Повреждения от укуса змей Протченко А.Д. 3404. ПОВРЕЖДЕНИЯ В МЕСТЕ УКУСА гладкозубые неядовитые змеи (уж, полозы) ПОВРЕЖДЕНИЯ В МЕСТЕ УКУСА заднебороздчатые - подозрительно ядовитые змеи с зубами, расположенными на верхней челюсти в глубине пасти (кошачья змея, бойга др.) ПОВРЕЖДЕНИЯ В МЕСТЕ УКУСА переднебороздчатые ядовитые змеи (кобра, морские змеи) с зубами, расположенными на верхней челюсти впереди ПОВРЕЖДЕНИЯ В МЕСТЕ УКУСА ядовитые змеи с трубчатыми зубами (яд стекает по каналу через отверстие около острого конца зуба), расположенными на верхней челюсти впереди (гюрза, гадюки, щитомордник) Группы ядов 1. Токсины, специфически блокирующие Н-холинорецепторы субсинаптической мембраны скелетной мускулатуры и некоторых отделов ЦНС и ВНС (постсинаптические нейротоксины). 2. Токсинаы с высокой степенью избирательности, воздействующие на пресинаптические нервные окончания и нарушающие процесс высвобождения медиатора (пресинаптические нейротоксины). 3. Полипептиды (кардиотоксины и цитотоксины), активно воздействующие на мембраны клеток, в том числе и возбудимые, вызывая их деполяризацию, и получившие название мембраноактивных полипептидов (МАП). Гадюка обыкновенная Эффект яда: отечный, цитотоксический, нейротоксический, кардиотоксический, гемолитический. Наиболее часто встречающиеся симптомы в клинике после укуса гадюки обыкновенной: • локально: след от укуса в виде двух точечных ранок; боль, гиперемия и отек мягких тканей в месте укуса; • системно: слабость, тошнота, тахикардия, повышение температуры, в том числе в месте укуса, лимфангит, лимфаденит, снижение артериального давления, рвота и жидкий стул, нарушение сердечного ритма; • признаки быстро наступившей смерти: жидкая кровь в сосудах, венозное полнокровие органов, геморрагический синдром, шоковый вид внутренних органов, дистрофические изменения внутренних органов. Изменения лабораторно-диагностических (гематологических) показателей • повышение уровня (количества) гемоглобина в первые 1–2 часа после укуса (гемоглобинемия); • повышение количества эритроцитов в первые 1–2 часа после укуса; • понижение уровня (количества) гемоглобина через 2–3 часа после укуса; • снижение количества эритроцитов через 2–3 часа после укуса; • повышение уровня креатинина в крови; • повышение уровня сахара в крови. Микроскопические (гистологические) признаки • Деструктивно-некротические изменения мягких тканей в месте укуса. • В сердце: кровоизлияния под эндокард левого желудочка, отек межуточной ткани,мицитолиз. • В легких: альвеолярная эмфизема с интраальвеолярными кровоизлияниями. • В головном мозге: отек и дистрофические изменения в нейронах. • В почках: зернистая дистрофия эпителия канальцев; некробиоз почечных канальцев. Микроскопические (гистологические) признаки Деструктивно-некротические изменения мягких тканей в месте укуса. Альвеолярная эмфизема с интраальвеолярными кровоизлияниями Микроскопические (гистологические) признаки отек и дистрофические изменения в нейронах. зернистая дистрофия эпителия канальцев; некробиоз почечных канальцев. Пример Больной Ж., 51 года, поступил в одну из больниц Московской области в тяжелом состоянии с жалобами на боли в области вторых пальцев кистей. Со слов больного, за час до поступления в больницу он был укушен змеей (гадюкой). Отмечалась гиперемия кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. ЧД 28 в минуту, пульс 96 в минуту. Отмечалась рвота и многократный жидкий стул (признаки интоксикации). На ЭКГ отмечалась пароксизмальная мерцательная аритмия. В одном результате общего анализа крови гемоглобин 158 г/л, через 2 часа – 63 г/л. Через несколько часов, несмотря на введение сыворотки, отмечалось резкое ухудшение состояния, больной был переведен на ИВЛ. Получал адекватную инфузионную терапию, в т.ч. антигистаминные препараты, а также троекратно была введена сыворотка против яда гадюки. Несмотря на проведенное лечение, смерть Ж. наступила через 4 часа после госпитализации. Пример При макроскопическом исследовании экспертом отмечено: две пары точечных ранок на тыле левой кисти с подлежащим кровоизлиянием и студневидным отеком. Также экспертом отмечено жидкое состояние крови, кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца, «шоковый вид» легких и почек, выраженный отек головного мозга. Лабораторное исследование после секции • • • • На судебно-химическое исследование для определения ядов животного происхождения (яда гадюки) взяты кровь, почка, часть печени, желчь, мягкие ткани левой кисти из области предполагаемого укуса змеи; На судебно-биохимическое исследование для определения уровня мочевины, креатинина и сахара взята кровь; На судебно-биохимическое исследование для определения уровня гликогена взяты кусочки скелетной мышцы, печени, миокарда; На судебно-гистологическое исследование для подтверждения диагноза взяты кусочки внутренних органов: головного мозга, сердца, легкого, надпочечника, печени, почки, селезенки, кожный лоскут с точечной ранкой с тыльной поверхности левой кисти, мягкие ткани с кровоизлиянием с тыльной поверхности левой кисти. Результы лабораторных методов исследования • гистологически: очаговые кровоизлияния в гиподерме кожи и мягких тканях левой кисти, с выраженным перифакальным отеком, кровоизлияния под эндокардом левого желудочка, отек головного мозга и легких, распространенные кровоизлияния в селезенке, аутолиз эпителия канальцев почки, деструктивно-некротические изменения мягких тканей, отек межуточной ткани сердца, мицитолиз клеток сердца; в легких: альвеолярная эмфизема с интраальвеолярными кровоизлияниями, отек и дистрофические изменения в нейронах головного мозга; • биохимически: повышение уровня креатинина, сахара до 26,4 ммоль/л, резкое снижение уровня гликогена в печени, мышце сердца, скелетной мышце. Заключение Смерть Ж. наступила от укусов змеи (предположительно гадюки) в левую кисть, с развитием в посттравматическом периоде интоксикации, пролонгированного анафилактического шока (доказанного клинико-анамнестическим данными, данными макроскопического и гистологического исследования) и полиорганной недостаточности.