ВВЕДЕНИЕ Актуальность обсуждения этой темы очень высока, поскольку анемия является очень распространенным заболеванием, связанным с различными причинами, и широкий спектр факторов, лежащих в основе анемий, делает проблему их дифференциальной диагностики очень важной. Наряду с часто встречающимися и легко диагностируемыми формами анемии имеются и очень редкие анемические синдромы, требующие для диагностики сложных методических приемов. Некоторые формы анемии можно диагностировать лишь в специализированных учреждениях Анемия, как и любое другое заболевание, характеризуется множеством форм и часто может быть лишь одним из симптомов общего заболевания. Анемия не имеет возрастных ограничений, она может развиться в раннем возрасте и в период быстрого роста детей, а также при других физиологических состояниях (беременность, период лактации). Важное социальное значение имеет проблема анемий у детей раннего возраста, так как анемия в этом возрасте может привести к нарушениям физического развития и обмена железа. В сочетании с частыми и легко диагностируемыми формами анемии существуют также очень редкие синдромы анемии, которые требуют сложных систематических методов диагностики. Актуальность данной проблемы есть и в том, что на сегодняшний день заболеваемость этой группы высокая и тенденции к снижению нет. Поэтому, представляется необходимым детальное ознакомление с данной проблемой. Объект исследования: пациент постгеморрагической анемией. Предмет исследования: этиология и клиническая картина анемий. Цель исследования: определение тактики фельдшера при выявлении анемии. Задачи исследования: 1.Выявить этиологические факторы, лежащих в основе анемий; 2.Описать клиническую картину и методы диагностики анемий; 4 3.Разобрать принципы лечения пациентов и тактику фельдшера при выявлении анемий. Методы исследования: 1. Теоретические (анализ научно-методической литературы, системный анализ). Теоретическая значимость исследования состоит в использовании материала по этиологии, клиническом течении, диагностики и лечения анемий; 2. Практические (анализ статистических данных, математическая обработка данных). Практическая часть состоит в том, что его результаты могут использоваться в профессиональной деятельности фельдшера в диагностике и лечения анемий. Краткое описание структуры работы: Работа состоит из введения, теоретической части, практической части, списка использованных источников. . 5 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1.1. Определение болезни, классификация Анемия – это клинико-гематологический синдром, для которого характерноуменьшение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови, что приводит к развитию гипоксии тканей. Классификация анемий: 1. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические): острая, хроническая. 2. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические). 3. Анемии, обусловленные внутрисосудистым гемолизом: острые, хронические. 4. Анемии, обусловленные внутриклеточным гемолизом: врожденная, хроническая гемолитическая анемия, болезнь Минковского—Шоффара, приобретенная гемолитическая анемия, гемоглобинозы. 5. Анемии вследствие нарушенного кровообразования: Железодефицитные анемии; В12 (фолиево)-дефицитные; Гипопластические (апластические): вследствие токсического угнетения костного мозга, обусловленные метаплазией костного мозга (при лейкозах, миеломной болезни, при метастазах в костный мозг). По цветовому показателю: 1. нормохромные (0,86 — 1,1) 2. гипохромные (меньше 0,86). 3. гиперхромные (больше 1,1). По степени тяжести: 1. легкая (Нв выше 90 г/л). 2. средняя (Нв от 90 до 70 г/л). 3. тяжелая (Нв от 69 до 50 г/л). 4. крайне тяжелая (Нв ниже 50 г/л). По количеству ретикулоцитов: 6 1. Регенераторные. 2. Гиперрегенераторные. 3. Гипоррегенераторные 1.2. Этиология анемий Железодефицитная анемия - заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией. Основными причинами развития ЖДА у женщин служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. Для женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при растительной диете, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Причины дефицита витамина В12: 1. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике (рак , резекция, терминальный илеит). 2. Многолетняя диета, лишенная витамина В12. 3. Прием медикаментов (ПАСК, колхицин, неомицин, большие дозы хлористого калия). 4. Нарушение синтеза гастромукопротеина (атрофический гастрит, гастроэктомия , рак желудка). 5. Конкурентный захват витамина В12(инвазии широким лентецом). 6. Наследственный недостаток транскобаламина-2. Постгеморрагическую анемию разделяют на острую и хроническую. Острая ПГА возникает через быструю потерю большого количества крови в результате травматического повреждения 7 крупных сосудов или кровотечений из внутренних органов. Хроническая постгеморрагическая анемия является этиопатогенетическим видом железодефицитной анемии. 1.3. Клиническая картина и методы диагностики анемий Клиническая картина ЖДА складывается из анемического, сидеропенического синдрома и поражения желудочно-кишечного тракта. Анемический синдром проявляется неспецифическими симптомами: бледность кожных покровов, слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение, обмороки. Клинические проявления сидеропенического синдрома обусловлены тканевым дефицитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей. Отмечаются сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса, ломкость ногтей, волос. Ногти становятся плоскими, иногда принимают вогнутую ложкообразную форму (койлонихии). В углах рта появляются изъязвления, трещины с воспалительным валом (ангулярный стоматит). Может наблюдаться чувство жжения языка, извращение вкуса в виде неукротимого желания есть мел, зубную пасту, землю, сырую крупу, а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин). Одним из признаков дефицита железа является затруднение глотания сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия), что вынуждает подозревать опухолевое поражение пищевода. Для дефицита железа характерно поражение желудочно-кишечного тракта ( ахлоргидрия и атрофический гастрит). Клиническая картина витамин В12-дефицитной анемии складывается из синдромов поражения кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Анемический синдром, как и при ЖДА, проявляется не специфическими симптомами: бледность кожных покровов, слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение, обмороки и др. У больных отмечается желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. При В12-дефицитной анемии в 10% случаев развивается глоссит (на языке 8 обнаруживают участки воспаления, атрофию сосочков).У некоторых больных отмечается гепатомегалия и спленомегалия. Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз) является характерным признаком дефицита витамина В12. У чувствительности с больных отмечаются постоянными парастезии, легкими болевыми нарушения ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных ног», «ползания мурашек», онемение в конечностях. Возможно появление мышечной слабости и атрофии. При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. У некоторых больных теряется обоняние, слух, нарушается вкус. . Для ПГА характерны: гипоксический синдром (головная боль, головокружение, тошнота, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, потеря сознания, боли в сердце, сердцебиение, одышка); гемодинамические расстройств(тахикардия, аритмия, падение артериального давления). Объективно: больной заторможен. Бледность кожи, холодный, липкий пот. Тахипноэ, тахикардия, при обильном кровотечении - аритмичный, нитевидный пульс, падение артериального давления. Для постановки диагноза ЖДА и В12-дефицитная, помтгеморрогическая анемия необходимы следующие анализы: 1. ОАК ( оценка гематокрита, исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов). 2. БАК (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, уровень ферритина, сывороточного железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина железом, витамин В12). При осмотре пациента с острой постгеморрагической анемией обращает внимание гипотония, частое дыхание, слабый аритмичный пульс, 9 тахикардия, приглушенность сердечных тонов, небольшой систолический шум на верхушке сердца. Для выявления и устранения источника кровопотери при ПГА и ЖДА больные нуждаются в консультациях гематолога, хирурга, гинеколога, гастроэнтеролога и других специалистов, проведении УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ФГДС. Обязателен контроль диуреза, уровня тромбоцитов, электролитов и азотистых продуктов в крови, АД и ОЦК. 1.4. Принципы лечения анемий Большинство пациентов лечатся амбулаторно, кроме случаев тяжелых или этиологически не ясной ЖДА. Основное лечение ЖДА направлено на устранение причины анемии (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности) 1. Назначение железосодержащих лекарственных препаратов, так как возместить дефицит железа в организме иными способами невозможно. 2. Использование преимущественно препаратов железа для перорального приема. 3. Назначение препаратов железа в адекватных дозах, с учетом массы его тела и плана лечения; 4. Достаточная длительность курса лечения препаратами железа: при анемии легкой степени 3 мес, при средней степени 4,5 мес и при тяжелой 6 мес; 5. преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации СФ; 6. необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа. Мегалобластные анемии лечатся амбулаторно. Однако в случаях, трансфузионной госпитализация Консультация терапии в по жизненным терапевтическое гематолога при или первом показаниям, гематологическое выявлении необходима отделение. заболевания, при наступлении ремиссии и далее 1 раз в год. Основной метод лечения — парентеральное введение витамина В12 10 (цианкобаламин, гидроксикобаламин). В тяжелых случаях цианкобаламин назначают по 1000 мкг внутримышечно в течение 3-4 дней, после чего наблюдается увеличение ретикулоцитов, максимальный подъем которых имеет место на 5-8 день, затем дозу В12 снижают до 500 мкг в сутки. После проведения курса лечения в течение 1-1,5 месяцев (до нормализации гемоглобина) назначают курс поддерживающей терапии: 30 инъекций витамина В12 по 500 мкг в сутки ежегодно. Существует и другая схема введения цианкобаламина на этапе поддерживающей терапии: в течение 2 мес. цианкобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем препарат вводят пожизненно по 1000 мкг 1 раз в месяц. Лечение острой постгеморрагической анемии: 1. Остановка кровотечения с использованием гемостатических средств (аминокапроновая кислота, дицинон, глюконат кальция, викасол); 2. Пополнение ОЦК: солевые растворы (Рингера, трисоль, хлорида натрия), коллоидные растворы (реополиглюкин, рефортан, стабизол, реосорбилакт); 3. Переливание отмытых эритроцитов. Показаниями к трансфузионной терапии являются: продолжения кровотечения, падение систолического давления ниже 90 мм рт ст, ускорение пульса на 20 уд/мин и больше, или определенная кровопотеря в пределах 25%. Лечение хронической постгеморрагической анемии – лечение ЖДА. На основании изучения учебной и научной литературы, можно сделать выводы: 1. Анемия - патологическое состояние, при котором уменьшено содержание гемоглобина в крови, чаще при одновременном снижении количества эритроцитов. Она может быть спровоцирована множеством факторов. Часто наблюдается сочетание причин: особенности диеты, нарушения функции пищеварительной системы ,гемолиз ,хронические кровопотери. 2. Своевременная и правильная диагностика поможет определить 11 правильную стратегию лечения пациента, которая приведет к положительным результатам. 3. Терапия зависит от природы вызвавших анемию факторов. Наилучшие результаты наблюдаются при введении отдельных недостающих веществ, например железа при железодефицитной анемии, витамина B12 при пернициозной анемии. При выполнении теоретической части частично были освоены: 1. ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп. 2. ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента 3. ПК 2.3. Выполнение лечебных вмешательств 4. ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения 5. ОК 1-13. 12 ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 2.1. Описание базы исследования Наименование базы исследования: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница города Армавира» министерства здравоохранения Краснодарского края. Отделения больницы: 1. Отделение лучевой диагностики. 2. Гериатрическое отделение. 3. Отделение РХМДЛ. 4. Отделение функциональной и УЗИ диагностики. 5. Рентгеновское отделение. 6. Эндоскопическое отделение. 7. Патологоанатомическое отделение. 8. Физиотерапевтическое отделение. 9. Урологическое отделение. 10.Неврологическое отделение. 11.Гастроэнтерологическое отделение. 12.Пульмонологическое отделение. 13.Отделение анестезиологии и реаниматологии. 14.Офтальмологическое отделение. 15.Отоларингологическое отделение. 16.Кардиологическое отделение. 17.Отделение гнойной хирургии. 18.Нейрохирургическое отделение. 19.Клинико-диагностическое отделение. 20.Хирургическое отделение № 2. 21.Хирургическое отделение № 1. 13 22.Травматологическое отделение. 23.Терапевтическое отделение. 24.Приёмное отделение. Структура ГБУЗ «ГБ Армавира» МЗКК: Всего 520 сметных коек (460 круглосуточных, 60 дневного пребывания в стационаре, из них 2 койки дневного стационара при АПУ в т.ч. ОМС - 505 коек (445 круглосуточных, 60 дневных), бюджет - 15 круглосуточных коек , мощность 2030 посещений в смену. 2.2. Клинический случай №1 ФИО: Возраст: 65 лет Дата рождения: 24.02.1957 год. Место работы и профессия: пенсионерка. Дата обращения:20.05.2022. Кем направлена: скорая медицинская помощь. Предварительный диагноз: геморроидальное кровотечение. Дата поступления в больницу: 02.05.2022г. Жалобы: на боли в промежности усиливаются при акте дефекации, кровь в стуле, наличие геморроидальных узлов. Анамнез заболевания: Считает себя больной 5 лет, когда появилась кровь в стуле, выпадение геморроидальных узлов, анальная трещина. Лечилась своими средствами без эффекта. В связи с кровотечением была госпитализирована в ОГХ для оперативного лечения. Анамнез жизни: Частые простудные заболевания, грипп, ангина. Наличие профессиональных вредностей больная отрицает. ВИЧ, Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, операции и травмы отрицает. Вредные привычки: прием наркотических средств и алкоголь курит по 2 пачке в сутки. Аллергии ,непереносимости лекарств нет. 14 отрицает, Общий объективный статус: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Форма грудной клетки–гиперстеническая. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца, чистые, АД 130 и 80 мм.рт.ст., пульс 86 уд .в мин,. Живот не вздут, правильной формы, симметрично и равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Желчный пузырь, селезенка не пальпируется. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Почки интактны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание без особенностей, наличие крови в стуле и боли при акте дефекации. Симптом Пастернацского отрицательный с обеих сторон. Местный статус: перианальная зона без особенностей, в анальном канале на 3,7,11 часах условного циферблата геморроидальные узлы, выпадающие, невправимые, кровоточат при исследовании, на высоте пальца патологии нет. ФКС – не производилась. План обследования: 1. ОАК; 2. ОАМ; 3. БАК: глюкоза, холестерин, амилаза, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, общий белок, мочевина, АСТ, АЛТ; 4. Группа крови и Rh; 5. Маркеры гепатитов ВГС и ВИЧ; 6. Коагулограмма; 7. ЭКГ. План лечения: 1. Оперативное; 2. Переливание крови; 3. Этамзилат детралекс 12,5 % 2,0 мл в/м -3 раза в день; 4. Кетопрофен 2,0 мл в/м при болевом синдроме; 15 5. Аминокапроновая кислота 5% 200,0 мл в/в; 6. Перевязки с Левомеколем 7. Диета: стол №15. Результаты дополнительных методов исследования: 1. ОАК от 20.05.2022: Лейкоциты -7.1; Эритроциты – 2,67; Гемоглобин 62 г/л; Гематокрит 18%;. Сахар -5,3. 2. ОАК от 21.05.2022: Лейкоциты -2,5; Эритроциты-3,45; Гемоглобин 84 г/л; Гематокрит-25,5% 3. ОАК от 22.05.2022: Лейкоциты -9,4; Эритроциты-4,1; Гемоглобин-138 г/л; Гематокрит 40%; СОЭ-12; Тромбоциты -240; 4. ОАК от 28.05.2022: Лейкоциты -7,5; Эритроциты- 3,17; Гемоглобин-75 г/л; Гематокрит – 23,1; Тромбоциты-201; СОЭ-19. 5. ОАК от 29.05.2022: 16 Лейкоциты-9,7; Эритроциты -4,3; Гемоглобин-90 г/л; Гематокрит-35%; Тромбоциты-245; СОЭ-20. 6. ОАК от 30.05.2022 Лейкоциты-9,2; Эритроциты-4,24; Гемоглобин-112 г/л; Гематокрит33,1% Тромбоциты-225; СОЭ-20. 7. ОАК от 04.06.2022 Лейкоциты-9,4; Эритроциты-3,4; Гемоглобин-110 г/л; Гематокрит-33%; Тромбоциты-210; СОЭ-20. 8. БАК от 22.05.2022: Глюкоза -7,45 ммоль/л; Холестерин-4,37 ммоль/л; Амилаза-45,0 Е/л; Общий билирубин -6,7 мкмоль/л; Прямой билирубин-1,97 мкмоль/л; Креатинин-89,9 мкмоль/л; Общий белок -57,7 г/л; Мочевина -2,80 ммоль/л; АСТ-23,3Е/л; 17 АЛТ-123Е/л. 9. Коагулограмма от 22.05.2022: ПТВ-10,4 секунд; Протромбин-119%; Фибриноген -3,42 г/л; МНО- 0,96. 10.ОАМ от 20.05.2022: Эритроциты – нет; Билирубин – нет; Уробилин -1,6 мкмоль/л; Кетоновые тела – нет; Белок – нет; Нитраты – нет; Глюкоза-нет; рН-6,5; Лейкоциты – нет; Удельный вес -1010; Соли – нет; Эпителий –нет. 11.ОАМ от 22.05.2022: Эритроциты – нет; Билирубин – нет; Уробилин -1,6 мкмоль/л; Кетоновые тела – нет; Белок – нет; Нитраты – нет; Глюкоза-нет рН-5,0; Лейкоциты-9-10 в поле зрения ; Удельный вес -1015; 18 Соли – нет; Эпителий –нет. 12. ОАМ от 04.06.2022: Эритроциты – нет; Билирубин – нет; Уробилин -1,6 мкмоль/л; Кетоновые тела – нет; Белок – нет; Нитраты – нет; Глюкоза-нет; рН-6,5; Лейкоциты – нет; Удельный вес -1020; Соли – нет; Эпителий –нет. 13. Группа крови и Rh от 20.05.2022: А(П) Rh+(положительная) 14.Маркеры гепатитов ВГС и ВИЧ от 23.05.2022: отрицательно 15.ЭКГ от 20.05.2022: Синусовый ритм с ЧСС 66 уд. в мин. ЭОС – нормальное положение . Клинический диагноз: Хронический геморрой 4 стадии с частыми обострениями. Осложнения: Кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Обоснование клинического диагноза На основании жалоб ( боли в анальном канале. Кровь в стуле, наличие геморроидальных узлов (болеет в течение 5 лет), госпитализации в ОГХ, на основании данных объективного, лабораторного и инструментального исследования установлен клинический диагноз: Основное заболевание: Хронический геморрой 4 стадии с частыми обострениями. 19 Осложнение: Кровотечение. Постгеморрагическая анемия. План лечения: 1. Оперативное; 2. Переливание крови; 3. Этамзилат детралекс 12,5 % 2,0 мл в/м -3 раза в день; 4. Кетопрофен 2,0 мл в/м при болевом синдроме; 5. Аминокапроновая кислота 5% 200,0 мл в/в; 6. Перевязки с Левомеколем; 7. Диета: стол №15. Дневник. Дата 22.05.2022 Время осмотра: 9:00 Состояние больной тяжелое. Жалобы на общую слабость, обильную кровь в стуле. Тоны сердца чистые ритмичные, АД 120 и 80 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот правильной формы. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Лечение продолжено, стол 15 . Учитывая продолжающиеся кровотечение и отсутствие эффекта от консервативной терапии, показано оперативное лечение : прошивание кровоточащих геморроидальных узлов с целью гемостаза. Дата 23.05.2022 Время осмотра: 9:00 Состояние больной тяжелое. Жалобы на общую слабость. Рецидива кровотечения нет. Тоны сердца чистые ритмичные, АД 120 и 80 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот правильной формы. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Лечение продолжено, стол 15 . Дата 28.05.2022 Время осмотра: 9:00 20 Состояние больной тяжелое. Жалобы на общую слабость. Следы крови в стуле, гемоглобин -75 г/л. Тоны сердца чистые ритмичные, АД 120 и 80 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот правильной формы. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Лечение продолжено, стол 15. Показано переливание крови. Замечаний по ведению больной нет. Оперативное лечение. 22.05.2022 11:00 Показания к операции У больной 24.02.1957 года рождения диагноз: Хронический геморрой 4 стадии с частыми обострениями. Кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Консервативная терапия не эффективна и не адекватна при данной патологии. Больная при натуживании обильно кровоточит в связи с чем показана операция: Прошивание кровоточащих узлов с целью гемостаза. Согласие на операцию у больной получено. Обезболивание: МИЯ Премедикация: Трамадол 5% 2,0 мл ; Димедрол 1% 2,0 мл. 22.05.2022 11:30-12:00 Протокол операции Прошивание кровоточащих геморроидальных узлов. Под МИА раствора Новокаина 0,25 % 100,0 мл дивульсия анального сфинктера. Геморроидальные узлы на 3 и 7 часах обильно кровоточат. На узлы наложены кровеостанавливающие зажимы, узлы прошиты. Кровотечение остановлено. Макропрепарат: параректальный свищ и анальная трещина направлены на гистоанализ. 22.05.2022. 14:00 Состояние больной средней тяжести. Жалобы на боли в промежности. Повязка умеренно промокла серозно - геморрагическим отделяемым. АД 130 и 80 мм.рт.ст. Лечение продолжено . В связи с тем, что у больной частые обострения основного заболевания, 21 которые сопровождаются кровотечением, следует дифференцировать постгеморрагическую анемию с анемией железодефицитного характера, для своевременной диагностики и коррекции основного лечения. Дифференциальную диагностики следует провести с В12-дефицитная анемией. Для постановки диагноза ЖДА и В12-дефицитная анемия необходимы следующие анализы: ОАК ,БАК. При ЖДА отмечается снижение уровня гемоглобина, гематокрита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, среднего объема эритроцитов. Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Ретикулоцитоз - не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу Отличительными признаками истинной ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и трансферрина. Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитной массы могут сильно исказить показатель сывороточного железа и, соответственно, коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования. Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина Основными лабораторными критериями витамин В12-дефицитной анемии являются: гиперхромия эритроцитов, макроцитоз, снижение уровня ретикулоцитов, содержание лейкоцитов чаще снижено за счет нейтрофилов, 22 количество тромбоцитов — снижено, но функция их не нарушена и кровоточивость бывает крайне редко. Для профилактики дефицита железа у больной рекомендуется диета, богатая железом и периодическое исследование крови.В соответствии с рекомендацией. ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики 60 мг в день. 2.3. Клинический случай №2 ФИО: Возраст: 60 лет Дата рождения: 13.07.1962 год. Место работы и профессия: пенсионер. Дата обращения:19.05.2022. Жалобы: на общую слабость, головокружение, сердцебиение, возникающее при физической нагрузке, повышенную утомляемость; на сильную одышку, смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, небольшая физическая работа: одевание, уборка кровати), купирующуюся в покое. Анамнез заболевания: со слов пациента считает себя больным в течение последних 14 лет (с 2008 года), когда впервые появились жалобы на головокружение, общую слабость, сердцебиение. Стал отмечать появление одышки при обычной физической нагрузке (ходьба на 500-600 метров), уменьшающейся в покое. Данные жалобы пациент связывает с проведением ему в 1989 году резекции 2\3 желудка по Бильрот 2 вследствие язвенной болезни желудка, осложнившейся перфорацией и желудочным кровотечением. С такими жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был сделан общий анализ крови и выявлено снижение гемоглобина (цифр не помнит). Вследствие чего было дано направление на госпитализацию для постановки диагноза и выбора тактики лечения. В клинике было проведено обследование, поставлен диагноз «Хроническая анемия смешанного генеза: железодефицитная, В-12дефицитная анемия. 23 Болезнь оперированного желудка». Подобрана соответствующая терапия, назначен курс лечения препаратами железа и витамином В12. Терапия с положительным эффектом. После выписки чувствовал себя хорошо. В течение последних 13 лет выше указанные жалобы практически не беспокоили. Изредка (насколько раз в год) возникали эпизоды одышки и головокружения при большой физической нагрузке (ходьба более 1 км). Состояние ухудшилось за последние 2 месяца, когда снова появились головокружения, которые стали приобретать характер постоянных. Усилилась одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, одевание, уборка кровати). Общая слабость, сердцебиение, повышенная утомляемость. Анамнез жизни: Частые простудные заболевания, грипп, ангина. Наличие профессиональных вредностей больная отрицает. ВИЧ, Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, операции и травмы отрицает. Вредные привычки: прием наркотических средств и алкоголь отрицает, курит по 2 пачке в сутки. Аллергии ,непереносимости лекарств нет. Общий объективный статус: общее состояние больного средней тяжести. Тип телосложения: нормостеническое. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Трофические изменения кожных покровов и волосяного покрова. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость и шелушение кожи стоп и голеней, выпадение волос, изменение структуры волос. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца, чистые, АД 130 и 80 мм.рт.ст., пульс 86 уд .в мин,. Живот не вздут, правильной формы, симметрично и равномерно участвует в акте дыхания.. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Желчный пузырь, селезенка не пальпируется. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание и стул без особенностей. План обследования: 1. ОАК; 24 2. ОАМ; 3. БАК: глюкоза, холестерин, амилаза, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, общий белок, мочевина, АСТ, АЛТ; 4. Группа крови и Rh; 5. Маркеры гепатитов ВГС и ВИЧ; 6. ЭКГ. План лечения : 1. Диета : стол № 15; 2. Феррум-лек в/м 2,0 мл 100 мг железа; 3. Цианокобаламин в/м 500 мкг 1 раз в день в течение 4-6 недель; Результаты дополнительных методов исследования: 1. ОАК от 20.05.2022 Эритроциты 4.5; Гемоглобин 71 г/л; Ретикулоциты 8 %; Тромбоциты 209; Лейкоциты 7, 5; Нейтрофилы: сегментоядерные 73 %; палочкоядерные 5 %; Цветовой показатель 0.67; СОЭ 36. 2. ОАК от 31.05.2022 Эритроциты 4.8; Гемоглобин 73 г/л; Ретикулоциты 27 %; Тромбоциты 198; Лейкоциты 6,9; Нейтрофилы: сегментоядерные 56 %; 25 палочкоядерные 2 %; Цветовой показатель 0.79 СОЭ 7 3. ОАМ от 20.05 .2022 Количество 200мл Цвет светло-желтый Реакция кислая Удельный вес 1023 Прозрачность полная Белок нет Сахар нет Уробилин норма Лейкоциты 0-1 в поле зрения Эритроциты 0.1-1 в поле зрения слизь умеренное кол-во 4. БАК от 23.05.2022 Общий белок 6,0 мкмоль/л; Альбумин 4,9 мкмоль/л; Креатинин 75 мкмоль/л; Глюкоза 98 ммоль/л; Холестерин 4,4 ммоль/л; Железо 4,4 пд/дл; Общий билирубин 0,8 мкмоль/л; Прямой билирубин 0,2 мкмоль/л; Гемоглобин 71 г\л; Глюкоза натощак 4,0ммоль/л; АЛТ 25 Е/л; АСТ 36 Е/л; 5. Группа крови и Rh от 20.05.2022 26 Группа крови В ( lll ), Rh+(положительная) 6. Маркеры гепатитов ВГС и ВИЧ от 21.05.2022: отрицательно. 7. ЭКГ от 21.05.2022 Ритм синусовый, правильный. ЧСС 85 ударов в мин Диагноз: язвенная болезнь желудка. Состояние после резекции (резекция 2/3 желудка от 1989 года). Хроническая анемия смешанного генеза: железодефицитная анемия, в12-дефицитная анемия. На основании данных, полученных при курации пациентов и историй болезни могу сделать следующие выводы: 1. В этиологии анемий играют роль многие факторы, заболевание может быть обусловлено не одной, а несколькими причинами одновременно; 2. Основным лабораторным тестом для диагностики анемии является общий анализ крови с оценкой гематокрита, исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов; 3. Своевременная диагностика анемии позволяет выбрать правильный курс лечения и избежать дальнейших осложнений. В ходе курации пациента были освоены следующие профессиональные компетенции: ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп. ПК 1.2. Проводить диагностические исследования. ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп. ПК 2.2. Определять тактику введения пациента. ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства. ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения. ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента. ПК 2.6. Оказывать специализированный сестринский уход. 27 ПК 2.7. Организовать оказание психологической помощи пациенту и его окружению. ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию. ОК 1-13. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анемия — это группа клинических и гематологических синдромов, которые имеют общий знаменатель гемоглобина в крови, чаще всего с одновременным снижением количества эритроцитов (или общего объема эритроцитов). Развитие анемии может быть связано с пубертатным и климактерическим периодом, гормональными нарушениями, характером питания, заболеваниями пищеварительного тракта, печени, почек, нарушением всасывания, аутоиммунными состояниями, оперативным вмешательством и другими факторами. Нередко анемия является самостоятельным или сопутствующим симптомом многих внутренних заболеваний, инфекционных и онкологических болезней. При анемии чаще всего наблюдаются следующие симптомы: усталость, слабость, одышка, бледность, головокружение, сухость кожи, выпадение волос, учащенное сердцебиение, головная боль, шум в ушах, потеря аппетита, и усиление симптомов стенокардии, если у человека есть ИБС. Бывает и так, что симптомы анемии неярко выражены, и не ощущаются пациентом. Поэтому он не обращается к врачу. Анемия, развивающаяся в результате дефицита железа в организме, является наиболее распространенной в клинической практике. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 1 миллиарда человек на Земле страдают от дефицита железа. Даже в развитых странах Европы и Северной Америки 7,5-11 процентов всех женщин детородного возраста страдают железодефицитной анемией . Ежегодно среди населения Российской Федерации регистрируется около 1 миллиона 360 тысяч случаев заболевания анемиями. 28 Своевременная и правильная диагностика поможет определить правильную стратегию лечения пациента, которая приведет к положительным результатам. Терапия зависит от природы вызвавших анемию факторов. Наилучшие результаты наблюдаются при введении отдельных недостающих веществ, например железа при железодефицитной анемии, витамина B12 при пернициозной анемии. __________________ (дата) ________________ (подпись студента) 29 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдулкадыров К.М., Рукавицин О.А., Шилова Е.Р. Гематологические синдромы в общей клинической практике: Справочник.–СПб.: Специальная литература, ЭЛБИ, 2015. – 463 с. 2. Алексеев, Н. А. Анемии. - М.: Гиппократ, 2021. - 512 c. 3. Андреев Ю.Н, Баркаган З.С. Руководство по гематологии: В 3 т. / – М.: Ньюдиамед, 2015. – Т. 3. – 416 с. 4. Белошевский В.А, Минаков Э.В Анемии., -Воронеж: Изд. им. Е.А. Болховитинова, 2015 - 213 с. 5. Бессмельцев, С.С. Анемия при опухолевых заболеваниях системы крови. Руководство для врачей / С.С. Бессмельцев. - М.: Медицинская книга, 2017. - 752 c. 6. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике – М.: Ньюдиамед, 2018 – 168 с. 7. Дементьева, И. И. Анемии. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013 - 304 с. 8. Демидова А.В. Анемии. - М.: Оверлей, 2019. - 867 c. 9. Идельсон Л.И., Дидковский Н.А., Ермильченко Г.В. Гемолитические анемии. – М.: Медицина, 2015. – 288 с. 10.Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: В 2 т. – М.: Медицина, 2013. – 114 c. 11.Морозов Ю.А. Анемии. Руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 307 c. 12.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови. -М.: Мед. лит., 2015. – С. 204 408. 13.Нечаев В. М., Кулешова И. И., Фролькис Л. С. Диагностика терапевтических заболеваний: учебник – Москва: ГЭОТАР-МЕДИА, 30 2020. – 608 с. 14.Нечаев В. М., Макурина Т. Э., Фролькис Л. С. Пропедевика клинических дисциплин: учебник – Москва: ГЭОТАР-МЕДИА, 2020. – 808 с. 15.Нечаев В. М., Фролькис Л. С., Игнатюк Л. Ю. Лечение пациентов терапевтического профиля: учебник - с.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2017. – 864 с. 16.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т.3. Лечение болезней системы крови. – М.: Мед. лит., 2014. – 654 с. 17.Радзинский В.Е. Женская консультация [и др.] – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с. 18.Рукавицын, О.А Анемии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 185 c. 19.Смолева Э. В., Аподиакос Е. Л.. Терапия с курсом первично медикосанитарной помощи / – изд. -е. – Ростов н/д: Феникс, 2020. -625 с. 20.Федюкович Н. И. Внутренние болезни: учебник / – изд. 2-е Ростов н/д: Феникс, 2019. – 505 с. 21.Федюкович Н. И., Ррубан Э. Д. Фармакология: учебник / – изд. 4-е. – Ростов н/д :Феникс, 2020. – 702 с. : ил. 22.Харькевич Д. А. Фармакология с общей рецептурой : учебник – Москва : ГЭОТАР-МЕДИА, 2020. – 464 с. 23.Цымбал И.Н. Железодефицитная анемия у детей /Лечащий врач. – 2016. – №10. – С. 31-37. 24.Шулутко Б.И. Внутренняя медицина: В 2 т. – Санкт-Петербург, 2013. – 339 с. 2.2 Клинические случаи Случай №1 ФИО: Веткина Анна Николаевна Возраст: 66 лет Дата рождения: 24.02.1956 год. 31 Место работы и профессия: пенсионерка Кем направлена: скорая помощь Предварительный диагноз: хронический гастрит, стадия обострения Дата поступления в больницу: 20.05.2022 год. ЖАЛОБЫ: Плохой аппетит. После еды появляются боли давящего характера в эпигастральной области и левом подреберье. Боли сопровождаются чувством тяжести и переполнения желудка. После еды отмечает тошноту, отрыжку воздухом, изжогу. В связи с этими жалобами появилась общая слабость, прогрессирующее похудание. Стул нерегулярный. Часто бывает кашицеобразным. Поносы чередуются с запорами, сопровождаются метеоризмом, болями в околопупочной области, колющего схваткообразного характера, преимущественно в вечернее время. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной около 20 лет, когда стала отмечать чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжку воздухом. Не лечилась, старалась соблюдать диету, не употребляла алкоголь, жареные и жирные продукты питания. Впервые обратилась к врачу поликлиники в 2009году с жалобами на изжогу, боли и чувство тяжести в эпигастральной области после еды. Обследована амбулаторно, было проведено фракционное зондирование желудка и двенадцатиперстной кишки, рентгенологическое обследование желудка, ФГДС. После обследования был поставлен диагноз «хронический гастрит», назначено санаторно-курортное лечение. После лечения на курорте состояние больной улучшилось, боли и изжога прошли. С этого времени стала часто пользоваться минеральными водами. Летом ездила отдыхать на «Аршан», и в дом отдыха «Зеленый мыс». Неоднократно лечилась и обследовалась в поликлинике № 2, проходила ФЭГДС. Как правило, состояние больной ухудшалось весной. С 2020 года стала отмечать неустойчивый стул. Метеоризм, снижение аппетита, боли давящего характера в эпигастральной и околопупочной областях, чувство урчания в животе. Все это сопровождалось 32 чувством слабости и депрессии. С весны 2022 года стала замечать ухудшение своего состояния усиление болевого симптома, прогрессирующее похудание (с сентября 2021 года похудела на 6кг). Появилась наклонность к поносам, чувство тревоги. С этими жалобами обратилась к участковому терапевту и была направлена в стационар для уточнения диагноза и лечения. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Частые простудные заболевания, грипп, пиелонефрит в детстве, Гипертоническая болезнь с 2005 года, принимает лозап, бисопролол. Курит с 20-летнего возраста, 1/2 пачки сигарет в день. Спиртными напитками не злоупотребляет. Наркотики отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты нет. При употреблении бананов и цитрусовых фруктов возникает аллергическая реакция в виде кожного зуда. Туберкулёз, вен. Заболевания отрицает. ОБЩИЙ ОБЪЕКТИВЫЙ СТАТУС: Температура тела в подмышечной впадине 37,2 С. Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, поведение спокойное, Выражение лица приветливое, положение активное. Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостенический. Кожные покровы бледные, кожа сухая, тургор кожи снижен. На коже лица, грудной клетки, конечностей видны пигментные пятна небольших размеров. Видимые слизистые розовые, чистые и влажные. Оволосенение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно (слабо), толщина подкожной жировой складки на животе– 0,7 см. Периферических отеков, расширения вен подкожной жировой клетчатки нет. В легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту. Перкуторные размеры сердца в пределах нормы. При аускультации сердца выслушиваются 2 тона, приглушены, ритм правильный, ЧСС 64 уд/мин. На верхушке первый тон ослаблен, на аорте выслушивается акцент второго тона. АД на правой и левой плечевых артериях одинаковое, 140/90 мм. рт. ст. Пульс на обеих руках одинаковый 64 удара в мин., ритмичный, стенка сосуда эластична, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. 33 Слизистые полости рта розовые, чистые. Зубная формула неполная, имеются металлические коронки. Язык утолщен, розовый, влажный, обложен густым желтоватым налетом, сосочковый слой сглажен (атрофирован). Живот несколько вздут, симметричный, принимает активное участие в акте дыхания. Окружность живота 62 см. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, напряжения мышц при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпациипо Образцову-Стражеско пальпируются сигмовидная, слепая, поперечно ободочная, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, эластичные и слегка болезненные, при пальпации вызывается их «урчание». В гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации локальных болезненных точек нет. При перкуссии живота выявляется тимпанический перкуторный звук. При глубокой пальпации живота в зоне Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона болезненности не выявлено. Френикус симптомы правосторонний и левосторонний отрицательны. При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны. Симптом флюктуации отрицательный. Печень не увеличена, перкуторные размеры ее по Курлову 10–9–8см. При глубокой бимануальной пальпации печень не пальпируется, пальпация правого подреберья безболезненна. В точке Роже желчный пузырь не пальпируется, пальпация его безболезненна. Перкуторные размеры селезенки не увеличены, при глубокой бимануальной пальпации в левом подреберье селезенка не пальпируется, пальпация ее безболезненна. Клинический диагноз: Хронический атрофический гастрит с выраженным болевым и диспепсическим синдромами. Осложнения: нет План обследования: ОАК; Анализ кала; 34 Фракционное зондирование желудка по методу Лепорского; Бактериологический анализ кала; Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови, холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий белок и белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, щелочная фосфотаза; ЭГДС с рН метрией желудка; УЗС брюшной полости; Видеоколоноскопия; Ирригоскопия. План лечения: 1. Пантопразол 40 мг - 2 раза в день 2. При сильной и продолжительной рвоте Метоклопрамид 10мг - 3 раза в день Результаты дополнительных методов исследования: Полный гематологический анализ. Дата 21.05.2022. Эритроциты - 2,9; Гемоглобин – 83; Гематокрит - 36%; Средний объем эритроцита – 71; Среднее содержание гемоглобина – 16; Средняя концентрация гемоглобина – 24; Лейкоциты - 5.9; Нейтрофилы палочкоядерные - 3%; Нейтрофилы сегментоядерные - 54%; Эозинофилы - 1%; Базофилы - 1.50%; Лимфоциты - 36%; Моноциты - 6%; 35 Тромбоциты – 208; СОЭ – 18. АНАЛИЗ МОЧИ. Дата взятия биоматериала – 21.05. 2022г. ФИО – Веткина Анна Николаевна Возраст– 66лет Физико-химические свойства Количество – 100мл; Цвет –светло желтая; Прозрачность– прозрачная; Относительнаяплотность – 1018; Реакция – слабокислая; Белок – 0, 033г/л; Глюкоза – отрицательный результат; Реакция на билирубин – отрицательная; Реакция на уробилин – положительная. Микроскопия осадка в поле зрения: Эпителий: Плоский – единичные. Переходный – единичные. Почечный – нет Лейкоциты – 2–4 в поле зрения; Эритроциты – не обнаружены; Цилиндры– нет; Слизь – нет; Соли – ураты един. Копрологическое исследование №4 ФИО – Веткина Анна Николаевна Дата взятия материала: 21.05.2022 36 1. Макроскопическое исследование Наличие слизи – нет. Консистенция – кашицеобразная. Гноя – нет. Цвет – коричневый. Реакция на кровь – отрицательна. 2. Химическое исследование Реакция на стеркобилин– положительная. 3. Микроскопическое исследование Соединительная ткань – нет. Мышечные волокна переваренные – единичные. Мышечные волокна непереваренные – в значительном количестве. Нейтральный жир – в небольшом количестве. Непереваренная растительная клетчатка – значительное количество. Переваренная клетчатка – в небольшом количестве. Крахмал – значительное количество. Лейкоциты –единичные в поле зрения. Эритроциты – отсутствуют. Бактериологический анализ кала: Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозную и дизентерийную группу микроорганизмов: шигеллы и сальмонеллы не выделены. Патогенная и потенциально патогенная микрофлора не выделена. Результат бактериологического исследования микрофлоры кишечника: Дата взятия материала: 23.05.2022 Бифидобактерии - До 10*5; Бактероиды – нет; Лактобацилы - До 10*5; Энтерококки – 10*9; Стафилококки – нет; 37 Протей – 10*4; Citrobacter - 10*2; Дрожжи – нет; Дрожжеподобные грибы – 10*6; Клостридии – нет; Гемолитическая кишечная палочка – нет. РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Дата взятия материала: 22.05.2022 Белок общий 60,2г/л; Альбумин 44.6%; Альбумин 27.52г/л; Альфа-1-глобулин 4.38г/л; Альфа-2-глобулин 5.92г/л; Бета-глобулин 9.44г/л; Гамма-глобулин 18.44г/л; Общий холестерин 3.4 ммоль/л; Х-ЛПВП 1,4 ммоль/л; Х-ЛПНП 3,2 ммоль/л; Х-ЛПОНП 0,8 ммоль/л; Коэффициент атерогенности 3,2; Триглицериды 1,4; Билирубин общий 17.9 мкмоль/л; Билирубин прямой 5.1 мкмоль/л; Аспартатаминонтрансфераза (АСАТ) 26.1 МЕ/л; Аланинаминотрансфераза (АЛАТ) 26 МЕ/л; Фосфатаза щелочная 240 Ед/л; Амилаза панкреатическая 43 Ед/л; Липаза 30 Ед/л; Сахар крови 5.3 ммоль/л; 38 Мочевина 6.0 ммоль/л; Креатинин 65 мкмоль/л; Железо 6.4 мкмоль/л ; Фолиевая кислота 8 нг/л; Цианкобаламин (В12) 775 нг/л. Фракционное зондирование желудка по методу Лепорского с капустным соком Дата проведения обследования: 25.05.2022. Результаты зондирования желудка: Натощак получено 100мл желудочного содержимого. Цвет с желтоватым оттенком (примесь желчи). Реакция на молочную кислоту положительная. Реакция на кровь отрицательная. Слизь +++. Общая кислотность – 12, свободная НCL – 0. Внутрижелудочная рН метрия на аппарате «Гастроскан» Дата проведения обследования: 25.05.2022. Базальный рН в течении 30минут в: антральном отделе – 3,4; теле желудка – 5,5; кардиальном отделе желудка – 5,8. Оценка показателей рН: 0,9–2,0 гиперацидность; 2,4–3,0 нормацидность; 3,1–5,0 гипацидность; более 5 – анацидность. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки: Дата проведения обследования: 26.05.2022. Пищевод не изменен. Желудок имеет форму крючка, атоничен, натощак содержит умеренное количество жидкости. Рельеф слизистой желудка сглажен, складки выражены плохо, перистальтика вялая. Луковица двенадцатиперстной кишки полностью не развертывается, перистальтика ее 39 замедленна. Имеется выраженный дуоденостаз. ЭГДС Дата проведения обследования: 26.05.2022 Пищевод свободно проходим, перистальтирует, слизистая его не изменена Z линия на 1см выше кардии, ровная кардия в 40 см от резцов, перистальтирует, полностью не смыкается, свободно проходима. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика вялая, в просвете выявлено большое количество пенистой слизи с примесью желчи. Складки слизистой сглажены, гиперемированы, истончены. Слизистая на большом протяжении пятнисто гиперемирована, истончена. Привратник симметричен, не 61 перистальтирует, зияет, свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая розовая, истончена. Верхне-горизонтальная и нисходящая части ДПК не изменены. В просвете кишки желчь. Заключение: недостаточность кардии, смешанный (атрофический и поверхностный) гастрит. Гистологическое исследование Дата взятия материала:26.05.2022 Биоптат слизистой толстой кишки с картиной хронического глубокого, умеренно выраженного активного колита. Большое количество лимфоидных 62 элементов, плазматические клетки, полиморфно ядерные лейкоциты, слизь, кишечная флора. Видеоколоноскопия Дата проведения обследования: 28.05.2022 Осмотр области ануса. Кожа вокруг ануса не изменена. Имеется спавшийся наружный геморроидальный узел. Описание исследования. Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. Баугинева заслонка «губовидной» формы, слизистая розовая. Просвет ободочной кишки хорошо расправляется воздухом на всем протяжении. В просвете небольшое количествопрозрачной жидкости после подготовки кишечника. Тонус кишечной стенки снижен, перистальтика прослеживается, гаустрация 40 правильная. Слизистая гладкая, блестящая, истончена. Форма просвета соответствует отделу кишки, рельеф сохранен. Сосудистый рисунок просматривается хорошо. В нисходящем отделе ободочной кишки несколько дивертикулов до 1см глубиной с шейкой до 0,5см., слизистая в них без признаков воспаления. Диагноз: Хронический атрофический гастрит с выраженным болевым и диспепсическим синдромами. План лечения: Пантопразол 40мг – 2 раза в день. 41