ISSN 0321-3005 ИЗВЕСТИЯ ВУЗОВ. СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ РЕГИОН. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. 2015. № 1 УДК 617.583-089.28/29-06 АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА © 2015 г. А.В. Алабут, В.Д. Сикилинда, С.Г. Чесников, М.Е. Тимошенко, А.А. Скаржинский, М. О. Х. Хаммад Алабут Анна Владимировна – доктор медицинских наук, доцент, кафедра травматологии и ортопедии, заведующая травматолого-ортопедическим отделением клиники, Ростовский государственный медицинский университет, пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов-на-Дону, 344022, e-mail: [email protected] Alabut Anna Vladimirovna – Doctor of Medical Science, Associate Professor, Department of Traumatology and Orthopedics, Head of Traumatology and Orthopedic Department of Hospital, Rostov State Medical University, Nakhichevanskii Lane, 29, Rostov-on-Don, 344022, Russia, e-mail: [email protected] Сикилинда Владимир Данилович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, Ростовский государственный медицинский университет, пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов-на-Дону, 344022, e-mail: [email protected] Sikilinda Vladimir Danilovich – Doctor of Medical Science, Professor, Head of Traumatology and Orthopedic Department, Rostov State Medical University, Nakhichevanskii Lane, 29, Rostov-on-Don, 344022, Russia, e-mail: [email protected] Чесников Сергей Геннадьевич – заведующий отделением травматологии и ортопедии, Ростовская клиническая больница, ул. Пешкова, 34, г. Ростов-на-Дону, 344045, е-mail: [email protected] Chesnikov Sergei Gennadievich – Head of Traumatology and Orthopedic Department, Rostov Clinical Hospital, Peshkov St., 34, Rostov-on-Don, 344045, Russia, e-mail: [email protected] Тимошенко Михаил Евгеньевич – врач, отделение травматологии и ортопедии, Ростовская клиническая больница, ул. Пешкова, 34, г. Ростов-на-Дону, 344045. Timoshenko Mikhail Evgen’evich – Doctor, Department of Traumatology and Orthopedics, Rostov Clinical Hospital, Peshkov St., 34, Rostov-on-Don, 344045, Russia. Скаржинский Алексей Александрович – врач, отделение травматологии и ортопедии, Ростовская клиническая больница, ул. Пешкова, 34, г. Ростов-на-Дону, 344045. Skarzhinskii Aleksei Aleksandrovich – Doctor, Department of Traumatology and Orthopedics, Rostov Clinical Hospital, Peshkov St., 34, Rostov-on-Don, 344045, Russia. Хаммад Мохаммад Омар Хасан – аспирант, кафедра травматологии и ортопедии, Ростовский государственный медицинский университет, пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов-на-Дону, 344022. Khammad Mokhamad Omar Khasan – Post-Graduate Student, Department of Traumatology and Orthopedics, Rostov State Medical University, Nakhichevanskii Lane, 29, Rostovon-Don, 344022, Russia. Проанализированы результаты лечения 885 больных, перенесших эндопротезирование коленного сустава в период с 2003 по 2013 г. Женщин было 684 (77,29 %), мужчин – 201 (22,71 %). Возрастной диапазон – от 19 до 82 лет, средний возраст – 61,68 года. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у 10 пациентов (1,13 %) были зафиксированы осложнения: 1 (0,11 %) – стойкая контрактура, 3 (0,34 %) – глубокое нагноение, 1 (0,11 %) – асептическая нестабильность, 2 (0,23 %) – стойкая артралгия, 3 (0,34 %) – нефатальная ТЭЛА. Венозные тромбоэмболические осложнения зафиксированы у 87 (9,83 %) больных, геморрагические осложнения – у 18 (2,03 %) пациентов. Ключевые слова: тотальное эндопротезирование коленного сустава, осложнения эндопротезирования коленного сустава. The article analyzes of complications of total knee arthroplasty. Materials and methods: The results of treatment of 885 patients who underwent total knee arthroplasty in the period from 2003 to 2013. Women was 684 (77,29%), men – 201 (22,71 %). Age range – from 19 to 82 years, mean age – 61,68 years. Results: in the immediate and late postoperative period in 10 patients (1,13 %) were reported complications: 1 (0,11 %) – persistent contracture, 3 (0,34 %) – deep sepsis, 1 (0,11 %) – aseptic loosening, 2 (0,23 %) – persistent arthralgia, 3 (0,34 %) – non-fatal pulmonary embolism. Venous thromboembolic events were recorded in 87 (9,83 %) patients, hemorrhagic complications – in 18 (2,03 %) patients. Keywords: replacement of the knee joint, complications total knee replacement. Несмотря на внедрение новых технологий, количество осложнений и неудовлетворительных результатов эндопротезирования коленного сустава достаточно велико и составляет 3,3–13,2 %. Частота развития инфекции области хирургического вмешательства при первичном эндопротезировании коленного сустава 96 ISSN 0321-3005 ИЗВЕСТИЯ ВУЗОВ. СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ РЕГИОН. составляет от 0,5 до 3,5 %, а при повторных операциях достигает 3,2 и 5,6 % [1, 2]. Частота таких осложнений, как параартикулярная боль, асептическая нестабильность, контрактура, может достигать 3–12 % [3]. Частота тромбоза глубоких вен после эндопротезирования коленного сустава колеблется от 41 до 88 %; проксимальный тромбоз регистрируется у 5–22 % больных; тромбоэмболия легочной артерии без тромбопрофилактики встречается у 1,5–10 % пациентов; фатальные случаи ТЭЛА регистрируются у 0,1–1,7 % пациентов [4, 5]. В 1982 г. J.P. McElwaine впервые сообщил о 7 случаях стрессовых переломов проксимального отдела бедренной кости через 3–16 мес. после тотального эндопротезирования коленного сустава в группе из 500 прооперированных больных. В последующем публикации по поводу стрессовых переломов стали носить регулярный характер [6–8]. По мнению авторов, стрессовые переломы полиэтиологичны. Имеют значение локальный и системный остеопороз, диагностируемый у пациентов, стероидная терапия, увеличение мышечной активности и давления на шейку бедренной кости у пациентов, ограничивающих подвижность до операции из-за резких болей. Имеет значение техника операции, когда при установке бедренного компонента ударные усилия передаются на шейку и приводят к микропереломам. При расширении двигательной активности переломы становятся завершенными. Целью данного исследования явился анализ осложнений тотального эндопротезирования коленного сустава. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. 2015. № 1 травматолого-ортопедическом отделении клиники РостГМУ и базах кафедры травматологии и ортопедии РостГМУ в период с 2003 по 2013 г. Женщин было 684 (77,29), мужчин – 201 (22,71 %). Возрастной диапазон – от 19 до 82 лет, средний возраст – 61,68 года. В структуре больных преобладали пациенты с первичным – 665 (75,14 %) и посттравматическим – 160 (18,08 %) артрозом III–IV стадии (по I. Kellgren, I. Lawrence, 1957), на втором месте пациенты с ревматоидным артритом – 48 (5,43 %) чел., реже эндопротезирование требовалось по поводу хронического остеомиелита – 4 (0,45), доброкачественных и злокачественных опухолей – 8 (0,90 %) больных. С целью профилактики и выявления венозных тромбоэмболических осложнений через 7–10 дней после оперативного вмешательства больным выполняли триплексное исследование вен нижних конечностей. Диагностика остеопороза осуществлялась на основании оценки факторов риска остеопороза, остеоденситометрического исследования. Рентгенологическую оценку результатов эндопротезирования коленного сустава выполняли по шкале E.C. Ewald (1989) в модификации О.А. Кудинова с соавторами (2005). Рентгенограмму выполняли в прямой и боковой проекции от тазобедренного до голеностопного сустава с центрацией на коленный сустав. Результаты и обсуждение В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у 10 пациентов (1,13 %) были зафиксированы осложнения (таблица). У одной пациентки в послеоперационном периоде развилась стойкая контрактура правого коленного сустава. Материалы и методы Проанализированы результаты лечения 885 больных, перенесших эндопротезирование коленного сустава в отделении травматологии и ортопедии ЮОМЦ, Характер осложнений после эндопротезирования коленного сустава Количество больных Вид осложнений Абс. 1 3 1 2 3 10 Стойкая контрактура оперированного сустава Глубокая инфекция Асептическая нестабильность Стойкая артралгия Нефатальная ТЭЛА Всего % 0,11 0,34 0,11 0,23 0,34 1,13 коленного сустава. Объем движений после операций – 90, сгибание – 90, разгибание – 180. Через 4 мес. после операции больная обратилась с жалобами на ограничение движений в правом коленном суставе сгибание (100), разгибание (165), амплитуда (65). Пациентке была выполнена редрессация правого коленного сустава, восстановлен объем движений (90). В связи с несоблюдением рекомендаций в реабилитационном периоде пациентке не удалось сохранить оптимальный объем движений. При контрольном осмотре через 7 лет у больной признаков нестабильности эндопротеза нет. Клинический пример. Пациентка Г., 57 лет, история болезни № 5587, была госпитализирована в отделение по поводу посттравматического гонартроза правого коленного сустава 3-й клинико-рентгенологической стадии по Косинской, сросшегося перелома наружного мыщелка правой большеберцовой кости в условиях кортикального металлоостосинтеза двумя винтами, асептического некроза наружного мыщелка, стойкой смешанной контрактуры правого коленного сустава. Пациентке было выполнено удаление металлоконструкции, тотальное эндопротезирование правого 97 ISSN 0321-3005 ИЗВЕСТИЯ ВУЗОВ. СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ РЕГИОН. ставлены рентгенограммы больной после операции. Через 7 лет после эндопротезирования коленного сустава определяется выраженная оссификация параартикулярных тканей. Объем движений в коленном суставе – 70, разгибание – 170, сгибание – 100. Пациентка оценивает объем движений как достаточный, от предложенного хирургического лечения отказалась. На рис. 1 пред- а ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. 2015. № 1 б в г Рис. 1. Рентгенограммы больной: а, б – через 4 мес. после операции; в, г – через 7 лет после операции У трех больных была зафиксирована глубокая инфекция. У одного больного развилась параэндопротезная острая послеоперационная инфекция по Coventry – Fitzgerald. У второго больного – экзогенная острая послеоперационная инфекция. У третьего больного – поздняя хроническая инфекция. У всех пациентов – санация послеоперационной раны и попытки сохранить эндопротез оказались безуспешными, было выполнено удаление металлоконструкции. Клинический пример. Больной К., 68 лет, история болезни № 001792, № 008995, № 039490, был прооперирован по поводу двухстороннего гонартроза 3-й клинико-рентгенологической стадии по Косинской. Пациенту было выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава. Через 2 мес. после операции, выходя из машины, пациент ударился оперированным коленным суставом о дверь. После удара сформировалась гематома. В результате позднего обращения в лечебное учреждение – через 3 недели после травмы произошло нагноение гематомы. Пациенту было выполнено активное дренирование нагноившейся гематомы с использованием приточно-промывных систем. В посеве из раны был выделен S. aureus. В связи с неэффективностью антибактериальной терапии и санационных мероприятий через 6 мес. после эндопротезирования было выполнено удаление эндопротеза, артродез левого коленного сустава в условиях аппарата внешней фиксации. Приточнопромывная система функционировала в течение 3 недель. После трехкратного отрицательного посева промывных вод из раны приточно-промывная система была удалена. Через 6 мес. был демонтирован аппарат внешней фиксации. В течение 2 лет после купирования инфекции рецидивов воспаления не было. В связи с этим в ноябре 2012 г. больному выполнено ревизионное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом Мати. Через 4,5 мес. после ревизионного эндопротезирования коленного сустава у пациента сохраняется дефицит активного разгибания 10 градусов за счет слабости четырехглавой мышцы бедра, пассивное разгибание полное. Активное сгибание – 95, пассивное – 85. Пациент продолжает реабилитационное лечение. У одной пациентки 72 лет на фоне прогрессирования остеопороза произошел лизис кости вокруг большеберцового компонента, в результате чего развилась асептическая нестабильность эндопротеза. Больной было выполнено ревизионное эндопротезирование. У двух пациентов наблюдалась стойкая артралгия коленного сустава без признаков асептического расшатывания и конфликта надколенника. Обоим пациентам была выполнена ревизия полости коленного сустава с релизом тканей: в одном случае посредством артротомии, во втором – артроскопически. У одной пациентки 68 лет через 10 мес. после эндопротезирования коленного сустава на фоне постменопаузального остеопороза произошел перелом проксимального отдела бедренной кости на стороне операции. Венозные тромбоэмболические осложнения. У 12 (1,36 %) пациентов выявлены флотирующие тромбы в берцово-подколенном сегменте, у 7 (0,79 %) произошел тромбоз бедренной вены. Всем пациентам 98 ISSN 0321-3005 ИЗВЕСТИЯ ВУЗОВ. СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ РЕГИОН. потребовалась экстренная операция. Были выполнены тромбэктомия, пликация поверхностной бедренной вены. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии развилась у трех (0,34 %) больных в первые 6 сут после операции. Своевременная интенсивная терапия позволила избежать фатальных осложнений. У 24 (2,71 %) больных клинически значимый тромбоз глубоких вен развился в течение первого месяца после операции и потребовал госпитализации. Неэмболоопасный бессимптомный тромбоз глубоких вен голени диагностирован у 41 (4,63 %) больных как случайная находка при контрольном ультразвуковом исследовании через 2,5–3 мес. после операции. Все пациенты получали антикоагулянтную терапию согласно отраслевому стандарту. На фоне антикоагулянтной терапии у 18 (2,03 %) пациентов развились геморрагические осложнения. У трех пациентов (0,34 %) были диагностированы большие кровотечения из желудочно-кишечного тракта. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. 2015. № 1 В предоперационном периоде при выполнении видеогастродуоденоскопии язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов выявлено не было. В послеоперационном периоде на 4–5-е сут на фоне антикоагулянтной терапии у пациентов развилась острая стрессовая язва антрального отдела желудка с массивным желудочно-кишечным кровотечением, меленой, рвотой «кофейной гущей». Снижение уровня гемоглобина у пациентов произошло ниже 75 г/л, что потребовало трансфузии препаратов донорской крови. У 15 (1,69 %) пациентов развились малые кровотечения: у одного (0,11) – из геморроидальных узлов, у 4 (0,45) – маточные кровотечения, у 7 (0,79) – носовое кровотечение, у трех (0,34 %) пациентов развился гемартроз. У одного пациента на фоне длительной антикоагулянтной терапии после эндопротезирования и по поводу хронической сердечной недостаточности развился рецидивирующий гемартроз, потребовавший артроскопической абляции (рис. 2). а б Рис. 2. Вид больного: а – гематома; б – гемартроз после эндопротезирования коленного сустава на фоне длительной антикоагулянтной терапии дования вен нижних конечностей больным через 5– 7 дней после операции эндопротезирования помогли избежать фатальных тромбоэмболий легочной артерии. Продуманная комплексная терапия имеющихся у пациента коморбидных состояний позволила уменьшить количество осложнений, связанных с обострением сопутствующих заболеваний. Выбор хирургической тактики позволил снизить травматичность оперативного вмешательства, получить хорошие анатомические, рентгенологические и функциональные результаты у 96,38 % пациентов. Заключение Прогнозирование, медикаментозная и немедикаментозная профилактика инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства позволили получить минимальное количество 3 (0,34 %) гнойносептического осложнения. Комплексная диагностика, медикаментозная профилактика снижения минеральной плотности костной ткани и лечение остеопороза позволили снизить риски развития ранней нестабильности эндопротеза у пациентов, перенесших артропластику. Адекватная по дозам и длительности специфическая и неспецифическая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, использование современных таблетированных антикоагулянтов позволили уменьшить риски развития тромбозов. Выполнение контрольного ультразвукового иссле- Литература 1. Ефименко Н.А., Гицюк А.А., Середа А.П. Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии // Инфекции в хирургии. 2008. Т. 6, № 2. С. 9–14. 99 ISSN 0321-3005 ИЗВЕСТИЯ ВУЗОВ. СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ РЕГИОН. 2. Lentino J.R. Prosthetic Joint Infections: Bane of Orthopedists, Challenge for Infectious Disease Specialists // Clin. Inf. Dis. 2003. Vol. 36. P. 1157–1161. 3. Румянцев Ю.И. Лучевая диагностика осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов // Радиология-практика. 2011. № 4. С. 95–96. 4. Копёнкин С.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в ортопедической хирургии: новые возможности // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010. № 1. С. 35–39. 5. Matziolis G., Perka C., Labs K. Acute arterial occlusion after total knee arthroplasty // Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2004. Vol. 12, № 2. Р. 134–136. 6. Hardy D.C.R., Delince P.E., Yasik E., Lafontaine M.A. Stress fracture of the hip An unusual complication of total knee arthroplasty // Clin. Orthop. 1992. Vol. 281. P. 140–144. 7. Rawes M.L., Patsalis T., Gregg P.J. Subcapital stress fractures of the hip complicating total knee replacement // Injury. 1995. Vol. 26. P. 421–423. 8. Hendel D., Beloosesky Y., Weisbort M. Fracture of the hip after knee arthroplasty – an unusual case with pain in the knee // Acta Orthop. Scand. 2001. Vol. 72. P. 194–195. References 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. Efimenko N.A., Gitsyuk A.A., Sereda A.P. Antibiotikoprofilaktika v travmatologii i ortopedii [AntibiПоступила в редакцию ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. 2015. № 1 otic prophylaxis in trauma and orthopedics]. Infektsii v khirurgii, 2008, vol. 6, no 2, pp. 9-14. Lentino J.R. Prosthetic Joint Infections: Bane of Orthopedists, Challenge for Infectious Disease Specialists. Clin. Inf. Dis., 2003, vol. 36, pp. 1157-1161. Rumyantsev Yu.I. Luchevaya diagnostika oslozhnenii posle endoprotezirovaniya tazobedrennogo i kolennogo sustavov [Radiological diagnosis of complications after hip and knee joints]. Radiologiya-praktika, 2011, n 4, pp. 95-96. Kopenkin S.S. Profilaktika venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii v ortopedicheskoi khirurgii: novye vozmozhnosti [Prevention of venous thromboembolic complications in orthopedic surgery: new opportunities]. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2010, no 1, pp. 35-39. Matziolis G., Perka C., Labs K. Acute arterial occlusion after total knee arthroplasty. Arch. Orthop. Trauma. Surg., 2004, vol. 124, no 2, pp. 134-136. Hardy D.C.R., Delince P.E., Yasik E., Lafontaine M.A. Stress fracture of the hip. An unusual complication of total knee arthroplasty. Clin. Orthop., 1992, vol. 281, pp. 140144. Rawes M.L., Patsalis T., Gregg P.J. Subcapital stress fractures of the hip complicating total knee replacement. Injury, 1995, vol. 26, pp. 421-423. Hendel D., Beloosesky Y., Weisbort M. Fracture of the hip after knee arthroplasty – an unusual case with pain in the knee. Acta Orthop. Scand., 2001, vol. 72, pp. 194-195. 11 января 2015 г. 100