, определение ЛЧ ко всем препаратам 1-го и 2-го ряда кроме пиразинамида 2. Посев на жидкие питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов • Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий BACTEC MGIT 960 • Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий VersaTrec (H К Z E) Время выполнения – 7-9 дней, с ростом культуры – до 1 месяца. Плюсы бактериологических методов исследования: а) высокая чувствительность (позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток); б) возможность дифференцировать M. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам; в) возможность проведения эпидемиологических исследований. Минусы бактериологических методов исследования: а) длительность исследования (на плотных питательных средах – 10-74 дней, на жидких – 7-42 дней). 96 25. Молекулярно-генетические методы исследования: цель, оценка результата. Молекулярно-генетические методы, внедренные в практику противотуберкулёзных диспансеров: 1. Биочипы – отечественная технология, ООО «Биочип», институт молекулярной биологии им. В.А. Эльденгардта РАН, аналогов за рубежом не имеет, в РФ - 20 2 набора: «ТБ - Биочип», «ТБ – Биочип- 2» Этапы анализа • 1. Выделение ДНК из диагностического материала • 2. Мультиплексная ПЦР с 5 парами праймеров (ст. 1), комплементарными специфическим последовательностям • 3. Контроль амплификации методом электорофореза в агаре • 4. Мультиплексная ПЦР с 5 парами праймеров с меченным флюоресцентной меткой одного праймеров из пары (ст.2) • 5. Контроль амплификации • 6. Гибридизация продуктов на микрочипе • 7. Детекция точечных мутаций на чипоскопе 2. ПЦР в режиме реального времени (аллель-специфическая ПЦР) • М-СОРБ-ТУБ (определение МБТ из клинического материала) • АМПЛИТУБ – МЛУ – РВ (детекция мутации M.tuberculosis, ассоцирующиеся с устойчивостью к антибиотикам первого и второго ряда (рифампицину, изониазиду, этамбутолу, фторхинолонам) • АМПЛИТУБ-ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ (для дифференциальной диагностики видов микобактерий, входящих в M.tuberculosis complex (M.tuberculosis, M.bovis, M.bovis BCG и др. виды). • АМПЛИТУБ-BEIJING для определения генотипа Beijing микобактерий туберкулеза 3. Стриповая технология – HAIN - тесты основаны на уникальной DNA•Strip. Рекомендовано ВОЗ. • Метод основан на детекции наиболее часто встречающихся мутаций в генах, ассоциированных с устойчивостью к изониазиду и рифампицину, с использованием обратной гибридизации амплифицированной ДНК штамма микобактерии туберкулеза или клинической пробы (микроскопически положительные образцы мокроты) с иммобилизованными на нитроцеллюлозной полоске пробами ДНК. • Диагностическая чувствительность 96 и 97%, а диагностическая специфичность – 90,7 97 • Время от приема образца для исследования до получения результата составляет 1-2 дня. 4. Хpert MTB/RIF - с 2009 г. и рекомендована ВОЗ. Стоимость 1 анализа 17 долларов, что дешевле бактериологического метода. ХpertMTB/RIF выявляет микобактерии, а также мутации, указывающие на чувствительность к рифампицину, используя три особых праймера и пять уникальных молекулярных зондов для обеспечения высокой специфичности. Перекрестная реактивность с (НТМ) отсутствует. • Специфичность теста – 99%. Чувствительность – до 90% • Результат менее чем за 2 часа. • Выделение ДНК и амплификация производится в картридже, • Возможность контаминации резко сокращается. • Не требуется зонирования помещений. • ХpertMTB/RIF рекомендуется использовать как изначальный диагностический тест у людей с подозрением на МЛУ-ТБ или ВИЧассоциированный ТБ. Плюсы молекулярно-генетических методов: а) короткие сроки проведения; б) обнаружение возбудителя в биоматериале на любом этапе заболевания; в) высокая чувствительность. Минусы молекулярно-генетических методов: а) дороговизна (некоторых молекулярно-генетических методов); б) наличие специального оборудования; в) необходим правильный сбор биологического материала, т.к. метод сверхспецифичен и может показать генетический материал иного происхождения. 98 26. Виды лекарственной устойчивости и методы ее определения. Лекарственная устойчивость - способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность в организме при наличии терапевтических концентраций препарата. Виды лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ: • монорезистентность - устойчивость МБТ к одному ПТП; • полирезистентность - устойчивость МБТ к любым двум и более ПТП без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину; • множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ — это устойчивость МБТ к действию изониазида и рифампицина одновременно с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулёзным препаратам; Пациенты с риском МЛУ-туберкулёза • заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ МБТ или хроническим больным с бактериовыделением; • пациенты с рецидивом туберкулёза и в других случаях повторного лечения, если ранее была ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину; • больные туберкулёзом, ранее получавшие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза; • больные с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения; • больные с прогрессированием процесса: при лечении по I, II, III РХТ при отрицательной клинико-рентгенологической динамике после приема 90 суточных доз и/или сохранением или появлением бактериовыделения после приема 60 доз контролируемого лечения и при отсутствии других причин (сопутствующая патология и др.) До назначения лечения и получения результатов лекарственной чувствительности важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ! • пред-широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/ или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. • широкая лекарственная устойчивость– устойчивость микобактерии 99 туберкулеза к изониазиду и рифампицину + фторхинолону +аминогликозиду/полипептиду одновременно независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. • тотальная лекарственная устойчивость – устойчивость МБТ ко всем ПТП. Причины развития лекарственной устойчивости M. tuberculosis Недостаточный объем/длительность химиотерапии! • Особенности туберкулезного процесса • Состояние больного и/или сопутствующие заболевания • Неадекватные назначения • Нехватка препаратов • Применение препаратов низкого качества • Поведение больного Первичная лекарственная устойчивость (резистентность) • Устойчивость возбудителя инфекционного заболевания к лекарственным средствам, которые больной ранее не получал. В соответствии с рекомендациями ВОЗ при туберкулезе к ней принято относить все случаи лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам, выявляемые у больных, которые, как подтверждено документально или на основе непосредственного опроса, ранее по поводу туберкулеза не лечились или лечились менее 1 месяца. Приобретенная лекарственная устойчивость (резистентность) • Устойчивость возбудителя инфекционного заболевания к лекарственным средствам, развивающаяся в процессе лечения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ при туберкулезе к ней принято относить все случаи лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам, выявляемые у больных, ранее лечившихся в течение более 1 месяца. Способы определения ЛУ: Определение спектра и степени устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам имеет важное значение для тактики химиотерапии больных, контроля за эффективностью лечения, определения прогноза заболевания и проведения эпидемиологического мониторинга лекарственной устойчивости микобактерий в пределах отдельной территории, страны и мирового сообщества. Степень лекарственной устойчивости микобактерий определяется в соответствии с установленными критериями, которые зависят как от противотуберкулезной активности лекарственного препарата, так и его концентрации в очаге поражения, 100 величины максимальной терапевтической дозы, фармакокинетики препарата и многих других факторов. В настоящее время для определения лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам в международной практике используются следующие методы: - метод пропорций на среде Левенштейна-Йенсена или на среде Миддлбрука 7Н10; - метод абсолютных концентраций на плотной яичной среде Левенштейна-Йенсена; - метод коэффициента резистентности; - радиометрический метод Bactec R 460. Традиционные бактериологические методы определения лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ 1. Посев на плотные питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов: • Метод абсолютных концентраций • Ускоренный метод Грисса (модификация) • Метод пропорций Время выполнения – 2 недели, определение ЛЧ ко всем препаратам 1-го и 2-го ряда кроме пиразинамида 2. Посев на жидкие питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов: • Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий BACTEC MGIT 960 • Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий VersaTrec (H К Z E) Время выполнения – 7-9 дней, с ростом культуры – до 1 месяца. Выбор того или иного метода определяется традиционно сложившимися методическими подходами, используемыми в данной стране. Однако необходимо иметь в виду, что обязательным условием эффективного мониторинга, обеспечения эпидемиологического надзора за лекарственной устойчивостью микобактерий и распространением лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя, а также сопоставления результатов исследований и эффективности лечения в масштабах страны должен использоваться только один из предложенных унифицированных методов. В нашей стране получило распространение определение лекарственной устойчивости методом абсолютных концентраций на среде Левенштейна-Йенсена. 101 При всех методах определения лекарственной устойчивости необходимым звеном в деятельности лаборатории является обеспечение контроля качества исследований. 102 27. Инструментальные методы диагностики туберкулеза. При туберкулезе органов дыхания широко применяют бронхоскопию, значительно реже — торакоскопию и медиастиноскопию. Для бронхоскопии обычно используют гибкий бронхоскоп со стекловолоконной оптикой — фибробронхоскоп. Фибробронхоскопию, как правило, делают под местной анестезией в положении больного сидя в кресле с подголовником. Фибробронхоскоп проводят через нижний носовой ход или через рот. При осмотре бронхов оценивают состояние слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Исследование заканчивают забором материала для бактериологического и морфологического исследования. Можно также провести лаваж бронхов и забрать жидкость из нижних отделов дыхательных путей для лабораторного исследования. Иногда из лаважной жидкости могут быть выделены МБТ, которые в другом диагностическом материале не обнаруживаются. Торакоскопию (плевроскопию) осуществляют с применением видеотехники (видеоторакоскопии). Для исследования нужны торакоскоп, видеокамера, мониторы и дополнительное оснащение для биопсии и различных манипуляций. Для осмотра плевральной полости необходимо обеспечить спадение легкого на 1/2—1/3 обычного объема. У больных с экссудативным плевритом производят пункцию с замещением жидкости воздухом. Под наркозом через 2—3 прокола грудной стенки в полость плевры вводят торакоскоп и специальные инструменты. При показаниях производят биопсию, чаще щипцовую или пункционную. Торакоскопическую картину можно фотографировать, передавать на телевизионный экран и записывать на видеоленту. Медиастиноскопия представляет диагностическую операцию с осмотром переднего средостения. Используют специальный аппарат — медиастиноскоп. Из небольшого разреза над яремной вырезкой грудины в средостение. 103 28. Классификация туберкулеза. Подробная и оригинальная классификация туберкулеза была создана в СССР усилиями патологоанатомов, фтизиатров и рентгенологов. В ее основу положены патогенез, патологическая анатомия и клиникорентгенологические особенности разных форм туберкулеза, фаза его течения, протяженность и локализация патологических изменений, наличие бактериовыделения и осложнений, а также характер остаточных изменений после перенесенного туберкулеза. Клинические формы туберкулеза. • Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. • Туберкулез органов дыхания: — первичный туберкулезный комплекс; — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; — диссеминированный туберкулез легких; — милиарный туберкулез легких; — очаговый туберкулез легких; — инфильтративный туберкулез легких; — казеозная пневмония; — туберкулема легких; — кавернозный туберкулез легких; — фиброзно-кавернозный туберкулез легких; — цирротический туберкулез легких; — туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема); — туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей; —туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких. • Туберкулез других органов и систем: — туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы; — туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов; — туберкулез костей и суставов; — туберкулез мочевых и половых органов; — туберкулез кожи и подкожной клетчатки; 104 — туберкулез периферических лимфатических узлов; — туберкулез глаз. • Туберкулез прочих органов. 2. Характеристика туберкулезного процесса. • Локализация и протяженность: — в легких — по долям и сегментам; — в других органах — по локализации поражения. • Фаза: — инфильтрация, распад, обсеменение; — рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. • Бактериовыделение: — с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+); — без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ—). 3. Осложнения: • кровохарканье и легочное кровотечение, • спонтанный пневмоторакс, • легочно-сердечная недостаточность, • ателектаз, • амилоидоз, • почечная недостаточность, • свищи бронхиальные, • торакальные • и др. 4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза. Органов дыхания: • фиброзные, • фиброзно-очаговые, • буллезно-дистрофические, • кальцинаты в легких и лимфатических узлах, • плевропневмосклероз, 105 • цирроз, • состояние после оперативного вмешательства • и др. Других органов: • рубцовые изменения и их последствия, • обызвествление, • состояние после оперативных вмешательств. Диагноз должен содержать: • клиническую форму туберкулеза; • локализацию поражения (для легких — по долям и сегментам); • фазу процесса; • бактериовыделение (МБТ+) или (МВТ—); • осложнения. Примеры формулировок диагноза: • инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого (S1, S2) в фазе распада, МБТ+; • инфильтративный туберкулез VI сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+, кровохарканье; • диссеминированный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации, МБТ-, туберкулез гортани; • туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника в фазе распада (Т VIII— IX), МБТ—. 106 29. Ранний период первичной туберкулезной инфекции: определение, диагностический алгоритм, группа диспансерного учета в ПТД. Латентная туберкулезная инфекция. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом Диагностика: При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют. При сборе анамнеза рекомендовано включение следующих сведений: 1) динамика иммунологических тестов; 2) сведения о вакцинации против туберкулеза; 3) контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность); 4) предыдущее лечение у фтизиатра, его контролируемость; 5) сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов; 6) длительное лечение какими-либо препаратами; 7) обязательным является обследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки Симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем у лиц с ЛТИ отсутствуют. Наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение массы тела), респираторного синдрома (кашель, боль в груди), параспецифических реакций свидетельствуют о наличии локального туберкулеза. Рекомендовано проведение следующих лабораторных методов: (При ЛТИ изменения при проведении вышеперечисленных методов обследования отсутствуют) 1) Общий анализ крови. 2) Общий анализ мочи. 3) При выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ методами: 1) бактериоскопии; 2) молекулярно-генетическими методами; 3) посев на жидкие питательные среды; 4) посев на плотные питательные среды. 4) Анализ крови на иммунный статус (по показаниям). Рекомендуется для исключения локального поражения органов и систем, прежде всего органов дыхания. 107 • Обзорная рентгенография органов грудной клетки. • Линейная томография грудной клетки проводится по показаниям при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ). • КТ (многосрезовая компьютерная томография). • УЗИ внутренних органов, включая грудную полость (по показаниям). • УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям). Рекомендуется проведение иммунодиагностики: 1) внутрикожная проба с АТР (если не была проведена в условиях общей лечебной педиатрической сети), возможна одновременная постановка пробы Манту и с АТР на разных руках; 2) анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- (по показаниям). При наличии поражения органов и систем рекомендуется проведение консультации соответствующего врача-специалиста (оториноларинголог, окулист, невропатолог, уролог, детский хирург, ортопед-травматолог, дерматолог, гинеколог и др.). Показания к превентивной химиотерапии: • положительные и сомнительные реакции на АТР; • положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Тлимфоцитами ИФН- ; • наличие контакта с больными туберкулезом; • высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.). 108 30.Туберкулёзная интоксикация у молодых людей: определение, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, исходы. Туберкулезная интоксикация — ранняя форма первичного туберкулеза без ясной локализации специфических изменений. Длительность туберкулезной интоксикации как формы первичного туберкулеза редко превышает 8 мес. Протекает она чаще благоприятно. Специфическая воспалительная реакция постепенно затихает, единичные туберкулезные гранулемы подвергаются соединительнотканной трансформации. В зоне туберкулезного некроза откладываются соли кальция. Иногда туберкулезная интоксикация приобретает хроническое течение или прогрессирует с формированием других форм первичного туберкулеза. При самой ранней форме первичного туберкулеза — туберкулезной интоксикации — интоксикационный синдром является ведущим, иногда единственным клиническим проявлением заболевания. Первые клинические признаки туберкулезной интоксикации обусловлены нарушением функции центральной нервной системы. Они особенно заметны у детей. Ребенок становится • раздражительным, • обидчивым, • плаксивым. У него • ухудшается аппетит, • снижаются толерантность к физической и умственной нагрузке, • также способность концентрировать внимание. Функциональные вегетативные и сосудистые расстройства проявляются • потливостью, • тахикардией, • гипотонией. Иногда появляется систолический шум над верхушкой сердца. Могут возникать и дистрофические изменения миокарда с появлением типичных изменений на ЭКГ. Вследствие нейроэндокринной дисфункции у девочек-подростков задерживается появление первых менструаций или они прекращаются на время болезни. 109 Важным признаком туберкулезной интоксикации является периодически возникающее повышение температуры тела до субфебрильной, преимущественно во второй половине дня. Развитие интоксикации сочетается с гиперплазией лимфоидной ткани и увеличением периферических лимфатических узлов, которое более отчетливо проявляется у детей дошкольного возраста. Пальпируются периферические узлы 5—7 групп, подвижные, безболезненные, диаметром 5—15 мм. Они бывают мягкоэластичными, без признаков периаденита и воспаления кожных покровов. При хроническом течении туберкулезной интоксикации узлы уменьшаются и уплотняются, со временем некоторые из них приобретают консистенцию камешков. Гиперплазия лимфоидной ткани также может привести к увеличению размеров печени и селезенки. При длительной интоксикации (5 мес и более) появляются • вялость и адинамия, • бледность кожных покровов, • снижение тургора кожи и мышечного тонуса. Нередко отмечают дефицит массы тела и отставание в физическом развитии. Клинические признаки локального специфического поражения при начальной форме первичного туберкулеза — туберкулезной интоксикации — обнаружить не удается. Диагностические критерии: 1) вираж туберкулиновой пробы, 2) контакт с бактериовыделителем, 3) увеличение с двух сторон периферических лимфоузлов более 5-6 групп и другие параспецифические реакции, 4) синдром проявления туберкулезной интоксикации в виде субфебрилитета к вечеру, нейровегетативных расстройств, головных болей, бледности, тахикардии, 5) рентгенообследование без патологии, 6) изменение картины периферической крови (нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофильной формулы влево, эзинофилия, лимфопения). Дифференциальная диагностика: Хронический тонзиллит: а) обострение интоксикации связано с ангинами, б) продолжительные периоды ремиссии, в) дети менее активны, жизнерадостны, может быть одышка, общая слабость, г) температуру переносят плохо в отличие от туберкулезной интоксикации, 110 д) в лагунах пробки, запах изо рта, сращение миндалин с дужками, е) увеличение регионарных к зеву лимфоузлов. Ревматизм: а) на фоне узловатой эритемы, боли в области сердца, артралгии, б) приглушены тоны сердца, систолический шум и т.д., в) прогрессирующее поражение сердечнососудистой системы, г) в гемограмме лейкоцитоз, моноцитоз, СОЭ, д) положительные тесты на ревматизм. Гепатохолецистопатии: а) боли натощак или с принятием пищи, диспептические явления; во время болей в животе напряжение мышц в подреберье, рвота, увеличение печени (болезненна), б) дуоденальное зондирование, холецистография. Пиелонефрит: а) изменение в моче у больных туберкулезной интоксикацией отсутствует или скоропреходящие, умеренные, б) функция почек не страдает, в) посев мочи на банальную флору. Гипертиреоз: а) у детей старшего возраста в препубертатном периоде, б) температура субфебрильная монотонная, в) увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, адинамия, астенизация, г) основной обмен повышен. Глистные инвазии: а) тошнота, рвота натощак, слюнотечение, б) температура нормальная, в) нет симптомов микрополиаденита, г) в крови эозинофилия, д) в легких могут быть эозинофильные инфильтраты, е) соскобы фикалий на яйца глист. 111 31. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК): определение, патогенез, клиника, исходы. Первичный туберкулезный комплекс — форма первичного туберкулеза, при которой формируются 3 компонента специфического поражения: первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связующий их туберкулезный лимфангит Первичный туберкулезный комплекс чаще проявляется подострым или острым началом. Тяжесть состояния зависит от выраженности интоксикационного синдрома, протяженности и характера локального поражения. • Температура тела нередко повышается до 38—38,5 °С • Беспокоит кашель с мокротой • Нередко возникают болевые ощущения в грудной клетке на стороне поражения, связанные с реакцией плевры на процесс в легком При перкуссии и аускультации легочный компонент первичного комплекса можно обнаружить, если его размеры превышают размеры сегмента. Над зоной туберкулезного воспаления выявляют притупление легочного звука, ослабленное, с усиленным выдохом дыхание. После покашливания можно уловить непостоянные единичные мелкопузырчатые хрипы. При анализе клинических данных особое внимание следует обращать на • молодой возраст пациента • контакт с больным туберкулезом, заболевание туберкулезом в семье • важны сведения о вакцинации БЦЖ Туберкулинодиагностика. Оценка результатов туберкулиновых проб позволяет установить момент первичного инфицирования МВТ. Это особенно важно при подозрении на развитие самой ранней формы первичного туберкулеза — туберкулезной интоксикации. Изменение (конверсия) чувствительности к туберкулину у невакцинированного ребенка или подростка с положительной анергией при очередной пробе Манту с 2 ТЕ с ранее отрицательной на положительную называют виражом. При первичном туберкулезном комплексе рентгенологическое исследование визуализирует все его компоненты. Легочный компонент малого размера, небольшие лимфатические узлы и детали патологических участков можно обнаружить только с помощью КТ. В рентгенологической картине первичного туберкулезного комплекса условно выделяют 4 стадии: • 1. Пневмоническая. На рентгенограмме видны три составные части комплекса: 112 - фокус в легочной ткани размером 2—4 см в диаметре и более, овальной или неправильной формы, различной интенсивности (чаще - средней и даже высокой), с нечетким, размытым контуром; - отток к корню, лимфангоит, который определяется в виде линейных тяжей от фокуса к корню; - в корне — увеличенные инфильтрированные лимфатические узлы; корень представляется расширенным, структура его смазана, интенсивность повышена; контуры, очерчивающие лимфатические узлы, или размыты, или более четко обрисовывают увеличенные узлы • 2. Рассасывания. Продолжительность от 4-6 (8 без лечения) мес. Полностью рассасывается 6-10 мес зона первичного аффекта начинает уплотняться, где был казеоз. • 3. Уплотнения. На месте фокуса остается очаг до 1 см в диаметре, в нем появляются известковые включения в виде мелких точек резкой интенсивности. Такие же вкрапления извести заметны и в лимфоузлах корня легких. Между очагом и корнем определяются тонкие тяжи от лимфангоита. • 4. Кальцинации. Очаг в легочной ткани становится еще меньше, плотнее, интенсивность его высокая, контур четкий, часто зазубренный, неровный. Увеличиваются кальцинаты и в лимфатических узлах корня. Кальцинаты в одних случаях представляются сплошным плотным образованием, в других — они имеют менее интенсивные тени включений, которые свидетельствуют о неполной кальцинации очага и сохранении в них участков казеоза. Эти стадии соответствуют клинико-морфологическим закономерностям течения первичного туберкулеза. Первичный туберкулезный комплекс может осложниться кавернизацией легочного компонента (первичная легочная каверна) или казеозного лимфатического узла (железистая каверна). В этих случаях в легочной ткани или в ткани лимфатического узла на фоне затемнения обнаруживают просветление, соответствующее локализации каверны. 113 32.Первичный туберкулезный комплекс (ПТК): диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения. При острых формах первичного туберкулеза количество лейкоцитов повышается до 14,0—15,0×109 /л, количество эозинофилов и лимфоцитов понижается, СОЭ увеличивается до 30—35 мм/ч. У больных первичным туберкулезом с длительно сохраняющимся интоксикационным синдромом может развиться гипохромная анемия. Дифференциальная диагностика проводится в основном с неспецифическими пневмониями, учитывая сходность рентгенологических изменений. Наиболее сложен дифференциальный диагноз с затяжными сегментарными пневмониями у инфицированных туберкулезом. Для пневмоний характерно соответствие между тяжестью и распространенностью процесса. И даже превалирование клинических данных над рентгенологическими изменениями, при туберкулезе рентгенологические данные превалируют над клиникой. Интоксикационный синдром при пневмониях гораздо ярче. Рентгенологическая динамика при пневмонии более быстрая и проявляется в основном в рассасывании воспалительных изменений. У детей раннего возраста на фоне иммунодефицита, а также у ВИЧ –инфицированных лиц возможно развитие пневмоцистной пневмонии, что нередко требует и диф.диагностики с туберкулезной инфекцией. Также в диф.диагностике решающей является туберкулинодиагностика. Дифференциальный диагноз проводят с другими формами туберкулеза легких: у детей — с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, осложненным ателектазом легкого; у подростков и взрослых — чаще с инфильтративным туберкулезом и туберкулемой. Кроме того, первичный туберкулезный комплекс следует отличать от пневмоний, вызванных кокковой флорой, а у детей — также от повторных острых респираторных вирусных заболеваний и бронхитов. Необходимо учитывать, что сходные клинико-рентгенологические проявления могут наблюдаться при актиномикозе, аспергиллёзе и других грибковых поражениях легких, эхинококкозе легкого, заполненной солитарной кисте легкого в период активизации воспалительного процесса в ее стенке, опухолях легких. Особенно большие трудности возникают при наличии у больного с нетуберкулезным поражением легких положительных туберкулиновых проб. В этих случаях решающим в диагностике является цитологическое и бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии. Лечение: 114 Назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства. Показаны комбинация из 3-4 препаратов – туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину - кортикостероиды, плазмаферез. К оперативному лечению прибегают в случае формирования туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита. Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты 115 33.Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ): определение, патогенез, клиника, исходы. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) – это локальная клиническая форма первичного туберкулеза, которая характеризуется поражением разных групп внутригрудных лимфатических узлов, без формирования специфических воспалительных изменений в ткани легкого. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — самая частая форма первичного туберкулеза. Она развивается при углублении иммунных нарушений и увеличении популяции МБТ. В этих условиях специфическое воспаление во внутригрудных лимфатических узлах прогрессирует. Объем поражения увеличивается. Постепенно ткань лимфатического узла почти полностью замещается туберкулезными грануляциями. В патологический процесс вовлекаются многие лимфатические узлы средостения и прилежащие ткани. Общий объем поражения может быть довольно большим, однако в легочной ткани специфические изменения обычно не возникают. Однако осложненное течение может привести к лимфогематогенной и бронхогенной генерализации процесса. Вследствие закономерностей оттока лимфы из легких на ранней стадии заболевания чаще поражаются бронхопульмональные и трахеобронхиальные лимфатические узлы. Туберкулезное воспаление в лимфатических узлах бронхопульмональной группы часто называют бронхоаденитом. Основные клинические формы туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов: • Инфильтративная (преимущественно гиперпластическая реакция ткани лимфатического узла с незначительным казеозным некрозом и перифокальной инфильтрацией вокруг поражённых узлов). • Туморозная (ассоциируют с выраженным казеозным некрозом в лимфатическом узле и весьма слабой инфильтративной реакцией в окружающих его тканях). • Малая (небольшое до 0,5-1,5см увеличение лимфоузлов, выявляемое только на КТ). Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется • интоксикационным синдромом, а также • симптомами специфического локального поражения. У детей грудного и раннего возраста туберкулез внутригрудных лимфатических узлов нередко имеет яркие клинические проявления. В старшем возрасте симптоматика чаще более скудная. При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов специфическое воспаление поражает не более 2 внутригрудных узлов, а их диаметр не превышает 15 мм. Течение болезни чаще всего инапперцептное. 116 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с большим объемом поражения обычно начинается подостро, с постепенным усилением интоксикационного синдрома. Острое начало бывает при выраженной перинодулярной экссудативной реакции и поражении нескольких групп внутригрудных узлов. В этом случае отмечают фебрильную лихорадку и выраженные общие функциональные расстройства. Увеличение лимфатических узлов средостения может привести к сдавлению верхней полой вены. Синдром верхней полой вены с повышением венозного давления проявляется расширением подкожных вен на передней поверхности груди, реже головной болью, цианозом и одутловатостью лица, увеличением объема шеи. Возможно появление характерного сухого коклюшеподобного (битонального) кашля. Он обусловлен давлением увеличенных лимфатических узлов на грудной отдел трахеи и область ее бифуркации. Клинические проявления многообразны. Возможно повышение температуры тела (температура может быть и нормальной), симптомы интоксикации (слабость, повышенная потливость, расстройства сна, снижение массы тела и тд.) и др. У некоторых больных давление на трахею и главные бронхи вызывает стридорозное дыхание. Стетоакустические симптомы туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов обнаруживают при появлении зоны неспецифического воспаления в тканях, прилежащих к пораженным узлам. Отмечают • притупление легочного звука в парастернальной и паравертебральной зонах, • усиление бронхофонии над остистыми отростками грудных позвонков, • появление «шума волчка» над рукояткой грудины при резком запрокидывании головы назад. Течение неосложненного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов чаще благоприятное, особенно при его ранней диагностике и своевременно начатом лечении. Перифокальная инфильтрация рассасывается, на месте казеозных масс формируются кальцинаты, капсула лимфатического узла гиалинизируется, развиваются фиброзные изменения. Протекают эти процессы медленно. Клиническое излечение с формированием характерных остаточных изменений наступает в среднем через 2—3 года от начала заболевания. Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: • данные анамнеза и клиническая картина (при распространенном процессе); • рентгенологические данные (на рентгенограмме обнаруживается расширение корней легких (до 2-2.5 см) за счет увеличения лимфатических узлов, выявляется перифокальное воспаление; корень деформируется, исчезает его обычная тень, отсутствует проекция главного бронха справа): 117 Чаще процесс выявляют рентгенологически. Расширение тени корня и нарушение его структуры преимущественно бывают односторонними. Встречают одностороннее расширение верхнего средостения. Инфильтративный тип туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется нечёткостью очертаний расширенного корня лёгкого, это результат перинодулярного воспаления. При опухолевидной форме ведущим признаком в рентгенологической картине бывает значительное увеличение лимфатических узлов - расширение, удлинение и изменение структуры корня лёгкого. Наружные границы тени имеют выпуклые, волнистые, иногда бугристые очертания и сочетаются с невозможностью дифференцировать отдельные лимфатические узлы в этом пакете. При малой форме достоверную картину можно получить при помощи КТ органов грудной клетки; • положительные туберкулиновые пробы; • типичные для туберкулеза изменения в анализе крови (нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофильной формулы влево, эзинофилия, лимфопения). Лечение: назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства. Показаны комбинация из 3-4 препаратов – туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину - кортикостероиды, плазмаферез. При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов. Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты. 118 34.Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ): диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: • данные анамнеза и клиническая картина (при распространенном процессе); • рентгенологические данные (на рентгенограмме обнаруживается расширение корней легких (до 2-2.5 см) за счет увеличения лимфатических узлов, выявляется перифокальное воспаление; корень деформируется, исчезает его обычная тень, отсутствует проекция главного бронха справа): Чаще процесс выявляют рентгенологически. Расширение тени корня и нарушение его структуры преимущественно бывают односторонними. Встречают одностороннее расширение верхнего средостения. Инфильтративный тип туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется нечёткостью очертаний расширенного корня лёгкого, это результат перинодулярного воспаления. При опухолевидной форме ведущим признаком в рентгенологической картине бывает значительное увеличение лимфатических узлов - расширение, удлинение и изменение структуры корня лёгкого. Наружные границы тени имеют выпуклые, волнистые, иногда бугристые очертания и сочетаются с невозможностью дифференцировать отдельные лимфатические узлы в этом пакете. При малой форме достоверную картину можно получить при помощи КТ органов грудной клетки; • положительные туберкулиновые пробы; • типичные для туберкулеза изменения в анализе крови (нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофильной формулы влево, эзинофилия, лимфопения). Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов нередко приходится дифференцировать с аденопатией при саркоидозе. При саркоидозе органов дыхания часто отмечается также поражение • глаз, • подчелюстных, околоушных лимфатических узлов, • кожи, • печени, • селезенки, • почек, 119 • сердца, • мелких костей. Саркоидоз I стадии характеризуется увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения. В отличие от туберкулеза при саркоидозе чаще увеличиваются все группы внутригрудных лимфатических узлов симметрично с обеих сторон. Их гиперплазия не сопровождается перифокальной инфильтрацией. Рентгенологическая картина поражения отличается большей, чем при туберкулезе, динамичностью. Даже без лечения через 2—3 мес. узлы нередко уменьшаются до нормальной величины, не подвергаясь кальцинации. Иногда у больных саркоидозом в увеличенных лимфатических узлах выявляют включения солей кальция, которые обусловлены ранее перенесенным туберкулезом. В отдельных случаях единичные отложения солей кальция обнаруживают и в саркоидной гранулеме. Реакция на туберкулин при саркоидозе бывает слабоположительной или отрицательной. При бронхоскопии изредка обнаруживают бугорковые высыпания — саркоидные гранулемы. Диагноз устанавливают с помощью биопсии и гистологического исследования лимфатического узла. Для получения биоптата из внутригрудных узлов используют пункционную биопсию через бронхоскоп или, что более надежно, медиастиноскопию. В биоптате находят саркоидную гранулему. Она похожа на туберкулезную гранулему, но в ней нет казеозного некроза. Медиастинальная форма лимфогранулематоза (болезнь Ходжкина) может проявляться: • интоксикацией с повышением температуры тела, • нарастающей слабостью, • похудением. Иногда больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты, в редких случаях отмечают кровохарканье. В отличие от туберкулеза для лимфогранулематоза характерны волнообразный тип температурной кривой и кожный зуд. Реакция на туберкулин нередко отрицательная. При лимфогранулематозе чаще поражаются паратрахеальные и бронхопульмональные узлы. Наконец, при лимфогранулематозе наряду с лимфатическими узлами средостения могут поражаться и периферические узлы. Верификацию диагноза проводят с помощью биопсии пораженного лимфатического узла. Морфологическая картина весьма характерна: среди клеточных элементов лимфатического узла обнаруживают гигантские клетки Березовского— Рида—Штернберга. Лимфома неходжкинская (лимфосаркома, иммунобластная лимфома) — новообразование, которое может развиваться в лимфатических узлах средостения. В отличие от туберкулеза при лимфоме лимфатические узлы увеличиваются более значительно, опухолевая ткань нередко прорастает в прилежащие ткани и 120 органы, в том числе в легкие. На туберкулин больные с лимфосаркомой реагируют нередко отрицательно. Диагноз устанавливают путем биопсии и гистологического исследования. При метастазах злокачественных опухолей во внутригрудные лимфатические узлы они увеличиваются, что иногда требует дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением. Из анамнеза необходимо выяснить, не лечился ли больной ранее по поводу злокачественной опухоли. Следует также иметь в виду, что метастатическое поражение лимфатических узлов иногда является первым признаком злокачественной опухоли, локализацию которой еще предстоит выяснить. Всегда необходимо учитывать, что туберкулез лимфатических узлов развивается в основном у детей и подростков, а злокачественные опухоли — чаще у взрослых и пожилых людей. Пораженные метастазами лимфатические узлы на рентгенограммах имеют четкие границы, не содержат кальцинатов. Нередко метастатические узлы одновременно имеются в легких. Подобные пациенты нуждаются во всестороннем обследовании, чтобы лучевыми и эндоскопическими методами выявить и после биопсии верифицировать первичную опухоль. Силикотуберкулезный бронхоаденит по клинико-иммунологическим признакам близок к туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов. В отличие от туберкулеза при силикотуберкулезном бронхоадените происходит кальцинация капсулы лимфатического узла по типу «яичной скорлупы». При учете профессионального анамнеза больного диагноз силикотуберкулезного бронхоаденита обычно не вызывает затруднений. У детей туберкулез внутригрудных лимфатических узлов иногда приходится отличать от нерентгеноконтрастного инородного тела в крупном бронхе (зерно, семечко, пластмассовый колпачок авторучки и др.). Диагноз устанавливают с помощью бронхоскопии. Классическим примером эндогенного инородного тела является камень бронха — бронхолит. Он выпадает в просвет бронха из пораженного туберкулезом кальцинированного лимфатического узла. Трудности вызывает дифференциальная диагностика малой формы туберкулезного бронхоаденита. При наличии симптомов интоксикации, положительной пробы Манту, пневмофиброза эту форму бронхоаденита нередко ошибочно диагностируют у больных хроническим бронхитом. Детально оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов позволяет КТ. Бронхоскопическая картина катарально-гнойного или гнойного эндобронхита соответствует хроническому бронхиту, а обнаруженный туберкулез бронха — туберкулезному бронхоадениту. Имеет значение и динамика рентгенологической картины. Появление в области корня легкого мелких кальцинатов свойственно туберкулезу. Лечение: назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства. 121 Показаны комбинация из 3-4 препаратов – туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину - кортикостероиды, плазмаферез. При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов. Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты. 122 123 35.Милиарный туберкулез легких: определение, патогенез, клиника, исходы. Миллиарный туберкулез легких является острой формой диссеминированного туберкулеза гематогенного генеза с преимущественным поражением легких. Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер размером 12 мм. По клиническому течению выделяют: 1. Тифоидная форма 2. Легочная форма. Рентгенологические признаки: 1.Мелкие однотипные очаги диаметром 1-2 мм по всем лёгочным полям. 2. Отсутствие лёгочного рисунка 3. «Обрубленные» корни 4. Могут быть следы перенесенного ранее туберкулёза в виде кальцинатов. Острый диссеминированный туберкулез легких возникает при значительном ослаблении иммунитета и относительно кратковременной, но массивной бактериемии. По ходу капилляров почти одномоментно образуются множественные однотипные просовидные желтовато-серые очаги. При патолого-анатомическом исследовании они выступают над поверхностью среза легкого в виде бугорков диаметром 1-2 мм. Очаги локализуются равномерно в обоих легких. В межальвеолярных перегородках наряду с милиарными очагами возникают отек и клеточная инфильтрация, что значительно снижает эластичность легочной ткани и способствует развитию диффузной эмфиземы. Экссудативная или казеозно-некротическая реакция довольно быстро сменяется продуктивной, поэтому слияния очагов не происходит. Иногда наблюдается дальнейшая генерализация туберкулезного процесса: множественные казеозные очаги с большим количеством микобактерий обнаруживают и в других органах (туберкулезный сепсис). Без этиотропного лечения милиарный туберкулез быстро прогрессирует и часто приобретает осложненное течение. При расплавлении некротических масс формируются множественные каверны с последующим бронхогенным распространением микобактерий. Клиника. Острый диссеминированный туберкулез легких развивается в течение 3-5 дней, достигая полной выраженности к 7-10-му дню болезни. Первыми появляются симптомы интоксикации: слабость, потливость, ухудшение аппетита, головная боль, иногда диспепсические расстройства. Температура быстро повышается до 38- 39 °С, развивается лихорадка гектического типа. Нарастание интоксикации и функциональных расстройств сопровождается потерей массы тела, адинамией, усилением потливости, тахикардией. Возможны бред, спутанность или временная потеря сознания. Иногда появляется кашель, чаще сухой, реже со скудной слизистой мокротой. Характерный клинический симптом - одышка и развитие акроцианоза. В отдельных случаях при ранней генерализации туберкулезного процесса на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолезная сыпь, обусловленная развитием токсико- аллергического тромбоваскулита. Над всей поверхностью легких выявляют тимпанический легочный звук, ослабленное или жесткое дыхание, иногда выслушивают небольшое количество сухих или мелкопузырчатых хрипов. Нередко отмечают увеличение печени и селезенки, иногда умеренное вздутие живота. Резко выраженные симптомы интоксикации с глубокими функциональными расстройствами центральной нервной системы напоминают брюшной тиф и являются 124 основанием для диагностики тифоидной формы милиарного туберкулеза. Одышка асфиксического типа, нарастающая тахикардия, выраженный акроцианоз, а также небольшой кашель позволяют диагностировать легочную форму милиарного туберкулеза. При своевременной диагностике и полноценной терапии милиарные очаги могут почти полностью рассосаться. Одновременно исчезают признаки эмфиземы и восстанавливается эластичность легочной ткани. 125 36. Милиарный туберкулез легких: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. Миллиарный туберкулез легких является острой формой диссеминированного туберкулеза гематогенного генеза с преимущественным поражением легких. Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер размером 12 мм. По клиническому течению выделяют: 1. Тифоидная форма 2. Легочная форма. Рентгенологические признаки: 1.Мелкие однотипные очаги диаметром 1-2 мм по всем лёгочным полям. 2. Отсутствие лёгочного рисунка 3. «Обрубленные» корни 4. Могут быть следы перенесенного ранее туберкулёза в виде кальцинатов. Диагностика. +ПЦР. Жалобы и клинические симптомы не имеют патогномоничных черт, но их анализ помогает определить алгоритм диагностического поиска. Ценными являются сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, о контакте с бактериовыделителем, о перенесенном в прошлом первичном туберкулезе, а также указания на сухой или экссудативный плеврит, обнаружение внелегочных туберкулезных очагов. Туберкулинодиагностика при остром милиарном туберкулезе выявляет резкое угнетение клеточного иммунитета с отрицательной или слабоположительной реакцией на туберкулин. При своевременной диагностике и адекватной терапии чувствительность к туберкулину повышается и постепенно становится нормергической. Бактериологическое исследование бронхиального содержимого при остром милиарном туберкулезе малоинформативно - обнаружить МБТ, как правило, не удается. При фибробронхоскопии нередко обнаруживают множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов. В бронхоальвеолярном смыве определяют содержание клеточных элементов, преобладание лимфоцитов считают косвенным признаком специфического процесса. ОАК обычно выявляет небольшой лейкоцитоз или нормальное содержание лейкоцитов, снижение содержания эозинофилов и лимфоцитов. Наблюдаются абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево и значительное повышение СОЭ. При прогрессировании заболевания развиваются лейкопения и тромбоцитопения. В ОАМ иногда определяют белок и положительную диазореакцию. Диф. диагностика. Милиароподобная диссеминация в легких наблюдается при медиастинально-легочной форме саркоидоза. В целом для саркоидоза характерна менее выраженная или «бессимптомная» клиническая картина, хотя встречается острая форма болезни по типу синдрома Лефгрена с лихорадкой и узловатой эритемой. Рентгенологически определяется двустороннее, как правило, массивное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, чаще бронхопульмональных и трахеобронхиальных. Милиароподобные изменения наиболее густо располагаются в средненижних и кортикальных зонах легких. Легочный рисунок избыточен, усилен. При бронхоскопии определяются явления локального бронхита, косвенные признаки гиперплазии лимфатических узлов, при биопсии стенки бронхов или 126 трансбронхиальной пункции — картина гранулематозного саркоидозного поражения. Карциноматоз легких является результатом лимфогематогенного метастазирования чаще всего рака легкого, молочной железы и других локализаций. Клиническая картина характеризуется нарастающей одышкой и анемией, сухим кашлем и прогрессированием диссеминации. Рентгенологическая картина однотипна и проявляется в виде милиароподобной диссеминации с преимущественным поражением нижних и средних зон легких. Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и карциноматоза легких затруднена при равномерном характере диссеминации, сопровождающейся лихорадочным состоянием или другими указанными выше симптомами при невыясненной первичной локализации рака. В этих ситуациях, если позволяет состояние больного, диагноз может быть уточнен с помощью биопсии легкого. В пользу туберкулеза и против брюшного тифа свидетельствуют, например, такие симптомы, как одышка, цианоз, ускоренный без лризнаков дикротии пульс, иногда неправильного типа лихорадка, отсутствие диспепсических расстройств, чистый и влажный язык, незначительное увеличение или нормальные размеры селезенки, положительные туберкулиновые реакции. Важное дифференциально-диагностическое значение приобретает гемограмма, которая при брюшном тифе характеризуется лейкопенией, относительным лимфоцитозом (на 3—4-й неделе), а при остром милиарном диссеминированном туберкулезе легких — умеренным лейкоцитозом или нормальным содержанием лейкоцитов с небольшим сдвигом нейтрофилов влево и моноцитозом. Различны рентгенологические изменения при этих заболеваниях. При брюшном тифе определяются на фоне избыточного рисунка крупные, одинаковые по величине, часто сливающиеся очаги преимущественно в средних и нижних отделах легких. Подобные изменения возникают обычно при тяжелых формах брюшного тифа, иногда одновременно с такими осложнениями, как прободение кишечных язв и кровотечение, гепатит. По мере улучшения общего состояния брюшнотифозная пневмония сравнительно быстро ликвидируется. При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги меньших размеров, более однотипные, множественные и располагаются на всем протяжении или преимущественно в верхних и средних отделах легких с вовлечением их кортикальных зон. Подострый диссеминированиый туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмонию различной этиологии. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением темлературы до 39—40°С, которая длится 6—10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы. Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной СОЭ (15—20 мм/ч). 127 Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. При благоприятном течении болезни очаги в течение 10—12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней. Лечение. При впервые выявленном диссеминированном туберкулезе легких, независимо от формы, назначается рифампицин, изониазид и этамбутол (или стрептомицин); при массивном бактериовыделении или тяжелом течении добавляется четвертый препарат - пиразинамид. Активная терапия продолжается до рассасывания очагов диссеминации, прекращения выделения микобактерий и закрытия каверн. После этого, еще 6-9 месяцев, лечение осуществляется двумя противотуберкулезными антибиотиками (изониазид+этамбутол, изониазид+пиразинамид или изониазид+рифампицин). В схему лечения острого диссеминированного туберкулеза легких включают кортикостероиды (преднизолон) и иммуномодуляторы (препараты тимуса, альфа интерферон). В некоторых случаях (при сохранении полостей распада) прибегают к оперативной коллапсотерапии. 128 37. Диссеминированный туберкулёз (подострый): определение, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения, исходы. Подострый диссеминированный туберкулез легких является одним из вариантов диссеминированного туберкулеза, который характеризуется образованием множественных фокусов экссудативного туберкулезного воспаления мелкого и среднего размера в значительном (более 2х сегментов) объеме легких (или одного легкого) с выраженной наклонностью к слиянию, распаду легочной ткани с бактериовыделением, острым прогрессирующим течением и внелегочными осложнениями (туберкулез гортани, глотки, миндалин, кишечника и др.). Рентген признаки: 1. Крупноочаговая субтотальная диссеминация, больше в верхних и средних отделах лёгких. Очаги малой и средней интенсивности с нечёткими контурами. 2. При слиянии очагов образуются инфильтраты. 3. В 6% случаев образуются «штампованные каверны. 4. Могут быть плевральные утолщения или выпот. 5. Эмфизема. 6. Сетчатость за счёт лимфангита, трабекулита, перилобулита. 7. В корнях и лёгких могут быть кальцинаты. 8. Сердце «митрализуется» – увеличиваются 2 и 3 дуги слева в результате лёгочной гипертензии. Патогенез. Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается при менее грубых иммунных нарушениях и менее массивной бактериемии. При этом в патологический процесс вовлекаются внутридольковые вены и междольковые ветви легочной артерии. Очаги, формирующиеся вокруг венул и артериол, имеют средние и крупные размеры (5-10 мм). Они нередко сливаются, образуя конгломераты, в которых появляются участки деструкции. Воспалительная реакция в очагах постепенно становится продуктивной. В стенках альвеол и межальвеолярных перегородках развиваются продуктивный облитерирующий васкулит и лимфангит, в легочной ткани вокруг очагов появляются признаки эмфиземы. При подостром диссеминированном туберкулезе очаги чаще локализуются в верхних и средних отделах, преимущественно субплеврально. Диссеминация нередко распространяется на висцеральный листок плевры. Без лечения процесс постепенно прогрессирует, вовлекая другие органы. Часто поражаются верхние дыхательные пути, особенно наружное кольцо гортани. Медленное прогрессирование приводит к постепенной трансформации подострого диссеминированного туберкулеза легких в хронический диссеминированный туберкулез. 129 Специфическая терапия способствует рассасыванию и уплотнению очагов. Полное рассасывание очагов наблюдается редко. В межальвеолярных перегородках развиваются фиброзные и атрофические изменения. Эмфизема, возникшая в начальном периоде заболевания, приобретает необратимый характер. Клиника. Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается постепенно в течение нескольких недель и не имеет выраженных проявлений. Несмотря на значительную протяженность поражения, общее состояние больного долго может оставаться относительно удовлетворительным. Нередко отмечаются проявления вегетососудистой дистонии, психоэмоциональная лабильность и своеобразная эйфория, выражающаяся в необъективной оценке своего состояния. В начале заболевания наиболее частыми симптомами являются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость. Ухудшается аппетит, постепенно уменьшается масса тела. Иногда отмечают субфебрильную температуру тела, небольшую одышку и периодически возникающий продуктивный кашель. В дальнейшем беспокоят боль в боку или першение и боль в горле при глотании, осиплость голоса. Боль в боку указывает на возможный плеврит, а изменения в верхних дыхательных путях - на туберкулез гортани. При объективном обследовании у больных подострым диссеминированным туберкулезом можно обнаружить стойкий красный дермографизм, относительно симметричное укорочение легочного звука и непостоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве над зонами скопления очагов. Иногда выслушивают влажные мелкопузырчатые, а при формировании полостей распада и среднепузырчатые хрипы. Диагностика. У больных с неосложненным течением подострого диссеминированного туберкулеза реакция на туберкулин умеренно выраженная. У больных подострым диссеминированным туберкулезом МБТ в мокроте выявляют при прогрессировании процесса и появлении деструкции в легких. Массивность бактериовыделения небольшая, поэтому необходимы люминесцентная микроскопия и культуральное исследование. При фибробронхоскопии нередко обнаруживают множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов. В бронхоальвеолярном смыве определяют содержание клеточных элементов, преобладание лимфоцитов считают косвенным признаком специфического процесса. Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, палочкоядерный сдвиг и повышение СОЭ. +ПЦР Диф. диагностика. Саркоидоз легких II стадии, как и подострый гематогеннодиссеминированный туберкулез, может протекать бессимптомно. Заболевание выявляют при контрольной флюорографии или рентгенологическом исследовании. При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких учитывают, что саркоидозом чаще заболевают женщины. Нередко при саркоидозе наблюдают полное несоответствие между большими размерами 130 внутригрудных лимфатических узлов и изменениями в легких, с одной стороны, и хорошим самочувствием больного — с другой. Одышка у больных саркоидозом бывает относительно редко. Характерна системность поражения — это не только лимфатическая система и легкие, но и глаза, кости, печень, сердце, околоушные железы. На коже голеней примерно у 1/4 больных наблюдают узловатую эритему. Реакция на туберкулин отрицательная или слабоположительная. Характерны гиперкальциемия и повышение количества гамма-глобулинов в крови. Рентгенологическое исследование наряду с увеличением внутригрудных лимфатических узлов выявляет наибольшее скопление очагов в средних и нижних отделах легких. При бронхоскопии на слизистой оболочке бронхов могут быть обнаружены саркоидные гранулемы. Верифицируют диагноз саркоидоза биопсией с гистологическим исследованием лимфатического узла, слизистой оболочки бронха или ткани легкого. Для получения материала применяют медиастиноскопию, бронхоскопию, видеоторакоскопию. Множественные мелкие метастазы злокачественной опухоли в легкие (карциноматоз) в большинстве случаев наблюдаются у больных, которые уже были оперированы или прошли другое лечение по поводу онкологического заболевания. Основными клиническими проявлениями карциноматоза являются упорный сухой кашель и некупируемая одышка. Состояние больных обычно прогрессивно ухудшается. При рентгенологическом исследовании выявляют густую мелкоочаговую диссеминацию на всем протяжении легочных полей. Очаги имеют четкие и ровные контуры, без тенденции к слиянию и распаду. В отличие от туберкулеза они более крупные и мономорфные. При подозрении на карциноматоз необходимо исследовать желудок, молочные железы, почки, толстую кишку, щитовидную, предстательную и поджелудочную железы, половые органы с целью выявления первичной опухоли. В случаях необходимости верификации диагноза для получения биоптата лучше использовать открытую биопсию легкого путем мини-торакотомии. Двусторонняя очаговая пневмония отличается от диссеминированного туберкулеза более выраженными симптомами поражения органов дыхания. Отмечаются кашель, выделение слизисто-гнойной мокроты, многочисленные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Число очаговых теней в легких, выявляемых на рентгенограмме, обычно относительно небольшое, тени корней легких могут быть увеличены. Бактериологическое исследование мокроты выявляет рост неспецифической микрофлоры. Антибактериальная терапия быстро приводит к улучшению состояния и положительной рентгенологической динамике. Силикоз относится к наиболее частым кониозам — пылевым заболеванием легких. В дифференциальной диагностике с диссеминированным туберкулезом следует учитывать профессиональный анамнез. В отличие от диссеминированного туберкулеза, для силикоза характерна большая длительность болезни с клинической картиной бронхита и эмфиземы. Обращает на себя внимание вполне удовлетворительное общее состояние больного при обширных изменениях в легких. 131 Очаговые тени в легких имеют четкие очертания, хорошо видны грубые фиброзные изменения. Застойное легкое с двусторонней очаговой диссеминацией развивается при пороках сердца, чаще при стенозе митрального клапана. У больных имеются выраженная одышка, цианоз, иногда появляется кровохарканье. При аускультации нередко обнаруживают значительное количество влажных хрипов в нижних отделах обоих легких. Рентгенологическое исследование выявляет множественные очаговые тени в прикорневых и базальных отделах, широкие корни легких. 132 38. Диссеминированный туберкулёз (хронический): определение, патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется длительным волнообразным течением, для него характерно апикокаудальное распространение процесса. Рентгенологические признаки. Характерен полиморфизм. Выявляются : 1.Очаги различной величины и плотности (при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах). 2. Штампованные каверны. 3. Деформация лёгочного рисунка, признаки пневмосклероза, фиброза, бронхоэктазов. 4. Эмфизема. 5. Лёгочное сердце. Патогенез. Хронический диссеминированный туберкулез легких обычно развивается медленно в результате повторных многократных поступлений МБТ в лимфу и кровеносное русло, которые своевременно не диагностируют. Повторные волны диссеминации обусловливают «поэтажное» расположение очагов в обоих легких. Первыми поражаются верхушечный и задний сегменты. Между образовавшимися в разное время очагами имеются существенные морфологические различия. В свежих очагах преобладает продуктивная тканевая реакция. Очаги, имеющие большую давность, окружены капсулой. Старые очаги частично замещены фиброзной тканью. Такую очаговую диссеминацию в легких называют полиморфной. Большее количество очагов расположено в верхних и средних отделах легких, преимущественно субплеврально. На поверхности разреза легкого хорошо выявляется тонкая петлистая сеть из беловато-серых фиброзных тяжей, обусловленная диффузным периваскулярным и перибронхиальным фиброзом с облитерацией сосудов. Фиброзные изменения более выражены в верхних отделах легких, а в нижних отделах развивается викарная эмфизема. Наклонность к слиянию очагов и формированию распада выражена слабо, поэтому полости распада образуются на фоне нарастающих очаговых и фиброзных изменений с выраженными нарушениями микроциркуляции в зоне поражения. Полости распада располагаются в верхних долях обоих легких часто симметрично, их просвет полностью свободен от казеозно- некротических масс, стенки тонкие, перифокальная инфильтрация и отек окружающих тканей отсутствуют. Такие полости часто называют штампованными, или очковыми, кавернами. Значительные морфологические изменения легочной ткани с нарушением ее биомеханических свойств приводят к гипертензии в малом круге кровообращения, гипертрофии правого желудочка и постепенному развитию легочного сердца. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких часто возникают внелегочные туберкулезные очаги в гортани, костях и суставах, почках, гениталиях и других органах. Без лечения хронический диссеминированный туберкулез постепенно прогрессирует и трансформируется в фибрознокавернозный. Осложненное течение с развитием казеозной пневмонии может привести к быстрому прогрессированию заболевания и летальному исходу. Этиотропная терапия способствует частичному рассасыванию очагов. Большинство 133 очагов уплотняются и инкапсулируются, а диффузные фиброзные изменения в легких со временем становятся более выраженными. Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза легких зависит от фазы туберкулезного процесса и его давности. При обострении появляется слабость, повышается температура тела, ухудшается аппетит и снижается масса тела. Больные отмечают тахикардию и кашель, чаще сухой или с небольшим количеством мокроты. При затихании воспалительной реакции заболевание протекает почти бессимптомно. Однако такое мнимое благополучие не бывает продолжительным через некоторое время процесс обостряется вновь. Наиболее постоянным клиническим симптомом хронического диссеминированного туберкулеза является одышка. Ее развитие связано с постепенным нарастанием диффузного пневмофиброза, эмфиземы. Физическое и эмоциональное напряжение делает одышку более заметной. Характерными признаками хронического диссеминированного туберкулеза легких являются западение над- и подключичных пространств. Фиброзные изменения верхних долей обоих легких, деформация бронхов и хронический бронхит обусловливают укорочение легочного звука над верхними отделами грудной клетки, нередкое появление сухих хрипов. В период обострения могут выслушиваться немногочисленные влажные хрипы. Над нижними отделами грудной клетки в связи с эмфиземой обнаруживают тимпанический легочный звук и ослабленное дыхание. Каверны при хроническом диссеминированном туберкулезе часто «немые», т.е. при перкуссии и аускультации их не выявляют. Боль в тазобедренном, коленном, голеностопном или в другом суставе, а иногда в позвоночнике обычно свидетельствует о туберкулезном поражении костной системы, гематурия и лейкоцитурия - о поражении почек, бесплодие - о развитии туберкулезного воспаления в гениталиях. Могут возникать симптомы плеврита или туберкулеза гортани. Диагностика. У больных с неосложненным течением хронического диссеминированного туберкулеза реакция на туберкулин умеренно выраженная. У больных с хроническим диссеминированным туберкулезом МБТ в мокроте выявляют при прогрессировании процесса и появлении деструкции в легких. Массивность бактериовыделения небольшая, поэтому необходимы люминесцентная микроскопия и культуральное исследование. При хроническом процессе наряду с рестриктивным типом вентиляционной недостаточности может развиться вентиляционная недостаточность обструктивного типа. У этих больных, как правило, наблюдают признаки хронического легочного сердца. 134 39.Туберкулёзный менингит: определение, патогенез, клиника, изменения ликвора. Туберкулезным менингитом называют туберкулезное воспаление мягких оболочек головного и спинного мозга. Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезный менингит у детей может быть осложнением первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у взрослых — осложнением диссеминированного туберкулеза. Проникновение МВТ в сосуды мягкой мозговой оболочки обычно происходит при бактериемии через гематоэнцефалический барьер. Имеет базилярную локализацию. В оболочках мозга на фоне васкулита возникают туберкулезные гранулемы, в которых происходит казеозный некроз. Прорыв казеозных масс в спинномозговую жидкость вызывает бурную иммунную реакцию. Процесс может распространяться на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражать спинной мозг и нервные корешки (спинальная форма менингита). Клиническая картина. Заболевание начинается с недомогания, светобоязни, нарушения сна. Температура тела вначале бывает субфебрильной, а затем повышается до 38 °С. Головная боль, рвота, менингеальный синдром в виде ригидности затылочных мышц, втяжения мышц живота, положительных симптомов Кернига и Брудзинского, парезов и параличей черепно-мозговых нервов, описто-тонуса (положение больного на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами). В случаях очаговых поражений головного мозга возникают гемипарез, гемиплегия. При отсутствии лечения развиваются адинамия, спутанность сознания, кома и к началу 4-й недели может наступить смерть. При туберкулезном менингите встречаются различные клинические варианты заболевания: 1. Базилярный туберкулезный менингит – характеризуется хроническим торпидным течением. На фоне общих симптомов интоксикации присоединяются менингиальные симптомы в определенной последовательности, поражаются черепно-мозговые нервы тоже в определенной последовательности и появляются характерные изменения со стороны глазного дна со стороны спинномозговой жидкости. Если заболевание выявляется в конце первой недели или в начале второй недели можно получить полное клиническое излечение без каких-либо остаточных изменений до 95-98% случаев. По времени этот клинический вариант совпадает со второй неделей заболевания (10-14 дней) - так называемый период раздражения. 2. Туберкулезный менингоэнцефалит – туберкулезный процесс распространяется на вещество головного мозга, где возникают изолированные туберкулезные очаги, в отдельных случаях наблюдается распад очагов и расплавление мозгового вещества. Таким образом, процесс характеризуется тяжелым торпидным течением при наличии очаговых симптомов. По времени совпадает с третьей неделей (19-21 дней) заболевания - период парезов и параличей. В связи с далеко зашедшим процессом и 135 поздним выявлением не всегда можно получить полное клиническое излечение. В отдельных случаях исход в отношении жизни благоприятный, в тоже время в отношении физического и умственного развития - серьезный. 3. Туберкулезный лептопахименингит, спинальная форма или атипичный туберкулезный менингит – характеризуется тяжелым атипичным течением с нарушением функций тазовых органов, парезами или параличами конечностей. Так же выделяют серозный туберкулезный менингит – характеризуется серозным воспалением мягкой мозговой оболочки; при своевременном выявлении и при правильном лечении можно достичь полного выздоровления без каких – либо осложнений и изменений со стороны нервной системы, этот вариант поражения мозговых оболочек по времени попадает на период продромы и первой недели заболевания туберкулезного менингита. В течении туберкулёзного менингита выделяют три периода: 1. Продромальный период занимает в среднем 1-2 недели. Характерно постепенное развитие заболевания с нарастанием синдрома интоксикации. Появление цефалгии по вечерам, субъективное ухудшения самочувствия, раздражительность или апатия. Затем цефалгия усиливается, возникает тошнота, может наблюдаться рвота. Зачастую отмечается субфебрилитет. К концу продромального периода выражены вегето-сосудистые расстройства в виде: стойкого красного дермографизма, спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна (пятна Труссо), брадикардия. 2. Период раздражения - нарастают симптомы интоксикации и неврологическая симптоматика: подъемом температуры тела до 38-39 °С; сонливость и общая слабость; угнетенное сознание; тахикардия; запор без вздутия живота; неврологическая симптоматика; светобоязнь; непереносимость шума; гиперестезия кожи; нередко выраженные вегето-сосудистые расстройства в виде стойкого красного дермографизма; спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди (пятна Труссо). Возникают менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского и Кернига. Появляются парезы и параличи черепно-мозговых нервов. Изначально они носят нечеткий характер, затем постепенно усиливаются. К концу второго периода (спустя 8-14 дней) пациент заторможен, сознание спутано, характерна типичная менингеальная поза «легавой собаки». 3. Период парезов и параличей (терминальный) сопровождается полной утратой сознания, появлением центральных параличей и сенсорных расстройств. Нарушается дыхательный и сердечный ритм, возможны судороги, гипертермия до 41 °С или пониженная температура тела. При отсутствии лечения в этом периоде туберкулезный менингит в течение недели приводит к смертельному исходу, причиной которого является паралич сосудистого и дыхательного центров мозгового ствола. 136 В случаях очаговых поражений головного мозга возникают гемипарез, гемиплегия. При отсутствии лечения развиваются адинамия, спутанность сознания, кома и к началу 4-й недели может наступить смерть. Исследование спинномозговой жидкости Давление - повышено (300-400 мм вод.ст.); Цвет- ликвор прозрачный, бесцветный или слегка желтоватый, опалесцирующий. Белок - повышение уровня (норма – 0,15-0,33 г/л) Цитоз - 100-600 в 1 мкл (норма – до 6 клеток в 1 мкл), плеоцитоз лимфоцитарный (в начале заболевания смешанный – нейтрофильнолимфоцитарный) Хлориды – снижение уровня (норма – 120-130 ммоль/л) Глюкоза – снижение уровня (норма – 2,5-3,5 ммоль/л) Выпадение паутинообразной пленки – «сеточка» (через 12-24 часа) МБТ (в 1015% случаев) – в 2009 г. 33,3%; 2011 г. – 24%; 2012 г. – 23%. Пленка образуется через 12-24 часа стояния ликвора в пробирке (до 80% случаев обнаружение ВК). 137 40.Туберкулёзный менингит: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. Исследование спинномозговой жидкости. Давление - повышено (300-400 мм вод.ст.); Цвет- ликвор прозрачный, бесцветный или слегка желтоватый, опалесцирующий. Белок - повышение уровня (норма – 0,15-0,33 г/л) Цитоз - 100-600 в 1 мкл (норма – до 6 клеток в 1 мкл), плеоцитоз лимфоцитарный (в начале заболевания смешанный – нейтрофильно-лимфоцитарный) Хлориды – снижение уровня (норма – 120-130 ммоль/л) Глюкоза – снижение уровня (норма – 2,5-3,5 ммоль/л) Выпадение паутинообразной пленки – «сеточка» (через 12-24 часа) МБТ (в 10-15% случаев) – в 2009 г. 33,3%; 2011 г. – 24%; 2012 г. – 23%. Пленка образуется через 12-24 часа стояния ликвора в пробирке (до 80% случаев обнаружение ВК). Клинический анализ крови – снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, уменьшение количества тромбоцитов до 80-100 тысяч, умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, умеренно ускоренное СОЭ. С помощью иммуноферментного анализа у большинства больных (до 90%) выявляют противотуберкулезные антитела. Реакция на туберкулин в начале заболевания снижена и даже отрицательна (отрицательная анергия). Исследование глазного дна. В сосудистой оболочке глаза можно обнаружить бугорковые высыпания. Диски зрительных нервов бывают застойными из-за отека головного мозга. Иногда выявляют неврит зрительного нерва. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Выявление активного туберкулезного воспаления или следов перенесенного туберкулеза. В тоже время их отсутствие не позволяет исключить туберкулезную этиологию менингита. При КТ и МРТ можно обнаружить гидроцефалию (50-80 % больных), инфаркты мозга (30 %) или объемные образования (туберкулемы, реже туберкулезные абсцессы). Нейровизуализация позволяет выявить утолщение базальных оболочек: при введении контраста он накапливается в оболочках. Абсолютным диагностическим критерием является обнаружение МБТ в спинномозговой жидкости (СМЖ). Доказательством наличия МБТ в СМЖ является обнаружение ДНК (ПЦР) и антигенов микобактерий (ИФА). Лечение. Примерные схемы химиотерапии больных туберкулезным менингитом: в интенсивной фазе назначаются 2HRZS(E) – изониазид (5-15мг/кг), рифампицин 138 (10мг/кг), пиразинамид (25-35мг/кг), стрептомицин (16мг/кг), этамбутол (25мг/кг). Длительность не менее 120-150 суточных доз. Фаза продолжения длительностью не менее 10 месяцев (до 12-15 месяцев): 3-4 месяца (изониазидом, рифампицином, пиразинамидом), затем до 4-6 месяцев – изониазид, рифампицин / пиразинамид / этамбутол в зависимости от динамики менингиального процесса, туберкулеза легких и других органов, затем 2 препарата (изониазид, рифампицин) При плохой переносимости и наличии доказанной множественной/широкой лекарственной устойчивости – ПАСК, этионамид, протионамид. При прогрессирующей гидроцефалии, блоке ликворных путей по рекомендации нейрохирурга – шунтирование ликворных путей в условиях нейрохирургического отделения, только после достижения санирования ликвора. 139 41. Очаговый туберкулёз легких: определение, патогенез, клиника, исходы. Очаговый туберкулёз – форма вторичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием в легочной ткани немногочисленных фокусов туберкулезного воспаления диаметром не более 12мм и распространённостью не более 1-2 сегментов. Патогенез В основе патогенеза – ослабление противотуберкулёзного иммунитета. Выделяют свежий и хронический очаговый туберкулез легких. Свежий очаговый туберкулез — самая ранняя форма вторичного туберкулеза у человека, который в прошлом был инфицирован МВТ и перенес первичный период инфекции. Свежий очаговый туберкулез может возникнуть в результате повторного поступления в организм вирулентных МВТ (экзогенная суперинфекция). Другой путь его развития — реактивация туберкулезной инфекции в старых остаточных посттуберкулезных изменениях — обызвествленных первичных очагах и/или кальцинатах (эндогенная реактивация). Это ведёт к: • Лимфогенному распространению МБТ в верхние отделы легких; • Лимфангиту и внутридольковому панбронхиту; • Внутридольковой казеозной бронхопневмонии (очаг Абрикосова) Хронический очаговый туберкулез формируется при замедленной инволюции локальных специфических изменений, что приводит к длительному течению заболевания. При благоприятном развитии с течением времени признаки активного туберкулезного воспаления в очагах исчезают, а грануляционная ткань почти полностью замешается фиброзной. Такие неактивные плотные фиброзные очаги рассматривают как остаточные изменения после излеченного туберкулеза. Клиническая картина протекает бессимптомно, инноперцептно. • Могут быть симптомы туберкулезной интоксикации: общая слабость, субфибриллитет, снижение аппетита, похудание; • Кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера • Объективно: без физикальных особенностей. • Выявляется чаше при проверочном флюорографическом обследовании!!!! Исходы очагового туберкулёза, как правило, благоприятны: рассасывание очагов с формированием ограниченного фиброза, уплотнение и кальцинация очагов. 140 Однако при несвоевременном и неадекватном прерывистом лечении болезнь прогрессирует в инфильтративный туберкулёз, туберкулёму, кавернозный туберкулёз лёгких и др. В отдельных случаях неуклонное прогрессирование в течение многих лет приводит к формированию ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулёза. 141 42. Очаговый туберкулёз легких: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. Очаговый туберкулёз – форма вторичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием в легочной ткани немногочисленных фокусов туберкулезного воспаления диаметром не более 12мм и распространённостью не более 1-2 сегментов. Диагностика • Основной рентгенологический признак очагового туберкулеза – очаговая тень, т.е. затемнение диаметром не более 1,2 см. Иногда в очаге обнаруживают полость распада. При обострении хронического очагового туберкулеза в очагах могут быть обнаружены участки деструкции и инфильтрация вокруг очагов. • В общем анализе крови – норма, иногда может быть небольшой лейкоцитоз на фоне ускоренного СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, м. б. гипохромная анемия. • Иммунодиагностика: реакция Манту с 2 ТЕ нормэргическая. Диаскинтест – положительный!!!! КВАНТИФЕРОНОВЫЙ ТЕСТ • МБТ (+) в мокроте (бактериовыделение) редко 5-10% • ПЦР – обнаружение ДНК МБТ. • ФБС – норма, исследование промывных вод бронха на МБТ. • Резекция с гистологическим исследованием (гранулематозное воспаление). Дифференциальная диагностика Очаговый туберкулез легких у ряда больных необходимо дифференцировать с • периферическим раком • доброкачественной опухолью • неспецифической очаговой пневмонией • грибковым поражением легкого При дифференциальной диагностике учитывают эпидемиологические моменты и более частое возникновение рака в пожилом возрасте. Анализируют детали КТкартины и пытаются бактериологическим и цитологическим исследованием бронхиального содержимого обнаружить МБТ или опухолевые клетки. При безуспешности этих попыток иногда используют пробу Коха, ПЦР. В сложных и сомнительных случаях распространено пробное назначение противотуберкулезных препаратов на 2—2,5 мес с последующим КТ-контролем. Положительная динамика свидетельствует о туберкулезе, а отсутствие изменений или увеличение 142 размеров — об опухоли. Важно разъяснить подобную тактику больному и не превышать сроки пробного лечения и контроля. Неспецифическая очаговая пневмония отличается острым началом и выраженностью клинических проявлений. Повышенная температура тела, кашель с мокротой, влажные хрипы в легких у больных пневмонией бывают несравненно чаще, чем у больных очаговым туберкулезом. Пневмонические очаги локализуются преимущественно в нижних долях легких, а на рентгенограммах в отличие от туберкулезных очагов проявляются тенями невысокой интенсивности. Через 2—3 нед лечения очаговые тени при пневмонии исчезают. Особенности лечения Лечение активного очагового туберкулеза легких проводится в противотуберкулезном стационаре, неактивного – в амбулаторных условиях под наблюдением фтизиатра. Стандартный режим химиотерапии предусматривает назначение не менее трех противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол) на срок 2-3 месяца. В начальном периоде также может применяться стрептомицин. В фазе продолжения, которая длится 4-6 месяцев, оставляют прием двух препаратов (рифампицин+изониазид, изониазид+этамбутол). Общая длительность терапии очагового туберкулеза легких составляет 6-9 месяцев, а у отдельных пациентов – до одного года. Реабилитация после курса лечения осуществляется в условиях противотуберкулезного санатория. 143 43. Инфильтративный туберкулёз легких: определение, патогенез, клиника, исходы. Инфильтративный туберкулёз – это форма вторичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием в легких фокуса туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм. Рентгеноморфологические варианты: • бронхолобулярный – захватывает 2-3 легочные дольки • округлый – ограничен пределами сегмента • облаковидный – склонный к быстрому прогрессированию • перисциссурит – инфильтрат, развивающийся по ходу междолевой борозды • лобит – сегментарный или полисегментарный Патогенез Развитие инфильтративного туберкулеза связано с прогрессированием очагового туберкулеза — появлением и увеличением зоны инфильтрации вокруг свежих или старых туберкулезных очагов. Усилению воспалительной реакции вокруг очагов способствуют массивная туберкулезная суперинфекция, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, ВИЧ- инфекция), а также голодание, психоэмоциональные травмы, естественная гормональная перестройка, применение гормональных препаратов, цитостатиков и методов лечения, оказывающих иммуносупрессивное действие. Эти важные факторы снижают эффективность иммунных реакций и создают предпосылки для роста и размножения МБТ. Клиническая картина У больных с бронхолобулярным или округлым инфильтратом клинические симптомы заболевания часто выражены слабо. В случаях облаковидного инфильтрата и перисциссурита начало инфильтративного туберкулеза бывает острым и напоминает заболевание гриппом или острой пневмонией. Появляется небольшой кашель с мокротой, может быть кровохарканье. Вовлечение в патологический процесс плевры приводит к появлению болей в груди на стороне поражения. Дальнейшее прогрессирование процесса с развитием лобита характеризуется резким усилением симптомов интоксикации и кашля, увеличением количества мокроты. Симптомы интоксикации могут уменьшиться при образовании в инфильтрате полости распада. Однако вскоре вследствие бронхогенного распространения инфекции и появления новых очагов и инфильтратов туберкулезная интоксикация, а затем симптомы поражения бронхов и легочной ткани усиливаются. 144 Исходы Вариантом прогноза инфильтративного туберкулеза может быть благоприятный исход – рассасывание инфильтрата с остаточными фиброзноочаговыми изменениями легких; реже – полное рассасывание инфильтративного очага. К неблагоприятным исходам причисляют формирование туберкулёмы легкого, переход в казеозную пневмонию или фиброзно-кавернозный туберкулез, смерть от нарастающей туберкулезной интоксикации или других осложнений. В современных условиях, при проведении противотуберкулезной терапии, неблагополучные исходы встречаются редко. 145 44. Инфильтративный туберкулёз легких: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. Инфильтративный туберкулёз – это форма вторичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием в легких фокуса туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм. Диагностика Бронхолобулярный и округлый инфильтрат • В общем анализе крови – норма, м.б. небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ • При ФБС чаще норма, исследование промывных вод бронхов на МБТ, ПЦР для обнаружения ДНК МБТ • Трансторакальная биопсия • Резекция с гистологическим исследованием (гранулематозное воспаление) Рентгенологические признаки бронхолобулярного инфильтрата: • локализация чаще в кортикальной зоне, в 1, 2, 6 сегментах • ограниченное затемнение малой интенсивности, вытянутое по направлению к корню с размытыми наружными контурами, размером до 3 см • томографически - конгломерат из нескольких очагов с перифокальной инфильтрацией Рентгенологические признаки округлого инфильтрата: • чаще в подключичной области ограниченное затемнение округлой формы, средней интенсивности (классический инфильтрат Ассмана-Редекера). • часто имеется воспалительная дорожка к корню с дренирующим бронхом (симптом «теннисной ракетки») • в центре может определяться полость распада, ниже – очаги бронхогенного обсеменения Облаковидный инфильтрат и лобит • В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз на фоне ускоренного СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, м.б. гипохромная анемия. • Норм- или гиперэргическая реакция Манту с 2 ТЕ, диаскинтест (+) • МБТ в мокроте (бактериовыделение) методом люминисцентной микроскопии, посева, Bactec, ПЦР на ДНК МБТ • ФБС – исследование промывных вод бронха на МБТ, при туберкулезе бронха (4-12%) - щипцовая и браш-биопсия. 146 • Трансторакальная биопсия легкого • Резекция с гистологическим исследованием (гранулематозное воспаление) Рентгенологические признаки облаковидного инфильтрата: • негомогенное затемнение в пределах одного или нескольких сегментов • наружные контуры нечеткие, растворяются в окружающей ткани • томографически - сливающиеся очаговые тени, полости распада Рентгенологические признаки перисциссурита: • затемнение по ходу междолевой щели • треугольная формы (треугольник Сержана) • верхняя граница размытая, нижняя - четкая • вершина направлена к корню, а основание кнаружи • в центре может определяться полость распада, ниже – очаги. Рентгенологические признаки лобита: • распространенное негомогенное затемнение в пределах доли легкого • границы подчеркнуты плевральными листками • томографически – почти однородная тень, полости распада • очаговая диссеминация в противоположном легком Дифференциальная диагностика Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с • неспецифической пневмонией, • периферическим раком легкого, • эозинофильным инфильтратом, • пневмомикозами, • инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией При дифференциальной диагностике следует учитывать ряд анамнестических и рентгенологических признаков, свойственных инфильтративному туберкулезу легких и перечисленным заболеваниям. В подтверждении диагноза инфильтративного туберкулеза большое значение принадлежит бактериологическому исследованию. При дифференциальной диагностике туберкулезного инфильтрата и периферического рака легкого обращают внимание на предыдущие снимки легких. Сравнение более 147 старых и свежих рентгенограмм позволяет получить представление о динамике процесса. Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречается узловой рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью средней интенсивности с ровными или бугристыми контурами. От тени опухоли в сторону плевры и легочной ткани могут отходить тяжи. Клинические симптомы периферического рака легкого появляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать и прорастать крупные бронхи, грудную стенку или метастазировать. Решающее значение в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и периферического рака легкого нередко имеет бактериологическое и цитологическое исследование мокроты или бронхиального содержимого. Эозинофильная пневмония на рентгенограммах проявляется малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, чаще неправильной формы. Типичны увеличение количества эозинофилов в крови до 30—90%, положительная кожная проба с соответствующим аллергеном и исчезновение клинико-рентгенологических признаков заболевания в течение нескольких дней даже без лечения. Основными отличиями актиномикоза от инфильтративного туберкулеза, если не обнаружены друзы в мокроте или гное, являются отсутствие МБТ, очагов бронхогенного обсеменения и прогрессирующее течение заболевания, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию. Ателектаз и инфаркт легкого, осложненные пневмонией, иногда приходится дифференцировать с инфильтративным туберкулезом. На рентгенограммах тень зоны ателектаза гомогенная с четкими контурами, что отличает ее от неоднородной тени туберкулезного инфильтрата. Для окончательного диагноза ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование, которое устанавливает причину обтурации бронха и позволяет провести лечебные мероприятия. У больных с инфарктом легкого, осложненным пневмонией, в анамнезе учитывают наличие флебита и тромбоза вен конечностей и таза. Инфаркт может локализоваться в любом отделе легких, но несколько чаще наблюдается в нижней доле справа. Проявляется он остро, протекает с болью в груди, кашлем с мокротой, одышкой, кровохарканьем, лихорадкой. На рентгенограммах в легком определяется участок затемнения различных размеров округлой, треугольной или вытянутой формы. В окружающей легочной ткани отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения, характерные для инфильтративного туберкулеза. Особенности лечения Пациенты с инфильтративным туберкулезом легких немедленно госпитализируются в противотуберкулезное учреждение, где находятся под наблюдением фтизиатра. Больным назначается патогенетическая терапия специфическими 148 химиопрепаратами (изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол). Режим химиотерапии будет назначаться в зависимости от выделения МБТ и устойчивости к определённым группам противотуберкулёзных препаратов. Лечение продолжается в течение нескольких месяцев; критерий прекращения терапии - полное рассасывание инфильтративных изменений по рентгенологическим данным; в дальнейшем в амбулаторных условиях проводятся противорецидивные курсы противотуберкулезной терапии. Одновременно назначаются иммуномодуляторы, антиоксиданты, кортикостероиды. В условиях рационального лечения клиническая симптоматика исчезает в среднем через 3-4 недели; бактериовыделение прекращается в сроки от 1 до 4-х месяцев; уменьшение и рассасывание инфильтрации, закрытие полостей происходит к 3-4 месяцу. При инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада может ставиться вопрос о хирургическом лечении – оперативной коллапсотерапии. 149 45. Туберкулёма легких: определение, патогенез, клиника, исходы. Туберкулёма легких – форма вторичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием в легочной ткани инкапсулированного фокуса туберкулезного воспаления диаметром более 12мм и распространённостью не более 12 сегментов. Патогенез Туберкулёме обычно предшествует очаговая и инфильтративная формы туберкулеза. Формирование туберкулём связано с возобновлением роста бактериальной популяции и значительным усилением клеточной гиперчувствительности к антигенам МБТ. При этом в периферических отделах пораженного участка сохраняется активное фиброзообразование, что обеспечивает его отграничение от прилежащих здоровых тканей легкого. Такая динамика нередко наблюдается при обострении туберкулезного процесса из-за малой продолжительности химиотерапии, неоптимальной комбинации химиопрепаратов или повторных необоснованных перерывах в лечении. Усиление воспалительной реакции вокруг расположенных рядом казеозных очагов нередко завершается возникновением небольшого инфильтрата с выраженными казеозными изменениями в центре. Последующая инкапсуляция такого инфильтрата приводит к появлению туберкулёмы. Особенно часто туберкулёма развивается из округлого инфильтрата. В этих случаях рассасывание и уменьшение зоны поражения сочетаются с увеличением объема казеозных масс в ее центральных отделах. Постепенно вокруг казеозных масс, окруженных компактным слоем грануляций, образуется фиброзный слой. В недавно сформированной туберкулёме оба слоя капсулы — грануляционный и фиброзный – достаточно хорошо выражены. Со временем внутренний грануляционный слой становится более тонким, прерывистым, а иногда почти полностью исчезает. Выделяют мелкие (диаметром до 2 см), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см) туберкулемы, которые могут быть единичными или множественными. Туберкулёмы, которые образуются из очагов и инфильтратов, принято называть истинными. При патоморфологическом исследовании в них хорошо виден сохранившийся эластический каркас легочной ткани. Он способствует фиксации казеозных масс и обеспечивает структурную стабильность казеозного фокуса. Среди истинных туберкулём различают солитарную (гомогенную и слоистую) и конгломератную (гомогенную и слоистую) туберкулёму. Солитарная туберкулёма представлена округлым казеозным фокусом, окруженным двухслойной капсулой. Конгломератная туберкулема состоит из нескольких мелких казеозных фокусов, объединенных единой двухслойной капсулой. Форма конгломератной туберкулёмы обычно неправильная. Слоистые туберкулёмы состоят из казеозного ядра, вокруг которого находятся концентрически расположенные фиброзные слои, разделенные прослойками казеозных масс. Наружная капсула 150 обычно образована тонким фиброзным слоем. Слоистое строение туберкулёмы свидетельствует о волнообразном течении патологического процесса. Ложной туберкулёмой, или псевдотуберкулёмой, иногда называют заполненную каверну. В случаях воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха она постепенно заполняется казеозными массами, лимфой, клеточными элементами. Формируется ложная туберкулёма с окружающим ее более толстым фиброзным слоем и отсутствием структурных элементов легочной ткани в казеозных массах. Клиническая картина Хроническое течение процесса, малосимптомное или инноперцептное. При прогрессировании – симптомы туберкулёзной интоксикации: общая слабость, субфебрилитет, снижение аппетита, похудание, кашель, выделение мокроты иногда с примесью крови. При аускультации в таких случаях можно выслушать немногочисленные и непостоянные влажные хрипы. Возникновение дренажного эндобронхита приводит к появлению сухих хрипов. Исходы Своевременно назначенное лечение и проведенное хирургическое вмешательство, позволяет надеяться на полное клиническое излечение в 95% случаев; рецидивы редки. Прогрессирующее течение туберкулёмы легкого может способствовать развитию казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза легких. При благоприятных условиях возможна регрессия очага. Без соответствующего лечения спонтанное регрессирующее течение туберкулёмы легкого отмечается редко; в большинстве случаев рано или поздно развивается одна из форм активного туберкулеза легких. Профилактическое направление общее для всех форм туберкулезной инфекции. Рекомендуется ежегодная профилактическая флюорография для своевременного выявления изменений в легких. 151 46. Туберкулёма легких: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения. Диагностика • Гиперэргическая реакция Манту с 2 ТЕ. • М.б. появление МБТ в мокроте (скудное бактериовыделение) • В общем анализе крови небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ • При ФБС в 2-3% тубэндобронхит • Трансторакальная биопсия • Резекция с гистологическим исследованием (гранулематозное воспаление) Рентгенологически: наличие фокусной тени, чаще в 1,2,6 сегментах, субплеврально, • наличие распада по периферии тени со стороны дренирующего бронха (эксцентричный, серповидный, полулунный распад); • нечеткий размытый наружный контур тени; • наличие в окружающей ткани очагов бронхогенной диссеминации; Дифференциальная диагностика Туберкулёму легких необходимо дифференцировать с: • периферическим раком легкого, • доброкачественной опухолью, • метастазом злокачественной опухоли, • с неспецифической пневмонией, • заполненной бронхогенной кистой, • паразитарной кистой (эхинококк) • мицетомой (аспергиллема) Для диагноза всегда важен анамнез. Реакция на туберкулин при туберкулеме нередко гиперергическая, при раке слабоположительная или отрицательная. На КТ контуры туберкулемы обычно довольно четкие, в окружающей легочной ткани имеются фиброзные и очаговые изменения, перифокальная инфильтрация появляется лишь при ее прогрессировании. В случаях близкого расположения туберкулемы к междолевой щели она не «прорастает» листки междолевой плевры. Очертания узла раковой опухоли менее резкие, чем у туберкулемы. Наружный край опухоли часто бугристый, с тяжистостью вокруг. В области входа в опухоль сосудисто-бронхиального пучка иногда определяется своеобразное углубление — вырезка. Тень раковой опухоли в 152 отличие от туберкулемы обычно довольно однородная и, как правило, не содержит известковых включений. Полость распада при туберкулеме чаще обнаруживается в ее периферических отделах и имеет серповидную форму. Зона распада может увеличиваться и захватывать центральные отделы туберкулемы. При полном отторжении казеоза на месте туберкулемы обнаруживается тонкостенная полость. В раковом узле возможно обнаружение одной или нескольких полостей распада с толстыми стенками. Лимфатические узлы при туберкулеме нормальных размеров, в них могут быть кальцинаты. Раку при метастазировании свойственны увеличенные внутригрудные узлы. Ценные данные иногда можно получить при многократном бактериологическом исследовании мокроты на МБТ и цитологическом исследовании на опухолевые клетки. Однако обнаружение МБТ не всегда свидетельствует о туберкулезе, так как они могут выделяться из старого туберкулезного очага в распадающейся раковой опухоли. Важным методом для уточнения диагноза является биопсия через бронхоскоп или путем трансторакальной пункции под контролем КТ или рентгенотелевидения. При невозможности исключить рак показано оперативное вмешательство. У отдельных больных с небольшим фокусом допустимо наблюдение в течение 2—3 мес с КТконтролем за динамикой тени в легком. Необходимость дифференцировать туберкулёму с периферическими доброкачественными опухолями (гамартохондрома, фиброма и др.) обусловлена большим сходством их клинических и рентгенологических признаков: бессимптомное течение, четкие контуры. В гамартохондромах возможны хрящевые включения, подобные отложению солей кальция в туберкулемах. Увеличиваются доброкачественные опухоли очень медленно. Они не прорастают в окружающие ткани и органы. В отличие от туберкулемы в них почти не бывает полостей распада, особенно краевой локализации. Дифференциальная диагностика туберкулемы и одиночного метастаза рака в легкое начинается с анамнестических сведений и обследования пациента с целью исключения опухоли в другом органе. Метастатическая опухоль в отличие от туберкулемы располагается в неизмененной легочной ткани и при рентгенологическом исследовании проявляется однородной тенью с ровными контурами. Нет «дорожки» к корню легкого, и, как правило, не бывает полости распада. Множественные метастазы также локализуются на фоне малоизмененной ткани легкого, в то время как множественные туберкулемы — на фоне полиморфных туберкулезных очагов и фиброзных изменений. Заполненная бронхогенная киста легкого протекает бессимптомно, с нормальной температурой тела и гемограммой. Симптомы интоксикации появляются лишь при нагноении кисты. На рентгенограммах заполненная киста представлена округлым 153 однородным затемнением с резкими контурами. При значительных размерах тонкостенной кисты можно выявить характерный для нее симптом — изменение формы на вдохе и выдохе. Эхинококковая киста в рентгенологическом изображении имеет вид округлого затемнения без изменений окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого. При расположении кисты в периферических отделах легкого ее жидкое содержимое определяется ультразвуковым сканированием. С помощью КТ грудной клетки можно по различиям плотности патологического фокуса в легком дифференцировать кисту от туберкулемы. При эхинококкозе легкого кисты нередко выявляются и в печени. Необходимость в дифференциальной диагностике туберкулемы с аспергилломой обусловлена большим сходством в их рентгенологической картине. Аспергиллома — один из видов висцерального микоза. Он иногда осложняет химиотерапию туберкулеза и заключается в формировании объемного образования из гриба Aspergillus fumigatus или Aspergillus niger в санированной туберкулезной каверне, бронхоэктазе или в плевральной полости. Важным признаком аспергилломы является краевая полоска воздуха, которая на большом протяжении прилежит к микотической популяции, имеющей форму шара. Довольно частым клиническим симптомом аспергилломы является кровохарканье. Диагноз аспергилломы подтверждает обнаружение в мокроте мицелия гриба. Особенности лечения При определении лечебной тактики учитывают множество факторов: размеры туберкуломы легкого, фазу течения, длительность анамнеза и др. Консервативная тактика используется при фокусах менее 2-х см. Больным назначается химиотерапия: в течение первых двух месяцев прием 4-х противотуберкулезных препаратов из основной группы (рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид), затем на протяжении четырех-шести месяцев – 2-х туберкулостатиков (рифампицин или этамбутол в сочетании с изониазидом). Для ускорения инволюции туберкуломы легкого во вторую фазу лечения проводится противовоспалительная терапия: туберкулинотерапия, введение вакцины БЦЖ, инъекции лидазы, ФТЛ (индуктотермия, ультразвук). Согласно современным стандартам, принятым во фтизиопульмонологии, хирургическое лечение показано при диаметре туберкуломы легкого более 2-3 см, ее склонности к прогрессированию, резистентности к химиотерапии в течение 4-6 мес., наличии множественных очагов. Объем оперативного пособия может варьировать от клиновидной резекции и сегментэктомии до лобэктомии. После операции с противорецидивной целью назначается терапия туберкулостатиками на срок до 6 месяцев. 154 47. Казеозная пневмония: определение, патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения, исходы. Казеозная пневмония — это форма туберкулеза, протекающая с выраженным альтеративным поражением легочной ткани, склонным к быстрому распространению вследствие массивного размножения микобактерий и иммунодефицита. ЯВЛЯЕТСЯ ОСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, КОТОРАЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ОБШИРНЫМ КАЗЕОЗНЫМ НЕКРОЗОМ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ (БОЛЕЕ 2 СЕГМЕНТОВ) С ДЕСТРУКЦИЕЙ, ВЫДЕЛЕНИЕМ МБТ В МОКРОТЕ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ ВОЗНИКАЕТ ПРИ ПРЕОБЛАДАНИИ В ЗОНЕ ВОСПАЛЕНИЯ КАЗЕОЗНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ. 2 ВИДА: ЛОБАРНАЯ И ЛОБУЛЯРНАЯ 3-5% впервые выявленных больных; Патогенез и патологическая анатомия: Факторы патогенеза: ■ массивность и вирулентность культуры МБТ; ■ гиперсенсибилизация тканей к токсинам МБТ; ■ выраженный иммунодефицит Выраженное альтеративное поражение легочной ткани - Казеозный некроз - Острые пневмониогенные полости - Быстрое распространение альтеративного и инфильтративно-альтеративного поражения с образованием каверн в течение 3-20 дней. Патоморфологическая характеристика скоротечности туберкулезного процесса. Острое прогрессирование с распространением казеозного некроза в легких сопровождается развитием тяжелых дистрофических изменений в миокарде, печени, почках - Лобарная казеозная пневмония развивается как самостоятельная форма туберкулеза в интактном легком в результате экзогенной суперинфекции или эндогенной реактивации процесса. - Лобулярная казеозная пневмония возникает при остром прогрессировании других форм первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, очагового, туберкулом, инфильтративного, диссеминированного, милиарного, кавернозного, ФКТ 155 Клиническая картина казеозной пневмонии Ярко выраженная интоксикация - Гектическая лихорадка 1-3 мес - Профузные поты и ознобы - Кахексия 2-3 степени - Бледно-землистый цвет кожи с зеленоватым оттенком - Анорексия, похудание на 10-20 кг за 1-3 мес - Гипотония (АД 90/60 – 80/40мм рт. ст.), тахикардия Бронхо-легочно-плевральный синдром - Одышка в покое или после небольшой физической нагрузки (ДН 2-3). - Кашель в начале заболевания может быть сухой, затем с мокротой - Мокрота в начале скудная, может быть «ржавая» мокрота, до 200 мл - Боль в грудной клетке - Влажные хрипы над областью поражения - Возможно возникновение легочного кровохарканья или кровотечения (осложнение деструктивного процесса) Клинические проявления полиорганной недостаточности: Признаки дисфункции разных органов и систем наблюдаются при поздней диагностике и распространенном процессе: - Токсическая энцефалопатия и полинейропатия - Нарушения сердечно-сосудистой деятельности - Мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия) - Клинические проявления ДВС-синдрома – тромбоз крупных сосудов - Гепато-спленомегалия - Диспептические расстройства Диагностика казеозной пневмонии - Анамнез - Гипохромная анемия - Умеренный лейкоцитоз, возможно нормальное содержание лейкоцитов или лейкопения. - Абсолютная лимфопения (менее 1200 кл/мкл). 156 - Нейтрофилез, возможен палочкоядерный сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. - Повышение СОЭ 30-70 мм в час. - Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперфибриногенемия, увеличение СРБ - Отрицательная реакция Манту с 2ТЕ (отрицательная анергия) - Обильное выделение МБТ (определение МБТ всеми методами) 157 48. Кавернозный туберкулёз легких: патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения, исходы. Является формой вторичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани чаще одиночной и стабильной в своих размерах туберкулезной полости с четкими тонкими (2-4 мм) стенками без выраженных инфильтративных или фибринозных изменений в окружающей легочной ткани. Важной особенностью кавернозного туберкулеза является ограниченный и обратимый характер морфологических изменений. При кавернозном туберкулезе адекватная комплексная терапия позволяет достигнуть хороших результатов. Патогенез и патологическая анатомия. Кавернозный туберкулез развивается при прогрессировании других форм туберкулеза. Нередко это происходит в связи с несвоевременным выявлением заболевания, поздним началом лечения, неадекватной лечебной тактикой, повторными нарушениями режима лечения. Прогрессированию туберкулезного процесса способствуют снижение общей и иммунной резистентности организма, массивная суперинфекция, устойчивость МБТ к лекарствам, присоединение других заболеваний. На фоне ослабления клеточного иммунитета и увеличения популяции МБТ клеточные элементы разрушаются, трансформируются в казеозные массы, которые отторгаются через дренирующий бронх. Образовавшееся пространство заполняется воздухом появляется пневмониогенная полость распада. В других случаях деструктивный процесс начинается с поражения слизистой оболочки мелкого бронха и развития панбронхита, а затем распространяется на прилежащую легочную ткань. Последующее разрушение легочной ткани с отторжением казеозных масс приводит к появлению бронхогенной полости распада. Другой путь образования бронхогенной полости - проникновение МБТ в сформировавшийся ранее бронхоэктаз. Полость распада непосредственно окружена широким слоем казеозно-некротических масс. Со временем в наружной части грануляционного слоя образуются коллагеновые волокна, которые формируют тонкий, местами прерывающийся фиброзный слой. В результате вокруг полости появляется трехслойная стенка, характерная для каверны. Туберкулезная каверна — это сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, отграниченная от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой. Внутренний слой стенки образуют казеозно-некротические массы, средний представлен грануляционной тканью, наружный - концентрически расположенными фиброзными волокнами. Свежая типичная каверна имеет округлую или овальную форму, окружена малоизмененной легочной тканью. Формирование стенки каверны обычно занимает несколько месяцев. В зависимости от характера и конкретного механизма образования выделяют протеолитические, секвестрирующие, атероматозные и альтеративные каверны. Образование протеолитической каверны начинается с расплавления центральной части пневмонического фокуса и постепенно распространяется к периферии. Для 158 секвестрирующей каверны характерно расплавление казеозных масс в краевых участках с последующим продвижением к центру. Расплавление казеозных масс в осумкованном казеозном очаге приводит к появлению атероматозной каверны. В возникновении альтеративных каверн решающее значение имеют нарушения микроциркуляции и питания тканей в зоне туберкулезного воспаления с последующим некрозом отдельных участков. При эффективном лечении на месте свежей каверны формируется фиброзный очаг, а затем рубец. Иногда каверна закрывается с образованием фокуса. Клиническая картина. Больных кавернозным туберкулезом могут беспокоить кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, снижение аппетита, неустойчивое настроение. Эти жалобы нередко обусловлены длительным предшествующим лечением и большой медикаментозной нагрузкой. При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука. После покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются влажные и сухие хрипы. У большинства больных каверны «немые», т.е. они не выявляются физикальными методами исследования. Диагностика кавернозного туберкулеза легких в большинстве случаев не вызывает затруднений. В анамнезе у абсолютного большинства таких больных есть данные о ранее диагностированном туберкулезе. Имеются указания на хроническое течение заболевания, отмечаются его характерные клинические проявления, а при рентгенологическом исследовании в легких обнаруживаются сформированные каверны. Наиболее информативным методом диагностики каверны и сопровождающих ее изменений в легких является КТ. Для верификации диагноза, как правило, используют бактериологические методы. У больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом информативной может оказаться микроскопия мокроты. Однако массивность бактериовыделения у этих больных невелика, поэтому лучше использовать люминесцентную микроскопию. В случаях кавернозного туберкулеза, развившегося на фоне длительной химиотерапии, обнаружить МБТ трудно. Необходимы повторные исследования мокроты с обязательным использованием культурального метода. Результаты туберкулинодиагностики у больных кавернозным туберкулезом чаще свидетельствуют о нормергической чувствительности к туберкулину. При осложненном течении заболевания чувствительность к туберкулину может снижаться вплоть до отрицательной анергии. Изменения в ОАК у больных кавернозным туберкулезом зависят от фазы туберкулезного процесса. При усилении воспалительной реакции отмечают лейкоцитоз со сдвигом влево, уменьшение количества лимфоцитов, повышение СОЭ. В ОАМ во время вспышки заболевания наблюдаются небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты. Рентгенологические признаки каверны. 159 Прямые признаки: 1) кольцевидная замкнутая тень, определяемая в 2х взаимоперпендикулярных проекциях, 2) тень ограничивает окно просветления - «окно каверны», 3) отсутствие легочного рисунка в окне каверны (на томограмме), 4) может быть видна дорожка дренирующего бронха. Косвенные признаки: 1) горизонтальный уровень жидкости — при нарушении просвета дренирующего бронха, 2) очаги бронхогенной диссеминации в других отделах легких. 160 49. Фиброзно-кавернозный туберкулёз: определение, патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является хронической формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани толстостенной туберкулезной каверны, выраженными фиброзными изменениями в окружающей лёгочной ткани и с очагами бронхогенной диссеминации различной давности. Рентген признаки: 1. Одна или несколько толстостенных неправильной формы кольцевидных теней. 2. Фиброзной сморщиванивание пораженных отделов легких. 3. Смещение средостения в сторону поражения. 4. Очаги бронхогенного обсеменения. 5. Смещение вверх корней легких. 6. Локальная или диффузная фиброзная жидкость. 7. Повышение прозрачности нижних легочных полей (эмфизема). 8. Сужение межреберных промежутков на уровне каверны. Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одного или нескольких полостных образований с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках, выраженными фиброзными изменениями в прилежащей ткани и полиморфными очагами бронхогенной диссеминации, нередко в обоих легких. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза типично хроническое волнообразное, обычно прогрессирующее течение. Различают 3 основных варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза: ограниченный и относительно стабильный, прогрессирующий, осложненный. Патогенез. Прогрессированию туберкулезного процесса способствуют снижение общей и иммунной резистентности организма, массивная суперинфекция, устойчивость МБТ к лекарствам, присоединение других заболеваний. На фоне ослабления клеточного иммунитета и увеличения популяции МБТ клеточные элементы разрушаются, трансформируются в казеозные массы, которые отторгаются через дренирующий бронх. Образовавшееся пространство заполняется воздухом появляется пневмониогенная полость распада. Последующее разрушение легочной ткани с отторжением казеозных масс приводит к появлению бронхогенной полости распада. Другой путь образования бронхогенной полости - проникновение МБТ в сформировавшийся ранее бронхоэктаз. Полость распада непосредственно окружена широким слоем казеозно-некротических масс. Со временем в наружной части грануляционного слоя образуются коллагеновые волокна, которые формируют тонкий, местами прерывающийся фиброзный слой. В результате вокруг полости появляется трехслойная стенка, характерная для каверны. 161 При прогрессировании в прилежащей к каверне легочной ткани появляются свежие очаги, а затем зона перикавитарной инфильтрации. Бронхогенная диссеминация МБТ приводит к образованию туберкулезных очагов и фокусов в ранее непораженных отделах легкого, расположенных ниже каверны. Фиброзный слой стенки каверны постепенно расширяется, уплотняется и приобретает непрерывный характер. В прилежащей ткани легкого также развиваются фиброзные изменения. Стенка каверны деформируется. Такую каверну называют фиброзной, или старой. Ее образование свидетельствует о трансформации кавернозного туберкулеза в фиброзно-кавернозный туберкулез. Клиника. Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на слабость, недомогание, сниженный аппетит, похудение, кашель с мокротой, а при распространенной и осложненной форме болезни - на лихорадку гектического типа, ночной пот, одышку. У длительно болеющих фибрознокавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты (до 50-100 мл в сутки), иногда с примесью крови. Характерны обилие жалоб во время обострения и относительно удовлетворительное состояние в период ремиссии. Длительность ремиссии обычно небольшая. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом обычно выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок на стороне поражения, иногда опущение плеча. При значительном уменьшении объема легкого по отклонению трахеи определяют смещение органов средостения в сторону поражения. Перкуторный звук над пораженным легким обычно укорочен, дыхание бронхиальное, ослабленное. В результате длительного непрерывного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом могут наступить стабилизация процесса и отграничение зоны поражения. Уменьшаются перикавитарное воспаление и выраженность казеознонекротического и грануляционного слоя, рассасываются бронхогенные и лимфогенные туберкулезные очаги. Такая динамика чаще наблюдается при ограниченном фиброзно-кавернозном туберкулезе. Однако спустя некоторое время специфический процесс обычно снова прогрессирует. С учетом необратимого характера морфологических изменений в легких, бронхах и плевре у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом важно рассмотреть вопрос о применении хирургического лечения. Диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в большинстве случаев не вызывает затруднений. В анамнезе у абсолютного большинства таких больных есть данные о ранее диагностированном туберкулезе. При фиброзно-кавернозном туберкулезе бактериовыделение часто бывает массивным, особенно у впервые выявленных больных, поэтому МБТ обычно обнаруживают методом прямой бактериоскопии. При бактериологическом исследовании важно выделить чистую культуру микобактерий и определить их чувствительность к противотуберкулезным химиопрепаратам. 162 При исследовании мокроты у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом наряду с МБТ могут быть обнаружены кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествленные эластические волокна - тетрада Эрлиха. Во время фибробронхоскопии изменения в бронхах при кавернозном туберкулезе выявляют редко. Результаты туберкулинодиагностики у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом чаще свидетельствуют о нормергической чувствительности к туберкулину. При осложненном течении заболевания чувствительность к туберкулину может снижаться вплоть до отрицательной анергии. Изменения в общем анализе крови у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом зависят от фазы туберкулезного процесса. При усилении воспалительной реакции отмечают лейкоцитоз со сдвигом влево, уменьшение количества лимфоцитов, повышение СОЭ. В общем анализе мочи во время вспышки заболевания наблюдаются небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты. 163 50. Цирротический туберкулёз: определение, патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения. Цирротический туберкулез формируется у больных с длительно текущим процессом при неполноценной инволюции туберкулезного воспаления и избыточном развитии соединительной ткани. Особенность - преобладание фиброзных изменений над признаками специфического воспаления. Чаще у пожилых. Патогенез. К факторы, способствующие развитию: гиповентиляция, ателектаз легкого, вялое рассасывание инфильтрации, усиление перекисного окисления липидов. Ускоряется процесс созревания соединительной ткани, и в зоне поражения формируются грубые, так называемые нерастворимые коллагеновые волокна. Они образуют массивные фиброзные тяжи, которые распространяются к корню легкого и плевре. Появляются цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы. Легочные капилляры облитерируются, возникают множественные артерио-артериальные анастомозы и расширения сосудов, при разрыве которых возможно легочное кровотечение. Мышечные и эластические элементы атрофируются, развивается эмфизема. Различают односторонний и двусторонний, а также сегментарный, лобарный и тотальный цирротический туберкулез. При осложненном течении первичного туберкулеза специфическое воспаление из лимфатического узла распространяется на стенку бронха. Последующее нарушение бронхиальной проходимости приводит к возникновению ателектаза, в области которого развивается хроническое воспаление. Постепенно формируется обширная зона бронхогенного цирроза. Цирротический туберкулез легкого может также развиться после туберкулезного экссудативного плеврита или пневмоплеврита, особенно после лечебного пневмоторакса или торакопластики. В таких случаях туберкулезный процесс распространяется с плевры на легкое. Последующая фиброзная трансформация туберкулезных изменений приводятк плеврогенному циррозу легкого. Клиническая картина. Больные жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты. Характерно постепенное прогрессирование легочно-сердечной недостаточности. Более выраженные симптомы наблюдаются при распространенном нижнедолевом цирротическом туберкулезе. Одышка бывает с астмоидным компонентом, периодически может появляться кровохарканье. По мере развития легочного сердца к имевшимся симптомам присоединяются тахикардия и акроцианоз, возникают периферические отеки. При длительном процессе могут появиться симптомы амилоидоза внутренних органов. Обострение: симптомы интоксикации, усиление кашля и увеличение количества мокроты. Важный симптом обострения туберкулеза - возобновление бактериовыделения. 164 Грозным осложнением цирротического туберкулеза является легочное кровотечение, которое может привести к аспирационной пневмонии или асфиксии с летальным исходом. При объективном обследовании больного цирротическим туберкулезом отмечают изменения концевых фалангов пальцев рук и ног - они имеют вид барабанных палочек, а ногти - форму часовых стекол. При одностороннем поражении обнаруживают асимметричность грудной клетки и отставание при дыхании на стороне поражения. Грудная клетка уплощена, межреберные промежутки втянуты. Притупление легочного звука, ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные, так называемые рубцовые хрипы над зоной поражения. Границы сердечной тупости расширены, тоны сердца приглушены, есть акцент II тона над легочной артерией. Непосредственными причинами смерти являются легочносердечная недостаточность, легочное кровотечение, амилоидоз внутренних органов. Диагностика основывается на анамнезе и клинико- рентгенологических данных. При бактериологическом исследовании мокроты МБТ обнаруживают только при обострении туберкулезного процесса. Одновременно в мокроте, как правило, находят разнообразную неспецифическую микрофлору, которая обусловливает неспецифический компонент воспалительной реакции в дыхательных путях. Рентгенологическая картина во многом зависит от исходной формы туберкулеза. При одностороннем цирротическом туберкулезе, который развился в процессе инволюции инфильтративного или ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулеза, на рентгенограммах обнаруживают хорошо отграниченные затемнения. В зоне затемнения могут быть и светлые участки округлой, овальной и щелевидной формы бронхоэктазы, остаточные каверны. Одновременно обнаруживаются рентгенологические признаки эмфиземы. Фибробронхоскопия у больных цирротическим туберкулезом обнаруживает неспецифический эндобронхит, рубцовые и воспалительные стенозы бронхов. В общем анализе крови при обострениях воспаления возрастают число палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ, а при хронической гипоксии - число эритроцитов и содержание гемоглобина, метаболический ацидоз. При отсутствии признаков обострения ограниченный сегментарный, полисегментарный или долевой цирротический туберкулез без резкой деформации бронхов и эмфиземы редко приводит к значительным нарушениям функции внешнего дыхания. У больных с распространенным циррозом вентиляция и газообмен существенно ухудшаются. Прогрессирование фиброзных изменений приводит к ухудшению кровотока в легких. Нарушения гемодинамики становятся более выраженными и соответствуют клинической картине хронического легочного сердца. Верифицировать диагноз цирротического туберкулеза позволяет обнаружение МБТ в мокроте приобострении специфического воспаления. 165 Лечение. Терапевтическая тактика одновременно преследует несколько целей: купирование неспецифического воспаления, подавление активности специфического процесса, коррекцию легочно-сердечной недостаточности. При обострении неспецифической микробной инфекции проводятся курсы антибиотикотерапии, санационные бронхоскопии. С целью улучшения бронхиальной проходимости назначаются бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции. Вопрос о выборе схемы туберкулостатической терапии решается в индивидуальном порядке. Для уменьшения симптомов хронического легочного сердца используется оксигенотерапия, назначаются антиоксиданты, антиагреганты, возодилататоры. Наличие ограниченного одностороннего цирроза легкого является показанием к проведению резекции легкого (сегментэктомии, лобэктомии). 166 51. Основные принципы лечения больных туберкулезом. Принципы лечения туберкулеза: • раннее начало • оптимальная длительность (Под краткосрочным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких, подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет.) • эффективные режимы химиотерапии • комплексность (применении не менее 4-х препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis). • преемственность • учет особенностей макро- и микроорганизмов • контроль за лечением • непрерывность (Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю). Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.) 167 52. Химиотерапия туберкулеза: режимы химиотерапии при туберкулёзе. Режимы химиотерапии (клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых», 2020) Первый (I) режим химиотерапии Рекомендуется назначение первого (I) режима химиотерапии - режим химиотерапии туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ и установленным диагнозом при наличии бактеривыделения подтвержденного любым методом: • пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза или микробиологического (культурального) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза до получения результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя; • пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась; 168 При установлении лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду или рифампицину вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, рекомендуется смена режима химиотерапии у пациентов с туберкулезом в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности. • больным с установленной молекулярногенетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при неизвестной чувствительности к изониазиду) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах; • больным туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя. В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: • изониазид, • рифампицин, • пиразинамид • стрептомицин или этамбутол. Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулеза к стрептомицину. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 мес. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. Через 2 мес от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает клиникоэкспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При сохраняющемся после 2 мес химиотерапии бактериовыделении (по данным микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 мес (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 мес химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с фазой продолжения. 169 При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК. При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 мес химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии. В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин - в течение 4 мес (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 мес (при внелегочном туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 мес. Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение 6 мес изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно либо в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 мес у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при сохраняющейся более 6 мес деструкции легочной ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол. Второй (II) режим химиотерапии • больным туберкулезом при установленной молекулярногенетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину (подтвержденного культурально или МГМ); • в фазе интенсивной терапии больным туберкулезом назначают пять препаратов с обязательным включением в режим • рифампицина, • пиразинамида, • канамицина или амикацина или капреомицина, • левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина. • длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 90 суточных доз противотуб. препаратов (не менее 3 месяцев). • переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопии диагностического материала и положительной клиникорентгенологической динамике. 170 • в фазе продолжения терапии больному назначают четыре препарата с обязательным включением в режим • рифампицина, • левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, • пиразинамида • длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 180 суточных доз противотуб. препаратов (не менее 6 месяцев). Третий (III) режим химиотерапии • больным туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя • в фазе интенсивной терапии по III режиму химиотерапии назначают • изониазид, • рифампицин, • этамбутол, • пиразинамид • в фазе продолжения терапии назначают: -изониазид и рифампицин впервые выявленным больным туберкулёзом; -изониазид, рифампицин, этамбутол больным из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или прочие случаи повторного лечения. Четвертый (IV) режим химиотерапии • больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к препаратам из группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим препаратам и пациентам с риском МЛУ возбудителя. • в фазе интенсивной терапии химиотерапии назначают с обязательным включением • левофлоксацина (или мокси- /спарфлоксацина), • бедаквилина, • линезолида, • циклосерина/теризидона – не менее 8 месяцев. В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения - не менее 171 12 мес. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования. Пятый (V) режим химиотерапии • больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину) в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и при риске ШЛУ-туберкулёза. • в фазе интенсивной терапии (не менее 8 мес.) рекомендуется обязательно включать в режим бедаквилина (не более 6 мес.), линезолида, лево-(мокси/спарфлоксацина), циклосерина/теризидона. • фаза продолжения – не менее 12 мес – с обязательным включением линезолида, лево-(мокси-/спарфлоксацина), циклосерина/теризидона. 172 53. Химиотерапия туберкулеза: основные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению). Основные препараты (1-го ряда): • Изониазид, • Рифампицин, • Пиразинамид, • Этамбутол, • Стрептомицин, • Рифабутин, • Рифампентин. Изониазид (H) активен в отношении быстро размножающейся популяции, но менее эффективен в отношении медленно размножающихся МБТ в макрофагах. Суточная доза: 5-10 мг/кг + вит. В6 25 мг/сут. Побочные эффекты: нарушение ф-ции печени, лекарственный гепатит, полинейропатия, энцефалопатия, головные боли, аллергические реакции. Рифампицин (R) – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Угнетает синтез ДНКзависимой РНК-полимеразы МБТ. Высоко активен в отношении быстро размножающейся и «полудремлющей» микобактериальной популяции. Суточная доза: 10 мг/кг. Побочные эффекты: расстройства ЖКТ, нарушение функции печени, гриппоподобный синдром, агранулоцитарная реакция, риск тромбоза глубоких вен. Пиразинамид (Z) – синтетический аналог никотинамида. Активен в отношении «полудремлющих» МБТ. Действует: внутриклеточно (внутри макрофагов), в кислой среде, в очагах острого воспаления в среде казеозных масс. Суточная доза: 25 мг/кг. Побочные эффекты: артралгия, нарушение функции печени, раздражение желудка, фоточувствительность (редко). Этамбутол (Е) – синтетический противотуберкулезный препарат. Механизм действия этамбутола основан на подавлении синтеза и стабилизации рибонуклеиновой кислоты МБТ. Суточная доза: 25 мг/кг. Назначение этамбутола противопоказано при заболеваниях глаз. 173 Стрептомицин (S) – аминогликозид, продуцируемый Streptomyces griseus. Активен в отношении быстро размножающейся популяции. Действует внеклеточно, в межклеточных пространствах. Достигает бактерицидной концентрации в кавернах. Не проникает через ГЭБ вне воспаления. Не проникает через клеточную стенку. Редко применяется из-за высокого уровня лекарственной устойчивости МБТ. Суточная доза: ежедневный прием 1,0 г. Побочные эффекты: ото-, нефро-, гепатотоксичность, аллергические реакции. 174 54. Химиотерапия туберкулеза: резервные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению к назначению). Препараты второго (резервного) ряда, используемые в лечении ЛУ – ТБ • Аминогликозиды/ полипептид – Канамицин (Km) – Амикацин (Am) – Капреомицин (Cm) • Фторхинолоны (FQ) – Офлоксацин (Ofl) – Левофлоксацин (Lfx ) – Моксифлоксацин (Mfx) – Гатифлоксацин (Gfx) • Циклосерин (Cs)/ -- Теризидон (Trd) • Бедаквилин (Bq) • Линезолид (Lzd) • Тиоамиды (производные изоникотиновой кислоты) – Этионамид (Et) – Протионамид (Pt) • Имипенем+циластатин (Imp) • Меропенем (Мр) • Парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS) • Перхлозон (тиоуреидоиминометилп-ридиния перхлорат) Циклосерин побочные реакции: • Часто встречающиеся: 3%-30% поражения ЦНС, неврологические и психиатрические – Гиперактивность: тревожность, ночные кошмары, бессонница, тремор, усиление рефлекторных реакций, раздражительность, агрессивность, психоз, судороги – Гипоактивность: сонливость, летаргия, депрессия, склонность к самоубийству, растерянность, сбивчивая речь – Головные боли 175 • Редко встречающиеся: 1%-2% гиперчувствительность периферическая нефропатия ПАСК побочные реакции • Желудочно-кишечные расстройства: 10%-20% тошнота, рвота, диарея, наиболее часто при приеме вместе с этионамилом • Иммунологическая гиперчувствительность: – 5%-10% сыпь, температура, коньюктивит; – Лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия гепатит • Эндокринные нарушения: – Гипотиреоз при одновременном приеме с этионамидом – Гипогликемия у больных, страдающих сахарным диабетом 176 55. Превентивная химиотерапия (химиопрофилактика) – организация, показания. Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания. Назначение химиопрепаратов уменьшает популяцию МБТ в организме человека и снижает вероятность заболевания в 5—7 раз. Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. Первичную химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ (с отрицательной реакцией на туберкулин), как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным МБТ людям, т.е. положительно реагирующим на туберкулин. Клиникорентгенологические признаки активного туберкулеза у них отсутствуют, но в органах могут быть остаточные изменения после ранее перенесенного туберкулеза. Химиопрофилактика показана новорожденным, вакцинированным БЦЖ, если у матери после родов был выявлен туберкулез. У детей, подростков и взрослых ее применяют после первичного инфицирования, при контакте с больным активным туберкулезом, а также лицам с признаками перенесенного туберкулеза. Для химиопрофилактики обычно назначают препараты изоникотиновой кислоты на 3 мес. В связи с распространением лекарственноустойчивых штаммов МВТ и ВИЧинфекции у детей и подростков используют разную продолжительность приема и различные комбинации противотуберкулезных препаратов. В последние годы нередко проводят превентивное лечение. Принимают во внимание: • семейный анамнез, • наличие или отсутствие противотуберкулезной вакцинации, • контакт с источником туберкулезной инфекции, • медико-биологические и социальные факторы риска заболевания туберкулезом. Прием препаратов продолжают в течение 3—6 мес. Назначают 1 или 2 препарата основного ряда либо сочетание 2 препаратов — из основного и резервного ряда. В ситуациях, когда ребенок или подросток проживает в семье бактериовыделителя, но не инфицирован МВТ, ему с профилактической целью назначают 2 противотуберкулезных препарата основного ряда на 3 мес, а затем, изменив комбинацию препаратов, химиопрофилактику продолжают еще в течение 6 мес. Ребенок или подросток, проживающий в семье больного туберкулезом, выделяющего МВТ с множественной лекарственной устойчивостью, подвергается особенно высокому риску. После разобщения такого контакта (например, путем госпитализации 177 больного) для профилактики заболевания назначают на 6 мес. 2 основных противотуберкулезных препарата, а затем еще на 3—6 мес. — 1 основной и 1 резервный препарат. 178 56. Нежелательные побочные реакции на противотуберкулезные препараты (ПТП). Классификация. Способы предупреждения и устранения. Изониазид (H) Побочные эффекты: нарушение ф-ции печени, лекарственный гепатит, полинейропатия, энцефалопатия, головные боли, аллергические реакции. Рифампицин (R) Побочные эффекты: расстройства ЖКТ, нарушение функции печени, гриппоподобный синдром, агранулоцитарная реакция, риск тромбоза глубоких вен. Пиразинамид (Z Побочные эффекты: артралгия, нарушение функции печени, раздражение желудка, фоточувствительность (редко). Этамбутол (Е) Назначение этамбутола противопоказано при заболеваниях глаз. Стрептомицин (S) Побочные эффекты: ото-, нефро-, гепатотоксичность, аллергические реакции. Циклосерин побочные реакции: • Часто встречающиеся: 3%-30% поражения ЦНС, неврологические и психиатрические – Гиперактивность: тревожность, ночные кошмары, бессонница, тремор, усиление рефлекторных реакций, раздражительность, агрессивность, психоз, судороги – Гипоактивность: сонливость, летаргия, депрессия, склонность к самоубийству, растерянность, сбивчивая речь – Головные боли • Редко встречающиеся: 1%-2% гиперчувствительность периферическая нефропатия ПАСК побочные реакции • Желудочно-кишечные расстройства: 10%-20% тошнота, рвота, диарея, наиболее часто при приеме вместе с этионамилом • Иммунологическая гиперчувствительность: – 5%-10% сыпь, температура, коньюктивит; – Лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия гепатит • Эндокринные нарушения: – Гипотиреоз при одновременном приеме с этионамидом – Гипогликемия у больных, страдающих сахарным диабетом 179 Одной из сложностей, возникающих в процессе лечения пациентов по режимам химиотерапии (особенно VI, V), являются неблагоприятные побочные реакции применяемых химиотерапевтических средств. Наиболее частыми неблагоприятными побочными реакциями являются: тошнота, рвота, диарея, артралгия, гипокалиемия, гепатит, ототоксические и аллергические реакции. Реже возникают гипотиреоз, нейропсихические расстройства и нефротоксические реакции. Перед началом химиотерапии также проводят: • клинический анализ крови и мочи; • определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови; • определение содержания глюкозы крови; • определение уровня креатинина и калия крови, расчет клиренса креатинина (обязательно при повышенном уровне креатинина крови, у пожилых, пациентов с низким весом, пациентов с сахарным диабетом); • ЭКГ; • осмотр офтальмологом перед назначением этамбутола, линезолида; • осмотр ЛОР-врачом и аудиограмма перед назначением аминогликозидов или полипептида; • осмотр неврологом (скрининг периферической полинейропатии) перед назначением линезолида. Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний у пациента с МЛУ/ШЛУ ТБ, назначить консультацию соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии. При некоторых сопутствующих заболеваниях, например, сахарном диабете, заболеваниях ЖКТ, почек, печени, психических расстройствах, выше риск возникновения неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных и антибактериальных препаратов. Во время химиотерапии по IV и V режимам для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: • клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; • определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца; • определение уровня креатинина и мочевины, расчет клиренса креатинина ежемесячно; исследование мочевой кислоты ежемесячно; 180 • определение уровня калия, кальция, магния сыворотки крови ежемесячно; определение уровня тиреотропного гормона каждые 6 месяцев; • аудиограмма ежемесячно; • ЭКГ (интервал QT) ежемесячно. Необходимо помнить, что: • некоторые неблагоприятные побочные реакции могут представлять угрозу для жизни пациента, если их своевременно не диагностировать и не купировать; • если неблагоприятные побочные реакции не купируются должным образом, существует высокий риск отрыва от лечения и неудачи в лечении; • большинство неблагоприятных побочных реакций умеренно выражены и легко управляемы без нанесения ущерба для противотуберкулезной терапии; • т.к. пациенты получают химиотерапию в комбинации, иногда сложно определить какой препарат вызвал реакцию; • неблагоприятные побочные реакции могут возникать из-за взаимодействия препаратов между собой; • во всех случаях неблагоприятных побочных реакций в первую очередь должны быть исключены и устранены другие причины (соматические и инфекционные заболевания), которые могли бы вызвать подобные проявления. Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии Судороги: Циклосерин**, изониазид**, левофлоксацин** #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, #линезолид**, #Имипенем+Циластатин** 1. Отмена всех препаратов, которые могли вызвать судороги; 2. Консультация врача-невролога; 3. Симптоматическая терапия; 4. Возобновить прием препаратов по ступенчатой схеме (один за другим) с коррекцией дозы. 5. Не возобновлять прием наиболее вероятного виновника судорог (циклосерина**), если это не повредит лечению. Периферическая нейропатия: Циклосерин**, #линезолид**, изониазид**, стрептомицин**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин**, этионамид**, протионамид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин** 1. Консультация врача-невролога; 2. Симптоматическая терапия; 181 3. При неэффективности перечисленных мероприятий снизить дозу соответствующего препарата, при сохранении/нарастании симптомов – отменить его; после купирования симптомов возможно повторное назначение в сниженной дозе (кроме #линезолида**); 4. При появлении любых симптомов полинейропатии на фоне приема #линезолида** – отменить препарат; при легких симптомах после их исчезновения возможно возобновление приема в сниженной дозе (300 мг/сут), в остальных случаях #линезолид** не возобновляют. Головная боль, сонливость: Циклосерин**, изониазид**, бедаквилин**, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат** 1.Перенести прием соответствующего препарата на вечернее время (перед сном); 2.Назначить НПВП (при применении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** противопоказан метамизол натрия); 3.При неэффективности снизить дозу соответствующего препарата или отменить его (в случае выраженных симптомов с нарушением повседневной активности, не поддающихся консервативному лечению) Гипертермия: Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат** 1.НПВП (при применении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** противопоказан метамизол натрия); 2. При отсутствии эффекта в течение первых суток – отмена препарата; 3. Через несколько дней после нормализации температуры – возможна попытка возобновления приема, с окончательной отменой при рецидиве гипертермии Снижение слуха: Стрептомицин**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин** 1. Консультация врачаоториноларинголога; 2. Симптоматическая терапия; 3.Проведение аудиометрии; 4. При ранних симптомах (снижение порога звуковосприятия в пределах 25 дБ и более на двух смежных частотах при аудиометрии, ощущение преходящего шума/ заложенности в ушах) заменить аминогликозиды на капреомицин** (при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя) или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю); 5. При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат; Вестибулотоксичность: Стрептомицин**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин**, циклосерин**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, изониазид**, этионамид**, #линезолид** 182 1. При ранних симптомах (преходящее головокружение, ощущение «заложенности в ушах») снизить дозу препарата из группы аминогликозидов или полипептида или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю); 2.Консультация врачаоториноларинголога ; 3. Симптоматическая терапия; 4.При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат Психоз: Циклосерин**, изониазид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, этионамид**, протионамид** 1. Отменить все препараты до устранения симптомов психоза; 2. Консультация врача-психиатра; 3. Начать лечение психоза по рекомендации психиатра (с возможным продолжением на протяжении всего курса химиотерапии); 4. Возобновить прием препаратов под тщательным наблюдением (по одному); при отсутствии альтернативы возможно возобновление циклосерина** в сниженной дозе; 5. При сохранении/рецидиве психических нарушений отменить препарат. Депрессия: Циклосерин**, теризидон**, изониазид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, Этионамид**, протионамид**, 1 Определить уровни ТТГ и креатинина крови; 2. Консультация врача-психиатра; 3. Групповая или индивидуальная психотерапия, антидепрессивная терапия; 4. Рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата - виновника депрессии; 5. При сохранении/нарастании симптомов депресии, появлении суицидальных высказываний или попыток отменить препарат (-ы) - виновник (-и) депрессии Гипотиреоз: Аминосалициловая кислота**, этионамид**, протионамид**, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат** 1. При повышении ТТГ назначить консультацию врача-эндокринолога; 2. Заместительная терапия до завершения приема препарата, вызвавшего гипотиреоз. Тошнота и рвота: Этионамид**, протионамид**, аминосалициловая кислота**, изониазид**, этамбутол**, пиразинамид**, бедаквилин**, #амоксициллин + клавулановая кислота**, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат** 1. Определить уровень ферментов печени (АЛТ, АСТ) и креатинина крови для исключения гепато- или нефротоксической реакции как причины тошноты и рвоты; 183 2. Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса, провести коррекцию нарушений; 3. Перейти на парентеральный путь введения препарата или изменить режим приема: принимать на ночь (вместе с бензодиазепином), либо дробно в течение дня, с легким перекусом; 4. Провести симптоматическую терапию для купирования тошноты, рвоты; 5. Снизить дозу препарата; 6. При неэффективности всех мероприятий, при рвоте 6 раз в сутки и более, тошноте с невозможностью адекватного приема жидкости и пищи, при появлении ацидоза, боли в животе с повышением панкреатических ферментов - отменить препарат Острый гастрит: Этионамид**, протионамид**, аминосалициловая кислота**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, изониазид**, этамбутол**, пиразинамид** 1. Назначить противотуберкулезные препараты парентерально (при наличии парентеральных форм); 2. Пероральный прием препаратов - после легкого перекуса, с разделением дозы на 2-3 приема или приемом на ночь; 3. Щадящая диета, терапия блокаторами H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторами протонового насоса и/или антацидами (с интервалом 2 ч до или 3 ч после приема противотуберкулезных препаратов); 3. Снизить дозу соответствующего препарата; 4. При неэффективности всех мероприятий отменить препарат Диарея Аминосалициловая кислота**, этионамид**, протионамид**, Левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, #амоксициллин+клавулановая кислота**, #линезолид**, карбапенемы 1. Рекомендовать щадящую диету с учетом тяжести диареи. По возможности перейти на парентеральный путь введения препарата; 2. Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса, провести коррекцию нарушений; 3.Симптоматическая терапия диареи; 4. Культуральное исследование фекалий (по возможности); 5. При водянистой диарее чаще 4 раз в сутки – анализ кала на токсины Cl.difficile. Внеплановый контроль клинического анализа крови, альбумина, креатинина; 6. Отмена препарата при наличии «симптомов тревоги» (лихорадки, лейкоцитоза, крови в стуле), при водянистой диарее 7 раз в сутки и более, подтверждении Cl.difficileассоциированного колита 184 Гепатит Пиразинамид**, изониазид**, этионамид**, протионамид**, аминосалициловая кислота** тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат** 1. При повышении уровня трансаминаз ≥ 3N в сочетании с повышением общего билирубина ≥2N и/или симптомами гепатита, а также при любом повышении трансаминаз ≥5N прекратить химиотерапию до разрешения гепатита. Отменить препараты с известным гепатотоксическим действием, назначенные в составе терапии сопровождения; 2. Исключить другие вероятные причины гепатита; 3. Базисная терапия (дезинтоксикационная, симптоматическая), гепатопротекторы с учетом преобладания синдромов цитолиза или холестаза в соответсвии с рекомендациями врачагастроэнтеролога (гепатолога); 4. При тяжелом гепатите с иммуноаллергическим компонентом рассмотреть возможность назначения короткого курса глюкокортикостероидов, применения эфферентных методов; 5. При развитии желтухи, симптомах нарушения функции печени – ведение пациента в условиях отделения интенсивной терапии, с выполнением алгоритмов ведения синдрома острой печеночной недостаточности; 6. После снижения уровня трансаминаз менее 2 N возобновить прием противотуберкулезных препаратов кроме пиразинамида** (по одному, начиная с наименее гепатотоксичных), под контролем лабораторных показателей функции печени. При невозможности прерывания химиотерапии по жизненным показаниям рассмотреть назначение альтернативного режима из препаратов с наименьшим риском гепатотоксичности независимо от уровня трансаминаз Нефротоксичность Стрептомицин**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин** 1.Определить клиренс креатинина (расчетные методы, проба Реберга,) и уровень электролитов. Исключить причины повреждения почек, не связанные с назначением инъекционных препаратов; 2. Обеспечить адекватный питьевой режим, терапию электролитных нарушений; 3. Отменить инъекционный препарат. Рассмотреть его замену на препарат без нефротоксического действия, или возобновление терапии (с заменой аминогликозида на капреомицин** при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя) в интермиттирующем режиме (2-3 раза в неделю в дозе 12-15 мг/кг) после восстановления/стабилизации функции почек; 4. Скорректировать дозы остальных препаратов в соответствии с клиренсом креатинина; 5. При тяжелых нарушениях рассмотреть показания к гемодиализу 185 Нарушения состава электролитов (снижение уровня калия и магния) Капреомицин**, канамицин**, #амикацин**, стрептомицин** 1. Определить уровень калия в сыворотке крови; 2. При выявлении гипокалиемии исследовать уровень магния и кальция, креатинина, выполнить ЭКГ; 3. Оценить наличие дегидратации (у пациентов с гипокалиемией на фоне рвоты, диареи); начать пероральную или внутривенную регидратацию при необходимости; 4. Назначить диету, обогащенную калием; 5.Компенсировать сдвиги электролитного состава препаратами калия, магния, кальция (пероральный прием, при выраженных нарушениях - парентеральное введение препаратов); 6. При неэффективности, выраженной гипокалиемии (<2,5 ммоль/л) дополнительно назначить спиронолактон** 25-50 мг/сут; 7. При удлинении QTc приостановить прием препаратов с потенциальным влиянием на данный интервал (фторхинолонов, бедаквилина** и других) до нормализации уровня электролитов и длительности QTc; 8. При тяжелых нарушениях (гипокалиемия менее 2,0 ммоль/л) немедленно отменить инъекционный препарат Нарушение функции зрения Этамбутол**, #линезолид**, протионамид**, этионамид**, изониазид**, стрептомицин** 1. Немедленно отменить этамбутол**, #линезолид** при любом снижении зрительной функции во время лечения; 2. Консультация врачаофтальмолога; 3. При подтверждении оптической нейропатии полностью исключить препарат Артралгия Пиразинамид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, бедаквилин**, аминосалициловая кислота** 1.Определить сывороточную концентрацию мочевой кислоты и креатинина; 2.Сипмтоматическая терапия артралгии; 3. При повышении уровня мочевой кислоты крови (600-900 мкмоль/л) снизить дозу пиразинамида** (прием через день). 4. При некупируемых артралгиях, подагрическом артрите, гиперурикемии более 900 мкмоль/л отменить пиразинамид**; при наличии признаков тендинита (отек и боль в проекции сухожилий) отменить препарат из группы фторхинолонов, исключить нагрузку на поврежденное сухожилие 186 Удлинение интервала QTс Бедаквилин**, #моксифлоксацин**, левофлоксацин**, спарфлоксацин** 1.Проверить и при необходимости скорректировать уровень электролитов (К, Са, Mg), определить ТТГ; 2.Приостановить прием препаратов, удлиняющих интервал QTс (кроме противотуберкулезных); 3.#Моксифлоксацин** или спарфлоксацин** заменить на левофлоксацин**; 4. Проводить контроль ЭКГ не реже 1 раза в неделю до нормализации интервала; 5.При удлинении интервала QTс≥500 мс, желудочковой аритмии, появлении синкопе на фоне удлинения QTc – немедленно отменить все препараты, удлиняющие интервал QT; тщательный контроль ЭКГ; после нормализации длительности интервала при необходимости рассмотреть возобновление Bdq под контролем ЭКГ Миелосупрессия (лейкопения, анемия, тромпоцитопения и др.) #Линезолид**, Рифабутин**, изониазид** 1. Исключить другие причины анемии, тромбоцитопении, нейтропении; 2. Возможно продолжение приема препарата в сниженной дозе при легких и умеренных нарушениях (гемоглобин более 80 г/л, тромбоциты более 50x109/л (при отсутствии геморрагического синдрома), лейкоциты более 2,0x109/ л, нейтрофилы более 1,0х109/л) при условии еженедельного контроля общего анализа крови; 3. Прекратить прием препарата при снижении гемоглобина менее 80 г/л, тромбоцитов менее 50x109/л (или развитии геморрагического синдрома на фоне любого снижения тромбоцитов), лейкоцитов менее 2,0x109/л, нейтрофилов менее 1,0х109/л; 4. Коррекция цитопении; 5. При нормализации показателей можно возобновить прием #линезолида** в сниженной дозе (300 мг/сут) под контролем общего анализа крови; 6. Отменить препарат при повторном возникновении симптомов Аллергическая реакция Любой 1. При анафилактическом шоке, отеке Квинке, бронхоспазме – немедленная отмена вызвавшего их препарата; 2. При других тяжелых аллергических реакциях (крапивница или иная аллергическая сыпь > 30% поверхности тела, высыпания на слизистых оболочках, сыпь с признаками некроза кожи, отслойкой эпидермиса, выраженный распространенный кожный зуд, эозинофилия крови ≥20%, лихорадка 38 С и выше при исключении инфекционной причины, системная аллергическая реакция с поражением внутренних органов) – отмена препарата без последующих попыток десенситизации; 187 3. При аллергических реакциях легкой и средней степени тяжести (локальная сыпь без признаков эксфолиации и вовлечения слизистых оболочек, локальный кожный зуд, эозинофилия менее 20%) рассмотреть продолжение приема препарата на фоне десенсибилизирующей терапии, в том числе местно при зуде и кожных поражениях; при прогрессировании симптомов отменить препарат. Возможна попытка десенситизации после полного купирования симптомов (назначения препарата в минимальной стартовой дозе с постепенным наращиванием, на фоне десенсибилизирующей терапии под контролем аллерголога); 4. Исключить воздействие других аллергенов 188 57. Патогенетическая терапия при туберкулезе (цели, методы). Химиотерапия туберкулеза не всегда оказывается достаточно эффективной, а сроки ее проведения исчисляются многими месяцами. Излечение туберкулеза у ряда больных достигается ценой дефекта пораженного органа. Во время длительной химиотерапии нередко наблюдаются побочное действие противотуберкулезных препаратов. В связи с этим часто возникает необходимость применения средств, которые способствуют нормализации реактивности организма, стимулируют процессы заживления, позволяют предупредить и устранить побочное действие химиопрепаратов. Важнейшим фактором патогенетического воздействия является рациональный гигиенодиетический режим. Он создает благоприятные условия для восстановления обменных нарушений, связанных с усиленным распадом белка, повышенным расходом витаминов и микроэлементов, расстройством обмена жиров и углеводов у больного туберкулезом. Лечебный режим при туберкулезе может быть: • строгим постельным, который используют при тяжелом осложненном течении туберкулеза, например при легочном кровотечении; • щадящим, при котором назначают легкую утреннюю гимнастику, 4—5-часовой отдых в постели в дневное время, 20—30- минутные прогулки в течение дня; • тренировочным, при котором продолжительность дневного отдыха уменьшают до 2 ч, увеличивают продолжительность прогулок до 2 ч, рекомендуют занятия трудом; • адаптационным, направленным на возвращение пациента к привычному распорядку дня и трудовой деятельности. Больным туберкулезом назначают диету № 11. Она предусматривает увеличенное содержание в дневном рационе белка и жира животного происхождения (до 60%), адекватное содержание витаминов, минеральных веществ, клетчатки, а также дробный прием пищи — 5—6 раз в день. Лекарственные средства патогенетического воздействия условно разделяют на группы: • гормоны коры надпочечников (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон и им подобные); • иммуномодуляторы; • антиоксиданты и антигипоксанты; • антикининовые препараты; • вещества, повышающие проницаемость биологических мембран; • препараты анаболического действия; • витамины. 189 Среди гормонов коры надпочечников наибольшее распространение получили глюкокортикоидные гормоны и их синтетические аналоги — преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон и им подобные. Глюкокортикоидные гормоны оказывают выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и ограничивают развитие фиброза в пораженном легком. Их применяют при формах туберкулеза с резко выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда предполагают последующее чрезмерное развитие соединительной ткани. При плеврите и других серозитах глюкокортикоидные гормоны уменьшают экссудацию и ускоряют абсорбцию жидкости. Наряду с этим при тяжелых формах туберкулеза — милиарном, менингите, казеозной пневмонии — они дают симптоматический эффект в виде снижения токсемии. В качестве специфических иммуномодулирующих препаратов у больных туберкулезом применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. При торпидном течении туберкулезного процесса они усиливают фагоцитоз, лимфо- и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы. Неспецифические иммуномодулирующие препараты используют при туберкулезе для коррекции нарушений в Т-системе иммунитета. Так, глутоксим ускоряет репаративные процессы и стимулирует очищение полостей от казеознонекротических масс. Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты — альфатокоферол, тиосульфат натрия. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтратов, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких. Антиоксиданты уменьшают гипоксию, положительно действуют на трофику легочной ткани, печени, миокарда и создают условия для лучшего излечения от туберкулеза. В качестве средств патогенетического воздействия при туберкулезе используют и антикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительную реакцию и усугубляют деструктивные процессы. Дополнение химиотерапии назначением продектина (пармидина), андекалина ускоряет рассасывание инфильтратов в легких и способствует устранению симптомов интоксикации. При комплексном лечении больных туберкулезом применяют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты — основного вещества соединительной ткани — и соответственно на повышение проницаемости гистогематического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, уменьшается образование рубцовой ткани. 190 Анаболические гормоны могут быть полезны при гипотрофии, анорексии, астении, выраженной интоксикации. Неробол, рета- болил, метиландростенолон стимулируют синтез белка, нормализуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в небольших дозах повышает утилизацию глюкозы в тканях, стимулирует процессы тканевого метаболизма, усиливает резистентность к туберкулезной инфекции, ускоряет репаративные процессы. У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислительные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие, особенно во время лечения стрептомицином, изониазидом, канамицином и ПАСК. Витамин В6 (пиридоксин) показан при лечении протионамидом, а также изониазидом и другими производными гидразида изоникотиновой кислоты. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина. Без дополнительного приема витамина В6 возникают нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим витамин В6 при внутривенном введении изониазида. Витамин В1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. Витамин В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз. При лечении больных этионамидом целесообразно назначать витамин РР (никотиновая кислота) для профилактики пеллагры. 191 58. Хирургическое лечение туберкулёза легких. Показания. Противопоказания. Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии. Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения: 1. При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкулемы - не менее 1 месяца); 2. Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода; 3. В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ/ШЛУ ТБ; 4. Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ; 5. При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала. Показания: • недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза; • необратимые морфологические изменения в лёгких, бронхах, плевре, лимфатических узлах, вызванные туберкулёзным процессом; • осложнения и последствия туберкулёза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям. Абсолютное большинство операций по поводу туберкулёза выполняют в плановом порядке. Однако иногда необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного, и показания к операции могут быть неотложными и даже экстренными. Возможные показания к неотложным операциям: • прогрессирование туберкулёзного процесса на фоне интенсивной химиотерапии; • повторные лёгочные кровотечения. Возможные показания к экстренным операциям: • профузное лёгочное кровотечение; 192 • напряжённый пневмоторакс. При осложнениях и последствиях туберкулёзного процесса: • лёгочное кровотечение; • спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс; • нодулобронхиальный свищ; • рубцовый стеноз главного или долевого бронха; • бронхоэктазы с нагноением; • бронхолит (камень бронха); • пневмофиброз с кровохарканьем; • панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения. 193 59. Виды оперативных вмешательств при туберкулезе органов дыхания. Типы операций при туберкулезе легких: • резекция лёгких, пневмонэктомия: • торакопластика: • экстраплевральная пломбировка; • операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика); • видеоторакоскопическая санация полости плевры; • плеврэктомия, декортикация лёгкого; • торакостомия; • операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи); • удаление внутригрудных лимфатических узлов; • разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса. 194 60. Оценка эффективности противотуберкулезной терапии. 195 61. Туберкулез внелегочной локализации: патогенез, клинические варианты течения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Внелегочный туберкулез чаще поражает кости и суставы, мочеполовую систему, периферические лимфатические узлы, реже — нервную систему, органы брюшной полости, глаза, кожу. Туберкулез центральной нервной системы Основными формами туберкулезного поражения центральной нервной системы являются туберкулезный менингит и туберкуле- ма головного мозга. 21.1.1. Туберкулезный менингит Туберкулезным менингитом называют туберкулезное воспаление мягких оболочек головного и спинного мозга. Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезный менингит у детей может быть осложнением первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у взрослых — осложнением диссеминированного туберкулеза. В ряде случаев туберкулезный менингит может быть единственным проявлением туберкулезного процесса и источником распространения МВТ не выявляется. Проникновение МВТ в сосуды мягкой мозговой оболочки обычно происходит при бактериемии через гематоэнцефалический барьер. Туберкулезный менингит, как правило, имеет базилярную локализацию. В оболочках мозга на фоне васкулита возникают туберкулезные гранулемы, в которых происходит казеозный некроз. Прорыв казеозных масс в спинномозговую жидкость вызывает бурную иммунную реакцию. По своей сути она подобна кожной реакции на введение большой дозы туберкулина сенсибилизированному человеку. Процесс может распространяться на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражать спинной мозг и нервные корешки (спинальная форма менингита). Клиническая картина. Заболевание начинается с недомогания, светобоязни, нарушения сна. Температура тела вначале бывает субфебрильной, а затем повышается до 38 °С. Возникает и постепенно усиливается головная боль, наблюдается рвота. Развивается менингеальный синдром в виде ригидности затылочных мышц, втя- жения мышц живота, положительных симптомов Кернига и Бруд- зинского, парезов и параличей черепно-мозговых нервов, описто- тонуса (положение больного на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами). В случаях очаговых поражений головного мозга возникают гемипарез, гемиплегия. При отсутствии лечения развиваются адинамия, спутанность сознания, кома и к началу 4-й недели может наступить смерть. Диагностика. Большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости. При пункции прозрачная спинномозговая жидкость вытекает частыми каплями, давление 196 повышено до 300—400 мм вод. ст. Число клеток увеличено до 100—400 в 1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, повышено содержание белка — от 0,66 до 3,3 г/л, при спинальных формах до 100 г/л и более. Содержание сахара и хлоридов понижено. При стоянии спинномозговой жидкости в течение суток выпадает нежная фибринная пленка в виде сетки, которая весьма типична для туберкулезного менингита. МБТ в спинномозговой жидкости обнаруживают у 10—20% больных. С помощью иммуноферментного анализа у большинства больных (до 90%) выявляют противотуберкулезные антитела. В анализе крови количество лейкоцитов может быть значительно повышено со сдвигом влево, отмечаются лимфопения и повышенная СОЭ. Реакция на туберкулин в начале заболевания часто бывает сниженной и даже отрицательной (отрицательная анергия). По мере улучшения состояния больного чувствительность к туберкулину восстанавливается. Имеет значение исследование глазного дна. В сосудистой оболочке глаза можно обнаружить бугорковые высыпания. Диски зрительных нервов бывают застойными изза отека головного мозга. Иногда выявляют неврит зрительного нерва. При КТ или МРТ головного мозга отмечают расширение желудочков (гидроцефалия). Заболеваемость менингитом детей и подростков резко уменьшает противотуберкулезная вакцинация. До введения в практику стрептомицина туберкулезный менингит был смертельным заболеванием. В настоящее время своевременно начатое лечение, основу которого составляет противотуберкулезная химиотерапия, позволяет, как правило, излечивать таких больных. 2 7.1.2. Туберкулема мозга Туберкулема мозга наблюдается редко, в основном у молодых людей. Возникает она из гематогенных очагов туберкулезной инфекции. Клиническая картина обусловлена объемным образованием в головном мозге. Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту. Иногда можно выявить очаговые и менингеальные симптомы, при исследовании глазного дна — застойные диски зрительных нервов. Основными методами визуализации туберкулемы мозга являются КТ и МРТ. Лечение туберкулемы мозга состоит в ее хирургическом удалении на фоне противотуберкулезной химиотерапии. Туберкулез костей и суставов 197 Заболевают костно-суставным туберкулезом в любом возрасте. Однако у детей и подростков заболевание отличается большей распространенностью и значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета. Примерно в половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже — в тазобедренном и коленном суставах, значительно реже — в локтевом и плечевом суставах, костях стопы, кисти. Патогенез и патологическая анатомия. Поражение костей и суставов происходит гематогенно в первичном периоде туберкулезной инфекции или при поздней реактивации процесса в старых туберкулезных очагах. В губчатом веществе формируются туберкулезные гранулемы. Казеозно-некротические изменения приводят к некрозу костных балок. Вокруг зон разрушения формируется капсула, внутренний слой которой представлен специфической, а наружный — неспецифической грануляционной тканью. При распространении туберкулезного процесса на сустав возникает туберкулезный артрит. В полости сустава образуется серозно-фибринозный или гнойный экссудат. Суставной хрящ некротизируется и отторгается, возникают абсцессы и наружные свищи. Разрушение сустава приводит к анкилозу с утратой функции. Клиническая картина. Симптомы туберкулезной интоксикации сочетаются с признаками местного поражения костно-суставной системы. Интоксикация, как правило, более выражена у детей и часто отсутствует у взрослых. Симптомы местного поражения зависят от его локализации и этапа развития туберкулезного воспаления. При туберкулезе позвоночника наиболее частыми жалобами являются усталость и ночная боль в спине. Постепенно у больных развивается вынужденная осанка с ригидностью мышц спины. При поражении шейного отдела позвоночника боль иррадиирует в затылок и надлопаточную область, при поражении грудного отдела — в грудную клетку и живот, поясничного отдела — в нижние конечности. Определяется локальная болезненность при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков. Некоторые остистые отростки могут выступать. С течением времени нарушается походка, возникает искривление позвоночника, на уровне пораженных позвонков резко ограничиваются или отсутствуют движения. Одним из частых проявлений туберкулеза позвоночника является образование холодных абсцессов на шее, в грудной полости, в подвздошной области, на бедре, в ягодичной области, при которых нет лихорадки, болезненности, покраснения и повышения температуры кожи. Прорыв гноя из абсцессов приводит к образованию свищей. Тяжелыми осложнениями туберкулеза позвоночника являются спинномозговые расстройства с парезом и параличом нижних конечностей, нарушением функций тазовых органов и развитием пролежней. 198 Туберкулез чаще поражает тазобедренный и коленный суставы. Возникающая боль усиливается при осевой нагрузке на конечность, во время пальпации и при движениях в суставе. При осмотре контуры сустава сглаженные, периартикулярные ткани отечны и уплотнены. Типично повышение местной температуры кожи без ее гиперемии. Развиваются сгибательная контрактура конечности, гипотония и гипотрофия мышц. По мере вовлечения в процесс прилежащих костных и мягких тканей могут образоваться абсцессы и свищи. На фоне специфической химиотерапии костно-суставной туберкулез теряет свою активность и приобретает неактивное течение. У детей костные поражения могут быть также осложнением вакцинации БЦЖ. Их причиной является диссеминация вакцинного штамма МВТ. Поражаются чаще кости нижних конечностей. Явные симптомы обычно появляются достаточно поздно, когда деструкция кости нарушает функцию сустава. Диагноз в части случаев может быть верифицирован исследованием гноя с выделением вакцинного штамма БЦЖ, а также морфологическим исследованием операционного материала. Выявление больных костно-суставным туберкулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, которые должны уделять особое внимание больным из групп риска заболевания туберкулезом с жалобами на боли в спине и в конечностях, с длительно текущим артритом и остеомиелитом. Подозрительные зоны у таких больных необходимо исследовать лучевым методом, а весь доступный биологический материал — на кислотоустойчивые микобактерии. При подозрении на туберкулез больного направляют в специализированное учреждение для верификации диагноза. При этом особенно велика роль КТ и МРТ (рис. 21.1—21.3). Дополнительным методом при поражении крупных суставов может быть артроскопия. Диагноз всегда стараются верифицировать с помощью бактериологического, цитологического и гистологического исследования содержимого абсцесса, свища, пунктатов и биоптатов пораженных тканей. Туберкулез почек и мочевыводящих путей Из органов мочевой системы чаще поражаются почки, реже — мочеточники и мочевой пузырь. Заболевают преимущественно взрослые, чаще женщины. Патогенез и патологическая анатомия. В корковый слой почек МВТ проникают гематогенным путем. Первыми специфически- ми изменениями в почках являются туберкулезные гранулемы в корковом слое. При прогрессировании заболевания процесс рас- пространяется на мозговое вещество и почечные сосочки. Разви- вается туберкулезный папиллит. Сосочки могут изъязвляться, и при дальнейшем разрушении почки образуется открытая в лохан- ку полость — возникает кавернозный, а затем и поликавернозный туберкулез почки (рис. 21.4). Другими вариантами исхода деструктивного туберкулеза может быть вторично сморщенная или каль- цинированная почка. Туберкулезный процесс может распростра- няться на мочеточник и мочевой пузырь. 199 Клиническая картина при ту- беркулезе почек часто бывает скудной. Возможны жалобы на недомогание, тупые боли в по- ясничной области, повышение температуры тела. В анализе мочи может быть кислая реак- ция в сочетании с асептической лейкоцитурией, микрогематури- ей, протеинурией. Посев мочи на наличие МВТ иногда оказы- вается положительным. При туберкулезном папилли- те наряду с симптомами инток- сикации могут возникать острые боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточ- ника сгустком крови или гноя. Кавернозный туберкулез по- чек характеризуется интоксикацией с повышением температу- ры тела до фебрильной, ознобом, постоянной тупой болью, перемежающейся почечной коликой. В случаях распространения туберкулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь появляется учащенное болезненное мочеиспускание. При двустороннем туберкулезе почек или туберкулезе единственной почки часто выявляется хроническая почечная недостаточность. У некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, определить положительный симптом Пастернацкого. Важным и часто решающим фактором является обнаружение в моче МВТ. Необходимо, чтобы больной в течение 3 сут до исследования мочи не принимал противотуберкулезные препараты. Исследуют утренние порции мочи не менее 3 раз подряд. В трудных диагностических ситуациях возможно проведение пробы с подкожным введением туберкулина в дозе 20, 50 или 100 ТЕ. Способами объективного исследования почек являются ультразвуковое сканирование и КТ. Они позволяют получить высокоинформативное отображение анатомических изменений в почке, определить топографию и объем поражения (рис. 21.5—21.7). Применявшиеся ранее методы рентгенологического исследования почек (экскреторная урография, ретроградная пиелография, ангиография) в настоящее время имеют ограниченное значение. При язвенных поражениях слизистой оболочки мочеточника и мочевого пузыря в моче обнаруживают неизмененные эритроциты и МБТ. Для оценки состояния мочевого пузыря необходима цистоскопия. Она позволяет увидеть туберкулезные очаги в виде бугорковых высыпаний, эрозий, поражения устьев мочеточников и выполнить биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря. Туберкулез мужских половых органов 200 Туберкулез мужских половых органов обычно сопутствует туберкулезу органов мочевой системы. Патогенез и патологическая анатомия. Заболевание начинается с поражения придатка яичка. Затем туберкулез, прогрессируя, распространяется на яичко, предстательную железу, семенные пузырьки и семявыводящий проток. При распространении процесса на яичко возникает туберкулезная водянка его оболочек. Экссудат организуется, и оболочки яичка подвергаются соединительнотканному уплотнению, которое наиболее выражено в области придатка. Под кожей мошонки формируется туберкулезный абсцесс с казеозно-некротическими массами. Возможно образование наружного свища. Клиническая картина. Начало туберкулезного эпидидимита может быть незаметным, и изменения в придатке яичка обнаруживают случайно. Пальпируется безболезненное опухолевидное образование, которое постепенно увеличивается. У половины больных туберкулезный эпидидимит развивается остро, с высокой температурой и выраженной местной воспалительной реакцией. Как правило, одновременно поражается и семявыносящий проток. При его пальпации определяют плотный бугристый тяж. Без противотуберкулезной терапии процесс прогрессирует с вовлечением яичка, предстательной железы, семенных пузырьков. Туберкулез женских половых органов Типичным является поражение маточных труб. К моменту выявления заболевания примерно у половины женщин туберкулезом поражена матка, у четверти в процесс вовлечены также яичники. Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез женских половых органов связан с реактивацией латентных очагов гематогенной диссеминации, возникших в период первичной туберкулезной инфекции. МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовлекаются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участки брюшины. Туберкулез придатков матки обычно бывает двусторонним. Увеличение придатков чаще небольшое. Однако у ряда больных наблюдается формирование объемных тубоовариальных конгломератов. Клиническая картина заболевания на ранних стадиях проявляется общими симптомами туберкулезной интоксикации. У девушек отмечаются боли в брюшной полости без четкой локализации, позднее появление менструаций, расстройства менструального цикла. Ухудшение общего состояния и появление признаков интоксикации совпадают с началом половой жизни. Женщины жалуются на боли и бесплодие. Диагностика. Для оценки состояния внутренних половых органов кроме обычных методов гинекологического исследования применяют УЗИ и КТ. Определение проходимости труб достигается гистеросальпингографией. При подозрении на туберкулез с целью диагностики иногда используют подкожную туберкулиновую 201 пробу. Появление общей и очаговой реакций характерно для туберкулезной этиологии поражения гениталий. С целью верификации диагноза туберкулеза матки производят диагностическое выскабливание, соскоб исследуют на МВТ. При лапароскопии на брюшине могут быть найдены и взяты для исследования характерные для туберкулеза бугорковые высыпания. Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже — паховые и подмышечные. Патогенез и патологическая анатомия. Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со специфическим процессом во внутригрудных лимфатических узлах и ткани легкого. Выделяют инфильтративную, казеозно-некротическую и ин- дуративную формы туберкулеза периферических лимфатических узлов. При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом. Казеозно-некротическая форма характеризуется некрозом лимфатического узла с нагноением и образованием свищей. Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и окружающих Клиническая картина. Заболевание обычно выявляют при обследовании в связи с жалобами на увеличение и болезненность лимфатических узлов. На ранних стадиях лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см. По мере прогрессирования туберкулеза узлы увеличиваются. Кожа над конгломератом узлов краснеет, появляется флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне лимфатических узлов развиваются грубые рубцы. Диагностика. Выявление МВТ в отделяемом из свища лимфатического узла позволяет верифицировать диагноз. Однако чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата. Абдоминальный туберкулез Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов. Наиболее частой формой абдоминального туберкулеза является поражение брыжеечных лимфатических узлов — мезаденит. 202 Патогенез и патологическая анатомия. Заболевание может развиться при первичном туберкулезе у детей и при вторичном туберкулезе у взрослых. Основной путь проникновения инфекции в брыжеечные лимфатические узлы — лимфогенный. Нельзя исключать и алиментарный путь заражения МВТ с продвижением инфекции в брыжеечные узлы. Процесс часто не ограничивается лимфатическими узлами и распространяется на брюшину, кишечник, органы малого таза. Клиническая картина при остром течении мезаденита характеризуется болью в пупочной и правой подвздошной области живота, которая может вызывать подозрение на острый живот. При хроническом течении периоды обострений мезаденита сменяются ремиссиями. Осмотр выявляет вздутие живота, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в области пораженных узлов. При глубокой пальпации иногда удается ощутить болезненные конгломераты брыжеечных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости можно обнаружить при УЗИ или КТ. Характерно наличие плотных образований — отложений солей кальция в лимфатических узлах. В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. При осмотре обнаруживают высыпания туберкулезных бугорков и для верификации диагноза производят биопсию лимфатических узлов и брюшины. Туберкулезный перитонит наблюдается в основном у женщин молодого возраста. Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезное воспаление брюшины возникает как осложнение мезаденита или как проявление гематогеннодиссеминированного туберкулеза. При экссудативной форме перитонита в брюшной полости содержится серозная, серозно-гнойная или геморрагическая жидкость. Брюшина покрыта множеством бугорков или казеозных бляшек. При культуральном исследовании жидкости иногда удается получить рост МБТ. При слипчивой форме в брюшной полости скапливается экссудат с повышенным содержанием фибриногена, организация которого приводит к обширным внутрибрюшным сращениям. Клиническая картина. Больных беспокоят боли в животе, диспепсические расстройства, метеоризм. Бывают симптомы частичной непроходимости кишечника. При экссудативной форме перитонита живот увеличен в объеме, а при слипчивой умеренно вздут, асимметричен, иногда втянут. Пальпация живота и перкуссия вызывают напряжение брюшной стенки и боль. Диагностика. В перитонеальном экссудате МБТ обнаруживают редко, но иммуноферментным методом часто можно выявить антитела к МБТ. Информативна лапароскопия с биопсией брюшины. Для выяснения этиологии заболевания имеет значение и реакция на туберкулин — у больных туберкулезным перитонитом она обычно выраженная. При подкожном введении туберкулина возможна очаговая реакция с появлением или усилением боли в животе. 203 Туберкулез кишечника обычно возникает в результате прогрессирования туберкулеза легких, внутрибрюшных лимфатических узлов или других органов. Патогенез и патологическая анатомия туберкулеза кишечника при первичном туберкулезе связаны с лимфогенной диссемина- цией МБТ из мезентериальных лимфатических узлов. У больных деструктивным туберкулезом легких микобактерии могут проникать в кишечник при заглатывании инфицированной мокроты. Не меньшее значение при вторичном туберкулезе имеют гематогенный и лимфогематогенный пути попадания МБТ в стенку кишеч ника. Бугорковые высыпания, инфильтраты, эрозивные и язвенные образования, а иногда туберкулезные псевдоопухоли наиболее часто возникают в илеоцекальной области. Туберкулезные язвы могут захватывать все слои кишечной стенки, вызывать ее прободение и как следствие — острый перитонит. После заживления туберкулезных язв остаются рубцы. В ряде случаев они могут быть циркулярными и вызывать рубцовый стеноз кишки. Клиническая картина. Боли в области живота не имеют определенной локализации, но в дальнейшем сосредоточиваются в правой подвздошной области. Тошнота и рвота бывают непостоянно и обычно в период обострения. Больных беспокоит неустойчивый стул: чаще запоры, реже поносы. Живот в период обострения несколько вздут, при пальпации мягкий. Может прощупываться болезненная уплотненная слепая кишка. Диагностика. При туберкулезе желудка и двенадцатиперстной кишки высокоинформативным диагностическим методом является гастродуоденоскопия с биопсией, а при туберкулезе толстой кишки — колоноскопия с биопсией. Гистологическое исследование биоптатов позволяет верифицировать диагноз туберкулеза. Туберкулез глаз Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез глаз возникает вторично у больных с хронически текущим первичным, диссеминированным и очаговым туберкулезом легких, туберкулезным менингитом и другими формами внелегочного туберкулеза. Различают туберкулезно-аллергическую и гематогенную формы туберкулезного поражения глаз. При туберкулезно-аллергической форме поражаются наружные оболочки глазных яблок. Гематогенная форма возникает в результате реактивации посттуберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах или легких. Поражается в основном сосудистая сеть глаза. Клиническая картина. Туберкулезно-аллергическая форма поражения глаз в виде кератита, конъюнктивита или кератоконъюнк- тивита встречается у детей и подростков с активным первичным туберкулезом. Появляются светобоязнь, слезотечение. У больных по лимбу или на роговице возникают гиперемия сосудов, 204 отек конъюнктивы. Образуются фликтены — мелкие сероватые полупрозрачные узелки. При благоприятном течении воспаление регрессирует, но склонно к рецидивам. Гематогенная форма поражения оболочек глазного яблока наблюдается преимущественно у взрослых. Заболевание проявляется в виде переднего увеита, периферического увеита, хориоретини- та или генерализованного увеита. Характерны бугорковые и более крупные высыпания на сосудистой оболочке и сетчатке. Диагностика туберкулеза глаз часто затруднена. Решающее значение имеет специальное офтальмологическое исследование. Туберкулез кожи В кожу МВТ проникают гематогенным или лимфогенным путем, а изредка экзогенно через поврежденную поверхность кожи. Более часто встречаются волчанка и скрофулодерма. Клиническая картина. Волчанкой чаще болеют дети. Поражаются кожа лица, реже слизистые оболочки рта, носа, кожа в области груди, шеи, конечностей. Первым клиническим признаком является формирование бугорков (люпом) диаметром 1—3 мм, светло-вишневого цвета с оранжевым оттенком. Бугорки медленно увеличиваются и сливаются в бляшки. При надавливании на бугорок покровным стеклом появляется пятно цвета яблочного желе (симптом «яблочного желе»), а при надавливании пуговча- тым зондом в бугорке остается углубление с капельками крови (симптом «зонда»). Люпомные бляшки могут подвергаться обратному развитию или изъязвляться. Рубцевание язвенных поражений происходит с нередким образованием обезображивающих рубцов. Скрофулодермой болеют главным образом дети и подростки, страдающие хронически текущим первичным туберкулезом. Поражение обычно локализуется в области шеи, грудины и подмышечных ямок. Начальным симптомом является образование в коже плотных безболезненных узлов, со временем узлы размягчаются и вскрываются. Через возникающие свищи выделяется жидкий гной. При заживлении язв остаются рубцы, нередко келоидного типа. Диагностику туберкулеза при волчанке и скрофулодерме проводят с помощью биопсии и гистологического исследования участка кожи. Для лечения туберкулеза кожи применяют противотуберкулезную химиотерапию. Дополнительно назначают витамины группы В. Для устранения уродующих рубцов необходимы пластические операции. 205 62. Туберкулезный плеврит: определение, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Методика проведения плевральной пункции. Туберкулезный плеврит - острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры. Оно чаше возникает как осложнение при любой локализации и форме туберкулеза, но может быть и первым проявлением туберкулезной инфекции в организме. Туберкулезный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и в виде туберкулеза плевры. В зависимости от характера плеврального содержимого туберкулезный плеврит бывает сухим (фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют туберкулезной эмпиемой плевры. Аллергический плеврит возникает в результате гиперергической экссудативной реакции плевральных листков на туберкулезную инфекцию. В плевральной полости образуется обильный серозный или серозно-фибринозный экссудат с наложениями фибрина на плевре. Перифокальный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления в легком. Вначале поражение плевры бывает локальным с выпадением фибрина, но затем присоединяется серозный или серозно-фибринозный экссудат. Туберкулез плевры возникает лимфогенным, гематогенным или контактным путями. При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках появляются бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серознофибринозный экссудат. В случаях распада туберкулезных гранулем выпот становится геморрагическим. Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдается при субплевральной локализации туберкулезного воспаления в легком, которое распространяется на плевральные листки. Клиническая картина. Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуются на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и повышение СОЭ. Экссудат бывает серозным с большим количеством лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. Противотуберкулезная химиотерапия в комбинации с противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами обычно приводит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости. Перифокальный плеврит начинается подостро с появления боли в груди, сухого кашля, субфебрильной температуры тела. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда боль иррадиирует в плечо, живот. Характерны ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохраняется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже 206 без лечения исчезает. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких. Уплотнение плевральных листков отчетливо определяется лишь на КТ. Туберкулез плевры с экссудативным плевритом у большинства больных в течение 2-3 нед проявляется симптомами интоксикации. Затем температура тела повышается до фебрильной, появляется и нарастает одышка, возникает давящая боль в боку. В раннем периоде до расслоения плевральных листков экссудатом слышен шум трения плевры. По мере накопления жидкости грудная стенка на стороне плеврита начинает отставать при дыхании. В случаях большого выпота сглаживаются межреберные промежутки. Перкуторный звук становится укороченным или тупым, голосовое дрожание и дыхательные шумы ослабевают или исчезают. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто определяется шум трения плевры. Очень информативно при экссудативном плеврите рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Исчезает прозрачность в области ребернодиафрагмального синуса, и тень жидкости выявляется над диафрагмой. При увеличении объема жидкости обнаруживают в вертикальном положении больного типичную картину затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону. Свободный плевральный выпот хорошо определяется УЗИ и на КТ. При наличии в плевральной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонтальном положении вне зависимости от положения тела больного (пневмоплеврит, пиопневмоторакс). При отграничении одного или нескольких скоплений жидкости плевральными сращениями образуется осумкованный плеврит - верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой. Состояние больных бывает наиболее тяжелым при эмпиеме плевры. Характерны высокая температура тела, одышка, ночной пот. Если экссудат не будет удален из плевральной полости, он может вызвать сдавление органов средостения с легочно- сердечной недостаточностью. В таких случаях возникают показания к срочному удалению жидкости из полости плевры. Типичными осложнениями туберкулезной эмпиемы плевры являются прорыв гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток. Возникает опасность аспирационной пневмонии. В дальнейшем может сформироваться плевробронхиальный свищ, через который больной продолжает откашливать плевральное содержимое и ощущает во рту вкус лекарственных препаратов, вводимых в плевральную полость. 207 Диагностика. Характерны объективные изменения, выявляемые при осмотре грудной клетки, перкуссии, аускультации и определении голосового дрожания. В диагностике сухого туберкулезного плеврита важны анамнез, позволяющий заподозрить у больного туберкулез, шум трения плевры при аускультации. При экссудативном плеврите обнаружение значительного количества жидкости в плевральной полости физикальными методами и детализация рентгенологическим и ультразвуковым методами не вызывают затруднений. У детей первичным туберкулезом в диагностике туберкулезного плеврита имеют значение гиперергическая реакция на туберкулин и другие проявления сенсибилизации к МБТ: узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит. У взрослых плеврит туберкулезной этиологии также протекает на фоне высокой чувствительности к туберкулину. Верификация диагноза туберкулеза у больных плевритом основывается на обнаружении МБТ в мокроте при туберкулезе легких или МБТ в плевральной жидкости при ее наличии. До начала лечения важное диагностическое значение имеет пункция полости плевры с аспирацией содержимого. Полученную при пункции жидкость считают экссудатом при относительной плотности 1015 и выше и содержании белка 30 г/л и более. Экссудат при туберкулезном плеврите бывает серозным, серозно-фибринозным, серозно-геморрагическим, фибринозным, серозно-гнойным, гнойно-геморрагическим, гнойным, холестериновым. Для верификации диагноза туберкулезного плеврита через 2-3 мес от начала заболевания и отрицательном результате бактериологического исследования плевральной жидкости возможна видеоторакоскопическая биопсия. Морфологическое исследование часто является единственным методом точного диагноза. Диагностические манипуляции в процессе видеоторакоскопии дополняют санацией плевральной полости и ее дренированием в течение 1-3 дней. Для оценки состояния легкого при наличии жидкости и плевральных наложений необходима КТ. После удаления плевральной жидкости на обычной рентгенограмме иногда появляется картина, свидетельствующая о туберкулезе легких. Лечение. В период экссудации и лихорадки назначается постельный режим. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее чем на 9 месяцев. При выраженной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) – это позволяет добиться прекращения дальнейшего накопления выпота. В случае продолжающейся экссудации проводятся повторные плевральные пункции с введением химиопрепаратов в полость плевры. Добиться скорейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков помогает дренирование плевральной полости с наложением активной вакуумной аспирации. В период резорбции экссудата применяются НПВС, электрофорез, дыхательная гимнастика. При наличии бронхоплеврального свища требуется его хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может выполняться интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого. Плевральная пункция. 208 Подготовка к процедуре 1. Для пункции больного помещают в удобное положение, обычно сидя с наклоном вперед и опорой на стол или спинку стула. 2. Место для пункции определяется по совокупности перкуторных данных, результатов рентгенограммы легких в двух проекциях и ультразвукового исследования плевральной полости. Обычно в 7-8-м межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии. Выполнение процедуры 1. Место пункции обрабатывается антисептиками: дважды раствором йода и однократно спиртом. 2. Анестезия проводится 0,5% раствором новокаина с созданием лимонной корочки и послойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц. 3. После анестезии игла меняется на пункционную и производится вкол, ориентируясь на верхний край ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. 4. Перед введением иглы кожу фиксируют к верхнему краю ребра указательным пальцем левой руки. 5. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь до появления чувства провала, которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры, движение поршня становится свободным. 6. При потягивании поршня на себя – получаем жидкость. 7. Производим замену шприца на одноразовую систему для плевральной пункции и начинаем эвакуацию жидкости. 8. Не рекомендуется однократное удаление более 1000 мл жидкости так как есть вероятность смещения средостения что приведет к развитию коллапса. Окончание процедуры 1. По окончании пункции игла извлекается. 2. Место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря. 3. После завершения пункции обязательно выполняют рентгенологическое исследование. 209 63. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов: клиника, диагностика, лечение. Туберкулез дыхательных путей, как правило, является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов. Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей в основном наблюдается туберкулез бронха. У больных с различными формами внутригрудного туберкулеза его диагностируют в 5-10%. Реже наблюдается туберкулез гортани. Туберкулезное поражение ротоглотки (язычок, миндалины) и трахеи встречается редко. Патогенез. Туберкулез бронха возникает как осложнение первичного, инфильтративного и фиброзно- кавернозного туберкулеза. У больных первичным туберкулезом грануляции из прилежащих казеознонекротических лимфатических узлов прорастают в бронх. Микобактерии могут проникнуть в стенку бронха и лимфогенным путем. При инфильтративном и фиброзно- кавернозном туберкулезе инфекция проникает в подслизистый слой бронха из каверны. Туберкулез бронха бывает инфильтративным и язвенным. Процесс характеризуется преимущественно продуктивной и реже экссудативной реакцией. В стенке бронха под эпителием формируются туберкулезные бугорки, которые сливаются между собой. Возникает нерезко очерченный инфильтрат с гиперемированной слизистой оболочкой. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образуется язва, развивается язвенный туберкулез бронха. Иногда он сочетается с нодулобронхиальным свищом, который начинается со стороны казеознонекротического лимфатического узла в корне легкого. Проникновение инфицированных масс через свищ в бронх может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в легких. Туберкулез гортани также бывает инфильтративным или язвенным с преимущественно продуктивной или экссудативной реакцией. Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые складки, подскладочное и межчерпаловидное пространства, морганиевы желудочки) происходит в результате инфицирования мокротой, а поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) - путем гематогенного или лимфогенного заноса микобактерий. Клиническая картина. Туберкулез бронха протекает бессимптомно или с жалобами на сухой упорный кашель, кашель с выделением крошковатых масс, боль за грудиной, одышку. Инфильтрат в стенке бронха может полностью закрыть его просвет, в связи с чем возможны одышка и другие симптомы нарушения бронхиальной проходимости. Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле. Боль при глотании - признак поражения надгортанника и задней полуокружности входа в гортань. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких. 210 Диагностика. Характерна ограниченность поражения слизистой оболочки. При рентгенологическом исследовании и особенно КТ выявляют деформацию и сужение бронхов. Характерная рентгенологическая картина возникает при осложнении туберкулеза бронха гиповентиляцией или ателектазом. Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа и фибробронхоскопа, которое позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов. Туберкулезные инфильтраты в гортани и бронхах от сероваторозового до красного цвета, с гладкой или несколько бугристой поверхностью, плотной или более мягкой консистенции. Язвы бывают неправильной формы, с изъеденными краями, обычно неглубокие, покрыты грануляциями. В случаях прорыва в бронх казеозно-некротических лимфатических узлов образуются нодулобронхиальные свищи, разрастаются грануляции. Для морфологического и бактериологического подтверждения диагноза туберкулеза используют различные методы забора материала и биопсии. Лечение. Туберкулез бронхов: в качестве патогенетической терапии, для уменьшения инфильтрации и отека слизистой применяются кортикостероиды; местная терапия: при локализованном процессе – эндобронхиальное введение химиопрепаратов, при распространенном поражении - аэрозольная терапия, также могут включать санационные бронхоскопии с удалением казеозных масс и промыванием бронхов, диатермокоагуляцию или прижигание грануляций трихлоруксусной кислотой, лазеротерапию слизистой бронхов. При развитии рубцового бронхостеноза II и III степени ставится вопрос о хирургическом лечении: стентировании, пластике бронха или резекции легкого. Туберкулез гортани: общее лечение заключается в мероприятиях, направленных на борьбу с инфекцией, и хирургических вмешательствах с целью устранения первичного туберкулезного очага. 211 64. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями: особенности клиники, диагностики и лечения. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Одной из основных причин роста заболеваемости туберкулезом в мире является ВИЧинфекция. Клиническая картина и течение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и иммунного статуса больного. В стадии первичных проявлений репликация ВИЧ при отсутствии антител к вирусу происходит очень активно. Первое транзиторное снижение иммунного статуса регистрируется у боль ных ВИЧ в среднем через 3 мес после заражения, поэтому у инфицированных МВТ иногда уже через этот срок после заражения возможно заболевание туберкулезом или его обострение. Туберкулез, развившийся в течение 6—7 лет после заражения ВИЧ, протекает без особенностей. Изменения в его течении появляются лишь в периоды значительного снижения иммунного статуса и находятся в прямой зависимости от степени этого снижения. Через 7—8 лет после заражения ВИЧ появляются признаки синдрома приобретенного иммунодефицита и туберкулезный процесс характеризуется склонностью к прогрессированию. Больные на протяжении нескольких месяцев жалуются на периодическое повышение температуры до 39 °С и выше, резкую потливость и слабость. У части больных появляется сухой кашель. Туберкулиновые пробы из-за резкого снижения реактивности становятся неинформативными. На рентгенограммах легких регистрируют гематогенную диссеминацию, иногда с очень мелкими очагами, реже — возникновение полостей распада в легких или обострение процесса во внутригрудных лимфатических узлах. Нередко обнаруживают экссудат в полости плевры. МБТ в мокроте удается обнаружить примерно у 20% больных. Наибольшее диагностическое значение имеет бронхоскопия с бактериологическим исследованием полученного материала. Эффективность лечения туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ- инфекции не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ, такими же остаются принципы и режимы терапии. Антиретровирусные препараты обычно не назначают. Противотуберкулезная терапия при подавленном иммунитете может привести к некоторому восстановлению реактивности организма и временному ухудшению общего состояния больного. Эту вероятность нужно учитывать при решении вопроса о коррекции терапии. Лечение туберкулеза в поздних стадиях ВИЧ-инфекции основывается на стандартных схемах терапии туберкулеза. Противотуберкулезную терапию при определенных показаниях сочетают с антиретровирусной. При назначении противотуберкулезных препаратов следует учитывать нецелесообразность сочетания рифам- пицина с антиретровирусными препаратами из группы ингибиторов протеаз, так как они неблагоприятно влияют на метаболизм рифампицина. Следует также иметь в виду 212 усиление нейротоксичности при сочетании некоторых антиретровирусных препаратов с изониазидом, этамбутолом, этионамидом. Туберкулез легких и пневмокониозы. Пневмокониозы — болезни легких, обусловленные их реакцией на определенную пыль. Пылевые частицы вызывают пневмофиброз с узелковыми или узловыми образованиями в легких и последующее нарушение дыхательной функции. Основными пневмокониозами являются силикоз, антракоз, асбестоз, бериллиоз, алюминоз. Туберкулез у больных силикозом и другими пневмокониозами развивается в результате эндогенной реактивации остаточных туберкулезных изменений в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Может иметь значение и экзогенная суперинфекция. Преобладают формы туберкулеза с продуктивной воспалительной реакцией. Морфологически в легких обнаруживаются силико- туберкулезные образования, в которых казеозный некроз перемежается с коллагеновыми волокнами, силикотическими гранулемами и угольной пылью. Клиническая картина. Из различных форм туберкулеза силикоз чаще осложняется очаговым процессом с продуктивной реакцией, поэтому состояние больного существенно не изменяется. При аускультации в легких определяются рассеянные сухие хрипы, свидетельствующие о диффузном неспецифическом эндобронхите. В рентгенологической картине силикотуберкулеза преобладают изменения, характерные для силикоза. Их распространенность определяется стадией силикотического процесса. Для 1 стадии типичны диффузная деформация и усиление легочного рисунка в виде мелкой ячеистости. При узелковой форме в средних и нижних отделах легких появляются округлые уплотнения диаметром 2—3 мм. Во II стадии наблюдается усиление сетчатых и ячеистых уплотнений с дальнейшим распространением узелковых образований, за которыми перестает дифференцироваться легочный рисунок (симптом «обрубленных корней легких»). Силикоз III стадии характеризуется массивными участками уплотнения, которые образованы фиброзными полями или конгломератами узлов. На всех стадиях развития силикоза обнаруживают обызвествление внутри- грудных лимфатических узлов — симптом «яичной скорлупы». При бронхоскопии у больных силикозом обнаруживают вкрапления угольной пыли — пылевые пятна в слизистой оболочке бронхов. Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов дыхания. Обычными хроническими неспецифическими воспалительными бронхолегочными заболеваниями при туберкулезе являются хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизема, затянувшаяся пневмония. У больных активным туберкулезом при обострении неспецифического воспаления могут появиться или усилиться одышка и цианоз. Количество мокроты увеличивается, в ней обнаруживается различная патогенная микрофлора. Повышается температура тела. В крови лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. Специфическая химиотерапия 213 активного туберкулеза у больных с обострением неспецифического воспалительного процесса должна быть усилена. Туберкулёз и сахарный диабет. Туберкулез может быть серьезным осложнением сахарного диабета и отягощать его течение. В то же время туберкулез протекает более тяжело, если он предшествует диабету. Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается вследствие реактивации инфекции в посттуберкулезных изменениях в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета снижение и дисбаланс иммунитета, нарушения метаболизма. Первым признаком туберкулеза может быть утяжеление течения сахарного диабета, так как при туберкулезной интоксикации нарушается углеводный обмен и, соответственно, повышается потребность в инсулине. При отсутствии явных симптомов туберкулеза его нередко диагностируют только в стадии деструктивных изменений. Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и диабетом снижена. Она более выражена у больных туберкулезом, который развился до заболевания диабетом. В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом всем больных диабетом в условиях диспансеризации необходимо регулярно проводить контрольную флюорографию. Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом комплексное. Следует учитывать ускоряющее влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Туберкулез легких чаще развивается спустя несколько лет после заболевания язвенной болезнью. Туберкулез у больных язвенной болезнью сопровождается значительной слабостью, понижением аппетита, потерей массы тела, расстройствами со стороны центральной нервной системы, нарушениями функций желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. У больных язвенной болезнью преобладают ограниченные формы туберкулеза легких — очаговые и инфильтративные. В связи с трудностями лечения туберкулеза интоксикация и характерные симптомы поражения легких могут быть достаточно выражены. Для установления диагноза необходимы рентгенологическое исследование легких и бактериологическое исследование мокроты. 214 Для успешного лечения туберкулеза важно ликвидировать обострение язвенной болезни. Противотуберкулезные препараты необходимо вводить внутривенно, внутримышечно или в виде ингаляций, а не назначать их перорально. Туберкулез и алкоголизм. Длительная алкогольная интоксикация нарушает метаболические процессы, вызывает дегенеративные и деструктивные изменения в печени и других внутренних органах и способствует прогрессированию туберкулеза. Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений и экзогенной суперинфекции МВТ. Больные с впервые выявленным туберкулезом жалоб часто не предъявляют. При прогрессирующем туберкулезе отмечаются высокая температура тела, симптомы интоксикации, кашель с мокротой, одышка. На особенности клинической картины туберкулеза оказывают влияние сопутствующие алкоголизму заболевания сердечнососудистой системы, желудочно- кишечного тракта. Хронический алкоголизм при осложнении туберкулезом часто приобретает злокачественное течение с длительными запоями, алкогольным психозом. Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают режим лечения. Поэтому для терапии целесообразно использовать парентеральное введение противотуберкулезных и противоалкогольных средств. Туберкулез и психические заболевания. Смертность от туберкулеза психически больных в несколько раз выше, чем психически здоровых людей. В психиатрических больницах велика опасность распространения туберкулезной инфекции. Среди причин высокой заболеваемости психически больных туберкулезом указывают на роль плохих условий их содержания, несоблюдение элементарных гигиенических правил во время длительного пребывания в психиатрических стационарах. У большинства психически больных туберкулез возникает и развивается как бы бессимптомно, что во многом связано с изменениями интеллекта. Из клинических форм вторичного туберкулеза превалирует инфильтративный туберкулез, нередко возникает казеозная пневмония. В психиатрических стационарах рекомендуют 2 раза в год производить контрольную флюорографию легких. Лечение туберкулеза у психически больных проводят в специальном отделении психиатрического стационара. При выборе противотуберкулезных препаратов необходимо учитывать возможный психотропный эффект изониазида и взаимодействие изониазида с препаратами, используемыми в психиатрической практике. Туберкулез и рак. 215 Рак развивается чаще при формах туберкулеза с преимущественно фиброзными изменениями или при наличии излеченного туберкулеза. Возникновение рака объясняют наблюдающейся при хроническом туберкулезном воспалении метаплазией эпителия слизистой оболочки бронхов, которая способствует проникновению экзогенных канцерогенов. При сочетании туберкулеза и рака преобладают очаговый, фиброзно- кавернозный и цирротический туберкулез. Рак часто локализуется в зоне туберкулезных изменений — в одной и той же доле, реже — в том же сегменте. Клинические проявления рака возникают, как правило, только при его центральной форме. Может измениться характер кашля, появиться кровохарканье, повыситься температура тела. При возникновении периферического рака легкого клинические симптомы, как правило, отсутствуют. Они появляются позже, когда опухоль прорастает крупные бронхи, сдавливает внутригрудные органы, начинает распадаться или метастазирует. Основным методом распознавания центрального рака легкого является бронхоскопия. Для верификации диагноза периферического рака необходима трансбронхиальная или трансторакальная биопсия под КТ-контролем. При сочетании активного туберкулеза легких с раком проводят противотуберкулезную терапию с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. Перед хирургическим вмешательством больным с выраженными посттуберкулезными изменениями в легких назначают противотуберкулезные препараты для профилактики обострения туберкулеза. Во время операции биопсией уточняют диагноз и при возможности производят радикальное удаление пораженной части или всего легкого с регионарными лимфатическими узлами. 216 65. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких. 217 218 219 220 221 222 223 66. Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом. СВОЕВРЕМЕННО ВЫЯВЛЕННЫЕ БОЛЬНЫЕ — малые, ограниченные формы туберкулеза, без деструктивных, определяемых лучевыми методами изменений в пораженных органах, непродолжительным олигобактериовыделением. неосложнённые формы первичного туберкулёза, ограниченный диссеминированный туберкулёз, очаговый и ограниченный по протяжённости инфильтративный туберкулёз, деструкция не определяется. МБТ (минус) или скудное. НЕСВОЕВРЕМЕННО ВЫЯВЛЕННЫЕ БОЛЬНЫЕ — любые формы туберкулеза с определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в пораженном органе (как правило, с бактериовыделением) • осложнённые и распространённые формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулёза. • давность заболевания и распространённость процесса значительные, • на рентгенограмме-явные признаки деструкции. • бактериовыделение массивное. ПОЗДНЕЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ БОЛЬНЫЕ С ЗАПУЩЕННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЁЗА — все формы туберкулеза с грубыми морфологическими необратимыми изменениями в пораженных органах (как правило, с деструктивными, определяемыми лучевыми методами изменениями и бактериовыделением). ✓ фиброзно-кавернозный, ✓ хронический диссеминированный туберкулёз, ✓ эмпиема плевры, ✓ остропрогрессирующие формы туберкулёза, ✓ длительное массивное бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в поражённом органе. 224 67. Коллапсотерапия. Искусственный пневмоторакс (ИП) — это введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса пораженного легкого. До открытия специфических химиопрепаратов ИП считали самым эффективным методом лечения больных туберкулезом легких, особенно его деструктивных форм. Широкое применение противотуберкулезных препаратов и хирургических вмешательств у больных туберкулезом значительно сократило показания к ИП. Однако в настоящее время его стали опять применять чаще, особенно у больных деструктивным туберкулезом с множественной устойчивостью МБТ к химиопрепаратам. Показания для искусственного пневмоторакса (ИП) • Инфильтративный туберкулёз в фазе распада • Сформированные каверны в верхней доле(ях) без перикавитарной инфильтрации • ЛУ МБТ • Непереносимость препаратов • Кровохарканье Противопоказания для искусственного пневмоторакса: • Активный туберкулёз бронха • Стеноз бронха 2-3 степени • Активное воспаление бронха любой этиологии • Эмфизема легких • Пневмокониоз • Дыхательная недостаточность II-III степени • Бронхообструктивный синдром • ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов • Состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны Лечебный эффект ИП обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса • каверны частично или полностью спадаются, • снижается интенсивность всасывания токсинов, • ускоряются репаративные процессы. 225 Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом. Аппарат состоит из • 2 взаимно передвигающихся по вертикали сосудов, частично заполненных водой, • водяного манометра, • крана, • мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом-газометром. В положении больного на здоровом боку прокалывают грудную стенку в четвертом— шестом межреберном промежутке по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по колебаниям манометра, который на вдохе фиксирует отрицательное (т.е. ниже атмосферного) давление. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем по мере рассасывания воздуха повторяют его введение через 5—10 дней. Объем воздуха в плевральной полости контролируют рентгенологическим методом. Лечебным коллапсом считают спадание легкого на 1/3 первоначального размера легочного поля. Методика ИП в лечении больных туберкулёзом: • 1 день - введение в плевральную полость 300 см х3; Контроль - цифровая флюорография • 3 день – повторное введение в плевральную полость 300 см х3; Контроль газового пузыря – цифровая флюорография • 1 раз в 7 дней по 400 – 600 см х3 Показания для прекращения ИП: • Заживление каверны, подтверждённое РКТ. Методика прекращения ИП: в течении 2-х месяцев уменьшение кратности 1 раз в 10 дней и количества вводимого газа 250 – 300 см³ Осложнения ИП: ▪ Подкожная эмфизема ▪ Экссудативный плеврит ▪Эмпиема ▪Газовая эмболия Типичным, но неопасным осложнением ИП является подкожная эмфизема. Она возникает в случаях проникновения воздуха по пункционному каналу в мягкие ткани грудной стенки. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может возникнуть эмболия, исход которой во многом зависит от конечной локализации воздушного эмбола (сетчатка глаза, головной мозг). 226 Длительность лечения ИП составляет 2 мес — 1 год и зависит от срока закрытия каверны. Все это время больной должен принимать противотуберкулезные препараты. Нередко под действием ИП легкое спадается лишь частично из-за сращений между висцеральной и париетальной плеврой. В таких случаях пневмоторакс неэффективен. Для его коррекции может быть выполнена видеоторакоскопия с разрушением плевральных сращений. Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы. Показания: • Деструктивный туберкулёз лёгких любой локализации • ЛУ МБТ • Непереносимость препаратов • Кровохарканье Противопоказания: • Активный туберкулёз органов малого таза • ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность • Воспалительный и спаечный процессы в брюшной полости • Амилоидоз внутренних органов • Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости Приподнятая диафрагма уменьшает дыхательную экскурсию легких, преимущественно их нижних отделов. Эластическое напряжение легких, как и при наложении ИП, снижается. Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам. Для введения воздуха в брюшную полость используют аппарат для наложения ИП. Прокол брюшной стенки производят в нижнем левом квадранте у латерального края прямой мышцы на уровне пупка или на 3—4 см ниже. Вначале вводят 300—500 мл воздуха, а через 10—15 дней — еще 600—800 мл. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгенологическом исследовании. Длительность лечения пневмоперитонеумом 6-12 мес. Как дополнение к химиотерапии пневмоперитонеум используют в лечении инфильтративного туберкулеза с распадом и кавернозного туберкулеза нижнедолевой локализации, диссеминированного туберкулеза легких. 227 Клапанная бронхоблокация – новая разновидность коллапсотерапии –, когда с помощью установки эндобронхиального клапана (ЭК) в бронх, в блокированном участке легкого создается локальный искусственный коллапс легкого (ЛИКЛ) Показания для ЛИКЛ (клапанная бронхоблокация) • Кавернозный туберкулёз • Фиброзно-кавернозный туберкулёз • Двусторонние полости распада • Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза • Противопоказания к хирургическому лечению • Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов • Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция) • Легочное кровотечение • Бронхоплевральные свищи • Спонтанный пневмоторакс Показания к клапанной бронхоблокации (КББ): Больные инфильтративным туберкулезом легких с распадом: • при длительно (в течение 4 месяцев и более) не закрывающейся полости распада на фоне адекватной химиотерапии; • лекарственная непереносимость, • лекарственная устойчивость МБТ • сопутствующие заболевания, обусловливающих невозможность проведения химиотерапии; • волнообразном течении туберкулезного процесса с частыми обострениями. Сроки КББ: у больных инфильтративным туберкулезом длительность КББ подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлекается через 2-3 месяца после закрытия полости распада или прекращения (отсутствия) положительной рентгенологической динамики. Длительность КББ должна составлять не менее 4 месяцев у больных без фиброзных изменений ткани легкого, 8 месяцев – при наличии таковых. 228 68. Легочное кровотечение: определение, классификация, диагностика, лечение. Лёгочное кровотечение (ЛК) - откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути. Оно может проявляться кровохарканьем (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве ДИАГНОСТИКА Первоначально необходимо провести дифференциальную диагностику ЛК, кровотечения из верхних дыхательных путей и полости рта, и желудочно-кишечного кровотечения. (Уровень D). При подозрении на кровотечение из верхних дыхательных путей и полости рта показана консультация ЛОР-врача [Коржева И. Ю., 2012]. Для быстрой дифференциальной диагностики ЛК и ЖКК показано определение реакции (рН) отделяемой крови (при кровотечении из ЖКТ имеет место кислая реакция, в то время как при легочном кровотечении - щелочная). [Перельман М.И., 2006] (Уровень D) Необходимо дифференцировать кровотечения из системы большого круга – бронхиальных артерий (составляют до 95 % всех ЛК), и артерий малого круга - ветвей легочных артерий. Выделяемая кровь при кровотечении из системы бронхиальных артерий имеет, как правило, алый цвет, в то время как кровь из ветвей лёгочной артерии тёмная. [Перельман М.И., 2006] При жалобах пациента на выделение крови при кашле или её примесь в отделяемой мокроте при стабильном состоянии пациента, необходимо организовать сбор мокроты в отдельную прозрачную емкость для количественной оценки интенсивности ЛК. (Уровень D). Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru 229 Всем пациентам при стабильной гемодинамике и отсутствии дыхательной недостаточности независимо от степени и вида ЛК должны быть выполнены следующие диагностические тесты (Уровень D): • Сбор жалоб, анамнеза (при сборе анамнеза обращают внимание на патологию органов дыхания в прошлом, сердечно-сосудистые и системные заболевания); • Физикальное обследование (обязательно должно включать объективное исследование всех органов и систем, в т.ч. определение границ сердца, аускультация сердца) • Сбор отделяемой мокроты и/или крови в отдельную ёмкость для количественной оценки скорости и объёма кровопотери в единицу времени; • Общий анализ крови, определение уровня тромбоцитов, лейкоформулы; • Коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген); • Биохимический анализ крови с определением основных функциональных показателей работы печени, азотистого обмена, уровня глюкозы крови, продуктов деградации фибрина (D-димеры); • Анализ газового состава артериальной крови и показателей КОС; • ЭКГ; • Определение группы крови и Rh-фактора; • Термометрия; • Исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), МБТ (микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), бактериологический посев), атипичные клетки; • Эхокардиография. По данным рентгенографии органов грудной клетки можно локализовать сторону кровотечения в 46-60% случаев и установить причину ЛК в 35%[AvdheshBansal, etal., 2012]. Диагностическая значимость СКТ значительно выше, она позволяет в 77% случаев установить источник кровотечения. СКТ с внутривенным контрастным усилением позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также даёт возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга. В случае если патологический очаг чётко локализуется по данным СКТ, необходимость выполнения ФБС с целью локализации источника кровотечения отпадает, так как её информативность в первичной диагностике причины ЛК является спорной и непревышает 50%. [Hsiao EI, et al., 2001; Shigemura N, et al.., 2009]. 230 При I-IIА степени ЛК и стабильной гемодинамике для установления источника кровотечения в первую очередь необходимо выполнение СКТ органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением. (Уровень С) [Revel MP., 2002]. За исключением жизнеугрожающих состояний СКТ всегда должна предшествовать бронхоскопии. (Уровень C) В случае жизнеугрожающего кровотечения II Б – IIIA степени все этапы диагностики должны проводится в отделении реанимации. Предпочтение должно быть отдано рентгенографии лёгких и фибробронхоскопии. (Уровень C) [ShigemuraN, 2009]. При возникновении жизнеугрожающего кровотечение из заведомо известного источника, в первую очередь показано выполнение ангиографии бронхиальных артерий. [Flume PA, etal., 2010] (Уровень C) Обструкция трахеобронхиального дерева, аспирация крови в контралатеральное легкое и дыхательная недостаточность при III Б степени ЛК требуют неотложных лечебно-диагностических мероприятий в условиях операционной или реанимационной палаты. Принципиальной задачей первичной диагностики в этом случае является топическая локализация источника кровотечения. В первую очередь показано выполнение ригидной бронхоскопии в экстренном порядке. (Уровень D). При необходимости должны быть привлечены смежные специалисты: рентгенэндоваскулярный хирург, сердечно-сосудистый хирург, реаниматолог, пульмонолог, кардиолог, ревматолог. По данным литературы в 34% случаев ЛК не удается достоверно установить причину кровотечения ЛЕЧЕНИЕ Целью лечения является остановка лёгочного кровотечения, предупреждение аспирации и профилактика его рецидива. (Уровень D). Показанием к госпитализации является примесь любого количества крови в отделяемой мокроте. (Уровень D). Больные с подозрением на лёгочное кровотечение должны быть доставлены в специализированный стационар, имеющий в штате торакального хирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга и необходимое техническое обеспечение для выполнения компьютерной томографии, ригидной бронхоскопии, ангиопульмонографии и возможной эмболизации артерий. (Уровень D). Транспортировка пациентов с II-III ст. ЛК должна осуществляться в положении Фоулера (лёжа с приподнятым изголовьем на 150 ) или полусидя с целью обеспечения эффективного откашливания мокроты и/или крови и профилактики аспирации в противоположное легкое и асфиксии. (Уровень D). В период транспортировки необходим контроль артериального давления. При АД выше 140/90 мм рт.ст. необходимо обеспечить снижение артериального давления посредством применения антигипертензивных препаратов быстрого действия 231 (каптоприл, нифедипин и др.). Снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. требует противошоковой терапии и коррекции волемических нарушений. (Уровень D). При подозрении на ЛК независимо от его степени необходимо полностью ограничить приём пищи и жидкости. (Уровень D). Лечебная тактика при ЛК I степени Госпитализация пациента в отделение торакальной хирургии. Задачи при ЛК1 ➢ обеспечение проходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии; ➢ подавление мучительного кашля; ➢ антифибринолитическая терапия; ➢ медикаментозная коррекция давления в системе малого круга кровообращения (по показаниям); ➢ коррекция анемии (по показаниям); ➢ лечение основного заболевания. Для устранения упорного и мучительного кашля применяют кодеин 0,015–0,02 г, гидрокодеон фосфат по 0,005 г., этилморфина гидрохлорид или дионин (внутрь по 0,01 г) (Уровень D) [И. В. Мосин, и др., 2014]. Основные позиции гемостатической фармакотерапии: ✓ Антифибринолитическая терапия. Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты позволяют значительно уменьшить продолжительность и объём кровопотери при ЛК независимо от причины последнего (Уровень A) [Prutsky G, еt al., 2012; Christian Arvei Moena, et al., 2013]; Внутривенное введение раствора Аминокапроновой кислоты способствует остановке кровотечения (Уровень D); Внутримышечное введение раствора Этамзилата 500 мг/сут эффективно при легочном кровотечении (Уровень D); ✓ Гормонотерапия с гемостатической целью: Кортикостероидная терапия эффективна при легочном кровотечении. Эксперты рекомендуют Дексаметазон 2-4 мг/сут. (Уровень D); р-р Адреналина через небулайзер 4 р/д (1 мл раствора Адреналина совместно с 5 мл 0.9% раствора NaCl) способствует остановке легочного кровотечения (Уровень D); р-р Вазопрессина (синтетический аналог антидиуретического гормона) через небулайзер (5 Ед (1 мл) совместно с 1-2 мл физиологического раствора) способствует остановке легочного кровотечения (Уровень D) [Hulme B., еt al., 2008]. Должна проводиться медикаментозная терапия основного заболевания: антибактериальная терапия при воспалительных процессах, противотуберкулёзная химиотерапия при установлении диагноза туберкулёза органов дыхания. Кроме того необходима коррекция артериальной гипертензии и кардиотропная терапия по показаниям (Уровень D). Эндоскопические способы гемостаза: При 232 фибробронхоскопии наряду с диагностическими манипуляциями возможно выполнение гемостатических процедур: коагуляция видимого источника кровотечения (как правило, опухоли), бронхиальный лаваж кровоточащего бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), окклюзия бронха (установка клапанного бронхоблокатора, тампона На фоне консервативной терапии, как правило, удаётся добиться остановки ЛК I степени и выиграть время для радикального вмешательства при наличии резектабельной органической патологии. Эндоваскулярный гемостаз: Должен быть рассмотрен при неэффективности консервативного и эндоскопического способов гемостаза [Chun JY., et al., 2010]. На фоне консервативной терапии, как правило, удаётся добиться остановки ЛК I степени. Хирургическое вмешательство: Показания к хирургическому вмешательству выставляются в соответствии с установленным диагнозом [Omer Ashraf., 2006]. Лечебная тактика при ЛК II А степени Госпитализация пациента в палату интенсивной терапии. Медикаментозная гемостатическая терапия должна включать основные позиции, перечисленные выше. К дополнительным фармакологическим методам контроля гемостаза относят управляемую артериальную гипотензию, которая весьма эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения – бронхиальных артерий. Снижение систолического АД до 85–90 мм рт. ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения. (Уровень С). [Перельман М.И., 2006] С этой целью при контроле за давлением используют один из следующих лекарственных препаратов: Гидралазин, изофлюран, нитропруссид натрия, нитроглицерин, аденозин и аденозинтрифосфат - венозные вазодилататоры, которые расслабляют гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах, увеличивают венозную емкость и снижают венозный возврат к сердцу, тем самым понижая давление в малом круге кровообращения [Яковлев В.Н., и др., 2013]. Нитросодержащие препараты показаны в следующих дозах: 1. Нитропруссид натрия – раствор 0,25–10 мкг/кг/мин – внутривенно. 2. Нитроглицерин – 0,1 % раствор 0,16-0,25 мкг/кг/мин – внутривенно. Также применяют β-Адреноблокаторы, обладающие сосудорасширяющим действием (пиндолол, целипролол, карведилол, небиволол). В случаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5–10 мл 2,4% раствора эуфиллина разводят в 10–20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4–6 мин) (Уровень D). Проводимая качественная гипотензивная терапия требует установки внутриартериального катетера и почасового контроля диуреза (Уровень С). 233 При отсутствии гемостатического эффекта управляемой гипотензии показана эндоскопическаяокклюзия источника кровотечения или ЭБА (Уровень D). Если источник кровотечения чётко определён рентгенологическими данными, и пациенту показана ЭБА, применение эндоскопических методов гемостаза не имеет преимуществ перед эндоваскулярным вмешательством. (Уровень С) [Hsiao EI, еt al., 2001]. Эндоскопические способы гемостаза: Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия наряду с диагностическими манипуляциями и санацией ТБД должна быть дополнена одним из следующих вмешательств или их сочетанием: бронхиальный лаваж пораженного бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), временная окклюзия бронха силиконовым баллоном-обтуратором, установка клапанного бронхоблокатора [Яковлев В.Н., и др., 2013]. Эндоваскулярная эмболизация: Показания к эмболизации бронхиальных артерий: ▪ неэффективность консервативной терапии ЛК, кровохарканье у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин; ▪ отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом; Данный вид лечения проводится только во время кровотечения или не позже, чем через 6–12 ч после его остановки. Успешного результата при эмболизации можно добиться в 77–100 % случаев, поэтому в некоторых центрах этот метод рассматривается в качестве начального метода лечения при ЛК [Яковлев В.Н., и др., 2013]. В случаях врожденного порока сердца, ассоциированного с лёгочной артериальной гипертензией как причиной ЛК, ЭБА является идеальным методом гемостаза, обеспечивая высокую эффективность и низкий риск осложнений. (Уровень C) [Cantu J., et al., 2012]. Хирургическое вмешательство: Является методом выбора для определенных нозологических форм, вызвавших ЛК. Проводимая консервативная терапия в сочетании с эндоскопическими или эндоваскулярными вмешательствами, позволяет добиться временного гемостаза, верифицировать диагноз и выставить показания для хирургического вмешательства при наличии резектабельной органической патологии [Alexander GR., 2014]. Эффективная консервативная терапия ЛК, проведенная в рамках предоперационной подготовки, существенно снижает риск возникновения гемоаспирационных 234 осложнений, в частности гемоаспирационной пневмонии. (Уровень С) [Сергеев И.Э., 2004]. Лечебная тактика при жизнеугрожающих ЛК II Б - III А степени Важен мультидисциплинарный подход к лечению тяжёлых легочных кровотечений. Специалисты, участвующие в оказании помощи больным должны быть ознакомлены со всеми возможными вариантами лечения, а также их преимуществами и недостатками. Применение одного метода, в большинстве случаев обречено на провал и считается недостаточным. (Уровень С). Первоочередной задачей является профилактика асфиксии и остановка кровотечения [Avdhesh Bansal., 2012]. Больным жизнеугрожающим ЛК на всех этапах лечения должна быть обеспечена ингаляция увлажненного О2. (Уровень D). Госпитализация пациента осуществляется в палату реанимации. Все исследования проводятся у постели больного. (Уровень D). Очень важно обеспечить проходимость дыхательных путей: интубация трахеи однопросветной трубкой в случае сильного и диффузного кровотечения упростит доступ к нижним дыхательным путям для санации и первичной эндоскопической диагностики. Особенно это полезно при отсутствии двухпросветных интубационных трубок. (Уровень С). Необходимо срочное начало комплекса консервативной гемостатической терапии, включая управляемую гипотензию. Эффективным препаратом для коррекции гемостаза при жизнеугрожающих кровотечениях является Рекомбинантный активированный фактор VII (эптаког-α – препараты НовоСэвен, Коагил VII). (Уровень В). Однако широкому использованию в клинике мешает его выраженная дороговизна. По показаниям должна проводится гемо- и плазмотрансфузия. Эндоскопические способы гемостаза: Фибробронхоскопия должна быть выполнена как можно скорее для санации дыхательных путей, а также выявление источника кровотечения. (Уровень С). Все возможные эндобронхиальные вмешательства, такие как бронхиальный лаваж пораженного бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), временная окклюзия бронха силиконовым баллоном-обтуратором, тампоном, установка клапанного бронхоблокатора должны быть выполнены в первую очередь. (Уровень С) [Valipour A., et al., 2005]. Ригидная бронхоскопия в сравнении с ФБС позволяет более эффективно произвести санацию бронхов и предоставляет возможность коагулировать видимый источник кровотечения и выполнить окклюзию кровоточащего бронха. (Уровень С). В случае неэффективности вышеперечисленных методик, необходима двухпросветная интубация трахеи для защиты и вентиляции контралатерального лёгкого. (Уровень С) [Shigemura N., et al., 2009]. 235 Эндоваскулярная эмболизация: По сообщению ряда авторов ЭБА абсолютна показана всем пациентам с жизнеугрожающим кровотечением. (Уровень С) [David R. Sopko, еt al., 2011]. Если по данным бронхиальной ангиографии не обнаруживается кровоточащий сосуд, должна быть выполнена ангиография артерий малого круга. (Уровень С). ЭБА должна выполняться только после коррекции гемодинамики и изоляции непораженного легкого от аспирации крови. (Уровень С) [Kim YG., et al., 2006]. Хирургическое вмешательство в показано в следующих случаях: 1. Отсутствует техническая возможность выполнить ЭБА, а эндоскопический гемостаз невыполним или неэффективен; 2. Кровотечение и аспирация продолжаются, несмотря на выполненнуюэмболизацию; 3. Отказ от эмболизации; 4. При точно установленном источнике кровотечения, его резектабельности и функциональной операбельности пациента; По возможности, необходимо избегать хирургического вмешательства в течение первых 48 часов с начала кровотечения. (Уровень С) [Shigemura N., et al., 2009]. Лечебная тактика при ЛК III Б степени При наличии признаков острой дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей кровяными сгустками, показано первоочередное выполнение ригидной бронхоскопии, при которой возможно быстро эвакуировать сгустки, обеспечить вентиляцию, определить источник кровотечения и выполнить различные варианты гемостаза или окклюзии. В остальном алгоритм действий должен соответствовать таковому при II Б - III А степени. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ 1) Начинать гемостатическую терапию, достоверно не исключив ТЭЛА; 2) При продолжающемся или остановившемся жизнеугрожающем кровотечении выполнять биопсию образований, явившихся источником массивного кровотечения; 3) Удалять видимый сгусток из сегментарного бронха в зоне поражения легкого. 236 69. Спонтанный пневмоторакс: определение, клиника, диагностика, лечение. Спонтанный пневмоторакс (СП) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями. В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель. Редкие жалобы - обычно появляются при осложненных формах СП. Изменение тембра голоса, затруднение при глотании, увеличение в размерах шеи, грудной клетки возникают при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе. При гемопневмотораксе на первый план выходят проявления острой кровопотери: слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца (аритмия) характерны для напряженного пневмоторакса. Поздние осложнения пневмоторакса (плеврит, эмпиема) приводят к появлению у больного симптомов интоксикации и лихорадки. При вторичном СП, даже если он небольшого объема, имеется более выраженная клиническая симптоматика, в отличие от первичного СП [D]. При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса. При напряженном пневмотораксе клинические проявления более выражены [D]. Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса [А]. В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции. Основными рентгенологическими симптомами СП являются: o отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса; o визуализация очерченного края коллабированного легкого; При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы: o тень коллабированного легкого; o симптом глубоких борозд (у лежащих больных); o смещение средостения; o изменение положения диафрагмы. 237 При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса. Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого. При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную. Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования [D]. Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При СКТ оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема. Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены. Лечение: Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары, а при невозможности - в экстренные хирургические. Цели лечения спонтанного пневмоторакса: • расправление легкого; • прекращение поступления воздуха в плевральную полость; • предотвращение рецидивов заболевания; Основополагающими моментами для определения хирургической тактики при пневмотораксе являются: наличие дыхательных и, даже в большей степени, гемодинамических расстройств, кратность образования, степень коллапса легкого и этиология пневмоторакса. Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами, лучше всего –СКТ, уточнить характер изменений легочной паренхимы. 238 Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции. Напряженный пневмоторакс возникает в случаях, когда дефект в легком функционирует как клапан, при этом рост внутриплеврального давления приводит к тотальному спадению легкого, прогрессирующему уменьшению альвеолярной вентиляции на пораженной стороне, а затем и на здоровой, выраженному шунтированию кровотока, а также к смещению средостения в здоровую сторону, приводящему к уменьшению ударного объема кровообращения вплоть до экстраперикардиальной тампонады сердца. Методы лечения спонтанного пневмоторакса: • консервативный - динамическое наблюдение; • плевральная пункция; • дренирование плевральной полости; • химический плевродез через плевральный дренаж; • оперативное вмешательство 1. Динамическое наблюдение Консервативное лечение подразумевает клинический и рентгенологический мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом, обезболиванием, кислородотерапией и, по показаниям, профилактической антибактериальной терапией. Наблюдение, как метод выбора, рекомендуется при малом ненапряженном первичном СП, протекающим без дыхательной недостаточности [B]. При малых апикальных или отграниченном пневмотораксе риск плевральной пункции превышает ее лечебную ценность [D]. Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа, а ингаляции кислорода увеличивают скорость резорбции воздуха из плевральной полости в 4 раза. 2. Плевральная пункция Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III – IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев [B]. 239 Если после плевральной пункции легкое не расправилось, рекомендуется дренирование плевральной полости [A]. 3. Дренирование плевральной полости Дренирование плевральной полости показано при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, и у пациентов старше 50 лет [B]. Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования. При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии. Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима. Процедура дренирования плевральной полости производится в асептических условиях в перевязочном кабинете или операционной. Дренаж вводят на глубину 2 – 3 см от последнего отверстия (слишком глубокое введение трубки не позволит ей адекватно функционировать, а расположение отверстий в мягких тканях может привести к развитию тканевой эмфиземы) и надежно фиксируют кожными швами. Сразу после дренирования дренаж опускают на дно банки с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау) и в последующем подключают к плевроаспиратору. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха. Следует учитывать, что при длительном коллапсе легкого до госпитализации увеличивается риск развития реперфузионного отека легкого после его расправления [D]. 240 70. Социальная профилактика туберкулеза. Крупномасштабная социальная профилактика должна улучшать условия жизни людей и по возможности устранять в обществе предпосылки для распространения туберкулеза. Социальная профилактика помогает предотвращать не только туберкулез, но и многие другие болезни. Она направлена на • улучшение экологии, • борьбу с бедностью, • повышение общей культуры граждан. Важно создание условий для приоритета здорового образа жизни и укрепления здоровья людей. Осуществление мер социальной профилактики тесно связано с общей социальноэкономической ситуацией и зависит от политической воли государства и его идеологии. Все меры социальной профилактики имеют универсальный и, по сути, неспецифический характер. Однако их значение в профилактике туберкулеза весьма велико. Социальная профилактика туберкулеза влияет на все звенья эпидемического процесса. Она создает фундамент для осуществления других профилактических мер и в значительной степени определяет их общую результативность. 241
