10 забрюшинное пространство топка Поясничная область Границы поясничной области: сверху - XII ребра, внизу - гребни подвздошных костей и крестец, латерально - задние подмышечные линии. шца нижняя зубчатая мы пространство Лесгафта - Грюнфельда внутренняя косая мышца мышца, выпрямляющая позвоночник границы поясничной области широчайшая мышца спины наружная косая мышца внутренняя косая мышца треугольник Пти гребень подвздошной кости квадратная мышца поясницы поясничная область Послойное строени Кожа - плотная, достаточно толстая, смещается с трудо Подкожная жировая клетчатка не выражен Поверхностная и собственная фасци Первый мышечный сло широчайшая мышца спин наружная косая мышца живота Между этими мышцами и подвздошным гребнем располагается поясничный треугольник, который является слабым местом поясничной области, куда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в редких случаях выходить поясничные грыжи. Второй мышечный сло медиально - мышца, выпрямляющая позвоночни латерально вверху - задняя нижняя зубчатая мышц латерально снизу - внутренняя косая мышца живота 01 забрюшинное пространство топка Обе расположенные латерально мышцы, обращенные друг к другу краями, не соприкасаются, вследствие чего между ними образуется так называемый поясничный четырехугольник (ромб Лесгафта — Грюнфельда) Его сторонами являются сверху - нижний край нижней зубчатой мышц снизу - задний (свободный) край внутренней косой мышцы живота, изнутри — латеральный край разгибателя позвоночника, снаружи и сверху — XII ребро. Через него могут распространяться на заднюю брюшную стенку гнойники забрюшинной клетчатки. Третий мышечный сло поперечная мышца живот Поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции образует футляры для квадратной мышцы поясницы и большой поясничной мышц Забрюшинное пространств Париетальная брюшина 1 кожа забрюшинная фасция 8 забрюшинное пространство предпочечная фасция паранефрон позадипочечная фасция 2 ПЖК собственная фасция 3 наружная косая мышца 4 внутренняя косая мышца 5 поперечная мышца 6 внутрибрюшная фасция 7 брюшина 9 брюшная аорта мышца, выпрямляющая позвоночник широчайшая мышца спины брыжейка тонкой кишки нижняя полая вена позадиободочная фасция квадратная поясничная мышца почка мочеточник правый боковой канал параколон послойное строение поясничной области 02 забрюшинное пространство топка Забрюшинное пространство Границ сзади и с боков - внутрибрюшная фасци спереди - париетальная брюшина задней стенки брюшной полост сверху - поясничная и реберная части диафрагм снизу - граница условно проходит в забрюшинной клетчатке по терминальной линии (линия входа в малый таз). Содержимо забрюшинно расположенные внутренние органы, сосуды и нервы, клетчатку и фасции: - забрюшинная фасция - пред- и позадипочечная фасции - пред- и позадимочеточниковые фасции - позадиободочные фасции Внутрибрюшная фасци выстилает всю полость живота изнутр между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной фасцией, и париетальной брюшиной располагается забрюшинное пространство Забрюшинная фасци начинается от внутрибрюшной фасции и париетальной брюшины на уровне задней подмышечной линии, где брюшина с боковой стенки живота переходит на задню стык двух фасций, сращенных с брюшиной в этом месте, образует прочное фасциальное соединение (фасциальный узел). Отсюда забрюшинная фасция направляется медиально и у наружного края почек делится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих спереди и сзади каждой почки. Они соответственно называются: Предпочечная фасци проходит общим листком впереди жировой клетчатки, покрывающей почки сперед вверху образует фасциальный футляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим участком позадипочечной фасции и прикрепляется слева к фиброзной ткани, окружающей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа — к фасциальному футляру нижней полой вены. предпочечная фасция книзу от места отхождения верхней брыжеечной артерии без перерыва переходит в одноименную фасцию противоположной стороны, отдавая соединительнотканные пластинки к футлярам аорты и нижней полой вен книзу от нижних полюсов почек предпочечная фасция спускается впереди мочеточников в виде предмочеточниковой фасции до клетчатки малого таза. на уровне III—V поясничных позвонков предпочечная фасция истончается и прочно срастается с париетальной брюшиной 03 забрюшинное пространство топка Позадипочечная фасци на уровне почки развита так же хорош вверху, выше надпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к фасциальным футлярам ножек диафрагмы. у позвоночника фасция вплетается в фиброзные футляры аорты и нижней полой вены и тесно связана с фасциальным футляром большой поясничной мышцы книзу она спускается позади мочеточника и называется позадимочеточниковой фасцией Другое название пред- и позадипочечной фасций - фасция Герота Позадиободочная фасция (фасция Тольдта покрывает внебрюшинные участки восходящей и нисходящей частей ободочной кишк фасция возникает вследствие утраты ими первичной брыжейки в результате перемещения отделов толстой кишки в процессе онтогенеза. позже она срастается с париетальной брюшиной. ХI ребро внутригрудная фасция грудопоясничная фасция диафрагма внутрибрюшная фасция диафрагмальная фасция квадратная мышца поясницы печень позадипочечная фасция надпочечник мышца, выпрямляющая позвоночник почка глубокая пластинка грудопоясничной фасции предпочечная фасция забрюшинное пространство брюшина подвздошная фасция паранефрон подвздошная мышца парауретер общие подвздошные артерия и вена параколон позадиободочная фасция (Тольдта) фасции и клетчатки забрюшинного пространства 04 аппендикс забрюшинное пространство топка Между описанными фасциальными листками в забрюшинном пространстве следует выделить три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочечную и околокишечную. Первым слоем забрюшинной клетчатки является забрюшинное клетчаточное пространство. переднюю стенку его образует позадипочечная фасци заднюю - внутрибрюшная фасция. сверху - замкнуто сращением внутрибрюшной фасцией с диафрагмой на уровне XII ребр внизу свободно переходит в клетчатку малого таз медиально ограничено сращением позадипочечной фасции с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. снаружи забрюшинное клетчаточное пространство не переходит непосредственно в предбрюшинную клетчатку, так как по задней подмышечной линии париетальная брюшина сращена с внутрибрюшной и ретроперитонеальной фасциями фасциальными тяжами. Жировая клетчатка, выполняющая забрюшинное пространство, состоит из крупных долек, разделенных тонкими соединительнотканными пластинками, идущими в разных плоскостях, что способствует беспрепятственному распространению кислорода (пневморетроперитонеум), вводимого сюда при рентгенологическом исследовании или с лечебными целями правая почка правый изгиб ободочной кишки печень ДПК верхние брыжеечные сосуды нижняя полая вена ДПК почечные сосуды левая почка брюшина аорта нисходящая ободочная кишка параколон поперечная фасция квадратная мышца поясницы забрюшинное пространство паранефрон забрюшинное клетчаточное большая капсула почки пространство поясничная фасция Герота мышца фасции и клетчатки забрюшинного пространства 05 забрюшинное пространство топка Второй слой забрюшинной клетчатки - околопочечная - паранефро окружает почку, располагаясь между впереди и позадипочечными фасциями, и представляет собой жировую капсулу почк Паранефрон делится на три отдела: Верхний - фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, Средний - собственная жировая капсула почки и Нижний - фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки и мочеточника, сообщающихся между собой. Толщина паранефрона индивидуально различна. Наибольшее скопление клетчатки отмечается в области ворот и нижнего полюса почки. Околомочеточниковая клетчатка, заключенная между пред- и позадимочеточниковой фасциями, распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении. Третий слой забрюшинной клетчатки - околокишечная - параколо располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишк между позадиободочной фасцией, покрывающей сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и париетальной брюшиной боковых каналов спереди, предпочечной фасцией - сзади. количество клетчатки в этом пространстве зависит от степени упитанности человека и может достигать толщины 1—2 см. вверху параколон оканчивается у корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу справа - у слепой кишки, слева - у корня брыжейки сигмовидной кишки. наружная граница пространства образована местом соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, кнутри параколон доходит до корня брыжейки тонкой кишки. Особенности строения клетчатки забрюшинного пространства, разделенной фасциями на перечисленные слои, используется для проведения ряда диагностических и лечебных мероприятий, например, пневморетроперитонеума и паранефральной новокаиновой блокады. 06 забрюшинное пространство топка Поджелудочная железа Анатоми чаще всего вытянутой форм малоподвижн 3 отдела: Головк утолщена и приближается по форме к неправильному четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. в отдельных случаях головка имеет на нижнем своем крае вытянутую вниз и влево часть, называемую крючковидным отростко Тело представляет среднюю, наибольшую часть органа. по форме схожа с продолговатой трехгранной призмой, имеющей переднюю, заднюю и нижнюю поверхности. правая часть передней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор на задней поверхности расположено различно выраженное продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вен Хвос уплощен и не имеет граней. в нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. нижняя полая вена воротная вена тело поджелудочной аорта железы селезеночная артерия хвост поджелудочной железы двенадцатиперстная кишка Вирсунгов проток двенадцатиперстно-тощий изгиб головка поджелудочной железы крючковидный отросток добавочный проток тощая кишка холедох головка поджелудочной железы нижняя брыжеечная артерия и вена 07 Анатомия поджелудочной железы забрюшинное пространство топка Экзокринная система поджелудочной железы Отток секрета в основном осуществляется по Вирсунгову протоку (главный проток поджелудочной железы). В области большого дуоденального сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладкомышечный сфинктер, функционирующий совместно со сфинктером печеночноподжелудочной ампулы, что обеспечивает регуляцию поступления сока поджелудочной желез Добавочный проток поджелудочной железы располагается в верхнепередних отделах головки железы он соединяется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего, чаще впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. длина добавочного протока поджелудочной железы колеблется от 2 до 6 см, диаметр его равен 1—5 мм. нижняя полая вена аорта селезенка тело железы хвост железы главный и добавочный протоки большой дуоденальный (Фатеров) сосочек ДПК головка поджелудочной железы Анатомия поджелудочной железы 08 забрюшинное пространство топка Топография поджелудочной железы Синтопи располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Голотопия проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком Скелетотопия головка - LI-LI тело - ThXII-L хвост XI-XII ребро печень желудок селезенка ДПК нижняя полая вена аорта скелетотопия синтопия Кровоснабжени головки поджелудочной железы, как и двенадцатиперстной кишки, осуществляется из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними и двумя нижними (от начального отдела верхней брыжеечной артерии) панкреатодуоденальными артериями Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из поджелудочных ветвей селезеночной артерии. Венозный отток происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки селезеночную и верхнюю брыжеечную вены. Лимфатический отто Лимфатические узлы 1 этапа - пилорические, панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы. Лимфатическими узлами 2 этапа являются предаортальные, латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот обеих почек. 09 забрюшинное пространство чревный ствол топка селезеночная артерия правая желудочная артерия общая печеночная артерия желудочно - двенадцатиперстная артерия большая поджелудочная артерия передняя верхняя желудочно поджелудочная артерия нижняя поджелудочная артерия задняя верхняя желудочно поджелудочная артерия дорсальная поджелудочная артерия нижняя желудочно поджелудочная артерия верхняя брыжеечная артерия кровоснабжение поджелудочной железы селезеночная вена левая желудочная вена воротная вена селезенка верхняя желудочно поджелудочная вена ДПК нижняя брыжеечная вена нижняя желудочно - поджелудочная вена верхняя брыжеечная вена венозный отток поджелудочной железы 10 забрюшинное пространство топка Доступы к поджелудочной железе После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями. Через желудочно-ободочную связк ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой книзу. Этот доступ наиболее удобен. Через брыжейку поперечной ободочной кишки применяется при невозможности выполнения других доступов, а также при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия). Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки 4 1 2 3 Через малый сальник Острый панкреатит доступы к поджелудочной железе Задачи операций при остром панкреатите: Прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета; Создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестрировавшихся участков желез Ликвидация воспалительного процесса в желчных путях. Вмешательство на самой поджелудочной железе должно быть минимальным и щадящим. Производят широкую тампонаду сальниковой сумки с помощью 5—6 марлевых тампонов, подводят резиновые дренажи. Для изоляции от свободной брюшной полости края желудочно-ободочной связки подшивают к передней брюшной стенке. В ряде случаев лучшее дренирование ложа поджелудочной железы обеспечивается путем введения дренажей и тампонов через контрапертуру в поясничной области. Иногда одновременно с дренированием сальниковой сумки применяют наружное дренирование внепеченочных желчных путей, а при наличии деструктивного холецистита одновременно производят и холецистэктомию. 11 забрюшинное пространство топка Дренирование сальниковой сумки: Показания : острый деструктивный панкреатит с явлениями перитонита. Чрезбрюшинный способ Доступ - верхняя срединная лапаротомия. Рассекают желудочно-ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку книзу. Не рассекая капсулы (дополнительная травма железы и генерализация процесса), аккуратно выполняется некрэктомия в пределах здоровых ткане К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5—6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают отдельными швами до тампонов и дренажа и подшивают к париетальной брюшине. Внебрюшинный способ Разрез кожи вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренаж Этот способ имеет преимущества перед чрезбрюшинным: создает отток, исключает возможность инфицирования брюшной полости, предупреждает образование послеоперационных сращений. чрезбрюшинный способ дренирования 12 внебрюшинный способ дренирования забрюшинное пространство топка Операция при опухолях поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекци Радикальная операция при раке головки, периампулярной части общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Паллиативной операцией при данных заболеваниях является наложение анастомоза между внепеченочными желчными путями или желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей кишкой или желудком Панкреатодуоденальная резекция включает: Мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизн Пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишк Удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишк Наложение анастомозов между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишко межкишечного границы резекции подготовка к анастомозам итоговый вид панкреатодуоденальной резекции 13 забрюшинное пространство топка Почки Анатоми 2 поверхности: переняя и задня 2 полюса: верхний и нижни 2 края: латеральный (выпуклый), медиальный (вогнутый) Почечные ворота - углубление в среднем отделе медиального кра входят: почечная артерия, нерв почечная ножка выходят: мочеточник, почечная вена, лимфатические сосуды Внутреннее встроени состоит из 2 слоев: коркового и мозговог в корковом слое находятся капсулы нефронов, в мозговом - почечные канальц в центре почки находятся почечные чашечки, которые собираются в почечную лоханку, переходящую в мочеточник почечный столб мозговое вещество корковое вещество большая чашечка сосочек почечная артерия почечный синус почечная ножка почечная вена лоханка малая чашечка мочеточник анатомия почки 14 забрюшинное пространство топка Топография Синтопия правая почк надпочечни печен ДП восходящая ободочная кишк тощая кишка левая почк надпочечни желудо поджелудочная желез селезенк нисходящая ободочная кишк корень брыжейки ободочной кишки надпочечниковая желудочная селезеночная надпочечниковая печеночная поджелудочная ДПК ободочная ободочная тощекишечная тощекишечная левая почка правая почка синтопия почкек. зоны прилегания органов левая почка правая почка XI ребро диафрагма XII ребро большая поясничная мышца квадратная мышца поясницы поперечная мышца живота Голотопия: сзади - поясничная област спереди - подреберные и боковые области Скелетотопия правая - на уровне Th12-L левая - на уровне Th11-L 12 ребро делит левую почку пополам, а правую на верхню треть и нижние 2/3 Продольные оси почек образуеют угол, отрытый книзу 15 забрюшинное пространство топка Кровоснабжение почек Почечные артерии - отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к воротам почек. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, она длиннее левой Левая почечная артерия короче правой и в области ворот нередко располагается близко к селезеночной артерии, проходящей забрюшинно по верхнему краю хвоста поджелудочной железы. Это следует учитывать при обследовании повреждений и наложении зажимов на кровоточащие сосуды в случаях ранений в этой области. От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие нижние надпочечниковые артерии, а вниз - мочеточниковые ветви. У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, коровоснабжающие 5 сегментов почки: Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии Верхнего сегмент Верхнего переднего сегмент Нижнего переднего сегмент Нижнего сегмента, Задняя ветвь почечной артерии отдает только Артерию заднего сегмента и мочеточниковые ветви Примерно у трети людей имеются добавочные почечные артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда диаметр их не уступает диаметру основного ствола, поэтому при выделении почки необходимо тщательно перевязывать все сосуды, идущие к ее воротам. нижняя диафрагмальная артерия верхняя надпочечниковая артерия левый надпочечник правый надпочечник средняя надпочечниковая артерия нижняя надпочечниковая артерия правая почка нижняя полая вена аорта левая почка кровоснабжение почек 16 забрюшинное пространство верхняя сегментарная ветвь 1 2 передняя верхняя сегментарная ветвь почечная артерия 5 задняя сегментарная ветвь 3 4 передняя нижняя сегментарная ветвь нижняя сегментарная ветвь топка 1 верхний 2 передний верхний задний 5 передний нижний 3 4 нижний Венозный отток Почечные вены - впадают в нижнюю полую вену, короткая правая почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и до своего впадения пересекает спереди аорту. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена. Вены почек и притоки их из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными. Близкое соседство левой почечной и селезеночной вен используется иногда для наложения между ними портокавального анастомоза с целью разгрузки портальной системы при портальной гипертензии (спленоренальный венозный анастомоз) . Лимфатический отто Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в паренхиме почки. И те и другие направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничные, аортальные и кавальные лимфатические узлы, откуда лимфа оттекает в грудной проток. 17 забрюшинное пространство топка Доступы к почкам и мочеточникам Почку обнажают поясничным разрезом: по Федорову и Бергманну. Обнажение мочеточник в верхней его трети производится по Бергманну, в нижней трети — по Пирогову. Доступ Федоров От вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, отступя на 7 - 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц: Вверху - широчайшая мышца спины, внизу - наружная косая мышца живот Задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живот Поперечная мышца живота. Париетальную брюшину с забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают в медиальном направлении и вверх, после чего становится видимой блестящая, плотная на ощупь (в отличие от брюшины) позадипочечная фасция, через которую пальпируется почка, окруженная жировой капсулой. Позадипочечную фасцию рассекают и далее вместе с жировой капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают в рану. 1 доступ по Федорову 2 доступ по Бергманну 2 1 3 оперативные доступы к почкам и мочеточникам 18 3 доступ по Пирогову забрюшинное пространство топка Доступ Бергманна Производят по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и заканчивают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше нее. При необходимости его можно продлить книзу параллельно паховой связке (разрез Израэля) или удлинить вверх до XI ребра. Доступ к почке осуществляется так же, как при разрезе Федорова. Доступ по Пирогову Начинают от передневерхней ости подвздошной кости и проводят на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через обе косые и поперечную мышцы живота до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху, мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь. Операции на почках и мочеточниках Паранефральная блокада Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обострение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей. правая почка паранефрон позадипочечная фасция квадратная мышца поясницы мышца, выпрямляющая позвоночник 19 паранефральная блокада забрюшинное пространство топка Техника паранефральной блокады Положение больного на здоровом боку на валике. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночни Перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. точки пункции Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство (паранефральн ое клетчаточное пространство). При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 — 80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон Возможные осложнения повреждения паренхимы почки и введение новокаина под собственную ее капсул повреждение сосудов почк проникновения иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде. Трансплантация почки Показани терминальная стадия почечной недостаточности, когда есть противопоказания к гемодиализу Вид ортотопическая пересадка органа - на место удаленной собственной почк гетеротопическая — пересадка в таз (в подвздошную область) и на бедро. Преимуществом трансплантации почки в таз является то, что она располагается в условиях естественного температурного режима, и в этом случае легче осуществима имплантация короткого отрезка мочеточника в мочевой пузырь 20 забрюшинное пространство топка Шов мочеточник При небольших разрезах мочеточника накладывают узловые кетгутовые швы на расстоянии 2 — 3 мм один от другого без захватывания слизистой оболочки во избежание последующего образования камне Вкол и выкол делают отступя на 1 - 2 мм от краев раны. Чтобы не сузить просвет мочеточника, рекомендуется накладывать швы над мочеточниковым катетером, введенным в его просвет (катетер удаляется через 7-8 суток) Не должно быть натяжения (прорезывание швов), Не должно быть сужения (нарушение оттока мочи Требуется максимальная герметичность (из-за подтеканий окружающие ткани будут воспаляться Обычно для шва мочеточника применяют круглую, круто изогнутую, лучше атравматическую, иглу и рассасывающуюся нить катетер прошивание без захвата слизистой шов мочеточника Пиелотомия Показания: камни почечной лоханк сужение начальной части мочеточник доброкачественные опухоли лоханки. Техника пиелотомия Положение больного на здоровом боку на валик оступ — косой поясничный разрез по едоров скрытие лоханк После обнажения задней стенки лоханки на нее накладывают две провизорные кетгутовые держалки, за которые лоханку подтягивают кпереди. Натянув нити и приподняв стенку лоханки в виде конуса, рассекают ее в продольном направлени шивают лоханку путем стягивания обоих кетгутовых швов, наложенных ранее, с укреплением дополнительными узловыми кетгутовыми швами. Д В У 21 Ф забрюшинное пространство топка Нефрэктомия Показания : злокачественные опухоли, туберкулез почки, гидро- и пионефроз, травматические повреждения (при невозможности проведения органосохраняющих операций). Условие: перед операцией необходимо убедиться в сохранности функции второй почки. Техника Доступ — косой поясничный разрез по Федорову или Бергманну. Вывихивание почки в рану и обработка почечной ножки. Отделяют жировую клетчатку от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с ножки почки, выделяя последовательно почечную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Последний стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый из почечных сосудов подводят по две крепкие лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Завязывают вторые лигатуры и между ними и почечными воротами накладывают почечный зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом и воротами почки: сначала артерию, а затем вену. Раздвигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур. Накладывают на мочеточник зажим на 2 - 3 см ниже его отхождения от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую лигатуру. Между ними пересекают мочеточник и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода и погружают в мягкие ткани. При необходимости мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж. Рану ушивают послойно. опухоль почечная артерия почечная вена почка мочеточник нефрэктомия 22