1 ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА Дивертикул пищевода– мешковидное выпячивание пищеводной стенки. ЭтиологиЯ = Факторами, способствующими возникновению дивертикул пищевода, являются: врожденная слабость мышечной оболочки участков пищеводной стенки, медиастинит, воспалительные и другого характера поражения лимфатических узлов, длительный эзофагит, связанный с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, Кроме этого, в роли причин дивертикулов пищевода выступают хирургическая травма пищевода, а также такие его заболевания, как ахалазия кардии, эзофагоспазм. КЛАССИФИКАЦИЯ (по механизму и срокам возникновения): ●Врожденные ●Приобретенные ●Пульсионные ●Тракционные ●Смешанные По локализации: • фарингоэзофагеальный дивертикул (дивертикул Ценкера; ДЦ) - располагается на задней стенке глотки; • парабронхиальный дивертикул (бифуркационный) - располагается в области бифуркации трахеи; • эпифренальный дивертикул (наддиафрагмальный) - располагается над диафрагмой. КЛИНИКА Наиболее часто клинически манифестируют дивертикулы Ценкера. У больных возникает дисфагия (нарушения во время прохождения пищи по пищеводу) при употреблении твердой и жидкой пищи. Скопление остатков пищи в дивертикуле ведет к срыгиванию непереваренной пищей (иногда съеденной несколько дней назад), неприятному запаху. Часто при пробуждении пациент обнаруживает остатки пищи и слизь на подушке. Кроме того, пациентов беспокоят першение, ощущение царапания в горле, инородного тела в глотке, сухой кашель, гиперсаливация, тошнота, изменение голоса, так называемый "феномен блокады" после еды, проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обмороком, исчезающим после рвоты. Бифуркационные дивертикулы и эпифренальные дивертикулы небольших размеров (до 2 см) обычно клинически не проявляются. При больших размерах дивертикулов появляются дисфагия, срыгивания непереваренной пищей, боли за грудиной или в спине, аэрофагия, тошнота, ночной кашель. При дивертикулах нижней трети пищевода клиническая картина дополняется рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, болями в области сердца без изменений ЭКГ, связанными с раздражением блуждающего нерва и сдавлением пищевода со стороны передней стенки. ДИАГНОСТИКА Прежде всего необходимо расспросить пациента об имеющихся у него жалобах, беспокоящих симптомах, а также образе жизни и питании. После этого произвести первичный осмотр. При объективном осмотре пациента с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание на шее, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. ИНСТРУМЕНТАЛКА = Основным методом диагностики является рентгенологическое контрастное исследование, позволяет определить локализацию, форму, размеры дивертикулов, наличие сопутствующих заболеваний (ГПОД, кардиоспазм) Эндоскопическое исследование дополняет рентгенологическое. Дает информацию о состоянии слизистой оболочки, наличии осложнений. Но его применяют с большой осторожностью из-за риска перфорации (разрыва) дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода). С целью уточнения моторных расстройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию (измерение силы мышечного тонуса). ЛЕЧЕНИЕ = Сначала устраняем факторы, повлекшие за собой развитие болезни. Затем смотрим, насколько дефект мешает в повседневной жизни. Если дивертикул небольших размеров и никак себя не проявляет, то не трогаем его. Необходимо только придерживаться диеты, чтобы не провоцировать “мешок”, и постоянно наблюдаться у специалиста. Если дивертикул больших размеров и доставляет неприятные ощущения, то его удаляют и зашивают стенки пищевода. 2 Диета должна быть основана на исключении жареной, соленой, тяжелой пищи. После трапезы необходимо обязательно выпить стакан теплой воды, и опрыснуть полость рта слабым раствором антисептика. Соблюдайте температурный режим - еда и питье должны быть теплыми. Медикаментозная терапия применяется в случае воспалений пищеварительной системы. Для снижения кислотности желудочного сока и уменьшения симптомов изжоги: Rp.: Omeprazoli 0.02 D.t.d. № 14 in tabl. S.: по 1 таблетке 1 раз в день не разжевывая, запивая водой. Для снятия спазма: Rp.: Tab. Drotaverini 0,04 D.t.d.N. 12 S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки. СИНДРОМ ПЛАММЕРА-ВИНСОНА Синдром Пламмера-Винсона— патологическое дисфагическое состояние, обусловленное сужением пищевода и атрофией эпителия верхних отделов ЖКТ на фоне железодефицитной анемии. Проявляется затруднениями глотания в сочетании с бледностью кожи и слизистых, головокружениями, болезненностью и покраснением языка, трещинами в углах рта, сухостью кожи. ПРИЧИНЫ: Железодефицитная теория. Атрофия слизистых ЖКТ — Из-за нехватки миоглобина и несостоятельности ферросодержащих ферментных систем при гипосидерозе развивается мышечная слабость . Теория системного гиповитаминоза. Клинически гиповитаминозы обычно проявляются анемией, поражением слизистых, что послужило основанием для их рассмотрения в качестве этиологического фактора сидеропенической дисфагии. Аутоиммунная теория. Заболевание часто сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, ревматоидным артритом, целиакией. СИМПТОМЫ • бледность кожи, слизистых оболочек, быстрая утомляемость, головные боли и головокружение, нечеткость зрения, учащение пульса, снижение артериального давления. • воспалительная атрофия слизистой оболочки языка, которая проявляется его покраснением, жжением, сглаженностью, сухостью, болезненностью при пережевывании пищи ДИАГНОСТИКА • Общий анализ крови: падение уровня ферритина и железа в крови, повышение железосвязывающей способности сыворотки. • Эзофагоскопия. • Рентгенография пищевода ЛЕЧЕНИЕ • Препараты железакомбинированные средства с аскорбиновой кислотой. • Витаминные комплексывитаминов В2, В9 АХАЛАЗИЯ КАРДИИ это нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки. КЛАССИФИКАЦИЯ: I стадия — функциональный спазм без расширения пищевода; II стадия — стойкий спазм с умеренным расширением пищевода, III стадия — рубцовое изменение мышечных слоев с выраженным расширением пищевода; IV стадия — кардиостеноз с большим расширением пищевода и S-образным его искривлением. ЭТИОЛОГИЯ ■1. Нарушение иннервации пищевода = 1.1 врожденные патологии нервных сплетений 3 1.2 воспалительные процессы нервных волокон 1.3 дефицит витамина В, ■Миастении КЛИНИКА ■Прогрессирующая дисфагия, ■Регургитация в ротовую полость ■Загрудинные боли, ■Отрыжка, срыгивания, ■Изжога ДИАГНОСТИКА ■Рентгенография с барием ■Эзофагоскопия, ЭГДС ■Манометрия-Золотой стандарт ЛЕЧЕНИЕ • Диета, рацион: • Исключить острые, кислые продукты; пища должна быть теплая, хорошо пережевывать; включить в рацион каши, супы, полужидкиеблюда. • 4-5 разовое питание небольшими порциями. • Приостановить прием пищи за 2 часа до сна. После приема пищи не принимать горизонтальное положение во избежание регургитации. Медикаментозно снижаем давление в НПС БКК- НИФЕДИПИН Rp.: Nifedipini 0,01 D.t.d. № 50 in tab. S.: Внутрь, по 1 табл. 3 р/д, после приема пищи, Нитраты- ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ Rp.: Isosorbidi mononitratis 0,04 D. t. d. № 60 in tab. S.: Внутрь, по 1 табл. 2 раза в день, после еды Ступенчатая пневматическая (баллонная) дилатация. Введение ботулотоксина: Метод снижения тонуса НПС - интрамуральное введение в НПС ботулотоксина с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область НПС. Необходимы повторные процедуры введения препарата. ПИЩЕВОД БАРРЕТТА Пищевод Барретта — это заболевание, при котором происходит трансформация плоского многослойного эпителия слизистой нижних отделов пищевода в цилиндрический эпителий кишечного типа (метаплазия). Это предраковое состояние. Расспространенность 8-10%. ЭТИОЛОГИЯ: ГЭРБ Факторы риска: ожирение, мужской пол вредные привычки (курение, алкоголь) рефлюксный анамнез более 5 лет, неоднократные рецидивы в течении года КЛИНИКА • Нет типичной клиники, она вся обусловленна течением ГЭРБ: • изжога(чаще после еды) • отрыжка кислотой/желчью/воздухом • дисфагия • тошнота • рвота с примесью крови • боль за грудиной • хронический фарингит,БА, эрозии эиали зубов • сухой кашель, першение в горле, осиплость голоса • повышенным склюноотделением КЛАССИФИКАЦИЯ 1 — патологическое перерождение ткани (метаплазия) занимает участок длинного сегмента пищевода, 2 — метаплазия возникает на коротком сегменте (расстояние между желудком и пищеводом до 3 см), 4 3 — метаплазии подвергается кардинальная зона пищевода (участок перехода пищевода в желудок). ДИАГНОСТИКА • ФГДС, Эзофагохромоскопия • Контрастная рентгеноскопия, Биопсия ЛЕЧЕНИЕ Пациентам с этим синдромом важно придерживаться основных принципов питания: -кушать не менее 5 раз в течение дня маленькими порциями, делать двухчасовый перерыв между приемами пищи, -ужин — за несколько часов до сна, -употреблять тушеные, пропаренные, отварные блюда, -овощи и фрукты — только в приготовленном виде (в сыром нельзя!), -исключить острые специи и приправы, -при выборе продуктов учитывать их индивидуальную непереносимость. Нельзя включать в рацион питания: -все жирное, жареное и острое, диета при пищеводе Барретта -колбасы, мясо (говядина, свинина), -рыбу жирных сортов, -маргарин, кетчупы, майонез, -сыр, сливки, жирную сметану, -соленые и консервированные овощи, -кислую капусту, редис, томаты, щавель, грибы, кислые ягоды и фрукты, -крупы: кукурузную, ячневую, перловку, пшено, а также макароны (лапшу можно!), -свежий хлеб из любой муки, ржаной хлеб, сдобу, -торты, пироги, шоколад, -крепкий кофе и чай, газированные напитки и магазинные соки. • Можно употреблять в пищу: -несвежий хлеб, сухарики, диетическое печенье, пищевод Барретта: диета -супы в виде пюре, -молоко, творог, сливочное масло, йогурт, кефир — с осторожностью, -масло растительное, -каши в полувязком виде, приготовленные на воде: манка, гречка, овсянка, рис, -мясо: кролик, курица, телятина, -яйца вареные, речную рыбу, -свеклу, картофель, морковь в отварном виде, -ягоды и фрукты с низким содержанием кислоты. ИПП: = омепразол 20 мг 2 р в день за 30 мин до еды Антациды: = Алмагель по 5-10 мл (1-2 мерные ложки или 1 пакетик) 3- 4 раза в день за 10-15 минут до еды Прокинетики: = Мотилиум по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в сутки, максимальная суточная доза составляет 3 таблетки (30 мг) ГЭРБ Гастроэзофагиальная ревлюксная болезнь-это хроническое рецедивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода. ЭТИОЛОГИЯ Предрасполагающие факторы: 1)стресс, 2)поза, 3)ожирение, 4)беременность, 5)курение 6)хиатальная грыжа 7)лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, β-блокаторы и др.). Основные причины: 1.Недостаточность нижнего эзофагеального сфинктера 5 2.Рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод 3.Снижение пищеводного клиренса 4.Уменьшение резистентности слизистой пищевода. КЛИНИКА Основные симптомы ГЭРБ: 1)Изжога 2)отрыжка 3)срыгивание пищи 4)дисфагия 5) одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода 6) боли в эпигастральной области являются одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Боли локализуются в проекции мечевидного отростка, появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонных движениях 7) у некоторых пациентов могут наблюдаться боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим. ДИАГНОСТИКА 1.Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса выполняется в течение 7-14 дней с назначением препарата в стандартной дозировке (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Если за этот период прошли изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, то диагноз ГЭРБ считается подтвержденным. 2.Надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является 24-часовая рНметрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса. 3.Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. 4.Проведение рентгенографического исследования пищевода наиболее целесообразно, с точки зрения диагностики осложнений ГЭРБ, сопутствующих поражений (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язв желудка и 12-перстной кишки), а также для подтверждения или исключения злокачественного процесса. 5.Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин. указывает на замедление эзофагеального клиренса. ЛЕЧЕНИЕ 1.Антациды и альгинаты. Rp.: Susp. "Almagel" 170 ml D.S. Внутрь, по 1 мер. ложке 3 раза в сутки, за 30 мин. до еды. 2.Антисекреторные препараты Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d. № 30 in caps. S.: Внутрь по 1 капсуле 2 раз в день, утром, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды (непосредственно перед едой). 1.Цель -снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. 2.Цель-уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе Хирургическое лечение Показания к оперативному лечению. 1.Неэффективность консервативного лечения. 2.Осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения). 3.Частые аспирационные пневмонии. 4.Пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. 6 ИПП Ингиби́ торы прото́ новой по́ мпы, Блокаторы прото́ нной по́ мпы; часто употребляется аббревиатура ИПП, реже — ИПН) — лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта за счёт снижения продукции соляной кислоты посредством блокирования в париетальных клетках слизистой оболочки желудка протонного насоса — Н+/К+-АТФазы. КЛАССИФИКАЦИЯ 1 поколение – Омепразол (Омез, Гастрозол, Зероцид, Лосек, Омизак и т.д.) по 20 мг 2 раза в день. Резистентность до 42,5% случаев 2 поколение – Лансопразол (Ланзап) – по 30 мг 2 раза в день. Резистентность до 37,5% случаев. 3 поколение – пантопрозол (Конролок) – по 20-40 мг в сутки. Эффект наступает довольно медленно. Применяется редко. 4 поколение – Рабепрозоол(Париет) (L-изомер омепразола) – по 3- мг 1 раз в день. Эффект может продолжаться до 2 суток и наступает через 2,5 – 3 часа. Наивысший бактериостатический эффект против H.pylori. Резистентность редка. 5 поколение – Эзомепразол (Нексиум) (S-изомер омепразола) 20-40 мг в день. Резистентность до 37,5% случаев ДИСФАГИЯ Дисфагия — это патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСФАГИИ: По степени 1. Легкая - затруднение проглатывания твердой пищи. 2. Средняя - дисфагия на полужидкую пищу. 3. Тяжелая дисфагия на жидкую пищу. 4. Полная. По локализации На уровне: шеи, грудного или абдоминального отдела пищевода По этиологии: Функциональная и Органическая дисфагия Причины дисфагии 1. Органические заболевания пищевода Стеноз пищевода, Доброкачественные опухоли пищевода, Рак пищевода Эзофагит острый, хронический, рефлюкс-эзофагит, Периэзофагит, Дивертикулы пищевода Язва пищевода, Узкое нижнее кольцо пищевода, Склеродермия. 2. Сужения пищевода, вызванные патологическими изменениями в соседних органах Опухоли и кисты средостения, Плевропульмональный фиброз, Митральный порок, Аневризма аорты, Аномалии сосудов, Увеличение ЩЖ, Шейный остеохондроз. 3. Заболевания центральной и периферической нервной и мышечной системы Эзофагоспазм, Ахалазия кардии, Атония пищевода, Желудочно-пищеводный рефлюкс 4. Лекарственные, психогенные воздействия, психические заболевания Симптомы дисфагии Больные обычно предъявляют жалобы на трудности при глотании твердой пищи, сопровождающиеся дискомфортом в области глотки и пищевода. Также могут появляться болезненные ощущения по ходу пищевода, усиленное слюноотделение, чувство распирания за грудиной. Ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, першение в горле. ЛЕЧЕНИЕ - Средства для улучшения нейрорегуляции. Для восстановления глотания пациентам с паркинсонизмом назначаются агонисты И предшественники дофамина, центральные Н-холиноблокаторы. Дофамин - Фармакологическая группа - Дофаминомиметики международный: 7 Rp.: Sol. Dofamini 0,5% - 5,0 D.t.d. №3 in amp.S. в/в кап. на 125мл 5% глюкозы Россия: Rp: Sol. Dopamini 4% – 5ml. D.t.d: № 10 in ampull .S: Вводить внутривенно - капельно с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида. - Антисекреторные препараты. Рекомендованы при сочетании дисфагии с ГЭРБ, эозинофильным эзофагитом. Чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы. Омепразол - Фармакологическая группа - Активные вещества, Ингибиторы протонного насоса Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d. № 30 in caps. S.: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день, утром, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды (непосредственно перед едой). При доказанном инфекционном генезе заболевания, сопровождающегося дисфагией, показана противобактериальная и противовирусная терапия. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА ГЭРБ - хроническая рецидивирующая патология, при которой желудочное или дуоденальное содержимое забрасывается в пищевод, и это приводит к функциональным нарушением. Согласно классификации Савари–Миллера различают 4 стадии рефлюкс-эзофагита: 1-я стадия — диффузная или очаговая гиперемия дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтым основанием и красными краями; 2-я стадия — эрозии сливаются, но не захватывают всю поверхность; 3-я стадия — воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода; 4-я стадия — подобна предыдущей стадии, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, вследствие чего затруднено или невозможно проведение эндоскопа в нижележащие отделы, язвы. Лос-Анджелесская КЛАССИФИКАЦИЯ - четырехстепенную градацию рефлюкс-эзофагита: стадия А — один (или более) участок поврежденной СО размером до 5 мм, который не захватывает СО между складками (располагается на вершине складки); стадия В — один (или более) участок поврежденной СО размером более 5 мм, который не захватывает СО между складками (располагается на вершине складки); стадия С — один (или более) участок поврежденной СО, который распространяется на СО между двумя (или более) складками, но захватывает менее 75% окружности пищевода; стадия D — один (или более) участок поврежденной СО, который захватывает более 75% окружности пищевода. 1. По степени тяжести: - Легкая ГЭРБ: включает в себя состояния с минимальными симптомами и незначительными изменениями пищевода. - Средняя ГЭРБ: характеризуется умеренными симптомами и/или умеренными изменениями пищевода. -Тяжелая ГЭРБ: включает в себя состояния с серьезными симптомами и/или значительными изменениями пищевода, такими как язвы, стенозы или кровотечения. 2. По частоте симптомов: - Инфреквентная ГЭРБ: симптомы проявляются менее 1 раза в неделю. - Эпизодическая ГЭРБ: симптомы проявляются от 1 до 3 раз в неделю. - Частая ГЭРБ: симптомы проявляются более 3 раз в неделю. 3. По наличию осложнений: Неосложненная: отсутствие осложнений, таких как эрозии, язвы или стенозы пищевода. Осложненная: наличие осложнений, которые могут включать в себя эрозии, язвы, стриктуры (стенозы) пищевода, а также риск развития барреттова пищевода (предраковое состояние) Пример формулировки диагноза: DS: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) средней степени тяжести, частотой симптомов 2-3 раза в неделю. Наличие осложнений: отсутствует. Пациент жалуется на частое изжогу, 8 регургитацию кислоты и дискомфорт в эпиг. области. Подтвержден эзофагеальный рефлюкс при гастроскопии. ЭЗОФАГИТ - это воспалительное заболевание пищевода (эзофага), которое часто вызвано обратным током содержимого желудка. КЛАССИФИКАЦИЯ: 1. Рефлюксный эзофагит: Это наиболее распространенный тип эзофагита, вызванный обратным током содержимого желудка в пищевод. Симптомы: изжога, дискомфорт или боль в груди, затрудненное глотание. 2. Инфекционный эзофагит: Возникает в результате инфекции пищевода грибками (кандидоз) или вирусами (цитомегаловирус). Может сопровождаться болями при глотании, дискомфортом в груди, изжогой. 3. Химический эзофагит: Вызван контактом с агрессивными химическими веществами (кислоты или щелочи). Может привести к острой большой при глотании, дисфагии (затрудненному глотанию). 4. Эозинофильный эзофагит: Вызван аллергической реакцией и характеризуется повышенным уровнем эозинофилов в тканях пищевода. С-мы: дисфагия, боли в груди, рвоту, а также у детей может проявляться как отказ от пищи. 5. Эрозивный и неэрозивный рефлюксный эзофагит: Эрозивный эзофагит характеризуется образованием эрозий на слизистой оболочке эзофага под воздействием желудочного содержимого. Острый эзофагит – воспаление стенки пищевода, проявляющееся болями, наиболее выраженными при прохождении пищи. Он протекает в сочетании с болезнями желудка (ГЭРБ) или регургитацией и поражает обычно нижнюю часть пищевода. Возникновению заболевания способствуют нарушения питания, ожоги, химические вещества, обширная инфекция, полигиповитаминоз. Продолжительность острого эзофагита - до 3 месяцев. По классификации Basset, различают 4 стадии ОЗ: I - отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода; II - одиночные эрозии на фоне отека и гиперемии; III - выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода, очаги эрозий и кровоточащей слизистой оболочки; IV - слизистая оболочка пищевода кровоточит при малейшем прикосновении эндоскопа. Хронический эзофагит – хроническое воспаление стенки пищевода. Заболевание может развиться при недостаточно вылеченном остром эзофагите или как первично-хронический процесс. А также при длительном приеме слишком грубой или острой пищи, крепких алкогольных напитков. Течение характеризуется периодическими обострениями и ремиссиями. При позднем начале лечения и неуклонно прогрессирующем эзофагите, могут образовываться рубцовые изменения пищевода. Выделяют 4 стадии ХЭ: I - гиперемия без эрозивных дефектов в дистальных отделах; II - мелкие эрозивные дефекты слизистой; III - эрозии слизистой сливаются друг с другом; IV - язвенное поражение слизистой, стеноз. Особые формы: Идиопатический язвенный эзофагит (имеет некоторые общие морфологические черты с неспецифическим язвенным колитом). Неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит (гранулематоз пищевода) - характерны трансмуральное неспецифическое гранулематозное воспаление пищевода, утолщение его стенки и почти полная облитерация просвета. Поражение пищевода при этом напоминает болезнь Крона, но в отличие то, что в клеточном составе гранулёмы отсутствуют эозинофилы и гигантские клетки. Этиология заболевания неизвестна. Заболевание развивается преимущественно у молодых лиц (до 25-30 лет) одинаково часто у женщин и мужчин. Начало заболевания постепенное. Морфологические формы эзофагита: 1. Катаральная (отечная) = гиперемией и отечностью слизистой оболочки пищевода. 9 2. Эрозивная = при острых инфекционных болезнях и действии на стенку пищевода раздражающих веществ. 3. Геморрагическая = при некоторых инфекционных и вирусных болезнях (например, при сыпном эпидемическом тифе, гриппе). 4. Псевдомембранозная = наблюдается при дифтерии, скарлатине, при данной форме фибринозный экссудат не спаян с подлежащими тканями. 5. Эксфолиативная = при дифтерии, скарлатине, при этой форме фибринозный экссудат прочно связан с подлежащими тканями. 6. Некротическая = при тяжелом течении таких инфекционных болезней (корь, скарлатина, брюшной тиф), при кандидозе, агранулоцитозе, сопровождается образованием глубоких язв 7. Флегмонозная =образуется в результате внедрения в стенку пищевода инфицированного инородного тела или инфекции. Пример формулировки диагноза: DS: Хронический эзофагит, язвенная идиопатическая форма, фаза обострения АХАЛАЗИИ КАРДИИ – это нарушение перистальтической активности стенки пищевода, в первую очередь связано с дефицитом оксида азота (NO). КЛАССИФИКАЦИЯ ахалазия кардии (кардиоспазм) (по Б.В.Петровскому) I стадия — функциональный спазм без расширения пищевода; II стадия — стойкий спазм с умеренным расширением пищевода, III стадия — рубцовое изменение мышечных слоев с выраженным расширением пищевода; IV стадия — кардиостеноз с большим расширением пищевода и S-образным его искривлением. Диагностические критерии: 1) Регургитация и дисфагия; 2)изжога; 3) чувство после еды. Степени тяжести: 1. Легкая ахалазия: - Проявляется незначительной дисфагией (затрудненным глотанием), иногдаттолько при употреблении пищи. Могут быть небольшие изменения на R-грамме и ЭГДС. 2. Умеренная ахалазия: - Характеризуется выраженными симптомами дисфагии, иногда с потерей веса и недостатком питатых веществ. Рентгенол-ие исследования и ЭГДС могут показывать более явные признаки дилатации пищевода. 3. Тяжелая ахалазия: - Тяжелая ахалазия сопровождается выраженной дисфагией, частыми приступами задержки пищи в пищеводе, возможно, рвотой и регургитацией. Примеры формулировки диагноза: DS: Ахалазия кардии (функциональная) без расширения пищевода, 1 стадия DS: Ахалазия кардии (стойкий спазм) с умеренным расширением пищевода, 2 стадия ДИВЕРТИКУЛЫ - это ограниченное слепое выпячивание его стенки, которое может состоять из всех слоев пищевода (истинный дивертикул) или только слизистого и подслизистого слоя, выпячивающихся через щели мышечного слоя (мышечный дивертикул). КЛАССИФИЦИРУЮТСЯ в зависимости от их морфологии и местоположения: 1. Забрюшинные (эпифренические) дивертикулы: - Образуются выше кардии и чаще локализуются в верхней трети пищевода. Связаны с дисфункцией нижнего эзофагеального сфинктера. 2. Средние (мезофренические): Располагаются на уровне кардии и могут быть связаны с ГЭРБ. 3. Шейные (проксимальные): - Находятся в области шейки пищевода и могут быть связаны с заб-ями, такими как затрудненное глотание или опухоли. КЛАССИФИКАЦИЯ дивертикулов пищевода, дивертикулита: По локализации: 1. Фаринго-эзофагиальные (Ценкер): на задней стенке глотки. 2. Бифуркационные: на уровне бифуркации трахеи. По величине дивертикула: I стадия — выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной оболочки, 10 II стадия — формирование дивертикулярного мешка, распространяющегося книзу и кзади между пищеводом и позвоночником; III стадия — увеличение размеров дивертикула, в результате чего он опускается в средостение. Примеры формулировки диагноза: DS: Дивертикул пищевода (фаринго-эзофагальный), I стадия. DS: Дивертикул пищевода (бифуркационный), II стадия DS: Дивертикул пищевода (эпифренальный), III стадия ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА: • лейомиома пищевода (из мышечной ткани пищ); • кисты (тонкостенные образования с жидкостью внутри); • нейрофиброма (возникает из оболочки нервов); • гемангиома (из кровеносных сосудов пищевода); • фиброма (из соединительной ткани); • липома (возникает из жировой ткани). ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА: -плоскоклеточный и -аденокарцинома Различают 4 стадии рака пищевода: 1- четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и под слизистую оболочки, не суживая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют. 2- опухоль прорастает мышечную оболочку, но не выходит за пределы стенки пищевода; значительно нарушается проходимость пищевода; имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. 3- опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастает всю его стенку, спаяна с соседними органами; проходимость пищевода нарушается значительно или полностью; имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы. 4- опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа; имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы. Примеры формулировки диагноза: DS: Плоскоклеточный рак пищевода. Стадия 3 DS: Аденокарцинома пищевода. Стадия 4 ДИСФАГИЯ ПИЩЕВОДА - это затрудненное глотание. КЛАССИФИКАЦИЯ: По месту локализации: -Ротоглоточная (орофарингеальная) -Пищеводная По виду: • Парадоксальная =затруднённое глотание, при этом твёрдая пища проходит лучше, чем жидкая. • Сидеропеническая - дистрофическое изменение слизистых оболочек пищевода. Чаще всего это последствие дефицита железа и питательных веществ в организме человека. • Нейрогенная - нарушение НС и характеризуется затруднённым формированием пищевого комка в полости рта или непроходимостью пищи. • Психогенная - во время еды пациент ощущает «ком» в горле или болевые ощущения в области грудной клетки По причине возникновения: Функциональная и Органическая. В зависимости от присутствующей симптоматики дисфагия делится на 4 степени тяжести: Первая — невозможность глотать некоторые виды твёрдой пищи. Вторая — пациент употребляет только мягкую пищу, глотание любой твёрдой невозможно. Третья — на этом этапе возможно глотание только жидкой пищи. Четвёртая — тяжёлая форма с невозможностью сглатывания любой пищи. ПИЩЕВОД БАРРЕТТА – заболевание, при котором эпителий пищевода заменяется на эпителий желудка или кишечника (метаплазия) КЛАССИФИКАЦИЯ: Существует 3 формы пищевода Барретта: • Переходный. Эту форму называют также кардиальной, при которой эпителий превращается в складки с овальными углублениями. 11 • Фундальный. В этом случае углубления в эпителиальных клетках прямые. На некоторых участках пищевода наблюдаются клетки фундального желудочного сектора. • Цилиндрический. Эта форма чаще всего приводит к возникновению аденокарциномы. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПИЩЕВОДА Лабораторные методы: Как правило, патогномоничные лабораторные изменения отсутствуют Диагностируются следующие осложнения: - анемия (острая или хроническая); - белково-энергетическая недостаточность; - злокачественные опухоли (онкомаркеры). Одним из важных методов лабораторной диагностики является цитологическое исследование биоптатов СО пищевода для выявления атипичных клеток при опухолях. Проводят для исключения пищевода Баррета, АКП, эозинофильного эзофагита, при этом выявляют выраженные в той или иной степени дистрофические, некротические, острые и хронические воспалительные изменения. Инструментальные методы 1. ФГДС 2. Рентгеноконрастное исследование 3. Суточная рН-метрия 4. Импедансометрия моторной функции пищевода 5. Манометрия ФГДС - современная методика диагностики, которая дает возможность визуализации слизистых оболочек и полости желудка, пищевода и 12-перстной кишки. Данный метод позволяет не просто проводить визуальный осмотр, а еще и осуществлять забор материала для анализа. Показания: • неприятные ощущения в пищеводе; • подозрение на проглоченные инородные предметы (монеты, пуговицы); • возникающая в течение длительного времени изжога; • необъяснимая тошнота; • регулярная рвота; • срыгивание после еды; • нарушение глотания (дисфагия); • необъяснимая потеря веса; • проблемы с аппетитом или полное его отсутствие. Противопоказания: Запрещается проводить ФГДС в случаях: • если состояние больного тяжелое, • во время и сразу после гипертонического криза, • в первую неделю после перенесенного инфаркта миокарда, • в остром периоде инсульта, • при нарушении свертываемости крови. Также процедура противопоказана • больным с психическими заболеваниями, • при обострении бронхиальной астмы легкой и средней степени, • при тяжелом течении бронхиальной астмы. РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - При контрастировании вводимое вещество задерживает рентгеновский луч, позволяя получить точные данные о строении пищевода, позволяя находить анатомические дефекты и нарушения функционирования стенок, если исследование проводится в динамике. Показания: • Постоянные боли за грудиной и в желудке; • Ощущение инородного тела или жжение в пищеводе; • Проблемы с глотанием твердой или жидкой пищи; 12 • Частые приступы тошноты с рвотой; • Рефлюксная болезнь; • Потеря массы тела на фоне проблем с приемом пищи. • Противопоказания: • Нельзя проводить исследование при обострении патологического процесса в пищеводе или желудке (пептические язвы, воспаление); • Запрещено исследование при резком сужении (стриктурах) пищевода; • Нельзя выполнять рентгенографию при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ; • При острых инфекциях и лихорадке исследование откладывают до выздоровления. СУТОЧНАЯ РН-МЕТРИЯ- определение показателей кислотности в верхних отделах ЖКТ. С помощью pH-метрии пищевода можно исследовать один из процессов в пищеварительном тракте — регулярный заброс содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) Показания: • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • различные формы хронического гастрита, дуоденита, диспепсии • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) • Синдром Золлингера — Эллисона • пищевод Барретта • состояния после резекции желудка Противопоказания: • варикозное расширение вен, проходящих по пищеводу; • наличие в пищеводе или желудке изъязвлений, полипов, опухолей; • язвы, полипы, опухоли в носу; • нарушение свертываемости крови. ИМПЕДАНСОМЕТРИЯ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА- диагностическое исследование, в ходе которого изучается гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс желудочного содержимого обратно в пищевод). Процедура подразумевает измерение импеданса (сопротивления), оказываемого содержимым пищевода переменному электрическому току. Показания: • сохранение симптомов ГЭРБ, несмотря на приём антисекреторных препаратов; • симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит); • атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка; • оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с постоянными симптомами болезни; • оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ. Противопоказания: • злокачественные новообразования пищевода и желудка; • язвы пищевода и желудка с угрозой кровотечения; • варикозно-расширенные вены пищевода II-IV степени; • недавние хирургические вмешательства или кровотечения из верхних отделов ЖКТ; • ожоги, дивертикулы, декомпенсированные стриктуры пищевода;упорный кашель или рвота;аневризма аорты; • тяжелые формы гипертонической болезни и ИБС; • обструкция носоглотки; • челюстно-лицевые травмы;тяжелые формы коагулопатий; • психические заболевания. МАНОМЕТРИЯ- это метод исследования двигательной функции с применением сногоканальных катетеров, на которых датчики давления располагаются, что дает возможность детально исследовать показатели внутриполостного давления в пищеводе, а также его сократительную активность в режиме реального времени. 13 Показания: • Дисфагия (после исключения органических причин): диагностика эзофагоспазма, ахалазии, неэффективной моторики пищевода. • Предоперационное обследование больных с ахалазией кардии (для подтверждения диагноза, уточнения типа ахалазии). • Предоперационное обследование больных с ГЭРБ, которым планируется проведение антирефлюксных операций (для исключения неэффективной моторики пищевода, ахлазии, уточнения размера грыжи ПОД). • Предоперационное обследование больных с ожирением, которым планируется прове дение бариатрических операций. • Контроль эффективности оперативного лечения ахалазии кардии и ГЭРБ. Противопоказания: • Злокачественные новообразования пищевода и желудка. • Язвы пищевода и желудка. • Варикозное расширение вен пищевода 2-4-й степени. • Недавние (до 3 мес) хирургические вмешательства или кровотечения из верхних отде лов желудочно-кишечного тракта. • Ожоги, дивертикулы, декомпенсированные стриктуры пищевода. • Упорный кашель или рвота. • Аневризма аорты. • Тяжелые формы гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. • Обструкция носоглотки. • Психические заболевания