Дата заполнения

Дата заполнения ________________
АНКЕТА СНА - БОДРСТВОВАНИЯ (для пациента)
Эта анкета необходима для того, чтобы основываясь на её данных, мы могли бы установить точный
диагноз. Некоторые вопросы Вам могут показться личными, всё-таки постарайтесь на них ответить.
Вся полученная информация – конфиденциальна и будет использована только в целях диагностики.
На некоторые вопросы могут быть несколько вариантов ответов, из них постарайтесь выбрать
более подходящий. Старайтесь отвечать на все вопросы. Можете что-то отметить на полях или
дописать от себя.
О себе
Имя, Фамилия
Пол
Персональный код
Возраст
Адрес
Рост
Вес
Размер
воротничка
Телефон
Дети, кол-во
Семейное
положение
(подчеркните
правильное)
В браке, неженат (не замужем), гражданский брак, разведён (-на) или вдовец (-а)
Род деятельности, профессия: сейчас _________________ , ___ лет, до этого _________________ , ___ лет
Работаете посменно или ночью?
 Нет
 Да (пожалуйста, опишите частоту смен, длительность) ____________________________________________
Вы
 не курю
 курил (-а) _____ лет, уже не курю _____ лет
 курю ____ лет; _____ сигарет в день; _____ эквивалентов в день.
Напитки, содержащие кофеин и алкоголь:
Чай ____ кружек в неделю Кофе _____ кружек в неделю
Пиво _____ литров в неделю
Вино ____ бокалов в неделю
Водка ____ мл в неделю
Были ли у вас следующие болезни или операции?
 Нарушено дыхание через нос
 Перелом носа
 Операция на носу
 Хронический бронхит
 Астма
 Операция на полости рта
 Повышенное арт. давление
 Стенокардия
 Инсульт мозга
 Болезни печени / почек
 Диабет
 Болезни щитовидной железы
 Вегетососудистая дистония
 Эпилепсия
 Депрессия / беспокойство
Какое-нибудь другое заболевание или проблема ________________________________________________
Впишите, пожалуйста, медикаменты, которые принимаете в последний месяц:
Название медикамента
Доза
_______________________________
__________
Принимаете ли снотворное или успокоительное?
_______________________________
__________
_Нет____Да_(какое?)_______________________
_______________________________
__________
__________________________________________
_______________________________
__________
_в какое время дня? ________________________
Напишите, пожалуйста, три основные проблемы, почему Вы обратились в лабораторию сна:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
Проблемы, связанные со сном, доставляют дискомфорт
 Мне
 Партнёру (-ше)
Охарактеризуйте свой сон:
Рабочая неделя
Выходные
Обычно я ложусь спать
В
часов
В
часов
Обычно я засыпаю
За
минут
За
минут
Обычно я просыпаюсь
В
часов
В
часов
Обычно во сне я провожу
часов
часов
Я просыпаюсь
 Легко
 С трудом
 Легко
 С трудом
Я сплю днём или после обеда
 совсем не сплю
 до получаса
 час
 несколько часов
 совсем не сплю
 до получаса
 час
 несколько часов
Храп
 Не храплю  Храплю (обведите правильное)
Когда сплю
 на спине
тихо,
средне,
 на спине или на боку
громко
 во всех положениях
События во сне
Отметьте, пожалуйста, напротив каждого события один ответ
Никогда
Храп
Остановка
дыхания
Задыхаюсь,
приступы
нехватки
воздуха
Чрезмерно
ворочаюсь
Судороги ног
или рук
Кашель
Соплю
Часто
просыпаюсь,
потому что
нужно в
туалет
Редко
(1-3 ночи в
месяц)
Иногда
(1-2 ночи в
неделю)
Часто
(3-4 ночи в
неделю)
Очень
часто,
постоянно
Не знаю
События днём
Ниже даны ситуации, в которых у Вас может появиться желание вздремнуть или заснуть (в обычный день, а
НЕ когда Вы очень устали). Напишите, насколько велика возможность вздремнуть или уснуть в каждой из
ситуаций. Оцените возможность по этой шкале:
0 – никогда
1– могу немного подремать
2 – могу вздремнуть, уснуть
3 – могу заснуть
Ситуации
Сидя и читая
_____
Смотря телевизор
_____
Если спокойно сижу в публичном месте (в театре, на собрании)
_____
Как пасажир в машине дольше 1-го часа
_____
Если позволяют условия – лёжа в послеобеденное время
_____
Если сижу и говорю с кем-то
_____
Если спокойно сижу после обеда, без алкоголя
_____
Если на своей машине стою в пробке несколько минут
_____
Никогда
Редко
(1-3 ночи в
месяц)
Иногда
(1-2 ночи в
неделю)
Часто
(3-4 ночи в
неделю)
Общий балл
Очень
часто,
постоянно
Не знаю
Не выспался (-ась)
с утра
Сонливость днём
или вечером
Несделанные
работы из-за
сонливости
Не принимаю
участие в
семейных или
социальных
мероприятиях изза сонливости
Физическая
усталость
Проблемы с
концентрацией
Плохая память
(Отметьте, пожалуйста, один, правильный ответ!)
Каждую неделю я борюсь с сонливостью
 Никогда или редко  1-2 раза
 Каждый день
 Чаще
 3-6 раз
С 9 до 17 я сплю в течении дня
 Никогда или редко  1-2 раза
 Каждый день
 Чаще
 3-6 раз
Могу вздремнуть вечером
 Никогда или редко  1-2 раза
 Каждый день
 Чаще
 3-6 раз
Вождение транспорта
(если Вы водите машину, здесь возможны несколько вариантов ответов, отметьте все !)
Есть ли у Вас права ?
 Нет
 Да
 вожу легковую
 грузовую машину
 пасажирский
транспорт
 езжу с / на работу
 Вождение машины необходимо для моей работы
В год я проезжаю км
 < 1000
 < 10 000
 < 20 000
 > 20 000
Напишите, случалось ли за последний год
Чувствовать сонливость в длительной поездке (> 1 часа)
 Нет
 Да
Чувствовать сонливость в короткой поездке (< 1часа)
 Нет
 Да
Задремать за рулём
 Нет
 Да
Галлюцинации или яркие сны наяву, засыпая или просыпаясь
 Нет
 Да
Паралич или невозможность пошевелиться, пока засыпаете ли просыпаетесь
 Нет
 Да
Мышечная слабость, когда сильно смеётесь или во время
других сильных эмоций
 Нет
 Да
Беспокойство или чувство слабости, которое появляется из-за
хождения или стояния
 Нет
 Да
Хождение во сне
 Нет
 Да
„Мочитесь” в постель
 Нет
 Да
Другие проблемы
(Отметьте, пожалуйста, если были следующие проблемы)
Если Вы – взрослый (-ая), заметили ли Вы изменения в своей сексуальности ?
 Не изменилась
 Увеличилась
 Уменьшилась
Изменился ли Ваш вес ?
 Нет
 Уменьшился
 Увеличился
на ___________ кг / за последние ______ лет, год
Вы легко возбудимы (-а) / раздражителен (-на) ?
 Нет
 Да
Вы чувствуете себя подавленно ?
 Нет
 Да
Если у Вы хотите поделиться дополнительной информацией, которая Вам кажется важной,
пожалуйста, напишите !
СПАСИБО
ЗА
ВАШУ
ПОМОЩЬ
!
Дата заполнения ________________
Имя и фамилия Вашего (ей) партнёра (-ши)________________________________
АНКЕТА СНА-БОДРСТВОВАНИЯ (для партнёра)
Эта анкета необходима, чтобы получить больше информации о Вашем (-ей) партнёре (-ше) и точнее
провести диагноситку. Эту форму нужно заполнить самостоятельно, без помощи партнёра (-ши).
Некоторые вопросы могут Вам показаться личными, всё-таки постарайтесь на них ответить. Вся
информация конфиденциальна и будет использована только в диагностических целях. Старайтесь
ответить на все вопросы ! Можете что-то отметить на полях или дописать от себя.
События во сне
Поставьте, пожалуйста, только одну отметку напротив каждого события
Никогда
Редко
(1-3 ночи в
месяц)
Иногда
(1-2 ночи в
неделю)
Часто
(3-4 ночи в
неделю)
Очень часто
или
постоянно
Не знаю
Храп
Остановка
дыхания
Задыхаюсь,
приступы
нехватки
воздуха
Чрезмерно
ворочаюсь
Судороги
ног или рук
Храп
Если Ваш (-а) партнёр (-ша) храпит, это  тихо
 средне
 громко
Ваш (-а) партнёр (-ша) храпит
 на спине и боку
 во всех положениях
 на спине
События днём
Ниже даны ситуации, в которых у Вас может появиться желание вздремнуть или заснуть (в обычный день, а
НЕ когда Вы очень устали). Напишите, насколько велика возможность вздремнуть или уснуть в каждой из
ситуаций. Оцените возможность по этой шкале:
0 – никогда
1– могу немного подремать
2 – могу вздремнуть, уснуть
3 – могу заснуть
Ситуации
Сидя и читая
_____
Смотря телевизор
_____
Если спокойно сижу в публичном месте (в театре, на собрании)
_____
Как пасажир в машине дольше 1-го часа
_____
Если позволяют условия – лёжа в послеобеденное время
_____
Если сижу и говорю с кем-то
_____
Если спокойно сижу после обеда, без алкоголя
_____
Если на своей машине стою в пробке несколько минут
_____
Общий балл
Случается ли, что Ваш (-а) партёр (-ша) случайно задремал (-а) днём или вечером ?
 Никогда
 Редко (раз в месяц)  Иногда
 Часто (чаще, чем раз в неделю)
Если «да», пожалуйста, напишите подробнее: _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ваш (-а) партнёр (-ша) сонливый (-ая) за рулём
 Нет
 Да
Вызывают ли стресс в Ваших отношениях
проблемы Вашего (-ей) партнёра (-ши) ?
 Нет
 Да
Если «да», пожалуйста, напишите подробнее:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Если у Вы хотите поделиться дополнительной информацией, которая Вам кажется важной,
пожалуйста, напишите !
СПАСИБО
ЗА
ВАШУ
ПОМОЩЬ
!