Дерматомиозит - Ижевская государственная медицинская
реклама
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ Методическая разработка практического занятия по теме: «Дерматомиозит» для студентов лечебного факультета Ижевск 2008 ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ Методическая разработка практического занятия по теме: «Дерматомиозит» для студентов педиатрического факультета Ижевск 2008 ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ Методическая разработка практического занятия по теме: «Дерматомиозит» для студентов лечебного факультета (вечернее отделение) Ижевск 2008 1. Тема: «Дерматомиозит» 2. Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с дерматомиозитом (целенаправленный сбор анамнеза, проведение объективных и лабораторно-инструментальных обследований), назначение современной терапии. 3. Вопросы для повторения: 1. Макроскопическая и гистологическая характеристика мышечной и соединительной ткани 2. Функция скелетной мускулатуры, определение функциональной подвижности. 3. Функциональные тесты и другие биохимические параметры в диагностике поражения скелетной мускулатуры . 4. Основные принципы лечения больных дерматомиозитом (фармакокинетика, фармакодинамика лекарственных препаратов ). 5. Физиотерапия пациентов с заболеваниями скелетной мускулатуры. 4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия: 1. Определение заболевания. 2. Вопросы терминологии и классификации дерматомиозита. 3. Этиологические факторы. 4. Патогенез заболевания. 5. Клинические проявления дерматомиозита. 6. Современные возможности диагностики заболевания. Генетический анализ. Биохимический анализ. Электромиография. 7. Современные методы терапии больных дерматомиозитом. 8. Показания к госпитализации. 5. Ориентировочная основа действий врача по диагностике заболевания: . Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) – гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры. Поскольку этиология этих заболеваний неизвестна, а ведущее место в клинических проявлениях принадлежит мышечной патологии воспалительного генеза, они получили название идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ). Распространенность ИВМ относится к числу относительно редких заболеваний с частотой 2-10 новых случаев на 1000000 населения в год. ДМ встречается как у детей, так и у взрослых. ПМ- заболевание, преимущественно развивающееся во второй половине жизни. Первичный ДМ и ПМ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (2,5:1). Этиология Развитие мышечной патологии, напоминающей ИВМ, может наблюдаться на фоне приема ряда лекарственных препаратов (пеницилланин, зидоувидин). Иногда развитию ИВМ может предшествовать избыточная физическая нагрузка. Обсуждается роль также бактериальных, паразитарных (риккетсиоз, шистосомоз, трихинеллез и др.) и особенно вирусных инфекций (пинорновирусы, эховирусы, кардиовирусы). Среди кандидатов на роль этиологических факторов рассматриваются пикорнавирусы (особенно эховирусы и кардиовирусы). Последние способны вызывать патологию мышц, напоминующую ИВМ у лабораторных животных. Хотя прямых доказательств участия этих или других вирусов в развитии ПМ и ДМ до сих пор не получено, предполагается, что вирусы могут выступать в роли триггерного фактора или персистировать в мышце при отсутствии выраженной экспрессии нуклеиновых кислот или инфицировать не сами мышцы, а клетки иммунной системы, что, вызывая иммунорегуляторные дефекты, может способствовать развитию аугоиммунных реакций против неинфицированных клеток. Косвенным подтверждением роли инфекционных факторов являются данные о более высокой заболеваемости в зимнее и весеннее время года, особенно у детей. Антитела к вирусу Коксаки В более часто обнаруживаются в сыворотке крови детей с ДМ (по сравнению с контрольной группой). Возможность развития ПМ и ДМ у монозиготных близнецов и кровных родственников больных свидетельствует о роли генетических факторов. При изучении иммуногенетических маркеров оказалось, что ДM у детей и взрослых ассоциируется с носительством сочетания НLА В8 и DRЗ, в то время как сочетание НLА В 14 и В40 чаще обнаруживаются при миозите, ассоциирующемся с ДБСТ. Получены многочисленные данные о том, что носительство определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости тесно коррелирует с продукцией миозит-специфических антител. Патогенез Развитие ИВМ сопровождается синтезом широкого спектра аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, принимающих участие в синтезе белка, которые присутствуют в сыворотке крови почти у 90% больных. Некоторые из них выявляются почти исключительно у больных с ИВМ как миозит - специфические антитела. Миозит - специфические антитела условно подразделяются на 4 основные группы. Наиболее часто встречающимся типом антител являются Ат к аминоацилсинтетазом т РНК (1группа), функциональная активность которых заключается в катализировании связывания отдельных аминокислот с соответствующей т РНК. 2 группа Ат, реагирует с частицами сигнального распознавания, которые представляют собой комплекс из 6 белков и молекулы РНК. 3 группа Ат, реагирующих с белковоядерным комплексом с неизвестной функцией. Ат 4 группы встречаются редко. Синтез миозит-специфических антител, вероятно, связан с механизмами развития ИВМ, а не развиваюется вследствие иммунного ответа против антигенов, высвобождающихся из поврежденных тканей. Об этом свидетельствует высокая специфичность антител, селективность иммунного ответа, проявляющегося в синтезе антител только к 5 из 20 известных амино-ацил-тРНК-синтетаз, возможность продукции антител в ранней стадии болезни до появления явных признаков мышечной патологии. Одним из вероятных механизмов аутоиммунизации у больных с ИВМ является перекрестная реактивность (молекулярная мимикрия) пока неидентифицированных инфекционных агентов и ауто антигенов, по отношению к которым направлен синтез аутоантител. Многочисленные данные свидетельствуют о важной роли клеточных иммунных нарушений в развитии ИВМ. При изучении состава клеточного инфильтрата в пораженных мышцах обнаружено значительное накопление иммунокомпетентных клеток, включая Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги. Клиническая картина Отмечается постепенное, прогрессирующее нарастание слабости в проксимальных группах мышц конечностей, как правило, не сопровождающееся болями в мышцах и похуданием больного. У детей наблюдается более острое начало, характеризующееся быстрым (в течение нескольких недель) развитием болей и слабости в мышцах часто сочетающихся с лихорадкой и ухудшением самочувствия. Появление кожной сыпи при ДМ может предшествовать миопатии. У больных с антисинтетазным синдромом ранними проявлениями заболевания могут быть синдромы Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным легочным фиброзом. Ведущим признаком заболевания является симметричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц участвующих в сгибании шеи. Это приводит к затруднениям при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причесывании. Походка становится неуклюжей , ковыляющей, больные часто падают и не могут подняться без посторонней помощи, не могут оторвать голову от подушки. Поражение мышц глотки, гортани и пищевода приводит к дисфонии, затруднению проглатыванию пищи, приступам кашля. Поражение кожи является патогномоничным признаком ДМ. К кожным проявлениям ДМ относится эритематозная или гелиотропная сыпь, локализующаяся на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне «декольте» и верней части спины, над локтевыми и коленными суставами. Слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев, получили название «признак Готтрона». Характерным кожным проявлением, наблюдаемым не только при ДМ. но и ПМ, является покраснение и шелушение кожи ладоней («рука механика», пли «рука машиниста»). В более поздних стадиях заболевания кожа становится лоснящейся, атрофичной с участками депигментации. Наблюдаются кутикулярная гипертрофия, околоногтевая эритема, телеангиэктазии. При микроскопии околоногтевого ложа отмечаются расширение к дилатация капиллярных петель. Фотодерматит и кожный зуд отмечаются нечасто.Описано развитие панникулита, витилиго, множественной липоатрофии. Часто поражаются мелкие суставы кистей. Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые), лучезапястные суставы, реже локтевые, плечевые, коленные и голеностопные суставы. Поражение, как правило, двустороннее и симметричное, напоминает таковое при РА. При осмотре дефигурация суставов может отсутствовать, но часто отмечаются отек, покраснение кожи над суставами, их болезненность, повышение кожной температуры, ограничение подвижности. Как правило, поражение суставов имеет преходящий характер, не приводи к деформациям, быстро купируется при назначении ГКС, однако описано развитие деформирующего артрита с подвывихами, но без эрозивных изменений (по данным рентгенологического исследования). В поздних стадиях ПМ и ДМ может развиться кальцификация. Кальцификаты локализуются подкожно, внутрикожно или в соединительной ткани вокруг мышечных волокон, часто образуются в зонах микротравмотизации (над локтевыми и коленными суставами, на сгибательных поверхностях пальцев и ягодацах).Экспираторная одышка является неспецифическим, но прогностически неблагоприятным признаком. Она может быть связана со многими причинами: поражением диафрагмальных и межреберных мышц, развитием застойной сердечной недостаточности, нарушениями ритма сердца, интеркуррентной легочной инфекцией или токсическим поражением легких, связанным с лечением больных некоторыми препаратами (например, метотрексатом). Описано развитие остро о диффузного альвеолита, выходящего на первый план в клинической картине заболевания и проявляющегося непродуктивным кашлем и быстропрогрессирующей легочной недостаточностью. В других случаях наблюдается медленное прогрессирование интерстициального легочного фиброза, который у некоторых больных выявляется только при специальном инструментальном исследовании. Более чувствительным методом диагност ики интерстициального поражения легких является рентгеновская компьютерная осевая томография. Поражение сердца является нередким проявлением, но в большинстве случаях протекает бессимптомно. Обычно наблюдаются нарушения ритма сердца (тахикардия и аритмии), иногда развивается застойная сердечная недостаточность, связанная с развитием миокардита или миокардиофиброза. Развитие синдрома Рейно чаще наблюдается при ДМ. Выраженная дигитальная ишемия более характерна для опухолевого миозита. Поражение почек при ПМ и ДМ развивается редко. В отдельных клинических наблюдениях указывается на возможность появления протеинурии и даже нефротического синдрома, очагового и мезангиального нефрита. Выраженная миоглобинурия может являться причиной острой почечной недостаточности. Лабораторные исследования При лабораторном исследовании у многих больных наблюдается умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ, отражающие развитие хронического воспаления. Характерным признаком ДМ является увеличение концентрации мышечных ферментов, таких как креатинфосфокиназа (КФК), альдолаза, лактатдегидрогеназа, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы. Особенно большое значение имеет определение КФК. Концентрация КФК может возрастать за долго до появления первых клинических признаков обострения ПМ и ДМ, а ее уровень снижается до развития клинического улучшения. Увеличение концентрации КФК в различные периоды болезни наблюдается у 95% больных. У большинства больных наблюдается увеличение концентрации миоглобина в сыворотке крови, а миоглобинурия наблюдается существенно реже. Электромиография (ЭМГ) 1. 2. 3. 4. 5. ЭМГ – чувствительный, но не специфический метод диагностики воспалительных миопатий. Отмечается патологическая спонтанная активность, включая потенциалы фибрилляции, острые волны и неправильной формы высокочастотные разряды. Для подтверждения диагноза ДМво всех случаях необходимо провести биопсию мышц. Патогномоничным признаком, выявляемым у 80% больных, служит хроническая воспалительная инфильтрация периваскулярной и интерстициальной зон вокруг миофибрилл. Инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов (главным образом активированных Т - лимфоцитов) и небольшого числа гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и нейтрофилов. Наряду с воспалительной инфильтрацией, в большинстве случаев имеются признаки дегенерации и некроза миофибрилл, фагоцитоз некротизированных клеток, регенерация миофибрилл. У 15—20% больных с типичными клиниколабораторными проявлениями ПМ и ДМ характерных морфологических признаков не обнаруживается. Это может быть связано с очаговым характером поражения мышечной ткани. Имеются определенные морфологические отличия между ПМ и ДМ. При ДМ чаще (чем при ПМ) выявляются гиперплазия эндотелиальных клеток и отложение иммунных комплексов в стенке внутримышечных артерий. Критерии диагноза ДМ Симметричная слабость мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течении нескольких недель или месяцев в сочетании или при отсутствии дисфагии или поражения дыхательной мускулатуры. При гистологическом исследовании мышц признаки некроза мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перифасциальная атрофия, вариабельность размера фибрилл, воспалительный экссудат. Повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов ( КФК, альдолаза, АСТ, АЛТ и ЛДГ ). Электромиографические изменения : короткие, мелкие полифазные моторные единицы, фибрилляции и т.д. Дерматологические проявления, включающие гелиотропную окраску кожи век с периорбитальным отеком; чешуйчатый эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, особенно над пястно-фаланговыми и проксимальными фаланговыми суставами и поражение кожи над коленными, локтевыми суставами, лица, шеи, верхней половины грудной клетки. Дифференциальная диагностика Заболевания КФК Дополнительные диагностические признаки Инфекционные миозиты Вирусный миозит Повышена дети болеют чаще, чем взрослые. Миозиту предшествуют катаральные симптомы и лихорадка. Возможен рабдомиолиз с почечной недостаточностью Миозит при токсоплазмозе Повышена или нормальная Лихорадка, лимфоаденопатия, гепатит, пневмония, менингоэнцефалит. В анамнезе употребление плохо обработанной свинины Миозит при трихинеллезе Повышена Миозит при цистицеркозе Повышена или нормальная Продромальный период 2-12 дней с болями в животе. Параорбитальный отек и отеки лица, лихорадка, птоз. Употребление мяса в анамнезе Очаговое или диффузное поражение ЦНС, нарушение ликвородинамики, вовлечение глаз, печени, кожи Метаболические миопатии Острая алкогольная миопатия Повышена Болезнь Мак-Ардла Повышена Эндокринные миопатии Связь с употреблением большого количества алкоголя. Миоглобинурия. Мышечные судороги и миоглобинурии, возникающие после интенсивных физических нагрузок. Возможен рабдомиоз. Гипотиреоз Повышена Миотомические феномены, типичная клиника гипотиреоза судороги, Остеомаляция Нормальная Гипокалиемия Прием левостатина, эпсилонаминокапроновой кислоты Повышена Демиелинизирующие полиневропатии Нормальная Миопатия ассоциируется с началом остиомаляции, характерны боли неопределенной локализации в спине, бедрах. Повышение уровня щелочной фосфотазы в крови Клиника рабдомиолиза с генерализованной мышечной слабостью, судорогами, миоглобинурия с возможной почечной недостаточностью Нарушения чувствительности у большинства больных, замедление или блок проведения нервного импульса в проксимальных отделах двигательных волокон Прогноз. При раннем лечении адекватными дозами кортикостероидов у больных острым дерматомиозитом наступает стойкое выздоровление. При подостром течении обычно удается добиться лишь ремиссии, поддерживаемой глюкокортикоидами. При хроническом дерматомиозите заболевание приобретает волнообразное течение. 6. Ориентировочная основа действий врача по лечению больного: В настоящее время используется почти весь арсенал применяемых в ревматологии лекарственных средств, включая методы экспериментальной терапии. ГКС короткого действия (преднизолон, метил-преднизолон) продолжают оставаться единственной группой препаратов, которые доказали свою эффективность в контролируемых исследованиях. Они рассматриваются как средство выбора лечения при ИВМ. Полный или частичный ответ при применении ГКС удается достигнуть у 75—90% больных, которым назначалась адекватная доза препарата в ранние сроки от момента начала болезни. Стандартная терапевтически эффективная доза ГКС при ПМ и ДМ составляет около 1 мг/кг как для взрослых, так и детей. В первые недели препарат следует назначать дробными дозами с последующей консолидацией приема всей дозы ГКС однократно в утренние часы. Следует иметь в виду, что улучшение состояния больных, страдающих ПМ/ДМ, на фоне лечения высокими дозами ГКС начинается не так быстро, как при других ДБСТ, в среднем в течение 1—3 мес. Отсутствие хотя бы минимальной динамики клинических и лабораторных показателей на фоне приема преднизолона (1 мг/кг/день) в течение 4 нед является основанием для увеличения дозы препарата. Корректировку дозы ГКС следует проводить постепенно по 0,25 мг/кг, мониторируя клиническую и лабораторную эффективность в течение 2—3 нед. В случае отсутствия эффекта в течение 3—4 мес следует еще раз обсудить правильность диагноза ИВМ, при его подтверждении попытаться найти пути для преодоления стероидорезистентности. Уменьшение дозы ГКС следует начинать при улучшении клиниколабораторных показателей (нормализация или существенное повышение мышечной силы, тенденция к нормализации уровня КФК), но не раньше чем через 4—6 нед от начала лечения. Необходимо помнить, что нормальный уровень КФК в сочетании с сохраняющейся и даже нарастающей мышечной слабостью, особенно в нижних конечностях на фоне длительного приема высоких доз ГКС, является характерным признаком стероидной миопатий. Необходимо напомнить, что единственным способом лечения стероидной миопатий является уменьшение дозы ГКС. Существует общий принцип отмены ГКС, который заключается в следующем: чем меньше доза ГКС, тем медленней следует ее снижать. По одной схеме снижение преднизолона начинают по 5 мг в месяц до общей суточной дозы 20 мг, затем по 2,5 мг в месяц до 10 мг/день и затем по 1—2 мг в 4 нед. Этот вариант ведения больных наиболее безопасен для поддержания устойчивой ремиссии. Однако при угрозе развития побочных эффектов ГКС можно использовать другую схему: до уровня 60 мг/ день доза преднизолона уменьшается на 2,5 мг каждые 3 дня; до уровня 40 мг/день — по 1,75 мг в 3 дня; до 20 мг/день — по 1,75 мг в неделю; до 10 мг/ день — по 1,75 мг в 3 нед. Существует мнение, что при начальной дозе ГКС 1 мг/кг/день ее можно уменьшить до уровня 0,5 мг/кг/день в течение 10 нед, а затем продолжить снижение по 5—10 мг каждые 3—4 нед или снижать дозу ГКС в течение каждого месяца на 1/4 от суммарной. Уменьшение дозы ГКС должно проводиться под строгим клиническим и лабораторным контролем. В случае обострения заболевания необходимо увеличение дозы до нормализации клинических и лабораторных показателей. Особое внимание следует уделять колебаниям уровня КФК, незначительное увеличение которого даже при отсутствии клинических при таков обострения иногда является основанием для приостановки снижения дозы ГКС. При мягком течении процесса, но не в начале болезни, а только после достижения клинико-лабораторной ремиссии возможна попытка перехода на альтернирующий режим лечения, который позволяет снизить частоту побочных эффектов. Общая продолжительность гормональной терапии составляет 2 года. При этом только 25% о больных могут полностью отказаться от ГКС, многие вынуждены в течение очень длительного времени принимать поддерживающие дозы препарата, варьирующие от 2,5 до 40 мг/день. Пульс-терапия ГКС при ПМ и ДМ редко эффективна и используется главным образом при ювенильном ДМ. Иногда введение сверхвысоких доз стероидов позволяет в дальнейшем вести больных, назначая более низкие дозы ГКС. Применение цитотоксических препаратов без адекватного лечения ГКС не позволяет контролировать прогрессирование ПМ и ДМ. При сочетанием применении с ГКС роль цитотоксических препаратов сводятся к так называемому стероидсберегающему действию, которое заключается в возможности достигнуть клинического эффекта при назначении меньших доз ГКС. К цитотоксическим средствам, применяемым при ПМ и ДМ, относятся метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин. а также циклоспорин А. Включение их в схему лечения целесообразно при резистентных к высоким дозам ГКС формам ПМ и ДМ, при наличии сопутствующих заболеваний или развития побочных эффектов, ограничивающих возможность адекватной терапии ГКС, и У больных с определеннымклинико-иммунологическим субтипом (плохой ответ на лечение ГКС). Наиболее часто используется метотрексат, на второе место, вероятно, можно поставить азатиоприн, в то время как назначение алкилирующих агентов (циклофосфан, хлорбутин) целесообразно только при неэффективности терапии мстотрексатом и азатиоприном. Доза метотрсксита при пероральном приеме варьирует от 7,5 до 25 30 мг /нед. Лечение следует начинать с небольшой дозы, постепенно увеличивая (по2,5 мг/нед) до оптимальной. Больным, плохо переносящим перо-ральный прием, можно назначить внутривенно введение метотрексата: сначала по 0,2 мг/кг в неделю, затем увеличивают дозу на 0,2 мг/кг через каждые 7 дней. Напомним, что при повышении дозы метотрексата оценка токсичное и проводится через 6 дней после приема препарата. а при достижении кумулятивной дозы 1500 мг показана биопсия печени. Снижение дозы метотрексата должно проводиться постепенно под тщательным контролем клинических показателей и КФК. Существуют 2 схемы отмены метотрексата: по ¼ от еженедельной дозы или путем увеличения интервалов между приемом препарата, в начале до 2 нед, за тем до 4 нед. Имеются данные об определенных преимуществах метотрексата по сравнению с азатиоприном, которые заключаются в первую очередь в более быстром развитии стероидсберсгающего эффекта. Это может иметь немаловажное значение в случаях, когда больные длительно принимают высокие дозы ГКС или ПМ/ДМ быстро прогрессирует, Азатиоприн назначают в дозе 23 мг/кг/день. Эффект наблюдается примерно у трети больных, резистентных к ГКС, а стероидсберегающее действие отмечается в половине случаев, что несколько ниже, чем при лечении мет отрексатом. Максимальный клинико-лабораторный эффект на фоне лечения азатиоприном проявляется только через 6—9 мес. Поддерживающая доза препарата составляет 50 мг/день. Циклофосфамид редко эффективен при ПМ и ДМ и его следует использовать только у больных, резистентных к метотрексату и азатиоприну. Имеются единичные сообщения об эффективности хлорбутина и комбинаций цитотоксических препаратов: метотрексат (7,5 15 мг/нед) и циклофосфамид (25— 50 мг/день) или метотрекста I (10 мг /нед) и хлорбутин (4-6 мг /день). Антималярийные препараты не имеют существенное о значения при мышечном син.дроме и других системных проявлениях ПМ и ДМ. Однако имеются данные об их эффективности в случае поражения кожи при ДМ. Новое направление в фармакотерапии при П М и ДМ связано с использованием циклоспорина А. Уникальные механизмы действия этого препарата непосредственно на иммунопогические процессы, лежащие в основе мышечной патологии при П М и ДМ, позволяют предположить, что применение циклоспорина А позволит решить многие проблемы фармакотерапии при этой патологии. Доза препарата составляет 5 мг/кг/день, с последующим переводом на поддерживающую дозу 2 2,5 мг/кт/ день. Появилось сообщение об использовании при ПМ и ДМ препарата FК-506, макролидного антибиотика, обладающего сходной с циклоспорипом А иммунологической активностью. В настоящее время внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина рассматривается как одно из наиболее перспективных методов лечения при широком спектре аутоиммунных заболеваний человека, в том числе П М и ДМ. Применяется 2 схемы назначения ИММУНОГлобулина: по 1 г/кт в течение 2 дней и по 0.5 г/кт в течение 4 дней ежемесячно. Общая продолжительность лечения составила 3-4 мес. Клиническое улучшение развивалось очень быстро: как правило, между 1 5-м и 30-м днем после введения ИММУНОГлобулина. Данные, касающиеся эффективности экстрокор-поральных процедур у больных, страдающих ПМ и ДМ, противоречивы. Проведение экстракорпо-ральных процедур, вероятно, следует зарезервировать для больных с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ПМ и ДМ, их обязательно необходимо сочетать с применением ГКС и цитотоксических препаратов. В ряде случаев для проведения экстракорпоральных процедур имеются особые показания. Например, это больные, у которых наряду с тяжелой мышечной патологией важное место в клинической картине болезни занимают системные проявления, в первую очередь васкулит, а также больные с разнообразными перекрестными синдромами ИВМ и других ДБСТ, т. е. показанием для проведения экстракорпоральных процедур таким пациентам является не столько поражение мышц, сколько системная патология. Наименее эффективны ГКС при миозите «с включениями»: почти половина больных вообще не реагировала на лечение высокими дозами ГКС. Одним из важных предполагающих факторов, определяющих низкую эффективность ГКС, явилось позднее назначение препаратов. Метотрексат является более эффективным средством у мужчин, чем у женщин, и у больных с антисинтетазным синдромом, чем без него. Однако те больные, у которых был эффективен первый курс преднизолонотерапии, в дальнейшем лучше реагировали на комбинированное лечение преднизолоном и азатиоприном, чем метотрексатом. Наиболее хорошие результаты наблюдались в группе больных, страдающих миозитом, ассоциирующимся с ДБСТ. Не совсем ясен вопрос об исходах фармакотерапии больных с опухолевым миозитом. Одни исследователи отмечали удовлетворительный эффект ГКС, в то время как другие рассматривают опухолевый миозит как ГКС-резистентный вариант ИВМ. Полагают также, что для опухолевого миозита характерен удовлетворительный ответ в начале лечения ГКС с последующим быстрым развитием рефрактерности к ГКС. 7. Учебные ситуационные задачи: 1. Больная К., 37 лет, учитель, поступила в клинику в октябре 2002 г с жалобами на боли, чувство скованности и выраженную слабость в мышцах плечевого пояса и бедер, гнусавость голоса, поперхивание при глотании твердой пищи. 10 лет назад была произведена секторальная резекция левой молочной железы. В 2001 г появились лихорадка 380С, миагии, артралгии, нарастающая мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей, эритематозные высыпания на лице и над суставами кистей, капилляриты пальцевых подушечек, отеки верхних век. Госпитализирована в клинику для обследования. При поступлении: состояние средней тяжести. Эритема на лице, над локтевыми суставами, суставами кистей; параорбитальный отек, капилляриты в области пальцевых подушечек. Мышцы конечностей болезненны при пальпации, мышечная сила резко снижена в проксимальных отделах конечностей (не может самостоятельно одеться, причесаться, подняться по ступеням). По органам - без патологии. В ан. крови : Hb 60 г/л, лейкоциты 8,7х109/л, п 6%, с 68%, э 2%, л. 20%, м. 4%, СОЭ 30 мм/ч. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: перистальтика стенок пищевода снижена, пассаж бариевой взвеси по пищеводу замедлен. Рельеф слизистой, контуры желудка, перистальтика - без особенностей. 1. Ваш предположительный диагноз 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. С какими заболеваниями следует проводит дифференциальный диагноз? 2. В стационар поступила женщина 35 лет с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в мелких суставах; субфебрильную температуру, похудание, выпадение волос. Больна в течение 2-х лет. Вначале отмечались только суставные явления в виде повторных атак полиартрита мелких суставов кисти и лучезапястных суставов: СОЭ 28 мм/ч. Затем появились боли в грудной клетке, сухой кашель, одышка. В последние месяцы нарастает похудание, выпадают волосы, на лице появились красные высыпания. При осмотре: деформация проксимальных межфаланговых суставов, расширение сердца в обе стороны, глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке АД 150/100 мм рт.ст. При рентгеноскопии легких - плевродиафрагмальные спайки, утолщение междолевой плевры, увеличение левого желудочка. Анализ крови: Нв 106 г/л, эритроцитов - 3,2x109, лейкоцитов - 4,300 (формула без особенностей). СОЭ 60 мм/час. Анализ мочи: плотность - 1016, белок - 1,65 мг % в осадке, эритроцитов - 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 4-5 в поле зрения. 1. Наиболее вероятный диагноз: 2. Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения больной? 8. Контрольные ситуационные задания. 1. Больная В., 54 лет, инженер, потупила в клинику 21.03.2002 с жалобами на повышение температуры тела до 380С, отеки на лице, кистях рук, онемение пальцев рук, одышку при небольшой физической нагрузке, резкую общую слабость. В марте 2001 г появились плотные отеки на лице, кистях рук, в октябре 2001 г присоединилась лихорадка до 380С, одышка, прогрессирующая общая слабость. Госпитализирована по месту жительства, проводилось лечение антибиотиками, сердечными гликозидами без эффекта: сохранялась лихорадка, нарастала одышка. За год потеряла в весе 10 кг. При поступлении состояние средней тяжести. Маскообразное лицо. Плотные отеки на лице, кистях, рук, предплечьях. Синдром Рейно. Костномышечная система, суставы - без особенностей. Дыхание везикулярное, крепитация в нижнебазальных отделах. ЧД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 84 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Печень, селезенка не увеличены. Анализ крови: Hb 93 г/л, лейкоциты 10,2х109/л, п 9%, с 66%, э 1%, м 6%, лимф 22%, б 1%, СОЭ 40 мм/ч. Анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови в пределах нормы. ЭКГ: ритм синусовый, диффузные изменения миокарда. ФВД: ЖЕЛ 55%, МВЛ 60%, проба Тиффно 86%. Рентгеноскопия легких: интерстициальный легочный рисунков базальных отделах усилен. Очаговых изменений нет. Синусы плевры свободны. В клинике начато лечение преднизолоном - 30 мг/сут. В результате лечения нормализовалась температура тела, уменьшилась одышка. 4.04.2002 впервые выявлены изменения в моче: уд вес 1020, белок 1,65 г/л, л 1-2 в п/зр, эр 15-20 в п/зр. 17.04.2002 появилась тошнота, рвота, головная боль. Пульс 110 уд/мин, АД 200/130 мм рт. ст. 18.04 развилась анурия, креатинин крови 904 мкмоль/л, калий 7,4 мэкв/л, натрий 123 мэкв/л. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Перечислите основные синдромы, имеющиеся у больной. 3. Каковы особенности течения заболевания в данном случае? Какова тактика ведения? 2. При дерматомиозите встречаются перечисленные признаки, за исключением: А) миоглобинурия Б) повышение в сыворотке крови уровня креатинфосфокиназы В) креатинурия Г) ревматоидный фактор Д) снижение содержания α2- глобулина 3. Подъем уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови может быть при следующих заболеваниях, кроме: а) острого инфаркта миокарда б) дерматомиозите в) ревматического полиартрита г) гипотиреоза 9. Внеаудиторная самостоятельная работа Рефераты на тему: 1. Роль аутоантител в развитии заболевания. Клинико-иммунологические подтипы дерматомиозита. 2. Современная диагностика дерматомиозита. Электромиография. Показания к поведению и интерпретация данных полученных при электромиографии. Биопсия скелетных мышц (показания, оценка полученных результатов) 4. Современные принципы лечения дерматомиозита. Особенности терапии миозита при опухолевом росте.
