Ректору Санкт-Петербургского государственного университета 7456898 Версия №1023300 от 23.01.2024 16:28 ЗАЯВЛЕНИЕ об изменении образовательной программы внутри СПбГУ Я, Коваль Виталий Александрович фамилия, имя, отчество (при наличии) прошу изменить мне основную образовательную программу по направлению подготовки (специальности) на основную образовательную программу по направлению подготовки (специальности) Направление подготовки 31.05.03 Стоматология Образовательная программа СМ.5059 Стоматология Профиль нет Курс, семестр 1 курс, 2 семестр Форма обучения Основа обучения □✘ □✘ очная бюджетная □ □ очно-заочная (вечерняя) по договору с оплатой стоимости обучения Направление подготовки Образовательная программа Профиль Курс, семестр Форма обучения Основа обучения □ □ очная бюджетная □ □ очно-заочная (вечерняя) по договору с оплатой стоимости обучения Направление подготовки Образовательная программа Профиль Курс, семестр Форма обучения Основа обучения □ □ очная бюджетная □ □ очно-заочная (вечерняя) по договору с оплатой стоимости обучения В общежитии на время обучения □ не нуждаюсь □✘ нуждаюсь В настоящее время обучаюсь на 1 курсе. О себе сообщаю: дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) 05 . 10 . 2005 место рождения г.Севастополь □ пол: ✘ м □ ж гражданство Россия (страна) Паспорт (документ, удостоверяющий личность): серия 0918 номер 511653 выдан 06.11.2019 УМВД РОССИИ ПО Г.СЕВАСТОПОЛЮ (кем выдан, дата выдачи) адрес постоянной регистрации: 299014 Севастополь, г. Севастополь, Героев Сталинграда пр-кт д. 24а кв. 134 контактный адрес (телефон, моб. телефон, эл. почта): +7(978)595-50-76, e-mail: [email protected], +7(978)019-70-58 Я ознакомлен(а) с: Уставом СПбГУ; Лицензией на право ведения образовательной деятельности СПбГУ; Свидетельством о государственной аккредитации СПбГУ; Правилами внутреннего распорядка обучающихся СПбГУ; Требованиями образовательного стандарта СПбГУ; Правилами обучения по основным образовательным программам бакалавриата, специалитета, магистратуры и среднего профессионального образования в СанктПетербургском государственном университете, утвержденными приказом первого проректора по учебной, внеучебной и учебно-методической работе от 29.01.2016 № 470/1. Подтверждаю правильность представленных мною сведений, а также согласие на обработку предоставленных мною персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». В случае удовлетворения заявления данное согласие действует в течение всего периода обучения в СПбГУ. « » 20 г. подпись, Ф.И.О. 1
