5fan ru Роль медицинской сестры в предоперационной подготовке к экстренным и плановым операциям
advertisement
СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................................... 3 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ............................................................................. 4 1.1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ............................................................................... 4 1.2.ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ...................................................................................... 6 1.3. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ......... 6 1.4. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ................................... 7 1.4.1. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПАЦИЕНТА К ОПЕРАЦИИ ......................................................................................................................... 9 1.4. 2 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ОПЕРАЦИИ ........... 11 1.4.3. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПАЦИЕНТА. .................... 12 1.4.4.ПРЕМЕДИКАЦИЯ ................................................................................................... 13 1.4.5.ПРАВИЛА ПОДАЧИ БОЛЬНОГО В ОПЕРАЦИОННУЮ ................................. 14 1.5.ПОДГОТОВКА К ЭКСТРЕННЫМ ОПЕРАЦИЯМ................................................. 15 1.5.1.ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ................................... 15 1.5.2.ОЦЕНКА РИСКА ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ .................................................. 17 ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ............................................................................. 18 2.1.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ....................................................................................... 18 2.2. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ......................................................................................... 18 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................................. 43 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................... 44 2 ВВЕДЕНИЕ Актуальность. Предоперационный период — это время с момента принятия решения об операции и до доставки больного в операционную. Основная цель этого периода - максимально уменьшить возможные осложнения во время и после операции. Предоперационная подготовка проводится всем больным. В минимальном объеме проводится лишь больным, оперируемым по экстренным и неотложным показаниям. В задачи медсестры входит: 1.Подготовка пациента к тому или иному виду анализа и дополнительное обследование с целью точной постановки диагноза 2.Для профилактики осложнений Предоперационный период состоит из двух этапов: диагностического и предоперационной подготовки. Цель исследования изучить роль медицинской сестры в предоперационной подготовке к экстренным и плановым операциям Задачи исследования: 1. Изучить литературу по данной теме 2. Изучить предоперационный период по данным литературных источников подготовки к экстренным и плановым операциям. 3. Провести анализ поступления больных по данным хирургического отделения № 1 ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи имени К.Н. Шевченко» Объект исследования: статистические данные, годовые отчеты хирургического отделения № 1 ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи имени К.Н. Шевченко» Предмет исследования: анализ годовых отчетов хирургического отделения № 1 ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи имени К.Н. Шевченко» Место проведение хирургическое отделение № 1 ГБУЗ КО «КОКБСМП» 3 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1.1. Хирургические операции Хирургическая операция — это механическое воздействие на органы и ткани с целью облегчения или излечения, а иногда с диагностической целью. Исходя из определения, все операции делятся на лечебные и диагностические в зависимости от их цели. На практике же может сложиться такая ситуация, когда лечебная операция будет остановлена на диагностическом этапе, а диагностическая операция перейдет в лечебную.[1] Хирургические операции различаются также по сроку, по объему вмешательства, по степени инфицированности. Диагностические операции производят только в том случае, если другими способами невозможно поставить диагноз. К диагностическим операциям относятся биопсии, пробное чревосечение. Лечебными является большинство хирургических операций. По сроку выполнения они могут быть экстренными, срочными и плановыми. Экстренные операции выполняются сразу после постановки диагноза, и промедление с хирургическим вмешательством угрожает жизни больного. Эти операции проводятся дежурной бригадой не позже чем через 2 ч с момента поступления больного. Бывает и так, что нет и 30 мин на подготовку больного к операции. Показаниями к экстренной операции являются кровотечения, асфиксии, прободение язвы желудка, прободение желчного пузыря, ущемление грыжи, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острый холецистит. Срочные операции должны быть выполнены в период с 24 ч до нескольких суток с момента постановки диагноза. Выполнять их в любое время суток нет необходимости, так как непосредственной угрозы жизни нет. Но и надолго откладывать тоже нельзя, так как могут развиться опасные для жизни осложнения (сепсис, гнойный перитонит, метастазы и др.). Плановые операции проводятся в сроки, оптимальные для данного больного и в согласованный с ним срок, который при проведении плановой 4 операции на её исход не влияет. К таким относятся операции, проведенные по поводу желчнокаменной болезни вне обострения, неущемленной грыжи, язвенной болезни желудка, геморроя, варикозного расширения вен и др. Плановые операции проводятся в специализированных отделениях, после полноценной предоперационной подготовки и обследования больного. Поэтому риск проведение такой операции, по сравнению с экстренными, значительно уменьшается. С больными «группы риска» необходимо проводить разъяснительную работу, как врачу, так и медицинской сестре. По исходу операции могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные операции излечивают больного от данного заболевания полностью и окончательно. Например, после холецистэктомии не может быть острого холецистита, после аппендэктомии — острого аппендицита. Паллиативные операции только облегчают состояние больного, но не вылечивают от основного заболевания. Их проводят в том случае, если невозможно провести радикальную операцию. Например, накладывается гастростома больному с раком пищевода, который не может питаться через рот. По способу выполнения различают одно и многомоментные операции, а также повторные. Одномоментные операции выполняются за один раз. Например, аппендэктомия, спленэктомия. Многомоментные операции проводятся в несколько этапов, разделенных временными промежутками. Например, у ожогового больного необходимо обработать ожоговую поверхность, провести кожную пластику, изба­вить от возможных контрактур, убрать косметические дефекты. Повторными называют операции, которые проводятся на одном и том же органе, по поводу одного и того же заболевания. Причиной может быть возникшее вторичное кровотечение или гнойно-воспалительное осложнение. На диагностическом устанавливает диагноз этапе определяется хирургического срочность заболевания, операции. проведя Врач тщательное обследование больного, и определяет срочность оперативного вмешательства. 5 Сроки операции диктуются характером заболевания. Различают экстренную, срочную и плановую операции.[1,2,3] 1.2.Показания к операции Выделяют абсолютные и относительные показания. Абсолютные показания к экстренной операции — заболевания, при которых невыполнение или задержка операции угрожает жизни больного. Это кровотечения, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка и др.), острые гнойновоспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.). Абсолютные показания к плановой операции: злокачественные опухоли, стеноз привратника, механическая желтуха и др. Относительные показания к операции: заболевания, не представляющие угрозу для жизни больного (варикозное расширение вен конечностей, неущемленная грыжа, желчнокаменная болезнь и др.); По относительным показаниям операции выполняются в плановом порядке.[4] 1.3. Оценка функционального состояния органов и систем При подготовке к операции медицинская сестра оказывает помощь врачу при сборе анамнеза, уделяя особое внимание аллергологическому анамнезу; при осмотре больного измеряет температуру тела (при необходимости в прямой кишке), АД, определяет частоту и характер пульса и дыхания. Минимум предоперационного обследования включает: клинический анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминаза, креатинин, сахар); время свертывания крови; определение группы крови и резуcфактора; общий анализ мочи; флюорография грудной клетки (давность не более одного года); электрокардиограмма (ЭКГ); справка от стоматолога о санации полости рта; осмотр терапевта; осмотр гинеколога (для женщин). При необходимости медицинская сестра под руководством врача проводит дополнительные исследования органов и систем.[5] 6 1.4. Подготовка пациента к плановой операции Предоперационным называется период с момента поступления больного в хирургическое отделение для проведения операции до момента ее выполнения. Цель предоперационной подготовки больного состоит в снижении риска развития интраи послеоперационных осложнений. Предоперационный период делится на два этапа: диагностический и подготовительный. Окончательная постановка диагноза - задача врача. Именно диагноз решает вопрос о срочности операции. Но сестринские наблюдения за состоянием больного, его изменениями и отклонениями могут скорректировать решение врача. Если выясняется, что больному необходима экстренная операция, то подготовительный этап начинается сразу же после постановки диагноза и длится от нескольких минут до 1-2 часов.[7] Основными показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера. В случае если нет необходимости в экстренной операции, делают соответствующую запись в истории болезни и назначают плановое оперативное лечение. Сестра должна знать абсолютные и относительные показания к оперативному вмешательству, как в экстренной, так и в плановой хирургии. Абсолютными показаниями к операции являются заболевания и состояния, которые представляют угрозу для жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическими методами. Абсолютные показания, по которым выполняются экстренные операции, иначе называются жизненными. К этой группе показаний относится: асфиксия, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа), острые гнойные хирургические заболевания.[9] Абсолютными показаниями к плановой операции являются следующие заболевания: злокачественные новообразования (рак легкого, рак желудка, рак 7 молочной железы и пр.), стеноз пищевода, механическая желтуха и др. Относительными показаниями к операции являются две группы заболеваний: 1. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не представляющие непосредственной опасности для жизни больного (варикозное расширение вен нижних конечностей, неущемленные грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.). 2. Заболевания, лечение которых может осуществиться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности различных методов у конкретного больного. Разновидностью плановых являются срочные операции. Их отличает то, что хирургическое вмешательство нельзя откладывать на значительный срок. Срочные операции обычно выполняются через 1-7 суток от момента поступления или постановки диагноза. Так, например, больной с остановившимся желудочным кровотечением может быть оперирован на следующие сутки после поступления в связи с опасностью возникновения рецидива кровотечения. К срочным операциям относятся операции по поводу злокачественных новообразований (обычно в течение 5-7 дней от поступления после необходимого обследования). Длительное откладывание этих операций может привести к тому, что будет невозможно осуществить полноценную операцию из-за прогрессирования процесса (появление метастазов, прорастание опухолью жизненно-важных органов и др.).[3] После постановки основного диагноза проводится обследование всех жизненно важных систем, которое проводится в три этапа: предварительная оценка, проведение стандартного минимума, дополнительное обследование. Предварительная оценка проводится врачом и анестезиологом на основании сбора жалоб, опроса по органам и системам и данных физикального обследования пациента. Собирая анамнез, важно выяснить, подвержен ли больной аллергии, какие он принимал лекарства (особенно это касается кортикостероидных гормонов, 8 антибиотиков, антикоагулянтов, барбитуратов). Эти моменты иногда легче выявляются сестрой в процессе наблюдения за больным и контакта с ним, чем при прямом его опросе.[9] 1.4.1. Сестринские вмешательства при подготовке пациента к операции Стандартный минимум обследования включает в себя: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар), время свертывания крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, флюорография грудной клетки (давность не более 1 года), заключение стоматолога о санации ротовой полости, электрокардиография, осмотр терапевта, для женщин - осмотр гинеколога. В задачи медсестры входит подготовка пациента к тому или иному виду анализа и дополнительное наблюдение за его состоянием. Если выявляется какое-нибудь сопутствующее заболевание, проводится дополнительное обследование с целью точной постановки диагноза. Подготовительный этап осуществляется совместными усилиями врача и сестры. Он проводится с учетом ориентации на отдельные органы и системы организма. Нервная система. Нервную систему хирургических больных значительно травмируют боль и нарушение сна, борьба с которыми при помощи различных медикаментозных средств очень важна в предоперационный период. Важно помнить, что «психологическая премедикация» наряду с фармакологическими средствами, способствующими стабилизации психического состояния пациента, способствуют уменьшению числа послеоперационных осложнений и облегчают анестезию во время операции.[1,4,8] Сердечно-сосудистая и кроветворная система требуют повышенного внимания. Если деятельность сердечно-сосудистой системы нарушена, назначают мероприятия по ее улучшению. Больным с острой анемией делают переливания крови перед, во время и после операции. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного правильному дыханию (глубокий вдох и длительный 9 выдох через рот) и откашливанию, чтобы предупредить задержку секрета и застоя в дыхательных путях. С этой же целью накануне операции иногда ставят банки. Желудочно-кишечный тракт. При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку, ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханьем попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может привести к асфиксии закупорке воздухоносных путей, которая может привести к гибели пациента или тяжелейшему осложнению - аспирационной пневмонии. Для профилактики аспирации сестра должна объяснить больному, чтобы в день плановой операции он с утра ничего не ел и не пил, а накануне съел не очень плотный ужин в 5 - 6 часов вечера. Перед плановой операцией сестра делает больному очистительную клизму. Это делается, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не произошла произвольная дефекация. Непосредственно перед операцией нужно позаботиться об опорожнении больным мочевого пузыря. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно дать больному помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Она бывает необходима, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных Кожа. Накануне операции необходимо обеспечить предварительную подготовку операционного поля. Это мероприятие проводится как один из способов профилактики контактной инфекции. Вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванной, надеть чистое белье, кроме этого осуществляется смена постельного белья. Утром в день операции сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это мероприятие необходимо, поскольку наличие волос рачительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию послеоперационных инфекционных осложнений. Брить следует именно в день операции, а не раньше, так как в области образующихся при бритье мелких повреждений кожи может развиться инфекция. При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются бритьем волосяного покрова только в 10 зоне операции.[9] 1.4. 2 Психологическая подготовка пациента к операции При правильном проведении психологической подготовки снижается уровень тревожности, послеоперационная боль и частота послеоперационных осложнений. Сестра проверяет, подписано ли согласие на операцию пациентом. При экстренной операции согласие могут дать родственники. Тяжелый травмирующий эффект оказывают мучительные переживания больного по поводу предстоящей операции. Больной может бояться очень многого: самой операции и связанных с ней страданий, боли. Он может опасаться за исход операции и ее последствия. В любом случае именно сестра, в силу того, что она постоянно находится при больном, должна суметь выяснить специфику страха того или иного больного, определить, чего именно боится больной и насколько велик и глубок его страх. Помимо слов больного о его опасениях можно узнать косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонницу и пр.[1,3,9] Обо всех своих наблюдениях сестра сообщает лечащему врачу, она должна стать внимательной посредницей и с обеих сторон подготовить беседу больного с лечащим врачом о предстоящей операции, которая должна способствовать рассеиванию страхов. И врач, и сестра должны «заразить» больного своим оптимизмом, сделать его своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Предоперационная подготовка пожилых и старых людей Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным препаратам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость психики этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют успокоению, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония 11 кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за слабой терморегуляции следует назначить теплый душ, а температуру воды в ванне доводят только до 37*С. После ванны, больного тщательно вытирают и тепло одевают. На ночь по назначению врача дают снотворное.[7] 1.4.3. Санитарно-гигиеническая обработка пациента. Подготовка операционного поля Накануне операции больной должен принять ванну или душ, а область, прилегающую к операционному полю, и само операционное поле тщательно выбрить утром в день операции. При поступлении тяжелобольного операционное поле бреет санитарка операционного блока. Подготовку операционного поля производят в предоперационной под руководством операционной сестры, незанятой в операции. Учитывая, что нередко во время операции приходится расширять разрез, волосы бреют далеко за пределами предполагаемого операционного поля. При операциях на волосистой части головы, как правило, сбривают все волосы. Исключение составляют небольшие раны мягких тканей и доброкачественные опухоли кожи, особенно у женщин. Перед операцией на органах брюшной полости бреют волосы на всей передней поверхности живота, включая лобок. При операциях на желудке, печени, селезенке у мужчин бреют волосы и на грудной клетке до уровня сосков. При локализации этого разреза ниже пупка бреют волосы на лобке и верхней части бедер. У больных с паховыми грыжами и другими заболеваниями этой области бреют волосы в области половых органов и промежности. При операциях области заднего прохода бреют волосы в промежности и на половых органах, на внутренней поверхности бедер и ягодицах. При операциях на конечностях в операционное поле включают весь пораженный сегмент конечности. Перед операцией на коленном суставе бреют волосы, начиная с верхней трети бедра до середины голени. У больных с варикозным расширением вен выбривают волосы в соответствующей 12 паховой области, на лобке, всей ноге. При операциях на молочной железе бреют волосы в подмышечной впадине. Если предполагается закончить операцию пересадкой кожи, волосы на местах, намеченных для взятия лоскута, следует выбрить тщательно и осторожно, чтобы не поцарапать кожу.[8] 1.4.4.Премедикация Премедикация - это применение лекарственных средств при подготовке больного к обшей или местной анестезии, для снятия психоэмоционального напряжения, а также уменьшения секреции слюны и слизи в дыхательных путях, подавления нежелательных вегетативных рефлексов (тахикардии, аритмии), усиления анальгезии и углубления сна на стадии вводной анестезии, уменьшения неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика, снижения риска тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, профилактики аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии. При подготовке к местной анестезии следует уделить внимание пациенту. Объяснить ему о преимуществе местной анестезии. В беседе с пациентом необходимо убедить его, что операция будет проведена безболезненно, если пациент вовремя сообщит о появлении боли, которую можно прекратить, добавляя анестетик. Пациента надо тщательно осмотреть, особенно кожные покровы, где будет проводиться местная анестезия, так как при гнойничковых заболеваниях и раздражениях кожи проводить этот вид обезболивания нельзя. У пациента необходимо выяснить аллергические заболевания, особенно аллергию на анестетики. Перед анестезией измерить артериальное давление, температуру тела, подсчитать пульс. Перед премедикацией пациенту предложить опорожнить мочевой пузырь. За 20-30 минут до операции провести премедикацию: ввести 0,1% раствор атропина, 1% раствор промедола и 1% раствор димедрола по 1 мл внутримышечно в одном шприце. После премедикации больной должен находиться в сознании, быть сонным, спокойным и контактным. Подробная беседа, внушение и эмоциональная поддержка - неотъемлемые компоненты подготовки к операции. Дозы лекарственных средств зависят от возраста, веса, физического и психического статуса. Тяжелобольным и ослабленным, а также грудным детям и пожилым людям 13 нужны меньшие дозы седативных средств и транквилизаторов. При психомоторном возбуждении, напротив, могут потребоваться более высокие дозы. После проведенной премедикации нужно строго соблюдать постельный режим до окончания местной анестезии.[6] 1.4.5.Правила подачи больного в операционную После подготовки операционного поля санитарка операционного блока снимает с больного белье хирургического отделения и помогает переодеться в белье операционного блока. Персонал отделения, надев бахилы и марлевые маски, завозит каталку с больным в операционную. Если больной в сознании, активен, то он самостоятельно перебирается на операционный стол с каталки, если он находится в тяжелом состоянии, ему помогают сестра и санитарка. Больного необходимо уложить в нужное положение. Расположение или позиция пациента на операционном столе может быть различна, в зависимости от области, в которой будет находиться операционная рана, от характера операции, ее этапа, а также от состояния пациента.[5] Положение пациента на операционном столе На спине горизонтально - при операциях на лице, груди, органах брюшной полости, на мочевом пузыре, наружных мужских половых органах, конечностях. Положение на спине с головой, откинутой назад - при операциях на щитовидной железе, гортани. Положение на спине, валик на столе подложен под нижние ребра для лучшего доступа и осмотра органов верхнего отдела живота- при операциях на желчном пузыре, селезенке. Положение на боку (правом или левом)- при операциях на почках. Положение на спине с нижними конечностями, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах,- при проведении гинекологических операций и при операциях в области прямой кишки. Положение Тренделенбурга с опущенным головным концом стола- при 14 операциях на органах малого таза. Положение с опущенным нижним концом стола, - при операциях на головном мозге. Положение лежа на животе- при операциях на затылочной области головы, на позвоночнике, крестцовой области.[7] 1.5.Подготовка к экстренным операциям Объем подготовки больного к экстренной операции определяется срочностью вмешательства и тяжестью состояния больного. Минимальная подготовка производится при кровотечении, шоке (частичная санитарная обработка, бритье кожи в области операционного поля). Больные с перитонитом требуют подготовки, направленной на коррекцию водно-электролитного обмена. Если больной принимал пищу или жидкость перед операцией, то необходимо поставить желудочный зонд и эвакуировать желудочное содержимое. Очистительные клизмы при большинстве острых хирургических заболеваний противопоказаны. Перед операцией больной должен опорожнить мочевой пузырь или по показаниям проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Премедикация, как правило, выполняется за 30 — 40 мин до операции или на операционном столе в зависимости от ее экстренности. При низком артериальном давлении, если причиной его не является кровотечение, следует внутривенным введением кровезаменителей гемодинамического действия, глюкозы, преднизолона (90 мг) добиться повышения артериального давления до уровня 90-100 мм рт. ст. Перед операцией больного должен осмотреть анестезиолог и назначить премедикацию. После введения лекарственных препаратов больного следует доставить в операционную на каталке или в кресле, предварительно проверив готовность персонала к анестезии и операции.[1,4] 1.5.1.Обезболивание при экстренных операциях Вопросы обезболивания занимают важное место в обеспечении безопасности экстренной хирургической помощи. При проведении экстренной анестезии необходимо: 15 1) оценить общее клинико-функциональное состояние больного (особенности психоневрологического статуса, изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, функциональную полноценность печени и почек, эндокринной системы, гемокоагуляционный потенциал, КОС и водно-солевой обмен с предварительным, по возможности, уточнением анамнеза — аллергологического, медикаментозного, анестезиологического, трансфузионного, наркологического, профессионального; наличие врожденных заболеваний); 2) определить степень операционного риска на основании сопоставления тяжести предстоящей операции и клинико-функционального состояния больного; 3) выбрать метод и составить план обезболивания; 4) установить предположительный объем и компоненты инфузионно- трансфузионной терапии; 5) провести лечебную и профилактическую премедикацию; 6) предусмотреть профилактику ранних осложнений.[3,8] Объективная оценка состояния больного перед экстренной операцией Она неразрывно связана с правильностью диагностики ведущего патологического синдрома. Общее клинико-функциональное состояние больного может быть угрожающим жизни (острая дыхательная недостаточность, сердечнососудистая или печеночно-почечная недостаточность, метаболическая или мозговая кома, судорожный или гипертермический синдром), тяжелым и средней степени тяжести. Результаты оценки предоперационного состояния и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства в основном и определяют степень опасности операции. Малые операции, не сопровождающиеся нежелательными рефлекторными реакциями и не требующие релаксации, можно выполнять под местной или проводниковой анестезией с применением транквилизаторов или под внутривенным наркозом. Срочные операции средней степени тяжести, тяжелые и тем более обширные вмешательства следует выполнять под общим обезболиванием с применением миорелаксантов и ИВЛ. Кроме того, выбор способа обезболивания зависит от наличия тех или иных фармакологических средств, аппаратуры, а также 16 квалификации анестезиолога и оперирующего хирурга. Важно правильно определить оптимальный и безопасный вариант обезболивания.[9] 1.5.2.Оценка риска экстренной операции Определение степени операционного риска является необходимой предпосылкой к составлению плана обезболивания. При этом следует определить основной метод хирургического обезболивания, способный у конкретного больного или пострадавшего обеспечить антиноцицептивную защиту. С учетом современных концепций анестезии следует отдавать предпочтение местным и регионарным методам обезболивания, а также применению средств, действующих на ЦНС. В зависимости от особенностей избранной методики антиноцицептивной защиты и условий, необходимых для проведения операции, определяют показания к использованию миорелаксантов и ИВЛ. Введение в наркоз и выключение сознания всегда должны осуществляться средствами, не нарушающими гемодинамический и метаболический гомеостаз (стероидные препараты, наркотические средства, производные диазепина, кетамин, натрия оксибутират).[8,9] 17 ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 2.1.Материалы и методы Исследование включает ряд последовательных этапов: сбор информации, анализ информации, обработка статистических данных, формулировка выводов по проведенным исследованиям. 2.2. Анализ результатов Исследовательская работа проводилась на базе ГБУЗ КО БСМП. Отделение рассчитано на 40 коек для оказания планово-экстренной хирургической помощи г. Калуги. Объем помощи, который оказывает отделение, входит в разряд квалифицированной и специализированной: экстренные и срочные операции с заболеваниями брюшной полости, травматические повреждения органов грудной и брюшной полостей. Помимо хирургического лечения ряду больных оказывается срочная мед. помощь без оперативного вмешательства. Плановая хирургическая помощь производится после полного обследования больных в поликлиниках и МСЧ г. Калуги при наличии показаний к оперативному лечению. Отделение пользуется всеми диагностическими методами, имеющимися в БСМП: УЗИ, эндоскопическое обследование, лабораторные исследования, рентгенологические обследование. Увеличилась оперативная активность на 6.6% за счет расширения показаний к малоинвазивному вмешательству на брюшной полости , в частности при Остром панкреатите, панкреонекрозе ( пункции нагноившихся кист поджелудочной железы под контролем УЗИ, а также постановка дренажей, применение проленовых сеток при грыжах, расширение показаний к эндоскопическим операциям. Общая летальность уменьшилась на 1%, однако, послеоперационная летальность осталась почти на таком же уровне, что связано с поступлением больных с выраженной сердечно-сосудистой патологией, легочной патологией, печеночно-почечной недостаточностью, а также поступлением больных в пожилом и старческом возрасте. О чем говорит анализ общей летальности и послеоперационной летальности. 18 Таблица 1 Экстренная хирургическая помощь ( заполняют на больных , выбывших из стационара в течение года) Доставлено больных в стационар Диагноз Сроки доставки в стационар от Не Из них Оперировано Из них начала оперировано умерло умерло заболевания Всего Из них позже 24 часов 61 37 39 24 0 0 22 13 4 3 Всего Острый аппендицит Из них позже 24 часов Всего Прободная язва Из них позже желудка и 12 п.к. 24 часов Всего Желудочно-кишечное Из них позже кровотечение 24 часов Всего Ущемленная грыжа Из них позже 24 часов Всего Острый холецистит Из них позже 24 часов Всего Острый панкреатит Из них позже 24 часов 159 73 3 3 0 0 156 70 0 0 16 2 0 0 0 0 16 2 1 0 98 73 91 66 4 3 7 7 3 3 85 15 15 4 0 0 70 11 1 1 169 144 57 53 1 1 112 91 0 0 290 264 284 258 5 4 6 6 4 4 Острая непроходимость кишечника 19 0 1 3 156 16 0 1 70 7 0 3 4 0 15 159 1 85 2845 Оперировано Из них умерло 57 169 290 Не оперировано Ущемленная грыжа Всего Желудочно-кишечное кровотечение Прободная язва желудка и 12 п.к. Острый аппендицит 98 Из них умерло 112 91 0 16 Острая непроходимость кишечника 4 6 0 39 61 0 Острый панкреатит 22 Острый холецистит 4 Рис 1 Экстренная хирургическая помощь 1400 1204 1200 1000 800 600 400 354 349 498 200 0 плановые больные Пролечено больных экстренный больные Оперировано больных Рис. 2. Показатели деятельности стационара 20 В отделении освоены и внедрены в практику новые методики: чрескожная пункция полостей и образований брюшной полости под контролем УЗИ с установкой дренажей, определение прокацитонинового теста при инфицированных заболеваниях брюшной полости и Острого панкреатита, лазерная ультразвуковая терапия аппаратом «Улей-2КМ», созданного Лазерной академией наук РФ под руководством академика А.Р. Евстигнеева. Внедрено в практику лечение больных с панкреонекрозом с помощью внутривенного лазерного облучения крови специальными кварцевыми катетерами на лазерном аппарате «Ягода». Полностью освоены и внедрены в практику новые технологические методы оперативного лечения при ЖКБ, остром и хроническом калькулезном холецистите и грыжах передней брюшной стенки Таблица 2 Показатели работы по экстренной хирургии 1. Острый аппендицит Больных 132 оперировано 127 не оперировано 5 умерло (число б-ных, % п/о летальности) 1(0.8%) Кол-во ( %умерших из числа поступивших после 24 1(1.5%) часов) 2.Ущемленная грыжа Больных 119 оперировано 115 не оперировано 4 умерло число б-ных, % п/о летальности 3(2.6%) поступило позже 24 час– (число б-ных, %)) 26(21.8%) Количество/ % умерших из числа поступивших после 3(11.5%) 24часов 3. Острая кишечная непроходимость Больных 65 оперировано 20 не оперировано 45 умерло (число б-ных, % п/о летальности) 1(5%) поступило позже 24 час– (число б-ных, %)) 46(70.8%) Количество/ % умерших из числа поступивших после 24часов 21 4. Перфоративная язва желудка и 12 п.к Больных 13 оперировано 13 не оперировано Умерло (число б-ных, % п/о летальности) 2(15.4%) поступило позже 24 час– (число б-ных, %) 5(38.5%) Количество/ % умерших из числа поступивших после 1(20%) 24часов 5. Кровоточащая язва желудка и 12 п.к Больных 49 оперировано 4 не оперировано 45 Умерло (число б-ных, % п/о летальности) поступило позже 24 час– (число б-ных, %) 31(63.3%) Количество/ % умерших из числа поступивших после 24часов 6. Острый холецистит Больных 207 оперировано 131 не оперировано 76 Умерло (число б-ных, % п/о летальности) 3(2.3%) поступило позже 24 час– (число б-ных, %) 171(82.6%) Количество/ % умерших из числа поступивших после 3(1.8%) 24часов 7. Острый панкреатит Больных 286 оперировано 9 не оперировано 277 умерло (число б-ных, % п/о летальности) 4(44.4%) поступило позже 24 час– (число б-ных, %) 250(87.4%) Количество/ % умерших из числа поступивших после 5(2%) 24часов 22 277 9 острый панкреатит 286 76 острый холецистит кровоточащая язва желудка и 12п кишки 49 13 13 ОКН (острая кишечная непроходимость) 45 20 65 4 ущемленная грыжа 115 5 острый аппендицит 207 45 4 перфоративная язва желудка и 0 12п кишки 131 119 127 0 50 132 100 всего 150 прооперировано 200 250 300 не оперировано Рис. 3. Показатели работы по экстренной хирургии 223 3 0 2 223 111 111 2 0 4 6 4 Операции на коже и мягких тканях Желчекаменная болезнь Язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки 0 6 2 Грыжесечение Аппендэктомия при хроническом аппендиците 3 7 Осложнения Выписано Количество Прочие 0 Рис. 4. Показатели работы по плановой хирургии 23 Примеры историй болезней Для исследования были взяты амбулаторные карты пациентов, находящиеся на лечении в хирургическом отделении № 1. Для анализа были взяты 5 историй болезни. В хирургическое отделение № 1 07.04.15 в 17:00 поступила пациентка М, женщина, 36 лет, была экстренно госпитализирована бригадой СМП впервые 24 часа. Была осмотрена хирургом, на основании осмотра врача,жалоб пациентки, инструментальных и лабораторных исследований – врачом был поставлен диагноз: острый аппендицит. Врачом – хирургом было принято решение оперировать. Роль медицинской сестры - за короткий период времени осуществить: · Частичную санитарную обработку, то есть с больного снимают одежду, загрязненные участки тела обтирают влажной губкой, снимают волосяной покров. · Смену нательного белья; · Опорожнение желудка через зонд шприцом Жане применяется- для отсасывания различных жидкостей из организма и промывания полостей пациента · Опорожнение мочевого пузыря; · Подготовку ротовой полости-смоченный тампон фурацилина. · Сбривание волосяного покрова в области операционного поля сухим способом; . Осуществить подачу пациентки на операционный стол- Если больной в сознании, активен, то он самостоятельно перебирается на операционный стол с каталки, если он находится в тяжелом состоянии, ему помогают сестра и санитарка. Больного необходимо уложить в нужное положение. Расположение или позиция пациента на операционном столе может быть различна, в зависимости от области, в которой будет находиться операционная рана, от характера операции, ее этапа, а также от состояния пациента. · Собрать минимальное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, ЭКГ, группа крови); 24 · Под руководством врача осуществить премедикацию (промедол, димедрол, атропин)- предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Бригадой СМП 02.04.15 в 14:30 был экстренно госпитализирован и доставлен в хирургическое отделение №1, пациент В, мужчина, 43 года, впервые 24 часа. На основании осмотра врача-хирурга, жалоб пациента, лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз: перитонит. Решение врача: экстренная операция. Задача медицинской сестры в предоперационной подготовке провести: · Частичную санитарную обработку; · Смену нательного белья; · Поставить назогастральный зонд, промыть желудок . Очистить кишечник с помощью клизмы · Провести катетеризацию мочевого пузыря мужчины; · Подготовку ротовой полости, снять зубные протезы пациента. · Сбривание волосяного покрова в области операционного поля сухим способом; · Собрать минимальное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, ЭКГ,Rg, группа крови); · Под руководством врача осуществить премедикацию; . Осуществить подачу пациента на операционный стол; В хирургическом отделении с 29.03.15 на лечении находится пациент О.И., мужчина, 50 лет, у больного диагностирована язвенная болезнь, язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Консервативная терапия в течение длительного времени не дала положительного эффекта, врач – хирург принял решение об оперативном лечении, планово. Роль медицинской сестры при подготовке к плановой операции осуществить: * Психологическую подготовку больного: совместными усилиями врача и медсестры убедить в необходимости операции, получить его письменное согласие, вселить надежду в благополучном исходе операции; 25 * Накануне операции медсестра: 1. Проконтролирует соблюдение диеты пациента 2. Вечером сделает очистительную клизму. 3. Посоветует принять душ. 4. Поменяет нательное и постельное бельё. 5. По назначению врача-анестезиолога и его контролем сделает премедикацию (снотворные, транквилизаторы). В день операции медсестра 1. Утром сделает очистительную клизму. 2. Подготовит операционное поле. 3. Снимет у пациента зубные протезы. 4. Проконтролирует, чтобы пациент не принимал пищу и воду 5. За 30 мин до операции предложит помочиться. 6. Проведет премедикацию и объяснит, что он может почувствовать сонливость и сухость слизистых. 7. В полудрёмном состоянии больного бережно транспортирует на каталке в операционную и бережно перекладывают на операционный стол. В хирургическое отделение 16.04.15 поступил пациент Е, мужчина, 31 год, на плановую операцию по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. Роль медицинской сестры: * провести забор крови на анализы ( ОАК, ОАМ, биохимия крови, сахар крови, ВИЧ, гепатиты), оформить направления. *Направить на УЗИ, рентген. *Медсестра проведет беседу с пациентом о благоприятном исходе операции, тем самым осуществив психологическую поддержку пациента. * По назначению врача обеспечит прием снотворного на ночь, нормализуя сон. * Убедит пациента в необходимости строгого соблюдения всех рекомендаций и назначений врача в послеоперационном периоде: ношение суспензория; регуляции стула; устранение физических нагрузок и подъема тяжестей, для предотвращение рецидива грыжи. 26 * Медсестра познакомит пациента с планом предоперационной подготовки: накануне операции гигиенические мероприятия (душ, смена нательного и постельного белья); очистительная клизма накануне вечером и за 2 часа до операции; в день операции: бинтование нижних конечностей; опорожнение мочевого пузыря; бритье операционного поля; операция производится натощак; за 30 минут до операции – премедикация. Пациент Ф, 35 лет, мужчина, поступил в хирургическое отделение №1 в экстренном порядке 5.04.15 с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области. В анамнезе язвенная болезнь желудка, по поводу чего проводилась консервативная терапия. В приемном отделении у больного возникла обильная рвота алой кровью, появились жалобы на головокружение, общую слабость, ощущение нехватки воздуха. Был осмотрен врачом-хирургом, поставлен диагноз: желудочно-кишечное кровотечение, экстренная операция. Задача медицинской сестры в предоперационной подготовке провести: · Частичную санитарную обработку; · Смену нательного белья; · Поставить назогастральный зонд, промыть желудок · Провести катетеризацию мочевого пузыря мужчины; · Подготовку ротовой полости · Сбривание волосяного покрова в области операционного поля сухим способом; · Собрать минимальное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, ЭГДС, ЭКГ,Rg, группа крови); · Под руководством врача осуществить премедикацию; . Осуществить подачу пациента на операционный стол; 27 Манипуляции, выполняемые медсестрой при подготовке пациентов к операциям. ПОСТАНОВКА ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ КЛИЗМЫ Цель: • очищение кишечника, • лечебная, диагностическая. Показания: • запоры, • подготовка к рентгенологическому исследованию, к операциям, к родам, при отравлениях, перед введением лекарственных и капельных клизм. Противопоказания: • заболевания прямой кишки, • желудочные, кишечные кровотечения, • трещины в области заднего прохода, • выпадение прямой кишки, • боли в животе неясной природы, • злокачественные опухоли прямой кишки. Оснащение: • кружка Эсмарха с резиновой трубкой длиной 1,5 м; • наконечник; • вазелин, шпатель; • туалетная бумага; • клеенка, пеленка; • штатив; • судно, таз; • мешок для мусора, 1,5 л; • вода комнатной t, при анатонических запорах t воды ниже 12˚С, при спастических запорах t выше 40-42˚С; • перчатки, салфетки. 28 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ: I. ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ. 1. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее проведение.Если процедура проводится в палате, отгородить пациента ширмой. Чаще эту процедуру выполняют в специальном помещении, имеющем санузел. 2. Подготовить оснащение. 3. Надеть перчатки. 4. Вскрыть упаковку, извлечь Эсмарха, закрыть наконечник и присоединить его к кружке вентиль, налить в кружку 1 л воды, укрепить кружку на штативе на высоте 1 м от уровня кушетки (в домашних условиях - использовать вспомогательные устройства) Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник. Температура воды зависит от конкретной цели постановки клизмы: - при атонических запорах - t - ниже 12˚С - при спастических запорах - t – выше 40 - 42˚С - в остальных случаях - t - 18 - 20˚С Шпателем смазать наконечник вазелином. 5. Положить на кушетку клеенку, свисающую в таз, и пеленку. Попросить пациента или помочь ему лечь на левый бок. Ноги пациента должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу. При невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставить в положении пациента лежа "на спине". 6. Напомнить пациенту о необходимости задержать воду в кишечнике в течение 5-10 минут для лучшего разжижения каловых масс. II. ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ. 7. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, правой осторожно ввести рукой наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3-4 см),а затем параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см. 8. Немного приоткрыть вентиль, чтобы вода медленно вытекала в кишечник (следите, чтобы она не вытекала быстро, т.к. это может вызвать боль). 29 9. Предложите пациенту глубоко дышать, т.к. улучшается прохождение воды в кишечник за счет изменения внутрибрюшного давления. 10.После введения всей воды в кишечник закрыть вентиль и осторожно извлечь наконечник. Снять перчатки. (Если вода не поступает в кишечник - поднять кружку выше, чем на 1 м или изменить положение наконечника. При отсутствии результата заменить наконечник, т.к. отверстие наконечника может закрываться каловыми массами или прижиматься к стенке кишки). 11.Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до туалета при появлении позывов на дефекацию (или предложить судно). 12. Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии). III. ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ. 13. Надеть перчатки, отсоединить наконечник и положить его в емкость с дезинфектантом. 14. Снять перчатки и вымыть руки. 15. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента. ВОДА МОЖЕТ НЕ ПРОХОДИТЬ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПРИЧИНАМ: 1) Трубка упирается в кишечную стенку - трубку извлекают на 1-2 см. 2) Закупорка каловыми массами – прочистить наконечник и ввести снова. При введении воды, следить, чтобы вода не вытекала быстро, т.к. это может вызвать боли. Действие очистительной клизмы основано на возбуждении перистальтики кишечника и размягчении каловых масс. Для усиления действия очистительной клизмы можно добавить 1/2 ч.л. настоя или отвара ромашки. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ У ЖЕНЩИН ЦЕЛЬ: опорожнение мочевого пузыря, промывание мочевого пузыря дез. средствами. ПОКАЗАНИЯ: - острая задержка мочи, промывание мочевого пузыря, - введение в мочевой пузырь лекарственных препаратов, 30 - взятие мочи на исследование, когда другой путь невозможен. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: травма мочеиспускательного канала. ОСНАЩЕНИЕ: • стерильный катетер, • перчатки - 2 пары (стерильные и нестерильные), • салфетки (средние -4 шт., малые - 2 шт.), • глицерин стерильный, антисептический раствор, • емкость для сбора мочи. I. ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ. 1. Объяснить пациентке ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее проведение. 2. Подстелить под таз пациентки впитывающую пленку (или клеенку с пеленкой). 3. Помочь пациентке занять необходимое положение: на спине с полусогнутыми разведенными ногами (поза "лягушачья нога"). ПРИМЕЧАНИЕ. Для женщин, которые не способны развести бедра, их сгибание обеспечивает достаточно хороший доступ к уретре. 4. Надеть перчатки. Произвести гигиеническую обработку в области наружных половых органов, уретры, промежности. Снять перчатки и сбросить их в непромокаемую емкость (уменьшается опасность 5. внутрибольничной инфекции). Надеть стерильные перчатки (обеспечиваются необходимые условия асептики). 6. Обложить стерильными салфетками вход во влагалище. 7. Развести в стороны левой рукой (если вы правша) малые половые губы. Правой рукой взять малую салфетку, смоченную раствором антисептика и обработать ею вход в уретру. 31 Попросить помощника вскрыть упаковку с катетером, извлечь катетер 8. из упаковки: держать его на расстоянии 5-6 см от бокового отверстия I и II пальцами правой руки, наружный конец катетера держать IV и V пальцами. II. ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ. Попросить помощника обильно смазать катетер глицерином (или 9. специальной желеобразной смазкой) - облегчается введение катетера, исключается травма слизистой уретры. 10. Ввести катетер в отверстие уретры на 10 см до появления мочи. ПРИМЕЧАНИЕ. Если вход в уретру хорошо не определяется - требуется консультация врача (вход в уретру может быть не виден вследствие атрофии влагалища, врожденной женской гипоспадии). III. ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ. 11. Выполнить процедуру для которой был введен катетер. 12. Если катетеризацию проводили резиновым мягким катетером, присоедините к катетеру емкость для сбора мочи, она будет свободно вытекать через резервуар. 13. Извлеките катетер и погрузите его в дез. раствор. 14. Сбросить салфетки. Снять перчатки, вымыть руки. 15. Запишите реакцию пациентки на процедуру (обеспечивается преемственность сестринского ухода). КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ У МУЖЧИН ЦЕЛЬ: опорожнение мочевого пузыря, промывание мочевого пузыря дез. средствами ПОКАЗАНИЯ: - острая задержка мочи; - промывание мочевого пузыря; - введение в мочевой пузырь лекарственных препаратов; - взятие мочи на исследование, когда другой путь невозможен. 32 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: травма мочеиспускательного канала. ОСНАЩЕНИЕ: • стерильный катетер, • перчатки - 2 пары (стерильные и нестерильные), • салфетки (средние -4 шт., малые - 2 шт.), • глицерин стерильный, антисептический раствор, • емкость для сбора мочи, пеленку, клеенку. I. ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ. 1. Объясните пациенту ход предстоящей процедуры и получите согласие на ее проведение. 2. Подстелите под таз и бедра пациента впитывающую пленку (или клеенку с пеленкой). 3. Помогите пациенту принять удобное положение: "полусидя" с разведенными бедрами. 4. Вымойте руки. Наденьте перчатки. (Обеспечиваются необходимые условия асептики). 5. Поставьте между бедрами пациента лоток со стерильными салфетками и лоток для использованных салфеток. 6. Сдвиньте крайнюю плоть и обнажите головку полового члена, захватите 3-4 пальцами левой руки половой член за головку, а 1 и 2 пальцами раздвиньте наружное отверстие мочеиспускательного канала. 7. ческим Правой рукой обработайте стерильной салфеткой, смоченной антисептираствором, головку полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, затем промокните эту область сухими стерильными салфетками, повторите этот этап дважды. 8. Смените перчатки. II. ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ. 9. Попросите помощника вскрыть упаковку, не касаясь катетера и извлеките катетер. 33 10. Возьмите катетер вблизи кончика на расстоянии 5-6 см от бокового отверстия, а наружных конец катетера удерживаете между 4 и 5 пальцами той же руки. 11. Попросите помощника обильно смазать катетер глицерином или специальной желеобразной смазкой. 12. Введите конец катетера в отверстие мочеиспускательного канала и пос- тепенно перехватывая катетер продвигайте его по каналу глубже, а половой член "подтягивайте" кверху, как бы натягивая его на катетер; если при продвижении катетера возникает препятствие, посоветуйте пациенту успокоиться, расслабиться, дайте отдохнуть. Если же и эти меры безуспешны, пригласите врача. 13. Введите катетер в отверстие уретры на 10 см и более до появления мочи. 14. При благополучном введении катетера, наружный конец погрузите в судно (не касаясь его) и выведите мочу. III. ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ. 15. Выполнить процедуру для которой был введен катетер. 16. Если катетеризацию проводили резиновым мягким катетером, присоедините к катетеру емкость для сбора мочи, она будет свободно вытекать через резервуар. 17. Извлеките катетер и погрузите его в дез. раствор. 18. Снять перчатки, вымыть руки. 19. Запишите реакцию пациента на процедуру (обеспечивается преемствен- ность сестринского ухода). Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно. При экстренных операциях по поводу острого аппендицита, ущемленной грыжи, непроникающих ранений мягких тканей достаточно инъекции раствора морфина или промедола, бритья операционного поля и освобождения желудка от 34 содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции. При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией. Обязанности медсестры . Медикаментозную подготовку к хирургической операции непосредственно проводит медсестра по назначению врача. Медсестра осуществляет также физическую подготовку больного, направленную на предупреждение послеоперационных осложнений, готовит к операции кожные покровы, полость рта, желудочно-кишечный тракт больного. Медработник хирургического отделения должен помнить, что недобросовестное выполнение даже самых малозначительных, на первый взгляд, мероприятий ухода за хирургическим больным, может привести к трагическим последствиям. В ожидании операции человек, естественно, волнуется, его беспокойство оправдано. Ожидание боли, а в некоторых случаях предчувствие собственной беспомощности в послеоперационном периоде тревожат и угнетают больного. Медицинская сестра, общаясь с больным, ни в коем случае не должна подменять врача и пытаться объяснить ему сущность предстоящей операции. Но она должна поддержать в больном уверенность в том, что благодаря высокой квалификации 35 хирургов и анестезиологов, при помощи лекарств и других специальных приемов операция и послеоперационный период будут безболезненными. Важно убедить больного в успехе лечения. Это трудная задача, требующая в каждом случае индивидуального подхода к больному человеку. Независимо от своего собственного настроения необходимо постоянно поддерживать бодрость духа у больного, которому предстоит операция. Очень важно укрепить доверие больного к тем специалистам, кто руководит его лечением и непосредственно проводит его. Это касается и тех специалистов, которые будут лечить больного в первые дни после операции в палате интенсивной терапии. Абсолютно недопустимо, чтобы медицинская сестра критически отзывалась в присутствии больных о работе кого-либо из медицинского персонала, даже если для подобной критики есть основания. Важным элементом деятельности медсестры является проведение дыхательной гимнастики, особенно при подготовке к операции больных пожилого возраста. Медицинская сестра должна не только напоминать о необходимости проведения дыхательной гимнастики в строгом соответствии с назначением врача, она обязана разъяснять больным, что послеоперационный период значительно легче протекает у тех, кто четко выполнял все назначения врача до операции. Правильное выполнение режима дыхания (откашливание и удаление отделяемого дыхательных путей) играет огромную роль в профилактике послеоперационных легочных осложнений. Медицинская сестра должна контролировать курильщиков. Надо убедить их в необходимости бросить курить, так как курение нарушает кашлевой рефлекс и способствует задержке мокроты в легких, что после операции влечет за собой легочные осложнения. В полости рта человека содержится множество микроорганизмов, среди которых есть и болезнетворные. Особенно много их при кариесе зубов, воспалениях десен и хроническом тонзиллите (воспалении миндалин). У здорового человека происходит естественная очистка рта. После операции положение иное. У больных снижается выделение слюны, им трудно, а часто и невозможно чистить зубы. 36 Ограничение или прекращение питья и приема пищи через рот создают дополнительные условия для развития инфекции, которая всегда может резко активизироваться и вызвать как местное воспаление оболочки полости рта, зева, околоушной железы, так и общие опасные для жизни осложнения (сепсис). У больных с заболеваниями зубов и десен в предоперационном периоде необходимо произвести санацию полости рта. При отсутствии явных поражений органов полости рта предоперационная подготовка сводится к соблюдению правил гигиены: чистке зубов щеткой 2 раза в сутки (утром и перед сном) и обязательному полосканию рта после каждого приема пищи. Если больной продолжительное время не чистил зубы, не следует рекомендовать ему в предоперационном периоде начинать чистку зубов, так как это вызовет раздражение и воспаление десен, что заставит отложить операцию. Такой больной может протирать зубы и язык марлевой стерильной салфеткой, смоченной раствором питьевой соды (1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды). После этого следует прополоскать рот теплой водой. Подготовка желудочно-кишечного тракта. Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно-кишечный тракт. Вздутие желудка и кишечника, заполненных газами и содержимым, после операции ухудшает кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции. Кроме того, вздутие желудка и кишечника резко ухудшает функцию сердечнососудистой и легочной систем, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение органов брюшной полости. Содержимое полых органов живота при операциях на этих органах может попадать в свободную брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Наличие содержимого в желудке, которое обязательно встречается при закупорке опухолью выходного отдела желудка или при язвенном сужении, опасно тем, что во время вводного наркоза оно может попасть в рот больного, а оттуда – в легкие и вызвать удушье. 37 У больных без нарушения эвакуации из желудка подготовка верхних отделов пищеварительного тракта к операции ограничивается полным голоданием в день операции. При нарушениях эвакуации из желудка перед операцией производится откачивание содержимого желудка. Для этого используют толстый желудочный зонд и шприц для промывания полостей. При скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи проводится промывание желудка, – вместо шприца на конец зонда надевают большую стеклянную воронку. Большое количество желудочного содержимого накапливается у больных с кишечной непроходимостью. Для очистки нижних отделов кишечника, как правило, применяется очистительная клизма. Однократная клизма или даже две клизмы (на ночь и утром) не могут эффективно очистить кишечник у больного с хронической задержкой стула, поэтому одна из главных задач предоперационного периода – добиться у больного ежедневного самостоятельного стула. Это особенно необходимо больным со склонностью к накоплению газов (метеоризму) и страдающим хроническими запорами. Нормализацию опорожнения кишечника может обеспечить правильная диета. Подготовка кожных покровов . В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойновоспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма. Накануне операции больного моют и меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных). Волосы на голове больного должны быть аккуратно подстрижены, у мужчин борода и усы – сбриты. Ногти на руках и ногах обязательно должны быть коротко острижены. Лак с ногтей надо обязательно смыть. 38 Более эффективной санитарной обработкой тела больного перед операцией, несомненно, является душ, который легче переносится многими больными. Лежачих больных сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой, после этого – спиртом, одеколоном и т. п. На кровати должна быть подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой. Медицинская сестра обязана осмотреть все тело больного и при обнаружении гнойничковых или других воспалительных поражений кожи обязательно сообщить об этом врачу. Подготовка операционного поля . Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Правильная подготовка операционною поля значительно снижает количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану. Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.) Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5-10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину. Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями. 39 Перед большинством крупных операций готовится вся анатомическая область хирургического вмешательства: при операции на голове бреют всю голову, при операции на животе – весь живот, включая лобок и т. д. Надо знать, какие участки кожи бреют перед типичными операциями. В некоторых случаях следует узнать у хирурга ход предполагаемого разреза кожи, а иногда и расположение возможного дополнительного разреза, чтобы заранее подготовить оба операционных поля. Транспортировка больного в операционную . Сутки перед операцией больной должен провести в обстановке полного психического и физического покоя. Утром больной может встать с постели, почистить зубы, вымыть лицо и руки, побриться и посетить туалет. Утром же время бреют волосы операционного поля. Возвратившись в палату больной должен лечь в постель и не проявлять активности ни в разговорах, ни в движениях. Позже, около 8 ч утра обычно проводят инъекции: больному вводят лекарства, готовящие его к проведению наркоза (успокаивающие, наркотики и т. д.). Эта подготовка называется премедикацией. После этого больной должен соблюдать абсолютный покой и постельный режим. В палате должно быть тихо. Если больной не спит, следует напомнить о необходимости хотя бы подремать с закрытыми глазами. До транспортировки в операционный зал больной должен помочиться. При подготовке некоторых больных к операции полезно выработать у них навык мочиться лежа в постели, что потом облегчит вынужденную необходимость мочиться лежа после операции, а многих избавит от введения резиновой трубки в мочевой пузырь – мероприятия неприятного и серьезного в смысле возможных инфекционных поражений мочевыводящей системы. Научить больного мочиться лежа должна медицинская сестра. Иногда больной может помочиться сидя на постели, после этого он ложится на каталку. До транспортировки больного медсестра должна убедиться в том, что он правильно одет. Если операция на груди, рубашки у него не должно быть. При операциях на животе на мужчинах не должно быть нижнего белья. Хотя нижнее белье можно снять и в предоперационной. 40 Длинные волосы у женщин должны быть заплетены, аккуратно уложены на голове и завязаны марлевой косынкой. Часы, кольца и другие украшения должны быть сняты. Съемные зубные протезы оставляют в палате. Недопустимо перевозить больного без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала. До транспортировки больного на операцию следует убедиться в готовности операционного и анестезиологического персонала принять его. Все инструменты на столах должны быть закрыты, следы предыдущих операций убраны, произведена влажная уборка операционной. На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка больного лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят больного плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери. Доставив больного к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает больного стерильной простыней. Тяжелобольного переносит анестезиологическая бригада и операционная медицинская сестра. Вместе с больным в операционный зал должны быть доставлены и переданы анестезиологу история болезни, пробирка с кровью или сывороткой (с фамилией и инициалами больного) для определения индивидуальной совместимости при переливании крови, а в некоторых случаях и необходимые больному во время операции лекарства, которыми он пользовался прежде. Если больной с пониженным слухом, надо передать анестезиологической бригаде слуховой аппарат, так как он будет нужен для контакта с больным. Подготовка к экстренной операции. При состояниях, угрожающих жизни больного (ранение, опасная для жизни потеря крови и т. п.), подготовку не проводят, больного экстренно доставляют в операционный зал, даже не снимая с него одежды. 41 В таких случаях операция начинается одновременно с проведением наркоза и оживлением (реанимацией) без какой-либо подготовки. Перед другими экстренными операциями подготовка к ним все-таки проводится, хотя и в значительно сокращенном объеме. После принятия решения о необходимости операции предоперационная подготовка осуществляется параллельно с продолжением обследования больного хирургом и анестезиологом. Так, подготовка полости рта ограничивается полосканием или протиранием. Подготовка желудочно-кишечного тракта может включать откачивание желудочного содержимого и даже оставление желудочного носового зонда (например, при кишечной непроходимости) на время операции. Клизму ставят редко, разрешается только сифонная клизма при попытках консервативного лечения кишечной непроходимости. При всех других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости клизма противопоказана. Гигиеническая водная процедура проводится в сокращенном виде – душ или обмывание больного. Однако подготовка операционного поля осуществляется в полном объеме. Если приходится готовить пациентов, поступивших с производства или с улицы, у которых сильно загрязнены кожные покровы, подготовку кожи больного начинают с механической очистки операционного поля, которое в этих случаях должно быть минимум в 2 раза больше, чем предполагаемый разрез. Кожу очищают стерильным марлевым тампоном, смоченным одной из следующих жидкостей: этиловым эфиром, 0,5 % раствором нашатырного спирта, чистым этиловым спиртом. После очистки кожи бреют волосы и производят дальнейшую подготовку операционного поля. Во всех случаях медицинская сестра должна получить четкие указания от врача о том, в каком объеме и к какому сроку она должна выполнить свои обязанности. 42 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Правильная организация подготовки пациента к операции – обязательная составная часть единого процесса оказания качественной медицинской помощи. Медицинским сестрам принадлежит важнейшая роль в обеспечении этого процесса. От предоперационной подготовки больного, включающей приведенные выше наблюдения и исследования, зависит благоприятный или не удовлетворительный исход операции, а так же последующий послеоперационный период. Максимально проведенная подготовка исключает возможность осложнений, подготавливает жизненно важные органы больного к оперативному вмешательству, создает благоприятный психологический фон, поднимает систему, а все эти факторы способствуют скорейшему выздоровлению больного. Сестринский персонал играет чрезвычайно важную роль в организации и, главное, в оказании медицинской помощи, распространении информации, консультировании и обучении пациента, наблюдении и оценке результатов лечения.[4,5,6,7] Накануне плановой хирургической операции проводится общая предоперационная подготовка. Цель медицинской сестры: Исключить противопоказания операции путем исследования жизненно важных органов и систем больного. Подготовка больного психологически. Максимально подготовить системы организма больного, на которые вмешательство окажет наибольшую нагрузку. .Подготовить операционное поле. 43 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии. - Ростов н/Д: Феникс, 2007г. – 447 с. 2. Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. – Ростов н/Д: Феникс, 2008г. – 460 с. 3. Булынин В.И. Лечение ран / В.И. Булынин, А.А. Глухов, И.П. Мандров. Воронеж: Изд-во Воронеж. ун-та, 1998. – 248 с. 4. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 608 с. 5. Кузнецова В.М. Сестринское дело в хирургии. – Ростов н/Д: Феникс, 2000г. – 415 с. 6. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела: Практикум. – Ростов н/Д: Феникс, 2006г. – 530 с. 7. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособ. / под ред. М.Ф. Заривчацкого. – Ростов н/Д: Феникс, 2007г. – 640 с. 8. Справочник медицинской сестры. / под ред. Ю.Ю. Елисеева. – Москва: Эксмо, 2003г. – 895 с. 9. Справочник медицинской сестры по уходу. / под ред. Н.Р. Палесова. – Москва: Эксмо, 1993г. – 541 с. 10.Справочник медицинской сестры по уходу. /под ред. Н.Р Палеева . – Москва: ООО « Издательство «Новая волна», 2003.- 544 с. 11.Диетотерапия при различных заболеваниях. / И.К. Латогуз, С.И. Латогуз. – Москва: Эксмо, 2009г.- 545 с. 12. Уход за больными в хирургической клинике: Учеб. пособие / А.Н.Беляев, С.А. Козлов, И.Б. Таратынов и др. – Саранск: Изд-во Мордов. Ун-та, 2003. 13. Справочник медицинской сестры по уходу / Под ред. Академика РАМН Н.Р.Палеева. – М.: Медицина, 1994. - 332 с. 14. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебное пособие в 2-х частях, ч.2. – М: Медицина, 1998. – 208 с. 15. Ш.С. Каратай. Хирургия медицины катастроф: Практическое руководство / Ш.С. 44 Каратай, А.Ю. Анисимов, К.Ш. Зыятдинов. Казань: Медицина, 2001. – 256 с. 16.Овчинников В.А. Некоторые клинические аспекты терапии в хирургии. – Н.Новгород.: НГМИ, 2004. – 132с 17.Привалов В.А. Асептика и антисептика: Учеб. пособие для студентов медицинских ВУЗов / В.А. Привалов, Т.В. Катунькина. Челябинск: Изд-во «Челябинская гос. мед. академия», 2004. – 104 с. 18.Рехачев В.П. Острый живот. – Архангельский изд. центр СГМУ, 2003. 19.Уход за больными в хирургической клинике: Учеб. пособие / А.Н. Беляев, С.А. Козлов, И.Б. Таратынов и др. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2003. – 136 с. 20.Учебное пособие по курсу общей хирургии. Тест-вопросы, методика выполнения практических навыков, ситуационные задачи / Под ред. В.Н. Чернова. Ростов-наДону: ЗАО «Книга», 2003. – 576 с. 45
